Complica Coes Ocular Es

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Manual de Condutas para Complicaes Oculares
Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 4
Braslia DF 2003
2002. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 1.a edio 1. reimpresso 4.000 exemplares Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 4
Elaborao, distribuio de informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao-Geral de Doenas Endmicas rea Tcnica de Dermatologia Sanitria Esplanada dos Ministrios, bloco G, ed. anexo, 4. andar, sala 420, ala B CEP: 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 321 1040 / 315 2908 Fax: (61) 224 0797 E-mail: atds@saude.gov.br
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de condutas para complicaes oculares / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. 1. ed., 1. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 60 p.: il. (Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 4) ISBN 85-334-0564-2 1. Hansenase. 2. Reabilitao. 3. Manifestaes oculares. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WC 335
Catalogao na fonte - Editora MS
A PRESENTAO
O presente documento compe o nmero 4 do conjunto de manuais em reabilitao fsica em hansenase. Ele destinado aos profissionais de sade que atuam em centros de referncia, em especial mdicos oftalmologistas. Trata-se de instrumento da maior relevncia para o manejo das complicaes oculares, causadas pela hansenase, configurando-se um importante auxlio aos profissionais na sua prtica diria. A sociedade Brasileira de Oftalmologia resolve divulgar este manual no Congresso Brasileiro de Oftalmologia, o que certamente alcanar o pblico alvo deste instrumento.
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Cadernos de Reabilitao em Hansenase
S UMRIO
1. Introduo ............................................................................................................... 2. Anatomia e fisiologia dos V e VII nervos cranianos ............................................ V nervo craniano ou trigmio ................................................................................... VII nervo craniano ou facial ..................................................................................... 3. Fisiopatologia ........................................................................................................... 4. Propedutica e alteraes oculares ......................................................................... Roteiro de exame oftlmico ...................................................................................... Testes da funo palpebral ........................................................................................ 5. Estados reacionais ................................................................................................... 6. Tratamento clnico e cirrgico................................................................................ Disfuno das glndulas de Meibomius .................................................................... Blefarite crnica estafiloccica .................................................................................. Olho seco ................................................................................................................... Conjuntivites bacterianas .......................................................................................... Ceratite infecciosa (lcera) ....................................................................................... Estados reacionais ..................................................................................................... Catarata ..................................................................................................................... Glaucoma .................................................................................................................. Ceratoplastia ............................................................................................................. Alteraes palpebrais ................................................................................................ 7. Preveno da cegueira na hansenase ................................................................. 8. Referncias bibliogrficas........................................................................................
07 09 09 11 14 16 16 30 35 37 37 37 38 39 39 40 43 47 47 49 56 58
1. I NTRODUO
CANCRO MOLE
A hansenase uma doena infecto-contagiosa, crnica, causada pelo bacilo Mycobacterium leprae - uma bactria intracelular obrigatria que compromete, principalmente, a pele e nervos perifricos. A hansenase, com a evoluo da doena, pode causar deformidades e incapacidades nos olhos, mos e ps. Estima-se que existam, aproximadamente, 250 mil pacientes em todo o mundo com dficit visual grave por leses oculares secundrias hansenase. Pelo menos 1/3 dos pacientes iro desenvolver algum tipo de comprometimento ocular durante a evoluo da doena. A freqncia e a gravidade dessas manifestaes oculares dependem de vrios fatores como a forma clnica da doena, o tempo de evoluo, o tratamento e, principalmente, a ateno do Sistema de Sade. importante salientar que esta doena atinge quase que, invariavelmente, o segmento anterior do olho devido preferncia do bacilo em se instalar nos locais mais frios do corpo. As complicaes oculares da hansenase so responsveis por alguns dos aspectos mais dramticos da doena. A perda de viso, associada diminuio da sensibilidade ttil, impe uma carga adicional ao paciente, pois alm de incapacit-lo, isola-o, tirando-lhe a independncia, a capacidade de cuidar-se e de se sustentar. O programa de hansenase est integrado dentro dos servios de ateno primria, porm o sistema de referncia em oftalmologia deve ser implementado nos locais onde ele ainda no funciona adequadamente. Com a finalidade de utilizar melhor os recursos disponveis em sade ocular importante coordenar as atividades de controle dos pacientes com alteraes oculares na hansenase. Os objetivos deste manual so, oferecer subsdios para direcionar e reordenar as aes de sade ocular desenvolvidas na rede de Servios de Sade em relao assistncia prestada aos portadores de deficincia visual devido hansenase; informar sobre a freqncia e a importncia das leses oculares nestes pacientes e padronizar os procedimentos para a preveno e tratamento destas alteraes. Gerson Fernando Mendes Pereira Coordenador da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria
2. A NATOMIA
E FISIOLOGIA DOS V E VII NERVOS CRANIANOS
V NERVO CRANIANO OU TRIGMEO

Origina-se, superficialmente, no centro da superfcie lateral da ponte. Dirige-se para frente, fazendo uma pequena inclinao para cima ao nvel da fossa craniana posterior em direo parte petrosa do osso temporal. O nervo trigmeo possui duas razes, uma raiz motora e outra sensitiva, sendo esta mais larga que a primeira. As duas razes seguem juntas at o cavo trigeminal, na parte petrosa do osso temporal, onde est localizado o gnglio trigeminal (semilunar ou gnglio de Gasser) - o qual pertence raiz sensitiva. A partir deste gnglio, a raiz sensitiva se divide em trs ramos. Cada um deles caminha em direo ao local de ao especfico (Figura 1):
primeiro ou oftlmico; segundo ou maxilar; terceiro ou mandibular, que se dirige mandbula juntamente com a raiz motora do
nervo trigmeo. O nervo oftlmico o menor dos ramos, segue junto parede lateral do seio cavernoso, abaixo do terceiro e quarto nervos e, lateralmente, ao sexto e artria cartida interna. Logo atrs da fissura orbital superior, ele divide-se em trs ramos: lacrimal, frontal e naso-ciliar - os quais ultrapassam a fissura para entrarem na rbita. O nervo lacrimal atravessa a fissura orbital superior sobre o anel de Zinn, dirigindo-se anteriormente para a margem superior do msculo reto lateral para alcanar a glndula lacrimal. Aps emitir ramos para a glndula, inerva a conjuntiva e pele da parte lateral da plpebra superior. O nervo frontal atravessa a fissura e tambm segue acima do anel de Zinn, entre o nervo troclear e o lacrimal. Dirige-se para a frente sobre o msculo elevador da plpebra e divide-se em supratroclear e supraorbital.
Nervo lacrimal
Nervos ciliares longos
Fissura orbital superior
Nervo oftlmico Ncleo sensitivo principal
Nervo frontal
Glndula lacrimal
Nervos ciliares Gnglio Nervo curtos ciliar nasociliar
Ncleo do trato espinhal Gnglio de Gasser Nervo maxilar Nervo mandibular
Figura 1 Nervo trigmio (V par) Nervo oftlmico.
O nervo supratroclear segue anteriormente passando acima da trclea e emite ramos para inervar a pele da testa, plpebra superior e conjuntiva. O nervo supraorbital caminha sobre o msculo elevador da plpebra superior, deixando a rbita pelo foramen supraorbital. Ocasionalmente, antes mesmo de deixar a rbita, o nervo se divide em medial e lateral. Ele emite vrios ramos que iro inervar a testa, o couro cabeludo at o vrtice, a plpebra superior e a conjuntiva. O nervo naso-ciliar se origina na parte nfero-medial do nervo oftlmico, passa atravs da fissura orbital superior por dentro do anel de Zinn - entre as duas divises do terceiro nervo, perto da raiz simptica do gnglio ciliar. Prximo ao foramen etmoidal superior, ele emite os ramos: 1. ramo longo ou sensitivo do gnglio ciliar; 2. nervos ciliares longos, em nmero de dois, percorrem junto aos ciliares curtos, perfuram a esclera passando entre esta e a coride para inervar os msculos ciliares, a ris, o msculo dilatador da pupila e a crnea;
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3. ner vo etmoidal posterior, que passa entre os msculos oblquo superior e reto medial, entra no foramen etmoidal e inerva o seio esfenoidal e as clulas etmoidais posteriores; 4. nervo infratroclear, que segue anteriormente junto margem inferior do oblquo superior e abaixo da trclea, onde comunica-se com o nervo supratroclear para surgir na face. Emite vrios ramos que inervam a pele e conjuntiva da poro medial do ngulo ocular, saco lacrimal e canalculos, carncula e raiz do nariz; 5. nervo etmoidal anterior, que passa entre o oblquo superior e o reto medial, e deixa a rbita pelo canal etmoidal anterior. Inerva as clulas etmoidais anteriores e mdias, o infundbulo do seio frontal e a pele sobre a cartilagem nasal at a ponta.
VII NERVO CRANIANO OU FACIAL

O stimo nervo craniano ou nervo facial, emerge do crebro na margem inferior da ponte entre a oliva e o pednculo cerebelar inferior. Ele segue lateral e anteriormente na fossa cerebral posterior em direo ao meato acstico interno. Nesta parte do trajeto, o nervo facial repousa sobre um sulco juntamente com o oitavo nervo e o nervo intermdio, penetra no meato e, acompanhado do nervo intermdio, entra no canal do facial. Segue dentro deste canal e curva-se um pouco para trs, formando o gnglio geniculado. neste ponto que ocorre a fuso do nervo intermdio ao facial. Continua seu percurso at curvar-se novamente desta vez para baixo. Deixa o crnio atravs do foramen estilo-mastoideo e, logo aps, emite dois ramos e depois divide-se nos ramos tmporozigomtico e crvico-facial, os quais seguem em direo partida onde se dividem em vrios ramos. No decorrer do seu percurso, o nervo facial emite vrios ramos. So eles:
dentro do osso temporal petroso superficial - contm fibras somente do nervo intermdio; ramos timpnicos - contm fibras tanto do nervo intermdio (secreto-motor), quanto do facial (sensitivo); nervo do estapdio; corda do tmpano - contm fibras apenas do nervo intermdio.
logo aps deixar o crnio pelo foramen estilo-mastoideo auricular posterior digstrico estilo-hioideo
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na face temporal zigomtico bucal mandibular cervical
importante lembrar que toda poro extracraniana contm fibras somente do nervo facial (Figura 2).
Meato acstico interno Gnglio Pterigopalatino
Ncleo motor do nervo facial
Msculo orbicular (orbital)
Ramo temporal
Msculo orbicular (palpebral)
Ramo zigomtico
Ncleo salivatrio superior
Gnglio geniculado Sulco bulbopontino Foramem estilomastideo
Figura 2 - Nervo facial (VII par).
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O nervo petroso superficial origina-se do gnglio geniculado e une-se ao petroso profundo para formar o nervo do canal pterigideo. Emite fibras gustativas para o palato mole e fibras secretoras para as glndulas palatinas, nasais e lacrimais. O ramo zigomtico divide-se nos grupos superiores e inferiores. Os superiores inervam os msculos da plpebra superior - orbicular dos olhos, corrugador do superclio e prcero. Os inferiores, por sua vez, inervam os msculos da plpebra inferior e as fibras superiores dos elevadores do lbio superior.
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3. F ISIOPATOLOGIA
Vrios mecanismos so reconhecidos como responsveis pelo envolvimento ocular na hansenase. As leses podem ser causadas tanto pela invaso bacilar nos tecidos, quanto s reaes de origem imunolgica: leso do V nervo craniano (trigmeo), em particular do ramo oftlmico, produz diminuio ou perda da sensibilidade corneana. No caso de anestesia mais intensa, pode ocorrer a diminuio ou perda do reflexo de piscar, levando ao ressecamento da crnea e, dessa forma, propiciando a instalao de lcera de crnea que, se no tratada, pode levar at cegueira; leso do VII nervo craniano (facial), principalmente, dos ramos occipto-temporal e zigomtico. Esses ramos lesados produzem paralisia seletiva do msculo orbicular levando instalao de lagoftalmo, que pode ser agudo ou crnico. Isto resulta em limitao do fechamento das plpebras com conseqente ressecamento da crnea e conjuntiva por exposio, tornando-as mais susceptveis a infeces secundrias; leso das estruturas oculares secundrias a reaes imunolgicas durante a evoluo da doena, que podem causar: 1. iridociclite aguda - com ou sem aumento secundrio da presso intra-ocular, geralmente em vigncia de estados reacionais; 2. esclerites; 3. neurite ptica; leso direta por invaso bacilar, sendo que algumas hipteses tentam identificar a via de penetrao do Mycobacterium leprae no olho por: 1. via direta - gotculas ou aerossis eliminados por doentes bacilferos entrariam em contato, diretamente, com a mucosa conjuntival e penetrariam no olho; 2. via neural - o bacilo se disseminaria pelos nervos e atingiria o olho, provocando a doena;
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3. via nasal - o bacilo chegaria ao olho vindo atravs do canal nasolacrimal, a partir do nariz, numa progresso contrria ao fluxo normal da lgrima; 4. via endgena - o bacilo atingiria precocemente o olho por via sangnea, instalandose no corpo ciliar. Ali, ele se multiplicaria e invadiria em seguida a ris, crnea, conjuntiva etc.; 5. via exgena - o Mycobacterium leprae chegaria ao olho pelos canais perivasculares, linfticos e tecido subcutneo, proveniente da infiltrao periocular. A cegueira na hansenase uma condio multicausal e pode ser determinada principalmente pelos seguintes fatores: Iridociclite insidiosa crnica devido ao comprometimento do corpo ciliar pelo Mycobacterium leprae que leva falncia progressiva do olho, podendo resultar no aparecimento de catarata e at atrofia do olho; casos negligenciados de lagoftalmo provocados pelo envolvimento do VII par craniano que pode estar, ou no, associado anestesia da crnea, pelo envolvimento do ramo oftlmico do V par craniano. Essa combinao causa ceratite neuroparaltica e de exposio, com risco de infeces secundrias que podem evoluir, sem tratamento adequado, para complicaes graves; ceratite hansnica capaz de causar diminuio grave na viso; intercorrncia de outras doenas como catarata e glaucoma.
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4. P ROPEDUTICA
E ALTERAES OCULARES
ROTEIRO DE EXAME OFTLMICO

Os pacientes com hansenase que comparecerem a um Servio de Oftalmologia devem ser submetidos seguinte rotina de exames: Anamnese. Medida da acuidade visual - com e sem correo ptica. Refrao quando indicado. Exame ocular: ectoscopia e biomicroscopia. exame dos anexos oculares como superclios, clios, plpebras, conjuntivas tarsal (everso palpebral), bulbar, fundo de saco e sistema lacrimal; exame do bulbo ocular como esclera e episclera, crnea, cmara anterior, pupila (tamanho, forma, cor e reflexos), ris e corpo ciliar, cristalino e vtreo anterior. Testes da funo palpebral - teste de fora muscular I, II e III. Avaliao do filme lacrimal (teste de Schirmer, menisco, teste do Rosa Bengala, teste da fluorescena, teste de rotura do filme lacrimal - BUT). Testes da sensibilidade corneana. Medida da presso intra-ocular. Exame da retina e coride - Oftalmoscopia. Exame da via lacrimal excretora - Teste de Zappia - Milder ou Teste do Desaparecimento do Corante.
Anamnese As leses oculares podem estar presentes em portadores de qualquer forma de hansenase, exceto em pacientes no estgio inicial da doena (forma indeterminada). Por isso, indispensvel fazer, rotineiramente, a avaliao das condies oculares de todo paciente portador de hansenase por meio de anamnese dirigida, para detectar os sintomas subjetivos que o paciente possa apresentar
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caso tenha leso do bulbo ocular e/ou de anexos. Perguntar se existe olho vermelho, ardor, lacrimejamento, sensao de corpo estranho, prurido, secreo, dor, sensao de olho seco, fotofobia e baixa de acuidade visual. Na anamnese destes pacientes importante identificar qual a data do diagnstico, tipo e regularidade do tratamento, ocorrncia de episdios reacionais concomitantes ou no com alteraes oculares. Investigar o uso de corticosterides, dosagem e tempo de uso. Nos pacientes que j receberam alta, importante anotar se os episdios reacionais esto continuando e a data da alta. Medida da acuidade visual Os casos com acuidade visual inferior a 0,3 devem ser avaliados com correo ou com fenda estenopica. Anotar o resultado do exame dos dois olhos com a melhor correo ptica. A baixa de acuidade visual pode ser subdividida segundo a Classificao Internacional de Doenas (CID - 10) da Organizao Mundial de Sade (OMS) em 4 grupos, considerando sempre a medida no melhor olho com a melhor correo ptica: 1. Viso satisfatria definida como acuidade visual igual ou superior a 0,3. 2. Deficincia visual definida como acuidade visual inferior a 0,3, mas superior ou igual a 0,1. 3. Deficincia visual grave definida como acuidade visual inferior a 0,1, mas igual ou superior a 0,05. 4. Cegueira definida como acuidade visual inferior a 0,05 e, cegueira absoluta, quando nenhuma percepo de luz pode ser percebida. Quando se trata de hansenase, a OMS e o Ministrio da Sade (MS) consideram incapacidade visual quando a acuidade visual for menor que 0,1 ou no poder contar os dedos a 6m. Esta preconizao decorrente da maior dificuldade do paciente com baixa de acuidade visual realizar atividades mnimas na sua vida diria, quando associada presena de insensibilidade nas mos e ps. A acuidade visual um dos parmetros para determinar o grau de incapacidade do paciente. Ver Manual de Preveno de Incapacidades (PI) do MS, de 2001 pgina 99, para a classificao desses graus. Exame dos anexos oculares O exame deve ser feito em ambiente com boa iluminao e, de preferncia, utilizar luz natural ou o auxlio de uma lanterna. Examinar os superclios, as plpebras e os clios para verificar a presena de ndulos, infiltraes, placas eritematosas, alteraes no posicionamento das plpebras e clios. Palpar a regio do superclio e as plpebras para detectar ndulos profundos. Superclios e clios O envolvimento da pele do superclio e face muito comum na hansenase, principalmente
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nos pacientes portadores de forma multibacilar. Podem apresentar espessamento e queda de plos (madarose) na poro lateral das sobrancelhas. Na madarose, a leso do bulbo piloso ocorre por invaso direta pelo Mycobacterium leprae. uma manifestao tardia que geralmente aparece dez anos aps o incio da doena. A madarose inicia-se no tero lateral (madarose parcial) e, em estgios mais avanados, compromete todo o superclio (madarose total). No superclio tambm podem ser observadas a presena de infiltraes, ndulos hansnicos e manchas. Pode ocorrer tambm madarose ciliar parcial ou total (Figura 3).
Figura 3 - Madarose total (superciliar e ciliar).
Plpebras Os processos inflamatrios - ou infiltraes bacilares no nervo facial - podem causar alteraes na funo motora produzindo fraqueza muscular (paresias), at a perda total da funo (paralisia) da musculatura da hemiface. A plpebra inferior pode ser a primeira a sofrer alteraes, especialmente nas fibras marginais do msculo orbicular. O envolvimento deste msculo resulta em lagoftalmo e/ou ectrpio que pode ser leve, moderado ou grave (Figura 4). Ocorre um processo lento e progressivo de mioatrofia do msculo orbicular, podendo ser uni ou bilateral. O aspecto caracterstico de uma plpebra frouxa e cada que deixa exposta a conjuntiva inferior e a crnea. H comprometimento do piscamento em vrios graus de intensidade, sendo que nos casos mais graves, h uma grande reduo ou ausncia do fechamento das plpebras. A falha do piscamento prejudica no s a distribuio do filme lacrimal, como tambm a drenagem lacrimal, com o comprometimento do mecanismo da bomba lacrimal. Conseqentemente ocorre uma estase da lgrima e aparecimento da epfora. uma condio que interfere na manuteno e reposio fisiolgica do filme lacrimal pr-corneano, de modo que passa a ocorrer uma rpida evaporao da lgrima com conseqente ressecamento da crnea e da conjuntiva. Com a exposio da crnea, principalmente durante o sono, h o risco de desidratao das clulas epiteliais, descamao e aparecimento de lceras corneanas. Nos casos de acometimento do nervo facial, importante lembrar que o ramo intermedirio deste nervo o responsvel pela inervao parassimptica da glndula lacrimal e, com isto, pode
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Figura 4 - Ectrpio.
ocorrer uma diminuio da produo da lgrima potencializando os sintomas da alterao do filme lacrimal. Independente da forma clnica da doena, os pacientes podem desenvolver lagoftalmo em decorrncia de leso do VII par craniano (nervo facial), bem como perda da sensibilidade corneana graas ao envolvimento do ramo oftlmico do nervo trigmeo. Estas duas alteraes nervosas podem se apresentar isoladamente ou em associao. A combinao do lagoftalmo com a alterao da sensibilidade corneana aumenta o risco do aparecimento de leses oculares mais graves, com perigo de levar perfurao do bulbo ocular por infeces secundrias. Os hansenomas e a infiltrao da pele e de outras estruturas palpebrais pelo M. leprae podem provocar diminuio ou perda de elasticidade cutnea, com acentuado dermatoclase palpebral, principalmente das plpebras superiores, com a redundncia de pele dobrando-se sobre os clios, podendo inclusive tocar a crnea ou obstruir o eixo da viso. Alm disso, tambm os edemas inflamatrios da regio muito contribuem para o aumento progressivo da dermatoclase, dando ao paciente uma precoce aparncia facial de senilidade.O processo inflamatrio, aliado aos repetidos edemas, apesar de regredir com o tratamento, deixa como seqela uma atrofia de tecidos, traduzida por uma acentuao dos sulcos naturais da pele tornando as rugas bem mais evidentes. Na plpebra inferior a atrofia e o estiramento dos tendes, lateral e medial, contribuem para o aparecimento da everso da margem, caracterizando o ectrpio. A atrofia da placa tarsal resulta em uma plpebra flcida, fina e sem estrutura suficiente para se manter em posio adequada, levando ao arqueamento e exposio do olho ao ressecamento. A atrofia dos tecidos que apiam os folculos pilosos dos clios tanto pode levar ptose dos mesmos (Figura 5) como tambm perda de alguns plos. Alm disso, os remanescentes podem se voltar contra o olho - triquase - lesando a crnea e a conjuntiva (Figura 6). Como a sensibilidade corneana j se encontra grandemente comprometida, o paciente pode no perceber esse contnuo toque do plo sobre a crnea, o que leva s lceras e suas graves conseqncias. Outro ponto que merece ser muito bem avaliado, qual seria o real papel desempenhado pelos msculos retratores palpebrais no aparecimento, manuteno e progresso do lagoftalmo.
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Figura 5 - Ptose dos clios.
Figura 6 - Triquase.
Com a contnua perda de funo do msculo orbicular, o seu oponente, os retratores da plpebra, adquirem um relativo incremento de potncia, cuja imediata conseqncia ser uma retrao palpebral, e piora do lagoftalmo. As glndulas de Meibomius, por sua vez, podem se tornar infiltradas e infectadas secundariamente e, como resultado final, atrofiar. Isto tem influncia na qualidade do filme lacrimal, observada em muitos pacientes com doena prolongada. A meibomite e a blefarite so freqentes nestes pacientes. Os hansenomas, quando presentes na plpebra podem evoluir causando retraes, e, se associado ao ectrpio, levarem ao comprometimento do ponto lacrimal que, exposto ao ressecamento pela everso, oclui, originando a epfora que um dos primeiros sinais do ectrpio. Avaliao do lagoftalmo Para verificar a presena do lagoftalmo, solicitar ao paciente que tente fechar os olhos como se estivesse dormindo, observando-se a ocluso completa da fenda palpebral. Em caso de ocluso incompleta - lagoftalmo - mede-se em milmetros a abertura da fenda que restou, e esta ser a medida da lagoftalmia. Pela abertura pode-se observar o bulbo ocular exposto (Figura 7), e a conseqente hiperemia conjuntival acompanhada de secreo, ceratite superficial, opacificao e pannus da poro inferior da crnea.
Figura 7 - Lagoftalmo.
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Conjuntiva A conjuntiva tem papel na penetrao do bacilo de Hansen para o interior do bulbo ocular. Pode ser infectada diretamente, ou mais comumente, por leses satlites da pele em que transportada da regio periocular por via linftica, vasos e nervos. freqente a presena de bacilos na conjuntiva - mesmo nos casos em que no h leses evidentes nessa mucosa. Pode haver o aparecimento de conjuntivite aguda, subaguda ou crnica em casos de lagoftalmo, triquase, ectrpio e obstrues das vias lacrimais, e at mesmo na vigncia de estados reacionais. A conjuntiva pode apresentar diminuio de sensibilidade principalmente em pacientes com a forma Virchowiana. Deve-se observar a existncia de hiperemia, secreo, cicatrizes, ndulos, lceras, ptergio etc., por meio de exame ocular externo. O exame deve ser completo, incluindo o exame da conjuntiva tarsal, do fundo de saco e bulbar de ambos os olhos. Examinar a conjuntiva com lmpada de fenda, usando a iluminao direta difusa, para se ter uma idia de conjunto deste tecido. A iluminao direta focal (paraleleppedo e corte ptico) usada para avaliar as leses da mucosa conjuntival. Com o corte ptico pode-se, com facilidade, identificar se a rede vascular conjuntival acometida a superficial ou a profunda, principalmente no nvel da conjuntiva bulbar. Sistema lacrimal As glndulas lacrimais podem ocasionalmente ser acometidas pelo bacilo de Hansen. Os pacientes com as formas multibacilares apresentam uma reduo na produo de lgrima. A diminuio da produo de lgrima pode tambm ocorrer nos casos de leso do VII par craniano quando o ramo intermedirio est envolvido. O filme lacrimal tambm pode estar comprometido na hansenase por diversos outros fatores, tais como: alterao do piscar expontneo, presena de ectrpio, lagoftalmo, triquase, entrpio, meibomites, blefarites, conjuntivites e dacriocistites. Alguns pacientes tm este quadro agravado pelo uso da clofazimina. A dacriocistite crnica aparece secundariamente ao processo sptico presente no nariz e, freqentemente, pode ocasionar conjuntivite purulenta e blefarite. Quando a crnea est ntegra e as plpebras esto funcionando bem, a dacriocistite no traz grandes conseqncias, mas nos pacientes que no possuem adequada proteo palpebral e tm anestesia corneana, as lgrimas infectadas favorecem o aparecimento de lceras de crnea. Outro problema relacionado com as vias lacrimais de drenagem a epfora, causada principalmente pelo ectrpio, com afastamento do ponto lacrimal inferior do lago lacrimal e sua ocluso pela ceratinizao, e pelo bloqueio funcional do ducto lacrimonasal, pela paralisia facial.
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Para verificar se existe obstruo das vias lacrimais excretoras, observar presena de tumefao na regio do saco lacrimal, a qual, por suave compresso digital, expulsa pelos pontos lacrimais em caso de dacriocistite, uma secreo purulenta. No exame biomicroscpico examinar o posicionamento, o dimetro dos pontos lacrimais e a presena de conjuntivite secundria dacriocistite. A avaliao detalhada do filme lacrimal est descrita no Manual de Preveno de Incapacidades do MS, de 2001. Exame do bulbo ocular Esclera e Episclera O bacilo prolifera no tecido episcleral prximo ao limbo esclerocorneano, onde penetram os nervos ciliares anteriores. Ndulos gelatinosos (hansenomas) podem aparecer nesta rea, principalmente na regio temporal, s vezes comprometendo todo o limbo (Figura 8).
Figura 8 - Hansenoma lmbico.
Episclerite aguda caracterizada por uma hiperemia localizada na episclera que se manifesta com escassa sintomatologia, sendo freqente em episdios reacionais (Figura 9).
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Figura 9 - Episclerite.
A esclerite apresenta-se como um quadro de hiperemia difusa e dor na esclera, podendo ser difusa ou nodular, uni ou bilateral (Figura 10). Ela ocorre com maior freqncia nos estados reacionais, na reao do tipo 2 e pode, s vezes, estar associada iridociclite, ocasionando uma esclerouvete. (Figura 11).
Figura 10 - Esclerite.
Figura 11 - Esclerite grave.
importante destacar que um bom exame biomicroscpico dispensa o uso de vasoconstritores na conjuntiva para diferenciar se o acometimento causado por inflamao da episclera ou da esclera. No caso de episclerite, ou esclerite, a congesto vascular se faz s custas da rede vascular
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profunda. A esclera e a episclera so examinadas com iluminao direta difusa e direta focal (paraleleppedo e corte ptico). Crnea A crnea pode ser atingida tanto por invaso bacilar quanto por inflamao decorrente de estados reacionais. A primeira evidncia do comprometimento da crnea o edema dos seus nervos, tornando-os opacos e dilatados por algumas semanas. A infiltrao dos nervos pode ser evidenciada pela biomicroscopia (Figura 12). Este um fenmeno transitrio, assintomtico, que ocorre mais freqentemente em estgios iniciais da doena. O envolvimento da crnea na hansenase varia desde o edema transitrio dos nervos, ceratite avascular, formao de pannus, ceratite intersticial, ceratite de exposio, hansenoma corneano e leucomas (Figura 13), at quadros graves de eroso e lcera de crnea com ou sem infeco secundria.
Figura 12 - Nervos corneanos espessados.
Figura 13 - Leucoma corneano vascularizado.
A ceratite punctata avascular - geralmente observada na primeira dcada da doena - uma ceratite superficial que na grande maioria dos casos assintomtica. As leses so inicialmente encontradas prximas ao limbo, no quadrante superior externo. Os infiltrados so vistos como pequenas opacidades superficiais, abaixo do epitlio, constitudos de pequenos pontos brancos que lembram um granulado de giz (Figura 14). Histologicamente, consistem de clulas contendo bacilos. medida que os organismos se multiplicam em grupos de globias, um fino encapsulamento ocorre, podendo tambm aparecer na ris. Neovasos podem penetrar na crnea, radialmente, em rea nica ou em vrios pontos localizados circunferencialmente s arcadas limbares.
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Figura 14 - Ceratite em p de giz.
O hansenoma corneano ou lmbico um ndulo que aparece, ao exame biomicroscpico, com aspecto esbranquiado e firme em textura. Quando no existe inflamao, este ndulo geralmente assintomtico, podendo estar localizado na crnea ou como um bloco atingindo ao mesmo tempo a esclera, o limbo e a periferia da crnea (Figura 15).
Figura 15 - Infiltrao crneo-escleral.
As leses corneanas relacionadas com a exposio resultam de lagoftalmo secundrio ao dano do VII par craniano, associado ou no, com a diminuio da sensibilidade corneana por dano no nervo trigmio. Neste caso, os sintomas geralmente so mnimos at que a doena esteja avanada. Na ausncia de dor, o paciente no valoriza a importncia da anormalidade manifestada na crnea podendo evoluir para a cegueira (Figura 16).
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Figura 16 - Alteraes oculares com cegueira.
importante o oftalmologista estar atento para estas alteraes e realizar tratamento e orientao adequadas nestas situaes. Deve-se examinar a crnea pela biomicroscopia inicialmente, com iluminao direta difusa, a fim de se ter uma avaliao geral e em conjunto deste tecido. Aps isto, fazer o exame de varredura utilizando a iluminao direta focal, atravs de um paraleleppedo ptico. No caso de se encontrar alguma alterao corneana, usar o corte ptico, o qual possibilitar uma melhor localizao em profundidade da leso. Algumas vezes ser necessrio o uso de outros tipos de iluminao tais como indireta focal - que usada para o estudo dos contornos das leses corneanas. A iluminao indireta difusa, o campo negro e o campo amarelo so usadas tambm em situaes especiais. No caso do campo negro, este tipo de iluminao dever ser usado, especialmente no estudo do microedema setorial ou difuso da crnea. O campo amarelo serve, principalmente, para diferenciar os nervos dos vasos esclerosados. ris e corpo ciliar As alteraes da ris podem ser descritas como atrofias irianas do estroma, do epitlio pigmentrio ou totais, ndulos inespecficos (Bussaca e Koeppe) e ndulos especficos (prolas irianas), irites agudas, irites crnicas, sinquias anteriores e sinquias posteriores. As alteraes da pupila tambm so freqentes em pacientes crnicos. As uvetes anteriores podem ser agudas ou crnicas, granulomatosas ou no granulomatosas, e podem ocorrer antes, durante, ou aps o tratamento. O envolvimento iriano provm de diferentes mecanismos, como a invaso direta pelo Mycobacterium leprae no segmento anterior, ou reao a um antgeno que levaria iridociclite - fato que ocorre nos estados reacionais. Os pacientes com hansenase tendem a apresentar iridociclite, principalmente nas formas multibacilares. No processo atrfico da ris o msculo dilatador da pupila preferencialmente afetado. Pode se instalar um quadro de pupila puntiforme, provavelmente conseqente ausncia de dilatao
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pupilar pela ao no antagonizada do msculo esfncter da pupila, que tm as suas fibras intactas. As uvetes anteriores causadas por invaso direta do bacilo so insidiosas e tm curso crnico. Geralmente no produzem sintomas e, por isto mesmo, so graves ao cursarem com inflamao silenciosa, levando destruio lenta e progressiva do segmento anterior do olho. A iridociclite aguda no muito comum. Clinicamente, difere por apresentar um exsudato inflamatrio no-especfico, associado a extensas sinquias, dor, injeo ciliar, ris edemaciada e exsudato protico. Este processo dura semanas e pode evoluir para atrofia ocular (Figura 17).
Figura 17 - Iridociclite aguda com hippio.
As uvetes anteriores agudas secundrias reao hansnica so exuberantes nas suas manifestaes, com quadros que podem cursar at mesmo com hippio hemorrgico e hipertenso ocular secundria. Manifesta-se com dor, fotofobia, diminuio da acuidade visual, congesto pericertica, sinquias posteriores, vitrete anterior, e presena de opacidades corneanas. Se no for tratada rapidamente, ela se torna crnica, podendo evoluir com outras complicaes tais como sinquias anteriores perifricas, secluso e ocluso pupilares, pupila mitica, catarata, glaucoma secundrio, hipotenso por falncia do corpo ciliar e, por fim, atrofia do bulbo ocular. O eritema nodoso hansnico (reao tipo 2), pode persistir por vrios meses ou anos, com episdios intermitentes de sintomatologia aguda alternando com perodos de aparente latncia ou mesmo total remisso, a inflamao pode se desenvolver precocemente sem invaso direta pelo Mycobacterium leprae, e pode estar relacionada a antgenos circulantes sistmicos. As caractersticas da inflamao sistmica so: edema tissular, hiperemia, espasmo reflexo do esfncter da pupila e msculo ciliar - ambos inervados pelo parassimptico. O espasmo ciliar induz miopia transitria com conseqente embaamento visual. Protenas e clulas inflamatrias extravasam para o humor aquoso devido ao aumento da permeabilidade vascular. Clulas inflamatrias ou seus fragmentos
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circulam no aquoso e vo se depositar no endotlio corneano sob a forma de precipitados certicos. Acredita-se que a uveite crnica, que ocorre entre os pacientes multibacilares, pode ser secundria ao dano neural, assim como inflamao de pequena intensidade. A ausncia de sinais clnicos de inflamao - reao de cmara anterior, presena de precipitados certicos, sinquias posteriores - em pacientes com miose intensa, pode ocorrer e seria provavelmente secundria a um dano nos nervos autonmicos oculares (Figura 18).
Figura 18 - Uvete crnica com sinquia posterior e miose secundria.
O valor das disfunes autonmicas na patognese das uvetes crnicas ainda est por ser estabelecido. A presena de miose, pupilas que reagem com dificuldade ao estmulo luminoso, baixa da presso intra-ocular, tm sido atribudas a estas disfunes autonmicas. A uveite crnica um processo gradual que envolve o corpo ciliar, ris, coride anterior e esclera, levando a eventual destruio do olho ou hialinizao da regio do corpo ciliar, podendo evoluir para atrofia do bulbo ocular. Pode ocorrer presbiopia prematura devido a danos ao msculo ciliar ou alterao no suprimento nervoso. Com o advento da Poliquimioterapia (PQT), a freqncia das uvetes vem se tornando cada vez menor, sendo observadas quase que exclusivamente na vigncia de estados reacionais do tipo 2. Um achado patognomnico do acometimento da hansenase ocular a presena de prolas na ris (Figura 19). So agregados de cor branco-amarelada contendo bacilos de Hansen e moncitos, encontrados na margem pupilar normalmente entre o colarete e a margem ciliar e, ocasionalmente na superfcie, podendo tambm ser encontrados nas criptas estromais, na periferia da ris. Tm distribuio compatvel com a disposio anatmica dos nervos, tendem a desaparecer aps algum tempo, no deixando sinais ou podem deixar pequenas reas de atrofia na ris. Geralmente so observadas na primeira e segunda dcadas da doena. Esses infiltrados iniciais causam pouca ou nenhuma reao tissular.
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Figura 19 - Prola iriana.
J est provado, por meio de estudos antomo-patolgicos, que a maior parte das atrofias irianas - estroma e epitlio pigmentrio - no so causadas por processos inflamatrios da vea, mas provavelmente por atonia vascular da ris. Seriam distrbios neuroparalticos provocados por leso neural no sistema autonmico. Isto resultaria em deficincia nutricional do tecido iriano, ocasionando um processo degenerativo, no-inflamatrio. (Figuras 20, 21 e 22).
Figura 20 - Atrofia iriana sectorial.
Figura 21 - Atrofia total do estroma da ris.
Figura 22 - Atrofia iriana associada catarata.
Examinar a cmara anterior com o objetivo de detectar a presena de clulas inflamatrias, flare, fibrina, hifema e hippio. Outro aspecto a ser avaliado a profundidade da cmara anterior, pois a dilatao da pupila, nos casos de cmara rasa, deve ser feita com muito cuidado. O estudo da ris realizado com iluminao direta difusa, direta focal, corte ptico, indireta focal e indireta difusa, onde citamos os seguintes tipos de iluminao: campo amarelo, campo branco e vermelho. O primeiro utilizado no estudo do estroma superficial da ris, e os campos branco e o vermelho so usados no estudo dos estromas e da camada do epitlio pigmentrio da ris.
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Cristalino O cristalino pode se opacificar por uma srie de mecanismos fisiopatolgicos como: uso de corticosterides tpicos e sistmicos, nos estados reacionais; manuteno de processo inflamatrio crnico, levando iridociclite e/ou hipotenso, comprometendo com isso o metabolismo do cristalino. Este processo pode ser secundrio invaso bacilar intraocular ou resposta imunolgica de baixa intensidade a antgenos. H um risco trs vezes maior de aparecimento de catarata entre os portadores de uvete crnica; reao do bacilo com a dopamina (DOPA) que normalmente encontrada na ris e corpo ciliar, levando grande liberao de substncias cataratognicas no local; a catarata pode tambm ocorrer pela idade avanada porm, em um paciente isolado, no possvel determinar se ela ou no devido hansenase.
O exame do cristalino deve ser feito, preferencialmente, com pupila dilatada e utilizando-se iluminao direta difusa, direta focal, corte ptico e campo vermelho biomicroscopia.
TESTES DA FUNO PALPEBRAL

Teste da fora muscular - Tcnica I e II Realizar a tcnica conforme descrito no Manual de Preveno de Incapacidades em Hansenase, do MS de 2001 e Guia de preveno ocular em hansenase. Teste da fora muscular - Tcnica III Solicitar ao paciente que feche os olhos com toda a fora, enquanto o examinador tenta abrir as plpebras, verificando a presena do reflexo de Bell. Ele estar presente no caso do olho do paciente se elevar, com a crnea ficando escondida pela plpebra superior na tentativa de fechar o olho com toda a fora. importante salientar que para identificar o movimento do olho para cima, o examinador deve segurar firmemente as plpebras superiores, mantendo-as abertas. Este teste ainda possibilita a graduao da fora muscular do orbicular. A medida da fora varia de zero a cinco.
Graduao da fora 0 1 2 3 4 5 Observao Paralisia - no h nenhuma contrao palpebral H s contrao - sem movimento palpebral H ocluso palpebral parcial H ocluso palpebral completa sem resistncia H ocluso palpebral completa com resistncia parcial H ocluso palpebral completa com resistncia mxima
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Nos pacientes em que o tnus muscular est normal, h ausncia do lagoftalmo, com a completa ocluso da fenda palpebral. As plpebras apresentam resistncia abertura nos testes de fora muscular, alm de um pregueamento cutneo simtrico. Os pacientes que j apresentam inicial diminuio do tnus e da fora muscular, e pregueamento cutneo assimtrico, podem no entanto ainda no terem lagoftalmo comprovado ao exame no ambulatrio. preciso que o oftalmologista recomende aos familiares que confirmem a presena ou no do lagoftalmo noite, aps o paciente dormir. Em muitos casos iremos perceber a incompleta ocluso da fenda nesta situao. Os pacientes com lagoftalmo comprovado tm diminuio ou mesmo ausncia do tnus e da fora muscular, com assimetria evidente do pregueamento cutneo palpebral. E em muitos casos de lagoftalmo avanado h uma total incapacidade de fechar o olho. Estes lagoftalmos devem ser medidos com rgua ou paqumetro e anotados em milmetros. Correlao dos testes de fora muscular I, II e III
Teste III 5
sem lagoftalmo
Teste I Normal
Teste II Normal
4 3
sem fenda do tnus
sem fenda da fora muscular do pregueamento
2 1 0
com lagoftalmo
com fenda ou ausncia do tnus
com fenda ou ausncia do

pregueamento
ou ausncia da fora
muscular
Avaliao do filme lacrimal O teste de Schirmer I avalia quantitativamente o filme lacrimal, medindo a secreo bsica e a reflexa. Deve ser realizado de rotina e a descrio da tcnica encontra-se no manual de Preveno de Incapacidades do MS de 2001 (Figura 23).
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Figura 23 - Teste de Schirmer
No exame biomicroscpico observam-se restos celulares em meio ao filme lacrimal, alm de fragmentos mucosos, alteraes de epitlio, hiperemia e vasodilatao conjuntival. Havendo produo normal de lgrima, ocorre acmulo de fluido lacrimal entre a margem da palpebra inferior e a superfcie conjuntival inferior - onde a plpebra toca o bulbo ocular formando-se um menisco de aproximadamente 0,5 mm de largura por 0,1 a 0,6 mm de altura. Quando o menisco se encontra diminudo ou ausente, suspeita-se de deficincia de produo lacrimal. A utilizao de corantes vitais possibilita melhor observao das alteraes na superfcie ocular. A fluoresceina utilizada para o estudo do menisco lacrimal, na avaliao da integridade da superfcie corneana, e no teste de rotura do filme lacrimal (BUT-Break-Up Time). Neste teste de estabilidade do filme lacrimal, aps solicitar ao paciente que pisque por diversas vezes, a fluoresceina a 1%, colrio ou basto, colocada no olho. A partir de ento o paciente no mais pode piscar, e com o auxlio da lmpada de fenda e a luz de cobalto, observa-se o filme lacrimal corado sobre a crnea. A princpio ntegro, o filme logo se rompe - anota-se o tempo transcorrido desde a ltima piscada at a ruptura do filme. O tempo normal de ruptura se situa entre 8 e 15 segundos, com mdia de 10 segundos. Tempo inferior a esse, sugere fortemente a deficincia lacrimal, principalmente da camada mais interna, mucpara. O teste do rosa bengala 1% serve para avaliar a alterao anatmica do epitlio corneano, resultante da reduo da secreo lacrimal e deficincia de mucina no filme lacrimal. Instilar 1 gota ou colocar um basto no frnice inferior por 30 segundos. Para remover o excesso da soluo na superfcie do olho, alm do paciente piscar vrias vezes, lavar com soluo de soro fisiolgico. A conjuntiva e a crnea so examinadas, biomicroscopia, com o auxlio de uma fenda larga de baixa intensidade de luz. Observa-se a presena de reas que tm epitlio com clulas mortas, na conjuntiva e na crnea, as quais se coram de vermelho. Geralmente as reas coradas encontram-se em trs regies: conjuntiva lateral, medial e crnea. Nos casos mais leves, a colorao est limitada a poucos pontos da conjuntiva bulbar medial e lateral, na rea correspondente abertura da rima palpebral. Os casos moderados
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coram com pontos espalhados na rea exposta da conjuntiva bulbar, no espao interpalpebral - tipicamente em rea triangular com a base voltada para o limbo - e alguns pontos na parte inferior da crnea. Nos casos intensos a graves, observa-se colorao em toda a rea interpalpebral e grande parte da crnea. Nos casos mais graves, filamentos mucosos corados pelo rosa bengala tambm esto presentes na poro exposta da superfcie corneana. Nestes casos, ceratite filamentar pode estar presente, agravando a sintomatologia, e todo o epitlio da crnea e conjuntiva pode estar desvitalizado. Desepitelizaes maiores podem ocorrer com dor intensa e diminuio da acuidade visual. O padro de colorao o vermelho brilhante em todo o epitlio da crnea e conjuntiva, e observa-se grande quantidade de filamentos mucosos. Testes de sensibilidade corneana A diminuio da sensibilidade corneana pode ocorrer nos pacientes com hansenase, devido ao acometimento do ramo oftlmico do nervo trigmeo. Quanto maior a durao da doena, maior a chance de diminuio de sensibilidade. o achado corneano mais freqente, principalmente na forma Virchowiana. A estesiometria corneana a medida do limiar perceptvel da sensibilidade tctil da crnea. A sensibilidade da crnea pode ser avaliada por mtodos quantitativos, atravs de instrumentos, ou por mtodos qualitativos. A medida da sensibilidade corneana um dos parmetros utilizados na avaliao do grau de comprometimento ocular da hansenase. A perda do reflexo corneano de proteo fator muito relevante no aparecimento das leses corneanas. A tcnica qualitativa da medida da sensibilidade corneana encontra-se descrita no Manual de Preveno de Incapacidades do MS de 2001. Mtodos quantitativos (instrumentos) so normalmente utilizados para pesquisa cientfica. Vrios estesimetros foram idealizados no decorrer dos anos. Atualmente existem o estesimetro de Cochet e Bonnet, Semmes-Weinstein (kit para oftalmologia), estesimetro pticoeletrnico manual de Draeger e o estesimetro Weinstein. Medida da presso intra-ocular A presso intra-ocular (Po) pode estar normal, aumentada ou diminuda. A baixa da presso intra-ocular pode ser encontrada em pacientes sem histria de inflamao do corpo ciliar. Alm do mais, tem sido relatado que alguns pacientes apresentam alteraes significantes da Po devido s mudanas posturais, sugerindo que isto seja secundria perda da funo autonmica do segmento anterior do olho, pela infiltrao bacilar dos nervos ciliares. Outro possvel mecanismo da baixa da Po nos estados patolgicos a diminuio da produo de humor aquoso, ou o aumento da drenagem veo-escleral.
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A presso intra-ocular elevada o principal fator de risco para o desenvolvimento de glaucoma e a Po baixa pode ser um sinal sugestivo de falncia no processo de produo de humor aquoso e conseqente atrofia bulbar. Alguns pacientes podem apresentar glaucoma primrio crnico simples de ngulo aberto, porm na doena de Hansen mais provvel aparecer um glaucoma secundrio, em que a cronicidade e a reao imune favorecem a deposio de material amilide no corpo ciliar, esclera e malha trabecular, que dificultam a drenagem do humor aquoso. A medida da presso ocular deve ser feita de rotina em todos os pacientes com hansenase, independente da idade. Utilizar tonmetro de aplanao para a realizao da medida, porm na falta deste, utilizar tonmetro de no-contato ou avaliar subjetivamente com tonometria bidigital. No caso de descobrir-se um aumento de Po, o estudo semiolgico extenso e completo deve ser realizado para diagnosticar se o glaucoma primrio ou secundrio doena, pois nestes casos o controle da Po mais difcil. Exame da retina e coride - oftalmoscopia O comprometimento do fundo do olho parece controverso entre os autores. Em alguns casos, podem ser observados no fundo do olho, ndulos puntiformes parecidos com os encontrados na ris. Coroidite hansnica uma condio rara e caracteriza-se por cicatrizes atrficas, brancoamareladas, circundadas por pigmento. Realizar a oftalmoscopia com a pupila dilatada usando, preferencialmente, o oftalmoscpio binocular indireto que permite o exame de grande rea do fundus. Exame da via lacrimal excretora - Teste de Zappia-Milder ou Teste do Desaparecimento do Corante Na hansenase, a perda de fora do msculo orbicular da plpebra leva perda da eficincia da bomba lacrimal, principal responsvel pela drenagem da lgrima. Assim, este teste no s mede o grau de comprometimento da excreo lacrimal, como tambm indiretamente, avalia a potncia do piscar, que em ltima anlise dependente do msculo orbicular. O teste realizado instilando-se no fundo de saco inferior uma gota de colrio de fluoresceina 1% e observando o seu desaparecimento do menisco lacrimal: o normal que no haja corante algum, ou somente traos, ao final de 5 minutos. Durante o teste recomenda-se ao paciente proceder normalmente com o piscar. Apesar da subjetividade da avaliao, o teste nos d uma idia muito boa da integridade ou no da bomba lacrimal. A reteno acentuada do corante quando ocorre em plpebra anatomicamente ntegra e eutpica, significa comprometimento muscular severo.
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5. E STADOS
REACIONAIS
A evoluo da hansenase pode cursar s vezes com fenmenos agudos que so chamados episdios reacionais, os quais guardam relao com o estado imunolgico do indivduo. Estas reaes podem ocorrer em qualquer momento da doena, sendo observadas antes, durante e aps o tratamento com a Poliquimioterapia (PQT). Tais episdios reacionais, devido a diferenas dos elementos que deles participam, so divididos em dois tipos e conhecidos como reaes dos tipos 1 e 2. A reao tipo 1, ou reao reversa, considerada uma resposta do organismo na tentativa de destruir o bacilo. As leses dermatolgicas existentes se tornam mais eritematosas e infiltradas, podendo surgir novas leses, bem como neurites. H casos, porm, que apresentam apenas neurites, sem o aparecimento de novas leses dermatolgicas e sem alterao das leses existentes. Na reao tipo 2, ou eritema nodoso hansnico (ENH), o quadro clnico se caracteriza por apresentar ndulos vermelhos e dolorosos, febre, adenomegalias, edema de mos e ps, dores articulares, neurites e mal-estar generalizado. Geralmente as leses antigas permanecem sem alterao. Estas reaes podem apresentar graus variados de gravidade, de acordo com o comprometimento sistmico do paciente. Ocorrem nos casos multibacilares, s vezes coexistindo os dois tipos de reaes no mesmo surto ou em episdios diferentes. Durante os surtos podem ocorrer, alm das leses cutneas, irite ou iridociclite, aumento doloroso de linfonodos, hipertrofia do bao e do fgado com repercusses funcionais, orquites e orquiepididimites, neurites e artrites. Mesmo rgos no acometidos pelo processo hansnico podem sofrer os efeitos destas reaes, como o caso do rim, da advindo o aparecimento de proteinria e hematria. Alteraes oculares nos estados reacionais As alteraes oculares nos estados reacionais podem ser observadas tanto nas reaes do tipo 1 quanto do tipo 2, apesar das reaes do tipo 2 serem mais freqentes. A maioria das incapacidades oculares resultam de reao inflamatria aguda. A acuidade visual pode estar diminuda secundariamente iridociclite. Placas eritematosas nas plpebras superiores e inferiores, lagoftalmo agudo e neurites puras do nervo supra-orbitrio podem ser observadas no acometimento dos anexos oculares.
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No caso das alteraes atingirem o bulbo ocular, a crnea pode ser acometida por meio de neurites dos nervos corneanos, que se tornam espessados e inflamados, levando diminuio aguda e intensa da sensibilidade corneana, ceratite punctata superficial, ceratite estromal, episclerite, esclerite e esclero-ceratite. A episclerite aguda caracterizada por uma hiperemia localizada na episclera, que se manifesta com escassa sintomatologia. freqente em episdios reacionais, mais comum nas reaes do tipo 2. Trata-se de uma vasculite localizada, provocada por depsitos de imunocomplexos circulantes. A esclerite tambm ocorre nos estados reacionais, principalmente na reao do tipo 2 e pode, s vezes, estar associada iridociclite (esclerouvete). Apresenta-se com um quadro de hiperemia difusa, dolorosa e pode ser do tipo difusa ou nodular, podendo ser uni ou bilateral (Figura 24).
Figura 24 - Esclerite em atividade e afinamento escleral secundrio esclerite antiga.
Irites e iridociclites agudas e sub-agudas so tambm manifestaes de inflamao intraocular na hansenase que podem levar a um aumento da presso intra-ocular e sinquias posteriores. As manifestaes clnicas da doena localizam-se, principalmente, no nvel do segmento anterior do olho. Entretanto alteraes em nvel do segmento posterior tambm tm sido diagnosticadas hoje como neurites pticas agudas, na vigncia de estados reacionais.
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6. T RATAMENTO
CLNICO E CIRRGICO
O tratamento de algumas alteraes oculares que no so especficas da hansenase, que podem agravar o quadro de olho seco ou contribuir significativamente para a cegueira nesta doena, ser tambm abordado neste captulo.
DISFUNO DAS GLNDULAS DE MEIBOMIUS

So tratadas com compressas de gua morna (amolecer a secreo da glndula que se encontra endurecida e abrir o stio da glndula), massagem da margem palpebral (promover a expresso da glndula aliviando a estagnao) e higiene com xampu neutro diludo. O uso sistmico de tetraciclina propicia melhora dos sintomas e sinais da disfuno das glndulas de Meibomius. O mecanismo de ao de tais drogas nas meibomites desconhecido, mas acredita-se que a tetraciclina estabiliza a secreo lipdica por meio da inibio das enzimas produzidas por determinadas bactrias.
BLEFARITE CRNICA ESTAFILOCCICA

Higiene palpebral com xampu neutro e uso tpico de antibiticos. A higiene palpebral pode ser realizada com xampu infantil (por no arder os olhos) diludo, ou solues previamente preparadas para este fim. A freqncia da higiene varia com a gravidade do caso (2 a 3x/dia). Antibiticos so aplicados na margem da plpebra (forma de pomada), com freqncia que tambm varia com a gravidade do caso ( noite, antes de dormir, ou at de 4 a 6x/dia). Pode-se usar pomada oftlmica contendo tetraciclina ou sulfa. O tratamento deve ser por um perodo prolongado (de 1 a 2 meses). Nos casos em que o tratamento preconizado no alivia, ou at mesmo piora os sintomas e sinais locais - com o aumento das toxinas bacterianas e conseqente desencadeamento de reao de hipersensibilidade - indica-se o uso de corticosterides locais na forma de pomada, nas margens palpebrais ou, na forma de colrio, principalmente quando flictnulas, lceras catarrais e outras manifestaes de hipersensibilidade forem observadas.
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OLHO SECO
Os casos de olho seco leve que apresentam grau I de colorao pelo rosa bengala e alterao no teste de Schirmer , beneficiam-se com a utilizao de lgrimas artificiais e ungentos oftlmicos. Para os casos moderados grau II associam-se, tambm, solues de agentes mucolticos (acetilcisteina) e, em situaes especiais, dispositivos liberadores de lgrimas artificiais inseridos no fundo de saco conjuntival. Para os casos intensos e graves graus III e IV, alm dos agentes anteriormente citados, pode-se utilizar a ocluso dos pontos lacrimais, estrgenos e cmaras umidificadoras. Alm do olho seco, deve-se tambm tratar as doenas associadas como blefarite ou ceratite de exposio, quando presentes. Sempre usar lgrima artificial, sem preservativos, quando instilada mais vezes do que a cada 3 horas para evitar a toxicidade do preservativo. Se a histria for sugestiva da presena de doena do colgeno/vascular, ainda no diagnosticada, deve-se referir o paciente ao especialista para avaliao. Leve (Grau I do rosa bengala) 1. Lgrimas artificiais quatro vezes ao dia.
Moderada (Grau II do rosa bengala) 1. Aumentar a freqncia de aplicao da lgrima artificial, sem preservativos, a cada 1 - 2 horas. 2. Pode-se adicionar pomada lubrificante noite. Grave (Grau III e IV) 1. Usar pomada lubrificante de 2 a 3 vezes durante o dia associada com lgrima artificial, sem preservativos, a cada 1 - 2 horas. 2. Ocluso com pomada lubrificante noite (pode ser necessrio ocluir durante o dia). 3. Filamentos, ou muco aderido crnea, devem ser removidos com pina e utilizar colrio de acetilcistena em soluo a 10 a 20%, 4 vezes ao dia.
4. Se as medidas citadas forem ineficazes, fazer ocluso temporria do ponto lacrimal com plug de colgeno, catgut 2-0 (absorvidos em 3 semanas) e silicone, ou definitiva por cauterizao. Deve-se realizar o teste com plug antes de fazer a ocluso pelo cautrio. 5. Se os mtodos acima falharem, tentar tarsorrafia lateral. Uma tarsorrafia lateral temporria com fita adesiva - para aproximar o 1/3 lateral das plpebras - pode ser feita antes da tarsorrafia cirrgica.
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Ocluso dos pontos lacrimais O tratamento da doena do olho seco inclui os mtodos temporrios: ocluso do ponto lacrimal por meio do emprego de tampes de colgeno, de gelatina, de silicone, cianoacrilato, catgut 2,0 (3mm) - e os definitivos; ou definitivos: estenose pontual mediante aplicao de laser, cautrio ou diatermia, e diferentes tcnicas cirrgicas (exciso dos canalculos, deslocamento do ponto e cobertura conjuntival do ponto). A cobertura conjuntival dos pontos a que funciona melhor. Existe a necessidade de acompanhamento destes pacientes com exame biomicroscpico para avaliar a melhora.
CONJUNTIVITES BACTERIANAS
Para o tratamento das conjuntivites bacterianas que o paciente de hansenase venha a apresentar, importante conhecer o agente etiolgico. A coleta de material para cultura Gram e Giemsa deve ser realizada em paciente com quadros graves de conjuntivites hiperagudas, conjuntivites que no apresentam melhora aps tratamento inicial e conjuntivites crnicas. Deve-se lembrar que o paciente precisa ficar, pelo menos, de 24 a 48 horas sem o uso de antibitico tpico para a realizao do exame de laboratrio. O tratamento deve ser dirigido doena de base, obedecendo o resultado da cultura e do antibiograma. necessria a higiene local, o uso de compressas frias, a antibioticoterapia tpica de amplo espectro e, tambm, o cuidado com associaes de corticosterides.
CERATITE INFECCIOSA (LCERA)

Na presena de alteraes corneanas sugestivas de infeco bacteriana, fngica ou viral, realizar a coleta de material do local da leso para exame laboratorial com o objetivo de identificar o agente etiolgico para melhor direcionar o tratamento. A coleta deve ser feita, aps a suspenso do uso de medicao tpica por 24 a 48 horas, na margem da lcera e semeada em meios de cultura, alm de raspados em lminas para Gram e Giemsa. Deve-se manter o exame dirio (2x/dia) durante a suspenso da droga. O tratamento deve ser iniciado logo aps a coleta do material para exame laboratorial, com antibiticos de amplo espectro, instilados a cada hora por 48 a 72 horas. Preconiza-se a associao de cefazolina, ou cefalotina fortificada, e aminoglicosdeo fortificado (tobramicina ou gentamicina) tpico ou subconjuntival.
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Preparaes tpicas para o tratamento de lceras corneanas Cefalotina Forte Diluir o contedo de um frasco de cefalotina 1g em 4ml de soluo fisiolgica estril, sem preservativo. Da soluo retirar 1ml e adicionar a 4ml de soluo fisiolgica. A soluo final contm 50mg/ml (5%). estvel por 96 horas se conservada em geladeira. Pode ser conservada a 20 graus negativos, permanecendo estvel por 12 semanas. Gentamicina Forte Uma ampola de gentamicina 80mg/2ml adicionada a um colrio de gentamicina 5 ml (3mg/ ml) proporciona uma soluo com 13,5mg/ml. Uma ampola de gentamicina 40 mg/1ml adicionada a um colrio de gentamicina 5ml (3mg/ml) proporciona uma soluo com 9,1 mg/ml. Tobramicina Forte Uma ampola de tobramicina contendo 75mg/1,5 ml adicionada a um colrio tobramicina (3mg/ml) de 5 ml proporciona uma soluo final com 13,8mg/ml. Anfotericina B (1mg/ml) Diluir um frasco de anfotericina B 50mg em 50ml de gua bidestilada estril. A soluo contm 1mg/ml. No utilizar lgrima artificial ou soro fisiolgico como diluente. Conservar em geladeira (estabilidade de 8 dias). Esquema de tratamento das ceratites micticas Filamentosa Ceratite Leveduriforme Tpico: pimaricina 5% (50mg/ml) 1/1h ou2/2h (colrio) Sistmico: cetoconazol (oral) 200mg de 12/12h Tpico: anfotericina B 0,5% (5mg/ml) 1/1h ou 2/2h Sistmico: cetoconazol (oral) 200mg de 12/12h ou fluconazol (oral) 50 a 100mg por dia
Observao: em lceras corneanas graves, deve-se associar o uso subconjuntival de anfotericina B, miconazol ou fluconazol.
ESTADOS REACIONAIS
Na presena de estados reacionais que comprometem os olhos ou seus anexos, realizar tratamento sistmico e/ou tpico, dependendo da gravidade de cada caso. O tratamento sistmico deve ser feito conforme est descrito na Portaria n 1.073 do Ministrio da Sade de 26/09/00 e o tratamento tpico deve ser realizado de acordo com as orientaes abaixo.
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Esclerites - Episclerites As esclerites e episclerites so benignas e geralmente autolimitadas. Na maior parte dos casos so pouco sintomticas e curam entre duas a trs semanas. A utilizao de compressas frias e colrios de lgrima artificial resfriados permitem bom alvio dos sintomas. O uso de corticosterides tpicos tambm permite a reduo dos sintomas, mas em geral deve ser evitado, com exceo dos casos muito sintomticos, pois podem levar a uma situao de dependncia com rpida recorrncia quando da interrupo do tratamento, como ocorre na situao de infiltrado subepitelial, na ceratoconjuntivite adenoviral. Em casos raros, a utilizao de antiinflamatrios no-hormonais pode ser necessria. As esclerites sempre requerem a utilizao de tratamento sistmico, com antiinflamatrios no-hormonais, corticosterides sistmicos ou drogas imunossupressoras. A utilizao destas diferentes formas de terapia depende da intensidade e da gravidade do quadro inflamatrio. Terapia tpica, com colrios de corticosteride, no permite controle do quadro inflamatrio, mas pode ser til na reduo dos sintomas nos casos mais intensos. A primeira linha de tratamento para as formas difusa e nodular de esclerite anterior so os antiinflamatrios no-hormonais. Existe uma longa lista de drogas nessa categoria, sendo as mais comumente usadas a indometacina (75mg 2x/dia), o diclofenaco (75mg 2x/dia), o flurbiprofen (100mg 3x/dia), a fenolbutazona (100mg 3x/dia) e o naproxen (250 - 500 mg 2x/ dia). Em caso de resposta inadequada, pode-se tentar o uso de outra droga pertencente mesma categoria antes de passar para o uso de corticosterides sistmico. Os casos no-necrosantes resistentes aos antiinflamatrios no-hormonais, e a maior parte dos casos de esclerite posterior, necessitam a utilizao de corticosterides sistmicos (prednisona) na dose inicial de 1 a 2mg/ kg de peso. Esse nvel mantido por um perodo de, pelo menos, uma semana e depois diminudo paulatinamente (10mg/semana) at atingir o nvel de 20 mg por dia. A partir da, a reduo precisa ser mais lenta, procurando-se atingir de 10 a 15 mg por dia - que o nvel sistmico mais aceitvel para utilizao mais prolongada. Uma vez atingido este nvel, com quadro estvel, mant-lo por um perodo de pelo menos seis meses antes de tentar nova reduo. A maior parte dos casos de recidiva ocorre durante a tentativa de reduo rpida e precoce da medicao sistmica. Lembrar que tanto com os antiinflamatrios no-hormonais quanto com os corticosterides sistmicos, existe a possibilidade de sintomatologia gstrica e os pacientes especialmente aqueles que usam doses mais altas - precisam receber medicao anticida como parte da terapia. Esse o principal motivo pelo qual a combinao dessas duas categorias de drogas no aconselhvel. Lembrar, tambm, que muitos pacientes com esclerite pertencem a uma faixa etria mais elevada e que outros aspectos da sade geral devem ser considerados antes da iniciao de terapia sistmica, principalmente devido a problemas como hipertenso arterial, diabetes mellitus e osteoporose. A interveno de um clnico muito importante nestes casos.
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As esclerites encontradas nos pacientes portadores de hansenase so semelhantes quelas idiopticas, da artrite reumatide do adulto e da granulomatosa de Wegener. Esquema resumido do tratamento das esclerites Esquema resumido do tratamento das esclerites Antiinflamatrio no-hormonal oral Esteride sistmico - em esclerites graves Imunossupresso no caso de falha com a corticoterapia Corticosteride tpico Injeo subconjuntival de corticosterides contra-indicada Acrescentar bloqueador H2 oral: ranitidina 150 mg 2x/dia Enxerto escleral - se houver perfurao escleral.
Antiinflamatrios no-hormonais mais utilizados no tratamento de esclerites Nome farmacutico Indometacina Flurbiprofen Diclofenaco Fenilbutazona Piroxicam Naproxen Rofecoxib Iridociclites Os processos inflamatrios agudos que atingem a ris, e tambm o corpo ciliar, podem ser graves e levam rapidamente perda da viso. Por isso, importante o tratamento precoce e eficaz destas crises, pois elas devem ser consideradas como um quadro de urgncia em oftalmologia. O tratamento das uvetes anteriores agudas tem o objetivo de tratar o processo inflamatrio intraocular e prevenir o aparecimento de complicaes, tais como glaucoma secundrio, sinquias posteriores etc. O uso de cicloplgicos e/ou midriticos deve ser institudo, sendo que a escolha do medicamento deve basear-se sempre na intensidade do processo inflamatrio. importante retirar o paciente da crise aguda o mais rpido possvel. Para tanto, deve-se instituir o uso de corticosterides por via oral e/ou tpica, em doses efetivas, na tentativa de impedir a cronificao da uvete. A monitorizao da presso intra-ocular importante, j que as crises de uvete podem cursar com o seu aumento. O uso de inibidores da anidrase carbnica, via oral ou de uso tpico,
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Dose 25mg 3x/dia 100mg 3x/dia 75mg 2x/dia 100mg 3x/dia 20mg 4x/dia 250 - 500mg 2x/dia 25 - 50mg 1x/dia
associado com o uso de colrios de beta bloqueadores, ajudam no controle da presso intraocular nas fases agudas. Os processos inflamatrios crnicos que atingem o segmento anterior do bulbo ocular podem levar s uvetes anteriores crnicas, que vo ser extremamente graves se no diagnosticadas e tratadas convenientemente. mister o oftalmologista estar a par deste quadro inflamatrio crnico, e de como se comportar frente a ele. Deve-se evitar o uso de medicamentos como corticosterides, que podem causar nestes pacientes doenas iatrognicas tais como induo precoce de catarata e glaucoma cortisnico. Esquema resumido de tratamento das iridociclites Corticosteride tpico Agudo 2/2h por 2 dias 3/3h por 2 dias 4/4h por 2 dias 8/8h por 10 dias 12/12h por tempo indeterminado Prednisona oral 40mg por 7 20mg por 6 10mg por 6 5mg por 30 dias dias dias dias Cicloplgico 6/6h por 20 dias
Crnico
________
12/12h por tempo indeterminado
CATARATA
A catarata nos pacientes portadores de hansenase aparece mais precocemente desde que o olho tenha sido portador de um processo inflamatrio crnico, como esclerite ou iridociclite. Com relao cirurgia de catarata, a tcnica mais utilizada, atualmente, ainda a facectomia extracapsular com implante de lente intra-ocular. Porm, se o cirurgio for habilitado para realizar facoemulsificao, esta tcnica tambm de excelente indicao. Nestes pacientes a colocao de lente intra-ocular faculta a possibilidade de uma reabilitao visual muito grande, importante em pacientes com grande deformidade de mos, ps e face. Isto porque com a destruio do septo nasal, os culos no conseguem apoio no nariz - fato que associado com o peso das lentes torna a sua utilizao muito pouco eficaz. A lente intra-ocular possibilita ento substituir, com grande vantagem, os culos para afacia. Um fator que levou muitos oftalmologistas a temerem a cirurgia de catarata foi a existncia de importantes dificuldades tcnicas (facoemulsificao ou extracapsular). Isto, devido ao fato de muitos pacientes apresentarem atrofias irianas muito extensas, com corectopia, mltiplas pupilas, sinquias posteriores em casos de iridociclite crnica e, tambm, por temerem um ps-operatrio
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complicado, com risco de recidiva de uvetes e/ou esclerites e a possibilidade de processos inflamatrios, devido reao pela presena da lente intra-ocular em olhos to agredidos. J foi demonstrado, entretanto, que as complicaes encontradas com o uso de lentes intra-oculares em pacientes portadores de hansenase no diferem daquelas de outros pacientes operados. Deve-se, no ps-operatrio, instilar mais freqentemente o corticosteride tpico. As atrofias irianas que cursam constantemente com atrofia dos msculos irianos, principalmente o dilatador da pupila, prejudicam a dilatao pupilar. Nestes casos, o cirurgio pode ser obrigado a fazer uma iridectomia perifrica s 12 horas, seguido de iridotomia para a retirada do ncleo, ou tentar retir-lo - forando-o atravs da pupila mal dilatada - o que ocasionaria a ruptura do esfncter, levando a uma pupila paraltica no ps-operatrio. A complicao mais freqente a captura da lente intra-ocular, devido dificuldade de implante da lente dentro do saco capsular. Mas isso pouco interfere na recuperao visual destes pacientes. A necessidade de capsulotomia posterior - que ocorre aps a cirurgia extracapsular ou facoemulsificao, devido opacificao da cpsula posterior - maior que na populao no portadora de hansenase, mas feita de forma semelhante dos outros pacientes com yag laser. A incidncia de complicaes nesta interveno no tem diferena daquelas encontradas em pacientes sem alteraes sistmicas. Indica-se utilizar lentes intra-oculares de polimetilmetacrilato (PMMA) ou acrlica, pea nica, como escolha nos casos de catarata complicada do paciente com hansenase. Deve-se ter cuidado com a tunelizao escleral nos casos de adelgaamento da esclera, que freqente aps crises de esclerite recidivante. H diferenas entre as cirurgias realizadas em pacientes portadores e no portadores de hansenase. Assim, necessrio verificar se o olho e anexos foram acometidos pela doena ou no. So as seguintes situaes: Olho e anexos sem alteraes causadas pela hansenase Realizar a cirurgia que est habituado a fazer, inclusive o pr e ps-operatrio. Lembrar que a catarata cortisnica uma das causas de catarata e talvez a facoemulsificao seja a melhor tcnica a ser utilizada. Olho normal com alteraes dos anexos: triquase, entrpio, ectrpio e lagoftalmo Se possvel, corrigir primeiro essas alteraes. Operar a catarata um ms aps a cirurgia dos anexos, usando a tcnica habitual. Olho acometido pela hansenase esclera fina: usar a tcnica extracapsular suturando com maior nmero de pontos (h possibilidade deles cortarem a esclera ocasionando deiscncia da sutura). Se aparecer
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astigmatismo a favor da regra, que necessite correo, cortar os pontos paulatinamente somente a partir do 3 ms; leucoma: fazer a tcnica habitual com passos mais lentos (pacincia e bom senso); ris atrfica com pupila que no dilata: fazer uma iridectomia perifrica superior s 12 horas, complementando com uma iridotomia inferior (buraco de fechadura). Pode ser feita capsulotomia s cegas embaixo da ris e extrair o ncleo, que passar com dificuldade pela pupila, usualmente rompendo o esfncter da pupila. Da mesma forma, o uso dos ganchos retratores tambm o faz, levando midrase paraltica; uvete crnica: usar a tcnica habitual prescrevendo corticosterides tpico no properatrio (dexametasona, 4x/dia, 7 dias antes).
PR-OPERATRIO 1. Exames de rotina para avaliao do risco cirrgico. 2. Avaliao cuidadosa da fisiologia palpebral. Realizar, tambm, o teste de Milder instilando uma gota de colrio de fluorescena no olho e, aps 5 minutos, analisar a presena do corante no fundo de saco palpebral. Olho com teste de Milder positivo necessita de antibitico pr-operatrio 48 horas antes da cirurgia. TCNICA
CIRRGICA
1. Anestesia peribulbar (lidocana e bupivacana sem adrenalina, 4ml de cada) injetada no quadrante infero-temporal. 2. Antissepsia com povidone. 3. Inciso conjuntival de base frnice. 4. Cauterizao dos vasos. 5. Inciso em carranca de 7 mm com lmina n 11 atingindo a metade da esclera (Esquema 1). 6. Delaminao do tnel escleral, 1 mm alm do limbo (crnea clara) estendendo o limite de 1 mm alm das extremidades da inciso escleral. 7. Perfurao na cmara anterior (CA) com agulha de 25 x 7. 8. Introduo da agulha de insulina com a ponta conectada ao ringer lactato para capsulotomia ou capsulorexis com duas incises relaxantes superiores. 9. Hidrodissecao do ncleo deslocando-o para a CA. 10. Injeo de metilose 2%, acima e abaixo do ncleo para proteo do endotlio e cpsula posterior, respectivamente.
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1mm
1mm 3mm
7-8mm
Esquema 1.
11. Retirada do ncleo com ala de Snellen serrilhada ou Glide. 12. Aspirao das massas cristalinianas com a cnula dupla-via de Simcoe. 13. Injeo de metilose 2% preenchendo o saco capsular. 14. Insero de lente intra-ocular (LIO) de 7 mm com auxlio do gancho de Sinsky. 15. Sutura escleral com 4 a 5 pontos separados, sepultados. 16. Injeo de 1 ml de dexametasona na conjuntiva superior. 17. Curativo. PS-OPERATRIO Deve ser realizado no 1 dia, 7 dia, na 3 semana e na 6 semana. 1. 2. Inibidor da anidrase carbnica - 1 comprimido via oral 6 horas aps a cirurgia. Remoo do curativo no dia seguinte.
3. Dexametasona, neomicina e polimixina B colrio - 1 gota de 2/2 horas, no primeiro dia; 3/3 horas, no segundo dia; e 4/4 horas, no terceiro dia, mantendo at completar 3 semanas. A seguir, 1 gota, 4x/dia, diminuindo 1 gota a cada 5 dias. Observao: Quando o processo inflamatrio no 1 dia for intenso, aumentar a freqncia de instilao do colrio. Se a presso intra-ocular estiver elevada, manter o tratamento com inibidor da anidrase carbnica alguns dias, monitorando-a.
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GLAUCOMA
O tratamento de glaucoma em pacientes com hansenase feito usando inibidores da anidrase carbnica, por via oral e/ou tpica, uso de colrios hipotensores oculares nos casos de glaucoma de ngulo aberto ou fechado. O glaucoma primrio tratado segundo os esquemas clssicos prprios deste tipo de hipertenso intra-ocular. O glaucoma secundrio nestes pacientes se deve ao aumento da presso intra-ocular ocasionado pela presena de sinquias anteriores e/ou posteriores, obstruo de drenagem no nvel trabecular e secluso e/ou ocluso pupilares, com formao de ris bombe. Nos casos em que o tratamento medicamentoso insuficiente, h a indicao de tratamento cirrgico que vai desde a trabeculectomia clssica - raramente associada a drogas como a mitomicina ou o fluouracil - at o uso de cirurgias filtrantes com tubos intra-oculares, nos casos mais rebeldes. O uso de antimetablicos (mitomicina ou fluouracil) est contra-indicado nos casos de olhos com esclerites crnicas.
CERATOPLASTIA
Esta talvez seja a cirurgia mais difcil de se indicar pela grande probabilidade de complicaes ps-operatrias e tem prognstico reservado. H necessidade de que as estruturas palpebrais estejam absolutamente ntegras ou corrigidas e que o sistema lacrimal esteja com a sua fisiologia preservada. Deve-se analisar se o limbo mantm sua funo, para que no haja complicaes decorrentes da alterao de suas clulas germinativas, advindo da conjuntivalizao do enxerto, falncia do enxerto etc. Respeitadas essas normas, a indicao da cirurgia se faz na presena da diminuio da transparncia corneana que comprometa a acuidade visual. Tcnica cirrgica 1. Anestesia peribulbar com lidocana 2% 3 ml com bupivacana 3 ml no quadrante inferotemporal da rbita. 1. Antissepsia da face com Povidona. 2. Colocao do blefarostato observando se o mesmo no est comprimindo o globo ocular. 3. Fixao do anel de Fleringa com pontos de seda 6 - 0. 4. Avaliao do tamanho do trpano a ser usado. Este tempo poder ser feito no properatrio na lmpada de fenda. 5. Trepanao da crnea doadora atravs do punch, 0,5 mm acima do trpano que ser usado na crnea receptora.
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6. Trepanao da crnea receptora usando trpano e tesoura de crnea apropriada - importante o uso de metilose 2% para proteger a ris e cristalino. 7. Liberao de sinquias anteriores, se existentes. 8. Facectomia extracapsular e colocao de LIO de 7mm, se houver indicao - importante usar a capsulorexis que protege melhor no caso da presso vtrea estar elevada. 9. Colocao de metilose 2% para proteo do endotlio. 10. Colocao de 4 pontos separados de mononylon 10-0, s 3, 6, 9 e 12h, usando de preferncia a pina de Polack. 11. Colocao de 3 4 pontos de mononylon 10.0 em cada quadrante, entre os pontos referidos anteriormente. 12. Sepultamento dos pontos. 13. Aspirao da metilose 2% com a cnula dupla via de Simcoe, conectada com o frasco de Ringer Lactato. 14. Injeo subconjuntival de 1ml de Dexametasona. 15. Curativo. 16. Colocao do protetor de plstico (preveno de trauma). Ps-operatrio 1. Inibidor da anidrase carbnica - 1 comp. de 12/12 h, monitorando a Po no dia seguinte. 2. Colrio de dexametasona, neomicina e polimixina B de 4/4 h na 1 semana - a seguir de 6/6 h durante 3 semanas, depois substituir pelo corticosteride de diluio milesimal, 3 x ao dia na primeira semana, 2 x ao dia na segunda semana e 1 x ao dia na ltima semana. 3. Diclofenaco potssico 50mg - 1 comp. de 12/12 h durante 1 semana. 4. Prednisona 20mg - 2 comp. pela manh em casos de processo inflamatrio exuberante ou rejeio, diminuindo a dosagem a medida que o processo regride. 5. Lente de contato teraputica nos casos de defeito de epitelizao. 6. Retirada de pontos em face de vascularizao dos mesmos, sendo que o ideal retir-los no mnimo aps 6 meses, devendo ser feito seletivamente, objetivando corrigir o astigmatismo induzido pela sutura.
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ALTERAES PALPEBRAIS
Principais alteraes palpebrais da hansenase Alteraes da funo do msculo orbicular: lagoftalmo Por definio, o termo lagoftalmo designa uma deficincia da dinmica da plpebra superior e/ ou inferior, de origem neural ou restritiva, ocasionando a incapacidade de ocluso da fenda palpebral. Na doena de Hansen, a etiologia do lagoftalmo sempre de origem neural implicando em leso do nervo facial, com paresia ou paralisia do msculo orbicular. Posteriormente outros fatores se agregam para aumentar o lagoftalmo: mecnicos, como o peso dos tecidos paralisados e frouxos da plpebra inferior e bochecha; retracionais, como o aumento relativo de potncia dos msculos retratores, tanto de plpebra superior quanto inferior. Se na Paralisia de Bell, o lagoftalmo integra o quadro de paralisia facial tpica, ou seja, toda a musculatura facial do lado da leso envolvida, na doena de Hansen ele freqentemente isolado, pois o acometimento do nervo facial se d nos seus ramos terminais. comum os portadores de hansenase no apresentarem desvio da comissura labial e manterem preservada a musculatura frontal, apesar de no conseguirem ocluir os olhos. A repercusso corneana do lagoftalmo, sob a forma de ceratopatia de exposio, importante causa de cegueira. O grau de acometimento da crnea vai depender, em parte, da relao entre a magnitude do lagoftalmo e a do fenmeno de Bell. Quanto menor a rotao ocular superior desencadeada pela tentativa de ocluso da fenda, maior a ceratopatia. De qualquer maneira, mesmo na presena de um bom fenmeno de Bell, a diminuio do piscar reflexo e espontneo altera a distribuio do filme lacrimal e concorre para a progresso da ceratopatia. Classificao clnico-cirrgica do lagoftalmo Levando-se em considerao que a mais importante conseqncia do lagoftalmo sem dvida o seu enorme potencial de lesionar a crnea, a classificao abaixo ajudaria na tomada de deciso do momento mais adequado, do at quando seria prudente manter o paciente somente com o tratamento clnico, ou j instituir algum tipo de tratamento cirrgico. O principal parmetro desta classificao, independentemente do reflexo de Bell ou da medida do lagoftalmo, o estado da crnea. A medida da intensidade do lagoftalmo de importncia secundria, podendo ou no acompanhar paritariamente o grau de envolvimento corneano. Na doena de Hansen, pelo fato de haver na grande maioria dos casos uma anestesia corneana, as queixas e sintomas dos pacientes, relacionados leso da crnea, so vagos ou inexistentes, cabendo ao oftalmologista no s o diagnstico, como a deciso do quando, como, e o que fazer para prevenir os danos oculares decorrentes do lagoftalmo. Grau I - Crnea ntegra: neste grau o lagoftalmo ainda no foi suficiente para provocar dano corneano. Assim podemos manter somente o tratamento clnico conservador, baseado em lubrificao local, evitar ambientes hostis e outras medidas j descritas. Em geral este grau acompanhado de um lagoftalmo em torno de 3mm, um bom reflexo de Bell, epfora ausente ou ocasional, e em muitos casos alguma funo do orbicular ainda presente.
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Grau II - Presena de alterao corneana: neste grau j aparecem alteraes corneanas por exposio, como a punctata inferior ou mesmo leses epiteliais maiores. O tratamento aqui implica, alm do tratamento conservador, em algum tipo de procedimento cirrgico, com intervenes isoladas e menos elaboradas tais como blefarorrafias, cantoplastias ou peso de ouro. comum neste grau a presena de lagoftalmo entre 3 e 6mm, relexo de Bell normal ou levemente hiporreativo, epfora intermitente e funo de msculo orbicular muito fraca ou ausente. Grau III - Alterao corneana grave: neste grau a crnea est muito comprometida, com eroses extensas, lceras e leucomas vascularizados; a acuidade visual em geral muito baixa, a epfora constante, podendo no raro estar ainda presente ectrpio de plpebra inferior. A funo do msculo orbicular palpebral no existe e o lagoftalmo quase sempre se situa acima de 6mm. O tratamento cirrgico nestes casos deve ser urgente e institudo de imediato, sem prejuzo de se manter tambm o tratamento clnico local. Neste grau no conseguiremos resolver o lagoftalmo com tcnicas cirrgicas isoladas, e sim utilizando sempre associaes de tcnicas, como por exemplo: peso de ouro + retrocesso dos retratores (plpebra superior); enxerto de cartilagem auricular + retrocesso de retratores + tarsal-strip (plpebra inferior). Alteraes da relao margem palpebral/bulbo: ectrpio e frouxido ligamentar O ectrpio da plpebra inferior na doena de Hansen pode ser classificado como do tipo paraltico, estando relacionado atonia do msculo orbicular. Com a evoluo do quadro, ocorre tambm uma progressiva atonia dos ligamentos palpebrais, medial e lateral, em especial desse ltimo, sendo que o diagnstico do tipo paraltico pode ser facilmente realizado naqueles casos de paralisia facial perifrica tpica. J no paciente portador de hansenase, nem sempre fcil a distino entre os tipos paraltico e involutivo, este ltimo decorrente da senilidade. Essa dificuldade no diagnstico clnico resulta da possibilidade de um ectrpio isolado poder ser a conseqncia de um acometimento muito seletivo do nervo facial. Apesar dessa questo acadmica, o tratamento cirrgico no depende tanto do diagnstico etiolgico preciso, pois h sempre de se corrigir o posicionamento palpebral, diminuindo a frouxido tecidual das estruturas comprometidas. Na grande maioria dos casos o ligamento palpebral lateral est muito frouxo e alongado, podendo ainda ocorrer ceratinizao conjuntival e retrao de frnice inferior pela exposio. Frouxido da lamela anterior pr-tarsal superior, anomalias do sulco palpebral superior e ptose ciliar (eyelash ptosis) As anomalias da lamela anterior pr-tarsal formam um dos quadros mais interessantes e pouco conhecidos das alteraes palpebrais na hansenase. Normalmente a lamela anterior prtarsal lisa e aderente ao tarso. Os clios que nela se inserem apresentam a tpica orientao superior. Nos pacientes com hansenase de longa durao, a lamela anterior pr-tarsal freqentemente apresenta-se redundante e frouxa. Em conseqncia, o sulco palpebral mostra-se apagado ou duplo e os clios perdem a tpica orientao superior e paulatinamente se inclinam para baixo. Essa condio, denominada de ptose ciliar, deve ser diferenciada da triquase, que tambm altamente prevalente no paciente portador da hansenase.
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Alteraes posicionais A ptose no est diretamente relacionada hansenase. Os eventuais casos de blefaroptose de pacientes com o mal de Hansen so, em geral, do tipo aponeurtico e, portanto, passveis de serem atribudos ao processo de envelhecimento - e no doena bsica do paciente. A retrao de plpebra superior, ao contrrio, um sinal importante de hipofuno do orbicular. Assim, qualquer aumento da distncia entre a margem palpebral e o centro pupilar deve ser valorizada como elemento semitico de alerta quanto ao risco de dano corneano. Nesses casos, o lagoftalmo deve ser quantificado e a crnea continuamente monitorada. TCNICAS CIRRGICAS RECOMENDADAS As tcnicas recomendadas a seguir representam as opes mais simples e passveis de execuo pelo no-especialista em plstica ocular. 1. Lagoftalmo isolado peso de ouro (ou similar). 2. Ectrpio (inferior) encurtamento horizontal (considere estabilizar a poro medial da plpebra). 3. Triquase epilao, resseco pentagonal. MATERIAL CIRRGICO BSICO Cautrio Diferente do olho propriamente dito, as plpebras representam uma interface entre os sistemas carotdeos interno e externo, ou seja, so estruturas extremamente vascularizadas com alto potencial de sangramento. No se deve iniciar cirurgias palpebrais sem que um cautrio monopolar (ou pina bipolar) esteja disponvel. Fios a) Seda preta ou Nylon 6-0. b) Vycril ou similar 6-0. c) Prolene 5-0 biagulhado. Instrumental mnimo a) Um porta agulhas. b) Duas pinas com dentes. c) Duas tesouras retas ou do tipo Westcott. d) Um cabo de bisturi para lminas n0 15 ou 11. e) Um afastador Desmarres ou similar.
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Anestsico Xilocana 2.0% ou Bupivacana 0.5% com vasoconstritor. DETALHAMENTO DAS TCNICAS Lagoftalmo isolado Peso de ouro (Figura 25) utilizado em casos de tpica situao de lagoftalmo com Bell insuficiente. Pesos de ouro podem ser confeccionados por qualquer prottico. Na maioria dos casos haver necessidade de se implantar pesos de 1 ou 1,2 gramas: a) Aps infiltrao subcutnea da soluo anestsica na rea pr-tarsal e pr-septal da plpebra superior, abre-se o plano miocutneo, de preferncia no sulco palpebral superior, caso este esteja presente. Caso o sulco no esteja bem definido, a inciso deve ser feita logo acima da margem superior da placa tarsal. (Figura 25B). b) Aps a inciso, o cirurgio deve expor o tarso numa extenso suficiente para fixar o peso. Invariavelmente, a inciso vai provocar sangramento que deve ser controlado com o cautrio. Em seguida, com a ponta da tesoura, pode-se tocar o tarso e partir da identificao da consistncia rgida dessa estrutura, abre-se o orbicular pr-tarsal at observar a face branca da superfcie anterior do tarso. (Figura 25C). c) Posicionamento do peso de ouro - o peso deve ser colocado sobre o tarso, abaixo do orbicular pr-tarsal. fundamental que ele seja suturado diretamente no tarso com fio de vycril ou mesmo seda 6-0. Caso contrrio, o risco de lateralizao ps-operatria do peso grande. (Figura 25D). d) Finalmente a ferida tem de ser fechada em dois planos. Primeiro, sutura-se o msculo orbicular com vycril 6-0 - esse passo fundamental para se minimizar extruses. Em seguida, fecha-se a pele com seda ou nylon 6-0. (Figura 25E).
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E
FC G
Figura 25 - Tcnica de peso de ouro para lagoftalmo isolado.
Ectrpio inferior (Figura 26) a) Corte sagital da plpebra inferior, representando o ectrpio. (Figura 26A). b) Aps infiltrao da plpebra inferior e regio do canto lateral com a soluo anestsica, faz-se um cantlise. Esse passo pode ser feito com bisturi (Figura 26 B) ou diretamente com tesoura (Figura 26 C). importante que o instrumento cortante seja direcionado de maneira angulada como mostram as Figuras 26 B e C, no sentido de se facilitar a seco da expanso ligamentar do tarso inferior. Aps a seco cantal, a seco do ramo inferior do ligamento cantal pode ser completada de modo que a plpebra fique inteiramente solta. Em seguida, traciona-se a plpebra sobre o rebordo lateral de modo
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a se dimensionar a quantidade de tecido a ser ressecada (Figura 26D). Aps a resseco do fragmento palpebral (Figura 26E), passa-se um fio de prolene bi-agulhado 5-0 no tarso e ancora-se os segmentos do fio no rebordo da margem orbital lateral, logo abaixo da insero do ligamento cantal superior. importante que as agulhas da sutura entrem no peristeo da face interna do rebordo lateral (Figura 26F). Finalmente, fecha-se a pele com nylon ou seda 6-0. (Figura 26G).
G
Figura 26 - Tcnica cirrgica para correo do ectrpio inferior.
FC G
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Triquase (Figura 27)

Resseco pentagonal - pode ser usada em casos onde a triquase coexiste com frouxido horizontal. Caso no haja frouxido horizontal, a resseco pentagonal pode exigir uma cantlise a fim de que os fragmentos palpebrais sejam fechados sem tenso. Aps infiltrao da plpebra inferior com soluo anestsica, resseca-se o fragmento contendo os clios em triquase, como mostra a Figura 27B. Os cortes verticais tm que ultrapassar a altura do tarso. A sutura deve ser cuidadosa - dois pontos (seda 6-0) devem ser colocados na margem palpebral, um anterior e outro posterior linha cinzenta (Figura 27C). O ponto atrs da linha cinzenta posicionado sobre linha das glndulas de Meibomius. fundamental que alm desses dois pontos, a face anterior do tarso seja suturada com um ou dois pontos de vycril 6-0 . Em seguida fecha-se o plano miocutneo com pontos separados de seda ou nylon 6-0. Essa sutura pode englobar as pontas dos fios colocados na margem, de modo que estes no toquem a crnea. (Figura 27D)
D
FC G Figura 27 - Tcnica cirrgica para a correo de triquase.
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7. P REVENO
DA CEGUEIRA NA HANSENASE
A preveno da cegueira um dos componentes do programa de controle da hansenase e deve estar integrada ao Servio de Sade. Em todo servio de controle da hansenase as atividades de preveno e tratamento das incapacidades oculares devem ser realizadas. No sistema de sade, as unidades bsicas de sade, programas de sade da famlia e programas de agentes comunitrios devem ter profissionais que possam identificar alteraes oculares nos pacientes com hansenase que necessitem de atendimento especializado e/ou cirurgias. Portanto os servios de oftalmologia no nvel secundrio e tercirio devem estar preparados para tratar e orientar os pacientes com hansenase. As aes bsicas simples de ateno ocular em nvel comunitrio, feitas por agentes de sade treinados, juntamente com educao em sade para promoo e proteo ocular so conhecidas como ateno primria ocular, que podem ser divididas, do ponto de vista do gerenciamento, em trs categorias de ao: Reconhecimento e tratamento das alteraes oculares simples, mais comuns, tais como conjuntivites. Reconhecimento, tratamento inicial e referncia de algumas condies oculares como lagoftalmo e lcera de crnea. Reconhecimento e referncia de casos mais complexos, tais como catarata, olho vermelho com dor e perda sbita de viso.
O exame ocular simplificado deve ser realizado em todos os pacientes com hansenase no momento do diagnstico, na ocasio da alta, e sempre que apresentar algum sinal ou sintoma ocular. Os pacientes com problemas oculares devem ser mantidos sob observao peridica, mesmo aps terem recebido alta. Sempre que for detectado algum problema oftalmolgico, deve ser encaminhado para atendimento especializado para tratamento.
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Um sistema de referncia deve conter os trs nveis de ateno ocular. O esquema de ateno primria ocular requer suporte contnuo de servios de sade de maior complexidade (nveis secundrio e tercirio), a fim de promover cuidado adequado e em tempo hbil dos casos referenciados. O nvel secundrio de ateno ocular geralmente encontrado em servios de oftalmologia em unidades de sade ou em hospitais regionais. O nvel de maior complexidade do sistema, geralmente representado pelas universidades ou hospitais de oftalmologia capazes de executar procedimentos de alta complexidade. Atividades de preveno da cegueira e reabilitao Alm das atividades clnicas e cirrgicas que o oftalmologista deve realizar, tambm deve ter conhecimento das atividades simplificadas que os profissionais de sade da rede bsica realizam. Exerccios - tem como finalidade fortalecer os msculos palpebrais e estimular a piscamento regular para manter a crnea limpa e mida. culos protetores - os culos escuros protegero os olhos contra poeira e outras substncias e excesso de luminosidade. Manter umidade da crnea minimizando seu ressecamento com o vento, e, a noite quando estive dormindo Higiene ocular - orientar o paciente quanto limpeza ocular para prevenir possveis infeces. Auto-exame - o paciente deve ser orientado a realizar uma inspeo dos olhos no espelho todos os dias, a fim de detectar algum corpo estranho ou outra alterao ocular, j que no tem a sensibilidade protetora da crnea. Deve, tambm, realizar a auto avaliao da acuidade visual. Em casos de lagoftalmo e ectrpio que ainda no tem indicao cirrgica ou que estejam esperando a realizao da cirurgia - orientar no sentido da proteo diurna com culos escuros e/ou chapus de abas largas, e proteo noturna com culos oclusores feitos de pano forrado com espuma. Atividades de educao em sade para o uso correto de medicaes.
Mesmo aps todos os esforos de tratamento, alguns destes pacientes podem evoluir para incapacidades oculares graves que levam importante baixa da acuidade visual ou at mesmo cegueira. Estes pacientes devem ser encaminhados ao servio especializado de reabilitao com o objetivo de reintegr-los, de modo que eles se tornem cidados reincorporados sociedade.
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8. R EFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
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EQUIPE DE REALIZAO
C OORDENAO Fernando Orfice Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte/MG AUTORES Antonio Augusto Velasco e Cruz Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto/SP Edmundo Frota de Almeida Universidade do Estado do Par - Belm/PA Fernando Orfice Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte/MG Jacob Cohen Universidade Federal do Amazonas - Manaus/AM Mrcio Sued Fundao Oswaldo Cruz/MS Norma Helen Medina Centro de Vigilncia Epidemolgica - Secretaria Estadual de Sade - So Paulo/SP Procpio Miguel dos Santos Universidade de Braslia - Braslia/DF Valenio Prez Frana Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte/MG Wesley Ribeiro Campos Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte/MG COLABORAO caro Prez Soares Acadmico de Medicina - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte/MG Vincius Garcia Guerra Acadmico de Medicina - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte/MG Linda Faye Lehman Teraputa Ocupacional, Assessora Tcnica da ATDS/MS; Assessora Tcnica para American Leprosy Missions na Preveno e Reabilitao de Incapacidades Maria Bernadete Rocha Moreira Assessora Tcnica da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria/Departamento de Ateno Bsica/ Secretaria de Polticas de Sade/Ministrio da Sade DOCUMENTAO FOTOGRFICA Cortesia dos doutores Fernando Orfice e Wesley Ribeiro Campos Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte/MG DESENHOS DE ANATOMIA Nilton H. Chinen EDITORAO E PROJETO GRFICO Edite Damsio da Silva

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Manual de Condutas para Complicaes Oculares

Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 4

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogao na fonte - Editora MS

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E FISIOLOGIA DOS V E VII NERVOS CRANIANOS

V NERVO CRANIANO OU TRIGMEO

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Nervos ciliares longos

Fissura orbital superior

Nervo oftlmico Ncleo sensitivo principal

Nervos ciliares Gnglio Nervo curtos ciliar nasociliar

Ncleo do trato espinhal Gnglio de Gasser Nervo maxilar Nervo mandibular

Figura 1 Nervo trigmio (V par) Nervo oftlmico.

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VII NERVO CRANIANO OU FACIAL

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na face temporal zigomtico bucal mandibular cervical

Meato acstico interno Gnglio Pterigopalatino

Ncleo motor do nervo facial

Msculo orbicular (orbital)

Msculo orbicular (palpebral)

Ncleo salivatrio superior

Gnglio geniculado Sulco bulbopontino Foramem estilomastideo

Figura 2 - Nervo facial (VII par).

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ROTEIRO DE EXAME OFTLMICO

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Figura 3 - Madarose total (superciliar e ciliar).

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Figura 5 - Ptose dos clios.

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Figura 8 - Hansenoma lmbico.

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Figura 11 - Esclerite grave.

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Figura 12 - Nervos corneanos espessados.