CONFRENCE DINTERNAT PRPARATION AU CONCOURS DE RSIDANAT

CANCER DE LESTOMAC
PROFESSEUR F. MERAD

Alger le 12 - 03 - 2009

INTRODUCTION
Cancers de l'estomac = Adnocarcinomes +++ 2 cm au-dessous de la jonction muqueusesogastrique Cardia (exclu) Incidence en diminution mais reste lev 1933:19,8/100 000 1950: 11,2 1971: 8 2H/1F F: 7000 nx/cas ( 2me cancer digestif) 12/100 000 H 4/100 000 F Japon: 1/1000 DZ: 3 me cancer / H 5me cancer / F Pronostic mauvais Survie globale 10 15% 5ans

ADK GASTRIQUE
CAS CLINIQUE N1

Homme de 40 ans, consulte pour syndrome ulcreux atypique Douleurs pigastriques dintensit modre sans facteurs dclenchants ni calmants hormis lalimentation Nauses avec vomissements pisodiques Diminution de lapptit Antalgique +/- efficace Hmorragie digestive = 0 60kg (-5kg en 3mois) Karnofski = 100% Fonctionnaire qui na pas arrt ses activits

ANTCDENTS FAMILIAUX Pre dcd dun cancer gastrique lge de 72 ans Une tante dcde dun cancer du sein lge de 52ans Mre, 3 surs et 2 frres: RAS

Antcdents mdicaux:
- 2 enfants - Tabac: 10 paquets/ anne

- Alcool = 0

COMPTE RENDU DE FIBROSCOPIE

sophage RAS Fundus RAS

Antre: tumeur ulcro-bourgeonnante intressant la petite courbure au niveau de langulus sur 3cm de hauteur et 50% de la face postrieure. La face antrieure est intacte.
8 biopsies sur la tumeur Pylore franchi et souple Duodnum RAS

COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIE DES BIOPSIES

-comportant des zones occupes par des cellules indpendantes en bagues chaton.

-5 des 8 biopsies ont intress un adnocarcinome moyennement peu diffrenci invasif

-Le stroma est inflammatoire.

-Prsence dhlicoptre Pylori en quantit modre.

QUESTION N1 Au moins une rponse juste

1- Ce malade prsente une linite gastrique dont le traitement est spcifique

2- Une echoendoscopie est absolument ncessaire au bilan prthrapeutique 3- Lge et le contexte justifie un avis doncologntique 4- Proposer une endoscopie digestive haute aux membres de la famille serait abusif 5- Le rsultat histologique impose un contrle aprs radication de lHlicobacter Pylori

PRDISPOSITIONS FAMILIALES
ADK avant 40 ans = consultation oncogntique ADK gastrique: spectre HPNCC (cas isol)

phnotype PAF, Sd Peutz-Jeghers,

polypose juvnile Certaines formes familiales

- mutation gne E-Catherine: KG diffus hrditaires

- mutation germinale de lanti-oncogne CDH1 avec perte de la fonction de la protine E-Cadherine

SUSPICION
au moins 2 cas de KG de 1er degr/2me dont au moins 1 avant 50ans ou 3 cas de 1er degr/2me degr quel que soit lge Transmission autosomique dominant GT ds 20ans porteur sain de la mutation Si refus: chromo-endoscopie surveillance

K sein+++: mamo

PRDISPOSITIONS FAMILIALES
En dehors des syndromes gntiques dcrits: si cas dKG dans la famille:

gastroscopie + Bx
si HP+: radication ventuelle chez parent 1erdegr

Carcinognse gastrique: KG 2types (infect HP les deux) ADK intestinal (80%)

ADK diffus (linite) : surtt femme, jeune, E-cadherine

DEPUIS 30 ANS
Gastrite chronique

50% atrophie G

8%mtaplasie intestinale

1% dysplasie / K

ACTUELLEMENT

HP+++ agent principal des GC + atrophie fundique (Biermer)

1% infect HP = K

infectieux immunitaire

population cible - Apparent 1er degr - Polypose - RCH - HNPCC

FACTEURS FAVORISANTS
Gntique Gographique

certaines rgions:caractre endmique:Asie (1/1000 Japon)

Amrique du Sud, Europe de L'Est, Finlande, Islande.

Alimentaire
sol nitrat, tabac (non), ol (oui), proteine animale (consommation excessive de viande ou de poisson fum et de sel) Dsordre immunitaire (maladie auto-immune)

LSIONS PRCANCREUSES
gastrite chronique atrophique (rle d'Hlicobacter Pylori +++)

Moignon (au-del de 10 ans)

Maladie de Biermer (hypochlorydrie) Maladie de Mntrier (gastrite chronique hypertrophiante)

Tumeur benigne
Polyadnome gastrique polype adenomateux(> 2cm) Cas particulier:UG (K dans 8-10%)

La smiologie clinique du cancer gastrique est non spcifique

-Syndrome ulcreux
-Syndrome dyspeptique ou une anorexie -Complication hmorragique, une perforation... -AEG, masse palpable,Anmie,Phlbite -Mtastase (hpatique, ganglionnaire, pulmonaire...).

Au niveau des orifices (cardia ou pylore): syndrome obstructif (dysphagie, vomissements...)

QUESTION N2
Le bilan pr-thrapeutique doit systmatiquement comporter
Au moins une rponse juste

1- chographie abdominale 2- TOGD

3- TEP-scanner
4- Scanner thoraco-abdominal 5- Laparoscopie

ENDOSCOPIE OESOGASTRIQUE Indispensable Dg+ Biopsies et mesures de la distance / cardia et pylore (accord dexperts) 5 8 Bx sur anomalies atteindre la s/s muqueuse (Bx endosc pour linite: Se 50%)

SCANNER THORACO-ABDOMINALE
Bilan de rscabilit+++ Recherche de meta foie + poumon (niveau de preuve C)

Utile pour centrage radiottt postop

Extension T N (echoendo suprieur) TOGD (linite stratgie)

ECHOENDOSCOPIE
Prise en charge T invasive (D) Utile si suspicion de linite avec hypertrophie des plis avec histo ngative (C) Extension si linite vers sophage et pylore Stade avant trt no-adjuvant

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE (non systmatique) Caractriser des images hpatiques dpistes au scan (experts) Signes directs (nodules) ou indirects (ascite) de carcinose

IRM non indique dans le bilan locoR ( C ) Lsions non caractristiques au scanner

LAPAROSCOPIE Utile si lsion+++ avec rscabilit douteuse au scanner Dg de carcinose ou petites mta priphriques ( C ) Pas de consensus pour son utilit systmatique Exrse dans le cadre de protocole (experts)

TEP-SCAN (tomographie par emission de positons)

place non dfinie Discut au cas par cas

MARQUEURS TUMORAUX aucune tude sur lutilit du dosage des marqueurs dosage optionnel dans lvaluation dune thrapeutique (experts)

BILAN PR-OPRATOIRE
Le scanner montre: -Un paissisement parital limit la face postrieure antrale -Absence dextension locale notamment ni au foie gauche ni au pancras -Absence dadnopathie de plus de 1cm en prilsionnel ni dans le pdicule hpatique ou splnique -Absence dpanchement pritonal, pleural, pricardique -Absence de mtastase hpatique et pulmonaire -Ovaires normaux

QUESTION N3 Vous proposez la prise en charge thrapeutique suivante:

Au moins une rponse juste

1-resection chirurgicale par laparotomie 2-resection chirurgicale par laparoscopie 3-chimiothrapie noadjuvante 4- radiochimiothrapie noadjuvante type Macdonald

BILAN DOPRABILIT
Consultation danesthsie Evaluation cardio (ECG, Echocardio)

Evaluation poumon (EFR)

Evaluation nutritionnelle (% dAMG, biolo: protidealbumine, pralbumine-orosomucoide..)

BILAN COMPLMENTAIRE Si chimio cardiotoxique (Epirubicine, 5FU) : cardio+++ Cisplatine: neuro, clairance de la cratinine Irinotcan: bilan hpatique (bilirubine)

CRITRES DE RSCABILIT
deux aspects: locale et distance Non rscables M1 - N3

Rscables

T1 - T2 - T3

Si extension sophage: rsection facile Si extension DD: rsection difficile (DPC)

T4
Rscables: extension colon T, rate, foie G. Non rscable (rtroP): aorte, pdicule rnal, racine du msentre, corps pancras

BILAN LSIONNEL PER-OPRATOIRE

Lexploration chirurgicale montre: -Fundus, pylore, duodnum: souple

-Carcinose=0
-Adnopathie (>1cm) = 0 -Ascite = 0 -Pas de mtastase hpatique -Tumeur limite langulus et la face postrieure de lantre -Pas de mtastase ovarienne

QUESTION N4 Le geste chirurgical doit comporter

Au moins une rponse juste

1-Gastrectomie totale
2-Gastrectomie des 4/5 3-Curage au moins D2 4-Curage D1 5-Curage D1 et de lorigine des artres hpatique, gastrique gauche et splnique (sans splnopancratectomie caudale)

RESECTION CHIRURGICALE Etendue de lexrrese ( T )

Antre en dehors dune linite: G 4/5 est suffisante (A) marge de scurit in-situ: minimum 5cm Linite antrale
Cancers proximaux K GC /T3 T4:

GT
GT > GPS (experts)

splnectomie discuter

Cancers envahissant les organes de voisinage exrse monobloc sans dissection ni rupture de la pice

RESECTION CHIRURGICALE
tendue du curage / N (Rfrence) curage minimum = D1 (GG priG)

curage D2 = GG priG + GG pdiculaires + SPC si cancer du corps ou du fundus.

Valeur thrapeutique du curage reste contre verse

survie D2 >D1 non dmontre N2 pourrait bnficier D2 mais morbimortalit D2 >D1

(SPC)

RESECTION CHIRURGICALE tendue du curage / N (Alternative / expert) curage D1 + curage pediculaire (artre hpatique commune-hpatique G splnique proximale pas de SPC) SPC (D2) discuter pour K grosse tubrosit

GG rtroP = mta viscrale

CHIRURGIE PALLIATIVE Tumeur symptomatique (dysphagie, Hgie, perforation)

EG conserv
esprance de vie > 6mois gastrectomie > drivation R+ rsidu cliper pour irradiation ventuelle

K + meta hpatique: resection discute cas /cas rsection des mta si totalit rscable Si mta non rscable: Bx K + mta ovarienne: xrse ovaires si G ralise (expert)

RC: aucun standard

Jjunostomie:
malades dnutris si risque de mauvaise tolrance de Rxchimio adjV

ASSURANCE DE LA QUALIT DE LEXRSE CHIRURGICALE

Etude marge: proximale distale radiaire (distance T / tissu adipeux non pritonis: lgt GS Lgt GC) Si extempo: prlevement totalit de la circonfrence G, DD, Oe

D1: 15 GG D2: 25 GG

GG sentinelle et micromta: non valid actuellement

TRT ENDOSCOPIQUES
mucosectomie cancers superficiels respectant mm (T1) EchoEndo+++

Avantage / chirurgie

TRT PALLIATIF prothse, laser, argon: formes non oprables (expert)

ANATOMOPATHOLOGIE
Le compte rendu anatomopathologique fait tat de: -Tumeur de 4cm de diamtre 3cm de la section distale et 7cm de la section proximale -Adenocarcinome mixte dans la classification de Lauren comportant des zones dADK cellules indpendantes (bagues chatons) -Extension jusqu la sous-sreuse -Emboles lymphatiques + -Stroma inflammatoire -2 N+ sur 25 ADP examines

QUESTION N5
Dans ce compte rendu anat-path il manque:
Au moins une rponse juste

1-la mthode de mesure macroscopique des marges (pice frache, tire, fixe)
2-les renseignements sur lexistence dembols vasculaires, peri-nerveux 3-les renseignements sur lexistence de micromtastases ganglionnaires 4- les marges circonfrentielles 5- lexpression de la p53

CR ANAPATH DOIT COMPORTER Donnes macrosc = technique utilise dans la mesure des marges Classification Lauren et/ou OMS Prsence emboles Ly + Vasc + prinerveux Extension T GG (clearance)

Stroma tumoral: fibreux lymphoide inflammatoire polynuclaire

Micro: R0 / R1

Analyse des ventuelles Bx de sites mta permettant la classification M

QUESTION N6

Le staging de la tumeur est 1. T1N1M0 2. T2aN1M0 3. T2bN1M0 4. T3N1M0 5. T2bN2M0

ANAPATH / Macro I U+B+I = 55% (lobule doreille)

Borman (1926) Type I polypoide

Type II ulcr
Type III ulcr + infiltrant Type IV squirrheux

ANAPATH / Macro
Histo E typique (bien diffrenci) E atypique (peu diffrenci) E anaplasique (indiffrenci): cellules indpendantes en bague chton

Lauren
Type intestinal Type diffus

CLASSIFICATION UICC 2002 (6ME DITION)

T: Tis: Tumeur intra-pithliale T1: Tumeu limite la muqueuse ou la sous-muqueuse (cancer superficiel) T2a: Tumeur tendue la musculeuse T2b: Tumeur envahissant la sous sreuse T3: Tumeur envahissant la sreuse T4: Tumeur envahissant les organes de voisinage

N: NO: pasdenvahissement ganglionnaire

Nx: ganglions non volus ou moins de 15 ganglions examins N1: 16 ganglions rgionaux mtastatiques N2: 7 15 ganglions rgionauxmtastatiques N3: Plus de 15 ganglions rgionaux mtastatiques M: MO: pas de mtastase M1: Mtastase distance (dont ganglions rtro-pancratiques, msentriques, para-aortiques, sus-claviculaires

STADES StadeO: Tis NOMO Stade IA: T1 NOMO Stade IB: T1 NOMO et T2a-b NOMO

Stade II: T1N2MO; T2a-bN1MO T3NOMO

Stade IIIA:T2a-bN2MO; T3N1MO T4NOMO Stade III B: T3N2MO

Stade IV: T4 N1,2,3 MO; Tous les N3 Tous les M1

POST-OPRATOIRE
Fistule sur le moignon duodnal: sortie J15 avec soins locaux Poids la sortie: 57Kg (-3) Ordonnance de sortie = HPBM + complments alimentaires Consultation J30 50Kg bon EG;Karnofsky 100%

biologie: RAS

QUESTION N7 Les commentaires suivants peuvent tre faits:

Au moins une rponse juste

1. Une radication propratoire de lHP aurait du tre propose cette malade 2. Une gastroscopie avec recherche dHP et radication le cas chant devrait tre aux apparents de 1degr 3. La fistule duodnale survient dans 10 20% des cas aprs gastrectomie. Information qui aurait du tre donn au malade en pr-opratoire 4. Une jjunostomie dalimentation aurait du tre pose de principe cette malade 5. Une vitaminothrapie par vitamine B12 sera ncessaire chez cette malade

Mortalit opratoire globale 10-15%

GTx2 / GST
Chirurgie curative < 3% Chirurgie palliative 15-30% Curateur Europe 1/3

Japon

SQUELLES POST-G
Dumping Diarrhe

Syndrome de lanse affrente

Syndrome du petit estomac Amaigrissement K moignon Reflux entro-G

QUESTION N8

Le staging tant T2bN1M0 et en considrant que la

malade na pas reu de traitement noadjuvant vous considrez que ce patient:
Au moins une rponse juste

1. Est une indication incontestable de Rx-chimiothrapie type MacDonald

2. Doit tre informe clairement et se voir proposer une radio-chimiothrapie type MacDonald
3. Doit recevoir une chimiothrapie systmatique adjuvante

4. Doit recevoir une chimiothrapie adjuvante orale par du 5FU

5. Doit recevoir une radiothrapie sur le site des adnopathies N+

RADIOCHIMIOTHRAPIE POST-OPRATOIRE Sujet dbattu +++ Standard: une radochimiothrapie type Mac Donald postopratoire (FUFOL / Rxttt / FUFOL) doit tre propose (B) Sil savre que le curage est D0 et que la tumeur est de stade suprieur 1

Si lenvahissement ganglionnaire est N2 ou N3 quel que soit le type de curage ralis

ALTERNATIVE Pour les malades prsentant un envahissement ganglionnaire N1 avec un curage ganglionnaire D1 ou D2 une radiochimiothrapie doit tre discute au cas par cas selon letat gnral, nutritionnel du malade et son avis aprs information claire (accord dexperts) La chimiothrapie du protocole MacDonald peut tre remplace par un protocole LV5FU2 Existe dautres protocoles ECF FOLFIRI etc

QUESTION N9

Concernant la surveillance moyen et long terme de cette

patiente:
Au moins une rponse juste

1. La litterature montre que le site de rcidive est locorgional dans 1 cas sur 5, pritonal dans 1/3 des cas, distance dans des cas et multiple dans 1 cas sur 5

2. La surveillance rgulire est indispensable

3. La surveillance de la rcidive locorgionale et mtastatique est optionnelle

4. La surveillance du cancer sur moignon doit senvisager ds la 5me anne post-opratoire

5. La surveillance clinique peut tre faite par le medecin gnraliste

SURVEILLANCE MOYEN ET LONG TERME

ALTERNATIVE (accord dexperts): -Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis une fois par an comportant la recherche de signes de rcidive potentielle et de signes de dnutrition qui peuvent imposer un avis spcialis -Une chographie abdominale tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans et un clich thoracique de face tous les ans pendant 3 ans. Ces 2 dernires propositions peuvent tre remplaces par un Scanner spiral thoracoabdominal tous les 6 mois pendant 3 ans puis surveillance clinique et chographie -En cas de gastrectomie partielle la surveillance endoscopique du moignon gastrique nest logique quaprs 10 15 ans

Question N 10
Quelle attitude thrapeutique si lsion diffrente:
Au moins une rponse juste

1. Si linite : gastrctomie totale

2. Si lsion T1 : mucosectomie systmatique 3. Si mtastase unique de 2 cm de diamtre dans le segment III sans envahissement ganglionnaire majeur: G 4/5 + segmentectomie hpatique III 4. Si mtastases ganglionnaires rtropancratiques: curage D3 5. Si carcinose limite au petit piploon:fermeture sur jjunostomie sans gastrectomie

CONCLUSION
Ladnocarcinome gastrique est un cancer de pronostic sombre. Aprs exrse chirurgicale, le pronostic dpend de lexistence ou non de tumeur rsiduelle et de lextension ganglionnaire et tumorale trouve sur la pice opratoire (inextirpable: 20-30%).

La survie 5 ans est de 60 80 % en labsence denvahissement ganglionnaire

15 % si plus de 20 % des ganglions examins sont envahis.

Linite ou mtastases: survie 5 ans est nulle.

Tous stades confondus 5 ans CDR: 22,5% F: 30-40 % Japon: 50-77%

ADK GASTRIQUE CAS CLINIQUE N 2

Mr C. Mohamed n le 05.11.1924 06/2000 (76 ans) consulte pour AEG et Douleurs pigastriques ATCD: HTA, Insuffisance Mitrale et aortique non chirurgicale 1,84 m; 80 kg ( - 24 kg en 6 mois)

Tabac: 40 p.anne stop depuis 10 ans

Alcool: 0 Agriculteur, Musulman / pratiquant+++ TTT = IEC, antiHTA, Kardegic

06/2000

-Epigastralgies ++, AEG : Kamofsky 80 % -Examen clinique : ascite +, ADP= 0, HM = 0 -Fibroscopie gastrique: tumeur antrale circonfreitielle peu stnosante, ulcrobourgeonnante -Biopsie: ADK bien diffrenci invasif avec raction stromale inflammatoire -Echo Abdo : Masse gastrique = 5x8 cm, foie RAS, ascite ++ -ACE = 1850 ng/ml Clairance crat = 95 ml /min -Hb: 12 g/l Bili = N

TDM 06/2000

Ascite

Tumeur antrale
Mta Hep = 0 Mta Pulm = 0 ADP +++ Carcinose piploque +++

06 / 2000 Cytologie ascite: Cellules adnocarcinomateuse compatible avec l ADK gastrique dj biopsi

Avis cardiologique : -Fuite mitrale 2/6, fuite aortique 1/6 -ECG sinusal PR long -Echo : Fuite mitrale et aortique grade 2

-Fonction ventriculaire normale ( FE = 60 % )

OK 5-FU et OK anthracyclines

QUESTION N 1 Aujourdhui vous proposeriez ce malade:

Au moins une rponse juste

1- Soins palliatifs

2- Gastrectomie de propret

3- Gastrectomie + chimiohyperthermie intra-pritonale

4- Avis griatrique

5- Chimiothrapie systmique palliative

QUESTION N 2

Si ce malade accepte une chimiothrapie systmique la littrature vous permet deproposer en thorie:
Au moins une rponse juste

1- ECF (Epirubicine,Cisplatine, 5FU) 2- FOLFIRI 3- GEMOX

4- LV5-FU2-CDDP (cysplatine)
5- LV5-FU2

Mr C. Mohamed 76 ans 07/2000

Dcision = Chimiothrapie par ECF

Motivations = Traitement standard des formes mtastatiques + OK cardiologue

Malade inform= OK pour ce traitement

Dbut de Traitement = 20/07/2000

Mr C. Mohamed 76 ans 08/2000

Tolrance: Aprs 5 semaines de traitement hospitalisation pour:

-Mucite Grade III

-Leuco-neutropnie Grade IV -Thrombopnie Grade III -Anmie Grade III -Fivre

-Traitements symptomatiques de la complication (perf, ATB,facteurs de croissance)

Mr C.mohamed 08/2000 au 12/2000 (77 ans) Dcision = Passer au LV5-FU2 -Exellente tolrance -Poids : 80 --- 94 kg, Kamosky = 100 % -Ascite = 0

ACE : 1850 --- 80 ng/ml

TDM NORMAL

QUESTION N 3

Aprs rponse objective une chimiothrapie de premire ligne:

Au moins une rponse juste

1- La chirurgie des formes initialement localement volues bnficie dun niveau de preuve A
2- Pour les carcinoses initialement volues une rsection avec chimiohypertermie doit tre discut 3- Pour les mtastases hpatiques la rsection doit tre discute 4- Il est prconis de poursuivre la chimiothrapie jusqu toxicit avec Niveau de Preuve = A 5- Il est prconis de faire une pause thrapeutique avec Niveau de Preuve = B

Mr C. Mohamed 77 ans 12/2000

Proposer chirurgie pour rsection et si refuse la chirurgie:Poursuivre LV5FU2

Le malade refuse la chirurgie: LV5FU2

LV5FU2 de 12/2000 09/2001: - Asymptomatique

- OMS = 0
- 104 kg - ACE : 12 ng/ml - TDM normal Pause thrapeutique 3 mois

01/2002
Asymptomatique 105Kg; OMS = 0

Lame dascite
ACE = 250 ng/ml TDM: reprise volutive

QUESTION N 4 pour les ADK mtastatiques chappant une chimiothrapie de 1ligne:

Au moins une rponse juste

1. La littrature rend lgitime une chimiothrapie de 2ligne 2. Le choix de FOLFIRI si echec de lECF est possible 3. Le choix de lECF en cas dchec de FOLFIRI est possible 4. Le choix de Docetaxel-5-FU en cas dchec de lECF ou du FOLFIRI est possible 5. Le LV5-FU2-Mitomycine peut tre utilis en 2ligne

01/2002 Dcision:Chimio de 2me ligne = FOLFIRI 6cures Evaluation par TDM et ACE Toxicit Neutropnie Grade II-III chaque cure partir de la 6me cure: facteur de croissance Anmie<11g/dl ds la 2me cure: EPO Alopcie Diarrhe = 0

Evaluation 04/2002 Asymptomatique

ACE = 35ng/ml
TDM: pas dascite,tumeur non visualis: pousuite du FOLFIRI

08/2002 Evaluation aprs 12 cures de FOLFIRI: Asthnie OMS+2 96kg

A vu son cardiologue: stable

Ascite cliniquement dcelable TDM: reprise volutive

08/2002 DCISION Le malade et lentourage demandeurs +++ Essayer LV5FU2 + Mitomycine avec support par facteurs de croissance

Administration du LV5FU2 + Mitomycine

3 cures avec intercure normale puis

9 cures avec intercure de 21 jours pour mauvaise tolrance hmatologique

2 dernires cures doses 1m2 pour toxicit hmato

02/2003 TDM: progression carcinose pleurale, carcinose pritonale AEG OMS = 3 Ascite ACE: 850 HG:10.2 (s/sEPO) Arrt toute chimio Trt palliatif

Dcs le 27/07/03
Au total 3 ans de survie / 3 sjours lieux saints