MUAYENEYE HAZIRLIK

Doç. Dr. Bayram KOÇ Günümüz tıbbı eskisiyle kıyaslanmayacak kadar gelişmiştir. Yinede bu günkü tıbbın temel taşlarının eskilere oturduğu unutulmamalıdır. Fizik muayenenin öğretilmesini desteklemek için kabul edilebilir hala birçok neden vardır. Bunlar arasında daha ucuz seri gözlemler yapabilme ihtimali, kritik bulguların erken tespiti, pahalı tanı yöntemlerinin akılcı ve iyi seçimi ve doktor ile hasta arasındaki fiziksel temasın tedavi edici değeridir. Fizik tanıyı canlandırmak için tıbbın bilim ve sanat yönleri arasında önceden beri bilinen bağın mutlaka hatırlanması gerekir. Hekimlik sanatının amacı hastalığa doğru tanıyı koymak ve uygun tedavileri uygulamaktır. Hekimlik sanatında tanıya varmak için çeşitli yollar izlenir ve bu yolların ilk sırasında ise anamnez yer alır. Diğer taraftan anamnez almaya başlamadan önce de hekimin bazı dikkat etmesi gereken noktalar vardır ki, Bunlar; Muayene için uygun yer ve ortamın oluşturulması (yeterli sıcaklık, aydınlık, hasta için emniyetli, hastanın sırlarının duyulmayacağı kapalı, muayene araç ve gereçlerinin olduğu, doktorun uygun kılık ve kıyafeti). Hastaya kendini tanıtma ve hasta ile uygun empatinin oluşturulması. Anamnezin kimden ve ne zaman alındığının not edilmesidir.
ANAMNEZ ALMA

Hastanın, hastalığı ile ilgili bilgilerin ayrıntılı olarak alınması işlemine anamnez alma denir. En iyi anamnez ise hastanın kendisinden alınandır. Anamnez sırasında sorulan sorular basit ve anlaşılır olmalıdır. Hastalardan anamnez alırken takip edilecek şema aşağıdaki gibi olmalıdır. Hastanın kimliği : Soyadı, adı Cinsiyeti, yaşı Doğum yeri, tarihi Medeni durumu, Mesleği Adresi 1

Şikayeti: Hastayı hekime getiren temel şikayeti veya şikayetleri. Hastalık öyküsü: Hastanın her şikayeti için ayrı ayrı ve kronolojik olarak; Ne zaman, Nerede, Nasıl başladığı. Sıklığı Süresi Yayılımı Artıran etkenler Azaltan etkenler neler olduğu Şimdiye kadar kullandığı tedaviler ve tedavilerin etkileri, Şikayetlerin bir biri ile olan ilişkisi sorulmalıdır. Öz geçmişi: Çocukluk hastalıkları; (Kızıl, difteri, boğmaca, vs). Operasyon geçirip geçirmediği. Kaza, yaralanma olayları. Allerji, ilaç allerjisi; (Saman nezlesi, astım, vs) Hastalık geçirme öyküsü; (Dizanteri, tifo, pnömoni, tüberküloz, kızıl, kızamık vs). Kronik hastalık varlığı; (Diabetes mellitus, hipertansiyon, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, KOAH, vs). Alışkanlıkları (Tütün, alkol, ilaç, çay, kahve, vs). Soy geçmişi: Anne, baba, kardeşler, diğer akrabalar (yaşıyorlar mı, ciddi bir hastalıkları var mı, ölenlerin ölüm nedenleri ve ölüm yaşları ?)
SİSTEMLERİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ

Hastalarda sistemler gözden geçirilirken her sistemle ilgi açık uçlu bir soru ve gerektiği kadar kapalı soru sorulmalıdır. Genel durumun değerlendirilmesi: Genel görünümün değerlendirilmesi fizik muayenenin en zevkli kısmıdır. Hastanın dikkatli bir şekilde gözlenmesi tanının konulmasına çok yardımcı olur, hatta anamnez muayene öncesi önemli bilgilerin elde edilmesine yardımcı olur. 2

İnspeksiyonda değerlendirilmesi gereken yönler: ♦ Postür ♦ Hidrasyon durumu ♦ Beslenme durumu ♦ Vücut hareketleri ve oranları ♦ Yüz görünümü ♦ Fenotipik görünüş, ırk ve cinsiyet ♦ Bilinç durumu ♦ Hastalık durumu, akut- kronik ayrımı ♦ Rahatlık derecesi ♦ Hafıza durumu ve hali ♦ Yürüyüş şekli.

Hastanın duruşuna göre elde edinilebilecek bilgiler;
Pankreatitte hastalar sıklıkla fetal pozisyonda dizlerini ve bacaklarını karınlarına çekerek yatarlar. Peritonitli hastalar genellikle ağrıyı arttırabilecek hareketlerden sakınarak oldukça hareketsiz dururlar. Renal yada perirenal absesi olanlar, lezyonları tarafına yatarlar. Barsak tıkanıklığı olan hastalar genellikle huzursuzdurlar. Yatar pozisyonda olan hastalarda, bir diz fleksiyonda ve kalça eksternal rotasyonda ise psoas kası çevresinde lokal bir patoloji yada kasın kendisinin inflamasyonunu gösteren psoas işareti şeklinde değerlendirilir. Eskiden psoas bulgusu medulla spinalisten kaynaklanan ve kas boyunca aşağı inen tüberküloz absesinin de bulgusuydu. Bu tip abseler ateş yada benzer inflamasyon bulgularını göstermediklerinden soğuk abseler olarak tanımlanırlar. Günümüzde iliopsoası içeren en sık sorun tüberküloz değil antikoagulasyona bağlı kas içi kanamalardır. Perikardial effüzyonu olan hastalar (özellikle tamponadı olanlar) sıklıkla yatakta oturup secde postüründe öne doğru eğilirler. Bu pozisyonda boyun venleri genişlemiştir. Volüm durumu: Hipovolemi volüm eksikliği ve dehidratasyonla karekterizedir. Volüm eksikliği böbrekler ve gastrointestinal sistem yoluyla hücre dışı sıvı ve tuzun kaybedilmesidir, BUN/kreatinin 3

Postür:

oranında artış vardır. Dehidratasyon ise vücuttan su kaybı durumudur, serum sodyumu ve plazma osmolaritesi artmıştır. Kalp hızı ve kan basıncındaki postural değişiklikler Tilt testiyle belirlenir. Anormal tilt testi genellikle volüm kaybını yansıtır. Bununla birlikte kalbin outputunun artmamasına (sıklıkla yetersizlik nedeniyle) yada çeşitli nörolojik bozuklukları (çeşitli antihipertansif ajanlar, bazı otonomik nöropatiler, uzamış yatak istirahati) da yansıtıyor olabilir. Azalmış deri turgoru, hipovoleminin deri elastikiyetinde azalmasıyla ortaya çıkan göstergesidir. Deri turgoru ileri yaşlarda sternum üzerinden bakılmalıdır.

Volüm durumunu tahmin için kullanılan diğer bulgular:
♦ ♦ ♦ ♦ Kuru mukoza yüzeyleri Kuru aksillalar Çukurlaşmış gözler Dikine dil yarıklarıdır.

Vital bulgular: Vital bulguların değerlendirilmesi fizik muayenenin başlangıcında kullanılan ve hala da gerekli olan bulgulardır. Maalesef sıklıkla hekim olmayan insanlara bırakılır. Aslında terimden de anlaşıldığı gibi vital bulgular özel bilgi ve beceri gerektiren kesin bilgi zenginliği sağlayan durumlardır. Vital bulgularla ilgili son görüşler aşağıdaki tablodaki (Tablo 1) gibidir. Tablo 1: Vital bulgularla ilgili düşünceler
Bulgu/Manevra
Nabız ve kalp hızı Solunum hızı-ritmi Isı Ateş şekilleri Isı/nabız disosias. Hipotermi Kan basıncı

Osler bulgusu Psödohipotasiyon

EKG yokluğunda dahi periferik nabızlardan oldukça fazla bilgi edinilebilir. Yukarıdaki gibi Isıyı ölçmezseniz ateşi tespit edemezsiniz Ateş insanoğlunu binlerce yıldır büyülemiştir. Rölatif olarak ayırıcı tanıda faydalı bulgulardır. Civalı termometreler tespit etmeyebilir Gerekli vital bulgu. Hekim sadece, ne zaman ve nerede ölçmeyi bilmekle kalmamalıdır. Testin sınırlamaları da olduğundan hem fazla, hem de düşük sonuçlar bulunabilir. Psödohipertansiyonun tespitinde yararlıdır, fakat muhtemelen geleneksel olarak düşünüldüğü kadar değil. Şoktaki hastalarda nadir olmayan bir problemdir;

Konvensiyonel bilgilerin tekrarı

4

Nabız basıncı Branham bulgusu Pulsus paradoksus Trousseau bulgusu Hill bulgusu

Önemli ayırıcı tanısı olan faydalı bir bulgudur; hem azalması hem de yükselmesi önemlidir. Arteriyovenöz fistülü tanımada faydalı bir manevradır. Önemli olduğundan, hekimler bunu tespit etmeyi bilmelidir. Latent tetaninin bir bulgusudur. Aort regurjitasyonunun sensitif ve spesifik olmayan bir bulgusudur. SİSTEMİK DEĞERLENDİRME

Boy: Jigantizm, akromegali, cücelik, akondroplazi, onükoidizm, Marfan
sendromu. döküntü, yaralar, deri altı nodüller. Gözler: Yanma, batma, sulanma, görme, diplopi, katarakt, fotofobi, görme alanı daralmaları, skotomlar. Kulaklar: İşitme, kulak ağrısı, akıntı, çınlama, uğultu. Burun: Akıntı, koku duyusu, sinüzit, kanama, tıkanıklık. Nefes kokusu: Helitozis, aseton kokusu (ketoasidoz koması), amonyak kokusu (üremi), kedi idrarı kokusu (hepatik koma). Kilo durumu: Normal, zayıflama, kilo alma. Ağız, Boğaz: Aft, dişeti kanaması, dilde ağrı, yanma, faranjit, takma diş, postnasal akıntı. Ruhsal durum: Bayılma, depresyon, uyku düzeni. Solunum sistemi: Göğüs ağrısı, nefes darlığı, öksürük, balgam, hemoptizi, siyanoz, tbc, pnömoni, astım öyküsü. Dolaşım sistemi: Dispne, paroksismal nokturnal dispne, klodikasyon, hipertansiyon, senkop, ödem, varis, angina, çarpıntı, jugüler venöz dolgunluk. Gastrointestinal sistem: İştah, karın ağrısı, bulantı, kusma, kabızlık, hematemez, melena, ishal. Metabolik ve endokrin sistem: Ağırlık, şişmanlama, zayıflama, terleme, sinirlilik, sıcak/soğuk yeğleme, polidipsi, poliüri, polifaji, kıl dağılımı ve miktarı. Hemapoetik sistemi: Anormal kanama, kolay morarma, kansızlık ve kan transfüzyon öyküsü, LAP. 5

Deri: Kuruluk, kepeklenme, kalınlaşma, pigmentasyon, kaşıntı,

miktarı. baş dönmesi. kızarıklık. hematüri. ataksi. fertilite. şekil bozuklukları. konuşma bozuklukları. kuvvet kaybı. yürüme bozukluğu. menoraji. Genitoüriner sistem: İşeme sıklığı. akıntı. devamı. gebelik. genital yara. senkop. doğum ve düşük sayısı. epilepsi. hareket kısıtlılığı. Raynaud fenomeni. impotans. dismenore. yan ağrısı. niktüri. Erkekler için. duyu değişiklikleri. düzeni. kaslarda erime. damla damla idrar yapma. libido. hipo/hiper/paraestezi. metroraji. işeme zorluğu.dizüri. eklemlerde şişlik. manşona travması. taş öyküsü. Üreme sistemi: Kadınlar için. Sinir sistemi: Baş ağrısı. adet araları. 6 . cinsel hastalık öyküsü. idrarda çatallanma. felç öyküsü. menapoz. tremor. ağrı. Kas iskelet sistemi: Kas/kemik ağrısı.

Vücut ısısındaki bu diürnal değişim 1° C yi geçmez. vücut sıcaklığının kontrolsüz artmasıdır. Tahir ÜNAL Ateş: Ateş infeksiyon ve inflamasyonun sonucu olarak vücut sıcaklığının normal sınırların (37˚C) üstüne yükselmesidir. granulamatoz hepatit) Neoplastik olaylar Akut metabolik tablolar (gut. mikroorganizmalar. Koltuk ve rektal ısı arasındaki farkın 1° C den fazla olması patalojiktir. doku infarktları. Ciddi hiperterminin en önemli sebepleri.5°C. nöroleptik maling sendrom ve seyrek olarak malign hipertermidir. Termometre uygulama öncesi silkenerek derece 35° C’ nin altına düşürülmelidir. M.8° C derece daha yüksektir. porfiri. Termometre en az üç dakika uygulama bölgesinde kalmalıdır. Vücut ısısı sabah saatlerinde en düşük. Pirojen maddeler. Ateşin nedenleri: Mikroorganizmalara bağlı infeksiyonlar İmmün reaksiyonlar Doku hasarları (travma. ilaçlar ve sentetik polinükleotitler sayılabilir. vücutta ateşin yükselmesine neden olan maddelere denir. Hiperpireksi.ATEŞ VE ÇEŞİTLERİ Prof. ısı stroku. Vücut sıcaklığı 41° C üzerine çıkmıştır. koltuk altı ve gerektiğinde rektal yoldan yapılabilir. Addison krizi. immün reaksiyonlar. çok yüksek ateş için kullanılan bir terimdir ve ciddi infeksiyonlu kişilerde görülebileceği gibi. Normal ısı 36. bazı hormonlar. tireotoksikoz) Bazı ilaçların ve yabancı proteinlerin verilmesi Dehidratasyon ve tuz verilmesi. 7 . Ateşin koltuk altından ölçüldüğü durumlarda koltuk altının teri silinmelidir. daha sık olarak merkezi sinir sisteminde kanama olan hastalarda ortaya çıkar. rabdomyoliz) Spesifik inflamasyonlar (sarkoidoz. rektal ısı ise 0. Ateş ölçümü erişkinlerde oral. akşama doğru en yüksektir. nekroz.7° C dir. Bunlar arasında. feokromasitoma. Dr. Hipertermi. Koltuk altına göre oral ısı 0.

Bu dönemde parasempatik kompartman aktif durumda olup. Ondulan (dalgalı) ateş. Remittan ateş. Birkaç gün sonra tekrarlayan ateştir (şekil 3). Septik (hektik) ateş: Isı değişiklikleri arasında 3-5° C derece fark vardır. Hasta terler. Ateş pik düzeyden düşmeye başlar ve vücut ısısının düşmesiyle karakterizedir.Ateşin dönemleri: Ateş tipik olarak bazı dönemler gösterebilir. Termogenezis tiroid hormonları ile bu olaya katılır. Sempatik lifler vasıtasıyla gönderilen uyarılar bu dönemde etkili olurlar. Üçüncü dönem. Bu dönemde farklı ısılar için termoregulutuvar merkez yeniden resete yönelir. Birkaç gün süren dalgalanmalar şeklinde görülen ateştir (şekil 4). Bu dönemde eksojen projenlerin termal etkileri üzerine endojen pirojenlerin salınması eklenir. Deri ve deri altı dokudaki vazokontrüksiyon sıcak oluşumunu arttırır. Ateşin öğle vakti sonrasına göre sabahları daha yüksek olmasıdır. 6). Kas. Ateş birkaç saat süren apiretik periyotlar ile karakterizedir (şekil 1). Rekurren ateş. Ateşin düşmesi ile nabız ve solunum hızıda azalır. prodromal faz olarak adlandırılır ve yaklaşık olarak 15-90 dakika sürer. klimaks fazı olarak adlandırılan bu dönemde vücut ısısı son noktaya ulaşmış. deri damarlarında vazodilatasyon gelişir ve periferik damar direnci azalır. Isı diyagramına göre ateş tipleri: Devamlı ateş. radyasyon ve buharlaşma ile ısı kaybeder. Her gün öğleden sonra pik yapan ve sıklıkla fasyal flushingin eşlik ettiği ateşle karakterizedir. artış fazı olarak adlandırılır ve termoregulatuvar merkezin yeni ısı düzeyine reset edildiği dönemdir. Hastalar sıcak ve deri kırmızıdır. Kriz şeklinde düşme ısının 1-2 saat içinde aniden azalmasıdır. Isı değişiklikleri arasındaki fark 1o C den azdır. Dördüncü dönem. İnvers ateş. İkinci dönem. Intermittan ateş. Tüberkülozda böyle ateş görülebilir. karaciğer ve kalp gibi organlarda sempatik kompartmanın etkisi ile ısı oluşumu arttırılır. Genellikle aktif tüberkülozda görülür ve intermittan ateşin daha geniş ısı değişikliklerinin görülen bir formudur. kondüksiyon. 8 . İlk faz. Büyük ısı farklılıkları olan ateştir (şekil 2). sempatik uyarı durmuştur. Ateşin düşmesi litik veya kriz şekilde olur (şekil 5. ateşin düşüş dönemidir.

Plazmodyum malaria tarafından oluşturulur. Çift quartan ateş quartan parazitlerin birbirinden bağımsız iki grubun oluşturduğu infeksiyona bağlıdır. haftalar süren ateşsiz dönemlerle karekterizedir. ekstrahepatik tümörlerin hepatik metastazları). Sıtma ateşi: Sıtma ateşi hastalığa neden olan organizmaya göre değişir. endokardit. Quartan ateş: Her 72 saatte bir ortaya çıkan ateştir (yada epizod birinci gün olarak kabul edilirse dört günde bir). hepatomma. Plazmodyum vivax için tipiktir. Hodgkinli hastaların %15-20 de görülür. En az üç hafta süren 38˚C üzerinde süregelen ve nedeni açıklanamayan ateştir. plazmodyum falsiparum için tipiktir (falsiparum ateşi). 48 saatlik nöbetle karakterizedir. Erkeklerde nedeni bilinmeyen ateş en sık kapalı boşluk (abse) yada dissemine (sıtma. Sonuç olarak 48 saatte bir ortaya çıkar. Nedeni bilinmeyen ateş: Etyolojisi bilinmeyen ateştir. Daha nadir sebepler kanser (bazı lenfomalar. 9 Pel-Epstein tipi ateş. Malign tertian ateş. hasta her gün nöbet geçirir. Bu ateş günde iki kez ortaya çıkar.bunu izleyen günler. nöbet birbirini izleyen iki gün boyunca sürer ve ardından bir gün ateş görülmez. Her 48 saatte spor oluşturan plasmodium vivaxin iki ayrı gurubunca gerçekleşen bir infeksiyon olan çift tersiyer sıtmadır. Son olarak farklı günlerde olgunlaşan iki ayrı plazmodyum falsiparum jenerasyonu infeksiyonu sonucu olarak da oluşabilir. renal yada gastrointestinal bulgularının eşlik ettiği ciddi sıtma formudur. Çift quatidian ateş sıtma ateşi değildir. otoimmun hastalıklar (kollajen vasküler hastalıklar ve vaskülitler) ve ilaç reaksiyonlarıdır. hipernefrom. Tertian ateş: Epizod günü birinci gün olarak kabul edildiğinde her üç günde bir tekrarlayan ateştir. ancak günde iki ateş nöbeti gonokok endokarditi vakalarının yarısında görülür. HIV. Saatler yada günler süren ateş dönemleri ve . Tipik olarak sıtma ateşleri şöyle sıralanabilir: Quatidian ateş. Akut serebral. Aynı zamanda sıtma parazitinin en pernisyöz formu olan plazmodyum falsiparumun plazmidyum vivaxla kombinasyonunda da ortaya çıkabilir. tüberküloz. fugus) infeksiyonlarında görülür. Bu bulgular genellikle enfekte alyuvarların sekonder kapiller tıkanıklığa yol açmasına bağlıdır.

Ancak bazı oransızlıklar yatrojenik (ilaç ateşinde olduğu gibi) yada dijital veya beta bloker kullanımına bağlı olabilir Hipotermi: Vücut ısısının normal musküler ve serebral fonksiyonların bozulduğu düzeyin altına düşmesi olarak tanımlanır.Ateş/nabız oransızlığı: Vücut ısısındaki artışın kalp hızında eşit derecede artışla karşılaştırılmadığı durumlardır. buruselloz. Bununla birlikte bazı hastalıklarda kalp hızı artmayabilir. doku hasarına neden olan ısı düşmesi (koruma için soğuk vazodilatasyon) dir. tifo ateşi. lejyonelloz. Bu dissosiasyonun ayırıcı tanısında en önemli nedenler genellikle infeksiyözdür (salmonelloz. Soğuk ısı Uygunsuz giyim tarzı Rutubet Yorgunluk Dehidratasyon Zayıf besin alımı Alkol alımıdır. vücut metabolizmayı yavaşlatmak için ısısını düşürür Hipotermiye yol açan durumlar. mikoplazma pnömonia. kış uykusuna yatma anlamında olup. Şekil 1: İntermittan ateş paterni 10 . Normalde vücut ısısındaki her 1 derecelik artış için kalp hızı 10 atım artar. Donma ise. intrakranyal basınçta artış olan menenjit). Hibernasyon.

Şekil 2: Remittan ateş paterni Şekil 3: Tekrarlayıcı (relapsing) ateş Şekil 4: Dalgalı (ondülan) ateş 11 .

Şekil 5: Ateşin kriz şeklinde düşmesi Şekil 6: Ateşin lizis şeklinde düşmesi 12 .

Hakkı KOÇAR Deri. Derinin muayenesi sırasında uygun bir ışık sağlanmalıdır. Nemliliği. Epidermis Dermis Hipodermis Resim 7: Derininin katlarının şematik olarak gösterilmesi Muayene: İdeal olarak başlangıç muayenesi ayaktan tırnağa kadar yapılmalıdır. epidermis. Dr.DERİ MUAYENESİ Prof. 13 . ayak tabanları. Çeşitli organ ve sistemik hastalıkların seyri sırasında bazı deri belirti ve bulguları mevcut olabilir. Hasta. dermis ve cilt altı dokulardan oluşan ve tüm vücudu örten bir dokudur (Resim 7). İ. hastane elbisesi giyerken. Turgoru. Deri muayenesi hiçbir zaman fizik muayeneden ayrı tutulamaz. Muköz membranların rengi ile kıyaslayın Doku yapısı. Hasta tamamen soyunmalıdır. Muayene sırasında deri aşağıdakiler için gözlemlenmeli ve palpe edilmelidir. Renk. saçlı deri ve ağzı içerecek şekilde tüm vücudu inspekte etmelidir. hekim el ayaları.

endürasyon. Kıl dağılımı. Sekonder lezyonlar manüplasyonla tıbbi tedavi ile yada zamanla kendi doğaları gereği değişikliğe uğramışlardır. Isı. Lezyonları. ♦ Purpura. toplu iğne başı büyüklüğündedeki purpurik lezyonlardır (trombositopeni. ♦ Elevasyon yada depresyon. Eritrositlerin damar dışına çıkması ile oluşurlar. 1 cm‘den küçük deriden kalkık. Primer deri lezyonları. mol. harareti. ♦ Boyutlar (genişlik ve eğer mümkünse yükseklik). ♦ Palpabl nitelikler (yumuşaklık.Dağılım paterni ♦ Demet halinde ♦ Birleşme eğiliminde ♦ Dermatomal. sıcaklık. Peteşi. ♦ Renk 2. Dermatolojide genel yaklaşım: Dermatolojide genel yaklaşım aşağıdaki dört anahtar komponenti içermelidir: 1. C vitamini eksikliği) Ekimoz. .Pigmentasyonu. tırmalama. yada madikal tedavi gibi). hassasiyet gibi).Morfoloji: Lezyon karakteristiklerinin değerlendirilmesi. başka olgu tarafından değişikliğe uğratılmamışlardır (travma. şekilli lezyonlar (nevus. deri altına olan büyük kanamalardır. su çiçeği. ♦ Papul. deri içi ve deri altına olan kanamalardır (hemofili). sarkoidoz) 14 Primer lezyonlar sadece hastalığın sonucunda oluşmuşlardır ve bir Deri lezyonları: Deri lezyonları genellikle iki ana gruba ayrılır. Hematom.Dağılım: (Vücut lokalizasyonu) ♦ Yaygın ♦ Lokalize 3.Biçimi ♦ Annular ♦ Retiküler ♦ Lineer 4.

♦ Kist. Omuz üzerinde ise Marfan sendromu. malign melanom. Fronkül. Epidermis. Hipertrofiye olmuş skar dokusudur. Kurumuş serum. 1 cm den büyük makül. Düz. Gardner-Diamond sendromu. Epidermisin parçacıklar halinde dökülmesidir (psoriazis) Kabuklanma. Deskuamasyon. deriden kabarık lezyonlardır (nörofibromatozis. eritema nodozum) ♦ Tümör. Çapı 1 cm den büyük. Atrofi. İyileşmeyi gösterir. pembe-kırmızı lezyonlar. Deri altında kenarları doku ile çevrili içi sıvı dolu şişliklerdir. İçi sıvı dolu 1 cm den büyük kabarcıklardır. ♦ Nodül. Yassı hücreleri kanser Skar. sistemik hastalıklar (Hodgkin hastalığı.♦ Plak. Deri çıbanı Folikülit: Kıl foliküllerinin infeksiyonu. kızamık. ağrılı. Pullanma. Ülser. ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Sekonder deri lezyonları: Abse: Deri altında fluktuasyon gösteren. çapı 1 cm den büyük. Epidermisin yüzeyel kısımlarının parçacıklar halinde dökülmesidir. sert ve nodüler oluşumlardır.5-1 cm büyüklüğünde (çiller. Bağ dokusundan oluşur Keloid. kızarık lezyonlar. Ekskoriasyon. Fissürler. ♦ Püstül. Hızlı kaybolan ve kaşıntılı ise (ürtiker) ♦ Makul. deriden kabarıklık yapmayan bir sahada renk bozukluğu. ♦ Vezikül. Stria. 1 cm ‘den büyük. Dar ve lineer depresse deri lezyonlarıdır. karaciğer hastalığı). gebelik. dermis veya subkutan doku kaybı (Ehlers-Danlos sendromu) 15 . kan veya yüzeysel deri hücreleri. Deri maddelerinin kaybı. İçi sıvı dolu 1 cm den küçük kabarcıklardır ♦ Bül. primer deri hastalığı (ekzema). Önceden derisi gergin olan hastalarda zayıflama sonrası. Monositik lösemi ♦ Makulo-papüler lezyonlar. İnfeksiyon (uyuz). tifo). mavimsi maküller (mongol lekeleri) ♦ Patch. hipereozinofilik sendrom). 0. hafif deriden kalkık. Sert ödematöz (peau d’orange) plak. İçi cerahatle dolu vesiküllerdir ♦ Şişlik (weal). Makul ve papül özelliğinde (Sarkoidoz. Epidermis ve dermisin kaybı ile ortaya çıkan lezyonlardır.

İnflamasyon c) Soğuk deri. Göz etrafında lipid birikimleri Lipom. Skleroderma. Kalp ve akciğer hastalıkları. Deri altında düzensiz yağ birikimidir. karotenemi. düşük kardiak output. Hipotiroidi Ödem. kolestaz. albinizm. Kalp yetmezliği. gebelik. hemoliz. tümör. Akne Turgor a) Azalma.♦ ♦ ♦ ♦ Likenifikasyon. donma. Pigmentasyon a) Hiperpigmentasyon. Yaygın. şok. Kalınlaşmış deri. allerjik hastalıklar e) Stria. karaciğer ve böbrek hastalığı. Eritrodema. b) Sarılık. Liken simpleks kronikus Ksantelesma. a) Kuru. Lipodistrofi. b) Depigmentasyon: Vitiligo. Tireotoksikoz. hipotermi. Gebelik (kloasma). Hepatit. Addison hastalığı. böbrek hastlıkları. karaciğer hastalıkları. Malignite. hipertiroidizm b) Lokal ısı artışı. 16 . Tireotoksikoz Sert. Lokalize. c) Kırmızı. Dehidratasyon Isı durumu a) Jeneralize ısı artışı. şişmanlık f) Kaşeksi. Demir eksikliği anemisi. kronik ITP. injuri Doku yapısı: Yumuşak. d) Siyanoz. methemoglobinopatiler. kanamalar. doğum kontrol hapı. Deri altında yağ toplanmasının özel bir şeklidir. a) b) c) d) Nemlilik durumu. Hipotiroidizm. anoreksi nervoza. Vitamin A yetmezliği b) Yağlı. yüksek irtifa. Ateş. Cushing sendromu. Sezary sendromu. şok. hipotiroidi Kaba. Anormal bulgular: Renk: a) Solukluk.

Kist Çatlak Makül Nodül Papül Polip Püstül Vezikül Şişlik Şekil 9: Primer deri lezyonlarının tipleri 17 .Resim 8: Yassı hücreli kanser.

F: peteşiler) 18 . E: paronoşia. B: skin tag. D: nörofibrom. C: makülopapüler raş.A B C D E F Resim 10: Deri lezyonları (A: telenjiektazi.

kahve lekeleri ve çiller 7. A = Asimetri (eğer lezyon ortasından ikiye bölünürse bir yarısı diğeriyle aynı olmaz) B = Border (sınır) düzensizliği (belli olmayan ve paçavra gibi bir sınıra karşılık düz lineer bir sınır) C = Color (renk) varyasyonu (pigmentin birden fazla gölgesi vardır) D = Diameter (çap) artışı (6 mm’den büyük çapı tanımlar) Bu listeye ek olarak deri yüzeyi üzerine Elevasyon için E düşünülmüştür.Rendu-Osler-Weber sendromunda telanjiektazi 6.Hemokromatozda brozlaşma 5.Van Recklinghausen hastalığında nörofibromlar. 1.Kalp-akciğer hastalıkları. 3. Resim 11: Deride melanoma Deri’den elde edinilebilecek diğer bilgiler. sağdan sola şantta siyanoz (Resim 12).Vitiligo (özellikle distal ekstremiterlerde) (Resim 13) 19 .Melanomun morfolojik bulguları: Melanomun uyarı bulguları için sık kullanılan ABCD tiplemesi şu şekildedir (Resim 11).Karaciğer hastalıklarında sarılık 2.Yüksek outputlu yetersizlikte solukluk 4. Ancak elevasyon aynı zamanda benign nevüslerin de özelliği olduğu için bu çıkarılmıştır.

eritema nodozum. Bacak alt kısımlarında kahverengi hiperpigmentasyon. Deride dökülmeler. Kawasaki hastalığı. Dermatomyozitte göz kapağının morarması (heliotropik raş). kırmızı ağrılı lezyonlar. Resim 12: Parmaklarda siyanoz: Resim 13: Boyunda vitiligonun görünüşü 20 .891011. 12. 13. Sarkoidozda deri nodülleri ve maküller. Hipotiroidide kaba ve yanık deri. Dislipidemide ksantomlar. Lupus eritamatozusta kelebek tarzı raş (endo-myo-perikarditle birlikte). 15. toksik şok sendrom. staz dermatiti. Bacaklarda geniş. 14.

çeşitli egzamatöz bozukluklarda ve tırnak mikozunda görülebilir (Resim 18). Şekil 14: Tırnakların yapısının şematik olarak gösterilmesi Çeşitli hastalıkların seyri sırasında ortaya çıkan değişikliklerin önemlileri aşağıda belirtilmiştir. Lökonişi: Tırnak yada tırnak yatağının arasında beyaz noktaların ve lekelerin varlığıdır. şiş ve sıklıkla gergin hale geldiği inflamasyonudur. 21 . Renk değişimi tüm tırnağı kaplayabilir (total lökonişi). psoriasiste. Onikolikoz tirotoksikozda.TIRNAKLARIN MUAYENESİ Normalde tırnağın yapısı şekil 14 te gösterildiği gibidir. Onikomikoz: Tırnak tabakasının tırnağın ucundan başlayan ve genellikle tamamen tırnak yatağından ayrılmasıdır. çizgiler şeklinde olabilir (striat lökonişi) yada noktalar (punctat lökonişi) halinde olabilir. Noktaları subungual hava kabarcıkları oluşturur. Paronişi: Perionişumun kırmızı. Tırnaklardaki değişiklikler sistemik bir hastalık için bir ipucu olabilirsede spesifik bir hastalık için patognomonik değildir. Striat ve punctat lökonişi ise travma sonucu ortaya çıkar. Total lökonişi konjenital dominant bir bozukluktur.

Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda görülür. Tırnağın proksimal kısmı beyaz. Muehricke çizgileri: Normal tırnak tarafından ayrılmış lunaya paralel bir yay şeklinde iki beyaz çizgidir. Lunulanın beyaz değil kırmızı olmasıyla karakterizedir. Tırnak yatağında (tırnakta değil) lokalize olduklarından tırnağın büyümesi ile ilerlemezler. Hipoalbuminemili (2 mg/ml den az) hastalarda görülürler ve iyileşmeyle kaybolurlar. Aynı zamanda kalp yetersizliği tırnakları olarak da adlandırılır. 22 .karakterize tipik malformasyonudur. Kalp yetersizliği siroz ve insülinden bağımsız diyabeti olan hastalarda ve yaşlılarda görülür. Terry tırnakları: Tırnağın proksimalinin %80’inin beyaz ve kalan periferik ucunun kırmızı olmasıyla karakterizedir. distal kısmı ise daha koyudur. Tırnak yataklarında kırmızı yarımaylar: Terry tırnaklarının bir versiyonudur. Kaşık tırnak: Tırnakların dış yüzeylerinin çukurlaşması ile Resim 15: Demir eksikliğinde kaşık tırnak görünümü Lindsay tırnakaları: Yarım tırnaklar adını da alırlar. Tırnak yatağındaki mavi yarımaylar: Wilson hastalığı tırnaklarıdır (hepatolentiküler dejenerasyon). Lunula beyaz değil açık mavidir. Sıklıkla ciddi demir eksikliği anemili hastalarda görülür (Resim 15).

ve demir yada kalay yetersizliği gibi çeşitli metabolik bozukluklarda görülür. Düzünsiz. malnutrisyon. akciğer absesi. primer bilier siroz (Resim 17). uzun süreli tüberküloz ve mezotelyoma gibi akciğer hastalıkları. Tırnak çukurlaşması: Psoriasisin erken fakat nonspesifik bir bulgusudur (Resim 16). Parmak çomaklaşması ile birlikte el ve ayak bileğinde ağrı ve şişme olmasıdır. Mees tırnakları: Kutikulanın distalindaki transvers beyaz çizgilerdir. Sarı tırnak sendromu: Tırnakların anormal lenfatik sirkülasyon nedeniyle sarımsı renk almasıyla karakterizedir. Beau çizgileri: Myokard infaktüsün gibi ciddi bir hastalıktan kurtulan hastaların tırnaklarındaki transvers oluklardır. En fazla bronş kanserinde görülür. Hipertrofik pulmoner osteoartropati. bakteriyel endokardit. Kolay kırılan tırnaklar: Hipertiroidizim. kanser kemoterapisi. methemoglobinopatiler. kistik fibrozis. ampiyem. konjenital siyanoze kalp hastalıkları. Splinter hemoraji: Tırnak yatağının serbest sınırında proksimal sınırına doğru uzanan lineer kırmızı hemorajilerdir.Resim 16: Tırnaklarda psöriatik lezyonlar. inflamatuvar barsak hastalıkları. yıpranmış ve yırtık sınırlarıyla karakterizedirler. Hodgkin lenfoması ve ciddi kardiak yada renal hastalık gibi sistemik hastalıklarda görülebilir. Bunlar arsenik yada taltum zehirlenmesinde. Geleneksel 23 . bronşektazi. Çomak parmak: Bronş kanseri.

24 . Resim 17: Çomak parmak (clubbing).olarak subakut bakteryel endokarditin ve trişinozisin tipik bulguları olarak düşünülürler. ancak daha çok travma sonucu ortaya çıkarlar. Resim 18: Ayak baş parmağında tırnak mantarı (onikomikoz). Lanula kaybı: Hipoproteinemiye yol açan çeşitli hastalıkların seyrinde görülür.

Tahir ÖNAL Baş. Hidrosefali. Resim 19: Makrosefalide başın görünümü 25 . Manşonanın normalden küçük olmasıdır Paget hastalığı. Genellikle sternoklaidomastoid kasın kasılmasına bağlıdır (hematom) Ense sertliği. hem de şekil bozukluğu göstermesidir Tortikolis. Aort yetmezliği. Manşonanın ventriküller içersinde sıvı toplanmasına bağlı olarak normalden büyük olmasıdır. Manşonanın hem büyük olması. BAŞ MUAYENESİ Başın muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. Menenjit Musset belirtisi. Dr. Aşağıda bu bölgelere ait muayene yaklaşımlarına ve patolojik durumlara sırası ile değinilecektir. Mikrosefali. M. yüz ve boyun muayenesinde genellikle inspeksiyon ve palpasyon yeterli olabilirse de. bazan oskültasyonda gerekli olabilmektedir.BAŞ-YÜZ-BOYUN MUAYENESİ Prof. Makrosefali. Manşonanın normalden büyük olmasıdır (Resim 19).

Saçların ağarması. Hipotiroidi. Hirsutizm. Alopesi areata. Alopesi. Kaba saçlar. Saçların bölgesel olarak dökülmesidir (Resim 20). Kadınlarda kılların fazlalaşmasıdır. Resim 20: Alopesia areatada saçların görünümü 26 . Virilizm. erkek seks karakterlerine benzer değişikliklerin olmasıdır. Yumuşak saçlar. Saçların diffüz olarak dökülmesidir. Kadınlarda kılların artması ile birlikte. Hipertiroidide görülen ve muayene sırasında yumuşak ve kaygan saçlardır. Genetik ve stres durumları.SAÇLARIN MUAYENESİ Saçların muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir.

yüz çizgileri silinmiştir. ♦ Tetanoz. 7. nci manşona çiftinin felcine bağlı olarak oluşan yüzün sağlam tarafa doğru çekildiği durumdur. yüzün sertleşmesi ile birlikte. hastaların yüzünün ay dede benzeri bir görünüm kazanmasıdı (Resim 21). burun ve yanak kemikleri ve alt çene büyümüştür. 27 YÜZ MUAYENESİ . ♦ Lupus yüzü. hemde deriden bir miktar kabarıklık göstrir. yüzün donuk hal almasıdır. yüzün üzerinde çeşitli büyüklüklerde nodüler lezyonların görülmesidir (aslan yüzü). malign hastalıklar ve hastalıkların ileri dönemlerinde görülen. ♦ Mitral darlığı. ♦ Hipokrat yüzü. Küçük çocuklarda farenksteki adenoid doku hipertrofisine bağlı olarak ağız açık ve çene düşük görünür. ♦ Anjionörotik ödem: Allerjik reaksiyona bağlı olarak yüzde ve özellikle göz kapaklarında belirgin ödem ortaya çıkmıştır. ♦ Akromegali: Kaş kemerleri. ♦ Skleroderma. yüz hem kelebek tarzında kırmızı renk almıştır. ♦ Ksantelezma. sarıpembemsi lezyonlardır. yanakların kırmızı renk alması ile birlikte dudakların mor renkli olmasıdır. ♦ Lepra yüzü. ♦ Myastani gravis: Kas tonusu ve güçsüzlüğüne bağlı olarak göz kapakları ve çene düşük olup. yanakların çöktüğü ve burun yapısının ileri derecede belli olduğu yüzdür (pankreas kanseri) ♦ Parkinson yüzü. ♦ Yüz felci. şok durumlarında görülür. yanak kırışıkların kaybolduğu buna karşılık dudak kenarı kırışıklıklarının artığı durumdur. ♦ Adenoid yüzü. Göz kapaklarında epidermis altında lipid ve özellikle kolesterol toplanması sonucu oluşan deriden kabarık. ağız kenarı kaslarının aşırı kasılmasına bağlı olarak gülüyormuş gibi bir hal almasıdır (risus sardonikus). ♦ Solukluk: Anemi.Yüzün muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. ♦ Cushing sendromu.

Polikondritte görülen eyer şekilli burun Stenier hastalığının düşük göz kapakları. kalın yanak. dağınık telanjiektaziler ve hipo ve hiperpigmentasyon (pulmoner hipertansiyon. 12. küçük üst dudak ve hipoplastik mandibul (atrial yada ventriküler septal defetlerle birlikte). 2. 10. miksödem ve amiloidoz. Sklerodermada görülen deri ve ağızda kalınlaşma. 7. sarkık yanaklar. lateral kaşların kaybı. 8. künt ve yukarı dönük burun ve sıklıkla hiperkalsemi. 9. 28 .Yüzün değerlendirilmesinden sağlanacak diğer bilgiler: 1. Fetal alkol sendromunda görülen kısa palpebral fissürler. ifadesiz yüz. dışa çıkmış dil. perikardit ve myokarditle birlikte). 14. 5. Karsinoid sendromunda görülen paroksismal fasiyal ve boyun kızarıklıkları (pulmoner darlık ve triküspid darlığı/regurjitasyonuyla birlikte). küçük kulaklar. Rubella sendromunda görülen sağırlık ve katarakt (patent duktus arteriouzus yada pulmoner arter darlığıyla birlikte). 4. Turner sendromunda görülen hipertelorizim. Triküspid regurjitasyonlu hastalarda kulak loblarının pulsatil olması Down sendromunda görülen makroglasi. dışa çıkmış dil. geri çekilmiş saç çizgisi ve mitral valv prolapsusu Miksödemde görülen kuru ve kırılgan saç. 11. pigmente benler ve yele boyun Werner sendromu ve projeriyada görülen prematüre yaşlanma Hurler sendromunda görülen garalizim (mitral hastalığı) Konjenital valvüler stenozda görülen yuvarlak ve kübik yüz Pulmoner arterlerin ve supravalvüler aort darlığının elfin yüzü. Down sendromunda görülen epikantik kıvrım. kısa burun. şişkin göz kapakları. 3. deri ve karoner arter hastalığı (Resim 22). 13. 6.

Resim 21: Cushing’li hastalarda yüz görünümü Resim 22: Hipotiroidili hastalarda yüz görünümü 29 .

eritemli: Allerjik rinit Püstül: Fronkul Nazal pasaj. rom burnu. ♦ Seröz akıntı: Viral infeksiyonlar. Hareketli. Nazal pasajları. yumuşak. hassas olmayan orta derecede eritamatöz ve sıklıkla multipl telanjiektazilerle kaplı kalınlaşmasıdır. trombositopeni. Uygun bir otoskop Spekulum Işıklı bir kalem ile aşağıdaki bölgeleri değerlendir. çekiç burun ve patates burundur. d) Maksiller ve etmoid sinüslerinin drenaj yerlerini değerlendir. lupus pernio (sarkoidoz) Nazal kemik: Kırık Septum: Deviasyon. soluk gri lezyonlar ve pasajı tıkayıcı: Polip Cerahat: Sinüzit. Burun derisi. Aynı durum için daha renkli terimler ise. solukluk. Anormal bulgular. Telenjiektezi: Osler-Rendu-Weber sendromu Ödem ve eritem: Akut rinit Şişlik. bakır burun. allerjik hastalıklar ♦ Kanama: Hipertansiyon. ♦ Serebrospinal sıvı: Manşona tabanı travması Burun ile ilgili önemli bulgular: Rinofima: Rinofirma burun derisinin endüre. c) Alt ve orta konkaları. 30 . brendi burnu. a) Septumun pozisyonunu ve kalınlığını tanımla. infeksiyon.Muayene: Muayene sırasında burunun dış görünüşü ve dış yüzeyleri gözlemlenir. Lupus vulgaris (tüberküloz). perforasyon Konkalar: Hipertrofi BURUN MUAYENESİ Mukoz membranlar. Burun bulböz ve oldukça belirginleşmiş bir hal alır. Rinofimaya aynı zamanda “hipertrofik rosacea” da denir. b) Mükoz membranların rengini.

Edinsel anosmiye yol açan merkezi sinir sistemini yada burnu etkileyen hastalıklar uzun bir liste oluştururlar ki. Örneğin. Edinsel yada konjenital olabilir. iklim ve kronik olarak yoğun etanol alımıdır. Çünkü farklı hastalık prosesleri farklı nazal akıntılara neden olur. temiz akıntı nonspesifiktir ama viral yada atrofik rinitle uyumludur. Sarı akıntı da nonspesifiktir ancak süpüratif bir prosesin erken bir dönemini belirtiyor olabilir. Karaciğer sirozu. Eğer şeklinde burun: Eğer burun. hassas. BOS rinoresi vakalarında bu testte spinal sıvı seviyesine yakın (40 mg/dl) glukoz tespit edilir. pembe ve pedinküllü bir lezyon olan polip. Her ne kadar etanol ile ilişki çok iyi olmasa da telanjiektazilere sıklıkla rom lekeleri yada cin lekeleri denir. Kanlı akıntı ise anterior epistaksisle uyumludur. bunlar arasında. nazal kemiğe denk gelen kısımda konjenital yada edinsel erozif çökme gelişimidir. Nazal septumda şişme yapan nedenler: Nazal sekresyonların anlamı: Halk dilindeki sümük terimi mukozadan yoğun akımı gösterir ve önemli değeri vardır. Alternatif olarak nazal sekresyonun gliko içeriği de hasta başında. Pernisiyöz anemi. (1) Septal hematom (2) Septal mukozada eritemli. Multipl skleroz. fluktuan bir nodül olan septal apse (3) Septum mukozasından kaynaklanan etli. Diabetes mellitus. örneğin bir batırma çubuğu kullanılarak ölçülebilir. Yeşil akıntı ise pürülan sinüzit ile uyumludur.Muhtemel nedenler. Sonuç olarak burnun ucu yukarı ve dışa dönük görünür. BOS rinoresi: Nazal sekresyonun bir damlasını kağıt havlu üzerine damlatarak BOS rinoresi durumunda nazal sekresyonun çevresinde temiz bir halo oluşur. Parkinson hastalığı. Sümüğün diagnostik değeri yüksektir. Anosmi: Anosmi koku duyusunun kaybıdır. 31 . Koyu ve siyaha yakın akıntı ise (komadaki hastada) mukormikoz) belirteci olabilir. Konjenital anosmi hemen her zaman Kallmann sendromu sonucu ortaya çıkar.

Kistik fibroz. Nazal polipozis Çinko yetersizliği yer alır. Alerjik rinit.Kronik böbrek yetmezliği. Cushing sendromu. 32 . Sarkoidoz.

Solukluk. ♦ Renk değişiklikleri. Kanama: Kan hastalıkları ve C vitamini eksikliği. Kurşun zehirlenmesi. Kanser ♦ Herpetik lezyonlar. Piyore. Mavi-siyah çizgiler. Karbonmonoksit zehirlenmesi Yoğun pigmentasyon. Polisitemi Kiraz kırmızısı. akciğer hastalıkları Koyu kırmızı. Diş etlerinden iltihabi akıntı. Diş etlerinin iltihabi granulomu sonucu lokal nodüler büyüme. Sifilizin ilk döneminde görülen yaralardır. Kalp yetmezliği. 33 . Dudak köşelerine yakın çatlaklar (vitamin eksikliği) ♦ Angular stomatit. Peutz-Jegher sendromu ♦ Perleş. Epulis.Ağız-dudak muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. Herpes virüs infeksiyonlarına bağlı olarak oluşan veziküler ve kabuklu lezyonlardır (Resim 23). ♦ Dilde geçmeyen yara. Ağız kenarlarının iltihaplanmasıdır. Diş etlerinin iltihaplanması. Anemi Siyanoz. Addison hastalığı Pigmente papüller. ♦ Diş etleri: Jinjivit. AĞIZ-DUDAK MUAYENESİ Resim 23: Herpetik lezyonlar. ♦ Diş absesi ♦ Şankr.

Beyaz lekeler en sık olarak genellikle ağzın kenarlarının ısırılması gibi kronik minör travmaya bağlı olan oral mukoza kalınlaşması sonucu ortaya çıkar. Sıklıkla bir eritem halkasıyla çevrilmiş multipl papül ve plakların oluşturduğu lezyonlar pamukçuk olarak bilinirler (orofaringeal mukozanın infeksiyonu). 4. Teşhis. Dilin lateral kısmında (yanakların bukkal mukozasında) görülen beyaz bir lezyon HIV şüphesini arttırmalıdır. Linea alba. Geçmişte bu tip lezyonlara lökoplaki denirdi. Koplik lekeleri aynı amanda ekovirüs ve adenovirüs infeksiyonlarında da görülebilir. Örneğin linea alba. Bu lezyon tüylü lökoplakidir. Bunlar erken dönem kızamık ile uyumludurlar ve deri döküntüsünden bir gün önce ortaya çıkarlar. sistemik viral infeksiyonların minör bulgusu sayılmalıdır. Böylece bu ilginç bulgu. 5. Ağızdaki beyaz lekelerin daha az görülen bir nedeni ise birinci ve ikinci nodlarla komşu bukkal mukozada küçük beyaz maküller topluluğundan oluşan koplik lekeleridir. Selim ve malign lezyonların ayırıcı tanısının sadece inspeksiyon ve palpasyonla yapılması imkansız olduğundan lökoplaki (Resim 24) terimi yakın zamanda kaldırılmıştır. 2. Dişler kırıldığında yada iyi oturmayan protez varlığında bukkal mukozada beyaz kalınlaşmalaı görülebilir. Kandida lezyonları dil basacağı yada pamuklu çubukla çıkarılabilirler ve altlarındaki mukozada belirgin inflamasyon ve çoklukla kanama mevcuttur. materyal üzerine potasyum hidroksit uygulanarak sağlanabilir.Oral mukozada yer alan beyaz lekeler: Ağız ile ilgili önemli lezyonlar: 1. 3. Bu terim lezyonun yüzeyden kabarıklığı ile tüylü ve pürüzlü yüzeyi yansıtır. ♦ Amalgam döğmeleri ♦ Peutz-Jeghers sendromu ♦ Sigara içenlerin melanozisi Oral mukozanın pigmente lezyonları: 34 . Koplik lekeleri kızamık için spesifik mi: Hayır. Stensen kanalı ve ağız köşesi arasında yer alır. üst ve alt dişlerin birleşme yerlerinden kaynaklanan bukkal mukozadaki horizontal beyaz çizgidir. İkinci en sık neden ise oral mukozanın skuamöz hücreli karsinomudur.

küçük. rekürran. Histolojik olarak kapiller hemanjiomlara benzer. Normal siyahların bukkal mukozasında da bir yada daha fazla pigmente leke bulunabilir. çeşitli spesifik durumlar oral mukozada kırmızı noktalarla kendini gösterebilirler: 1. kabarık ve beyaz kenarları olan kırmızı lekelerdir. Sıklıkla ülsere yüzeyli. hem derinin hem de mukozanın artmış pigmentasyonu ile karakterizedir. 35 . 2. Bu duruma melanoplaki denir ve klinik değeri çok azdır. Bunlar genellikle bukkal mukoza. dil ve gingivada dağılmış metabolik noktacıklar bulunabilir. travma bölgesinde kırmızı. Pyojenik granülom. Resim 24: Ağız içinde lökoplaki. iyi sınırlı ve yuvarlak nodüldür. ♦ Addison hastalığı. ♦ Malign melanom (palpabl olabilen düzensiz sınırlı pigmente lezyonlar.♦ Hemokromatozis (hastaların %15-25’inde sert damakta mavimsi gri pigmentasyon görülür). Eritema migrans. dilin ventral kısmı ve gingiva üzerinde lokalizedirler. Dolayısı ile bukkal mukozada ve dudaklar. multipl. Primer adrenal yetersizlik. Sıklıkla coğrafik dille korelasyon gösterirler. yüksek düzeyde vasküler granülasyon dokusundan oluşmuştur ve bukkal mukozadan uzantı şeklindedir. Oral mukozada görülen kırmızı noktalar: Oral lezyonlara komşu inflamasyona ek olarak. düzensiz şekilli. sıklıkla ülsere).

3. Çok yaygındır ve ağrılıdır. Herpes yada koksakivirusa bağlı viral gingivostomatıt 2. 4.3. Mononükleozlu hastaların üçte ikisinde ilk haftanın sonuna doğru görülürler. tekrar ortaya çıkma eğilimindedirler. yuvarlak yada ovaldirler. Oral mukozadaki ülserlerin ve erozyonların nedenleri: En sık nedenler. Tipik olarak AIDS’li hastalarda damakta da görülür. Resim 25: Ağızda aftöz lezyon 36 . Ağrısız soliter ülserler. Aftöz ülserler en ağrılı mukozal lezyonlar arasında yer alırlar (Resim 25). Pemfigus. Her ne kadar birkaç gün içinde selim ve spontan iyileşme gerçekleşse de. termal yaralar (sıcak kahve) ve aftöz ülserlerdir (ağrılı ağız yaraları). pemfigoid ve Stevens-Jhonson senromu gibi otoimmun gingivostomatitler. Palatal peteşi genellikle yumuşak ve sert damağın sınırına dağılmış tipik lezyonlardır. Bunlar genellikle önce vezikül ve büllerin geliştiği ardından mukozanın hassas ve ağrılı inflamasyonuyla soyulmasına neden olur. Kaposi sarkomu kabarık yada düzgün yüzeyli koyu mor lezyonlarla birliktedir. Bunlar beyazımsı-sarımsı renkleri ve kırmızı kenarları ile küçük. Her ne kadar infleksiyöz mononükleoz için tamamen patognomonik olmasalar da teşhisini büyük oranda desteklerler. Daha nadir görülen vakalar ise şunlardır: 1. karsinom yada primer sifiliz sonucunda ortaya çıkabilirler.

faranjit (Resim 27) ve özellikle Zenker divertikülü gibi tonsillerin ve farinksin bozuklukları. sabah nefesi. Patolojik nedenler lokal yada sistemik olabilir. Atrofik rinit. 3. kırılgan. Disgeusea: Tatma duyusunun değişmesidir. Bütün bu bulgular C vitamini uygulamasıyla kolaylıkla önlenebilir ve geri döndürülebilir. nazal septal perforasyon. ozane (burun ve konkaları içeren atrofik bir hastalık). Anaerobik akciğer abseleri. bronşektaziler. stomatit. 29) ve adenoidler. nefesi. Akalazya ve gastroözofageal sindirim organlarının (özafagus. metronidazol gibi) nefesi sayılabilir. glossit. Bu lokal (dil ile Diş etlerinin diffüz olarak kalınlaşması: 1. özellikle çocuklarda yabancı cisimlerin retansiyonu gibi burun ve sinüs bozuklukları. yaşla birlikte ortaya çıkan değişiklikler. menstruel nefes. saçlar bozuk şekilli ve kıvrımlıdır. 3. kalınlaşmış ve kanamalıdır. En sık neden periodontal hastalıkla birlikte olan gingivitis vulgaristir. 4. 1. akromegalide görülür. En sık lokal nedenler. 37 . 2. kızıl (Resim 26). hipotirodi. Fötor hepatikusun ve üremenin amonyak kokusudur. Halitozisin (kötü ağız kokusu): Patalojik olmayan nedenler arasında. Bazı ilaçlarda belirgin dişeti hipertrofisine neden olabilir. Dişeti hipertrofisinin ve kanamanın bir başka önemli nedeni ise skorbüttir. kötü temizlenen protezler ve hatta tükrük salgısının azalması sonucunda gelişen kuru ağız gibi oral kavite bozuklukları 2. tütün nefesi ve çeşitli yemeklerin ve ilaçların (sarımsak. Diş etleri diffüz olarak şişmiş. soğan. pnömoni ve ampiyem gibi akciğer bozuklukları. 6. periodontal hastalık. Bunlardan en sık ikisi fenitoin ve siklosporin A dır. kronik rinit.ilgili) yada santral (santral sinir sistemini hastalıkları) patolojilere bağlı olabilir. açlık Diabetik ketoasidozda asetonun meyvemsi tatlı kokusu. Dilin diffüz büyümesi: Makroglossi rölatif olarak nadir bir bulgudur. Yemek retansiyonu. Tonsillerin rekürran infeksiyonları (Resim 28. mide ve ince barsaklar) reflü gibi bozuklukları 5. Hastada perifoliküller petesiler mevcuttur. Solukta özel koku bırakan sistemik nedenler. Daha çok amiloidoz.

Buna karşılık kendilerinden kaynaklanan kokular duyan psikiyatrik hastaların intrensek olfaktor halusinasyonları vardır. Takıntıları o derecededir ki. Psikiyatrik durumlarda “kötü koku” hasta tarafından alınır. Psikiyatrik durumu olan hastalar aynı zamanda dış kaynaklardan ileri gelen kokular da duyabilirler. Hastalar kötü kokudan o kadar emindirler ki.gözlemci bunu duymaz. OSS’li hastalar duygusal. diğer insanların kokularını hissedeceklerini düşünürler ve kendilerini soyutlarlar. Hastalara güven verilmesi yeterli değildir. Eksternal olfaktor halüsinasyonların nedenleri arasında şizofreni ve temporal lob epilepsisi de yer alır. güvensiz. Sık bir neden de vücut görünümü ile aşırı ilgilenme ile karakterize bir tür hipokondriakpsikoz olan olfaktor yansıma sendromudur (OSS). ancak Resim 26: Kızılda yüzün görünümü 38 . sıklıkla başka doktora başvururlar. kompulsif ve depresiftirler. hafif paranoid.

göz yaşı bezleri. Hirschberg testi Oküler düzensizlik için önemli bir test. Ptozis Tanımlanması ve muhtemel etyolojilerin ayrılması önemlidir. Ekstaoküler hareketler Hasta çift görme yoksa fazla bir işe yaramaz Nistagmus Okulomotor-serebraller-vestibuler disfonksiyonun bulgusu. palpebral fissürlerin genişliği. Arkus kornea Çok düşündürücü ama klinik olarak oldukça önemli. lezyonları. çocuk ve yetişkinde osteogenezis imperfektayı destekler. Skleral ikter Sarı sklera mavi skleradan daha önemlidir. Bunlar sıklıkla komplike. telaffuz edilemeyen isimlerdir. Ksantelazmalar Hiperlipidemi için konvansiyonel öğretimde gösterildiği kadar patognomik değildir. kırmızı gözün ayırıcı tanısında önemlidir. Enoftalmi Egzoftalmi kadar sık değildir ama tanınması önemlidir. 39 . Konjonktival kanama Sık ama selim bir göz problemidir. kapak gecikmesini ve proptozisin tanınması önemlidir. kirpiklerin yapısı değerlendirilir (Tablo 2). göz kapakların kenarları. Preseptal-orbital selülit Bu olguların değerlendirilebilmesi ve ayrılması önemlidir. Şaşılığı. Skleral ikterin sensivitesi hastanın gözlerine gelen doğal ışığın yoğunluğuna bağlıdır. Koneal ışık refleksi Korneal bütünlüğün değerlendirilmesi için önemlidir. korneal ışık refleksinin direk ekstansiyonudur. ancak hala konsultanın ne hakkında konuştuğunu bilmek önemlidir. göz kapakları. Tablo 2: Gözle ilgili bulgular ve önemi Göz bulgusu Schrimer testi Konvansiyonel bilgilerin tekrerı Dahiliyecilerin genelde Schrimer şeritleri yoktur. Hifema Kaçırılması çok önemli olan hipopiyonla birliktedir. Preauriküler nod Konjonktivit ayırıcı tanısında önemli bir ipucudur. pupillerin ve göz dibinin yapısı (fundus) değerlendirilir. Göz kapakları: Yapısı. kalınlıkları. Egzoftalmi Hem çocuklarda hem de erişkinlerde ayırıcı tanısının bilinmesi önemlidir.GÖZLERİN MUAYENESİ Muayene: Muayene sırasında göz küreleri. İritiste anizokori İritisli hastalar pupil büyüklükleri karşılaştırılamayacak kadar fotofobik olabilirler. Tiroid oftalmopatisi Önemli bilgiler yoğunluğudur. Silier akıntı Üveitin teşhisinde ve kırmızı gözün ayırıcı tanısında önemli. Mavi sklera Yeni doğanda sık. Konjonktivit Yukarıdaki gibidir. Göz yaşı bezleri: İltihap ve kistleşmeler. Hipopyon Yukarıdaki gibidir. Göz küreleri: Büyüklük ve simetriklik açısından değerlendirilir.

Sitomegalovirüs retiniti yada toksoplazmoz gibi infeksiyöz bozuklukları. presbiyopi gibi gözün refraktif ve düzeltilebilir kusurları. Rubella yada toksoplazma gibi konjentinal bozuklukları. astigmat. Hastaya E ‘nin çizgilerinin yönü sorulur. hem de yaşamı tehdit eden nörolojik bozuklukları. görme etkinlik korunuyor dahi olsa glokom tanısı için. pay Snellen tablosunun yerleştirildiği uzaklığı gösterirken. payda standart görmesi olan bir insanın harfi tanıyabileceği uzaklığı gösterir. Katarakt ve üveit gibi gözün tedavi edilebilir ve reversibl körlüğe neden olan hastalıkları. 20/20 ne demektir: 20/20. Görme keskinliğinin ifadesinde. Geleneksel olarak önce sağ göz test edilir ve kaydedilir.Görme keskinliğinin ölçülmesi: Bir göz kapatılarak. Diabet ve hipertansiyon gibi sistemik hastalıkların tedavi edilmediğinde ilerleyebilecek oküller bulguları. 40 Görme ile ilgili genel bilgiler: . Görme etkinliğin azalmasının önemi: Azalmış görme etkinliği aşağıdaki hastalıklardan birinin belirteci olabilir: Miyop. Multipl skleroz ve gliomalar gibi hem görmeyi. Gözler arasında iki çizgi yada daha fazla görme etkinlik farkı olan hastalar. Yeni belirlenen bir görme azalmasında hastalar ne zaman oftalmologa sevk edilmelidir: Görme bozukluğu semptomları yeni başlamış olan hastalar Görme etkinliği bir gözde yada her ikisinde de 20/40’tan daha az olan asemptomatik hastalar. Orta yaşlı ve yaşlı hastalarda presbiyopi olduğunda. hastaya iyi aydınlatılmış Snellen tablosunu 6 m (20 feet) uzaklıktan okuması söylenir. hastanın 20 feet’ten okunması gereken bir harfi okuyabildiğini belirtir. Okuma yazma bilmeyenlerde görme ölçümü: Okuma yazma bilmeyen hastalar veya çocuklar için E tablosu kullanılmalıdır. 20/40 hastanın 40 feetten okunması gereken bir harfi 20 feetten okuyabildiğini belirtir ve bu böyle devam eder. Afferent pupiller defekti olan hastalar.

Diskromatopsi konjenital renk görmedeki yetersizliğini tanımlar.

Diskromatopsi: Diskromatopsi görme ile ilgili bir anomalidir.
körlüğüne karşılık edinsel renk

defektleri hastanın vertikal orta hattındadır ve genellikle çift taraflıdır. Oküler lezyonlara bağlı görme alan defektleri primer olarak tek taraflıdır (monooküler) ve sıklıkla horizontal orta hattadır. Bitemporal hemianopsi: Hemianopia her iki gözün temporal tarafındaki görme alanlarının yarısındaki kayba verilen isimdir. Homonim hemianopsi: Bu her iki gözün aynı tarafındaki görme alanının kaybolduğunu yansıtan bir terimdir.

Nörolojik defektler ile oküler lezyonlara bağlı görme defektlerinin ayırımı: Nörolojik lezyonlara bağlı görme alan

Göz küresi ve kapakları ile ilgili anormal durumlar: Göz küresi: Ekzoftalmi, infiltratif lezyonlar, artmış sempatik tonus, Enoftalmi; Horner sendromunda. Asimetri: kraniyal sinir paralizisi, paralitik olmayan şaşılık. Glokom; artmış göz içi basıncıdır. Göz kapakları, dışa çevrilerek muayene edilir (Resim 27): ♦ Şişme;

a) b) c) d) e) f)
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Vena kava süperior sendromu Etmoid sinüzit Allerjik reaksiyon Akut renal yetmezlik Kavernöz sinüz trombozu Glomerulonefrit

Şişkinlik: Miksödem Geçmeyen yara; Bazal hücreli kanser. Retraksiyon; Tireotoksikoz Düşüklük (ptozis) (Resim 28): Myastani gravis, miksödem, okulamotor sinir felci Göz kapaklarında açılma: Tireotoksikoz Lezyonları: Şalazyon, ksantelezma, arpacık, blefarit Göz kapağı kenarları: İçe dönme (entropion), dışa dönme (ekstrapion) (Resim 29). Göz kapağının kapanamaması; Okulamator sinir felci. 41

Resim 27: Göz kapağının yukarı kıvrılması

Stye: Kirpik sınırındaki bezlerin (yani kıl folikül bezi yada Meibomion bezi) birisinin fokal, akut, inflamatuar hastalığıdır. Klasik bulguları kızarıklık, şişme, hassasiyet ve bazen pürülan akıntılardır. Blefarit: Göz kapağının şiş, eritamatöz ve diffüz inflamatuvar lezyonudur. Bilefarit genellikle stafilokok aureus yada stafilokok epidermidis ile ilişkili ise de, hipersensitivite komponentide olabilir. Göz kapağı sınırında genellikle silyalarda kabuklanma vardır, hastalar kuru gözden şikayetçi olurlar. Pitozisin (göz kapağı düşüklüğü) muhtemel nedenleri: Sık nedenler;
1) Yaşlanma, 2) Cerrahi yada travmaya sekonder değişiklikler 3) Konjenital pitozistir.

Daha nadir görülenler;
1) Myastenia gravis, 2) Horner sendromu, 3) Üçüncü sinir paralizisidir. Nadir nedenler sık nedenlerden pupiller büyüklükte değişiklik yada kranial sinirlerin zayıflığı gibi birlikte olan klinik bulguların tanımlanmasıyla ayrılabilir. ♦ Büyüme; Sarkoidoz. 42

Göz yaşı bezleri:

Resim 28: Sol göz kapağında ptozis

Resim 29: Göz kapaklarının dışa dönmesi (ektropion) Sklera ve konjüktiva muayenesi: Alt göz kapağını nazik bir şekilde aşağı doğru çekiniz ve hastaya yukarı doğru bakmasını söyleyin. Bu durum skleraların ve konjuktivanın daha iyi görünmesini sağlayacaktır. Hastanda hem sklera, hem de palpebral konjuktivanın saydamlığına, vasküler yapısına ve skleranın rengine dikkat ediniz. Anormal bulgular: ♦ Sarı; Sarılık

Sklera ve bulbar konjuktiva:
43

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Mavi sklera; Osteogenezis imperfekta Pterjium. Pingeukula; Yaşlanma Bitot lekeleri; Vitamin A yetmezliği Subkonjuktival kanama; Öksürük, idiopatik Kayser-Flesher halkası; Wilson hastalığı Korneal opasiteler; Küçüklerine nebulae, büyüklerine lökomata denir. ♦ Kuruluk; Sjögren sendromu. ♦ Limbus yanında korneal lipid birikimi; arkus senilis. Palpepral konjuktiva: ♦ Solukluk; Anemi ♦ Polistemi; Konjuktitada kıvrımlaşmış damarlar ♦ Konjuktivit; İnfeksiyon, allerji ♦ Silier injeksiyon; Akut iritis, glokama. Sklera ve konjuktiva ile ilgili önemli patolojiler: Mavi sklera: Mavi skleralar sıklıkla osteogenesis imperfektanın belirtecidir (Resim 30). Bununla birlikte mavimsi sklera; 1. Anemili hastaların %70’inde, 2. Marfan sendromlu hastaların %3’ünde 3. Psödopsödohipoparatiroidili hastaların %5’inde görülür.

Pinguekula: Bu konjonktiva üzerinde küçük yuvarlak sarı birikimdir. Bulber konjonktivanın bu dejeneratif lezyonu aktinik mazuriyete sekonderdir ve interpalpebra boşlukta bazen limbusun nazalinde bazen de temporalinde bulunur. Pterigium: Pterijium histolojik etyolojik olarak pingeukulaya benzer. Bununla birlikte piterijium konjonktivadan korneaya uzanır. Piterijium kornea üzerinde görme aksına doğru uzamaya devam ederse görmeyi bozulabilir. Hipopiyon: Bu gözün ön kamarasındaki beyaz hücrelerin birikmesi sonucu ortaya çıkar. Kalem ışığı göze teğet olarak tutulduğunda ön kamaranın alt kısmında beyaz bir tabaka olarak görünür. Hipopyonlar hem infeksiyöz (katarakt cerrahisi sonrası endoftalmit gibi) hem de infeksiyöz olmayan (Behçet hastalığı gibi) durumlarda görülür.
44

bulunan kandır. Kanama önemli derecede olduğunda kan ön kamaranın alt kısmında kalem ışığıyla koyu kırmızı tabaka şeklinde görülebilir.

Hifema: Hifema tipik olarak travma nedeniyle ön kamarada

Resim 30: Mavi sklera Gözlerden hangi diğer bilgiler edinilebilir; 1. Hipertiroidide görülen göz kapağında gecikme ve egzoftalmi 2. Artmış santral venöz basınca bağlı şaşılık ve ptozis 3. Osteogenesiz imperfektada görülen mavi sklera 4. Kardiak sirozda görülen ikterik sklera 5. Marfan sendromunda görülen disloke lensler 6. Endokarditte görülen konjenital peteşi 7. Reiter hastalığında görülen konjunktivit (perikardit, aort regurjitasyonu ve uzamış P-R intervaliyle birlikte) 8. Bakteriyel endokarditte görülen Roth lekeleri. 9. Hipertansiyon ve diabette görülen retinal değişiklikleri. PUPİLLERİN MUAYENESİ Muayene sırasında; ♦ Hastaya uzakta bir nesneye bakmasını söyleyin, ♦ Pupillerin büyüklüğü, biçimi ve simetrisine bakın, ♦ Her göze bir ışık tutarak pupil kasılmasına bakın, ♦ Tek taraflı miyozis veya midriyazis her zaman patolojiktir. 45

Üçüncü sinir paralizisi ile birlikte olan diğer durumlar. Hasta bilerek yada farkında olmadan gözüne bir midriatik (dilatatör) damla damlatmış ve pupilin genişlemesine neden olmuş olabilir. fark karanlıkta daha fazla iken yoğun ışıkta daha azdır (intakt daralma). beyin anoksisi ♦ Küçülme (miyozis). Adie pupil. Fizyolojik anizokori pitozis yada yakın ışık disosiasyonu ile ilişkili değildir. Etkilenen gözün pupili daha küçüktür. Çift taraflı. Örneğin. Hastalarda miyozise ek olarak tek taraflı pitozis ve anhidrozis te vardır. Bilateral. Morfin. Farmalojik olarak genişlemiş olan pupiller ışığa cevap olarak yada kolinerjik göz damlası damlatılması sonrasında dilate olmazlar. pons kanaması. Anormal bulgular: Eşit olmayan pupillerin en sık nedenleri. ağır beyin hasarı.♦ Genişleme (midriyazis). farklı aydınlatma seviyelerinde değişmez. mesafeye reasiyon vermesidir ve nörosifiliz vakalarında görülür) Tek taraflı. parasempatik uyarı. Üçüncü sinir palizisine sekonder anizokoride yoğun ışık altında pupiller arasındaki fark fazladır. Üçüncü sinir paralizisi olan hastaların anizokorisi etkilenmiş taraftaki gözün midriazisine (dilatasyon) bağlıdır. Kolinerjik damla ile dilate pupil daralır. 46 . 1. Atropin. Horner sendromu Büyüklük. Fizyolojik (toplumun %20’sinde) anizokoride pupiller arasındaki fark. okulomotor sinir hasarı. Argill-Robertson pupilleri (pupillerin ışığa reaksiyon vermeyip. Anizokorinin bir başka sık nedeni ise farmakolojik dilatasyondur. Anizokori aynı zamanda Horner sendromu olan hastalarda görülebilir. 2. ilaçlar. 1) pitozis ve 2) lateral rektus ve superior oblik kas dışındaki ekstraoküler kasların zayıflığıdır. derin hipoksi Tek taraflı. 4. Horner sendromunun neden olduğu anizokoride aydınlatma ile pupiller arasındaki fark değişir. sempatik uyarı. En sık neden sağ ve sol pupiller sfinkterlerin musküler tonusunda fizyolojik fark ile karakterize olan normal bir varyant olan fizyolojik anizokoridir. 3.

İnflamatuar prosesler (yani unilateral iritis). Akomodasyona uzun süre çalıştıktan sonra Adie pupili sonunda daralır ancak bu her zaman çok yavaştır. Akut kapalı açılı glokomu Geçirilmiş intraoküler cerrahi Çeşitli nörolojik bozukluklardır. Anizokorinin geliştiği diğer nedenler. 47 . Körlük. retina ve optik sinir hastalığı. Lensin yoğunluğunun artmasıdır (diyabet. İntraoküler basınçtaki bu artış optik diskte nöronal doku kaybına ve buna eşlik eden görme kaybına yol açar. Argill-Robertson pupil Işık refleksi: Direkt ışık refleks kaybı. konjuktivanın ön kısmının ve korneal ışık refleksinin bilgi sağlayıcı kısmının çoğu kalem ışığı ile uygulanabilir. Eksternal muayenenin ve orbitaların. A vitamini eksikliği. İridektomi.5. Argyll Robertson pupili: Argyll Robertson pupilleri akomodasyon cevabında daralır ancak ışığa cevapta daralmazlar (yakın ışık disosiasyonu). Akomodasyon cevabı: Uzak bir objeden yakın bir objeye odaklanma sırasındaki şifti takip eden pupiller daralmadır. Katarakt. Tekrar uzağa bakmak hafif pupiller genişlemeye neden olur. Aidie pupili: Genellikle hem akomodasyonda hem de ışığa cevapta daralmayan tonik pupildir. okulamotor sinir hastalığı Presbiyopi. Test hastaya önce uzak bir objeye odaklanması sonra da hızla hekimin parmağı gibi yakın bir objeye odaklanması söylenerek uygulanır. travma) Renk körlüğü. Glokom: Göz içi basınçta aköz humorun trabeküler ağ seviyesindeki drenajındaki kötüleşmeye bağlı göz içi basınçtaki yoğun artış ile karakterize bir hastalıktır. Gözün uyum kabiliyetinin 40 yaş sonrası azalması sonucu yakını görmeme kusurudur. Biçim: Düzensizlik. göz kapağı pozisyonunun. Eski travma.

Yavaş kapanan göz kapaklarının ince tremoru (Rosenbach bulgusu). Nistagmus ekstraoküler kasların Tiroid oftalmopatisinin oküler bulguları: Göz kapağı retraksionu (tiroidin şaşkın bakışı) (Resim 31). Ülserasyonla beraber korneal hasar.anormal ritmik hareketleri ile karakterize nörolojik bulgudur. Bu genellikle üç yapıdan birinin disfonksiyonunu gösterir: 1) Serebellum. görme kayıpla sonuçlanan optik sinir kompresyonu. Nistagmus ve klinik önemi. Üst göz kapağının aşağı bakışta geç kalması (von Graefe bulgusu) Konjunktival ödem ve hiperemi. Bu disfonksiyon anatomik bir lezyonun toksik metabolik nedenlerine bağlı olabilir. 2) Vestibularis 3) Okülomotor sistem. Resim 31: Hipertirpidide gözlerin görünümü (ekzolftalmi) 48 . 12-14 cm uzaklıktan yakın akomodasyon sonrası oküler konverjans yetersizliği. Göz kırpmanın seyrekleşmesi ve proptozis. Ekstraoküler motilitenin bozulması. Aynı zamanda konjenital de olabilir. Optik sinir ödemi.

♦ Makulayı tanımlamaya çalışın. 49 . A/V oranlarına bakın (şekil 32). ♦ Damarları gözden geçirin. ♦ Hastanın sağ gözünü. arter ve venlerin çapları. 1. Fundusun çeşitli yapıları. ♦ Hastanın uzakta bir nesneye bakmasını söyleyin. 3) Lens ve 4) Vitreus gibi yapıları hakkında da bilgi sağlanır. hekimin başı ile skopi birlikte hareket etmelidir.FUNDUS MUAYENESİ Oftalmoskopik muayene: Fundusun muayenesinde kullanılan oftalmoskop doğru kullanıldığında. Oftalmoskopik muayene aynı zamanda fundustaki kırmızı reflenin de değerlendirilmesini sağlar. kenarlarını irdeleyin. Muayene yaklaşımı. 1) Kornea. biçimi. kanamalar. ♦ Optik diski gözden geçirin. hekim sağ gözü ile muayene etmelidir. ♦ Zemindeki pigmentasyon. ♦ Hastanın ve hekimin gözleri karşı karşıya olmalıdır. yumuşak ve sert eksudaları kontrol edin. tıkanıklık. rengi. 2) Ön kamara. 2. ♦ Oftalmaskop hekim gözüne yakın olmalı. Optik sinirin ön ucu (optik disk) 3. dolayısıyla gözün. ♦ Arter ve ven çaprazlama yerleri ve arteriyel ışık reflesine dikkat edin. Retina ve kanlanması (retina damarları ve koroid) gibi durumlar hakkında bilgi sağlanır.

50 . retina ayrılması ♦ Lens opasitesi. ♦ Papil ödemi. Katarakt. diabet) (Resim 33). d) Eksuda (hipertansiyon. diabet) e) Retinitis pigmentoza ♦ Makula a) Yıldız görünümü (hipertansiyon) b) Dejenerasyon ♦ Lösemik infiltrasyon ♦ Retinal venlerin kıvrımlaşması ve kanama.Şekil 32: Göz dibinde yer alan yapılar. Makroglobulinemi ♦ Optik atrofi. Papil ödemi. Hipertansiyon ♦ Background. daralma AV çaprazlanma. atrofi Damarlar. Anormal bulgular: ♦ Kırmızı reflenin kaybı. Kıvrımlaşma. Kafa içi basıncın artması. a) Kaplan derisi rengi b) Pigmentasyon c) Kanama (hipertansiyon. Katarakt ♦ Aköz opasiteler Disk.

Lekeli disk sınırları. Spontan retinal venöz pulsasyonların kaybı. Fizyolojik sınır kaybolmadan diskin şişmesi 3. Papilla ödemi bulgusu sıklıkla beyin tümörleri ile birlikte ve dolayısıyla bir seri nörodiagnostik prosedürün takip edilmesini gerektirir.Resim 33: Göz dibinde kanama odakaları Papilla ödemi: Papilla ödemi intrakranial basınç arttığında optik sinir başının (disk yada papillanın) şişmesidir (Resim 34). Erken bulgular. Peripapiller hemorajiler (papillayı çevreleyen splinter hemorajiler) ve pamuk-yün noktalardır (sinir lifleri tabaka infaktları). 51 . 1. Papilla ödeminin funduskopik bulguları. Retinal venlerin genişlemesi 3. Geç bulgular. Disk hiperemisi. 2. 1. Disk ödemi ilerlediğinde disk büyük görünür ve retinada şişlik ve diskin çevresinde bunu çevreleyen retinal kıvrımlar (paton çizgileri) görülebilir. 2.

Optik disk ödemini içerir. Venöz şişkinlik ve dilatasyon. 1. 5. Endokardit için tipiktir. 1. Hollenhorst plağı: Hollenhorst plağı (kolesterol embolisi) parlak. 2. sıklıkla üzerinde oturduğu damardan daha büyük görünümlüdür. Retinal venlere yakın mikroanevrizmalar. Retinada beyaz merkezli hemorajiler: Beyaz merkezli kırmızı noktalara Roth lekeleri denir. 2. 4. 2. 3. Mum alevi ve splinter hemorajiler. refraktil arteriolar birikimdir.Resim 34: Göz dibinde papil ödemi Bu durum bir gözde akut ağrısız görme kaybına neden olabilir. Beyaz merkezli hemorajiler. Ancak diabette de görülebilirler. Bu parlak sarı görünüm. Subhiyaloid hemorajileri de içeren preretinal hemorajilerdir. 3. 4. Sık fundus bulguları. Multipl pamuk-yün noktalar. Leke ve nokta hemorajiler. Mikroanevrizmalar. 52 Santral retinal ven oklüzyonunun funduskopik bulguları: . genellikle periferik bir arteriolün bifurkasyonunun kenarında. 1. Retinadaki sık görülen kırmızı noktalar. Retinanın bütün kan damarlarında multipl intraretinal noktacıklar ve mum alevi hemorajiler. Bunlar fibrinöz merkezli (yani beyazımsı ve soluk) hemorajileri yansıtırlar.

53 . özellikle küçük arteriyoler dallardaki hafif yaygın incelme. Evre 2: Arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde venlerle kesilme ile birlikte olan. şiddetli. yaygın ve fokal olarak daha belirgin olan arteriyoler daralma (Salus belirtisi). pamuk atığı odaklar ve sert eksudalar. 4. 5. Evre 3: Bakır teli arteriyoler ve arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde venin distal kısmında dirsekleşme (Bannet belirtisi). Lösemilerde. arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde köprüleşme (Gunn belirtisi) ve venlerde 90 derece açılanma. HİPERTANSİF RETİNOPATİ Hastalarda hipertansif retinopatinin derecelendirilmesi (KeithWegener sınıflaması) aşağıdaki gibi yapılmaktadır (Resim 35): Evre 1: Arteriyel ışık reflesinde belirginleşme. mum alevi kanamalar. İntrakranial hemorajide. Evre 4: Evre 3 + gümüş arteriyoller ve optik diskte ödem.3. ven reflesinde azalma ile birlikte olan. Çeşitli infeksiyöz durumlarda daha seyrek olarak görülebilirler.

evre IV) 54 .Resim 35: Hipertansiyona bağlı retinopati (normal. evre III. evre II.

KULAK MUAYENESİ Kulak. Anormal bulgular ♦ Kulak kepçesinin çekilmesiyle ağrı duyulması (otit eksterna. malleus ve pars flaccıdayı gözden geçir. opak) ve kulak zarının pozisyonunu (çekilmiş. ♦ Timpanik zarı değerlendir. ♦ Tofüs. Bu hareketlerle akustik ağız kanal ile aynı hatta gelecektir. Akut otit media. anormallikler lokal hastalık yanı sıra sistemik bir hastalığa da işaret edebilir. Timpanik skleroz. (kehribar) seröz effüzyon. sarı) ve saydamlığını (transparan. Ayrıca çok önemli bir duyu organıdır ve bu işlevi basit araçlarla kaba bir şekilde bile olsa. ♦ Renk. kulak kepçesinde sodyum ürat birikimi (gut). 55 Muayene sırasında. Gerektiği durumlarda pnömotik otoskop kullanılarak bir lastik puvar ile pozitif ve negatif basınçlar uygulanarak timpanik zarın hareketliliği değerlendirilir. Hava-sıvı seviyesi (otit media). ♦ Yabancı cisim. normal. Kulak zarı. ♦ Dış kulak yolunu gözle. ♦ Şişkinlik. daralma. . ♦ Translusent. ♦ Çekilme. beyaz. Ramsey-Hunt sendromu) ♦ Kanalda şişlik. şişmiş) gözle. ıslaklık ve pus (otit eksterna) ♦ Sert-kahverengi birikinti (seruman). Çocuklarda muayene sırasında kulak kepçesinin aşağıya ve arkaya doğru çekilmesi gerekir. Muayene sırasında otoskop bir kalem gibi tutulmalıdır. fizik muayenenin önemli olduğu bir yerdir. Dış kulak yolu. a) Kulak zarının rengini (kırmızı. Muayene: Kulak. kırmızı veya tabii rengin kaybı (Akut pürülan otit media) Sarımsı. yatak başında değerlendirilebilir. Küçük parmak ile destek oluşturulması hastanın ani hareketlerine karşı koruyucu etki gösterebilir. kulak kepçesi nazikçe yukarı ve arkaya doğru çekilerek bir otoskop ile muayene edilmelidir. ♦ Hemorojik vezikül. b) Pars tensa. Büllöz merinjitis.

postaurikuler nodun hassas büyümesi sıklıkla otitis eksterna ve mastoiditli hastalarda görülür. Aynı zamanda sistemik hastalıkların teşhisini sağlayabilir. aurikulanın köşelerinde yer alan. Görüldüklerinde. Postauriküler lenf nodu processus mastoideusun üzerindedir. 2. Auriküler veziküller: Aurikulanın vezikülleri çok sık görülmezler. Spesifik etyolojiler şu şekildedir: 1.Kulak ile ilgili önemli patolojiler: Büllöz mirinjit: Timpanik membranın üzerinde bir yada daha fazla vezikül varlığı ile karakterize inflamasyonudur. Tüberkül hassas değildir ve genellikle tek taraflıdır. Kolestatom: Orta kulakta yerleşik skuamöz epitel ve kolesterolden oluşmuş selim. ♦ Delik. Perforasyon. Hastada yüz felci. 1) Zehirli sarmaşık ve ağır kontakt dermatit. kulak kanalında ve kulak zarında veziküllerin eşlik ettiği ağrı gelişmiştir. gövde ve ekstremitelerdeki kaşıntılı döküntülerin bir parçası olarak su çiçeği 3) Geniculate gangliyonun herpes virüs enfeksiyonu sonucu gelişen aurikulanın alt kısmının ağrılı veziküler döküntü ile karakterize Ramsay-Hunt hastalığı. Aurikulanın üst kısmında yer alır (heliksin tabanından yukarıya yaklaşık 2/3 mesafede). ancak bazen çift taraflı olabilir. Preauriküler ve postauriküler lenf bezleri: Preauriküler lenf nodu tragusun hemen önünde lokalizedir. Tofüsler helikste ve antihelikste gelişebilirler ve genellikle hiperürisemiye ve guta işaret ederler. Preauriküler nodun hassas büyümesi sıklıkla konjonktivitli yada periorbital inflamasyonlu hastalarda görülürken. 2) Yüz. hiperakuzi ve tek taraflı tat duygusu kaybı vardır. 56 . Ramsay-Hunt sendromu: Ramsay-Hunt sendromu geniculate gagklionun herpes zortes tutulumudur. Auriküler şişlikler: Aurikula yüzeyinde papüller ve nodüller oldukça sıktır. bazıları erken neoplastik lezyonlar olabilir.Darvin tüberkülü. tümör benzeri kitledir. Çoğunluğu benign ve klinik olarak önemsiz olsa da. Ek olarak tükürük ve göz yaşı oluşması azalmış ve kulakta. Tamamen selim ve konjenital bir nodüldür. Tofüsler. hassas olmayan (yada biraz sert) bir yada daha fazla nodüldür.

Travmatik etyoloji yakın zamanda tartışma öyküsü (özellikle kırık burun siyah göz gibi diğer travma bulgularının varlığında) olan hastalarda kolaylıkla açıklanabilir. Orta hatta bir diyapozon ile ses oluşturulur ve diyapazon başın üzerinde. ilaçlar. Yine muayene eden kişiye ait saat sesinin belli bir uzaklıktan duyulması gerekir.Tekrarlayan polikondrit genellikle burun kıkırdağı ve bir yada iki kulağın aurikular kıkırdaklarını da içermek üzere yüzün tüm kıkırdaklarını etkiler. Weber testi hastalıklı kulağa letaralize olur. başın önünde ve burunun üzerinde tutulur. Kemik iletimi hava iletiminden daha sonradır. Hava iletimi kemik iletiminden daha sonradır (yaşlanma. ancak dramatik bir olgudur. Hava ve kemik iletiminin karşılaştırılmasında Rinne testi kullanılır (KBB). Sinir kökenli bozukluklarda. Presbiakuzi. orta hatta veya her iki yanda eşit olarak hissedeceklerdir. Hassas ve şiş aurikula: Nadir. Muayene sırasında işitme kaybı belirlenirse. Weber testi: Weber testinde vibrasyon yapan diapozonun alt kısmı (1024 yada 512 Hz’lik alet) manşonatasının ortasına her iki 57 . Rinne ve Weber testleri orta kulak hastalıklarına bağlı olarak ortaya çıkan ileti problemleri ile sinirsel kökenli işitme kayıplarının ayırt edilmesinde yardımcıdır. Weber testindeki sesler sağlam kulağa laterelize olur. laterizasyon için Weber testi uygulanır. Malign otit eksterna: Genellikle atrofi yada işlev bozukluğu olan hastalarda görülür ve aurikulanın diffüz şişmesine ve aşırı hassaslaşmasına neden olan psödomonas aeruginosa infeksiyonundan ileri gelir. tümörler). Yaşlanma ile tedrici çift taraflı işitme kaybıdır. 2. Normal işitmesi olan kişiler sesi. dişlerin ortasında. Muayene eden kişi hastaya saati uzaklaştırırken sesin duyulmadığı anı bildirmesini isteyerek değerlendirme yapabilir.Diffüz şişmiş aurikula genellikle şu üç nedenlerden birine bağlıdır: 1. Bu testler aşağıdaki gibi yapılırlar. İŞİTME MUAYENESİ İşitme muayenesi: Normal olarak sessiz bir odada gözler kapalı iken kulaktan 8-10 cm’lik bir uzaklıktan parmakların sürtünme sesinin duyulması gerekir. Aynı zamanda şiş aurikula yüzyıllardır boksörlerin meslek hastalıkları arasındadır. İleti tipi bozukluklarda.

Diğer yandan hasta olanlar sesi sadece bir kulaklarında iyi duyarlar (lateralize Weber bulgusu). Normal insanlar bunu en iyi orta hatta algılar. ancak hava iletimi zayıflamıştır. Rinne testi: Rinne testi vibrasyon yapmakta olan diapozonun hastanın processus mastoideusu üzerine konması ve hasta ses duyamayana kadar orada tutulması şeklinde uygulanır. Daha sonra diapozon hastanın kulağına mümkün olduğu kadar yaklaştırılır. Hastaya diapozonun tınlamasını en iyi nerede duyduğu sorulur. dolayısıyla diapozon kulağa yaklaştırıldığında hasta ses duymaz. Buna karşılık sensorinöral işitme kaybında Weber bulgusu sağlam kulağa lateralize olur. Buna karşılık sensorinöral kaybı olan hastada hem hava hem de kemik iletimi etkilenmiştir. Dolayısı ile hastada normal patern devam eder. 58 . İletim tipi işitme kaybında (örneğin kulak kiri) Weber bulgusu hasta kulağa lateralizedir (çevredeki gürültüden rahatsız olmayan kulağa). İletim defekti olan hastada kemik iletimi normaldir.kulaktan eşit uzaklığa yerleştirilir. hava iletimi hala kemik iletiminden üstündür. Normal hasta sesi hala duyabilir.

nötropeni) Ödem (Anjionörotik ödem) Pigmentasyon (Peutz-Jeghers sendromu) Telenjiektazı (Herediter hemorajik telenjiektazı) yi değerlendirin. b) Bir eldiven giyerek ağzın tabanını ve dili palpe edin. travmalar Mine tabakası yüzeyinde beyaz deposit (birikinti). hareketini ve dil kaslarının fonksiyonlarını kontrol edin. Diş etlerinin rengini. Behçet hastalığı. chelitis Veziküller (Herpes simpleks) Ülser (Şankr. Siyanoz (Santral-periferik) Solukluk (Anemi) Ağız köşelerinde çatlaklar. şişliğini ve hassasiyetlerini kontrol edin. Dişlerin sayısını ve durumlarını gözleyin. Bu durumda. Dilin (her iki yanı ve altını) büyüklüğünü. Renk ve nemlilik açısından dudakları ve ağız köşelerini gözden geçirin. Çentiklenme: Hutchınson’s dişleri. Stenon ve Wharton kanallarının açıklığını değerlendirin. d) Hastaya ‘aaah’ sesi söyleterek uvulanın hareketini değerlendirin. travma Alt çentikleşme. Bir dil basacağı kullanarak mandibulayı ağıza doğru bastırın. Dişler : Üst çentikleşme. herpes. tekrarlayan travma. sifiliz. a) Hastanın dilini çıkartarak. Ağız tavanının rengini ve yapısını kontrol edin. Ağız açık olacaktır. rengini ve yüzeyini kontrol edin. c) Ağız içi bütün mükoz membranları kontrol edin.AĞIZ VE TÜKRÜK BEZLERİ MUAYENESİ AĞIZ MUAYENESİ Ağız muayenesine başlamadan önce varsa takma dişleri uzaklaştırın. çürükler. simpleks. Muayene sırasında. 59 . kanser. Takma dişler. Angular stomatit = cheilozis.

Tifo Persistan ülser veya nodül. Şişme. Şekil 36: Diş etlerinde epulis tümörü Dil: Büyük dil. akciğer ve kan hastalıkları. kalp. şok Siyanoz (periferik-santral). yaşlılrda görülen dil üzerinde çirkin görünümlü fissüler. 12. İlaçlar (dilantın. Down sendromu Paslı dil. skleroerma Glossit. Kuru dil. B vitamin yetersizliği. Mukoz membranlar. Epulis (Resim 36). Herediter.Diş etleri: Hipertrofi. Vitamin. kemoterapi. kızarma ve kolay kanama. Anemi. demir yetmezliği Skrotal dil. lösemi Pigmentasyon: Melanin. 60 . Jinjivit. Diş etlerinde tümör. Variköz venler Telenjiektazi. amiloidoz. bizmut zehirlenmesi. Beyaz yama şeklinde kalınlaşma. Atrofi-güçsüzlük. Kanser Papillarda düzleşme. Akromegali. Sjogren sendromu Solukluk. givgivitis vulgaris lösemi. amlodipin). hipotiroidi. Yuvarlak mor renkli şişlikler. Lökoplaki. gebelik. manşona çifti paralizisi.

mantar (Resim 41). ağrılı ve kızarık şişlik: Peritonsiller abse (Resim 39). Resim 37: Faranjit vakalarında boğazın görünümü Resim 38: Akut tonsillit vakalarında boğazın görünümü. cerahat: Faranjit (Resim 37). lenfoma Tek taraflı. 61 . Sert eksudalar: Difteri Büyük tonsiller: Normal. Aftöz ülserler. şişme. kanser Beyaz plaklar.Ülserler. Kandida Kanama: Trombositopeni Farinks: Kızarma. tonsillit (Resim 38).

Submandibüler bölgeleri gözlemle. Hastanın gözlerini kapatarak üst göz kapağını kontrol et. mandibüler bölgeleri nazikçe muayene et. simetriye dikkat et. 62 . Resim 40: Ağızda mantar infeksiyonu TÜKRÜK BEZLERİ MUAYENESİ Parotis bezi: Pre ve supraoriküler bölgeleri gözle. Parotis bezlerini palpe et.Resim 39: Peritonsiller absede görünüm.

Anormal bulgular: Diffüz parotis bezi büyümesi: Kabakulak (Resim 41). Kabakulak Resim 41: Kabakulakta hastanın görünümü 63 . sarkoidoz. Sjogren sendromu. Mickulicz sendromu Parotis kitlesi: Tümörler Tükrük bezi büyümeleri: Sarkoidoz Submandibuler bez büyümeleri: Kistadeno karsinoma. diyabet.

Boyun tabanındaki bufalo hörgücü Cushing sendromun ile birlikte görülebilir. Lateral boyun metastatik kitleleri sempatik zincirin direk invazyonu veya basısına bağlı olarak Horner sendromuna (düşük göz kapağı ve pupilin konstriksiyonu) neden olabilir. İnspeksiyon sırasında çeşitli patolojiler tanımlanabilir: 1. Dr. bölgesinde. İnspeksiyonda görülebilen boyun şişleri: Boyunda çeşitli şişlikler fark edilebilir. M. Klippel Feil sendromu. geri ve dairesel hareketlerle fazla bastırılmadan muayene edilir. Brakial kistler. Paragangliomalar veya glomus tümörleri bazen boyunda karotis bifurkasyonunda veya parafaringeal bölgenin üst kısmında ortaya çıkabilir. Ludwing anjinası: Ludwing anjina submandibuler tükrük bezi Neoplastik lateral boyun şişlikleri: Lenfoma sıklıkla büyümüş servikal lenf nodu ile prezente olur. 3. konjenital kalıntılardır. Parafaringeal boşluğun diğer tümörleri ektopik tükrük bezi tümörlerini içerir. Bunların sınıflandırılması. Nörojenik orijinli şişliklerde çocuklarda kistik higroma ve lipom ile birlikte düşünülmelidir. Bunlar pulsatil ve hırıltı ile birlikte olabilirler. Kısa boyun.BOYUN VE LENF BEZLERİNİN MUAYENESİ Prof. Saptanan bir adenomegali ileri. Tiroid. 2. Tahir ÜNAL Palpasyon boyun muayenesinde en değerli muayene yöntemidir. Çoğu vakada submandibuler lenf nodlarından boyun dokularına penetre olmuş ağız veya gırtlak infeksiyonuna bağlıdır. Tiroglossal kist. Orta hat veya lateralde yer alanlar. nazofarinks veya postkrikoid bölgedeki metastatik lenf nodları da lateral boyun şişliklerinin ayırıcı tanısında önemlidir. Pterygium colli. Turner ve Noonan sendromları. Guvatr ve tiroid nodülleri. Boyundaki şişlere ek olarak bu tip tümörler 64 . mylohyoid kasın derinindeki akut selülittir. orijinleri ve lokalizasyona göre yapılır.

HIV infeksiyonu 7. 5. kurşun. Kwashiorkor. parotis ve diğer tükrük bezlerinin akut olarak şiş ve hassas hale gelmesine neden olabilir. civa ve iyot örnek olarak verilebilir. Bakteriyel parotit. Bunlar: 1. şiddetli açlık.nörojenik tümörler ve lenfomalar gibi farinks duvarı ve tonsilin mediale kayması ile birliktedirler. Tükrük ve lakrimal bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile oluşurlar ve artrite neden olan çeşitli otoimmun hastalıklarla birliktedir. propiltiourasil. renal yetersizlik. Bununla birlikte etyoloji otoimmun değildir. Diabetes mellitus 6. Tireotoksikoz 8. İlaçlar ağrılı veya ağrısız büyümeye neden olabilirler. Akut parotit en sık olarak kabakulakta görülen genellikle infeksiyöz bir tablodur. 65 . sistemik lupus eritromatozus veya sarkoidoz gibi çeşitli patalojilerin varlığı ile birliktedir. kuru gözler (kseroftalmi) ve kuru ağız (kserostomi) ile karakterize keratokonjunktivit sikkadır. Bu en sık olarak kontrol edilmeyen diabet. Alkolizm yağlı infiltrasyona bağlı olarak tükrük bezlerinin ağrısız büyümesine neden olabilir. Mikulicz sendromu bulgular ve semptomlar bakımından Sjörgen sendromuna benzer. Sülfonamidler. 4. anoreksia nervosa gibi. Bu tablo genellikle stafilokok infeksiyonuna bağlıdır ve üzerindeki derinin kırmızılaşmasına neden olarak abse formuna ilerleyebilir. 2. dehidrasyon veya ciddi elektrolit dengesizliği olan hastalarda ortaya çıkan tek taraflı patoloji olma eğilimindedir. Lösemik infiltrasyonlar ve lenfomalar 9. Malnutrisyon. 3. İki taraflı büyümeler ise daha geniş bir ayırıcı tanıyı gerektirir. Ağrısız tükrük bezi şişlikleri bulemikler gibi malnutrisyonlu fakat kaşektik görünmeyen hastalarda dahi görülebilir. Sjörgen sendromu. Waldenström makrooglobulinemisi. Ancak tüberküloz. Tükrük bezlerinde tek taraflı şişlikler genellikle kanalların taş ve infeksiyona bağlı olarak tıkanması sonucu oluşurlar.

Skalen lenf bezleri klavikulanın arkasında parmaklar ile nazik bir şekilde hissedilmeye çalışılır. Preoriküler lenf bezleri kulağın tragusunun ön tarafında parmak ile palpe edilir. Tonsiller lenf bezleri mandibuler açıda palpe edilmelidirler. Servikal lenf bezleri bir grup halinde değerlendirilmelidir (Şekil 42). büyüklüğü. Servikal lenf bezlerinin grupları lokalizasyonlarına göre. Submaksiller ve submandibuler lenf bezleri mandibulanın iç yüzeyinde palpe edilirler. Posterior servikal lenf bezleri sternomastoid arkasında ve trapezius’un ön tarafında palpe edilirler. üzerindeki derinin karakteri ve hassasiyeti tanımlanır. Derin servikal lenf bezleri aynı anda palpe edilmelidirler. Bazen genişlemiş lenf bezleri kolaylıkla palpe edilebilir. hareketliliği. Şekil 42: Boyundaki lenf bezlerinin dağılımı 66 . Suboksipital lenf bezleri kulağın hemen arkasında palpe edilirler.SERVİKAL LENF BEZLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Lenf bezlerinin muayenesi sırasında bezlerin. lokalizasyonu. Palpasyon sırasında hastanın başı ileri doğru nazikçe eğilir ve parmaklar karotis arteri boyunca daha derin kaslar üzeride palpe edilirler.

hassasiyeti olmayan ve iyi sınırlı olma eğilimindedir. Akciğer kanseri Yaygın lenfadenopati. küçük ve eşit büyüklükte. Bununla birlikte bu kuralın her iki ucunda da çeşitli istisnalar vardır. İçerik: Tahta sertliğindeki lezyonlar genellikle neoplastik bulgunun işaretidirler. faranjit Akut posterior lenfadenit. Örneğin preauriküler bölgede 1 cm den küçük lenf nodları sıklıkla patolojik kabul edilir. mononükleoz sendromları. Yapışıklık genellikle maliğnitenin bir işaretidir. Otit eksterna. Sarkoidoz. Büyüklük: Büyüklük plastik ölçüm aletleri kullanılarak kolaylıkla ölçülebilir. Wirchow’s nodulü (batın kanserleri). Akut otit eksterna. sıkı ancak taş sertliğinde olmama. hareketli. sistemik hastalıklar. Supraklaviküler. tüberküloz. Diğer yandan fluktuasyon nodüller nekrozu ve bakteriyel lenfadeniti yansıtır. kütlemsi konglomeratlara dönüştürür.Her grup lenf bezlerinin drenaj yeri göz önüne alındığında: Anterior servikal adenit: Tonsillit. ancak kronik infeksiyon yada sarkoidoz gibi inflamatuar süreç sonucu da oluşabilir. skalp enfeksiyonları Preoriküler adenit. Derin servikal adenopati. Tiroid ve larinks tümörleri. Buna karşılık intravenöz ilaç kullanıcılarında sıklıkla büyük ve benign nodlara rastlanır. kronik lenfositer lösemi. Lenf bezlerinin özelliklerinin değerlendirilmesi. lenfoma. Bu tip nodüllerin inguinal lokalizasyonda bulunanlarına bubos denir. 5 cm den büyük nodlar hemen her zaman neoplastiktir. Yapışıklık: Füzyon ve yapışıklık genellikle tek nodülleri büyük. 67 . Bezelye yada miskete benzeyen nodlara “shotty-bilyemsi” lezyonlar denilir. Hatta açık sinüsler oluşturacak şekilde deriye fistülize olabilirler. Servikal bölgedeki lenf bezlerinin palpasyonu sırasında (Resim 43) aşağıdaki özellikler değerlendirilir. 1 cm den büyük lenf nodlarının anlamlı ve muhtemelen patalojik oldukları düşünülmelidir. Nodların kitle oluşturacak şekilde “füzyonları” yanısıra nodun üzerindeki deriye. Bu nodların büyüklüğü hastadan hastaya değişse de. çevre dokulara veya her ikisine de yapışık olup olmadığı önemlidir. ancak istisnalar vardır. HİV. Örneğin Hodgkin hastalığının lenf nodları genellikle silgi sertliğindedir.

Tirohyoid membran üzerinde yer alırlar. Lokalizasyonları genellikle infeksiyon bölgelerini yansıtırlar. Tüberküloz için bu düşünce değişkendir. orta hatta yer alan prelaringeal lenf nodlarıdır. Baş-boyun bölgesi “bilyemsi” lenf bezlerinin klinik önemi: Mercimek nodüller küçük. lenfomada yada o tarafın konjunktivitinde görülebilir. Diğer yandan preauriküler nodlar. genellikle kepek sonucu oluşur. Bununla birlikte bunlar saçlı deri infeksiyonu yoksa erişkinlerde nadirdirler. dilin ön ağız tabanının ve ön kısmının kanserlerini yansıtır. Ayna zamanda trakea kanserini de yansıtabilirler. mobil ve birbirinden ayrı bezlerdir. baş ve boyun arasındaki bölgede yer alırlar ve genellikle çocukluk infeksiyonlarında sıktırlar. Mandibulanın iki kolu çevresine yayılmış nodlar genellikle baş ve boyun dışı maliğniteden çok. Midjuguler nodlar dilin tabanının yada larinksin kanserini yansıtır. Palpabl supraklaviküler lenf bezinin klinik önemi: Supraklavikuler fossada lokalize bir nodül (sağ yada sol) önemli bir bulgudur. Büyüdüklerinde genellikle subakut tiroidit. Alt juguler nodlar tiroid yada servikal özofagusun primer kanserlerini yansıtır. Özellikle çocuklarda olmak üzere oldukça sıktırlar ve genellikle geçirilmiş infeksiyonu yansıtırlar. Delphi nodları: Delphi nodları küçük. Hatta infeksiyondan haftalar sonra ortaya çıkabilirler. Posterior servikal nod. dudakların. Hashimoto hastalığı yada tiroid karsinomu gibi tiroid hastalıklarının belirtecidirler. hassas olmayan. hatta bazen . Yüksek posterior servikal nodlar genellikle nazofaringeal tümörlere bağlıdır. Submental ve submandibuler nodlar burnun.de maliğniteyi düşündüren önemli bir bulgudur. dental (periodontit ve diğer diş infeksiyonları) lokalize infeksiyonlara bağlıdır. HIV infeksiyonu genellikle jeneralize lenfadenopati ile seyreder. Baş-boyun bölgesindeki palpabl nodüllerin önemi: Büyümüş oksipital lenf nodları. Bu genellikle ayni taraf meme yada akciğer kanserini yada 68 Hassasiyet: Hassasiyet genellikle inflamasyonu.

Bununla birlikte daha sık olarak mide. Troisier nodu: Troisier nodu (yada bulgusu) palpabl sol tarafta tek lenf bezidir. Sıklıkla sternokleidomastoid kasın klavikuler ucunun arkasında lokalizedir. Ayni taraf meme yada akciğer tümörünün yada özofagus tümörünün metastazını yansıtır. Resim 43: Boyun lenf bezlerinin muayenesi 69 .özofagus tümörünü düşündürtür (bununla birlikte sağ supraklaviküler nod aynı zamanda çapraz drenaj nedeniyle akciğerin sol alt lobunun kanserinide yansıtabilir). karaciğer. Eğer palpabl lenf nodu sol supraklaviküler çukurda lokarize ise çeşitli intraabdominal yada pelvik tümörlerden birinin varlığını yansıtır. Mide kanseri metastazını yansıttığında Virchow nodu adını alır. pankreas ve hatta testisler ve endometrium gibi intraabdomimal yada intrapelvik maliğnitelerin bulgusuda olabilir. Dolayısıyla büyük bir sol supraklaviküler nod sentinel nod yada Troisier nodu adını alır. bağırsak.

Dr. şekli. 3. Bazı yazarlara göre. hassasiyet ve sertlik açısından değerlendirin. İnspeksiyon sırasında yutkunmanın önemi: Kovansiyonel bilgiler dahilinde tiroid muayenesine yardımcı olduğu kabul edilmektedir. Bezi yukarıya kaldırmasını. Aynı şekilde diğer tarafı da palpe edin. Tiroid bezinin muayenesi sırasında. Tiroid bezin inspeksiyonu: Önemli bilgiler edinilebilir. 4. Hastanın arkasında ayakta durur iken trakeayı bir yana sabitleyin ve trakea üzerinde tiroid bezini nazikçe palpe edin. yutkunma inspeksiyonun sesivitesini inspeksiyon ve palpasyon kombinasyonunun seviyesine yükseltir. Tiroid bezini büyüklük. Tiroid düzensizliğinin veya kitlelerinin belirginleşmesini. Hastaya su içmesini söyleyin ve su içerken tiroid bezinin hareketliliğini gözleyin. ön boyunda bezin yüzeyde lokalize olmasından dolayı değerlidir. simetrisitesi ve yüzeyi hakkında bilgi sağlanabilir. Anomaliyi lokalize etmesini sağlar. genellikle Graves hastalığında görülür. bu loblar istmus aracılığı ile birleşmişlerdir. büyüklüğü. 2. Maranon bulgusu: Maranon bulgusu tiroid üzerindeki derinin kırmızı renk alması ve bazen de kaşıntılı olması olup. 1. Tiroid bölgesi üzerindeki dolgunluk için boyun bölgesi gözlenir. 70 . Yavuz BAYKAL Muayene: Tiroid bezi normal olarak boynun ön tarafında. Tiroid bezi ön taraftan da muayene edilebilir. böylece hem inspeksiyonda hem de palpasyonda daha değerlendirilebilir hale getirmesini. Hastaya yutkunmasının söylenmesi hekimin. Aslında tiroid inspeksiyonu. İnspeksiyon sırasında bezin lokalizasyonu. Bezi (yada düzensizlikleri) ellerden kaydırmasını böylece taktil ayırım ve tanıyı geliştirmesini. tiroid kıkırdağı ile trakea arasına yerleşmiştir. böylece görülür hale gelmesini arttırmasını.TİROİD MUAYENESİ Prof. İki lobu olup. Tecrübeli hekimlerin çoğu inspeksiyon sırasında hastaya yutkunmasını söyler.

Tiroid üfürümünün boyundaki diğer vasküler seslerden ayırd edilmesi: 1. şekil. Tiriod bezi palpasyonunun önemi: Palpasyon. guatr tıpa şeklinde hareket ederek. Karotis üfürümleri de tiroid üfürümlerinden ayrılmalıdır. lokalizasyon.Tiroid bezinin oksültasyonu: Tiroid bezi. Pemberton bulgusu: Pemberton bulgusu toraks girişinde yer alan retroklavikuler guatröz tiroidin neden olduğu reversibl obstruksiyondur. 2. Bu manevra hastanın kolları baş seviyesinin üzerine kaldırılarak uygulanır. Aslında hipertroidinin diğer manifestasyonları olanlarda da araştırılmalıdır. Hastada fasiyal pletore (yüzün ve boynun venöz staza bağlı pembe-mavi renk değişimi) yada başta konjesyon. simetri ve mobilitesi hakkındaki bilgileri destekler.Son olarak tiroid üfürümü tiroid muayenesinden sonra yapılacak tam kardiak muayene ile boyuna iletilen aort darlığı yada sklerozu üfürümüden ayırd edilebilir. Boyun venlerinin kompresyonu bu iki prosesin ayırd edilmesinde faydalıdır. torasik girişi tıkar ve venöz dönüşü engeller. 3.Venöz uğultu boyunda tiroid üfürümün duyulduğu kısmın aşağısında duyulur ve aynı taraf boyun veninin kompresyonuyla suprese olur. Aslında bütün hipertiroidi hastalarının % 0-36’sında arteriovenöz bağlantılara bağlı sürekli üfürümler vardır ve bunlar venöz uğultuyla karıştırılabilir. 3 dakika sonra hiçbir şey olmazsa test negatif kabul edilir. İleri durumlarda juguler ven basıncındaki artış akut olarak nefes darlığına ve kalbe venöz dönüşte azalmaya neden olabilir. Bu aynı zamanda Graves tireotoksemisi içinde spesifik bir bulgudur. Yani. Bu tip hastalarda tiroid üzerinda üfürüm duyulması bezin vaskülaritesinin arttığını belirtir. daha önce inspeksiyon sırasında değerlendirilmiş olan bezin büyüklük. guatr ve hipertiroidi bulguları olan hastalarda oskülte edilmelidir. aynı zamanda bezin yapısını ve içeriğini değerlendirmede fokal yada diffüz hassasiyet yada fuluktuasyon varlığının tespitinde 71 . Palpasyon. Stridor ve kaba ses oksültasyon sırasında duyulabilir. Venöz uğultunun sürekli karakteri bunun tiroid üfürümünden ayırd edilmesinde güvenilir değildir.Karotis üfürümü genellikle lateralinde duyulur. baş dönmesi yada sıkıntı hissi olabilir.

önemlidir (Resim 44. Anormal bulgular. ayrıca tek soliter nodülün yada multinodüller guatrın multipl nodüllerinin varlığının ve bunların diffüz. Yaygın hassasiyet. inspeksiyonundan farklı olarak çift veya tek elle ve önden vaya arkadan yaklaşımla çeşitli şekillerde uygulanabilir (Resim 44. Bu tip bir görümüm Graves hastalığı ile birliktedir. Asimetri yada nodül varlığı durumunda lob detaylı olarak palpe edilmelidir. 45). Bu pozisyon kullanılarak önce tiroid istmusu bulunur (krikoid kıkırdağın altında ve subrasternal çıkıntının üzerinde) ve sonra tiroid lobları palpe edilir. Graves hastalığı. kist. Buna karşılık. Örneğin. Endemik guatr. lastik kıvamındaki bez genellikle Hashimoto hastalığı için tipiktir. sert guatr hastalığın geç fazlarında olduğu gibi. Diffüz olarak büyümüş yumuşak guatr vasküler Graves bezini desteklerken. Sert ve LAP ile birlikte. Sert diffüz nodüller bezin diffüz hassasiyeti subakut troiditi destekler. 45). Lokal hassasiyet. Diffüz genişleme. Multipl nodüller. serbestçe hareket ediyorsa. Hashimoto hastalığı. Tiroidit. Palpasyon. sert bir tiroid genellikle kanser belirtecidir. Yumuşak. infiltre olmuş Graves bezini destekler. Bu her zaman malign özellikte tiromegali bulgusudur. abse Sert dokulu tiroid: Hashimato tiroditi. vasküler demet içine doğru büyüyen tiroid malignitesi durumunda karotis nabzının alınamamasıdır. En sık olarak posterior bimanuel yaklaşım uygulanır. Riedel struması. Adenom. Hastanın arkasında dikilirken her iki elin ikinci ve üçüncü parmakları orta hatta yerleştirilir.5 cm iç tarafında olmalıdır. Eller suprasternal çıkıntının 2 cm yukarısında ve sternokleidomastoid kasın medial sınırının 0. Multinodüller guatr Tek nodül. Bu bir elle trakeayı sabitleyip diğer elle tiroid lobu palpa edilerek yapılabilir. 72 . kanser. Berry bulgusu: Berry bulgusu. kanser. Tiroid bezinin palpasyon teknikleri: Tiroid bezinin palpasyonu. ince ağaç çileği gibi yuvarlak çıkıntılarının değerlendirilmesi için önemlidir.

Tiroid akropakisi: Otoimmun tiroid hastalığı çomaklaşmaya ve Resim 44: Tiroid bezinin arkadan palpasyonu. Uzun etkili tiroid stimulanlarına (LATS) bağlı olduğu düşünülmektedir. Tiroid periostiti pulmoner hipertrofik osteortropatinin kemik büyümesinden farklı olarak uzun kemiklerde değil ellerde ve ayaklarda görülür.parmaklarda kemik kalınlaşmasına neden olabilir. 73 . Resim 45: Tiroid bezinin önden palpasyonu. Periostit genellikle asemptomatik ve ağrısızdır.

Tiroid bezinin büyüklüğü . 0b. Tiroid herkesin dikkatni çekecek kadar büyümüştür (Resim-46). Baş yukarı kaldırıldığı zaman tiroid görülür. 1. 3. 4. Eğer tespit ettiğiniz guatr küçük ise yanlış pozitiflik ihtimalini düşününüz. 3.Guatr tanısında fizik muayenede dikkat edilecek hususlar: Şöyle bir strateji izlenebilir: 1. Tiroid görülmez. Boyun profilinde herhangi bir çıkıntı olup olmadığına bakınız (<2 mm yada >2 mm olarak kaydediniz) ve boyun ekstasyondayken bezin görünüp görünmediğine bakınız. Guatrlı hastaları değerlendirirken şu üç katagoriden birine yerleştirilir: 1) guatr yok (boyun ekstansiyondayken tiroid normal yada tiroid görünmüyor. 2) guatr var (büyük guatr yada lateral de > 2 mm çıkıntı ) ve 3) sonuçsuz (bütün diğer bulgular). 2. 2. Eğer guatr varsa büyüklük olarak ifade edin. Tiroid görülmez ve ele gelmez. 0a. Baş normal ikende tiroid büyük olarak görülür. Tiroidin büyük olduğu karşıdan görülür. Tiroidi hem inspeksiyon hem de palpasyonu kullanarak muayene ediniz. Resim 46: Tiroid bezinin büyümesi (guatr) 74 . Tiroidi normal yada guatröz olarak değerlendirin. fakat ele gelir.

Dr. c) Yatar ve oturur durumda memeleri gözle. hem de oturur pozisyonda muayene edilmelidir. 75 . ayakta iken gözle. b) Hastanın önünde dur.MEME MUAYENESİ Yrd. Muayene yaklaşımı: ♦ Temel olarak. Şekil 47: Meme muayenesi sırasında hastanın duruş şekilleri. a) Mensenin ilk haftasından sonra muayene edin. Nazif ZEYBEK Meme muayenesi sırasında hasta hem yatar. Doç. b) Kollar başın üzerinde. Muayenede inspeksiyon ve palpasyon önemli bilgiler verirler. c) Kollar kalça üzerine basarken. d) Hasta öne eğilmiş iken değerlendirilmelidir. d) Yatar durumda palpe et. ♦ Gözlem sırasında hasta (şekil 47): a) Kollar her iki yanda.

Peau d’orange (kanser). çapı. H2 antagonistleri. kanser Ödem (tek taraflı). Östrojen etkisi Cerrahi skarlar Çukurlaşma. Kanser şüphesi ♦ Değişmiş çap. akciğer kanseri. Anormal bulgular: ♦ Büyük göğüsler. Kanser şüphesi Deviasyon. Kanser şüphesi Akıntı. testis kanseri) ♦ Küçük göğüs. ♦ Cerrahi eksizyon. Kitle lezyonları Önemli kollaterallerin olduğu vena kava süperior sendromuna bağlı ödem. galaktore Süt gelmiyorsa. Kanser Büyük çukurlar ile deri kalınlaşması. özellikle tek taraflı ise Aksesuvar meme başı Paget hastalığı Hiperpigmentasyon. spirinolakton. Kanser şüphesi ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Meme başı: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Areola ve deri: İçe çekilme. Kanlı ise: Kanser. kitle olup olmadığı. Kollateral venler. Gelişme geriliği. Memelerin büyüklüğü. kanser Çekilme ve düzleşme. Duktal ektazi Ekzama. Büyüklük Asimetri: ♦ ♦ ♦ ♦ Çap: Normal variasyon Aksesuvar meme dokusu. Normal.Bu gözlem sırasında memelerdeki asimetrik durumlar ve çekilmeler değerlendirilir. cerrahi defekt ♦ Tek taraflı jinekomasti. Vena kava süperior sendromu. Akciğer kanseri. intraduktal papillom Sütlü ise: Gebelik sonrası. ilaçlar ♦ Buruşmuş meme. Skar. Erkekte jinekomasti (östrojen. çukurluk ve düzleşme olup olmadığı gözlenmelidir. simetrisitesi. Kanser 76 .

Aksilladan vulvaya kadar uzanır. Her bölgede deriyi subkutanöz yağ dokusunu. Memenin göğüs duvarına kadar drenajından sorumlu olan lenfatik yapıları adenopati açısından muayene edin. 51). Muayene sistemik bir şekilde yapılmalıdır. ♦ Palpasyon sırasında parmaklar düz bir şekilde memeyi bastırır. ♦ Hasta düz bir yere uzanmalı ve hastanın sağ tarafında durulmalıdır. ♦ Aynı taraf kol başın üzerine doğru kaldırılmalı. Politelia nedir: Politelia süt çüzgisi boyunca normalden fazla meme başı bulunmasıdır. meme dokusunu aşağı olan kısmı muayene edin. Şekil 49: Memenin palpasyonun nasıl yapılacağını gösterir şekil. Normal olarak bu doku toraks üzerinde sadece iki memeyi bırakarak gelişir. Meme palpasyonu sırasında önemli kurallar: Palpasyon sırasında her hangi bir bölge atlanmamalıdır. Memenin aksiller kuyruğunu muayene etmeyi ve meme dokusunu klavikulalara kadar uzayabileceği unutulmamalıdır. Meme palpasyonu (Şekil 49. Sıklıkla küçük kabarık pigmente nevüsler şeklindedir. 77 . ♦ Elin düz kısmı parmakları ile memeyi palpe et. Süt çizgisi üzerine meme dokusunun varlığı ekstra memelerin ve meme başlarının gelişmesiyle sonuçlanır.Süt çizgisi: Süt çizgisi memelerin üzerinde geliştiği embriyonik doku kalıntısıdır. Aksiller. infraklaviküler bölgeler ve meme başı dikkatlice değerlendirilmelidir (Şekil 48). supraklaviküler.

♦ Herhangi bir hassasiyet var mı ? ♦ Meme akıntısı kontrolü için memeyi nazikçe sık ♦ Herhangi bir kitle palpe edilirse: a) Lokalizasyonu b) Büyüklüğü c) Biçimi d) Devamlılığı e) Hareketliliği f) Hassasiyeti g) Sınırları tanımlanır. varsa rengini. ♦ Spontan akıntı olup olmadığını. ♦ Dokuları değerlendir. devamlılığını ve miktarını belirle ♦ Mastektomi yapılmışsa: a) Skar b) Lenf ödemini araştır. Şekil 50: Meme tümörlerinin anatomik olarak dağılımı Memede bir kitle tespit edildiğinde (Şekil 50): ♦ Tek veya çok. sınırları iyi veya hareketli ise. Fibro adenom.♦ Palpasyon meme başı etrafında dairesel veya radial bir hat üzerinde yapılmalıdır. kist 78 . yumru şeklinde (gland). yuvarlak veya lobuler. yumuşak (yağ).

a) Sağ elinizle hem apikal. Kanser ♦ Düz. Laktasyonla ilişkisi olmaması ve antibiyotik kullanımına cevap vermemesi biyopsiyi düşündürmelidir. düzensiz. ♦ Sol elinizi hastanın omuzuna koyun. 1 cm den küçük lezyonlar zorlukla palpe edilirken (çok yüzeysel olmadıkça). Örneğin. hemde medial lenf bezlerini hissedin 79 . Resim 51: Erkeklerde meme muayenesinin yapılış şekli AKSİLLER BÖLGE MUAYENESİ ♦ Hastanın önünde durun ♦ Hastanın rahat olmasını sağlayın ve hastanın sol eli sizin sağ kolunuzun üzerinde olsun. sert. İnflamatuar meme karsinomu genellikle memenin tümünü içerir ve tipik olarak aksiller adenopati ile ilişkilidir. Memenin bu bölgesi kırmızı. Genellikle sadece bir meme kadranındadır ve en sık olarak laktasyon sırasında görülür. 2-3 cm lik lezyonlar kolaylıkla tespit edilir. etraf dokuya yapışık.♦ Tek. Akut mastit ile inflamatuar meme karsinomu nasıl ayrılır: Her iki durumda da diffüz ve gergin meme kitleleri vardır. Kostakondral eklem düşünülmelidir. Akut mastit glandüler dokunun diffuz enfeksiyonudur. Kitle tespitinde fizik muayene: Sadece hekimin kabiliyetine değil lezyonun lokalizasyonu ve büyüklüğüne de bağlı olarak değişkendir. şiş ve gergindir ve hastada infeksiyonun sistemik bulguları vardır. sert ve hareketsiz doku.

80 . ♦ Bu işlemleri karşı tarafa da uygulayın. Anterior aksillar katları kontrol ederken.b) Parmaklarınızla kotların üzerindeki aksillanın yumuşak dokusunu palpe edin. c) Bilahare posterior-dorsal bölgeye kayarak lateral aksiller nodları hissetmeye çalışın. anteriör (pektoral) aksiller nodları hissetmeye çalışın. Şekil 48: Meme ve aksiller bölgelerin muayenesi. posterior aksiller nodları hissetmeye çalışın. d) Postaksiller katları desteklerken.

SOLUNUM SİSTEMİ MUAYENESİ Prof. Üst solunum yolları baş-boyun bölümünde bahsedildiğinden. 1. Değerlendirme sırasında. Toraksın muayenesinin de diğer sistem muayenelerinde olduğu gibi 4 komponenti vardır. Üst solunum yolları burundan başlayarak larenkse kadar uzanır. burada alt solunum yollarından bahsedilecektir. Mesela hastanın nabız alınırken solunum sayısı alınabilir. Arka koltuk çizgisi Arka koltuk çizgisi Skapular çizgi Spinal çizgidir. pelerin tarzı ödem. zona lezyonları. İnspeksiyon: Hastanın solunum sayısı değerlendirilirken hasta bunun farkında olmamalıdır. ortopne) Toraks yüzeyi (kollateral dolaşımlar. Yüzlerinin ifadesi (ağız-burun solunumu) Pozisyonu (yardımcı solunum kaslarının durumu. solunum sayısına. Sternomandibuler açı Orta sternal çizgi Orta klavikuler çizgi Ön koltuk çizgisi (Resim 52). Bunlar. Klinik önemi olan bu yerler. Oskültasyondur. Perküsyon 4. İnspeksiyon 2. ritmine ve derinliğine bakılır. Akciğerin inspeksiyonu sırasında hastaların. supraklavikular çukurlar) 81 . Tietz hastalığı. Dr. Bu muayene yöntemlerine radyolojik incelemeler. Palpasyon 3. Alt solunum yolları ise larenksten alveollere kadar uzanır. Torakstaki bulguları tarif edebilmek için göğüs duvarı üzerindeki bazı topoğrafik nokta ve çizgileri bilmek gerekir. Yavuz BAYKAL Solunum sisteminin muayenesi yukarı solunum yolları ve aşağı solunum yolları şeklinde yapılır. solunum fonksiyon testleri ve bronkolojik incelemeler ilave edilebilir.

Hastanın soyunmadan önce gözlemlenmeside genellikle anormal toraks manşonesi morfolojıleri değerlendirilir. Dirseklerin protrakte basınçları zamanla dizler üzerinde hiperpigmente kalluslardan oluşmuş iki yol oluşmasına neden olur (Dahl bulgusu). 1) derinlik. orta. Bunların her biri anormal olabilir ve hasta ile konuşulurken bunların hepsi değerlendirilebilir. Şekil 52: Aksiller çizgilerin anatomik olarak yerleri (ön. 2. 2) hız ve 3) ritme dikkat edilir. Solunum değerlendirilirken. Hastanın gözlenmesi hastanın solunum paterni ve üç ana komponentide dahil olmak üzere solunum sisteminin vital bulgularının değerlendirilmesini sağlar. 82 .Göğüs manşonesinin şekli ve bozukluklarına Solunum hızı ve şekli incelenir. arka) İnspeksiyonla ne tür bilgiler edilir: 1. Kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalar yardımcı solunum kaslarının kontraktilitesini artırabilmek için bunları gerecek şekilde dik otururlar ve öne eğilirler. KOAH’li hastalar kompansatuar olarak o kadar öne eğilirler ki. dirsekleri uyluklarında otururlar.

İnterkostal boşluklarda fokal ekspiratuar şişme pnömotoraks hastalarında görülür. 6 kaburgaya kadar uzanır. Ekspirasyonun erkeklerde abdominal komponenti. Göğüs duvarı ampiyemleri ampiyemin göğüs duvarına yakın oluştuğu ve daha sonra rüptüre olduğu “ampiyem necessitatiste” görülür. önde ise ilk kaburganın 4 cm yukarısından. 6. Diffüz tiraj üst hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda görülür. 2. Drenaj kapalı yara infeksiyonunu önlediği için faydalıdır ve spontan düzelmeyi sağlar. Örneğin Tiryaki yüzü ve parmaklarda nikotin izleri öykü öncesinde sigara tiryakileri hakkında geniş bilgi sağlar. Hastanın postürü (ortopne gibi). 7. Dudaklar büzülmüş soluma. Kurnazca yapılan gözlemlerle diğer değerli bulgularda edinilebilir. 4. 1. düzenli ve görünüşte herhangi bir rahatsızlık yoktur. Burun kanadı solunum respiratuar distresin değerli bir bulgusudur. Göğüs inspeksiyonundan elde edilebilecek diğer bilgiler. Normal durumda solunum hızı 10-14/dk. 83 . hasta öksürürken yada iç çekerken yada hapşırırken her hangibir acı duyuyorsa bunu gözlemler. kadınlarda torasik komponenti baskındır. Fokal inspiratuar çökme (tiraj) fokal hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda görülür. Superior yada inferior vena kava tıkanıklığı olan hastaların göğüs duvarlarında kollateral dolaşım alanları görülür. Göğüs duvarı ve karın inspirasyon süresince genişler ve bu genişleme simetriktir.KOAH’lı hastalar ekspirasyonun yardımcı kaslarınıda (internal interkostal kaslar) kullanabilirler ve uygun hava yolu içi basıncı sağlamak ve bronkoalveolar kollapsı önlemek için dudaklarını büzerek nefes alırlar. 8. Diffüz ekspiratuar şişkinlik ise obstruktif hastalıklarda görülür. 5. Periyodik derin solunumda solunum sayısı dakikada 5‘den azdır. Dermatofitik herpes zoster lezyonları. Zayıflamış venöz dönüş kolaterallerin kaudal bölgeye yönlenmesine neden olur. Akciğerler arkada T1-T12 arasında. 3. Bu bir çeşit subkutanöz absedir. Son olarak hekim hastanın öksürmesine ve iç çekmesine bakar.

vasküler hastalıklar. göğüs duvarı ağrısı. Klasik terim metabolik asidozlu hastaların pH’ı kompanse etmek için 84 . artma ve azalma. ♦ Çomak parmak ♦ Siyanoz Solunum derinliğindeki major anomaliler: Hiperpne sadece respiratuar hızda değil. ♦ Hız. Derin solunum şeklidir. anksiyete durumları) solunumdur. Hastanın yan pozisyonda yatmasıdır g) Hiperventilasyon. KOAH h) Solunumun karın komponenti yok. Cheynes-Stokes solunumu (kalp yetmezliği. ankilozan spondilit ♦ Rahatsızlık a) Zorlu solunum: Kalp ve akciğer hastalıkları b) Ortopne: Kalp yetmezliği. a) Bradipne: Dakikada 12‘dan az (koma. metabolik). Derin ve 20’nin üzerindeki solunumdur (eksersiz. narkotikler. miksödem) solunumdur. ♦ Şekil. aynı zamanda tidal volümde de bir artışı belirtir. Bu durumda rahatsız olan göğüs duvarı inspirasyon ile çekilirken. anksiyete. Bazen normal. KİBAS. b) Taşipne: Dakikada 20‘den fazla (interstisyel. d) Apne. Yani. diyafram paralizisi. Akut batın i) Solunumun torasik komponenti yok. Plörezi. hiperpne hızlı ve derin solumadır. yatınca geçer. normal göğüs duvarı genişler. f) Trepopne.Solunum ile ilgili anormal bulgular. serebrovasküler yetmezlik) b) Hızlı derin solunum: Kussmaul solunum (ketoasidoz) c) Şekilsiz ve düzensiz solunum: Biot solunumu (MSS injurisi) d) Periyodik derin solunum: İç çekme (anksiyete durumları) e) Abdominal paradoks (diyafragma paralizisi) f) Torasik paradoks (flail chest). anterior mediastinal kitle. vena kava süperior sendromu. sık ise anksiyete durumları). e) Hiperpne. c) Platıpne: Ayakta solunum zorluğu var. a) Periyodik solunum: Derin solunumda sıklık. h) İç çekme (sighing). g) Büzülmüş dudak solunumu. Solunumun geçici olarak durmasıdır.

Hızlı. Örneğin taşipne pulmoner embolide oldukça sıktır (%92). Taşipne ve önemi: Taşipne solunum işinde kompensatuar bir artışın gerektiği orta-ciddi kardiorespiratuar sistem hastalılarında görülür. Stridor. Kussumaul solunumu diabetik ketoasidoza özgü değildir. kalp yetmezliği) Kussmaul solunumu. Obstrüktif tip solunum (KOAH). derinliği ve sürati artan ve sonrada azalan düzensiz solunum şeklidir (ilaçlar. MSS hasarı. sık olduğunda anksiyete durumlarını düşün. Uzun apne periodları ile ayrılan düğzensiz solunum tipidir. etilen glikol alımı. ketoasidoz. 3. 1. tırmalayıcı. aspirin intoksikasyonu. 6. Apne pulmoner yada nöromusküler bir hastalığa bağlı solunum yetersizliğinin son bölümünde görülür. 5. derin. Tanınmaları değerlidir. Buna karşılık hastada taşipne olmaması kardiak yada pulmoner hastalık varlığı ihtimalini oldukça düşürür. metanol zehirlenmesi. Apne periodleri ile gittikçe solunum 2. yüksek dereceli inspirasyon (solunum yolu tıkanıklığı). Cheynes-Stokes solunumu. Solunum ritmindeki ana anomaliler ve önemi: Solunumun anormal ritimleri genellikle respiratuar sistemin nörojenik kontrolündeki lezyonlar sonucunda gelişirler. Apne hasta uyanıkken en az 20 saniye boyunca yada uyrken en az 39 saniye boyunca solunum durmasıdır. yani yokluğu 85 . üremi ve laktik asidoz. Patolojik solunum şekilleri (Şekil 53). İç çekme (sighing): Bazen normal ise de. Genellikle nöromusküler disfonksiyonlu (santral apne) yada uykuda hızlı göz hareketleriyle indüklenmiş hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda görülür. 4.yaptıkları hiperventilasyon Kussumaul solunumu olarak tanımlanır. Taşipnenin yokluğu klinik olarak varlığından daha faydalıdır çünkü göğüs hastalıklarında o kadar sık bir bulgudur ki varlığı rölatif olarak oldukça az bilgi sağlar. Çünkü nörojenik lezyon bölgesinin tanınmasını sağlarlar. Sebepleri. MAKE UP listesi şeklinde hatırlanabilir. Hipopne yüzeyel solunumlarla karakterizedir. Genellikle gelişmekte olan solunum yetersizliğinin yada obesite hipoventilasyonunun işaretidir (pickwickian sendromu). zahmetli solunum (ketoasidoz) Biot solunumu.

Aslında platipnesi olan hastalar supin pozisyonda çok daha rahat nefes alırlar. 86 . Şekil 53: Solunum tiplerinin şematik gösterilmesi Platipne: Platipne ortopnenın zıddıdır. uzanmayla düzelir.pulmoner emboli ihtimalini oldukça azaltır. Bradipne ve önemi: Bradipne genellikle hipotiroidili hastalarda görülür. Kelime anlamı supin solunumdur. bilateral pulmoner bir prosese bağlı olarak gelişir. Platipne nedeni: Platipne ortopneden farklı olarak kardia bir nedene bağlı değil. ancak santral sinir sinir sistemi hastalığı olan hastalarda ve narkotik yada sedatif alan hastalarda da görülebilir. Diğer yandan akut abdomen hastalarında taşipne varlığı hekimin subdiaframatik bir patolojiden çok supradiaframatik bir proçese işaret eder. Platipne sadece mutiplrekürran pulmoner embolisi olan hastalarda değil (bu genellikle yerçekimi nedeniyle akciğerin alt kısımlarını etkiler) plevral efüzyonlu yada bibazal pnömonili (her ikiside akciğerin bağımlı kısımlarında bilateral atelektazite neden olur) hastalarda da tanımlanmıştır. Platipne erekte pozisyondaki solunumun zorluğudur. Platipne sıklıkla dik pozisyonda görülen hamoglobin oksijen desaturasyonu olan ortodeksi ile birliktedir.

Edebi olarak ölüm hali anlamına gelir. Vokal taktil fremitus değerlendirilmesidir.Hastanın prone pozisyonda yatamaması pozisyonunu tercih etmesiyle karakterizedir. Çünkü çoğu zaman diaframın düzleşerek içe çekmesiyle bir oluk gözlenir. Çünkü yerçekimi sağlıklı akciğerin perfüzyonunu arttırır. Muhtemel asimetrilere ve asenkronilere dikkat edilerek hemitoraks genişlemesinin değerlendirilmesidir. Bu stres yaratan ses respiratuar hastalık belirtecidir ve ölümün sık bir habercisidir. İnspirasyon sırasında diaframın kontraksiyonları kaburgaları içe ve mediale çektiğinden subkostal açı (yani ksifoid proçes ve sağ yada sol kostal sınırlar arasındaki açı) daha açık hale gelir. “İyi akciğerle aşağıya”nın anlamı nedir: Bu terim trepopneden daha az hayal içerir. oksijenasyonu. Amfizemli hastalar akciğer elastisitesi azaldığından ve alveoller şişmiş olduğundan hava kapanması ve daha büyük hava tuzaklanması açısından risk altındadırlar. 3. Hoover bulgusuna hoover oluğu da denir. Trepopne: Trepopnenin kelime anlamı bükülmüş solunumdur. 2. daha iyi ve solunumu daha rahat hale gelir. Diğer yandan Hoover bulgusu sadece inspirasyonda görüldüğünde KOAH bulgusudur. Hoover bulgusu: Hoover bulgusu sıklıkla KOAH hastalarında görülür. Eğer kullanılan akciğer kısmı sağlıklı kısımsa (tek taraflı akciğer hastalığında) hastanın V/Q oranı. 87 . Ölüm rali (Rale de la mort): Hastaların yaşamlarının son dönemlerinde akciğer sekresyonlarını temizleyememeleri nedeniyle ortaya çıkan hırıltı ve garguyman şeklindeki seslerdir. ve lateral dekübitis Dudaklar büzülmüş solunum: Sıklıkla obstruktifakciğer hastalığı ve bunlar içinde de primer olarak amfizemi olan hastalarda görülür. Diafram düzleşmiştir ve her iki kostal sınır her inspirasyonda aşağıya orta hatta uzanır.”iyi akciğerle aşağıya” lateral dekubitis pozisyonunda sağlıklı akciğerlerin aktif olması ve hastalıklı akciğerlerin daha az aktif olması nedeniyle daha rahat solunum yapan hastalar için kullanılır. Göğüs kafesi palpasyonunun ana komponentleri: 1. Trakeanın değerlendirilmesi. Hoover oluğu tipik olarak solunumdan bağımsız bir oluk halinde raşitik çocuklarda görülür.

İnspirasyonda trakeanın inmesinin klinik önemi: İnspirasyonda trakeanın inmesi (Campbell bulgusu) genellikle kronik hava yolu obstruksiyonunu destekler. Şekil 54: Trakeanın muayene şekli 88 . Trakeal kaymanın muhtemel nedenleri: İki major neden arasında. epanşman. küçük parmağımızı sternokleidomastoidin medialindeki ve trekeanın lateral yüzeyindeki keseye yerleştirerek değerlendirilir. 1) karşı taraf akciğer hacminde artış ve 2) ayni taraf akciğer hacminde azalma yer alır. İnterkostal aralıkları supraklaviküler çukuru. Muayene sırasında trakeanın kaymaları ve hareketliliği değerlendirilir. c)Trakea pozisyonu: Sternomastoid kası gevşetmek için başı nazikçe öne eğin. Parmağınızı trakea ve sternomastoid kası arasına sokarak her iki yandaki boşluğu değerlendirin. En iyi inspirasyon sırasında işaret parmağının tiroid kartilaj üzerine yerleştirilmesi ile anlaşılır. Trakeanın muayene şekli (Şekil 54). a) Hastanın önünde yer alınız ve tiroid kıkırdağının pozisyonuna dikkat edin. Muayene sırasında trakeal kaymalar. b) Her iki sternomastoidin klaviküler yapışma durumunun simetrik olup olmadığına bakın. trakeanın palpasyonu ile pozisyonu ve mobilizasyonunu gözleyin.Trakea. pnömotoraks) düşünün. Trakea yana kaymış ise mediastinal yapıların yer değiştirmesini (tümör.

Boyun muayenesinin diğer metotlarıyla (palpasyon. Cardarelli bulgusu: Bir aort anevrizması bulgusudur. Bu kaydırma arkus aort anevrizması olan hastalarda trakeanın transvers pulsasyonunu hekim için hissedilir hale getirerek aorta ve sol bronş arasındaki bağlantıyı artırır. Omurga anomalileri: Bu bozuklukların herbiri yeterince ciddi olduğunda solunum mekaniği ve ventilasyonu bozacak kadar etkileyebilirler. Cardarelli bulgusu tiroid kartilajın üzerine bastırılmasıyla ve bunun hastanın soluna doğru hafifçe kaydırılmasıyla ortaya çıkarılır. Campbell bulgusu: İnspirasyon sırasında tiroid kıkırdağın aşağı doğru kaydırılmasıdır. Trakeanın her sistolle senkronize olarak aşağıya doğru çekilmesi arkus aort anevrizması varlığını gösterir.Trakea palpasyonu: Trakea palpasyonu mediastinal şiftin tanınması ve açıklanması için gerekli bir manevradır. Trakeal çekilme olduğu halde Campbell bulgusu aort anevrizmasına değil. sternokleidomastoid kasın medial kısmı ile trakeanın lateral kısmı arasındaki fossaya yerleştirilerek yapılır. Kifoskolyozun en sık nedenleri: İdyopatik Nöromusküler Musküler distrofi Poliomiyelit Serebral palsi Friendrich ataksisi 89 . hasta oturur pozisyonda. Bu bulgu işaret parmağının ucu kıkırdağın üzerine konarak inspirasyon sırasında aşağıya doğru 4-5 cm den daha fazla kaymanın görülmesi ile anlaşılır. Trakeal çekilme: Trakeal çekilme (Oliver bulgusu) trakea palpasyonuyla tanınır. Trakeal deviasyon: En iyi yöntem hekimin küçük parmağının ucu. Bu anomaliler arasında en sık olanı kifoskolyozdur. başı öne eğilir durumda iken. Fossanın derinliğinin karşı taraf fossanınki ile karşılaştırılması ile görülebilecek bazı farklılıklar trakea deviasyonunun tanısına yardım edebilir. kronik obstruktif akciğer hastalığına (KOAH) bağlıdır. perküsyon gibi) kombine olduğundan trakea deviasyonu hem ayni taraf hem de karşı taraf şiftin doğru tanımlanmasını sağlar.

Göğüs duvarı palpasyonunda önemli noktalar.Vebtebral Konnektif doku bozuklukları Osteoporoz Osteomalazi D vitaminine dirençli raşitizm Tüberküloz spondilit Nörofibromatozis Marfan sendromu Ehlers-Danlos sendromu Morquio sendromu Torakoplasti Ampiyem Toraks manşonesi anomalileri Göğüs palpasyonunun diğer hedefleri: 1. 4. 9. 3. Boyun yapılarının gözden geçirilmesi. 6. Palpe edilebilir solunum seslerinin değerlendirilmesidir. Palpasyonda fluktuasyon ve hatta fistulizasyon alanları araştırılmalıdır (ampiyem necessitatis). Toraks yüzeyindeki hassas noktaların tanımlanması. prekardiumun palpasyonu. Toraks palpasyonu büyük lenf nodlarının tespiti ve supraklivakular ve aksiller fossaların sistemik olarak değerlendirilmesi için önemlidir. Kitlelerin aranması. 2. Toraks kas ve kemik yapılarının palpasyonu. Palpasyonda krepitasyon alanları araştırılmalıdır (subkutanöz amfizem belirtecidir). 1. 3. 90 toraks . Bu tipik göğüs bulgusu olan hastalarda görülen önemli bir bulgudur. Palpasyonda göğüsteki. İnterkostal boşluklar ve kaburgalarda tümörlerin tespiti için araştırılmalıdır. Her iki hemitoraksin hareketlerinin saptanması. Kostokondritte hassasiyet görülebilir (Tietze sendromu). Trakeanın durumu. 8. 4. Krepitasyon aranması. 2. 5. 7. tireşimlerinin tetkiki. kaburgalardaki yada sternumdaki hassasiyet alanları tespit edilmelidir. Adenopatilerin incelenmesi.

kot kırığı e) Palpasyonla krepitasyon. b) Aynı hareketi göğüs üst tarafına ve apeks de tekrar edin. 1. Normalde göğüs ekspirasyon sırasında 2-5 cm genişler. Çekme. a) Kifoskolyoz b) Tek taraflı akciğer volüm kaybı (atelektazi. Anormal bulgular: ♦ Azalmış toplam göğüs genişlemesi. kronik akciğer hastalıkları) d) Derin inspiryum sırasında belli bir noktada ağrı.Palpasyon sırasında. (akciğer volüm kaybı durumları) a) Atelektazı 91 . plevral fibroz) c) Tek taraflı yer işgal eden lezyonlar (pnömotoraks. a) Pektus karinatum b) Pektus ekskavatum c) Artmış ön-arka çap (anfizem. c) Daha sonra hastanın ön tarafına geçerek eller apekste ve ön göğüs duvarında iken genişlemeyi değerlendirin. a) Yaygın akciğer ve plevral hastalıklar (amfizem. a) Hasta oturur durumda veya ayakta iken hastanın arka tarafına geçiniz. Toraks ile ilgili anormal bulgular. Bu sırada hemitoraksların simetrik hareket edip etmediğine bakın. Hastaya derin nefes almasını söyleyin ve bilahare bıraktırın. ♦ Toplam gögüs genişlemesi: Bir şerit veya ip kullanarak göğüs etrafını hem inspirasyon hem de ekspirasyon sırasında ölçün. cilt altı amfizemi ♦ Akciğerler. baş parmaklar orta hatta yakın olacak şekilde göğüs duvarını kavrayın. plevral effüzyon. büyük kitleler). ♦ Göğüs duvarı. rezeksiyon. ♦ Göğüs genişlemesinin simetrik olup olmaması. Hastanın alt hemitoraksi üzerinde parmaklar her iki aksillaya doğru uzanırken. diffüz interstisyel fibrozis) b) Sert toraks (ankilozan spondilit) c) Diyafram paralizisi ♦ Asimetrik göğüs genişlemesi.

mezotelyoma. Ampiyem. Eğer doku havadan zengin ve sıvı yada katıdan fakirse (yüksek hava/su oranı) perküsyon tonusu yüksek amplitüd ve düşük frekansla karakterizedir ve rezonan perküsyon tonusu adını alır. Metastaz. plevral effuzyon 3. göğüs tüpü. Küçük hemitoraks: Atelektazi. İtme. Ampiyem e) Isı artışı. Pnömotoraks. astma) a) İnterkostal ve supraklaviküler fossa çekilmesi. plevral fibrozis. Vena kava süperior sendromu. kot ve göğüs duvarı lezyonları. ampiyem. agenezi ♦ Artmış plevral negatif basınç: Tek taraflı (hava yolları tıkanıklığı) veya çift taraflı (KOAH. Kifoskolyoz 2. 1. b) Rahat inspirasyon ile trakenin aşağıya hareketi ♦ Deri ve yumuşak doku a) İğne yerleri ve skarları. g) Subkutan nodüller. Büyük (geniş) hemitoraks: Pnömotoraks. Hiperrezonan ses hastanın gastrik bölgesinin yada şişirdiği dudağının 92 b) Fibrozis c) Agenezi d) Cerrahi rezeksiyon 2. ince iğne aspirasyon biyopsisi. cerrahi skarlar b) Önemli kollateral venler. Torasentez. 1. Perküsyon sırasında. Eğer hava normalden daha yoğunsa perküsyon tonusu hiperrezonan yada timpaniktir. Normal rezonan tonustan daha yüksek amplitüde ve daha düşük frekansa sahiptir. Çekme. plevral effüzyon 2. Plevral fibrozis ♦ Mediastinal kitleler ve tiroid tümörleri ♦ Göğüs asimetrisi 1. 2. f) Hassasiyet. ampiyem necessitatis. kistik higroma d) Eritem. c) Şişme: Son zamanlarda torasentez. Göğüs duvarı perküsyonu. Büyük kitleli lezyonlar . İtme.♦ Plevra. Rölatif olarak yüksek bir sestir ve normal akciğer dokusu için tipiktir. Ampiyem. Göğüs muayenesinin anahtar komponentlerinden birisidir.

93 . Yüksek frekans ve düşük amplitüdle karakterizedir ve yumuşak olarak hissedilir.perküsyonu ile alınabilir. 3. Aynı zamanda pnömotorakslı ve amfizemli hastalarda duyulabilir. Bu konsolidasyon akciğer kollapsının. Eğer hava ve sıvı/katı arasındaki oran düşükse (yani sıvı/katı havadan daha fazlaysa) perküsyon tonusu düz yada mattır. yada plevral efüzyonun perküsyon tonusudur.

hissedin ♦ Bütün göğüsü kontrol edin ve karşılaştırın ♦ Bu amaçla parmaklarınızın dorsal yüzeyini veya elinizin ulnar yüzeyini kullanın (taktil fremitus) (Resim 55). ♦ Hastaya 99. ♦ Hastanın pozisyonu nasıldır. ♦ Solunumun hızı ve şekli nasıldır. Akciğerlerin inspeksiyonu sırasında aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir. Muayene sırasında.İnspeksiyon: Akciğerlerin inspeksiyonu yapılırken hastanın vücudu çıplak. AKCİĞERLERİN MUAYENESİ Resim 55: Akciğerlerin değerlendirilmesi. ♦ Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor mu ? Palpasyon: Akciğerlerin muayenesi sırasında inspeksiyonla elde edilen bilgileri tamamlar.2.3 veya ‘E’ demesini söyleyin ♦ Eller daima göğüs duvarı üzerinde olsun ve dinleyin. ♦ Göğüs kafesinin şekli. 1. oda sıcaklığı hastayı üşütmiyecek derecede olmalıdır. Fısıltı sesi artması ile. palpasyonu ve akciğer genişlemesinin 94 . şiddetini değerlendirin ve karşılaştırın. ♦ Hastanın yüz ifadesi nasıldır. ♦ Steteskopun diyafragma kısmı ile akciğer sahalarını dinleyin (vokal rezonans).

Plevral effüzyon. Bronşiyal solunum göz önüne alındığında. 1. Hiperrezonans (hipersonorite) 3. Rezonans (sonorite) 2. ♦ Arttığı durumlar. Resim 56: Akciğerlerin perküsyonu 95 . kitle ♦ Artma. Absolu matite değerlendirilir. atelektazi. pnömotoraks. Matite 4.Anormal bulgular: Solunum seslerinde. Akciğerlerin perküsyonu (Resim 56): Bu muayene sırasında akciğerlere ait. Yumuşak ses/kalın göğüs Bronş tıkanıklığı KOAH Plevral effüzyon Fibrozis Hava Tümör. Pnömonik konsolidasyon. a) Bronkofoni: Normal b) Whispering (fısıltılı) pektorolaki: Normal ♦ Kalitatif değişiklik: Egofoni ♦ Fremitusun azaldığı durumlar. ♦ Azalma.

omuzda çapraz olarak tutulması skapulaların ayrılmasını sağlayacaktır. Simetrik olarak üst taraftan aşağıya doğru inilmelidir. ♦ Göğüs duvarından 5 cm derindeki lezyonlarda ve 3 cm den ufak lezyonlarda matite alınmaz. ♦ Daha sonra ellerin başın üzerinde tutulması aksiller bölgesinin perküsyonunu kolaylaştıracaktır. ön) Perküsyon yaklaşımı. orta parmağın göğüs duvarı üzerine oturduğuna dikkat edin. ♦ Arka taraftan sonra ön duvar perküte edilmelidir. ♦ Perküsyon sırasında parmak horizontal biçimde olmalı.Şekil 57: Akciğerlerin perküsyon sırası (arka. Arka tarafta skapula üzerinde perküsyon uygulanması yararlı olmayabilir. orta aksiller çizgide 8 İKA ve arkada 10 İKA ta sonlanacağını unutmayın ♦ Perküsyon sırasında parmakların interkostal boşlukta. ♦ Hastanın kollarının önde. ♦ Tüm akciğer alanlarını üstten. 96 . alta doğru değiştirerek perküte edin ve her iki tarafı karşılaştırın (Şekil 57). ♦ Akciğere ait sonorite önde orta klavikular hatta 6 İKA. Perküsyon işlemini en az 2-3 kez yapın.

Oskültasyon sırasında solunumla ortaya çıkan normal ve patolojik sesler değerlendirilir. blepler Muayene sırasında tespit edilen azalmış veya artmış rezonans anormaldir. Plevral effüzyon durumlarında matite düzdür ve perküsyon sırasında parmak ağrılıdır. hem de pnömotoraks gibi plevranın her iki yaprağı arasında hava toplanmasına bağlı olarak görülebilir. Akciğer sesleri iki ana alt gruba ayrılırlar. Oskültasyon sırasında apeks. Oskültasyon sırasında solunum seslerinin aşağıdaki özellikleri değerlendirilir. 2. amfizem ve bullöz hastalıklarda görüldüğü gibi akciğer genişlemesine. Bunlar. 3. Azalmış rezonans plevral effuzyon ve bütün diğer akciğer hastalıklarında görülebilir. Kalitesi. atelektazi. lateral. ampiyem. ♦ Steteskopun diyafram kısmını kullan. basit akciğer sesleri ve ek seslerdir. Akciğerlerin oskültasyonu: Akciğerlerin oskültasyonu en az kardiak oskültasyon kadar önemlidir. ♦ Her iki yanı değiştir ve karşılaştırmalarını yap. Anfizem. Şiddeti. 97 . plevral effüzyon. pnömotoraks. Oskültasyonda muayene yaklaşımı: ♦ Normal olarak hasta ağzı ile soluk alıp-verirken akciğerleri oskülte edin. ♦ İlk olarak hasta sakin bir durumda iken dinleyin. b) Hiperrezonans. hemotoraks. konsolidasyon. fibröz doku. astma. Her tarafı en az bir solunum siklüsü süresince dinleyin. Artmış rezonans hem astma. Bölgeleri. Deneyimli hekimler plevral effüzyonun matitesi ile konsolidasyon veya akciğer kitlesine bağlı matiteler arasındaki farkı ayırt edebilirler. eğer solunum sesleri işitilemezse daha sonra derin solunum yapmasını söyleyin. hem de anteriorda dinlediğinden emin ol. orta hat ve alt akciğer sahalarını hem posterior. Kitle. 1.Anormal bulgular: ♦ Akciğer sahaları a) Matite.

gürültülü. ♦ Keza ayakta iken üst ve alt solunum sesleri arasında şiddeti kıyaslayın. Manubrium üzerinde duyulan. İnspirasyon ve ekspirasyon arasındaki boşluğu ve seslerin derecesinin kalitesini değerlendirin. Ekspirasyon inspirasyondan daha uzundur. yüksek frekanslı bir sestir ve sanki bir tüpten hava üfleniyormuş gibidir.♦ İlk olarak solunum seslerini tanımlayın. Trakea üzerinde işitilen sestir. daha sonra patolojik sesleri dinleyin. Akciğer seslerinin konvansiyonel özellikleri: İki ana alt gruba ayrılırlar: 1) Basit akciğer sesleri (normal solunum sesleri) ve 2) ek sesler (ekstra). a) Trakeal. Her iki alt grupta çeşitli alt sesleri içerir. ♦ İlave (patolojik) seslerin varlığını veya yokluğunu not alın. 98 . ♦ İnspirasyon ve ekspirasyonun uzunluğunu değerlendirin. b) Bronşial (tübüler). ♦ Solunum seslerinin şiddetine dikkat edin. karşı tarafla kıyaslamasını yapın. Şekil 58: Normal (basit) solunum sesleri Basit akciğer sesleri (Şekil 58). inspirasyon ve ekspirasyon eşit uzunluktadır.

ödem. oluşumlarına ve fizik karakterlerine bağlıdır (Tablo 3). Önde 1-2 kot aralıklarında. b) Stridor. devamlı ıslık şeklinde ve genellikle ekspiryumda duyulan sestir (astma. Yakın zamanda yapılan sınıflamalarda sadece iki tip basit akciğer sesi yer almaktadır: Tablo 3: Pulmoner hastalıklarda akciğer sesleri Akciğer hastalığı Solunum sesleri Ek akciğer sesleri Pnömoni Atelektazi Pnömotoraks Amfizem Kronik bronşit Pulmoner fibroz Konjestif kalp yetm. Bunlar. hiçbir zaman sağlıklı kişilerde duyulmazlar. seslerin bölgelerine. Bronşial ve vesiküler seslerin karışımıdır. sekresyon) 99 .c) Bronkovesiküler. yüksek dereceli. d) Veziküler. e) Amforik seslerdir. Hem ekspiryum hem de inspiryumda duyulur c) Ronküsler. sonor ses benzeri ve daha çok ekspiryumda duyulan sestir. arkada skapulalar arasında duyulur. Larenks ve trakeanın daralmasına bağlıdır. Bu bölgelerin dışında duyulması bronkopnömoni ve tüberküloz infiltrasyonunu düşündürmelidir. Ekspirasyon ve inspirasyon eşit uzunluktadır. tümör. Plevral effüzyon Astım Bronşial yada yok Haşin / bronşial Yok Azalmış Normal Haşin Azalmış Azalmış Azalmış Inspiratuar raller Geç inspiratuar raller Yok Erken inspiratuar raller Wheezing ve raller Inspiratuar raller Inspiratuar raller Yok Wheezing Patolojik sesler (ek sesler): Patolojik sesler vibrasyon karakterinde olan seslerdir ve her zaman patolojiktirler. Kitaplarda yer alan geleneksel sınıflama. malignite. İnspirasyon komponenti ekspirasyondan daha uzundur. Yumuşak ve düşük frekanslı ve akciğerlerin büyük bölümünde işitilen sestir. a) Weezing. yabancı cisim). Astmaya göre daha kalın broşlardan kaynaklanır (bronşit. Bronş daralmasına bağlı olarak ortaya çıkan düşük dereceli.

İnce raller kollabe alveoller ve bronşial damarların inspirasyonda duyulan açılma sesidir ve yalnız inspiryumda duyulur. Sadece konsolidasyon nedeniyle akciğer havasını kaybettiğinde bunların iletilmesine izin verir. hasta fısıldarken (fısıltı pektorolaki) yada konuşurken (konuşma pektoralaki) hastanın göğsü üzerinde duyulan temiz ve anlaşılır seslerdir. Perikardial sürtünme sesinden ayırımda hastanın nefesini tutması söylenir. Plevranın inflamasyonunu gösteren. 3. Bu hava sıvı etkileşimi sıvı filmlerinin ve baloncuklarının rüptürüne ve patlama sesi oluşmasına neden olur. Kaba raller bronş sekresyonuna hava çarpmasından meydana gelen çıtırtı sesidir ve hem inspiryum hem de ekspiryumda duyulur. hastanın göğsü üzerinde meleme ve keçi sesine benzer ses oluşumudur. inspiryum ve ekspiryumda duyulan sestir. Anormal olarak iletilen diğer sesler: 1. Egofoni (keçi sesi). Bununla birlikte bronkofonide sesler bronşlar ve larinksten uzaktaki göğüs bölgelerinde de duyulurlar. Bu mekanizma akut ve kronik bronşit için karakteristik olan çaba crackleların (aralıklı ek akciğer sesleri) oluşumuna neden olur. sürtünme devam ediyorsa perikardialdir. Ek akciğer sesleri nasıl oluşur: Bronş ve plevra gibi respiratuar yapıların vibrasyonuyla gelişirler. Fısıltı pektorolakinin mekanizması: Fısıltılı seslerinin neredeyse tamamının yüksek frekanslı sesler olduklarını hatırlayınız. 2. E ve Q değişiklikleri egofoninin yakın zamanda kaydedilmiş bir varyantıdır. Bu vibrasyonlar majör olarak dört şekilde oluşabilir: 1. Hastanın konuşma sesi kolay anlaşılmaz. e) Plevral sürtünme sesi. Ses sadece yükselmiş ve artmıştır. bronşlar yada larinks üzerinde dinlenildiğinde olabildiği kadar temiz sesi gösterir. Bronkofoni (bronş sesi). 100 . Dolayısıyla havalı akciğerden geçemezle.d) Crackles ve raller. Sıvı tabakaların yada balonların rüptürü büyük santral havayolları üzerinde hızlı hava akımı oluştuğunda ortaya çıkarlar. Pektorolaki (göğüs sesi).

Bu mekanizma pnömoni. Dolayısıyla erken ve mid inspiratuar cracklelar kaba. 4. 3. Bunun arkasındaki fizik kanunu bir çok biyokimya laboratuarında kullanılan su vakum pompalarınında fizik kanunu olan Bernoulli kanunudur. Cracklar nasıl oluşur: lokalizasyonlarına göre değişirler: Solunum siklusundaki 1. ağıza 101 . Respirasyon sırasında birbirlerine dokunduklarında deri gıcırtısı gibi bir ses çıkartarak sürtünürler. Geri açılma havayollarındaki basıncın tekrar eşitlenmesiyle “patlama” sesine neden olur. pulmoner hemoraji. Bu durumda inflamatuar proses nedeniyle iki plevral tabaka sertleşir ve fibronöz tabakalarla kaplanır. kalın sekresyonlar ve ödem) sonucu oluşur. pulmoner ödem ve pulmoner fibroz gibi hastalıklarda karakteristik olarak bulunan ince crackleların (aralıklı ek akciğer sesleri) oluşumundan sorumlu mekanizmadır. Bununla birlikte wheezinglerde hava yolunda delik yoktur. sırasıyla orta ve büyük havayollarını kaplayan ince sekresyonların oluşturduğu baloncuklarla ortaya çıkarlar (yani sırasıyla bronşit ve bronşekrazide). Erken ve orta inspiratuar cracklelar. Havayolu duvarının flutteri wheezing ve ronküs oluşumundan sorumlu mekanizmadır. Hava akımı bir yada daha fazla havayolu duvarında fluttere neden olacak şekilde dar bir havayolundan geçmesi (bronkospazm. Dolayısıyla dar bronşlardan hızla akan hava havayolu duvarını emer yani çeker ve wheezing oluşur. düşük perdeli. Hava yolu için basıncın aniden eşitlenmesi kısmen kollabe olmuş küçük hava yollarının inspirasyonla aniden açılmasıyla gelişir. Bu hava yolunun reküran açılması ve kapanması oyuncak trompete benzer bir şekilde wheezing ve ronküsleri oluşturur (devamlı akciğer sesleri). İnflame plevral yüzeylerin sürtünmeleri. Bunlar solunum sesleri üzerinde süperempoze olurlar ve göğsün orta kısmında hem anteriorda hemde posteriorda duyulurlar. yer çekimine bağımlı. Pompada dar bir tüpten hızla akmakta olan su emme etkisi doğurur ve tüpteki bir delikten içeri hava emer. sessiz. Bu inspirasyon ve ekspirasyonda ortaya çıktığında plevral sürtünme sesinin bulgusudur.2. Bu mekanizma genellikle interstisyumun skarlaşmasına (pulmoner fibroz) yada interstisyumda sıvı basıya uğraması sonucu gelişir.

yoğunluğun azalmış olduğu yerde bir anormallik vardır. Şayet yoğunluk (şiddet) azalmış ise daha fazla ventilasyon söz konusudur veya tersi söz konusudur. Öksürükle sayıları değişebilir (hatta kaybolabilir). yüksek interstisyel basınç nedeniyle kısmen kapanmış distal havayollarının tekrar açılmaları sırasında ortaya çıkarlar. 2. kan. ancak postür değişimiyle kaybolmazlar. Kısmen kollabe olan bronşun iki ucundaki havayolu içi basınçlar farklı olacağından (santralde yüksek ve distalde düşük basınç) bronşiolün aniden açılması havayolu içi basıncın hızla eşitlenmesine ve sonuç olarak patlama sesine neden olur. Konsolidasyonda bronşial solunum düşük derecelidir. Solunum sesleri amfizem vakalarında belirgin şekilde azalmıştır. ♦ Bronşial solunum seslerinin işitilmesi: a) Konsolidasyon b) Açık hava yollu komple alveoler atelektazı c) Göğüs duvarı ile büyük hava yolları arasında kitlenin varlığı d) Tansiyon pnömotoraks e) Akciğerlerin komple atelektazisi ile masif plevral effüzyonu gösterir. Bu crackleların arkasındaki yüksek interstisyel basınç genellikle interstisyumda sıvı ve skarlaşma (pü. yapışıktır ve tubüler tip bronşial solunum olarak adlandırılır. genel olarak akciğer ♦ Solunum ventilasyonunun iyi bir indeksidir. yada serum gibi) varlığına bağlıdır. Geç inspiratuar cracklelar.iyi iletilen (çünkü proksimal hava yollarında oluşurlar) ve obstruktif fizyolojiyle oldukça fazla birliktelik gösteren seslerdir. Oskültasyonda anormal bulguların yorumlanması: seslerinin şiddeti. ♦ Simetriklik: Eğer solunum seslerinin şiddetinde bir asimetriklik varsa. Bütün bu durumlarda alveol içine ventilasyon yoktur ve sesler bronştan kaynaklanan seslerdir ve göğüs duvarına iletilir. Plevral veya pulmoner hastalığın her hangi bir şekli yoğunluğun azalmasına neden olmuş olabilir. Deneyimli hekimler bronşiyal solunumun kalitesine dikkat ederek konsolidasyon ve kavitasyon arasındaki farkı ayırt edebilirler. 102 .

Trakeal solunum sesleri fizyolojiktir. Tansiyon pnömotoraksta bronşiyal solunum sesleri metalik özelliğindedir ve amforik solunum olarak adlandırılır. Plevral effüzyon üzerinde duyulan solunum sesleri: Bu sesler lokalizasyona göre değişiklik gösterirler: 1. En önemli alt grupları: 1) trakeal solunum sesleri. Tubüler sesler normal olarak trakea üzerinde duyulurlar ve trakeal adını alırlar (çünkü trakea da oluşurlar). Aslında pnömotoraks akciğeri tamamen bastıracak kadar büyük olduğunda hemitoraks tamamen sessizdir. 3. Efüzyonun üst sınırında (burada ince bir sıvı seviyesi vardır. Artmış iletim aynı zamanda egofoni gibi nazal seslerin gelişimine neden olur. Bu ses içi boş bir şişeye üflendiğinde duyulan sese benzer. Efüzyonun üzerinde (alveollerin tamamen geniş ve hava dolu olduğu kısım) veziküler solunum sesleri duyulur. 103 . Alveoler filtrenin kaybı yüksek frekansın iletimini sağlar ve solunum sesinin tipik olarak tubüler kalitede olmasını sağlar. bu seviye alveolü bastıracak kadar küçüktür. 2. Tabiki bu hastalarda perküsyon tonusu artmışken plevral efüzyobnda azalmıştır. ancak bronşial solunum sesleri her zaman patolojiktir. Pnömotoraksta solunum seslerinin azalmış yoğunluğu sadece seslerin oluşumunda azalmaya değil (kollabe akciğerde azalan akıma bağlı) aynı zamanda sesin iletimindeki azalmaya da (plevral boşlukta hava tuzaklanmasına bağlı) bağlıdır. Bu sesler basit solunum sesleridir ve çeşitli alt grupları vardır. ancak bronşu kollabe edecek kadar büyük değildir) bronşiol (yada tubüler) solunum sesleri duyulur. 2) bronşial solunum sesleridir. Ancak konsolidasyon durumunda göğüs manşonesi üzerinde duyulan tubüler seslere bronşial sesler denir (bronşiollerde oluşurlar ve havasız konsolide akciğer tarafından iyi iletirler).Kaviter hastalıklarda sesler yüksek derecelidir ve kavernoz solunum olarak adlandırılır. Pnömotoraksta duyulan solunum sesleri: Çok uzak solunum sesleri vardır. Efüzyonun kalan kısmının üzerinde sıvı hem broşiolleri hemde alveolleri kollabe edecek kadar büyüktür ve bulgu oskültasyonda sessizlik vardır. Tubüler solunum sesleri: Bu sesler boş bir tüpten çıkan havaya benzer bir ses çıkarırlar.

Her ikisi de yoğun. Aralıklı (<250 ms) Amerikan terminoloji Kaba crackle İnce crackle Sık kullanılan terminoloji Kaba ral İnce ral Krepitasyon Sibilan Ronküs Sonorite Ronküs Laennec özelliği Şişeden su boşalması Kızgın tavada tuzun çıtırtısı Küçük kuşların cıvıldaması Güvercin sesi 2. ♦ Son olarak bronşial solunum sesleri pulmoner fibroz durumundada gelişir.Bronşial solunum sesleriyle ilişkili patolojiler: Bronşial solunum sesleri genellikle konsolidasyon durumlarında görülürler. ♦ Diğer yandan alveolar sıvı doluşu pnömoni (alveolar pü). Bununla birlikte diğer bölgelerde duyulduklarında genellikle erken konsolidasyon gibi altta yatan patolojilere bağlıdır (yüksek frekansın artmış iletisi). Tablo 4: Bronkoveziküler seslerde terminoloji Akustik özellik 1. Konsolidasyon alveolar hava kaybı ve bunun yerini katı akciğer dokusunun almasıdır. Devamlı (>250 ms) Wheezing Ronküs Kalp yetersizliğindeki crackların özellikleri: Pulmoner fibroz cracklelarına çok benzerdir (fibroz alveolit). alveolar hemoraji (alveolar kan). Bu katı doku yüksek perdeli solunum seslerini kolaylıkla geçirir. ♦ Alveolar kollaps (açık havayolları varlığında) sıvı miktarı alveoleri baskılayacak miktarda ancak hava yollarını bastırmaya yetmeyecek kadar olduğunda ortaya çıkan plevral effüzyon durumunda gelişir. Konsolidasyon alveoler kollaps yada alveoler sıvı dolması varlığında gelişir. Bronkoveziküler solunum seslerinin klinik önemi: Önemleri lokalizasyonlarına göre değişir (Tablo 4). yada pulmoner ödem (alveolar serum) durumlarında gelişir. Normal insanların parasternal ve paraskapular bölgelerinde hem anteriorda hemde posteriorda duyulabilir. 104 . Bununla birlikte bu durumda ciddi fibrozis vardır ve konsolidasyondan daha nadirdir.

Plevral sürtünme sesiyle birliktelik gösteren hastalıklar: Plevral sürtünme sesiyle birliktelik gösteren hastalıklar. pnömoni. Her ikiside akciğer bazallerinde baskındırlar. Oysa populasyonda astım hastalığı %7 görülür. Klinik olarak birbirlerinden ayrılmaları oldukça zordur. Ayırım klinik bulgularla kolaylıkla yapılabilir (komputerize ses analiziyle çok daha kolay). plörit ve pulmoner embolizmdir. yerçekimi ve postürden etkilenirler. vokal kord disfonksiyonunun ve stridorun hatırlanması gerekir. “Bütün wheezingler astım değildir”. kanser. Sürtünme sesi: Kemanın üzerindeki ileri geri hareket eden keman yayının sesi gibidir. Bu iki sesi ayırmak için sürtünme sesinin. sözü bize wheezingli hastaya astım teşhisi koymadan önce diğer muhtemel tanıları elememiz gerektiği hatırlatılmaktadır. Wheezingin ayırıcı tanısı: Oldukça fazladır. stridordurlar. Aslında bir tek inspiratuar wheezing hariç tutulduğunda (interstisyel fibroz ve alerjik alveolitin geç inspiratuar eki) inspirasyonda duyulan wheezinglerin tamamı stridordur. 6) Sıklıkla palpabl olduğu 7) Genellikle yukarıda lokalize olduğu ve göğüs duvarının küçük bir bölümünde duyulduğu hatırlanmalıdır. sürtünme sesi oluşturabilir. Aslında bu iki ses benzer fiziksek karakteristiklere sahip olduklarından plevral sürtünme sesleri genelde yanlışlıkla crackle tanısı alırlar. İnspirasyondaki wheezinglerin önemi: Bunlar aslında wheezing değil. Plevral sürtünme sesi crackledan nasıl ayrılır: Bu oldukça zordur.ince. Bununla birlikte sesler birbirine çok benzer olduklarından hekim baziller crackle varlığında diüretik verirken çok dikkatli olmalıdır. 4) Gürültülü 5) Düşük perdeli olduğu. yüksek perdeli ve geç inspiratuardır. 2) Öksürmeyle değişmediği 3) Genellikle uzun. 1) Hem inspirasyonda hemde ekspirasyonda var olduğu. Wheezing ekstratorasik nedenleri arasında. Kollajen vasküler hastalıklarda görülene benzer bir serozitte göğüs radyogramı tamamen normal olsa da. Epidemiyolojik bir çalışmada populasyonda wheezing varlığı %25 bulunmuştur. 105 .

Vomik balgam. Berrak yapışkan yumurta akı kıvamındadır. Sebep olan durumlar. akciğer absesi ve tüberkülozda görülür Mükopürülan balgam. yabancı cisim Diffüz akciğer fibrozisi Trakea basısı ACE inhibitörleri Stres ve sinirli kişiler Balgam ve tipleri: Mukoid balgam. Solunum yollarında infeksiyonun varlığını gösterir. kronik bronşit. öksürükle birlikte balgam çıkmasıdır. İnfeksiyon hastalıkları İrritasyona yol açan maddeler Allerjik hastalıklar Maligniteler Vasküler nedenler (emboli.SOLUNUM SİSTEMİ İLE İLGİLİ ÖNEMLİ SEMPTOMLAR Öksürük: Prodüktif öksürük. Sol kalp yetmezliğine bağlı akut akciğer ödeminde görülür. infarktüs. Hastalarda infeksiyon bulunmaz. Pnömoni. Bu tür balgamda cerahat ve müküs bir arada bulunur ve balgam miktarı çok artmıştır. Astım krizi ve kronik bronşitin infeksiyonsuz döneminde görülür. Bronşektazi ve kronik bronşit durumlarında görülebilir. 106 . Sarı veya yeşil renklidir. Akciğer veya plevradaki bir absenin bronşa açılması sonucu oluşur. Bronş hipersekresyonunun bir belirtisidir. Pürülan balgam. Kanlı-köpüklü balgam. bronşektazi. ödem) Pnömokonyozlar Bağ doku hastalıkları Non prodüktif (kuru) öksürükler: Solunum yolları ve akciğer hastalıklarının ilk evreleri Sol kalp yetmezliği Bronş kanseri.

1. Hemoptizi kırmızıdır. hematemez bulantı ve kusma ile birliktedir 2. Hemoptizide gelen kanın pH’sı periferik kan gibidir. hematemez genellikle kahve telvesi şeklindedir 4. En sık hömoptizi nedenleri. hematemezde olabilir 5. Bronş kanseri Bronşektazi Akciğer tüberkülozu Akciğer infarktüsü Pnömoni Pulmoner ödem Travma Bağ doku hastalıkları Goodpasture sendromu Akciğer absesidir. hematemezde mide asidi ile karıştığından asit özelliktedir. Hemoptizi. Hemoptizide besin artıkları yoktur. Hemoptizi öksürükle. Hemoptizi hava ile karıştığı için köpüklüdür. hematemez farkları.Hemoptizi: Solunum sisteminden öksürükle kan gelmesidir. hematemez değildir 3. Nefes darlığı: Ani gelişen nefes darlıkları (1-2 saat içersinde) Bronşial astım atağı Pulmoner ödem Spontan pnömotoraks Akciğer embolisi Pnömoni Larinks ödemi Yabancı cisim aspirasyonu Haftalar-aylar içersinde gelişen nefes darlıkları Konjestif kalp yetmezliği Anemi Plevral effüzyon Gebelik ve aşırı şişmanlık Hipertiroidi Akciğere lenfatik metastaz Bronş kanseri 107 .

vazomotor damar hastalıkları. Periferik siyanoz. oksijenlenmeyi azaltan akciğer hastalıkları.Aylar-yılllar içinde gelişen nefes darlıkları Kronik bronşit Anfizem Diffüz pulmoner fibrozis Pnömokonyoz Kronik pulmoner tüberküloz Tromboembolik veya primer pulmoner hipertansiyon. soğuk siyanozu. Akciğerlerde kanın yetersiz oksijenlenmsine bağlıdır. Siyanozlar santral ve periferik olmak üzere iki ye ayrılır. arteriovenöz şantlar. İndirgenmiş hemoglobinin %5 gramın üzerine çıkması gerekir. Arter kanında oksijen saturasyonu normaldir. Sol kalp yetmezliği. kapillerlerde kan dolaşımının yavaşlamasına bağlı olarak periferik kandan fazla oksijen alınması ile gelişir. Şu durumlarda görülür. hemoglobine bağlı nedenler. Şu durumlarda görülür. Arter kanında oksijen saturasyonu %80’nin altına düşmüştür. Siyanoz: Arter ve kapiller kanında indirgenmiş hemoglobinin artması sonucu ortya çıkar. Santral siyanoz. 108 . Kalp debisi azalmıştır Ekstremiteler soğuktur Arterio-venöz oksijen farkı artmıştır. Ağız içi ve dilde siyanoz vardır Ekstremiteler soğuk değildir Arterio-venöz oksijen farkı normaldir.

Evre I hastalar: Fizik aktivitelerinde hiçbir sınırlamaları yoktur. Evre II hastalar: Hastalar istirahatta normaldir. Anamnez ve fizik muayene muhtemel tanı konduktan sonra gerektiğinde özel tanı yöntemleri devreye sokulabilir. Yattıktan 2 saat sonra hastaların boğulma hissi ile uyanmasıdır ve sol kalp yetmezliğinin en önemli bulgusudur. Dr. Muayene sırasında. Evre III hastalar: Daha hafif fizik aktiviteler yakınmalara neden olur. NewYork Kalp Cemiyetinin fonksiyonel sınıflamasına göre kalp hastaları. ne zamandan beri var olduğu. Yavuz BAYKAL Günümüzde çok sayıda tanı yöntemi bulunmasına rağmen dikkatli alınan bir hasta hikayesi ve özenle yapılacak olan bir fizik muayene kardiovasküler sistem bozukluklarının değerlendirilmesinde hala önemini korumaktadır. ♦ Tropopne. ağrının lokalizasyonu. Yapılan bir efor sırasında ortaya çıkar. fakat olağan fizik aktiviteler yakınmalara neden olur. Kronik kalp yetmezliği ve akciğer hastalıklarının en önemli bir bulgusudur. Geceleri oluşan nefes darlığının diğer bir şekli ise Cheynes-Stokes solunumudur. Özellikle eforla ortaya çıkan göğüs ağrıları oldukça önemlidir.KALP VE DAMAR SİSTEMİ MUAYENESİ Prof. KALP HASTALIĞI İLE İLGİLİ SEMPTOMLAR Nefes darlığı (dispne): Kalp hastalıklarının en önemli semptomlarındandır. ne kadar sürdüğü ve nöbetler halinde olup olmadığı 109 . Göğüs ağrısı (anjina): Kalp hastalıklarının önemli bir yakınmasıdır. ♦ Efor dispnesi. ♦ Ortopne. ♦ Paroksismal nokturnal dispne. Hastaların yan yatar durumda iken daha rahat oldukları durumdur. Evre IV hastalar: Hiçbir fizik aktiviteyi gerçekleştiremezler. Yakınmaların özellikle fiziksel aktiviteler sonrası ortaya çıkması veya şiddetlenmesi kalp kökenli olduğunu düşündürür. Hastalarda oturur durumda iken nefes darlığının azaldığı durumdur.

global vesağ kalp yetmezliğinde görülür. Efor. Kalbe ait diğer semptomlar. daha çok periferik siyanoz şeklindedir. sırtın üst bölümlerine ve epigastriuma yayılabilir. Ağrı genellikle retrosternal bölgededir. özellikleri (sıkıcı. 110 . Ağrının solunumla. omuzlara. taşikardi ve aritmilere bağlıdır Siyanoz. Anjinal ağrılar sıkıcı ve baskı tarzındadır. yemek ve soğukta yürümek ağrıyı artırır. yatmakla. kalp hastalıklarında akciğer ödeminin bir bulgusudur. bıçak saplanır gibi) araştırılmalıdır. Yorgunluk Senkop tur. dirsek ve bileklere. soğukta yürümekle. yemekle. heyecan. Hemoptizi. yırtılma şeklinde. Resim 59: Periferik ödemin değerlendirilmesi. Çarpıntı. Periferik ödem (Resim 59). Boyuna. kol ve boyun hareketleri ile artıp-artmadığı. sızlayıcı. Ağrı nitratlarla azalır. alt çeneye. bastırıcı. dişlere. künt. Kalbe ait ağrı olan anjina myokardial oksijen istemi ile koroner sunum arasındaki dengesizlikten kaynaklanır.sorgulanmalıdır.

♦ DKB bu ölçümle değerlendirilemez ♦ Bu metot ile SKB’nin ölçümü oskultatuvar metot ile ölçülebilecek daha düşük bir okumayı önler ♦ Steteskopun diyafram kısmını brakial arter üzerine yerleştirin ve manşonu sistolik basınçtan 30-40 mmHg daha yüksek olacak şekilde şişirin ♦ Korotkof seslerine uygun olarak SKB ve DKB’ yi kaydedin. Dr. ♦ Faz III: Sesler yeniden netleşir ve şiddetlenir ♦ Faz IV. 61).KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ Doç. ♦ Faz II: Manşon basıncının azalması ile sesler üfürüm veya hışırtılı karakter kazanır. Bunlar. Kan basıncının manşon basıncına eriştiğinde oluşan ses olup. Tansiyon aletinin manşonın hava kesesi en azından kolun yarısını sarması gerekir (Resim 60. Bunlar. Palpasyon metodu: Oskultatuvar metot: Korotkof sesleri: Oskültatuvar yöntemle kan basıncının ölçülmesi sırasında kanın girdaplaşmasına bağlı olarak işitilen seslerdir. ♦ Manşonın havasını boşaltın ve manşonı kolun etrafına uygun şekilde sarın ♦ Radial nabzı hissedin ♦ Radial nabız kayboluncaya kadar manşonı şişirin ♦ Nabız kaybının üzerinde 30-40 mmHg olacak kadar manşonı şişirin ve nabız geri dönünceye kadar yavaşça salın. Sesler örtülü ve hafiflemiştir ♦ Faz V: Manşon baskısının tamamen kalktığı türbülans akımın ve dolayısıyla seslerin kaybolduğu fazdır. Tansiyon ölçülürken iki metot kullanılır. Şişman hastalarda daha büyük bir manşon seçilmelidir. 111 . Kenan SAĞLAM Hastalarda kalp ve damarların değerlendirilmesine başlamadan önce kan basıncınnı ölçülmesi önemlidir. net bir şekilde duyulur. ♦ Faz I. Kan basıncını ölçerken hastanın yaşına uygun büyüklükte bir manşon seçilir. Sesin işitildiği an sistolik basıncı gösterecektir.

ncü fazın belirlediği kabul edilir. dehidratasyon). retinal hemorajiler yada optik siniri içeren bozukluklar. nci faz arasında 10 mmHg dan fazla fark varsa. DKB’nin 90 mmHg‘nin üzerinde olmalıdır. Şoktaki hastalarda gelişen periferik vasküler direnç hastanın arterlerini korotkoff’un seslerinin ciddi bir biçimde zayıflatacak şekilde sıkılaştırır. a) En az iki ölçümde SKB 140 mmHg. Dolayısıyla yüksek periferik vasküler direnç psödohipertansiyonun önemli bir nedenidir 112 . Bu durumda daha büyük manşon kullanılır ve steteskop popliteal çukura yerleştirilir. c) İzole SHT 65 yaşın üzerindeki kişilerin %10-20 ‘de görülür. Anormal bulgular: ♦ Hipertansiyon.Dördüncü fazla 5. gerçek diyastolik basıncı 4. hem de ayakta iken her iki kolda kan basınçlarını kaydedin. Malign hipertansiyon: Aşağıda sıralanan end organ manifestasyonlarının bir yada daha fazlasıyla ilişkili hipertansiyon şeklidir. b) Yaşlı hastaların %40‘dan fazlasında görülür. Renal fonksiyonların hızla bozulması. ♦ İzole sistolik hipertansiyon: a) DKB 90 mmHg ‘nin altında iken SKB‘nin 160 mmHg ‘nin üzerinde olmasıdır. bununla birlikte 180/120 mmHg gibi düşük basınçlarda da var olabilir. ♦ Postural hipotansiyon: Ayağa kalkındığı zaman SKB‘da 20 mmHg ve daha fazla düşme görülmesidir (ilaçlar. İlk klinik değerlendirmede hem yatar. b) Sistolik kan basıncı yaş ile lineer bir şekilde artar. ♦ Hipotansiyon: Kan basıncının 90/60 mmHg ‘den düşük olmasıdır. myokard infaktı yada serebrovasküller olaylar. Eğer alt ekstremitelerde tıkanıklık varsa (aort koarktasyonu. Sonuçta sesler ne sistemik ne de diastolik basıncın doğru bir şekilde ölçülmesine izin verilmeyecek kadar azalır ve ölçümde büyük hatalar yapılır. volüm kaybı. Bu sendrom hipertansiyonun seviyesinden bağımsız olarak ortaya çıkabilir. Lerich sendromu) ayakta uyluk üzerinde kan basıncını ölçün. sol ventrikül yetmezliği. ♦ Psödohipotansiyon: Şokta görülen bir durumdur.

♦ Hipertansiyonda farklılık: Bacaklarda daha düşük ise aort koarktasyonunu düşünün. ♦ Asimetrik kan basıncı: Kollar arasında 15 mmHg‘den fazla farklılık olmasıdır (subklavian çalma. torasik aort diseksiyonu). Rumpel Leede bulgusu: Ön kolda manşonla venöz basıncı arttırdıktan sonra deride peteşiel erupsiyonların aranmasıyla yapılan kapiller frajilite testidir. Dolayısıyla steteskobu olmayan bir hekim hem sistolik hemde diastolik basınçlar konusunda palpasyona güvenerek başarılı olabilir. ♦ Sistolik kan basıncının oskültasyonla yada palpasyonla ölçülmesi arasında fark var mıdır? Evet. Resim 60: Kan basıncı ölçümünde manşonun durumu 113 . Palpe edilen sistolik kan basıncı oskultasyonla elde edilen değerden 7 mmHg daha düşüktür. Bacaktan ölçülen sistolik kan basıncının koldan 20 mmHg dan daha yüksek olması (Hill belirtisi) aort yetmezliğini düşündürür. ama fazla değildir.

manşonun iç kısmındaki şişen plastik torbanın. Hastanın sağ kolunun kan basıncı ölçmeye müsaade edecek şekilde çıplak olmasını sağlayın.5 cm. kubital çukurun en az 1.Resim 61: Kan basıncının ölçüm şekli KAN BASINCINI NASIL ÖLÇELİM ♦ ♦ ♦ Doktor. standart genişliğin normal erişkinler için 12. Hastanın en az 5 dakika istirahat etmesini sağlayın ve son bir saat içinde sigara. Hasta üzerindeki giysilerin kolunu yukarı sıyırmayı tercih ederse. çok soğuk ortam vb) araştırıp gidermelidir. 114 . hastaya “hoş geldiniz. Tansiyon aletinin manşonu üst kolu.5 cm üzerinden sarmalıdır. muayene odasında hastayı rahatsız edecek durumları (yabancı biri. kol çapından %20 (1. manşonein ve kan basıncını etkileyecek ilaç kullanmadığını. fazlaca bir efor sarf etmediğini soruşturun. alkol. ideal uzunluğun tüm kolu sarabilecek şekilde olduğunu bilin.2 kat) fazla olmasını. Hastanın varsa heyecanını azaltın. şişmanlar için 20 cm olmasını. Hekim muayene esnasında hastanın sağ tarafında durmalıdır. manşonu sarma esnasında brakial arterin. Erişkinler için manşonun genişliğinin. geçmiş olsun” deyip kendini tanıtmalı. tam ortasına gelmesini sağlayın. manşonun uzunluğunun kol çevresinin en az %80’i kadar saracak şekilde olmasını. bu giysilerin brakial arteri sıkıştırmamasını kontrol edin. Brakial arteri elle muayene edin.

Normalde kan basıncı ölçümlerinin sağ kol. Kan basıncı değerleri için kayıt esnasında gerçek değerler kullanılırken ve hastaya söylenirken 10’a bölünmüş değerler kullanılır. saniyede 2-3 mmHg hızla boşaltır. Tansiyon aletinin manşonunu. sadece sistolik basınç ölçülecek ise arka tibial arteri elle muayene etmesini de bilmelidir. hastaya büyük ve küçük kan basıncı olarak. dinleme aletinin tamburunun popliteal çukura konmasını. Kan basıncı tek uzuvdan ölçülecekse sağ kolu tercih eder. manşonun havasını tamamen boşaltın ve koldaki damarlardan kan geçişine birkaç dakika izin verin. diğer dört parmağı ile kolu sabit tutmak için hastanın dirseğinden kolu kavrar. Bu düzeyde Korotkof sesleri duyuluyorsa. Doktor. bacakta da sistolik basıncının 10-15 mmHg kadar yüksek olabileceğini unutmayın. hızla 200 mmHg düzeyine şişirir. tansiyon aletinin pompasını tutar. Kan basıncının sağ kolda sol koldan 5-10 mmHg kadar yüksek ölçülebileceğini. oturur durumda ve ayakta ayrı ayrı yapılması gerektiğini bilin. kan basıncı değerlerini.♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Hastanın kolu kalp hizasında olmalı ve kol kasları kasılmayacak şekilde serbest durmalıdır. uyluk için manşon genişliğinin 20 cm olmasını. Kan basıncı ölçümünün tekrarlanması halinde. Bunun için kol bir yere dayanır yada doktor tarafından tutulur. Kan basıncı ölçümü bittikten sonra tansiyon aletini hastanın kolundan çıkarın. düşük vb) hastaya açıklanmalıdır. Sağ el.Doktor kan basıncı sınıflamasını bilmelidir. Doktorun gözü tansiyon aletinin manometresini takip eder. Bacaktan kan basıncı ölçümlerinde. sol el baş parmağı ile dinleme aletinin tamburunu kubital çukurda. pompa ile. sol kol ve bacaklardan. söylemelidir. 115 . tansiyon aletinin manşonunun havasını. yüksek. Korotkof seslerinin duyulduğu ilk düzeyi sistolik kan basıncı ve tamamen kaybolduğu düzeyi diyastolik kan basıncı olarak kayıt eder. Bu kan basıncı değerlerinin ne anlama geldiği (normal. Şişirme işlemi bittikten hemen sonra. manşon seslerin kaybolduğu düzeyin 20-30 mmHg üzerine kadar şişirilir. Doktor.

femoral ven ve komminikan venlerden oluşur. Ancak periferik damar muayenesi denince akla gelen periferik arterlerin muayenesidir. a. Derin venler. periferik ven ve lenfatik sistemin muayenesi anlaşılmalıdr. Periferik arterlerin fizik muayenesinde ana yöntem palpasyondur. Yavuz BAYKAL Muayene şekli: Kalp damar sistemi muayenesi de diğer sistem muayenelerinde olduğu gibi inspeksiyonla başlar ve bilahare diğer muayene şekilleri (perküsyon. oskültasyon) uygulanır. palpasyon. PERİFERİK DAMARLARIN MUAYENESİ Periferik damar muayenesi denince periferik arter. Hastaya kendinizi takdim ediniz. Derin venöz sistem alt ekstremite venöz sistem kanının %90 kadarını taşır ve etrafındaki dokular tarafından kuvvetli bir şekilde desteklenir.KALP-DAMAR SİSTEMİ MUAYENESİ Prof. Bunlar. Diğer taraftan kalp muayenesini iki bölümde incelemek konunun anlaşılması açısından daha uygun olacaktır. Bazı özel durumlarda oskültasyon da uygundur. ♦ Boyun damarlarının muayenesi Göğüs muayenesi (kalp yönünden) şeklindedir. Yüzeyel venöz sistem ise büyük ve küçük safenöz venlerden oluşur. Bir hastanın periferik arter muayenesinin yapılması istendiğinde muayene belirli bir sıra içerisinde tüm periferik arterleri içermelidir. Alt ekstremite venöz sistemi femoral ven yoluyla vena kava inferiyora kanı taşımaktadır. Aslında fizik muayenenin vazgeçilmez bir parçasıdır ve çok önemli verileri olan aynı zamanda birçok hastalığın direkt tanısının konmasını sağlayan bir muayene yöntemidir. Muayene yaparken aşağıdaki hususların sırayla yerine getirilmesi gerekir. Ancak. 116 . Alt ekstremite venleri. derin venler ve yüzeyel venler olarak iki gruba ayrılır. inspeksiyondan değerli veriler alınmaktadır. Dr. Böyle bir durumda muayeneye baş bölgesinden başlanarak sırayla devam edilip ayak bölgesinde bitirmek uygun bir yaklaşım olur.

Elinizi aynı pozisyonda olmak üzere arter trasesi üzerinde öne doğru kaydırarak arter trasesinde atımlarını tespit ediniz. e. f. a) Temporal arter bögesinin inspeksiyonunu yapınız.s olup olmadığına dikkat ediniz. d. Sağ kulak ön bölgesine. c. kitle. Kolların büyüklük durumu. yara ve akıntı v. tragusun hemen önüne sağ elinizin işaret ve orta parmak uçlarını horizontal bir şekilde koyarak arter nabzını hissetmeye çalışınız. Aşağıdaki periferik arterlerin muayenesini sırayla yapınız. 1. Hastayı yatırınız (temporal arter ve arteria karotis eksterna muayenesi hasta oturur durumda da yapılabilir). sağ elinizi hastanın sol temporal arter bölgesine. c) Arterin büküntülü ve kıvrımlı olup olmadığına dikkat ediniz d) Temporal arter palpasyonuna geçiniz. Temporal arter muayenesi: Temporal arter muayenesi dendiğinde arteriya temporalis süperfisialis muayenesi anlaşılmaktadır. Her iki kolun inspeksiyonunu yapınız 2. Venöz yapıları durumu ve varsa patolojilerini tespit ediniz. şişlik ve ödem olup olmadığına dikkat ediniz 3. Yapmak istediğiniz muayene için hastaya kısaca açıklama yaparak muayene için hastanın olurunu alınız. g. Arter atımları arasında farklılık şüphesi varsa. simetrik olup olmadığına. 3. 2.b. b) Arter trasesine uyan bölgede renk değişikliği. sol elinizi hastanın sağ temporal arter bölgesine koyarak arterlerin kontrollü muayenelerini yapınız. Üst ekstremite damarlarının muayenesi: 1. Ellerinizin normal ısıda olmasına dikkat ediniz. 4. 4. Deri ve tırnakların rengine ve yapılarına dikkat ediniz. Hastanın sağ tarafında durunuz. Muayene sırasında. Aynı işlemleri sol temporal arter muayenesi için de yapınız. Muayene odasının muayene için uygun şartlarda olmasına dikkat ediniz. 117 .

d) Hissetmekte olduğunuz atımları 15 saniye sayıp. f) Aynı işlemleri sol radiyal arter muayenesi için uygulayınız. a) Sağ radiyal arter muayenesi için hastanın el bileğini düz yada hafifçe fleksiyon haline getiriniz. Hastanın sağ brakiyal arterinin muayenesi için sol elinizle hastanın sağ elini tutunuz. biseps kasının medialine. 3. 7. Sağ el işaret ve orta parmağınızı hastanın antekübital çukurluğunun hemen üst kısmına. Brakiyal arteri antekübital bölgenin daha üst kısımlarında biseps ve triseps adaleleri arası çukurlukta aynı yöntemlerle muayene etmeniz de mümkündür. Ön kolu hafif derecede fleksiyona getirerek dirsek ön yüzündeki adalelerin gevşemesini sağlayınız. sol elinizi kullanarak muayene ediniz. bulunan sayıyı 4 ile çarparak dakikalık nabız sayısını bulunuz. c) Hafifçe parmaklarınızı bastırarak arter atımlarını saptayınız. e) Radiyal arter vurularında anormallik varsa nabız sayısını 1 dakika sayarak saptayınız. 2. 8. b) Bilek büklüm çizgisinin hemen üst kısmının lateralindeki tendonlar ve radiyus başı arasındaki çukur ve yumuşak bölgeye sağ elinizin işaret ve orta parmak uçlarını arter trasesi üzerine gelecek şekilde koyunuz (vertikal olarak). Brakiyal arter muayenesi: Radiyal arter muayenesi (Resim 62). 5. Arter atımlarını bir biriyle kıyaslayınız. g) Her iki arter atımlarının bir biriyle kıyaslayınız. arter trasesi üzerine vertikal şekilde koyunuz. 118 . 4. Aynı yöntemlerle hastanın sol brakiyal arterini.1. Aynı işlemi sağ el baş parmağınızı aynı bölgeye artere horizontal bir şekilde diğer parmaklarınızla kol alt kısmını kavrayacak şekilde koyarak ta yapabilirsiniz. Parmaklarınızı hafifçe bastırarak arterin atımlarının değerlendiriniz. 6.

3. Bu durumda bilek ve parmak pozisyonlarını hafifçe değiştirerek aynı bölgede arter atımlarını saptamaya çalışınız. Radiyal arter palpasyonunda arterin atımı bazı durumlarda arter sağlam olduğu halde de alınamayabilir. Aynı muayeneyi sol ulnar arter için yaparak ikisini kıyaslayınız. 119 . Ulnar arter muayenesi. a) Kol ve eldeki lenfödem varsa aksiller lenf bezi diseksiyonu veya aksiller bölgeye radyoterapi yapılmış olabileceğini hatırlayınız. c) El bilek nabızları normalken. Sağ ulnar arter muayenesi için el bileği kıvrımının hemen üst medialindeki kemik-kas ve tendonların arasında kalan bölgeye sağ elinizin işaret ve orta parmağını arter trasesi üzerine vertikal olarak koyunuz. Bu gibi durumlarda şüpheli olan elde bu test yapılmalıdır. Allen testi: Ulnar yada radiyal arterin kan akımının azaldığı yada tamamen durduğundan şüphe edildiği zaman bu test yapılır. b) Ödemli üst ekstremitede venöz yapılar belirginleşmişse venöz tıkanıklık vardır. İstirahat halindeki hastanın. 4. Parmaklarınızı bastırarak arter atımını hissetmeye çalışınız. Ulnar arter derinden seyrettiği için atımlarını alamayabilirsiniz. 2. avuç içleri öne bakacak şekilde kolları kucağına konmalıdır. 1.Resim 62: Radial arterin muayenesi 1. elde solukluk ve siyanoz epizodları oluyorsa Raynaud hastalığını hatırlayınız.

İnspeksiyon. Dış genital organlar bir örtü ile örtülmelidir. 3. Avuç içi soluk renkte olacaktır. 9. 5. Baş parmaklarınızla radiyal ve ulnar arterlere aynı anda sıkıca basınız. 6. orta. Hasta testin yapılacağı elini yumruk haline getirmelidir. 8. 2. Ulnar arter üzerindeki elinizi basılı tutarak radiyal arter üzerindeki elinizi kaldırmak suretiyle radiyal arterin tıkalı olup olmadığını aynı yöntemle muayene ediniz. Her iki elinizin baş parmaklarını ulnar ve radial nabız bölgesin koyup diğer parmaklarınızla hastanın bilek sırtını tutunuz. kıl dağılımı. skar veya ülserasyonun olup olmadığına bakılmalıdır. Hastanın sağ tarafında durulur. Herhangi bir pigmentasyon. döküntü. yüzük parmaklarının uçlarını koyarak bastırınız. 4. 8. 5. 1. Bacak ve ayakların büyüklükleri. Hasta yatar durumda olmalıdır. tırnak yataklarının rengi. 2. Alt ekstremite damar muayenesi: 1. simetrik olup olmadıkları. 3. 120 Femoral arter muayenesi . Hastanın bacakları tamamen çıplak olmalıdır. her iki kasık ve kalça bölgesinden başlayıp ayaklara doğru dikkatlice yapılmalıdır. Ulnar artere bastıran baş parmağınızı kaldırınız. 7. sertlik ve kuruluğu. 3. ayak ve parmakların renk durumu ve trofik yapılarına dikkat edilmelidir. kıvrılmalar. Ulnar arter sağlamsa 3-5 saniye içinde elin solukluğu kaybolup kızaracaktır. Bu bölgede Poupart bağının alt kısmına sağ el işaret. 4. Sonra hastanın yumruk yaptığı elini yavaşça açtırınız ve elini hafifce fleksiyon haline getiriniz. Derinin rengi. herhangi bir şişlik veya kitlenin olup olmadığına bakılmalıdır. 6. 7. Femoral arterin atımlarını hissediniz. Venöz yapılar ve onlarda oluşabilecek belirginleşmeler. Proçessüs iliyaka anteriyör süperiyor ile simfizis pubis arasındaki hattın orta kısmını bulunuz. Solukluk kaybolmaz ise ulnar arter tıkalı demektir.2. variköz genişlemelerin olup olmadığına bakılmalıdır.

Bu arterin palpasyonunun diğer arterlerden daha zor olduğunu unutmayınız. 4. 11. Bacağı 90 dereceye yakın fleksiyona getiriniz 9. 12. Elinizin diğer parmaklarıyla her iki taraftan dizi kavrayınız. Bacak adalelerini gevşek hale getiriniz. bölgeden femoral arter oskültasyonu da 6. 5. Obes kişilerde daha derin palpasyon gerekebileceğinden tek eliniz yetmez ise elinizin üzerine diğer elinizi koyarak iki el desteği ile femoral arter palpasyonunu yapınız. Gerekirse bu yapabilirsiniz. 5. 2. Arteri palpe edemediyseniz hastayı prone (yüzü koyun) şekilde yatırınız. orta ve yüzük parmaklarının popliteal çukurluğa yerleştirerek derin palpasyonla popliteal arterin atımlarını hissetmeye çalışınız. Her iki elinizin baş parmaklarını dizin üzerine koyunuz. 10. Önce sağ popliteal arter muayenesini yapınız. Diğer popliteal arter muayenesin yaparak ikisini karşılaştırınız. Popliteal çukura baş parmaklarınızla basarak arterin palpasyonunu yapınız. 1. Hastanın diz eklemini haline getiriniz. 7. 8. 6. 121 . Her iki elinizin işaret. Her iki elinizin baş parmaklarını popliteal çukurluğa koyunuz. Popliteal arter muayenesi (Resim 63).4. Diğer femoral arterin de muayenesini yapınız ve ikisini mukayese ediniz. 90 dereceye yakın bir şekilde fleksiyon 3.

işaret ve orta parmağınızı hastanın ayak baş parmağı ektensor tendonu lateraline koyarak ta yapabilirsiniz. 2. Muayeneyi diğer bacakta da yaparak mukayese ediniz. laterale hareket ettirerek arteri palpe etmeye çalışınız. Bu palpasyonu baş parmağınızı hastanın ayak tabanına. Arteri palpe edemediyseniz parmaklarınızı aynı bölgede hafifçe yukarı. 3. 5. mediale. Ayak sırtında. aşağıya. Dorsalis pedis arterini hissetmek için parmaklarınızı hafifçe bastırınız. 122 . 1. 4. Arteria dorsalis pedis muayenesi (Resim 64). baş parmak ekstensor tendonunun hemen lateral bölgesine sağ el işaret ve orta parmağınızın ucunu ayağa vertikal olarak koyunuz.Resim 63: Popliteal arterin muayenesi.

5. 2. Solukluk gelişecektir. Arter atımlarını alamadıysanız parmaklarınızı kaydırarak arteri tespit etmek için gayret ediniz. Kronik arteriyel yetmezliklerde postural renk değişiklikleri: Hastanızın ayaklarında ağrı yakınması yada renk değişiklikleri varsa arteriyal yetmezliğin olduğunu düşününüz. Bu durumda postural renk değişikliklerini inceleyiniz. 123 hafif yanlara .Resim 64: Arteria dorsalis pedisin muayenesi Arteriya tibialis posteriorun muayenesi (Resim 65). Sağ elinizin işaret ve orta parmağını hafifçe bükerek hastanın sağ ayak bilek iç malleolünün hemen arkasına ve malleolün hafifçe alt kısmına koyunuz. 3. parmaklarınızın uçlarıyla arter atımlarının hissetmeye çalışınız. Diğer ayak bileğinde arteria tibialis posteriorun palpasyonunu yapınız. Şişman olanlarda bu arterin palpasyonu zor olabilir. 1. 4. Aşırı solukluğun gelişmesi arteriyal yetmezlik lehinedir. Bu pozisyonda bir dakika kadar tutunuz. Arter trasesi üzerinde vertikal olarak yerleştirdiğiniz. Yatar durumda olan hastanızın her iki ayağını 60 derece kaldırmasını söyleyiniz.

Venler ise onbeş saniye civarında dolacaktır. 124 .Sonra hastanızı oturtarak ayaklarını sarkıtınız. Dönmezse arteriyal yetmezlik vardır. bu uzun süre kalırsa arteriyel yetmezlik lehine yorumlanır. On saniye veya daha önce ayaklar normal rengine (kırmızı) dönecektir. Daha erken dolarsa venöz yetmezlik var demektir. Ayaklarda koyu kırmızılık oluşup. Şekil 65: Arteria tibialis posteriorun muayenesi.

Muayene sırasında. Palpasyona geçiniz (Resim 66). ♦ Karotislerde pulsasyon farkı arterlerin darlığından dolayı olabilir. Arterin atımlarını hissediniz ve varsa anormallikleri tespit ediniz. 1. innominat darlık veya tıkanma Sistolik tril. arter trasesi üzerine vertikal olarak koyarak hafifçe bastırarak ta yapabilirsiniz. Yavuz BAYKAL Karotis arteri hasta rahat durumda iken muayene edilmelidir. Anormal bulgular: Pulsasyon artışı. ♦ Pulsasyon amplitüdünün düşmesi strok. 7. Her iki karotisin oskültasyonuna yapınız. Pulsatil şişlik. Bu muayene işlemini. 3. Karotis darlığı Apekse göre gecikme. Anevrizma Tek taraflı nabzın yokluğu veya azalışı. Her iki karotise aynı zamanda asla bastırmayınınız. 11. Sol el baş parmağınız hastanın sağ sternoklaudomastoid (SKM) kasının 1/3 alt medialinde ve diğer parmaklarınız hastanın boynunun sağ arka kısmında olacak şekilde yerleştirip baş parmağınızı sternoklaudomastoid kasın medialindeki boşluğa hafifçe bastırarak arter atımlarını hissediniz. 6. Dr. Karotis arterlerin traseleri üzerine stetoskopunuzun çanını koyunuz. Proksimal karotis.BOYUN DAMARLARININ MUAYENESİ Prof. 4. İnspeksiyonla karotis arter traselerini izleyiniz. 10. Aynı işlemleri hastanın sol karotisinin muayenesinde de tekrar ediniz ve bu sefer sağ elinizi kullanınız. 8. sol elinizin işaret ve orta parmağını tiroid kartilajının hizasında ve SKM kasının medialinde. 125 . hiperkinetik durumlar. volüm azlığı veya arterosklerozdan dolayı olabilmektedir. arter dansı olup olmadığına bakınız. 2. Aort darlığı. 5. ♦ Karotik sinüslere basılması sonucu refleks olarak nabız sayısı azalır ve/veya kan basıncı düşerek senkop olabilir. 9. Karotis arter atımlarının görülüp görülmediğine. Oskültasyon yaparken hastanın nefes almamasını söyleyiniz.

Eğer karotis üzerinde üfürüm işitilirse sistolik veya devamlı olup olmadığına dikkat edin. Bu yerler. b) Karotis bifurkasyon yeri.Resim 66: Karotis arterinin muayenesi Karotis oskültasyonu: Hastaları ayakta ve yatar durumda iken muayene edin (Resim 67). ♦ Karotis arterlerini önce steteskopun diyafram. ♦ Ayrıca subklavian arter üzerinde de dinlenmelidir. a) Boyun tabanı. c) Çene eklemi açısı hizasıdır. 126 . sonra çan kısmı ile dinleyin ♦ Her karotis arteri üzerinde en az 3 ayrı lokalizasyonda dinlemek önemlidir. Resim 67: Karotis arterinin oskültasyonu.

127 . oturum durumunda iken boyun kökünde duyulan devamlı tril veya üfürümdür. Yatar durumda ve bazı durumlarda kaybolan.♦ Karotis üfürümü. Karotis arter darlığı ♦ Yayılan üfürüm: Aort darlığı. subklavian arter darlığı. Anormal bulgular: a) Anemi b) Tireotoksikoz c) Gebelik d) Beriberi. aort arkusundaki dallanmalardaki darlık ♦ Venoz hum. Genellikle aşağıda belirtilen hiperdinamik durumlarda görülür.

Eksternal juguler venler şu nedenlerden dolayı uygun değildir: 1. hem de venöz pulpasyonların değerlendirilmesi için ideal bölgelerdir. 3. 128 Juguler venin muayenesi sırasında. pulmoner ve triküspit kapakların bütünlüğü ve perikardın durumu hakkında geniş klinik bilgi sağlar (Tablo 5). Bu beceriler zordur ve bazen zaman gerektirse de. Sağ atriumdan daha uzaktırlar. Hastanın başının altına başı hafifçe yükseltecek şekilde bir yastık koyunuz. Çocukların ve genç erişkinlerin masum üfürümü: ayırıcı tanısı önemlidir. 1.JUGULAR VEN MUAYENESİ. ama çeşitli kardiak bozuklukların değerlendirilmesinde önemli bilgiler sağlar. Bunlar intravasküler hacim. sağ ventrikül fonksiyonu. Subklinik sağ ventrikül yetersizliğinin tanısında önemlidir. Sadece internal juguler venler (özellikle sağ) hem venöz basınç. Sempatik vasküler tonusu artan hastalarda görünemeyecek kadar kontrakte olurlar. Sınırlamalarına rağmen değerli bir test. JUGULAR VENÖZ BASINÇ ÖLÇÜMÜ Juguler venöz nabız: Juguler venöz nabızın araştırılması ve santral venöz basıncın fizik muayenesi arteriyel nabızdan daha yeni tekniklerdir. 4. 2. invazif hemodinamik monitorizasyonun durumunda bile buna değer. Sağ atrial pulsasyonların iletimini engelleyebilecek valfleri vardır. Boyunun çeşitli fasyal planlarına geçerlerken sıklıkla komprese olurlar. 3. . Konvensiyonel bilgilerin tekrarı Venöz nabız ve basıncın değerlendirilmesinde eksternal juguler venler kullanılabilir mi: Aslında hayır. Karyola yada yatak başını 30 derece kaldırınız. Teknik yatkınlık ve uzmanlık gerektirir. Hastanın sağ tarafında durunuz 2. Tablo 5: Bulgu/Manevra Jugular venöz nabız Jugular venöz basınç Abdominojuguler reflü Venöz hum Venöz nabzın konturunun analizi zordur.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

10. 11. 12.

Sternomastoid kasının gevşek olmasına dikkat ediniz. Hastanın başını öbür tarafa hafifçe çeviriniz. Boynun alt bölümünde internal jugular ven trasesinin gözleyin. Jugular venin görülebildiği yada pulsasyonunun izlenebildiği en yüksek seviyeyi tespit ediniz. Bir cetveli angulus sternuma vertikal olacak şekilde (dik olarak) koyunuz (cetvelin vertikalliğini oda duvarıyla yada odadaki bir eşya ile kıyaslayarak sağlayabilirsiniz). Başka bir cetvel yada benzeri bir uzun dikdörtgen şeklindeki çubuğun kanarı juguler dolgunluk veya pulsasyonu gördüğünüz en yüksek yerinde olmak üzere horizontal olarak tutarak dikey durumdaki cetvelle dik açı yapacak tarzda birleştiriniz. Bu işlemi doğru yapabilmek ve düzeyleri tam yakalayabilmek için dikey, yatay ve birleşme yerlerini hafif oynatarak ayarlayınız. Angulus sterniyle yatay çubuk arasındaki mesafeyi cm cinsinden tespit ediniz. Tespit edeceğiniz değer jugular basıncı gösterir. Normal jugular venöz basınç 4 cm veya altındadır.

Boyun venleri muayenesinde hasta pozisyonunun önemi: Bu amaçla aşağıdaki maddelerin uygulanması çok önemlidir: 1. Baş tamamen boyun kaslarını relakse hale getirecek ve bunların juguler ven üzerine baskısını engelleyecek şekilde desteklenmelidir. 2. Gövdeye eğim verilmelidir. Eğim açısı internal juguler vendeki kan akımının klavikula üzerinde ve çenenin hemen altında olmasını sağlayacak şekilde olmalıdır. Bu eğim SVB’ye bağlı olarak değişir: Normal SVB’li hastalarda açı yatay pozisyona göre 35-40 derecedir. Yüksek SVB’li hastalarda açı 45 dereceden fazla olmalıdır. Ciddi venöz konjesyonu olan hastalarda tam görüntü sağlayabilmek için dik oturup derin nefes almak zorunda kalabilirler. Bazı hastalarda venöz pulsasyon, bunlara rağmen çene açısının altına inmez, bu hastalarda pulsasyon kulak loblarının üzerindedir. Çok yüksek SVB’li hastalarda internal juguler ven o kadar doludur ki, pulsasyonlar hasta dik ayakta dururken bile 129

görünmeyebilir. Bu vakalarda yüksek basıncın anlaşılmaması bir risktir. Düşük SVB’li hastalarda gereken açı 0 ile 30 derece arasındadır. Çok düşük SVB’li hastalarda boyun venleri o kadar boş olabilir ki, hastalar yatay yattıklarında dahi pulsasyonlar görülmeyebilir. Karotis nabzı juguler venöz nabızdan nasıl ayırd edilebilir; 1. Dalga formu. Venöz pulsasyon diffüz, en azından bidifiddir ve yavaş bir yukarı defleksiyonu vardır. Buna karşılık karotis nabzı iyi lokalizedir ve hızlı dışa defleksiyon gösterir. 2. Pozisyon cevabı: Karotis pulsasyonları solunumla değişmez. Venöz pulsasyonlar ise klasik olarak değişir. Aslında hasta ayaktayken yada otururken venöz pulsasyonlar klavikulanın altına kayarlar ve burada kaybolurlar. Buna karşılık hasta uzanırken çene açısının üzerine çıkarlar, hatta orikulanın yukarısında kaybolabilirler. 3. Solunum cevabı: İntratorasik hastalık olmadığında venöz dalganın üst ucu her inspirasyonda kalbe doğru iner. Buna karşılık görünür karotis nabzı solunumla değişmez. Bunun tek istisnası pulsus paradoksustur ve bu durumda dahi böyle bir varyasyon nadiren görünür, en iyi ihtimalle palpabldır. 4. Palpasyon cevabı: Juguler venöz nabız palpabl değildir. Aslında düşük basınç uygulanması dahi veni komprese edebilir. Buna karşılık karotis nabız palpabldır ve güçlüdür. 5. Abdominal basınca cevap: Abdomende basıncın artması karotis nabzını değiştirmez, fakat normal venöz basıncı arttırabilir. Santral venöz basıncın (SVB) klinik önemi: Altın standart olan santral venöz kateterle karşılaştırıldığında, SVB’nin klinik değerlendirilmesi zayıftır. Bu duruma dikkat çeken 3 soru vardır; 1- Klinik olarak SVB’nin düşük değerlendirilmesi, ölçülen SVB’nin düşük olması ihtimalini 3 kat arttırır. Buna karşılık klinik olarak düşük değerlendirilen SVB, ölçülen SVB yüksek olduğunda bunun doğruluğunda kuşkuya sebep olur. 2- SVB’nin klinik olarak yüksek değerlendirilmesi ölçülen yüksek SVB’nin doğruluğunu 4 kat arttırır. Aslında klinik olarak SVB’si yüksek değerlendirilen hiçbir hastada SVB ölçümü düşük çıkmaz. 130

3- SVB’nin klinik olarak normal değerlendirilmesi gerçekte belirsizdir. (ihtimal oranları 1’e yaklaşır). Dolayısıyla SVB’nin klinik olarak normal değerlendirilmesinin bir önemi yoktur, çünkü bu durum anormal SVB ölçümü ihtimalini ne arttırır ne de azaltır. Anormal juguler venöz basıncın (JVB) önemi: 1. Yüksek JVB; 1) artmış diastolik basınçla birlikte azalmış sağ ventrikül kompliyansını (sağ ventrikül yetersizliği yada infarktı, pulmoner hipertansiyon, pulmoner darlık); 2) sağ ventrikül iç akımında obstrüksiyon (triküspid darlığı, sağ atrial miksoma, konsriktif perikardit, perikard tamponadı), 3) triküspid regurjitasyonu, 4) vena kava superior obstruksiyonu (juguler venöz basınç yok ve abdominojuguler reflü negatiftir), 5) hipervolemi durumlarında görülür. 2. Azalmış JVB; intravasküler hacmin gastrointestinal kayıplar (kusma, diare), üriner kayıplara (diüretikler, kontrol edilmeyen diabetes mellitus, diabetes insitipitus), yada üçüncü boşluğa olan kayıplara bağlı azalması sonucu oluşur. Abdominojuguler test ne zaman pozitiftir: JVB’deki tespit edilen yükseklik >4 cm olduğunda pozitiftir. Buna karşılık aşağıdaki durumlardan herhangi birinde abdominojuguler reflü negatif kabul edilir; 1. JVB de değişiklik olmazsa, 2. Abdominal kompresyon sırasında edinilen artış < 3 cm ise, 3. Abdominal kompresyonun başlangıcında eksternal juguler venin genişliğinde artış olabilir ve bu internal juguler venler üzerine gelebilir. Bu durumda JVB 4 cm yada daha fazla yükselebilirse de bu artış geçicidir. JVB abdominal kompresyondan 10 saniye sonra normale döner. Abdominojuguler testinin değeri nedir: Bu durum sağ kalp odacıklarının artmış venöz dönüşü karşılayamamalarını yansıtır. Abdominojuguler reflü testi; 1) Subklinik sağ ventrikül yetersizliği yada azalmış ventrikül kompliyansı, 2) Triküspid regurjitasyonu, 3) Triküspid darlığı, 131

4) 5) 6) 7)

Konstriktif perikardit, Perikardial tamponad, Vena kava inferior tıkanıklığı Hipervolemide pozitiftir.

Abdominojuguler reflü testi sol ventrikül yetersizliği olan hastalarda pozitif değildir. Kussmaul bulgusu: Bu tablo inspirasyon sırasında JVB’ında ortaya çıkan paradoksik artıştır. JVB normalde inspirasyon sırasında intratorasik basınçtaki düşüş ve bunun venöz dönüşteki emme etkisi nedeniyle azalır. Dolayısıyla Kussmaul bulgusu gerçek bir fizyolojik paradokstur. Pozitif Kussmaul bulgusuyla birlikte olan hastalıklar: Bunlar sıklıkla sağ ventrikül doluşumu ile ilişkili olan hastalıklardır. Kussmaul orijinal tanımlamasını konstriktif perikarditi olan bir hastada yapmıştır (Kussmaul bulgusu hala ciddi ve ilerlemiş hastalığı olan hastaların 1/3 de görülür). Bununla birlikte Kussmaul bulgusunun günümüzde en sık nedenleri etyolojiden bağımsız olarak ciddi sağ kalp yetersizliğidir. Kussmaul bulgusunun diğer sık nedenleri; 1) Restriktif kardiyomyopati (sarkoidoz, hemokromatoz, amiloidoz), 2) Triküspid darlığı, 3) Vena kava superior sendromudur. Kussmaul bulgusu aynı zamanda sağ ventrikül infarktı olan hastalarında %33-100’ünde bulunur. Dolayısıyla akut myokard infarktüsü durumunda Kussmaul bulgusu tamponad değil, sağ ventrikül infarktı bulgusu olarak kabul edilmelidir. Yani; 1. Kussmaul bulgusu saf tamponadta ortaya çıkmaz (varsa eşlik eden epimyokardial fibrozis vardır), ancak saf konstriktif perikarditli hastaların 1/3 de görülür. 2. Diğer yandan pulsus paradoksus saf, tamamen kuru konstriktif perikarditte ortaya çıkmaz (çıkarsa, bir miktar eşlik eden perikardial efüzyon vardır), ancak tamponadlı hastaların hemen hepsinde görülür. 3. Pulsus paradoksus sağ ventrikül infarktı olan hastaların 2/3 de ortaya çıkarken, Kussmaul bulgusu sağ ventrikül infarktı olan hastaların %33-100’ünde görülür. 132

SA

Şekil 68: Venöz basıncın değerlendirilmesi Venöz dolgunluk muayenesi (Şekil 68): Yatar durumda iken boyun ve gövde yaklaşık olarak 450 yükseltilir. İnternal jugular ven pulsasyonu sternoklaidomastoid kasın sternal başı ile klavikula arasında boyun kökünde görülür. İnternal juguler ven bu noktadan infraoriküler bölgeye girer. Karotis palpasyonu veya kalbin oskültasyonu ile aynı anda jugular venin inspeksiyonu; tanımlama ve dalgaların zamanını belirlemede yardımcı olacaktır. Muayene sırasında ven farklı açılardan gözlemlenmelidir. a.c.v.x.y. dalgaları (Şekil 69):

Şekil 69: Juguler vendeki pulsasyonlarla ilgili basınç değişiklikleri 133

Venöz trasede juguler venöz basınç sadece üç pozitif dalgadan (a. İnişlerin belirlenmesinin çıkışlardan daha kolay olduğunu hatırlayın.Juguler dalganın komponentleri: Bu hastaya mı yoksa venöz traseyimi izlediğinize bağlıdır. Bu dalganın daha küçük bir komponenti. Aynı zamanda EKG. Basınçtaki dalgalanmalar hafif olduğundan (3-7 mmHg yada 4-11 mm H20). Erken x inişi (a ve c arasında lokalize) sağ atrium gevşemesi ile oluşur. Ne c dalgası ne de x inişi görünür değildir (c genellikle a dalgası içinde kaybolur ve x. S1 ve S2 arasında yer alır ve S2 den hemen önce sonlanır. 3. Kapağın bu aşağı ve öne hareketi sağ ventrikül izotonik kontraksiyonu ile uyum gösterir. juguler nabız pikleri ve inişleri kolaylıkla kaydedilebilir. 134 . a dalgası EKG‘deki P dalgasını takip eder. Juguler ven dalgalanmaları sağ atriumdaki basınç değişikliklerini yansıtır. karotis nabzı ve kalp seslerinde olduğu gibi bunların çeşitli fizyolojik ve klinik olgulardaki dalgalanmaları da önemlidir. a ve c dalgası arasındaki interval EKG’de P-R aralığına denk gelir. y) oluşur. v) ve üç negatif inişten (x. triküspid küspislerinin sağ atriuma kabarması ile oluşan iki pozitif dalgadır. Juguler ven nabzının iniş ve çıkışlarının fizyolojisi: Bu durum sağ taraf odacıklarının fizyolojisini yansıtır. Bu komponent sadece boyunda önemlidir. a dalgası sağ atrium kontraksiyonu ile oluşan ilk baskın pozitif dalgadır. dördüncü sesle uyum gösterir. 1. x1 inişi sistol sırasında oluşur. Piston şeklinde hareket eder. 2. Yatan hastada juguler venöz basınç sadece iki pozitif dalgadan (a ve v) ve iki negatif (x1 ve y) inişten oluşur. 2. a dalgasını x1 inişi ve v dalgasını y inişi izler. c dalgası ventrikülün izovolümetrik kontraksiyonu ile eş zamanlıdır. x1 ile birleşiktir). c dalgasının muayenede çok zayıf göründüğünü unutmayın. x1. kanı büyük venlerden sağ atriuma aspire eden emme etkisi oluşturur. Dolayısıyla juguler ven nabzı değerlendirilmesinde sadece piklerin ve inişlerin değerlendirilmesi önemli değildir. c. Daha baskın olan geç iniş (x1) kapak küspislerinin sağ ventrikül içine çekilmesiyle oluşur. c dalgası. ancak aşağıdaki nedenlerden dolayı hasta başında çok zor tespit edilir. ventrikül ejeksiyonu ve karotis nabzıyla eş zamanlıdır. iletilen karotis pulsasyonu ile oluşur. birinci kalp sesinin biraz önünden gelir ve karotis vurusunun da biraz önündedir. 1.

Muayenede görülen inişler x1 ve y dir. Not: Pratik amaçlı muayenede görülen a ve v dir. 5. 1. v dalgası klasik olarak triküspit regurjitasyonunda yükselir. 4. baskın defleksiyon haline gelir ve belirgin y kollapsı ile birliktedir. v dalgası ventrikül sistolünün sonuna doğru ventrikül diastolünün erken fazında ortaya çıkan üçüncü pozitif dalgadır. Bu yapılanma pozitif dalgayı oluşturur.4. Cannon a dalgaları atrioventriküler disosiasyonun ana belirtecidir (atrium kapalı iken triküspid kapağa doğru kontrakte olur). 2. Dev a dalgası bu durumda artmış ventriküler dirence karşılık güçlü atrium kontraksiyonunu yansıtır. Triküspid kapak kapanırken ventrikül relakse olduğundan sağ ventrüküle dolan kan ile oluşmaya başlar. a dalgası genellikle v dalgasından daha baskındır. primer hipertansiyon. Bu tip bir a dalgasına künt ve küçük y inişi eşlik eder. Bunlar dev a dalgalarından farklıdır. “venöz korrigan” olarak ta tanımlanır. Dev a dalgası oluşumuna daha önce bir y inişi genellikle eşlik eder. Bu durumda ventrikül septumu sağa doğru kabarır ve sağ ventrikülün doluşunu zorlaştırır (Bernheim etkisi). pulmoner emboli. Dev a dalgası aynı zamanda belirgin sol ventrikül hipertrofisi ile karakterize hastalıklarda da görülür (ciddi hipertansiyon. Hastada tek bir 135 . Genelde nabzın x ve y inişleri ile zamanlanması a ve v dalgasına göre daha kolaydır. Dik x inişi tamponad yada ventriküler aşırı yüklenme durumlarında olduğu gibi güçlü ventrikül kontraksiyonu olan hastalarda görülür. aort darlığı. y inişi ventrikül diastolünün erken fazında ortaya çıkan ve triküspid kapağın açılması ve sağ atriumun boşalması ile oluşan son negatif iniştir. Bu karotis nabzının apeksi ile eş zamanlıdır ve S2’den hemen sonra pik yapar. hipertrofik obstruktif kardiyomyopati). Dev dalganın belirlenmesi çok kolaydır. Abdominal baskı küçük ve subklinik vakaların tanınmasında yardımcı olabilir. kronik pulmoner hastalık) görülebilir. Triküspid regurjitasyonunu ve darlığını belirtir. 3. Dev a dalgası triküspit darlığına ek olarak sağ ventrikül end diastolik basıncı artmış kişilerdede (pulmoner darlık. Baskın v dalgaları o kadar büyük olabilir ki. Y inişi S3’e denk gelir.

Yüksek basınçlı sol atriumda v dalgası perfore septumdan sağ atriuma oradan da juguler venlere aktarılır. 7. y dalgasının belirgin inişine Friedriech bulgusu denir ve sıklıkla S3’le birliktedir. 6. Dev v dalgası çok sensitif değildir. Buna karşılık y inişi perikard tamponadında yada triküspit darlığında azalabilir. Sıklıkla restriktif sağ ventrikül hastalığı yada konstriktif perikarditte görülür (hastaların 1/3 ü). 5. Baskın x ve y inişleri konstriktif perikardit ve restriktif kardiyomyopati için tipiktirler ve yüksek venöz basınç nedeniyle oluşurlar.iniş (y inişi) ve tek bir çıkış (v dalgası) vardır. Triküspid regurjitasyonu olan hastaların sadece %40‘ında görülür. 136 . Eşit baskınlıkta a ve v dalgaları atrial septal defektli hastalarda görülebilir. y inişi venöz basıncı artmış hastalarda etyolojiden bağımsız olarak belirginleşir. Bununla birlikte bu görünüm basit sağ ventrikül yetersizliğinde daha sıktır.

Bunun için: a) Sağ el parmaklarını uyluk bölgesindeki variköz ven üzerine nazikçe koyunuz. 8. hemde derin ven trombozları nedeni ile muayenede önemlidirler. 7. 2. ayak sırtına. Bunun için. 4. 137 .ALT EKSTREMİTE VENLERİNİN MUAYENESİ Alt ekstremite venleri hem dolaşım bozuklukları. 6. venöz sistem ve lenfatik sistemin muayenesini yapınız. Isı farkının olup olmadığını ayak ve baldır palpasyonuyla saptayınız. Ödem varlığında gode (çukurluk) bırakıp bırakmadığına bakınız. Ödem nedeni olarak periferal vasküler sistem patolojisinin düşünüyorsanız. Venaların kıvrımlı olup olmadıklarına dikkat ediniz. Parmak bastığınız yerde normalde çukurluk oluşmaz. Safenöz venlerin traselerine uyan bölgelerde variköz oluşumların ve renk değişikliklerinin olup olmadığını gözleyiniz.s durumlarına dikkat ediniz. Eğer çukurluk oluşursa derinlik ve kalış süresine göre. damar anormallikleri. ödem. 5. Her iki alt alt ekstremitenin inspeksiyonunu birbiriyle kıyaslayarak yapınız. 4. Variköz venlerde akımın devam edip etmediğini kontrol ediniz. iç malleol arkasına yada tibia ön yüzü bölgesine 5 saniye kadar baş parmağınızla nazik bir şekilde basınız. 3. 3. Renk değişiklikleri. 1. hafiften belirgine doğru 4 dereceyle isimlendirilir. Sonra hastanın bacağını fleksiyon haline getirerek adalelerinin gevşek olmasını sağlayınız. Safen venlerin muayenesi 1. Hastayı ayağa kaldırınız. Muayene sırasında. Hassasiyet olursa derin ven trombozu var demektir. v. 2. Sağ el başparmağı tibia ortasında ve önde olmak üzere diğer parmaklarınızı baldırı üzerine koyarak bastırınız. Akut derin ven trombozu varlığını araştırmak için el parmaklarınızı uyluk bölgesi ortasına yerleştirip palpe ederek femoral ven trasesinde hassasiyet olup olmadığına bakınız.

Bu iki basamakta normalse negatif-negatif sonuç olarak isimlendirilir. Uyluk üst orta bölümünde büyük safenöz ven üzerine elinizle bastırın. 138 . Yatağa bağımlı hastalarda venöz sistem muayenesi daha zordur. Ayaktan itibaren yüzeyel venöz sistem dolmaya başlar. Eliniz safen vene basılı durumdayken hastayı ayağa kaldırınız. d) Basınçla oluşan venöz dalgayı yukarıdaki sağ el parmaklarıyla hissederseniz. c) Basınca bağlı bir venöz dalga oluşacak ve venin boşalış yönü olan yukarıya doğru daha belirgin olarak yansıyacaktır. g. k. j. f. b. Bu steplerin doluş öncelik ve hızına göre hastalık durumlarında negatif-pozitif. pozitif-negatif sonuçların oluşması doğal olacaktır. Bu nedenle hastanın sakrum bölgesi üzerine 5 saniye baş parmağınızla basarak gode bırakan ödem olup olmadığına bakınız. Bu nedenle venöz doluş aşağıdan yukarıya doğru yavaş yavaş devam eder. 5. Çünkü safenöz venin valfleri kanın geri kaçmasını engellemektedir. i. Böyle hastalarda ödem yer çekimine bağlı olarak yatakla temas eden bölgelerinde olur. Normalde hızla ilave bir ven doluşu olmaz. Ayaklarda ödem görülmeyebilir. (çok derin palpasyon yaparak femoral venin kompresyona uğramasından sakının) c. Bu hastalar destekli olarak yada yatak başları kaldırılmak suretiyle yarı oturur yada oturur duruma getirilerek ven muayeneleri yapılabilir. Bu doluş süresi normalde 35 saniyedir.b) Diğer elinizi bu venin daha alt kısımına koyarak ven üzerine bastırınız. d. h. Yatar vaziyetteki hastanın muayene edeceğiniz bacağını 90 derece kadar kaldırtarak venöz kanın boşalmasını sağlayınız. Hasta ayakta durmaya başladıktan 20 saniye sonra elinizi büyük safen ven üzerinden çekiniz. Bunun için: a. e. iki venin bu kısımları arasındaki bağlantının devam ettiğini söyleyebilirisiniz. Venöz kapakların sağlamlığını kontrol ediniz (Trendelenburg testi).

4. 1. ♦ Arteriyel yetersizliği olan hastalarda yanlış pozitiflik olabilir. Uyluğun ortasına bir turnike uygulayarak büyük safen veni komprese edin ve kanı drene etmesini önleyin. Perthes testinin amacı derin ven sisteminin bütünlüğünü ve safen vene eşlik eden venlerin kapaklarının kompetansını tespit etmektir. ♦ Büyük safen veninin turnike çıkarılmadan önce hızlı geri doluşu. Bu ayakta duran venleri tamamen genişlemiş bir hastanın uyluğunun ortasına turnike uygulanır. gerinme gibi) kan kolonu seviyelerinin değerlendirilmesiyle uygulanabilir. hemde eşlik eden venler yetersizdir. Yatar pozisyonundaki hastanın bacağını venler tamamen boşalana ve kollabe olana kadar kalp seviyesi üzerine kaldırınız. Eğer yürüme sonucunda turnikenin altındaki venler kollabe olursa. 139 . Hastaya 5 dakika yürümesi söylenir ve venler tekrar muayene edilir. Hastaya ayağa kalkmasını söyleyin ve bacakları yakından gözlemleyin. derin ven sistemi açıktır ve eşlik eden venler sağlamdır. ♦ Büyük safen venin turnike çıkarıldıktan sonra hızlı geri doluşu büyük safen veninin kendi yetersiz kapakçıklarının geri doluşunu gösterir. 5. Normal hastada büyük safen ven tıkanıklığın altından yavaş yavaş dolmaya başlar. safen vende karın için odur. Şu şekilde uygulanır. 3. ♦ Eğer turnikenin altındaki venler değişmeden kalıyorsa hem safen. Trandelenburg testinin sonuçları. Bir başka deyişle internal juguler ven sağ atrium için neyse. Bacak venlerinin genişleme açısından yakından gözlemleyin. 2. Eğer büyük safen veninin yetersiz kapakçıkları varsa bu aynı zamanda intraabdominal basıncın manometresi şeklinde fonksiyon görür. Tıkalı venöz drenaj yüzeyinde arteriyel akımı engellemediğinden geri doluş 1 dakikadan az sürmez. Hasta 60 saniye ayakta durduktan sonra turnikeyi çıkarın. Perthes testi: Variköz venler için uygulanır. eşlik eden venlerin yetersiz kapakçıklardan geri doluşu belirtir. Bu gözlem bacağın çeşitli açılarda kaldırılması ve safen venin hem tabanda hemde abdominal basıncı artıran manevralar sonrasında (öksürme.Trandelenburg testi: Bu test bacak venlerinin kapaklarının fonksiyonlarını gösterir.

Perthes testi kan basıncının büyük safen venine uyguladığı “sığma” etkisini esas almıştır. Sonuç olarak yürüme safen vendeki kanın eşlik eden venlere ve buradan da derin ven sistemine geçmesine neden olur. derin ven sistemi tıkalıdır ve eşlik eden venler yetersizdir. 140 .♦ Eğer turnikenin altındaki venler daha fazla genişliyorsa hastada bacak ağrısı ortaya çıkar.

Bu amaca yönelik olarak. Muayenede aşağıdaki bilgiler önemlidir: 1. tıkayıcı sarılık) nabız sayısıdır. Büyük fistüllü hastalarda sürekli çalışan Bainbridge refleksinin inhibisyonu sonucu kalp yavaşlar. Aslında radial arter nabız muayenesi sadece hızın ve ritminin muayenesi için uygundur. karakterini. kalp bloğu. Bu konudaki optimal seçimler karotis ve brakial arterlerdir. hızını. Radial arter. Anormal bulgular: ♦ Bradikardi. embolik. AV şantlar nedeniyle AV fistülü olan hastalarda sık görülen Bainbridge refleksi sağ atrium basıncında artışa neden olarak kalp hızını 141 Hız. Nabız özelliklerini değerlendirmede en sık olarak radiyal arter mi kullanılır: Hayır. 60/dk‘dan az (miksödem. Muayene yaklaşımı: Periferik nabız muayenesi genellikle radial arterden yapılır. Branham bulgusu: Geniş bir AV fistülün kompresyonu (yada eksizyonu) sonrası gelişen tipik bradikardidir.Eğer arteriyel dalgaları ve özelliklerini değerlendirmek isterseniz sadece santral arterleri değerlendirmeniz yeterlidir. Eğer tam kardiyovasküler muayene yapılıyorsa tespit edilebilinen bütün periferik arterler muayene edilmelidir. . trombotik.Hipertansiyonlu hastalarda aort koarktasyonuna bağlı olabilecek amplitüdte azalma. ritmini. KİBAS. aterosklerotik.Her iki taraftaki arterlerde. disekan yada ekstrensek oklüzyon durumlarının varlığının tespiti için asimetri aranmalıdır. ♦ Muayene sırasında nabızın. nabız gecikmeleri için üst ve alt ekstremiteler ayni anda muayene edilmelidir. arteriyel dalga kolonunun değerlendirilmesi için uygun değildir. 2.NABIZ MUAYENESİ Nabız değerlendirilmesinde hangi arterler muayene edilir: Neyi değerlendirmek istediğimize göre değişir. amplitudunü belirle ve her iki radial nabızı karşılaştır. 3. Bunun için orijinal aort dalgasının karakterlerini taşıyan büyük ve mümkün olduğu kadar santral bir arter gerekir. ♦ Her iki radial nabızları kontrol et. Bu arter tamamen giyinik hastalarda kolaylıkla muayene edilebilir.

b) Alternan nabız. Sistolik kan basıncı 120 mmHg.kompansatuar olarak arttırır. düşük kalp hızları. Amplitüd: Karşılaştırma: Tek taraflı azalma: Kateter subklavian çalma sendromu kullanımı. Ekstrasistollu normal atım (dijital zehirlenmesi). diastolik kan basıncı 80 mmHg olan bir hastada nabız basıncı 40 mmHgdır. ♦ İnspirasyon süresince amplitutte azalma. Bu bulgu kalp atımlarının hem prekordium hem de nabız üzerinden ölçülmeyi gerektiğini gösterir. ventriküler taşikardi) dır. Bunun için Branham bulgusunun pozitif olması gerekir. ♦ Yavaş-küçük devamlı. Aort darlığı. Ritm: Şiddeti: ♦ Düzensiz (Sinüzal aritmi. Düşük amlitüd atımlı değişken normal atım. PAT. yüksek atımlı durumlar. Nabız basıncının bir ekstremitede yüksek olması o ekstremitede bir AV fistül varlığını gösterir. Takayasu hastalığı. Bu hissedilmeyen nabızların sayısı (genellikle kalp hızı dakikada nabız sayısıdır) nabız defisiti olarak tanımlanır. ♦ Çift sistolik pik. Nabız defisiti bazı ventrikül kontraksiyonlarının aortada nabız dalgası oluşturmaya yetmediği atrial fibrilasyon gibi durumlarda görülen bir bulgudur. obstrüktif akciğer hastalığı). 142 . atrial flatter. ♦ Genis sıçrayıcı nabız (Water hammer nabız): Aort yetmezliği. Paradoksal nabız (Perikardial tamponad. ♦ Taşikardi. Nabız basıncı: Sistolik ve diastolik kan basınçları arasındaki farktır. ekstrasistoller. atrial fibrilasyon. Kompansatuar taşikardi sağ atriumun gerilmesine bağlı olarak vagal etkinin inhibisyonu ve sempatik hız kazandırıcı mekanizmaların aktivasyonu nedeniyle gelişir. Nabız hızı 100/dk ‘dan fazla (sinüs taşikardisi. a) Bigemini nabız. Bisferiens nabız (aort yetmezliği). Bainbridge refleksi aynı zamanda akut pulmoner embolisi olan hastaların supraventriküler taşikardilerinin mekanizmasından da sorumludur. bigemine nabız) ♦ Değişken ve güçlü nabız. Nabız defisiti: Bu durum prekordium üzerinde kalp vuruşunun duyulabilmesine rağmen arteriyel nabızın palpabl olmaması halidir.

En sık nedeni yüksek atım hacmi ve düşük periferik vasküler dirençle karakterize olan bir hemodinamik durumdur. Nabız dalgasının inen eğimindeki çentik palpabl değildir. 2) Soğuğa maruz kalma ve bazı konjestif kalp yetmezliklerindeki gibi artmış periferik dirence bağlıdır. Nabız çeşitleri (Şekil 70): Uygun bir arter üzerinden kyapılacak muayene sırasında edinilecek bulgulara göre nabızlar çeşitleri aşağıda anlatılanlar gibidir. nabız güçlü ve sıçrayıcı karakterdedir. hipertiroidizm. yavaş kalp hızına bağlı olarak ve komplet kalp bloğunda olduğu gibi. azalmış periferik direnç veya her ikisi. Küçük zayıf atımlar (filiform nabız): Nabız basıncı azalmıştır. nabız zayıf ve az hissedilir. Anormal genişlemiş nabız basıncı sistolik kan basıncını %50’sinden büyük kan basıncıdır. Sebepleri. Geniş sıçrayıcı nabız: Nabız basıncı yüksektir. ateş. 1) Kalp yetmezliğinde. anemi. 143 . Sebepleri. aortik regürjitasyon. Yükseliş ve düşüş çabuk hissedilir. Hiperkinetik bir kalp sendromu aşağıdaki durumlarda görülür: ♦ Aort rejurjitasyonu ♦ Patent duktus arteriosus (PDA) ♦ Egzersiz ♦ Ateş ♦ Anemi ♦ Arteryovenöz fistüller ♦ Beriberi ♦ Paget hastalığı ♦ Siroz ♦ Gebelik ♦ Tirotoksikoz. Normal nabız basıncı (sistolik ve diyastolik basınç farkı) yaklaşık 30-40 mmHg’dir. 1) Artmış stroke volüm.Anormal genişlemiş nabız basıncı: Uygun bir arter üzerinden kyapılacak muayene sırasında edinilecek bulgulara göre nabızlar çeşitleri aşağıda anlatılanlar gibidir. hipovolemide ve bazı aort darlığındaki gibi azalmış stroke volume. arteriovenöz fistül ve patent duktus arteriosusta olduğu gibi 2) Azalmış stroke volume.

Nabızda vurudan vuruya görülen dalgalanmalar arteriyel basınçtaki dalgalanmalara paraleldir. Steteskobun diyaframıyla arter üzerinde hafif kompresyon uygulanarak ortaya çıkarılır. Bu kompresyon sistolik üfürümle birlikte diastolik bir üfürüm (patalojiktir ve aort regurjistasyonu için tipiktir) oluşturur. amplitidü geniş. Bazen üçlü sesler olarak ortaya çıkarlar. Çift korotkof sesi. atımı çabuk ve inişi hızlı bir nabızdır. Pulsus bisferiens: Pulsus bisferiensteki dalgaların her ikiside sistolde lokalizedir ve iki palpabl pikleri vardır. Hafif hastalıkta. Pulsus alternans sol ventrikül yetmezliğini gösterir ve genellikle sol yan S3’e eşlik eder. sesi benzeri sestir. femoral arter üzerinde duyulan tabanca Duroziezin çift üfürümü femoral arterde sistol ve diastol boyunca . uygunsuz ventrikül doluşunda (birlikte olan mitral stenoza bağlı). duyulan üfürümdür. Pulsus bisferiens. Bazen ciddi sol ventikül disfonksiyonu gibi durumlarda görülen güçlü ve zayıf arteriyel nabız değişiklikleridir. Pulsus alternans: Ritim normal olsa bile atımdan atıma farklı nabız amplitudü birbirini izler. yüksek outputlu durumlarda da duyulabilir. Bu ses ciddi aort regurjitasyonu olan hastaların yaklaşık yarısında duyulursa da. yada dalga iletiminde 144 Femoral pistol shot sesi. Pulsus alternans ta pulsus paradoksus gibi en iyi periferik arterlerde değerlendirilir. manşon basıncı indirilirken sistolik pik sırasında Traube’nın femoral çift sesi: steteskopun diaframının femoral arter üzerinde hafifçe yerleştirilmesiyle tespit edilir.3) Aort kapak kompliyansının azalması (sertliğin artması). Güçlü ve zayıf atımlar arasındaki fark çok belirgin değilse. yaşlanma veya aterosklerozdaki gibi. Pulsus bisferiens aşağıdaki şekillerde tespit edilebilir: duyulur. Durozies‘in manevrasının aort regurjistasyonu için sensivitesi %58-100’dür. Aort regurjitasyonundaki bu çift nabız sadece palpabl değil aynı zamanda sıklıkla duyulabilir özelliktedir. ancak yüksek outputlu durumlarda da görülebilir. Bu tipik olarak ciddi aort regujitsyonunda görülür. uygunsuz ventrikül boşalmasında (eşlik eden mitral rejurjitasyonuna bağlı). eşlik eden aort darlığında. olay sadece sfingmomanometri ile ölçülebilir. Bu aort regürjitasyonu olan hastaların yaklaşık ¼’ünde vardır ve normal kalp vurularını yansıtırlar.

Pulsus paradoksus: Normalde inspirasyon süresince sistolik kan basıncı düşerse de. Yüksek outputlu olgularda yanlış pozitif olgular olabilir. bu düşme 8-12 mmHg yı geçmez. Bununla birlikte bu tip bozukluklarda çift üfürümler akıma bağlıdır. Pulsus paradoksus en iyi radiyal arter gibi periferik arterlerde değerlendirilir. Diğer yandan aort regurjistasyonundaki üfürümden biri doğru akım ve diğeri ters akıma bağlıdır. Pulsus bigemine: Kendini pulsus alternans gibi gösteren bir ritim düzensizliğidir. yada pozitif basınçlı ventilasyon nedeniyle intratorasik basınçtaki değişiklikleri tersine çevirir. Revers pulsus paradoksus sol ventrikül yetmezliği olan ve pozitif basınçlı ventilasyon alan hastalarda da görülür. İnspirasyon sırasında daha fazla bir düşüş (20 mmHg) pulsus paradoksus olarak adlandırılır. Bu durumlarda ventrikül uygun şekilde dolamayacak kadar serttir. Nabızın orta noktasında nabız amplitüdünde palpe edilebilir düşüşle kendini gösterir. Bigemine nabız. Normal atımla ilgili olarak önceki atımın stroke volümü azalmıştır ve nabız buna bağlı olarak çeşitlilik gösterir. Paradoksal nabız perikardiyal tamponad. Gerektiğinde sfingmomanometreden yararlanılabilir. amfizem. Ancak astım. belirgin obesitede ve ciddi konjestif kalp yetersizliğinde de görülebilir. önceki kontraksiyona eşlik eden bir normal atımla beraber olabilir.obstruksiyon (aort koarktasyonu nedeniyle) durumlarında yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabilir. Aort regurjitasyonundaki arteriyel nabzının hastada sol ventrikül disfonksiyonu geliştiğinde kaybolduğunu hatılayın. konstriktif perikardit ve obstrüktif akciğer hastalığında bulunur. Revers pulsus paradoksus: Sistolik kan basıncında ekspirasyonla değil inspirasyonla uyumlu artıştır ve hipertrofik obstruktif kardiyomyopati (idiopatik hipertrofik subaortik stenoz) için tipiktir. 145 .

146 .Şekil 70: Nabız çeşitleri.

1. Dr. sol 2 nci ve 3 ncü İKA pulsasyonları 147 . Yavuz BAYKAL Şekil 71: Kalp odaklarının şematik olarak gösterilmesi MUAYENE TEKNİKLERİ Kalp muayenesi diğer sistemlerde olduğu gibi. İnspeksiyon: Apeksteki pulsasyonların yeri ve görünümüne dikkat edilmelidir (Şekil 71). 3. 4.KALP MUAYENESİ Prof. Sternumun sağında 2 İKA pulsasyonlar çıkan aort anevrizmalarında. 2. İnspeksiyon: Perküsyon Palpasyon Oskültasyon ♦ Yatar durumda ♦ Sol yan pozisyonda ♦ Oturur durumda ♦ Oturur ve öne eğik durumda iken yapılmalıdır.

pulmoner arter genişlemelerinde görülür. Epigastrik ve subksifoid pulsasyonlar genellikle anormaldir ve sağ ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonlarına ve abdominal aort anevrizmalarına bağlıdır. Sol aksilla bölgesinde kosta arası çekilmeler (Broadbend belirtisi) adeziv perikardite bağlıdır. Prekordial perküsyonun değeri: Prekodial perküsyonun doğru şekilde uygulandığında bir miktar klinik değeri vardır. Aslında tamamen uygulandığında kardiak bölgeyi sadece 1 cm hata payı ile ortaya çıkarır. Ancak bu beceriyi elde etmek çok zor olduğundan ve göğüs radyografisi daha kolay olduğundan pek uygulanmaz. Palpasyon: Bu muayene yöntemi ile kalbin tepe noktasının yeri ve ventrikül aktiviteleri değerlendirilir (Resim 72, 73, 74, 75), (Tablo 6,7). Kalbin tepe noktası (apeks) orta klaviküler hat ile 5.nci interkostal aralıkların kesişme noktalarına uyar. Sol ventrikül hipertrofilerinde ise apeks noktası sola aşağıya doğru, sağ ventrikül hipertrofilerinde ise sola yukarıya doğru yer değiştirir. Aort yetmezliği gibi durumlarda apeks noktasında vuru hızlı ve büyüktür. Apikal impulsun hangi özellikleri önemlidir: 1. Apikal impulsun normal lokalizasyonu midklavikular hat üzerinde beşinci interkostal aralıktadır. Yer değiştirmiş yada anormal impulsuları değerlendirmek için anatomik hatlarla ilgili bilgiler kullanılmalıdır (sol anterior aksillar hat, parasternal alan gibi). 2. Apikal impulsun süresi muhtemelen en önemli özelliklerden birisidir. Aslında belirgin bir impuls her zaman anormaldir ve sol ventriküle basınç yüklemesini destekler (aort darlığı, ciddi hipertansiyon). 3. Apikal impulsun normal büyüklüğü 1 cm çapındadır. 2 cm den daha geniş çap, hasta yatar pozisyonundayken yada sol lateral dekubitis pozisyonundayken 3 cm’den daha büyük çap patalojik kabul edilmelidir. Bu durum genellikle ventrikül büyümesini yansıtır. 4. İmpulsun gücü de önemlidir. Hekimin parmağını kaldıran hiperdinamik bir impuls patalojiktir ve sistolik fonksiyonun iyi olduğu sol ventrikül hipertrofisini yansıtır. 148

En sık görülen anormal prekordial hareketler: 1. Çift sistolik impuls hipertrofik obstrüktif kardiyomyopatisi olan bazı hastalarda görülür. Bu tip hastalarda üçlü apikal impuls dahi olabilir. Bu impulslardan biri presistoliktir ve atrial kontraksiyonla aynı zamandadır, diğer ikisi sistoliktir ve ventriküler kontraksiyona denk gelir. Hastalarda sıklıkla thril vardır. Çift sistolik impuls aynı zamanda iskemi yada ventrikül anevrizmasına bağlı sol ventrikül diskinezisinde de görülebilir. 2. Güçlü apikal impuls genellikle sol ventriküle basınç yüklenmesini yansıtır. Bu durum tipik olarak uzun süren sistemik hipertansiyona bağlıdır. 3. Presistolik impuls dördüncü kalp sesinin palpabl eşdeğerini yansıtır. Bu önemli bir bulgudur, çünkü aort darlığı yada hipertansiyonda olduğu gibi azalmış sol ventrikül kompliyansını yansıtır. Aort darlığında palpabl impuls genellikle sol ventrikül ile aort arasında önemli gradienti belirtir. Bu sıklıkla sağ ikinci interkostal aralıkta palpabl thrille birliktedir. 4. Erken diastolik impuls üçüncü kalp sesinin palpabl eşdeğerini yansıtır. Bu durum hacim yüklenmesi veya sol ventrikül yetersizliğine bağlı dilate sol ventrikülü olan hastalarda görülür. Erken sistolik impuls bu durumda güçlü apikal impulsla birlikte olabilir. 5. Hiperdinamik impuls geniş ve yüklenmiş sol ventrikülü olan hastalarda görülebilir. Hastalığın ilerlemesi ile impuls laterale ve aşağı yer değiştirir (anterior aksillar hatta altıncı interkostal aralığa). 6. Hipokinetik ve hipodinamik impuls konjestif hastalar için tipiktir. Hipodinamik olmasına ek olarak prekordial impuls aynı zamanda biraz güçlenmiş ve genellikle aşağıya ve laterale yer değiştirmiştir. 7. Parasternal yada epigastrik impuls genellikle sağ ventrikül hipertrofisi varlığının bir bulgusudur. Bu ikinci yada üçüncü interkostal aralıkta palpabl P2 veya pulmoner arter impulsu ile birliktedir.

149

Resim 72: Sol ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi.

Resim 73: Sağ ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi Oskültasyon: Oskültasyon sırasında steteskopun diyafragma kısmı ile kapak kapanma sesleri ve regürjitan üfürümler daha iyi işitilirken, galo ritmleri veya AV kapak darlığının üfürümleri gibi orta ve düşük frekanslı sesler çan kısmı ile rahat duyulurlar. Bütün muayene boyunca oskültasyon bölgesinin her yerine zaman ayırılmalıdır. Kardiak döngünün her olayına konsantre olun, sistolik ve diyastolik sesleri iyi değerlendirin. Kapak patolojileri sırasında ve çeşitli hastalık durumlarında kalbe ait bu seslerin karakterinde değişiklikler ortaya çıkar. Bu karakter değişiklikleri; şiddet, üfürüm, zaman, şekil ve yer şeklinde olabilir. 150

Üfürüm karakterleri ve kalp sesleri; solunumla, hastanın pozisyonuyla ve diğer özel manevralarla değişiklikler gösterebilirler.

Resim 74: Mezokardaiak odakta triküspit yetmezliğinin dinlenmesi.

Resim 75: Hastanın sol yan pozisyonda (mitral kapak) dinlenmesi.

Birinci kalp sesi (S1); atrio-ventriküler kapakların (mitral, triküspit) kapanması, İkinci kalp sesi (S2) ise; semilüner kapakların (aort, pulmoner) kapanması sırasında oluşur. Üçüncü kalp sesi (S3); erken diyastolde, ventrikülün maksimal doluş fazında oluşur. 40-50 yaş üzerindeki işitilmesi patolojiktir. Hastalarda sol ventrikül yetmezliği ve volüm yüklenmesini düşündürür. Dördüncü kalp sesi (S4); atrial kontraksiyonla kanın ventrikül içine doğru hızla atılması sonucu ventrikül duvarının titreşimlerine bağlıdır ve yalnız sinüs ritmindeki hastalarda duyulur.
151

Tablo 6: Sol ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi:
Normal Hiperkinetik Basın yüklenmesi Volüm Yüklenmesi

İmpuls yeri

Normal 5. İKA, MKH mediali

Hiperkinetik

Basınç aşırı artmış

Volüm aşırı artmış, Sol ve belki aşağı yöne yer değiştirir

Erişkinde 2 cm’den küçük, çocuklarda 1 cm, Çap sol yan pozisyonda 3 cm veya daha az Amplitüd Küçük, yumuşak Süre Sıklıkla sistolün 2/3 den daha az,

Normal olsa bile artmış amplitud Artmış çapı büyükmüş gibi gösterebilir Artmış Normal Anksiyete, Hipertroidi, Ciddi anemi Artmış Uzun süreli, S2 ye güç verebilir Aort darlığı, Sistemik HT
Basın yüklenmesi

Artmış

Artmış Biraz uzamış olabilir Aort veya Mitral regurjitas.
Volüm Yüklenmesi

Örnek

Tablo 7: Sağ ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi
Normal Hiperkinetik

İmpuls yeri Çap

Belirsiz Belirsiz

3, 4, 5. sol İKA Kullanılmaz Biraz artmış

3, 4, 5. sol İKA, bazen subksifoid Kullanılmaz Artmış

Sol sternal kenar. Kullanılmaz Biraz daha artmış Normalden biraz fazla uzamış ASD

Çocuk dönemi Amplitud dışında palpe edilmez Süre Belirsiz

Normal Anksiyete, Hipertroidi, Derin anemi

Uzamış Pulmoner darlık, Pulmoner HT

Nedene örnek

152

Dolayısıyla yumuşamış S1. Bu lokalizasyonlarda S1 (stetoskopun diaframı ile) S2’den açıkça daha yüksek duyulur. S1’in şiddetini etkileyen üç majör faktör vardır. Yapraklar birbirine uzak noktalardan kapanmak zorunda kalacaklarından S1 şiddetli çıkar. 2. Bu mekanizma iki farklı faktörden kaynaklanır: P-R intervalinin süresi. Yapraklar birbirine ne kadar yakın olursa ses o kadar hafif olur. hatta S1 kaybolur). P-R intervalinin süresinde progresif artış ile S1 de aynı oranda hafiler. Yaprakçılar ne kadar kalın olursa S1 o kadar kuvvetli olur (örneğin iki kalın kitabı birbirine çarpmak iki kağıt yağrağını birbirine çarpmaktan daha çok ses getirir). yapraklar birbirinden ne kadar uzak olursa ses o kadar kuvvetli olur. Yaprakçılar ventriküler kapanmadan önce daha kısa bir mesafe kat ederler. P-R aralığının kısa olması yapraklar arası mesafe hala genişken ventrikülün kontrakte olmasına neden olur. 153 . hem de triküspit komponentler için geçerlidir: 1. Ventriküler sistol başlangıcında mitral yaprakçılarının arasındaki açıklık. dolayısıyla yaprakların birbirine yaklaşmak için yeterli zamanları olur. Birinci derece AV blokta bunun tam tersi olur ve P-R uzar.KALP SESLERİNİN ÖZELLİKLERİ VE DEĞİŞMELER S1 nasıl oluşur: Birinci ses iki major olayla oluşur: 1. Bununla birlikte AV yapraklar çok kalın ve rijid hale gelirse S1’in şiddeti hafifleyecektir (örneğin kalınlaşmış ve daralmış bir mitral kapak hastalığın erken dönemlerinde bomlama şeklinde bir ses çıkarır. Atrioventriküler kapakların kapanmasıyla. Buların her biri hem mitral. ancak yaprakçılar rijid ve fikse hale geldiklerinde aynı kapak daha hafif bir S1 oluşturur. birinci derece AV bloğu olan romatizmal ateşli hastalarda oldukça sıktır. Atrioventriküler (AV) yaprakçıların kalınlığı. S1 en iyi nerede duyulur: Apekste (mitral komponenti için) ve epigastrik yada subksifoid bölgede (triküspid komponenti için) duyulur. Wenckebach fenomeni olan hastalarda olduğu gibi. Bu zamanla S1’in yumuşamasına neden olur. S1’in kuvvetli duyulmasından sorumlu faktörler: Göğüs duvarının şekli ve kalınlığı sabitse. 2. Kendi içinde iki sesin kombinasyonu olan semilüner kapakların açılmasıyla: a) direkt olarak semiluner kapakların açılmasıyla oluşan ses ve b) kanın büyük damarlara enjeksiyonu ile ortaya çıkan ses.

Gerçek çift S1 yalancı S1’den nasıl ayrılır: Gerçek çiftleşmiş S1 genellikle sol alt sternal kenarda duyulur. kalsifik mitral darlığı dışında. Buna karşılık yumuşak S1. ateş. interkostal aralıktan dinleyin. Diğer yandan erken ejeksiyon kliği yüksek perdelidir. Yaprakçıkların kapanmak için katetmek zorunda oldukları uzun mesafe S1’in kuvvetli olmasına neden olur. Kalp seslerinin özellikleri: S1’in şiddeti en iyi apekste duyulur. 1) ventrikül hipertrofisinde. Dolayısıyla kuvvetli S1 tipik olarak hiperkinetik kalplerde duyulur (tirotoksikoz. Şiddetli S1‘le birlikte olabilen diğer durumlar: Şiddetli S1 mitral darlığı ve hiperkinetik kalp sendromu dışında. ve 3. Ayrıca düşük perdeli S4 en iyi steteskopun çan kısmıyla duyulur.Sol ventrikül basıncının artış hızı. 3) sol ventrikülün geç kasıldığı ve M1’in T1’den sonra geldiği sol his demeti bloğunu düşündürür. Yumuşak S1’le birlikte görülen durumlar: Yumuşak S1. 1) uzamış P-R intervalini. Diğer yandan sol atrium orijinli bir S4 sadece apekste duyulabilirken. ciddi aort ve mitral regürjitasyonu yada myokard infaktüslü hastalar). 2) regurjitasyonla birlikte olan halosistolik mitral valv prolapsusunda. Dolayısıyla ventrikülün. 3) kısa P-R intervalinde (preeksitasyon sendromları).Atrioventriküler basınç gradyenti. Bu sesi dinlerken hastadan önce yavaşça ve daha sonra normalden daha derin nefes almasını isteyin. gerçek S1’den önce olduğunu ve tepede duyulduğunu hatırlayın. S4’ü erken sistolik klikten ayırd edebilmek için S4’ün düşük perdeli ve yumuşak olduğunu. 4) sol atrium miksomasında görülür. aort yetmezliği). 154 . erken sistolik klik genellikle bazalda daha şiddetlidir. Atrium ve ventrikül arasındaki basınç gradyentinin yüksek olması (mitral darlığı) ventriküler basınç yaprakları kapatacak güce ulaşana kadar AV yaprakçıklarını geniş mesafede açık tutar. S2’in şiddetini sol 2. 3. 2) zayıflamış sol ventrikül kontraksiyonunu (konjestif kalp yetersizliği. gebelik. Artış ne kadar hızlı olursa S1 o kadar şiddetli olur. S2’nin iki komponentinin şiddetine bakın. sıklıkla yetersiz ventriküller basınç oluşturan ve sadece yavaş bir artış sağlayabilen kalp yetersizliği olan hastalarda görülür. mitral kapağı kapatmak için kontraksiyonu ne kadar uzun sürerse S1 o kadar şiddetli olacaktır.

♦ Diastoldeki ekstra sesler: S3. S2’nin iki komponenti nasıl ayırd edilir: A2’nin sadece apekste duyulduğu hatırlayarak. İki semiluner kapaktan hangisi önce kapanır: Aort kapağı önce kapanır.normal mi? Normal değilse hastadan daha derin nefes almasını veya dik oturmasını isteyin ve tekrar deneyin. zamanına. ♦ Sistoldeki ekstra sesler: Ejeksiyon sesi ve sistolik klik gibi seslerdir. ♦ A2 ve P2’nin şiddeti: İki komponentin (A2 ve S2) şiddetini Normal değişiklik: Normalde genellikle sağ ve sol 2. Şiddeti artmış S1: Aşağıdaki durumlarda tespit edilir. kısa intervalli ritimlerde ve yüksek kardiak output durumlarında (egzersiz. pulmoner dolaşımdan daha yüksektir. 155 . Dolayısıyla A2’yi P’den ayırd etmek için steteskop bazalden apekse doğru kaydırılmalı ve S2’nin yumuşayan komponentine dikkat edilmelidir. şiddetini ve solunum sesleri üzerine etkisini not edin. Eğer bu ilk komponentse P2. Yerini. Kalın göğüs duvarı S1’in pulmoner komponentinin sesini engelleyebilir. A2 genelde daha seslidir. A2 den önce gelir. Basınç sistemik dolaşımda. zamanını. zamanını. hipertroidi). 1) Taşikardide. atımına ve kalitesine göre tarif edilebilir. Bu manevra sağ his demeti bloğunun sol his demeti bloğundan ayırd edilmesini de sağlar. şiddetine. Aslında pulmoner hipertansiyon olmadığında P2 apekse iletilemeyecek kadar zayıftır.İKA da S1 S2’den daha yumuşaktır. S2’den daha şiddetlidir. karşılaştırın. atımını ve solunumun sesleri üzerine etkisini not edin (S3 veya S4 atletlerde normalde de bulunabilir) ♦ Sistolik veya diastolik üfürümler: Üfürümler kalp seslerinden sürelerinin uzun olmasıyla ayrılırlar. ♦ Kalp üfürümlerinin nitelikleri: Her üfürüm. maksimum şiddet yerine. Apeks’te S1. şekline. anemi. Yerini. BİRİNCİ (S1) KALP SESİNDE DEĞİŞİKLİKLER Kalp seslerine ait özelliklerin önemlileri aşağıda açıklanmıştır. S4 veya opening snap gibi seslerdir. şiddetini.

Aslında pulmoner hipertansiyon olmadığında P2 apekse iletilemeyecek kadar zayıftır. Şiddeti azalmış S1: S1 sesi 1 derece kalp bloğunda azalmıştır (atriumdan ventriküle ileti gecikmesi sonucu) mitral kapak yavaşça kapanır. A2 den önce gelir. Eğer bu ilk komponentse P2. S1’de şiddetlenmeye neden olan yüksek outputlu durumlarda şiddetli S2 ile ilişkili olabilir. sağ dal bloğunda ve premature ventriküler kontraksiyonlarda duyulabilir. 2) Konjestif kalp yetmezliği ve koroner kalp hastalığında olduğu gibi sol ventrikül kontraksiyonunun belirgin olarak azaldığı durumlarda görülür. Dolayısıyla apekste çiftleşmiş S2 varlığı aksi kanıtlanana kadar pulmoner hipertasiyonu destekler. Dolayısıyla A2’yi P’den ayırt etmek için steteskop bazalden apekse doğru kaydırılmalı ve S2’nin yumuşayan komponentine dikkat edilmelidir. Ses ilk olarak belli belirsiz duyulur ve daha sonra duyulabilir hale gelir. Bu durumda mitral kapak ventriküler sistolün başlangıcında hala geniş olarak açıktır ve sonra aniden kapanır. Bu durumlar 1) pulmoner hipertasiyon. sol his demeti bloğundan ayırt edilmesini de sağlar. İKİNCİ KALP SESİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER S2’nin iki komponentinin ayırt edilmesi: A2’nin sadece apekste duyulduğu hatırlanarak. Apekste S2’nin çiftleşmesinin önemi: Hastada pulmoner hipertansiyon olmadıkça S2 çiftleşmesi apekste duyulmaz. Bu manevra sağ his demeti bloğunun. 2) sistemik hipertansiyon ve 3) aort koarktasyonunu içerir. Hiperdinamik durumlara örnek olarak 1) 156 . S1 çiftlemesi: S1 normal olarak. Her iki kalp sesinin anormal çiftleşmesi. 1) Mitral kapak kalsifikasyonunda ve mitral regurjitasyonunda olduğu gibi rölatif imbolizasyonunda. P2’den önce gelir. Apekste A2. Şiddetli P2 yada şiddetli A2’ye neden olan durumlar: Sırasıyla pulmoner yada sistemik dolaşımda basıncın artması P2 yada A2’de şiddetlenmeye neden olur. S1 şiddetinde azalma. triküspit kapağın olduğu sol sternal kenarda çiftleşir. S4 aortik ejeksiyon sesi ve erken sistolik klik olarak düşünülebilir. Bu çiftleşme bazen apeks’te duyulabileceğinden.2) Mitral darlığında şiddetlidir.

1. 2. S2’nin çiftleşmesinde hasta pozisyonunun etkisi: Çok önemlidir. Ekspirasyon İnspirasyon Fizyolojik çiftleşme S2’nin fizyolojik çiftleşmesi aort ve pulmoner kapakların kapanması arsındaki normal aralıktaki inspiratuvar genişlemeyi yansıtır. Sol ventriküle venöz dönüşün azalması (akciğerlerde kanın göllenmesine bağlıdır) aort kapağının kapanmasını hızlandırır. çünkü burada S2 tektir ve yalnızca aort kapağının kapanmasıyla oluşan ses vardır. Hastalar ayağa kalktığında oluşabilir. kalp sesinin fizyolojik çiftleşmesi sol 2. 2) ventriküler septal defekt. sağ ventrikül sistolünü uzatır ve böylece S2’ nin fizyolojik çiftleşmesini genişletir. Sağ ventriküle venöz dönüşün artması pulmoner kapağın kapanmasını geciktirir. özellikle de gençlerde ekspiriumda tamamen tek olmayabilir. 3) tirotoksikoz verilebilir. Yatar pozisyon venöz dönüşü arttırır. Bununla birlikte bazı hastalarda. S2’nin pulmoner komponentinin apeks ve aort alanında duyulması zordur. S2’nin fizyolojik çiftleşmesi: 2. Buna karşılık 157 . İKA ta fark edilir. Normal çiftleşme inspirasyonla artar ve sıklıkla ekspirasyonda kaybolur. Genellikle aort kökünün dilatasyonunu belirtir.atrial septal defekt. ve 3. Bu bulgu inspirasyon sırasında oluşan iki fenomen sonucunda oluşur. Davul S2 nedir: Bu yüksek tonları fazla olan şiddetli ve zil şeklinde S2’dir.

S2’nin sabit çiftleşmesinin önemi: Solunum süresince S2 nin sabit bir şekilde duyulabilir çiftleşmesini yansıtır. S2’nin paradoksik çiftleşmesi ikinci sesin sadece ekspirasyonda duyulabilen çiftleşmesidir. Dolayısıyla S2’nin ekspiratuvar çiftleşmesini teşhis etmeden önce. Paradoksik davranış (fizyolojik çiftleşmenin tersi) S2’nin aort komponentinde gecikmeye bağlıdır. En sık erken diastolik ek sesler S3 ve mitral (yada triküspid) darlığının opening snapıdır. S2’nin sabit çiftleşmesinin ayırıcı tanısı: Ayırıcı tanıda geç sistolik klik ve erken diastolik ek ses yer alır.oturur yada ayakta durma pozisyonda venöz dönüş azalır. Bu gecikme nedeniyle A2. çiftleşmenin sadece yatar pozisyonda değil aynı zamanda dik pozisyonda da var olduğundan emin olunmalıdır. Bu fenomen ciddi kalp yetersizliği olan hastalarda da görülebildiği halde. sağ ventrikül sistolü kısalır ve böylece S2’nin fizyolojik çiftleşmesi daralır. Patolojik çiftleşme: S2’nin geniş çiftleşmesi solunum siklusunun başından sonuna kadar süren olağan çiftleşmesindeki artış ile ilgilidir. Böylece septal defektler S2’nin sabit genişlemesinden sorumludur. Bu tip hastalar inspirasyondaki artmış venöz dönüş ile başa çıkamazlar. Bu fark ekspiratuvar çiftlemesinin incelenmesinde kısmen önemlidir. pulmoner hipertansiyon. Daha nadir olarak S2’nin sabit çiftleşmesi pulmoner darlık. Geniş çiftleşme mitral regurjitasyonunda olduğu gibi aortik kapağın erken kapanmasıyla da oluşur. S2’nin paradoksik çiftleşmesinin önemi: S2’nin paradoks çiftleşmesi aksi kanıtlanana kadar patalojik kabul edilir. Buna göre bunlar sağ ventrikül atım hacmini arttıramazlar ve bundan dolayı solunum boyunca S2’leri geniş ve persiste olarak çiftleşmiş kalır. yada masif pulmoner embolisi olan hastalar gibi sağ ventrikül boşalmasında ciddi patolojisi olan hastalarda duyulur. S2’nin sabit çiftleşmesi en sık olarak atrial septal defektli hastalarda görülür. Geniş çiftleşme gecikmiş pulmoner kapak kapanması nedeniyle olabilir (pulmoner darlık veya sağ dal bloğu). İki diğer erken diastolik ses de ayırıcı tanıya eklenmelidir 1) perikardial vuru ve 2) atrial miksomanın açılması sesi. P2’nin önünden değil arkasından gelir ve pulmoner kapak aort 158 . Septal defektler ve onların sonucunda ortaya çıkan şantlar solunuma sekonder olan sağ ve sol ventrikül atım hacmindeki değişiklikleri dengeler.

Ekspirasyonda tam tersinin olması (paradoksik çiftleşme) S2’nin ekspiratuvar çiftleşmesini açıklar. 159 . 1) sol ventrikül boşalmasının empedansının artması (sistemik hipertansiyon.kapağından önce kapanır. aort koarktasyonu). Bu fenomenler pulmoner kapanmayı geciktirir ve aort kapanmasını öne alır. 2) akut iskemide (infarkt. En sık görüleni komplet sol dal bloğunda (LBBB) görülen sol ventrikülün gecikmiş depolarizasyonudur. Aortik kapanmayı geciktiren. aort darlığı. Bununla birlikte her iki kapağın respiratuar davranışları değişmez. S2’nin tek çiftleşmesinin önemi: Tek çiftleşme tek S2 yi yada S2’nin her iki kompoentinin duyulabileceği şekilde dar çiftleşmesini yansıtır. anjina) ve çeşitli kardiyomyopatilerde görülen sol ventrikül fonksiyonunun zayıflamasıdır. Tek S2 genellikle aşağıdakilerden birisi sonucunda ortaya çıkar. LBBB olan hastaların %84’ünde S2’nin ters çiftleşmesi görülebilir. dolayısıyla S2’nin paradoksik yada tersine çiftleşmesine neden olan diğer iki mekanizma. Ekspirasyon İnspirasyon Paradoks (ters) çiftleşme S2’nin paradoksik çiftleşmesine neden olan hastalıklar: Aort kapağının kapanmasını geciktiren durumlardır. Örneğin inspirasyonda sağ ventriküle venöz dönüş artar (negatif intratorasik basıncın artması) ve sol ventriküle venöz dönüş azalır (akciğerde göllenme). genellikle sağ ventrikül doluşunda azalma sonucu P2’nin prematüre kapanmasına bağlı olabilir. S2’nin paradoksik çiftleşmesi daha nadir olarak triküspid regürjitasyonu yada sağ atrial miksoması olan hastalarda görülen. Her iki kapağın ters kapanması nedeniyle her iki komponent inspirasyonda birbirine yaklaşır ve tek ses şeklinde algılanır.

Bu fenomenin baskınlığı inspirasyonda azaldığından hastaların aslında sadece ekspirasyonda ortaya çıkan psödoparadoksik S2 çiftleşmesi varken. 4. İKA ta artmış A2 şiddeti:: Sistemik hipertansiyonda artmış basınç nedeniyle duyulur. Ekspirasyon İnspirasyon Sabit çiftleşme P2’nin şiddetinin artması: P2.1. çiftleşme duyulmaz. İkinci kalp sesinin çiftleşmesi geniş bir alanda. sadece inspirasyonda değil ekspirasyonda da ortaya çıkar. Sağ 2. Pulmoner hipertansiyon: Sağ ventrikül boşalmasının gecikmesi inspirasyonda venöz dönüşle ventrikülün gerilmesini engeller. Aynı zamanda aort kökünün genişlemesinde de ortaya çıkar. Amfizem: Hava dolu ve şişmiş akciğerler inspirasyon sırasında P2’yi hafifletirler ve tek duyulabilir ses A2 olarak kalır. 160 . A2’ye eşit veya A2’den şiddetliyse pulmoner hipertansiyondan şüphelenmek gerekir. 2. Diğer nedenler pulmoner arter genişlemesi ve ASD‘dir. Yaşlanma: S2’nin duyulabilir çiftleşmesinin sıklığı yaşla azalır ve 60 yaş civarında hemen hemen kaybolur. Eğer P2 işitilmezse. Sağ 2. hatta apeks ve sağ bazalda duyulursa P2’nin öneminin belirtisidir. yanlışlıkla S2’nin paradoksik çiftleşmesi tanısı konabilir. İKA ta azalmış veya kaybolmuş A2: Kalsifiye aort darlığında kapağın haraketsiz olmasından dolayı görülür. Eğer A2 işitilmezse çiftleşme de duyulmaz. Pulmoner darlığın sonucunda da olabilir. Ters yada paradoks çiftleşme. Sonuç olarak sağ ventrikül sistolü inspirasyonda uzamaz ve dolayısıyla S2 de inspiratuar çiftleşme gelişmez. 3. Azalmış veya kaybolmuş P2: Sıklıkla yaşlanma ile birlikte göğüs ön arka çapının artmasına bağlıdır.

MVP’na bağlı klik en iyi apeksin medialinde duyulursada. Aortik ejeksiyon sesi konjenital stenoz veya bikuspit kapaklı dilate aorta veya aort kapağı hastalıklarına eşlik edebilir. Farklı pozisyonlar sendromları teşhis etmeye olanak verir. Pulmoner ejeksiyon sesi en iyi 2. Hasta oturarak ve çömelerek klik ve üfürümü geciktirir. SİSTOLDE EKSTRA KALP SESLERİ Semiluner kapak hastalıkları: Sistolde ekstra kalp sesleri 2 çeşittir. sol sternal hattın altında da duyulabilir. Bir çok hastada sadece klik varken. 161 . Klikler sıklıkla mid veya geç sistoliktir. Bir ejeksiyon sesinin varlığı kardiyovasküler hastalığın göstergesidir. klik kalitesindedir ve stetoskopun diafragma kısmıyla daha iyi duyulur. kalp sesinden az sonra ortaya çıkar. Klik. Kadın ve erkeklerde eşit bir sıklığa sahiptir. pulmoner hipertansiyon ve pulmoner darlık durumlarında işitilir. 2) Klikler (büyük sıklıkla mid veya geç sistolde duyulur) Erken sistolik ejeksiyon sesleri: Erken sistolik ejeksiyon sesleri 1. 1) Erken ejeksiyon sesi. genellikle mitral regürjitasyonu sonucu kanın sol ventrikülden sol atriuma kaçışını gösteren geç sistolik bir üfürüm tarafından takip edilir. Sistolik klikler: Sistolik klikler sıklıkla mitral kapak prolapsusuna bağlıdır. Mitral kapak prolapsusu yaygın kardiak bir patolojidir ve populasyonun %5’ini etkiler. Mitral kapağın bir parçasının sol atriuma anormal sistolik balonlaşmasıyla oluşur. Bunlar relatif olarak yüksek keskinliğe sahiptir. Pulmoner arter dilatasyonu. Bulgular zamana ve sıklıkla vücut pozisyonunun değişmesine bağlı olarak değişiklik gösterir. sol İKA ta duyulur ve şiddeti inspiriumla azalır. Üfürüm sıklıkla S2’yi kreşendo tarzında arttırır. ve 3. bazılarında sadece üfürüm ve diğer bazılarında ise her ikisi birden vardır.Semiluner kapakların sertleşmesi ve hareketlerinin azalması A2’nin yada P2’nin kaybolmasına ve S2’nin tek ses haline gelmesine neden olur. Yüksek perdelidir ve diyafragma ile daha iyi duyulur. Oskültasyon bulguları değişkendir. Aort ve pulmoner kapakların açılmasıyla aynı zamana gelir.

bunlar arasında. yüksek perdeli ve erken diastolik bir ek sestir. 1) Bradikardi. Yalnızca apeks medialinde ve bunun hemen yanında sol sternal hattın altında duyulur. 2) Zayıf myokard fonksiyonu. Opening snap şiddetli olup. apeks ve pulmoner alana yayılıyorsa. 3) Yüksek aort basıncı. 5) Azalmış sol atrium akımı (pulmoner hipertansiyon yada büyümüş atriumu olanlarda olduğu gibi) 6) Mitral yaprakçıkların sertleşme derecesi yer alır. Buna karşılık hafif darlık dışında birçok faktör A2-OS intervalini ve opening snapi uzatır ki. Ciddi mitral darlığına ek olarak opening snapı hafifleten diğer durumlar. 1. Mitral kapak darlığının derecesinin değerlendirilmesinde opening snapın şiddetinin değeri: Opening snapın hafif olması yada hiç olmaması mitral kapağın sertliğinin ve mobilitesinin azaldığının belirtecidir (kalsifik mitral kapak). Aslında hem opening snapın zamanlaması. Sadece ciddi darlık ve taşikardi A2OS intervalini kısaltabilir ve opening snapı geciktirebilir. yada çan üzerinde sıkı basınç uygulanması ile daha iyi duyulur. Alt sol sternal sınırda daha şiddetli ve apekste daha yumuşaktır. 4) Aort regurjitasyonu. 162 . Opening snapın hafif olması aynı zamanda göğüs duvarının kalınlığını yada amfizemin derecesini yansıtır (göğüs duvarının kalınlığı arttıkça veya amfizemin ciddiyeti arttıkça opening snap hafifler). Opening snap daralmış mitral (yada triküspid) kapağın açılması ve gerilmesiyle oluşur ve aksi kanıtlanana kadar patolojik kabul edilir.DİYASTOLDE EKSTRA KALP SESLERİ Opening snap: Opening snap sıklıkla daralmış bir mitral kapağın açılmasının neden olduğu oldukça erken diastolik bir sestir. Steteskopun diyaframı ile. S3’ün pulmoner komponenti ile karışabilir. koparma tarzında. Bu durum kalp yetersizliğinde akımın yavaşlamasına bağlıdır. Kalp yetersizliği opening snapın hafifletir. Mitral kapak darlığının derecelendirilmesinde opening snapın zamanlamasının önemi: Oldukça değerlidir. hem de A2-OS intervali ciddi mitral darlığının güvenilir göstergeleridi. Opening snap şiddetli.

Üçüncü kalp sesi (S3): S3 düşük perdeli. Sol tarafta S3 sol yan pozisyonda ve tipik olarak apekste duyulur. İnspiriumda şiddetlenir. erken diastolik karekterde. Sağ tarafta alt sol sternal hatta ve hasta sırt üstü pozisyondayken ksifoid altında duyulur. Pulmoner hipertansiyon nonkalsifik mitral darlığı ve pulmoner hipertansiyon hem mitral seviyesinde hem de pulmoner arter seviyesinde akımın azalmasına bağlı olarak opening snapı hafifletir.2. opening snapten daha sonradır. klinik önemi çok fazla olan bir kalp sesidir ve ventrikül hastalığının önemli bir bulgusudur. Sol ventrikül preloadu veya normalin altındaki sol ventrikül kompliyans artışı sol ventriküle giden akımın ani yavaşlamasına neden olur. 40 yaşın üstündeki insanlarda (kadınlarda biraz daha erken) S3 daima patolojiktir. Erişkinlerde 35-40 yaşına kadar devam edebilir. Sol ventrikül duvarını göğüs kafesi yüzeyinden uzaklaştırabilir ve dolayısıyla opening snapı hafifletebilir. Patolojik S3 veya vetriküler gallop sesi fizyolojik S3’e benzerse de. 3. Bu hastalığın hafif formda olduğunu gösterir dolayısıyla daha ciddi vakalarda (kalsifik vakalarda) yoktur. Mitral darlıklı hastalarda opening snap ne kadar sıktır: Eğer kalsifikasyon yoksa mitral darlığı olan hastaların %75-90’ında opening snap vardır. S3 nasıl oluşur: S3 sol ventrikül doluşunun hızlı ve yavaş fazları arasındaki geçişi yansıtır. Hızlı ventriküler dolum esnasında erken diastolde ortaya çıkar. Gebeliğin son dönemlerinde yaygındır. Zamanla bu azalma ventrikülü ve AV kapağı gerer ve dolayısıyla S3’ü oluşturur. Azalmış miyokardial kontraksiyon. Dahiliyecilerin yaptığı uluslar arası bir çalışmada en önemli klinik değere sahip ek ses değerini kazanmıştır (perikardial sürtünme sesi ile birlikte). 163 . kalp sesi sıklıkla çocuklarda duyulur. miyokardial yetmezlik. Fizyolojik 3. boğuk ve düşük periodlu ve en iyi sol lateral dekubitis pozisyonunda apekste duyulur. Steteskopun çan kısmına çok hafif basınç uygulanmalıdır. mitral veya triküspit regürjitasyonda olduğu gibi ventriküler aşırı volüm yüklenmesi durumlarında duyulur. Çok büyük sağ ventrikül (pulmoner hipertansiyon). S3 en rahat nasıl tespit edilir: Apekste ve sol ventrikülü göğüs duvarına yaklaştıran sol lateral dekübitis pozisyonunda daha iyi iletim sağlanarak. hafif.

S4 nasıl oluşur: S4 atrial sistole denk gelir. Diğer taraftan sol ventrikül S3’ü apeks üzerinde en iyi işitilir ve ekspirasyonda daha şiddetli olma eğilimindedir. Aynı zamanda her ikisi de palpabldır (S4 biraz daha fazla). İkinci (daha sık) mekanizma dilate kardiyomyopatiler (hipertrofik kardiyomyopatilerde genellikle S3 değil S4 vardır) gibi düşük outputlu yetersizlik durumlarında rol oynar. Sağ ventrikül S3’ü ile birlikte olan hastalıklar: Sağ ventrikül S3’ü sıklıkla triküspid kapaktaki artmış kan akımı (ciddi triküspid regurjitasyon gibi) veya sağ ventrikül boşalmasının gecikmesinin arttığı (masif pulmoner emboli. Dolayısıyla S4 klasik olarak atrial fibrilasyonu veya atrial flutterli hastalarda yoktur. S3 çoğu vakada). Bununla birlikte patoloji belirtecidirler (S4 hemen her zaman. donuk. Bütün sağ taraflı bulgular gibi inspirasyonda daha şiddetli olma eğilimindedir. Genellikle atrial kontraksiyonu takip eden ventriküler dolum direncinin artmasına bağlıdır.Patolojik S3’ün önemi: Patolojik S3 artmış sol ventrikül preloadu (diastolik yüklenme) veya zayıf ventrikül fonksiyonunu (azalmış myokard kontraktilitesi ve düşük ejeksiyon fraksiyonu ile) yansıtır. S3 ve S4 en iyi nerede duyulur: Her ikisi de en iyi apekste duyulur. Dördüncü kalp sesi (S4): Atrial ses veya atrial gallop olarak ta adlandırılır. düşük perdelidir ve en iyi steteskopun çan kısmıyla duyulur. Dolayısıyla bunların klinik önemleri daha çok ek seslerinkine yakındır. Bunlar oldukça düşük perdeli olduklarından neredeyse duyulabilir alanın en altında yer alırlar ve stetskopun çan kısmıyla duyulabilirler. kor pulmonale) durumlarla birliktelik gösterir. S3 ve S4 ek sesmidir: S3 ve S4 ek sesten daha çok kalp sesi olarak kabul edilirler. S1’den hemen önce ortaya çıkar. ancak ses atrium sistolü nedeniyle oluşmaz. Bunun yerine güçlü atrium kontraksiyonu sonucu olarak ventriküler AV kapağın ani gerilimi nedeniyle oluşur. 164 . Sağ ventrikül S3’ünün sol ventrikül S3’ünden ayrılması: Sağ ventrikül S3’ü sağ ventrikül alanı üzerinde en iyi işitilir (sol parasternal ve epigastrik alan). Bazen tamamen normal görünen insanlarda özellikle atletlerde ve genç yaş gruplarında duyulabilir. İlk (daha nadir) mekanizma yüksek outputlu yetersizlik durumlarında rol oynar. Bu artmış direnç ventriküler myokardın azalmış kompliyansına (artmış sertliği) bağlıdır.

Ventrikül doluşunun yaklaşık %80’i erken orta diastolde gerçekleşirken sadece %20’si geç diastolde gerçekleşir (atrial kontraksiyon sonucu). Bununla birlikte. kalınlaşmış ve sertleşmiş ventrikülü olan hastalarda atriumun yardımı %40’a kadar çıkabilir. S4 atrial kontraksiyonun olmadığı atrial fibrilasyon gibi durumlarda duyulmaz. Sonuç olarak atrium ventrikül doluşunun normal %20’lik kısmını değil. Taşikardili hastalardaki bu S4 bir gallop ahengi oluşturur. Patolojik S4 nedenleri: Ventrikül doluşunun atrium kontraksiyonundan yardım aldığı durumlarda oluşur. Sol tarafta S4 nedenleri: Hipertansif kalp hastalığı. 1) hipertansiyon. 3) aort koarktasyonu. Daha güçlü atrial vuru kompliyanssız ventriküle saldırır ve S4’ü oluşturur. 5) koroner kalp hastalığı (S4 myokard infarktüsü geçirmiş hastaların yaklaşık %90’ında duyulabilir) ve 6) uzamış P-R intervali yer alır. Sağ tarafta S4 nedenleri: Pulmoner hipertansiyon ve pulmoner darlıktır. Daha seyrek olarak sağ taraf S4’ü sol sternal hattın alt kısmında ve ksifoidin altında duyulur. Bu gecikmeler normalde zayıf olan atrial sesi S1’den daha şiddetli hale getirir ve duyulabilir yapar. aort darlığı ve kardiyomyopatidir. Sol taraf S4‘ü en iyi sol lateral pozisyonda apekste duyulur. bu dörtlü ritme “summation gallop” denir.S4’ün klinik özellikleri: S4 genellikle hipertrofik ve kompliyansı zayıflamış ventrikülü (sol veya sağ) belirtilir. Ventriküler hipertrofi bir kez ventrikül yetersizliğine ilerlediğinde (dilate ve zayıf ventrikül). sistemik veya pulmoner (S4 ventrikül hipertrofinin elektrokardiyografik bulgularının öncüsü olabilir). bir hastada hem S3. koroner arter hastalığı. Ventrikül sertleşmesine neden olan durumlar arasında. hem de S4 beraber olabilir ki. Bazen. %30-40 kadar yüksek bir kısmını karşılamak zorunda kalır. 4) hipertrofik kardiomyopati (duyulabilir ve palpabl S4 hemen her zaman olması gereken bir durumdur). 2) aort darlığı (S4 genellikle 70 mmHg üzerindeki gradient ile birliktedir). Sıklıkla inspirasyonda şiddetlenir. Genellikle dilate ventrikül belirteci değildir. Ventrikül kompliyansındaki azalma atrium akımının daha fazla artmasını gerektirir. Yukarıdaki durumların tamamında sıklıkla EKG de baskın P dalgası vardır. S4 aynı zamanda atrium ve ventrikül arasındaki gecikmiş iletim ile ilişkilidir. S4 ventrikül gerilebilirliğindeki azalmanın ve erken orta diastolün pasif doluşundaki azalmanın sonucudur (ventrikül doluşunun %80’inden sorumlu olan). S4 yerini S3’e bırakarak 165 .

abdominial kompresyon. Pulsus paradoksustur. Kussmaul bulgusu: Boyun venlerinde inspiratuar genişleme (kollaps değil). bacak ödemi.yumuşar ve kaybolur. 2) hafif egzersiz. diastolik komponentler bulunmayabilir. 166 . sıklıkla anazarka. 3. S4. Benzer şekilde hem S3 hem de S4’ün şiddeti venöz dönüşü ve intrakardiak hacmi arttıran manevralarla (bacak kaldırma.. ayağa kalkma ve valsalva manevrasının gerinme fazı gibi) hem S3’ü hem de S4’ü hafifletir. asit. hepatomegali. ancak daha sık olarak orta sistoldedir). 2) ikisi diastolde (sırayla atrium kontraksiyonu ve ventrikül doluşu ile eş zamanlıdır). el kavraması ve Valsalva manevrasının gevşeme dönemi). bunlar. Ekspirasyonda sol ventriküle venöz dönüş arttığından sol taraflı S3 ve S4 ekspirasyonda artar (S4 erken ekspirasyonda artarken. 4) valsalva manevrasının gevşeme fazı ve 5) ekspirasyonu içerir. S3 ekspirasyon sonunda artar). Perikardial sürtünme sesinin oskültatuar özellikleri: Sürtünme sesleri genellikle tamamı tırmalama tarzda olan üç komponentle karakterizedir. patolojik galloplar genellikle hafiflerler. S3 ten daha erken. Konstriktif perikarditte hastalardaki fizik bulgular: perikardial vurusu olan 1. Sağ taraflı S3 ve S4 inspirasyonla artar (Rivero-Carvello manevrası). Yukarıdaki manevraların hepsi S4 ve S3’ün her ikisinin de şiddetini arttırır (veya azaltır). daha kompanse ve daha az ciddi durumları gösterir. Buna karşılık venöz dönüşü azaltan manevralar (oturma. fakat kaybolmazlar. 1) bacakların kaldırılması. Sağ kalp yetersizliği: Gergin boyun venleri (derin x ve y inişleri ile birlikte). S4’ü tanımak için hangi manevralar uygulanabilir: Venöz dönüşü arttıran bütün manevralar (S3 şiddetini artıran manevralarla aynı) kullanılabilir ki. fakat bunlar bu etkilerini S3 için daha dramatik olarak gösterirler. 1) biri sistolde (ventrikül kontraksiyonu ile eş zamanlıdır ve sistolün herhangi bir yerinde olabilir. 2. 3) abdominal kompresyon. Sistolik komponent her zaman varken. S3 ve S4 ün şiddetini arttıran manevralar: Hem S3 hem de S4 egzersizle ve hatta pozisyondaki ufak bir değişme ile artar (sol lateral dekubitis pozisyonu). Fizyolojik S3 ve S4 hasta ayakta iken kaybolurken. Bundan dolayı daha önemsiz bir bulgudur.

Hipertiroidili hastalarda tipik olan bu ses hiperkinetik kalp sendromuna bağlıdır. Dolayısıyla kalp muayenesinde steteskobu kullanmayı öğrenmek. Hipertiroidinin Means-Lerman sesi: Bu hipertiroidili hastaların pulmoner bölgesinde duyulan ejeksiyon sesi ve ejeksiyon üfürümü kombinasyonudur.3’ünda rastlanır. Ancak plevral frotman bu gibi durumlarda kaybolur.8 saniyeden kısa süren bir karmaşa içindeki çeşitli seslerin tanınmasını gerektirir. Patent duktus arteriosus üfürümü venöz hum ve supraklaviküler karotis hırıltısından oluşmasına karşılık bunlar genellikle muayene sırasında patolojik karşılıkları vasıtasıyla kolaylıkla ayrılırlar. kardiovasküler fizik muayenenin en önemli kısmıdır ve kardiak üfürümlerin tanınması bütün komponentlerin en zorudur. hem de perikardial frotman duyulabilir. Bazı masum üfürümler diastolik olsa da (bunlar ventrikül doluşuna bağlı) bunlar oldukça fazladırlar. Perikardial ve plevral frotman sesleri nasıl ayırt edilir: Hastaya önce insprasyonda sonra ekspirasyonda nefesini tutmasını söyleyerek. Dresler sendromun) hem plevral. Bunlar genellikle fizyolojik bir S3’le yada diğer benign üfürümlerle birliktedirler. Tıpta sıklıkla olduğu gibi bütün bu kuralların istisnaları vardır. Bazı hastalarda (viral plörit-perikardit. Üfürüm ve S2 arasındaki açıklık midsistolik üfürümü pansistolik üfürümden ayırt etmede 167 .Sürtünme sesinin varlığı perikard efüzyonunu dışlar mı: Hayır. Sürtünme sesi olan hastaların %10 da perikardial effüzyon vardır. KARDİAK ÜFÜRÜMLER Konvansiyonel bilgiler: Kardiak oskültasyon. 0. Sıklıkla birbirinin üzerine binen ve kulağın duyma sınırını zorlayan. Midsistolik üfürümler sistolün ortasına yakın pik yapma eğilimindedir ve sıklıkla S2’den önce durur. bir müzik aletini öğrenmek gibidir. Aynı durum Devamlı üfürümler için de geçerlidir. Perikard frotmanı en az iki durumunun birinde genellikle ikisinde devam etmelidir. Buna karşılık hekimin pratik yaşamında değerli ve faydalıdır. Bunlara 2-18 yaş arası okul çocuklarının % 0. Hiçbir zaman izole değildirler. Dolayısıyla Means-Lerman sesi hipertiroidisi olmayan ama anemi yada ateş gibi benzer hemodinamik durumda olan kişilerde de görülür.

Her iki varyantta erken sistolde yada diastole oluşmazlar.yardımcı olur. Bu tip üfürümlere dikkat edilmeli ve teknolojik değerlendirme yapılmalıdır. Bütün holosistolik yada geç sistolik üfürümler patolojiktir. Kalbe ait üfürümler değerlendirilirken. Bu bulgu patoloji olduğunu gösterir. 2. Bütün diastolik üfürümler patolojiktir. Aynı nedenden dolatı benign üfürümler her zaman ejeksiyon üfürümleridir holosistolik değildirler. Sistolik. Midsistolik (ejeksiyon) üfürümler sık rastlanılan kalp üfürümleri arasında yer alır. fizik 1. Bütün kontinü üfürümler patolojiktir. Bu kurala ek olarak fonksiyonel üfürümlerdeki ikinci seslerin her zaman iyi bir şekilde korunmuş oldukları. maksimum şiddet yeri ve yayılım bölgesi açısından değerlendirilmelidir (Tablo 9). 3. Bütün gümüş kurallar zamanla intrakardiak basınç gradyelerine ve kan akım hızında artışa yol açan patogenezlerden kaynaklanmış kardiak üfürümlerle ilişkilidir. 3) Masum (herhangi bir fizyolojik veya yapısal anormallikle ilişkili olmayan) olabilirler. şekli. şiddeti. Üfürümün zamanı. Diyastolik 168 Altın kurallar. yoğunluklarının ve uzunluklarının normal olduğu söylenebilir. 2. 1. . İkinci sesin azalması yada kaybolması genellikle semiluner kapaklarının harekeinin azaldığını yada hareket etmediklerini gösterir. Eğer bu kısımda oluşuyorlarsa yüksek basınç gradyenlerini ve dolayısıyla yapısal kardiak anomalileri yansıtırlar. Gümüş kurallar. 2. Fonksiyonel ve patalojik üfürüm ayırımında muayene kriterleri: İki altın ve üç gümüş kural vardır. 1) Patolojik (yapısal kardiovasküler anormalliklere sekonder) 2) Fizyolojik (vücuttaki fizyolojik değişikliklere sekonder). Zaman: Kapsadığı fazlara göre üfürümler. Bunlar. Üfürümleri her zaman insanlar ve arkadaşları gibi değerlendirin eğer bir üfürümün kötü bir arkadaşı varsa aksi kanıtlanana kadar şüpheyle karşılanmalıdır. 1.

Öncelikle S1 ve S2 arasında olan sistolik bir üfürümü veya S2 ve S1 arasında meydana gelen diyastolik bir üfürümü duyduğunuza emin olun. S2’den hemen önceki farklılığı iyi dinleyin. eğer varsa genellikle üfürümün midsistolik olduğunu belirtir. Sistolik üfürüm valvular hastalıkları gösterebilir. 2/6 Aniden duyulabilecek kadar yüksek bir üfürüm. erken diastolik. Diğer taraftan. Midsistolik üfürümler sıklıkla kanın semilunar kapaklardan geçmesiyle oluşur (aort ve pulmoner) Bir pansistolik (holosistolik) üfürüm S1 ile başlar ve S2’de biter. ama genelde kalp tamamen normalken de görülebilir. 3/6 Kolaylıkla duyulabilen bir üfürüm. 5/6 Steteskobun kenarının hastanın göğsüne dayanmasıyla duyulabilecek kadar yüksek bir üfürümdür. Bir midsistolik üfürüm S1 den sonra başlar ve S2 den önce biter. Kısa süreli devam eden farklılıklar üfürüm ve kalp sesleri arasında duyulabilir. Üfürüm ile kalp sesi arasında fark olmaz. 6/6 Steteskop hastanın göğsüyle temas halinde değilken ve göğsün hafifçe yukarısındayken duyulabilen bir üfürümdür.3. 4/6 Rölatif olarak yüksek ve palpabl thrillin eşlik ettiği bir üfürüm. üfürümün yoğunluğu ve sesidir. 1/6 O kadar sessiz bir üfürümdür ki sadece konsantre olunduğunda ve zorlukla duyulabilir ve aniden duyulmazlar. Devamlı üfürümler olarak tanımlanır. Diastolik üfürümla. Bir geç sistolik üfürüm genellikle sistolün orta veya geç döneminde başlar ve S2’ye kadar devam eder. Sistolik üfürümler genellikle midsistolik veya pansistoliktir. orta veya geç diastolik olabilir. Midsistolik üfürümler genelde atriovantriküler kapaklar arası geri püskürtmede oluşur. 169 . Mitral valv prolapsusu üfürümü böyledir ve her zaman olmamakla birlikte sıklıkla sistolik klikten önce gelir. Diyastolik üfürüm genelde valvular kalp hastalıklarını gösterir. Bunlar geleneksel olarak 1/6 ile 6/6 arasında değişir. Sistolik üfürümler: Değerlendirmede dikkat edilecek önemli özellikleri.

Tutma (yada gerinme) fazında. sağ kalp üfürümleri genellikle 2-3 kardiak siklüs sonrasında normal hatlarına dönerlerken. 1. 170 . yetersiz semilunar kapaklardan geri püskürtmeye bağlıdırlar. Dolayısıyla gerinme fazı hipertrofik obstruktif kardiyomyopatide (HOKM) sol ventrikül gradyentini artırır ve sistolik üfürümün sesi artar. Valsalva manevrası: Valsalva manevrası inspirasyonda ve ekspirasyonda yoğunluk sağlanan ve intratorasik basınçta ve venöz basınçta dalgalanmalarla sonuçlanır. Erken diastolik üfürümler tipik olarak. Bu manevra iki fazda uygulanır. Orta diastolik bir üfürüm S2’den kısa bir süre sonra başlar. Bu klinik olarak faydalıdır çünkü genellikle valsalva ile azalan sol ventrikül outflow üfürümlerinin tersi şeklindedir (aşağıya bakınız). Nefesin bırakma fazı hastaya nefesini bırakması söylenerek yada abdomen üzerindeki yumruğu çekerek sağlanır. Her iki tekniktede intratorasik basınçta artış. Bu fazın akustik oluşumun orijin aldığı bölge üzerinde ters etkisi vardır. Middiastolik veya presistolik üfürümler atrioventriküler kapaklar arasındaki türbülans akımla ilgilidir. hastaya barsak hareketi artmış gibi eğilmesi söylenir. Geç diastolik (presistolik) üfürüm diastolun sonlarında başlar ve tipik olarak S1’e kadar devam eder. venöz dönüşte ve left ventriküler hacimde azalma sağlanır. Hastaya aksi söyleyene kadar esnemesi ve esnemesini durdurması söylendikten sonra sessiz nefes alıp vermesinin söylenmesi önemlidir. Üfürümün şiddetini ve özelliğini değiştiren manevralar: Hepside uzun zamandır kullanılan ve sıklıkla keşfeden hekimlerin isimleriyle anılan az sayıda manevra vardır.Erken diastolik üfürüm fark edilebilir bir aralık olmaksızın S2’den hemen sonra başlar ve genelde bir sonraki S1’e kadar sessizleşerek azalır. sol kalpten kaynaklanan üfürümlerin normale dönmeleri biraz daha uzun sürer (5-10 kardiak siklüs). Alternatif olarak supin pozisyondaki hastaya hekimin abdomeninin ortasındaki eline doğru gerinmesi söylenebilir. Son olarak gerinme S2’yi geniş bir kısma dağıtır (ancak hala normaldir) ancak atrial septal defekt S1 üzerinde etkisiz kalır. Yavaş yavaş yok olabilir veya geç diastolik üfürümle birleşebilir.

periferik vasküler dirençleri artırır ve dolayısıyla mitral regurjıtasyon üfürümü artar. Amilnitrin yada fenilefrin gibi vazoaktif ilaçlar üfürüm karakteristiğinde yoğun değişiklikleri indükleyebilirler. Kısmen önemli olan çömelme. Bu kural Carvello belirtisininde temelini oluşturur (inspirasyonda triküspid regurjitasyonunun halosistolik üfürümünde artış). Aort darlığı üfürümü preventriküler vuru sonrasında azalır. yada torasik kifozun kaybıyla birlikte görülen azalmış pulmoner mid sistolik üfürümün araştırılmasında faydalıdır. Farmakolojik manevralar. Carvello manevrası hastaya derin bir nefes alması ve 3-5 saniye tutması söylenerek uygulanır. Solunumun etkileri. oturmak. Solunumun. 171 . Buna karşılık ekspirasyonun tutulması perikardial sürtünme sesi. aort regürjıtasyon üfürümü. Postürün etkileri. 5. 6. Patent duktus arteriosusa bağlı olarak zaman zaman oluşturulan üfürüm.2. dikilme manevrasıdır. İzometrik el sıkılması. sistolde başlar ve S2 içinden duraksız devam eder fakat diyastol boyunca durağandır. Bu teknikler günümüzde tıp biliminden çok kullanılmazlar. üfürüm karakteristiği ve yoğunluğu üzerindeki etkileri çok fazladır. Aynı zamanda tehlikeli olmaları ihtimali de vardır dolayısıyla terk edilmelidirler. 4. ancak aort darlığı üfürümünü azaltır. Buna karşılık ekspirasyonda sol kalbe venöz dönüşün artması nedeniyle bütün sol kalp üfürümleri artar. 3. çökmek ve ayakta durmak üfürümün karakteristikleri üzerinde yoğun etkilere sahip olabilir. Genel kural bütün sağ kalp bulgularının (pulmoner ejeksiyon sesi dışında) inspirasyonda sağ kalbe venöz dönüşün artmasıyla seslerin şiddetinin artmasıdır. Mitral valv prolapsusunun kliği ve üfürümü ayaktayken geçiçi olarak azalır. ancak oldukça spesifik olmasına rağmen sensitif değildir (sadece %61). Buna karşılık mitral regürjitasyon üfürümü değişmez. çünkü solunum intratorasik basınçlarda büyük dalgalanmalara neden olur ve bunlar venöz dönüşte değişikliklerle sonuçlanır. dolayısıyla elektrokardiografi öncesinde oldukça sık kullanılırlardı. Kardiak siklüsteki değişiklikler. Bu manevra triküspid regürjitasyonu mitralden ayırmakta faydalıdır. Böylece devamlı üfürüm adını alır.

Bunlar.r fazla ses yapar ve şidditi gittikçe artar. Üfürümler ayrıca kalite açısından. Üfürüm şekli: Üfürümün şekli yada konfigürasyonu zamana bağlı şiddetiyle belli olur.r daha az ses yapar ve şiddeti gittikçe azalır. ♦ Masum üfürümlerin ‘kötü arkadaşları’ yoktur. apeks. Patent duktus arteriosus (PDA) vakalarında sol infraklaviküler bölgede.. Fonksiyonel (masum) üfürümler: Fonksiyonel üfürümler genellikle (ama sadece değil) kanın semilunar kapaklardan ejeksiyonu ile ilişkilidir.Diğer kardiyovasküler sesler arasında sayılan perikardiyal sürtünme sesi veya venöz sesler de sistolik ve diyastolik bileşenlere sahiptir. aort koarktasyonunda ise sırtta üfürüm duyulur. yüksek. Üfürümü en iyi duyduğunuz yeri sternum. odacıkların. yada büyük damarların yapısal anomalileri nedeniyle oluşurlar) tamamen akımla ilşkilidirler. Şiddet. Üfürüm şiddetinin yayılma bölgesi: Bu durum sadece orijini yansıtmaz ayni zamanda üfürümün şiddetini ve kan akışının yönünü de belirtir. Fonksiyonel (masum) üfürümlerin önemli ipuçları. Bunlar en sık olarak aorttan olmak üzere normal semilunar kapaktan geçen kan akımındaki artışa bağlıdırlar. ♦ Kreşendo şeklinde üfürümle. 172 . ♦ Dekreşendo şeklinde üfürümle. göğüs manşonesinin kalınlığı ve intervertebral dokuyla etkilenir. ♦ Kreşendo-dekreşendo şeklinde üfürümler. midklavikular ya da bir aksillar çizgi ile bağlantılı olarak açıklayın. Dolayısıyla klinik olarak fonksiyonel üfürümlerin ayırıcı tanısı dışında bir önemleri yoktur. gürültülü ve müzikal olarak ta tanımlanırlar. Üfürümün maksimum şiddet yeri: Bu üfürümün orijin aldığı yerle belirlenir. sert. önce seslidir sonra azalır. ♦ Plato şeklinde üfürümler. midsternal. aynı sesle devam ederler Üfürümün şiddeti: Sistolik üfürümler genellikle 6 derece ile belirlenir. orta ve düşük kaliteli veya üfleme. Fonksiyonel üfürümler patolojik üfürümlerden farklı olarak (kapakların. Bundan dolayı üfürümün çevresindeki alanı bulun ve bunu duyabileceğimiz başka yerleri de gözden geçirin.

hatta yüksek ikinci ses ile ilişkili 173 ayırd Aort sklerozu üfürümü aort darlığı üfürümünden nasıl edilir: Daha önce organik üfürümlerin fonksiyonel . Örneğin. diğer semptom ve bulgularla ilişkili üfürümler ve anormal S2 ile ilişkili üfürümler her zaman patolojiktirler. sistolün ilk yarısında pik yapma ve iyi korunmuş. grade 4 ve üzeri üfürümler. Altın kural üfürümü birlikte olduğu diğer üfürümlerle beraber yorumlamaktır. Üfürümün oskültuar karakteristikleri de ayırıcı tanıya yardımcı olur. göğüs ağrısı ve dispne) ile birlikte olduğunda bu birlikteliklerin olmadığı hastalardaki benzer üfürümden ayrılırlar. ♦ Sistolik thrill * Suprasternal bölge üzerinde lokalize * Prekordial/baziller ♦ Apekste anormal impuls Holsistolik üfürümler Diastolik üfürümler Ejeksiyon klik/seslerin varlığı. İkinci kalp sesinin fikse çiftleşmesidir. regürjitan üfürümler. senkop. klik ile ilişkili üfürümler. Oskültasyonda ♦ ♦ ♦ ♦ Patolojik üfürümlerle ilişkili özellikler: üfürümlerden ayırdedilmesi için belirtildiği gibi.♦ ♦ ♦ ♦ Masum Masum Masum Masum üfürümler üfürümler üfürümler üfürümler yapılmazlar. Palpasyonda Patolojik üfürümler: Diyastolik üfürümler. Patolojik üfürümlerin ipuçları. sistolün sonuna doğru pik yapar ve ikinci sesin hafiflemesi yada kaybolması ile birliktelik gösterir (veya en azından aort komponentinin hafiflemesi ile). 2. Buna karşılık aort sklerozunun benign üfürümü çok kısa. Buna göre sistolik ejeksiyon üfürümü aort darlığının periferik bulgularıyla (yavaş ve zayıf nabız ve palpabl prekordial thrill). genellikle grade III/VI yada daha altındadırlar. inspirasyonla kaybolur. 1. aort darlığı üfürümü uzun sürer. hastanın pozisyonunyla değişirler. sol ventrikül hipertrofisinin elektrokardiografik bulguları ve sol ventrikül çıkış obstruksiyonunun semptomları (baş dönmesi.

Genellikle erken sistolik klik. Sonuç üfürümün ikinci yarısındaki dekreşendo şekildir. hastaların çoğunda Bütün ejeksiyon üfürümleri kreşendo-dekreşendo şeklinde midir: Bütün ejeksiyon üfürümleri kreşendo dekreşendo şeklinde olma eğilimindedirler. erken sistolik klikler yaşlı hastalarda nadirdir ve rölatif olarak genç hastalarda daha sıktırlar. uzun. Ciddi aort darlığı varlığını gösteren diğer akustik olaylar: Genç hastalarda duyulabilir. S4’ten sonra gelen ve prekordial thrıllin eşlik ettiği bir üfürümdür. Aort sklerozu üfürümünün piki sistolde aort darlığının pikinden daha önce görülme eğilimindedir. bu yüzden A2 şiddetlidir.olma eğilimindedir. 2) kreşendo/dekreşendo şekli vardır. Aort darlığı üfürümü gibi bir ejeksiyon üfürümünde basınç gradyenti ventrikül sistolünün ilk bölümünde ortaya çıkar. 3) ikinci sesin ayni taraf komponentinden önce sonlanır. S4 varlığı ciddi sol ventrikül hipertrofisini gösterebilir ve transvalvuler basınç gradienti genellikle 70 mmHg’den daha yüksektir. genellikle konjenital biküspid kapağa bağlı valvuler aort darlığını belirtir. akımın hızı ve akselerasyonu azalır. çünkü üfürümün yoğunluğu obstrukte kapağa doğru olan basınç gradienti tarafından düzenlenirler. Üfürümün şiddeti sistolün ortasında büyük bir pik yaparak artar. Çocuklarda ve yaşlı erişkinlerde bu kural geçerli değildir. Akımın hızı ve akselerasyonu yüksek olduğunda basınç gradyenti yüksektir ve ortaya çıkan üfürüm daha yüksektir. Ejeksiyon üfürümü 1) genellikle S1’den sonra aniden başlar (yada S1 ile birlikte olan bir ejeksiyon sesinden sonra). Bundan sonra ventrikül kontraktitlitesini kaybeder. Ciddi aort darlığı üfürümünün özellikleri: Ciddi aort darlığı üfürümü şiddetli. Bu basınç gradyenti zamanla kan akımının hızı ve akselerasyonu tarafından son halini alır. Bununla birlikte palpabl bir S4 genellikle ciddi hastalık belirtecidir. 174 . Bu anomaliler yaşlılarda daha az görüldüklerinden (triküspid kapak dejenerasyonu daha sıktır). sistolün son döneminde pik yapan. basınç gradyenti azalır ve üfürümün şiddeti düşmeye başlar. Aort sklerozu olan hipertansiyon vardır. Ejeksiyon üfürümünün fiziksel karakterleri. ikinci sesin azalmış veya kaybolmuş A2 komponentiyle sonlanan. çünkü bu hastalarda S4 varlığı normal olabilir.

4) yüksek basınçlı vasküler yatak ve düşük basınçlı vasküler yatak arasındaki fistüllerde (patent duktus aretriosus gibi) görülür. 1. Bununla birlikte sadece pulmoner darlıkla birlikte olan kliğin yoğunluğu inspirasyon sırasında azalma veya tamamen yokolma eğilimindedir. Daha ciddi mitral regürjitasyonunda sol ventrikül büyümüştür. Bu durum palpasyonda sol ventrikülün maksimum impuls noktasının (MIN) değişmesi ve büyümesiyle belirlenebilir. Sistolik regurjitasyon üfürümü nedir: Sistolik regürjitasyon üfürümü basınç gradyenti nedeniyle anormal bir açıklıktan kanın retrograd akmasıyla oluşur (yüksek basınçlı odadan düşük basınçlı odaya doğru). inspirasyon sırasında S4 gallop varlığı pulmoner darlıkla birlikte olma eğilimindeyken ekspirasyonda S4 gallop varlığı aort darlığı ile birlikte olma eğilimindedir. Papiller kasların disfonksiyonu. Yaşlılarda mitral regürjitasyonun dört ana nedeni vardır. 1) ventriküler septal defekt. regurjitasyon üfürümü olarak adlandırılmalıdır. 3) yetersiz triküspit kapak. Ejeksiyon kliği pulmoner ve aort darlığının her ikisinde de ortaya çıkabilir. Mitral regürjitasyon üfürümünün sebebi: Sebepler hastaların yaşlarına göre değişir. 3. 2. Diğer yandan S2’nin paradoksal çiftleşmesi aort darlığı üfürümünü belirtme eğilimindedir. İkinci sesin normal yada fizyolojik çiftleşmesindeki genişleme pılmoner darlık üfürümünü belirtme eğilimindedir. Ciddi mitral regürjitasyonunun diğer özellikleri: 1. 4. Korda tendinea rüptürü. Bu son iki terim kapağın anatomik ve fonksiyonel karakteristiklerini tanımlarken regurjıtasyon bu proçesler için tipik olan kan akımı bozukluğunu daha düzgün bir şekilde tarif eder.Pulmoner darlığını aort darlığından ayıran yardımcı oskültatuar bulgular: 1. Bütün bu üfürümler yetersizlik veya eksiklik üfürümü değil. Son olarak. Kapağın romatizmal hasarı. Bu durum sıklıkla mitral kapak prolapsusu ile birliktedir. 3. Bu anormal açıklık. 175 . 2) yetersiz mitral kapak. Mitral kapağın miksomatöz dejenerasyonu. 2.

Sistolik regürjitasyon üfürümünün uzunluğu ve yoğunluğu regürjıtasyonun ciddiyetiyle direk olarak ilişkilidir. Ciddi mitral regürjitasyonunda sıklıkla S3’e ek olarak S3’ü takip eden erken diastolik üfürüm duyulur. Bununla birlikte hafif üfürüm hastada ciddi pulmoner hipertansiyon varsa büyük defekte bağlı olabilir. regürjitasyonun ciddiyetinin daha fazla olduğu anlaşılır. Dolayısıyla apikal sistolik üfürüm uzadıkça ve bunun şiddeti arttıkça. Opening snap ile mitral darlığın diastolik rulmanı arasında kısa bir duraklama vardır. Defekt büyük olduğunda üfürümün yoğunluğu genellikle şiddetlidir. En sık kullanılan sol lateral dekubitis pozisyonudur. Sol ventrikülü steteskopa yaklaştıran manevralar. mitral kapağın anterior yaprakçığının fonksiyonel kapanması dışında tamamen mitral darlık üfürümünü yansıtan diastolik rulmandır. 4. 176 . Son olarak. Bu etki daha sonra zamanla S2’deki çiftleşmenin daralmasına neden olan pulmoner hipertansiyonun belirteci olabilir. VSD’de üfürümün şiddeti ve defektin genişliği arasında ilişki var mı: Hayır. Regürjitasyonun ciddiyeti arttıkça bu erken diastolik üfürümün uzunluğu ve şiddeti artar. Küçük yada büyük defektlerde değişen yoğunlukta üfürümler duyulabilir. Dolayısıyla Austin-Flint üfürümü genellikle diastolde. Opening snap ve mitral darlığının diastolik rulmanı arasında kısa bir duraklama var mı: Evet. 5. Regürjitasyonun ciddiyeti arttıkça S3’ün varolma ihtimali de (ve şiddeti) artar. Austin-Flint üfürümü: Bu mitral yaprakçığı geriye doğru iten aort regurjıtasyon akımının neden olduğu. VSD üfürümü en iyi sol alt sternal sınır boyunca duyulur.2. apekste ve ciddi aort regürjıtasyonu olan hastalarda görülür. Ciddi mitral regürjitasyonunda sıklıkla S3 bulunur ve bu S3’ün şiddetide regürjitasyonun ciddiyeti ile direkt olarak ilişkilidir. Mitral darlık üfürümünü şiddetlendiren manevralar: 1. ciddi mitral regürjitasyonunda S2’nin aort komponentinin erken kapanması nedeniyle S2’de geniş bir çiftleşme duyulur. Bu durumda üfürüm genellikle ejeksiyon sesi ile başlar (yüksek pulmoner basınç belirteci) ve pulmoner regürjıtasyonun erken diastolik üfürümünün (Graham-Steel üfürümü) takip ettiği şiddetli tek ikinci ses ile sonlanır. 3.

ejeksiyon sesi bazalde iyi duyulursa da. apekste de iyi duyulabilir. 4. Aortik ejeksiyon sesi en iyi nerede duyulur: Semiluner kapak hastalığı olanlarda. Bazı vakalarda kliğin tespit edildiği tek bölge apekstir. Hastaya oskültasyondan hemen önce kısa bir egzersiz yapması söylenir. Aynı etki hastanın çömeltilmesiyle (periferik vasküler direnci arttırır) veya vazopressor ajanların kullanılmasıyla da sağlanabilir.2. sonra hasta ekspirasyonunu tutarken steteskopun diyaframıyla iyice bastırın. Son olarak. Ekspirasyon sırasında steteskop kalbe yakındır (akciğer havalanmasının azalması nedeniyle) ve kan akciğerlerden sol ventrikülden çok sol atriuma sıkışmıştır. Nedenler fizyolojik olarak farklıdır ama aynı prensibe dayanır. Stenotik kanaldan geçen akımı arttıran manevralarda üfürümün şiddetini arttırmaya yardımcı olur. Mitral regurjıtasyonu sadece sol ventrikül büyüklüğünü değil (dolayısıyla sol ventrikülü steteskopa daha fazla yaklaştırır) aynı zamanda sol atrium hacmini de (sistol sırasındaki regurjıtasyon nedeniyle) arttırır. Ejeksiyon sesi aort kökünden kaynaklandığından (semiluner biküspid kapaktan değil) en iyi aortik yansıma alanında (apeksten sağ omza kadar) ve en yoğun olarak ta bazalde duyulur. Bütün sol taraf bulguları ekspirasyonda artarken sağ taraf bulguları inspirasyonda artar. 3. Pulmoner kapağın ejeksiyon sesi aort kapağının ejeksiyon sesinden nasıl ayırt edilebilir: Aortik ejeksiyon sesinin solunumsal siklüs boyunca sabit bir yoğunluğu varken pulmoner ejeksiyon sesi ekspirasyonda daha şiddetli ve inspirasyonda daha hafiftir. dolayısıyla stenotik valften geçen akım artar. Bu zamanla mitral kapaktaki diastolik akımı ve dolayısıyla mitral darlığı üfürümünün şiddetini arttırır. Periferik vasküler dirençteki artış üfürümün şiddetini arttırır. artmış venöz dönüş. Pulmoner kapağın balonlaşması (klikten sorumlu) sağ atrium 177 . Üfürüm yoğunluğunu arttırmak için ekspirasyonda kullanılabilir. Hafif aort regürjitasyon üfürümünün şiddetini arttıran manevralar: Hastanın ayağa kalkmasını ve öne eğilmesini söyleyin. aortik ejeksiyon sesi en iyi hasta oturur pozisyondayken ekspirasyonda duyulur. Eşlik eden mitral regurjıtasyonu varlığıda basınç gradiyentinden bağımsız olarak mitral darlığı üfürümünün şiddetini arttırır. Bu amfizemli hastalar içinde geçerlidir.

MVP klik yada üfürümün zamanlanmasını değiştiren manevralar: Sol ventrikül büyüklüğünü değiştiren bütün manevralar. Buna karşılık preload/afterloaddaki azalma (ayakta pozisyonda tipik olarak azaldığı gibi) sol ventrikül büyüklüğünü küçültür ve prolapsusun ve kliğin daha erken oluşmasına (yani kliğin S1’e yaklaşmasına) ve üfürümün uzamasına neden olur. Örneğin çömelme yada pasif bacak kaldırma ile preload/afterload artar.kontraksiyonunda azalma nedeniyle (zamanla venöz dönüşteki inspiratuar artışla tetiklenir) daha düşük olma eğilimindedir. pasif bacak kaldırma ve preloadu yada afterloadu arttıran yada azaltan bütün diğer manevralardır. çömelme yada ayakta durma. Sonuç olarak kapağın prolapsusu ve klik gecikir ve üfürüm kısalır. En sık örnekler Valsalva manevrası. Landolfi: Aort yetmezliğinde pupilin diastolik dilatasyonu ve sistolik kontraksiyonudur. Bu zamanla sol ventrikül kavitesini genişletir ve korda tendineaları daha sıkı çeker. Not: Kolay öğrenilmesi açısından kalp ile ilgili patolojiler özet olarak tablo 8 de gösterilmiştir. 178 .

özellikle solda.İKA. Masum üfürüme benzer. üfürümler Anemi. Bazen. ASD teki sistolik üfürüm nedeni Üfürüm Yer: Sol sternal hat ile apeks arasındaki 2.Tablo 8: Sistolik üfürümlerin çeşitleri ve özellikleri. sol boyuna doğru yayılabilir. Yayılımı: Küçük şiddetli grade 1-2 arasında. Yayılımı: Eğer güçlüyse. Sağ ventrikül impuls amplitüdü artmış ve belki uzun sürelidir 179 . Düzey: Orta Kalite: Değişken Yardımcılar: Oturmakla azalır ve ortadan kaybolur. Muhtemelen bulgularda benzer. sol İKA. Masum üfürümler çocuklarda ve genç erişkinlerde oldukça sıktır. KV hastalığa dair kanıt yoktur. Erken pulmoner ejeksiyon sesi yaygındır. Yer: 2. ejeksiyon sesi yok. hastada masum bir üfürüm ve başka çeşit bir üfürümle beraber olabilir. Patolojik Konjenitaldir ve üfürümler sıklıkla çocuklarda bulunur. ateş ve hipertiroidizm önemli faktörler arasındadır. Eğer şiddetliyse tril ile beraberdir. yaşlı insanlarda da olabilir. gebelik. Sağ taraf S4’ü bulunabilir. distolik üfürüm yok ve ventriküler büyüme ile ilgili olarak palpe edilebilir bulgu yok.ve 4. Pulmoner kapaktaki darlık kan geçişini zayıflatır ve sağ ventriküldeki afterload’u arttırır. 3’de olabilir. Düzeyi: Orta Kalite: Sıklıkla sert. Mekanizma Masum üfürümler. ve 3. Kan akımındaki geçici artışlar sonucu ortaya çıkan türbülans bu Fizyolojik üfürüme neden olur. P2 duyulmaz ise o zaman çiftleşme de duyulmaz. Şiddet: Yumuşaktan şiddetliye kadar. Bazen. Şiddetli stenozlarda S2 geniş ve çiftleşmiş ve P2 azalmıştır. Birlikte bulunma Normal şiddette. türbülans kan akımı sırasında genellikle kanın sol ventrikülden aortaya ejeksiyonuyla oluşur. Pulmoner kapaktan Pulmoner geçen kanın patolojik darlık olarak artması pulmoner darlık üfürümü taklit edebilir. sağ ventrikül Masum ejeksiyonundaki üfürümler türbülans da buna neden olur.

aşağı eğilmeyle artar. nadiren sistol esnasında kanın sol ventrikülden hızlı ejeksiyonu ile ilişkilidir. Kalite: Sert. Üfürüm Yer: Sağ 2. 180 . ateroskleroz. Ayrıca: Hastaların oturmasıyla ve öne eğilmesiyle daha iyi duyulur. olasılıkla tabana fakat boyna değil Şiddet: Değişken Düzen: Orta. Karotis nabzı hızla ortaya çıkar (aortik stenoz dan farklı olarak) IHSS Akıma karşı obstrüksiyon aynı anda olabilir. farklı). konjenital nedene işaret eder. Eğer bir aortik ejeksiyon sesi varsa. Kalite: Sıklıkla sert. S3 bulunabilir. türbülansa neden olur ve sol ventrikül üstündeki afterload’u arttırır. apekste daha müzikal olabilir. hatta apekse. apekste artabilir. Sıklıla S4 apekste duyulur (mitral regüjitas. fakat sıklıkla şiddetli. Apikal vuru güçlenebilir ve 2 palpe edilen komponente sahip.Mekanizma Aort kapağının ciddi darlıkları kapaktan kanın geçişini zayıflatır. *Aortik regürjitasyonda olduğu gibi sistolde aortik kapaktan geçen kanın patolojik olarak artması. Birlikte olma Darlığın daha da kötüleşmesiyle A2 azalır veya gecikebilir. Mitral kapak distorsiyonuna eşlik etmesi mitral regüjitasyona neden olabilir. hipertrofiye sol ventrikülün azalmış kampliansını gösterir. Güçlü apikal impuls sıklıkla sol ventrikül hipertrofisini gösterir. sifiliz veya Marfan sendromu. tril ile birlikte. P2 ile tek bir ekspiratuar ses gibi birleşebilir veya paradoksal üfürüme neden olabilir. romatizmal ve dejeneretif nedenlerle olur ve nedendeki bulgular farklılık gösterebilir: *Aort darlığı. Ayrıca: Çömelmekle azalır. Ventriküler kasın masif hipertrofisi. sol İKA Yayılım: Sol sternal hattan aşağıya apekse kadar. Düzey: Orta. İKA Yayılım: Sıklıkla boyuna ve sol sternal hattan aşağıya. *Dilate aorta. aort Aort kapağının yaprağının darlığı sertleşmesi *Biküspit aort kapağı (adult döneme kadar tanı konmamış olabilen konjenital nedenlidir). Konjenital. Yer: 3-4. Şiddet: Bazen yumuşak. S4.

Yer: Sol sternal hat altı. yetmezliği 181 . Şiddeti: Değişken.Pansistolik (holosistolik) üfürümler: Pansistolik (holosistolik) üfürümler patolojiktir (Tablo 9). Mitral Bu kaçak sol yetmezliği ventrikülde sonradan ortaya çıkan dilatasyon ve hipertirofiyle birlikte volüm aşırı yüklenmesine yol açar. Kalite: Üfleme Ayrıca: Mitral regürjitasyondaki üfürümden farklı olarak. S3 alt sol sternal hatta duyulabilir. En önemli nedeni triküspit orifisinin genişlemesi sonucunda sağ ventriküler yetmezliğin her ikisi de sıklıkla Üfürüm Yer: Apeks Yayılım: Sol aksillaya daha az sıklıkla sol sternal hatta. şiddetliyse bir apikal tril ile birliktedir. belki midklavikuler hatta fakat aksillaya değil. ksifoid alana. Kalite: Üfleme Ayrıca: Triküspit yetmezlikteki üfürümden farklı olarak inspriumda şiddetlenmez. sağ ventrikülden sağ atriuma kan regürjitasyonu olur ve bir Triküspit üfürüm oluşturur. Şiddet: Yumuşaktan şiddetliye. Perde: Ortadan şiddetliye kadar. Apikal S3 varlığı sol ventriküldeki aşırı volüm yüklenmesini gösterir. şiddeti inspiriumla birlikte biraz artar. Tablo 9: Mekanizma Mitral kapak sistolde tamamen kapanamaz ve kan sol ventrikülden sol atriuma regürjite olur. Birlikte olma Sıklıkla S1 azalmıştır. Bunlar yüksek basınçlı bir bölümden daha düşük basınçlı bir bölüme doğru (kapalı olmaması gereken bir kapak veya diğer yapıdan) kanın akımı esnasında duyulurlar. Amplitud sağ ventriküler impuls ile artar ve uzun sürebilir. Triküspit sistolde tamamen kapanamadığında n. Yayılım: Sternumun sağına. Bu üfürüm S1 ile beraber başlar ve S2 ‘ye kadar sürer. Juguler venöz basınç sıklıkla yükselmiştir ve juguler vende büyük V dalgası görülebilir.

5. İki esas tipi vardır: Erken dekreşendo diastolik üfürüm yetersiz semiluner kapağın. Mid veya geç diastoldaki gürültülü diastolik üfürüm ise bir atrioventriküler kapak darlığını gösterir ki. Yer: 3. sol İKA Yayılım: Sıklıkla geniş Şiddet: Sıklıkla çok şiddetli ve tril ile birlikte Perde: Yüksek Üfürüm şiddetinden A2 anlaşılmayabilir. içinden geçen regürjitan kan akıma bağlıdır. 4.VSD başlatıcı nedendir. Bulguların farklılığı defektin şiddeti ve lezyon ile ilişkilidir. sıklıkla aortik kapağın. Diastolik üfürümler: Diastolik üfürümler hemen her zaman bir kalp hastalığına işaret eder (Tablo 10). 182 . bu kapak büyük sıklıkla mitral kapaktır. VSD relatif olarak yüksek basınçlı sol ventrikülden düşük basınçlı sağ vetriküle doğru bir delikten kanın aktığı konjenital anomalidir.

genişlemiş çapı ve artmış süreyi içine alır. oturmasıyla. nedeni vardır: Perdesi: Düşük. Kalite: Üfleme.’ye sol İKA Yayılım: Eğer şiddetliyse apekse.Tablo 10: Mekanizma Diastol esnasında aort kapağı yaprakları tam kapanamaz ve kan aortadan sol ventriküle doğru geri regürjite olur. 1) Aortik kapaktan geçen soluma sesiyle akımın artması karışabilir. sertleşir ve apekste sınırlı. birlikte olabilir. Bu üfürüm nefes tutulduğunda mitral kapağın en iyi duyulur. Yer: 2. Sonuçta sol ventrikülde volüm aşırı yüklenmesi oluşur. biçimi bozulursa. S1 vurguludur ve apekste palpabl olabilir. mitral Yayılım: Az veya kapak diastolde hiç. Mitral regürjitasyon ve aort kapak hastalığı mitral stenoz ile ilişkili olabilir. Mitral kapak ARA sonucu Yer: Çoğunlukla kalınlaşır. Sesin perdesi: Yüksek. yeterince açılamaz.’den 4. gürültüye bırakır. Üfürüm Birlikte olma Ejeksiyon sesi olabilir. Diyafram Diğer 2 üfürüm ile kısmını kullan. Nabız basıncı artar ve arter nabızları sıklıkla geniş ve sıçrayıcıdır. Aort yetmez. Apikal impulsta ilerleyici değişiklik artmış amplitüdü ve aşağıya yer değiştirmeyi. hasta gelişirse ortadan sol lokal kaybolur ve yerini pozisyonda sadece midsistolik döndürülür. iS3 veya S4 varsa şiddetli yetm. 1) Middiastolik (hızlı Dinlerken çan ventriküler dolum kısmını kullan sırasında) 2) Presistolik Ayrıca: Çanın yeri tam olarak apikal (atrial kasılma). anterior yaprağının regürjitan akıma çarpmasına bağlıdır. belki sağ sternal hatta Şiddet: Grade 1-3. işaret eder. Ekspiriumda en iyi duyulur. öne 2) Mitral diastolik doğru eğilmesiyle. Mitral darlık 183 . AF impulstadır. Sıklıkla bir OS S2’yi takip eder ve üfürümü başlatır. sonucunda midsistolik Ayrıca: Üfürüm hastaların üfürüm. Şiddeti: Grade Üfürüm oluşmasının iki 1’den 4’e kadar. (Austin-Flint) ekspirasyonda üfürümü. Eğer pulmoner hipertansiyon varsa P2 vurguludur ve sağ ventriküler impuls palpable hale gelir. Midsistolik üfürüm ve Austin-Flint üfürüm her ikisi de geniş regüjitan akımı gösterir.

Bu yüzden patent duktus arteriosus üfürümü devamlı üfürüm olarak sınıflandırılır. S2’yi örter ve diastolde azalır. Tablo 11: Sistolik ve kardiyovasküler sesler. hareket ile birlikte olan de sistolde 184 . üçünün de olmaması tanıyı kolaylaştırır.Hem sistolik hem de diastolik komponentlerle birlikte olan kardiyovasküler sesler: Bazı kardiyovasküler sesler kardiyak siklusun bir parçasıyla sınırlandırılmazlar (Tablo 11). 1) Perikardial zar tarafından oluşturulan bir perikardial sürtünme. Karakteristik özellikleri aşağıda belirtilmiştir. Bunlar. bir tanesinin olması (sıklıkla sistolik bir üfürümle) karışıklığı yol açar. Diastolde şiddetlenir. Patent duktus arteriozus üfürümünün diastol süresince devam etmesine gerek yoktur. aorta ve pulmoner arter arasında açılı bir kanalın bulunduğu konjenital bir anomali. Geç sistolde şiddetlenir. diastolik PDA komponentleri olan Venöz hum Sessiz intervalsiz ve sürekli bir üfürümdür. juguler venöz kanın türbülansı sonucunda oluşan bir sestir (çocuklarda yaygın). Hem diastol hem bulunan. 2) PDA. Perikardiyal sürtünme sesi Her biri kardiak 3 kısa komponente sahip olmalıdır: 1) Atrial sistol 2) Ventriküler sistol 3) Ventriküler diyastol Çoğunlukla ilk iki komponent vardır. sıklıkla geç diastolde sessiz bir intervalle birlikte olan devamlı üfürümdür. 3) Venöz hum.

Şiddet nefes verdiklerinde artabilir. hastalar öne Çoğunlukla doğru eğildiklerinde ve şiddetli. 185 . İKA Yumuşaktan ortaya Juguler vendeki basınçtan dolayı kaybolabilir. bazen bir kadar. aralıkta ve sıklıkla sağda Sol klavikulaya doğru Sol 1. tril ile birliktedir. fakat Midklavikuler hattın Sol 2. Yer çoğunlukla sternumun solunda 3.Değişken. ve 2. İKA medialinde 3. Yayılım Küçük bir alana Değişken.İKA ta en iyi duyulur.

Sağ ventriküle ait S3 ve S4 sesleri soluk verme ile azalırken. soluk alma ile azalabilir. sistolik üfürümü daha geç olur. Venöz dönüşteki bu gibi değişiklikler kalp seslerinin ve üfürümlerinin şiddetini değiştirir. Mitral yetmezliğinin üfürümünün şiddetini arttırır. kalp basıncında yükselmeye yol açar. Bu durumda arterial basınçtaki azalma kalp hızında refleks artışa neden olur. 186 . Aort darlığı ve pulmoner darlık üfürümlerinin şiddetinde azalma Mitral yetmezliği ve triküspit yetmezliği üfürümlerinin şiddetinde azalma Önemli PHT olmayan VSD’li hastaların üfürümünün şiddetinde azalma görülür. Aniden ayağa kalkma. Venöz dönüşte ve periferik damar direncinde artışa. Inspirasyon süresince S2 çiftleşmesinde artış vardır ve P2 ayrılır. Bununla ilişkili olarakta.KALP SESLERİ VE ÜFÜRÜMLERİNİN AYIRICI TANISINDA FİZYOLOJİK VE FARMAKOLOJİK MANEVRALAR Solunumun etkileri. Bu durum. Aniden ayağa kalkma kalbe venöz dönüşü azaltır ve sonuçta sağ-sol ventriküler diyastolik volümler ve strok volümler azalır. Normal soluk alma süresince ventriküle venöz dönüşteki artış volüm de artışa neden olur. Hipertrofik kardiomyopatide (HKMP) sol ventrikül çıkış büyüklüğündeki azalma ejeksiyon sistolik üfürümün şiddetini arttırır. Sol ventriküle ait S3 ve S4 soluk verme ile artabilirken. Çömelme. soluk alma ile artar. Sağ kalbe ait üfürümlerin şiddeti soluk alma ile artar (triküzpit darlığının ve pulmoner yetmezliğin dıyastolik üfürümü) ve (triküspit yetmezliğinin sistolik üfürümü=Carvello işareti) ve de (Ebstein anomalisinde presistolik üfürümü) Mitral valv prolapsusunda (MVP) sol kalbe venöz dönüşteki inspirasyon sırasındaki azalma sol ventrikül volümünü azaltır ve bu durum erken üfürüm ve klike neden olur. MVP’nin klik başlangıcı daha erken. Aksine olarak derin soluk alma sol ventriküle venöz doluşu azaltır ve volüm de azalır.

Valsalva manevrası ile. Valsalva manevrası. Fallot tetralojili hastalarda soldan-sağa şantta bir azalma ve pulmoner akımda artış pulmoner ejeksiyonun sistolik üfürümünü arttırır. Faz V süresince üfürümlerin karakteri ve şiddetindeki değişiklikler değerlendirilir. Faz IV: Strok volüm ve kan basıncında artış ve kalp hızında refleks azalma ile karakterizedir. Elin 20-30 saniye ile devamlı sıkılması. El sıkma. ortalama arter basıncı ve nabız basıncında azalma vardır. Faz II: Yüklenme fazıdır. HKMP’de sol ventrikül volüm ve arteriyel basıncın artmasından dolayı ejeksiyon sistolik üfürümünün şiddeti azalır. Venöz dönüş. 187 . Aort darlığı ve pulmoner darlığın üfürümleri Mitral yetmezliği ve triküspit yetmezliğinin üfürümleri Aort yetmezliği ve pulmoner yemezliğiin üfürümleri Mitral darlığı ve triküspit darlığı üfürümleri azalır.VSD’nin soldan-sağa şantın büyüklüğünü arttırır ve sistolik üfürümü şiddetlendirir. Sistemik damar direnci Arteriyel kan basıncı Kardiak output Sol ventrikül volümü ve sol ventrikül dolum basıncında artışa yol açar. Faz III: Valsalvanın salınması ile sol ventrikül volümünde daha fazla azalma görülür. Faz I: Manevranın başlangıç ile sol ventrikül çıkışında geçici bir artış olur. Bu durum kalp hızında refleks artışa yol açar. sağ-sol ventriküler volümler. MVP’li hastalarda klikin başlangıcında ve geç sistolik üfürüm de gecikme görülür. Akım üfürümlerinin şiddeti. strok volümler. Venöz dönüşün azalması ile sol ventrikül çıkış büyüklüğü azaldıkça HKMP’nin üfürümü artar.

Bu durum kalp hızında refleks artışa ve bilahare venöz dönüş. 188 . Aort yetmezliğinin üfürümü yumuşar. Mitral darlığında A2 opening şnap aralığı daha da uzar. Mitral yetmezliğ üfürümünde azalma. Aort yetmezliğinin diyastolik üfürümü artar Mitral yetmezliğinin sistolik üfürümü artar. mitral yetmezliğinin üfürümü artar. VSD ve Fallot teteralojisinin sistolik üfürümleri artar. Mitral darlığının üfürümü taşıkardiden dolayı daha kaba olur ve kardiak output artar. Aort yetmezliğinin üfürümü artar Üfürümün şiddetinin artışı ile VSD’de sol-sağ şant artar. HKMP üfürümü. başlangıçta belirgin vazodilatasyon ve kan basıncında azalmaya yol açar. Arteriolar vazodilatör olan ilaç. Periferik damar direnci ve arteriyel kan basıncında artışa yol açarak amil nitrite göre ters etkiler gösterirler. Sistolik ejeksiyon üfürümü yumuşar. Austin Filint üfürümünün şiddeti ve süresi. Azalmış periferik damar direnci ve arteriyel kan basıncı ile. VSD’de sol-sağ şantın azalması ile sistolik üfürümde azalma Aort darlığı ve pulmoner darlığın ejeksiyon üfürümleri.Bu davranış özellikle aort darlığının ejeksiyon sistolik üfürümü ile mitral yetmezliğinin regurjitan üfürümünün ayırt edilmesinde yararlıdır. Azalmış arteriyel basınç Follat tetralojisinde pulmoner akımda azalma. MVP’nin klik ve üfürümü gecikir. masum sistolik üfürümler azalır. Her iki ilaç ta refleks bradikardi ve kardiak outputta düşmeye neden olurlar. Mitral darlığının diyastolik üfürümü artar. HKMP’de ejeksiyon sistolik üfürümünün şiddeti yumuşar (sol ventrikül volüm artışı ile) Amilnitrit. A2 opening snap aralığı azalır. Aort darlığında karotis nabız volümü artarken. periferik damar direnci ve arteriyel kan basıncının azalmasına bağlı olarak aort yetmezliğinin regurjiten akımı azaldıkça düşer. Aort darlığı ve HKMP’nin üfürümleri yumuşar. HKMP’de azalır veya değişmez. sağ-sol şantta artışa yol açar. Aort darlığının üfürümü azalmaya eğilim gösterirken. Fenilefrin. strok volüm ve kardiak outputta artışa yol açar. MVP’da klik ve geç sistolik üfürüm daha erken oluşur.

Eş zamanlı olarak Nabızın. anormallikleri veya Kalp genişlemesi herhangi bir Sol pulmoner fibrozis anormallik olupSağ taraf pnömotoraks olmadığını tanımla. ve 3. karakterini. Dilate KMP olgularında apekste çift impuls görülebilir (Devamlı sol ventriküler impuls + erken diyastolik *Genel görünüşte dolum impulsu) açık olarak Kalbin vurularını MKH’in soluna doğru yer görünmeyen değiştirmesi. sağ tarafında dur. Epigastrik ve ksifoid altı pulsasyonlar sağ ventriküler yüksek olmalı. Masif pulmoner plevral infüzyon Toraks deformitelerinde görülür *Hastanın baş kısmı Sistolik dışa doğru parasternal ve sol ventrikülün dışa muayene yönelik hareketleri (palpasyonla) sol ventrikülün masasından hafif anterolateral anevrizmaları ile ilişkilidir. Sol aksillada kotların çekilmesi genellikle konstriktif perikarditten daha çok adezif perikarditi gösterir. kronik bir hasta mı veya tarafında durarak sağlıklı bir hastamı genel bir inspeksiyon yap. ödematöz Hastanın mü görünüşünü (hasta veya iyi) ifade et. Onbeş saniye süre ile radial nabızı kontrol et 4. hipertrofi. Apikal bölgede hiperdinamik sol ventriküler impuls *Hastanın daima Aort ve Mitral yetmezliklerinde görülür. PALPASYON 3. IKA pulsasyonları geniş pulmoner arter de görülür.Tablo 12: Kardiovasküler Muayene Tablosu MUAYENE SIRASI AÇIKLAMALAR 1. ♦ Bazı klinik sendromlarla ilişkilimi İNSPEKSİYON 2. çomak parmak var mı. hızını. Hastanın sağ ♦ Hasta yenimi hastalanmış. ritmini. amplitüdünü değerlendirin ve karşılaştırın Çocuklarda sadece brakial ve femoral. adolesan çağında 189 . abdominal aort anevrizmaları ile ilgilidir. Sol 2. *Prekordial Sağ 2. Her kardiak siklus ile birlikte göğüs duvarının içe doğru çekilmesi biventriküler hipertrofi veya konstriktif perikardit vakalarında görülür.IKA da pulsasyonlar çıkan aort hareketleri gözlemle anevrizmalarında görülür. ♦ Hasta siyanotik mi. dilatasyon.

190 . Hiperdinamik apikal vurular strok volüm veya önemli SVH. Hastalarad a. 11. orta ve hafif sola kaymış MKH’ta bulunur ve lokalizasyonunu 2-3 cm’den daha büyük bir genişlik göstermez belirle Apikal vuruların dışarıya doğru hareketi (sistolik vuru). Prekordial palpasyonlarla Apikal Midprekordial *Prekordial Alt sol ve sağ parasternal aktiviteyi gözden Pulmoner geçir ve bilahare Aortik yandaki bölgeleri Suprasternal ayrı ayrı Epigastrik bölgeleri gözden geçirilir. hiperdinamik veya devamlı olabilir. daha sonra sol karotis bölgesini muayene et 7.Prekordial bölge. İleri yaşlarda ise radial. Venöz dolgunluğu Pulsasyonun en yüksek noktasını tanımla ve bu noktadan gözden geçir sternal açıya kadar olan mesafeyi yatay olarak ölç. dorsalid pedis rutin olarak incelenmelidir Kan basıncı ölçüm bölümüne bakınız Kan basıncı ölçüm bölümüne bakınız Kan basıncı ölçüm bölümüne bakınız Hastanın baş kısmı 30 derece yükseltilmelidir. normal. IKA aralıkta. v dalgası ve y iniş dalgası incelenmelidir 9. Hastanın önce sağ. Sağ ve sol karotis nabzını lokalize et. *İmpulsları yer. volümü ve büyüklüğünü tanımla 8. palpe et. büyüklük ve kalite açısından değerlendir. Juguler venleri gözden geçir karotis ilave edilir. x iniş dalgası. değerlendir. Apeks vuruşunu Sol ventriküler vurular. posterior tibial. popliteal. Bu mesafe normalde 4 cm den azdır (Şekil 2). sonra sol kolda kan basıncını kontrol et 6. Normal apikal vuru 4. ve 5. Bu durum. EF deprese değilse volüm yüklenmesine bağlıdır. Hastanın önce sağ. 10.her iki radyal nabızı kontrol et 5.

4. anemi) MY Normal sistolik fonksiyonlu AY PDA ve VSP’li bazı hastalarda görülür. ve 5’nci parasternal İKA’lar triküspit bölgesidir 13. MV hareketinde sınırlama 191 . steteskopun diyaframatik kısmı ile dinle. Artmış transvalvuler gradient (MD gibi MV obstruksiyonu. VSD. inspirasyon ve ekspirasyon durumlarında dinlenmelidir Aort bölgesi Pulmoner bölge 3. Sol ve sağ parasternal kenarları tril itmeleri için palpe et Devamlı sistolik sol parasternal kaldırma önemli sağ VH varlığında görülür. yüksek output durumları) Kısalmış diyastol (Taşikardi) Kısa PR aralığı (Pre-eksitasyon sendromu) *S1 şiddetinde azalma. deprese sol ventriküler fonksiyon gibi EF’nin deprese olduğunda görülür.Egzersiz sonrası Hipermetabolik durumlar (tirotoksikoz. Sistol başlangıcında MV’nin pozisyonu MV kapanmasının hızı MV mobilitesi PR aralığı Ventrikül sistolünün uzunluğudur. OSKÜLTASYON Dinleme sırasında ortam sessiz olmalıdır ve hasta çeşitli pozisyonlarda (yatar. Hiperdinamik fakat devamlı olmayan sol parasternal sistolik impuls sağ ventrikül volüm arttığı zaman palpe edilebilir ki. ayakta ve öne eğilmiş). bu hareket perikardial knock ile eş zamanlıdır. sol yan dekubitüs. artrial miksoma) Artmış transvalvuler akım (PDA’sol-sağ şant. 12. *S1 şiddetinin arttığı durumlar. Böyle vurular DKM. *S1 en iyi olarak kalbin apeksinde duyulur S1’in şiddetine katkıda bulunan faktörler. Devamlı apeks vuruşu sol ventrikül çıkış yolu obsturiksiyonu veya HT gibi önemli SVH olduğunda görülür. Steteskopun diyaframatik yüzü ile aşağıdakileri dinle *İkinci sağ İKA *İkinci sol İKA *Dördüncü sol İKA *Apeks.

kalite. zamanlama. KOAH. yayılım yönünden değerlendirilmelidir. Mid diyastolik. lokalizasyon. Mitral yetmezliği 192 . *İkinci sağ İKA Aort darlığı *İkinci sol İKA Pulmoner darlık *Dördüncü sol İKA Pansistolik. obesite ve perikardial effüzyon durumlarında Hemodinamik olarak önemli AD 14. grade.ve mitral yaprakların birbirine yaklaşması ile oluşur. Steteskopun huni kısmı ile aşağıdakileri dinle Üfürümler değerlendirilirken. Triküspit darlığı *Apeks Pansistolik. Mitral yaprakların hasarı (ARA) veya fibrozisine bağlı MR Ciddi AY durumlarında PR aralığının uzadığı durumlarda DKMP’li hastalarda Sol dal bloğu varlığında. Triküspit yetm.

MVP 15. Aort yetm.Middiyastolik. Hastayı sol yöne doğru çevirerek kalbin apeksini Mitral kapak hastalığı steteskopun çan kısmı ile dinle 16. 193 . Mitral darlığı Sistolik klik= Geç sistolik. Hastayı ayağa Parasternal 3. Snap = Diyastolik rulman. 4’üncü İKA’ları steteskopun diyaframatik kaldır ve öne doğru kısmı ile dinleyerek aortik üfürümleri değerlendir. eğ ve hastanın nefesini vermesini söyle Erken diyastolijk. Mitral darlığı O.

o AV blok Komplet kalp bloğu < 40 Atrial veya nodal (supraventriküler) Erken premature vurular VPA’lar Düzensiz → Sinüs aritmisi Tamamen → Atrial fibrilasyon. düzensiz Değişik bloklu atrial flatter Düzensiz Düzensizlik şekli nedir? 194 . Tablo 13: Kalp hızlarını ve ritimlerini seçmek EKG paterni > 100 Hızlı Normal değerler Sinüs taşikardisi SVT (atrial veya nodal) Düz. Aritmilar hızlı. vent. cevaplı A. 14). normal veya yavaş ventriküler hıza sahip olabilir (Tablo 13. atrium veya ventrikül).Kalp hızlarını ve ritimlerini seçmede EKG nin önemi: Kalp ritimleri düzenli ve düzensiz olarak sınıflandırılabilir. kalp atımı hızlı veya yavaşsa. flatter 75-100 Sinüs bradikardisi < 60 30-60 2. vent. AV node. kalbin atış originin ve iletim şeklinin belirlenmesi için EKG gereklidir (sinüs node. Ne zaman ki ritimler düzensiz. cevaplı A.flatter Ventriküler taşikardi Normal sinüs ritmi Düzenli Hız ne? N (60-100) Yavaş (< 60) Düzenli mi? Düzensiz mi? Ritmik 100-180 50-250 100-175 110-250 60-100 60-100 2o AV blok Düz.

fibrilasyon ve Ventriküler ritm total olarak S1 şiddeti değişiklik gösterir değişken AV blokla düzensiz olmakla birlikte birlikte A.Tablo 14: Atrial veya nodal Bir atrial nodal originli (supraventriküler) atım bir sonraki beklenen premature atımlar normal atımdan önce gelir. yerden devam eder. Sinüs aritmisi A. Kalbin sıklık değişiklikleri genellikle inspiriumla artar ve ekspiriumla azalır. Normal olmakla beraber S1 kalp atımıyla birlikte değişebilir. takip eder ve ritm kaldığı Her iki ses de ayrılmış gibidir. bir pause takip eder ve ritm Kaldığı yerden devam eder VPA’lar Ritmin tipi Ritm S1. normal atımdaki S1’den şiddet yönünden farklılık gösterebilir. S2 azalabilir Bu iki seste bunun dışında Normal atımdakiyle aynıdır Kalp sesleri Bir ventriküler originli atım S1 normal atımdaki S1’den bir sonraki beklenen normal şiddet yönünden farklılık atımdan önce gelir bir pause gösterebilir ve S2 azalabilir. flatter düzensiz ventriküler ritmin kısa atımları düzenli görülebilir 195 .

Şekil 76: Karın bölgelerini gösteren şekil 196 . Epigastrium 3. Sağ umbilikal bölge 8. Hipogastrik bölge 9. bu bölümde sindirim sisteminin alt kısımları analatılacaktır. Yavuz BAYKAL Sindirim sistemenin üst kısımlarıyla ilgili muayene yöntemleri ve bulguları kitabın ön kısımlarında anlatıldığından. Sol umbilikal bölge Muayene sırasında erkeklerde ingünal/rektal. Genel durumlar: Karın muayenesi iyi alınmış bir hikaye ile birlikte hekime değerli bilgiler verebilir. uygun palpasyon ve oskültasyon yapmak için sessizlik sağlanmalıdır. 6. Karın muayeneside de diğer sistemlerde olduğu gibi 4 temel fizik muayene yöntemi uygulanır. 7. Muayeneyi yapan doktar aşağıda belirtilen bölgeleri ayrı ayrı değerlendirmelidir (Şekil 76) 1. Periumbilikal bölge. Muayene sırasında hastanın mesanesi boş olmalıdır. So hipokondrium 4. Sol kolik (böğür) bölgesi. Sağ kolik (böğür) bölgesi. kadınlarda pelvik/rektal bölgelerin muayenesi unutulmamalıdır.KARIN MUAYENESİ Prof. Hasta muayene masasında sırt üstü yatmalı. Sağ hipokondrium 2. Dr. 5.

böbrek. Göbeğin üzerinde ve altındaki venler için gözleyin. pelvik organ . Cullen belirtileri). Peteşi (trombositopeni). Asimetri (hepatosplenomegali. yapısı. tümörleri) ♦ Deri ve deri altı doku. Assit: Boşluklar dolgundur. Perküsyonla tınlama duyulur (intestinal tıkanma. g) Fıtıklar. ekimoz (GrayTurner. İnspeksiyon sırasında da: ♦ Abdomenin konturu. Umbilikal fıtıklar. vena kava süperior ve vena kava inferior tıkanıklığı). Matite ve ascitten süpheleniliyorsa tril ve yer değiştiren matiteyi tesbit etmeye çalışın. Flatus. döküntüler (tifo.KARIN İNSPEKSİYONU Muayene sırasında hastanın düz bir yüzeye uzanmış olması gerekir ve bu sırada hastanın elleri yanda ve hasta gevşek durumda olmalıdır. Boşlukları değerlendirin. f) Renk değişiklikleri. kaput meduz. 197 Obesite. Pembe-mor strialar Cushing sendromunda görülür. Recklinghausen hastalığı. ♦ Deri ve subkutan dokular. Her iki durumda venlerdeki akımın yönü tanımlanmalıdır (portal hipertansiyon. İnsizyonel fıtıklar. Sıvı tril’i vardır (siroz). ♦ Göbek çevresi ve yapısı. e) Geniş kollateral venler. epigastrium ve sinfısiz-pubis ile epigastrium arasındaki mesafeyi belirleyin. meningoksemi). Gerginlik belirtileri önceden batının genişliğini gösterir (gebelik). ileus) Tümör. Gebelik: Göbek sinfisiz-pubis arası. üremi). c) Nodüller. Abdomeni perküte edin. Anormal bulgular: ♦ Kontur: Batında herhangi bir şişkinlik olduğu zaman göbek. yer değiştiren matite görülür. b) Skarlar varsa lokalizasyon ve tipini belirleyin. göbek-ksifoid mesafesinden daha uzundur. lipom d) Strialar. Perküsyonla matite alınır. ♦ Peristaltizm ve pulsasyonlar değerlendirilmelidir. kaşıntı izleri (kolestaz.

yoğun vaskülarizasyonu ve embriyolojik ilişkileri nedeniyle göbek intraabdominal maliğnitelerin en sık metastaz yaptığı yerlerdedir. Yukarıdaki gibidir Daha çok tıbbi folklorun bir parçasıdır. Paraumblikal 198 . tümör) Herni. Değeri oskültatuar bulguların lokalizasyonuna ve karakteristiklerine bağlıdır. Artmış karın içi basınca bağlı (assit. orta hatta herniasyon. Ne sensitif nede tamamen spesifiktir. İntestinal tıkanmalar Yokluğu. Komşulukları. Manevralar/ Bulgular Cullen bulgusu Grey Tuner bulgusu Maria. Düzleşme. İntestinal tıkanmalar Önemli pulsasyonlar. Epigastriumda pulsasyon (aort anevrizması) j) Görülebilir pulsasyonlar. ancak varlığı faydalıdır. Rektus abdominis kasları arasında. h) Göbek. Muhtemelen vakit harcamaya değmez.Linea alba fıtıkları. Gelişmekte olan solunum yetersizliğinin sensitif ve spesifik belirtecidir. Bu lezyonlar düzensiz nodüller yada eksfolyatif görünümdedirler ve sıklıkla umbilikusu tamamen silerler. Konjenital artmış karın içi basınç Deviasyon: Rektus abdominis paralizisi i) Pulsasyon. Küçük. Peritonit Tablo 15: Batınla ile bilgilerde değerlendirmeler. orta hatta şişlik. Tıbbın folklorün bir parçası olup. Önemli bir bulgudur. önemi azdır. Aşırı pulsasyonlar. Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Abdominal konturun lateral inspeksiyonundan hangi bilgiler edinilebilir: Büyük perikardial efüzyonu olan hastalarda bazan epigastrik bölgede lokalize bir kabarıklık tanımlanır (Auenbrugger bulgusu). Yukarıdaki gibidir. Kan akımının yönünü belirlemeyi unutma.Joseph nodülü Abdominal paradoks Respiratuar alternans Kolleteral venöz sirkülasyon Kaput meduza İntestinal obstruksiyonda barsak seslerinin artması Üfürüm/sürtünme sesi Akut hamorajik pankreatit için sensitivitesi ve spesifitesi düşüktür. Diastazis rekti. Maria-Joseph nodülü: Göbeğin metastatik nodülüdür.

bir nodül sıklıkla göbekte palpe edilebilir. 2. 3. Umbilikal skar eversiyonu ne intraabdominal kitlesi. Göbek vertikal hatta nasıl yer değiştirilebilir: En sık görülen aşağıya doğru yer değiştirmesi olup. Bunlar genellikle çok obez ve abdominal duvarı gevşek kişilerdir. alt abdomen venlerin aşağıya drene olmasıyla karakterizedir. Göbekteki morluğun anlamı: Genellikle akut hemorajik pankreatit sonucunda gelişen retroperitoneal kanama bulgusudur. Vena kava superior tıkanıklığı üst abdominal duvarda. 2) vena kava inferior ve 3) portal ven sisteminde gelişen tıkanıklıklara bağlı olarak gelişirler. 199 . Venin önce alt sonra üst ucunu bırakın ve geri doluş yönünü gözleyin (sırasıyla. Göbekteki şişlikler: En sık çıkıntı genellikle intraabdominal basınç artışına bağlı olarak görülen umbilikal skarın eversiyonudur (sıvı yada kitle nedeniyle). Sıklıkla Grey Turner sendromuyla birlikte görülür (böğürde bilateral kırmızı/mor renk değişimi). 9 yukarıya drene olan venlerle karakterizedir. Üç venöz ağı nasıl ayırabiliriz: Lokalizasyonlarını ve kan akımlarının yönünü araştırarak. yukarı ve aşağı). özellikle de bu durum uzun sürdüğünde karşılaşılır. Vena kava inferior tıkanıklığı lateral abdominal duvarda (böğür). sonra parmaklarını birbirinden uzaklaştırarak 2-3 cm’lik boş bir ven oluşturur. Portal sistem tıkanıklığı periumbilikal ven ağının varlığı ve üst abdominal venlerin yukarıya. Kollateral vendeki akım yönünün tespiti: Hekim her iki işaret parmağını dolu venin üzerine koyar ve bastırır. Periumbilikal ekimoz Cullen bulgusu olarak tanımlanır. genellikle assiti ve hepatomegalisi olan hastalarda. akımı aşağıya doğru olan venlerle karakterizedir. En sık neden asittir. Göbek metastazların bölgeleri azalan sırayla şu şekildedir: mide. ne de assiti olmayan hastalarda da görülebilir. rektum ve pankreas. kolon. Karın duvarındaki kollateral venöz dolaşımlar: Kollateral venöz dolaşımın üç önemli ağı vardır. 1) vena kava superior. over. Bunlar. 1.

