P. 1
Fizik_muayene_kitabi 6,50 tl.pdf

Fizik_muayene_kitabi 6,50 tl.pdf

|Views: 580|Likes:
Yayınlayan: Aydoğan Akkayın

More info:

Published by: Aydoğan Akkayın on Nov 07, 2012
Telif Hakkı:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/19/2014

pdf

text

original

MUAYENEYE HAZIRLIK

Doç. Dr. Bayram KOÇ Günümüz tıbbı eskisiyle kıyaslanmayacak kadar gelişmiştir. Yinede bu günkü tıbbın temel taşlarının eskilere oturduğu unutulmamalıdır. Fizik muayenenin öğretilmesini desteklemek için kabul edilebilir hala birçok neden vardır. Bunlar arasında daha ucuz seri gözlemler yapabilme ihtimali, kritik bulguların erken tespiti, pahalı tanı yöntemlerinin akılcı ve iyi seçimi ve doktor ile hasta arasındaki fiziksel temasın tedavi edici değeridir. Fizik tanıyı canlandırmak için tıbbın bilim ve sanat yönleri arasında önceden beri bilinen bağın mutlaka hatırlanması gerekir. Hekimlik sanatının amacı hastalığa doğru tanıyı koymak ve uygun tedavileri uygulamaktır. Hekimlik sanatında tanıya varmak için çeşitli yollar izlenir ve bu yolların ilk sırasında ise anamnez yer alır. Diğer taraftan anamnez almaya başlamadan önce de hekimin bazı dikkat etmesi gereken noktalar vardır ki, Bunlar; Muayene için uygun yer ve ortamın oluşturulması (yeterli sıcaklık, aydınlık, hasta için emniyetli, hastanın sırlarının duyulmayacağı kapalı, muayene araç ve gereçlerinin olduğu, doktorun uygun kılık ve kıyafeti). Hastaya kendini tanıtma ve hasta ile uygun empatinin oluşturulması. Anamnezin kimden ve ne zaman alındığının not edilmesidir.
ANAMNEZ ALMA

Hastanın, hastalığı ile ilgili bilgilerin ayrıntılı olarak alınması işlemine anamnez alma denir. En iyi anamnez ise hastanın kendisinden alınandır. Anamnez sırasında sorulan sorular basit ve anlaşılır olmalıdır. Hastalardan anamnez alırken takip edilecek şema aşağıdaki gibi olmalıdır. Hastanın kimliği : Soyadı, adı Cinsiyeti, yaşı Doğum yeri, tarihi Medeni durumu, Mesleği Adresi 1

Şikayeti: Hastayı hekime getiren temel şikayeti veya şikayetleri. Hastalık öyküsü: Hastanın her şikayeti için ayrı ayrı ve kronolojik olarak; Ne zaman, Nerede, Nasıl başladığı. Sıklığı Süresi Yayılımı Artıran etkenler Azaltan etkenler neler olduğu Şimdiye kadar kullandığı tedaviler ve tedavilerin etkileri, Şikayetlerin bir biri ile olan ilişkisi sorulmalıdır. Öz geçmişi: Çocukluk hastalıkları; (Kızıl, difteri, boğmaca, vs). Operasyon geçirip geçirmediği. Kaza, yaralanma olayları. Allerji, ilaç allerjisi; (Saman nezlesi, astım, vs) Hastalık geçirme öyküsü; (Dizanteri, tifo, pnömoni, tüberküloz, kızıl, kızamık vs). Kronik hastalık varlığı; (Diabetes mellitus, hipertansiyon, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, KOAH, vs). Alışkanlıkları (Tütün, alkol, ilaç, çay, kahve, vs). Soy geçmişi: Anne, baba, kardeşler, diğer akrabalar (yaşıyorlar mı, ciddi bir hastalıkları var mı, ölenlerin ölüm nedenleri ve ölüm yaşları ?)
SİSTEMLERİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ

Hastalarda sistemler gözden geçirilirken her sistemle ilgi açık uçlu bir soru ve gerektiği kadar kapalı soru sorulmalıdır. Genel durumun değerlendirilmesi: Genel görünümün değerlendirilmesi fizik muayenenin en zevkli kısmıdır. Hastanın dikkatli bir şekilde gözlenmesi tanının konulmasına çok yardımcı olur, hatta anamnez muayene öncesi önemli bilgilerin elde edilmesine yardımcı olur. 2

İnspeksiyonda değerlendirilmesi gereken yönler: ♦ Postür ♦ Hidrasyon durumu ♦ Beslenme durumu ♦ Vücut hareketleri ve oranları ♦ Yüz görünümü ♦ Fenotipik görünüş, ırk ve cinsiyet ♦ Bilinç durumu ♦ Hastalık durumu, akut- kronik ayrımı ♦ Rahatlık derecesi ♦ Hafıza durumu ve hali ♦ Yürüyüş şekli.

Hastanın duruşuna göre elde edinilebilecek bilgiler;
Pankreatitte hastalar sıklıkla fetal pozisyonda dizlerini ve bacaklarını karınlarına çekerek yatarlar. Peritonitli hastalar genellikle ağrıyı arttırabilecek hareketlerden sakınarak oldukça hareketsiz dururlar. Renal yada perirenal absesi olanlar, lezyonları tarafına yatarlar. Barsak tıkanıklığı olan hastalar genellikle huzursuzdurlar. Yatar pozisyonda olan hastalarda, bir diz fleksiyonda ve kalça eksternal rotasyonda ise psoas kası çevresinde lokal bir patoloji yada kasın kendisinin inflamasyonunu gösteren psoas işareti şeklinde değerlendirilir. Eskiden psoas bulgusu medulla spinalisten kaynaklanan ve kas boyunca aşağı inen tüberküloz absesinin de bulgusuydu. Bu tip abseler ateş yada benzer inflamasyon bulgularını göstermediklerinden soğuk abseler olarak tanımlanırlar. Günümüzde iliopsoası içeren en sık sorun tüberküloz değil antikoagulasyona bağlı kas içi kanamalardır. Perikardial effüzyonu olan hastalar (özellikle tamponadı olanlar) sıklıkla yatakta oturup secde postüründe öne doğru eğilirler. Bu pozisyonda boyun venleri genişlemiştir. Volüm durumu: Hipovolemi volüm eksikliği ve dehidratasyonla karekterizedir. Volüm eksikliği böbrekler ve gastrointestinal sistem yoluyla hücre dışı sıvı ve tuzun kaybedilmesidir, BUN/kreatinin 3

Postür:

oranında artış vardır. Dehidratasyon ise vücuttan su kaybı durumudur, serum sodyumu ve plazma osmolaritesi artmıştır. Kalp hızı ve kan basıncındaki postural değişiklikler Tilt testiyle belirlenir. Anormal tilt testi genellikle volüm kaybını yansıtır. Bununla birlikte kalbin outputunun artmamasına (sıklıkla yetersizlik nedeniyle) yada çeşitli nörolojik bozuklukları (çeşitli antihipertansif ajanlar, bazı otonomik nöropatiler, uzamış yatak istirahati) da yansıtıyor olabilir. Azalmış deri turgoru, hipovoleminin deri elastikiyetinde azalmasıyla ortaya çıkan göstergesidir. Deri turgoru ileri yaşlarda sternum üzerinden bakılmalıdır.

Volüm durumunu tahmin için kullanılan diğer bulgular:
♦ ♦ ♦ ♦ Kuru mukoza yüzeyleri Kuru aksillalar Çukurlaşmış gözler Dikine dil yarıklarıdır.

Vital bulgular: Vital bulguların değerlendirilmesi fizik muayenenin başlangıcında kullanılan ve hala da gerekli olan bulgulardır. Maalesef sıklıkla hekim olmayan insanlara bırakılır. Aslında terimden de anlaşıldığı gibi vital bulgular özel bilgi ve beceri gerektiren kesin bilgi zenginliği sağlayan durumlardır. Vital bulgularla ilgili son görüşler aşağıdaki tablodaki (Tablo 1) gibidir. Tablo 1: Vital bulgularla ilgili düşünceler
Bulgu/Manevra
Nabız ve kalp hızı Solunum hızı-ritmi Isı Ateş şekilleri Isı/nabız disosias. Hipotermi Kan basıncı

Osler bulgusu Psödohipotasiyon

EKG yokluğunda dahi periferik nabızlardan oldukça fazla bilgi edinilebilir. Yukarıdaki gibi Isıyı ölçmezseniz ateşi tespit edemezsiniz Ateş insanoğlunu binlerce yıldır büyülemiştir. Rölatif olarak ayırıcı tanıda faydalı bulgulardır. Civalı termometreler tespit etmeyebilir Gerekli vital bulgu. Hekim sadece, ne zaman ve nerede ölçmeyi bilmekle kalmamalıdır. Testin sınırlamaları da olduğundan hem fazla, hem de düşük sonuçlar bulunabilir. Psödohipertansiyonun tespitinde yararlıdır, fakat muhtemelen geleneksel olarak düşünüldüğü kadar değil. Şoktaki hastalarda nadir olmayan bir problemdir;

Konvensiyonel bilgilerin tekrarı

4

Nabız basıncı Branham bulgusu Pulsus paradoksus Trousseau bulgusu Hill bulgusu

Önemli ayırıcı tanısı olan faydalı bir bulgudur; hem azalması hem de yükselmesi önemlidir. Arteriyovenöz fistülü tanımada faydalı bir manevradır. Önemli olduğundan, hekimler bunu tespit etmeyi bilmelidir. Latent tetaninin bir bulgusudur. Aort regurjitasyonunun sensitif ve spesifik olmayan bir bulgusudur. SİSTEMİK DEĞERLENDİRME

Boy: Jigantizm, akromegali, cücelik, akondroplazi, onükoidizm, Marfan
sendromu. döküntü, yaralar, deri altı nodüller. Gözler: Yanma, batma, sulanma, görme, diplopi, katarakt, fotofobi, görme alanı daralmaları, skotomlar. Kulaklar: İşitme, kulak ağrısı, akıntı, çınlama, uğultu. Burun: Akıntı, koku duyusu, sinüzit, kanama, tıkanıklık. Nefes kokusu: Helitozis, aseton kokusu (ketoasidoz koması), amonyak kokusu (üremi), kedi idrarı kokusu (hepatik koma). Kilo durumu: Normal, zayıflama, kilo alma. Ağız, Boğaz: Aft, dişeti kanaması, dilde ağrı, yanma, faranjit, takma diş, postnasal akıntı. Ruhsal durum: Bayılma, depresyon, uyku düzeni. Solunum sistemi: Göğüs ağrısı, nefes darlığı, öksürük, balgam, hemoptizi, siyanoz, tbc, pnömoni, astım öyküsü. Dolaşım sistemi: Dispne, paroksismal nokturnal dispne, klodikasyon, hipertansiyon, senkop, ödem, varis, angina, çarpıntı, jugüler venöz dolgunluk. Gastrointestinal sistem: İştah, karın ağrısı, bulantı, kusma, kabızlık, hematemez, melena, ishal. Metabolik ve endokrin sistem: Ağırlık, şişmanlama, zayıflama, terleme, sinirlilik, sıcak/soğuk yeğleme, polidipsi, poliüri, polifaji, kıl dağılımı ve miktarı. Hemapoetik sistemi: Anormal kanama, kolay morarma, kansızlık ve kan transfüzyon öyküsü, LAP. 5

Deri: Kuruluk, kepeklenme, kalınlaşma, pigmentasyon, kaşıntı,

6 . felç öyküsü. hematüri. menapoz. menoraji. impotans. Kas iskelet sistemi: Kas/kemik ağrısı. konuşma bozuklukları. baş dönmesi. hipo/hiper/paraestezi. Üreme sistemi: Kadınlar için. genital yara. kızarıklık. kaslarda erime. dismenore. devamı. libido. şekil bozuklukları. ataksi. taş öyküsü. ağrı. eklemlerde şişlik. hareket kısıtlılığı. yan ağrısı. fertilite. Sinir sistemi: Baş ağrısı. duyu değişiklikleri. niktüri. doğum ve düşük sayısı. Raynaud fenomeni. miktarı. cinsel hastalık öyküsü. manşona travması. metroraji. Erkekler için. kuvvet kaybı.dizüri. adet araları. senkop. işeme zorluğu. gebelik. idrarda çatallanma. Genitoüriner sistem: İşeme sıklığı. akıntı. yürüme bozukluğu. epilepsi. tremor. düzeni. damla damla idrar yapma.

porfiri. rabdomyoliz) Spesifik inflamasyonlar (sarkoidoz. Bunlar arasında. immün reaksiyonlar. Koltuk altına göre oral ısı 0. vücut sıcaklığının kontrolsüz artmasıdır. Addison krizi. Termometre uygulama öncesi silkenerek derece 35° C’ nin altına düşürülmelidir. ısı stroku. koltuk altı ve gerektiğinde rektal yoldan yapılabilir. tireotoksikoz) Bazı ilaçların ve yabancı proteinlerin verilmesi Dehidratasyon ve tuz verilmesi. Pirojen maddeler. Hiperpireksi. Termometre en az üç dakika uygulama bölgesinde kalmalıdır. granulamatoz hepatit) Neoplastik olaylar Akut metabolik tablolar (gut. Ateşin koltuk altından ölçüldüğü durumlarda koltuk altının teri silinmelidir. Vücut ısısındaki bu diürnal değişim 1° C yi geçmez. Hipertermi.ATEŞ VE ÇEŞİTLERİ Prof. Vücut sıcaklığı 41° C üzerine çıkmıştır. vücutta ateşin yükselmesine neden olan maddelere denir. akşama doğru en yüksektir. doku infarktları. bazı hormonlar. Koltuk ve rektal ısı arasındaki farkın 1° C den fazla olması patalojiktir. mikroorganizmalar. nöroleptik maling sendrom ve seyrek olarak malign hipertermidir. Ateş ölçümü erişkinlerde oral. 7 .8° C derece daha yüksektir. Ciddi hiperterminin en önemli sebepleri. çok yüksek ateş için kullanılan bir terimdir ve ciddi infeksiyonlu kişilerde görülebileceği gibi. daha sık olarak merkezi sinir sisteminde kanama olan hastalarda ortaya çıkar.7° C dir. nekroz. Dr. M. Vücut ısısı sabah saatlerinde en düşük. Normal ısı 36.5°C. rektal ısı ise 0. Tahir ÜNAL Ateş: Ateş infeksiyon ve inflamasyonun sonucu olarak vücut sıcaklığının normal sınırların (37˚C) üstüne yükselmesidir. feokromasitoma. ilaçlar ve sentetik polinükleotitler sayılabilir. Ateşin nedenleri: Mikroorganizmalara bağlı infeksiyonlar İmmün reaksiyonlar Doku hasarları (travma.

Remittan ateş. radyasyon ve buharlaşma ile ısı kaybeder. Bu dönemde parasempatik kompartman aktif durumda olup. Isı diyagramına göre ateş tipleri: Devamlı ateş. Ateşin öğle vakti sonrasına göre sabahları daha yüksek olmasıdır. Intermittan ateş. deri damarlarında vazodilatasyon gelişir ve periferik damar direnci azalır. Rekurren ateş. Bu dönemde eksojen projenlerin termal etkileri üzerine endojen pirojenlerin salınması eklenir. Ateş birkaç saat süren apiretik periyotlar ile karakterizedir (şekil 1). Ateşin düşmesi ile nabız ve solunum hızıda azalır. Bu dönemde farklı ısılar için termoregulutuvar merkez yeniden resete yönelir. Ondulan (dalgalı) ateş. Birkaç gün süren dalgalanmalar şeklinde görülen ateştir (şekil 4). 8 . Kas. klimaks fazı olarak adlandırılan bu dönemde vücut ısısı son noktaya ulaşmış.Ateşin dönemleri: Ateş tipik olarak bazı dönemler gösterebilir. Ateş pik düzeyden düşmeye başlar ve vücut ısısının düşmesiyle karakterizedir. Ateşin düşmesi litik veya kriz şekilde olur (şekil 5. Büyük ısı farklılıkları olan ateştir (şekil 2). İnvers ateş. Dördüncü dönem. Birkaç gün sonra tekrarlayan ateştir (şekil 3). kondüksiyon. Her gün öğleden sonra pik yapan ve sıklıkla fasyal flushingin eşlik ettiği ateşle karakterizedir. prodromal faz olarak adlandırılır ve yaklaşık olarak 15-90 dakika sürer. Termogenezis tiroid hormonları ile bu olaya katılır. İkinci dönem. Septik (hektik) ateş: Isı değişiklikleri arasında 3-5° C derece fark vardır. Hastalar sıcak ve deri kırmızıdır. Isı değişiklikleri arasındaki fark 1o C den azdır. karaciğer ve kalp gibi organlarda sempatik kompartmanın etkisi ile ısı oluşumu arttırılır. ateşin düşüş dönemidir. Sempatik lifler vasıtasıyla gönderilen uyarılar bu dönemde etkili olurlar. artış fazı olarak adlandırılır ve termoregulatuvar merkezin yeni ısı düzeyine reset edildiği dönemdir. Hasta terler. sempatik uyarı durmuştur. Deri ve deri altı dokudaki vazokontrüksiyon sıcak oluşumunu arttırır. Kriz şeklinde düşme ısının 1-2 saat içinde aniden azalmasıdır. Üçüncü dönem. Genellikle aktif tüberkülozda görülür ve intermittan ateşin daha geniş ısı değişikliklerinin görülen bir formudur. 6). Tüberkülozda böyle ateş görülebilir. İlk faz.

nöbet birbirini izleyen iki gün boyunca sürer ve ardından bir gün ateş görülmez. Sıtma ateşi: Sıtma ateşi hastalığa neden olan organizmaya göre değişir. Plazmodyum vivax için tipiktir. hepatomma. Bu bulgular genellikle enfekte alyuvarların sekonder kapiller tıkanıklığa yol açmasına bağlıdır. renal yada gastrointestinal bulgularının eşlik ettiği ciddi sıtma formudur. Daha nadir sebepler kanser (bazı lenfomalar. haftalar süren ateşsiz dönemlerle karekterizedir. Son olarak farklı günlerde olgunlaşan iki ayrı plazmodyum falsiparum jenerasyonu infeksiyonu sonucu olarak da oluşabilir. Hodgkinli hastaların %15-20 de görülür. ancak günde iki ateş nöbeti gonokok endokarditi vakalarının yarısında görülür. Quartan ateş: Her 72 saatte bir ortaya çıkan ateştir (yada epizod birinci gün olarak kabul edilirse dört günde bir). Sonuç olarak 48 saatte bir ortaya çıkar. Saatler yada günler süren ateş dönemleri ve . Plazmodyum malaria tarafından oluşturulur. Bu ateş günde iki kez ortaya çıkar. Tertian ateş: Epizod günü birinci gün olarak kabul edildiğinde her üç günde bir tekrarlayan ateştir. hipernefrom. tüberküloz. Malign tertian ateş.bunu izleyen günler. ekstrahepatik tümörlerin hepatik metastazları). endokardit. 48 saatlik nöbetle karakterizedir. 9 Pel-Epstein tipi ateş. Aynı zamanda sıtma parazitinin en pernisyöz formu olan plazmodyum falsiparumun plazmidyum vivaxla kombinasyonunda da ortaya çıkabilir. Çift quartan ateş quartan parazitlerin birbirinden bağımsız iki grubun oluşturduğu infeksiyona bağlıdır. plazmodyum falsiparum için tipiktir (falsiparum ateşi). Akut serebral. Nedeni bilinmeyen ateş: Etyolojisi bilinmeyen ateştir. fugus) infeksiyonlarında görülür. Erkeklerde nedeni bilinmeyen ateş en sık kapalı boşluk (abse) yada dissemine (sıtma. HIV. Tipik olarak sıtma ateşleri şöyle sıralanabilir: Quatidian ateş. En az üç hafta süren 38˚C üzerinde süregelen ve nedeni açıklanamayan ateştir. otoimmun hastalıklar (kollajen vasküler hastalıklar ve vaskülitler) ve ilaç reaksiyonlarıdır. Çift quatidian ateş sıtma ateşi değildir. hasta her gün nöbet geçirir. Her 48 saatte spor oluşturan plasmodium vivaxin iki ayrı gurubunca gerçekleşen bir infeksiyon olan çift tersiyer sıtmadır.

kış uykusuna yatma anlamında olup. Hibernasyon. Bu dissosiasyonun ayırıcı tanısında en önemli nedenler genellikle infeksiyözdür (salmonelloz. buruselloz. Normalde vücut ısısındaki her 1 derecelik artış için kalp hızı 10 atım artar. Donma ise. Ancak bazı oransızlıklar yatrojenik (ilaç ateşinde olduğu gibi) yada dijital veya beta bloker kullanımına bağlı olabilir Hipotermi: Vücut ısısının normal musküler ve serebral fonksiyonların bozulduğu düzeyin altına düşmesi olarak tanımlanır. mikoplazma pnömonia. Bununla birlikte bazı hastalıklarda kalp hızı artmayabilir. intrakranyal basınçta artış olan menenjit). doku hasarına neden olan ısı düşmesi (koruma için soğuk vazodilatasyon) dir.Ateş/nabız oransızlığı: Vücut ısısındaki artışın kalp hızında eşit derecede artışla karşılaştırılmadığı durumlardır. Şekil 1: İntermittan ateş paterni 10 . lejyonelloz. tifo ateşi. vücut metabolizmayı yavaşlatmak için ısısını düşürür Hipotermiye yol açan durumlar. Soğuk ısı Uygunsuz giyim tarzı Rutubet Yorgunluk Dehidratasyon Zayıf besin alımı Alkol alımıdır.

Şekil 2: Remittan ateş paterni Şekil 3: Tekrarlayıcı (relapsing) ateş Şekil 4: Dalgalı (ondülan) ateş 11 .

Şekil 5: Ateşin kriz şeklinde düşmesi Şekil 6: Ateşin lizis şeklinde düşmesi 12 .

İ. hekim el ayaları. Epidermis Dermis Hipodermis Resim 7: Derininin katlarının şematik olarak gösterilmesi Muayene: İdeal olarak başlangıç muayenesi ayaktan tırnağa kadar yapılmalıdır. Turgoru. Hasta. dermis ve cilt altı dokulardan oluşan ve tüm vücudu örten bir dokudur (Resim 7). ayak tabanları. epidermis. Renk. Muköz membranların rengi ile kıyaslayın Doku yapısı. hastane elbisesi giyerken. Hakkı KOÇAR Deri. Hasta tamamen soyunmalıdır. saçlı deri ve ağzı içerecek şekilde tüm vücudu inspekte etmelidir.DERİ MUAYENESİ Prof. Deri muayenesi hiçbir zaman fizik muayeneden ayrı tutulamaz. Derinin muayenesi sırasında uygun bir ışık sağlanmalıdır. Çeşitli organ ve sistemik hastalıkların seyri sırasında bazı deri belirti ve bulguları mevcut olabilir. Dr. 13 . Muayene sırasında deri aşağıdakiler için gözlemlenmeli ve palpe edilmelidir. Nemliliği.

Pigmentasyonu. deri altına olan büyük kanamalardır. Primer deri lezyonları. deri içi ve deri altına olan kanamalardır (hemofili). Lezyonları. sıcaklık. mol. C vitamini eksikliği) Ekimoz. 1 cm‘den küçük deriden kalkık. ♦ Palpabl nitelikler (yumuşaklık. Peteşi. Kıl dağılımı. yada madikal tedavi gibi).Biçimi ♦ Annular ♦ Retiküler ♦ Lineer 4. ♦ Purpura. ♦ Renk 2. ♦ Elevasyon yada depresyon.Dağılım paterni ♦ Demet halinde ♦ Birleşme eğiliminde ♦ Dermatomal. endürasyon. Eritrositlerin damar dışına çıkması ile oluşurlar. harareti. başka olgu tarafından değişikliğe uğratılmamışlardır (travma.Dağılım: (Vücut lokalizasyonu) ♦ Yaygın ♦ Lokalize 3. Sekonder lezyonlar manüplasyonla tıbbi tedavi ile yada zamanla kendi doğaları gereği değişikliğe uğramışlardır. Hematom. Isı. sarkoidoz) 14 Primer lezyonlar sadece hastalığın sonucunda oluşmuşlardır ve bir Deri lezyonları: Deri lezyonları genellikle iki ana gruba ayrılır. tırmalama. Dermatolojide genel yaklaşım: Dermatolojide genel yaklaşım aşağıdaki dört anahtar komponenti içermelidir: 1. hassasiyet gibi).Morfoloji: Lezyon karakteristiklerinin değerlendirilmesi. su çiçeği. ♦ Boyutlar (genişlik ve eğer mümkünse yükseklik). ♦ Papul. şekilli lezyonlar (nevus. . toplu iğne başı büyüklüğündedeki purpurik lezyonlardır (trombositopeni.

çapı 1 cm den büyük. hipereozinofilik sendrom). Makul ve papül özelliğinde (Sarkoidoz. tifo). Atrofi. primer deri hastalığı (ekzema). ♦ Kist. Önceden derisi gergin olan hastalarda zayıflama sonrası. Deri maddelerinin kaybı. Ülser. Deri çıbanı Folikülit: Kıl foliküllerinin infeksiyonu. Yassı hücreleri kanser Skar. eritema nodozum) ♦ Tümör. sistemik hastalıklar (Hodgkin hastalığı. Deskuamasyon. Ekskoriasyon. Monositik lösemi ♦ Makulo-papüler lezyonlar. Çapı 1 cm den büyük. kan veya yüzeysel deri hücreleri. gebelik. ♦ Püstül. deriden kabarık lezyonlardır (nörofibromatozis. Fissürler. hafif deriden kalkık. Deri altında kenarları doku ile çevrili içi sıvı dolu şişliklerdir.♦ Plak. Epidermisin parçacıklar halinde dökülmesidir (psoriazis) Kabuklanma. dermis veya subkutan doku kaybı (Ehlers-Danlos sendromu) 15 . 1 cm den büyük makül. Düz. İçi sıvı dolu 1 cm den büyük kabarcıklardır. mavimsi maküller (mongol lekeleri) ♦ Patch. 0.5-1 cm büyüklüğünde (çiller. İyileşmeyi gösterir. malign melanom. Epidermis ve dermisin kaybı ile ortaya çıkan lezyonlardır. 1 cm ‘den büyük. İçi cerahatle dolu vesiküllerdir ♦ Şişlik (weal). pembe-kırmızı lezyonlar. İçi sıvı dolu 1 cm den küçük kabarcıklardır ♦ Bül. Epidermisin yüzeyel kısımlarının parçacıklar halinde dökülmesidir. ♦ Nodül. Gardner-Diamond sendromu. deriden kabarıklık yapmayan bir sahada renk bozukluğu. karaciğer hastalığı). Kurumuş serum. Pullanma. Hızlı kaybolan ve kaşıntılı ise (ürtiker) ♦ Makul. Stria. Sert ödematöz (peau d’orange) plak. Epidermis. ♦ Vezikül. İnfeksiyon (uyuz). ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Sekonder deri lezyonları: Abse: Deri altında fluktuasyon gösteren. Omuz üzerinde ise Marfan sendromu. Dar ve lineer depresse deri lezyonlarıdır. kızarık lezyonlar. Bağ dokusundan oluşur Keloid. sert ve nodüler oluşumlardır. Hipertrofiye olmuş skar dokusudur. Fronkül. ağrılı. kızamık.

hipertiroidizm b) Lokal ısı artışı. anoreksi nervoza. Lokalize. Ateş. b) Depigmentasyon: Vitiligo. Cushing sendromu. Deri altında yağ toplanmasının özel bir şeklidir. hemoliz. Akne Turgor a) Azalma. yüksek irtifa. Dehidratasyon Isı durumu a) Jeneralize ısı artışı. Demir eksikliği anemisi. injuri Doku yapısı: Yumuşak. gebelik. şişmanlık f) Kaşeksi. Hipotiroidi Ödem. Lipodistrofi. a) Kuru. düşük kardiak output. Tireotoksikoz Sert. Sezary sendromu. Vitamin A yetmezliği b) Yağlı. Göz etrafında lipid birikimleri Lipom. a) b) c) d) Nemlilik durumu. b) Sarılık. c) Kırmızı. Pigmentasyon a) Hiperpigmentasyon. Liken simpleks kronikus Ksantelesma. Addison hastalığı. 16 . kronik ITP. Hepatit. Kalp yetmezliği. tümör. kanamalar. Eritrodema. d) Siyanoz. Anormal bulgular: Renk: a) Solukluk. Malignite. hipotiroidi Kaba. doğum kontrol hapı. böbrek hastlıkları. Hipotiroidizm. Deri altında düzensiz yağ birikimidir. methemoglobinopatiler. hipotermi. allerjik hastalıklar e) Stria. şok. kolestaz. karaciğer hastalıkları.♦ ♦ ♦ ♦ Likenifikasyon. Skleroderma. şok. İnflamasyon c) Soğuk deri. Yaygın. Kalınlaşmış deri. albinizm. karaciğer ve böbrek hastalığı. karotenemi. donma. Tireotoksikoz. Gebelik (kloasma). Kalp ve akciğer hastalıkları.

Resim 8: Yassı hücreli kanser. Kist Çatlak Makül Nodül Papül Polip Püstül Vezikül Şişlik Şekil 9: Primer deri lezyonlarının tipleri 17 .

B: skin tag. F: peteşiler) 18 . E: paronoşia.A B C D E F Resim 10: Deri lezyonları (A: telenjiektazi. D: nörofibrom. C: makülopapüler raş.

Resim 11: Deride melanoma Deri’den elde edinilebilecek diğer bilgiler.Rendu-Osler-Weber sendromunda telanjiektazi 6. 1.Hemokromatozda brozlaşma 5. A = Asimetri (eğer lezyon ortasından ikiye bölünürse bir yarısı diğeriyle aynı olmaz) B = Border (sınır) düzensizliği (belli olmayan ve paçavra gibi bir sınıra karşılık düz lineer bir sınır) C = Color (renk) varyasyonu (pigmentin birden fazla gölgesi vardır) D = Diameter (çap) artışı (6 mm’den büyük çapı tanımlar) Bu listeye ek olarak deri yüzeyi üzerine Elevasyon için E düşünülmüştür.Van Recklinghausen hastalığında nörofibromlar.Kalp-akciğer hastalıkları.Karaciğer hastalıklarında sarılık 2. kahve lekeleri ve çiller 7. sağdan sola şantta siyanoz (Resim 12). 3.Vitiligo (özellikle distal ekstremiterlerde) (Resim 13) 19 .Yüksek outputlu yetersizlikte solukluk 4.Melanomun morfolojik bulguları: Melanomun uyarı bulguları için sık kullanılan ABCD tiplemesi şu şekildedir (Resim 11). Ancak elevasyon aynı zamanda benign nevüslerin de özelliği olduğu için bu çıkarılmıştır.

Sarkoidozda deri nodülleri ve maküller. eritema nodozum. Hipotiroidide kaba ve yanık deri. Dermatomyozitte göz kapağının morarması (heliotropik raş). staz dermatiti. Lupus eritamatozusta kelebek tarzı raş (endo-myo-perikarditle birlikte). kırmızı ağrılı lezyonlar. 13. 15. 12. Resim 12: Parmaklarda siyanoz: Resim 13: Boyunda vitiligonun görünüşü 20 . Kawasaki hastalığı. Dislipidemide ksantomlar.891011. toksik şok sendrom. Bacaklarda geniş. Deride dökülmeler. Bacak alt kısımlarında kahverengi hiperpigmentasyon. 14.

Onikomikoz: Tırnak tabakasının tırnağın ucundan başlayan ve genellikle tamamen tırnak yatağından ayrılmasıdır. çeşitli egzamatöz bozukluklarda ve tırnak mikozunda görülebilir (Resim 18).TIRNAKLARIN MUAYENESİ Normalde tırnağın yapısı şekil 14 te gösterildiği gibidir. çizgiler şeklinde olabilir (striat lökonişi) yada noktalar (punctat lökonişi) halinde olabilir. şiş ve sıklıkla gergin hale geldiği inflamasyonudur. Striat ve punctat lökonişi ise travma sonucu ortaya çıkar. psoriasiste. Noktaları subungual hava kabarcıkları oluşturur. Lökonişi: Tırnak yada tırnak yatağının arasında beyaz noktaların ve lekelerin varlığıdır. 21 . Tırnaklardaki değişiklikler sistemik bir hastalık için bir ipucu olabilirsede spesifik bir hastalık için patognomonik değildir. Renk değişimi tüm tırnağı kaplayabilir (total lökonişi). Paronişi: Perionişumun kırmızı. Total lökonişi konjenital dominant bir bozukluktur. Onikolikoz tirotoksikozda. Şekil 14: Tırnakların yapısının şematik olarak gösterilmesi Çeşitli hastalıkların seyri sırasında ortaya çıkan değişikliklerin önemlileri aşağıda belirtilmiştir.

Terry tırnakları: Tırnağın proksimalinin %80’inin beyaz ve kalan periferik ucunun kırmızı olmasıyla karakterizedir. Tırnak yatağındaki mavi yarımaylar: Wilson hastalığı tırnaklarıdır (hepatolentiküler dejenerasyon). Hipoalbuminemili (2 mg/ml den az) hastalarda görülürler ve iyileşmeyle kaybolurlar. Muehricke çizgileri: Normal tırnak tarafından ayrılmış lunaya paralel bir yay şeklinde iki beyaz çizgidir. Kaşık tırnak: Tırnakların dış yüzeylerinin çukurlaşması ile Resim 15: Demir eksikliğinde kaşık tırnak görünümü Lindsay tırnakaları: Yarım tırnaklar adını da alırlar. 22 .karakterize tipik malformasyonudur. Kalp yetersizliği siroz ve insülinden bağımsız diyabeti olan hastalarda ve yaşlılarda görülür. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda görülür. Lunulanın beyaz değil kırmızı olmasıyla karakterizedir. Tırnak yatağında (tırnakta değil) lokalize olduklarından tırnağın büyümesi ile ilerlemezler. distal kısmı ise daha koyudur. Aynı zamanda kalp yetersizliği tırnakları olarak da adlandırılır. Tırnağın proksimal kısmı beyaz. Lunula beyaz değil açık mavidir. Sıklıkla ciddi demir eksikliği anemili hastalarda görülür (Resim 15). Tırnak yataklarında kırmızı yarımaylar: Terry tırnaklarının bir versiyonudur.

Beau çizgileri: Myokard infaktüsün gibi ciddi bir hastalıktan kurtulan hastaların tırnaklarındaki transvers oluklardır. Hipertrofik pulmoner osteoartropati. Hodgkin lenfoması ve ciddi kardiak yada renal hastalık gibi sistemik hastalıklarda görülebilir. Tırnak çukurlaşması: Psoriasisin erken fakat nonspesifik bir bulgusudur (Resim 16). methemoglobinopatiler. Çomak parmak: Bronş kanseri. inflamatuvar barsak hastalıkları. ampiyem. Bunlar arsenik yada taltum zehirlenmesinde. Splinter hemoraji: Tırnak yatağının serbest sınırında proksimal sınırına doğru uzanan lineer kırmızı hemorajilerdir. uzun süreli tüberküloz ve mezotelyoma gibi akciğer hastalıkları. Mees tırnakları: Kutikulanın distalindaki transvers beyaz çizgilerdir. kanser kemoterapisi. yıpranmış ve yırtık sınırlarıyla karakterizedirler. akciğer absesi.Resim 16: Tırnaklarda psöriatik lezyonlar. malnutrisyon. Düzünsiz. Sarı tırnak sendromu: Tırnakların anormal lenfatik sirkülasyon nedeniyle sarımsı renk almasıyla karakterizedir. Parmak çomaklaşması ile birlikte el ve ayak bileğinde ağrı ve şişme olmasıdır. konjenital siyanoze kalp hastalıkları. bronşektazi. Kolay kırılan tırnaklar: Hipertiroidizim. En fazla bronş kanserinde görülür. bakteriyel endokardit. ve demir yada kalay yetersizliği gibi çeşitli metabolik bozukluklarda görülür. kistik fibrozis. primer bilier siroz (Resim 17). Geleneksel 23 .

olarak subakut bakteryel endokarditin ve trişinozisin tipik bulguları olarak düşünülürler. Resim 17: Çomak parmak (clubbing). 24 . Lanula kaybı: Hipoproteinemiye yol açan çeşitli hastalıkların seyrinde görülür. Resim 18: Ayak baş parmağında tırnak mantarı (onikomikoz). ancak daha çok travma sonucu ortaya çıkarlar.

BAŞ-YÜZ-BOYUN MUAYENESİ Prof. Resim 19: Makrosefalide başın görünümü 25 . Aşağıda bu bölgelere ait muayene yaklaşımlarına ve patolojik durumlara sırası ile değinilecektir. M. yüz ve boyun muayenesinde genellikle inspeksiyon ve palpasyon yeterli olabilirse de. Mikrosefali. Hidrosefali. Dr. Manşonanın normalden büyük olmasıdır (Resim 19). hem de şekil bozukluğu göstermesidir Tortikolis. BAŞ MUAYENESİ Başın muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. Aort yetmezliği. Tahir ÖNAL Baş. Manşonanın hem büyük olması. Makrosefali. Genellikle sternoklaidomastoid kasın kasılmasına bağlıdır (hematom) Ense sertliği. Manşonanın ventriküller içersinde sıvı toplanmasına bağlı olarak normalden büyük olmasıdır. bazan oskültasyonda gerekli olabilmektedir. Manşonanın normalden küçük olmasıdır Paget hastalığı. Menenjit Musset belirtisi.

Virilizm. Alopesi. erkek seks karakterlerine benzer değişikliklerin olmasıdır. Saçların bölgesel olarak dökülmesidir (Resim 20). Hipotiroidi. Alopesi areata. Hipertiroidide görülen ve muayene sırasında yumuşak ve kaygan saçlardır. Resim 20: Alopesia areatada saçların görünümü 26 .SAÇLARIN MUAYENESİ Saçların muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. Genetik ve stres durumları. Hirsutizm. Saçların diffüz olarak dökülmesidir. Saçların ağarması. Kaba saçlar. Kadınlarda kılların artması ile birlikte. Yumuşak saçlar. Kadınlarda kılların fazlalaşmasıdır.

hastaların yüzünün ay dede benzeri bir görünüm kazanmasıdı (Resim 21). ağız kenarı kaslarının aşırı kasılmasına bağlı olarak gülüyormuş gibi bir hal almasıdır (risus sardonikus). yüz hem kelebek tarzında kırmızı renk almıştır. hemde deriden bir miktar kabarıklık göstrir. ♦ Skleroderma. ♦ Solukluk: Anemi. yüzün sertleşmesi ile birlikte. 7. 27 YÜZ MUAYENESİ . nci manşona çiftinin felcine bağlı olarak oluşan yüzün sağlam tarafa doğru çekildiği durumdur. yüz çizgileri silinmiştir. ♦ Akromegali: Kaş kemerleri. ♦ Yüz felci. burun ve yanak kemikleri ve alt çene büyümüştür. ♦ Anjionörotik ödem: Allerjik reaksiyona bağlı olarak yüzde ve özellikle göz kapaklarında belirgin ödem ortaya çıkmıştır. yüzün üzerinde çeşitli büyüklüklerde nodüler lezyonların görülmesidir (aslan yüzü). yanakların kırmızı renk alması ile birlikte dudakların mor renkli olmasıdır. yüzün donuk hal almasıdır. ♦ Adenoid yüzü.Yüzün muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. malign hastalıklar ve hastalıkların ileri dönemlerinde görülen. ♦ Lupus yüzü. yanakların çöktüğü ve burun yapısının ileri derecede belli olduğu yüzdür (pankreas kanseri) ♦ Parkinson yüzü. şok durumlarında görülür. ♦ Tetanoz. ♦ Hipokrat yüzü. ♦ Mitral darlığı. ♦ Ksantelezma. Küçük çocuklarda farenksteki adenoid doku hipertrofisine bağlı olarak ağız açık ve çene düşük görünür. ♦ Cushing sendromu. sarıpembemsi lezyonlardır. ♦ Myastani gravis: Kas tonusu ve güçsüzlüğüne bağlı olarak göz kapakları ve çene düşük olup. ♦ Lepra yüzü. yanak kırışıkların kaybolduğu buna karşılık dudak kenarı kırışıklıklarının artığı durumdur. Göz kapaklarında epidermis altında lipid ve özellikle kolesterol toplanması sonucu oluşan deriden kabarık.

5. kalın yanak. Turner sendromunda görülen hipertelorizim. Karsinoid sendromunda görülen paroksismal fasiyal ve boyun kızarıklıkları (pulmoner darlık ve triküspid darlığı/regurjitasyonuyla birlikte). dışa çıkmış dil. 4. 6. 3. perikardit ve myokarditle birlikte). 28 . küçük üst dudak ve hipoplastik mandibul (atrial yada ventriküler septal defetlerle birlikte). 9. kısa burun. Fetal alkol sendromunda görülen kısa palpebral fissürler. 12. künt ve yukarı dönük burun ve sıklıkla hiperkalsemi. miksödem ve amiloidoz. dağınık telanjiektaziler ve hipo ve hiperpigmentasyon (pulmoner hipertansiyon. 7. dışa çıkmış dil. 8. 2. sarkık yanaklar. Sklerodermada görülen deri ve ağızda kalınlaşma. Rubella sendromunda görülen sağırlık ve katarakt (patent duktus arteriouzus yada pulmoner arter darlığıyla birlikte). şişkin göz kapakları. küçük kulaklar. ifadesiz yüz. deri ve karoner arter hastalığı (Resim 22). 14. 10. Down sendromunda görülen epikantik kıvrım.Yüzün değerlendirilmesinden sağlanacak diğer bilgiler: 1. Triküspid regurjitasyonlu hastalarda kulak loblarının pulsatil olması Down sendromunda görülen makroglasi. Polikondritte görülen eyer şekilli burun Stenier hastalığının düşük göz kapakları. 13. lateral kaşların kaybı. geri çekilmiş saç çizgisi ve mitral valv prolapsusu Miksödemde görülen kuru ve kırılgan saç. pigmente benler ve yele boyun Werner sendromu ve projeriyada görülen prematüre yaşlanma Hurler sendromunda görülen garalizim (mitral hastalığı) Konjenital valvüler stenozda görülen yuvarlak ve kübik yüz Pulmoner arterlerin ve supravalvüler aort darlığının elfin yüzü. 11.

Resim 21: Cushing’li hastalarda yüz görünümü Resim 22: Hipotiroidili hastalarda yüz görünümü 29 .

Lupus vulgaris (tüberküloz). brendi burnu. çekiç burun ve patates burundur. a) Septumun pozisyonunu ve kalınlığını tanımla. Rinofimaya aynı zamanda “hipertrofik rosacea” da denir. bakır burun. rom burnu. 30 . hassas olmayan orta derecede eritamatöz ve sıklıkla multipl telanjiektazilerle kaplı kalınlaşmasıdır. yumuşak. Uygun bir otoskop Spekulum Işıklı bir kalem ile aşağıdaki bölgeleri değerlendir. perforasyon Konkalar: Hipertrofi BURUN MUAYENESİ Mukoz membranlar. infeksiyon. ♦ Serebrospinal sıvı: Manşona tabanı travması Burun ile ilgili önemli bulgular: Rinofima: Rinofirma burun derisinin endüre. b) Mükoz membranların rengini. Nazal pasajları. Hareketli. trombositopeni. Burun bulböz ve oldukça belirginleşmiş bir hal alır. eritemli: Allerjik rinit Püstül: Fronkul Nazal pasaj. c) Alt ve orta konkaları. soluk gri lezyonlar ve pasajı tıkayıcı: Polip Cerahat: Sinüzit. lupus pernio (sarkoidoz) Nazal kemik: Kırık Septum: Deviasyon.Muayene: Muayene sırasında burunun dış görünüşü ve dış yüzeyleri gözlemlenir. Burun derisi. solukluk. Telenjiektezi: Osler-Rendu-Weber sendromu Ödem ve eritem: Akut rinit Şişlik. Aynı durum için daha renkli terimler ise. ♦ Seröz akıntı: Viral infeksiyonlar. Anormal bulgular. allerjik hastalıklar ♦ Kanama: Hipertansiyon. d) Maksiller ve etmoid sinüslerinin drenaj yerlerini değerlendir.

Koyu ve siyaha yakın akıntı ise (komadaki hastada) mukormikoz) belirteci olabilir. Eğer şeklinde burun: Eğer burun. 31 . temiz akıntı nonspesifiktir ama viral yada atrofik rinitle uyumludur. Anosmi: Anosmi koku duyusunun kaybıdır. Pernisiyöz anemi. örneğin bir batırma çubuğu kullanılarak ölçülebilir. Nazal septumda şişme yapan nedenler: Nazal sekresyonların anlamı: Halk dilindeki sümük terimi mukozadan yoğun akımı gösterir ve önemli değeri vardır.Muhtemel nedenler. Parkinson hastalığı. Çünkü farklı hastalık prosesleri farklı nazal akıntılara neden olur. Kanlı akıntı ise anterior epistaksisle uyumludur. iklim ve kronik olarak yoğun etanol alımıdır. fluktuan bir nodül olan septal apse (3) Septum mukozasından kaynaklanan etli. Alternatif olarak nazal sekresyonun gliko içeriği de hasta başında. Edinsel anosmiye yol açan merkezi sinir sistemini yada burnu etkileyen hastalıklar uzun bir liste oluştururlar ki. hassas. pembe ve pedinküllü bir lezyon olan polip. Örneğin. nazal kemiğe denk gelen kısımda konjenital yada edinsel erozif çökme gelişimidir. Diabetes mellitus. Sarı akıntı da nonspesifiktir ancak süpüratif bir prosesin erken bir dönemini belirtiyor olabilir. Multipl skleroz. Sümüğün diagnostik değeri yüksektir. Konjenital anosmi hemen her zaman Kallmann sendromu sonucu ortaya çıkar. Karaciğer sirozu. Her ne kadar etanol ile ilişki çok iyi olmasa da telanjiektazilere sıklıkla rom lekeleri yada cin lekeleri denir. Yeşil akıntı ise pürülan sinüzit ile uyumludur. BOS rinoresi vakalarında bu testte spinal sıvı seviyesine yakın (40 mg/dl) glukoz tespit edilir. Sonuç olarak burnun ucu yukarı ve dışa dönük görünür. (1) Septal hematom (2) Septal mukozada eritemli. bunlar arasında. Edinsel yada konjenital olabilir. BOS rinoresi: Nazal sekresyonun bir damlasını kağıt havlu üzerine damlatarak BOS rinoresi durumunda nazal sekresyonun çevresinde temiz bir halo oluşur.

Alerjik rinit.Kronik böbrek yetmezliği. Sarkoidoz. 32 . Nazal polipozis Çinko yetersizliği yer alır. Cushing sendromu. Kistik fibroz.

33 . Karbonmonoksit zehirlenmesi Yoğun pigmentasyon. Solukluk. Dudak köşelerine yakın çatlaklar (vitamin eksikliği) ♦ Angular stomatit. Ağız kenarlarının iltihaplanmasıdır. Herpes virüs infeksiyonlarına bağlı olarak oluşan veziküler ve kabuklu lezyonlardır (Resim 23). Polisitemi Kiraz kırmızısı. Epulis. Diş etlerinden iltihabi akıntı. Addison hastalığı Pigmente papüller. Diş etlerinin iltihabi granulomu sonucu lokal nodüler büyüme. ♦ Diş absesi ♦ Şankr. AĞIZ-DUDAK MUAYENESİ Resim 23: Herpetik lezyonlar. Kurşun zehirlenmesi. akciğer hastalıkları Koyu kırmızı. Kanser ♦ Herpetik lezyonlar. Mavi-siyah çizgiler. Kalp yetmezliği. Kanama: Kan hastalıkları ve C vitamini eksikliği. Anemi Siyanoz. Sifilizin ilk döneminde görülen yaralardır. ♦ Diş etleri: Jinjivit.Ağız-dudak muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. Peutz-Jegher sendromu ♦ Perleş. ♦ Dilde geçmeyen yara. Diş etlerinin iltihaplanması. Piyore. ♦ Renk değişiklikleri.

Linea alba. üst ve alt dişlerin birleşme yerlerinden kaynaklanan bukkal mukozadaki horizontal beyaz çizgidir. Koplik lekeleri kızamık için spesifik mi: Hayır. Bu terim lezyonun yüzeyden kabarıklığı ile tüylü ve pürüzlü yüzeyi yansıtır. Bunlar erken dönem kızamık ile uyumludurlar ve deri döküntüsünden bir gün önce ortaya çıkarlar. materyal üzerine potasyum hidroksit uygulanarak sağlanabilir. 2. Teşhis. Selim ve malign lezyonların ayırıcı tanısının sadece inspeksiyon ve palpasyonla yapılması imkansız olduğundan lökoplaki (Resim 24) terimi yakın zamanda kaldırılmıştır. Koplik lekeleri aynı amanda ekovirüs ve adenovirüs infeksiyonlarında da görülebilir. Dilin lateral kısmında (yanakların bukkal mukozasında) görülen beyaz bir lezyon HIV şüphesini arttırmalıdır. Ağızdaki beyaz lekelerin daha az görülen bir nedeni ise birinci ve ikinci nodlarla komşu bukkal mukozada küçük beyaz maküller topluluğundan oluşan koplik lekeleridir. Bu lezyon tüylü lökoplakidir. 5.Oral mukozada yer alan beyaz lekeler: Ağız ile ilgili önemli lezyonlar: 1. sistemik viral infeksiyonların minör bulgusu sayılmalıdır. Kandida lezyonları dil basacağı yada pamuklu çubukla çıkarılabilirler ve altlarındaki mukozada belirgin inflamasyon ve çoklukla kanama mevcuttur. Sıklıkla bir eritem halkasıyla çevrilmiş multipl papül ve plakların oluşturduğu lezyonlar pamukçuk olarak bilinirler (orofaringeal mukozanın infeksiyonu). Böylece bu ilginç bulgu. 4. Örneğin linea alba. Geçmişte bu tip lezyonlara lökoplaki denirdi. İkinci en sık neden ise oral mukozanın skuamöz hücreli karsinomudur. Stensen kanalı ve ağız köşesi arasında yer alır. Beyaz lekeler en sık olarak genellikle ağzın kenarlarının ısırılması gibi kronik minör travmaya bağlı olan oral mukoza kalınlaşması sonucu ortaya çıkar. ♦ Amalgam döğmeleri ♦ Peutz-Jeghers sendromu ♦ Sigara içenlerin melanozisi Oral mukozanın pigmente lezyonları: 34 . Dişler kırıldığında yada iyi oturmayan protez varlığında bukkal mukozada beyaz kalınlaşmalaı görülebilir. 3.

Bu duruma melanoplaki denir ve klinik değeri çok azdır. Sıklıkla ülsere yüzeyli. çeşitli spesifik durumlar oral mukozada kırmızı noktalarla kendini gösterebilirler: 1. dil ve gingivada dağılmış metabolik noktacıklar bulunabilir.♦ Hemokromatozis (hastaların %15-25’inde sert damakta mavimsi gri pigmentasyon görülür). hem derinin hem de mukozanın artmış pigmentasyonu ile karakterizedir. Dolayısı ile bukkal mukozada ve dudaklar. küçük. Resim 24: Ağız içinde lökoplaki. 2. Pyojenik granülom. travma bölgesinde kırmızı. multipl. düzensiz şekilli. Primer adrenal yetersizlik. Eritema migrans. yüksek düzeyde vasküler granülasyon dokusundan oluşmuştur ve bukkal mukozadan uzantı şeklindedir. 35 . ♦ Addison hastalığı. Bunlar genellikle bukkal mukoza. Sıklıkla coğrafik dille korelasyon gösterirler. Normal siyahların bukkal mukozasında da bir yada daha fazla pigmente leke bulunabilir. ♦ Malign melanom (palpabl olabilen düzensiz sınırlı pigmente lezyonlar. Histolojik olarak kapiller hemanjiomlara benzer. rekürran. kabarık ve beyaz kenarları olan kırmızı lekelerdir. dilin ventral kısmı ve gingiva üzerinde lokalizedirler. Oral mukozada görülen kırmızı noktalar: Oral lezyonlara komşu inflamasyona ek olarak. sıklıkla ülsere). iyi sınırlı ve yuvarlak nodüldür.

Oral mukozadaki ülserlerin ve erozyonların nedenleri: En sık nedenler. Ağrısız soliter ülserler. Mononükleozlu hastaların üçte ikisinde ilk haftanın sonuna doğru görülürler. Her ne kadar infleksiyöz mononükleoz için tamamen patognomonik olmasalar da teşhisini büyük oranda desteklerler. Herpes yada koksakivirusa bağlı viral gingivostomatıt 2. Bunlar beyazımsı-sarımsı renkleri ve kırmızı kenarları ile küçük. Aftöz ülserler en ağrılı mukozal lezyonlar arasında yer alırlar (Resim 25). Kaposi sarkomu kabarık yada düzgün yüzeyli koyu mor lezyonlarla birliktedir. karsinom yada primer sifiliz sonucunda ortaya çıkabilirler. Pemfigus. Her ne kadar birkaç gün içinde selim ve spontan iyileşme gerçekleşse de.3. Tipik olarak AIDS’li hastalarda damakta da görülür. Palatal peteşi genellikle yumuşak ve sert damağın sınırına dağılmış tipik lezyonlardır. 3. Resim 25: Ağızda aftöz lezyon 36 . tekrar ortaya çıkma eğilimindedirler. 4. termal yaralar (sıcak kahve) ve aftöz ülserlerdir (ağrılı ağız yaraları). yuvarlak yada ovaldirler. Çok yaygındır ve ağrılıdır. Bunlar genellikle önce vezikül ve büllerin geliştiği ardından mukozanın hassas ve ağrılı inflamasyonuyla soyulmasına neden olur. pemfigoid ve Stevens-Jhonson senromu gibi otoimmun gingivostomatitler. Daha nadir görülen vakalar ise şunlardır: 1.

ozane (burun ve konkaları içeren atrofik bir hastalık). pnömoni ve ampiyem gibi akciğer bozuklukları. yaşla birlikte ortaya çıkan değişiklikler. Fötor hepatikusun ve üremenin amonyak kokusudur. 29) ve adenoidler. stomatit. Daha çok amiloidoz. 2. 3. özellikle çocuklarda yabancı cisimlerin retansiyonu gibi burun ve sinüs bozuklukları. Anaerobik akciğer abseleri. Hastada perifoliküller petesiler mevcuttur. En sık lokal nedenler. Disgeusea: Tatma duyusunun değişmesidir. glossit. 6. bronşektaziler. soğan. menstruel nefes. 37 . kötü temizlenen protezler ve hatta tükrük salgısının azalması sonucunda gelişen kuru ağız gibi oral kavite bozuklukları 2. hipotirodi. Akalazya ve gastroözofageal sindirim organlarının (özafagus.ilgili) yada santral (santral sinir sistemini hastalıkları) patolojilere bağlı olabilir. 3. 1. sabah nefesi. En sık neden periodontal hastalıkla birlikte olan gingivitis vulgaristir. Bütün bu bulgular C vitamini uygulamasıyla kolaylıkla önlenebilir ve geri döndürülebilir. kırılgan. kalınlaşmış ve kanamalıdır. akromegalide görülür. mide ve ince barsaklar) reflü gibi bozuklukları 5. Dilin diffüz büyümesi: Makroglossi rölatif olarak nadir bir bulgudur. Patolojik nedenler lokal yada sistemik olabilir. nazal septal perforasyon. faranjit (Resim 27) ve özellikle Zenker divertikülü gibi tonsillerin ve farinksin bozuklukları. Bunlardan en sık ikisi fenitoin ve siklosporin A dır. Atrofik rinit. Solukta özel koku bırakan sistemik nedenler. kronik rinit. saçlar bozuk şekilli ve kıvrımlıdır. Yemek retansiyonu. Bazı ilaçlarda belirgin dişeti hipertrofisine neden olabilir. kızıl (Resim 26). tütün nefesi ve çeşitli yemeklerin ve ilaçların (sarımsak. nefesi. periodontal hastalık. Dişeti hipertrofisinin ve kanamanın bir başka önemli nedeni ise skorbüttir. 4. Bu lokal (dil ile Diş etlerinin diffüz olarak kalınlaşması: 1. metronidazol gibi) nefesi sayılabilir. açlık Diabetik ketoasidozda asetonun meyvemsi tatlı kokusu. Tonsillerin rekürran infeksiyonları (Resim 28. Diş etleri diffüz olarak şişmiş. Halitozisin (kötü ağız kokusu): Patalojik olmayan nedenler arasında.

gözlemci bunu duymaz. diğer insanların kokularını hissedeceklerini düşünürler ve kendilerini soyutlarlar. Hastalar kötü kokudan o kadar emindirler ki. kompulsif ve depresiftirler. sıklıkla başka doktora başvururlar. Takıntıları o derecededir ki. hafif paranoid. OSS’li hastalar duygusal. güvensiz. Hastalara güven verilmesi yeterli değildir. Eksternal olfaktor halüsinasyonların nedenleri arasında şizofreni ve temporal lob epilepsisi de yer alır. Buna karşılık kendilerinden kaynaklanan kokular duyan psikiyatrik hastaların intrensek olfaktor halusinasyonları vardır. ancak Resim 26: Kızılda yüzün görünümü 38 . Psikiyatrik durumlarda “kötü koku” hasta tarafından alınır. Sık bir neden de vücut görünümü ile aşırı ilgilenme ile karakterize bir tür hipokondriakpsikoz olan olfaktor yansıma sendromudur (OSS). Psikiyatrik durumu olan hastalar aynı zamanda dış kaynaklardan ileri gelen kokular da duyabilirler.

Enoftalmi Egzoftalmi kadar sık değildir ama tanınması önemlidir. kırmızı gözün ayırıcı tanısında önemlidir. Hifema Kaçırılması çok önemli olan hipopiyonla birliktedir. ancak hala konsultanın ne hakkında konuştuğunu bilmek önemlidir. Şaşılığı. Tiroid oftalmopatisi Önemli bilgiler yoğunluğudur. Ksantelazmalar Hiperlipidemi için konvansiyonel öğretimde gösterildiği kadar patognomik değildir. Arkus kornea Çok düşündürücü ama klinik olarak oldukça önemli. kirpiklerin yapısı değerlendirilir (Tablo 2). Egzoftalmi Hem çocuklarda hem de erişkinlerde ayırıcı tanısının bilinmesi önemlidir. 39 . pupillerin ve göz dibinin yapısı (fundus) değerlendirilir. Skleral ikterin sensivitesi hastanın gözlerine gelen doğal ışığın yoğunluğuna bağlıdır. Ekstaoküler hareketler Hasta çift görme yoksa fazla bir işe yaramaz Nistagmus Okulomotor-serebraller-vestibuler disfonksiyonun bulgusu. Hipopyon Yukarıdaki gibidir. Konjonktival kanama Sık ama selim bir göz problemidir. lezyonları. Silier akıntı Üveitin teşhisinde ve kırmızı gözün ayırıcı tanısında önemli. Hirschberg testi Oküler düzensizlik için önemli bir test. Göz küreleri: Büyüklük ve simetriklik açısından değerlendirilir. Tablo 2: Gözle ilgili bulgular ve önemi Göz bulgusu Schrimer testi Konvansiyonel bilgilerin tekrerı Dahiliyecilerin genelde Schrimer şeritleri yoktur. Koneal ışık refleksi Korneal bütünlüğün değerlendirilmesi için önemlidir. telaffuz edilemeyen isimlerdir. Göz kapakları: Yapısı. Ptozis Tanımlanması ve muhtemel etyolojilerin ayrılması önemlidir. Bunlar sıklıkla komplike. Preseptal-orbital selülit Bu olguların değerlendirilebilmesi ve ayrılması önemlidir. göz yaşı bezleri. Skleral ikter Sarı sklera mavi skleradan daha önemlidir.GÖZLERİN MUAYENESİ Muayene: Muayene sırasında göz küreleri. korneal ışık refleksinin direk ekstansiyonudur. Mavi sklera Yeni doğanda sık. Konjonktivit Yukarıdaki gibidir. palpebral fissürlerin genişliği. Göz yaşı bezleri: İltihap ve kistleşmeler. Preauriküler nod Konjonktivit ayırıcı tanısında önemli bir ipucudur. göz kapakların kenarları. kalınlıkları. kapak gecikmesini ve proptozisin tanınması önemlidir. çocuk ve yetişkinde osteogenezis imperfektayı destekler. İritiste anizokori İritisli hastalar pupil büyüklükleri karşılaştırılamayacak kadar fotofobik olabilirler. göz kapakları.

Görme keskinliğinin ifadesinde. Katarakt ve üveit gibi gözün tedavi edilebilir ve reversibl körlüğe neden olan hastalıkları. hastaya iyi aydınlatılmış Snellen tablosunu 6 m (20 feet) uzaklıktan okuması söylenir. Okuma yazma bilmeyenlerde görme ölçümü: Okuma yazma bilmeyen hastalar veya çocuklar için E tablosu kullanılmalıdır. 20/40 hastanın 40 feetten okunması gereken bir harfi 20 feetten okuyabildiğini belirtir ve bu böyle devam eder. 20/20 ne demektir: 20/20. Afferent pupiller defekti olan hastalar. hastanın 20 feet’ten okunması gereken bir harfi okuyabildiğini belirtir. Yeni belirlenen bir görme azalmasında hastalar ne zaman oftalmologa sevk edilmelidir: Görme bozukluğu semptomları yeni başlamış olan hastalar Görme etkinliği bir gözde yada her ikisinde de 20/40’tan daha az olan asemptomatik hastalar.Görme keskinliğinin ölçülmesi: Bir göz kapatılarak. pay Snellen tablosunun yerleştirildiği uzaklığı gösterirken. hem de yaşamı tehdit eden nörolojik bozuklukları. astigmat. Gözler arasında iki çizgi yada daha fazla görme etkinlik farkı olan hastalar. Diabet ve hipertansiyon gibi sistemik hastalıkların tedavi edilmediğinde ilerleyebilecek oküller bulguları. görme etkinlik korunuyor dahi olsa glokom tanısı için. 40 Görme ile ilgili genel bilgiler: . Orta yaşlı ve yaşlı hastalarda presbiyopi olduğunda. Rubella yada toksoplazma gibi konjentinal bozuklukları. Sitomegalovirüs retiniti yada toksoplazmoz gibi infeksiyöz bozuklukları. Hastaya E ‘nin çizgilerinin yönü sorulur. Geleneksel olarak önce sağ göz test edilir ve kaydedilir. Görme etkinliğin azalmasının önemi: Azalmış görme etkinliği aşağıdaki hastalıklardan birinin belirteci olabilir: Miyop. presbiyopi gibi gözün refraktif ve düzeltilebilir kusurları. Multipl skleroz ve gliomalar gibi hem görmeyi. payda standart görmesi olan bir insanın harfi tanıyabileceği uzaklığı gösterir.

Diskromatopsi konjenital renk görmedeki yetersizliğini tanımlar.

Diskromatopsi: Diskromatopsi görme ile ilgili bir anomalidir.
körlüğüne karşılık edinsel renk

defektleri hastanın vertikal orta hattındadır ve genellikle çift taraflıdır. Oküler lezyonlara bağlı görme alan defektleri primer olarak tek taraflıdır (monooküler) ve sıklıkla horizontal orta hattadır. Bitemporal hemianopsi: Hemianopia her iki gözün temporal tarafındaki görme alanlarının yarısındaki kayba verilen isimdir. Homonim hemianopsi: Bu her iki gözün aynı tarafındaki görme alanının kaybolduğunu yansıtan bir terimdir.

Nörolojik defektler ile oküler lezyonlara bağlı görme defektlerinin ayırımı: Nörolojik lezyonlara bağlı görme alan

Göz küresi ve kapakları ile ilgili anormal durumlar: Göz küresi: Ekzoftalmi, infiltratif lezyonlar, artmış sempatik tonus, Enoftalmi; Horner sendromunda. Asimetri: kraniyal sinir paralizisi, paralitik olmayan şaşılık. Glokom; artmış göz içi basıncıdır. Göz kapakları, dışa çevrilerek muayene edilir (Resim 27): ♦ Şişme;

a) b) c) d) e) f)
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Vena kava süperior sendromu Etmoid sinüzit Allerjik reaksiyon Akut renal yetmezlik Kavernöz sinüz trombozu Glomerulonefrit

Şişkinlik: Miksödem Geçmeyen yara; Bazal hücreli kanser. Retraksiyon; Tireotoksikoz Düşüklük (ptozis) (Resim 28): Myastani gravis, miksödem, okulamotor sinir felci Göz kapaklarında açılma: Tireotoksikoz Lezyonları: Şalazyon, ksantelezma, arpacık, blefarit Göz kapağı kenarları: İçe dönme (entropion), dışa dönme (ekstrapion) (Resim 29). Göz kapağının kapanamaması; Okulamator sinir felci. 41

Resim 27: Göz kapağının yukarı kıvrılması

Stye: Kirpik sınırındaki bezlerin (yani kıl folikül bezi yada Meibomion bezi) birisinin fokal, akut, inflamatuar hastalığıdır. Klasik bulguları kızarıklık, şişme, hassasiyet ve bazen pürülan akıntılardır. Blefarit: Göz kapağının şiş, eritamatöz ve diffüz inflamatuvar lezyonudur. Bilefarit genellikle stafilokok aureus yada stafilokok epidermidis ile ilişkili ise de, hipersensitivite komponentide olabilir. Göz kapağı sınırında genellikle silyalarda kabuklanma vardır, hastalar kuru gözden şikayetçi olurlar. Pitozisin (göz kapağı düşüklüğü) muhtemel nedenleri: Sık nedenler;
1) Yaşlanma, 2) Cerrahi yada travmaya sekonder değişiklikler 3) Konjenital pitozistir.

Daha nadir görülenler;
1) Myastenia gravis, 2) Horner sendromu, 3) Üçüncü sinir paralizisidir. Nadir nedenler sık nedenlerden pupiller büyüklükte değişiklik yada kranial sinirlerin zayıflığı gibi birlikte olan klinik bulguların tanımlanmasıyla ayrılabilir. ♦ Büyüme; Sarkoidoz. 42

Göz yaşı bezleri:

Resim 28: Sol göz kapağında ptozis

Resim 29: Göz kapaklarının dışa dönmesi (ektropion) Sklera ve konjüktiva muayenesi: Alt göz kapağını nazik bir şekilde aşağı doğru çekiniz ve hastaya yukarı doğru bakmasını söyleyin. Bu durum skleraların ve konjuktivanın daha iyi görünmesini sağlayacaktır. Hastanda hem sklera, hem de palpebral konjuktivanın saydamlığına, vasküler yapısına ve skleranın rengine dikkat ediniz. Anormal bulgular: ♦ Sarı; Sarılık

Sklera ve bulbar konjuktiva:
43

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Mavi sklera; Osteogenezis imperfekta Pterjium. Pingeukula; Yaşlanma Bitot lekeleri; Vitamin A yetmezliği Subkonjuktival kanama; Öksürük, idiopatik Kayser-Flesher halkası; Wilson hastalığı Korneal opasiteler; Küçüklerine nebulae, büyüklerine lökomata denir. ♦ Kuruluk; Sjögren sendromu. ♦ Limbus yanında korneal lipid birikimi; arkus senilis. Palpepral konjuktiva: ♦ Solukluk; Anemi ♦ Polistemi; Konjuktitada kıvrımlaşmış damarlar ♦ Konjuktivit; İnfeksiyon, allerji ♦ Silier injeksiyon; Akut iritis, glokama. Sklera ve konjuktiva ile ilgili önemli patolojiler: Mavi sklera: Mavi skleralar sıklıkla osteogenesis imperfektanın belirtecidir (Resim 30). Bununla birlikte mavimsi sklera; 1. Anemili hastaların %70’inde, 2. Marfan sendromlu hastaların %3’ünde 3. Psödopsödohipoparatiroidili hastaların %5’inde görülür.

Pinguekula: Bu konjonktiva üzerinde küçük yuvarlak sarı birikimdir. Bulber konjonktivanın bu dejeneratif lezyonu aktinik mazuriyete sekonderdir ve interpalpebra boşlukta bazen limbusun nazalinde bazen de temporalinde bulunur. Pterigium: Pterijium histolojik etyolojik olarak pingeukulaya benzer. Bununla birlikte piterijium konjonktivadan korneaya uzanır. Piterijium kornea üzerinde görme aksına doğru uzamaya devam ederse görmeyi bozulabilir. Hipopiyon: Bu gözün ön kamarasındaki beyaz hücrelerin birikmesi sonucu ortaya çıkar. Kalem ışığı göze teğet olarak tutulduğunda ön kamaranın alt kısmında beyaz bir tabaka olarak görünür. Hipopyonlar hem infeksiyöz (katarakt cerrahisi sonrası endoftalmit gibi) hem de infeksiyöz olmayan (Behçet hastalığı gibi) durumlarda görülür.
44

bulunan kandır. Kanama önemli derecede olduğunda kan ön kamaranın alt kısmında kalem ışığıyla koyu kırmızı tabaka şeklinde görülebilir.

Hifema: Hifema tipik olarak travma nedeniyle ön kamarada

Resim 30: Mavi sklera Gözlerden hangi diğer bilgiler edinilebilir; 1. Hipertiroidide görülen göz kapağında gecikme ve egzoftalmi 2. Artmış santral venöz basınca bağlı şaşılık ve ptozis 3. Osteogenesiz imperfektada görülen mavi sklera 4. Kardiak sirozda görülen ikterik sklera 5. Marfan sendromunda görülen disloke lensler 6. Endokarditte görülen konjenital peteşi 7. Reiter hastalığında görülen konjunktivit (perikardit, aort regurjitasyonu ve uzamış P-R intervaliyle birlikte) 8. Bakteriyel endokarditte görülen Roth lekeleri. 9. Hipertansiyon ve diabette görülen retinal değişiklikleri. PUPİLLERİN MUAYENESİ Muayene sırasında; ♦ Hastaya uzakta bir nesneye bakmasını söyleyin, ♦ Pupillerin büyüklüğü, biçimi ve simetrisine bakın, ♦ Her göze bir ışık tutarak pupil kasılmasına bakın, ♦ Tek taraflı miyozis veya midriyazis her zaman patolojiktir. 45

♦ Genişleme (midriyazis). Kolinerjik damla ile dilate pupil daralır. Anormal bulgular: Eşit olmayan pupillerin en sık nedenleri. okulomotor sinir hasarı. Farmalojik olarak genişlemiş olan pupiller ışığa cevap olarak yada kolinerjik göz damlası damlatılması sonrasında dilate olmazlar. 4. Üçüncü sinir palizisine sekonder anizokoride yoğun ışık altında pupiller arasındaki fark fazladır. fark karanlıkta daha fazla iken yoğun ışıkta daha azdır (intakt daralma). 1. Etkilenen gözün pupili daha küçüktür. Horner sendromu Büyüklük. Argill-Robertson pupilleri (pupillerin ışığa reaksiyon vermeyip. ağır beyin hasarı. 2. beyin anoksisi ♦ Küçülme (miyozis). Üçüncü sinir paralizisi ile birlikte olan diğer durumlar. Horner sendromunun neden olduğu anizokoride aydınlatma ile pupiller arasındaki fark değişir. 1) pitozis ve 2) lateral rektus ve superior oblik kas dışındaki ekstraoküler kasların zayıflığıdır. En sık neden sağ ve sol pupiller sfinkterlerin musküler tonusunda fizyolojik fark ile karakterize olan normal bir varyant olan fizyolojik anizokoridir. mesafeye reasiyon vermesidir ve nörosifiliz vakalarında görülür) Tek taraflı. pons kanaması. Fizyolojik (toplumun %20’sinde) anizokoride pupiller arasındaki fark. Morfin. 46 . parasempatik uyarı. ilaçlar. Hasta bilerek yada farkında olmadan gözüne bir midriatik (dilatatör) damla damlatmış ve pupilin genişlemesine neden olmuş olabilir. farklı aydınlatma seviyelerinde değişmez. Anizokorinin bir başka sık nedeni ise farmakolojik dilatasyondur. Adie pupil. Örneğin. Fizyolojik anizokori pitozis yada yakın ışık disosiasyonu ile ilişkili değildir. Üçüncü sinir paralizisi olan hastaların anizokorisi etkilenmiş taraftaki gözün midriazisine (dilatasyon) bağlıdır. Hastalarda miyozise ek olarak tek taraflı pitozis ve anhidrozis te vardır. derin hipoksi Tek taraflı. Atropin. sempatik uyarı. 3. Anizokori aynı zamanda Horner sendromu olan hastalarda görülebilir. Bilateral. Çift taraflı.

5. Akut kapalı açılı glokomu Geçirilmiş intraoküler cerrahi Çeşitli nörolojik bozukluklardır. Biçim: Düzensizlik. Akomodasyona uzun süre çalıştıktan sonra Adie pupili sonunda daralır ancak bu her zaman çok yavaştır. Glokom: Göz içi basınçta aköz humorun trabeküler ağ seviyesindeki drenajındaki kötüleşmeye bağlı göz içi basınçtaki yoğun artış ile karakterize bir hastalıktır. Test hastaya önce uzak bir objeye odaklanması sonra da hızla hekimin parmağı gibi yakın bir objeye odaklanması söylenerek uygulanır. Tekrar uzağa bakmak hafif pupiller genişlemeye neden olur. Eski travma. Eksternal muayenenin ve orbitaların. Aidie pupili: Genellikle hem akomodasyonda hem de ışığa cevapta daralmayan tonik pupildir. Argill-Robertson pupil Işık refleksi: Direkt ışık refleks kaybı. göz kapağı pozisyonunun. Gözün uyum kabiliyetinin 40 yaş sonrası azalması sonucu yakını görmeme kusurudur. 47 . Katarakt. Lensin yoğunluğunun artmasıdır (diyabet. Argyll Robertson pupili: Argyll Robertson pupilleri akomodasyon cevabında daralır ancak ışığa cevapta daralmazlar (yakın ışık disosiasyonu). Akomodasyon cevabı: Uzak bir objeden yakın bir objeye odaklanma sırasındaki şifti takip eden pupiller daralmadır. A vitamini eksikliği. Anizokorinin geliştiği diğer nedenler. travma) Renk körlüğü. İntraoküler basınçtaki bu artış optik diskte nöronal doku kaybına ve buna eşlik eden görme kaybına yol açar. okulamotor sinir hastalığı Presbiyopi. İridektomi. Körlük. İnflamatuar prosesler (yani unilateral iritis). konjuktivanın ön kısmının ve korneal ışık refleksinin bilgi sağlayıcı kısmının çoğu kalem ışığı ile uygulanabilir. retina ve optik sinir hastalığı.

Bu genellikle üç yapıdan birinin disfonksiyonunu gösterir: 1) Serebellum. Bu disfonksiyon anatomik bir lezyonun toksik metabolik nedenlerine bağlı olabilir. Ülserasyonla beraber korneal hasar.anormal ritmik hareketleri ile karakterize nörolojik bulgudur. Nistagmus ve klinik önemi. Ekstraoküler motilitenin bozulması. Resim 31: Hipertirpidide gözlerin görünümü (ekzolftalmi) 48 . Yavaş kapanan göz kapaklarının ince tremoru (Rosenbach bulgusu). Optik sinir ödemi. Üst göz kapağının aşağı bakışta geç kalması (von Graefe bulgusu) Konjunktival ödem ve hiperemi. 12-14 cm uzaklıktan yakın akomodasyon sonrası oküler konverjans yetersizliği. Nistagmus ekstraoküler kasların Tiroid oftalmopatisinin oküler bulguları: Göz kapağı retraksionu (tiroidin şaşkın bakışı) (Resim 31). görme kayıpla sonuçlanan optik sinir kompresyonu. 2) Vestibularis 3) Okülomotor sistem. Aynı zamanda konjenital de olabilir. Göz kırpmanın seyrekleşmesi ve proptozis.

hekim sağ gözü ile muayene etmelidir. kanamalar. ♦ Hastanın ve hekimin gözleri karşı karşıya olmalıdır. 2) Ön kamara. ♦ Zemindeki pigmentasyon. kenarlarını irdeleyin. A/V oranlarına bakın (şekil 32). ♦ Makulayı tanımlamaya çalışın. ♦ Oftalmaskop hekim gözüne yakın olmalı. 2. 1. ♦ Hastanın sağ gözünü. yumuşak ve sert eksudaları kontrol edin. Optik sinirin ön ucu (optik disk) 3. 1) Kornea. tıkanıklık. hekimin başı ile skopi birlikte hareket etmelidir. ♦ Hastanın uzakta bir nesneye bakmasını söyleyin. ♦ Arter ve ven çaprazlama yerleri ve arteriyel ışık reflesine dikkat edin. Retina ve kanlanması (retina damarları ve koroid) gibi durumlar hakkında bilgi sağlanır. 49 . arter ve venlerin çapları. 3) Lens ve 4) Vitreus gibi yapıları hakkında da bilgi sağlanır. Muayene yaklaşımı. ♦ Optik diski gözden geçirin. Oftalmoskopik muayene aynı zamanda fundustaki kırmızı reflenin de değerlendirilmesini sağlar. biçimi. dolayısıyla gözün.FUNDUS MUAYENESİ Oftalmoskopik muayene: Fundusun muayenesinde kullanılan oftalmoskop doğru kullanıldığında. Fundusun çeşitli yapıları. ♦ Damarları gözden geçirin. rengi.

atrofi Damarlar.Şekil 32: Göz dibinde yer alan yapılar. Katarakt. Hipertansiyon ♦ Background. ♦ Papil ödemi. Kafa içi basıncın artması. diabet) e) Retinitis pigmentoza ♦ Makula a) Yıldız görünümü (hipertansiyon) b) Dejenerasyon ♦ Lösemik infiltrasyon ♦ Retinal venlerin kıvrımlaşması ve kanama. Katarakt ♦ Aköz opasiteler Disk. retina ayrılması ♦ Lens opasitesi. Kıvrımlaşma. Makroglobulinemi ♦ Optik atrofi. diabet) (Resim 33). d) Eksuda (hipertansiyon. a) Kaplan derisi rengi b) Pigmentasyon c) Kanama (hipertansiyon. Papil ödemi. 50 . daralma AV çaprazlanma. Anormal bulgular: ♦ Kırmızı reflenin kaybı.

Papilla ödeminin funduskopik bulguları. Disk hiperemisi. Spontan retinal venöz pulsasyonların kaybı. Disk ödemi ilerlediğinde disk büyük görünür ve retinada şişlik ve diskin çevresinde bunu çevreleyen retinal kıvrımlar (paton çizgileri) görülebilir. Fizyolojik sınır kaybolmadan diskin şişmesi 3. Peripapiller hemorajiler (papillayı çevreleyen splinter hemorajiler) ve pamuk-yün noktalardır (sinir lifleri tabaka infaktları). Papilla ödemi bulgusu sıklıkla beyin tümörleri ile birlikte ve dolayısıyla bir seri nörodiagnostik prosedürün takip edilmesini gerektirir.Resim 33: Göz dibinde kanama odakaları Papilla ödemi: Papilla ödemi intrakranial basınç arttığında optik sinir başının (disk yada papillanın) şişmesidir (Resim 34). Erken bulgular. 1. 51 . Lekeli disk sınırları. 2. Geç bulgular. 1. Retinal venlerin genişlemesi 3. 2.

Bu parlak sarı görünüm.Resim 34: Göz dibinde papil ödemi Bu durum bir gözde akut ağrısız görme kaybına neden olabilir. 3. Subhiyaloid hemorajileri de içeren preretinal hemorajilerdir. refraktil arteriolar birikimdir. Leke ve nokta hemorajiler. Bunlar fibrinöz merkezli (yani beyazımsı ve soluk) hemorajileri yansıtırlar. 3. Beyaz merkezli hemorajiler. 1. Retinada beyaz merkezli hemorajiler: Beyaz merkezli kırmızı noktalara Roth lekeleri denir. genellikle periferik bir arteriolün bifurkasyonunun kenarında. Retinadaki sık görülen kırmızı noktalar. Mum alevi ve splinter hemorajiler. Multipl pamuk-yün noktalar. 4. Venöz şişkinlik ve dilatasyon. 1. sıklıkla üzerinde oturduğu damardan daha büyük görünümlüdür. Retinal venlere yakın mikroanevrizmalar. 2. Optik disk ödemini içerir. Hollenhorst plağı: Hollenhorst plağı (kolesterol embolisi) parlak. 2. 4. 1. 52 Santral retinal ven oklüzyonunun funduskopik bulguları: . Retinanın bütün kan damarlarında multipl intraretinal noktacıklar ve mum alevi hemorajiler. Endokardit için tipiktir. Ancak diabette de görülebilirler. Sık fundus bulguları. Mikroanevrizmalar. 5. 2.

3. Çeşitli infeksiyöz durumlarda daha seyrek olarak görülebilirler. şiddetli. İntrakranial hemorajide. yaygın ve fokal olarak daha belirgin olan arteriyoler daralma (Salus belirtisi). Evre 3: Bakır teli arteriyoler ve arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde venin distal kısmında dirsekleşme (Bannet belirtisi). özellikle küçük arteriyoler dallardaki hafif yaygın incelme. mum alevi kanamalar. Lösemilerde. arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde köprüleşme (Gunn belirtisi) ve venlerde 90 derece açılanma. ven reflesinde azalma ile birlikte olan. 53 . 4. 5. Evre 2: Arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde venlerle kesilme ile birlikte olan. pamuk atığı odaklar ve sert eksudalar. Evre 4: Evre 3 + gümüş arteriyoller ve optik diskte ödem. HİPERTANSİF RETİNOPATİ Hastalarda hipertansif retinopatinin derecelendirilmesi (KeithWegener sınıflaması) aşağıdaki gibi yapılmaktadır (Resim 35): Evre 1: Arteriyel ışık reflesinde belirginleşme.

Resim 35: Hipertansiyona bağlı retinopati (normal. evre II. evre IV) 54 . evre III.

Muayene: Kulak. beyaz. Çocuklarda muayene sırasında kulak kepçesinin aşağıya ve arkaya doğru çekilmesi gerekir. ıslaklık ve pus (otit eksterna) ♦ Sert-kahverengi birikinti (seruman). . Büllöz merinjitis. Timpanik skleroz. kulak kepçesinde sodyum ürat birikimi (gut). kırmızı veya tabii rengin kaybı (Akut pürülan otit media) Sarımsı. 55 Muayene sırasında. Anormal bulgular ♦ Kulak kepçesinin çekilmesiyle ağrı duyulması (otit eksterna. ♦ Renk. Küçük parmak ile destek oluşturulması hastanın ani hareketlerine karşı koruyucu etki gösterebilir. (kehribar) seröz effüzyon. b) Pars tensa. ♦ Şişkinlik.KULAK MUAYENESİ Kulak. Bu hareketlerle akustik ağız kanal ile aynı hatta gelecektir. Kulak zarı. kulak kepçesi nazikçe yukarı ve arkaya doğru çekilerek bir otoskop ile muayene edilmelidir. ♦ Translusent. Gerektiği durumlarda pnömotik otoskop kullanılarak bir lastik puvar ile pozitif ve negatif basınçlar uygulanarak timpanik zarın hareketliliği değerlendirilir. ♦ Tofüs. ♦ Dış kulak yolunu gözle. Ayrıca çok önemli bir duyu organıdır ve bu işlevi basit araçlarla kaba bir şekilde bile olsa. opak) ve kulak zarının pozisyonunu (çekilmiş. ♦ Hemorojik vezikül. ♦ Yabancı cisim. yatak başında değerlendirilebilir. a) Kulak zarının rengini (kırmızı. şişmiş) gözle. Muayene sırasında otoskop bir kalem gibi tutulmalıdır. Dış kulak yolu. Akut otit media. Ramsey-Hunt sendromu) ♦ Kanalda şişlik. ♦ Çekilme. normal. ♦ Timpanik zarı değerlendir. anormallikler lokal hastalık yanı sıra sistemik bir hastalığa da işaret edebilir. Hava-sıvı seviyesi (otit media). malleus ve pars flaccıdayı gözden geçir. fizik muayenenin önemli olduğu bir yerdir. sarı) ve saydamlığını (transparan. daralma.

2. 1) Zehirli sarmaşık ve ağır kontakt dermatit. Tüberkül hassas değildir ve genellikle tek taraflıdır. kulak kanalında ve kulak zarında veziküllerin eşlik ettiği ağrı gelişmiştir. 2) Yüz. Hastada yüz felci. Çoğunluğu benign ve klinik olarak önemsiz olsa da. Spesifik etyolojiler şu şekildedir: 1. gövde ve ekstremitelerdeki kaşıntılı döküntülerin bir parçası olarak su çiçeği 3) Geniculate gangliyonun herpes virüs enfeksiyonu sonucu gelişen aurikulanın alt kısmının ağrılı veziküler döküntü ile karakterize Ramsay-Hunt hastalığı. aurikulanın köşelerinde yer alan. Perforasyon. hassas olmayan (yada biraz sert) bir yada daha fazla nodüldür. ancak bazen çift taraflı olabilir. ♦ Delik. Preauriküler ve postauriküler lenf bezleri: Preauriküler lenf nodu tragusun hemen önünde lokalizedir. Görüldüklerinde.Kulak ile ilgili önemli patolojiler: Büllöz mirinjit: Timpanik membranın üzerinde bir yada daha fazla vezikül varlığı ile karakterize inflamasyonudur. Tofüsler. Tofüsler helikste ve antihelikste gelişebilirler ve genellikle hiperürisemiye ve guta işaret ederler. bazıları erken neoplastik lezyonlar olabilir. Ramsay-Hunt sendromu: Ramsay-Hunt sendromu geniculate gagklionun herpes zortes tutulumudur. Kolestatom: Orta kulakta yerleşik skuamöz epitel ve kolesterolden oluşmuş selim. Preauriküler nodun hassas büyümesi sıklıkla konjonktivitli yada periorbital inflamasyonlu hastalarda görülürken. Tamamen selim ve konjenital bir nodüldür. Aurikulanın üst kısmında yer alır (heliksin tabanından yukarıya yaklaşık 2/3 mesafede). postaurikuler nodun hassas büyümesi sıklıkla otitis eksterna ve mastoiditli hastalarda görülür. Auriküler veziküller: Aurikulanın vezikülleri çok sık görülmezler. Auriküler şişlikler: Aurikula yüzeyinde papüller ve nodüller oldukça sıktır. hiperakuzi ve tek taraflı tat duygusu kaybı vardır. Aynı zamanda sistemik hastalıkların teşhisini sağlayabilir.Darvin tüberkülü. tümör benzeri kitledir. Ek olarak tükürük ve göz yaşı oluşması azalmış ve kulakta. 56 . Postauriküler lenf nodu processus mastoideusun üzerindedir.

Kemik iletimi hava iletiminden daha sonradır.Diffüz şişmiş aurikula genellikle şu üç nedenlerden birine bağlıdır: 1. Yaşlanma ile tedrici çift taraflı işitme kaybıdır. Rinne ve Weber testleri orta kulak hastalıklarına bağlı olarak ortaya çıkan ileti problemleri ile sinirsel kökenli işitme kayıplarının ayırt edilmesinde yardımcıdır. Malign otit eksterna: Genellikle atrofi yada işlev bozukluğu olan hastalarda görülür ve aurikulanın diffüz şişmesine ve aşırı hassaslaşmasına neden olan psödomonas aeruginosa infeksiyonundan ileri gelir. Hava ve kemik iletiminin karşılaştırılmasında Rinne testi kullanılır (KBB). Sinir kökenli bozukluklarda.Travmatik etyoloji yakın zamanda tartışma öyküsü (özellikle kırık burun siyah göz gibi diğer travma bulgularının varlığında) olan hastalarda kolaylıkla açıklanabilir. orta hatta veya her iki yanda eşit olarak hissedeceklerdir. Muayene eden kişi hastaya saati uzaklaştırırken sesin duyulmadığı anı bildirmesini isteyerek değerlendirme yapabilir. 2. Hassas ve şiş aurikula: Nadir. Weber testi hastalıklı kulağa letaralize olur. dişlerin ortasında. laterizasyon için Weber testi uygulanır. tümörler). Weber testindeki sesler sağlam kulağa laterelize olur. ilaçlar. ancak dramatik bir olgudur. Yine muayene eden kişiye ait saat sesinin belli bir uzaklıktan duyulması gerekir. Orta hatta bir diyapozon ile ses oluşturulur ve diyapazon başın üzerinde. Muayene sırasında işitme kaybı belirlenirse. Aynı zamanda şiş aurikula yüzyıllardır boksörlerin meslek hastalıkları arasındadır. başın önünde ve burunun üzerinde tutulur. İŞİTME MUAYENESİ İşitme muayenesi: Normal olarak sessiz bir odada gözler kapalı iken kulaktan 8-10 cm’lik bir uzaklıktan parmakların sürtünme sesinin duyulması gerekir. Normal işitmesi olan kişiler sesi.Tekrarlayan polikondrit genellikle burun kıkırdağı ve bir yada iki kulağın aurikular kıkırdaklarını da içermek üzere yüzün tüm kıkırdaklarını etkiler. Bu testler aşağıdaki gibi yapılırlar. Weber testi: Weber testinde vibrasyon yapan diapozonun alt kısmı (1024 yada 512 Hz’lik alet) manşonatasının ortasına her iki 57 . İleti tipi bozukluklarda. Presbiakuzi. Hava iletimi kemik iletiminden daha sonradır (yaşlanma.

dolayısıyla diapozon kulağa yaklaştırıldığında hasta ses duymaz.kulaktan eşit uzaklığa yerleştirilir. 58 . İletim tipi işitme kaybında (örneğin kulak kiri) Weber bulgusu hasta kulağa lateralizedir (çevredeki gürültüden rahatsız olmayan kulağa). Normal insanlar bunu en iyi orta hatta algılar. Daha sonra diapozon hastanın kulağına mümkün olduğu kadar yaklaştırılır. hava iletimi hala kemik iletiminden üstündür. ancak hava iletimi zayıflamıştır. İletim defekti olan hastada kemik iletimi normaldir. Buna karşılık sensorinöral kaybı olan hastada hem hava hem de kemik iletimi etkilenmiştir. Hastaya diapozonun tınlamasını en iyi nerede duyduğu sorulur. Rinne testi: Rinne testi vibrasyon yapmakta olan diapozonun hastanın processus mastoideusu üzerine konması ve hasta ses duyamayana kadar orada tutulması şeklinde uygulanır. Buna karşılık sensorinöral işitme kaybında Weber bulgusu sağlam kulağa lateralize olur. Normal hasta sesi hala duyabilir. Diğer yandan hasta olanlar sesi sadece bir kulaklarında iyi duyarlar (lateralize Weber bulgusu). Dolayısı ile hastada normal patern devam eder.

Angular stomatit = cheilozis. Dilin (her iki yanı ve altını) büyüklüğünü. travma Alt çentikleşme. rengini ve yüzeyini kontrol edin.AĞIZ VE TÜKRÜK BEZLERİ MUAYENESİ AĞIZ MUAYENESİ Ağız muayenesine başlamadan önce varsa takma dişleri uzaklaştırın. herpes. Takma dişler. nötropeni) Ödem (Anjionörotik ödem) Pigmentasyon (Peutz-Jeghers sendromu) Telenjiektazı (Herediter hemorajik telenjiektazı) yi değerlendirin. hareketini ve dil kaslarının fonksiyonlarını kontrol edin. 59 . simpleks. Dişlerin sayısını ve durumlarını gözleyin. a) Hastanın dilini çıkartarak. tekrarlayan travma. Bu durumda. Bir dil basacağı kullanarak mandibulayı ağıza doğru bastırın. Ağız tavanının rengini ve yapısını kontrol edin. travmalar Mine tabakası yüzeyinde beyaz deposit (birikinti). Muayene sırasında. Çentiklenme: Hutchınson’s dişleri. sifiliz. Siyanoz (Santral-periferik) Solukluk (Anemi) Ağız köşelerinde çatlaklar. Behçet hastalığı. Renk ve nemlilik açısından dudakları ve ağız köşelerini gözden geçirin. Stenon ve Wharton kanallarının açıklığını değerlendirin. şişliğini ve hassasiyetlerini kontrol edin. Ağız açık olacaktır. c) Ağız içi bütün mükoz membranları kontrol edin. kanser. Diş etlerinin rengini. chelitis Veziküller (Herpes simpleks) Ülser (Şankr. çürükler. Dişler : Üst çentikleşme. d) Hastaya ‘aaah’ sesi söyleterek uvulanın hareketini değerlendirin. b) Bir eldiven giyerek ağzın tabanını ve dili palpe edin.

kemoterapi. Şekil 36: Diş etlerinde epulis tümörü Dil: Büyük dil. kalp. Epulis (Resim 36). yaşlılrda görülen dil üzerinde çirkin görünümlü fissüler. Down sendromu Paslı dil. gebelik. Kuru dil. amlodipin). Herediter. şok Siyanoz (periferik-santral). Kanser Papillarda düzleşme. İlaçlar (dilantın. akciğer ve kan hastalıkları. hipotiroidi. 12. kızarma ve kolay kanama. B vitamin yetersizliği. Akromegali. manşona çifti paralizisi. skleroerma Glossit. Şişme. givgivitis vulgaris lösemi. Sjogren sendromu Solukluk. Mukoz membranlar. Diş etlerinde tümör.Diş etleri: Hipertrofi. lösemi Pigmentasyon: Melanin. demir yetmezliği Skrotal dil. Lökoplaki. amiloidoz. Variköz venler Telenjiektazi. Anemi. 60 . Vitamin. Yuvarlak mor renkli şişlikler. Jinjivit. Beyaz yama şeklinde kalınlaşma. Atrofi-güçsüzlük. Tifo Persistan ülser veya nodül. bizmut zehirlenmesi.

Ülserler. cerahat: Faranjit (Resim 37). mantar (Resim 41). ağrılı ve kızarık şişlik: Peritonsiller abse (Resim 39). Aftöz ülserler. tonsillit (Resim 38). Sert eksudalar: Difteri Büyük tonsiller: Normal. Resim 37: Faranjit vakalarında boğazın görünümü Resim 38: Akut tonsillit vakalarında boğazın görünümü. 61 . şişme. kanser Beyaz plaklar. Kandida Kanama: Trombositopeni Farinks: Kızarma. lenfoma Tek taraflı.

simetriye dikkat et. Resim 40: Ağızda mantar infeksiyonu TÜKRÜK BEZLERİ MUAYENESİ Parotis bezi: Pre ve supraoriküler bölgeleri gözle.Resim 39: Peritonsiller absede görünüm. Hastanın gözlerini kapatarak üst göz kapağını kontrol et. Submandibüler bölgeleri gözlemle. mandibüler bölgeleri nazikçe muayene et. 62 . Parotis bezlerini palpe et.

Mickulicz sendromu Parotis kitlesi: Tümörler Tükrük bezi büyümeleri: Sarkoidoz Submandibuler bez büyümeleri: Kistadeno karsinoma. Sjogren sendromu. diyabet. sarkoidoz. Kabakulak Resim 41: Kabakulakta hastanın görünümü 63 .Anormal bulgular: Diffüz parotis bezi büyümesi: Kabakulak (Resim 41).

Boyun tabanındaki bufalo hörgücü Cushing sendromun ile birlikte görülebilir. İnspeksiyon sırasında çeşitli patolojiler tanımlanabilir: 1. Bunların sınıflandırılması. nazofarinks veya postkrikoid bölgedeki metastatik lenf nodları da lateral boyun şişliklerinin ayırıcı tanısında önemlidir. Parafaringeal boşluğun diğer tümörleri ektopik tükrük bezi tümörlerini içerir. Tahir ÜNAL Palpasyon boyun muayenesinde en değerli muayene yöntemidir. Saptanan bir adenomegali ileri. Brakial kistler. Turner ve Noonan sendromları. Orta hat veya lateralde yer alanlar. Guvatr ve tiroid nodülleri. Tiroglossal kist. geri ve dairesel hareketlerle fazla bastırılmadan muayene edilir. Boyundaki şişlere ek olarak bu tip tümörler 64 . orijinleri ve lokalizasyona göre yapılır. Kısa boyun. İnspeksiyonda görülebilen boyun şişleri: Boyunda çeşitli şişlikler fark edilebilir. Dr.BOYUN VE LENF BEZLERİNİN MUAYENESİ Prof. Klippel Feil sendromu. Tiroid. Ludwing anjinası: Ludwing anjina submandibuler tükrük bezi Neoplastik lateral boyun şişlikleri: Lenfoma sıklıkla büyümüş servikal lenf nodu ile prezente olur. 2. bölgesinde. mylohyoid kasın derinindeki akut selülittir. Nörojenik orijinli şişliklerde çocuklarda kistik higroma ve lipom ile birlikte düşünülmelidir. Pterygium colli. Lateral boyun metastatik kitleleri sempatik zincirin direk invazyonu veya basısına bağlı olarak Horner sendromuna (düşük göz kapağı ve pupilin konstriksiyonu) neden olabilir. Bunlar pulsatil ve hırıltı ile birlikte olabilirler. konjenital kalıntılardır. M. Çoğu vakada submandibuler lenf nodlarından boyun dokularına penetre olmuş ağız veya gırtlak infeksiyonuna bağlıdır. Paragangliomalar veya glomus tümörleri bazen boyunda karotis bifurkasyonunda veya parafaringeal bölgenin üst kısmında ortaya çıkabilir. 3.

propiltiourasil. 4. Diabetes mellitus 6. sistemik lupus eritromatozus veya sarkoidoz gibi çeşitli patalojilerin varlığı ile birliktedir. İki taraflı büyümeler ise daha geniş bir ayırıcı tanıyı gerektirir. 3. İlaçlar ağrılı veya ağrısız büyümeye neden olabilirler. Waldenström makrooglobulinemisi. kurşun. civa ve iyot örnek olarak verilebilir. Bunlar: 1. Sjörgen sendromu.nörojenik tümörler ve lenfomalar gibi farinks duvarı ve tonsilin mediale kayması ile birliktedirler. Lösemik infiltrasyonlar ve lenfomalar 9. şiddetli açlık. 2. Tükrük ve lakrimal bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile oluşurlar ve artrite neden olan çeşitli otoimmun hastalıklarla birliktedir. Mikulicz sendromu bulgular ve semptomlar bakımından Sjörgen sendromuna benzer. Malnutrisyon. kuru gözler (kseroftalmi) ve kuru ağız (kserostomi) ile karakterize keratokonjunktivit sikkadır. Akut parotit en sık olarak kabakulakta görülen genellikle infeksiyöz bir tablodur. anoreksia nervosa gibi. Ancak tüberküloz. parotis ve diğer tükrük bezlerinin akut olarak şiş ve hassas hale gelmesine neden olabilir. dehidrasyon veya ciddi elektrolit dengesizliği olan hastalarda ortaya çıkan tek taraflı patoloji olma eğilimindedir. renal yetersizlik. Alkolizm yağlı infiltrasyona bağlı olarak tükrük bezlerinin ağrısız büyümesine neden olabilir. 5. Sülfonamidler. Bununla birlikte etyoloji otoimmun değildir. HIV infeksiyonu 7. Kwashiorkor. Tükrük bezlerinde tek taraflı şişlikler genellikle kanalların taş ve infeksiyona bağlı olarak tıkanması sonucu oluşurlar. Ağrısız tükrük bezi şişlikleri bulemikler gibi malnutrisyonlu fakat kaşektik görünmeyen hastalarda dahi görülebilir. Bu tablo genellikle stafilokok infeksiyonuna bağlıdır ve üzerindeki derinin kırmızılaşmasına neden olarak abse formuna ilerleyebilir. Bu en sık olarak kontrol edilmeyen diabet. Tireotoksikoz 8. Bakteriyel parotit. 65 .

Palpasyon sırasında hastanın başı ileri doğru nazikçe eğilir ve parmaklar karotis arteri boyunca daha derin kaslar üzeride palpe edilirler. lokalizasyonu. hareketliliği. büyüklüğü. Preoriküler lenf bezleri kulağın tragusunun ön tarafında parmak ile palpe edilir. Servikal lenf bezlerinin grupları lokalizasyonlarına göre. Servikal lenf bezleri bir grup halinde değerlendirilmelidir (Şekil 42). Derin servikal lenf bezleri aynı anda palpe edilmelidirler. Posterior servikal lenf bezleri sternomastoid arkasında ve trapezius’un ön tarafında palpe edilirler. Submaksiller ve submandibuler lenf bezleri mandibulanın iç yüzeyinde palpe edilirler.SERVİKAL LENF BEZLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Lenf bezlerinin muayenesi sırasında bezlerin. Suboksipital lenf bezleri kulağın hemen arkasında palpe edilirler. Bazen genişlemiş lenf bezleri kolaylıkla palpe edilebilir. Şekil 42: Boyundaki lenf bezlerinin dağılımı 66 . Tonsiller lenf bezleri mandibuler açıda palpe edilmelidirler. Skalen lenf bezleri klavikulanın arkasında parmaklar ile nazik bir şekilde hissedilmeye çalışılır. üzerindeki derinin karakteri ve hassasiyeti tanımlanır.

Büyüklük: Büyüklük plastik ölçüm aletleri kullanılarak kolaylıkla ölçülebilir. Örneğin Hodgkin hastalığının lenf nodları genellikle silgi sertliğindedir. Diğer yandan fluktuasyon nodüller nekrozu ve bakteriyel lenfadeniti yansıtır. Supraklaviküler. Yapışıklık genellikle maliğnitenin bir işaretidir. hassasiyeti olmayan ve iyi sınırlı olma eğilimindedir. 5 cm den büyük nodlar hemen her zaman neoplastiktir.Her grup lenf bezlerinin drenaj yeri göz önüne alındığında: Anterior servikal adenit: Tonsillit. kütlemsi konglomeratlara dönüştürür. Wirchow’s nodulü (batın kanserleri). Tiroid ve larinks tümörleri. Lenf bezlerinin özelliklerinin değerlendirilmesi. sistemik hastalıklar. Nodların kitle oluşturacak şekilde “füzyonları” yanısıra nodun üzerindeki deriye. kronik lenfositer lösemi. İçerik: Tahta sertliğindeki lezyonlar genellikle neoplastik bulgunun işaretidirler. lenfoma. faranjit Akut posterior lenfadenit. tüberküloz. HİV. 67 . küçük ve eşit büyüklükte. mononükleoz sendromları. çevre dokulara veya her ikisine de yapışık olup olmadığı önemlidir. ancak kronik infeksiyon yada sarkoidoz gibi inflamatuar süreç sonucu da oluşabilir. Örneğin preauriküler bölgede 1 cm den küçük lenf nodları sıklıkla patolojik kabul edilir. Derin servikal adenopati. Akut otit eksterna. hareketli. sıkı ancak taş sertliğinde olmama. ancak istisnalar vardır. Yapışıklık: Füzyon ve yapışıklık genellikle tek nodülleri büyük. 1 cm den büyük lenf nodlarının anlamlı ve muhtemelen patalojik oldukları düşünülmelidir. Hatta açık sinüsler oluşturacak şekilde deriye fistülize olabilirler. Akciğer kanseri Yaygın lenfadenopati. Buna karşılık intravenöz ilaç kullanıcılarında sıklıkla büyük ve benign nodlara rastlanır. Otit eksterna. Bu tip nodüllerin inguinal lokalizasyonda bulunanlarına bubos denir. skalp enfeksiyonları Preoriküler adenit. Sarkoidoz. Servikal bölgedeki lenf bezlerinin palpasyonu sırasında (Resim 43) aşağıdaki özellikler değerlendirilir. Bu nodların büyüklüğü hastadan hastaya değişse de. Bezelye yada miskete benzeyen nodlara “shotty-bilyemsi” lezyonlar denilir. Bununla birlikte bu kuralın her iki ucunda da çeşitli istisnalar vardır.

Midjuguler nodlar dilin tabanının yada larinksin kanserini yansıtır. Hatta infeksiyondan haftalar sonra ortaya çıkabilirler. hassas olmayan. Tüberküloz için bu düşünce değişkendir. Özellikle çocuklarda olmak üzere oldukça sıktırlar ve genellikle geçirilmiş infeksiyonu yansıtırlar. lenfomada yada o tarafın konjunktivitinde görülebilir. Mandibulanın iki kolu çevresine yayılmış nodlar genellikle baş ve boyun dışı maliğniteden çok. Hashimoto hastalığı yada tiroid karsinomu gibi tiroid hastalıklarının belirtecidirler. Ayna zamanda trakea kanserini de yansıtabilirler. Tirohyoid membran üzerinde yer alırlar.de maliğniteyi düşündüren önemli bir bulgudur. Diğer yandan preauriküler nodlar. Lokalizasyonları genellikle infeksiyon bölgelerini yansıtırlar. hatta bazen . HIV infeksiyonu genellikle jeneralize lenfadenopati ile seyreder. Delphi nodları: Delphi nodları küçük. Baş-boyun bölgesindeki palpabl nodüllerin önemi: Büyümüş oksipital lenf nodları. Büyüdüklerinde genellikle subakut tiroidit. Bununla birlikte bunlar saçlı deri infeksiyonu yoksa erişkinlerde nadirdirler. Submental ve submandibuler nodlar burnun. Baş-boyun bölgesi “bilyemsi” lenf bezlerinin klinik önemi: Mercimek nodüller küçük. dental (periodontit ve diğer diş infeksiyonları) lokalize infeksiyonlara bağlıdır. genellikle kepek sonucu oluşur. dudakların. mobil ve birbirinden ayrı bezlerdir. Posterior servikal nod. dilin ön ağız tabanının ve ön kısmının kanserlerini yansıtır. Palpabl supraklaviküler lenf bezinin klinik önemi: Supraklavikuler fossada lokalize bir nodül (sağ yada sol) önemli bir bulgudur. baş ve boyun arasındaki bölgede yer alırlar ve genellikle çocukluk infeksiyonlarında sıktırlar. Alt juguler nodlar tiroid yada servikal özofagusun primer kanserlerini yansıtır. Yüksek posterior servikal nodlar genellikle nazofaringeal tümörlere bağlıdır. Bu genellikle ayni taraf meme yada akciğer kanserini yada 68 Hassasiyet: Hassasiyet genellikle inflamasyonu. orta hatta yer alan prelaringeal lenf nodlarıdır.

özofagus tümörünü düşündürtür (bununla birlikte sağ supraklaviküler nod aynı zamanda çapraz drenaj nedeniyle akciğerin sol alt lobunun kanserinide yansıtabilir). Sıklıkla sternokleidomastoid kasın klavikuler ucunun arkasında lokalizedir. karaciğer. Dolayısıyla büyük bir sol supraklaviküler nod sentinel nod yada Troisier nodu adını alır. Troisier nodu: Troisier nodu (yada bulgusu) palpabl sol tarafta tek lenf bezidir. Ayni taraf meme yada akciğer tümörünün yada özofagus tümörünün metastazını yansıtır. Resim 43: Boyun lenf bezlerinin muayenesi 69 . Mide kanseri metastazını yansıttığında Virchow nodu adını alır. Eğer palpabl lenf nodu sol supraklaviküler çukurda lokarize ise çeşitli intraabdominal yada pelvik tümörlerden birinin varlığını yansıtır. bağırsak. Bununla birlikte daha sık olarak mide. pankreas ve hatta testisler ve endometrium gibi intraabdomimal yada intrapelvik maliğnitelerin bulgusuda olabilir.

Hastanın arkasında ayakta durur iken trakeayı bir yana sabitleyin ve trakea üzerinde tiroid bezini nazikçe palpe edin. Tiroid bezi ön taraftan da muayene edilebilir. Yavuz BAYKAL Muayene: Tiroid bezi normal olarak boynun ön tarafında. Tiroid düzensizliğinin veya kitlelerinin belirginleşmesini. tiroid kıkırdağı ile trakea arasına yerleşmiştir. böylece hem inspeksiyonda hem de palpasyonda daha değerlendirilebilir hale getirmesini. Hastaya su içmesini söyleyin ve su içerken tiroid bezinin hareketliliğini gözleyin. Tiroid bezin inspeksiyonu: Önemli bilgiler edinilebilir. Tecrübeli hekimlerin çoğu inspeksiyon sırasında hastaya yutkunmasını söyler. yutkunma inspeksiyonun sesivitesini inspeksiyon ve palpasyon kombinasyonunun seviyesine yükseltir. 4. Tiroid bölgesi üzerindeki dolgunluk için boyun bölgesi gözlenir. hassasiyet ve sertlik açısından değerlendirin. Aynı şekilde diğer tarafı da palpe edin. genellikle Graves hastalığında görülür. bu loblar istmus aracılığı ile birleşmişlerdir. Bazı yazarlara göre. ön boyunda bezin yüzeyde lokalize olmasından dolayı değerlidir. büyüklüğü. Bezi yukarıya kaldırmasını. böylece görülür hale gelmesini arttırmasını. İnspeksiyon sırasında bezin lokalizasyonu. 70 . Maranon bulgusu: Maranon bulgusu tiroid üzerindeki derinin kırmızı renk alması ve bazen de kaşıntılı olması olup. simetrisitesi ve yüzeyi hakkında bilgi sağlanabilir. İnspeksiyon sırasında yutkunmanın önemi: Kovansiyonel bilgiler dahilinde tiroid muayenesine yardımcı olduğu kabul edilmektedir. Anomaliyi lokalize etmesini sağlar. 3. Hastaya yutkunmasının söylenmesi hekimin. Tiroid bezini büyüklük. Tiroid bezinin muayenesi sırasında. 2. Aslında tiroid inspeksiyonu. şekli. Bezi (yada düzensizlikleri) ellerden kaydırmasını böylece taktil ayırım ve tanıyı geliştirmesini. İki lobu olup. 1. Dr.TİROİD MUAYENESİ Prof.

Tiriod bezi palpasyonunun önemi: Palpasyon.Venöz uğultu boyunda tiroid üfürümün duyulduğu kısmın aşağısında duyulur ve aynı taraf boyun veninin kompresyonuyla suprese olur.Karotis üfürümü genellikle lateralinde duyulur. 3 dakika sonra hiçbir şey olmazsa test negatif kabul edilir. Bu aynı zamanda Graves tireotoksemisi içinde spesifik bir bulgudur. daha önce inspeksiyon sırasında değerlendirilmiş olan bezin büyüklük. şekil. Hastada fasiyal pletore (yüzün ve boynun venöz staza bağlı pembe-mavi renk değişimi) yada başta konjesyon. Aslında hipertroidinin diğer manifestasyonları olanlarda da araştırılmalıdır. Palpasyon. İleri durumlarda juguler ven basıncındaki artış akut olarak nefes darlığına ve kalbe venöz dönüşte azalmaya neden olabilir. lokalizasyon. Tiroid üfürümünün boyundaki diğer vasküler seslerden ayırd edilmesi: 1. 3. Stridor ve kaba ses oksültasyon sırasında duyulabilir. torasik girişi tıkar ve venöz dönüşü engeller. Pemberton bulgusu: Pemberton bulgusu toraks girişinde yer alan retroklavikuler guatröz tiroidin neden olduğu reversibl obstruksiyondur. Bu manevra hastanın kolları baş seviyesinin üzerine kaldırılarak uygulanır. Karotis üfürümleri de tiroid üfürümlerinden ayrılmalıdır. Bu tip hastalarda tiroid üzerinda üfürüm duyulması bezin vaskülaritesinin arttığını belirtir. baş dönmesi yada sıkıntı hissi olabilir. simetri ve mobilitesi hakkındaki bilgileri destekler. 2. aynı zamanda bezin yapısını ve içeriğini değerlendirmede fokal yada diffüz hassasiyet yada fuluktuasyon varlığının tespitinde 71 . Aslında bütün hipertiroidi hastalarının % 0-36’sında arteriovenöz bağlantılara bağlı sürekli üfürümler vardır ve bunlar venöz uğultuyla karıştırılabilir.Son olarak tiroid üfürümü tiroid muayenesinden sonra yapılacak tam kardiak muayene ile boyuna iletilen aort darlığı yada sklerozu üfürümüden ayırd edilebilir. Yani. guatr ve hipertiroidi bulguları olan hastalarda oskülte edilmelidir.Tiroid bezinin oksültasyonu: Tiroid bezi. guatr tıpa şeklinde hareket ederek. Venöz uğultunun sürekli karakteri bunun tiroid üfürümünden ayırd edilmesinde güvenilir değildir. Boyun venlerinin kompresyonu bu iki prosesin ayırd edilmesinde faydalıdır.

72 . Tiroid bezinin palpasyon teknikleri: Tiroid bezinin palpasyonu. Sert diffüz nodüller bezin diffüz hassasiyeti subakut troiditi destekler. Multipl nodüller. Bu tip bir görümüm Graves hastalığı ile birliktedir. inspeksiyonundan farklı olarak çift veya tek elle ve önden vaya arkadan yaklaşımla çeşitli şekillerde uygulanabilir (Resim 44. kanser. vasküler demet içine doğru büyüyen tiroid malignitesi durumunda karotis nabzının alınamamasıdır. 45). En sık olarak posterior bimanuel yaklaşım uygulanır. Berry bulgusu: Berry bulgusu. Graves hastalığı. Diffüz olarak büyümüş yumuşak guatr vasküler Graves bezini desteklerken. Diffüz genişleme. Tiroidit. kanser. Asimetri yada nodül varlığı durumunda lob detaylı olarak palpe edilmelidir. serbestçe hareket ediyorsa. Eller suprasternal çıkıntının 2 cm yukarısında ve sternokleidomastoid kasın medial sınırının 0.önemlidir (Resim 44. Yumuşak. Buna karşılık. Riedel struması. Bu pozisyon kullanılarak önce tiroid istmusu bulunur (krikoid kıkırdağın altında ve subrasternal çıkıntının üzerinde) ve sonra tiroid lobları palpe edilir. Sert ve LAP ile birlikte. Lokal hassasiyet. ayrıca tek soliter nodülün yada multinodüller guatrın multipl nodüllerinin varlığının ve bunların diffüz. kist. Anormal bulgular. ince ağaç çileği gibi yuvarlak çıkıntılarının değerlendirilmesi için önemlidir. Bu bir elle trakeayı sabitleyip diğer elle tiroid lobu palpa edilerek yapılabilir. abse Sert dokulu tiroid: Hashimato tiroditi.5 cm iç tarafında olmalıdır. lastik kıvamındaki bez genellikle Hashimoto hastalığı için tipiktir. Bu her zaman malign özellikte tiromegali bulgusudur. Endemik guatr. Adenom. Hashimoto hastalığı. infiltre olmuş Graves bezini destekler. sert bir tiroid genellikle kanser belirtecidir. Multinodüller guatr Tek nodül. Örneğin. Palpasyon. sert guatr hastalığın geç fazlarında olduğu gibi. 45). Yaygın hassasiyet. Hastanın arkasında dikilirken her iki elin ikinci ve üçüncü parmakları orta hatta yerleştirilir.

73 .parmaklarda kemik kalınlaşmasına neden olabilir. Periostit genellikle asemptomatik ve ağrısızdır. Uzun etkili tiroid stimulanlarına (LATS) bağlı olduğu düşünülmektedir. Tiroid periostiti pulmoner hipertrofik osteortropatinin kemik büyümesinden farklı olarak uzun kemiklerde değil ellerde ve ayaklarda görülür. Tiroid akropakisi: Otoimmun tiroid hastalığı çomaklaşmaya ve Resim 44: Tiroid bezinin arkadan palpasyonu. Resim 45: Tiroid bezinin önden palpasyonu.

Guatrlı hastaları değerlendirirken şu üç katagoriden birine yerleştirilir: 1) guatr yok (boyun ekstansiyondayken tiroid normal yada tiroid görünmüyor.Guatr tanısında fizik muayenede dikkat edilecek hususlar: Şöyle bir strateji izlenebilir: 1. 0b. 0a. 3. fakat ele gelir. Tiroid bezinin büyüklüğü . Eğer guatr varsa büyüklük olarak ifade edin. 1. 2. Tiroidi normal yada guatröz olarak değerlendirin. Baş normal ikende tiroid büyük olarak görülür. Tiroid görülmez. 2. 2) guatr var (büyük guatr yada lateral de > 2 mm çıkıntı ) ve 3) sonuçsuz (bütün diğer bulgular). Tiroid görülmez ve ele gelmez. Baş yukarı kaldırıldığı zaman tiroid görülür. Tiroidin büyük olduğu karşıdan görülür. Tiroid herkesin dikkatni çekecek kadar büyümüştür (Resim-46). Tiroidi hem inspeksiyon hem de palpasyonu kullanarak muayene ediniz. Boyun profilinde herhangi bir çıkıntı olup olmadığına bakınız (<2 mm yada >2 mm olarak kaydediniz) ve boyun ekstasyondayken bezin görünüp görünmediğine bakınız. Eğer tespit ettiğiniz guatr küçük ise yanlış pozitiflik ihtimalini düşününüz. 4. 3. Resim 46: Tiroid bezinin büyümesi (guatr) 74 .

d) Hasta öne eğilmiş iken değerlendirilmelidir. ayakta iken gözle. c) Yatar ve oturur durumda memeleri gözle. ♦ Gözlem sırasında hasta (şekil 47): a) Kollar her iki yanda. d) Yatar durumda palpe et. Doç. Muayene yaklaşımı: ♦ Temel olarak.MEME MUAYENESİ Yrd. b) Kollar başın üzerinde. c) Kollar kalça üzerine basarken. Nazif ZEYBEK Meme muayenesi sırasında hasta hem yatar. b) Hastanın önünde dur. Muayenede inspeksiyon ve palpasyon önemli bilgiler verirler. 75 . hem de oturur pozisyonda muayene edilmelidir. Dr. a) Mensenin ilk haftasından sonra muayene edin. Şekil 47: Meme muayenesi sırasında hastanın duruş şekilleri.

H2 antagonistleri. çapı. Kanser şüphesi Akıntı.Bu gözlem sırasında memelerdeki asimetrik durumlar ve çekilmeler değerlendirilir. özellikle tek taraflı ise Aksesuvar meme başı Paget hastalığı Hiperpigmentasyon. testis kanseri) ♦ Küçük göğüs. Kanser şüphesi ♦ Değişmiş çap. Kanser Büyük çukurlar ile deri kalınlaşması. simetrisitesi. çukurluk ve düzleşme olup olmadığı gözlenmelidir. Vena kava süperior sendromu. Kanlı ise: Kanser. Kanser şüphesi Deviasyon. Gelişme geriliği. kanser Çekilme ve düzleşme. Normal. Skar. spirinolakton. Duktal ektazi Ekzama. Büyüklük Asimetri: ♦ ♦ ♦ ♦ Çap: Normal variasyon Aksesuvar meme dokusu. ♦ Cerrahi eksizyon. cerrahi defekt ♦ Tek taraflı jinekomasti. Akciğer kanseri. intraduktal papillom Sütlü ise: Gebelik sonrası. Kitle lezyonları Önemli kollaterallerin olduğu vena kava süperior sendromuna bağlı ödem. akciğer kanseri. kitle olup olmadığı. kanser Ödem (tek taraflı). Peau d’orange (kanser). Kollateral venler. Kanser 76 . Östrojen etkisi Cerrahi skarlar Çukurlaşma. ilaçlar ♦ Buruşmuş meme. Memelerin büyüklüğü. galaktore Süt gelmiyorsa. Erkekte jinekomasti (östrojen. Anormal bulgular: ♦ Büyük göğüsler. Kanser şüphesi ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Meme başı: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Areola ve deri: İçe çekilme.

Memenin göğüs duvarına kadar drenajından sorumlu olan lenfatik yapıları adenopati açısından muayene edin. Sıklıkla küçük kabarık pigmente nevüsler şeklindedir. Meme palpasyonu sırasında önemli kurallar: Palpasyon sırasında her hangi bir bölge atlanmamalıdır. supraklaviküler.Süt çizgisi: Süt çizgisi memelerin üzerinde geliştiği embriyonik doku kalıntısıdır. Süt çizgisi üzerine meme dokusunun varlığı ekstra memelerin ve meme başlarının gelişmesiyle sonuçlanır. infraklaviküler bölgeler ve meme başı dikkatlice değerlendirilmelidir (Şekil 48). Politelia nedir: Politelia süt çüzgisi boyunca normalden fazla meme başı bulunmasıdır. ♦ Palpasyon sırasında parmaklar düz bir şekilde memeyi bastırır. Aksiller. ♦ Aynı taraf kol başın üzerine doğru kaldırılmalı. ♦ Elin düz kısmı parmakları ile memeyi palpe et. Meme palpasyonu (Şekil 49. Her bölgede deriyi subkutanöz yağ dokusunu. 77 . Normal olarak bu doku toraks üzerinde sadece iki memeyi bırakarak gelişir. Şekil 49: Memenin palpasyonun nasıl yapılacağını gösterir şekil. ♦ Hasta düz bir yere uzanmalı ve hastanın sağ tarafında durulmalıdır. Memenin aksiller kuyruğunu muayene etmeyi ve meme dokusunu klavikulalara kadar uzayabileceği unutulmamalıdır. 51). Muayene sistemik bir şekilde yapılmalıdır. meme dokusunu aşağı olan kısmı muayene edin. Aksilladan vulvaya kadar uzanır.

sınırları iyi veya hareketli ise. yumru şeklinde (gland). yuvarlak veya lobuler. kist 78 . yumuşak (yağ). Fibro adenom. devamlılığını ve miktarını belirle ♦ Mastektomi yapılmışsa: a) Skar b) Lenf ödemini araştır. ♦ Spontan akıntı olup olmadığını.♦ Palpasyon meme başı etrafında dairesel veya radial bir hat üzerinde yapılmalıdır. ♦ Dokuları değerlendir. Şekil 50: Meme tümörlerinin anatomik olarak dağılımı Memede bir kitle tespit edildiğinde (Şekil 50): ♦ Tek veya çok. varsa rengini. ♦ Herhangi bir hassasiyet var mı ? ♦ Meme akıntısı kontrolü için memeyi nazikçe sık ♦ Herhangi bir kitle palpe edilirse: a) Lokalizasyonu b) Büyüklüğü c) Biçimi d) Devamlılığı e) Hareketliliği f) Hassasiyeti g) Sınırları tanımlanır.

Kitle tespitinde fizik muayene: Sadece hekimin kabiliyetine değil lezyonun lokalizasyonu ve büyüklüğüne de bağlı olarak değişkendir.♦ Tek. a) Sağ elinizle hem apikal. Resim 51: Erkeklerde meme muayenesinin yapılış şekli AKSİLLER BÖLGE MUAYENESİ ♦ Hastanın önünde durun ♦ Hastanın rahat olmasını sağlayın ve hastanın sol eli sizin sağ kolunuzun üzerinde olsun. Memenin bu bölgesi kırmızı. Akut mastit glandüler dokunun diffuz enfeksiyonudur. düzensiz. şiş ve gergindir ve hastada infeksiyonun sistemik bulguları vardır. Akut mastit ile inflamatuar meme karsinomu nasıl ayrılır: Her iki durumda da diffüz ve gergin meme kitleleri vardır. Kostakondral eklem düşünülmelidir. sert ve hareketsiz doku. Örneğin. 1 cm den küçük lezyonlar zorlukla palpe edilirken (çok yüzeysel olmadıkça). Genellikle sadece bir meme kadranındadır ve en sık olarak laktasyon sırasında görülür. Laktasyonla ilişkisi olmaması ve antibiyotik kullanımına cevap vermemesi biyopsiyi düşündürmelidir. hemde medial lenf bezlerini hissedin 79 . İnflamatuar meme karsinomu genellikle memenin tümünü içerir ve tipik olarak aksiller adenopati ile ilişkilidir. Kanser ♦ Düz. ♦ Sol elinizi hastanın omuzuna koyun. etraf dokuya yapışık. 2-3 cm lik lezyonlar kolaylıkla tespit edilir. sert.

♦ Bu işlemleri karşı tarafa da uygulayın. Şekil 48: Meme ve aksiller bölgelerin muayenesi. 80 . posterior aksiller nodları hissetmeye çalışın. anteriör (pektoral) aksiller nodları hissetmeye çalışın.b) Parmaklarınızla kotların üzerindeki aksillanın yumuşak dokusunu palpe edin. Anterior aksillar katları kontrol ederken. d) Postaksiller katları desteklerken. c) Bilahare posterior-dorsal bölgeye kayarak lateral aksiller nodları hissetmeye çalışın.

Değerlendirme sırasında. Torakstaki bulguları tarif edebilmek için göğüs duvarı üzerindeki bazı topoğrafik nokta ve çizgileri bilmek gerekir. pelerin tarzı ödem. ritmine ve derinliğine bakılır. Klinik önemi olan bu yerler. Toraksın muayenesinin de diğer sistem muayenelerinde olduğu gibi 4 komponenti vardır. Üst solunum yolları burundan başlayarak larenkse kadar uzanır. ortopne) Toraks yüzeyi (kollateral dolaşımlar. burada alt solunum yollarından bahsedilecektir. Üst solunum yolları baş-boyun bölümünde bahsedildiğinden. İnspeksiyon: Hastanın solunum sayısı değerlendirilirken hasta bunun farkında olmamalıdır. solunum sayısına. Mesela hastanın nabız alınırken solunum sayısı alınabilir. solunum fonksiyon testleri ve bronkolojik incelemeler ilave edilebilir. Tietz hastalığı. Bu muayene yöntemlerine radyolojik incelemeler. zona lezyonları. Palpasyon 3. Bunlar. Oskültasyondur. 1.SOLUNUM SİSTEMİ MUAYENESİ Prof. supraklavikular çukurlar) 81 . Alt solunum yolları ise larenksten alveollere kadar uzanır. Yüzlerinin ifadesi (ağız-burun solunumu) Pozisyonu (yardımcı solunum kaslarının durumu. Arka koltuk çizgisi Arka koltuk çizgisi Skapular çizgi Spinal çizgidir. Dr. Akciğerin inspeksiyonu sırasında hastaların. Sternomandibuler açı Orta sternal çizgi Orta klavikuler çizgi Ön koltuk çizgisi (Resim 52). Yavuz BAYKAL Solunum sisteminin muayenesi yukarı solunum yolları ve aşağı solunum yolları şeklinde yapılır. Perküsyon 4. İnspeksiyon 2.

2) hız ve 3) ritme dikkat edilir. 2. Solunum değerlendirilirken. Hastanın gözlenmesi hastanın solunum paterni ve üç ana komponentide dahil olmak üzere solunum sisteminin vital bulgularının değerlendirilmesini sağlar. 82 . Şekil 52: Aksiller çizgilerin anatomik olarak yerleri (ön. orta. Bunların her biri anormal olabilir ve hasta ile konuşulurken bunların hepsi değerlendirilebilir. Dirseklerin protrakte basınçları zamanla dizler üzerinde hiperpigmente kalluslardan oluşmuş iki yol oluşmasına neden olur (Dahl bulgusu).Göğüs manşonesinin şekli ve bozukluklarına Solunum hızı ve şekli incelenir. dirsekleri uyluklarında otururlar. 1) derinlik. Hastanın soyunmadan önce gözlemlenmeside genellikle anormal toraks manşonesi morfolojıleri değerlendirilir. Kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalar yardımcı solunum kaslarının kontraktilitesini artırabilmek için bunları gerecek şekilde dik otururlar ve öne eğilirler. KOAH’li hastalar kompansatuar olarak o kadar öne eğilirler ki. arka) İnspeksiyonla ne tür bilgiler edilir: 1.

1. 83 . 5. 7. Diffüz tiraj üst hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda görülür. Superior yada inferior vena kava tıkanıklığı olan hastaların göğüs duvarlarında kollateral dolaşım alanları görülür. Göğüs duvarı ve karın inspirasyon süresince genişler ve bu genişleme simetriktir. Kurnazca yapılan gözlemlerle diğer değerli bulgularda edinilebilir. 2. Drenaj kapalı yara infeksiyonunu önlediği için faydalıdır ve spontan düzelmeyi sağlar. 8. Periyodik derin solunumda solunum sayısı dakikada 5‘den azdır. Diffüz ekspiratuar şişkinlik ise obstruktif hastalıklarda görülür. Bu bir çeşit subkutanöz absedir. 6 kaburgaya kadar uzanır. Ekspirasyonun erkeklerde abdominal komponenti. Göğüs duvarı ampiyemleri ampiyemin göğüs duvarına yakın oluştuğu ve daha sonra rüptüre olduğu “ampiyem necessitatiste” görülür. Dermatofitik herpes zoster lezyonları. Son olarak hekim hastanın öksürmesine ve iç çekmesine bakar. kadınlarda torasik komponenti baskındır. 4. 6. Dudaklar büzülmüş soluma. Akciğerler arkada T1-T12 arasında. İnterkostal boşluklarda fokal ekspiratuar şişme pnömotoraks hastalarında görülür. önde ise ilk kaburganın 4 cm yukarısından. düzenli ve görünüşte herhangi bir rahatsızlık yoktur. Burun kanadı solunum respiratuar distresin değerli bir bulgusudur. Zayıflamış venöz dönüş kolaterallerin kaudal bölgeye yönlenmesine neden olur. Örneğin Tiryaki yüzü ve parmaklarda nikotin izleri öykü öncesinde sigara tiryakileri hakkında geniş bilgi sağlar. hasta öksürürken yada iç çekerken yada hapşırırken her hangibir acı duyuyorsa bunu gözlemler. Hastanın postürü (ortopne gibi). Normal durumda solunum hızı 10-14/dk.KOAH’lı hastalar ekspirasyonun yardımcı kaslarınıda (internal interkostal kaslar) kullanabilirler ve uygun hava yolu içi basıncı sağlamak ve bronkoalveolar kollapsı önlemek için dudaklarını büzerek nefes alırlar. Fokal inspiratuar çökme (tiraj) fokal hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda görülür. 3. Göğüs inspeksiyonundan elde edilebilecek diğer bilgiler.

a) Bradipne: Dakikada 12‘dan az (koma. miksödem) solunumdur. göğüs duvarı ağrısı. Yani. Hastanın yan pozisyonda yatmasıdır g) Hiperventilasyon. sık ise anksiyete durumları). f) Trepopne. yatınca geçer. diyafram paralizisi. anksiyete durumları) solunumdur. metabolik). d) Apne. a) Periyodik solunum: Derin solunumda sıklık. vena kava süperior sendromu. ♦ Hız. Plörezi. anterior mediastinal kitle. Solunumun geçici olarak durmasıdır. Klasik terim metabolik asidozlu hastaların pH’ı kompanse etmek için 84 . c) Platıpne: Ayakta solunum zorluğu var. e) Hiperpne. Bu durumda rahatsız olan göğüs duvarı inspirasyon ile çekilirken. Cheynes-Stokes solunumu (kalp yetmezliği. Derin ve 20’nin üzerindeki solunumdur (eksersiz. h) İç çekme (sighing). KİBAS. Bazen normal. aynı zamanda tidal volümde de bir artışı belirtir. b) Taşipne: Dakikada 20‘den fazla (interstisyel. ♦ Şekil. ♦ Çomak parmak ♦ Siyanoz Solunum derinliğindeki major anomaliler: Hiperpne sadece respiratuar hızda değil.Solunum ile ilgili anormal bulgular. normal göğüs duvarı genişler. vasküler hastalıklar. artma ve azalma. serebrovasküler yetmezlik) b) Hızlı derin solunum: Kussmaul solunum (ketoasidoz) c) Şekilsiz ve düzensiz solunum: Biot solunumu (MSS injurisi) d) Periyodik derin solunum: İç çekme (anksiyete durumları) e) Abdominal paradoks (diyafragma paralizisi) f) Torasik paradoks (flail chest). ankilozan spondilit ♦ Rahatsızlık a) Zorlu solunum: Kalp ve akciğer hastalıkları b) Ortopne: Kalp yetmezliği. anksiyete. Akut batın i) Solunumun torasik komponenti yok. hiperpne hızlı ve derin solumadır. narkotikler. Derin solunum şeklidir. g) Büzülmüş dudak solunumu. KOAH h) Solunumun karın komponenti yok.

Tanınmaları değerlidir. Apne pulmoner yada nöromusküler bir hastalığa bağlı solunum yetersizliğinin son bölümünde görülür. Solunum ritmindeki ana anomaliler ve önemi: Solunumun anormal ritimleri genellikle respiratuar sistemin nörojenik kontrolündeki lezyonlar sonucunda gelişirler. Apne hasta uyanıkken en az 20 saniye boyunca yada uyrken en az 39 saniye boyunca solunum durmasıdır. Taşipnenin yokluğu klinik olarak varlığından daha faydalıdır çünkü göğüs hastalıklarında o kadar sık bir bulgudur ki varlığı rölatif olarak oldukça az bilgi sağlar. aspirin intoksikasyonu. tırmalayıcı. Hızlı. Patolojik solunum şekilleri (Şekil 53). 3. derin. kalp yetmezliği) Kussmaul solunumu. 1. İç çekme (sighing): Bazen normal ise de. Kussumaul solunumu diabetik ketoasidoza özgü değildir. derinliği ve sürati artan ve sonrada azalan düzensiz solunum şeklidir (ilaçlar. Genellikle nöromusküler disfonksiyonlu (santral apne) yada uykuda hızlı göz hareketleriyle indüklenmiş hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda görülür. Sebepleri. etilen glikol alımı. Hipopne yüzeyel solunumlarla karakterizedir. Apne periodleri ile gittikçe solunum 2. yani yokluğu 85 . ketoasidoz. yüksek dereceli inspirasyon (solunum yolu tıkanıklığı). Örneğin taşipne pulmoner embolide oldukça sıktır (%92). 5. Uzun apne periodları ile ayrılan düğzensiz solunum tipidir. Cheynes-Stokes solunumu. 6. Genellikle gelişmekte olan solunum yetersizliğinin yada obesite hipoventilasyonunun işaretidir (pickwickian sendromu). Obstrüktif tip solunum (KOAH). Buna karşılık hastada taşipne olmaması kardiak yada pulmoner hastalık varlığı ihtimalini oldukça düşürür.yaptıkları hiperventilasyon Kussumaul solunumu olarak tanımlanır. MAKE UP listesi şeklinde hatırlanabilir. sık olduğunda anksiyete durumlarını düşün. üremi ve laktik asidoz. 4. Çünkü nörojenik lezyon bölgesinin tanınmasını sağlarlar. Stridor. zahmetli solunum (ketoasidoz) Biot solunumu. metanol zehirlenmesi. MSS hasarı. Taşipne ve önemi: Taşipne solunum işinde kompensatuar bir artışın gerektiği orta-ciddi kardiorespiratuar sistem hastalılarında görülür.

Platipne nedeni: Platipne ortopneden farklı olarak kardia bir nedene bağlı değil.pulmoner emboli ihtimalini oldukça azaltır. Diğer yandan akut abdomen hastalarında taşipne varlığı hekimin subdiaframatik bir patolojiden çok supradiaframatik bir proçese işaret eder. 86 . Platipne sıklıkla dik pozisyonda görülen hamoglobin oksijen desaturasyonu olan ortodeksi ile birliktedir. Şekil 53: Solunum tiplerinin şematik gösterilmesi Platipne: Platipne ortopnenın zıddıdır. Platipne erekte pozisyondaki solunumun zorluğudur. bilateral pulmoner bir prosese bağlı olarak gelişir. Aslında platipnesi olan hastalar supin pozisyonda çok daha rahat nefes alırlar. Kelime anlamı supin solunumdur. ancak santral sinir sinir sistemi hastalığı olan hastalarda ve narkotik yada sedatif alan hastalarda da görülebilir. uzanmayla düzelir. Platipne sadece mutiplrekürran pulmoner embolisi olan hastalarda değil (bu genellikle yerçekimi nedeniyle akciğerin alt kısımlarını etkiler) plevral efüzyonlu yada bibazal pnömonili (her ikiside akciğerin bağımlı kısımlarında bilateral atelektazite neden olur) hastalarda da tanımlanmıştır. Bradipne ve önemi: Bradipne genellikle hipotiroidili hastalarda görülür.

Ölüm rali (Rale de la mort): Hastaların yaşamlarının son dönemlerinde akciğer sekresyonlarını temizleyememeleri nedeniyle ortaya çıkan hırıltı ve garguyman şeklindeki seslerdir. Çünkü yerçekimi sağlıklı akciğerin perfüzyonunu arttırır. daha iyi ve solunumu daha rahat hale gelir. Diğer yandan Hoover bulgusu sadece inspirasyonda görüldüğünde KOAH bulgusudur. Çünkü çoğu zaman diaframın düzleşerek içe çekmesiyle bir oluk gözlenir. Muhtemel asimetrilere ve asenkronilere dikkat edilerek hemitoraks genişlemesinin değerlendirilmesidir. İnspirasyon sırasında diaframın kontraksiyonları kaburgaları içe ve mediale çektiğinden subkostal açı (yani ksifoid proçes ve sağ yada sol kostal sınırlar arasındaki açı) daha açık hale gelir. Hoover bulgusu: Hoover bulgusu sıklıkla KOAH hastalarında görülür. ve lateral dekübitis Dudaklar büzülmüş solunum: Sıklıkla obstruktifakciğer hastalığı ve bunlar içinde de primer olarak amfizemi olan hastalarda görülür. Diafram düzleşmiştir ve her iki kostal sınır her inspirasyonda aşağıya orta hatta uzanır.Hastanın prone pozisyonda yatamaması pozisyonunu tercih etmesiyle karakterizedir. “İyi akciğerle aşağıya”nın anlamı nedir: Bu terim trepopneden daha az hayal içerir. oksijenasyonu. Vokal taktil fremitus değerlendirilmesidir. Hoover oluğu tipik olarak solunumdan bağımsız bir oluk halinde raşitik çocuklarda görülür. Göğüs kafesi palpasyonunun ana komponentleri: 1. 87 .”iyi akciğerle aşağıya” lateral dekubitis pozisyonunda sağlıklı akciğerlerin aktif olması ve hastalıklı akciğerlerin daha az aktif olması nedeniyle daha rahat solunum yapan hastalar için kullanılır. Trepopne: Trepopnenin kelime anlamı bükülmüş solunumdur. Bu stres yaratan ses respiratuar hastalık belirtecidir ve ölümün sık bir habercisidir. Amfizemli hastalar akciğer elastisitesi azaldığından ve alveoller şişmiş olduğundan hava kapanması ve daha büyük hava tuzaklanması açısından risk altındadırlar. Eğer kullanılan akciğer kısmı sağlıklı kısımsa (tek taraflı akciğer hastalığında) hastanın V/Q oranı. Trakeanın değerlendirilmesi. Hoover bulgusuna hoover oluğu da denir. 2. 3. Edebi olarak ölüm hali anlamına gelir.

En iyi inspirasyon sırasında işaret parmağının tiroid kartilaj üzerine yerleştirilmesi ile anlaşılır. Şekil 54: Trakeanın muayene şekli 88 . a) Hastanın önünde yer alınız ve tiroid kıkırdağının pozisyonuna dikkat edin. küçük parmağımızı sternokleidomastoidin medialindeki ve trekeanın lateral yüzeyindeki keseye yerleştirerek değerlendirilir. İnspirasyonda trakeanın inmesinin klinik önemi: İnspirasyonda trakeanın inmesi (Campbell bulgusu) genellikle kronik hava yolu obstruksiyonunu destekler. İnterkostal aralıkları supraklaviküler çukuru. Trakeanın muayene şekli (Şekil 54).Trakea. b) Her iki sternomastoidin klaviküler yapışma durumunun simetrik olup olmadığına bakın. pnömotoraks) düşünün. Muayene sırasında trakeal kaymalar. trakeanın palpasyonu ile pozisyonu ve mobilizasyonunu gözleyin. Parmağınızı trakea ve sternomastoid kası arasına sokarak her iki yandaki boşluğu değerlendirin. Trakea yana kaymış ise mediastinal yapıların yer değiştirmesini (tümör. Trakeal kaymanın muhtemel nedenleri: İki major neden arasında. c)Trakea pozisyonu: Sternomastoid kası gevşetmek için başı nazikçe öne eğin. 1) karşı taraf akciğer hacminde artış ve 2) ayni taraf akciğer hacminde azalma yer alır. epanşman. Muayene sırasında trakeanın kaymaları ve hareketliliği değerlendirilir.

Fossanın derinliğinin karşı taraf fossanınki ile karşılaştırılması ile görülebilecek bazı farklılıklar trakea deviasyonunun tanısına yardım edebilir. Bu bulgu işaret parmağının ucu kıkırdağın üzerine konarak inspirasyon sırasında aşağıya doğru 4-5 cm den daha fazla kaymanın görülmesi ile anlaşılır. Trakeal çekilme: Trakeal çekilme (Oliver bulgusu) trakea palpasyonuyla tanınır. perküsyon gibi) kombine olduğundan trakea deviasyonu hem ayni taraf hem de karşı taraf şiftin doğru tanımlanmasını sağlar. Trakeanın her sistolle senkronize olarak aşağıya doğru çekilmesi arkus aort anevrizması varlığını gösterir.Trakea palpasyonu: Trakea palpasyonu mediastinal şiftin tanınması ve açıklanması için gerekli bir manevradır. başı öne eğilir durumda iken. sternokleidomastoid kasın medial kısmı ile trakeanın lateral kısmı arasındaki fossaya yerleştirilerek yapılır. Trakeal deviasyon: En iyi yöntem hekimin küçük parmağının ucu. Trakeal çekilme olduğu halde Campbell bulgusu aort anevrizmasına değil. Cardarelli bulgusu tiroid kartilajın üzerine bastırılmasıyla ve bunun hastanın soluna doğru hafifçe kaydırılmasıyla ortaya çıkarılır. Bu anomaliler arasında en sık olanı kifoskolyozdur. Cardarelli bulgusu: Bir aort anevrizması bulgusudur. Bu kaydırma arkus aort anevrizması olan hastalarda trakeanın transvers pulsasyonunu hekim için hissedilir hale getirerek aorta ve sol bronş arasındaki bağlantıyı artırır. Omurga anomalileri: Bu bozuklukların herbiri yeterince ciddi olduğunda solunum mekaniği ve ventilasyonu bozacak kadar etkileyebilirler. Boyun muayenesinin diğer metotlarıyla (palpasyon. Kifoskolyozun en sık nedenleri: İdyopatik Nöromusküler Musküler distrofi Poliomiyelit Serebral palsi Friendrich ataksisi 89 . kronik obstruktif akciğer hastalığına (KOAH) bağlıdır. Campbell bulgusu: İnspirasyon sırasında tiroid kıkırdağın aşağı doğru kaydırılmasıdır. hasta oturur pozisyonda.

Palpasyonda göğüsteki. 2. 3. Trakeanın durumu. 1. 6. 5. Kitlelerin aranması. İnterkostal boşluklar ve kaburgalarda tümörlerin tespiti için araştırılmalıdır. Palpasyonda fluktuasyon ve hatta fistulizasyon alanları araştırılmalıdır (ampiyem necessitatis). 90 toraks . Göğüs duvarı palpasyonunda önemli noktalar. Kostokondritte hassasiyet görülebilir (Tietze sendromu). Boyun yapılarının gözden geçirilmesi. Palpasyonda krepitasyon alanları araştırılmalıdır (subkutanöz amfizem belirtecidir). 4. Her iki hemitoraksin hareketlerinin saptanması. kaburgalardaki yada sternumdaki hassasiyet alanları tespit edilmelidir. Toraks yüzeyindeki hassas noktaların tanımlanması. Toraks palpasyonu büyük lenf nodlarının tespiti ve supraklivakular ve aksiller fossaların sistemik olarak değerlendirilmesi için önemlidir. 8. 2. Palpe edilebilir solunum seslerinin değerlendirilmesidir. 3. tireşimlerinin tetkiki. Adenopatilerin incelenmesi. 9.Vebtebral Konnektif doku bozuklukları Osteoporoz Osteomalazi D vitaminine dirençli raşitizm Tüberküloz spondilit Nörofibromatozis Marfan sendromu Ehlers-Danlos sendromu Morquio sendromu Torakoplasti Ampiyem Toraks manşonesi anomalileri Göğüs palpasyonunun diğer hedefleri: 1. 4. Toraks kas ve kemik yapılarının palpasyonu. prekardiumun palpasyonu. 7. Bu tipik göğüs bulgusu olan hastalarda görülen önemli bir bulgudur. Krepitasyon aranması.

Hastaya derin nefes almasını söyleyin ve bilahare bıraktırın. cilt altı amfizemi ♦ Akciğerler. plevral fibroz) c) Tek taraflı yer işgal eden lezyonlar (pnömotoraks. 1. plevral effüzyon. b) Aynı hareketi göğüs üst tarafına ve apeks de tekrar edin. (akciğer volüm kaybı durumları) a) Atelektazı 91 . baş parmaklar orta hatta yakın olacak şekilde göğüs duvarını kavrayın. Toraks ile ilgili anormal bulgular. a) Pektus karinatum b) Pektus ekskavatum c) Artmış ön-arka çap (anfizem. Çekme. kot kırığı e) Palpasyonla krepitasyon. a) Hasta oturur durumda veya ayakta iken hastanın arka tarafına geçiniz. büyük kitleler). ♦ Göğüs duvarı. Hastanın alt hemitoraksi üzerinde parmaklar her iki aksillaya doğru uzanırken. Normalde göğüs ekspirasyon sırasında 2-5 cm genişler. a) Yaygın akciğer ve plevral hastalıklar (amfizem. ♦ Toplam gögüs genişlemesi: Bir şerit veya ip kullanarak göğüs etrafını hem inspirasyon hem de ekspirasyon sırasında ölçün. Bu sırada hemitoraksların simetrik hareket edip etmediğine bakın.Palpasyon sırasında. diffüz interstisyel fibrozis) b) Sert toraks (ankilozan spondilit) c) Diyafram paralizisi ♦ Asimetrik göğüs genişlemesi. Anormal bulgular: ♦ Azalmış toplam göğüs genişlemesi. rezeksiyon. c) Daha sonra hastanın ön tarafına geçerek eller apekste ve ön göğüs duvarında iken genişlemeyi değerlendirin. kronik akciğer hastalıkları) d) Derin inspiryum sırasında belli bir noktada ağrı. a) Kifoskolyoz b) Tek taraflı akciğer volüm kaybı (atelektazi. ♦ Göğüs genişlemesinin simetrik olup olmaması.

Hiperrezonan ses hastanın gastrik bölgesinin yada şişirdiği dudağının 92 b) Fibrozis c) Agenezi d) Cerrahi rezeksiyon 2. ampiyem necessitatis. Torasentez. kot ve göğüs duvarı lezyonları. Göğüs muayenesinin anahtar komponentlerinden birisidir. Büyük kitleli lezyonlar . mezotelyoma. Plevral fibrozis ♦ Mediastinal kitleler ve tiroid tümörleri ♦ Göğüs asimetrisi 1. kistik higroma d) Eritem. 1. Perküsyon sırasında. ampiyem. Metastaz. İtme. Ampiyem. plevral fibrozis. plevral effüzyon 2. cerrahi skarlar b) Önemli kollateral venler. f) Hassasiyet. İtme. ince iğne aspirasyon biyopsisi. Büyük (geniş) hemitoraks: Pnömotoraks. c) Şişme: Son zamanlarda torasentez. agenezi ♦ Artmış plevral negatif basınç: Tek taraflı (hava yolları tıkanıklığı) veya çift taraflı (KOAH. Ampiyem. Kifoskolyoz 2. Ampiyem e) Isı artışı. Çekme. Vena kava süperior sendromu. Göğüs duvarı perküsyonu. göğüs tüpü. Rölatif olarak yüksek bir sestir ve normal akciğer dokusu için tipiktir. plevral effuzyon 3. g) Subkutan nodüller. Eğer hava normalden daha yoğunsa perküsyon tonusu hiperrezonan yada timpaniktir. 1. astma) a) İnterkostal ve supraklaviküler fossa çekilmesi. 2. Normal rezonan tonustan daha yüksek amplitüde ve daha düşük frekansa sahiptir.♦ Plevra. Küçük hemitoraks: Atelektazi. Pnömotoraks. b) Rahat inspirasyon ile trakenin aşağıya hareketi ♦ Deri ve yumuşak doku a) İğne yerleri ve skarları. Eğer doku havadan zengin ve sıvı yada katıdan fakirse (yüksek hava/su oranı) perküsyon tonusu yüksek amplitüd ve düşük frekansla karakterizedir ve rezonan perküsyon tonusu adını alır.

Aynı zamanda pnömotorakslı ve amfizemli hastalarda duyulabilir. yada plevral efüzyonun perküsyon tonusudur. Yüksek frekans ve düşük amplitüdle karakterizedir ve yumuşak olarak hissedilir. Eğer hava ve sıvı/katı arasındaki oran düşükse (yani sıvı/katı havadan daha fazlaysa) perküsyon tonusu düz yada mattır.perküsyonu ile alınabilir. 3. Bu konsolidasyon akciğer kollapsının. 93 .

Akciğerlerin inspeksiyonu sırasında aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir. ♦ Hastanın pozisyonu nasıldır. ♦ Steteskopun diyafragma kısmı ile akciğer sahalarını dinleyin (vokal rezonans). ♦ Göğüs kafesinin şekli. hissedin ♦ Bütün göğüsü kontrol edin ve karşılaştırın ♦ Bu amaçla parmaklarınızın dorsal yüzeyini veya elinizin ulnar yüzeyini kullanın (taktil fremitus) (Resim 55).3 veya ‘E’ demesini söyleyin ♦ Eller daima göğüs duvarı üzerinde olsun ve dinleyin. ♦ Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor mu ? Palpasyon: Akciğerlerin muayenesi sırasında inspeksiyonla elde edilen bilgileri tamamlar. ♦ Hastanın yüz ifadesi nasıldır. şiddetini değerlendirin ve karşılaştırın. Muayene sırasında. palpasyonu ve akciğer genişlemesinin 94 . 1. Fısıltı sesi artması ile. AKCİĞERLERİN MUAYENESİ Resim 55: Akciğerlerin değerlendirilmesi. oda sıcaklığı hastayı üşütmiyecek derecede olmalıdır.2. ♦ Solunumun hızı ve şekli nasıldır.İnspeksiyon: Akciğerlerin inspeksiyonu yapılırken hastanın vücudu çıplak. ♦ Hastaya 99.

atelektazi. Resim 56: Akciğerlerin perküsyonu 95 . Akciğerlerin perküsyonu (Resim 56): Bu muayene sırasında akciğerlere ait. Absolu matite değerlendirilir. Hiperrezonans (hipersonorite) 3. pnömotoraks. Plevral effüzyon. Rezonans (sonorite) 2. kitle ♦ Artma. ♦ Azalma. Matite 4. Yumuşak ses/kalın göğüs Bronş tıkanıklığı KOAH Plevral effüzyon Fibrozis Hava Tümör. Pnömonik konsolidasyon. a) Bronkofoni: Normal b) Whispering (fısıltılı) pektorolaki: Normal ♦ Kalitatif değişiklik: Egofoni ♦ Fremitusun azaldığı durumlar. 1.Anormal bulgular: Solunum seslerinde. ♦ Arttığı durumlar. Bronşiyal solunum göz önüne alındığında.

orta parmağın göğüs duvarı üzerine oturduğuna dikkat edin. Simetrik olarak üst taraftan aşağıya doğru inilmelidir. Perküsyon işlemini en az 2-3 kez yapın. ♦ Hastanın kollarının önde. ♦ Arka taraftan sonra ön duvar perküte edilmelidir. ♦ Perküsyon sırasında parmak horizontal biçimde olmalı. ön) Perküsyon yaklaşımı.Şekil 57: Akciğerlerin perküsyon sırası (arka. orta aksiller çizgide 8 İKA ve arkada 10 İKA ta sonlanacağını unutmayın ♦ Perküsyon sırasında parmakların interkostal boşlukta. 96 . ♦ Göğüs duvarından 5 cm derindeki lezyonlarda ve 3 cm den ufak lezyonlarda matite alınmaz. Arka tarafta skapula üzerinde perküsyon uygulanması yararlı olmayabilir. alta doğru değiştirerek perküte edin ve her iki tarafı karşılaştırın (Şekil 57). ♦ Tüm akciğer alanlarını üstten. omuzda çapraz olarak tutulması skapulaların ayrılmasını sağlayacaktır. ♦ Akciğere ait sonorite önde orta klavikular hatta 6 İKA. ♦ Daha sonra ellerin başın üzerinde tutulması aksiller bölgesinin perküsyonunu kolaylaştıracaktır.

3. hemotoraks. blepler Muayene sırasında tespit edilen azalmış veya artmış rezonans anormaldir. Artmış rezonans hem astma. Plevral effüzyon durumlarında matite düzdür ve perküsyon sırasında parmak ağrılıdır. amfizem ve bullöz hastalıklarda görüldüğü gibi akciğer genişlemesine. hem de anteriorda dinlediğinden emin ol. Oskültasyon sırasında solunum seslerinin aşağıdaki özellikleri değerlendirilir. atelektazi. plevral effüzyon. konsolidasyon. Oskültasyon sırasında apeks. hem de pnömotoraks gibi plevranın her iki yaprağı arasında hava toplanmasına bağlı olarak görülebilir. lateral. basit akciğer sesleri ve ek seslerdir. ampiyem. astma. Oskültasyon sırasında solunumla ortaya çıkan normal ve patolojik sesler değerlendirilir. eğer solunum sesleri işitilemezse daha sonra derin solunum yapmasını söyleyin. Kalitesi. orta hat ve alt akciğer sahalarını hem posterior. fibröz doku. 97 . Şiddeti. 1. Akciğerlerin oskültasyonu: Akciğerlerin oskültasyonu en az kardiak oskültasyon kadar önemlidir. Deneyimli hekimler plevral effüzyonun matitesi ile konsolidasyon veya akciğer kitlesine bağlı matiteler arasındaki farkı ayırt edebilirler. ♦ Her iki yanı değiştir ve karşılaştırmalarını yap. ♦ Steteskopun diyafram kısmını kullan. Akciğer sesleri iki ana alt gruba ayrılırlar. b) Hiperrezonans. Kitle. Her tarafı en az bir solunum siklüsü süresince dinleyin.Anormal bulgular: ♦ Akciğer sahaları a) Matite. Azalmış rezonans plevral effuzyon ve bütün diğer akciğer hastalıklarında görülebilir. Anfizem. Oskültasyonda muayene yaklaşımı: ♦ Normal olarak hasta ağzı ile soluk alıp-verirken akciğerleri oskülte edin. ♦ İlk olarak hasta sakin bir durumda iken dinleyin. 2. Bölgeleri. pnömotoraks. Bunlar.

♦ Solunum seslerinin şiddetine dikkat edin. Şekil 58: Normal (basit) solunum sesleri Basit akciğer sesleri (Şekil 58). daha sonra patolojik sesleri dinleyin. ♦ İnspirasyon ve ekspirasyonun uzunluğunu değerlendirin. Akciğer seslerinin konvansiyonel özellikleri: İki ana alt gruba ayrılırlar: 1) Basit akciğer sesleri (normal solunum sesleri) ve 2) ek sesler (ekstra). gürültülü. yüksek frekanslı bir sestir ve sanki bir tüpten hava üfleniyormuş gibidir. karşı tarafla kıyaslamasını yapın. İnspirasyon ve ekspirasyon arasındaki boşluğu ve seslerin derecesinin kalitesini değerlendirin. b) Bronşial (tübüler). Trakea üzerinde işitilen sestir. Ekspirasyon inspirasyondan daha uzundur. a) Trakeal. ♦ Keza ayakta iken üst ve alt solunum sesleri arasında şiddeti kıyaslayın. Manubrium üzerinde duyulan.♦ İlk olarak solunum seslerini tanımlayın. ♦ İlave (patolojik) seslerin varlığını veya yokluğunu not alın. Her iki alt grupta çeşitli alt sesleri içerir. 98 . inspirasyon ve ekspirasyon eşit uzunluktadır.

Hem ekspiryum hem de inspiryumda duyulur c) Ronküsler. Önde 1-2 kot aralıklarında. Bu bölgelerin dışında duyulması bronkopnömoni ve tüberküloz infiltrasyonunu düşündürmelidir. Yumuşak ve düşük frekanslı ve akciğerlerin büyük bölümünde işitilen sestir. e) Amforik seslerdir. arkada skapulalar arasında duyulur. Larenks ve trakeanın daralmasına bağlıdır. sonor ses benzeri ve daha çok ekspiryumda duyulan sestir. Bunlar. Ekspirasyon ve inspirasyon eşit uzunluktadır. d) Veziküler. Bronşial ve vesiküler seslerin karışımıdır. Bronş daralmasına bağlı olarak ortaya çıkan düşük dereceli. Plevral effüzyon Astım Bronşial yada yok Haşin / bronşial Yok Azalmış Normal Haşin Azalmış Azalmış Azalmış Inspiratuar raller Geç inspiratuar raller Yok Erken inspiratuar raller Wheezing ve raller Inspiratuar raller Inspiratuar raller Yok Wheezing Patolojik sesler (ek sesler): Patolojik sesler vibrasyon karakterinde olan seslerdir ve her zaman patolojiktirler. devamlı ıslık şeklinde ve genellikle ekspiryumda duyulan sestir (astma. ödem. yabancı cisim). b) Stridor. seslerin bölgelerine. a) Weezing.c) Bronkovesiküler. yüksek dereceli. oluşumlarına ve fizik karakterlerine bağlıdır (Tablo 3). Kitaplarda yer alan geleneksel sınıflama. malignite. Yakın zamanda yapılan sınıflamalarda sadece iki tip basit akciğer sesi yer almaktadır: Tablo 3: Pulmoner hastalıklarda akciğer sesleri Akciğer hastalığı Solunum sesleri Ek akciğer sesleri Pnömoni Atelektazi Pnömotoraks Amfizem Kronik bronşit Pulmoner fibroz Konjestif kalp yetm. Astmaya göre daha kalın broşlardan kaynaklanır (bronşit. hiçbir zaman sağlıklı kişilerde duyulmazlar. tümör. İnspirasyon komponenti ekspirasyondan daha uzundur. sekresyon) 99 .

Dolayısıyla havalı akciğerden geçemezle. Sıvı tabakaların yada balonların rüptürü büyük santral havayolları üzerinde hızlı hava akımı oluştuğunda ortaya çıkarlar. bronşlar yada larinks üzerinde dinlenildiğinde olabildiği kadar temiz sesi gösterir.d) Crackles ve raller. Bu hava sıvı etkileşimi sıvı filmlerinin ve baloncuklarının rüptürüne ve patlama sesi oluşmasına neden olur. Pektorolaki (göğüs sesi). İnce raller kollabe alveoller ve bronşial damarların inspirasyonda duyulan açılma sesidir ve yalnız inspiryumda duyulur. Ek akciğer sesleri nasıl oluşur: Bronş ve plevra gibi respiratuar yapıların vibrasyonuyla gelişirler. hastanın göğsü üzerinde meleme ve keçi sesine benzer ses oluşumudur. Fısıltı pektorolakinin mekanizması: Fısıltılı seslerinin neredeyse tamamının yüksek frekanslı sesler olduklarını hatırlayınız. 100 . Kaba raller bronş sekresyonuna hava çarpmasından meydana gelen çıtırtı sesidir ve hem inspiryum hem de ekspiryumda duyulur. e) Plevral sürtünme sesi. Bu vibrasyonlar majör olarak dört şekilde oluşabilir: 1. Perikardial sürtünme sesinden ayırımda hastanın nefesini tutması söylenir. Plevranın inflamasyonunu gösteren. inspiryum ve ekspiryumda duyulan sestir. sürtünme devam ediyorsa perikardialdir. hasta fısıldarken (fısıltı pektorolaki) yada konuşurken (konuşma pektoralaki) hastanın göğsü üzerinde duyulan temiz ve anlaşılır seslerdir. Bu mekanizma akut ve kronik bronşit için karakteristik olan çaba crackleların (aralıklı ek akciğer sesleri) oluşumuna neden olur. Hastanın konuşma sesi kolay anlaşılmaz. Bronkofoni (bronş sesi). 3. Bununla birlikte bronkofonide sesler bronşlar ve larinksten uzaktaki göğüs bölgelerinde de duyulurlar. Egofoni (keçi sesi). Anormal olarak iletilen diğer sesler: 1. Sadece konsolidasyon nedeniyle akciğer havasını kaybettiğinde bunların iletilmesine izin verir. Ses sadece yükselmiş ve artmıştır. E ve Q değişiklikleri egofoninin yakın zamanda kaydedilmiş bir varyantıdır. 2.

Havayolu duvarının flutteri wheezing ve ronküs oluşumundan sorumlu mekanizmadır. Bunlar solunum sesleri üzerinde süperempoze olurlar ve göğsün orta kısmında hem anteriorda hemde posteriorda duyulurlar. Bu hava yolunun reküran açılması ve kapanması oyuncak trompete benzer bir şekilde wheezing ve ronküsleri oluşturur (devamlı akciğer sesleri). Bu mekanizma pnömoni. kalın sekresyonlar ve ödem) sonucu oluşur. yer çekimine bağımlı. ağıza 101 . Bunun arkasındaki fizik kanunu bir çok biyokimya laboratuarında kullanılan su vakum pompalarınında fizik kanunu olan Bernoulli kanunudur.2. 4. Dolayısıyla erken ve mid inspiratuar cracklelar kaba. Hava akımı bir yada daha fazla havayolu duvarında fluttere neden olacak şekilde dar bir havayolundan geçmesi (bronkospazm. Erken ve orta inspiratuar cracklelar. sessiz. 3. Bu durumda inflamatuar proses nedeniyle iki plevral tabaka sertleşir ve fibronöz tabakalarla kaplanır. Geri açılma havayollarındaki basıncın tekrar eşitlenmesiyle “patlama” sesine neden olur. sırasıyla orta ve büyük havayollarını kaplayan ince sekresyonların oluşturduğu baloncuklarla ortaya çıkarlar (yani sırasıyla bronşit ve bronşekrazide). Respirasyon sırasında birbirlerine dokunduklarında deri gıcırtısı gibi bir ses çıkartarak sürtünürler. İnflame plevral yüzeylerin sürtünmeleri. Hava yolu için basıncın aniden eşitlenmesi kısmen kollabe olmuş küçük hava yollarının inspirasyonla aniden açılmasıyla gelişir. Bu inspirasyon ve ekspirasyonda ortaya çıktığında plevral sürtünme sesinin bulgusudur. Cracklar nasıl oluşur: lokalizasyonlarına göre değişirler: Solunum siklusundaki 1. pulmoner hemoraji. düşük perdeli. Dolayısıyla dar bronşlardan hızla akan hava havayolu duvarını emer yani çeker ve wheezing oluşur. pulmoner ödem ve pulmoner fibroz gibi hastalıklarda karakteristik olarak bulunan ince crackleların (aralıklı ek akciğer sesleri) oluşumundan sorumlu mekanizmadır. Pompada dar bir tüpten hızla akmakta olan su emme etkisi doğurur ve tüpteki bir delikten içeri hava emer. Bu mekanizma genellikle interstisyumun skarlaşmasına (pulmoner fibroz) yada interstisyumda sıvı basıya uğraması sonucu gelişir. Bununla birlikte wheezinglerde hava yolunda delik yoktur.

102 . Deneyimli hekimler bronşiyal solunumun kalitesine dikkat ederek konsolidasyon ve kavitasyon arasındaki farkı ayırt edebilirler. Solunum sesleri amfizem vakalarında belirgin şekilde azalmıştır. Oskültasyonda anormal bulguların yorumlanması: seslerinin şiddeti. ♦ Simetriklik: Eğer solunum seslerinin şiddetinde bir asimetriklik varsa. yoğunluğun azalmış olduğu yerde bir anormallik vardır. Şayet yoğunluk (şiddet) azalmış ise daha fazla ventilasyon söz konusudur veya tersi söz konusudur. ♦ Bronşial solunum seslerinin işitilmesi: a) Konsolidasyon b) Açık hava yollu komple alveoler atelektazı c) Göğüs duvarı ile büyük hava yolları arasında kitlenin varlığı d) Tansiyon pnömotoraks e) Akciğerlerin komple atelektazisi ile masif plevral effüzyonu gösterir. yüksek interstisyel basınç nedeniyle kısmen kapanmış distal havayollarının tekrar açılmaları sırasında ortaya çıkarlar. kan. Konsolidasyonda bronşial solunum düşük derecelidir. Geç inspiratuar cracklelar. Kısmen kollabe olan bronşun iki ucundaki havayolu içi basınçlar farklı olacağından (santralde yüksek ve distalde düşük basınç) bronşiolün aniden açılması havayolu içi basıncın hızla eşitlenmesine ve sonuç olarak patlama sesine neden olur. yapışıktır ve tubüler tip bronşial solunum olarak adlandırılır. Bütün bu durumlarda alveol içine ventilasyon yoktur ve sesler bronştan kaynaklanan seslerdir ve göğüs duvarına iletilir. ancak postür değişimiyle kaybolmazlar. Plevral veya pulmoner hastalığın her hangi bir şekli yoğunluğun azalmasına neden olmuş olabilir. Bu crackleların arkasındaki yüksek interstisyel basınç genellikle interstisyumda sıvı ve skarlaşma (pü. Öksürükle sayıları değişebilir (hatta kaybolabilir).iyi iletilen (çünkü proksimal hava yollarında oluşurlar) ve obstruktif fizyolojiyle oldukça fazla birliktelik gösteren seslerdir. yada serum gibi) varlığına bağlıdır. genel olarak akciğer ♦ Solunum ventilasyonunun iyi bir indeksidir. 2.

Tansiyon pnömotoraksta bronşiyal solunum sesleri metalik özelliğindedir ve amforik solunum olarak adlandırılır. Alveoler filtrenin kaybı yüksek frekansın iletimini sağlar ve solunum sesinin tipik olarak tubüler kalitede olmasını sağlar. Bu sesler basit solunum sesleridir ve çeşitli alt grupları vardır. Efüzyonun üst sınırında (burada ince bir sıvı seviyesi vardır. Aslında pnömotoraks akciğeri tamamen bastıracak kadar büyük olduğunda hemitoraks tamamen sessizdir. bu seviye alveolü bastıracak kadar küçüktür. 3. 103 . Tabiki bu hastalarda perküsyon tonusu artmışken plevral efüzyobnda azalmıştır. Pnömotoraksta duyulan solunum sesleri: Çok uzak solunum sesleri vardır.Kaviter hastalıklarda sesler yüksek derecelidir ve kavernoz solunum olarak adlandırılır. Efüzyonun üzerinde (alveollerin tamamen geniş ve hava dolu olduğu kısım) veziküler solunum sesleri duyulur. Plevral effüzyon üzerinde duyulan solunum sesleri: Bu sesler lokalizasyona göre değişiklik gösterirler: 1. 2) bronşial solunum sesleridir. Pnömotoraksta solunum seslerinin azalmış yoğunluğu sadece seslerin oluşumunda azalmaya değil (kollabe akciğerde azalan akıma bağlı) aynı zamanda sesin iletimindeki azalmaya da (plevral boşlukta hava tuzaklanmasına bağlı) bağlıdır. ancak bronşial solunum sesleri her zaman patolojiktir. Bu ses içi boş bir şişeye üflendiğinde duyulan sese benzer. Tubüler solunum sesleri: Bu sesler boş bir tüpten çıkan havaya benzer bir ses çıkarırlar. Tubüler sesler normal olarak trakea üzerinde duyulurlar ve trakeal adını alırlar (çünkü trakea da oluşurlar). Efüzyonun kalan kısmının üzerinde sıvı hem broşiolleri hemde alveolleri kollabe edecek kadar büyüktür ve bulgu oskültasyonda sessizlik vardır. Artmış iletim aynı zamanda egofoni gibi nazal seslerin gelişimine neden olur. Ancak konsolidasyon durumunda göğüs manşonesi üzerinde duyulan tubüler seslere bronşial sesler denir (bronşiollerde oluşurlar ve havasız konsolide akciğer tarafından iyi iletirler). 2. Trakeal solunum sesleri fizyolojiktir. En önemli alt grupları: 1) trakeal solunum sesleri. ancak bronşu kollabe edecek kadar büyük değildir) bronşiol (yada tubüler) solunum sesleri duyulur.

♦ Son olarak bronşial solunum sesleri pulmoner fibroz durumundada gelişir. Devamlı (>250 ms) Wheezing Ronküs Kalp yetersizliğindeki crackların özellikleri: Pulmoner fibroz cracklelarına çok benzerdir (fibroz alveolit). yada pulmoner ödem (alveolar serum) durumlarında gelişir.Bronşial solunum sesleriyle ilişkili patolojiler: Bronşial solunum sesleri genellikle konsolidasyon durumlarında görülürler. Bununla birlikte bu durumda ciddi fibrozis vardır ve konsolidasyondan daha nadirdir. ♦ Alveolar kollaps (açık havayolları varlığında) sıvı miktarı alveoleri baskılayacak miktarda ancak hava yollarını bastırmaya yetmeyecek kadar olduğunda ortaya çıkan plevral effüzyon durumunda gelişir. Tablo 4: Bronkoveziküler seslerde terminoloji Akustik özellik 1. ♦ Diğer yandan alveolar sıvı doluşu pnömoni (alveolar pü). Konsolidasyon alveolar hava kaybı ve bunun yerini katı akciğer dokusunun almasıdır. Aralıklı (<250 ms) Amerikan terminoloji Kaba crackle İnce crackle Sık kullanılan terminoloji Kaba ral İnce ral Krepitasyon Sibilan Ronküs Sonorite Ronküs Laennec özelliği Şişeden su boşalması Kızgın tavada tuzun çıtırtısı Küçük kuşların cıvıldaması Güvercin sesi 2. alveolar hemoraji (alveolar kan). Bu katı doku yüksek perdeli solunum seslerini kolaylıkla geçirir. Konsolidasyon alveoler kollaps yada alveoler sıvı dolması varlığında gelişir. Her ikisi de yoğun. Bununla birlikte diğer bölgelerde duyulduklarında genellikle erken konsolidasyon gibi altta yatan patolojilere bağlıdır (yüksek frekansın artmış iletisi). Normal insanların parasternal ve paraskapular bölgelerinde hem anteriorda hemde posteriorda duyulabilir. Bronkoveziküler solunum seslerinin klinik önemi: Önemleri lokalizasyonlarına göre değişir (Tablo 4). 104 .

Wheezingin ayırıcı tanısı: Oldukça fazladır. yerçekimi ve postürden etkilenirler. Bu iki sesi ayırmak için sürtünme sesinin. vokal kord disfonksiyonunun ve stridorun hatırlanması gerekir. “Bütün wheezingler astım değildir”. Bununla birlikte sesler birbirine çok benzer olduklarından hekim baziller crackle varlığında diüretik verirken çok dikkatli olmalıdır. Aslında bir tek inspiratuar wheezing hariç tutulduğunda (interstisyel fibroz ve alerjik alveolitin geç inspiratuar eki) inspirasyonda duyulan wheezinglerin tamamı stridordur. Kollajen vasküler hastalıklarda görülene benzer bir serozitte göğüs radyogramı tamamen normal olsa da. Plevral sürtünme sesi crackledan nasıl ayrılır: Bu oldukça zordur. kanser. 1) Hem inspirasyonda hemde ekspirasyonda var olduğu. Epidemiyolojik bir çalışmada populasyonda wheezing varlığı %25 bulunmuştur. Aslında bu iki ses benzer fiziksek karakteristiklere sahip olduklarından plevral sürtünme sesleri genelde yanlışlıkla crackle tanısı alırlar. 6) Sıklıkla palpabl olduğu 7) Genellikle yukarıda lokalize olduğu ve göğüs duvarının küçük bir bölümünde duyulduğu hatırlanmalıdır. 105 .ince. yüksek perdeli ve geç inspiratuardır. Oysa populasyonda astım hastalığı %7 görülür. Klinik olarak birbirlerinden ayrılmaları oldukça zordur. Ayırım klinik bulgularla kolaylıkla yapılabilir (komputerize ses analiziyle çok daha kolay). İnspirasyondaki wheezinglerin önemi: Bunlar aslında wheezing değil. Plevral sürtünme sesiyle birliktelik gösteren hastalıklar: Plevral sürtünme sesiyle birliktelik gösteren hastalıklar. 2) Öksürmeyle değişmediği 3) Genellikle uzun. 4) Gürültülü 5) Düşük perdeli olduğu. stridordurlar. plörit ve pulmoner embolizmdir. Sürtünme sesi: Kemanın üzerindeki ileri geri hareket eden keman yayının sesi gibidir. sürtünme sesi oluşturabilir. pnömoni. Wheezing ekstratorasik nedenleri arasında. sözü bize wheezingli hastaya astım teşhisi koymadan önce diğer muhtemel tanıları elememiz gerektiği hatırlatılmaktadır. Her ikiside akciğer bazallerinde baskındırlar.

Bronşektazi ve kronik bronşit durumlarında görülebilir. ödem) Pnömokonyozlar Bağ doku hastalıkları Non prodüktif (kuru) öksürükler: Solunum yolları ve akciğer hastalıklarının ilk evreleri Sol kalp yetmezliği Bronş kanseri. Sebep olan durumlar. Berrak yapışkan yumurta akı kıvamındadır. bronşektazi. Astım krizi ve kronik bronşitin infeksiyonsuz döneminde görülür. yabancı cisim Diffüz akciğer fibrozisi Trakea basısı ACE inhibitörleri Stres ve sinirli kişiler Balgam ve tipleri: Mukoid balgam. Sarı veya yeşil renklidir. kronik bronşit. Hastalarda infeksiyon bulunmaz. akciğer absesi ve tüberkülozda görülür Mükopürülan balgam. Bronş hipersekresyonunun bir belirtisidir. Bu tür balgamda cerahat ve müküs bir arada bulunur ve balgam miktarı çok artmıştır. Vomik balgam. Sol kalp yetmezliğine bağlı akut akciğer ödeminde görülür. 106 . Solunum yollarında infeksiyonun varlığını gösterir. Pnömoni.SOLUNUM SİSTEMİ İLE İLGİLİ ÖNEMLİ SEMPTOMLAR Öksürük: Prodüktif öksürük. İnfeksiyon hastalıkları İrritasyona yol açan maddeler Allerjik hastalıklar Maligniteler Vasküler nedenler (emboli. infarktüs. Pürülan balgam. öksürükle birlikte balgam çıkmasıdır. Kanlı-köpüklü balgam. Akciğer veya plevradaki bir absenin bronşa açılması sonucu oluşur.

1. hematemez genellikle kahve telvesi şeklindedir 4. Hemoptizi kırmızıdır.Hemoptizi: Solunum sisteminden öksürükle kan gelmesidir. hematemezde olabilir 5. Hemoptizide gelen kanın pH’sı periferik kan gibidir. Hemoptizi. hematemezde mide asidi ile karıştığından asit özelliktedir. hematemez bulantı ve kusma ile birliktedir 2. Bronş kanseri Bronşektazi Akciğer tüberkülozu Akciğer infarktüsü Pnömoni Pulmoner ödem Travma Bağ doku hastalıkları Goodpasture sendromu Akciğer absesidir. Hemoptizide besin artıkları yoktur. hematemez farkları. En sık hömoptizi nedenleri. Hemoptizi öksürükle. Nefes darlığı: Ani gelişen nefes darlıkları (1-2 saat içersinde) Bronşial astım atağı Pulmoner ödem Spontan pnömotoraks Akciğer embolisi Pnömoni Larinks ödemi Yabancı cisim aspirasyonu Haftalar-aylar içersinde gelişen nefes darlıkları Konjestif kalp yetmezliği Anemi Plevral effüzyon Gebelik ve aşırı şişmanlık Hipertiroidi Akciğere lenfatik metastaz Bronş kanseri 107 . Hemoptizi hava ile karıştığı için köpüklüdür. hematemez değildir 3.

Şu durumlarda görülür. Akciğerlerde kanın yetersiz oksijenlenmsine bağlıdır. Siyanozlar santral ve periferik olmak üzere iki ye ayrılır. Arter kanında oksijen saturasyonu %80’nin altına düşmüştür. oksijenlenmeyi azaltan akciğer hastalıkları. İndirgenmiş hemoglobinin %5 gramın üzerine çıkması gerekir. Santral siyanoz. hemoglobine bağlı nedenler. Periferik siyanoz. vazomotor damar hastalıkları. 108 . Şu durumlarda görülür. Arter kanında oksijen saturasyonu normaldir. kapillerlerde kan dolaşımının yavaşlamasına bağlı olarak periferik kandan fazla oksijen alınması ile gelişir. arteriovenöz şantlar. Sol kalp yetmezliği. Ağız içi ve dilde siyanoz vardır Ekstremiteler soğuk değildir Arterio-venöz oksijen farkı normaldir.Aylar-yılllar içinde gelişen nefes darlıkları Kronik bronşit Anfizem Diffüz pulmoner fibrozis Pnömokonyoz Kronik pulmoner tüberküloz Tromboembolik veya primer pulmoner hipertansiyon. Siyanoz: Arter ve kapiller kanında indirgenmiş hemoglobinin artması sonucu ortya çıkar. soğuk siyanozu. Kalp debisi azalmıştır Ekstremiteler soğuktur Arterio-venöz oksijen farkı artmıştır.

Anamnez ve fizik muayene muhtemel tanı konduktan sonra gerektiğinde özel tanı yöntemleri devreye sokulabilir. Evre II hastalar: Hastalar istirahatta normaldir. Yavuz BAYKAL Günümüzde çok sayıda tanı yöntemi bulunmasına rağmen dikkatli alınan bir hasta hikayesi ve özenle yapılacak olan bir fizik muayene kardiovasküler sistem bozukluklarının değerlendirilmesinde hala önemini korumaktadır. fakat olağan fizik aktiviteler yakınmalara neden olur. Yakınmaların özellikle fiziksel aktiviteler sonrası ortaya çıkması veya şiddetlenmesi kalp kökenli olduğunu düşündürür. ♦ Tropopne. Evre I hastalar: Fizik aktivitelerinde hiçbir sınırlamaları yoktur. Muayene sırasında. Dr.KALP VE DAMAR SİSTEMİ MUAYENESİ Prof. Kronik kalp yetmezliği ve akciğer hastalıklarının en önemli bir bulgusudur. ne zamandan beri var olduğu. Geceleri oluşan nefes darlığının diğer bir şekli ise Cheynes-Stokes solunumudur. KALP HASTALIĞI İLE İLGİLİ SEMPTOMLAR Nefes darlığı (dispne): Kalp hastalıklarının en önemli semptomlarındandır. Özellikle eforla ortaya çıkan göğüs ağrıları oldukça önemlidir. ne kadar sürdüğü ve nöbetler halinde olup olmadığı 109 . Evre III hastalar: Daha hafif fizik aktiviteler yakınmalara neden olur. ♦ Efor dispnesi. NewYork Kalp Cemiyetinin fonksiyonel sınıflamasına göre kalp hastaları. ♦ Ortopne. ♦ Paroksismal nokturnal dispne. Hastaların yan yatar durumda iken daha rahat oldukları durumdur. Yapılan bir efor sırasında ortaya çıkar. Göğüs ağrısı (anjina): Kalp hastalıklarının önemli bir yakınmasıdır. Evre IV hastalar: Hiçbir fizik aktiviteyi gerçekleştiremezler. ağrının lokalizasyonu. Hastalarda oturur durumda iken nefes darlığının azaldığı durumdur. Yattıktan 2 saat sonra hastaların boğulma hissi ile uyanmasıdır ve sol kalp yetmezliğinin en önemli bulgusudur.

yemekle. soğukta yürümekle. dirsek ve bileklere. Kalbe ait diğer semptomlar. Ağrı nitratlarla azalır. kol ve boyun hareketleri ile artıp-artmadığı. taşikardi ve aritmilere bağlıdır Siyanoz. Hemoptizi. omuzlara. künt. Periferik ödem (Resim 59).sorgulanmalıdır. yırtılma şeklinde. bıçak saplanır gibi) araştırılmalıdır. Yorgunluk Senkop tur. yemek ve soğukta yürümek ağrıyı artırır. kalp hastalıklarında akciğer ödeminin bir bulgusudur. heyecan. 110 . Efor. daha çok periferik siyanoz şeklindedir. Anjinal ağrılar sıkıcı ve baskı tarzındadır. Boyuna. Kalbe ait ağrı olan anjina myokardial oksijen istemi ile koroner sunum arasındaki dengesizlikten kaynaklanır. özellikleri (sıkıcı. alt çeneye. Ağrı genellikle retrosternal bölgededir. bastırıcı. Ağrının solunumla. dişlere. sızlayıcı. Çarpıntı. global vesağ kalp yetmezliğinde görülür. sırtın üst bölümlerine ve epigastriuma yayılabilir. Resim 59: Periferik ödemin değerlendirilmesi. yatmakla.

♦ Faz III: Sesler yeniden netleşir ve şiddetlenir ♦ Faz IV. Tansiyon aletinin manşonın hava kesesi en azından kolun yarısını sarması gerekir (Resim 60. Kan basıncının manşon basıncına eriştiğinde oluşan ses olup. ♦ DKB bu ölçümle değerlendirilemez ♦ Bu metot ile SKB’nin ölçümü oskultatuvar metot ile ölçülebilecek daha düşük bir okumayı önler ♦ Steteskopun diyafram kısmını brakial arter üzerine yerleştirin ve manşonu sistolik basınçtan 30-40 mmHg daha yüksek olacak şekilde şişirin ♦ Korotkof seslerine uygun olarak SKB ve DKB’ yi kaydedin. ♦ Faz II: Manşon basıncının azalması ile sesler üfürüm veya hışırtılı karakter kazanır. 111 . 61). Sesin işitildiği an sistolik basıncı gösterecektir. Şişman hastalarda daha büyük bir manşon seçilmelidir. Tansiyon ölçülürken iki metot kullanılır. Bunlar. ♦ Faz I.KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ Doç. Bunlar. Kenan SAĞLAM Hastalarda kalp ve damarların değerlendirilmesine başlamadan önce kan basıncınnı ölçülmesi önemlidir. Kan basıncını ölçerken hastanın yaşına uygun büyüklükte bir manşon seçilir. Sesler örtülü ve hafiflemiştir ♦ Faz V: Manşon baskısının tamamen kalktığı türbülans akımın ve dolayısıyla seslerin kaybolduğu fazdır. net bir şekilde duyulur. Palpasyon metodu: Oskultatuvar metot: Korotkof sesleri: Oskültatuvar yöntemle kan basıncının ölçülmesi sırasında kanın girdaplaşmasına bağlı olarak işitilen seslerdir. ♦ Manşonın havasını boşaltın ve manşonı kolun etrafına uygun şekilde sarın ♦ Radial nabzı hissedin ♦ Radial nabız kayboluncaya kadar manşonı şişirin ♦ Nabız kaybının üzerinde 30-40 mmHg olacak kadar manşonı şişirin ve nabız geri dönünceye kadar yavaşça salın. Dr.

Eğer alt ekstremitelerde tıkanıklık varsa (aort koarktasyonu. ♦ Hipotansiyon: Kan basıncının 90/60 mmHg ‘den düşük olmasıdır. ♦ Postural hipotansiyon: Ayağa kalkındığı zaman SKB‘da 20 mmHg ve daha fazla düşme görülmesidir (ilaçlar. gerçek diyastolik basıncı 4. c) İzole SHT 65 yaşın üzerindeki kişilerin %10-20 ‘de görülür. Bu durumda daha büyük manşon kullanılır ve steteskop popliteal çukura yerleştirilir. dehidratasyon). sol ventrikül yetmezliği. b) Yaşlı hastaların %40‘dan fazlasında görülür. volüm kaybı. ♦ Psödohipotansiyon: Şokta görülen bir durumdur. a) En az iki ölçümde SKB 140 mmHg. Sonuçta sesler ne sistemik ne de diastolik basıncın doğru bir şekilde ölçülmesine izin verilmeyecek kadar azalır ve ölçümde büyük hatalar yapılır. Anormal bulgular: ♦ Hipertansiyon. Renal fonksiyonların hızla bozulması. ♦ İzole sistolik hipertansiyon: a) DKB 90 mmHg ‘nin altında iken SKB‘nin 160 mmHg ‘nin üzerinde olmasıdır. Bu sendrom hipertansiyonun seviyesinden bağımsız olarak ortaya çıkabilir. hem de ayakta iken her iki kolda kan basınçlarını kaydedin. Dolayısıyla yüksek periferik vasküler direnç psödohipertansiyonun önemli bir nedenidir 112 . DKB’nin 90 mmHg‘nin üzerinde olmalıdır. b) Sistolik kan basıncı yaş ile lineer bir şekilde artar. Lerich sendromu) ayakta uyluk üzerinde kan basıncını ölçün. Şoktaki hastalarda gelişen periferik vasküler direnç hastanın arterlerini korotkoff’un seslerinin ciddi bir biçimde zayıflatacak şekilde sıkılaştırır. İlk klinik değerlendirmede hem yatar.Dördüncü fazla 5. Malign hipertansiyon: Aşağıda sıralanan end organ manifestasyonlarının bir yada daha fazlasıyla ilişkili hipertansiyon şeklidir. nci faz arasında 10 mmHg dan fazla fark varsa. ncü fazın belirlediği kabul edilir. retinal hemorajiler yada optik siniri içeren bozukluklar. bununla birlikte 180/120 mmHg gibi düşük basınçlarda da var olabilir. myokard infaktı yada serebrovasküller olaylar.

ama fazla değildir. Dolayısıyla steteskobu olmayan bir hekim hem sistolik hemde diastolik basınçlar konusunda palpasyona güvenerek başarılı olabilir. Bacaktan ölçülen sistolik kan basıncının koldan 20 mmHg dan daha yüksek olması (Hill belirtisi) aort yetmezliğini düşündürür. Rumpel Leede bulgusu: Ön kolda manşonla venöz basıncı arttırdıktan sonra deride peteşiel erupsiyonların aranmasıyla yapılan kapiller frajilite testidir. ♦ Asimetrik kan basıncı: Kollar arasında 15 mmHg‘den fazla farklılık olmasıdır (subklavian çalma. Resim 60: Kan basıncı ölçümünde manşonun durumu 113 . torasik aort diseksiyonu). ♦ Sistolik kan basıncının oskültasyonla yada palpasyonla ölçülmesi arasında fark var mıdır? Evet. Palpe edilen sistolik kan basıncı oskultasyonla elde edilen değerden 7 mmHg daha düşüktür.♦ Hipertansiyonda farklılık: Bacaklarda daha düşük ise aort koarktasyonunu düşünün.

şişmanlar için 20 cm olmasını. kubital çukurun en az 1. manşonu sarma esnasında brakial arterin. kol çapından %20 (1. muayene odasında hastayı rahatsız edecek durumları (yabancı biri. Hasta üzerindeki giysilerin kolunu yukarı sıyırmayı tercih ederse. Hastanın varsa heyecanını azaltın. Hastanın sağ kolunun kan basıncı ölçmeye müsaade edecek şekilde çıplak olmasını sağlayın. manşonun uzunluğunun kol çevresinin en az %80’i kadar saracak şekilde olmasını. Brakial arteri elle muayene edin. ideal uzunluğun tüm kolu sarabilecek şekilde olduğunu bilin.Resim 61: Kan basıncının ölçüm şekli KAN BASINCINI NASIL ÖLÇELİM ♦ ♦ ♦ Doktor. standart genişliğin normal erişkinler için 12. hastaya “hoş geldiniz. alkol. bu giysilerin brakial arteri sıkıştırmamasını kontrol edin. çok soğuk ortam vb) araştırıp gidermelidir. tam ortasına gelmesini sağlayın. manşonun iç kısmındaki şişen plastik torbanın.5 cm. fazlaca bir efor sarf etmediğini soruşturun. manşonein ve kan basıncını etkileyecek ilaç kullanmadığını. Erişkinler için manşonun genişliğinin.5 cm üzerinden sarmalıdır. geçmiş olsun” deyip kendini tanıtmalı. Tansiyon aletinin manşonu üst kolu. Hekim muayene esnasında hastanın sağ tarafında durmalıdır.2 kat) fazla olmasını. Hastanın en az 5 dakika istirahat etmesini sağlayın ve son bir saat içinde sigara. 114 .

Şişirme işlemi bittikten hemen sonra. kan basıncı değerlerini. Kan basıncının sağ kolda sol koldan 5-10 mmHg kadar yüksek ölçülebileceğini. saniyede 2-3 mmHg hızla boşaltır. sol el baş parmağı ile dinleme aletinin tamburunu kubital çukurda. Bunun için kol bir yere dayanır yada doktor tarafından tutulur. Korotkof seslerinin duyulduğu ilk düzeyi sistolik kan basıncı ve tamamen kaybolduğu düzeyi diyastolik kan basıncı olarak kayıt eder. hızla 200 mmHg düzeyine şişirir. Normalde kan basıncı ölçümlerinin sağ kol. Sağ el. bacakta da sistolik basıncının 10-15 mmHg kadar yüksek olabileceğini unutmayın.Doktor kan basıncı sınıflamasını bilmelidir. Doktor. söylemelidir. Bacaktan kan basıncı ölçümlerinde. hastaya büyük ve küçük kan basıncı olarak. dinleme aletinin tamburunun popliteal çukura konmasını. Bu kan basıncı değerlerinin ne anlama geldiği (normal. Kan basıncı ölçümü bittikten sonra tansiyon aletini hastanın kolundan çıkarın. sadece sistolik basınç ölçülecek ise arka tibial arteri elle muayene etmesini de bilmelidir. oturur durumda ve ayakta ayrı ayrı yapılması gerektiğini bilin. diğer dört parmağı ile kolu sabit tutmak için hastanın dirseğinden kolu kavrar. tansiyon aletinin pompasını tutar. Doktorun gözü tansiyon aletinin manometresini takip eder. Tansiyon aletinin manşonunu. pompa ile. tansiyon aletinin manşonunun havasını. manşon seslerin kaybolduğu düzeyin 20-30 mmHg üzerine kadar şişirilir. düşük vb) hastaya açıklanmalıdır. 115 . Doktor. yüksek. manşonun havasını tamamen boşaltın ve koldaki damarlardan kan geçişine birkaç dakika izin verin. Bu düzeyde Korotkof sesleri duyuluyorsa. Kan basıncı tek uzuvdan ölçülecekse sağ kolu tercih eder. Kan basıncı ölçümünün tekrarlanması halinde. Kan basıncı değerleri için kayıt esnasında gerçek değerler kullanılırken ve hastaya söylenirken 10’a bölünmüş değerler kullanılır. uyluk için manşon genişliğinin 20 cm olmasını. sol kol ve bacaklardan.♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Hastanın kolu kalp hizasında olmalı ve kol kasları kasılmayacak şekilde serbest durmalıdır.

Alt ekstremite venleri. Bir hastanın periferik arter muayenesinin yapılması istendiğinde muayene belirli bir sıra içerisinde tüm periferik arterleri içermelidir. PERİFERİK DAMARLARIN MUAYENESİ Periferik damar muayenesi denince periferik arter. Diğer taraftan kalp muayenesini iki bölümde incelemek konunun anlaşılması açısından daha uygun olacaktır. Hastaya kendinizi takdim ediniz. a. inspeksiyondan değerli veriler alınmaktadır. Ancak periferik damar muayenesi denince akla gelen periferik arterlerin muayenesidir. derin venler ve yüzeyel venler olarak iki gruba ayrılır. femoral ven ve komminikan venlerden oluşur. Bunlar. Ancak. Periferik arterlerin fizik muayenesinde ana yöntem palpasyondur.KALP-DAMAR SİSTEMİ MUAYENESİ Prof. Alt ekstremite venöz sistemi femoral ven yoluyla vena kava inferiyora kanı taşımaktadır. 116 . oskültasyon) uygulanır. periferik ven ve lenfatik sistemin muayenesi anlaşılmalıdr. Muayene yaparken aşağıdaki hususların sırayla yerine getirilmesi gerekir. Yüzeyel venöz sistem ise büyük ve küçük safenöz venlerden oluşur. Dr. Derin venöz sistem alt ekstremite venöz sistem kanının %90 kadarını taşır ve etrafındaki dokular tarafından kuvvetli bir şekilde desteklenir. ♦ Boyun damarlarının muayenesi Göğüs muayenesi (kalp yönünden) şeklindedir. Böyle bir durumda muayeneye baş bölgesinden başlanarak sırayla devam edilip ayak bölgesinde bitirmek uygun bir yaklaşım olur. Bazı özel durumlarda oskültasyon da uygundur. palpasyon. Derin venler. Yavuz BAYKAL Muayene şekli: Kalp damar sistemi muayenesi de diğer sistem muayenelerinde olduğu gibi inspeksiyonla başlar ve bilahare diğer muayene şekilleri (perküsyon. Aslında fizik muayenenin vazgeçilmez bir parçasıdır ve çok önemli verileri olan aynı zamanda birçok hastalığın direkt tanısının konmasını sağlayan bir muayene yöntemidir.

c) Arterin büküntülü ve kıvrımlı olup olmadığına dikkat ediniz d) Temporal arter palpasyonuna geçiniz. Temporal arter muayenesi: Temporal arter muayenesi dendiğinde arteriya temporalis süperfisialis muayenesi anlaşılmaktadır. şişlik ve ödem olup olmadığına dikkat ediniz 3. kitle. b) Arter trasesine uyan bölgede renk değişikliği. 3. Sağ kulak ön bölgesine. f. sağ elinizi hastanın sol temporal arter bölgesine. c. tragusun hemen önüne sağ elinizin işaret ve orta parmak uçlarını horizontal bir şekilde koyarak arter nabzını hissetmeye çalışınız.s olup olmadığına dikkat ediniz. Muayene sırasında. Ellerinizin normal ısıda olmasına dikkat ediniz. Venöz yapıları durumu ve varsa patolojilerini tespit ediniz. a) Temporal arter bögesinin inspeksiyonunu yapınız. Arter atımları arasında farklılık şüphesi varsa. 4. Kolların büyüklük durumu. Muayene odasının muayene için uygun şartlarda olmasına dikkat ediniz. 1. Üst ekstremite damarlarının muayenesi: 1. sol elinizi hastanın sağ temporal arter bölgesine koyarak arterlerin kontrollü muayenelerini yapınız. 2. e. Hastayı yatırınız (temporal arter ve arteria karotis eksterna muayenesi hasta oturur durumda da yapılabilir). simetrik olup olmadığına. Hastanın sağ tarafında durunuz. g. 4. yara ve akıntı v. 117 . Elinizi aynı pozisyonda olmak üzere arter trasesi üzerinde öne doğru kaydırarak arter trasesinde atımlarını tespit ediniz. Her iki kolun inspeksiyonunu yapınız 2.b. Yapmak istediğiniz muayene için hastaya kısaca açıklama yaparak muayene için hastanın olurunu alınız. Deri ve tırnakların rengine ve yapılarına dikkat ediniz. Aynı işlemleri sol temporal arter muayenesi için de yapınız. d. Aşağıdaki periferik arterlerin muayenesini sırayla yapınız.

Ön kolu hafif derecede fleksiyona getirerek dirsek ön yüzündeki adalelerin gevşemesini sağlayınız. f) Aynı işlemleri sol radiyal arter muayenesi için uygulayınız. 4. biseps kasının medialine. sol elinizi kullanarak muayene ediniz. Brakiyal arter muayenesi: Radiyal arter muayenesi (Resim 62). Arter atımlarını bir biriyle kıyaslayınız. d) Hissetmekte olduğunuz atımları 15 saniye sayıp. g) Her iki arter atımlarının bir biriyle kıyaslayınız. Sağ el işaret ve orta parmağınızı hastanın antekübital çukurluğunun hemen üst kısmına. 5.1. Brakiyal arteri antekübital bölgenin daha üst kısımlarında biseps ve triseps adaleleri arası çukurlukta aynı yöntemlerle muayene etmeniz de mümkündür. Parmaklarınızı hafifçe bastırarak arterin atımlarının değerlendiriniz. 8. a) Sağ radiyal arter muayenesi için hastanın el bileğini düz yada hafifçe fleksiyon haline getiriniz. 6. Hastanın sağ brakiyal arterinin muayenesi için sol elinizle hastanın sağ elini tutunuz. arter trasesi üzerine vertikal şekilde koyunuz. 2. bulunan sayıyı 4 ile çarparak dakikalık nabız sayısını bulunuz. c) Hafifçe parmaklarınızı bastırarak arter atımlarını saptayınız. b) Bilek büklüm çizgisinin hemen üst kısmının lateralindeki tendonlar ve radiyus başı arasındaki çukur ve yumuşak bölgeye sağ elinizin işaret ve orta parmak uçlarını arter trasesi üzerine gelecek şekilde koyunuz (vertikal olarak). 3. e) Radiyal arter vurularında anormallik varsa nabız sayısını 1 dakika sayarak saptayınız. 7. 118 . Aynı yöntemlerle hastanın sol brakiyal arterini. Aynı işlemi sağ el baş parmağınızı aynı bölgeye artere horizontal bir şekilde diğer parmaklarınızla kol alt kısmını kavrayacak şekilde koyarak ta yapabilirsiniz.

Ulnar arter derinden seyrettiği için atımlarını alamayabilirsiniz. 1. Sağ ulnar arter muayenesi için el bileği kıvrımının hemen üst medialindeki kemik-kas ve tendonların arasında kalan bölgeye sağ elinizin işaret ve orta parmağını arter trasesi üzerine vertikal olarak koyunuz. avuç içleri öne bakacak şekilde kolları kucağına konmalıdır. Parmaklarınızı bastırarak arter atımını hissetmeye çalışınız. Ulnar arter muayenesi. Bu durumda bilek ve parmak pozisyonlarını hafifçe değiştirerek aynı bölgede arter atımlarını saptamaya çalışınız. Bu gibi durumlarda şüpheli olan elde bu test yapılmalıdır. 4. İstirahat halindeki hastanın.Resim 62: Radial arterin muayenesi 1. 2. a) Kol ve eldeki lenfödem varsa aksiller lenf bezi diseksiyonu veya aksiller bölgeye radyoterapi yapılmış olabileceğini hatırlayınız. Radiyal arter palpasyonunda arterin atımı bazı durumlarda arter sağlam olduğu halde de alınamayabilir. elde solukluk ve siyanoz epizodları oluyorsa Raynaud hastalığını hatırlayınız. b) Ödemli üst ekstremitede venöz yapılar belirginleşmişse venöz tıkanıklık vardır. Aynı muayeneyi sol ulnar arter için yaparak ikisini kıyaslayınız. 119 . c) El bilek nabızları normalken. 3. Allen testi: Ulnar yada radiyal arterin kan akımının azaldığı yada tamamen durduğundan şüphe edildiği zaman bu test yapılır.

kıvrılmalar. döküntü. Hastanın sağ tarafında durulur. 4. simetrik olup olmadıkları. Sonra hastanın yumruk yaptığı elini yavaşça açtırınız ve elini hafifce fleksiyon haline getiriniz. Baş parmaklarınızla radiyal ve ulnar arterlere aynı anda sıkıca basınız. 8. 9. 6. 2. 7. 6.2. Solukluk kaybolmaz ise ulnar arter tıkalı demektir. yüzük parmaklarının uçlarını koyarak bastırınız. tırnak yataklarının rengi. ayak ve parmakların renk durumu ve trofik yapılarına dikkat edilmelidir. orta. Bu bölgede Poupart bağının alt kısmına sağ el işaret. skar veya ülserasyonun olup olmadığına bakılmalıdır. kıl dağılımı. herhangi bir şişlik veya kitlenin olup olmadığına bakılmalıdır. Ulnar arter üzerindeki elinizi basılı tutarak radiyal arter üzerindeki elinizi kaldırmak suretiyle radiyal arterin tıkalı olup olmadığını aynı yöntemle muayene ediniz. Avuç içi soluk renkte olacaktır. 2. sertlik ve kuruluğu. 5. Bacak ve ayakların büyüklükleri. Herhangi bir pigmentasyon. 7. İnspeksiyon. Ulnar artere bastıran baş parmağınızı kaldırınız. Her iki elinizin baş parmaklarını ulnar ve radial nabız bölgesin koyup diğer parmaklarınızla hastanın bilek sırtını tutunuz. Femoral arterin atımlarını hissediniz. 5. Hastanın bacakları tamamen çıplak olmalıdır. 3. Derinin rengi. 1. 3. Alt ekstremite damar muayenesi: 1. 4. Ulnar arter sağlamsa 3-5 saniye içinde elin solukluğu kaybolup kızaracaktır. 8. Proçessüs iliyaka anteriyör süperiyor ile simfizis pubis arasındaki hattın orta kısmını bulunuz. Venöz yapılar ve onlarda oluşabilecek belirginleşmeler. Hasta yatar durumda olmalıdır. Dış genital organlar bir örtü ile örtülmelidir. Hasta testin yapılacağı elini yumruk haline getirmelidir. her iki kasık ve kalça bölgesinden başlayıp ayaklara doğru dikkatlice yapılmalıdır. 120 Femoral arter muayenesi . variköz genişlemelerin olup olmadığına bakılmalıdır. 3.

Gerekirse bu yapabilirsiniz. Bu arterin palpasyonunun diğer arterlerden daha zor olduğunu unutmayınız. 4. 7. 90 dereceye yakın bir şekilde fleksiyon 3. 1. Her iki elinizin işaret. Elinizin diğer parmaklarıyla her iki taraftan dizi kavrayınız. Her iki elinizin baş parmaklarını popliteal çukurluğa koyunuz. Diğer femoral arterin de muayenesini yapınız ve ikisini mukayese ediniz. Diğer popliteal arter muayenesin yaparak ikisini karşılaştırınız. orta ve yüzük parmaklarının popliteal çukurluğa yerleştirerek derin palpasyonla popliteal arterin atımlarını hissetmeye çalışınız. Popliteal çukura baş parmaklarınızla basarak arterin palpasyonunu yapınız. 5. Her iki elinizin baş parmaklarını dizin üzerine koyunuz. Popliteal arter muayenesi (Resim 63). bölgeden femoral arter oskültasyonu da 6. 2. Hastanın diz eklemini haline getiriniz. 12. 8. Bacağı 90 dereceye yakın fleksiyona getiriniz 9. 6. 5. 11. Önce sağ popliteal arter muayenesini yapınız. Obes kişilerde daha derin palpasyon gerekebileceğinden tek eliniz yetmez ise elinizin üzerine diğer elinizi koyarak iki el desteği ile femoral arter palpasyonunu yapınız. 10.4. Bacak adalelerini gevşek hale getiriniz. Arteri palpe edemediyseniz hastayı prone (yüzü koyun) şekilde yatırınız. 121 .

Muayeneyi diğer bacakta da yaparak mukayese ediniz. Ayak sırtında. mediale. Dorsalis pedis arterini hissetmek için parmaklarınızı hafifçe bastırınız. laterale hareket ettirerek arteri palpe etmeye çalışınız. 5. Bu palpasyonu baş parmağınızı hastanın ayak tabanına. 3. işaret ve orta parmağınızı hastanın ayak baş parmağı ektensor tendonu lateraline koyarak ta yapabilirsiniz. 4. baş parmak ekstensor tendonunun hemen lateral bölgesine sağ el işaret ve orta parmağınızın ucunu ayağa vertikal olarak koyunuz. 2. 122 . Arteri palpe edemediyseniz parmaklarınızı aynı bölgede hafifçe yukarı. Arteria dorsalis pedis muayenesi (Resim 64).Resim 63: Popliteal arterin muayenesi. 1. aşağıya.

Yatar durumda olan hastanızın her iki ayağını 60 derece kaldırmasını söyleyiniz. Kronik arteriyel yetmezliklerde postural renk değişiklikleri: Hastanızın ayaklarında ağrı yakınması yada renk değişiklikleri varsa arteriyal yetmezliğin olduğunu düşününüz. Bu pozisyonda bir dakika kadar tutunuz. Solukluk gelişecektir. 2. 4. 3. Bu durumda postural renk değişikliklerini inceleyiniz. 5. Arter atımlarını alamadıysanız parmaklarınızı kaydırarak arteri tespit etmek için gayret ediniz. Aşırı solukluğun gelişmesi arteriyal yetmezlik lehinedir. 123 hafif yanlara . parmaklarınızın uçlarıyla arter atımlarının hissetmeye çalışınız. Sağ elinizin işaret ve orta parmağını hafifçe bükerek hastanın sağ ayak bilek iç malleolünün hemen arkasına ve malleolün hafifçe alt kısmına koyunuz. Arter trasesi üzerinde vertikal olarak yerleştirdiğiniz. Şişman olanlarda bu arterin palpasyonu zor olabilir.Resim 64: Arteria dorsalis pedisin muayenesi Arteriya tibialis posteriorun muayenesi (Resim 65). Diğer ayak bileğinde arteria tibialis posteriorun palpasyonunu yapınız. 1.

On saniye veya daha önce ayaklar normal rengine (kırmızı) dönecektir. Şekil 65: Arteria tibialis posteriorun muayenesi. 124 . Ayaklarda koyu kırmızılık oluşup.Sonra hastanızı oturtarak ayaklarını sarkıtınız. bu uzun süre kalırsa arteriyel yetmezlik lehine yorumlanır. Dönmezse arteriyal yetmezlik vardır. Venler ise onbeş saniye civarında dolacaktır. Daha erken dolarsa venöz yetmezlik var demektir.

7. sol elinizin işaret ve orta parmağını tiroid kartilajının hizasında ve SKM kasının medialinde. Aort darlığı. arter trasesi üzerine vertikal olarak koyarak hafifçe bastırarak ta yapabilirsiniz. Proksimal karotis. Muayene sırasında. hiperkinetik durumlar. volüm azlığı veya arterosklerozdan dolayı olabilmektedir. 1. Her iki karotise aynı zamanda asla bastırmayınınız. ♦ Karotislerde pulsasyon farkı arterlerin darlığından dolayı olabilir. Karotis darlığı Apekse göre gecikme. Anevrizma Tek taraflı nabzın yokluğu veya azalışı. Her iki karotisin oskültasyonuna yapınız. Sol el baş parmağınız hastanın sağ sternoklaudomastoid (SKM) kasının 1/3 alt medialinde ve diğer parmaklarınız hastanın boynunun sağ arka kısmında olacak şekilde yerleştirip baş parmağınızı sternoklaudomastoid kasın medialindeki boşluğa hafifçe bastırarak arter atımlarını hissediniz. 3. 11. İnspeksiyonla karotis arter traselerini izleyiniz. 9.BOYUN DAMARLARININ MUAYENESİ Prof. 8. 125 . Karotis arterlerin traseleri üzerine stetoskopunuzun çanını koyunuz. Karotis arter atımlarının görülüp görülmediğine. 6. Anormal bulgular: Pulsasyon artışı. 2. Bu muayene işlemini. Oskültasyon yaparken hastanın nefes almamasını söyleyiniz. 5. Arterin atımlarını hissediniz ve varsa anormallikleri tespit ediniz. Aynı işlemleri hastanın sol karotisinin muayenesinde de tekrar ediniz ve bu sefer sağ elinizi kullanınız. ♦ Pulsasyon amplitüdünün düşmesi strok. ♦ Karotik sinüslere basılması sonucu refleks olarak nabız sayısı azalır ve/veya kan basıncı düşerek senkop olabilir. Dr. 10. 4. arter dansı olup olmadığına bakınız. Pulsatil şişlik. innominat darlık veya tıkanma Sistolik tril. Yavuz BAYKAL Karotis arteri hasta rahat durumda iken muayene edilmelidir. Palpasyona geçiniz (Resim 66).

Bu yerler. 126 . b) Karotis bifurkasyon yeri. c) Çene eklemi açısı hizasıdır. sonra çan kısmı ile dinleyin ♦ Her karotis arteri üzerinde en az 3 ayrı lokalizasyonda dinlemek önemlidir. ♦ Ayrıca subklavian arter üzerinde de dinlenmelidir.Resim 66: Karotis arterinin muayenesi Karotis oskültasyonu: Hastaları ayakta ve yatar durumda iken muayene edin (Resim 67). Eğer karotis üzerinde üfürüm işitilirse sistolik veya devamlı olup olmadığına dikkat edin. ♦ Karotis arterlerini önce steteskopun diyafram. a) Boyun tabanı. Resim 67: Karotis arterinin oskültasyonu.

127 . Anormal bulgular: a) Anemi b) Tireotoksikoz c) Gebelik d) Beriberi.♦ Karotis üfürümü. aort arkusundaki dallanmalardaki darlık ♦ Venoz hum. subklavian arter darlığı. Genellikle aşağıda belirtilen hiperdinamik durumlarda görülür. oturum durumunda iken boyun kökünde duyulan devamlı tril veya üfürümdür. Karotis arter darlığı ♦ Yayılan üfürüm: Aort darlığı. Yatar durumda ve bazı durumlarda kaybolan.

Hastanın sağ tarafında durunuz 2. Tablo 5: Bulgu/Manevra Jugular venöz nabız Jugular venöz basınç Abdominojuguler reflü Venöz hum Venöz nabzın konturunun analizi zordur. 3. pulmoner ve triküspit kapakların bütünlüğü ve perikardın durumu hakkında geniş klinik bilgi sağlar (Tablo 5). 128 Juguler venin muayenesi sırasında. JUGULAR VENÖZ BASINÇ ÖLÇÜMÜ Juguler venöz nabız: Juguler venöz nabızın araştırılması ve santral venöz basıncın fizik muayenesi arteriyel nabızdan daha yeni tekniklerdir. Sadece internal juguler venler (özellikle sağ) hem venöz basınç. 3. invazif hemodinamik monitorizasyonun durumunda bile buna değer. Konvensiyonel bilgilerin tekrarı Venöz nabız ve basıncın değerlendirilmesinde eksternal juguler venler kullanılabilir mi: Aslında hayır. Subklinik sağ ventrikül yetersizliğinin tanısında önemlidir. Teknik yatkınlık ve uzmanlık gerektirir. ama çeşitli kardiak bozuklukların değerlendirilmesinde önemli bilgiler sağlar. 2.JUGULAR VEN MUAYENESİ. Boyunun çeşitli fasyal planlarına geçerlerken sıklıkla komprese olurlar. Sempatik vasküler tonusu artan hastalarda görünemeyecek kadar kontrakte olurlar. 4. Sağ atriumdan daha uzaktırlar. Eksternal juguler venler şu nedenlerden dolayı uygun değildir: 1. Bunlar intravasküler hacim. Karyola yada yatak başını 30 derece kaldırınız. Hastanın başının altına başı hafifçe yükseltecek şekilde bir yastık koyunuz. . Sınırlamalarına rağmen değerli bir test. Çocukların ve genç erişkinlerin masum üfürümü: ayırıcı tanısı önemlidir. Sağ atrial pulsasyonların iletimini engelleyebilecek valfleri vardır. 1. Bu beceriler zordur ve bazen zaman gerektirse de. hem de venöz pulpasyonların değerlendirilmesi için ideal bölgelerdir. sağ ventrikül fonksiyonu.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

10. 11. 12.

Sternomastoid kasının gevşek olmasına dikkat ediniz. Hastanın başını öbür tarafa hafifçe çeviriniz. Boynun alt bölümünde internal jugular ven trasesinin gözleyin. Jugular venin görülebildiği yada pulsasyonunun izlenebildiği en yüksek seviyeyi tespit ediniz. Bir cetveli angulus sternuma vertikal olacak şekilde (dik olarak) koyunuz (cetvelin vertikalliğini oda duvarıyla yada odadaki bir eşya ile kıyaslayarak sağlayabilirsiniz). Başka bir cetvel yada benzeri bir uzun dikdörtgen şeklindeki çubuğun kanarı juguler dolgunluk veya pulsasyonu gördüğünüz en yüksek yerinde olmak üzere horizontal olarak tutarak dikey durumdaki cetvelle dik açı yapacak tarzda birleştiriniz. Bu işlemi doğru yapabilmek ve düzeyleri tam yakalayabilmek için dikey, yatay ve birleşme yerlerini hafif oynatarak ayarlayınız. Angulus sterniyle yatay çubuk arasındaki mesafeyi cm cinsinden tespit ediniz. Tespit edeceğiniz değer jugular basıncı gösterir. Normal jugular venöz basınç 4 cm veya altındadır.

Boyun venleri muayenesinde hasta pozisyonunun önemi: Bu amaçla aşağıdaki maddelerin uygulanması çok önemlidir: 1. Baş tamamen boyun kaslarını relakse hale getirecek ve bunların juguler ven üzerine baskısını engelleyecek şekilde desteklenmelidir. 2. Gövdeye eğim verilmelidir. Eğim açısı internal juguler vendeki kan akımının klavikula üzerinde ve çenenin hemen altında olmasını sağlayacak şekilde olmalıdır. Bu eğim SVB’ye bağlı olarak değişir: Normal SVB’li hastalarda açı yatay pozisyona göre 35-40 derecedir. Yüksek SVB’li hastalarda açı 45 dereceden fazla olmalıdır. Ciddi venöz konjesyonu olan hastalarda tam görüntü sağlayabilmek için dik oturup derin nefes almak zorunda kalabilirler. Bazı hastalarda venöz pulsasyon, bunlara rağmen çene açısının altına inmez, bu hastalarda pulsasyon kulak loblarının üzerindedir. Çok yüksek SVB’li hastalarda internal juguler ven o kadar doludur ki, pulsasyonlar hasta dik ayakta dururken bile 129

görünmeyebilir. Bu vakalarda yüksek basıncın anlaşılmaması bir risktir. Düşük SVB’li hastalarda gereken açı 0 ile 30 derece arasındadır. Çok düşük SVB’li hastalarda boyun venleri o kadar boş olabilir ki, hastalar yatay yattıklarında dahi pulsasyonlar görülmeyebilir. Karotis nabzı juguler venöz nabızdan nasıl ayırd edilebilir; 1. Dalga formu. Venöz pulsasyon diffüz, en azından bidifiddir ve yavaş bir yukarı defleksiyonu vardır. Buna karşılık karotis nabzı iyi lokalizedir ve hızlı dışa defleksiyon gösterir. 2. Pozisyon cevabı: Karotis pulsasyonları solunumla değişmez. Venöz pulsasyonlar ise klasik olarak değişir. Aslında hasta ayaktayken yada otururken venöz pulsasyonlar klavikulanın altına kayarlar ve burada kaybolurlar. Buna karşılık hasta uzanırken çene açısının üzerine çıkarlar, hatta orikulanın yukarısında kaybolabilirler. 3. Solunum cevabı: İntratorasik hastalık olmadığında venöz dalganın üst ucu her inspirasyonda kalbe doğru iner. Buna karşılık görünür karotis nabzı solunumla değişmez. Bunun tek istisnası pulsus paradoksustur ve bu durumda dahi böyle bir varyasyon nadiren görünür, en iyi ihtimalle palpabldır. 4. Palpasyon cevabı: Juguler venöz nabız palpabl değildir. Aslında düşük basınç uygulanması dahi veni komprese edebilir. Buna karşılık karotis nabız palpabldır ve güçlüdür. 5. Abdominal basınca cevap: Abdomende basıncın artması karotis nabzını değiştirmez, fakat normal venöz basıncı arttırabilir. Santral venöz basıncın (SVB) klinik önemi: Altın standart olan santral venöz kateterle karşılaştırıldığında, SVB’nin klinik değerlendirilmesi zayıftır. Bu duruma dikkat çeken 3 soru vardır; 1- Klinik olarak SVB’nin düşük değerlendirilmesi, ölçülen SVB’nin düşük olması ihtimalini 3 kat arttırır. Buna karşılık klinik olarak düşük değerlendirilen SVB, ölçülen SVB yüksek olduğunda bunun doğruluğunda kuşkuya sebep olur. 2- SVB’nin klinik olarak yüksek değerlendirilmesi ölçülen yüksek SVB’nin doğruluğunu 4 kat arttırır. Aslında klinik olarak SVB’si yüksek değerlendirilen hiçbir hastada SVB ölçümü düşük çıkmaz. 130

3- SVB’nin klinik olarak normal değerlendirilmesi gerçekte belirsizdir. (ihtimal oranları 1’e yaklaşır). Dolayısıyla SVB’nin klinik olarak normal değerlendirilmesinin bir önemi yoktur, çünkü bu durum anormal SVB ölçümü ihtimalini ne arttırır ne de azaltır. Anormal juguler venöz basıncın (JVB) önemi: 1. Yüksek JVB; 1) artmış diastolik basınçla birlikte azalmış sağ ventrikül kompliyansını (sağ ventrikül yetersizliği yada infarktı, pulmoner hipertansiyon, pulmoner darlık); 2) sağ ventrikül iç akımında obstrüksiyon (triküspid darlığı, sağ atrial miksoma, konsriktif perikardit, perikard tamponadı), 3) triküspid regurjitasyonu, 4) vena kava superior obstruksiyonu (juguler venöz basınç yok ve abdominojuguler reflü negatiftir), 5) hipervolemi durumlarında görülür. 2. Azalmış JVB; intravasküler hacmin gastrointestinal kayıplar (kusma, diare), üriner kayıplara (diüretikler, kontrol edilmeyen diabetes mellitus, diabetes insitipitus), yada üçüncü boşluğa olan kayıplara bağlı azalması sonucu oluşur. Abdominojuguler test ne zaman pozitiftir: JVB’deki tespit edilen yükseklik >4 cm olduğunda pozitiftir. Buna karşılık aşağıdaki durumlardan herhangi birinde abdominojuguler reflü negatif kabul edilir; 1. JVB de değişiklik olmazsa, 2. Abdominal kompresyon sırasında edinilen artış < 3 cm ise, 3. Abdominal kompresyonun başlangıcında eksternal juguler venin genişliğinde artış olabilir ve bu internal juguler venler üzerine gelebilir. Bu durumda JVB 4 cm yada daha fazla yükselebilirse de bu artış geçicidir. JVB abdominal kompresyondan 10 saniye sonra normale döner. Abdominojuguler testinin değeri nedir: Bu durum sağ kalp odacıklarının artmış venöz dönüşü karşılayamamalarını yansıtır. Abdominojuguler reflü testi; 1) Subklinik sağ ventrikül yetersizliği yada azalmış ventrikül kompliyansı, 2) Triküspid regurjitasyonu, 3) Triküspid darlığı, 131

4) 5) 6) 7)

Konstriktif perikardit, Perikardial tamponad, Vena kava inferior tıkanıklığı Hipervolemide pozitiftir.

Abdominojuguler reflü testi sol ventrikül yetersizliği olan hastalarda pozitif değildir. Kussmaul bulgusu: Bu tablo inspirasyon sırasında JVB’ında ortaya çıkan paradoksik artıştır. JVB normalde inspirasyon sırasında intratorasik basınçtaki düşüş ve bunun venöz dönüşteki emme etkisi nedeniyle azalır. Dolayısıyla Kussmaul bulgusu gerçek bir fizyolojik paradokstur. Pozitif Kussmaul bulgusuyla birlikte olan hastalıklar: Bunlar sıklıkla sağ ventrikül doluşumu ile ilişkili olan hastalıklardır. Kussmaul orijinal tanımlamasını konstriktif perikarditi olan bir hastada yapmıştır (Kussmaul bulgusu hala ciddi ve ilerlemiş hastalığı olan hastaların 1/3 de görülür). Bununla birlikte Kussmaul bulgusunun günümüzde en sık nedenleri etyolojiden bağımsız olarak ciddi sağ kalp yetersizliğidir. Kussmaul bulgusunun diğer sık nedenleri; 1) Restriktif kardiyomyopati (sarkoidoz, hemokromatoz, amiloidoz), 2) Triküspid darlığı, 3) Vena kava superior sendromudur. Kussmaul bulgusu aynı zamanda sağ ventrikül infarktı olan hastalarında %33-100’ünde bulunur. Dolayısıyla akut myokard infarktüsü durumunda Kussmaul bulgusu tamponad değil, sağ ventrikül infarktı bulgusu olarak kabul edilmelidir. Yani; 1. Kussmaul bulgusu saf tamponadta ortaya çıkmaz (varsa eşlik eden epimyokardial fibrozis vardır), ancak saf konstriktif perikarditli hastaların 1/3 de görülür. 2. Diğer yandan pulsus paradoksus saf, tamamen kuru konstriktif perikarditte ortaya çıkmaz (çıkarsa, bir miktar eşlik eden perikardial efüzyon vardır), ancak tamponadlı hastaların hemen hepsinde görülür. 3. Pulsus paradoksus sağ ventrikül infarktı olan hastaların 2/3 de ortaya çıkarken, Kussmaul bulgusu sağ ventrikül infarktı olan hastaların %33-100’ünde görülür. 132

SA

Şekil 68: Venöz basıncın değerlendirilmesi Venöz dolgunluk muayenesi (Şekil 68): Yatar durumda iken boyun ve gövde yaklaşık olarak 450 yükseltilir. İnternal jugular ven pulsasyonu sternoklaidomastoid kasın sternal başı ile klavikula arasında boyun kökünde görülür. İnternal juguler ven bu noktadan infraoriküler bölgeye girer. Karotis palpasyonu veya kalbin oskültasyonu ile aynı anda jugular venin inspeksiyonu; tanımlama ve dalgaların zamanını belirlemede yardımcı olacaktır. Muayene sırasında ven farklı açılardan gözlemlenmelidir. a.c.v.x.y. dalgaları (Şekil 69):

Şekil 69: Juguler vendeki pulsasyonlarla ilgili basınç değişiklikleri 133

2. a dalgasını x1 inişi ve v dalgasını y inişi izler. 1.Juguler dalganın komponentleri: Bu hastaya mı yoksa venöz traseyimi izlediğinize bağlıdır. S1 ve S2 arasında yer alır ve S2 den hemen önce sonlanır. birinci kalp sesinin biraz önünden gelir ve karotis vurusunun da biraz önündedir. a dalgası EKG‘deki P dalgasını takip eder. İnişlerin belirlenmesinin çıkışlardan daha kolay olduğunu hatırlayın. Juguler ven nabzının iniş ve çıkışlarının fizyolojisi: Bu durum sağ taraf odacıklarının fizyolojisini yansıtır. c dalgasının muayenede çok zayıf göründüğünü unutmayın. 134 . iletilen karotis pulsasyonu ile oluşur. Piston şeklinde hareket eder. dördüncü sesle uyum gösterir. triküspid küspislerinin sağ atriuma kabarması ile oluşan iki pozitif dalgadır. a dalgası sağ atrium kontraksiyonu ile oluşan ilk baskın pozitif dalgadır. c dalgası. Ne c dalgası ne de x inişi görünür değildir (c genellikle a dalgası içinde kaybolur ve x. kanı büyük venlerden sağ atriuma aspire eden emme etkisi oluşturur. x1 inişi sistol sırasında oluşur. 2. a ve c dalgası arasındaki interval EKG’de P-R aralığına denk gelir. Bu komponent sadece boyunda önemlidir. Yatan hastada juguler venöz basınç sadece iki pozitif dalgadan (a ve v) ve iki negatif (x1 ve y) inişten oluşur. Bu dalganın daha küçük bir komponenti. c. v) ve üç negatif inişten (x. 1. Kapağın bu aşağı ve öne hareketi sağ ventrikül izotonik kontraksiyonu ile uyum gösterir. ancak aşağıdaki nedenlerden dolayı hasta başında çok zor tespit edilir. Erken x inişi (a ve c arasında lokalize) sağ atrium gevşemesi ile oluşur. c dalgası ventrikülün izovolümetrik kontraksiyonu ile eş zamanlıdır. Juguler ven dalgalanmaları sağ atriumdaki basınç değişikliklerini yansıtır. 3. Dolayısıyla juguler ven nabzı değerlendirilmesinde sadece piklerin ve inişlerin değerlendirilmesi önemli değildir. Daha baskın olan geç iniş (x1) kapak küspislerinin sağ ventrikül içine çekilmesiyle oluşur. ventrikül ejeksiyonu ve karotis nabzıyla eş zamanlıdır. Basınçtaki dalgalanmalar hafif olduğundan (3-7 mmHg yada 4-11 mm H20). Aynı zamanda EKG. karotis nabzı ve kalp seslerinde olduğu gibi bunların çeşitli fizyolojik ve klinik olgulardaki dalgalanmaları da önemlidir. Venöz trasede juguler venöz basınç sadece üç pozitif dalgadan (a. x1 ile birleşiktir). x1. y) oluşur. juguler nabız pikleri ve inişleri kolaylıkla kaydedilebilir.

v dalgası ventrikül sistolünün sonuna doğru ventrikül diastolünün erken fazında ortaya çıkan üçüncü pozitif dalgadır. “venöz korrigan” olarak ta tanımlanır. Dev a dalgası triküspit darlığına ek olarak sağ ventrikül end diastolik basıncı artmış kişilerdede (pulmoner darlık. Bu durumda ventrikül septumu sağa doğru kabarır ve sağ ventrikülün doluşunu zorlaştırır (Bernheim etkisi). Bu tip bir a dalgasına künt ve küçük y inişi eşlik eder. Genelde nabzın x ve y inişleri ile zamanlanması a ve v dalgasına göre daha kolaydır. kronik pulmoner hastalık) görülebilir. a dalgası genellikle v dalgasından daha baskındır. pulmoner emboli. Dev dalganın belirlenmesi çok kolaydır. Abdominal baskı küçük ve subklinik vakaların tanınmasında yardımcı olabilir. 2. Triküspid regurjitasyonunu ve darlığını belirtir. 3. Not: Pratik amaçlı muayenede görülen a ve v dir. Bu karotis nabzının apeksi ile eş zamanlıdır ve S2’den hemen sonra pik yapar. Dik x inişi tamponad yada ventriküler aşırı yüklenme durumlarında olduğu gibi güçlü ventrikül kontraksiyonu olan hastalarda görülür. Muayenede görülen inişler x1 ve y dir. Bu yapılanma pozitif dalgayı oluşturur. 1. v dalgası klasik olarak triküspit regurjitasyonunda yükselir. aort darlığı. hipertrofik obstruktif kardiyomyopati). Cannon a dalgaları atrioventriküler disosiasyonun ana belirtecidir (atrium kapalı iken triküspid kapağa doğru kontrakte olur). Dev a dalgası aynı zamanda belirgin sol ventrikül hipertrofisi ile karakterize hastalıklarda da görülür (ciddi hipertansiyon. Hastada tek bir 135 . y inişi ventrikül diastolünün erken fazında ortaya çıkan ve triküspid kapağın açılması ve sağ atriumun boşalması ile oluşan son negatif iniştir. 5. baskın defleksiyon haline gelir ve belirgin y kollapsı ile birliktedir. Bunlar dev a dalgalarından farklıdır. Y inişi S3’e denk gelir. primer hipertansiyon. 4. Triküspid kapak kapanırken ventrikül relakse olduğundan sağ ventrüküle dolan kan ile oluşmaya başlar. Baskın v dalgaları o kadar büyük olabilir ki. Dev a dalgası bu durumda artmış ventriküler dirence karşılık güçlü atrium kontraksiyonunu yansıtır.4. Dev a dalgası oluşumuna daha önce bir y inişi genellikle eşlik eder.

Bununla birlikte bu görünüm basit sağ ventrikül yetersizliğinde daha sıktır. 5. Yüksek basınçlı sol atriumda v dalgası perfore septumdan sağ atriuma oradan da juguler venlere aktarılır. y dalgasının belirgin inişine Friedriech bulgusu denir ve sıklıkla S3’le birliktedir. Buna karşılık y inişi perikard tamponadında yada triküspit darlığında azalabilir. Dev v dalgası çok sensitif değildir. Sıklıkla restriktif sağ ventrikül hastalığı yada konstriktif perikarditte görülür (hastaların 1/3 ü). 6. Baskın x ve y inişleri konstriktif perikardit ve restriktif kardiyomyopati için tipiktirler ve yüksek venöz basınç nedeniyle oluşurlar. y inişi venöz basıncı artmış hastalarda etyolojiden bağımsız olarak belirginleşir. Eşit baskınlıkta a ve v dalgaları atrial septal defektli hastalarda görülebilir. Triküspid regurjitasyonu olan hastaların sadece %40‘ında görülür. 7. 136 .iniş (y inişi) ve tek bir çıkış (v dalgası) vardır.

ödem. Ödem varlığında gode (çukurluk) bırakıp bırakmadığına bakınız. 7. Bunun için: a) Sağ el parmaklarını uyluk bölgesindeki variköz ven üzerine nazikçe koyunuz. 8. 1. Renk değişiklikleri. Safen venlerin muayenesi 1. Sonra hastanın bacağını fleksiyon haline getirerek adalelerinin gevşek olmasını sağlayınız. 3. Muayene sırasında. hafiften belirgine doğru 4 dereceyle isimlendirilir. ayak sırtına. 3. Hassasiyet olursa derin ven trombozu var demektir. 4. Hastayı ayağa kaldırınız. Venaların kıvrımlı olup olmadıklarına dikkat ediniz. Sağ el başparmağı tibia ortasında ve önde olmak üzere diğer parmaklarınızı baldırı üzerine koyarak bastırınız.ALT EKSTREMİTE VENLERİNİN MUAYENESİ Alt ekstremite venleri hem dolaşım bozuklukları. venöz sistem ve lenfatik sistemin muayenesini yapınız. v. 137 . Parmak bastığınız yerde normalde çukurluk oluşmaz. Ödem nedeni olarak periferal vasküler sistem patolojisinin düşünüyorsanız. Eğer çukurluk oluşursa derinlik ve kalış süresine göre. 4. damar anormallikleri. Safenöz venlerin traselerine uyan bölgelerde variköz oluşumların ve renk değişikliklerinin olup olmadığını gözleyiniz. Akut derin ven trombozu varlığını araştırmak için el parmaklarınızı uyluk bölgesi ortasına yerleştirip palpe ederek femoral ven trasesinde hassasiyet olup olmadığına bakınız. Her iki alt alt ekstremitenin inspeksiyonunu birbiriyle kıyaslayarak yapınız. Isı farkının olup olmadığını ayak ve baldır palpasyonuyla saptayınız. Bunun için. iç malleol arkasına yada tibia ön yüzü bölgesine 5 saniye kadar baş parmağınızla nazik bir şekilde basınız. 6. Variköz venlerde akımın devam edip etmediğini kontrol ediniz. hemde derin ven trombozları nedeni ile muayenede önemlidirler. 2.s durumlarına dikkat ediniz. 2. 5.

Ayaklarda ödem görülmeyebilir. Bu hastalar destekli olarak yada yatak başları kaldırılmak suretiyle yarı oturur yada oturur duruma getirilerek ven muayeneleri yapılabilir. iki venin bu kısımları arasındaki bağlantının devam ettiğini söyleyebilirisiniz. Eliniz safen vene basılı durumdayken hastayı ayağa kaldırınız. 5. Normalde hızla ilave bir ven doluşu olmaz. Çünkü safenöz venin valfleri kanın geri kaçmasını engellemektedir. b. g. c) Basınca bağlı bir venöz dalga oluşacak ve venin boşalış yönü olan yukarıya doğru daha belirgin olarak yansıyacaktır. Bu steplerin doluş öncelik ve hızına göre hastalık durumlarında negatif-pozitif. 138 . Bu iki basamakta normalse negatif-negatif sonuç olarak isimlendirilir. Yatağa bağımlı hastalarda venöz sistem muayenesi daha zordur. i. Böyle hastalarda ödem yer çekimine bağlı olarak yatakla temas eden bölgelerinde olur. (çok derin palpasyon yaparak femoral venin kompresyona uğramasından sakının) c. Bu nedenle hastanın sakrum bölgesi üzerine 5 saniye baş parmağınızla basarak gode bırakan ödem olup olmadığına bakınız. Bu nedenle venöz doluş aşağıdan yukarıya doğru yavaş yavaş devam eder. Ayaktan itibaren yüzeyel venöz sistem dolmaya başlar. pozitif-negatif sonuçların oluşması doğal olacaktır. Bu doluş süresi normalde 35 saniyedir. Yatar vaziyetteki hastanın muayene edeceğiniz bacağını 90 derece kadar kaldırtarak venöz kanın boşalmasını sağlayınız. f. h. Venöz kapakların sağlamlığını kontrol ediniz (Trendelenburg testi). e. d) Basınçla oluşan venöz dalgayı yukarıdaki sağ el parmaklarıyla hissederseniz. Uyluk üst orta bölümünde büyük safenöz ven üzerine elinizle bastırın.b) Diğer elinizi bu venin daha alt kısımına koyarak ven üzerine bastırınız. k. d. Hasta ayakta durmaya başladıktan 20 saniye sonra elinizi büyük safen ven üzerinden çekiniz. Bunun için: a. j.

♦ Büyük safen venin turnike çıkarıldıktan sonra hızlı geri doluşu büyük safen veninin kendi yetersiz kapakçıklarının geri doluşunu gösterir. Bu gözlem bacağın çeşitli açılarda kaldırılması ve safen venin hem tabanda hemde abdominal basıncı artıran manevralar sonrasında (öksürme. Tıkalı venöz drenaj yüzeyinde arteriyel akımı engellemediğinden geri doluş 1 dakikadan az sürmez. Bir başka deyişle internal juguler ven sağ atrium için neyse. 139 . Perthes testinin amacı derin ven sisteminin bütünlüğünü ve safen vene eşlik eden venlerin kapaklarının kompetansını tespit etmektir. ♦ Büyük safen veninin turnike çıkarılmadan önce hızlı geri doluşu. 5. ♦ Arteriyel yetersizliği olan hastalarda yanlış pozitiflik olabilir. Uyluğun ortasına bir turnike uygulayarak büyük safen veni komprese edin ve kanı drene etmesini önleyin. Perthes testi: Variköz venler için uygulanır. 3. Bu ayakta duran venleri tamamen genişlemiş bir hastanın uyluğunun ortasına turnike uygulanır.Trandelenburg testi: Bu test bacak venlerinin kapaklarının fonksiyonlarını gösterir. hemde eşlik eden venler yetersizdir. eşlik eden venlerin yetersiz kapakçıklardan geri doluşu belirtir. safen vende karın için odur. Şu şekilde uygulanır. ♦ Eğer turnikenin altındaki venler değişmeden kalıyorsa hem safen. 4. 1. Yatar pozisyonundaki hastanın bacağını venler tamamen boşalana ve kollabe olana kadar kalp seviyesi üzerine kaldırınız. Hastaya 5 dakika yürümesi söylenir ve venler tekrar muayene edilir. Eğer yürüme sonucunda turnikenin altındaki venler kollabe olursa. Eğer büyük safen veninin yetersiz kapakçıkları varsa bu aynı zamanda intraabdominal basıncın manometresi şeklinde fonksiyon görür. Hastaya ayağa kalkmasını söyleyin ve bacakları yakından gözlemleyin. 2. Hasta 60 saniye ayakta durduktan sonra turnikeyi çıkarın. Trandelenburg testinin sonuçları. derin ven sistemi açıktır ve eşlik eden venler sağlamdır. gerinme gibi) kan kolonu seviyelerinin değerlendirilmesiyle uygulanabilir. Normal hastada büyük safen ven tıkanıklığın altından yavaş yavaş dolmaya başlar. Bacak venlerinin genişleme açısından yakından gözlemleyin.

Sonuç olarak yürüme safen vendeki kanın eşlik eden venlere ve buradan da derin ven sistemine geçmesine neden olur.♦ Eğer turnikenin altındaki venler daha fazla genişliyorsa hastada bacak ağrısı ortaya çıkar. derin ven sistemi tıkalıdır ve eşlik eden venler yetersizdir. 140 . Perthes testi kan basıncının büyük safen venine uyguladığı “sığma” etkisini esas almıştır.

. Büyük fistüllü hastalarda sürekli çalışan Bainbridge refleksinin inhibisyonu sonucu kalp yavaşlar. ♦ Muayene sırasında nabızın. hızını. ♦ Her iki radial nabızları kontrol et. tıkayıcı sarılık) nabız sayısıdır. karakterini.Eğer arteriyel dalgaları ve özelliklerini değerlendirmek isterseniz sadece santral arterleri değerlendirmeniz yeterlidir. trombotik. Anormal bulgular: ♦ Bradikardi.NABIZ MUAYENESİ Nabız değerlendirilmesinde hangi arterler muayene edilir: Neyi değerlendirmek istediğimize göre değişir. aterosklerotik. Branham bulgusu: Geniş bir AV fistülün kompresyonu (yada eksizyonu) sonrası gelişen tipik bradikardidir.Hipertansiyonlu hastalarda aort koarktasyonuna bağlı olabilecek amplitüdte azalma. kalp bloğu.Her iki taraftaki arterlerde. Aslında radial arter nabız muayenesi sadece hızın ve ritminin muayenesi için uygundur. Muayenede aşağıdaki bilgiler önemlidir: 1. AV şantlar nedeniyle AV fistülü olan hastalarda sık görülen Bainbridge refleksi sağ atrium basıncında artışa neden olarak kalp hızını 141 Hız. disekan yada ekstrensek oklüzyon durumlarının varlığının tespiti için asimetri aranmalıdır. Nabız özelliklerini değerlendirmede en sık olarak radiyal arter mi kullanılır: Hayır. Eğer tam kardiyovasküler muayene yapılıyorsa tespit edilebilinen bütün periferik arterler muayene edilmelidir. Bu amaca yönelik olarak. Bunun için orijinal aort dalgasının karakterlerini taşıyan büyük ve mümkün olduğu kadar santral bir arter gerekir. arteriyel dalga kolonunun değerlendirilmesi için uygun değildir. nabız gecikmeleri için üst ve alt ekstremiteler ayni anda muayene edilmelidir. Bu konudaki optimal seçimler karotis ve brakial arterlerdir. 60/dk‘dan az (miksödem. 3. Radial arter. Muayene yaklaşımı: Periferik nabız muayenesi genellikle radial arterden yapılır. amplitudunü belirle ve her iki radial nabızı karşılaştır. embolik. Bu arter tamamen giyinik hastalarda kolaylıkla muayene edilebilir. ritmini. 2. KİBAS.

142 . Bainbridge refleksi aynı zamanda akut pulmoner embolisi olan hastaların supraventriküler taşikardilerinin mekanizmasından da sorumludur. obstrüktif akciğer hastalığı). ekstrasistoller. Amplitüd: Karşılaştırma: Tek taraflı azalma: Kateter subklavian çalma sendromu kullanımı. Kompansatuar taşikardi sağ atriumun gerilmesine bağlı olarak vagal etkinin inhibisyonu ve sempatik hız kazandırıcı mekanizmaların aktivasyonu nedeniyle gelişir. Takayasu hastalığı. Aort darlığı. Sistolik kan basıncı 120 mmHg. bigemine nabız) ♦ Değişken ve güçlü nabız. yüksek atımlı durumlar. Nabız defisiti: Bu durum prekordium üzerinde kalp vuruşunun duyulabilmesine rağmen arteriyel nabızın palpabl olmaması halidir. Nabız hızı 100/dk ‘dan fazla (sinüs taşikardisi. Nabız defisiti bazı ventrikül kontraksiyonlarının aortada nabız dalgası oluşturmaya yetmediği atrial fibrilasyon gibi durumlarda görülen bir bulgudur. Paradoksal nabız (Perikardial tamponad. Düşük amlitüd atımlı değişken normal atım.kompansatuar olarak arttırır. düşük kalp hızları. atrial flatter. a) Bigemini nabız. PAT. Ekstrasistollu normal atım (dijital zehirlenmesi). ♦ Genis sıçrayıcı nabız (Water hammer nabız): Aort yetmezliği. Nabız basıncının bir ekstremitede yüksek olması o ekstremitede bir AV fistül varlığını gösterir. atrial fibrilasyon. Ritm: Şiddeti: ♦ Düzensiz (Sinüzal aritmi. diastolik kan basıncı 80 mmHg olan bir hastada nabız basıncı 40 mmHgdır. Nabız basıncı: Sistolik ve diastolik kan basınçları arasındaki farktır. ♦ Taşikardi. Bunun için Branham bulgusunun pozitif olması gerekir. b) Alternan nabız. ♦ Çift sistolik pik. Bisferiens nabız (aort yetmezliği). Bu bulgu kalp atımlarının hem prekordium hem de nabız üzerinden ölçülmeyi gerektiğini gösterir. ventriküler taşikardi) dır. Bu hissedilmeyen nabızların sayısı (genellikle kalp hızı dakikada nabız sayısıdır) nabız defisiti olarak tanımlanır. ♦ İnspirasyon süresince amplitutte azalma. ♦ Yavaş-küçük devamlı.

Anormal genişlemiş nabız basıncı sistolik kan basıncını %50’sinden büyük kan basıncıdır. Küçük zayıf atımlar (filiform nabız): Nabız basıncı azalmıştır. ateş. Sebepleri. azalmış periferik direnç veya her ikisi. Hiperkinetik bir kalp sendromu aşağıdaki durumlarda görülür: ♦ Aort rejurjitasyonu ♦ Patent duktus arteriosus (PDA) ♦ Egzersiz ♦ Ateş ♦ Anemi ♦ Arteryovenöz fistüller ♦ Beriberi ♦ Paget hastalığı ♦ Siroz ♦ Gebelik ♦ Tirotoksikoz. anemi. Yükseliş ve düşüş çabuk hissedilir. Nabız dalgasının inen eğimindeki çentik palpabl değildir. 1) Kalp yetmezliğinde. Nabız çeşitleri (Şekil 70): Uygun bir arter üzerinden kyapılacak muayene sırasında edinilecek bulgulara göre nabızlar çeşitleri aşağıda anlatılanlar gibidir. aortik regürjitasyon. nabız güçlü ve sıçrayıcı karakterdedir. 1) Artmış stroke volüm.Anormal genişlemiş nabız basıncı: Uygun bir arter üzerinden kyapılacak muayene sırasında edinilecek bulgulara göre nabızlar çeşitleri aşağıda anlatılanlar gibidir. 143 . Geniş sıçrayıcı nabız: Nabız basıncı yüksektir. Normal nabız basıncı (sistolik ve diyastolik basınç farkı) yaklaşık 30-40 mmHg’dir. 2) Soğuğa maruz kalma ve bazı konjestif kalp yetmezliklerindeki gibi artmış periferik dirence bağlıdır. hipertiroidizm. hipovolemide ve bazı aort darlığındaki gibi azalmış stroke volume. Sebepleri. nabız zayıf ve az hissedilir. arteriovenöz fistül ve patent duktus arteriosusta olduğu gibi 2) Azalmış stroke volume. yavaş kalp hızına bağlı olarak ve komplet kalp bloğunda olduğu gibi. En sık nedeni yüksek atım hacmi ve düşük periferik vasküler dirençle karakterize olan bir hemodinamik durumdur.

olay sadece sfingmomanometri ile ölçülebilir. eşlik eden aort darlığında. duyulan üfürümdür. Bu ses ciddi aort regurjitasyonu olan hastaların yaklaşık yarısında duyulursa da. Steteskobun diyaframıyla arter üzerinde hafif kompresyon uygulanarak ortaya çıkarılır. Güçlü ve zayıf atımlar arasındaki fark çok belirgin değilse. sesi benzeri sestir. Bazen üçlü sesler olarak ortaya çıkarlar. amplitidü geniş. Bu aort regürjitasyonu olan hastaların yaklaşık ¼’ünde vardır ve normal kalp vurularını yansıtırlar. Çift korotkof sesi. Nabızda vurudan vuruya görülen dalgalanmalar arteriyel basınçtaki dalgalanmalara paraleldir. femoral arter üzerinde duyulan tabanca Duroziezin çift üfürümü femoral arterde sistol ve diastol boyunca . Durozies‘in manevrasının aort regurjistasyonu için sensivitesi %58-100’dür. yada dalga iletiminde 144 Femoral pistol shot sesi. Pulsus alternans sol ventrikül yetmezliğini gösterir ve genellikle sol yan S3’e eşlik eder. Pulsus bisferiens: Pulsus bisferiensteki dalgaların her ikiside sistolde lokalizedir ve iki palpabl pikleri vardır. Pulsus bisferiens aşağıdaki şekillerde tespit edilebilir: duyulur. Bazen ciddi sol ventikül disfonksiyonu gibi durumlarda görülen güçlü ve zayıf arteriyel nabız değişiklikleridir. Aort regurjitasyonundaki bu çift nabız sadece palpabl değil aynı zamanda sıklıkla duyulabilir özelliktedir. Pulsus alternans ta pulsus paradoksus gibi en iyi periferik arterlerde değerlendirilir. Bu kompresyon sistolik üfürümle birlikte diastolik bir üfürüm (patalojiktir ve aort regurjistasyonu için tipiktir) oluşturur.3) Aort kapak kompliyansının azalması (sertliğin artması). yüksek outputlu durumlarda da duyulabilir. atımı çabuk ve inişi hızlı bir nabızdır. Pulsus bisferiens. manşon basıncı indirilirken sistolik pik sırasında Traube’nın femoral çift sesi: steteskopun diaframının femoral arter üzerinde hafifçe yerleştirilmesiyle tespit edilir. yaşlanma veya aterosklerozdaki gibi. ancak yüksek outputlu durumlarda da görülebilir. Hafif hastalıkta. Bu tipik olarak ciddi aort regujitsyonunda görülür. Pulsus alternans: Ritim normal olsa bile atımdan atıma farklı nabız amplitudü birbirini izler. uygunsuz ventrikül doluşunda (birlikte olan mitral stenoza bağlı). uygunsuz ventrikül boşalmasında (eşlik eden mitral rejurjitasyonuna bağlı).

Bununla birlikte bu tip bozukluklarda çift üfürümler akıma bağlıdır. yada pozitif basınçlı ventilasyon nedeniyle intratorasik basınçtaki değişiklikleri tersine çevirir. konstriktif perikardit ve obstrüktif akciğer hastalığında bulunur. Pulsus paradoksus en iyi radiyal arter gibi periferik arterlerde değerlendirilir. Ancak astım. Bigemine nabız. belirgin obesitede ve ciddi konjestif kalp yetersizliğinde de görülebilir. Pulsus paradoksus: Normalde inspirasyon süresince sistolik kan basıncı düşerse de. Normal atımla ilgili olarak önceki atımın stroke volümü azalmıştır ve nabız buna bağlı olarak çeşitlilik gösterir. 145 . Revers pulsus paradoksus: Sistolik kan basıncında ekspirasyonla değil inspirasyonla uyumlu artıştır ve hipertrofik obstruktif kardiyomyopati (idiopatik hipertrofik subaortik stenoz) için tipiktir. Gerektiğinde sfingmomanometreden yararlanılabilir. İnspirasyon sırasında daha fazla bir düşüş (20 mmHg) pulsus paradoksus olarak adlandırılır. Aort regurjitasyonundaki arteriyel nabzının hastada sol ventrikül disfonksiyonu geliştiğinde kaybolduğunu hatılayın. Diğer yandan aort regurjistasyonundaki üfürümden biri doğru akım ve diğeri ters akıma bağlıdır. amfizem. Nabızın orta noktasında nabız amplitüdünde palpe edilebilir düşüşle kendini gösterir. önceki kontraksiyona eşlik eden bir normal atımla beraber olabilir. Paradoksal nabız perikardiyal tamponad. Revers pulsus paradoksus sol ventrikül yetmezliği olan ve pozitif basınçlı ventilasyon alan hastalarda da görülür. Yüksek outputlu olgularda yanlış pozitif olgular olabilir.obstruksiyon (aort koarktasyonu nedeniyle) durumlarında yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabilir. Bu durumlarda ventrikül uygun şekilde dolamayacak kadar serttir. bu düşme 8-12 mmHg yı geçmez. Pulsus bigemine: Kendini pulsus alternans gibi gösteren bir ritim düzensizliğidir.

146 .Şekil 70: Nabız çeşitleri.

3. 4. 1. İnspeksiyon: Perküsyon Palpasyon Oskültasyon ♦ Yatar durumda ♦ Sol yan pozisyonda ♦ Oturur durumda ♦ Oturur ve öne eğik durumda iken yapılmalıdır. Yavuz BAYKAL Şekil 71: Kalp odaklarının şematik olarak gösterilmesi MUAYENE TEKNİKLERİ Kalp muayenesi diğer sistemlerde olduğu gibi. Dr. Sternumun sağında 2 İKA pulsasyonlar çıkan aort anevrizmalarında. İnspeksiyon: Apeksteki pulsasyonların yeri ve görünümüne dikkat edilmelidir (Şekil 71). sol 2 nci ve 3 ncü İKA pulsasyonları 147 . 2.KALP MUAYENESİ Prof.

pulmoner arter genişlemelerinde görülür. Epigastrik ve subksifoid pulsasyonlar genellikle anormaldir ve sağ ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonlarına ve abdominal aort anevrizmalarına bağlıdır. Sol aksilla bölgesinde kosta arası çekilmeler (Broadbend belirtisi) adeziv perikardite bağlıdır. Prekordial perküsyonun değeri: Prekodial perküsyonun doğru şekilde uygulandığında bir miktar klinik değeri vardır. Aslında tamamen uygulandığında kardiak bölgeyi sadece 1 cm hata payı ile ortaya çıkarır. Ancak bu beceriyi elde etmek çok zor olduğundan ve göğüs radyografisi daha kolay olduğundan pek uygulanmaz. Palpasyon: Bu muayene yöntemi ile kalbin tepe noktasının yeri ve ventrikül aktiviteleri değerlendirilir (Resim 72, 73, 74, 75), (Tablo 6,7). Kalbin tepe noktası (apeks) orta klaviküler hat ile 5.nci interkostal aralıkların kesişme noktalarına uyar. Sol ventrikül hipertrofilerinde ise apeks noktası sola aşağıya doğru, sağ ventrikül hipertrofilerinde ise sola yukarıya doğru yer değiştirir. Aort yetmezliği gibi durumlarda apeks noktasında vuru hızlı ve büyüktür. Apikal impulsun hangi özellikleri önemlidir: 1. Apikal impulsun normal lokalizasyonu midklavikular hat üzerinde beşinci interkostal aralıktadır. Yer değiştirmiş yada anormal impulsuları değerlendirmek için anatomik hatlarla ilgili bilgiler kullanılmalıdır (sol anterior aksillar hat, parasternal alan gibi). 2. Apikal impulsun süresi muhtemelen en önemli özelliklerden birisidir. Aslında belirgin bir impuls her zaman anormaldir ve sol ventriküle basınç yüklemesini destekler (aort darlığı, ciddi hipertansiyon). 3. Apikal impulsun normal büyüklüğü 1 cm çapındadır. 2 cm den daha geniş çap, hasta yatar pozisyonundayken yada sol lateral dekubitis pozisyonundayken 3 cm’den daha büyük çap patalojik kabul edilmelidir. Bu durum genellikle ventrikül büyümesini yansıtır. 4. İmpulsun gücü de önemlidir. Hekimin parmağını kaldıran hiperdinamik bir impuls patalojiktir ve sistolik fonksiyonun iyi olduğu sol ventrikül hipertrofisini yansıtır. 148

En sık görülen anormal prekordial hareketler: 1. Çift sistolik impuls hipertrofik obstrüktif kardiyomyopatisi olan bazı hastalarda görülür. Bu tip hastalarda üçlü apikal impuls dahi olabilir. Bu impulslardan biri presistoliktir ve atrial kontraksiyonla aynı zamandadır, diğer ikisi sistoliktir ve ventriküler kontraksiyona denk gelir. Hastalarda sıklıkla thril vardır. Çift sistolik impuls aynı zamanda iskemi yada ventrikül anevrizmasına bağlı sol ventrikül diskinezisinde de görülebilir. 2. Güçlü apikal impuls genellikle sol ventriküle basınç yüklenmesini yansıtır. Bu durum tipik olarak uzun süren sistemik hipertansiyona bağlıdır. 3. Presistolik impuls dördüncü kalp sesinin palpabl eşdeğerini yansıtır. Bu önemli bir bulgudur, çünkü aort darlığı yada hipertansiyonda olduğu gibi azalmış sol ventrikül kompliyansını yansıtır. Aort darlığında palpabl impuls genellikle sol ventrikül ile aort arasında önemli gradienti belirtir. Bu sıklıkla sağ ikinci interkostal aralıkta palpabl thrille birliktedir. 4. Erken diastolik impuls üçüncü kalp sesinin palpabl eşdeğerini yansıtır. Bu durum hacim yüklenmesi veya sol ventrikül yetersizliğine bağlı dilate sol ventrikülü olan hastalarda görülür. Erken sistolik impuls bu durumda güçlü apikal impulsla birlikte olabilir. 5. Hiperdinamik impuls geniş ve yüklenmiş sol ventrikülü olan hastalarda görülebilir. Hastalığın ilerlemesi ile impuls laterale ve aşağı yer değiştirir (anterior aksillar hatta altıncı interkostal aralığa). 6. Hipokinetik ve hipodinamik impuls konjestif hastalar için tipiktir. Hipodinamik olmasına ek olarak prekordial impuls aynı zamanda biraz güçlenmiş ve genellikle aşağıya ve laterale yer değiştirmiştir. 7. Parasternal yada epigastrik impuls genellikle sağ ventrikül hipertrofisi varlığının bir bulgusudur. Bu ikinci yada üçüncü interkostal aralıkta palpabl P2 veya pulmoner arter impulsu ile birliktedir.

149

Resim 72: Sol ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi.

Resim 73: Sağ ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi Oskültasyon: Oskültasyon sırasında steteskopun diyafragma kısmı ile kapak kapanma sesleri ve regürjitan üfürümler daha iyi işitilirken, galo ritmleri veya AV kapak darlığının üfürümleri gibi orta ve düşük frekanslı sesler çan kısmı ile rahat duyulurlar. Bütün muayene boyunca oskültasyon bölgesinin her yerine zaman ayırılmalıdır. Kardiak döngünün her olayına konsantre olun, sistolik ve diyastolik sesleri iyi değerlendirin. Kapak patolojileri sırasında ve çeşitli hastalık durumlarında kalbe ait bu seslerin karakterinde değişiklikler ortaya çıkar. Bu karakter değişiklikleri; şiddet, üfürüm, zaman, şekil ve yer şeklinde olabilir. 150

Üfürüm karakterleri ve kalp sesleri; solunumla, hastanın pozisyonuyla ve diğer özel manevralarla değişiklikler gösterebilirler.

Resim 74: Mezokardaiak odakta triküspit yetmezliğinin dinlenmesi.

Resim 75: Hastanın sol yan pozisyonda (mitral kapak) dinlenmesi.

Birinci kalp sesi (S1); atrio-ventriküler kapakların (mitral, triküspit) kapanması, İkinci kalp sesi (S2) ise; semilüner kapakların (aort, pulmoner) kapanması sırasında oluşur. Üçüncü kalp sesi (S3); erken diyastolde, ventrikülün maksimal doluş fazında oluşur. 40-50 yaş üzerindeki işitilmesi patolojiktir. Hastalarda sol ventrikül yetmezliği ve volüm yüklenmesini düşündürür. Dördüncü kalp sesi (S4); atrial kontraksiyonla kanın ventrikül içine doğru hızla atılması sonucu ventrikül duvarının titreşimlerine bağlıdır ve yalnız sinüs ritmindeki hastalarda duyulur.
151

Tablo 6: Sol ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi:
Normal Hiperkinetik Basın yüklenmesi Volüm Yüklenmesi

İmpuls yeri

Normal 5. İKA, MKH mediali

Hiperkinetik

Basınç aşırı artmış

Volüm aşırı artmış, Sol ve belki aşağı yöne yer değiştirir

Erişkinde 2 cm’den küçük, çocuklarda 1 cm, Çap sol yan pozisyonda 3 cm veya daha az Amplitüd Küçük, yumuşak Süre Sıklıkla sistolün 2/3 den daha az,

Normal olsa bile artmış amplitud Artmış çapı büyükmüş gibi gösterebilir Artmış Normal Anksiyete, Hipertroidi, Ciddi anemi Artmış Uzun süreli, S2 ye güç verebilir Aort darlığı, Sistemik HT
Basın yüklenmesi

Artmış

Artmış Biraz uzamış olabilir Aort veya Mitral regurjitas.
Volüm Yüklenmesi

Örnek

Tablo 7: Sağ ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi
Normal Hiperkinetik

İmpuls yeri Çap

Belirsiz Belirsiz

3, 4, 5. sol İKA Kullanılmaz Biraz artmış

3, 4, 5. sol İKA, bazen subksifoid Kullanılmaz Artmış

Sol sternal kenar. Kullanılmaz Biraz daha artmış Normalden biraz fazla uzamış ASD

Çocuk dönemi Amplitud dışında palpe edilmez Süre Belirsiz

Normal Anksiyete, Hipertroidi, Derin anemi

Uzamış Pulmoner darlık, Pulmoner HT

Nedene örnek

152

S1 en iyi nerede duyulur: Apekste (mitral komponenti için) ve epigastrik yada subksifoid bölgede (triküspid komponenti için) duyulur. Bununla birlikte AV yapraklar çok kalın ve rijid hale gelirse S1’in şiddeti hafifleyecektir (örneğin kalınlaşmış ve daralmış bir mitral kapak hastalığın erken dönemlerinde bomlama şeklinde bir ses çıkarır. hatta S1 kaybolur). 2. Kendi içinde iki sesin kombinasyonu olan semilüner kapakların açılmasıyla: a) direkt olarak semiluner kapakların açılmasıyla oluşan ses ve b) kanın büyük damarlara enjeksiyonu ile ortaya çıkan ses. 153 . Bu zamanla S1’in yumuşamasına neden olur. S1’in şiddetini etkileyen üç majör faktör vardır. Ventriküler sistol başlangıcında mitral yaprakçılarının arasındaki açıklık. Atrioventriküler (AV) yaprakçıların kalınlığı. S1’in kuvvetli duyulmasından sorumlu faktörler: Göğüs duvarının şekli ve kalınlığı sabitse. yapraklar birbirinden ne kadar uzak olursa ses o kadar kuvvetli olur. dolayısıyla yaprakların birbirine yaklaşmak için yeterli zamanları olur. Yaprakçılar ventriküler kapanmadan önce daha kısa bir mesafe kat ederler. P-R aralığının kısa olması yapraklar arası mesafe hala genişken ventrikülün kontrakte olmasına neden olur. hem de triküspit komponentler için geçerlidir: 1. birinci derece AV bloğu olan romatizmal ateşli hastalarda oldukça sıktır.KALP SESLERİNİN ÖZELLİKLERİ VE DEĞİŞMELER S1 nasıl oluşur: Birinci ses iki major olayla oluşur: 1. P-R intervalinin süresinde progresif artış ile S1 de aynı oranda hafiler. ancak yaprakçılar rijid ve fikse hale geldiklerinde aynı kapak daha hafif bir S1 oluşturur. Bu lokalizasyonlarda S1 (stetoskopun diaframı ile) S2’den açıkça daha yüksek duyulur. Dolayısıyla yumuşamış S1. Yapraklar birbirine ne kadar yakın olursa ses o kadar hafif olur. Birinci derece AV blokta bunun tam tersi olur ve P-R uzar. Atrioventriküler kapakların kapanmasıyla. Bu mekanizma iki farklı faktörden kaynaklanır: P-R intervalinin süresi. Yaprakçılar ne kadar kalın olursa S1 o kadar kuvvetli olur (örneğin iki kalın kitabı birbirine çarpmak iki kağıt yağrağını birbirine çarpmaktan daha çok ses getirir). Wenckebach fenomeni olan hastalarda olduğu gibi. Buların her biri hem mitral. 2. Yapraklar birbirine uzak noktalardan kapanmak zorunda kalacaklarından S1 şiddetli çıkar.

154 .Atrioventriküler basınç gradyenti. 1) uzamış P-R intervalini. Yaprakçıkların kapanmak için katetmek zorunda oldukları uzun mesafe S1’in kuvvetli olmasına neden olur. Buna karşılık yumuşak S1. 3) sol ventrikülün geç kasıldığı ve M1’in T1’den sonra geldiği sol his demeti bloğunu düşündürür. Atrium ve ventrikül arasındaki basınç gradyentinin yüksek olması (mitral darlığı) ventriküler basınç yaprakları kapatacak güce ulaşana kadar AV yaprakçıklarını geniş mesafede açık tutar. gerçek S1’den önce olduğunu ve tepede duyulduğunu hatırlayın. Yumuşak S1’le birlikte görülen durumlar: Yumuşak S1. S4’ü erken sistolik klikten ayırd edebilmek için S4’ün düşük perdeli ve yumuşak olduğunu. 3. interkostal aralıktan dinleyin. mitral kapağı kapatmak için kontraksiyonu ne kadar uzun sürerse S1 o kadar şiddetli olacaktır. S2’in şiddetini sol 2. kalsifik mitral darlığı dışında. gebelik. 1) ventrikül hipertrofisinde. Ayrıca düşük perdeli S4 en iyi steteskopun çan kısmıyla duyulur. ve 3. Gerçek çift S1 yalancı S1’den nasıl ayrılır: Gerçek çiftleşmiş S1 genellikle sol alt sternal kenarda duyulur. Diğer yandan erken ejeksiyon kliği yüksek perdelidir. Diğer yandan sol atrium orijinli bir S4 sadece apekste duyulabilirken.Sol ventrikül basıncının artış hızı. Dolayısıyla ventrikülün. Artış ne kadar hızlı olursa S1 o kadar şiddetli olur. Dolayısıyla kuvvetli S1 tipik olarak hiperkinetik kalplerde duyulur (tirotoksikoz. S2’nin iki komponentinin şiddetine bakın. Şiddetli S1‘le birlikte olabilen diğer durumlar: Şiddetli S1 mitral darlığı ve hiperkinetik kalp sendromu dışında. sıklıkla yetersiz ventriküller basınç oluşturan ve sadece yavaş bir artış sağlayabilen kalp yetersizliği olan hastalarda görülür. Bu sesi dinlerken hastadan önce yavaşça ve daha sonra normalden daha derin nefes almasını isteyin. 3) kısa P-R intervalinde (preeksitasyon sendromları). erken sistolik klik genellikle bazalda daha şiddetlidir. aort yetmezliği). 2) zayıflamış sol ventrikül kontraksiyonunu (konjestif kalp yetersizliği. 4) sol atrium miksomasında görülür. ateş. Kalp seslerinin özellikleri: S1’in şiddeti en iyi apekste duyulur. ciddi aort ve mitral regürjitasyonu yada myokard infaktüslü hastalar). 2) regurjitasyonla birlikte olan halosistolik mitral valv prolapsusunda.

Eğer bu ilk komponentse P2. zamanına. zamanını. hipertroidi). şiddetini ve solunum sesleri üzerine etkisini not edin. BİRİNCİ (S1) KALP SESİNDE DEĞİŞİKLİKLER Kalp seslerine ait özelliklerin önemlileri aşağıda açıklanmıştır. Şiddeti artmış S1: Aşağıdaki durumlarda tespit edilir. ♦ Kalp üfürümlerinin nitelikleri: Her üfürüm. atımını ve solunumun sesleri üzerine etkisini not edin (S3 veya S4 atletlerde normalde de bulunabilir) ♦ Sistolik veya diastolik üfürümler: Üfürümler kalp seslerinden sürelerinin uzun olmasıyla ayrılırlar. A2 genelde daha seslidir.İKA da S1 S2’den daha yumuşaktır. İki semiluner kapaktan hangisi önce kapanır: Aort kapağı önce kapanır. ♦ Diastoldeki ekstra sesler: S3. kısa intervalli ritimlerde ve yüksek kardiak output durumlarında (egzersiz. karşılaştırın. şekline. S2’den daha şiddetlidir. Kalın göğüs duvarı S1’in pulmoner komponentinin sesini engelleyebilir. S4 veya opening snap gibi seslerdir. Aslında pulmoner hipertansiyon olmadığında P2 apekse iletilemeyecek kadar zayıftır. pulmoner dolaşımdan daha yüksektir. Yerini. ♦ Sistoldeki ekstra sesler: Ejeksiyon sesi ve sistolik klik gibi seslerdir. maksimum şiddet yerine. Dolayısıyla A2’yi P’den ayırd etmek için steteskop bazalden apekse doğru kaydırılmalı ve S2’nin yumuşayan komponentine dikkat edilmelidir. Yerini. Bu manevra sağ his demeti bloğunun sol his demeti bloğundan ayırd edilmesini de sağlar. şiddetine. 155 . zamanını. S2’nin iki komponenti nasıl ayırd edilir: A2’nin sadece apekste duyulduğu hatırlayarak. anemi. 1) Taşikardide.normal mi? Normal değilse hastadan daha derin nefes almasını veya dik oturmasını isteyin ve tekrar deneyin. Apeks’te S1. Basınç sistemik dolaşımda. şiddetini. ♦ A2 ve P2’nin şiddeti: İki komponentin (A2 ve S2) şiddetini Normal değişiklik: Normalde genellikle sağ ve sol 2. atımına ve kalitesine göre tarif edilebilir. A2 den önce gelir.

P2’den önce gelir. Ses ilk olarak belli belirsiz duyulur ve daha sonra duyulabilir hale gelir. Bu manevra sağ his demeti bloğunun. S1 çiftlemesi: S1 normal olarak. Her iki kalp sesinin anormal çiftleşmesi. 1) Mitral kapak kalsifikasyonunda ve mitral regurjitasyonunda olduğu gibi rölatif imbolizasyonunda. S1’de şiddetlenmeye neden olan yüksek outputlu durumlarda şiddetli S2 ile ilişkili olabilir. Eğer bu ilk komponentse P2. sol his demeti bloğundan ayırt edilmesini de sağlar. Dolayısıyla apekste çiftleşmiş S2 varlığı aksi kanıtlanana kadar pulmoner hipertasiyonu destekler. Apekste A2. S4 aortik ejeksiyon sesi ve erken sistolik klik olarak düşünülebilir. sağ dal bloğunda ve premature ventriküler kontraksiyonlarda duyulabilir. A2 den önce gelir. Dolayısıyla A2’yi P’den ayırt etmek için steteskop bazalden apekse doğru kaydırılmalı ve S2’nin yumuşayan komponentine dikkat edilmelidir. Hiperdinamik durumlara örnek olarak 1) 156 . Şiddetli P2 yada şiddetli A2’ye neden olan durumlar: Sırasıyla pulmoner yada sistemik dolaşımda basıncın artması P2 yada A2’de şiddetlenmeye neden olur. Aslında pulmoner hipertansiyon olmadığında P2 apekse iletilemeyecek kadar zayıftır. Bu durumlar 1) pulmoner hipertasiyon. Bu çiftleşme bazen apeks’te duyulabileceğinden.2) Mitral darlığında şiddetlidir. Apekste S2’nin çiftleşmesinin önemi: Hastada pulmoner hipertansiyon olmadıkça S2 çiftleşmesi apekste duyulmaz. 2) sistemik hipertansiyon ve 3) aort koarktasyonunu içerir. triküspit kapağın olduğu sol sternal kenarda çiftleşir. Şiddeti azalmış S1: S1 sesi 1 derece kalp bloğunda azalmıştır (atriumdan ventriküle ileti gecikmesi sonucu) mitral kapak yavaşça kapanır. İKİNCİ KALP SESİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER S2’nin iki komponentinin ayırt edilmesi: A2’nin sadece apekste duyulduğu hatırlanarak. 2) Konjestif kalp yetmezliği ve koroner kalp hastalığında olduğu gibi sol ventrikül kontraksiyonunun belirgin olarak azaldığı durumlarda görülür. S1 şiddetinde azalma. Bu durumda mitral kapak ventriküler sistolün başlangıcında hala geniş olarak açıktır ve sonra aniden kapanır.

3) tirotoksikoz verilebilir. çünkü burada S2 tektir ve yalnızca aort kapağının kapanmasıyla oluşan ses vardır. Sol ventriküle venöz dönüşün azalması (akciğerlerde kanın göllenmesine bağlıdır) aort kapağının kapanmasını hızlandırır. İKA ta fark edilir. Yatar pozisyon venöz dönüşü arttırır. 2. Normal çiftleşme inspirasyonla artar ve sıklıkla ekspirasyonda kaybolur. S2’nin pulmoner komponentinin apeks ve aort alanında duyulması zordur. 1. Hastalar ayağa kalktığında oluşabilir. S2’nin çiftleşmesinde hasta pozisyonunun etkisi: Çok önemlidir. Genellikle aort kökünün dilatasyonunu belirtir. S2’nin fizyolojik çiftleşmesi: 2. özellikle de gençlerde ekspiriumda tamamen tek olmayabilir. Ekspirasyon İnspirasyon Fizyolojik çiftleşme S2’nin fizyolojik çiftleşmesi aort ve pulmoner kapakların kapanması arsındaki normal aralıktaki inspiratuvar genişlemeyi yansıtır.atrial septal defekt. Buna karşılık 157 . 2) ventriküler septal defekt. Davul S2 nedir: Bu yüksek tonları fazla olan şiddetli ve zil şeklinde S2’dir. Bu bulgu inspirasyon sırasında oluşan iki fenomen sonucunda oluşur. Bununla birlikte bazı hastalarda. kalp sesinin fizyolojik çiftleşmesi sol 2. Sağ ventriküle venöz dönüşün artması pulmoner kapağın kapanmasını geciktirir. ve 3. sağ ventrikül sistolünü uzatır ve böylece S2’ nin fizyolojik çiftleşmesini genişletir.

Daha nadir olarak S2’nin sabit çiftleşmesi pulmoner darlık. Geniş çiftleşme gecikmiş pulmoner kapak kapanması nedeniyle olabilir (pulmoner darlık veya sağ dal bloğu). S2’nin sabit çiftleşmesi en sık olarak atrial septal defektli hastalarda görülür. S2’nin paradoksik çiftleşmesinin önemi: S2’nin paradoks çiftleşmesi aksi kanıtlanana kadar patalojik kabul edilir.oturur yada ayakta durma pozisyonda venöz dönüş azalır. Geniş çiftleşme mitral regurjitasyonunda olduğu gibi aortik kapağın erken kapanmasıyla da oluşur. Bu fark ekspiratuvar çiftlemesinin incelenmesinde kısmen önemlidir. İki diğer erken diastolik ses de ayırıcı tanıya eklenmelidir 1) perikardial vuru ve 2) atrial miksomanın açılması sesi. Bu fenomen ciddi kalp yetersizliği olan hastalarda da görülebildiği halde. Bu tip hastalar inspirasyondaki artmış venöz dönüş ile başa çıkamazlar. S2’nin paradoksik çiftleşmesi ikinci sesin sadece ekspirasyonda duyulabilen çiftleşmesidir. Buna göre bunlar sağ ventrikül atım hacmini arttıramazlar ve bundan dolayı solunum boyunca S2’leri geniş ve persiste olarak çiftleşmiş kalır. Böylece septal defektler S2’nin sabit genişlemesinden sorumludur. Bu gecikme nedeniyle A2. pulmoner hipertansiyon. Dolayısıyla S2’nin ekspiratuvar çiftleşmesini teşhis etmeden önce. P2’nin önünden değil arkasından gelir ve pulmoner kapak aort 158 . Patolojik çiftleşme: S2’nin geniş çiftleşmesi solunum siklusunun başından sonuna kadar süren olağan çiftleşmesindeki artış ile ilgilidir. En sık erken diastolik ek sesler S3 ve mitral (yada triküspid) darlığının opening snapıdır. sağ ventrikül sistolü kısalır ve böylece S2’nin fizyolojik çiftleşmesi daralır. S2’nin sabit çiftleşmesinin ayırıcı tanısı: Ayırıcı tanıda geç sistolik klik ve erken diastolik ek ses yer alır. çiftleşmenin sadece yatar pozisyonda değil aynı zamanda dik pozisyonda da var olduğundan emin olunmalıdır. Septal defektler ve onların sonucunda ortaya çıkan şantlar solunuma sekonder olan sağ ve sol ventrikül atım hacmindeki değişiklikleri dengeler. Paradoksik davranış (fizyolojik çiftleşmenin tersi) S2’nin aort komponentinde gecikmeye bağlıdır. yada masif pulmoner embolisi olan hastalar gibi sağ ventrikül boşalmasında ciddi patolojisi olan hastalarda duyulur. S2’nin sabit çiftleşmesinin önemi: Solunum süresince S2 nin sabit bir şekilde duyulabilir çiftleşmesini yansıtır.

Örneğin inspirasyonda sağ ventriküle venöz dönüş artar (negatif intratorasik basıncın artması) ve sol ventriküle venöz dönüş azalır (akciğerde göllenme). 2) akut iskemide (infarkt. anjina) ve çeşitli kardiyomyopatilerde görülen sol ventrikül fonksiyonunun zayıflamasıdır. dolayısıyla S2’nin paradoksik yada tersine çiftleşmesine neden olan diğer iki mekanizma. aort koarktasyonu). 159 . En sık görüleni komplet sol dal bloğunda (LBBB) görülen sol ventrikülün gecikmiş depolarizasyonudur. Her iki kapağın ters kapanması nedeniyle her iki komponent inspirasyonda birbirine yaklaşır ve tek ses şeklinde algılanır. Bununla birlikte her iki kapağın respiratuar davranışları değişmez. Ekspirasyonda tam tersinin olması (paradoksik çiftleşme) S2’nin ekspiratuvar çiftleşmesini açıklar. LBBB olan hastaların %84’ünde S2’nin ters çiftleşmesi görülebilir. 1) sol ventrikül boşalmasının empedansının artması (sistemik hipertansiyon. Tek S2 genellikle aşağıdakilerden birisi sonucunda ortaya çıkar. Bu fenomenler pulmoner kapanmayı geciktirir ve aort kapanmasını öne alır. Ekspirasyon İnspirasyon Paradoks (ters) çiftleşme S2’nin paradoksik çiftleşmesine neden olan hastalıklar: Aort kapağının kapanmasını geciktiren durumlardır. S2’nin tek çiftleşmesinin önemi: Tek çiftleşme tek S2 yi yada S2’nin her iki kompoentinin duyulabileceği şekilde dar çiftleşmesini yansıtır. genellikle sağ ventrikül doluşunda azalma sonucu P2’nin prematüre kapanmasına bağlı olabilir. Aortik kapanmayı geciktiren.kapağından önce kapanır. S2’nin paradoksik çiftleşmesi daha nadir olarak triküspid regürjitasyonu yada sağ atrial miksoması olan hastalarda görülen. aort darlığı.

Pulmoner hipertansiyon: Sağ ventrikül boşalmasının gecikmesi inspirasyonda venöz dönüşle ventrikülün gerilmesini engeller. Eğer P2 işitilmezse. Ekspirasyon İnspirasyon Sabit çiftleşme P2’nin şiddetinin artması: P2. İKA ta artmış A2 şiddeti:: Sistemik hipertansiyonda artmış basınç nedeniyle duyulur. Sağ 2. Azalmış veya kaybolmuş P2: Sıklıkla yaşlanma ile birlikte göğüs ön arka çapının artmasına bağlıdır. 3. Ters yada paradoks çiftleşme. Sağ 2. Amfizem: Hava dolu ve şişmiş akciğerler inspirasyon sırasında P2’yi hafifletirler ve tek duyulabilir ses A2 olarak kalır. Sonuç olarak sağ ventrikül sistolü inspirasyonda uzamaz ve dolayısıyla S2 de inspiratuar çiftleşme gelişmez. İkinci kalp sesinin çiftleşmesi geniş bir alanda. Yaşlanma: S2’nin duyulabilir çiftleşmesinin sıklığı yaşla azalır ve 60 yaş civarında hemen hemen kaybolur. çiftleşme duyulmaz. Eğer A2 işitilmezse çiftleşme de duyulmaz. Diğer nedenler pulmoner arter genişlemesi ve ASD‘dir. yanlışlıkla S2’nin paradoksik çiftleşmesi tanısı konabilir. hatta apeks ve sağ bazalda duyulursa P2’nin öneminin belirtisidir. Pulmoner darlığın sonucunda da olabilir. sadece inspirasyonda değil ekspirasyonda da ortaya çıkar. 4. İKA ta azalmış veya kaybolmuş A2: Kalsifiye aort darlığında kapağın haraketsiz olmasından dolayı görülür.1. Aynı zamanda aort kökünün genişlemesinde de ortaya çıkar. Bu fenomenin baskınlığı inspirasyonda azaldığından hastaların aslında sadece ekspirasyonda ortaya çıkan psödoparadoksik S2 çiftleşmesi varken. 2. A2’ye eşit veya A2’den şiddetliyse pulmoner hipertansiyondan şüphelenmek gerekir. 160 .

Kadın ve erkeklerde eşit bir sıklığa sahiptir. Hasta oturarak ve çömelerek klik ve üfürümü geciktirir. 161 .Semiluner kapakların sertleşmesi ve hareketlerinin azalması A2’nin yada P2’nin kaybolmasına ve S2’nin tek ses haline gelmesine neden olur. Klik. Bunlar relatif olarak yüksek keskinliğe sahiptir. Aort ve pulmoner kapakların açılmasıyla aynı zamana gelir. Pulmoner ejeksiyon sesi en iyi 2. Bir çok hastada sadece klik varken. kalp sesinden az sonra ortaya çıkar. Bir ejeksiyon sesinin varlığı kardiyovasküler hastalığın göstergesidir. klik kalitesindedir ve stetoskopun diafragma kısmıyla daha iyi duyulur. 1) Erken ejeksiyon sesi. genellikle mitral regürjitasyonu sonucu kanın sol ventrikülden sol atriuma kaçışını gösteren geç sistolik bir üfürüm tarafından takip edilir. Mitral kapak prolapsusu yaygın kardiak bir patolojidir ve populasyonun %5’ini etkiler. Pulmoner arter dilatasyonu. pulmoner hipertansiyon ve pulmoner darlık durumlarında işitilir. Klikler sıklıkla mid veya geç sistoliktir. SİSTOLDE EKSTRA KALP SESLERİ Semiluner kapak hastalıkları: Sistolde ekstra kalp sesleri 2 çeşittir. Aortik ejeksiyon sesi konjenital stenoz veya bikuspit kapaklı dilate aorta veya aort kapağı hastalıklarına eşlik edebilir. Üfürüm sıklıkla S2’yi kreşendo tarzında arttırır. sol İKA ta duyulur ve şiddeti inspiriumla azalır. bazılarında sadece üfürüm ve diğer bazılarında ise her ikisi birden vardır. Oskültasyon bulguları değişkendir. Yüksek perdelidir ve diyafragma ile daha iyi duyulur. Mitral kapağın bir parçasının sol atriuma anormal sistolik balonlaşmasıyla oluşur. Sistolik klikler: Sistolik klikler sıklıkla mitral kapak prolapsusuna bağlıdır. 2) Klikler (büyük sıklıkla mid veya geç sistolde duyulur) Erken sistolik ejeksiyon sesleri: Erken sistolik ejeksiyon sesleri 1. Bulgular zamana ve sıklıkla vücut pozisyonunun değişmesine bağlı olarak değişiklik gösterir. Farklı pozisyonlar sendromları teşhis etmeye olanak verir. ve 3. MVP’na bağlı klik en iyi apeksin medialinde duyulursada. sol sternal hattın altında da duyulabilir.

Yalnızca apeks medialinde ve bunun hemen yanında sol sternal hattın altında duyulur. Bu durum kalp yetersizliğinde akımın yavaşlamasına bağlıdır. yada çan üzerinde sıkı basınç uygulanması ile daha iyi duyulur. Kalp yetersizliği opening snapın hafifletir. Alt sol sternal sınırda daha şiddetli ve apekste daha yumuşaktır. hem de A2-OS intervali ciddi mitral darlığının güvenilir göstergeleridi.DİYASTOLDE EKSTRA KALP SESLERİ Opening snap: Opening snap sıklıkla daralmış bir mitral kapağın açılmasının neden olduğu oldukça erken diastolik bir sestir. 2) Zayıf myokard fonksiyonu. 1. Buna karşılık hafif darlık dışında birçok faktör A2-OS intervalini ve opening snapi uzatır ki. 3) Yüksek aort basıncı. apeks ve pulmoner alana yayılıyorsa. Opening snapın hafif olması aynı zamanda göğüs duvarının kalınlığını yada amfizemin derecesini yansıtır (göğüs duvarının kalınlığı arttıkça veya amfizemin ciddiyeti arttıkça opening snap hafifler). 5) Azalmış sol atrium akımı (pulmoner hipertansiyon yada büyümüş atriumu olanlarda olduğu gibi) 6) Mitral yaprakçıkların sertleşme derecesi yer alır. 162 . S3’ün pulmoner komponenti ile karışabilir. koparma tarzında. Mitral kapak darlığının derecelendirilmesinde opening snapın zamanlamasının önemi: Oldukça değerlidir. Opening snap şiddetli. Opening snap daralmış mitral (yada triküspid) kapağın açılması ve gerilmesiyle oluşur ve aksi kanıtlanana kadar patolojik kabul edilir. bunlar arasında. Steteskopun diyaframı ile. Opening snap şiddetli olup. 4) Aort regurjitasyonu. yüksek perdeli ve erken diastolik bir ek sestir. Ciddi mitral darlığına ek olarak opening snapı hafifleten diğer durumlar. Sadece ciddi darlık ve taşikardi A2OS intervalini kısaltabilir ve opening snapı geciktirebilir. 1) Bradikardi. Aslında hem opening snapın zamanlaması. Mitral kapak darlığının derecesinin değerlendirilmesinde opening snapın şiddetinin değeri: Opening snapın hafif olması yada hiç olmaması mitral kapağın sertliğinin ve mobilitesinin azaldığının belirtecidir (kalsifik mitral kapak).

Üçüncü kalp sesi (S3): S3 düşük perdeli. Azalmış miyokardial kontraksiyon.2. İnspiriumda şiddetlenir. 3. 163 . Sağ tarafta alt sol sternal hatta ve hasta sırt üstü pozisyondayken ksifoid altında duyulur. boğuk ve düşük periodlu ve en iyi sol lateral dekubitis pozisyonunda apekste duyulur. Sol ventrikül preloadu veya normalin altındaki sol ventrikül kompliyans artışı sol ventriküle giden akımın ani yavaşlamasına neden olur. Pulmoner hipertansiyon nonkalsifik mitral darlığı ve pulmoner hipertansiyon hem mitral seviyesinde hem de pulmoner arter seviyesinde akımın azalmasına bağlı olarak opening snapı hafifletir. hafif. Fizyolojik 3. S3 en rahat nasıl tespit edilir: Apekste ve sol ventrikülü göğüs duvarına yaklaştıran sol lateral dekübitis pozisyonunda daha iyi iletim sağlanarak. klinik önemi çok fazla olan bir kalp sesidir ve ventrikül hastalığının önemli bir bulgusudur. Dahiliyecilerin yaptığı uluslar arası bir çalışmada en önemli klinik değere sahip ek ses değerini kazanmıştır (perikardial sürtünme sesi ile birlikte). Sol tarafta S3 sol yan pozisyonda ve tipik olarak apekste duyulur. miyokardial yetmezlik. opening snapten daha sonradır. Hızlı ventriküler dolum esnasında erken diastolde ortaya çıkar. Gebeliğin son dönemlerinde yaygındır. Zamanla bu azalma ventrikülü ve AV kapağı gerer ve dolayısıyla S3’ü oluşturur. S3 nasıl oluşur: S3 sol ventrikül doluşunun hızlı ve yavaş fazları arasındaki geçişi yansıtır. Steteskopun çan kısmına çok hafif basınç uygulanmalıdır. Çok büyük sağ ventrikül (pulmoner hipertansiyon). Sol ventrikül duvarını göğüs kafesi yüzeyinden uzaklaştırabilir ve dolayısıyla opening snapı hafifletebilir. erken diastolik karekterde. Mitral darlıklı hastalarda opening snap ne kadar sıktır: Eğer kalsifikasyon yoksa mitral darlığı olan hastaların %75-90’ında opening snap vardır. mitral veya triküspit regürjitasyonda olduğu gibi ventriküler aşırı volüm yüklenmesi durumlarında duyulur. Erişkinlerde 35-40 yaşına kadar devam edebilir. kalp sesi sıklıkla çocuklarda duyulur. 40 yaşın üstündeki insanlarda (kadınlarda biraz daha erken) S3 daima patolojiktir. Bu hastalığın hafif formda olduğunu gösterir dolayısıyla daha ciddi vakalarda (kalsifik vakalarda) yoktur. Patolojik S3 veya vetriküler gallop sesi fizyolojik S3’e benzerse de.

kor pulmonale) durumlarla birliktelik gösterir.Patolojik S3’ün önemi: Patolojik S3 artmış sol ventrikül preloadu (diastolik yüklenme) veya zayıf ventrikül fonksiyonunu (azalmış myokard kontraktilitesi ve düşük ejeksiyon fraksiyonu ile) yansıtır. Dolayısıyla S4 klasik olarak atrial fibrilasyonu veya atrial flutterli hastalarda yoktur. Bununla birlikte patoloji belirtecidirler (S4 hemen her zaman. Sağ ventrikül S3’ünün sol ventrikül S3’ünden ayrılması: Sağ ventrikül S3’ü sağ ventrikül alanı üzerinde en iyi işitilir (sol parasternal ve epigastrik alan). Bunun yerine güçlü atrium kontraksiyonu sonucu olarak ventriküler AV kapağın ani gerilimi nedeniyle oluşur. S3 çoğu vakada). Dolayısıyla bunların klinik önemleri daha çok ek seslerinkine yakındır. 164 . S3 ve S4 ek sesmidir: S3 ve S4 ek sesten daha çok kalp sesi olarak kabul edilirler. Genellikle atrial kontraksiyonu takip eden ventriküler dolum direncinin artmasına bağlıdır. Diğer taraftan sol ventrikül S3’ü apeks üzerinde en iyi işitilir ve ekspirasyonda daha şiddetli olma eğilimindedir. Aynı zamanda her ikisi de palpabldır (S4 biraz daha fazla). Dördüncü kalp sesi (S4): Atrial ses veya atrial gallop olarak ta adlandırılır. Sağ ventrikül S3’ü ile birlikte olan hastalıklar: Sağ ventrikül S3’ü sıklıkla triküspid kapaktaki artmış kan akımı (ciddi triküspid regurjitasyon gibi) veya sağ ventrikül boşalmasının gecikmesinin arttığı (masif pulmoner emboli. ancak ses atrium sistolü nedeniyle oluşmaz. Bu artmış direnç ventriküler myokardın azalmış kompliyansına (artmış sertliği) bağlıdır. Bunlar oldukça düşük perdeli olduklarından neredeyse duyulabilir alanın en altında yer alırlar ve stetskopun çan kısmıyla duyulabilirler. İlk (daha nadir) mekanizma yüksek outputlu yetersizlik durumlarında rol oynar. Bütün sağ taraflı bulgular gibi inspirasyonda daha şiddetli olma eğilimindedir. İkinci (daha sık) mekanizma dilate kardiyomyopatiler (hipertrofik kardiyomyopatilerde genellikle S3 değil S4 vardır) gibi düşük outputlu yetersizlik durumlarında rol oynar. donuk. düşük perdelidir ve en iyi steteskopun çan kısmıyla duyulur. S1’den hemen önce ortaya çıkar. Bazen tamamen normal görünen insanlarda özellikle atletlerde ve genç yaş gruplarında duyulabilir. S3 ve S4 en iyi nerede duyulur: Her ikisi de en iyi apekste duyulur. S4 nasıl oluşur: S4 atrial sistole denk gelir.

kalınlaşmış ve sertleşmiş ventrikülü olan hastalarda atriumun yardımı %40’a kadar çıkabilir. Patolojik S4 nedenleri: Ventrikül doluşunun atrium kontraksiyonundan yardım aldığı durumlarda oluşur. hem de S4 beraber olabilir ki. Genellikle dilate ventrikül belirteci değildir.S4’ün klinik özellikleri: S4 genellikle hipertrofik ve kompliyansı zayıflamış ventrikülü (sol veya sağ) belirtilir. 4) hipertrofik kardiomyopati (duyulabilir ve palpabl S4 hemen her zaman olması gereken bir durumdur). bir hastada hem S3. Bazen. 1) hipertansiyon. aort darlığı ve kardiyomyopatidir. 5) koroner kalp hastalığı (S4 myokard infarktüsü geçirmiş hastaların yaklaşık %90’ında duyulabilir) ve 6) uzamış P-R intervali yer alır. Sağ tarafta S4 nedenleri: Pulmoner hipertansiyon ve pulmoner darlıktır. Yukarıdaki durumların tamamında sıklıkla EKG de baskın P dalgası vardır. Sol taraf S4‘ü en iyi sol lateral pozisyonda apekste duyulur. Sol tarafta S4 nedenleri: Hipertansif kalp hastalığı. %30-40 kadar yüksek bir kısmını karşılamak zorunda kalır. 2) aort darlığı (S4 genellikle 70 mmHg üzerindeki gradient ile birliktedir). Ventrikül sertleşmesine neden olan durumlar arasında. S4 aynı zamanda atrium ve ventrikül arasındaki gecikmiş iletim ile ilişkilidir. Bununla birlikte. Ventriküler hipertrofi bir kez ventrikül yetersizliğine ilerlediğinde (dilate ve zayıf ventrikül). Daha güçlü atrial vuru kompliyanssız ventriküle saldırır ve S4’ü oluşturur. bu dörtlü ritme “summation gallop” denir. Sıklıkla inspirasyonda şiddetlenir. Daha seyrek olarak sağ taraf S4’ü sol sternal hattın alt kısmında ve ksifoidin altında duyulur. S4 ventrikül gerilebilirliğindeki azalmanın ve erken orta diastolün pasif doluşundaki azalmanın sonucudur (ventrikül doluşunun %80’inden sorumlu olan). S4 yerini S3’e bırakarak 165 . Ventrikül doluşunun yaklaşık %80’i erken orta diastolde gerçekleşirken sadece %20’si geç diastolde gerçekleşir (atrial kontraksiyon sonucu). Sonuç olarak atrium ventrikül doluşunun normal %20’lik kısmını değil. 3) aort koarktasyonu. sistemik veya pulmoner (S4 ventrikül hipertrofinin elektrokardiyografik bulgularının öncüsü olabilir). Taşikardili hastalardaki bu S4 bir gallop ahengi oluşturur. Ventrikül kompliyansındaki azalma atrium akımının daha fazla artmasını gerektirir. Bu gecikmeler normalde zayıf olan atrial sesi S1’den daha şiddetli hale getirir ve duyulabilir yapar. koroner arter hastalığı. S4 atrial kontraksiyonun olmadığı atrial fibrilasyon gibi durumlarda duyulmaz.

3) abdominal kompresyon. Ekspirasyonda sol ventriküle venöz dönüş arttığından sol taraflı S3 ve S4 ekspirasyonda artar (S4 erken ekspirasyonda artarken. Yukarıdaki manevraların hepsi S4 ve S3’ün her ikisinin de şiddetini arttırır (veya azaltır). daha kompanse ve daha az ciddi durumları gösterir. Perikardial sürtünme sesinin oskültatuar özellikleri: Sürtünme sesleri genellikle tamamı tırmalama tarzda olan üç komponentle karakterizedir. diastolik komponentler bulunmayabilir. Sağ taraflı S3 ve S4 inspirasyonla artar (Rivero-Carvello manevrası). ayağa kalkma ve valsalva manevrasının gerinme fazı gibi) hem S3’ü hem de S4’ü hafifletir. ancak daha sık olarak orta sistoldedir). 3. 1) bacakların kaldırılması. Buna karşılık venöz dönüşü azaltan manevralar (oturma. bacak ödemi. Konstriktif perikarditte hastalardaki fizik bulgular: perikardial vurusu olan 1. Sistolik komponent her zaman varken. Bundan dolayı daha önemsiz bir bulgudur. 4) valsalva manevrasının gevşeme fazı ve 5) ekspirasyonu içerir. 166 . 2) hafif egzersiz.. fakat bunlar bu etkilerini S3 için daha dramatik olarak gösterirler. fakat kaybolmazlar. Kussmaul bulgusu: Boyun venlerinde inspiratuar genişleme (kollaps değil). Fizyolojik S3 ve S4 hasta ayakta iken kaybolurken. abdominial kompresyon. S4’ü tanımak için hangi manevralar uygulanabilir: Venöz dönüşü arttıran bütün manevralar (S3 şiddetini artıran manevralarla aynı) kullanılabilir ki. Pulsus paradoksustur. Benzer şekilde hem S3 hem de S4’ün şiddeti venöz dönüşü ve intrakardiak hacmi arttıran manevralarla (bacak kaldırma. S3 ve S4 ün şiddetini arttıran manevralar: Hem S3 hem de S4 egzersizle ve hatta pozisyondaki ufak bir değişme ile artar (sol lateral dekubitis pozisyonu). S3 ekspirasyon sonunda artar). Sağ kalp yetersizliği: Gergin boyun venleri (derin x ve y inişleri ile birlikte). hepatomegali. 2. patolojik galloplar genellikle hafiflerler. 1) biri sistolde (ventrikül kontraksiyonu ile eş zamanlıdır ve sistolün herhangi bir yerinde olabilir. el kavraması ve Valsalva manevrasının gevşeme dönemi). S4. asit. 2) ikisi diastolde (sırayla atrium kontraksiyonu ve ventrikül doluşu ile eş zamanlıdır). S3 ten daha erken. bunlar.yumuşar ve kaybolur. sıklıkla anazarka.

Tıpta sıklıkla olduğu gibi bütün bu kuralların istisnaları vardır. hem de perikardial frotman duyulabilir. Aynı durum Devamlı üfürümler için de geçerlidir. Sıklıkla birbirinin üzerine binen ve kulağın duyma sınırını zorlayan. Buna karşılık hekimin pratik yaşamında değerli ve faydalıdır.8 saniyeden kısa süren bir karmaşa içindeki çeşitli seslerin tanınmasını gerektirir. Hiçbir zaman izole değildirler. Dresler sendromun) hem plevral. Patent duktus arteriosus üfürümü venöz hum ve supraklaviküler karotis hırıltısından oluşmasına karşılık bunlar genellikle muayene sırasında patolojik karşılıkları vasıtasıyla kolaylıkla ayrılırlar. Bazı masum üfürümler diastolik olsa da (bunlar ventrikül doluşuna bağlı) bunlar oldukça fazladırlar. Bunlara 2-18 yaş arası okul çocuklarının % 0. 0. kardiovasküler fizik muayenenin en önemli kısmıdır ve kardiak üfürümlerin tanınması bütün komponentlerin en zorudur. Perikard frotmanı en az iki durumunun birinde genellikle ikisinde devam etmelidir. Üfürüm ve S2 arasındaki açıklık midsistolik üfürümü pansistolik üfürümden ayırt etmede 167 . Ancak plevral frotman bu gibi durumlarda kaybolur. bir müzik aletini öğrenmek gibidir. Hipertiroidili hastalarda tipik olan bu ses hiperkinetik kalp sendromuna bağlıdır. Sürtünme sesi olan hastaların %10 da perikardial effüzyon vardır. KARDİAK ÜFÜRÜMLER Konvansiyonel bilgiler: Kardiak oskültasyon. Bunlar genellikle fizyolojik bir S3’le yada diğer benign üfürümlerle birliktedirler.Sürtünme sesinin varlığı perikard efüzyonunu dışlar mı: Hayır. Bazı hastalarda (viral plörit-perikardit. Dolayısıyla kalp muayenesinde steteskobu kullanmayı öğrenmek. Midsistolik üfürümler sistolün ortasına yakın pik yapma eğilimindedir ve sıklıkla S2’den önce durur. Hipertiroidinin Means-Lerman sesi: Bu hipertiroidili hastaların pulmoner bölgesinde duyulan ejeksiyon sesi ve ejeksiyon üfürümü kombinasyonudur.3’ünda rastlanır. Dolayısıyla Means-Lerman sesi hipertiroidisi olmayan ama anemi yada ateş gibi benzer hemodinamik durumda olan kişilerde de görülür. Perikardial ve plevral frotman sesleri nasıl ayırt edilir: Hastaya önce insprasyonda sonra ekspirasyonda nefesini tutmasını söyleyerek.

yoğunluklarının ve uzunluklarının normal olduğu söylenebilir. 2. Fonksiyonel ve patalojik üfürüm ayırımında muayene kriterleri: İki altın ve üç gümüş kural vardır. Eğer bu kısımda oluşuyorlarsa yüksek basınç gradyenlerini ve dolayısıyla yapısal kardiak anomalileri yansıtırlar. Bütün diastolik üfürümler patolojiktir. 2. Diyastolik 168 Altın kurallar. Kalbe ait üfürümler değerlendirilirken. 1. Bu bulgu patoloji olduğunu gösterir. şiddeti. Bütün kontinü üfürümler patolojiktir. Zaman: Kapsadığı fazlara göre üfürümler.yardımcı olur. Gümüş kurallar. Bu kurala ek olarak fonksiyonel üfürümlerdeki ikinci seslerin her zaman iyi bir şekilde korunmuş oldukları. şekli. fizik 1. 1) Patolojik (yapısal kardiovasküler anormalliklere sekonder) 2) Fizyolojik (vücuttaki fizyolojik değişikliklere sekonder). Bütün holosistolik yada geç sistolik üfürümler patolojiktir. . 1. Midsistolik (ejeksiyon) üfürümler sık rastlanılan kalp üfürümleri arasında yer alır. Üfürümleri her zaman insanlar ve arkadaşları gibi değerlendirin eğer bir üfürümün kötü bir arkadaşı varsa aksi kanıtlanana kadar şüpheyle karşılanmalıdır. Bu tip üfürümlere dikkat edilmeli ve teknolojik değerlendirme yapılmalıdır. İkinci sesin azalması yada kaybolması genellikle semiluner kapaklarının harekeinin azaldığını yada hareket etmediklerini gösterir. Her iki varyantta erken sistolde yada diastole oluşmazlar. Bunlar. 2. 3. Üfürümün zamanı. 3) Masum (herhangi bir fizyolojik veya yapısal anormallikle ilişkili olmayan) olabilirler. Bütün gümüş kurallar zamanla intrakardiak basınç gradyelerine ve kan akım hızında artışa yol açan patogenezlerden kaynaklanmış kardiak üfürümlerle ilişkilidir. Sistolik. Aynı nedenden dolatı benign üfürümler her zaman ejeksiyon üfürümleridir holosistolik değildirler. maksimum şiddet yeri ve yayılım bölgesi açısından değerlendirilmelidir (Tablo 9).

Sistolik üfürüm valvular hastalıkları gösterebilir. Mitral valv prolapsusu üfürümü böyledir ve her zaman olmamakla birlikte sıklıkla sistolik klikten önce gelir. Bir geç sistolik üfürüm genellikle sistolün orta veya geç döneminde başlar ve S2’ye kadar devam eder. Üfürüm ile kalp sesi arasında fark olmaz. üfürümün yoğunluğu ve sesidir. 6/6 Steteskop hastanın göğsüyle temas halinde değilken ve göğsün hafifçe yukarısındayken duyulabilen bir üfürümdür. Sistolik üfürümler genellikle midsistolik veya pansistoliktir. orta veya geç diastolik olabilir. ama genelde kalp tamamen normalken de görülebilir. Kısa süreli devam eden farklılıklar üfürüm ve kalp sesleri arasında duyulabilir. Öncelikle S1 ve S2 arasında olan sistolik bir üfürümü veya S2 ve S1 arasında meydana gelen diyastolik bir üfürümü duyduğunuza emin olun. Devamlı üfürümler olarak tanımlanır. 169 . Diyastolik üfürüm genelde valvular kalp hastalıklarını gösterir. S2’den hemen önceki farklılığı iyi dinleyin. Midsistolik üfürümler sıklıkla kanın semilunar kapaklardan geçmesiyle oluşur (aort ve pulmoner) Bir pansistolik (holosistolik) üfürüm S1 ile başlar ve S2’de biter. 3/6 Kolaylıkla duyulabilen bir üfürüm. 5/6 Steteskobun kenarının hastanın göğsüne dayanmasıyla duyulabilecek kadar yüksek bir üfürümdür. Sistolik üfürümler: Değerlendirmede dikkat edilecek önemli özellikleri. 2/6 Aniden duyulabilecek kadar yüksek bir üfürüm. Diğer taraftan. eğer varsa genellikle üfürümün midsistolik olduğunu belirtir. Bir midsistolik üfürüm S1 den sonra başlar ve S2 den önce biter. Bunlar geleneksel olarak 1/6 ile 6/6 arasında değişir. Diastolik üfürümla.3. 1/6 O kadar sessiz bir üfürümdür ki sadece konsantre olunduğunda ve zorlukla duyulabilir ve aniden duyulmazlar. erken diastolik. Midsistolik üfürümler genelde atriovantriküler kapaklar arası geri püskürtmede oluşur. 4/6 Rölatif olarak yüksek ve palpabl thrillin eşlik ettiği bir üfürüm.

sağ kalp üfürümleri genellikle 2-3 kardiak siklüs sonrasında normal hatlarına dönerlerken. Yavaş yavaş yok olabilir veya geç diastolik üfürümle birleşebilir. Valsalva manevrası: Valsalva manevrası inspirasyonda ve ekspirasyonda yoğunluk sağlanan ve intratorasik basınçta ve venöz basınçta dalgalanmalarla sonuçlanır. Üfürümün şiddetini ve özelliğini değiştiren manevralar: Hepside uzun zamandır kullanılan ve sıklıkla keşfeden hekimlerin isimleriyle anılan az sayıda manevra vardır. Son olarak gerinme S2’yi geniş bir kısma dağıtır (ancak hala normaldir) ancak atrial septal defekt S1 üzerinde etkisiz kalır. yetersiz semilunar kapaklardan geri püskürtmeye bağlıdırlar. Bu fazın akustik oluşumun orijin aldığı bölge üzerinde ters etkisi vardır. Bu klinik olarak faydalıdır çünkü genellikle valsalva ile azalan sol ventrikül outflow üfürümlerinin tersi şeklindedir (aşağıya bakınız). 1. Dolayısıyla gerinme fazı hipertrofik obstruktif kardiyomyopatide (HOKM) sol ventrikül gradyentini artırır ve sistolik üfürümün sesi artar. Bu manevra iki fazda uygulanır. Tutma (yada gerinme) fazında.Erken diastolik üfürüm fark edilebilir bir aralık olmaksızın S2’den hemen sonra başlar ve genelde bir sonraki S1’e kadar sessizleşerek azalır. sol kalpten kaynaklanan üfürümlerin normale dönmeleri biraz daha uzun sürer (5-10 kardiak siklüs). hastaya barsak hareketi artmış gibi eğilmesi söylenir. 170 . Hastaya aksi söyleyene kadar esnemesi ve esnemesini durdurması söylendikten sonra sessiz nefes alıp vermesinin söylenmesi önemlidir. venöz dönüşte ve left ventriküler hacimde azalma sağlanır. Her iki tekniktede intratorasik basınçta artış. Geç diastolik (presistolik) üfürüm diastolun sonlarında başlar ve tipik olarak S1’e kadar devam eder. Orta diastolik bir üfürüm S2’den kısa bir süre sonra başlar. Middiastolik veya presistolik üfürümler atrioventriküler kapaklar arasındaki türbülans akımla ilgilidir. Nefesin bırakma fazı hastaya nefesini bırakması söylenerek yada abdomen üzerindeki yumruğu çekerek sağlanır. Alternatif olarak supin pozisyondaki hastaya hekimin abdomeninin ortasındaki eline doğru gerinmesi söylenebilir. Erken diastolik üfürümler tipik olarak.

Buna karşılık ekspirasyonda sol kalbe venöz dönüşün artması nedeniyle bütün sol kalp üfürümleri artar. Buna karşılık mitral regürjitasyon üfürümü değişmez. çünkü solunum intratorasik basınçlarda büyük dalgalanmalara neden olur ve bunlar venöz dönüşte değişikliklerle sonuçlanır. Böylece devamlı üfürüm adını alır. Carvello manevrası hastaya derin bir nefes alması ve 3-5 saniye tutması söylenerek uygulanır. Aort darlığı üfürümü preventriküler vuru sonrasında azalır. İzometrik el sıkılması. Bu manevra triküspid regürjitasyonu mitralden ayırmakta faydalıdır. oturmak. Buna karşılık ekspirasyonun tutulması perikardial sürtünme sesi. ancak aort darlığı üfürümünü azaltır.2. Amilnitrin yada fenilefrin gibi vazoaktif ilaçlar üfürüm karakteristiğinde yoğun değişiklikleri indükleyebilirler. üfürüm karakteristiği ve yoğunluğu üzerindeki etkileri çok fazladır. 5. 4. Mitral valv prolapsusunun kliği ve üfürümü ayaktayken geçiçi olarak azalır. Farmakolojik manevralar. 6. Solunumun etkileri. sistolde başlar ve S2 içinden duraksız devam eder fakat diyastol boyunca durağandır. aort regürjıtasyon üfürümü. 3. Patent duktus arteriosusa bağlı olarak zaman zaman oluşturulan üfürüm. Bu kural Carvello belirtisininde temelini oluşturur (inspirasyonda triküspid regurjitasyonunun halosistolik üfürümünde artış). Aynı zamanda tehlikeli olmaları ihtimali de vardır dolayısıyla terk edilmelidirler. Kardiak siklüsteki değişiklikler. ancak oldukça spesifik olmasına rağmen sensitif değildir (sadece %61). Bu teknikler günümüzde tıp biliminden çok kullanılmazlar. Postürün etkileri. Kısmen önemli olan çömelme. yada torasik kifozun kaybıyla birlikte görülen azalmış pulmoner mid sistolik üfürümün araştırılmasında faydalıdır. dikilme manevrasıdır. dolayısıyla elektrokardiografi öncesinde oldukça sık kullanılırlardı. Genel kural bütün sağ kalp bulgularının (pulmoner ejeksiyon sesi dışında) inspirasyonda sağ kalbe venöz dönüşün artmasıyla seslerin şiddetinin artmasıdır. çökmek ve ayakta durmak üfürümün karakteristikleri üzerinde yoğun etkilere sahip olabilir. periferik vasküler dirençleri artırır ve dolayısıyla mitral regurjıtasyon üfürümü artar. Solunumun. 171 .

Patent duktus arteriosus (PDA) vakalarında sol infraklaviküler bölgede. midsternal. apeks. Üfürümün maksimum şiddet yeri: Bu üfürümün orijin aldığı yerle belirlenir. göğüs manşonesinin kalınlığı ve intervertebral dokuyla etkilenir.r daha az ses yapar ve şiddeti gittikçe azalır. Üfürüm şekli: Üfürümün şekli yada konfigürasyonu zamana bağlı şiddetiyle belli olur. Şiddet. Fonksiyonel (masum) üfürümler: Fonksiyonel üfürümler genellikle (ama sadece değil) kanın semilunar kapaklardan ejeksiyonu ile ilişkilidir. gürültülü ve müzikal olarak ta tanımlanırlar. orta ve düşük kaliteli veya üfleme. ♦ Masum üfürümlerin ‘kötü arkadaşları’ yoktur. aort koarktasyonunda ise sırtta üfürüm duyulur. Bunlar. önce seslidir sonra azalır. yüksek. ♦ Kreşendo-dekreşendo şeklinde üfürümler.r fazla ses yapar ve şidditi gittikçe artar..Diğer kardiyovasküler sesler arasında sayılan perikardiyal sürtünme sesi veya venöz sesler de sistolik ve diyastolik bileşenlere sahiptir. Bunlar en sık olarak aorttan olmak üzere normal semilunar kapaktan geçen kan akımındaki artışa bağlıdırlar. Fonksiyonel (masum) üfürümlerin önemli ipuçları. ♦ Dekreşendo şeklinde üfürümle. midklavikular ya da bir aksillar çizgi ile bağlantılı olarak açıklayın. Fonksiyonel üfürümler patolojik üfürümlerden farklı olarak (kapakların. Bundan dolayı üfürümün çevresindeki alanı bulun ve bunu duyabileceğimiz başka yerleri de gözden geçirin. sert. odacıkların. yada büyük damarların yapısal anomalileri nedeniyle oluşurlar) tamamen akımla ilşkilidirler. 172 . ♦ Kreşendo şeklinde üfürümle. ♦ Plato şeklinde üfürümler. Üfürümler ayrıca kalite açısından. Dolayısıyla klinik olarak fonksiyonel üfürümlerin ayırıcı tanısı dışında bir önemleri yoktur. Üfürümü en iyi duyduğunuz yeri sternum. aynı sesle devam ederler Üfürümün şiddeti: Sistolik üfürümler genellikle 6 derece ile belirlenir. Üfürüm şiddetinin yayılma bölgesi: Bu durum sadece orijini yansıtmaz ayni zamanda üfürümün şiddetini ve kan akışının yönünü de belirtir.

Buna göre sistolik ejeksiyon üfürümü aort darlığının periferik bulgularıyla (yavaş ve zayıf nabız ve palpabl prekordial thrill). sol ventrikül hipertrofisinin elektrokardiografik bulguları ve sol ventrikül çıkış obstruksiyonunun semptomları (baş dönmesi. Üfürümün oskültuar karakteristikleri de ayırıcı tanıya yardımcı olur. diğer semptom ve bulgularla ilişkili üfürümler ve anormal S2 ile ilişkili üfürümler her zaman patolojiktirler. Örneğin. Oskültasyonda ♦ ♦ ♦ ♦ Patolojik üfürümlerle ilişkili özellikler: üfürümlerden ayırdedilmesi için belirtildiği gibi. sistolün sonuna doğru pik yapar ve ikinci sesin hafiflemesi yada kaybolması ile birliktelik gösterir (veya en azından aort komponentinin hafiflemesi ile). Palpasyonda Patolojik üfürümler: Diyastolik üfürümler. hatta yüksek ikinci ses ile ilişkili 173 ayırd Aort sklerozu üfürümü aort darlığı üfürümünden nasıl edilir: Daha önce organik üfürümlerin fonksiyonel . İkinci kalp sesinin fikse çiftleşmesidir. göğüs ağrısı ve dispne) ile birlikte olduğunda bu birlikteliklerin olmadığı hastalardaki benzer üfürümden ayrılırlar. genellikle grade III/VI yada daha altındadırlar. Patolojik üfürümlerin ipuçları. inspirasyonla kaybolur. Altın kural üfürümü birlikte olduğu diğer üfürümlerle beraber yorumlamaktır.♦ ♦ ♦ ♦ Masum Masum Masum Masum üfürümler üfürümler üfürümler üfürümler yapılmazlar. regürjitan üfürümler. grade 4 ve üzeri üfürümler. sistolün ilk yarısında pik yapma ve iyi korunmuş. 1. Buna karşılık aort sklerozunun benign üfürümü çok kısa. aort darlığı üfürümü uzun sürer. hastanın pozisyonunyla değişirler. klik ile ilişkili üfürümler. 2. senkop. ♦ Sistolik thrill * Suprasternal bölge üzerinde lokalize * Prekordial/baziller ♦ Apekste anormal impuls Holsistolik üfürümler Diastolik üfürümler Ejeksiyon klik/seslerin varlığı.

174 . Genellikle erken sistolik klik. uzun. S4 varlığı ciddi sol ventrikül hipertrofisini gösterebilir ve transvalvuler basınç gradienti genellikle 70 mmHg’den daha yüksektir. Bu anomaliler yaşlılarda daha az görüldüklerinden (triküspid kapak dejenerasyonu daha sıktır). genellikle konjenital biküspid kapağa bağlı valvuler aort darlığını belirtir. Ciddi aort darlığı üfürümünün özellikleri: Ciddi aort darlığı üfürümü şiddetli. Aort sklerozu olan hipertansiyon vardır. çünkü üfürümün yoğunluğu obstrukte kapağa doğru olan basınç gradienti tarafından düzenlenirler. S4’ten sonra gelen ve prekordial thrıllin eşlik ettiği bir üfürümdür. basınç gradyenti azalır ve üfürümün şiddeti düşmeye başlar. erken sistolik klikler yaşlı hastalarda nadirdir ve rölatif olarak genç hastalarda daha sıktırlar. Bundan sonra ventrikül kontraktitlitesini kaybeder. sistolün son döneminde pik yapan. Sonuç üfürümün ikinci yarısındaki dekreşendo şekildir. Aort darlığı üfürümü gibi bir ejeksiyon üfürümünde basınç gradyenti ventrikül sistolünün ilk bölümünde ortaya çıkar. Akımın hızı ve akselerasyonu yüksek olduğunda basınç gradyenti yüksektir ve ortaya çıkan üfürüm daha yüksektir. Üfürümün şiddeti sistolün ortasında büyük bir pik yaparak artar. Ciddi aort darlığı varlığını gösteren diğer akustik olaylar: Genç hastalarda duyulabilir. ikinci sesin azalmış veya kaybolmuş A2 komponentiyle sonlanan. Ejeksiyon üfürümünün fiziksel karakterleri. Bununla birlikte palpabl bir S4 genellikle ciddi hastalık belirtecidir. çünkü bu hastalarda S4 varlığı normal olabilir. Ejeksiyon üfürümü 1) genellikle S1’den sonra aniden başlar (yada S1 ile birlikte olan bir ejeksiyon sesinden sonra). hastaların çoğunda Bütün ejeksiyon üfürümleri kreşendo-dekreşendo şeklinde midir: Bütün ejeksiyon üfürümleri kreşendo dekreşendo şeklinde olma eğilimindedirler. Bu basınç gradyenti zamanla kan akımının hızı ve akselerasyonu tarafından son halini alır. 2) kreşendo/dekreşendo şekli vardır. bu yüzden A2 şiddetlidir. Aort sklerozu üfürümünün piki sistolde aort darlığının pikinden daha önce görülme eğilimindedir. 3) ikinci sesin ayni taraf komponentinden önce sonlanır. akımın hızı ve akselerasyonu azalır. Çocuklarda ve yaşlı erişkinlerde bu kural geçerli değildir.olma eğilimindedir.

3) yetersiz triküspit kapak. Bütün bu üfürümler yetersizlik veya eksiklik üfürümü değil. Ejeksiyon kliği pulmoner ve aort darlığının her ikisinde de ortaya çıkabilir. Bununla birlikte sadece pulmoner darlıkla birlikte olan kliğin yoğunluğu inspirasyon sırasında azalma veya tamamen yokolma eğilimindedir. 3. Ciddi mitral regürjitasyonunun diğer özellikleri: 1. Mitral regürjitasyon üfürümünün sebebi: Sebepler hastaların yaşlarına göre değişir. 4. İkinci sesin normal yada fizyolojik çiftleşmesindeki genişleme pılmoner darlık üfürümünü belirtme eğilimindedir. Bu durum palpasyonda sol ventrikülün maksimum impuls noktasının (MIN) değişmesi ve büyümesiyle belirlenebilir. 1) ventriküler septal defekt. Bu durum sıklıkla mitral kapak prolapsusu ile birliktedir. 2. Mitral kapağın miksomatöz dejenerasyonu. 2. Kapağın romatizmal hasarı. Sistolik regurjitasyon üfürümü nedir: Sistolik regürjitasyon üfürümü basınç gradyenti nedeniyle anormal bir açıklıktan kanın retrograd akmasıyla oluşur (yüksek basınçlı odadan düşük basınçlı odaya doğru). Yaşlılarda mitral regürjitasyonun dört ana nedeni vardır. 1. Papiller kasların disfonksiyonu. 3. Daha ciddi mitral regürjitasyonunda sol ventrikül büyümüştür. Bu anormal açıklık. Diğer yandan S2’nin paradoksal çiftleşmesi aort darlığı üfürümünü belirtme eğilimindedir. Son olarak.Pulmoner darlığını aort darlığından ayıran yardımcı oskültatuar bulgular: 1. regurjitasyon üfürümü olarak adlandırılmalıdır. Korda tendinea rüptürü. 4) yüksek basınçlı vasküler yatak ve düşük basınçlı vasküler yatak arasındaki fistüllerde (patent duktus aretriosus gibi) görülür. Bu son iki terim kapağın anatomik ve fonksiyonel karakteristiklerini tanımlarken regurjıtasyon bu proçesler için tipik olan kan akımı bozukluğunu daha düzgün bir şekilde tarif eder. 175 . inspirasyon sırasında S4 gallop varlığı pulmoner darlıkla birlikte olma eğilimindeyken ekspirasyonda S4 gallop varlığı aort darlığı ile birlikte olma eğilimindedir. 2) yetersiz mitral kapak.

Regürjitasyonun ciddiyeti arttıkça S3’ün varolma ihtimali de (ve şiddeti) artar. Defekt büyük olduğunda üfürümün yoğunluğu genellikle şiddetlidir. En sık kullanılan sol lateral dekubitis pozisyonudur. Bu durumda üfürüm genellikle ejeksiyon sesi ile başlar (yüksek pulmoner basınç belirteci) ve pulmoner regürjıtasyonun erken diastolik üfürümünün (Graham-Steel üfürümü) takip ettiği şiddetli tek ikinci ses ile sonlanır. Sistolik regürjitasyon üfürümünün uzunluğu ve yoğunluğu regürjıtasyonun ciddiyetiyle direk olarak ilişkilidir. Opening snap ve mitral darlığının diastolik rulmanı arasında kısa bir duraklama var mı: Evet. ciddi mitral regürjitasyonunda S2’nin aort komponentinin erken kapanması nedeniyle S2’de geniş bir çiftleşme duyulur. mitral kapağın anterior yaprakçığının fonksiyonel kapanması dışında tamamen mitral darlık üfürümünü yansıtan diastolik rulmandır. Bununla birlikte hafif üfürüm hastada ciddi pulmoner hipertansiyon varsa büyük defekte bağlı olabilir. 5. VSD’de üfürümün şiddeti ve defektin genişliği arasında ilişki var mı: Hayır. Dolayısıyla Austin-Flint üfürümü genellikle diastolde. Austin-Flint üfürümü: Bu mitral yaprakçığı geriye doğru iten aort regurjıtasyon akımının neden olduğu.2. Mitral darlık üfürümünü şiddetlendiren manevralar: 1. Dolayısıyla apikal sistolik üfürüm uzadıkça ve bunun şiddeti arttıkça. Bu etki daha sonra zamanla S2’deki çiftleşmenin daralmasına neden olan pulmoner hipertansiyonun belirteci olabilir. Opening snap ile mitral darlığın diastolik rulmanı arasında kısa bir duraklama vardır. Sol ventrikülü steteskopa yaklaştıran manevralar. 3. VSD üfürümü en iyi sol alt sternal sınır boyunca duyulur. Ciddi mitral regürjitasyonunda sıklıkla S3’e ek olarak S3’ü takip eden erken diastolik üfürüm duyulur. apekste ve ciddi aort regürjıtasyonu olan hastalarda görülür. 176 . 4. Küçük yada büyük defektlerde değişen yoğunlukta üfürümler duyulabilir. Son olarak. Ciddi mitral regürjitasyonunda sıklıkla S3 bulunur ve bu S3’ün şiddetide regürjitasyonun ciddiyeti ile direkt olarak ilişkilidir. regürjitasyonun ciddiyetinin daha fazla olduğu anlaşılır. Regürjitasyonun ciddiyeti arttıkça bu erken diastolik üfürümün uzunluğu ve şiddeti artar.

Hastaya oskültasyondan hemen önce kısa bir egzersiz yapması söylenir. Nedenler fizyolojik olarak farklıdır ama aynı prensibe dayanır. Aynı etki hastanın çömeltilmesiyle (periferik vasküler direnci arttırır) veya vazopressor ajanların kullanılmasıyla da sağlanabilir. Bu amfizemli hastalar içinde geçerlidir.2. Ekspirasyon sırasında steteskop kalbe yakındır (akciğer havalanmasının azalması nedeniyle) ve kan akciğerlerden sol ventrikülden çok sol atriuma sıkışmıştır. Aortik ejeksiyon sesi en iyi nerede duyulur: Semiluner kapak hastalığı olanlarda. apekste de iyi duyulabilir. Pulmoner kapağın balonlaşması (klikten sorumlu) sağ atrium 177 . Üfürüm yoğunluğunu arttırmak için ekspirasyonda kullanılabilir. dolayısıyla stenotik valften geçen akım artar. Mitral regurjıtasyonu sadece sol ventrikül büyüklüğünü değil (dolayısıyla sol ventrikülü steteskopa daha fazla yaklaştırır) aynı zamanda sol atrium hacmini de (sistol sırasındaki regurjıtasyon nedeniyle) arttırır. Bazı vakalarda kliğin tespit edildiği tek bölge apekstir. Ejeksiyon sesi aort kökünden kaynaklandığından (semiluner biküspid kapaktan değil) en iyi aortik yansıma alanında (apeksten sağ omza kadar) ve en yoğun olarak ta bazalde duyulur. Bütün sol taraf bulguları ekspirasyonda artarken sağ taraf bulguları inspirasyonda artar. Bu zamanla mitral kapaktaki diastolik akımı ve dolayısıyla mitral darlığı üfürümünün şiddetini arttırır. Son olarak. Pulmoner kapağın ejeksiyon sesi aort kapağının ejeksiyon sesinden nasıl ayırt edilebilir: Aortik ejeksiyon sesinin solunumsal siklüs boyunca sabit bir yoğunluğu varken pulmoner ejeksiyon sesi ekspirasyonda daha şiddetli ve inspirasyonda daha hafiftir. artmış venöz dönüş. Hafif aort regürjitasyon üfürümünün şiddetini arttıran manevralar: Hastanın ayağa kalkmasını ve öne eğilmesini söyleyin. 4. Periferik vasküler dirençteki artış üfürümün şiddetini arttırır. Stenotik kanaldan geçen akımı arttıran manevralarda üfürümün şiddetini arttırmaya yardımcı olur. ejeksiyon sesi bazalde iyi duyulursa da. aortik ejeksiyon sesi en iyi hasta oturur pozisyondayken ekspirasyonda duyulur. 3. sonra hasta ekspirasyonunu tutarken steteskopun diyaframıyla iyice bastırın. Eşlik eden mitral regurjıtasyonu varlığıda basınç gradiyentinden bağımsız olarak mitral darlığı üfürümünün şiddetini arttırır.

Sonuç olarak kapağın prolapsusu ve klik gecikir ve üfürüm kısalır. Landolfi: Aort yetmezliğinde pupilin diastolik dilatasyonu ve sistolik kontraksiyonudur. çömelme yada ayakta durma. Örneğin çömelme yada pasif bacak kaldırma ile preload/afterload artar. 178 . Bu zamanla sol ventrikül kavitesini genişletir ve korda tendineaları daha sıkı çeker. En sık örnekler Valsalva manevrası. pasif bacak kaldırma ve preloadu yada afterloadu arttıran yada azaltan bütün diğer manevralardır. Buna karşılık preload/afterloaddaki azalma (ayakta pozisyonda tipik olarak azaldığı gibi) sol ventrikül büyüklüğünü küçültür ve prolapsusun ve kliğin daha erken oluşmasına (yani kliğin S1’e yaklaşmasına) ve üfürümün uzamasına neden olur. Not: Kolay öğrenilmesi açısından kalp ile ilgili patolojiler özet olarak tablo 8 de gösterilmiştir. MVP klik yada üfürümün zamanlanmasını değiştiren manevralar: Sol ventrikül büyüklüğünü değiştiren bütün manevralar.kontraksiyonunda azalma nedeniyle (zamanla venöz dönüşteki inspiratuar artışla tetiklenir) daha düşük olma eğilimindedir.

Şiddetli stenozlarda S2 geniş ve çiftleşmiş ve P2 azalmıştır. Pulmoner kapaktaki darlık kan geçişini zayıflatır ve sağ ventriküldeki afterload’u arttırır. özellikle solda. ejeksiyon sesi yok. Muhtemelen bulgularda benzer. Pulmoner kapaktan Pulmoner geçen kanın patolojik darlık olarak artması pulmoner darlık üfürümü taklit edebilir. Sağ ventrikül impuls amplitüdü artmış ve belki uzun sürelidir 179 . Bazen. üfürümler Anemi. Yer: 2.Tablo 8: Sistolik üfürümlerin çeşitleri ve özellikleri. Düzey: Orta Kalite: Değişken Yardımcılar: Oturmakla azalır ve ortadan kaybolur. sağ ventrikül Masum ejeksiyonundaki üfürümler türbülans da buna neden olur.İKA. Düzeyi: Orta Kalite: Sıklıkla sert. Mekanizma Masum üfürümler. P2 duyulmaz ise o zaman çiftleşme de duyulmaz. distolik üfürüm yok ve ventriküler büyüme ile ilgili olarak palpe edilebilir bulgu yok. sol boyuna doğru yayılabilir. Şiddet: Yumuşaktan şiddetliye kadar. sol İKA. Eğer şiddetliyse tril ile beraberdir. Masum üfürümler çocuklarda ve genç erişkinlerde oldukça sıktır. ve 3.ve 4. Yayılımı: Küçük şiddetli grade 1-2 arasında. türbülans kan akımı sırasında genellikle kanın sol ventrikülden aortaya ejeksiyonuyla oluşur. Masum üfürüme benzer. ateş ve hipertiroidizm önemli faktörler arasındadır. Sağ taraf S4’ü bulunabilir. hastada masum bir üfürüm ve başka çeşit bir üfürümle beraber olabilir. ASD teki sistolik üfürüm nedeni Üfürüm Yer: Sol sternal hat ile apeks arasındaki 2. Kan akımındaki geçici artışlar sonucu ortaya çıkan türbülans bu Fizyolojik üfürüme neden olur. Erken pulmoner ejeksiyon sesi yaygındır. KV hastalığa dair kanıt yoktur. gebelik. Birlikte bulunma Normal şiddette. Bazen. Patolojik Konjenitaldir ve üfürümler sıklıkla çocuklarda bulunur. Yayılımı: Eğer güçlüyse. 3’de olabilir. yaşlı insanlarda da olabilir.

*Dilate aorta. Şiddet: Bazen yumuşak. nadiren sistol esnasında kanın sol ventrikülden hızlı ejeksiyonu ile ilişkilidir. S3 bulunabilir. Konjenital. olasılıkla tabana fakat boyna değil Şiddet: Değişken Düzen: Orta. Karotis nabzı hızla ortaya çıkar (aortik stenoz dan farklı olarak) IHSS Akıma karşı obstrüksiyon aynı anda olabilir. Ventriküler kasın masif hipertrofisi. hipertrofiye sol ventrikülün azalmış kampliansını gösterir. Güçlü apikal impuls sıklıkla sol ventrikül hipertrofisini gösterir. farklı). apekste artabilir. ateroskleroz. romatizmal ve dejeneretif nedenlerle olur ve nedendeki bulgular farklılık gösterebilir: *Aort darlığı. fakat sıklıkla şiddetli. tril ile birlikte. Birlikte olma Darlığın daha da kötüleşmesiyle A2 azalır veya gecikebilir. 180 . Ayrıca: Hastaların oturmasıyla ve öne eğilmesiyle daha iyi duyulur. türbülansa neden olur ve sol ventrikül üstündeki afterload’u arttırır. Ayrıca: Çömelmekle azalır. Düzey: Orta. Eğer bir aortik ejeksiyon sesi varsa. apekste daha müzikal olabilir. Mitral kapak distorsiyonuna eşlik etmesi mitral regüjitasyona neden olabilir. *Aortik regürjitasyonda olduğu gibi sistolde aortik kapaktan geçen kanın patolojik olarak artması. aort Aort kapağının yaprağının darlığı sertleşmesi *Biküspit aort kapağı (adult döneme kadar tanı konmamış olabilen konjenital nedenlidir). sol İKA Yayılım: Sol sternal hattan aşağıya apekse kadar. aşağı eğilmeyle artar. Üfürüm Yer: Sağ 2. P2 ile tek bir ekspiratuar ses gibi birleşebilir veya paradoksal üfürüme neden olabilir. Kalite: Sıklıkla sert. sifiliz veya Marfan sendromu. S4. hatta apekse. Sıklıla S4 apekste duyulur (mitral regüjitas. konjenital nedene işaret eder. İKA Yayılım: Sıklıkla boyuna ve sol sternal hattan aşağıya. Kalite: Sert. Apikal vuru güçlenebilir ve 2 palpe edilen komponente sahip.Mekanizma Aort kapağının ciddi darlıkları kapaktan kanın geçişini zayıflatır. Yer: 3-4.

Yer: Sol sternal hat altı. Kalite: Üfleme Ayrıca: Mitral regürjitasyondaki üfürümden farklı olarak. Şiddeti: Değişken. şiddetliyse bir apikal tril ile birliktedir. Triküspit sistolde tamamen kapanamadığında n.Pansistolik (holosistolik) üfürümler: Pansistolik (holosistolik) üfürümler patolojiktir (Tablo 9). Mitral Bu kaçak sol yetmezliği ventrikülde sonradan ortaya çıkan dilatasyon ve hipertirofiyle birlikte volüm aşırı yüklenmesine yol açar. Bunlar yüksek basınçlı bir bölümden daha düşük basınçlı bir bölüme doğru (kapalı olmaması gereken bir kapak veya diğer yapıdan) kanın akımı esnasında duyulurlar. yetmezliği 181 . Apikal S3 varlığı sol ventriküldeki aşırı volüm yüklenmesini gösterir. ksifoid alana. Amplitud sağ ventriküler impuls ile artar ve uzun sürebilir. sağ ventrikülden sağ atriuma kan regürjitasyonu olur ve bir Triküspit üfürüm oluşturur. Tablo 9: Mekanizma Mitral kapak sistolde tamamen kapanamaz ve kan sol ventrikülden sol atriuma regürjite olur. En önemli nedeni triküspit orifisinin genişlemesi sonucunda sağ ventriküler yetmezliğin her ikisi de sıklıkla Üfürüm Yer: Apeks Yayılım: Sol aksillaya daha az sıklıkla sol sternal hatta. Yayılım: Sternumun sağına. belki midklavikuler hatta fakat aksillaya değil. Bu üfürüm S1 ile beraber başlar ve S2 ‘ye kadar sürer. Perde: Ortadan şiddetliye kadar. S3 alt sol sternal hatta duyulabilir. Kalite: Üfleme Ayrıca: Triküspit yetmezlikteki üfürümden farklı olarak inspriumda şiddetlenmez. Juguler venöz basınç sıklıkla yükselmiştir ve juguler vende büyük V dalgası görülebilir. Birlikte olma Sıklıkla S1 azalmıştır. Şiddet: Yumuşaktan şiddetliye. şiddeti inspiriumla birlikte biraz artar.

4. Bulguların farklılığı defektin şiddeti ve lezyon ile ilişkilidir. VSD relatif olarak yüksek basınçlı sol ventrikülden düşük basınçlı sağ vetriküle doğru bir delikten kanın aktığı konjenital anomalidir. bu kapak büyük sıklıkla mitral kapaktır. İki esas tipi vardır: Erken dekreşendo diastolik üfürüm yetersiz semiluner kapağın. Mid veya geç diastoldaki gürültülü diastolik üfürüm ise bir atrioventriküler kapak darlığını gösterir ki. sol İKA Yayılım: Sıklıkla geniş Şiddet: Sıklıkla çok şiddetli ve tril ile birlikte Perde: Yüksek Üfürüm şiddetinden A2 anlaşılmayabilir. Yer: 3. Diastolik üfürümler: Diastolik üfürümler hemen her zaman bir kalp hastalığına işaret eder (Tablo 10). sıklıkla aortik kapağın. 182 . 5.VSD başlatıcı nedendir. içinden geçen regürjitan kan akıma bağlıdır.

sertleşir ve apekste sınırlı. Sıklıkla bir OS S2’yi takip eder ve üfürümü başlatır. Sonuçta sol ventrikülde volüm aşırı yüklenmesi oluşur. genişlemiş çapı ve artmış süreyi içine alır. 1) Aortik kapaktan geçen soluma sesiyle akımın artması karışabilir. (Austin-Flint) ekspirasyonda üfürümü. Yer: 2. işaret eder. Diyafram Diğer 2 üfürüm ile kısmını kullan. S1 vurguludur ve apekste palpabl olabilir. 1) Middiastolik (hızlı Dinlerken çan ventriküler dolum kısmını kullan sırasında) 2) Presistolik Ayrıca: Çanın yeri tam olarak apikal (atrial kasılma). Ekspiriumda en iyi duyulur. Nabız basıncı artar ve arter nabızları sıklıkla geniş ve sıçrayıcıdır.Tablo 10: Mekanizma Diastol esnasında aort kapağı yaprakları tam kapanamaz ve kan aortadan sol ventriküle doğru geri regürjite olur. Sesin perdesi: Yüksek. biçimi bozulursa. anterior yaprağının regürjitan akıma çarpmasına bağlıdır. Aort yetmez. Mitral darlık 183 . birlikte olabilir. Mitral regürjitasyon ve aort kapak hastalığı mitral stenoz ile ilişkili olabilir. Kalite: Üfleme. yeterince açılamaz. Bu üfürüm nefes tutulduğunda mitral kapağın en iyi duyulur. Eğer pulmoner hipertansiyon varsa P2 vurguludur ve sağ ventriküler impuls palpable hale gelir. öne 2) Mitral diastolik doğru eğilmesiyle. Mitral kapak ARA sonucu Yer: Çoğunlukla kalınlaşır. AF impulstadır. mitral Yayılım: Az veya kapak diastolde hiç.’den 4. Apikal impulsta ilerleyici değişiklik artmış amplitüdü ve aşağıya yer değiştirmeyi. Midsistolik üfürüm ve Austin-Flint üfürüm her ikisi de geniş regüjitan akımı gösterir. Üfürüm Birlikte olma Ejeksiyon sesi olabilir. sonucunda midsistolik Ayrıca: Üfürüm hastaların üfürüm. iS3 veya S4 varsa şiddetli yetm. belki sağ sternal hatta Şiddet: Grade 1-3. oturmasıyla. Şiddeti: Grade Üfürüm oluşmasının iki 1’den 4’e kadar. hasta gelişirse ortadan sol lokal kaybolur ve yerini pozisyonda sadece midsistolik döndürülür. nedeni vardır: Perdesi: Düşük.’ye sol İKA Yayılım: Eğer şiddetliyse apekse. gürültüye bırakır.

aorta ve pulmoner arter arasında açılı bir kanalın bulunduğu konjenital bir anomali. Perikardiyal sürtünme sesi Her biri kardiak 3 kısa komponente sahip olmalıdır: 1) Atrial sistol 2) Ventriküler sistol 3) Ventriküler diyastol Çoğunlukla ilk iki komponent vardır. Diastolde şiddetlenir. bir tanesinin olması (sıklıkla sistolik bir üfürümle) karışıklığı yol açar. 2) PDA. Hem diastol hem bulunan. juguler venöz kanın türbülansı sonucunda oluşan bir sestir (çocuklarda yaygın). Karakteristik özellikleri aşağıda belirtilmiştir. diastolik PDA komponentleri olan Venöz hum Sessiz intervalsiz ve sürekli bir üfürümdür. 1) Perikardial zar tarafından oluşturulan bir perikardial sürtünme. Patent duktus arteriozus üfürümünün diastol süresince devam etmesine gerek yoktur. S2’yi örter ve diastolde azalır. Tablo 11: Sistolik ve kardiyovasküler sesler. hareket ile birlikte olan de sistolde 184 . 3) Venöz hum. sıklıkla geç diastolde sessiz bir intervalle birlikte olan devamlı üfürümdür. Bunlar. üçünün de olmaması tanıyı kolaylaştırır. Geç sistolde şiddetlenir.Hem sistolik hem de diastolik komponentlerle birlikte olan kardiyovasküler sesler: Bazı kardiyovasküler sesler kardiyak siklusun bir parçasıyla sınırlandırılmazlar (Tablo 11). Bu yüzden patent duktus arteriosus üfürümü devamlı üfürüm olarak sınıflandırılır.

Değişken. İKA Yumuşaktan ortaya Juguler vendeki basınçtan dolayı kaybolabilir. fakat Midklavikuler hattın Sol 2. ve 2. bazen bir kadar. İKA medialinde 3. Yer çoğunlukla sternumun solunda 3. Şiddet nefes verdiklerinde artabilir.İKA ta en iyi duyulur. tril ile birliktedir. hastalar öne Çoğunlukla doğru eğildiklerinde ve şiddetli. Yayılım Küçük bir alana Değişken. aralıkta ve sıklıkla sağda Sol klavikulaya doğru Sol 1. 185 .

Hipertrofik kardiomyopatide (HKMP) sol ventrikül çıkış büyüklüğündeki azalma ejeksiyon sistolik üfürümün şiddetini arttırır. sistolik üfürümü daha geç olur. Bununla ilişkili olarakta. kalp basıncında yükselmeye yol açar. Çömelme. Bu durum. Sağ kalbe ait üfürümlerin şiddeti soluk alma ile artar (triküzpit darlığının ve pulmoner yetmezliğin dıyastolik üfürümü) ve (triküspit yetmezliğinin sistolik üfürümü=Carvello işareti) ve de (Ebstein anomalisinde presistolik üfürümü) Mitral valv prolapsusunda (MVP) sol kalbe venöz dönüşteki inspirasyon sırasındaki azalma sol ventrikül volümünü azaltır ve bu durum erken üfürüm ve klike neden olur. Inspirasyon süresince S2 çiftleşmesinde artış vardır ve P2 ayrılır.KALP SESLERİ VE ÜFÜRÜMLERİNİN AYIRICI TANISINDA FİZYOLOJİK VE FARMAKOLOJİK MANEVRALAR Solunumun etkileri. Venöz dönüşteki bu gibi değişiklikler kalp seslerinin ve üfürümlerinin şiddetini değiştirir. Aniden ayağa kalkma. 186 . Aort darlığı ve pulmoner darlık üfürümlerinin şiddetinde azalma Mitral yetmezliği ve triküspit yetmezliği üfürümlerinin şiddetinde azalma Önemli PHT olmayan VSD’li hastaların üfürümünün şiddetinde azalma görülür. Sağ ventriküle ait S3 ve S4 sesleri soluk verme ile azalırken. Venöz dönüşte ve periferik damar direncinde artışa. Aksine olarak derin soluk alma sol ventriküle venöz doluşu azaltır ve volüm de azalır. Normal soluk alma süresince ventriküle venöz dönüşteki artış volüm de artışa neden olur. MVP’nin klik başlangıcı daha erken. Bu durumda arterial basınçtaki azalma kalp hızında refleks artışa neden olur. Sol ventriküle ait S3 ve S4 soluk verme ile artabilirken. soluk alma ile artar. soluk alma ile azalabilir. Mitral yetmezliğinin üfürümünün şiddetini arttırır. Aniden ayağa kalkma kalbe venöz dönüşü azaltır ve sonuçta sağ-sol ventriküler diyastolik volümler ve strok volümler azalır.

ortalama arter basıncı ve nabız basıncında azalma vardır. 187 . MVP’li hastalarda klikin başlangıcında ve geç sistolik üfürüm de gecikme görülür. Faz V süresince üfürümlerin karakteri ve şiddetindeki değişiklikler değerlendirilir. Sistemik damar direnci Arteriyel kan basıncı Kardiak output Sol ventrikül volümü ve sol ventrikül dolum basıncında artışa yol açar. Faz IV: Strok volüm ve kan basıncında artış ve kalp hızında refleks azalma ile karakterizedir. strok volümler. sağ-sol ventriküler volümler. Venöz dönüşün azalması ile sol ventrikül çıkış büyüklüğü azaldıkça HKMP’nin üfürümü artar. El sıkma. Akım üfürümlerinin şiddeti. HKMP’de sol ventrikül volüm ve arteriyel basıncın artmasından dolayı ejeksiyon sistolik üfürümünün şiddeti azalır. Valsalva manevrası. Venöz dönüş. Bu durum kalp hızında refleks artışa yol açar.VSD’nin soldan-sağa şantın büyüklüğünü arttırır ve sistolik üfürümü şiddetlendirir. Aort darlığı ve pulmoner darlığın üfürümleri Mitral yetmezliği ve triküspit yetmezliğinin üfürümleri Aort yetmezliği ve pulmoner yemezliğiin üfürümleri Mitral darlığı ve triküspit darlığı üfürümleri azalır. Elin 20-30 saniye ile devamlı sıkılması. Valsalva manevrası ile. Faz III: Valsalvanın salınması ile sol ventrikül volümünde daha fazla azalma görülür. Fallot tetralojili hastalarda soldan-sağa şantta bir azalma ve pulmoner akımda artış pulmoner ejeksiyonun sistolik üfürümünü arttırır. Faz I: Manevranın başlangıç ile sol ventrikül çıkışında geçici bir artış olur. Faz II: Yüklenme fazıdır.

Bu davranış özellikle aort darlığının ejeksiyon sistolik üfürümü ile mitral yetmezliğinin regurjitan üfürümünün ayırt edilmesinde yararlıdır. HKMP üfürümü. VSD’de sol-sağ şantın azalması ile sistolik üfürümde azalma Aort darlığı ve pulmoner darlığın ejeksiyon üfürümleri. masum sistolik üfürümler azalır. VSD ve Fallot teteralojisinin sistolik üfürümleri artar. Arteriolar vazodilatör olan ilaç. Mitral darlığının diyastolik üfürümü artar. başlangıçta belirgin vazodilatasyon ve kan basıncında azalmaya yol açar. Aort yetmezliğinin üfürümü artar Üfürümün şiddetinin artışı ile VSD’de sol-sağ şant artar. periferik damar direnci ve arteriyel kan basıncının azalmasına bağlı olarak aort yetmezliğinin regurjiten akımı azaldıkça düşer. HKMP’de azalır veya değişmez. MVP’da klik ve geç sistolik üfürüm daha erken oluşur. Aort yetmezliğinin üfürümü yumuşar. strok volüm ve kardiak outputta artışa yol açar. Azalmış periferik damar direnci ve arteriyel kan basıncı ile. mitral yetmezliğinin üfürümü artar. MVP’nin klik ve üfürümü gecikir. 188 . Aort darlığının üfürümü azalmaya eğilim gösterirken. Bu durum kalp hızında refleks artışa ve bilahare venöz dönüş. Fenilefrin. Mitral darlığının üfürümü taşıkardiden dolayı daha kaba olur ve kardiak output artar. Aort darlığı ve HKMP’nin üfürümleri yumuşar. Austin Filint üfürümünün şiddeti ve süresi. Mitral darlığında A2 opening şnap aralığı daha da uzar. Azalmış arteriyel basınç Follat tetralojisinde pulmoner akımda azalma. Mitral yetmezliğ üfürümünde azalma. Her iki ilaç ta refleks bradikardi ve kardiak outputta düşmeye neden olurlar. sağ-sol şantta artışa yol açar. HKMP’de ejeksiyon sistolik üfürümünün şiddeti yumuşar (sol ventrikül volüm artışı ile) Amilnitrit. Sistolik ejeksiyon üfürümü yumuşar. Aort darlığında karotis nabız volümü artarken. Periferik damar direnci ve arteriyel kan basıncında artışa yol açarak amil nitrite göre ters etkiler gösterirler. Aort yetmezliğinin diyastolik üfürümü artar Mitral yetmezliğinin sistolik üfürümü artar. A2 opening snap aralığı azalır.

Masif pulmoner plevral infüzyon Toraks deformitelerinde görülür *Hastanın baş kısmı Sistolik dışa doğru parasternal ve sol ventrikülün dışa muayene yönelik hareketleri (palpasyonla) sol ventrikülün masasından hafif anterolateral anevrizmaları ile ilişkilidir. kronik bir hasta mı veya tarafında durarak sağlıklı bir hastamı genel bir inspeksiyon yap. Hastanın sağ ♦ Hasta yenimi hastalanmış. ♦ Bazı klinik sendromlarla ilişkilimi İNSPEKSİYON 2. hipertrofi.IKA da pulsasyonlar çıkan aort hareketleri gözlemle anevrizmalarında görülür. *Prekordial Sağ 2.Tablo 12: Kardiovasküler Muayene Tablosu MUAYENE SIRASI AÇIKLAMALAR 1. Apikal bölgede hiperdinamik sol ventriküler impuls *Hastanın daima Aort ve Mitral yetmezliklerinde görülür. Sol aksillada kotların çekilmesi genellikle konstriktif perikarditten daha çok adezif perikarditi gösterir. Sol 2. PALPASYON 3. Epigastrik ve ksifoid altı pulsasyonlar sağ ventriküler yüksek olmalı. Onbeş saniye süre ile radial nabızı kontrol et 4. sağ tarafında dur. dilatasyon. ve 3. ritmini. Dilate KMP olgularında apekste çift impuls görülebilir (Devamlı sol ventriküler impuls + erken diyastolik *Genel görünüşte dolum impulsu) açık olarak Kalbin vurularını MKH’in soluna doğru yer görünmeyen değiştirmesi. ödematöz Hastanın mü görünüşünü (hasta veya iyi) ifade et. IKA pulsasyonları geniş pulmoner arter de görülür. anormallikleri veya Kalp genişlemesi herhangi bir Sol pulmoner fibrozis anormallik olupSağ taraf pnömotoraks olmadığını tanımla. amplitüdünü değerlendirin ve karşılaştırın Çocuklarda sadece brakial ve femoral. adolesan çağında 189 . ♦ Hasta siyanotik mi. karakterini. abdominal aort anevrizmaları ile ilgilidir. Eş zamanlı olarak Nabızın. çomak parmak var mı. hızını. Her kardiak siklus ile birlikte göğüs duvarının içe doğru çekilmesi biventriküler hipertrofi veya konstriktif perikardit vakalarında görülür.

*İmpulsları yer. değerlendir. Hiperdinamik apikal vurular strok volüm veya önemli SVH. Hastanın önce sağ. Bu durum. Prekordial palpasyonlarla Apikal Midprekordial *Prekordial Alt sol ve sağ parasternal aktiviteyi gözden Pulmoner geçir ve bilahare Aortik yandaki bölgeleri Suprasternal ayrı ayrı Epigastrik bölgeleri gözden geçirilir. normal. Hastalarad a.Prekordial bölge. Normal apikal vuru 4. daha sonra sol karotis bölgesini muayene et 7. v dalgası ve y iniş dalgası incelenmelidir 9. İleri yaşlarda ise radial. popliteal. posterior tibial. palpe et. Venöz dolgunluğu Pulsasyonun en yüksek noktasını tanımla ve bu noktadan gözden geçir sternal açıya kadar olan mesafeyi yatay olarak ölç. 10. Hastanın önce sağ.her iki radyal nabızı kontrol et 5. volümü ve büyüklüğünü tanımla 8. Juguler venleri gözden geçir karotis ilave edilir. Sağ ve sol karotis nabzını lokalize et. IKA aralıkta. orta ve hafif sola kaymış MKH’ta bulunur ve lokalizasyonunu 2-3 cm’den daha büyük bir genişlik göstermez belirle Apikal vuruların dışarıya doğru hareketi (sistolik vuru). hiperdinamik veya devamlı olabilir. sonra sol kolda kan basıncını kontrol et 6. büyüklük ve kalite açısından değerlendir. Apeks vuruşunu Sol ventriküler vurular. EF deprese değilse volüm yüklenmesine bağlıdır. x iniş dalgası. dorsalid pedis rutin olarak incelenmelidir Kan basıncı ölçüm bölümüne bakınız Kan basıncı ölçüm bölümüne bakınız Kan basıncı ölçüm bölümüne bakınız Hastanın baş kısmı 30 derece yükseltilmelidir. Bu mesafe normalde 4 cm den azdır (Şekil 2). 190 . 11. ve 5.

Sistol başlangıcında MV’nin pozisyonu MV kapanmasının hızı MV mobilitesi PR aralığı Ventrikül sistolünün uzunluğudur. bu hareket perikardial knock ile eş zamanlıdır. Sol ve sağ parasternal kenarları tril itmeleri için palpe et Devamlı sistolik sol parasternal kaldırma önemli sağ VH varlığında görülür. ayakta ve öne eğilmiş). yüksek output durumları) Kısalmış diyastol (Taşikardi) Kısa PR aralığı (Pre-eksitasyon sendromu) *S1 şiddetinde azalma. Hiperdinamik fakat devamlı olmayan sol parasternal sistolik impuls sağ ventrikül volüm arttığı zaman palpe edilebilir ki. *S1 şiddetinin arttığı durumlar. Devamlı apeks vuruşu sol ventrikül çıkış yolu obsturiksiyonu veya HT gibi önemli SVH olduğunda görülür. ve 5’nci parasternal İKA’lar triküspit bölgesidir 13. 12. 4. Böyle vurular DKM. deprese sol ventriküler fonksiyon gibi EF’nin deprese olduğunda görülür. MV hareketinde sınırlama 191 .Egzersiz sonrası Hipermetabolik durumlar (tirotoksikoz. sol yan dekubitüs. inspirasyon ve ekspirasyon durumlarında dinlenmelidir Aort bölgesi Pulmoner bölge 3. VSD. artrial miksoma) Artmış transvalvuler akım (PDA’sol-sağ şant. anemi) MY Normal sistolik fonksiyonlu AY PDA ve VSP’li bazı hastalarda görülür. Artmış transvalvuler gradient (MD gibi MV obstruksiyonu. steteskopun diyaframatik kısmı ile dinle. Steteskopun diyaframatik yüzü ile aşağıdakileri dinle *İkinci sağ İKA *İkinci sol İKA *Dördüncü sol İKA *Apeks. OSKÜLTASYON Dinleme sırasında ortam sessiz olmalıdır ve hasta çeşitli pozisyonlarda (yatar. *S1 en iyi olarak kalbin apeksinde duyulur S1’in şiddetine katkıda bulunan faktörler.

Mitral yaprakların hasarı (ARA) veya fibrozisine bağlı MR Ciddi AY durumlarında PR aralığının uzadığı durumlarda DKMP’li hastalarda Sol dal bloğu varlığında. Mid diyastolik. Triküspit darlığı *Apeks Pansistolik. Triküspit yetm. yayılım yönünden değerlendirilmelidir. zamanlama. KOAH. Steteskopun huni kısmı ile aşağıdakileri dinle Üfürümler değerlendirilirken. Mitral yetmezliği 192 . obesite ve perikardial effüzyon durumlarında Hemodinamik olarak önemli AD 14.ve mitral yaprakların birbirine yaklaşması ile oluşur. *İkinci sağ İKA Aort darlığı *İkinci sol İKA Pulmoner darlık *Dördüncü sol İKA Pansistolik. lokalizasyon. kalite. grade.

Mitral darlığı O. Hastayı sol yöne doğru çevirerek kalbin apeksini Mitral kapak hastalığı steteskopun çan kısmı ile dinle 16.Middiyastolik. eğ ve hastanın nefesini vermesini söyle Erken diyastolijk. 4’üncü İKA’ları steteskopun diyaframatik kaldır ve öne doğru kısmı ile dinleyerek aortik üfürümleri değerlendir. Hastayı ayağa Parasternal 3. MVP 15. Aort yetm. Mitral darlığı Sistolik klik= Geç sistolik. 193 . Snap = Diyastolik rulman.

flatter 75-100 Sinüs bradikardisi < 60 30-60 2. normal veya yavaş ventriküler hıza sahip olabilir (Tablo 13. AV node. cevaplı A. düzensiz Değişik bloklu atrial flatter Düzensiz Düzensizlik şekli nedir? 194 . atrium veya ventrikül). vent. Tablo 13: Kalp hızlarını ve ritimlerini seçmek EKG paterni > 100 Hızlı Normal değerler Sinüs taşikardisi SVT (atrial veya nodal) Düz. kalbin atış originin ve iletim şeklinin belirlenmesi için EKG gereklidir (sinüs node.o AV blok Komplet kalp bloğu < 40 Atrial veya nodal (supraventriküler) Erken premature vurular VPA’lar Düzensiz → Sinüs aritmisi Tamamen → Atrial fibrilasyon. Ne zaman ki ritimler düzensiz. 14).flatter Ventriküler taşikardi Normal sinüs ritmi Düzenli Hız ne? N (60-100) Yavaş (< 60) Düzenli mi? Düzensiz mi? Ritmik 100-180 50-250 100-175 110-250 60-100 60-100 2o AV blok Düz. vent. cevaplı A. Aritmilar hızlı. kalp atımı hızlı veya yavaşsa.Kalp hızlarını ve ritimlerini seçmede EKG nin önemi: Kalp ritimleri düzenli ve düzensiz olarak sınıflandırılabilir.

Tablo 14: Atrial veya nodal Bir atrial nodal originli (supraventriküler) atım bir sonraki beklenen premature atımlar normal atımdan önce gelir. yerden devam eder. Sinüs aritmisi A. Normal olmakla beraber S1 kalp atımıyla birlikte değişebilir. flatter düzensiz ventriküler ritmin kısa atımları düzenli görülebilir 195 . takip eder ve ritm kaldığı Her iki ses de ayrılmış gibidir. normal atımdaki S1’den şiddet yönünden farklılık gösterebilir. Kalbin sıklık değişiklikleri genellikle inspiriumla artar ve ekspiriumla azalır. S2 azalabilir Bu iki seste bunun dışında Normal atımdakiyle aynıdır Kalp sesleri Bir ventriküler originli atım S1 normal atımdaki S1’den bir sonraki beklenen normal şiddet yönünden farklılık atımdan önce gelir bir pause gösterebilir ve S2 azalabilir. fibrilasyon ve Ventriküler ritm total olarak S1 şiddeti değişiklik gösterir değişken AV blokla düzensiz olmakla birlikte birlikte A. bir pause takip eder ve ritm Kaldığı yerden devam eder VPA’lar Ritmin tipi Ritm S1.

Genel durumlar: Karın muayenesi iyi alınmış bir hikaye ile birlikte hekime değerli bilgiler verebilir. Hipogastrik bölge 9. Karın muayeneside de diğer sistemlerde olduğu gibi 4 temel fizik muayene yöntemi uygulanır. Periumbilikal bölge. Dr. 5. bu bölümde sindirim sisteminin alt kısımları analatılacaktır. uygun palpasyon ve oskültasyon yapmak için sessizlik sağlanmalıdır. 6. Sol kolik (böğür) bölgesi. Epigastrium 3. Yavuz BAYKAL Sindirim sistemenin üst kısımlarıyla ilgili muayene yöntemleri ve bulguları kitabın ön kısımlarında anlatıldığından. Şekil 76: Karın bölgelerini gösteren şekil 196 . 7. Sol umbilikal bölge Muayene sırasında erkeklerde ingünal/rektal. Sağ kolik (böğür) bölgesi. Muayene sırasında hastanın mesanesi boş olmalıdır.KARIN MUAYENESİ Prof. kadınlarda pelvik/rektal bölgelerin muayenesi unutulmamalıdır. Sağ hipokondrium 2. So hipokondrium 4. Sağ umbilikal bölge 8. Muayeneyi yapan doktar aşağıda belirtilen bölgeleri ayrı ayrı değerlendirmelidir (Şekil 76) 1. Hasta muayene masasında sırt üstü yatmalı.

Boşlukları değerlendirin. böbrek. epigastrium ve sinfısiz-pubis ile epigastrium arasındaki mesafeyi belirleyin. Her iki durumda venlerdeki akımın yönü tanımlanmalıdır (portal hipertansiyon. yapısı. ♦ Peristaltizm ve pulsasyonlar değerlendirilmelidir. ♦ Göbek çevresi ve yapısı. Perküsyonla matite alınır. göbek-ksifoid mesafesinden daha uzundur. ekimoz (GrayTurner. üremi). meningoksemi). döküntüler (tifo. Umbilikal fıtıklar. ♦ Deri ve subkutan dokular. 197 Obesite. lipom d) Strialar. Abdomeni perküte edin. yer değiştiren matite görülür. Göbeğin üzerinde ve altındaki venler için gözleyin. İnspeksiyon sırasında da: ♦ Abdomenin konturu. Anormal bulgular: ♦ Kontur: Batında herhangi bir şişkinlik olduğu zaman göbek. Gerginlik belirtileri önceden batının genişliğini gösterir (gebelik). Assit: Boşluklar dolgundur. pelvik organ . vena kava süperior ve vena kava inferior tıkanıklığı). ileus) Tümör. Asimetri (hepatosplenomegali. Cullen belirtileri). e) Geniş kollateral venler. g) Fıtıklar. İnsizyonel fıtıklar. tümörleri) ♦ Deri ve deri altı doku. b) Skarlar varsa lokalizasyon ve tipini belirleyin. f) Renk değişiklikleri. Peteşi (trombositopeni). Flatus. Gebelik: Göbek sinfisiz-pubis arası. c) Nodüller. Pembe-mor strialar Cushing sendromunda görülür. kaşıntı izleri (kolestaz. Matite ve ascitten süpheleniliyorsa tril ve yer değiştiren matiteyi tesbit etmeye çalışın.KARIN İNSPEKSİYONU Muayene sırasında hastanın düz bir yüzeye uzanmış olması gerekir ve bu sırada hastanın elleri yanda ve hasta gevşek durumda olmalıdır. Recklinghausen hastalığı. kaput meduz. Perküsyonla tınlama duyulur (intestinal tıkanma. Sıvı tril’i vardır (siroz).

Komşulukları. Önemli bir bulgudur. Küçük. Yukarıdaki gibidir. Rektus abdominis kasları arasında. Yukarıdaki gibidir Daha çok tıbbi folklorun bir parçasıdır. Artmış karın içi basınca bağlı (assit. h) Göbek. Değeri oskültatuar bulguların lokalizasyonuna ve karakteristiklerine bağlıdır. Epigastriumda pulsasyon (aort anevrizması) j) Görülebilir pulsasyonlar. Ne sensitif nede tamamen spesifiktir. yoğun vaskülarizasyonu ve embriyolojik ilişkileri nedeniyle göbek intraabdominal maliğnitelerin en sık metastaz yaptığı yerlerdedir. İntestinal tıkanmalar Önemli pulsasyonlar. Gelişmekte olan solunum yetersizliğinin sensitif ve spesifik belirtecidir. Maria-Joseph nodülü: Göbeğin metastatik nodülüdür. Konjenital artmış karın içi basınç Deviasyon: Rektus abdominis paralizisi i) Pulsasyon. Diastazis rekti. Düzleşme. orta hatta herniasyon. önemi azdır. İntestinal tıkanmalar Yokluğu.Linea alba fıtıkları. tümör) Herni. Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Abdominal konturun lateral inspeksiyonundan hangi bilgiler edinilebilir: Büyük perikardial efüzyonu olan hastalarda bazan epigastrik bölgede lokalize bir kabarıklık tanımlanır (Auenbrugger bulgusu). Peritonit Tablo 15: Batınla ile bilgilerde değerlendirmeler. Bu lezyonlar düzensiz nodüller yada eksfolyatif görünümdedirler ve sıklıkla umbilikusu tamamen silerler. Muhtemelen vakit harcamaya değmez. ancak varlığı faydalıdır. Aşırı pulsasyonlar. orta hatta şişlik.Joseph nodülü Abdominal paradoks Respiratuar alternans Kolleteral venöz sirkülasyon Kaput meduza İntestinal obstruksiyonda barsak seslerinin artması Üfürüm/sürtünme sesi Akut hamorajik pankreatit için sensitivitesi ve spesifitesi düşüktür. Kan akımının yönünü belirlemeyi unutma. Manevralar/ Bulgular Cullen bulgusu Grey Tuner bulgusu Maria. Paraumblikal 198 . Tıbbın folklorün bir parçası olup.

bir nodül sıklıkla göbekte palpe edilebilir. Bunlar genellikle çok obez ve abdominal duvarı gevşek kişilerdir. Göbekteki morluğun anlamı: Genellikle akut hemorajik pankreatit sonucunda gelişen retroperitoneal kanama bulgusudur. akımı aşağıya doğru olan venlerle karakterizedir. 2. Göbek metastazların bölgeleri azalan sırayla şu şekildedir: mide. Venin önce alt sonra üst ucunu bırakın ve geri doluş yönünü gözleyin (sırasıyla. Umbilikal skar eversiyonu ne intraabdominal kitlesi. yukarı ve aşağı). over. ne de assiti olmayan hastalarda da görülebilir. Göbekteki şişlikler: En sık çıkıntı genellikle intraabdominal basınç artışına bağlı olarak görülen umbilikal skarın eversiyonudur (sıvı yada kitle nedeniyle). kolon. özellikle de bu durum uzun sürdüğünde karşılaşılır. 1. Sıklıkla Grey Turner sendromuyla birlikte görülür (böğürde bilateral kırmızı/mor renk değişimi). 9 yukarıya drene olan venlerle karakterizedir. Karın duvarındaki kollateral venöz dolaşımlar: Kollateral venöz dolaşımın üç önemli ağı vardır. Kollateral vendeki akım yönünün tespiti: Hekim her iki işaret parmağını dolu venin üzerine koyar ve bastırır. Bunlar. Göbek vertikal hatta nasıl yer değiştirilebilir: En sık görülen aşağıya doğru yer değiştirmesi olup. alt abdomen venlerin aşağıya drene olmasıyla karakterizedir. Vena kava inferior tıkanıklığı lateral abdominal duvarda (böğür). 199 . En sık neden asittir. 2) vena kava inferior ve 3) portal ven sisteminde gelişen tıkanıklıklara bağlı olarak gelişirler. genellikle assiti ve hepatomegalisi olan hastalarda. Portal sistem tıkanıklığı periumbilikal ven ağının varlığı ve üst abdominal venlerin yukarıya. 3. rektum ve pankreas. Vena kava superior tıkanıklığı üst abdominal duvarda. Üç venöz ağı nasıl ayırabiliriz: Lokalizasyonlarını ve kan akımlarının yönünü araştırarak. 1) vena kava superior. Periumbilikal ekimoz Cullen bulgusu olarak tanımlanır. sonra parmaklarını birbirinden uzaklaştırarak 2-3 cm’lik boş bir ven oluşturur.

Paralitik ileus Aortik üfürüm. Artmış ise. Bu venlerin bir ksmı internal mammarian vene diğerleri inferior mammarian vene drene olur. ♦ Damarlara ait üfürüm bölgeleri dinlenmelidir. ♦ Peristaltik seslerin yokluğunu belirlemeden önce hasta 1 dakika süre ile dinlenmelidir. artmış sesleri (genellikle sessiz periyodlarla bölünmüş yüksek 200 . Barsak seslerinin artmasının anlamı: Konvansiyonel bilgilerin tersine. Renal üfürümler. İntestinal tıkanma. ♦ KARIN OSKÜLTASYONU Anormal bulgular ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Barsak sesleri. ince barsak obstruksiyonunun tipik olarak yüksek perdeli. ♦ Bu sırada barsak seslerinin sıklığı ve karakterini belirleyin. Solunuma eşlik eden gıcırtı sesi (malignensi. Göbek etrafında tril ve üfürüm. Splenik friksiyon rub.Kaput meduz: Portal hipertansiyonlu hastaların abdominal duvarında görülen anormal venöz ağa verilen isimdir. ♦ Oskultasyon sırasında karının tüm kadranları oskülte edilmelidir. diyare Azalmış ise. biyopsi sonrası) Hepatik üfürüm: Hepatoma Aort ve iliak damarlara ait üfürümler. ♦ Palpasyon öncesi hastalarda abdomenin oskülte edilmesi gerekir. kaput meduz (Cruveilhier-Baumgarten sendromu) Fetal kalp sesleri. Kostavertebral açı ve epigastrik bölgede sistolikdiyastolik üfürüm renal arter darlığını düşündürür. En sık olarak eski umblikal venlerin tekrar açılmış olan karaciğer sirozu hastalarında gözlenir. perihepatit. hem diyastolik ise aort lümenindeki daralmayı düşündürür. anevrizma Venöz hum: Kollaterallere bağlı devamlı vınlama sesi (portal hipertansiyon). ateroskleroz. Orta hatta hem sistolik. Solunuma eşlik eden gıcırtı sesi (splenik infarkt) Hepatik friksiyon rub. Portal hipertansiyon. Kaput meduz dolu abdominal venlerin göbekten yılan yuvası gibi dışarıya doğru çıkışları ile prezente olur.

Bu üfürümün şiddeti Valsalva manevrasının zorlu ekspiratuar fazında artar ve göbek venlerin açıldıklarını gösterir. Sürekli üfürümün anlamı nedir: Devamlı üfürüm (özellikle epigastrik bölgede duyulduğunda) genellikle portal hipertansiyonlu hastalarda duyulur ve Cruveilhier-Baumgarten üfürümü olarak bilinir. göbek altında açıklığı aşağıya bakan bir matitenin varlığı ise overlere ait bir patolojiye işaret eder. Suyun çarpma sesi ilk vurulardan sonra gelecektir. Bununla birlikte göbek venlerin konjenital açıklığını da yansıtır. Vurma hareketi alt abdomenden başlamalı. yada 1 bardak su içtikten 2 saat sonra bu ses duyuluyorsa o zaman gastrik boşalmada gecikme vardır. Perküsyon sırasında matitanin varlığı kitle veye bir sıvı birikimini gösterir. Assit: Hastalarda batında az assit varlığı durumlarında yer değiştiren matite (hasta önce bir yana çevrilerek matite aranır ve bilahare hastanın pozisyon değiştirmesi ile matite kaybolur) vardır. Klapotaj nedir: Midedeki sıvıya bağlı olarak gelişen klopataj (suya çarpma sesi) parmak uçları biraradayken gevşek haldeki epigastrik bölgeye vurularak oluşturulur.perdeli gürültüler olarak tanımlanır) nispeten spesifiktir. Perküsyon sırasında işitilen sesin karakterini (timpanik. Perküsyon sırasında duyulan ses normalde timpaniktir. KARIN PERKÜSYONU Uygun teknik kullanılarak bütün 4 kadaran perküte edilmelidir. Eğer çok yüksekse intestinal obstruksiyon yada gastrik dilatasyon belirtecidir. Epigastrik dalgalanma duyusu nedir: Dalgalanma duyusu midenin üzerine steteskobun konması ve hastanın hızla sallanmasıyla ortaya çıkar. Mide boşken bu ses çıkmaz. Işınsal tazda yapılan bir perküsyon sonrası batın üst kısmında açıklığı yukarı bakan matitenin varlığı ascit.çünkü sonra kasların kasılması nedeniyla test zorlaşır. Üstelik artmış (yada azalmış) barsak sesleri bir çok tıbbi durumlarda da gözlenebilir. Aslında. 201 . ancak sensitivitesi yüksek değildir. yukarıya ksifoid çıkıntıya ulaşana kadar devam edilmelidir. Eğer dolu bir öğünden 5 saat sonra. matite) belirleyin. hekim bu sesleri tespit edebilmek için abdominal duvarı çok uzun bir süre dinlemelidir. Çalkantı sesi: Çok miktarda hava sıvı birikintisinin neden olduğu bir sestir ve normal bir hastayı muayene ederken alet yardımı olmadan da duyulabilen bir sestir.

Böğürlerde şişme Oskutaltuar perküsyon Birikinti bulgusu Ballotman Yüksek derecede özgül. buna buz parçası bulgusu (signe de glaçon) adı verilir. ancak özgüllüğü Çok anlamı yok Son zamanlarda önem kazanmıştır. Hastalarda assit secde durumundayken göbek etrafında matite alınması ile de tespit edilebilir (Şekil 77). Assit varlığında karaciğer ve dalak gibi organların belirlenmesi için karnın üzerine küçük darbeler vurulur. Yer yer matite alınması tüberküloz peritonit vakalarında tespit edilebilir. Duyarlılığı hiç de yüksek değil ve sıkıcı bir manevra Bilimden çok folkloriktir. Hekim batının yan tarafından bir fiske uygular ve buna ait dalgalanmanın diğer yandan hissedilmesi assitin varlığını gösterir. Dalgalanma duyusu Yer değiştiren matite düşüktür. Konvansiyonel bilgilerin tekrarı 202 . Manevra/ Bulgular Tablo 16: Assit ile ilgili bulgular ve önemi. Bu darbeler sırasında sıvının itilmesi ile büyümüş bir organ veya yabancı bir kütle parmak uçlarına çarpabilir ki.Orta derecede assit varlığında karın kenarlara yayılmıştır. Yoğun assit varlığında ise batın gergin durumdadır. Bu muayene sırasında hastanın veya bir yardımcının elinin ulnar kenarı hastanıın karnında orta hat üzerine hafif baskı uygular. ancak duyarlılığı düşüktür. Şekil 77: Diz-dirsek (secde) durumunda assit aranması Hastada assit varlığı fluktuasyon gösterilmesi (sensation de flots) ile de tespit edilir ve serbest assit varlığına işaret eder. Yüksek derecede duyarlı.

Hasta palpe edilecek organ tarafına yatırılır. Hekim karşı tarafta dalga hissettiğinde test pozitif kabul edilir. orta hat boyunca yerleştirir. Dolayısıyla pozitif dalgalanma duyusu testi assit denilebilinmesi için faydalıdır. Çünkü testin duyarlılığı düşüktür (%50 civarında). Bu testin duyarlılığı yüksektir (>%83). Dalgalanma duyusu assit için %80-90 özgüldür. Diğer yandan test negatif olduğunda assit dışlanamaz. Hasta sırt üstü yatarken hekim bir elini bir böğüre yerleştirir ve diğer eliyle karşı böğüre yavaşça vurur. Daha sonra hekim parmaklarıyla hızla söz konusu organa doğru bastırır. Pozitiflik 203 . Assitte dalgalanma duyusu ve önemi: İkinci bir hekim yada bir hastanın yardımını gerektirir. Bunlara ek olarak birikinti bulgusu ve oksultatuar perküsyonun da assit teşhisinde faydalı olduğu tespit edilmiştir. pek de duyarlı olmayan bir başka manevradır. Matitede en az 1 cm’lik yer çekimine uygun değişim göstermesi serbest sıvı varlığını belirtirken. Eğer yardımcı bulunamazsa hasta bir elinin ulnar yüzeyini vertikal olarak göbek üzerine yerleştirir.Assit teşhisi için kullanılan manevralar: Assit teshişi için dört klasik manevra kullanılabilir: Böğürdeki şişliğin inspeksiyonu. Böğürde matite perküsyonu. Aslında muhtemelen assit teşhisinin tek gerçek özgül muayene yöntemidir. bu şekilde bir değişim olmaması matitenin solid bir organ nedeniyle oluştuğunu göeterir. Bu karın duvarın vurulduğunda mezenterik yağların karşı tarafa çarpıp yanlış pozitif sonuç çıkmasını önler. Bu noktada hasta bir yanının üstüne ve bir yastıkla 45 derecede desteklenirken perküsyon tekrar yapılır. Yer değiştiren matite manevrası. ancak özgüllüğü düşüktür (%50-90). Aynı anda diğer hekim (eğer varsa) elinin ulnar yüzeyini hastanın göbeğine. Yer değiştiren matite: Hasta sırtüstü yatarken hekim karnı göbekten bir böğüre doğru perküte eder. Hekim perküsyonun sesinin timpanikten matiteye dönüştüğü anı kaydeder ve hastaya bir yana dönmesini söyler. Ballotman bulgusu: Ballotman yada daldırma manevrası assit varlığının tespiti için kullanılan. Dalganın yoğunluğu orta derece ile güçlü arasında olmalıdır. Dalgalanma duyusu manevrasıdır.

♦ Derin palpasyon tekniği yüzeyel palpasyonla aynıdır. Muayene sırasında subkutan dokuların ve rektus kasların tonusu değerlendirilmelidir. Dolayısıyla abdomenin orta bölgesi altta sallanır bir şekilde kalır. Sonra steteskobunu karşı böğüre doğru yavaşça hareket ettirir. Muayenede iki el metodu tercih edilir. bilahare sağ üst kadrandan başlayarak diğer tüm kadranlar nazik bir şekilde palpe edilmelidir. Bu durumda hekim steteskobun diyafram kısmını abdomenin en altta kalan kısmına yerleştirir ve bir böğüre eliyle fiske şeklinde vurur. parmaklarla 1 cm derine kadar palpasyon yapılır. Önce yüzeyel sonra derin palpasyon yapılır.hekimin parmağının organa dokunmadan önce sıvının yer değiştirmesini hissetmesidir. Abdominal hassasiyet bölgeleri en son palpe edilmelidir. Birikinti bulgusu: Hasta karnı üzerine beş dakika yattıktan sonra dizleri ve dirsekleri üzerine kalkar. Yüzeyel ve derin palpasyon teknikleri (Resim 78. İlk muayenede hiçbir hassas bölge bulunmamış ise. hastanın muayene sırasındaki yüz ifadesidir. Abdominal kaslardaki gerginlik hastanın dizleri bükülerek minimale indirilebilir. Pozitif bulgu hekimin peritoneal sıvının bittiği yerde aniden sesin şiddetinin artması ve belirginleşmesidir. rektus kası gevşektir ve palpasyon süresince rahatsızlık duyulmaz. Tüm abdomen önce yüzeyel ve bilahare derin palpasyon ile nazik bir şekilde muayene edilir. Bu palpasyon 204 . KARIN PALPASYONU Muayene başlamadan önce elleri birbirine sürterek ısıtın. Normalde karın yumuşaktır. Muayeneye sağ üst kadrandan başlanır. Muayene öncesinde hastaya karnında herhangi bir ağrılı bölgesi olup olmadığını sorun. Karın nasıl palpe edilmelidir: Karın sağ üst kadrandan başlayarak sonra sol üst kadran. sol alt kadran ve sağ alt kadran gelecek şekilde saat yönünde palpe edilmeli ve aortaya özellikle dikkat edilmesi gereken periumblikal bölgede sonlandırlmalıdır. sadece parmaklar 1 cm’den daha derini palpe ederler. Ağrılı bölgeler hakkında sorgulama sonrası bu bölge en son muayene edilecek kadran olmalıdır. Batındaki hassasiyetin en önemli göstergelerinden birisi.79): ♦ Yüzeyel palpasyon tekniğinde elin avuç içi yüzeyi abdomen üzerinde hafifçe dururken.

genellikle palpe eden elin parmakları üzerine diğer elin parmakları da konarak yapılır. hasta başını yastıktan kaldırırken palpe edilmesiyle yapılır. Resim 78: Karın bölgesinin yüzeyel palpasyonu 205 . ancak intramural kitleye bir etkisi olmaz. Karıniçi ve duvariçi kitleler nasıl ayırd edilir: Ayırım kitlenin. ♦ Karında bir hassasiyet var mı ve bu hassasiyet defans ile birlikte mi? ♦ Karında bir kitle var mı? ♦ Karında ağrılı noktalar söz konusu mu? Karın palpasyonunda aşağıdaki özellikler araştırılmalı. Başın kaldırılması abdominal kasları gerer ve intraabdominal kitleyi ittirir.

diz-dirsek (göğüs) pozisyonunda kitleyi muayene ederek geçici olup-olmadığını değerlendirin Eğer bir hassasiyet varsa ‘rebound tenderness’ uygulanarak peritoneal irritasyonu değerlendirin. dalak. lokalizasyonunu. şeklini. Böbrek kanseri Orta hatta pulsatil kitleler. Peritoneal irritasyon varsa basıncın kaldırılması ağrıya neden olacaktır. Muayene sırasında herhangi bir kitle palpe edilirse. Peritonit ♦ Hassasiyet. Metastaz ♦ Koruyucu rijidite. pulsasyonunu ve solunumla olan hareketliliğini tanımlayın. komşuluğunu. MKH’ın kot kavsini kestiği noktanın palpasyon veya perküsyonla hassas olması safra kesesi iltihabını gösterir (Murphy işareti). uterus). Pankreas psödokist. Aortik anevrizmalar Pulsasyon belirlenirse. Abdominal kitle. divertikülit Retroperitoneal kitle. Organomegali (karaciğer. Yani muayene sırasında parmaklarınızı nazik ve yavaş bir şekilde bastırın ve hızla geri çekin. Batın içi ve karın duvarı patolojisini gösterir. büyüklüğünü.Resim 79: Karın bölgesinin derin palpasyonu Anormal bulgular: ♦ Subkutan nodüller. hassasiyetini. Orta ve 1/3 alt kısmı 206 . apandisit. bunun hemen sağı duodenum noktasıdır. Ağrılı noktaların özellikleri: Ksifoid göbek arası mesafenin 1/3 kısmın alt noktası mide.

solaris nevraljilerinde önemlidir. Yukarıdaki gibi. İki ön-üst spina iliakayı birleştiren hattın 1/3 sağ noktası Lanz noktası olarak bilinir. kas zorlanması. indüklenmiş defansa bağlı olarak intraabdominal bir organ inflamasyonuna bağlı abdominal hassasiyetle. Apandisitin nonspesifik bulgusudur. Blumberg bulgusunun daha insancıl varyasyonu Peritonit için spesifiktir (sadece ayakta).birleştiren nokta soler nokta olup. İç 1/3 ile orta 1/3 hattı birleştiren nokta Morris noktasıdır. abdominal duvar inflamasyonuna bağlı hassasiyetin ayrılmasında kullanılır. Göbek ile ön-üst spina iliakayı birleştiren noktanın dış 1/3 ü ile orta 1/3 ünü birleştiren nokta klasik Mc Burney noktasıdır. Pozitif hassasiyetin sağladığı en 207 . intraabdominal organlardan kaynaklanan ağrı azalır (nagatif Carnett bulgusu). Hekim abdominal hassasiyet bölgesini palpasyonla işaretler ve hastaya başını yastıktan kaldırarak abdominal kaslarını kasmasını söyler. sinir sıkışması ve travmadır. Göbeğin hemen üzeri ise pankreas noktasıdır. Muhtemel nedenler. Apendiks noktaları. Abdominal duvar hassasiyetinin nedenleri: Sıklıkla neden bir sır olarak kalır. fibrozit. Apandisitin diğer nonspesifik bulgusudur. Akut batınlı hastaların değerlendirilmesinde göz önüne alınacak manevralar: Manevralar/ Bulgular Defans (lokal-indüklenmiş) Modifiye indüklenmiş defans Blumberg bulgusu (rebaund hassasiyet) Yansıyan rebaund hassasiyeti Vibrasyon hassasiyeti Obturator testi Ters psoas manevrası Peritonit için gerekli bir manevradır. Abdominal duvardan kaynaklanan ağrılar artar (pozitif Carnett bulgusu). Bu manevra sırasında hekim parmaklarındaki basıncı korur ve hastaya hassasiyette değişiklik olup olmadığını sorar. Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Peritonit düşünülen hastalarda sık kullanılan manevralar: Defans (lokalize ve indüklenmiş) ve rebound hassasiyetir. viral miyozit. (abdominal duvar hassasiyeti yada Carnett bulgusu) Yukarıdaki gibidir. Carnett bulgusu: Carnett bulgusunda.

Bu test ağrılıdır ve lokalize defansı olan hastalarda uygulanamaz. Bu test (Blumberg bulgusu) abdominal hassasiyet bölgesinin nazikçe mümkün olduğu kadar derin palpasyonu ve sonra basıncın aniden kaldırılması ile uygulanır. Boas bulgusu: Safra kesesi hastalığı nedeniyle ortaya çıkan abdominal hiperestezidir. Abdominal hiperestezi: İltihaplı organların üzerindeki karın bölgelerine hafif dokunma karşısında görülen aşırı duyarlılıktır (hiperestezi). Yansıyan rebound hassasiyeti: Blumberg bulgusunun daha insancıl bir varyasyonudur.önemli veri çoğu zaman intrabdominal patoloji olmadığını göstermesidir. Bu durumda rebound hassasiyet testi uygulanmalıdır. Hekim hastanın şikayetçi olduğu bölgenin ters tarafındaki bölgeye basınç uygular ve elini çeker. Rebound hassasiyet: Abdominal duvarda indirekt olarak basınç uygulayan elin aniden çekilmesiyle ortaya çıkarılan hassasiyettir. Safra kesesinin inflamasyonu olan bu bölgeye uygulanan en ufak bir dokunma dahi yoğun rahatsızlık ortaya çıkarır. Boas bulgusunda akut kolesistitli hastalarda sağ kostofrenik açıda yansıyan ağrı ve hiperestezi görülür. Elastik olan abdominal duvar aniden yukarıya normal pozisyonuna dönerken abdominal duvarın lokalize inflamasyonunun görüldüğü hastalarda o bölgede şiddetli ağrıya neden olur. Bu ağrı inflame peritonun ani gerilimine bağlıdır. Sarsıntı duyarlılığı: Lokalize periton irritasyonunun tespitini amaçlayan bir başka manevradır. Maalesef bu bulgunun değeri %7’lik bir sensitivite ile sınırlıdır. Rovsing bulgusu olarak ta bilinir. Bu bulgu periton irritasyonu için 208 . Karın içi organların hastalıkları durumunda ağrıların yayılma yerleri Şekil-80’de gösterilmektedir. Rebound hassasiyetinin daha az ağrılı bir alternatifi ağrılı bölgenin yüzeysel indirekt palpasyonudur. Bu test sadece ağrı hissedilen bölgede ağrı ortaya çıkardığında pozitiftir. Bu manevra karın duvarının hareket etmesıne neden olur ve dolayısıyla ağrı bölgesinin yeri belirlenir. Ayaktaki hastaya önce parmak uçlarında durması ve sonra ağrlığını topuklarına bırakması söylenir. Palpasyon bölgesinde ağrı olması durumunda test negatiftir. Bununla birlikte negatif test sonucu lokalize peritonit teşhisini uzaklaştırmaz.

Bu durumda test genellikle her iki bacakta de pozitiftir. ancak apandisitte sadece sağ bacakta pozitiftir. Akut inflamasyonlu bir hastada Valsalva manevrasının değeri: Valsalva manevrası akut abdomeni olan bir hastada hassasiyet bölgesinin ortaya çıkarılmasını sağlayabilir.özgüldür ve rebound manevrasından daha insancıl ve daha az ağrılı bir seçenek olabilir. Ters psoas manevrası: Psoas kasının lokalize iltihap yada kan birikimine yada retroçekal apandisite bağlı irritasyonunu göstermek için kullanılır. 20 saniyelik bir valsalva manevrasından sonra akut apandisitli bir hasta ağrı bölgesini tek parmağıyla lokalize edebilir. Obturator testi: Bu test sırt üstü yatan hastada. rebound hassasiyeti ve defans gibi diğer ağrılı manevralara rehberlik etmek için kullanılır. Ağrı obturator kas çevresindeki organlardan birisindeki inflamasyonu gösterir ve bunun en sık nedeni de retroçekal apandisittir. hastanın uyluğunu fleksiyona ve tam iç rotasyona getirerek uygulanır (Şekil 80). Genellikle hekim hastanın bileğini kendine doğru çekerken dizini kendinden uzağa iter. Apandisit yanısıra obturator testi pelviste iltihap varlığı ile karakterize obstetrik-jinekolojik durumlarda da pozitif olabilir. Bu manevra. Her iki uylukta da denenmeli ve ağrısız olmalıdır. Şekil 80: Obturator testinin yapılış şekli 209 . Hastayı sola yatırarak ve sağ kalçayı hiperekstansiyona getirerek uygulanır. Test ağrıya neden olduğunda pozitif kabul edilir.

Şekil 81: Karın içi organ ağrılarının yansımaları 210 .

kitle içeren ve nodülarite gösteren bir karaciğer dikkat çekebilir. Yukarıda rezonans Matite Aşağıda rezonans Şekil 82: Karaciğerin perküsyonla tespit edilen sınırları Karaciğer perküsyonu . Dr. ♦ Perküsyona MKH’ta göbeğin alt düzeyinden başlayın ve karaciğere doğru nazikçe perküte ederek başlayın. 211 . ♦ Normalde karaciğere ait matite 6-12 cm genişliğindedir (şekil 82). ♦ MKH‘ta göğüs üzerinde akciğerlere ait sonorite sesi üzerinden perkute ederek aşağıya doğru inin ve karaciğere ait matitenin üst kenarını belirleyin. Karaciğer matitesinin alt kenarını tayin edin.KARACİĞER VE DALAK MUAYENESİ Prof. Karaciğerin palpasyonu ve perküsyonu ise fizik muayenenin temelini oluşturur. ileri derecede büyümüş. Yavuz BAYKAL KARACİĞER MUAYENESİ Karaciğerin inspeksiyonu bir özellik göstermezse de.

84. ♦ Eğer karaciğer büyümüş ise karaciğerin kenarı parmaklarınızın ucuna değecektir. Normal kişilerde karaciğerin kenarı kot kenarının hemen altında palpe edilir. ♦ Sağ elinizi hastanın karnında sağ alt kadran üzerine yerleştiriniz. Lokal ve sistemik hastalıklar Küçük karaciğer. 212 . Büyük karaciğer. Elinizi lateralden rektus kasına ve sağ üst kadrana doğru hareket ettirin. En uygun şekil aşağıda yazıldığı gibidir. Ellerinizi nazikçe bastırın ve itin ve bu sırada hastaya derin bir nefes almasını söyleyin. 85) yapılabilir. Karaciğer yumuşak.♦ ♦ Anormal bulgular. Siroz Karaciğer palpasyonu: Karaciğer palpasyonu üç şekilde (şekil 83. düz ve hafif hassas olabilir.

♦ Tıkayıcı sarılık varlığında palpabl safra kesesi pankreas başı kanserini düşündürmelidir (Cruisoier-Terrier kanunu). infiltratif. 213 . Anormal bulgular. düz yüzey ♦ Konjestif kalp yetmezliği. yüzeyini ve hassasiyetini değerlendirin (Tablo 17). Yumuşak-sert. ♦ Malignensi: Sert ve düzgün olmayan yüzey ♦ Siroz: Düzgünsü. 85: Karaciğerin palpasyon şekilleri (son şekil daha çok şişman kişilerde uygulanır) Eğer karaciğer büyümüş ise kot kenarını kaç parmak geçtiğini belirleyin. Yumuşak ve hassas ♦ Sarkoidoz ve diğer bir çok sistemik hastalıklarda karaciğer büyüyebilir.Şekil 83. ♦ Triküspit yetersizliğinde karaciğer hassas ve pulsatildir. Konjestif. 84. infeksiyöz. ♦ Hepatomegali nedenleri. Yumuşak. sert veya düzensiz yüzey ♦ Yağlı karaciğer. hassasiyetli olan düzgün yüzey ♦ Hepatit. Karaciğerin komşuluğunu. infiltratifrejeneratif. kolestatik ve soliter olabilir.

bu da midklavikular (MKH) çizgi boyunca karaciğerin alt ucu ile üst ucu arasındaki farktır. 1) kıvam ve kontur. ancak sensivitesi çok yüksek değildir. ancak tümörler için oldukça spesifiktir. KC alt kenarının istirahatte palpasyonu KC kenarının kıvam ve yüzey karakteristikleri için palpasyon KC kubbesinin perküsyou Perküsyonla KC matite genişliği Pulsatil KC ve hapatojuguler reflü. Pulsatil karaciğerin anlamı: Genellikle şu iki durumdan birine işaret eder: 1) triküspid regürjitasyonu. 2) yüzey anomalileri (nodül varlığı gibi). Karaciğer hassasiyetinin anlamı: Genellikle pasif karaciğer konjesyonu olan hastalarda olduğu gibi karaciğer kapsülünün gerilmesine işaret eder. çünkü bütün palpabl karaciğerlerin yarısı büyük değildir. 214 .Manevralar/ Bulgular Safra kesesi büyümesi Murphy bulgusunun tanınması. 4) sistolik pulsasyon varlığı. Daha fazla değerlendirilmesi gerekmekle birlikte karaciğerin alt ucunu lokalize etmekte uygun bir manevradır. keskin bir kenar sirozu destekler. Karaciğer büyüklüğü longütüdinal karaciğer büyüklüğünün (vertikal) ölçülmesiyle belirlenmelidir ki. Sıkı ve sert karaciğer kenarının anlamı: Çok sert bir kenar tümörü. Karaciğer büyüklüğü en iyi nasıl değerlendirilir: Açıkçası sadece palpasyonla değil. Nadir bir bulgudur. Gözlemciler arası güven yüksektir Karaciğerin üst köşesinin lokalizasyonunda yararlı. tırmalama testi Tırmalama sesi Üfürüm ve sürtünme sesleri Tablo 17: Eski günlerin önemli bulgusu (ancak obez hastalarda uygun olmaz Kolesistit için spesifiktir. 5) sürtünme yada thrill varlığıdır. Ne taş sertliğinde ne de keskin kenarlı olmayan sıkı bir karaciğer pasif konjesyonda görülür. Muhtamelen farklı ellerde güvensizdir Yardımcı manevralardır. hapatomegalide faydalı değildir. Konvensiyonel bilgilerin tekrarı Karaciğer palpasyonundan neler öğrenilebilir: Karaciğer palpasyonu ile alt ucun özellikleri değerlendirilir. 2) konstriktif perikardit. Bunlar. 3) hassasiyet. Sadece karaciğerin alt ucunun yüzey karakteristiklerinin değerlendirilmesi için önemlidir.

Safra kesesi tüm infeksiyon ve taş tıkanmalarında çok duyarlı ise de neoplastik. Steteskop MKH üzerinde karaciğerin yada ksifoidin altına yerleştirilir. Diğer iki manevra safra kesesinin derin palpasyonu ve safra kesesinin çekiçle perküsyonudur. Bu testin bir varyasyonu hekimin parmağının karın duvarını tırmalamayıp hafifçe perküsyon yaptığı oksültatuar perküsyondur. Çünkü gözlemciler arasında 10 cm’ye ulaşan varyasyonlar farklılıklar gelişebilir. Tırmalama sesinin arttığı nokta altta yatan dokunun değiştiği yerdir ve dolayısıyla karaciğerin alt sınırıdır. Son iki manevra genellikle MKH boyunca ölçülür. Bu metotlardan birisi (böbrek patolojisi varlığının araştırılması için kostovertebral açının perküsyonu) uzun zaman önce Murphy ismiyle olan bağlantısını koparmıştır. Hepatik üfürüm ile birlikte sürtünme sesinin varlığı: Hapatik üfürüm ile birlikte sürtünme sesi duyulması hemen her zaman neoplazi bulgusudur. torsiyon. MKH referansı tam olarak belirlenmelidir. yani sensitif değildir. Murhy bulgusu kolesistit tanısındaki değeri: Spesifiktir. ancak hala muayene yöntemleri arasında yer almaktadır. MKH üzerinden giderek sağ alt kadrandan yukarıya kosta kenarına doğru tırmalama hareketi yapılır. Murphy’nin ismini taşıyan başka manevralar da vardır. Murphy bulgusu: İltihaplı safra kesesinin palpasyonu sonucu inspirasyonun ağrı ile durdurulmasıdır. Karaciğer alt sınırını belirlemede tırmalama testi ne kadar güvenilir: Tırmalama testinin karaciğer alt sınırının belirlenmesi konusunda perküsyon ve palpasyon kadar kesin olduğu belirlenmiştir. Hepatik venöz üfürümün anlamı: Portal venöz hipertansiyon varlığını belirtir. ♦ Üst karaciğer sınırı sadece perküsyonla belirlenir. Courvoisier kanunu: Courvoisier kanunu (daha doğrusu Courvoisier safra kesesi) ağrısız sarılıktaki büyümüş ve palpabl safra 215 . ancak kolesistitli hastaların sadece %27’sinde görülür. nedbesel ve valvüler tıkanmalarda değildir. Tırmalama testi: Alt hepatik sınırın belirlenmesi için kullanılan oksültasyon perküsyon karışımı bir metottur. Bunlardan ikisi halen kullanılmaktadır.♦ Alt karaciğer sınırı palpasyon. perküyon yada tırmalama testiyle belirlenebilir.

Bunlar daha semptomatik olma ve fark edilme eğilimindeyken. Bu katılaşma yeni bir taş pasajı oluştuğunda kesenin büyümesine engel olur. Buna karşılık safra kanalı kanserinin yavaş büyümesi ve safra kesesinin bükülebilirliliği ağrısız sarılığa ve palpabl büyümüş safra kesesine neden olur. safra kanalı kanserine yada pankreas başı kanserine bağlı olduğunu belirtir. 2.kesesinin kolelityaza değil. Taş migrasyonu sonucu oluşan tekralayan bilier kolikler kronik kolesistita ve safra kesesinin sertleşmesine neden olurlar. Taşların neden olduğu bilier kolikler tam duktal tıkanmaya yol açma eğiliminde değildir. Kolelityazlı hastaların safra keseleri neden küçük kalır: İki muhtemel açıklama vardır. Birinci açıklama Courvoisier’e aittir ve muhtemel ikinci mekanizma kadar olası değildir. 1. malign obstrüksiyonlar ciddidir ve uzun zaman içinde yüksek intraduktal basınç gelişmesine neden olurlar. 216 .

genellikle infakt belirtecidir. Resim 86: Dalağın perküsyonu (Castelli tekniği) 217 . Hastaya derin bir nefes almasını söyleyin ve ayni sahayı tekrar perküte edin. ancak basit splenomegalide de var olabilir. Çok sık değildir. Bu bölgede matitenin varlığı dalak büyümesini gösterir (Resim 86). Tablo 18: Dalak muayenesinde yeni yorumlamalar Manevralar/ Bulgular Splenomegali palpasyonu Splenomegali perküsyonu Konvensiyonel bilgilerin tekrarı Üfürüm ve sürtünme sesi Perküsyondan daha spesifiktir.DALAK MUAYENESİ Dalak muayenesinde en önemli veriler perküsyon ve palpasyonla elde edilir. Perküsyon: Sol anteriör aksiller çizgi hizasında en alt interkostal aralığı perküte edin. Bu bölge normalde timpaniktir. Keza Traube alanının (solda ön koltuk altı çizgisi. ancak sesitivitesi düşüktür Palasyondan daha sesitiftir. alt kenarını sol kasta yayı ve üst kanarını ise ksifoidden sol ön koltuk alyı çizgisine çekilen yatay hat) kapalı olması dalağın büyüdüğünün işaretidir (Şekil 89). ancak Spesifitesi düşüktür.

dış yandan lateralde sol midklavikuler hat ve alttan sol kosta yayı ile sınırlı böige olarak tanımlanmıştır. Perküsyona akciğer rezonansının alt seviyesinde posterior aksiller hatta yakın olarak başlanır ve kosta yayının ortasına dik bir çizgi olacak şekilde ilerlenir. Şekil 87: Dalağın perküsyonu (Nixon metodu) 218 . Traube alanı yukarıdan sol altıncı kosta. Erişkinlerde matitenin 8 cm’den daha aşğıda alınması dalağın büyümüş olduğunu gösterir. Castell tekniği en alttaki interkostal aralığın (8-9) ön aksiller hat boyunca perküsyonudur.Dalak perküsyonu şekilleri: Üç metod vardır: 1) Nixon tekniği. Dolayısıyla bu şekilde tam inspirasyon ve ekspirasyon arasında bu tip bir değişiklik meydana geldiğinde bulgu pozitif kabul edilir (Şekil 86). 2) Castelli tekniği. Hasta sırtüstü pozisyonda iken sol ön aksiller hatta en alttaki aralığın perküsyonunda dalak normal büyüklükte olduğunda rezonans alınır. Normalde maitenin üst sınırı kosta yayının 6-8 cm yukarısındadır. Yatar pozisyon dalağın mide ve kolon üzerinde uzanmasını sağlar ve böylece hem üst hem de alt sınırların belirlenebilmesini sağlar (Şekil 87). Dalak büyüdüğünde alt uç inspirasyonda aşağıya ve içe kayar. Rezonans tam inspirasyonda dahi devam eder. Bu durumda ön aksiller hatta en alt interkostal aralığın inspirasyonunda rezonans matiteye değişir. Traube’nin yarımay alanının perküsyonu. Traube alanında matite alınması dalağın 2-3 kat büyüdüğünü gösterir. 3) Traube alanının semiluner boşluğunun perküsyonu: 1. 2. 3. Hastaya derin nefes alıp vermesi söylenir. Nixon tekniğinde hasta sağ yanına yatarken bütün dalak bölgesi perküte edilir.

Hasta sırtüstü pozisyonda yatar. Hekimin sol eli sol hemitoraksı çevresinden kavrayarak kaldırır. Sağ elde bu sırada büyümüş dalaktan gelecek uyarılları araştırır. Dalağın palpasyon şekilleri: Esas olarak üç metot vardır: 1) tek elle palpasyon. Hekim hastanın solunda ayakta ve hasta sağ lateral dekübitüs pozisyonunda duruyor olmalıdır. 1-Tek elle palpasyon. Hasta supin pozisyonundayken de uygulanabilir. 2) ballotman. ♦ Palpasyona sağ üst kadranda başlayın ve diagonal olarak sol üst kadrana doğru ilerleyin. Hekim bütün parmaklarını hastanın ayak ucuna doğru tutarak hasta nefes aldığında her iki eliyle kanca şeklinde dalağı nazikçe yakalamaya çalışır. Hasta sırtüstü pozisyonda yatmalıdır. 3) yukarıdan palpasyon. ♦ Dalağın çentiğini hissetmeye çalışın. 2-Ballotman. Hasta yavaşça nefes alırken inspirasyonun zirvesinde dalağın ucu hekimin parmaklarına değmelidir (Resim 88). 3-Yukarıdan palpasyon. ♦ Yüzeysel palpasyon tekniği ile dalağı hissetmeye çalışın. ♦ Her basmakta hastaya derin nefes almasını söyleyin.Dalağın palpasyonu. ♦ Abdomenin yüzeysel palpasyonunu yapın. Resim 88: Dalağın palpasyonu 219 . Hekim hastanın sağında dururken sağ eliyla hastanın sol üst kadranına basınç uygular (Hekimin eli rektus kasın paralel parmakları hastanın başına doğrudur).

Tifo Sert ise. Yumuşak ise. Sırt üstü yatan hastanın ters Trendelen burg pozisyonunda 10-15 dakika yatmasında olduğu gibi. bruselloz. lenfoma. infarkt. Diaframın sol yarısının genellikle dalağın periton boşluğuna rüptüre olmasıyla ortaya çıkan irritasyon bulgusudur. sıtma. komşuluğunu. kot kenarını kaç parmak geçtiğini. infeksiyöz mononükleoz. yüzeyini ve hassasiyeti tanımlayın. depo hastalıkları. Konjestif. polisitemi vera. endokardit. sarkoidoz. tifo. myelofibroz. Dalak bir çok nedene bağlı olarak büyürse de daha sık olanları. hemoglobinopati düşünülmelidir. kalaazar. ♦ Yapısı. kronik myeloid lösemi. lupus. infiltratif-rejeneratif. Siroz. kanama. abse. bakteriyel endokardit. Ağrı ve hiperestezi omuz ekleminin hareketi yada bastırılmasıyla ortaya çıkmaz. kolestatik ve soliter (siroz ve portal hipertansiyon. ♦ Splenomegali. Aksine periton içindeki kanın diaframa ulaşmasıyla tetiklenir. infiltratif. Kehr bulgusu: Sol omuzun yansıyan ağrı yada hiperestezisidir. Anormal bulgular Şekil 89: Traube alanının yeri 220 . infeksiyon.Eğer dalak büyümüş ise. infeksiyöz. tifo. tümör. kist) ♦ Hassasiyet.

Ellerinizle hastanın sağ dizi üzerine koyun Hastaya sağ kalçasını dirence karşı fleksiyona getirmesini söyleyin Artmış abdominal ağrı pozitif bulgudur. REKTAL MUAYENE Rektal muayenede hangi bulgular edinilebilir: Her şeyden önce bulgular rektal bölgenin cinsel yolla bulaşan hastalıkları. parazitik infestasyonlar yada mantarların neden olduğu deri lezyonları gibi görünür patolojilerle ilişkili olabilir. ♦ Hastaya ne yapacınızı söyleyin. ♦ Ellerinizle batın üzerine derin bir şekilde bastırın. sol ayağını uzatarak. sağ bacağını fleksiyon durumuna getirmesini söyleyin.KARIN MUAYENESİNDE ÖZEL TESTLER Rebound hassasiyet: Peritoneal irritasyonun varlığını gösterir. 221 . Obturator testi: Hastanın dizi fleksiyonda iken sağ bacağını yükseltin Bacağı kalçadan içeriye doğru döndürün Artmış abdominal ağrı pozitif bulgudur. koksigeal ve perineal bölgeleri gözleyin ve palpe edin. Fissürler ve fistüller de inspeksiyonla belirlenebilir. Palpasyonda. Muayene yaklaşımı: ♦ Hastaya ne yapacağınızı izah edin ♦ Hastanın sol tarafına yatmasını. ♦ Eldiveninizi giyin ♦ Kalçaları ayırarak sistematik bir şekilde sakral. Muayene sırasında. ancak palpasyon da gerektirir. sfinkter tonusu değerlendirildikten sonra sadece rektumun değil prostat ve seminal veziküllerin de muayene edilmesi gerekir. ♦ Serbest bırakıldıktan sonra hasta ağrı duyarsa test pozitiftir. ♦ Bir an sonra basıncı hızla kaldırın. Apandisit için testler: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Psoas testi.

impakt dışkı. over. kanser ♦ Anal kenarda şiş. Anormal bulgular: ♦ Sfinkter. Parmağınızı çekiniz ve parmak üzerindeki gaitayı değerlendirin. tromboze olduğu zaman hassas ve ağrılı olabilir. Rektum prolapsusu ♦ Yırtılma ♦ Ülser. pilenoidal kist veya sinüs. hassas. yan lobları. taş. Hemoroid. sert ve hassas değil: Bening prostat hipertrofisi b) Sert düzensiz nodul veya sabit sert kitle. prostatın arka yüzeyini. Akut prostatit ♦ Dışkı. İnfekte olmuş. Tonüs kaybı ve açıklık. ♦ Anüs etrafında deriye açık fistül. hassas. Rektal içeriği. sifiliz. biçimini ve hassasiyetini değerlendirin. yabancı cisim ♦ Rektal duvar. sulkusunun büyüklüğünü. Anorektal fistül ♦ Anüste dışarıya çıkmış mukoza. endure. Nazik bir şekilde parmağınızı sokun ve rektal duvarları muayene edin Erkeklerde ön duvar boyunca prostatı değerlendirin. kızarmış perianal kitle. mavimsi görülebilir kitle. Üst gastrointestinal sistem kanaması. Anormal bulgular: 222 . şiş ve eritamatöz. uteris ♦ Müköz membran: Düzensiz kitle: Kanser ♦ Erkeklerde prostat a) Düz. Kanlı. gerekirse guaic testi yapın. büyük. REKTAL TUŞE Muayene edecek olan hekim eldiven giyilmiş olan parmağını vazelinlemelidir Parmağınızı anüse yerleştirin ve sfinkterin gevşemesini bekleyin. Kanser. Dış hemoroid ♦ Ağrılı. Herpes. Yumuşak ve fluktuasyon varsa perianal abse. Pelvik kitleler.♦ Koksiks üzerinde orta hatta kistik kitle veya sinüs yolu. Siyah. Kaudo equina sendromu ♦ İçerik: Sert. demir alımı. kronik prostatit c) Büyük ve hassas. kanayan rektal lezyonlar.

Böbreklerin değerlendirilmesinde fizik muayenenin rolü: Ultrasonun devreye girmesinden sonra böbreklerin palpasyonu. ♦ Kastofrerik açıda diğer elinizle böbreği yukarı itmeye çalışın. palpasyon.92). perküsyon ve oskültasyon kullanılır.GENİTOÜRİNER SİSTEM MUAYENESİ Doç.91. Yapılacaksa böbreğin muayenesi sırasında da klasik muayene yöntemleri olan inspeksiyon. Böbreklerin değerlendirilmesinde aşağıdaki bilgiler göz önünde bulundurulmalıdır. perküsyonu ve oskültasyonu varlık nedenlerini kaybetmiş gibidir. Palpasyon: Muayene sırasında önce sağ bilahare sol böbrek muayene edilmelidir. ♦ Aynı manevrayı sol böbrek için de tekrarlayın. Manevralar/ Bulgular Büyümüş böbreğin palpasyonu Kostofrenik hassasiyet Arteriyel üfürümler Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Sensitivitesi çok düşüktür. ♦ Büyümüş bir böbreğin elin ön kısmı ile palpe edilmesi gerekir. Normal olarak muayene sırasında ballotman metodu kullanılır. Bu çukurluğun kaybolması veya bir kabarıklığın bulunması perirenal abse. büyük böbrek tümörleri ve polikistik böbreği akla getirmelidir. 223 . Böbreklerin boyutunun değerlendirilmesi ultrasonla yapılmalı. fizik muayene ile akut inflamasyonlu hastalarda kostofrenik hassasiyet ve renal vasküler hastalığı olanlardaki arteriyel üfürüm değerlendirilmelidir. Ultrason yararlı. Böbreklerin muayenesi 3 usulde yapılabilir (şekil 90. Bedrettin SEÇKİN BÖBREK MUAYENESİ Böbrekler retroperitoneal yağ dokusu içinde yerleşmiş olduğundan hekimin parmaklarından uzağa saklanmıştır. İnspeksiyon: Hastalarda normalde kostavertebral bölgede normalde hafif bir çukurluk görülebilir. Sensitif ve tamamen spesifiktir. ♦ Elinizi sağ üst kadranda rektus kasına lateral paralel durumda iken derin palpasyon durumunda tutunuz. Dr. Bu metodun uygulaması aşağıda anlatılan şekildedir. palpasyon değersiz. Hala pyelonefritin değerli bir bulgusudur.

hastaya derin nefes almasını söyleyin.♦ Sol elinizi hastanın arka kısmında kotlar ile iliak krest arasına koyun ve sağ elinizi de sağ kot kenarının altına koyun. ♦ Ellerinizi sıkı bir şekilde bastırırken. Alterne metot olarak: 224 . Bu sırada sağ böbreğin alt ucunu hissetmeye çalışın. ♦ Bu işlemi diğer böbrek içinde tekrarlayın.

İsrael) Erişkin bir kimsede böbrekler genellikle palpe edilmezler. abse düşünün a) b) c) d) Perküsyon (Resim 93) ve oskültasyon.92: Böbreğin palpasyon şekilleri (Guyon. ♦ Üfürüm için kostavertebral açıyı oskülte edin. polikistik böbrek Akut pyelonefrit Akut glomerulonefrit Renal-prerenal abse Akut hidronefroz. Anormal bulgular: Böbrek kolayca palpe edildiği zaman bilateral veya ünilateral olup olmadığına dikkat edin. Eğer bir kitle tanımlanırsa: ♦ Büyüklüğü. kist b) İki taraflı genişleme. ♦ Kotların.91. ♦ Hastayı ayakta tutun. parasipinal kasların ve vertebranın değerlendirin.Resim 90. ♦ Kostavertebral bölgeyi nazikçe bastırın. ♦ Kostavertebral açıları perkute edin. Kolayca palpe edilen ve hassas bir böbrek anormaldir. Bazen sağ böbreğin alt ucu palpe edilebilir. ♦ Hassasiyeti a) Tek taraflı genişleme. ♦ Paravertebral kasların tonusunu değerlendirin. 225 hassasiyetini . Glenard. hidronefroz. tümör.

♦ A-V fıstül ♦ Renal arter darlığı ♦ Vasküler tümör 226 . Resim 93: Böbreğin kostavertebral açıda perküsyonu Anormal bulgular: ♦ ♦ ♦ ♦ Kostavertebral hassasiyet. Akut pyelonefrit Akut glomerulonefrit Renal-prerenal abseler Akut hidronefroz Üfürüm.♦ Böbreği ön tarafta kotların altından geçen yatay çizginin rektus kasını kestiği noktalarada dinleyin.

Anormal bulgular: ♦ Sağa eğrilik. varikosel ve fıtıklar ayakta muayene edilmelidir. ♦ Ayakta dururken penisi gözleyin. ♦ Geri çekilemeyen yapışık prepisyum. endüre. Priapizm ♦ Deri altında sert plak ile kıvrılmış ağrılı enjeksiyon. Bununla birlikte daha kesin ölçüm için fantom modeller uygulanır. hem de ısıya duyarlıdırlar. Hekim muayene sırasında büyük bir dikkatle yukarıya doğru ilerler ve testisin üst arka yüzeyini ve bunların yanında yer alan epididimisin başını palpe eder. ♦ Bir eldiven giyerek penisi muayene edin. Fimozis. Bu teknik aynı zamanda hekimin testisin büyüklüğünü ve uzunluğunu tahmin etmesini sağlar. çünkü her iki organ da hem dokunmaya. Dekstrokardi ♦ Ağrılı ereksiyon. Kondiloma akumünata ♦ Skarlar 227 Penis Prepüsyum: Glans penis: . Genital herpes ♦ Hızlı büyüyen siğiller. Peyroni hastalığı ♦ Sünnetli olabilir. ♦ Üretral meatusu kontrol edin. Bunlar en iyi baş parmak ve işaret parmağı kullanılarak palpa edilirler. ağrılı şişlik ve endürasyon göstermeyen ülserler.ERKEKLERDE GENİTAL MUAYENE Muayene sırasında. parafimozis (Resim 94). Testisler hem yatar pozisyonda hem de ayakta muayene edilebildiği halde. Sifiliz ♦ Küçük vesiküller. ♦ Prepisyum retraksiyonunu değerlendirin. ♦ Seksüel gelişmeyi değerlendirmek için genital bölge kılların dağılımını kontrol edin. Testis ve epididimis muayenesi: Nazik bir şekilde yapılmalıdır. ülserler. Kanser ♦ İnflame glans. ♦ Endüre nodul ve ülserasyon. Balanit ♦ Ağrısız.

Skrotumu kaldırarak arka ve yan bölgeleri değerlendirin. non-gonokokkal üretrit Üretra boyuncu endürasyon. Fluktuasyon varsa: Kistik ve sıvı ile dolu kitleler düşünülmelidir. Spermatik kordon: Epididimisten yüzeysel ingüinal kanal boyunca spermatik kordonu palpe edin. simetrikliği ve pozisyonunu gözleyin. devamlılığını.♦ ♦ ♦ Meatus: Meatusun alt yüzeye doğru yer değiştirmesi. değerlendirmek amacıyla fluktuasyon ve transluminasyon gösterip göstermediğini inceleyin. hassasiyetini değerlendirin. Striktür Şekil 94: Penis ve derisininin konjenital anomalileri Skrotum Hasta ayakta dururken skrotumun büyüklüğü. Testis. Skrotum içinde her iki vaso’ları tanımlayın. büyüklüğü ve hassasiyetini değerlendirin. Epididimis. testisin hemen arkasındaki epididimisi kontrol edin. Eldiven giyerek testisleri kontrol edin. Hipospadias Üretral akıntı. Varikosel olup olmadığını kontrol edin. 228 . Gonera. Anormal bulgular: Skrotumda bir kitle palpe edildiğinde. büyüklüğünü.

Kanser ♦ Bilateral hassas akut şişlik. hassas olmayan kitle. sert ve düzensiz kalınlaşma. Konjestif kalp yetmezliği. translusen bir kitle ise. karaciğer ve böbrek hastalıkları ♦ Filariazis Skrotal büyüklük ve simetrilik Büyüklük: Küçüklük: Deri: ♦ Atrofik testis ♦ Kriptorşidizm ♦ Sert. Yaşlanma. Testisin üstünde palpe edilir.bir ışık verildiğinde. şiş ve sert. ♦ Testisküler duyarlılığın kaybı ile birlikte olan sert kitle veya nodül. spermatoseli düşün. hareketli. bağırsak sesleri duyulabilir ♦ Bilateral ise. sarımsı. Kistik fluktuasyon gösteren ışığı geçiren şişlik varsa hidroseli düşün. kitleler ise ışığı geçirmeyecektir. varikosel retroperitoneal tümöre bağlı değilse yatınca kaybolurlar. kistik. sıklıkla geri itilebilir. Kabakulak orşiti ♦ Tek taraflı. Behçet hastalığı (Resim 95). ağrısız. Testisler: Epididimis: Spermatik kordon: 229 . Filariazis ♦ Sağ testisler yukarıda. hipopit ♦ Şiş. Hidrosel ♦ Ödem. Kriptoorşidizm ♦ Küçük. ♦ Yatar durumda yaygın variköz genişlemeler. Dekstrokardi ♦ Testisi saran kitle. Transluminasyon testi: Karanlık bir odada testisin arka tarafından ♦ Herni. hassas ve eritematoz şişlik. Akut epididimit ♦ Testis üzerinde kitle. sıvı içeren oluşumlar ışığı geçirecek. Tüberküloz ♦ Epididimo-orşit ♦ Hassas. Torsiyon ♦ Testis yokluğu. yumuşak ve atrofik testis. ♦ Kalın. Kist sebase ♦ Ülserasyonlar. endure deri.

Resim 95: Behçet hastalığında genital ülserler Önemli ürogenital bölge lezyonları: Priapizm: Gerçek priapizm sistemik yada lokal bir çok anomali nedeniyle gelişebilir. Fimozis: Fimozis. Bunlar arasında tromboza neden olabilen orak hücreli anemi yada lösemi sayılabilir. Aynı zamanda penis damarlarının trombotik veya hemorajik bozuklukları sonucunda da ortaya çıkabilir. Parafimozis genellikle glansın ödemi sonucunda gelişir ve muhtemel infeksiyon ayda vasküler komplikasyonunun önlenmesi için sünnet yapılması gerekir. Lokal anomaliler korpusların neoplastik yada inflamatuar olayları sonucunda gelişir. 230 . Diğer yandan sistemik olarak nörolojik durumlar ya da çeşitli hematolojik patolojilere bağlı olarak ta oluşabilir. Parafimozis: Parafimozis fimozise benzer bir durumdur ve bu durumda prepusium geri çekildikten sonra tekrar glans üzerine getirilemez. prepusiumun darlık nedeniyle ön derinin glans üzerinden geri çekilmemesi ile karakterizedir. Fimozis genellikle konjenital bir anomaliye bağlıdır (prepusium ve glansı bağlayan membran varlığı gibi). Geçirilmiş bir infeksiyon sonrasında sekel olarak edinilmiş adezyonlara bağlı olarak da gelişebilir.

Testis atrofisi kabakulak. ağrılı ülserler ile karakterize şankroid. 4) tek taraflı hassas lenfadenopatiyle birlikte tek. Tek taraflı. Küçük testisin nedeni: Klinefelter sendromunda testisler küçük ve sert olma eğilimindeyken. 3) lenfadenopatinin olmadığı tek ağrısız ülser ile karalterize granuloma inguinale. Testisin hemen üzerinde lokalize olup. Buna karşılık nadiren 40 yaş altında görülürler Hidrosel: Hidrosel (su tümörü) testisin tunika vaginalisinde yada spermatik kord boyunca ayrı bir paket içinde seröz sıvı birikimidir. Aslında 50 yaş üzerinde her 6 erkeğin birinde görülürler. hassas olmayan ülser ile karakterize sifiliz. Koyu. tamamen benign ve oldukça sıktırlar. liken planus ve sirsinate balanitte görülür. Femoral fıtıklar özellikle erkeklerde nadir görülürler. Spermatosel: Spermatosel epididimisin spermatozoa dolu kisttir. Frodyce lezyonları: Bu küçük nodüller Frodyce anjiokeratomu olarak tanınırlar. Lezyonlar genellikle toplu iğne başı büyüklüğündeki skrotal vasküler papüllerdir. sifiliz yada filariazis gibi infeksiyöz hastalıklar ve hatta travma nedeniyle de gelişebilir. hassas olmayan ülser ile karakterize lenfogranuloma venerum.sifiliz. . ağrısız ve hareketli skrotal kitle olarak kendini gösterir. 2) lenfadenopati ile birlikte multipl. Genellikle tek taraflı ve ağrısız bir skrotal şişlik olarak kendini gösterir. penis karsinomu. 6) human papilloma virüsünün infeksiyonuyla ortaya çıkan. sirozda genellikle küçük ve yumuşaktırlar. transilluminasyon gösterebilir. Skrotum ve muayenede inguinal kanal boş olarak belirlenir. Kasıkta fıtıkların ortaya çıktığı bölgeler (Şekil 96): 1. düz yada kabarık lezyonlar ile karakterize olan kondiloma lata ve acuminata. psöriazis. 231 Peniste görülen deri lezyonları: Ülserleşmeyen lezyonlar. asemptomatik. Sıklıkla femoral lenf düğümleri ile karıştırılırlar. Genital siğiller sulkus ve korona gibi nemli bölgelerde daha sık bulunurlar. 5) ağrılı ve topluluklar halinde görülen küçük multipl veziküler lezyonlar ile (adenopati ile birliktelik göstermez) karakterize olan herpeks simpleks. Femoral fıtıklar inguinal ligamentin altından kaynaklanırlar ve inguinal fıtık bölgesinin lateralinde yer alırlar. Ülserleşen lezyonlar: 1) iki taraflı lenfadenopati ile birlikte tek.

2. ♦ Hekimin parmağını iten güçlü palpabl impuls direkt inguinal fıtık varlığını gösterir. İnspeksiyon tamamlandıktan sonra hekim hastanın sağ tarafını sağ elinin küçük parmağı. Direkt herniler. inguinal kanaldan yavaşça inen indirek fıtığı gösterir. Parmak invajine skrotuma ve sonra superficial inguinal halkaya nazikçe sokulur. Kabarıklık hastanın öksürtülmesi yada hastaya valsalva manevrası yaptırılmasıyla ortaya çıkarılabilir. İnguinal fıtıklar daha sık görülürler. DİREK INGUİNAL FITIK İNDİREK INGUİNAL FITIK FEMORAL FITIK Şekil 96: Kasık fıtıklarının yerlerinin şematik olarak gösterilmesi Fıtık tespitinin en kolay yolu: En iyi yol inspeksiyonla başlar. Medialde oluşanlar direkt fıtıklardır. Bu sırada hastaya öksürmesi yada ıkınması söylenir. özellikle pubis tüberkülündeki konjenital bir defekt vaya eksternal inguinal halkadan kaynaklanırlar. inguinal ligamentin üstünde. Bu bulgu algılanan femoral arterin medialindeki üçgene işaret parmağı ve orta parmakla öksürme yada ıkınmayla açığa çıkan palpabl bir kabarıklık şeklinde kendini gösterir. ♦ Buna karşılık kabarık olarak algılanan yumuşak bir impuls. Hekim otururken hasta ayakta durur ve hekim eksternal inguinal halkada lokalize bir kabarıklık arar. 232 . ♦ İnguinal kanalın boş olması femoral fıtık varlığını düşündürür. hastanın sol tarafını sol elinin küçük parmağı ile palpe eder.

Lenf bezlerinin. İnguinal ligament üzerini horizontal olarak parmaklarınızla palpe edin.Fıtıklar için Zieman’ın tridijital muayenesi: Hem femoral hem de inguinal fıtıkları ortaya çıkarmak için kullanılan bir manevradır. 233 . Bacak a) Sistemik hastalıklar b) Lenfoma c) Tüberküloz araştırılmalıdır. yüzük parmağının ucu femoral üçgendedir. Rektum kanseri c) Gluteal bölge d) Vajinanın alt 1/3 kısmına aittir. Hekim ayaktaki hastanın sağında ayakta durur ve sağ elinin ayasını hastanın karnının sağ alt tarafına yerleştirir. İnguinal bölge muayenesi: İngüinal bölgeyi muayene ederken genital bölgeyi örtün ve kalçayı hafifçe dışarı doğru çekin. Lenf bezlerinde büyüme olduğu zaman bunun hem bu bölgeyi drene eden hastalıklara. İşaret parmağının ucu eksternal inguinal halkada. Manevra karşı tarafta da tekrarlanır. Hekimin parmak uçları sağ inguinal ligamentin yanındadır. Femoral arteri palpe edin ve lenf nodlarını değerlendirin. ♦ Vertikal grup. büyüklüğünü. hem de sistemik hastalıklara bağlı olup olmadığını değerlendirin. Drenaj bölgeleri: ♦ Horizontal grup a) Dış genitalia. orta parmağının ucu internal inguinal halkada. Penis ve vulva kanseri b) Anal kanal. hassasiyetini ve etraf dokulara yapışıklığını gözden geçirin. kasık bölgelerini gözleyin ve palpe edin. Sonuç olarak intraabdominal basıncın artmasıyla bu üç bölgeden birinde yer alan bir fıtık boş kesenin duvarlarının kayma hareketiyla yada bir organın keseye itilmesiyle ortaya çıkan bir impuls şeklinde belirlenir. Hastaya ıkınması yada valsalva manevrası yapması söylenir. devamlılığını.

yorgunluk. karın ağrısı. vaskülitik deri lezyonları. splenomegali. Lokomotor sistemin temel yapıları kemikler. aft. halsizlik. iştahsızlık vb. keratkonjunktivitis sikka. kusma. deride kalınlık değişiklikleri. dispne. lenfopeni. konjunktivit. Paterji reaksiyonu. menstrüel bozukluklar. proteinüri. renk solukluğu. görme bozuklukları. balgam. ağır işitme. vajinal kuruluk. iltihaplı burun. episklerit. sklerit. livedo retikülaris. Lokomotor sistemin muayenesine geçmeden önce romatizmal hastalıklarda bütün sistemlerde aranması gereken semptom ve bulguları hatırlamak yerinde olacaktır. Hematopoietik sistem bulguları: Anemi. torba ağız. güneş duyarlığı. ağrılı arter. kulak sayvanında tofüsler. üfürümler. klodikasyo intermittan. hipertansiyon. hematemez. Salih PAY Lokomotor sistem muayenesi normal fizik muayenenin bir parçasıdır. damarlar ve sinirlerdir. abortus. eritema marjinatum. ürolithiasis Genital sistem bulguları: Genital ülserler. Göz bulguları: Göz kurulukları. kanama bozukluğu. Sindirim sistemi bulguları: Keilitis.LOKOMOTOR SİSTEM MUAYENESİ Doç. pigmentasyon değişiklikleri. işitme bozukluğu. Gottron papülleri. KBB bulguları: Farenjit. eritema kronikum migrans. Kayser-Fleischer halkası. skleromalazi. yangı. katarakt. Genel bulgular: Ateş. dispne. Üriner sistem bulguları: Üretrit. ağız kuruluğu. Deri bulguları: Raynaud fenomeni. terleme değişiklikleri kıllanma bozuklukları olabilir. eklemler. ses kısıklığı. Romatizmal hastalıklar sadece bir sisteme ait hastalıklar olmadıklarından bu muayene diğer sistemlerin muayenesi ile bir arada yapılmalıdır. kaslar. sertleşmeler. hemoptizi. Bu sistemin muayenesi ile pek çok romatolojik ve nöromusküler hastalığa ait belirti ve bulgular saptanabilir. Kalp ve dolaşım sistemi bulguları: Çarpıntı. plörezi. hematüri. Solunum sistemi bulguları: Öksürük. 234 . ülser. Dr. yumuşak dokular.

ataklar, psikoz, koma, kraniyal ve periferik sinir tutulumları.

Sinir sistemi bulguları: Baş ağrısı, çift görme, korea, konvülzif

Muayene yaklaşımı: Lokomotor sistem muayenesi iyi ışıklandırılmış ve sıcaklığa sahip bir odada hasta hemen tamamen soyularak yapılır. Hekim beraberinde bir refleks çekici ve ölçüm işlemlerinde kullanılacak şerit metre bulundurmalıdır. Lokomotor sistemin muayenesinde klasik muayene yöntemleri (inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon) kullanılır. Muayene edilen eklemlerin öncelikle normal pozisyonları ve fonksiyonları izlenir. Daha sonra problemli eklemlerde yukarıda sayılan klasik muayene yöntemleri ile patoloji açığa çıkartılır. Muayene edilen eklemlerin inspeksiyonunda şişlik, kızarıklık ve deformiteler, palpasyonunda; lokal ısı artışı, duyarlılık ve krepitasyon araştırılır. Muayene sırasında eklem hareketleri ise fonksiyonlarına uygun olarak aktif, pasif ve dirence karşı test edilir. Eklem hareket açıklığının aktif ve pasif hareketlerle izlenmesi ve kaydı, muayenenin en önemli bölümlerinden biridir. Eklem hareket açıklığı ölçümü en doğru olarak goniometre ile yapılırsada, işlem oldukça güç, zaman alıcı ve eğitim gerektirdiğinden semikantitatif yöntemler seçilir. Burada sıralama normal (eklem hareket açıklığı normal), 1+ kısıtlı (harekette %25 e kadar kısıtlılık), 2+ kısıtlı (harekette %50 ye kadar kısıtlılık), 3+ kısıtlı (harekette %75 e kadar kısıtlılık), 4+ kısıtlı (harekette %100 e kadar kısıtlılık) ve ankiloz (eklem tamamen hareketsiz) şeklindedir. Daha sonra eklemlere ait özel testler uygulanır. Muayeneye hasta ayakta iken başlanır. Ayaktaki hastanın duruşu değerlendirilir. Omurga ve koksofemoral eklemi tutan pek çok hastalıkta (ankilozan spondilitis (AS), dissemine idiopatik sistemik hiperosteoz "DISH", vertebra tüberkülozu "Pott hastalığı", kalça çıkığı, aseptik femur başı nekrozu, vb.), hastanın duruşu ve postürü kalıcı olarak bozulur. Daha sonra omurların muayenesi ile sakroiliak ve koksofemoral ekleme ait özel testler uygulanır. Muayeneye hasta muayene masasına oturtularak temporomandibular eklem ve servikal omurlardan başlanarak sıra ile omuz, dirsek ve el eklemlerinin muayeneleri ile devam edilir. Takiben 235

hasta sırt üstü yatırılır. Kalça, diz, ayak bileği ve ayak eklemlerinin muayeneleri ve özel testleri yapılır. Son olarak hasta yüzükoyun yatırılarak bazı omurların duyarlığına, sakroiliak ekleme ve diz eklemine yönelik özel testler uygulanarak muayene tamamlanır. Çift eklemlerin muayenesi, mutlaka ağrısız taraftan başlanarak simetrik olarak yapılmalıdır. Temporomandibular eklem muayenesi: Temporomandibular eklemin muayenesinde hekim önce hastanın ağzını açıp kapamasını ve alt çenenin sağa sola hareketlerini izler (Şekil 97). Daha sonra kulak tragusunun hizasında her iki temporomandibular eklem üzerine işaret ve orta ve parmakların konulması eklem palpe edilir. Hekim eklemi palpe ettikten sonra hastadan ağzını açıp kapamasını ister. Normalde hastanın ağzının üç parmak girebilecek kadar açılabilmesi gerekir. Bu eklem romatoid artrit (RA) ve juvenil romatoid artrit (JRA) hastalarında sıklıkla tutulabilir. Eklemin subluksasyonunda hasta ağzını açıp kapatırken sublukse olan tarafta muayene eden elin altında makara belirtisi denen bir kayma ve klik hissedilir. Bu klik, bazı hastalarda eklemde herhangi bir patoloji olmasa da alınabilir. Progresif sistemik sklerozis (PSS) hastalarında da temporomandibular eklem tutulumu olmaksızın ağız çevresindeki dokunun sklerozuna bağlı olarak bu eklemin hareketleri azalmış olabilir.

Resim 97: Çene ekleminin muayenesi Boyun omurlarının muayenesi: Başın fleksiyon-ekstensiyon hareketinin yaklaşık yarısı 1. servikal omurun oksipital kemikle yaptığı 236

atlantooksipital eklem yardımı ile; rotasyon hareketlerinin ise tamama yakını 1. ve 2. omurun yaptığı atlantoaksial eklem yardımı ile sağlanır. Diğer servikal omurlar başın ve boyunun yana fleksiyon hareketlerini sağlarlar. Boyun eklemlerinin muayenesi boyun hareketlerinin (fleksiyon, ekstansiyon, sağ-sola fleksiyon ve rotasyon) izlenmesi ile başlar. Hastanın başını sağa-sola döndürmesi, öne-arkaya eğmesi ve boynunu kulağını sağ-sol omuzuna değirecek gibi eğmesi istenir. Bu eklemlerin palpasyonu ile ağrılı noktaların bulunup bulunmadığının saptanır. Servikal omurları tutan hastalıklardan en sık karşılaşılanı servikal osteoartrit, AS ve DISH'tir. Özellikle AS hastalarında boyun hareketleri ileri derecede kısıtlanmış olabilir. Klippel-Feil sendromu gibi bazı doğumsal anomalilerde de servikal omurlardaki füzyona bağlı olarak boyun hareketleri kısıtlıdır. Bu hastalar başlarını öne eğdiklerinde çenelerini göğüslerine değdiremezler (çene-sternum testi) ve düz bir duvarın önünde ayakta durup oksipital çıkıntılarını duvara değdirmeleri istendiğinde bunu başaramazlar (ard manşona-duvar mesafesi). Boyun hareketlerini bozan sadece AS gibi inflamatuar ya da ostoartrit gibi dejeneratif hastalıklar değildir. Boyundaki kitleler, ya da tortikolizde de boyun hareketlerinde kısıtlanma izlenebilir. Servikal omurların arasındaki disklerin fıtıklaşmalarında da ağrı vardır. Bu türden sinir basısına yönelik ağrının varlığını ortaya koymada Spurling testi uygulanmalıdır. Bu testte hastanın boynu hiperekstansiyona getirilerek lateral rotasyon yaptırılırken alına baskı uygulanır. Bu manevra hastanın ağrısında ani artma oluşturur. Omuz muayenesi: Omuz muayenesi genellikle hasta oturur durumda yapılır. Önce istirahat durumunda omuz gözlenir. Daha sonra hastadan omuz hareketlerini yapması istenir ve hareket sırasında omuzun durumu ve hareket açıklığı-Range Of Motion (ROM) izlenir. Palpasyonla omuzda ısı değişikliği ve ağrılı noktaların bulunup bulunmadığı belirlenir. Bu arada klavikula, skapula ve koltuk altı çukurunun palpasyonu da yapılır. Daha sonra hastadan tekrar omuz hareketlerini yapması istenir ve palpasyona bu esnada devam edilerek krepitasyon, kısıtlılık ve hareket sırasında ağrılı noktaların ortaya çıkıp çıkmadığı araştırılır. Omuz eklemine yönelik özel testler uygulanarak muayene tamamlanır. 237

Fibromiyalji hastalarında trapezius kasının orta noktaları bastırmakla ağrılıdır. Omuz eklemine yönelik özel testlerden biri Yergason testidir. Bu test bisipital tenosinoviti ortaya koymakta kullanılır. Dirsek fleksiyonda iken hekim hastanın elini tutarak uyguladığı dirence karşı hastanın elini supinasyona getirmesini ister. Eğer biseps kasının tendonunda inflamasyon varsa hasta omuzunda ağrı hissedecektir. Ağrılı ark testi (impingement sign) rotator cuff yırtıklarında pozitiftir. Rotator cuff yırtıklarında hasta dirence karşı omuz eklemini abduksiyona getiremez. Ancak 90 dereceden fazla abdüksiyona getirilince omuzundaki ağrı azalır. Bu ağrılı arktır. Dirsek muayenesi: Muayene genellikle oturur durumda gerçekleştirilir. Dirsek muayenesine ağrılı yanın inspeksiyonuyla başlanır. Dirsek inspeksiyonu sırasında dirsekte atrofi veya hipertrofi görülebilir. Hipertrofi son derece nadir görülür ve hemen tamamı doğuştan anomalilere bağlıdır. Atrofi nöromüsküler hastalıklara ve inflamatuar hastalıklara bağlıdır. Bu bölgedeki bursaların inflamasyonu veya eklemin inflamatuar tutulumunda dirsek kızarık ve şiş görülür. Genellikle dirseğin distaline ve dışına doğru olan şişlikler sinovite, olekranon üzerindeki ve proksimaline doğru olan şişlikler bursitten kaynaklanır. Palpasyon sırasında medial epikondil üzerine basmakla hassasiyet olması golfçü dirseği, lateral epikondil üzerine basmakla hassasiyet olması tenisçi dirseği adını alır. Palpasyon anında hipertrofiye olmuş sinovyal doku ele gelebilir. Daha sonra dirsek ekleminin ROM ölçümleri yapılır. Kontraktürlerin varlığı araştırılır. Dirsekteki reflekslerin kontrolü ile dirsek muayenesi tamamlanır. El bileği ve el eklemlerinin muayenesi: Hasta oturur durumdayken el bileğinin inspeksiyonu ve palpasyonu ile muayeneye başlanır. El bileğindeki sinovyal doku hipertrofisi bu sırada palpe edilebilir. Eklemin sıcak olup olmadığına bakılır. Daha sonra ROM bakılır. Daha sonra başparmağın kök eklemi ve interfalangeal (İF) eklemi muayene edilir. Daha sonra karpal, metakarpofalangeal (MKF) ve İF eklemlerin muayeneleri yapılır (Resim 98). Özel testler uygulanarak muayene tamamlanır. MKF ve İF eklemlerin muayenesinde dikkat edilecek nokta muayeneyi yapan hekimin eklem çevresini olabildiğince kavrayarak buradaki değişiklikleri hissedebilmesidir (Resim 99). 238

Palpasyon sırasında İF eklemler çevresinde ele nodüller gelebilir. Bu nodüllerin büyük bölümü osteoartrite bağlı nodüllerdir. PİF eklem çevresindeki nodüllere Bouchard, DİF eklem çevresindeki nodüllere Heberden nodülleri adı verilir (Resim 100). İnspeksiyon sırasında DİF ve PİF eklemlerindeki kontraktürlere bağlı bazı deformiteler gözlenebilir. PİF ekleminde fleksiyon, DİF ekleminde ekstansiyon kontraktürü ile ortaya çıkan deformitelere düğme iliği deformitesi, DİF ekleminde fleksiyon, PİF ekleminde ekstansiyon kontraktürü ile ortaya çıkan deformitelere kuğu boynu deformitesi adı verilir. Bu deformitelerin en sık nedeni RA'tir.

Resim 98: Metakarpofalengeal eklemlerin muayenesi

Resim 99: Parmak eklemlerinin muayenesi.

239

Resim 100: Heberden nodülleri Resim 101: Flexor digitorum süperficialis testi Resim 102: Flexor digitorum profundus testi 240 .

Sıkışmanın varlığını göstermek için en sık başvurulan test Tinel testidir. Hastanın her iki el bileği Phalen testinde fleksiyon. Buna Ganslen manevrası denir. Resim 103: Phalen testi MKF eklemlerin muayenesinde ilk önce 2-4. Karpal tünel sendromunun en sık nedeni RA. Tinel testi: El bileğinde sık görülen hastalıklardan birisi Phalen ve Prayer testleri. DM. Bu süre içinde ellerde uyuşma ve karıncalanma meydana gelmesi test sonucunun pozitif olduğunu gösterir.retinakulum fleksorumun fibrozisine bağlı olarak median sinirin altta sıkışması ve bunun sonucunda elde uyuşma ve karıncalanma ile karakterize karpal tünel sendromudur. ve yineleyen travmalardır. testin pozitif olduğunu gösterir. Bu testte hastanın el bileği ekstansiyona getirilir ve retinakulum fleksorum üzerine bir refleks çekici ile darbeler vurulur. Tinel testinin alternatifleridir. prayer testinde ekstansiyon durumuna getirilerek her iki taraftan birbirine doğru bastırması ve bir dakika süre ile o durumda tutulması istenir (Resim 103). MKF eklemlerindeki hafif sinoviti ortaya koymada oldukça 241 . Median sinir üzerindeki bası artırılarak hastanın elinde elektrik geçişi gibi bir his oluşması. MKF eklemlere bir arada heriki yandan presyon uygulanır.

addüksiyon ve iç rotasyonunu ifade eden bir kısaltmadır. patellar stabilite. patellanın oynatılması ile ağrı olup olmadığı. Kalça muayenesi: Kalça eklemlerinin muayenesine hasta yatar durumdayken başlanır. Kalça eklemine yönelik FABERE ve DBGT testleri daha önce anlatılmıştı. Palpasyon sırasında sıcaklık değişikliği. kontraktür. bu manevra ile ortaya konabilir. İlk önce hastanın bacağına (oklava çevirir) gibi yerden kaldırmadan iç ve dış rotasyon yaptırılarak ağrı olup olmadığı sorulur. hem de eklemin ROM serbestliği değerlendirilebilir. Daha sonra özel testler uygulanır. Daha sonra hareketleri yaptırılarak ROM ölçümleri yapılır. şişlik. Hastanın dizi 90 derece fleksiyondayken dizden diğer uyluğa doğru bastırılarak ağrının ortaya çıkıp çıkmadığına bakılır. sinovyal hipertrofi. Daha sonra ROM ölçümleri ve hareketle ağrı olup olmadığına bakılır ve dize yönelik özel testlerin uygulanması ile muayene tamamlanır. Bu testlerle hem kalça ekleminde ağrı olup olmadığı. ve hareketler sırasında krepitasyon alınıp alınmadığı bakılır (Resim 104). Kalça ekleminin fleksiyon. şekil bozukluğu veya deformiteler olup olmadığı araştırıldıktan sonra palpasyonu yapılır. Diz muayenesi: İnspeksiyonla renk değişiklikleri. MKF eklemlerin tek tek muayenesinde ortaya konamayan ağrı. Bu ekleme uygulanan bir diğer test FADIR testidir. Resim 104: Diz ekleminin muayenesi (patella ballotmanı aranması) 242 .yararlıdır. atrofi.

Baştan başlayarak aşağıya doğru vertebraları perküte edin. Vertebraların muayenesi: ♦ Hekim muayene sırasında hastanın arkasında ayakta durmalıdır ve skolyoz olup olmadığını belirlemek için eğik pozisyonda iken vertebranın durumunu gözden geçirmelidir. olduğu gibi diz boşluğuna doğru iki taraftan bacak sıvazlanır. Daha sonra her iki yandan pelvisini sabitleyerek sağdan ve soldan geriye dönmesini ister. palpasyon ve ROM muayenesi ile özel testlerin uygulanması sırası izlenir. midtarsal bölge. tarsal ve interfalangiyal eklemlerin palpasyonu ve uygun ROM’ları yapılır. Bunlardan birincisi milkman's grip testidir. Sırt ve Bel omurlarının muayenesi: Bu bölgelerin muayenesi hasta ayaktayken yapılır.Diz muayenesi sırasında diz boşluğunda sıvı birikip birikmediği bir kaç testle araştırılır. vertebraların spinal çıkıntılarını palpe edin ve ağrılı noktaları değerlendirin. ♦ Vertebranın yana doğru eğilmesi skolyozu gösterir. Bu gözlemlerini tamamladıktan sonra vertebralar palpe eder ve özel testlerini uygulayarak muayeneyi tamamlar. Diz boşluğunda biriken sinovyal sıvının hafifçe sızdığı gözle diz yanlarından izlenir. Diğer elle bacağın distalinden dize doğru sıvazlama yapılır. Üstteki el gevşetilip işaret parmağı ile patella üzerine hafif darbeler vurulur. Patella üzerine üstteki elin işaret parmağı ile baskı yapılıp gevşetildiğinde patella aşağı doğru kayıp sıvının kaldırma kuvveti ile tekrar yüzeye çıkar. Bu esnada duyarlı ve kısıtlı olan eklemler tespit edilir. geriye doğru ve her iki yanına doğru eğilmesini ister. aşil tendonu. ♦ Hastaya ağrılı noktaların olup olmadığını sorun. Hekim ayakta duran hastanın arkasına geçerek hastanın öne eğilerek ayaklarına değmesini. 243 patellanın ballotmanına da bakılabilir (buz belirtisi). Ayak bileği ve ayak eklemlerinin muayenesi: Bu eklemlerin muayenesinde de inspeksiyon. Ancak üstteki el gevşetilmez. Bu testte effüzyon araştırılacak diz bir elle uyluğun proksimalinden diz kapağına doğru bastırılarak sıvazlanır ve el dizde sabit tutulur. Yukarıdaki testte Dizboşluğunda sıvı birikiminin daha fazla olduğu durumlarda . Sırasıyla ayak bileği.

♦ Hastaya aşağıya doğru eğilmesini söyleyerek vertebranın hareket sınırlarını değerlendirin. osteomyelit. Anılan eklemlerin tutulumunda bu fark 1 cm. Bunun nedeni kostovertebral ve kostostrenal eklemin ankilozudur. spondilolistezis gibi hastalıklarda mekanik dengenin bozulmasından ya da disk fıtıklaşmalarında olduğu gibi ağrıya bağlı olarak ortaya çıkabilir. Lomber kavisin düzleşmesi (disk hernisi. (Osteoartrit.'ye kadar düşebilir. Lomber vertebra belirginleşmiştir (gebelik. (travma. Skolyoz. Genellikle inflamatuar hastalıklarda paravertebral kaslarda çift yanlı spazm görülürken disk fıtıklaşmalarında ve mekanik bel ağrılarında tek taraflı paravertebral kas spazmı ortaya çıkar. Hastanın tam inspirasyon ve tam ekspirasyon durumlarında şerit metre ile hastanın meme uçları hizasından göğüs çevresi ölçülür. metastaz) ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Anormal bulgular: Vertebralardaki hareket kısıtlılığı AS ve DISH gibi hastalıkların omurları tutarak buradaki ligamanlarda kalsifikasyon yapmasından. obesite) Lomber lordozun kaybı. osteoporoz) Kifoskolyoz. metastaz. Bu eklemlerdeki ankilozu ortaya koymak için göğüs ekspansiyonu ölçülür. Vertebranın yana doğru eğilmesi Kifoz. Angular deformite vardır ve tek bir vertebra çökmüştür (tüberküloz. Hareket sınırının daralması. ankilozom spondilit) Hassasiyet. tüberküloz. DBKT’de sırt üstü yatan hastanın bacağı yavaş yavaş 244 . metastaz). Lordoz. En sık rastlanan kök sıkışması siyatik sinirin sıkışmasıdır. İki ölçüm arasında 5 cm veya daha fazla fark bulunması göğüs ekspansiyonunun normal olduğuna işaret eder. Bu sıkışmayı ortaya koymak için uygulanan testler düz bacak kaldırma testi/straight leg raising test (DBKT/SLRT). ankilozan spondilit. AS'te göğüs ekspansiyonu bozulur. disk hernisi. Prosessus spinosusların ve komşu paravertebral kasların palpasyonunda ağrı olması olayın travmatik ya da mekanik olabileceğine işaret eder. Bragard germe testi ve Laséque testidir. Torasik eğikliğin artması Gibbus.

Hasta 60 derecenin altında bir açıda ağrı duymaya başlarsa diz bükülerek kalçadan fleksiyona devam edilir. Dizin bükülmesine karşın ağrı kaybolmuyorsa kaynağı koksofemoral eklemdir. Reiter hastalığı. Siyatik sinirin kökünden daha yukarıdaki (L4-5'in üstünde) kök basılarında düz bacak kaldırma. Normalde hasta 90 dereceye kadar bunu yapabilir. Bragard germe testinde hastanın bacağı ağrı duyduğu noktaya kadar kaldırılır. reaktif artrit (ReA) gibi hastalıklarda sıklıkla tutulur. Resim 105: Laseque testinin değerlendirilmesi Sakroiliak eklemin değerlendirilmesi de bu arada yapılabilir. psöriatik artrit. Bragard germe ve Laséque testleri bir sonuç vermeyebilir. Hasta yüz üstü yatırılarak bacak diz bükülmeden yukarı doğru kaldırılır. Bu noktada ayağa dorsifleksiyon yaptırıldığında ağrı yeniden artarsa kaynağı siyatik sinirdir. Sakroiliak eklemin hassasiyetini ve tutulumunu değerlendirmek için bir grup özel test uygulanabilir. Sakroiliak eklem AS. Bu durumda femoral germe testi uygulanır. Laséque testinde bacak kaldırılarak kalçaya fleksiyon yaptırılır (Resim 105). Femoral sinir gerileceği için ağrı oluşacaktır.diz kırılmadan kalçadan fleksiyona getirilir. Hasta ağrı duymaya başladığında bacak 1-2 derece indirilerek ağrının hafifleyip hafiflemediği sorulur. Eğer diz büküldüğünde ağrı kayboluyorsa hastanın duyduğu ağrı ya siyatik sinirden ya da hamstring kas grubunun kısalığından kaynaklanıyordur. Bu 245 . Diz ekstansiyona getirilirken ağrı oluyorsa test pozitif kabul edilir.

abdüksiyon. Hastanın dizi fleksiyona getirilerek topuğu karşı dizinin üstüne konur. Aynı tarafta ağrı olması ağrının koksofemoral eklemden. Resim 106: Sakroiliak eklem muayenesi (germe testi) 246 . Bu testle sakroiliak ağrı. FABERE.testlere genel olarak "sakroiliak germe testleri" adı verilir. FABEREPatrick testi en çok kullanılanıdır Bu test aslında kalça eklemini değerlendirmeye yarayan bir testtir. İç taraftaki bacak dizden bükülerek karna doğru çekilirken dış yanda kalan bacak düz olarak muayene masasından aşağı sarkıtılır. karşı tarafta bel bölgesinde ağrı olması nedenin sakroiliak eklem olduğuna işaret eder. Böylece sakroiliak eklemde gerilme yaratılır ve tutulum varsa ağrı oluşur. test sırasında kalça eklemininin fleksiyon. Sakroiliak denetlerdeki bir diğer test Ganslen testidir (Resim 106). Muayene yapan hekim karşı taraftan pelvisi sabitlerken dize dışa doğru baskı uygular. Hasta sırtüstü olarak muayene masasında yatar. eksternal rotasyon ve ekstansiyonuna işaret eden bir kısaltmadır. lumbosakral ağrıdan ayrılabilir. Bu testler dışında yan yatan hastada pelvis yukarıdan bastırılarakta (pelvik kompresyon testi) sakroiliak eklemde gerilim artırılarak ağrı uyandırılabilir (Resim 107).

109).Resim 107: Sakroiliak eklem muayenesi (pelvik kompresyon testi) Schober testi çeşitli şekillerde yapılmakla birlikte bizim uyguladığımız. Benzer olarak belin lateral fleksiyonları ve belin hiperekstansiyonuda ölçülebilir (Şekil 108. Bu pozisyonda iki nokta arasındaki uzunluk ölçülür. Daha sonra hastanın öne eğilmesi ve ayak parmaklarına değmesi istenir. spina iliaka posteriorleri arkadan birleştiren veya Venüs çukurlarını birleştiren hat ile 10 cm üzeri işaretlenir. Şekil 108: Schöber testinin değerlendirilmesi 247 .in altındaki farklar patolojik olarak değerlendirilir. 5 cm. Ölçülen uzunluk normalde ilk ölçüme göre 5 cm den daha fazla olmalıdır.

eklemi çevreleyen deride eksfolyasyon.Resim 109: Lomber Schöber testinin değerlendirilmesi Özel testlerden sonra ölçümler yapılır. 248 . eklemle ilişkili kasların gücü ve özel testlerle saptanan bulgular ve derecesi (Tinnel testi +/-. Daha sonra kas gücü ölçümleri yapılır. iç ve dış rotasyonları. Ölçümler sırasında ekstremite uzunlukları simetrik olarak ölçülerek karşılaştırılır. Laseque testi sağda 45 derecede pozitif gibi) gözlem kağıdına işlenir ve muayene tamamlanır. eklem hareket açıklığı (ROMfleksiyonu.. sıcaklık artışı. Bu değerlendirmede daha çok subjektif ölçütler kullanılır. Kasa çeşitli karşı kuvvetler uygulanarak kasın bunları yenme kabiliyetine göre değerlendirme yapılır. Muayene sırasında eklemde izlenen bulgular (kızarıklık.). eklemde kontraktür olup olmadığı). ekstansiyonu. şişlik. hareketler sırasında ağrı olup olmadığı.

Mental durum muayenesinin önemi: Mental durumun detaylı ve tam muayenesi saatler hatta günler alabilir. Anamnez bilgileri ve ilk baştaki bulgular. Ü. anamnez alırken her bir semptomun zaman içinde belirme sırasını saptamak. Birbirinden farklı hastalıklar merkezi sinir sisteminde (MSS) aynı bölgeyi tutarak birbirine benzer etkiler yapabileceği için. Halada değerlidir. Dr. Doç.NÖROLOJİK MUAYENE Yrd. Nörolojik belirtiler bir çok sistemik hastalığa eşlik edebildiğinden sistemlerin tam olarak gözden geçirilmesi gereklidir. hastalığı bir bütün olarak ele almak kadar önemlidir. Tablo 19: Bulgu/Manevra Mental durum muayenesi Kranial sinir muayenesi Motor sistem muayenesi Sensoriyel sistem muayenesi Serebellum muayenesi Yürüyüş şekli Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Çok ince ayrıntıların teşhisi için gerekir. Bu bölümde anlatılan nörolojik muayenede hastaya yaklaşımda ilk başta tam bir inceleme sağlanabilmesi amacıyla düzenlenmiştir (Tablo 19). Hıdır ULAŞ Nöroloji muayene ve anamnez beyin. Bu bölümde bir dolu bulgu vardır. Bununla birlikte 249 . Motor muayeneden daha az kullanılır. Derin tendon refleksleri sık kullanılır. Çok değerlidirler. Sadece hastaya bakarak teşhise izin verilir. daha ayrıntılı olarak gözden geçirilmesi gereken yerlerin nereler olduğunu bize gösterir. periferik sinirlerin ve kasların durumları hakkında çabuk ve doğru bilgiler elde etmemizi sağlar. Bu kısımda birçok isim ve önemli refleks vardır. Günümüzdeki ayrıntılı radyolojik ve laboratuar testleri bize yardımcı olsa da nörolojik teşhislerin %90’ına iyi alınmış bir anamnezle ve dikkatle yapılmış nörolojik muayeneyle doğru olarak ulaşabiliriz. Aynı şekilde bir çok MSS hastalığı herediter özellik taşıdığından soy geçmişi de son derece önemlidir. ama hala gereklidir. medulla spinalis.

Koordinasyon. Koma hiçbir uyarıya amaçlı cevabı olmayan hastalardır (komatoz hasta). Bilinç seviyesi 2. Anamnez alınırken ve daha sonra değerlendirilir. Konuşma dır.klinik amaçta mental durumun değerlendirilmesi gereken kısımları şunlardır: 1. Hareket fonksiyonunun. Bilinç seviyeleri: Progresif bozuklukları olan hastalarda aşağıdaki sırayla dört bilinç seviyesi ile karşılanır. Mental durum muayenesi. Stupor muayene sırasında itilse yada yerinde döndürülse dahi uyandırılamayan hastayı belirtir (stuporöz hasta). 4. Oryantasyon durumu 3. Nörolojik muayene farklı sistemlerle ilgili bir dizi testler halinde bölümlere ayrılabilir. Reflekslerin. Letarji uyku durumundaki ve uyanmak için stimüle edilmesi gereken hastayı belirtir (letarjik hasta). Hastanın anamnez verirken tutarsız davranması veya yanlış bilgiler vermesi önem taşıyan belirtilerdir. hastanın zaman sıralaması doğru ve yeterli bir şekilde ve sorulara gerektiği şekilde cevap verebilmesi mental durumunun normal olduğunu gösterir. Hastanın anamnezi alınırken. 3. Duyu fonksiyonunun. Hafıza durumu 4. Mental durumun incelenmesi ve lisan fonksiyonlarının değerlendirilmesi. Serebrovasküler yapıların değerlendirilmesi ve bulguların not alınmasından ibarettir. Alarm normal bilinç seviyesindeki uyanık hastayı belirtir (alarm hasta). Bu hastalar daha ayrıntılı incelemeye tabi tutulmalı ve 250 . Kranial sinirlerin. aynı gözlem lisan muayenesi için de geçerlidir. 2. 1. postür ve yürüyüş dahil olmak üzere serebellar fonksiyonların. Bunlar.

Lezyon motor kortekse yakın olduğundan çoğu kez Broca afazisi sağ hemiparazi ile birliktedir. daha karmaşık birkaç kademeli emirleri anlamaz Wernike Afazisi. Konuşmaya çalışırken yaptığı yanlışların farkındadır. Fakat. fakat yazısı da konuşması gibi bozuktur. Yazı yazabilir.mental durum incelemesi yapılırken. mental yetenek (100 den geriye üçer üçer saymasını isteyebilirsiniz). Hastalığıyla ilgili iç görü. Broca Afazisinin tersine akıcı bir afazisidir. bellek (örneğin bir telefon numarası veya rakam söylenir. Hasta yazılı bir metni okuyup anlayamaz. 251 . vurguların yanlış yapıldığı. yazma. Anlama ve anlatma bozulmuştur. bir süre sonra hastadan hatırlaması istenir). genel davranış (dikkati. fokal serebral bozukluklar için özel incelemeler (afazi testi. Konuşmanın normal serebral gidişinin bozulması ise disfazidir (afazi). Lisan ve konuşma fonksiyonunu değerlendirirken afazi gibi durumların ortaya konması gerekir. Konuşma işlerini sağlayan kaslar arasındaki uyumun bozulması dizartri ile sonuçlanır. Hasta bol ve akıcı bir şekilde konuşur. karar verme ve soyut düşünme (çok paranız olsaydı ne yapardınız? gibi). Serebellar dizatri kesik kesik. Broca afazisi (Motor afazi): Akıcı olmayan afazide denir. Bazı kısa emirleri anlayıp yerine getirse bile. Hasta düşündüğünü söyleyememekten ötürü sıkıntı içindedir. genel bilgi (bellekle yakından ilgili olduğu bilinmeli ve birlikte değerlendirilmelidir). yönelim (orientasyon) (kişiliğiyle. praksi muayenesi vs). giyinişi gibi). Bu konuşma şekli şizofrenlerin konuşmasını hatırlattığından kişi akıl hastası sanılır. patlayıcı şekilde telaffuz edildiği bir disatridir ve sarhoş konuşmasına benzetilir. Hasta söyleneni anlayamaz. Bir kelimenin yerine yanlış bir kelime kullanır veya o dilde olmayan anlamsız kelimeler icat eder (neolojizm). Daha hafif şekillerinde birkaç kelime veya cümleyi. zaman zaman. akıl yürütme. Bir kısmında dua ve şarkı gibi konuşmanın otomatik yönü ile ilgili beceriler bir ölçüde korunmuştur. Wernike afazisi (Sensoryal afazi): Lezyon Wernike alanı civarındadır. başkalarının söylediğini anlayamadığı gibi kendi söylediğini de anlayamaz. yer ve zamanla). eksik olan kısa cümle parçacıklarını söyleyebilir. Afazileri kabaca iki grup halinde değerlendirebiliriz. resim çizme. Ağır şekillerinde hasta hiç konuşamaz. hesap yapma. düşünce içeriği (gerçeği değerlendirme yetisi bozukluğu). dil yeteneğinin değerlendirilmesi yapılmalı ve defektif fonksiyonlar not edilmelidir .

şekil. Sinir lezyonunda yada sempatik sinir lezyonunda oluşur). Hasta ışığı. Büyüklük. kanamalar. hareketi görebiliyor mu? Parmak sayabiliyor mu.inferior rektus (Okülomotor sinir) ♦ Aşağıya ve içeriye bakma .süperior oblik (Troklear sinir) ♦ Diplopi olup olmadığı sorularak kas muayenesi yapılır.Söyleneni tekrarlama ve objeleri adlandırma da bozuk olabilir. Optik sinir (II): Görme keskinliği. Kranial sinirlerin muayenesi: 1. Horizontal veya vertikal yönde gözlerin birlikte hareket edebilme yeteneği (konjuge olarak) kontrol edilir. Abdusens (VI) sinirleri: III. ♦ Pupilla. ♦ Konjuğe hareket. 252 . hangi yöne olduğu not edilir.İnferior oblik (Okülomotor sinir) ♦ Laterale hareket – lateral rektus ( Abdusens siniri) ♦ Mediale hareket – Medial rektus (Okülomotor sinir) ♦ İçeriye ve dışarıya bakma . duvardaki tablodan okuma keskinliği kontrol edilir ♦ Görme alanı. kan damarlarının genişliği. göz kapağının düşmesi (III. genişler ve ışık reaksiyonu yok (direkt IR yok. Troklear (IV). eşitlik. sinirin lezyonu göz ve göz kapağı etkilenmesi ile birlikte pupilla yanıtı bozukluğu oluşturur. Olfaktor sinir (I): İritan olmayan aromatik maddelerle yapılır (sabun. ♦ Nistagmus.süperior rektus (Okülomotor sinir) ♦ Yukarıya içe bakış . ♦ Yukarıya dışa bakış . ♦ Oküler hareket: muayenesi her bir kasın maksimal gücünü ortaya koyan altı farklı bakış yönünde muayene edilir. Konfrontasyon ile kabaca görme alanı muayenesi yapılır (hasta muayene edenin pupillasına sabit bakmalı ve hasta ile muayeneyi yapan sağlam kisinin görme alanları parmak hareketlerinin görme şekline göre kıyaslanmalıdır) ♦ Oftalmoskopi. 3. akomodasyon ve konverjans reaksiyonuna bakılır. eksuda yamaları not edilir. geçiş noktalarında arterio-venöz keskinlik. tütün gibi) algılama ve ayırt etme test edilir. Okülomotor (III). ışığa reaksiyonu. ♦ Pupillalar. 2. Disk kenarlarının belirginliği. indirek var) ♦ Ptozis. Hastalar konuşurken yaptıkları yanlışların farkına varmazlar.

birlikte yutma fonksiyonunu sağlamasıdır. Denge muayenesi için hasta önce normal olarak yürütülür. Hastaya dişlerini sıkması söylenerek masseter ve temporal kaslar palpe edilir. otonom ve duyu fonksiyonları olan mikst bir sinirdir. ön ve orta çukur dura materinin ve venöz sinüslerin duyusunu sağlar. sinirin salgılama ile ilgili vejetatif fonksiyonunu yerine getirir.koklearis. Dilin 2/3 ön kısmının tat duyusunu sağlar. burun ve ağız boşluğu mukozalarının. Hasta paretik tarafta gözünü kapatabilir. denge ve koordinasyonla ilgili olan N. Periferik fasiyal paralizide ise tutulan yüz yarısında ağız etrafındaki kaslarla birlikte göz çevresinde ve alın kaslarında da kuvvetsizlik vardır. Motor. Fasiyal sinirin muayenesinde özellikle motor fonksiyonu değerlendirilir. submaksiller ve sublingual bezlere ulaşan fasiyal sinir lifleri. Fasial sinir (VII): 6. İşitme muayenesi hastanın arkasına geçerek fısıltılı bir konuşmayı duyması test edilerek veya kulağa yaklaştırılan saatin sesi dinletilerek test edilir. Gözyaşı.Vestibülaristir. Tek taraflı paralizide ağız açıldığında çenenin lezyon tarafına kaydığı görülür. Yüzde dudak ve göz çevresindeki mimik kaslarını ve platisma kasını innerve eder. nazolabial telemlere ve göz kırpma hareketlerinin aynı derecede yapılıp yapılmadığına bakılır.Trigeminal sinir çiğneme kaslarının innervasyonuyla birlikte yüzün. alın çizgilerine. Motor fonksiyonun muayenesinde esas. kaldırması. 4. Fasiyal paraliziler santral ve periferik tipte olurlar. kranyal sinirle . Trigeminal sinir (V): 5. çiğneme kaslarının motor gücünün değerlendirilmesidir. Santral tip fasiyal paralizide kuvvetsizlik yüzün alt yarısındadır. Glossofaringeal sinir (IX): En önemli görevi 10. gözlerini sıkı bir şekilde yumması ve dişlerini gösterir şekilde dudak kenarlarını germesi istenir. Dilin 1/3 arka kısmının duyusunu ve parotis bezinin sekresyon fonksiyonunu da sağlar. Bir özellik yoksa bir çizgi üzerinde yürüterek dayanma yüzeyi giderek daraltılarak hafif denge bozuklukları ortaya konulmaya çalışılır. İşitme ile ilgili olanı N. Yüzün iki tarafının simetrisine. Sonra hastanın kaşlarını çatması. 253 7.Statoakustikus VIII): Sekizinci kranyal sinirin iki bölümü vardır. Öncelikle hastanın yüzü gözlenir. Odituvar sinir (N.

merkez pons ve efferenti ise 7. kranial sinir. eforla yumuşak damağın iki taraflı elevasyon yapması beklenir. Bu durum dili yukarı aşağı oynatan m. viseral refleksler ve patolojik refleksler. reseptör organları deri ve mukozalarda bulunan reflekslerdir. orta için göbek hizasında horizontal (merkez torakal 9-11) ve alt için ingüinal çizgiye paralel (merkez torakal 11-12) çizilir. ♦ Karın cildi refleksleri: Üç kadranda bakılır: Üst karın cildi refleksi için alt kostaya paralel (merkez torakal 9). ♦ Velum-faringium refleksi: Afferent 9.kranial sinirdir. 8. Sternokleidomastoid ve 10. Sternokleidomastoid kasın muayenesinde hasta çenesiyle bir dirence (örn. stiloglossusun zıt olmayan etkisi nedeniyle olur. kranial sinirdir. Reflekslerin muayenesi: Rutin nörolojik muayenede dört çeşit refleks muayene edilir: Derin tendon refleksleri. ses çıkarma gibi çeşitli fonksiyonları olan bir sinirdir. Vagus siniri (X): Vital fonksiyonların regülasyonu başta olmak üzere yutma. hekimin eline) karşı başını çevirdiğinde bu kasın inspeksiyon ve palpasyonla kasılması görülür ve hissedilir. kranial sinirle birlikte test edilir. Aksesuvar sinir (XI): Motor bir sinirdir. trapez kasın üst kısmını innerve eder. Yüzeyel refleksler bu reflekslere özel üst seviye ilişkileri dolayısıyla. Hipoglossal sinir (XII): Dilin motor siniridir. Bir tarafta paralizi . periferik sinir ilioingüinal ve genitofemoral sinirlerdir. Dinlenme halindeyse dil hafifçe sağlam tarafa döner.Muayenede hastanın ‘aa’ demesi istenir. 9. piramidal sistem hastalıklarında kaybolur. Yüzeyel refleksler: Yüzeyel refleksler. Bu normal genioglossus kasın gücünden dolayıdır. ♦ Kornea refleksi: Afferent 5. 254 9. ♦ Kremaster refleksi: Segmental innervasyon L1-2.kranial sinir. merkez pons ve efferenti ise 10. yüzeyel refleksler. varsa dil dışarıdayken paralitik tarafa döner. Trapez kasın muayenesi bir dirence karşı omuzun kaldırılması şeklinde yapılır.

♦ Anal refleks: Segmental innervasyon S4-5. Şekil 110: Patella refleksinin bakılması 255 . periferik sinir N. ♦ Aşil refleksi: Segmental innervasyon S1. periferik sinir N. ♦ Triseps refleksi: Segmental innervasyon C7. periferik sinir ve ilgili medulla spinalis segmenti veya effektör organ olan kasın hastalıklarında azalır veya kaybolurlar. periferik sinir nervus radialis’tir ♦ Stiloradiyal refleks: Segmental innervasyon C5-6. ♦ Biseps refleksi: Segmental innervasyon C5-6. Bu refleksler üst merkezlerin inhibitör etkisinden kurtuldukları zaman yani 1. ♦ Patella refleksi: Segmental innervasyon L2-4. nöron lezyonlarında canlanırlar. radialis’tir. ♦ Plantar refleks: Segmental innervasyon S 1-2. periferik sinir inferior hemoroidal sinirdir. periferik sinir nervus muskulokütanöz’dür. periferik sinir tibial sinirdir. periferik sinir nervus tibialis’tir. Femoralistir (Şekil 110). Derin tendon refleksleri: Derin tendon refleksleri.

♦ Babinski refleksi: Ayak tabanının künt bir cisimle. Afferent yolunu görme yollarının bütünü. medulla spinalis ilkel reflekslerinin serebral inhibisyondan kurtulması patolojik reflekslerin temel mekanizmasını oluşturur.Pupilla ışık refleksi: Göze ışık düşürüldüğünde pupillanın kontraksiyonudur. Cevap olarak baş parmak falankslarında ve bazen bununla birlikte diğer parmaklarda fleksiyon hareketi görülür. nervus okulomotorius efferenti oluşturur. Bu refleksin merkezleri oksipital korteks ve beyin sapı pretektal bölgesinde bulunur. 256 Visseral refleksler: . Nervus optikus afferent. ♦ Hoffmann refleksi: Hastanın eli tutularak bilekten dorsifleksiyon halindeyken orta parmak distal falanksına ani olarak fleksiyon yaptırılır. ♦ Akomodasyon refleksi: Hastanın yakındaki bir objeye bakması halinde pupillaların konstriksiyonu ve göz kürelerinin konverjansından oluşur. ♦ Mass refleks: Medulla spinalis tam kesilerinde görülür. patella ani olarak aşağı doğru elle hafifçe itilirse kuadriseps femoris kasında klonik kasılmaların olmasıdır. ♦ Siliospinal refleks: Boyun derisinin ağrılı uyaranı ile pupillaların dilatasyonundan oluşur. efferent bölümünü nervus okulomotorius yapıları oluşturur. merkez mezensefalondadır. Patella klonusu. Lezyon seviyesi altında derinin uyarılmasıyla alt taraf ani fleksiyonu ile birlikte mesane ve rektumun boşalmasına yol açar. Aşil klonusu yatan hastada diz hafif bükülü haldeyken ayak tabanından elle ayağın hızla dorsifleksiyona getirimesiyle ortaya konur. topuktan öne doğru ayak dış kenarına paralel çizilmesiyle normallerde ayak parmaklarının tümü fleksiyon yapar. karşı gözde alınması indirekt (konsensüel) ışık refleksidir. Afferent bölümü duyu sinirler. Ayağın ritmik olarak fleksiyon-ekstansiyonu görülür. Başparmağın ekstansiyonu ile diğer parmakların yelpaze gibi açıldığı durumlarda Babinski refleksinden söz edilir. ♦ Klonus: Bir uyarana birden fazla yanıt demektir. Aynı gözde yanıtın alınması direkt. efferent yolu servikal sempatikler olup merkezi torakal 1-2 medulla spinalis segmentleridir. Patolojik refleksler: Üst motor nöron hastalıkları ile ilişkili olarak. Başparmakta hiç yanıt alınmazsa kayıtsız veya endiferan yanıttan söz edilir (Şekil 111).

Bunlar yakalama-yoklama refleksi ve emme refleksidir. derin duyu ve kortikal duyu muayenesi olarak üç bölümde incelenir. azalmasına hipoestezi. Dokunma duyusu muayenesi pamuk. tendon ve eklemlerden doğan duyulardır. kemik. soğuk su 5-10 C olmalıdır. ısı (sıcak-soğuk) ve dokunma duyularını içerir. Şekil 111: Babinski refleksinin bakılması Duyu muayenesi: Duyu muayenesi yüzeyel duyu. ♦ Yüzeyel duyu: Deri ve mukozalardaki duyu organlarından doğan ağrı. diğerinde soğuk su bulunan iki ayrı cam tüple yapılır. azalmasına termohipoestezi. Ağrı duyusunda artmaya hiperaljezi. vibrasyon duyusu. Isı duyusunun artmasına termohiperestezi.♦ İlkel refleksler: Normal yeni doğanda bulunup ensefalizasyonun tamamlanmasıyla 2-4 ayda kaybolan yaygın serebral dejeneratif lezyonlarda ve frontal sendromlarda olabilen reflekslerdir. fırça ve hatta parmak ucu ile yapılır. ♦ Derin duyu: Vücudun daha derin dokularından başlıca kas. Bunlar hareket ve pozisyon duyusu. Isı duyusunun muayenesi birinde sıcak. Dokunma duyusu artmasına hiperestezi. kaybına anestezi denir. Bunlardan düşük yada daha yüksek derecelerde olursa ısı duyusu yerine ağrı duyusu uyanabilir. bası ve derin ağrı 257 . ligament. Ağrı duyusunun muayenesi cilde toplu iğne ucunun hafifçe dokundurulmasıyla yapılır. kaybına da analjezi denir. kaybolmasına termanestezi denir. Sıcak su 4045 C. azalmaya hipoaljezi.

iç ve dış malleoller. Bu muayene yüzeyel ve derin duyuların normal olduğu durumlarda yapılabilir. cinsini ve ne olduğunu tanımlama yeteneğidir. Grafestezi: El ayası. klavikula. Söndürme (dışlama) fenomeni: Vücudun her iki tarafına aynı anda iğne ucu veya parmak ucu ile verilen uyarıların parietal lob lezyonuna kontralateral tarafta hissedilmemesidir. Oysa hasta tarafa tek başına yapılan uyarılar normal olarak hissedilir. Bu yeteneğin kaybına astereognozi yada taktil agnozi denir. Parmaklarda hareket ve pozisyon duyusu kaybolmuşsa vücudun önkol ve bacak gibi daha büyük kısımlarında benzer muayeneler yapılmalıdır. Bu duyunun kaybına baragnozi (abarognozi) denir. Hareket ve pozisyon duyusu: Hastanın el ve ayak parmaklarına verilen belli pozisyonların yönünü tanımasıdır. Muayenesi toplu iğne ucu ile hafifçe dokunarak yapılır. avuç ayasında 8-12 mm. parmak ucunda 2-4 mm. Vibrasyon duyusu: Titreşim halindeki bir diyapazonun (128 veya 256 vib/sn) vücudun değişik yerlerindeki kemik çıkıntıları üzerinde tutularak titreşim duyusunun algılanmasıdır. deriye künt bir cisimle yazılan harf ve sayıları tanıma yeteneğidir. Topognozi: Dokunma duyusunu lokalize etme yeteneğidir. Stereognozi: Kişinin önceden tanıdığı objeleri dokunma ile şeklini. İki nokta ayrımı: Bir yada aynı anda uyarılan iki noktanın arasındaki farkı bilme yeteneğidir.♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ duyularını içerir. Kortikal duyu (Kombine duyular): Parietal lob fonksiyonlarını gösterir. sternum. uyluk yada bacağın alt kısmına. el sırtında 20-30 mm ve vücudun bazı bölümlerinde 5 cm ye varabilmektedir. Bu duyunun kaybına topagnozi (atopognozi) denir. parmaklar üzerinde yapılabilir. Kaybına grafanestezi (agrafestezi) denir. vertebra spinoz prosesleri. stiloid çıkıntılar. Bası ve derin ağrı duyusu: Özellikle aşil tendonu sıkılarak derin ağrı uyandırılabilir. Örneğin dil ucunda 1 mm. İki nokta ayırımı yapma yeteneği vücudun çeşitli kısımlarında farklıdır. Muayene ayak başparmağı. 258 . spina iliaka anterior-superior. parmak sırtında 4-6 mm. önkolun önyüzü. Barognozi: Ağırlığı tanıma yada ağırlıklar arasındaki farkı bilme yeteneğidir.

fakat hareketsağlayamayacak kadar azalmış güç 0: Kasılma yok Tablo 20: Üst ve alt motor nöron hastalıklarındaki ayırıcı özellikler Üst motor nöron Alt motor nöron hastalıklarında hastalıklarında Refleksler Canlı Azalmış veya yok Atrofi Yok Var Fasikülasyon Yok Var Tonus Artmış Azalmış Tablo 21: Nörojenik ve myojenik hastalıklarda kuvvetsizliğin karşılaştırılması. kas tonusunun. Alt motor nöron hastalıklarında bulguların ön boynuz hücresinden mi. Bunu yapabilmek için ilgili duysal bulguların. fizik muayeneden elde edilen sonuçlar bir arada değerlendirilerek üst ve alt motor nöron hastalıklarının birbirinden ayırt edilmesi gerekir. Nörojenik kuvvetsizlik (periferik Myojenik kuvvetsizlik sinir lezyonu) Atrofi belirgindir Atrofi daha azdır Fasikülasyon olabilir Fasikülasyon yoktur Refleks kaybı olur Refleksler genellikle alınır Duyu değişikliği olabilir Duyu değişikliği yoktur 259 . Kas gücü: Kuvvet muayenesinde klinik olarak önemli sinirler ve innerve ettikleri kasların fonksiyonları ‘Periferik Sinir Sistemi’ bölümünde ayrıntılı anlatılacaktır. periferik sinirden mi. beyincik fonksiyonlarının ve tendon reflekslerinin bilinmesi gerekir.Hareket sisteminin muayenesi: Anamnez. Üst ve alt motor nöron ve kas hastalıklarındaki ayırıcı özellikler Tablo 20 ve 21 de verilmiştir. sinir kas kavşağından mı. Kas gücü genellikle aşağıdaki skalaya göre değerlendirilir: 5: Tam güç 4: Yer çekimine ve engellemeye direnebilecek kadar güç 3: Sadece yerçekimini yenebilecek kadar güç 2: Ancak yerçekimi elimine edildiğinde hareket yaptırabilen kas gücü 1: Kasta kasılma var. kasın kendisinden mi olduğu bulunabilir.

altta ise ekstansiyon postürü vardır.Kas tonusu: Pasif harekete karşı kasların hafif bir direnç göstermesi halidir. hareket sadece gözler açıkken becerilebiliyorsa bu derin duyularla ilgili bir kaybı gösterir. Her iki hareket sırasında hastanın bunu başaramaması. Lezyon mesensefalon veya daha rostraldedir. bu eklemlerin hareketleri hekim tarafından yaptırılır. Parkinson hastalığının temel klinik bulgularından biridir. serebellum ve proprioseptif yolların hastalıklarında görülebilir. Piramidal sistem hastalıklarında görülen spastisitede üst ekstremitede fleksör kaslarda. Bunu basitçe kontrol etmek için hastadan önce gözleri açıkken. Bu sistemlerin daha ayrıntılı muayenesinde aşağıdaki testler yapılabilir. Parmak burun testinde hasta işaret parmağını buruna.Beyin sapı lezyonlarında görülür. poliomyelit. Periferik sinir hastalığı. Hareketin koordinasyonu. ♦ Rijidite: Pasif hareket sırasında çok kısa süreli hipertoni ve hipotonilerin ardarda gelmesiyle hareketin kesintilerle sürmesidir. serebellar bir rahatsızlığı düşündürürken. ♦ Gegenhalten: Frontal lob lezyonu olan hastalarda her türlü pasif harekete karşı istem dışı olarak oluşan direnç artışıdır. Hareket. ♦ Deserebrasyon rijiditesi: Tüm ekstansör kaslarda kasılma olmasıdır. ♦ Dekortikasyon rijiditesi: Üst ekstremitelerde fleksiyon. Serebellar sistem muayenesi: Metrik muayene (düzenli hareketler): Üst ekstremitelerde parmak-burun testi ile alt ekstremitelerde diz-topuk testi ile yapılır. daha sonra gözleri kapalıyken işaret parmağını burnuna götürmesi istenir. alt ekstremitede ayak bileği ve dizde. Sonra üst ekstremitede bilek ve dirsekte. ♦ Hipotoni: Normal tonusun azalması veya kaybıdır. Muayenede hastanın mümkün olduğunca gevşemesi sağlanmalıdır. duyu ve serebellar sistemlerin bir bütün halinde çalışmasıyla mümkündür. sonra muayene edenin parmağına dokunur 260 . ♦ Spastisite: Kasların spesifik gruplarının sürekli kasılmasıdır. Tonus bozuklukları hareket sisteminin herhangi bir kısmındaki hastalığa bağlı olarak gelişebilir. myonöral bağlantı veya kasın primer hastalıklarında. altta ise ekstansör kaslarda hipertoni vardır. bu durum dişli çark fenomeni adıyla bilinir.

Testin bozuk olarak yapılmasına dismetri denir. Tek taraflı serebellar hemisfer lezyonunda o tarafa sapmaya eğilimlidir. ♦ Ardı sıra hareketler (diyadokokinezi): Bu testlerde hastaya ellerini hızlı olarak pronasyon-supinasyon yapma. yapılamamasına adiyadokokinezi denir. Buna pozitif Romberg testi denir. vestibüler sistem ve beyin sapı lezyonlarında ortaya çıkabilir. Topuk ölçüsüz bir şekilde yere vurur. myokimi. kore. Bu muayenede dengesizlik. Testlerdeki başarısızlığa disdiyadokokinezi. Ayakta durma ve yürüyüş: Hastanın ayakları bitişik halde önce gözleri açık. deviasyon veya tremor varlığı araştırılır. İstemsiz hareketler: İstemsiz hareketler istirahatte. yada dizlerine avuç el sırtı ile vurma hareketleri yaptırılır. Diz topuk testinde ise hasta bir ayak topuğunu karşı dizine koyar ve tibia kemiği üzerinden ayağına doğru kaydırır. ♦ Arka kordon ataksisi: Yürürken ayağını gereğinden fazla kaldırarak atar. Belli bir mesafede yürümesi izlenen hastanın adım aralıkları. Hastanın gözlerinin horizontal. belli bir postürde veya hareket sırasında ortaya çıkarlar. hemiballismus. sallanma. topuklayarak yürür. Sensoryel atakside gözlerin kapatılmasıyla dengesizlikte artma olur ve hasta ayakta duramaz. Hastanın bu koşullarda gözlenmesi çoğunlukla istemsiz hareket tiplerinin ayırt edilmesi için yeterlidir. kollarının sallanması ve vücut postürü kontrol edilir. myoklonus. vertikal ve rotatuvar hareket ettirilmesi istenerek aranır. fasikülasyon sık görülen istemsiz hareketlerdir. Ayrıca tek bir çizgi üzerinde parmak-topuk yürüyüşü yaptırılır (tandem gait). atetoz. ♦ Rebound testi: Hasta ön kolunu dirsekten fleksiyona getirir ve yumruğunu kuvvetle sıkar. sonra kapalı durması istenir. Muayene eden bilekten kolunu kendine doğru çeker ve sonra aniden bırakınca eğer serebellar bozukluk varsa hastanın eli omzuna veya ağzına çarpar. distoni. Serebellar atakside ise dengesizlikte değişiklik olmaz. Serebellar. denge alanının genişliği. ♦ Nistagmus: Gözlerin istemsiz ritmik hareketleridir.ve tekrar burnuna getirir. Tremorlar. Değişik patolojilerde spesifik yürüyüş bozuklukları görülür: ♦ Serebellar ataksi: Ayakta durma sırasında hasta ayaklarını açarak dayanma yüzeyini genişletir. Çeşitli yönlere sendeleyerek sarhoşvari yürür. 261 .

Yürürken öne eğik. Buna ördekvari yürüyüş denir. 113). başı öne eğik ve kolları fleksiyon postüründe durur. Bu halde adım atan ayak zemine topuğu ile değil düşük olan ayak ucu ile temas eder. Bu yürüyüş tipine steppaj denir. küçük adımlarla yürür. Parapleji sekeli olan hastalarda ise yürürken bacakları birbirine takılır. Hasta oraklayarak yürüyor ifadesi bu yürüyüş tarzını ifade eder. Bu sırada ayak ucu yere sürünerek bir yay çizer. Yürürken sağa-sola dönmesi güçtür. Yürüyüş sırasında hasta tarafta asosiye kol hareketi de kaybolmuştur. 262 . ♦ Periferik sinir hastalıklarında yürüyüş: Peroneal sinir lezyonunda ayak bileği ve parmakların dorsal fleksiyonu yapılamaz. ♦ Parkinson hastalarında yürüyüş: Hasta hafif antefleksiyonda. Menenjitli hastalarda unutulmaması gereken testler. Felçli bacak ancak pelvisin aşırı rotasyonu ile kalçadan ileri fırlatılabilir. Yürüyüş sırasında ayak parmaklarının yerden kesilememesi dizin aşırı fleksiyonuna sebep olur. karotislerin steteskopla dinlenmesi stenoz şeklindeki lezyonların ortaya çıkarılmasında önemlidir. Kolların asosiye hareketleri kaybolmuştur. Serebrovasküler değerlendirme: Karotislerin elle muayenesi çoğu zaman bir işe yaramaz. Bu durumda kurtulmak için hastanın gösterdiği zorlu hareket makaslayarak yürüme görünümüne yol açar.♦ Vestibüler ataksi: Denge kusuru ve vertigo baş hareketleri ile aktive edilir. Gluteus kaslarının kuvvetsizliği hastanın yürürken yalpalamasına yol açar. Stenoz varlığında üfürüm duyulur. Bu sırada hasta gövdesinin bütünü ile heykel gibi döner. ♦ Myopatide yürüyüş: Normal lomber lordoz artmış ve karın öne çıkık haldedir. ♦ Piramidal sistem hastalıklarında yürüyüş: Hemipleji sekeli olan tarafta üstte fleksör altta ekstansör tonüs artışı nedeniyle adım atma sırasında diz fleksiyonu mümkün olmadığından ayak ancak o taraf pelvisinin aşırı yükselmesi ile kısmen yerden kesilebilir. ense sertliği. Kerning ve Brudzinski belirtileridir (Şekil 112.

Şekil 113: Hastalarda ense sertliğinin aranması.Şekil 112: Hastalarda Kerning belirtisinin aranması. 263 .

You're Reading a Free Preview

İndirme
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->