IMUNIZRILE N ACTIVITATEA MEDICULUI DE FAMILIE

Proiect pilot cu suportul UNICEF Moldova Versiune 1.2

Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv Chiinu, 2004

Introducere ........................................................................................................................................ 1 Maladiile int ............................................................................................................................... 3 1. Poliomielita ................................................................................................................................... 5 2. Difteria .......................................................................................................................................... 7 3. Tusea convulsiv ........................................................................................................................... 9 4. Tetanosul .................................................................................................................................... 11 5. Rujeola ........................................................................................................................................ 14 6. Rubeola ....................................................................................................................................... 16 7. Oreionul (infecia urlian) ........................................................................................................... 18 8. Tuberculoza ................................................................................................................................ 20 9. Hepatita viral B (HVB) ............................................................................................................. 22 10. Haemophilus influenzae tip b (Hib) .......................................................................................... 24 11. Probleme la capitolul "Maladiile int" ..................................................................................... 26 II. Imunitatea i vaccinurile ........................................................................................................ 27 1. Ce reprezint Imunitatea? ........................................................................................................... 27 2. Caracteristica general a vacinurilor ........................................................................................... 29 1. Vaccinul contra tuberculozei (BCG) ........................................................................................... 30 2. Vaccinul diftero-tetano-pertussis (DTP) ..................................................................................... 32 3. Vaccinurile mpotriva rujeolei, oreionului, rubeolei i vaccinurile combinate rujeol-rubeol (RR) i rujeol-oreion-rubeol (ROR) ............................................................................................ 34 4. Vaccinul oral contra poliomielitei (VPO) ................................................................................... 36 5. Vaccinul contra Hepatitei B (HepB) ........................................................................................... 38 6. Vaccinul contra infeciei cu Haemophilus influenzae tip b (Hib) ................................................ 41 7. Vaccinul cu anatoxine difteric i tetanic (DT, Td, AT) ............................................................ 42 7.2 Ct de sigure sunt vaccinurile DT, Td, i AT i care sunt efectele lor adverse posibile? ........... 43 8. Calendarul vaccinrilor ............................................................................................................... 45 9. Principii de baz n organizarea i administrarea vaccinrilor..................................................... 46 10. Contraindicaii la vaccinare ....................................................................................................... 47 11. Reacii adverse postvaccinale.................................................................................................... 52 III. Lanul frig la transportarea, pstrarea i utilizarea vaccinurilor ............................................. 62 1. Lanul frig .............................................................................................................................. 62 2. Temperatura i durata pstrrii vaccinurilor n instituii medicale: ........................................ 63 3. Echipamentul pentru transportarea i pstrarea vaccinurilor: ................................................. 64 4. Monitorizarea respectrii "Lanului frig" ............................................................................... 70 5. Utilizarea flacoanelor de vaccin deschise" ........................................................................... 71 IV. Securitatea injeciilor ............................................................................................................. 73 1. Infecii rspndite prin intermediul injeciilor nesigure .......................................................... 73 2. Ce reprezint injeciile nesigure? ........................................................................................... 74 3. Echipamentul pentru injecii .................................................................................................. 75 4. Cum de prevenit leziunile prin nepare cu acul i transmiterea infeciei ............................... 77 5. Verificarea vaccinurilor nainte de administrare .................................................................... 79 6. Reconstituirea (dizolvarea) vaccinului ................................................................................... 79 7. Manevrarea vaccinurilor preparate n soluii .......................................................................... 83 8. Modul i locul administrrii vaccinurilor ............................................................................... 84 9. Poziionarea corect a copilului nainte de a administra injecia ............................................ 93 10. Colectarea inofensiv a seringilor i acelor folosite .......................................................... 94 11. Nimicirea resturilor de vaccinuri neutilizate ...................................................................... 95 12. Eliminarea deeurilor ......................................................................................................... 96 V. Calculul necesitii, comanda i eliberarea stocului de vaccinuri i seringi............................ 97 1. Calculul necesitii stocului ................................................................................................... 97 2. Primirea / Eliberarea stocului de vaccinuri............................................................................. 99 3. Evidena stocului de vaccinuri n instituiile medicale ......................................................... 102 VI. Evidena populaiei i a vaccinrilor n instituia medical .................................................. 104 1. Evidena populaiei .............................................................................................................. 104 2. Evidena vaccinrilor ........................................................................................................... 104 I.

VII. Planificarea i monitorizarea imunizrilor ........................................................................... 110 1. Planificarea anual a vaccinrilor: ....................................................................................... 110 2. Monitoringul cuprinderii cu vaccinri pn la vrsta int de 12/15 luni ............................... 115 VIII. Cum s comunicm cu prinii despre vaccinuri i vaccinare .............................................. 119 Lista denumirilor de vaccinuri care pot fi folosite n Republica Moldova ................................... 121 Schema profilaxiei specifice a tetanosului n cazuri de urgen ................................................... 122

II

Introducere
Ghidul Imunizrile n activitatea medicului de familie este destinat pentru a oferi lucrtorilor medicali din medicina primar cunotine i practici utile n implementarea Programului Naional de Imunizri. Prevenirea bolilor transmisibile prin intermediul vaccinrilor reprezint cea mai eficient investiie n sntatea public. Prin imunizarea sistematic a populaiei poate fi realizat o scdere substanial a morbiditii, mortalitii i invaliditii survenite n urma bolilor infecioase, precum i a pierderilor economice i sociale cauzate de aceste boli. Doar prin vaccinare a fost posibil lichidarea global a variolei n 1978, eliminarea poliomielitei din mai multe zone geografice de pe glob pe parcursul ultimului deceniu i stoparea epidemiei de difterie n spaiul Comunitii Statelor Independente n ultimul deceniu. Programul extins de imunizare al Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) recomand de a efectua n toate rile imunizarea contra poliomielitei, difteriei, pertusei, tetanosului, rujeolei i hepatitei virale B, iar n rile cu o nalt rspndire a tuberculozei i contra tuberculozei. Pentru regiuni endemice i persoanele care cltoresc n astfel de regiuni este recomandat efectuarea vaccinrii contra febrei galbene. OMS are ca scop eliminarea n rile din regiunea European pn n a.2007 a cazurilor de rujeol i reducerea numrului cazurilor de rubeol congenital pn la 1 caz la 100,000 nscui vii prin vaccinarea populaiei susceptibile cu cel puin 2 doze de vaccin antirujeolic i a femeilor de vrst fertil cu vaccin antirubeolic. Comunitatea mondial elaboreaz i implementeaz vaccinuri noi, mpotriva infeciilor ce determin principalele cauze de deces la copii - mpotriva infeciei cu Haemophilus influenzae tip b (Hib), cu pneumococ i rotavirus. Concomitent, n scopul reducerii numrului de vizite i de injecii cu ocazia vaccinrii, sunt create noi vaccinuri combinate cu 3-4-5-6 componeni, cum ar fi vaccinul combinat mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei (ROR), vaccinul combinat mpotriva difteriei, tetanosului, tusei convulsive, hepatitei virale B i infeciei Hib (DTP-HepB, DTP-Hib-HepB). Republica Moldova s-a ncadrat activ n realizarea scopurilor OMS de combatere a bolilor infecioase. n ar este organizat imunizarea de rutin (sistematic) a copiilor i populaiei adulte conform prevederilor Programului Naional de Imunizri. Au fost realizate cu succes campania de imunizare mpotriva difteriei (1995-1996), campania de imunizri mpotriva poliomielitei (1996) i mpotriva rujeolei i rubeolei n (2002). Aceste activiti, concomitent cu dezvoltarea unor strategii moderne de supraveghere a bolilor, au contribuit la o reducere brusc a numrului cazurilor de difterie, la declararea Republicii Moldova ca ar liber de poliomielit (2000), la reducerea substanial a cazurilor de mbolnvire prin hepatit viral B, tuse convulsiv, tetanos, rujeol i rubeol. Maladiile-int i grupurile de populaie supuse vaccinrii sunt actualizate sistematic, la fiecare 5 ani. n acest scop sunt aprobate Programe Naionale de Imunizare (PNI), care includ obiective de diminuare a morbiditii i mortalitii prin boli prevenibile prin vaccinare i sarcini de acoperire vaccinal la vrsta int. PNI pentru a.2001-2005 a fost adoptat prin Hotrrea Guvernului RM nr. 369 din 28.05.2001 i include zece infecii int: poliomielita, difteria, tetanosul, tusea convulsiv, hepatita viral B, rujeola, oreionul, rubeola, tuberculoza, infecia cu Haemophilus influenzae tip b. Programul garanteaz vaccinarea gratuit a populaiei cu vaccinuri eficiente, calitatea crora corespunde standardelor mondiale i cerinelor Organizaiei Mondiale a Sntii. Obiectivele de baz ale Programului prevd reducerea, eliminarea sau eradicarea bolilor transmisibile prevenibile prin vaccinare.

Programul include urmtoarele sarcini de baz: - asigurarea accesului populaiei la vaccinare; - asigurarea calitii (eficienei i inofensivitii) vaccinurilor utilizate n cadrul Programului prin implementarea procedurilor de control a calitii i meninerea n stare funcional a "lanului frig" la toate nivelurile de pstrare, transportare i aplicare a vaccinelor; - asigurarea unei acoperiri vaccinale de peste 95%, la nivel naional, a populaiei la vrsteleint; - optimizarea supravegherii epidemiologice a bolilor prevenibile prin vaccinare. Realizarea Programului se bazeaz pe implementarea de ctre stat a unui sistem centralizat de finanare, dirijare i asigurare cu vaccinuri i seringi pentru imunizri, organizarea i funcionarea pe tot teritoriul rii a serviciilor de imunizare. Diversitatea i complexitatea vaccinurilor utilizate, precum i cerinele specifice de pstrare i mnuire a lor n scopul garantrii eficacitii i inofensivitii, cer un nivel adecvat de cunotine att teoretice, ct i de ordin aplicativ. Totodat, schimbrile importante din societate i sistemul de asisten medical, produse pe parcursul ultimului deceniu, cer o evaluare sistematic a nivelului de performan a ntregului sistem i a fiecrui lucrtor medical, n scopul asigurrii unor standarde nalte de calitate n prevenirea bolilor prin vaccinare. n acest ghid vei afla informaii utile privind: Maladiile int Imunitatea i vaccinurile Lanul frig la transportarea, pstrarea i utilizarea vaccinurilor Securitatea injeciilor Calculul necesitii, comanda i eliberarea stocului de vaccinuri i seringi Evidena populaiei i a vaccinrilor n instituia medical Planificarea i efectuarea sesiunii de imunizare Monitorizarea i evaluarea acoperirii vaccinale Informarea populaiei

I. Maladiile int
n acest capitol sunt descrise zece maladii prevenibile prin vaccinare, incluse n Programul Naional de Imunizri, care mai sunt numite i maladii int: - Poliomielita - Difteria - Tusea convulsiva (pertusis) - Tetanosul, inclusiv tetanosul neonatal - Rujeola - Rubeola - Oreionul - Tuberculoza - Hepatita viral B - Infecia cu Haemophilus influenzae tip b (Hib) Pentru fiecare maladie sunt stabilite obiective specifice de reducere sau lichidare a morbiditii. Este important s realizm c aceste obiective pot fi atinse doar prin meninerea unei acoperiri vaccinale de peste 95% la vrstele int.

De ce este necesar s cunoatem maladiile int i rspndirea lor?

Scopul final al imunizrilor const n prevenirea maladiilor sau deceselor cauzate de maladiile int. Depistarea fiecrui caz de infecie prevenibil prin vaccinare i studierea rspndirii n teritoriu, timpul apariiei, vrsta bolnavilor, starea lor de imunizare, ofer lucrtorului medical o informaie valoroas privind cauzele apariiei cazurilor solitare sau a izbucnirilor, care pot fi determinate att de unele eecuri posibile ale programului de vaccinare (grupuri de copii nevaccinai, administrarea vaccinurilor compromise (deteriorate), ct i modificri a unor caracteristici a bolii, cum ar fi afectarea unor grupuri netradiionale de vrst anterior etc. Pentru bolile aflate n stadiu de eliminare sau eradicare (poliomielita, rujeola, difteria), este foarte important depistarea cazurilor importate din alte ri sau regiuni pentru a organiza rapid msuri de prevenire a rspndirii. Pentru a utiliza o metod unic a depistrii i confirmrii cazurilor de boli infecioase, ceia ce ar permite detectarea tuturor cazurilor, sunt utilizate definiii standard de caz a bolii. Definiia standard de caz include dou componente: caz clinic i caz confirmat. - Diagnosticul Caz clinic (suspect) - se bazeaz pe semnele clinice de baz care nu exculd probabilitatea bolii date. Definiia de caz clinic are destinaia de a suspecta boala la toi pacienii care prezint un anumit set de simptome clinice pentru a nu omite nici un caz a bolii date. Spre exemplu, pentru a nu scpa din supraveghere nici un caz de poliomielit paralitic, vor fi raportate i investigate toate cazurile de paralizie acut flasc la copii sub 15 ani. - Diagnosticul Caz confirmat - se bazeaz pe confirmarea cazului clinic prin investigaii suplimentare clinice, epidemiologice i de laborator. Definiia de caz confirmat are ca sarcin pstrarea n sistemul de supraveghere doar a cazurilor bolii n cauz ce ar permite o evaluare corect a rspndirii bolii i caracteristicilor populaiei afectate de ea. Spre exemplu, vor fi confirmate ca cazuri de rujeol doar cazurile clinice confirmate prin detectarea anticorpilor antirujeolici IgM sau prin creterea titrului de anticorpi antirujeolici n seruri pare. Definiia standard de caz este folosit n primul rnd pentru a depista toate cazurile unei anumite boli, a evalua rspndirea bolii n cauz i organiza msuri antiepidemice precoce, dar nu determin principiile de tratament i conduit a bolnavului.

Care sunt sarcinile medicului de familie n supravegherea maladiilor int?

Medicul de familie, prin activitatea sa n teritoriul deservit, va fi contactat primul atunci cnd va aprea un caz de boal i de el va depinde n mare msur evolua i rspndirea n continuare a maladiei. Principalele sarcini n supravegherea maladiilor int sunt: Depistarea precoce a bolnavilor utiliznd definiii standard de caz Izolarea bolnavului n scopul prevenirii transmiterii i rspndirii maladiei. Se recomand de a izola bolnavul n secii / spitale de boli infecioase pentru a permite o investigare de laborator mai aprofundat. Colectarea, nregistrarea i pstrarea informaiei despre bolnav n documentele de eviden (Registrul de eviden a bolilor infecioase, Formular nr.60e). Informaia de baz va include: - Nr.de identificare - Localitatea, colectivitatea de copii - Data naterii - Data mbolnvirii - Data solicitrii asistenei medicale - Data spitalizrii - Data informrii serviciului teritorial de medicin preventiv - Data investigrii cazului - Data debutului tratamentului i tratamentul aplicat - Data i rezultatele investigaiilor de laborator - Starea de vaccinare (nr. dozelor primite, data vaccinrii, lotul vaccinului) - Clasificare (caz clinic / caz confirmat; indigen (local)/ de import; primar /secundar) - Finalul bolii (nsntoire / sechele / deces) Completarea i transmiterea n timp de 24 ore a avizului de informare urgent privind cazul de boal infecioas (F058e) serviciului teritorial de medicin preventiv; Recoltarea probelor pentru confirmarea de laborator a cazului. n majoritatea cazurilor recoltarea probelor va fi efectuat n condiii de staionar. Este important ca medicul de familie s asigure colectarea probelor chiar i n cazul cnd bolnavul nu a fost spitalizat din careva motive. Analiza informaiei la nivelul instituiei medicale Principalele ntrebri la care se va cuta un rspuns sunt: - Care este Maladia i cte cazuri sunt depistate (aplicai definiia standard de caz!)? - Cnd au aprut cazurile n Timp (concomitent, consecutiv)? - Cum sunt cazurile distribuite n Teritoriu (cazuri izolate sau au un loc comun)? - Care sunt particularitile de Persoan a bolnavului (vrst, sex, ocupaie, stare de vaccinare, rezident sau sosit n zon, etc.)? - Expunerea la Factori de risc (contact cu alt bolnav, expunere la intervenii parenterale, apartenena la grupuri sociale vulnerabile refugiai, migrani etc.) Instruirea personalului subordonat privind aciunile necesare n cazul depistrii unui bolnav. n unele cazuri pot fi necesare vizite din cas n cas pentru identificarea bolnavilor care nu solicit asisten medical. Informarea populaiei privind necesitatea adresrii la medic la apariia primelor simptome de boal. Folosii pentru aceasta orice posibilitate existent, inclusiv mas-media, informarea elevilor, liderilor religioi, autoritilor locale. Verificarea cuprinderii cu vaccinri a populaiei deservite la vrsta int i vaccinarea persoanelor neimunizate la timp din diferite motive.

MOMENTE CHEIE
Exist 10 maladii int incluse n Programul Naional de Imunizri Scopul final al imunizrilor este prevenirea maladiilor i deceselor cauzate de maladiile int. Medicul de familie joac un rol cheie n supravegherea maladiilor, asigurnd depistarea, cazurilor, informarea i realizarea aciunilor de control Utilizarea definiiei standard de caz permite detectarea precoce a bolilor dup criterii unice i organizarea msurilor de prevenire a rspndirii lor.

1. Poliomielita 1.1 Ce reprezint poliomielita?

Este o infecie viral acut care cauzeaz paralizii grave, irecuperabile. Maladia se poate ntlni la persoane de diferite vrste, dar este mai frecvent la copii. Pn la aplicarea vaccinrilor poliomielita a avut o rspndire larg. n a.1988 comunitatea mondial a decis s lupte pentru eradicarea global a acestei boli. Numrul paraliziilor poliomielitice raportate a diminuat la nivel global de la 350,000 cazuri la 483 cazuri n 2001. n Republica Moldova, graie imunizrilor, morbiditatea a fost redus treptat, ultimul bolnav cu eliminarea virusului slbatic fiind nregistrat n a.1991. n a.2000 OMS a calificat Republica Moldova liber de poliomielit.

1.2 Cum se transmite poliomielita?

Virusul ptrunde n organism prin cavitatea bucal, atunci cnd oameni folosesc hrana sau apa contaminate cu masele fecale. Ulterior virusul se multiplic n intestin, ptrunde n snge i poate invada unele tipuri de celule nervoase pe care le lezeaz sau distruge. Boala se rspndete de obicei n zonele unde condiiile sanitare sunt precare. Virusul poliomielitic posed o contagiozitate nalt. Practic toate persoanele receptive din focarele de poliomielit sunt supuse infectrii. Bolnavul este contagios timp de 10 zile pn i 10 zile dup apariia primelor simptome ale bolii.

1.3 Care sunt semnele i simptomele poliomielitei?

Perioada de incubaie variaz ntre 5-35 zile. Majoritatea persoanelor infectate cu virusul poliomielitic nu prezint careva semne de boal. Mai puin de 5% din cei infectai pot prezenta simptome generale asemntoare gripei: febr, scaun lichid, dureri n gt, sindrom dispeptic, cefalee sau durere gastric. La un contingent mai mic de persoane se dezvolt durere sau rigiditate occipital, a spatelui i membrelor inferioare. Aproximativ 1% din cei infectai cu virusul poliomielitic dezvolt forma paralitic a poliomielitei. Astfel, un caz paralitic de poliomielit reprezint de fapt o epidemie cu circa 100 persoane infectate!!!. Copiii mici, datorit lipsei imunitii, sunt expui unui risc sporit de dezvoltare a paraliziilor. n evoluia poliomielitei paralitice pot fi deosebite urmtoarele perioade: prodromal (boala minor), de laten, boala major, perioada retrocedrii paraliziilor i sechelelor. Perioada prodromal debuteaz cu febr, semne respiratorii (rinoree, tuse) sau/i semne digestive (dureri abdominale, diaree, vom, inapeten), cefalee, mialgie, tulburri de somn. Dureaz 1-5 zile. Frecvent boala stopeaz n acest stadiu (forma abortiv). Perioada de latent dureaz 2-4 zile i se caracterizeaz prin normalizarea temperaturii corpului i o stare de sntate aparent. Perioada bolii majore: n cazuri rare boala progreseaz cu dezvoltarea formei paralitice, n evoluia creia pot fi deosebite: Stadiul preparalitic - dureaz de la cteva ore la 2 sptmni (n medie 2-5 zile) i se caracterizeaz prin febr, anxietate (nelinite), cefalee, mialgii, artralgii, hiperstezie cutanat, semne meningiene, hipotonie muscular, uneori spasme musculare. Lichidul cefalorahidian (LCR) clar, pleocitoz limfocitar, albuminorahie uor crescut. Stadiul paralitic: se dezvolt paralizii flasce a membrelor inferioare, superioare, a feei sau a toracelui, care se instaleaz n primele 48 de ore i niciodat nu progreseaz dup 5 zile de la debut. Pacienii pot pierde capacitatea de a utiliza un membru sau ambele (membrul superior sau inferior) sau capacitatea de a respira din cauza paraliziei muchilor respiratori. Perioada de retrocedare a paraliziilor poate dura de la cteva sptmni pn la 2 ani. Unii pacieni cu poliomielit forma paralitic se restabilesc treptat pn la un anumit grad. ns gradul de recuperare variaz semnificativ de la o persoan la alta. Majoritatea celor infectai cu virusul poliomielitic, indiferent de prezena simptomelor, dezvolt imunitate pentru toat viaa.

1.4 Care sunt complicaiile n poliomielit, forma paralitic?

Paralizia este simptomul permanent la majoritatea persoanelor afectate de poliomielita forma paralitic. Decesul poate surveni n cazul paraliziei muchilor respiratori ai toracelui, cnd nici un aparat pentru respiraie artificial nu poate menine respiraia. Membrele paralizate nu se vor dezvolta adecvat, ceea ce determin deseori invaliditate serioas la copil.

1.5 Care este tratamentul n poliomielit?

Simptomele iniiale durerea muscular i febra pot fi atenuate, dar pentru paraliziile din poliomielit - tratament nu exist. Un aparat pentru respiraie artificial poate fi eficient la pacienii cu respiraie dificil. Fizioterapia regulat, precum tratamentul ortopedic i chirurgical, utilizarea dispozitivelor ortopedice, pot ameliora sechelele durabile ale poliomielitei forma paralitic.

1.6 Cum poate fi prevenit poliomielita?

Poliomielita poate fi prevenit prin vaccinare cu vaccinul contra poliomielitei oral (VPO) sau vaccinul contra poliomielitei inactivat(VPI). VPO este recomandat att pentru vaccinarea de rutin ct i pentru campaniile suplimentare de eradicare a poliomielitei. VPI este la fel un vaccin eficient. Dar VPO este mai puin costisitor, inofensiv i poate fi administrat uor pe cale oral de ctre voluntari instruii.

1.7 Care sunt obiectivele i strategiile de eradicare a poliomielitei?

OMS urmrete s ating eradicarea global a poliomielitei ctre anul 2005. Strategia de eradicare se bazeaz pe concepia c virusul poliomielitic va dispare atunci, cnd prin vaccinare va fi privat de gazda sa uman. Strategia elaborat de ctre OMS i partenerii si se bazeaz pe patru principii: Realizarea unei acoperiri vaccinale cu vaccinrii de rutin VPO >95%; Asigurarea dozelor suplimentare de VPO n cadrul Zilelor Naionale de Imunizare (ZNI); Instituirea campaniilor de radiere utiliznd vaccinarea din cas n cas n regiunile cu risc nalt unde virusul circul la sigur sau este suspect circularea lui; Raportarea imediat de ctre instituiile medicale a tuturor cazurilor de paralizie acut flasc (PAF) i de circulare a virusului poliomielitic slbatic.

1.8 Care este definiia standard de caz pentru depistarea Poliomielitei?

Caz clinic (suspect): Copil sub 15 ani cu PAF inclusiv sindromul Guillain Barre (poliradiculoneurit ascendent), sau orice pacient cu paralizie indiferent de vrst n caz suspect la poliomielit. Caz confirmat: Bolnav cu PAF investigat adecvat, la care s-a depistat virusul polio natural, sau bolnav cu PAF neinvestigat adecvat, cu paralizii reziduale peste 60 zile de la debut, sau bolnav cu PAF pierdut din supraveghere. Confirmarea prin metode de laborator: Depistarea virusului poliomielitic natural n probe de fecale adecvat colectate (2 probe de fecale cu colectate cu interval de 24-48 ore n primele 14 zile de la debutul paraliziei, pstrate i transportate n stare congelat n laboratorul naional virusologic pe parcursul a 72 ore de la colectare)

MOMENTE CHEIE
Poliomielita este cauzat de ctre un virus nalt contagios, ce se transmite pe calea fecal-oral. Un caz de paralizie polio reprezint o epidemie cu circa 100 persoane infectate cu virusul polio, care nu dezvolt semne de boal, dar pot rspndi infecia Nu exist tratament n caz de paralizie asociat cu poliomielita. Orice caz de paralizie acut flasc (PAF) poate fi un caz de poliomielit, deaceia fiecare bolnav cu PAF urmeaz a fi raportat i investigat (2 probe fecale cu interval 24-48 ore) Metoda recomandat pentru prevenirea maladiei este vaccinarea cu vaccinul VPO.

2. Difteria 2.1 Ce reprezint difteria?

Difteria este provocat de o bacterie numit Corynebacterium diphtheriae. Acest germen produce o toxin care lezeaz sau distruge esuturile din organism. Un tip de difterie afecteaz simultan faringele i amigdalele. Alt tip, care se ntlnete mai frecvent n regiunile tropicale, provoac ulcere cutanate. n rile cu clima temperat n perioada prevaccinal fceau difterie, de obicei, copii de vrst precolar i colar, dar n ultimul timp sunt tot mai frecvente cazurile de mbolnvire la aduli. Dup a.1990 epidemii mari de difterie au fost nregistrate n rile post sovietice, n special n Rusia i Ucraina. n a.2000 pe glob au fost raportate circa 9000 cazuri de mbolnvire. Dup o perioad de 30 ani de reducere a morbiditii prin difterie cu 99% fa de etapa prevaccinal, n anii 1994 -1996 n Republica Moldova s-a nregistrat o epidemie de difterie cu 888 bolnavi, dintre care 46 (5,2%) au decedat. Epidemia a fost stopat doar prin imunizri suplimentare i tratament preventiv a persoanelor din contact. Ctre a.2003 numrul cazurilor de difterie n Moldova a fost redus la zero.

2.2 Cum se transmite difteria?

Difteria faringean se transmite prin picturi, secreii nazofaringiene i oculare ale persoanelor infectate, atunci cnd acestea sunt n contact cu persoanele neinfectate. Difteria cutanat se transmite prin intermediul contactului direct i indirect cu ulcerele cutanate. Forma cutanat a difteriei se poate transmite prin haine i alte obiecte contaminate cu coninutul lichid al ulcerelor cutanate. Persoanele infectate pot transmite maladia altor persoane pe parcurs a cel mult 4 sptmni. Totui, perioada de contagiozitate la unii indivizi se poate prelungi pn la maxim 6 luni. n timpul erupiilor n focar i epidemiilor, unele persoane pot fi purttori de germen fr a prezenta careva semne sau simptome de boal. Purttorii pot de asemenea s transmit boala altor persoane. Maladia se transmite mai rapid n regiunile suprapopulate i cu condiii de trai nesatisfctoare.

2.3 Care sunt semnele i simptomele difteriei?

Perioada de incubaie este de 2-7 zile pentru ambele tipuri de difterie. Difteria faringean localizat se ntlnete cel mai des i se caracterizeaz prin debut lent, progresiv, febr, dureri n gt. n ziua a 2-3a n faringe i pe amigdale se formeaz membrane compacte, albcenuii, dur-elastice, greu detasabile (la detaarea forat mucoasa sngereaz). La unii pacieni se dezvolt adenopatie submandibular. n difteria faringean toxic debutul bolii este acut, brutal, cu hiperpirexie (febr 40.5C), greuri, vome, anorexie, cefalee, astenie, dureri n gt, respiraia nazal ngreunat, paliditate, edem cervical neconsistent (moale), nedureros, edem faringian, membrane false extinse, depind amigdalele, adenopatie submandibular. n difteria cutanat leziunile pot fi dureroase, congestionate (cu aflux de snge) i edemaiate. Oricare leziune cronic a pielii se poate infecta cu germenul difteriei. Leziunile se vindec ncet i la atingerea lor poate aprea senzaia de amoreal.

2.4 Care sunt complicaiile difteriei?

Bolnavii de difterie dezvolt, ca regul, miocardit toxic precoce (n primele 10 zile) sau tardiv (n sptmna a 2-3), poliradiculoneuropatii, paralizii a nervilor cranieni, nefroz toxic. Decesul survine n proporie de 5-10% din toate cazurile de difterie chiar i n cazul tratamentului adecvat.

2.5 Care este tratamentul n difterie?

Persoanelor care se mbolnvesc de difterie trebuie s li se administreze precoce antitoxina difteric i antibiotice, n special eritromicina sau penicilina. Aceste persoane trebuie izolate pentru a evita contaminarea altor persoane. Bolnavii nu sunt contagioi dup 2 zile de la nceperea tratamentului cu antibiotice.

2.6 Cum poate fi prevenit difteria?

Modalitatea cea mai eficient de a preveni difteria este meninerea nivelului nalt de vaccinare n comunitate. O mam vaccinat poate transmite copilului su anticorpii protectori, dar aceast protecie dureaz pn la 6 luni dup natere. Anatoxina difteric se administreaz, ca regul, sub form de component a unor vaccinuri combinate: DTP (difterie, tetanos, tuse convulsiv), DT (difterie i tetanos pentru copii), Td (difterie i tetanos pentru aduli). n prezent multe ri practic utilizarea vaccinului combinat contra difteriei, tetanosului, tusei convulsive, hepatitei B i Haemophilus influenzae tip b (Hib). Revaccinrile ulterioare cu anatoxine diftero-tetanice (DT, Td) peste fiecare 5-10 ani asigur meninerea imunitii.

2.7 Care sunt obiectivele de morbiditate la difterie?

Meninerea incidenei prin difterie sub 0.1 cazuri la 100000 populaie. Acoperirea vaccinal de minim 95% cu 3 doze de vaccin diftero - tetano - pertussis (DTP) a copiilor pn la vrsta de un an i cu revaccinrile corespunztoare vrstei (3 ani - DTP, 7 ani - DT, 15 ani - Td etc.);

2.8 Care este definiia standard de caz pentru depistarea Difteriei?

Caz clinic (suspect): Afectarea cilor respiratorii superioare caracterizat prin laringit sau faringit sau tonzilit i membrane aderente pe amigdale, pe mucoasa faringelui i/sau a nasului. Caz confirmat: Cazul clinic confirmat prin metode de laborator sau caz epidemiologic legat de caz confirmat prin metode de laborator. Confirmarea prin metode de laborator: - Izolarea Corynebacterium diphtheriae de la persoana cu caz clinic. - Mrirea de 4 ori i mai mult a titrului de antitoxin difteric n seruri are o valoare diagnostic numai n cazul colectrii ambelor probe pn la administrarea antitoxinei difterice sau vaccinului.

MOMENTE CHEIE
Exist dou forme clinice mai rspndite de difterie: faringean i cutanat. Difteria se transmite de la o persoan la alta pe cale aerian prin picturi i la contactul cu ulcerele cutanate. Toate persoanele sunt receptive la aceast infecie. Simptomele precoce ale bolii includ: durerea n gt, pierderea apetitului i febra uoar. Forma cutanat a bolii determin leziuni dureroase, congestionate i edemaiate. Pacienii dezvolt complicaii severe, care n 5-10% cazuri duc la deces. Bolnavii cu suspecie la difterie urmeaz a fi spitalizai de urgen i investigai corespunztor (frotiu faringean i ser sanguin pentru determinarea nivelului de anticorpi) Maladia poate fi prevenit prin meninerea nivelului nalt de vaccinare n cadrul comunitii.

3. Tusea convulsiv 3.1 Ce reprezint tusea convulsiv?

Tusea convulsiv este o maladie a tractului respirator, provocat de o bacterie care paraziteaz pe mucoasele cilor respiratorii superioare, denumit Bordetella pertussis. Boala se manifest prin accese de tuse timp de 4-8 sptmni, prezentnd cel mai mare pericol pentru copiii mai mici de 12 luni. n anul 2002 pe glob au fost raportate 150 milioane cazuri de tuse convulsiv. n Moldova morbiditatea prin tuse convulsiv s-a micorat fa de perioada prevaccinal cu 98% i a constituit, pe parcursul ultimilor 5 ani, n medie 3,5 cazuri la 100 mii populaie.

3.2 Cum se transmite tusea convulsiv?

Tusea convulsiv se transmite foarte uor de la o persoan la alta prin picturi eliberate n procesul tusei sau strnutului. Majoritatea celora care au fost expui la germen se infecteaz. n multe ri boala decurge n cicluri epidemice regulate la interval de 3-5 ani. Cei mai receptivi sunt copiii mici nevaccinai. Boala se transmite ndeosebi de rapid n zonele suprapopulate cu nivelul sczut de nutriie. Bolnavul este contagios din primele zile ale bolii i pn n ziua a 21-a dup debutul tusei. Perioada de incubaie poate dura pn la 21 zile.

3.3 Care sunt semnele i simptomele tusei convulsive?

Maladia decurge de obicei n trei stadii. La prima etap la copil se dezvolt un catar respirator cu rinoree, lcrimare, strnut, febr i tuse uoar. Tusea se agraveaz treptat i n stadiul al doilea apar crize de tuse spasmodic cu o inspiraie spasmodic sonor (repriz). n continuare temperatura corpului se normalizeaz, iar tusea se agraveaz, devine tot mai frecvent i mai insistent. Copilul poate deveni cianotic din cauza insuficienei de oxigen n timpul acceselor de tuse ndelungate. Dup un acces de tuse deseori apare voma, crizele de tuse sunt mai frecvente n timpul nopii. Stadiul al doilea dureaz de obicei 1-6 sptmni, dar se poate prelungi i pn la 10 sptmni. Pe parcursul bolii crizele de tuse devin mai uoare. n stadiul trei, cnd se produce nsntoirea, tusea treptat devine mai puin intens. Stadiul trei dureaz aproximativ 2-3 sptmni. De regul, n nici un stadiu al bolii la copil nu este prezent febra nalt.

3.4 Care sunt complicaiile n tusea convulsiv?

Complicaiile sunt mai probabile la copiii mici. Cea mai frecvent complicaie i cu potenial mare de deces este pneumonia bacterian. La pacieni se pot dezvolta la fel complicaii de tipul convulsiilor i acceselor epileptice datorit aportului sczut de oxigen n creier. Aceste complicaii sunt condiionate att de accesele de tuse, ct i de toxinele eliberate de ctre bacterie. De asemeni, se poate dezvolta inapetena, deshidratarea precum i inflamaia urechii medii.

3.5 Care este tratamentul n tusea convulsiv?

Tratamentul iniiat precoce cu un antibiotic, de obicei cu eritromicin sau ampicilin poate ameliora evoluia bolii. Utilizarea antibioticelor reduce, de asemeni, capacitatea pacienilor de a transmite tusea convulsiv altor persoane. Uneori este practicat administrarea de antibiotice cu scop prevntiv persoanelor din contact cu bolnavul. Pacienii cu tuse convulsiv trebuie s utilizeze o cantitate mare de lichid pentru a preveni deshidratarea.

3.6 Cum poate fi prevenit tusea convulsiv?

Prevenirea tusei convulsive este posibil doar prin vaccinare, care se aplic, de obicei, n combinare cu vaccinurile mpotriva difteriei i tetanosului (DTP). Recent vaccinul contra tusei convulsive a fost

incorporat n vaccinul combinat mpotriva difteriei, tetanosului, hepatitei B i uneori mpotriva Haemophilus influenzae tip b. Anticorpii materni nu protejeaz nou-nscuii i sugarii contra infeciei. O persoan infectat de tuse convulsiv dobndete imunitate ndelungat contra acestei infecii.

3.7 Care sunt obiectivele de morbiditate la tusea convulsiv?

Meninerea incidenei prin tuse convulsiv sub 2 cazuri la 100000 populaie. Acoperirea vaccinal de minim 95% cu 3 doze de vaccin diftero - tetanic - pertussis (DTP) a copiilor pn la vrsta de un an i cu o revaccinare pn la vrsta de 3 ani;

3.8 Care este definiia standard de caz pentru depistarea Tusei convulsive?
Caz clinic (suspect): Tuse n decursul de minim a 2 sptmni plus unul sau mai multe din urmtoarele simptome: Tuse cu crize spasmodice; Inspiraie cu reprize; Vomitare imediat dup tuse (lipsa altor cauze aparente). Caz confirmat: Pacientul cu caz clinic, confirmat prin metode de laborator Confirmarea prin metode de laborator: Izolarea Bordetella pertusis din secreii nazofaringiene, sau Detectarea secvenei genomice prin reacia de polimerizare n lan (RPL)

MOMENTE CHEIE
Tusea convulsiv este o maladie respiratorie cu afectarea sistemului nervos central. Tusea convulsiv reprezint o maladie infecioas bacterian transmis de la o persoan la alta prin intermediul tusei sau strnutului. Boala este extrem de contagioas, n special n zonele suprapopulate i cu o nutriie precar. Maladia evolueaz n trei stadii. n primul stadiu i la nceputul stadiului al doilea tusea se agraveaz treptat. Spre sfritul stadiului al doilea i n stadiul trei tusea este mai puin intens. Sugarii i copiii mici sunt mai receptivi la infecie, dezvolt mai des complicaii serioase i potenialul de deces la ei este mai mare. Modalitatea cea mai eficient de a preveni tusea convulsiv este vaccinarea tuturor copiilor mai mici de 12 luni.

10

4. Tetanosul 4.1 Ce reprezint tetanosul?

Tetanosul este o maladie infecioas provocat de bacteriile anaerobe Clostridium tetani. Aceste bacterii se dezvolt n esuturile moarte, de exemplu n plag sau plaga ombilical a nou-nscutului. Bacteriile sunt prezente n mediul exterior i deseori n solul care conine blegar. Ele formeaz spori care pot supravieui n mediu muli ani. La ptrunderea n organism, bacteriile produc o toxin ce afecteaz nervii care inerveaz muchii. n consecin, muchii se contract i determin rigiditatea corpului. Persoane de toate vrstele se pot mbolnvi de tetanos. n rile dezvoltate maladia se mai ntlnete la maturi, deoarece persoanele de vrst mai mic sunt vaccinate. n rile slab dezvoltate tetanosul nounscuilor prezint una din principalele cauze de deces la copii mici - anual decedeaz circa 200 mii copii. Aproape toi copiii care se mbolnvesc de tetanos decedeaz. Femeile pot s se mbolnveasc de tetanos n rezultatul infectrii uterului n perioada de dup natere. n Republica Moldova tetanosul nou-nscuilor a fost eliminat, ultimul caz fiind nregistrat n 1966. Se ntlnesc cazuri unice de tetanos, de regul, la persoane n vrst de peste 50 ani.

4.2 Cum se transmite tetanosul?

O persoan se infecteaz obinuit cu tetanos, atunci cnd particulele de sol ptrund n pielea lezat, n special n plaga tiat. Germenii tetanosului se dezvolt preponderent n plgile adnci produse prin nepare cu unghii murdare, cuite, instrumente, ace, srm ghimpat, spini, achii de lemn, i muctur de animale. Femeile sunt supuse unui risc suplimentar de infectare, n cazul n care instrumentele utilizate n procesul naterii sau avortului sunt contaminate. Tetanosul nu se transmite de la o persoan la alta. Un nou-nscut se poate infecta de tetanos n cazul naterii n afara maternitii, dac cuitul, briciul, sau alt instrument utilizat pentru nlturarea cordonului ombilical este contaminat. Infectarea se poate produce dac la prelucrarea cordonului ombilical se mai utilizeaz cenua, dac particulele de sol ptrund n ombilicul copilului sau dac minile persoanei care asist la natere sunt murdare. Sugarii i copiii se pot infecta de tetanos, atunci cnd se utilizeaz instrumente murdare n procesul de circumcizie, scarificare, nepare a pielii sau dac n plag ptrunde murdrie, crbune de lemn sau alte substane impure.

4.3 Care sunt semnele i simptomele tetanosului?

Perioada de timp ntre infectare i apariia simptomelor constituie de regul 3-10 zile. Dar aceast perioad se poate prelungi i pn la 3 sptmni. Cu ct este mai scurt perioada de incubaie, cu att este mai mare riscul de deces. Primul i cel mai caracteristic semn al tetanosului l constituie rigiditatea muchilor maseteri, care condiioneaz mobilitatea redus a mandibulei. Acest simptom este urmat de rigiditatea occipital, deglutiie dificil, rigiditatea muchilor gastrici, spasme musculare, transpiraie i febr. La nou-nscui simptomele apar obinuit n a 4-14a zi dup natere. Nou-nscuii cu tetanos par a fi sntoi la natere, apoi peste 3-10 zile nceteaz suptul. n a 5-13ea zi corpul lor devine rigid datorit contraciilor musculare severe i convulsiilor. n majoritatea cazurilor tabloul descris finiseaz cu deces.

11

4.4 Care sunt complicaiile tetanosului?

Spasmul muscular i convulsiile pot determina fracturi ale coloanei vertebrale i ale altor oase. Poate aprea aritmia cardiac sau coma, consecutiv pneumonia sau alte infecii. Potenialul de deces este mai mare la contingentul foarte tnr i la vrstnici.

4.5 Care este tratamentul n tetanos?

La prima etap se efectueaz prelucrarea minuioas a plgii i se ndeprteaz esuturile moarte. Persoanelor cu plgi mari i infectate trebuie s li administreze imunoglobulin sau ser anti-tetanic i antibiotice. Persoanele care s-au nsntoit de tetanos nu posed imunitate natural i se pot infecta din nou.

4.6 Cum poate fi prevenit tetanosul?

Profilaxia tetanosului la copii i aduli se efectueaz cu vaccin care conine anatoxina tetanic, care de obicei se utilizeaz n combinaie cu vaccinurile contra difteriei i tusei convulsive (DTP, DT, Td). Tetanosul neonatal poate fi prevenit prin vaccinarea femeilor de vrst fertil cu anatoxina tetanic pn la sau n perioada sarcinii. Astfel mama va fi protejat i va asigura ftul cu anticorpii antitetanos. La nou-nscui anticorpii transferai de la mam se menin doar cteva luni. Peste 8 sptmni de via tuturor copiilor trebuie s li se administreze prima doz de anatoxin tetanic care de obicei se utilizeaz n combinaie cu vaccinurile contra difteriei i tusei convulsive (DTP). Recent vaccinul contra tetanosului a fost inclus n componena vaccinului combinat care include vaccinurile contra difteriei, tusei convulsive, hepatitei B i Haemophilus influenzae tip b. Alturi de vaccinare n prevenirea tetanosului un loc important l ocup ameliorarea asistenei medicale a femeilor n timpul sarcinii i naterii, ct i prelucrarea corect i la timp a plgilor. Respectarea regulilor aseptice are o importan deosebit n timpul asistenei la natere, n special dac mama nu a fost vaccinat. Meninerea deschis a plgii prelucrate de asemenea poate preveni tetanosul.

4.7 Care sunt obiectivele i strategiile de eradicare a tetanosului?

Incidena prin tetanos sub 0,1 cazuri la 100 000 populaie. Meninerea statutului de eliminare a tetanosului neonatal Acoperirea vaccinal de minim 95% cu 3 doze de vaccin diftero - tetano - pertussis (DTP) a copiilor pn la vrsta de un an i cu revaccinrile corespunztoare vrstei (3, 7, 15 ani etc.);

4.8 Care este definiia standard de caz pentru depistarea tetanosului:

Caz clinic (suspect): Traume deschise, intervenii chirurgicale n anamnez (cu 3 sptmni pn la debutul bolii) i trismus i/sau disfagie i/sau ris sardonic i/sau redoare a cefei i/sau convulsii Caz confirmat: Cazul care corespunde definiiei clinice Confirmarea prin metode de laborator: Confirmarea diagnosticului prin metode de laborator nu se efectueaz

12

4.9 Care este definiia standard de caz pentru depistarea tetanosului neonatal?
Caz clinic (suspect): Caz de deces la nou-nscut de 3-28 zile cu cauza neidentificat Caz confirmat: Nou-nscut cu abilitatea normal de a suge i de a plnge n primele 2 zile de via, care la vrsta de 3-28 zile nceteaz s sug normal, devine rigid i/sau are convulsii musculare. Confirmarea prin metode de laborator: Confirmarea diagnosticului prin metode de laborator nu se efectueaz

MOMENTE CHEIE
Tetanosul este cauzat de bacterii care sunt prezente n mediul exterior. Infectarea se produce n procesul naterii, n cazul nerespectrii regulilor aseptice. Bacteriile tetanosului ptrund n plaga produs prin tiere sau nepare. Tetanosul neonatal continu s fie o problem serioas n rile cu un nivel nesatisfctor de vaccinare i respectare a regulilor aseptice la natere. Modalitatea cea mai bun de a trata tetanosul este prelucrarea minuioas a plgii i ndeprtarea esuturilor moarte. Modalitatea cea mai important de profilaxie a tetanosului este vaccinarea i revaccinarea conform vrstei i respectarea regulilor aseptice la natere.

13

5. Rujeola 5.1 Ce reprezint rujeola?

Rujeola este o infecie viral acut, extrem de contagioas, care se transmite pe calea aerului. Rujeola reprezint la nivel global una din cauzele principale de deces a copiilor. Boala decurge mai sever la copiii mici i persoanele de peste 20 ani. n a.2002 pe glob au fost raportate 30 milioane de cazuri i 770000 decese cauzate de rujeol. Majoritatea cazurilor letale n rujeol sunt legate de infecii secundare ale tractului respirator i/sau tractului digestiv, mai ales la copii subnutrii. n Republica Moldova ultima cretere epidemic a morbiditii prin rujeol a culminat n a.2002 cu 4928 cazuri de mbolnvire. Epidemia s-a manifestat prin izbucniri de rujeol n coli, instituii de nvmnt superior, mediu special, i alte colectiviti. Importul cazurilor din colectiviti n familii a dus la mbolnvirea a peste 160 copii sub vrsta de 12 luni, care nu au atins vrsta eligibil pentru vaccinare. Datorit realizrii unei campanii de imunizare a persoanelor de la 7 la 23 ani, rspndirea n continuare a rujeolei a fost oprit, iar numrul cazurilor a fost redus la uniti.

5.2 Cum se transmite rujeola?

Rujeola se transmite prin secreiile nazofaringiene ale persoanelor infectate pe cale aerian prin picturi eliberate n procesul tusei sau strnutului. Virusul poate supravieui n picturile aeriene timp de cel mult 2 ore dup ce persoana infectat a prsit un spaiu nchis. Bolnavul de rujeol este contagios cu 4-5 zile nainte i dup apariia simptomelor. Maladia se transmite rapid n spaiile unde sugarii i copiii sunt n contact, de exemplu n centrele de sntate i coli.

5.3 Care sunt semnele i simptomele rujeolei?

Perioada de incubaie de la expunerea la germen i pn la debutul simptomelor constituie n medie 14 zile, cu variaii n limitele de 7-18 zile. Primul semn al infeciei este febra nalt care dureaz 1-7 zile. Pe parcursul acestei perioade pacientul poate s prezinte rinoree, tuse, conjunctivit, lcrimare i pete mici albe pe suprafaa intern a obrajilor. Peste 3-4 zile de la debutul bolii apar erupii cutanate puin proeminente, de obicei n regiunea feei i gtului. n urmtoarele 2-3 zile erupiile se extind pe trunchi, apoi pe mini i picioare. Ele persist 5-6 zile i ulterior dispar. Urmeaz o pigmentare i descuamare a pielei. La unii pacieni, n special la copii, poate s apar inapetena i scaunul lichid.

5.4 Care sunt complicaiile rujeolei?

Copiii sub doi ani, care nu au fost vaccinai, sunt supui riscului cel mai mare de a se mbolnvi de rujeol. Copiii mai mici de 5 ani i adulii prezint un risc mai mare de complicaii. Copiii mici infectai pot prezenta diaree cu deshidratarea organismului. La copii se pot dezvolta infecia acut a urechii medii i infecii severe ale tractului respirator. Cea mai frecvent cauz de deces n rujeol este pneumonia. Aceasta se datoreaz suprimrii sistemului imun al organismului de ctre virusul rujeolei. Pneumonia poate fi provocat de virus nemijlocit sau de o infecie bacterian secundar. Se poate dezvolta de asemenea encefalita. Rujeola evolueaz sever, n special la copiii cu subnutriie, ndeosebi la cei cu insuficien de vitamina A , ce locuiesc n spaii suprapopulate i sistemul imun personal la care a fost suprimat de infecia HIV/SIDA sau alte maladii. Rujeola este cauza major de cecitate (orbire) la copiii din Africa i alte

14

pri ale lumii unde rujeola evolueaz n endemii. Persoanele care au fcut rujeol, posed imunitate contra acestei infecii pentru toat viaa. Copiii nscui de la mamele care au fost bolnave de rujeol posed imunitate n primele 6-8 luni de via.

5.5 Care este tratamentul n rujeol?

Nu exist tratament specific. Poate fi necesar suportul nutritiv general i tratamentul deshidratrii cu soluii pentru rehidratare oral. Se vor prescrie antibiotice numai n infeciile acute ale urechii i infeciile severe ale tractului respirator. Este important de a ncuraja copilul cu rujeol s mnnce i s bea. n rile n curs de dezvoltare, tuturor copiilor diagnosticai cu rujeol, trebuie s li se administreze dou doze de supliment al vitaminei A cu respectarea intervalului de 24 ore ntre doze. Copiii cu rujeol trebuie izolai timp de cel puin 5 zile dup apariia erupiilor cutanate (n caz de pneumonie 10 zile). Copiii cu subnutriie vor fi izolai n staionar pe toat durata bolii.

5.6 Cum poate fi prevenit rujeola?

Rujeola poate fi prevenit doar prin vaccinare. n Republica Moldova vaccinarea este efectuat cu vaccin combinat contra rujeolei, oreionului i rubeolei (ROR). n scopul evitrii acumulrii persoanelor susceptibile, schema de vaccinare include dou doze - la 12 luni i 6-7 ani.

5.7 Care sunt obiectivele i strategiile de eradicare a rujeolei?

ncepnd cu anul 2004 incidena va fi sub 1 caz la 100 000 populaie. Acoperirea vaccinal cu vaccinarea i revaccinarea ROR de minim 98%. Raportarea i investigarea de laborator a tuturor cazurilor suspecte de rujeol

5.8 Care este definiia standard de caz pentru depistarea Rujeolei?

Caz clinic (suspect): Febr i Erupii generalizate maculopapuloase (non-veziculare) i Tuse, rinit sau conjunctivit sau orice persoan la care medicul suspecteaz rujeola. Caz confirmat: Cazul care corespunde definiiei cazului clinic i este confirmat prin metode de laborator sau este asociat epidemiologic cu un caz confirmat prin metode de laborator Confirmarea prin metode de laborator: Prezena n serul sanguin a anticorpilor IgM antirujeolici sau Creterea de patru ori i mai mult a titrului de anticorpi n seruri pare, sau Izolarea virusului rujeolic

MOMENTE CHEIE
Rujeola este o boal infecioas cu contagiozitate nalt care poate determina decesul copiilor. Maladia se transmite de la o persoan la alta pe calea aerului, n procesul strnutului, tusei i contactului cu persoana infectat. Primul semn al infeciei este febra nalt care dureaz 1-7zile. Erupiile generalizate apar dup 3-4 zile din debutul bolii. Pneumonia este cauza cea mai frecvent de deces prin rujeol. Complicaiile severe pot fi evitate prin conduita adecvat a cazului de boal, inclusiv suplimentarea cu vitamina A Rujeola poate fi prevenit prin vaccinare. La fiecare persoan cu febr, erupii cutanate i tuse sau conjuctivit se va suspecta rujeola i se va colecta o prob de snge pentru confirmarea de laborator a diagnosticului.

15

6. Rubeola 6.1 Ce reprezint rubeola?

Rubeola reprezint o maladie infecioas provocat de un virus din familia togavirusurilor. De regul, este o infecie uoar a copilriei. ns dac o femeie nsrcinat se infecteaz cu virusul rubeolei n perioada precoce a sarcinii, ansele de a transmite virusul ftului su reprezint 90%. Aceasta poate cauza moartea ftului sau dezvoltarea sindromului rubeolei congenitale (SRC). Ultimul poate genera multe malformaii congenitale. Cea mai frecvent anomalie este surditatea, ns SRC poate de asemenea cauza anomalii de dezvoltare a ochilor, cordului i creierului. n Republica Moldova vaccinarea mpotriva rubeolei a demarat n a.2002 prin aplicarea a dou doze de rutin de vaccin rubeolic la 12 luni i 7 ani i efectuarea unei campanii de vaccinare n mas a populaiei de vrsta 8 -29 ani. n rezultat morbiditatea prin rubeol a fost redus ctre a.2003 cu >85%.

6.2 Cum se transmite rubeola?

Rubeola se transmite pa cale aerian prin picturi eliminate de ctre persoanele infectate n procesul tusei sau strnutului. La infectarea unei persoane, virusul circul n organism circa 5-7 zile. n aceast perioad femeia nsrcinat poate transmite virusul rubeolei ftului su. n zonele cu clim temperat rubeola se rspndete cel mai des la sfritul iernii i nceputul primverii. Ea este o infecie moderat contagioas. Persoanele infectate transmit virusul n special n perioada de apariie a erupiilor. Dar virusul se poate rspndi timp de 7 zile nainte i 7 zile dup apariia erupiilor. Copiii cu SRC pot transmite virusul timp de cel mult un an dup natere.

6.3 Care sunt semnele i simptomele rubeolei?

Perioada de timp ntre primul contact cu virusul i apariia primelor simptome ale rubeolei constituie n medie 14 zile cu variaii de la12 la 23 zile. Simptomele sunt de regul uoare; la aproximativ 2050% din cei infectai decurge sub form asimptomatic. La copii primul simptom care apare sunt de obicei erupiile cutanate. De regul, erupiile apar simultan pe tot corpul. Acestea persist aproximativ trei zile. Erupiile sunt macule mici, discrete, de culoare roz, mai puin pronunate ca n rujeol i nu las pigmentare i descuamare. n acelai timp apare tumefacia ganglionilor limfatici cervicali posteriori i occipitali. Aceste simptome pot aprea cu 1-7 zile nainte de dezvoltarea erupiilor. Multe erupii cutanate mimeaz rubeola, de aceea erupiile nu trebuie considerate un semn distinct n infecia cu virusul rubeolei. Copiii care se nasc cu SRC prezint de obicei cataract, surditate, dar muli dintre ei nu manifest simptome timp de 2-4 ani.

6.4 Care sunt complicaiile rubeolei?

Complicaiile rubeolei sunt mai frecvente la persoanele adulte comparativ cu copiii. Aproximativ 70% din femeile infectate pot prezenta durerii n articulaii sau artrit, n special n regiunea degetelor, carpian i genunchi. Encefalita apare la 1 din 5000 cazuri de boal i se dezvolt preponderent la femeile adulte. Hemoragiile apar la 1 din 3000 cazuri, cu precdere la copii. Complicaiile consecutive SRC includ: surditate, cataract, anomalii de dezvoltare ale cordului i retard mintal.

16

6.5 Care este tratamentul n rubeol?

n rubeol sau SRC nu exist tratament specific. Pacienii cu rubeol trebuie s ingereze o cantitate mare de lichid i s administreze medicaia corespunztoare n caz de febr uoar. Copiii cu SRC vor fi tratai corespunztor afeciunilor sale specifice.

6.6 Cum poate fi prevenit rubeola?

Vaccinurile contra rubeolei sunt eficiente i inofensive. Femeile de vrst fertil constituie primul grup - int n procesul de vaccinare. Vaccinul contra rubeolei se administreaz sub form de monovaccin sau n combinare cu vaccinurile contra rujeolei (RR) sau contra rujeolei i oreionului (ROR). Persoanele care au suportat rubeola, dobndesc imunitate de durat contra acestei infecii.

6.7 Care sunt obiectivele i strategiile de eradicare a rujeolei?

ncepnd cu anul 2005 incidena va fi redus cu >75% fa de nivelul mediu prevaccinal. Acoperirea vaccinal cu vaccinarea i revaccinarea ROR de minim 98%. Raportarea i investigarea de laborator a tuturor cazurilor suspecte de rubeol i SRC

6.8 Care este definiia standard de caz pentru depistarea rubeolei?

Caz clinic (suspect): Febr moderat i mrirea ganglionilor limfatici occipitali, cervicali posteriori,paraauriculari i erupii micromaculoase (non-veziculare) Caz confirmat: Cazul care corespunde definiiei cazului clinic i este confirmat prin metode de laborator sau este asociat epidemiologic cu un caz confirmat prin metode de laborator Confirmarea prin metode de laborator: Prezena n serul sanguin a anticorpilor IgM antirubeolici sau Creterea de patru ori i mai mult a titrului de anticorpi n seruri pare, sau Izolarea virusului rubeolic.

MOMENTE CHEIE
Rubeola este o boal infecioas cauzat de virus. Rubeola reprezint, de regul, o infecie uoar a copilriei, dar atunci cnd femeile nsrcinate se mbolnvesc de rubeol n perioada precoce a sarcinii, ele pot transmite virusul ftului su. Astfel se dezvolt sindromul rubeolei congenitale (SRC). Cel mai proeminent simptom al rubeolei l constituie erupiile cutanate, n special la copii. Complicaiile rubeolei sunt rare. ns complicaiile din SRC sunt mai serioase i includ: surditatea, cataracta i retardul mintal. Vaccinurile contra rubeolei sunt eficiente i inofensive. Vaccinul contra rubeolei este utilizat n combinare cu vaccinurile contra rujeolei (RR) sau contra rujeolei i oreionului (ROR). La fiecare persoan cu febr i erupii cutanate se va colecta o prob de snge pentru confirmarea de laborator a diagnosticului.

17

7. Oreionul (infecia urlian) 7.1 Ce reprezint oreionul?

Oreionul este o maladie infecioas cauzat de un virus din familia paramixovirusurilor. Boala mai este denumit parotidita epidemic i afecteaz primar glandele salivare. n majoritatea rilor lumii incidena anual a oreionului variaz n limitele de 100-1000 cazuri la 100 mii populaie, cu declanarea epidemiei peste fiecare 2-5 ani. Oreionul afecteaz mai ales copiii la vrsta ntre 5 i 15 ani. Dar virusul oreionului poate afecta i persoanele adulte. n cazul afectrii adulilor complicaiile maladiei sunt mai serioase. Deoarece un numr mare de copii sunt vaccinai contra oreionului, este de conceput c cazurile de mbolnvire vor fi mai frecvente la copiii mai mari comparativ cu cei mici.

7.2 Cum se transmite oreionul?

Virusul oreionului este rspndit n toat lumea. Se transmite pe cale aerian prin picturi eliberate de ctre persoana infectat n procesul tusei, strnutului i prin contactul direct cu persoana dat.

7.3 Care sunt semnele i simptomele oreionului?

Aproximativ o treime din persoanele infectate cu virusul oreionului nu dezvolt semne de boal. n cazul formelor manifestate, simptomele bolii apar n ziua 14-21 dup infectare. Cel mai proeminent simptom este tumefacia glandei salivare n regiunea antero-inferioar a urechii. Tumefacia se poate extinde n regiunea cervical uni sau bilateral. Alte simptome includ: dureri n timpul masticaiei sau deglutiiei, febr, slbiciune, sensibilitate i tumefacie a testiculelor. Persoana bolnav de oreion este contagioas timp de aproximativ 6 zile anterior i 9 zile dup apariia tumefaciei n regiunea cervical.

7.4 Care sunt complicaiile oreionului?

Complicaiile n oreion sunt rare, dar serioase. La brbai i biei adolesceni se poate dezvolta un proces inflamator denumit orhita, caracterizat prin tumefierea uni sau bilateral a testiculelor. Orhita condiioneaz durere i uneori poate determina sterilitate. Encefalita, meningita, pancreatita i pierderea auzului sunt alte complicaii rare ale oreionului care pot afecta indivizii la orice vrst.

7.5 Care este tratamentul n oreion?

n oreion nu exist tratament specific.

7.6 Cum poate fi prevenit oreionul?

Persoanele care au suportat oreionul, sunt protejate pentru toat viaa. Vaccinul contra oreionului este foarte eficient i inofensiv, se administreaz sub form de monovaccin sau n combinare cu vaccinurile contra rujeolei i oreionului (ROR).

7.7 Care sunt obiectivele i strategiile de eradicare a oreionului?

ncepnd cu anul 2004 incidena va fi redus sub 10 cazuri la 100000 populaie. Acoperirea vaccinal cu vaccinarea i revaccinarea ROR de minim 98%.

18

7.8 Care este definiia standard de caz pentru depistarea oreionului?

Caz clinic (suspect): Febr acut 38C i glandele salivare parotide si/sau sublinguale si/sau submandibulare - Mrite, dureroase, indurate i/sau orhit, meningit, pancreatit. Caz confirmat: Cazul care corespunde definiiei cazului clinic i este confirmat prin metode de laborator sau este asociat epidemiologic cu un caz confirmat prin metode de laborator Confirmarea prin metode de laborator: Prezena n serul sanguin a anticorpilor IgM antioreion sau Creterea de patru ori i mai mult a titrului de anticorpi n seruri pare, sau Izolarea virusului oreionului.

MOMENTE CHEIE
Oreionul este o boal infecioas a copilriei cu rspndire larg. Oreionul se transmite pe cale aerian prin picturi eliberate de persoanele infectate n procesul tusei i strnutului. Aproximativ o treime din cei infectai cu virusul oreionului nu prezint simptome. n cazul apariiei simptomelor, cel mai frecvent simptom este tumefacia glandei salivare. Complicaiile n oreion sunt rare, dar severe. Vaccinul contra oreionului este administrat n combinare cu vaccinurile contra rujeolei i rubeolei (ROR)

19

8. Tuberculoza 8.1 Ce reprezint tuberculoza?

Tuberculoza (TB) este cauzat de bacteria Mycobacterium tuberculosis. Bacteria afecteaz de regul plmnii, dar poate afecta i alte organe, inclusiv oasele, articulaiile, rinichii i creierul. Nu fiecare persoan infectat cu bacteria tuberculozei dezvolt boala. Indivizii infectai pot s nu prezinte careva simptome. Starea de infectare poate dura toat viaa, dar persoana infectat poate s nu dezvolte niciodat boala propriu-zis. Cei infectai, dar care nu dezvolt boala, nu sunt contagioi. TB determin decesul n proporie mai mare comparativ cu alte maladii infecioase. n anul 2002 aproximativ o treime din populaia de pe glob a fost infectat cu TB i 2mln populaie a decedat n urma acestei boli. n Republica Moldova situaia privind rspndirea tuberculozei este grava i se manifest prin creterea numrului de cazuri noi i a numrului total de bolnavi n populaie. Se constat tendine de cretere a numrului cazurilor de mbolnvire ntre copii.

8.2 Cum se transmite tuberculoza?

TB se transmite de la o persoan la alta pe cale aerian. Infectarea se produce atunci, cnd bacteriile eliberate de ctre persoana infectat n procesul tusei sau strnutului ptrund n aer i sunt inspirate. TB se transmite rapid, n special n ariile suprapopulate, unde accesul la serviciile de sntate este limitat i gradul de nutriie este nesatisfctor. O varietate a tuberculozei, denumit tuberculoza bovinelor, se transmite prin consumarea laptelui nefiert al vitelor cornute mari, bolnave. Indivizii de toate vrstele se pot mbolnvi de tuberculoz. Dar riscul dezvoltrii tuberculozei este maxim la copiii mai mici de trei ani i la vrstnici. Probabilitatea de a se mbolnvi de tuberculoz este mai mare, dac sistemul imun al organismului a fost suprimat de unele boli, de exemplu HIV/SIDA. Perioada de timp ntre infectare i apariia primelor simptome constituie de regul 4-12 sptmni, dar starea de infectare poate persista luni sau chiar ani pn la apariia simptomelor. O persoan bolnav de tuberculoz este contagioas timp de cteva sptmni dup nceperea tratamentului. Recent TB a devenit o boal mai periculoas, deoarece unele tulpini rezisten la medicaiile antituberculoase. de bacterii au dezvoltat

8.3 Care sunt semnele i simptomele tuberculozei?

Simptomele tuberculozei sunt urmtoarele: slbiciune general, pierdere n greutate, febr/subfebrilitate i transpiraii nocturne. n tuberculoza pulmonar, simptomele includ tuse persistent, tuse cu snge i durere toracic. La copiii mici singurul semn al tuberculozei pulmonare l constituie stoparea creterii i dezvoltrii. Alte semne i simptome apar n dependen de organele afectate. De exemplu, n tuberculoza oaselor i articulaiilor apare durerea i tumefierea n regiunile date, cu sechele de invaliditate n regiunea femural, genunchiului i coloanei vertebrale.

8.4 Care sunt complicaiile tuberculozei?

TB suprim sistemul imun al organismului. Aceasta majoreaz ansele ca persoana bolnav s se infecteze de alte maladii sau maladiile existente s se agraveze.

8.5 Care este tratamentul n tuberculoz?

Persoanele bolnave de tuberculoz trebuie s urmeze un ciclu de terapie care include, de regul, administrarea a dou sau mai multe remedii antituberculoase timp de cel puin 6 luni. Aceast

20

conduit terapeutic n TB poart denumirea de DOTS (Directly Observed Treatment Schedule Regim de Tratament Direct Observat). Din nefericire, unele persoane nu administreaz medicamentele prescrise sau nu continu ciclul de tratament nceput. Unii indivizi pot utiliza remedii ineficiente. Aceasta poate conduce la dezvoltarea TB rezistente la multe remedii, care poate fi extrem de periculoas dac se extinde i asupra altor persoane. Persoanele bolnave de TB care nu respect regimul standard de tratament sau care utilizeaz remedii ineficiente, prezint risc de contagiozitate.

8.6 Cum poate fi prevenit tuberculoza?

Singura modalitate de protejare contra complicaiilor TB la copii n primul an de via este vaccinarea cu vaccinul Bacille Calmette-Gurin (BCG). Gradul de protecie este variabil, atunci cnd vaccinul BCG este efectuat la o vrst mai mare. La copiii mai mari i aduli este imposibil de determinat dac testul pozitiv la tuberculin este condiionat de vaccinare sau de infectare cu bacteria TB. Dar aceste persoane necesit a fi examinate n continuare pentru a determina dac sunt infectate.

8.7 Care sunt obiectivele de morbiditate i strategiile de control a tuberculozei?

ncepnd cu anul 2004 incidena la copii va fi meninut su 3 cazuri la 100000 populatie. Acoperirea vaccinal cu vaccinarea BCG de minim 98% a copiilor pn la vrsta de 1 an i cu revaccinarea la vrsta de 6-7 ani de minim 85%.

8.8 Care este definiia standard de caz pentru depistarea tuberculozei?

Definiia standard de caz la tuberculoz este complex i se bazeaz pe semnele clinice, investigaii bacteriologice, i instrumentale i este specific pentru organele afectate.

MOMENTE CHEIE
TB afecteaz de regul plmnii, dar poate afecta i alte organe, inclusiv oasele, articulaiile i creierul. TB se transmite prioritar pe cale aerian. Simptomele TB includ slbiciune general, pierdere n greutate, febr i transpiraii nocturne. TB suprim sistemul imun al organismului, majornd riscul de dezvoltare a altor boli. Persoanele bolnave de TB trebuie s urmeze un ciclu terapeutic DOTS, n caz contrar, ele devin surs de infectare pentru alte persoane. Modalitatea recomandat de profilaxie a TB la copiii mai mici de 12 luni este vaccinarea cu vaccinul BCG ct mai curnd dup natere.

21

9. Hepatita viral B (HVB) 9.1 Ce reprezint HVB?

Hepatita viral B, denumit uneori convenional HVB, este provocat de un virus care afecteaz ficatul. Persoanele care se mbolnvesc de HVB, de regul, se nsntoesc, ns unii rmn purttori de virus timp de muli ani i astfel pot transmite infecia. Exist 350mln purttori de HVB pe glob. n anul 2000 s-au raportat 5,5mln cazuri de HVB acut i mai mult de 520 mii decese corelate cu aceast boal. Morbiditatea prin HVB n Moldova, pn la demararea n 1995 a vaccinrii universale a nounscuilor, a fost una din cele mai nalte n Europa, nsoit de un nivel de portaj de circa 8%. Ctre a.2003 morbiditatea la copii a fost redus cu peste 94%.

9.2 Cum se transmite HVB?

Virusul HVB circul n snge, saliv, lichidul seminal i vaginal, precum i alte lichide din organism. Virusul nu este identificat n masele fecale ale pacientului infectat, exceptnd cazul cnd acestea conin snge. Virusul se conine n laptele mamelor infectate n cantiti mici, ce practic nu duce la infectarea nou-nscutului, motiv care ncurajeaz alptarea copilului. Virusul HVB se transmite, de obicei, pe cale sanguin prin urmtoarele moduri: - Prin intermediul injeciei care se efectueaz fr respectarea regulilor aseptice. Acele sau seringile nesterile pot conine virusul HVB de la persoanele infectate, de exemplu de la un pacient sau o persoan care utilizeaz repetat acele de la seringi. - De la mam la copil n timpul naterii la contactul sngelui mamei cu al copilului. - ntre copii n cadrul contactului social, cu producerea leziunilor prin tiere, mucturilor etc. - n condiii habituale, prin intermediul obiectelor de igien personal (periu de dini, cearaf, instrumente de brbierit, i manichiur, vesel) - Prin intermediul raportului sexual, la contactul cu sngele sau alte lichide biologice. Perioada de incubaie constituie de la 6 sptmni pn la 6 luni.

9.3 Care sunt semnele i simptomele hepatitei B acute?

Cu ct este mai tnr persoana, cu att este mai probabil dezvoltarea formelor asimptomatice de boal i dezvoltarea strii de portaj - din numrul copiilor mici infectai 95% devin purttori cronici ai virusului hepatitei B, din numrul adulilor infectai numai 10%. Persoanele la care apar simptome ce semnaleaz o infecie acut, prezint slbiciune, sindrom dispeptic i simptome asemntoare gripei. Urina poate deveni ntunecat, iar masele fecale pot avea un aspect foarte pal. Poate s apar icterul tegumentelor sau a sclerelor, care poate dura cteva sptmni sau luni. n majoritatea cazurilor (80%) infecia acut cu virusul hepatitei B la aduli evolueaz cu nsntoire complet. Persoanele care se nsntoesc de HVB acut (i care nu devin purttori cronici), sunt protejate de o nou infectare cu virusul hepatitei B pentru toat viaa.

9.4 Care sunt complicaiile HVB?

O parte din infeciile acute evolueaz sever i pot avea sfrit letal. Cele mai serioase complicaii, inclusiv hepatita cronic, ciroza hepatic, insuficiena hepatic i cancerul hepatic, se dezvolt la persoanele cu infecie cronic. Circa 25% din copiii infectai cu virusul hepatitei B dezvolt hepatit cronic sever sau cancer hepatic.

9.5 Care este tratamentul n HVB?

n HVB acut Nu exist tratament specific. n infeciile cronice stoparea evoluiei bolii poate fi realizat uneori prin administrarea medicaiilor antivirale.

22

9.6 Cum poate fi prevenit HVB?

n prezent este disponibil vaccinul eficient i inofensiv contra HVB. La copii se recomand administrarea a trei doze de vaccin pe parcursul primului an de via. Vaccinarea este recomandat i altor grupuri de populaie, expuse unui risc sporit de mbolnvire (adolesceni, personal medical etc.) Vaccinul se administreaz uneori n combinare cu vaccinul DTP sau cu DTP i vaccinul contra Hib. Persoanele infectate cu virusul HVB trebuie s evite donaiile de snge sau contactul altor persoane cu sngele lor sau alte lichide biologice. Aceste persoane trebuie s utilizeze modaliti de protecie n timpul raportul sexual i s nu transmit altor persoane vesela sa, periuele pentru curarea dinilor, briciul sau acele sale. Deoarece purttorii pot transmite virusul prin intermediul diverselor fluide din organismul lor, lucrtorii medicali trebuie s se protejeze de contactul cu snge sau alte fluide ale tuturor pacienilor.

9.7 Care sunt obiectivele de morbiditate i strategiile de control a HVB?

ncepnd cu anul 2005 incidena la copii va fi redus sub 2 cazuri la 100000 populatie. Acoperirea vaccinal mpotriva HVB cu trei doze a copiilor pn la un an de minim 98%.

9.8 Care este definiia standard de caz pentru depistarea HVB?

Caz clinic (suspect) de hepatit viral acut: Boal acut cu icter, urina hipercrom (ntunecat), anorexie, slbiciune pronunat, sensibilitatea abdomenului n hipocondrul drept. Analizele de laborator arat mrirea nivelului de urobilinogen n urin i a concentraiei de alanin-aminotranferaz n serul sanguin (>= 2,5 ori fa de limita superioar). Caz confirmat: Caz suspect care este confirmat prin metode de laborator sau, numai pentru hepatita A: caz clinic care este epidemiologic legat (contacte cotidiene, sexuale, etc cu o persoan infectat n intervalul de 15-50 zile de pn la apariia bolii) cu caz de hepatita A confirmat prin metode de laborator. Confirmarea prin metode de laborator: Hepatita A - IgM anti-HAV pozitiv Hepatita viral B - HbsAg pozitiv sau IgM anti-HB-c pozitiv Non-A, non-B - IgM anti HAV i IgM anti-HB-c (sau HbsAg) negativ. n cazul rezultatului negativ la hepatite acute de tip A i B se recomand testarea ulterioar la marcherii hepatitelor virale acute C, D i E. Hepatita C - anti-HCV pozitiv Hepatita D - HbsAg pozitiv sau IgM anti HBc pozitiv plus anti-HDV pozitiv (numai ca coinfecie sau superinfecie a hepatitei B) Hepatita E - IgM anti-HEV pozitiv

MOMENTE CHEIE
Persoanele purttoare de virusul hepatitei B deseori nu prezint careva simptome. Virusul hepatitei B se transmite la contactul cu sngele sau alte fluide din organism. HVB decurge n dou forme: acut i cronic. Cu ct este mai tnr persoana, cu att este mai mic probabilitatea apariiei simptomelor, dar mai mare probabilitatea de a deveni purttor i dezvolta forme cronice. Muli copii nscui de mame purttoare a virusului hepatitei B, de asemenea devin purttori. 25% copii infectai cu virusul hepatitei B dezvolt hepatit cronic sever sau cancer hepatic. Vaccinul este administrat nou-nscuilor ct mai curnd dup natere. 23

10. Haemophilus influenzae tip b (Hib) 10.1 Ce reprezint Haemophilus influenzae tip b?
Haemophilus influenzae tip b (Hib) reprezint unul din cele ase tipuri ale bacterie Haemophilus influenzae, care poate provoaca maladii la om. La copii Hib este responsabil de dezvoltarea unor astfel de patologii periculoase pentru via, cum ar fi meningita septic i pneumonia. Victimele infeciei cu Hib sunt preponderent copiii mai mici de 5 ani. Infecia cu Hib determin decesul a 30% din copiii infectai, respectiv circa 450 mii cazuri pe glob anual.

10.2 Cum se transmite Hib?

Bacteria Hib este prezent permanent n cavitatea nazal i faringe. Bacteria se transmite de la o persoan la alta prin picturi eliberate n procesul tusei, strnutului sau la contactul cu persoana infectat (de exemplu, n timpul convorbirii). Copiii infectai pot fi purttori de Hib fr a prezenta careva simptome de boal, dar ei dispun de un potenial de contagiozitate i reprezint o sursa major de infecie. Riscul de mbolnvire este maxim la copiii ntre 6 luni i 2 ani de via.

10.3 Care sunt semnele i simptomele infeciei cu Hib?

Pneumonia i meningita sunt cele mai importante boli determinate de bacteria Hib. n rile n curs de dezvoltare pneumonia este o patologie mai frecvent n raport cu meningita la copiii infectai cu Hib. Infecia cu Hib trebuie suspectat n toate cazurile cnd un copil prezint semne i simptome de meningit sau pneumonie.

10.4 Care sunt complicaiile infeciei cu Hib?

Peste de 30% din copiii care au supravieuit n infecia cu Hib, sunt supui riscului de dezvoltare a sechelelor neurologice permanente, inclusiv afectarea creierului, pierderea auzului i retard mintal.

10.5 Care este tratamentul n infecia cu Hib?

Infecia cu Hib poate fi tratat cu antibiotice, dei rezistena bacteriei Hib la aceste antibiotice este un fenomen frecvent.

10.6 Cum poate fi prevenit infecia cu Hib?

Sunt disponibile cteva vaccinuri conjugate contra Hib. Toate vaccinurile sunt eficiente atunci cnd sunt administrate n copilria mic. Pentru a reduce numrul de injecii, vaccinul contra Hib este administrat uneori n cadrul vaccinului combinat DTP-HepB+Hib.

10.7 Care sunt obiectivele de morbiditate i strategiile de control a Hib?

Reducerea ctre anul 2005 cu 80% a morbiditii prin meningite septice cauzate de Hib la copiii de vrsta sub 3 ani. Acoperirea vaccinal mpotriva Hib cu trei doze pn la un an de minim 95%.

10.8 Care este definiia standard de caz pentru depistarea Hib?

Caz clinic (suspect): Simptome clinice carecteristice pentru meningite bacteriane: febr acut, dureri de cap, vome, redoarea cefei. Caz confirmat: Cazul clinic confirmat prin metode de laborator Confirmarea prin metode de laborator: Izolarea tulpinei de Hib sau identificarea antigenului Hib n LCR sau snge.

24

Not: Pacientul la care a fost izolat Hib din LCR sau snge poate fi nregistrat ca caz confirmat chiar i n lipsa sindromului clinic de meningit

MOMENTE CHEIE
Victimele infeciei cu Hib sunt preponderent copiii sub 5 ani. Infecia cu Hib este cauzat de o bacterie. Bacteria Hib este prezent permanent n cavitatea nazal sau faringe. Bacteria Hib se transmite prin picturi n procesul tusei, strnutului sau la contactul cu persoana infectat (n timpul convorbirii). 5. Copiii infectai pot fi purttori ai bacteriei Hib fr a prezenta careva semne sau simptome de boal. 6. Infecia cu Hib poate cauza pneumonie sau meningit, care se pot sfri cu deces n 30% din cazuri. O mare parte din cei care au supravieuit suport sechele permanente de invaliditate. 7. Infecia cu Hib poate fi prevenit la administrarea vaccinului contra Hib n copilrie. 1. 2. 3. 4.

25

11. Probleme la capitolul "Maladiile int"

1. Copil, 11 ani, s-a mbolnvit brusc: dureri musculare, iniial spasme n muchii piciorului stng, apoi convulsii generalizate, trism muchilor faciali, maseteri, opistotonus. n anamnez: dou sptmni n urm trauma piciorului stng, plag infectat cu o nt ruginit. A primit pn la 2 ani vaccinrile conform Programului Naional de Imunizri. a. maladii posibile; b. diagnosticul probabil; c. investigaii necesare pentru confirmarea diagnosticului. 2. Copil, 2 sptmni din mam care nu a fost vaccinat deloc. Sarcina I-a, naterea I-a prematur, pe cmp. La copil circular de cordon n jurul gtului de 2 ori. A ipat deodat. Starea copilului grav, convulsii generalizate afebrile. Deces peste o zi din debutul bolii. a. maladii posibile; b. diagnosticul probabil; c. diagnosticul confirmat. 3. Copil, 6 luni, prezint nelinite, refuz de hran, somnolen, a vomitat ( 1-2 ori pe zi). Hepatosplenomegalie (3-3,5 i 0,5-1 cm sub rebord respectiv). Vaccinat conform calendarului naional de imunizri. a. maladii posibile; b. diagnosticul probabil; c. investigaii necesare pentru confirmarea diagnosticului. 4. Copil 3,5 luni, vaccinat conform calendarului naional de imunizri. Prezint subfebrilitate, tuse progresiv ca frecven i intensitate, crize de apnee cu cianoz. Contact cu bolnavi cu tuse. a. maladii posibile; b. diagnosticul probabil; c. investigaii necesare pentru confirmarea diagnosticului. 5. Copil, 7 ani, s-a mbolnvit acut, febr, slbiciune, dureri n deglutiie. S-a adresat la medicul de familie n ziua a 3-a a bolii, obiectiv: hiperemie faringian moderat, amigdalle tumefiate gr.II, depuneri alb-surii pe amigdale, consistente, aderente; ganglionii limfatici submandibulari tumefiai, dureroi, neadereni. a. maladii posibile; b. diagnosticul probabil; c. investigaii necesare pentru confirmarea diagnosticului. 6. Copil, 9 ani, s-a mbolnvit acut, febr nalt, slbiciune, tuse, lcrimare, scaun lichid. Peste 3 zile de la debutul bolii au aprut erupii cutanate n regiunea feei i gtului. Vaccinat pn la 2 ani conform calendarului naional de imunizri. a. maladii posibile; b. diagnosticul probabil; c. investigaii necesare pentru confirmarea diagnosticului.

26

II. Imunitatea i vaccinurile

1. Ce reprezint Imunitatea?
Imunitatea reprezint abilitatea organismului uman de a-i pstra integritatea prin identificarea, neutralizarea i eliminarea corpilor strini. Mecanismele de protecie a corpului uman sunt complexe. n pofida confruntrii permanente cu ageni microbieni din mediul ambiant, corpul uman previne mbolnvirea prin intermediul unor mecanisme specifice i nespecifice, care acioneaz independent sau n ansamblu.

1.1 Mecanisme nespecifice de protecie

Fiecare persoan, n mod normal, dispune de mecanisme nespecifice de protecie. Ele sunt funcionale ncepnd cu naterea, fr a cere o expunere prealabil la ageni microbieni sau antigenii lor. Aceste mecanisme includ: - barierele fizice (pielea intact i mucoasele); - bariere chimice (acidul gastric, fermenii de digestie, acizi bacteriostatici ai pielii); - fagocite; - sistemul complementului. Sistemul complementului include cteva enzime i, cel puin, 19 proteine serice. Complementul joac un rol major n iniierea rspunsului inflamator, n eliminarea complexelor imune, modularea producerii de imunoglobuline, opsonizarea agenilor patogeni, inactivarea unor bacterii gram-negative.

1.2 Imunitatea specific

Spre deosebire de mecanismele nespecifice de protecie, imunitatea specific nu este deplin funcional la natere i necesit timp pentru dezvoltare. Sistemul imun este format din organe i celule specializate, care protejeaz organismul prin identificarea corpilor strini, numii antigeni, i prin distrugerea lor cu ajutorul anticorpilor i altor substane i celule specializate. Imunitatea specific poate fi achiziionat natural n urma suportrii infeciei sau artificial n urma imunizrii. Dup modul dezvoltrii, imunitatea specific poate fi activ sau pasiv. Imunitatea activ este dezvoltat de organismul uman prin producerea de anticorpi proprii n rezultatul expunerii la aciunea antigenilor - fie n cazul mbolnvirii, fie n cazul introducerii vaccinurilor. Imunitatea activ este, de obicei de durat lung, uneori pentru toat viaa. Imunitatea pasiv este obinut atunci, cnd n corpul uman sunt introdui anticorpi obinui de la alte persoane sau de la animale. Cel mai comun exemplu -l constituie transmiterea anticorpilor transplacentar de la mam la ft. Transmiterea de anticorpi are loc i n cazul transfuziilor de snge sau a unor produse a sngelui, administrrii imunoglobulinelor. Imunitatea pasiv este, de obicei, de durat scurt, pn la cteva luni . Imunitatea specific poate fi divizat n imunitate mediat de anticorpi (sau umoral) i imunitate mediat celular. Imunitatea umoral este generat de limfocitele B i descendentele acestora - plasmocitele. Majoritatea limfocitelor B i a plazmocitelor se afl n organele limfoide periferice: splin, noduli limfatici, amigdale i apendix. Plasmocitele produc imunoglobuline, sau anticorpi. Anticorpii reprezint o familie de proteine globulare, numite imunoglobuline (Ig). Exist cinci clase diferite de imunoglobuline: IgM, IgG, IgA, IgD i IgE. Imunoglobulinele IgM, IgG i IgA au funcii protectoare i pot fi induse prin vaccinare. IgE joac un rol important n dezvoltarea reaciilor alergice. Rolul IgD nu este la moment bine determinat.

27

IgM apar n snge, ca regul ctre ziua a 10-a dup primul contact cu antigenul. Au, de obicei, o via scurt i, n urmtoarele cteva luni, concentraia lor n snge scade treptat pn la dispariie. Prezena IgM la o anumit infecie vorbete despre o infectare primar recent, i are o importan nalt n diagnosticul bolilor infecioase. IgG apar n snge, ca regul cteva zile n urma IgM. Aceste imunoglobuline pot persista n organism timp ndelungat, uneori toat viaa. Prezena IgG la o anumit infecie vorbete despre prezena imunitii, obinute cu mai mult timp n urm, n rezultatul suportrii infeciei sau vaccinrii. IgA se conine n secretele mucoaselor tractului digestiv i respirator, la fel i n laptele matern.

Imunitatea mediat celular este conferit de ctre limfocitele T i realizat de ctre limfocite i macrofagi. Ea include limfocite T de mai multe tipuri i diferite produse solubile a lor limfokine sau interleukine, care acioneaz ca semnale de comunicare ntre diferite celule care particip n rspunsul imun. Aceste dou componente ale imunitii specifice sunt strns legate unul de altul. Limfocitele T interacioneaz cu limfocitele B n producerea anticorpilor mpotriva majoritii antigenilor. Rspunsul imun poate fi primar sau secundar. n cadrul rspunsului primar, dup prima introducere a antigenului n organism, producerea anticorpilor are loc dup un interval de timp, doar ctre ziua a 10. Aceast perioad este numit perioad de laten. Concentraia anticorpilor crete rapid, atinge un platou i apoi ncepe a descrete. n cazul unui contact repetat (secundar) cu antigenul, perioada de laten este mai mic, creterea concentraiei de anticorpi mai rapid, platoul mai nalt, iar descreterea ulterioar mai lent. Rspunsul imun primar este determinat preponderent de IgM, iar rspunsul imun secundar - de IgG.

Desenul 2-A: Apariia temporal a diferitor clase de anticorpi serici dup imunizarea primar

28

2. Caracteristica general a vacinurilor

n lume este folosit o varietate larg de vaccinuri. Vaccinul mpotriva difteriei i cel mpotriva tetanosului reprezint toxine de origine proteic, care i-au pierdut toxicitatea n urma unei proceduri de prelucrare cu aldehid formic (anatoxine). Anatoxinele native posed o imunogenitate relativ redus i, de aceia, n practic ele sunt utilizate n form adsorbit prin adugarea adjuvanilor (substane care cresc considerabil fora imunogen a antigenilor). n cazul anatoxinelor difterice i tetanice, adjuvantul cel mai des utilizat este o sare de aluminiu. Cel mai rspndit vaccin mpotriva tusei convulsive conine bacterii integre de Bordetella pertussis omorte i e utilizat n cadrul vaccinului combinat mpotriva difteriei, tetanosului, pertusei (DTP). Componentul pertussis n acest caz are i un rol de adjuvant pentru anatoxinele difterice i tetanice. n prezent n lume se produce i un vaccin acelular mpotriva tusei convulsive, care se caracterizeaz prin reactogenitate sczut. Vaccinul inactivat mpotriva hepatitei B conine antigen de suprafa (HBsAg) derivat din plasma purttorilor de HBsAg sau produs prin tehnologie recombinat de ADN (acizi dezoxiribonucleici). Vaccinurile inactivate conin un preservativ, de obicei mertiolatul, n concentraie < 0.1mg/ml. Alte vaccinuri conin germeni vii, atenuai. Vaccinul contra tuberculozei (BCG) conine bacterii vii (Bacili Calmette-Gurin), o form atenuat a Mycobacterium bovis. Vaccinul BCG nu conine preservativi i, dup restabilire (dizolvare) poate fi uor contaminat. De aceia e necesar de a-l utiliza repede, pe parcursul unei sesiuni de imunizare (de obicei pn la 4 ore). Vaccinul mpotriva rujeolei conine virus viu rujeolic, provenit din una din urmtoarele tulpini atenuate (Schwarz, Edmonston-Zagreb, Moraten, L-16, CAM-70, AIK-C). Aceste tulpini au fost atenuate pe ci diferite, dar toate induc anticorpi antirujeolici similari. Vaccinul rujeolic conine, de obicei, n calitate de conservant o mic cantitate de antibiotic (neomicin, polimixin sau kanamicin). Vaccinul poliomielitic oral trivalent (VPO) reprezint un amestec a celor trei tipuri de virus poliomielitic atenuat (tipurile 1, 2 i 3). Este important respectarea unei anumite proporii ntre tipuri. n calitate de stabilizator n VPO este utilizat clorura de magneziu sau zaharoza. Vaccinul poliomielitic inactivat (VPI) este administrat injectabil i reprezint, la fel, un amestec a celor trei tipuri de virus poliomielitic, dar n stare inactivat. O parte din vaccinuri sunt produse n form lichid i pot fi utilizate imediat, altele - n form liofilizat i, pn la administrare, trebuiesc reconstituite (dizolvate). Majoritatea productorilor de vaccinuri denumesc produsul cu un nume de firm, dar n afar de acesta pe eticheta fiecrui flacon de vaccin obligator e indicat i denumirea generic a vaccinului, bazat pe componentele care le include. n Anexa 1 este prezent lista denumirilor de vaccinuri care au fost sau ar putea fi folosite n ar. n scopul asigurrii calitii i inofensivitii vaccinurilor OMS recomand ca n fiecare ar s existe o autoritate naional de control pentru a ndeplini cinci funcii de baz n asigurarea calitii: 1. Licenierea vaccinurilor; 2. Evaluarea clinic a eficacitii vaccinului; 3. Perfectarea protocolului de eliberare a fiecrui lot de vaccin; 4. Testarea fiecrui lot de vaccin; 5. Supravegherea calitii vaccinurilor n teren. Lista productorilor i produselor vaccinale care au susinut procedura OMS de precalificare pentru livrri internaionale poate fi gsit la adresa internet: http://www.who.int/vaccines-access/quality/un_prequalified/prequalvaccinesproducers.html

29

1. Vaccinul contra tuberculozei (BCG) 1.1 Ce reprezint vaccinul BCG?

Vaccinul BCG protejeaz sugarii de tuberculoz. Literele B, C i G provin de la denumirea "Bacilul Calmette-Gurin". Bacilul reprezint o form de bacterie; Calmette i Gurin sunt numele persoanelor care au creat vaccinul. Este demonstrat faptul c vaccinul BCG are un efect maxim n prevenirea meningitei tuberculoase i a formelor diseminate ale maladiei la copii mici. Vaccinul BCG este livrat n form de pulbere sau pastil liofilizat, care conine bacili vii, atenuai Calmette-Gurin. nainte de utilizare el trebuie reconstituit (dizolvat) sub form de soluie utiliznd tot coninutul fiolei de solventul livrat de acelai productor. Vaccinul reconstituit este sensibil la temperaturi nalte i la expunerea la lumin i trebuie administrat n timp de 4 ore. n cazul depirii acestui termen vaccinul urmeaz a fi nimicit.

1.2 Ct de sigur este vaccinul BCG i care sunt efectele sale adverse posibile?
Foarte puine reacii severe au loc dup administrarea vaccinului BCG. Aceste reacii au loc la mai puin de 13 persoane din fiecare zece mii de doze administrate de vaccin BCG. Majoritatea copiilor fac o reacie local obinuit. n mod normal, cnd este administrat vaccinul BCG, la locul inoculrii apare o infiltraie. Aceasta de obicei dispare peste 30 de minute. Peste 2-4 sptmni n locul injectrii se dezvolt o papul, care evolueaz n vezucul i apoi ulceraie. Leziunea se menine timp de 2-5 luni i n final rezult n o cicatrice mic aproximativ de 2-10 mm n diametru. Acesta este un semn c copilul a fost imunizat eficient i reprezint o eviden clar a vaccinrii n lipsa datelor documentare de vaccinare. Totui, lipsa cicatricei la un copil cu vaccinarea documentat nu semnific lipsa proteciei mpotriva tuberculozei i astfel de copii nu vor fi supui vaccinrii repetate. Evoluia cicatricei este evaluat de ctre medicul de familie peste 1, 3, 12 luni dup imunizare i nregistrat n Fia de dezvoltare a copilului, formular nr.112e. Alte reacii indezirabile (nedorite) includ: Limfadenita axilar/cervical. De obicei trece fr tratament. n cazuri mai grave, cnd, de exemplu, se observ fistulizarea ganglionului, este recomandat tratament copiilor n seciile specializate. Tumefiere sau abcese reci (limfadenita supurativ). Uneori, dup injectarea vaccinului BCG, ganglionii limfatici axilari sau cubitali a copilului se tumefiaz sau se dezvolt un abces. Aceasta se ntmpl n cazul folosirii unor seringi sau ace nesterile, injectrii unei cantiti mai mari vaccin, sau cel mai frecvent, n cazul administrrii incorecte a vaccinului: subcutanat n loc de intracutanat. Reacie local lupoid care trece n cteva luni, cheloide i lupus tuberculosis (1/200000 doze). Osteite/osteomielite provocate de vaccinul BCG. Meningita tuberculoas ct i infecia generalizat provocat de vaccinul BCG ntlnite, ca regul, la persoanele cu imunodeficiene pronunate.

Din reaciile adverse indezirabile foarte rare fac parte:

Lucrtorii medicali trebuie s raporteze imediat despre reaciile indezirabile Centrelor de Medicin Preventiv teritoriale.

30

1.3 Modul de pstrare a vaccinului BCG

Vaccinul BCG i solventul trebuie pstrate la temperatura de la +2C pn la +8C. Flacoanele trebuie pstrate unul lng altul ntr-un frigider sau termos (port-vaccin). Congelarea nu duneaz vaccinului BCG liofilizat, ns prezint pericol pentru solvent i vaccinul reconstituit. Temperatura mai nalt de +8C afecteaz vaccinul, viteza de deteriorare fiind mai mare dup ce vaccinul a fost reconstituit. Dup prepararea amestecului vaccinul trebuie folosit n termen de 4 ore. Vaccinul reconstituit care nu s-a administrat n timp de 4 ore de la preparare trebuie nimicit.

1.4 Cnd trebuie administrat vaccinul BCG?

Vaccinul BCG trebuie administrat: n primele 3-5 zile dup natere sau ct mai devreme posibil. n cazul n care vaccinarea este efectuat tardiv, la o vrst mai mare de dou luni, este recomandat testarea prealabil Mantoux cu 2 UT PPD. Vaccinrii vor fi supui copiii care prezint peste 72 ore o reacie tuberculinic sub form de infiltrat cu dimensiunile 0-4 milimetri, sau hiperemie de orice dimensiune. La vrsta de 6-7 ani, cnd copilul e admis la coal. Copiii expui unui risc sporit de infectare se testeaz Mantoux cu 2 UT PPD i n cazul unei reacii 0-9 mm (infiltrat, hiperemie) snt supui vaccinrii. Vaccinul BCG nu trebuie administrat copiilor care prezint semne sau simptome de SIDA sau copiilor care urmeaz radioterapie i tratament general cu corticosteroizi.

1.5 Care este numrul i mrimea dozelor de vaccin BCG?

Pentru copiii pn la vrsta de 12 luni doza de vaccin BCG constituie 0,05 ml. Pentru copiii care au depit vrsta de un an doza constituie 0.1ml

1.6 Unde i cum este administrat vaccinul BCG?

Injectai vaccinul BCG n stratul superficial al pielii pe suprafaa extern a poriunii superioare a umrului stng. Aceasta este o injecie intracutanat. Lucrtorii medicali injecteaz BCG n acelai loc la fiecare copil, ca oricine s tie unde s caute cicatricea dup administrarea vaccinului. Pentru injectarea vaccinului pot fi folosite numai seringi speciale, care asigur precizia dozei i introducerea ei strict intracutant datorit secinuii speciale a vrfului acului.

Desenul 2-B: Tehnica injeciei de vaccinare cu vaccin BCG (Intracutanat)

Poziia corect a acului Poziionarea corect a copilului

Intracutanat

Derm (piele) Stratul subcutanat

Muchi

31

2. Vaccinul diftero-tetano-pertussis (DTP) 2.1 Ce reprezint vaccinul DTP ?

Vaccinul diftero-tetano-pertussis este compus din anatoxina difteric, anatoxina tetanic i vaccinul contra tusei convulsive. Este un vaccin prezentat sub form de soluie. Dac un flacon cu vaccin DTP este pstrat timp ndelungat, particulele fine se pot separa de lichid. Aceste particule au aspectul de praf fin sedimentat pe fundul flaconului. Agitai flaconul pentru a amesteca vaccinul i lichidul nainte de a administra vaccinul.

2.2 Ct de sigur este vaccinul DTP i care sunt efectele adverse posibile?
De obicei, reaciile la vaccinul DTP sunt uoare. Efectele adverse obinuite includ: Febra <39C. Pn la jumtate din copiii cror li se administreaz vaccinul DTP pot avea febr n seara dup administrarea injeciei. Febra trebuie s se cupeze n timp de o zi. Notai c febra care se instaleaz la mai mult de 24 de ore dup injecia cu DTP este puin probabil o reacie la vaccin. Reacie local. Pn la jumtate din copii pot prezenta dureri, hiperemie sau tumefiere la locul unde s-a administrat injecia. Fiecare al doilea sau al treilea copil poate dezvolta iritabilitate, somnolen, pierderea poftei de mncare. La un copil din zece pot fi constatate greuri i vom.

Frecvena reaciilor locale i a celor generale, cu excepia febrei, crete n funcie de numrul dozelor primite de persoana vaccinat. Reaciile locale sunt mai exprimate la administrarea subcutanat a vaccinului. Vaccinul DTP cauzeaz o reacie sever ntr-un caz la 100.000 de doze de vaccin administrate. Sunt descrise urmtoarele reacii adverse indezirabile: - Plns persistent timp de minim 3 ore, n majoritatea cazurilor din cauza cefaleei; - Hipertermie (pn la 40.5C); - ipt strident (neobinuit inconsolabil); - Convulsii (de obicei nsoite de febr ). Convulsiile mai frecvent apar la persoane cu antecedente personale sau familiale neurologice, care prezint risc sporit al apariiei convulsiilor n primele 3 zile dup vaccinare; - Hipotonie, hiporeflexie; - Reacie anafilactoid - n cazuri rare. Dac totui o reacie sever are loc, lucrtorii medicali trebuie s raporteze imediat despre problem Centrelor de Medicin Preventiv teritoriale. Copiilor care au avut reacii severe nu trebuie s li se administreze doza urmtoare de vaccin DTP.

2.3 Modalitatea de pstrare a vaccinului DTP

Pstrai vaccinul DTP la temperatura de la +2C pn la +8C. Componentul contra tusei convulsive din vaccin este cel mai sensibil la temperaturi nalte. Congelarea duce la deteriorarea vaccinului DTP. Pentru a evalua dac vaccinul DTP a fost ngheat, folosii testul de agitare. Dac vaccinul a fost ngheat, trebuie s-l nimicii.

2.4 Cnd este administrat vaccinul DTP?

Vaccinul DTP trebuie administrat la vrstele de: 2 luni; 4 luni; i 6 luni.

32

La 22-24 luni se aplic prima revaccinare

Intervalul ntre prima i a doua doz DTP precum i ntre a doua i a treia doz DTP poate fi redus pn la 1 lun.

2.5 Care este numrul i mrimea dozelor de vaccin DTP?

Doza de vaccin DTP constituie 0,5 ml.. Cursul deplin de imunizare este compus din trei doze aplicate cu interval de dou luni, care reprezint vaccinarea primar i doza a patra n calitate de revaccinare. Administrai toate cele trei doze ale vaccinrii primare pn la vrsta de ase luni pentru a evita efectele adverse, care sunt mai frecvente dup aceast vrst. Dac este un interval prea mare ntre doze, nu reluai cursul de vaccinare din nou. Continuai cu doza urmtoare, conform calendarului de vaccinri.. Vaccinul DTP poate fi produs n combinaie cu vaccinurile contra hepatitei B i Haemophilus influenzae tip b, precum i cu vaccinul polio inactivat.

2.6 Imunizarea copiilor n cazul unor abateri de la calendar

Copiii pn la 4 ani inclusiv, care nu au fost vaccinai cu DTP i nu au contraindicaii la vaccinare, sunt supui vaccinrii i revaccinrii, respectnd intervalele stabilite n calendarul de vaccinare. Copiii mai mari de 4 ani, care nu au fost vaccinai din anumite cauze mpotriva difteriei, tetanosului, tusei convulsive, sunt supui vaccinrii cu dou doze de DT, efectuate cu un interval de 30-60 zile i revaccinrii peste 9-12 luni cu vaccin DT. n cazul n care dup prima doza de DTP a trecut un interval mai mai mare dect cel prevzut de calendar, datorit unor contraindicaii medicale temporare etc. indiferent ct de mare este acest interval, copilului i vor fi aplicate urmtoarele dou doze de vaccin DTP din ciclul de vaccinare n timpul apropiat posibil. La evidenierea reaciilor patologice dup prima sau a doua doz de DTP folosirea n continuare a acestui vaccin se suspendeaz. Imunizarea poate fi continuata cu vaccin DT: copiii care au primit numai o singur doz DTP sunt supui peste 30-60 zile vaccinrii cu vaccinul DT, cei ce au primit dou doze DTP se considera vaccinai la difterie i tetanos. In ambele cazuri revaccinarea va fi efectuat cu vaccin DT peste 16-18 luni dup doza a doua. Daca la termenul primei revaccinri copilul a atins vrsta ntre 5 i 8 ani, ea se efectueaz cu vaccin DT, indiferent de vaccinul folosit la ciclul de vaccinare primara. Vaccinul DT poate fi folosit pn la vrsta de 8 ani. Dup aceast vrst imunizarea mpotriva difetriei i tetanosului este efectuat cu vaccin Td. In alte situaii se admite reducerea intervalului ntre revaccinri pn la 2 ani, sau mrirea lui pn la 8 ani, pentru a readuce imunizrile la vrstele stabilite in calendar. Persoanele, la care datele de imunizare nu pot fi stabilite, se supun unui examen serologic pentru aprecierea nivelului de imunitate la difterie si tetanos si imunizrii ulterioare conform rezultatelor obinute.

33

2.7 Unde i cum este administrat vaccinul DTP?

Injectai vaccinul n muchiul suprafeei externe (mus. Vastus lateralis) a poriunii medii a coapsei.

Desenul 2-C: Poziia acului pentru injecia de vaccin DTP (Intramuscular)

Poziia corect a acului n cazul injeciilor intramusculare Poziionarea corect a copilului n cazul administrrii unei injecii intramusculare (DTP, HepB, Hib etc.)

Derm (piele)

Stratul subcutanat
Muchi

3. Vaccinurile mpotriva rujeolei, oreionului, rubeolei i vaccinurile combinate rujeolrubeol (RR) i rujeol-oreion-rubeol (ROR) 3.1 Ce reprezint vaccinurile rujeolic, oreion, rubeolic, RR i ROR?
Vaccinurile monovalente contra rujeolei, oreionului i rubeolei, precum i combinaiile acestor vaccinuri vaccinul combinat contra rujeolei i rubeolei (RR) sau mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei (ROR) sunt livrate n form de pulbere sau pastil liofilizat cu un solvent n flacon aparte. nainte s poat fi utilizate, ele trebuie s fie reconstituite (dizolvate) sub form de soluie utiliznd tot coninutul fiolei de solventul livrat de acelai productor. Orice rest de vaccin reconstituit trebuie nimicite peste ase ore din momentul reconstituirii sau la sfritul sesiunii de vaccinare, oricare din acestea survine prima. Nici unul din aceste vaccinuri nu trebuie pstrate la temperatura camerei datorit riscului nalt de contaminare i pierderii rapide a capacitilor imunogene.

3.2 Ct de sigure snt vaccinurile RR i ROR i care sunt efectele adverse posibile?
Reaciile uoare la administrarea vaccinurilor includ: Durere i tumefacie local. Unii copii prezint sensibilitate la locul injeciei n termen de 24 de ore de la administrare. n majoritatea cazurilor, aceste reacii se vor rezolva pozitiv n 2-3 zile fr ajutor medical. Febra <39C. Aproximativ 5% pn la 15% din persoane dezvolt o febr moderat dup administrarea vaccinului. Aceasta de obicei dureaz o zi sau dou. n multe cazuri, aceast reacie este o coinciden i persoan este posibil s fi fcut febr chiar i fr de vaccinare.

34

Erupii. O persoan din 20 prezint erupii uoare din a 5-a pn n a 12-a zi de la administrarea vaccinului. Erupia de obicei se menine aproximativ dou zile. Artrite. O persoan din patru poate face o form tranzitorie de artrit, la care femeile sunt mai predispuse dect copiii.

Reaciile severe la vaccinul contra rujeolei sunt rare, survenind n mai puin de 37 cazuri la fiecare sut mii doze de vaccin. Vaccinurile combinate sunt la fel de eficiente i inofensive, cu rate ale reaciilor severe similare celei a vaccinului contra rujeolei, cu un singur antigen. Reacii alergice, inclusiv anafilaxia. Reacii de hipersensibilizare, inclusiv urticrie n zona de administrare a vaccinului, dup vaccinarea cu monovaccin rujeolic, ROR, RR sunt observate destul de rar. Anafilaxia se ntlnete cu frecvena de circa 1 caz la un milion de doze utilizate. Encefalopatie / encefalit. Infecia rujeolic natural poate provoca encefalomielit postinfecioas, mai des la copii care au n anamnez diferite patologii cronice ale sistemului nervos central. Dei encefalita este considerat drept RAPI, n prezent nu exist argumente concludente c vaccinul rujeolic provoac o astfel de patologie. Riscul de apariie a ei este de 1caz la un milion de doze. Panencefalita sclerozant subacut (PESS). vaccinarea sistematic mpotriva rujeolei reduce incidena prin PESS, prin reducerea cazurilor de rujeol natural i, respectiv, a complicaiilor. Utilizarea vaccinului viu atenuat nu majoreaz riscul de PESS, chiar i la persoanele cu rujeol n anamnez sau la administrarea dozelor repetate de vaccin. Convulsii pot fi observate peste 611 zile dup administrarea vaccinului. Trombocitopenia dup vaccinare apare n cazuri rare, de obicei cu o evoluie uoar i de scurt durat. Riscul poate fi mai mare la copii cu purpur trombocitopenic n anamnez. Dac totui o reacie sever are loc, lucrtorii medicali trebuie s raporteze imediat despre problem Centrelor de Medicin Preventiv teritoriale. Persoanelor care fac o reacie sever nu trebuie s li se administreze cea de a doua doz de vaccin.

3.3 Modul de pstrare a vaccinurilor rujeolic, oreion, rubeolic, RR i ROR?

Vaccinuruile rujeolic, oreion, rubeolic, RR i ROR i solventul trebuie pstrate la o temperatur de +2C pn la +8C. Pstrai-le mpreun ntr-un frigider sau termos (port-vaccin). Vaccinurile n stare reconstituit sunt foarte sensibile la temperaturi nalte i la aciunea razelor solare directe (raze ultraviolete). Ele trebuie administrate n termen de ase ore din momentul reconstituirii i ulterior nimicite. Congelarea nu duneaz vaccinului atunci cnd e n form de pulbere, dar poate deteriora flacoanele cu solvent sau flacoanele cu vaccin reconstituit i, deaceea, ele nu pot fi pstrate n congelator.

3.4 Cnd sunt administrate vaccinurile rujeolic, oreion, rubeolic, RR i ROR?

Anticorpii mpotriva rujeolei transmii de la mam nou-nscutului se pot menine pn la vrsta de opt luni a copilului. Ei pot inhiba aciunea virusului atenuat din vaccin i, ca rezultat, imunizarea cu vaccin contra rujeolei deseori nu este eficient la copii nainte de vrsta de nou luni. n cazuri deosebite de exemplu, atunci cnd se tie sau se suspecteaz c copiii au infecia HIV vrsta imunizrii poate fi redus pn la ase luni de via. n aceste cazuri, o doz suplimentar este administrat la vrsta de nou luni. n Republica Moldova, ncepnd cu a.2002 vaccinurile monovalente mpotriva rujeolei i oreionului au fost substituite cu vaccinul combinat mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei (ROR), care este administrat copiilor la vrstele de: 12 luni - vaccinarea primar i 6-7 ani revaccinarea.

35

Revaccinarea ajut la protecia copiilor vaccinai anterior care nu au reuit s dezvolte imunitate la rujeol. n a.2002-2003 a fost realizat o campanie de imunizare n mas a populaiei de la 8 la 19 ani (studenilor pn la 23 ani) cu vaccin RR i a femeilor de la 20 la 29 ani cu vaccin rubeolic.

3.5 Care este mrimea dozei la vaccinurile rujeolic, oreion, rubeolic, RR i ROR?
Pentru toate aceste vaccinuri mrimea dozei constituie 0,5 ml.

3.6 Imunizarea copiilor n cazul unor abateri de la calendar

Copiii care au suportat mbolnvirea prin una din cele trei infecii pn a atinge vrsta de vaccinare, sau au fost vaccinai mpotriva unei sau dou din cele trei infecii, vor fi supui vaccinrii cu vaccinul combinat ROR peste un interval de 6 luni din data mbolnvirii sau din data vaccinrii cu monovaccin. Copiii, la care lipsesc datele privind vaccinarea mpotriva rujeolei, oreionului, rubeolei, vor fi supui vaccinrii cu vaccinul combinat ROR.

3.7 Unde i cum snt administrate vaccinurile rujeolic, oreion, rubeolic, RR i ROR?
Injectai vaccinurile rujeolic, oreion, rubeolic, RR i ROR n stratul subcutanat al poriunii superioare a braului.

Desenul 2-D: Poziia acului pentru injecia vaccinurilor rujeolic, oreion, rubeolic, RR i ROR (Subcutanat) Poziia corect a acului Poziionarea corect a copilului

Subcutanat

Derm (piele)

Stratul subcutanat
Muchi

4. Vaccinul oral contra poliomielitei (VPO) 4.1 Ce reprezint VPO?

Vaccinul oral contra poliomielitei (VPO) protejeaz mpotriva virusului care cauzeaz poliomielita. Acesta este un vaccin sub form de soluie i este livrat n dou tipuri de ambalaj: tuburi mici din plastic, care funcioneaz ca picurtoare; flacoane din sticl cu picurtoare din plastic livrate separat.

36

Un alt tip de vaccin contra poliomielitei, vaccinul polio inactivat (VPI), nu este recomandat pentru vaccinarea de rutin n rile n curs de dezvoltare din cauza costului nalt. Suplimentar, acesta necesit utilizarea acelor i seringilor pe cnd VPO este administrat per os. Oficialitile medicale evalueaz potenialul de utilizare a VPI n rile n curs de dezvoltare dup ce va fi atins scopul de eradicare a poliomielitei.

4.2 Ct de sigur este VPO i care sunt efectele adverse posibile?

VPO este inofensiv. VPO aproape nu cauzeaz efecte adverse. Mai puin de 1% din persoanele cror li se administreaz vaccinul pot prezenta cefalee, diaree sau dureri musculare. Exist un risc extrem de mic de apariie a poliomielitei paralitice indus de vaccin. S-a raportat un caz la fiecare 2,5 milioane de doze administrate. n general, are loc mai puin de un caz de reacie sever la fiecare milion de doze administrate de VPO. Dac totui are loc o reacie sever, lucrtorii medicali trebuie imediat s raporteze despre problem Centrelor de Medicin preventiv teritoriale. Copiilor care fac o reacie sever nu trebuie s li se administreze urmtoarea doz. n asemenea situaii este recomandat utilizarea VPI.

4.3 Modalitatea de pstrare a VPO

Pstrai VPO la o temperatur de la +2C pn la +8C. Vaccinul este foarte sensibil la temperaturi nalte, ns temperaturile joase nu sunt duntoare pentru el.

4.4 Cnd este administrat VPO?

VPO trebuie administrat la: 2 luni; 4 luni; 6 luni; 22-24 luni; 6-7 ani; n rile unde se nregistreaz cazuri de poliomielit este recomandat aplicarea dozei zero de VPO ndat dup naterea copilului. Intervalul ntre prima i a doua doz VPO precum i ntre a doua i a treia doz VPO poate fi redus pn la 1 lun. Dac are loc un interval prea mare ntre vaccinri, nu este nevoie de nceput din nou vaccinarea. Continuai cu doza urmtoare. VPO este de asemenea administrat n campanii de vaccinri n mas pentru eradicarea poliomielitei. n Republica Moldova n a.1996 a fost realizat o campanie de imunizare n mas a copiilor pn la 5 ani cu dou doze de vaccin la interval de 30 zile. Cnd eradicarea este atins, dar apar cazuri de poliomielit importate, lucrtorii medicali pot administra VPO n campanii speciale de eliminare a virusului natural din regiunile afectate. Dozele administrate n cadrul campaniilor nu sunt luate n consideraie de ctre calendarul imunizrilor sistematice.

4.5 Care este numrul i mrimea dozelor de VPO?

Administrai fiecare din cele cinci doze, cte dou picturi fiecare, sau consultai instruciunea productorului.

37

4.6 Imunizarea copiilor n cazul unor abateri de la calendar

n cazul n care dup prima sau a doua doz VPO a trecut un interval mai mai mare dect cel prevzut de calendar, datorit unor contraindicaii medicale temporare etc. indiferent ct de mare este acest interval, copilului i vor fi aplicate urmtoarele doze din ciclul de vaccinare n timpul apropiat posibil Copiii pn la vrsta de 7 ani, ale cror date de imunizare nu pot fi stabilite, se supun vaccinrii depline cu revaccinrile ulterioare n termenii reglementai. Dac n aa cazuri prima revaccinare se va efectua la vrsta de 6-7 ani, aceasta va fi considerat ca revaccinare de vrst. Copiii ce au mplinit 7 ani i mai mult i la care lipsesc datele privind vaccinrile anterioare, sunt supui vaccinrii cu o doz VPO care se va considera ca revaccinare secunda.

4.7 Unde i cum este administrat VPO?

VPO se picur pe limba copilului cu ajutorul unei pipete care este livrat mpreun cu vaccinul. Nu se admite extragerea vaccinului din flacon cu seringa i utilizarea seringei n calitate de picurtoare Se recomand ca dup vaccinare copilul s nu fie alimentat timp de 1-2 ore. n cazul n care copilul scuip vaccinul administrat se recomand aplicarea unei doze repetate.

Desenul 2-E: Poziia corect a copilului n cazul administrrii vaccinului per os (VPO)

5. Vaccinul contra Hepatitei B (HepB) 5.1 Ce reprezint vaccinul contra hepatitei B?

Vaccinul contra hepatitei B (HepB) este o soluie tulbure care este livrat n flacoane cu una sau mai multe doze sau preambalat n seringi cu mecanism de auto-destrucie pentru vaccinare (AD). Deoarece vaccinul HepB conine numai un singur antigen, el se numete vaccin monovalent. Vaccinul HepB este deasemenea disponibil sub form de vaccinuri combinate DTP-HepB i DTP-HepB+Hib etc. Numai vaccinul monovalent HepB trebuie administrat n calitate de doza de la natere sau doza administrat n prima sptmn de via. Vaccinurile combinate nu trebuie administrate la natere, dar pot fi folosite n calitate de doze ulterioare.

38

Dac vaccinul HepB este pstrat timp ndelungat, vaccinul se poate separa de faza lichid. Fiind separat, vaccinul arat ca praf mrunt la fundul flaconului. Agitai flaconul pentru a amesteca vaccinul i soluia nainte de a administra vaccinul.

5.2 Ct de sigur este vaccinul HepB i care sunt efectele adverse posibile?
Vaccinul HepB este unul dintre cele mai inofensive vaccinuri. Reaciile i complicaiile cauzate de vaccinare sunt foarte rare. La copii reaciile apar cu o frecven mai sczut comparativ cu adulii. Reaciile uoare includ: Local: Aproximativ 15% din aduli i 5% din copii raporteaz sensibilitate, hiperemie sau tumefiere uoar n locul injectrii. General: Aproximativ de la 1% pn la 6% din cei cror li se administreaz vaccin dezvolt a febr uoar sau cefalee care dureaz una sau dou zile dup injectarea vaccinului. Reaciile adverse severe de tip alergic (erupiile, respiraie dificil i sufocarea) se ntlnesc n aproximativ un caz la 600 000 de doze administrate. Nu s-a raportat nici-o reacie alergic cu sfrit letal. Dac totui are loc o reacie sever, lucrtorii medicali trebuie imediat s raporteze despre problem Centrelor de Medicin Preventiv teritoriale. Cei care dezvolt o reacie grav nu trebuie s primeasc o alt doz, nici de vaccin monovalent nici de vaccin combinat.

5.3 Cum este pstrat vaccinul HepB?

Vaccinul HepB trebuie pstrat la temperatura de la +2C pn la +8C. Att congelarea ct i temperaturile nalte duneaz vaccinului HepB. Vaccinul este uor deteriorat de ngheare i nu trebuie folosit dac a fost ngheat. Pentru a evalua dac vaccinul a fost ngheat, efectuai testul de agitare.

5.4 Cnd trebuie administrat vaccinul HepB?

n Republica Moldova, ncepnd cu a.1995 este realizat vaccinarea universal a nou-nscuilor. Deoarece rata transmisiei perinatale a infeciei e nalt, este acceptat urmtoarea schem de vaccinare: n primele 24 ore de la natere la 1 lun la 6 luni, concomitent cu DTP3 i VPO3. Copiii nscui de la mame purttoare a AgHBs vor primi doza a treia cu interval de o lun dup doza a doua (schema de vaccinare 0,1,2) pentru a asigura o protecie imediat mai nalt. n rile unde rata transmisiei perinatale este joas se recomand integrarea vaccinarii cu primele trei doze de DTP i VPO. n prezent nu exist date care ar confirma necesitatea efecturii revaccinrilor ulterioare mpotriva Hepatitei virale B.

5.5 Care este numrul i mrimea dozelor de vaccin HepB?

Administrai trei doze de vaccin HepB, cte 0,5 ml. Unii productori de vaccin recomand ca n cazul copiilor nscui de la mame purttoare de AgHBs volumul primei doze s fie 1.0 ml. Doza de vaccinare a persoanelor mai n vrst de 15 ani este, de obicei, 1.0 ml. Se va avea grij ca s fie urmate recomandrile productorului din instruciunea de aplicare a vaccinului. Schema de vaccinare (0,1,6 sau 0,1,2) va fi selectat n dependen de starea de portaj a Ag HBs la mam. Intervalul minim ntre doze este de patru sptmni. Dac intervalul este ntre doze este mai mare, nu trebuie s rencepei vaccinarea. Continuai cu doza urmtoare.

39

Doza a doua de vaccin HepB se va efectua cu interval de 30 de zile de la prima doz HepB, indiferent de intervalul trecut de la vaccinarea BCG (chiar dac ultimul e mai mic de 30 zile). Avnd n consideraie prezena antigenului HBs, att n vaccinul derivat din plasm, ct i n cel recombinant, se permite aplicarea n cadrul cursului de vaccinare a ambelor tipuri de vaccinuri. Testarea prealabil la marcherii hepatitei B la copii nu este recomandat. n cazul unor contingente cu o prevalen nalt a marcherilor hepatitei B decizia de testare prealabil n scopul identificrii persoanelor susceptibile se va face n baza unei evaluri de cost-eficien i fezabilitate a organizrii testrii.

5.6 Imunizarea copiilor n cazul unor abateri de la calendar

La imunizarea copiilor n cazul nclcrii calendarului de baz e necesar de a respecta intervalele minimale ntre doze de o lun. n cazul cnd vaccinarea n maternitate a fost amnat pe un termen scurt de cteva zile, vaccinul HepB poate fi administrat concomitent cu vaccinul BCG. Daca intervalul dintre prima i a doua doz depete cel prevzut (30 zile) si este mai mare de 60 zile, dozele a doua i a treia se administreaz cu un interval de 2-5 luni, astfel nct intervalul ntre prima i a treia doz s fie de 6 luni: Testarea la AgHBs pentru decizia efecturii vaccinrii cu vaccin HepB nu este obligatorie. Copiii a cror date de vaccinare nu pot fi stabilite vor fi supui vaccinrii conform schemei recomandate de calendarul de vaccinare.

5.7 Unde i cum este administrat vaccinul HepB?

Injectai vaccinul n muchiul suprafeei externe (mus. Vastus lateralis) a poriunii medii a coapsei.

Desenul 2-F: Poziia acului pentru injecia de vaccin HepB (Intramuscular)

Poziia corect a acului Poziionarea corect a copilului

Derm (piele)

Stratul subcutanat
Muchi

Not. Atunci cnd administrai vaccinul separat DTP n acelai timp cu vaccinul monovalent HepB, nu injectai ambele vaccinuri n aceeai coaps. (Sau injectai-le la o deprtare de 4-5 cm)

40

6. Vaccinul contra infeciei cu Haemophilus influenzae tip b (Hib) 6.1 Ce reprezint vaccinul contra infeciei cu Haemophilus influenzae tip b?
Vaccinul contra infeciei cu Haemophilus influenzae tip b previne meningite septice, pneumonii, epiglotite, otite, sinusite i alte infecii severe cauzate de bacteria Hib, n deosebi la copiii sub 5 ani. Vaccinul Hib este produs n dou forme: lichid sau liofilizat. Fiecare din aceste forme este disponibil ca vaccin monovalent sau n combinaie cu alte vaccinuri. n multe ri se practic utilizarea combinat a vaccinului Hib cu vaccinurile DTP i HepB ( DTP-HepB+ Hib). Vaccinul Hib protejeaz mpotriva agentului Haemophilus influenzae tip b, dar nu previne maladiile cauzate de alte tipuri de Haemophilus influenzae. Vaccinarea anti Hib nu poate asigura profilaxia la copii a meningitei i pneumoniei cauzate de ali ageni.

6.2 Ct de sigur este vaccinul Hib i care sunt efectele sale adverse?
Vaccinul Haemopholus influenzae tip b este inofensiv. Reaciile uoare la administrarea vaccinului sunt urmtoarele: Sensibilitate local. La aproximativ 5% -15% din contingentul care a fost vaccinat, se dezvolt hiperemie, tumefiere sau durere uoar la locul de injectare. Febr. La scurt timp dup vaccinare la un contingent de 2-10% se poate dezvolta febr uoar. Nu se cunosc reacii adverse severe n urma utilizrii vaccinului Hib. Totui, n caz de apariie a unei reacii adverse severe, lucrtorii medicali trebuie s informeze imediat Centrele de Medicin Preventiv teritoriale. Copiii la care s-au manifestat reacii adverse severe, nu vor primi doze suplimentare de vaccin.

6.3 Condiiile de pstrare a vaccinului

Vaccinul Hib se va pstra la temperatura ntre +2 i +8C. Nu se permite congelarea vaccinului lichid Hib. La utilizarea vaccinului liofilizat Hib cu ali antigeni care servesc n calitate de solveni, congelarea poate distruge aceti antigeni. Dac vaccinul Hib a fost congelat, nimicii-l.

6.4 Cnd se utilizeaz vaccinul Hib?

Vaccinul Hib se administreaz n trei doze la copii nu mai mici de 6 sptmni. Intervalul de timp ntre doze constituie cel puin 4 sptmni. Schema de vaccinare este similar cu cea utilizat la vaccinarea primar DTP i VPO. Hib1 la 2 luni; Hib2 la 4 luni; Hib3 la 6 lunii. n rile care practic vaccinarea suplimentar a copiilor de vrtst mai mare schema de administrare poate fi diferit. n unele ri se utilizeaz a patra doz la vrsta de 12-18 luni. n general, introducerea dozelor suplimentare nu este recomandat din cauza creterii costului imunizrii i problemelor organizatorice.

6.5 Care este numrul i mrimea dozelor de vaccin

Schema de vaccinare complet cu vaccinul Hib include trei doze a cte 0.5 ml fiecare. Intervalul minim poate fi redus la cel puin patru sptmni ntre fiecare doze. Dac este un interval prea mare ntre doze, nu trebuie s rencepei vaccinarea. Continuai cu doza urmtoare.

41

6.6 Unde i cum este administrat vaccinul?

La sugari vaccinul va fi injectat intramuscular n partea antero-lateral a coapsei. Copiilor mai mari vaccinul se va administra intramuscular n poriunea superioar a braului. Este agreabil utilizarea combinat a vaccinului Hib cu vaccinurile DTP, VPO i HepB, dar administrarea cu vaccinul HepB la nou-nscut este contraindicat. Dac vaccinul Hib se utilizeaz concomitent cu un alt vaccin, injectarea se va face separat (cu diferite seringi) i se va evita introducerea n acelai membru. n cazul n care n ambele membre a fost introdus deja cte un vaccin (ex. DTP, HepB) vaccinul va fi inoculat la o distan de 4-5 cm din locul inoculrii precedente (de dorit n membrul n care s-a administrat HepB, datorit probabilitii mai joase a dezvoltrii reaciilor locale).

Desenul 2-G: Poziia acului la injectarea vaccinului Hib (Intramuscular)

Poziia corect a acului Poziionarea corect a copilului

Derm (piele)

Stratul subcutanat
Muchi

7. Vaccinul cu anatoxine difteric i tetanic (DT, Td, AT) 7.1 Ce reprezint vaccinurile DT i Td i AT?
Vaccinurile cu anatoxine difteric i tetanic (DT, Td) protejeaz mpotriva difteriei i tetanosului. Ele sunt livrate sub form de soluie n flacone i de asemenea seringi cu mecanism de auto-distrucie umplute n prealabil. El este disponibil ntr-un numr de formule diferite: DT sau vaccinul cu anatoxine difteric i tetanic pentru copii. Deoarece el conine cantiti mari de anatoxin difteric el nu trebuie administrat copiilor mai mari de apte ani sau adulilor. Td sau vaccinul cu doze pentru aduli de anatoxine tetanic i difteric. Este acelai vaccin ca i DT, ns cu o doz mai mic de anatoxin difteric. El este potrivit pentru copiii mai mari de 8 ani i pentru aduli, inclusiv femeile nsrcinate. vaccinul AT, care protejeaz numai mpotriva tetanosului i tetanosului neonatal. Fiind administrat unei femei de vrst reproductiv, vaccinul Td sau AT nu numai protejeaz femeile contra difteriei i tetanosului, dar previn i tetanosul neonatal la nou-nscui. Cnd este administrat vaccinul Td unei femei care este sau va rmnea nsrcinat, anticorpii care se formeaz n corpul ei sunt transmii ftului. Aceti anticorpi protejeaz copilul contra difteriei i tetanosului n timpul naterii i timp de cteva luni dup natere. Ei de asemenea protejeaz femeia de difterie i tetanos.

42

Deoarece vaccinul DTP conine anatoxin tetanic, dozele de DTP administrate copiilor asigur protecia contra difteriei i tetanosului. Dozele de rutin de susinere de DT i Td administrate la aproximativ fiecare cinci-zece ani ajut la meninerea imunitii. Fiind pstrate timp ndelungat vaccinurile care conin anatoxine difteric i tetanic, vaccinul se separ de lichid i are aspectul de praf la fundul flaconului. Agitai flaconul pentru a amesteca vaccinul i faza lichid nc o dat nainte de administrarea vaccinului.

7.2 Ct de sigure sunt vaccinurile DT, Td, i AT i care sunt efectele lor adverse posibile?
Vaccinurile care conin anatoxine difteric i tetanic cauzeaz mai puin de 20 reacii severe la fiecare milion de doze administrate. Dac totui are loc o reacie sever, lucrtorii medicali trebuie imediat s raporteze problema Centrelor de Medicin preventiv teritoriale. Persoanele care fac reacii severe nu trebuie s primeasc doze suplimentare.

Reacii uoare la vaccinurile DT, Td i AT includ:

Inflamaie. Aproximativ o persoan din 10, cror li se administreaz vaccinul are dureri moderate, hiperemie, ridicarea temperaturii i tumefierea locului injectrii la aproximativ una pn la trei zile dup administrare. Aceast reacie are tendina s fie mai frecvent dup administrarea dozelor tardive dect celor precoce i poate afecta ntre 50% i 85% din persoanele cror li se administreaz doze de susinere. Febra. Aproximativ o persoan din zece poate face o febr uoar dup administrarea vaccinului.

7.3 Modalitatea de pstrare a vaccinurilor DT, Td i AT

Pstrai vaccinurile DT, Td i AT la o temperatur de la +2C pn la +8C. Niciodat s nu congelai aceste vaccinuri. Pentru a aprecia dac vaccinurile au fost ngheate, efectuai testul de agitare

7.4 Cnd sunt administrate vaccinurile DT, Td i AT ?

Vaccinul DT este recomandat n calitate de revaccinare la vrsta de 6-7 ani. Vaccinul Td este utilizate pentru revaccinarea adolescenilor la 14-15 ani i a adulilor la 20, 25, 30, 35, 40, 50 i 60 ani. Dac un copil are reacii severe la DTP, cel mai probabil acestea sunt cauzate de vaccinul contra tusei convulsive. Administrai DT n loc de DTP copiilor mici care au reacii. Administrai-le copiilor mai mari de 8 ani i adulilor Td sau AT. Td sau AT trebuie de asemenea s fie administrate dac o persoan are o plag deschis care poate s fie contaminat cu spori de tetanos, i dac persoana nu a fost vaccinat conform vrstei. Decizia privind volumul profilaxiei specifice de urgen va fi determinat conform cerinelor n vigoare (Vezi Anexa nr.2 Schema profilaxiei specifice a tetanosului n cazuri de urgen).

7.5 Care este numrul i mrimea dozelor de vaccin DT, Td i AT?

Doza vaccinului DT sau TD pentru vaccinarea de rutin constituie 0.5ml Vaccinurile DT i Td se aplic conform calendarului de vaccinri. Trei doze de vaccin AT vor asigura protecia pentru cel puin cinci ani, n timp ce cinci doze asigur protecia pe parcursul ntregii vrste reproductive.

43

7.6 Unde i cum este administrat vaccinul DT, Td i AT?

Vaccinurile DT, Td i AT necesit introducere intramuscular. Injectai vaccinul n muchiul poriunii superioare a braului (mus. Deltoideus). La copii mai mici de 6 ani Vaccinul DT va fi injectat n poriunea antero-lateral a coapsei, datorit dezvoltrii insuficiente a muchiului deltoid.

Desenul 2-H: Poziia acului pentru injecia de vaccin DT, Td i AT (Intramuscular)

Poziia corect a acului Poziionarea corect a persoanei i tehnica de injectare

Derm (piele)

Stratul subcutanat
Muchi

44

8. Calendarul vaccinrilor
La alegerea vrstei optimale pentru imunizarea copiilor au importan urmtorii factori: - Riscul infeciei la o anumit vrst; - Particularitile de vrst ale rspunsului imun la administrarea vaccinului; - Interferena posibil a rspunsului imun la prezena anticorpilor materni pasivi; - Riscul complicaiilor postvaccinale la anumite vrste; - Posibilitile organizatorice ale programului de imunizare. Ca regul, vaccinarea este recomandat la cea mai mic vrst, cnd apare deja riscul infectrii i mbolnvirii, dar n acelai timp, cnd este deja garantat rspunsul imun adecvat cu riscul minim de dezvoltare a reaciilor adverse n urma administrrii vaccinului. Alturi de necesitatea de a proteja copiii contra maladiilor transmisibile pn la eventualul contact cu agenii patogeni, imunizarea la vrsta fraged permite de a obine un nivel nalt al cuprinderii cu vaccinri. Tabel nr 1. Calendarul vaccinrilor n Republica Moldova
Imunizarea mpotriva: Difteriei, tetanosului, tusei convulsive Tuberculozei Poliomielitei Difteriei, tetanosului Hepatitei virale B Infeciei Hib Vrsta vaccinrii Rujeolei, oreionului, rubeolei Remarca

24 ore 3-5 zile 1 luna 2 luni 4 luni 6 luni

HepB HepB1 HepB2 HepB3

BCG BCG1

VPO

Hib

DTP

DT/Td

ROR

VPO1 VPO2 VPO3

Hib1 Hib2 Hib3

DTP1 DTP2 DTP3

Concomitent Concomitent Concomitent, diferite seringi, locuri Copiii expui unui risc sporit de infectare vor fi vaccinai cu HepB-3 cu interval de o lun de la doza HepB-2 ROR1 Concomitent, peste 16-18 luni dup vaccinare VPO i DT concomitent primvara, pn la admiterea copiilor la coal; ROR2 i BCG toamna (n cl.I). Copiii expui unui risc sporit de infectare se testeaz Mantoux cu 2 UT PPD i n cazul unei reacii 0-9 mm (infiltrat hiperemie) snt supui vaccinrii Primvara, pn la absolvirea colii medii necomplete (clasa 9) Imunizarea se efectueaz la atingerea vrstei indicate

12 luni 22-24 luni 6-7 ani BCG-2

VPO4 VPO-5

DTP4 DT ROR2

14-15 ani Adulii: la 20, 25, 30, 35, 40, 50 i 60 ani

Td Td

45

9. Principii de baz n organizarea i administrarea vaccinrilor

1. Vaccinrile incluse n Programul Naional de Imunizri sunt obligatorii pentru populaie: Legea Republicii Moldova"Cu privire la asigurarea sanitaro-epidemiologic a populaiei", par.III art.23 (6), adoptata prin Hotrrea parlamentului Republicii Moldova nr.514-XII din 16.06.93. 2. Vaccinrile se efectueaz fr plata, ca regul, n cabinete de vaccinri n cadrul instituiilor medicale primare sau a maternitilor. Se admite, n cazuri aparte, efectuarea vaccinrilor n alte circumstane (instituii precolare, coli, ntreprinderi) cu condiia respectrii regulilor de transportare i pstrare a vaccinurilor ct i de acordare a ajutorului urgent in caz de reacii adverse postvaccinale. 3. Prinii sunt informai din timp despre necesitatea imunizrilor, ziua n care vor fi imunizai copiii, vaccinul utilizat, reaciile postvaccinale posibile. 4. Copiii, supui imunizrii, sunt examinai preventiv de ctre medicul (asistenta medical) de familie, cu termometria corpului, precizarea datelor de anamneza (boli, suportarea vaccinrilor anterioare, alergie la medicamente, produse alimentare etc.). Toi copiii cu boli cronice, stri alergice etc., nainte de imunizare sunt consultai de ctre medic. 5. Vaccinrile se aplic in ordinea stabilit de calendar. 6. Copiii neimunizai n termenii stabilii din cauza contraindicaiilor medicale, sunt vaccinai dup scheme individuale in termenii posibili, cu administrarea separata sau concomitenta a vaccinurilor. Prioritatea aplicrii unui sau altui vaccin se determin n dependen de situaia epidemiologic n teritoriul dat, vrsta i starea sntii copilului. 7. n scopul reducerii numrului vizitelor la medic, necesare pentru finalizarea imunizrii sistematice, la fiecare vizit trebuie de realizat administrarea a mai multor vaccinuri. Toate vaccinurile, incluse n PNI, sunt inofensive i eficiente chiar i la administrarea lor concomitent. Practic nu exist restricii la administrarea concomitent a diferitor vaccinuri utilizate n PNI. 8. Fiecare doz de vaccin va fi administrat cu sering i ac sterile n pri diferite ale corpului. In timpul vaccinrilor concomitente se interzice categoric combinarea n aceeai sering a dou sau mai multor vaccinuri. Nu se permite de utilizat un vaccin viu pentru dizolvarea unui alt vaccin liofilizat. 9. La aplicarea separat a vaccinurilor intervalul minim ntre administrri este de 30 zile (4 sptmni). 10. Dup hemotransfuzii, introducerea imunoglobulinelor nespecifice sau specifice, profilaxia pasivo-activ a tetanosului i rabiei, vaccinurile, cu excepia celor mpotriva rujeolei, oreionului, rubeolei, vor fi administrate peste 1,5 luni. Vaccinul/rile mpotriva rujeolei, oreionului, rubeolei va fi administrat peste 3 luni. 11. Imunoglobulinele pot fi aplicate dup introducerea vaccinurilor cu interval nu mai mic de 2 sptmni. Introducerea imunoglobulinelor la indicaii clinice, imunoprofilaxia specific a rabiei i tetanosului se efectueaz indiferent de imunizrile precedente. 12. Testarea tuberculinic se efectueaz cu interval de 1 lun dup aplicarea vaccinurilor i peste 2 sptmni dup introducerea imunoglobulinelor. 13. Vaccinurile pot fi introduse dup testarea tuberculinic imediat dup citirea reaciei. 14. Fiecare persoana, imediat dup vaccinare, trebuie sa rmn sub supravegherea lucratorului medical timp de 30 minute pentru evidenierea precoce a unor reacii adverse posibile. 15. Toate reaciile adverse postvaccinale vor fi raportate la Centrele de Medicin Preventiv. 16. Toate vaccinrile efectuate vor fi nregistrate n documentele medicale de eviden.

46

10. Contraindicaii la vaccinare

Exist un numr redus de contraindicaii absolute, care nu permit imunizarea cu vaccinuri, incluse n PNI. n cazul amnrii vaccinrii din cauza mbolnvirii exist anse c copilul nu va fi din nou adus la instituia medical i, astfel, ansa de a vaccina copilul va fi ratat. n multe ri refuzul vaccinrii din cauza contraindicaiilor false este o cauz principal a acoperirii vaccinale joase sau a finalizrii tardive a imunizrilor.

10.1 Contraindicaiile adevrate la imunizare:

Reacii secundare grave (ocul anafilactic, colapsul, encefalita sau encefalopatia, convulsii), observate dup administrarea dozei precedente a vaccinului. Aceste reacii postvaccinale pot fi uor stabilite de mama copilului sau de un lucrtor medical. Doza a doua sau a treia a vaccinului DTP nu se administreaz copilului, la care s-au observat reacii postvaccinale grave la doza precedent. n acest caz trebuie de exclus administrarea componentului pertussis i de finalizat imunizarea mpotriva difteriei i tetanosului cu vaccinul DT. Vaccinul cu component pertussis celular este contraindicat copiilor cu patologie neurologic necompensat (copii bolnavi de epilepsie, la care tratamentul cu medicamente nu previne dezvoltarea acceselor, sau copii cu encefalopatie progresiv). Pentru copiii care reacioneaz la ou de gin sau neomicin prin apariia simptomelor de hipersensibilitate (urticrie generalizat, respiraie dificil, edemul laringelui, colaps, oc) este interzis administrarea vaccinurilor, la producerea crora sunt utilizate embrioane de gin sau care conin neomicin (de exemplu, vaccinul rujeolic sau trivaccinul contra rujeolei, rubeolei, oreionului). Vaccinurile vii nu sunt recomandate copiilor cu stare de imunodificiene sau copiilor la care sistemul imun este slbit din cauza tumorilor, ct i din cauza tratamentului cu imunodepresante sau dup radioterapie. Totui, vaccinul rujeolic i poliomielitic trebuie neaprat s fie administrat bolnavilor de SIDA. Pentru copii cu simptome clinice de SIDA este interzis vaccinul BCG i vaccinul contra febrei galbene

Se recomand de folosit orice posibilitate pentru realizarea vaccinrii; este necesar de vaccinat toi copii, care s-au prezentat la o instituie medical cu diferite probleme. n mai multe ri copiii spitalizai sunt vaccinai imediat dup ameliorarea strii lor de sntate, pn la externarea din spital. OMS recomand ca vaccinul rujeolic s fie administrat la momentul spitalizrii copilului din cauza riscului major al rspndirii rujeolei n spitale.

10.2 Contraindicaii false.

n multe ri exist liste destul de voluminoase cu contraindicaii la vaccinare, ns n majoritatea cazurilor acestea nu sunt argumentate. Este extrem de important de imunizat la timp copiii, care sufer de hipotrofie. Febra moderat, formele uoare ale unei infecii respiratorii i alte maladii care nu evolueaz grav nu sunt considerate drept contraindicaii la vaccinare. Bolile diareice nu reprezint o contraindicaie pentru efectuarea vaccinrii mpotriva poliomielitei.

47

Maladiile care nu sunt considerate de OMS n calitate de contraindicaii la imunizare

Maladii uoare (de exemplu, o infecie respiratorie sau diareic) cu temperatura nu mai mare de 38,5C; Alergie, astm bronic sau alte maladii alergice, febr de fn sau rinita alergic; Prematuritate sau greutatea mic la naterea copilului; Hipotrofie; Maladii convulsive la membrii de familie; Tratamentul cu antibiotice sau cu doze mici de corticosteroizi, ct i utilizarea local a steroizilor; Dermatoze, eczem sau leziuni locale de origine infecioas ale pielii; Maladii cronice cardiace, pulmonare, renale, hepatita cronic; Maladii neurologice stabile (neprogresive), de exemplu, sindromul Dawn. Icterul nou-nscuilor

10.3.Vaccinarea copiilor cu maladii alergice

La baza vaccinrii copiilor cu maladii alergice se afl conduita individual ctre fiecare copil. La vaccinarea acestor copii e necesar de respectat urmtoarele criterii generale: - Copiii cu maladii alergice se vaccineaz contra tuturor infeciilor incluse n PNI (hepatita B, tuberculoz, difterie, tetanos, pertus, poliomielit, Hib tip b, rugeol, rubeol, oreion). Este deosebit de dorit i imunizarea contra gripei, mai ales a copiilor cu patologie bronhopulmonar cronic; - Vaccinarea copiilor cu maladii alergice se petrece numai n remisie (complet sau incomplet); - Vaccinarea copiilor cu maladii alergice se petrece pe fondalul terapiei preventive, volumul i longitudinea creia depinde de gravitatea asector maladii. n toate cazurile se indic preparate antihistaminice conform vrstei, de 2 ori pe zi, cu 5-6 zile nainte i dup vaccinare; - n perioada de vaccinare copiii trebuie s respecte dieta cu excluderea alergenilor cauzali (pete, ou, miere, ciocolat, nuci, cacao, citrici, cpune, zmeur, etc.) i s evite folosirea produselor alimentare la care au avut loc deja reacii alergice. n aceast perioad nu se introduc produse noi. Dieta trebuie respectat nu mai puin de 1 sptmn nainte i 1 lun dup vaccinare; - Copiii care sufer de polinoz se vaccineaz n afara perioadei de nflorire a plantelor cauzale. Vaccinarea copiilor cu maladii alergice ce nu au caracter de sezon poate fi efectuat n orice anotimp; - Testele cutanate cu alergene infecioase i neinfecioase pot fi efectuate cu 10 zile naintea vaccinrii i cu 1-1,5 lun dup vaccinare; - Dac copilul primete cura de hiposensibilizare specific cu alergene infecioase sau neinfecioase, sau terapia cu histoglobulin, imunoglobulin normal sau antialergic, vaccinarea se petrece dup 1,5-2 luni dup terminarea curei de tratament (excepie indicaiile epidemiologice). Dup vaccinare cura de terapie poate fi nceput nu mai devreme de 1,5-2 luni; - Copiii suferinzi de astm bronic se vaccineaz n perioada de remisie stabil a maladiei (lipsa acceselor n decurs de 1 lun). Vaccinarea se petrece pe fondalul terapiei preventive, volumul creia este determinat de severitatea astmului bronic: - n caz de evoluie intermitent i uor persistent cu 2 zile nainte i 7-10 zile dup vaccinare se indic n doze medii conform vrstei: o Preparate antihistaminice (Taveghil, Suprastin, Fencarol, etc); o Eufilin per os.

48

n caz de evoluie moderat persistent cu 1-2 sptmni nainte i 1 lun dup vaccinare se indic: o Teofiline de lung durat (Teopec, Teotard, Teostat) 12-14 mg/kg; o Acid cromaglicinic (Intal, Cropaz) 5 mg 1-2 pufuri 4 ori pe zi (n loc de Intal poate fi folosit Tiled 2 puf 4 ori pe zi). n caz de evoluie sever persistent vaccinarea se petrece pe fondalul terapiei preventive cu steroizi topici (Becotide, Becloforte, Flixotide, etc.) izolat sau n combinaie cu teofiline de lung durat sau Salbutamol. Copii cu astm bronic sever persistent se vaccineaz n condiii de staionar!

La copii de vrst fraged i n caz de ascierea astmului cu dermatit atopic terapia preventiv include teofilin de lung durat, Intal (Tailed) i antihistaminice generaia II (Claritin, Zirtec, etc.) sau Zaditen (Ketotifen). Antihistaminice de generaia II se indic cu 1 sptmn, iar Zaditen cu 3-4 sptmni nainte de vaccinare. Dup vaccinare terapia cu aceste preparate continu 1 lun. Not: n caz dac lipsesc steroizii topici, Intal (Tailed), antihistaminice generaia II (Claritin, Zirtec, etc.), terapia preventiv n caz de astm moderat i sever persistent poate fi petrecut cu Eufilin i antihistaminice generaia I per os

Copiii astmatici, care n anamnez au avut reacii alergice sistematice (oc anafilactic, edem Quinke, urticrie generalizat) necesit vaccinarea cu DT n loc de DTP. Doza repetat a anatoxinei se introduce numai n staionar pe fondalul terapiei antiinflamatoare! Cu 2-3 zile nainte de vaccinare se indic anthistaminice, iar cu 2 ore nainte de vaccinare corticosteroizi (uneori cu 10-15 minute nainte - adrenalin).

10.4. Precauii i profilaxia complicaiilor neurologice la copii supui vaccinrii

Copiii de vrst mic 0-3 ani spre deosebire de copii mai mari i cei maturi posed particulariti importante ale SNC cum ar fi: - pragul sczut de excitabilitate, ceea ce uor favorizeaz apariia sindromului epileptic; - hidrofilie avansat care provoac apariia rapid a edemului cerebral (encefalopatiei toxicoinfeciose); - afectare difuz i deseori lipsa semnelor de focar, ce duce la tergerea semnelor de difereniere ntre encefalopatie toxiinfecioas i encefalit. Deaceia, copiii cu encefalopatii perinatale, traume craniocerebrale dobndite, neuroinfecii, encefalopatii metabolice, n deosebi cei cu convulsii n anamnez, intoxicaii acute sau cronice, copiii cu strigme, anomalii de dezvoltare sau boli genetice, copiii din grupul de risc i cei din familii vulnerabile trebuie s fie pregtii special pentru vaccinare. Aceast pregtire are scopul de a scdea reacivitatea SNC la copil i a prentmpina apariia acceselor epileptice convulsive i nonconvulsive, care mai greu sunt observate de prini i chiar de personalul medical, i a edemului cerebral, care st la baza diferitor complicaii grave postavaccinale din partea SNC la copii. Pregtirea pentru vaccinare se efectueaz prin administrarea phenobarbitalului a cte 5 mg/kg (dozele mai mici nu pot ajuta copilul) n 2 reprize dimineaa i seara cu un interval de 12 ore i a glicerophosphatului (gluconatului) de Calciu a cte 30-50 mg/kg n 3 reprize. Aceste preparate se administreaz 2-3 zile nainte de vaccinare i 7-10 zile dup vaccinare. n caz c copilul a fcut cndva un acces epileptic (convulsii, absene, accese de tulburri de respiraie neclar, retard psihomotor sau psihovertebral neclar) i se va administra phenobarbitali 5-10 mg/kg n 3 reprize peste fiecare 8 ore mpreun cu preparate de calciu, timp de 3 zile nainte de vaccinare i 10-12 zile dup vaccinare.

49

n caz, dac copilul n timpul vaccinrii face acces epileptic (are convulsii sau pierde cunotina fr acces convulsiv) i se acord prim ajutor medical prin introducerea urgent a 0,3-0,5 mg/kg Diazepam i/v sau cel mai comod i/rectal. Pentru aceasta, tr-o sering se ia doza necesar la kg mas corp de diazepam, se dizolv cu 2-3 ml de sol.fiziologic or ap fiart, se scoate acul, seringa se unge cu vaselin (ulei) i se introduce i/rectal. Per os se administreaz cu o repriz n plus de Phenobarbital+Calciu i acest copil se spitalizeaz de urgen n secia de neurologie pentru copii a ICOSMiC pentru investigaii i tratament. Pentru prevenirea convulsiilor febrile, paralel cu phenobarbitalul, n special pe noapte, se recomand a administra paracetamol n dozele corespunztor vrstei. Prinilor li se recomand s fie ateni, noaptea s msoare temperatura la fiecare or dup ce copilul a fost vaccinat i s administreze preparatul antipiretic n doza recomandat de medic. n caz c temperatura crete mai mult de 37,5C copilului i se face frecie uoar cu un ervet umed i se va pune un scutece umed la cap, pn la chemarea medicului. Trebuie de reinut c n caz dac la copil dup vaccinare apar tulburri psihice, verbale sau de motilitate (slbiciune n membre, pareze sau paralizii) trebuie imediat de spitalizat n seciile de profil neuropediatric.

10.5 Vaccinarea n perioada sarcinei

Pentru moment nu exist o evaluare concludent a riscurilor n urma vaccinrii n perioada sarcinei. De aceia, cu excepia unor cazuri specifice, vaccinarea va fi evitat n perioada de sarcin, n deosebi pe parcursul primului trimestru. n unele circumstane riscul n urma vaccinrii trebuie cntrit fa de beneficiile vaccinrii pentru mam i ft. Beneficiile vor depi riscurile n situaii cnd: Riscul expunerii la infectare a mamei sau ftului este mare; Boala prezint un risc special pentru mam i ft (ex. tetanosul) Exist o experien larg de vaccinare a gravidelor cu vaccinuri inactivate, anatoxine i polisaharide (ex. - anatoxina tetanic) fr urmri adverse pentru sarcin. Ca regul, vaccinarea este amnat pentru trimestrul trei a sarcinei pentru a minimiza riscurile pentru ftul n dezvoltare i pentru a nu provoca ntreruperea sarcinei. Majoritatea vaccinurilor vii (BCG, Rujelic, Rubeolic, Oreion, Varicela) nu sunt recomandate pe parcursul sarcinei n scopul prevenirii malformaiilor congenitale posibile. Din experiena practic, ns, vaccinul rubeolic administrat din netiin femeilor gravide, nu a condus la apariia anomaliilor, dovedind c nu este motivat ntreruperea sarcinei n asemenea situaii.

10.6 Vaccinarea persoanelor cu infecia HIV/SIDA

Rspndirea epidemiei cu virusul imunodeficienei umane (HIV) i sindromului imnodeficienei achiziionate (SIDA) are anumite implicaii asupra derulrii programului de imunizri. Cu unele excepii, vaccinarea copiilor infectai cu HIV este sigur i benefic. Deaceia nu este recomandat testarea la HIV n scopul selectrii pentru vaccinarea ulterioar. Majoritatea copiilor infectai, pe parcursul primilor doi ani de via, posed capacitatea de rspuns imun, att celular ct i humoral. n urmtorii doi ani se constat un declin evident a acestui rspuns. Odat ce infecia HIV deterioreaz sistemul imun, au existat ngrijorri c utilizarea vaccinurilor vii ar putea provoca la aceste persoane boli severe, asociate cu vaccinarea. Actualmente se nregistreaz doar cazuri rare de reacii adverse la persoane vaccinate cu VPO i vaccin rujeolic. Aplicarea vaccinurilor inactivate (DTP, HepB) nu a fost nsoit de o cretere a frecvenei reaciilor adverse. La moment nu exist, de asemeni, date clinice i de laborator care ar confirma c administrarea vaccinurilor accelereaz progresarea bolii. Diminuarea n timp a ratei de seroconversie la copiii HIV-infectai, determin recomandarea vaccinrii la o vrst ct mai precoce n cazul copiilor nscui de mame HIV pozitive. Persoanele cu infecie HIV asimptomatic pot primi toate vaccinurile cu excepia vaccinului BCG i vaccinului mpotriva febrei galbene.

50

Copiii cu infecie HIV simptomatic, n stadiu sever de boal, ca i n cazul altor boli severe, nu vor fi supui vaccinrii. Tabel nr. 2 Recomandri pentru imunizarea copiilor i adulilor HIV infectai: Vaccinul Infecia HIV Asimptomatic Infecia HIV Simptomatic BCG Da* NU DTP Da Da VPO Da Da Rujeolic (solitar sau n Da Da** combinaie cu alte vaccinuri) Haemophilus influenzae tip B Da Da HepB Da Da Anatoxina tetanic, Td, DT Da Da Febra galben Da NU * Numai n zone cu risc nalt de rspndire a tuberculozei ** n stadiu de eliminare a rujeolei, cnd riscul contractrii virusului rujeolei este extrem de mic sau non-existent, n cazul cnd exist posibilitatea monitorizrii rspunsului imun a fiecrui HIV infectat, se poate de abinut de la vaccinarea persoanelor cu imunitatea sever compromis. Copiii cu imunosupresie moderat vor fi supui vaccinrii mpotriva rujeolei.

51

11. Reacii adverse postvaccinale

Dei vaccinurile existente sunt destul de inofensive, administrarea unora din ele poate fi asociat cu apariia unor reacii adverse. Aceasta nu nseamn nici de cum c anume vaccinul reprezint cauza reaciei. Asocierea reaciei cu un vaccin concret poate fi suspectat n urmtoarele cazuri: - se observ cazuri multiple de reacii la persoane imunizate, n timp scurt dup administrarea vaccinului; - reaciile n grupul persoanelor vaccinate sunt observate mult mai frecvent dect n grupul de populaie de aceiai vrst care n-a fost supus imunizrii. n dependen de gradul de severitate a efectelor secundare, se deosebesc reacii postvaccinale obinuite i reacii adverse postvaccinale indezirabile (RAPI), adic complicaii postvaccinale. Fiecare persoan vaccinat trebuie s se afle sub supravegherea lucrtorilor medicali timp de cel puin 30 min dup administrarea vaccinului sau pe o durata de timp mai lunga n cazul n care se presupune o sensibilitate sporit a pacientului. Pot fi distinse: - Reacii adverse induse de vaccin - cauzate de componentele vaccinului: antigenul propriu zis (particulariti biologice), adjuvani (sruri de aluminiu n vaccinuri adsorbite), conservani (compusul mercurului - mertiolat n DTP, DT sau AT), antibiotice (canamicin sau neomicin n vaccinul rujeolic; streptomicin sau neomicin n VPI), proteine heterologice. Exemplu tipic de aciune secundar a vaccinurilor servete poliomielita vaccin asociat, limfadenitele dup administrarea BCG, rujeola vaccinal, reaciile alergice la componentele vaccinului. - Reacii precipitate (grbite) de vaccin, adic incidentele medicale care oricum puteau s apar cndva la un individ, dar apar mai devreme datorit unei imunizri, de exemplu, convulsie febril la un copil cu antecedente neurologice, sau convulsie afebril la un copil predispus la epilepsie. - Reacii adverse asociate programului erori n stocarea, mnuirea sau administrarea vaccinurilor. - Reacii adverse coincidente adic incidentul medical ar fi aprut i daca individul nu ar fi fost vaccinat i coincide dup timp cu vaccinarea. Momentul cheie n stabilirea legturii dintre vaccinuri i efectele secundare a lor este termenul apariiei reaciei i durata ei. Efectele secundare ale vaccinului apar, ca regul, n primele 4 sptmni de la administrare lui. Numai dup administrarea BCG RAPI pot aprea peste 6-14 i mai multe luni dup vaccinare.

11.1 Caracteristica reaciilor postvaccinale obinuite

Este firesc faptul c vaccinul administrat n organism influeneaz sistemul imun i metabolismul, ceea ce se evideniaz prin diferite reacii ale organismului. Reaciile locale, febra i unele reacii sistemice fac parte din reaciile normale la administrarea vaccinurilor. Plus la aceasta, unele din componentele vaccinurilor (sruri de aluminiu n calitate de adjuvant, antibiotice sau preservante) pot provoca diferite reacii. Durerea, tumefacia i/sau eritemul reprezint reacii obinuite locale i sunt observate la aproximativ 10% din persoanele vaccinate (cu excepia dozelor buster de DTP, anatoxina tetanic i difteric, cnd reaciile date apar n circa 50%). Febra este observat la circa 10% din cei vaccinai (n cazul DTP proporia este de 50%). Mult mai rar apar abcese sterile, care se observ dup administrarea vaccinurilor ce conin cantitatea sporit de adjuvant. n calitate de alte exemple ale reaciilor postvaccinale uoare pot servi febra i erupiile dup vaccinarea mpotriva rujeolei.

52

BCG n majoritatea cazurilor provoac reacii locale obinuite, care apar peste dou sptmni i mai mult dup imunizare sub form de papul, apoi ulcer, iar peste cteva luni - cicatrice. Uneori este observat modificarea cheloidal a cicatricei. Tabelul nr. 3 Frecvena reaciilor postvaccinale obinuite (dup datele OMS) Reacii locale (Durere, Febr Indispoziie, tumefacie, eritem) simptome generale BCG frecvent Hib 5-15% 2-10% Hep B Copii - pn la 5% 1-6% Aduli - pn la 30% ROR, rujeolic Pn la 10% pn la 5% pn la 5% VPO Mai puin de 1% Mai puin de 1%* DT,Td Pn la 10% ** pn la 10% pn la 25% DTP*** Pn la 50% pn la 50% pn la 60% * Diaree, cefalee, i/sau dureri musculare. ** La doze buster pn la 85%. *** Pentru vaccinul pertussis celular, la utilizarea vaccinului acelular rata este mai mic. Vaccinul Reaciile postvaccinale obinuite apar n 24-48 ore dup administrarea vaccinului, cu excepia febrei i simptomelor generale dup vacinuri rujeolic i ROR, care pot fi observate la 5-12 zile dup imunizare, i reaciilor locale dup BCG. Reaciile postvaccinale obinuite nu cer tratament special, nu necesit a fi declarate i examinate, dei este necesar de urmrit copilul vaccinat i de prevenit prinii n privina posibilitii apariiei lor.

11.2 Caracteristica general a reaciilor adverse postvaccinale indezirabile (RAPI)

Majoritatea reaciilor postvaccinale indezirabile (convulsii, trombocitopenie, hipotonie i hiporeflexie, plns persistent) sunt rar ntlnite, sunt de scurt durat i nu provoac probleme mari de sntate. Dei frecvena real a reaciilor adverse grave este destul de greu de stabilit, este cert cunoscut, c ele se observ mult mai rar, dect complicaiile serioase n urma suportrii maladiilor transmisibile: Tabelul nr. 4 Frecvena comparativ a RAPI dup suportarea bolii i dup vaccinare (dup datele OMS) Complicaii la tusea convulsiv Reacii adverse postvaccinale indezirabile n urma mbolnvirii la 100000 bolnavi 90-4000 600-8000 100-4000 n urma vaccinrii la 100000 vaccinati 0,2 0,3-90 0,2 Complicaii la Rujeol n urma mbolnvirii la 100000 bolnavi 50-400 500-1000 10-10000 n urma vaccinrii la 100000 vaccinati 0,1 0,02-190 0,02-0,3

Encefalopatie/encefalit Convulsii Exitus

Anafilaxia, cea mai potenial fatal reacie postvaccinal, tratat la timp nu provoac consecine serioase de lung durat pentru sntatea persoanei vaccinate. Din reaciile grave rare fac parte encefalita dup administrarea vaccinurilor mpotriva rujeolei i a oreionului, encefalopatii dup administrarea vaccinului contra pertusei i paralizii legate de vaccinul poliomielitic viu la cei imunizai i contaci. Se poate observa un caz de paralizie postvaccinale la 2,5 53

milioane doze de VPO. Extrem de rar administrarea vaccinului DTP provoac encefalopatie acut, sindromul convulsiv sau starea de colaps. Tabelul nr. 5 Frecvena RAPI i timpul de apariie dup vaccinare (datele OMS) Vaccinul BCG Denumirea RAPI Intervalul de apariie dup vaccinare 2-6 luni 1-12 luni 1-12 luni 0 -1or 1-6 sptmni 5-10 zile 15-35 zile 0-1 or 4 -30 zile 2 28 zile 0 -1or 1 6 sptmni 0-24 ore 0-3 zile 0-24 ore 0 -1or 0-3 zile Rata la un milion de doze de vaccin 100-1000 1-700 2 1-2 5 333 33 31-50 1,4 3,4** 5-10 1 6 6 - 10 1000-60 000 570*** 570 20 0-1

Limfadenit supurat Osteit BCG-it diseminat Hib N-au fost observate Hep B Anafilaxie Sindromul Guillain Barre (SGB) Rujeolic/ROR* Convulsii febrile trombocitopenie anafilaxie VPO Poliomielita paralitic vaccinasociat Td, DT Neurit brahial Anafilaxie Abces steril DTP Plns persistent,inconsolabil (mai mult de 3 ore) Convulsii Sindromul hipotonic Anafilaxie/oc Encefalopatie

* reaciile (cu excepia anafilaxiei) apar mai frecvent la copii primvaccinai; la copii mai mari de 6 ani convulsii febrile nu sunt observate; ** riscul este mai mare dup prima doz comparativ cu doze repetate i pentru persoane din contact neimunizate; *** Convulsiile dup originea lor sunt febrile, iar rata lor depinde de starea sntii copilului, anamnez, vrsta riscul este mai mic la copii pn la 4 luni. Limfadenita local sau regional i ulceraia, care nu se cicatrizeaz un timp ndelungat, dup administrarea vaccinului BCG poate fi legat de particularitile biologice ale tulpinii vaccinale i deseori se observ cnd este schimbat furnizorul de vaccin. Limfadenita axilar sau cervical, de obicei, se finalizeaz cu nsntoire spontan i, de aceea, nu este necesar tratamentul leziunii n caz dac nodul nu este aderat la piele. n cazul focarelor aderate la piele, sau formrii fistulei, poate fi necesar drenajul i aplicarea local a preparatelor antituberculoase. Unii autori recomand tratamentul leziunilor persistente grave cu eritromicin sau cu izoniazid. n cazul infeciei generalizate, provocat de tulpina vaccinal BCG, care poate aprea la bolnavii cu imunodeficien, este necesar tratamentul specific antituberculos. La persoane adulte, mai ales de vrst naintat, care au titre nalte de antitoxin respectiv, administrarea dozei de rapel a anatoxinei difterice (mai rar a anatoxinei tetanice) provoac dezvoltarea reaciilor hiperimune. Unele vaccinuri virale vii pregtite cu utilizarea embrioanelor de gin (de exemplu, vaccinuri mpotriva febrei galbene sau gripei), pot prezenta un potenial pericol pentru persoanele cu hipersensibilitate la ovalbumin.

54

11.3. Reacii asociate programului (Erori tehnice)

Exist ns un grup de reacii postvaccinale care pot fi prevenite i chiar evitate. Acestea sunt legate de erori tehnice, adic legate de nclcarea regulilor de stocare, mnuire i administrare a vaccinurilor. RAPI cauzate de erori tehnice pot fi complet excluse prin instruirea continu a personalului care presteaz servicii de imunizare, utilizarea echipamentului care asigur securitatea injeciilor i prin supervizarea permanent. Erorile de program pot condiiona apariia unui focar de RAPI. De exemplu, n caz de nerespectare a regulilor aseptice de ctre un lucrtor medical, vaccinaii sunt supui riscului de apariie a abceselor sau chiar i a septicemiei, infeciilor transmise prin snge, ocului toxic din cauza mnuirii incorecte a vaccinurilor reconstituite. Imunizarea a mai multor copii cu vaccinul contaminat din aceeai fiol poate s produc complicaii grave, inclusiv i cazuri de deces. Reacii secundare severe apar n urma administrrii vaccinurilor la persoane cu contraindicaii absolute la imunizare de exemplu, vaccinul BCG poate provoca infecie diseminat la bolnavii cu imunitatea compromis (imunodeficien). Cauzele de baz a apariiei RAPI asociate programului: Prea mult vaccin administrat per doz; Vaccinul injectat intr-un loc de inoculare nepermis; Seringa i/sau acul impropriu sterilizate sau sterilitatea lor a fost compromis; Acele utilizate mnuite imprudent; Reconstituirea vaccinului cu un diluent impropriu; Utilizarea unei cantitati eronate de diluent; Reconstiturea eronata a vaccinului; Vaccinul/diluentul substituit cu un medicament; Vaccinul sau diluentul contaminate; Vaccinul stocat incorect (timp, loc, condiii de temperatur); Contraindicaii ignorate,(ex. cnd un copil care a avut o reacie sever dupa o doz precedent de DTP este inoculat cu acelai vaccin); Vaccinul rujeolic (ROR, RR) rmas din sesiunea precedenta, utilizat n sesiunea urmatoare.

Regulile de baz n vederea evitrii erorilor programatice includ: Utilizarea seringei i acului sterile separate pentru reconstituirea fiecrui flacon cu vaccin. Utilizarea seringei i acului sterile separat pentru fiecare injecie. Utilizarea pentru reconstituirea vaccinului numai a diluentului de la productorul acestui vaccin. Administrarea vaccinurilor n locul indicat al corpului conform instruciunii la vaccinul respectiv Respectarea contraindicaiilor la administrarea vaccinurilor. Nimicirea vaccinurilor reconstituite (ROR, BCG) la sfritul zilei de lucru, maxim peste 4-6 ore dup reconstituire. Respectarea politicii flacoanelor deschise. Pstrarea vaccinurilor i diluenilor n frigidere speciale, separat de medicamente i alte preparate. Instruirea, atestarea i supervizarea permanent a lucrtorilor medicali inclui n prestarea seviciilor de imunizare. Examinarea erorilor de program i evitarea cauzelor care le-au provocat.

55

Tabelul nr. 6 Erori tehnice la realizarea imunizrilor i consecinele lor (dup datele OMS) Eroarea de program Injecii nesterile: -reutilizarea seringei sau a acului de o singur folosin -sterilizarea incorect a seringei sau a acului -contaminarea vaccinului sau diluentului -nerespectarea termenului de pstrare a vaccinului dezolvat Erori la reconstituirea vaccinurilor: -utilizarea a altui diluent -utilizarea n loc de vaccin sau diluent a diferitor medicamente i preparate Administrarea incorect a vaccinurilor: -administrarea BCG subcutanat -administrarea DTP/DT/Td prea superficial -administrarea vaccinurilor n Musculus gluteus Transportarea/pstrarea incorect a vaccinurilor Nerespectarea contraindicaiilor RAPI posibile Abcese la locul administrrii vaccinului, sepsis, ocul toxic,deces. Infecii transmise prin snge (hepatite virale, infecia HIV etc)

- abcese la locul administrrii vaccinului - efecte negative n urma administrrii medicamentelor, de exemplu, a insulinei - deces -reacii locale grave sau abces -deteriorarea nervului ischiatic -reacii locale legate de administrarea vaccinului congelat -reacii grave,inclsiv i cele alergice

11.4 Definiii ale RAPI supuse raportrii i investigrii imediate:

VOR FI SUPUSE RAPORTRII I INVESTIGRII IMMEDIATE URMTOARELE EVENIMENTE CARE APAR N PRIMELE 4 SPTMNI DUP ADMINISTRAREA VACCINULUI: 1. Reactii adverse locale: Abces la locul injectarii: Apariia unei leziuni fluctuante sau supurative la locul injectrii, cu sau fr febr: Bacterian: Prezena de puroi, semne de inflamaie, febr, germeni Gram pozitivi, culturi pozitive sau predominarea neutrofilelor n coninut, susine diagnosticul de abces bacterian, fr ca absena acestor semne s infirme acest diagnostic. Steril: Absena semnelor de infecie bacterian la investigaie. Limfadenita regional: (inclusiv limfadenita supurat): Apariia a unuia din simptomele urmtoare: 1. Cel puin un ganglion limfatic cu diametrul de 1,5 cm (un lat de deget de adult) sau mai mare; 2. Un ganglion limfatic fistulizat Aproape in exclusivitate este cauzat de BCG, apare la 2-6 luni dup administrarea vaccinului BCG, e situat pe aceiai parte cu inocularea (frecvent axilar). Reacie local sever: Eritem i/sau tumefacie centrat pe locul injectrii, acompaniate de unul sau mai multe din urmtoarele semne: 1. Tumefacie (induraie) care se extinde pn la o articulaie vecin; 2. Durere, eritem i tumefacie (induraie) care dureaza peste 3 zile; 3. Pacientul necesit spitalizare;

56

2.Reacii adverse postvaccinale care afecteaz sistemul nervos central: Paralizia acut: A. Paralizia polio asociat cu vaccinarea Paralizie acut flasc cu debut la 4-30 de zile dup primirea de vaccin polio oral (VPO), sau la 4-75 zile dupa contactul cu un recipient de VPO, cu deficit neurologic care persista la 60 de zile dup debut, sau deces. B. Sindrom Guillain Barre (SGB) sau poliradiculoneurita transcvers ascendent Afeciune caracterizat prin debut acut de paralizie flasc simetric, rapid progresiv, ascendent, fr febr la debutul paraliziei i cu pierderea sensibilitii. Cazurile de SGB sunt diagnosticate prin examenul lichidului cefalorahidian care prezint disociaie albumino-citologica. SGB care debuteaz pn la 30 de zile dup imunizare trebuie raportat. Encefalopatia: Reprezint o afeciune major cu debut acut, asociat temporal cu imunizarea i caracterizat prin dou din urmtoarele 3 semne: 1. Convulsii 2. Contiina grav afectat pe perioad de o zi sau mai mult; 3. Modificri distincte de comportament cu durata de cel putin o zi. Se raporteaz cazurile de encefalopatie care survin in primele 72 de ore dup vaccinare. Encefalita: Encefalita se caracterizeaz prin apariia simptomelor de encefalopatie, avnd n plus semne de inflamaie cerebral, n cele mai multe cazuri caracterizate prin pleiocitoza sau/i izolare de virus din lichidul cefalorahidian (LCR). Cazurile de encefalit care survin la 1-4 sptmni dup imunizare trebuiesc raportate. Meningita: Afeciune grav, caracterizat prin apariia brusc de febr, redoare de ceafa, semne meningiene (Kernig, Brudzinski). Simptomele pot fi discrete sau similare celor din encefalit. Examenul LCR reprezint metoda de diagnostic cea mai important: pleiocitoza i/sau depistarea de germeni. Convulsii: Convulsiile care dureaz de la cteva pn la peste 15 minute, neacompaniate de simptome sau semne cerebrale de focar a. Convulsii febrile; b. Convulsii afebrile. Not: Convulsiile aprute n primele 3 zile dupa administrarea de DTP implic precauiuni n administrarea dozelor urmtoare de DTP. 3. Reacii adverse postvaccinale de tip alergic Reaciile de tip alergic sunt caracterizate prin prezena unuia sau mai multor din urmtoarele simptome: 1. Erupie cutanat (urticrie, eczem); 2. Stridor (respiraie uiertoare, agravat inspiraia) sau respiraie superficial datorit bronhospasmului (agravat expiraia); 3. Edem al fetei sau generalizat (edem Quinque).

57

Reactie anafilactoid (hipersensibilitate acut): Reacie acut exagerat, care apare n primele 2 ore dup imunizare, caracterizat prin unul sau mai multe din urmtoarele simptome: 1. Stridor (respiraie uiertoare, agravat inspiraia) sau respiraie superficial datorit bronhospasmului (agravat expiraia); 2. Laringospasm/edem laringean; 3. Cel puin una din manifestri cutanate (urticarie, edem facial sau edem generalizat). oc anafilactic: Situaie rarisim de natur alergic (hipersensibilitate imediat la componentele vaccinului) cu debut n primele 15 minute dup vaccinare i caracterizat prin: - semne clinice de bronhospasm sau laringospasm (respiraie scurt, dificil); - edem facial (facies vulturos); - transpiratie abundenta; - urticrie; - alterare treptat a strii de contien; - semne de colaps circulator central (puls periferic slab sau absent, tensiune arterial sczut, absena pulsului central verificat prin palparea arterei carotide) Simptomatologia dat cedeaz la administrarea de epinefrin (adrenalin). Sincopa ( leinul): Condiie medical cu mecanism vago-vagal, caracterizat prin: - paloare instalat brusc; - hipotonie muscular (pacientul cade); - pierderea cunotinei. Episodul se manifesta in primele 24 de ore dupa vaccinare este trector i autolimitant, declanat de emoia vederii acului de sering, sngelui, etc. Cnd apare simultan la mai multe persoane fenomenul va fi descris i raportat ca atac de panic Not: Colapsul (ocul cu hipotonie, hiporeflexie) aprut in primele 48 ore dup administrarea de DTP implic precauiuni la administrarea dozelor subsecvente de DTP. Tabelul nr. 7 Diagnosticul diferenial al ocului anafilactic i sincopei 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 SIMPTOME Dereglarea cunotinei Tensiunea arterial sczut Puls periferic filiform sau imperceptibil Membre reci Hiperemia feei Transpiraie puternic Paloarea pielii Bronhospasm Dispnee Prurit Erupii cutanate OC ANAFILACTIC O perioad ndelungat Da Da Da Da Da Nu Da Da Da Da SINCOP O perioad scurt Da Nu (palpabil, plin) Da Nu Da Da Nu Nu Nu Nu

Artralgii: Dureri articulare care afecteaz in general articulaiile mici periferice, survenite mai des dup administrarea de vaccin rubeolic, mai ales la femeile susceptibile la rubeol. A. Persistente - durerea articular dureaz peste 10 zile B. Pasagere - durerea articulara dureaza sub 10 zile

58

4. Alte reacii adverse Febra: A. Febra uoara: temperatura de 38.0 - 38,9C (msurat rectal) B. Febra nalt: temperatura de 39.0 - 40,4C (msurat rectal) C. Hiperpirexie: temperatura 40,5C (msurat rectal) D. Febr nespecificat: temperatura presupus nalt, dar nemasurat Se raporteaz numai febra nalt i hiperpirexia aprut n primele 10 zile de la administrarea vaccinului e pentru care nu exist o alt cauz aparent. Plins persistent: Plns continuu, inconsolabil care dureaz peste 3 ore, nsoit de geamt caracteristic. Not: Plnsul persistent aprut n primele 48 de ore dup administrarea de DTP implic precauiuni la administrarea dozelor ulterioare de DTP. Septicemie: Maladie sever generalizat, cu debut brusc, datorat unei infecii bacteriene confirmat prin hemoculturi pozitive. Sindrom toxico-septic: Maladie grav, caracterizat prin debut brusc, cu febr, vom i diaree apoas, survenite la cteva ore dup imunizare, frecvent cu deces n 24-48 ore. Infecia BCG diseminat: Infecie diseminat, care se manifest la 1-12 luni dupa vaccinarea BCG i este confirmat prin izolarea tulpinii BCG de Mycobacterium bovis. Osteita / osteomielita: Inflamaie osoas, consecutiv vaccinrii BCG (aprut la 8 - 16 luni dup vaccinare) sau avnd alt etiologie bacterian. 5. Alte reactii secundare grave si neobisnuite Suplimentar celor expuse, vor fi supuse raportrii urmtoarele stri care se produc n primele 4 sptmni dup imunizare: - Toate cazurile de spitalizare i decesele survenite in primele 4 saptamini dupa imunizare, la care nu s-a stabilit alta cauza; - Toate efectele secundare postvaccinale grave i neobinuite. 6. Coninutul trusei antioc pentru acordarea asistenei de urgen n cazul RAPI Toate punctele de vaccinare vor fi asigurate cu truse antioc, care vor conine: 1. Paracetamol 500mg. cutie 200 stile 2. Epinephrine (adrenalin) 1mg/ml, fiole 1,0 ml, 10 fiole/cutie 3. Papaverina sau Aminophyllinum (eufilin) 25mg/ml, fiole 10,0 ml. 4. Prednizolon sau Hydrocortisone 100 mg/flacon 5. Seringi 5,0 ml i 2,0 sterile, uz unic 6. Analgin soluie injectabil 50% 7. Dimedrol soluie injectabil 1% / 1 ml 8. Cordiamin soluie injectabil 25% 9. Cofein soluie injectabil 100 mg /ml 10. Calciu gluconat 11. Garou

59

7. Volumul msurilor asistenei medicale urgent n cazuri de RAPI

Intervalul apariiei dup administrarea vaccinului 0-4 zile Simptomele clinice principale Pierderea cunotinei Dispnee Bronhospasm (posibil apnee) Tensiunea arterial sczut Puls periferic slab sau imperceptibil Hiperemia feei Pupile dilatate Transpiraie rece Msuri urgente la apariia RAPI Dozele pe grupe de vrst Medicamente i aciuni De culcat pacientul pe o parte, de curit cavitatea bucal dup vomitare De amplasat garou mai sus locului ingeciei De asigurat acces la aer curat, sau de dat oxigen Adrenaline (epinephrine) 0,1% s/c sau i/m peste 1015 minute la necesitate (nu mai mult de 3 ori) Dimedrol 1% i/m 1 doz Prednisolon or Hydrocortisone or Dexametazone 1 doz i/m Euphiline (Aminophiline) 2,4% pentru copii <15 ani n soluie fiziologic i/v ncet (pentru aduli numai Euphiline) Dimedrol 1% ori Suprastin 2,5% i/m 1 doz Prednisolon or Hydrocortisone or Dexametazone Paracetamol (oral) 1 doz Mixtur litic Analgin 50% Dimedrol 1% La nivelul PM Mixtur litic Analgin 50% Dimedrol 1% Prednisolon or hydrocortisone or dexamethazone 1 doz IM SPITALIZARE IMEDIAT De culcat pacientul orizontal De mirosit soluie de amoniac De asigurat acces la aer curat Kordiamin or Caffeine SC 1 doz Ceai fierbinte dulce 0-2 ani 2-7 ani 7-15 ani >15 ani

Reacii posibile 1. oc anafilactic

0,1 ml

0,3 ml

0,5 ml

1,0 ml

0,25-0,5 ml 0,5-1,0 ml (15-30 mg) 0,5-1,0 ml (2-4 mg) 0,5-1,0 ml

0,5-1,0 ml 1,0 ml (30 mg) 1,0 ml (4 mg) 1,0-5,0 ml

1,0-2,0 ml 1,0-2,0 ml (30-60mg) 1,0-2,0 ml (4-8 mg) 5,9-7,0 ml

2,0 ml 2,0-3,0 ml (60-90mg) 2,0-3,0 ml (8-12 mg) 7,0-10,0ml

2.

Reacie alergic (edem Quinque i urticrie) Sindrom hipertermic Sindromul de oc toxic

0-10 zile

3.

5-12 zile

4.

0-24 ore

5.

Colaps (Sindromul hipotensivhipodinamic)

0-24 ore

Edemul feei i al gtului Dispnee Tahicardie Erupii macropapuloase, prurit Febr > 39.0 C Dereglri generale ale strii de sntate Ridicarea acut a temperaturii Starea general grav Vomitare Diaree apoas Tensiunea arterial sczut Paloare subit Pierderea sau dereglarea cunotinei Tonusul muscular sczut sau lipsit Tensiunea arterial sczut

0,25-0,5 ml 0,5-1,0 ml (15-30 mg) 0,5-1,0 ml (2-4 mg) 0.1 mg 0.1-0.2 ml 0.1-0.2 ml 0.1-0.2 ml 0.1-0.2 ml 5-10mg/kg

0,5-1,0 ml 1,0 ml (30 mg) 1,0 ml (4 mg) 0.15-0.2 mg 0.2-0.5 ml 0.2-0.5 ml 0.2-0.5 ml 0.2-0.5 ml 5-10 mg/kg

1,0-2,0 ml 1,0-2,0 ml (30-60mg) 1,0-2,0 ml (4-8 mg) 0.5 mg 0.7-1.0 ml 1.0 ml 0.7-1.0 ml 1.0 ml (vezi mai sus)

2,0 ml 2,0-3,0 ml (60-90 mg) 2,0-3,0 ml (8-12 mg) 0.5 mg 1.5-2.0 ml 2.0 ml 1,5-2.0 ml 2.0 ml (vezi mai sus)

0.15-0.2 ml

0.2-0.3 ml

0.5 ml

1.0 ml

60

Probleme:
a. 1. Copil, 2 luni, vaccinat DTP3, VPO3, HepB3. n ziua vaccinrii t 38,2C, nelinitit, dup administrarea de paracetamol temperatura a sczut, apoi s-a normalizat. b. este o reacie vaccinal? c. este o complicaie vaccinal? d. cum va fi vaccinat copilul n continuare; e. copilul necesit spitalizare?. Dac nu, cum -l vei trata? 2. Copil, 6 luni, n ziua administrrii DTP3, VPO3, HepB3 spre sear copilul a devenit nelinitit, s-a nceput un ipt inconsolabil, refuza hrana, t corpului a atins 39,5C. a. este o reacie obinuit la vaccinuri?; b. este o reacie advers la vaccinuri? Dac da, la care?; c. cum va fi vaccinat copilul n continuare; d. necesit spitalizare? 3. Copil nou-nscut, vaccinat BCG, la a III-3 zi n locul inoculrii vaccinului a aprut un abces nconjurat de hiperemie extins pn la articulaia umrului, ganglionii limfatici axilari (regionali) mrii, dureri, t corpului 37,8C. a. este o reacie obinuit la vaccinul BCG; b. este o reacie advers la inocularea vaccinului BCG; c. necesit spitalizare? 4. Copil, 6 luni, n ziua vaccinrii (DTP3, VPO3, HepB3) s-a mbolnvit; pe tegumente i-a aprut erupie generalizat preponderent n zona articulaiilor (coatelor, genunchilor) sub form de papule, erupii anulare, urticarii pruriginoase. Copilul n anamnez a avut alergie alimentar. a. situaia creat ar putea fi provocat de unul din vaccinurile administrate; b. cum vei formula diagnosticul? c. necesit copilul spitalizare? d. trebuie de declarat cazul la centrul de medicin preventiv? e. numii principiile de tratament, administrarea de corticosteroizi se adminte? 5. Copil 12 luni cu febr, vom (3 ori), neliniste, insomnie. Contient. Semne meningiene (redoarea cefei) , suspecte cu dou zile nainte a fost vaccinat ROR, n ziua vaccinrii, tC 37,2C, gale. Contact cu bolnavi infecioi neag. a. este o reacie advers vaccinal. Dac da, la care component al vaccinului? b. este o maladie concomitent? Dac da, care? c. necesit copilul spitalizare? d. pentru stabilizarea diagnosticului ce investigaie este necesar? 6. Copil, 6 ani, vaccinat ROR, dup 8 zile: febr (37,5C) rinit i faringit uoare , tuse , erupie cutanat generalizat, neabundent (macule pe-alocuri confluente), mai abundent pe fa, gt. a. este o reacie advers postvaccinal. Dac da, la care component al vaccinului? b. este o reacie normal la vaccin? Dac da, la care component al vaccinului? c. necesit copilul spitalizare? d. cazul trebuie declarat la centrul de medicin preventiv?

61

III. Lanul frig la transportarea, pstrarea i utilizarea vaccinurilor

.

1. Lanul frig
Lanul frig reprezint un sistem ce asigur condiii de temperatur necesare (+2 +8C) pentru pstrarea vaccinurilor pe tot parcursul transportrii i stocrii lor - de la ntreprinderea productoare pn la fiecare persoan supus vaccinrii. Vaccinurile snt substane biologice active foarte sensibile, care pot pierde uor capacitile imunogene n urma expunerii la temperaturi neadecvate. Aceste capaciti, odat pierdute, nu mai pot fi restabilite. Factorii fizici care cel mai des pot contribui la deteriorarea vaccinurilor sunt: - Temperatur nalt (peste +10C) cauzeaz deteriorarea tuturor vaccinurilor - Temperatura mai joas de 0C (congelarea) cauzeaz deteriorarea vaccinurilor ce conin n calitate de adsorbent hidroxidul de aluminiu - Razele directe solare (razele ultraviolete) cauzeaz inactivarea vaccinurilor vii.

Utilizarea vaccinurilor inactivate sau deteriorate, pe lng faptul c nu asigur formarea imunitii, poate aduce la complicaii severe - pn la deces.
Lanul frig include urmtoarele elemente principale indispensabile : 1. Personalul responsabil de controlul i lucrul cu vaccinurille. 2. Echipamentul pentru pstrarea, transportarea vaccinului i monitorizarea condiiilor de pstrare. 3. Proceduri de monitorizare a temperaturii (nregistrarea temperaturii dimineaa i seara, urmrirea indicatorilor de temperatur nalt i de congelare) Funcionarea corect a Lanului frig depinde n primul rnd de activitatea personalului medical deoarece nici un utilaj, ct de performant n-ar fi, nu va asigura calitatea vaccinului dac este folosit incorect de ctre personal. Sensibilitatea vaccinurilor, folosite pentru realizarea PNI, ctre temperatura nalt este diferit. Ele pot fi grupate n ordinea gradului de sensibilitate astfel:

Sensibilitatea vaccinurilor la temperaturi nalte

Temperatura >10C Vaccinuri Vaccinul polio oral (VPO) Rujeolic, Oreion, Rubeolic DTP, DTP-HepB, DTP-Hib, DTPHepB+Hib BCG Hib, DT Td, HepB

Congelarea este tolerat sau chiar favorabil pentru pstrarea ndelungat a unor vaccinuri, dar, n acelai timp poate contribui la deteriorarea imediat a altor vaccinuri. Pot fi congelate vaccinurile: VPO; rujeolic, oreion, rubeolic, RR, ROR i BCG (dar nu solventul). Vaccinurile, care pot fi congelate, vor fi pstrate la temperatura < 0C numai la depozitele centralizate la nivel naional i la nivelul de raion. Aceste vaccinuri pot fi ngheate i dezgheate de mai multe ori 62

fr a-i pierde capacitile imunogene, cu condiia c n cadrul procesului de dezgheare temperatura vaccinului nu va depi +8C. Sunt deteriorate n urma congelrii vaccinurile: Hep.B, DTP, DT, Td, anatoxinele difteric i tetanic, Hib, DTP-HepB, DTP-Hib, DTP-HepB+Hib.

Sensibilitatea vaccinurilor la temperaturi joase

Temperatura < 0C Vaccinuri HepB Hib (liquid) DTP, DTP-HepB, DTP-Hib, DTPHepB+Hib, DT Td TT

Experiena acumulat n mai multe ri, precum i n Republica Moldova demonstreaz c vaccinurile, n timpul transportrii sau pstrrii, adesea pot fi expuse la temperaturi mai joase de 0C, care pot contribui la deteriorarea unor vaccinuri ca HepB, DTP, DT, Td etc.. n rezultat aceste produse biologice pierd parial sau total imunogenitatea i pot prezenta pericol pentru recipient. Vaccinurile sunt, de obicei, expuse temperaturii sub 0C n cazul: Folosirii pungilor reci n stare congelat, fr a fi preventiv condiionate (aduse la temperatura 0C) n timpul transportrii sau pstrrii temporare n termosuri; Amplasrii frigiderelor cu vaccin n ncperi nenclzite pe timp de iarn; Erorilor comise de personal, cnd vaccinul este amplasat din greeal n congelator; Oscilaiilor tensiunii din reeaua electric pe timp de furtun i deconectrilor de energie; Defectrii echipamentului frigorifer.

Sensibilitatea vaccinurilor la razele solare directe

Sunt supuse inactivrii n urma expunerii la raze solare directe vaccinurile vii: VPO, rujeolic, rubeolic, oreion i BCG.

2. Temperatura i durata pstrrii vaccinurilor n instituii medicale:

Durata pastrarii* Vaccinurile i condiiile de pstrare Hep.B, DTP, DT, Td, BCG VPO Rujeolic, anatoxinele difteric i Rubeolic tetanic, Hib, DTP-HepB, DTP-Hib, DTP-HepB+Hib ROR

Nivelul

1Naional (CNPMP) 6-12 luni De la +2C pn la +8C De la -15C pn la 25C 2. Raion (CMP) 4-5 luni De la +2C pn la +8C De la -15C pn la 25C 3. Local (instituie medical) 1 lun* De la +2C pn la +8C. * Termenul de pstrare va fi redus n cazul cnd condiiile de pstrare nu snt sigure. n scopul asigurrii pstrrii calitilor imunogene i inofensivitii vaccinurilor, intervalul de temperatur recomandat pentru transportarea i pstrarea tuturor vaccinurilor n instituii medicale este de la +2 la +8C.

63

3. Echipamentul pentru transportarea i pstrarea vaccinurilor: Pungile reci

Reprezint pachete din plastic sau polietilen, umplute cu ap sau un lichid special care se racete i se utilizeaz pentru a asigura temperatura +2 - +8C la transportarea i pstrarea vaccinurilor.

Atunci cnd punga este umplut cu ap, lichidul nu trebuie s depeasc nivelul maximal (A) indicat pentru a evita deformarea ei la congelare. Dup extragerea pungilor din congelator, nainte de utilizare, ele vor fi "condiionate", adic aduse la temperatura de 0C pentru a evita nghearea vaccinurilor.

Pungile reci sunt condiionate (aduse la 0C) n modul urmtor : Pungile se iau din congelator, i se amplaseaz pe o suprafa (o mas) nt-un singur strat. ntre pungi se las un spaiu de circa 5 cm; Se ateapt pn gheaa din pung se ncepe a topi i apare o mic cantitate de ap. Agitai periodic punga pentru a stabili apariia lichidului. Acest proces poate dura pn la o or la temperatura camerei de +20C. Pungile reci, pregtite n frigidere, n care lichidul din interior nu a fost ngheat (constatat prin agitarea pungii), sunt considerate condiionate. n cazul folosirii pungilor reci, corect condiionate, flaconul cu vaccin poate fi amplasat n orificiul din mijlocul pungii. Instituiile medicale care dispun de frigidere cu congelatoare (MK4010, MF074, frigidere casnice obinuite) vor amplasa din timp (cu o zi nainte de folosire) pungile congelate din congelator n compartimentul de jos al camerei frigorifice a frigiderului pentru a le permite atingerea temperaturii de 0 +4C; Instituiile medicale care nu dispun de frigidere cu congelator (MK142, MK144, MK300, MK302), vor amplasa pungile cu ap pentru pstrare permanent i utilizare n partea de jos a camerei frigiderului, n spaiul pn la nivelul pragului motorului; CMP teritoriale vor utiliza pentru pregtirea pungilor reci compartimentul de jos al frigiderelor MK302, MK304 i vor asigura eliberarea vaccinului doar n termosuri dotate cu numrul necesar de pungi reci; CNSPMP va aloca un frigider special pentru pregtirea pungilor reci i va asigura eliberarea vaccinului pentru CMP teritoriale doar n termosuri dotate cu numrul necesar de pungi reci; Instituiile care recepioneaz vaccinuri se vor prezenta la instituia superioar pentru primirea vaccinurilor cu termosuri dotate cu numrul necesar de pungi (ca s acopere pereii interiori). n instituia superioar pungile vor fi nlocuite cu pungi reci; Fiecare instituie medical va fi asigurat minim cu dou seturi de pungi: n timp ce un set va fi utilizat, altul va fi pus n cogelator sau frigider pentru a fi rcit.

Termosuri (portvaccin)
Asigur protecia vaccinului pe o perioad de 48 ore de aciunea nefavorabil a principalilor doi factori ce influeneaz asupra calitii vaccinului: - Temperatura nalt (>10C) sau joas (de congelare, <0C); - Razele solare (ultraviolete). n scopul protejrii vaccinurilor de temperatura nalt termosul trebuie s fie dotat cu pungi reci astfel, nct ele s cuprind vaccinul din toate prile, ca ntr-un sac de ghea. ntre pungile reci i fiolele / flacoanele cu vaccin se amplaseaz foi de carton cu scopul de a evita att congelarea vaccinului, ct i defectarea mecanic n timpul transportrii. Instituiile medicale sunt dotate cu termosuri: de 1,9 litri -

64

necesit 8 pungi de 0,4 litri; de 4,4 litri - necesit 9 pungi de 0,6 litri; CMP sunt dotate cu termosuri de 20,0 litri cu cte 30 pungi de 0,6 litri. Termosul se folosete n urmtoatele cazuri: - la transportarea vaccinurilor; - pstrarea temporar a vaccinurilor n cazuri de deconectare a energiei electrice; - pstrarea temporar a flacoanelor cu vaccinuri aflate n lucru. Pentru aceasta dimineaa, n ziua de imunizare, n termos se vor amplasa pungi reci condiionate i vaccinurile, care vor fi utilizate pe parcursul zilei. Dup fiecare extragere a dozei, flaconul cu vaccin se va amplasa napoi n termos. Astfel se va asigura calitatea vaccinurilor aflate n lucru, un regim stabil de temperatur pentru vaccinurile aflate n frigider, precum i funcionarea mai ndelungat a frigiderului. Controlul temperaturii n termos se efectueaz cu un termometru care se amplaseaz mpreun cu vaccinurile.

Termometre :
n fiecare loc unde se pstreaz vaccinurile (congelator, frigider, termos) se va amplasa un termometru pentru nregistrarea temperaturii. A. Termometru obinuit cu coloan de alcool sau mercur B. Termometru cu ac C. Termometru cu cristale lichide Temperatura se nregistreaz dimineaa i seara la nivelul de mijloc a frigiderului i se nscrie n fia de nregistrare a regimului de temperatur. - CMP teritoriale i CNPMP vor asigura verificarea corectitudinii indicaiilor termometrelor din frigiderele cu vaccinuri cu indicaiile unui termometru supus controlului metrologic sau a senzorilor electronici de nalt precizie. Termometrele cu deviaii mai mari de 1C vor fi trecute la pierderi i nlocuite cu altele noi. - n fiecare instituie medical se va asigura prezena a dou termometre: pentru msurarea temperaturii n frigider i n termos.

Frigidere
Snt destinate pentru pstrarea vaccinurilor la temperatura +2 - +8 C. Pentru ca un frigider s funcioneaz corect i eficient este necesar de meninut permanent liber cel puin 1/2 din spaiul su interior. Supraaglomerarea ncurc circuitul aerului n frigider i nu asigur regimul necesar de temperatur. n interiorul camerei frigiderului, temperatura este diferit la diferite niveluri. Frigidere casnice: n frigiderele cu u vertical i cu congelator n partea de sus, cel mai rece loc este pe prima poli sub congelator, iar cel mai cald loc - pe polia de jos. Rafturile din ua frigiderului prezint un loc foarte periculos pentru pstrarea vaccinurilor din cauza expunerii lor la temperatur nalt la fiecare deschidere a frigiderului. Deaceia e interzis pstrarea vaccinurilor pe rafturile uii. Vaccinurile vor fi amplasate n ordinea sensibilitii fa de temperaturi nalte i congelare: Pe polia de sus VPO, ROR; pe polia din mijloc toate celelalte vaccinuri i diluentii. Pe polia de jos vor fi amplasate pungi reci, care urmeaz a fi utilizate.

65

Frigiderele casnice nu asigur temperatura necesar n cazul deconectrilor frecvente de energie electric. n scopul meninerii regimului de temperatur pentru o perioad mai lung, amplasaii n congelator i partea de jos a frigiderului pungi cu ap, care vor avea rolul de acumulatoare de frig! Pe rafturile frigiderului amplasate sticle cu ap. vor fi

Frigidere cu bru protector de ghea (MK142, MK144, MK302, MK304, MK4010, MK/MF074) Aceste frigidere au capac (u) orizontal, iar rcitorul este montat n pereii frigiderului pe perimetru. Intre rcitor i camera interioara exist un bru protector din pungi de ghea. Din aceast cauz cel mai rece loc n acest frigider este lng pereii laterali i la fund, datorit faptului c aerul rece se las n jos. Cel mai cald loc este n partea de sus (sub capac). Ordinea amplasrii vaccinurilor n frigiderul cu bru protector de ghea:

Mijloc (n plas) - HepB - DTP, DT, Td, anatoxine difteric i tetanic - Hib - DTP-HepB, DTP-Hib, DTP-HepB+Hib - Dilueni Jos: (mai jos de nivelul pragului motorului) - VPO - Rujeolic, Oreion, Rubeolic - BCG - Pungi cu ap n frigidere vaccinurile vor fi pstrate la diferite niveluri, n dependen de sensibilitatea lor la temperatur nalt i congelare. - Vaccinurile care pot fi deteriorate prin congelare vor fi pstrate n plasele speciale din dotarea frigiderelor cu bru de ghea. - Aceste frigidere au, de obicei, n partea de jos un prag, mai jos de nivelul cruia nu pot fi amplasate vaccinurile, care pot fi detriorate prin congelare, datorit riscului de congelare n spaiul dat. Aici ns pot fi pstrate pungile reci i vaccinurile care nu sunt deteriorate prin congelare (VPO, ROR, BCG) cu excepia diluentului pentru acestea. Frigiderele cu bru de ghea asigur temperatura necesar dac energia electric este livrat cel puin 8 ore pe zi!

66

Panoul de comand a frigiderului cu bru de ghea:

Manivel termostat Termometru Buton congelare bru de ghea

Frigiderul trebuie dezgheat i curit periodic pentru a-i asigura o funcionare stabil. Frigiderul trebuie dezgheat i curat atunci cnd grosimea stratului de promoroac de pe perei sau de pe pungile cu ghea va depi 5 mm.

Dup ce frigiderul a fost curat, el necesit circa 24 ore pentru a congela brul de pungi i a atinge temperatura de lucru. n scopul acelerrii acestui proces se va apsa butonul portocaliu de congelare a brului de ghea de pe panoul de comand. ndat dup atingerea temperaturii de lucru butonul portocaliu trebuie decuplat, pentru a evita congelarea vaccinurilor. Pentru meninerea unui regim stabil de temperatur n frigider, n deosebi n cazul deconectrilor frecvente de energie electric, amplasai toate pungile cu ap existente la fundul frigiderului. Ele vor servi n calitate de acumulator de frig. n timpul cnd energiea electric e deconectat deschidei frigiderul numai n caz de necesitate urgent. Pentru a evita congelarea vaccinurilor n timp de iarn, frigiderul trebuie s fie amplasat ntr-o ncpere nclzit, n care temperatura aerului nu va fi mai joas de +10C.

Congelatoare
Se folosesc la nivel naional i raional, urban n CMP pentru pstrarea ndelungat a vaccinurilor care pot fi congelate la temperatura -15-25C i pentru pregtirea rezervelor de pungi cu ghea. Congelatoarele trebuie dezgheate i curite atunci cnd grosimea stratului de promoroac de pe perei va depi 5 mm.

Indicatori de expunere la temperatur nalt:

Indicatorii de flacon Aceti indicatori se instaleaz pe fiecare flacon cu vaccin. n prezent cu astfel de indicatori sunt dotate flacoanele de vaccin polio, rujeolic, ROR, HepB, urmnd ca apoi sa fie aplicat i pe alte vaccinuri. Reprezint un cercule de culoare ntunecat cu diametrul 7mm pe eticheta sau pe capacul flaconului, n interiorul cruia se afl un ptrat alb. n urma expunerii la temperatura mai mare de +10C ptratul din interiorul cercului ncepe a se ntuneca. Vaccinul poate fi utilizat doar att timp ct culoarea ptratului e mai deschis (luminoas) dect cea a cercului. Atunci cnd culoarea ptratului din interior se contopete cu cea a cercului sau devine mai ntunecat, vaccinul nu mai poate fi utilizat.

67

Cartela Lanului Frig Reprezint o cartel galben cu o band alb la mijloc, care conine patru ferestre (celule) A, B, C si D. Expunerea la temperatura +10C i mai mare duce la schimbarea treptat (n dependen de temperatur i timp) a culorii ferestrelor (celulelor) din alb n albastru. n dependen de gradul de colorare a lor fia ne ajut, s lum decizia de utilizare a vaccinurilor expuse temperaturii nalte. Cartela lanului frig se va amplasa n frigider lng vaccinul cel mai sensibil la cldur ( de obicei VPO). E important de a verifica zilnic starea indicatorului i de a nota pe el data cnd a aprut culoarea albastr din fiecare fereastr.

Indicatori de congelare
Indicatorii de congelare semnalizeaz expunerea vaccinurilor la temperaturi sub 0C. Exist mai multe tipuri de indicatori de congelare: Amplasai indicatorul de congelare n frigider, la acelai nivel cu vaccinurile care pot fi deteriorate prin congelare (Hep.B, DTP, DT, Td, anatoxinele difteric i tetanic, Hib, DTPHepB, DTP-Hib, DTP-HepB+Hib.). Starea indicatorului de congelare va fi verificat zilnic, dimineaa i seara. Includei indicaiile indicatorului Freeze-tag n Fia de nregistrare a regimului de temperatur", (formular 399-3u); Raportai imediat la Centrul de Medicin Preventiv teritorial despre apariia indicaiei de ALARM i mutai vaccinurile ntr-un loc mai sigur (alt frigider sau termos); n cazul eruperii sau apariiei indicaiei de ALARM nu folosii vaccinurile Hep.B, DTP, DT, Td, anatoxinele difteric i tetanic, Hib, DTP-HepB, DTP-Hib, DTP-HepB+Hib. Vaccinul va fi transmis instituiei superioare pentru testare i luarea deciziei privind posibilitatea utilizrii lui. Indicatorul electronic de congelare Freeze-tag Indicatorul Freeze-tag reprezint un indicator electronic pentru monitorizarea temperaturii de congelare 0C. Gradul de precizie este de +-0,3C. Perioada de exploatare este de 5 ani. Regimul ALARMA este inclus n situaiile de expunere la temperatur mai joas de 0C pentru o perioada mai mare de 60 minute. Indicaia de alarm nu poate fi anulat i un astfel de indicator urmeaz a fi nlocuit cu unul nou. Indicaiile ecranului: Starea funcional a indicatorului este confirmat de punctul clipind n colul din dreapta de jos a ecranului Ecranul NORMAL (OK) confirm c vaccinul nu a fost expus temperaturii mai mici de 0C pentru o perioad mai lung de o or; Ecranul X ALARM notific asupra faptului c vaccinul a fost expus temperaturii mai joase de 0C pentru o perioad mai lung de o or; Dac ecranul nu indic nimic, mutai indicatorul la temperatura camerei i ateptai pentru cel puin 2 minute. Dac indicaiile nu apar, atunci indicatorul nu mai poate fi folosit. nlocuii-l cu un altul nou.

68

Indicatorul de congelare Freeze Watch Reprezint un dispozitiv ce conine o fiol cu lichid colorat n rou sau albastru. Temperatura mai joas de 0C (sau -4C n dependen de model) duce la spargerea fiolei, lichidul din ea se scurge i e absorbit de o sugativ, care se coloreaz n rou sau albastru.

Testul de agitare
n cazul cnd un vaccin sensibil la congelare (Hep.B, DTP, DT, Td, anatoxinele difteric i tetanic, Hib, DTP-HepB, DTP-Hib, DTP-HepB+Hib) este suspectat c a fost congelat, se va aplica testul de agitare pentru stabilirea faptului de deteriorare. 1. Luai un flacon de vaccin identic cu cel suspect de a fi ngheat (acelai vaccin, acelai productor i acelai lot). inei n congelator (la temperatura 20C) acest flacon pn va nghea bine lichidul. Luai apoi din congelator flaconul, scriei pe etichet "Vaccin congelat" i apoi lsai-l la temperatura camerei ca s se dezghee. 2. Luai flaconul suspect i flaconul dezgheat 3. Agitai energic ambele flacoane, cel care a fost ngheat special i cel suspect. Amplasai ambele flacoane pe o suprafa orizontal. Dup agitare n flaconul necongelat se formeaz o suspensie fin, omogen, pe cnd n flaconul congelat pot fi distinse particule solide (fulgi) de diferite mrimi suspendate n faza lichid. Adesea ns aceste particule snt att de mici, nct pot fi observate numai de ctre o persoan bine antrenat n aprecierea acestui test. Adesea particolele nu pot fi observate. 4. Examinai flacoanele pe parcursul a 5-15 minute. Dac n flaconul suspect sedimentul se formeaz mai ncet dect n cel congelat, aceasta denot ca vaccinul e bun de utilizat. Dac, ns, n flaconul suspect sedimentul apare la fel de repede ca i n cel congelat special, atunci vaccinul suspect nu poate fi utilizat. n flacoanele neexpuse congelrii se observ "comprimarea" substanei coloide, adic ea se sedimenteaz foarte ncet, uniform, crend un inel de lichid transparent n partea de sus a flaconului, dar fr stratul de precipitat clar la fundul flaconului.

La fundul flaconului congelat se formeaz, de obicei, un sediment (precipitat) clar delimitat de lichidul care treptat se limpezete.

69

4. Monitorizarea respectrii "Lanului frig"

n scopul monitorizrii respectrii "Lanului frig" i garantrii calitii vaccinurilor utilizate personalul medical va completa zilnic, dimineaa i seara "Fia de nregistrare a regimului de temperatur", (formular 399-3u) i va evalua starea indicatorilorde temperatur nalt i de congelare.

n cazul cnd curba temperaturii iese din intervalul sigur de temperatur (+2-+8C) vor fi luate imediat msuri: Dac temperatura e prea NALT (> +8C) ncredinai-V c frigiderul funcioneaz. Verificai dac priza e alimentat cu curent. Verificai dac ua se nchide ermetic. Garnitura de cauciuc poate fi defect. Controlai dac nu s-a depus un strat mare de ghea (>5mm) pe perei sau pe rcitor. n cazul acesta va fi nevoie s dezgheai frigiderul. Dac frigiderul funcioneaz, rotii manivela termostatului dup ceas, spre un numr mai mare. Aceasta va crete puterea de rcire a frigiderului. Dac frigiderul nu lucreaz, stocai vaccinul n alt loc sigur. Pentru pstrare temporar (pn la 48 ore) poate fi utilizat termosul dotat cu pungi cu ghea. Dac temperatura e prea JOAS (< +2C) Rotii manivela termostatului mpotriva acelor ceasului, spre un numr mai mic. Aceasta va scdea puterea de rcire a frigiderului i va ridica temperatura din interior. Verificai dac ua se nchide ermetic. Garnitura de cauciuc poate fi defect. Verificai starea indicatorilor de congelare i dac nu au fost deteriorate vaccinurile DTP, DT, Td, HepB, utiliznd testul de agitare. Dac se observ o cretere considerabil a temperaturii pe parcursul zilei, una din cauzele de baz poate fi deschiderea frecvent a uii frigiderului. Pentru a evita aceasta, folosii termosul dotat cu pungi de ghea pentru pstrarea temporar a flacoanelor deschise pe parcursul sesiunii de vaccinare. Nu rotii manivela termostatului, atunci cnd au loc deconectri ale energiei electrice. Dup o deconectare ndelungat frigiderele de tip MK144 au nevoie de circa 24 ore pentru a reveni la regimul normal de temperatur!

70

5. Utilizarea flacoanelor de vaccin deschise"

n cadrul Programului Naional de Imunizri sunt folosite adesea vaccinuri ambalate n flacoane de mai multe doze (2, 5, 10, 20). Prin aceasta se obin economii importante la procurarea vaccinurilor (pre redus per doz) i transportarea lor (costuri, spaii, echipament). Utilizarea raional i eficient a fiecrei doze permite atingerea sarcinilor de acoperire vaccinal i control a bolilor la un pre mai redus. Dar, un flacon de vaccin deschis, adic flaconul al crui capac ermetic a fost deschis sau nepat cu acul seringei pentru extragerea dozei de vaccin, nu poate fi pstrat un timp nelimitat. Durata pstrrii sale este diferit pentru diferite vaccinuri i este determinat de natura vaccinului, forma de producere (lichid sau liofilizat), prezena stabilizatorilor sau conservanilor. De obicei, vaccinurile produse n form lichid, sunt rezistente la contaminare datorit prezenei conservanilor i pot fi utilizate pe parcursul mai multor sesiuni de imunizare n cazul respectrii lanului frig i regulilor aseptice. Vaccinurile produse sub form liofilizat, care sunt supuse reconstituirii (dizolvrii) nainte de utilizare, ca regul, pot fi utilizate numai pe parcursul a 4-6 ore, deoarece se inactiveaz repede i sunt supuse riscului infectrii bacteriene, datorit lipsei substanelor conservante. Flacoanele deschise de vaccin vor fi utilizate n ordinea dup cum urmeaz: (Ordinul MSRM nr. 262 din 29.05.95 Despre ordinea folosirii vaccinurilor ambalate n flacoane ce conin mai multe doze): 1. Flacoanele deschise cu vaccin polio oral, sau flacoanele cu dopul strpuns cu vaccinuri DTP, DT, Td, anatoxinele difteric i tetanic, vaccinul contra HVB, pot fi folosite pentru imunizrile ulterioare, timp de mai multe zile pn la terminarea flaconului n cazul respectrii urmtoarelor condiii: 1.1. N-a expirat termenul de valabilitate. 1.2. Vaccinurile se pstreaz n conformitate cu cerinele lanului frig la t0 - +20 +80C sub controlul permanent al termoindicatoarelor i termometrelor n cadrul instituiilor medicale. 1.3. Dopul i gtul flaconului pn la strpungere i dup ea se prelucreaz cu alcool etilic de 70 0. 1.4. Pentru extragerea fiecrei doze de vaccin sunt folosite ace sterile. Categoric se interzice lsarea unui ac n dop pentru extragerea dozelor ulterioare de vaccin. Punctele 1.3 i 1.4 nu se refer la vaccinul antipoliomielitic. Flacoanele strpunse (deschise) care au fost folosite pentru imunizri n afara instituiilor medicale vor fi nimicite la sfritul zilei de lucru i nu vor fi folosite pentru imunizrile ulterioare. Flaconul va fi nimicit imediat dac: N-au fost respectate condiiile lanului frig la pstrare; N-au fost strict respectate condiiile de sterilitate; Exist suspecie, c flaconul strpuns (deschis) a fost contaminat; Sunt prezente schimbri vizuale caracteristice pentru contaminare (opalescen, floculare) A expirat termenul de valabilitate.

Flacoanele (fiolele) strpunse (deschise) cu vaccinurile mpotriva rujeolei, rubeolei, oreionului (monovalente i combinate), BCG i contra febrei galbene pot fi utilizate numai timp de 4-6 ore i vor fi nimicite la sfritul seansului de imunizare (zilei de lucru) sau la expirarea intervalului indicat. Pstrarea n stare dizolvat i folosirea pe un termen mai ndelungat a acestor vaccinuri, preparate din bacili i virui vii atenuai, n afar de ineficien, poate duce la apariia diferitor complicaii, inclusiv decese n urma dezvoltrii sindromului de oc toxic.

71

Perioada utilizrii flaconului deschis (nceput, cu capacul nepat) de vaccin: Daca Nu se respecta T+2+8C sau La respectarea T+2+8C Vaccin condiiil aseptice (vaccinarea n afara i condiiilor aseptice instituiei medicale) Vaccinuri lichide: Pn la expirarea termenului de Pn la 6 ore sau deteriorarea valabilitate sau deteriorarea VPO, DTP, DT, Td, indicatorului de flacon indicatorului de flacon HepB etc Vaccinuri liofilizate reconstituite: BCG, Pn la 6 ore Pn la 6 ore (BCG- 4 ore) (BCG- 4 ore) Oreion, Rujeolic, ROR, Rujelic-Rubeolic etc) ntrebri: - Numii temperatura pstrrii vaccinurilor n instituii medicale. - Numii vaccinurile n ordinea sensibilitii la temperatur > 10C - Numii vaccinurile care pot fi deteriorate la temperatur <0C - Numii durata pstrrii flacoanelor deschise cu vaccin pentru vaccinurile utilizate n cadrul programului naional de imunizri - Numii echipamentul necesar pentru asigurarea i monitorizarea lanului frig Probleme: 1. La sfritul zilei de lucru n instituia medical au rmas un flacon cu 3 doze polio, un flacon cu 6 doze DTP , un flacon cu 2 doze de vaccin parotiditic i un flacon cu 1doza HVB. A/m a scos flacoanele cu vaccinuri din termos i le-a amplasat n frigider, ntr-o cutie separat cu marcaj special. Apreciai corect a procedat a/m, argumentai. 2. La nceputul lunii, n rezultatul defectrii frigiderului de la OMF "N", 3 flacoane de vaccin polio i 6 doze de vaccin DTP au fost pstrate la temperatura camerei de + 25C timp de 3 zile. Care vor fi aciunile urmtoare ale lucrtorului medical? Argumentai. 3. n luna ianuarie, datorit temperaturii foarte joase i lipsei de combustibil, instituia medical nu a funcionat. Temperatura n ncperea unde e amplasat frigiderul cu vaccinuri a cobort mai jos de 0C. n frigider erau pstrate 2 flacoane de vaccin polio oral, 1 flacon de vaccin DTP i 2 flacoane de vaccin mpotriva Hepatitei B. n luna februarie instituia medical i-a reluat activitatea. Cum vei proceda cu vaccinurile? 4. n localitate sistematic au loc deconectri ale energiei electrice. Care sunt aciunile lucrtorului medical pentru asigurarea lanului frig?

72

IV. Securitatea injeciilor

1. Infecii rspndite prin intermediul injeciilor nesigure
Conform aprecierilor OMS, din cele circa 12 miliarde de injecii administrate anual pe glob, circa 50% sunt nesigure, punnd n pericol sntatea pacientului, lucrtorilor medicali i a ntregii populaii. Cele mai rspndite i severe boli infecioase, care pot fi transmise prin intermediul ijeciilor nesigure sunt hepatita viral B, hepatita viral C i infecia HIV. Conform estimrilor OMS anual n lume au loc de la 8 la 16 milioane cazuri de infectare cu hepatita viral B, 2.3-4.7 milioane cazuri de infectare cu HVC i 80.160 mii cazuri de infectare cu infecia HIV. njeciile nesigure pot contribui, de asemeni, la rspndirea unor boli parazitare (malaria), micoze, infecii bacteriene etc. Unele patologii infecioase, cum ar fi abcesele, se manifest destul de rapid, pe cnd alte infecii, cauza rspndirii crora sunt injeciile nesigure, pot s se manifeste peste mai muli ani i chiar decenii. Administrarea incorect a unei injecii poate cauza leziuni grave, atunci cnd nu e corect selectat locul administrrii, sau intoxicaii medicamentoase, dac nu a fost selectat corect medicamentul, doza sau solventul. Rspndirea infeciei HIV impune necesitatea contientizrii i convingerii c pacientului tre buie s-i fie administrate numai acele injecii care-s necesare i inofensive. Complicaii probabile n urma practicrii injeciilor nesigure Infecioase
Agenii maladiilor transmisibile Hepatita viral B HIV/SIDA Febra Denghue Malaria Infecii iatrogene cauzate de instrumentarul nesteril Abcese Septicemie Tetanos

Neinfecioase
Complicaii n urma tehnicii administrrii incorecte a injeciilor Traume Paralizii Limfadenita BCG Complicaii n urma materialului injectabil incorect ocul anafilactic ocul toxic

Injeciile pentru vaccinri sunt necesare i ele trebuie s fie inofensive!!! O tradiie veche a Programului Extins de Imunizri este ca pentru fiecare injecie trebuie s fie folosit un ac steril i o sering steril n Republica Moldova, anual sunt efectuate circa 1 milion de injecii cu ocazia vaccinrii i circa 100 milioane injecii cu scop curativ. Un studiu caz-control efectuat n 1994-1995 a estimat c 20% din cazurile de hepatit B la copii i 50% din cazurile la aduli, infecia a fost transmis prin injeciile efectuate fr respectarea msurilor de securitate. Nr. Cazurilor de boli infecioase cu transmitere parenteral nregistrate n Moldova Infecia 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Hepatita B 1102 983 792 751 678 614 Hepatita C 266 264 187 159 150 125 HIV 404 408 155 174 232 204

2003 474 114 235

73

2. Ce reprezint injeciile nesigure?

O injecie este nesigur atunci, cnd poate expune la risc: Pacientul, Lucrtorul medical Publicul. Injeciile efectuate n cadrul imunizrilor vor fi inofensive dac doza vaccinal necesar se administreaz corect, cu ajutorul instrumentelor sterile, care apoi sunt nimicite ntr-un mod inofensiv. Mai jos sunt enumerate cele mai rspndite cazuri de administrare a injeciilor, care pot prejudicia sntatea: Procedurile, care pot duna pacientului - Utilizarea repetat a seringii sau acului - Sterilizarea fr respectarea i controlul timpului, regimului de abur i temperatur - Shimbarea acului la seringa utilizat - Efectuarea injeciei, atunci cnd exist o alternativ mai sigur de administrare - Pstrarea vaccinurilor liofilizate mai mult de 6 ore dup reconstituire - ncercarea de a steriliza instrumentele injectabile fr curarea lor n prealabil - Fierberea instrumentelor pentru injecii n vase deschise - Utilizarea exclusiv a mijloacelor dezinfectante pentru prelucrarea seringelor i acelor murdare, n scopul utilizrii lor repetate - Colectarea n sering a mai multor doze pentru administrarea vaccinului la civa pacieni - Apsarea cu degetul sau materiale utilizate peste locul injeciei - ntroducerea vaccinului n regiunea fesei - Pstrarea acului n dopul flaconului cu vaccin pentru extragerea dozei urmtoare - Amestecarea n sering a coninutului a dou flacoane, parial utilizate - nferbntarea la foc a acului - Utilizarea unei cantiti de solvent neechivalente numrului de doze de vaccin (dizolvarea a 10 doze cu o doz de solvent) - Utilizarea injectorului pneumatic cu adaptor de uz multiplu - Pstrarea medicamentelor i vaccinurilor n acelai frigider - Atingerea acului - Colectarea n sering a dozei i transporarea seringei n alt instituie Procedurile, care pot duna lucrtorului medical - mbrcarea capacului peste acul utilizat - Amplasarea instrumentelor pe o suprafa, sau transportarea lor la distan naite de a fi utilizate - Manopere legate de dezasamblarea, curarea sau prelucrarea seringelor i acelor utilizate - Contactul cu seringi i ace utilizate (n timpul deredicrii sau sortrii deeurilor) - Ascuirea acelor pentru utilzarea lor repetat Procedurile, care pot duna populaiei: - Cnd seringele i acele utilizate sunt lsate n locuri accesibile pentru copii - Cnd seringele sau acele utilizate sunt transmise sau vndute vnztorilor din strad, care ulterior le vnd populaiei - n cazul nimicirii seringelor utilzate n locuri, accesibile populaiei

74

3. Echipamentul pentru injecii

Tipurile de echipament pentru injecii: Seringi cu mecanism de auto-destrucie (AD) Dispozitive injectabile AD dotate cu vaccin Seringi i ace de unic folosin Seringi i ace de uz multiplu Seringile AD i dispozitivele injectabile AD pline cu vaccin reprezint echipamentul recomandat pentru administrarea vaccinurilor, att n cadrul imunizrilor sistematice, ct i celor efectuate n campanii.

Compararea riscului posibil de transmitere a mbolnvirilor pe cale sangvin la utilizarea a diverse tipuri de instrumentar injectabil
Instrumentarul injectabil Sterilizabil Pacient-pacient Risc major: instrumentarul se folosete repetat fr a fi sterilizat Risc major: instrumentarul este folosit repetat fr a fi nimicit Fr risc Calea de transmitere Pacient-lucrtor medical Risc major: ran, leziuni, nepturi cu ace n timpul prelucrrii instrumentarului Risc mediu: Leziuni n timpul folosirii repetate, fixarea calotei pe ac ori la imunizare Risc minor: leziuni de pe urma fixrii capacului pe ac ori la nimicire Pacient-societate Risc major: leziuni de la acele, care nau fost nimicite inofensiv Risc major: folosire repetat n afara instituiei medicale Risc mediu: leziuni accidentate cu ace care n-au fost nimicite inofensiv

De unic folosin

Auto-destructibi (AD)

Seringi cu mecanism de auto-destrucie (AD)

Seringele AD reprezint seringi care se blocheaz automat i pot fi folosite numai o singur dat. Exist cteva tipuri de seringi AD. Unele au acul fixat, altele au acul detaabil, dar care se potrivete doar la seringele pentru care sunt destinate. Aceste ace nu pot fi utilizate la seringele ordinare. Unele seringi AD sunt ambalate cte una n pachete de plastic sau hrtie. Ali productori amplaseaz mai multe seringi n un singur ambalaj. Toate seringele AD sunt dotate cu capac de plastic ce acoper acul, iar unele mai au un capac de plastic i peste piston. Iat unele denumiri de seringi AD disponibile n prezent: Seringi SoloshotTM u SoloshotTM FX Seringi K1TM Seringi DestrojectTM; i Seringi UnivecTM

Fiecare tip de sering AD cere de la lucrtorul medical respectarea unei tehnici specifice de administrare a injeciei. Consultai ntotdeuna instruciunile productorului.

75

Paii comuni care trebuie urmai atunci cnd e utilizat o sering AD

Aceti pai necesit de a fi revzui n dependen de seringile AD concrete care sunt utilizate. Pasul 1: Pasul 2: Pasul 3: Curai dopul de cauciuc al flaconului cu un tampon cu alcool i lsai-l s se usuce. Scoatei seringa i acul din ambalajul de plastic, sau scoatei capacele de plastic. Fixai acul la sering, n caz dac el nu e deja fixat. Pistonul poate fi tras i mpins doar o singur dat, deaceia lucrtorul medical nu trebuie s trag aier pentru a-l introduce n flaconul de vaccin. Introducei acul n flaconul cu vaccin (mpungei dopul de cauciuc) avnd grij ca vrful s ajung la vaccin Tragei pistonul pentru a umplea seringa. Pistonul se va opri singur imediat dup ce va trece de marcajul 0.5ml i vei fi n stare s auzii un "clic" Eliminai aierul sau excesul de vaccin, mpingnd pistonul pn la linia de marcj 0.5ml. Selectai locul injeciei la pacient i prelucrai-l cu un tampon cu alcool cu micri circulare din centru spre exterior. Ateptai pn se va evapora alcoolul; Introducei acul respectnd unghiul i formarea plicei dermale sau musculare mpingei pistonul pentru a injecta vaccinul. Dup injectare, pistonul se va bloca automat i seringa nu va mai putea fi utilizat repetat. Scoatei acul, i aplicai peste locul nepturii pentru cteva secunde un tampon curat de bumbac. Nu mbrcai dopul peste acul seringii utilizate. Aruncai seringa i acul ntr-o cutie de siguran pentru incinerare sau un container pentru reziduuri, rezistent la nepturi i protejat de scurgeri.

Pasul 4: Pasul 5: Pasul 6: Pasul 7: Pasul 8: Pasul 9: Pasul 10: Pasul 11:

Avantajele seringelor AD Pot fi folosite doar o singur dat Ele elimin transmiterea infeciilor cauzat de utilizarea repetat a seringelor i acelor contaminate Nu necesit sterilizare Salveaz timpul lucrtorului medical

Dispozitive AD dotate cu vaccin

Dispozitivele injectabile AD dotate cu vaccin reprezint nite pungue de plastic, dotate cu ac fixat, ce conin o doz de vaccin. Aceste dispozitive pot fi utilizate o singur dat. Fiecare dispozitiv AD este sterilizat de productor i amplasat n ambalaj separat. Vaccinul se afl ntr-un rezervuar ermetic sub form de balona, care nu-I permite s vin n contact cu acul pn n momentul administrrii.. Trebuie s pregtii sau s "activai" dispozitivul apsnd asupra capacului acului. Acul se deplaseaz n interior, sparge balonaul cu vaccin, deschizndu-i acestuia calea spre ac. Apoi se nltur capacul de pe ac, se introduce acul n locul selectat pentru injecie i se adminstreaz doza apsnd cu degetele peste rezervorul cu vaccin pn la eliminarea lui complet.

76

Avantajele dispozitivelor AD dotate cu vaccin: Dispozitivele AD dotat cu vaccin au aceleai avantaje ca i seringele AD, plus: Asigur dozarea exact Seringa i vaccinul sunt comandate i livrate mpreun Conin mai puin plastic dect o sering obinuit, reducnd astfel volumul de reziduuri Ambalajul de o singur doz permite de a reduce maximal pierderile de vaccin care au loc atunci cnd sunt utilizate flacoane ce conin mai multe doze. Dezavantajul major este necesitatea unui spaiu de stocare i transportarea a vaccinului mult mai mare n comparaie cu vaccinul ambalat n flacoane.

Seringele i acele de uz unic, ordinare

Seringele i acele de uz unic, ordinare nu sunt recomandate pentru utilizare n cadrul programului de vaccinare datorit riscului utilizrii lor repetate. Seringele i acele de uz unic, ordinare vor fi folosite doar n cazuri excepionale, cnd nu exist seringi AD i poate fi garantat nimicirea lor dup prima utilizare. n asemenea cazuri e necesar o monitorizare strict a utilizrii i nimicirii lor. Seringele i acele de uz unic, ordinare pot fi utilizate pentru reconstituirea (dizolvarea) vaccinurilor liofilizate. n asemenea cazuri se va avea grij ca o sering s fie folosit doar o singur dat. Nu se permite utilizarea unei seringi pentru reconstituirea mai multor flacoane cu vaccin. De asemeni, nu se permite utilizare unei asemenea seringi ulterior pentru vaccinare.

Seringele i acele de uz multiplu

Acest tip de echipament necesit sterilizare utiliznd sterilizatoare speciale i proceduri de verificare a sterilitii. Seringile i acele resterilizabile, n comparaie cu alte tipuri de instrumente enumerate mai sus reprezint pericolul cel mai avansat n transmiterea infeciei prin sngele pacienilor ori lucrtorilor medicali. - Prelucrarea i sterilizarea instrumentelor de multipl folosin n sine e un proces constituit din opt pai consecutivi. ndeplinirea incorect a oricrui din ei poate duce la transmiterea afeciunii pacienilor - Utilizare multipl a instrumentarului resterilizabil lucrtorul medical este expus permanent riscului de contaminare Reieind din faptul c acele sunt folosite de multe ori, riscul transmiterii infeciilor altor oameni n rezultatul contactelor ocazionale e destul de mic. n Republica Moldova nu este recomandat utilizarea seringelor i acelor de uz multiplu pentru imunizare.

4. Cum de prevenit leziunile prin nepare cu acul i transmiterea infeciei Reducei la minimum necesitatea de a atinge instrumentarul de injectare.
Amplasai o cutie de siguran pentru colectarea acelor i seringilor folosite n apropierea fiecrei persoane care administreaz vaccin, astfel seringile i acele folosite pot fi aruncate imediat. Nu luai acul contaminat de pe sering cu degetele. Nu purtai seringile i acele utilizate n preajma locului unde se efectueaz vaccinurile sau a locului de lucru. Nu punei capace pe acele folosite. Extragei vaccinul, injectai vaccinul i punei seringa n cutia pentru ace i seringi utilizate, fr a pune jos seringa ntre etape. nchidei cutia pentru ace i seringi utilizate cnd se umple la trei ptrimi. Nu sortai deeurile medicale cu degetele. Splai imediat i bine minile i pielea care au fost contaminate cu snge sau alte lichide biologice.

77

Mnuii cu grij seringile i acele.

Nu atingei: - tija acului; - vrful acului; - adaptorul acului; - adaptorul seringii; i - izolatorul pistonului seringii. Prile seringei i acului care nu pot fi atinse

Dac atingei oricare din aceste pri, aruncai seringa i acul i luai altele sterile. Putei atinge: - Corpul cilindrului; i - Tija (captul) pistonului. Prile seringei i acului care pot fi atinse

78

Stabilii zona de lucru astfel ca riscul leziunilor s fie minim.

Lucrtorii medicali trebuie s planifice spaiul lor de lucru astfel ca: - Termosul (Port-vaccinul) s fie n umbr. - Persoana care administreaz vaccinul s se afle ntre copil i toate acele sau instrumentele ascuite. - Persoana care administreaz vaccinul s vad gaura de intrare a cutiei de siguran pentru aruncarea acelor i seringilor utilizate i s poat evita neprile n momentul eliminrii acelor. - Lucrtorul medical s poat s arunce seringile i acele fr a le pune jos sau s se deplaseze prea departe. - Numai un copil la un moment s fie n spaiul de lucru al lucrtorului medical. - Fiecare persoan care administreaz vaccin trebuie s dispun de propria cutie pentru aruncarea acelor i seringilor folosite, n special n locurile aglomerate.

Modaliti simple de a mbunti securitatea injectrilor

Splai sau dezinfectai minile nainte de prepararea materialului de injectare. Acoperii orice tieturi ct de mici de pe pielea dvs. Minile dvs. trebuie s fie curate nainte de a administra injecia. Folosii numai seringi AD sau dispozitive AD umplute n prealabil pentru injectare. ntotdeauna folosii o sering steril pentru a prepara fiecare vaccin. Preparai fiecare injecie ntr-un spaiu de lucru destinat pentru aceasta, unde este puin probabil contaminarea cu snge sau alte lichide biologice. Folosii tampoane separate cu alcool pentru a terge vrfurile dopul flaconului i pielea n locul injectrii. Dac pielea unui copil este foarte murdar, splai-o preventiv cu ap. ntotdeauna penetrai capacul flaconului cu un ac steril. Niciodat nu lsai acul n capacul flaconului. Urmai cu strictee recomandrile specifice productului privind folosirea, pstrarea i administrarea vaccinurilor. Aruncai n cutia de siguran orice ac care a atins orice suprafa nesteril. Considerai c tot instrumentarul folosit este contaminat. Nu practicai aspiraia nainte de injectarea dozei de vaccin

5. Verificarea vaccinurilor nainte de administrare

nainte de a administra orice vaccin, trebuie s verificai etichetele de pe vaccin i solvent. Asiguraiv c: Avei vaccinul corect pentru copilul dat. Avei solventul corespunztor vaccinului, n cazul cnd vaccinul necesit un solvent. Este ataat o etichet. Dac eticheta nu este ataat, aruncai flaconul. Vaccinul i solventul nu au depit termenul de valabilitate. Dac termenul de valabilitate a expirat, aruncai flaconul. Atunci cnd un flacon cu vaccin este dotat cu indicator de flacon, verificai-l pentru a vedea dac indicatorul i-a schimbat culoarea. Dac ptratul din interiorul cercului este de aceeai culoare ca cercul sau mai ntunecat dect cercul, atunci vaccinul a fost expus la cldur excesiv i trebuie aruncat.

6. Reconstituirea (dizolvarea) vaccinului

Efectuai etapele indicate mai jos pentru a prepara soluii din vaccinurile care sunt livrate sub form de pulbere cu solvent, pentru ca s le putei administra.

79

Reinei: Nu preparai soluia pn nu vei fi pregtit s o administrai. Trebuie s aruncai toate vaccinurile preparate dup ase ore sau la sfritul edinei de imunizare, oricare din acestea survine prima. Adugai numai solventul livrat de ctre productorul la vaccinurile pe care le pregtii. Etapa 1: Splai minile Splai-v pe mini cu ap curat i spun nainte de prepararea soluiilor de vaccinuri. Solventul pentru prepararea soluiilor de vaccin, de obicei, este livrat n fiole, care sunt sticlue din sticl sau plastic pe care le deschidei prin ruperea vrfurilor delimitate a lor. Asigurai-v c fiola nu este crpat. Desenul 6-J: Fiole i lama metalic Etapa 2: Cercetai fiola sau flaconul cu solvent

Etapa 3: Citii eticheta de pe fiola sau flaconul cu solvent Asigurai-v c: folosii solventul livrat de ctre productor mpreun cu vaccinul; i nu a expirat termenul de valabilitate.

Folosii numai fiola sau flaconul livrat de ctre productor pentru un anumit vaccin pulbere. Nu folosii ap steril sau soluii saline livrate pentru alte scopuri, n calitate de solvent. Fiecare vaccin i are propriul solvent i nu trebuie preparat cu nimic altceva. Etapa 4: Deschidei sticla fiolei inei fiola ntre policele dvs. i degetul mijlociu. Folosii degetul indicator pentru a susine vrful. Luai lama metalic care este mpachetat mpreun cu fiolele i scarificai cu fora n jurul gtului fiolei pe care dorii s o deschidei. tergei suprafaa extern a fiolei cu tampon din vat i ap curat. Acesta va cura bucelele de sticl produse prin scarificare i va preveni ptrunderea lor n vaccin. inei fiola ntr-o bucat de tifon curat i atent rupei vrful. El se rupe n locul unde ai fcut zgrietura.

80

Desenul 6-K: Scarificarea gtului fiolei

Desenul 6-L: Ruperea gtului unei fiole

Etapa 5: Extragerea solventului n seringa pentru prepararea soluiei Folosii o sering de unic folosin ordinar de 2-5 ml pentru amestecare. Seringa se va folosi numai o singur dat. Nu reutilizai seringile jetabile. Introducei acul n vrful deschis al fiolei. Tragei pistonul pentru a extrage solventul din fiol n sering. Desenul 6-M: Extragerea solventului din fiol

81

Etapa 6: Inspectai flaconul sau fiola cu vaccin Majoritatea vaccinurilor sunt livrate n flacoane, cu excepia vaccinului BCG, care este livrat n fiole. Un flacon este o sticlu din sticl cu un capac de cauciuc care este fixat de un capac metalic sau din plastic. Verificai indicatorul flaconului cu vaccin pentru a v asigura c vaccinul nu a fost expus la cldur. Dac IFV i-a schimbat culoarea, aruncai vaccinul. Citii termenul de valabilitate de pe etichet pentru a v asigura c mai putei folosi vaccinul. Dac termenul a expirat, aruncai vaccinul. Desenul 6-N: Flacoane

Etapa 7: Lovii uor flaconul sau fiola Asigurai-v c toat cantitatea de pulbere de vaccin este la fundul flaconului. Lovii uor flaconul cu degetul dvs. Desenul 6-O: Lovirea uoar a fiolei cu vaccin

Etapa 8: Deschidei flaconul sau fiola cu vaccin Centrul capacului metalic este tiat n prealabil astfel nct s fie uor de eliminat. Ridicai centrul capacului metalic i tragei-l napoi folosind aceeai lam metalic pe care o folosii pentru a deschide fiolele cu solvent. Unele flacoane au capace colorate din plastic n loc de capace metalice. Scoatei capacul din plastic cu policele dvs.

82

Desenul 6-P: Ridicarea capacului metalic

Etapa 9: Pregtirea soluiei de vaccin Introducei seringa pentru amestecare care este umplut cu solvent n flaconul sau fiola cu vaccin. inei captul pistonului seringii pentru amestecare ntre degetul indicator i cel mijlociu i mpingei pistonul cu policele dvs. Aceasta elimina solventul n flaconul sau fiola cu vaccin. Pentru a amesteca solventul i vaccinul, extragei-le ncet n sering i injectai-le ncet napoi n flacon sau fiol. Repetai aceast aciune de cteva ori. Desenul 6-Q: Introducerea solventului n flaconul cu vaccin

7. Manevrarea vaccinurilor preparate n soluii

mpachetai vaccinul preparat n folie de staniol sau hrtie neagr pentru a proteja vaccinul de murdrie i lumin solar. Pstrai-l la umbr. Punei vaccinul pe suportul spongios din port-vaccinul dvs. Cnd nu mai avei nevoie de fiola eliberat de solvent, aruncai-o ntr-o cutie pentru instrumentar ascuit. Desenul 6-R: Pstrarea vaccinurilor la rece ntr-un suport spongios

Dvs. trebuie s aruncai vaccinul preparat peste patru-ase ore sau la sfritul edinei de vaccinare, oricare din acestea survine prima.

83

8. Modul i locul administrrii vaccinurilor

Pentru a fi eficient i inofensiv, fiecare vaccin trebuie administrat ntr-un mod specific i la un moment anumit. Cum sunt pregtite vaccinurile i cnd i unde ele trebuie injectate sau n cazul vaccinului VPO picurate n cavitatea bucal a copilului depinde de cerinele specifice pentru fiecare vaccin. Dei etapele parcurse pentru administrarea diferitor vaccinuri sunt asemntoare, exist diferene foarte importante ntre ele. Este esenial ca dvs. s cunoatei cum s pregtii i cum s administrai fiecare vaccin. Exist trei modaliti de administrare parenteral a vaccinurilor: Intramuscular Subcutanat Intracutant Vaccinurile, care conin sruri de aluminiu n calitate de adjuvant (DTP, AD, AT, Td, hepatitei B etc.) sunt administrate intramuscular. Locul preferabil pentru injecii intramusculare la copii mici este partea antero lateral a coapsei, care prezint cea mai mare mas muscular. La copii de o vrst mai mare muchiul deltoid este deja bine dezvoltat i poate fi utilizat pentru injecii intramusculare. La persoane adulte administrarea intramuscular a Td se realizeaz n muchiul deltoid. Nu se recomand injectarea vaccinurilor n M.gluteus att la copii, ct i la aduli, n legtur cu riscul de a trauma nervul ischiadic. Deoarece grosimea esutului adipos subcutanat n regiunea fesei la aduli, de obicei, este peste 3,5 cm, la injectarea vaccinului n fes poate s se formeze un depou de vaccin n stratul adnc al esutului adipos care se absoarbe cu greu i cauzeaz reducerea rspunsului imun. Vaccinurile rujeolic, rubeolic, oreion i combinaiile lor, ca regul sunt introduse subcutanat. Locul preferabil pentru injecii subcutanate este partea superioar a braului. Vaccinul BCG se introduce strict intracutant, ca regul, n braul sting la grania dintre 2/3 inferioare i 1/3 superioar.

8.1

Cum de administrat injeciile intracutanate (vaccinul BCG)

BCG este un vaccin n exclusivitate al copilriei, care este injectat n straturile pielii pentru a asigura o absorbie lent. Aceasta se numete o injecia intracutanat. Vaccinul BCG este livrat sub form de pulbere i trebuie amestecat cu un solvent nainte de administrare. Etapa 1: Verificai vaccinul Urmai instruciunile din Seciunea 4. Etapa 2: Prepararea vaccinului Urmai instruciunile din Seciunea 5 Etapa 3: Poziionarea copilului Rugai printele s elibereze braul stng al copilului de hain i s in copilul n poal, cu o mn n jurul spatelui copilului. Printele trebuie s strng ferm mnuele i picioruele copilului.

84

Desenul 6-S: Poziia corect a copilului

Etapa 4: Extragei vaccinul preparat ntr-o sering cu ac pentru BCG Doza de vaccin este 0,05 ml. Pentru a msura i injecta o doz att de mic cu exactitate trebuie s folosii o sering special pentru BCG (0,05 ml) i un ac special pentru injectarea BCG (10 mm, numrul 26). Cnd folosii seringi AD de unic folosin, nu injectai aer n flacon nainte de a extrage vaccinul. Aruncai nvelitorile seringii sau capacele din plastic n lada de gunoi. Introducei acul n vrful deschis al fiolei i umplei seringa cu vaccin BCG trgnd spre sine pistonul imediat deasupra cantitii corecte de vaccin pentru o doz. Dac este necesar, orientai seringa cu vrful n sus i lovii uor pe sering pentru a aduce toate bulele cu aer deasupra lichidului. Uor presai pistonul pentru a evacua excesul de aer. Asigurai-v c avei exact 0,05ml de vaccin n sering nici mai mult, nici mai puin. Desenul 6-T: Sering i ac AD de unic folosin pentru BCG

Etapa 5: Pregtirea pentru injecie Selectai locul injeciei la pacient i prelucrai-l cu un tampon cu alcool cu micri circulare din centru spre exterior. Ateptai pn se va evapora alcoolul; Vaccinul BCG este, de obicei, injectat n pielea poriunii superioare externe a braului stng, la grania dintre 2/3 inferioare i 1/3 superioar. Injectai vaccinul n braul stng al fiecrui copil pentru a facilita depistarea cicatricei de BCG pe viitor. Poziionai mn dvs. stng sub braul stng al copilului i uor tragei pielea sub bra pentru a ntinde pielea la locul injectrii. inei seringa n mna dvs. dreapt cu vrful bizoului acului orientat spre dvs. Punei seringa i acul de-a lungul braului copilului.

85

Desenul 6-U: Poziionarea seringii i acului

Etapa 6: Injectai vaccinul n braul copilului Introducei vrful acului n piele numai bizoul i nc o mic poriune. Meninei acul lipit de piele astfel ca el s intre numai n stratul superior al pielii. Meninei bizoul cu faa n sus. Nu-l mpingei prea departe i nu-l orientai n jos, deoarece acul va intra sub piele. Dac BCG este injectat sub piele, aceasta se poate solda cu un abces sau adenopatie. Pentru a ine acul n poziie, punei policele dvs. stng pe captul inferior al seringii imediat lng ac, dar nu atingei acul. inei captul pistonului seringii ntre degetele indicator i mijlociu ale mnii drepte. Presai pistonul cu policele dvs. drept. Injectai vaccinul i scoatei acul.

Not. Cnd este corect administrat injecia intracutanat, pistonul este greu de mpins. Dac vaccinul se duce uor este posibil c dvs. ai injectat prea adnc. Stopai imediat injectarea, corijai poziia acului i administrai doza restant, i nu mai mult. Dac doza ntreag s-a dus sub piele, considerai c copilul a primit doza de vaccin. Nu repetai doza. Rugai printele s revin cu copilul, dac el sau ea va prezenta orice fel de reacii adverse, cum ar fi abcesele i ganglionii mrii n dimensiuni. Dac dvs. ai injectat corect vaccinul BCG, pe piele apare o tumefiere cu vrful aplatizat. Tumefierea poate avea aspect pal cu adncituri foarte mici, ca o coaj de portocal. Dac tehnica injectrii este incorect, vaccinul se va duce uor n interior i nu se va vizualiza nici-o tumefiere. Desenul 6-V: Injectarea vaccinului BCG

Etapa 7: Eliminai n mod inofensiv acul i seringa i nscriei doza administrat n fia de imunizare.

86

8.2

Cum de administrat injecii intramusculare (vaccinurile DTP, DTP-HepB, DTP-

HepB+Hib, contra hepatitei B, i Hib)

Vaccinurile DTP, DTP-HepB, DTP-HepB+Hib, contra hepatitei B, i Hib sunt injecii intramusculare. Vaccinurile sunt injectate n esutul muscular. Anterior injeciile intramusculare se fceau n fesele copiilor. Locul injectrii a fost schimbat la jumtatea extern a coapsei pentru a proteja nervul isciatic de leziune. Niciodat s nu administrai unui copil injecii n fese. DTP, DTP-HepB, i HepB sunt vaccinuri lichide. Vaccinul Hib este livrat att sub form de soluie, ct i de pulbere. Vaccinul DTP-HepB+Hib trebuie preparat nainte de administrare. Amestecai vaccinul pulbere Hib cu vaccinul lichid DTP-HepB. Etapa 1: Verificai vaccinul Suplimentar, cnd verificai vaccinurile DTP, DTP-HepB, DTP-HepB+Hib, HepB, i Hib: - Agitai recipientul astfel ca sedimentul de pe fund s se amestece complet cu lichidul. Dac vaccinul nu este bine amestecat, nu poate fi administrat doza corect de vaccin. - Toate vaccinurile intramusculare sunt sensibile la congelare. Dac dvs. suspectai c vaccinul a fost congelat, verificai starea lui prin efectuarea testului de agitare Etapa 2: Dac administrai DTP-HepB+Hib, preparai soluia de vaccin Injectai toate 1,3 ml vaccin lichid DTP-HepB n flaconul care conine vaccin pulbere de Hib.

Etapa 3: Poziionarea copilului Rugai printele s ia toate hainele de pe piciorul stng sau drept al copilului astfel ca coapsa s fie goal. Copilul trebuie s stea n braele printelui: Braul stng al printelui trebuie s fie pus n jurul copilului, susinnd capul i braul care rmne n afar. Braul care este n interior trebuie s fie prins n jurul corpului printelui. Mna dreapt a printelui trebuie s strng ferm picioarele copilului.

Desenul 6-W: Poziionarea copilului pentru vaccinurile DTP, DTP-HepB, DTP-HepB+Hib, Hib i contra hepatitei B

Etapa 4: Extragei vaccinul ntr-o sering steril cu ac Folosii o sering AD cu ac, de unic folosin, acul de 25 mm, numrul 23.

87

Nu injectai aer n flacon nainte de extragerea vaccinului. Aruncai nvelitoarea seringii sau cpcelele din plastic n cutia de gunoi. mpingei acul prin capacul de cauciuc de pe flaconul cu vaccin. Rsturnai flaconul pentru a menine acul n recipient. Nu atingei acul. Uor extragei vaccinul din interiorul recipientului trgnd napoi pistonul pn ce se va extrage cantitatea corect de vaccin pentru doz. Scoatei acul din flacon. Orientai acul n sus pentru a aduce posibilele bule cu aer deasupra lichidului i uor apsai pistonul pentru a evacua bulele de aer i excesul de vaccin. Asigurai-v c avei exact 0,5 ml de vaccin n sering nici mai mult, nici mai puin.

Etapa 5: Pregtirea pentru injecie Selectai locul injeciei la pacient i prelucrai-l cu un tampon cu alcool cu micri circulare din centru spre exterior. Ateptai pn se va evapora alcoolul; Punei un deget i policele pe poriunea extern a mijlocului coapsei copilului. ntindei bine pielea ntre degetul indicator i police.

Etapa 6: Injectai vaccinul n coapsa copilului Injectai vaccinul n coaps, i niciodat n fes. mpingei acul direct n jos prin pielea prins de degetul indicator i police. Penetrai adnc n muchi, ns nu pn la os. Presai vrful pistonului cu policele pentru a injecta vaccinul.

Etapa 7: Eliminai acul i seringa n mod inofensiv i indicai doza administrat n fia de imunizare Etapa 8: Oferii sfaturi privind posibilele efecte adverse

8.3

Cum de administrat injeciile subcutanate (vaccinurile contra rujeolei, ROR, RR,

contra febrei galbene i encefalitei japoneze)

Vaccinurile contra rujeolei, ROR, RR, contra febrei galbene i encefalitei japoneze sunt administrate sub form de injecii subcutanate. Adic aceste vaccinuri sunt injectate n stratul subire dintre piele i muchi. Toate aceste vaccinuri sunt livrate sub form de pulbere. Trebuie s le amestecai cu solventul corect nainte de a administra injecia. Etapa 1: Verificai vaccinul Etapa 2: Prepararea vaccinului Etapa 3: Poziionarea copilului Rugai printele s elibereze braul stng al copilului de hain astfel ca vaccinul s poat fi injectat. (Unii lucrtori medicali folosesc braul drept. Dac administrai mai mult de un vaccin ntr-o zi, folosii brae separate pentru fiecare doz.) Rugai printele s in copilul n brae, cu braul stng n jurul spatelui copilului. Printele cu braul drept trebuie s in la o parte picioarele copilului, n timp ce strnge mna stng a copilului n mna lui dreapt. Vaccinul contra encefalitei japoneze este administrat copiilor mai mari care sunt capabili s stea n picioare n timp ce li se administreaz injecia.

88

Desenul 6-X: Poziionarea copilului pentru vaccinarea contra rujeolei, ROR, RR, contra febrei galbene i encefalitei japoneze

Etapa 4: Extragei vaccinul ntr-o sering cu ac Pentru vaccinurile contra rujeolei, ROR, RR, contra febrei galbene, encefalitei japoneze folosii o sering AD de unic folosin cu ac de 25 mm, numrul 23. Cnd folosii seringi AD, nu injectai aer n flacon nainte de extragerea vaccinului. Aruncai nvelitoarea seringii sau cpcelele din plastic n cutia de gunoi. mpingei acul prin capacul de cauciuc din flaconul cu vaccin. Rsturnai flaconul pentru a menine acul n flacon. Nu atingei acul. Uor extragei vaccinul din interiorul recipientului trgnd napoi pistonul pn ce se va extrage cantitatea corect de vaccin pentru doz. Scoatei acul din flacon. Orientai acul n sus pentru a aduce posibilele bule cu aer deasupra lichidului i uor apsai pistonul pentru a evacua bulele de aer i excesul de vaccin. Asigurai-v c avei exact 0,5 ml de vaccin n sering nici mai mult, nici mai puin.

Desenul 6-Y: Seringa cu ac pentru vaccinurile DTP, DTP-HepB, DTP-HepB+Hib, Hib, contra hepatitei B, rujeolei, febrei galbene i EJ

Etapa 5: Pregtirea pentru injecie Selectai locul injeciei la pacient i prelucrai-l cu un tampon cu alcool cu micri circulare din centru spre exterior. Ateptai pn se va evapora alcoolul; Strngei din partea de jos braul copilului. Degetele dvs. trebuie s cuprind braul i s strng pielea.

89

Etapa 6: Injectai vaccinul n braul copilului mpingei acul n pielea prins ntre degete. Acul trebuie s intre sub piele sub un unghi ascuit, i nu direct n jos. Nu mpingei acul prea departe. Pentru a controla acul, susinei captul seringii cu policele i indicatorul dvs. n timp ce mpingei acul. Nu atingei acul propriu-zis. mpingei pistonul cu policele dvs. pentru a injecta vaccinul. Desenul 6-Z: Administrarea vaccinurilor contra rujeolei, febrei galbene sau EJ

Etapa 7: Eliminai acul i seringa n mod inofensiv Dup injectarea oricrui vaccin: Nu punei cpcelul napoi pe ac. Aruncai seringa i acul direct ntr-o cutie special pentru deeuri ascuite. Umplei cutia pentru seringi i ace utilizate numai la trei ptrimi din volum. Cnd cutia este plin, nchidei capacul i sigilai cutia. Distrugei-o n mod inofensiv (vezi Modulul 4). nscriei doza de vaccin pe care abia ai administrat-o n fia de imunizare a pacientului mpreun cu data. Etapa 8: Oferii sfaturi privind posibilele efecte adverse Cnd facei recomandri privind posibilele efecte adverse ale oricrui vaccin: Explicai care maladie sau maladii previne vaccinul. Asigurai printele c reaciile sunt obinuite i nu prezint un pericol pentru copil. Ele denot faptul c copilul rspunde la vaccin. Dac copilul are febr, dureri sau tumefiere la locul injectrii, sau este iritabil, i pierde apetitul, sau este lipsit de culoare: Administrai lichide suplimentare, adic mai mult alptare sau ap curat. Poate fi administrat Paracetamolul o comprimat de 100 mg frmiat, de trei ori n 24 de ore. Oferii copilului mai mult mngiere i atenie dar nu apsai pe locul(rile) injectrii. Punei o compres mbibat cu ap curat rece pe locul injectrii. Spunei printelui s aduc copilul la centrul de sntate, dac reacia va dura mai mult de una sau dou zile.

90

8.4

Cum de administrat vaccinul oral contra poliomielitei (VPO)

Vaccinul oral contra poliomielitei este o soluie care este livrat n dou tipuri de containere: sticlue mici din plastic care funcioneaz ca dozator i recipiente din sticl cu dozatoare livrate n pungi separate din plastic. Vaccinul este administrat per os dou picturi n cavitatea bucal a copilului. Etapa 1: Verificai vaccinul Suplimentar, cnd verificai VPO: Este extrem de important de verificat inducatorul flaconului de vaccin nainte de utilizare deoarece vaccinul VPO este cel mai sensibil la temperaturi nalte din toate vaccinurile. Etapa 2: Pregtii vaccinul VPO Scoatei capacul din metal sau plastic de pe recipientul cu vaccin. Tiai punga din plastic care conine dozatorul. Potrivii dozatorul pe recipient. Punei recipientul cu tot cu dozator pe suportul spongios din port-vaccin i pstrai-l la rece. Desenul 6-AA: Deschiderea unui flacon din sticl cu vaccin VPO

Etapa 3: Poziionai copilul Rugai printele s in strns copilul n timp ce copilul se culc pe spate.

Etapa 4: Administrai vaccinul VPO n cavitatea bucal a copilului Deschidei cavitatea bucal a copilului comprimnd uor obrajii copilului ntre degete. Aceasta va face buzele copilului s se orienteze n exterior. inei dozatorul deasupra gurii copilului la un unghi de 45. Picurai dou picturi de vaccin din dozator pe limba copilului. Dac copilul scuip vaccinul, mai administrai o doz.

Desenul 6-BB: Administrarea vaccinului VPO demonstrnd poziia dozatorului sub un unghi

Etapa 5: Dup administrarea vaccinului VPO Imediat dup administrarea vaccinului VPO, punei recipientul n pernua spongioas. Notai doza i data n fia de imunizare a copilului.

91

Tehnicii corecte de injectare.

Dac injectai vaccinul: -BCG Modul de administrare Locul administrrii Intracutanat Partea superioar a braului (de obicei stng) Acul e introdus sub unghi foarte mic 15 Poziionarea copilului

- Rujeolic - Oreion - Rubeolic - RujeolicRubeolic - ROR, - Febra galben

Subcutanat

Partea superioar a braului Cu degetul mare si aratator vaccinatorul formeaz "plica" de piele. Acul e introdus sub unghi de 45 Partea antero-lateral a coapsei. mprii coapsa n trei segmente. Injecia intramuscular va fi efectuat n partea superioar lateral a segmentului de mijloc cu formarea plici musculare Acul e introdus sub unghi de 90 Partea superioar a braului (muchiul deltoid) cu formarea plici musculare Acul e introdus sub unghi de 90

- DTP, - HepB, - Hib - DTP-HepB, - DTP-HepB-Hib,

Intramuscular

-DT -Td -AT

92

9. Poziionarea corect a copilului nainte de a administra injecia

Micrile neateptate n timpul administrrii unei injecii pot duse la traumatisme i nepri accidentale. Pentru a le preveni este important de a poziiona correct copilul nainte de administrarea injeciei Solicitai ajutorul mamelor atunci cnd e necesar s administrai o injecie Aezai mama alinnd copilul n braele ei. Avei grij ca mama s cuprind cu o mn copilul de la spate. Rugai mama s cuprind cu cealalt mn braul liber i picioarele copilului. Lucrtorii medicali nu trebuie s in copilul, deoarece ambele mni sunt necesare pentru administrarea injeciei

Poziionarea corect a copilului n cazul administrrii unei injecii intracutanate (BCG)

Poziionarea corect a copilului n cazul administrrii unei injecii intramusculare (DTP, HepB, Hib etc.)

Poziionarea corect a copilului n cazul administrrii unei injecii subcutanate (ROR, rujeolic, oreion)

Poziionarea corect a copilului n cazul administrrii vaccinului per os (VPO)

93

10. Colectarea inofensiv a seringilor i acelor folosite

A. nainte de a ncepe vaccinarea, plasai la ndemn o cutie de siguran pentru ace i seringi folosite sau un container pentru instrumente ascuite. B. Dup fiecare injecie, imediat plasai seringa i acul n cutie . NU punei cpcelul pe ac! Orice tip de sering poate ncpea n cutia pentru ace i seringi folosite. C. Umplei cutia pentru ace i seringi folosite pn la linia care indic plin ( din volum). NU umplei cutiile pentru ace i seringi folosite sau containerele pentru instrumente ascuite mai sus de linia de marcaj (3/4 din volum).

D. Cnd cutia pentru ace i seringi utilizate este umplut la , nchidei cutia.

Pstrai cutiile pn a fi nimicite ntr-un loc sigur, unde nu au acces persoane ntmpltoare!!

94

11. Nimicirea resturilor de vaccinuri neutilizate

Flacoanele de vaccinuri deteriorate, sau resturile de vaccin rmase n urma imunizrii, urmeaz a fi inactivate i apoi eliminate cu deeurile medicale. Vaccinurile vor fi considerate deteriorate n urmtoarele cazuri: A expirat termenul de valabilitate; Vaccinul a fost pstrat i/sau transportat n condiii care nu garanteaz respectarea lanului frig Flacoanele deschise (n special cu vaccinuri reconstituite) nu au fost utilizate n timpul stabilit Defeciuni mecanice a flaconului i dopului de cauciuc; Pierderea etichetei de pe flacon A fost stabilit aciunea altor factori i circumstane nocive. Flacoanele cu vaccin deteriorat pot prezenta pericol: Pentru pacieni - n cazul folosirii lor din neatenie pentru vaccinare. Pentru comunitate - atunci cnd flacoanele cu vaccin pot cdea n mnile copiilor sau a unor persoane ce le-ar putea utiliza n scopuri meschine. Pentru mediu Vaccinurile inactivate (DTP, DT, Td, HepB, Hib) nu reprezint un pericol de poluare a mediului. Cu toate c probabilitatea supraveuirii n mediu a microorganismelor din componena vaccinurilor vii atenuate este joas, totui un anumit risc exist (de exemplu sunt cunoscute cazuri de circulare n obiecte de mediu a virusurilor polio provenite din vaccinul VPO). Deaceia vaccinurile vii urmeaz a fi inactivate nainte de eliminarea lor la deeuri. Procedura de nimicire a vaccinurilor deteriorate va include: nlturarea capacului de cauciuc de pe flacon Expunerea vaccinurilor vii la una din metodele de inactivare nlturarea flacoanelor cu vaccin inactivat mpreun cu deeurile menajere (ngropare n groap amenajat) Metodele de inactivare a vaccinurilor includ: Fierbere timp de 45 minute la t +100C Fierbere n soluie de 2% bicarbonat de natriu timp de 15 minute la t +100C Incinerare la temperatur nalt (> 850C) Expunere n soluie de dezinfectani: - soluie de cloramin 3-5% timp de 60 minute, sau - soluie de ap oxigenat 6% timp de 60 minute Autoclavare la aburi la t +122C, presiune 1.0 atm., expoziie 40 minute. Autoclavare la aburi la t +132C, presiune 2.0 atm., expoziie 20 minute. n cazul efecturii imunizrilor n deplasare sau n colectiviti se recomand colectarea flacoanelor deteriorate n cutiile de siguran pentru seringi i ace utilizate cu incinerarea lor ulterioar.

95

12. Eliminarea deeurilor

Dac folosii: ngropare n groap de gunoi Atunci: Spai o groap de cel puin 2 metri adncime. Asigurai-v c materialele nu vor disprea din groap. Aruncai cutiile umplute pentru seringi i ace folosite n groap. Acoperii cutiile cu un strat de cel puin de 30 cm de pmnt. Dac este posibil, acoperii locul unde este groapa cu beton atunci cnd groapa va fi plin. Asigurai-v ca un membru calificat al personalului supravegheaz procesul. Not. Folosii gropile amenajate pentru eliminarea acelor i seringilor care nu au fost plasate n cutii sau containere. Spai o groap de cel puin 2 metri adncime i 1 metru n diametru. Plasai un sarcofag /container din ciment cu o eav metalic cu capac. Aruncai seringile i acele folosite prin furtunul metalic n groap. Meninei furtunul acoperit. Ardere n bidon cilindric Ardere n incinerator / cuptor Alegei un spaiu sigur, de preferin pe teritoriul instituiei medicale. Spai o groap de cel puin 0.5-1 metru adncime. Plasai Punei cutia sau containerul pentru instrumente ascuite n interiorul gropii. Dai foc cutiei cu un chibrit i gaz lampant. Lsai cutia s ard complet. ngropai resturile. Acoperii cu cel puin 13 cm de sol Punei cutia pentru ace i seringi folosite n interiorul unui bidon cilindric de metal. Adugai hrtie sau frunze uscate pentru a facilita arderea cutiilor. Incendiai cutiile cu un chibrit i gaz lampant. Punei reoul pe bidon. Prevenii oamenii s pstreze distana. Lsai cutia s ard complet. Cnd bidonul se rcete strngei resturile de pe fund. ngropai resturile ntr-o zon prestabilt nefolosit. Acoperii cu cel puin 13 cm de sol Transportai cutiile pentru seringi i ace folosite la incinerator pentru a le arde. Purtai ochelari de siguran i mnui speciale n timpul arderii cutiilor pentru seringi i ace folosite.

ngropare n groap amenajat

Ardere n groap

96

V. Calculul necesitii, comanda i eliberarea stocului de vaccinuri i seringi

1. Calculul necesitii stocului Asigurarea la timp cu cantiti suficiente de vaccinuri constituie una din condiiile de baz n atingerea intelor de acoperirea vaccinal.
Neasigurarea la timp cu vaccinuri duce la diminuarea cuprinderii vaccinale, nclcarea schemelor de imunizare i reducerea considerabil a eficacitii imunoprofilaxiei. Asigurarea excesiv a unor instituii cu surplusuri de vaccin este urmat de riscul expirrii termenului de valabilitate, expunerea la condiii nefavorabile de pstrare i, ca urmare, a scderii sau pierderii imunogenitii. Pe de alt parte, asemenea situaii, pot provoca lipsuri de vaccin n alte instituii sau cheltuieli excesive. Calculul corect al necesitii n vaccinuri prevede urmtoarele elemente : 1. Efectuarea calculului necesitii n vaccinuri n instituiile medicale lunar, la sfritul fiecrei luni pentru luna viitoare n baza numrului real de persoane ce urmeaz s fie imunizate. 2. Calculul cantitii de vaccinuri necesare urmeaz sa fie efectuat n baza catagrafierei (evidenierea) persoanelor pentru fiecare doz i tip de vaccin folosit pentru luna viitoare, fcnduse bilanul numrului de persoane i tipurilor de vaccinuri care se vor administra. 3. Determinarea factorului de pierderi (FP) pentru fiecare vaccin folosit n luna precedent: FP reprezint un indice ce caracterizeaz volumul pierderilor inevitabile de vaccinuri, care au loc n timpul efecturii imunizrilor. El reprezint raportul dintre numrul total de doze utilizate i numrul real de persoane imunizate. Mrimea FP este determinat de : Ambalajul vaccinului: n cazul utilizrii flacoanelor multidoz (10, 20 doze) factorul de pierderi crete n comparaie cu vaccinul ambalat n flacoane de 1-5 doze; Timpul admisibil de utilizare a flaconului nceput: unele flacoane dechise cu vaccin pot fi utilizate doar pe parcursul unei sesiuni de imunizare (BCG, ROR), pe cnd altele pot fi utilizate timp de mai multe zile cu respectarea anumitor condiii. Frecvena zilelor de imunizare: reducerea frecvenei zilelor de imunizare poate permite acumularea numrului de copii vaccinai n cadrul unei sesiuni i o mai bun utilizare a flacoanelor multidoz; Numrul de persoane ce pot fi imunizate n cadrul unei sesiuni de imunizare: Cu ct e mai mare numriul de persoane deservite pe parcursul unei sesinui de imunizare, cu att e mai mic probabilitatea pierderilor de vaccin.; Precizia i tipul seringelor utilizate pentru administrare (n seringele cu ac detaabil i cilindru gros rmne mai mult vaccin, dect n cele cu ac fixat i cu cilindru ngust); Termenul de valabilitate; Defeciuni mecanice; Posibilitatea expunerii la temperatur necorespunztoare.

FP se ia n consideraie ca o parte component la alctuirea comenzii de vaccinuri spre a asigura cantitatea necesar real pentru efectuarea imunizrilor. n cazuri excepionale n scopul de a proteja la timp persoana, vaccinul se va administra indiferent de pierderile comise. Concomitent se va ine cont de cantitatea total disponibil de vaccin sau posibilitile de procurare ale lui la timp pentru a nu submina cuprinderea cu vaccinri n urma pierderilor excesive.

97

O diminuare esenial a factorului de pierderi la utilizarea flacoanelor multidoz poate fi atins prin efectuarea periodic a imunizrilor dup acumularea numrului necesar de persoane (o dat n cteva zile, sptmn, lun). n acelai timp nu se va admite ca n urma tendinei de diminuare a FP s fie comise nclcri eseniale a calendarului de vaccinri. Cu ct contingentul de populaie deservit este mai mare, cu att este mai mic FP i invers. FP se calculeaz dup formul :

FP

Numarul de doze utilizate Numarul de persoane imunizate

Exemplu: n perioada 01-30 septembrie n satul P. s-a utilizat un flacon de 10 doze vaccin DTP care s-au administrat la 8 copii, un flacon de 20 doze VPO care s-au administrat la 15 copii i 2 flacoane de cte 10 doze de vaccin rujeolic din care s-au vaccinat respectiv 4 i 7 copii. FP a vaccinurilor VPO, DPT i rujeolic n localitatea P. pentru a comanda cantitatea necesar de vaccinuri respective pentru luna octombrie va fi:

10 125 . 8 20 F`P 1.33 VPO 15 210 20 F`P 18 . VRujeolic 4 7 11 F`P DTP

n tabelul de mai jos snt prezentai FP (doze pediatrice) recomandai pentru instituiile medicale din teren n dependen de tipul i ambalajul vaccinurilor. Ambalajul vaccinului (nr. doze n flacon/fiol) 1-2 5-10 20 BCG Vaccinare 3.0 BCG Revaccinare 3.0 HepB vaccinare copii 1.05 1.2 HepB Vaccinare aduli * 2.10 2.2 VPO vaccinare/revaccinare 1.05 1.2 1.3 DTP vaccinare/revaccinare 1.05 1.2 1.3 DT, Td vaccinare/revaccinare 1.05 1.2 1.3 Rujeola, Oreion, Rubeola vaccinare 1.05 1.4 * De obicei, pentru vaccinarea adulilor se utilizeaz doz pediatric dubl Vaccinul Destinaia 4. Calculul cantitii necesare de fiecare tip de vaccin ( CNV): CNV= numrul de persoane ce vor fi imunizai x FP 5. Calculul cantitii maxime de vaccin (CMV): La CNV se va aduga un supliment de 25% pentru a permite satisfacerea unor necesiti neprevzute. CMV = CNV x 1,25 6. Determinarea rezervei ( restului) de vaccin (RV) existent n instituia medical se efectueaz paralel prin dou metode:

98

a) se sumeaz numrul de doze de un anumit vaccin rmas n instituie (depozit) la sfritul lunii
precedente, cu numrul de doze de acelai vaccin primit pe parcursul lunii de adare de seam i se scade numrul de doze utilizate sau eliberate pentru imunizri; b) se numr dozele de fiecare tip de vaccinuri existente n instituie (depozit). Rezultatele obinute prin ambele metode trebuie s coincid ntre ele. 7. Determinarea cantitii de vaccin comandat ( CCV ). CCV = CMV - RV Dup efectuarea calculilor menionate, ndeplinii Fia nr.3 de comand lunar a stocului de vaccinuri pentru instituii medicale (formular 399-3u), Fia de nregistrare a regimului de temperatur de pe verso aceluiai formular, luai termosul dotat cu pungi cu ghea i termometru, i prezentai-v n CMP pentru a primi vaccin. n cazul cnd nu sntei siguri n factorii de pierderi pentru vaccinurile comandate, ndeplinii n fia nr.3 numai rubricile privind restul de vaccinuri i numrul de persoane ce vor fi imunizate. Cantitatea necesar de vaccin va fi determinat n comun cu specialitii CMP.

2. Primirea / Eliberarea stocului de vaccinuri

Instituiile medicale ntocmesc comenzile pentru vaccinuri, seringi etc. n fiecare lun. n baza lor CMP elibereaz preparatele (stocul) n prima sptmn a fiecrei luni conform unui grafic permanent, fr a crea aglomerri. Vaccinul se va elibera numai persoanei responsabile pentru primirea, pstrarea i utilizarea vaccinului din instituia medical. Pentru comanda stocului de la CMP instiutiile medicale vor prezenta: - Fia nr.3 de comand lunar a stocului de vaccinuri cu fia de nregistrare a regimului de temperatur (formular 399-3u) n 2 exemplare. - O procur eliberat de ctre organizaia prin care se efectueaz asigurarea economico-financiar a instituiei medicale. - Termosul dotat cu pungi cu ghea i termometru. Pentru comandarea stocului de la centrele de sntate, punctele medicale subordonate lor vor prezenta: - Fia nr.3 de comand lunar a stocului de vaccinuri cu fia de nregistrare a regimului de temperatur (formular 399-3u) n 2 exemplare. - Termosul dotat cu pungi cu ghea i termometru. nainte de eliberarea nemijlocit a vaccinurilor se examineaz starea pungilor cu ghea i, ca ele s fie reci, dar s nu poat deteriora vaccinul .n caz de necesitate, se nlocuiesc cu altele ngheate. Vaccinul se va amplasa n termos astfel ca s fie nconjurat de pungi reci izolate de ambalajul vaccinurilor prin foi de carton cu precauie pentru a evita deteriorarea mecanic sau ngherea preparatelor. Persoanei ce a primit vaccinurile i se va nmna exemplarul doi al facturii pentru prezentare n contabilitatea organizaiei care a eliberat procura. Dup primirea vaccinului n instituiile medicale se vor ndeplini Fiele nr.2 de eviden a stocului de vaccinuri n instituii medicale (formular 399-2u). Eliberarea stocului de la centrele de sntate pentru instituiile medicale subordonate. Eliberarea vaccinului de la centrele de sntate, instituiilor medicale subordonate, se va efectua n aceiai ordine, ns numai n baza Fiei nr.3 de comand lunar a stocului de vaccinuri pentru instituii medicale (formular 399-3u) fr prezentarea procurii i alcatuirea facturilor.

99

La centrele de sntate se vor pstra ntr-un dosar special Fiele nr.3 de comand lunar a stocului de vaccinuri cu fiele de nregistrare a temperaturii (formular 399-3u) de la instituiile subordonate. n procesul de eliberare a vaccinurilor se vor efectua deasemenea urmtoarele aciuni: - Vaccinurile se vor elibera numai n ajunul zilei de imunizri, folosind pentru aceasta, pe ct e posibil, zilele de deplasare la punctele medicale ale medicului de familie. - Se va verifica dac instituia subordonat dispune de frigider pentru pstrarea vaccinului. Dac nu, vor fi prevzute rezerve de pungi cu ghea pentru dotarea suplimentar a termosului. - Se va calcula din nou necesitatea n fiecare tip de vaccin, lund n consideraie ambalajul disponibil. - Completarea rubricilor "De eliberat: Cantitatea i Ambalaj" i semnarea Fiei nr.3 de comand lunar a stocului de vaccinuri pentru instituii medicale (formular 399-3u) . Exemplarul 2 se va nmna reprezentantului instituiei medicale pentru eviden, iar exemplarul 1 se va coase ntru-n dosar special. - nscrierea n Fiele nr.2 de eviden a stocului de vaccinuri n instituii medicale (formular 399-2u) a cantitilor de vaccinuri eliberate. - Verificarea strii pungilor cu ghea i n caz de necesitate nlocuirea lor cu altele ngheate. - Eliberarea nemijlocit a vaccinurilor care se vor amplasa n termos astfel ca s fie nconjurate de pungi cu ghea izolate de ambalajul vaccinuilor prin foi de carton cu precauie pentru a evita deteriorarea mecanic sau congelarea preparatelor. La sfritul fiecrei luni se va verifica cantitatea de vaccin existent i se vor completa rubricile corespunzatoare a Fiei nr.2 de eviden a stocului de vaccinuri n instituii medicale (formular 399-2u) si Fiei nr.3 de comand lunar a stocului de vaccinuri pentru instituii medicale (formular 399-3u).

100

101

3. Evidena stocului de vaccinuri n instituiile medicale

n toate instituiile medicale, care organizeaz repartizarea i folosesc vaccinuri, evidena stocului se va efectua conform urmatoarelor cerine: n instituiile medicale de orice nivel evidena stocului va fi dus n baza Fiei nr. 2 de eviden a stocului de vaccinuri n instituii medicale (formular 399-2u).

Se va ndeplini cte o fi aparte pentru fiecare tip de vaccin primit. n fi se va indica denumirea instituiei , denumirea vaccinului i locul amplasrii lui, data primirii , de unde a fost primit, seria lotului, termenul de valabilitate, ambalajul, unitatea de eviden, cantitatea primit i restul existent al aceluiai vaccin n instituie la momentul primirii unei cantiti noi. Dup fiecare eliberare a vaccinului n fiele nr.2 de eviden a stocului de vaccinuri (formular 399-2u) se va nota data eliberrii, cui s-a eliberat, seria lotului, termenul de valabilitate, ambalajul, unitatea de eviden, cantitatea eliberat i restul la depozit. La primirea vaccinului n rubrica Semntura semneaz persoana care a primit vaccinul, iar la eliberarea lui - persoana creia i-a fost eliberat vaccinul. n cazul cnd vaccinul se folosete numai n instituia medical, restul la depozit se va calcula la sfritul lunii, atunci cnd se pregtete o nou comand. n cazul cnd n fi nu mai rmne spaiu liber, se ncepe n continuare o nou fi. Fia completat va fi ncheiat i va fi plasat ntru-n dosar special, unde se va pstra timp de 2 ani. Toate Fisele nr.2 de eviden a stocului n lucru se pstreaz ntr-o map aparte.

102

Probleme:
1. Pe parcursul lunii martie instituia medical a utilizat 40 doze de vaccin DTP, 50 doze de vaccin VPO i 20 doze de vaccin ROR, toate ambalate n flacoane a cite 10 doze. n total au fost imunizai cu vaccin DTP 32 copii, vaccin VPO - 38 copii, vaccin ROR 15 copii. Calculai factorul de pierderi pentru fiecare din cele trei vaccinuri.

F`P DTP F`P VPO F`P ROR

2. Calculai cantitatea necesar de comandat pentru vaccinurile DTP, VPO i ROR pentru luna aprilie, dac se tie c la sfritul lunii martie restul de vaccin constituia: DTP 8 doze, VPO 5 doze, ROR 10 doze. Numrul de copii care urmeaz a fi vaccinai n aprilie e prezentat n tabelul de mai jos: Vaccinarea Nr. Copii planificai la imunizare DTP1 6 DTP2 8 DTP3 6 DTP4 10 VPO1 6 VPO2 8 VPO3 8 VPO4 10 ROR1 14

Completai Fia nr.3 de comand lunar a stocului pentru instituiile medicale pentru a comanda vaccinul de la CMP.

3. Restul de vaccin DTP la 30 martie constituia 8 doze, ambalat n flacon de 10 doze, lot nr. E3015b, termen de valabilitate: 30 iunie 2002. De la Centrul de Medicin Preventiv ai primit la 02 aprilie 50 doze de vaccin DTP, flacoane de 10 doze, lot nr.E30152b, termen de valabilitate: 30 iunie 2002. La 20 aprilie ai eliberat 10 doze de vaccin DTP punctului medical Floricica. n cadrul instituiei pe parcursul lunii au mai fost utilizate pentru vaccinare 35 doze de vaccin. Completai Fia de eviden nr. 2 a stocului de vaccinuri n institua medical, starea la 30 aprilie.

103

VI. Evidena populaiei i a vaccinrilor n instituia medical

Impactul vaccinrilor n diminuarea morbiditii depinde n primul rnd de nivelul de acoperire vaccinal a contingentelor int. Pentru a cunoate acoperirea vaccinal este necesar de a avea o informaie corect privind: - Nr. de persoane din vrsta int care urmeaz s primeasc imunizarea dat - Nr. de persoane in vrsta int care au fost imunizate

1. Evidena populaiei
Lucrtorul medical are nevoie de date privind numrul de populaie din teritoriul deservit pentru a evalua corect mrimea contingentelor din vrsta int care urmeaz a fi imunizate conform calendarului de vaccinri. Aceste date sunt obinute n urma completrii Registrului de eviden a strii sntii populaiei ( datele generale) F 166/. Registrul F 166/ este documentul medical de baz preconizat pentru evidena populaiei n teritoriul deservit de instituia medical dat sau a persoanelor care se afl n instituii specializate. Pentru fiecare sector medical va fi completat un registru separat. Actualizarea datelor este efectuat cel puin o dat n an, de obicei toamna, n urma efecturii recensmntului populaiei pe sector. Ulterior, datele for fi actualizate sistematic pe parcursul anului, pe msura evidenierii unor persoane noi.

2. Evidena vaccinrilor
Evidena de baz a vaccinrilor este realizat n fiecare instituie medical care presteaz servicii de imunizare a populaiei. Evidena vaccinrilor va include date privind: data vaccinrii, vaccinul administrat - denumirea generica (BCG, DTP, VPO, HepB, DT, Td, ROR etc) mrimea dozei numrul lotului persoana care a efectuat vaccinarea

Evidena vaccinrilor n materniti:

Evidena vaccinrilor BCG i HepB este efectuat n urmtoarele documente: Registrul de eviden a nou-nscuilor F102 (se completeaz n maternitate) Fia de schimb a nou-nscutului f 113/ . Certificat de vaccinare F063-3/. Acest document va fi nmnat prinilor. n caz dac copilul din diferite motive n-a primit n maternitate BCG-1 i Hep -1 (contraindicaii medicale, refuz mamei, lipsa vaccinului etc), cauza va fi indicat n F 113/. Fia dat, dup externarea copilului din maternitate, va fi transmis medicului de familie din instituia medical primar de la domiciliu.

Evidena vaccinrilor n instituii medicale primare:

Vaccinrile efectuate n cadrul instituiilor medicale primare vor fi nregistrate n: Fia de dezvoltare a copilului (f. 112/e) Fia de eviden a vaccinrilor preventive, formular nr.063/e sau Registrul de eviden a vaccinrilor preventive, formular 063-1/e. Registrul lunar al activitilor de imunizare, formular 063-2/ Certificat de vaccinare, formular 063-3/

104

Fia de dezvoltare a copilului (f. 112/e) este folosit pentru evidena evoluiei dezvoltrii
copilului i conine informaii privind toate serviciile medicale primite, inclusiv i date despre vaccinri. Este completat de medic pentru fiecare copil din sectorul de deservire. n F112/e este necesar de nscris datele examenului medical, realizat nainte de imunizare, permisiunea pentru administrarea vaccinurilor, date despre vaccinrile efectuate, reacii postvaccinale, contraindicaii permanente i temporare medicale la vaccinare. Asistenta medical nscrie n ziua imunizrii datele privind fiecare doz de vaccin primit de copil n compartimentul respectiv al fiei 112/e Totodat datele indicate vor fi nscrise de asemeni n F063/ sau registru F063-1/ i Certificat despre vaccinare F063-3/ .

Fia de eviden a vaccinrilor preventive nr.063/e reprezint o foaie de hrtie pliat, care
conine numai date de vaccinare a persoanei. Aceast fi medical este pstrat n instituia de asisten medical primar ntr-un "fiier" centralizat.

Registrul de eviden a vaccinrilor preventive, formular 063-1/e - este un registru n care se

pstreaz datele de vaccinare ale persoanelor i se pstreaz n instituia de asisten medical primar. Conine aceleai informaii ca i formularul 063/e. Informaia privind fiecare persoan este nscris pe dou pagini ale registrului.

Pagina 1:

Pagina 2:

Formularele 063/e i 063-1/e sunt documente alternative i fiecare instituie medical decide care formular va fi utilizat pentru nregistrarea vaccinrilor. n zonele rurale (n instituiile medicale mici) este utilizat n principal formularul 063-1/e, n timp ce zonele urbane este acceptat pe scar larg formularul 063/e. Odat cu implementarea medicinii de familie s-a observat o rspndire a Registrului F. 063-1/e i n oraele mari. Fiecare persoan aflat la eviden n teritoriul deservit de instituia medical trebuie s fie inclus n formularul 063-1/e sau s dispun de o Fi 063/e pentru monitorizarea i planificarea vaccinrilor preventive. Evaluarea cuprinderii cu vaccinri i identificarea persoanelor eligibile pentru vaccinare este efectuat, ca regul, n baza Fiei 063/e sau Registrului F. 063-1/e., deoarece aceste documente se pstrez permanent n instituia medical. De aceea este foarte important de a nregistra zilnic datele de vaccinare n aceste documente.

105

Registrul activitilor lunare de imunizare, formular 063-2/e este destinat pentru planificarea,
evidena i analiza activitilor de imunizare la nivel de sector al medicului de familie (sector) i instituie medical. El unific formele de lucru, permite o eviden clar a persoanelor ce necesit a fi imunizate i cantitilor necesare de vaccinuri, evidena lunar a imunizrilor efectuate, alctuirea rapoartelor statistice. Registrul urmeaz a fi utilizat pe parcursul unui an calendaristic i va fi completat pentru fiecare sector al medicului de familie (instituie). n caz cnd sectorul de deservire a medicului de familie (sector) include dou sau mai multe localiti rurale, evidena activitilor se va face n registre separate pentru fiecare localitate. Registrul reflect activitatea de imunizare a sectorului (instituiei) dat(e), de aceia n el nu vor fi incluse vaccinrile efectuate n alte instituii. Instituiile medicale de circumscripie (Centrele de Sntate, Centrele medicilor de familie, circumscripiile medicale rurale, policlinicile, etc.), care au n subordonarea sa mai multe instituii, sectoare medicale pot folosi un registru pentru totalizarea datelor. ndeplinirea registrului va ncepe cu completarea datelor despre populaia deservit i planul de vaccinri (detalii n capitolul Planificarea i Monitrorizarea vaccinrilor). Paginile 10 - 39 sunt destinate pentru nregistrarea lunar a copiilor ce necesit vaccinarea, evidena datei i lotului vaccinurilor aplicate, totalizarea lunar a rezultatelor. Se recomand ca pentru fiecare lun s fie utilizat o pagin nou.

Paginile cu numr par (10, 12, 14 ....) sunt destinate vaccinrilor efectuate pe parcursul primului an de via. Paginile cu numr impar (11, 13, 15 ....) vor include celelalte imunizri. Suplimentar la acestea, pentru evidena imunizrilor diftero-tetanice la populaia adult, vor fi utilizate paginile 40 - 46 ale registrului.

106

La sfritul lunii precedente, din Registrul (Fiele) de eviden a vaccinrilor (063-1/e), vor fi selectate persoanele care necesit vaccinarea pentru luna ce urmeaz i vor fi incluse n paginile respective ale registrului (nume, prenume, data naterii, la necesitate - domiciliul i sectorul). Data planificat a vaccinrii va fi nscris cu un creion simplu n coloana corespunztoare dozei necesare de vaccin. Persoanele care necesitau a fi vaccinate n luna precedent, dar n-au fost vaccinate din diferite motive, vor fi transferate n lista pentru luna curent. Dac pe parcursul lunii curente, datorit migrrii sau altor cauze, au fost identificate persoane noi ce necesitau imunizarea, ele vor fi incluse n list pe parcursul lunii de lucru. Persoanele plecate pentru o perioada mai mare de 6 luni nu vor fi incluse n lista lunar a celor ce necesit imunizarea n perioada corespunztoare. Dup administrarea dozei necesare de vaccin, n coloana respectiv se va nota cu un pix data vaccinrii i lotul vaccinului administrat. Pentru vaccinrile primare, n coloana < 12 luni sau < 15 luni vor fi notate cu + dozele administrate pn la vrsta int.

Lista persoanelor adulte, planificate la revaccinri diftero-tetanice poate fi pregtit la nceput de an. Pe msura efecturii imunizrilor va fi nregistrat data revaccinrii, lotul vaccinului i se va face o noti + corespunztoare lunii n care s-a administrat doza. Lunar se va face totalizarea datelor privind numrul de persoane imunizate. La sfritul lunii se face totalizarea datelor din paginile respective ale registrului conform rubricilor: Necesitau imunizarea, Imunizai total i Imunizai pn la vrsta int. Aceste date vor fi utilizate pentru completarea drii de seam lunare privind vaccinrile preventive, formular nr. 5-sn.

107

108

Evidena vaccinrilor la domiciliu: Certificat de vaccinare, formular 063-3/e n scopul informrii mai bune a populaiei privind
vaccinrile administrate i cele care urmeaz a fi efectuate, ncepnd cu a.2001 a fost implementat Certificatul de vaccinare (formular 063-3/e), care urmeaz de a fi completat de ctre instituia medical de la domiciliu i eliberat persoanei cu nscrierea tuturor datelor de vaccinare. Certificatul de vaccinare este util n obinerea datelor de vaccinare n cazul schimbrii locului de domiciliu a persoanei.

Certificatul de vaccinare este important din mai multe motive: Servete n calitate de memoriu pentru prini de a se rentoarce n clinic pentru a primi urmtoarea doz, Ajut lucrtorul medical s determine starea de imunizare a copilului Ajut sistemul de ocrotire a sntii s determine ratele de acoperire i performana. Dup efectuarea vaccinrii, este important de a nregistra informaia cu exactitate n certificatul de vaccinare. Apoi indicai cu creionul data urmtoarei vaccinri cu fiecare doz, i spunei mamei cnd i unde s revin pentru a primi urmtoarea imunizare. Dup completare, ntoarcei certificatul de vaccinare mamei i spunei-i s-l pstreze ntr-o stare bun. Spunei-i c Certificatul de vaccinare trebuie adus de fiecare dat cnd copilul vine la centrul de sntate, fie c el vine pentru a beneficia de careva servicii sau nu. Mulumii mamei pentru vizit i reamintii-i: data i ora urmtoarei edine de vaccinare; localizarea urmtoarei edine de vaccinare; numrul restant al vizitelor necesare pentru vaccinare; efectele adverse care pot surveni; i cum s procedeze n cazul acestor efecte adverse. Cerei s vedei Certificatele de vaccinare pentru ambii mam i copil de fiecare dat cnd ei vin n centrul de sntate. Evaluai dac ei sunt eligibili pentru careva din vaccinuri. Nu pierdei nici-o ocazie pentru vaccinare. Faptul eliberrii certificatului de vaccinare va fi marcat n fia de schimb a nou-nscutului i/sau n F063-, 063-/1 (n Not). La fiecare vaccinare de rnd datele respective vor fi nscrise n certificat ntr-o plin conformitate cu F063-, 063-/1.

109

VII. Planificarea i monitorizarea imunizrilor

1. Planificarea anual a vaccinrilor:
Elaborarea planului anual de vaccinri reprezint punctul de iniiere a programului de imunizare i cuprinde dou obiective majore: Stabilirea intelor numerice de acoperire vaccinal (numrului de persoane ce necesit vaccinarea) pentru fiecare antigen i vrst, conform calendarului de vaccinri. Aceste inte vor fi utilizate ulterior pe parcursul anului pentru monitorizarea performanei programului n atingerea intelor de acoperire vaccinal. Estimarea corect a necesitilor anual i trimestriale de necesitilor de vaccin, seringi, cutii de incinerare i alte consumabile pentru vaccinare la nivel de ar, raion i instituie medical n scopul aprovizionrii lor la timp cu cantitile necesare. Procesul de planificare se desfoar la sfritul anului curent, pentru anul viitor, pentru a avea o informaie clar privind realizrile anului curent, sau a vaccinrilor ce nu s-au reuit de efectuat. Planificarea se efectueaz de jos n sus, ncepnd de la nivelul sectorului de deservire a medicului de familie. Planificarea vaccinrilor va fi realizat n conformitate cu calendarul imunizrilor n vigoare i Dispoziiile anuale ale MS privind organizarea imunizrilor populaiei, pentru fiecare doz de vaccin separat, cu includerea persoanelor rmase nevaccinate din anul precedent. Completitudinea planificrii va fi verificat n baza raportului statistic nr.6. i Drii de seam anuale privind vaccinrile preventive efecrtuate, Formular nr.5-sn. Planificarea anual a vaccinrilor include urmtoarele activiti:

Recensmntul anual al populaiei

Datele privind numrul de populaie pe grupuri de vrst sunt eseniale pentru planificarea anual a vaccinrilor. Numrul de persoane n diferite grupuri de vrst poate varia mult n cadrul unei localiti, n diferite sectoare ale medicului de familie, sau n acelai grup de la un an la altul. Migrarea populaiei la munci sezoniere, diferite cataclisme sociale pot duce n timp scurt la reduceri sau creteri importante a numrului de populaiei supuse imunizrii. n scopul evidenierii populaiei deservite, ficare medic de familie (de sector) va organiza annual, la sfrit de an, recensmntul populaiei deservite i actualizarea registrului de populaie prin intermediul vizitei la domiciliu i verificrii datelor de populaie n organele administraiei locale. n baza lui va fi completat raportul "Date privind numrul de populaie" din Registrul lunar al activitiulor de imunizare pentru anul ce urmeaz. Datele privind numrul de copii nscui n ultimii 3 ani sunt foarte importante pentru a observa tendinele demografice (creterea natalitii, scderea natalitii, natalitate

110

stabil), care au un rol deosebit n estimarea numrului de copii ce se vor nate n anul pentru care se planific vaccinrile.

Estimarea numrului de nou-nscui

Pentru a planifica corect numrul copiilor ce vor trebui vaccinai pe parcursul primului an de via este nevoie de a estima ci copii se vor nate pe parcursul anului ce urmeaz. Att subestimarea ct i supraestimarea numrului de nou-nscui va rezulta n inte eronate de acoperire vaccinal care nu vor permite monitorizarea corect a strii de vaccinare a copiilor i comanda din timp a cantitilor necesare de vaccinuri i seringi. Numrul estimat de nou-nscui pentru anul ce urmeaz se calculeaz, de obicei,n baza numrului mediu de nou-nscui din ultimii 3 ani. n cazul cnd se observ un declin sau o cretere important a natalitii, numrul estimat de nou-nscui va fi ajustat n funcie de tendina natalitii.

Alctuirea planului de vaccinri

Planul anual de vaccinri este alctuit n baza tabelului cu acelai nume din Registrul lunar al activitiulor de imunizare (pag. 5) i include date privind numrul populaiei int care este supus vaccinrii cu fiecare antigen pe parcursul anului, inclusiv pe luni i n cretere pe trimestre pe parcursul a 3,6,9,12 luni.

Estimarea numrului lunar de nou-nscui: Cifra estimat nou-nascui pentru anul ce urmeaz se mparte la 12 luni pentru a ti ci copii se vor nate n fiecare lun. Cifrele estimate pentru primele ase luni pot fi ntr-o anumit msur verificate cu numrul de femei gravide, aflate la eviden i termenul lor de sarcin. Dar trebuie de avut n consideraie c nu toate gravidele se adreseaz la medic i tot timpul trebuie s ne ateptm la mai mult dect cunoatem. Se va lua n consideraie de asemeni ritmul de cretere sau scdere a natalitii sau alte fenomene sociale i demografice. Numrul lunar estimat de nou-nscui poate fi nscris, pentru comoditate, lng firecare lun.

111

Planificarea estimat a vaccinrilor pentru viitorii nou-nscui: Pentru fiecare copil se planific n timp vaccinrile primare care urmeaz s le primeasc: de exemplu, dac n ianuarie se vor nate 2 copii, ei vor fi planificai n februarie la doza a doua de HepB (la vrsta de 1 lun), n martie la doza unu de vaccin VPO i DTP (la vrsta de 2 luni), n mai la doza doi de vaccin VPO i DTP (la vrsta de 4 luni), n iulie la doza trei de vaccin HepB, VPO i DTP (la vrsta de 6 luni). Vaccinrile mpotriva tuberculozei i cu prima doz de vaccin mpotriva Hepatitei B vor fi planificate numai de ctre materniti. Fiecare instituie medical va planifica vaccinrile n cauz numai copiilor care au sosit n zona de deservire fr a le primi n maternitate. n acelai mod se va proceda i cu copiii ce se vor nate n celelalte luni. Planificarea individual a vaccinrilor pentru copiii aflai n eviden: Va fi efectuat n baza datelor privind starea de imunizare a fiecrei persoane, n conformitate cu datele de populaie din Registrul F166/ i datele de vaccinare din Fiele de eviden a vaccinrilor F 063/ (Registrul de eviden a vaccnrilor - F 063/1). Vaccinarea primar va fi planificat i pentru o bun parte din copiii nscui n anul curent (sau i mai mari), care deja se afl n eviden, dar nu au terminat vaccinarea primar din cauz c nc n-au atins vrsta necesar, au auvut contraindicaii etc. Planificarea n acest caz se va face individual pentru fiecare copil, n dependen de vrst i vaccinrile deja primite. De exemplu, copilul N s-a nscut n Octombrie curent i a fost vaccinat cu BCG i HepB1 n maternitate i HepB2 n luna Decembrie n instituia medical de sector. Acest copil va fi planificat n Ianuarie la doza unu de vaccin VPO i DTP (la vrsta de 3 luni), n martie la doza doi de vaccin VPO i DTP (la vrsta de 4 luni), n mai la doza trei de vaccin HepB, VPO i DTP (la vrsta de 6 luni) i n octombrie la ROR1.

Vaccinrile BCG1 i Hep 1:

Planificarea estimat este efectuat de ctre materniti, n baza numrului mediu de ncui vii, innd cont de tendina de cretere sau reducere a natalitii. Instituiile de asisten medical primar vor planifica doar copiii aflai la eviden n sectorul deservit, rmai nevaccinai din anul precedent. Exemplu 1: n ultimii doi ani n maternitate s-au nscut respectiv 165 si 180 copii, adic n medie anual cte 345:2=174.5. Aadar, la vaccinarea BCG i HepB1 maternitatea va planifica 175 copii. Exemplu 2:n instituia medical X au fost luai la eviden pe parcursul anului 18 nou-nscui. Din ei 17 au primit vaccinrile BCG i HepB1 n maternitate, iar 1 a avut contraindicaii medicale i a fost vaccinat n afar maternitii. Pentru anul viitor instituia medical va planifica doar 1 copil la vaccinarea BCG i HepB1.

Alte vaccinri primare pn la vrsta de 1 an Hep 2, Hep 3, VPO1, VPO2, VPO3; DTP1, DTP2, DTP3:
Planificarea individual - n primul rnd vor fi planificate vaccinrile pentru toi copiii aflai la eviden, nscui n anul precedent, care vor mplini vrsta vaccinrii pe parcursul primelor 6 luni din anul curent. Exemplu: Petru S, nscut la 20 Noiembrie, va mplini 2 luni - la 20 Ianuarie, 4 luni - la 20 Martie i 6 luni - la 20 Mai. Deci, copilul va fi planificat la VPO1 i DTP1 pentru luna Ianuarie, la VPO2 i DTP2 pentru luna Martie i la DTP3, VPO 3i HepB3 pentru luna Mai. Apoi totalizm vaccinrile necesare copiilor, nscui n lunile noiembrie i decembrie i copiilor care necesit continuarea vaccinrilor. Plus la aceasta pe luna ianuarie anului ce vine este necesar de planificat vaccinarea copiilor care din diferite motive n-au primit vaccinrile cuvenite.

112

De exemplu, n luna noiembrie: - s-au nscut 3 copii, - au primit DTP1- 2 copii, - au primit DTP2 3 copii, n luna decembrie: - s-au nscut 4 copii, - au primit DTP1 3 copii, - au primit DTP2 3 copii, un copil nscut n aprilie i nc un copil nscut n septembrie din cauza contraindicaiilor medicale temporale n-au fost vaccinai cu DTP1. Doi copii care au nceput vaccinarea cu ntrziere vor fi imunizai cu un interval minim permis DTP1 n ianuarie, DTP2 n februarie, DTP3 n martie. Date totalizate ale planificrii individuale la DTP1, DTP2, DTP sunt prezentate n tabelul de mai jos: Lunile Vaccinarea DTP1 DTP2 DTP3 I II III 3 luni IV V VI 6 luni

3+2 2 3

4 3+2 3

3 2+2

9 10 10

4 3

9 14 20

Planificarea estimat - Va fi efectuat pentru copiii care urmeaz a se nate pe parcursul anului. Numrul lor va fi estimat n baza numrului mediu de copii < 1 an luai la eviden pe parcursul ultimilor 2 ani. Cifra obinut va fi mprit la 12 luni pentru a stabili numrul estimat lunar de copii i se va nscrie pentru fiecare lun numrul ateptat. Apoi vor fi estimate vaccinrile care le vor primi cnd vor atinge vrsta int de vaccinare. Exemplu: n ultimii doi ani au fost luai la eviden respectiv 24 si 26 copii pn la un an, adic n medie anual cte 50:2=25. mprim 25 copii la 12 luni pentru a obine numrul mediu lunar: vom avea n 11 luni cte 2 copii i n o lun - 3 copii. Conform datelor de eviden a gravidelor se tie c n luna februarie se ateapt 3 nateri. Distribuia lunar a naterilor va fi n felul urmtor: Ianuarie - 2, Februarie - 3, si restul lunilor cte 2 copii. Cei 2 copii care se vor nate n Ianuarie vor fi planificai la 1 lun, n Februarie - la HepB1, la 2 luni, n Martie - la DTP1, VPO1, n Mai - la DTP2 i VPO2, n Iulie - la DTP3, VPO3, HepB3. etc

La completarea planului anual a vaccinrilor primare vor fi generalizate datele planificrii individuale i celei estimate:

113

Exerciiu: n localitatea Z n ultimii doi ani au fost luai la eviden respectiv 27 si 29 copii pn la un an. Conform datelor de eviden a gravidelor se tie c n luna martie se ateapt 4, iar n lunile mai i iulie cte 3 nateri. n lunile noiembrie i decembrie anului precedent perioadei de planificare s-au nscut 2 i 3 copii, au primit DTP1 3 i 4 copii, DTP2 3 i 2 copii, respectiv. Din cauza contraindicaiilor temporare un copil nscut n februarie i 2 copii nscui n august n-au fost vaccinai cu DTP1, o mam a refuzat vaccinarea copilului DTP2 planificat pe 28 decembrie din cauza reaciei la prima doz t 37,5. Completai planul anual de vaccinri n tabelul de mai jos.

Vaccinarea ROR1, revaccinrile VPO4 i DTP4

Va fi efectuat planificarea individual a imunizrilor, la mplinirea vrstei (intervalului) de vaccinare de ctre fiecare copil aflat la eviden, uniform pe parcursul anului. n plan vor fi inclui toi copiii rmai nevaccinai din anul precedent. Completitudinea planificrii va fi verificat n baza datelor de eviden a populaiei, datelor de eviden a vaccinrilor i raportului statistic nr.6.

Revaccinri la copii 6-7 ani (ROR2, BCG2, DT5, VPO5) i adolesceni 14-15 ani (Td)
Va fi efectuat planificarea individual a imunizrilor, la mplinirea vrstei (intervalului) de vaccinare pe parcursul anului de ctre fiecare copil aflat la eviden. Vaccinrile vor fi efectuate n microcampanii n anumite luni ale anului cohortelor de copii care vor mlini pn la sfritul anului vrstele int de 7 i 15 ani. Datorit vaccinrii n micro-campanii n anumite luni, nu toi copiii vor avea la data vaccinrii vrsta int mplinit. Se recomand ca DT5, VPO5 i Td la 14-15 ani s fie efectuate n lunile martie-aprilie, iar BCG2 i ROR2 - n septembrie-octombrie. n plan vor fi inclui toi copiii rmai nevaccinai din anul precedent. Completitudinea planificrii va fi verificat n baza datelor de eviden a populaiei, datelor de eviden a vaccinrilor i raportului statistic nr.6.

Revaccinrile adulilor cu vaccinul Td

Va fi efectuat planificarea individual a imunizrilor, cohortelor ce vor mplini vrsta de vaccinare (20, 25, 30, 35, 40, 50, 60 ani). Vaccinarea va fi planificat preponderent sub form de microcampanii, de obicei n trimestrele I, II i IV. Important: Toi copiii, care au fost planificai pentru imunizare dar din diferite motive n-au primit dozele necesare de vaccinuri pe parcursul anului trecut, vor fi planificai ncepnd cu luna ianuarie a anului ce urmeaz n scopul administrrii dozelor necesare n timp ct mai scurt.

114

2.

Monitoringul cuprinderii cu vaccinri pn la vrsta int de 12/15 luni

Are sarcina de baz de a evalua sistematic progresul n atingerea intelor de acoperire vaccinal pn la vrsta int de 12 luni (15 luni pentru ROR) cu vaccinarea primar. Monitorizarea acoperirii vaccinale pn la vrsta int de 12 luni poate fi efectuat: - Lunar - n baza Raportului lunar privind vaccinrile preventive - Lunar, sub form de diagram, conform modelului din pagina 9 a registrului activitilor lunare de imunizare. - trimestrial n baza tabelului din pagina 8 a aceluiai document Pentru completare vor fi folosite datele privind numrul de populaie int sub 12 luni i datele lunare privind numrul de copii vaccinai pn la vrsta int.

Completarea tabelului privind monitorizarea acoperirii vaccinale pn la vrsta int:

Exemplu: Numrul total de copii pn la vrsta int de 12 luni este egal cu 80. Conform f. 5 san (tabelul A, celula Numrul persoanelor vaccinate, rndul 1.10, coloana D, iar pentru rujeol, oreion, rubeol - E) DTP3 pn la vrsta int sunt vaccinai n ianuarie 5 copii, n februarie 3 copii i n martie 6. n total n I trimestru DTP3 au primit 14 copii. Aceast cifr o nscriem n tabelul A la p. 8 F 063-2/e, rndul 1.10 n coloana numrul de copii, 3 luni. Apoi calculm procentul copiilor vaccinai pn la vrsta int: (14 x 100): 80=17,5% . Indicatorul dat se nscrie n coloana %. Tabelul B pe p.8 F 063-2/e Datele finale este ndeplinit la sfrit de an. n rubrica Populaia int precizat la sfrit de an este nscris numrul de copii n corespundere cu coloanele evideniate. De exemplu , n rndul 1.1 BCG va fi suma celor nscui n 1-6 luni i 7-12 luni a anului curent, n rndurile 1.4 HepB3, 1.7 VPO3, 1.10 DTP3 suma celor nscui n lunile 7-12 a anului trecut i 1-6 luni a anului curent. Presupunem, c numrul copiilor de grupa int pn la 12 luni la sfrit de an este egal cu 75, iar numrul copiilor vaccinai pn la vrsta int pe 1 an (ultima coloan a tabelului A la aceiai pagin) este egal cu 70. Acoperirea vaccinal precizat pn la vrsta int n % (ultima coloan a tabelului B) alctuiete (70 x 100): 75=93,3 %.

Diagrama de monitorizare a acoperirii vaccinale pn la vrsta int

Pentru construirea graficului pe p.9 F 063-2/e este necesar de indicat pe axa ordonatelor (axa vertical, Y) datele despre numrul copiilor din vrsta int. De exemplu, la eviden n instituia medical se afl 150 copii de vrst int, pe axa Y sunt doar 10 gradaii, aadar preul unei gradaii este egal cu 15. nscriem la intersecia axelor 0, la prima gradaie pe vertical a axei Y 15, la a doua 30 etc pn la 150 la ultima gradaie. n tabelul de sub diagrami nscriem datele despre numrul imunizrilor cu vaccinul dat, primite de copii pn la vrsta int, pentru fiecare lun n primul rnd i cumulativ n al doilea rnd. (vezi diagrama de jos). Datele din rndul Vaccinai < 12 luni n cretere pentru fiecare lun se transfer pe axa abciselor (axa orizontal, X) graficul, unde sunt 12 segmente, conform numrului lunilor din an. Pe prima linie vertical (ianuarie) se pune un punct, ce corespunde numrului 5 pe axa Y, pe linia a doua (februarie) 8, pe a treia (martie) 14 etc. Amplasarea fiecrui punct arat procentul acoperirii vaccinale a copiilor pn la vrsta int n luna dat (n grafic pe vertical pe dreapta). Pentru construirea graficului toate punctele se unesc printr-o linie. Pentru evaluarea rezultatelor se compar amplasarea curbelor aplicate cu liniile prezente pe grafic 100% i 80%. Dac curba de acoperire vaccinal e mult mai jos de 80%, adic de indicatorul planificat, atunci acoperirea vaccinal a copiilor de vrst int este nesatisfctoare. Diagrama relev o acoperire vaccinal foarte joas cu cu DTP1 i DTP3, care se manifest pe parcursul ntregului an. Comentai cauzele posibele ale unei asemenea situaii

115

Monitoringul ratei copiilor pierdui (rata de abandon), din programul de imunizare

Tabelul din pagina 8 a Registrului F 063-2/e se completeaz n baza trimestrial n cretere dup formula din tabel. Drii de seam F 5-sn

Sensul acestui indicator este de a evidenia proporia copiilor care ncep imunizarea (exemplu: primesc DTP1), dar nu revin pentru a termina cursul de vaccinare (exemplu: nu primesc DTP3). Conform exemplului din tabelul de mai sus,au fost vaccinai cu DTP1 n tr1.-7+4+8=19 copii, iar cu DTP3 5+3+6=14 copii. Rata de abandon indicatorul pierderii DTP1-DTP, rndul 1, se calculeaz astfel: P = ( DTP1-DTP3): DTP1 x 100, adic P = (19-14) :19 x 100 = 26.3% n scopul monitorizrii ratei de abandon pe o diagram vor fi aplicate dou curbe pentru DTP1 i DTP3 sau BCG i ROR. Din diagrama prezentat mai sus se poate constata c n istituia medical n cauz se observ o rat nalt de abandon pe parcursul tuturor lunilor i constituie ctre finele anului (91-70)/91*100 =23.1% . Exerciiu: Completai diagrama din pagina 105 i comentai rezultatele obinute. Numrul de copii < 1 an este de 50

116

MONITORINGUL ACOPERIRII VACCINALE A COPIILOR PN LA VRSTA DE 1 AN /15 LUNI

/ 15

Anul

Vaccinul
:

DTP 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

Numrul de copii n vrsta int:

:

150 135 120 105 90 75 60 45 30 15 DTP1 DTP3

Vaccinul Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie

10% 0%

Vaccinai <12 luni lunar

12 .

5
DTP3

3 8
4 11

6 14
8 19

4 18
5 24

9 27
10 34

9 36
11 45

4 40
6 51

5 45
7 58

10 55
12 70

4 59
6 76

7 66
9 85

4 70
6 91

Vaccinai <12 luni n cretere

12 .

5
7

Vaccinai <12 luni lunar

12 .

Vaccinai <12 luni n cretere

12 .

DTP1

117

MONITORINGUL ACOPERIRII VACCINALE A COPIILOR PN LA VRSTA DE 1 AN /15 LUNI

/ 15

Anul

Vaccinul
:

DTP 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Numrul de copii n vrsta int:

:

Vaccinul

Ianuarie

Februarie

Martie

Aprilie

Mai

Iunie

Iulie

August

Septembrie

Octombrie

Noiembrie

Decembrie

Vaccinai <12 luni lunar

12 .

2
DTP3 3 DTP1

Vaccinai <12 luni n cretere

12 .

Vaccinai <12 luni lunar

12 .

Vaccinai <12 luni n cretere

12 .

118

VIII. Cum s comunicm cu prinii despre vaccinuri i vaccinare

O comunicare sincer i pasionat este extrem de important atunci cnd le vorbii prinilor despre vaccinuri i vaccinri. Prinii sau persoanele care ngrijesc de copii trebuie s simt i s tie c ntrebrile puse de ei sunt binevenite i c ei vor gsi rspunsuri la medicul de familie sau asistenta acestuia. La rndul lor, cadrele medicale trebuie s fie pregtite s asculte i s rspund clar, efectiv pe nelesul prinilor. Aptitudinile de comunicare ale cadrelor medicale reprezint un factor extrem de important al reuitei activitilor de vaccinare. Deseori, comportamentul i modul n care cadrele medicale comunica cu prinii influeneaz semnificativ decizia acestora de a vaccina sau nu copilul. Pe lng aceasta, unii prini pot cere informaii adugtoare i mai detaliate despre vaccinuri i vaccinare. ndeplinirea urmtoarelor recomandri poate permite o comunicare efectiv cu prinii sau persoanele care ngrijesc de copii i diminuarea riscului refuzurilor din diferite motive.

nainte de vaccinare
Prestai informaie despre vaccinuri i vaccinare n limbaj simplu i pe nelesul printelui astfel ca s-i linitii ngrijorarea sau s-i ajutai s-i corecteze prerile greite privind vaccinarea. Informai familiile despre reaciile postvaccinale posibile i riscurile pe care le prezint bolile, care pot fi prevenite prin vaccinare, sntii copilului, familiei i societii. Exprimai sprijinul personal vaccinrii i mprtii experiena pozitiv pe care ai avut-o cu alte familii n relaie cu vaccinrile i bolile care pot fi prevenite prin vaccinare.

n timpul vaccinrii
Adresai-v mamei i copilului cu voce calm i zmbet. Rugai mama s ia copilul n brae el se va simi mai sigur i vei evita micrile lui brute care s creeze dificulti. Rugai mama s pstreze calmul; altfel nervozitatea se va transmite copilului. Rugai mama ca n timpul injeciei s vorbeasc copilului, s-i arate ceva, astfel nct s fie relaxat.

Dup vaccinare
Rugai printele cu copilul s se afle n supravegherea Dvs. timp de 30 minute pentru a v asigura c copilul nu manifest reacii adverse serioase posibile. Descriei pe scurt reaciile adverse obinuite i informai prinii cum s procedeze n cazul cnd copilului i se ntmpl o reacie advers obinuit. Instruii-i s observe atent apariia semnelor mai grave (temperatur nalt a corpului -38 i mai mult mai mult- plns nentrerupt, convulsii sau alte manifestri neobinuite) i s se adreseze imediat dup asisten medical. Nu uitai s amintii prinilor cum s pregteasc copilul pentru urmtoarea vaccinare (s nu includ produse noi n alimentaia copilului n ziua precedent vaccinrii, nainte de a pleca la vaccinare s se asigure c copilul nu e somnoros sau flmnd, s i-a cu ei jucria preferat i s pregteasc copilul spunndu-i c i-l va durea un pic). Informai prinii despre data urmtoarei vaccinri i amintii-le s aduc Certificatul individual de vaccinare al copilului (Cartela Galben) la vaccinare. Daca avei la dispoziie, propunei materiale informative despre vaccinare sau referii printele la o surs credibil de informaie.

Uneori, prinii au dubii privind calitatea i inofensivitatea vaccinurilor. Ca s spulberai aceste dubii, comunicai-le c vaccinurile moderne, printre care se numr i cele folosite n R. Moldova, sunt extrem de sigure i foarte eficiente. Pe parcursul ultimilor zece ani R. Moldova a beneficiat de vaccinuri de calitate verificat, procurate prin intermediul Fondului Naiunilor Unite pentru Copii (UNICEF), care

119

faciliteaz procurri de vaccinuri. ncepnd cu anul 2002 Guvernul R. Moldova cumpr vaccinuri direct de la productori, prin intermediul Ageniei de Achiziii Publice. n lista productorilor de vaccinuri intr doar cei certificai de Organizaia Mondial a Sntii iar toate vaccinurile sunt verificate i aprobate pentru utilizare i corespund standardelor internaionale. Dac este un domeniu al sntii publice n care controlul calitii i siguranei este extrem de riguros, acela este domeniul imunizrii. Putem s nu ne ndoim de faptul c vaccinurile sunt produse inofensive si de calitate nalt, crora li se aplic cele mai nalte standarde de siguran.

Educai prinii privind responsabiliti

Informai persoanele care ngrijesc de copii i prinii despre responsabilitatea de a vaccina copilul pentru a asigura nu doar protecia sa proprie ci i a celor din jurul su: membrii aduli ai comunitii, copii de la coala, grdini, inclusiv, si copii care din motive medicale serioase nu pot fi vaccinai (cei bolnavi SIDA, cancer, etc) Prinii trebuie s neleag c, refuznd vaccinare, lipsesc propriul lor copil de dreptul de a fi protejat mpotriva unori boli periculoase. Comunicai prinilor faptul c copilul va fi admis la grdinia sau coal doar dac este vaccinat n conformitate cu Calendarul Naional de Vaccinri.

Prinii care refuz sa-i vaccineze copiii

Preluai discuia despre vaccinri la fiecare ocazie disponibil. Aflai motivele din care prinii sau persoanele care ngrijesc de copil refuz sau amn vaccinarea (Au trecut printr-o experien negativ? i ngrijoreaz calitatea sau inofensivitatea vaccinurilor? Refuz pe motive religioase?) Dac prinii sau persoanele care ngrijesc de copil exprim ngrijorri privind inofensivitatea sau calitatea vaccinurilor sau opinii greite despre acestea, rugaii-i s v indice sursa acestor ngrijorri sau opinii. Ascultai cu mult atenie, parafrazai (interpretai n cuvinte proprii) ce vi sa spus i ntrebai-i dac ai interpretat corect ceia ce au spus ei. Dac, totui, prinii se mpotrivesc vaccinrii, preluai discuia despre necesitatea vaccinrii la orice ocazie disponibil sau dai-le de tire c suntei disponibil s preluai discuia la urmtoarele vizite. Periodic, evaluai dorina printelui sau a persoanei care ngrijete de copil s vaccineze micuul, inclusiv, la fiecare vizit de evaluare. Documentai n cartela medical a copilului fiecare refuz de a-l vaccina.

Ca concluzie...
Deoarece n prezent bolile care pot fi prevenite prin vaccinare se ntlnesc rar i practic nu pot fi observate de public, prinii pot pune la ndoial necesitatea vaccinrilor i chiar refuza vaccinarea copiilor. Comunicarea efectiv i la timp poate ajuta prinii s aprecieze beneficiile vaccinrii n comparaie cu riscul bolilor. Atunci, cnd oferii familiilor informaii despre vaccinuri i vaccinare, i ajutai s contientizeze necesitatea acestora. Iar mesajul cheie al eforturilor Dvs. de comunicare pentru vaccinare urmeaz a fi Iubiii-i. Vaccinai-i. Protejai-i.

120

Anexa nr. 1

Lista denumirilor de vaccinuri care pot fi folosite n Republica Moldova

Denumirea generic a vaccinului n Romn BCG (mpotriva tuberculozei) Denumirea generic a vaccinului n Englez BCG Denumiri de firm a vaccinului BCG SSI Glutamate BCG vaccine (Japan) ROR (mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei) MMR (measles, mumps and rubella vaccine) Priorix Trimovax Merieux MoruparTM Measles, Mumps and Rubella vaccine HepA (mpotriva hepatitei virale A) HepB (mpotriva hepatitei virale B) Hepatitis A vaccine HavrixTM720 Junior HavrixTM1440 Adult Avaxim EngerixTM - B Euvax B Inj. Hepavax-Gene Hepaccine-B Inj DTP (mpotriva difteriei, tetanosului, tusei convulsive) DTP (Diphtheria, tetanus and pertussis vaccune) Diphtheria, tetanus and pertussis vaccune DT (vaccin difterotetanic pentru copii) DT (diphtheria and tetanus vaccine for children) Td (diphtheria and teanus vaccine for adults and adolescents) Imovax DT adult Diphtheria and teanus vaccine adsorbed for adults and adolescents VPO oral) (vaccin polio OPV (Oral poliomyelitis vaccine) Oral poliomyelitis vaccine Oral poliomyelitis vaccine Polioral Productor Statens Serum Institut Japan BCG Laboratory Aventis Pasteur SmithKline Biologicals S.A. Beecham ara Danemarca Japonia Frana Belgia Frana Italia India Belgia Frana Belgia Korea Korea Korea Frana India Frana India Frana India

Aventis Pasteur CHIRON Vaccines Serum Institute of India SmithKline Biologicals S.A. Aventis Pasteur Beecham

Hepatitis B vaccine

SmithKline Beecham Biologicals S.A. LG Chem Green Cross Vaccine Cheil Foods & Chemicals Inc. Aventis Pasteur Serum Institute of India Aventis Pasteur Serum Institute of India

Td (vaccin difterotetanic pentru aduli i adolesceni)

Aventis Pasteur Serum Institute of India

SmithKline Beecham Biologicals S.A. Aventis Pasteur CHIRON Vaccines

Belgia Frana Italia

121

Anexa nr.2

Schema profilaxiei specifice a tetanosului n cazuri de urgen1

Vaccinrile primite anterior Prezena datelor Numrul doze de anatoxin documentarte tetanic primite Exist date documentare privind vaccinrile primite anterior Curs de imunizare complet, n conformitate cu vrsta Curs de imunizare fr ultima imunizare, n conformitate cu vrsta 3 doze 2 doze 1 doza Neimunizat Lipsesc date documentare privind vaccinrile primite anterior Lipsesc date privind vaccinrile efectuate. n anamnez nu au existat contraindicaii la vaccinare Vrsta Intervalul de timp de la ultima imunizare indiferent > 5 ani Imunizarea antitetanic de urgen recomandat Anatoxin tetanic Imunonoglobulin Ser antitetanic (AT) sau difteroanti-tetanic (SAT), UI tetanic (Td), ml uman (IATU), UI 0.5

Copii i adolesceni (0-18 ani) Copii i adolesceni (0-18 ani) Aduli Toate vrstele Toate vrstele Copii < 5 luni Copii 5 luni Copii < 5 luni Copii 5 luni, adolesceni, militari n termen, foti militari Aduli care n-au fcut serviciu militar

< 2 ani 2 ani < 5 ani 5 ani < 2 an 2 an -

0.5 0.5 1.0 1.0 1.0 1.0 0.5

250 250 250 250 250 -

3000 3000 3000 3000 3000 -

1.0

250

3000

Conform cerinelor ordinului MS RM nr. 737 din 01.11.1982, profilaxia specific de urgen a tetanosului este efectuat n cazul: 1. Leziunilor nsoite de afectarea integritii esutului cutanat i mucoaselor; 2. Degerturi i combustii de gradul doi, trei i patru; 3. ntreruperea sarcinii n afara instituiilor medicale; 4. Nateri n afara instituiilor medicale; 5. Necroz sau abces a oricror esuturi, abcese; 6. Mucturi de animale 7. Leziuni penetrante a tractului gastro-intestinal.

122