Göbek etrafında tril ve üfürüm. Solunuma eşlik eden gıcırtı sesi (malignensi. ♦ Damarlara ait üfürüm bölgeleri dinlenmelidir. anevrizma Venöz hum: Kollaterallere bağlı devamlı vınlama sesi (portal hipertansiyon). Barsak seslerinin artmasının anlamı: Konvansiyonel bilgilerin tersine. artmış sesleri (genellikle sessiz periyodlarla bölünmüş yüksek 200 . Kostavertebral açı ve epigastrik bölgede sistolikdiyastolik üfürüm renal arter darlığını düşündürür. diyare Azalmış ise. ince barsak obstruksiyonunun tipik olarak yüksek perdeli. Artmış ise. Bu venlerin bir ksmı internal mammarian vene diğerleri inferior mammarian vene drene olur. ♦ KARIN OSKÜLTASYONU Anormal bulgular ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Barsak sesleri.Kaput meduz: Portal hipertansiyonlu hastaların abdominal duvarında görülen anormal venöz ağa verilen isimdir. Solunuma eşlik eden gıcırtı sesi (splenik infarkt) Hepatik friksiyon rub. ateroskleroz. Splenik friksiyon rub. Renal üfürümler. ♦ Palpasyon öncesi hastalarda abdomenin oskülte edilmesi gerekir. ♦ Bu sırada barsak seslerinin sıklığı ve karakterini belirleyin. En sık olarak eski umblikal venlerin tekrar açılmış olan karaciğer sirozu hastalarında gözlenir. biyopsi sonrası) Hepatik üfürüm: Hepatoma Aort ve iliak damarlara ait üfürümler. Portal hipertansiyon. kaput meduz (Cruveilhier-Baumgarten sendromu) Fetal kalp sesleri. ♦ Peristaltik seslerin yokluğunu belirlemeden önce hasta 1 dakika süre ile dinlenmelidir. ♦ Oskultasyon sırasında karının tüm kadranları oskülte edilmelidir. perihepatit. hem diyastolik ise aort lümenindeki daralmayı düşündürür. Kaput meduz dolu abdominal venlerin göbekten yılan yuvası gibi dışarıya doğru çıkışları ile prezente olur. Orta hatta hem sistolik. Paralitik ileus Aortik üfürüm. İntestinal tıkanma.

Mide boşken bu ses çıkmaz. Klapotaj nedir: Midedeki sıvıya bağlı olarak gelişen klopataj (suya çarpma sesi) parmak uçları biraradayken gevşek haldeki epigastrik bölgeye vurularak oluşturulur. 201 . Perküsyon sırasında duyulan ses normalde timpaniktir. Suyun çarpma sesi ilk vurulardan sonra gelecektir. Eğer çok yüksekse intestinal obstruksiyon yada gastrik dilatasyon belirtecidir. Aslında. yada 1 bardak su içtikten 2 saat sonra bu ses duyuluyorsa o zaman gastrik boşalmada gecikme vardır. Perküsyon sırasında matitanin varlığı kitle veye bir sıvı birikimini gösterir. Üstelik artmış (yada azalmış) barsak sesleri bir çok tıbbi durumlarda da gözlenebilir. Bu üfürümün şiddeti Valsalva manevrasının zorlu ekspiratuar fazında artar ve göbek venlerin açıldıklarını gösterir. Vurma hareketi alt abdomenden başlamalı. Sürekli üfürümün anlamı nedir: Devamlı üfürüm (özellikle epigastrik bölgede duyulduğunda) genellikle portal hipertansiyonlu hastalarda duyulur ve Cruveilhier-Baumgarten üfürümü olarak bilinir. Çalkantı sesi: Çok miktarda hava sıvı birikintisinin neden olduğu bir sestir ve normal bir hastayı muayene ederken alet yardımı olmadan da duyulabilen bir sestir. Bununla birlikte göbek venlerin konjenital açıklığını da yansıtır.perdeli gürültüler olarak tanımlanır) nispeten spesifiktir. Işınsal tazda yapılan bir perküsyon sonrası batın üst kısmında açıklığı yukarı bakan matitenin varlığı ascit. Eğer dolu bir öğünden 5 saat sonra. KARIN PERKÜSYONU Uygun teknik kullanılarak bütün 4 kadaran perküte edilmelidir. hekim bu sesleri tespit edebilmek için abdominal duvarı çok uzun bir süre dinlemelidir. göbek altında açıklığı aşağıya bakan bir matitenin varlığı ise overlere ait bir patolojiye işaret eder. ancak sensitivitesi yüksek değildir. Assit: Hastalarda batında az assit varlığı durumlarında yer değiştiren matite (hasta önce bir yana çevrilerek matite aranır ve bilahare hastanın pozisyon değiştirmesi ile matite kaybolur) vardır. matite) belirleyin. Perküsyon sırasında işitilen sesin karakterini (timpanik. yukarıya ksifoid çıkıntıya ulaşana kadar devam edilmelidir. Epigastrik dalgalanma duyusu nedir: Dalgalanma duyusu midenin üzerine steteskobun konması ve hastanın hızla sallanmasıyla ortaya çıkar.çünkü sonra kasların kasılması nedeniyla test zorlaşır.

Assit varlığında karaciğer ve dalak gibi organların belirlenmesi için karnın üzerine küçük darbeler vurulur. Böğürlerde şişme Oskutaltuar perküsyon Birikinti bulgusu Ballotman Yüksek derecede özgül.Orta derecede assit varlığında karın kenarlara yayılmıştır. Dalgalanma duyusu Yer değiştiren matite düşüktür. ancak özgüllüğü Çok anlamı yok Son zamanlarda önem kazanmıştır. Manevra/ Bulgular Tablo 16: Assit ile ilgili bulgular ve önemi. Bu darbeler sırasında sıvının itilmesi ile büyümüş bir organ veya yabancı bir kütle parmak uçlarına çarpabilir ki. Hastalarda assit secde durumundayken göbek etrafında matite alınması ile de tespit edilebilir (Şekil 77). Konvansiyonel bilgilerin tekrarı 202 . Bu muayene sırasında hastanın veya bir yardımcının elinin ulnar kenarı hastanıın karnında orta hat üzerine hafif baskı uygular. Yer yer matite alınması tüberküloz peritonit vakalarında tespit edilebilir. buna buz parçası bulgusu (signe de glaçon) adı verilir. Duyarlılığı hiç de yüksek değil ve sıkıcı bir manevra Bilimden çok folkloriktir. Yoğun assit varlığında ise batın gergin durumdadır. ancak duyarlılığı düşüktür. Hekim batının yan tarafından bir fiske uygular ve buna ait dalgalanmanın diğer yandan hissedilmesi assitin varlığını gösterir. Şekil 77: Diz-dirsek (secde) durumunda assit aranması Hastada assit varlığı fluktuasyon gösterilmesi (sensation de flots) ile de tespit edilir ve serbest assit varlığına işaret eder. Yüksek derecede duyarlı.

Yer değiştiren matite: Hasta sırtüstü yatarken hekim karnı göbekten bir böğüre doğru perküte eder. Daha sonra hekim parmaklarıyla hızla söz konusu organa doğru bastırır. ancak özgüllüğü düşüktür (%50-90). Diğer yandan test negatif olduğunda assit dışlanamaz. Ballotman bulgusu: Ballotman yada daldırma manevrası assit varlığının tespiti için kullanılan. Bu testin duyarlılığı yüksektir (>%83). Bunlara ek olarak birikinti bulgusu ve oksultatuar perküsyonun da assit teşhisinde faydalı olduğu tespit edilmiştir. Böğürde matite perküsyonu. Çünkü testin duyarlılığı düşüktür (%50 civarında). Hekim perküsyonun sesinin timpanikten matiteye dönüştüğü anı kaydeder ve hastaya bir yana dönmesini söyler. Dolayısıyla pozitif dalgalanma duyusu testi assit denilebilinmesi için faydalıdır. Assitte dalgalanma duyusu ve önemi: İkinci bir hekim yada bir hastanın yardımını gerektirir. Dalganın yoğunluğu orta derece ile güçlü arasında olmalıdır. Hasta sırt üstü yatarken hekim bir elini bir böğüre yerleştirir ve diğer eliyle karşı böğüre yavaşça vurur. Hasta palpe edilecek organ tarafına yatırılır. bu şekilde bir değişim olmaması matitenin solid bir organ nedeniyle oluştuğunu göeterir. pek de duyarlı olmayan bir başka manevradır. Dalgalanma duyusu assit için %80-90 özgüldür. Pozitiflik 203 .Assit teşhisi için kullanılan manevralar: Assit teshişi için dört klasik manevra kullanılabilir: Böğürdeki şişliğin inspeksiyonu. Aslında muhtemelen assit teşhisinin tek gerçek özgül muayene yöntemidir. orta hat boyunca yerleştirir. Bu karın duvarın vurulduğunda mezenterik yağların karşı tarafa çarpıp yanlış pozitif sonuç çıkmasını önler. Aynı anda diğer hekim (eğer varsa) elinin ulnar yüzeyini hastanın göbeğine. Dalgalanma duyusu manevrasıdır. Matitede en az 1 cm’lik yer çekimine uygun değişim göstermesi serbest sıvı varlığını belirtirken. Hekim karşı tarafta dalga hissettiğinde test pozitif kabul edilir. Eğer yardımcı bulunamazsa hasta bir elinin ulnar yüzeyini vertikal olarak göbek üzerine yerleştirir. Bu noktada hasta bir yanının üstüne ve bir yastıkla 45 derecede desteklenirken perküsyon tekrar yapılır. Yer değiştiren matite manevrası.

Bu palpasyon 204 . hastanın muayene sırasındaki yüz ifadesidir. Birikinti bulgusu: Hasta karnı üzerine beş dakika yattıktan sonra dizleri ve dirsekleri üzerine kalkar. Batındaki hassasiyetin en önemli göstergelerinden birisi. parmaklarla 1 cm derine kadar palpasyon yapılır. bilahare sağ üst kadrandan başlayarak diğer tüm kadranlar nazik bir şekilde palpe edilmelidir. Tüm abdomen önce yüzeyel ve bilahare derin palpasyon ile nazik bir şekilde muayene edilir. Sonra steteskobunu karşı böğüre doğru yavaşça hareket ettirir.79): ♦ Yüzeyel palpasyon tekniğinde elin avuç içi yüzeyi abdomen üzerinde hafifçe dururken. İlk muayenede hiçbir hassas bölge bulunmamış ise. ♦ Derin palpasyon tekniği yüzeyel palpasyonla aynıdır. Pozitif bulgu hekimin peritoneal sıvının bittiği yerde aniden sesin şiddetinin artması ve belirginleşmesidir. Ağrılı bölgeler hakkında sorgulama sonrası bu bölge en son muayene edilecek kadran olmalıdır. Yüzeyel ve derin palpasyon teknikleri (Resim 78. Muayeneye sağ üst kadrandan başlanır. Abdominal kaslardaki gerginlik hastanın dizleri bükülerek minimale indirilebilir. Muayene sırasında subkutan dokuların ve rektus kasların tonusu değerlendirilmelidir. Dolayısıyla abdomenin orta bölgesi altta sallanır bir şekilde kalır. Muayene öncesinde hastaya karnında herhangi bir ağrılı bölgesi olup olmadığını sorun. Karın nasıl palpe edilmelidir: Karın sağ üst kadrandan başlayarak sonra sol üst kadran. sadece parmaklar 1 cm’den daha derini palpe ederler. sol alt kadran ve sağ alt kadran gelecek şekilde saat yönünde palpe edilmeli ve aortaya özellikle dikkat edilmesi gereken periumblikal bölgede sonlandırlmalıdır. Abdominal hassasiyet bölgeleri en son palpe edilmelidir. Önce yüzeyel sonra derin palpasyon yapılır. Muayenede iki el metodu tercih edilir. Bu durumda hekim steteskobun diyafram kısmını abdomenin en altta kalan kısmına yerleştirir ve bir böğüre eliyle fiske şeklinde vurur. rektus kası gevşektir ve palpasyon süresince rahatsızlık duyulmaz.hekimin parmağının organa dokunmadan önce sıvının yer değiştirmesini hissetmesidir. Normalde karın yumuşaktır. KARIN PALPASYONU Muayene başlamadan önce elleri birbirine sürterek ısıtın.

hasta başını yastıktan kaldırırken palpe edilmesiyle yapılır. Karıniçi ve duvariçi kitleler nasıl ayırd edilir: Ayırım kitlenin. Resim 78: Karın bölgesinin yüzeyel palpasyonu 205 . ancak intramural kitleye bir etkisi olmaz. ♦ Karında bir hassasiyet var mı ve bu hassasiyet defans ile birlikte mi? ♦ Karında bir kitle var mı? ♦ Karında ağrılı noktalar söz konusu mu? Karın palpasyonunda aşağıdaki özellikler araştırılmalı.genellikle palpe eden elin parmakları üzerine diğer elin parmakları da konarak yapılır. Başın kaldırılması abdominal kasları gerer ve intraabdominal kitleyi ittirir.

diz-dirsek (göğüs) pozisyonunda kitleyi muayene ederek geçici olup-olmadığını değerlendirin Eğer bir hassasiyet varsa ‘rebound tenderness’ uygulanarak peritoneal irritasyonu değerlendirin. Metastaz ♦ Koruyucu rijidite. komşuluğunu. pulsasyonunu ve solunumla olan hareketliliğini tanımlayın. Peritoneal irritasyon varsa basıncın kaldırılması ağrıya neden olacaktır. uterus). şeklini. Batın içi ve karın duvarı patolojisini gösterir. bunun hemen sağı duodenum noktasıdır. Yani muayene sırasında parmaklarınızı nazik ve yavaş bir şekilde bastırın ve hızla geri çekin. dalak. lokalizasyonunu. apandisit.Resim 79: Karın bölgesinin derin palpasyonu Anormal bulgular: ♦ Subkutan nodüller. Aortik anevrizmalar Pulsasyon belirlenirse. Peritonit ♦ Hassasiyet. Orta ve 1/3 alt kısmı 206 . Abdominal kitle. Pankreas psödokist. Ağrılı noktaların özellikleri: Ksifoid göbek arası mesafenin 1/3 kısmın alt noktası mide. divertikülit Retroperitoneal kitle. MKH’ın kot kavsini kestiği noktanın palpasyon veya perküsyonla hassas olması safra kesesi iltihabını gösterir (Murphy işareti). Muayene sırasında herhangi bir kitle palpe edilirse. Organomegali (karaciğer. Böbrek kanseri Orta hatta pulsatil kitleler. hassasiyetini. büyüklüğünü.

Apandisitin nonspesifik bulgusudur. Abdominal duvar hassasiyetinin nedenleri: Sıklıkla neden bir sır olarak kalır. intraabdominal organlardan kaynaklanan ağrı azalır (nagatif Carnett bulgusu). solaris nevraljilerinde önemlidir. Apendiks noktaları. Hekim abdominal hassasiyet bölgesini palpasyonla işaretler ve hastaya başını yastıktan kaldırarak abdominal kaslarını kasmasını söyler. İki ön-üst spina iliakayı birleştiren hattın 1/3 sağ noktası Lanz noktası olarak bilinir. Göbek ile ön-üst spina iliakayı birleştiren noktanın dış 1/3 ü ile orta 1/3 ünü birleştiren nokta klasik Mc Burney noktasıdır. Bu manevra sırasında hekim parmaklarındaki basıncı korur ve hastaya hassasiyette değişiklik olup olmadığını sorar. Pozitif hassasiyetin sağladığı en 207 . Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Peritonit düşünülen hastalarda sık kullanılan manevralar: Defans (lokalize ve indüklenmiş) ve rebound hassasiyetir. Muhtemel nedenler. Blumberg bulgusunun daha insancıl varyasyonu Peritonit için spesifiktir (sadece ayakta). viral miyozit. Yukarıdaki gibi.birleştiren nokta soler nokta olup. sinir sıkışması ve travmadır. Abdominal duvardan kaynaklanan ağrılar artar (pozitif Carnett bulgusu). fibrozit. Göbeğin hemen üzeri ise pankreas noktasıdır. Carnett bulgusu: Carnett bulgusunda. kas zorlanması. (abdominal duvar hassasiyeti yada Carnett bulgusu) Yukarıdaki gibidir. indüklenmiş defansa bağlı olarak intraabdominal bir organ inflamasyonuna bağlı abdominal hassasiyetle. abdominal duvar inflamasyonuna bağlı hassasiyetin ayrılmasında kullanılır. İç 1/3 ile orta 1/3 hattı birleştiren nokta Morris noktasıdır. Akut batınlı hastaların değerlendirilmesinde göz önüne alınacak manevralar: Manevralar/ Bulgular Defans (lokal-indüklenmiş) Modifiye indüklenmiş defans Blumberg bulgusu (rebaund hassasiyet) Yansıyan rebaund hassasiyeti Vibrasyon hassasiyeti Obturator testi Ters psoas manevrası Peritonit için gerekli bir manevradır. Apandisitin diğer nonspesifik bulgusudur.

Abdominal hiperestezi: İltihaplı organların üzerindeki karın bölgelerine hafif dokunma karşısında görülen aşırı duyarlılıktır (hiperestezi). Palpasyon bölgesinde ağrı olması durumunda test negatiftir. Safra kesesinin inflamasyonu olan bu bölgeye uygulanan en ufak bir dokunma dahi yoğun rahatsızlık ortaya çıkarır. Hekim hastanın şikayetçi olduğu bölgenin ters tarafındaki bölgeye basınç uygular ve elini çeker. Bu durumda rebound hassasiyet testi uygulanmalıdır. Bu ağrı inflame peritonun ani gerilimine bağlıdır. Bu manevra karın duvarının hareket etmesıne neden olur ve dolayısıyla ağrı bölgesinin yeri belirlenir. Ayaktaki hastaya önce parmak uçlarında durması ve sonra ağrlığını topuklarına bırakması söylenir. Maalesef bu bulgunun değeri %7’lik bir sensitivite ile sınırlıdır. Yansıyan rebound hassasiyeti: Blumberg bulgusunun daha insancıl bir varyasyonudur. Bu test sadece ağrı hissedilen bölgede ağrı ortaya çıkardığında pozitiftir. Boas bulgusu: Safra kesesi hastalığı nedeniyle ortaya çıkan abdominal hiperestezidir. Boas bulgusunda akut kolesistitli hastalarda sağ kostofrenik açıda yansıyan ağrı ve hiperestezi görülür. Rebound hassasiyet: Abdominal duvarda indirekt olarak basınç uygulayan elin aniden çekilmesiyle ortaya çıkarılan hassasiyettir. Elastik olan abdominal duvar aniden yukarıya normal pozisyonuna dönerken abdominal duvarın lokalize inflamasyonunun görüldüğü hastalarda o bölgede şiddetli ağrıya neden olur. Bu test ağrılıdır ve lokalize defansı olan hastalarda uygulanamaz. Karın içi organların hastalıkları durumunda ağrıların yayılma yerleri Şekil-80’de gösterilmektedir. Bununla birlikte negatif test sonucu lokalize peritonit teşhisini uzaklaştırmaz. Rovsing bulgusu olarak ta bilinir. Rebound hassasiyetinin daha az ağrılı bir alternatifi ağrılı bölgenin yüzeysel indirekt palpasyonudur. Bu bulgu periton irritasyonu için 208 . Sarsıntı duyarlılığı: Lokalize periton irritasyonunun tespitini amaçlayan bir başka manevradır.önemli veri çoğu zaman intrabdominal patoloji olmadığını göstermesidir. Bu test (Blumberg bulgusu) abdominal hassasiyet bölgesinin nazikçe mümkün olduğu kadar derin palpasyonu ve sonra basıncın aniden kaldırılması ile uygulanır.

Ters psoas manevrası: Psoas kasının lokalize iltihap yada kan birikimine yada retroçekal apandisite bağlı irritasyonunu göstermek için kullanılır. Bu manevra.özgüldür ve rebound manevrasından daha insancıl ve daha az ağrılı bir seçenek olabilir. Hastayı sola yatırarak ve sağ kalçayı hiperekstansiyona getirerek uygulanır. Test ağrıya neden olduğunda pozitif kabul edilir. Apandisit yanısıra obturator testi pelviste iltihap varlığı ile karakterize obstetrik-jinekolojik durumlarda da pozitif olabilir. Akut inflamasyonlu bir hastada Valsalva manevrasının değeri: Valsalva manevrası akut abdomeni olan bir hastada hassasiyet bölgesinin ortaya çıkarılmasını sağlayabilir. hastanın uyluğunu fleksiyona ve tam iç rotasyona getirerek uygulanır (Şekil 80). Bu durumda test genellikle her iki bacakta de pozitiftir. Ağrı obturator kas çevresindeki organlardan birisindeki inflamasyonu gösterir ve bunun en sık nedeni de retroçekal apandisittir. rebound hassasiyeti ve defans gibi diğer ağrılı manevralara rehberlik etmek için kullanılır. ancak apandisitte sadece sağ bacakta pozitiftir. Obturator testi: Bu test sırt üstü yatan hastada. 20 saniyelik bir valsalva manevrasından sonra akut apandisitli bir hasta ağrı bölgesini tek parmağıyla lokalize edebilir. Her iki uylukta da denenmeli ve ağrısız olmalıdır. Genellikle hekim hastanın bileğini kendine doğru çekerken dizini kendinden uzağa iter. Şekil 80: Obturator testinin yapılış şekli 209 .

Şekil 81: Karın içi organ ağrılarının yansımaları 210 .

KARACİĞER VE DALAK MUAYENESİ Prof. ♦ MKH‘ta göğüs üzerinde akciğerlere ait sonorite sesi üzerinden perkute ederek aşağıya doğru inin ve karaciğere ait matitenin üst kenarını belirleyin. Karaciğer matitesinin alt kenarını tayin edin. Yavuz BAYKAL KARACİĞER MUAYENESİ Karaciğerin inspeksiyonu bir özellik göstermezse de. kitle içeren ve nodülarite gösteren bir karaciğer dikkat çekebilir. Dr. ♦ Perküsyona MKH’ta göbeğin alt düzeyinden başlayın ve karaciğere doğru nazikçe perküte ederek başlayın. ileri derecede büyümüş. 211 . Karaciğerin palpasyonu ve perküsyonu ise fizik muayenenin temelini oluşturur. ♦ Normalde karaciğere ait matite 6-12 cm genişliğindedir (şekil 82). Yukarıda rezonans Matite Aşağıda rezonans Şekil 82: Karaciğerin perküsyonla tespit edilen sınırları Karaciğer perküsyonu .

♦ Eğer karaciğer büyümüş ise karaciğerin kenarı parmaklarınızın ucuna değecektir. Normal kişilerde karaciğerin kenarı kot kenarının hemen altında palpe edilir. Lokal ve sistemik hastalıklar Küçük karaciğer. Karaciğer yumuşak. 85) yapılabilir. Elinizi lateralden rektus kasına ve sağ üst kadrana doğru hareket ettirin.♦ ♦ Anormal bulgular. 212 . Ellerinizi nazikçe bastırın ve itin ve bu sırada hastaya derin bir nefes almasını söyleyin. düz ve hafif hassas olabilir. Siroz Karaciğer palpasyonu: Karaciğer palpasyonu üç şekilde (şekil 83. En uygun şekil aşağıda yazıldığı gibidir. 84. ♦ Sağ elinizi hastanın karnında sağ alt kadran üzerine yerleştiriniz. Büyük karaciğer.

infeksiyöz. ♦ Malignensi: Sert ve düzgün olmayan yüzey ♦ Siroz: Düzgünsü. hassasiyetli olan düzgün yüzey ♦ Hepatit. 84. Konjestif. Yumuşak. infiltratifrejeneratif. sert veya düzensiz yüzey ♦ Yağlı karaciğer. 213 . Karaciğerin komşuluğunu. düz yüzey ♦ Konjestif kalp yetmezliği. yüzeyini ve hassasiyetini değerlendirin (Tablo 17). infiltratif. Yumuşak ve hassas ♦ Sarkoidoz ve diğer bir çok sistemik hastalıklarda karaciğer büyüyebilir. ♦ Hepatomegali nedenleri. Anormal bulgular. ♦ Tıkayıcı sarılık varlığında palpabl safra kesesi pankreas başı kanserini düşündürmelidir (Cruisoier-Terrier kanunu). kolestatik ve soliter olabilir. Yumuşak-sert. ♦ Triküspit yetersizliğinde karaciğer hassas ve pulsatildir.Şekil 83. 85: Karaciğerin palpasyon şekilleri (son şekil daha çok şişman kişilerde uygulanır) Eğer karaciğer büyümüş ise kot kenarını kaç parmak geçtiğini belirleyin.

2) konstriktif perikardit. Bunlar. Nadir bir bulgudur. 3) hassasiyet. Sadece karaciğerin alt ucunun yüzey karakteristiklerinin değerlendirilmesi için önemlidir. Muhtamelen farklı ellerde güvensizdir Yardımcı manevralardır. Sıkı ve sert karaciğer kenarının anlamı: Çok sert bir kenar tümörü.Manevralar/ Bulgular Safra kesesi büyümesi Murphy bulgusunun tanınması. Konvensiyonel bilgilerin tekrarı Karaciğer palpasyonundan neler öğrenilebilir: Karaciğer palpasyonu ile alt ucun özellikleri değerlendirilir. 1) kıvam ve kontur. çünkü bütün palpabl karaciğerlerin yarısı büyük değildir. keskin bir kenar sirozu destekler. Daha fazla değerlendirilmesi gerekmekle birlikte karaciğerin alt ucunu lokalize etmekte uygun bir manevradır. hapatomegalide faydalı değildir. tırmalama testi Tırmalama sesi Üfürüm ve sürtünme sesleri Tablo 17: Eski günlerin önemli bulgusu (ancak obez hastalarda uygun olmaz Kolesistit için spesifiktir. KC alt kenarının istirahatte palpasyonu KC kenarının kıvam ve yüzey karakteristikleri için palpasyon KC kubbesinin perküsyou Perküsyonla KC matite genişliği Pulsatil KC ve hapatojuguler reflü. 4) sistolik pulsasyon varlığı. Karaciğer hassasiyetinin anlamı: Genellikle pasif karaciğer konjesyonu olan hastalarda olduğu gibi karaciğer kapsülünün gerilmesine işaret eder. 214 . 5) sürtünme yada thrill varlığıdır. ancak sensivitesi çok yüksek değildir. ancak tümörler için oldukça spesifiktir. Gözlemciler arası güven yüksektir Karaciğerin üst köşesinin lokalizasyonunda yararlı. Ne taş sertliğinde ne de keskin kenarlı olmayan sıkı bir karaciğer pasif konjesyonda görülür. Pulsatil karaciğerin anlamı: Genellikle şu iki durumdan birine işaret eder: 1) triküspid regürjitasyonu. bu da midklavikular (MKH) çizgi boyunca karaciğerin alt ucu ile üst ucu arasındaki farktır. 2) yüzey anomalileri (nodül varlığı gibi). Karaciğer büyüklüğü longütüdinal karaciğer büyüklüğünün (vertikal) ölçülmesiyle belirlenmelidir ki. Karaciğer büyüklüğü en iyi nasıl değerlendirilir: Açıkçası sadece palpasyonla değil.

♦ Üst karaciğer sınırı sadece perküsyonla belirlenir. Hepatik üfürüm ile birlikte sürtünme sesinin varlığı: Hapatik üfürüm ile birlikte sürtünme sesi duyulması hemen her zaman neoplazi bulgusudur. ancak hala muayene yöntemleri arasında yer almaktadır. Karaciğer alt sınırını belirlemede tırmalama testi ne kadar güvenilir: Tırmalama testinin karaciğer alt sınırının belirlenmesi konusunda perküsyon ve palpasyon kadar kesin olduğu belirlenmiştir. Diğer iki manevra safra kesesinin derin palpasyonu ve safra kesesinin çekiçle perküsyonudur. MKH üzerinden giderek sağ alt kadrandan yukarıya kosta kenarına doğru tırmalama hareketi yapılır.♦ Alt karaciğer sınırı palpasyon. ancak kolesistitli hastaların sadece %27’sinde görülür. Bunlardan ikisi halen kullanılmaktadır. Safra kesesi tüm infeksiyon ve taş tıkanmalarında çok duyarlı ise de neoplastik. Courvoisier kanunu: Courvoisier kanunu (daha doğrusu Courvoisier safra kesesi) ağrısız sarılıktaki büyümüş ve palpabl safra 215 . Çünkü gözlemciler arasında 10 cm’ye ulaşan varyasyonlar farklılıklar gelişebilir. Bu testin bir varyasyonu hekimin parmağının karın duvarını tırmalamayıp hafifçe perküsyon yaptığı oksültatuar perküsyondur. Murphy bulgusu: İltihaplı safra kesesinin palpasyonu sonucu inspirasyonun ağrı ile durdurulmasıdır. Steteskop MKH üzerinde karaciğerin yada ksifoidin altına yerleştirilir. Son iki manevra genellikle MKH boyunca ölçülür. Murphy’nin ismini taşıyan başka manevralar da vardır. Hepatik venöz üfürümün anlamı: Portal venöz hipertansiyon varlığını belirtir. nedbesel ve valvüler tıkanmalarda değildir. yani sensitif değildir. MKH referansı tam olarak belirlenmelidir. Tırmalama sesinin arttığı nokta altta yatan dokunun değiştiği yerdir ve dolayısıyla karaciğerin alt sınırıdır. Bu metotlardan birisi (böbrek patolojisi varlığının araştırılması için kostovertebral açının perküsyonu) uzun zaman önce Murphy ismiyle olan bağlantısını koparmıştır. Tırmalama testi: Alt hepatik sınırın belirlenmesi için kullanılan oksültasyon perküsyon karışımı bir metottur. torsiyon. perküyon yada tırmalama testiyle belirlenebilir. Murhy bulgusu kolesistit tanısındaki değeri: Spesifiktir.

1. 2. 216 .kesesinin kolelityaza değil. Taş migrasyonu sonucu oluşan tekralayan bilier kolikler kronik kolesistita ve safra kesesinin sertleşmesine neden olurlar. safra kanalı kanserine yada pankreas başı kanserine bağlı olduğunu belirtir. Taşların neden olduğu bilier kolikler tam duktal tıkanmaya yol açma eğiliminde değildir. malign obstrüksiyonlar ciddidir ve uzun zaman içinde yüksek intraduktal basınç gelişmesine neden olurlar. Birinci açıklama Courvoisier’e aittir ve muhtemel ikinci mekanizma kadar olası değildir. Kolelityazlı hastaların safra keseleri neden küçük kalır: İki muhtemel açıklama vardır. Buna karşılık safra kanalı kanserinin yavaş büyümesi ve safra kesesinin bükülebilirliliği ağrısız sarılığa ve palpabl büyümüş safra kesesine neden olur. Bunlar daha semptomatik olma ve fark edilme eğilimindeyken. Bu katılaşma yeni bir taş pasajı oluştuğunda kesenin büyümesine engel olur.

Hastaya derin bir nefes almasını söyleyin ve ayni sahayı tekrar perküte edin. ancak sesitivitesi düşüktür Palasyondan daha sesitiftir. Bu bölge normalde timpaniktir.DALAK MUAYENESİ Dalak muayenesinde en önemli veriler perküsyon ve palpasyonla elde edilir. Keza Traube alanının (solda ön koltuk altı çizgisi. Tablo 18: Dalak muayenesinde yeni yorumlamalar Manevralar/ Bulgular Splenomegali palpasyonu Splenomegali perküsyonu Konvensiyonel bilgilerin tekrarı Üfürüm ve sürtünme sesi Perküsyondan daha spesifiktir. Bu bölgede matitenin varlığı dalak büyümesini gösterir (Resim 86). Perküsyon: Sol anteriör aksiller çizgi hizasında en alt interkostal aralığı perküte edin. Çok sık değildir. genellikle infakt belirtecidir. Resim 86: Dalağın perküsyonu (Castelli tekniği) 217 . ancak Spesifitesi düşüktür. ancak basit splenomegalide de var olabilir. alt kenarını sol kasta yayı ve üst kanarını ise ksifoidden sol ön koltuk alyı çizgisine çekilen yatay hat) kapalı olması dalağın büyüdüğünün işaretidir (Şekil 89).

Perküsyona akciğer rezonansının alt seviyesinde posterior aksiller hatta yakın olarak başlanır ve kosta yayının ortasına dik bir çizgi olacak şekilde ilerlenir. Traube alanında matite alınması dalağın 2-3 kat büyüdüğünü gösterir. Hasta sırtüstü pozisyonda iken sol ön aksiller hatta en alttaki aralığın perküsyonunda dalak normal büyüklükte olduğunda rezonans alınır. Castell tekniği en alttaki interkostal aralığın (8-9) ön aksiller hat boyunca perküsyonudur. Traube alanı yukarıdan sol altıncı kosta. 3.Dalak perküsyonu şekilleri: Üç metod vardır: 1) Nixon tekniği. Rezonans tam inspirasyonda dahi devam eder. Dolayısıyla bu şekilde tam inspirasyon ve ekspirasyon arasında bu tip bir değişiklik meydana geldiğinde bulgu pozitif kabul edilir (Şekil 86). Nixon tekniğinde hasta sağ yanına yatarken bütün dalak bölgesi perküte edilir. dış yandan lateralde sol midklavikuler hat ve alttan sol kosta yayı ile sınırlı böige olarak tanımlanmıştır. Yatar pozisyon dalağın mide ve kolon üzerinde uzanmasını sağlar ve böylece hem üst hem de alt sınırların belirlenebilmesini sağlar (Şekil 87). Normalde maitenin üst sınırı kosta yayının 6-8 cm yukarısındadır. Şekil 87: Dalağın perküsyonu (Nixon metodu) 218 . Erişkinlerde matitenin 8 cm’den daha aşğıda alınması dalağın büyümüş olduğunu gösterir. 2. Bu durumda ön aksiller hatta en alt interkostal aralığın inspirasyonunda rezonans matiteye değişir. 2) Castelli tekniği. Hastaya derin nefes alıp vermesi söylenir. Dalak büyüdüğünde alt uç inspirasyonda aşağıya ve içe kayar. 3) Traube alanının semiluner boşluğunun perküsyonu: 1. Traube’nin yarımay alanının perküsyonu.

2-Ballotman. ♦ Palpasyona sağ üst kadranda başlayın ve diagonal olarak sol üst kadrana doğru ilerleyin. Hekim hastanın sağında dururken sağ eliyla hastanın sol üst kadranına basınç uygular (Hekimin eli rektus kasın paralel parmakları hastanın başına doğrudur). ♦ Dalağın çentiğini hissetmeye çalışın. Hasta sırtüstü pozisyonda yatar. Hasta yavaşça nefes alırken inspirasyonun zirvesinde dalağın ucu hekimin parmaklarına değmelidir (Resim 88). Hasta supin pozisyonundayken de uygulanabilir. Hekimin sol eli sol hemitoraksı çevresinden kavrayarak kaldırır. 2) ballotman. ♦ Her basmakta hastaya derin nefes almasını söyleyin. Hasta sırtüstü pozisyonda yatmalıdır.Dalağın palpasyonu. ♦ Yüzeysel palpasyon tekniği ile dalağı hissetmeye çalışın. Resim 88: Dalağın palpasyonu 219 . 3) yukarıdan palpasyon. Hekim hastanın solunda ayakta ve hasta sağ lateral dekübitüs pozisyonunda duruyor olmalıdır. ♦ Abdomenin yüzeysel palpasyonunu yapın. 1-Tek elle palpasyon. Dalağın palpasyon şekilleri: Esas olarak üç metot vardır: 1) tek elle palpasyon. 3-Yukarıdan palpasyon. Sağ elde bu sırada büyümüş dalaktan gelecek uyarılları araştırır. Hekim bütün parmaklarını hastanın ayak ucuna doğru tutarak hasta nefes aldığında her iki eliyle kanca şeklinde dalağı nazikçe yakalamaya çalışır.

kist) ♦ Hassasiyet. Konjestif. Dalak bir çok nedene bağlı olarak büyürse de daha sık olanları. sarkoidoz. tümör. lenfoma. Yumuşak ise. infiltratif-rejeneratif. Tifo Sert ise. Aksine periton içindeki kanın diaframa ulaşmasıyla tetiklenir. kot kenarını kaç parmak geçtiğini. kolestatik ve soliter (siroz ve portal hipertansiyon. polisitemi vera. depo hastalıkları. abse. kanama. Anormal bulgular Şekil 89: Traube alanının yeri 220 . kalaazar. endokardit. ♦ Yapısı. bruselloz. infarkt. bakteriyel endokardit. Kehr bulgusu: Sol omuzun yansıyan ağrı yada hiperestezisidir. kronik myeloid lösemi. lupus. hemoglobinopati düşünülmelidir. tifo. Ağrı ve hiperestezi omuz ekleminin hareketi yada bastırılmasıyla ortaya çıkmaz. sıtma. infeksiyöz mononükleoz. myelofibroz. yüzeyini ve hassasiyeti tanımlayın. infiltratif.Eğer dalak büyümüş ise. ♦ Splenomegali. komşuluğunu. Diaframın sol yarısının genellikle dalağın periton boşluğuna rüptüre olmasıyla ortaya çıkan irritasyon bulgusudur. Siroz. infeksiyöz. Sırt üstü yatan hastanın ters Trendelen burg pozisyonunda 10-15 dakika yatmasında olduğu gibi. infeksiyon. tifo.

sağ bacağını fleksiyon durumuna getirmesini söyleyin. ♦ Bir an sonra basıncı hızla kaldırın.KARIN MUAYENESİNDE ÖZEL TESTLER Rebound hassasiyet: Peritoneal irritasyonun varlığını gösterir. ♦ Serbest bırakıldıktan sonra hasta ağrı duyarsa test pozitiftir. ♦ Eldiveninizi giyin ♦ Kalçaları ayırarak sistematik bir şekilde sakral. Ellerinizle hastanın sağ dizi üzerine koyun Hastaya sağ kalçasını dirence karşı fleksiyona getirmesini söyleyin Artmış abdominal ağrı pozitif bulgudur. Muayene sırasında. ♦ Ellerinizle batın üzerine derin bir şekilde bastırın. Apandisit için testler: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Psoas testi. sfinkter tonusu değerlendirildikten sonra sadece rektumun değil prostat ve seminal veziküllerin de muayene edilmesi gerekir. koksigeal ve perineal bölgeleri gözleyin ve palpe edin. REKTAL MUAYENE Rektal muayenede hangi bulgular edinilebilir: Her şeyden önce bulgular rektal bölgenin cinsel yolla bulaşan hastalıkları. ♦ Hastaya ne yapacınızı söyleyin. 221 . Fissürler ve fistüller de inspeksiyonla belirlenebilir. Muayene yaklaşımı: ♦ Hastaya ne yapacağınızı izah edin ♦ Hastanın sol tarafına yatmasını. Obturator testi: Hastanın dizi fleksiyonda iken sağ bacağını yükseltin Bacağı kalçadan içeriye doğru döndürün Artmış abdominal ağrı pozitif bulgudur. Palpasyonda. ancak palpasyon da gerektirir. sol ayağını uzatarak. parazitik infestasyonlar yada mantarların neden olduğu deri lezyonları gibi görünür patolojilerle ilişkili olabilir.

kanayan rektal lezyonlar. İnfekte olmuş. yan lobları. Herpes.♦ Koksiks üzerinde orta hatta kistik kitle veya sinüs yolu. taş. Kaudo equina sendromu ♦ İçerik: Sert. mavimsi görülebilir kitle. Nazik bir şekilde parmağınızı sokun ve rektal duvarları muayene edin Erkeklerde ön duvar boyunca prostatı değerlendirin. hassas. tromboze olduğu zaman hassas ve ağrılı olabilir. Anorektal fistül ♦ Anüste dışarıya çıkmış mukoza. Parmağınızı çekiniz ve parmak üzerindeki gaitayı değerlendirin. Üst gastrointestinal sistem kanaması. ♦ Anüs etrafında deriye açık fistül. Anormal bulgular: ♦ Sfinkter. kızarmış perianal kitle. sert ve hassas değil: Bening prostat hipertrofisi b) Sert düzensiz nodul veya sabit sert kitle. Yumuşak ve fluktuasyon varsa perianal abse. impakt dışkı. prostatın arka yüzeyini. Anormal bulgular: 222 . Kanser. yabancı cisim ♦ Rektal duvar. sifiliz. demir alımı. kronik prostatit c) Büyük ve hassas. Hemoroid. biçimini ve hassasiyetini değerlendirin. hassas. Rektum prolapsusu ♦ Yırtılma ♦ Ülser. Rektal içeriği. Dış hemoroid ♦ Ağrılı. pilenoidal kist veya sinüs. gerekirse guaic testi yapın. Akut prostatit ♦ Dışkı. REKTAL TUŞE Muayene edecek olan hekim eldiven giyilmiş olan parmağını vazelinlemelidir Parmağınızı anüse yerleştirin ve sfinkterin gevşemesini bekleyin. Siyah. şiş ve eritamatöz. sulkusunun büyüklüğünü. Tonüs kaybı ve açıklık. Pelvik kitleler. kanser ♦ Anal kenarda şiş. endure. büyük. over. Kanlı. uteris ♦ Müköz membran: Düzensiz kitle: Kanser ♦ Erkeklerde prostat a) Düz.

İnspeksiyon: Hastalarda normalde kostavertebral bölgede normalde hafif bir çukurluk görülebilir. palpasyon değersiz. Böbreklerin muayenesi 3 usulde yapılabilir (şekil 90. 223 . Ultrason yararlı. palpasyon.91. Hala pyelonefritin değerli bir bulgusudur. Böbreklerin boyutunun değerlendirilmesi ultrasonla yapılmalı. Bu metodun uygulaması aşağıda anlatılan şekildedir. büyük böbrek tümörleri ve polikistik böbreği akla getirmelidir. Palpasyon: Muayene sırasında önce sağ bilahare sol böbrek muayene edilmelidir. Böbreklerin değerlendirilmesinde aşağıdaki bilgiler göz önünde bulundurulmalıdır. ♦ Kastofrerik açıda diğer elinizle böbreği yukarı itmeye çalışın. Bedrettin SEÇKİN BÖBREK MUAYENESİ Böbrekler retroperitoneal yağ dokusu içinde yerleşmiş olduğundan hekimin parmaklarından uzağa saklanmıştır. ♦ Büyümüş bir böbreğin elin ön kısmı ile palpe edilmesi gerekir. Yapılacaksa böbreğin muayenesi sırasında da klasik muayene yöntemleri olan inspeksiyon. Dr. Bu çukurluğun kaybolması veya bir kabarıklığın bulunması perirenal abse. Manevralar/ Bulgular Büyümüş böbreğin palpasyonu Kostofrenik hassasiyet Arteriyel üfürümler Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Sensitivitesi çok düşüktür.92). Normal olarak muayene sırasında ballotman metodu kullanılır. Böbreklerin değerlendirilmesinde fizik muayenenin rolü: Ultrasonun devreye girmesinden sonra böbreklerin palpasyonu.GENİTOÜRİNER SİSTEM MUAYENESİ Doç. ♦ Aynı manevrayı sol böbrek için de tekrarlayın. fizik muayene ile akut inflamasyonlu hastalarda kostofrenik hassasiyet ve renal vasküler hastalığı olanlardaki arteriyel üfürüm değerlendirilmelidir. Sensitif ve tamamen spesifiktir. perküsyonu ve oskültasyonu varlık nedenlerini kaybetmiş gibidir. ♦ Elinizi sağ üst kadranda rektus kasına lateral paralel durumda iken derin palpasyon durumunda tutunuz. perküsyon ve oskültasyon kullanılır.

♦ Sol elinizi hastanın arka kısmında kotlar ile iliak krest arasına koyun ve sağ elinizi de sağ kot kenarının altına koyun. Bu sırada sağ böbreğin alt ucunu hissetmeye çalışın. Alterne metot olarak: 224 . ♦ Bu işlemi diğer böbrek içinde tekrarlayın. ♦ Ellerinizi sıkı bir şekilde bastırırken. hastaya derin nefes almasını söyleyin.

kist b) İki taraflı genişleme. abse düşünün a) b) c) d) Perküsyon (Resim 93) ve oskültasyon. ♦ Hastayı ayakta tutun. İsrael) Erişkin bir kimsede böbrekler genellikle palpe edilmezler. Bazen sağ böbreğin alt ucu palpe edilebilir. ♦ Hassasiyeti a) Tek taraflı genişleme. Anormal bulgular: Böbrek kolayca palpe edildiği zaman bilateral veya ünilateral olup olmadığına dikkat edin. ♦ Kotların. polikistik böbrek Akut pyelonefrit Akut glomerulonefrit Renal-prerenal abse Akut hidronefroz. hidronefroz. Kolayca palpe edilen ve hassas bir böbrek anormaldir. Eğer bir kitle tanımlanırsa: ♦ Büyüklüğü.Resim 90. ♦ Kostavertebral açıları perkute edin. Glenard.91. tümör. parasipinal kasların ve vertebranın değerlendirin. ♦ Üfürüm için kostavertebral açıyı oskülte edin.92: Böbreğin palpasyon şekilleri (Guyon. 225 hassasiyetini . ♦ Kostavertebral bölgeyi nazikçe bastırın. ♦ Paravertebral kasların tonusunu değerlendirin.

♦ Böbreği ön tarafta kotların altından geçen yatay çizginin rektus kasını kestiği noktalarada dinleyin. Resim 93: Böbreğin kostavertebral açıda perküsyonu Anormal bulgular: ♦ ♦ ♦ ♦ Kostavertebral hassasiyet. ♦ A-V fıstül ♦ Renal arter darlığı ♦ Vasküler tümör 226 . Akut pyelonefrit Akut glomerulonefrit Renal-prerenal abseler Akut hidronefroz Üfürüm.

♦ Seksüel gelişmeyi değerlendirmek için genital bölge kılların dağılımını kontrol edin. Balanit ♦ Ağrısız. parafimozis (Resim 94). ülserler. Bu teknik aynı zamanda hekimin testisin büyüklüğünü ve uzunluğunu tahmin etmesini sağlar. ağrılı şişlik ve endürasyon göstermeyen ülserler. varikosel ve fıtıklar ayakta muayene edilmelidir. ♦ Bir eldiven giyerek penisi muayene edin. Testisler hem yatar pozisyonda hem de ayakta muayene edilebildiği halde. endüre. Priapizm ♦ Deri altında sert plak ile kıvrılmış ağrılı enjeksiyon. ♦ Prepisyum retraksiyonunu değerlendirin. ♦ Endüre nodul ve ülserasyon. Bunlar en iyi baş parmak ve işaret parmağı kullanılarak palpa edilirler. ♦ Geri çekilemeyen yapışık prepisyum. çünkü her iki organ da hem dokunmaya. Kondiloma akumünata ♦ Skarlar 227 Penis Prepüsyum: Glans penis: . Fimozis.ERKEKLERDE GENİTAL MUAYENE Muayene sırasında. Hekim muayene sırasında büyük bir dikkatle yukarıya doğru ilerler ve testisin üst arka yüzeyini ve bunların yanında yer alan epididimisin başını palpe eder. Peyroni hastalığı ♦ Sünnetli olabilir. Dekstrokardi ♦ Ağrılı ereksiyon. Anormal bulgular: ♦ Sağa eğrilik. Kanser ♦ İnflame glans. ♦ Ayakta dururken penisi gözleyin. Testis ve epididimis muayenesi: Nazik bir şekilde yapılmalıdır. Genital herpes ♦ Hızlı büyüyen siğiller. ♦ Üretral meatusu kontrol edin. Bununla birlikte daha kesin ölçüm için fantom modeller uygulanır. Sifiliz ♦ Küçük vesiküller. hem de ısıya duyarlıdırlar.

non-gonokokkal üretrit Üretra boyuncu endürasyon. Hipospadias Üretral akıntı. Striktür Şekil 94: Penis ve derisininin konjenital anomalileri Skrotum Hasta ayakta dururken skrotumun büyüklüğü. değerlendirmek amacıyla fluktuasyon ve transluminasyon gösterip göstermediğini inceleyin. Varikosel olup olmadığını kontrol edin. devamlılığını. Testis. simetrikliği ve pozisyonunu gözleyin. testisin hemen arkasındaki epididimisi kontrol edin. Gonera.♦ ♦ ♦ Meatus: Meatusun alt yüzeye doğru yer değiştirmesi. büyüklüğü ve hassasiyetini değerlendirin. Fluktuasyon varsa: Kistik ve sıvı ile dolu kitleler düşünülmelidir. Skrotumu kaldırarak arka ve yan bölgeleri değerlendirin. 228 . Spermatik kordon: Epididimisten yüzeysel ingüinal kanal boyunca spermatik kordonu palpe edin. Eldiven giyerek testisleri kontrol edin. Anormal bulgular: Skrotumda bir kitle palpe edildiğinde. büyüklüğünü. Skrotum içinde her iki vaso’ları tanımlayın. Epididimis. hassasiyetini değerlendirin.

sıklıkla geri itilebilir. sıvı içeren oluşumlar ışığı geçirecek. endure deri. yumuşak ve atrofik testis. hassas olmayan kitle. Kanser ♦ Bilateral hassas akut şişlik. Yaşlanma. translusen bir kitle ise. Testisler: Epididimis: Spermatik kordon: 229 . Kabakulak orşiti ♦ Tek taraflı. sert ve düzensiz kalınlaşma. kitleler ise ışığı geçirmeyecektir. ♦ Testisküler duyarlılığın kaybı ile birlikte olan sert kitle veya nodül. Torsiyon ♦ Testis yokluğu. ♦ Kalın. karaciğer ve böbrek hastalıkları ♦ Filariazis Skrotal büyüklük ve simetrilik Büyüklük: Küçüklük: Deri: ♦ Atrofik testis ♦ Kriptorşidizm ♦ Sert. Behçet hastalığı (Resim 95). Kistik fluktuasyon gösteren ışığı geçiren şişlik varsa hidroseli düşün. hassas ve eritematoz şişlik. Kist sebase ♦ Ülserasyonlar. sarımsı. Kriptoorşidizm ♦ Küçük. Dekstrokardi ♦ Testisi saran kitle. hipopit ♦ Şiş. kistik. ♦ Yatar durumda yaygın variköz genişlemeler. spermatoseli düşün. varikosel retroperitoneal tümöre bağlı değilse yatınca kaybolurlar. Filariazis ♦ Sağ testisler yukarıda. ağrısız. bağırsak sesleri duyulabilir ♦ Bilateral ise.bir ışık verildiğinde. Testisin üstünde palpe edilir. Transluminasyon testi: Karanlık bir odada testisin arka tarafından ♦ Herni. Tüberküloz ♦ Epididimo-orşit ♦ Hassas. Akut epididimit ♦ Testis üzerinde kitle. Hidrosel ♦ Ödem. hareketli. Konjestif kalp yetmezliği. şiş ve sert.

Geçirilmiş bir infeksiyon sonrasında sekel olarak edinilmiş adezyonlara bağlı olarak da gelişebilir. Aynı zamanda penis damarlarının trombotik veya hemorajik bozuklukları sonucunda da ortaya çıkabilir. prepusiumun darlık nedeniyle ön derinin glans üzerinden geri çekilmemesi ile karakterizedir. Parafimozis genellikle glansın ödemi sonucunda gelişir ve muhtemel infeksiyon ayda vasküler komplikasyonunun önlenmesi için sünnet yapılması gerekir. Fimozis genellikle konjenital bir anomaliye bağlıdır (prepusium ve glansı bağlayan membran varlığı gibi). Fimozis: Fimozis. Lokal anomaliler korpusların neoplastik yada inflamatuar olayları sonucunda gelişir. Diğer yandan sistemik olarak nörolojik durumlar ya da çeşitli hematolojik patolojilere bağlı olarak ta oluşabilir.Resim 95: Behçet hastalığında genital ülserler Önemli ürogenital bölge lezyonları: Priapizm: Gerçek priapizm sistemik yada lokal bir çok anomali nedeniyle gelişebilir. Bunlar arasında tromboza neden olabilen orak hücreli anemi yada lösemi sayılabilir. 230 . Parafimozis: Parafimozis fimozise benzer bir durumdur ve bu durumda prepusium geri çekildikten sonra tekrar glans üzerine getirilemez.

asemptomatik. Femoral fıtıklar inguinal ligamentin altından kaynaklanırlar ve inguinal fıtık bölgesinin lateralinde yer alırlar. sirozda genellikle küçük ve yumuşaktırlar. ağrılı ülserler ile karakterize şankroid. 5) ağrılı ve topluluklar halinde görülen küçük multipl veziküler lezyonlar ile (adenopati ile birliktelik göstermez) karakterize olan herpeks simpleks. ağrısız ve hareketli skrotal kitle olarak kendini gösterir. 3) lenfadenopatinin olmadığı tek ağrısız ülser ile karalterize granuloma inguinale. Spermatosel: Spermatosel epididimisin spermatozoa dolu kisttir. 4) tek taraflı hassas lenfadenopatiyle birlikte tek. sifiliz yada filariazis gibi infeksiyöz hastalıklar ve hatta travma nedeniyle de gelişebilir. Frodyce lezyonları: Bu küçük nodüller Frodyce anjiokeratomu olarak tanınırlar. psöriazis. Küçük testisin nedeni: Klinefelter sendromunda testisler küçük ve sert olma eğilimindeyken. Testis atrofisi kabakulak. Testisin hemen üzerinde lokalize olup. Aslında 50 yaş üzerinde her 6 erkeğin birinde görülürler. Tek taraflı. 231 Peniste görülen deri lezyonları: Ülserleşmeyen lezyonlar. 2) lenfadenopati ile birlikte multipl. hassas olmayan ülser ile karakterize sifiliz. Genital siğiller sulkus ve korona gibi nemli bölgelerde daha sık bulunurlar. tamamen benign ve oldukça sıktırlar. transilluminasyon gösterebilir. liken planus ve sirsinate balanitte görülür. 6) human papilloma virüsünün infeksiyonuyla ortaya çıkan. hassas olmayan ülser ile karakterize lenfogranuloma venerum. Skrotum ve muayenede inguinal kanal boş olarak belirlenir. Ülserleşen lezyonlar: 1) iki taraflı lenfadenopati ile birlikte tek. Buna karşılık nadiren 40 yaş altında görülürler Hidrosel: Hidrosel (su tümörü) testisin tunika vaginalisinde yada spermatik kord boyunca ayrı bir paket içinde seröz sıvı birikimidir.sifiliz. düz yada kabarık lezyonlar ile karakterize olan kondiloma lata ve acuminata. Kasıkta fıtıkların ortaya çıktığı bölgeler (Şekil 96): 1. Koyu. Lezyonlar genellikle toplu iğne başı büyüklüğündeki skrotal vasküler papüllerdir. Sıklıkla femoral lenf düğümleri ile karıştırılırlar. penis karsinomu. Genellikle tek taraflı ve ağrısız bir skrotal şişlik olarak kendini gösterir. Femoral fıtıklar özellikle erkeklerde nadir görülürler. .

♦ Buna karşılık kabarık olarak algılanan yumuşak bir impuls. Hekim otururken hasta ayakta durur ve hekim eksternal inguinal halkada lokalize bir kabarıklık arar. inguinal kanaldan yavaşça inen indirek fıtığı gösterir. ♦ Hekimin parmağını iten güçlü palpabl impuls direkt inguinal fıtık varlığını gösterir. Bu bulgu algılanan femoral arterin medialindeki üçgene işaret parmağı ve orta parmakla öksürme yada ıkınmayla açığa çıkan palpabl bir kabarıklık şeklinde kendini gösterir. İnspeksiyon tamamlandıktan sonra hekim hastanın sağ tarafını sağ elinin küçük parmağı. DİREK INGUİNAL FITIK İNDİREK INGUİNAL FITIK FEMORAL FITIK Şekil 96: Kasık fıtıklarının yerlerinin şematik olarak gösterilmesi Fıtık tespitinin en kolay yolu: En iyi yol inspeksiyonla başlar. Direkt herniler. ♦ İnguinal kanalın boş olması femoral fıtık varlığını düşündürür. Parmak invajine skrotuma ve sonra superficial inguinal halkaya nazikçe sokulur. 232 . inguinal ligamentin üstünde. hastanın sol tarafını sol elinin küçük parmağı ile palpe eder. özellikle pubis tüberkülündeki konjenital bir defekt vaya eksternal inguinal halkadan kaynaklanırlar.2. Kabarıklık hastanın öksürtülmesi yada hastaya valsalva manevrası yaptırılmasıyla ortaya çıkarılabilir. Bu sırada hastaya öksürmesi yada ıkınması söylenir. İnguinal fıtıklar daha sık görülürler. Medialde oluşanlar direkt fıtıklardır.

devamlılığını. İşaret parmağının ucu eksternal inguinal halkada. Femoral arteri palpe edin ve lenf nodlarını değerlendirin. Hekim ayaktaki hastanın sağında ayakta durur ve sağ elinin ayasını hastanın karnının sağ alt tarafına yerleştirir. hem de sistemik hastalıklara bağlı olup olmadığını değerlendirin. Bacak a) Sistemik hastalıklar b) Lenfoma c) Tüberküloz araştırılmalıdır. Sonuç olarak intraabdominal basıncın artmasıyla bu üç bölgeden birinde yer alan bir fıtık boş kesenin duvarlarının kayma hareketiyla yada bir organın keseye itilmesiyle ortaya çıkan bir impuls şeklinde belirlenir. İnguinal bölge muayenesi: İngüinal bölgeyi muayene ederken genital bölgeyi örtün ve kalçayı hafifçe dışarı doğru çekin. İnguinal ligament üzerini horizontal olarak parmaklarınızla palpe edin. Lenf bezlerinin. Manevra karşı tarafta da tekrarlanır. Hastaya ıkınması yada valsalva manevrası yapması söylenir. büyüklüğünü. 233 . Lenf bezlerinde büyüme olduğu zaman bunun hem bu bölgeyi drene eden hastalıklara. Rektum kanseri c) Gluteal bölge d) Vajinanın alt 1/3 kısmına aittir. orta parmağının ucu internal inguinal halkada. Drenaj bölgeleri: ♦ Horizontal grup a) Dış genitalia. Penis ve vulva kanseri b) Anal kanal. yüzük parmağının ucu femoral üçgendedir. hassasiyetini ve etraf dokulara yapışıklığını gözden geçirin. Hekimin parmak uçları sağ inguinal ligamentin yanındadır.Fıtıklar için Zieman’ın tridijital muayenesi: Hem femoral hem de inguinal fıtıkları ortaya çıkarmak için kullanılan bir manevradır. kasık bölgelerini gözleyin ve palpe edin. ♦ Vertikal grup.

lenfopeni. episklerit. Dr. Sindirim sistemi bulguları: Keilitis. keratkonjunktivitis sikka. konjunktivit. pigmentasyon değişiklikleri. splenomegali. iştahsızlık vb. sertleşmeler. hematüri. ülser. dispne. Salih PAY Lokomotor sistem muayenesi normal fizik muayenenin bir parçasıdır. görme bozuklukları. ağır işitme. dispne. hipertansiyon. kusma. Kayser-Fleischer halkası. Lokomotor sistemin temel yapıları kemikler. vajinal kuruluk. ses kısıklığı. kaslar. hemoptizi. Deri bulguları: Raynaud fenomeni. Gottron papülleri. proteinüri. eklemler. Lokomotor sistemin muayenesine geçmeden önce romatizmal hastalıklarda bütün sistemlerde aranması gereken semptom ve bulguları hatırlamak yerinde olacaktır. katarakt. menstrüel bozukluklar. Solunum sistemi bulguları: Öksürük. 234 . iltihaplı burun. ürolithiasis Genital sistem bulguları: Genital ülserler. skleromalazi.LOKOMOTOR SİSTEM MUAYENESİ Doç. KBB bulguları: Farenjit. terleme değişiklikleri kıllanma bozuklukları olabilir. hematemez. deride kalınlık değişiklikleri. Romatizmal hastalıklar sadece bir sisteme ait hastalıklar olmadıklarından bu muayene diğer sistemlerin muayenesi ile bir arada yapılmalıdır. işitme bozukluğu. aft. yumuşak dokular. Göz bulguları: Göz kurulukları. ağız kuruluğu. halsizlik. kulak sayvanında tofüsler. Bu sistemin muayenesi ile pek çok romatolojik ve nöromusküler hastalığa ait belirti ve bulgular saptanabilir. Üriner sistem bulguları: Üretrit. yangı. karın ağrısı. damarlar ve sinirlerdir. Paterji reaksiyonu. livedo retikülaris. abortus. plörezi. yorgunluk. renk solukluğu. torba ağız. kanama bozukluğu. ağrılı arter. Hematopoietik sistem bulguları: Anemi. Kalp ve dolaşım sistemi bulguları: Çarpıntı. eritema kronikum migrans. vaskülitik deri lezyonları. güneş duyarlığı. eritema marjinatum. üfürümler. klodikasyo intermittan. balgam. sklerit. Genel bulgular: Ateş.

ataklar, psikoz, koma, kraniyal ve periferik sinir tutulumları.

Sinir sistemi bulguları: Baş ağrısı, çift görme, korea, konvülzif

Muayene yaklaşımı: Lokomotor sistem muayenesi iyi ışıklandırılmış ve sıcaklığa sahip bir odada hasta hemen tamamen soyularak yapılır. Hekim beraberinde bir refleks çekici ve ölçüm işlemlerinde kullanılacak şerit metre bulundurmalıdır. Lokomotor sistemin muayenesinde klasik muayene yöntemleri (inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon) kullanılır. Muayene edilen eklemlerin öncelikle normal pozisyonları ve fonksiyonları izlenir. Daha sonra problemli eklemlerde yukarıda sayılan klasik muayene yöntemleri ile patoloji açığa çıkartılır. Muayene edilen eklemlerin inspeksiyonunda şişlik, kızarıklık ve deformiteler, palpasyonunda; lokal ısı artışı, duyarlılık ve krepitasyon araştırılır. Muayene sırasında eklem hareketleri ise fonksiyonlarına uygun olarak aktif, pasif ve dirence karşı test edilir. Eklem hareket açıklığının aktif ve pasif hareketlerle izlenmesi ve kaydı, muayenenin en önemli bölümlerinden biridir. Eklem hareket açıklığı ölçümü en doğru olarak goniometre ile yapılırsada, işlem oldukça güç, zaman alıcı ve eğitim gerektirdiğinden semikantitatif yöntemler seçilir. Burada sıralama normal (eklem hareket açıklığı normal), 1+ kısıtlı (harekette %25 e kadar kısıtlılık), 2+ kısıtlı (harekette %50 ye kadar kısıtlılık), 3+ kısıtlı (harekette %75 e kadar kısıtlılık), 4+ kısıtlı (harekette %100 e kadar kısıtlılık) ve ankiloz (eklem tamamen hareketsiz) şeklindedir. Daha sonra eklemlere ait özel testler uygulanır. Muayeneye hasta ayakta iken başlanır. Ayaktaki hastanın duruşu değerlendirilir. Omurga ve koksofemoral eklemi tutan pek çok hastalıkta (ankilozan spondilitis (AS), dissemine idiopatik sistemik hiperosteoz "DISH", vertebra tüberkülozu "Pott hastalığı", kalça çıkığı, aseptik femur başı nekrozu, vb.), hastanın duruşu ve postürü kalıcı olarak bozulur. Daha sonra omurların muayenesi ile sakroiliak ve koksofemoral ekleme ait özel testler uygulanır. Muayeneye hasta muayene masasına oturtularak temporomandibular eklem ve servikal omurlardan başlanarak sıra ile omuz, dirsek ve el eklemlerinin muayeneleri ile devam edilir. Takiben 235

hasta sırt üstü yatırılır. Kalça, diz, ayak bileği ve ayak eklemlerinin muayeneleri ve özel testleri yapılır. Son olarak hasta yüzükoyun yatırılarak bazı omurların duyarlığına, sakroiliak ekleme ve diz eklemine yönelik özel testler uygulanarak muayene tamamlanır. Çift eklemlerin muayenesi, mutlaka ağrısız taraftan başlanarak simetrik olarak yapılmalıdır. Temporomandibular eklem muayenesi: Temporomandibular eklemin muayenesinde hekim önce hastanın ağzını açıp kapamasını ve alt çenenin sağa sola hareketlerini izler (Şekil 97). Daha sonra kulak tragusunun hizasında her iki temporomandibular eklem üzerine işaret ve orta ve parmakların konulması eklem palpe edilir. Hekim eklemi palpe ettikten sonra hastadan ağzını açıp kapamasını ister. Normalde hastanın ağzının üç parmak girebilecek kadar açılabilmesi gerekir. Bu eklem romatoid artrit (RA) ve juvenil romatoid artrit (JRA) hastalarında sıklıkla tutulabilir. Eklemin subluksasyonunda hasta ağzını açıp kapatırken sublukse olan tarafta muayene eden elin altında makara belirtisi denen bir kayma ve klik hissedilir. Bu klik, bazı hastalarda eklemde herhangi bir patoloji olmasa da alınabilir. Progresif sistemik sklerozis (PSS) hastalarında da temporomandibular eklem tutulumu olmaksızın ağız çevresindeki dokunun sklerozuna bağlı olarak bu eklemin hareketleri azalmış olabilir.

Resim 97: Çene ekleminin muayenesi Boyun omurlarının muayenesi: Başın fleksiyon-ekstensiyon hareketinin yaklaşık yarısı 1. servikal omurun oksipital kemikle yaptığı 236

atlantooksipital eklem yardımı ile; rotasyon hareketlerinin ise tamama yakını 1. ve 2. omurun yaptığı atlantoaksial eklem yardımı ile sağlanır. Diğer servikal omurlar başın ve boyunun yana fleksiyon hareketlerini sağlarlar. Boyun eklemlerinin muayenesi boyun hareketlerinin (fleksiyon, ekstansiyon, sağ-sola fleksiyon ve rotasyon) izlenmesi ile başlar. Hastanın başını sağa-sola döndürmesi, öne-arkaya eğmesi ve boynunu kulağını sağ-sol omuzuna değirecek gibi eğmesi istenir. Bu eklemlerin palpasyonu ile ağrılı noktaların bulunup bulunmadığının saptanır. Servikal omurları tutan hastalıklardan en sık karşılaşılanı servikal osteoartrit, AS ve DISH'tir. Özellikle AS hastalarında boyun hareketleri ileri derecede kısıtlanmış olabilir. Klippel-Feil sendromu gibi bazı doğumsal anomalilerde de servikal omurlardaki füzyona bağlı olarak boyun hareketleri kısıtlıdır. Bu hastalar başlarını öne eğdiklerinde çenelerini göğüslerine değdiremezler (çene-sternum testi) ve düz bir duvarın önünde ayakta durup oksipital çıkıntılarını duvara değdirmeleri istendiğinde bunu başaramazlar (ard manşona-duvar mesafesi). Boyun hareketlerini bozan sadece AS gibi inflamatuar ya da ostoartrit gibi dejeneratif hastalıklar değildir. Boyundaki kitleler, ya da tortikolizde de boyun hareketlerinde kısıtlanma izlenebilir. Servikal omurların arasındaki disklerin fıtıklaşmalarında da ağrı vardır. Bu türden sinir basısına yönelik ağrının varlığını ortaya koymada Spurling testi uygulanmalıdır. Bu testte hastanın boynu hiperekstansiyona getirilerek lateral rotasyon yaptırılırken alına baskı uygulanır. Bu manevra hastanın ağrısında ani artma oluşturur. Omuz muayenesi: Omuz muayenesi genellikle hasta oturur durumda yapılır. Önce istirahat durumunda omuz gözlenir. Daha sonra hastadan omuz hareketlerini yapması istenir ve hareket sırasında omuzun durumu ve hareket açıklığı-Range Of Motion (ROM) izlenir. Palpasyonla omuzda ısı değişikliği ve ağrılı noktaların bulunup bulunmadığı belirlenir. Bu arada klavikula, skapula ve koltuk altı çukurunun palpasyonu da yapılır. Daha sonra hastadan tekrar omuz hareketlerini yapması istenir ve palpasyona bu esnada devam edilerek krepitasyon, kısıtlılık ve hareket sırasında ağrılı noktaların ortaya çıkıp çıkmadığı araştırılır. Omuz eklemine yönelik özel testler uygulanarak muayene tamamlanır. 237

Fibromiyalji hastalarında trapezius kasının orta noktaları bastırmakla ağrılıdır. Omuz eklemine yönelik özel testlerden biri Yergason testidir. Bu test bisipital tenosinoviti ortaya koymakta kullanılır. Dirsek fleksiyonda iken hekim hastanın elini tutarak uyguladığı dirence karşı hastanın elini supinasyona getirmesini ister. Eğer biseps kasının tendonunda inflamasyon varsa hasta omuzunda ağrı hissedecektir. Ağrılı ark testi (impingement sign) rotator cuff yırtıklarında pozitiftir. Rotator cuff yırtıklarında hasta dirence karşı omuz eklemini abduksiyona getiremez. Ancak 90 dereceden fazla abdüksiyona getirilince omuzundaki ağrı azalır. Bu ağrılı arktır. Dirsek muayenesi: Muayene genellikle oturur durumda gerçekleştirilir. Dirsek muayenesine ağrılı yanın inspeksiyonuyla başlanır. Dirsek inspeksiyonu sırasında dirsekte atrofi veya hipertrofi görülebilir. Hipertrofi son derece nadir görülür ve hemen tamamı doğuştan anomalilere bağlıdır. Atrofi nöromüsküler hastalıklara ve inflamatuar hastalıklara bağlıdır. Bu bölgedeki bursaların inflamasyonu veya eklemin inflamatuar tutulumunda dirsek kızarık ve şiş görülür. Genellikle dirseğin distaline ve dışına doğru olan şişlikler sinovite, olekranon üzerindeki ve proksimaline doğru olan şişlikler bursitten kaynaklanır. Palpasyon sırasında medial epikondil üzerine basmakla hassasiyet olması golfçü dirseği, lateral epikondil üzerine basmakla hassasiyet olması tenisçi dirseği adını alır. Palpasyon anında hipertrofiye olmuş sinovyal doku ele gelebilir. Daha sonra dirsek ekleminin ROM ölçümleri yapılır. Kontraktürlerin varlığı araştırılır. Dirsekteki reflekslerin kontrolü ile dirsek muayenesi tamamlanır. El bileği ve el eklemlerinin muayenesi: Hasta oturur durumdayken el bileğinin inspeksiyonu ve palpasyonu ile muayeneye başlanır. El bileğindeki sinovyal doku hipertrofisi bu sırada palpe edilebilir. Eklemin sıcak olup olmadığına bakılır. Daha sonra ROM bakılır. Daha sonra başparmağın kök eklemi ve interfalangeal (İF) eklemi muayene edilir. Daha sonra karpal, metakarpofalangeal (MKF) ve İF eklemlerin muayeneleri yapılır (Resim 98). Özel testler uygulanarak muayene tamamlanır. MKF ve İF eklemlerin muayenesinde dikkat edilecek nokta muayeneyi yapan hekimin eklem çevresini olabildiğince kavrayarak buradaki değişiklikleri hissedebilmesidir (Resim 99). 238

Palpasyon sırasında İF eklemler çevresinde ele nodüller gelebilir. Bu nodüllerin büyük bölümü osteoartrite bağlı nodüllerdir. PİF eklem çevresindeki nodüllere Bouchard, DİF eklem çevresindeki nodüllere Heberden nodülleri adı verilir (Resim 100). İnspeksiyon sırasında DİF ve PİF eklemlerindeki kontraktürlere bağlı bazı deformiteler gözlenebilir. PİF ekleminde fleksiyon, DİF ekleminde ekstansiyon kontraktürü ile ortaya çıkan deformitelere düğme iliği deformitesi, DİF ekleminde fleksiyon, PİF ekleminde ekstansiyon kontraktürü ile ortaya çıkan deformitelere kuğu boynu deformitesi adı verilir. Bu deformitelerin en sık nedeni RA'tir.

Resim 98: Metakarpofalengeal eklemlerin muayenesi

Resim 99: Parmak eklemlerinin muayenesi.

239

Resim 100: Heberden nodülleri Resim 101: Flexor digitorum süperficialis testi Resim 102: Flexor digitorum profundus testi 240 .

ve yineleyen travmalardır. testin pozitif olduğunu gösterir. MKF eklemlere bir arada heriki yandan presyon uygulanır. Tinel testi: El bileğinde sık görülen hastalıklardan birisi Phalen ve Prayer testleri. MKF eklemlerindeki hafif sinoviti ortaya koymada oldukça 241 . Hastanın her iki el bileği Phalen testinde fleksiyon. Tinel testinin alternatifleridir. Sıkışmanın varlığını göstermek için en sık başvurulan test Tinel testidir. Resim 103: Phalen testi MKF eklemlerin muayenesinde ilk önce 2-4. Median sinir üzerindeki bası artırılarak hastanın elinde elektrik geçişi gibi bir his oluşması.retinakulum fleksorumun fibrozisine bağlı olarak median sinirin altta sıkışması ve bunun sonucunda elde uyuşma ve karıncalanma ile karakterize karpal tünel sendromudur. Karpal tünel sendromunun en sık nedeni RA. Bu süre içinde ellerde uyuşma ve karıncalanma meydana gelmesi test sonucunun pozitif olduğunu gösterir. Bu testte hastanın el bileği ekstansiyona getirilir ve retinakulum fleksorum üzerine bir refleks çekici ile darbeler vurulur. DM. Buna Ganslen manevrası denir. prayer testinde ekstansiyon durumuna getirilerek her iki taraftan birbirine doğru bastırması ve bir dakika süre ile o durumda tutulması istenir (Resim 103).

Kalça ekleminin fleksiyon. patellanın oynatılması ile ağrı olup olmadığı. addüksiyon ve iç rotasyonunu ifade eden bir kısaltmadır. kontraktür. Resim 104: Diz ekleminin muayenesi (patella ballotmanı aranması) 242 . Daha sonra ROM ölçümleri ve hareketle ağrı olup olmadığına bakılır ve dize yönelik özel testlerin uygulanması ile muayene tamamlanır. Daha sonra hareketleri yaptırılarak ROM ölçümleri yapılır. sinovyal hipertrofi. Palpasyon sırasında sıcaklık değişikliği. Bu ekleme uygulanan bir diğer test FADIR testidir. Diz muayenesi: İnspeksiyonla renk değişiklikleri. bu manevra ile ortaya konabilir. Kalça muayenesi: Kalça eklemlerinin muayenesine hasta yatar durumdayken başlanır. Daha sonra özel testler uygulanır. atrofi. şekil bozukluğu veya deformiteler olup olmadığı araştırıldıktan sonra palpasyonu yapılır. şişlik. patellar stabilite. Hastanın dizi 90 derece fleksiyondayken dizden diğer uyluğa doğru bastırılarak ağrının ortaya çıkıp çıkmadığına bakılır. Bu testlerle hem kalça ekleminde ağrı olup olmadığı. ve hareketler sırasında krepitasyon alınıp alınmadığı bakılır (Resim 104).yararlıdır. İlk önce hastanın bacağına (oklava çevirir) gibi yerden kaldırmadan iç ve dış rotasyon yaptırılarak ağrı olup olmadığı sorulur. hem de eklemin ROM serbestliği değerlendirilebilir. MKF eklemlerin tek tek muayenesinde ortaya konamayan ağrı. Kalça eklemine yönelik FABERE ve DBGT testleri daha önce anlatılmıştı.

♦ Vertebranın yana doğru eğilmesi skolyozu gösterir. Sırasıyla ayak bileği. tarsal ve interfalangiyal eklemlerin palpasyonu ve uygun ROM’ları yapılır. Bu esnada duyarlı ve kısıtlı olan eklemler tespit edilir. Üstteki el gevşetilip işaret parmağı ile patella üzerine hafif darbeler vurulur. Hekim ayakta duran hastanın arkasına geçerek hastanın öne eğilerek ayaklarına değmesini. Bu gözlemlerini tamamladıktan sonra vertebralar palpe eder ve özel testlerini uygulayarak muayeneyi tamamlar. Vertebraların muayenesi: ♦ Hekim muayene sırasında hastanın arkasında ayakta durmalıdır ve skolyoz olup olmadığını belirlemek için eğik pozisyonda iken vertebranın durumunu gözden geçirmelidir. Ancak üstteki el gevşetilmez. geriye doğru ve her iki yanına doğru eğilmesini ister. vertebraların spinal çıkıntılarını palpe edin ve ağrılı noktaları değerlendirin. ♦ Hastaya ağrılı noktaların olup olmadığını sorun. olduğu gibi diz boşluğuna doğru iki taraftan bacak sıvazlanır. aşil tendonu. Ayak bileği ve ayak eklemlerinin muayenesi: Bu eklemlerin muayenesinde de inspeksiyon. Daha sonra her iki yandan pelvisini sabitleyerek sağdan ve soldan geriye dönmesini ister. midtarsal bölge. Patella üzerine üstteki elin işaret parmağı ile baskı yapılıp gevşetildiğinde patella aşağı doğru kayıp sıvının kaldırma kuvveti ile tekrar yüzeye çıkar. 243 patellanın ballotmanına da bakılabilir (buz belirtisi). Sırt ve Bel omurlarının muayenesi: Bu bölgelerin muayenesi hasta ayaktayken yapılır. Bunlardan birincisi milkman's grip testidir. Bu testte effüzyon araştırılacak diz bir elle uyluğun proksimalinden diz kapağına doğru bastırılarak sıvazlanır ve el dizde sabit tutulur.Diz muayenesi sırasında diz boşluğunda sıvı birikip birikmediği bir kaç testle araştırılır. palpasyon ve ROM muayenesi ile özel testlerin uygulanması sırası izlenir. Diğer elle bacağın distalinden dize doğru sıvazlama yapılır. Diz boşluğunda biriken sinovyal sıvının hafifçe sızdığı gözle diz yanlarından izlenir. Yukarıdaki testte Dizboşluğunda sıvı birikiminin daha fazla olduğu durumlarda . Baştan başlayarak aşağıya doğru vertebraları perküte edin.

Hastanın tam inspirasyon ve tam ekspirasyon durumlarında şerit metre ile hastanın meme uçları hizasından göğüs çevresi ölçülür.'ye kadar düşebilir. Prosessus spinosusların ve komşu paravertebral kasların palpasyonunda ağrı olması olayın travmatik ya da mekanik olabileceğine işaret eder. Hareket sınırının daralması. (travma. Lomber kavisin düzleşmesi (disk hernisi. metastaz) ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Anormal bulgular: Vertebralardaki hareket kısıtlılığı AS ve DISH gibi hastalıkların omurları tutarak buradaki ligamanlarda kalsifikasyon yapmasından. AS'te göğüs ekspansiyonu bozulur. Bu sıkışmayı ortaya koymak için uygulanan testler düz bacak kaldırma testi/straight leg raising test (DBKT/SLRT). Vertebranın yana doğru eğilmesi Kifoz. spondilolistezis gibi hastalıklarda mekanik dengenin bozulmasından ya da disk fıtıklaşmalarında olduğu gibi ağrıya bağlı olarak ortaya çıkabilir.♦ Hastaya aşağıya doğru eğilmesini söyleyerek vertebranın hareket sınırlarını değerlendirin. En sık rastlanan kök sıkışması siyatik sinirin sıkışmasıdır. Bu eklemlerdeki ankilozu ortaya koymak için göğüs ekspansiyonu ölçülür. osteoporoz) Kifoskolyoz. DBKT’de sırt üstü yatan hastanın bacağı yavaş yavaş 244 . Skolyoz. obesite) Lomber lordozun kaybı. disk hernisi. Lordoz. (Osteoartrit. Anılan eklemlerin tutulumunda bu fark 1 cm. ankilozan spondilit. Bunun nedeni kostovertebral ve kostostrenal eklemin ankilozudur. Bragard germe testi ve Laséque testidir. tüberküloz. metastaz. İki ölçüm arasında 5 cm veya daha fazla fark bulunması göğüs ekspansiyonunun normal olduğuna işaret eder. Lomber vertebra belirginleşmiştir (gebelik. Genellikle inflamatuar hastalıklarda paravertebral kaslarda çift yanlı spazm görülürken disk fıtıklaşmalarında ve mekanik bel ağrılarında tek taraflı paravertebral kas spazmı ortaya çıkar. metastaz). osteomyelit. Torasik eğikliğin artması Gibbus. Angular deformite vardır ve tek bir vertebra çökmüştür (tüberküloz. ankilozom spondilit) Hassasiyet.

Laséque testinde bacak kaldırılarak kalçaya fleksiyon yaptırılır (Resim 105). reaktif artrit (ReA) gibi hastalıklarda sıklıkla tutulur. Normalde hasta 90 dereceye kadar bunu yapabilir. Femoral sinir gerileceği için ağrı oluşacaktır. Eğer diz büküldüğünde ağrı kayboluyorsa hastanın duyduğu ağrı ya siyatik sinirden ya da hamstring kas grubunun kısalığından kaynaklanıyordur. Bu durumda femoral germe testi uygulanır. Hasta yüz üstü yatırılarak bacak diz bükülmeden yukarı doğru kaldırılır. psöriatik artrit. Siyatik sinirin kökünden daha yukarıdaki (L4-5'in üstünde) kök basılarında düz bacak kaldırma. Bu noktada ayağa dorsifleksiyon yaptırıldığında ağrı yeniden artarsa kaynağı siyatik sinirdir. Hasta 60 derecenin altında bir açıda ağrı duymaya başlarsa diz bükülerek kalçadan fleksiyona devam edilir. Hasta ağrı duymaya başladığında bacak 1-2 derece indirilerek ağrının hafifleyip hafiflemediği sorulur. Resim 105: Laseque testinin değerlendirilmesi Sakroiliak eklemin değerlendirilmesi de bu arada yapılabilir. Bu 245 . Sakroiliak eklemin hassasiyetini ve tutulumunu değerlendirmek için bir grup özel test uygulanabilir. Bragard germe testinde hastanın bacağı ağrı duyduğu noktaya kadar kaldırılır. Sakroiliak eklem AS. Diz ekstansiyona getirilirken ağrı oluyorsa test pozitif kabul edilir. Dizin bükülmesine karşın ağrı kaybolmuyorsa kaynağı koksofemoral eklemdir. Reiter hastalığı.diz kırılmadan kalçadan fleksiyona getirilir. Bragard germe ve Laséque testleri bir sonuç vermeyebilir.

abdüksiyon. lumbosakral ağrıdan ayrılabilir. Aynı tarafta ağrı olması ağrının koksofemoral eklemden. FABEREPatrick testi en çok kullanılanıdır Bu test aslında kalça eklemini değerlendirmeye yarayan bir testtir. İç taraftaki bacak dizden bükülerek karna doğru çekilirken dış yanda kalan bacak düz olarak muayene masasından aşağı sarkıtılır. Hasta sırtüstü olarak muayene masasında yatar. Böylece sakroiliak eklemde gerilme yaratılır ve tutulum varsa ağrı oluşur. Bu testler dışında yan yatan hastada pelvis yukarıdan bastırılarakta (pelvik kompresyon testi) sakroiliak eklemde gerilim artırılarak ağrı uyandırılabilir (Resim 107). Sakroiliak denetlerdeki bir diğer test Ganslen testidir (Resim 106). Muayene yapan hekim karşı taraftan pelvisi sabitlerken dize dışa doğru baskı uygular. eksternal rotasyon ve ekstansiyonuna işaret eden bir kısaltmadır.testlere genel olarak "sakroiliak germe testleri" adı verilir. Resim 106: Sakroiliak eklem muayenesi (germe testi) 246 . Hastanın dizi fleksiyona getirilerek topuğu karşı dizinin üstüne konur. FABERE. test sırasında kalça eklemininin fleksiyon. Bu testle sakroiliak ağrı. karşı tarafta bel bölgesinde ağrı olması nedenin sakroiliak eklem olduğuna işaret eder.

Resim 107: Sakroiliak eklem muayenesi (pelvik kompresyon testi) Schober testi çeşitli şekillerde yapılmakla birlikte bizim uyguladığımız. spina iliaka posteriorleri arkadan birleştiren veya Venüs çukurlarını birleştiren hat ile 10 cm üzeri işaretlenir. Daha sonra hastanın öne eğilmesi ve ayak parmaklarına değmesi istenir. 109). 5 cm. Benzer olarak belin lateral fleksiyonları ve belin hiperekstansiyonuda ölçülebilir (Şekil 108. Şekil 108: Schöber testinin değerlendirilmesi 247 .in altındaki farklar patolojik olarak değerlendirilir. Bu pozisyonda iki nokta arasındaki uzunluk ölçülür. Ölçülen uzunluk normalde ilk ölçüme göre 5 cm den daha fazla olmalıdır.

Ölçümler sırasında ekstremite uzunlukları simetrik olarak ölçülerek karşılaştırılır. Daha sonra kas gücü ölçümleri yapılır. Bu değerlendirmede daha çok subjektif ölçütler kullanılır. Laseque testi sağda 45 derecede pozitif gibi) gözlem kağıdına işlenir ve muayene tamamlanır.).. hareketler sırasında ağrı olup olmadığı. eklemle ilişkili kasların gücü ve özel testlerle saptanan bulgular ve derecesi (Tinnel testi +/-. Muayene sırasında eklemde izlenen bulgular (kızarıklık. eklemi çevreleyen deride eksfolyasyon. 248 . iç ve dış rotasyonları. ekstansiyonu. sıcaklık artışı. eklem hareket açıklığı (ROMfleksiyonu.Resim 109: Lomber Schöber testinin değerlendirilmesi Özel testlerden sonra ölçümler yapılır. şişlik. eklemde kontraktür olup olmadığı). Kasa çeşitli karşı kuvvetler uygulanarak kasın bunları yenme kabiliyetine göre değerlendirme yapılır.

daha ayrıntılı olarak gözden geçirilmesi gereken yerlerin nereler olduğunu bize gösterir. Bu bölümde anlatılan nörolojik muayenede hastaya yaklaşımda ilk başta tam bir inceleme sağlanabilmesi amacıyla düzenlenmiştir (Tablo 19). Hıdır ULAŞ Nöroloji muayene ve anamnez beyin. Bununla birlikte 249 . Bu bölümde bir dolu bulgu vardır. Motor muayeneden daha az kullanılır. Bu kısımda birçok isim ve önemli refleks vardır. Mental durum muayenesinin önemi: Mental durumun detaylı ve tam muayenesi saatler hatta günler alabilir. Çok değerlidirler. Halada değerlidir. Anamnez bilgileri ve ilk baştaki bulgular. Birbirinden farklı hastalıklar merkezi sinir sisteminde (MSS) aynı bölgeyi tutarak birbirine benzer etkiler yapabileceği için. ama hala gereklidir. hastalığı bir bütün olarak ele almak kadar önemlidir. Dr. medulla spinalis. Nörolojik belirtiler bir çok sistemik hastalığa eşlik edebildiğinden sistemlerin tam olarak gözden geçirilmesi gereklidir. Sadece hastaya bakarak teşhise izin verilir.NÖROLOJİK MUAYENE Yrd. Aynı şekilde bir çok MSS hastalığı herediter özellik taşıdığından soy geçmişi de son derece önemlidir. anamnez alırken her bir semptomun zaman içinde belirme sırasını saptamak. Tablo 19: Bulgu/Manevra Mental durum muayenesi Kranial sinir muayenesi Motor sistem muayenesi Sensoriyel sistem muayenesi Serebellum muayenesi Yürüyüş şekli Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Çok ince ayrıntıların teşhisi için gerekir. Derin tendon refleksleri sık kullanılır. periferik sinirlerin ve kasların durumları hakkında çabuk ve doğru bilgiler elde etmemizi sağlar. Doç. Ü. Günümüzdeki ayrıntılı radyolojik ve laboratuar testleri bize yardımcı olsa da nörolojik teşhislerin %90’ına iyi alınmış bir anamnezle ve dikkatle yapılmış nörolojik muayeneyle doğru olarak ulaşabiliriz.

Oryantasyon durumu 3. postür ve yürüyüş dahil olmak üzere serebellar fonksiyonların. 1. Bilinç seviyeleri: Progresif bozuklukları olan hastalarda aşağıdaki sırayla dört bilinç seviyesi ile karşılanır. Bilinç seviyesi 2. aynı gözlem lisan muayenesi için de geçerlidir. Mental durum muayenesi. Koma hiçbir uyarıya amaçlı cevabı olmayan hastalardır (komatoz hasta). Bunlar. Nörolojik muayene farklı sistemlerle ilgili bir dizi testler halinde bölümlere ayrılabilir. Hastanın anamnez verirken tutarsız davranması veya yanlış bilgiler vermesi önem taşıyan belirtilerdir. hastanın zaman sıralaması doğru ve yeterli bir şekilde ve sorulara gerektiği şekilde cevap verebilmesi mental durumunun normal olduğunu gösterir. Reflekslerin.klinik amaçta mental durumun değerlendirilmesi gereken kısımları şunlardır: 1. 2. Stupor muayene sırasında itilse yada yerinde döndürülse dahi uyandırılamayan hastayı belirtir (stuporöz hasta). Konuşma dır. Hafıza durumu 4. Anamnez alınırken ve daha sonra değerlendirilir. 4. 3. Serebrovasküler yapıların değerlendirilmesi ve bulguların not alınmasından ibarettir. Kranial sinirlerin. Koordinasyon. Letarji uyku durumundaki ve uyanmak için stimüle edilmesi gereken hastayı belirtir (letarjik hasta). Hareket fonksiyonunun. Mental durumun incelenmesi ve lisan fonksiyonlarının değerlendirilmesi. Duyu fonksiyonunun. Alarm normal bilinç seviyesindeki uyanık hastayı belirtir (alarm hasta). Hastanın anamnezi alınırken. Bu hastalar daha ayrıntılı incelemeye tabi tutulmalı ve 250 .

Hasta bol ve akıcı bir şekilde konuşur. genel davranış (dikkati. Afazileri kabaca iki grup halinde değerlendirebiliriz. başkalarının söylediğini anlayamadığı gibi kendi söylediğini de anlayamaz. Bir kelimenin yerine yanlış bir kelime kullanır veya o dilde olmayan anlamsız kelimeler icat eder (neolojizm). Konuşmaya çalışırken yaptığı yanlışların farkındadır. Yazı yazabilir. vurguların yanlış yapıldığı. Konuşma işlerini sağlayan kaslar arasındaki uyumun bozulması dizartri ile sonuçlanır. fokal serebral bozukluklar için özel incelemeler (afazi testi. 251 . karar verme ve soyut düşünme (çok paranız olsaydı ne yapardınız? gibi). resim çizme. giyinişi gibi). bir süre sonra hastadan hatırlaması istenir). praksi muayenesi vs). Lezyon motor kortekse yakın olduğundan çoğu kez Broca afazisi sağ hemiparazi ile birliktedir. eksik olan kısa cümle parçacıklarını söyleyebilir. Ağır şekillerinde hasta hiç konuşamaz. daha karmaşık birkaç kademeli emirleri anlamaz Wernike Afazisi. Broca Afazisinin tersine akıcı bir afazisidir. Serebellar dizatri kesik kesik. fakat yazısı da konuşması gibi bozuktur. dil yeteneğinin değerlendirilmesi yapılmalı ve defektif fonksiyonlar not edilmelidir . Hasta düşündüğünü söyleyememekten ötürü sıkıntı içindedir. Konuşmanın normal serebral gidişinin bozulması ise disfazidir (afazi). patlayıcı şekilde telaffuz edildiği bir disatridir ve sarhoş konuşmasına benzetilir. Broca afazisi (Motor afazi): Akıcı olmayan afazide denir. Fakat. Daha hafif şekillerinde birkaç kelime veya cümleyi. yer ve zamanla). Lisan ve konuşma fonksiyonunu değerlendirirken afazi gibi durumların ortaya konması gerekir. düşünce içeriği (gerçeği değerlendirme yetisi bozukluğu). mental yetenek (100 den geriye üçer üçer saymasını isteyebilirsiniz). akıl yürütme. Wernike afazisi (Sensoryal afazi): Lezyon Wernike alanı civarındadır. yazma. Hasta yazılı bir metni okuyup anlayamaz. Bazı kısa emirleri anlayıp yerine getirse bile. hesap yapma. genel bilgi (bellekle yakından ilgili olduğu bilinmeli ve birlikte değerlendirilmelidir). yönelim (orientasyon) (kişiliğiyle. Hastalığıyla ilgili iç görü. Bir kısmında dua ve şarkı gibi konuşmanın otomatik yönü ile ilgili beceriler bir ölçüde korunmuştur. bellek (örneğin bir telefon numarası veya rakam söylenir. Hasta söyleneni anlayamaz. zaman zaman. Bu konuşma şekli şizofrenlerin konuşmasını hatırlattığından kişi akıl hastası sanılır.mental durum incelemesi yapılırken. Anlama ve anlatma bozulmuştur.

♦ Yukarıya dışa bakış . Okülomotor (III). genişler ve ışık reaksiyonu yok (direkt IR yok. tütün gibi) algılama ve ayırt etme test edilir. Konfrontasyon ile kabaca görme alanı muayenesi yapılır (hasta muayene edenin pupillasına sabit bakmalı ve hasta ile muayeneyi yapan sağlam kisinin görme alanları parmak hareketlerinin görme şekline göre kıyaslanmalıdır) ♦ Oftalmoskopi. ışığa reaksiyonu. şekil. 2. duvardaki tablodan okuma keskinliği kontrol edilir ♦ Görme alanı. Olfaktor sinir (I): İritan olmayan aromatik maddelerle yapılır (sabun. geçiş noktalarında arterio-venöz keskinlik. ♦ Pupilla. 252 . ♦ Oküler hareket: muayenesi her bir kasın maksimal gücünü ortaya koyan altı farklı bakış yönünde muayene edilir. kan damarlarının genişliği. Optik sinir (II): Görme keskinliği. ♦ Konjuğe hareket. ♦ Nistagmus.İnferior oblik (Okülomotor sinir) ♦ Laterale hareket – lateral rektus ( Abdusens siniri) ♦ Mediale hareket – Medial rektus (Okülomotor sinir) ♦ İçeriye ve dışarıya bakma . hangi yöne olduğu not edilir. Sinir lezyonunda yada sempatik sinir lezyonunda oluşur). Horizontal veya vertikal yönde gözlerin birlikte hareket edebilme yeteneği (konjuge olarak) kontrol edilir. hareketi görebiliyor mu? Parmak sayabiliyor mu.Söyleneni tekrarlama ve objeleri adlandırma da bozuk olabilir. eksuda yamaları not edilir. Hasta ışığı. Hastalar konuşurken yaptıkları yanlışların farkına varmazlar.süperior oblik (Troklear sinir) ♦ Diplopi olup olmadığı sorularak kas muayenesi yapılır. eşitlik.süperior rektus (Okülomotor sinir) ♦ Yukarıya içe bakış . 3. Abdusens (VI) sinirleri: III. göz kapağının düşmesi (III. akomodasyon ve konverjans reaksiyonuna bakılır. ♦ Pupillalar. Büyüklük. sinirin lezyonu göz ve göz kapağı etkilenmesi ile birlikte pupilla yanıtı bozukluğu oluşturur.inferior rektus (Okülomotor sinir) ♦ Aşağıya ve içeriye bakma . indirek var) ♦ Ptozis. kanamalar. Disk kenarlarının belirginliği. Kranial sinirlerin muayenesi: 1. Troklear (IV).

Yüzde dudak ve göz çevresindeki mimik kaslarını ve platisma kasını innerve eder. Fasiyal paraliziler santral ve periferik tipte olurlar. Denge muayenesi için hasta önce normal olarak yürütülür. sinirin salgılama ile ilgili vejetatif fonksiyonunu yerine getirir. İşitme ile ilgili olanı N. Periferik fasiyal paralizide ise tutulan yüz yarısında ağız etrafındaki kaslarla birlikte göz çevresinde ve alın kaslarında da kuvvetsizlik vardır. Dilin 1/3 arka kısmının duyusunu ve parotis bezinin sekresyon fonksiyonunu da sağlar. Fasial sinir (VII): 6.koklearis. 253 7. Trigeminal sinir (V): 5. İşitme muayenesi hastanın arkasına geçerek fısıltılı bir konuşmayı duyması test edilerek veya kulağa yaklaştırılan saatin sesi dinletilerek test edilir. burun ve ağız boşluğu mukozalarının. Motor fonksiyonun muayenesinde esas. gözlerini sıkı bir şekilde yumması ve dişlerini gösterir şekilde dudak kenarlarını germesi istenir. Motor. çiğneme kaslarının motor gücünün değerlendirilmesidir. Fasiyal sinirin muayenesinde özellikle motor fonksiyonu değerlendirilir. alın çizgilerine. kaldırması. Hasta paretik tarafta gözünü kapatabilir. ön ve orta çukur dura materinin ve venöz sinüslerin duyusunu sağlar. nazolabial telemlere ve göz kırpma hareketlerinin aynı derecede yapılıp yapılmadığına bakılır.Vestibülaristir. Odituvar sinir (N. Santral tip fasiyal paralizide kuvvetsizlik yüzün alt yarısındadır. otonom ve duyu fonksiyonları olan mikst bir sinirdir. 4. kranyal sinirle .Statoakustikus VIII): Sekizinci kranyal sinirin iki bölümü vardır. denge ve koordinasyonla ilgili olan N. submaksiller ve sublingual bezlere ulaşan fasiyal sinir lifleri. Öncelikle hastanın yüzü gözlenir. birlikte yutma fonksiyonunu sağlamasıdır. Glossofaringeal sinir (IX): En önemli görevi 10. Dilin 2/3 ön kısmının tat duyusunu sağlar. Yüzün iki tarafının simetrisine. Gözyaşı. Bir özellik yoksa bir çizgi üzerinde yürüterek dayanma yüzeyi giderek daraltılarak hafif denge bozuklukları ortaya konulmaya çalışılır. Hastaya dişlerini sıkması söylenerek masseter ve temporal kaslar palpe edilir.Trigeminal sinir çiğneme kaslarının innervasyonuyla birlikte yüzün. Tek taraflı paralizide ağız açıldığında çenenin lezyon tarafına kaydığı görülür. Sonra hastanın kaşlarını çatması.

periferik sinir ilioingüinal ve genitofemoral sinirlerdir. yüzeyel refleksler. ♦ Velum-faringium refleksi: Afferent 9. varsa dil dışarıdayken paralitik tarafa döner. hekimin eline) karşı başını çevirdiğinde bu kasın inspeksiyon ve palpasyonla kasılması görülür ve hissedilir. Bir tarafta paralizi . kranial sinir.kranial sinir. kranial sinirle birlikte test edilir. Yüzeyel refleksler bu reflekslere özel üst seviye ilişkileri dolayısıyla. Bu durum dili yukarı aşağı oynatan m. viseral refleksler ve patolojik refleksler. merkez pons ve efferenti ise 10. Bu normal genioglossus kasın gücünden dolayıdır. stiloglossusun zıt olmayan etkisi nedeniyle olur. ♦ Karın cildi refleksleri: Üç kadranda bakılır: Üst karın cildi refleksi için alt kostaya paralel (merkez torakal 9). Sternokleidomastoid kasın muayenesinde hasta çenesiyle bir dirence (örn. 254 9. piramidal sistem hastalıklarında kaybolur. ♦ Kornea refleksi: Afferent 5.kranial sinirdir. kranial sinirdir. Aksesuvar sinir (XI): Motor bir sinirdir. Yüzeyel refleksler: Yüzeyel refleksler. Trapez kasın muayenesi bir dirence karşı omuzun kaldırılması şeklinde yapılır. Hipoglossal sinir (XII): Dilin motor siniridir. orta için göbek hizasında horizontal (merkez torakal 9-11) ve alt için ingüinal çizgiye paralel (merkez torakal 11-12) çizilir. 8. Dinlenme halindeyse dil hafifçe sağlam tarafa döner. Reflekslerin muayenesi: Rutin nörolojik muayenede dört çeşit refleks muayene edilir: Derin tendon refleksleri.Muayenede hastanın ‘aa’ demesi istenir. ♦ Kremaster refleksi: Segmental innervasyon L1-2. Sternokleidomastoid ve 10. merkez pons ve efferenti ise 7. 9. trapez kasın üst kısmını innerve eder. ses çıkarma gibi çeşitli fonksiyonları olan bir sinirdir. Vagus siniri (X): Vital fonksiyonların regülasyonu başta olmak üzere yutma. eforla yumuşak damağın iki taraflı elevasyon yapması beklenir. reseptör organları deri ve mukozalarda bulunan reflekslerdir.

nöron lezyonlarında canlanırlar.♦ Anal refleks: Segmental innervasyon S4-5. periferik sinir N. periferik sinir tibial sinirdir. radialis’tir. ♦ Aşil refleksi: Segmental innervasyon S1. periferik sinir nervus tibialis’tir. periferik sinir nervus radialis’tir ♦ Stiloradiyal refleks: Segmental innervasyon C5-6. Derin tendon refleksleri: Derin tendon refleksleri. periferik sinir inferior hemoroidal sinirdir. ♦ Patella refleksi: Segmental innervasyon L2-4. periferik sinir nervus muskulokütanöz’dür. ♦ Triseps refleksi: Segmental innervasyon C7. periferik sinir N. Şekil 110: Patella refleksinin bakılması 255 . ♦ Biseps refleksi: Segmental innervasyon C5-6. periferik sinir ve ilgili medulla spinalis segmenti veya effektör organ olan kasın hastalıklarında azalır veya kaybolurlar. ♦ Plantar refleks: Segmental innervasyon S 1-2. Femoralistir (Şekil 110). Bu refleksler üst merkezlerin inhibitör etkisinden kurtuldukları zaman yani 1.

Başparmakta hiç yanıt alınmazsa kayıtsız veya endiferan yanıttan söz edilir (Şekil 111). Başparmağın ekstansiyonu ile diğer parmakların yelpaze gibi açıldığı durumlarda Babinski refleksinden söz edilir. patella ani olarak aşağı doğru elle hafifçe itilirse kuadriseps femoris kasında klonik kasılmaların olmasıdır. ♦ Mass refleks: Medulla spinalis tam kesilerinde görülür. merkez mezensefalondadır. Ayağın ritmik olarak fleksiyon-ekstansiyonu görülür. Patella klonusu. ♦ Hoffmann refleksi: Hastanın eli tutularak bilekten dorsifleksiyon halindeyken orta parmak distal falanksına ani olarak fleksiyon yaptırılır. topuktan öne doğru ayak dış kenarına paralel çizilmesiyle normallerde ayak parmaklarının tümü fleksiyon yapar. ♦ Babinski refleksi: Ayak tabanının künt bir cisimle. Afferent yolunu görme yollarının bütünü. 256 Visseral refleksler: . Bu refleksin merkezleri oksipital korteks ve beyin sapı pretektal bölgesinde bulunur. Cevap olarak baş parmak falankslarında ve bazen bununla birlikte diğer parmaklarda fleksiyon hareketi görülür. Nervus optikus afferent. Afferent bölümü duyu sinirler. karşı gözde alınması indirekt (konsensüel) ışık refleksidir. medulla spinalis ilkel reflekslerinin serebral inhibisyondan kurtulması patolojik reflekslerin temel mekanizmasını oluşturur. nervus okulomotorius efferenti oluşturur. efferent yolu servikal sempatikler olup merkezi torakal 1-2 medulla spinalis segmentleridir. efferent bölümünü nervus okulomotorius yapıları oluşturur. ♦ Siliospinal refleks: Boyun derisinin ağrılı uyaranı ile pupillaların dilatasyonundan oluşur. Aşil klonusu yatan hastada diz hafif bükülü haldeyken ayak tabanından elle ayağın hızla dorsifleksiyona getirimesiyle ortaya konur. Lezyon seviyesi altında derinin uyarılmasıyla alt taraf ani fleksiyonu ile birlikte mesane ve rektumun boşalmasına yol açar. ♦ Klonus: Bir uyarana birden fazla yanıt demektir. ♦ Akomodasyon refleksi: Hastanın yakındaki bir objeye bakması halinde pupillaların konstriksiyonu ve göz kürelerinin konverjansından oluşur.Pupilla ışık refleksi: Göze ışık düşürüldüğünde pupillanın kontraksiyonudur. Aynı gözde yanıtın alınması direkt. Patolojik refleksler: Üst motor nöron hastalıkları ile ilişkili olarak.

ısı (sıcak-soğuk) ve dokunma duyularını içerir. kemik. kaybına da analjezi denir. Isı duyusunun artmasına termohiperestezi. Ağrı duyusunda artmaya hiperaljezi.♦ İlkel refleksler: Normal yeni doğanda bulunup ensefalizasyonun tamamlanmasıyla 2-4 ayda kaybolan yaygın serebral dejeneratif lezyonlarda ve frontal sendromlarda olabilen reflekslerdir. Dokunma duyusu muayenesi pamuk. azalmasına termohipoestezi. tendon ve eklemlerden doğan duyulardır. Bunlardan düşük yada daha yüksek derecelerde olursa ısı duyusu yerine ağrı duyusu uyanabilir. Dokunma duyusu artmasına hiperestezi. ligament. Sıcak su 4045 C. ♦ Yüzeyel duyu: Deri ve mukozalardaki duyu organlarından doğan ağrı. diğerinde soğuk su bulunan iki ayrı cam tüple yapılır. Şekil 111: Babinski refleksinin bakılması Duyu muayenesi: Duyu muayenesi yüzeyel duyu. Bunlar hareket ve pozisyon duyusu. vibrasyon duyusu. azalmasına hipoestezi. kaybolmasına termanestezi denir. Bunlar yakalama-yoklama refleksi ve emme refleksidir. soğuk su 5-10 C olmalıdır. azalmaya hipoaljezi. fırça ve hatta parmak ucu ile yapılır. derin duyu ve kortikal duyu muayenesi olarak üç bölümde incelenir. kaybına anestezi denir. Ağrı duyusunun muayenesi cilde toplu iğne ucunun hafifçe dokundurulmasıyla yapılır. bası ve derin ağrı 257 . ♦ Derin duyu: Vücudun daha derin dokularından başlıca kas. Isı duyusunun muayenesi birinde sıcak.

Kortikal duyu (Kombine duyular): Parietal lob fonksiyonlarını gösterir. İki nokta ayrımı: Bir yada aynı anda uyarılan iki noktanın arasındaki farkı bilme yeteneğidir. Vibrasyon duyusu: Titreşim halindeki bir diyapazonun (128 veya 256 vib/sn) vücudun değişik yerlerindeki kemik çıkıntıları üzerinde tutularak titreşim duyusunun algılanmasıdır. Parmaklarda hareket ve pozisyon duyusu kaybolmuşsa vücudun önkol ve bacak gibi daha büyük kısımlarında benzer muayeneler yapılmalıdır. Bası ve derin ağrı duyusu: Özellikle aşil tendonu sıkılarak derin ağrı uyandırılabilir. Söndürme (dışlama) fenomeni: Vücudun her iki tarafına aynı anda iğne ucu veya parmak ucu ile verilen uyarıların parietal lob lezyonuna kontralateral tarafta hissedilmemesidir. iç ve dış malleoller. Hareket ve pozisyon duyusu: Hastanın el ve ayak parmaklarına verilen belli pozisyonların yönünü tanımasıdır. Bu duyunun kaybına topagnozi (atopognozi) denir.♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ duyularını içerir. cinsini ve ne olduğunu tanımlama yeteneğidir. 258 . parmak sırtında 4-6 mm. parmaklar üzerinde yapılabilir. deriye künt bir cisimle yazılan harf ve sayıları tanıma yeteneğidir. İki nokta ayırımı yapma yeteneği vücudun çeşitli kısımlarında farklıdır. Bu muayene yüzeyel ve derin duyuların normal olduğu durumlarda yapılabilir. klavikula. vertebra spinoz prosesleri. önkolun önyüzü. Örneğin dil ucunda 1 mm. Grafestezi: El ayası. Topognozi: Dokunma duyusunu lokalize etme yeteneğidir. uyluk yada bacağın alt kısmına. Bu duyunun kaybına baragnozi (abarognozi) denir. parmak ucunda 2-4 mm. el sırtında 20-30 mm ve vücudun bazı bölümlerinde 5 cm ye varabilmektedir. Bu yeteneğin kaybına astereognozi yada taktil agnozi denir. sternum. Stereognozi: Kişinin önceden tanıdığı objeleri dokunma ile şeklini. avuç ayasında 8-12 mm. Oysa hasta tarafa tek başına yapılan uyarılar normal olarak hissedilir. Barognozi: Ağırlığı tanıma yada ağırlıklar arasındaki farkı bilme yeteneğidir. Muayene ayak başparmağı. spina iliaka anterior-superior. Kaybına grafanestezi (agrafestezi) denir. Muayenesi toplu iğne ucu ile hafifçe dokunarak yapılır. stiloid çıkıntılar.

Kas gücü: Kuvvet muayenesinde klinik olarak önemli sinirler ve innerve ettikleri kasların fonksiyonları ‘Periferik Sinir Sistemi’ bölümünde ayrıntılı anlatılacaktır. beyincik fonksiyonlarının ve tendon reflekslerinin bilinmesi gerekir. Üst ve alt motor nöron ve kas hastalıklarındaki ayırıcı özellikler Tablo 20 ve 21 de verilmiştir. Kas gücü genellikle aşağıdaki skalaya göre değerlendirilir: 5: Tam güç 4: Yer çekimine ve engellemeye direnebilecek kadar güç 3: Sadece yerçekimini yenebilecek kadar güç 2: Ancak yerçekimi elimine edildiğinde hareket yaptırabilen kas gücü 1: Kasta kasılma var. fizik muayeneden elde edilen sonuçlar bir arada değerlendirilerek üst ve alt motor nöron hastalıklarının birbirinden ayırt edilmesi gerekir. kasın kendisinden mi olduğu bulunabilir. periferik sinirden mi. fakat hareketsağlayamayacak kadar azalmış güç 0: Kasılma yok Tablo 20: Üst ve alt motor nöron hastalıklarındaki ayırıcı özellikler Üst motor nöron Alt motor nöron hastalıklarında hastalıklarında Refleksler Canlı Azalmış veya yok Atrofi Yok Var Fasikülasyon Yok Var Tonus Artmış Azalmış Tablo 21: Nörojenik ve myojenik hastalıklarda kuvvetsizliğin karşılaştırılması. sinir kas kavşağından mı. Nörojenik kuvvetsizlik (periferik Myojenik kuvvetsizlik sinir lezyonu) Atrofi belirgindir Atrofi daha azdır Fasikülasyon olabilir Fasikülasyon yoktur Refleks kaybı olur Refleksler genellikle alınır Duyu değişikliği olabilir Duyu değişikliği yoktur 259 .Hareket sisteminin muayenesi: Anamnez. Alt motor nöron hastalıklarında bulguların ön boynuz hücresinden mi. Bunu yapabilmek için ilgili duysal bulguların. kas tonusunun.

serebellum ve proprioseptif yolların hastalıklarında görülebilir. ♦ Dekortikasyon rijiditesi: Üst ekstremitelerde fleksiyon.Beyin sapı lezyonlarında görülür. poliomyelit. Tonus bozuklukları hareket sisteminin herhangi bir kısmındaki hastalığa bağlı olarak gelişebilir. Bu sistemlerin daha ayrıntılı muayenesinde aşağıdaki testler yapılabilir. serebellar bir rahatsızlığı düşündürürken. duyu ve serebellar sistemlerin bir bütün halinde çalışmasıyla mümkündür. ♦ Hipotoni: Normal tonusun azalması veya kaybıdır. Sonra üst ekstremitede bilek ve dirsekte. alt ekstremitede ayak bileği ve dizde. Serebellar sistem muayenesi: Metrik muayene (düzenli hareketler): Üst ekstremitelerde parmak-burun testi ile alt ekstremitelerde diz-topuk testi ile yapılır. Her iki hareket sırasında hastanın bunu başaramaması. Lezyon mesensefalon veya daha rostraldedir. sonra muayene edenin parmağına dokunur 260 . bu durum dişli çark fenomeni adıyla bilinir. myonöral bağlantı veya kasın primer hastalıklarında.Kas tonusu: Pasif harekete karşı kasların hafif bir direnç göstermesi halidir. ♦ Spastisite: Kasların spesifik gruplarının sürekli kasılmasıdır. Periferik sinir hastalığı. altta ise ekstansiyon postürü vardır. Hareketin koordinasyonu. altta ise ekstansör kaslarda hipertoni vardır. Parmak burun testinde hasta işaret parmağını buruna. Muayenede hastanın mümkün olduğunca gevşemesi sağlanmalıdır. daha sonra gözleri kapalıyken işaret parmağını burnuna götürmesi istenir. Bunu basitçe kontrol etmek için hastadan önce gözleri açıkken. Parkinson hastalığının temel klinik bulgularından biridir. Piramidal sistem hastalıklarında görülen spastisitede üst ekstremitede fleksör kaslarda. ♦ Gegenhalten: Frontal lob lezyonu olan hastalarda her türlü pasif harekete karşı istem dışı olarak oluşan direnç artışıdır. Hareket. ♦ Deserebrasyon rijiditesi: Tüm ekstansör kaslarda kasılma olmasıdır. hareket sadece gözler açıkken becerilebiliyorsa bu derin duyularla ilgili bir kaybı gösterir. bu eklemlerin hareketleri hekim tarafından yaptırılır. ♦ Rijidite: Pasif hareket sırasında çok kısa süreli hipertoni ve hipotonilerin ardarda gelmesiyle hareketin kesintilerle sürmesidir.

topuklayarak yürür. distoni. İstemsiz hareketler: İstemsiz hareketler istirahatte. Serebellar. Serebellar atakside ise dengesizlikte değişiklik olmaz. sallanma. Testin bozuk olarak yapılmasına dismetri denir. Hastanın gözlerinin horizontal. Değişik patolojilerde spesifik yürüyüş bozuklukları görülür: ♦ Serebellar ataksi: Ayakta durma sırasında hasta ayaklarını açarak dayanma yüzeyini genişletir. Testlerdeki başarısızlığa disdiyadokokinezi. Topuk ölçüsüz bir şekilde yere vurur. kollarının sallanması ve vücut postürü kontrol edilir. deviasyon veya tremor varlığı araştırılır. Tremorlar. Ayrıca tek bir çizgi üzerinde parmak-topuk yürüyüşü yaptırılır (tandem gait). ♦ Rebound testi: Hasta ön kolunu dirsekten fleksiyona getirir ve yumruğunu kuvvetle sıkar. Belli bir mesafede yürümesi izlenen hastanın adım aralıkları. myokimi. kore. Buna pozitif Romberg testi denir. Sensoryel atakside gözlerin kapatılmasıyla dengesizlikte artma olur ve hasta ayakta duramaz. denge alanının genişliği. sonra kapalı durması istenir. Muayene eden bilekten kolunu kendine doğru çeker ve sonra aniden bırakınca eğer serebellar bozukluk varsa hastanın eli omzuna veya ağzına çarpar. vestibüler sistem ve beyin sapı lezyonlarında ortaya çıkabilir.ve tekrar burnuna getirir. Tek taraflı serebellar hemisfer lezyonunda o tarafa sapmaya eğilimlidir. ♦ Arka kordon ataksisi: Yürürken ayağını gereğinden fazla kaldırarak atar. belli bir postürde veya hareket sırasında ortaya çıkarlar. Çeşitli yönlere sendeleyerek sarhoşvari yürür. Ayakta durma ve yürüyüş: Hastanın ayakları bitişik halde önce gözleri açık. Hastanın bu koşullarda gözlenmesi çoğunlukla istemsiz hareket tiplerinin ayırt edilmesi için yeterlidir. Bu muayenede dengesizlik. yapılamamasına adiyadokokinezi denir. fasikülasyon sık görülen istemsiz hareketlerdir. atetoz. hemiballismus. ♦ Ardı sıra hareketler (diyadokokinezi): Bu testlerde hastaya ellerini hızlı olarak pronasyon-supinasyon yapma. ♦ Nistagmus: Gözlerin istemsiz ritmik hareketleridir. yada dizlerine avuç el sırtı ile vurma hareketleri yaptırılır. vertikal ve rotatuvar hareket ettirilmesi istenerek aranır. 261 . Diz topuk testinde ise hasta bir ayak topuğunu karşı dizine koyar ve tibia kemiği üzerinden ayağına doğru kaydırır. myoklonus.

Yürürken öne eğik. Felçli bacak ancak pelvisin aşırı rotasyonu ile kalçadan ileri fırlatılabilir. 113). ♦ Periferik sinir hastalıklarında yürüyüş: Peroneal sinir lezyonunda ayak bileği ve parmakların dorsal fleksiyonu yapılamaz. Kerning ve Brudzinski belirtileridir (Şekil 112. Bu durumda kurtulmak için hastanın gösterdiği zorlu hareket makaslayarak yürüme görünümüne yol açar. Bu yürüyüş tipine steppaj denir. ♦ Myopatide yürüyüş: Normal lomber lordoz artmış ve karın öne çıkık haldedir. Kolların asosiye hareketleri kaybolmuştur. Yürüyüş sırasında hasta tarafta asosiye kol hareketi de kaybolmuştur. Hasta oraklayarak yürüyor ifadesi bu yürüyüş tarzını ifade eder. karotislerin steteskopla dinlenmesi stenoz şeklindeki lezyonların ortaya çıkarılmasında önemlidir. Buna ördekvari yürüyüş denir. Menenjitli hastalarda unutulmaması gereken testler. ♦ Parkinson hastalarında yürüyüş: Hasta hafif antefleksiyonda. 262 . küçük adımlarla yürür. Parapleji sekeli olan hastalarda ise yürürken bacakları birbirine takılır. ense sertliği. Stenoz varlığında üfürüm duyulur. başı öne eğik ve kolları fleksiyon postüründe durur. Yürüyüş sırasında ayak parmaklarının yerden kesilememesi dizin aşırı fleksiyonuna sebep olur.♦ Vestibüler ataksi: Denge kusuru ve vertigo baş hareketleri ile aktive edilir. Serebrovasküler değerlendirme: Karotislerin elle muayenesi çoğu zaman bir işe yaramaz. Bu sırada ayak ucu yere sürünerek bir yay çizer. Gluteus kaslarının kuvvetsizliği hastanın yürürken yalpalamasına yol açar. Bu halde adım atan ayak zemine topuğu ile değil düşük olan ayak ucu ile temas eder. Yürürken sağa-sola dönmesi güçtür. Bu sırada hasta gövdesinin bütünü ile heykel gibi döner. ♦ Piramidal sistem hastalıklarında yürüyüş: Hemipleji sekeli olan tarafta üstte fleksör altta ekstansör tonüs artışı nedeniyle adım atma sırasında diz fleksiyonu mümkün olmadığından ayak ancak o taraf pelvisinin aşırı yükselmesi ile kısmen yerden kesilebilir.

Şekil 113: Hastalarda ense sertliğinin aranması.Şekil 112: Hastalarda Kerning belirtisinin aranması. 263 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful