THROMBOANGIITIS OBLITERANS (Buergers Disease)

Definisi nonatherosclerotic segmental inflammatory disease that most commonly affects the small and medium-sized arteries, veins, and nerves of the arms and legs. Epidemiologi Walaupun Buerger's disease terdistribusi di seluruh dunia, lebih sering terjadi di Middle East dan Far East dibandingkan di North America dan western Europe, sebagian dikarenakan perbedaan dalam criteria diagnostic. Pada 1947, prevalensi penyakit ini di United States adalah 104 kasus per 100,000 populasi. Semakin menurun seiring dengan menurunnya jumlah perokok sampai yang paling baru, prevalensi diperkirakan 12.6-20 kasus per 100,000 populasi. Prevalence penyakit ini pada seluruh pasien dengan peripheral arterial disease bervariasi mulai dari yang paling rendah 0.5-5.6% di western Europe sampai 45-63% di India, 16-66% di Korea dan Jepang. Rasio pria berbanding wanita adalah 3 :1. Dengan usia 20-45tahun yang paling banyak. Pathophysiology Thromboangiitis obliterans merupakan vasculitis yang ditandai dengan highly cellular inflammatory thrombus dengan relative sparing dari dinding pembuluh. Walaupun acute-phase reactants seperti erythrocyte sedimentation rate dan C-reactive protein dan autoantibodies yang biasa diukur normal, abnormalitas pada immunoreactivity yang dipercaya menyebabkan proses inflamasi. Pasien dengan thromboangiitis obliterans menunjukkan peningkatan cellular immunity terhadap kolagen tipe I dan III dibandigkan dengan mereka yang memiliki atherosclerosis. Dan juga, high titers of antiendothelial cell antibodies terdeteksi pada pasien dengan kelainan ini. Faktor prothrombotic dan hemorheologic juga dapat memainkan peran dalam pathophysiology dari thromboangiitis obliterans. Mutasi gen prothrombin 20210 dan keberadaan antibodi anticardiolipin berhubungan dengan meningkatnya resiko terhadap penyakit ini. Pasien thromboangiitis obliterans dengan high anticardiolipin antibody titers cenderung untuk memiliki onset pada umur yang lebih muda dan meningkatnya rasio amputasi mayor dibandingkan dengan pasien yang antibody nya tidak terdeteksi. Parameter hemorheologic seperti hematocrit, red blood cell rigidity, dan blood viscosity meningkat pada pasien dengan thromboangiitis obliterans dibandingkan dengan mereka dengan atherosclerosis.

Thromboangiitis obliterans memiliki 3 fase: akut, subakut, dan kronis. Fase akut terdiri dari occlusive, highly cellular, inflammatory thrombus. Polymorphonuclear neutrophils, microabcesses, dan multinucleated giant cells seringkali ada. Fase kronis dikarakteristikkan dengan organized thrombus dan vascular fibrosis yang hampir menyamai penyakit atherosclerotic. Meskipun begitu, thromboangiitis obliterans dalam tahap apapun dibedakan dengan atherosclerosis dan vasculitides alinnya dengan preservasi (pengawetan) internal elastic lamina. Presentasi Klinis Pasien dengan thromboangiitis obliterans biasanya disertai dengan ischemic symptoms yang disebabkan oleh stenosis atau occlusion dari arteri dan vena distal kecil. Keterlibatan ekstrimitas atas dan bawah dan ukuran dan lokasi dari pembuluh yang rusak membantu membedakannya dari atherosclerosis. Walaupun gejala dapat bermula dari bagian peripheral dari single limb, thromboangiitis seringkali berkembang secara proksimal dan melibatkan beberapa ekstrimitas. Penyakit arterial occlusive disebabkan oleh thromboangiitis obliterans seringkali muncul sebagai intermittent claudication (cramping pain yang dipicu oleh olahraga dan menghilang setelah istirahat biasanya disebabkan karena adanya obstruksi arteri) pada kaki, tungkai bawah, tangan, atau lengan. Symptoms dan sign dari critical limb ischemia, termasuk rest pain, ulcerations, dan digital gangrene, terjadi pada tingkat penyakit yang lebih lanjut. Raynauds phenomenon muncul pada >40% pasien dengan thromboangiitis obliterans dan dapat asimetris. Walaupun paling umum pada ekstrimitas, thromboangiitis obliterans juga dapat melibatkan arteri cerebral, coronary, renal, mesenteric, dan pulmonary. Superficial thrombophlebitis membedakan thromboangiitis obliterans dari vasculitides lainnya dan atherosclerosis, walaupun mungkin juga dapat ditemukan pada Behets disease. Superficial thrombophlebitis dapat mendahului onset dari gejala ischemic yang disebabkan oleh arterial occlusive disease dan seringkali parallels disease activity. PAsien dapat mendeskripsikan pola migratory pattern dari nodul yang nyeri yang megikuti distribusi vena. Pemeriksaan fisik pasien dengan dugaan thromboangiitis obliterans termasuk pemeriksaan vaskularisasi mendetail dengan palpasi denyut periferal, auscultasi untuk arterial bruits, dan pengukuran ankle: indeks brachial. Ekstrimitas harus di inspeksi untuk superficial venous nodules dan cords, dan kaki dan tangan harus diperiksa untuk keberadaan ischemia. Walaupun tidak spesifik, Allen test yang positif pada perokok muda dengan digital ischemia mendukung penyakit ini dengan kuat. Pemeriksaan neurological dapat mendokumentasikan adanya keterlibatan syaraf perifer, dengan temuan sensoris pada hampir 70% pasien. Symptoms Tangan atau kaki mungkin pucat, kemerahan, atau kebiruan Tangan atau kaki mungkin terasa dingin Nyeri pada tangan dan kaki o Acute, severe o Burning atau tingling o Often occurring at rest Nyeri pada tungkai, pergelangan kaki, atau kaki saat berjalan (intermittent claudication) o Seringkali berlokasi di arch of the foot Perubahan kulit atau ulcer pada angan atau kaki Catatan: Symptoms mungkn memburuk dengan paparan terhadap dingin atau dengan emotional stress. Biasanya, limb yang terkena dua atau lebih.

Diagnosis Scoring system

Positive points Age at onset Foot intermittent claudication Upper extremity Migrating superficial vein thrombosis Raynaud Angiography; biopsy Negative points Age at onset Sex, smoking Location Absent pulses Arteriosclerosis, diabetes, hypertension, hyperlipidemia 45-50 (-1)/more than 50 years (-2) Female (-1)/ nonsmoker (-2) Single limb (-1)/no LE involved (-2) Brachial (-1)/femoral (-2) Discovered after diagnosis 5.1-10 years (-1)/2.1- 5 years later (-2) Less than 30 (+2)/30-40 years (+1) Present (+2)/ by history (+1) Symptomatic (+2)/ asymptomatic (+1) Present (+2)/ by history only (+1) Present (+2)/ by history only (+1) If typical both (+2)/ either(+1)

Number of points 0-1 2-3 4-5 6 or more

Probability of diagnosis Diagnostic excluded Suspected, low probability Probable, medium probability Definite, high probability

Tes-tes berikut ini dapat menunjukkan penyumbatan pembuluh darah pada tangan atau kaki yang terkena:

Angiography/arteriography of the extremity Doppler ultrasound of the extremity

Tes-tes yang seringkali digunakan sebagai marker untuk diagnosis vaskulitis sistemik, seperti acutephase reactant. Profiling serologi lengkap harus didapatkan : CBC count with differential Antinuclear antibody Liver function tests Rheumatoid factor Renal function tests Complement Urinalysis Anticentromere antibody Glucose (fasting) Scl-70 antibody Erythrocyte sedimentation rate Antiphospholipid antibodies C-reactive protein Allen Test : hasil tes yang abnormal mengindikasikan adanya penyakit arterial distal dan membuktikkan adanya keterlibatan ekstrimitas atas sebagai tambahan dari ekstrimitas bawah memabantu untuk membedakan dari athrosklerosis. Cara : Tangan pasien diminta untuk dikepalkan yang akan menghilangkan darah ke tangan dan jemari. Jempol pemeriksa digunakan untuk meng-oklusi arteri radial dan ulna. Lalu pasien membuka

kepalannya, setelah pemeriksa melepaskan tekanan pada arteri ulnaris sedangkan arteri radial tetap dikompresi. Kembalinya warna tangan dengan segera mengindikasikan kepatenan arteri ulnaris (normal atau negative). Kepatenan arteri radialis dapat diketahui dengan mengulang maneuver tapi yang dilepas tekanannya adalah arter radial. Kegagalan tangan untuk dengan segera mengisi ulang dengan darah mengindikasikan adanya oklusi pada bagian distal arteri tersebut. Diagnosis Banding Antiphospholipid Antibody Syndrome and Pregnancy Atherosclerosis Diabetes Mellitus, Type 1 Diabetes Mellitus, Type 2 Frostbite Giant Cell Arteritis Gout Infrainguinal Occlusive Disease

Peripheral Arterial Occlusive Disease Polyarteritis Nodosa Raynaud Phenomenon Reflex Sympathetic Dystrophy Scleroderma Systemic Lupus Erythematosus Takayasu Arteritis Thoracic Outlet Obstruction

Treatment Penghentian merokok atau mengurangi sampai sekurang-kurangnya merupakan satu-satunya strategi yang terbukti mencegah progresi dari penyakit. Strategi-strategi berikut juga penting dalam pencegahan komplikasi dari Buergers disease : Menggunakan alas kaki protektif yang pas dan nyaman untuk mencegah trauma kaki dan cedera thermal maupun kimiawi. Pengobatan dini dan agresif terhadap luka ekstrimitas untuk melindunginya dari infeksi Menghindari udara dingin yang dapat mengurangi aliran darah ke tangan dan kaki Menghindari obat-obatan yang menyebabkan vasokonstriksi. Aspirin dan vasodilator dapat Digunakan. Memotong syaraf yang menuju ke area tersebut (surgical symphatectomy) juga dapat membantu mengurangi rasa nyeri. Medication Selain dari penggunaan eksperimental dari iloprost IV (prostaglandin analogue) dan thrombolytics, kegunaaan antibiotik untuk mengobati ulceryang terinfeksi, dan pengobatan palliative untuk nyeri ischemic dengan nonsteroidal dan narcotic analgesics, semua bentuk pengobatan farmakologis secara umum inefektif dalam pengobatan Buerger disease, termasuk steroid, calcium channel blockers, reserpine, pentoxifylline, vasodilator, antiplatelet drugs, dan antikoagulan. Komplikasi Ulkus Gangrene Infeksi Amputasi Oklusi yang jarang dari arteri-arteri coronary, renal, splenic, atau mesenteric. Prognosis

Prognosis pasien Thromboangiitis obliterans ditentukan oleh absolute avoidance to smoking. Gejala-gejalanya akan menghilang setelah pasien berhenti merokok seutuhnya. Namun pada beberapa pasien, amputasi tidak dapat dihindari.