MUAYENEYE HAZIRLIK

Doç. Dr. Bayram KOÇ Günümüz tıbbı eskisiyle kıyaslanmayacak kadar gelişmiştir. Yinede bu günkü tıbbın temel taşlarının eskilere oturduğu unutulmamalıdır. Fizik muayenenin öğretilmesini desteklemek için kabul edilebilir hala birçok neden vardır. Bunlar arasında daha ucuz seri gözlemler yapabilme ihtimali, kritik bulguların erken tespiti, pahalı tanı yöntemlerinin akılcı ve iyi seçimi ve doktor ile hasta arasındaki fiziksel temasın tedavi edici değeridir. Fizik tanıyı canlandırmak için tıbbın bilim ve sanat yönleri arasında önceden beri bilinen bağın mutlaka hatırlanması gerekir. Hekimlik sanatının amacı hastalığa doğru tanıyı koymak ve uygun tedavileri uygulamaktır. Hekimlik sanatında tanıya varmak için çeşitli yollar izlenir ve bu yolların ilk sırasında ise anamnez yer alır. Diğer taraftan anamnez almaya başlamadan önce de hekimin bazı dikkat etmesi gereken noktalar vardır ki, Bunlar; Muayene için uygun yer ve ortamın oluşturulması (yeterli sıcaklık, aydınlık, hasta için emniyetli, hastanın sırlarının duyulmayacağı kapalı, muayene araç ve gereçlerinin olduğu, doktorun uygun kılık ve kıyafeti). Hastaya kendini tanıtma ve hasta ile uygun empatinin oluşturulması. Anamnezin kimden ve ne zaman alındığının not edilmesidir.
ANAMNEZ ALMA

Hastanın, hastalığı ile ilgili bilgilerin ayrıntılı olarak alınması işlemine anamnez alma denir. En iyi anamnez ise hastanın kendisinden alınandır. Anamnez sırasında sorulan sorular basit ve anlaşılır olmalıdır. Hastalardan anamnez alırken takip edilecek şema aşağıdaki gibi olmalıdır. Hastanın kimliği : Soyadı, adı Cinsiyeti, yaşı Doğum yeri, tarihi Medeni durumu, Mesleği Adresi 1

Şikayeti: Hastayı hekime getiren temel şikayeti veya şikayetleri. Hastalık öyküsü: Hastanın her şikayeti için ayrı ayrı ve kronolojik olarak; Ne zaman, Nerede, Nasıl başladığı. Sıklığı Süresi Yayılımı Artıran etkenler Azaltan etkenler neler olduğu Şimdiye kadar kullandığı tedaviler ve tedavilerin etkileri, Şikayetlerin bir biri ile olan ilişkisi sorulmalıdır. Öz geçmişi: Çocukluk hastalıkları; (Kızıl, difteri, boğmaca, vs). Operasyon geçirip geçirmediği. Kaza, yaralanma olayları. Allerji, ilaç allerjisi; (Saman nezlesi, astım, vs) Hastalık geçirme öyküsü; (Dizanteri, tifo, pnömoni, tüberküloz, kızıl, kızamık vs). Kronik hastalık varlığı; (Diabetes mellitus, hipertansiyon, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, KOAH, vs). Alışkanlıkları (Tütün, alkol, ilaç, çay, kahve, vs). Soy geçmişi: Anne, baba, kardeşler, diğer akrabalar (yaşıyorlar mı, ciddi bir hastalıkları var mı, ölenlerin ölüm nedenleri ve ölüm yaşları ?)
SİSTEMLERİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ

Hastalarda sistemler gözden geçirilirken her sistemle ilgi açık uçlu bir soru ve gerektiği kadar kapalı soru sorulmalıdır. Genel durumun değerlendirilmesi: Genel görünümün değerlendirilmesi fizik muayenenin en zevkli kısmıdır. Hastanın dikkatli bir şekilde gözlenmesi tanının konulmasına çok yardımcı olur, hatta anamnez muayene öncesi önemli bilgilerin elde edilmesine yardımcı olur. 2

İnspeksiyonda değerlendirilmesi gereken yönler: ♦ Postür ♦ Hidrasyon durumu ♦ Beslenme durumu ♦ Vücut hareketleri ve oranları ♦ Yüz görünümü ♦ Fenotipik görünüş, ırk ve cinsiyet ♦ Bilinç durumu ♦ Hastalık durumu, akut- kronik ayrımı ♦ Rahatlık derecesi ♦ Hafıza durumu ve hali ♦ Yürüyüş şekli.

Hastanın duruşuna göre elde edinilebilecek bilgiler;
Pankreatitte hastalar sıklıkla fetal pozisyonda dizlerini ve bacaklarını karınlarına çekerek yatarlar. Peritonitli hastalar genellikle ağrıyı arttırabilecek hareketlerden sakınarak oldukça hareketsiz dururlar. Renal yada perirenal absesi olanlar, lezyonları tarafına yatarlar. Barsak tıkanıklığı olan hastalar genellikle huzursuzdurlar. Yatar pozisyonda olan hastalarda, bir diz fleksiyonda ve kalça eksternal rotasyonda ise psoas kası çevresinde lokal bir patoloji yada kasın kendisinin inflamasyonunu gösteren psoas işareti şeklinde değerlendirilir. Eskiden psoas bulgusu medulla spinalisten kaynaklanan ve kas boyunca aşağı inen tüberküloz absesinin de bulgusuydu. Bu tip abseler ateş yada benzer inflamasyon bulgularını göstermediklerinden soğuk abseler olarak tanımlanırlar. Günümüzde iliopsoası içeren en sık sorun tüberküloz değil antikoagulasyona bağlı kas içi kanamalardır. Perikardial effüzyonu olan hastalar (özellikle tamponadı olanlar) sıklıkla yatakta oturup secde postüründe öne doğru eğilirler. Bu pozisyonda boyun venleri genişlemiştir. Volüm durumu: Hipovolemi volüm eksikliği ve dehidratasyonla karekterizedir. Volüm eksikliği böbrekler ve gastrointestinal sistem yoluyla hücre dışı sıvı ve tuzun kaybedilmesidir, BUN/kreatinin 3

Postür:

oranında artış vardır. Dehidratasyon ise vücuttan su kaybı durumudur, serum sodyumu ve plazma osmolaritesi artmıştır. Kalp hızı ve kan basıncındaki postural değişiklikler Tilt testiyle belirlenir. Anormal tilt testi genellikle volüm kaybını yansıtır. Bununla birlikte kalbin outputunun artmamasına (sıklıkla yetersizlik nedeniyle) yada çeşitli nörolojik bozuklukları (çeşitli antihipertansif ajanlar, bazı otonomik nöropatiler, uzamış yatak istirahati) da yansıtıyor olabilir. Azalmış deri turgoru, hipovoleminin deri elastikiyetinde azalmasıyla ortaya çıkan göstergesidir. Deri turgoru ileri yaşlarda sternum üzerinden bakılmalıdır.

Volüm durumunu tahmin için kullanılan diğer bulgular:
♦ ♦ ♦ ♦ Kuru mukoza yüzeyleri Kuru aksillalar Çukurlaşmış gözler Dikine dil yarıklarıdır.

Vital bulgular: Vital bulguların değerlendirilmesi fizik muayenenin başlangıcında kullanılan ve hala da gerekli olan bulgulardır. Maalesef sıklıkla hekim olmayan insanlara bırakılır. Aslında terimden de anlaşıldığı gibi vital bulgular özel bilgi ve beceri gerektiren kesin bilgi zenginliği sağlayan durumlardır. Vital bulgularla ilgili son görüşler aşağıdaki tablodaki (Tablo 1) gibidir. Tablo 1: Vital bulgularla ilgili düşünceler
Bulgu/Manevra
Nabız ve kalp hızı Solunum hızı-ritmi Isı Ateş şekilleri Isı/nabız disosias. Hipotermi Kan basıncı

Osler bulgusu Psödohipotasiyon

EKG yokluğunda dahi periferik nabızlardan oldukça fazla bilgi edinilebilir. Yukarıdaki gibi Isıyı ölçmezseniz ateşi tespit edemezsiniz Ateş insanoğlunu binlerce yıldır büyülemiştir. Rölatif olarak ayırıcı tanıda faydalı bulgulardır. Civalı termometreler tespit etmeyebilir Gerekli vital bulgu. Hekim sadece, ne zaman ve nerede ölçmeyi bilmekle kalmamalıdır. Testin sınırlamaları da olduğundan hem fazla, hem de düşük sonuçlar bulunabilir. Psödohipertansiyonun tespitinde yararlıdır, fakat muhtemelen geleneksel olarak düşünüldüğü kadar değil. Şoktaki hastalarda nadir olmayan bir problemdir;

Konvensiyonel bilgilerin tekrarı

4

Nabız basıncı Branham bulgusu Pulsus paradoksus Trousseau bulgusu Hill bulgusu

Önemli ayırıcı tanısı olan faydalı bir bulgudur; hem azalması hem de yükselmesi önemlidir. Arteriyovenöz fistülü tanımada faydalı bir manevradır. Önemli olduğundan, hekimler bunu tespit etmeyi bilmelidir. Latent tetaninin bir bulgusudur. Aort regurjitasyonunun sensitif ve spesifik olmayan bir bulgusudur. SİSTEMİK DEĞERLENDİRME

Boy: Jigantizm, akromegali, cücelik, akondroplazi, onükoidizm, Marfan
sendromu. döküntü, yaralar, deri altı nodüller. Gözler: Yanma, batma, sulanma, görme, diplopi, katarakt, fotofobi, görme alanı daralmaları, skotomlar. Kulaklar: İşitme, kulak ağrısı, akıntı, çınlama, uğultu. Burun: Akıntı, koku duyusu, sinüzit, kanama, tıkanıklık. Nefes kokusu: Helitozis, aseton kokusu (ketoasidoz koması), amonyak kokusu (üremi), kedi idrarı kokusu (hepatik koma). Kilo durumu: Normal, zayıflama, kilo alma. Ağız, Boğaz: Aft, dişeti kanaması, dilde ağrı, yanma, faranjit, takma diş, postnasal akıntı. Ruhsal durum: Bayılma, depresyon, uyku düzeni. Solunum sistemi: Göğüs ağrısı, nefes darlığı, öksürük, balgam, hemoptizi, siyanoz, tbc, pnömoni, astım öyküsü. Dolaşım sistemi: Dispne, paroksismal nokturnal dispne, klodikasyon, hipertansiyon, senkop, ödem, varis, angina, çarpıntı, jugüler venöz dolgunluk. Gastrointestinal sistem: İştah, karın ağrısı, bulantı, kusma, kabızlık, hematemez, melena, ishal. Metabolik ve endokrin sistem: Ağırlık, şişmanlama, zayıflama, terleme, sinirlilik, sıcak/soğuk yeğleme, polidipsi, poliüri, polifaji, kıl dağılımı ve miktarı. Hemapoetik sistemi: Anormal kanama, kolay morarma, kansızlık ve kan transfüzyon öyküsü, LAP. 5

Deri: Kuruluk, kepeklenme, kalınlaşma, pigmentasyon, kaşıntı,

duyu değişiklikleri. hipo/hiper/paraestezi. konuşma bozuklukları.dizüri. doğum ve düşük sayısı. impotans. baş dönmesi. taş öyküsü. kızarıklık. dismenore. Erkekler için. menapoz. Üreme sistemi: Kadınlar için. adet araları. yürüme bozukluğu. tremor. eklemlerde şişlik. hareket kısıtlılığı. senkop. genital yara. Kas iskelet sistemi: Kas/kemik ağrısı. Raynaud fenomeni. kuvvet kaybı. Sinir sistemi: Baş ağrısı. cinsel hastalık öyküsü. menoraji. şekil bozuklukları. ataksi. ağrı. kaslarda erime. miktarı. yan ağrısı. niktüri. işeme zorluğu. hematüri. manşona travması. epilepsi. fertilite. gebelik. Genitoüriner sistem: İşeme sıklığı. idrarda çatallanma. devamı. akıntı. felç öyküsü. damla damla idrar yapma. libido. düzeni. 6 . metroraji.

çok yüksek ateş için kullanılan bir terimdir ve ciddi infeksiyonlu kişilerde görülebileceği gibi. Hiperpireksi.5°C. nekroz. Vücut ısısı sabah saatlerinde en düşük. Dr. Pirojen maddeler. Ateşin koltuk altından ölçüldüğü durumlarda koltuk altının teri silinmelidir. granulamatoz hepatit) Neoplastik olaylar Akut metabolik tablolar (gut. Normal ısı 36.7° C dir. Vücut sıcaklığı 41° C üzerine çıkmıştır. Ciddi hiperterminin en önemli sebepleri. Tahir ÜNAL Ateş: Ateş infeksiyon ve inflamasyonun sonucu olarak vücut sıcaklığının normal sınırların (37˚C) üstüne yükselmesidir. koltuk altı ve gerektiğinde rektal yoldan yapılabilir. vücutta ateşin yükselmesine neden olan maddelere denir. vücut sıcaklığının kontrolsüz artmasıdır. doku infarktları. Koltuk ve rektal ısı arasındaki farkın 1° C den fazla olması patalojiktir.ATEŞ VE ÇEŞİTLERİ Prof. Koltuk altına göre oral ısı 0. ısı stroku. daha sık olarak merkezi sinir sisteminde kanama olan hastalarda ortaya çıkar. rabdomyoliz) Spesifik inflamasyonlar (sarkoidoz. tireotoksikoz) Bazı ilaçların ve yabancı proteinlerin verilmesi Dehidratasyon ve tuz verilmesi. Hipertermi.8° C derece daha yüksektir. akşama doğru en yüksektir. rektal ısı ise 0. porfiri. nöroleptik maling sendrom ve seyrek olarak malign hipertermidir. 7 . M. mikroorganizmalar. feokromasitoma. Termometre en az üç dakika uygulama bölgesinde kalmalıdır. Ateş ölçümü erişkinlerde oral. immün reaksiyonlar. Ateşin nedenleri: Mikroorganizmalara bağlı infeksiyonlar İmmün reaksiyonlar Doku hasarları (travma. ilaçlar ve sentetik polinükleotitler sayılabilir. Bunlar arasında. Vücut ısısındaki bu diürnal değişim 1° C yi geçmez. Addison krizi. bazı hormonlar. Termometre uygulama öncesi silkenerek derece 35° C’ nin altına düşürülmelidir.

İkinci dönem. Dördüncü dönem.Ateşin dönemleri: Ateş tipik olarak bazı dönemler gösterebilir. deri damarlarında vazodilatasyon gelişir ve periferik damar direnci azalır. ateşin düşüş dönemidir. 6). prodromal faz olarak adlandırılır ve yaklaşık olarak 15-90 dakika sürer. Septik (hektik) ateş: Isı değişiklikleri arasında 3-5° C derece fark vardır. Bu dönemde parasempatik kompartman aktif durumda olup. Hasta terler. Üçüncü dönem. Ateş pik düzeyden düşmeye başlar ve vücut ısısının düşmesiyle karakterizedir. radyasyon ve buharlaşma ile ısı kaybeder. Ondulan (dalgalı) ateş. Rekurren ateş. İnvers ateş. klimaks fazı olarak adlandırılan bu dönemde vücut ısısı son noktaya ulaşmış. Hastalar sıcak ve deri kırmızıdır. Birkaç gün süren dalgalanmalar şeklinde görülen ateştir (şekil 4). artış fazı olarak adlandırılır ve termoregulatuvar merkezin yeni ısı düzeyine reset edildiği dönemdir. sempatik uyarı durmuştur. Ateşin öğle vakti sonrasına göre sabahları daha yüksek olmasıdır. Isı değişiklikleri arasındaki fark 1o C den azdır. Genellikle aktif tüberkülozda görülür ve intermittan ateşin daha geniş ısı değişikliklerinin görülen bir formudur. Bu dönemde eksojen projenlerin termal etkileri üzerine endojen pirojenlerin salınması eklenir. Kas. 8 . Her gün öğleden sonra pik yapan ve sıklıkla fasyal flushingin eşlik ettiği ateşle karakterizedir. Büyük ısı farklılıkları olan ateştir (şekil 2). Ateş birkaç saat süren apiretik periyotlar ile karakterizedir (şekil 1). Bu dönemde farklı ısılar için termoregulutuvar merkez yeniden resete yönelir. Birkaç gün sonra tekrarlayan ateştir (şekil 3). Deri ve deri altı dokudaki vazokontrüksiyon sıcak oluşumunu arttırır. Termogenezis tiroid hormonları ile bu olaya katılır. karaciğer ve kalp gibi organlarda sempatik kompartmanın etkisi ile ısı oluşumu arttırılır. İlk faz. Remittan ateş. Isı diyagramına göre ateş tipleri: Devamlı ateş. Kriz şeklinde düşme ısının 1-2 saat içinde aniden azalmasıdır. Sempatik lifler vasıtasıyla gönderilen uyarılar bu dönemde etkili olurlar. Intermittan ateş. Ateşin düşmesi litik veya kriz şekilde olur (şekil 5. Tüberkülozda böyle ateş görülebilir. kondüksiyon. Ateşin düşmesi ile nabız ve solunum hızıda azalır.

Nedeni bilinmeyen ateş: Etyolojisi bilinmeyen ateştir. Sonuç olarak 48 saatte bir ortaya çıkar. Sıtma ateşi: Sıtma ateşi hastalığa neden olan organizmaya göre değişir. hipernefrom. 48 saatlik nöbetle karakterizedir. Erkeklerde nedeni bilinmeyen ateş en sık kapalı boşluk (abse) yada dissemine (sıtma. Malign tertian ateş. Bu bulgular genellikle enfekte alyuvarların sekonder kapiller tıkanıklığa yol açmasına bağlıdır. ancak günde iki ateş nöbeti gonokok endokarditi vakalarının yarısında görülür. Quartan ateş: Her 72 saatte bir ortaya çıkan ateştir (yada epizod birinci gün olarak kabul edilirse dört günde bir). nöbet birbirini izleyen iki gün boyunca sürer ve ardından bir gün ateş görülmez. otoimmun hastalıklar (kollajen vasküler hastalıklar ve vaskülitler) ve ilaç reaksiyonlarıdır. hepatomma. Çift quartan ateş quartan parazitlerin birbirinden bağımsız iki grubun oluşturduğu infeksiyona bağlıdır. Her 48 saatte spor oluşturan plasmodium vivaxin iki ayrı gurubunca gerçekleşen bir infeksiyon olan çift tersiyer sıtmadır. plazmodyum falsiparum için tipiktir (falsiparum ateşi). Aynı zamanda sıtma parazitinin en pernisyöz formu olan plazmodyum falsiparumun plazmidyum vivaxla kombinasyonunda da ortaya çıkabilir. haftalar süren ateşsiz dönemlerle karekterizedir.bunu izleyen günler. Çift quatidian ateş sıtma ateşi değildir. 9 Pel-Epstein tipi ateş. hasta her gün nöbet geçirir. renal yada gastrointestinal bulgularının eşlik ettiği ciddi sıtma formudur. tüberküloz. Bu ateş günde iki kez ortaya çıkar. fugus) infeksiyonlarında görülür. En az üç hafta süren 38˚C üzerinde süregelen ve nedeni açıklanamayan ateştir. ekstrahepatik tümörlerin hepatik metastazları). Tipik olarak sıtma ateşleri şöyle sıralanabilir: Quatidian ateş. Hodgkinli hastaların %15-20 de görülür. Plazmodyum vivax için tipiktir. Akut serebral. endokardit. Son olarak farklı günlerde olgunlaşan iki ayrı plazmodyum falsiparum jenerasyonu infeksiyonu sonucu olarak da oluşabilir. Plazmodyum malaria tarafından oluşturulur. Daha nadir sebepler kanser (bazı lenfomalar. Tertian ateş: Epizod günü birinci gün olarak kabul edildiğinde her üç günde bir tekrarlayan ateştir. HIV. Saatler yada günler süren ateş dönemleri ve .

Bu dissosiasyonun ayırıcı tanısında en önemli nedenler genellikle infeksiyözdür (salmonelloz. lejyonelloz.Ateş/nabız oransızlığı: Vücut ısısındaki artışın kalp hızında eşit derecede artışla karşılaştırılmadığı durumlardır. Soğuk ısı Uygunsuz giyim tarzı Rutubet Yorgunluk Dehidratasyon Zayıf besin alımı Alkol alımıdır. kış uykusuna yatma anlamında olup. mikoplazma pnömonia. Donma ise. intrakranyal basınçta artış olan menenjit). vücut metabolizmayı yavaşlatmak için ısısını düşürür Hipotermiye yol açan durumlar. Bununla birlikte bazı hastalıklarda kalp hızı artmayabilir. Normalde vücut ısısındaki her 1 derecelik artış için kalp hızı 10 atım artar. buruselloz. tifo ateşi. Hibernasyon. Şekil 1: İntermittan ateş paterni 10 . doku hasarına neden olan ısı düşmesi (koruma için soğuk vazodilatasyon) dir. Ancak bazı oransızlıklar yatrojenik (ilaç ateşinde olduğu gibi) yada dijital veya beta bloker kullanımına bağlı olabilir Hipotermi: Vücut ısısının normal musküler ve serebral fonksiyonların bozulduğu düzeyin altına düşmesi olarak tanımlanır.

Şekil 2: Remittan ateş paterni Şekil 3: Tekrarlayıcı (relapsing) ateş Şekil 4: Dalgalı (ondülan) ateş 11 .

Şekil 5: Ateşin kriz şeklinde düşmesi Şekil 6: Ateşin lizis şeklinde düşmesi 12 .

Nemliliği. Hasta tamamen soyunmalıdır. Hasta. Dr. epidermis. Çeşitli organ ve sistemik hastalıkların seyri sırasında bazı deri belirti ve bulguları mevcut olabilir. Epidermis Dermis Hipodermis Resim 7: Derininin katlarının şematik olarak gösterilmesi Muayene: İdeal olarak başlangıç muayenesi ayaktan tırnağa kadar yapılmalıdır. İ. hekim el ayaları. Turgoru. ayak tabanları. saçlı deri ve ağzı içerecek şekilde tüm vücudu inspekte etmelidir. Derinin muayenesi sırasında uygun bir ışık sağlanmalıdır. dermis ve cilt altı dokulardan oluşan ve tüm vücudu örten bir dokudur (Resim 7). Muköz membranların rengi ile kıyaslayın Doku yapısı. Deri muayenesi hiçbir zaman fizik muayeneden ayrı tutulamaz. Hakkı KOÇAR Deri. Muayene sırasında deri aşağıdakiler için gözlemlenmeli ve palpe edilmelidir. 13 .DERİ MUAYENESİ Prof. hastane elbisesi giyerken. Renk.

Sekonder lezyonlar manüplasyonla tıbbi tedavi ile yada zamanla kendi doğaları gereği değişikliğe uğramışlardır.Biçimi ♦ Annular ♦ Retiküler ♦ Lineer 4. C vitamini eksikliği) Ekimoz. deri altına olan büyük kanamalardır. hassasiyet gibi).Dağılım paterni ♦ Demet halinde ♦ Birleşme eğiliminde ♦ Dermatomal. Hematom. yada madikal tedavi gibi). sıcaklık. ♦ Boyutlar (genişlik ve eğer mümkünse yükseklik). sarkoidoz) 14 Primer lezyonlar sadece hastalığın sonucunda oluşmuşlardır ve bir Deri lezyonları: Deri lezyonları genellikle iki ana gruba ayrılır. şekilli lezyonlar (nevus. mol. deri içi ve deri altına olan kanamalardır (hemofili). ♦ Renk 2. Dermatolojide genel yaklaşım: Dermatolojide genel yaklaşım aşağıdaki dört anahtar komponenti içermelidir: 1. ♦ Purpura. toplu iğne başı büyüklüğündedeki purpurik lezyonlardır (trombositopeni. tırmalama. Primer deri lezyonları. ♦ Palpabl nitelikler (yumuşaklık. 1 cm‘den küçük deriden kalkık. Lezyonları. harareti. ♦ Papul. ♦ Elevasyon yada depresyon. Isı. endürasyon.Pigmentasyonu. Eritrositlerin damar dışına çıkması ile oluşurlar. Peteşi. su çiçeği.Morfoloji: Lezyon karakteristiklerinin değerlendirilmesi.Dağılım: (Vücut lokalizasyonu) ♦ Yaygın ♦ Lokalize 3. Kıl dağılımı. başka olgu tarafından değişikliğe uğratılmamışlardır (travma. .

primer deri hastalığı (ekzema). ♦ Nodül. Önceden derisi gergin olan hastalarda zayıflama sonrası. kızamık. ♦ Püstül. Kurumuş serum. Gardner-Diamond sendromu. Epidermisin yüzeyel kısımlarının parçacıklar halinde dökülmesidir. Hipertrofiye olmuş skar dokusudur. dermis veya subkutan doku kaybı (Ehlers-Danlos sendromu) 15 . Hızlı kaybolan ve kaşıntılı ise (ürtiker) ♦ Makul. deriden kabarıklık yapmayan bir sahada renk bozukluğu. Fronkül. Ülser. 0. çapı 1 cm den büyük. Yassı hücreleri kanser Skar. Omuz üzerinde ise Marfan sendromu. Epidermisin parçacıklar halinde dökülmesidir (psoriazis) Kabuklanma. Deri maddelerinin kaybı. Bağ dokusundan oluşur Keloid. İyileşmeyi gösterir. Deskuamasyon. 1 cm ‘den büyük. ♦ Kist. Pullanma. sistemik hastalıklar (Hodgkin hastalığı. kan veya yüzeysel deri hücreleri. Atrofi. ♦ Vezikül. İçi sıvı dolu 1 cm den küçük kabarcıklardır ♦ Bül. hipereozinofilik sendrom). mavimsi maküller (mongol lekeleri) ♦ Patch.5-1 cm büyüklüğünde (çiller. Epidermis. deriden kabarık lezyonlardır (nörofibromatozis. sert ve nodüler oluşumlardır. Deri çıbanı Folikülit: Kıl foliküllerinin infeksiyonu. ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Sekonder deri lezyonları: Abse: Deri altında fluktuasyon gösteren. İçi sıvı dolu 1 cm den büyük kabarcıklardır. Fissürler. İçi cerahatle dolu vesiküllerdir ♦ Şişlik (weal). eritema nodozum) ♦ Tümör. hafif deriden kalkık. gebelik. Epidermis ve dermisin kaybı ile ortaya çıkan lezyonlardır. Düz. pembe-kırmızı lezyonlar. Makul ve papül özelliğinde (Sarkoidoz. Deri altında kenarları doku ile çevrili içi sıvı dolu şişliklerdir. karaciğer hastalığı). 1 cm den büyük makül. İnfeksiyon (uyuz). Sert ödematöz (peau d’orange) plak. Stria. Çapı 1 cm den büyük. Ekskoriasyon. Dar ve lineer depresse deri lezyonlarıdır. ağrılı. kızarık lezyonlar.♦ Plak. Monositik lösemi ♦ Makulo-papüler lezyonlar. malign melanom. tifo).

Yaygın. şişmanlık f) Kaşeksi. Eritrodema. Tireotoksikoz. Dehidratasyon Isı durumu a) Jeneralize ısı artışı. injuri Doku yapısı: Yumuşak. düşük kardiak output. hipertiroidizm b) Lokal ısı artışı. şok. Lipodistrofi. karaciğer hastalıkları. donma. böbrek hastlıkları. Cushing sendromu. Malignite. Hipotiroidizm.♦ ♦ ♦ ♦ Likenifikasyon. Sezary sendromu. Gebelik (kloasma). Anormal bulgular: Renk: a) Solukluk. Kalp yetmezliği. karaciğer ve böbrek hastalığı. a) b) c) d) Nemlilik durumu. Hepatit. Tireotoksikoz Sert. doğum kontrol hapı. Demir eksikliği anemisi. kronik ITP. anoreksi nervoza. albinizm. Vitamin A yetmezliği b) Yağlı. tümör. c) Kırmızı. kanamalar. hipotermi. Göz etrafında lipid birikimleri Lipom. karotenemi. Akne Turgor a) Azalma. Hipotiroidi Ödem. Deri altında yağ toplanmasının özel bir şeklidir. yüksek irtifa. Deri altında düzensiz yağ birikimidir. hipotiroidi Kaba. Skleroderma. hemoliz. methemoglobinopatiler. b) Depigmentasyon: Vitiligo. Liken simpleks kronikus Ksantelesma. d) Siyanoz. Lokalize. Kalp ve akciğer hastalıkları. b) Sarılık. a) Kuru. gebelik. 16 . kolestaz. Addison hastalığı. Kalınlaşmış deri. şok. Ateş. allerjik hastalıklar e) Stria. İnflamasyon c) Soğuk deri. Pigmentasyon a) Hiperpigmentasyon.

Resim 8: Yassı hücreli kanser. Kist Çatlak Makül Nodül Papül Polip Püstül Vezikül Şişlik Şekil 9: Primer deri lezyonlarının tipleri 17 .

E: paronoşia. C: makülopapüler raş. D: nörofibrom.A B C D E F Resim 10: Deri lezyonları (A: telenjiektazi. F: peteşiler) 18 . B: skin tag.

Karaciğer hastalıklarında sarılık 2.Rendu-Osler-Weber sendromunda telanjiektazi 6. kahve lekeleri ve çiller 7. A = Asimetri (eğer lezyon ortasından ikiye bölünürse bir yarısı diğeriyle aynı olmaz) B = Border (sınır) düzensizliği (belli olmayan ve paçavra gibi bir sınıra karşılık düz lineer bir sınır) C = Color (renk) varyasyonu (pigmentin birden fazla gölgesi vardır) D = Diameter (çap) artışı (6 mm’den büyük çapı tanımlar) Bu listeye ek olarak deri yüzeyi üzerine Elevasyon için E düşünülmüştür. Resim 11: Deride melanoma Deri’den elde edinilebilecek diğer bilgiler.Kalp-akciğer hastalıkları. 3. sağdan sola şantta siyanoz (Resim 12).Melanomun morfolojik bulguları: Melanomun uyarı bulguları için sık kullanılan ABCD tiplemesi şu şekildedir (Resim 11).Yüksek outputlu yetersizlikte solukluk 4. Ancak elevasyon aynı zamanda benign nevüslerin de özelliği olduğu için bu çıkarılmıştır.Vitiligo (özellikle distal ekstremiterlerde) (Resim 13) 19 . 1.Hemokromatozda brozlaşma 5.Van Recklinghausen hastalığında nörofibromlar.

12. Sarkoidozda deri nodülleri ve maküller. Bacaklarda geniş. Deride dökülmeler. 13. Dislipidemide ksantomlar. 15.891011. Kawasaki hastalığı. staz dermatiti. 14. eritema nodozum. Dermatomyozitte göz kapağının morarması (heliotropik raş). Hipotiroidide kaba ve yanık deri. Lupus eritamatozusta kelebek tarzı raş (endo-myo-perikarditle birlikte). toksik şok sendrom. kırmızı ağrılı lezyonlar. Bacak alt kısımlarında kahverengi hiperpigmentasyon. Resim 12: Parmaklarda siyanoz: Resim 13: Boyunda vitiligonun görünüşü 20 .

şiş ve sıklıkla gergin hale geldiği inflamasyonudur. Noktaları subungual hava kabarcıkları oluşturur. psoriasiste. Onikolikoz tirotoksikozda. Şekil 14: Tırnakların yapısının şematik olarak gösterilmesi Çeşitli hastalıkların seyri sırasında ortaya çıkan değişikliklerin önemlileri aşağıda belirtilmiştir. çizgiler şeklinde olabilir (striat lökonişi) yada noktalar (punctat lökonişi) halinde olabilir. Total lökonişi konjenital dominant bir bozukluktur.TIRNAKLARIN MUAYENESİ Normalde tırnağın yapısı şekil 14 te gösterildiği gibidir. çeşitli egzamatöz bozukluklarda ve tırnak mikozunda görülebilir (Resim 18). Striat ve punctat lökonişi ise travma sonucu ortaya çıkar. Renk değişimi tüm tırnağı kaplayabilir (total lökonişi). Tırnaklardaki değişiklikler sistemik bir hastalık için bir ipucu olabilirsede spesifik bir hastalık için patognomonik değildir. 21 . Paronişi: Perionişumun kırmızı. Lökonişi: Tırnak yada tırnak yatağının arasında beyaz noktaların ve lekelerin varlığıdır. Onikomikoz: Tırnak tabakasının tırnağın ucundan başlayan ve genellikle tamamen tırnak yatağından ayrılmasıdır.

distal kısmı ise daha koyudur. Aynı zamanda kalp yetersizliği tırnakları olarak da adlandırılır. Lunulanın beyaz değil kırmızı olmasıyla karakterizedir. Terry tırnakları: Tırnağın proksimalinin %80’inin beyaz ve kalan periferik ucunun kırmızı olmasıyla karakterizedir. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda görülür. Tırnak yataklarında kırmızı yarımaylar: Terry tırnaklarının bir versiyonudur. Lunula beyaz değil açık mavidir. Tırnak yatağında (tırnakta değil) lokalize olduklarından tırnağın büyümesi ile ilerlemezler. Sıklıkla ciddi demir eksikliği anemili hastalarda görülür (Resim 15). Hipoalbuminemili (2 mg/ml den az) hastalarda görülürler ve iyileşmeyle kaybolurlar. Kaşık tırnak: Tırnakların dış yüzeylerinin çukurlaşması ile Resim 15: Demir eksikliğinde kaşık tırnak görünümü Lindsay tırnakaları: Yarım tırnaklar adını da alırlar. 22 . Tırnak yatağındaki mavi yarımaylar: Wilson hastalığı tırnaklarıdır (hepatolentiküler dejenerasyon). Tırnağın proksimal kısmı beyaz. Kalp yetersizliği siroz ve insülinden bağımsız diyabeti olan hastalarda ve yaşlılarda görülür. Muehricke çizgileri: Normal tırnak tarafından ayrılmış lunaya paralel bir yay şeklinde iki beyaz çizgidir.karakterize tipik malformasyonudur.

Geleneksel 23 . bronşektazi. Splinter hemoraji: Tırnak yatağının serbest sınırında proksimal sınırına doğru uzanan lineer kırmızı hemorajilerdir. Mees tırnakları: Kutikulanın distalindaki transvers beyaz çizgilerdir. bakteriyel endokardit. primer bilier siroz (Resim 17). inflamatuvar barsak hastalıkları. methemoglobinopatiler. Çomak parmak: Bronş kanseri. akciğer absesi.Resim 16: Tırnaklarda psöriatik lezyonlar. Sarı tırnak sendromu: Tırnakların anormal lenfatik sirkülasyon nedeniyle sarımsı renk almasıyla karakterizedir. Bunlar arsenik yada taltum zehirlenmesinde. ve demir yada kalay yetersizliği gibi çeşitli metabolik bozukluklarda görülür. Düzünsiz. kistik fibrozis. ampiyem. yıpranmış ve yırtık sınırlarıyla karakterizedirler. kanser kemoterapisi. konjenital siyanoze kalp hastalıkları. Kolay kırılan tırnaklar: Hipertiroidizim. Beau çizgileri: Myokard infaktüsün gibi ciddi bir hastalıktan kurtulan hastaların tırnaklarındaki transvers oluklardır. Tırnak çukurlaşması: Psoriasisin erken fakat nonspesifik bir bulgusudur (Resim 16). uzun süreli tüberküloz ve mezotelyoma gibi akciğer hastalıkları. Hipertrofik pulmoner osteoartropati. Parmak çomaklaşması ile birlikte el ve ayak bileğinde ağrı ve şişme olmasıdır. Hodgkin lenfoması ve ciddi kardiak yada renal hastalık gibi sistemik hastalıklarda görülebilir. malnutrisyon. En fazla bronş kanserinde görülür.

Lanula kaybı: Hipoproteinemiye yol açan çeşitli hastalıkların seyrinde görülür. Resim 18: Ayak baş parmağında tırnak mantarı (onikomikoz). ancak daha çok travma sonucu ortaya çıkarlar. Resim 17: Çomak parmak (clubbing). 24 .olarak subakut bakteryel endokarditin ve trişinozisin tipik bulguları olarak düşünülürler.

Manşonanın ventriküller içersinde sıvı toplanmasına bağlı olarak normalden büyük olmasıdır. M. hem de şekil bozukluğu göstermesidir Tortikolis. bazan oskültasyonda gerekli olabilmektedir. Aort yetmezliği. Tahir ÖNAL Baş. Genellikle sternoklaidomastoid kasın kasılmasına bağlıdır (hematom) Ense sertliği. Makrosefali. Resim 19: Makrosefalide başın görünümü 25 . Manşonanın normalden küçük olmasıdır Paget hastalığı. Aşağıda bu bölgelere ait muayene yaklaşımlarına ve patolojik durumlara sırası ile değinilecektir. Dr. Manşonanın normalden büyük olmasıdır (Resim 19). Mikrosefali. Manşonanın hem büyük olması. BAŞ MUAYENESİ Başın muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. Hidrosefali. yüz ve boyun muayenesinde genellikle inspeksiyon ve palpasyon yeterli olabilirse de. Menenjit Musset belirtisi.BAŞ-YÜZ-BOYUN MUAYENESİ Prof.

SAÇLARIN MUAYENESİ Saçların muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. Yumuşak saçlar. Kadınlarda kılların fazlalaşmasıdır. Saçların ağarması. Alopesi areata. Kadınlarda kılların artması ile birlikte. Resim 20: Alopesia areatada saçların görünümü 26 . Alopesi. Hipertiroidide görülen ve muayene sırasında yumuşak ve kaygan saçlardır. Kaba saçlar. Saçların bölgesel olarak dökülmesidir (Resim 20). Genetik ve stres durumları. Saçların diffüz olarak dökülmesidir. Virilizm. erkek seks karakterlerine benzer değişikliklerin olmasıdır. Hirsutizm. Hipotiroidi.

♦ Solukluk: Anemi. yüz çizgileri silinmiştir. sarıpembemsi lezyonlardır. burun ve yanak kemikleri ve alt çene büyümüştür. ♦ Akromegali: Kaş kemerleri. ♦ Lepra yüzü. yanakların çöktüğü ve burun yapısının ileri derecede belli olduğu yüzdür (pankreas kanseri) ♦ Parkinson yüzü. yüzün üzerinde çeşitli büyüklüklerde nodüler lezyonların görülmesidir (aslan yüzü). ♦ Skleroderma. ♦ Hipokrat yüzü. yüzün donuk hal almasıdır. Küçük çocuklarda farenksteki adenoid doku hipertrofisine bağlı olarak ağız açık ve çene düşük görünür. malign hastalıklar ve hastalıkların ileri dönemlerinde görülen. Göz kapaklarında epidermis altında lipid ve özellikle kolesterol toplanması sonucu oluşan deriden kabarık. ♦ Lupus yüzü. ♦ Yüz felci. ♦ Mitral darlığı.Yüzün muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. ♦ Ksantelezma. ♦ Cushing sendromu. hastaların yüzünün ay dede benzeri bir görünüm kazanmasıdı (Resim 21). ♦ Myastani gravis: Kas tonusu ve güçsüzlüğüne bağlı olarak göz kapakları ve çene düşük olup. ağız kenarı kaslarının aşırı kasılmasına bağlı olarak gülüyormuş gibi bir hal almasıdır (risus sardonikus). şok durumlarında görülür. 7. ♦ Adenoid yüzü. yüzün sertleşmesi ile birlikte. nci manşona çiftinin felcine bağlı olarak oluşan yüzün sağlam tarafa doğru çekildiği durumdur. yanakların kırmızı renk alması ile birlikte dudakların mor renkli olmasıdır. 27 YÜZ MUAYENESİ . yüz hem kelebek tarzında kırmızı renk almıştır. ♦ Tetanoz. hemde deriden bir miktar kabarıklık göstrir. ♦ Anjionörotik ödem: Allerjik reaksiyona bağlı olarak yüzde ve özellikle göz kapaklarında belirgin ödem ortaya çıkmıştır. yanak kırışıkların kaybolduğu buna karşılık dudak kenarı kırışıklıklarının artığı durumdur.

5. 8.Yüzün değerlendirilmesinden sağlanacak diğer bilgiler: 1. Fetal alkol sendromunda görülen kısa palpebral fissürler. Rubella sendromunda görülen sağırlık ve katarakt (patent duktus arteriouzus yada pulmoner arter darlığıyla birlikte). küçük kulaklar. 28 . 9. 4. dışa çıkmış dil. deri ve karoner arter hastalığı (Resim 22). 14. lateral kaşların kaybı. küçük üst dudak ve hipoplastik mandibul (atrial yada ventriküler septal defetlerle birlikte). 3. Turner sendromunda görülen hipertelorizim. sarkık yanaklar. 13. şişkin göz kapakları. Sklerodermada görülen deri ve ağızda kalınlaşma. künt ve yukarı dönük burun ve sıklıkla hiperkalsemi. 11. Down sendromunda görülen epikantik kıvrım. Triküspid regurjitasyonlu hastalarda kulak loblarının pulsatil olması Down sendromunda görülen makroglasi. 10. kısa burun. 6. dışa çıkmış dil. kalın yanak. dağınık telanjiektaziler ve hipo ve hiperpigmentasyon (pulmoner hipertansiyon. 12. Karsinoid sendromunda görülen paroksismal fasiyal ve boyun kızarıklıkları (pulmoner darlık ve triküspid darlığı/regurjitasyonuyla birlikte). Polikondritte görülen eyer şekilli burun Stenier hastalığının düşük göz kapakları. 2. ifadesiz yüz. geri çekilmiş saç çizgisi ve mitral valv prolapsusu Miksödemde görülen kuru ve kırılgan saç. pigmente benler ve yele boyun Werner sendromu ve projeriyada görülen prematüre yaşlanma Hurler sendromunda görülen garalizim (mitral hastalığı) Konjenital valvüler stenozda görülen yuvarlak ve kübik yüz Pulmoner arterlerin ve supravalvüler aort darlığının elfin yüzü. miksödem ve amiloidoz. 7. perikardit ve myokarditle birlikte).

Resim 21: Cushing’li hastalarda yüz görünümü Resim 22: Hipotiroidili hastalarda yüz görünümü 29 .

♦ Seröz akıntı: Viral infeksiyonlar. Hareketli. Uygun bir otoskop Spekulum Işıklı bir kalem ile aşağıdaki bölgeleri değerlendir. lupus pernio (sarkoidoz) Nazal kemik: Kırık Septum: Deviasyon. allerjik hastalıklar ♦ Kanama: Hipertansiyon. Burun derisi. perforasyon Konkalar: Hipertrofi BURUN MUAYENESİ Mukoz membranlar. hassas olmayan orta derecede eritamatöz ve sıklıkla multipl telanjiektazilerle kaplı kalınlaşmasıdır. çekiç burun ve patates burundur. bakır burun. c) Alt ve orta konkaları.Muayene: Muayene sırasında burunun dış görünüşü ve dış yüzeyleri gözlemlenir. Rinofimaya aynı zamanda “hipertrofik rosacea” da denir. Nazal pasajları. Aynı durum için daha renkli terimler ise. d) Maksiller ve etmoid sinüslerinin drenaj yerlerini değerlendir. trombositopeni. Telenjiektezi: Osler-Rendu-Weber sendromu Ödem ve eritem: Akut rinit Şişlik. brendi burnu. soluk gri lezyonlar ve pasajı tıkayıcı: Polip Cerahat: Sinüzit. rom burnu. 30 . yumuşak. b) Mükoz membranların rengini. a) Septumun pozisyonunu ve kalınlığını tanımla. Lupus vulgaris (tüberküloz). ♦ Serebrospinal sıvı: Manşona tabanı travması Burun ile ilgili önemli bulgular: Rinofima: Rinofirma burun derisinin endüre. solukluk. Anormal bulgular. Burun bulböz ve oldukça belirginleşmiş bir hal alır. infeksiyon. eritemli: Allerjik rinit Püstül: Fronkul Nazal pasaj.

BOS rinoresi: Nazal sekresyonun bir damlasını kağıt havlu üzerine damlatarak BOS rinoresi durumunda nazal sekresyonun çevresinde temiz bir halo oluşur. Edinsel yada konjenital olabilir. pembe ve pedinküllü bir lezyon olan polip. Nazal septumda şişme yapan nedenler: Nazal sekresyonların anlamı: Halk dilindeki sümük terimi mukozadan yoğun akımı gösterir ve önemli değeri vardır. Her ne kadar etanol ile ilişki çok iyi olmasa da telanjiektazilere sıklıkla rom lekeleri yada cin lekeleri denir. Anosmi: Anosmi koku duyusunun kaybıdır. Sarı akıntı da nonspesifiktir ancak süpüratif bir prosesin erken bir dönemini belirtiyor olabilir. temiz akıntı nonspesifiktir ama viral yada atrofik rinitle uyumludur. Sonuç olarak burnun ucu yukarı ve dışa dönük görünür. Örneğin. fluktuan bir nodül olan septal apse (3) Septum mukozasından kaynaklanan etli.Muhtemel nedenler. Pernisiyöz anemi. Kanlı akıntı ise anterior epistaksisle uyumludur. Konjenital anosmi hemen her zaman Kallmann sendromu sonucu ortaya çıkar. Multipl skleroz. Yeşil akıntı ise pürülan sinüzit ile uyumludur. iklim ve kronik olarak yoğun etanol alımıdır. Parkinson hastalığı. hassas. Diabetes mellitus. Eğer şeklinde burun: Eğer burun. bunlar arasında. Edinsel anosmiye yol açan merkezi sinir sistemini yada burnu etkileyen hastalıklar uzun bir liste oluştururlar ki. (1) Septal hematom (2) Septal mukozada eritemli. Alternatif olarak nazal sekresyonun gliko içeriği de hasta başında. BOS rinoresi vakalarında bu testte spinal sıvı seviyesine yakın (40 mg/dl) glukoz tespit edilir. örneğin bir batırma çubuğu kullanılarak ölçülebilir. 31 . Koyu ve siyaha yakın akıntı ise (komadaki hastada) mukormikoz) belirteci olabilir. Sümüğün diagnostik değeri yüksektir. Karaciğer sirozu. nazal kemiğe denk gelen kısımda konjenital yada edinsel erozif çökme gelişimidir. Çünkü farklı hastalık prosesleri farklı nazal akıntılara neden olur.

Sarkoidoz.Kronik böbrek yetmezliği. Kistik fibroz. Nazal polipozis Çinko yetersizliği yer alır. Alerjik rinit. Cushing sendromu. 32 .

Diş etlerinin iltihaplanması. Mavi-siyah çizgiler. Kanama: Kan hastalıkları ve C vitamini eksikliği. Herpes virüs infeksiyonlarına bağlı olarak oluşan veziküler ve kabuklu lezyonlardır (Resim 23). Solukluk. Diş etlerinin iltihabi granulomu sonucu lokal nodüler büyüme. Ağız kenarlarının iltihaplanmasıdır. ♦ Renk değişiklikleri. ♦ Diş absesi ♦ Şankr. Kalp yetmezliği. Epulis. AĞIZ-DUDAK MUAYENESİ Resim 23: Herpetik lezyonlar. Dudak köşelerine yakın çatlaklar (vitamin eksikliği) ♦ Angular stomatit. Anemi Siyanoz. Karbonmonoksit zehirlenmesi Yoğun pigmentasyon. Peutz-Jegher sendromu ♦ Perleş. 33 . Piyore. Addison hastalığı Pigmente papüller. Diş etlerinden iltihabi akıntı. Sifilizin ilk döneminde görülen yaralardır. ♦ Diş etleri: Jinjivit.Ağız-dudak muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. Polisitemi Kiraz kırmızısı. ♦ Dilde geçmeyen yara. Kanser ♦ Herpetik lezyonlar. akciğer hastalıkları Koyu kırmızı. Kurşun zehirlenmesi.

3. İkinci en sık neden ise oral mukozanın skuamöz hücreli karsinomudur. Bu lezyon tüylü lökoplakidir. 4. Ağızdaki beyaz lekelerin daha az görülen bir nedeni ise birinci ve ikinci nodlarla komşu bukkal mukozada küçük beyaz maküller topluluğundan oluşan koplik lekeleridir. Koplik lekeleri kızamık için spesifik mi: Hayır. sistemik viral infeksiyonların minör bulgusu sayılmalıdır. üst ve alt dişlerin birleşme yerlerinden kaynaklanan bukkal mukozadaki horizontal beyaz çizgidir. Stensen kanalı ve ağız köşesi arasında yer alır. materyal üzerine potasyum hidroksit uygulanarak sağlanabilir. 2. Linea alba. Teşhis. Sıklıkla bir eritem halkasıyla çevrilmiş multipl papül ve plakların oluşturduğu lezyonlar pamukçuk olarak bilinirler (orofaringeal mukozanın infeksiyonu). Kandida lezyonları dil basacağı yada pamuklu çubukla çıkarılabilirler ve altlarındaki mukozada belirgin inflamasyon ve çoklukla kanama mevcuttur. Beyaz lekeler en sık olarak genellikle ağzın kenarlarının ısırılması gibi kronik minör travmaya bağlı olan oral mukoza kalınlaşması sonucu ortaya çıkar. Dişler kırıldığında yada iyi oturmayan protez varlığında bukkal mukozada beyaz kalınlaşmalaı görülebilir. Koplik lekeleri aynı amanda ekovirüs ve adenovirüs infeksiyonlarında da görülebilir. Selim ve malign lezyonların ayırıcı tanısının sadece inspeksiyon ve palpasyonla yapılması imkansız olduğundan lökoplaki (Resim 24) terimi yakın zamanda kaldırılmıştır. Geçmişte bu tip lezyonlara lökoplaki denirdi.Oral mukozada yer alan beyaz lekeler: Ağız ile ilgili önemli lezyonlar: 1. Bunlar erken dönem kızamık ile uyumludurlar ve deri döküntüsünden bir gün önce ortaya çıkarlar. 5. ♦ Amalgam döğmeleri ♦ Peutz-Jeghers sendromu ♦ Sigara içenlerin melanozisi Oral mukozanın pigmente lezyonları: 34 . Böylece bu ilginç bulgu. Bu terim lezyonun yüzeyden kabarıklığı ile tüylü ve pürüzlü yüzeyi yansıtır. Örneğin linea alba. Dilin lateral kısmında (yanakların bukkal mukozasında) görülen beyaz bir lezyon HIV şüphesini arttırmalıdır.

çeşitli spesifik durumlar oral mukozada kırmızı noktalarla kendini gösterebilirler: 1. ♦ Addison hastalığı. Histolojik olarak kapiller hemanjiomlara benzer. Resim 24: Ağız içinde lökoplaki. ♦ Malign melanom (palpabl olabilen düzensiz sınırlı pigmente lezyonlar. iyi sınırlı ve yuvarlak nodüldür. sıklıkla ülsere). 2. Primer adrenal yetersizlik. dil ve gingivada dağılmış metabolik noktacıklar bulunabilir. hem derinin hem de mukozanın artmış pigmentasyonu ile karakterizedir. dilin ventral kısmı ve gingiva üzerinde lokalizedirler. travma bölgesinde kırmızı. Sıklıkla ülsere yüzeyli. yüksek düzeyde vasküler granülasyon dokusundan oluşmuştur ve bukkal mukozadan uzantı şeklindedir. Eritema migrans. Pyojenik granülom.♦ Hemokromatozis (hastaların %15-25’inde sert damakta mavimsi gri pigmentasyon görülür). Oral mukozada görülen kırmızı noktalar: Oral lezyonlara komşu inflamasyona ek olarak. Dolayısı ile bukkal mukozada ve dudaklar. düzensiz şekilli. Sıklıkla coğrafik dille korelasyon gösterirler. Bunlar genellikle bukkal mukoza. multipl. Bu duruma melanoplaki denir ve klinik değeri çok azdır. Normal siyahların bukkal mukozasında da bir yada daha fazla pigmente leke bulunabilir. kabarık ve beyaz kenarları olan kırmızı lekelerdir. rekürran. 35 . küçük.

Bunlar genellikle önce vezikül ve büllerin geliştiği ardından mukozanın hassas ve ağrılı inflamasyonuyla soyulmasına neden olur.3. tekrar ortaya çıkma eğilimindedirler. Her ne kadar birkaç gün içinde selim ve spontan iyileşme gerçekleşse de. Resim 25: Ağızda aftöz lezyon 36 . Mononükleozlu hastaların üçte ikisinde ilk haftanın sonuna doğru görülürler. Oral mukozadaki ülserlerin ve erozyonların nedenleri: En sık nedenler. termal yaralar (sıcak kahve) ve aftöz ülserlerdir (ağrılı ağız yaraları). Pemfigus. 3. karsinom yada primer sifiliz sonucunda ortaya çıkabilirler. Aftöz ülserler en ağrılı mukozal lezyonlar arasında yer alırlar (Resim 25). Palatal peteşi genellikle yumuşak ve sert damağın sınırına dağılmış tipik lezyonlardır. Daha nadir görülen vakalar ise şunlardır: 1. Herpes yada koksakivirusa bağlı viral gingivostomatıt 2. Bunlar beyazımsı-sarımsı renkleri ve kırmızı kenarları ile küçük. Ağrısız soliter ülserler. Çok yaygındır ve ağrılıdır. Kaposi sarkomu kabarık yada düzgün yüzeyli koyu mor lezyonlarla birliktedir. 4. pemfigoid ve Stevens-Jhonson senromu gibi otoimmun gingivostomatitler. Tipik olarak AIDS’li hastalarda damakta da görülür. Her ne kadar infleksiyöz mononükleoz için tamamen patognomonik olmasalar da teşhisini büyük oranda desteklerler. yuvarlak yada ovaldirler.

Anaerobik akciğer abseleri. 2.ilgili) yada santral (santral sinir sistemini hastalıkları) patolojilere bağlı olabilir. bronşektaziler. Akalazya ve gastroözofageal sindirim organlarının (özafagus. faranjit (Resim 27) ve özellikle Zenker divertikülü gibi tonsillerin ve farinksin bozuklukları. tütün nefesi ve çeşitli yemeklerin ve ilaçların (sarımsak. 37 . nefesi. Atrofik rinit. En sık neden periodontal hastalıkla birlikte olan gingivitis vulgaristir. Halitozisin (kötü ağız kokusu): Patalojik olmayan nedenler arasında. kronik rinit. glossit. Bütün bu bulgular C vitamini uygulamasıyla kolaylıkla önlenebilir ve geri döndürülebilir. sabah nefesi. hipotirodi. Patolojik nedenler lokal yada sistemik olabilir. açlık Diabetik ketoasidozda asetonun meyvemsi tatlı kokusu. En sık lokal nedenler. Yemek retansiyonu. akromegalide görülür. metronidazol gibi) nefesi sayılabilir. Hastada perifoliküller petesiler mevcuttur. mide ve ince barsaklar) reflü gibi bozuklukları 5. 29) ve adenoidler. ozane (burun ve konkaları içeren atrofik bir hastalık). Dişeti hipertrofisinin ve kanamanın bir başka önemli nedeni ise skorbüttir. 3. saçlar bozuk şekilli ve kıvrımlıdır. özellikle çocuklarda yabancı cisimlerin retansiyonu gibi burun ve sinüs bozuklukları. pnömoni ve ampiyem gibi akciğer bozuklukları. Bunlardan en sık ikisi fenitoin ve siklosporin A dır. Solukta özel koku bırakan sistemik nedenler. 6. Bu lokal (dil ile Diş etlerinin diffüz olarak kalınlaşması: 1. yaşla birlikte ortaya çıkan değişiklikler. soğan. Dilin diffüz büyümesi: Makroglossi rölatif olarak nadir bir bulgudur. kalınlaşmış ve kanamalıdır. Tonsillerin rekürran infeksiyonları (Resim 28. Diş etleri diffüz olarak şişmiş. menstruel nefes. Disgeusea: Tatma duyusunun değişmesidir. 3. 4. nazal septal perforasyon. Bazı ilaçlarda belirgin dişeti hipertrofisine neden olabilir. kötü temizlenen protezler ve hatta tükrük salgısının azalması sonucunda gelişen kuru ağız gibi oral kavite bozuklukları 2. Daha çok amiloidoz. periodontal hastalık. kırılgan. Fötor hepatikusun ve üremenin amonyak kokusudur. kızıl (Resim 26). stomatit. 1.

güvensiz. sıklıkla başka doktora başvururlar. Psikiyatrik durumlarda “kötü koku” hasta tarafından alınır. kompulsif ve depresiftirler. Psikiyatrik durumu olan hastalar aynı zamanda dış kaynaklardan ileri gelen kokular da duyabilirler. hafif paranoid. Buna karşılık kendilerinden kaynaklanan kokular duyan psikiyatrik hastaların intrensek olfaktor halusinasyonları vardır.gözlemci bunu duymaz. ancak Resim 26: Kızılda yüzün görünümü 38 . diğer insanların kokularını hissedeceklerini düşünürler ve kendilerini soyutlarlar. OSS’li hastalar duygusal. Eksternal olfaktor halüsinasyonların nedenleri arasında şizofreni ve temporal lob epilepsisi de yer alır. Sık bir neden de vücut görünümü ile aşırı ilgilenme ile karakterize bir tür hipokondriakpsikoz olan olfaktor yansıma sendromudur (OSS). Hastalar kötü kokudan o kadar emindirler ki. Takıntıları o derecededir ki. Hastalara güven verilmesi yeterli değildir.

Skleral ikter Sarı sklera mavi skleradan daha önemlidir. göz yaşı bezleri. pupillerin ve göz dibinin yapısı (fundus) değerlendirilir. göz kapakları. Arkus kornea Çok düşündürücü ama klinik olarak oldukça önemli. Göz kapakları: Yapısı. kirpiklerin yapısı değerlendirilir (Tablo 2). göz kapakların kenarları. Egzoftalmi Hem çocuklarda hem de erişkinlerde ayırıcı tanısının bilinmesi önemlidir. Tiroid oftalmopatisi Önemli bilgiler yoğunluğudur.GÖZLERİN MUAYENESİ Muayene: Muayene sırasında göz küreleri. palpebral fissürlerin genişliği. İritiste anizokori İritisli hastalar pupil büyüklükleri karşılaştırılamayacak kadar fotofobik olabilirler. Koneal ışık refleksi Korneal bütünlüğün değerlendirilmesi için önemlidir. Skleral ikterin sensivitesi hastanın gözlerine gelen doğal ışığın yoğunluğuna bağlıdır. Preseptal-orbital selülit Bu olguların değerlendirilebilmesi ve ayrılması önemlidir. Hirschberg testi Oküler düzensizlik için önemli bir test. Ksantelazmalar Hiperlipidemi için konvansiyonel öğretimde gösterildiği kadar patognomik değildir. lezyonları. kırmızı gözün ayırıcı tanısında önemlidir. Ptozis Tanımlanması ve muhtemel etyolojilerin ayrılması önemlidir. Hipopyon Yukarıdaki gibidir. Göz küreleri: Büyüklük ve simetriklik açısından değerlendirilir. Enoftalmi Egzoftalmi kadar sık değildir ama tanınması önemlidir. Göz yaşı bezleri: İltihap ve kistleşmeler. Hifema Kaçırılması çok önemli olan hipopiyonla birliktedir. Ekstaoküler hareketler Hasta çift görme yoksa fazla bir işe yaramaz Nistagmus Okulomotor-serebraller-vestibuler disfonksiyonun bulgusu. Şaşılığı. telaffuz edilemeyen isimlerdir. ancak hala konsultanın ne hakkında konuştuğunu bilmek önemlidir. korneal ışık refleksinin direk ekstansiyonudur. Bunlar sıklıkla komplike. kalınlıkları. Tablo 2: Gözle ilgili bulgular ve önemi Göz bulgusu Schrimer testi Konvansiyonel bilgilerin tekrerı Dahiliyecilerin genelde Schrimer şeritleri yoktur. çocuk ve yetişkinde osteogenezis imperfektayı destekler. Silier akıntı Üveitin teşhisinde ve kırmızı gözün ayırıcı tanısında önemli. Konjonktivit Yukarıdaki gibidir. Konjonktival kanama Sık ama selim bir göz problemidir. Mavi sklera Yeni doğanda sık. Preauriküler nod Konjonktivit ayırıcı tanısında önemli bir ipucudur. kapak gecikmesini ve proptozisin tanınması önemlidir. 39 .

Orta yaşlı ve yaşlı hastalarda presbiyopi olduğunda. Katarakt ve üveit gibi gözün tedavi edilebilir ve reversibl körlüğe neden olan hastalıkları. astigmat. Görme keskinliğinin ifadesinde. hastanın 20 feet’ten okunması gereken bir harfi okuyabildiğini belirtir. Sitomegalovirüs retiniti yada toksoplazmoz gibi infeksiyöz bozuklukları. 20/40 hastanın 40 feetten okunması gereken bir harfi 20 feetten okuyabildiğini belirtir ve bu böyle devam eder. Rubella yada toksoplazma gibi konjentinal bozuklukları. 40 Görme ile ilgili genel bilgiler: . Yeni belirlenen bir görme azalmasında hastalar ne zaman oftalmologa sevk edilmelidir: Görme bozukluğu semptomları yeni başlamış olan hastalar Görme etkinliği bir gözde yada her ikisinde de 20/40’tan daha az olan asemptomatik hastalar. Diabet ve hipertansiyon gibi sistemik hastalıkların tedavi edilmediğinde ilerleyebilecek oküller bulguları. hastaya iyi aydınlatılmış Snellen tablosunu 6 m (20 feet) uzaklıktan okuması söylenir. Okuma yazma bilmeyenlerde görme ölçümü: Okuma yazma bilmeyen hastalar veya çocuklar için E tablosu kullanılmalıdır. pay Snellen tablosunun yerleştirildiği uzaklığı gösterirken. Afferent pupiller defekti olan hastalar. Gözler arasında iki çizgi yada daha fazla görme etkinlik farkı olan hastalar. Hastaya E ‘nin çizgilerinin yönü sorulur. Multipl skleroz ve gliomalar gibi hem görmeyi. hem de yaşamı tehdit eden nörolojik bozuklukları. 20/20 ne demektir: 20/20. payda standart görmesi olan bir insanın harfi tanıyabileceği uzaklığı gösterir. görme etkinlik korunuyor dahi olsa glokom tanısı için.Görme keskinliğinin ölçülmesi: Bir göz kapatılarak. Görme etkinliğin azalmasının önemi: Azalmış görme etkinliği aşağıdaki hastalıklardan birinin belirteci olabilir: Miyop. Geleneksel olarak önce sağ göz test edilir ve kaydedilir. presbiyopi gibi gözün refraktif ve düzeltilebilir kusurları.

Diskromatopsi konjenital renk görmedeki yetersizliğini tanımlar.

Diskromatopsi: Diskromatopsi görme ile ilgili bir anomalidir.
körlüğüne karşılık edinsel renk

defektleri hastanın vertikal orta hattındadır ve genellikle çift taraflıdır. Oküler lezyonlara bağlı görme alan defektleri primer olarak tek taraflıdır (monooküler) ve sıklıkla horizontal orta hattadır. Bitemporal hemianopsi: Hemianopia her iki gözün temporal tarafındaki görme alanlarının yarısındaki kayba verilen isimdir. Homonim hemianopsi: Bu her iki gözün aynı tarafındaki görme alanının kaybolduğunu yansıtan bir terimdir.

Nörolojik defektler ile oküler lezyonlara bağlı görme defektlerinin ayırımı: Nörolojik lezyonlara bağlı görme alan

Göz küresi ve kapakları ile ilgili anormal durumlar: Göz küresi: Ekzoftalmi, infiltratif lezyonlar, artmış sempatik tonus, Enoftalmi; Horner sendromunda. Asimetri: kraniyal sinir paralizisi, paralitik olmayan şaşılık. Glokom; artmış göz içi basıncıdır. Göz kapakları, dışa çevrilerek muayene edilir (Resim 27): ♦ Şişme;

a) b) c) d) e) f)
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Vena kava süperior sendromu Etmoid sinüzit Allerjik reaksiyon Akut renal yetmezlik Kavernöz sinüz trombozu Glomerulonefrit

Şişkinlik: Miksödem Geçmeyen yara; Bazal hücreli kanser. Retraksiyon; Tireotoksikoz Düşüklük (ptozis) (Resim 28): Myastani gravis, miksödem, okulamotor sinir felci Göz kapaklarında açılma: Tireotoksikoz Lezyonları: Şalazyon, ksantelezma, arpacık, blefarit Göz kapağı kenarları: İçe dönme (entropion), dışa dönme (ekstrapion) (Resim 29). Göz kapağının kapanamaması; Okulamator sinir felci. 41

Resim 27: Göz kapağının yukarı kıvrılması

Stye: Kirpik sınırındaki bezlerin (yani kıl folikül bezi yada Meibomion bezi) birisinin fokal, akut, inflamatuar hastalığıdır. Klasik bulguları kızarıklık, şişme, hassasiyet ve bazen pürülan akıntılardır. Blefarit: Göz kapağının şiş, eritamatöz ve diffüz inflamatuvar lezyonudur. Bilefarit genellikle stafilokok aureus yada stafilokok epidermidis ile ilişkili ise de, hipersensitivite komponentide olabilir. Göz kapağı sınırında genellikle silyalarda kabuklanma vardır, hastalar kuru gözden şikayetçi olurlar. Pitozisin (göz kapağı düşüklüğü) muhtemel nedenleri: Sık nedenler;
1) Yaşlanma, 2) Cerrahi yada travmaya sekonder değişiklikler 3) Konjenital pitozistir.

Daha nadir görülenler;
1) Myastenia gravis, 2) Horner sendromu, 3) Üçüncü sinir paralizisidir. Nadir nedenler sık nedenlerden pupiller büyüklükte değişiklik yada kranial sinirlerin zayıflığı gibi birlikte olan klinik bulguların tanımlanmasıyla ayrılabilir. ♦ Büyüme; Sarkoidoz. 42

Göz yaşı bezleri:

Resim 28: Sol göz kapağında ptozis

Resim 29: Göz kapaklarının dışa dönmesi (ektropion) Sklera ve konjüktiva muayenesi: Alt göz kapağını nazik bir şekilde aşağı doğru çekiniz ve hastaya yukarı doğru bakmasını söyleyin. Bu durum skleraların ve konjuktivanın daha iyi görünmesini sağlayacaktır. Hastanda hem sklera, hem de palpebral konjuktivanın saydamlığına, vasküler yapısına ve skleranın rengine dikkat ediniz. Anormal bulgular: ♦ Sarı; Sarılık

Sklera ve bulbar konjuktiva:
43

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Mavi sklera; Osteogenezis imperfekta Pterjium. Pingeukula; Yaşlanma Bitot lekeleri; Vitamin A yetmezliği Subkonjuktival kanama; Öksürük, idiopatik Kayser-Flesher halkası; Wilson hastalığı Korneal opasiteler; Küçüklerine nebulae, büyüklerine lökomata denir. ♦ Kuruluk; Sjögren sendromu. ♦ Limbus yanında korneal lipid birikimi; arkus senilis. Palpepral konjuktiva: ♦ Solukluk; Anemi ♦ Polistemi; Konjuktitada kıvrımlaşmış damarlar ♦ Konjuktivit; İnfeksiyon, allerji ♦ Silier injeksiyon; Akut iritis, glokama. Sklera ve konjuktiva ile ilgili önemli patolojiler: Mavi sklera: Mavi skleralar sıklıkla osteogenesis imperfektanın belirtecidir (Resim 30). Bununla birlikte mavimsi sklera; 1. Anemili hastaların %70’inde, 2. Marfan sendromlu hastaların %3’ünde 3. Psödopsödohipoparatiroidili hastaların %5’inde görülür.

Pinguekula: Bu konjonktiva üzerinde küçük yuvarlak sarı birikimdir. Bulber konjonktivanın bu dejeneratif lezyonu aktinik mazuriyete sekonderdir ve interpalpebra boşlukta bazen limbusun nazalinde bazen de temporalinde bulunur. Pterigium: Pterijium histolojik etyolojik olarak pingeukulaya benzer. Bununla birlikte piterijium konjonktivadan korneaya uzanır. Piterijium kornea üzerinde görme aksına doğru uzamaya devam ederse görmeyi bozulabilir. Hipopiyon: Bu gözün ön kamarasındaki beyaz hücrelerin birikmesi sonucu ortaya çıkar. Kalem ışığı göze teğet olarak tutulduğunda ön kamaranın alt kısmında beyaz bir tabaka olarak görünür. Hipopyonlar hem infeksiyöz (katarakt cerrahisi sonrası endoftalmit gibi) hem de infeksiyöz olmayan (Behçet hastalığı gibi) durumlarda görülür.
44

bulunan kandır. Kanama önemli derecede olduğunda kan ön kamaranın alt kısmında kalem ışığıyla koyu kırmızı tabaka şeklinde görülebilir.

Hifema: Hifema tipik olarak travma nedeniyle ön kamarada

Resim 30: Mavi sklera Gözlerden hangi diğer bilgiler edinilebilir; 1. Hipertiroidide görülen göz kapağında gecikme ve egzoftalmi 2. Artmış santral venöz basınca bağlı şaşılık ve ptozis 3. Osteogenesiz imperfektada görülen mavi sklera 4. Kardiak sirozda görülen ikterik sklera 5. Marfan sendromunda görülen disloke lensler 6. Endokarditte görülen konjenital peteşi 7. Reiter hastalığında görülen konjunktivit (perikardit, aort regurjitasyonu ve uzamış P-R intervaliyle birlikte) 8. Bakteriyel endokarditte görülen Roth lekeleri. 9. Hipertansiyon ve diabette görülen retinal değişiklikleri. PUPİLLERİN MUAYENESİ Muayene sırasında; ♦ Hastaya uzakta bir nesneye bakmasını söyleyin, ♦ Pupillerin büyüklüğü, biçimi ve simetrisine bakın, ♦ Her göze bir ışık tutarak pupil kasılmasına bakın, ♦ Tek taraflı miyozis veya midriyazis her zaman patolojiktir. 45

farklı aydınlatma seviyelerinde değişmez. Bilateral. 46 . Hastalarda miyozise ek olarak tek taraflı pitozis ve anhidrozis te vardır. Kolinerjik damla ile dilate pupil daralır. Morfin. Çift taraflı. parasempatik uyarı. beyin anoksisi ♦ Küçülme (miyozis). Argill-Robertson pupilleri (pupillerin ışığa reaksiyon vermeyip. sempatik uyarı. 4. okulomotor sinir hasarı. mesafeye reasiyon vermesidir ve nörosifiliz vakalarında görülür) Tek taraflı. Farmalojik olarak genişlemiş olan pupiller ışığa cevap olarak yada kolinerjik göz damlası damlatılması sonrasında dilate olmazlar. 1) pitozis ve 2) lateral rektus ve superior oblik kas dışındaki ekstraoküler kasların zayıflığıdır. Anormal bulgular: Eşit olmayan pupillerin en sık nedenleri. Örneğin. 3. Üçüncü sinir paralizisi olan hastaların anizokorisi etkilenmiş taraftaki gözün midriazisine (dilatasyon) bağlıdır. Üçüncü sinir palizisine sekonder anizokoride yoğun ışık altında pupiller arasındaki fark fazladır. Fizyolojik (toplumun %20’sinde) anizokoride pupiller arasındaki fark. Üçüncü sinir paralizisi ile birlikte olan diğer durumlar. pons kanaması. Adie pupil. ağır beyin hasarı. ilaçlar. En sık neden sağ ve sol pupiller sfinkterlerin musküler tonusunda fizyolojik fark ile karakterize olan normal bir varyant olan fizyolojik anizokoridir. Horner sendromunun neden olduğu anizokoride aydınlatma ile pupiller arasındaki fark değişir. Etkilenen gözün pupili daha küçüktür. Horner sendromu Büyüklük. Atropin. Fizyolojik anizokori pitozis yada yakın ışık disosiasyonu ile ilişkili değildir.♦ Genişleme (midriyazis). 1. Anizokori aynı zamanda Horner sendromu olan hastalarda görülebilir. 2. Anizokorinin bir başka sık nedeni ise farmakolojik dilatasyondur. fark karanlıkta daha fazla iken yoğun ışıkta daha azdır (intakt daralma). derin hipoksi Tek taraflı. Hasta bilerek yada farkında olmadan gözüne bir midriatik (dilatatör) damla damlatmış ve pupilin genişlemesine neden olmuş olabilir.

Eksternal muayenenin ve orbitaların. Argill-Robertson pupil Işık refleksi: Direkt ışık refleks kaybı. İridektomi. Akomodasyona uzun süre çalıştıktan sonra Adie pupili sonunda daralır ancak bu her zaman çok yavaştır. okulamotor sinir hastalığı Presbiyopi. göz kapağı pozisyonunun. Glokom: Göz içi basınçta aköz humorun trabeküler ağ seviyesindeki drenajındaki kötüleşmeye bağlı göz içi basınçtaki yoğun artış ile karakterize bir hastalıktır.5. İnflamatuar prosesler (yani unilateral iritis). Argyll Robertson pupili: Argyll Robertson pupilleri akomodasyon cevabında daralır ancak ışığa cevapta daralmazlar (yakın ışık disosiasyonu). travma) Renk körlüğü. Tekrar uzağa bakmak hafif pupiller genişlemeye neden olur. konjuktivanın ön kısmının ve korneal ışık refleksinin bilgi sağlayıcı kısmının çoğu kalem ışığı ile uygulanabilir. A vitamini eksikliği. Katarakt. Gözün uyum kabiliyetinin 40 yaş sonrası azalması sonucu yakını görmeme kusurudur. Biçim: Düzensizlik. Körlük. 47 . Akut kapalı açılı glokomu Geçirilmiş intraoküler cerrahi Çeşitli nörolojik bozukluklardır. Anizokorinin geliştiği diğer nedenler. Eski travma. retina ve optik sinir hastalığı. Lensin yoğunluğunun artmasıdır (diyabet. Test hastaya önce uzak bir objeye odaklanması sonra da hızla hekimin parmağı gibi yakın bir objeye odaklanması söylenerek uygulanır. İntraoküler basınçtaki bu artış optik diskte nöronal doku kaybına ve buna eşlik eden görme kaybına yol açar. Akomodasyon cevabı: Uzak bir objeden yakın bir objeye odaklanma sırasındaki şifti takip eden pupiller daralmadır. Aidie pupili: Genellikle hem akomodasyonda hem de ışığa cevapta daralmayan tonik pupildir.

Ülserasyonla beraber korneal hasar.anormal ritmik hareketleri ile karakterize nörolojik bulgudur. Göz kırpmanın seyrekleşmesi ve proptozis. görme kayıpla sonuçlanan optik sinir kompresyonu. Yavaş kapanan göz kapaklarının ince tremoru (Rosenbach bulgusu). Nistagmus ve klinik önemi. Nistagmus ekstraoküler kasların Tiroid oftalmopatisinin oküler bulguları: Göz kapağı retraksionu (tiroidin şaşkın bakışı) (Resim 31). Aynı zamanda konjenital de olabilir. Resim 31: Hipertirpidide gözlerin görünümü (ekzolftalmi) 48 . Üst göz kapağının aşağı bakışta geç kalması (von Graefe bulgusu) Konjunktival ödem ve hiperemi. 12-14 cm uzaklıktan yakın akomodasyon sonrası oküler konverjans yetersizliği. Optik sinir ödemi. Ekstraoküler motilitenin bozulması. Bu genellikle üç yapıdan birinin disfonksiyonunu gösterir: 1) Serebellum. Bu disfonksiyon anatomik bir lezyonun toksik metabolik nedenlerine bağlı olabilir. 2) Vestibularis 3) Okülomotor sistem.

FUNDUS MUAYENESİ Oftalmoskopik muayene: Fundusun muayenesinde kullanılan oftalmoskop doğru kullanıldığında. kanamalar. 3) Lens ve 4) Vitreus gibi yapıları hakkında da bilgi sağlanır. ♦ Oftalmaskop hekim gözüne yakın olmalı. ♦ Zemindeki pigmentasyon. 2) Ön kamara. ♦ Hastanın uzakta bir nesneye bakmasını söyleyin. Fundusun çeşitli yapıları. 1. dolayısıyla gözün. ♦ Makulayı tanımlamaya çalışın. Retina ve kanlanması (retina damarları ve koroid) gibi durumlar hakkında bilgi sağlanır. yumuşak ve sert eksudaları kontrol edin. ♦ Hastanın sağ gözünü. ♦ Arter ve ven çaprazlama yerleri ve arteriyel ışık reflesine dikkat edin. ♦ Damarları gözden geçirin. ♦ Hastanın ve hekimin gözleri karşı karşıya olmalıdır. hekim sağ gözü ile muayene etmelidir. arter ve venlerin çapları. hekimin başı ile skopi birlikte hareket etmelidir. kenarlarını irdeleyin. Muayene yaklaşımı. Optik sinirin ön ucu (optik disk) 3. rengi. tıkanıklık. 2. A/V oranlarına bakın (şekil 32). 1) Kornea. Oftalmoskopik muayene aynı zamanda fundustaki kırmızı reflenin de değerlendirilmesini sağlar. ♦ Optik diski gözden geçirin. 49 . biçimi.

daralma AV çaprazlanma. a) Kaplan derisi rengi b) Pigmentasyon c) Kanama (hipertansiyon. Kıvrımlaşma. Makroglobulinemi ♦ Optik atrofi. atrofi Damarlar. diabet) (Resim 33). Katarakt ♦ Aköz opasiteler Disk. Hipertansiyon ♦ Background. diabet) e) Retinitis pigmentoza ♦ Makula a) Yıldız görünümü (hipertansiyon) b) Dejenerasyon ♦ Lösemik infiltrasyon ♦ Retinal venlerin kıvrımlaşması ve kanama. Anormal bulgular: ♦ Kırmızı reflenin kaybı. retina ayrılması ♦ Lens opasitesi. ♦ Papil ödemi. Papil ödemi. 50 . d) Eksuda (hipertansiyon. Katarakt. Kafa içi basıncın artması.Şekil 32: Göz dibinde yer alan yapılar.

Resim 33: Göz dibinde kanama odakaları Papilla ödemi: Papilla ödemi intrakranial basınç arttığında optik sinir başının (disk yada papillanın) şişmesidir (Resim 34). Fizyolojik sınır kaybolmadan diskin şişmesi 3. Lekeli disk sınırları. 1. 51 . Peripapiller hemorajiler (papillayı çevreleyen splinter hemorajiler) ve pamuk-yün noktalardır (sinir lifleri tabaka infaktları). Disk ödemi ilerlediğinde disk büyük görünür ve retinada şişlik ve diskin çevresinde bunu çevreleyen retinal kıvrımlar (paton çizgileri) görülebilir. Spontan retinal venöz pulsasyonların kaybı. Erken bulgular. Papilla ödeminin funduskopik bulguları. 2. 2. Disk hiperemisi. 1. Papilla ödemi bulgusu sıklıkla beyin tümörleri ile birlikte ve dolayısıyla bir seri nörodiagnostik prosedürün takip edilmesini gerektirir. Retinal venlerin genişlemesi 3. Geç bulgular.

2. Hollenhorst plağı: Hollenhorst plağı (kolesterol embolisi) parlak. Bu parlak sarı görünüm. Endokardit için tipiktir. Retinal venlere yakın mikroanevrizmalar. 1. Venöz şişkinlik ve dilatasyon. Sık fundus bulguları. 5. Retinada beyaz merkezli hemorajiler: Beyaz merkezli kırmızı noktalara Roth lekeleri denir. refraktil arteriolar birikimdir. Beyaz merkezli hemorajiler. 2.Resim 34: Göz dibinde papil ödemi Bu durum bir gözde akut ağrısız görme kaybına neden olabilir. Retinadaki sık görülen kırmızı noktalar. 2. Subhiyaloid hemorajileri de içeren preretinal hemorajilerdir. 3. Multipl pamuk-yün noktalar. Retinanın bütün kan damarlarında multipl intraretinal noktacıklar ve mum alevi hemorajiler. 3. 4. genellikle periferik bir arteriolün bifurkasyonunun kenarında. Optik disk ödemini içerir. Ancak diabette de görülebilirler. Bunlar fibrinöz merkezli (yani beyazımsı ve soluk) hemorajileri yansıtırlar. sıklıkla üzerinde oturduğu damardan daha büyük görünümlüdür. Mikroanevrizmalar. 1. Mum alevi ve splinter hemorajiler. Leke ve nokta hemorajiler. 52 Santral retinal ven oklüzyonunun funduskopik bulguları: . 4. 1.

pamuk atığı odaklar ve sert eksudalar. şiddetli. arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde köprüleşme (Gunn belirtisi) ve venlerde 90 derece açılanma. Lösemilerde. HİPERTANSİF RETİNOPATİ Hastalarda hipertansif retinopatinin derecelendirilmesi (KeithWegener sınıflaması) aşağıdaki gibi yapılmaktadır (Resim 35): Evre 1: Arteriyel ışık reflesinde belirginleşme. 4. ven reflesinde azalma ile birlikte olan. özellikle küçük arteriyoler dallardaki hafif yaygın incelme. yaygın ve fokal olarak daha belirgin olan arteriyoler daralma (Salus belirtisi). 53 .3. 5. Evre 2: Arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde venlerle kesilme ile birlikte olan. mum alevi kanamalar. Çeşitli infeksiyöz durumlarda daha seyrek olarak görülebilirler. Evre 3: Bakır teli arteriyoler ve arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde venin distal kısmında dirsekleşme (Bannet belirtisi). Evre 4: Evre 3 + gümüş arteriyoller ve optik diskte ödem. İntrakranial hemorajide.

evre II. evre IV) 54 .Resim 35: Hipertansiyona bağlı retinopati (normal. evre III.

kırmızı veya tabii rengin kaybı (Akut pürülan otit media) Sarımsı.KULAK MUAYENESİ Kulak. ıslaklık ve pus (otit eksterna) ♦ Sert-kahverengi birikinti (seruman). ♦ Translusent. ♦ Dış kulak yolunu gözle. normal. ♦ Şişkinlik. Muayene: Kulak. Bu hareketlerle akustik ağız kanal ile aynı hatta gelecektir. Ramsey-Hunt sendromu) ♦ Kanalda şişlik. Kulak zarı. fizik muayenenin önemli olduğu bir yerdir. daralma. ♦ Tofüs. (kehribar) seröz effüzyon. b) Pars tensa. 55 Muayene sırasında. ♦ Çekilme. ♦ Yabancı cisim. ♦ Renk. Ayrıca çok önemli bir duyu organıdır ve bu işlevi basit araçlarla kaba bir şekilde bile olsa. Gerektiği durumlarda pnömotik otoskop kullanılarak bir lastik puvar ile pozitif ve negatif basınçlar uygulanarak timpanik zarın hareketliliği değerlendirilir. a) Kulak zarının rengini (kırmızı. opak) ve kulak zarının pozisyonunu (çekilmiş. kulak kepçesi nazikçe yukarı ve arkaya doğru çekilerek bir otoskop ile muayene edilmelidir. Hava-sıvı seviyesi (otit media). ♦ Timpanik zarı değerlendir. malleus ve pars flaccıdayı gözden geçir. Dış kulak yolu. Küçük parmak ile destek oluşturulması hastanın ani hareketlerine karşı koruyucu etki gösterebilir. beyaz. kulak kepçesinde sodyum ürat birikimi (gut). Çocuklarda muayene sırasında kulak kepçesinin aşağıya ve arkaya doğru çekilmesi gerekir. . yatak başında değerlendirilebilir. şişmiş) gözle. sarı) ve saydamlığını (transparan. ♦ Hemorojik vezikül. Timpanik skleroz. Anormal bulgular ♦ Kulak kepçesinin çekilmesiyle ağrı duyulması (otit eksterna. Büllöz merinjitis. Muayene sırasında otoskop bir kalem gibi tutulmalıdır. Akut otit media. anormallikler lokal hastalık yanı sıra sistemik bir hastalığa da işaret edebilir.

Tofüsler. hiperakuzi ve tek taraflı tat duygusu kaybı vardır. Aynı zamanda sistemik hastalıkların teşhisini sağlayabilir. Tüberkül hassas değildir ve genellikle tek taraflıdır. Perforasyon. 2. gövde ve ekstremitelerdeki kaşıntılı döküntülerin bir parçası olarak su çiçeği 3) Geniculate gangliyonun herpes virüs enfeksiyonu sonucu gelişen aurikulanın alt kısmının ağrılı veziküler döküntü ile karakterize Ramsay-Hunt hastalığı. bazıları erken neoplastik lezyonlar olabilir. Görüldüklerinde. Postauriküler lenf nodu processus mastoideusun üzerindedir. Ek olarak tükürük ve göz yaşı oluşması azalmış ve kulakta. 2) Yüz. postaurikuler nodun hassas büyümesi sıklıkla otitis eksterna ve mastoiditli hastalarda görülür. hassas olmayan (yada biraz sert) bir yada daha fazla nodüldür. kulak kanalında ve kulak zarında veziküllerin eşlik ettiği ağrı gelişmiştir. Preauriküler ve postauriküler lenf bezleri: Preauriküler lenf nodu tragusun hemen önünde lokalizedir. Hastada yüz felci. ancak bazen çift taraflı olabilir. Tofüsler helikste ve antihelikste gelişebilirler ve genellikle hiperürisemiye ve guta işaret ederler. 56 . Kolestatom: Orta kulakta yerleşik skuamöz epitel ve kolesterolden oluşmuş selim. Tamamen selim ve konjenital bir nodüldür.Kulak ile ilgili önemli patolojiler: Büllöz mirinjit: Timpanik membranın üzerinde bir yada daha fazla vezikül varlığı ile karakterize inflamasyonudur. Preauriküler nodun hassas büyümesi sıklıkla konjonktivitli yada periorbital inflamasyonlu hastalarda görülürken. ♦ Delik. aurikulanın köşelerinde yer alan. Spesifik etyolojiler şu şekildedir: 1. Ramsay-Hunt sendromu: Ramsay-Hunt sendromu geniculate gagklionun herpes zortes tutulumudur. Aurikulanın üst kısmında yer alır (heliksin tabanından yukarıya yaklaşık 2/3 mesafede). tümör benzeri kitledir. Auriküler şişlikler: Aurikula yüzeyinde papüller ve nodüller oldukça sıktır. Çoğunluğu benign ve klinik olarak önemsiz olsa da. Auriküler veziküller: Aurikulanın vezikülleri çok sık görülmezler.Darvin tüberkülü. 1) Zehirli sarmaşık ve ağır kontakt dermatit.

ilaçlar. Malign otit eksterna: Genellikle atrofi yada işlev bozukluğu olan hastalarda görülür ve aurikulanın diffüz şişmesine ve aşırı hassaslaşmasına neden olan psödomonas aeruginosa infeksiyonundan ileri gelir. laterizasyon için Weber testi uygulanır. Rinne ve Weber testleri orta kulak hastalıklarına bağlı olarak ortaya çıkan ileti problemleri ile sinirsel kökenli işitme kayıplarının ayırt edilmesinde yardımcıdır. dişlerin ortasında. tümörler). orta hatta veya her iki yanda eşit olarak hissedeceklerdir.Diffüz şişmiş aurikula genellikle şu üç nedenlerden birine bağlıdır: 1. Hassas ve şiş aurikula: Nadir. Presbiakuzi. İleti tipi bozukluklarda. Normal işitmesi olan kişiler sesi. Weber testi: Weber testinde vibrasyon yapan diapozonun alt kısmı (1024 yada 512 Hz’lik alet) manşonatasının ortasına her iki 57 . Hava iletimi kemik iletiminden daha sonradır (yaşlanma.Travmatik etyoloji yakın zamanda tartışma öyküsü (özellikle kırık burun siyah göz gibi diğer travma bulgularının varlığında) olan hastalarda kolaylıkla açıklanabilir. Weber testi hastalıklı kulağa letaralize olur. Aynı zamanda şiş aurikula yüzyıllardır boksörlerin meslek hastalıkları arasındadır. Hava ve kemik iletiminin karşılaştırılmasında Rinne testi kullanılır (KBB). Muayene eden kişi hastaya saati uzaklaştırırken sesin duyulmadığı anı bildirmesini isteyerek değerlendirme yapabilir. İŞİTME MUAYENESİ İşitme muayenesi: Normal olarak sessiz bir odada gözler kapalı iken kulaktan 8-10 cm’lik bir uzaklıktan parmakların sürtünme sesinin duyulması gerekir. Kemik iletimi hava iletiminden daha sonradır. Bu testler aşağıdaki gibi yapılırlar. Yine muayene eden kişiye ait saat sesinin belli bir uzaklıktan duyulması gerekir. Sinir kökenli bozukluklarda.Tekrarlayan polikondrit genellikle burun kıkırdağı ve bir yada iki kulağın aurikular kıkırdaklarını da içermek üzere yüzün tüm kıkırdaklarını etkiler. Muayene sırasında işitme kaybı belirlenirse. başın önünde ve burunun üzerinde tutulur. Orta hatta bir diyapozon ile ses oluşturulur ve diyapazon başın üzerinde. 2. ancak dramatik bir olgudur. Weber testindeki sesler sağlam kulağa laterelize olur. Yaşlanma ile tedrici çift taraflı işitme kaybıdır.

Buna karşılık sensorinöral işitme kaybında Weber bulgusu sağlam kulağa lateralize olur. Rinne testi: Rinne testi vibrasyon yapmakta olan diapozonun hastanın processus mastoideusu üzerine konması ve hasta ses duyamayana kadar orada tutulması şeklinde uygulanır. Dolayısı ile hastada normal patern devam eder. hava iletimi hala kemik iletiminden üstündür. ancak hava iletimi zayıflamıştır. İletim tipi işitme kaybında (örneğin kulak kiri) Weber bulgusu hasta kulağa lateralizedir (çevredeki gürültüden rahatsız olmayan kulağa). Buna karşılık sensorinöral kaybı olan hastada hem hava hem de kemik iletimi etkilenmiştir.kulaktan eşit uzaklığa yerleştirilir. Daha sonra diapozon hastanın kulağına mümkün olduğu kadar yaklaştırılır. Normal insanlar bunu en iyi orta hatta algılar. dolayısıyla diapozon kulağa yaklaştırıldığında hasta ses duymaz. Diğer yandan hasta olanlar sesi sadece bir kulaklarında iyi duyarlar (lateralize Weber bulgusu). İletim defekti olan hastada kemik iletimi normaldir. Hastaya diapozonun tınlamasını en iyi nerede duyduğu sorulur. Normal hasta sesi hala duyabilir. 58 .

c) Ağız içi bütün mükoz membranları kontrol edin. rengini ve yüzeyini kontrol edin. çürükler. Takma dişler. Çentiklenme: Hutchınson’s dişleri. 59 . travma Alt çentikleşme. Dişlerin sayısını ve durumlarını gözleyin. b) Bir eldiven giyerek ağzın tabanını ve dili palpe edin. Bir dil basacağı kullanarak mandibulayı ağıza doğru bastırın. Dilin (her iki yanı ve altını) büyüklüğünü. kanser. Dişler : Üst çentikleşme. Renk ve nemlilik açısından dudakları ve ağız köşelerini gözden geçirin. hareketini ve dil kaslarının fonksiyonlarını kontrol edin. travmalar Mine tabakası yüzeyinde beyaz deposit (birikinti). Diş etlerinin rengini. şişliğini ve hassasiyetlerini kontrol edin. simpleks. Ağız tavanının rengini ve yapısını kontrol edin. Siyanoz (Santral-periferik) Solukluk (Anemi) Ağız köşelerinde çatlaklar. Angular stomatit = cheilozis. Stenon ve Wharton kanallarının açıklığını değerlendirin. sifiliz. a) Hastanın dilini çıkartarak. Ağız açık olacaktır.AĞIZ VE TÜKRÜK BEZLERİ MUAYENESİ AĞIZ MUAYENESİ Ağız muayenesine başlamadan önce varsa takma dişleri uzaklaştırın. d) Hastaya ‘aaah’ sesi söyleterek uvulanın hareketini değerlendirin. herpes. Bu durumda. chelitis Veziküller (Herpes simpleks) Ülser (Şankr. tekrarlayan travma. nötropeni) Ödem (Anjionörotik ödem) Pigmentasyon (Peutz-Jeghers sendromu) Telenjiektazı (Herediter hemorajik telenjiektazı) yi değerlendirin. Muayene sırasında. Behçet hastalığı.

Kuru dil. B vitamin yetersizliği. Lökoplaki. Tifo Persistan ülser veya nodül. kızarma ve kolay kanama. Beyaz yama şeklinde kalınlaşma. Herediter. Akromegali. İlaçlar (dilantın. lösemi Pigmentasyon: Melanin. manşona çifti paralizisi. yaşlılrda görülen dil üzerinde çirkin görünümlü fissüler. Atrofi-güçsüzlük. kemoterapi. givgivitis vulgaris lösemi. 12. amiloidoz.Diş etleri: Hipertrofi. amlodipin). Anemi. Jinjivit. Şişme. Variköz venler Telenjiektazi. skleroerma Glossit. Şekil 36: Diş etlerinde epulis tümörü Dil: Büyük dil. Sjogren sendromu Solukluk. Epulis (Resim 36). gebelik. 60 . kalp. akciğer ve kan hastalıkları. Down sendromu Paslı dil. bizmut zehirlenmesi. Yuvarlak mor renkli şişlikler. Mukoz membranlar. Diş etlerinde tümör. demir yetmezliği Skrotal dil. Kanser Papillarda düzleşme. şok Siyanoz (periferik-santral). Vitamin. hipotiroidi.

cerahat: Faranjit (Resim 37). mantar (Resim 41).Ülserler. tonsillit (Resim 38). ağrılı ve kızarık şişlik: Peritonsiller abse (Resim 39). 61 . Kandida Kanama: Trombositopeni Farinks: Kızarma. Sert eksudalar: Difteri Büyük tonsiller: Normal. Aftöz ülserler. kanser Beyaz plaklar. Resim 37: Faranjit vakalarında boğazın görünümü Resim 38: Akut tonsillit vakalarında boğazın görünümü. lenfoma Tek taraflı. şişme.

62 . simetriye dikkat et. Hastanın gözlerini kapatarak üst göz kapağını kontrol et. Submandibüler bölgeleri gözlemle. mandibüler bölgeleri nazikçe muayene et. Parotis bezlerini palpe et.Resim 39: Peritonsiller absede görünüm. Resim 40: Ağızda mantar infeksiyonu TÜKRÜK BEZLERİ MUAYENESİ Parotis bezi: Pre ve supraoriküler bölgeleri gözle.

Sjogren sendromu. Kabakulak Resim 41: Kabakulakta hastanın görünümü 63 .Anormal bulgular: Diffüz parotis bezi büyümesi: Kabakulak (Resim 41). sarkoidoz. diyabet. Mickulicz sendromu Parotis kitlesi: Tümörler Tükrük bezi büyümeleri: Sarkoidoz Submandibuler bez büyümeleri: Kistadeno karsinoma.

İnspeksiyonda görülebilen boyun şişleri: Boyunda çeşitli şişlikler fark edilebilir. Tiroglossal kist. Çoğu vakada submandibuler lenf nodlarından boyun dokularına penetre olmuş ağız veya gırtlak infeksiyonuna bağlıdır. Boyundaki şişlere ek olarak bu tip tümörler 64 . Klippel Feil sendromu. Turner ve Noonan sendromları. mylohyoid kasın derinindeki akut selülittir. Orta hat veya lateralde yer alanlar. Bunların sınıflandırılması. orijinleri ve lokalizasyona göre yapılır. Boyun tabanındaki bufalo hörgücü Cushing sendromun ile birlikte görülebilir. Tiroid. Kısa boyun. Ludwing anjinası: Ludwing anjina submandibuler tükrük bezi Neoplastik lateral boyun şişlikleri: Lenfoma sıklıkla büyümüş servikal lenf nodu ile prezente olur. Parafaringeal boşluğun diğer tümörleri ektopik tükrük bezi tümörlerini içerir. 2. Guvatr ve tiroid nodülleri. geri ve dairesel hareketlerle fazla bastırılmadan muayene edilir. konjenital kalıntılardır. Tahir ÜNAL Palpasyon boyun muayenesinde en değerli muayene yöntemidir. Brakial kistler. bölgesinde. Lateral boyun metastatik kitleleri sempatik zincirin direk invazyonu veya basısına bağlı olarak Horner sendromuna (düşük göz kapağı ve pupilin konstriksiyonu) neden olabilir. Pterygium colli. M.BOYUN VE LENF BEZLERİNİN MUAYENESİ Prof. nazofarinks veya postkrikoid bölgedeki metastatik lenf nodları da lateral boyun şişliklerinin ayırıcı tanısında önemlidir. 3. Dr. İnspeksiyon sırasında çeşitli patolojiler tanımlanabilir: 1. Bunlar pulsatil ve hırıltı ile birlikte olabilirler. Nörojenik orijinli şişliklerde çocuklarda kistik higroma ve lipom ile birlikte düşünülmelidir. Paragangliomalar veya glomus tümörleri bazen boyunda karotis bifurkasyonunda veya parafaringeal bölgenin üst kısmında ortaya çıkabilir. Saptanan bir adenomegali ileri.

anoreksia nervosa gibi. civa ve iyot örnek olarak verilebilir. propiltiourasil. Ağrısız tükrük bezi şişlikleri bulemikler gibi malnutrisyonlu fakat kaşektik görünmeyen hastalarda dahi görülebilir. dehidrasyon veya ciddi elektrolit dengesizliği olan hastalarda ortaya çıkan tek taraflı patoloji olma eğilimindedir. Bunlar: 1. Tireotoksikoz 8. Waldenström makrooglobulinemisi. parotis ve diğer tükrük bezlerinin akut olarak şiş ve hassas hale gelmesine neden olabilir.nörojenik tümörler ve lenfomalar gibi farinks duvarı ve tonsilin mediale kayması ile birliktedirler. 4. renal yetersizlik. 5. şiddetli açlık. İki taraflı büyümeler ise daha geniş bir ayırıcı tanıyı gerektirir. HIV infeksiyonu 7. Ancak tüberküloz. kuru gözler (kseroftalmi) ve kuru ağız (kserostomi) ile karakterize keratokonjunktivit sikkadır. 2. Tükrük ve lakrimal bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile oluşurlar ve artrite neden olan çeşitli otoimmun hastalıklarla birliktedir. Malnutrisyon. Bununla birlikte etyoloji otoimmun değildir. Mikulicz sendromu bulgular ve semptomlar bakımından Sjörgen sendromuna benzer. Tükrük bezlerinde tek taraflı şişlikler genellikle kanalların taş ve infeksiyona bağlı olarak tıkanması sonucu oluşurlar. kurşun. 65 . Alkolizm yağlı infiltrasyona bağlı olarak tükrük bezlerinin ağrısız büyümesine neden olabilir. Bakteriyel parotit. Akut parotit en sık olarak kabakulakta görülen genellikle infeksiyöz bir tablodur. sistemik lupus eritromatozus veya sarkoidoz gibi çeşitli patalojilerin varlığı ile birliktedir. Diabetes mellitus 6. Bu tablo genellikle stafilokok infeksiyonuna bağlıdır ve üzerindeki derinin kırmızılaşmasına neden olarak abse formuna ilerleyebilir. Lösemik infiltrasyonlar ve lenfomalar 9. Sülfonamidler. 3. Sjörgen sendromu. Kwashiorkor. Bu en sık olarak kontrol edilmeyen diabet. İlaçlar ağrılı veya ağrısız büyümeye neden olabilirler.

Şekil 42: Boyundaki lenf bezlerinin dağılımı 66 . Palpasyon sırasında hastanın başı ileri doğru nazikçe eğilir ve parmaklar karotis arteri boyunca daha derin kaslar üzeride palpe edilirler. Bazen genişlemiş lenf bezleri kolaylıkla palpe edilebilir. büyüklüğü. Tonsiller lenf bezleri mandibuler açıda palpe edilmelidirler. Posterior servikal lenf bezleri sternomastoid arkasında ve trapezius’un ön tarafında palpe edilirler. Preoriküler lenf bezleri kulağın tragusunun ön tarafında parmak ile palpe edilir. Skalen lenf bezleri klavikulanın arkasında parmaklar ile nazik bir şekilde hissedilmeye çalışılır. üzerindeki derinin karakteri ve hassasiyeti tanımlanır. hareketliliği. Derin servikal lenf bezleri aynı anda palpe edilmelidirler. Submaksiller ve submandibuler lenf bezleri mandibulanın iç yüzeyinde palpe edilirler. Suboksipital lenf bezleri kulağın hemen arkasında palpe edilirler. Servikal lenf bezleri bir grup halinde değerlendirilmelidir (Şekil 42).SERVİKAL LENF BEZLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Lenf bezlerinin muayenesi sırasında bezlerin. Servikal lenf bezlerinin grupları lokalizasyonlarına göre. lokalizasyonu.

HİV. Bununla birlikte bu kuralın her iki ucunda da çeşitli istisnalar vardır. Tiroid ve larinks tümörleri. Örneğin preauriküler bölgede 1 cm den küçük lenf nodları sıklıkla patolojik kabul edilir. Yapışıklık genellikle maliğnitenin bir işaretidir. ancak kronik infeksiyon yada sarkoidoz gibi inflamatuar süreç sonucu da oluşabilir. Sarkoidoz. Bu nodların büyüklüğü hastadan hastaya değişse de. skalp enfeksiyonları Preoriküler adenit. Nodların kitle oluşturacak şekilde “füzyonları” yanısıra nodun üzerindeki deriye. tüberküloz. ancak istisnalar vardır. Bu tip nodüllerin inguinal lokalizasyonda bulunanlarına bubos denir.Her grup lenf bezlerinin drenaj yeri göz önüne alındığında: Anterior servikal adenit: Tonsillit. Servikal bölgedeki lenf bezlerinin palpasyonu sırasında (Resim 43) aşağıdaki özellikler değerlendirilir. hareketli. kütlemsi konglomeratlara dönüştürür. Wirchow’s nodulü (batın kanserleri). hassasiyeti olmayan ve iyi sınırlı olma eğilimindedir. Akciğer kanseri Yaygın lenfadenopati. Buna karşılık intravenöz ilaç kullanıcılarında sıklıkla büyük ve benign nodlara rastlanır. Örneğin Hodgkin hastalığının lenf nodları genellikle silgi sertliğindedir. Hatta açık sinüsler oluşturacak şekilde deriye fistülize olabilirler. Bezelye yada miskete benzeyen nodlara “shotty-bilyemsi” lezyonlar denilir. lenfoma. Otit eksterna. kronik lenfositer lösemi. faranjit Akut posterior lenfadenit. mononükleoz sendromları. sistemik hastalıklar. Supraklaviküler. çevre dokulara veya her ikisine de yapışık olup olmadığı önemlidir. küçük ve eşit büyüklükte. 67 . Yapışıklık: Füzyon ve yapışıklık genellikle tek nodülleri büyük. Akut otit eksterna. Büyüklük: Büyüklük plastik ölçüm aletleri kullanılarak kolaylıkla ölçülebilir. Derin servikal adenopati. İçerik: Tahta sertliğindeki lezyonlar genellikle neoplastik bulgunun işaretidirler. 5 cm den büyük nodlar hemen her zaman neoplastiktir. Diğer yandan fluktuasyon nodüller nekrozu ve bakteriyel lenfadeniti yansıtır. Lenf bezlerinin özelliklerinin değerlendirilmesi. sıkı ancak taş sertliğinde olmama. 1 cm den büyük lenf nodlarının anlamlı ve muhtemelen patalojik oldukları düşünülmelidir.

hatta bazen . mobil ve birbirinden ayrı bezlerdir. hassas olmayan. Yüksek posterior servikal nodlar genellikle nazofaringeal tümörlere bağlıdır. dilin ön ağız tabanının ve ön kısmının kanserlerini yansıtır. baş ve boyun arasındaki bölgede yer alırlar ve genellikle çocukluk infeksiyonlarında sıktırlar. Baş-boyun bölgesi “bilyemsi” lenf bezlerinin klinik önemi: Mercimek nodüller küçük. Lokalizasyonları genellikle infeksiyon bölgelerini yansıtırlar. Bununla birlikte bunlar saçlı deri infeksiyonu yoksa erişkinlerde nadirdirler. Diğer yandan preauriküler nodlar. Mandibulanın iki kolu çevresine yayılmış nodlar genellikle baş ve boyun dışı maliğniteden çok. Bu genellikle ayni taraf meme yada akciğer kanserini yada 68 Hassasiyet: Hassasiyet genellikle inflamasyonu. Büyüdüklerinde genellikle subakut tiroidit. orta hatta yer alan prelaringeal lenf nodlarıdır. Tirohyoid membran üzerinde yer alırlar.de maliğniteyi düşündüren önemli bir bulgudur. Özellikle çocuklarda olmak üzere oldukça sıktırlar ve genellikle geçirilmiş infeksiyonu yansıtırlar. Midjuguler nodlar dilin tabanının yada larinksin kanserini yansıtır. Baş-boyun bölgesindeki palpabl nodüllerin önemi: Büyümüş oksipital lenf nodları. Posterior servikal nod. Delphi nodları: Delphi nodları küçük. Submental ve submandibuler nodlar burnun. Alt juguler nodlar tiroid yada servikal özofagusun primer kanserlerini yansıtır. Tüberküloz için bu düşünce değişkendir. dudakların. Palpabl supraklaviküler lenf bezinin klinik önemi: Supraklavikuler fossada lokalize bir nodül (sağ yada sol) önemli bir bulgudur. genellikle kepek sonucu oluşur. Hatta infeksiyondan haftalar sonra ortaya çıkabilirler. HIV infeksiyonu genellikle jeneralize lenfadenopati ile seyreder. Hashimoto hastalığı yada tiroid karsinomu gibi tiroid hastalıklarının belirtecidirler. dental (periodontit ve diğer diş infeksiyonları) lokalize infeksiyonlara bağlıdır. Ayna zamanda trakea kanserini de yansıtabilirler. lenfomada yada o tarafın konjunktivitinde görülebilir.

Eğer palpabl lenf nodu sol supraklaviküler çukurda lokarize ise çeşitli intraabdominal yada pelvik tümörlerden birinin varlığını yansıtır. Troisier nodu: Troisier nodu (yada bulgusu) palpabl sol tarafta tek lenf bezidir. Bununla birlikte daha sık olarak mide. Dolayısıyla büyük bir sol supraklaviküler nod sentinel nod yada Troisier nodu adını alır. Resim 43: Boyun lenf bezlerinin muayenesi 69 . Ayni taraf meme yada akciğer tümörünün yada özofagus tümörünün metastazını yansıtır. pankreas ve hatta testisler ve endometrium gibi intraabdomimal yada intrapelvik maliğnitelerin bulgusuda olabilir. karaciğer. Mide kanseri metastazını yansıttığında Virchow nodu adını alır. Sıklıkla sternokleidomastoid kasın klavikuler ucunun arkasında lokalizedir.özofagus tümörünü düşündürtür (bununla birlikte sağ supraklaviküler nod aynı zamanda çapraz drenaj nedeniyle akciğerin sol alt lobunun kanserinide yansıtabilir). bağırsak.

Bezi yukarıya kaldırmasını. Hastanın arkasında ayakta durur iken trakeayı bir yana sabitleyin ve trakea üzerinde tiroid bezini nazikçe palpe edin. Hastaya su içmesini söyleyin ve su içerken tiroid bezinin hareketliliğini gözleyin. simetrisitesi ve yüzeyi hakkında bilgi sağlanabilir. böylece hem inspeksiyonda hem de palpasyonda daha değerlendirilebilir hale getirmesini. Aynı şekilde diğer tarafı da palpe edin. Hastaya yutkunmasının söylenmesi hekimin. böylece görülür hale gelmesini arttırmasını. İki lobu olup. Anomaliyi lokalize etmesini sağlar. Tiroid düzensizliğinin veya kitlelerinin belirginleşmesini. 70 . genellikle Graves hastalığında görülür. 4. İnspeksiyon sırasında yutkunmanın önemi: Kovansiyonel bilgiler dahilinde tiroid muayenesine yardımcı olduğu kabul edilmektedir. Dr. 1. bu loblar istmus aracılığı ile birleşmişlerdir. tiroid kıkırdağı ile trakea arasına yerleşmiştir. Maranon bulgusu: Maranon bulgusu tiroid üzerindeki derinin kırmızı renk alması ve bazen de kaşıntılı olması olup. İnspeksiyon sırasında bezin lokalizasyonu. Tiroid bezi ön taraftan da muayene edilebilir. Aslında tiroid inspeksiyonu. Bezi (yada düzensizlikleri) ellerden kaydırmasını böylece taktil ayırım ve tanıyı geliştirmesini. Tecrübeli hekimlerin çoğu inspeksiyon sırasında hastaya yutkunmasını söyler. yutkunma inspeksiyonun sesivitesini inspeksiyon ve palpasyon kombinasyonunun seviyesine yükseltir. büyüklüğü. 3. şekli. Tiroid bölgesi üzerindeki dolgunluk için boyun bölgesi gözlenir. Tiroid bezin inspeksiyonu: Önemli bilgiler edinilebilir. ön boyunda bezin yüzeyde lokalize olmasından dolayı değerlidir. Tiroid bezini büyüklük. Yavuz BAYKAL Muayene: Tiroid bezi normal olarak boynun ön tarafında. Bazı yazarlara göre. hassasiyet ve sertlik açısından değerlendirin. 2. Tiroid bezinin muayenesi sırasında.TİROİD MUAYENESİ Prof.

Bu tip hastalarda tiroid üzerinda üfürüm duyulması bezin vaskülaritesinin arttığını belirtir. Karotis üfürümleri de tiroid üfürümlerinden ayrılmalıdır. lokalizasyon. İleri durumlarda juguler ven basıncındaki artış akut olarak nefes darlığına ve kalbe venöz dönüşte azalmaya neden olabilir. torasik girişi tıkar ve venöz dönüşü engeller.Karotis üfürümü genellikle lateralinde duyulur. guatr tıpa şeklinde hareket ederek. guatr ve hipertiroidi bulguları olan hastalarda oskülte edilmelidir.Tiroid bezinin oksültasyonu: Tiroid bezi. Venöz uğultunun sürekli karakteri bunun tiroid üfürümünden ayırd edilmesinde güvenilir değildir. Tiriod bezi palpasyonunun önemi: Palpasyon. Palpasyon. Aslında hipertroidinin diğer manifestasyonları olanlarda da araştırılmalıdır. 3 dakika sonra hiçbir şey olmazsa test negatif kabul edilir. 3.Son olarak tiroid üfürümü tiroid muayenesinden sonra yapılacak tam kardiak muayene ile boyuna iletilen aort darlığı yada sklerozu üfürümüden ayırd edilebilir. simetri ve mobilitesi hakkındaki bilgileri destekler. daha önce inspeksiyon sırasında değerlendirilmiş olan bezin büyüklük. Aslında bütün hipertiroidi hastalarının % 0-36’sında arteriovenöz bağlantılara bağlı sürekli üfürümler vardır ve bunlar venöz uğultuyla karıştırılabilir. 2. Yani. aynı zamanda bezin yapısını ve içeriğini değerlendirmede fokal yada diffüz hassasiyet yada fuluktuasyon varlığının tespitinde 71 . baş dönmesi yada sıkıntı hissi olabilir.Venöz uğultu boyunda tiroid üfürümün duyulduğu kısmın aşağısında duyulur ve aynı taraf boyun veninin kompresyonuyla suprese olur. Hastada fasiyal pletore (yüzün ve boynun venöz staza bağlı pembe-mavi renk değişimi) yada başta konjesyon. Tiroid üfürümünün boyundaki diğer vasküler seslerden ayırd edilmesi: 1. şekil. Bu manevra hastanın kolları baş seviyesinin üzerine kaldırılarak uygulanır. Boyun venlerinin kompresyonu bu iki prosesin ayırd edilmesinde faydalıdır. Pemberton bulgusu: Pemberton bulgusu toraks girişinde yer alan retroklavikuler guatröz tiroidin neden olduğu reversibl obstruksiyondur. Stridor ve kaba ses oksültasyon sırasında duyulabilir. Bu aynı zamanda Graves tireotoksemisi içinde spesifik bir bulgudur.

5 cm iç tarafında olmalıdır. Berry bulgusu: Berry bulgusu. Endemik guatr. 45). Yaygın hassasiyet. ayrıca tek soliter nodülün yada multinodüller guatrın multipl nodüllerinin varlığının ve bunların diffüz. Buna karşılık. ince ağaç çileği gibi yuvarlak çıkıntılarının değerlendirilmesi için önemlidir. Bu tip bir görümüm Graves hastalığı ile birliktedir.önemlidir (Resim 44. sert guatr hastalığın geç fazlarında olduğu gibi. kanser. Tiroid bezinin palpasyon teknikleri: Tiroid bezinin palpasyonu. Asimetri yada nodül varlığı durumunda lob detaylı olarak palpe edilmelidir. 72 . Adenom. Bu her zaman malign özellikte tiromegali bulgusudur. Diffüz genişleme. Lokal hassasiyet. infiltre olmuş Graves bezini destekler. Bu bir elle trakeayı sabitleyip diğer elle tiroid lobu palpa edilerek yapılabilir. inspeksiyonundan farklı olarak çift veya tek elle ve önden vaya arkadan yaklaşımla çeşitli şekillerde uygulanabilir (Resim 44. kanser. Sert ve LAP ile birlikte. Tiroidit. Bu pozisyon kullanılarak önce tiroid istmusu bulunur (krikoid kıkırdağın altında ve subrasternal çıkıntının üzerinde) ve sonra tiroid lobları palpe edilir. Eller suprasternal çıkıntının 2 cm yukarısında ve sternokleidomastoid kasın medial sınırının 0. abse Sert dokulu tiroid: Hashimato tiroditi. 45). Hastanın arkasında dikilirken her iki elin ikinci ve üçüncü parmakları orta hatta yerleştirilir. Örneğin. Multipl nodüller. sert bir tiroid genellikle kanser belirtecidir. Diffüz olarak büyümüş yumuşak guatr vasküler Graves bezini desteklerken. Hashimoto hastalığı. Riedel struması. serbestçe hareket ediyorsa. lastik kıvamındaki bez genellikle Hashimoto hastalığı için tipiktir. Graves hastalığı. Multinodüller guatr Tek nodül. Yumuşak. Palpasyon. Anormal bulgular. En sık olarak posterior bimanuel yaklaşım uygulanır. kist. vasküler demet içine doğru büyüyen tiroid malignitesi durumunda karotis nabzının alınamamasıdır. Sert diffüz nodüller bezin diffüz hassasiyeti subakut troiditi destekler.

parmaklarda kemik kalınlaşmasına neden olabilir. Resim 45: Tiroid bezinin önden palpasyonu. Uzun etkili tiroid stimulanlarına (LATS) bağlı olduğu düşünülmektedir. 73 . Tiroid periostiti pulmoner hipertrofik osteortropatinin kemik büyümesinden farklı olarak uzun kemiklerde değil ellerde ve ayaklarda görülür. Tiroid akropakisi: Otoimmun tiroid hastalığı çomaklaşmaya ve Resim 44: Tiroid bezinin arkadan palpasyonu. Periostit genellikle asemptomatik ve ağrısızdır.

Guatrlı hastaları değerlendirirken şu üç katagoriden birine yerleştirilir: 1) guatr yok (boyun ekstansiyondayken tiroid normal yada tiroid görünmüyor. 2. Tiroid görülmez ve ele gelmez. 2. Tiroid bezinin büyüklüğü . Eğer tespit ettiğiniz guatr küçük ise yanlış pozitiflik ihtimalini düşününüz. Resim 46: Tiroid bezinin büyümesi (guatr) 74 . 1. Tiroidi hem inspeksiyon hem de palpasyonu kullanarak muayene ediniz. 3. Boyun profilinde herhangi bir çıkıntı olup olmadığına bakınız (<2 mm yada >2 mm olarak kaydediniz) ve boyun ekstasyondayken bezin görünüp görünmediğine bakınız. 0a. 4. Tiroid görülmez. fakat ele gelir. Tiroidin büyük olduğu karşıdan görülür. Tiroidi normal yada guatröz olarak değerlendirin. 3. Baş yukarı kaldırıldığı zaman tiroid görülür. Tiroid herkesin dikkatni çekecek kadar büyümüştür (Resim-46). Baş normal ikende tiroid büyük olarak görülür. 2) guatr var (büyük guatr yada lateral de > 2 mm çıkıntı ) ve 3) sonuçsuz (bütün diğer bulgular). 0b.Guatr tanısında fizik muayenede dikkat edilecek hususlar: Şöyle bir strateji izlenebilir: 1. Eğer guatr varsa büyüklük olarak ifade edin.

Muayenede inspeksiyon ve palpasyon önemli bilgiler verirler. d) Hasta öne eğilmiş iken değerlendirilmelidir. ayakta iken gözle. 75 . c) Kollar kalça üzerine basarken. Muayene yaklaşımı: ♦ Temel olarak. b) Hastanın önünde dur.MEME MUAYENESİ Yrd. hem de oturur pozisyonda muayene edilmelidir. ♦ Gözlem sırasında hasta (şekil 47): a) Kollar her iki yanda. a) Mensenin ilk haftasından sonra muayene edin. Şekil 47: Meme muayenesi sırasında hastanın duruş şekilleri. d) Yatar durumda palpe et. b) Kollar başın üzerinde. c) Yatar ve oturur durumda memeleri gözle. Doç. Dr. Nazif ZEYBEK Meme muayenesi sırasında hasta hem yatar.

ilaçlar ♦ Buruşmuş meme. Kanser şüphesi ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Meme başı: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Areola ve deri: İçe çekilme. kitle olup olmadığı. Büyüklük Asimetri: ♦ ♦ ♦ ♦ Çap: Normal variasyon Aksesuvar meme dokusu. Anormal bulgular: ♦ Büyük göğüsler. çukurluk ve düzleşme olup olmadığı gözlenmelidir. Vena kava süperior sendromu. Skar. Memelerin büyüklüğü. galaktore Süt gelmiyorsa. Kanser şüphesi ♦ Değişmiş çap. cerrahi defekt ♦ Tek taraflı jinekomasti.Bu gözlem sırasında memelerdeki asimetrik durumlar ve çekilmeler değerlendirilir. Kanser şüphesi Akıntı. intraduktal papillom Sütlü ise: Gebelik sonrası. Östrojen etkisi Cerrahi skarlar Çukurlaşma. Kanser Büyük çukurlar ile deri kalınlaşması. simetrisitesi. özellikle tek taraflı ise Aksesuvar meme başı Paget hastalığı Hiperpigmentasyon. Normal. Peau d’orange (kanser). Gelişme geriliği. akciğer kanseri. Kanser şüphesi Deviasyon. Kanlı ise: Kanser. H2 antagonistleri. Kollateral venler. Kanser 76 . ♦ Cerrahi eksizyon. kanser Ödem (tek taraflı). Akciğer kanseri. spirinolakton. testis kanseri) ♦ Küçük göğüs. Erkekte jinekomasti (östrojen. Kitle lezyonları Önemli kollaterallerin olduğu vena kava süperior sendromuna bağlı ödem. çapı. kanser Çekilme ve düzleşme. Duktal ektazi Ekzama.

Meme palpasyonu (Şekil 49. Normal olarak bu doku toraks üzerinde sadece iki memeyi bırakarak gelişir. Her bölgede deriyi subkutanöz yağ dokusunu. Aksilladan vulvaya kadar uzanır. Sıklıkla küçük kabarık pigmente nevüsler şeklindedir. Memenin göğüs duvarına kadar drenajından sorumlu olan lenfatik yapıları adenopati açısından muayene edin. ♦ Elin düz kısmı parmakları ile memeyi palpe et. infraklaviküler bölgeler ve meme başı dikkatlice değerlendirilmelidir (Şekil 48). meme dokusunu aşağı olan kısmı muayene edin. ♦ Palpasyon sırasında parmaklar düz bir şekilde memeyi bastırır. Aksiller. 77 .Süt çizgisi: Süt çizgisi memelerin üzerinde geliştiği embriyonik doku kalıntısıdır. Muayene sistemik bir şekilde yapılmalıdır. Meme palpasyonu sırasında önemli kurallar: Palpasyon sırasında her hangi bir bölge atlanmamalıdır. ♦ Aynı taraf kol başın üzerine doğru kaldırılmalı. Şekil 49: Memenin palpasyonun nasıl yapılacağını gösterir şekil. supraklaviküler. Süt çizgisi üzerine meme dokusunun varlığı ekstra memelerin ve meme başlarının gelişmesiyle sonuçlanır. ♦ Hasta düz bir yere uzanmalı ve hastanın sağ tarafında durulmalıdır. Politelia nedir: Politelia süt çüzgisi boyunca normalden fazla meme başı bulunmasıdır. Memenin aksiller kuyruğunu muayene etmeyi ve meme dokusunu klavikulalara kadar uzayabileceği unutulmamalıdır. 51).

♦ Herhangi bir hassasiyet var mı ? ♦ Meme akıntısı kontrolü için memeyi nazikçe sık ♦ Herhangi bir kitle palpe edilirse: a) Lokalizasyonu b) Büyüklüğü c) Biçimi d) Devamlılığı e) Hareketliliği f) Hassasiyeti g) Sınırları tanımlanır. varsa rengini.♦ Palpasyon meme başı etrafında dairesel veya radial bir hat üzerinde yapılmalıdır. Şekil 50: Meme tümörlerinin anatomik olarak dağılımı Memede bir kitle tespit edildiğinde (Şekil 50): ♦ Tek veya çok. yuvarlak veya lobuler. devamlılığını ve miktarını belirle ♦ Mastektomi yapılmışsa: a) Skar b) Lenf ödemini araştır. yumru şeklinde (gland). yumuşak (yağ). kist 78 . ♦ Dokuları değerlendir. ♦ Spontan akıntı olup olmadığını. sınırları iyi veya hareketli ise. Fibro adenom.

hemde medial lenf bezlerini hissedin 79 . Memenin bu bölgesi kırmızı. Kanser ♦ Düz. etraf dokuya yapışık. sert. sert ve hareketsiz doku.♦ Tek. İnflamatuar meme karsinomu genellikle memenin tümünü içerir ve tipik olarak aksiller adenopati ile ilişkilidir. 1 cm den küçük lezyonlar zorlukla palpe edilirken (çok yüzeysel olmadıkça). Akut mastit ile inflamatuar meme karsinomu nasıl ayrılır: Her iki durumda da diffüz ve gergin meme kitleleri vardır. Örneğin. Kitle tespitinde fizik muayene: Sadece hekimin kabiliyetine değil lezyonun lokalizasyonu ve büyüklüğüne de bağlı olarak değişkendir. a) Sağ elinizle hem apikal. düzensiz. 2-3 cm lik lezyonlar kolaylıkla tespit edilir. ♦ Sol elinizi hastanın omuzuna koyun. Genellikle sadece bir meme kadranındadır ve en sık olarak laktasyon sırasında görülür. Kostakondral eklem düşünülmelidir. Laktasyonla ilişkisi olmaması ve antibiyotik kullanımına cevap vermemesi biyopsiyi düşündürmelidir. şiş ve gergindir ve hastada infeksiyonun sistemik bulguları vardır. Resim 51: Erkeklerde meme muayenesinin yapılış şekli AKSİLLER BÖLGE MUAYENESİ ♦ Hastanın önünde durun ♦ Hastanın rahat olmasını sağlayın ve hastanın sol eli sizin sağ kolunuzun üzerinde olsun. Akut mastit glandüler dokunun diffuz enfeksiyonudur.

b) Parmaklarınızla kotların üzerindeki aksillanın yumuşak dokusunu palpe edin. Anterior aksillar katları kontrol ederken. d) Postaksiller katları desteklerken. c) Bilahare posterior-dorsal bölgeye kayarak lateral aksiller nodları hissetmeye çalışın. anteriör (pektoral) aksiller nodları hissetmeye çalışın. posterior aksiller nodları hissetmeye çalışın. 80 . ♦ Bu işlemleri karşı tarafa da uygulayın. Şekil 48: Meme ve aksiller bölgelerin muayenesi.

İnspeksiyon 2. Klinik önemi olan bu yerler. Alt solunum yolları ise larenksten alveollere kadar uzanır. ortopne) Toraks yüzeyi (kollateral dolaşımlar. zona lezyonları. solunum sayısına. Toraksın muayenesinin de diğer sistem muayenelerinde olduğu gibi 4 komponenti vardır. solunum fonksiyon testleri ve bronkolojik incelemeler ilave edilebilir. 1. Bu muayene yöntemlerine radyolojik incelemeler. İnspeksiyon: Hastanın solunum sayısı değerlendirilirken hasta bunun farkında olmamalıdır. Akciğerin inspeksiyonu sırasında hastaların. Değerlendirme sırasında. ritmine ve derinliğine bakılır. Perküsyon 4. pelerin tarzı ödem. Mesela hastanın nabız alınırken solunum sayısı alınabilir. Yüzlerinin ifadesi (ağız-burun solunumu) Pozisyonu (yardımcı solunum kaslarının durumu. Dr. supraklavikular çukurlar) 81 . Tietz hastalığı. Üst solunum yolları baş-boyun bölümünde bahsedildiğinden. Arka koltuk çizgisi Arka koltuk çizgisi Skapular çizgi Spinal çizgidir. Torakstaki bulguları tarif edebilmek için göğüs duvarı üzerindeki bazı topoğrafik nokta ve çizgileri bilmek gerekir. Palpasyon 3. Oskültasyondur. Sternomandibuler açı Orta sternal çizgi Orta klavikuler çizgi Ön koltuk çizgisi (Resim 52). Üst solunum yolları burundan başlayarak larenkse kadar uzanır.SOLUNUM SİSTEMİ MUAYENESİ Prof. burada alt solunum yollarından bahsedilecektir. Bunlar. Yavuz BAYKAL Solunum sisteminin muayenesi yukarı solunum yolları ve aşağı solunum yolları şeklinde yapılır.

Kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalar yardımcı solunum kaslarının kontraktilitesini artırabilmek için bunları gerecek şekilde dik otururlar ve öne eğilirler. 82 . 2. Hastanın soyunmadan önce gözlemlenmeside genellikle anormal toraks manşonesi morfolojıleri değerlendirilir. Dirseklerin protrakte basınçları zamanla dizler üzerinde hiperpigmente kalluslardan oluşmuş iki yol oluşmasına neden olur (Dahl bulgusu). KOAH’li hastalar kompansatuar olarak o kadar öne eğilirler ki. Bunların her biri anormal olabilir ve hasta ile konuşulurken bunların hepsi değerlendirilebilir. Hastanın gözlenmesi hastanın solunum paterni ve üç ana komponentide dahil olmak üzere solunum sisteminin vital bulgularının değerlendirilmesini sağlar. orta. arka) İnspeksiyonla ne tür bilgiler edilir: 1.Göğüs manşonesinin şekli ve bozukluklarına Solunum hızı ve şekli incelenir. 2) hız ve 3) ritme dikkat edilir. dirsekleri uyluklarında otururlar. Şekil 52: Aksiller çizgilerin anatomik olarak yerleri (ön. 1) derinlik. Solunum değerlendirilirken.

Dermatofitik herpes zoster lezyonları. 5. düzenli ve görünüşte herhangi bir rahatsızlık yoktur. hasta öksürürken yada iç çekerken yada hapşırırken her hangibir acı duyuyorsa bunu gözlemler. Ekspirasyonun erkeklerde abdominal komponenti. Normal durumda solunum hızı 10-14/dk. 8. Periyodik derin solunumda solunum sayısı dakikada 5‘den azdır. Zayıflamış venöz dönüş kolaterallerin kaudal bölgeye yönlenmesine neden olur. 7.KOAH’lı hastalar ekspirasyonun yardımcı kaslarınıda (internal interkostal kaslar) kullanabilirler ve uygun hava yolu içi basıncı sağlamak ve bronkoalveolar kollapsı önlemek için dudaklarını büzerek nefes alırlar. 3. Göğüs inspeksiyonundan elde edilebilecek diğer bilgiler. İnterkostal boşluklarda fokal ekspiratuar şişme pnömotoraks hastalarında görülür. Örneğin Tiryaki yüzü ve parmaklarda nikotin izleri öykü öncesinde sigara tiryakileri hakkında geniş bilgi sağlar. 6 kaburgaya kadar uzanır. Diffüz tiraj üst hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda görülür. 83 . 2. 6. Göğüs duvarı ampiyemleri ampiyemin göğüs duvarına yakın oluştuğu ve daha sonra rüptüre olduğu “ampiyem necessitatiste” görülür. Son olarak hekim hastanın öksürmesine ve iç çekmesine bakar. Drenaj kapalı yara infeksiyonunu önlediği için faydalıdır ve spontan düzelmeyi sağlar. Superior yada inferior vena kava tıkanıklığı olan hastaların göğüs duvarlarında kollateral dolaşım alanları görülür. Burun kanadı solunum respiratuar distresin değerli bir bulgusudur. Fokal inspiratuar çökme (tiraj) fokal hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda görülür. Diffüz ekspiratuar şişkinlik ise obstruktif hastalıklarda görülür. 4. önde ise ilk kaburganın 4 cm yukarısından. Kurnazca yapılan gözlemlerle diğer değerli bulgularda edinilebilir. Göğüs duvarı ve karın inspirasyon süresince genişler ve bu genişleme simetriktir. 1. Bu bir çeşit subkutanöz absedir. Akciğerler arkada T1-T12 arasında. kadınlarda torasik komponenti baskındır. Hastanın postürü (ortopne gibi). Dudaklar büzülmüş soluma.

anksiyete. Derin ve 20’nin üzerindeki solunumdur (eksersiz. Hastanın yan pozisyonda yatmasıdır g) Hiperventilasyon. serebrovasküler yetmezlik) b) Hızlı derin solunum: Kussmaul solunum (ketoasidoz) c) Şekilsiz ve düzensiz solunum: Biot solunumu (MSS injurisi) d) Periyodik derin solunum: İç çekme (anksiyete durumları) e) Abdominal paradoks (diyafragma paralizisi) f) Torasik paradoks (flail chest). vasküler hastalıklar. g) Büzülmüş dudak solunumu. Cheynes-Stokes solunumu (kalp yetmezliği. diyafram paralizisi. Klasik terim metabolik asidozlu hastaların pH’ı kompanse etmek için 84 . narkotikler. b) Taşipne: Dakikada 20‘den fazla (interstisyel. sık ise anksiyete durumları). anterior mediastinal kitle. Yani. yatınca geçer. Derin solunum şeklidir. a) Bradipne: Dakikada 12‘dan az (koma. anksiyete durumları) solunumdur. hiperpne hızlı ve derin solumadır. Solunumun geçici olarak durmasıdır. Bazen normal. metabolik). vena kava süperior sendromu. Akut batın i) Solunumun torasik komponenti yok. c) Platıpne: Ayakta solunum zorluğu var. d) Apne. aynı zamanda tidal volümde de bir artışı belirtir. ankilozan spondilit ♦ Rahatsızlık a) Zorlu solunum: Kalp ve akciğer hastalıkları b) Ortopne: Kalp yetmezliği. ♦ Hız. miksödem) solunumdur. Bu durumda rahatsız olan göğüs duvarı inspirasyon ile çekilirken. artma ve azalma. h) İç çekme (sighing). KİBAS. a) Periyodik solunum: Derin solunumda sıklık. e) Hiperpne. ♦ Çomak parmak ♦ Siyanoz Solunum derinliğindeki major anomaliler: Hiperpne sadece respiratuar hızda değil. f) Trepopne. göğüs duvarı ağrısı. Plörezi. KOAH h) Solunumun karın komponenti yok. ♦ Şekil. normal göğüs duvarı genişler.Solunum ile ilgili anormal bulgular.

sık olduğunda anksiyete durumlarını düşün. derin. Çünkü nörojenik lezyon bölgesinin tanınmasını sağlarlar. 4. Obstrüktif tip solunum (KOAH). Örneğin taşipne pulmoner embolide oldukça sıktır (%92). Hızlı. Stridor. kalp yetmezliği) Kussmaul solunumu. 1. Kussumaul solunumu diabetik ketoasidoza özgü değildir. Taşipnenin yokluğu klinik olarak varlığından daha faydalıdır çünkü göğüs hastalıklarında o kadar sık bir bulgudur ki varlığı rölatif olarak oldukça az bilgi sağlar. Tanınmaları değerlidir. Genellikle gelişmekte olan solunum yetersizliğinin yada obesite hipoventilasyonunun işaretidir (pickwickian sendromu). Genellikle nöromusküler disfonksiyonlu (santral apne) yada uykuda hızlı göz hareketleriyle indüklenmiş hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda görülür. MAKE UP listesi şeklinde hatırlanabilir. Cheynes-Stokes solunumu. metanol zehirlenmesi. Apne periodleri ile gittikçe solunum 2.yaptıkları hiperventilasyon Kussumaul solunumu olarak tanımlanır. Buna karşılık hastada taşipne olmaması kardiak yada pulmoner hastalık varlığı ihtimalini oldukça düşürür. Patolojik solunum şekilleri (Şekil 53). aspirin intoksikasyonu. ketoasidoz. Apne hasta uyanıkken en az 20 saniye boyunca yada uyrken en az 39 saniye boyunca solunum durmasıdır. yani yokluğu 85 . etilen glikol alımı. 6. Sebepleri. İç çekme (sighing): Bazen normal ise de. derinliği ve sürati artan ve sonrada azalan düzensiz solunum şeklidir (ilaçlar. üremi ve laktik asidoz. Solunum ritmindeki ana anomaliler ve önemi: Solunumun anormal ritimleri genellikle respiratuar sistemin nörojenik kontrolündeki lezyonlar sonucunda gelişirler. tırmalayıcı. 5. zahmetli solunum (ketoasidoz) Biot solunumu. MSS hasarı. Taşipne ve önemi: Taşipne solunum işinde kompensatuar bir artışın gerektiği orta-ciddi kardiorespiratuar sistem hastalılarında görülür. 3. yüksek dereceli inspirasyon (solunum yolu tıkanıklığı). Apne pulmoner yada nöromusküler bir hastalığa bağlı solunum yetersizliğinin son bölümünde görülür. Hipopne yüzeyel solunumlarla karakterizedir. Uzun apne periodları ile ayrılan düğzensiz solunum tipidir.

uzanmayla düzelir. Kelime anlamı supin solunumdur. ancak santral sinir sinir sistemi hastalığı olan hastalarda ve narkotik yada sedatif alan hastalarda da görülebilir. Platipne sıklıkla dik pozisyonda görülen hamoglobin oksijen desaturasyonu olan ortodeksi ile birliktedir. bilateral pulmoner bir prosese bağlı olarak gelişir. Şekil 53: Solunum tiplerinin şematik gösterilmesi Platipne: Platipne ortopnenın zıddıdır.pulmoner emboli ihtimalini oldukça azaltır. 86 . Platipne sadece mutiplrekürran pulmoner embolisi olan hastalarda değil (bu genellikle yerçekimi nedeniyle akciğerin alt kısımlarını etkiler) plevral efüzyonlu yada bibazal pnömonili (her ikiside akciğerin bağımlı kısımlarında bilateral atelektazite neden olur) hastalarda da tanımlanmıştır. Platipne erekte pozisyondaki solunumun zorluğudur. Aslında platipnesi olan hastalar supin pozisyonda çok daha rahat nefes alırlar. Platipne nedeni: Platipne ortopneden farklı olarak kardia bir nedene bağlı değil. Bradipne ve önemi: Bradipne genellikle hipotiroidili hastalarda görülür. Diğer yandan akut abdomen hastalarında taşipne varlığı hekimin subdiaframatik bir patolojiden çok supradiaframatik bir proçese işaret eder.

İnspirasyon sırasında diaframın kontraksiyonları kaburgaları içe ve mediale çektiğinden subkostal açı (yani ksifoid proçes ve sağ yada sol kostal sınırlar arasındaki açı) daha açık hale gelir. 87 . Vokal taktil fremitus değerlendirilmesidir. Edebi olarak ölüm hali anlamına gelir. “İyi akciğerle aşağıya”nın anlamı nedir: Bu terim trepopneden daha az hayal içerir. Ölüm rali (Rale de la mort): Hastaların yaşamlarının son dönemlerinde akciğer sekresyonlarını temizleyememeleri nedeniyle ortaya çıkan hırıltı ve garguyman şeklindeki seslerdir. Hoover bulgusuna hoover oluğu da denir. Diğer yandan Hoover bulgusu sadece inspirasyonda görüldüğünde KOAH bulgusudur. Trakeanın değerlendirilmesi. Bu stres yaratan ses respiratuar hastalık belirtecidir ve ölümün sık bir habercisidir. ve lateral dekübitis Dudaklar büzülmüş solunum: Sıklıkla obstruktifakciğer hastalığı ve bunlar içinde de primer olarak amfizemi olan hastalarda görülür. Diafram düzleşmiştir ve her iki kostal sınır her inspirasyonda aşağıya orta hatta uzanır. daha iyi ve solunumu daha rahat hale gelir. Göğüs kafesi palpasyonunun ana komponentleri: 1.Hastanın prone pozisyonda yatamaması pozisyonunu tercih etmesiyle karakterizedir. Trepopne: Trepopnenin kelime anlamı bükülmüş solunumdur. Eğer kullanılan akciğer kısmı sağlıklı kısımsa (tek taraflı akciğer hastalığında) hastanın V/Q oranı. Çünkü yerçekimi sağlıklı akciğerin perfüzyonunu arttırır. oksijenasyonu. Muhtemel asimetrilere ve asenkronilere dikkat edilerek hemitoraks genişlemesinin değerlendirilmesidir. Çünkü çoğu zaman diaframın düzleşerek içe çekmesiyle bir oluk gözlenir. Hoover oluğu tipik olarak solunumdan bağımsız bir oluk halinde raşitik çocuklarda görülür. Amfizemli hastalar akciğer elastisitesi azaldığından ve alveoller şişmiş olduğundan hava kapanması ve daha büyük hava tuzaklanması açısından risk altındadırlar.”iyi akciğerle aşağıya” lateral dekubitis pozisyonunda sağlıklı akciğerlerin aktif olması ve hastalıklı akciğerlerin daha az aktif olması nedeniyle daha rahat solunum yapan hastalar için kullanılır. Hoover bulgusu: Hoover bulgusu sıklıkla KOAH hastalarında görülür. 2. 3.

epanşman. Muayene sırasında trakeanın kaymaları ve hareketliliği değerlendirilir. 1) karşı taraf akciğer hacminde artış ve 2) ayni taraf akciğer hacminde azalma yer alır. İnspirasyonda trakeanın inmesinin klinik önemi: İnspirasyonda trakeanın inmesi (Campbell bulgusu) genellikle kronik hava yolu obstruksiyonunu destekler. En iyi inspirasyon sırasında işaret parmağının tiroid kartilaj üzerine yerleştirilmesi ile anlaşılır. b) Her iki sternomastoidin klaviküler yapışma durumunun simetrik olup olmadığına bakın. Şekil 54: Trakeanın muayene şekli 88 . Trakea yana kaymış ise mediastinal yapıların yer değiştirmesini (tümör. Muayene sırasında trakeal kaymalar. trakeanın palpasyonu ile pozisyonu ve mobilizasyonunu gözleyin. Parmağınızı trakea ve sternomastoid kası arasına sokarak her iki yandaki boşluğu değerlendirin. pnömotoraks) düşünün. Trakeal kaymanın muhtemel nedenleri: İki major neden arasında. küçük parmağımızı sternokleidomastoidin medialindeki ve trekeanın lateral yüzeyindeki keseye yerleştirerek değerlendirilir.Trakea. c)Trakea pozisyonu: Sternomastoid kası gevşetmek için başı nazikçe öne eğin. Trakeanın muayene şekli (Şekil 54). a) Hastanın önünde yer alınız ve tiroid kıkırdağının pozisyonuna dikkat edin. İnterkostal aralıkları supraklaviküler çukuru.

perküsyon gibi) kombine olduğundan trakea deviasyonu hem ayni taraf hem de karşı taraf şiftin doğru tanımlanmasını sağlar. Bu kaydırma arkus aort anevrizması olan hastalarda trakeanın transvers pulsasyonunu hekim için hissedilir hale getirerek aorta ve sol bronş arasındaki bağlantıyı artırır. başı öne eğilir durumda iken. Fossanın derinliğinin karşı taraf fossanınki ile karşılaştırılması ile görülebilecek bazı farklılıklar trakea deviasyonunun tanısına yardım edebilir. Trakeal çekilme: Trakeal çekilme (Oliver bulgusu) trakea palpasyonuyla tanınır. Bu anomaliler arasında en sık olanı kifoskolyozdur. Boyun muayenesinin diğer metotlarıyla (palpasyon. Campbell bulgusu: İnspirasyon sırasında tiroid kıkırdağın aşağı doğru kaydırılmasıdır. hasta oturur pozisyonda. Trakeal çekilme olduğu halde Campbell bulgusu aort anevrizmasına değil. Cardarelli bulgusu: Bir aort anevrizması bulgusudur. kronik obstruktif akciğer hastalığına (KOAH) bağlıdır.Trakea palpasyonu: Trakea palpasyonu mediastinal şiftin tanınması ve açıklanması için gerekli bir manevradır. Kifoskolyozun en sık nedenleri: İdyopatik Nöromusküler Musküler distrofi Poliomiyelit Serebral palsi Friendrich ataksisi 89 . sternokleidomastoid kasın medial kısmı ile trakeanın lateral kısmı arasındaki fossaya yerleştirilerek yapılır. Trakeal deviasyon: En iyi yöntem hekimin küçük parmağının ucu. Trakeanın her sistolle senkronize olarak aşağıya doğru çekilmesi arkus aort anevrizması varlığını gösterir. Omurga anomalileri: Bu bozuklukların herbiri yeterince ciddi olduğunda solunum mekaniği ve ventilasyonu bozacak kadar etkileyebilirler. Bu bulgu işaret parmağının ucu kıkırdağın üzerine konarak inspirasyon sırasında aşağıya doğru 4-5 cm den daha fazla kaymanın görülmesi ile anlaşılır. Cardarelli bulgusu tiroid kartilajın üzerine bastırılmasıyla ve bunun hastanın soluna doğru hafifçe kaydırılmasıyla ortaya çıkarılır.

Vebtebral Konnektif doku bozuklukları Osteoporoz Osteomalazi D vitaminine dirençli raşitizm Tüberküloz spondilit Nörofibromatozis Marfan sendromu Ehlers-Danlos sendromu Morquio sendromu Torakoplasti Ampiyem Toraks manşonesi anomalileri Göğüs palpasyonunun diğer hedefleri: 1. Palpe edilebilir solunum seslerinin değerlendirilmesidir. Her iki hemitoraksin hareketlerinin saptanması. Adenopatilerin incelenmesi. 4. prekardiumun palpasyonu. kaburgalardaki yada sternumdaki hassasiyet alanları tespit edilmelidir. Trakeanın durumu. 1. Boyun yapılarının gözden geçirilmesi. İnterkostal boşluklar ve kaburgalarda tümörlerin tespiti için araştırılmalıdır. Kitlelerin aranması. 7. Göğüs duvarı palpasyonunda önemli noktalar. Bu tipik göğüs bulgusu olan hastalarda görülen önemli bir bulgudur. Palpasyonda krepitasyon alanları araştırılmalıdır (subkutanöz amfizem belirtecidir). 9. Toraks yüzeyindeki hassas noktaların tanımlanması. 8. tireşimlerinin tetkiki. Krepitasyon aranması. Palpasyonda fluktuasyon ve hatta fistulizasyon alanları araştırılmalıdır (ampiyem necessitatis). Palpasyonda göğüsteki. Toraks palpasyonu büyük lenf nodlarının tespiti ve supraklivakular ve aksiller fossaların sistemik olarak değerlendirilmesi için önemlidir. Kostokondritte hassasiyet görülebilir (Tietze sendromu). 2. Toraks kas ve kemik yapılarının palpasyonu. 90 toraks . 3. 6. 4. 2. 5. 3.

1. rezeksiyon. Normalde göğüs ekspirasyon sırasında 2-5 cm genişler. Çekme. a) Kifoskolyoz b) Tek taraflı akciğer volüm kaybı (atelektazi. ♦ Toplam gögüs genişlemesi: Bir şerit veya ip kullanarak göğüs etrafını hem inspirasyon hem de ekspirasyon sırasında ölçün. (akciğer volüm kaybı durumları) a) Atelektazı 91 . a) Pektus karinatum b) Pektus ekskavatum c) Artmış ön-arka çap (anfizem. b) Aynı hareketi göğüs üst tarafına ve apeks de tekrar edin. c) Daha sonra hastanın ön tarafına geçerek eller apekste ve ön göğüs duvarında iken genişlemeyi değerlendirin. Toraks ile ilgili anormal bulgular. plevral effüzyon. a) Yaygın akciğer ve plevral hastalıklar (amfizem.Palpasyon sırasında. cilt altı amfizemi ♦ Akciğerler. diffüz interstisyel fibrozis) b) Sert toraks (ankilozan spondilit) c) Diyafram paralizisi ♦ Asimetrik göğüs genişlemesi. kot kırığı e) Palpasyonla krepitasyon. baş parmaklar orta hatta yakın olacak şekilde göğüs duvarını kavrayın. Hastanın alt hemitoraksi üzerinde parmaklar her iki aksillaya doğru uzanırken. Hastaya derin nefes almasını söyleyin ve bilahare bıraktırın. Bu sırada hemitoraksların simetrik hareket edip etmediğine bakın. büyük kitleler). ♦ Göğüs genişlemesinin simetrik olup olmaması. ♦ Göğüs duvarı. plevral fibroz) c) Tek taraflı yer işgal eden lezyonlar (pnömotoraks. kronik akciğer hastalıkları) d) Derin inspiryum sırasında belli bir noktada ağrı. Anormal bulgular: ♦ Azalmış toplam göğüs genişlemesi. a) Hasta oturur durumda veya ayakta iken hastanın arka tarafına geçiniz.

g) Subkutan nodüller. astma) a) İnterkostal ve supraklaviküler fossa çekilmesi. Hiperrezonan ses hastanın gastrik bölgesinin yada şişirdiği dudağının 92 b) Fibrozis c) Agenezi d) Cerrahi rezeksiyon 2.♦ Plevra. Büyük (geniş) hemitoraks: Pnömotoraks. Göğüs duvarı perküsyonu. Metastaz. Rölatif olarak yüksek bir sestir ve normal akciğer dokusu için tipiktir. Ampiyem. Perküsyon sırasında. Kifoskolyoz 2. Torasentez. Çekme. Vena kava süperior sendromu. Küçük hemitoraks: Atelektazi. Ampiyem e) Isı artışı. 1. plevral effüzyon 2. Göğüs muayenesinin anahtar komponentlerinden birisidir. Eğer doku havadan zengin ve sıvı yada katıdan fakirse (yüksek hava/su oranı) perküsyon tonusu yüksek amplitüd ve düşük frekansla karakterizedir ve rezonan perküsyon tonusu adını alır. ince iğne aspirasyon biyopsisi. mezotelyoma. göğüs tüpü. Plevral fibrozis ♦ Mediastinal kitleler ve tiroid tümörleri ♦ Göğüs asimetrisi 1. kot ve göğüs duvarı lezyonları. Eğer hava normalden daha yoğunsa perküsyon tonusu hiperrezonan yada timpaniktir. f) Hassasiyet. cerrahi skarlar b) Önemli kollateral venler. Pnömotoraks. plevral fibrozis. agenezi ♦ Artmış plevral negatif basınç: Tek taraflı (hava yolları tıkanıklığı) veya çift taraflı (KOAH. kistik higroma d) Eritem. plevral effuzyon 3. İtme. ampiyem. c) Şişme: Son zamanlarda torasentez. Büyük kitleli lezyonlar . Normal rezonan tonustan daha yüksek amplitüde ve daha düşük frekansa sahiptir. 2. 1. ampiyem necessitatis. İtme. b) Rahat inspirasyon ile trakenin aşağıya hareketi ♦ Deri ve yumuşak doku a) İğne yerleri ve skarları. Ampiyem.

Yüksek frekans ve düşük amplitüdle karakterizedir ve yumuşak olarak hissedilir. Eğer hava ve sıvı/katı arasındaki oran düşükse (yani sıvı/katı havadan daha fazlaysa) perküsyon tonusu düz yada mattır. 3. 93 . yada plevral efüzyonun perküsyon tonusudur. Bu konsolidasyon akciğer kollapsının.perküsyonu ile alınabilir. Aynı zamanda pnömotorakslı ve amfizemli hastalarda duyulabilir.

♦ Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor mu ? Palpasyon: Akciğerlerin muayenesi sırasında inspeksiyonla elde edilen bilgileri tamamlar. hissedin ♦ Bütün göğüsü kontrol edin ve karşılaştırın ♦ Bu amaçla parmaklarınızın dorsal yüzeyini veya elinizin ulnar yüzeyini kullanın (taktil fremitus) (Resim 55). AKCİĞERLERİN MUAYENESİ Resim 55: Akciğerlerin değerlendirilmesi.3 veya ‘E’ demesini söyleyin ♦ Eller daima göğüs duvarı üzerinde olsun ve dinleyin. ♦ Hastaya 99. ♦ Hastanın pozisyonu nasıldır. Fısıltı sesi artması ile. palpasyonu ve akciğer genişlemesinin 94 . ♦ Steteskopun diyafragma kısmı ile akciğer sahalarını dinleyin (vokal rezonans). oda sıcaklığı hastayı üşütmiyecek derecede olmalıdır. ♦ Göğüs kafesinin şekli. Muayene sırasında. ♦ Solunumun hızı ve şekli nasıldır. Akciğerlerin inspeksiyonu sırasında aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir.2. ♦ Hastanın yüz ifadesi nasıldır.İnspeksiyon: Akciğerlerin inspeksiyonu yapılırken hastanın vücudu çıplak. şiddetini değerlendirin ve karşılaştırın. 1.

Yumuşak ses/kalın göğüs Bronş tıkanıklığı KOAH Plevral effüzyon Fibrozis Hava Tümör. Akciğerlerin perküsyonu (Resim 56): Bu muayene sırasında akciğerlere ait. Matite 4. ♦ Azalma. pnömotoraks. kitle ♦ Artma. Rezonans (sonorite) 2. a) Bronkofoni: Normal b) Whispering (fısıltılı) pektorolaki: Normal ♦ Kalitatif değişiklik: Egofoni ♦ Fremitusun azaldığı durumlar. ♦ Arttığı durumlar. Pnömonik konsolidasyon. Bronşiyal solunum göz önüne alındığında. 1. Absolu matite değerlendirilir. Hiperrezonans (hipersonorite) 3. Plevral effüzyon. Resim 56: Akciğerlerin perküsyonu 95 . atelektazi.Anormal bulgular: Solunum seslerinde.

♦ Akciğere ait sonorite önde orta klavikular hatta 6 İKA. 96 . ön) Perküsyon yaklaşımı. ♦ Göğüs duvarından 5 cm derindeki lezyonlarda ve 3 cm den ufak lezyonlarda matite alınmaz. ♦ Daha sonra ellerin başın üzerinde tutulması aksiller bölgesinin perküsyonunu kolaylaştıracaktır. alta doğru değiştirerek perküte edin ve her iki tarafı karşılaştırın (Şekil 57). ♦ Tüm akciğer alanlarını üstten. omuzda çapraz olarak tutulması skapulaların ayrılmasını sağlayacaktır. orta parmağın göğüs duvarı üzerine oturduğuna dikkat edin. ♦ Arka taraftan sonra ön duvar perküte edilmelidir. orta aksiller çizgide 8 İKA ve arkada 10 İKA ta sonlanacağını unutmayın ♦ Perküsyon sırasında parmakların interkostal boşlukta. Simetrik olarak üst taraftan aşağıya doğru inilmelidir.Şekil 57: Akciğerlerin perküsyon sırası (arka. Arka tarafta skapula üzerinde perküsyon uygulanması yararlı olmayabilir. Perküsyon işlemini en az 2-3 kez yapın. ♦ Hastanın kollarının önde. ♦ Perküsyon sırasında parmak horizontal biçimde olmalı.

97 . Oskültasyon sırasında solunum seslerinin aşağıdaki özellikleri değerlendirilir. ♦ Steteskopun diyafram kısmını kullan. eğer solunum sesleri işitilemezse daha sonra derin solunum yapmasını söyleyin. Oskültasyon sırasında solunumla ortaya çıkan normal ve patolojik sesler değerlendirilir. basit akciğer sesleri ve ek seslerdir. 1.Anormal bulgular: ♦ Akciğer sahaları a) Matite. ♦ İlk olarak hasta sakin bir durumda iken dinleyin. ampiyem. orta hat ve alt akciğer sahalarını hem posterior. amfizem ve bullöz hastalıklarda görüldüğü gibi akciğer genişlemesine. hem de anteriorda dinlediğinden emin ol. Anfizem. Her tarafı en az bir solunum siklüsü süresince dinleyin. Artmış rezonans hem astma. Oskültasyon sırasında apeks. ♦ Her iki yanı değiştir ve karşılaştırmalarını yap. b) Hiperrezonans. fibröz doku. atelektazi. Deneyimli hekimler plevral effüzyonun matitesi ile konsolidasyon veya akciğer kitlesine bağlı matiteler arasındaki farkı ayırt edebilirler. blepler Muayene sırasında tespit edilen azalmış veya artmış rezonans anormaldir. pnömotoraks. lateral. Akciğer sesleri iki ana alt gruba ayrılırlar. astma. 3. Oskültasyonda muayene yaklaşımı: ♦ Normal olarak hasta ağzı ile soluk alıp-verirken akciğerleri oskülte edin. hemotoraks. Kalitesi. Kitle. Şiddeti. Plevral effüzyon durumlarında matite düzdür ve perküsyon sırasında parmak ağrılıdır. Bölgeleri. 2. Bunlar. konsolidasyon. hem de pnömotoraks gibi plevranın her iki yaprağı arasında hava toplanmasına bağlı olarak görülebilir. Akciğerlerin oskültasyonu: Akciğerlerin oskültasyonu en az kardiak oskültasyon kadar önemlidir. plevral effüzyon. Azalmış rezonans plevral effuzyon ve bütün diğer akciğer hastalıklarında görülebilir.

Akciğer seslerinin konvansiyonel özellikleri: İki ana alt gruba ayrılırlar: 1) Basit akciğer sesleri (normal solunum sesleri) ve 2) ek sesler (ekstra). Ekspirasyon inspirasyondan daha uzundur. Şekil 58: Normal (basit) solunum sesleri Basit akciğer sesleri (Şekil 58). Trakea üzerinde işitilen sestir. inspirasyon ve ekspirasyon eşit uzunluktadır. karşı tarafla kıyaslamasını yapın. ♦ İnspirasyon ve ekspirasyonun uzunluğunu değerlendirin. Manubrium üzerinde duyulan. ♦ İlave (patolojik) seslerin varlığını veya yokluğunu not alın. ♦ Keza ayakta iken üst ve alt solunum sesleri arasında şiddeti kıyaslayın. yüksek frekanslı bir sestir ve sanki bir tüpten hava üfleniyormuş gibidir. ♦ Solunum seslerinin şiddetine dikkat edin. daha sonra patolojik sesleri dinleyin.♦ İlk olarak solunum seslerini tanımlayın. gürültülü. İnspirasyon ve ekspirasyon arasındaki boşluğu ve seslerin derecesinin kalitesini değerlendirin. 98 . b) Bronşial (tübüler). a) Trakeal. Her iki alt grupta çeşitli alt sesleri içerir.

ödem. e) Amforik seslerdir. sonor ses benzeri ve daha çok ekspiryumda duyulan sestir. seslerin bölgelerine. Astmaya göre daha kalın broşlardan kaynaklanır (bronşit.c) Bronkovesiküler. arkada skapulalar arasında duyulur. tümör. Bronş daralmasına bağlı olarak ortaya çıkan düşük dereceli. Kitaplarda yer alan geleneksel sınıflama. d) Veziküler. Plevral effüzyon Astım Bronşial yada yok Haşin / bronşial Yok Azalmış Normal Haşin Azalmış Azalmış Azalmış Inspiratuar raller Geç inspiratuar raller Yok Erken inspiratuar raller Wheezing ve raller Inspiratuar raller Inspiratuar raller Yok Wheezing Patolojik sesler (ek sesler): Patolojik sesler vibrasyon karakterinde olan seslerdir ve her zaman patolojiktirler. devamlı ıslık şeklinde ve genellikle ekspiryumda duyulan sestir (astma. malignite. yüksek dereceli. b) Stridor. Hem ekspiryum hem de inspiryumda duyulur c) Ronküsler. Yumuşak ve düşük frekanslı ve akciğerlerin büyük bölümünde işitilen sestir. yabancı cisim). Bu bölgelerin dışında duyulması bronkopnömoni ve tüberküloz infiltrasyonunu düşündürmelidir. İnspirasyon komponenti ekspirasyondan daha uzundur. hiçbir zaman sağlıklı kişilerde duyulmazlar. Önde 1-2 kot aralıklarında. oluşumlarına ve fizik karakterlerine bağlıdır (Tablo 3). Yakın zamanda yapılan sınıflamalarda sadece iki tip basit akciğer sesi yer almaktadır: Tablo 3: Pulmoner hastalıklarda akciğer sesleri Akciğer hastalığı Solunum sesleri Ek akciğer sesleri Pnömoni Atelektazi Pnömotoraks Amfizem Kronik bronşit Pulmoner fibroz Konjestif kalp yetm. Larenks ve trakeanın daralmasına bağlıdır. a) Weezing. Bunlar. Ekspirasyon ve inspirasyon eşit uzunluktadır. Bronşial ve vesiküler seslerin karışımıdır. sekresyon) 99 .

Kaba raller bronş sekresyonuna hava çarpmasından meydana gelen çıtırtı sesidir ve hem inspiryum hem de ekspiryumda duyulur. 3. sürtünme devam ediyorsa perikardialdir. 100 . Sadece konsolidasyon nedeniyle akciğer havasını kaybettiğinde bunların iletilmesine izin verir.d) Crackles ve raller. hastanın göğsü üzerinde meleme ve keçi sesine benzer ses oluşumudur. inspiryum ve ekspiryumda duyulan sestir. Bu mekanizma akut ve kronik bronşit için karakteristik olan çaba crackleların (aralıklı ek akciğer sesleri) oluşumuna neden olur. Plevranın inflamasyonunu gösteren. Bronkofoni (bronş sesi). Bu vibrasyonlar majör olarak dört şekilde oluşabilir: 1. Sıvı tabakaların yada balonların rüptürü büyük santral havayolları üzerinde hızlı hava akımı oluştuğunda ortaya çıkarlar. Fısıltı pektorolakinin mekanizması: Fısıltılı seslerinin neredeyse tamamının yüksek frekanslı sesler olduklarını hatırlayınız. 2. e) Plevral sürtünme sesi. İnce raller kollabe alveoller ve bronşial damarların inspirasyonda duyulan açılma sesidir ve yalnız inspiryumda duyulur. Perikardial sürtünme sesinden ayırımda hastanın nefesini tutması söylenir. Anormal olarak iletilen diğer sesler: 1. bronşlar yada larinks üzerinde dinlenildiğinde olabildiği kadar temiz sesi gösterir. Bu hava sıvı etkileşimi sıvı filmlerinin ve baloncuklarının rüptürüne ve patlama sesi oluşmasına neden olur. E ve Q değişiklikleri egofoninin yakın zamanda kaydedilmiş bir varyantıdır. Hastanın konuşma sesi kolay anlaşılmaz. hasta fısıldarken (fısıltı pektorolaki) yada konuşurken (konuşma pektoralaki) hastanın göğsü üzerinde duyulan temiz ve anlaşılır seslerdir. Egofoni (keçi sesi). Ek akciğer sesleri nasıl oluşur: Bronş ve plevra gibi respiratuar yapıların vibrasyonuyla gelişirler. Pektorolaki (göğüs sesi). Dolayısıyla havalı akciğerden geçemezle. Ses sadece yükselmiş ve artmıştır. Bununla birlikte bronkofonide sesler bronşlar ve larinksten uzaktaki göğüs bölgelerinde de duyulurlar.

Dolayısıyla dar bronşlardan hızla akan hava havayolu duvarını emer yani çeker ve wheezing oluşur. düşük perdeli. Bu mekanizma genellikle interstisyumun skarlaşmasına (pulmoner fibroz) yada interstisyumda sıvı basıya uğraması sonucu gelişir. Bu mekanizma pnömoni. Pompada dar bir tüpten hızla akmakta olan su emme etkisi doğurur ve tüpteki bir delikten içeri hava emer. Bu durumda inflamatuar proses nedeniyle iki plevral tabaka sertleşir ve fibronöz tabakalarla kaplanır. sırasıyla orta ve büyük havayollarını kaplayan ince sekresyonların oluşturduğu baloncuklarla ortaya çıkarlar (yani sırasıyla bronşit ve bronşekrazide). yer çekimine bağımlı. Respirasyon sırasında birbirlerine dokunduklarında deri gıcırtısı gibi bir ses çıkartarak sürtünürler. Dolayısıyla erken ve mid inspiratuar cracklelar kaba. Cracklar nasıl oluşur: lokalizasyonlarına göre değişirler: Solunum siklusundaki 1. 3. Bu hava yolunun reküran açılması ve kapanması oyuncak trompete benzer bir şekilde wheezing ve ronküsleri oluşturur (devamlı akciğer sesleri). pulmoner hemoraji. sessiz. İnflame plevral yüzeylerin sürtünmeleri. 4. Hava akımı bir yada daha fazla havayolu duvarında fluttere neden olacak şekilde dar bir havayolundan geçmesi (bronkospazm. Hava yolu için basıncın aniden eşitlenmesi kısmen kollabe olmuş küçük hava yollarının inspirasyonla aniden açılmasıyla gelişir. Bu inspirasyon ve ekspirasyonda ortaya çıktığında plevral sürtünme sesinin bulgusudur.2. Bununla birlikte wheezinglerde hava yolunda delik yoktur. Havayolu duvarının flutteri wheezing ve ronküs oluşumundan sorumlu mekanizmadır. Erken ve orta inspiratuar cracklelar. kalın sekresyonlar ve ödem) sonucu oluşur. Bunun arkasındaki fizik kanunu bir çok biyokimya laboratuarında kullanılan su vakum pompalarınında fizik kanunu olan Bernoulli kanunudur. Bunlar solunum sesleri üzerinde süperempoze olurlar ve göğsün orta kısmında hem anteriorda hemde posteriorda duyulurlar. ağıza 101 . Geri açılma havayollarındaki basıncın tekrar eşitlenmesiyle “patlama” sesine neden olur. pulmoner ödem ve pulmoner fibroz gibi hastalıklarda karakteristik olarak bulunan ince crackleların (aralıklı ek akciğer sesleri) oluşumundan sorumlu mekanizmadır.

Solunum sesleri amfizem vakalarında belirgin şekilde azalmıştır. Şayet yoğunluk (şiddet) azalmış ise daha fazla ventilasyon söz konusudur veya tersi söz konusudur. Bu crackleların arkasındaki yüksek interstisyel basınç genellikle interstisyumda sıvı ve skarlaşma (pü. Konsolidasyonda bronşial solunum düşük derecelidir. Öksürükle sayıları değişebilir (hatta kaybolabilir). kan. ♦ Simetriklik: Eğer solunum seslerinin şiddetinde bir asimetriklik varsa. Bütün bu durumlarda alveol içine ventilasyon yoktur ve sesler bronştan kaynaklanan seslerdir ve göğüs duvarına iletilir. genel olarak akciğer ♦ Solunum ventilasyonunun iyi bir indeksidir. Oskültasyonda anormal bulguların yorumlanması: seslerinin şiddeti. yüksek interstisyel basınç nedeniyle kısmen kapanmış distal havayollarının tekrar açılmaları sırasında ortaya çıkarlar. yapışıktır ve tubüler tip bronşial solunum olarak adlandırılır.iyi iletilen (çünkü proksimal hava yollarında oluşurlar) ve obstruktif fizyolojiyle oldukça fazla birliktelik gösteren seslerdir. ancak postür değişimiyle kaybolmazlar. Plevral veya pulmoner hastalığın her hangi bir şekli yoğunluğun azalmasına neden olmuş olabilir. ♦ Bronşial solunum seslerinin işitilmesi: a) Konsolidasyon b) Açık hava yollu komple alveoler atelektazı c) Göğüs duvarı ile büyük hava yolları arasında kitlenin varlığı d) Tansiyon pnömotoraks e) Akciğerlerin komple atelektazisi ile masif plevral effüzyonu gösterir. yoğunluğun azalmış olduğu yerde bir anormallik vardır. yada serum gibi) varlığına bağlıdır. Geç inspiratuar cracklelar. 102 . Kısmen kollabe olan bronşun iki ucundaki havayolu içi basınçlar farklı olacağından (santralde yüksek ve distalde düşük basınç) bronşiolün aniden açılması havayolu içi basıncın hızla eşitlenmesine ve sonuç olarak patlama sesine neden olur. Deneyimli hekimler bronşiyal solunumun kalitesine dikkat ederek konsolidasyon ve kavitasyon arasındaki farkı ayırt edebilirler. 2.

Efüzyonun üst sınırında (burada ince bir sıvı seviyesi vardır. Ancak konsolidasyon durumunda göğüs manşonesi üzerinde duyulan tubüler seslere bronşial sesler denir (bronşiollerde oluşurlar ve havasız konsolide akciğer tarafından iyi iletirler). Tabiki bu hastalarda perküsyon tonusu artmışken plevral efüzyobnda azalmıştır. Aslında pnömotoraks akciğeri tamamen bastıracak kadar büyük olduğunda hemitoraks tamamen sessizdir. Pnömotoraksta duyulan solunum sesleri: Çok uzak solunum sesleri vardır. 2) bronşial solunum sesleridir. Pnömotoraksta solunum seslerinin azalmış yoğunluğu sadece seslerin oluşumunda azalmaya değil (kollabe akciğerde azalan akıma bağlı) aynı zamanda sesin iletimindeki azalmaya da (plevral boşlukta hava tuzaklanmasına bağlı) bağlıdır. Trakeal solunum sesleri fizyolojiktir. Bu sesler basit solunum sesleridir ve çeşitli alt grupları vardır. Tubüler sesler normal olarak trakea üzerinde duyulurlar ve trakeal adını alırlar (çünkü trakea da oluşurlar). Efüzyonun kalan kısmının üzerinde sıvı hem broşiolleri hemde alveolleri kollabe edecek kadar büyüktür ve bulgu oskültasyonda sessizlik vardır. 3. ancak bronşu kollabe edecek kadar büyük değildir) bronşiol (yada tubüler) solunum sesleri duyulur. Plevral effüzyon üzerinde duyulan solunum sesleri: Bu sesler lokalizasyona göre değişiklik gösterirler: 1. ancak bronşial solunum sesleri her zaman patolojiktir. Bu ses içi boş bir şişeye üflendiğinde duyulan sese benzer. Tubüler solunum sesleri: Bu sesler boş bir tüpten çıkan havaya benzer bir ses çıkarırlar.Kaviter hastalıklarda sesler yüksek derecelidir ve kavernoz solunum olarak adlandırılır. Artmış iletim aynı zamanda egofoni gibi nazal seslerin gelişimine neden olur. Alveoler filtrenin kaybı yüksek frekansın iletimini sağlar ve solunum sesinin tipik olarak tubüler kalitede olmasını sağlar. 2. Tansiyon pnömotoraksta bronşiyal solunum sesleri metalik özelliğindedir ve amforik solunum olarak adlandırılır. bu seviye alveolü bastıracak kadar küçüktür. En önemli alt grupları: 1) trakeal solunum sesleri. Efüzyonun üzerinde (alveollerin tamamen geniş ve hava dolu olduğu kısım) veziküler solunum sesleri duyulur. 103 .

yada pulmoner ödem (alveolar serum) durumlarında gelişir. Tablo 4: Bronkoveziküler seslerde terminoloji Akustik özellik 1. Normal insanların parasternal ve paraskapular bölgelerinde hem anteriorda hemde posteriorda duyulabilir. Bu katı doku yüksek perdeli solunum seslerini kolaylıkla geçirir. ♦ Alveolar kollaps (açık havayolları varlığında) sıvı miktarı alveoleri baskılayacak miktarda ancak hava yollarını bastırmaya yetmeyecek kadar olduğunda ortaya çıkan plevral effüzyon durumunda gelişir. 104 . Bronkoveziküler solunum seslerinin klinik önemi: Önemleri lokalizasyonlarına göre değişir (Tablo 4). Devamlı (>250 ms) Wheezing Ronküs Kalp yetersizliğindeki crackların özellikleri: Pulmoner fibroz cracklelarına çok benzerdir (fibroz alveolit). Konsolidasyon alveoler kollaps yada alveoler sıvı dolması varlığında gelişir. Bununla birlikte diğer bölgelerde duyulduklarında genellikle erken konsolidasyon gibi altta yatan patolojilere bağlıdır (yüksek frekansın artmış iletisi). Konsolidasyon alveolar hava kaybı ve bunun yerini katı akciğer dokusunun almasıdır. Aralıklı (<250 ms) Amerikan terminoloji Kaba crackle İnce crackle Sık kullanılan terminoloji Kaba ral İnce ral Krepitasyon Sibilan Ronküs Sonorite Ronküs Laennec özelliği Şişeden su boşalması Kızgın tavada tuzun çıtırtısı Küçük kuşların cıvıldaması Güvercin sesi 2. Bununla birlikte bu durumda ciddi fibrozis vardır ve konsolidasyondan daha nadirdir. ♦ Son olarak bronşial solunum sesleri pulmoner fibroz durumundada gelişir.Bronşial solunum sesleriyle ilişkili patolojiler: Bronşial solunum sesleri genellikle konsolidasyon durumlarında görülürler. ♦ Diğer yandan alveolar sıvı doluşu pnömoni (alveolar pü). alveolar hemoraji (alveolar kan). Her ikisi de yoğun.

6) Sıklıkla palpabl olduğu 7) Genellikle yukarıda lokalize olduğu ve göğüs duvarının küçük bir bölümünde duyulduğu hatırlanmalıdır. Aslında bu iki ses benzer fiziksek karakteristiklere sahip olduklarından plevral sürtünme sesleri genelde yanlışlıkla crackle tanısı alırlar. Wheezing ekstratorasik nedenleri arasında.ince. Aslında bir tek inspiratuar wheezing hariç tutulduğunda (interstisyel fibroz ve alerjik alveolitin geç inspiratuar eki) inspirasyonda duyulan wheezinglerin tamamı stridordur. vokal kord disfonksiyonunun ve stridorun hatırlanması gerekir. sürtünme sesi oluşturabilir. sözü bize wheezingli hastaya astım teşhisi koymadan önce diğer muhtemel tanıları elememiz gerektiği hatırlatılmaktadır. 105 . Plevral sürtünme sesiyle birliktelik gösteren hastalıklar: Plevral sürtünme sesiyle birliktelik gösteren hastalıklar. Bununla birlikte sesler birbirine çok benzer olduklarından hekim baziller crackle varlığında diüretik verirken çok dikkatli olmalıdır. Sürtünme sesi: Kemanın üzerindeki ileri geri hareket eden keman yayının sesi gibidir. Kollajen vasküler hastalıklarda görülene benzer bir serozitte göğüs radyogramı tamamen normal olsa da. Bu iki sesi ayırmak için sürtünme sesinin. 2) Öksürmeyle değişmediği 3) Genellikle uzun. pnömoni. İnspirasyondaki wheezinglerin önemi: Bunlar aslında wheezing değil. 1) Hem inspirasyonda hemde ekspirasyonda var olduğu. Ayırım klinik bulgularla kolaylıkla yapılabilir (komputerize ses analiziyle çok daha kolay). plörit ve pulmoner embolizmdir. 4) Gürültülü 5) Düşük perdeli olduğu. Oysa populasyonda astım hastalığı %7 görülür. Epidemiyolojik bir çalışmada populasyonda wheezing varlığı %25 bulunmuştur. “Bütün wheezingler astım değildir”. yerçekimi ve postürden etkilenirler. Klinik olarak birbirlerinden ayrılmaları oldukça zordur. stridordurlar. Her ikiside akciğer bazallerinde baskındırlar. Plevral sürtünme sesi crackledan nasıl ayrılır: Bu oldukça zordur. kanser. yüksek perdeli ve geç inspiratuardır. Wheezingin ayırıcı tanısı: Oldukça fazladır.

infarktüs. ödem) Pnömokonyozlar Bağ doku hastalıkları Non prodüktif (kuru) öksürükler: Solunum yolları ve akciğer hastalıklarının ilk evreleri Sol kalp yetmezliği Bronş kanseri. Hastalarda infeksiyon bulunmaz. Pnömoni. Berrak yapışkan yumurta akı kıvamındadır. Kanlı-köpüklü balgam. Pürülan balgam. kronik bronşit. Sarı veya yeşil renklidir. Vomik balgam. Akciğer veya plevradaki bir absenin bronşa açılması sonucu oluşur. Bronş hipersekresyonunun bir belirtisidir. Sebep olan durumlar. İnfeksiyon hastalıkları İrritasyona yol açan maddeler Allerjik hastalıklar Maligniteler Vasküler nedenler (emboli. yabancı cisim Diffüz akciğer fibrozisi Trakea basısı ACE inhibitörleri Stres ve sinirli kişiler Balgam ve tipleri: Mukoid balgam. Astım krizi ve kronik bronşitin infeksiyonsuz döneminde görülür. 106 . Solunum yollarında infeksiyonun varlığını gösterir. Bu tür balgamda cerahat ve müküs bir arada bulunur ve balgam miktarı çok artmıştır. Bronşektazi ve kronik bronşit durumlarında görülebilir. Sol kalp yetmezliğine bağlı akut akciğer ödeminde görülür. akciğer absesi ve tüberkülozda görülür Mükopürülan balgam. öksürükle birlikte balgam çıkmasıdır. bronşektazi.SOLUNUM SİSTEMİ İLE İLGİLİ ÖNEMLİ SEMPTOMLAR Öksürük: Prodüktif öksürük.

Hemoptizi hava ile karıştığı için köpüklüdür. hematemez farkları. hematemez genellikle kahve telvesi şeklindedir 4.Hemoptizi: Solunum sisteminden öksürükle kan gelmesidir. hematemezde olabilir 5. 1. Hemoptizi öksürükle. hematemez bulantı ve kusma ile birliktedir 2. hematemezde mide asidi ile karıştığından asit özelliktedir. Hemoptizi. Hemoptizi kırmızıdır. Bronş kanseri Bronşektazi Akciğer tüberkülozu Akciğer infarktüsü Pnömoni Pulmoner ödem Travma Bağ doku hastalıkları Goodpasture sendromu Akciğer absesidir. Hemoptizide gelen kanın pH’sı periferik kan gibidir. En sık hömoptizi nedenleri. Nefes darlığı: Ani gelişen nefes darlıkları (1-2 saat içersinde) Bronşial astım atağı Pulmoner ödem Spontan pnömotoraks Akciğer embolisi Pnömoni Larinks ödemi Yabancı cisim aspirasyonu Haftalar-aylar içersinde gelişen nefes darlıkları Konjestif kalp yetmezliği Anemi Plevral effüzyon Gebelik ve aşırı şişmanlık Hipertiroidi Akciğere lenfatik metastaz Bronş kanseri 107 . Hemoptizide besin artıkları yoktur. hematemez değildir 3.

hemoglobine bağlı nedenler. Arter kanında oksijen saturasyonu %80’nin altına düşmüştür. 108 . kapillerlerde kan dolaşımının yavaşlamasına bağlı olarak periferik kandan fazla oksijen alınması ile gelişir. vazomotor damar hastalıkları. oksijenlenmeyi azaltan akciğer hastalıkları. İndirgenmiş hemoglobinin %5 gramın üzerine çıkması gerekir. Şu durumlarda görülür. Ağız içi ve dilde siyanoz vardır Ekstremiteler soğuk değildir Arterio-venöz oksijen farkı normaldir. arteriovenöz şantlar. Kalp debisi azalmıştır Ekstremiteler soğuktur Arterio-venöz oksijen farkı artmıştır. Sol kalp yetmezliği. Şu durumlarda görülür. Arter kanında oksijen saturasyonu normaldir. Siyanozlar santral ve periferik olmak üzere iki ye ayrılır. Siyanoz: Arter ve kapiller kanında indirgenmiş hemoglobinin artması sonucu ortya çıkar. Periferik siyanoz. Santral siyanoz. Akciğerlerde kanın yetersiz oksijenlenmsine bağlıdır.Aylar-yılllar içinde gelişen nefes darlıkları Kronik bronşit Anfizem Diffüz pulmoner fibrozis Pnömokonyoz Kronik pulmoner tüberküloz Tromboembolik veya primer pulmoner hipertansiyon. soğuk siyanozu.

Yakınmaların özellikle fiziksel aktiviteler sonrası ortaya çıkması veya şiddetlenmesi kalp kökenli olduğunu düşündürür. Yapılan bir efor sırasında ortaya çıkar. fakat olağan fizik aktiviteler yakınmalara neden olur. ♦ Ortopne. ne zamandan beri var olduğu. Geceleri oluşan nefes darlığının diğer bir şekli ise Cheynes-Stokes solunumudur. Hastaların yan yatar durumda iken daha rahat oldukları durumdur. Kronik kalp yetmezliği ve akciğer hastalıklarının en önemli bir bulgusudur. ne kadar sürdüğü ve nöbetler halinde olup olmadığı 109 . Evre III hastalar: Daha hafif fizik aktiviteler yakınmalara neden olur. Evre II hastalar: Hastalar istirahatta normaldir. Özellikle eforla ortaya çıkan göğüs ağrıları oldukça önemlidir. Anamnez ve fizik muayene muhtemel tanı konduktan sonra gerektiğinde özel tanı yöntemleri devreye sokulabilir. Göğüs ağrısı (anjina): Kalp hastalıklarının önemli bir yakınmasıdır.KALP VE DAMAR SİSTEMİ MUAYENESİ Prof. NewYork Kalp Cemiyetinin fonksiyonel sınıflamasına göre kalp hastaları. Yavuz BAYKAL Günümüzde çok sayıda tanı yöntemi bulunmasına rağmen dikkatli alınan bir hasta hikayesi ve özenle yapılacak olan bir fizik muayene kardiovasküler sistem bozukluklarının değerlendirilmesinde hala önemini korumaktadır. ♦ Paroksismal nokturnal dispne. ♦ Tropopne. Yattıktan 2 saat sonra hastaların boğulma hissi ile uyanmasıdır ve sol kalp yetmezliğinin en önemli bulgusudur. Dr. Evre IV hastalar: Hiçbir fizik aktiviteyi gerçekleştiremezler. Evre I hastalar: Fizik aktivitelerinde hiçbir sınırlamaları yoktur. ağrının lokalizasyonu. Hastalarda oturur durumda iken nefes darlığının azaldığı durumdur. KALP HASTALIĞI İLE İLGİLİ SEMPTOMLAR Nefes darlığı (dispne): Kalp hastalıklarının en önemli semptomlarındandır. ♦ Efor dispnesi. Muayene sırasında.

Çarpıntı. kol ve boyun hareketleri ile artıp-artmadığı. 110 . yatmakla.sorgulanmalıdır. Resim 59: Periferik ödemin değerlendirilmesi. dişlere. künt. Ağrı nitratlarla azalır. Efor. Boyuna. dirsek ve bileklere. özellikleri (sıkıcı. yırtılma şeklinde. Ağrının solunumla. sırtın üst bölümlerine ve epigastriuma yayılabilir. yemek ve soğukta yürümek ağrıyı artırır. bıçak saplanır gibi) araştırılmalıdır. daha çok periferik siyanoz şeklindedir. taşikardi ve aritmilere bağlıdır Siyanoz. Yorgunluk Senkop tur. Ağrı genellikle retrosternal bölgededir. omuzlara. heyecan. kalp hastalıklarında akciğer ödeminin bir bulgusudur. yemekle. Kalbe ait diğer semptomlar. global vesağ kalp yetmezliğinde görülür. Anjinal ağrılar sıkıcı ve baskı tarzındadır. bastırıcı. Periferik ödem (Resim 59). alt çeneye. soğukta yürümekle. Kalbe ait ağrı olan anjina myokardial oksijen istemi ile koroner sunum arasındaki dengesizlikten kaynaklanır. Hemoptizi. sızlayıcı.

Tansiyon aletinin manşonın hava kesesi en azından kolun yarısını sarması gerekir (Resim 60. Kenan SAĞLAM Hastalarda kalp ve damarların değerlendirilmesine başlamadan önce kan basıncınnı ölçülmesi önemlidir. Sesin işitildiği an sistolik basıncı gösterecektir. ♦ Faz III: Sesler yeniden netleşir ve şiddetlenir ♦ Faz IV. ♦ Faz II: Manşon basıncının azalması ile sesler üfürüm veya hışırtılı karakter kazanır. Bunlar. 61). Kan basıncının manşon basıncına eriştiğinde oluşan ses olup. 111 . Kan basıncını ölçerken hastanın yaşına uygun büyüklükte bir manşon seçilir. Palpasyon metodu: Oskultatuvar metot: Korotkof sesleri: Oskültatuvar yöntemle kan basıncının ölçülmesi sırasında kanın girdaplaşmasına bağlı olarak işitilen seslerdir. Tansiyon ölçülürken iki metot kullanılır. Dr. ♦ Manşonın havasını boşaltın ve manşonı kolun etrafına uygun şekilde sarın ♦ Radial nabzı hissedin ♦ Radial nabız kayboluncaya kadar manşonı şişirin ♦ Nabız kaybının üzerinde 30-40 mmHg olacak kadar manşonı şişirin ve nabız geri dönünceye kadar yavaşça salın. Bunlar. ♦ Faz I. Sesler örtülü ve hafiflemiştir ♦ Faz V: Manşon baskısının tamamen kalktığı türbülans akımın ve dolayısıyla seslerin kaybolduğu fazdır. Şişman hastalarda daha büyük bir manşon seçilmelidir. ♦ DKB bu ölçümle değerlendirilemez ♦ Bu metot ile SKB’nin ölçümü oskultatuvar metot ile ölçülebilecek daha düşük bir okumayı önler ♦ Steteskopun diyafram kısmını brakial arter üzerine yerleştirin ve manşonu sistolik basınçtan 30-40 mmHg daha yüksek olacak şekilde şişirin ♦ Korotkof seslerine uygun olarak SKB ve DKB’ yi kaydedin.KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ Doç. net bir şekilde duyulur.

Bu sendrom hipertansiyonun seviyesinden bağımsız olarak ortaya çıkabilir. b) Yaşlı hastaların %40‘dan fazlasında görülür. ♦ Postural hipotansiyon: Ayağa kalkındığı zaman SKB‘da 20 mmHg ve daha fazla düşme görülmesidir (ilaçlar. Şoktaki hastalarda gelişen periferik vasküler direnç hastanın arterlerini korotkoff’un seslerinin ciddi bir biçimde zayıflatacak şekilde sıkılaştırır. b) Sistolik kan basıncı yaş ile lineer bir şekilde artar. c) İzole SHT 65 yaşın üzerindeki kişilerin %10-20 ‘de görülür. DKB’nin 90 mmHg‘nin üzerinde olmalıdır.Dördüncü fazla 5. bununla birlikte 180/120 mmHg gibi düşük basınçlarda da var olabilir. sol ventrikül yetmezliği. Sonuçta sesler ne sistemik ne de diastolik basıncın doğru bir şekilde ölçülmesine izin verilmeyecek kadar azalır ve ölçümde büyük hatalar yapılır. ♦ Hipotansiyon: Kan basıncının 90/60 mmHg ‘den düşük olmasıdır. gerçek diyastolik basıncı 4. retinal hemorajiler yada optik siniri içeren bozukluklar. ♦ İzole sistolik hipertansiyon: a) DKB 90 mmHg ‘nin altında iken SKB‘nin 160 mmHg ‘nin üzerinde olmasıdır. Eğer alt ekstremitelerde tıkanıklık varsa (aort koarktasyonu. hem de ayakta iken her iki kolda kan basınçlarını kaydedin. volüm kaybı. Renal fonksiyonların hızla bozulması. Anormal bulgular: ♦ Hipertansiyon. nci faz arasında 10 mmHg dan fazla fark varsa. İlk klinik değerlendirmede hem yatar. dehidratasyon). ♦ Psödohipotansiyon: Şokta görülen bir durumdur. ncü fazın belirlediği kabul edilir. a) En az iki ölçümde SKB 140 mmHg. Lerich sendromu) ayakta uyluk üzerinde kan basıncını ölçün. Dolayısıyla yüksek periferik vasküler direnç psödohipertansiyonun önemli bir nedenidir 112 . Bu durumda daha büyük manşon kullanılır ve steteskop popliteal çukura yerleştirilir. Malign hipertansiyon: Aşağıda sıralanan end organ manifestasyonlarının bir yada daha fazlasıyla ilişkili hipertansiyon şeklidir. myokard infaktı yada serebrovasküller olaylar.

Resim 60: Kan basıncı ölçümünde manşonun durumu 113 . ♦ Asimetrik kan basıncı: Kollar arasında 15 mmHg‘den fazla farklılık olmasıdır (subklavian çalma. torasik aort diseksiyonu). Rumpel Leede bulgusu: Ön kolda manşonla venöz basıncı arttırdıktan sonra deride peteşiel erupsiyonların aranmasıyla yapılan kapiller frajilite testidir. ♦ Sistolik kan basıncının oskültasyonla yada palpasyonla ölçülmesi arasında fark var mıdır? Evet. Dolayısıyla steteskobu olmayan bir hekim hem sistolik hemde diastolik basınçlar konusunda palpasyona güvenerek başarılı olabilir.♦ Hipertansiyonda farklılık: Bacaklarda daha düşük ise aort koarktasyonunu düşünün. Palpe edilen sistolik kan basıncı oskultasyonla elde edilen değerden 7 mmHg daha düşüktür. ama fazla değildir. Bacaktan ölçülen sistolik kan basıncının koldan 20 mmHg dan daha yüksek olması (Hill belirtisi) aort yetmezliğini düşündürür.

Hastanın sağ kolunun kan basıncı ölçmeye müsaade edecek şekilde çıplak olmasını sağlayın. 114 . Hekim muayene esnasında hastanın sağ tarafında durmalıdır. tam ortasına gelmesini sağlayın. standart genişliğin normal erişkinler için 12. Tansiyon aletinin manşonu üst kolu. Hastanın varsa heyecanını azaltın. Brakial arteri elle muayene edin. Erişkinler için manşonun genişliğinin. kol çapından %20 (1. ideal uzunluğun tüm kolu sarabilecek şekilde olduğunu bilin. şişmanlar için 20 cm olmasını. kubital çukurun en az 1. manşonein ve kan basıncını etkileyecek ilaç kullanmadığını. geçmiş olsun” deyip kendini tanıtmalı. manşonu sarma esnasında brakial arterin. çok soğuk ortam vb) araştırıp gidermelidir. manşonun uzunluğunun kol çevresinin en az %80’i kadar saracak şekilde olmasını. fazlaca bir efor sarf etmediğini soruşturun. alkol.Resim 61: Kan basıncının ölçüm şekli KAN BASINCINI NASIL ÖLÇELİM ♦ ♦ ♦ Doktor. bu giysilerin brakial arteri sıkıştırmamasını kontrol edin.5 cm. hastaya “hoş geldiniz. Hasta üzerindeki giysilerin kolunu yukarı sıyırmayı tercih ederse.2 kat) fazla olmasını. Hastanın en az 5 dakika istirahat etmesini sağlayın ve son bir saat içinde sigara. manşonun iç kısmındaki şişen plastik torbanın.5 cm üzerinden sarmalıdır. muayene odasında hastayı rahatsız edecek durumları (yabancı biri.

Tansiyon aletinin manşonunu. Kan basıncının sağ kolda sol koldan 5-10 mmHg kadar yüksek ölçülebileceğini. kan basıncı değerlerini. Kan basıncı değerleri için kayıt esnasında gerçek değerler kullanılırken ve hastaya söylenirken 10’a bölünmüş değerler kullanılır. Doktor. diğer dört parmağı ile kolu sabit tutmak için hastanın dirseğinden kolu kavrar. Korotkof seslerinin duyulduğu ilk düzeyi sistolik kan basıncı ve tamamen kaybolduğu düzeyi diyastolik kan basıncı olarak kayıt eder. yüksek. Doktorun gözü tansiyon aletinin manometresini takip eder. sadece sistolik basınç ölçülecek ise arka tibial arteri elle muayene etmesini de bilmelidir. manşonun havasını tamamen boşaltın ve koldaki damarlardan kan geçişine birkaç dakika izin verin. sol el baş parmağı ile dinleme aletinin tamburunu kubital çukurda. düşük vb) hastaya açıklanmalıdır. tansiyon aletinin manşonunun havasını. dinleme aletinin tamburunun popliteal çukura konmasını. 115 . Şişirme işlemi bittikten hemen sonra. hızla 200 mmHg düzeyine şişirir. pompa ile. Bu kan basıncı değerlerinin ne anlama geldiği (normal. oturur durumda ve ayakta ayrı ayrı yapılması gerektiğini bilin.♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Hastanın kolu kalp hizasında olmalı ve kol kasları kasılmayacak şekilde serbest durmalıdır. hastaya büyük ve küçük kan basıncı olarak. Normalde kan basıncı ölçümlerinin sağ kol. Kan basıncı ölçümünün tekrarlanması halinde. Bu düzeyde Korotkof sesleri duyuluyorsa. Bacaktan kan basıncı ölçümlerinde. Kan basıncı ölçümü bittikten sonra tansiyon aletini hastanın kolundan çıkarın. sol kol ve bacaklardan. bacakta da sistolik basıncının 10-15 mmHg kadar yüksek olabileceğini unutmayın. manşon seslerin kaybolduğu düzeyin 20-30 mmHg üzerine kadar şişirilir. Bunun için kol bir yere dayanır yada doktor tarafından tutulur. tansiyon aletinin pompasını tutar. söylemelidir. Kan basıncı tek uzuvdan ölçülecekse sağ kolu tercih eder. Doktor.Doktor kan basıncı sınıflamasını bilmelidir. Sağ el. saniyede 2-3 mmHg hızla boşaltır. uyluk için manşon genişliğinin 20 cm olmasını.

Böyle bir durumda muayeneye baş bölgesinden başlanarak sırayla devam edilip ayak bölgesinde bitirmek uygun bir yaklaşım olur. PERİFERİK DAMARLARIN MUAYENESİ Periferik damar muayenesi denince periferik arter. Bunlar. Bir hastanın periferik arter muayenesinin yapılması istendiğinde muayene belirli bir sıra içerisinde tüm periferik arterleri içermelidir. Yavuz BAYKAL Muayene şekli: Kalp damar sistemi muayenesi de diğer sistem muayenelerinde olduğu gibi inspeksiyonla başlar ve bilahare diğer muayene şekilleri (perküsyon. Hastaya kendinizi takdim ediniz. periferik ven ve lenfatik sistemin muayenesi anlaşılmalıdr. Ancak. inspeksiyondan değerli veriler alınmaktadır. Bazı özel durumlarda oskültasyon da uygundur. Periferik arterlerin fizik muayenesinde ana yöntem palpasyondur. palpasyon. Ancak periferik damar muayenesi denince akla gelen periferik arterlerin muayenesidir.KALP-DAMAR SİSTEMİ MUAYENESİ Prof. ♦ Boyun damarlarının muayenesi Göğüs muayenesi (kalp yönünden) şeklindedir. oskültasyon) uygulanır. Alt ekstremite venleri. Yüzeyel venöz sistem ise büyük ve küçük safenöz venlerden oluşur. a. Derin venöz sistem alt ekstremite venöz sistem kanının %90 kadarını taşır ve etrafındaki dokular tarafından kuvvetli bir şekilde desteklenir. Diğer taraftan kalp muayenesini iki bölümde incelemek konunun anlaşılması açısından daha uygun olacaktır. Alt ekstremite venöz sistemi femoral ven yoluyla vena kava inferiyora kanı taşımaktadır. Dr. Aslında fizik muayenenin vazgeçilmez bir parçasıdır ve çok önemli verileri olan aynı zamanda birçok hastalığın direkt tanısının konmasını sağlayan bir muayene yöntemidir. Muayene yaparken aşağıdaki hususların sırayla yerine getirilmesi gerekir. femoral ven ve komminikan venlerden oluşur. 116 . Derin venler. derin venler ve yüzeyel venler olarak iki gruba ayrılır.

Üst ekstremite damarlarının muayenesi: 1. 117 . Deri ve tırnakların rengine ve yapılarına dikkat ediniz. Arter atımları arasında farklılık şüphesi varsa. c) Arterin büküntülü ve kıvrımlı olup olmadığına dikkat ediniz d) Temporal arter palpasyonuna geçiniz. Yapmak istediğiniz muayene için hastaya kısaca açıklama yaparak muayene için hastanın olurunu alınız. a) Temporal arter bögesinin inspeksiyonunu yapınız. simetrik olup olmadığına. sol elinizi hastanın sağ temporal arter bölgesine koyarak arterlerin kontrollü muayenelerini yapınız. b) Arter trasesine uyan bölgede renk değişikliği. Kolların büyüklük durumu. c.s olup olmadığına dikkat ediniz. Aşağıdaki periferik arterlerin muayenesini sırayla yapınız. Aynı işlemleri sol temporal arter muayenesi için de yapınız. d. Ellerinizin normal ısıda olmasına dikkat ediniz. Temporal arter muayenesi: Temporal arter muayenesi dendiğinde arteriya temporalis süperfisialis muayenesi anlaşılmaktadır. g. şişlik ve ödem olup olmadığına dikkat ediniz 3. 2. yara ve akıntı v. Venöz yapıları durumu ve varsa patolojilerini tespit ediniz. Her iki kolun inspeksiyonunu yapınız 2. f. sağ elinizi hastanın sol temporal arter bölgesine. kitle. e. Sağ kulak ön bölgesine. Hastanın sağ tarafında durunuz. 4. Elinizi aynı pozisyonda olmak üzere arter trasesi üzerinde öne doğru kaydırarak arter trasesinde atımlarını tespit ediniz. 4.b. 1. 3. Muayene odasının muayene için uygun şartlarda olmasına dikkat ediniz. tragusun hemen önüne sağ elinizin işaret ve orta parmak uçlarını horizontal bir şekilde koyarak arter nabzını hissetmeye çalışınız. Muayene sırasında. Hastayı yatırınız (temporal arter ve arteria karotis eksterna muayenesi hasta oturur durumda da yapılabilir).

8. g) Her iki arter atımlarının bir biriyle kıyaslayınız. sol elinizi kullanarak muayene ediniz. 7. 6.1. 2. biseps kasının medialine. Sağ el işaret ve orta parmağınızı hastanın antekübital çukurluğunun hemen üst kısmına. 4. a) Sağ radiyal arter muayenesi için hastanın el bileğini düz yada hafifçe fleksiyon haline getiriniz. Ön kolu hafif derecede fleksiyona getirerek dirsek ön yüzündeki adalelerin gevşemesini sağlayınız. Aynı yöntemlerle hastanın sol brakiyal arterini. bulunan sayıyı 4 ile çarparak dakikalık nabız sayısını bulunuz. 118 . d) Hissetmekte olduğunuz atımları 15 saniye sayıp. f) Aynı işlemleri sol radiyal arter muayenesi için uygulayınız. Brakiyal arteri antekübital bölgenin daha üst kısımlarında biseps ve triseps adaleleri arası çukurlukta aynı yöntemlerle muayene etmeniz de mümkündür. Hastanın sağ brakiyal arterinin muayenesi için sol elinizle hastanın sağ elini tutunuz. Arter atımlarını bir biriyle kıyaslayınız. Brakiyal arter muayenesi: Radiyal arter muayenesi (Resim 62). Aynı işlemi sağ el baş parmağınızı aynı bölgeye artere horizontal bir şekilde diğer parmaklarınızla kol alt kısmını kavrayacak şekilde koyarak ta yapabilirsiniz. arter trasesi üzerine vertikal şekilde koyunuz. 5. e) Radiyal arter vurularında anormallik varsa nabız sayısını 1 dakika sayarak saptayınız. b) Bilek büklüm çizgisinin hemen üst kısmının lateralindeki tendonlar ve radiyus başı arasındaki çukur ve yumuşak bölgeye sağ elinizin işaret ve orta parmak uçlarını arter trasesi üzerine gelecek şekilde koyunuz (vertikal olarak). 3. c) Hafifçe parmaklarınızı bastırarak arter atımlarını saptayınız. Parmaklarınızı hafifçe bastırarak arterin atımlarının değerlendiriniz.

b) Ödemli üst ekstremitede venöz yapılar belirginleşmişse venöz tıkanıklık vardır.Resim 62: Radial arterin muayenesi 1. Sağ ulnar arter muayenesi için el bileği kıvrımının hemen üst medialindeki kemik-kas ve tendonların arasında kalan bölgeye sağ elinizin işaret ve orta parmağını arter trasesi üzerine vertikal olarak koyunuz. 1. Bu durumda bilek ve parmak pozisyonlarını hafifçe değiştirerek aynı bölgede arter atımlarını saptamaya çalışınız. 2. elde solukluk ve siyanoz epizodları oluyorsa Raynaud hastalığını hatırlayınız. avuç içleri öne bakacak şekilde kolları kucağına konmalıdır. c) El bilek nabızları normalken. Allen testi: Ulnar yada radiyal arterin kan akımının azaldığı yada tamamen durduğundan şüphe edildiği zaman bu test yapılır. İstirahat halindeki hastanın. 4. Ulnar arter muayenesi. 3. Ulnar arter derinden seyrettiği için atımlarını alamayabilirsiniz. Parmaklarınızı bastırarak arter atımını hissetmeye çalışınız. 119 . Aynı muayeneyi sol ulnar arter için yaparak ikisini kıyaslayınız. Radiyal arter palpasyonunda arterin atımı bazı durumlarda arter sağlam olduğu halde de alınamayabilir. a) Kol ve eldeki lenfödem varsa aksiller lenf bezi diseksiyonu veya aksiller bölgeye radyoterapi yapılmış olabileceğini hatırlayınız. Bu gibi durumlarda şüpheli olan elde bu test yapılmalıdır.

120 Femoral arter muayenesi . Hastanın bacakları tamamen çıplak olmalıdır. İnspeksiyon. Avuç içi soluk renkte olacaktır. 3. kıvrılmalar. 2. 8. tırnak yataklarının rengi. 7. Hasta testin yapılacağı elini yumruk haline getirmelidir. 6. Proçessüs iliyaka anteriyör süperiyor ile simfizis pubis arasındaki hattın orta kısmını bulunuz. orta. 2. her iki kasık ve kalça bölgesinden başlayıp ayaklara doğru dikkatlice yapılmalıdır. Ulnar arter üzerindeki elinizi basılı tutarak radiyal arter üzerindeki elinizi kaldırmak suretiyle radiyal arterin tıkalı olup olmadığını aynı yöntemle muayene ediniz. Hasta yatar durumda olmalıdır. Dış genital organlar bir örtü ile örtülmelidir. Bu bölgede Poupart bağının alt kısmına sağ el işaret. 8. 5. Her iki elinizin baş parmaklarını ulnar ve radial nabız bölgesin koyup diğer parmaklarınızla hastanın bilek sırtını tutunuz. sertlik ve kuruluğu. Ulnar arter sağlamsa 3-5 saniye içinde elin solukluğu kaybolup kızaracaktır. 3. Herhangi bir pigmentasyon. 5. skar veya ülserasyonun olup olmadığına bakılmalıdır. yüzük parmaklarının uçlarını koyarak bastırınız. Sonra hastanın yumruk yaptığı elini yavaşça açtırınız ve elini hafifce fleksiyon haline getiriniz. Ulnar artere bastıran baş parmağınızı kaldırınız. 9. Hastanın sağ tarafında durulur. kıl dağılımı. Bacak ve ayakların büyüklükleri. 1.2. Femoral arterin atımlarını hissediniz. 4. herhangi bir şişlik veya kitlenin olup olmadığına bakılmalıdır. Solukluk kaybolmaz ise ulnar arter tıkalı demektir. 7. Derinin rengi. 4. 6. Venöz yapılar ve onlarda oluşabilecek belirginleşmeler. ayak ve parmakların renk durumu ve trofik yapılarına dikkat edilmelidir. Baş parmaklarınızla radiyal ve ulnar arterlere aynı anda sıkıca basınız. variköz genişlemelerin olup olmadığına bakılmalıdır. simetrik olup olmadıkları. döküntü. 3. Alt ekstremite damar muayenesi: 1.

Diğer femoral arterin de muayenesini yapınız ve ikisini mukayese ediniz. Diğer popliteal arter muayenesin yaparak ikisini karşılaştırınız. 90 dereceye yakın bir şekilde fleksiyon 3. Obes kişilerde daha derin palpasyon gerekebileceğinden tek eliniz yetmez ise elinizin üzerine diğer elinizi koyarak iki el desteği ile femoral arter palpasyonunu yapınız. 1. Popliteal arter muayenesi (Resim 63). 2. Önce sağ popliteal arter muayenesini yapınız. 10. Arteri palpe edemediyseniz hastayı prone (yüzü koyun) şekilde yatırınız. Popliteal çukura baş parmaklarınızla basarak arterin palpasyonunu yapınız. Gerekirse bu yapabilirsiniz. 5. 121 . 5. Her iki elinizin baş parmaklarını dizin üzerine koyunuz. Bu arterin palpasyonunun diğer arterlerden daha zor olduğunu unutmayınız. 12. bölgeden femoral arter oskültasyonu da 6. Her iki elinizin işaret. 11. Hastanın diz eklemini haline getiriniz. 6. 7. 8. Bacağı 90 dereceye yakın fleksiyona getiriniz 9.4. Her iki elinizin baş parmaklarını popliteal çukurluğa koyunuz. Elinizin diğer parmaklarıyla her iki taraftan dizi kavrayınız. orta ve yüzük parmaklarının popliteal çukurluğa yerleştirerek derin palpasyonla popliteal arterin atımlarını hissetmeye çalışınız. Bacak adalelerini gevşek hale getiriniz. 4.

Bu palpasyonu baş parmağınızı hastanın ayak tabanına. baş parmak ekstensor tendonunun hemen lateral bölgesine sağ el işaret ve orta parmağınızın ucunu ayağa vertikal olarak koyunuz.Resim 63: Popliteal arterin muayenesi. 3. Arteria dorsalis pedis muayenesi (Resim 64). 2. 1. laterale hareket ettirerek arteri palpe etmeye çalışınız. 5. işaret ve orta parmağınızı hastanın ayak baş parmağı ektensor tendonu lateraline koyarak ta yapabilirsiniz. Muayeneyi diğer bacakta da yaparak mukayese ediniz. mediale. 4. Dorsalis pedis arterini hissetmek için parmaklarınızı hafifçe bastırınız. Ayak sırtında. Arteri palpe edemediyseniz parmaklarınızı aynı bölgede hafifçe yukarı. 122 . aşağıya.

Kronik arteriyel yetmezliklerde postural renk değişiklikleri: Hastanızın ayaklarında ağrı yakınması yada renk değişiklikleri varsa arteriyal yetmezliğin olduğunu düşününüz. 2. Diğer ayak bileğinde arteria tibialis posteriorun palpasyonunu yapınız. 123 hafif yanlara . 3. Bu durumda postural renk değişikliklerini inceleyiniz. Arter trasesi üzerinde vertikal olarak yerleştirdiğiniz. parmaklarınızın uçlarıyla arter atımlarının hissetmeye çalışınız. Bu pozisyonda bir dakika kadar tutunuz. 5. Yatar durumda olan hastanızın her iki ayağını 60 derece kaldırmasını söyleyiniz.Resim 64: Arteria dorsalis pedisin muayenesi Arteriya tibialis posteriorun muayenesi (Resim 65). Arter atımlarını alamadıysanız parmaklarınızı kaydırarak arteri tespit etmek için gayret ediniz. 4. Solukluk gelişecektir. Şişman olanlarda bu arterin palpasyonu zor olabilir. Sağ elinizin işaret ve orta parmağını hafifçe bükerek hastanın sağ ayak bilek iç malleolünün hemen arkasına ve malleolün hafifçe alt kısmına koyunuz. Aşırı solukluğun gelişmesi arteriyal yetmezlik lehinedir. 1.

Venler ise onbeş saniye civarında dolacaktır. 124 . bu uzun süre kalırsa arteriyel yetmezlik lehine yorumlanır. Ayaklarda koyu kırmızılık oluşup. Dönmezse arteriyal yetmezlik vardır. Şekil 65: Arteria tibialis posteriorun muayenesi.Sonra hastanızı oturtarak ayaklarını sarkıtınız. Daha erken dolarsa venöz yetmezlik var demektir. On saniye veya daha önce ayaklar normal rengine (kırmızı) dönecektir.

Her iki karotise aynı zamanda asla bastırmayınınız. Anormal bulgular: Pulsasyon artışı.BOYUN DAMARLARININ MUAYENESİ Prof. Karotis darlığı Apekse göre gecikme. Karotis arter atımlarının görülüp görülmediğine. 10. 1. 2. Aort darlığı. sol elinizin işaret ve orta parmağını tiroid kartilajının hizasında ve SKM kasının medialinde. volüm azlığı veya arterosklerozdan dolayı olabilmektedir. Proksimal karotis. Dr. Yavuz BAYKAL Karotis arteri hasta rahat durumda iken muayene edilmelidir. 125 . Oskültasyon yaparken hastanın nefes almamasını söyleyiniz. arter trasesi üzerine vertikal olarak koyarak hafifçe bastırarak ta yapabilirsiniz. Sol el baş parmağınız hastanın sağ sternoklaudomastoid (SKM) kasının 1/3 alt medialinde ve diğer parmaklarınız hastanın boynunun sağ arka kısmında olacak şekilde yerleştirip baş parmağınızı sternoklaudomastoid kasın medialindeki boşluğa hafifçe bastırarak arter atımlarını hissediniz. ♦ Karotik sinüslere basılması sonucu refleks olarak nabız sayısı azalır ve/veya kan basıncı düşerek senkop olabilir. 4. Anevrizma Tek taraflı nabzın yokluğu veya azalışı. Muayene sırasında. innominat darlık veya tıkanma Sistolik tril. Pulsatil şişlik. 9. ♦ Karotislerde pulsasyon farkı arterlerin darlığından dolayı olabilir. 11. ♦ Pulsasyon amplitüdünün düşmesi strok. 8. Bu muayene işlemini. İnspeksiyonla karotis arter traselerini izleyiniz. 5. arter dansı olup olmadığına bakınız. Karotis arterlerin traseleri üzerine stetoskopunuzun çanını koyunuz. Her iki karotisin oskültasyonuna yapınız. 6. Palpasyona geçiniz (Resim 66). hiperkinetik durumlar. Arterin atımlarını hissediniz ve varsa anormallikleri tespit ediniz. Aynı işlemleri hastanın sol karotisinin muayenesinde de tekrar ediniz ve bu sefer sağ elinizi kullanınız. 3. 7.

c) Çene eklemi açısı hizasıdır. sonra çan kısmı ile dinleyin ♦ Her karotis arteri üzerinde en az 3 ayrı lokalizasyonda dinlemek önemlidir. b) Karotis bifurkasyon yeri.Resim 66: Karotis arterinin muayenesi Karotis oskültasyonu: Hastaları ayakta ve yatar durumda iken muayene edin (Resim 67). a) Boyun tabanı. Eğer karotis üzerinde üfürüm işitilirse sistolik veya devamlı olup olmadığına dikkat edin. Resim 67: Karotis arterinin oskültasyonu. ♦ Karotis arterlerini önce steteskopun diyafram. 126 . ♦ Ayrıca subklavian arter üzerinde de dinlenmelidir. Bu yerler.

subklavian arter darlığı. Genellikle aşağıda belirtilen hiperdinamik durumlarda görülür. oturum durumunda iken boyun kökünde duyulan devamlı tril veya üfürümdür. Karotis arter darlığı ♦ Yayılan üfürüm: Aort darlığı. Anormal bulgular: a) Anemi b) Tireotoksikoz c) Gebelik d) Beriberi. 127 .♦ Karotis üfürümü. Yatar durumda ve bazı durumlarda kaybolan. aort arkusundaki dallanmalardaki darlık ♦ Venoz hum.

128 Juguler venin muayenesi sırasında. Sadece internal juguler venler (özellikle sağ) hem venöz basınç. 3. Çocukların ve genç erişkinlerin masum üfürümü: ayırıcı tanısı önemlidir. Konvensiyonel bilgilerin tekrarı Venöz nabız ve basıncın değerlendirilmesinde eksternal juguler venler kullanılabilir mi: Aslında hayır. Boyunun çeşitli fasyal planlarına geçerlerken sıklıkla komprese olurlar. Hastanın sağ tarafında durunuz 2. Subklinik sağ ventrikül yetersizliğinin tanısında önemlidir. Teknik yatkınlık ve uzmanlık gerektirir. hem de venöz pulpasyonların değerlendirilmesi için ideal bölgelerdir. Sağ atrial pulsasyonların iletimini engelleyebilecek valfleri vardır. Sempatik vasküler tonusu artan hastalarda görünemeyecek kadar kontrakte olurlar. Bunlar intravasküler hacim. Hastanın başının altına başı hafifçe yükseltecek şekilde bir yastık koyunuz. Bu beceriler zordur ve bazen zaman gerektirse de. JUGULAR VENÖZ BASINÇ ÖLÇÜMÜ Juguler venöz nabız: Juguler venöz nabızın araştırılması ve santral venöz basıncın fizik muayenesi arteriyel nabızdan daha yeni tekniklerdir. 1. Eksternal juguler venler şu nedenlerden dolayı uygun değildir: 1. Karyola yada yatak başını 30 derece kaldırınız. invazif hemodinamik monitorizasyonun durumunda bile buna değer. sağ ventrikül fonksiyonu. . pulmoner ve triküspit kapakların bütünlüğü ve perikardın durumu hakkında geniş klinik bilgi sağlar (Tablo 5). Sınırlamalarına rağmen değerli bir test. Tablo 5: Bulgu/Manevra Jugular venöz nabız Jugular venöz basınç Abdominojuguler reflü Venöz hum Venöz nabzın konturunun analizi zordur. 2. 3. 4. ama çeşitli kardiak bozuklukların değerlendirilmesinde önemli bilgiler sağlar.JUGULAR VEN MUAYENESİ. Sağ atriumdan daha uzaktırlar.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

10. 11. 12.

Sternomastoid kasının gevşek olmasına dikkat ediniz. Hastanın başını öbür tarafa hafifçe çeviriniz. Boynun alt bölümünde internal jugular ven trasesinin gözleyin. Jugular venin görülebildiği yada pulsasyonunun izlenebildiği en yüksek seviyeyi tespit ediniz. Bir cetveli angulus sternuma vertikal olacak şekilde (dik olarak) koyunuz (cetvelin vertikalliğini oda duvarıyla yada odadaki bir eşya ile kıyaslayarak sağlayabilirsiniz). Başka bir cetvel yada benzeri bir uzun dikdörtgen şeklindeki çubuğun kanarı juguler dolgunluk veya pulsasyonu gördüğünüz en yüksek yerinde olmak üzere horizontal olarak tutarak dikey durumdaki cetvelle dik açı yapacak tarzda birleştiriniz. Bu işlemi doğru yapabilmek ve düzeyleri tam yakalayabilmek için dikey, yatay ve birleşme yerlerini hafif oynatarak ayarlayınız. Angulus sterniyle yatay çubuk arasındaki mesafeyi cm cinsinden tespit ediniz. Tespit edeceğiniz değer jugular basıncı gösterir. Normal jugular venöz basınç 4 cm veya altındadır.

Boyun venleri muayenesinde hasta pozisyonunun önemi: Bu amaçla aşağıdaki maddelerin uygulanması çok önemlidir: 1. Baş tamamen boyun kaslarını relakse hale getirecek ve bunların juguler ven üzerine baskısını engelleyecek şekilde desteklenmelidir. 2. Gövdeye eğim verilmelidir. Eğim açısı internal juguler vendeki kan akımının klavikula üzerinde ve çenenin hemen altında olmasını sağlayacak şekilde olmalıdır. Bu eğim SVB’ye bağlı olarak değişir: Normal SVB’li hastalarda açı yatay pozisyona göre 35-40 derecedir. Yüksek SVB’li hastalarda açı 45 dereceden fazla olmalıdır. Ciddi venöz konjesyonu olan hastalarda tam görüntü sağlayabilmek için dik oturup derin nefes almak zorunda kalabilirler. Bazı hastalarda venöz pulsasyon, bunlara rağmen çene açısının altına inmez, bu hastalarda pulsasyon kulak loblarının üzerindedir. Çok yüksek SVB’li hastalarda internal juguler ven o kadar doludur ki, pulsasyonlar hasta dik ayakta dururken bile 129

görünmeyebilir. Bu vakalarda yüksek basıncın anlaşılmaması bir risktir. Düşük SVB’li hastalarda gereken açı 0 ile 30 derece arasındadır. Çok düşük SVB’li hastalarda boyun venleri o kadar boş olabilir ki, hastalar yatay yattıklarında dahi pulsasyonlar görülmeyebilir. Karotis nabzı juguler venöz nabızdan nasıl ayırd edilebilir; 1. Dalga formu. Venöz pulsasyon diffüz, en azından bidifiddir ve yavaş bir yukarı defleksiyonu vardır. Buna karşılık karotis nabzı iyi lokalizedir ve hızlı dışa defleksiyon gösterir. 2. Pozisyon cevabı: Karotis pulsasyonları solunumla değişmez. Venöz pulsasyonlar ise klasik olarak değişir. Aslında hasta ayaktayken yada otururken venöz pulsasyonlar klavikulanın altına kayarlar ve burada kaybolurlar. Buna karşılık hasta uzanırken çene açısının üzerine çıkarlar, hatta orikulanın yukarısında kaybolabilirler. 3. Solunum cevabı: İntratorasik hastalık olmadığında venöz dalganın üst ucu her inspirasyonda kalbe doğru iner. Buna karşılık görünür karotis nabzı solunumla değişmez. Bunun tek istisnası pulsus paradoksustur ve bu durumda dahi böyle bir varyasyon nadiren görünür, en iyi ihtimalle palpabldır. 4. Palpasyon cevabı: Juguler venöz nabız palpabl değildir. Aslında düşük basınç uygulanması dahi veni komprese edebilir. Buna karşılık karotis nabız palpabldır ve güçlüdür. 5. Abdominal basınca cevap: Abdomende basıncın artması karotis nabzını değiştirmez, fakat normal venöz basıncı arttırabilir. Santral venöz basıncın (SVB) klinik önemi: Altın standart olan santral venöz kateterle karşılaştırıldığında, SVB’nin klinik değerlendirilmesi zayıftır. Bu duruma dikkat çeken 3 soru vardır; 1- Klinik olarak SVB’nin düşük değerlendirilmesi, ölçülen SVB’nin düşük olması ihtimalini 3 kat arttırır. Buna karşılık klinik olarak düşük değerlendirilen SVB, ölçülen SVB yüksek olduğunda bunun doğruluğunda kuşkuya sebep olur. 2- SVB’nin klinik olarak yüksek değerlendirilmesi ölçülen yüksek SVB’nin doğruluğunu 4 kat arttırır. Aslında klinik olarak SVB’si yüksek değerlendirilen hiçbir hastada SVB ölçümü düşük çıkmaz. 130

3- SVB’nin klinik olarak normal değerlendirilmesi gerçekte belirsizdir. (ihtimal oranları 1’e yaklaşır). Dolayısıyla SVB’nin klinik olarak normal değerlendirilmesinin bir önemi yoktur, çünkü bu durum anormal SVB ölçümü ihtimalini ne arttırır ne de azaltır. Anormal juguler venöz basıncın (JVB) önemi: 1. Yüksek JVB; 1) artmış diastolik basınçla birlikte azalmış sağ ventrikül kompliyansını (sağ ventrikül yetersizliği yada infarktı, pulmoner hipertansiyon, pulmoner darlık); 2) sağ ventrikül iç akımında obstrüksiyon (triküspid darlığı, sağ atrial miksoma, konsriktif perikardit, perikard tamponadı), 3) triküspid regurjitasyonu, 4) vena kava superior obstruksiyonu (juguler venöz basınç yok ve abdominojuguler reflü negatiftir), 5) hipervolemi durumlarında görülür. 2. Azalmış JVB; intravasküler hacmin gastrointestinal kayıplar (kusma, diare), üriner kayıplara (diüretikler, kontrol edilmeyen diabetes mellitus, diabetes insitipitus), yada üçüncü boşluğa olan kayıplara bağlı azalması sonucu oluşur. Abdominojuguler test ne zaman pozitiftir: JVB’deki tespit edilen yükseklik >4 cm olduğunda pozitiftir. Buna karşılık aşağıdaki durumlardan herhangi birinde abdominojuguler reflü negatif kabul edilir; 1. JVB de değişiklik olmazsa, 2. Abdominal kompresyon sırasında edinilen artış < 3 cm ise, 3. Abdominal kompresyonun başlangıcında eksternal juguler venin genişliğinde artış olabilir ve bu internal juguler venler üzerine gelebilir. Bu durumda JVB 4 cm yada daha fazla yükselebilirse de bu artış geçicidir. JVB abdominal kompresyondan 10 saniye sonra normale döner. Abdominojuguler testinin değeri nedir: Bu durum sağ kalp odacıklarının artmış venöz dönüşü karşılayamamalarını yansıtır. Abdominojuguler reflü testi; 1) Subklinik sağ ventrikül yetersizliği yada azalmış ventrikül kompliyansı, 2) Triküspid regurjitasyonu, 3) Triküspid darlığı, 131

4) 5) 6) 7)

Konstriktif perikardit, Perikardial tamponad, Vena kava inferior tıkanıklığı Hipervolemide pozitiftir.

Abdominojuguler reflü testi sol ventrikül yetersizliği olan hastalarda pozitif değildir. Kussmaul bulgusu: Bu tablo inspirasyon sırasında JVB’ında ortaya çıkan paradoksik artıştır. JVB normalde inspirasyon sırasında intratorasik basınçtaki düşüş ve bunun venöz dönüşteki emme etkisi nedeniyle azalır. Dolayısıyla Kussmaul bulgusu gerçek bir fizyolojik paradokstur. Pozitif Kussmaul bulgusuyla birlikte olan hastalıklar: Bunlar sıklıkla sağ ventrikül doluşumu ile ilişkili olan hastalıklardır. Kussmaul orijinal tanımlamasını konstriktif perikarditi olan bir hastada yapmıştır (Kussmaul bulgusu hala ciddi ve ilerlemiş hastalığı olan hastaların 1/3 de görülür). Bununla birlikte Kussmaul bulgusunun günümüzde en sık nedenleri etyolojiden bağımsız olarak ciddi sağ kalp yetersizliğidir. Kussmaul bulgusunun diğer sık nedenleri; 1) Restriktif kardiyomyopati (sarkoidoz, hemokromatoz, amiloidoz), 2) Triküspid darlığı, 3) Vena kava superior sendromudur. Kussmaul bulgusu aynı zamanda sağ ventrikül infarktı olan hastalarında %33-100’ünde bulunur. Dolayısıyla akut myokard infarktüsü durumunda Kussmaul bulgusu tamponad değil, sağ ventrikül infarktı bulgusu olarak kabul edilmelidir. Yani; 1. Kussmaul bulgusu saf tamponadta ortaya çıkmaz (varsa eşlik eden epimyokardial fibrozis vardır), ancak saf konstriktif perikarditli hastaların 1/3 de görülür. 2. Diğer yandan pulsus paradoksus saf, tamamen kuru konstriktif perikarditte ortaya çıkmaz (çıkarsa, bir miktar eşlik eden perikardial efüzyon vardır), ancak tamponadlı hastaların hemen hepsinde görülür. 3. Pulsus paradoksus sağ ventrikül infarktı olan hastaların 2/3 de ortaya çıkarken, Kussmaul bulgusu sağ ventrikül infarktı olan hastaların %33-100’ünde görülür. 132

SA

Şekil 68: Venöz basıncın değerlendirilmesi Venöz dolgunluk muayenesi (Şekil 68): Yatar durumda iken boyun ve gövde yaklaşık olarak 450 yükseltilir. İnternal jugular ven pulsasyonu sternoklaidomastoid kasın sternal başı ile klavikula arasında boyun kökünde görülür. İnternal juguler ven bu noktadan infraoriküler bölgeye girer. Karotis palpasyonu veya kalbin oskültasyonu ile aynı anda jugular venin inspeksiyonu; tanımlama ve dalgaların zamanını belirlemede yardımcı olacaktır. Muayene sırasında ven farklı açılardan gözlemlenmelidir. a.c.v.x.y. dalgaları (Şekil 69):

Şekil 69: Juguler vendeki pulsasyonlarla ilgili basınç değişiklikleri 133

x1 inişi sistol sırasında oluşur. a dalgası sağ atrium kontraksiyonu ile oluşan ilk baskın pozitif dalgadır. juguler nabız pikleri ve inişleri kolaylıkla kaydedilebilir. karotis nabzı ve kalp seslerinde olduğu gibi bunların çeşitli fizyolojik ve klinik olgulardaki dalgalanmaları da önemlidir. ventrikül ejeksiyonu ve karotis nabzıyla eş zamanlıdır. Juguler ven nabzının iniş ve çıkışlarının fizyolojisi: Bu durum sağ taraf odacıklarının fizyolojisini yansıtır. Ne c dalgası ne de x inişi görünür değildir (c genellikle a dalgası içinde kaybolur ve x. triküspid küspislerinin sağ atriuma kabarması ile oluşan iki pozitif dalgadır. 2. Bu dalganın daha küçük bir komponenti. a ve c dalgası arasındaki interval EKG’de P-R aralığına denk gelir. c dalgası. 3. c. 2. Juguler ven dalgalanmaları sağ atriumdaki basınç değişikliklerini yansıtır. x1 ile birleşiktir). iletilen karotis pulsasyonu ile oluşur. a dalgasını x1 inişi ve v dalgasını y inişi izler.Juguler dalganın komponentleri: Bu hastaya mı yoksa venöz traseyimi izlediğinize bağlıdır. Kapağın bu aşağı ve öne hareketi sağ ventrikül izotonik kontraksiyonu ile uyum gösterir. Basınçtaki dalgalanmalar hafif olduğundan (3-7 mmHg yada 4-11 mm H20). Yatan hastada juguler venöz basınç sadece iki pozitif dalgadan (a ve v) ve iki negatif (x1 ve y) inişten oluşur. Piston şeklinde hareket eder. Aynı zamanda EKG. c dalgası ventrikülün izovolümetrik kontraksiyonu ile eş zamanlıdır. İnişlerin belirlenmesinin çıkışlardan daha kolay olduğunu hatırlayın. c dalgasının muayenede çok zayıf göründüğünü unutmayın. dördüncü sesle uyum gösterir. x1. S1 ve S2 arasında yer alır ve S2 den hemen önce sonlanır. ancak aşağıdaki nedenlerden dolayı hasta başında çok zor tespit edilir. birinci kalp sesinin biraz önünden gelir ve karotis vurusunun da biraz önündedir. Daha baskın olan geç iniş (x1) kapak küspislerinin sağ ventrikül içine çekilmesiyle oluşur. 1. Dolayısıyla juguler ven nabzı değerlendirilmesinde sadece piklerin ve inişlerin değerlendirilmesi önemli değildir. y) oluşur. 1. kanı büyük venlerden sağ atriuma aspire eden emme etkisi oluşturur. 134 . Erken x inişi (a ve c arasında lokalize) sağ atrium gevşemesi ile oluşur. Bu komponent sadece boyunda önemlidir. Venöz trasede juguler venöz basınç sadece üç pozitif dalgadan (a. v) ve üç negatif inişten (x. a dalgası EKG‘deki P dalgasını takip eder.

Dev a dalgası triküspit darlığına ek olarak sağ ventrikül end diastolik basıncı artmış kişilerdede (pulmoner darlık. Dev a dalgası oluşumuna daha önce bir y inişi genellikle eşlik eder. baskın defleksiyon haline gelir ve belirgin y kollapsı ile birliktedir.4. a dalgası genellikle v dalgasından daha baskındır. 3. 1. v dalgası klasik olarak triküspit regurjitasyonunda yükselir. Genelde nabzın x ve y inişleri ile zamanlanması a ve v dalgasına göre daha kolaydır. 2. primer hipertansiyon. Not: Pratik amaçlı muayenede görülen a ve v dir. Y inişi S3’e denk gelir. Muayenede görülen inişler x1 ve y dir. Bu durumda ventrikül septumu sağa doğru kabarır ve sağ ventrikülün doluşunu zorlaştırır (Bernheim etkisi). Dik x inişi tamponad yada ventriküler aşırı yüklenme durumlarında olduğu gibi güçlü ventrikül kontraksiyonu olan hastalarda görülür. “venöz korrigan” olarak ta tanımlanır. pulmoner emboli. kronik pulmoner hastalık) görülebilir. Hastada tek bir 135 . Baskın v dalgaları o kadar büyük olabilir ki. Bu karotis nabzının apeksi ile eş zamanlıdır ve S2’den hemen sonra pik yapar. v dalgası ventrikül sistolünün sonuna doğru ventrikül diastolünün erken fazında ortaya çıkan üçüncü pozitif dalgadır. 4. Triküspid regurjitasyonunu ve darlığını belirtir. Bunlar dev a dalgalarından farklıdır. Dev a dalgası bu durumda artmış ventriküler dirence karşılık güçlü atrium kontraksiyonunu yansıtır. Abdominal baskı küçük ve subklinik vakaların tanınmasında yardımcı olabilir. Dev a dalgası aynı zamanda belirgin sol ventrikül hipertrofisi ile karakterize hastalıklarda da görülür (ciddi hipertansiyon. hipertrofik obstruktif kardiyomyopati). 5. Cannon a dalgaları atrioventriküler disosiasyonun ana belirtecidir (atrium kapalı iken triküspid kapağa doğru kontrakte olur). y inişi ventrikül diastolünün erken fazında ortaya çıkan ve triküspid kapağın açılması ve sağ atriumun boşalması ile oluşan son negatif iniştir. aort darlığı. Bu yapılanma pozitif dalgayı oluşturur. Dev dalganın belirlenmesi çok kolaydır. Bu tip bir a dalgasına künt ve küçük y inişi eşlik eder. Triküspid kapak kapanırken ventrikül relakse olduğundan sağ ventrüküle dolan kan ile oluşmaya başlar.

Triküspid regurjitasyonu olan hastaların sadece %40‘ında görülür. Bununla birlikte bu görünüm basit sağ ventrikül yetersizliğinde daha sıktır. 7. y dalgasının belirgin inişine Friedriech bulgusu denir ve sıklıkla S3’le birliktedir. 5. Dev v dalgası çok sensitif değildir. 136 . Buna karşılık y inişi perikard tamponadında yada triküspit darlığında azalabilir. Sıklıkla restriktif sağ ventrikül hastalığı yada konstriktif perikarditte görülür (hastaların 1/3 ü).iniş (y inişi) ve tek bir çıkış (v dalgası) vardır. Yüksek basınçlı sol atriumda v dalgası perfore septumdan sağ atriuma oradan da juguler venlere aktarılır. Eşit baskınlıkta a ve v dalgaları atrial septal defektli hastalarda görülebilir. y inişi venöz basıncı artmış hastalarda etyolojiden bağımsız olarak belirginleşir. Baskın x ve y inişleri konstriktif perikardit ve restriktif kardiyomyopati için tipiktirler ve yüksek venöz basınç nedeniyle oluşurlar. 6.

137 . Akut derin ven trombozu varlığını araştırmak için el parmaklarınızı uyluk bölgesi ortasına yerleştirip palpe ederek femoral ven trasesinde hassasiyet olup olmadığına bakınız. 4. 4. Isı farkının olup olmadığını ayak ve baldır palpasyonuyla saptayınız. Bunun için: a) Sağ el parmaklarını uyluk bölgesindeki variköz ven üzerine nazikçe koyunuz. 1. 6. hemde derin ven trombozları nedeni ile muayenede önemlidirler. 3. Parmak bastığınız yerde normalde çukurluk oluşmaz. Eğer çukurluk oluşursa derinlik ve kalış süresine göre. Sağ el başparmağı tibia ortasında ve önde olmak üzere diğer parmaklarınızı baldırı üzerine koyarak bastırınız.ALT EKSTREMİTE VENLERİNİN MUAYENESİ Alt ekstremite venleri hem dolaşım bozuklukları. 2. Venaların kıvrımlı olup olmadıklarına dikkat ediniz. Hassasiyet olursa derin ven trombozu var demektir. hafiften belirgine doğru 4 dereceyle isimlendirilir. Variköz venlerde akımın devam edip etmediğini kontrol ediniz. Ödem varlığında gode (çukurluk) bırakıp bırakmadığına bakınız. ödem. 3. damar anormallikleri. Safenöz venlerin traselerine uyan bölgelerde variköz oluşumların ve renk değişikliklerinin olup olmadığını gözleyiniz. Her iki alt alt ekstremitenin inspeksiyonunu birbiriyle kıyaslayarak yapınız. ayak sırtına. Bunun için.s durumlarına dikkat ediniz. Hastayı ayağa kaldırınız. 2. 7. iç malleol arkasına yada tibia ön yüzü bölgesine 5 saniye kadar baş parmağınızla nazik bir şekilde basınız. Sonra hastanın bacağını fleksiyon haline getirerek adalelerinin gevşek olmasını sağlayınız. 5. Renk değişiklikleri. v. venöz sistem ve lenfatik sistemin muayenesini yapınız. Ödem nedeni olarak periferal vasküler sistem patolojisinin düşünüyorsanız. 8. Safen venlerin muayenesi 1. Muayene sırasında.

k. Bu hastalar destekli olarak yada yatak başları kaldırılmak suretiyle yarı oturur yada oturur duruma getirilerek ven muayeneleri yapılabilir. f. Böyle hastalarda ödem yer çekimine bağlı olarak yatakla temas eden bölgelerinde olur. Bu doluş süresi normalde 35 saniyedir. Bu nedenle venöz doluş aşağıdan yukarıya doğru yavaş yavaş devam eder. j. Yatar vaziyetteki hastanın muayene edeceğiniz bacağını 90 derece kadar kaldırtarak venöz kanın boşalmasını sağlayınız. Bunun için: a. 5. Çünkü safenöz venin valfleri kanın geri kaçmasını engellemektedir. 138 . iki venin bu kısımları arasındaki bağlantının devam ettiğini söyleyebilirisiniz. d. Eliniz safen vene basılı durumdayken hastayı ayağa kaldırınız. Venöz kapakların sağlamlığını kontrol ediniz (Trendelenburg testi). Yatağa bağımlı hastalarda venöz sistem muayenesi daha zordur. (çok derin palpasyon yaparak femoral venin kompresyona uğramasından sakının) c. h.b) Diğer elinizi bu venin daha alt kısımına koyarak ven üzerine bastırınız. Normalde hızla ilave bir ven doluşu olmaz. Ayaktan itibaren yüzeyel venöz sistem dolmaya başlar. d) Basınçla oluşan venöz dalgayı yukarıdaki sağ el parmaklarıyla hissederseniz. Bu iki basamakta normalse negatif-negatif sonuç olarak isimlendirilir. i. Bu nedenle hastanın sakrum bölgesi üzerine 5 saniye baş parmağınızla basarak gode bırakan ödem olup olmadığına bakınız. Hasta ayakta durmaya başladıktan 20 saniye sonra elinizi büyük safen ven üzerinden çekiniz. c) Basınca bağlı bir venöz dalga oluşacak ve venin boşalış yönü olan yukarıya doğru daha belirgin olarak yansıyacaktır. pozitif-negatif sonuçların oluşması doğal olacaktır. Uyluk üst orta bölümünde büyük safenöz ven üzerine elinizle bastırın. e. Bu steplerin doluş öncelik ve hızına göre hastalık durumlarında negatif-pozitif. g. Ayaklarda ödem görülmeyebilir. b.

Normal hastada büyük safen ven tıkanıklığın altından yavaş yavaş dolmaya başlar. Eğer yürüme sonucunda turnikenin altındaki venler kollabe olursa. Hastaya ayağa kalkmasını söyleyin ve bacakları yakından gözlemleyin. Perthes testinin amacı derin ven sisteminin bütünlüğünü ve safen vene eşlik eden venlerin kapaklarının kompetansını tespit etmektir. safen vende karın için odur. Eğer büyük safen veninin yetersiz kapakçıkları varsa bu aynı zamanda intraabdominal basıncın manometresi şeklinde fonksiyon görür. Trandelenburg testinin sonuçları. ♦ Arteriyel yetersizliği olan hastalarda yanlış pozitiflik olabilir. Bu gözlem bacağın çeşitli açılarda kaldırılması ve safen venin hem tabanda hemde abdominal basıncı artıran manevralar sonrasında (öksürme. 2.Trandelenburg testi: Bu test bacak venlerinin kapaklarının fonksiyonlarını gösterir. 139 . ♦ Büyük safen venin turnike çıkarıldıktan sonra hızlı geri doluşu büyük safen veninin kendi yetersiz kapakçıklarının geri doluşunu gösterir. hemde eşlik eden venler yetersizdir. Perthes testi: Variköz venler için uygulanır. eşlik eden venlerin yetersiz kapakçıklardan geri doluşu belirtir. Uyluğun ortasına bir turnike uygulayarak büyük safen veni komprese edin ve kanı drene etmesini önleyin. Hastaya 5 dakika yürümesi söylenir ve venler tekrar muayene edilir. 4. Tıkalı venöz drenaj yüzeyinde arteriyel akımı engellemediğinden geri doluş 1 dakikadan az sürmez. gerinme gibi) kan kolonu seviyelerinin değerlendirilmesiyle uygulanabilir. Bir başka deyişle internal juguler ven sağ atrium için neyse. ♦ Eğer turnikenin altındaki venler değişmeden kalıyorsa hem safen. derin ven sistemi açıktır ve eşlik eden venler sağlamdır. Bacak venlerinin genişleme açısından yakından gözlemleyin. Şu şekilde uygulanır. 5. Bu ayakta duran venleri tamamen genişlemiş bir hastanın uyluğunun ortasına turnike uygulanır. 1. ♦ Büyük safen veninin turnike çıkarılmadan önce hızlı geri doluşu. Yatar pozisyonundaki hastanın bacağını venler tamamen boşalana ve kollabe olana kadar kalp seviyesi üzerine kaldırınız. 3. Hasta 60 saniye ayakta durduktan sonra turnikeyi çıkarın.

♦ Eğer turnikenin altındaki venler daha fazla genişliyorsa hastada bacak ağrısı ortaya çıkar. derin ven sistemi tıkalıdır ve eşlik eden venler yetersizdir. Perthes testi kan basıncının büyük safen venine uyguladığı “sığma” etkisini esas almıştır. Sonuç olarak yürüme safen vendeki kanın eşlik eden venlere ve buradan da derin ven sistemine geçmesine neden olur. 140 .

Eğer arteriyel dalgaları ve özelliklerini değerlendirmek isterseniz sadece santral arterleri değerlendirmeniz yeterlidir. Radial arter. Muayene yaklaşımı: Periferik nabız muayenesi genellikle radial arterden yapılır. ♦ Her iki radial nabızları kontrol et. 2. Eğer tam kardiyovasküler muayene yapılıyorsa tespit edilebilinen bütün periferik arterler muayene edilmelidir.Hipertansiyonlu hastalarda aort koarktasyonuna bağlı olabilecek amplitüdte azalma. Bu arter tamamen giyinik hastalarda kolaylıkla muayene edilebilir.Her iki taraftaki arterlerde. Bu konudaki optimal seçimler karotis ve brakial arterlerdir. hızını. Muayenede aşağıdaki bilgiler önemlidir: 1. Branham bulgusu: Geniş bir AV fistülün kompresyonu (yada eksizyonu) sonrası gelişen tipik bradikardidir. disekan yada ekstrensek oklüzyon durumlarının varlığının tespiti için asimetri aranmalıdır. . tıkayıcı sarılık) nabız sayısıdır. Nabız özelliklerini değerlendirmede en sık olarak radiyal arter mi kullanılır: Hayır. 60/dk‘dan az (miksödem. 3. arteriyel dalga kolonunun değerlendirilmesi için uygun değildir.NABIZ MUAYENESİ Nabız değerlendirilmesinde hangi arterler muayene edilir: Neyi değerlendirmek istediğimize göre değişir. trombotik. Bu amaca yönelik olarak. Anormal bulgular: ♦ Bradikardi. nabız gecikmeleri için üst ve alt ekstremiteler ayni anda muayene edilmelidir. embolik. ♦ Muayene sırasında nabızın. kalp bloğu. AV şantlar nedeniyle AV fistülü olan hastalarda sık görülen Bainbridge refleksi sağ atrium basıncında artışa neden olarak kalp hızını 141 Hız. aterosklerotik. Büyük fistüllü hastalarda sürekli çalışan Bainbridge refleksinin inhibisyonu sonucu kalp yavaşlar. KİBAS. amplitudunü belirle ve her iki radial nabızı karşılaştır. karakterini. Aslında radial arter nabız muayenesi sadece hızın ve ritminin muayenesi için uygundur. ritmini. Bunun için orijinal aort dalgasının karakterlerini taşıyan büyük ve mümkün olduğu kadar santral bir arter gerekir.

Ritm: Şiddeti: ♦ Düzensiz (Sinüzal aritmi. Amplitüd: Karşılaştırma: Tek taraflı azalma: Kateter subklavian çalma sendromu kullanımı. yüksek atımlı durumlar. atrial fibrilasyon. Nabız hızı 100/dk ‘dan fazla (sinüs taşikardisi. Takayasu hastalığı. bigemine nabız) ♦ Değişken ve güçlü nabız. Kompansatuar taşikardi sağ atriumun gerilmesine bağlı olarak vagal etkinin inhibisyonu ve sempatik hız kazandırıcı mekanizmaların aktivasyonu nedeniyle gelişir. Bisferiens nabız (aort yetmezliği). Aort darlığı. Nabız defisiti bazı ventrikül kontraksiyonlarının aortada nabız dalgası oluşturmaya yetmediği atrial fibrilasyon gibi durumlarda görülen bir bulgudur. Bunun için Branham bulgusunun pozitif olması gerekir. Nabız basıncı: Sistolik ve diastolik kan basınçları arasındaki farktır. ♦ Taşikardi. 142 .kompansatuar olarak arttırır. Nabız defisiti: Bu durum prekordium üzerinde kalp vuruşunun duyulabilmesine rağmen arteriyel nabızın palpabl olmaması halidir. ♦ İnspirasyon süresince amplitutte azalma. Nabız basıncının bir ekstremitede yüksek olması o ekstremitede bir AV fistül varlığını gösterir. Düşük amlitüd atımlı değişken normal atım. PAT. Paradoksal nabız (Perikardial tamponad. Bainbridge refleksi aynı zamanda akut pulmoner embolisi olan hastaların supraventriküler taşikardilerinin mekanizmasından da sorumludur. atrial flatter. Sistolik kan basıncı 120 mmHg. a) Bigemini nabız. ventriküler taşikardi) dır. obstrüktif akciğer hastalığı). düşük kalp hızları. ♦ Çift sistolik pik. Ekstrasistollu normal atım (dijital zehirlenmesi). ♦ Genis sıçrayıcı nabız (Water hammer nabız): Aort yetmezliği. Bu bulgu kalp atımlarının hem prekordium hem de nabız üzerinden ölçülmeyi gerektiğini gösterir. ekstrasistoller. Bu hissedilmeyen nabızların sayısı (genellikle kalp hızı dakikada nabız sayısıdır) nabız defisiti olarak tanımlanır. ♦ Yavaş-küçük devamlı. b) Alternan nabız. diastolik kan basıncı 80 mmHg olan bir hastada nabız basıncı 40 mmHgdır.

nabız zayıf ve az hissedilir. Normal nabız basıncı (sistolik ve diyastolik basınç farkı) yaklaşık 30-40 mmHg’dir. Sebepleri. ateş. 1) Artmış stroke volüm. hipovolemide ve bazı aort darlığındaki gibi azalmış stroke volume. anemi. 143 . nabız güçlü ve sıçrayıcı karakterdedir. Sebepleri. arteriovenöz fistül ve patent duktus arteriosusta olduğu gibi 2) Azalmış stroke volume. Geniş sıçrayıcı nabız: Nabız basıncı yüksektir. En sık nedeni yüksek atım hacmi ve düşük periferik vasküler dirençle karakterize olan bir hemodinamik durumdur. aortik regürjitasyon. yavaş kalp hızına bağlı olarak ve komplet kalp bloğunda olduğu gibi. Hiperkinetik bir kalp sendromu aşağıdaki durumlarda görülür: ♦ Aort rejurjitasyonu ♦ Patent duktus arteriosus (PDA) ♦ Egzersiz ♦ Ateş ♦ Anemi ♦ Arteryovenöz fistüller ♦ Beriberi ♦ Paget hastalığı ♦ Siroz ♦ Gebelik ♦ Tirotoksikoz. azalmış periferik direnç veya her ikisi. Yükseliş ve düşüş çabuk hissedilir. 2) Soğuğa maruz kalma ve bazı konjestif kalp yetmezliklerindeki gibi artmış periferik dirence bağlıdır. Nabız dalgasının inen eğimindeki çentik palpabl değildir. hipertiroidizm. Nabız çeşitleri (Şekil 70): Uygun bir arter üzerinden kyapılacak muayene sırasında edinilecek bulgulara göre nabızlar çeşitleri aşağıda anlatılanlar gibidir. Anormal genişlemiş nabız basıncı sistolik kan basıncını %50’sinden büyük kan basıncıdır. 1) Kalp yetmezliğinde.Anormal genişlemiş nabız basıncı: Uygun bir arter üzerinden kyapılacak muayene sırasında edinilecek bulgulara göre nabızlar çeşitleri aşağıda anlatılanlar gibidir. Küçük zayıf atımlar (filiform nabız): Nabız basıncı azalmıştır.

Nabızda vurudan vuruya görülen dalgalanmalar arteriyel basınçtaki dalgalanmalara paraleldir. Pulsus bisferiens: Pulsus bisferiensteki dalgaların her ikiside sistolde lokalizedir ve iki palpabl pikleri vardır. yada dalga iletiminde 144 Femoral pistol shot sesi. Pulsus alternans ta pulsus paradoksus gibi en iyi periferik arterlerde değerlendirilir. Pulsus bisferiens aşağıdaki şekillerde tespit edilebilir: duyulur. femoral arter üzerinde duyulan tabanca Duroziezin çift üfürümü femoral arterde sistol ve diastol boyunca . olay sadece sfingmomanometri ile ölçülebilir. duyulan üfürümdür. Aort regurjitasyonundaki bu çift nabız sadece palpabl değil aynı zamanda sıklıkla duyulabilir özelliktedir. manşon basıncı indirilirken sistolik pik sırasında Traube’nın femoral çift sesi: steteskopun diaframının femoral arter üzerinde hafifçe yerleştirilmesiyle tespit edilir. Bazen ciddi sol ventikül disfonksiyonu gibi durumlarda görülen güçlü ve zayıf arteriyel nabız değişiklikleridir. Bazen üçlü sesler olarak ortaya çıkarlar. yüksek outputlu durumlarda da duyulabilir. Bu aort regürjitasyonu olan hastaların yaklaşık ¼’ünde vardır ve normal kalp vurularını yansıtırlar. Güçlü ve zayıf atımlar arasındaki fark çok belirgin değilse. ancak yüksek outputlu durumlarda da görülebilir. uygunsuz ventrikül doluşunda (birlikte olan mitral stenoza bağlı). uygunsuz ventrikül boşalmasında (eşlik eden mitral rejurjitasyonuna bağlı). Pulsus bisferiens. Pulsus alternans: Ritim normal olsa bile atımdan atıma farklı nabız amplitudü birbirini izler. sesi benzeri sestir. Hafif hastalıkta. Çift korotkof sesi. Bu tipik olarak ciddi aort regujitsyonunda görülür. atımı çabuk ve inişi hızlı bir nabızdır. yaşlanma veya aterosklerozdaki gibi. eşlik eden aort darlığında. Durozies‘in manevrasının aort regurjistasyonu için sensivitesi %58-100’dür. amplitidü geniş. Steteskobun diyaframıyla arter üzerinde hafif kompresyon uygulanarak ortaya çıkarılır. Pulsus alternans sol ventrikül yetmezliğini gösterir ve genellikle sol yan S3’e eşlik eder. Bu ses ciddi aort regurjitasyonu olan hastaların yaklaşık yarısında duyulursa da.3) Aort kapak kompliyansının azalması (sertliğin artması). Bu kompresyon sistolik üfürümle birlikte diastolik bir üfürüm (patalojiktir ve aort regurjistasyonu için tipiktir) oluşturur.

Bu durumlarda ventrikül uygun şekilde dolamayacak kadar serttir. Revers pulsus paradoksus: Sistolik kan basıncında ekspirasyonla değil inspirasyonla uyumlu artıştır ve hipertrofik obstruktif kardiyomyopati (idiopatik hipertrofik subaortik stenoz) için tipiktir. yada pozitif basınçlı ventilasyon nedeniyle intratorasik basınçtaki değişiklikleri tersine çevirir. Diğer yandan aort regurjistasyonundaki üfürümden biri doğru akım ve diğeri ters akıma bağlıdır. bu düşme 8-12 mmHg yı geçmez. Bigemine nabız. Ancak astım. Paradoksal nabız perikardiyal tamponad. Normal atımla ilgili olarak önceki atımın stroke volümü azalmıştır ve nabız buna bağlı olarak çeşitlilik gösterir. Pulsus paradoksus: Normalde inspirasyon süresince sistolik kan basıncı düşerse de. Pulsus bigemine: Kendini pulsus alternans gibi gösteren bir ritim düzensizliğidir. amfizem. İnspirasyon sırasında daha fazla bir düşüş (20 mmHg) pulsus paradoksus olarak adlandırılır. Bununla birlikte bu tip bozukluklarda çift üfürümler akıma bağlıdır. 145 .obstruksiyon (aort koarktasyonu nedeniyle) durumlarında yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabilir. Aort regurjitasyonundaki arteriyel nabzının hastada sol ventrikül disfonksiyonu geliştiğinde kaybolduğunu hatılayın. önceki kontraksiyona eşlik eden bir normal atımla beraber olabilir. Yüksek outputlu olgularda yanlış pozitif olgular olabilir. Pulsus paradoksus en iyi radiyal arter gibi periferik arterlerde değerlendirilir. Gerektiğinde sfingmomanometreden yararlanılabilir. Nabızın orta noktasında nabız amplitüdünde palpe edilebilir düşüşle kendini gösterir. konstriktif perikardit ve obstrüktif akciğer hastalığında bulunur. belirgin obesitede ve ciddi konjestif kalp yetersizliğinde de görülebilir. Revers pulsus paradoksus sol ventrikül yetmezliği olan ve pozitif basınçlı ventilasyon alan hastalarda da görülür.

Şekil 70: Nabız çeşitleri. 146 .

sol 2 nci ve 3 ncü İKA pulsasyonları 147 . 4. İnspeksiyon: Perküsyon Palpasyon Oskültasyon ♦ Yatar durumda ♦ Sol yan pozisyonda ♦ Oturur durumda ♦ Oturur ve öne eğik durumda iken yapılmalıdır. 2. Yavuz BAYKAL Şekil 71: Kalp odaklarının şematik olarak gösterilmesi MUAYENE TEKNİKLERİ Kalp muayenesi diğer sistemlerde olduğu gibi. 3. Sternumun sağında 2 İKA pulsasyonlar çıkan aort anevrizmalarında. İnspeksiyon: Apeksteki pulsasyonların yeri ve görünümüne dikkat edilmelidir (Şekil 71). Dr. 1.KALP MUAYENESİ Prof.

pulmoner arter genişlemelerinde görülür. Epigastrik ve subksifoid pulsasyonlar genellikle anormaldir ve sağ ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonlarına ve abdominal aort anevrizmalarına bağlıdır. Sol aksilla bölgesinde kosta arası çekilmeler (Broadbend belirtisi) adeziv perikardite bağlıdır. Prekordial perküsyonun değeri: Prekodial perküsyonun doğru şekilde uygulandığında bir miktar klinik değeri vardır. Aslında tamamen uygulandığında kardiak bölgeyi sadece 1 cm hata payı ile ortaya çıkarır. Ancak bu beceriyi elde etmek çok zor olduğundan ve göğüs radyografisi daha kolay olduğundan pek uygulanmaz. Palpasyon: Bu muayene yöntemi ile kalbin tepe noktasının yeri ve ventrikül aktiviteleri değerlendirilir (Resim 72, 73, 74, 75), (Tablo 6,7). Kalbin tepe noktası (apeks) orta klaviküler hat ile 5.nci interkostal aralıkların kesişme noktalarına uyar. Sol ventrikül hipertrofilerinde ise apeks noktası sola aşağıya doğru, sağ ventrikül hipertrofilerinde ise sola yukarıya doğru yer değiştirir. Aort yetmezliği gibi durumlarda apeks noktasında vuru hızlı ve büyüktür. Apikal impulsun hangi özellikleri önemlidir: 1. Apikal impulsun normal lokalizasyonu midklavikular hat üzerinde beşinci interkostal aralıktadır. Yer değiştirmiş yada anormal impulsuları değerlendirmek için anatomik hatlarla ilgili bilgiler kullanılmalıdır (sol anterior aksillar hat, parasternal alan gibi). 2. Apikal impulsun süresi muhtemelen en önemli özelliklerden birisidir. Aslında belirgin bir impuls her zaman anormaldir ve sol ventriküle basınç yüklemesini destekler (aort darlığı, ciddi hipertansiyon). 3. Apikal impulsun normal büyüklüğü 1 cm çapındadır. 2 cm den daha geniş çap, hasta yatar pozisyonundayken yada sol lateral dekubitis pozisyonundayken 3 cm’den daha büyük çap patalojik kabul edilmelidir. Bu durum genellikle ventrikül büyümesini yansıtır. 4. İmpulsun gücü de önemlidir. Hekimin parmağını kaldıran hiperdinamik bir impuls patalojiktir ve sistolik fonksiyonun iyi olduğu sol ventrikül hipertrofisini yansıtır. 148

En sık görülen anormal prekordial hareketler: 1. Çift sistolik impuls hipertrofik obstrüktif kardiyomyopatisi olan bazı hastalarda görülür. Bu tip hastalarda üçlü apikal impuls dahi olabilir. Bu impulslardan biri presistoliktir ve atrial kontraksiyonla aynı zamandadır, diğer ikisi sistoliktir ve ventriküler kontraksiyona denk gelir. Hastalarda sıklıkla thril vardır. Çift sistolik impuls aynı zamanda iskemi yada ventrikül anevrizmasına bağlı sol ventrikül diskinezisinde de görülebilir. 2. Güçlü apikal impuls genellikle sol ventriküle basınç yüklenmesini yansıtır. Bu durum tipik olarak uzun süren sistemik hipertansiyona bağlıdır. 3. Presistolik impuls dördüncü kalp sesinin palpabl eşdeğerini yansıtır. Bu önemli bir bulgudur, çünkü aort darlığı yada hipertansiyonda olduğu gibi azalmış sol ventrikül kompliyansını yansıtır. Aort darlığında palpabl impuls genellikle sol ventrikül ile aort arasında önemli gradienti belirtir. Bu sıklıkla sağ ikinci interkostal aralıkta palpabl thrille birliktedir. 4. Erken diastolik impuls üçüncü kalp sesinin palpabl eşdeğerini yansıtır. Bu durum hacim yüklenmesi veya sol ventrikül yetersizliğine bağlı dilate sol ventrikülü olan hastalarda görülür. Erken sistolik impuls bu durumda güçlü apikal impulsla birlikte olabilir. 5. Hiperdinamik impuls geniş ve yüklenmiş sol ventrikülü olan hastalarda görülebilir. Hastalığın ilerlemesi ile impuls laterale ve aşağı yer değiştirir (anterior aksillar hatta altıncı interkostal aralığa). 6. Hipokinetik ve hipodinamik impuls konjestif hastalar için tipiktir. Hipodinamik olmasına ek olarak prekordial impuls aynı zamanda biraz güçlenmiş ve genellikle aşağıya ve laterale yer değiştirmiştir. 7. Parasternal yada epigastrik impuls genellikle sağ ventrikül hipertrofisi varlığının bir bulgusudur. Bu ikinci yada üçüncü interkostal aralıkta palpabl P2 veya pulmoner arter impulsu ile birliktedir.

149

Resim 72: Sol ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi.

Resim 73: Sağ ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi Oskültasyon: Oskültasyon sırasında steteskopun diyafragma kısmı ile kapak kapanma sesleri ve regürjitan üfürümler daha iyi işitilirken, galo ritmleri veya AV kapak darlığının üfürümleri gibi orta ve düşük frekanslı sesler çan kısmı ile rahat duyulurlar. Bütün muayene boyunca oskültasyon bölgesinin her yerine zaman ayırılmalıdır. Kardiak döngünün her olayına konsantre olun, sistolik ve diyastolik sesleri iyi değerlendirin. Kapak patolojileri sırasında ve çeşitli hastalık durumlarında kalbe ait bu seslerin karakterinde değişiklikler ortaya çıkar. Bu karakter değişiklikleri; şiddet, üfürüm, zaman, şekil ve yer şeklinde olabilir. 150

Üfürüm karakterleri ve kalp sesleri; solunumla, hastanın pozisyonuyla ve diğer özel manevralarla değişiklikler gösterebilirler.

Resim 74: Mezokardaiak odakta triküspit yetmezliğinin dinlenmesi.

Resim 75: Hastanın sol yan pozisyonda (mitral kapak) dinlenmesi.

Birinci kalp sesi (S1); atrio-ventriküler kapakların (mitral, triküspit) kapanması, İkinci kalp sesi (S2) ise; semilüner kapakların (aort, pulmoner) kapanması sırasında oluşur. Üçüncü kalp sesi (S3); erken diyastolde, ventrikülün maksimal doluş fazında oluşur. 40-50 yaş üzerindeki işitilmesi patolojiktir. Hastalarda sol ventrikül yetmezliği ve volüm yüklenmesini düşündürür. Dördüncü kalp sesi (S4); atrial kontraksiyonla kanın ventrikül içine doğru hızla atılması sonucu ventrikül duvarının titreşimlerine bağlıdır ve yalnız sinüs ritmindeki hastalarda duyulur.
151

Tablo 6: Sol ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi:
Normal Hiperkinetik Basın yüklenmesi Volüm Yüklenmesi

İmpuls yeri

Normal 5. İKA, MKH mediali

Hiperkinetik

Basınç aşırı artmış

Volüm aşırı artmış, Sol ve belki aşağı yöne yer değiştirir

Erişkinde 2 cm’den küçük, çocuklarda 1 cm, Çap sol yan pozisyonda 3 cm veya daha az Amplitüd Küçük, yumuşak Süre Sıklıkla sistolün 2/3 den daha az,

Normal olsa bile artmış amplitud Artmış çapı büyükmüş gibi gösterebilir Artmış Normal Anksiyete, Hipertroidi, Ciddi anemi Artmış Uzun süreli, S2 ye güç verebilir Aort darlığı, Sistemik HT
Basın yüklenmesi

Artmış

Artmış Biraz uzamış olabilir Aort veya Mitral regurjitas.
Volüm Yüklenmesi

Örnek

Tablo 7: Sağ ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi
Normal Hiperkinetik

İmpuls yeri Çap

Belirsiz Belirsiz

3, 4, 5. sol İKA Kullanılmaz Biraz artmış

3, 4, 5. sol İKA, bazen subksifoid Kullanılmaz Artmış

Sol sternal kenar. Kullanılmaz Biraz daha artmış Normalden biraz fazla uzamış ASD

Çocuk dönemi Amplitud dışında palpe edilmez Süre Belirsiz

Normal Anksiyete, Hipertroidi, Derin anemi

Uzamış Pulmoner darlık, Pulmoner HT

Nedene örnek

152

Atrioventriküler (AV) yaprakçıların kalınlığı. yapraklar birbirinden ne kadar uzak olursa ses o kadar kuvvetli olur. Bununla birlikte AV yapraklar çok kalın ve rijid hale gelirse S1’in şiddeti hafifleyecektir (örneğin kalınlaşmış ve daralmış bir mitral kapak hastalığın erken dönemlerinde bomlama şeklinde bir ses çıkarır. Bu mekanizma iki farklı faktörden kaynaklanır: P-R intervalinin süresi. Buların her biri hem mitral. Dolayısıyla yumuşamış S1. Bu lokalizasyonlarda S1 (stetoskopun diaframı ile) S2’den açıkça daha yüksek duyulur. 2. S1 en iyi nerede duyulur: Apekste (mitral komponenti için) ve epigastrik yada subksifoid bölgede (triküspid komponenti için) duyulur. Yapraklar birbirine ne kadar yakın olursa ses o kadar hafif olur. Yapraklar birbirine uzak noktalardan kapanmak zorunda kalacaklarından S1 şiddetli çıkar. Wenckebach fenomeni olan hastalarda olduğu gibi. ancak yaprakçılar rijid ve fikse hale geldiklerinde aynı kapak daha hafif bir S1 oluşturur. Kendi içinde iki sesin kombinasyonu olan semilüner kapakların açılmasıyla: a) direkt olarak semiluner kapakların açılmasıyla oluşan ses ve b) kanın büyük damarlara enjeksiyonu ile ortaya çıkan ses.KALP SESLERİNİN ÖZELLİKLERİ VE DEĞİŞMELER S1 nasıl oluşur: Birinci ses iki major olayla oluşur: 1. Bu zamanla S1’in yumuşamasına neden olur. Birinci derece AV blokta bunun tam tersi olur ve P-R uzar. P-R intervalinin süresinde progresif artış ile S1 de aynı oranda hafiler. birinci derece AV bloğu olan romatizmal ateşli hastalarda oldukça sıktır. 153 . Ventriküler sistol başlangıcında mitral yaprakçılarının arasındaki açıklık. Yaprakçılar ventriküler kapanmadan önce daha kısa bir mesafe kat ederler. Atrioventriküler kapakların kapanmasıyla. S1’in şiddetini etkileyen üç majör faktör vardır. 2. hem de triküspit komponentler için geçerlidir: 1. Yaprakçılar ne kadar kalın olursa S1 o kadar kuvvetli olur (örneğin iki kalın kitabı birbirine çarpmak iki kağıt yağrağını birbirine çarpmaktan daha çok ses getirir). hatta S1 kaybolur). dolayısıyla yaprakların birbirine yaklaşmak için yeterli zamanları olur. S1’in kuvvetli duyulmasından sorumlu faktörler: Göğüs duvarının şekli ve kalınlığı sabitse. P-R aralığının kısa olması yapraklar arası mesafe hala genişken ventrikülün kontrakte olmasına neden olur.

ve 3. mitral kapağı kapatmak için kontraksiyonu ne kadar uzun sürerse S1 o kadar şiddetli olacaktır. aort yetmezliği). sıklıkla yetersiz ventriküller basınç oluşturan ve sadece yavaş bir artış sağlayabilen kalp yetersizliği olan hastalarda görülür. 154 . 3) kısa P-R intervalinde (preeksitasyon sendromları). Atrium ve ventrikül arasındaki basınç gradyentinin yüksek olması (mitral darlığı) ventriküler basınç yaprakları kapatacak güce ulaşana kadar AV yaprakçıklarını geniş mesafede açık tutar. 1) ventrikül hipertrofisinde. 4) sol atrium miksomasında görülür. gebelik. Dolayısıyla kuvvetli S1 tipik olarak hiperkinetik kalplerde duyulur (tirotoksikoz.Sol ventrikül basıncının artış hızı. Gerçek çift S1 yalancı S1’den nasıl ayrılır: Gerçek çiftleşmiş S1 genellikle sol alt sternal kenarda duyulur. ciddi aort ve mitral regürjitasyonu yada myokard infaktüslü hastalar). Artış ne kadar hızlı olursa S1 o kadar şiddetli olur.Atrioventriküler basınç gradyenti. 2) regurjitasyonla birlikte olan halosistolik mitral valv prolapsusunda. Ayrıca düşük perdeli S4 en iyi steteskopun çan kısmıyla duyulur. S2’nin iki komponentinin şiddetine bakın. Diğer yandan sol atrium orijinli bir S4 sadece apekste duyulabilirken. kalsifik mitral darlığı dışında. erken sistolik klik genellikle bazalda daha şiddetlidir. 3) sol ventrikülün geç kasıldığı ve M1’in T1’den sonra geldiği sol his demeti bloğunu düşündürür. S2’in şiddetini sol 2. 2) zayıflamış sol ventrikül kontraksiyonunu (konjestif kalp yetersizliği. Buna karşılık yumuşak S1. Şiddetli S1‘le birlikte olabilen diğer durumlar: Şiddetli S1 mitral darlığı ve hiperkinetik kalp sendromu dışında. Yaprakçıkların kapanmak için katetmek zorunda oldukları uzun mesafe S1’in kuvvetli olmasına neden olur. Kalp seslerinin özellikleri: S1’in şiddeti en iyi apekste duyulur. Bu sesi dinlerken hastadan önce yavaşça ve daha sonra normalden daha derin nefes almasını isteyin. Diğer yandan erken ejeksiyon kliği yüksek perdelidir. ateş. interkostal aralıktan dinleyin. Dolayısıyla ventrikülün. Yumuşak S1’le birlikte görülen durumlar: Yumuşak S1. 1) uzamış P-R intervalini. 3. S4’ü erken sistolik klikten ayırd edebilmek için S4’ün düşük perdeli ve yumuşak olduğunu. gerçek S1’den önce olduğunu ve tepede duyulduğunu hatırlayın.

pulmoner dolaşımdan daha yüksektir. zamanını. 155 . Yerini.normal mi? Normal değilse hastadan daha derin nefes almasını veya dik oturmasını isteyin ve tekrar deneyin. S2’den daha şiddetlidir.İKA da S1 S2’den daha yumuşaktır. şiddetine. İki semiluner kapaktan hangisi önce kapanır: Aort kapağı önce kapanır. atımına ve kalitesine göre tarif edilebilir. anemi. S2’nin iki komponenti nasıl ayırd edilir: A2’nin sadece apekste duyulduğu hatırlayarak. şiddetini ve solunum sesleri üzerine etkisini not edin. maksimum şiddet yerine. hipertroidi). karşılaştırın. Kalın göğüs duvarı S1’in pulmoner komponentinin sesini engelleyebilir. Eğer bu ilk komponentse P2. A2 den önce gelir. ♦ Sistoldeki ekstra sesler: Ejeksiyon sesi ve sistolik klik gibi seslerdir. ♦ A2 ve P2’nin şiddeti: İki komponentin (A2 ve S2) şiddetini Normal değişiklik: Normalde genellikle sağ ve sol 2. A2 genelde daha seslidir. zamanına. ♦ Diastoldeki ekstra sesler: S3. Basınç sistemik dolaşımda. Yerini. zamanını. 1) Taşikardide. şiddetini. S4 veya opening snap gibi seslerdir. BİRİNCİ (S1) KALP SESİNDE DEĞİŞİKLİKLER Kalp seslerine ait özelliklerin önemlileri aşağıda açıklanmıştır. Bu manevra sağ his demeti bloğunun sol his demeti bloğundan ayırd edilmesini de sağlar. Apeks’te S1. ♦ Kalp üfürümlerinin nitelikleri: Her üfürüm. atımını ve solunumun sesleri üzerine etkisini not edin (S3 veya S4 atletlerde normalde de bulunabilir) ♦ Sistolik veya diastolik üfürümler: Üfürümler kalp seslerinden sürelerinin uzun olmasıyla ayrılırlar. Şiddeti artmış S1: Aşağıdaki durumlarda tespit edilir. kısa intervalli ritimlerde ve yüksek kardiak output durumlarında (egzersiz. şekline. Aslında pulmoner hipertansiyon olmadığında P2 apekse iletilemeyecek kadar zayıftır. Dolayısıyla A2’yi P’den ayırd etmek için steteskop bazalden apekse doğru kaydırılmalı ve S2’nin yumuşayan komponentine dikkat edilmelidir.

Her iki kalp sesinin anormal çiftleşmesi. Ses ilk olarak belli belirsiz duyulur ve daha sonra duyulabilir hale gelir. A2 den önce gelir. Apekste A2. S4 aortik ejeksiyon sesi ve erken sistolik klik olarak düşünülebilir. Bu durumlar 1) pulmoner hipertasiyon. S1 çiftlemesi: S1 normal olarak. Dolayısıyla apekste çiftleşmiş S2 varlığı aksi kanıtlanana kadar pulmoner hipertasiyonu destekler. S1’de şiddetlenmeye neden olan yüksek outputlu durumlarda şiddetli S2 ile ilişkili olabilir. S1 şiddetinde azalma. Şiddeti azalmış S1: S1 sesi 1 derece kalp bloğunda azalmıştır (atriumdan ventriküle ileti gecikmesi sonucu) mitral kapak yavaşça kapanır. Aslında pulmoner hipertansiyon olmadığında P2 apekse iletilemeyecek kadar zayıftır. Bu manevra sağ his demeti bloğunun. Hiperdinamik durumlara örnek olarak 1) 156 .2) Mitral darlığında şiddetlidir. sol his demeti bloğundan ayırt edilmesini de sağlar. İKİNCİ KALP SESİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER S2’nin iki komponentinin ayırt edilmesi: A2’nin sadece apekste duyulduğu hatırlanarak. Dolayısıyla A2’yi P’den ayırt etmek için steteskop bazalden apekse doğru kaydırılmalı ve S2’nin yumuşayan komponentine dikkat edilmelidir. triküspit kapağın olduğu sol sternal kenarda çiftleşir. 1) Mitral kapak kalsifikasyonunda ve mitral regurjitasyonunda olduğu gibi rölatif imbolizasyonunda. Bu çiftleşme bazen apeks’te duyulabileceğinden. 2) sistemik hipertansiyon ve 3) aort koarktasyonunu içerir. 2) Konjestif kalp yetmezliği ve koroner kalp hastalığında olduğu gibi sol ventrikül kontraksiyonunun belirgin olarak azaldığı durumlarda görülür. Bu durumda mitral kapak ventriküler sistolün başlangıcında hala geniş olarak açıktır ve sonra aniden kapanır. Şiddetli P2 yada şiddetli A2’ye neden olan durumlar: Sırasıyla pulmoner yada sistemik dolaşımda basıncın artması P2 yada A2’de şiddetlenmeye neden olur. Apekste S2’nin çiftleşmesinin önemi: Hastada pulmoner hipertansiyon olmadıkça S2 çiftleşmesi apekste duyulmaz. Eğer bu ilk komponentse P2. P2’den önce gelir. sağ dal bloğunda ve premature ventriküler kontraksiyonlarda duyulabilir.

kalp sesinin fizyolojik çiftleşmesi sol 2. 1. S2’nin fizyolojik çiftleşmesi: 2. Ekspirasyon İnspirasyon Fizyolojik çiftleşme S2’nin fizyolojik çiftleşmesi aort ve pulmoner kapakların kapanması arsındaki normal aralıktaki inspiratuvar genişlemeyi yansıtır. Bununla birlikte bazı hastalarda. sağ ventrikül sistolünü uzatır ve böylece S2’ nin fizyolojik çiftleşmesini genişletir. Buna karşılık 157 . Davul S2 nedir: Bu yüksek tonları fazla olan şiddetli ve zil şeklinde S2’dir. Normal çiftleşme inspirasyonla artar ve sıklıkla ekspirasyonda kaybolur. S2’nin pulmoner komponentinin apeks ve aort alanında duyulması zordur. S2’nin çiftleşmesinde hasta pozisyonunun etkisi: Çok önemlidir. Yatar pozisyon venöz dönüşü arttırır. Genellikle aort kökünün dilatasyonunu belirtir. özellikle de gençlerde ekspiriumda tamamen tek olmayabilir. Bu bulgu inspirasyon sırasında oluşan iki fenomen sonucunda oluşur. İKA ta fark edilir. Sağ ventriküle venöz dönüşün artması pulmoner kapağın kapanmasını geciktirir. çünkü burada S2 tektir ve yalnızca aort kapağının kapanmasıyla oluşan ses vardır. 2) ventriküler septal defekt. Hastalar ayağa kalktığında oluşabilir. Sol ventriküle venöz dönüşün azalması (akciğerlerde kanın göllenmesine bağlıdır) aort kapağının kapanmasını hızlandırır. 2.atrial septal defekt. ve 3. 3) tirotoksikoz verilebilir.

S2’nin sabit çiftleşmesinin ayırıcı tanısı: Ayırıcı tanıda geç sistolik klik ve erken diastolik ek ses yer alır. Bu tip hastalar inspirasyondaki artmış venöz dönüş ile başa çıkamazlar. çiftleşmenin sadece yatar pozisyonda değil aynı zamanda dik pozisyonda da var olduğundan emin olunmalıdır. Böylece septal defektler S2’nin sabit genişlemesinden sorumludur. İki diğer erken diastolik ses de ayırıcı tanıya eklenmelidir 1) perikardial vuru ve 2) atrial miksomanın açılması sesi. Paradoksik davranış (fizyolojik çiftleşmenin tersi) S2’nin aort komponentinde gecikmeye bağlıdır. Septal defektler ve onların sonucunda ortaya çıkan şantlar solunuma sekonder olan sağ ve sol ventrikül atım hacmindeki değişiklikleri dengeler. Daha nadir olarak S2’nin sabit çiftleşmesi pulmoner darlık. Bu fark ekspiratuvar çiftlemesinin incelenmesinde kısmen önemlidir. Geniş çiftleşme gecikmiş pulmoner kapak kapanması nedeniyle olabilir (pulmoner darlık veya sağ dal bloğu). P2’nin önünden değil arkasından gelir ve pulmoner kapak aort 158 . yada masif pulmoner embolisi olan hastalar gibi sağ ventrikül boşalmasında ciddi patolojisi olan hastalarda duyulur. S2’nin paradoksik çiftleşmesi ikinci sesin sadece ekspirasyonda duyulabilen çiftleşmesidir. S2’nin sabit çiftleşmesinin önemi: Solunum süresince S2 nin sabit bir şekilde duyulabilir çiftleşmesini yansıtır. Patolojik çiftleşme: S2’nin geniş çiftleşmesi solunum siklusunun başından sonuna kadar süren olağan çiftleşmesindeki artış ile ilgilidir.oturur yada ayakta durma pozisyonda venöz dönüş azalır. Bu gecikme nedeniyle A2. S2’nin paradoksik çiftleşmesinin önemi: S2’nin paradoks çiftleşmesi aksi kanıtlanana kadar patalojik kabul edilir. S2’nin sabit çiftleşmesi en sık olarak atrial septal defektli hastalarda görülür. Geniş çiftleşme mitral regurjitasyonunda olduğu gibi aortik kapağın erken kapanmasıyla da oluşur. Bu fenomen ciddi kalp yetersizliği olan hastalarda da görülebildiği halde. Dolayısıyla S2’nin ekspiratuvar çiftleşmesini teşhis etmeden önce. pulmoner hipertansiyon. Buna göre bunlar sağ ventrikül atım hacmini arttıramazlar ve bundan dolayı solunum boyunca S2’leri geniş ve persiste olarak çiftleşmiş kalır. sağ ventrikül sistolü kısalır ve böylece S2’nin fizyolojik çiftleşmesi daralır. En sık erken diastolik ek sesler S3 ve mitral (yada triküspid) darlığının opening snapıdır.

LBBB olan hastaların %84’ünde S2’nin ters çiftleşmesi görülebilir. dolayısıyla S2’nin paradoksik yada tersine çiftleşmesine neden olan diğer iki mekanizma. Bu fenomenler pulmoner kapanmayı geciktirir ve aort kapanmasını öne alır. Aortik kapanmayı geciktiren. En sık görüleni komplet sol dal bloğunda (LBBB) görülen sol ventrikülün gecikmiş depolarizasyonudur. aort darlığı. 159 . genellikle sağ ventrikül doluşunda azalma sonucu P2’nin prematüre kapanmasına bağlı olabilir. S2’nin tek çiftleşmesinin önemi: Tek çiftleşme tek S2 yi yada S2’nin her iki kompoentinin duyulabileceği şekilde dar çiftleşmesini yansıtır. Örneğin inspirasyonda sağ ventriküle venöz dönüş artar (negatif intratorasik basıncın artması) ve sol ventriküle venöz dönüş azalır (akciğerde göllenme). Ekspirasyon İnspirasyon Paradoks (ters) çiftleşme S2’nin paradoksik çiftleşmesine neden olan hastalıklar: Aort kapağının kapanmasını geciktiren durumlardır. 2) akut iskemide (infarkt. aort koarktasyonu). S2’nin paradoksik çiftleşmesi daha nadir olarak triküspid regürjitasyonu yada sağ atrial miksoması olan hastalarda görülen. Her iki kapağın ters kapanması nedeniyle her iki komponent inspirasyonda birbirine yaklaşır ve tek ses şeklinde algılanır. Ekspirasyonda tam tersinin olması (paradoksik çiftleşme) S2’nin ekspiratuvar çiftleşmesini açıklar. anjina) ve çeşitli kardiyomyopatilerde görülen sol ventrikül fonksiyonunun zayıflamasıdır. 1) sol ventrikül boşalmasının empedansının artması (sistemik hipertansiyon. Bununla birlikte her iki kapağın respiratuar davranışları değişmez. Tek S2 genellikle aşağıdakilerden birisi sonucunda ortaya çıkar.kapağından önce kapanır.

Diğer nedenler pulmoner arter genişlemesi ve ASD‘dir. Ekspirasyon İnspirasyon Sabit çiftleşme P2’nin şiddetinin artması: P2.1. 4. Pulmoner darlığın sonucunda da olabilir. Eğer A2 işitilmezse çiftleşme de duyulmaz. 3. hatta apeks ve sağ bazalda duyulursa P2’nin öneminin belirtisidir. Sonuç olarak sağ ventrikül sistolü inspirasyonda uzamaz ve dolayısıyla S2 de inspiratuar çiftleşme gelişmez. yanlışlıkla S2’nin paradoksik çiftleşmesi tanısı konabilir. Yaşlanma: S2’nin duyulabilir çiftleşmesinin sıklığı yaşla azalır ve 60 yaş civarında hemen hemen kaybolur. Eğer P2 işitilmezse. İkinci kalp sesinin çiftleşmesi geniş bir alanda. Bu fenomenin baskınlığı inspirasyonda azaldığından hastaların aslında sadece ekspirasyonda ortaya çıkan psödoparadoksik S2 çiftleşmesi varken. Sağ 2. sadece inspirasyonda değil ekspirasyonda da ortaya çıkar. 2. Aynı zamanda aort kökünün genişlemesinde de ortaya çıkar. Ters yada paradoks çiftleşme. 160 . Azalmış veya kaybolmuş P2: Sıklıkla yaşlanma ile birlikte göğüs ön arka çapının artmasına bağlıdır. İKA ta azalmış veya kaybolmuş A2: Kalsifiye aort darlığında kapağın haraketsiz olmasından dolayı görülür. Sağ 2. Pulmoner hipertansiyon: Sağ ventrikül boşalmasının gecikmesi inspirasyonda venöz dönüşle ventrikülün gerilmesini engeller. İKA ta artmış A2 şiddeti:: Sistemik hipertansiyonda artmış basınç nedeniyle duyulur. A2’ye eşit veya A2’den şiddetliyse pulmoner hipertansiyondan şüphelenmek gerekir. Amfizem: Hava dolu ve şişmiş akciğerler inspirasyon sırasında P2’yi hafifletirler ve tek duyulabilir ses A2 olarak kalır. çiftleşme duyulmaz.

Pulmoner ejeksiyon sesi en iyi 2. genellikle mitral regürjitasyonu sonucu kanın sol ventrikülden sol atriuma kaçışını gösteren geç sistolik bir üfürüm tarafından takip edilir. bazılarında sadece üfürüm ve diğer bazılarında ise her ikisi birden vardır. kalp sesinden az sonra ortaya çıkar. ve 3. Klik. Oskültasyon bulguları değişkendir. Aortik ejeksiyon sesi konjenital stenoz veya bikuspit kapaklı dilate aorta veya aort kapağı hastalıklarına eşlik edebilir. sol sternal hattın altında da duyulabilir. 1) Erken ejeksiyon sesi. Hasta oturarak ve çömelerek klik ve üfürümü geciktirir. Mitral kapak prolapsusu yaygın kardiak bir patolojidir ve populasyonun %5’ini etkiler. Kadın ve erkeklerde eşit bir sıklığa sahiptir. Pulmoner arter dilatasyonu. Klikler sıklıkla mid veya geç sistoliktir. sol İKA ta duyulur ve şiddeti inspiriumla azalır. SİSTOLDE EKSTRA KALP SESLERİ Semiluner kapak hastalıkları: Sistolde ekstra kalp sesleri 2 çeşittir. klik kalitesindedir ve stetoskopun diafragma kısmıyla daha iyi duyulur. Bir çok hastada sadece klik varken. MVP’na bağlı klik en iyi apeksin medialinde duyulursada. Bulgular zamana ve sıklıkla vücut pozisyonunun değişmesine bağlı olarak değişiklik gösterir. Farklı pozisyonlar sendromları teşhis etmeye olanak verir. Sistolik klikler: Sistolik klikler sıklıkla mitral kapak prolapsusuna bağlıdır. Bir ejeksiyon sesinin varlığı kardiyovasküler hastalığın göstergesidir. pulmoner hipertansiyon ve pulmoner darlık durumlarında işitilir. Aort ve pulmoner kapakların açılmasıyla aynı zamana gelir. 161 . Bunlar relatif olarak yüksek keskinliğe sahiptir. Mitral kapağın bir parçasının sol atriuma anormal sistolik balonlaşmasıyla oluşur.Semiluner kapakların sertleşmesi ve hareketlerinin azalması A2’nin yada P2’nin kaybolmasına ve S2’nin tek ses haline gelmesine neden olur. Yüksek perdelidir ve diyafragma ile daha iyi duyulur. Üfürüm sıklıkla S2’yi kreşendo tarzında arttırır. 2) Klikler (büyük sıklıkla mid veya geç sistolde duyulur) Erken sistolik ejeksiyon sesleri: Erken sistolik ejeksiyon sesleri 1.

Bu durum kalp yetersizliğinde akımın yavaşlamasına bağlıdır. 4) Aort regurjitasyonu. Yalnızca apeks medialinde ve bunun hemen yanında sol sternal hattın altında duyulur. Buna karşılık hafif darlık dışında birçok faktör A2-OS intervalini ve opening snapi uzatır ki. Opening snap şiddetli. Steteskopun diyaframı ile. 2) Zayıf myokard fonksiyonu. bunlar arasında. Mitral kapak darlığının derecelendirilmesinde opening snapın zamanlamasının önemi: Oldukça değerlidir. Sadece ciddi darlık ve taşikardi A2OS intervalini kısaltabilir ve opening snapı geciktirebilir. koparma tarzında. hem de A2-OS intervali ciddi mitral darlığının güvenilir göstergeleridi. Kalp yetersizliği opening snapın hafifletir.DİYASTOLDE EKSTRA KALP SESLERİ Opening snap: Opening snap sıklıkla daralmış bir mitral kapağın açılmasının neden olduğu oldukça erken diastolik bir sestir. Ciddi mitral darlığına ek olarak opening snapı hafifleten diğer durumlar. 162 . yüksek perdeli ve erken diastolik bir ek sestir. Opening snap daralmış mitral (yada triküspid) kapağın açılması ve gerilmesiyle oluşur ve aksi kanıtlanana kadar patolojik kabul edilir. apeks ve pulmoner alana yayılıyorsa. Opening snapın hafif olması aynı zamanda göğüs duvarının kalınlığını yada amfizemin derecesini yansıtır (göğüs duvarının kalınlığı arttıkça veya amfizemin ciddiyeti arttıkça opening snap hafifler). Mitral kapak darlığının derecesinin değerlendirilmesinde opening snapın şiddetinin değeri: Opening snapın hafif olması yada hiç olmaması mitral kapağın sertliğinin ve mobilitesinin azaldığının belirtecidir (kalsifik mitral kapak). 3) Yüksek aort basıncı. Opening snap şiddetli olup. 1. S3’ün pulmoner komponenti ile karışabilir. Alt sol sternal sınırda daha şiddetli ve apekste daha yumuşaktır. 1) Bradikardi. 5) Azalmış sol atrium akımı (pulmoner hipertansiyon yada büyümüş atriumu olanlarda olduğu gibi) 6) Mitral yaprakçıkların sertleşme derecesi yer alır. Aslında hem opening snapın zamanlaması. yada çan üzerinde sıkı basınç uygulanması ile daha iyi duyulur.

Pulmoner hipertansiyon nonkalsifik mitral darlığı ve pulmoner hipertansiyon hem mitral seviyesinde hem de pulmoner arter seviyesinde akımın azalmasına bağlı olarak opening snapı hafifletir. klinik önemi çok fazla olan bir kalp sesidir ve ventrikül hastalığının önemli bir bulgusudur. Çok büyük sağ ventrikül (pulmoner hipertansiyon). Steteskopun çan kısmına çok hafif basınç uygulanmalıdır. Fizyolojik 3. Üçüncü kalp sesi (S3): S3 düşük perdeli. Azalmış miyokardial kontraksiyon. İnspiriumda şiddetlenir. 3.2. opening snapten daha sonradır. Zamanla bu azalma ventrikülü ve AV kapağı gerer ve dolayısıyla S3’ü oluşturur. miyokardial yetmezlik. Sol ventrikül preloadu veya normalin altındaki sol ventrikül kompliyans artışı sol ventriküle giden akımın ani yavaşlamasına neden olur. hafif. Bu hastalığın hafif formda olduğunu gösterir dolayısıyla daha ciddi vakalarda (kalsifik vakalarda) yoktur. 163 . erken diastolik karekterde. S3 en rahat nasıl tespit edilir: Apekste ve sol ventrikülü göğüs duvarına yaklaştıran sol lateral dekübitis pozisyonunda daha iyi iletim sağlanarak. Patolojik S3 veya vetriküler gallop sesi fizyolojik S3’e benzerse de. Erişkinlerde 35-40 yaşına kadar devam edebilir. Mitral darlıklı hastalarda opening snap ne kadar sıktır: Eğer kalsifikasyon yoksa mitral darlığı olan hastaların %75-90’ında opening snap vardır. mitral veya triküspit regürjitasyonda olduğu gibi ventriküler aşırı volüm yüklenmesi durumlarında duyulur. Sağ tarafta alt sol sternal hatta ve hasta sırt üstü pozisyondayken ksifoid altında duyulur. S3 nasıl oluşur: S3 sol ventrikül doluşunun hızlı ve yavaş fazları arasındaki geçişi yansıtır. Hızlı ventriküler dolum esnasında erken diastolde ortaya çıkar. 40 yaşın üstündeki insanlarda (kadınlarda biraz daha erken) S3 daima patolojiktir. Gebeliğin son dönemlerinde yaygındır. kalp sesi sıklıkla çocuklarda duyulur. Sol ventrikül duvarını göğüs kafesi yüzeyinden uzaklaştırabilir ve dolayısıyla opening snapı hafifletebilir. Sol tarafta S3 sol yan pozisyonda ve tipik olarak apekste duyulur. Dahiliyecilerin yaptığı uluslar arası bir çalışmada en önemli klinik değere sahip ek ses değerini kazanmıştır (perikardial sürtünme sesi ile birlikte). boğuk ve düşük periodlu ve en iyi sol lateral dekubitis pozisyonunda apekste duyulur.

Diğer taraftan sol ventrikül S3’ü apeks üzerinde en iyi işitilir ve ekspirasyonda daha şiddetli olma eğilimindedir. donuk. kor pulmonale) durumlarla birliktelik gösterir. Bunlar oldukça düşük perdeli olduklarından neredeyse duyulabilir alanın en altında yer alırlar ve stetskopun çan kısmıyla duyulabilirler. Bu artmış direnç ventriküler myokardın azalmış kompliyansına (artmış sertliği) bağlıdır. İkinci (daha sık) mekanizma dilate kardiyomyopatiler (hipertrofik kardiyomyopatilerde genellikle S3 değil S4 vardır) gibi düşük outputlu yetersizlik durumlarında rol oynar. S3 ve S4 en iyi nerede duyulur: Her ikisi de en iyi apekste duyulur. Dördüncü kalp sesi (S4): Atrial ses veya atrial gallop olarak ta adlandırılır. Sağ ventrikül S3’ü ile birlikte olan hastalıklar: Sağ ventrikül S3’ü sıklıkla triküspid kapaktaki artmış kan akımı (ciddi triküspid regurjitasyon gibi) veya sağ ventrikül boşalmasının gecikmesinin arttığı (masif pulmoner emboli. Bunun yerine güçlü atrium kontraksiyonu sonucu olarak ventriküler AV kapağın ani gerilimi nedeniyle oluşur.Patolojik S3’ün önemi: Patolojik S3 artmış sol ventrikül preloadu (diastolik yüklenme) veya zayıf ventrikül fonksiyonunu (azalmış myokard kontraktilitesi ve düşük ejeksiyon fraksiyonu ile) yansıtır. Dolayısıyla S4 klasik olarak atrial fibrilasyonu veya atrial flutterli hastalarda yoktur. Bazen tamamen normal görünen insanlarda özellikle atletlerde ve genç yaş gruplarında duyulabilir. ancak ses atrium sistolü nedeniyle oluşmaz. S4 nasıl oluşur: S4 atrial sistole denk gelir. düşük perdelidir ve en iyi steteskopun çan kısmıyla duyulur. Genellikle atrial kontraksiyonu takip eden ventriküler dolum direncinin artmasına bağlıdır. Bütün sağ taraflı bulgular gibi inspirasyonda daha şiddetli olma eğilimindedir. Dolayısıyla bunların klinik önemleri daha çok ek seslerinkine yakındır. Aynı zamanda her ikisi de palpabldır (S4 biraz daha fazla). S3 çoğu vakada). İlk (daha nadir) mekanizma yüksek outputlu yetersizlik durumlarında rol oynar. Bununla birlikte patoloji belirtecidirler (S4 hemen her zaman. Sağ ventrikül S3’ünün sol ventrikül S3’ünden ayrılması: Sağ ventrikül S3’ü sağ ventrikül alanı üzerinde en iyi işitilir (sol parasternal ve epigastrik alan). S3 ve S4 ek sesmidir: S3 ve S4 ek sesten daha çok kalp sesi olarak kabul edilirler. 164 . S1’den hemen önce ortaya çıkar.

sistemik veya pulmoner (S4 ventrikül hipertrofinin elektrokardiyografik bulgularının öncüsü olabilir). Ventriküler hipertrofi bir kez ventrikül yetersizliğine ilerlediğinde (dilate ve zayıf ventrikül). Sağ tarafta S4 nedenleri: Pulmoner hipertansiyon ve pulmoner darlıktır. Taşikardili hastalardaki bu S4 bir gallop ahengi oluşturur. Genellikle dilate ventrikül belirteci değildir. Bazen. S4 yerini S3’e bırakarak 165 . 2) aort darlığı (S4 genellikle 70 mmHg üzerindeki gradient ile birliktedir). Yukarıdaki durumların tamamında sıklıkla EKG de baskın P dalgası vardır. aort darlığı ve kardiyomyopatidir. Daha seyrek olarak sağ taraf S4’ü sol sternal hattın alt kısmında ve ksifoidin altında duyulur. S4 aynı zamanda atrium ve ventrikül arasındaki gecikmiş iletim ile ilişkilidir. Sıklıkla inspirasyonda şiddetlenir. koroner arter hastalığı.S4’ün klinik özellikleri: S4 genellikle hipertrofik ve kompliyansı zayıflamış ventrikülü (sol veya sağ) belirtilir. kalınlaşmış ve sertleşmiş ventrikülü olan hastalarda atriumun yardımı %40’a kadar çıkabilir. Ventrikül kompliyansındaki azalma atrium akımının daha fazla artmasını gerektirir. S4 atrial kontraksiyonun olmadığı atrial fibrilasyon gibi durumlarda duyulmaz. Patolojik S4 nedenleri: Ventrikül doluşunun atrium kontraksiyonundan yardım aldığı durumlarda oluşur. Ventrikül doluşunun yaklaşık %80’i erken orta diastolde gerçekleşirken sadece %20’si geç diastolde gerçekleşir (atrial kontraksiyon sonucu). Bu gecikmeler normalde zayıf olan atrial sesi S1’den daha şiddetli hale getirir ve duyulabilir yapar. bir hastada hem S3. 4) hipertrofik kardiomyopati (duyulabilir ve palpabl S4 hemen her zaman olması gereken bir durumdur). Daha güçlü atrial vuru kompliyanssız ventriküle saldırır ve S4’ü oluşturur. Sol taraf S4‘ü en iyi sol lateral pozisyonda apekste duyulur. Sonuç olarak atrium ventrikül doluşunun normal %20’lik kısmını değil. Sol tarafta S4 nedenleri: Hipertansif kalp hastalığı. S4 ventrikül gerilebilirliğindeki azalmanın ve erken orta diastolün pasif doluşundaki azalmanın sonucudur (ventrikül doluşunun %80’inden sorumlu olan). 5) koroner kalp hastalığı (S4 myokard infarktüsü geçirmiş hastaların yaklaşık %90’ında duyulabilir) ve 6) uzamış P-R intervali yer alır. %30-40 kadar yüksek bir kısmını karşılamak zorunda kalır. hem de S4 beraber olabilir ki. Bununla birlikte. bu dörtlü ritme “summation gallop” denir. 1) hipertansiyon. Ventrikül sertleşmesine neden olan durumlar arasında. 3) aort koarktasyonu.

1) bacakların kaldırılması. 166 . S4’ü tanımak için hangi manevralar uygulanabilir: Venöz dönüşü arttıran bütün manevralar (S3 şiddetini artıran manevralarla aynı) kullanılabilir ki. Kussmaul bulgusu: Boyun venlerinde inspiratuar genişleme (kollaps değil). Ekspirasyonda sol ventriküle venöz dönüş arttığından sol taraflı S3 ve S4 ekspirasyonda artar (S4 erken ekspirasyonda artarken. hepatomegali. S4. daha kompanse ve daha az ciddi durumları gösterir. 2) ikisi diastolde (sırayla atrium kontraksiyonu ve ventrikül doluşu ile eş zamanlıdır). ancak daha sık olarak orta sistoldedir). Perikardial sürtünme sesinin oskültatuar özellikleri: Sürtünme sesleri genellikle tamamı tırmalama tarzda olan üç komponentle karakterizedir. Pulsus paradoksustur. S3 ve S4 ün şiddetini arttıran manevralar: Hem S3 hem de S4 egzersizle ve hatta pozisyondaki ufak bir değişme ile artar (sol lateral dekubitis pozisyonu). asit. bacak ödemi. 2) hafif egzersiz. abdominial kompresyon. Fizyolojik S3 ve S4 hasta ayakta iken kaybolurken. Buna karşılık venöz dönüşü azaltan manevralar (oturma. Yukarıdaki manevraların hepsi S4 ve S3’ün her ikisinin de şiddetini arttırır (veya azaltır). 3) abdominal kompresyon. Sağ kalp yetersizliği: Gergin boyun venleri (derin x ve y inişleri ile birlikte).. Benzer şekilde hem S3 hem de S4’ün şiddeti venöz dönüşü ve intrakardiak hacmi arttıran manevralarla (bacak kaldırma. patolojik galloplar genellikle hafiflerler. Sağ taraflı S3 ve S4 inspirasyonla artar (Rivero-Carvello manevrası). S3 ekspirasyon sonunda artar). fakat kaybolmazlar. diastolik komponentler bulunmayabilir.yumuşar ve kaybolur. S3 ten daha erken. Bundan dolayı daha önemsiz bir bulgudur. sıklıkla anazarka. Sistolik komponent her zaman varken. 1) biri sistolde (ventrikül kontraksiyonu ile eş zamanlıdır ve sistolün herhangi bir yerinde olabilir. Konstriktif perikarditte hastalardaki fizik bulgular: perikardial vurusu olan 1. el kavraması ve Valsalva manevrasının gevşeme dönemi). ayağa kalkma ve valsalva manevrasının gerinme fazı gibi) hem S3’ü hem de S4’ü hafifletir. 3. 2. 4) valsalva manevrasının gevşeme fazı ve 5) ekspirasyonu içerir. bunlar. fakat bunlar bu etkilerini S3 için daha dramatik olarak gösterirler.

Ancak plevral frotman bu gibi durumlarda kaybolur.8 saniyeden kısa süren bir karmaşa içindeki çeşitli seslerin tanınmasını gerektirir. kardiovasküler fizik muayenenin en önemli kısmıdır ve kardiak üfürümlerin tanınması bütün komponentlerin en zorudur. Bunlar genellikle fizyolojik bir S3’le yada diğer benign üfürümlerle birliktedirler. Perikard frotmanı en az iki durumunun birinde genellikle ikisinde devam etmelidir.Sürtünme sesinin varlığı perikard efüzyonunu dışlar mı: Hayır. Sürtünme sesi olan hastaların %10 da perikardial effüzyon vardır. KARDİAK ÜFÜRÜMLER Konvansiyonel bilgiler: Kardiak oskültasyon. 0. Midsistolik üfürümler sistolün ortasına yakın pik yapma eğilimindedir ve sıklıkla S2’den önce durur. Bunlara 2-18 yaş arası okul çocuklarının % 0. Dolayısıyla kalp muayenesinde steteskobu kullanmayı öğrenmek. Bazı masum üfürümler diastolik olsa da (bunlar ventrikül doluşuna bağlı) bunlar oldukça fazladırlar. Hipertiroidili hastalarda tipik olan bu ses hiperkinetik kalp sendromuna bağlıdır. bir müzik aletini öğrenmek gibidir. Sıklıkla birbirinin üzerine binen ve kulağın duyma sınırını zorlayan. Aynı durum Devamlı üfürümler için de geçerlidir. Hipertiroidinin Means-Lerman sesi: Bu hipertiroidili hastaların pulmoner bölgesinde duyulan ejeksiyon sesi ve ejeksiyon üfürümü kombinasyonudur. Tıpta sıklıkla olduğu gibi bütün bu kuralların istisnaları vardır. Dresler sendromun) hem plevral.3’ünda rastlanır. Bazı hastalarda (viral plörit-perikardit. Buna karşılık hekimin pratik yaşamında değerli ve faydalıdır. Üfürüm ve S2 arasındaki açıklık midsistolik üfürümü pansistolik üfürümden ayırt etmede 167 . Dolayısıyla Means-Lerman sesi hipertiroidisi olmayan ama anemi yada ateş gibi benzer hemodinamik durumda olan kişilerde de görülür. Perikardial ve plevral frotman sesleri nasıl ayırt edilir: Hastaya önce insprasyonda sonra ekspirasyonda nefesini tutmasını söyleyerek. hem de perikardial frotman duyulabilir. Hiçbir zaman izole değildirler. Patent duktus arteriosus üfürümü venöz hum ve supraklaviküler karotis hırıltısından oluşmasına karşılık bunlar genellikle muayene sırasında patolojik karşılıkları vasıtasıyla kolaylıkla ayrılırlar.

Kalbe ait üfürümler değerlendirilirken. Üfürümün zamanı. Üfürümleri her zaman insanlar ve arkadaşları gibi değerlendirin eğer bir üfürümün kötü bir arkadaşı varsa aksi kanıtlanana kadar şüpheyle karşılanmalıdır. Her iki varyantta erken sistolde yada diastole oluşmazlar. Bu kurala ek olarak fonksiyonel üfürümlerdeki ikinci seslerin her zaman iyi bir şekilde korunmuş oldukları. yoğunluklarının ve uzunluklarının normal olduğu söylenebilir. . Fonksiyonel ve patalojik üfürüm ayırımında muayene kriterleri: İki altın ve üç gümüş kural vardır. 1) Patolojik (yapısal kardiovasküler anormalliklere sekonder) 2) Fizyolojik (vücuttaki fizyolojik değişikliklere sekonder).yardımcı olur. Bu tip üfürümlere dikkat edilmeli ve teknolojik değerlendirme yapılmalıdır. şekli. şiddeti. Bunlar. Midsistolik (ejeksiyon) üfürümler sık rastlanılan kalp üfürümleri arasında yer alır. Eğer bu kısımda oluşuyorlarsa yüksek basınç gradyenlerini ve dolayısıyla yapısal kardiak anomalileri yansıtırlar. İkinci sesin azalması yada kaybolması genellikle semiluner kapaklarının harekeinin azaldığını yada hareket etmediklerini gösterir. 2. Diyastolik 168 Altın kurallar. Zaman: Kapsadığı fazlara göre üfürümler. fizik 1. Sistolik. maksimum şiddet yeri ve yayılım bölgesi açısından değerlendirilmelidir (Tablo 9). 2. 3. 1. Aynı nedenden dolatı benign üfürümler her zaman ejeksiyon üfürümleridir holosistolik değildirler. Bütün gümüş kurallar zamanla intrakardiak basınç gradyelerine ve kan akım hızında artışa yol açan patogenezlerden kaynaklanmış kardiak üfürümlerle ilişkilidir. Bütün kontinü üfürümler patolojiktir. Bütün diastolik üfürümler patolojiktir. Bütün holosistolik yada geç sistolik üfürümler patolojiktir. 3) Masum (herhangi bir fizyolojik veya yapısal anormallikle ilişkili olmayan) olabilirler. 1. 2. Gümüş kurallar. Bu bulgu patoloji olduğunu gösterir.

orta veya geç diastolik olabilir. Bunlar geleneksel olarak 1/6 ile 6/6 arasında değişir. Öncelikle S1 ve S2 arasında olan sistolik bir üfürümü veya S2 ve S1 arasında meydana gelen diyastolik bir üfürümü duyduğunuza emin olun. 2/6 Aniden duyulabilecek kadar yüksek bir üfürüm. Diyastolik üfürüm genelde valvular kalp hastalıklarını gösterir. eğer varsa genellikle üfürümün midsistolik olduğunu belirtir. üfürümün yoğunluğu ve sesidir. 3/6 Kolaylıkla duyulabilen bir üfürüm. Bir midsistolik üfürüm S1 den sonra başlar ve S2 den önce biter. 4/6 Rölatif olarak yüksek ve palpabl thrillin eşlik ettiği bir üfürüm. ama genelde kalp tamamen normalken de görülebilir. Sistolik üfürüm valvular hastalıkları gösterebilir. 169 . Midsistolik üfürümler sıklıkla kanın semilunar kapaklardan geçmesiyle oluşur (aort ve pulmoner) Bir pansistolik (holosistolik) üfürüm S1 ile başlar ve S2’de biter. Mitral valv prolapsusu üfürümü böyledir ve her zaman olmamakla birlikte sıklıkla sistolik klikten önce gelir. Devamlı üfürümler olarak tanımlanır. Bir geç sistolik üfürüm genellikle sistolün orta veya geç döneminde başlar ve S2’ye kadar devam eder. Üfürüm ile kalp sesi arasında fark olmaz. erken diastolik. Kısa süreli devam eden farklılıklar üfürüm ve kalp sesleri arasında duyulabilir.3. Diastolik üfürümla. 1/6 O kadar sessiz bir üfürümdür ki sadece konsantre olunduğunda ve zorlukla duyulabilir ve aniden duyulmazlar. S2’den hemen önceki farklılığı iyi dinleyin. Diğer taraftan. Sistolik üfürümler genellikle midsistolik veya pansistoliktir. Sistolik üfürümler: Değerlendirmede dikkat edilecek önemli özellikleri. 5/6 Steteskobun kenarının hastanın göğsüne dayanmasıyla duyulabilecek kadar yüksek bir üfürümdür. Midsistolik üfürümler genelde atriovantriküler kapaklar arası geri püskürtmede oluşur. 6/6 Steteskop hastanın göğsüyle temas halinde değilken ve göğsün hafifçe yukarısındayken duyulabilen bir üfürümdür.

170 . Hastaya aksi söyleyene kadar esnemesi ve esnemesini durdurması söylendikten sonra sessiz nefes alıp vermesinin söylenmesi önemlidir.Erken diastolik üfürüm fark edilebilir bir aralık olmaksızın S2’den hemen sonra başlar ve genelde bir sonraki S1’e kadar sessizleşerek azalır. sol kalpten kaynaklanan üfürümlerin normale dönmeleri biraz daha uzun sürer (5-10 kardiak siklüs). Valsalva manevrası: Valsalva manevrası inspirasyonda ve ekspirasyonda yoğunluk sağlanan ve intratorasik basınçta ve venöz basınçta dalgalanmalarla sonuçlanır. 1. Alternatif olarak supin pozisyondaki hastaya hekimin abdomeninin ortasındaki eline doğru gerinmesi söylenebilir. Son olarak gerinme S2’yi geniş bir kısma dağıtır (ancak hala normaldir) ancak atrial septal defekt S1 üzerinde etkisiz kalır. Yavaş yavaş yok olabilir veya geç diastolik üfürümle birleşebilir. Üfürümün şiddetini ve özelliğini değiştiren manevralar: Hepside uzun zamandır kullanılan ve sıklıkla keşfeden hekimlerin isimleriyle anılan az sayıda manevra vardır. Her iki tekniktede intratorasik basınçta artış. Bu klinik olarak faydalıdır çünkü genellikle valsalva ile azalan sol ventrikül outflow üfürümlerinin tersi şeklindedir (aşağıya bakınız). Erken diastolik üfürümler tipik olarak. Dolayısıyla gerinme fazı hipertrofik obstruktif kardiyomyopatide (HOKM) sol ventrikül gradyentini artırır ve sistolik üfürümün sesi artar. venöz dönüşte ve left ventriküler hacimde azalma sağlanır. Bu fazın akustik oluşumun orijin aldığı bölge üzerinde ters etkisi vardır. Middiastolik veya presistolik üfürümler atrioventriküler kapaklar arasındaki türbülans akımla ilgilidir. Geç diastolik (presistolik) üfürüm diastolun sonlarında başlar ve tipik olarak S1’e kadar devam eder. sağ kalp üfürümleri genellikle 2-3 kardiak siklüs sonrasında normal hatlarına dönerlerken. Tutma (yada gerinme) fazında. yetersiz semilunar kapaklardan geri püskürtmeye bağlıdırlar. hastaya barsak hareketi artmış gibi eğilmesi söylenir. Bu manevra iki fazda uygulanır. Orta diastolik bir üfürüm S2’den kısa bir süre sonra başlar. Nefesin bırakma fazı hastaya nefesini bırakması söylenerek yada abdomen üzerindeki yumruğu çekerek sağlanır.

Farmakolojik manevralar. sistolde başlar ve S2 içinden duraksız devam eder fakat diyastol boyunca durağandır. İzometrik el sıkılması. Buna karşılık mitral regürjitasyon üfürümü değişmez. Carvello manevrası hastaya derin bir nefes alması ve 3-5 saniye tutması söylenerek uygulanır. Patent duktus arteriosusa bağlı olarak zaman zaman oluşturulan üfürüm. üfürüm karakteristiği ve yoğunluğu üzerindeki etkileri çok fazladır. Mitral valv prolapsusunun kliği ve üfürümü ayaktayken geçiçi olarak azalır. çökmek ve ayakta durmak üfürümün karakteristikleri üzerinde yoğun etkilere sahip olabilir. Buna karşılık ekspirasyonun tutulması perikardial sürtünme sesi. 6. periferik vasküler dirençleri artırır ve dolayısıyla mitral regurjıtasyon üfürümü artar. dolayısıyla elektrokardiografi öncesinde oldukça sık kullanılırlardı. Buna karşılık ekspirasyonda sol kalbe venöz dönüşün artması nedeniyle bütün sol kalp üfürümleri artar. yada torasik kifozun kaybıyla birlikte görülen azalmış pulmoner mid sistolik üfürümün araştırılmasında faydalıdır. Solunumun etkileri. 3. dikilme manevrasıdır. 5. Genel kural bütün sağ kalp bulgularının (pulmoner ejeksiyon sesi dışında) inspirasyonda sağ kalbe venöz dönüşün artmasıyla seslerin şiddetinin artmasıdır. 171 . Bu teknikler günümüzde tıp biliminden çok kullanılmazlar.2. ancak aort darlığı üfürümünü azaltır. 4. Postürün etkileri. Kardiak siklüsteki değişiklikler. Böylece devamlı üfürüm adını alır. Bu manevra triküspid regürjitasyonu mitralden ayırmakta faydalıdır. Solunumun. çünkü solunum intratorasik basınçlarda büyük dalgalanmalara neden olur ve bunlar venöz dönüşte değişikliklerle sonuçlanır. Aynı zamanda tehlikeli olmaları ihtimali de vardır dolayısıyla terk edilmelidirler. aort regürjıtasyon üfürümü. Bu kural Carvello belirtisininde temelini oluşturur (inspirasyonda triküspid regurjitasyonunun halosistolik üfürümünde artış). oturmak. Kısmen önemli olan çömelme. Amilnitrin yada fenilefrin gibi vazoaktif ilaçlar üfürüm karakteristiğinde yoğun değişiklikleri indükleyebilirler. ancak oldukça spesifik olmasına rağmen sensitif değildir (sadece %61). Aort darlığı üfürümü preventriküler vuru sonrasında azalır.

♦ Kreşendo-dekreşendo şeklinde üfürümler. Üfürüm şekli: Üfürümün şekli yada konfigürasyonu zamana bağlı şiddetiyle belli olur. Bunlar.r fazla ses yapar ve şidditi gittikçe artar. ♦ Masum üfürümlerin ‘kötü arkadaşları’ yoktur. Dolayısıyla klinik olarak fonksiyonel üfürümlerin ayırıcı tanısı dışında bir önemleri yoktur.. ♦ Plato şeklinde üfürümler. midklavikular ya da bir aksillar çizgi ile bağlantılı olarak açıklayın.Diğer kardiyovasküler sesler arasında sayılan perikardiyal sürtünme sesi veya venöz sesler de sistolik ve diyastolik bileşenlere sahiptir. ♦ Kreşendo şeklinde üfürümle. Üfürüm şiddetinin yayılma bölgesi: Bu durum sadece orijini yansıtmaz ayni zamanda üfürümün şiddetini ve kan akışının yönünü de belirtir. göğüs manşonesinin kalınlığı ve intervertebral dokuyla etkilenir. Üfürümler ayrıca kalite açısından. Patent duktus arteriosus (PDA) vakalarında sol infraklaviküler bölgede. Fonksiyonel (masum) üfürümler: Fonksiyonel üfürümler genellikle (ama sadece değil) kanın semilunar kapaklardan ejeksiyonu ile ilişkilidir. Bundan dolayı üfürümün çevresindeki alanı bulun ve bunu duyabileceğimiz başka yerleri de gözden geçirin. Şiddet. Üfürümün maksimum şiddet yeri: Bu üfürümün orijin aldığı yerle belirlenir. orta ve düşük kaliteli veya üfleme. sert.r daha az ses yapar ve şiddeti gittikçe azalır. Fonksiyonel üfürümler patolojik üfürümlerden farklı olarak (kapakların. aynı sesle devam ederler Üfürümün şiddeti: Sistolik üfürümler genellikle 6 derece ile belirlenir. aort koarktasyonunda ise sırtta üfürüm duyulur. ♦ Dekreşendo şeklinde üfürümle. Üfürümü en iyi duyduğunuz yeri sternum. Bunlar en sık olarak aorttan olmak üzere normal semilunar kapaktan geçen kan akımındaki artışa bağlıdırlar. Fonksiyonel (masum) üfürümlerin önemli ipuçları. yada büyük damarların yapısal anomalileri nedeniyle oluşurlar) tamamen akımla ilşkilidirler. 172 . yüksek. midsternal. önce seslidir sonra azalır. odacıkların. apeks. gürültülü ve müzikal olarak ta tanımlanırlar.

sol ventrikül hipertrofisinin elektrokardiografik bulguları ve sol ventrikül çıkış obstruksiyonunun semptomları (baş dönmesi. 2. 1. diğer semptom ve bulgularla ilişkili üfürümler ve anormal S2 ile ilişkili üfürümler her zaman patolojiktirler. aort darlığı üfürümü uzun sürer. göğüs ağrısı ve dispne) ile birlikte olduğunda bu birlikteliklerin olmadığı hastalardaki benzer üfürümden ayrılırlar. sistolün ilk yarısında pik yapma ve iyi korunmuş. klik ile ilişkili üfürümler. Patolojik üfürümlerin ipuçları.♦ ♦ ♦ ♦ Masum Masum Masum Masum üfürümler üfürümler üfürümler üfürümler yapılmazlar. hatta yüksek ikinci ses ile ilişkili 173 ayırd Aort sklerozu üfürümü aort darlığı üfürümünden nasıl edilir: Daha önce organik üfürümlerin fonksiyonel . İkinci kalp sesinin fikse çiftleşmesidir. Palpasyonda Patolojik üfürümler: Diyastolik üfürümler. Altın kural üfürümü birlikte olduğu diğer üfürümlerle beraber yorumlamaktır. Üfürümün oskültuar karakteristikleri de ayırıcı tanıya yardımcı olur. Buna göre sistolik ejeksiyon üfürümü aort darlığının periferik bulgularıyla (yavaş ve zayıf nabız ve palpabl prekordial thrill). genellikle grade III/VI yada daha altındadırlar. Oskültasyonda ♦ ♦ ♦ ♦ Patolojik üfürümlerle ilişkili özellikler: üfürümlerden ayırdedilmesi için belirtildiği gibi. Örneğin. ♦ Sistolik thrill * Suprasternal bölge üzerinde lokalize * Prekordial/baziller ♦ Apekste anormal impuls Holsistolik üfürümler Diastolik üfürümler Ejeksiyon klik/seslerin varlığı. sistolün sonuna doğru pik yapar ve ikinci sesin hafiflemesi yada kaybolması ile birliktelik gösterir (veya en azından aort komponentinin hafiflemesi ile). grade 4 ve üzeri üfürümler. Buna karşılık aort sklerozunun benign üfürümü çok kısa. inspirasyonla kaybolur. senkop. regürjitan üfürümler. hastanın pozisyonunyla değişirler.

Ejeksiyon üfürümü 1) genellikle S1’den sonra aniden başlar (yada S1 ile birlikte olan bir ejeksiyon sesinden sonra). genellikle konjenital biküspid kapağa bağlı valvuler aort darlığını belirtir.olma eğilimindedir. 174 . Üfürümün şiddeti sistolün ortasında büyük bir pik yaparak artar. uzun. Ejeksiyon üfürümünün fiziksel karakterleri. erken sistolik klikler yaşlı hastalarda nadirdir ve rölatif olarak genç hastalarda daha sıktırlar. Sonuç üfürümün ikinci yarısındaki dekreşendo şekildir. S4’ten sonra gelen ve prekordial thrıllin eşlik ettiği bir üfürümdür. Genellikle erken sistolik klik. S4 varlığı ciddi sol ventrikül hipertrofisini gösterebilir ve transvalvuler basınç gradienti genellikle 70 mmHg’den daha yüksektir. hastaların çoğunda Bütün ejeksiyon üfürümleri kreşendo-dekreşendo şeklinde midir: Bütün ejeksiyon üfürümleri kreşendo dekreşendo şeklinde olma eğilimindedirler. Aort sklerozu olan hipertansiyon vardır. Bu basınç gradyenti zamanla kan akımının hızı ve akselerasyonu tarafından son halini alır. Aort sklerozu üfürümünün piki sistolde aort darlığının pikinden daha önce görülme eğilimindedir. Ciddi aort darlığı varlığını gösteren diğer akustik olaylar: Genç hastalarda duyulabilir. Bundan sonra ventrikül kontraktitlitesini kaybeder. çünkü üfürümün yoğunluğu obstrukte kapağa doğru olan basınç gradienti tarafından düzenlenirler. Bu anomaliler yaşlılarda daha az görüldüklerinden (triküspid kapak dejenerasyonu daha sıktır). ikinci sesin azalmış veya kaybolmuş A2 komponentiyle sonlanan. 3) ikinci sesin ayni taraf komponentinden önce sonlanır. Çocuklarda ve yaşlı erişkinlerde bu kural geçerli değildir. basınç gradyenti azalır ve üfürümün şiddeti düşmeye başlar. 2) kreşendo/dekreşendo şekli vardır. çünkü bu hastalarda S4 varlığı normal olabilir. Bununla birlikte palpabl bir S4 genellikle ciddi hastalık belirtecidir. Aort darlığı üfürümü gibi bir ejeksiyon üfürümünde basınç gradyenti ventrikül sistolünün ilk bölümünde ortaya çıkar. Ciddi aort darlığı üfürümünün özellikleri: Ciddi aort darlığı üfürümü şiddetli. bu yüzden A2 şiddetlidir. Akımın hızı ve akselerasyonu yüksek olduğunda basınç gradyenti yüksektir ve ortaya çıkan üfürüm daha yüksektir. sistolün son döneminde pik yapan. akımın hızı ve akselerasyonu azalır.

Ciddi mitral regürjitasyonunun diğer özellikleri: 1. 4. 3. Kapağın romatizmal hasarı. 1) ventriküler septal defekt. 4) yüksek basınçlı vasküler yatak ve düşük basınçlı vasküler yatak arasındaki fistüllerde (patent duktus aretriosus gibi) görülür. Bu durum sıklıkla mitral kapak prolapsusu ile birliktedir. 2. Diğer yandan S2’nin paradoksal çiftleşmesi aort darlığı üfürümünü belirtme eğilimindedir. Mitral kapağın miksomatöz dejenerasyonu. 175 . Bu anormal açıklık. Mitral regürjitasyon üfürümünün sebebi: Sebepler hastaların yaşlarına göre değişir. 2. Son olarak. Bununla birlikte sadece pulmoner darlıkla birlikte olan kliğin yoğunluğu inspirasyon sırasında azalma veya tamamen yokolma eğilimindedir. İkinci sesin normal yada fizyolojik çiftleşmesindeki genişleme pılmoner darlık üfürümünü belirtme eğilimindedir. Daha ciddi mitral regürjitasyonunda sol ventrikül büyümüştür. Bütün bu üfürümler yetersizlik veya eksiklik üfürümü değil. Sistolik regurjitasyon üfürümü nedir: Sistolik regürjitasyon üfürümü basınç gradyenti nedeniyle anormal bir açıklıktan kanın retrograd akmasıyla oluşur (yüksek basınçlı odadan düşük basınçlı odaya doğru). 1. regurjitasyon üfürümü olarak adlandırılmalıdır. Korda tendinea rüptürü. Papiller kasların disfonksiyonu. 2) yetersiz mitral kapak.Pulmoner darlığını aort darlığından ayıran yardımcı oskültatuar bulgular: 1. Yaşlılarda mitral regürjitasyonun dört ana nedeni vardır. 3) yetersiz triküspit kapak. Bu durum palpasyonda sol ventrikülün maksimum impuls noktasının (MIN) değişmesi ve büyümesiyle belirlenebilir. inspirasyon sırasında S4 gallop varlığı pulmoner darlıkla birlikte olma eğilimindeyken ekspirasyonda S4 gallop varlığı aort darlığı ile birlikte olma eğilimindedir. 3. Bu son iki terim kapağın anatomik ve fonksiyonel karakteristiklerini tanımlarken regurjıtasyon bu proçesler için tipik olan kan akımı bozukluğunu daha düzgün bir şekilde tarif eder. Ejeksiyon kliği pulmoner ve aort darlığının her ikisinde de ortaya çıkabilir.

Regürjitasyonun ciddiyeti arttıkça S3’ün varolma ihtimali de (ve şiddeti) artar. regürjitasyonun ciddiyetinin daha fazla olduğu anlaşılır. Bu etki daha sonra zamanla S2’deki çiftleşmenin daralmasına neden olan pulmoner hipertansiyonun belirteci olabilir. 5. Bu durumda üfürüm genellikle ejeksiyon sesi ile başlar (yüksek pulmoner basınç belirteci) ve pulmoner regürjıtasyonun erken diastolik üfürümünün (Graham-Steel üfürümü) takip ettiği şiddetli tek ikinci ses ile sonlanır. Opening snap ve mitral darlığının diastolik rulmanı arasında kısa bir duraklama var mı: Evet. ciddi mitral regürjitasyonunda S2’nin aort komponentinin erken kapanması nedeniyle S2’de geniş bir çiftleşme duyulur. Ciddi mitral regürjitasyonunda sıklıkla S3 bulunur ve bu S3’ün şiddetide regürjitasyonun ciddiyeti ile direkt olarak ilişkilidir. Dolayısıyla apikal sistolik üfürüm uzadıkça ve bunun şiddeti arttıkça. Ciddi mitral regürjitasyonunda sıklıkla S3’e ek olarak S3’ü takip eden erken diastolik üfürüm duyulur. 176 . Austin-Flint üfürümü: Bu mitral yaprakçığı geriye doğru iten aort regurjıtasyon akımının neden olduğu. Küçük yada büyük defektlerde değişen yoğunlukta üfürümler duyulabilir. 4. mitral kapağın anterior yaprakçığının fonksiyonel kapanması dışında tamamen mitral darlık üfürümünü yansıtan diastolik rulmandır. Defekt büyük olduğunda üfürümün yoğunluğu genellikle şiddetlidir. Mitral darlık üfürümünü şiddetlendiren manevralar: 1.2. VSD’de üfürümün şiddeti ve defektin genişliği arasında ilişki var mı: Hayır. 3. Opening snap ile mitral darlığın diastolik rulmanı arasında kısa bir duraklama vardır. Bununla birlikte hafif üfürüm hastada ciddi pulmoner hipertansiyon varsa büyük defekte bağlı olabilir. En sık kullanılan sol lateral dekubitis pozisyonudur. Sistolik regürjitasyon üfürümünün uzunluğu ve yoğunluğu regürjıtasyonun ciddiyetiyle direk olarak ilişkilidir. Regürjitasyonun ciddiyeti arttıkça bu erken diastolik üfürümün uzunluğu ve şiddeti artar. Son olarak. VSD üfürümü en iyi sol alt sternal sınır boyunca duyulur. Sol ventrikülü steteskopa yaklaştıran manevralar. Dolayısıyla Austin-Flint üfürümü genellikle diastolde. apekste ve ciddi aort regürjıtasyonu olan hastalarda görülür.

Bu amfizemli hastalar içinde geçerlidir. Bu zamanla mitral kapaktaki diastolik akımı ve dolayısıyla mitral darlığı üfürümünün şiddetini arttırır. ejeksiyon sesi bazalde iyi duyulursa da. dolayısıyla stenotik valften geçen akım artar.2. Periferik vasküler dirençteki artış üfürümün şiddetini arttırır. Nedenler fizyolojik olarak farklıdır ama aynı prensibe dayanır. Hafif aort regürjitasyon üfürümünün şiddetini arttıran manevralar: Hastanın ayağa kalkmasını ve öne eğilmesini söyleyin. Aynı etki hastanın çömeltilmesiyle (periferik vasküler direnci arttırır) veya vazopressor ajanların kullanılmasıyla da sağlanabilir. aortik ejeksiyon sesi en iyi hasta oturur pozisyondayken ekspirasyonda duyulur. Ekspirasyon sırasında steteskop kalbe yakındır (akciğer havalanmasının azalması nedeniyle) ve kan akciğerlerden sol ventrikülden çok sol atriuma sıkışmıştır. Bazı vakalarda kliğin tespit edildiği tek bölge apekstir. Stenotik kanaldan geçen akımı arttıran manevralarda üfürümün şiddetini arttırmaya yardımcı olur. sonra hasta ekspirasyonunu tutarken steteskopun diyaframıyla iyice bastırın. Mitral regurjıtasyonu sadece sol ventrikül büyüklüğünü değil (dolayısıyla sol ventrikülü steteskopa daha fazla yaklaştırır) aynı zamanda sol atrium hacmini de (sistol sırasındaki regurjıtasyon nedeniyle) arttırır. Üfürüm yoğunluğunu arttırmak için ekspirasyonda kullanılabilir. Ejeksiyon sesi aort kökünden kaynaklandığından (semiluner biküspid kapaktan değil) en iyi aortik yansıma alanında (apeksten sağ omza kadar) ve en yoğun olarak ta bazalde duyulur. apekste de iyi duyulabilir. Bütün sol taraf bulguları ekspirasyonda artarken sağ taraf bulguları inspirasyonda artar. 4. Aortik ejeksiyon sesi en iyi nerede duyulur: Semiluner kapak hastalığı olanlarda. 3. Pulmoner kapağın ejeksiyon sesi aort kapağının ejeksiyon sesinden nasıl ayırt edilebilir: Aortik ejeksiyon sesinin solunumsal siklüs boyunca sabit bir yoğunluğu varken pulmoner ejeksiyon sesi ekspirasyonda daha şiddetli ve inspirasyonda daha hafiftir. Hastaya oskültasyondan hemen önce kısa bir egzersiz yapması söylenir. artmış venöz dönüş. Pulmoner kapağın balonlaşması (klikten sorumlu) sağ atrium 177 . Eşlik eden mitral regurjıtasyonu varlığıda basınç gradiyentinden bağımsız olarak mitral darlığı üfürümünün şiddetini arttırır. Son olarak.

Buna karşılık preload/afterloaddaki azalma (ayakta pozisyonda tipik olarak azaldığı gibi) sol ventrikül büyüklüğünü küçültür ve prolapsusun ve kliğin daha erken oluşmasına (yani kliğin S1’e yaklaşmasına) ve üfürümün uzamasına neden olur. çömelme yada ayakta durma. Not: Kolay öğrenilmesi açısından kalp ile ilgili patolojiler özet olarak tablo 8 de gösterilmiştir. Bu zamanla sol ventrikül kavitesini genişletir ve korda tendineaları daha sıkı çeker. MVP klik yada üfürümün zamanlanmasını değiştiren manevralar: Sol ventrikül büyüklüğünü değiştiren bütün manevralar.kontraksiyonunda azalma nedeniyle (zamanla venöz dönüşteki inspiratuar artışla tetiklenir) daha düşük olma eğilimindedir. Landolfi: Aort yetmezliğinde pupilin diastolik dilatasyonu ve sistolik kontraksiyonudur. 178 . Örneğin çömelme yada pasif bacak kaldırma ile preload/afterload artar. pasif bacak kaldırma ve preloadu yada afterloadu arttıran yada azaltan bütün diğer manevralardır. Sonuç olarak kapağın prolapsusu ve klik gecikir ve üfürüm kısalır. En sık örnekler Valsalva manevrası.

Masum üfürümler çocuklarda ve genç erişkinlerde oldukça sıktır. gebelik. Bazen. Patolojik Konjenitaldir ve üfürümler sıklıkla çocuklarda bulunur. Erken pulmoner ejeksiyon sesi yaygındır. Sağ taraf S4’ü bulunabilir. Düzeyi: Orta Kalite: Sıklıkla sert. özellikle solda. Eğer şiddetliyse tril ile beraberdir. Birlikte bulunma Normal şiddette. Yer: 2. P2 duyulmaz ise o zaman çiftleşme de duyulmaz.Tablo 8: Sistolik üfürümlerin çeşitleri ve özellikleri. ateş ve hipertiroidizm önemli faktörler arasındadır. sol boyuna doğru yayılabilir. Muhtemelen bulgularda benzer. sol İKA. Pulmoner kapaktan Pulmoner geçen kanın patolojik darlık olarak artması pulmoner darlık üfürümü taklit edebilir. 3’de olabilir. distolik üfürüm yok ve ventriküler büyüme ile ilgili olarak palpe edilebilir bulgu yok. sağ ventrikül Masum ejeksiyonundaki üfürümler türbülans da buna neden olur. Bazen. Kan akımındaki geçici artışlar sonucu ortaya çıkan türbülans bu Fizyolojik üfürüme neden olur. Mekanizma Masum üfürümler. hastada masum bir üfürüm ve başka çeşit bir üfürümle beraber olabilir. ejeksiyon sesi yok.ve 4. ve 3. ASD teki sistolik üfürüm nedeni Üfürüm Yer: Sol sternal hat ile apeks arasındaki 2. Şiddetli stenozlarda S2 geniş ve çiftleşmiş ve P2 azalmıştır. Şiddet: Yumuşaktan şiddetliye kadar. yaşlı insanlarda da olabilir.İKA. Masum üfürüme benzer. Yayılımı: Eğer güçlüyse. Sağ ventrikül impuls amplitüdü artmış ve belki uzun sürelidir 179 . Pulmoner kapaktaki darlık kan geçişini zayıflatır ve sağ ventriküldeki afterload’u arttırır. üfürümler Anemi. türbülans kan akımı sırasında genellikle kanın sol ventrikülden aortaya ejeksiyonuyla oluşur. Düzey: Orta Kalite: Değişken Yardımcılar: Oturmakla azalır ve ortadan kaybolur. KV hastalığa dair kanıt yoktur. Yayılımı: Küçük şiddetli grade 1-2 arasında.

Ayrıca: Çömelmekle azalır. *Dilate aorta. tril ile birlikte. aşağı eğilmeyle artar. sol İKA Yayılım: Sol sternal hattan aşağıya apekse kadar. apekste daha müzikal olabilir. S3 bulunabilir. Ayrıca: Hastaların oturmasıyla ve öne eğilmesiyle daha iyi duyulur. Konjenital. olasılıkla tabana fakat boyna değil Şiddet: Değişken Düzen: Orta. Şiddet: Bazen yumuşak. Eğer bir aortik ejeksiyon sesi varsa. İKA Yayılım: Sıklıkla boyuna ve sol sternal hattan aşağıya. romatizmal ve dejeneretif nedenlerle olur ve nedendeki bulgular farklılık gösterebilir: *Aort darlığı. Mitral kapak distorsiyonuna eşlik etmesi mitral regüjitasyona neden olabilir. Kalite: Sıklıkla sert. nadiren sistol esnasında kanın sol ventrikülden hızlı ejeksiyonu ile ilişkilidir. sifiliz veya Marfan sendromu. 180 . hipertrofiye sol ventrikülün azalmış kampliansını gösterir. Düzey: Orta. Apikal vuru güçlenebilir ve 2 palpe edilen komponente sahip. Yer: 3-4. apekste artabilir. ateroskleroz. konjenital nedene işaret eder. Karotis nabzı hızla ortaya çıkar (aortik stenoz dan farklı olarak) IHSS Akıma karşı obstrüksiyon aynı anda olabilir. Güçlü apikal impuls sıklıkla sol ventrikül hipertrofisini gösterir. Üfürüm Yer: Sağ 2. farklı). Birlikte olma Darlığın daha da kötüleşmesiyle A2 azalır veya gecikebilir. türbülansa neden olur ve sol ventrikül üstündeki afterload’u arttırır. P2 ile tek bir ekspiratuar ses gibi birleşebilir veya paradoksal üfürüme neden olabilir. hatta apekse. fakat sıklıkla şiddetli. Ventriküler kasın masif hipertrofisi. aort Aort kapağının yaprağının darlığı sertleşmesi *Biküspit aort kapağı (adult döneme kadar tanı konmamış olabilen konjenital nedenlidir). Sıklıla S4 apekste duyulur (mitral regüjitas. S4. *Aortik regürjitasyonda olduğu gibi sistolde aortik kapaktan geçen kanın patolojik olarak artması.Mekanizma Aort kapağının ciddi darlıkları kapaktan kanın geçişini zayıflatır. Kalite: Sert.

Yayılım: Sternumun sağına. En önemli nedeni triküspit orifisinin genişlemesi sonucunda sağ ventriküler yetmezliğin her ikisi de sıklıkla Üfürüm Yer: Apeks Yayılım: Sol aksillaya daha az sıklıkla sol sternal hatta. yetmezliği 181 . Amplitud sağ ventriküler impuls ile artar ve uzun sürebilir. Apikal S3 varlığı sol ventriküldeki aşırı volüm yüklenmesini gösterir. ksifoid alana. Bu üfürüm S1 ile beraber başlar ve S2 ‘ye kadar sürer. Şiddet: Yumuşaktan şiddetliye. şiddeti inspiriumla birlikte biraz artar. Kalite: Üfleme Ayrıca: Triküspit yetmezlikteki üfürümden farklı olarak inspriumda şiddetlenmez. şiddetliyse bir apikal tril ile birliktedir. belki midklavikuler hatta fakat aksillaya değil. Yer: Sol sternal hat altı. Kalite: Üfleme Ayrıca: Mitral regürjitasyondaki üfürümden farklı olarak. S3 alt sol sternal hatta duyulabilir.Pansistolik (holosistolik) üfürümler: Pansistolik (holosistolik) üfürümler patolojiktir (Tablo 9). Perde: Ortadan şiddetliye kadar. Bunlar yüksek basınçlı bir bölümden daha düşük basınçlı bir bölüme doğru (kapalı olmaması gereken bir kapak veya diğer yapıdan) kanın akımı esnasında duyulurlar. Triküspit sistolde tamamen kapanamadığında n. Juguler venöz basınç sıklıkla yükselmiştir ve juguler vende büyük V dalgası görülebilir. Mitral Bu kaçak sol yetmezliği ventrikülde sonradan ortaya çıkan dilatasyon ve hipertirofiyle birlikte volüm aşırı yüklenmesine yol açar. sağ ventrikülden sağ atriuma kan regürjitasyonu olur ve bir Triküspit üfürüm oluşturur. Birlikte olma Sıklıkla S1 azalmıştır. Şiddeti: Değişken. Tablo 9: Mekanizma Mitral kapak sistolde tamamen kapanamaz ve kan sol ventrikülden sol atriuma regürjite olur.

182 . 5. Yer: 3. bu kapak büyük sıklıkla mitral kapaktır. Mid veya geç diastoldaki gürültülü diastolik üfürüm ise bir atrioventriküler kapak darlığını gösterir ki. Bulguların farklılığı defektin şiddeti ve lezyon ile ilişkilidir. içinden geçen regürjitan kan akıma bağlıdır. VSD relatif olarak yüksek basınçlı sol ventrikülden düşük basınçlı sağ vetriküle doğru bir delikten kanın aktığı konjenital anomalidir.VSD başlatıcı nedendir. İki esas tipi vardır: Erken dekreşendo diastolik üfürüm yetersiz semiluner kapağın. sol İKA Yayılım: Sıklıkla geniş Şiddet: Sıklıkla çok şiddetli ve tril ile birlikte Perde: Yüksek Üfürüm şiddetinden A2 anlaşılmayabilir. 4. Diastolik üfürümler: Diastolik üfürümler hemen her zaman bir kalp hastalığına işaret eder (Tablo 10). sıklıkla aortik kapağın.

Üfürüm Birlikte olma Ejeksiyon sesi olabilir. Bu üfürüm nefes tutulduğunda mitral kapağın en iyi duyulur. yeterince açılamaz. 1) Middiastolik (hızlı Dinlerken çan ventriküler dolum kısmını kullan sırasında) 2) Presistolik Ayrıca: Çanın yeri tam olarak apikal (atrial kasılma). anterior yaprağının regürjitan akıma çarpmasına bağlıdır. sonucunda midsistolik Ayrıca: Üfürüm hastaların üfürüm. genişlemiş çapı ve artmış süreyi içine alır. Ekspiriumda en iyi duyulur. gürültüye bırakır. Mitral kapak ARA sonucu Yer: Çoğunlukla kalınlaşır. Yer: 2. iS3 veya S4 varsa şiddetli yetm. mitral Yayılım: Az veya kapak diastolde hiç. Apikal impulsta ilerleyici değişiklik artmış amplitüdü ve aşağıya yer değiştirmeyi.Tablo 10: Mekanizma Diastol esnasında aort kapağı yaprakları tam kapanamaz ve kan aortadan sol ventriküle doğru geri regürjite olur. Aort yetmez. Eğer pulmoner hipertansiyon varsa P2 vurguludur ve sağ ventriküler impuls palpable hale gelir. biçimi bozulursa. Sesin perdesi: Yüksek. belki sağ sternal hatta Şiddet: Grade 1-3. Mitral darlık 183 .’den 4. Şiddeti: Grade Üfürüm oluşmasının iki 1’den 4’e kadar. öne 2) Mitral diastolik doğru eğilmesiyle. birlikte olabilir. Sonuçta sol ventrikülde volüm aşırı yüklenmesi oluşur. nedeni vardır: Perdesi: Düşük. Sıklıkla bir OS S2’yi takip eder ve üfürümü başlatır. Mitral regürjitasyon ve aort kapak hastalığı mitral stenoz ile ilişkili olabilir. hasta gelişirse ortadan sol lokal kaybolur ve yerini pozisyonda sadece midsistolik döndürülür. (Austin-Flint) ekspirasyonda üfürümü. AF impulstadır. Nabız basıncı artar ve arter nabızları sıklıkla geniş ve sıçrayıcıdır.’ye sol İKA Yayılım: Eğer şiddetliyse apekse. Diyafram Diğer 2 üfürüm ile kısmını kullan. Kalite: Üfleme. işaret eder. S1 vurguludur ve apekste palpabl olabilir. oturmasıyla. sertleşir ve apekste sınırlı. 1) Aortik kapaktan geçen soluma sesiyle akımın artması karışabilir. Midsistolik üfürüm ve Austin-Flint üfürüm her ikisi de geniş regüjitan akımı gösterir.

Karakteristik özellikleri aşağıda belirtilmiştir. üçünün de olmaması tanıyı kolaylaştırır.Hem sistolik hem de diastolik komponentlerle birlikte olan kardiyovasküler sesler: Bazı kardiyovasküler sesler kardiyak siklusun bir parçasıyla sınırlandırılmazlar (Tablo 11). 2) PDA. Tablo 11: Sistolik ve kardiyovasküler sesler. sıklıkla geç diastolde sessiz bir intervalle birlikte olan devamlı üfürümdür. Bunlar. Diastolde şiddetlenir. 3) Venöz hum. Geç sistolde şiddetlenir. hareket ile birlikte olan de sistolde 184 . diastolik PDA komponentleri olan Venöz hum Sessiz intervalsiz ve sürekli bir üfürümdür. aorta ve pulmoner arter arasında açılı bir kanalın bulunduğu konjenital bir anomali. Patent duktus arteriozus üfürümünün diastol süresince devam etmesine gerek yoktur. Hem diastol hem bulunan. S2’yi örter ve diastolde azalır. bir tanesinin olması (sıklıkla sistolik bir üfürümle) karışıklığı yol açar. Bu yüzden patent duktus arteriosus üfürümü devamlı üfürüm olarak sınıflandırılır. juguler venöz kanın türbülansı sonucunda oluşan bir sestir (çocuklarda yaygın). 1) Perikardial zar tarafından oluşturulan bir perikardial sürtünme. Perikardiyal sürtünme sesi Her biri kardiak 3 kısa komponente sahip olmalıdır: 1) Atrial sistol 2) Ventriküler sistol 3) Ventriküler diyastol Çoğunlukla ilk iki komponent vardır.

Yer çoğunlukla sternumun solunda 3. Yayılım Küçük bir alana Değişken. tril ile birliktedir. Şiddet nefes verdiklerinde artabilir. 185 .İKA ta en iyi duyulur. hastalar öne Çoğunlukla doğru eğildiklerinde ve şiddetli. İKA Yumuşaktan ortaya Juguler vendeki basınçtan dolayı kaybolabilir. bazen bir kadar. fakat Midklavikuler hattın Sol 2. aralıkta ve sıklıkla sağda Sol klavikulaya doğru Sol 1. ve 2.Değişken. İKA medialinde 3.

Çömelme. MVP’nin klik başlangıcı daha erken. Sağ kalbe ait üfürümlerin şiddeti soluk alma ile artar (triküzpit darlığının ve pulmoner yetmezliğin dıyastolik üfürümü) ve (triküspit yetmezliğinin sistolik üfürümü=Carvello işareti) ve de (Ebstein anomalisinde presistolik üfürümü) Mitral valv prolapsusunda (MVP) sol kalbe venöz dönüşteki inspirasyon sırasındaki azalma sol ventrikül volümünü azaltır ve bu durum erken üfürüm ve klike neden olur. Mitral yetmezliğinin üfürümünün şiddetini arttırır. Bununla ilişkili olarakta. Aksine olarak derin soluk alma sol ventriküle venöz doluşu azaltır ve volüm de azalır. Aniden ayağa kalkma kalbe venöz dönüşü azaltır ve sonuçta sağ-sol ventriküler diyastolik volümler ve strok volümler azalır. soluk alma ile artar. Normal soluk alma süresince ventriküle venöz dönüşteki artış volüm de artışa neden olur. Sağ ventriküle ait S3 ve S4 sesleri soluk verme ile azalırken. Hipertrofik kardiomyopatide (HKMP) sol ventrikül çıkış büyüklüğündeki azalma ejeksiyon sistolik üfürümün şiddetini arttırır. sistolik üfürümü daha geç olur. Venöz dönüşte ve periferik damar direncinde artışa. Bu durumda arterial basınçtaki azalma kalp hızında refleks artışa neden olur. soluk alma ile azalabilir. Sol ventriküle ait S3 ve S4 soluk verme ile artabilirken. Aniden ayağa kalkma. Aort darlığı ve pulmoner darlık üfürümlerinin şiddetinde azalma Mitral yetmezliği ve triküspit yetmezliği üfürümlerinin şiddetinde azalma Önemli PHT olmayan VSD’li hastaların üfürümünün şiddetinde azalma görülür.KALP SESLERİ VE ÜFÜRÜMLERİNİN AYIRICI TANISINDA FİZYOLOJİK VE FARMAKOLOJİK MANEVRALAR Solunumun etkileri. 186 . Inspirasyon süresince S2 çiftleşmesinde artış vardır ve P2 ayrılır. Venöz dönüşteki bu gibi değişiklikler kalp seslerinin ve üfürümlerinin şiddetini değiştirir. Bu durum. kalp basıncında yükselmeye yol açar.

HKMP’de sol ventrikül volüm ve arteriyel basıncın artmasından dolayı ejeksiyon sistolik üfürümünün şiddeti azalır. Faz I: Manevranın başlangıç ile sol ventrikül çıkışında geçici bir artış olur. sağ-sol ventriküler volümler. Faz II: Yüklenme fazıdır. MVP’li hastalarda klikin başlangıcında ve geç sistolik üfürüm de gecikme görülür. Faz V süresince üfürümlerin karakteri ve şiddetindeki değişiklikler değerlendirilir. Valsalva manevrası. Fallot tetralojili hastalarda soldan-sağa şantta bir azalma ve pulmoner akımda artış pulmoner ejeksiyonun sistolik üfürümünü arttırır. Venöz dönüşün azalması ile sol ventrikül çıkış büyüklüğü azaldıkça HKMP’nin üfürümü artar. 187 . Aort darlığı ve pulmoner darlığın üfürümleri Mitral yetmezliği ve triküspit yetmezliğinin üfürümleri Aort yetmezliği ve pulmoner yemezliğiin üfürümleri Mitral darlığı ve triküspit darlığı üfürümleri azalır. Faz IV: Strok volüm ve kan basıncında artış ve kalp hızında refleks azalma ile karakterizedir. Bu durum kalp hızında refleks artışa yol açar. Elin 20-30 saniye ile devamlı sıkılması. ortalama arter basıncı ve nabız basıncında azalma vardır. Faz III: Valsalvanın salınması ile sol ventrikül volümünde daha fazla azalma görülür. El sıkma. Valsalva manevrası ile. Venöz dönüş. Akım üfürümlerinin şiddeti. Sistemik damar direnci Arteriyel kan basıncı Kardiak output Sol ventrikül volümü ve sol ventrikül dolum basıncında artışa yol açar. strok volümler.VSD’nin soldan-sağa şantın büyüklüğünü arttırır ve sistolik üfürümü şiddetlendirir.

Mitral darlığının diyastolik üfürümü artar. HKMP’de ejeksiyon sistolik üfürümünün şiddeti yumuşar (sol ventrikül volüm artışı ile) Amilnitrit. Austin Filint üfürümünün şiddeti ve süresi. Azalmış periferik damar direnci ve arteriyel kan basıncı ile. Aort darlığı ve HKMP’nin üfürümleri yumuşar. Periferik damar direnci ve arteriyel kan basıncında artışa yol açarak amil nitrite göre ters etkiler gösterirler. Aort yetmezliğinin diyastolik üfürümü artar Mitral yetmezliğinin sistolik üfürümü artar. Sistolik ejeksiyon üfürümü yumuşar. Bu durum kalp hızında refleks artışa ve bilahare venöz dönüş. Aort yetmezliğinin üfürümü artar Üfürümün şiddetinin artışı ile VSD’de sol-sağ şant artar. HKMP’de azalır veya değişmez. Aort yetmezliğinin üfürümü yumuşar. başlangıçta belirgin vazodilatasyon ve kan basıncında azalmaya yol açar. HKMP üfürümü. strok volüm ve kardiak outputta artışa yol açar. Mitral darlığında A2 opening şnap aralığı daha da uzar. MVP’nin klik ve üfürümü gecikir. Aort darlığında karotis nabız volümü artarken. 188 . Azalmış arteriyel basınç Follat tetralojisinde pulmoner akımda azalma. mitral yetmezliğinin üfürümü artar.Bu davranış özellikle aort darlığının ejeksiyon sistolik üfürümü ile mitral yetmezliğinin regurjitan üfürümünün ayırt edilmesinde yararlıdır. VSD’de sol-sağ şantın azalması ile sistolik üfürümde azalma Aort darlığı ve pulmoner darlığın ejeksiyon üfürümleri. Arteriolar vazodilatör olan ilaç. masum sistolik üfürümler azalır. Her iki ilaç ta refleks bradikardi ve kardiak outputta düşmeye neden olurlar. periferik damar direnci ve arteriyel kan basıncının azalmasına bağlı olarak aort yetmezliğinin regurjiten akımı azaldıkça düşer. sağ-sol şantta artışa yol açar. VSD ve Fallot teteralojisinin sistolik üfürümleri artar. A2 opening snap aralığı azalır. Aort darlığının üfürümü azalmaya eğilim gösterirken. Mitral darlığının üfürümü taşıkardiden dolayı daha kaba olur ve kardiak output artar. Mitral yetmezliğ üfürümünde azalma. Fenilefrin. MVP’da klik ve geç sistolik üfürüm daha erken oluşur.

Tablo 12: Kardiovasküler Muayene Tablosu MUAYENE SIRASI AÇIKLAMALAR 1. Masif pulmoner plevral infüzyon Toraks deformitelerinde görülür *Hastanın baş kısmı Sistolik dışa doğru parasternal ve sol ventrikülün dışa muayene yönelik hareketleri (palpasyonla) sol ventrikülün masasından hafif anterolateral anevrizmaları ile ilişkilidir. amplitüdünü değerlendirin ve karşılaştırın Çocuklarda sadece brakial ve femoral. ritmini. Eş zamanlı olarak Nabızın. *Prekordial Sağ 2. PALPASYON 3. ödematöz Hastanın mü görünüşünü (hasta veya iyi) ifade et. Hastanın sağ ♦ Hasta yenimi hastalanmış. ♦ Bazı klinik sendromlarla ilişkilimi İNSPEKSİYON 2. adolesan çağında 189 . IKA pulsasyonları geniş pulmoner arter de görülür.IKA da pulsasyonlar çıkan aort hareketleri gözlemle anevrizmalarında görülür. ve 3. anormallikleri veya Kalp genişlemesi herhangi bir Sol pulmoner fibrozis anormallik olupSağ taraf pnömotoraks olmadığını tanımla. hızını. hipertrofi. ♦ Hasta siyanotik mi. abdominal aort anevrizmaları ile ilgilidir. Sol aksillada kotların çekilmesi genellikle konstriktif perikarditten daha çok adezif perikarditi gösterir. dilatasyon. Onbeş saniye süre ile radial nabızı kontrol et 4. Her kardiak siklus ile birlikte göğüs duvarının içe doğru çekilmesi biventriküler hipertrofi veya konstriktif perikardit vakalarında görülür. kronik bir hasta mı veya tarafında durarak sağlıklı bir hastamı genel bir inspeksiyon yap. Dilate KMP olgularında apekste çift impuls görülebilir (Devamlı sol ventriküler impuls + erken diyastolik *Genel görünüşte dolum impulsu) açık olarak Kalbin vurularını MKH’in soluna doğru yer görünmeyen değiştirmesi. çomak parmak var mı. sağ tarafında dur. Epigastrik ve ksifoid altı pulsasyonlar sağ ventriküler yüksek olmalı. Sol 2. karakterini. Apikal bölgede hiperdinamik sol ventriküler impuls *Hastanın daima Aort ve Mitral yetmezliklerinde görülür.

her iki radyal nabızı kontrol et 5. orta ve hafif sola kaymış MKH’ta bulunur ve lokalizasyonunu 2-3 cm’den daha büyük bir genişlik göstermez belirle Apikal vuruların dışarıya doğru hareketi (sistolik vuru). EF deprese değilse volüm yüklenmesine bağlıdır. normal. değerlendir. Venöz dolgunluğu Pulsasyonun en yüksek noktasını tanımla ve bu noktadan gözden geçir sternal açıya kadar olan mesafeyi yatay olarak ölç. İleri yaşlarda ise radial. Hastalarad a. popliteal.Prekordial bölge. Bu mesafe normalde 4 cm den azdır (Şekil 2). IKA aralıkta. Sağ ve sol karotis nabzını lokalize et. ve 5. Normal apikal vuru 4. v dalgası ve y iniş dalgası incelenmelidir 9. Hastanın önce sağ. sonra sol kolda kan basıncını kontrol et 6. *İmpulsları yer. dorsalid pedis rutin olarak incelenmelidir Kan basıncı ölçüm bölümüne bakınız Kan basıncı ölçüm bölümüne bakınız Kan basıncı ölçüm bölümüne bakınız Hastanın baş kısmı 30 derece yükseltilmelidir. 10. büyüklük ve kalite açısından değerlendir. posterior tibial. 11. 190 . Apeks vuruşunu Sol ventriküler vurular. Hiperdinamik apikal vurular strok volüm veya önemli SVH. Bu durum. Prekordial palpasyonlarla Apikal Midprekordial *Prekordial Alt sol ve sağ parasternal aktiviteyi gözden Pulmoner geçir ve bilahare Aortik yandaki bölgeleri Suprasternal ayrı ayrı Epigastrik bölgeleri gözden geçirilir. Juguler venleri gözden geçir karotis ilave edilir. Hastanın önce sağ. x iniş dalgası. palpe et. hiperdinamik veya devamlı olabilir. daha sonra sol karotis bölgesini muayene et 7. volümü ve büyüklüğünü tanımla 8.

deprese sol ventriküler fonksiyon gibi EF’nin deprese olduğunda görülür. Sol ve sağ parasternal kenarları tril itmeleri için palpe et Devamlı sistolik sol parasternal kaldırma önemli sağ VH varlığında görülür. *S1 en iyi olarak kalbin apeksinde duyulur S1’in şiddetine katkıda bulunan faktörler. steteskopun diyaframatik kısmı ile dinle. yüksek output durumları) Kısalmış diyastol (Taşikardi) Kısa PR aralığı (Pre-eksitasyon sendromu) *S1 şiddetinde azalma. Böyle vurular DKM. Artmış transvalvuler gradient (MD gibi MV obstruksiyonu. *S1 şiddetinin arttığı durumlar. inspirasyon ve ekspirasyon durumlarında dinlenmelidir Aort bölgesi Pulmoner bölge 3. anemi) MY Normal sistolik fonksiyonlu AY PDA ve VSP’li bazı hastalarda görülür. VSD. Sistol başlangıcında MV’nin pozisyonu MV kapanmasının hızı MV mobilitesi PR aralığı Ventrikül sistolünün uzunluğudur. Hiperdinamik fakat devamlı olmayan sol parasternal sistolik impuls sağ ventrikül volüm arttığı zaman palpe edilebilir ki. ayakta ve öne eğilmiş). artrial miksoma) Artmış transvalvuler akım (PDA’sol-sağ şant. sol yan dekubitüs. MV hareketinde sınırlama 191 . ve 5’nci parasternal İKA’lar triküspit bölgesidir 13. OSKÜLTASYON Dinleme sırasında ortam sessiz olmalıdır ve hasta çeşitli pozisyonlarda (yatar. 4.Egzersiz sonrası Hipermetabolik durumlar (tirotoksikoz. Devamlı apeks vuruşu sol ventrikül çıkış yolu obsturiksiyonu veya HT gibi önemli SVH olduğunda görülür. Steteskopun diyaframatik yüzü ile aşağıdakileri dinle *İkinci sağ İKA *İkinci sol İKA *Dördüncü sol İKA *Apeks. 12. bu hareket perikardial knock ile eş zamanlıdır.

Mitral yaprakların hasarı (ARA) veya fibrozisine bağlı MR Ciddi AY durumlarında PR aralığının uzadığı durumlarda DKMP’li hastalarda Sol dal bloğu varlığında.ve mitral yaprakların birbirine yaklaşması ile oluşur. Triküspit darlığı *Apeks Pansistolik. lokalizasyon. KOAH. Steteskopun huni kısmı ile aşağıdakileri dinle Üfürümler değerlendirilirken. Mid diyastolik. grade. yayılım yönünden değerlendirilmelidir. obesite ve perikardial effüzyon durumlarında Hemodinamik olarak önemli AD 14. Mitral yetmezliği 192 . zamanlama. kalite. Triküspit yetm. *İkinci sağ İKA Aort darlığı *İkinci sol İKA Pulmoner darlık *Dördüncü sol İKA Pansistolik.

Aort yetm.Middiyastolik. 193 . Snap = Diyastolik rulman. Mitral darlığı Sistolik klik= Geç sistolik. eğ ve hastanın nefesini vermesini söyle Erken diyastolijk. Hastayı sol yöne doğru çevirerek kalbin apeksini Mitral kapak hastalığı steteskopun çan kısmı ile dinle 16. Mitral darlığı O. MVP 15. 4’üncü İKA’ları steteskopun diyaframatik kaldır ve öne doğru kısmı ile dinleyerek aortik üfürümleri değerlendir. Hastayı ayağa Parasternal 3.

düzensiz Değişik bloklu atrial flatter Düzensiz Düzensizlik şekli nedir? 194 . normal veya yavaş ventriküler hıza sahip olabilir (Tablo 13. cevaplı A. vent.Kalp hızlarını ve ritimlerini seçmede EKG nin önemi: Kalp ritimleri düzenli ve düzensiz olarak sınıflandırılabilir. vent.o AV blok Komplet kalp bloğu < 40 Atrial veya nodal (supraventriküler) Erken premature vurular VPA’lar Düzensiz → Sinüs aritmisi Tamamen → Atrial fibrilasyon. kalp atımı hızlı veya yavaşsa. Ne zaman ki ritimler düzensiz. 14). Tablo 13: Kalp hızlarını ve ritimlerini seçmek EKG paterni > 100 Hızlı Normal değerler Sinüs taşikardisi SVT (atrial veya nodal) Düz. flatter 75-100 Sinüs bradikardisi < 60 30-60 2. atrium veya ventrikül).flatter Ventriküler taşikardi Normal sinüs ritmi Düzenli Hız ne? N (60-100) Yavaş (< 60) Düzenli mi? Düzensiz mi? Ritmik 100-180 50-250 100-175 110-250 60-100 60-100 2o AV blok Düz. Aritmilar hızlı. kalbin atış originin ve iletim şeklinin belirlenmesi için EKG gereklidir (sinüs node. AV node. cevaplı A.

bir pause takip eder ve ritm Kaldığı yerden devam eder VPA’lar Ritmin tipi Ritm S1. takip eder ve ritm kaldığı Her iki ses de ayrılmış gibidir. Normal olmakla beraber S1 kalp atımıyla birlikte değişebilir. normal atımdaki S1’den şiddet yönünden farklılık gösterebilir. S2 azalabilir Bu iki seste bunun dışında Normal atımdakiyle aynıdır Kalp sesleri Bir ventriküler originli atım S1 normal atımdaki S1’den bir sonraki beklenen normal şiddet yönünden farklılık atımdan önce gelir bir pause gösterebilir ve S2 azalabilir. Kalbin sıklık değişiklikleri genellikle inspiriumla artar ve ekspiriumla azalır. Sinüs aritmisi A. flatter düzensiz ventriküler ritmin kısa atımları düzenli görülebilir 195 . fibrilasyon ve Ventriküler ritm total olarak S1 şiddeti değişiklik gösterir değişken AV blokla düzensiz olmakla birlikte birlikte A.Tablo 14: Atrial veya nodal Bir atrial nodal originli (supraventriküler) atım bir sonraki beklenen premature atımlar normal atımdan önce gelir. yerden devam eder.

Hasta muayene masasında sırt üstü yatmalı. Hipogastrik bölge 9. Dr. So hipokondrium 4. Sağ kolik (böğür) bölgesi. Sol umbilikal bölge Muayene sırasında erkeklerde ingünal/rektal. Muayeneyi yapan doktar aşağıda belirtilen bölgeleri ayrı ayrı değerlendirmelidir (Şekil 76) 1. Periumbilikal bölge. Sol kolik (böğür) bölgesi. Muayene sırasında hastanın mesanesi boş olmalıdır. Sağ hipokondrium 2.KARIN MUAYENESİ Prof. Epigastrium 3. Karın muayeneside de diğer sistemlerde olduğu gibi 4 temel fizik muayene yöntemi uygulanır. uygun palpasyon ve oskültasyon yapmak için sessizlik sağlanmalıdır. Sağ umbilikal bölge 8. 7. 6. kadınlarda pelvik/rektal bölgelerin muayenesi unutulmamalıdır. Genel durumlar: Karın muayenesi iyi alınmış bir hikaye ile birlikte hekime değerli bilgiler verebilir. bu bölümde sindirim sisteminin alt kısımları analatılacaktır. Yavuz BAYKAL Sindirim sistemenin üst kısımlarıyla ilgili muayene yöntemleri ve bulguları kitabın ön kısımlarında anlatıldığından. Şekil 76: Karın bölgelerini gösteren şekil 196 . 5.

yer değiştiren matite görülür. İnspeksiyon sırasında da: ♦ Abdomenin konturu. ileus) Tümör. İnsizyonel fıtıklar. Umbilikal fıtıklar. pelvik organ . ♦ Peristaltizm ve pulsasyonlar değerlendirilmelidir. g) Fıtıklar. göbek-ksifoid mesafesinden daha uzundur. böbrek. ♦ Göbek çevresi ve yapısı. kaşıntı izleri (kolestaz. Pembe-mor strialar Cushing sendromunda görülür. Abdomeni perküte edin. Asimetri (hepatosplenomegali. Gebelik: Göbek sinfisiz-pubis arası. ♦ Deri ve subkutan dokular. tümörleri) ♦ Deri ve deri altı doku. Assit: Boşluklar dolgundur. Gerginlik belirtileri önceden batının genişliğini gösterir (gebelik). Perküsyonla tınlama duyulur (intestinal tıkanma. Sıvı tril’i vardır (siroz). f) Renk değişiklikleri. 197 Obesite. Perküsyonla matite alınır. b) Skarlar varsa lokalizasyon ve tipini belirleyin. epigastrium ve sinfısiz-pubis ile epigastrium arasındaki mesafeyi belirleyin. üremi). kaput meduz. c) Nodüller. Peteşi (trombositopeni). vena kava süperior ve vena kava inferior tıkanıklığı). Cullen belirtileri). yapısı. e) Geniş kollateral venler. meningoksemi). Her iki durumda venlerdeki akımın yönü tanımlanmalıdır (portal hipertansiyon. Recklinghausen hastalığı. Anormal bulgular: ♦ Kontur: Batında herhangi bir şişkinlik olduğu zaman göbek. lipom d) Strialar. ekimoz (GrayTurner. Göbeğin üzerinde ve altındaki venler için gözleyin. Boşlukları değerlendirin. Flatus. Matite ve ascitten süpheleniliyorsa tril ve yer değiştiren matiteyi tesbit etmeye çalışın. döküntüler (tifo.KARIN İNSPEKSİYONU Muayene sırasında hastanın düz bir yüzeye uzanmış olması gerekir ve bu sırada hastanın elleri yanda ve hasta gevşek durumda olmalıdır.

Aşırı pulsasyonlar. Muhtemelen vakit harcamaya değmez. Artmış karın içi basınca bağlı (assit. Epigastriumda pulsasyon (aort anevrizması) j) Görülebilir pulsasyonlar. Yukarıdaki gibidir. İntestinal tıkanmalar Yokluğu. Konjenital artmış karın içi basınç Deviasyon: Rektus abdominis paralizisi i) Pulsasyon. Paraumblikal 198 . Değeri oskültatuar bulguların lokalizasyonuna ve karakteristiklerine bağlıdır. Gelişmekte olan solunum yetersizliğinin sensitif ve spesifik belirtecidir. Önemli bir bulgudur. Tıbbın folklorün bir parçası olup. Manevralar/ Bulgular Cullen bulgusu Grey Tuner bulgusu Maria. Düzleşme. Komşulukları.Joseph nodülü Abdominal paradoks Respiratuar alternans Kolleteral venöz sirkülasyon Kaput meduza İntestinal obstruksiyonda barsak seslerinin artması Üfürüm/sürtünme sesi Akut hamorajik pankreatit için sensitivitesi ve spesifitesi düşüktür. h) Göbek. önemi azdır. Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Abdominal konturun lateral inspeksiyonundan hangi bilgiler edinilebilir: Büyük perikardial efüzyonu olan hastalarda bazan epigastrik bölgede lokalize bir kabarıklık tanımlanır (Auenbrugger bulgusu). orta hatta herniasyon. Diastazis rekti. Ne sensitif nede tamamen spesifiktir. tümör) Herni. Peritonit Tablo 15: Batınla ile bilgilerde değerlendirmeler.Linea alba fıtıkları. Maria-Joseph nodülü: Göbeğin metastatik nodülüdür. Yukarıdaki gibidir Daha çok tıbbi folklorun bir parçasıdır. Bu lezyonlar düzensiz nodüller yada eksfolyatif görünümdedirler ve sıklıkla umbilikusu tamamen silerler. ancak varlığı faydalıdır. Küçük. Kan akımının yönünü belirlemeyi unutma. orta hatta şişlik. yoğun vaskülarizasyonu ve embriyolojik ilişkileri nedeniyle göbek intraabdominal maliğnitelerin en sık metastaz yaptığı yerlerdedir. Rektus abdominis kasları arasında. İntestinal tıkanmalar Önemli pulsasyonlar.

over. 1) vena kava superior. Sıklıkla Grey Turner sendromuyla birlikte görülür (böğürde bilateral kırmızı/mor renk değişimi). kolon. Bunlar.bir nodül sıklıkla göbekte palpe edilebilir. Göbekteki morluğun anlamı: Genellikle akut hemorajik pankreatit sonucunda gelişen retroperitoneal kanama bulgusudur. rektum ve pankreas. genellikle assiti ve hepatomegalisi olan hastalarda. En sık neden asittir. Göbek vertikal hatta nasıl yer değiştirilebilir: En sık görülen aşağıya doğru yer değiştirmesi olup. 2) vena kava inferior ve 3) portal ven sisteminde gelişen tıkanıklıklara bağlı olarak gelişirler. ne de assiti olmayan hastalarda da görülebilir. Göbek metastazların bölgeleri azalan sırayla şu şekildedir: mide. alt abdomen venlerin aşağıya drene olmasıyla karakterizedir. Periumbilikal ekimoz Cullen bulgusu olarak tanımlanır. Vena kava superior tıkanıklığı üst abdominal duvarda. özellikle de bu durum uzun sürdüğünde karşılaşılır. Karın duvarındaki kollateral venöz dolaşımlar: Kollateral venöz dolaşımın üç önemli ağı vardır. 9 yukarıya drene olan venlerle karakterizedir. Göbekteki şişlikler: En sık çıkıntı genellikle intraabdominal basınç artışına bağlı olarak görülen umbilikal skarın eversiyonudur (sıvı yada kitle nedeniyle). sonra parmaklarını birbirinden uzaklaştırarak 2-3 cm’lik boş bir ven oluşturur. 2. Portal sistem tıkanıklığı periumbilikal ven ağının varlığı ve üst abdominal venlerin yukarıya. Vena kava inferior tıkanıklığı lateral abdominal duvarda (böğür). Kollateral vendeki akım yönünün tespiti: Hekim her iki işaret parmağını dolu venin üzerine koyar ve bastırır. Bunlar genellikle çok obez ve abdominal duvarı gevşek kişilerdir. 1. yukarı ve aşağı). Venin önce alt sonra üst ucunu bırakın ve geri doluş yönünü gözleyin (sırasıyla. 3. 199 . Umbilikal skar eversiyonu ne intraabdominal kitlesi. akımı aşağıya doğru olan venlerle karakterizedir. Üç venöz ağı nasıl ayırabiliriz: Lokalizasyonlarını ve kan akımlarının yönünü araştırarak.

♦ KARIN OSKÜLTASYONU Anormal bulgular ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Barsak sesleri. artmış sesleri (genellikle sessiz periyodlarla bölünmüş yüksek 200 . Splenik friksiyon rub. ♦ Peristaltik seslerin yokluğunu belirlemeden önce hasta 1 dakika süre ile dinlenmelidir. perihepatit. ♦ Bu sırada barsak seslerinin sıklığı ve karakterini belirleyin.Kaput meduz: Portal hipertansiyonlu hastaların abdominal duvarında görülen anormal venöz ağa verilen isimdir. hem diyastolik ise aort lümenindeki daralmayı düşündürür. ince barsak obstruksiyonunun tipik olarak yüksek perdeli. Göbek etrafında tril ve üfürüm. Barsak seslerinin artmasının anlamı: Konvansiyonel bilgilerin tersine. Kaput meduz dolu abdominal venlerin göbekten yılan yuvası gibi dışarıya doğru çıkışları ile prezente olur. Solunuma eşlik eden gıcırtı sesi (malignensi. Renal üfürümler. diyare Azalmış ise. Bu venlerin bir ksmı internal mammarian vene diğerleri inferior mammarian vene drene olur. kaput meduz (Cruveilhier-Baumgarten sendromu) Fetal kalp sesleri. ♦ Oskultasyon sırasında karının tüm kadranları oskülte edilmelidir. Kostavertebral açı ve epigastrik bölgede sistolikdiyastolik üfürüm renal arter darlığını düşündürür. Solunuma eşlik eden gıcırtı sesi (splenik infarkt) Hepatik friksiyon rub. ateroskleroz. Orta hatta hem sistolik. biyopsi sonrası) Hepatik üfürüm: Hepatoma Aort ve iliak damarlara ait üfürümler. ♦ Damarlara ait üfürüm bölgeleri dinlenmelidir. ♦ Palpasyon öncesi hastalarda abdomenin oskülte edilmesi gerekir. İntestinal tıkanma. Paralitik ileus Aortik üfürüm. En sık olarak eski umblikal venlerin tekrar açılmış olan karaciğer sirozu hastalarında gözlenir. anevrizma Venöz hum: Kollaterallere bağlı devamlı vınlama sesi (portal hipertansiyon). Portal hipertansiyon. Artmış ise.

201 . Vurma hareketi alt abdomenden başlamalı. Mide boşken bu ses çıkmaz. hekim bu sesleri tespit edebilmek için abdominal duvarı çok uzun bir süre dinlemelidir.çünkü sonra kasların kasılması nedeniyla test zorlaşır.perdeli gürültüler olarak tanımlanır) nispeten spesifiktir. Çalkantı sesi: Çok miktarda hava sıvı birikintisinin neden olduğu bir sestir ve normal bir hastayı muayene ederken alet yardımı olmadan da duyulabilen bir sestir. Perküsyon sırasında matitanin varlığı kitle veye bir sıvı birikimini gösterir. göbek altında açıklığı aşağıya bakan bir matitenin varlığı ise overlere ait bir patolojiye işaret eder. Eğer dolu bir öğünden 5 saat sonra. Işınsal tazda yapılan bir perküsyon sonrası batın üst kısmında açıklığı yukarı bakan matitenin varlığı ascit. Perküsyon sırasında duyulan ses normalde timpaniktir. Eğer çok yüksekse intestinal obstruksiyon yada gastrik dilatasyon belirtecidir. KARIN PERKÜSYONU Uygun teknik kullanılarak bütün 4 kadaran perküte edilmelidir. yada 1 bardak su içtikten 2 saat sonra bu ses duyuluyorsa o zaman gastrik boşalmada gecikme vardır. Bu üfürümün şiddeti Valsalva manevrasının zorlu ekspiratuar fazında artar ve göbek venlerin açıldıklarını gösterir. Üstelik artmış (yada azalmış) barsak sesleri bir çok tıbbi durumlarda da gözlenebilir. Suyun çarpma sesi ilk vurulardan sonra gelecektir. matite) belirleyin. ancak sensitivitesi yüksek değildir. Perküsyon sırasında işitilen sesin karakterini (timpanik. Bununla birlikte göbek venlerin konjenital açıklığını da yansıtır. yukarıya ksifoid çıkıntıya ulaşana kadar devam edilmelidir. Assit: Hastalarda batında az assit varlığı durumlarında yer değiştiren matite (hasta önce bir yana çevrilerek matite aranır ve bilahare hastanın pozisyon değiştirmesi ile matite kaybolur) vardır. Sürekli üfürümün anlamı nedir: Devamlı üfürüm (özellikle epigastrik bölgede duyulduğunda) genellikle portal hipertansiyonlu hastalarda duyulur ve Cruveilhier-Baumgarten üfürümü olarak bilinir. Aslında. Klapotaj nedir: Midedeki sıvıya bağlı olarak gelişen klopataj (suya çarpma sesi) parmak uçları biraradayken gevşek haldeki epigastrik bölgeye vurularak oluşturulur. Epigastrik dalgalanma duyusu nedir: Dalgalanma duyusu midenin üzerine steteskobun konması ve hastanın hızla sallanmasıyla ortaya çıkar.

Bu darbeler sırasında sıvının itilmesi ile büyümüş bir organ veya yabancı bir kütle parmak uçlarına çarpabilir ki. Bu muayene sırasında hastanın veya bir yardımcının elinin ulnar kenarı hastanıın karnında orta hat üzerine hafif baskı uygular. ancak duyarlılığı düşüktür. Konvansiyonel bilgilerin tekrarı 202 . Yer yer matite alınması tüberküloz peritonit vakalarında tespit edilebilir. Manevra/ Bulgular Tablo 16: Assit ile ilgili bulgular ve önemi. Duyarlılığı hiç de yüksek değil ve sıkıcı bir manevra Bilimden çok folkloriktir. Şekil 77: Diz-dirsek (secde) durumunda assit aranması Hastada assit varlığı fluktuasyon gösterilmesi (sensation de flots) ile de tespit edilir ve serbest assit varlığına işaret eder. Yüksek derecede duyarlı.Orta derecede assit varlığında karın kenarlara yayılmıştır. Dalgalanma duyusu Yer değiştiren matite düşüktür. Yoğun assit varlığında ise batın gergin durumdadır. buna buz parçası bulgusu (signe de glaçon) adı verilir. Böğürlerde şişme Oskutaltuar perküsyon Birikinti bulgusu Ballotman Yüksek derecede özgül. Hastalarda assit secde durumundayken göbek etrafında matite alınması ile de tespit edilebilir (Şekil 77). Assit varlığında karaciğer ve dalak gibi organların belirlenmesi için karnın üzerine küçük darbeler vurulur. ancak özgüllüğü Çok anlamı yok Son zamanlarda önem kazanmıştır. Hekim batının yan tarafından bir fiske uygular ve buna ait dalgalanmanın diğer yandan hissedilmesi assitin varlığını gösterir.

orta hat boyunca yerleştirir. Hasta sırt üstü yatarken hekim bir elini bir böğüre yerleştirir ve diğer eliyle karşı böğüre yavaşça vurur. Matitede en az 1 cm’lik yer çekimine uygun değişim göstermesi serbest sıvı varlığını belirtirken. pek de duyarlı olmayan bir başka manevradır. Böğürde matite perküsyonu. Yer değiştiren matite: Hasta sırtüstü yatarken hekim karnı göbekten bir böğüre doğru perküte eder. Assitte dalgalanma duyusu ve önemi: İkinci bir hekim yada bir hastanın yardımını gerektirir. Eğer yardımcı bulunamazsa hasta bir elinin ulnar yüzeyini vertikal olarak göbek üzerine yerleştirir. Çünkü testin duyarlılığı düşüktür (%50 civarında). Bunlara ek olarak birikinti bulgusu ve oksultatuar perküsyonun da assit teşhisinde faydalı olduğu tespit edilmiştir. Dalganın yoğunluğu orta derece ile güçlü arasında olmalıdır. Ballotman bulgusu: Ballotman yada daldırma manevrası assit varlığının tespiti için kullanılan. Hasta palpe edilecek organ tarafına yatırılır. Aslında muhtemelen assit teşhisinin tek gerçek özgül muayene yöntemidir. Bu testin duyarlılığı yüksektir (>%83). Dalgalanma duyusu manevrasıdır. Hekim perküsyonun sesinin timpanikten matiteye dönüştüğü anı kaydeder ve hastaya bir yana dönmesini söyler. Bu noktada hasta bir yanının üstüne ve bir yastıkla 45 derecede desteklenirken perküsyon tekrar yapılır. Pozitiflik 203 . Dalgalanma duyusu assit için %80-90 özgüldür. Aynı anda diğer hekim (eğer varsa) elinin ulnar yüzeyini hastanın göbeğine. Bu karın duvarın vurulduğunda mezenterik yağların karşı tarafa çarpıp yanlış pozitif sonuç çıkmasını önler. Hekim karşı tarafta dalga hissettiğinde test pozitif kabul edilir.Assit teşhisi için kullanılan manevralar: Assit teshişi için dört klasik manevra kullanılabilir: Böğürdeki şişliğin inspeksiyonu. ancak özgüllüğü düşüktür (%50-90). Yer değiştiren matite manevrası. Diğer yandan test negatif olduğunda assit dışlanamaz. bu şekilde bir değişim olmaması matitenin solid bir organ nedeniyle oluştuğunu göeterir. Dolayısıyla pozitif dalgalanma duyusu testi assit denilebilinmesi için faydalıdır. Daha sonra hekim parmaklarıyla hızla söz konusu organa doğru bastırır.

rektus kası gevşektir ve palpasyon süresince rahatsızlık duyulmaz. Dolayısıyla abdomenin orta bölgesi altta sallanır bir şekilde kalır.hekimin parmağının organa dokunmadan önce sıvının yer değiştirmesini hissetmesidir. Muayene öncesinde hastaya karnında herhangi bir ağrılı bölgesi olup olmadığını sorun. sol alt kadran ve sağ alt kadran gelecek şekilde saat yönünde palpe edilmeli ve aortaya özellikle dikkat edilmesi gereken periumblikal bölgede sonlandırlmalıdır. sadece parmaklar 1 cm’den daha derini palpe ederler.79): ♦ Yüzeyel palpasyon tekniğinde elin avuç içi yüzeyi abdomen üzerinde hafifçe dururken. Pozitif bulgu hekimin peritoneal sıvının bittiği yerde aniden sesin şiddetinin artması ve belirginleşmesidir. Ağrılı bölgeler hakkında sorgulama sonrası bu bölge en son muayene edilecek kadran olmalıdır. ♦ Derin palpasyon tekniği yüzeyel palpasyonla aynıdır. Bu durumda hekim steteskobun diyafram kısmını abdomenin en altta kalan kısmına yerleştirir ve bir böğüre eliyle fiske şeklinde vurur. Muayene sırasında subkutan dokuların ve rektus kasların tonusu değerlendirilmelidir. Abdominal kaslardaki gerginlik hastanın dizleri bükülerek minimale indirilebilir. İlk muayenede hiçbir hassas bölge bulunmamış ise. Karın nasıl palpe edilmelidir: Karın sağ üst kadrandan başlayarak sonra sol üst kadran. Yüzeyel ve derin palpasyon teknikleri (Resim 78. hastanın muayene sırasındaki yüz ifadesidir. Muayeneye sağ üst kadrandan başlanır. Tüm abdomen önce yüzeyel ve bilahare derin palpasyon ile nazik bir şekilde muayene edilir. Bu palpasyon 204 . Normalde karın yumuşaktır. Abdominal hassasiyet bölgeleri en son palpe edilmelidir. Sonra steteskobunu karşı böğüre doğru yavaşça hareket ettirir. Önce yüzeyel sonra derin palpasyon yapılır. parmaklarla 1 cm derine kadar palpasyon yapılır. Muayenede iki el metodu tercih edilir. bilahare sağ üst kadrandan başlayarak diğer tüm kadranlar nazik bir şekilde palpe edilmelidir. Birikinti bulgusu: Hasta karnı üzerine beş dakika yattıktan sonra dizleri ve dirsekleri üzerine kalkar. Batındaki hassasiyetin en önemli göstergelerinden birisi. KARIN PALPASYONU Muayene başlamadan önce elleri birbirine sürterek ısıtın.

Karıniçi ve duvariçi kitleler nasıl ayırd edilir: Ayırım kitlenin. Başın kaldırılması abdominal kasları gerer ve intraabdominal kitleyi ittirir.genellikle palpe eden elin parmakları üzerine diğer elin parmakları da konarak yapılır. hasta başını yastıktan kaldırırken palpe edilmesiyle yapılır. ancak intramural kitleye bir etkisi olmaz. ♦ Karında bir hassasiyet var mı ve bu hassasiyet defans ile birlikte mi? ♦ Karında bir kitle var mı? ♦ Karında ağrılı noktalar söz konusu mu? Karın palpasyonunda aşağıdaki özellikler araştırılmalı. Resim 78: Karın bölgesinin yüzeyel palpasyonu 205 .

komşuluğunu. Abdominal kitle. Muayene sırasında herhangi bir kitle palpe edilirse. Yani muayene sırasında parmaklarınızı nazik ve yavaş bir şekilde bastırın ve hızla geri çekin. Peritoneal irritasyon varsa basıncın kaldırılması ağrıya neden olacaktır. Batın içi ve karın duvarı patolojisini gösterir. pulsasyonunu ve solunumla olan hareketliliğini tanımlayın. diz-dirsek (göğüs) pozisyonunda kitleyi muayene ederek geçici olup-olmadığını değerlendirin Eğer bir hassasiyet varsa ‘rebound tenderness’ uygulanarak peritoneal irritasyonu değerlendirin. Metastaz ♦ Koruyucu rijidite. Böbrek kanseri Orta hatta pulsatil kitleler. Ağrılı noktaların özellikleri: Ksifoid göbek arası mesafenin 1/3 kısmın alt noktası mide. Pankreas psödokist.Resim 79: Karın bölgesinin derin palpasyonu Anormal bulgular: ♦ Subkutan nodüller. divertikülit Retroperitoneal kitle. Peritonit ♦ Hassasiyet. şeklini. büyüklüğünü. apandisit. lokalizasyonunu. dalak. bunun hemen sağı duodenum noktasıdır. Aortik anevrizmalar Pulsasyon belirlenirse. Orta ve 1/3 alt kısmı 206 . hassasiyetini. uterus). MKH’ın kot kavsini kestiği noktanın palpasyon veya perküsyonla hassas olması safra kesesi iltihabını gösterir (Murphy işareti). Organomegali (karaciğer.

(abdominal duvar hassasiyeti yada Carnett bulgusu) Yukarıdaki gibidir. Apendiks noktaları. İki ön-üst spina iliakayı birleştiren hattın 1/3 sağ noktası Lanz noktası olarak bilinir. Blumberg bulgusunun daha insancıl varyasyonu Peritonit için spesifiktir (sadece ayakta). solaris nevraljilerinde önemlidir. Apandisitin diğer nonspesifik bulgusudur. viral miyozit. Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Peritonit düşünülen hastalarda sık kullanılan manevralar: Defans (lokalize ve indüklenmiş) ve rebound hassasiyetir. abdominal duvar inflamasyonuna bağlı hassasiyetin ayrılmasında kullanılır. Göbek ile ön-üst spina iliakayı birleştiren noktanın dış 1/3 ü ile orta 1/3 ünü birleştiren nokta klasik Mc Burney noktasıdır. Yukarıdaki gibi. kas zorlanması. Abdominal duvardan kaynaklanan ağrılar artar (pozitif Carnett bulgusu). Göbeğin hemen üzeri ise pankreas noktasıdır. fibrozit. Apandisitin nonspesifik bulgusudur. Carnett bulgusu: Carnett bulgusunda. Pozitif hassasiyetin sağladığı en 207 . Akut batınlı hastaların değerlendirilmesinde göz önüne alınacak manevralar: Manevralar/ Bulgular Defans (lokal-indüklenmiş) Modifiye indüklenmiş defans Blumberg bulgusu (rebaund hassasiyet) Yansıyan rebaund hassasiyeti Vibrasyon hassasiyeti Obturator testi Ters psoas manevrası Peritonit için gerekli bir manevradır. Hekim abdominal hassasiyet bölgesini palpasyonla işaretler ve hastaya başını yastıktan kaldırarak abdominal kaslarını kasmasını söyler. indüklenmiş defansa bağlı olarak intraabdominal bir organ inflamasyonuna bağlı abdominal hassasiyetle. İç 1/3 ile orta 1/3 hattı birleştiren nokta Morris noktasıdır. Abdominal duvar hassasiyetinin nedenleri: Sıklıkla neden bir sır olarak kalır. sinir sıkışması ve travmadır. Bu manevra sırasında hekim parmaklarındaki basıncı korur ve hastaya hassasiyette değişiklik olup olmadığını sorar.birleştiren nokta soler nokta olup. Muhtemel nedenler. intraabdominal organlardan kaynaklanan ağrı azalır (nagatif Carnett bulgusu).

Bu manevra karın duvarının hareket etmesıne neden olur ve dolayısıyla ağrı bölgesinin yeri belirlenir. Palpasyon bölgesinde ağrı olması durumunda test negatiftir. Bu test sadece ağrı hissedilen bölgede ağrı ortaya çıkardığında pozitiftir. Bu bulgu periton irritasyonu için 208 . Maalesef bu bulgunun değeri %7’lik bir sensitivite ile sınırlıdır. Rovsing bulgusu olarak ta bilinir. Rebound hassasiyet: Abdominal duvarda indirekt olarak basınç uygulayan elin aniden çekilmesiyle ortaya çıkarılan hassasiyettir. Ayaktaki hastaya önce parmak uçlarında durması ve sonra ağrlığını topuklarına bırakması söylenir. Bununla birlikte negatif test sonucu lokalize peritonit teşhisini uzaklaştırmaz. Bu test ağrılıdır ve lokalize defansı olan hastalarda uygulanamaz. Elastik olan abdominal duvar aniden yukarıya normal pozisyonuna dönerken abdominal duvarın lokalize inflamasyonunun görüldüğü hastalarda o bölgede şiddetli ağrıya neden olur. Bu durumda rebound hassasiyet testi uygulanmalıdır. Boas bulgusu: Safra kesesi hastalığı nedeniyle ortaya çıkan abdominal hiperestezidir. Karın içi organların hastalıkları durumunda ağrıların yayılma yerleri Şekil-80’de gösterilmektedir. Abdominal hiperestezi: İltihaplı organların üzerindeki karın bölgelerine hafif dokunma karşısında görülen aşırı duyarlılıktır (hiperestezi). Safra kesesinin inflamasyonu olan bu bölgeye uygulanan en ufak bir dokunma dahi yoğun rahatsızlık ortaya çıkarır. Hekim hastanın şikayetçi olduğu bölgenin ters tarafındaki bölgeye basınç uygular ve elini çeker. Boas bulgusunda akut kolesistitli hastalarda sağ kostofrenik açıda yansıyan ağrı ve hiperestezi görülür. Bu ağrı inflame peritonun ani gerilimine bağlıdır.önemli veri çoğu zaman intrabdominal patoloji olmadığını göstermesidir. Rebound hassasiyetinin daha az ağrılı bir alternatifi ağrılı bölgenin yüzeysel indirekt palpasyonudur. Bu test (Blumberg bulgusu) abdominal hassasiyet bölgesinin nazikçe mümkün olduğu kadar derin palpasyonu ve sonra basıncın aniden kaldırılması ile uygulanır. Sarsıntı duyarlılığı: Lokalize periton irritasyonunun tespitini amaçlayan bir başka manevradır. Yansıyan rebound hassasiyeti: Blumberg bulgusunun daha insancıl bir varyasyonudur.

Akut inflamasyonlu bir hastada Valsalva manevrasının değeri: Valsalva manevrası akut abdomeni olan bir hastada hassasiyet bölgesinin ortaya çıkarılmasını sağlayabilir. Hastayı sola yatırarak ve sağ kalçayı hiperekstansiyona getirerek uygulanır. Obturator testi: Bu test sırt üstü yatan hastada. 20 saniyelik bir valsalva manevrasından sonra akut apandisitli bir hasta ağrı bölgesini tek parmağıyla lokalize edebilir. hastanın uyluğunu fleksiyona ve tam iç rotasyona getirerek uygulanır (Şekil 80). Her iki uylukta da denenmeli ve ağrısız olmalıdır. Ağrı obturator kas çevresindeki organlardan birisindeki inflamasyonu gösterir ve bunun en sık nedeni de retroçekal apandisittir. Şekil 80: Obturator testinin yapılış şekli 209 .özgüldür ve rebound manevrasından daha insancıl ve daha az ağrılı bir seçenek olabilir. Bu durumda test genellikle her iki bacakta de pozitiftir. Apandisit yanısıra obturator testi pelviste iltihap varlığı ile karakterize obstetrik-jinekolojik durumlarda da pozitif olabilir. ancak apandisitte sadece sağ bacakta pozitiftir. Test ağrıya neden olduğunda pozitif kabul edilir. rebound hassasiyeti ve defans gibi diğer ağrılı manevralara rehberlik etmek için kullanılır. Genellikle hekim hastanın bileğini kendine doğru çekerken dizini kendinden uzağa iter. Ters psoas manevrası: Psoas kasının lokalize iltihap yada kan birikimine yada retroçekal apandisite bağlı irritasyonunu göstermek için kullanılır. Bu manevra.

Şekil 81: Karın içi organ ağrılarının yansımaları 210 .

Karaciğerin palpasyonu ve perküsyonu ise fizik muayenenin temelini oluşturur.KARACİĞER VE DALAK MUAYENESİ Prof. ileri derecede büyümüş. ♦ Normalde karaciğere ait matite 6-12 cm genişliğindedir (şekil 82). ♦ Perküsyona MKH’ta göbeğin alt düzeyinden başlayın ve karaciğere doğru nazikçe perküte ederek başlayın. kitle içeren ve nodülarite gösteren bir karaciğer dikkat çekebilir. 211 . Yavuz BAYKAL KARACİĞER MUAYENESİ Karaciğerin inspeksiyonu bir özellik göstermezse de. Yukarıda rezonans Matite Aşağıda rezonans Şekil 82: Karaciğerin perküsyonla tespit edilen sınırları Karaciğer perküsyonu . Karaciğer matitesinin alt kenarını tayin edin. ♦ MKH‘ta göğüs üzerinde akciğerlere ait sonorite sesi üzerinden perkute ederek aşağıya doğru inin ve karaciğere ait matitenin üst kenarını belirleyin. Dr.

Normal kişilerde karaciğerin kenarı kot kenarının hemen altında palpe edilir. Lokal ve sistemik hastalıklar Küçük karaciğer. ♦ Eğer karaciğer büyümüş ise karaciğerin kenarı parmaklarınızın ucuna değecektir. düz ve hafif hassas olabilir. Büyük karaciğer.♦ ♦ Anormal bulgular. ♦ Sağ elinizi hastanın karnında sağ alt kadran üzerine yerleştiriniz. Karaciğer yumuşak. 212 . 84. 85) yapılabilir. Siroz Karaciğer palpasyonu: Karaciğer palpasyonu üç şekilde (şekil 83. Elinizi lateralden rektus kasına ve sağ üst kadrana doğru hareket ettirin. Ellerinizi nazikçe bastırın ve itin ve bu sırada hastaya derin bir nefes almasını söyleyin. En uygun şekil aşağıda yazıldığı gibidir.

kolestatik ve soliter olabilir. Anormal bulgular. infiltratif. ♦ Triküspit yetersizliğinde karaciğer hassas ve pulsatildir. hassasiyetli olan düzgün yüzey ♦ Hepatit. Konjestif. düz yüzey ♦ Konjestif kalp yetmezliği. infeksiyöz. 84. sert veya düzensiz yüzey ♦ Yağlı karaciğer. Yumuşak. Yumuşak-sert. Karaciğerin komşuluğunu. ♦ Hepatomegali nedenleri. Yumuşak ve hassas ♦ Sarkoidoz ve diğer bir çok sistemik hastalıklarda karaciğer büyüyebilir.Şekil 83. 85: Karaciğerin palpasyon şekilleri (son şekil daha çok şişman kişilerde uygulanır) Eğer karaciğer büyümüş ise kot kenarını kaç parmak geçtiğini belirleyin. infiltratifrejeneratif. 213 . yüzeyini ve hassasiyetini değerlendirin (Tablo 17). ♦ Malignensi: Sert ve düzgün olmayan yüzey ♦ Siroz: Düzgünsü. ♦ Tıkayıcı sarılık varlığında palpabl safra kesesi pankreas başı kanserini düşündürmelidir (Cruisoier-Terrier kanunu).

Konvensiyonel bilgilerin tekrarı Karaciğer palpasyonundan neler öğrenilebilir: Karaciğer palpasyonu ile alt ucun özellikleri değerlendirilir. Nadir bir bulgudur. 1) kıvam ve kontur. Karaciğer büyüklüğü en iyi nasıl değerlendirilir: Açıkçası sadece palpasyonla değil. hapatomegalide faydalı değildir. Daha fazla değerlendirilmesi gerekmekle birlikte karaciğerin alt ucunu lokalize etmekte uygun bir manevradır. ancak tümörler için oldukça spesifiktir. Sadece karaciğerin alt ucunun yüzey karakteristiklerinin değerlendirilmesi için önemlidir. Karaciğer hassasiyetinin anlamı: Genellikle pasif karaciğer konjesyonu olan hastalarda olduğu gibi karaciğer kapsülünün gerilmesine işaret eder. 4) sistolik pulsasyon varlığı. Gözlemciler arası güven yüksektir Karaciğerin üst köşesinin lokalizasyonunda yararlı. bu da midklavikular (MKH) çizgi boyunca karaciğerin alt ucu ile üst ucu arasındaki farktır. tırmalama testi Tırmalama sesi Üfürüm ve sürtünme sesleri Tablo 17: Eski günlerin önemli bulgusu (ancak obez hastalarda uygun olmaz Kolesistit için spesifiktir. Bunlar. 3) hassasiyet. ancak sensivitesi çok yüksek değildir. 2) yüzey anomalileri (nodül varlığı gibi). 214 . 2) konstriktif perikardit. çünkü bütün palpabl karaciğerlerin yarısı büyük değildir. Ne taş sertliğinde ne de keskin kenarlı olmayan sıkı bir karaciğer pasif konjesyonda görülür. Muhtamelen farklı ellerde güvensizdir Yardımcı manevralardır.Manevralar/ Bulgular Safra kesesi büyümesi Murphy bulgusunun tanınması. 5) sürtünme yada thrill varlığıdır. Sıkı ve sert karaciğer kenarının anlamı: Çok sert bir kenar tümörü. KC alt kenarının istirahatte palpasyonu KC kenarının kıvam ve yüzey karakteristikleri için palpasyon KC kubbesinin perküsyou Perküsyonla KC matite genişliği Pulsatil KC ve hapatojuguler reflü. Pulsatil karaciğerin anlamı: Genellikle şu iki durumdan birine işaret eder: 1) triküspid regürjitasyonu. keskin bir kenar sirozu destekler. Karaciğer büyüklüğü longütüdinal karaciğer büyüklüğünün (vertikal) ölçülmesiyle belirlenmelidir ki.

Bu testin bir varyasyonu hekimin parmağının karın duvarını tırmalamayıp hafifçe perküsyon yaptığı oksültatuar perküsyondur.♦ Alt karaciğer sınırı palpasyon. Hepatik üfürüm ile birlikte sürtünme sesinin varlığı: Hapatik üfürüm ile birlikte sürtünme sesi duyulması hemen her zaman neoplazi bulgusudur. torsiyon. Safra kesesi tüm infeksiyon ve taş tıkanmalarında çok duyarlı ise de neoplastik. Murphy bulgusu: İltihaplı safra kesesinin palpasyonu sonucu inspirasyonun ağrı ile durdurulmasıdır. Courvoisier kanunu: Courvoisier kanunu (daha doğrusu Courvoisier safra kesesi) ağrısız sarılıktaki büyümüş ve palpabl safra 215 . Çünkü gözlemciler arasında 10 cm’ye ulaşan varyasyonlar farklılıklar gelişebilir. Bunlardan ikisi halen kullanılmaktadır. ♦ Üst karaciğer sınırı sadece perküsyonla belirlenir. ancak kolesistitli hastaların sadece %27’sinde görülür. Steteskop MKH üzerinde karaciğerin yada ksifoidin altına yerleştirilir. perküyon yada tırmalama testiyle belirlenebilir. Diğer iki manevra safra kesesinin derin palpasyonu ve safra kesesinin çekiçle perküsyonudur. Son iki manevra genellikle MKH boyunca ölçülür. ancak hala muayene yöntemleri arasında yer almaktadır. yani sensitif değildir. Tırmalama sesinin arttığı nokta altta yatan dokunun değiştiği yerdir ve dolayısıyla karaciğerin alt sınırıdır. Tırmalama testi: Alt hepatik sınırın belirlenmesi için kullanılan oksültasyon perküsyon karışımı bir metottur. Bu metotlardan birisi (böbrek patolojisi varlığının araştırılması için kostovertebral açının perküsyonu) uzun zaman önce Murphy ismiyle olan bağlantısını koparmıştır. nedbesel ve valvüler tıkanmalarda değildir. Murphy’nin ismini taşıyan başka manevralar da vardır. Karaciğer alt sınırını belirlemede tırmalama testi ne kadar güvenilir: Tırmalama testinin karaciğer alt sınırının belirlenmesi konusunda perküsyon ve palpasyon kadar kesin olduğu belirlenmiştir. MKH referansı tam olarak belirlenmelidir. Murhy bulgusu kolesistit tanısındaki değeri: Spesifiktir. MKH üzerinden giderek sağ alt kadrandan yukarıya kosta kenarına doğru tırmalama hareketi yapılır. Hepatik venöz üfürümün anlamı: Portal venöz hipertansiyon varlığını belirtir.

Kolelityazlı hastaların safra keseleri neden küçük kalır: İki muhtemel açıklama vardır. safra kanalı kanserine yada pankreas başı kanserine bağlı olduğunu belirtir. 2. Birinci açıklama Courvoisier’e aittir ve muhtemel ikinci mekanizma kadar olası değildir. 216 . malign obstrüksiyonlar ciddidir ve uzun zaman içinde yüksek intraduktal basınç gelişmesine neden olurlar. Bunlar daha semptomatik olma ve fark edilme eğilimindeyken.kesesinin kolelityaza değil. 1. Bu katılaşma yeni bir taş pasajı oluştuğunda kesenin büyümesine engel olur. Taşların neden olduğu bilier kolikler tam duktal tıkanmaya yol açma eğiliminde değildir. Taş migrasyonu sonucu oluşan tekralayan bilier kolikler kronik kolesistita ve safra kesesinin sertleşmesine neden olurlar. Buna karşılık safra kanalı kanserinin yavaş büyümesi ve safra kesesinin bükülebilirliliği ağrısız sarılığa ve palpabl büyümüş safra kesesine neden olur.

Resim 86: Dalağın perküsyonu (Castelli tekniği) 217 . Hastaya derin bir nefes almasını söyleyin ve ayni sahayı tekrar perküte edin. ancak Spesifitesi düşüktür. ancak sesitivitesi düşüktür Palasyondan daha sesitiftir. alt kenarını sol kasta yayı ve üst kanarını ise ksifoidden sol ön koltuk alyı çizgisine çekilen yatay hat) kapalı olması dalağın büyüdüğünün işaretidir (Şekil 89). Keza Traube alanının (solda ön koltuk altı çizgisi. ancak basit splenomegalide de var olabilir. Perküsyon: Sol anteriör aksiller çizgi hizasında en alt interkostal aralığı perküte edin. Bu bölge normalde timpaniktir. Çok sık değildir.DALAK MUAYENESİ Dalak muayenesinde en önemli veriler perküsyon ve palpasyonla elde edilir. Tablo 18: Dalak muayenesinde yeni yorumlamalar Manevralar/ Bulgular Splenomegali palpasyonu Splenomegali perküsyonu Konvensiyonel bilgilerin tekrarı Üfürüm ve sürtünme sesi Perküsyondan daha spesifiktir. genellikle infakt belirtecidir. Bu bölgede matitenin varlığı dalak büyümesini gösterir (Resim 86).

Perküsyona akciğer rezonansının alt seviyesinde posterior aksiller hatta yakın olarak başlanır ve kosta yayının ortasına dik bir çizgi olacak şekilde ilerlenir. Dalak büyüdüğünde alt uç inspirasyonda aşağıya ve içe kayar. 2. Traube alanı yukarıdan sol altıncı kosta. 3) Traube alanının semiluner boşluğunun perküsyonu: 1. Bu durumda ön aksiller hatta en alt interkostal aralığın inspirasyonunda rezonans matiteye değişir. Rezonans tam inspirasyonda dahi devam eder. Traube alanında matite alınması dalağın 2-3 kat büyüdüğünü gösterir.Dalak perküsyonu şekilleri: Üç metod vardır: 1) Nixon tekniği. dış yandan lateralde sol midklavikuler hat ve alttan sol kosta yayı ile sınırlı böige olarak tanımlanmıştır. 3. Normalde maitenin üst sınırı kosta yayının 6-8 cm yukarısındadır. Dolayısıyla bu şekilde tam inspirasyon ve ekspirasyon arasında bu tip bir değişiklik meydana geldiğinde bulgu pozitif kabul edilir (Şekil 86). Hastaya derin nefes alıp vermesi söylenir. 2) Castelli tekniği. Traube’nin yarımay alanının perküsyonu. Nixon tekniğinde hasta sağ yanına yatarken bütün dalak bölgesi perküte edilir. Yatar pozisyon dalağın mide ve kolon üzerinde uzanmasını sağlar ve böylece hem üst hem de alt sınırların belirlenebilmesini sağlar (Şekil 87). Erişkinlerde matitenin 8 cm’den daha aşğıda alınması dalağın büyümüş olduğunu gösterir. Şekil 87: Dalağın perküsyonu (Nixon metodu) 218 . Castell tekniği en alttaki interkostal aralığın (8-9) ön aksiller hat boyunca perküsyonudur. Hasta sırtüstü pozisyonda iken sol ön aksiller hatta en alttaki aralığın perküsyonunda dalak normal büyüklükte olduğunda rezonans alınır.

Hekim bütün parmaklarını hastanın ayak ucuna doğru tutarak hasta nefes aldığında her iki eliyle kanca şeklinde dalağı nazikçe yakalamaya çalışır. Hekimin sol eli sol hemitoraksı çevresinden kavrayarak kaldırır. ♦ Palpasyona sağ üst kadranda başlayın ve diagonal olarak sol üst kadrana doğru ilerleyin. Resim 88: Dalağın palpasyonu 219 . Dalağın palpasyon şekilleri: Esas olarak üç metot vardır: 1) tek elle palpasyon. Hasta sırtüstü pozisyonda yatar. ♦ Her basmakta hastaya derin nefes almasını söyleyin. ♦ Abdomenin yüzeysel palpasyonunu yapın. 3-Yukarıdan palpasyon. Hasta supin pozisyonundayken de uygulanabilir. Hasta yavaşça nefes alırken inspirasyonun zirvesinde dalağın ucu hekimin parmaklarına değmelidir (Resim 88). 2-Ballotman. ♦ Yüzeysel palpasyon tekniği ile dalağı hissetmeye çalışın. 3) yukarıdan palpasyon. 1-Tek elle palpasyon.Dalağın palpasyonu. Sağ elde bu sırada büyümüş dalaktan gelecek uyarılları araştırır. Hekim hastanın sağında dururken sağ eliyla hastanın sol üst kadranına basınç uygular (Hekimin eli rektus kasın paralel parmakları hastanın başına doğrudur). Hekim hastanın solunda ayakta ve hasta sağ lateral dekübitüs pozisyonunda duruyor olmalıdır. Hasta sırtüstü pozisyonda yatmalıdır. 2) ballotman. ♦ Dalağın çentiğini hissetmeye çalışın.

kolestatik ve soliter (siroz ve portal hipertansiyon. lenfoma. lupus. infeksiyöz mononükleoz. kronik myeloid lösemi. depo hastalıkları. hemoglobinopati düşünülmelidir. tümör. kalaazar. sıtma. kot kenarını kaç parmak geçtiğini. Dalak bir çok nedene bağlı olarak büyürse de daha sık olanları. tifo. myelofibroz. yüzeyini ve hassasiyeti tanımlayın. bakteriyel endokardit. Anormal bulgular Şekil 89: Traube alanının yeri 220 . Konjestif. sarkoidoz. endokardit. Tifo Sert ise. abse. infiltratif. infeksiyöz. Yumuşak ise. kanama. Kehr bulgusu: Sol omuzun yansıyan ağrı yada hiperestezisidir. Aksine periton içindeki kanın diaframa ulaşmasıyla tetiklenir. infiltratif-rejeneratif. Ağrı ve hiperestezi omuz ekleminin hareketi yada bastırılmasıyla ortaya çıkmaz. bruselloz. kist) ♦ Hassasiyet. Sırt üstü yatan hastanın ters Trendelen burg pozisyonunda 10-15 dakika yatmasında olduğu gibi. tifo. komşuluğunu. polisitemi vera.Eğer dalak büyümüş ise. ♦ Splenomegali. ♦ Yapısı. infarkt. Diaframın sol yarısının genellikle dalağın periton boşluğuna rüptüre olmasıyla ortaya çıkan irritasyon bulgusudur. infeksiyon. Siroz.

♦ Ellerinizle batın üzerine derin bir şekilde bastırın. sfinkter tonusu değerlendirildikten sonra sadece rektumun değil prostat ve seminal veziküllerin de muayene edilmesi gerekir. ♦ Eldiveninizi giyin ♦ Kalçaları ayırarak sistematik bir şekilde sakral. ancak palpasyon da gerektirir. parazitik infestasyonlar yada mantarların neden olduğu deri lezyonları gibi görünür patolojilerle ilişkili olabilir. 221 . REKTAL MUAYENE Rektal muayenede hangi bulgular edinilebilir: Her şeyden önce bulgular rektal bölgenin cinsel yolla bulaşan hastalıkları. Muayene sırasında. ♦ Hastaya ne yapacınızı söyleyin. Ellerinizle hastanın sağ dizi üzerine koyun Hastaya sağ kalçasını dirence karşı fleksiyona getirmesini söyleyin Artmış abdominal ağrı pozitif bulgudur. Fissürler ve fistüller de inspeksiyonla belirlenebilir. koksigeal ve perineal bölgeleri gözleyin ve palpe edin. Apandisit için testler: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Psoas testi. sol ayağını uzatarak. sağ bacağını fleksiyon durumuna getirmesini söyleyin. Obturator testi: Hastanın dizi fleksiyonda iken sağ bacağını yükseltin Bacağı kalçadan içeriye doğru döndürün Artmış abdominal ağrı pozitif bulgudur.KARIN MUAYENESİNDE ÖZEL TESTLER Rebound hassasiyet: Peritoneal irritasyonun varlığını gösterir. ♦ Bir an sonra basıncı hızla kaldırın. ♦ Serbest bırakıldıktan sonra hasta ağrı duyarsa test pozitiftir. Muayene yaklaşımı: ♦ Hastaya ne yapacağınızı izah edin ♦ Hastanın sol tarafına yatmasını. Palpasyonda.

kronik prostatit c) Büyük ve hassas. Hemoroid. hassas. mavimsi görülebilir kitle. REKTAL TUŞE Muayene edecek olan hekim eldiven giyilmiş olan parmağını vazelinlemelidir Parmağınızı anüse yerleştirin ve sfinkterin gevşemesini bekleyin. Siyah. pilenoidal kist veya sinüs. Anormal bulgular: 222 . Rektum prolapsusu ♦ Yırtılma ♦ Ülser. yabancı cisim ♦ Rektal duvar. Anormal bulgular: ♦ Sfinkter. şiş ve eritamatöz. sulkusunun büyüklüğünü. Dış hemoroid ♦ Ağrılı. büyük. taş. Parmağınızı çekiniz ve parmak üzerindeki gaitayı değerlendirin. tromboze olduğu zaman hassas ve ağrılı olabilir. Kaudo equina sendromu ♦ İçerik: Sert. hassas.♦ Koksiks üzerinde orta hatta kistik kitle veya sinüs yolu. ♦ Anüs etrafında deriye açık fistül. kanser ♦ Anal kenarda şiş. uteris ♦ Müköz membran: Düzensiz kitle: Kanser ♦ Erkeklerde prostat a) Düz. prostatın arka yüzeyini. demir alımı. gerekirse guaic testi yapın. sifiliz. Kanser. kanayan rektal lezyonlar. Üst gastrointestinal sistem kanaması. Yumuşak ve fluktuasyon varsa perianal abse. Kanlı. kızarmış perianal kitle. Pelvik kitleler. impakt dışkı. biçimini ve hassasiyetini değerlendirin. Rektal içeriği. Nazik bir şekilde parmağınızı sokun ve rektal duvarları muayene edin Erkeklerde ön duvar boyunca prostatı değerlendirin. Tonüs kaybı ve açıklık. endure. yan lobları. sert ve hassas değil: Bening prostat hipertrofisi b) Sert düzensiz nodul veya sabit sert kitle. Akut prostatit ♦ Dışkı. Anorektal fistül ♦ Anüste dışarıya çıkmış mukoza. Herpes. İnfekte olmuş. over.

Hala pyelonefritin değerli bir bulgusudur. büyük böbrek tümörleri ve polikistik böbreği akla getirmelidir. Palpasyon: Muayene sırasında önce sağ bilahare sol böbrek muayene edilmelidir. İnspeksiyon: Hastalarda normalde kostavertebral bölgede normalde hafif bir çukurluk görülebilir. ♦ Aynı manevrayı sol böbrek için de tekrarlayın. Böbreklerin muayenesi 3 usulde yapılabilir (şekil 90. Böbreklerin değerlendirilmesinde fizik muayenenin rolü: Ultrasonun devreye girmesinden sonra böbreklerin palpasyonu. Yapılacaksa böbreğin muayenesi sırasında da klasik muayene yöntemleri olan inspeksiyon. Normal olarak muayene sırasında ballotman metodu kullanılır. ♦ Kastofrerik açıda diğer elinizle böbreği yukarı itmeye çalışın. Böbreklerin boyutunun değerlendirilmesi ultrasonla yapılmalı. palpasyon değersiz. Böbreklerin değerlendirilmesinde aşağıdaki bilgiler göz önünde bulundurulmalıdır. palpasyon. Dr. Bu çukurluğun kaybolması veya bir kabarıklığın bulunması perirenal abse. Bu metodun uygulaması aşağıda anlatılan şekildedir. ♦ Elinizi sağ üst kadranda rektus kasına lateral paralel durumda iken derin palpasyon durumunda tutunuz. perküsyonu ve oskültasyonu varlık nedenlerini kaybetmiş gibidir. Bedrettin SEÇKİN BÖBREK MUAYENESİ Böbrekler retroperitoneal yağ dokusu içinde yerleşmiş olduğundan hekimin parmaklarından uzağa saklanmıştır. Ultrason yararlı.91. Sensitif ve tamamen spesifiktir. Manevralar/ Bulgular Büyümüş böbreğin palpasyonu Kostofrenik hassasiyet Arteriyel üfürümler Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Sensitivitesi çok düşüktür.92). perküsyon ve oskültasyon kullanılır. 223 . fizik muayene ile akut inflamasyonlu hastalarda kostofrenik hassasiyet ve renal vasküler hastalığı olanlardaki arteriyel üfürüm değerlendirilmelidir. ♦ Büyümüş bir böbreğin elin ön kısmı ile palpe edilmesi gerekir.GENİTOÜRİNER SİSTEM MUAYENESİ Doç.

♦ Sol elinizi hastanın arka kısmında kotlar ile iliak krest arasına koyun ve sağ elinizi de sağ kot kenarının altına koyun. Bu sırada sağ böbreğin alt ucunu hissetmeye çalışın. hastaya derin nefes almasını söyleyin. ♦ Bu işlemi diğer böbrek içinde tekrarlayın. ♦ Ellerinizi sıkı bir şekilde bastırırken. Alterne metot olarak: 224 .

Glenard.Resim 90. abse düşünün a) b) c) d) Perküsyon (Resim 93) ve oskültasyon. ♦ Kostavertebral açıları perkute edin. ♦ Kostavertebral bölgeyi nazikçe bastırın. ♦ Kotların. polikistik böbrek Akut pyelonefrit Akut glomerulonefrit Renal-prerenal abse Akut hidronefroz.91. Bazen sağ böbreğin alt ucu palpe edilebilir. kist b) İki taraflı genişleme. ♦ Paravertebral kasların tonusunu değerlendirin.92: Böbreğin palpasyon şekilleri (Guyon. ♦ Hastayı ayakta tutun. 225 hassasiyetini . ♦ Hassasiyeti a) Tek taraflı genişleme. tümör. Kolayca palpe edilen ve hassas bir böbrek anormaldir. ♦ Üfürüm için kostavertebral açıyı oskülte edin. Eğer bir kitle tanımlanırsa: ♦ Büyüklüğü. hidronefroz. Anormal bulgular: Böbrek kolayca palpe edildiği zaman bilateral veya ünilateral olup olmadığına dikkat edin. İsrael) Erişkin bir kimsede böbrekler genellikle palpe edilmezler. parasipinal kasların ve vertebranın değerlendirin.

♦ A-V fıstül ♦ Renal arter darlığı ♦ Vasküler tümör 226 . Resim 93: Böbreğin kostavertebral açıda perküsyonu Anormal bulgular: ♦ ♦ ♦ ♦ Kostavertebral hassasiyet.♦ Böbreği ön tarafta kotların altından geçen yatay çizginin rektus kasını kestiği noktalarada dinleyin. Akut pyelonefrit Akut glomerulonefrit Renal-prerenal abseler Akut hidronefroz Üfürüm.

Testisler hem yatar pozisyonda hem de ayakta muayene edilebildiği halde. Bunlar en iyi baş parmak ve işaret parmağı kullanılarak palpa edilirler. hem de ısıya duyarlıdırlar. ülserler. Fimozis. ♦ Prepisyum retraksiyonunu değerlendirin. Testis ve epididimis muayenesi: Nazik bir şekilde yapılmalıdır. Anormal bulgular: ♦ Sağa eğrilik. Priapizm ♦ Deri altında sert plak ile kıvrılmış ağrılı enjeksiyon. Peyroni hastalığı ♦ Sünnetli olabilir. Balanit ♦ Ağrısız. Hekim muayene sırasında büyük bir dikkatle yukarıya doğru ilerler ve testisin üst arka yüzeyini ve bunların yanında yer alan epididimisin başını palpe eder. ♦ Üretral meatusu kontrol edin. Kondiloma akumünata ♦ Skarlar 227 Penis Prepüsyum: Glans penis: . ağrılı şişlik ve endürasyon göstermeyen ülserler. parafimozis (Resim 94). ♦ Ayakta dururken penisi gözleyin. çünkü her iki organ da hem dokunmaya. Dekstrokardi ♦ Ağrılı ereksiyon. Genital herpes ♦ Hızlı büyüyen siğiller. ♦ Seksüel gelişmeyi değerlendirmek için genital bölge kılların dağılımını kontrol edin. endüre. Bununla birlikte daha kesin ölçüm için fantom modeller uygulanır. ♦ Endüre nodul ve ülserasyon. ♦ Bir eldiven giyerek penisi muayene edin. Kanser ♦ İnflame glans. ♦ Geri çekilemeyen yapışık prepisyum. Sifiliz ♦ Küçük vesiküller. varikosel ve fıtıklar ayakta muayene edilmelidir.ERKEKLERDE GENİTAL MUAYENE Muayene sırasında. Bu teknik aynı zamanda hekimin testisin büyüklüğünü ve uzunluğunu tahmin etmesini sağlar.

Hipospadias Üretral akıntı. büyüklüğü ve hassasiyetini değerlendirin. Gonera. değerlendirmek amacıyla fluktuasyon ve transluminasyon gösterip göstermediğini inceleyin. büyüklüğünü. Anormal bulgular: Skrotumda bir kitle palpe edildiğinde. devamlılığını. Testis. Skrotumu kaldırarak arka ve yan bölgeleri değerlendirin. non-gonokokkal üretrit Üretra boyuncu endürasyon. Skrotum içinde her iki vaso’ları tanımlayın. hassasiyetini değerlendirin.♦ ♦ ♦ Meatus: Meatusun alt yüzeye doğru yer değiştirmesi. Eldiven giyerek testisleri kontrol edin. Fluktuasyon varsa: Kistik ve sıvı ile dolu kitleler düşünülmelidir. testisin hemen arkasındaki epididimisi kontrol edin. Varikosel olup olmadığını kontrol edin. 228 . Epididimis. Spermatik kordon: Epididimisten yüzeysel ingüinal kanal boyunca spermatik kordonu palpe edin. Striktür Şekil 94: Penis ve derisininin konjenital anomalileri Skrotum Hasta ayakta dururken skrotumun büyüklüğü. simetrikliği ve pozisyonunu gözleyin.

Kistik fluktuasyon gösteren ışığı geçiren şişlik varsa hidroseli düşün. kitleler ise ışığı geçirmeyecektir. ♦ Kalın. Konjestif kalp yetmezliği. endure deri. Tüberküloz ♦ Epididimo-orşit ♦ Hassas. Kriptoorşidizm ♦ Küçük. Kist sebase ♦ Ülserasyonlar. spermatoseli düşün. Akut epididimit ♦ Testis üzerinde kitle. Behçet hastalığı (Resim 95). Transluminasyon testi: Karanlık bir odada testisin arka tarafından ♦ Herni. ♦ Testisküler duyarlılığın kaybı ile birlikte olan sert kitle veya nodül. translusen bir kitle ise. Dekstrokardi ♦ Testisi saran kitle. bağırsak sesleri duyulabilir ♦ Bilateral ise. hassas ve eritematoz şişlik. yumuşak ve atrofik testis. Kanser ♦ Bilateral hassas akut şişlik. sıklıkla geri itilebilir. sert ve düzensiz kalınlaşma. Hidrosel ♦ Ödem. karaciğer ve böbrek hastalıkları ♦ Filariazis Skrotal büyüklük ve simetrilik Büyüklük: Küçüklük: Deri: ♦ Atrofik testis ♦ Kriptorşidizm ♦ Sert. hassas olmayan kitle. Filariazis ♦ Sağ testisler yukarıda. Yaşlanma. şiş ve sert. Testisin üstünde palpe edilir.bir ışık verildiğinde. varikosel retroperitoneal tümöre bağlı değilse yatınca kaybolurlar. Testisler: Epididimis: Spermatik kordon: 229 . sarımsı. hareketli. ♦ Yatar durumda yaygın variköz genişlemeler. hipopit ♦ Şiş. Torsiyon ♦ Testis yokluğu. kistik. Kabakulak orşiti ♦ Tek taraflı. ağrısız. sıvı içeren oluşumlar ışığı geçirecek.

prepusiumun darlık nedeniyle ön derinin glans üzerinden geri çekilmemesi ile karakterizedir. Fimozis: Fimozis. 230 . Parafimozis: Parafimozis fimozise benzer bir durumdur ve bu durumda prepusium geri çekildikten sonra tekrar glans üzerine getirilemez. Bunlar arasında tromboza neden olabilen orak hücreli anemi yada lösemi sayılabilir. Fimozis genellikle konjenital bir anomaliye bağlıdır (prepusium ve glansı bağlayan membran varlığı gibi). Aynı zamanda penis damarlarının trombotik veya hemorajik bozuklukları sonucunda da ortaya çıkabilir. Diğer yandan sistemik olarak nörolojik durumlar ya da çeşitli hematolojik patolojilere bağlı olarak ta oluşabilir. Parafimozis genellikle glansın ödemi sonucunda gelişir ve muhtemel infeksiyon ayda vasküler komplikasyonunun önlenmesi için sünnet yapılması gerekir. Lokal anomaliler korpusların neoplastik yada inflamatuar olayları sonucunda gelişir.Resim 95: Behçet hastalığında genital ülserler Önemli ürogenital bölge lezyonları: Priapizm: Gerçek priapizm sistemik yada lokal bir çok anomali nedeniyle gelişebilir. Geçirilmiş bir infeksiyon sonrasında sekel olarak edinilmiş adezyonlara bağlı olarak da gelişebilir.

düz yada kabarık lezyonlar ile karakterize olan kondiloma lata ve acuminata. Genital siğiller sulkus ve korona gibi nemli bölgelerde daha sık bulunurlar. transilluminasyon gösterebilir. liken planus ve sirsinate balanitte görülür. Testisin hemen üzerinde lokalize olup. penis karsinomu. 3) lenfadenopatinin olmadığı tek ağrısız ülser ile karalterize granuloma inguinale. Testis atrofisi kabakulak. Spermatosel: Spermatosel epididimisin spermatozoa dolu kisttir. 5) ağrılı ve topluluklar halinde görülen küçük multipl veziküler lezyonlar ile (adenopati ile birliktelik göstermez) karakterize olan herpeks simpleks. sirozda genellikle küçük ve yumuşaktırlar. Koyu. Femoral fıtıklar özellikle erkeklerde nadir görülürler. Sıklıkla femoral lenf düğümleri ile karıştırılırlar. hassas olmayan ülser ile karakterize sifiliz. 231 Peniste görülen deri lezyonları: Ülserleşmeyen lezyonlar. hassas olmayan ülser ile karakterize lenfogranuloma venerum. Tek taraflı. sifiliz yada filariazis gibi infeksiyöz hastalıklar ve hatta travma nedeniyle de gelişebilir. Kasıkta fıtıkların ortaya çıktığı bölgeler (Şekil 96): 1. asemptomatik. Frodyce lezyonları: Bu küçük nodüller Frodyce anjiokeratomu olarak tanınırlar. Aslında 50 yaş üzerinde her 6 erkeğin birinde görülürler. Genellikle tek taraflı ve ağrısız bir skrotal şişlik olarak kendini gösterir. Femoral fıtıklar inguinal ligamentin altından kaynaklanırlar ve inguinal fıtık bölgesinin lateralinde yer alırlar. Lezyonlar genellikle toplu iğne başı büyüklüğündeki skrotal vasküler papüllerdir. ağrılı ülserler ile karakterize şankroid. 4) tek taraflı hassas lenfadenopatiyle birlikte tek. 2) lenfadenopati ile birlikte multipl. . Ülserleşen lezyonlar: 1) iki taraflı lenfadenopati ile birlikte tek. Skrotum ve muayenede inguinal kanal boş olarak belirlenir. psöriazis. tamamen benign ve oldukça sıktırlar. ağrısız ve hareketli skrotal kitle olarak kendini gösterir. Küçük testisin nedeni: Klinefelter sendromunda testisler küçük ve sert olma eğilimindeyken.sifiliz. Buna karşılık nadiren 40 yaş altında görülürler Hidrosel: Hidrosel (su tümörü) testisin tunika vaginalisinde yada spermatik kord boyunca ayrı bir paket içinde seröz sıvı birikimidir. 6) human papilloma virüsünün infeksiyonuyla ortaya çıkan.

232 . inguinal kanaldan yavaşça inen indirek fıtığı gösterir. ♦ Hekimin parmağını iten güçlü palpabl impuls direkt inguinal fıtık varlığını gösterir. Kabarıklık hastanın öksürtülmesi yada hastaya valsalva manevrası yaptırılmasıyla ortaya çıkarılabilir. DİREK INGUİNAL FITIK İNDİREK INGUİNAL FITIK FEMORAL FITIK Şekil 96: Kasık fıtıklarının yerlerinin şematik olarak gösterilmesi Fıtık tespitinin en kolay yolu: En iyi yol inspeksiyonla başlar. Hekim otururken hasta ayakta durur ve hekim eksternal inguinal halkada lokalize bir kabarıklık arar. hastanın sol tarafını sol elinin küçük parmağı ile palpe eder. ♦ Buna karşılık kabarık olarak algılanan yumuşak bir impuls.2. Bu bulgu algılanan femoral arterin medialindeki üçgene işaret parmağı ve orta parmakla öksürme yada ıkınmayla açığa çıkan palpabl bir kabarıklık şeklinde kendini gösterir. Direkt herniler. özellikle pubis tüberkülündeki konjenital bir defekt vaya eksternal inguinal halkadan kaynaklanırlar. Bu sırada hastaya öksürmesi yada ıkınması söylenir. İnguinal fıtıklar daha sık görülürler. ♦ İnguinal kanalın boş olması femoral fıtık varlığını düşündürür. Parmak invajine skrotuma ve sonra superficial inguinal halkaya nazikçe sokulur. Medialde oluşanlar direkt fıtıklardır. İnspeksiyon tamamlandıktan sonra hekim hastanın sağ tarafını sağ elinin küçük parmağı. inguinal ligamentin üstünde.

Lenf bezlerinin. Hekim ayaktaki hastanın sağında ayakta durur ve sağ elinin ayasını hastanın karnının sağ alt tarafına yerleştirir. kasık bölgelerini gözleyin ve palpe edin. İşaret parmağının ucu eksternal inguinal halkada. Lenf bezlerinde büyüme olduğu zaman bunun hem bu bölgeyi drene eden hastalıklara. Penis ve vulva kanseri b) Anal kanal. Sonuç olarak intraabdominal basıncın artmasıyla bu üç bölgeden birinde yer alan bir fıtık boş kesenin duvarlarının kayma hareketiyla yada bir organın keseye itilmesiyle ortaya çıkan bir impuls şeklinde belirlenir. Femoral arteri palpe edin ve lenf nodlarını değerlendirin. Manevra karşı tarafta da tekrarlanır. ♦ Vertikal grup. 233 . hassasiyetini ve etraf dokulara yapışıklığını gözden geçirin. orta parmağının ucu internal inguinal halkada. yüzük parmağının ucu femoral üçgendedir. Drenaj bölgeleri: ♦ Horizontal grup a) Dış genitalia.Fıtıklar için Zieman’ın tridijital muayenesi: Hem femoral hem de inguinal fıtıkları ortaya çıkarmak için kullanılan bir manevradır. İnguinal bölge muayenesi: İngüinal bölgeyi muayene ederken genital bölgeyi örtün ve kalçayı hafifçe dışarı doğru çekin. Rektum kanseri c) Gluteal bölge d) Vajinanın alt 1/3 kısmına aittir. Hekimin parmak uçları sağ inguinal ligamentin yanındadır. büyüklüğünü. hem de sistemik hastalıklara bağlı olup olmadığını değerlendirin. devamlılığını. Bacak a) Sistemik hastalıklar b) Lenfoma c) Tüberküloz araştırılmalıdır. Hastaya ıkınması yada valsalva manevrası yapması söylenir. İnguinal ligament üzerini horizontal olarak parmaklarınızla palpe edin.

iltihaplı burun. deride kalınlık değişiklikleri. sklerit. hematemez. Gottron papülleri. ses kısıklığı. lenfopeni. Kalp ve dolaşım sistemi bulguları: Çarpıntı. Paterji reaksiyonu. torba ağız. hemoptizi. Lokomotor sistemin muayenesine geçmeden önce romatizmal hastalıklarda bütün sistemlerde aranması gereken semptom ve bulguları hatırlamak yerinde olacaktır. kanama bozukluğu. ağrılı arter. kulak sayvanında tofüsler. Deri bulguları: Raynaud fenomeni. kusma. ağız kuruluğu. ürolithiasis Genital sistem bulguları: Genital ülserler. Sindirim sistemi bulguları: Keilitis. eklemler. Lokomotor sistemin temel yapıları kemikler. sertleşmeler. hipertansiyon. renk solukluğu. proteinüri. karın ağrısı. vaskülitik deri lezyonları. aft. abortus. yorgunluk. Göz bulguları: Göz kurulukları. yumuşak dokular. splenomegali.LOKOMOTOR SİSTEM MUAYENESİ Doç. skleromalazi. ülser. terleme değişiklikleri kıllanma bozuklukları olabilir. görme bozuklukları. livedo retikülaris. Dr. Solunum sistemi bulguları: Öksürük. vajinal kuruluk. dispne. Romatizmal hastalıklar sadece bir sisteme ait hastalıklar olmadıklarından bu muayene diğer sistemlerin muayenesi ile bir arada yapılmalıdır. balgam. menstrüel bozukluklar. ağır işitme. Genel bulgular: Ateş. katarakt. iştahsızlık vb. eritema kronikum migrans. KBB bulguları: Farenjit. konjunktivit. klodikasyo intermittan. pigmentasyon değişiklikleri. plörezi. yangı. dispne. Üriner sistem bulguları: Üretrit. güneş duyarlığı. keratkonjunktivitis sikka. işitme bozukluğu. Bu sistemin muayenesi ile pek çok romatolojik ve nöromusküler hastalığa ait belirti ve bulgular saptanabilir. 234 . halsizlik. hematüri. Kayser-Fleischer halkası. üfürümler. eritema marjinatum. kaslar. damarlar ve sinirlerdir. Salih PAY Lokomotor sistem muayenesi normal fizik muayenenin bir parçasıdır. Hematopoietik sistem bulguları: Anemi. episklerit.

ataklar, psikoz, koma, kraniyal ve periferik sinir tutulumları.

Sinir sistemi bulguları: Baş ağrısı, çift görme, korea, konvülzif

Muayene yaklaşımı: Lokomotor sistem muayenesi iyi ışıklandırılmış ve sıcaklığa sahip bir odada hasta hemen tamamen soyularak yapılır. Hekim beraberinde bir refleks çekici ve ölçüm işlemlerinde kullanılacak şerit metre bulundurmalıdır. Lokomotor sistemin muayenesinde klasik muayene yöntemleri (inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon) kullanılır. Muayene edilen eklemlerin öncelikle normal pozisyonları ve fonksiyonları izlenir. Daha sonra problemli eklemlerde yukarıda sayılan klasik muayene yöntemleri ile patoloji açığa çıkartılır. Muayene edilen eklemlerin inspeksiyonunda şişlik, kızarıklık ve deformiteler, palpasyonunda; lokal ısı artışı, duyarlılık ve krepitasyon araştırılır. Muayene sırasında eklem hareketleri ise fonksiyonlarına uygun olarak aktif, pasif ve dirence karşı test edilir. Eklem hareket açıklığının aktif ve pasif hareketlerle izlenmesi ve kaydı, muayenenin en önemli bölümlerinden biridir. Eklem hareket açıklığı ölçümü en doğru olarak goniometre ile yapılırsada, işlem oldukça güç, zaman alıcı ve eğitim gerektirdiğinden semikantitatif yöntemler seçilir. Burada sıralama normal (eklem hareket açıklığı normal), 1+ kısıtlı (harekette %25 e kadar kısıtlılık), 2+ kısıtlı (harekette %50 ye kadar kısıtlılık), 3+ kısıtlı (harekette %75 e kadar kısıtlılık), 4+ kısıtlı (harekette %100 e kadar kısıtlılık) ve ankiloz (eklem tamamen hareketsiz) şeklindedir. Daha sonra eklemlere ait özel testler uygulanır. Muayeneye hasta ayakta iken başlanır. Ayaktaki hastanın duruşu değerlendirilir. Omurga ve koksofemoral eklemi tutan pek çok hastalıkta (ankilozan spondilitis (AS), dissemine idiopatik sistemik hiperosteoz "DISH", vertebra tüberkülozu "Pott hastalığı", kalça çıkığı, aseptik femur başı nekrozu, vb.), hastanın duruşu ve postürü kalıcı olarak bozulur. Daha sonra omurların muayenesi ile sakroiliak ve koksofemoral ekleme ait özel testler uygulanır. Muayeneye hasta muayene masasına oturtularak temporomandibular eklem ve servikal omurlardan başlanarak sıra ile omuz, dirsek ve el eklemlerinin muayeneleri ile devam edilir. Takiben 235

hasta sırt üstü yatırılır. Kalça, diz, ayak bileği ve ayak eklemlerinin muayeneleri ve özel testleri yapılır. Son olarak hasta yüzükoyun yatırılarak bazı omurların duyarlığına, sakroiliak ekleme ve diz eklemine yönelik özel testler uygulanarak muayene tamamlanır. Çift eklemlerin muayenesi, mutlaka ağrısız taraftan başlanarak simetrik olarak yapılmalıdır. Temporomandibular eklem muayenesi: Temporomandibular eklemin muayenesinde hekim önce hastanın ağzını açıp kapamasını ve alt çenenin sağa sola hareketlerini izler (Şekil 97). Daha sonra kulak tragusunun hizasında her iki temporomandibular eklem üzerine işaret ve orta ve parmakların konulması eklem palpe edilir. Hekim eklemi palpe ettikten sonra hastadan ağzını açıp kapamasını ister. Normalde hastanın ağzının üç parmak girebilecek kadar açılabilmesi gerekir. Bu eklem romatoid artrit (RA) ve juvenil romatoid artrit (JRA) hastalarında sıklıkla tutulabilir. Eklemin subluksasyonunda hasta ağzını açıp kapatırken sublukse olan tarafta muayene eden elin altında makara belirtisi denen bir kayma ve klik hissedilir. Bu klik, bazı hastalarda eklemde herhangi bir patoloji olmasa da alınabilir. Progresif sistemik sklerozis (PSS) hastalarında da temporomandibular eklem tutulumu olmaksızın ağız çevresindeki dokunun sklerozuna bağlı olarak bu eklemin hareketleri azalmış olabilir.

Resim 97: Çene ekleminin muayenesi Boyun omurlarının muayenesi: Başın fleksiyon-ekstensiyon hareketinin yaklaşık yarısı 1. servikal omurun oksipital kemikle yaptığı 236

atlantooksipital eklem yardımı ile; rotasyon hareketlerinin ise tamama yakını 1. ve 2. omurun yaptığı atlantoaksial eklem yardımı ile sağlanır. Diğer servikal omurlar başın ve boyunun yana fleksiyon hareketlerini sağlarlar. Boyun eklemlerinin muayenesi boyun hareketlerinin (fleksiyon, ekstansiyon, sağ-sola fleksiyon ve rotasyon) izlenmesi ile başlar. Hastanın başını sağa-sola döndürmesi, öne-arkaya eğmesi ve boynunu kulağını sağ-sol omuzuna değirecek gibi eğmesi istenir. Bu eklemlerin palpasyonu ile ağrılı noktaların bulunup bulunmadığının saptanır. Servikal omurları tutan hastalıklardan en sık karşılaşılanı servikal osteoartrit, AS ve DISH'tir. Özellikle AS hastalarında boyun hareketleri ileri derecede kısıtlanmış olabilir. Klippel-Feil sendromu gibi bazı doğumsal anomalilerde de servikal omurlardaki füzyona bağlı olarak boyun hareketleri kısıtlıdır. Bu hastalar başlarını öne eğdiklerinde çenelerini göğüslerine değdiremezler (çene-sternum testi) ve düz bir duvarın önünde ayakta durup oksipital çıkıntılarını duvara değdirmeleri istendiğinde bunu başaramazlar (ard manşona-duvar mesafesi). Boyun hareketlerini bozan sadece AS gibi inflamatuar ya da ostoartrit gibi dejeneratif hastalıklar değildir. Boyundaki kitleler, ya da tortikolizde de boyun hareketlerinde kısıtlanma izlenebilir. Servikal omurların arasındaki disklerin fıtıklaşmalarında da ağrı vardır. Bu türden sinir basısına yönelik ağrının varlığını ortaya koymada Spurling testi uygulanmalıdır. Bu testte hastanın boynu hiperekstansiyona getirilerek lateral rotasyon yaptırılırken alına baskı uygulanır. Bu manevra hastanın ağrısında ani artma oluşturur. Omuz muayenesi: Omuz muayenesi genellikle hasta oturur durumda yapılır. Önce istirahat durumunda omuz gözlenir. Daha sonra hastadan omuz hareketlerini yapması istenir ve hareket sırasında omuzun durumu ve hareket açıklığı-Range Of Motion (ROM) izlenir. Palpasyonla omuzda ısı değişikliği ve ağrılı noktaların bulunup bulunmadığı belirlenir. Bu arada klavikula, skapula ve koltuk altı çukurunun palpasyonu da yapılır. Daha sonra hastadan tekrar omuz hareketlerini yapması istenir ve palpasyona bu esnada devam edilerek krepitasyon, kısıtlılık ve hareket sırasında ağrılı noktaların ortaya çıkıp çıkmadığı araştırılır. Omuz eklemine yönelik özel testler uygulanarak muayene tamamlanır. 237

Fibromiyalji hastalarında trapezius kasının orta noktaları bastırmakla ağrılıdır. Omuz eklemine yönelik özel testlerden biri Yergason testidir. Bu test bisipital tenosinoviti ortaya koymakta kullanılır. Dirsek fleksiyonda iken hekim hastanın elini tutarak uyguladığı dirence karşı hastanın elini supinasyona getirmesini ister. Eğer biseps kasının tendonunda inflamasyon varsa hasta omuzunda ağrı hissedecektir. Ağrılı ark testi (impingement sign) rotator cuff yırtıklarında pozitiftir. Rotator cuff yırtıklarında hasta dirence karşı omuz eklemini abduksiyona getiremez. Ancak 90 dereceden fazla abdüksiyona getirilince omuzundaki ağrı azalır. Bu ağrılı arktır. Dirsek muayenesi: Muayene genellikle oturur durumda gerçekleştirilir. Dirsek muayenesine ağrılı yanın inspeksiyonuyla başlanır. Dirsek inspeksiyonu sırasında dirsekte atrofi veya hipertrofi görülebilir. Hipertrofi son derece nadir görülür ve hemen tamamı doğuştan anomalilere bağlıdır. Atrofi nöromüsküler hastalıklara ve inflamatuar hastalıklara bağlıdır. Bu bölgedeki bursaların inflamasyonu veya eklemin inflamatuar tutulumunda dirsek kızarık ve şiş görülür. Genellikle dirseğin distaline ve dışına doğru olan şişlikler sinovite, olekranon üzerindeki ve proksimaline doğru olan şişlikler bursitten kaynaklanır. Palpasyon sırasında medial epikondil üzerine basmakla hassasiyet olması golfçü dirseği, lateral epikondil üzerine basmakla hassasiyet olması tenisçi dirseği adını alır. Palpasyon anında hipertrofiye olmuş sinovyal doku ele gelebilir. Daha sonra dirsek ekleminin ROM ölçümleri yapılır. Kontraktürlerin varlığı araştırılır. Dirsekteki reflekslerin kontrolü ile dirsek muayenesi tamamlanır. El bileği ve el eklemlerinin muayenesi: Hasta oturur durumdayken el bileğinin inspeksiyonu ve palpasyonu ile muayeneye başlanır. El bileğindeki sinovyal doku hipertrofisi bu sırada palpe edilebilir. Eklemin sıcak olup olmadığına bakılır. Daha sonra ROM bakılır. Daha sonra başparmağın kök eklemi ve interfalangeal (İF) eklemi muayene edilir. Daha sonra karpal, metakarpofalangeal (MKF) ve İF eklemlerin muayeneleri yapılır (Resim 98). Özel testler uygulanarak muayene tamamlanır. MKF ve İF eklemlerin muayenesinde dikkat edilecek nokta muayeneyi yapan hekimin eklem çevresini olabildiğince kavrayarak buradaki değişiklikleri hissedebilmesidir (Resim 99). 238

Palpasyon sırasında İF eklemler çevresinde ele nodüller gelebilir. Bu nodüllerin büyük bölümü osteoartrite bağlı nodüllerdir. PİF eklem çevresindeki nodüllere Bouchard, DİF eklem çevresindeki nodüllere Heberden nodülleri adı verilir (Resim 100). İnspeksiyon sırasında DİF ve PİF eklemlerindeki kontraktürlere bağlı bazı deformiteler gözlenebilir. PİF ekleminde fleksiyon, DİF ekleminde ekstansiyon kontraktürü ile ortaya çıkan deformitelere düğme iliği deformitesi, DİF ekleminde fleksiyon, PİF ekleminde ekstansiyon kontraktürü ile ortaya çıkan deformitelere kuğu boynu deformitesi adı verilir. Bu deformitelerin en sık nedeni RA'tir.

Resim 98: Metakarpofalengeal eklemlerin muayenesi

Resim 99: Parmak eklemlerinin muayenesi.

239

Resim 100: Heberden nodülleri Resim 101: Flexor digitorum süperficialis testi Resim 102: Flexor digitorum profundus testi 240 .

Median sinir üzerindeki bası artırılarak hastanın elinde elektrik geçişi gibi bir his oluşması. Resim 103: Phalen testi MKF eklemlerin muayenesinde ilk önce 2-4. Bu testte hastanın el bileği ekstansiyona getirilir ve retinakulum fleksorum üzerine bir refleks çekici ile darbeler vurulur. Tinel testi: El bileğinde sık görülen hastalıklardan birisi Phalen ve Prayer testleri. Tinel testinin alternatifleridir. ve yineleyen travmalardır. Sıkışmanın varlığını göstermek için en sık başvurulan test Tinel testidir. DM. Buna Ganslen manevrası denir.retinakulum fleksorumun fibrozisine bağlı olarak median sinirin altta sıkışması ve bunun sonucunda elde uyuşma ve karıncalanma ile karakterize karpal tünel sendromudur. prayer testinde ekstansiyon durumuna getirilerek her iki taraftan birbirine doğru bastırması ve bir dakika süre ile o durumda tutulması istenir (Resim 103). testin pozitif olduğunu gösterir. Hastanın her iki el bileği Phalen testinde fleksiyon. Karpal tünel sendromunun en sık nedeni RA. MKF eklemlerindeki hafif sinoviti ortaya koymada oldukça 241 . MKF eklemlere bir arada heriki yandan presyon uygulanır. Bu süre içinde ellerde uyuşma ve karıncalanma meydana gelmesi test sonucunun pozitif olduğunu gösterir.

İlk önce hastanın bacağına (oklava çevirir) gibi yerden kaldırmadan iç ve dış rotasyon yaptırılarak ağrı olup olmadığı sorulur. şekil bozukluğu veya deformiteler olup olmadığı araştırıldıktan sonra palpasyonu yapılır. şişlik. addüksiyon ve iç rotasyonunu ifade eden bir kısaltmadır. Daha sonra özel testler uygulanır.yararlıdır. Resim 104: Diz ekleminin muayenesi (patella ballotmanı aranması) 242 . sinovyal hipertrofi. MKF eklemlerin tek tek muayenesinde ortaya konamayan ağrı. Diz muayenesi: İnspeksiyonla renk değişiklikleri. Kalça eklemine yönelik FABERE ve DBGT testleri daha önce anlatılmıştı. patellanın oynatılması ile ağrı olup olmadığı. atrofi. patellar stabilite. kontraktür. Daha sonra ROM ölçümleri ve hareketle ağrı olup olmadığına bakılır ve dize yönelik özel testlerin uygulanması ile muayene tamamlanır. Palpasyon sırasında sıcaklık değişikliği. Hastanın dizi 90 derece fleksiyondayken dizden diğer uyluğa doğru bastırılarak ağrının ortaya çıkıp çıkmadığına bakılır. Bu ekleme uygulanan bir diğer test FADIR testidir. Kalça muayenesi: Kalça eklemlerinin muayenesine hasta yatar durumdayken başlanır. Daha sonra hareketleri yaptırılarak ROM ölçümleri yapılır. bu manevra ile ortaya konabilir. ve hareketler sırasında krepitasyon alınıp alınmadığı bakılır (Resim 104). Bu testlerle hem kalça ekleminde ağrı olup olmadığı. Kalça ekleminin fleksiyon. hem de eklemin ROM serbestliği değerlendirilebilir.

Sırasıyla ayak bileği. Ancak üstteki el gevşetilmez. Hekim ayakta duran hastanın arkasına geçerek hastanın öne eğilerek ayaklarına değmesini. tarsal ve interfalangiyal eklemlerin palpasyonu ve uygun ROM’ları yapılır. 243 patellanın ballotmanına da bakılabilir (buz belirtisi). aşil tendonu.Diz muayenesi sırasında diz boşluğunda sıvı birikip birikmediği bir kaç testle araştırılır. Patella üzerine üstteki elin işaret parmağı ile baskı yapılıp gevşetildiğinde patella aşağı doğru kayıp sıvının kaldırma kuvveti ile tekrar yüzeye çıkar. palpasyon ve ROM muayenesi ile özel testlerin uygulanması sırası izlenir. geriye doğru ve her iki yanına doğru eğilmesini ister. Üstteki el gevşetilip işaret parmağı ile patella üzerine hafif darbeler vurulur. Sırt ve Bel omurlarının muayenesi: Bu bölgelerin muayenesi hasta ayaktayken yapılır. Daha sonra her iki yandan pelvisini sabitleyerek sağdan ve soldan geriye dönmesini ister. Yukarıdaki testte Dizboşluğunda sıvı birikiminin daha fazla olduğu durumlarda . vertebraların spinal çıkıntılarını palpe edin ve ağrılı noktaları değerlendirin. Bu testte effüzyon araştırılacak diz bir elle uyluğun proksimalinden diz kapağına doğru bastırılarak sıvazlanır ve el dizde sabit tutulur. midtarsal bölge. ♦ Hastaya ağrılı noktaların olup olmadığını sorun. Bu gözlemlerini tamamladıktan sonra vertebralar palpe eder ve özel testlerini uygulayarak muayeneyi tamamlar. olduğu gibi diz boşluğuna doğru iki taraftan bacak sıvazlanır. Bunlardan birincisi milkman's grip testidir. Diz boşluğunda biriken sinovyal sıvının hafifçe sızdığı gözle diz yanlarından izlenir. Bu esnada duyarlı ve kısıtlı olan eklemler tespit edilir. Diğer elle bacağın distalinden dize doğru sıvazlama yapılır. ♦ Vertebranın yana doğru eğilmesi skolyozu gösterir. Vertebraların muayenesi: ♦ Hekim muayene sırasında hastanın arkasında ayakta durmalıdır ve skolyoz olup olmadığını belirlemek için eğik pozisyonda iken vertebranın durumunu gözden geçirmelidir. Baştan başlayarak aşağıya doğru vertebraları perküte edin. Ayak bileği ve ayak eklemlerinin muayenesi: Bu eklemlerin muayenesinde de inspeksiyon.

Vertebranın yana doğru eğilmesi Kifoz. ankilozan spondilit. metastaz) ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Anormal bulgular: Vertebralardaki hareket kısıtlılığı AS ve DISH gibi hastalıkların omurları tutarak buradaki ligamanlarda kalsifikasyon yapmasından.'ye kadar düşebilir. (Osteoartrit. Prosessus spinosusların ve komşu paravertebral kasların palpasyonunda ağrı olması olayın travmatik ya da mekanik olabileceğine işaret eder. spondilolistezis gibi hastalıklarda mekanik dengenin bozulmasından ya da disk fıtıklaşmalarında olduğu gibi ağrıya bağlı olarak ortaya çıkabilir.♦ Hastaya aşağıya doğru eğilmesini söyleyerek vertebranın hareket sınırlarını değerlendirin. Bu sıkışmayı ortaya koymak için uygulanan testler düz bacak kaldırma testi/straight leg raising test (DBKT/SLRT). Bunun nedeni kostovertebral ve kostostrenal eklemin ankilozudur. İki ölçüm arasında 5 cm veya daha fazla fark bulunması göğüs ekspansiyonunun normal olduğuna işaret eder. osteomyelit. Skolyoz. Lomber vertebra belirginleşmiştir (gebelik. (travma. osteoporoz) Kifoskolyoz. metastaz). metastaz. Hareket sınırının daralması. Angular deformite vardır ve tek bir vertebra çökmüştür (tüberküloz. DBKT’de sırt üstü yatan hastanın bacağı yavaş yavaş 244 . Genellikle inflamatuar hastalıklarda paravertebral kaslarda çift yanlı spazm görülürken disk fıtıklaşmalarında ve mekanik bel ağrılarında tek taraflı paravertebral kas spazmı ortaya çıkar. obesite) Lomber lordozun kaybı. Bragard germe testi ve Laséque testidir. Lordoz. AS'te göğüs ekspansiyonu bozulur. En sık rastlanan kök sıkışması siyatik sinirin sıkışmasıdır. Bu eklemlerdeki ankilozu ortaya koymak için göğüs ekspansiyonu ölçülür. tüberküloz. disk hernisi. Hastanın tam inspirasyon ve tam ekspirasyon durumlarında şerit metre ile hastanın meme uçları hizasından göğüs çevresi ölçülür. ankilozom spondilit) Hassasiyet. Anılan eklemlerin tutulumunda bu fark 1 cm. Lomber kavisin düzleşmesi (disk hernisi. Torasik eğikliğin artması Gibbus.

Laséque testinde bacak kaldırılarak kalçaya fleksiyon yaptırılır (Resim 105). psöriatik artrit. Femoral sinir gerileceği için ağrı oluşacaktır. reaktif artrit (ReA) gibi hastalıklarda sıklıkla tutulur. Sakroiliak eklem AS. Hasta yüz üstü yatırılarak bacak diz bükülmeden yukarı doğru kaldırılır. Bragard germe ve Laséque testleri bir sonuç vermeyebilir. Bu noktada ayağa dorsifleksiyon yaptırıldığında ağrı yeniden artarsa kaynağı siyatik sinirdir. Hasta 60 derecenin altında bir açıda ağrı duymaya başlarsa diz bükülerek kalçadan fleksiyona devam edilir. Resim 105: Laseque testinin değerlendirilmesi Sakroiliak eklemin değerlendirilmesi de bu arada yapılabilir. Bu durumda femoral germe testi uygulanır. Hasta ağrı duymaya başladığında bacak 1-2 derece indirilerek ağrının hafifleyip hafiflemediği sorulur. Bu 245 . Sakroiliak eklemin hassasiyetini ve tutulumunu değerlendirmek için bir grup özel test uygulanabilir. Reiter hastalığı.diz kırılmadan kalçadan fleksiyona getirilir. Diz ekstansiyona getirilirken ağrı oluyorsa test pozitif kabul edilir. Dizin bükülmesine karşın ağrı kaybolmuyorsa kaynağı koksofemoral eklemdir. Bragard germe testinde hastanın bacağı ağrı duyduğu noktaya kadar kaldırılır. Normalde hasta 90 dereceye kadar bunu yapabilir. Eğer diz büküldüğünde ağrı kayboluyorsa hastanın duyduğu ağrı ya siyatik sinirden ya da hamstring kas grubunun kısalığından kaynaklanıyordur. Siyatik sinirin kökünden daha yukarıdaki (L4-5'in üstünde) kök basılarında düz bacak kaldırma.

Aynı tarafta ağrı olması ağrının koksofemoral eklemden. FABERE. Bu testler dışında yan yatan hastada pelvis yukarıdan bastırılarakta (pelvik kompresyon testi) sakroiliak eklemde gerilim artırılarak ağrı uyandırılabilir (Resim 107). lumbosakral ağrıdan ayrılabilir. Bu testle sakroiliak ağrı. eksternal rotasyon ve ekstansiyonuna işaret eden bir kısaltmadır. Resim 106: Sakroiliak eklem muayenesi (germe testi) 246 . İç taraftaki bacak dizden bükülerek karna doğru çekilirken dış yanda kalan bacak düz olarak muayene masasından aşağı sarkıtılır. test sırasında kalça eklemininin fleksiyon. Hasta sırtüstü olarak muayene masasında yatar. karşı tarafta bel bölgesinde ağrı olması nedenin sakroiliak eklem olduğuna işaret eder. FABEREPatrick testi en çok kullanılanıdır Bu test aslında kalça eklemini değerlendirmeye yarayan bir testtir. Böylece sakroiliak eklemde gerilme yaratılır ve tutulum varsa ağrı oluşur. Hastanın dizi fleksiyona getirilerek topuğu karşı dizinin üstüne konur. Muayene yapan hekim karşı taraftan pelvisi sabitlerken dize dışa doğru baskı uygular.testlere genel olarak "sakroiliak germe testleri" adı verilir. Sakroiliak denetlerdeki bir diğer test Ganslen testidir (Resim 106). abdüksiyon.

109). Bu pozisyonda iki nokta arasındaki uzunluk ölçülür.Resim 107: Sakroiliak eklem muayenesi (pelvik kompresyon testi) Schober testi çeşitli şekillerde yapılmakla birlikte bizim uyguladığımız.in altındaki farklar patolojik olarak değerlendirilir. spina iliaka posteriorleri arkadan birleştiren veya Venüs çukurlarını birleştiren hat ile 10 cm üzeri işaretlenir. 5 cm. Şekil 108: Schöber testinin değerlendirilmesi 247 . Daha sonra hastanın öne eğilmesi ve ayak parmaklarına değmesi istenir. Benzer olarak belin lateral fleksiyonları ve belin hiperekstansiyonuda ölçülebilir (Şekil 108. Ölçülen uzunluk normalde ilk ölçüme göre 5 cm den daha fazla olmalıdır.

. eklemle ilişkili kasların gücü ve özel testlerle saptanan bulgular ve derecesi (Tinnel testi +/-. sıcaklık artışı. iç ve dış rotasyonları. hareketler sırasında ağrı olup olmadığı. şişlik.).Resim 109: Lomber Schöber testinin değerlendirilmesi Özel testlerden sonra ölçümler yapılır. ekstansiyonu. Kasa çeşitli karşı kuvvetler uygulanarak kasın bunları yenme kabiliyetine göre değerlendirme yapılır. eklemde kontraktür olup olmadığı). eklemi çevreleyen deride eksfolyasyon. Ölçümler sırasında ekstremite uzunlukları simetrik olarak ölçülerek karşılaştırılır. Muayene sırasında eklemde izlenen bulgular (kızarıklık. 248 . eklem hareket açıklığı (ROMfleksiyonu. Bu değerlendirmede daha çok subjektif ölçütler kullanılır. Daha sonra kas gücü ölçümleri yapılır. Laseque testi sağda 45 derecede pozitif gibi) gözlem kağıdına işlenir ve muayene tamamlanır.

Bu bölümde bir dolu bulgu vardır. Çok değerlidirler. Derin tendon refleksleri sık kullanılır. Anamnez bilgileri ve ilk baştaki bulgular. Hıdır ULAŞ Nöroloji muayene ve anamnez beyin. hastalığı bir bütün olarak ele almak kadar önemlidir. Halada değerlidir. Aynı şekilde bir çok MSS hastalığı herediter özellik taşıdığından soy geçmişi de son derece önemlidir. Bu kısımda birçok isim ve önemli refleks vardır. Dr. daha ayrıntılı olarak gözden geçirilmesi gereken yerlerin nereler olduğunu bize gösterir. Motor muayeneden daha az kullanılır. medulla spinalis. Sadece hastaya bakarak teşhise izin verilir. Günümüzdeki ayrıntılı radyolojik ve laboratuar testleri bize yardımcı olsa da nörolojik teşhislerin %90’ına iyi alınmış bir anamnezle ve dikkatle yapılmış nörolojik muayeneyle doğru olarak ulaşabiliriz. Birbirinden farklı hastalıklar merkezi sinir sisteminde (MSS) aynı bölgeyi tutarak birbirine benzer etkiler yapabileceği için. Bu bölümde anlatılan nörolojik muayenede hastaya yaklaşımda ilk başta tam bir inceleme sağlanabilmesi amacıyla düzenlenmiştir (Tablo 19). Nörolojik belirtiler bir çok sistemik hastalığa eşlik edebildiğinden sistemlerin tam olarak gözden geçirilmesi gereklidir. periferik sinirlerin ve kasların durumları hakkında çabuk ve doğru bilgiler elde etmemizi sağlar.NÖROLOJİK MUAYENE Yrd. anamnez alırken her bir semptomun zaman içinde belirme sırasını saptamak. Bununla birlikte 249 . Doç. Ü. Mental durum muayenesinin önemi: Mental durumun detaylı ve tam muayenesi saatler hatta günler alabilir. ama hala gereklidir. Tablo 19: Bulgu/Manevra Mental durum muayenesi Kranial sinir muayenesi Motor sistem muayenesi Sensoriyel sistem muayenesi Serebellum muayenesi Yürüyüş şekli Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Çok ince ayrıntıların teşhisi için gerekir.

Mental durumun incelenmesi ve lisan fonksiyonlarının değerlendirilmesi. hastanın zaman sıralaması doğru ve yeterli bir şekilde ve sorulara gerektiği şekilde cevap verebilmesi mental durumunun normal olduğunu gösterir. 4. Hafıza durumu 4. 3. Mental durum muayenesi. Bunlar. Duyu fonksiyonunun. Koordinasyon. 1. Letarji uyku durumundaki ve uyanmak için stimüle edilmesi gereken hastayı belirtir (letarjik hasta). Konuşma dır. Bilinç seviyesi 2. Stupor muayene sırasında itilse yada yerinde döndürülse dahi uyandırılamayan hastayı belirtir (stuporöz hasta). Bu hastalar daha ayrıntılı incelemeye tabi tutulmalı ve 250 . 2. postür ve yürüyüş dahil olmak üzere serebellar fonksiyonların. aynı gözlem lisan muayenesi için de geçerlidir. Hastanın anamnez verirken tutarsız davranması veya yanlış bilgiler vermesi önem taşıyan belirtilerdir. Koma hiçbir uyarıya amaçlı cevabı olmayan hastalardır (komatoz hasta). Alarm normal bilinç seviyesindeki uyanık hastayı belirtir (alarm hasta). Hareket fonksiyonunun. Serebrovasküler yapıların değerlendirilmesi ve bulguların not alınmasından ibarettir. Hastanın anamnezi alınırken. Reflekslerin. Oryantasyon durumu 3. Anamnez alınırken ve daha sonra değerlendirilir. Nörolojik muayene farklı sistemlerle ilgili bir dizi testler halinde bölümlere ayrılabilir. Bilinç seviyeleri: Progresif bozuklukları olan hastalarda aşağıdaki sırayla dört bilinç seviyesi ile karşılanır. Kranial sinirlerin.klinik amaçta mental durumun değerlendirilmesi gereken kısımları şunlardır: 1.

akıl yürütme. yönelim (orientasyon) (kişiliğiyle. giyinişi gibi). Afazileri kabaca iki grup halinde değerlendirebiliriz. patlayıcı şekilde telaffuz edildiği bir disatridir ve sarhoş konuşmasına benzetilir. praksi muayenesi vs). daha karmaşık birkaç kademeli emirleri anlamaz Wernike Afazisi. Broca afazisi (Motor afazi): Akıcı olmayan afazide denir. yer ve zamanla). Konuşmaya çalışırken yaptığı yanlışların farkındadır. 251 . eksik olan kısa cümle parçacıklarını söyleyebilir. Bu konuşma şekli şizofrenlerin konuşmasını hatırlattığından kişi akıl hastası sanılır. Lezyon motor kortekse yakın olduğundan çoğu kez Broca afazisi sağ hemiparazi ile birliktedir. Serebellar dizatri kesik kesik. Broca Afazisinin tersine akıcı bir afazisidir. Konuşmanın normal serebral gidişinin bozulması ise disfazidir (afazi). zaman zaman. düşünce içeriği (gerçeği değerlendirme yetisi bozukluğu). fokal serebral bozukluklar için özel incelemeler (afazi testi. hesap yapma. Lisan ve konuşma fonksiyonunu değerlendirirken afazi gibi durumların ortaya konması gerekir. yazma. Hasta bol ve akıcı bir şekilde konuşur. Hasta yazılı bir metni okuyup anlayamaz. mental yetenek (100 den geriye üçer üçer saymasını isteyebilirsiniz). Ağır şekillerinde hasta hiç konuşamaz. Anlama ve anlatma bozulmuştur. Fakat. bellek (örneğin bir telefon numarası veya rakam söylenir. Hasta düşündüğünü söyleyememekten ötürü sıkıntı içindedir. dil yeteneğinin değerlendirilmesi yapılmalı ve defektif fonksiyonlar not edilmelidir . Yazı yazabilir. genel davranış (dikkati. Konuşma işlerini sağlayan kaslar arasındaki uyumun bozulması dizartri ile sonuçlanır. Bir kısmında dua ve şarkı gibi konuşmanın otomatik yönü ile ilgili beceriler bir ölçüde korunmuştur. vurguların yanlış yapıldığı.mental durum incelemesi yapılırken. genel bilgi (bellekle yakından ilgili olduğu bilinmeli ve birlikte değerlendirilmelidir). Daha hafif şekillerinde birkaç kelime veya cümleyi. resim çizme. Bazı kısa emirleri anlayıp yerine getirse bile. Bir kelimenin yerine yanlış bir kelime kullanır veya o dilde olmayan anlamsız kelimeler icat eder (neolojizm). Wernike afazisi (Sensoryal afazi): Lezyon Wernike alanı civarındadır. Hasta söyleneni anlayamaz. karar verme ve soyut düşünme (çok paranız olsaydı ne yapardınız? gibi). fakat yazısı da konuşması gibi bozuktur. Hastalığıyla ilgili iç görü. bir süre sonra hastadan hatırlaması istenir). başkalarının söylediğini anlayamadığı gibi kendi söylediğini de anlayamaz.

Horizontal veya vertikal yönde gözlerin birlikte hareket edebilme yeteneği (konjuge olarak) kontrol edilir. hangi yöne olduğu not edilir.süperior oblik (Troklear sinir) ♦ Diplopi olup olmadığı sorularak kas muayenesi yapılır. genişler ve ışık reaksiyonu yok (direkt IR yok.Söyleneni tekrarlama ve objeleri adlandırma da bozuk olabilir. ♦ Nistagmus. kan damarlarının genişliği. Hasta ışığı. göz kapağının düşmesi (III.İnferior oblik (Okülomotor sinir) ♦ Laterale hareket – lateral rektus ( Abdusens siniri) ♦ Mediale hareket – Medial rektus (Okülomotor sinir) ♦ İçeriye ve dışarıya bakma . Optik sinir (II): Görme keskinliği. geçiş noktalarında arterio-venöz keskinlik. Troklear (IV). Disk kenarlarının belirginliği. Sinir lezyonunda yada sempatik sinir lezyonunda oluşur). Olfaktor sinir (I): İritan olmayan aromatik maddelerle yapılır (sabun. Kranial sinirlerin muayenesi: 1. akomodasyon ve konverjans reaksiyonuna bakılır. Hastalar konuşurken yaptıkları yanlışların farkına varmazlar. ♦ Oküler hareket: muayenesi her bir kasın maksimal gücünü ortaya koyan altı farklı bakış yönünde muayene edilir. duvardaki tablodan okuma keskinliği kontrol edilir ♦ Görme alanı. Okülomotor (III).süperior rektus (Okülomotor sinir) ♦ Yukarıya içe bakış . Abdusens (VI) sinirleri: III. eşitlik. ♦ Yukarıya dışa bakış . indirek var) ♦ Ptozis. hareketi görebiliyor mu? Parmak sayabiliyor mu. Konfrontasyon ile kabaca görme alanı muayenesi yapılır (hasta muayene edenin pupillasına sabit bakmalı ve hasta ile muayeneyi yapan sağlam kisinin görme alanları parmak hareketlerinin görme şekline göre kıyaslanmalıdır) ♦ Oftalmoskopi. ♦ Pupillalar. tütün gibi) algılama ve ayırt etme test edilir. eksuda yamaları not edilir. sinirin lezyonu göz ve göz kapağı etkilenmesi ile birlikte pupilla yanıtı bozukluğu oluşturur. 252 . Büyüklük. şekil. ışığa reaksiyonu.inferior rektus (Okülomotor sinir) ♦ Aşağıya ve içeriye bakma . ♦ Pupilla. kanamalar. ♦ Konjuğe hareket. 2. 3.

Dilin 1/3 arka kısmının duyusunu ve parotis bezinin sekresyon fonksiyonunu da sağlar. gözlerini sıkı bir şekilde yumması ve dişlerini gösterir şekilde dudak kenarlarını germesi istenir. Öncelikle hastanın yüzü gözlenir. nazolabial telemlere ve göz kırpma hareketlerinin aynı derecede yapılıp yapılmadığına bakılır. Dilin 2/3 ön kısmının tat duyusunu sağlar. Denge muayenesi için hasta önce normal olarak yürütülür. birlikte yutma fonksiyonunu sağlamasıdır.Vestibülaristir. 253 7. Gözyaşı. Odituvar sinir (N. Tek taraflı paralizide ağız açıldığında çenenin lezyon tarafına kaydığı görülür. Hastaya dişlerini sıkması söylenerek masseter ve temporal kaslar palpe edilir. burun ve ağız boşluğu mukozalarının. kaldırması. submaksiller ve sublingual bezlere ulaşan fasiyal sinir lifleri. kranyal sinirle . Motor. ön ve orta çukur dura materinin ve venöz sinüslerin duyusunu sağlar. otonom ve duyu fonksiyonları olan mikst bir sinirdir. Trigeminal sinir (V): 5. Yüzün iki tarafının simetrisine. Motor fonksiyonun muayenesinde esas.Trigeminal sinir çiğneme kaslarının innervasyonuyla birlikte yüzün. denge ve koordinasyonla ilgili olan N. çiğneme kaslarının motor gücünün değerlendirilmesidir.koklearis. Periferik fasiyal paralizide ise tutulan yüz yarısında ağız etrafındaki kaslarla birlikte göz çevresinde ve alın kaslarında da kuvvetsizlik vardır. Hasta paretik tarafta gözünü kapatabilir. alın çizgilerine. Sonra hastanın kaşlarını çatması. 4. Fasiyal sinirin muayenesinde özellikle motor fonksiyonu değerlendirilir. İşitme ile ilgili olanı N. sinirin salgılama ile ilgili vejetatif fonksiyonunu yerine getirir. Fasiyal paraliziler santral ve periferik tipte olurlar. Yüzde dudak ve göz çevresindeki mimik kaslarını ve platisma kasını innerve eder. Santral tip fasiyal paralizide kuvvetsizlik yüzün alt yarısındadır. Bir özellik yoksa bir çizgi üzerinde yürüterek dayanma yüzeyi giderek daraltılarak hafif denge bozuklukları ortaya konulmaya çalışılır.Statoakustikus VIII): Sekizinci kranyal sinirin iki bölümü vardır. İşitme muayenesi hastanın arkasına geçerek fısıltılı bir konuşmayı duyması test edilerek veya kulağa yaklaştırılan saatin sesi dinletilerek test edilir. Fasial sinir (VII): 6. Glossofaringeal sinir (IX): En önemli görevi 10.

8. Reflekslerin muayenesi: Rutin nörolojik muayenede dört çeşit refleks muayene edilir: Derin tendon refleksleri. trapez kasın üst kısmını innerve eder. ses çıkarma gibi çeşitli fonksiyonları olan bir sinirdir. 254 9. periferik sinir ilioingüinal ve genitofemoral sinirlerdir. Bir tarafta paralizi .kranial sinirdir.kranial sinir. ♦ Kremaster refleksi: Segmental innervasyon L1-2. Sternokleidomastoid kasın muayenesinde hasta çenesiyle bir dirence (örn. varsa dil dışarıdayken paralitik tarafa döner. merkez pons ve efferenti ise 7. Yüzeyel refleksler: Yüzeyel refleksler. Hipoglossal sinir (XII): Dilin motor siniridir. Bu normal genioglossus kasın gücünden dolayıdır. reseptör organları deri ve mukozalarda bulunan reflekslerdir. orta için göbek hizasında horizontal (merkez torakal 9-11) ve alt için ingüinal çizgiye paralel (merkez torakal 11-12) çizilir. hekimin eline) karşı başını çevirdiğinde bu kasın inspeksiyon ve palpasyonla kasılması görülür ve hissedilir. merkez pons ve efferenti ise 10. ♦ Kornea refleksi: Afferent 5. ♦ Karın cildi refleksleri: Üç kadranda bakılır: Üst karın cildi refleksi için alt kostaya paralel (merkez torakal 9).Muayenede hastanın ‘aa’ demesi istenir. Bu durum dili yukarı aşağı oynatan m. yüzeyel refleksler. Yüzeyel refleksler bu reflekslere özel üst seviye ilişkileri dolayısıyla. kranial sinirdir. stiloglossusun zıt olmayan etkisi nedeniyle olur. ♦ Velum-faringium refleksi: Afferent 9. Dinlenme halindeyse dil hafifçe sağlam tarafa döner. Vagus siniri (X): Vital fonksiyonların regülasyonu başta olmak üzere yutma. eforla yumuşak damağın iki taraflı elevasyon yapması beklenir. 9. Sternokleidomastoid ve 10. kranial sinir. Aksesuvar sinir (XI): Motor bir sinirdir. kranial sinirle birlikte test edilir. piramidal sistem hastalıklarında kaybolur. viseral refleksler ve patolojik refleksler. Trapez kasın muayenesi bir dirence karşı omuzun kaldırılması şeklinde yapılır.

♦ Patella refleksi: Segmental innervasyon L2-4. Bu refleksler üst merkezlerin inhibitör etkisinden kurtuldukları zaman yani 1. ♦ Biseps refleksi: Segmental innervasyon C5-6. periferik sinir nervus tibialis’tir. periferik sinir nervus muskulokütanöz’dür. ♦ Aşil refleksi: Segmental innervasyon S1. Şekil 110: Patella refleksinin bakılması 255 . periferik sinir nervus radialis’tir ♦ Stiloradiyal refleks: Segmental innervasyon C5-6. nöron lezyonlarında canlanırlar. periferik sinir N. periferik sinir ve ilgili medulla spinalis segmenti veya effektör organ olan kasın hastalıklarında azalır veya kaybolurlar. radialis’tir. periferik sinir tibial sinirdir. Derin tendon refleksleri: Derin tendon refleksleri.♦ Anal refleks: Segmental innervasyon S4-5. ♦ Triseps refleksi: Segmental innervasyon C7. Femoralistir (Şekil 110). periferik sinir N. periferik sinir inferior hemoroidal sinirdir. ♦ Plantar refleks: Segmental innervasyon S 1-2.

Nervus optikus afferent. Afferent bölümü duyu sinirler. ♦ Akomodasyon refleksi: Hastanın yakındaki bir objeye bakması halinde pupillaların konstriksiyonu ve göz kürelerinin konverjansından oluşur. efferent bölümünü nervus okulomotorius yapıları oluşturur. Afferent yolunu görme yollarının bütünü. ♦ Klonus: Bir uyarana birden fazla yanıt demektir. 256 Visseral refleksler: . karşı gözde alınması indirekt (konsensüel) ışık refleksidir. topuktan öne doğru ayak dış kenarına paralel çizilmesiyle normallerde ayak parmaklarının tümü fleksiyon yapar. merkez mezensefalondadır. Başparmağın ekstansiyonu ile diğer parmakların yelpaze gibi açıldığı durumlarda Babinski refleksinden söz edilir. Aynı gözde yanıtın alınması direkt. Bu refleksin merkezleri oksipital korteks ve beyin sapı pretektal bölgesinde bulunur. medulla spinalis ilkel reflekslerinin serebral inhibisyondan kurtulması patolojik reflekslerin temel mekanizmasını oluşturur. Başparmakta hiç yanıt alınmazsa kayıtsız veya endiferan yanıttan söz edilir (Şekil 111). Patolojik refleksler: Üst motor nöron hastalıkları ile ilişkili olarak. Aşil klonusu yatan hastada diz hafif bükülü haldeyken ayak tabanından elle ayağın hızla dorsifleksiyona getirimesiyle ortaya konur. Lezyon seviyesi altında derinin uyarılmasıyla alt taraf ani fleksiyonu ile birlikte mesane ve rektumun boşalmasına yol açar. Patella klonusu. Ayağın ritmik olarak fleksiyon-ekstansiyonu görülür. patella ani olarak aşağı doğru elle hafifçe itilirse kuadriseps femoris kasında klonik kasılmaların olmasıdır. efferent yolu servikal sempatikler olup merkezi torakal 1-2 medulla spinalis segmentleridir.Pupilla ışık refleksi: Göze ışık düşürüldüğünde pupillanın kontraksiyonudur. ♦ Mass refleks: Medulla spinalis tam kesilerinde görülür. ♦ Babinski refleksi: Ayak tabanının künt bir cisimle. nervus okulomotorius efferenti oluşturur. Cevap olarak baş parmak falankslarında ve bazen bununla birlikte diğer parmaklarda fleksiyon hareketi görülür. ♦ Hoffmann refleksi: Hastanın eli tutularak bilekten dorsifleksiyon halindeyken orta parmak distal falanksına ani olarak fleksiyon yaptırılır. ♦ Siliospinal refleks: Boyun derisinin ağrılı uyaranı ile pupillaların dilatasyonundan oluşur.

tendon ve eklemlerden doğan duyulardır. ♦ Derin duyu: Vücudun daha derin dokularından başlıca kas. vibrasyon duyusu. soğuk su 5-10 C olmalıdır. kemik. bası ve derin ağrı 257 . fırça ve hatta parmak ucu ile yapılır. ligament. ısı (sıcak-soğuk) ve dokunma duyularını içerir. Isı duyusunun artmasına termohiperestezi. derin duyu ve kortikal duyu muayenesi olarak üç bölümde incelenir. Bunlar hareket ve pozisyon duyusu. Dokunma duyusu artmasına hiperestezi. kaybına da analjezi denir. Bunlardan düşük yada daha yüksek derecelerde olursa ısı duyusu yerine ağrı duyusu uyanabilir. kaybına anestezi denir. azalmasına termohipoestezi. azalmaya hipoaljezi.♦ İlkel refleksler: Normal yeni doğanda bulunup ensefalizasyonun tamamlanmasıyla 2-4 ayda kaybolan yaygın serebral dejeneratif lezyonlarda ve frontal sendromlarda olabilen reflekslerdir. diğerinde soğuk su bulunan iki ayrı cam tüple yapılır. kaybolmasına termanestezi denir. ♦ Yüzeyel duyu: Deri ve mukozalardaki duyu organlarından doğan ağrı. Ağrı duyusunun muayenesi cilde toplu iğne ucunun hafifçe dokundurulmasıyla yapılır. Ağrı duyusunda artmaya hiperaljezi. Dokunma duyusu muayenesi pamuk. Bunlar yakalama-yoklama refleksi ve emme refleksidir. Şekil 111: Babinski refleksinin bakılması Duyu muayenesi: Duyu muayenesi yüzeyel duyu. azalmasına hipoestezi. Isı duyusunun muayenesi birinde sıcak. Sıcak su 4045 C.

vertebra spinoz prosesleri. Kortikal duyu (Kombine duyular): Parietal lob fonksiyonlarını gösterir. parmaklar üzerinde yapılabilir. önkolun önyüzü. Kaybına grafanestezi (agrafestezi) denir. Grafestezi: El ayası. klavikula. parmak sırtında 4-6 mm. Bası ve derin ağrı duyusu: Özellikle aşil tendonu sıkılarak derin ağrı uyandırılabilir. Bu duyunun kaybına topagnozi (atopognozi) denir. Muayenesi toplu iğne ucu ile hafifçe dokunarak yapılır. Muayene ayak başparmağı. stiloid çıkıntılar. İki nokta ayrımı: Bir yada aynı anda uyarılan iki noktanın arasındaki farkı bilme yeteneğidir. el sırtında 20-30 mm ve vücudun bazı bölümlerinde 5 cm ye varabilmektedir. Hareket ve pozisyon duyusu: Hastanın el ve ayak parmaklarına verilen belli pozisyonların yönünü tanımasıdır. Bu duyunun kaybına baragnozi (abarognozi) denir. Stereognozi: Kişinin önceden tanıdığı objeleri dokunma ile şeklini. avuç ayasında 8-12 mm. Bu muayene yüzeyel ve derin duyuların normal olduğu durumlarda yapılabilir. Örneğin dil ucunda 1 mm. iç ve dış malleoller. cinsini ve ne olduğunu tanımlama yeteneğidir.♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ duyularını içerir. Oysa hasta tarafa tek başına yapılan uyarılar normal olarak hissedilir. Vibrasyon duyusu: Titreşim halindeki bir diyapazonun (128 veya 256 vib/sn) vücudun değişik yerlerindeki kemik çıkıntıları üzerinde tutularak titreşim duyusunun algılanmasıdır. Bu yeteneğin kaybına astereognozi yada taktil agnozi denir. İki nokta ayırımı yapma yeteneği vücudun çeşitli kısımlarında farklıdır. parmak ucunda 2-4 mm. spina iliaka anterior-superior. deriye künt bir cisimle yazılan harf ve sayıları tanıma yeteneğidir. uyluk yada bacağın alt kısmına. Barognozi: Ağırlığı tanıma yada ağırlıklar arasındaki farkı bilme yeteneğidir. Söndürme (dışlama) fenomeni: Vücudun her iki tarafına aynı anda iğne ucu veya parmak ucu ile verilen uyarıların parietal lob lezyonuna kontralateral tarafta hissedilmemesidir. 258 . Topognozi: Dokunma duyusunu lokalize etme yeteneğidir. Parmaklarda hareket ve pozisyon duyusu kaybolmuşsa vücudun önkol ve bacak gibi daha büyük kısımlarında benzer muayeneler yapılmalıdır. sternum.

Kas gücü genellikle aşağıdaki skalaya göre değerlendirilir: 5: Tam güç 4: Yer çekimine ve engellemeye direnebilecek kadar güç 3: Sadece yerçekimini yenebilecek kadar güç 2: Ancak yerçekimi elimine edildiğinde hareket yaptırabilen kas gücü 1: Kasta kasılma var. Üst ve alt motor nöron ve kas hastalıklarındaki ayırıcı özellikler Tablo 20 ve 21 de verilmiştir. kasın kendisinden mi olduğu bulunabilir. kas tonusunun. fizik muayeneden elde edilen sonuçlar bir arada değerlendirilerek üst ve alt motor nöron hastalıklarının birbirinden ayırt edilmesi gerekir. sinir kas kavşağından mı. periferik sinirden mi. Alt motor nöron hastalıklarında bulguların ön boynuz hücresinden mi. Bunu yapabilmek için ilgili duysal bulguların. fakat hareketsağlayamayacak kadar azalmış güç 0: Kasılma yok Tablo 20: Üst ve alt motor nöron hastalıklarındaki ayırıcı özellikler Üst motor nöron Alt motor nöron hastalıklarında hastalıklarında Refleksler Canlı Azalmış veya yok Atrofi Yok Var Fasikülasyon Yok Var Tonus Artmış Azalmış Tablo 21: Nörojenik ve myojenik hastalıklarda kuvvetsizliğin karşılaştırılması.Hareket sisteminin muayenesi: Anamnez. Kas gücü: Kuvvet muayenesinde klinik olarak önemli sinirler ve innerve ettikleri kasların fonksiyonları ‘Periferik Sinir Sistemi’ bölümünde ayrıntılı anlatılacaktır. beyincik fonksiyonlarının ve tendon reflekslerinin bilinmesi gerekir. Nörojenik kuvvetsizlik (periferik Myojenik kuvvetsizlik sinir lezyonu) Atrofi belirgindir Atrofi daha azdır Fasikülasyon olabilir Fasikülasyon yoktur Refleks kaybı olur Refleksler genellikle alınır Duyu değişikliği olabilir Duyu değişikliği yoktur 259 .

Tonus bozuklukları hareket sisteminin herhangi bir kısmındaki hastalığa bağlı olarak gelişebilir.Beyin sapı lezyonlarında görülür. ♦ Gegenhalten: Frontal lob lezyonu olan hastalarda her türlü pasif harekete karşı istem dışı olarak oluşan direnç artışıdır. hareket sadece gözler açıkken becerilebiliyorsa bu derin duyularla ilgili bir kaybı gösterir. Bunu basitçe kontrol etmek için hastadan önce gözleri açıkken. Bu sistemlerin daha ayrıntılı muayenesinde aşağıdaki testler yapılabilir. bu eklemlerin hareketleri hekim tarafından yaptırılır. Hareket. Hareketin koordinasyonu. Her iki hareket sırasında hastanın bunu başaramaması. ♦ Spastisite: Kasların spesifik gruplarının sürekli kasılmasıdır. Periferik sinir hastalığı. Sonra üst ekstremitede bilek ve dirsekte. ♦ Rijidite: Pasif hareket sırasında çok kısa süreli hipertoni ve hipotonilerin ardarda gelmesiyle hareketin kesintilerle sürmesidir. bu durum dişli çark fenomeni adıyla bilinir. daha sonra gözleri kapalıyken işaret parmağını burnuna götürmesi istenir. poliomyelit.Kas tonusu: Pasif harekete karşı kasların hafif bir direnç göstermesi halidir. Serebellar sistem muayenesi: Metrik muayene (düzenli hareketler): Üst ekstremitelerde parmak-burun testi ile alt ekstremitelerde diz-topuk testi ile yapılır. ♦ Hipotoni: Normal tonusun azalması veya kaybıdır. Parkinson hastalığının temel klinik bulgularından biridir. myonöral bağlantı veya kasın primer hastalıklarında. Piramidal sistem hastalıklarında görülen spastisitede üst ekstremitede fleksör kaslarda. altta ise ekstansiyon postürü vardır. Parmak burun testinde hasta işaret parmağını buruna. Lezyon mesensefalon veya daha rostraldedir. serebellar bir rahatsızlığı düşündürürken. ♦ Dekortikasyon rijiditesi: Üst ekstremitelerde fleksiyon. alt ekstremitede ayak bileği ve dizde. sonra muayene edenin parmağına dokunur 260 . ♦ Deserebrasyon rijiditesi: Tüm ekstansör kaslarda kasılma olmasıdır. serebellum ve proprioseptif yolların hastalıklarında görülebilir. altta ise ekstansör kaslarda hipertoni vardır. duyu ve serebellar sistemlerin bir bütün halinde çalışmasıyla mümkündür. Muayenede hastanın mümkün olduğunca gevşemesi sağlanmalıdır.

Buna pozitif Romberg testi denir. Ayrıca tek bir çizgi üzerinde parmak-topuk yürüyüşü yaptırılır (tandem gait). hemiballismus. yada dizlerine avuç el sırtı ile vurma hareketleri yaptırılır. kore. belli bir postürde veya hareket sırasında ortaya çıkarlar. kollarının sallanması ve vücut postürü kontrol edilir. İstemsiz hareketler: İstemsiz hareketler istirahatte. Belli bir mesafede yürümesi izlenen hastanın adım aralıkları. Değişik patolojilerde spesifik yürüyüş bozuklukları görülür: ♦ Serebellar ataksi: Ayakta durma sırasında hasta ayaklarını açarak dayanma yüzeyini genişletir. Tremorlar. Testlerdeki başarısızlığa disdiyadokokinezi. Sensoryel atakside gözlerin kapatılmasıyla dengesizlikte artma olur ve hasta ayakta duramaz. Serebellar. fasikülasyon sık görülen istemsiz hareketlerdir. Çeşitli yönlere sendeleyerek sarhoşvari yürür. distoni. ♦ Rebound testi: Hasta ön kolunu dirsekten fleksiyona getirir ve yumruğunu kuvvetle sıkar. myokimi. Serebellar atakside ise dengesizlikte değişiklik olmaz. 261 . Ayakta durma ve yürüyüş: Hastanın ayakları bitişik halde önce gözleri açık. sallanma. vertikal ve rotatuvar hareket ettirilmesi istenerek aranır. atetoz. sonra kapalı durması istenir. Hastanın bu koşullarda gözlenmesi çoğunlukla istemsiz hareket tiplerinin ayırt edilmesi için yeterlidir. Muayene eden bilekten kolunu kendine doğru çeker ve sonra aniden bırakınca eğer serebellar bozukluk varsa hastanın eli omzuna veya ağzına çarpar. myoklonus. Topuk ölçüsüz bir şekilde yere vurur. Diz topuk testinde ise hasta bir ayak topuğunu karşı dizine koyar ve tibia kemiği üzerinden ayağına doğru kaydırır. Bu muayenede dengesizlik. vestibüler sistem ve beyin sapı lezyonlarında ortaya çıkabilir.ve tekrar burnuna getirir. Tek taraflı serebellar hemisfer lezyonunda o tarafa sapmaya eğilimlidir. ♦ Nistagmus: Gözlerin istemsiz ritmik hareketleridir. yapılamamasına adiyadokokinezi denir. topuklayarak yürür. denge alanının genişliği. deviasyon veya tremor varlığı araştırılır. ♦ Ardı sıra hareketler (diyadokokinezi): Bu testlerde hastaya ellerini hızlı olarak pronasyon-supinasyon yapma. ♦ Arka kordon ataksisi: Yürürken ayağını gereğinden fazla kaldırarak atar. Testin bozuk olarak yapılmasına dismetri denir. Hastanın gözlerinin horizontal.

Yürürken sağa-sola dönmesi güçtür. Menenjitli hastalarda unutulmaması gereken testler. Bu yürüyüş tipine steppaj denir. Felçli bacak ancak pelvisin aşırı rotasyonu ile kalçadan ileri fırlatılabilir. Bu sırada ayak ucu yere sürünerek bir yay çizer. başı öne eğik ve kolları fleksiyon postüründe durur. 262 . Kolların asosiye hareketleri kaybolmuştur. Kerning ve Brudzinski belirtileridir (Şekil 112. 113). karotislerin steteskopla dinlenmesi stenoz şeklindeki lezyonların ortaya çıkarılmasında önemlidir. Yürüyüş sırasında ayak parmaklarının yerden kesilememesi dizin aşırı fleksiyonuna sebep olur. Serebrovasküler değerlendirme: Karotislerin elle muayenesi çoğu zaman bir işe yaramaz. Bu durumda kurtulmak için hastanın gösterdiği zorlu hareket makaslayarak yürüme görünümüne yol açar. ♦ Periferik sinir hastalıklarında yürüyüş: Peroneal sinir lezyonunda ayak bileği ve parmakların dorsal fleksiyonu yapılamaz. ♦ Myopatide yürüyüş: Normal lomber lordoz artmış ve karın öne çıkık haldedir. Stenoz varlığında üfürüm duyulur.♦ Vestibüler ataksi: Denge kusuru ve vertigo baş hareketleri ile aktive edilir. Buna ördekvari yürüyüş denir. ense sertliği. Bu sırada hasta gövdesinin bütünü ile heykel gibi döner. Yürürken öne eğik. Parapleji sekeli olan hastalarda ise yürürken bacakları birbirine takılır. Hasta oraklayarak yürüyor ifadesi bu yürüyüş tarzını ifade eder. ♦ Parkinson hastalarında yürüyüş: Hasta hafif antefleksiyonda. ♦ Piramidal sistem hastalıklarında yürüyüş: Hemipleji sekeli olan tarafta üstte fleksör altta ekstansör tonüs artışı nedeniyle adım atma sırasında diz fleksiyonu mümkün olmadığından ayak ancak o taraf pelvisinin aşırı yükselmesi ile kısmen yerden kesilebilir. Yürüyüş sırasında hasta tarafta asosiye kol hareketi de kaybolmuştur. Bu halde adım atan ayak zemine topuğu ile değil düşük olan ayak ucu ile temas eder. Gluteus kaslarının kuvvetsizliği hastanın yürürken yalpalamasına yol açar. küçük adımlarla yürür.

Şekil 113: Hastalarda ense sertliğinin aranması.Şekil 112: Hastalarda Kerning belirtisinin aranması. 263 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful