MUAYENEYE HAZIRLIK

Doç. Dr. Bayram KOÇ Günümüz tıbbı eskisiyle kıyaslanmayacak kadar gelişmiştir. Yinede bu günkü tıbbın temel taşlarının eskilere oturduğu unutulmamalıdır. Fizik muayenenin öğretilmesini desteklemek için kabul edilebilir hala birçok neden vardır. Bunlar arasında daha ucuz seri gözlemler yapabilme ihtimali, kritik bulguların erken tespiti, pahalı tanı yöntemlerinin akılcı ve iyi seçimi ve doktor ile hasta arasındaki fiziksel temasın tedavi edici değeridir. Fizik tanıyı canlandırmak için tıbbın bilim ve sanat yönleri arasında önceden beri bilinen bağın mutlaka hatırlanması gerekir. Hekimlik sanatının amacı hastalığa doğru tanıyı koymak ve uygun tedavileri uygulamaktır. Hekimlik sanatında tanıya varmak için çeşitli yollar izlenir ve bu yolların ilk sırasında ise anamnez yer alır. Diğer taraftan anamnez almaya başlamadan önce de hekimin bazı dikkat etmesi gereken noktalar vardır ki, Bunlar; Muayene için uygun yer ve ortamın oluşturulması (yeterli sıcaklık, aydınlık, hasta için emniyetli, hastanın sırlarının duyulmayacağı kapalı, muayene araç ve gereçlerinin olduğu, doktorun uygun kılık ve kıyafeti). Hastaya kendini tanıtma ve hasta ile uygun empatinin oluşturulması. Anamnezin kimden ve ne zaman alındığının not edilmesidir.
ANAMNEZ ALMA

Hastanın, hastalığı ile ilgili bilgilerin ayrıntılı olarak alınması işlemine anamnez alma denir. En iyi anamnez ise hastanın kendisinden alınandır. Anamnez sırasında sorulan sorular basit ve anlaşılır olmalıdır. Hastalardan anamnez alırken takip edilecek şema aşağıdaki gibi olmalıdır. Hastanın kimliği : Soyadı, adı Cinsiyeti, yaşı Doğum yeri, tarihi Medeni durumu, Mesleği Adresi 1

Şikayeti: Hastayı hekime getiren temel şikayeti veya şikayetleri. Hastalık öyküsü: Hastanın her şikayeti için ayrı ayrı ve kronolojik olarak; Ne zaman, Nerede, Nasıl başladığı. Sıklığı Süresi Yayılımı Artıran etkenler Azaltan etkenler neler olduğu Şimdiye kadar kullandığı tedaviler ve tedavilerin etkileri, Şikayetlerin bir biri ile olan ilişkisi sorulmalıdır. Öz geçmişi: Çocukluk hastalıkları; (Kızıl, difteri, boğmaca, vs). Operasyon geçirip geçirmediği. Kaza, yaralanma olayları. Allerji, ilaç allerjisi; (Saman nezlesi, astım, vs) Hastalık geçirme öyküsü; (Dizanteri, tifo, pnömoni, tüberküloz, kızıl, kızamık vs). Kronik hastalık varlığı; (Diabetes mellitus, hipertansiyon, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, KOAH, vs). Alışkanlıkları (Tütün, alkol, ilaç, çay, kahve, vs). Soy geçmişi: Anne, baba, kardeşler, diğer akrabalar (yaşıyorlar mı, ciddi bir hastalıkları var mı, ölenlerin ölüm nedenleri ve ölüm yaşları ?)
SİSTEMLERİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ

Hastalarda sistemler gözden geçirilirken her sistemle ilgi açık uçlu bir soru ve gerektiği kadar kapalı soru sorulmalıdır. Genel durumun değerlendirilmesi: Genel görünümün değerlendirilmesi fizik muayenenin en zevkli kısmıdır. Hastanın dikkatli bir şekilde gözlenmesi tanının konulmasına çok yardımcı olur, hatta anamnez muayene öncesi önemli bilgilerin elde edilmesine yardımcı olur. 2

İnspeksiyonda değerlendirilmesi gereken yönler: ♦ Postür ♦ Hidrasyon durumu ♦ Beslenme durumu ♦ Vücut hareketleri ve oranları ♦ Yüz görünümü ♦ Fenotipik görünüş, ırk ve cinsiyet ♦ Bilinç durumu ♦ Hastalık durumu, akut- kronik ayrımı ♦ Rahatlık derecesi ♦ Hafıza durumu ve hali ♦ Yürüyüş şekli.

Hastanın duruşuna göre elde edinilebilecek bilgiler;
Pankreatitte hastalar sıklıkla fetal pozisyonda dizlerini ve bacaklarını karınlarına çekerek yatarlar. Peritonitli hastalar genellikle ağrıyı arttırabilecek hareketlerden sakınarak oldukça hareketsiz dururlar. Renal yada perirenal absesi olanlar, lezyonları tarafına yatarlar. Barsak tıkanıklığı olan hastalar genellikle huzursuzdurlar. Yatar pozisyonda olan hastalarda, bir diz fleksiyonda ve kalça eksternal rotasyonda ise psoas kası çevresinde lokal bir patoloji yada kasın kendisinin inflamasyonunu gösteren psoas işareti şeklinde değerlendirilir. Eskiden psoas bulgusu medulla spinalisten kaynaklanan ve kas boyunca aşağı inen tüberküloz absesinin de bulgusuydu. Bu tip abseler ateş yada benzer inflamasyon bulgularını göstermediklerinden soğuk abseler olarak tanımlanırlar. Günümüzde iliopsoası içeren en sık sorun tüberküloz değil antikoagulasyona bağlı kas içi kanamalardır. Perikardial effüzyonu olan hastalar (özellikle tamponadı olanlar) sıklıkla yatakta oturup secde postüründe öne doğru eğilirler. Bu pozisyonda boyun venleri genişlemiştir. Volüm durumu: Hipovolemi volüm eksikliği ve dehidratasyonla karekterizedir. Volüm eksikliği böbrekler ve gastrointestinal sistem yoluyla hücre dışı sıvı ve tuzun kaybedilmesidir, BUN/kreatinin 3

Postür:

oranında artış vardır. Dehidratasyon ise vücuttan su kaybı durumudur, serum sodyumu ve plazma osmolaritesi artmıştır. Kalp hızı ve kan basıncındaki postural değişiklikler Tilt testiyle belirlenir. Anormal tilt testi genellikle volüm kaybını yansıtır. Bununla birlikte kalbin outputunun artmamasına (sıklıkla yetersizlik nedeniyle) yada çeşitli nörolojik bozuklukları (çeşitli antihipertansif ajanlar, bazı otonomik nöropatiler, uzamış yatak istirahati) da yansıtıyor olabilir. Azalmış deri turgoru, hipovoleminin deri elastikiyetinde azalmasıyla ortaya çıkan göstergesidir. Deri turgoru ileri yaşlarda sternum üzerinden bakılmalıdır.

Volüm durumunu tahmin için kullanılan diğer bulgular:
♦ ♦ ♦ ♦ Kuru mukoza yüzeyleri Kuru aksillalar Çukurlaşmış gözler Dikine dil yarıklarıdır.

Vital bulgular: Vital bulguların değerlendirilmesi fizik muayenenin başlangıcında kullanılan ve hala da gerekli olan bulgulardır. Maalesef sıklıkla hekim olmayan insanlara bırakılır. Aslında terimden de anlaşıldığı gibi vital bulgular özel bilgi ve beceri gerektiren kesin bilgi zenginliği sağlayan durumlardır. Vital bulgularla ilgili son görüşler aşağıdaki tablodaki (Tablo 1) gibidir. Tablo 1: Vital bulgularla ilgili düşünceler
Bulgu/Manevra
Nabız ve kalp hızı Solunum hızı-ritmi Isı Ateş şekilleri Isı/nabız disosias. Hipotermi Kan basıncı

Osler bulgusu Psödohipotasiyon

EKG yokluğunda dahi periferik nabızlardan oldukça fazla bilgi edinilebilir. Yukarıdaki gibi Isıyı ölçmezseniz ateşi tespit edemezsiniz Ateş insanoğlunu binlerce yıldır büyülemiştir. Rölatif olarak ayırıcı tanıda faydalı bulgulardır. Civalı termometreler tespit etmeyebilir Gerekli vital bulgu. Hekim sadece, ne zaman ve nerede ölçmeyi bilmekle kalmamalıdır. Testin sınırlamaları da olduğundan hem fazla, hem de düşük sonuçlar bulunabilir. Psödohipertansiyonun tespitinde yararlıdır, fakat muhtemelen geleneksel olarak düşünüldüğü kadar değil. Şoktaki hastalarda nadir olmayan bir problemdir;

Konvensiyonel bilgilerin tekrarı

4

Nabız basıncı Branham bulgusu Pulsus paradoksus Trousseau bulgusu Hill bulgusu

Önemli ayırıcı tanısı olan faydalı bir bulgudur; hem azalması hem de yükselmesi önemlidir. Arteriyovenöz fistülü tanımada faydalı bir manevradır. Önemli olduğundan, hekimler bunu tespit etmeyi bilmelidir. Latent tetaninin bir bulgusudur. Aort regurjitasyonunun sensitif ve spesifik olmayan bir bulgusudur. SİSTEMİK DEĞERLENDİRME

Boy: Jigantizm, akromegali, cücelik, akondroplazi, onükoidizm, Marfan
sendromu. döküntü, yaralar, deri altı nodüller. Gözler: Yanma, batma, sulanma, görme, diplopi, katarakt, fotofobi, görme alanı daralmaları, skotomlar. Kulaklar: İşitme, kulak ağrısı, akıntı, çınlama, uğultu. Burun: Akıntı, koku duyusu, sinüzit, kanama, tıkanıklık. Nefes kokusu: Helitozis, aseton kokusu (ketoasidoz koması), amonyak kokusu (üremi), kedi idrarı kokusu (hepatik koma). Kilo durumu: Normal, zayıflama, kilo alma. Ağız, Boğaz: Aft, dişeti kanaması, dilde ağrı, yanma, faranjit, takma diş, postnasal akıntı. Ruhsal durum: Bayılma, depresyon, uyku düzeni. Solunum sistemi: Göğüs ağrısı, nefes darlığı, öksürük, balgam, hemoptizi, siyanoz, tbc, pnömoni, astım öyküsü. Dolaşım sistemi: Dispne, paroksismal nokturnal dispne, klodikasyon, hipertansiyon, senkop, ödem, varis, angina, çarpıntı, jugüler venöz dolgunluk. Gastrointestinal sistem: İştah, karın ağrısı, bulantı, kusma, kabızlık, hematemez, melena, ishal. Metabolik ve endokrin sistem: Ağırlık, şişmanlama, zayıflama, terleme, sinirlilik, sıcak/soğuk yeğleme, polidipsi, poliüri, polifaji, kıl dağılımı ve miktarı. Hemapoetik sistemi: Anormal kanama, kolay morarma, kansızlık ve kan transfüzyon öyküsü, LAP. 5

Deri: Kuruluk, kepeklenme, kalınlaşma, pigmentasyon, kaşıntı,

hipo/hiper/paraestezi. kızarıklık. libido. manşona travması. ataksi. cinsel hastalık öyküsü. yürüme bozukluğu. yan ağrısı. fertilite. menapoz. devamı. şekil bozuklukları. miktarı. adet araları. tremor. konuşma bozuklukları. Sinir sistemi: Baş ağrısı. kuvvet kaybı. impotans. kaslarda erime. felç öyküsü. metroraji. gebelik. Kas iskelet sistemi: Kas/kemik ağrısı. senkop. 6 . ağrı. baş dönmesi. damla damla idrar yapma. Raynaud fenomeni. niktüri. doğum ve düşük sayısı. Erkekler için. epilepsi. Genitoüriner sistem: İşeme sıklığı. taş öyküsü.dizüri. menoraji. işeme zorluğu. dismenore. Üreme sistemi: Kadınlar için. eklemlerde şişlik. genital yara. duyu değişiklikleri. idrarda çatallanma. akıntı. düzeni. hematüri. hareket kısıtlılığı.

Ateş ölçümü erişkinlerde oral. koltuk altı ve gerektiğinde rektal yoldan yapılabilir. Dr. feokromasitoma. Ciddi hiperterminin en önemli sebepleri. porfiri. Tahir ÜNAL Ateş: Ateş infeksiyon ve inflamasyonun sonucu olarak vücut sıcaklığının normal sınırların (37˚C) üstüne yükselmesidir.8° C derece daha yüksektir. Vücut ısısındaki bu diürnal değişim 1° C yi geçmez. Koltuk altına göre oral ısı 0. 7 . tireotoksikoz) Bazı ilaçların ve yabancı proteinlerin verilmesi Dehidratasyon ve tuz verilmesi. granulamatoz hepatit) Neoplastik olaylar Akut metabolik tablolar (gut. ısı stroku. immün reaksiyonlar. Termometre en az üç dakika uygulama bölgesinde kalmalıdır. rabdomyoliz) Spesifik inflamasyonlar (sarkoidoz. ilaçlar ve sentetik polinükleotitler sayılabilir. Ateşin nedenleri: Mikroorganizmalara bağlı infeksiyonlar İmmün reaksiyonlar Doku hasarları (travma. rektal ısı ise 0. Bunlar arasında. bazı hormonlar. Hiperpireksi. vücut sıcaklığının kontrolsüz artmasıdır. akşama doğru en yüksektir.7° C dir. nekroz. Vücut ısısı sabah saatlerinde en düşük. doku infarktları. Koltuk ve rektal ısı arasındaki farkın 1° C den fazla olması patalojiktir.ATEŞ VE ÇEŞİTLERİ Prof. Pirojen maddeler. nöroleptik maling sendrom ve seyrek olarak malign hipertermidir. Termometre uygulama öncesi silkenerek derece 35° C’ nin altına düşürülmelidir. mikroorganizmalar. Hipertermi. Normal ısı 36. daha sık olarak merkezi sinir sisteminde kanama olan hastalarda ortaya çıkar. Addison krizi. vücutta ateşin yükselmesine neden olan maddelere denir.5°C. M. Ateşin koltuk altından ölçüldüğü durumlarda koltuk altının teri silinmelidir. Vücut sıcaklığı 41° C üzerine çıkmıştır. çok yüksek ateş için kullanılan bir terimdir ve ciddi infeksiyonlu kişilerde görülebileceği gibi.

İkinci dönem. Ateşin öğle vakti sonrasına göre sabahları daha yüksek olmasıdır.Ateşin dönemleri: Ateş tipik olarak bazı dönemler gösterebilir. Hastalar sıcak ve deri kırmızıdır. Ateş birkaç saat süren apiretik periyotlar ile karakterizedir (şekil 1). artış fazı olarak adlandırılır ve termoregulatuvar merkezin yeni ısı düzeyine reset edildiği dönemdir. sempatik uyarı durmuştur. Genellikle aktif tüberkülozda görülür ve intermittan ateşin daha geniş ısı değişikliklerinin görülen bir formudur. Isı diyagramına göre ateş tipleri: Devamlı ateş. Dördüncü dönem. Deri ve deri altı dokudaki vazokontrüksiyon sıcak oluşumunu arttırır. Bu dönemde parasempatik kompartman aktif durumda olup. prodromal faz olarak adlandırılır ve yaklaşık olarak 15-90 dakika sürer. Remittan ateş. Büyük ısı farklılıkları olan ateştir (şekil 2). Bu dönemde eksojen projenlerin termal etkileri üzerine endojen pirojenlerin salınması eklenir. Intermittan ateş. 8 . Rekurren ateş. Bu dönemde farklı ısılar için termoregulutuvar merkez yeniden resete yönelir. karaciğer ve kalp gibi organlarda sempatik kompartmanın etkisi ile ısı oluşumu arttırılır. Tüberkülozda böyle ateş görülebilir. İlk faz. Sempatik lifler vasıtasıyla gönderilen uyarılar bu dönemde etkili olurlar. 6). Kriz şeklinde düşme ısının 1-2 saat içinde aniden azalmasıdır. Birkaç gün süren dalgalanmalar şeklinde görülen ateştir (şekil 4). Septik (hektik) ateş: Isı değişiklikleri arasında 3-5° C derece fark vardır. Her gün öğleden sonra pik yapan ve sıklıkla fasyal flushingin eşlik ettiği ateşle karakterizedir. Birkaç gün sonra tekrarlayan ateştir (şekil 3). Üçüncü dönem. Hasta terler. Ateşin düşmesi litik veya kriz şekilde olur (şekil 5. radyasyon ve buharlaşma ile ısı kaybeder. Kas. Ateşin düşmesi ile nabız ve solunum hızıda azalır. ateşin düşüş dönemidir. Ondulan (dalgalı) ateş. klimaks fazı olarak adlandırılan bu dönemde vücut ısısı son noktaya ulaşmış. kondüksiyon. deri damarlarında vazodilatasyon gelişir ve periferik damar direnci azalır. Ateş pik düzeyden düşmeye başlar ve vücut ısısının düşmesiyle karakterizedir. İnvers ateş. Isı değişiklikleri arasındaki fark 1o C den azdır. Termogenezis tiroid hormonları ile bu olaya katılır.

Sonuç olarak 48 saatte bir ortaya çıkar. En az üç hafta süren 38˚C üzerinde süregelen ve nedeni açıklanamayan ateştir. ancak günde iki ateş nöbeti gonokok endokarditi vakalarının yarısında görülür. 9 Pel-Epstein tipi ateş. Akut serebral. Quartan ateş: Her 72 saatte bir ortaya çıkan ateştir (yada epizod birinci gün olarak kabul edilirse dört günde bir). tüberküloz. Plazmodyum malaria tarafından oluşturulur. hepatomma. hipernefrom. endokardit. Bu ateş günde iki kez ortaya çıkar. Bu bulgular genellikle enfekte alyuvarların sekonder kapiller tıkanıklığa yol açmasına bağlıdır. Erkeklerde nedeni bilinmeyen ateş en sık kapalı boşluk (abse) yada dissemine (sıtma.bunu izleyen günler. 48 saatlik nöbetle karakterizedir. otoimmun hastalıklar (kollajen vasküler hastalıklar ve vaskülitler) ve ilaç reaksiyonlarıdır. Saatler yada günler süren ateş dönemleri ve . Hodgkinli hastaların %15-20 de görülür. Tipik olarak sıtma ateşleri şöyle sıralanabilir: Quatidian ateş. Son olarak farklı günlerde olgunlaşan iki ayrı plazmodyum falsiparum jenerasyonu infeksiyonu sonucu olarak da oluşabilir. plazmodyum falsiparum için tipiktir (falsiparum ateşi). ekstrahepatik tümörlerin hepatik metastazları). Her 48 saatte spor oluşturan plasmodium vivaxin iki ayrı gurubunca gerçekleşen bir infeksiyon olan çift tersiyer sıtmadır. fugus) infeksiyonlarında görülür. Çift quatidian ateş sıtma ateşi değildir. Plazmodyum vivax için tipiktir. nöbet birbirini izleyen iki gün boyunca sürer ve ardından bir gün ateş görülmez. Çift quartan ateş quartan parazitlerin birbirinden bağımsız iki grubun oluşturduğu infeksiyona bağlıdır. Daha nadir sebepler kanser (bazı lenfomalar. HIV. Aynı zamanda sıtma parazitinin en pernisyöz formu olan plazmodyum falsiparumun plazmidyum vivaxla kombinasyonunda da ortaya çıkabilir. Nedeni bilinmeyen ateş: Etyolojisi bilinmeyen ateştir. Tertian ateş: Epizod günü birinci gün olarak kabul edildiğinde her üç günde bir tekrarlayan ateştir. haftalar süren ateşsiz dönemlerle karekterizedir. hasta her gün nöbet geçirir. Malign tertian ateş. Sıtma ateşi: Sıtma ateşi hastalığa neden olan organizmaya göre değişir. renal yada gastrointestinal bulgularının eşlik ettiği ciddi sıtma formudur.

Donma ise. mikoplazma pnömonia. Soğuk ısı Uygunsuz giyim tarzı Rutubet Yorgunluk Dehidratasyon Zayıf besin alımı Alkol alımıdır. Şekil 1: İntermittan ateş paterni 10 . Normalde vücut ısısındaki her 1 derecelik artış için kalp hızı 10 atım artar. lejyonelloz. intrakranyal basınçta artış olan menenjit). Ancak bazı oransızlıklar yatrojenik (ilaç ateşinde olduğu gibi) yada dijital veya beta bloker kullanımına bağlı olabilir Hipotermi: Vücut ısısının normal musküler ve serebral fonksiyonların bozulduğu düzeyin altına düşmesi olarak tanımlanır. Hibernasyon. kış uykusuna yatma anlamında olup. vücut metabolizmayı yavaşlatmak için ısısını düşürür Hipotermiye yol açan durumlar.Ateş/nabız oransızlığı: Vücut ısısındaki artışın kalp hızında eşit derecede artışla karşılaştırılmadığı durumlardır. tifo ateşi. Bu dissosiasyonun ayırıcı tanısında en önemli nedenler genellikle infeksiyözdür (salmonelloz. doku hasarına neden olan ısı düşmesi (koruma için soğuk vazodilatasyon) dir. Bununla birlikte bazı hastalıklarda kalp hızı artmayabilir. buruselloz.

Şekil 2: Remittan ateş paterni Şekil 3: Tekrarlayıcı (relapsing) ateş Şekil 4: Dalgalı (ondülan) ateş 11 .

Şekil 5: Ateşin kriz şeklinde düşmesi Şekil 6: Ateşin lizis şeklinde düşmesi 12 .

Dr. Hakkı KOÇAR Deri. Turgoru. Epidermis Dermis Hipodermis Resim 7: Derininin katlarının şematik olarak gösterilmesi Muayene: İdeal olarak başlangıç muayenesi ayaktan tırnağa kadar yapılmalıdır.DERİ MUAYENESİ Prof. dermis ve cilt altı dokulardan oluşan ve tüm vücudu örten bir dokudur (Resim 7). saçlı deri ve ağzı içerecek şekilde tüm vücudu inspekte etmelidir. Muköz membranların rengi ile kıyaslayın Doku yapısı. Derinin muayenesi sırasında uygun bir ışık sağlanmalıdır. İ. ayak tabanları. Nemliliği. Deri muayenesi hiçbir zaman fizik muayeneden ayrı tutulamaz. epidermis. Çeşitli organ ve sistemik hastalıkların seyri sırasında bazı deri belirti ve bulguları mevcut olabilir. Renk. hastane elbisesi giyerken. Muayene sırasında deri aşağıdakiler için gözlemlenmeli ve palpe edilmelidir. Hasta. hekim el ayaları. Hasta tamamen soyunmalıdır. 13 .

Peteşi. Kıl dağılımı. ♦ Palpabl nitelikler (yumuşaklık. ♦ Boyutlar (genişlik ve eğer mümkünse yükseklik). ♦ Renk 2. endürasyon. yada madikal tedavi gibi). ♦ Purpura.Pigmentasyonu. ♦ Papul. ♦ Elevasyon yada depresyon. Lezyonları. su çiçeği.Biçimi ♦ Annular ♦ Retiküler ♦ Lineer 4. harareti. sıcaklık. tırmalama. sarkoidoz) 14 Primer lezyonlar sadece hastalığın sonucunda oluşmuşlardır ve bir Deri lezyonları: Deri lezyonları genellikle iki ana gruba ayrılır. mol. başka olgu tarafından değişikliğe uğratılmamışlardır (travma. toplu iğne başı büyüklüğündedeki purpurik lezyonlardır (trombositopeni. Hematom. Dermatolojide genel yaklaşım: Dermatolojide genel yaklaşım aşağıdaki dört anahtar komponenti içermelidir: 1. Eritrositlerin damar dışına çıkması ile oluşurlar.Dağılım paterni ♦ Demet halinde ♦ Birleşme eğiliminde ♦ Dermatomal. Primer deri lezyonları.Dağılım: (Vücut lokalizasyonu) ♦ Yaygın ♦ Lokalize 3. Isı. hassasiyet gibi).Morfoloji: Lezyon karakteristiklerinin değerlendirilmesi. 1 cm‘den küçük deriden kalkık. deri içi ve deri altına olan kanamalardır (hemofili). deri altına olan büyük kanamalardır. C vitamini eksikliği) Ekimoz. şekilli lezyonlar (nevus. Sekonder lezyonlar manüplasyonla tıbbi tedavi ile yada zamanla kendi doğaları gereği değişikliğe uğramışlardır. .

Monositik lösemi ♦ Makulo-papüler lezyonlar. Dar ve lineer depresse deri lezyonlarıdır. Epidermis. Hızlı kaybolan ve kaşıntılı ise (ürtiker) ♦ Makul. Çapı 1 cm den büyük. 1 cm den büyük makül. kan veya yüzeysel deri hücreleri. kızamık. Epidermisin yüzeyel kısımlarının parçacıklar halinde dökülmesidir. Ekskoriasyon. sert ve nodüler oluşumlardır. pembe-kırmızı lezyonlar. dermis veya subkutan doku kaybı (Ehlers-Danlos sendromu) 15 . Gardner-Diamond sendromu. malign melanom. Deskuamasyon. hipereozinofilik sendrom). Fissürler. Omuz üzerinde ise Marfan sendromu. primer deri hastalığı (ekzema). kızarık lezyonlar. eritema nodozum) ♦ Tümör. Makul ve papül özelliğinde (Sarkoidoz. ♦ Vezikül. İçi cerahatle dolu vesiküllerdir ♦ Şişlik (weal). Epidermisin parçacıklar halinde dökülmesidir (psoriazis) Kabuklanma. Atrofi. ♦ Püstül. Önceden derisi gergin olan hastalarda zayıflama sonrası. Sert ödematöz (peau d’orange) plak. Hipertrofiye olmuş skar dokusudur. İnfeksiyon (uyuz). sistemik hastalıklar (Hodgkin hastalığı. deriden kabarıklık yapmayan bir sahada renk bozukluğu. tifo). Pullanma. karaciğer hastalığı). 0.5-1 cm büyüklüğünde (çiller. İçi sıvı dolu 1 cm den büyük kabarcıklardır. Kurumuş serum. Epidermis ve dermisin kaybı ile ortaya çıkan lezyonlardır. Deri maddelerinin kaybı. Bağ dokusundan oluşur Keloid. İçi sıvı dolu 1 cm den küçük kabarcıklardır ♦ Bül. Fronkül. ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Sekonder deri lezyonları: Abse: Deri altında fluktuasyon gösteren. çapı 1 cm den büyük. Deri altında kenarları doku ile çevrili içi sıvı dolu şişliklerdir. 1 cm ‘den büyük. Ülser. hafif deriden kalkık. ♦ Kist.♦ Plak. mavimsi maküller (mongol lekeleri) ♦ Patch. Düz. İyileşmeyi gösterir. ♦ Nodül. Stria. ağrılı. Deri çıbanı Folikülit: Kıl foliküllerinin infeksiyonu. gebelik. Yassı hücreleri kanser Skar. deriden kabarık lezyonlardır (nörofibromatozis.

karotenemi. Cushing sendromu. Hipotiroidizm. a) b) c) d) Nemlilik durumu. Vitamin A yetmezliği b) Yağlı. hipotermi. b) Sarılık. allerjik hastalıklar e) Stria. hipotiroidi Kaba. yüksek irtifa. Skleroderma. Tireotoksikoz. karaciğer ve böbrek hastalığı. 16 . Anormal bulgular: Renk: a) Solukluk. d) Siyanoz. Hepatit. methemoglobinopatiler. doğum kontrol hapı. Lokalize. Kalp ve akciğer hastalıkları. Kalp yetmezliği. Dehidratasyon Isı durumu a) Jeneralize ısı artışı. şok. İnflamasyon c) Soğuk deri. Hipotiroidi Ödem. Eritrodema. Sezary sendromu. Malignite. injuri Doku yapısı: Yumuşak. şok. Pigmentasyon a) Hiperpigmentasyon. Tireotoksikoz Sert. donma. kanamalar. b) Depigmentasyon: Vitiligo. c) Kırmızı. Lipodistrofi. Akne Turgor a) Azalma. tümör. hipertiroidizm b) Lokal ısı artışı. düşük kardiak output. Addison hastalığı. hemoliz. Deri altında düzensiz yağ birikimidir. Göz etrafında lipid birikimleri Lipom. kronik ITP. Demir eksikliği anemisi. a) Kuru. şişmanlık f) Kaşeksi. Ateş. albinizm. Liken simpleks kronikus Ksantelesma. Deri altında yağ toplanmasının özel bir şeklidir. karaciğer hastalıkları. kolestaz.♦ ♦ ♦ ♦ Likenifikasyon. böbrek hastlıkları. gebelik. Gebelik (kloasma). Kalınlaşmış deri. anoreksi nervoza. Yaygın.

Kist Çatlak Makül Nodül Papül Polip Püstül Vezikül Şişlik Şekil 9: Primer deri lezyonlarının tipleri 17 .Resim 8: Yassı hücreli kanser.

F: peteşiler) 18 . B: skin tag. D: nörofibrom.A B C D E F Resim 10: Deri lezyonları (A: telenjiektazi. E: paronoşia. C: makülopapüler raş.

Ancak elevasyon aynı zamanda benign nevüslerin de özelliği olduğu için bu çıkarılmıştır.Yüksek outputlu yetersizlikte solukluk 4. 3. kahve lekeleri ve çiller 7.Melanomun morfolojik bulguları: Melanomun uyarı bulguları için sık kullanılan ABCD tiplemesi şu şekildedir (Resim 11).Karaciğer hastalıklarında sarılık 2.Van Recklinghausen hastalığında nörofibromlar. sağdan sola şantta siyanoz (Resim 12).Vitiligo (özellikle distal ekstremiterlerde) (Resim 13) 19 .Rendu-Osler-Weber sendromunda telanjiektazi 6.Hemokromatozda brozlaşma 5. A = Asimetri (eğer lezyon ortasından ikiye bölünürse bir yarısı diğeriyle aynı olmaz) B = Border (sınır) düzensizliği (belli olmayan ve paçavra gibi bir sınıra karşılık düz lineer bir sınır) C = Color (renk) varyasyonu (pigmentin birden fazla gölgesi vardır) D = Diameter (çap) artışı (6 mm’den büyük çapı tanımlar) Bu listeye ek olarak deri yüzeyi üzerine Elevasyon için E düşünülmüştür. Resim 11: Deride melanoma Deri’den elde edinilebilecek diğer bilgiler. 1.Kalp-akciğer hastalıkları.

eritema nodozum. Resim 12: Parmaklarda siyanoz: Resim 13: Boyunda vitiligonun görünüşü 20 .891011. Kawasaki hastalığı. Hipotiroidide kaba ve yanık deri. 13. Bacaklarda geniş. 12. staz dermatiti. 15. kırmızı ağrılı lezyonlar. Dermatomyozitte göz kapağının morarması (heliotropik raş). toksik şok sendrom. Deride dökülmeler. Sarkoidozda deri nodülleri ve maküller. 14. Lupus eritamatozusta kelebek tarzı raş (endo-myo-perikarditle birlikte). Bacak alt kısımlarında kahverengi hiperpigmentasyon. Dislipidemide ksantomlar.

şiş ve sıklıkla gergin hale geldiği inflamasyonudur. Şekil 14: Tırnakların yapısının şematik olarak gösterilmesi Çeşitli hastalıkların seyri sırasında ortaya çıkan değişikliklerin önemlileri aşağıda belirtilmiştir. Renk değişimi tüm tırnağı kaplayabilir (total lökonişi). Tırnaklardaki değişiklikler sistemik bir hastalık için bir ipucu olabilirsede spesifik bir hastalık için patognomonik değildir. 21 . Striat ve punctat lökonişi ise travma sonucu ortaya çıkar. Onikolikoz tirotoksikozda.TIRNAKLARIN MUAYENESİ Normalde tırnağın yapısı şekil 14 te gösterildiği gibidir. Onikomikoz: Tırnak tabakasının tırnağın ucundan başlayan ve genellikle tamamen tırnak yatağından ayrılmasıdır. Total lökonişi konjenital dominant bir bozukluktur. çizgiler şeklinde olabilir (striat lökonişi) yada noktalar (punctat lökonişi) halinde olabilir. Paronişi: Perionişumun kırmızı. Noktaları subungual hava kabarcıkları oluşturur. psoriasiste. çeşitli egzamatöz bozukluklarda ve tırnak mikozunda görülebilir (Resim 18). Lökonişi: Tırnak yada tırnak yatağının arasında beyaz noktaların ve lekelerin varlığıdır.

Tırnağın proksimal kısmı beyaz. Tırnak yatağındaki mavi yarımaylar: Wilson hastalığı tırnaklarıdır (hepatolentiküler dejenerasyon). Kalp yetersizliği siroz ve insülinden bağımsız diyabeti olan hastalarda ve yaşlılarda görülür.karakterize tipik malformasyonudur. Tırnak yataklarında kırmızı yarımaylar: Terry tırnaklarının bir versiyonudur. Tırnak yatağında (tırnakta değil) lokalize olduklarından tırnağın büyümesi ile ilerlemezler. distal kısmı ise daha koyudur. Aynı zamanda kalp yetersizliği tırnakları olarak da adlandırılır. Hipoalbuminemili (2 mg/ml den az) hastalarda görülürler ve iyileşmeyle kaybolurlar. Terry tırnakları: Tırnağın proksimalinin %80’inin beyaz ve kalan periferik ucunun kırmızı olmasıyla karakterizedir. Sıklıkla ciddi demir eksikliği anemili hastalarda görülür (Resim 15). Muehricke çizgileri: Normal tırnak tarafından ayrılmış lunaya paralel bir yay şeklinde iki beyaz çizgidir. Lunulanın beyaz değil kırmızı olmasıyla karakterizedir. 22 . Lunula beyaz değil açık mavidir. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda görülür. Kaşık tırnak: Tırnakların dış yüzeylerinin çukurlaşması ile Resim 15: Demir eksikliğinde kaşık tırnak görünümü Lindsay tırnakaları: Yarım tırnaklar adını da alırlar.

En fazla bronş kanserinde görülür. akciğer absesi. Hipertrofik pulmoner osteoartropati. bakteriyel endokardit. Çomak parmak: Bronş kanseri. Sarı tırnak sendromu: Tırnakların anormal lenfatik sirkülasyon nedeniyle sarımsı renk almasıyla karakterizedir. Bunlar arsenik yada taltum zehirlenmesinde. Mees tırnakları: Kutikulanın distalindaki transvers beyaz çizgilerdir. Kolay kırılan tırnaklar: Hipertiroidizim. malnutrisyon. methemoglobinopatiler. Hodgkin lenfoması ve ciddi kardiak yada renal hastalık gibi sistemik hastalıklarda görülebilir. Düzünsiz. Splinter hemoraji: Tırnak yatağının serbest sınırında proksimal sınırına doğru uzanan lineer kırmızı hemorajilerdir. bronşektazi. inflamatuvar barsak hastalıkları. yıpranmış ve yırtık sınırlarıyla karakterizedirler. konjenital siyanoze kalp hastalıkları. uzun süreli tüberküloz ve mezotelyoma gibi akciğer hastalıkları. Geleneksel 23 . Parmak çomaklaşması ile birlikte el ve ayak bileğinde ağrı ve şişme olmasıdır. kanser kemoterapisi. kistik fibrozis. Tırnak çukurlaşması: Psoriasisin erken fakat nonspesifik bir bulgusudur (Resim 16). ampiyem. Beau çizgileri: Myokard infaktüsün gibi ciddi bir hastalıktan kurtulan hastaların tırnaklarındaki transvers oluklardır. ve demir yada kalay yetersizliği gibi çeşitli metabolik bozukluklarda görülür. primer bilier siroz (Resim 17).Resim 16: Tırnaklarda psöriatik lezyonlar.

24 . Resim 18: Ayak baş parmağında tırnak mantarı (onikomikoz). ancak daha çok travma sonucu ortaya çıkarlar.olarak subakut bakteryel endokarditin ve trişinozisin tipik bulguları olarak düşünülürler. Resim 17: Çomak parmak (clubbing). Lanula kaybı: Hipoproteinemiye yol açan çeşitli hastalıkların seyrinde görülür.

Dr. bazan oskültasyonda gerekli olabilmektedir. Manşonanın ventriküller içersinde sıvı toplanmasına bağlı olarak normalden büyük olmasıdır. Makrosefali. Hidrosefali. Manşonanın normalden büyük olmasıdır (Resim 19). Genellikle sternoklaidomastoid kasın kasılmasına bağlıdır (hematom) Ense sertliği. hem de şekil bozukluğu göstermesidir Tortikolis. Aşağıda bu bölgelere ait muayene yaklaşımlarına ve patolojik durumlara sırası ile değinilecektir. BAŞ MUAYENESİ Başın muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. yüz ve boyun muayenesinde genellikle inspeksiyon ve palpasyon yeterli olabilirse de. Resim 19: Makrosefalide başın görünümü 25 . Manşonanın hem büyük olması. Manşonanın normalden küçük olmasıdır Paget hastalığı. Mikrosefali.BAŞ-YÜZ-BOYUN MUAYENESİ Prof. Tahir ÖNAL Baş. M. Menenjit Musset belirtisi. Aort yetmezliği.

Saçların diffüz olarak dökülmesidir. Alopesi. Hipertiroidide görülen ve muayene sırasında yumuşak ve kaygan saçlardır. Virilizm. Alopesi areata. Genetik ve stres durumları. Hipotiroidi. Hirsutizm. Kaba saçlar.SAÇLARIN MUAYENESİ Saçların muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. erkek seks karakterlerine benzer değişikliklerin olmasıdır. Kadınlarda kılların artması ile birlikte. Yumuşak saçlar. Saçların bölgesel olarak dökülmesidir (Resim 20). Kadınlarda kılların fazlalaşmasıdır. Resim 20: Alopesia areatada saçların görünümü 26 . Saçların ağarması.

7. malign hastalıklar ve hastalıkların ileri dönemlerinde görülen. Küçük çocuklarda farenksteki adenoid doku hipertrofisine bağlı olarak ağız açık ve çene düşük görünür. nci manşona çiftinin felcine bağlı olarak oluşan yüzün sağlam tarafa doğru çekildiği durumdur. yüz çizgileri silinmiştir. yüzün sertleşmesi ile birlikte. ♦ Mitral darlığı. yüzün donuk hal almasıdır. Göz kapaklarında epidermis altında lipid ve özellikle kolesterol toplanması sonucu oluşan deriden kabarık. ♦ Myastani gravis: Kas tonusu ve güçsüzlüğüne bağlı olarak göz kapakları ve çene düşük olup. ♦ Hipokrat yüzü. yanakların kırmızı renk alması ile birlikte dudakların mor renkli olmasıdır. hemde deriden bir miktar kabarıklık göstrir. ♦ Solukluk: Anemi. ♦ Tetanoz. ♦ Akromegali: Kaş kemerleri.Yüzün muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. hastaların yüzünün ay dede benzeri bir görünüm kazanmasıdı (Resim 21). ♦ Adenoid yüzü. ♦ Lepra yüzü. ♦ Ksantelezma. ♦ Cushing sendromu. sarıpembemsi lezyonlardır. yüz hem kelebek tarzında kırmızı renk almıştır. ♦ Skleroderma. yanak kırışıkların kaybolduğu buna karşılık dudak kenarı kırışıklıklarının artığı durumdur. ağız kenarı kaslarının aşırı kasılmasına bağlı olarak gülüyormuş gibi bir hal almasıdır (risus sardonikus). yanakların çöktüğü ve burun yapısının ileri derecede belli olduğu yüzdür (pankreas kanseri) ♦ Parkinson yüzü. 27 YÜZ MUAYENESİ . ♦ Anjionörotik ödem: Allerjik reaksiyona bağlı olarak yüzde ve özellikle göz kapaklarında belirgin ödem ortaya çıkmıştır. ♦ Lupus yüzü. ♦ Yüz felci. burun ve yanak kemikleri ve alt çene büyümüştür. şok durumlarında görülür. yüzün üzerinde çeşitli büyüklüklerde nodüler lezyonların görülmesidir (aslan yüzü).

Fetal alkol sendromunda görülen kısa palpebral fissürler. 8. künt ve yukarı dönük burun ve sıklıkla hiperkalsemi. dışa çıkmış dil. küçük kulaklar. 4.Yüzün değerlendirilmesinden sağlanacak diğer bilgiler: 1. Polikondritte görülen eyer şekilli burun Stenier hastalığının düşük göz kapakları. deri ve karoner arter hastalığı (Resim 22). 5. Turner sendromunda görülen hipertelorizim. miksödem ve amiloidoz. ifadesiz yüz. dışa çıkmış dil. kısa burun. 6. şişkin göz kapakları. pigmente benler ve yele boyun Werner sendromu ve projeriyada görülen prematüre yaşlanma Hurler sendromunda görülen garalizim (mitral hastalığı) Konjenital valvüler stenozda görülen yuvarlak ve kübik yüz Pulmoner arterlerin ve supravalvüler aort darlığının elfin yüzü. Karsinoid sendromunda görülen paroksismal fasiyal ve boyun kızarıklıkları (pulmoner darlık ve triküspid darlığı/regurjitasyonuyla birlikte). perikardit ve myokarditle birlikte). Rubella sendromunda görülen sağırlık ve katarakt (patent duktus arteriouzus yada pulmoner arter darlığıyla birlikte). lateral kaşların kaybı. kalın yanak. Sklerodermada görülen deri ve ağızda kalınlaşma. 2. 14. 9. geri çekilmiş saç çizgisi ve mitral valv prolapsusu Miksödemde görülen kuru ve kırılgan saç. 7. sarkık yanaklar. küçük üst dudak ve hipoplastik mandibul (atrial yada ventriküler septal defetlerle birlikte). 10. 11. 3. dağınık telanjiektaziler ve hipo ve hiperpigmentasyon (pulmoner hipertansiyon. Down sendromunda görülen epikantik kıvrım. Triküspid regurjitasyonlu hastalarda kulak loblarının pulsatil olması Down sendromunda görülen makroglasi. 28 . 13. 12.

Resim 21: Cushing’li hastalarda yüz görünümü Resim 22: Hipotiroidili hastalarda yüz görünümü 29 .

bakır burun. b) Mükoz membranların rengini. hassas olmayan orta derecede eritamatöz ve sıklıkla multipl telanjiektazilerle kaplı kalınlaşmasıdır. 30 . soluk gri lezyonlar ve pasajı tıkayıcı: Polip Cerahat: Sinüzit. Telenjiektezi: Osler-Rendu-Weber sendromu Ödem ve eritem: Akut rinit Şişlik. d) Maksiller ve etmoid sinüslerinin drenaj yerlerini değerlendir. Rinofimaya aynı zamanda “hipertrofik rosacea” da denir. eritemli: Allerjik rinit Püstül: Fronkul Nazal pasaj. Nazal pasajları. Lupus vulgaris (tüberküloz). Uygun bir otoskop Spekulum Işıklı bir kalem ile aşağıdaki bölgeleri değerlendir. Burun bulböz ve oldukça belirginleşmiş bir hal alır. Burun derisi. ♦ Seröz akıntı: Viral infeksiyonlar. ♦ Serebrospinal sıvı: Manşona tabanı travması Burun ile ilgili önemli bulgular: Rinofima: Rinofirma burun derisinin endüre. yumuşak. trombositopeni. solukluk. lupus pernio (sarkoidoz) Nazal kemik: Kırık Septum: Deviasyon. brendi burnu. perforasyon Konkalar: Hipertrofi BURUN MUAYENESİ Mukoz membranlar. infeksiyon. Anormal bulgular.Muayene: Muayene sırasında burunun dış görünüşü ve dış yüzeyleri gözlemlenir. allerjik hastalıklar ♦ Kanama: Hipertansiyon. Hareketli. c) Alt ve orta konkaları. rom burnu. a) Septumun pozisyonunu ve kalınlığını tanımla. Aynı durum için daha renkli terimler ise. çekiç burun ve patates burundur.

Nazal septumda şişme yapan nedenler: Nazal sekresyonların anlamı: Halk dilindeki sümük terimi mukozadan yoğun akımı gösterir ve önemli değeri vardır. Örneğin. nazal kemiğe denk gelen kısımda konjenital yada edinsel erozif çökme gelişimidir. Alternatif olarak nazal sekresyonun gliko içeriği de hasta başında. Sonuç olarak burnun ucu yukarı ve dışa dönük görünür. Diabetes mellitus. örneğin bir batırma çubuğu kullanılarak ölçülebilir. Sümüğün diagnostik değeri yüksektir. Her ne kadar etanol ile ilişki çok iyi olmasa da telanjiektazilere sıklıkla rom lekeleri yada cin lekeleri denir. Sarı akıntı da nonspesifiktir ancak süpüratif bir prosesin erken bir dönemini belirtiyor olabilir. Multipl skleroz.Muhtemel nedenler. fluktuan bir nodül olan septal apse (3) Septum mukozasından kaynaklanan etli. Çünkü farklı hastalık prosesleri farklı nazal akıntılara neden olur. hassas. Konjenital anosmi hemen her zaman Kallmann sendromu sonucu ortaya çıkar. BOS rinoresi: Nazal sekresyonun bir damlasını kağıt havlu üzerine damlatarak BOS rinoresi durumunda nazal sekresyonun çevresinde temiz bir halo oluşur. BOS rinoresi vakalarında bu testte spinal sıvı seviyesine yakın (40 mg/dl) glukoz tespit edilir. pembe ve pedinküllü bir lezyon olan polip. temiz akıntı nonspesifiktir ama viral yada atrofik rinitle uyumludur. Karaciğer sirozu. iklim ve kronik olarak yoğun etanol alımıdır. bunlar arasında. Eğer şeklinde burun: Eğer burun. Koyu ve siyaha yakın akıntı ise (komadaki hastada) mukormikoz) belirteci olabilir. Kanlı akıntı ise anterior epistaksisle uyumludur. Yeşil akıntı ise pürülan sinüzit ile uyumludur. 31 . (1) Septal hematom (2) Septal mukozada eritemli. Edinsel anosmiye yol açan merkezi sinir sistemini yada burnu etkileyen hastalıklar uzun bir liste oluştururlar ki. Anosmi: Anosmi koku duyusunun kaybıdır. Pernisiyöz anemi. Parkinson hastalığı. Edinsel yada konjenital olabilir.

Kistik fibroz.Kronik böbrek yetmezliği. Alerjik rinit. Sarkoidoz. Nazal polipozis Çinko yetersizliği yer alır. 32 . Cushing sendromu.

Diş etlerinin iltihabi granulomu sonucu lokal nodüler büyüme. Mavi-siyah çizgiler. Epulis. AĞIZ-DUDAK MUAYENESİ Resim 23: Herpetik lezyonlar. Piyore. ♦ Dilde geçmeyen yara. Peutz-Jegher sendromu ♦ Perleş. ♦ Diş etleri: Jinjivit. Dudak köşelerine yakın çatlaklar (vitamin eksikliği) ♦ Angular stomatit. Polisitemi Kiraz kırmızısı. Kalp yetmezliği. Addison hastalığı Pigmente papüller. Sifilizin ilk döneminde görülen yaralardır. 33 . Ağız kenarlarının iltihaplanmasıdır. Diş etlerinden iltihabi akıntı. ♦ Diş absesi ♦ Şankr. Kanama: Kan hastalıkları ve C vitamini eksikliği. Anemi Siyanoz. Kanser ♦ Herpetik lezyonlar.Ağız-dudak muayenesi sırasında dikkat edilmesi gereken ve görülebilecek başlıca patolojiler ve bunların nedenleri aşağıda belirtilmiştir. Diş etlerinin iltihaplanması. Herpes virüs infeksiyonlarına bağlı olarak oluşan veziküler ve kabuklu lezyonlardır (Resim 23). akciğer hastalıkları Koyu kırmızı. Solukluk. ♦ Renk değişiklikleri. Karbonmonoksit zehirlenmesi Yoğun pigmentasyon. Kurşun zehirlenmesi.

Bu terim lezyonun yüzeyden kabarıklığı ile tüylü ve pürüzlü yüzeyi yansıtır. Teşhis.Oral mukozada yer alan beyaz lekeler: Ağız ile ilgili önemli lezyonlar: 1. sistemik viral infeksiyonların minör bulgusu sayılmalıdır. materyal üzerine potasyum hidroksit uygulanarak sağlanabilir. Koplik lekeleri kızamık için spesifik mi: Hayır. Koplik lekeleri aynı amanda ekovirüs ve adenovirüs infeksiyonlarında da görülebilir. Stensen kanalı ve ağız köşesi arasında yer alır. 2. 3. Geçmişte bu tip lezyonlara lökoplaki denirdi. üst ve alt dişlerin birleşme yerlerinden kaynaklanan bukkal mukozadaki horizontal beyaz çizgidir. Böylece bu ilginç bulgu. İkinci en sık neden ise oral mukozanın skuamöz hücreli karsinomudur. Linea alba. ♦ Amalgam döğmeleri ♦ Peutz-Jeghers sendromu ♦ Sigara içenlerin melanozisi Oral mukozanın pigmente lezyonları: 34 . Sıklıkla bir eritem halkasıyla çevrilmiş multipl papül ve plakların oluşturduğu lezyonlar pamukçuk olarak bilinirler (orofaringeal mukozanın infeksiyonu). Bunlar erken dönem kızamık ile uyumludurlar ve deri döküntüsünden bir gün önce ortaya çıkarlar. Kandida lezyonları dil basacağı yada pamuklu çubukla çıkarılabilirler ve altlarındaki mukozada belirgin inflamasyon ve çoklukla kanama mevcuttur. Selim ve malign lezyonların ayırıcı tanısının sadece inspeksiyon ve palpasyonla yapılması imkansız olduğundan lökoplaki (Resim 24) terimi yakın zamanda kaldırılmıştır. 5. Dişler kırıldığında yada iyi oturmayan protez varlığında bukkal mukozada beyaz kalınlaşmalaı görülebilir. Bu lezyon tüylü lökoplakidir. Ağızdaki beyaz lekelerin daha az görülen bir nedeni ise birinci ve ikinci nodlarla komşu bukkal mukozada küçük beyaz maküller topluluğundan oluşan koplik lekeleridir. Örneğin linea alba. Beyaz lekeler en sık olarak genellikle ağzın kenarlarının ısırılması gibi kronik minör travmaya bağlı olan oral mukoza kalınlaşması sonucu ortaya çıkar. 4. Dilin lateral kısmında (yanakların bukkal mukozasında) görülen beyaz bir lezyon HIV şüphesini arttırmalıdır.

Histolojik olarak kapiller hemanjiomlara benzer. hem derinin hem de mukozanın artmış pigmentasyonu ile karakterizedir. Dolayısı ile bukkal mukozada ve dudaklar. Eritema migrans. ♦ Addison hastalığı. Bu duruma melanoplaki denir ve klinik değeri çok azdır. 2. Pyojenik granülom. travma bölgesinde kırmızı. Resim 24: Ağız içinde lökoplaki. rekürran. kabarık ve beyaz kenarları olan kırmızı lekelerdir. dil ve gingivada dağılmış metabolik noktacıklar bulunabilir. Normal siyahların bukkal mukozasında da bir yada daha fazla pigmente leke bulunabilir.♦ Hemokromatozis (hastaların %15-25’inde sert damakta mavimsi gri pigmentasyon görülür). küçük. iyi sınırlı ve yuvarlak nodüldür. dilin ventral kısmı ve gingiva üzerinde lokalizedirler. Bunlar genellikle bukkal mukoza. sıklıkla ülsere). Sıklıkla ülsere yüzeyli. Sıklıkla coğrafik dille korelasyon gösterirler. yüksek düzeyde vasküler granülasyon dokusundan oluşmuştur ve bukkal mukozadan uzantı şeklindedir. 35 . multipl. düzensiz şekilli. ♦ Malign melanom (palpabl olabilen düzensiz sınırlı pigmente lezyonlar. Oral mukozada görülen kırmızı noktalar: Oral lezyonlara komşu inflamasyona ek olarak. çeşitli spesifik durumlar oral mukozada kırmızı noktalarla kendini gösterebilirler: 1. Primer adrenal yetersizlik.

4. Resim 25: Ağızda aftöz lezyon 36 . 3. Kaposi sarkomu kabarık yada düzgün yüzeyli koyu mor lezyonlarla birliktedir. Her ne kadar infleksiyöz mononükleoz için tamamen patognomonik olmasalar da teşhisini büyük oranda desteklerler. yuvarlak yada ovaldirler. Çok yaygındır ve ağrılıdır. Oral mukozadaki ülserlerin ve erozyonların nedenleri: En sık nedenler. Bunlar beyazımsı-sarımsı renkleri ve kırmızı kenarları ile küçük. Bunlar genellikle önce vezikül ve büllerin geliştiği ardından mukozanın hassas ve ağrılı inflamasyonuyla soyulmasına neden olur. Aftöz ülserler en ağrılı mukozal lezyonlar arasında yer alırlar (Resim 25). Tipik olarak AIDS’li hastalarda damakta da görülür. karsinom yada primer sifiliz sonucunda ortaya çıkabilirler. Her ne kadar birkaç gün içinde selim ve spontan iyileşme gerçekleşse de. Herpes yada koksakivirusa bağlı viral gingivostomatıt 2. pemfigoid ve Stevens-Jhonson senromu gibi otoimmun gingivostomatitler. tekrar ortaya çıkma eğilimindedirler. Mononükleozlu hastaların üçte ikisinde ilk haftanın sonuna doğru görülürler. Pemfigus. Ağrısız soliter ülserler. Daha nadir görülen vakalar ise şunlardır: 1. Palatal peteşi genellikle yumuşak ve sert damağın sınırına dağılmış tipik lezyonlardır. termal yaralar (sıcak kahve) ve aftöz ülserlerdir (ağrılı ağız yaraları).3.

Bütün bu bulgular C vitamini uygulamasıyla kolaylıkla önlenebilir ve geri döndürülebilir. 29) ve adenoidler. kızıl (Resim 26). soğan. bronşektaziler. Yemek retansiyonu. özellikle çocuklarda yabancı cisimlerin retansiyonu gibi burun ve sinüs bozuklukları. menstruel nefes. hipotirodi. Daha çok amiloidoz. stomatit. nazal septal perforasyon. açlık Diabetik ketoasidozda asetonun meyvemsi tatlı kokusu. faranjit (Resim 27) ve özellikle Zenker divertikülü gibi tonsillerin ve farinksin bozuklukları. 2. kötü temizlenen protezler ve hatta tükrük salgısının azalması sonucunda gelişen kuru ağız gibi oral kavite bozuklukları 2. periodontal hastalık. En sık lokal nedenler. pnömoni ve ampiyem gibi akciğer bozuklukları. Bazı ilaçlarda belirgin dişeti hipertrofisine neden olabilir. 3. En sık neden periodontal hastalıkla birlikte olan gingivitis vulgaristir. Bunlardan en sık ikisi fenitoin ve siklosporin A dır. Fötor hepatikusun ve üremenin amonyak kokusudur. Disgeusea: Tatma duyusunun değişmesidir. 1. Halitozisin (kötü ağız kokusu): Patalojik olmayan nedenler arasında. glossit. mide ve ince barsaklar) reflü gibi bozuklukları 5. Dilin diffüz büyümesi: Makroglossi rölatif olarak nadir bir bulgudur. sabah nefesi. 6. kalınlaşmış ve kanamalıdır. tütün nefesi ve çeşitli yemeklerin ve ilaçların (sarımsak. ozane (burun ve konkaları içeren atrofik bir hastalık). akromegalide görülür. 37 . kırılgan. kronik rinit. saçlar bozuk şekilli ve kıvrımlıdır. Patolojik nedenler lokal yada sistemik olabilir. Dişeti hipertrofisinin ve kanamanın bir başka önemli nedeni ise skorbüttir. 4. Atrofik rinit. Anaerobik akciğer abseleri. 3. yaşla birlikte ortaya çıkan değişiklikler.ilgili) yada santral (santral sinir sistemini hastalıkları) patolojilere bağlı olabilir. nefesi. Bu lokal (dil ile Diş etlerinin diffüz olarak kalınlaşması: 1. metronidazol gibi) nefesi sayılabilir. Solukta özel koku bırakan sistemik nedenler. Hastada perifoliküller petesiler mevcuttur. Tonsillerin rekürran infeksiyonları (Resim 28. Diş etleri diffüz olarak şişmiş. Akalazya ve gastroözofageal sindirim organlarının (özafagus.

OSS’li hastalar duygusal. kompulsif ve depresiftirler. Sık bir neden de vücut görünümü ile aşırı ilgilenme ile karakterize bir tür hipokondriakpsikoz olan olfaktor yansıma sendromudur (OSS).gözlemci bunu duymaz. Hastalara güven verilmesi yeterli değildir. Eksternal olfaktor halüsinasyonların nedenleri arasında şizofreni ve temporal lob epilepsisi de yer alır. Takıntıları o derecededir ki. Psikiyatrik durumlarda “kötü koku” hasta tarafından alınır. sıklıkla başka doktora başvururlar. güvensiz. hafif paranoid. Buna karşılık kendilerinden kaynaklanan kokular duyan psikiyatrik hastaların intrensek olfaktor halusinasyonları vardır. diğer insanların kokularını hissedeceklerini düşünürler ve kendilerini soyutlarlar. ancak Resim 26: Kızılda yüzün görünümü 38 . Hastalar kötü kokudan o kadar emindirler ki. Psikiyatrik durumu olan hastalar aynı zamanda dış kaynaklardan ileri gelen kokular da duyabilirler.

Bunlar sıklıkla komplike. Ekstaoküler hareketler Hasta çift görme yoksa fazla bir işe yaramaz Nistagmus Okulomotor-serebraller-vestibuler disfonksiyonun bulgusu. Tablo 2: Gözle ilgili bulgular ve önemi Göz bulgusu Schrimer testi Konvansiyonel bilgilerin tekrerı Dahiliyecilerin genelde Schrimer şeritleri yoktur. ancak hala konsultanın ne hakkında konuştuğunu bilmek önemlidir. Göz kapakları: Yapısı. kirpiklerin yapısı değerlendirilir (Tablo 2). Ptozis Tanımlanması ve muhtemel etyolojilerin ayrılması önemlidir. İritiste anizokori İritisli hastalar pupil büyüklükleri karşılaştırılamayacak kadar fotofobik olabilirler. Skleral ikterin sensivitesi hastanın gözlerine gelen doğal ışığın yoğunluğuna bağlıdır. kalınlıkları. palpebral fissürlerin genişliği. Koneal ışık refleksi Korneal bütünlüğün değerlendirilmesi için önemlidir. Preseptal-orbital selülit Bu olguların değerlendirilebilmesi ve ayrılması önemlidir. lezyonları. Hifema Kaçırılması çok önemli olan hipopiyonla birliktedir. kapak gecikmesini ve proptozisin tanınması önemlidir. çocuk ve yetişkinde osteogenezis imperfektayı destekler. kırmızı gözün ayırıcı tanısında önemlidir. Enoftalmi Egzoftalmi kadar sık değildir ama tanınması önemlidir. Göz yaşı bezleri: İltihap ve kistleşmeler. Preauriküler nod Konjonktivit ayırıcı tanısında önemli bir ipucudur. Tiroid oftalmopatisi Önemli bilgiler yoğunluğudur. göz kapakları. göz yaşı bezleri. göz kapakların kenarları. Göz küreleri: Büyüklük ve simetriklik açısından değerlendirilir. Hirschberg testi Oküler düzensizlik için önemli bir test. 39 . pupillerin ve göz dibinin yapısı (fundus) değerlendirilir. Egzoftalmi Hem çocuklarda hem de erişkinlerde ayırıcı tanısının bilinmesi önemlidir. telaffuz edilemeyen isimlerdir. Mavi sklera Yeni doğanda sık. korneal ışık refleksinin direk ekstansiyonudur. Skleral ikter Sarı sklera mavi skleradan daha önemlidir. Konjonktival kanama Sık ama selim bir göz problemidir. Arkus kornea Çok düşündürücü ama klinik olarak oldukça önemli. Hipopyon Yukarıdaki gibidir. Konjonktivit Yukarıdaki gibidir.GÖZLERİN MUAYENESİ Muayene: Muayene sırasında göz küreleri. Ksantelazmalar Hiperlipidemi için konvansiyonel öğretimde gösterildiği kadar patognomik değildir. Silier akıntı Üveitin teşhisinde ve kırmızı gözün ayırıcı tanısında önemli. Şaşılığı.

Diabet ve hipertansiyon gibi sistemik hastalıkların tedavi edilmediğinde ilerleyebilecek oküller bulguları. hastaya iyi aydınlatılmış Snellen tablosunu 6 m (20 feet) uzaklıktan okuması söylenir. Gözler arasında iki çizgi yada daha fazla görme etkinlik farkı olan hastalar. 40 Görme ile ilgili genel bilgiler: .Görme keskinliğinin ölçülmesi: Bir göz kapatılarak. 20/40 hastanın 40 feetten okunması gereken bir harfi 20 feetten okuyabildiğini belirtir ve bu böyle devam eder. görme etkinlik korunuyor dahi olsa glokom tanısı için. Sitomegalovirüs retiniti yada toksoplazmoz gibi infeksiyöz bozuklukları. astigmat. Multipl skleroz ve gliomalar gibi hem görmeyi. Okuma yazma bilmeyenlerde görme ölçümü: Okuma yazma bilmeyen hastalar veya çocuklar için E tablosu kullanılmalıdır. payda standart görmesi olan bir insanın harfi tanıyabileceği uzaklığı gösterir. pay Snellen tablosunun yerleştirildiği uzaklığı gösterirken. presbiyopi gibi gözün refraktif ve düzeltilebilir kusurları. hem de yaşamı tehdit eden nörolojik bozuklukları. Görme keskinliğinin ifadesinde. hastanın 20 feet’ten okunması gereken bir harfi okuyabildiğini belirtir. Geleneksel olarak önce sağ göz test edilir ve kaydedilir. Rubella yada toksoplazma gibi konjentinal bozuklukları. Afferent pupiller defekti olan hastalar. Görme etkinliğin azalmasının önemi: Azalmış görme etkinliği aşağıdaki hastalıklardan birinin belirteci olabilir: Miyop. Yeni belirlenen bir görme azalmasında hastalar ne zaman oftalmologa sevk edilmelidir: Görme bozukluğu semptomları yeni başlamış olan hastalar Görme etkinliği bir gözde yada her ikisinde de 20/40’tan daha az olan asemptomatik hastalar. 20/20 ne demektir: 20/20. Orta yaşlı ve yaşlı hastalarda presbiyopi olduğunda. Hastaya E ‘nin çizgilerinin yönü sorulur. Katarakt ve üveit gibi gözün tedavi edilebilir ve reversibl körlüğe neden olan hastalıkları.

Diskromatopsi konjenital renk görmedeki yetersizliğini tanımlar.

Diskromatopsi: Diskromatopsi görme ile ilgili bir anomalidir.
körlüğüne karşılık edinsel renk

defektleri hastanın vertikal orta hattındadır ve genellikle çift taraflıdır. Oküler lezyonlara bağlı görme alan defektleri primer olarak tek taraflıdır (monooküler) ve sıklıkla horizontal orta hattadır. Bitemporal hemianopsi: Hemianopia her iki gözün temporal tarafındaki görme alanlarının yarısındaki kayba verilen isimdir. Homonim hemianopsi: Bu her iki gözün aynı tarafındaki görme alanının kaybolduğunu yansıtan bir terimdir.

Nörolojik defektler ile oküler lezyonlara bağlı görme defektlerinin ayırımı: Nörolojik lezyonlara bağlı görme alan

Göz küresi ve kapakları ile ilgili anormal durumlar: Göz küresi: Ekzoftalmi, infiltratif lezyonlar, artmış sempatik tonus, Enoftalmi; Horner sendromunda. Asimetri: kraniyal sinir paralizisi, paralitik olmayan şaşılık. Glokom; artmış göz içi basıncıdır. Göz kapakları, dışa çevrilerek muayene edilir (Resim 27): ♦ Şişme;

a) b) c) d) e) f)
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Vena kava süperior sendromu Etmoid sinüzit Allerjik reaksiyon Akut renal yetmezlik Kavernöz sinüz trombozu Glomerulonefrit

Şişkinlik: Miksödem Geçmeyen yara; Bazal hücreli kanser. Retraksiyon; Tireotoksikoz Düşüklük (ptozis) (Resim 28): Myastani gravis, miksödem, okulamotor sinir felci Göz kapaklarında açılma: Tireotoksikoz Lezyonları: Şalazyon, ksantelezma, arpacık, blefarit Göz kapağı kenarları: İçe dönme (entropion), dışa dönme (ekstrapion) (Resim 29). Göz kapağının kapanamaması; Okulamator sinir felci. 41

Resim 27: Göz kapağının yukarı kıvrılması

Stye: Kirpik sınırındaki bezlerin (yani kıl folikül bezi yada Meibomion bezi) birisinin fokal, akut, inflamatuar hastalığıdır. Klasik bulguları kızarıklık, şişme, hassasiyet ve bazen pürülan akıntılardır. Blefarit: Göz kapağının şiş, eritamatöz ve diffüz inflamatuvar lezyonudur. Bilefarit genellikle stafilokok aureus yada stafilokok epidermidis ile ilişkili ise de, hipersensitivite komponentide olabilir. Göz kapağı sınırında genellikle silyalarda kabuklanma vardır, hastalar kuru gözden şikayetçi olurlar. Pitozisin (göz kapağı düşüklüğü) muhtemel nedenleri: Sık nedenler;
1) Yaşlanma, 2) Cerrahi yada travmaya sekonder değişiklikler 3) Konjenital pitozistir.

Daha nadir görülenler;
1) Myastenia gravis, 2) Horner sendromu, 3) Üçüncü sinir paralizisidir. Nadir nedenler sık nedenlerden pupiller büyüklükte değişiklik yada kranial sinirlerin zayıflığı gibi birlikte olan klinik bulguların tanımlanmasıyla ayrılabilir. ♦ Büyüme; Sarkoidoz. 42

Göz yaşı bezleri:

Resim 28: Sol göz kapağında ptozis

Resim 29: Göz kapaklarının dışa dönmesi (ektropion) Sklera ve konjüktiva muayenesi: Alt göz kapağını nazik bir şekilde aşağı doğru çekiniz ve hastaya yukarı doğru bakmasını söyleyin. Bu durum skleraların ve konjuktivanın daha iyi görünmesini sağlayacaktır. Hastanda hem sklera, hem de palpebral konjuktivanın saydamlığına, vasküler yapısına ve skleranın rengine dikkat ediniz. Anormal bulgular: ♦ Sarı; Sarılık

Sklera ve bulbar konjuktiva:
43

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Mavi sklera; Osteogenezis imperfekta Pterjium. Pingeukula; Yaşlanma Bitot lekeleri; Vitamin A yetmezliği Subkonjuktival kanama; Öksürük, idiopatik Kayser-Flesher halkası; Wilson hastalığı Korneal opasiteler; Küçüklerine nebulae, büyüklerine lökomata denir. ♦ Kuruluk; Sjögren sendromu. ♦ Limbus yanında korneal lipid birikimi; arkus senilis. Palpepral konjuktiva: ♦ Solukluk; Anemi ♦ Polistemi; Konjuktitada kıvrımlaşmış damarlar ♦ Konjuktivit; İnfeksiyon, allerji ♦ Silier injeksiyon; Akut iritis, glokama. Sklera ve konjuktiva ile ilgili önemli patolojiler: Mavi sklera: Mavi skleralar sıklıkla osteogenesis imperfektanın belirtecidir (Resim 30). Bununla birlikte mavimsi sklera; 1. Anemili hastaların %70’inde, 2. Marfan sendromlu hastaların %3’ünde 3. Psödopsödohipoparatiroidili hastaların %5’inde görülür.

Pinguekula: Bu konjonktiva üzerinde küçük yuvarlak sarı birikimdir. Bulber konjonktivanın bu dejeneratif lezyonu aktinik mazuriyete sekonderdir ve interpalpebra boşlukta bazen limbusun nazalinde bazen de temporalinde bulunur. Pterigium: Pterijium histolojik etyolojik olarak pingeukulaya benzer. Bununla birlikte piterijium konjonktivadan korneaya uzanır. Piterijium kornea üzerinde görme aksına doğru uzamaya devam ederse görmeyi bozulabilir. Hipopiyon: Bu gözün ön kamarasındaki beyaz hücrelerin birikmesi sonucu ortaya çıkar. Kalem ışığı göze teğet olarak tutulduğunda ön kamaranın alt kısmında beyaz bir tabaka olarak görünür. Hipopyonlar hem infeksiyöz (katarakt cerrahisi sonrası endoftalmit gibi) hem de infeksiyöz olmayan (Behçet hastalığı gibi) durumlarda görülür.
44

bulunan kandır. Kanama önemli derecede olduğunda kan ön kamaranın alt kısmında kalem ışığıyla koyu kırmızı tabaka şeklinde görülebilir.

Hifema: Hifema tipik olarak travma nedeniyle ön kamarada

Resim 30: Mavi sklera Gözlerden hangi diğer bilgiler edinilebilir; 1. Hipertiroidide görülen göz kapağında gecikme ve egzoftalmi 2. Artmış santral venöz basınca bağlı şaşılık ve ptozis 3. Osteogenesiz imperfektada görülen mavi sklera 4. Kardiak sirozda görülen ikterik sklera 5. Marfan sendromunda görülen disloke lensler 6. Endokarditte görülen konjenital peteşi 7. Reiter hastalığında görülen konjunktivit (perikardit, aort regurjitasyonu ve uzamış P-R intervaliyle birlikte) 8. Bakteriyel endokarditte görülen Roth lekeleri. 9. Hipertansiyon ve diabette görülen retinal değişiklikleri. PUPİLLERİN MUAYENESİ Muayene sırasında; ♦ Hastaya uzakta bir nesneye bakmasını söyleyin, ♦ Pupillerin büyüklüğü, biçimi ve simetrisine bakın, ♦ Her göze bir ışık tutarak pupil kasılmasına bakın, ♦ Tek taraflı miyozis veya midriyazis her zaman patolojiktir. 45

pons kanaması. Horner sendromunun neden olduğu anizokoride aydınlatma ile pupiller arasındaki fark değişir. derin hipoksi Tek taraflı. Adie pupil. 4.♦ Genişleme (midriyazis). 2. Hastalarda miyozise ek olarak tek taraflı pitozis ve anhidrozis te vardır. Atropin. Üçüncü sinir paralizisi ile birlikte olan diğer durumlar. beyin anoksisi ♦ Küçülme (miyozis). En sık neden sağ ve sol pupiller sfinkterlerin musküler tonusunda fizyolojik fark ile karakterize olan normal bir varyant olan fizyolojik anizokoridir. fark karanlıkta daha fazla iken yoğun ışıkta daha azdır (intakt daralma). Farmalojik olarak genişlemiş olan pupiller ışığa cevap olarak yada kolinerjik göz damlası damlatılması sonrasında dilate olmazlar. Anizokori aynı zamanda Horner sendromu olan hastalarda görülebilir. 1) pitozis ve 2) lateral rektus ve superior oblik kas dışındaki ekstraoküler kasların zayıflığıdır. Üçüncü sinir paralizisi olan hastaların anizokorisi etkilenmiş taraftaki gözün midriazisine (dilatasyon) bağlıdır. farklı aydınlatma seviyelerinde değişmez. ağır beyin hasarı. Fizyolojik anizokori pitozis yada yakın ışık disosiasyonu ile ilişkili değildir. 46 . Anizokorinin bir başka sık nedeni ise farmakolojik dilatasyondur. ilaçlar. Örneğin. sempatik uyarı. 1. Çift taraflı. Hasta bilerek yada farkında olmadan gözüne bir midriatik (dilatatör) damla damlatmış ve pupilin genişlemesine neden olmuş olabilir. Horner sendromu Büyüklük. Etkilenen gözün pupili daha küçüktür. Morfin. Argill-Robertson pupilleri (pupillerin ışığa reaksiyon vermeyip. 3. Anormal bulgular: Eşit olmayan pupillerin en sık nedenleri. Kolinerjik damla ile dilate pupil daralır. Üçüncü sinir palizisine sekonder anizokoride yoğun ışık altında pupiller arasındaki fark fazladır. parasempatik uyarı. mesafeye reasiyon vermesidir ve nörosifiliz vakalarında görülür) Tek taraflı. okulomotor sinir hasarı. Fizyolojik (toplumun %20’sinde) anizokoride pupiller arasındaki fark. Bilateral.

Akomodasyon cevabı: Uzak bir objeden yakın bir objeye odaklanma sırasındaki şifti takip eden pupiller daralmadır. Anizokorinin geliştiği diğer nedenler. Tekrar uzağa bakmak hafif pupiller genişlemeye neden olur. konjuktivanın ön kısmının ve korneal ışık refleksinin bilgi sağlayıcı kısmının çoğu kalem ışığı ile uygulanabilir. Test hastaya önce uzak bir objeye odaklanması sonra da hızla hekimin parmağı gibi yakın bir objeye odaklanması söylenerek uygulanır. Lensin yoğunluğunun artmasıdır (diyabet. İridektomi. Argill-Robertson pupil Işık refleksi: Direkt ışık refleks kaybı. A vitamini eksikliği. Biçim: Düzensizlik. İntraoküler basınçtaki bu artış optik diskte nöronal doku kaybına ve buna eşlik eden görme kaybına yol açar. Katarakt. okulamotor sinir hastalığı Presbiyopi. retina ve optik sinir hastalığı. Eski travma. göz kapağı pozisyonunun. Eksternal muayenenin ve orbitaların. 47 . travma) Renk körlüğü. Aidie pupili: Genellikle hem akomodasyonda hem de ışığa cevapta daralmayan tonik pupildir.5. Glokom: Göz içi basınçta aköz humorun trabeküler ağ seviyesindeki drenajındaki kötüleşmeye bağlı göz içi basınçtaki yoğun artış ile karakterize bir hastalıktır. Argyll Robertson pupili: Argyll Robertson pupilleri akomodasyon cevabında daralır ancak ışığa cevapta daralmazlar (yakın ışık disosiasyonu). Gözün uyum kabiliyetinin 40 yaş sonrası azalması sonucu yakını görmeme kusurudur. Akomodasyona uzun süre çalıştıktan sonra Adie pupili sonunda daralır ancak bu her zaman çok yavaştır. İnflamatuar prosesler (yani unilateral iritis). Körlük. Akut kapalı açılı glokomu Geçirilmiş intraoküler cerrahi Çeşitli nörolojik bozukluklardır.

Göz kırpmanın seyrekleşmesi ve proptozis. görme kayıpla sonuçlanan optik sinir kompresyonu. Nistagmus ve klinik önemi. Ekstraoküler motilitenin bozulması. Resim 31: Hipertirpidide gözlerin görünümü (ekzolftalmi) 48 . Ülserasyonla beraber korneal hasar. Yavaş kapanan göz kapaklarının ince tremoru (Rosenbach bulgusu).anormal ritmik hareketleri ile karakterize nörolojik bulgudur. Bu disfonksiyon anatomik bir lezyonun toksik metabolik nedenlerine bağlı olabilir. Nistagmus ekstraoküler kasların Tiroid oftalmopatisinin oküler bulguları: Göz kapağı retraksionu (tiroidin şaşkın bakışı) (Resim 31). Aynı zamanda konjenital de olabilir. Üst göz kapağının aşağı bakışta geç kalması (von Graefe bulgusu) Konjunktival ödem ve hiperemi. Optik sinir ödemi. 12-14 cm uzaklıktan yakın akomodasyon sonrası oküler konverjans yetersizliği. Bu genellikle üç yapıdan birinin disfonksiyonunu gösterir: 1) Serebellum. 2) Vestibularis 3) Okülomotor sistem.

♦ Oftalmaskop hekim gözüne yakın olmalı. hekim sağ gözü ile muayene etmelidir. kanamalar. ♦ Damarları gözden geçirin.FUNDUS MUAYENESİ Oftalmoskopik muayene: Fundusun muayenesinde kullanılan oftalmoskop doğru kullanıldığında. Retina ve kanlanması (retina damarları ve koroid) gibi durumlar hakkında bilgi sağlanır. tıkanıklık. yumuşak ve sert eksudaları kontrol edin. 1. 2) Ön kamara. biçimi. 49 . kenarlarını irdeleyin. ♦ Makulayı tanımlamaya çalışın. 3) Lens ve 4) Vitreus gibi yapıları hakkında da bilgi sağlanır. ♦ Arter ve ven çaprazlama yerleri ve arteriyel ışık reflesine dikkat edin. dolayısıyla gözün. ♦ Zemindeki pigmentasyon. 2. 1) Kornea. rengi. Oftalmoskopik muayene aynı zamanda fundustaki kırmızı reflenin de değerlendirilmesini sağlar. A/V oranlarına bakın (şekil 32). ♦ Optik diski gözden geçirin. ♦ Hastanın uzakta bir nesneye bakmasını söyleyin. Fundusun çeşitli yapıları. ♦ Hastanın ve hekimin gözleri karşı karşıya olmalıdır. Optik sinirin ön ucu (optik disk) 3. arter ve venlerin çapları. hekimin başı ile skopi birlikte hareket etmelidir. ♦ Hastanın sağ gözünü. Muayene yaklaşımı.

Şekil 32: Göz dibinde yer alan yapılar. Kıvrımlaşma. Kafa içi basıncın artması. diabet) e) Retinitis pigmentoza ♦ Makula a) Yıldız görünümü (hipertansiyon) b) Dejenerasyon ♦ Lösemik infiltrasyon ♦ Retinal venlerin kıvrımlaşması ve kanama. Papil ödemi. Katarakt ♦ Aköz opasiteler Disk. 50 . Makroglobulinemi ♦ Optik atrofi. daralma AV çaprazlanma. diabet) (Resim 33). atrofi Damarlar. a) Kaplan derisi rengi b) Pigmentasyon c) Kanama (hipertansiyon. d) Eksuda (hipertansiyon. Hipertansiyon ♦ Background. retina ayrılması ♦ Lens opasitesi. Anormal bulgular: ♦ Kırmızı reflenin kaybı. Katarakt. ♦ Papil ödemi.

2. Disk ödemi ilerlediğinde disk büyük görünür ve retinada şişlik ve diskin çevresinde bunu çevreleyen retinal kıvrımlar (paton çizgileri) görülebilir. 51 . Disk hiperemisi. Fizyolojik sınır kaybolmadan diskin şişmesi 3. Erken bulgular. Papilla ödeminin funduskopik bulguları. Spontan retinal venöz pulsasyonların kaybı. 1. 1. Peripapiller hemorajiler (papillayı çevreleyen splinter hemorajiler) ve pamuk-yün noktalardır (sinir lifleri tabaka infaktları). Papilla ödemi bulgusu sıklıkla beyin tümörleri ile birlikte ve dolayısıyla bir seri nörodiagnostik prosedürün takip edilmesini gerektirir. Geç bulgular. Retinal venlerin genişlemesi 3. Lekeli disk sınırları. 2.Resim 33: Göz dibinde kanama odakaları Papilla ödemi: Papilla ödemi intrakranial basınç arttığında optik sinir başının (disk yada papillanın) şişmesidir (Resim 34).

4. 1. 52 Santral retinal ven oklüzyonunun funduskopik bulguları: . Bu parlak sarı görünüm. 1. Retinanın bütün kan damarlarında multipl intraretinal noktacıklar ve mum alevi hemorajiler. Optik disk ödemini içerir. Retinada beyaz merkezli hemorajiler: Beyaz merkezli kırmızı noktalara Roth lekeleri denir. Bunlar fibrinöz merkezli (yani beyazımsı ve soluk) hemorajileri yansıtırlar. Endokardit için tipiktir. refraktil arteriolar birikimdir. Sık fundus bulguları. Mikroanevrizmalar. genellikle periferik bir arteriolün bifurkasyonunun kenarında. Hollenhorst plağı: Hollenhorst plağı (kolesterol embolisi) parlak. Retinadaki sık görülen kırmızı noktalar. 2. 1. Leke ve nokta hemorajiler. Mum alevi ve splinter hemorajiler. Venöz şişkinlik ve dilatasyon. Multipl pamuk-yün noktalar. Retinal venlere yakın mikroanevrizmalar. Ancak diabette de görülebilirler. 2. 4. 2. 3. 3. 5.Resim 34: Göz dibinde papil ödemi Bu durum bir gözde akut ağrısız görme kaybına neden olabilir. sıklıkla üzerinde oturduğu damardan daha büyük görünümlüdür. Beyaz merkezli hemorajiler. Subhiyaloid hemorajileri de içeren preretinal hemorajilerdir.

İntrakranial hemorajide. Evre 2: Arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde venlerle kesilme ile birlikte olan. HİPERTANSİF RETİNOPATİ Hastalarda hipertansif retinopatinin derecelendirilmesi (KeithWegener sınıflaması) aşağıdaki gibi yapılmaktadır (Resim 35): Evre 1: Arteriyel ışık reflesinde belirginleşme. yaygın ve fokal olarak daha belirgin olan arteriyoler daralma (Salus belirtisi). ven reflesinde azalma ile birlikte olan. Çeşitli infeksiyöz durumlarda daha seyrek olarak görülebilirler. arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde köprüleşme (Gunn belirtisi) ve venlerde 90 derece açılanma. 5. özellikle küçük arteriyoler dallardaki hafif yaygın incelme. mum alevi kanamalar. 4. şiddetli. Evre 4: Evre 3 + gümüş arteriyoller ve optik diskte ödem. Lösemilerde.3. Evre 3: Bakır teli arteriyoler ve arteriyovenöz çaprazlaşma yerlerinde venin distal kısmında dirsekleşme (Bannet belirtisi). 53 . pamuk atığı odaklar ve sert eksudalar.

evre IV) 54 . evre III. evre II.Resim 35: Hipertansiyona bağlı retinopati (normal.

kırmızı veya tabii rengin kaybı (Akut pürülan otit media) Sarımsı.KULAK MUAYENESİ Kulak. (kehribar) seröz effüzyon. normal. ♦ Renk. yatak başında değerlendirilebilir. ♦ Yabancı cisim. sarı) ve saydamlığını (transparan. ♦ Şişkinlik. opak) ve kulak zarının pozisyonunu (çekilmiş. Kulak zarı. Akut otit media. Bu hareketlerle akustik ağız kanal ile aynı hatta gelecektir. beyaz. Dış kulak yolu. Hava-sıvı seviyesi (otit media). Çocuklarda muayene sırasında kulak kepçesinin aşağıya ve arkaya doğru çekilmesi gerekir. Ramsey-Hunt sendromu) ♦ Kanalda şişlik. b) Pars tensa. ♦ Çekilme. Muayene: Kulak. . kulak kepçesinde sodyum ürat birikimi (gut). fizik muayenenin önemli olduğu bir yerdir. malleus ve pars flaccıdayı gözden geçir. 55 Muayene sırasında. ♦ Hemorojik vezikül. ♦ Dış kulak yolunu gözle. ♦ Timpanik zarı değerlendir. kulak kepçesi nazikçe yukarı ve arkaya doğru çekilerek bir otoskop ile muayene edilmelidir. ♦ Translusent. ıslaklık ve pus (otit eksterna) ♦ Sert-kahverengi birikinti (seruman). şişmiş) gözle. Timpanik skleroz. Muayene sırasında otoskop bir kalem gibi tutulmalıdır. Küçük parmak ile destek oluşturulması hastanın ani hareketlerine karşı koruyucu etki gösterebilir. Gerektiği durumlarda pnömotik otoskop kullanılarak bir lastik puvar ile pozitif ve negatif basınçlar uygulanarak timpanik zarın hareketliliği değerlendirilir. Büllöz merinjitis. Ayrıca çok önemli bir duyu organıdır ve bu işlevi basit araçlarla kaba bir şekilde bile olsa. Anormal bulgular ♦ Kulak kepçesinin çekilmesiyle ağrı duyulması (otit eksterna. a) Kulak zarının rengini (kırmızı. daralma. anormallikler lokal hastalık yanı sıra sistemik bir hastalığa da işaret edebilir. ♦ Tofüs.

Kulak ile ilgili önemli patolojiler: Büllöz mirinjit: Timpanik membranın üzerinde bir yada daha fazla vezikül varlığı ile karakterize inflamasyonudur. kulak kanalında ve kulak zarında veziküllerin eşlik ettiği ağrı gelişmiştir. 2. Kolestatom: Orta kulakta yerleşik skuamöz epitel ve kolesterolden oluşmuş selim.Darvin tüberkülü. postaurikuler nodun hassas büyümesi sıklıkla otitis eksterna ve mastoiditli hastalarda görülür. Aynı zamanda sistemik hastalıkların teşhisini sağlayabilir. bazıları erken neoplastik lezyonlar olabilir. Hastada yüz felci. ♦ Delik. Preauriküler nodun hassas büyümesi sıklıkla konjonktivitli yada periorbital inflamasyonlu hastalarda görülürken. Perforasyon. Ek olarak tükürük ve göz yaşı oluşması azalmış ve kulakta. Spesifik etyolojiler şu şekildedir: 1. Tofüsler. ancak bazen çift taraflı olabilir. 1) Zehirli sarmaşık ve ağır kontakt dermatit. hiperakuzi ve tek taraflı tat duygusu kaybı vardır. Aurikulanın üst kısmında yer alır (heliksin tabanından yukarıya yaklaşık 2/3 mesafede). 56 . Görüldüklerinde. Tamamen selim ve konjenital bir nodüldür. aurikulanın köşelerinde yer alan. hassas olmayan (yada biraz sert) bir yada daha fazla nodüldür. Ramsay-Hunt sendromu: Ramsay-Hunt sendromu geniculate gagklionun herpes zortes tutulumudur. Çoğunluğu benign ve klinik olarak önemsiz olsa da. 2) Yüz. Auriküler veziküller: Aurikulanın vezikülleri çok sık görülmezler. Auriküler şişlikler: Aurikula yüzeyinde papüller ve nodüller oldukça sıktır. gövde ve ekstremitelerdeki kaşıntılı döküntülerin bir parçası olarak su çiçeği 3) Geniculate gangliyonun herpes virüs enfeksiyonu sonucu gelişen aurikulanın alt kısmının ağrılı veziküler döküntü ile karakterize Ramsay-Hunt hastalığı. Postauriküler lenf nodu processus mastoideusun üzerindedir. Preauriküler ve postauriküler lenf bezleri: Preauriküler lenf nodu tragusun hemen önünde lokalizedir. Tofüsler helikste ve antihelikste gelişebilirler ve genellikle hiperürisemiye ve guta işaret ederler. Tüberkül hassas değildir ve genellikle tek taraflıdır. tümör benzeri kitledir.

2.Tekrarlayan polikondrit genellikle burun kıkırdağı ve bir yada iki kulağın aurikular kıkırdaklarını da içermek üzere yüzün tüm kıkırdaklarını etkiler. Yine muayene eden kişiye ait saat sesinin belli bir uzaklıktan duyulması gerekir. dişlerin ortasında. Yaşlanma ile tedrici çift taraflı işitme kaybıdır. İŞİTME MUAYENESİ İşitme muayenesi: Normal olarak sessiz bir odada gözler kapalı iken kulaktan 8-10 cm’lik bir uzaklıktan parmakların sürtünme sesinin duyulması gerekir. Weber testi: Weber testinde vibrasyon yapan diapozonun alt kısmı (1024 yada 512 Hz’lik alet) manşonatasının ortasına her iki 57 .Diffüz şişmiş aurikula genellikle şu üç nedenlerden birine bağlıdır: 1. Normal işitmesi olan kişiler sesi. tümörler).Travmatik etyoloji yakın zamanda tartışma öyküsü (özellikle kırık burun siyah göz gibi diğer travma bulgularının varlığında) olan hastalarda kolaylıkla açıklanabilir. Hassas ve şiş aurikula: Nadir. ilaçlar. Kemik iletimi hava iletiminden daha sonradır. Weber testi hastalıklı kulağa letaralize olur. Aynı zamanda şiş aurikula yüzyıllardır boksörlerin meslek hastalıkları arasındadır. laterizasyon için Weber testi uygulanır. Muayene sırasında işitme kaybı belirlenirse. ancak dramatik bir olgudur. Hava ve kemik iletiminin karşılaştırılmasında Rinne testi kullanılır (KBB). Sinir kökenli bozukluklarda. Orta hatta bir diyapozon ile ses oluşturulur ve diyapazon başın üzerinde. İleti tipi bozukluklarda. Hava iletimi kemik iletiminden daha sonradır (yaşlanma. başın önünde ve burunun üzerinde tutulur. Bu testler aşağıdaki gibi yapılırlar. Rinne ve Weber testleri orta kulak hastalıklarına bağlı olarak ortaya çıkan ileti problemleri ile sinirsel kökenli işitme kayıplarının ayırt edilmesinde yardımcıdır. Malign otit eksterna: Genellikle atrofi yada işlev bozukluğu olan hastalarda görülür ve aurikulanın diffüz şişmesine ve aşırı hassaslaşmasına neden olan psödomonas aeruginosa infeksiyonundan ileri gelir. Muayene eden kişi hastaya saati uzaklaştırırken sesin duyulmadığı anı bildirmesini isteyerek değerlendirme yapabilir. orta hatta veya her iki yanda eşit olarak hissedeceklerdir. Presbiakuzi. Weber testindeki sesler sağlam kulağa laterelize olur.

Buna karşılık sensorinöral işitme kaybında Weber bulgusu sağlam kulağa lateralize olur. Normal insanlar bunu en iyi orta hatta algılar. 58 . İletim tipi işitme kaybında (örneğin kulak kiri) Weber bulgusu hasta kulağa lateralizedir (çevredeki gürültüden rahatsız olmayan kulağa). Hastaya diapozonun tınlamasını en iyi nerede duyduğu sorulur. ancak hava iletimi zayıflamıştır. İletim defekti olan hastada kemik iletimi normaldir. Normal hasta sesi hala duyabilir. dolayısıyla diapozon kulağa yaklaştırıldığında hasta ses duymaz. Rinne testi: Rinne testi vibrasyon yapmakta olan diapozonun hastanın processus mastoideusu üzerine konması ve hasta ses duyamayana kadar orada tutulması şeklinde uygulanır. Buna karşılık sensorinöral kaybı olan hastada hem hava hem de kemik iletimi etkilenmiştir.kulaktan eşit uzaklığa yerleştirilir. hava iletimi hala kemik iletiminden üstündür. Daha sonra diapozon hastanın kulağına mümkün olduğu kadar yaklaştırılır. Dolayısı ile hastada normal patern devam eder. Diğer yandan hasta olanlar sesi sadece bir kulaklarında iyi duyarlar (lateralize Weber bulgusu).

Ağız açık olacaktır. nötropeni) Ödem (Anjionörotik ödem) Pigmentasyon (Peutz-Jeghers sendromu) Telenjiektazı (Herediter hemorajik telenjiektazı) yi değerlendirin. çürükler. Siyanoz (Santral-periferik) Solukluk (Anemi) Ağız köşelerinde çatlaklar. c) Ağız içi bütün mükoz membranları kontrol edin. Çentiklenme: Hutchınson’s dişleri. kanser. Bir dil basacağı kullanarak mandibulayı ağıza doğru bastırın. Angular stomatit = cheilozis. Behçet hastalığı. d) Hastaya ‘aaah’ sesi söyleterek uvulanın hareketini değerlendirin. sifiliz. chelitis Veziküller (Herpes simpleks) Ülser (Şankr. simpleks. b) Bir eldiven giyerek ağzın tabanını ve dili palpe edin. Renk ve nemlilik açısından dudakları ve ağız köşelerini gözden geçirin. Muayene sırasında. travma Alt çentikleşme. Dilin (her iki yanı ve altını) büyüklüğünü. Stenon ve Wharton kanallarının açıklığını değerlendirin. Bu durumda. a) Hastanın dilini çıkartarak. Dişlerin sayısını ve durumlarını gözleyin. tekrarlayan travma. Dişler : Üst çentikleşme.AĞIZ VE TÜKRÜK BEZLERİ MUAYENESİ AĞIZ MUAYENESİ Ağız muayenesine başlamadan önce varsa takma dişleri uzaklaştırın. Takma dişler. herpes. rengini ve yüzeyini kontrol edin. travmalar Mine tabakası yüzeyinde beyaz deposit (birikinti). 59 . hareketini ve dil kaslarının fonksiyonlarını kontrol edin. Diş etlerinin rengini. şişliğini ve hassasiyetlerini kontrol edin. Ağız tavanının rengini ve yapısını kontrol edin.

hipotiroidi. amiloidoz. kızarma ve kolay kanama. amlodipin). kemoterapi. 12. skleroerma Glossit. manşona çifti paralizisi. Variköz venler Telenjiektazi. Mukoz membranlar. Kanser Papillarda düzleşme. Beyaz yama şeklinde kalınlaşma. İlaçlar (dilantın. Vitamin. Down sendromu Paslı dil. kalp. givgivitis vulgaris lösemi. bizmut zehirlenmesi. Akromegali. şok Siyanoz (periferik-santral). B vitamin yetersizliği. gebelik. akciğer ve kan hastalıkları. 60 . Yuvarlak mor renkli şişlikler. Lökoplaki. yaşlılrda görülen dil üzerinde çirkin görünümlü fissüler. Kuru dil. Atrofi-güçsüzlük. Anemi. Şekil 36: Diş etlerinde epulis tümörü Dil: Büyük dil. Jinjivit. Diş etlerinde tümör.Diş etleri: Hipertrofi. demir yetmezliği Skrotal dil. Şişme. Tifo Persistan ülser veya nodül. Herediter. Epulis (Resim 36). lösemi Pigmentasyon: Melanin. Sjogren sendromu Solukluk.

Kandida Kanama: Trombositopeni Farinks: Kızarma. Resim 37: Faranjit vakalarında boğazın görünümü Resim 38: Akut tonsillit vakalarında boğazın görünümü. ağrılı ve kızarık şişlik: Peritonsiller abse (Resim 39). 61 . şişme. lenfoma Tek taraflı. mantar (Resim 41). tonsillit (Resim 38). cerahat: Faranjit (Resim 37). Sert eksudalar: Difteri Büyük tonsiller: Normal. kanser Beyaz plaklar.Ülserler. Aftöz ülserler.

Hastanın gözlerini kapatarak üst göz kapağını kontrol et.Resim 39: Peritonsiller absede görünüm. Resim 40: Ağızda mantar infeksiyonu TÜKRÜK BEZLERİ MUAYENESİ Parotis bezi: Pre ve supraoriküler bölgeleri gözle. Parotis bezlerini palpe et. mandibüler bölgeleri nazikçe muayene et. Submandibüler bölgeleri gözlemle. simetriye dikkat et. 62 .

sarkoidoz. diyabet. Sjogren sendromu. Kabakulak Resim 41: Kabakulakta hastanın görünümü 63 . Mickulicz sendromu Parotis kitlesi: Tümörler Tükrük bezi büyümeleri: Sarkoidoz Submandibuler bez büyümeleri: Kistadeno karsinoma.Anormal bulgular: Diffüz parotis bezi büyümesi: Kabakulak (Resim 41).

Bunlar pulsatil ve hırıltı ile birlikte olabilirler. Klippel Feil sendromu. orijinleri ve lokalizasyona göre yapılır. Tahir ÜNAL Palpasyon boyun muayenesinde en değerli muayene yöntemidir. Parafaringeal boşluğun diğer tümörleri ektopik tükrük bezi tümörlerini içerir. 2. Dr. Pterygium colli. M. mylohyoid kasın derinindeki akut selülittir. Tiroglossal kist. Orta hat veya lateralde yer alanlar. geri ve dairesel hareketlerle fazla bastırılmadan muayene edilir. bölgesinde. Saptanan bir adenomegali ileri.BOYUN VE LENF BEZLERİNİN MUAYENESİ Prof. Bunların sınıflandırılması. Ludwing anjinası: Ludwing anjina submandibuler tükrük bezi Neoplastik lateral boyun şişlikleri: Lenfoma sıklıkla büyümüş servikal lenf nodu ile prezente olur. Boyun tabanındaki bufalo hörgücü Cushing sendromun ile birlikte görülebilir. İnspeksiyon sırasında çeşitli patolojiler tanımlanabilir: 1. Nörojenik orijinli şişliklerde çocuklarda kistik higroma ve lipom ile birlikte düşünülmelidir. nazofarinks veya postkrikoid bölgedeki metastatik lenf nodları da lateral boyun şişliklerinin ayırıcı tanısında önemlidir. Tiroid. Lateral boyun metastatik kitleleri sempatik zincirin direk invazyonu veya basısına bağlı olarak Horner sendromuna (düşük göz kapağı ve pupilin konstriksiyonu) neden olabilir. İnspeksiyonda görülebilen boyun şişleri: Boyunda çeşitli şişlikler fark edilebilir. Kısa boyun. Guvatr ve tiroid nodülleri. Paragangliomalar veya glomus tümörleri bazen boyunda karotis bifurkasyonunda veya parafaringeal bölgenin üst kısmında ortaya çıkabilir. Turner ve Noonan sendromları. 3. konjenital kalıntılardır. Çoğu vakada submandibuler lenf nodlarından boyun dokularına penetre olmuş ağız veya gırtlak infeksiyonuna bağlıdır. Brakial kistler. Boyundaki şişlere ek olarak bu tip tümörler 64 .

65 . şiddetli açlık. İki taraflı büyümeler ise daha geniş bir ayırıcı tanıyı gerektirir. HIV infeksiyonu 7. 4. Bakteriyel parotit. 3. propiltiourasil. Tükrük bezlerinde tek taraflı şişlikler genellikle kanalların taş ve infeksiyona bağlı olarak tıkanması sonucu oluşurlar. 5. parotis ve diğer tükrük bezlerinin akut olarak şiş ve hassas hale gelmesine neden olabilir. Ancak tüberküloz. Bu tablo genellikle stafilokok infeksiyonuna bağlıdır ve üzerindeki derinin kırmızılaşmasına neden olarak abse formuna ilerleyebilir. renal yetersizlik. İlaçlar ağrılı veya ağrısız büyümeye neden olabilirler. anoreksia nervosa gibi. Akut parotit en sık olarak kabakulakta görülen genellikle infeksiyöz bir tablodur. Sülfonamidler. Sjörgen sendromu.nörojenik tümörler ve lenfomalar gibi farinks duvarı ve tonsilin mediale kayması ile birliktedirler. civa ve iyot örnek olarak verilebilir. sistemik lupus eritromatozus veya sarkoidoz gibi çeşitli patalojilerin varlığı ile birliktedir. Ağrısız tükrük bezi şişlikleri bulemikler gibi malnutrisyonlu fakat kaşektik görünmeyen hastalarda dahi görülebilir. Tükrük ve lakrimal bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile oluşurlar ve artrite neden olan çeşitli otoimmun hastalıklarla birliktedir. Kwashiorkor. Diabetes mellitus 6. Alkolizm yağlı infiltrasyona bağlı olarak tükrük bezlerinin ağrısız büyümesine neden olabilir. dehidrasyon veya ciddi elektrolit dengesizliği olan hastalarda ortaya çıkan tek taraflı patoloji olma eğilimindedir. kurşun. kuru gözler (kseroftalmi) ve kuru ağız (kserostomi) ile karakterize keratokonjunktivit sikkadır. Bunlar: 1. 2. Bununla birlikte etyoloji otoimmun değildir. Tireotoksikoz 8. Lösemik infiltrasyonlar ve lenfomalar 9. Waldenström makrooglobulinemisi. Mikulicz sendromu bulgular ve semptomlar bakımından Sjörgen sendromuna benzer. Malnutrisyon. Bu en sık olarak kontrol edilmeyen diabet.

büyüklüğü. Tonsiller lenf bezleri mandibuler açıda palpe edilmelidirler. lokalizasyonu.SERVİKAL LENF BEZLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Lenf bezlerinin muayenesi sırasında bezlerin. Şekil 42: Boyundaki lenf bezlerinin dağılımı 66 . Preoriküler lenf bezleri kulağın tragusunun ön tarafında parmak ile palpe edilir. Skalen lenf bezleri klavikulanın arkasında parmaklar ile nazik bir şekilde hissedilmeye çalışılır. Bazen genişlemiş lenf bezleri kolaylıkla palpe edilebilir. üzerindeki derinin karakteri ve hassasiyeti tanımlanır. Servikal lenf bezlerinin grupları lokalizasyonlarına göre. hareketliliği. Derin servikal lenf bezleri aynı anda palpe edilmelidirler. Servikal lenf bezleri bir grup halinde değerlendirilmelidir (Şekil 42). Posterior servikal lenf bezleri sternomastoid arkasında ve trapezius’un ön tarafında palpe edilirler. Suboksipital lenf bezleri kulağın hemen arkasında palpe edilirler. Submaksiller ve submandibuler lenf bezleri mandibulanın iç yüzeyinde palpe edilirler. Palpasyon sırasında hastanın başı ileri doğru nazikçe eğilir ve parmaklar karotis arteri boyunca daha derin kaslar üzeride palpe edilirler.

Örneğin Hodgkin hastalığının lenf nodları genellikle silgi sertliğindedir. skalp enfeksiyonları Preoriküler adenit. Tiroid ve larinks tümörleri. sistemik hastalıklar. 5 cm den büyük nodlar hemen her zaman neoplastiktir. çevre dokulara veya her ikisine de yapışık olup olmadığı önemlidir. kronik lenfositer lösemi. hareketli. Akut otit eksterna. Diğer yandan fluktuasyon nodüller nekrozu ve bakteriyel lenfadeniti yansıtır. küçük ve eşit büyüklükte. ancak istisnalar vardır. Derin servikal adenopati. Supraklaviküler. faranjit Akut posterior lenfadenit. lenfoma. Buna karşılık intravenöz ilaç kullanıcılarında sıklıkla büyük ve benign nodlara rastlanır. Servikal bölgedeki lenf bezlerinin palpasyonu sırasında (Resim 43) aşağıdaki özellikler değerlendirilir. Hatta açık sinüsler oluşturacak şekilde deriye fistülize olabilirler. HİV. Bu tip nodüllerin inguinal lokalizasyonda bulunanlarına bubos denir.Her grup lenf bezlerinin drenaj yeri göz önüne alındığında: Anterior servikal adenit: Tonsillit. Otit eksterna. ancak kronik infeksiyon yada sarkoidoz gibi inflamatuar süreç sonucu da oluşabilir. Bezelye yada miskete benzeyen nodlara “shotty-bilyemsi” lezyonlar denilir. Akciğer kanseri Yaygın lenfadenopati. Bununla birlikte bu kuralın her iki ucunda da çeşitli istisnalar vardır. Nodların kitle oluşturacak şekilde “füzyonları” yanısıra nodun üzerindeki deriye. hassasiyeti olmayan ve iyi sınırlı olma eğilimindedir. mononükleoz sendromları. 1 cm den büyük lenf nodlarının anlamlı ve muhtemelen patalojik oldukları düşünülmelidir. Yapışıklık: Füzyon ve yapışıklık genellikle tek nodülleri büyük. Bu nodların büyüklüğü hastadan hastaya değişse de. Yapışıklık genellikle maliğnitenin bir işaretidir. Büyüklük: Büyüklük plastik ölçüm aletleri kullanılarak kolaylıkla ölçülebilir. 67 . tüberküloz. İçerik: Tahta sertliğindeki lezyonlar genellikle neoplastik bulgunun işaretidirler. sıkı ancak taş sertliğinde olmama. Wirchow’s nodulü (batın kanserleri). Sarkoidoz. Lenf bezlerinin özelliklerinin değerlendirilmesi. Örneğin preauriküler bölgede 1 cm den küçük lenf nodları sıklıkla patolojik kabul edilir. kütlemsi konglomeratlara dönüştürür.

Ayna zamanda trakea kanserini de yansıtabilirler. Submental ve submandibuler nodlar burnun. Posterior servikal nod. Hashimoto hastalığı yada tiroid karsinomu gibi tiroid hastalıklarının belirtecidirler. genellikle kepek sonucu oluşur. hassas olmayan. dudakların. Palpabl supraklaviküler lenf bezinin klinik önemi: Supraklavikuler fossada lokalize bir nodül (sağ yada sol) önemli bir bulgudur. lenfomada yada o tarafın konjunktivitinde görülebilir. Yüksek posterior servikal nodlar genellikle nazofaringeal tümörlere bağlıdır. Büyüdüklerinde genellikle subakut tiroidit. Baş-boyun bölgesi “bilyemsi” lenf bezlerinin klinik önemi: Mercimek nodüller küçük. Baş-boyun bölgesindeki palpabl nodüllerin önemi: Büyümüş oksipital lenf nodları. HIV infeksiyonu genellikle jeneralize lenfadenopati ile seyreder. Hatta infeksiyondan haftalar sonra ortaya çıkabilirler. Tirohyoid membran üzerinde yer alırlar. Diğer yandan preauriküler nodlar. Midjuguler nodlar dilin tabanının yada larinksin kanserini yansıtır. Alt juguler nodlar tiroid yada servikal özofagusun primer kanserlerini yansıtır. orta hatta yer alan prelaringeal lenf nodlarıdır. hatta bazen .de maliğniteyi düşündüren önemli bir bulgudur. dental (periodontit ve diğer diş infeksiyonları) lokalize infeksiyonlara bağlıdır. Tüberküloz için bu düşünce değişkendir. Mandibulanın iki kolu çevresine yayılmış nodlar genellikle baş ve boyun dışı maliğniteden çok. Özellikle çocuklarda olmak üzere oldukça sıktırlar ve genellikle geçirilmiş infeksiyonu yansıtırlar. Delphi nodları: Delphi nodları küçük. baş ve boyun arasındaki bölgede yer alırlar ve genellikle çocukluk infeksiyonlarında sıktırlar. dilin ön ağız tabanının ve ön kısmının kanserlerini yansıtır. Lokalizasyonları genellikle infeksiyon bölgelerini yansıtırlar. Bu genellikle ayni taraf meme yada akciğer kanserini yada 68 Hassasiyet: Hassasiyet genellikle inflamasyonu. mobil ve birbirinden ayrı bezlerdir. Bununla birlikte bunlar saçlı deri infeksiyonu yoksa erişkinlerde nadirdirler.

Mide kanseri metastazını yansıttığında Virchow nodu adını alır. Dolayısıyla büyük bir sol supraklaviküler nod sentinel nod yada Troisier nodu adını alır. Bununla birlikte daha sık olarak mide. karaciğer. Ayni taraf meme yada akciğer tümörünün yada özofagus tümörünün metastazını yansıtır. Sıklıkla sternokleidomastoid kasın klavikuler ucunun arkasında lokalizedir. Resim 43: Boyun lenf bezlerinin muayenesi 69 . Eğer palpabl lenf nodu sol supraklaviküler çukurda lokarize ise çeşitli intraabdominal yada pelvik tümörlerden birinin varlığını yansıtır.özofagus tümörünü düşündürtür (bununla birlikte sağ supraklaviküler nod aynı zamanda çapraz drenaj nedeniyle akciğerin sol alt lobunun kanserinide yansıtabilir). pankreas ve hatta testisler ve endometrium gibi intraabdomimal yada intrapelvik maliğnitelerin bulgusuda olabilir. bağırsak. Troisier nodu: Troisier nodu (yada bulgusu) palpabl sol tarafta tek lenf bezidir.

Tiroid bezini büyüklük. İnspeksiyon sırasında bezin lokalizasyonu. tiroid kıkırdağı ile trakea arasına yerleşmiştir. ön boyunda bezin yüzeyde lokalize olmasından dolayı değerlidir. Bezi yukarıya kaldırmasını. Tiroid bezi ön taraftan da muayene edilebilir. büyüklüğü. Dr. 1. hassasiyet ve sertlik açısından değerlendirin. Tiroid bezinin muayenesi sırasında. 3. Tiroid bezin inspeksiyonu: Önemli bilgiler edinilebilir. genellikle Graves hastalığında görülür. İnspeksiyon sırasında yutkunmanın önemi: Kovansiyonel bilgiler dahilinde tiroid muayenesine yardımcı olduğu kabul edilmektedir.TİROİD MUAYENESİ Prof. Aslında tiroid inspeksiyonu. 2. simetrisitesi ve yüzeyi hakkında bilgi sağlanabilir. bu loblar istmus aracılığı ile birleşmişlerdir. Maranon bulgusu: Maranon bulgusu tiroid üzerindeki derinin kırmızı renk alması ve bazen de kaşıntılı olması olup. Bazı yazarlara göre. Aynı şekilde diğer tarafı da palpe edin. böylece görülür hale gelmesini arttırmasını. Bezi (yada düzensizlikleri) ellerden kaydırmasını böylece taktil ayırım ve tanıyı geliştirmesini. Hastaya yutkunmasının söylenmesi hekimin. Anomaliyi lokalize etmesini sağlar. 70 . böylece hem inspeksiyonda hem de palpasyonda daha değerlendirilebilir hale getirmesini. 4. şekli. Tecrübeli hekimlerin çoğu inspeksiyon sırasında hastaya yutkunmasını söyler. İki lobu olup. Hastanın arkasında ayakta durur iken trakeayı bir yana sabitleyin ve trakea üzerinde tiroid bezini nazikçe palpe edin. Tiroid düzensizliğinin veya kitlelerinin belirginleşmesini. Tiroid bölgesi üzerindeki dolgunluk için boyun bölgesi gözlenir. Hastaya su içmesini söyleyin ve su içerken tiroid bezinin hareketliliğini gözleyin. Yavuz BAYKAL Muayene: Tiroid bezi normal olarak boynun ön tarafında. yutkunma inspeksiyonun sesivitesini inspeksiyon ve palpasyon kombinasyonunun seviyesine yükseltir.

Tiroid bezinin oksültasyonu: Tiroid bezi. Stridor ve kaba ses oksültasyon sırasında duyulabilir. Tiroid üfürümünün boyundaki diğer vasküler seslerden ayırd edilmesi: 1. 2. Yani. torasik girişi tıkar ve venöz dönüşü engeller. Boyun venlerinin kompresyonu bu iki prosesin ayırd edilmesinde faydalıdır.Karotis üfürümü genellikle lateralinde duyulur. İleri durumlarda juguler ven basıncındaki artış akut olarak nefes darlığına ve kalbe venöz dönüşte azalmaya neden olabilir. daha önce inspeksiyon sırasında değerlendirilmiş olan bezin büyüklük. Aslında hipertroidinin diğer manifestasyonları olanlarda da araştırılmalıdır. simetri ve mobilitesi hakkındaki bilgileri destekler.Son olarak tiroid üfürümü tiroid muayenesinden sonra yapılacak tam kardiak muayene ile boyuna iletilen aort darlığı yada sklerozu üfürümüden ayırd edilebilir. şekil. lokalizasyon. Venöz uğultunun sürekli karakteri bunun tiroid üfürümünden ayırd edilmesinde güvenilir değildir. Bu aynı zamanda Graves tireotoksemisi içinde spesifik bir bulgudur. guatr ve hipertiroidi bulguları olan hastalarda oskülte edilmelidir. aynı zamanda bezin yapısını ve içeriğini değerlendirmede fokal yada diffüz hassasiyet yada fuluktuasyon varlığının tespitinde 71 . Palpasyon. Tiriod bezi palpasyonunun önemi: Palpasyon. baş dönmesi yada sıkıntı hissi olabilir. guatr tıpa şeklinde hareket ederek. Hastada fasiyal pletore (yüzün ve boynun venöz staza bağlı pembe-mavi renk değişimi) yada başta konjesyon. 3. Bu tip hastalarda tiroid üzerinda üfürüm duyulması bezin vaskülaritesinin arttığını belirtir. Karotis üfürümleri de tiroid üfürümlerinden ayrılmalıdır.Venöz uğultu boyunda tiroid üfürümün duyulduğu kısmın aşağısında duyulur ve aynı taraf boyun veninin kompresyonuyla suprese olur. Bu manevra hastanın kolları baş seviyesinin üzerine kaldırılarak uygulanır. 3 dakika sonra hiçbir şey olmazsa test negatif kabul edilir. Pemberton bulgusu: Pemberton bulgusu toraks girişinde yer alan retroklavikuler guatröz tiroidin neden olduğu reversibl obstruksiyondur. Aslında bütün hipertiroidi hastalarının % 0-36’sında arteriovenöz bağlantılara bağlı sürekli üfürümler vardır ve bunlar venöz uğultuyla karıştırılabilir.

kist. Adenom. Hastanın arkasında dikilirken her iki elin ikinci ve üçüncü parmakları orta hatta yerleştirilir. Graves hastalığı. ayrıca tek soliter nodülün yada multinodüller guatrın multipl nodüllerinin varlığının ve bunların diffüz. Diffüz olarak büyümüş yumuşak guatr vasküler Graves bezini desteklerken. vasküler demet içine doğru büyüyen tiroid malignitesi durumunda karotis nabzının alınamamasıdır. En sık olarak posterior bimanuel yaklaşım uygulanır. Anormal bulgular. Riedel struması. Sert ve LAP ile birlikte. 45). serbestçe hareket ediyorsa. sert guatr hastalığın geç fazlarında olduğu gibi. Tiroidit. kanser. Endemik guatr. kanser. Buna karşılık. Palpasyon.5 cm iç tarafında olmalıdır. Eller suprasternal çıkıntının 2 cm yukarısında ve sternokleidomastoid kasın medial sınırının 0. Yaygın hassasiyet. Sert diffüz nodüller bezin diffüz hassasiyeti subakut troiditi destekler. Multipl nodüller. Örneğin. 45). Hashimoto hastalığı.önemlidir (Resim 44. 72 . Lokal hassasiyet. Bu pozisyon kullanılarak önce tiroid istmusu bulunur (krikoid kıkırdağın altında ve subrasternal çıkıntının üzerinde) ve sonra tiroid lobları palpe edilir. lastik kıvamındaki bez genellikle Hashimoto hastalığı için tipiktir. abse Sert dokulu tiroid: Hashimato tiroditi. sert bir tiroid genellikle kanser belirtecidir. Yumuşak. inspeksiyonundan farklı olarak çift veya tek elle ve önden vaya arkadan yaklaşımla çeşitli şekillerde uygulanabilir (Resim 44. ince ağaç çileği gibi yuvarlak çıkıntılarının değerlendirilmesi için önemlidir. Bu tip bir görümüm Graves hastalığı ile birliktedir. Bu her zaman malign özellikte tiromegali bulgusudur. Asimetri yada nodül varlığı durumunda lob detaylı olarak palpe edilmelidir. Berry bulgusu: Berry bulgusu. Diffüz genişleme. Bu bir elle trakeayı sabitleyip diğer elle tiroid lobu palpa edilerek yapılabilir. Multinodüller guatr Tek nodül. infiltre olmuş Graves bezini destekler. Tiroid bezinin palpasyon teknikleri: Tiroid bezinin palpasyonu.

Periostit genellikle asemptomatik ve ağrısızdır. Tiroid akropakisi: Otoimmun tiroid hastalığı çomaklaşmaya ve Resim 44: Tiroid bezinin arkadan palpasyonu. 73 . Resim 45: Tiroid bezinin önden palpasyonu. Tiroid periostiti pulmoner hipertrofik osteortropatinin kemik büyümesinden farklı olarak uzun kemiklerde değil ellerde ve ayaklarda görülür. Uzun etkili tiroid stimulanlarına (LATS) bağlı olduğu düşünülmektedir.parmaklarda kemik kalınlaşmasına neden olabilir.

Eğer tespit ettiğiniz guatr küçük ise yanlış pozitiflik ihtimalini düşününüz. Tiroid görülmez. 0b. 0a. 2) guatr var (büyük guatr yada lateral de > 2 mm çıkıntı ) ve 3) sonuçsuz (bütün diğer bulgular). Boyun profilinde herhangi bir çıkıntı olup olmadığına bakınız (<2 mm yada >2 mm olarak kaydediniz) ve boyun ekstasyondayken bezin görünüp görünmediğine bakınız. Resim 46: Tiroid bezinin büyümesi (guatr) 74 . Tiroid herkesin dikkatni çekecek kadar büyümüştür (Resim-46). Tiroidin büyük olduğu karşıdan görülür. fakat ele gelir. Guatrlı hastaları değerlendirirken şu üç katagoriden birine yerleştirilir: 1) guatr yok (boyun ekstansiyondayken tiroid normal yada tiroid görünmüyor. Tiroid görülmez ve ele gelmez. Tiroidi hem inspeksiyon hem de palpasyonu kullanarak muayene ediniz. Baş yukarı kaldırıldığı zaman tiroid görülür. 1. 4. Baş normal ikende tiroid büyük olarak görülür. 3. Tiroid bezinin büyüklüğü . 3. Eğer guatr varsa büyüklük olarak ifade edin.Guatr tanısında fizik muayenede dikkat edilecek hususlar: Şöyle bir strateji izlenebilir: 1. Tiroidi normal yada guatröz olarak değerlendirin. 2. 2.

75 . a) Mensenin ilk haftasından sonra muayene edin. Muayene yaklaşımı: ♦ Temel olarak. d) Hasta öne eğilmiş iken değerlendirilmelidir. b) Hastanın önünde dur.MEME MUAYENESİ Yrd. c) Yatar ve oturur durumda memeleri gözle. Şekil 47: Meme muayenesi sırasında hastanın duruş şekilleri. ♦ Gözlem sırasında hasta (şekil 47): a) Kollar her iki yanda. Doç. ayakta iken gözle. Muayenede inspeksiyon ve palpasyon önemli bilgiler verirler. d) Yatar durumda palpe et. c) Kollar kalça üzerine basarken. Nazif ZEYBEK Meme muayenesi sırasında hasta hem yatar. Dr. b) Kollar başın üzerinde. hem de oturur pozisyonda muayene edilmelidir.

Skar. Anormal bulgular: ♦ Büyük göğüsler. Duktal ektazi Ekzama. Kanser 76 . Kanser şüphesi Akıntı. kitle olup olmadığı. ilaçlar ♦ Buruşmuş meme. Normal. Akciğer kanseri. Kanser Büyük çukurlar ile deri kalınlaşması. kanser Çekilme ve düzleşme. Kanser şüphesi ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Meme başı: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Areola ve deri: İçe çekilme. Büyüklük Asimetri: ♦ ♦ ♦ ♦ Çap: Normal variasyon Aksesuvar meme dokusu. ♦ Cerrahi eksizyon. cerrahi defekt ♦ Tek taraflı jinekomasti. çapı. çukurluk ve düzleşme olup olmadığı gözlenmelidir. galaktore Süt gelmiyorsa. Kanser şüphesi Deviasyon. Peau d’orange (kanser). Kitle lezyonları Önemli kollaterallerin olduğu vena kava süperior sendromuna bağlı ödem. spirinolakton. Erkekte jinekomasti (östrojen. testis kanseri) ♦ Küçük göğüs. Kanlı ise: Kanser.Bu gözlem sırasında memelerdeki asimetrik durumlar ve çekilmeler değerlendirilir. Kollateral venler. Vena kava süperior sendromu. Gelişme geriliği. özellikle tek taraflı ise Aksesuvar meme başı Paget hastalığı Hiperpigmentasyon. Memelerin büyüklüğü. intraduktal papillom Sütlü ise: Gebelik sonrası. simetrisitesi. kanser Ödem (tek taraflı). Kanser şüphesi ♦ Değişmiş çap. akciğer kanseri. Östrojen etkisi Cerrahi skarlar Çukurlaşma. H2 antagonistleri.

Aksilladan vulvaya kadar uzanır. ♦ Palpasyon sırasında parmaklar düz bir şekilde memeyi bastırır. Meme palpasyonu sırasında önemli kurallar: Palpasyon sırasında her hangi bir bölge atlanmamalıdır. Memenin aksiller kuyruğunu muayene etmeyi ve meme dokusunu klavikulalara kadar uzayabileceği unutulmamalıdır. Politelia nedir: Politelia süt çüzgisi boyunca normalden fazla meme başı bulunmasıdır. ♦ Hasta düz bir yere uzanmalı ve hastanın sağ tarafında durulmalıdır. Muayene sistemik bir şekilde yapılmalıdır. Memenin göğüs duvarına kadar drenajından sorumlu olan lenfatik yapıları adenopati açısından muayene edin. infraklaviküler bölgeler ve meme başı dikkatlice değerlendirilmelidir (Şekil 48). Sıklıkla küçük kabarık pigmente nevüsler şeklindedir. ♦ Elin düz kısmı parmakları ile memeyi palpe et. Meme palpasyonu (Şekil 49. ♦ Aynı taraf kol başın üzerine doğru kaldırılmalı. Aksiller. supraklaviküler.Süt çizgisi: Süt çizgisi memelerin üzerinde geliştiği embriyonik doku kalıntısıdır. 77 . Şekil 49: Memenin palpasyonun nasıl yapılacağını gösterir şekil. meme dokusunu aşağı olan kısmı muayene edin. 51). Her bölgede deriyi subkutanöz yağ dokusunu. Normal olarak bu doku toraks üzerinde sadece iki memeyi bırakarak gelişir. Süt çizgisi üzerine meme dokusunun varlığı ekstra memelerin ve meme başlarının gelişmesiyle sonuçlanır.

yumuşak (yağ). ♦ Dokuları değerlendir. sınırları iyi veya hareketli ise. yuvarlak veya lobuler.♦ Palpasyon meme başı etrafında dairesel veya radial bir hat üzerinde yapılmalıdır. varsa rengini. ♦ Herhangi bir hassasiyet var mı ? ♦ Meme akıntısı kontrolü için memeyi nazikçe sık ♦ Herhangi bir kitle palpe edilirse: a) Lokalizasyonu b) Büyüklüğü c) Biçimi d) Devamlılığı e) Hareketliliği f) Hassasiyeti g) Sınırları tanımlanır. Fibro adenom. Şekil 50: Meme tümörlerinin anatomik olarak dağılımı Memede bir kitle tespit edildiğinde (Şekil 50): ♦ Tek veya çok. yumru şeklinde (gland). devamlılığını ve miktarını belirle ♦ Mastektomi yapılmışsa: a) Skar b) Lenf ödemini araştır. kist 78 . ♦ Spontan akıntı olup olmadığını.

Resim 51: Erkeklerde meme muayenesinin yapılış şekli AKSİLLER BÖLGE MUAYENESİ ♦ Hastanın önünde durun ♦ Hastanın rahat olmasını sağlayın ve hastanın sol eli sizin sağ kolunuzun üzerinde olsun. ♦ Sol elinizi hastanın omuzuna koyun. şiş ve gergindir ve hastada infeksiyonun sistemik bulguları vardır. Laktasyonla ilişkisi olmaması ve antibiyotik kullanımına cevap vermemesi biyopsiyi düşündürmelidir. Kostakondral eklem düşünülmelidir. hemde medial lenf bezlerini hissedin 79 . Kitle tespitinde fizik muayene: Sadece hekimin kabiliyetine değil lezyonun lokalizasyonu ve büyüklüğüne de bağlı olarak değişkendir. Memenin bu bölgesi kırmızı. Örneğin. Kanser ♦ Düz. sert. sert ve hareketsiz doku. Akut mastit glandüler dokunun diffuz enfeksiyonudur. düzensiz. etraf dokuya yapışık. 1 cm den küçük lezyonlar zorlukla palpe edilirken (çok yüzeysel olmadıkça). 2-3 cm lik lezyonlar kolaylıkla tespit edilir.♦ Tek. İnflamatuar meme karsinomu genellikle memenin tümünü içerir ve tipik olarak aksiller adenopati ile ilişkilidir. Akut mastit ile inflamatuar meme karsinomu nasıl ayrılır: Her iki durumda da diffüz ve gergin meme kitleleri vardır. Genellikle sadece bir meme kadranındadır ve en sık olarak laktasyon sırasında görülür. a) Sağ elinizle hem apikal.

Şekil 48: Meme ve aksiller bölgelerin muayenesi. posterior aksiller nodları hissetmeye çalışın. c) Bilahare posterior-dorsal bölgeye kayarak lateral aksiller nodları hissetmeye çalışın. Anterior aksillar katları kontrol ederken. anteriör (pektoral) aksiller nodları hissetmeye çalışın. ♦ Bu işlemleri karşı tarafa da uygulayın. d) Postaksiller katları desteklerken.b) Parmaklarınızla kotların üzerindeki aksillanın yumuşak dokusunu palpe edin. 80 .

ortopne) Toraks yüzeyi (kollateral dolaşımlar. Akciğerin inspeksiyonu sırasında hastaların. Torakstaki bulguları tarif edebilmek için göğüs duvarı üzerindeki bazı topoğrafik nokta ve çizgileri bilmek gerekir. solunum sayısına.SOLUNUM SİSTEMİ MUAYENESİ Prof. Sternomandibuler açı Orta sternal çizgi Orta klavikuler çizgi Ön koltuk çizgisi (Resim 52). Toraksın muayenesinin de diğer sistem muayenelerinde olduğu gibi 4 komponenti vardır. Alt solunum yolları ise larenksten alveollere kadar uzanır. Oskültasyondur. İnspeksiyon: Hastanın solunum sayısı değerlendirilirken hasta bunun farkında olmamalıdır. Palpasyon 3. Mesela hastanın nabız alınırken solunum sayısı alınabilir. Perküsyon 4. solunum fonksiyon testleri ve bronkolojik incelemeler ilave edilebilir. Üst solunum yolları baş-boyun bölümünde bahsedildiğinden. Bunlar. Dr. burada alt solunum yollarından bahsedilecektir. zona lezyonları. Tietz hastalığı. pelerin tarzı ödem. Bu muayene yöntemlerine radyolojik incelemeler. Klinik önemi olan bu yerler. Değerlendirme sırasında. 1. Yüzlerinin ifadesi (ağız-burun solunumu) Pozisyonu (yardımcı solunum kaslarının durumu. ritmine ve derinliğine bakılır. Arka koltuk çizgisi Arka koltuk çizgisi Skapular çizgi Spinal çizgidir. supraklavikular çukurlar) 81 . Üst solunum yolları burundan başlayarak larenkse kadar uzanır. İnspeksiyon 2. Yavuz BAYKAL Solunum sisteminin muayenesi yukarı solunum yolları ve aşağı solunum yolları şeklinde yapılır.

82 . Hastanın soyunmadan önce gözlemlenmeside genellikle anormal toraks manşonesi morfolojıleri değerlendirilir. arka) İnspeksiyonla ne tür bilgiler edilir: 1. Dirseklerin protrakte basınçları zamanla dizler üzerinde hiperpigmente kalluslardan oluşmuş iki yol oluşmasına neden olur (Dahl bulgusu). 2) hız ve 3) ritme dikkat edilir. Solunum değerlendirilirken. Şekil 52: Aksiller çizgilerin anatomik olarak yerleri (ön. KOAH’li hastalar kompansatuar olarak o kadar öne eğilirler ki. 1) derinlik.Göğüs manşonesinin şekli ve bozukluklarına Solunum hızı ve şekli incelenir. orta. Bunların her biri anormal olabilir ve hasta ile konuşulurken bunların hepsi değerlendirilebilir. Kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalar yardımcı solunum kaslarının kontraktilitesini artırabilmek için bunları gerecek şekilde dik otururlar ve öne eğilirler. dirsekleri uyluklarında otururlar. Hastanın gözlenmesi hastanın solunum paterni ve üç ana komponentide dahil olmak üzere solunum sisteminin vital bulgularının değerlendirilmesini sağlar. 2.

Hastanın postürü (ortopne gibi). önde ise ilk kaburganın 4 cm yukarısından. Diffüz ekspiratuar şişkinlik ise obstruktif hastalıklarda görülür.KOAH’lı hastalar ekspirasyonun yardımcı kaslarınıda (internal interkostal kaslar) kullanabilirler ve uygun hava yolu içi basıncı sağlamak ve bronkoalveolar kollapsı önlemek için dudaklarını büzerek nefes alırlar. Normal durumda solunum hızı 10-14/dk. Akciğerler arkada T1-T12 arasında. 4. Superior yada inferior vena kava tıkanıklığı olan hastaların göğüs duvarlarında kollateral dolaşım alanları görülür. Dermatofitik herpes zoster lezyonları. 6. 1. Kurnazca yapılan gözlemlerle diğer değerli bulgularda edinilebilir. Zayıflamış venöz dönüş kolaterallerin kaudal bölgeye yönlenmesine neden olur. Dudaklar büzülmüş soluma. Diffüz tiraj üst hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda görülür. Örneğin Tiryaki yüzü ve parmaklarda nikotin izleri öykü öncesinde sigara tiryakileri hakkında geniş bilgi sağlar. İnterkostal boşluklarda fokal ekspiratuar şişme pnömotoraks hastalarında görülür. hasta öksürürken yada iç çekerken yada hapşırırken her hangibir acı duyuyorsa bunu gözlemler. Bu bir çeşit subkutanöz absedir. 7. düzenli ve görünüşte herhangi bir rahatsızlık yoktur. kadınlarda torasik komponenti baskındır. Göğüs duvarı ampiyemleri ampiyemin göğüs duvarına yakın oluştuğu ve daha sonra rüptüre olduğu “ampiyem necessitatiste” görülür. Ekspirasyonun erkeklerde abdominal komponenti. Drenaj kapalı yara infeksiyonunu önlediği için faydalıdır ve spontan düzelmeyi sağlar. Fokal inspiratuar çökme (tiraj) fokal hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda görülür. Son olarak hekim hastanın öksürmesine ve iç çekmesine bakar. Göğüs inspeksiyonundan elde edilebilecek diğer bilgiler. Periyodik derin solunumda solunum sayısı dakikada 5‘den azdır. 8. 3. Burun kanadı solunum respiratuar distresin değerli bir bulgusudur. 6 kaburgaya kadar uzanır. Göğüs duvarı ve karın inspirasyon süresince genişler ve bu genişleme simetriktir. 5. 2. 83 .

Derin ve 20’nin üzerindeki solunumdur (eksersiz. Klasik terim metabolik asidozlu hastaların pH’ı kompanse etmek için 84 . g) Büzülmüş dudak solunumu. Bazen normal. artma ve azalma. vasküler hastalıklar. c) Platıpne: Ayakta solunum zorluğu var. b) Taşipne: Dakikada 20‘den fazla (interstisyel. ankilozan spondilit ♦ Rahatsızlık a) Zorlu solunum: Kalp ve akciğer hastalıkları b) Ortopne: Kalp yetmezliği. Plörezi. f) Trepopne. ♦ Çomak parmak ♦ Siyanoz Solunum derinliğindeki major anomaliler: Hiperpne sadece respiratuar hızda değil. hiperpne hızlı ve derin solumadır. a) Periyodik solunum: Derin solunumda sıklık. d) Apne. serebrovasküler yetmezlik) b) Hızlı derin solunum: Kussmaul solunum (ketoasidoz) c) Şekilsiz ve düzensiz solunum: Biot solunumu (MSS injurisi) d) Periyodik derin solunum: İç çekme (anksiyete durumları) e) Abdominal paradoks (diyafragma paralizisi) f) Torasik paradoks (flail chest). diyafram paralizisi. göğüs duvarı ağrısı. vena kava süperior sendromu. Derin solunum şeklidir.Solunum ile ilgili anormal bulgular. yatınca geçer. miksödem) solunumdur. KİBAS. h) İç çekme (sighing). anksiyete. aynı zamanda tidal volümde de bir artışı belirtir. Cheynes-Stokes solunumu (kalp yetmezliği. a) Bradipne: Dakikada 12‘dan az (koma. metabolik). KOAH h) Solunumun karın komponenti yok. normal göğüs duvarı genişler. Bu durumda rahatsız olan göğüs duvarı inspirasyon ile çekilirken. Akut batın i) Solunumun torasik komponenti yok. Yani. Hastanın yan pozisyonda yatmasıdır g) Hiperventilasyon. e) Hiperpne. ♦ Hız. Solunumun geçici olarak durmasıdır. anterior mediastinal kitle. ♦ Şekil. anksiyete durumları) solunumdur. narkotikler. sık ise anksiyete durumları).

Apne periodleri ile gittikçe solunum 2. 6. aspirin intoksikasyonu. sık olduğunda anksiyete durumlarını düşün. Tanınmaları değerlidir.yaptıkları hiperventilasyon Kussumaul solunumu olarak tanımlanır. 5. Taşipne ve önemi: Taşipne solunum işinde kompensatuar bir artışın gerektiği orta-ciddi kardiorespiratuar sistem hastalılarında görülür. yüksek dereceli inspirasyon (solunum yolu tıkanıklığı). Solunum ritmindeki ana anomaliler ve önemi: Solunumun anormal ritimleri genellikle respiratuar sistemin nörojenik kontrolündeki lezyonlar sonucunda gelişirler. Çünkü nörojenik lezyon bölgesinin tanınmasını sağlarlar. Cheynes-Stokes solunumu. Apne hasta uyanıkken en az 20 saniye boyunca yada uyrken en az 39 saniye boyunca solunum durmasıdır. zahmetli solunum (ketoasidoz) Biot solunumu. derinliği ve sürati artan ve sonrada azalan düzensiz solunum şeklidir (ilaçlar. Obstrüktif tip solunum (KOAH). Buna karşılık hastada taşipne olmaması kardiak yada pulmoner hastalık varlığı ihtimalini oldukça düşürür. etilen glikol alımı. Apne pulmoner yada nöromusküler bir hastalığa bağlı solunum yetersizliğinin son bölümünde görülür. üremi ve laktik asidoz. Kussumaul solunumu diabetik ketoasidoza özgü değildir. tırmalayıcı. 1. Genellikle gelişmekte olan solunum yetersizliğinin yada obesite hipoventilasyonunun işaretidir (pickwickian sendromu). Uzun apne periodları ile ayrılan düğzensiz solunum tipidir. 4. ketoasidoz. Hipopne yüzeyel solunumlarla karakterizedir. MSS hasarı. Sebepleri. 3. metanol zehirlenmesi. derin. MAKE UP listesi şeklinde hatırlanabilir. Genellikle nöromusküler disfonksiyonlu (santral apne) yada uykuda hızlı göz hareketleriyle indüklenmiş hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda görülür. Hızlı. Stridor. Patolojik solunum şekilleri (Şekil 53). İç çekme (sighing): Bazen normal ise de. Taşipnenin yokluğu klinik olarak varlığından daha faydalıdır çünkü göğüs hastalıklarında o kadar sık bir bulgudur ki varlığı rölatif olarak oldukça az bilgi sağlar. kalp yetmezliği) Kussmaul solunumu. Örneğin taşipne pulmoner embolide oldukça sıktır (%92). yani yokluğu 85 .

Platipne sıklıkla dik pozisyonda görülen hamoglobin oksijen desaturasyonu olan ortodeksi ile birliktedir. Kelime anlamı supin solunumdur. ancak santral sinir sinir sistemi hastalığı olan hastalarda ve narkotik yada sedatif alan hastalarda da görülebilir. 86 . Bradipne ve önemi: Bradipne genellikle hipotiroidili hastalarda görülür. bilateral pulmoner bir prosese bağlı olarak gelişir. Platipne erekte pozisyondaki solunumun zorluğudur.pulmoner emboli ihtimalini oldukça azaltır. Şekil 53: Solunum tiplerinin şematik gösterilmesi Platipne: Platipne ortopnenın zıddıdır. Diğer yandan akut abdomen hastalarında taşipne varlığı hekimin subdiaframatik bir patolojiden çok supradiaframatik bir proçese işaret eder. Platipne nedeni: Platipne ortopneden farklı olarak kardia bir nedene bağlı değil. Platipne sadece mutiplrekürran pulmoner embolisi olan hastalarda değil (bu genellikle yerçekimi nedeniyle akciğerin alt kısımlarını etkiler) plevral efüzyonlu yada bibazal pnömonili (her ikiside akciğerin bağımlı kısımlarında bilateral atelektazite neden olur) hastalarda da tanımlanmıştır. Aslında platipnesi olan hastalar supin pozisyonda çok daha rahat nefes alırlar. uzanmayla düzelir.

İnspirasyon sırasında diaframın kontraksiyonları kaburgaları içe ve mediale çektiğinden subkostal açı (yani ksifoid proçes ve sağ yada sol kostal sınırlar arasındaki açı) daha açık hale gelir. Hoover oluğu tipik olarak solunumdan bağımsız bir oluk halinde raşitik çocuklarda görülür. oksijenasyonu.”iyi akciğerle aşağıya” lateral dekubitis pozisyonunda sağlıklı akciğerlerin aktif olması ve hastalıklı akciğerlerin daha az aktif olması nedeniyle daha rahat solunum yapan hastalar için kullanılır. Çünkü yerçekimi sağlıklı akciğerin perfüzyonunu arttırır. Amfizemli hastalar akciğer elastisitesi azaldığından ve alveoller şişmiş olduğundan hava kapanması ve daha büyük hava tuzaklanması açısından risk altındadırlar.Hastanın prone pozisyonda yatamaması pozisyonunu tercih etmesiyle karakterizedir. 87 . Edebi olarak ölüm hali anlamına gelir. 3. Hoover bulgusuna hoover oluğu da denir. Ölüm rali (Rale de la mort): Hastaların yaşamlarının son dönemlerinde akciğer sekresyonlarını temizleyememeleri nedeniyle ortaya çıkan hırıltı ve garguyman şeklindeki seslerdir. Diafram düzleşmiştir ve her iki kostal sınır her inspirasyonda aşağıya orta hatta uzanır. Diğer yandan Hoover bulgusu sadece inspirasyonda görüldüğünde KOAH bulgusudur. Hoover bulgusu: Hoover bulgusu sıklıkla KOAH hastalarında görülür. Trepopne: Trepopnenin kelime anlamı bükülmüş solunumdur. daha iyi ve solunumu daha rahat hale gelir. ve lateral dekübitis Dudaklar büzülmüş solunum: Sıklıkla obstruktifakciğer hastalığı ve bunlar içinde de primer olarak amfizemi olan hastalarda görülür. Muhtemel asimetrilere ve asenkronilere dikkat edilerek hemitoraks genişlemesinin değerlendirilmesidir. Eğer kullanılan akciğer kısmı sağlıklı kısımsa (tek taraflı akciğer hastalığında) hastanın V/Q oranı. Bu stres yaratan ses respiratuar hastalık belirtecidir ve ölümün sık bir habercisidir. Vokal taktil fremitus değerlendirilmesidir. Göğüs kafesi palpasyonunun ana komponentleri: 1. 2. Çünkü çoğu zaman diaframın düzleşerek içe çekmesiyle bir oluk gözlenir. “İyi akciğerle aşağıya”nın anlamı nedir: Bu terim trepopneden daha az hayal içerir. Trakeanın değerlendirilmesi.

Muayene sırasında trakeal kaymalar. Trakea yana kaymış ise mediastinal yapıların yer değiştirmesini (tümör. trakeanın palpasyonu ile pozisyonu ve mobilizasyonunu gözleyin. a) Hastanın önünde yer alınız ve tiroid kıkırdağının pozisyonuna dikkat edin. En iyi inspirasyon sırasında işaret parmağının tiroid kartilaj üzerine yerleştirilmesi ile anlaşılır.Trakea. Trakeal kaymanın muhtemel nedenleri: İki major neden arasında. küçük parmağımızı sternokleidomastoidin medialindeki ve trekeanın lateral yüzeyindeki keseye yerleştirerek değerlendirilir. Muayene sırasında trakeanın kaymaları ve hareketliliği değerlendirilir. İnspirasyonda trakeanın inmesinin klinik önemi: İnspirasyonda trakeanın inmesi (Campbell bulgusu) genellikle kronik hava yolu obstruksiyonunu destekler. Şekil 54: Trakeanın muayene şekli 88 . c)Trakea pozisyonu: Sternomastoid kası gevşetmek için başı nazikçe öne eğin. Trakeanın muayene şekli (Şekil 54). b) Her iki sternomastoidin klaviküler yapışma durumunun simetrik olup olmadığına bakın. İnterkostal aralıkları supraklaviküler çukuru. epanşman. 1) karşı taraf akciğer hacminde artış ve 2) ayni taraf akciğer hacminde azalma yer alır. Parmağınızı trakea ve sternomastoid kası arasına sokarak her iki yandaki boşluğu değerlendirin. pnömotoraks) düşünün.

kronik obstruktif akciğer hastalığına (KOAH) bağlıdır. Bu bulgu işaret parmağının ucu kıkırdağın üzerine konarak inspirasyon sırasında aşağıya doğru 4-5 cm den daha fazla kaymanın görülmesi ile anlaşılır. Trakeal deviasyon: En iyi yöntem hekimin küçük parmağının ucu. Kifoskolyozun en sık nedenleri: İdyopatik Nöromusküler Musküler distrofi Poliomiyelit Serebral palsi Friendrich ataksisi 89 . Trakeanın her sistolle senkronize olarak aşağıya doğru çekilmesi arkus aort anevrizması varlığını gösterir. Campbell bulgusu: İnspirasyon sırasında tiroid kıkırdağın aşağı doğru kaydırılmasıdır. hasta oturur pozisyonda.Trakea palpasyonu: Trakea palpasyonu mediastinal şiftin tanınması ve açıklanması için gerekli bir manevradır. Cardarelli bulgusu tiroid kartilajın üzerine bastırılmasıyla ve bunun hastanın soluna doğru hafifçe kaydırılmasıyla ortaya çıkarılır. perküsyon gibi) kombine olduğundan trakea deviasyonu hem ayni taraf hem de karşı taraf şiftin doğru tanımlanmasını sağlar. sternokleidomastoid kasın medial kısmı ile trakeanın lateral kısmı arasındaki fossaya yerleştirilerek yapılır. Cardarelli bulgusu: Bir aort anevrizması bulgusudur. Fossanın derinliğinin karşı taraf fossanınki ile karşılaştırılması ile görülebilecek bazı farklılıklar trakea deviasyonunun tanısına yardım edebilir. Bu kaydırma arkus aort anevrizması olan hastalarda trakeanın transvers pulsasyonunu hekim için hissedilir hale getirerek aorta ve sol bronş arasındaki bağlantıyı artırır. Trakeal çekilme: Trakeal çekilme (Oliver bulgusu) trakea palpasyonuyla tanınır. Trakeal çekilme olduğu halde Campbell bulgusu aort anevrizmasına değil. Bu anomaliler arasında en sık olanı kifoskolyozdur. Omurga anomalileri: Bu bozuklukların herbiri yeterince ciddi olduğunda solunum mekaniği ve ventilasyonu bozacak kadar etkileyebilirler. Boyun muayenesinin diğer metotlarıyla (palpasyon. başı öne eğilir durumda iken.

Boyun yapılarının gözden geçirilmesi. Palpasyonda göğüsteki. tireşimlerinin tetkiki. 5. kaburgalardaki yada sternumdaki hassasiyet alanları tespit edilmelidir. Trakeanın durumu. Toraks palpasyonu büyük lenf nodlarının tespiti ve supraklivakular ve aksiller fossaların sistemik olarak değerlendirilmesi için önemlidir. Göğüs duvarı palpasyonunda önemli noktalar. Her iki hemitoraksin hareketlerinin saptanması. Palpe edilebilir solunum seslerinin değerlendirilmesidir. 9. Toraks yüzeyindeki hassas noktaların tanımlanması. 2. prekardiumun palpasyonu.Vebtebral Konnektif doku bozuklukları Osteoporoz Osteomalazi D vitaminine dirençli raşitizm Tüberküloz spondilit Nörofibromatozis Marfan sendromu Ehlers-Danlos sendromu Morquio sendromu Torakoplasti Ampiyem Toraks manşonesi anomalileri Göğüs palpasyonunun diğer hedefleri: 1. 1. 2. 8. İnterkostal boşluklar ve kaburgalarda tümörlerin tespiti için araştırılmalıdır. Kostokondritte hassasiyet görülebilir (Tietze sendromu). 4. 4. Palpasyonda fluktuasyon ve hatta fistulizasyon alanları araştırılmalıdır (ampiyem necessitatis). Kitlelerin aranması. 3. Palpasyonda krepitasyon alanları araştırılmalıdır (subkutanöz amfizem belirtecidir). 90 toraks . Krepitasyon aranması. Bu tipik göğüs bulgusu olan hastalarda görülen önemli bir bulgudur. 3. 6. Toraks kas ve kemik yapılarının palpasyonu. Adenopatilerin incelenmesi. 7.

b) Aynı hareketi göğüs üst tarafına ve apeks de tekrar edin. cilt altı amfizemi ♦ Akciğerler. büyük kitleler). a) Yaygın akciğer ve plevral hastalıklar (amfizem. Hastanın alt hemitoraksi üzerinde parmaklar her iki aksillaya doğru uzanırken. 1. a) Hasta oturur durumda veya ayakta iken hastanın arka tarafına geçiniz. plevral effüzyon. a) Kifoskolyoz b) Tek taraflı akciğer volüm kaybı (atelektazi.Palpasyon sırasında. baş parmaklar orta hatta yakın olacak şekilde göğüs duvarını kavrayın. diffüz interstisyel fibrozis) b) Sert toraks (ankilozan spondilit) c) Diyafram paralizisi ♦ Asimetrik göğüs genişlemesi. Anormal bulgular: ♦ Azalmış toplam göğüs genişlemesi. rezeksiyon. plevral fibroz) c) Tek taraflı yer işgal eden lezyonlar (pnömotoraks. ♦ Toplam gögüs genişlemesi: Bir şerit veya ip kullanarak göğüs etrafını hem inspirasyon hem de ekspirasyon sırasında ölçün. kot kırığı e) Palpasyonla krepitasyon. Hastaya derin nefes almasını söyleyin ve bilahare bıraktırın. Toraks ile ilgili anormal bulgular. Normalde göğüs ekspirasyon sırasında 2-5 cm genişler. Çekme. Bu sırada hemitoraksların simetrik hareket edip etmediğine bakın. (akciğer volüm kaybı durumları) a) Atelektazı 91 . c) Daha sonra hastanın ön tarafına geçerek eller apekste ve ön göğüs duvarında iken genişlemeyi değerlendirin. ♦ Göğüs genişlemesinin simetrik olup olmaması. ♦ Göğüs duvarı. a) Pektus karinatum b) Pektus ekskavatum c) Artmış ön-arka çap (anfizem. kronik akciğer hastalıkları) d) Derin inspiryum sırasında belli bir noktada ağrı.

Göğüs muayenesinin anahtar komponentlerinden birisidir. Normal rezonan tonustan daha yüksek amplitüde ve daha düşük frekansa sahiptir. Eğer doku havadan zengin ve sıvı yada katıdan fakirse (yüksek hava/su oranı) perküsyon tonusu yüksek amplitüd ve düşük frekansla karakterizedir ve rezonan perküsyon tonusu adını alır. ince iğne aspirasyon biyopsisi. Rölatif olarak yüksek bir sestir ve normal akciğer dokusu için tipiktir. Küçük hemitoraks: Atelektazi. mezotelyoma. Eğer hava normalden daha yoğunsa perküsyon tonusu hiperrezonan yada timpaniktir. Ampiyem e) Isı artışı. ampiyem necessitatis. İtme. agenezi ♦ Artmış plevral negatif basınç: Tek taraflı (hava yolları tıkanıklığı) veya çift taraflı (KOAH. Plevral fibrozis ♦ Mediastinal kitleler ve tiroid tümörleri ♦ Göğüs asimetrisi 1. cerrahi skarlar b) Önemli kollateral venler. Metastaz. Çekme. plevral fibrozis. Pnömotoraks. ampiyem. kot ve göğüs duvarı lezyonları. İtme. c) Şişme: Son zamanlarda torasentez. göğüs tüpü. Perküsyon sırasında. Torasentez.♦ Plevra. 2. Ampiyem. 1. kistik higroma d) Eritem. b) Rahat inspirasyon ile trakenin aşağıya hareketi ♦ Deri ve yumuşak doku a) İğne yerleri ve skarları. 1. Kifoskolyoz 2. astma) a) İnterkostal ve supraklaviküler fossa çekilmesi. Ampiyem. Vena kava süperior sendromu. plevral effüzyon 2. Büyük (geniş) hemitoraks: Pnömotoraks. Göğüs duvarı perküsyonu. Hiperrezonan ses hastanın gastrik bölgesinin yada şişirdiği dudağının 92 b) Fibrozis c) Agenezi d) Cerrahi rezeksiyon 2. plevral effuzyon 3. f) Hassasiyet. g) Subkutan nodüller. Büyük kitleli lezyonlar .

Yüksek frekans ve düşük amplitüdle karakterizedir ve yumuşak olarak hissedilir. Eğer hava ve sıvı/katı arasındaki oran düşükse (yani sıvı/katı havadan daha fazlaysa) perküsyon tonusu düz yada mattır. yada plevral efüzyonun perküsyon tonusudur.perküsyonu ile alınabilir. 3. Aynı zamanda pnömotorakslı ve amfizemli hastalarda duyulabilir. 93 . Bu konsolidasyon akciğer kollapsının.

hissedin ♦ Bütün göğüsü kontrol edin ve karşılaştırın ♦ Bu amaçla parmaklarınızın dorsal yüzeyini veya elinizin ulnar yüzeyini kullanın (taktil fremitus) (Resim 55). şiddetini değerlendirin ve karşılaştırın. ♦ Hastaya 99. ♦ Hastanın yüz ifadesi nasıldır. Muayene sırasında. ♦ Solunumun hızı ve şekli nasıldır. ♦ Steteskopun diyafragma kısmı ile akciğer sahalarını dinleyin (vokal rezonans). ♦ Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor mu ? Palpasyon: Akciğerlerin muayenesi sırasında inspeksiyonla elde edilen bilgileri tamamlar.3 veya ‘E’ demesini söyleyin ♦ Eller daima göğüs duvarı üzerinde olsun ve dinleyin.İnspeksiyon: Akciğerlerin inspeksiyonu yapılırken hastanın vücudu çıplak. ♦ Hastanın pozisyonu nasıldır.2. ♦ Göğüs kafesinin şekli. Fısıltı sesi artması ile. Akciğerlerin inspeksiyonu sırasında aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir. AKCİĞERLERİN MUAYENESİ Resim 55: Akciğerlerin değerlendirilmesi. oda sıcaklığı hastayı üşütmiyecek derecede olmalıdır. 1. palpasyonu ve akciğer genişlemesinin 94 .

♦ Arttığı durumlar. a) Bronkofoni: Normal b) Whispering (fısıltılı) pektorolaki: Normal ♦ Kalitatif değişiklik: Egofoni ♦ Fremitusun azaldığı durumlar. Absolu matite değerlendirilir. kitle ♦ Artma. 1. pnömotoraks. Matite 4. Plevral effüzyon. atelektazi. Resim 56: Akciğerlerin perküsyonu 95 . Bronşiyal solunum göz önüne alındığında. Akciğerlerin perküsyonu (Resim 56): Bu muayene sırasında akciğerlere ait. Hiperrezonans (hipersonorite) 3. Pnömonik konsolidasyon. Rezonans (sonorite) 2. Yumuşak ses/kalın göğüs Bronş tıkanıklığı KOAH Plevral effüzyon Fibrozis Hava Tümör. ♦ Azalma.Anormal bulgular: Solunum seslerinde.

Arka tarafta skapula üzerinde perküsyon uygulanması yararlı olmayabilir. ön) Perküsyon yaklaşımı. 96 . ♦ Hastanın kollarının önde.Şekil 57: Akciğerlerin perküsyon sırası (arka. omuzda çapraz olarak tutulması skapulaların ayrılmasını sağlayacaktır. Perküsyon işlemini en az 2-3 kez yapın. ♦ Akciğere ait sonorite önde orta klavikular hatta 6 İKA. ♦ Göğüs duvarından 5 cm derindeki lezyonlarda ve 3 cm den ufak lezyonlarda matite alınmaz. orta parmağın göğüs duvarı üzerine oturduğuna dikkat edin. alta doğru değiştirerek perküte edin ve her iki tarafı karşılaştırın (Şekil 57). orta aksiller çizgide 8 İKA ve arkada 10 İKA ta sonlanacağını unutmayın ♦ Perküsyon sırasında parmakların interkostal boşlukta. Simetrik olarak üst taraftan aşağıya doğru inilmelidir. ♦ Daha sonra ellerin başın üzerinde tutulması aksiller bölgesinin perküsyonunu kolaylaştıracaktır. ♦ Tüm akciğer alanlarını üstten. ♦ Arka taraftan sonra ön duvar perküte edilmelidir. ♦ Perküsyon sırasında parmak horizontal biçimde olmalı.

astma. Her tarafı en az bir solunum siklüsü süresince dinleyin. 3. Anfizem. Kalitesi.Anormal bulgular: ♦ Akciğer sahaları a) Matite. amfizem ve bullöz hastalıklarda görüldüğü gibi akciğer genişlemesine. ♦ Steteskopun diyafram kısmını kullan. Kitle. hem de anteriorda dinlediğinden emin ol. eğer solunum sesleri işitilemezse daha sonra derin solunum yapmasını söyleyin. Akciğer sesleri iki ana alt gruba ayrılırlar. Oskültasyon sırasında solunumla ortaya çıkan normal ve patolojik sesler değerlendirilir. atelektazi. Oskültasyonda muayene yaklaşımı: ♦ Normal olarak hasta ağzı ile soluk alıp-verirken akciğerleri oskülte edin. hem de pnömotoraks gibi plevranın her iki yaprağı arasında hava toplanmasına bağlı olarak görülebilir. b) Hiperrezonans. Şiddeti. ampiyem. lateral. Deneyimli hekimler plevral effüzyonun matitesi ile konsolidasyon veya akciğer kitlesine bağlı matiteler arasındaki farkı ayırt edebilirler. Bölgeleri. fibröz doku. basit akciğer sesleri ve ek seslerdir. ♦ Her iki yanı değiştir ve karşılaştırmalarını yap. Akciğerlerin oskültasyonu: Akciğerlerin oskültasyonu en az kardiak oskültasyon kadar önemlidir. Plevral effüzyon durumlarında matite düzdür ve perküsyon sırasında parmak ağrılıdır. konsolidasyon. Oskültasyon sırasında solunum seslerinin aşağıdaki özellikleri değerlendirilir. Bunlar. Azalmış rezonans plevral effuzyon ve bütün diğer akciğer hastalıklarında görülebilir. plevral effüzyon. orta hat ve alt akciğer sahalarını hem posterior. Oskültasyon sırasında apeks. Artmış rezonans hem astma. 2. pnömotoraks. hemotoraks. ♦ İlk olarak hasta sakin bir durumda iken dinleyin. 1. blepler Muayene sırasında tespit edilen azalmış veya artmış rezonans anormaldir. 97 .

inspirasyon ve ekspirasyon eşit uzunluktadır. a) Trakeal. Ekspirasyon inspirasyondan daha uzundur. yüksek frekanslı bir sestir ve sanki bir tüpten hava üfleniyormuş gibidir. İnspirasyon ve ekspirasyon arasındaki boşluğu ve seslerin derecesinin kalitesini değerlendirin. daha sonra patolojik sesleri dinleyin. ♦ Keza ayakta iken üst ve alt solunum sesleri arasında şiddeti kıyaslayın.♦ İlk olarak solunum seslerini tanımlayın. ♦ Solunum seslerinin şiddetine dikkat edin. Her iki alt grupta çeşitli alt sesleri içerir. Şekil 58: Normal (basit) solunum sesleri Basit akciğer sesleri (Şekil 58). 98 . Akciğer seslerinin konvansiyonel özellikleri: İki ana alt gruba ayrılırlar: 1) Basit akciğer sesleri (normal solunum sesleri) ve 2) ek sesler (ekstra). Trakea üzerinde işitilen sestir. karşı tarafla kıyaslamasını yapın. ♦ İlave (patolojik) seslerin varlığını veya yokluğunu not alın. ♦ İnspirasyon ve ekspirasyonun uzunluğunu değerlendirin. gürültülü. Manubrium üzerinde duyulan. b) Bronşial (tübüler).

Önde 1-2 kot aralıklarında. sonor ses benzeri ve daha çok ekspiryumda duyulan sestir. Bronş daralmasına bağlı olarak ortaya çıkan düşük dereceli. İnspirasyon komponenti ekspirasyondan daha uzundur. arkada skapulalar arasında duyulur. Bunlar. e) Amforik seslerdir. yüksek dereceli. Yakın zamanda yapılan sınıflamalarda sadece iki tip basit akciğer sesi yer almaktadır: Tablo 3: Pulmoner hastalıklarda akciğer sesleri Akciğer hastalığı Solunum sesleri Ek akciğer sesleri Pnömoni Atelektazi Pnömotoraks Amfizem Kronik bronşit Pulmoner fibroz Konjestif kalp yetm. yabancı cisim). a) Weezing. hiçbir zaman sağlıklı kişilerde duyulmazlar. seslerin bölgelerine. Hem ekspiryum hem de inspiryumda duyulur c) Ronküsler. Bronşial ve vesiküler seslerin karışımıdır. devamlı ıslık şeklinde ve genellikle ekspiryumda duyulan sestir (astma.c) Bronkovesiküler. Astmaya göre daha kalın broşlardan kaynaklanır (bronşit. tümör. b) Stridor. Kitaplarda yer alan geleneksel sınıflama. Ekspirasyon ve inspirasyon eşit uzunluktadır. Yumuşak ve düşük frekanslı ve akciğerlerin büyük bölümünde işitilen sestir. Plevral effüzyon Astım Bronşial yada yok Haşin / bronşial Yok Azalmış Normal Haşin Azalmış Azalmış Azalmış Inspiratuar raller Geç inspiratuar raller Yok Erken inspiratuar raller Wheezing ve raller Inspiratuar raller Inspiratuar raller Yok Wheezing Patolojik sesler (ek sesler): Patolojik sesler vibrasyon karakterinde olan seslerdir ve her zaman patolojiktirler. oluşumlarına ve fizik karakterlerine bağlıdır (Tablo 3). malignite. Bu bölgelerin dışında duyulması bronkopnömoni ve tüberküloz infiltrasyonunu düşündürmelidir. ödem. sekresyon) 99 . d) Veziküler. Larenks ve trakeanın daralmasına bağlıdır.

Ek akciğer sesleri nasıl oluşur: Bronş ve plevra gibi respiratuar yapıların vibrasyonuyla gelişirler. Sıvı tabakaların yada balonların rüptürü büyük santral havayolları üzerinde hızlı hava akımı oluştuğunda ortaya çıkarlar. Fısıltı pektorolakinin mekanizması: Fısıltılı seslerinin neredeyse tamamının yüksek frekanslı sesler olduklarını hatırlayınız. inspiryum ve ekspiryumda duyulan sestir.d) Crackles ve raller. Egofoni (keçi sesi). hastanın göğsü üzerinde meleme ve keçi sesine benzer ses oluşumudur. sürtünme devam ediyorsa perikardialdir. Bu vibrasyonlar majör olarak dört şekilde oluşabilir: 1. Ses sadece yükselmiş ve artmıştır. bronşlar yada larinks üzerinde dinlenildiğinde olabildiği kadar temiz sesi gösterir. 100 . Plevranın inflamasyonunu gösteren. Bu mekanizma akut ve kronik bronşit için karakteristik olan çaba crackleların (aralıklı ek akciğer sesleri) oluşumuna neden olur. Bu hava sıvı etkileşimi sıvı filmlerinin ve baloncuklarının rüptürüne ve patlama sesi oluşmasına neden olur. Bununla birlikte bronkofonide sesler bronşlar ve larinksten uzaktaki göğüs bölgelerinde de duyulurlar. Kaba raller bronş sekresyonuna hava çarpmasından meydana gelen çıtırtı sesidir ve hem inspiryum hem de ekspiryumda duyulur. hasta fısıldarken (fısıltı pektorolaki) yada konuşurken (konuşma pektoralaki) hastanın göğsü üzerinde duyulan temiz ve anlaşılır seslerdir. Pektorolaki (göğüs sesi). E ve Q değişiklikleri egofoninin yakın zamanda kaydedilmiş bir varyantıdır. 2. Hastanın konuşma sesi kolay anlaşılmaz. 3. Bronkofoni (bronş sesi). Perikardial sürtünme sesinden ayırımda hastanın nefesini tutması söylenir. Dolayısıyla havalı akciğerden geçemezle. Sadece konsolidasyon nedeniyle akciğer havasını kaybettiğinde bunların iletilmesine izin verir. Anormal olarak iletilen diğer sesler: 1. e) Plevral sürtünme sesi. İnce raller kollabe alveoller ve bronşial damarların inspirasyonda duyulan açılma sesidir ve yalnız inspiryumda duyulur.

düşük perdeli. İnflame plevral yüzeylerin sürtünmeleri. Bu durumda inflamatuar proses nedeniyle iki plevral tabaka sertleşir ve fibronöz tabakalarla kaplanır. ağıza 101 . 3. Havayolu duvarının flutteri wheezing ve ronküs oluşumundan sorumlu mekanizmadır. Erken ve orta inspiratuar cracklelar. Bu hava yolunun reküran açılması ve kapanması oyuncak trompete benzer bir şekilde wheezing ve ronküsleri oluşturur (devamlı akciğer sesleri). sessiz. Dolayısıyla erken ve mid inspiratuar cracklelar kaba. Hava akımı bir yada daha fazla havayolu duvarında fluttere neden olacak şekilde dar bir havayolundan geçmesi (bronkospazm. pulmoner ödem ve pulmoner fibroz gibi hastalıklarda karakteristik olarak bulunan ince crackleların (aralıklı ek akciğer sesleri) oluşumundan sorumlu mekanizmadır. Geri açılma havayollarındaki basıncın tekrar eşitlenmesiyle “patlama” sesine neden olur. yer çekimine bağımlı. sırasıyla orta ve büyük havayollarını kaplayan ince sekresyonların oluşturduğu baloncuklarla ortaya çıkarlar (yani sırasıyla bronşit ve bronşekrazide). Hava yolu için basıncın aniden eşitlenmesi kısmen kollabe olmuş küçük hava yollarının inspirasyonla aniden açılmasıyla gelişir. Bunlar solunum sesleri üzerinde süperempoze olurlar ve göğsün orta kısmında hem anteriorda hemde posteriorda duyulurlar.2. pulmoner hemoraji. Cracklar nasıl oluşur: lokalizasyonlarına göre değişirler: Solunum siklusundaki 1. Respirasyon sırasında birbirlerine dokunduklarında deri gıcırtısı gibi bir ses çıkartarak sürtünürler. Bu mekanizma pnömoni. 4. kalın sekresyonlar ve ödem) sonucu oluşur. Pompada dar bir tüpten hızla akmakta olan su emme etkisi doğurur ve tüpteki bir delikten içeri hava emer. Dolayısıyla dar bronşlardan hızla akan hava havayolu duvarını emer yani çeker ve wheezing oluşur. Bu mekanizma genellikle interstisyumun skarlaşmasına (pulmoner fibroz) yada interstisyumda sıvı basıya uğraması sonucu gelişir. Bu inspirasyon ve ekspirasyonda ortaya çıktığında plevral sürtünme sesinin bulgusudur. Bununla birlikte wheezinglerde hava yolunda delik yoktur. Bunun arkasındaki fizik kanunu bir çok biyokimya laboratuarında kullanılan su vakum pompalarınında fizik kanunu olan Bernoulli kanunudur.

Şayet yoğunluk (şiddet) azalmış ise daha fazla ventilasyon söz konusudur veya tersi söz konusudur. Bu crackleların arkasındaki yüksek interstisyel basınç genellikle interstisyumda sıvı ve skarlaşma (pü. 102 . Deneyimli hekimler bronşiyal solunumun kalitesine dikkat ederek konsolidasyon ve kavitasyon arasındaki farkı ayırt edebilirler. Bütün bu durumlarda alveol içine ventilasyon yoktur ve sesler bronştan kaynaklanan seslerdir ve göğüs duvarına iletilir. ♦ Simetriklik: Eğer solunum seslerinin şiddetinde bir asimetriklik varsa. yapışıktır ve tubüler tip bronşial solunum olarak adlandırılır. kan. yada serum gibi) varlığına bağlıdır. Öksürükle sayıları değişebilir (hatta kaybolabilir). Konsolidasyonda bronşial solunum düşük derecelidir. yoğunluğun azalmış olduğu yerde bir anormallik vardır. ♦ Bronşial solunum seslerinin işitilmesi: a) Konsolidasyon b) Açık hava yollu komple alveoler atelektazı c) Göğüs duvarı ile büyük hava yolları arasında kitlenin varlığı d) Tansiyon pnömotoraks e) Akciğerlerin komple atelektazisi ile masif plevral effüzyonu gösterir. ancak postür değişimiyle kaybolmazlar. Kısmen kollabe olan bronşun iki ucundaki havayolu içi basınçlar farklı olacağından (santralde yüksek ve distalde düşük basınç) bronşiolün aniden açılması havayolu içi basıncın hızla eşitlenmesine ve sonuç olarak patlama sesine neden olur.iyi iletilen (çünkü proksimal hava yollarında oluşurlar) ve obstruktif fizyolojiyle oldukça fazla birliktelik gösteren seslerdir. Geç inspiratuar cracklelar. Plevral veya pulmoner hastalığın her hangi bir şekli yoğunluğun azalmasına neden olmuş olabilir. 2. Oskültasyonda anormal bulguların yorumlanması: seslerinin şiddeti. genel olarak akciğer ♦ Solunum ventilasyonunun iyi bir indeksidir. Solunum sesleri amfizem vakalarında belirgin şekilde azalmıştır. yüksek interstisyel basınç nedeniyle kısmen kapanmış distal havayollarının tekrar açılmaları sırasında ortaya çıkarlar.

ancak bronşu kollabe edecek kadar büyük değildir) bronşiol (yada tubüler) solunum sesleri duyulur.Kaviter hastalıklarda sesler yüksek derecelidir ve kavernoz solunum olarak adlandırılır. 103 . Bu ses içi boş bir şişeye üflendiğinde duyulan sese benzer. Tubüler sesler normal olarak trakea üzerinde duyulurlar ve trakeal adını alırlar (çünkü trakea da oluşurlar). Artmış iletim aynı zamanda egofoni gibi nazal seslerin gelişimine neden olur. Tansiyon pnömotoraksta bronşiyal solunum sesleri metalik özelliğindedir ve amforik solunum olarak adlandırılır. Pnömotoraksta duyulan solunum sesleri: Çok uzak solunum sesleri vardır. Tubüler solunum sesleri: Bu sesler boş bir tüpten çıkan havaya benzer bir ses çıkarırlar. Aslında pnömotoraks akciğeri tamamen bastıracak kadar büyük olduğunda hemitoraks tamamen sessizdir. Pnömotoraksta solunum seslerinin azalmış yoğunluğu sadece seslerin oluşumunda azalmaya değil (kollabe akciğerde azalan akıma bağlı) aynı zamanda sesin iletimindeki azalmaya da (plevral boşlukta hava tuzaklanmasına bağlı) bağlıdır. bu seviye alveolü bastıracak kadar küçüktür. ancak bronşial solunum sesleri her zaman patolojiktir. Trakeal solunum sesleri fizyolojiktir. Efüzyonun kalan kısmının üzerinde sıvı hem broşiolleri hemde alveolleri kollabe edecek kadar büyüktür ve bulgu oskültasyonda sessizlik vardır. 2. 2) bronşial solunum sesleridir. Ancak konsolidasyon durumunda göğüs manşonesi üzerinde duyulan tubüler seslere bronşial sesler denir (bronşiollerde oluşurlar ve havasız konsolide akciğer tarafından iyi iletirler). Tabiki bu hastalarda perküsyon tonusu artmışken plevral efüzyobnda azalmıştır. En önemli alt grupları: 1) trakeal solunum sesleri. Alveoler filtrenin kaybı yüksek frekansın iletimini sağlar ve solunum sesinin tipik olarak tubüler kalitede olmasını sağlar. Plevral effüzyon üzerinde duyulan solunum sesleri: Bu sesler lokalizasyona göre değişiklik gösterirler: 1. Bu sesler basit solunum sesleridir ve çeşitli alt grupları vardır. Efüzyonun üst sınırında (burada ince bir sıvı seviyesi vardır. 3. Efüzyonun üzerinde (alveollerin tamamen geniş ve hava dolu olduğu kısım) veziküler solunum sesleri duyulur.

Bronkoveziküler solunum seslerinin klinik önemi: Önemleri lokalizasyonlarına göre değişir (Tablo 4). Her ikisi de yoğun. Normal insanların parasternal ve paraskapular bölgelerinde hem anteriorda hemde posteriorda duyulabilir.Bronşial solunum sesleriyle ilişkili patolojiler: Bronşial solunum sesleri genellikle konsolidasyon durumlarında görülürler. ♦ Diğer yandan alveolar sıvı doluşu pnömoni (alveolar pü). Bu katı doku yüksek perdeli solunum seslerini kolaylıkla geçirir. Bununla birlikte diğer bölgelerde duyulduklarında genellikle erken konsolidasyon gibi altta yatan patolojilere bağlıdır (yüksek frekansın artmış iletisi). Tablo 4: Bronkoveziküler seslerde terminoloji Akustik özellik 1. Konsolidasyon alveoler kollaps yada alveoler sıvı dolması varlığında gelişir. Konsolidasyon alveolar hava kaybı ve bunun yerini katı akciğer dokusunun almasıdır. alveolar hemoraji (alveolar kan). 104 . Aralıklı (<250 ms) Amerikan terminoloji Kaba crackle İnce crackle Sık kullanılan terminoloji Kaba ral İnce ral Krepitasyon Sibilan Ronküs Sonorite Ronküs Laennec özelliği Şişeden su boşalması Kızgın tavada tuzun çıtırtısı Küçük kuşların cıvıldaması Güvercin sesi 2. ♦ Alveolar kollaps (açık havayolları varlığında) sıvı miktarı alveoleri baskılayacak miktarda ancak hava yollarını bastırmaya yetmeyecek kadar olduğunda ortaya çıkan plevral effüzyon durumunda gelişir. Devamlı (>250 ms) Wheezing Ronküs Kalp yetersizliğindeki crackların özellikleri: Pulmoner fibroz cracklelarına çok benzerdir (fibroz alveolit). yada pulmoner ödem (alveolar serum) durumlarında gelişir. ♦ Son olarak bronşial solunum sesleri pulmoner fibroz durumundada gelişir. Bununla birlikte bu durumda ciddi fibrozis vardır ve konsolidasyondan daha nadirdir.

plörit ve pulmoner embolizmdir. kanser. 6) Sıklıkla palpabl olduğu 7) Genellikle yukarıda lokalize olduğu ve göğüs duvarının küçük bir bölümünde duyulduğu hatırlanmalıdır. Wheezingin ayırıcı tanısı: Oldukça fazladır. Plevral sürtünme sesiyle birliktelik gösteren hastalıklar: Plevral sürtünme sesiyle birliktelik gösteren hastalıklar. 105 . vokal kord disfonksiyonunun ve stridorun hatırlanması gerekir. Aslında bir tek inspiratuar wheezing hariç tutulduğunda (interstisyel fibroz ve alerjik alveolitin geç inspiratuar eki) inspirasyonda duyulan wheezinglerin tamamı stridordur. sözü bize wheezingli hastaya astım teşhisi koymadan önce diğer muhtemel tanıları elememiz gerektiği hatırlatılmaktadır. İnspirasyondaki wheezinglerin önemi: Bunlar aslında wheezing değil. stridordurlar. Aslında bu iki ses benzer fiziksek karakteristiklere sahip olduklarından plevral sürtünme sesleri genelde yanlışlıkla crackle tanısı alırlar. Sürtünme sesi: Kemanın üzerindeki ileri geri hareket eden keman yayının sesi gibidir.ince. pnömoni. 2) Öksürmeyle değişmediği 3) Genellikle uzun. Bununla birlikte sesler birbirine çok benzer olduklarından hekim baziller crackle varlığında diüretik verirken çok dikkatli olmalıdır. Wheezing ekstratorasik nedenleri arasında. Oysa populasyonda astım hastalığı %7 görülür. Ayırım klinik bulgularla kolaylıkla yapılabilir (komputerize ses analiziyle çok daha kolay). 4) Gürültülü 5) Düşük perdeli olduğu. Epidemiyolojik bir çalışmada populasyonda wheezing varlığı %25 bulunmuştur. 1) Hem inspirasyonda hemde ekspirasyonda var olduğu. sürtünme sesi oluşturabilir. yüksek perdeli ve geç inspiratuardır. Her ikiside akciğer bazallerinde baskındırlar. “Bütün wheezingler astım değildir”. Kollajen vasküler hastalıklarda görülene benzer bir serozitte göğüs radyogramı tamamen normal olsa da. Klinik olarak birbirlerinden ayrılmaları oldukça zordur. yerçekimi ve postürden etkilenirler. Plevral sürtünme sesi crackledan nasıl ayrılır: Bu oldukça zordur. Bu iki sesi ayırmak için sürtünme sesinin.

Pnömoni. Hastalarda infeksiyon bulunmaz. Astım krizi ve kronik bronşitin infeksiyonsuz döneminde görülür. yabancı cisim Diffüz akciğer fibrozisi Trakea basısı ACE inhibitörleri Stres ve sinirli kişiler Balgam ve tipleri: Mukoid balgam. Bronşektazi ve kronik bronşit durumlarında görülebilir. 106 . bronşektazi.SOLUNUM SİSTEMİ İLE İLGİLİ ÖNEMLİ SEMPTOMLAR Öksürük: Prodüktif öksürük. öksürükle birlikte balgam çıkmasıdır. Bu tür balgamda cerahat ve müküs bir arada bulunur ve balgam miktarı çok artmıştır. kronik bronşit. Kanlı-köpüklü balgam. Vomik balgam. Solunum yollarında infeksiyonun varlığını gösterir. Sebep olan durumlar. Sol kalp yetmezliğine bağlı akut akciğer ödeminde görülür. akciğer absesi ve tüberkülozda görülür Mükopürülan balgam. Akciğer veya plevradaki bir absenin bronşa açılması sonucu oluşur. Bronş hipersekresyonunun bir belirtisidir. ödem) Pnömokonyozlar Bağ doku hastalıkları Non prodüktif (kuru) öksürükler: Solunum yolları ve akciğer hastalıklarının ilk evreleri Sol kalp yetmezliği Bronş kanseri. İnfeksiyon hastalıkları İrritasyona yol açan maddeler Allerjik hastalıklar Maligniteler Vasküler nedenler (emboli. Berrak yapışkan yumurta akı kıvamındadır. Sarı veya yeşil renklidir. infarktüs. Pürülan balgam.

Bronş kanseri Bronşektazi Akciğer tüberkülozu Akciğer infarktüsü Pnömoni Pulmoner ödem Travma Bağ doku hastalıkları Goodpasture sendromu Akciğer absesidir. Hemoptizide besin artıkları yoktur. hematemez değildir 3. Hemoptizide gelen kanın pH’sı periferik kan gibidir. Hemoptizi öksürükle. hematemez genellikle kahve telvesi şeklindedir 4. Hemoptizi. hematemez bulantı ve kusma ile birliktedir 2. Hemoptizi kırmızıdır. 1.Hemoptizi: Solunum sisteminden öksürükle kan gelmesidir. Hemoptizi hava ile karıştığı için köpüklüdür. Nefes darlığı: Ani gelişen nefes darlıkları (1-2 saat içersinde) Bronşial astım atağı Pulmoner ödem Spontan pnömotoraks Akciğer embolisi Pnömoni Larinks ödemi Yabancı cisim aspirasyonu Haftalar-aylar içersinde gelişen nefes darlıkları Konjestif kalp yetmezliği Anemi Plevral effüzyon Gebelik ve aşırı şişmanlık Hipertiroidi Akciğere lenfatik metastaz Bronş kanseri 107 . hematemezde mide asidi ile karıştığından asit özelliktedir. hematemezde olabilir 5. hematemez farkları. En sık hömoptizi nedenleri.

Arter kanında oksijen saturasyonu %80’nin altına düşmüştür. Arter kanında oksijen saturasyonu normaldir. Şu durumlarda görülür.Aylar-yılllar içinde gelişen nefes darlıkları Kronik bronşit Anfizem Diffüz pulmoner fibrozis Pnömokonyoz Kronik pulmoner tüberküloz Tromboembolik veya primer pulmoner hipertansiyon. Akciğerlerde kanın yetersiz oksijenlenmsine bağlıdır. Siyanozlar santral ve periferik olmak üzere iki ye ayrılır. Kalp debisi azalmıştır Ekstremiteler soğuktur Arterio-venöz oksijen farkı artmıştır. Sol kalp yetmezliği. soğuk siyanozu. arteriovenöz şantlar. 108 . kapillerlerde kan dolaşımının yavaşlamasına bağlı olarak periferik kandan fazla oksijen alınması ile gelişir. vazomotor damar hastalıkları. hemoglobine bağlı nedenler. Ağız içi ve dilde siyanoz vardır Ekstremiteler soğuk değildir Arterio-venöz oksijen farkı normaldir. oksijenlenmeyi azaltan akciğer hastalıkları. İndirgenmiş hemoglobinin %5 gramın üzerine çıkması gerekir. Şu durumlarda görülür. Santral siyanoz. Siyanoz: Arter ve kapiller kanında indirgenmiş hemoglobinin artması sonucu ortya çıkar. Periferik siyanoz.

fakat olağan fizik aktiviteler yakınmalara neden olur. Geceleri oluşan nefes darlığının diğer bir şekli ise Cheynes-Stokes solunumudur. Evre IV hastalar: Hiçbir fizik aktiviteyi gerçekleştiremezler. Yavuz BAYKAL Günümüzde çok sayıda tanı yöntemi bulunmasına rağmen dikkatli alınan bir hasta hikayesi ve özenle yapılacak olan bir fizik muayene kardiovasküler sistem bozukluklarının değerlendirilmesinde hala önemini korumaktadır. ♦ Tropopne. ♦ Efor dispnesi. Evre III hastalar: Daha hafif fizik aktiviteler yakınmalara neden olur. Evre I hastalar: Fizik aktivitelerinde hiçbir sınırlamaları yoktur. Hastaların yan yatar durumda iken daha rahat oldukları durumdur. Kronik kalp yetmezliği ve akciğer hastalıklarının en önemli bir bulgusudur. Muayene sırasında. Özellikle eforla ortaya çıkan göğüs ağrıları oldukça önemlidir. Evre II hastalar: Hastalar istirahatta normaldir.KALP VE DAMAR SİSTEMİ MUAYENESİ Prof. Yattıktan 2 saat sonra hastaların boğulma hissi ile uyanmasıdır ve sol kalp yetmezliğinin en önemli bulgusudur. KALP HASTALIĞI İLE İLGİLİ SEMPTOMLAR Nefes darlığı (dispne): Kalp hastalıklarının en önemli semptomlarındandır. ne kadar sürdüğü ve nöbetler halinde olup olmadığı 109 . ♦ Ortopne. ♦ Paroksismal nokturnal dispne. Dr. Anamnez ve fizik muayene muhtemel tanı konduktan sonra gerektiğinde özel tanı yöntemleri devreye sokulabilir. Göğüs ağrısı (anjina): Kalp hastalıklarının önemli bir yakınmasıdır. ne zamandan beri var olduğu. NewYork Kalp Cemiyetinin fonksiyonel sınıflamasına göre kalp hastaları. Yapılan bir efor sırasında ortaya çıkar. Yakınmaların özellikle fiziksel aktiviteler sonrası ortaya çıkması veya şiddetlenmesi kalp kökenli olduğunu düşündürür. Hastalarda oturur durumda iken nefes darlığının azaldığı durumdur. ağrının lokalizasyonu.

daha çok periferik siyanoz şeklindedir. alt çeneye. kol ve boyun hareketleri ile artıp-artmadığı. künt. yemek ve soğukta yürümek ağrıyı artırır. Yorgunluk Senkop tur. heyecan. özellikleri (sıkıcı. 110 . bastırıcı. Resim 59: Periferik ödemin değerlendirilmesi. yatmakla. Çarpıntı. omuzlara. Periferik ödem (Resim 59). taşikardi ve aritmilere bağlıdır Siyanoz. soğukta yürümekle. sırtın üst bölümlerine ve epigastriuma yayılabilir. Kalbe ait ağrı olan anjina myokardial oksijen istemi ile koroner sunum arasındaki dengesizlikten kaynaklanır. Kalbe ait diğer semptomlar. yemekle. kalp hastalıklarında akciğer ödeminin bir bulgusudur. dirsek ve bileklere. bıçak saplanır gibi) araştırılmalıdır. Ağrı nitratlarla azalır. Ağrının solunumla. Ağrı genellikle retrosternal bölgededir. sızlayıcı. Efor. Hemoptizi. Anjinal ağrılar sıkıcı ve baskı tarzındadır. yırtılma şeklinde.sorgulanmalıdır. Boyuna. dişlere. global vesağ kalp yetmezliğinde görülür.

net bir şekilde duyulur. Şişman hastalarda daha büyük bir manşon seçilmelidir. ♦ DKB bu ölçümle değerlendirilemez ♦ Bu metot ile SKB’nin ölçümü oskultatuvar metot ile ölçülebilecek daha düşük bir okumayı önler ♦ Steteskopun diyafram kısmını brakial arter üzerine yerleştirin ve manşonu sistolik basınçtan 30-40 mmHg daha yüksek olacak şekilde şişirin ♦ Korotkof seslerine uygun olarak SKB ve DKB’ yi kaydedin.KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ Doç. Bunlar. ♦ Manşonın havasını boşaltın ve manşonı kolun etrafına uygun şekilde sarın ♦ Radial nabzı hissedin ♦ Radial nabız kayboluncaya kadar manşonı şişirin ♦ Nabız kaybının üzerinde 30-40 mmHg olacak kadar manşonı şişirin ve nabız geri dönünceye kadar yavaşça salın. Dr. ♦ Faz I. ♦ Faz II: Manşon basıncının azalması ile sesler üfürüm veya hışırtılı karakter kazanır. Sesin işitildiği an sistolik basıncı gösterecektir. Sesler örtülü ve hafiflemiştir ♦ Faz V: Manşon baskısının tamamen kalktığı türbülans akımın ve dolayısıyla seslerin kaybolduğu fazdır. Tansiyon ölçülürken iki metot kullanılır. ♦ Faz III: Sesler yeniden netleşir ve şiddetlenir ♦ Faz IV. Kenan SAĞLAM Hastalarda kalp ve damarların değerlendirilmesine başlamadan önce kan basıncınnı ölçülmesi önemlidir. Kan basıncının manşon basıncına eriştiğinde oluşan ses olup. 61). 111 . Bunlar. Tansiyon aletinin manşonın hava kesesi en azından kolun yarısını sarması gerekir (Resim 60. Palpasyon metodu: Oskultatuvar metot: Korotkof sesleri: Oskültatuvar yöntemle kan basıncının ölçülmesi sırasında kanın girdaplaşmasına bağlı olarak işitilen seslerdir. Kan basıncını ölçerken hastanın yaşına uygun büyüklükte bir manşon seçilir.

Bu sendrom hipertansiyonun seviyesinden bağımsız olarak ortaya çıkabilir. ♦ Postural hipotansiyon: Ayağa kalkındığı zaman SKB‘da 20 mmHg ve daha fazla düşme görülmesidir (ilaçlar. b) Sistolik kan basıncı yaş ile lineer bir şekilde artar.Dördüncü fazla 5. b) Yaşlı hastaların %40‘dan fazlasında görülür. sol ventrikül yetmezliği. ♦ Psödohipotansiyon: Şokta görülen bir durumdur. Şoktaki hastalarda gelişen periferik vasküler direnç hastanın arterlerini korotkoff’un seslerinin ciddi bir biçimde zayıflatacak şekilde sıkılaştırır. volüm kaybı. dehidratasyon). Anormal bulgular: ♦ Hipertansiyon. a) En az iki ölçümde SKB 140 mmHg. nci faz arasında 10 mmHg dan fazla fark varsa. myokard infaktı yada serebrovasküller olaylar. Renal fonksiyonların hızla bozulması. Sonuçta sesler ne sistemik ne de diastolik basıncın doğru bir şekilde ölçülmesine izin verilmeyecek kadar azalır ve ölçümde büyük hatalar yapılır. ncü fazın belirlediği kabul edilir. Eğer alt ekstremitelerde tıkanıklık varsa (aort koarktasyonu. Dolayısıyla yüksek periferik vasküler direnç psödohipertansiyonun önemli bir nedenidir 112 . Lerich sendromu) ayakta uyluk üzerinde kan basıncını ölçün. Bu durumda daha büyük manşon kullanılır ve steteskop popliteal çukura yerleştirilir. gerçek diyastolik basıncı 4. İlk klinik değerlendirmede hem yatar. ♦ Hipotansiyon: Kan basıncının 90/60 mmHg ‘den düşük olmasıdır. retinal hemorajiler yada optik siniri içeren bozukluklar. ♦ İzole sistolik hipertansiyon: a) DKB 90 mmHg ‘nin altında iken SKB‘nin 160 mmHg ‘nin üzerinde olmasıdır. bununla birlikte 180/120 mmHg gibi düşük basınçlarda da var olabilir. Malign hipertansiyon: Aşağıda sıralanan end organ manifestasyonlarının bir yada daha fazlasıyla ilişkili hipertansiyon şeklidir. hem de ayakta iken her iki kolda kan basınçlarını kaydedin. DKB’nin 90 mmHg‘nin üzerinde olmalıdır. c) İzole SHT 65 yaşın üzerindeki kişilerin %10-20 ‘de görülür.

torasik aort diseksiyonu). Rumpel Leede bulgusu: Ön kolda manşonla venöz basıncı arttırdıktan sonra deride peteşiel erupsiyonların aranmasıyla yapılan kapiller frajilite testidir. Resim 60: Kan basıncı ölçümünde manşonun durumu 113 . Palpe edilen sistolik kan basıncı oskultasyonla elde edilen değerden 7 mmHg daha düşüktür. Bacaktan ölçülen sistolik kan basıncının koldan 20 mmHg dan daha yüksek olması (Hill belirtisi) aort yetmezliğini düşündürür. Dolayısıyla steteskobu olmayan bir hekim hem sistolik hemde diastolik basınçlar konusunda palpasyona güvenerek başarılı olabilir. ♦ Sistolik kan basıncının oskültasyonla yada palpasyonla ölçülmesi arasında fark var mıdır? Evet. ♦ Asimetrik kan basıncı: Kollar arasında 15 mmHg‘den fazla farklılık olmasıdır (subklavian çalma.♦ Hipertansiyonda farklılık: Bacaklarda daha düşük ise aort koarktasyonunu düşünün. ama fazla değildir.

Hasta üzerindeki giysilerin kolunu yukarı sıyırmayı tercih ederse. tam ortasına gelmesini sağlayın. Hastanın sağ kolunun kan basıncı ölçmeye müsaade edecek şekilde çıplak olmasını sağlayın. 114 . Hekim muayene esnasında hastanın sağ tarafında durmalıdır. standart genişliğin normal erişkinler için 12. manşonu sarma esnasında brakial arterin. Tansiyon aletinin manşonu üst kolu.5 cm üzerinden sarmalıdır. çok soğuk ortam vb) araştırıp gidermelidir. fazlaca bir efor sarf etmediğini soruşturun. geçmiş olsun” deyip kendini tanıtmalı. Hastanın en az 5 dakika istirahat etmesini sağlayın ve son bir saat içinde sigara. bu giysilerin brakial arteri sıkıştırmamasını kontrol edin.2 kat) fazla olmasını. kubital çukurun en az 1. ideal uzunluğun tüm kolu sarabilecek şekilde olduğunu bilin. alkol. Erişkinler için manşonun genişliğinin. manşonun iç kısmındaki şişen plastik torbanın. Brakial arteri elle muayene edin.5 cm. muayene odasında hastayı rahatsız edecek durumları (yabancı biri. hastaya “hoş geldiniz.Resim 61: Kan basıncının ölçüm şekli KAN BASINCINI NASIL ÖLÇELİM ♦ ♦ ♦ Doktor. manşonun uzunluğunun kol çevresinin en az %80’i kadar saracak şekilde olmasını. şişmanlar için 20 cm olmasını. kol çapından %20 (1. Hastanın varsa heyecanını azaltın. manşonein ve kan basıncını etkileyecek ilaç kullanmadığını.

Korotkof seslerinin duyulduğu ilk düzeyi sistolik kan basıncı ve tamamen kaybolduğu düzeyi diyastolik kan basıncı olarak kayıt eder. Doktor. Bunun için kol bir yere dayanır yada doktor tarafından tutulur. bacakta da sistolik basıncının 10-15 mmHg kadar yüksek olabileceğini unutmayın. hastaya büyük ve küçük kan basıncı olarak. Doktor. tansiyon aletinin pompasını tutar. Kan basıncının sağ kolda sol koldan 5-10 mmHg kadar yüksek ölçülebileceğini. kan basıncı değerlerini. dinleme aletinin tamburunun popliteal çukura konmasını.♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Hastanın kolu kalp hizasında olmalı ve kol kasları kasılmayacak şekilde serbest durmalıdır. sadece sistolik basınç ölçülecek ise arka tibial arteri elle muayene etmesini de bilmelidir.Doktor kan basıncı sınıflamasını bilmelidir. Kan basıncı değerleri için kayıt esnasında gerçek değerler kullanılırken ve hastaya söylenirken 10’a bölünmüş değerler kullanılır. söylemelidir. tansiyon aletinin manşonunun havasını. diğer dört parmağı ile kolu sabit tutmak için hastanın dirseğinden kolu kavrar. hızla 200 mmHg düzeyine şişirir. Sağ el. Bu kan basıncı değerlerinin ne anlama geldiği (normal. uyluk için manşon genişliğinin 20 cm olmasını. 115 . Şişirme işlemi bittikten hemen sonra. saniyede 2-3 mmHg hızla boşaltır. Tansiyon aletinin manşonunu. düşük vb) hastaya açıklanmalıdır. manşonun havasını tamamen boşaltın ve koldaki damarlardan kan geçişine birkaç dakika izin verin. oturur durumda ve ayakta ayrı ayrı yapılması gerektiğini bilin. sol el baş parmağı ile dinleme aletinin tamburunu kubital çukurda. Kan basıncı ölçümü bittikten sonra tansiyon aletini hastanın kolundan çıkarın. Normalde kan basıncı ölçümlerinin sağ kol. yüksek. Bacaktan kan basıncı ölçümlerinde. Kan basıncı ölçümünün tekrarlanması halinde. Kan basıncı tek uzuvdan ölçülecekse sağ kolu tercih eder. Bu düzeyde Korotkof sesleri duyuluyorsa. Doktorun gözü tansiyon aletinin manometresini takip eder. manşon seslerin kaybolduğu düzeyin 20-30 mmHg üzerine kadar şişirilir. sol kol ve bacaklardan. pompa ile.

Alt ekstremite venöz sistemi femoral ven yoluyla vena kava inferiyora kanı taşımaktadır. Yüzeyel venöz sistem ise büyük ve küçük safenöz venlerden oluşur. PERİFERİK DAMARLARIN MUAYENESİ Periferik damar muayenesi denince periferik arter. ♦ Boyun damarlarının muayenesi Göğüs muayenesi (kalp yönünden) şeklindedir. oskültasyon) uygulanır. femoral ven ve komminikan venlerden oluşur. Hastaya kendinizi takdim ediniz. inspeksiyondan değerli veriler alınmaktadır. palpasyon. a. Bazı özel durumlarda oskültasyon da uygundur. Alt ekstremite venleri. derin venler ve yüzeyel venler olarak iki gruba ayrılır. Aslında fizik muayenenin vazgeçilmez bir parçasıdır ve çok önemli verileri olan aynı zamanda birçok hastalığın direkt tanısının konmasını sağlayan bir muayene yöntemidir. Ancak periferik damar muayenesi denince akla gelen periferik arterlerin muayenesidir. Derin venöz sistem alt ekstremite venöz sistem kanının %90 kadarını taşır ve etrafındaki dokular tarafından kuvvetli bir şekilde desteklenir. 116 . Bir hastanın periferik arter muayenesinin yapılması istendiğinde muayene belirli bir sıra içerisinde tüm periferik arterleri içermelidir. Derin venler. Periferik arterlerin fizik muayenesinde ana yöntem palpasyondur. Dr. Diğer taraftan kalp muayenesini iki bölümde incelemek konunun anlaşılması açısından daha uygun olacaktır. Muayene yaparken aşağıdaki hususların sırayla yerine getirilmesi gerekir. Bunlar.KALP-DAMAR SİSTEMİ MUAYENESİ Prof. periferik ven ve lenfatik sistemin muayenesi anlaşılmalıdr. Yavuz BAYKAL Muayene şekli: Kalp damar sistemi muayenesi de diğer sistem muayenelerinde olduğu gibi inspeksiyonla başlar ve bilahare diğer muayene şekilleri (perküsyon. Ancak. Böyle bir durumda muayeneye baş bölgesinden başlanarak sırayla devam edilip ayak bölgesinde bitirmek uygun bir yaklaşım olur.

Kolların büyüklük durumu. Sağ kulak ön bölgesine.s olup olmadığına dikkat ediniz. Ellerinizin normal ısıda olmasına dikkat ediniz. 4. d. Arter atımları arasında farklılık şüphesi varsa. yara ve akıntı v. Temporal arter muayenesi: Temporal arter muayenesi dendiğinde arteriya temporalis süperfisialis muayenesi anlaşılmaktadır. f. 3. c) Arterin büküntülü ve kıvrımlı olup olmadığına dikkat ediniz d) Temporal arter palpasyonuna geçiniz. Yapmak istediğiniz muayene için hastaya kısaca açıklama yaparak muayene için hastanın olurunu alınız. kitle. 4. a) Temporal arter bögesinin inspeksiyonunu yapınız. Aynı işlemleri sol temporal arter muayenesi için de yapınız. Aşağıdaki periferik arterlerin muayenesini sırayla yapınız. Deri ve tırnakların rengine ve yapılarına dikkat ediniz. Muayene odasının muayene için uygun şartlarda olmasına dikkat ediniz. 1. Üst ekstremite damarlarının muayenesi: 1.b. Hastanın sağ tarafında durunuz. b) Arter trasesine uyan bölgede renk değişikliği. şişlik ve ödem olup olmadığına dikkat ediniz 3. 2. g. Her iki kolun inspeksiyonunu yapınız 2. sol elinizi hastanın sağ temporal arter bölgesine koyarak arterlerin kontrollü muayenelerini yapınız. e. Elinizi aynı pozisyonda olmak üzere arter trasesi üzerinde öne doğru kaydırarak arter trasesinde atımlarını tespit ediniz. simetrik olup olmadığına. c. Muayene sırasında. tragusun hemen önüne sağ elinizin işaret ve orta parmak uçlarını horizontal bir şekilde koyarak arter nabzını hissetmeye çalışınız. 117 . Hastayı yatırınız (temporal arter ve arteria karotis eksterna muayenesi hasta oturur durumda da yapılabilir). sağ elinizi hastanın sol temporal arter bölgesine. Venöz yapıları durumu ve varsa patolojilerini tespit ediniz.

7. 3. e) Radiyal arter vurularında anormallik varsa nabız sayısını 1 dakika sayarak saptayınız. Hastanın sağ brakiyal arterinin muayenesi için sol elinizle hastanın sağ elini tutunuz. c) Hafifçe parmaklarınızı bastırarak arter atımlarını saptayınız. 6. bulunan sayıyı 4 ile çarparak dakikalık nabız sayısını bulunuz. f) Aynı işlemleri sol radiyal arter muayenesi için uygulayınız. b) Bilek büklüm çizgisinin hemen üst kısmının lateralindeki tendonlar ve radiyus başı arasındaki çukur ve yumuşak bölgeye sağ elinizin işaret ve orta parmak uçlarını arter trasesi üzerine gelecek şekilde koyunuz (vertikal olarak). 8. Brakiyal arter muayenesi: Radiyal arter muayenesi (Resim 62). Aynı yöntemlerle hastanın sol brakiyal arterini. sol elinizi kullanarak muayene ediniz. 2. Parmaklarınızı hafifçe bastırarak arterin atımlarının değerlendiriniz. 5. g) Her iki arter atımlarının bir biriyle kıyaslayınız. arter trasesi üzerine vertikal şekilde koyunuz. Ön kolu hafif derecede fleksiyona getirerek dirsek ön yüzündeki adalelerin gevşemesini sağlayınız. biseps kasının medialine. Sağ el işaret ve orta parmağınızı hastanın antekübital çukurluğunun hemen üst kısmına. d) Hissetmekte olduğunuz atımları 15 saniye sayıp. Arter atımlarını bir biriyle kıyaslayınız. 4. Aynı işlemi sağ el baş parmağınızı aynı bölgeye artere horizontal bir şekilde diğer parmaklarınızla kol alt kısmını kavrayacak şekilde koyarak ta yapabilirsiniz. 118 . Brakiyal arteri antekübital bölgenin daha üst kısımlarında biseps ve triseps adaleleri arası çukurlukta aynı yöntemlerle muayene etmeniz de mümkündür. a) Sağ radiyal arter muayenesi için hastanın el bileğini düz yada hafifçe fleksiyon haline getiriniz.1.

119 . Bu durumda bilek ve parmak pozisyonlarını hafifçe değiştirerek aynı bölgede arter atımlarını saptamaya çalışınız. Bu gibi durumlarda şüpheli olan elde bu test yapılmalıdır. c) El bilek nabızları normalken. Allen testi: Ulnar yada radiyal arterin kan akımının azaldığı yada tamamen durduğundan şüphe edildiği zaman bu test yapılır. Parmaklarınızı bastırarak arter atımını hissetmeye çalışınız. 2. Ulnar arter muayenesi. Sağ ulnar arter muayenesi için el bileği kıvrımının hemen üst medialindeki kemik-kas ve tendonların arasında kalan bölgeye sağ elinizin işaret ve orta parmağını arter trasesi üzerine vertikal olarak koyunuz.Resim 62: Radial arterin muayenesi 1. 3. 1. Aynı muayeneyi sol ulnar arter için yaparak ikisini kıyaslayınız. Ulnar arter derinden seyrettiği için atımlarını alamayabilirsiniz. Radiyal arter palpasyonunda arterin atımı bazı durumlarda arter sağlam olduğu halde de alınamayabilir. 4. İstirahat halindeki hastanın. b) Ödemli üst ekstremitede venöz yapılar belirginleşmişse venöz tıkanıklık vardır. elde solukluk ve siyanoz epizodları oluyorsa Raynaud hastalığını hatırlayınız. a) Kol ve eldeki lenfödem varsa aksiller lenf bezi diseksiyonu veya aksiller bölgeye radyoterapi yapılmış olabileceğini hatırlayınız. avuç içleri öne bakacak şekilde kolları kucağına konmalıdır.

Venöz yapılar ve onlarda oluşabilecek belirginleşmeler. sertlik ve kuruluğu. Sonra hastanın yumruk yaptığı elini yavaşça açtırınız ve elini hafifce fleksiyon haline getiriniz. Alt ekstremite damar muayenesi: 1. Bacak ve ayakların büyüklükleri. Solukluk kaybolmaz ise ulnar arter tıkalı demektir. variköz genişlemelerin olup olmadığına bakılmalıdır. 8. Her iki elinizin baş parmaklarını ulnar ve radial nabız bölgesin koyup diğer parmaklarınızla hastanın bilek sırtını tutunuz. Baş parmaklarınızla radiyal ve ulnar arterlere aynı anda sıkıca basınız. Dış genital organlar bir örtü ile örtülmelidir. kıl dağılımı. 7. 6. 3. simetrik olup olmadıkları. Proçessüs iliyaka anteriyör süperiyor ile simfizis pubis arasındaki hattın orta kısmını bulunuz. 1. 2. 5. 7. 9. Ulnar arter sağlamsa 3-5 saniye içinde elin solukluğu kaybolup kızaracaktır. her iki kasık ve kalça bölgesinden başlayıp ayaklara doğru dikkatlice yapılmalıdır. İnspeksiyon. orta. 4. Femoral arterin atımlarını hissediniz. 4. Ulnar arter üzerindeki elinizi basılı tutarak radiyal arter üzerindeki elinizi kaldırmak suretiyle radiyal arterin tıkalı olup olmadığını aynı yöntemle muayene ediniz. 8. 120 Femoral arter muayenesi . 5. yüzük parmaklarının uçlarını koyarak bastırınız. döküntü. Bu bölgede Poupart bağının alt kısmına sağ el işaret. herhangi bir şişlik veya kitlenin olup olmadığına bakılmalıdır. 3. Derinin rengi. Hasta testin yapılacağı elini yumruk haline getirmelidir. Hastanın sağ tarafında durulur. 3. Hastanın bacakları tamamen çıplak olmalıdır. kıvrılmalar. Hasta yatar durumda olmalıdır. Ulnar artere bastıran baş parmağınızı kaldırınız. 6. Avuç içi soluk renkte olacaktır. tırnak yataklarının rengi. Herhangi bir pigmentasyon. ayak ve parmakların renk durumu ve trofik yapılarına dikkat edilmelidir. skar veya ülserasyonun olup olmadığına bakılmalıdır.2. 2.

Bu arterin palpasyonunun diğer arterlerden daha zor olduğunu unutmayınız.4. Hastanın diz eklemini haline getiriniz. Popliteal çukura baş parmaklarınızla basarak arterin palpasyonunu yapınız. 12. Arteri palpe edemediyseniz hastayı prone (yüzü koyun) şekilde yatırınız. bölgeden femoral arter oskültasyonu da 6. 8. Her iki elinizin baş parmaklarını popliteal çukurluğa koyunuz. Popliteal arter muayenesi (Resim 63). 10. 6. 5. Diğer femoral arterin de muayenesini yapınız ve ikisini mukayese ediniz. 11. Bacak adalelerini gevşek hale getiriniz. Önce sağ popliteal arter muayenesini yapınız. 5. orta ve yüzük parmaklarının popliteal çukurluğa yerleştirerek derin palpasyonla popliteal arterin atımlarını hissetmeye çalışınız. Elinizin diğer parmaklarıyla her iki taraftan dizi kavrayınız. Obes kişilerde daha derin palpasyon gerekebileceğinden tek eliniz yetmez ise elinizin üzerine diğer elinizi koyarak iki el desteği ile femoral arter palpasyonunu yapınız. Gerekirse bu yapabilirsiniz. Diğer popliteal arter muayenesin yaparak ikisini karşılaştırınız. 1. 90 dereceye yakın bir şekilde fleksiyon 3. Her iki elinizin işaret. 4. 2. 121 . Her iki elinizin baş parmaklarını dizin üzerine koyunuz. 7. Bacağı 90 dereceye yakın fleksiyona getiriniz 9.

2. 122 . Ayak sırtında. Bu palpasyonu baş parmağınızı hastanın ayak tabanına. Muayeneyi diğer bacakta da yaparak mukayese ediniz. 1. laterale hareket ettirerek arteri palpe etmeye çalışınız. işaret ve orta parmağınızı hastanın ayak baş parmağı ektensor tendonu lateraline koyarak ta yapabilirsiniz. 5. Dorsalis pedis arterini hissetmek için parmaklarınızı hafifçe bastırınız.Resim 63: Popliteal arterin muayenesi. aşağıya. 4. Arteria dorsalis pedis muayenesi (Resim 64). baş parmak ekstensor tendonunun hemen lateral bölgesine sağ el işaret ve orta parmağınızın ucunu ayağa vertikal olarak koyunuz. 3. Arteri palpe edemediyseniz parmaklarınızı aynı bölgede hafifçe yukarı. mediale.

Arter trasesi üzerinde vertikal olarak yerleştirdiğiniz. parmaklarınızın uçlarıyla arter atımlarının hissetmeye çalışınız. Solukluk gelişecektir. Kronik arteriyel yetmezliklerde postural renk değişiklikleri: Hastanızın ayaklarında ağrı yakınması yada renk değişiklikleri varsa arteriyal yetmezliğin olduğunu düşününüz. 2. 1. 3. 4.Resim 64: Arteria dorsalis pedisin muayenesi Arteriya tibialis posteriorun muayenesi (Resim 65). Bu durumda postural renk değişikliklerini inceleyiniz. Arter atımlarını alamadıysanız parmaklarınızı kaydırarak arteri tespit etmek için gayret ediniz. Şişman olanlarda bu arterin palpasyonu zor olabilir. Sağ elinizin işaret ve orta parmağını hafifçe bükerek hastanın sağ ayak bilek iç malleolünün hemen arkasına ve malleolün hafifçe alt kısmına koyunuz. Bu pozisyonda bir dakika kadar tutunuz. 5. Diğer ayak bileğinde arteria tibialis posteriorun palpasyonunu yapınız. 123 hafif yanlara . Aşırı solukluğun gelişmesi arteriyal yetmezlik lehinedir. Yatar durumda olan hastanızın her iki ayağını 60 derece kaldırmasını söyleyiniz.

Ayaklarda koyu kırmızılık oluşup. Daha erken dolarsa venöz yetmezlik var demektir.Sonra hastanızı oturtarak ayaklarını sarkıtınız. Şekil 65: Arteria tibialis posteriorun muayenesi. Dönmezse arteriyal yetmezlik vardır. Venler ise onbeş saniye civarında dolacaktır. bu uzun süre kalırsa arteriyel yetmezlik lehine yorumlanır. On saniye veya daha önce ayaklar normal rengine (kırmızı) dönecektir. 124 .

İnspeksiyonla karotis arter traselerini izleyiniz. arter dansı olup olmadığına bakınız. 5. Anevrizma Tek taraflı nabzın yokluğu veya azalışı. Karotis darlığı Apekse göre gecikme. Anormal bulgular: Pulsasyon artışı. 3. Sol el baş parmağınız hastanın sağ sternoklaudomastoid (SKM) kasının 1/3 alt medialinde ve diğer parmaklarınız hastanın boynunun sağ arka kısmında olacak şekilde yerleştirip baş parmağınızı sternoklaudomastoid kasın medialindeki boşluğa hafifçe bastırarak arter atımlarını hissediniz.BOYUN DAMARLARININ MUAYENESİ Prof. 7. 10. ♦ Karotik sinüslere basılması sonucu refleks olarak nabız sayısı azalır ve/veya kan basıncı düşerek senkop olabilir. 6. sol elinizin işaret ve orta parmağını tiroid kartilajının hizasında ve SKM kasının medialinde. ♦ Karotislerde pulsasyon farkı arterlerin darlığından dolayı olabilir. volüm azlığı veya arterosklerozdan dolayı olabilmektedir. Aynı işlemleri hastanın sol karotisinin muayenesinde de tekrar ediniz ve bu sefer sağ elinizi kullanınız. 125 . hiperkinetik durumlar. Proksimal karotis. Dr. Yavuz BAYKAL Karotis arteri hasta rahat durumda iken muayene edilmelidir. 2. 9. Karotis arterlerin traseleri üzerine stetoskopunuzun çanını koyunuz. Pulsatil şişlik. 4. Arterin atımlarını hissediniz ve varsa anormallikleri tespit ediniz. arter trasesi üzerine vertikal olarak koyarak hafifçe bastırarak ta yapabilirsiniz. 1. 8. 11. innominat darlık veya tıkanma Sistolik tril. Aort darlığı. Her iki karotise aynı zamanda asla bastırmayınınız. ♦ Pulsasyon amplitüdünün düşmesi strok. Muayene sırasında. Karotis arter atımlarının görülüp görülmediğine. Her iki karotisin oskültasyonuna yapınız. Palpasyona geçiniz (Resim 66). Bu muayene işlemini. Oskültasyon yaparken hastanın nefes almamasını söyleyiniz.

b) Karotis bifurkasyon yeri. a) Boyun tabanı. ♦ Karotis arterlerini önce steteskopun diyafram.Resim 66: Karotis arterinin muayenesi Karotis oskültasyonu: Hastaları ayakta ve yatar durumda iken muayene edin (Resim 67). Bu yerler. Eğer karotis üzerinde üfürüm işitilirse sistolik veya devamlı olup olmadığına dikkat edin. sonra çan kısmı ile dinleyin ♦ Her karotis arteri üzerinde en az 3 ayrı lokalizasyonda dinlemek önemlidir. 126 . Resim 67: Karotis arterinin oskültasyonu. ♦ Ayrıca subklavian arter üzerinde de dinlenmelidir. c) Çene eklemi açısı hizasıdır.

♦ Karotis üfürümü. Anormal bulgular: a) Anemi b) Tireotoksikoz c) Gebelik d) Beriberi. aort arkusundaki dallanmalardaki darlık ♦ Venoz hum. Yatar durumda ve bazı durumlarda kaybolan. subklavian arter darlığı. Genellikle aşağıda belirtilen hiperdinamik durumlarda görülür. 127 . Karotis arter darlığı ♦ Yayılan üfürüm: Aort darlığı. oturum durumunda iken boyun kökünde duyulan devamlı tril veya üfürümdür.

Bu beceriler zordur ve bazen zaman gerektirse de. invazif hemodinamik monitorizasyonun durumunda bile buna değer. Hastanın sağ tarafında durunuz 2. . Subklinik sağ ventrikül yetersizliğinin tanısında önemlidir. Sağ atrial pulsasyonların iletimini engelleyebilecek valfleri vardır. Sadece internal juguler venler (özellikle sağ) hem venöz basınç. Eksternal juguler venler şu nedenlerden dolayı uygun değildir: 1. 3. 128 Juguler venin muayenesi sırasında. Sağ atriumdan daha uzaktırlar. JUGULAR VENÖZ BASINÇ ÖLÇÜMÜ Juguler venöz nabız: Juguler venöz nabızın araştırılması ve santral venöz basıncın fizik muayenesi arteriyel nabızdan daha yeni tekniklerdir. Karyola yada yatak başını 30 derece kaldırınız. Çocukların ve genç erişkinlerin masum üfürümü: ayırıcı tanısı önemlidir. Sempatik vasküler tonusu artan hastalarda görünemeyecek kadar kontrakte olurlar. Teknik yatkınlık ve uzmanlık gerektirir. sağ ventrikül fonksiyonu. 4. hem de venöz pulpasyonların değerlendirilmesi için ideal bölgelerdir. Tablo 5: Bulgu/Manevra Jugular venöz nabız Jugular venöz basınç Abdominojuguler reflü Venöz hum Venöz nabzın konturunun analizi zordur.JUGULAR VEN MUAYENESİ. pulmoner ve triküspit kapakların bütünlüğü ve perikardın durumu hakkında geniş klinik bilgi sağlar (Tablo 5). 1. Sınırlamalarına rağmen değerli bir test. Konvensiyonel bilgilerin tekrarı Venöz nabız ve basıncın değerlendirilmesinde eksternal juguler venler kullanılabilir mi: Aslında hayır. Bunlar intravasküler hacim. Boyunun çeşitli fasyal planlarına geçerlerken sıklıkla komprese olurlar. 2. Hastanın başının altına başı hafifçe yükseltecek şekilde bir yastık koyunuz. 3. ama çeşitli kardiak bozuklukların değerlendirilmesinde önemli bilgiler sağlar.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

10. 11. 12.

Sternomastoid kasının gevşek olmasına dikkat ediniz. Hastanın başını öbür tarafa hafifçe çeviriniz. Boynun alt bölümünde internal jugular ven trasesinin gözleyin. Jugular venin görülebildiği yada pulsasyonunun izlenebildiği en yüksek seviyeyi tespit ediniz. Bir cetveli angulus sternuma vertikal olacak şekilde (dik olarak) koyunuz (cetvelin vertikalliğini oda duvarıyla yada odadaki bir eşya ile kıyaslayarak sağlayabilirsiniz). Başka bir cetvel yada benzeri bir uzun dikdörtgen şeklindeki çubuğun kanarı juguler dolgunluk veya pulsasyonu gördüğünüz en yüksek yerinde olmak üzere horizontal olarak tutarak dikey durumdaki cetvelle dik açı yapacak tarzda birleştiriniz. Bu işlemi doğru yapabilmek ve düzeyleri tam yakalayabilmek için dikey, yatay ve birleşme yerlerini hafif oynatarak ayarlayınız. Angulus sterniyle yatay çubuk arasındaki mesafeyi cm cinsinden tespit ediniz. Tespit edeceğiniz değer jugular basıncı gösterir. Normal jugular venöz basınç 4 cm veya altındadır.

Boyun venleri muayenesinde hasta pozisyonunun önemi: Bu amaçla aşağıdaki maddelerin uygulanması çok önemlidir: 1. Baş tamamen boyun kaslarını relakse hale getirecek ve bunların juguler ven üzerine baskısını engelleyecek şekilde desteklenmelidir. 2. Gövdeye eğim verilmelidir. Eğim açısı internal juguler vendeki kan akımının klavikula üzerinde ve çenenin hemen altında olmasını sağlayacak şekilde olmalıdır. Bu eğim SVB’ye bağlı olarak değişir: Normal SVB’li hastalarda açı yatay pozisyona göre 35-40 derecedir. Yüksek SVB’li hastalarda açı 45 dereceden fazla olmalıdır. Ciddi venöz konjesyonu olan hastalarda tam görüntü sağlayabilmek için dik oturup derin nefes almak zorunda kalabilirler. Bazı hastalarda venöz pulsasyon, bunlara rağmen çene açısının altına inmez, bu hastalarda pulsasyon kulak loblarının üzerindedir. Çok yüksek SVB’li hastalarda internal juguler ven o kadar doludur ki, pulsasyonlar hasta dik ayakta dururken bile 129

görünmeyebilir. Bu vakalarda yüksek basıncın anlaşılmaması bir risktir. Düşük SVB’li hastalarda gereken açı 0 ile 30 derece arasındadır. Çok düşük SVB’li hastalarda boyun venleri o kadar boş olabilir ki, hastalar yatay yattıklarında dahi pulsasyonlar görülmeyebilir. Karotis nabzı juguler venöz nabızdan nasıl ayırd edilebilir; 1. Dalga formu. Venöz pulsasyon diffüz, en azından bidifiddir ve yavaş bir yukarı defleksiyonu vardır. Buna karşılık karotis nabzı iyi lokalizedir ve hızlı dışa defleksiyon gösterir. 2. Pozisyon cevabı: Karotis pulsasyonları solunumla değişmez. Venöz pulsasyonlar ise klasik olarak değişir. Aslında hasta ayaktayken yada otururken venöz pulsasyonlar klavikulanın altına kayarlar ve burada kaybolurlar. Buna karşılık hasta uzanırken çene açısının üzerine çıkarlar, hatta orikulanın yukarısında kaybolabilirler. 3. Solunum cevabı: İntratorasik hastalık olmadığında venöz dalganın üst ucu her inspirasyonda kalbe doğru iner. Buna karşılık görünür karotis nabzı solunumla değişmez. Bunun tek istisnası pulsus paradoksustur ve bu durumda dahi böyle bir varyasyon nadiren görünür, en iyi ihtimalle palpabldır. 4. Palpasyon cevabı: Juguler venöz nabız palpabl değildir. Aslında düşük basınç uygulanması dahi veni komprese edebilir. Buna karşılık karotis nabız palpabldır ve güçlüdür. 5. Abdominal basınca cevap: Abdomende basıncın artması karotis nabzını değiştirmez, fakat normal venöz basıncı arttırabilir. Santral venöz basıncın (SVB) klinik önemi: Altın standart olan santral venöz kateterle karşılaştırıldığında, SVB’nin klinik değerlendirilmesi zayıftır. Bu duruma dikkat çeken 3 soru vardır; 1- Klinik olarak SVB’nin düşük değerlendirilmesi, ölçülen SVB’nin düşük olması ihtimalini 3 kat arttırır. Buna karşılık klinik olarak düşük değerlendirilen SVB, ölçülen SVB yüksek olduğunda bunun doğruluğunda kuşkuya sebep olur. 2- SVB’nin klinik olarak yüksek değerlendirilmesi ölçülen yüksek SVB’nin doğruluğunu 4 kat arttırır. Aslında klinik olarak SVB’si yüksek değerlendirilen hiçbir hastada SVB ölçümü düşük çıkmaz. 130

3- SVB’nin klinik olarak normal değerlendirilmesi gerçekte belirsizdir. (ihtimal oranları 1’e yaklaşır). Dolayısıyla SVB’nin klinik olarak normal değerlendirilmesinin bir önemi yoktur, çünkü bu durum anormal SVB ölçümü ihtimalini ne arttırır ne de azaltır. Anormal juguler venöz basıncın (JVB) önemi: 1. Yüksek JVB; 1) artmış diastolik basınçla birlikte azalmış sağ ventrikül kompliyansını (sağ ventrikül yetersizliği yada infarktı, pulmoner hipertansiyon, pulmoner darlık); 2) sağ ventrikül iç akımında obstrüksiyon (triküspid darlığı, sağ atrial miksoma, konsriktif perikardit, perikard tamponadı), 3) triküspid regurjitasyonu, 4) vena kava superior obstruksiyonu (juguler venöz basınç yok ve abdominojuguler reflü negatiftir), 5) hipervolemi durumlarında görülür. 2. Azalmış JVB; intravasküler hacmin gastrointestinal kayıplar (kusma, diare), üriner kayıplara (diüretikler, kontrol edilmeyen diabetes mellitus, diabetes insitipitus), yada üçüncü boşluğa olan kayıplara bağlı azalması sonucu oluşur. Abdominojuguler test ne zaman pozitiftir: JVB’deki tespit edilen yükseklik >4 cm olduğunda pozitiftir. Buna karşılık aşağıdaki durumlardan herhangi birinde abdominojuguler reflü negatif kabul edilir; 1. JVB de değişiklik olmazsa, 2. Abdominal kompresyon sırasında edinilen artış < 3 cm ise, 3. Abdominal kompresyonun başlangıcında eksternal juguler venin genişliğinde artış olabilir ve bu internal juguler venler üzerine gelebilir. Bu durumda JVB 4 cm yada daha fazla yükselebilirse de bu artış geçicidir. JVB abdominal kompresyondan 10 saniye sonra normale döner. Abdominojuguler testinin değeri nedir: Bu durum sağ kalp odacıklarının artmış venöz dönüşü karşılayamamalarını yansıtır. Abdominojuguler reflü testi; 1) Subklinik sağ ventrikül yetersizliği yada azalmış ventrikül kompliyansı, 2) Triküspid regurjitasyonu, 3) Triküspid darlığı, 131

4) 5) 6) 7)

Konstriktif perikardit, Perikardial tamponad, Vena kava inferior tıkanıklığı Hipervolemide pozitiftir.

Abdominojuguler reflü testi sol ventrikül yetersizliği olan hastalarda pozitif değildir. Kussmaul bulgusu: Bu tablo inspirasyon sırasında JVB’ında ortaya çıkan paradoksik artıştır. JVB normalde inspirasyon sırasında intratorasik basınçtaki düşüş ve bunun venöz dönüşteki emme etkisi nedeniyle azalır. Dolayısıyla Kussmaul bulgusu gerçek bir fizyolojik paradokstur. Pozitif Kussmaul bulgusuyla birlikte olan hastalıklar: Bunlar sıklıkla sağ ventrikül doluşumu ile ilişkili olan hastalıklardır. Kussmaul orijinal tanımlamasını konstriktif perikarditi olan bir hastada yapmıştır (Kussmaul bulgusu hala ciddi ve ilerlemiş hastalığı olan hastaların 1/3 de görülür). Bununla birlikte Kussmaul bulgusunun günümüzde en sık nedenleri etyolojiden bağımsız olarak ciddi sağ kalp yetersizliğidir. Kussmaul bulgusunun diğer sık nedenleri; 1) Restriktif kardiyomyopati (sarkoidoz, hemokromatoz, amiloidoz), 2) Triküspid darlığı, 3) Vena kava superior sendromudur. Kussmaul bulgusu aynı zamanda sağ ventrikül infarktı olan hastalarında %33-100’ünde bulunur. Dolayısıyla akut myokard infarktüsü durumunda Kussmaul bulgusu tamponad değil, sağ ventrikül infarktı bulgusu olarak kabul edilmelidir. Yani; 1. Kussmaul bulgusu saf tamponadta ortaya çıkmaz (varsa eşlik eden epimyokardial fibrozis vardır), ancak saf konstriktif perikarditli hastaların 1/3 de görülür. 2. Diğer yandan pulsus paradoksus saf, tamamen kuru konstriktif perikarditte ortaya çıkmaz (çıkarsa, bir miktar eşlik eden perikardial efüzyon vardır), ancak tamponadlı hastaların hemen hepsinde görülür. 3. Pulsus paradoksus sağ ventrikül infarktı olan hastaların 2/3 de ortaya çıkarken, Kussmaul bulgusu sağ ventrikül infarktı olan hastaların %33-100’ünde görülür. 132

SA

Şekil 68: Venöz basıncın değerlendirilmesi Venöz dolgunluk muayenesi (Şekil 68): Yatar durumda iken boyun ve gövde yaklaşık olarak 450 yükseltilir. İnternal jugular ven pulsasyonu sternoklaidomastoid kasın sternal başı ile klavikula arasında boyun kökünde görülür. İnternal juguler ven bu noktadan infraoriküler bölgeye girer. Karotis palpasyonu veya kalbin oskültasyonu ile aynı anda jugular venin inspeksiyonu; tanımlama ve dalgaların zamanını belirlemede yardımcı olacaktır. Muayene sırasında ven farklı açılardan gözlemlenmelidir. a.c.v.x.y. dalgaları (Şekil 69):

Şekil 69: Juguler vendeki pulsasyonlarla ilgili basınç değişiklikleri 133

a dalgası sağ atrium kontraksiyonu ile oluşan ilk baskın pozitif dalgadır. Ne c dalgası ne de x inişi görünür değildir (c genellikle a dalgası içinde kaybolur ve x. x1. İnişlerin belirlenmesinin çıkışlardan daha kolay olduğunu hatırlayın. Bu dalganın daha küçük bir komponenti. kanı büyük venlerden sağ atriuma aspire eden emme etkisi oluşturur. S1 ve S2 arasında yer alır ve S2 den hemen önce sonlanır. Daha baskın olan geç iniş (x1) kapak küspislerinin sağ ventrikül içine çekilmesiyle oluşur. 2. ancak aşağıdaki nedenlerden dolayı hasta başında çok zor tespit edilir. Bu komponent sadece boyunda önemlidir. Juguler ven nabzının iniş ve çıkışlarının fizyolojisi: Bu durum sağ taraf odacıklarının fizyolojisini yansıtır. birinci kalp sesinin biraz önünden gelir ve karotis vurusunun da biraz önündedir. c dalgası. 2. 1. triküspid küspislerinin sağ atriuma kabarması ile oluşan iki pozitif dalgadır.Juguler dalganın komponentleri: Bu hastaya mı yoksa venöz traseyimi izlediğinize bağlıdır. y) oluşur. 134 . c dalgası ventrikülün izovolümetrik kontraksiyonu ile eş zamanlıdır. juguler nabız pikleri ve inişleri kolaylıkla kaydedilebilir. Basınçtaki dalgalanmalar hafif olduğundan (3-7 mmHg yada 4-11 mm H20). ventrikül ejeksiyonu ve karotis nabzıyla eş zamanlıdır. v) ve üç negatif inişten (x. Yatan hastada juguler venöz basınç sadece iki pozitif dalgadan (a ve v) ve iki negatif (x1 ve y) inişten oluşur. Erken x inişi (a ve c arasında lokalize) sağ atrium gevşemesi ile oluşur. karotis nabzı ve kalp seslerinde olduğu gibi bunların çeşitli fizyolojik ve klinik olgulardaki dalgalanmaları da önemlidir. Piston şeklinde hareket eder. Venöz trasede juguler venöz basınç sadece üç pozitif dalgadan (a. a dalgasını x1 inişi ve v dalgasını y inişi izler. dördüncü sesle uyum gösterir. a dalgası EKG‘deki P dalgasını takip eder. c. Dolayısıyla juguler ven nabzı değerlendirilmesinde sadece piklerin ve inişlerin değerlendirilmesi önemli değildir. c dalgasının muayenede çok zayıf göründüğünü unutmayın. x1 inişi sistol sırasında oluşur. a ve c dalgası arasındaki interval EKG’de P-R aralığına denk gelir. 3. Juguler ven dalgalanmaları sağ atriumdaki basınç değişikliklerini yansıtır. iletilen karotis pulsasyonu ile oluşur. Kapağın bu aşağı ve öne hareketi sağ ventrikül izotonik kontraksiyonu ile uyum gösterir. x1 ile birleşiktir). Aynı zamanda EKG. 1.

2. Dev a dalgası aynı zamanda belirgin sol ventrikül hipertrofisi ile karakterize hastalıklarda da görülür (ciddi hipertansiyon. baskın defleksiyon haline gelir ve belirgin y kollapsı ile birliktedir. Bu durumda ventrikül septumu sağa doğru kabarır ve sağ ventrikülün doluşunu zorlaştırır (Bernheim etkisi). Dev a dalgası triküspit darlığına ek olarak sağ ventrikül end diastolik basıncı artmış kişilerdede (pulmoner darlık. Triküspid regurjitasyonunu ve darlığını belirtir. v dalgası klasik olarak triküspit regurjitasyonunda yükselir. Dev a dalgası bu durumda artmış ventriküler dirence karşılık güçlü atrium kontraksiyonunu yansıtır. Cannon a dalgaları atrioventriküler disosiasyonun ana belirtecidir (atrium kapalı iken triküspid kapağa doğru kontrakte olur). Dik x inişi tamponad yada ventriküler aşırı yüklenme durumlarında olduğu gibi güçlü ventrikül kontraksiyonu olan hastalarda görülür. kronik pulmoner hastalık) görülebilir. pulmoner emboli. Muayenede görülen inişler x1 ve y dir. hipertrofik obstruktif kardiyomyopati). 4. “venöz korrigan” olarak ta tanımlanır. y inişi ventrikül diastolünün erken fazında ortaya çıkan ve triküspid kapağın açılması ve sağ atriumun boşalması ile oluşan son negatif iniştir. Y inişi S3’e denk gelir. 1. a dalgası genellikle v dalgasından daha baskındır. aort darlığı. Not: Pratik amaçlı muayenede görülen a ve v dir. 3. 5.4. Bunlar dev a dalgalarından farklıdır. Baskın v dalgaları o kadar büyük olabilir ki. Dev dalganın belirlenmesi çok kolaydır. Bu karotis nabzının apeksi ile eş zamanlıdır ve S2’den hemen sonra pik yapar. v dalgası ventrikül sistolünün sonuna doğru ventrikül diastolünün erken fazında ortaya çıkan üçüncü pozitif dalgadır. primer hipertansiyon. Bu yapılanma pozitif dalgayı oluşturur. Abdominal baskı küçük ve subklinik vakaların tanınmasında yardımcı olabilir. Dev a dalgası oluşumuna daha önce bir y inişi genellikle eşlik eder. Bu tip bir a dalgasına künt ve küçük y inişi eşlik eder. Triküspid kapak kapanırken ventrikül relakse olduğundan sağ ventrüküle dolan kan ile oluşmaya başlar. Hastada tek bir 135 . Genelde nabzın x ve y inişleri ile zamanlanması a ve v dalgasına göre daha kolaydır.

5. 136 . Eşit baskınlıkta a ve v dalgaları atrial septal defektli hastalarda görülebilir. Sıklıkla restriktif sağ ventrikül hastalığı yada konstriktif perikarditte görülür (hastaların 1/3 ü). y dalgasının belirgin inişine Friedriech bulgusu denir ve sıklıkla S3’le birliktedir.iniş (y inişi) ve tek bir çıkış (v dalgası) vardır. Yüksek basınçlı sol atriumda v dalgası perfore septumdan sağ atriuma oradan da juguler venlere aktarılır. Buna karşılık y inişi perikard tamponadında yada triküspit darlığında azalabilir. Triküspid regurjitasyonu olan hastaların sadece %40‘ında görülür. 7. 6. Dev v dalgası çok sensitif değildir. Bununla birlikte bu görünüm basit sağ ventrikül yetersizliğinde daha sıktır. Baskın x ve y inişleri konstriktif perikardit ve restriktif kardiyomyopati için tipiktirler ve yüksek venöz basınç nedeniyle oluşurlar. y inişi venöz basıncı artmış hastalarda etyolojiden bağımsız olarak belirginleşir.

Her iki alt alt ekstremitenin inspeksiyonunu birbiriyle kıyaslayarak yapınız. Ödem nedeni olarak periferal vasküler sistem patolojisinin düşünüyorsanız. Safenöz venlerin traselerine uyan bölgelerde variköz oluşumların ve renk değişikliklerinin olup olmadığını gözleyiniz. Akut derin ven trombozu varlığını araştırmak için el parmaklarınızı uyluk bölgesi ortasına yerleştirip palpe ederek femoral ven trasesinde hassasiyet olup olmadığına bakınız. 3. v. 7. 1. 4. 3. Bunun için. Parmak bastığınız yerde normalde çukurluk oluşmaz.s durumlarına dikkat ediniz. Isı farkının olup olmadığını ayak ve baldır palpasyonuyla saptayınız. Bunun için: a) Sağ el parmaklarını uyluk bölgesindeki variköz ven üzerine nazikçe koyunuz. Hassasiyet olursa derin ven trombozu var demektir. Eğer çukurluk oluşursa derinlik ve kalış süresine göre. Renk değişiklikleri. Muayene sırasında. 2. 2. 6. Venaların kıvrımlı olup olmadıklarına dikkat ediniz. Safen venlerin muayenesi 1. 5. Sonra hastanın bacağını fleksiyon haline getirerek adalelerinin gevşek olmasını sağlayınız. 4. Sağ el başparmağı tibia ortasında ve önde olmak üzere diğer parmaklarınızı baldırı üzerine koyarak bastırınız. 137 . Ödem varlığında gode (çukurluk) bırakıp bırakmadığına bakınız. 8. Hastayı ayağa kaldırınız. venöz sistem ve lenfatik sistemin muayenesini yapınız. Variköz venlerde akımın devam edip etmediğini kontrol ediniz. hafiften belirgine doğru 4 dereceyle isimlendirilir. hemde derin ven trombozları nedeni ile muayenede önemlidirler.ALT EKSTREMİTE VENLERİNİN MUAYENESİ Alt ekstremite venleri hem dolaşım bozuklukları. iç malleol arkasına yada tibia ön yüzü bölgesine 5 saniye kadar baş parmağınızla nazik bir şekilde basınız. ödem. ayak sırtına. damar anormallikleri.

Ayaktan itibaren yüzeyel venöz sistem dolmaya başlar. h. c) Basınca bağlı bir venöz dalga oluşacak ve venin boşalış yönü olan yukarıya doğru daha belirgin olarak yansıyacaktır. Bu doluş süresi normalde 35 saniyedir.b) Diğer elinizi bu venin daha alt kısımına koyarak ven üzerine bastırınız. 5. Yatar vaziyetteki hastanın muayene edeceğiniz bacağını 90 derece kadar kaldırtarak venöz kanın boşalmasını sağlayınız. Hasta ayakta durmaya başladıktan 20 saniye sonra elinizi büyük safen ven üzerinden çekiniz. 138 . Ayaklarda ödem görülmeyebilir. Bu nedenle venöz doluş aşağıdan yukarıya doğru yavaş yavaş devam eder. i. Bu iki basamakta normalse negatif-negatif sonuç olarak isimlendirilir. Uyluk üst orta bölümünde büyük safenöz ven üzerine elinizle bastırın. pozitif-negatif sonuçların oluşması doğal olacaktır. Bunun için: a. Venöz kapakların sağlamlığını kontrol ediniz (Trendelenburg testi). iki venin bu kısımları arasındaki bağlantının devam ettiğini söyleyebilirisiniz. d. Bu steplerin doluş öncelik ve hızına göre hastalık durumlarında negatif-pozitif. g. Böyle hastalarda ödem yer çekimine bağlı olarak yatakla temas eden bölgelerinde olur. Yatağa bağımlı hastalarda venöz sistem muayenesi daha zordur. e. j. Normalde hızla ilave bir ven doluşu olmaz. Bu nedenle hastanın sakrum bölgesi üzerine 5 saniye baş parmağınızla basarak gode bırakan ödem olup olmadığına bakınız. d) Basınçla oluşan venöz dalgayı yukarıdaki sağ el parmaklarıyla hissederseniz. b. Eliniz safen vene basılı durumdayken hastayı ayağa kaldırınız. k. (çok derin palpasyon yaparak femoral venin kompresyona uğramasından sakının) c. f. Çünkü safenöz venin valfleri kanın geri kaçmasını engellemektedir. Bu hastalar destekli olarak yada yatak başları kaldırılmak suretiyle yarı oturur yada oturur duruma getirilerek ven muayeneleri yapılabilir.

Hastaya 5 dakika yürümesi söylenir ve venler tekrar muayene edilir. 1. ♦ Arteriyel yetersizliği olan hastalarda yanlış pozitiflik olabilir. Bacak venlerinin genişleme açısından yakından gözlemleyin. safen vende karın için odur. Tıkalı venöz drenaj yüzeyinde arteriyel akımı engellemediğinden geri doluş 1 dakikadan az sürmez. Eğer büyük safen veninin yetersiz kapakçıkları varsa bu aynı zamanda intraabdominal basıncın manometresi şeklinde fonksiyon görür. Hastaya ayağa kalkmasını söyleyin ve bacakları yakından gözlemleyin. Hasta 60 saniye ayakta durduktan sonra turnikeyi çıkarın. ♦ Büyük safen veninin turnike çıkarılmadan önce hızlı geri doluşu.Trandelenburg testi: Bu test bacak venlerinin kapaklarının fonksiyonlarını gösterir. gerinme gibi) kan kolonu seviyelerinin değerlendirilmesiyle uygulanabilir. Perthes testi: Variköz venler için uygulanır. derin ven sistemi açıktır ve eşlik eden venler sağlamdır. Yatar pozisyonundaki hastanın bacağını venler tamamen boşalana ve kollabe olana kadar kalp seviyesi üzerine kaldırınız. 4. 3. Eğer yürüme sonucunda turnikenin altındaki venler kollabe olursa. ♦ Eğer turnikenin altındaki venler değişmeden kalıyorsa hem safen. Uyluğun ortasına bir turnike uygulayarak büyük safen veni komprese edin ve kanı drene etmesini önleyin. eşlik eden venlerin yetersiz kapakçıklardan geri doluşu belirtir. Bu ayakta duran venleri tamamen genişlemiş bir hastanın uyluğunun ortasına turnike uygulanır. Trandelenburg testinin sonuçları. Bir başka deyişle internal juguler ven sağ atrium için neyse. Bu gözlem bacağın çeşitli açılarda kaldırılması ve safen venin hem tabanda hemde abdominal basıncı artıran manevralar sonrasında (öksürme. 139 . Şu şekilde uygulanır. ♦ Büyük safen venin turnike çıkarıldıktan sonra hızlı geri doluşu büyük safen veninin kendi yetersiz kapakçıklarının geri doluşunu gösterir. hemde eşlik eden venler yetersizdir. 2. Normal hastada büyük safen ven tıkanıklığın altından yavaş yavaş dolmaya başlar. Perthes testinin amacı derin ven sisteminin bütünlüğünü ve safen vene eşlik eden venlerin kapaklarının kompetansını tespit etmektir. 5.

Sonuç olarak yürüme safen vendeki kanın eşlik eden venlere ve buradan da derin ven sistemine geçmesine neden olur.♦ Eğer turnikenin altındaki venler daha fazla genişliyorsa hastada bacak ağrısı ortaya çıkar. derin ven sistemi tıkalıdır ve eşlik eden venler yetersizdir. 140 . Perthes testi kan basıncının büyük safen venine uyguladığı “sığma” etkisini esas almıştır.

karakterini. amplitudunü belirle ve her iki radial nabızı karşılaştır.Her iki taraftaki arterlerde. Branham bulgusu: Geniş bir AV fistülün kompresyonu (yada eksizyonu) sonrası gelişen tipik bradikardidir. arteriyel dalga kolonunun değerlendirilmesi için uygun değildir. Eğer tam kardiyovasküler muayene yapılıyorsa tespit edilebilinen bütün periferik arterler muayene edilmelidir. trombotik. . ritmini. kalp bloğu. Anormal bulgular: ♦ Bradikardi. nabız gecikmeleri için üst ve alt ekstremiteler ayni anda muayene edilmelidir. ♦ Her iki radial nabızları kontrol et. Bu konudaki optimal seçimler karotis ve brakial arterlerdir. Büyük fistüllü hastalarda sürekli çalışan Bainbridge refleksinin inhibisyonu sonucu kalp yavaşlar. 3. 60/dk‘dan az (miksödem. KİBAS. Radial arter. hızını. Nabız özelliklerini değerlendirmede en sık olarak radiyal arter mi kullanılır: Hayır. Muayene yaklaşımı: Periferik nabız muayenesi genellikle radial arterden yapılır.Hipertansiyonlu hastalarda aort koarktasyonuna bağlı olabilecek amplitüdte azalma. Bunun için orijinal aort dalgasının karakterlerini taşıyan büyük ve mümkün olduğu kadar santral bir arter gerekir. Bu arter tamamen giyinik hastalarda kolaylıkla muayene edilebilir. embolik.Eğer arteriyel dalgaları ve özelliklerini değerlendirmek isterseniz sadece santral arterleri değerlendirmeniz yeterlidir. Bu amaca yönelik olarak. aterosklerotik. AV şantlar nedeniyle AV fistülü olan hastalarda sık görülen Bainbridge refleksi sağ atrium basıncında artışa neden olarak kalp hızını 141 Hız. ♦ Muayene sırasında nabızın. 2. Aslında radial arter nabız muayenesi sadece hızın ve ritminin muayenesi için uygundur. Muayenede aşağıdaki bilgiler önemlidir: 1.NABIZ MUAYENESİ Nabız değerlendirilmesinde hangi arterler muayene edilir: Neyi değerlendirmek istediğimize göre değişir. disekan yada ekstrensek oklüzyon durumlarının varlığının tespiti için asimetri aranmalıdır. tıkayıcı sarılık) nabız sayısıdır.

Amplitüd: Karşılaştırma: Tek taraflı azalma: Kateter subklavian çalma sendromu kullanımı. atrial fibrilasyon. bigemine nabız) ♦ Değişken ve güçlü nabız. ♦ İnspirasyon süresince amplitutte azalma. Nabız defisiti bazı ventrikül kontraksiyonlarının aortada nabız dalgası oluşturmaya yetmediği atrial fibrilasyon gibi durumlarda görülen bir bulgudur. Bainbridge refleksi aynı zamanda akut pulmoner embolisi olan hastaların supraventriküler taşikardilerinin mekanizmasından da sorumludur. Ritm: Şiddeti: ♦ Düzensiz (Sinüzal aritmi. Sistolik kan basıncı 120 mmHg. ♦ Çift sistolik pik. Bisferiens nabız (aort yetmezliği). Aort darlığı. Kompansatuar taşikardi sağ atriumun gerilmesine bağlı olarak vagal etkinin inhibisyonu ve sempatik hız kazandırıcı mekanizmaların aktivasyonu nedeniyle gelişir. Nabız basıncı: Sistolik ve diastolik kan basınçları arasındaki farktır. Düşük amlitüd atımlı değişken normal atım. b) Alternan nabız. Bunun için Branham bulgusunun pozitif olması gerekir. ekstrasistoller. Bu bulgu kalp atımlarının hem prekordium hem de nabız üzerinden ölçülmeyi gerektiğini gösterir. atrial flatter. Nabız hızı 100/dk ‘dan fazla (sinüs taşikardisi. Nabız basıncının bir ekstremitede yüksek olması o ekstremitede bir AV fistül varlığını gösterir. Bu hissedilmeyen nabızların sayısı (genellikle kalp hızı dakikada nabız sayısıdır) nabız defisiti olarak tanımlanır. ♦ Yavaş-küçük devamlı. PAT. ♦ Genis sıçrayıcı nabız (Water hammer nabız): Aort yetmezliği. ♦ Taşikardi. yüksek atımlı durumlar. düşük kalp hızları. 142 . Paradoksal nabız (Perikardial tamponad. a) Bigemini nabız. obstrüktif akciğer hastalığı). diastolik kan basıncı 80 mmHg olan bir hastada nabız basıncı 40 mmHgdır. Ekstrasistollu normal atım (dijital zehirlenmesi).kompansatuar olarak arttırır. Nabız defisiti: Bu durum prekordium üzerinde kalp vuruşunun duyulabilmesine rağmen arteriyel nabızın palpabl olmaması halidir. ventriküler taşikardi) dır. Takayasu hastalığı.

Anormal genişlemiş nabız basıncı sistolik kan basıncını %50’sinden büyük kan basıncıdır. ateş. Nabız dalgasının inen eğimindeki çentik palpabl değildir. nabız zayıf ve az hissedilir. hipovolemide ve bazı aort darlığındaki gibi azalmış stroke volume. 1) Kalp yetmezliğinde. Nabız çeşitleri (Şekil 70): Uygun bir arter üzerinden kyapılacak muayene sırasında edinilecek bulgulara göre nabızlar çeşitleri aşağıda anlatılanlar gibidir. azalmış periferik direnç veya her ikisi. Yükseliş ve düşüş çabuk hissedilir. Normal nabız basıncı (sistolik ve diyastolik basınç farkı) yaklaşık 30-40 mmHg’dir. 1) Artmış stroke volüm. 143 .Anormal genişlemiş nabız basıncı: Uygun bir arter üzerinden kyapılacak muayene sırasında edinilecek bulgulara göre nabızlar çeşitleri aşağıda anlatılanlar gibidir. yavaş kalp hızına bağlı olarak ve komplet kalp bloğunda olduğu gibi. Küçük zayıf atımlar (filiform nabız): Nabız basıncı azalmıştır. anemi. arteriovenöz fistül ve patent duktus arteriosusta olduğu gibi 2) Azalmış stroke volume. nabız güçlü ve sıçrayıcı karakterdedir. hipertiroidizm. 2) Soğuğa maruz kalma ve bazı konjestif kalp yetmezliklerindeki gibi artmış periferik dirence bağlıdır. aortik regürjitasyon. Sebepleri. Hiperkinetik bir kalp sendromu aşağıdaki durumlarda görülür: ♦ Aort rejurjitasyonu ♦ Patent duktus arteriosus (PDA) ♦ Egzersiz ♦ Ateş ♦ Anemi ♦ Arteryovenöz fistüller ♦ Beriberi ♦ Paget hastalığı ♦ Siroz ♦ Gebelik ♦ Tirotoksikoz. Geniş sıçrayıcı nabız: Nabız basıncı yüksektir. En sık nedeni yüksek atım hacmi ve düşük periferik vasküler dirençle karakterize olan bir hemodinamik durumdur. Sebepleri.

Pulsus alternans: Ritim normal olsa bile atımdan atıma farklı nabız amplitudü birbirini izler. Steteskobun diyaframıyla arter üzerinde hafif kompresyon uygulanarak ortaya çıkarılır. sesi benzeri sestir. Pulsus bisferiens aşağıdaki şekillerde tespit edilebilir: duyulur. olay sadece sfingmomanometri ile ölçülebilir. Bu tipik olarak ciddi aort regujitsyonunda görülür.3) Aort kapak kompliyansının azalması (sertliğin artması). Bazen ciddi sol ventikül disfonksiyonu gibi durumlarda görülen güçlü ve zayıf arteriyel nabız değişiklikleridir. manşon basıncı indirilirken sistolik pik sırasında Traube’nın femoral çift sesi: steteskopun diaframının femoral arter üzerinde hafifçe yerleştirilmesiyle tespit edilir. uygunsuz ventrikül boşalmasında (eşlik eden mitral rejurjitasyonuna bağlı). Durozies‘in manevrasının aort regurjistasyonu için sensivitesi %58-100’dür. atımı çabuk ve inişi hızlı bir nabızdır. Pulsus alternans sol ventrikül yetmezliğini gösterir ve genellikle sol yan S3’e eşlik eder. yada dalga iletiminde 144 Femoral pistol shot sesi. uygunsuz ventrikül doluşunda (birlikte olan mitral stenoza bağlı). Çift korotkof sesi. femoral arter üzerinde duyulan tabanca Duroziezin çift üfürümü femoral arterde sistol ve diastol boyunca . yüksek outputlu durumlarda da duyulabilir. duyulan üfürümdür. Pulsus alternans ta pulsus paradoksus gibi en iyi periferik arterlerde değerlendirilir. Bu kompresyon sistolik üfürümle birlikte diastolik bir üfürüm (patalojiktir ve aort regurjistasyonu için tipiktir) oluşturur. Bazen üçlü sesler olarak ortaya çıkarlar. Hafif hastalıkta. eşlik eden aort darlığında. Nabızda vurudan vuruya görülen dalgalanmalar arteriyel basınçtaki dalgalanmalara paraleldir. Güçlü ve zayıf atımlar arasındaki fark çok belirgin değilse. yaşlanma veya aterosklerozdaki gibi. Aort regurjitasyonundaki bu çift nabız sadece palpabl değil aynı zamanda sıklıkla duyulabilir özelliktedir. Bu aort regürjitasyonu olan hastaların yaklaşık ¼’ünde vardır ve normal kalp vurularını yansıtırlar. ancak yüksek outputlu durumlarda da görülebilir. Bu ses ciddi aort regurjitasyonu olan hastaların yaklaşık yarısında duyulursa da. Pulsus bisferiens: Pulsus bisferiensteki dalgaların her ikiside sistolde lokalizedir ve iki palpabl pikleri vardır. Pulsus bisferiens. amplitidü geniş.

obstruksiyon (aort koarktasyonu nedeniyle) durumlarında yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabilir. belirgin obesitede ve ciddi konjestif kalp yetersizliğinde de görülebilir. Revers pulsus paradoksus: Sistolik kan basıncında ekspirasyonla değil inspirasyonla uyumlu artıştır ve hipertrofik obstruktif kardiyomyopati (idiopatik hipertrofik subaortik stenoz) için tipiktir. İnspirasyon sırasında daha fazla bir düşüş (20 mmHg) pulsus paradoksus olarak adlandırılır. Pulsus bigemine: Kendini pulsus alternans gibi gösteren bir ritim düzensizliğidir. 145 . yada pozitif basınçlı ventilasyon nedeniyle intratorasik basınçtaki değişiklikleri tersine çevirir. bu düşme 8-12 mmHg yı geçmez. Paradoksal nabız perikardiyal tamponad. amfizem. Ancak astım. Pulsus paradoksus en iyi radiyal arter gibi periferik arterlerde değerlendirilir. önceki kontraksiyona eşlik eden bir normal atımla beraber olabilir. Nabızın orta noktasında nabız amplitüdünde palpe edilebilir düşüşle kendini gösterir. Diğer yandan aort regurjistasyonundaki üfürümden biri doğru akım ve diğeri ters akıma bağlıdır. konstriktif perikardit ve obstrüktif akciğer hastalığında bulunur. Revers pulsus paradoksus sol ventrikül yetmezliği olan ve pozitif basınçlı ventilasyon alan hastalarda da görülür. Gerektiğinde sfingmomanometreden yararlanılabilir. Pulsus paradoksus: Normalde inspirasyon süresince sistolik kan basıncı düşerse de. Bununla birlikte bu tip bozukluklarda çift üfürümler akıma bağlıdır. Bigemine nabız. Aort regurjitasyonundaki arteriyel nabzının hastada sol ventrikül disfonksiyonu geliştiğinde kaybolduğunu hatılayın. Normal atımla ilgili olarak önceki atımın stroke volümü azalmıştır ve nabız buna bağlı olarak çeşitlilik gösterir. Bu durumlarda ventrikül uygun şekilde dolamayacak kadar serttir. Yüksek outputlu olgularda yanlış pozitif olgular olabilir.

Şekil 70: Nabız çeşitleri. 146 .

1. 3. sol 2 nci ve 3 ncü İKA pulsasyonları 147 . Dr. 2. Yavuz BAYKAL Şekil 71: Kalp odaklarının şematik olarak gösterilmesi MUAYENE TEKNİKLERİ Kalp muayenesi diğer sistemlerde olduğu gibi. 4. İnspeksiyon: Perküsyon Palpasyon Oskültasyon ♦ Yatar durumda ♦ Sol yan pozisyonda ♦ Oturur durumda ♦ Oturur ve öne eğik durumda iken yapılmalıdır. İnspeksiyon: Apeksteki pulsasyonların yeri ve görünümüne dikkat edilmelidir (Şekil 71). Sternumun sağında 2 İKA pulsasyonlar çıkan aort anevrizmalarında.KALP MUAYENESİ Prof.

pulmoner arter genişlemelerinde görülür. Epigastrik ve subksifoid pulsasyonlar genellikle anormaldir ve sağ ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonlarına ve abdominal aort anevrizmalarına bağlıdır. Sol aksilla bölgesinde kosta arası çekilmeler (Broadbend belirtisi) adeziv perikardite bağlıdır. Prekordial perküsyonun değeri: Prekodial perküsyonun doğru şekilde uygulandığında bir miktar klinik değeri vardır. Aslında tamamen uygulandığında kardiak bölgeyi sadece 1 cm hata payı ile ortaya çıkarır. Ancak bu beceriyi elde etmek çok zor olduğundan ve göğüs radyografisi daha kolay olduğundan pek uygulanmaz. Palpasyon: Bu muayene yöntemi ile kalbin tepe noktasının yeri ve ventrikül aktiviteleri değerlendirilir (Resim 72, 73, 74, 75), (Tablo 6,7). Kalbin tepe noktası (apeks) orta klaviküler hat ile 5.nci interkostal aralıkların kesişme noktalarına uyar. Sol ventrikül hipertrofilerinde ise apeks noktası sola aşağıya doğru, sağ ventrikül hipertrofilerinde ise sola yukarıya doğru yer değiştirir. Aort yetmezliği gibi durumlarda apeks noktasında vuru hızlı ve büyüktür. Apikal impulsun hangi özellikleri önemlidir: 1. Apikal impulsun normal lokalizasyonu midklavikular hat üzerinde beşinci interkostal aralıktadır. Yer değiştirmiş yada anormal impulsuları değerlendirmek için anatomik hatlarla ilgili bilgiler kullanılmalıdır (sol anterior aksillar hat, parasternal alan gibi). 2. Apikal impulsun süresi muhtemelen en önemli özelliklerden birisidir. Aslında belirgin bir impuls her zaman anormaldir ve sol ventriküle basınç yüklemesini destekler (aort darlığı, ciddi hipertansiyon). 3. Apikal impulsun normal büyüklüğü 1 cm çapındadır. 2 cm den daha geniş çap, hasta yatar pozisyonundayken yada sol lateral dekubitis pozisyonundayken 3 cm’den daha büyük çap patalojik kabul edilmelidir. Bu durum genellikle ventrikül büyümesini yansıtır. 4. İmpulsun gücü de önemlidir. Hekimin parmağını kaldıran hiperdinamik bir impuls patalojiktir ve sistolik fonksiyonun iyi olduğu sol ventrikül hipertrofisini yansıtır. 148

En sık görülen anormal prekordial hareketler: 1. Çift sistolik impuls hipertrofik obstrüktif kardiyomyopatisi olan bazı hastalarda görülür. Bu tip hastalarda üçlü apikal impuls dahi olabilir. Bu impulslardan biri presistoliktir ve atrial kontraksiyonla aynı zamandadır, diğer ikisi sistoliktir ve ventriküler kontraksiyona denk gelir. Hastalarda sıklıkla thril vardır. Çift sistolik impuls aynı zamanda iskemi yada ventrikül anevrizmasına bağlı sol ventrikül diskinezisinde de görülebilir. 2. Güçlü apikal impuls genellikle sol ventriküle basınç yüklenmesini yansıtır. Bu durum tipik olarak uzun süren sistemik hipertansiyona bağlıdır. 3. Presistolik impuls dördüncü kalp sesinin palpabl eşdeğerini yansıtır. Bu önemli bir bulgudur, çünkü aort darlığı yada hipertansiyonda olduğu gibi azalmış sol ventrikül kompliyansını yansıtır. Aort darlığında palpabl impuls genellikle sol ventrikül ile aort arasında önemli gradienti belirtir. Bu sıklıkla sağ ikinci interkostal aralıkta palpabl thrille birliktedir. 4. Erken diastolik impuls üçüncü kalp sesinin palpabl eşdeğerini yansıtır. Bu durum hacim yüklenmesi veya sol ventrikül yetersizliğine bağlı dilate sol ventrikülü olan hastalarda görülür. Erken sistolik impuls bu durumda güçlü apikal impulsla birlikte olabilir. 5. Hiperdinamik impuls geniş ve yüklenmiş sol ventrikülü olan hastalarda görülebilir. Hastalığın ilerlemesi ile impuls laterale ve aşağı yer değiştirir (anterior aksillar hatta altıncı interkostal aralığa). 6. Hipokinetik ve hipodinamik impuls konjestif hastalar için tipiktir. Hipodinamik olmasına ek olarak prekordial impuls aynı zamanda biraz güçlenmiş ve genellikle aşağıya ve laterale yer değiştirmiştir. 7. Parasternal yada epigastrik impuls genellikle sağ ventrikül hipertrofisi varlığının bir bulgusudur. Bu ikinci yada üçüncü interkostal aralıkta palpabl P2 veya pulmoner arter impulsu ile birliktedir.

149

Resim 72: Sol ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi.

Resim 73: Sağ ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi Oskültasyon: Oskültasyon sırasında steteskopun diyafragma kısmı ile kapak kapanma sesleri ve regürjitan üfürümler daha iyi işitilirken, galo ritmleri veya AV kapak darlığının üfürümleri gibi orta ve düşük frekanslı sesler çan kısmı ile rahat duyulurlar. Bütün muayene boyunca oskültasyon bölgesinin her yerine zaman ayırılmalıdır. Kardiak döngünün her olayına konsantre olun, sistolik ve diyastolik sesleri iyi değerlendirin. Kapak patolojileri sırasında ve çeşitli hastalık durumlarında kalbe ait bu seslerin karakterinde değişiklikler ortaya çıkar. Bu karakter değişiklikleri; şiddet, üfürüm, zaman, şekil ve yer şeklinde olabilir. 150

Üfürüm karakterleri ve kalp sesleri; solunumla, hastanın pozisyonuyla ve diğer özel manevralarla değişiklikler gösterebilirler.

Resim 74: Mezokardaiak odakta triküspit yetmezliğinin dinlenmesi.

Resim 75: Hastanın sol yan pozisyonda (mitral kapak) dinlenmesi.

Birinci kalp sesi (S1); atrio-ventriküler kapakların (mitral, triküspit) kapanması, İkinci kalp sesi (S2) ise; semilüner kapakların (aort, pulmoner) kapanması sırasında oluşur. Üçüncü kalp sesi (S3); erken diyastolde, ventrikülün maksimal doluş fazında oluşur. 40-50 yaş üzerindeki işitilmesi patolojiktir. Hastalarda sol ventrikül yetmezliği ve volüm yüklenmesini düşündürür. Dördüncü kalp sesi (S4); atrial kontraksiyonla kanın ventrikül içine doğru hızla atılması sonucu ventrikül duvarının titreşimlerine bağlıdır ve yalnız sinüs ritmindeki hastalarda duyulur.
151

Tablo 6: Sol ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi:
Normal Hiperkinetik Basın yüklenmesi Volüm Yüklenmesi

İmpuls yeri

Normal 5. İKA, MKH mediali

Hiperkinetik

Basınç aşırı artmış

Volüm aşırı artmış, Sol ve belki aşağı yöne yer değiştirir

Erişkinde 2 cm’den küçük, çocuklarda 1 cm, Çap sol yan pozisyonda 3 cm veya daha az Amplitüd Küçük, yumuşak Süre Sıklıkla sistolün 2/3 den daha az,

Normal olsa bile artmış amplitud Artmış çapı büyükmüş gibi gösterebilir Artmış Normal Anksiyete, Hipertroidi, Ciddi anemi Artmış Uzun süreli, S2 ye güç verebilir Aort darlığı, Sistemik HT
Basın yüklenmesi

Artmış

Artmış Biraz uzamış olabilir Aort veya Mitral regurjitas.
Volüm Yüklenmesi

Örnek

Tablo 7: Sağ ventrikül aktivitesinin değerlendirilmesi
Normal Hiperkinetik

İmpuls yeri Çap

Belirsiz Belirsiz

3, 4, 5. sol İKA Kullanılmaz Biraz artmış

3, 4, 5. sol İKA, bazen subksifoid Kullanılmaz Artmış

Sol sternal kenar. Kullanılmaz Biraz daha artmış Normalden biraz fazla uzamış ASD

Çocuk dönemi Amplitud dışında palpe edilmez Süre Belirsiz

Normal Anksiyete, Hipertroidi, Derin anemi

Uzamış Pulmoner darlık, Pulmoner HT

Nedene örnek

152

Kendi içinde iki sesin kombinasyonu olan semilüner kapakların açılmasıyla: a) direkt olarak semiluner kapakların açılmasıyla oluşan ses ve b) kanın büyük damarlara enjeksiyonu ile ortaya çıkan ses. dolayısıyla yaprakların birbirine yaklaşmak için yeterli zamanları olur. Yapraklar birbirine uzak noktalardan kapanmak zorunda kalacaklarından S1 şiddetli çıkar. ancak yaprakçılar rijid ve fikse hale geldiklerinde aynı kapak daha hafif bir S1 oluşturur. birinci derece AV bloğu olan romatizmal ateşli hastalarda oldukça sıktır. Bununla birlikte AV yapraklar çok kalın ve rijid hale gelirse S1’in şiddeti hafifleyecektir (örneğin kalınlaşmış ve daralmış bir mitral kapak hastalığın erken dönemlerinde bomlama şeklinde bir ses çıkarır. Yaprakçılar ventriküler kapanmadan önce daha kısa bir mesafe kat ederler. S1 en iyi nerede duyulur: Apekste (mitral komponenti için) ve epigastrik yada subksifoid bölgede (triküspid komponenti için) duyulur. 2. Bu zamanla S1’in yumuşamasına neden olur. Atrioventriküler (AV) yaprakçıların kalınlığı. Atrioventriküler kapakların kapanmasıyla. Yaprakçılar ne kadar kalın olursa S1 o kadar kuvvetli olur (örneğin iki kalın kitabı birbirine çarpmak iki kağıt yağrağını birbirine çarpmaktan daha çok ses getirir). Dolayısıyla yumuşamış S1. Buların her biri hem mitral. Bu mekanizma iki farklı faktörden kaynaklanır: P-R intervalinin süresi.KALP SESLERİNİN ÖZELLİKLERİ VE DEĞİŞMELER S1 nasıl oluşur: Birinci ses iki major olayla oluşur: 1. Bu lokalizasyonlarda S1 (stetoskopun diaframı ile) S2’den açıkça daha yüksek duyulur. Yapraklar birbirine ne kadar yakın olursa ses o kadar hafif olur. S1’in kuvvetli duyulmasından sorumlu faktörler: Göğüs duvarının şekli ve kalınlığı sabitse. P-R aralığının kısa olması yapraklar arası mesafe hala genişken ventrikülün kontrakte olmasına neden olur. hem de triküspit komponentler için geçerlidir: 1. Birinci derece AV blokta bunun tam tersi olur ve P-R uzar. yapraklar birbirinden ne kadar uzak olursa ses o kadar kuvvetli olur. 2. hatta S1 kaybolur). Wenckebach fenomeni olan hastalarda olduğu gibi. P-R intervalinin süresinde progresif artış ile S1 de aynı oranda hafiler. S1’in şiddetini etkileyen üç majör faktör vardır. 153 . Ventriküler sistol başlangıcında mitral yaprakçılarının arasındaki açıklık.

ateş. Atrium ve ventrikül arasındaki basınç gradyentinin yüksek olması (mitral darlığı) ventriküler basınç yaprakları kapatacak güce ulaşana kadar AV yaprakçıklarını geniş mesafede açık tutar. Diğer yandan erken ejeksiyon kliği yüksek perdelidir. 3. 154 . S2’nin iki komponentinin şiddetine bakın. Dolayısıyla kuvvetli S1 tipik olarak hiperkinetik kalplerde duyulur (tirotoksikoz. 2) regurjitasyonla birlikte olan halosistolik mitral valv prolapsusunda. Dolayısıyla ventrikülün. sıklıkla yetersiz ventriküller basınç oluşturan ve sadece yavaş bir artış sağlayabilen kalp yetersizliği olan hastalarda görülür. Ayrıca düşük perdeli S4 en iyi steteskopun çan kısmıyla duyulur. Bu sesi dinlerken hastadan önce yavaşça ve daha sonra normalden daha derin nefes almasını isteyin. 3) sol ventrikülün geç kasıldığı ve M1’in T1’den sonra geldiği sol his demeti bloğunu düşündürür. S4’ü erken sistolik klikten ayırd edebilmek için S4’ün düşük perdeli ve yumuşak olduğunu. 2) zayıflamış sol ventrikül kontraksiyonunu (konjestif kalp yetersizliği. 3) kısa P-R intervalinde (preeksitasyon sendromları). Kalp seslerinin özellikleri: S1’in şiddeti en iyi apekste duyulur. 1) uzamış P-R intervalini. S2’in şiddetini sol 2.Sol ventrikül basıncının artış hızı. Gerçek çift S1 yalancı S1’den nasıl ayrılır: Gerçek çiftleşmiş S1 genellikle sol alt sternal kenarda duyulur. Artış ne kadar hızlı olursa S1 o kadar şiddetli olur. ciddi aort ve mitral regürjitasyonu yada myokard infaktüslü hastalar).Atrioventriküler basınç gradyenti. Şiddetli S1‘le birlikte olabilen diğer durumlar: Şiddetli S1 mitral darlığı ve hiperkinetik kalp sendromu dışında. Yaprakçıkların kapanmak için katetmek zorunda oldukları uzun mesafe S1’in kuvvetli olmasına neden olur. ve 3. Diğer yandan sol atrium orijinli bir S4 sadece apekste duyulabilirken. 4) sol atrium miksomasında görülür. kalsifik mitral darlığı dışında. Yumuşak S1’le birlikte görülen durumlar: Yumuşak S1. Buna karşılık yumuşak S1. gebelik. aort yetmezliği). erken sistolik klik genellikle bazalda daha şiddetlidir. 1) ventrikül hipertrofisinde. interkostal aralıktan dinleyin. gerçek S1’den önce olduğunu ve tepede duyulduğunu hatırlayın. mitral kapağı kapatmak için kontraksiyonu ne kadar uzun sürerse S1 o kadar şiddetli olacaktır.

BİRİNCİ (S1) KALP SESİNDE DEĞİŞİKLİKLER Kalp seslerine ait özelliklerin önemlileri aşağıda açıklanmıştır. maksimum şiddet yerine. Bu manevra sağ his demeti bloğunun sol his demeti bloğundan ayırd edilmesini de sağlar. zamanını. Yerini.İKA da S1 S2’den daha yumuşaktır. şiddetini ve solunum sesleri üzerine etkisini not edin. Apeks’te S1. şiddetine. İki semiluner kapaktan hangisi önce kapanır: Aort kapağı önce kapanır. 155 . atımına ve kalitesine göre tarif edilebilir. ♦ A2 ve P2’nin şiddeti: İki komponentin (A2 ve S2) şiddetini Normal değişiklik: Normalde genellikle sağ ve sol 2. Aslında pulmoner hipertansiyon olmadığında P2 apekse iletilemeyecek kadar zayıftır. pulmoner dolaşımdan daha yüksektir. Dolayısıyla A2’yi P’den ayırd etmek için steteskop bazalden apekse doğru kaydırılmalı ve S2’nin yumuşayan komponentine dikkat edilmelidir. şiddetini. 1) Taşikardide. Eğer bu ilk komponentse P2. ♦ Sistoldeki ekstra sesler: Ejeksiyon sesi ve sistolik klik gibi seslerdir. S2’den daha şiddetlidir. A2 genelde daha seslidir. Yerini. A2 den önce gelir. zamanına. ♦ Diastoldeki ekstra sesler: S3. atımını ve solunumun sesleri üzerine etkisini not edin (S3 veya S4 atletlerde normalde de bulunabilir) ♦ Sistolik veya diastolik üfürümler: Üfürümler kalp seslerinden sürelerinin uzun olmasıyla ayrılırlar. anemi. zamanını. kısa intervalli ritimlerde ve yüksek kardiak output durumlarında (egzersiz. Kalın göğüs duvarı S1’in pulmoner komponentinin sesini engelleyebilir.normal mi? Normal değilse hastadan daha derin nefes almasını veya dik oturmasını isteyin ve tekrar deneyin. S4 veya opening snap gibi seslerdir. ♦ Kalp üfürümlerinin nitelikleri: Her üfürüm. Basınç sistemik dolaşımda. karşılaştırın. şekline. hipertroidi). Şiddeti artmış S1: Aşağıdaki durumlarda tespit edilir. S2’nin iki komponenti nasıl ayırd edilir: A2’nin sadece apekste duyulduğu hatırlayarak.

Dolayısıyla apekste çiftleşmiş S2 varlığı aksi kanıtlanana kadar pulmoner hipertasiyonu destekler. A2 den önce gelir. 1) Mitral kapak kalsifikasyonunda ve mitral regurjitasyonunda olduğu gibi rölatif imbolizasyonunda. Bu çiftleşme bazen apeks’te duyulabileceğinden. Ses ilk olarak belli belirsiz duyulur ve daha sonra duyulabilir hale gelir. Aslında pulmoner hipertansiyon olmadığında P2 apekse iletilemeyecek kadar zayıftır. Bu durumda mitral kapak ventriküler sistolün başlangıcında hala geniş olarak açıktır ve sonra aniden kapanır. Şiddeti azalmış S1: S1 sesi 1 derece kalp bloğunda azalmıştır (atriumdan ventriküle ileti gecikmesi sonucu) mitral kapak yavaşça kapanır. Eğer bu ilk komponentse P2. triküspit kapağın olduğu sol sternal kenarda çiftleşir. Şiddetli P2 yada şiddetli A2’ye neden olan durumlar: Sırasıyla pulmoner yada sistemik dolaşımda basıncın artması P2 yada A2’de şiddetlenmeye neden olur.2) Mitral darlığında şiddetlidir. Dolayısıyla A2’yi P’den ayırt etmek için steteskop bazalden apekse doğru kaydırılmalı ve S2’nin yumuşayan komponentine dikkat edilmelidir. S1 çiftlemesi: S1 normal olarak. 2) Konjestif kalp yetmezliği ve koroner kalp hastalığında olduğu gibi sol ventrikül kontraksiyonunun belirgin olarak azaldığı durumlarda görülür. sol his demeti bloğundan ayırt edilmesini de sağlar. Bu manevra sağ his demeti bloğunun. S1 şiddetinde azalma. İKİNCİ KALP SESİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER S2’nin iki komponentinin ayırt edilmesi: A2’nin sadece apekste duyulduğu hatırlanarak. Apekste S2’nin çiftleşmesinin önemi: Hastada pulmoner hipertansiyon olmadıkça S2 çiftleşmesi apekste duyulmaz. Hiperdinamik durumlara örnek olarak 1) 156 . S1’de şiddetlenmeye neden olan yüksek outputlu durumlarda şiddetli S2 ile ilişkili olabilir. P2’den önce gelir. Her iki kalp sesinin anormal çiftleşmesi. 2) sistemik hipertansiyon ve 3) aort koarktasyonunu içerir. Bu durumlar 1) pulmoner hipertasiyon. S4 aortik ejeksiyon sesi ve erken sistolik klik olarak düşünülebilir. Apekste A2. sağ dal bloğunda ve premature ventriküler kontraksiyonlarda duyulabilir.

Hastalar ayağa kalktığında oluşabilir. Bununla birlikte bazı hastalarda. S2’nin fizyolojik çiftleşmesi: 2. Ekspirasyon İnspirasyon Fizyolojik çiftleşme S2’nin fizyolojik çiftleşmesi aort ve pulmoner kapakların kapanması arsındaki normal aralıktaki inspiratuvar genişlemeyi yansıtır. Buna karşılık 157 . çünkü burada S2 tektir ve yalnızca aort kapağının kapanmasıyla oluşan ses vardır. Normal çiftleşme inspirasyonla artar ve sıklıkla ekspirasyonda kaybolur. özellikle de gençlerde ekspiriumda tamamen tek olmayabilir. İKA ta fark edilir. sağ ventrikül sistolünü uzatır ve böylece S2’ nin fizyolojik çiftleşmesini genişletir. S2’nin pulmoner komponentinin apeks ve aort alanında duyulması zordur. S2’nin çiftleşmesinde hasta pozisyonunun etkisi: Çok önemlidir. 1. Bu bulgu inspirasyon sırasında oluşan iki fenomen sonucunda oluşur. Davul S2 nedir: Bu yüksek tonları fazla olan şiddetli ve zil şeklinde S2’dir. 2) ventriküler septal defekt. kalp sesinin fizyolojik çiftleşmesi sol 2. ve 3. Sağ ventriküle venöz dönüşün artması pulmoner kapağın kapanmasını geciktirir. 3) tirotoksikoz verilebilir. 2. Genellikle aort kökünün dilatasyonunu belirtir. Yatar pozisyon venöz dönüşü arttırır. Sol ventriküle venöz dönüşün azalması (akciğerlerde kanın göllenmesine bağlıdır) aort kapağının kapanmasını hızlandırır.atrial septal defekt.

oturur yada ayakta durma pozisyonda venöz dönüş azalır. Patolojik çiftleşme: S2’nin geniş çiftleşmesi solunum siklusunun başından sonuna kadar süren olağan çiftleşmesindeki artış ile ilgilidir. Paradoksik davranış (fizyolojik çiftleşmenin tersi) S2’nin aort komponentinde gecikmeye bağlıdır. çiftleşmenin sadece yatar pozisyonda değil aynı zamanda dik pozisyonda da var olduğundan emin olunmalıdır. S2’nin sabit çiftleşmesinin ayırıcı tanısı: Ayırıcı tanıda geç sistolik klik ve erken diastolik ek ses yer alır. Bu gecikme nedeniyle A2. Daha nadir olarak S2’nin sabit çiftleşmesi pulmoner darlık. sağ ventrikül sistolü kısalır ve böylece S2’nin fizyolojik çiftleşmesi daralır. Geniş çiftleşme gecikmiş pulmoner kapak kapanması nedeniyle olabilir (pulmoner darlık veya sağ dal bloğu). İki diğer erken diastolik ses de ayırıcı tanıya eklenmelidir 1) perikardial vuru ve 2) atrial miksomanın açılması sesi. yada masif pulmoner embolisi olan hastalar gibi sağ ventrikül boşalmasında ciddi patolojisi olan hastalarda duyulur. Bu fark ekspiratuvar çiftlemesinin incelenmesinde kısmen önemlidir. Bu fenomen ciddi kalp yetersizliği olan hastalarda da görülebildiği halde. S2’nin sabit çiftleşmesinin önemi: Solunum süresince S2 nin sabit bir şekilde duyulabilir çiftleşmesini yansıtır. Buna göre bunlar sağ ventrikül atım hacmini arttıramazlar ve bundan dolayı solunum boyunca S2’leri geniş ve persiste olarak çiftleşmiş kalır. Septal defektler ve onların sonucunda ortaya çıkan şantlar solunuma sekonder olan sağ ve sol ventrikül atım hacmindeki değişiklikleri dengeler. Bu tip hastalar inspirasyondaki artmış venöz dönüş ile başa çıkamazlar. S2’nin paradoksik çiftleşmesinin önemi: S2’nin paradoks çiftleşmesi aksi kanıtlanana kadar patalojik kabul edilir. Böylece septal defektler S2’nin sabit genişlemesinden sorumludur. P2’nin önünden değil arkasından gelir ve pulmoner kapak aort 158 . Dolayısıyla S2’nin ekspiratuvar çiftleşmesini teşhis etmeden önce. pulmoner hipertansiyon. En sık erken diastolik ek sesler S3 ve mitral (yada triküspid) darlığının opening snapıdır. S2’nin paradoksik çiftleşmesi ikinci sesin sadece ekspirasyonda duyulabilen çiftleşmesidir. Geniş çiftleşme mitral regurjitasyonunda olduğu gibi aortik kapağın erken kapanmasıyla da oluşur. S2’nin sabit çiftleşmesi en sık olarak atrial septal defektli hastalarda görülür.

Her iki kapağın ters kapanması nedeniyle her iki komponent inspirasyonda birbirine yaklaşır ve tek ses şeklinde algılanır. genellikle sağ ventrikül doluşunda azalma sonucu P2’nin prematüre kapanmasına bağlı olabilir. S2’nin tek çiftleşmesinin önemi: Tek çiftleşme tek S2 yi yada S2’nin her iki kompoentinin duyulabileceği şekilde dar çiftleşmesini yansıtır. 1) sol ventrikül boşalmasının empedansının artması (sistemik hipertansiyon. Bu fenomenler pulmoner kapanmayı geciktirir ve aort kapanmasını öne alır.kapağından önce kapanır. 159 . 2) akut iskemide (infarkt. dolayısıyla S2’nin paradoksik yada tersine çiftleşmesine neden olan diğer iki mekanizma. Ekspirasyonda tam tersinin olması (paradoksik çiftleşme) S2’nin ekspiratuvar çiftleşmesini açıklar. Tek S2 genellikle aşağıdakilerden birisi sonucunda ortaya çıkar. LBBB olan hastaların %84’ünde S2’nin ters çiftleşmesi görülebilir. aort koarktasyonu). aort darlığı. En sık görüleni komplet sol dal bloğunda (LBBB) görülen sol ventrikülün gecikmiş depolarizasyonudur. Aortik kapanmayı geciktiren. Bununla birlikte her iki kapağın respiratuar davranışları değişmez. S2’nin paradoksik çiftleşmesi daha nadir olarak triküspid regürjitasyonu yada sağ atrial miksoması olan hastalarda görülen. Ekspirasyon İnspirasyon Paradoks (ters) çiftleşme S2’nin paradoksik çiftleşmesine neden olan hastalıklar: Aort kapağının kapanmasını geciktiren durumlardır. Örneğin inspirasyonda sağ ventriküle venöz dönüş artar (negatif intratorasik basıncın artması) ve sol ventriküle venöz dönüş azalır (akciğerde göllenme). anjina) ve çeşitli kardiyomyopatilerde görülen sol ventrikül fonksiyonunun zayıflamasıdır.

Diğer nedenler pulmoner arter genişlemesi ve ASD‘dir. sadece inspirasyonda değil ekspirasyonda da ortaya çıkar. Yaşlanma: S2’nin duyulabilir çiftleşmesinin sıklığı yaşla azalır ve 60 yaş civarında hemen hemen kaybolur. 3. çiftleşme duyulmaz. Pulmoner hipertansiyon: Sağ ventrikül boşalmasının gecikmesi inspirasyonda venöz dönüşle ventrikülün gerilmesini engeller. Azalmış veya kaybolmuş P2: Sıklıkla yaşlanma ile birlikte göğüs ön arka çapının artmasına bağlıdır. 4. Pulmoner darlığın sonucunda da olabilir. 2. yanlışlıkla S2’nin paradoksik çiftleşmesi tanısı konabilir. İkinci kalp sesinin çiftleşmesi geniş bir alanda.1. Aynı zamanda aort kökünün genişlemesinde de ortaya çıkar. Sağ 2. A2’ye eşit veya A2’den şiddetliyse pulmoner hipertansiyondan şüphelenmek gerekir. hatta apeks ve sağ bazalda duyulursa P2’nin öneminin belirtisidir. Ters yada paradoks çiftleşme. 160 . Sonuç olarak sağ ventrikül sistolü inspirasyonda uzamaz ve dolayısıyla S2 de inspiratuar çiftleşme gelişmez. İKA ta artmış A2 şiddeti:: Sistemik hipertansiyonda artmış basınç nedeniyle duyulur. Amfizem: Hava dolu ve şişmiş akciğerler inspirasyon sırasında P2’yi hafifletirler ve tek duyulabilir ses A2 olarak kalır. Eğer P2 işitilmezse. Ekspirasyon İnspirasyon Sabit çiftleşme P2’nin şiddetinin artması: P2. Sağ 2. Eğer A2 işitilmezse çiftleşme de duyulmaz. İKA ta azalmış veya kaybolmuş A2: Kalsifiye aort darlığında kapağın haraketsiz olmasından dolayı görülür. Bu fenomenin baskınlığı inspirasyonda azaldığından hastaların aslında sadece ekspirasyonda ortaya çıkan psödoparadoksik S2 çiftleşmesi varken.

Bunlar relatif olarak yüksek keskinliğe sahiptir. 161 . Hasta oturarak ve çömelerek klik ve üfürümü geciktirir. SİSTOLDE EKSTRA KALP SESLERİ Semiluner kapak hastalıkları: Sistolde ekstra kalp sesleri 2 çeşittir. Klik. MVP’na bağlı klik en iyi apeksin medialinde duyulursada. Pulmoner arter dilatasyonu. ve 3. Pulmoner ejeksiyon sesi en iyi 2. pulmoner hipertansiyon ve pulmoner darlık durumlarında işitilir. Mitral kapak prolapsusu yaygın kardiak bir patolojidir ve populasyonun %5’ini etkiler. sol İKA ta duyulur ve şiddeti inspiriumla azalır. Bir çok hastada sadece klik varken. Bulgular zamana ve sıklıkla vücut pozisyonunun değişmesine bağlı olarak değişiklik gösterir. Farklı pozisyonlar sendromları teşhis etmeye olanak verir. Mitral kapağın bir parçasının sol atriuma anormal sistolik balonlaşmasıyla oluşur. Oskültasyon bulguları değişkendir. sol sternal hattın altında da duyulabilir. Aortik ejeksiyon sesi konjenital stenoz veya bikuspit kapaklı dilate aorta veya aort kapağı hastalıklarına eşlik edebilir. 1) Erken ejeksiyon sesi. Yüksek perdelidir ve diyafragma ile daha iyi duyulur. Bir ejeksiyon sesinin varlığı kardiyovasküler hastalığın göstergesidir. Klikler sıklıkla mid veya geç sistoliktir. Üfürüm sıklıkla S2’yi kreşendo tarzında arttırır. klik kalitesindedir ve stetoskopun diafragma kısmıyla daha iyi duyulur. Aort ve pulmoner kapakların açılmasıyla aynı zamana gelir. Sistolik klikler: Sistolik klikler sıklıkla mitral kapak prolapsusuna bağlıdır. kalp sesinden az sonra ortaya çıkar. bazılarında sadece üfürüm ve diğer bazılarında ise her ikisi birden vardır. Kadın ve erkeklerde eşit bir sıklığa sahiptir. 2) Klikler (büyük sıklıkla mid veya geç sistolde duyulur) Erken sistolik ejeksiyon sesleri: Erken sistolik ejeksiyon sesleri 1. genellikle mitral regürjitasyonu sonucu kanın sol ventrikülden sol atriuma kaçışını gösteren geç sistolik bir üfürüm tarafından takip edilir.Semiluner kapakların sertleşmesi ve hareketlerinin azalması A2’nin yada P2’nin kaybolmasına ve S2’nin tek ses haline gelmesine neden olur.

Aslında hem opening snapın zamanlaması. Yalnızca apeks medialinde ve bunun hemen yanında sol sternal hattın altında duyulur. Buna karşılık hafif darlık dışında birçok faktör A2-OS intervalini ve opening snapi uzatır ki. 2) Zayıf myokard fonksiyonu. Mitral kapak darlığının derecesinin değerlendirilmesinde opening snapın şiddetinin değeri: Opening snapın hafif olması yada hiç olmaması mitral kapağın sertliğinin ve mobilitesinin azaldığının belirtecidir (kalsifik mitral kapak). Bu durum kalp yetersizliğinde akımın yavaşlamasına bağlıdır. bunlar arasında. Ciddi mitral darlığına ek olarak opening snapı hafifleten diğer durumlar. 1) Bradikardi. koparma tarzında. Sadece ciddi darlık ve taşikardi A2OS intervalini kısaltabilir ve opening snapı geciktirebilir. hem de A2-OS intervali ciddi mitral darlığının güvenilir göstergeleridi. Opening snap daralmış mitral (yada triküspid) kapağın açılması ve gerilmesiyle oluşur ve aksi kanıtlanana kadar patolojik kabul edilir. 1. yüksek perdeli ve erken diastolik bir ek sestir. yada çan üzerinde sıkı basınç uygulanması ile daha iyi duyulur. Opening snap şiddetli. Opening snapın hafif olması aynı zamanda göğüs duvarının kalınlığını yada amfizemin derecesini yansıtır (göğüs duvarının kalınlığı arttıkça veya amfizemin ciddiyeti arttıkça opening snap hafifler). 5) Azalmış sol atrium akımı (pulmoner hipertansiyon yada büyümüş atriumu olanlarda olduğu gibi) 6) Mitral yaprakçıkların sertleşme derecesi yer alır. S3’ün pulmoner komponenti ile karışabilir. Kalp yetersizliği opening snapın hafifletir. Mitral kapak darlığının derecelendirilmesinde opening snapın zamanlamasının önemi: Oldukça değerlidir. 4) Aort regurjitasyonu.DİYASTOLDE EKSTRA KALP SESLERİ Opening snap: Opening snap sıklıkla daralmış bir mitral kapağın açılmasının neden olduğu oldukça erken diastolik bir sestir. Opening snap şiddetli olup. 3) Yüksek aort basıncı. 162 . Steteskopun diyaframı ile. Alt sol sternal sınırda daha şiddetli ve apekste daha yumuşaktır. apeks ve pulmoner alana yayılıyorsa.

Dahiliyecilerin yaptığı uluslar arası bir çalışmada en önemli klinik değere sahip ek ses değerini kazanmıştır (perikardial sürtünme sesi ile birlikte). kalp sesi sıklıkla çocuklarda duyulur. İnspiriumda şiddetlenir.2. Hızlı ventriküler dolum esnasında erken diastolde ortaya çıkar. opening snapten daha sonradır. Mitral darlıklı hastalarda opening snap ne kadar sıktır: Eğer kalsifikasyon yoksa mitral darlığı olan hastaların %75-90’ında opening snap vardır. Sol ventrikül preloadu veya normalin altındaki sol ventrikül kompliyans artışı sol ventriküle giden akımın ani yavaşlamasına neden olur. Zamanla bu azalma ventrikülü ve AV kapağı gerer ve dolayısıyla S3’ü oluşturur. Sol ventrikül duvarını göğüs kafesi yüzeyinden uzaklaştırabilir ve dolayısıyla opening snapı hafifletebilir. Erişkinlerde 35-40 yaşına kadar devam edebilir. Azalmış miyokardial kontraksiyon. Gebeliğin son dönemlerinde yaygındır. klinik önemi çok fazla olan bir kalp sesidir ve ventrikül hastalığının önemli bir bulgusudur. 163 . mitral veya triküspit regürjitasyonda olduğu gibi ventriküler aşırı volüm yüklenmesi durumlarında duyulur. Pulmoner hipertansiyon nonkalsifik mitral darlığı ve pulmoner hipertansiyon hem mitral seviyesinde hem de pulmoner arter seviyesinde akımın azalmasına bağlı olarak opening snapı hafifletir. Bu hastalığın hafif formda olduğunu gösterir dolayısıyla daha ciddi vakalarda (kalsifik vakalarda) yoktur. Sol tarafta S3 sol yan pozisyonda ve tipik olarak apekste duyulur. boğuk ve düşük periodlu ve en iyi sol lateral dekubitis pozisyonunda apekste duyulur. 40 yaşın üstündeki insanlarda (kadınlarda biraz daha erken) S3 daima patolojiktir. hafif. Steteskopun çan kısmına çok hafif basınç uygulanmalıdır. S3 nasıl oluşur: S3 sol ventrikül doluşunun hızlı ve yavaş fazları arasındaki geçişi yansıtır. Patolojik S3 veya vetriküler gallop sesi fizyolojik S3’e benzerse de. Çok büyük sağ ventrikül (pulmoner hipertansiyon). Sağ tarafta alt sol sternal hatta ve hasta sırt üstü pozisyondayken ksifoid altında duyulur. 3. miyokardial yetmezlik. S3 en rahat nasıl tespit edilir: Apekste ve sol ventrikülü göğüs duvarına yaklaştıran sol lateral dekübitis pozisyonunda daha iyi iletim sağlanarak. erken diastolik karekterde. Üçüncü kalp sesi (S3): S3 düşük perdeli. Fizyolojik 3.

Bununla birlikte patoloji belirtecidirler (S4 hemen her zaman. S3 ve S4 ek sesmidir: S3 ve S4 ek sesten daha çok kalp sesi olarak kabul edilirler. Diğer taraftan sol ventrikül S3’ü apeks üzerinde en iyi işitilir ve ekspirasyonda daha şiddetli olma eğilimindedir. ancak ses atrium sistolü nedeniyle oluşmaz. Bunlar oldukça düşük perdeli olduklarından neredeyse duyulabilir alanın en altında yer alırlar ve stetskopun çan kısmıyla duyulabilirler. Genellikle atrial kontraksiyonu takip eden ventriküler dolum direncinin artmasına bağlıdır. 164 . İkinci (daha sık) mekanizma dilate kardiyomyopatiler (hipertrofik kardiyomyopatilerde genellikle S3 değil S4 vardır) gibi düşük outputlu yetersizlik durumlarında rol oynar. Dolayısıyla bunların klinik önemleri daha çok ek seslerinkine yakındır. Dördüncü kalp sesi (S4): Atrial ses veya atrial gallop olarak ta adlandırılır. S3 ve S4 en iyi nerede duyulur: Her ikisi de en iyi apekste duyulur. Bütün sağ taraflı bulgular gibi inspirasyonda daha şiddetli olma eğilimindedir. kor pulmonale) durumlarla birliktelik gösterir. Bazen tamamen normal görünen insanlarda özellikle atletlerde ve genç yaş gruplarında duyulabilir. İlk (daha nadir) mekanizma yüksek outputlu yetersizlik durumlarında rol oynar. Bu artmış direnç ventriküler myokardın azalmış kompliyansına (artmış sertliği) bağlıdır. Dolayısıyla S4 klasik olarak atrial fibrilasyonu veya atrial flutterli hastalarda yoktur. S4 nasıl oluşur: S4 atrial sistole denk gelir. S3 çoğu vakada). Aynı zamanda her ikisi de palpabldır (S4 biraz daha fazla). Sağ ventrikül S3’ü ile birlikte olan hastalıklar: Sağ ventrikül S3’ü sıklıkla triküspid kapaktaki artmış kan akımı (ciddi triküspid regurjitasyon gibi) veya sağ ventrikül boşalmasının gecikmesinin arttığı (masif pulmoner emboli. Bunun yerine güçlü atrium kontraksiyonu sonucu olarak ventriküler AV kapağın ani gerilimi nedeniyle oluşur. Sağ ventrikül S3’ünün sol ventrikül S3’ünden ayrılması: Sağ ventrikül S3’ü sağ ventrikül alanı üzerinde en iyi işitilir (sol parasternal ve epigastrik alan).Patolojik S3’ün önemi: Patolojik S3 artmış sol ventrikül preloadu (diastolik yüklenme) veya zayıf ventrikül fonksiyonunu (azalmış myokard kontraktilitesi ve düşük ejeksiyon fraksiyonu ile) yansıtır. düşük perdelidir ve en iyi steteskopun çan kısmıyla duyulur. donuk. S1’den hemen önce ortaya çıkar.

aort darlığı ve kardiyomyopatidir. 3) aort koarktasyonu. Sonuç olarak atrium ventrikül doluşunun normal %20’lik kısmını değil. S4 aynı zamanda atrium ve ventrikül arasındaki gecikmiş iletim ile ilişkilidir. Daha güçlü atrial vuru kompliyanssız ventriküle saldırır ve S4’ü oluşturur. Taşikardili hastalardaki bu S4 bir gallop ahengi oluşturur. 2) aort darlığı (S4 genellikle 70 mmHg üzerindeki gradient ile birliktedir). Ventrikül sertleşmesine neden olan durumlar arasında. Sıklıkla inspirasyonda şiddetlenir. Ventriküler hipertrofi bir kez ventrikül yetersizliğine ilerlediğinde (dilate ve zayıf ventrikül). bu dörtlü ritme “summation gallop” denir. Sol tarafta S4 nedenleri: Hipertansif kalp hastalığı. Patolojik S4 nedenleri: Ventrikül doluşunun atrium kontraksiyonundan yardım aldığı durumlarda oluşur. S4 yerini S3’e bırakarak 165 . 1) hipertansiyon. Ventrikül doluşunun yaklaşık %80’i erken orta diastolde gerçekleşirken sadece %20’si geç diastolde gerçekleşir (atrial kontraksiyon sonucu).S4’ün klinik özellikleri: S4 genellikle hipertrofik ve kompliyansı zayıflamış ventrikülü (sol veya sağ) belirtilir. Ventrikül kompliyansındaki azalma atrium akımının daha fazla artmasını gerektirir. Sol taraf S4‘ü en iyi sol lateral pozisyonda apekste duyulur. 4) hipertrofik kardiomyopati (duyulabilir ve palpabl S4 hemen her zaman olması gereken bir durumdur). hem de S4 beraber olabilir ki. S4 atrial kontraksiyonun olmadığı atrial fibrilasyon gibi durumlarda duyulmaz. Genellikle dilate ventrikül belirteci değildir. Bu gecikmeler normalde zayıf olan atrial sesi S1’den daha şiddetli hale getirir ve duyulabilir yapar. Yukarıdaki durumların tamamında sıklıkla EKG de baskın P dalgası vardır. %30-40 kadar yüksek bir kısmını karşılamak zorunda kalır. bir hastada hem S3. Daha seyrek olarak sağ taraf S4’ü sol sternal hattın alt kısmında ve ksifoidin altında duyulur. S4 ventrikül gerilebilirliğindeki azalmanın ve erken orta diastolün pasif doluşundaki azalmanın sonucudur (ventrikül doluşunun %80’inden sorumlu olan). Bazen. sistemik veya pulmoner (S4 ventrikül hipertrofinin elektrokardiyografik bulgularının öncüsü olabilir). kalınlaşmış ve sertleşmiş ventrikülü olan hastalarda atriumun yardımı %40’a kadar çıkabilir. 5) koroner kalp hastalığı (S4 myokard infarktüsü geçirmiş hastaların yaklaşık %90’ında duyulabilir) ve 6) uzamış P-R intervali yer alır. Sağ tarafta S4 nedenleri: Pulmoner hipertansiyon ve pulmoner darlıktır. Bununla birlikte. koroner arter hastalığı.

Yukarıdaki manevraların hepsi S4 ve S3’ün her ikisinin de şiddetini arttırır (veya azaltır). 4) valsalva manevrasının gevşeme fazı ve 5) ekspirasyonu içerir. diastolik komponentler bulunmayabilir. 3) abdominal kompresyon. Kussmaul bulgusu: Boyun venlerinde inspiratuar genişleme (kollaps değil). Sağ kalp yetersizliği: Gergin boyun venleri (derin x ve y inişleri ile birlikte).. Sistolik komponent her zaman varken. Pulsus paradoksustur. Fizyolojik S3 ve S4 hasta ayakta iken kaybolurken. S3 ve S4 ün şiddetini arttıran manevralar: Hem S3 hem de S4 egzersizle ve hatta pozisyondaki ufak bir değişme ile artar (sol lateral dekubitis pozisyonu). 2) hafif egzersiz. 2) ikisi diastolde (sırayla atrium kontraksiyonu ve ventrikül doluşu ile eş zamanlıdır). 166 . 3. S3 ekspirasyon sonunda artar). 1) bacakların kaldırılması. Benzer şekilde hem S3 hem de S4’ün şiddeti venöz dönüşü ve intrakardiak hacmi arttıran manevralarla (bacak kaldırma. S4. 1) biri sistolde (ventrikül kontraksiyonu ile eş zamanlıdır ve sistolün herhangi bir yerinde olabilir. asit. fakat kaybolmazlar. S3 ten daha erken. Perikardial sürtünme sesinin oskültatuar özellikleri: Sürtünme sesleri genellikle tamamı tırmalama tarzda olan üç komponentle karakterizedir. patolojik galloplar genellikle hafiflerler. S4’ü tanımak için hangi manevralar uygulanabilir: Venöz dönüşü arttıran bütün manevralar (S3 şiddetini artıran manevralarla aynı) kullanılabilir ki. Konstriktif perikarditte hastalardaki fizik bulgular: perikardial vurusu olan 1. ancak daha sık olarak orta sistoldedir). Sağ taraflı S3 ve S4 inspirasyonla artar (Rivero-Carvello manevrası). fakat bunlar bu etkilerini S3 için daha dramatik olarak gösterirler. el kavraması ve Valsalva manevrasının gevşeme dönemi). bunlar. Ekspirasyonda sol ventriküle venöz dönüş arttığından sol taraflı S3 ve S4 ekspirasyonda artar (S4 erken ekspirasyonda artarken. daha kompanse ve daha az ciddi durumları gösterir. abdominial kompresyon. bacak ödemi.yumuşar ve kaybolur. Buna karşılık venöz dönüşü azaltan manevralar (oturma. hepatomegali. ayağa kalkma ve valsalva manevrasının gerinme fazı gibi) hem S3’ü hem de S4’ü hafifletir. 2. Bundan dolayı daha önemsiz bir bulgudur. sıklıkla anazarka.

Buna karşılık hekimin pratik yaşamında değerli ve faydalıdır. Üfürüm ve S2 arasındaki açıklık midsistolik üfürümü pansistolik üfürümden ayırt etmede 167 . 0. Bazı hastalarda (viral plörit-perikardit. Sıklıkla birbirinin üzerine binen ve kulağın duyma sınırını zorlayan. Bazı masum üfürümler diastolik olsa da (bunlar ventrikül doluşuna bağlı) bunlar oldukça fazladırlar. hem de perikardial frotman duyulabilir.8 saniyeden kısa süren bir karmaşa içindeki çeşitli seslerin tanınmasını gerektirir. Dresler sendromun) hem plevral. Bunlara 2-18 yaş arası okul çocuklarının % 0. Perikardial ve plevral frotman sesleri nasıl ayırt edilir: Hastaya önce insprasyonda sonra ekspirasyonda nefesini tutmasını söyleyerek. Perikard frotmanı en az iki durumunun birinde genellikle ikisinde devam etmelidir. kardiovasküler fizik muayenenin en önemli kısmıdır ve kardiak üfürümlerin tanınması bütün komponentlerin en zorudur. bir müzik aletini öğrenmek gibidir. KARDİAK ÜFÜRÜMLER Konvansiyonel bilgiler: Kardiak oskültasyon. Dolayısıyla kalp muayenesinde steteskobu kullanmayı öğrenmek. Hiçbir zaman izole değildirler. Patent duktus arteriosus üfürümü venöz hum ve supraklaviküler karotis hırıltısından oluşmasına karşılık bunlar genellikle muayene sırasında patolojik karşılıkları vasıtasıyla kolaylıkla ayrılırlar.Sürtünme sesinin varlığı perikard efüzyonunu dışlar mı: Hayır. Ancak plevral frotman bu gibi durumlarda kaybolur.3’ünda rastlanır. Tıpta sıklıkla olduğu gibi bütün bu kuralların istisnaları vardır. Hipertiroidinin Means-Lerman sesi: Bu hipertiroidili hastaların pulmoner bölgesinde duyulan ejeksiyon sesi ve ejeksiyon üfürümü kombinasyonudur. Hipertiroidili hastalarda tipik olan bu ses hiperkinetik kalp sendromuna bağlıdır. Bunlar genellikle fizyolojik bir S3’le yada diğer benign üfürümlerle birliktedirler. Aynı durum Devamlı üfürümler için de geçerlidir. Dolayısıyla Means-Lerman sesi hipertiroidisi olmayan ama anemi yada ateş gibi benzer hemodinamik durumda olan kişilerde de görülür. Sürtünme sesi olan hastaların %10 da perikardial effüzyon vardır. Midsistolik üfürümler sistolün ortasına yakın pik yapma eğilimindedir ve sıklıkla S2’den önce durur.

. Diyastolik 168 Altın kurallar. Bütün holosistolik yada geç sistolik üfürümler patolojiktir. Kalbe ait üfürümler değerlendirilirken. Bütün kontinü üfürümler patolojiktir. maksimum şiddet yeri ve yayılım bölgesi açısından değerlendirilmelidir (Tablo 9). şekli. Üfürümün zamanı. Bu tip üfürümlere dikkat edilmeli ve teknolojik değerlendirme yapılmalıdır. Midsistolik (ejeksiyon) üfürümler sık rastlanılan kalp üfürümleri arasında yer alır. Her iki varyantta erken sistolde yada diastole oluşmazlar. 3) Masum (herhangi bir fizyolojik veya yapısal anormallikle ilişkili olmayan) olabilirler. Üfürümleri her zaman insanlar ve arkadaşları gibi değerlendirin eğer bir üfürümün kötü bir arkadaşı varsa aksi kanıtlanana kadar şüpheyle karşılanmalıdır. Bu bulgu patoloji olduğunu gösterir.yardımcı olur. yoğunluklarının ve uzunluklarının normal olduğu söylenebilir. Fonksiyonel ve patalojik üfürüm ayırımında muayene kriterleri: İki altın ve üç gümüş kural vardır. 1) Patolojik (yapısal kardiovasküler anormalliklere sekonder) 2) Fizyolojik (vücuttaki fizyolojik değişikliklere sekonder). Zaman: Kapsadığı fazlara göre üfürümler. 2. fizik 1. Gümüş kurallar. şiddeti. 1. Bu kurala ek olarak fonksiyonel üfürümlerdeki ikinci seslerin her zaman iyi bir şekilde korunmuş oldukları. Bütün diastolik üfürümler patolojiktir. Eğer bu kısımda oluşuyorlarsa yüksek basınç gradyenlerini ve dolayısıyla yapısal kardiak anomalileri yansıtırlar. Bunlar. Sistolik. 1. Bütün gümüş kurallar zamanla intrakardiak basınç gradyelerine ve kan akım hızında artışa yol açan patogenezlerden kaynaklanmış kardiak üfürümlerle ilişkilidir. 2. İkinci sesin azalması yada kaybolması genellikle semiluner kapaklarının harekeinin azaldığını yada hareket etmediklerini gösterir. 2. Aynı nedenden dolatı benign üfürümler her zaman ejeksiyon üfürümleridir holosistolik değildirler. 3.

Bir midsistolik üfürüm S1 den sonra başlar ve S2 den önce biter. Öncelikle S1 ve S2 arasında olan sistolik bir üfürümü veya S2 ve S1 arasında meydana gelen diyastolik bir üfürümü duyduğunuza emin olun.3. erken diastolik. Diğer taraftan. orta veya geç diastolik olabilir. üfürümün yoğunluğu ve sesidir. Mitral valv prolapsusu üfürümü böyledir ve her zaman olmamakla birlikte sıklıkla sistolik klikten önce gelir. Midsistolik üfürümler sıklıkla kanın semilunar kapaklardan geçmesiyle oluşur (aort ve pulmoner) Bir pansistolik (holosistolik) üfürüm S1 ile başlar ve S2’de biter. 1/6 O kadar sessiz bir üfürümdür ki sadece konsantre olunduğunda ve zorlukla duyulabilir ve aniden duyulmazlar. 6/6 Steteskop hastanın göğsüyle temas halinde değilken ve göğsün hafifçe yukarısındayken duyulabilen bir üfürümdür. Sistolik üfürümler genellikle midsistolik veya pansistoliktir. Midsistolik üfürümler genelde atriovantriküler kapaklar arası geri püskürtmede oluşur. Sistolik üfürüm valvular hastalıkları gösterebilir. Diastolik üfürümla. eğer varsa genellikle üfürümün midsistolik olduğunu belirtir. Sistolik üfürümler: Değerlendirmede dikkat edilecek önemli özellikleri. Bunlar geleneksel olarak 1/6 ile 6/6 arasında değişir. 4/6 Rölatif olarak yüksek ve palpabl thrillin eşlik ettiği bir üfürüm. ama genelde kalp tamamen normalken de görülebilir. Kısa süreli devam eden farklılıklar üfürüm ve kalp sesleri arasında duyulabilir. 2/6 Aniden duyulabilecek kadar yüksek bir üfürüm. S2’den hemen önceki farklılığı iyi dinleyin. Üfürüm ile kalp sesi arasında fark olmaz. 5/6 Steteskobun kenarının hastanın göğsüne dayanmasıyla duyulabilecek kadar yüksek bir üfürümdür. Bir geç sistolik üfürüm genellikle sistolün orta veya geç döneminde başlar ve S2’ye kadar devam eder. 3/6 Kolaylıkla duyulabilen bir üfürüm. Devamlı üfürümler olarak tanımlanır. Diyastolik üfürüm genelde valvular kalp hastalıklarını gösterir. 169 .

Erken diastolik üfürümler tipik olarak. sağ kalp üfürümleri genellikle 2-3 kardiak siklüs sonrasında normal hatlarına dönerlerken. Tutma (yada gerinme) fazında. Valsalva manevrası: Valsalva manevrası inspirasyonda ve ekspirasyonda yoğunluk sağlanan ve intratorasik basınçta ve venöz basınçta dalgalanmalarla sonuçlanır. Hastaya aksi söyleyene kadar esnemesi ve esnemesini durdurması söylendikten sonra sessiz nefes alıp vermesinin söylenmesi önemlidir. Her iki tekniktede intratorasik basınçta artış. Dolayısıyla gerinme fazı hipertrofik obstruktif kardiyomyopatide (HOKM) sol ventrikül gradyentini artırır ve sistolik üfürümün sesi artar. Middiastolik veya presistolik üfürümler atrioventriküler kapaklar arasındaki türbülans akımla ilgilidir. Alternatif olarak supin pozisyondaki hastaya hekimin abdomeninin ortasındaki eline doğru gerinmesi söylenebilir. Orta diastolik bir üfürüm S2’den kısa bir süre sonra başlar. 1. Üfürümün şiddetini ve özelliğini değiştiren manevralar: Hepside uzun zamandır kullanılan ve sıklıkla keşfeden hekimlerin isimleriyle anılan az sayıda manevra vardır. 170 . Bu manevra iki fazda uygulanır. Geç diastolik (presistolik) üfürüm diastolun sonlarında başlar ve tipik olarak S1’e kadar devam eder. venöz dönüşte ve left ventriküler hacimde azalma sağlanır. Bu klinik olarak faydalıdır çünkü genellikle valsalva ile azalan sol ventrikül outflow üfürümlerinin tersi şeklindedir (aşağıya bakınız). hastaya barsak hareketi artmış gibi eğilmesi söylenir. sol kalpten kaynaklanan üfürümlerin normale dönmeleri biraz daha uzun sürer (5-10 kardiak siklüs). Yavaş yavaş yok olabilir veya geç diastolik üfürümle birleşebilir. Nefesin bırakma fazı hastaya nefesini bırakması söylenerek yada abdomen üzerindeki yumruğu çekerek sağlanır.Erken diastolik üfürüm fark edilebilir bir aralık olmaksızın S2’den hemen sonra başlar ve genelde bir sonraki S1’e kadar sessizleşerek azalır. yetersiz semilunar kapaklardan geri püskürtmeye bağlıdırlar. Son olarak gerinme S2’yi geniş bir kısma dağıtır (ancak hala normaldir) ancak atrial septal defekt S1 üzerinde etkisiz kalır. Bu fazın akustik oluşumun orijin aldığı bölge üzerinde ters etkisi vardır.

Aynı zamanda tehlikeli olmaları ihtimali de vardır dolayısıyla terk edilmelidirler. Mitral valv prolapsusunun kliği ve üfürümü ayaktayken geçiçi olarak azalır. Bu kural Carvello belirtisininde temelini oluşturur (inspirasyonda triküspid regurjitasyonunun halosistolik üfürümünde artış). çünkü solunum intratorasik basınçlarda büyük dalgalanmalara neden olur ve bunlar venöz dönüşte değişikliklerle sonuçlanır. çökmek ve ayakta durmak üfürümün karakteristikleri üzerinde yoğun etkilere sahip olabilir. 5. üfürüm karakteristiği ve yoğunluğu üzerindeki etkileri çok fazladır. Kardiak siklüsteki değişiklikler. Farmakolojik manevralar. Buna karşılık ekspirasyonda sol kalbe venöz dönüşün artması nedeniyle bütün sol kalp üfürümleri artar. oturmak. dolayısıyla elektrokardiografi öncesinde oldukça sık kullanılırlardı. Carvello manevrası hastaya derin bir nefes alması ve 3-5 saniye tutması söylenerek uygulanır. Kısmen önemli olan çömelme. ancak aort darlığı üfürümünü azaltır. 171 . Amilnitrin yada fenilefrin gibi vazoaktif ilaçlar üfürüm karakteristiğinde yoğun değişiklikleri indükleyebilirler. Bu manevra triküspid regürjitasyonu mitralden ayırmakta faydalıdır. Solunumun. 3. Buna karşılık ekspirasyonun tutulması perikardial sürtünme sesi. İzometrik el sıkılması. Buna karşılık mitral regürjitasyon üfürümü değişmez. Genel kural bütün sağ kalp bulgularının (pulmoner ejeksiyon sesi dışında) inspirasyonda sağ kalbe venöz dönüşün artmasıyla seslerin şiddetinin artmasıdır. 6. Böylece devamlı üfürüm adını alır. periferik vasküler dirençleri artırır ve dolayısıyla mitral regurjıtasyon üfürümü artar. yada torasik kifozun kaybıyla birlikte görülen azalmış pulmoner mid sistolik üfürümün araştırılmasında faydalıdır. Bu teknikler günümüzde tıp biliminden çok kullanılmazlar. ancak oldukça spesifik olmasına rağmen sensitif değildir (sadece %61).2. sistolde başlar ve S2 içinden duraksız devam eder fakat diyastol boyunca durağandır. 4. Solunumun etkileri. dikilme manevrasıdır. Postürün etkileri. Aort darlığı üfürümü preventriküler vuru sonrasında azalır. aort regürjıtasyon üfürümü. Patent duktus arteriosusa bağlı olarak zaman zaman oluşturulan üfürüm.

midsternal. Fonksiyonel (masum) üfürümlerin önemli ipuçları. ♦ Dekreşendo şeklinde üfürümle. ♦ Masum üfürümlerin ‘kötü arkadaşları’ yoktur. yada büyük damarların yapısal anomalileri nedeniyle oluşurlar) tamamen akımla ilşkilidirler. Bunlar en sık olarak aorttan olmak üzere normal semilunar kapaktan geçen kan akımındaki artışa bağlıdırlar. aynı sesle devam ederler Üfürümün şiddeti: Sistolik üfürümler genellikle 6 derece ile belirlenir. midklavikular ya da bir aksillar çizgi ile bağlantılı olarak açıklayın. Bunlar. Üfürüm şiddetinin yayılma bölgesi: Bu durum sadece orijini yansıtmaz ayni zamanda üfürümün şiddetini ve kan akışının yönünü de belirtir. Bundan dolayı üfürümün çevresindeki alanı bulun ve bunu duyabileceğimiz başka yerleri de gözden geçirin. apeks. aort koarktasyonunda ise sırtta üfürüm duyulur. Patent duktus arteriosus (PDA) vakalarında sol infraklaviküler bölgede.. Şiddet. ♦ Kreşendo-dekreşendo şeklinde üfürümler.r fazla ses yapar ve şidditi gittikçe artar. Üfürümler ayrıca kalite açısından. Üfürüm şekli: Üfürümün şekli yada konfigürasyonu zamana bağlı şiddetiyle belli olur.r daha az ses yapar ve şiddeti gittikçe azalır. 172 .Diğer kardiyovasküler sesler arasında sayılan perikardiyal sürtünme sesi veya venöz sesler de sistolik ve diyastolik bileşenlere sahiptir. gürültülü ve müzikal olarak ta tanımlanırlar. odacıkların. sert. Üfürümü en iyi duyduğunuz yeri sternum. göğüs manşonesinin kalınlığı ve intervertebral dokuyla etkilenir. orta ve düşük kaliteli veya üfleme. Üfürümün maksimum şiddet yeri: Bu üfürümün orijin aldığı yerle belirlenir. Fonksiyonel üfürümler patolojik üfürümlerden farklı olarak (kapakların. ♦ Plato şeklinde üfürümler. Fonksiyonel (masum) üfürümler: Fonksiyonel üfürümler genellikle (ama sadece değil) kanın semilunar kapaklardan ejeksiyonu ile ilişkilidir. Dolayısıyla klinik olarak fonksiyonel üfürümlerin ayırıcı tanısı dışında bir önemleri yoktur. ♦ Kreşendo şeklinde üfürümle. önce seslidir sonra azalır. yüksek.

Üfürümün oskültuar karakteristikleri de ayırıcı tanıya yardımcı olur. Altın kural üfürümü birlikte olduğu diğer üfürümlerle beraber yorumlamaktır. İkinci kalp sesinin fikse çiftleşmesidir. Oskültasyonda ♦ ♦ ♦ ♦ Patolojik üfürümlerle ilişkili özellikler: üfürümlerden ayırdedilmesi için belirtildiği gibi. Buna karşılık aort sklerozunun benign üfürümü çok kısa. inspirasyonla kaybolur. grade 4 ve üzeri üfürümler. hatta yüksek ikinci ses ile ilişkili 173 ayırd Aort sklerozu üfürümü aort darlığı üfürümünden nasıl edilir: Daha önce organik üfürümlerin fonksiyonel . aort darlığı üfürümü uzun sürer. Buna göre sistolik ejeksiyon üfürümü aort darlığının periferik bulgularıyla (yavaş ve zayıf nabız ve palpabl prekordial thrill). klik ile ilişkili üfürümler. sistolün ilk yarısında pik yapma ve iyi korunmuş. regürjitan üfürümler. sol ventrikül hipertrofisinin elektrokardiografik bulguları ve sol ventrikül çıkış obstruksiyonunun semptomları (baş dönmesi.♦ ♦ ♦ ♦ Masum Masum Masum Masum üfürümler üfürümler üfürümler üfürümler yapılmazlar. 2. göğüs ağrısı ve dispne) ile birlikte olduğunda bu birlikteliklerin olmadığı hastalardaki benzer üfürümden ayrılırlar. Örneğin. hastanın pozisyonunyla değişirler. ♦ Sistolik thrill * Suprasternal bölge üzerinde lokalize * Prekordial/baziller ♦ Apekste anormal impuls Holsistolik üfürümler Diastolik üfürümler Ejeksiyon klik/seslerin varlığı. diğer semptom ve bulgularla ilişkili üfürümler ve anormal S2 ile ilişkili üfürümler her zaman patolojiktirler. sistolün sonuna doğru pik yapar ve ikinci sesin hafiflemesi yada kaybolması ile birliktelik gösterir (veya en azından aort komponentinin hafiflemesi ile). Palpasyonda Patolojik üfürümler: Diyastolik üfürümler. genellikle grade III/VI yada daha altındadırlar. 1. Patolojik üfürümlerin ipuçları. senkop.

2) kreşendo/dekreşendo şekli vardır. Üfürümün şiddeti sistolün ortasında büyük bir pik yaparak artar. ikinci sesin azalmış veya kaybolmuş A2 komponentiyle sonlanan. Aort darlığı üfürümü gibi bir ejeksiyon üfürümünde basınç gradyenti ventrikül sistolünün ilk bölümünde ortaya çıkar. S4’ten sonra gelen ve prekordial thrıllin eşlik ettiği bir üfürümdür. 174 . Ciddi aort darlığı varlığını gösteren diğer akustik olaylar: Genç hastalarda duyulabilir. Çocuklarda ve yaşlı erişkinlerde bu kural geçerli değildir. sistolün son döneminde pik yapan. basınç gradyenti azalır ve üfürümün şiddeti düşmeye başlar.olma eğilimindedir. 3) ikinci sesin ayni taraf komponentinden önce sonlanır. Ciddi aort darlığı üfürümünün özellikleri: Ciddi aort darlığı üfürümü şiddetli. Bununla birlikte palpabl bir S4 genellikle ciddi hastalık belirtecidir. Genellikle erken sistolik klik. Bundan sonra ventrikül kontraktitlitesini kaybeder. çünkü bu hastalarda S4 varlığı normal olabilir. akımın hızı ve akselerasyonu azalır. Aort sklerozu olan hipertansiyon vardır. çünkü üfürümün yoğunluğu obstrukte kapağa doğru olan basınç gradienti tarafından düzenlenirler. bu yüzden A2 şiddetlidir. Sonuç üfürümün ikinci yarısındaki dekreşendo şekildir. Ejeksiyon üfürümünün fiziksel karakterleri. S4 varlığı ciddi sol ventrikül hipertrofisini gösterebilir ve transvalvuler basınç gradienti genellikle 70 mmHg’den daha yüksektir. Bu anomaliler yaşlılarda daha az görüldüklerinden (triküspid kapak dejenerasyonu daha sıktır). Bu basınç gradyenti zamanla kan akımının hızı ve akselerasyonu tarafından son halini alır. genellikle konjenital biküspid kapağa bağlı valvuler aort darlığını belirtir. uzun. erken sistolik klikler yaşlı hastalarda nadirdir ve rölatif olarak genç hastalarda daha sıktırlar. Akımın hızı ve akselerasyonu yüksek olduğunda basınç gradyenti yüksektir ve ortaya çıkan üfürüm daha yüksektir. Aort sklerozu üfürümünün piki sistolde aort darlığının pikinden daha önce görülme eğilimindedir. Ejeksiyon üfürümü 1) genellikle S1’den sonra aniden başlar (yada S1 ile birlikte olan bir ejeksiyon sesinden sonra). hastaların çoğunda Bütün ejeksiyon üfürümleri kreşendo-dekreşendo şeklinde midir: Bütün ejeksiyon üfürümleri kreşendo dekreşendo şeklinde olma eğilimindedirler.

1. Papiller kasların disfonksiyonu. 3) yetersiz triküspit kapak. Daha ciddi mitral regürjitasyonunda sol ventrikül büyümüştür. 1) ventriküler septal defekt. Son olarak. 175 . 4. Mitral kapağın miksomatöz dejenerasyonu. Mitral regürjitasyon üfürümünün sebebi: Sebepler hastaların yaşlarına göre değişir. Bununla birlikte sadece pulmoner darlıkla birlikte olan kliğin yoğunluğu inspirasyon sırasında azalma veya tamamen yokolma eğilimindedir. Bu durum palpasyonda sol ventrikülün maksimum impuls noktasının (MIN) değişmesi ve büyümesiyle belirlenebilir. 2. Yaşlılarda mitral regürjitasyonun dört ana nedeni vardır. Ejeksiyon kliği pulmoner ve aort darlığının her ikisinde de ortaya çıkabilir. 3. Bu son iki terim kapağın anatomik ve fonksiyonel karakteristiklerini tanımlarken regurjıtasyon bu proçesler için tipik olan kan akımı bozukluğunu daha düzgün bir şekilde tarif eder. 3. Ciddi mitral regürjitasyonunun diğer özellikleri: 1. inspirasyon sırasında S4 gallop varlığı pulmoner darlıkla birlikte olma eğilimindeyken ekspirasyonda S4 gallop varlığı aort darlığı ile birlikte olma eğilimindedir. 2) yetersiz mitral kapak. İkinci sesin normal yada fizyolojik çiftleşmesindeki genişleme pılmoner darlık üfürümünü belirtme eğilimindedir. Bütün bu üfürümler yetersizlik veya eksiklik üfürümü değil. Bu durum sıklıkla mitral kapak prolapsusu ile birliktedir. Bu anormal açıklık.Pulmoner darlığını aort darlığından ayıran yardımcı oskültatuar bulgular: 1. Kapağın romatizmal hasarı. 2. 4) yüksek basınçlı vasküler yatak ve düşük basınçlı vasküler yatak arasındaki fistüllerde (patent duktus aretriosus gibi) görülür. regurjitasyon üfürümü olarak adlandırılmalıdır. Diğer yandan S2’nin paradoksal çiftleşmesi aort darlığı üfürümünü belirtme eğilimindedir. Korda tendinea rüptürü. Sistolik regurjitasyon üfürümü nedir: Sistolik regürjitasyon üfürümü basınç gradyenti nedeniyle anormal bir açıklıktan kanın retrograd akmasıyla oluşur (yüksek basınçlı odadan düşük basınçlı odaya doğru).

mitral kapağın anterior yaprakçığının fonksiyonel kapanması dışında tamamen mitral darlık üfürümünü yansıtan diastolik rulmandır. 3. regürjitasyonun ciddiyetinin daha fazla olduğu anlaşılır. ciddi mitral regürjitasyonunda S2’nin aort komponentinin erken kapanması nedeniyle S2’de geniş bir çiftleşme duyulur. Sistolik regürjitasyon üfürümünün uzunluğu ve yoğunluğu regürjıtasyonun ciddiyetiyle direk olarak ilişkilidir. Bununla birlikte hafif üfürüm hastada ciddi pulmoner hipertansiyon varsa büyük defekte bağlı olabilir. VSD’de üfürümün şiddeti ve defektin genişliği arasında ilişki var mı: Hayır.2. Defekt büyük olduğunda üfürümün yoğunluğu genellikle şiddetlidir. Bu durumda üfürüm genellikle ejeksiyon sesi ile başlar (yüksek pulmoner basınç belirteci) ve pulmoner regürjıtasyonun erken diastolik üfürümünün (Graham-Steel üfürümü) takip ettiği şiddetli tek ikinci ses ile sonlanır. Dolayısıyla apikal sistolik üfürüm uzadıkça ve bunun şiddeti arttıkça. Ciddi mitral regürjitasyonunda sıklıkla S3’e ek olarak S3’ü takip eden erken diastolik üfürüm duyulur. 4. Austin-Flint üfürümü: Bu mitral yaprakçığı geriye doğru iten aort regurjıtasyon akımının neden olduğu. Sol ventrikülü steteskopa yaklaştıran manevralar. Opening snap ile mitral darlığın diastolik rulmanı arasında kısa bir duraklama vardır. Son olarak. 5. Dolayısıyla Austin-Flint üfürümü genellikle diastolde. Mitral darlık üfürümünü şiddetlendiren manevralar: 1. VSD üfürümü en iyi sol alt sternal sınır boyunca duyulur. apekste ve ciddi aort regürjıtasyonu olan hastalarda görülür. Regürjitasyonun ciddiyeti arttıkça S3’ün varolma ihtimali de (ve şiddeti) artar. Opening snap ve mitral darlığının diastolik rulmanı arasında kısa bir duraklama var mı: Evet. En sık kullanılan sol lateral dekubitis pozisyonudur. Bu etki daha sonra zamanla S2’deki çiftleşmenin daralmasına neden olan pulmoner hipertansiyonun belirteci olabilir. 176 . Küçük yada büyük defektlerde değişen yoğunlukta üfürümler duyulabilir. Ciddi mitral regürjitasyonunda sıklıkla S3 bulunur ve bu S3’ün şiddetide regürjitasyonun ciddiyeti ile direkt olarak ilişkilidir. Regürjitasyonun ciddiyeti arttıkça bu erken diastolik üfürümün uzunluğu ve şiddeti artar.

3. Bütün sol taraf bulguları ekspirasyonda artarken sağ taraf bulguları inspirasyonda artar. artmış venöz dönüş. apekste de iyi duyulabilir. Bu amfizemli hastalar içinde geçerlidir. Hastaya oskültasyondan hemen önce kısa bir egzersiz yapması söylenir. Hafif aort regürjitasyon üfürümünün şiddetini arttıran manevralar: Hastanın ayağa kalkmasını ve öne eğilmesini söyleyin. Mitral regurjıtasyonu sadece sol ventrikül büyüklüğünü değil (dolayısıyla sol ventrikülü steteskopa daha fazla yaklaştırır) aynı zamanda sol atrium hacmini de (sistol sırasındaki regurjıtasyon nedeniyle) arttırır. Stenotik kanaldan geçen akımı arttıran manevralarda üfürümün şiddetini arttırmaya yardımcı olur. Ekspirasyon sırasında steteskop kalbe yakındır (akciğer havalanmasının azalması nedeniyle) ve kan akciğerlerden sol ventrikülden çok sol atriuma sıkışmıştır. 4. Bu zamanla mitral kapaktaki diastolik akımı ve dolayısıyla mitral darlığı üfürümünün şiddetini arttırır.2. Üfürüm yoğunluğunu arttırmak için ekspirasyonda kullanılabilir. Aynı etki hastanın çömeltilmesiyle (periferik vasküler direnci arttırır) veya vazopressor ajanların kullanılmasıyla da sağlanabilir. Pulmoner kapağın ejeksiyon sesi aort kapağının ejeksiyon sesinden nasıl ayırt edilebilir: Aortik ejeksiyon sesinin solunumsal siklüs boyunca sabit bir yoğunluğu varken pulmoner ejeksiyon sesi ekspirasyonda daha şiddetli ve inspirasyonda daha hafiftir. Son olarak. Periferik vasküler dirençteki artış üfürümün şiddetini arttırır. Nedenler fizyolojik olarak farklıdır ama aynı prensibe dayanır. Bazı vakalarda kliğin tespit edildiği tek bölge apekstir. dolayısıyla stenotik valften geçen akım artar. ejeksiyon sesi bazalde iyi duyulursa da. Pulmoner kapağın balonlaşması (klikten sorumlu) sağ atrium 177 . sonra hasta ekspirasyonunu tutarken steteskopun diyaframıyla iyice bastırın. aortik ejeksiyon sesi en iyi hasta oturur pozisyondayken ekspirasyonda duyulur. Eşlik eden mitral regurjıtasyonu varlığıda basınç gradiyentinden bağımsız olarak mitral darlığı üfürümünün şiddetini arttırır. Ejeksiyon sesi aort kökünden kaynaklandığından (semiluner biküspid kapaktan değil) en iyi aortik yansıma alanında (apeksten sağ omza kadar) ve en yoğun olarak ta bazalde duyulur. Aortik ejeksiyon sesi en iyi nerede duyulur: Semiluner kapak hastalığı olanlarda.

çömelme yada ayakta durma. Landolfi: Aort yetmezliğinde pupilin diastolik dilatasyonu ve sistolik kontraksiyonudur. MVP klik yada üfürümün zamanlanmasını değiştiren manevralar: Sol ventrikül büyüklüğünü değiştiren bütün manevralar. Örneğin çömelme yada pasif bacak kaldırma ile preload/afterload artar. 178 . Sonuç olarak kapağın prolapsusu ve klik gecikir ve üfürüm kısalır. Buna karşılık preload/afterloaddaki azalma (ayakta pozisyonda tipik olarak azaldığı gibi) sol ventrikül büyüklüğünü küçültür ve prolapsusun ve kliğin daha erken oluşmasına (yani kliğin S1’e yaklaşmasına) ve üfürümün uzamasına neden olur. pasif bacak kaldırma ve preloadu yada afterloadu arttıran yada azaltan bütün diğer manevralardır. Not: Kolay öğrenilmesi açısından kalp ile ilgili patolojiler özet olarak tablo 8 de gösterilmiştir. En sık örnekler Valsalva manevrası. Bu zamanla sol ventrikül kavitesini genişletir ve korda tendineaları daha sıkı çeker.kontraksiyonunda azalma nedeniyle (zamanla venöz dönüşteki inspiratuar artışla tetiklenir) daha düşük olma eğilimindedir.

Pulmoner kapaktan Pulmoner geçen kanın patolojik darlık olarak artması pulmoner darlık üfürümü taklit edebilir. ve 3. ejeksiyon sesi yok. Düzey: Orta Kalite: Değişken Yardımcılar: Oturmakla azalır ve ortadan kaybolur. Düzeyi: Orta Kalite: Sıklıkla sert. üfürümler Anemi. Birlikte bulunma Normal şiddette. ASD teki sistolik üfürüm nedeni Üfürüm Yer: Sol sternal hat ile apeks arasındaki 2. Yayılımı: Küçük şiddetli grade 1-2 arasında. hastada masum bir üfürüm ve başka çeşit bir üfürümle beraber olabilir. özellikle solda. Bazen. sol İKA. Masum üfürümler çocuklarda ve genç erişkinlerde oldukça sıktır.ve 4. Sağ ventrikül impuls amplitüdü artmış ve belki uzun sürelidir 179 .İKA. sol boyuna doğru yayılabilir. P2 duyulmaz ise o zaman çiftleşme de duyulmaz. Yer: 2. yaşlı insanlarda da olabilir. Kan akımındaki geçici artışlar sonucu ortaya çıkan türbülans bu Fizyolojik üfürüme neden olur. Mekanizma Masum üfürümler. Erken pulmoner ejeksiyon sesi yaygındır. Masum üfürüme benzer. sağ ventrikül Masum ejeksiyonundaki üfürümler türbülans da buna neden olur. Şiddet: Yumuşaktan şiddetliye kadar. Yayılımı: Eğer güçlüyse. Patolojik Konjenitaldir ve üfürümler sıklıkla çocuklarda bulunur. Muhtemelen bulgularda benzer.Tablo 8: Sistolik üfürümlerin çeşitleri ve özellikleri. türbülans kan akımı sırasında genellikle kanın sol ventrikülden aortaya ejeksiyonuyla oluşur. Bazen. Sağ taraf S4’ü bulunabilir. KV hastalığa dair kanıt yoktur. 3’de olabilir. gebelik. distolik üfürüm yok ve ventriküler büyüme ile ilgili olarak palpe edilebilir bulgu yok. Pulmoner kapaktaki darlık kan geçişini zayıflatır ve sağ ventriküldeki afterload’u arttırır. Eğer şiddetliyse tril ile beraberdir. ateş ve hipertiroidizm önemli faktörler arasındadır. Şiddetli stenozlarda S2 geniş ve çiftleşmiş ve P2 azalmıştır.

türbülansa neden olur ve sol ventrikül üstündeki afterload’u arttırır. sol İKA Yayılım: Sol sternal hattan aşağıya apekse kadar. Üfürüm Yer: Sağ 2.Mekanizma Aort kapağının ciddi darlıkları kapaktan kanın geçişini zayıflatır. nadiren sistol esnasında kanın sol ventrikülden hızlı ejeksiyonu ile ilişkilidir. konjenital nedene işaret eder. Kalite: Sert. 180 . Şiddet: Bazen yumuşak. romatizmal ve dejeneretif nedenlerle olur ve nedendeki bulgular farklılık gösterebilir: *Aort darlığı. apekste artabilir. ateroskleroz. Eğer bir aortik ejeksiyon sesi varsa. S4. apekste daha müzikal olabilir. Ayrıca: Hastaların oturmasıyla ve öne eğilmesiyle daha iyi duyulur. Karotis nabzı hızla ortaya çıkar (aortik stenoz dan farklı olarak) IHSS Akıma karşı obstrüksiyon aynı anda olabilir. Birlikte olma Darlığın daha da kötüleşmesiyle A2 azalır veya gecikebilir. Yer: 3-4. Konjenital. olasılıkla tabana fakat boyna değil Şiddet: Değişken Düzen: Orta. aort Aort kapağının yaprağının darlığı sertleşmesi *Biküspit aort kapağı (adult döneme kadar tanı konmamış olabilen konjenital nedenlidir). Sıklıla S4 apekste duyulur (mitral regüjitas. Güçlü apikal impuls sıklıkla sol ventrikül hipertrofisini gösterir. *Dilate aorta. Ventriküler kasın masif hipertrofisi. Ayrıca: Çömelmekle azalır. İKA Yayılım: Sıklıkla boyuna ve sol sternal hattan aşağıya. hipertrofiye sol ventrikülün azalmış kampliansını gösterir. Mitral kapak distorsiyonuna eşlik etmesi mitral regüjitasyona neden olabilir. hatta apekse. sifiliz veya Marfan sendromu. aşağı eğilmeyle artar. *Aortik regürjitasyonda olduğu gibi sistolde aortik kapaktan geçen kanın patolojik olarak artması. fakat sıklıkla şiddetli. Kalite: Sıklıkla sert. farklı). Düzey: Orta. tril ile birlikte. S3 bulunabilir. Apikal vuru güçlenebilir ve 2 palpe edilen komponente sahip. P2 ile tek bir ekspiratuar ses gibi birleşebilir veya paradoksal üfürüme neden olabilir.

şiddetliyse bir apikal tril ile birliktedir.Pansistolik (holosistolik) üfürümler: Pansistolik (holosistolik) üfürümler patolojiktir (Tablo 9). Mitral Bu kaçak sol yetmezliği ventrikülde sonradan ortaya çıkan dilatasyon ve hipertirofiyle birlikte volüm aşırı yüklenmesine yol açar. ksifoid alana. Apikal S3 varlığı sol ventriküldeki aşırı volüm yüklenmesini gösterir. belki midklavikuler hatta fakat aksillaya değil. Amplitud sağ ventriküler impuls ile artar ve uzun sürebilir. S3 alt sol sternal hatta duyulabilir. Bunlar yüksek basınçlı bir bölümden daha düşük basınçlı bir bölüme doğru (kapalı olmaması gereken bir kapak veya diğer yapıdan) kanın akımı esnasında duyulurlar. En önemli nedeni triküspit orifisinin genişlemesi sonucunda sağ ventriküler yetmezliğin her ikisi de sıklıkla Üfürüm Yer: Apeks Yayılım: Sol aksillaya daha az sıklıkla sol sternal hatta. Şiddet: Yumuşaktan şiddetliye. şiddeti inspiriumla birlikte biraz artar. Kalite: Üfleme Ayrıca: Mitral regürjitasyondaki üfürümden farklı olarak. Şiddeti: Değişken. Bu üfürüm S1 ile beraber başlar ve S2 ‘ye kadar sürer. Birlikte olma Sıklıkla S1 azalmıştır. sağ ventrikülden sağ atriuma kan regürjitasyonu olur ve bir Triküspit üfürüm oluşturur. Tablo 9: Mekanizma Mitral kapak sistolde tamamen kapanamaz ve kan sol ventrikülden sol atriuma regürjite olur. Triküspit sistolde tamamen kapanamadığında n. Yayılım: Sternumun sağına. Yer: Sol sternal hat altı. Perde: Ortadan şiddetliye kadar. yetmezliği 181 . Juguler venöz basınç sıklıkla yükselmiştir ve juguler vende büyük V dalgası görülebilir. Kalite: Üfleme Ayrıca: Triküspit yetmezlikteki üfürümden farklı olarak inspriumda şiddetlenmez.

İki esas tipi vardır: Erken dekreşendo diastolik üfürüm yetersiz semiluner kapağın.VSD başlatıcı nedendir. Yer: 3. Bulguların farklılığı defektin şiddeti ve lezyon ile ilişkilidir. Diastolik üfürümler: Diastolik üfürümler hemen her zaman bir kalp hastalığına işaret eder (Tablo 10). 4. Mid veya geç diastoldaki gürültülü diastolik üfürüm ise bir atrioventriküler kapak darlığını gösterir ki. sıklıkla aortik kapağın. bu kapak büyük sıklıkla mitral kapaktır. içinden geçen regürjitan kan akıma bağlıdır. 5. sol İKA Yayılım: Sıklıkla geniş Şiddet: Sıklıkla çok şiddetli ve tril ile birlikte Perde: Yüksek Üfürüm şiddetinden A2 anlaşılmayabilir. VSD relatif olarak yüksek basınçlı sol ventrikülden düşük basınçlı sağ vetriküle doğru bir delikten kanın aktığı konjenital anomalidir. 182 .

Aort yetmez. Apikal impulsta ilerleyici değişiklik artmış amplitüdü ve aşağıya yer değiştirmeyi. S1 vurguludur ve apekste palpabl olabilir. sonucunda midsistolik Ayrıca: Üfürüm hastaların üfürüm. 1) Middiastolik (hızlı Dinlerken çan ventriküler dolum kısmını kullan sırasında) 2) Presistolik Ayrıca: Çanın yeri tam olarak apikal (atrial kasılma). Diyafram Diğer 2 üfürüm ile kısmını kullan. hasta gelişirse ortadan sol lokal kaybolur ve yerini pozisyonda sadece midsistolik döndürülür. gürültüye bırakır. Sesin perdesi: Yüksek. Mitral darlık 183 . Eğer pulmoner hipertansiyon varsa P2 vurguludur ve sağ ventriküler impuls palpable hale gelir. Yer: 2. Üfürüm Birlikte olma Ejeksiyon sesi olabilir. Mitral regürjitasyon ve aort kapak hastalığı mitral stenoz ile ilişkili olabilir. Şiddeti: Grade Üfürüm oluşmasının iki 1’den 4’e kadar. birlikte olabilir. Nabız basıncı artar ve arter nabızları sıklıkla geniş ve sıçrayıcıdır. iS3 veya S4 varsa şiddetli yetm. öne 2) Mitral diastolik doğru eğilmesiyle. Bu üfürüm nefes tutulduğunda mitral kapağın en iyi duyulur. biçimi bozulursa. anterior yaprağının regürjitan akıma çarpmasına bağlıdır. Sıklıkla bir OS S2’yi takip eder ve üfürümü başlatır.’ye sol İKA Yayılım: Eğer şiddetliyse apekse.’den 4. yeterince açılamaz. genişlemiş çapı ve artmış süreyi içine alır.Tablo 10: Mekanizma Diastol esnasında aort kapağı yaprakları tam kapanamaz ve kan aortadan sol ventriküle doğru geri regürjite olur. 1) Aortik kapaktan geçen soluma sesiyle akımın artması karışabilir. sertleşir ve apekste sınırlı. AF impulstadır. Midsistolik üfürüm ve Austin-Flint üfürüm her ikisi de geniş regüjitan akımı gösterir. mitral Yayılım: Az veya kapak diastolde hiç. işaret eder. belki sağ sternal hatta Şiddet: Grade 1-3. oturmasıyla. Kalite: Üfleme. nedeni vardır: Perdesi: Düşük. (Austin-Flint) ekspirasyonda üfürümü. Ekspiriumda en iyi duyulur. Mitral kapak ARA sonucu Yer: Çoğunlukla kalınlaşır. Sonuçta sol ventrikülde volüm aşırı yüklenmesi oluşur.

3) Venöz hum. Geç sistolde şiddetlenir. Patent duktus arteriozus üfürümünün diastol süresince devam etmesine gerek yoktur. hareket ile birlikte olan de sistolde 184 . 2) PDA. Bu yüzden patent duktus arteriosus üfürümü devamlı üfürüm olarak sınıflandırılır. 1) Perikardial zar tarafından oluşturulan bir perikardial sürtünme. aorta ve pulmoner arter arasında açılı bir kanalın bulunduğu konjenital bir anomali.Hem sistolik hem de diastolik komponentlerle birlikte olan kardiyovasküler sesler: Bazı kardiyovasküler sesler kardiyak siklusun bir parçasıyla sınırlandırılmazlar (Tablo 11). juguler venöz kanın türbülansı sonucunda oluşan bir sestir (çocuklarda yaygın). Diastolde şiddetlenir. sıklıkla geç diastolde sessiz bir intervalle birlikte olan devamlı üfürümdür. Perikardiyal sürtünme sesi Her biri kardiak 3 kısa komponente sahip olmalıdır: 1) Atrial sistol 2) Ventriküler sistol 3) Ventriküler diyastol Çoğunlukla ilk iki komponent vardır. Bunlar. üçünün de olmaması tanıyı kolaylaştırır. bir tanesinin olması (sıklıkla sistolik bir üfürümle) karışıklığı yol açar. diastolik PDA komponentleri olan Venöz hum Sessiz intervalsiz ve sürekli bir üfürümdür. Hem diastol hem bulunan. Karakteristik özellikleri aşağıda belirtilmiştir. Tablo 11: Sistolik ve kardiyovasküler sesler. S2’yi örter ve diastolde azalır.

ve 2.İKA ta en iyi duyulur. İKA medialinde 3. İKA Yumuşaktan ortaya Juguler vendeki basınçtan dolayı kaybolabilir. bazen bir kadar. 185 . Yayılım Küçük bir alana Değişken. Yer çoğunlukla sternumun solunda 3. tril ile birliktedir. aralıkta ve sıklıkla sağda Sol klavikulaya doğru Sol 1. fakat Midklavikuler hattın Sol 2. hastalar öne Çoğunlukla doğru eğildiklerinde ve şiddetli.Değişken. Şiddet nefes verdiklerinde artabilir.

Sağ ventriküle ait S3 ve S4 sesleri soluk verme ile azalırken. 186 . Aniden ayağa kalkma. MVP’nin klik başlangıcı daha erken. sistolik üfürümü daha geç olur. soluk alma ile azalabilir. Venöz dönüşte ve periferik damar direncinde artışa. Bununla ilişkili olarakta. Aksine olarak derin soluk alma sol ventriküle venöz doluşu azaltır ve volüm de azalır. Mitral yetmezliğinin üfürümünün şiddetini arttırır. Aort darlığı ve pulmoner darlık üfürümlerinin şiddetinde azalma Mitral yetmezliği ve triküspit yetmezliği üfürümlerinin şiddetinde azalma Önemli PHT olmayan VSD’li hastaların üfürümünün şiddetinde azalma görülür. Bu durum. Sol ventriküle ait S3 ve S4 soluk verme ile artabilirken. kalp basıncında yükselmeye yol açar. Bu durumda arterial basınçtaki azalma kalp hızında refleks artışa neden olur. Aniden ayağa kalkma kalbe venöz dönüşü azaltır ve sonuçta sağ-sol ventriküler diyastolik volümler ve strok volümler azalır. Inspirasyon süresince S2 çiftleşmesinde artış vardır ve P2 ayrılır. Venöz dönüşteki bu gibi değişiklikler kalp seslerinin ve üfürümlerinin şiddetini değiştirir. Çömelme. Sağ kalbe ait üfürümlerin şiddeti soluk alma ile artar (triküzpit darlığının ve pulmoner yetmezliğin dıyastolik üfürümü) ve (triküspit yetmezliğinin sistolik üfürümü=Carvello işareti) ve de (Ebstein anomalisinde presistolik üfürümü) Mitral valv prolapsusunda (MVP) sol kalbe venöz dönüşteki inspirasyon sırasındaki azalma sol ventrikül volümünü azaltır ve bu durum erken üfürüm ve klike neden olur.KALP SESLERİ VE ÜFÜRÜMLERİNİN AYIRICI TANISINDA FİZYOLOJİK VE FARMAKOLOJİK MANEVRALAR Solunumun etkileri. Normal soluk alma süresince ventriküle venöz dönüşteki artış volüm de artışa neden olur. Hipertrofik kardiomyopatide (HKMP) sol ventrikül çıkış büyüklüğündeki azalma ejeksiyon sistolik üfürümün şiddetini arttırır. soluk alma ile artar.

Faz I: Manevranın başlangıç ile sol ventrikül çıkışında geçici bir artış olur. strok volümler. ortalama arter basıncı ve nabız basıncında azalma vardır. Valsalva manevrası ile. Faz IV: Strok volüm ve kan basıncında artış ve kalp hızında refleks azalma ile karakterizedir. El sıkma. HKMP’de sol ventrikül volüm ve arteriyel basıncın artmasından dolayı ejeksiyon sistolik üfürümünün şiddeti azalır. 187 . sağ-sol ventriküler volümler. Akım üfürümlerinin şiddeti. Fallot tetralojili hastalarda soldan-sağa şantta bir azalma ve pulmoner akımda artış pulmoner ejeksiyonun sistolik üfürümünü arttırır.VSD’nin soldan-sağa şantın büyüklüğünü arttırır ve sistolik üfürümü şiddetlendirir. Valsalva manevrası. Faz III: Valsalvanın salınması ile sol ventrikül volümünde daha fazla azalma görülür. Venöz dönüşün azalması ile sol ventrikül çıkış büyüklüğü azaldıkça HKMP’nin üfürümü artar. Bu durum kalp hızında refleks artışa yol açar. Venöz dönüş. MVP’li hastalarda klikin başlangıcında ve geç sistolik üfürüm de gecikme görülür. Aort darlığı ve pulmoner darlığın üfürümleri Mitral yetmezliği ve triküspit yetmezliğinin üfürümleri Aort yetmezliği ve pulmoner yemezliğiin üfürümleri Mitral darlığı ve triküspit darlığı üfürümleri azalır. Faz II: Yüklenme fazıdır. Sistemik damar direnci Arteriyel kan basıncı Kardiak output Sol ventrikül volümü ve sol ventrikül dolum basıncında artışa yol açar. Faz V süresince üfürümlerin karakteri ve şiddetindeki değişiklikler değerlendirilir. Elin 20-30 saniye ile devamlı sıkılması.

Bu davranış özellikle aort darlığının ejeksiyon sistolik üfürümü ile mitral yetmezliğinin regurjitan üfürümünün ayırt edilmesinde yararlıdır. Fenilefrin. Aort yetmezliğinin üfürümü artar Üfürümün şiddetinin artışı ile VSD’de sol-sağ şant artar. HKMP üfürümü. A2 opening snap aralığı azalır. HKMP’de ejeksiyon sistolik üfürümünün şiddeti yumuşar (sol ventrikül volüm artışı ile) Amilnitrit. Periferik damar direnci ve arteriyel kan basıncında artışa yol açarak amil nitrite göre ters etkiler gösterirler. mitral yetmezliğinin üfürümü artar. Azalmış periferik damar direnci ve arteriyel kan basıncı ile. Aort yetmezliğinin diyastolik üfürümü artar Mitral yetmezliğinin sistolik üfürümü artar. Azalmış arteriyel basınç Follat tetralojisinde pulmoner akımda azalma. MVP’nin klik ve üfürümü gecikir. Aort yetmezliğinin üfürümü yumuşar. Arteriolar vazodilatör olan ilaç. strok volüm ve kardiak outputta artışa yol açar. Mitral darlığında A2 opening şnap aralığı daha da uzar. Her iki ilaç ta refleks bradikardi ve kardiak outputta düşmeye neden olurlar. periferik damar direnci ve arteriyel kan basıncının azalmasına bağlı olarak aort yetmezliğinin regurjiten akımı azaldıkça düşer. Mitral darlığının diyastolik üfürümü artar. Mitral darlığının üfürümü taşıkardiden dolayı daha kaba olur ve kardiak output artar. Aort darlığının üfürümü azalmaya eğilim gösterirken. başlangıçta belirgin vazodilatasyon ve kan basıncında azalmaya yol açar. Sistolik ejeksiyon üfürümü yumuşar. sağ-sol şantta artışa yol açar. HKMP’de azalır veya değişmez. Mitral yetmezliğ üfürümünde azalma. Austin Filint üfürümünün şiddeti ve süresi. Aort darlığı ve HKMP’nin üfürümleri yumuşar. VSD ve Fallot teteralojisinin sistolik üfürümleri artar. Bu durum kalp hızında refleks artışa ve bilahare venöz dönüş. masum sistolik üfürümler azalır. VSD’de sol-sağ şantın azalması ile sistolik üfürümde azalma Aort darlığı ve pulmoner darlığın ejeksiyon üfürümleri. Aort darlığında karotis nabız volümü artarken. MVP’da klik ve geç sistolik üfürüm daha erken oluşur. 188 .

IKA da pulsasyonlar çıkan aort hareketleri gözlemle anevrizmalarında görülür. sağ tarafında dur. karakterini. Onbeş saniye süre ile radial nabızı kontrol et 4.Tablo 12: Kardiovasküler Muayene Tablosu MUAYENE SIRASI AÇIKLAMALAR 1. Epigastrik ve ksifoid altı pulsasyonlar sağ ventriküler yüksek olmalı. Dilate KMP olgularında apekste çift impuls görülebilir (Devamlı sol ventriküler impuls + erken diyastolik *Genel görünüşte dolum impulsu) açık olarak Kalbin vurularını MKH’in soluna doğru yer görünmeyen değiştirmesi. Eş zamanlı olarak Nabızın. dilatasyon. Masif pulmoner plevral infüzyon Toraks deformitelerinde görülür *Hastanın baş kısmı Sistolik dışa doğru parasternal ve sol ventrikülün dışa muayene yönelik hareketleri (palpasyonla) sol ventrikülün masasından hafif anterolateral anevrizmaları ile ilişkilidir. *Prekordial Sağ 2. PALPASYON 3. hızını. ♦ Bazı klinik sendromlarla ilişkilimi İNSPEKSİYON 2. ödematöz Hastanın mü görünüşünü (hasta veya iyi) ifade et. abdominal aort anevrizmaları ile ilgilidir. anormallikleri veya Kalp genişlemesi herhangi bir Sol pulmoner fibrozis anormallik olupSağ taraf pnömotoraks olmadığını tanımla. Hastanın sağ ♦ Hasta yenimi hastalanmış. ♦ Hasta siyanotik mi. hipertrofi. Her kardiak siklus ile birlikte göğüs duvarının içe doğru çekilmesi biventriküler hipertrofi veya konstriktif perikardit vakalarında görülür. ve 3. adolesan çağında 189 . IKA pulsasyonları geniş pulmoner arter de görülür. çomak parmak var mı. amplitüdünü değerlendirin ve karşılaştırın Çocuklarda sadece brakial ve femoral. Sol aksillada kotların çekilmesi genellikle konstriktif perikarditten daha çok adezif perikarditi gösterir. Apikal bölgede hiperdinamik sol ventriküler impuls *Hastanın daima Aort ve Mitral yetmezliklerinde görülür. Sol 2. ritmini. kronik bir hasta mı veya tarafında durarak sağlıklı bir hastamı genel bir inspeksiyon yap.

Bu mesafe normalde 4 cm den azdır (Şekil 2). posterior tibial. Venöz dolgunluğu Pulsasyonun en yüksek noktasını tanımla ve bu noktadan gözden geçir sternal açıya kadar olan mesafeyi yatay olarak ölç. sonra sol kolda kan basıncını kontrol et 6. İleri yaşlarda ise radial. popliteal. orta ve hafif sola kaymış MKH’ta bulunur ve lokalizasyonunu 2-3 cm’den daha büyük bir genişlik göstermez belirle Apikal vuruların dışarıya doğru hareketi (sistolik vuru). volümü ve büyüklüğünü tanımla 8. 10. Prekordial palpasyonlarla Apikal Midprekordial *Prekordial Alt sol ve sağ parasternal aktiviteyi gözden Pulmoner geçir ve bilahare Aortik yandaki bölgeleri Suprasternal ayrı ayrı Epigastrik bölgeleri gözden geçirilir. Hastanın önce sağ. dorsalid pedis rutin olarak incelenmelidir Kan basıncı ölçüm bölümüne bakınız Kan basıncı ölçüm bölümüne bakınız Kan basıncı ölçüm bölümüne bakınız Hastanın baş kısmı 30 derece yükseltilmelidir. v dalgası ve y iniş dalgası incelenmelidir 9. ve 5. Sağ ve sol karotis nabzını lokalize et. IKA aralıkta.her iki radyal nabızı kontrol et 5. Apeks vuruşunu Sol ventriküler vurular. değerlendir. 11. Hiperdinamik apikal vurular strok volüm veya önemli SVH. x iniş dalgası. Bu durum. hiperdinamik veya devamlı olabilir. Juguler venleri gözden geçir karotis ilave edilir. Normal apikal vuru 4. normal. daha sonra sol karotis bölgesini muayene et 7. Hastalarad a. EF deprese değilse volüm yüklenmesine bağlıdır.Prekordial bölge. büyüklük ve kalite açısından değerlendir. palpe et. *İmpulsları yer. Hastanın önce sağ. 190 .

bu hareket perikardial knock ile eş zamanlıdır. Devamlı apeks vuruşu sol ventrikül çıkış yolu obsturiksiyonu veya HT gibi önemli SVH olduğunda görülür. MV hareketinde sınırlama 191 . ve 5’nci parasternal İKA’lar triküspit bölgesidir 13. 12. anemi) MY Normal sistolik fonksiyonlu AY PDA ve VSP’li bazı hastalarda görülür. inspirasyon ve ekspirasyon durumlarında dinlenmelidir Aort bölgesi Pulmoner bölge 3. *S1 şiddetinin arttığı durumlar.Egzersiz sonrası Hipermetabolik durumlar (tirotoksikoz. deprese sol ventriküler fonksiyon gibi EF’nin deprese olduğunda görülür. yüksek output durumları) Kısalmış diyastol (Taşikardi) Kısa PR aralığı (Pre-eksitasyon sendromu) *S1 şiddetinde azalma. OSKÜLTASYON Dinleme sırasında ortam sessiz olmalıdır ve hasta çeşitli pozisyonlarda (yatar. ayakta ve öne eğilmiş). VSD. Sol ve sağ parasternal kenarları tril itmeleri için palpe et Devamlı sistolik sol parasternal kaldırma önemli sağ VH varlığında görülür. Steteskopun diyaframatik yüzü ile aşağıdakileri dinle *İkinci sağ İKA *İkinci sol İKA *Dördüncü sol İKA *Apeks. Artmış transvalvuler gradient (MD gibi MV obstruksiyonu. Hiperdinamik fakat devamlı olmayan sol parasternal sistolik impuls sağ ventrikül volüm arttığı zaman palpe edilebilir ki. 4. steteskopun diyaframatik kısmı ile dinle. Sistol başlangıcında MV’nin pozisyonu MV kapanmasının hızı MV mobilitesi PR aralığı Ventrikül sistolünün uzunluğudur. sol yan dekubitüs. artrial miksoma) Artmış transvalvuler akım (PDA’sol-sağ şant. *S1 en iyi olarak kalbin apeksinde duyulur S1’in şiddetine katkıda bulunan faktörler. Böyle vurular DKM.

Triküspit yetm.ve mitral yaprakların birbirine yaklaşması ile oluşur. *İkinci sağ İKA Aort darlığı *İkinci sol İKA Pulmoner darlık *Dördüncü sol İKA Pansistolik. Triküspit darlığı *Apeks Pansistolik. kalite. lokalizasyon. zamanlama. Mitral yaprakların hasarı (ARA) veya fibrozisine bağlı MR Ciddi AY durumlarında PR aralığının uzadığı durumlarda DKMP’li hastalarda Sol dal bloğu varlığında. obesite ve perikardial effüzyon durumlarında Hemodinamik olarak önemli AD 14. KOAH. Steteskopun huni kısmı ile aşağıdakileri dinle Üfürümler değerlendirilirken. yayılım yönünden değerlendirilmelidir. Mid diyastolik. grade. Mitral yetmezliği 192 .

Hastayı ayağa Parasternal 3. MVP 15. Mitral darlığı O.Middiyastolik. Aort yetm. eğ ve hastanın nefesini vermesini söyle Erken diyastolijk. 4’üncü İKA’ları steteskopun diyaframatik kaldır ve öne doğru kısmı ile dinleyerek aortik üfürümleri değerlendir. Snap = Diyastolik rulman. Mitral darlığı Sistolik klik= Geç sistolik. Hastayı sol yöne doğru çevirerek kalbin apeksini Mitral kapak hastalığı steteskopun çan kısmı ile dinle 16. 193 .

normal veya yavaş ventriküler hıza sahip olabilir (Tablo 13. vent.o AV blok Komplet kalp bloğu < 40 Atrial veya nodal (supraventriküler) Erken premature vurular VPA’lar Düzensiz → Sinüs aritmisi Tamamen → Atrial fibrilasyon. 14). Tablo 13: Kalp hızlarını ve ritimlerini seçmek EKG paterni > 100 Hızlı Normal değerler Sinüs taşikardisi SVT (atrial veya nodal) Düz. AV node. düzensiz Değişik bloklu atrial flatter Düzensiz Düzensizlik şekli nedir? 194 . atrium veya ventrikül). kalp atımı hızlı veya yavaşsa.flatter Ventriküler taşikardi Normal sinüs ritmi Düzenli Hız ne? N (60-100) Yavaş (< 60) Düzenli mi? Düzensiz mi? Ritmik 100-180 50-250 100-175 110-250 60-100 60-100 2o AV blok Düz. cevaplı A. flatter 75-100 Sinüs bradikardisi < 60 30-60 2. vent.Kalp hızlarını ve ritimlerini seçmede EKG nin önemi: Kalp ritimleri düzenli ve düzensiz olarak sınıflandırılabilir. Ne zaman ki ritimler düzensiz. cevaplı A. kalbin atış originin ve iletim şeklinin belirlenmesi için EKG gereklidir (sinüs node. Aritmilar hızlı.

normal atımdaki S1’den şiddet yönünden farklılık gösterebilir. Kalbin sıklık değişiklikleri genellikle inspiriumla artar ve ekspiriumla azalır.Tablo 14: Atrial veya nodal Bir atrial nodal originli (supraventriküler) atım bir sonraki beklenen premature atımlar normal atımdan önce gelir. Sinüs aritmisi A. bir pause takip eder ve ritm Kaldığı yerden devam eder VPA’lar Ritmin tipi Ritm S1. takip eder ve ritm kaldığı Her iki ses de ayrılmış gibidir. fibrilasyon ve Ventriküler ritm total olarak S1 şiddeti değişiklik gösterir değişken AV blokla düzensiz olmakla birlikte birlikte A. Normal olmakla beraber S1 kalp atımıyla birlikte değişebilir. S2 azalabilir Bu iki seste bunun dışında Normal atımdakiyle aynıdır Kalp sesleri Bir ventriküler originli atım S1 normal atımdaki S1’den bir sonraki beklenen normal şiddet yönünden farklılık atımdan önce gelir bir pause gösterebilir ve S2 azalabilir. yerden devam eder. flatter düzensiz ventriküler ritmin kısa atımları düzenli görülebilir 195 .

5. Periumbilikal bölge. Sol umbilikal bölge Muayene sırasında erkeklerde ingünal/rektal. Dr. Muayeneyi yapan doktar aşağıda belirtilen bölgeleri ayrı ayrı değerlendirmelidir (Şekil 76) 1. Hasta muayene masasında sırt üstü yatmalı. Sağ umbilikal bölge 8. 6. Sağ hipokondrium 2. bu bölümde sindirim sisteminin alt kısımları analatılacaktır. Sağ kolik (böğür) bölgesi. uygun palpasyon ve oskültasyon yapmak için sessizlik sağlanmalıdır. Genel durumlar: Karın muayenesi iyi alınmış bir hikaye ile birlikte hekime değerli bilgiler verebilir. Şekil 76: Karın bölgelerini gösteren şekil 196 . Hipogastrik bölge 9. Epigastrium 3. Karın muayeneside de diğer sistemlerde olduğu gibi 4 temel fizik muayene yöntemi uygulanır. Yavuz BAYKAL Sindirim sistemenin üst kısımlarıyla ilgili muayene yöntemleri ve bulguları kitabın ön kısımlarında anlatıldığından. Sol kolik (böğür) bölgesi.KARIN MUAYENESİ Prof. 7. Muayene sırasında hastanın mesanesi boş olmalıdır. So hipokondrium 4. kadınlarda pelvik/rektal bölgelerin muayenesi unutulmamalıdır.

♦ Peristaltizm ve pulsasyonlar değerlendirilmelidir. lipom d) Strialar. böbrek. Abdomeni perküte edin. göbek-ksifoid mesafesinden daha uzundur. ileus) Tümör. epigastrium ve sinfısiz-pubis ile epigastrium arasındaki mesafeyi belirleyin. Cullen belirtileri). yer değiştiren matite görülür. c) Nodüller. Asimetri (hepatosplenomegali. kaput meduz. Assit: Boşluklar dolgundur. Umbilikal fıtıklar. Her iki durumda venlerdeki akımın yönü tanımlanmalıdır (portal hipertansiyon. Flatus. Göbeğin üzerinde ve altındaki venler için gözleyin. İnsizyonel fıtıklar. Sıvı tril’i vardır (siroz). Recklinghausen hastalığı. Perküsyonla matite alınır. yapısı. e) Geniş kollateral venler. g) Fıtıklar. kaşıntı izleri (kolestaz. Pembe-mor strialar Cushing sendromunda görülür. pelvik organ . döküntüler (tifo. Boşlukları değerlendirin. vena kava süperior ve vena kava inferior tıkanıklığı). Gebelik: Göbek sinfisiz-pubis arası. ekimoz (GrayTurner. İnspeksiyon sırasında da: ♦ Abdomenin konturu. meningoksemi). tümörleri) ♦ Deri ve deri altı doku. Matite ve ascitten süpheleniliyorsa tril ve yer değiştiren matiteyi tesbit etmeye çalışın. ♦ Deri ve subkutan dokular. Anormal bulgular: ♦ Kontur: Batında herhangi bir şişkinlik olduğu zaman göbek. 197 Obesite. Peteşi (trombositopeni). üremi). Perküsyonla tınlama duyulur (intestinal tıkanma.KARIN İNSPEKSİYONU Muayene sırasında hastanın düz bir yüzeye uzanmış olması gerekir ve bu sırada hastanın elleri yanda ve hasta gevşek durumda olmalıdır. f) Renk değişiklikleri. Gerginlik belirtileri önceden batının genişliğini gösterir (gebelik). b) Skarlar varsa lokalizasyon ve tipini belirleyin. ♦ Göbek çevresi ve yapısı.

yoğun vaskülarizasyonu ve embriyolojik ilişkileri nedeniyle göbek intraabdominal maliğnitelerin en sık metastaz yaptığı yerlerdedir. orta hatta herniasyon.Linea alba fıtıkları. İntestinal tıkanmalar Önemli pulsasyonlar. ancak varlığı faydalıdır. Değeri oskültatuar bulguların lokalizasyonuna ve karakteristiklerine bağlıdır. İntestinal tıkanmalar Yokluğu. Rektus abdominis kasları arasında. Bu lezyonlar düzensiz nodüller yada eksfolyatif görünümdedirler ve sıklıkla umbilikusu tamamen silerler. Peritonit Tablo 15: Batınla ile bilgilerde değerlendirmeler. h) Göbek. Tıbbın folklorün bir parçası olup. Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Abdominal konturun lateral inspeksiyonundan hangi bilgiler edinilebilir: Büyük perikardial efüzyonu olan hastalarda bazan epigastrik bölgede lokalize bir kabarıklık tanımlanır (Auenbrugger bulgusu). orta hatta şişlik. Konjenital artmış karın içi basınç Deviasyon: Rektus abdominis paralizisi i) Pulsasyon. Küçük. Komşulukları. Kan akımının yönünü belirlemeyi unutma. Ne sensitif nede tamamen spesifiktir. Artmış karın içi basınca bağlı (assit. Yukarıdaki gibidir. Paraumblikal 198 . Önemli bir bulgudur. Yukarıdaki gibidir Daha çok tıbbi folklorun bir parçasıdır. Diastazis rekti. Gelişmekte olan solunum yetersizliğinin sensitif ve spesifik belirtecidir. Aşırı pulsasyonlar. Düzleşme. Manevralar/ Bulgular Cullen bulgusu Grey Tuner bulgusu Maria. Epigastriumda pulsasyon (aort anevrizması) j) Görülebilir pulsasyonlar. önemi azdır. tümör) Herni. Maria-Joseph nodülü: Göbeğin metastatik nodülüdür.Joseph nodülü Abdominal paradoks Respiratuar alternans Kolleteral venöz sirkülasyon Kaput meduza İntestinal obstruksiyonda barsak seslerinin artması Üfürüm/sürtünme sesi Akut hamorajik pankreatit için sensitivitesi ve spesifitesi düşüktür. Muhtemelen vakit harcamaya değmez.

rektum ve pankreas. Sıklıkla Grey Turner sendromuyla birlikte görülür (böğürde bilateral kırmızı/mor renk değişimi). 199 . 3. Bunlar genellikle çok obez ve abdominal duvarı gevşek kişilerdir. sonra parmaklarını birbirinden uzaklaştırarak 2-3 cm’lik boş bir ven oluşturur. Üç venöz ağı nasıl ayırabiliriz: Lokalizasyonlarını ve kan akımlarının yönünü araştırarak. 2. özellikle de bu durum uzun sürdüğünde karşılaşılır. 2) vena kava inferior ve 3) portal ven sisteminde gelişen tıkanıklıklara bağlı olarak gelişirler. alt abdomen venlerin aşağıya drene olmasıyla karakterizedir. Venin önce alt sonra üst ucunu bırakın ve geri doluş yönünü gözleyin (sırasıyla. Vena kava superior tıkanıklığı üst abdominal duvarda. Periumbilikal ekimoz Cullen bulgusu olarak tanımlanır. Portal sistem tıkanıklığı periumbilikal ven ağının varlığı ve üst abdominal venlerin yukarıya. genellikle assiti ve hepatomegalisi olan hastalarda. Kollateral vendeki akım yönünün tespiti: Hekim her iki işaret parmağını dolu venin üzerine koyar ve bastırır. kolon. ne de assiti olmayan hastalarda da görülebilir. En sık neden asittir. 1. 9 yukarıya drene olan venlerle karakterizedir. Göbek metastazların bölgeleri azalan sırayla şu şekildedir: mide. Göbekteki şişlikler: En sık çıkıntı genellikle intraabdominal basınç artışına bağlı olarak görülen umbilikal skarın eversiyonudur (sıvı yada kitle nedeniyle). akımı aşağıya doğru olan venlerle karakterizedir. Vena kava inferior tıkanıklığı lateral abdominal duvarda (böğür). Bunlar. Göbek vertikal hatta nasıl yer değiştirilebilir: En sık görülen aşağıya doğru yer değiştirmesi olup. over. yukarı ve aşağı). Karın duvarındaki kollateral venöz dolaşımlar: Kollateral venöz dolaşımın üç önemli ağı vardır. 1) vena kava superior. Göbekteki morluğun anlamı: Genellikle akut hemorajik pankreatit sonucunda gelişen retroperitoneal kanama bulgusudur.bir nodül sıklıkla göbekte palpe edilebilir. Umbilikal skar eversiyonu ne intraabdominal kitlesi.

♦ Bu sırada barsak seslerinin sıklığı ve karakterini belirleyin. ateroskleroz.Kaput meduz: Portal hipertansiyonlu hastaların abdominal duvarında görülen anormal venöz ağa verilen isimdir. ♦ Oskultasyon sırasında karının tüm kadranları oskülte edilmelidir. Paralitik ileus Aortik üfürüm. ♦ Peristaltik seslerin yokluğunu belirlemeden önce hasta 1 dakika süre ile dinlenmelidir. Kaput meduz dolu abdominal venlerin göbekten yılan yuvası gibi dışarıya doğru çıkışları ile prezente olur. diyare Azalmış ise. Kostavertebral açı ve epigastrik bölgede sistolikdiyastolik üfürüm renal arter darlığını düşündürür. Artmış ise. Göbek etrafında tril ve üfürüm. biyopsi sonrası) Hepatik üfürüm: Hepatoma Aort ve iliak damarlara ait üfürümler. İntestinal tıkanma. Solunuma eşlik eden gıcırtı sesi (splenik infarkt) Hepatik friksiyon rub. ♦ KARIN OSKÜLTASYONU Anormal bulgular ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Barsak sesleri. kaput meduz (Cruveilhier-Baumgarten sendromu) Fetal kalp sesleri. Splenik friksiyon rub. En sık olarak eski umblikal venlerin tekrar açılmış olan karaciğer sirozu hastalarında gözlenir. Solunuma eşlik eden gıcırtı sesi (malignensi. ince barsak obstruksiyonunun tipik olarak yüksek perdeli. hem diyastolik ise aort lümenindeki daralmayı düşündürür. anevrizma Venöz hum: Kollaterallere bağlı devamlı vınlama sesi (portal hipertansiyon). Orta hatta hem sistolik. Bu venlerin bir ksmı internal mammarian vene diğerleri inferior mammarian vene drene olur. Portal hipertansiyon. Barsak seslerinin artmasının anlamı: Konvansiyonel bilgilerin tersine. artmış sesleri (genellikle sessiz periyodlarla bölünmüş yüksek 200 . ♦ Palpasyon öncesi hastalarda abdomenin oskülte edilmesi gerekir. perihepatit. Renal üfürümler. ♦ Damarlara ait üfürüm bölgeleri dinlenmelidir.

KARIN PERKÜSYONU Uygun teknik kullanılarak bütün 4 kadaran perküte edilmelidir. Klapotaj nedir: Midedeki sıvıya bağlı olarak gelişen klopataj (suya çarpma sesi) parmak uçları biraradayken gevşek haldeki epigastrik bölgeye vurularak oluşturulur. Assit: Hastalarda batında az assit varlığı durumlarında yer değiştiren matite (hasta önce bir yana çevrilerek matite aranır ve bilahare hastanın pozisyon değiştirmesi ile matite kaybolur) vardır. Perküsyon sırasında duyulan ses normalde timpaniktir. Perküsyon sırasında işitilen sesin karakterini (timpanik. yada 1 bardak su içtikten 2 saat sonra bu ses duyuluyorsa o zaman gastrik boşalmada gecikme vardır. matite) belirleyin. 201 . Vurma hareketi alt abdomenden başlamalı. Üstelik artmış (yada azalmış) barsak sesleri bir çok tıbbi durumlarda da gözlenebilir. Eğer dolu bir öğünden 5 saat sonra. Perküsyon sırasında matitanin varlığı kitle veye bir sıvı birikimini gösterir. Işınsal tazda yapılan bir perküsyon sonrası batın üst kısmında açıklığı yukarı bakan matitenin varlığı ascit. Aslında. Bu üfürümün şiddeti Valsalva manevrasının zorlu ekspiratuar fazında artar ve göbek venlerin açıldıklarını gösterir. göbek altında açıklığı aşağıya bakan bir matitenin varlığı ise overlere ait bir patolojiye işaret eder. yukarıya ksifoid çıkıntıya ulaşana kadar devam edilmelidir. hekim bu sesleri tespit edebilmek için abdominal duvarı çok uzun bir süre dinlemelidir. Mide boşken bu ses çıkmaz. Çalkantı sesi: Çok miktarda hava sıvı birikintisinin neden olduğu bir sestir ve normal bir hastayı muayene ederken alet yardımı olmadan da duyulabilen bir sestir.perdeli gürültüler olarak tanımlanır) nispeten spesifiktir. Suyun çarpma sesi ilk vurulardan sonra gelecektir. Bununla birlikte göbek venlerin konjenital açıklığını da yansıtır. Eğer çok yüksekse intestinal obstruksiyon yada gastrik dilatasyon belirtecidir. Sürekli üfürümün anlamı nedir: Devamlı üfürüm (özellikle epigastrik bölgede duyulduğunda) genellikle portal hipertansiyonlu hastalarda duyulur ve Cruveilhier-Baumgarten üfürümü olarak bilinir.çünkü sonra kasların kasılması nedeniyla test zorlaşır. ancak sensitivitesi yüksek değildir. Epigastrik dalgalanma duyusu nedir: Dalgalanma duyusu midenin üzerine steteskobun konması ve hastanın hızla sallanmasıyla ortaya çıkar.

Bu muayene sırasında hastanın veya bir yardımcının elinin ulnar kenarı hastanıın karnında orta hat üzerine hafif baskı uygular. Assit varlığında karaciğer ve dalak gibi organların belirlenmesi için karnın üzerine küçük darbeler vurulur. Böğürlerde şişme Oskutaltuar perküsyon Birikinti bulgusu Ballotman Yüksek derecede özgül. ancak duyarlılığı düşüktür. Yer yer matite alınması tüberküloz peritonit vakalarında tespit edilebilir. Yüksek derecede duyarlı. Yoğun assit varlığında ise batın gergin durumdadır. Manevra/ Bulgular Tablo 16: Assit ile ilgili bulgular ve önemi. Dalgalanma duyusu Yer değiştiren matite düşüktür. Duyarlılığı hiç de yüksek değil ve sıkıcı bir manevra Bilimden çok folkloriktir. Konvansiyonel bilgilerin tekrarı 202 . ancak özgüllüğü Çok anlamı yok Son zamanlarda önem kazanmıştır. Hastalarda assit secde durumundayken göbek etrafında matite alınması ile de tespit edilebilir (Şekil 77). Hekim batının yan tarafından bir fiske uygular ve buna ait dalgalanmanın diğer yandan hissedilmesi assitin varlığını gösterir. buna buz parçası bulgusu (signe de glaçon) adı verilir. Bu darbeler sırasında sıvının itilmesi ile büyümüş bir organ veya yabancı bir kütle parmak uçlarına çarpabilir ki. Şekil 77: Diz-dirsek (secde) durumunda assit aranması Hastada assit varlığı fluktuasyon gösterilmesi (sensation de flots) ile de tespit edilir ve serbest assit varlığına işaret eder.Orta derecede assit varlığında karın kenarlara yayılmıştır.

orta hat boyunca yerleştirir. Hekim karşı tarafta dalga hissettiğinde test pozitif kabul edilir. Aslında muhtemelen assit teşhisinin tek gerçek özgül muayene yöntemidir. Bu testin duyarlılığı yüksektir (>%83). Hasta palpe edilecek organ tarafına yatırılır. Böğürde matite perküsyonu. Assitte dalgalanma duyusu ve önemi: İkinci bir hekim yada bir hastanın yardımını gerektirir. Bu noktada hasta bir yanının üstüne ve bir yastıkla 45 derecede desteklenirken perküsyon tekrar yapılır. Matitede en az 1 cm’lik yer çekimine uygun değişim göstermesi serbest sıvı varlığını belirtirken. Bunlara ek olarak birikinti bulgusu ve oksultatuar perküsyonun da assit teşhisinde faydalı olduğu tespit edilmiştir. Bu karın duvarın vurulduğunda mezenterik yağların karşı tarafa çarpıp yanlış pozitif sonuç çıkmasını önler. Dolayısıyla pozitif dalgalanma duyusu testi assit denilebilinmesi için faydalıdır. Yer değiştiren matite manevrası. bu şekilde bir değişim olmaması matitenin solid bir organ nedeniyle oluştuğunu göeterir. Aynı anda diğer hekim (eğer varsa) elinin ulnar yüzeyini hastanın göbeğine. Dalgalanma duyusu manevrasıdır. Hasta sırt üstü yatarken hekim bir elini bir böğüre yerleştirir ve diğer eliyle karşı böğüre yavaşça vurur. pek de duyarlı olmayan bir başka manevradır. Çünkü testin duyarlılığı düşüktür (%50 civarında). Yer değiştiren matite: Hasta sırtüstü yatarken hekim karnı göbekten bir böğüre doğru perküte eder. Ballotman bulgusu: Ballotman yada daldırma manevrası assit varlığının tespiti için kullanılan.Assit teşhisi için kullanılan manevralar: Assit teshişi için dört klasik manevra kullanılabilir: Böğürdeki şişliğin inspeksiyonu. ancak özgüllüğü düşüktür (%50-90). Pozitiflik 203 . Eğer yardımcı bulunamazsa hasta bir elinin ulnar yüzeyini vertikal olarak göbek üzerine yerleştirir. Daha sonra hekim parmaklarıyla hızla söz konusu organa doğru bastırır. Dalganın yoğunluğu orta derece ile güçlü arasında olmalıdır. Diğer yandan test negatif olduğunda assit dışlanamaz. Hekim perküsyonun sesinin timpanikten matiteye dönüştüğü anı kaydeder ve hastaya bir yana dönmesini söyler. Dalgalanma duyusu assit için %80-90 özgüldür.

Bu palpasyon 204 . Muayene sırasında subkutan dokuların ve rektus kasların tonusu değerlendirilmelidir. Sonra steteskobunu karşı böğüre doğru yavaşça hareket ettirir. Yüzeyel ve derin palpasyon teknikleri (Resim 78. Muayenede iki el metodu tercih edilir. Tüm abdomen önce yüzeyel ve bilahare derin palpasyon ile nazik bir şekilde muayene edilir. hastanın muayene sırasındaki yüz ifadesidir. Bu durumda hekim steteskobun diyafram kısmını abdomenin en altta kalan kısmına yerleştirir ve bir böğüre eliyle fiske şeklinde vurur. Abdominal kaslardaki gerginlik hastanın dizleri bükülerek minimale indirilebilir.79): ♦ Yüzeyel palpasyon tekniğinde elin avuç içi yüzeyi abdomen üzerinde hafifçe dururken. bilahare sağ üst kadrandan başlayarak diğer tüm kadranlar nazik bir şekilde palpe edilmelidir. Batındaki hassasiyetin en önemli göstergelerinden birisi.hekimin parmağının organa dokunmadan önce sıvının yer değiştirmesini hissetmesidir. İlk muayenede hiçbir hassas bölge bulunmamış ise. Karın nasıl palpe edilmelidir: Karın sağ üst kadrandan başlayarak sonra sol üst kadran. sol alt kadran ve sağ alt kadran gelecek şekilde saat yönünde palpe edilmeli ve aortaya özellikle dikkat edilmesi gereken periumblikal bölgede sonlandırlmalıdır. Pozitif bulgu hekimin peritoneal sıvının bittiği yerde aniden sesin şiddetinin artması ve belirginleşmesidir. rektus kası gevşektir ve palpasyon süresince rahatsızlık duyulmaz. Abdominal hassasiyet bölgeleri en son palpe edilmelidir. Dolayısıyla abdomenin orta bölgesi altta sallanır bir şekilde kalır. Muayene öncesinde hastaya karnında herhangi bir ağrılı bölgesi olup olmadığını sorun. ♦ Derin palpasyon tekniği yüzeyel palpasyonla aynıdır. parmaklarla 1 cm derine kadar palpasyon yapılır. KARIN PALPASYONU Muayene başlamadan önce elleri birbirine sürterek ısıtın. Muayeneye sağ üst kadrandan başlanır. Önce yüzeyel sonra derin palpasyon yapılır. sadece parmaklar 1 cm’den daha derini palpe ederler. Normalde karın yumuşaktır. Birikinti bulgusu: Hasta karnı üzerine beş dakika yattıktan sonra dizleri ve dirsekleri üzerine kalkar. Ağrılı bölgeler hakkında sorgulama sonrası bu bölge en son muayene edilecek kadran olmalıdır.

genellikle palpe eden elin parmakları üzerine diğer elin parmakları da konarak yapılır. hasta başını yastıktan kaldırırken palpe edilmesiyle yapılır. Resim 78: Karın bölgesinin yüzeyel palpasyonu 205 . Karıniçi ve duvariçi kitleler nasıl ayırd edilir: Ayırım kitlenin. Başın kaldırılması abdominal kasları gerer ve intraabdominal kitleyi ittirir. ♦ Karında bir hassasiyet var mı ve bu hassasiyet defans ile birlikte mi? ♦ Karında bir kitle var mı? ♦ Karında ağrılı noktalar söz konusu mu? Karın palpasyonunda aşağıdaki özellikler araştırılmalı. ancak intramural kitleye bir etkisi olmaz.

Yani muayene sırasında parmaklarınızı nazik ve yavaş bir şekilde bastırın ve hızla geri çekin.Resim 79: Karın bölgesinin derin palpasyonu Anormal bulgular: ♦ Subkutan nodüller. MKH’ın kot kavsini kestiği noktanın palpasyon veya perküsyonla hassas olması safra kesesi iltihabını gösterir (Murphy işareti). komşuluğunu. Aortik anevrizmalar Pulsasyon belirlenirse. Muayene sırasında herhangi bir kitle palpe edilirse. divertikülit Retroperitoneal kitle. uterus). Metastaz ♦ Koruyucu rijidite. Ağrılı noktaların özellikleri: Ksifoid göbek arası mesafenin 1/3 kısmın alt noktası mide. Böbrek kanseri Orta hatta pulsatil kitleler. Organomegali (karaciğer. lokalizasyonunu. büyüklüğünü. pulsasyonunu ve solunumla olan hareketliliğini tanımlayın. bunun hemen sağı duodenum noktasıdır. hassasiyetini. dalak. Abdominal kitle. Pankreas psödokist. Orta ve 1/3 alt kısmı 206 . Peritonit ♦ Hassasiyet. Batın içi ve karın duvarı patolojisini gösterir. Peritoneal irritasyon varsa basıncın kaldırılması ağrıya neden olacaktır. diz-dirsek (göğüs) pozisyonunda kitleyi muayene ederek geçici olup-olmadığını değerlendirin Eğer bir hassasiyet varsa ‘rebound tenderness’ uygulanarak peritoneal irritasyonu değerlendirin. şeklini. apandisit.

Muhtemel nedenler. Akut batınlı hastaların değerlendirilmesinde göz önüne alınacak manevralar: Manevralar/ Bulgular Defans (lokal-indüklenmiş) Modifiye indüklenmiş defans Blumberg bulgusu (rebaund hassasiyet) Yansıyan rebaund hassasiyeti Vibrasyon hassasiyeti Obturator testi Ters psoas manevrası Peritonit için gerekli bir manevradır. Apandisitin diğer nonspesifik bulgusudur. abdominal duvar inflamasyonuna bağlı hassasiyetin ayrılmasında kullanılır. intraabdominal organlardan kaynaklanan ağrı azalır (nagatif Carnett bulgusu). Yukarıdaki gibi. İç 1/3 ile orta 1/3 hattı birleştiren nokta Morris noktasıdır. Göbek ile ön-üst spina iliakayı birleştiren noktanın dış 1/3 ü ile orta 1/3 ünü birleştiren nokta klasik Mc Burney noktasıdır.birleştiren nokta soler nokta olup. Abdominal duvar hassasiyetinin nedenleri: Sıklıkla neden bir sır olarak kalır. Apendiks noktaları. Abdominal duvardan kaynaklanan ağrılar artar (pozitif Carnett bulgusu). sinir sıkışması ve travmadır. İki ön-üst spina iliakayı birleştiren hattın 1/3 sağ noktası Lanz noktası olarak bilinir. fibrozit. Blumberg bulgusunun daha insancıl varyasyonu Peritonit için spesifiktir (sadece ayakta). Pozitif hassasiyetin sağladığı en 207 . Carnett bulgusu: Carnett bulgusunda. viral miyozit. solaris nevraljilerinde önemlidir. Bu manevra sırasında hekim parmaklarındaki basıncı korur ve hastaya hassasiyette değişiklik olup olmadığını sorar. Göbeğin hemen üzeri ise pankreas noktasıdır. Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Peritonit düşünülen hastalarda sık kullanılan manevralar: Defans (lokalize ve indüklenmiş) ve rebound hassasiyetir. Apandisitin nonspesifik bulgusudur. (abdominal duvar hassasiyeti yada Carnett bulgusu) Yukarıdaki gibidir. kas zorlanması. indüklenmiş defansa bağlı olarak intraabdominal bir organ inflamasyonuna bağlı abdominal hassasiyetle. Hekim abdominal hassasiyet bölgesini palpasyonla işaretler ve hastaya başını yastıktan kaldırarak abdominal kaslarını kasmasını söyler.

Bu ağrı inflame peritonun ani gerilimine bağlıdır. Maalesef bu bulgunun değeri %7’lik bir sensitivite ile sınırlıdır. Rebound hassasiyet: Abdominal duvarda indirekt olarak basınç uygulayan elin aniden çekilmesiyle ortaya çıkarılan hassasiyettir. Bu durumda rebound hassasiyet testi uygulanmalıdır. Palpasyon bölgesinde ağrı olması durumunda test negatiftir. Rebound hassasiyetinin daha az ağrılı bir alternatifi ağrılı bölgenin yüzeysel indirekt palpasyonudur. Boas bulgusu: Safra kesesi hastalığı nedeniyle ortaya çıkan abdominal hiperestezidir. Bu test sadece ağrı hissedilen bölgede ağrı ortaya çıkardığında pozitiftir. Abdominal hiperestezi: İltihaplı organların üzerindeki karın bölgelerine hafif dokunma karşısında görülen aşırı duyarlılıktır (hiperestezi). Bu test (Blumberg bulgusu) abdominal hassasiyet bölgesinin nazikçe mümkün olduğu kadar derin palpasyonu ve sonra basıncın aniden kaldırılması ile uygulanır. Bu test ağrılıdır ve lokalize defansı olan hastalarda uygulanamaz. Karın içi organların hastalıkları durumunda ağrıların yayılma yerleri Şekil-80’de gösterilmektedir. Rovsing bulgusu olarak ta bilinir. Bu manevra karın duvarının hareket etmesıne neden olur ve dolayısıyla ağrı bölgesinin yeri belirlenir. Elastik olan abdominal duvar aniden yukarıya normal pozisyonuna dönerken abdominal duvarın lokalize inflamasyonunun görüldüğü hastalarda o bölgede şiddetli ağrıya neden olur. Hekim hastanın şikayetçi olduğu bölgenin ters tarafındaki bölgeye basınç uygular ve elini çeker. Bununla birlikte negatif test sonucu lokalize peritonit teşhisini uzaklaştırmaz. Ayaktaki hastaya önce parmak uçlarında durması ve sonra ağrlığını topuklarına bırakması söylenir. Safra kesesinin inflamasyonu olan bu bölgeye uygulanan en ufak bir dokunma dahi yoğun rahatsızlık ortaya çıkarır. Yansıyan rebound hassasiyeti: Blumberg bulgusunun daha insancıl bir varyasyonudur.önemli veri çoğu zaman intrabdominal patoloji olmadığını göstermesidir. Boas bulgusunda akut kolesistitli hastalarda sağ kostofrenik açıda yansıyan ağrı ve hiperestezi görülür. Bu bulgu periton irritasyonu için 208 . Sarsıntı duyarlılığı: Lokalize periton irritasyonunun tespitini amaçlayan bir başka manevradır.

Apandisit yanısıra obturator testi pelviste iltihap varlığı ile karakterize obstetrik-jinekolojik durumlarda da pozitif olabilir. Obturator testi: Bu test sırt üstü yatan hastada. Hastayı sola yatırarak ve sağ kalçayı hiperekstansiyona getirerek uygulanır. Bu durumda test genellikle her iki bacakta de pozitiftir. Şekil 80: Obturator testinin yapılış şekli 209 . Her iki uylukta da denenmeli ve ağrısız olmalıdır. Akut inflamasyonlu bir hastada Valsalva manevrasının değeri: Valsalva manevrası akut abdomeni olan bir hastada hassasiyet bölgesinin ortaya çıkarılmasını sağlayabilir. Genellikle hekim hastanın bileğini kendine doğru çekerken dizini kendinden uzağa iter.özgüldür ve rebound manevrasından daha insancıl ve daha az ağrılı bir seçenek olabilir. Ters psoas manevrası: Psoas kasının lokalize iltihap yada kan birikimine yada retroçekal apandisite bağlı irritasyonunu göstermek için kullanılır. ancak apandisitte sadece sağ bacakta pozitiftir. Ağrı obturator kas çevresindeki organlardan birisindeki inflamasyonu gösterir ve bunun en sık nedeni de retroçekal apandisittir. 20 saniyelik bir valsalva manevrasından sonra akut apandisitli bir hasta ağrı bölgesini tek parmağıyla lokalize edebilir. Bu manevra. rebound hassasiyeti ve defans gibi diğer ağrılı manevralara rehberlik etmek için kullanılır. Test ağrıya neden olduğunda pozitif kabul edilir. hastanın uyluğunu fleksiyona ve tam iç rotasyona getirerek uygulanır (Şekil 80).

Şekil 81: Karın içi organ ağrılarının yansımaları 210 .

ileri derecede büyümüş. Dr. ♦ Normalde karaciğere ait matite 6-12 cm genişliğindedir (şekil 82). 211 . ♦ MKH‘ta göğüs üzerinde akciğerlere ait sonorite sesi üzerinden perkute ederek aşağıya doğru inin ve karaciğere ait matitenin üst kenarını belirleyin. Yukarıda rezonans Matite Aşağıda rezonans Şekil 82: Karaciğerin perküsyonla tespit edilen sınırları Karaciğer perküsyonu . ♦ Perküsyona MKH’ta göbeğin alt düzeyinden başlayın ve karaciğere doğru nazikçe perküte ederek başlayın. kitle içeren ve nodülarite gösteren bir karaciğer dikkat çekebilir.KARACİĞER VE DALAK MUAYENESİ Prof. Karaciğer matitesinin alt kenarını tayin edin. Karaciğerin palpasyonu ve perküsyonu ise fizik muayenenin temelini oluşturur. Yavuz BAYKAL KARACİĞER MUAYENESİ Karaciğerin inspeksiyonu bir özellik göstermezse de.

♦ Sağ elinizi hastanın karnında sağ alt kadran üzerine yerleştiriniz. Ellerinizi nazikçe bastırın ve itin ve bu sırada hastaya derin bir nefes almasını söyleyin. düz ve hafif hassas olabilir. Elinizi lateralden rektus kasına ve sağ üst kadrana doğru hareket ettirin. Normal kişilerde karaciğerin kenarı kot kenarının hemen altında palpe edilir. 85) yapılabilir.♦ ♦ Anormal bulgular. Büyük karaciğer. Lokal ve sistemik hastalıklar Küçük karaciğer. Karaciğer yumuşak. ♦ Eğer karaciğer büyümüş ise karaciğerin kenarı parmaklarınızın ucuna değecektir. En uygun şekil aşağıda yazıldığı gibidir. Siroz Karaciğer palpasyonu: Karaciğer palpasyonu üç şekilde (şekil 83. 84. 212 .

infeksiyöz. 213 . ♦ Triküspit yetersizliğinde karaciğer hassas ve pulsatildir. Yumuşak-sert. 85: Karaciğerin palpasyon şekilleri (son şekil daha çok şişman kişilerde uygulanır) Eğer karaciğer büyümüş ise kot kenarını kaç parmak geçtiğini belirleyin. yüzeyini ve hassasiyetini değerlendirin (Tablo 17). Anormal bulgular. ♦ Hepatomegali nedenleri. kolestatik ve soliter olabilir. sert veya düzensiz yüzey ♦ Yağlı karaciğer. 84. ♦ Malignensi: Sert ve düzgün olmayan yüzey ♦ Siroz: Düzgünsü. Karaciğerin komşuluğunu. infiltratif. düz yüzey ♦ Konjestif kalp yetmezliği. ♦ Tıkayıcı sarılık varlığında palpabl safra kesesi pankreas başı kanserini düşündürmelidir (Cruisoier-Terrier kanunu). Yumuşak. Yumuşak ve hassas ♦ Sarkoidoz ve diğer bir çok sistemik hastalıklarda karaciğer büyüyebilir. hassasiyetli olan düzgün yüzey ♦ Hepatit. infiltratifrejeneratif.Şekil 83. Konjestif.

5) sürtünme yada thrill varlığıdır. Daha fazla değerlendirilmesi gerekmekle birlikte karaciğerin alt ucunu lokalize etmekte uygun bir manevradır. keskin bir kenar sirozu destekler. Nadir bir bulgudur. tırmalama testi Tırmalama sesi Üfürüm ve sürtünme sesleri Tablo 17: Eski günlerin önemli bulgusu (ancak obez hastalarda uygun olmaz Kolesistit için spesifiktir. Karaciğer hassasiyetinin anlamı: Genellikle pasif karaciğer konjesyonu olan hastalarda olduğu gibi karaciğer kapsülünün gerilmesine işaret eder.Manevralar/ Bulgular Safra kesesi büyümesi Murphy bulgusunun tanınması. Konvensiyonel bilgilerin tekrarı Karaciğer palpasyonundan neler öğrenilebilir: Karaciğer palpasyonu ile alt ucun özellikleri değerlendirilir. ancak tümörler için oldukça spesifiktir. Sıkı ve sert karaciğer kenarının anlamı: Çok sert bir kenar tümörü. Ne taş sertliğinde ne de keskin kenarlı olmayan sıkı bir karaciğer pasif konjesyonda görülür. Gözlemciler arası güven yüksektir Karaciğerin üst köşesinin lokalizasyonunda yararlı. 4) sistolik pulsasyon varlığı. Karaciğer büyüklüğü en iyi nasıl değerlendirilir: Açıkçası sadece palpasyonla değil. 2) yüzey anomalileri (nodül varlığı gibi). Karaciğer büyüklüğü longütüdinal karaciğer büyüklüğünün (vertikal) ölçülmesiyle belirlenmelidir ki. KC alt kenarının istirahatte palpasyonu KC kenarının kıvam ve yüzey karakteristikleri için palpasyon KC kubbesinin perküsyou Perküsyonla KC matite genişliği Pulsatil KC ve hapatojuguler reflü. 1) kıvam ve kontur. Bunlar. Muhtamelen farklı ellerde güvensizdir Yardımcı manevralardır. 3) hassasiyet. çünkü bütün palpabl karaciğerlerin yarısı büyük değildir. Sadece karaciğerin alt ucunun yüzey karakteristiklerinin değerlendirilmesi için önemlidir. hapatomegalide faydalı değildir. bu da midklavikular (MKH) çizgi boyunca karaciğerin alt ucu ile üst ucu arasındaki farktır. ancak sensivitesi çok yüksek değildir. 2) konstriktif perikardit. Pulsatil karaciğerin anlamı: Genellikle şu iki durumdan birine işaret eder: 1) triküspid regürjitasyonu. 214 .

Safra kesesi tüm infeksiyon ve taş tıkanmalarında çok duyarlı ise de neoplastik. MKH referansı tam olarak belirlenmelidir. Bunlardan ikisi halen kullanılmaktadır. Murphy bulgusu: İltihaplı safra kesesinin palpasyonu sonucu inspirasyonun ağrı ile durdurulmasıdır. Çünkü gözlemciler arasında 10 cm’ye ulaşan varyasyonlar farklılıklar gelişebilir. Bu metotlardan birisi (böbrek patolojisi varlığının araştırılması için kostovertebral açının perküsyonu) uzun zaman önce Murphy ismiyle olan bağlantısını koparmıştır. MKH üzerinden giderek sağ alt kadrandan yukarıya kosta kenarına doğru tırmalama hareketi yapılır. Murphy’nin ismini taşıyan başka manevralar da vardır. Son iki manevra genellikle MKH boyunca ölçülür.♦ Alt karaciğer sınırı palpasyon. Tırmalama testi: Alt hepatik sınırın belirlenmesi için kullanılan oksültasyon perküsyon karışımı bir metottur. Murhy bulgusu kolesistit tanısındaki değeri: Spesifiktir. Courvoisier kanunu: Courvoisier kanunu (daha doğrusu Courvoisier safra kesesi) ağrısız sarılıktaki büyümüş ve palpabl safra 215 . ancak hala muayene yöntemleri arasında yer almaktadır. Hepatik üfürüm ile birlikte sürtünme sesinin varlığı: Hapatik üfürüm ile birlikte sürtünme sesi duyulması hemen her zaman neoplazi bulgusudur. ♦ Üst karaciğer sınırı sadece perküsyonla belirlenir. Karaciğer alt sınırını belirlemede tırmalama testi ne kadar güvenilir: Tırmalama testinin karaciğer alt sınırının belirlenmesi konusunda perküsyon ve palpasyon kadar kesin olduğu belirlenmiştir. torsiyon. Hepatik venöz üfürümün anlamı: Portal venöz hipertansiyon varlığını belirtir. yani sensitif değildir. Diğer iki manevra safra kesesinin derin palpasyonu ve safra kesesinin çekiçle perküsyonudur. ancak kolesistitli hastaların sadece %27’sinde görülür. nedbesel ve valvüler tıkanmalarda değildir. perküyon yada tırmalama testiyle belirlenebilir. Tırmalama sesinin arttığı nokta altta yatan dokunun değiştiği yerdir ve dolayısıyla karaciğerin alt sınırıdır. Steteskop MKH üzerinde karaciğerin yada ksifoidin altına yerleştirilir. Bu testin bir varyasyonu hekimin parmağının karın duvarını tırmalamayıp hafifçe perküsyon yaptığı oksültatuar perküsyondur.

Taş migrasyonu sonucu oluşan tekralayan bilier kolikler kronik kolesistita ve safra kesesinin sertleşmesine neden olurlar. safra kanalı kanserine yada pankreas başı kanserine bağlı olduğunu belirtir. malign obstrüksiyonlar ciddidir ve uzun zaman içinde yüksek intraduktal basınç gelişmesine neden olurlar. Bunlar daha semptomatik olma ve fark edilme eğilimindeyken. Taşların neden olduğu bilier kolikler tam duktal tıkanmaya yol açma eğiliminde değildir. Kolelityazlı hastaların safra keseleri neden küçük kalır: İki muhtemel açıklama vardır. 2. Buna karşılık safra kanalı kanserinin yavaş büyümesi ve safra kesesinin bükülebilirliliği ağrısız sarılığa ve palpabl büyümüş safra kesesine neden olur. Bu katılaşma yeni bir taş pasajı oluştuğunda kesenin büyümesine engel olur.kesesinin kolelityaza değil. 216 . 1. Birinci açıklama Courvoisier’e aittir ve muhtemel ikinci mekanizma kadar olası değildir.

Hastaya derin bir nefes almasını söyleyin ve ayni sahayı tekrar perküte edin.DALAK MUAYENESİ Dalak muayenesinde en önemli veriler perküsyon ve palpasyonla elde edilir. Bu bölge normalde timpaniktir. ancak Spesifitesi düşüktür. Keza Traube alanının (solda ön koltuk altı çizgisi. alt kenarını sol kasta yayı ve üst kanarını ise ksifoidden sol ön koltuk alyı çizgisine çekilen yatay hat) kapalı olması dalağın büyüdüğünün işaretidir (Şekil 89). Tablo 18: Dalak muayenesinde yeni yorumlamalar Manevralar/ Bulgular Splenomegali palpasyonu Splenomegali perküsyonu Konvensiyonel bilgilerin tekrarı Üfürüm ve sürtünme sesi Perküsyondan daha spesifiktir. Bu bölgede matitenin varlığı dalak büyümesini gösterir (Resim 86). genellikle infakt belirtecidir. ancak basit splenomegalide de var olabilir. Çok sık değildir. Resim 86: Dalağın perküsyonu (Castelli tekniği) 217 . Perküsyon: Sol anteriör aksiller çizgi hizasında en alt interkostal aralığı perküte edin. ancak sesitivitesi düşüktür Palasyondan daha sesitiftir.

Dalak büyüdüğünde alt uç inspirasyonda aşağıya ve içe kayar. dış yandan lateralde sol midklavikuler hat ve alttan sol kosta yayı ile sınırlı böige olarak tanımlanmıştır. 2. Yatar pozisyon dalağın mide ve kolon üzerinde uzanmasını sağlar ve böylece hem üst hem de alt sınırların belirlenebilmesini sağlar (Şekil 87). Perküsyona akciğer rezonansının alt seviyesinde posterior aksiller hatta yakın olarak başlanır ve kosta yayının ortasına dik bir çizgi olacak şekilde ilerlenir. Normalde maitenin üst sınırı kosta yayının 6-8 cm yukarısındadır. Traube alanı yukarıdan sol altıncı kosta. 2) Castelli tekniği. Şekil 87: Dalağın perküsyonu (Nixon metodu) 218 . Rezonans tam inspirasyonda dahi devam eder. Hasta sırtüstü pozisyonda iken sol ön aksiller hatta en alttaki aralığın perküsyonunda dalak normal büyüklükte olduğunda rezonans alınır. Castell tekniği en alttaki interkostal aralığın (8-9) ön aksiller hat boyunca perküsyonudur. 3) Traube alanının semiluner boşluğunun perküsyonu: 1. Traube’nin yarımay alanının perküsyonu.Dalak perküsyonu şekilleri: Üç metod vardır: 1) Nixon tekniği. Dolayısıyla bu şekilde tam inspirasyon ve ekspirasyon arasında bu tip bir değişiklik meydana geldiğinde bulgu pozitif kabul edilir (Şekil 86). Traube alanında matite alınması dalağın 2-3 kat büyüdüğünü gösterir. Bu durumda ön aksiller hatta en alt interkostal aralığın inspirasyonunda rezonans matiteye değişir. Erişkinlerde matitenin 8 cm’den daha aşğıda alınması dalağın büyümüş olduğunu gösterir. Hastaya derin nefes alıp vermesi söylenir. 3. Nixon tekniğinde hasta sağ yanına yatarken bütün dalak bölgesi perküte edilir.

Hekim hastanın sağında dururken sağ eliyla hastanın sol üst kadranına basınç uygular (Hekimin eli rektus kasın paralel parmakları hastanın başına doğrudur). ♦ Her basmakta hastaya derin nefes almasını söyleyin. ♦ Abdomenin yüzeysel palpasyonunu yapın. Hasta sırtüstü pozisyonda yatmalıdır. 2) ballotman. Resim 88: Dalağın palpasyonu 219 . 3-Yukarıdan palpasyon. Hasta supin pozisyonundayken de uygulanabilir. ♦ Dalağın çentiğini hissetmeye çalışın. ♦ Yüzeysel palpasyon tekniği ile dalağı hissetmeye çalışın. Hasta sırtüstü pozisyonda yatar. Dalağın palpasyon şekilleri: Esas olarak üç metot vardır: 1) tek elle palpasyon. Hekim bütün parmaklarını hastanın ayak ucuna doğru tutarak hasta nefes aldığında her iki eliyle kanca şeklinde dalağı nazikçe yakalamaya çalışır. 1-Tek elle palpasyon. Hasta yavaşça nefes alırken inspirasyonun zirvesinde dalağın ucu hekimin parmaklarına değmelidir (Resim 88). 2-Ballotman. 3) yukarıdan palpasyon. Sağ elde bu sırada büyümüş dalaktan gelecek uyarılları araştırır. Hekimin sol eli sol hemitoraksı çevresinden kavrayarak kaldırır.Dalağın palpasyonu. ♦ Palpasyona sağ üst kadranda başlayın ve diagonal olarak sol üst kadrana doğru ilerleyin. Hekim hastanın solunda ayakta ve hasta sağ lateral dekübitüs pozisyonunda duruyor olmalıdır.

♦ Splenomegali. Anormal bulgular Şekil 89: Traube alanının yeri 220 . Yumuşak ise. sıtma. Aksine periton içindeki kanın diaframa ulaşmasıyla tetiklenir. Konjestif. kot kenarını kaç parmak geçtiğini. infarkt. depo hastalıkları. kalaazar. Tifo Sert ise. bakteriyel endokardit. komşuluğunu. Kehr bulgusu: Sol omuzun yansıyan ağrı yada hiperestezisidir. Ağrı ve hiperestezi omuz ekleminin hareketi yada bastırılmasıyla ortaya çıkmaz. tifo. kanama. tümör. infeksiyöz. Diaframın sol yarısının genellikle dalağın periton boşluğuna rüptüre olmasıyla ortaya çıkan irritasyon bulgusudur. infeksiyöz mononükleoz. lenfoma. Siroz. polisitemi vera. bruselloz. kolestatik ve soliter (siroz ve portal hipertansiyon. infiltratif-rejeneratif. kist) ♦ Hassasiyet. sarkoidoz. ♦ Yapısı. Sırt üstü yatan hastanın ters Trendelen burg pozisyonunda 10-15 dakika yatmasında olduğu gibi. kronik myeloid lösemi. infeksiyon. endokardit. hemoglobinopati düşünülmelidir.Eğer dalak büyümüş ise. abse. myelofibroz. lupus. infiltratif. tifo. Dalak bir çok nedene bağlı olarak büyürse de daha sık olanları. yüzeyini ve hassasiyeti tanımlayın.

♦ Hastaya ne yapacınızı söyleyin.KARIN MUAYENESİNDE ÖZEL TESTLER Rebound hassasiyet: Peritoneal irritasyonun varlığını gösterir. Fissürler ve fistüller de inspeksiyonla belirlenebilir. Ellerinizle hastanın sağ dizi üzerine koyun Hastaya sağ kalçasını dirence karşı fleksiyona getirmesini söyleyin Artmış abdominal ağrı pozitif bulgudur. parazitik infestasyonlar yada mantarların neden olduğu deri lezyonları gibi görünür patolojilerle ilişkili olabilir. Obturator testi: Hastanın dizi fleksiyonda iken sağ bacağını yükseltin Bacağı kalçadan içeriye doğru döndürün Artmış abdominal ağrı pozitif bulgudur. REKTAL MUAYENE Rektal muayenede hangi bulgular edinilebilir: Her şeyden önce bulgular rektal bölgenin cinsel yolla bulaşan hastalıkları. 221 . Palpasyonda. Muayene yaklaşımı: ♦ Hastaya ne yapacağınızı izah edin ♦ Hastanın sol tarafına yatmasını. sfinkter tonusu değerlendirildikten sonra sadece rektumun değil prostat ve seminal veziküllerin de muayene edilmesi gerekir. Apandisit için testler: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Psoas testi. ♦ Bir an sonra basıncı hızla kaldırın. koksigeal ve perineal bölgeleri gözleyin ve palpe edin. sağ bacağını fleksiyon durumuna getirmesini söyleyin. ♦ Eldiveninizi giyin ♦ Kalçaları ayırarak sistematik bir şekilde sakral. ancak palpasyon da gerektirir. sol ayağını uzatarak. ♦ Serbest bırakıldıktan sonra hasta ağrı duyarsa test pozitiftir. ♦ Ellerinizle batın üzerine derin bir şekilde bastırın. Muayene sırasında.

endure. kronik prostatit c) Büyük ve hassas. sert ve hassas değil: Bening prostat hipertrofisi b) Sert düzensiz nodul veya sabit sert kitle. sifiliz. Tonüs kaybı ve açıklık. uteris ♦ Müköz membran: Düzensiz kitle: Kanser ♦ Erkeklerde prostat a) Düz. gerekirse guaic testi yapın. Anorektal fistül ♦ Anüste dışarıya çıkmış mukoza. Pelvik kitleler. Kanser. Anormal bulgular: 222 . kızarmış perianal kitle. hassas. şiş ve eritamatöz. ♦ Anüs etrafında deriye açık fistül. Üst gastrointestinal sistem kanaması. Herpes. Parmağınızı çekiniz ve parmak üzerindeki gaitayı değerlendirin. büyük. Rektum prolapsusu ♦ Yırtılma ♦ Ülser. prostatın arka yüzeyini. İnfekte olmuş. biçimini ve hassasiyetini değerlendirin. kanser ♦ Anal kenarda şiş. taş. yabancı cisim ♦ Rektal duvar. pilenoidal kist veya sinüs. impakt dışkı. demir alımı. Hemoroid. Kanlı. over. mavimsi görülebilir kitle. kanayan rektal lezyonlar. Siyah. Rektal içeriği.♦ Koksiks üzerinde orta hatta kistik kitle veya sinüs yolu. Kaudo equina sendromu ♦ İçerik: Sert. Akut prostatit ♦ Dışkı. Anormal bulgular: ♦ Sfinkter. Dış hemoroid ♦ Ağrılı. tromboze olduğu zaman hassas ve ağrılı olabilir. Yumuşak ve fluktuasyon varsa perianal abse. REKTAL TUŞE Muayene edecek olan hekim eldiven giyilmiş olan parmağını vazelinlemelidir Parmağınızı anüse yerleştirin ve sfinkterin gevşemesini bekleyin. yan lobları. Nazik bir şekilde parmağınızı sokun ve rektal duvarları muayene edin Erkeklerde ön duvar boyunca prostatı değerlendirin. hassas. sulkusunun büyüklüğünü.

fizik muayene ile akut inflamasyonlu hastalarda kostofrenik hassasiyet ve renal vasküler hastalığı olanlardaki arteriyel üfürüm değerlendirilmelidir.92). Sensitif ve tamamen spesifiktir. ♦ Aynı manevrayı sol böbrek için de tekrarlayın. Bedrettin SEÇKİN BÖBREK MUAYENESİ Böbrekler retroperitoneal yağ dokusu içinde yerleşmiş olduğundan hekimin parmaklarından uzağa saklanmıştır. İnspeksiyon: Hastalarda normalde kostavertebral bölgede normalde hafif bir çukurluk görülebilir. Böbreklerin değerlendirilmesinde fizik muayenenin rolü: Ultrasonun devreye girmesinden sonra böbreklerin palpasyonu. 223 . Hala pyelonefritin değerli bir bulgusudur. Böbreklerin muayenesi 3 usulde yapılabilir (şekil 90. palpasyon değersiz. büyük böbrek tümörleri ve polikistik böbreği akla getirmelidir. Böbreklerin değerlendirilmesinde aşağıdaki bilgiler göz önünde bulundurulmalıdır. perküsyon ve oskültasyon kullanılır. Palpasyon: Muayene sırasında önce sağ bilahare sol böbrek muayene edilmelidir. ♦ Kastofrerik açıda diğer elinizle böbreği yukarı itmeye çalışın. Ultrason yararlı. Dr. ♦ Büyümüş bir böbreğin elin ön kısmı ile palpe edilmesi gerekir.91. Manevralar/ Bulgular Büyümüş böbreğin palpasyonu Kostofrenik hassasiyet Arteriyel üfürümler Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Sensitivitesi çok düşüktür. palpasyon. Yapılacaksa böbreğin muayenesi sırasında da klasik muayene yöntemleri olan inspeksiyon.GENİTOÜRİNER SİSTEM MUAYENESİ Doç. Bu metodun uygulaması aşağıda anlatılan şekildedir. Normal olarak muayene sırasında ballotman metodu kullanılır. Böbreklerin boyutunun değerlendirilmesi ultrasonla yapılmalı. ♦ Elinizi sağ üst kadranda rektus kasına lateral paralel durumda iken derin palpasyon durumunda tutunuz. perküsyonu ve oskültasyonu varlık nedenlerini kaybetmiş gibidir. Bu çukurluğun kaybolması veya bir kabarıklığın bulunması perirenal abse.

♦ Sol elinizi hastanın arka kısmında kotlar ile iliak krest arasına koyun ve sağ elinizi de sağ kot kenarının altına koyun. hastaya derin nefes almasını söyleyin. ♦ Ellerinizi sıkı bir şekilde bastırırken. ♦ Bu işlemi diğer böbrek içinde tekrarlayın. Bu sırada sağ böbreğin alt ucunu hissetmeye çalışın. Alterne metot olarak: 224 .

91. ♦ Hassasiyeti a) Tek taraflı genişleme. Eğer bir kitle tanımlanırsa: ♦ Büyüklüğü. tümör. ♦ Kostavertebral açıları perkute edin. parasipinal kasların ve vertebranın değerlendirin. hidronefroz. Glenard. Kolayca palpe edilen ve hassas bir böbrek anormaldir. ♦ Kostavertebral bölgeyi nazikçe bastırın. 225 hassasiyetini . ♦ Hastayı ayakta tutun. kist b) İki taraflı genişleme. abse düşünün a) b) c) d) Perküsyon (Resim 93) ve oskültasyon. ♦ Kotların. İsrael) Erişkin bir kimsede böbrekler genellikle palpe edilmezler. Bazen sağ böbreğin alt ucu palpe edilebilir. ♦ Paravertebral kasların tonusunu değerlendirin. polikistik böbrek Akut pyelonefrit Akut glomerulonefrit Renal-prerenal abse Akut hidronefroz. Anormal bulgular: Böbrek kolayca palpe edildiği zaman bilateral veya ünilateral olup olmadığına dikkat edin.Resim 90. ♦ Üfürüm için kostavertebral açıyı oskülte edin.92: Böbreğin palpasyon şekilleri (Guyon.

♦ Böbreği ön tarafta kotların altından geçen yatay çizginin rektus kasını kestiği noktalarada dinleyin. ♦ A-V fıstül ♦ Renal arter darlığı ♦ Vasküler tümör 226 . Akut pyelonefrit Akut glomerulonefrit Renal-prerenal abseler Akut hidronefroz Üfürüm. Resim 93: Böbreğin kostavertebral açıda perküsyonu Anormal bulgular: ♦ ♦ ♦ ♦ Kostavertebral hassasiyet.

parafimozis (Resim 94). Kondiloma akumünata ♦ Skarlar 227 Penis Prepüsyum: Glans penis: . ♦ Geri çekilemeyen yapışık prepisyum. varikosel ve fıtıklar ayakta muayene edilmelidir. Kanser ♦ İnflame glans. ♦ Üretral meatusu kontrol edin. Genital herpes ♦ Hızlı büyüyen siğiller. Balanit ♦ Ağrısız. Bu teknik aynı zamanda hekimin testisin büyüklüğünü ve uzunluğunu tahmin etmesini sağlar. Anormal bulgular: ♦ Sağa eğrilik. ♦ Endüre nodul ve ülserasyon. Peyroni hastalığı ♦ Sünnetli olabilir.ERKEKLERDE GENİTAL MUAYENE Muayene sırasında. Priapizm ♦ Deri altında sert plak ile kıvrılmış ağrılı enjeksiyon. Testisler hem yatar pozisyonda hem de ayakta muayene edilebildiği halde. Hekim muayene sırasında büyük bir dikkatle yukarıya doğru ilerler ve testisin üst arka yüzeyini ve bunların yanında yer alan epididimisin başını palpe eder. endüre. ağrılı şişlik ve endürasyon göstermeyen ülserler. Sifiliz ♦ Küçük vesiküller. Fimozis. ♦ Ayakta dururken penisi gözleyin. ♦ Seksüel gelişmeyi değerlendirmek için genital bölge kılların dağılımını kontrol edin. Bununla birlikte daha kesin ölçüm için fantom modeller uygulanır. Dekstrokardi ♦ Ağrılı ereksiyon. ♦ Bir eldiven giyerek penisi muayene edin. çünkü her iki organ da hem dokunmaya. ♦ Prepisyum retraksiyonunu değerlendirin. ülserler. Bunlar en iyi baş parmak ve işaret parmağı kullanılarak palpa edilirler. Testis ve epididimis muayenesi: Nazik bir şekilde yapılmalıdır. hem de ısıya duyarlıdırlar.

♦ ♦ ♦ Meatus: Meatusun alt yüzeye doğru yer değiştirmesi. Striktür Şekil 94: Penis ve derisininin konjenital anomalileri Skrotum Hasta ayakta dururken skrotumun büyüklüğü. devamlılığını. Spermatik kordon: Epididimisten yüzeysel ingüinal kanal boyunca spermatik kordonu palpe edin. Skrotum içinde her iki vaso’ları tanımlayın. non-gonokokkal üretrit Üretra boyuncu endürasyon. büyüklüğünü. Gonera. Varikosel olup olmadığını kontrol edin. simetrikliği ve pozisyonunu gözleyin. testisin hemen arkasındaki epididimisi kontrol edin. Skrotumu kaldırarak arka ve yan bölgeleri değerlendirin. büyüklüğü ve hassasiyetini değerlendirin. hassasiyetini değerlendirin. Hipospadias Üretral akıntı. Eldiven giyerek testisleri kontrol edin. 228 . değerlendirmek amacıyla fluktuasyon ve transluminasyon gösterip göstermediğini inceleyin. Testis. Anormal bulgular: Skrotumda bir kitle palpe edildiğinde. Fluktuasyon varsa: Kistik ve sıvı ile dolu kitleler düşünülmelidir. Epididimis.

sıvı içeren oluşumlar ışığı geçirecek. hassas ve eritematoz şişlik. ♦ Kalın. bağırsak sesleri duyulabilir ♦ Bilateral ise.bir ışık verildiğinde. spermatoseli düşün. endure deri. Kriptoorşidizm ♦ Küçük. translusen bir kitle ise. Filariazis ♦ Sağ testisler yukarıda. hareketli. Testisin üstünde palpe edilir. karaciğer ve böbrek hastalıkları ♦ Filariazis Skrotal büyüklük ve simetrilik Büyüklük: Küçüklük: Deri: ♦ Atrofik testis ♦ Kriptorşidizm ♦ Sert. Torsiyon ♦ Testis yokluğu. ağrısız. sarımsı. Kanser ♦ Bilateral hassas akut şişlik. şiş ve sert. Testisler: Epididimis: Spermatik kordon: 229 . ♦ Testisküler duyarlılığın kaybı ile birlikte olan sert kitle veya nodül. kistik. sert ve düzensiz kalınlaşma. Tüberküloz ♦ Epididimo-orşit ♦ Hassas. Transluminasyon testi: Karanlık bir odada testisin arka tarafından ♦ Herni. yumuşak ve atrofik testis. kitleler ise ışığı geçirmeyecektir. hipopit ♦ Şiş. Kabakulak orşiti ♦ Tek taraflı. varikosel retroperitoneal tümöre bağlı değilse yatınca kaybolurlar. Dekstrokardi ♦ Testisi saran kitle. Akut epididimit ♦ Testis üzerinde kitle. ♦ Yatar durumda yaygın variköz genişlemeler. Yaşlanma. sıklıkla geri itilebilir. Kist sebase ♦ Ülserasyonlar. Konjestif kalp yetmezliği. Behçet hastalığı (Resim 95). hassas olmayan kitle. Hidrosel ♦ Ödem. Kistik fluktuasyon gösteren ışığı geçiren şişlik varsa hidroseli düşün.

Geçirilmiş bir infeksiyon sonrasında sekel olarak edinilmiş adezyonlara bağlı olarak da gelişebilir. Fimozis: Fimozis. Bunlar arasında tromboza neden olabilen orak hücreli anemi yada lösemi sayılabilir. Parafimozis genellikle glansın ödemi sonucunda gelişir ve muhtemel infeksiyon ayda vasküler komplikasyonunun önlenmesi için sünnet yapılması gerekir. Fimozis genellikle konjenital bir anomaliye bağlıdır (prepusium ve glansı bağlayan membran varlığı gibi). 230 . Aynı zamanda penis damarlarının trombotik veya hemorajik bozuklukları sonucunda da ortaya çıkabilir. Diğer yandan sistemik olarak nörolojik durumlar ya da çeşitli hematolojik patolojilere bağlı olarak ta oluşabilir. Parafimozis: Parafimozis fimozise benzer bir durumdur ve bu durumda prepusium geri çekildikten sonra tekrar glans üzerine getirilemez. prepusiumun darlık nedeniyle ön derinin glans üzerinden geri çekilmemesi ile karakterizedir. Lokal anomaliler korpusların neoplastik yada inflamatuar olayları sonucunda gelişir.Resim 95: Behçet hastalığında genital ülserler Önemli ürogenital bölge lezyonları: Priapizm: Gerçek priapizm sistemik yada lokal bir çok anomali nedeniyle gelişebilir.

Aslında 50 yaş üzerinde her 6 erkeğin birinde görülürler. Skrotum ve muayenede inguinal kanal boş olarak belirlenir. Ülserleşen lezyonlar: 1) iki taraflı lenfadenopati ile birlikte tek. 6) human papilloma virüsünün infeksiyonuyla ortaya çıkan. penis karsinomu. hassas olmayan ülser ile karakterize lenfogranuloma venerum. Sıklıkla femoral lenf düğümleri ile karıştırılırlar. Genellikle tek taraflı ve ağrısız bir skrotal şişlik olarak kendini gösterir. transilluminasyon gösterebilir. ağrılı ülserler ile karakterize şankroid. asemptomatik. liken planus ve sirsinate balanitte görülür. 2) lenfadenopati ile birlikte multipl. Frodyce lezyonları: Bu küçük nodüller Frodyce anjiokeratomu olarak tanınırlar. Testis atrofisi kabakulak.sifiliz. Femoral fıtıklar özellikle erkeklerde nadir görülürler. . sirozda genellikle küçük ve yumuşaktırlar. 3) lenfadenopatinin olmadığı tek ağrısız ülser ile karalterize granuloma inguinale. Testisin hemen üzerinde lokalize olup. Buna karşılık nadiren 40 yaş altında görülürler Hidrosel: Hidrosel (su tümörü) testisin tunika vaginalisinde yada spermatik kord boyunca ayrı bir paket içinde seröz sıvı birikimidir. sifiliz yada filariazis gibi infeksiyöz hastalıklar ve hatta travma nedeniyle de gelişebilir. düz yada kabarık lezyonlar ile karakterize olan kondiloma lata ve acuminata. Tek taraflı. ağrısız ve hareketli skrotal kitle olarak kendini gösterir. psöriazis. Genital siğiller sulkus ve korona gibi nemli bölgelerde daha sık bulunurlar. Spermatosel: Spermatosel epididimisin spermatozoa dolu kisttir. 5) ağrılı ve topluluklar halinde görülen küçük multipl veziküler lezyonlar ile (adenopati ile birliktelik göstermez) karakterize olan herpeks simpleks. hassas olmayan ülser ile karakterize sifiliz. 231 Peniste görülen deri lezyonları: Ülserleşmeyen lezyonlar. 4) tek taraflı hassas lenfadenopatiyle birlikte tek. Lezyonlar genellikle toplu iğne başı büyüklüğündeki skrotal vasküler papüllerdir. Küçük testisin nedeni: Klinefelter sendromunda testisler küçük ve sert olma eğilimindeyken. Koyu. tamamen benign ve oldukça sıktırlar. Femoral fıtıklar inguinal ligamentin altından kaynaklanırlar ve inguinal fıtık bölgesinin lateralinde yer alırlar. Kasıkta fıtıkların ortaya çıktığı bölgeler (Şekil 96): 1.

Bu sırada hastaya öksürmesi yada ıkınması söylenir. İnspeksiyon tamamlandıktan sonra hekim hastanın sağ tarafını sağ elinin küçük parmağı. Hekim otururken hasta ayakta durur ve hekim eksternal inguinal halkada lokalize bir kabarıklık arar. inguinal ligamentin üstünde. Medialde oluşanlar direkt fıtıklardır. 232 . hastanın sol tarafını sol elinin küçük parmağı ile palpe eder. ♦ Buna karşılık kabarık olarak algılanan yumuşak bir impuls. Parmak invajine skrotuma ve sonra superficial inguinal halkaya nazikçe sokulur. Direkt herniler. DİREK INGUİNAL FITIK İNDİREK INGUİNAL FITIK FEMORAL FITIK Şekil 96: Kasık fıtıklarının yerlerinin şematik olarak gösterilmesi Fıtık tespitinin en kolay yolu: En iyi yol inspeksiyonla başlar. İnguinal fıtıklar daha sık görülürler. Bu bulgu algılanan femoral arterin medialindeki üçgene işaret parmağı ve orta parmakla öksürme yada ıkınmayla açığa çıkan palpabl bir kabarıklık şeklinde kendini gösterir. özellikle pubis tüberkülündeki konjenital bir defekt vaya eksternal inguinal halkadan kaynaklanırlar.2. ♦ İnguinal kanalın boş olması femoral fıtık varlığını düşündürür. Kabarıklık hastanın öksürtülmesi yada hastaya valsalva manevrası yaptırılmasıyla ortaya çıkarılabilir. inguinal kanaldan yavaşça inen indirek fıtığı gösterir. ♦ Hekimin parmağını iten güçlü palpabl impuls direkt inguinal fıtık varlığını gösterir.

Manevra karşı tarafta da tekrarlanır. Penis ve vulva kanseri b) Anal kanal. Rektum kanseri c) Gluteal bölge d) Vajinanın alt 1/3 kısmına aittir. hem de sistemik hastalıklara bağlı olup olmadığını değerlendirin. ♦ Vertikal grup. Femoral arteri palpe edin ve lenf nodlarını değerlendirin. İnguinal bölge muayenesi: İngüinal bölgeyi muayene ederken genital bölgeyi örtün ve kalçayı hafifçe dışarı doğru çekin. Lenf bezlerinin.Fıtıklar için Zieman’ın tridijital muayenesi: Hem femoral hem de inguinal fıtıkları ortaya çıkarmak için kullanılan bir manevradır. Hekim ayaktaki hastanın sağında ayakta durur ve sağ elinin ayasını hastanın karnının sağ alt tarafına yerleştirir. Hekimin parmak uçları sağ inguinal ligamentin yanındadır. orta parmağının ucu internal inguinal halkada. Sonuç olarak intraabdominal basıncın artmasıyla bu üç bölgeden birinde yer alan bir fıtık boş kesenin duvarlarının kayma hareketiyla yada bir organın keseye itilmesiyle ortaya çıkan bir impuls şeklinde belirlenir. Hastaya ıkınması yada valsalva manevrası yapması söylenir. devamlılığını. 233 . İnguinal ligament üzerini horizontal olarak parmaklarınızla palpe edin. Bacak a) Sistemik hastalıklar b) Lenfoma c) Tüberküloz araştırılmalıdır. İşaret parmağının ucu eksternal inguinal halkada. Lenf bezlerinde büyüme olduğu zaman bunun hem bu bölgeyi drene eden hastalıklara. kasık bölgelerini gözleyin ve palpe edin. büyüklüğünü. Drenaj bölgeleri: ♦ Horizontal grup a) Dış genitalia. yüzük parmağının ucu femoral üçgendedir. hassasiyetini ve etraf dokulara yapışıklığını gözden geçirin.

vaskülitik deri lezyonları. Paterji reaksiyonu. Solunum sistemi bulguları: Öksürük. torba ağız. Kayser-Fleischer halkası. KBB bulguları: Farenjit. keratkonjunktivitis sikka. kulak sayvanında tofüsler. skleromalazi. Hematopoietik sistem bulguları: Anemi. dispne. ses kısıklığı. balgam. 234 . karın ağrısı. halsizlik.LOKOMOTOR SİSTEM MUAYENESİ Doç. ağır işitme. eritema marjinatum. kaslar. görme bozuklukları. hematemez. Deri bulguları: Raynaud fenomeni. proteinüri. renk solukluğu. livedo retikülaris. hipertansiyon. episklerit. iltihaplı burun. sertleşmeler. Kalp ve dolaşım sistemi bulguları: Çarpıntı. splenomegali. güneş duyarlığı. terleme değişiklikleri kıllanma bozuklukları olabilir. deride kalınlık değişiklikleri. lenfopeni. işitme bozukluğu. pigmentasyon değişiklikleri. iştahsızlık vb. Dr. damarlar ve sinirlerdir. yorgunluk. ağız kuruluğu. Lokomotor sistemin muayenesine geçmeden önce romatizmal hastalıklarda bütün sistemlerde aranması gereken semptom ve bulguları hatırlamak yerinde olacaktır. ülser. hematüri. sklerit. ürolithiasis Genital sistem bulguları: Genital ülserler. plörezi. kanama bozukluğu. Romatizmal hastalıklar sadece bir sisteme ait hastalıklar olmadıklarından bu muayene diğer sistemlerin muayenesi ile bir arada yapılmalıdır. yumuşak dokular. eklemler. klodikasyo intermittan. Üriner sistem bulguları: Üretrit. Gottron papülleri. aft. konjunktivit. Genel bulgular: Ateş. vajinal kuruluk. Lokomotor sistemin temel yapıları kemikler. eritema kronikum migrans. abortus. katarakt. ağrılı arter. yangı. Salih PAY Lokomotor sistem muayenesi normal fizik muayenenin bir parçasıdır. dispne. Göz bulguları: Göz kurulukları. üfürümler. menstrüel bozukluklar. hemoptizi. kusma. Bu sistemin muayenesi ile pek çok romatolojik ve nöromusküler hastalığa ait belirti ve bulgular saptanabilir. Sindirim sistemi bulguları: Keilitis.

ataklar, psikoz, koma, kraniyal ve periferik sinir tutulumları.

Sinir sistemi bulguları: Baş ağrısı, çift görme, korea, konvülzif

Muayene yaklaşımı: Lokomotor sistem muayenesi iyi ışıklandırılmış ve sıcaklığa sahip bir odada hasta hemen tamamen soyularak yapılır. Hekim beraberinde bir refleks çekici ve ölçüm işlemlerinde kullanılacak şerit metre bulundurmalıdır. Lokomotor sistemin muayenesinde klasik muayene yöntemleri (inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon) kullanılır. Muayene edilen eklemlerin öncelikle normal pozisyonları ve fonksiyonları izlenir. Daha sonra problemli eklemlerde yukarıda sayılan klasik muayene yöntemleri ile patoloji açığa çıkartılır. Muayene edilen eklemlerin inspeksiyonunda şişlik, kızarıklık ve deformiteler, palpasyonunda; lokal ısı artışı, duyarlılık ve krepitasyon araştırılır. Muayene sırasında eklem hareketleri ise fonksiyonlarına uygun olarak aktif, pasif ve dirence karşı test edilir. Eklem hareket açıklığının aktif ve pasif hareketlerle izlenmesi ve kaydı, muayenenin en önemli bölümlerinden biridir. Eklem hareket açıklığı ölçümü en doğru olarak goniometre ile yapılırsada, işlem oldukça güç, zaman alıcı ve eğitim gerektirdiğinden semikantitatif yöntemler seçilir. Burada sıralama normal (eklem hareket açıklığı normal), 1+ kısıtlı (harekette %25 e kadar kısıtlılık), 2+ kısıtlı (harekette %50 ye kadar kısıtlılık), 3+ kısıtlı (harekette %75 e kadar kısıtlılık), 4+ kısıtlı (harekette %100 e kadar kısıtlılık) ve ankiloz (eklem tamamen hareketsiz) şeklindedir. Daha sonra eklemlere ait özel testler uygulanır. Muayeneye hasta ayakta iken başlanır. Ayaktaki hastanın duruşu değerlendirilir. Omurga ve koksofemoral eklemi tutan pek çok hastalıkta (ankilozan spondilitis (AS), dissemine idiopatik sistemik hiperosteoz "DISH", vertebra tüberkülozu "Pott hastalığı", kalça çıkığı, aseptik femur başı nekrozu, vb.), hastanın duruşu ve postürü kalıcı olarak bozulur. Daha sonra omurların muayenesi ile sakroiliak ve koksofemoral ekleme ait özel testler uygulanır. Muayeneye hasta muayene masasına oturtularak temporomandibular eklem ve servikal omurlardan başlanarak sıra ile omuz, dirsek ve el eklemlerinin muayeneleri ile devam edilir. Takiben 235

hasta sırt üstü yatırılır. Kalça, diz, ayak bileği ve ayak eklemlerinin muayeneleri ve özel testleri yapılır. Son olarak hasta yüzükoyun yatırılarak bazı omurların duyarlığına, sakroiliak ekleme ve diz eklemine yönelik özel testler uygulanarak muayene tamamlanır. Çift eklemlerin muayenesi, mutlaka ağrısız taraftan başlanarak simetrik olarak yapılmalıdır. Temporomandibular eklem muayenesi: Temporomandibular eklemin muayenesinde hekim önce hastanın ağzını açıp kapamasını ve alt çenenin sağa sola hareketlerini izler (Şekil 97). Daha sonra kulak tragusunun hizasında her iki temporomandibular eklem üzerine işaret ve orta ve parmakların konulması eklem palpe edilir. Hekim eklemi palpe ettikten sonra hastadan ağzını açıp kapamasını ister. Normalde hastanın ağzının üç parmak girebilecek kadar açılabilmesi gerekir. Bu eklem romatoid artrit (RA) ve juvenil romatoid artrit (JRA) hastalarında sıklıkla tutulabilir. Eklemin subluksasyonunda hasta ağzını açıp kapatırken sublukse olan tarafta muayene eden elin altında makara belirtisi denen bir kayma ve klik hissedilir. Bu klik, bazı hastalarda eklemde herhangi bir patoloji olmasa da alınabilir. Progresif sistemik sklerozis (PSS) hastalarında da temporomandibular eklem tutulumu olmaksızın ağız çevresindeki dokunun sklerozuna bağlı olarak bu eklemin hareketleri azalmış olabilir.

Resim 97: Çene ekleminin muayenesi Boyun omurlarının muayenesi: Başın fleksiyon-ekstensiyon hareketinin yaklaşık yarısı 1. servikal omurun oksipital kemikle yaptığı 236

atlantooksipital eklem yardımı ile; rotasyon hareketlerinin ise tamama yakını 1. ve 2. omurun yaptığı atlantoaksial eklem yardımı ile sağlanır. Diğer servikal omurlar başın ve boyunun yana fleksiyon hareketlerini sağlarlar. Boyun eklemlerinin muayenesi boyun hareketlerinin (fleksiyon, ekstansiyon, sağ-sola fleksiyon ve rotasyon) izlenmesi ile başlar. Hastanın başını sağa-sola döndürmesi, öne-arkaya eğmesi ve boynunu kulağını sağ-sol omuzuna değirecek gibi eğmesi istenir. Bu eklemlerin palpasyonu ile ağrılı noktaların bulunup bulunmadığının saptanır. Servikal omurları tutan hastalıklardan en sık karşılaşılanı servikal osteoartrit, AS ve DISH'tir. Özellikle AS hastalarında boyun hareketleri ileri derecede kısıtlanmış olabilir. Klippel-Feil sendromu gibi bazı doğumsal anomalilerde de servikal omurlardaki füzyona bağlı olarak boyun hareketleri kısıtlıdır. Bu hastalar başlarını öne eğdiklerinde çenelerini göğüslerine değdiremezler (çene-sternum testi) ve düz bir duvarın önünde ayakta durup oksipital çıkıntılarını duvara değdirmeleri istendiğinde bunu başaramazlar (ard manşona-duvar mesafesi). Boyun hareketlerini bozan sadece AS gibi inflamatuar ya da ostoartrit gibi dejeneratif hastalıklar değildir. Boyundaki kitleler, ya da tortikolizde de boyun hareketlerinde kısıtlanma izlenebilir. Servikal omurların arasındaki disklerin fıtıklaşmalarında da ağrı vardır. Bu türden sinir basısına yönelik ağrının varlığını ortaya koymada Spurling testi uygulanmalıdır. Bu testte hastanın boynu hiperekstansiyona getirilerek lateral rotasyon yaptırılırken alına baskı uygulanır. Bu manevra hastanın ağrısında ani artma oluşturur. Omuz muayenesi: Omuz muayenesi genellikle hasta oturur durumda yapılır. Önce istirahat durumunda omuz gözlenir. Daha sonra hastadan omuz hareketlerini yapması istenir ve hareket sırasında omuzun durumu ve hareket açıklığı-Range Of Motion (ROM) izlenir. Palpasyonla omuzda ısı değişikliği ve ağrılı noktaların bulunup bulunmadığı belirlenir. Bu arada klavikula, skapula ve koltuk altı çukurunun palpasyonu da yapılır. Daha sonra hastadan tekrar omuz hareketlerini yapması istenir ve palpasyona bu esnada devam edilerek krepitasyon, kısıtlılık ve hareket sırasında ağrılı noktaların ortaya çıkıp çıkmadığı araştırılır. Omuz eklemine yönelik özel testler uygulanarak muayene tamamlanır. 237

Fibromiyalji hastalarında trapezius kasının orta noktaları bastırmakla ağrılıdır. Omuz eklemine yönelik özel testlerden biri Yergason testidir. Bu test bisipital tenosinoviti ortaya koymakta kullanılır. Dirsek fleksiyonda iken hekim hastanın elini tutarak uyguladığı dirence karşı hastanın elini supinasyona getirmesini ister. Eğer biseps kasının tendonunda inflamasyon varsa hasta omuzunda ağrı hissedecektir. Ağrılı ark testi (impingement sign) rotator cuff yırtıklarında pozitiftir. Rotator cuff yırtıklarında hasta dirence karşı omuz eklemini abduksiyona getiremez. Ancak 90 dereceden fazla abdüksiyona getirilince omuzundaki ağrı azalır. Bu ağrılı arktır. Dirsek muayenesi: Muayene genellikle oturur durumda gerçekleştirilir. Dirsek muayenesine ağrılı yanın inspeksiyonuyla başlanır. Dirsek inspeksiyonu sırasında dirsekte atrofi veya hipertrofi görülebilir. Hipertrofi son derece nadir görülür ve hemen tamamı doğuştan anomalilere bağlıdır. Atrofi nöromüsküler hastalıklara ve inflamatuar hastalıklara bağlıdır. Bu bölgedeki bursaların inflamasyonu veya eklemin inflamatuar tutulumunda dirsek kızarık ve şiş görülür. Genellikle dirseğin distaline ve dışına doğru olan şişlikler sinovite, olekranon üzerindeki ve proksimaline doğru olan şişlikler bursitten kaynaklanır. Palpasyon sırasında medial epikondil üzerine basmakla hassasiyet olması golfçü dirseği, lateral epikondil üzerine basmakla hassasiyet olması tenisçi dirseği adını alır. Palpasyon anında hipertrofiye olmuş sinovyal doku ele gelebilir. Daha sonra dirsek ekleminin ROM ölçümleri yapılır. Kontraktürlerin varlığı araştırılır. Dirsekteki reflekslerin kontrolü ile dirsek muayenesi tamamlanır. El bileği ve el eklemlerinin muayenesi: Hasta oturur durumdayken el bileğinin inspeksiyonu ve palpasyonu ile muayeneye başlanır. El bileğindeki sinovyal doku hipertrofisi bu sırada palpe edilebilir. Eklemin sıcak olup olmadığına bakılır. Daha sonra ROM bakılır. Daha sonra başparmağın kök eklemi ve interfalangeal (İF) eklemi muayene edilir. Daha sonra karpal, metakarpofalangeal (MKF) ve İF eklemlerin muayeneleri yapılır (Resim 98). Özel testler uygulanarak muayene tamamlanır. MKF ve İF eklemlerin muayenesinde dikkat edilecek nokta muayeneyi yapan hekimin eklem çevresini olabildiğince kavrayarak buradaki değişiklikleri hissedebilmesidir (Resim 99). 238

Palpasyon sırasında İF eklemler çevresinde ele nodüller gelebilir. Bu nodüllerin büyük bölümü osteoartrite bağlı nodüllerdir. PİF eklem çevresindeki nodüllere Bouchard, DİF eklem çevresindeki nodüllere Heberden nodülleri adı verilir (Resim 100). İnspeksiyon sırasında DİF ve PİF eklemlerindeki kontraktürlere bağlı bazı deformiteler gözlenebilir. PİF ekleminde fleksiyon, DİF ekleminde ekstansiyon kontraktürü ile ortaya çıkan deformitelere düğme iliği deformitesi, DİF ekleminde fleksiyon, PİF ekleminde ekstansiyon kontraktürü ile ortaya çıkan deformitelere kuğu boynu deformitesi adı verilir. Bu deformitelerin en sık nedeni RA'tir.

Resim 98: Metakarpofalengeal eklemlerin muayenesi

Resim 99: Parmak eklemlerinin muayenesi.

239

Resim 100: Heberden nodülleri Resim 101: Flexor digitorum süperficialis testi Resim 102: Flexor digitorum profundus testi 240 .

Resim 103: Phalen testi MKF eklemlerin muayenesinde ilk önce 2-4. Median sinir üzerindeki bası artırılarak hastanın elinde elektrik geçişi gibi bir his oluşması. Sıkışmanın varlığını göstermek için en sık başvurulan test Tinel testidir. DM. Tinel testi: El bileğinde sık görülen hastalıklardan birisi Phalen ve Prayer testleri.retinakulum fleksorumun fibrozisine bağlı olarak median sinirin altta sıkışması ve bunun sonucunda elde uyuşma ve karıncalanma ile karakterize karpal tünel sendromudur. MKF eklemlere bir arada heriki yandan presyon uygulanır. Hastanın her iki el bileği Phalen testinde fleksiyon. Bu testte hastanın el bileği ekstansiyona getirilir ve retinakulum fleksorum üzerine bir refleks çekici ile darbeler vurulur. testin pozitif olduğunu gösterir. Bu süre içinde ellerde uyuşma ve karıncalanma meydana gelmesi test sonucunun pozitif olduğunu gösterir. Karpal tünel sendromunun en sık nedeni RA. Tinel testinin alternatifleridir. prayer testinde ekstansiyon durumuna getirilerek her iki taraftan birbirine doğru bastırması ve bir dakika süre ile o durumda tutulması istenir (Resim 103). ve yineleyen travmalardır. Buna Ganslen manevrası denir. MKF eklemlerindeki hafif sinoviti ortaya koymada oldukça 241 .

Daha sonra özel testler uygulanır. hem de eklemin ROM serbestliği değerlendirilebilir.yararlıdır. Kalça eklemine yönelik FABERE ve DBGT testleri daha önce anlatılmıştı. şişlik. bu manevra ile ortaya konabilir. atrofi. MKF eklemlerin tek tek muayenesinde ortaya konamayan ağrı. Bu ekleme uygulanan bir diğer test FADIR testidir. şekil bozukluğu veya deformiteler olup olmadığı araştırıldıktan sonra palpasyonu yapılır. Kalça muayenesi: Kalça eklemlerinin muayenesine hasta yatar durumdayken başlanır. Daha sonra ROM ölçümleri ve hareketle ağrı olup olmadığına bakılır ve dize yönelik özel testlerin uygulanması ile muayene tamamlanır. addüksiyon ve iç rotasyonunu ifade eden bir kısaltmadır. Hastanın dizi 90 derece fleksiyondayken dizden diğer uyluğa doğru bastırılarak ağrının ortaya çıkıp çıkmadığına bakılır. kontraktür. Daha sonra hareketleri yaptırılarak ROM ölçümleri yapılır. sinovyal hipertrofi. Kalça ekleminin fleksiyon. Diz muayenesi: İnspeksiyonla renk değişiklikleri. patellar stabilite. Bu testlerle hem kalça ekleminde ağrı olup olmadığı. patellanın oynatılması ile ağrı olup olmadığı. Palpasyon sırasında sıcaklık değişikliği. İlk önce hastanın bacağına (oklava çevirir) gibi yerden kaldırmadan iç ve dış rotasyon yaptırılarak ağrı olup olmadığı sorulur. Resim 104: Diz ekleminin muayenesi (patella ballotmanı aranması) 242 . ve hareketler sırasında krepitasyon alınıp alınmadığı bakılır (Resim 104).

olduğu gibi diz boşluğuna doğru iki taraftan bacak sıvazlanır. Bu esnada duyarlı ve kısıtlı olan eklemler tespit edilir. ♦ Vertebranın yana doğru eğilmesi skolyozu gösterir. Vertebraların muayenesi: ♦ Hekim muayene sırasında hastanın arkasında ayakta durmalıdır ve skolyoz olup olmadığını belirlemek için eğik pozisyonda iken vertebranın durumunu gözden geçirmelidir. palpasyon ve ROM muayenesi ile özel testlerin uygulanması sırası izlenir. Ancak üstteki el gevşetilmez. Hekim ayakta duran hastanın arkasına geçerek hastanın öne eğilerek ayaklarına değmesini. Patella üzerine üstteki elin işaret parmağı ile baskı yapılıp gevşetildiğinde patella aşağı doğru kayıp sıvının kaldırma kuvveti ile tekrar yüzeye çıkar. Diz boşluğunda biriken sinovyal sıvının hafifçe sızdığı gözle diz yanlarından izlenir. Ayak bileği ve ayak eklemlerinin muayenesi: Bu eklemlerin muayenesinde de inspeksiyon. vertebraların spinal çıkıntılarını palpe edin ve ağrılı noktaları değerlendirin. aşil tendonu. Sırt ve Bel omurlarının muayenesi: Bu bölgelerin muayenesi hasta ayaktayken yapılır. ♦ Hastaya ağrılı noktaların olup olmadığını sorun. Bu gözlemlerini tamamladıktan sonra vertebralar palpe eder ve özel testlerini uygulayarak muayeneyi tamamlar.Diz muayenesi sırasında diz boşluğunda sıvı birikip birikmediği bir kaç testle araştırılır. Diğer elle bacağın distalinden dize doğru sıvazlama yapılır. tarsal ve interfalangiyal eklemlerin palpasyonu ve uygun ROM’ları yapılır. Yukarıdaki testte Dizboşluğunda sıvı birikiminin daha fazla olduğu durumlarda . geriye doğru ve her iki yanına doğru eğilmesini ister. 243 patellanın ballotmanına da bakılabilir (buz belirtisi). Üstteki el gevşetilip işaret parmağı ile patella üzerine hafif darbeler vurulur. midtarsal bölge. Sırasıyla ayak bileği. Baştan başlayarak aşağıya doğru vertebraları perküte edin. Bu testte effüzyon araştırılacak diz bir elle uyluğun proksimalinden diz kapağına doğru bastırılarak sıvazlanır ve el dizde sabit tutulur. Bunlardan birincisi milkman's grip testidir. Daha sonra her iki yandan pelvisini sabitleyerek sağdan ve soldan geriye dönmesini ister.

Torasik eğikliğin artması Gibbus. Anılan eklemlerin tutulumunda bu fark 1 cm. Bu sıkışmayı ortaya koymak için uygulanan testler düz bacak kaldırma testi/straight leg raising test (DBKT/SLRT). Hareket sınırının daralması.'ye kadar düşebilir. Hastanın tam inspirasyon ve tam ekspirasyon durumlarında şerit metre ile hastanın meme uçları hizasından göğüs çevresi ölçülür. Bu eklemlerdeki ankilozu ortaya koymak için göğüs ekspansiyonu ölçülür. İki ölçüm arasında 5 cm veya daha fazla fark bulunması göğüs ekspansiyonunun normal olduğuna işaret eder. Lomber vertebra belirginleşmiştir (gebelik. Angular deformite vardır ve tek bir vertebra çökmüştür (tüberküloz. metastaz) ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Anormal bulgular: Vertebralardaki hareket kısıtlılığı AS ve DISH gibi hastalıkların omurları tutarak buradaki ligamanlarda kalsifikasyon yapmasından. DBKT’de sırt üstü yatan hastanın bacağı yavaş yavaş 244 . AS'te göğüs ekspansiyonu bozulur. Skolyoz. metastaz). Prosessus spinosusların ve komşu paravertebral kasların palpasyonunda ağrı olması olayın travmatik ya da mekanik olabileceğine işaret eder. Bunun nedeni kostovertebral ve kostostrenal eklemin ankilozudur. Genellikle inflamatuar hastalıklarda paravertebral kaslarda çift yanlı spazm görülürken disk fıtıklaşmalarında ve mekanik bel ağrılarında tek taraflı paravertebral kas spazmı ortaya çıkar. tüberküloz. Bragard germe testi ve Laséque testidir. En sık rastlanan kök sıkışması siyatik sinirin sıkışmasıdır. obesite) Lomber lordozun kaybı. spondilolistezis gibi hastalıklarda mekanik dengenin bozulmasından ya da disk fıtıklaşmalarında olduğu gibi ağrıya bağlı olarak ortaya çıkabilir. osteomyelit. disk hernisi. ankilozom spondilit) Hassasiyet. metastaz. ankilozan spondilit. Lordoz. Lomber kavisin düzleşmesi (disk hernisi. osteoporoz) Kifoskolyoz. Vertebranın yana doğru eğilmesi Kifoz. (Osteoartrit. (travma.♦ Hastaya aşağıya doğru eğilmesini söyleyerek vertebranın hareket sınırlarını değerlendirin.

Sakroiliak eklemin hassasiyetini ve tutulumunu değerlendirmek için bir grup özel test uygulanabilir. Hasta 60 derecenin altında bir açıda ağrı duymaya başlarsa diz bükülerek kalçadan fleksiyona devam edilir. Normalde hasta 90 dereceye kadar bunu yapabilir. Siyatik sinirin kökünden daha yukarıdaki (L4-5'in üstünde) kök basılarında düz bacak kaldırma. Reiter hastalığı. Bragard germe testinde hastanın bacağı ağrı duyduğu noktaya kadar kaldırılır. Laséque testinde bacak kaldırılarak kalçaya fleksiyon yaptırılır (Resim 105). Sakroiliak eklem AS. Diz ekstansiyona getirilirken ağrı oluyorsa test pozitif kabul edilir. Femoral sinir gerileceği için ağrı oluşacaktır. psöriatik artrit. Hasta yüz üstü yatırılarak bacak diz bükülmeden yukarı doğru kaldırılır. Bu durumda femoral germe testi uygulanır. reaktif artrit (ReA) gibi hastalıklarda sıklıkla tutulur. Bu noktada ayağa dorsifleksiyon yaptırıldığında ağrı yeniden artarsa kaynağı siyatik sinirdir. Dizin bükülmesine karşın ağrı kaybolmuyorsa kaynağı koksofemoral eklemdir.diz kırılmadan kalçadan fleksiyona getirilir. Resim 105: Laseque testinin değerlendirilmesi Sakroiliak eklemin değerlendirilmesi de bu arada yapılabilir. Bragard germe ve Laséque testleri bir sonuç vermeyebilir. Hasta ağrı duymaya başladığında bacak 1-2 derece indirilerek ağrının hafifleyip hafiflemediği sorulur. Eğer diz büküldüğünde ağrı kayboluyorsa hastanın duyduğu ağrı ya siyatik sinirden ya da hamstring kas grubunun kısalığından kaynaklanıyordur. Bu 245 .

Hasta sırtüstü olarak muayene masasında yatar. FABEREPatrick testi en çok kullanılanıdır Bu test aslında kalça eklemini değerlendirmeye yarayan bir testtir. test sırasında kalça eklemininin fleksiyon. Böylece sakroiliak eklemde gerilme yaratılır ve tutulum varsa ağrı oluşur. eksternal rotasyon ve ekstansiyonuna işaret eden bir kısaltmadır. lumbosakral ağrıdan ayrılabilir. FABERE. abdüksiyon. Bu testler dışında yan yatan hastada pelvis yukarıdan bastırılarakta (pelvik kompresyon testi) sakroiliak eklemde gerilim artırılarak ağrı uyandırılabilir (Resim 107). İç taraftaki bacak dizden bükülerek karna doğru çekilirken dış yanda kalan bacak düz olarak muayene masasından aşağı sarkıtılır. karşı tarafta bel bölgesinde ağrı olması nedenin sakroiliak eklem olduğuna işaret eder. Hastanın dizi fleksiyona getirilerek topuğu karşı dizinin üstüne konur. Aynı tarafta ağrı olması ağrının koksofemoral eklemden. Sakroiliak denetlerdeki bir diğer test Ganslen testidir (Resim 106). Bu testle sakroiliak ağrı.testlere genel olarak "sakroiliak germe testleri" adı verilir. Muayene yapan hekim karşı taraftan pelvisi sabitlerken dize dışa doğru baskı uygular. Resim 106: Sakroiliak eklem muayenesi (germe testi) 246 .

in altındaki farklar patolojik olarak değerlendirilir. Bu pozisyonda iki nokta arasındaki uzunluk ölçülür. 5 cm.Resim 107: Sakroiliak eklem muayenesi (pelvik kompresyon testi) Schober testi çeşitli şekillerde yapılmakla birlikte bizim uyguladığımız. spina iliaka posteriorleri arkadan birleştiren veya Venüs çukurlarını birleştiren hat ile 10 cm üzeri işaretlenir. Ölçülen uzunluk normalde ilk ölçüme göre 5 cm den daha fazla olmalıdır. Benzer olarak belin lateral fleksiyonları ve belin hiperekstansiyonuda ölçülebilir (Şekil 108. Daha sonra hastanın öne eğilmesi ve ayak parmaklarına değmesi istenir. Şekil 108: Schöber testinin değerlendirilmesi 247 . 109).

Muayene sırasında eklemde izlenen bulgular (kızarıklık.). hareketler sırasında ağrı olup olmadığı. Ölçümler sırasında ekstremite uzunlukları simetrik olarak ölçülerek karşılaştırılır. sıcaklık artışı. Daha sonra kas gücü ölçümleri yapılır. eklemde kontraktür olup olmadığı). eklem hareket açıklığı (ROMfleksiyonu. Laseque testi sağda 45 derecede pozitif gibi) gözlem kağıdına işlenir ve muayene tamamlanır.Resim 109: Lomber Schöber testinin değerlendirilmesi Özel testlerden sonra ölçümler yapılır. eklemle ilişkili kasların gücü ve özel testlerle saptanan bulgular ve derecesi (Tinnel testi +/-. Kasa çeşitli karşı kuvvetler uygulanarak kasın bunları yenme kabiliyetine göre değerlendirme yapılır.. iç ve dış rotasyonları. şişlik. Bu değerlendirmede daha çok subjektif ölçütler kullanılır. eklemi çevreleyen deride eksfolyasyon. 248 . ekstansiyonu.

NÖROLOJİK MUAYENE Yrd. periferik sinirlerin ve kasların durumları hakkında çabuk ve doğru bilgiler elde etmemizi sağlar. Ü. Çok değerlidirler. medulla spinalis. Doç. hastalığı bir bütün olarak ele almak kadar önemlidir. Birbirinden farklı hastalıklar merkezi sinir sisteminde (MSS) aynı bölgeyi tutarak birbirine benzer etkiler yapabileceği için. Aynı şekilde bir çok MSS hastalığı herediter özellik taşıdığından soy geçmişi de son derece önemlidir. Hıdır ULAŞ Nöroloji muayene ve anamnez beyin. Mental durum muayenesinin önemi: Mental durumun detaylı ve tam muayenesi saatler hatta günler alabilir. Bununla birlikte 249 . Anamnez bilgileri ve ilk baştaki bulgular. Nörolojik belirtiler bir çok sistemik hastalığa eşlik edebildiğinden sistemlerin tam olarak gözden geçirilmesi gereklidir. Halada değerlidir. Bu bölümde bir dolu bulgu vardır. Bu kısımda birçok isim ve önemli refleks vardır. Derin tendon refleksleri sık kullanılır. Sadece hastaya bakarak teşhise izin verilir. Günümüzdeki ayrıntılı radyolojik ve laboratuar testleri bize yardımcı olsa da nörolojik teşhislerin %90’ına iyi alınmış bir anamnezle ve dikkatle yapılmış nörolojik muayeneyle doğru olarak ulaşabiliriz. daha ayrıntılı olarak gözden geçirilmesi gereken yerlerin nereler olduğunu bize gösterir. Bu bölümde anlatılan nörolojik muayenede hastaya yaklaşımda ilk başta tam bir inceleme sağlanabilmesi amacıyla düzenlenmiştir (Tablo 19). Tablo 19: Bulgu/Manevra Mental durum muayenesi Kranial sinir muayenesi Motor sistem muayenesi Sensoriyel sistem muayenesi Serebellum muayenesi Yürüyüş şekli Konvansiyonel bilgilerin tekrarı Çok ince ayrıntıların teşhisi için gerekir. Dr. Motor muayeneden daha az kullanılır. ama hala gereklidir. anamnez alırken her bir semptomun zaman içinde belirme sırasını saptamak.

Bu hastalar daha ayrıntılı incelemeye tabi tutulmalı ve 250 .klinik amaçta mental durumun değerlendirilmesi gereken kısımları şunlardır: 1. Koma hiçbir uyarıya amaçlı cevabı olmayan hastalardır (komatoz hasta). Hastanın anamnezi alınırken. Stupor muayene sırasında itilse yada yerinde döndürülse dahi uyandırılamayan hastayı belirtir (stuporöz hasta). Hastanın anamnez verirken tutarsız davranması veya yanlış bilgiler vermesi önem taşıyan belirtilerdir. Duyu fonksiyonunun. 4. Serebrovasküler yapıların değerlendirilmesi ve bulguların not alınmasından ibarettir. Koordinasyon. Oryantasyon durumu 3. postür ve yürüyüş dahil olmak üzere serebellar fonksiyonların. Nörolojik muayene farklı sistemlerle ilgili bir dizi testler halinde bölümlere ayrılabilir. hastanın zaman sıralaması doğru ve yeterli bir şekilde ve sorulara gerektiği şekilde cevap verebilmesi mental durumunun normal olduğunu gösterir. 1. Bunlar. Bilinç seviyesi 2. 3. Hafıza durumu 4. Letarji uyku durumundaki ve uyanmak için stimüle edilmesi gereken hastayı belirtir (letarjik hasta). aynı gözlem lisan muayenesi için de geçerlidir. Reflekslerin. Hareket fonksiyonunun. Mental durum muayenesi. Konuşma dır. Alarm normal bilinç seviyesindeki uyanık hastayı belirtir (alarm hasta). Kranial sinirlerin. Bilinç seviyeleri: Progresif bozuklukları olan hastalarda aşağıdaki sırayla dört bilinç seviyesi ile karşılanır. 2. Anamnez alınırken ve daha sonra değerlendirilir. Mental durumun incelenmesi ve lisan fonksiyonlarının değerlendirilmesi.

giyinişi gibi). yazma. Ağır şekillerinde hasta hiç konuşamaz. karar verme ve soyut düşünme (çok paranız olsaydı ne yapardınız? gibi). Afazileri kabaca iki grup halinde değerlendirebiliriz. mental yetenek (100 den geriye üçer üçer saymasını isteyebilirsiniz). patlayıcı şekilde telaffuz edildiği bir disatridir ve sarhoş konuşmasına benzetilir. Wernike afazisi (Sensoryal afazi): Lezyon Wernike alanı civarındadır. akıl yürütme.mental durum incelemesi yapılırken. Hasta düşündüğünü söyleyememekten ötürü sıkıntı içindedir. Bazı kısa emirleri anlayıp yerine getirse bile. daha karmaşık birkaç kademeli emirleri anlamaz Wernike Afazisi. Serebellar dizatri kesik kesik. vurguların yanlış yapıldığı. Bir kısmında dua ve şarkı gibi konuşmanın otomatik yönü ile ilgili beceriler bir ölçüde korunmuştur. Bu konuşma şekli şizofrenlerin konuşmasını hatırlattığından kişi akıl hastası sanılır. Hasta söyleneni anlayamaz. hesap yapma. Fakat. praksi muayenesi vs). bellek (örneğin bir telefon numarası veya rakam söylenir. bir süre sonra hastadan hatırlaması istenir). eksik olan kısa cümle parçacıklarını söyleyebilir. zaman zaman. Konuşmaya çalışırken yaptığı yanlışların farkındadır. genel bilgi (bellekle yakından ilgili olduğu bilinmeli ve birlikte değerlendirilmelidir). Konuşma işlerini sağlayan kaslar arasındaki uyumun bozulması dizartri ile sonuçlanır. Anlama ve anlatma bozulmuştur. Hasta yazılı bir metni okuyup anlayamaz. 251 . Konuşmanın normal serebral gidişinin bozulması ise disfazidir (afazi). fakat yazısı da konuşması gibi bozuktur. Broca afazisi (Motor afazi): Akıcı olmayan afazide denir. Daha hafif şekillerinde birkaç kelime veya cümleyi. Bir kelimenin yerine yanlış bir kelime kullanır veya o dilde olmayan anlamsız kelimeler icat eder (neolojizm). Hasta bol ve akıcı bir şekilde konuşur. Hastalığıyla ilgili iç görü. yönelim (orientasyon) (kişiliğiyle. Lisan ve konuşma fonksiyonunu değerlendirirken afazi gibi durumların ortaya konması gerekir. Yazı yazabilir. Broca Afazisinin tersine akıcı bir afazisidir. resim çizme. fokal serebral bozukluklar için özel incelemeler (afazi testi. düşünce içeriği (gerçeği değerlendirme yetisi bozukluğu). genel davranış (dikkati. Lezyon motor kortekse yakın olduğundan çoğu kez Broca afazisi sağ hemiparazi ile birliktedir. yer ve zamanla). dil yeteneğinin değerlendirilmesi yapılmalı ve defektif fonksiyonlar not edilmelidir . başkalarının söylediğini anlayamadığı gibi kendi söylediğini de anlayamaz.

Hastalar konuşurken yaptıkları yanlışların farkına varmazlar. kan damarlarının genişliği. ♦ Oküler hareket: muayenesi her bir kasın maksimal gücünü ortaya koyan altı farklı bakış yönünde muayene edilir. Abdusens (VI) sinirleri: III. indirek var) ♦ Ptozis. Hasta ışığı. ♦ Konjuğe hareket. Optik sinir (II): Görme keskinliği. 3. Sinir lezyonunda yada sempatik sinir lezyonunda oluşur). duvardaki tablodan okuma keskinliği kontrol edilir ♦ Görme alanı.inferior rektus (Okülomotor sinir) ♦ Aşağıya ve içeriye bakma . Okülomotor (III). Disk kenarlarının belirginliği. eksuda yamaları not edilir. ♦ Yukarıya dışa bakış . Konfrontasyon ile kabaca görme alanı muayenesi yapılır (hasta muayene edenin pupillasına sabit bakmalı ve hasta ile muayeneyi yapan sağlam kisinin görme alanları parmak hareketlerinin görme şekline göre kıyaslanmalıdır) ♦ Oftalmoskopi. sinirin lezyonu göz ve göz kapağı etkilenmesi ile birlikte pupilla yanıtı bozukluğu oluşturur. tütün gibi) algılama ve ayırt etme test edilir. 2. eşitlik. akomodasyon ve konverjans reaksiyonuna bakılır.Söyleneni tekrarlama ve objeleri adlandırma da bozuk olabilir. ışığa reaksiyonu. ♦ Nistagmus.süperior oblik (Troklear sinir) ♦ Diplopi olup olmadığı sorularak kas muayenesi yapılır. Troklear (IV).İnferior oblik (Okülomotor sinir) ♦ Laterale hareket – lateral rektus ( Abdusens siniri) ♦ Mediale hareket – Medial rektus (Okülomotor sinir) ♦ İçeriye ve dışarıya bakma . Kranial sinirlerin muayenesi: 1. Büyüklük. 252 . Olfaktor sinir (I): İritan olmayan aromatik maddelerle yapılır (sabun. geçiş noktalarında arterio-venöz keskinlik. ♦ Pupillalar. ♦ Pupilla. genişler ve ışık reaksiyonu yok (direkt IR yok. Horizontal veya vertikal yönde gözlerin birlikte hareket edebilme yeteneği (konjuge olarak) kontrol edilir. hangi yöne olduğu not edilir. göz kapağının düşmesi (III. hareketi görebiliyor mu? Parmak sayabiliyor mu. kanamalar.süperior rektus (Okülomotor sinir) ♦ Yukarıya içe bakış . şekil.

kaldırması. Motor fonksiyonun muayenesinde esas. Bir özellik yoksa bir çizgi üzerinde yürüterek dayanma yüzeyi giderek daraltılarak hafif denge bozuklukları ortaya konulmaya çalışılır. alın çizgilerine. Hastaya dişlerini sıkması söylenerek masseter ve temporal kaslar palpe edilir. Santral tip fasiyal paralizide kuvvetsizlik yüzün alt yarısındadır. kranyal sinirle . İşitme muayenesi hastanın arkasına geçerek fısıltılı bir konuşmayı duyması test edilerek veya kulağa yaklaştırılan saatin sesi dinletilerek test edilir. 253 7.koklearis.Trigeminal sinir çiğneme kaslarının innervasyonuyla birlikte yüzün. Hasta paretik tarafta gözünü kapatabilir. Periferik fasiyal paralizide ise tutulan yüz yarısında ağız etrafındaki kaslarla birlikte göz çevresinde ve alın kaslarında da kuvvetsizlik vardır. Odituvar sinir (N. Gözyaşı. birlikte yutma fonksiyonunu sağlamasıdır.Vestibülaristir. nazolabial telemlere ve göz kırpma hareketlerinin aynı derecede yapılıp yapılmadığına bakılır. İşitme ile ilgili olanı N. Dilin 1/3 arka kısmının duyusunu ve parotis bezinin sekresyon fonksiyonunu da sağlar. ön ve orta çukur dura materinin ve venöz sinüslerin duyusunu sağlar. Fasiyal paraliziler santral ve periferik tipte olurlar. Fasial sinir (VII): 6. Motor. gözlerini sıkı bir şekilde yumması ve dişlerini gösterir şekilde dudak kenarlarını germesi istenir. çiğneme kaslarının motor gücünün değerlendirilmesidir. Sonra hastanın kaşlarını çatması. 4. burun ve ağız boşluğu mukozalarının. Trigeminal sinir (V): 5. otonom ve duyu fonksiyonları olan mikst bir sinirdir. sinirin salgılama ile ilgili vejetatif fonksiyonunu yerine getirir. Tek taraflı paralizide ağız açıldığında çenenin lezyon tarafına kaydığı görülür.Statoakustikus VIII): Sekizinci kranyal sinirin iki bölümü vardır. Yüzün iki tarafının simetrisine. Yüzde dudak ve göz çevresindeki mimik kaslarını ve platisma kasını innerve eder. Glossofaringeal sinir (IX): En önemli görevi 10. Fasiyal sinirin muayenesinde özellikle motor fonksiyonu değerlendirilir. submaksiller ve sublingual bezlere ulaşan fasiyal sinir lifleri. Öncelikle hastanın yüzü gözlenir. Denge muayenesi için hasta önce normal olarak yürütülür. denge ve koordinasyonla ilgili olan N. Dilin 2/3 ön kısmının tat duyusunu sağlar.

orta için göbek hizasında horizontal (merkez torakal 9-11) ve alt için ingüinal çizgiye paralel (merkez torakal 11-12) çizilir. Dinlenme halindeyse dil hafifçe sağlam tarafa döner. kranial sinirdir. ses çıkarma gibi çeşitli fonksiyonları olan bir sinirdir. ♦ Kremaster refleksi: Segmental innervasyon L1-2.kranial sinir. Trapez kasın muayenesi bir dirence karşı omuzun kaldırılması şeklinde yapılır. Bu normal genioglossus kasın gücünden dolayıdır. Sternokleidomastoid kasın muayenesinde hasta çenesiyle bir dirence (örn. 9. piramidal sistem hastalıklarında kaybolur. kranial sinirle birlikte test edilir. viseral refleksler ve patolojik refleksler. trapez kasın üst kısmını innerve eder. kranial sinir. Reflekslerin muayenesi: Rutin nörolojik muayenede dört çeşit refleks muayene edilir: Derin tendon refleksleri. merkez pons ve efferenti ise 7. periferik sinir ilioingüinal ve genitofemoral sinirlerdir.Muayenede hastanın ‘aa’ demesi istenir. merkez pons ve efferenti ise 10. Sternokleidomastoid ve 10. reseptör organları deri ve mukozalarda bulunan reflekslerdir.kranial sinirdir. Bu durum dili yukarı aşağı oynatan m. eforla yumuşak damağın iki taraflı elevasyon yapması beklenir. Aksesuvar sinir (XI): Motor bir sinirdir. varsa dil dışarıdayken paralitik tarafa döner. Yüzeyel refleksler bu reflekslere özel üst seviye ilişkileri dolayısıyla. Bir tarafta paralizi . ♦ Karın cildi refleksleri: Üç kadranda bakılır: Üst karın cildi refleksi için alt kostaya paralel (merkez torakal 9). hekimin eline) karşı başını çevirdiğinde bu kasın inspeksiyon ve palpasyonla kasılması görülür ve hissedilir. 8. 254 9. Hipoglossal sinir (XII): Dilin motor siniridir. ♦ Kornea refleksi: Afferent 5. ♦ Velum-faringium refleksi: Afferent 9. yüzeyel refleksler. Yüzeyel refleksler: Yüzeyel refleksler. Vagus siniri (X): Vital fonksiyonların regülasyonu başta olmak üzere yutma. stiloglossusun zıt olmayan etkisi nedeniyle olur.

Femoralistir (Şekil 110). ♦ Plantar refleks: Segmental innervasyon S 1-2. ♦ Triseps refleksi: Segmental innervasyon C7. ♦ Aşil refleksi: Segmental innervasyon S1. nöron lezyonlarında canlanırlar. periferik sinir N. ♦ Patella refleksi: Segmental innervasyon L2-4. Derin tendon refleksleri: Derin tendon refleksleri. periferik sinir N. periferik sinir nervus muskulokütanöz’dür. periferik sinir nervus radialis’tir ♦ Stiloradiyal refleks: Segmental innervasyon C5-6. radialis’tir.♦ Anal refleks: Segmental innervasyon S4-5. Bu refleksler üst merkezlerin inhibitör etkisinden kurtuldukları zaman yani 1. periferik sinir inferior hemoroidal sinirdir. ♦ Biseps refleksi: Segmental innervasyon C5-6. periferik sinir tibial sinirdir. periferik sinir ve ilgili medulla spinalis segmenti veya effektör organ olan kasın hastalıklarında azalır veya kaybolurlar. Şekil 110: Patella refleksinin bakılması 255 . periferik sinir nervus tibialis’tir.

Başparmakta hiç yanıt alınmazsa kayıtsız veya endiferan yanıttan söz edilir (Şekil 111). ♦ Mass refleks: Medulla spinalis tam kesilerinde görülür. topuktan öne doğru ayak dış kenarına paralel çizilmesiyle normallerde ayak parmaklarının tümü fleksiyon yapar. nervus okulomotorius efferenti oluşturur. karşı gözde alınması indirekt (konsensüel) ışık refleksidir. Patella klonusu. medulla spinalis ilkel reflekslerinin serebral inhibisyondan kurtulması patolojik reflekslerin temel mekanizmasını oluşturur. patella ani olarak aşağı doğru elle hafifçe itilirse kuadriseps femoris kasında klonik kasılmaların olmasıdır. Afferent bölümü duyu sinirler. efferent yolu servikal sempatikler olup merkezi torakal 1-2 medulla spinalis segmentleridir. Cevap olarak baş parmak falankslarında ve bazen bununla birlikte diğer parmaklarda fleksiyon hareketi görülür. merkez mezensefalondadır. ♦ Babinski refleksi: Ayak tabanının künt bir cisimle. ♦ Siliospinal refleks: Boyun derisinin ağrılı uyaranı ile pupillaların dilatasyonundan oluşur. efferent bölümünü nervus okulomotorius yapıları oluşturur. Lezyon seviyesi altında derinin uyarılmasıyla alt taraf ani fleksiyonu ile birlikte mesane ve rektumun boşalmasına yol açar. Afferent yolunu görme yollarının bütünü. Patolojik refleksler: Üst motor nöron hastalıkları ile ilişkili olarak. Başparmağın ekstansiyonu ile diğer parmakların yelpaze gibi açıldığı durumlarda Babinski refleksinden söz edilir. ♦ Hoffmann refleksi: Hastanın eli tutularak bilekten dorsifleksiyon halindeyken orta parmak distal falanksına ani olarak fleksiyon yaptırılır. Aynı gözde yanıtın alınması direkt. Nervus optikus afferent. Aşil klonusu yatan hastada diz hafif bükülü haldeyken ayak tabanından elle ayağın hızla dorsifleksiyona getirimesiyle ortaya konur. 256 Visseral refleksler: .Pupilla ışık refleksi: Göze ışık düşürüldüğünde pupillanın kontraksiyonudur. ♦ Akomodasyon refleksi: Hastanın yakındaki bir objeye bakması halinde pupillaların konstriksiyonu ve göz kürelerinin konverjansından oluşur. Bu refleksin merkezleri oksipital korteks ve beyin sapı pretektal bölgesinde bulunur. ♦ Klonus: Bir uyarana birden fazla yanıt demektir. Ayağın ritmik olarak fleksiyon-ekstansiyonu görülür.

azalmaya hipoaljezi. ♦ Derin duyu: Vücudun daha derin dokularından başlıca kas. Ağrı duyusunda artmaya hiperaljezi. ligament. Isı duyusunun muayenesi birinde sıcak. soğuk su 5-10 C olmalıdır. Bunlar yakalama-yoklama refleksi ve emme refleksidir. azalmasına hipoestezi. fırça ve hatta parmak ucu ile yapılır. Sıcak su 4045 C. kemik. Dokunma duyusu muayenesi pamuk.♦ İlkel refleksler: Normal yeni doğanda bulunup ensefalizasyonun tamamlanmasıyla 2-4 ayda kaybolan yaygın serebral dejeneratif lezyonlarda ve frontal sendromlarda olabilen reflekslerdir. Ağrı duyusunun muayenesi cilde toplu iğne ucunun hafifçe dokundurulmasıyla yapılır. kaybolmasına termanestezi denir. bası ve derin ağrı 257 . diğerinde soğuk su bulunan iki ayrı cam tüple yapılır. kaybına da analjezi denir. derin duyu ve kortikal duyu muayenesi olarak üç bölümde incelenir. Dokunma duyusu artmasına hiperestezi. ısı (sıcak-soğuk) ve dokunma duyularını içerir. kaybına anestezi denir. Isı duyusunun artmasına termohiperestezi. Bunlar hareket ve pozisyon duyusu. vibrasyon duyusu. tendon ve eklemlerden doğan duyulardır. azalmasına termohipoestezi. Şekil 111: Babinski refleksinin bakılması Duyu muayenesi: Duyu muayenesi yüzeyel duyu. ♦ Yüzeyel duyu: Deri ve mukozalardaki duyu organlarından doğan ağrı. Bunlardan düşük yada daha yüksek derecelerde olursa ısı duyusu yerine ağrı duyusu uyanabilir.

parmak ucunda 2-4 mm. parmak sırtında 4-6 mm. Topognozi: Dokunma duyusunu lokalize etme yeteneğidir. avuç ayasında 8-12 mm. Hareket ve pozisyon duyusu: Hastanın el ve ayak parmaklarına verilen belli pozisyonların yönünü tanımasıdır. klavikula. deriye künt bir cisimle yazılan harf ve sayıları tanıma yeteneğidir. vertebra spinoz prosesleri. Stereognozi: Kişinin önceden tanıdığı objeleri dokunma ile şeklini. Bu muayene yüzeyel ve derin duyuların normal olduğu durumlarda yapılabilir. Kaybına grafanestezi (agrafestezi) denir. Oysa hasta tarafa tek başına yapılan uyarılar normal olarak hissedilir. Kortikal duyu (Kombine duyular): Parietal lob fonksiyonlarını gösterir. Muayene ayak başparmağı.♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ duyularını içerir. Parmaklarda hareket ve pozisyon duyusu kaybolmuşsa vücudun önkol ve bacak gibi daha büyük kısımlarında benzer muayeneler yapılmalıdır. Grafestezi: El ayası. Söndürme (dışlama) fenomeni: Vücudun her iki tarafına aynı anda iğne ucu veya parmak ucu ile verilen uyarıların parietal lob lezyonuna kontralateral tarafta hissedilmemesidir. parmaklar üzerinde yapılabilir. Muayenesi toplu iğne ucu ile hafifçe dokunarak yapılır. sternum. Vibrasyon duyusu: Titreşim halindeki bir diyapazonun (128 veya 256 vib/sn) vücudun değişik yerlerindeki kemik çıkıntıları üzerinde tutularak titreşim duyusunun algılanmasıdır. stiloid çıkıntılar. önkolun önyüzü. uyluk yada bacağın alt kısmına. spina iliaka anterior-superior. Bası ve derin ağrı duyusu: Özellikle aşil tendonu sıkılarak derin ağrı uyandırılabilir. Bu yeteneğin kaybına astereognozi yada taktil agnozi denir. cinsini ve ne olduğunu tanımlama yeteneğidir. Örneğin dil ucunda 1 mm. 258 . İki nokta ayrımı: Bir yada aynı anda uyarılan iki noktanın arasındaki farkı bilme yeteneğidir. Barognozi: Ağırlığı tanıma yada ağırlıklar arasındaki farkı bilme yeteneğidir. Bu duyunun kaybına baragnozi (abarognozi) denir. İki nokta ayırımı yapma yeteneği vücudun çeşitli kısımlarında farklıdır. iç ve dış malleoller. Bu duyunun kaybına topagnozi (atopognozi) denir. el sırtında 20-30 mm ve vücudun bazı bölümlerinde 5 cm ye varabilmektedir.

kasın kendisinden mi olduğu bulunabilir. Kas gücü: Kuvvet muayenesinde klinik olarak önemli sinirler ve innerve ettikleri kasların fonksiyonları ‘Periferik Sinir Sistemi’ bölümünde ayrıntılı anlatılacaktır. fakat hareketsağlayamayacak kadar azalmış güç 0: Kasılma yok Tablo 20: Üst ve alt motor nöron hastalıklarındaki ayırıcı özellikler Üst motor nöron Alt motor nöron hastalıklarında hastalıklarında Refleksler Canlı Azalmış veya yok Atrofi Yok Var Fasikülasyon Yok Var Tonus Artmış Azalmış Tablo 21: Nörojenik ve myojenik hastalıklarda kuvvetsizliğin karşılaştırılması. beyincik fonksiyonlarının ve tendon reflekslerinin bilinmesi gerekir. Kas gücü genellikle aşağıdaki skalaya göre değerlendirilir: 5: Tam güç 4: Yer çekimine ve engellemeye direnebilecek kadar güç 3: Sadece yerçekimini yenebilecek kadar güç 2: Ancak yerçekimi elimine edildiğinde hareket yaptırabilen kas gücü 1: Kasta kasılma var. Nörojenik kuvvetsizlik (periferik Myojenik kuvvetsizlik sinir lezyonu) Atrofi belirgindir Atrofi daha azdır Fasikülasyon olabilir Fasikülasyon yoktur Refleks kaybı olur Refleksler genellikle alınır Duyu değişikliği olabilir Duyu değişikliği yoktur 259 . periferik sinirden mi. fizik muayeneden elde edilen sonuçlar bir arada değerlendirilerek üst ve alt motor nöron hastalıklarının birbirinden ayırt edilmesi gerekir. Üst ve alt motor nöron ve kas hastalıklarındaki ayırıcı özellikler Tablo 20 ve 21 de verilmiştir. Bunu yapabilmek için ilgili duysal bulguların. kas tonusunun.Hareket sisteminin muayenesi: Anamnez. Alt motor nöron hastalıklarında bulguların ön boynuz hücresinden mi. sinir kas kavşağından mı.

♦ Hipotoni: Normal tonusun azalması veya kaybıdır. altta ise ekstansiyon postürü vardır. Parmak burun testinde hasta işaret parmağını buruna.Kas tonusu: Pasif harekete karşı kasların hafif bir direnç göstermesi halidir. Parkinson hastalığının temel klinik bulgularından biridir. Bu sistemlerin daha ayrıntılı muayenesinde aşağıdaki testler yapılabilir. Her iki hareket sırasında hastanın bunu başaramaması. altta ise ekstansör kaslarda hipertoni vardır. Hareketin koordinasyonu.Beyin sapı lezyonlarında görülür. serebellar bir rahatsızlığı düşündürürken. alt ekstremitede ayak bileği ve dizde. duyu ve serebellar sistemlerin bir bütün halinde çalışmasıyla mümkündür. daha sonra gözleri kapalıyken işaret parmağını burnuna götürmesi istenir. bu durum dişli çark fenomeni adıyla bilinir. poliomyelit. sonra muayene edenin parmağına dokunur 260 . hareket sadece gözler açıkken becerilebiliyorsa bu derin duyularla ilgili bir kaybı gösterir. Muayenede hastanın mümkün olduğunca gevşemesi sağlanmalıdır. Serebellar sistem muayenesi: Metrik muayene (düzenli hareketler): Üst ekstremitelerde parmak-burun testi ile alt ekstremitelerde diz-topuk testi ile yapılır. bu eklemlerin hareketleri hekim tarafından yaptırılır. ♦ Rijidite: Pasif hareket sırasında çok kısa süreli hipertoni ve hipotonilerin ardarda gelmesiyle hareketin kesintilerle sürmesidir. Tonus bozuklukları hareket sisteminin herhangi bir kısmındaki hastalığa bağlı olarak gelişebilir. Piramidal sistem hastalıklarında görülen spastisitede üst ekstremitede fleksör kaslarda. Bunu basitçe kontrol etmek için hastadan önce gözleri açıkken. myonöral bağlantı veya kasın primer hastalıklarında. ♦ Deserebrasyon rijiditesi: Tüm ekstansör kaslarda kasılma olmasıdır. ♦ Gegenhalten: Frontal lob lezyonu olan hastalarda her türlü pasif harekete karşı istem dışı olarak oluşan direnç artışıdır. Sonra üst ekstremitede bilek ve dirsekte. serebellum ve proprioseptif yolların hastalıklarında görülebilir. ♦ Dekortikasyon rijiditesi: Üst ekstremitelerde fleksiyon. Lezyon mesensefalon veya daha rostraldedir. Periferik sinir hastalığı. Hareket. ♦ Spastisite: Kasların spesifik gruplarının sürekli kasılmasıdır.

Bu muayenede dengesizlik. ♦ Ardı sıra hareketler (diyadokokinezi): Bu testlerde hastaya ellerini hızlı olarak pronasyon-supinasyon yapma.ve tekrar burnuna getirir. ♦ Rebound testi: Hasta ön kolunu dirsekten fleksiyona getirir ve yumruğunu kuvvetle sıkar. Belli bir mesafede yürümesi izlenen hastanın adım aralıkları. fasikülasyon sık görülen istemsiz hareketlerdir. deviasyon veya tremor varlığı araştırılır. Testlerdeki başarısızlığa disdiyadokokinezi. vestibüler sistem ve beyin sapı lezyonlarında ortaya çıkabilir. Serebellar. Ayrıca tek bir çizgi üzerinde parmak-topuk yürüyüşü yaptırılır (tandem gait). Buna pozitif Romberg testi denir. sonra kapalı durması istenir. ♦ Nistagmus: Gözlerin istemsiz ritmik hareketleridir. Tremorlar. belli bir postürde veya hareket sırasında ortaya çıkarlar. yapılamamasına adiyadokokinezi denir. vertikal ve rotatuvar hareket ettirilmesi istenerek aranır. Testin bozuk olarak yapılmasına dismetri denir. yada dizlerine avuç el sırtı ile vurma hareketleri yaptırılır. myokimi. topuklayarak yürür. Topuk ölçüsüz bir şekilde yere vurur. Hastanın gözlerinin horizontal. Tek taraflı serebellar hemisfer lezyonunda o tarafa sapmaya eğilimlidir. hemiballismus. sallanma. Serebellar atakside ise dengesizlikte değişiklik olmaz. 261 . Sensoryel atakside gözlerin kapatılmasıyla dengesizlikte artma olur ve hasta ayakta duramaz. Muayene eden bilekten kolunu kendine doğru çeker ve sonra aniden bırakınca eğer serebellar bozukluk varsa hastanın eli omzuna veya ağzına çarpar. Çeşitli yönlere sendeleyerek sarhoşvari yürür. İstemsiz hareketler: İstemsiz hareketler istirahatte. kore. ♦ Arka kordon ataksisi: Yürürken ayağını gereğinden fazla kaldırarak atar. kollarının sallanması ve vücut postürü kontrol edilir. Değişik patolojilerde spesifik yürüyüş bozuklukları görülür: ♦ Serebellar ataksi: Ayakta durma sırasında hasta ayaklarını açarak dayanma yüzeyini genişletir. Hastanın bu koşullarda gözlenmesi çoğunlukla istemsiz hareket tiplerinin ayırt edilmesi için yeterlidir. denge alanının genişliği. atetoz. distoni. Diz topuk testinde ise hasta bir ayak topuğunu karşı dizine koyar ve tibia kemiği üzerinden ayağına doğru kaydırır. myoklonus. Ayakta durma ve yürüyüş: Hastanın ayakları bitişik halde önce gözleri açık.

Parapleji sekeli olan hastalarda ise yürürken bacakları birbirine takılır. Yürüyüş sırasında hasta tarafta asosiye kol hareketi de kaybolmuştur.♦ Vestibüler ataksi: Denge kusuru ve vertigo baş hareketleri ile aktive edilir. 262 . ense sertliği. Kerning ve Brudzinski belirtileridir (Şekil 112. karotislerin steteskopla dinlenmesi stenoz şeklindeki lezyonların ortaya çıkarılmasında önemlidir. Bu halde adım atan ayak zemine topuğu ile değil düşük olan ayak ucu ile temas eder. Stenoz varlığında üfürüm duyulur. 113). Bu sırada ayak ucu yere sürünerek bir yay çizer. ♦ Periferik sinir hastalıklarında yürüyüş: Peroneal sinir lezyonunda ayak bileği ve parmakların dorsal fleksiyonu yapılamaz. Serebrovasküler değerlendirme: Karotislerin elle muayenesi çoğu zaman bir işe yaramaz. küçük adımlarla yürür. Bu sırada hasta gövdesinin bütünü ile heykel gibi döner. Buna ördekvari yürüyüş denir. Felçli bacak ancak pelvisin aşırı rotasyonu ile kalçadan ileri fırlatılabilir. ♦ Myopatide yürüyüş: Normal lomber lordoz artmış ve karın öne çıkık haldedir. başı öne eğik ve kolları fleksiyon postüründe durur. ♦ Piramidal sistem hastalıklarında yürüyüş: Hemipleji sekeli olan tarafta üstte fleksör altta ekstansör tonüs artışı nedeniyle adım atma sırasında diz fleksiyonu mümkün olmadığından ayak ancak o taraf pelvisinin aşırı yükselmesi ile kısmen yerden kesilebilir. Yürürken öne eğik. Yürüyüş sırasında ayak parmaklarının yerden kesilememesi dizin aşırı fleksiyonuna sebep olur. Gluteus kaslarının kuvvetsizliği hastanın yürürken yalpalamasına yol açar. Yürürken sağa-sola dönmesi güçtür. Bu durumda kurtulmak için hastanın gösterdiği zorlu hareket makaslayarak yürüme görünümüne yol açar. Kolların asosiye hareketleri kaybolmuştur. Menenjitli hastalarda unutulmaması gereken testler. Bu yürüyüş tipine steppaj denir. ♦ Parkinson hastalarında yürüyüş: Hasta hafif antefleksiyonda. Hasta oraklayarak yürüyor ifadesi bu yürüyüş tarzını ifade eder.

Şekil 113: Hastalarda ense sertliğinin aranması.Şekil 112: Hastalarda Kerning belirtisinin aranması. 263 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful