Dr. Luis W. Cordovilla.

ESPOCH

7 Semestre.

03/07/2012

ANAMNESIS 1. DATOS DE FILIACIN Nombre: Edad: Sexo: Raza: Estado Civil: Lugar de Nacimiento: Lugar de Residencia: Residencia Ocasional: Direccin: Religin: Instruccin: Profesin: Ocupacin: Servicio: Hospital: Fecha de Ingreso: 2. MOTIVO DE CONSULTA Queda de la Comisura Derecha 3. ENFERMEDAD ACTUAL Fecha Real: 30 de Mayo del 2012 Fecha Aparente: 30 de Mayo del 2012 Causa: Exposicin al frio Localizacin: Hemicara Derecha Sntomas acompaantes: Positivo Agueusia: Positivo Fecha real: 30 de Mayo del 2012 Fecha Aparente: 30 de Mayo del 2012 Causa: Forma de comienzo: Progresiva Sntomas Acompaantes: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Tratamiento: Negativo Secreciones: Positiva Sialorrea Fecha real: 30 de Mayo del 2012 Fecha Aparente: 30 de Mayo del 2012 Causa: Color: Transparente Cantidad: Abundante Olor: Ninguno Aspecto: Transparente Forma de comienzo: Sbita Tratamiento: Ninguno Exmenes: Ninguno RISL 43 aos Femenino Mestiza Soltera Cantn Guamote Riobamba Ninguna Gracia Carreo esquina, Ciudadela Juan Montalvo Catlica Bachiller Ninguno Quehaceres Domsticos Fisiatra General Docente Riobamba -

Evolucin: Disminuye Estado Actual: Persiste Lagrimeo Fecha real: 30 de Mayo del 2012 Fecha Aparente: 30 de Mayo del 2012 Causa: Ninguno Forma de comienzo: Sbita Tratamiento: Ninguno Exmenes: Ninguno Evolucin: Disminuye Estado Actual: Persiste 4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS ESTADO GENERAL Prdida de Peso: Negativo Fecha real: Negativo. Fecha Aparente: Negativo. Cuantificacin: Negativo. Causa: Ninguno. Forma de comienzo: Negativo. Sntomas Acompaantes: Negativo. Relacin Con los medicamentos: Ninguno. Evolucin: Negativo. Estado actual: Negativo. Astenia: Negativo Fecha real: Negativo. Fecha Aparente: Negativo. Causa: Negativo. Forma de comienzo: Negativo. Sntomas Acompaantes: Negativo. Relacin con los medicamentos: Negativo. Tratamiento: Negativo. Evolucin: Negativo. Estado actual: Negativo. Alza trmica: Negativo. Fecha real: Negativo. Fecha Aparente: Negativo. Forma de comienzo: Negativo. Sntomas Acompaantes: Negativo. Relacin con los medicamentos: Negativo. Tratamiento: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo PIEL Y ANEXOS: Piel: Positivo Elasticidad: Aumentada Temperatura: Normal Panculo Adiposo: Normal

Placas: Negativo Prurito: Negativo Mculas: Negativo Ppulas: Negativo Vesculas: Negativo Pstulas: Negativo Ulceras: Negativo Queloides: Negativo Anexos: Pelo: Normal Distribucin: De acuerdo al sexo Implantacin: Sexuado Textura: Delgado Color: Negro Aspecto: No desprendible Uas: Normal Color: Rosadas Aspecto: Convexas Forma: Normal Tamao: Normal Brillo: Normal Implantacin: Normal RGANOS DE LOS SENTIDOS: Visin: Agudeza visual: Conservada Cerca: Normal Lejos: Normal Lectura: Normal Visin de Colores: Negativo Escotomas: Negativo Ardor ocular: Negativo Lagrimeo: Referido en la enfermedad actual Diplopa: Negativo Audicin: Normal Acusia: Negativo Hipoacusia: Negativo Hiperacusia: Negativo Paracusia de Wills: Negativo Secreciones: Negativo Acfenos: Negativo Gusto: Agueusia: Lo referido en la enfermedad actual Secreciones: Lo referido en la enfermedad actual Olfato: Negativo Anosmia: Negativo Hipoosmia: Negativo Parosmia: Negativo Cacosmia: Negativo Objetiva: Negativo Subjetiva: Negativo

Secreciones: Negativo Color: Negativo Cantidad: Negativo Frecuencia: Negativo Olor: Negativo Aspecto: Negativo CARDIOCIRCULATORIO: Cardio: Negativo Precordialgia: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Causa: Negativo Localizacin: Negativo Irradiacin: Negativo Tipo de dolor: Negativo Pesantez: Negativo Opresivo: Negativo Punzada: Negativo Intensidad: Negativo Duracin: Negativo Factores desencadenantes: Negativo Relacin con los decbitos: Negativo Palpitaciones: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Causa: Negativo Limitacin funcional para grandes esfuerzos: Negativo Molestia funcional para esfuerzos moderados: Negativo Molestia funcional considerable incluso en reposo: Negativo Edema: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Sitio: Negativo Grado:-Sntomas acompaantes: Negativo Relacin con medicamentos: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Claudicacin intermitente: Negativo Dolor en trayecto vascular: Negativo RESPIRATORIO: Dolor Torcico: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Causa: Negativo Dolor referido: Negativo Intensidad: Negativo Tipo de dolor: Negativo

Punta de costado: Negativo Sordo: Negativo Sitio: Negativo Irradiacin: Negativo Sntomas Acompaantes: Negativo Relacin con decbitos y actitud: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Evolucin: Negativo Estado Actual: Negativo Disnea: Negativo Disnea de esfuerzo: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa: Negativo Tipo: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Evolucin: Negativo Estado Actual: Negativo Disnea decbito: Negativo Ortopnea: Negativo Disnea paroxstica nocturna: Negativo Disnea Inspiratoria: Negativo Disnea Espiratoria: Negativo Cianosis: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Causa aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Tipo de cianosis: Negativo Discreta: Negativo Moderada: Negativo Intensa: Negativo Sntomas Acompaantes: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Evolucin: Negativo Estado Actual: Negativo Tos: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Intensidad: Negativo Frecuencia: Negativo Horario: Negativo Humedad: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Expectoracin: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo

Frecuencia: Negativo Horario: Negativo Cantidad: Negativo Color: Negativo Olor: Negativo Viscosidad: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Hemoptisis: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Cantidad: Negativo Frecuencia: Negativo Color: Negativo Aspecto: Negativo Vmica: Negativo Cantidad: Negativo Color: Negativo Olor: Negativo Horario: Negativo GASTROINTESTINAL: Dolor Abdominal: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Intensidad: Negativo Causa: Negativo Sitio del dolor: Negativo Irradiacin: Negativo Tipo de dolor: Negativo Pesantez: Negativo Clico: Negativo Retortijn: Negativo Urente: Negativo Ardor epigstrico: Negativo Sntomas acompaantes: Ninguno Relacin con los alimentos: Negativo Periodicidad: Negativo Relacin con el vmito: Ninguno Relacin con la orina: Ninguno Relacin con la deposicin: Negativo Relacin con actitudes o decbitos: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Tratamiento: Negativo Exmenes: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo

GSTRICO: Negativo Halitosis: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Ninguno Causa: Negativo Relacin con los medicamentos: Ninguno Factores desencadenantes o agravantes: Ninguno Evolucin: Ninguno Estado actual: Ninguno Disfagia: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Factores desencadenantes o agravantes: Negativo Evolucin: Ninguno Estado actual: Ninguno Lquida. Negativo Brusca: Negativo Slidos: Negativo Total: Negativo Paradoxal: Negativo Odinofagia: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Factores desencadenantes o agravantes: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Pirosis: Negativo Regurgitacin: Negativo Tialismo: Negativo Nusea: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Factores desencadenantes o agravantes: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Vmito: Negativo. Contenido: Negativo Color: Negativo Olor: Negativo Sabor: Negativo Volumen: Negativo

Frecuencia: Negativo Relacin con la comida: Negativo Relacin con nausea: Negativo Hematemesis: Negativo Roja: Negativo Negra: Negativo Acidismo: Negativo. Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Aerofagia: Negativo Eructos: Negativo Trastornos del Apetito: Negativo. Anorexia: Negativo Bulimia: Negativo Hipo: Negativo Mericismo y Rumiacin: Negativo Intestinal: Negativo Diarrea: Negativo Efectivamente es diarrea: Negativo Consistencia de heces: Negativo Frecuencia: Negativo Ritmo Diario: Negativo Relacin con las comidas: Negativo Probable sitio de origen: Negativo Cantidad: Negativo Color: Negativo Olor: Negativo Estreimiento: Negativo Ritmo de las evacuaciones: Negativo Cantidad de cada evacuacin y total diario: Negativo Caractersticas generales de las heces: Negativo Consistencia: Negativo Color: Negativo Melenas: Negativo Color: Negativo Olor: Negativo Volumen: Negativo Probable altura de la hemorragia: Negativo Enterorragia: Negativo Proctorragia: Negativo Meteorismo: Negativo Tenesmo: Negativo Pujo: Negativo

Dolor Ano rectal: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Intensidad: Negativo Causa: Negativo Sitio: Negativo Irradiacin: Negativo Tipo: Negativo Relacin con la deposicin: Negativo Prurito Anal: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Causa: Negativo Sitio: Negativo Relacin con la deposicin: Negativo HGADO Y VAS BILIARES: Negativo Dolor: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Intensidad: Negativo Causa: Negativo Localizacin: Negativo Irradiacin: Negativo Tipo de dolor: Negativo Pesantez: Negativo Clico: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Relacin con los alimentos: Negativo Periodicidad: Negativo Factores desencadenantes agravantes: Negativo Relacin con el vmito: Negativo Relacin con la deposicin: Negativo Relacin con actitudes o decbitos: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Tratamiento: Negativo Exmenes: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Ictericia: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Tipo: Negativo Forma de comienzo: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Prurito: Negativo Hemorragias: Negativo Dispepsia: Negativo Acolia: Negativo

Coluria: Negativo Bazo: Negativo Pesantez en Hipocondrio izquierdo: Negativo GENITOURINARIO: URINARIO: Normal Volumen urinario: Normal Poliuria: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa aparente: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Evolucin: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Estado actual: Negativo Tratamiento: Negativo Exmenes: Negativo Oliguria: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa aparente: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Evolucin: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Estado actual: Negativo Tratamiento: Negativo Exmenes: Ninguno Anuria: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa aparente: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Evolucin: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Estado actual: Negativo Tratamiento: Negativo Exmenes: Negativo Nicturia: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Evolucin: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Estado actual: Negativo

Tratamiento: Negativo Exmenes: Negativo Polaquiuria: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa aparente: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Evolucin: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Tratamiento: Ninguno Estado actual: Negativo Exmenes: Negativo Disuria: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa aparente: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Evolucin: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Tratamiento: Negativo Estado actual: Negativo Exmenes: Negativo Caractersticas Fsicas de la Orina: Normal Color: Amarillo Aspecto: Transparente Olor: Normal Sedimento: Negativo Caractersticas del chorro: Normal Grosor: Normal Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa aparente: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Evolucin: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Tratamiento: Negativo Estado actual: Negativo Exmenes: Negativo Fuerza: Normal Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa aparente: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Evolucin: Ninguna Relacin con los medicamentos: Negativo Tratamiento: Negativo

Estado actual: Negativo Exmenes: Negativo Retencin urinaria: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Tenesmo Vesical: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Incontinencia: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Enuresis: Negativo GENITAL: Negativo Secrecin: negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Color: Negativo Olor: Negativo Prurito: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Color: Negativo Olor: Negativo ANOPERINEAL: Prurito anal: Negativo Dolor anal: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Intensidad: Negativo Causa: Negativo Sitio: Negativo Irradiacin: Negativo Tipo: Negativo Relacin con la deposicin: Negativo Paquetes vasculares: Negativo ENDOCRINOMETABLICO: Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: Positivo Cara: Asimtrica Fecha Real: 30 de Mayo del 2012 Fecha Aparente: 30 de Mayo del 2012 Forma de comienzo: Brusco Causa aparente: Exposicin al frio Sntomas acompaantes: Sialorrea, lagrimeo Evolucin: Disminuye Relacin con los medicamentos: Negativo Tratamiento: Complejo B, Prednisona 70 mg QD x 7 D + Aciclovir 400 mg BID, Fisioterapia.

Estado actual: Persiste Exmenes: Electromiograma Cambios en el Color de la Piel y Mucosas: Negativo Cantidad y disposicin del pelo: Normal de acuerdo con el sexo y la edad Percepcin de la temperatura ambiental: Normal Sudor: Negativo Temblores: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Tipo: Negativo Causa Aparente: Negativo Sitio: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Sed: Normal Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Causa Aparente: Negativo Sntomas acompaantes Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo HEMOLINFTICO: Hemo: Glbulos Rojos: Normal Palidez: Negativo Equimosis: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa: Negativo Localizacin: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Rubicundez: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Glbulos Blancos: Normal Susceptibilidad a las infecciones: Negativo Plaquetas: Normal Hemorragia: Negativo Lugar: Negativo Duracin: Negativo

Cantidad: Negativo Linfticos: Negativo Ganglios: Negativo Adenomegalias: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Sitio: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Relacin con los Medicamentos: Negativo Evolucin: Negativo Estado Actual: Negativo Edema: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Sitio: Negativo Grado: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Relacin con los Medicamentos: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo OSTEOMUSCULAR: Tumefaccin articular: Negativo Impotencia Funcional: Negativo Motilidad articular: Normal Ruidos articulares: Negativo Rigidez articular: Negativo Movimiento articular pasivo: Negativo Movimiento articular activo: Negativo Crujidos articulares: Negativo Bloqueo funcional: Negativo Contracturas musculares: Negativo Mialgia: Negativo Artralgia: Negativo NEUROLGICO: 1) Psquico: Conciencia: Nivel: Normal Pedida de la conciencia: Negativo Fecha Real: Negativo Fecha Aparente: Negativo Forma de aparicin: Negativo Profundidad: Negativo Causa: Negativo Duracin: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Exmenes: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Contenido: Negativo

Confusin: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Desorientacin: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Ideas delirantes: Negativo Agitacin psicomotriz: Negativo Labilidad emocional: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Causa: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Exmenes: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Irritabilidad: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Causa: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Exmenes: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Amnesia: Negativo Distraibilidad: Negativo Ansiedad: Positivo Fecha real: 6 de Junio del 2012 Fecha aparente: 6 de Junio del 2012 Causa: Asimetra de la cara Sntomas acompaantes: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Exmenes: Negativo Evolucin: Disminuido Estado actual: Persiste Depresin: Positivo Fecha real: 6 de Junio del 2012 Fecha aparente: 6 de Junio del 2012 Causa: Asimetra de la cara

Sntomas acompaantes: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Exmenes: Negativo Evolucin: Disminuido Estado actual: Persiste

2) Sueo: Horario: 21:00 - 05:00 h Insomnio: Negativo Inicial: Negativo Terminal: Positivo Intermedio: Negativo Intermitente: Negativo Total: Negativo Fecha real: Negativo Fecha aparente: Negativo Forma de comienzo: Negativo Causa: Negativo Sntomas acompaantes: Negativo Relacin con los medicamentos: Negativo Evolucin: Negativo Estado actual: Negativo Hipersomnia: Negativo Diurna: Negativo Nocturna: Negativo Total: Negativo Trastornos Conductuales del sueo: Negativo Sonambulismo: Negativo Terror Nocturno: Negativo Parasomnia: Negativo Alucinaciones Hipnagnicas: Negativo Premoniciones: Negativo Crisis Nocturnas: Negativo Apnea del Sueo: Negativo 3) Lenguaje: Afasia: negativo Broca o no Fluente: Negativo Wernicke o Fluente: Negativo 4) Praxia: Apraxia: Negativo Ideatoria: Negativo Motora: Negativo Ideomotriz: Negativo 5) Facies: FISIOLOGICA: Anormal Simetra Facial: Anormal Cambios en la Disposicin General del Rostro: Positivo

Armona: Anormal Expresin: Anormal PATOLOGICAS: Positivo Parlisis Facial: Positivo Corea Menor: Negativo Corea Mayor: Negativo Hemorragia Cerebral: Negativo Parkinson: Negativo Ttanos: Negativo Tumores cerebrales: Negativo Hidrocefalia congnita: Negativo Febril: Negativo Renal: Negativo Acromegalia: Negativo Hipertiroidea: Negativo Cushing: Negativo Alcohlica: Negativo 6) Actitud: Normal FISIOLOGICA: Normal Decbito: Dorsal De pie: Normal Sentado: Normal PATOLOGICAS: Negativo Meningitis: Negativo En gatillo de fusil: Negativo Ttanos: Negativo Opistotonos: Negativo Emprostotonos: Negativo Pleurostotonos: Negativo Corea: Negativo Movimientos Desordenados Involuntarios: Negativo Hemiparesia: Negativo Parkinson: Negativo Tabtica: Negativo Paraplejia Espstica: Negativo Signo de Tijera: Negativo Actitud Vestibular: Negativo Mano: Negativo Cada: Negativo Simio Otocologo o Plegaria: Negativo En garra: Negativo Pie: Negativo Equino: Negativo Varum: Negativo 7) Equilibrio: Normal Esttico: Normal Romberg: Negativo Barany: Negativo Dinmico: Normal Marcha Estrella: Negativo Barany: Negativo

8) Motricidad: Normal Voluntaria: Anormal Movimiento: Normal Pleja: Negativo Velocidad: Normal Bradicinesia: Negativo Hipercinesia: Negativo Fuerza: Normal Paresia: Negativo Coordinacin: Normal Maniobras: Dedo Dedo: Normal Dedo Nariz: Normal Taln Rodilla: Normal Alteraciones. Dismetra: Negativo Hipermetra: Negativo Descomposicin: Negativo Disinergia: Negativo Pasiva: Tono Muscular: Normal Hipertona: Negativo Hipotona: Negativo Atona: Negativo Distona: Negativo Automtica: Normal Respiracin: Normal Cheyne-Stokes: Negativo Hiperventilacin Neurognica Central: Negativo Apnestica o Kussmaul: Negativo En salvas o Biot: Negativo Atxica: Negativo Palabra/Habla: Normal Disfona: Negativo Afona: Negativo Disartria: Negativo Mmica: Positivo Amimia: Negativo Hipomimica: Positivo Hipermimica: Negativo Llanto explosivo: Negativo Risa explosiva: Negativo Deglucin: Anormal Estructuras: Asimetrica Boca: Anormal Dientes: Placa total Labios: Anormal Lengua: Normal Mandbula: Normal Esfago: Normal

Masticacin: Anormal Marcha: Normal Ritmo: Normal Direccin: Rectilnea Mirada: Hacia adelante Base de Sustentacin: Normal Posicin Piernas: Normales Posicin Brazos: Normales Marcha con los Ojos Cerrados: Normal Detencin Brusca: Normal Giro y Media Vuelta: Normal Involuntaria: Negativo Espontnea: Normal Temblor: Negativo Crisis: Negativo Tics: Negativo Espasmos: Negativo Balismos: Negativo Atetosis: Negativo Corea: Negativo Mioclonias: Negativo Calambres: Negativo Refleja: Normal Reflejos: Tnicos: Normales Clnicos: Normales Mucocutneos: Normal FISIOLGICO: Normal Cutneo Plantar: Normal Cutneo Abdominal: Normal PATOLGICO: Negativo Babynski: Negativo Palmo Mentoniano: Negativo Sincinesias: Negativo Coordinacin: Negativo Imitacin: Negativo Global: Negativo Clonos: Negativo Pie: Negativo Rodilla: Negativo Mano: Negativo Trepidaciones: Negativo Automatismo: Negativo 9) Sensibilidad Subjetiva: Negativo Cefalea: Negativo Neuralgia: Negativo Parestesia: Negativo Causalgia: Negativo Dolor Fantasma: Negativo

Objetiva: Superficial: Tctil: Normal Hipostesia: Negativo Anestesia: Negativo Hipertesia: Negativo Trmica: Normal Hipostesia: Negativo Anestesia: Negativo Hipertesia: negativo Dolorosa: negativo Analgesia: negativo Hipoalgesia: negativo Hiperalgesia: negativo Disestesias: negativo Profunda: Propioceptiva: Normal Barestesia: Normal Barognosia: Normal Palestesia: Normal Batiestesia: Normal Estereognosia: Normal Sensibilidad Dolorosa Profunda: Normal Sensibilidad visceral: Normal 10) Perturbaciones o Alteraciones Trficas Msculos: Atrofia Muscular: Negativo Articulaciones: Deformaciones: Negativo Impotencia funcional: Negativo Rigidez articular: Negativo Movimiento Articular Pasivo: Normal Movimiento Articular Activo: Normal Crujidos Articulares: Negativo Piel: Ulceras Perforantes: Negativo 11) Disturbios Neurovegetativos Tensin Arterial: Normal Vrtigo: Negativo Parestesia de la regin precordial: Negativo Pulso Alterno: Negativo Claudicacin intermitente: Negativo Cefalea: Negativo Tinnitus: Negativo Sudoracin: Normal Anhidrosis: Negativo

Bromhidrosis: Negativo Cromohidrosis: Negativo Hiperhidrosis: Negativo Libido: Normal Incapacidad genital: Negativo Hipoerotismo: Negativo Hipererotismo: Negativo 12) PARES CRANEALES I Olfatrio: Anosmia: Negativo Hipoosmia: Negativo Parosmia: Negativo Cacosmia: Negativo Objetiva: Negativo Subjetiva: Negativo II ptico: Agudeza Visual: Normal Lejos: Normal Cerca: Normal Lectura: Normal Visin de colores: Normal Campo visual: Normal III Motor Ocular Comn: Motricidad Intrnseca: Normal Contraccin de la Pupila: Normal Motricidad extrnseca: Normal Recto: Normal Superior: Anormal Medio: Normal Inferior: Normal Oblicuo Menor: Normal Elevador del Prpado: Anormal IV Pattico: Motricidad del oblicuo mayor: Normal Abajo: Normal Afuera: Normal V Trigmino: Sensibilidad de la cara: Normal Puntos dolorosos: Negativo Supraorbitario: Negativo Infraorbitario: Negativo Mentoniano: Negativo Motilidad masetero: Normal Tono: Normal Movimientos: Normal Reflejos: Normal Corneal: Presente

Estornutatorio: Presente Farngeo: Presente Maseterino: Presente VI Motor Ocular Externo: Motricidad del Recto Externo Extrnseca: Normal Estrabismo Interno: Negativo Diplopa: Negativo VII Facial: FISIOLOGICO: Anormal Simetra Facial: Anormal Motora: Presente Sensitiva: Presente PATOLOGICO: Positivo Parlisis Facial: Positivo Asimetra Facial: Positiva Queda de comisura: Positiva Lagoftalmos: Positivo Signo de Bell: Positivo Paresia frontal: Positivo Borramiento de Arrugas Frontales: Positivo Borramiento de Surco Nasogeniano: Positivo Signo de Souques: Positivo Paresia del Cutneo del Cuello: Positivo Hipoestesia del Trago: Positivo VIII Ccleo-Vestibular: Audicin: Normal Acusia: Negativo Hipoacusia: Negativo Paracusa: Negativo Ruidos subjetivos: Negativo Tinnitus: Negativo Mareo: Subjetivo: Negativo Objetivo: Negativo Inestabilidad Postural: Negativo IX Glosofarngeo: Papilas Gustativas: normal Sabor Dulce: Normal Sabor Amargo: Normal Sabor Salado: Normal Sabor cido: Normal Movilidad de la Lengua: Normal X Neumogstrico: Velo del paladar: Normal Situacin: Normal

Movilidad: Normal Deglucin: Normal Signo de la Manzana de Adn: Negativo Laringe: Normal Voz: Normal Cuerdas Vocales: Normales XI Espinal: Motricidad del Trapecio: Normal Movilidad del Hombro: Normal Motricidad del Esternocleidomastoideo: Normal Movilidad del cuello: Normal XII Hipogloso: Movilidad de la Lengua: Normal Flexin: Normal Extensin: Normal Lateral: Normal 5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. CLINICOS: Epilepsia: Negativo Diabetes: Negativo Hipertensin Arterial: Negativo Cncer: Negativo QUIRURGICOS: Apendicetoma: Negativo Colecistectoma: Negativo 6. HBITOS Alimentario: 3 veces al da, balanceada Micciones: 3-4veces al da y 1 en la noche Defecatorio: 1 vez al da Alcoholismo: Negativo Tabaquismo: Negativo Drogas: Negativo 7. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Menarquia: 12 Aos Ciclos: Regulares cada 28 x 5 das G: 0 P: 0 C: 0 A: 0 FUM: 22 de Junio del 2012. Anticonceptivos: Negativo Mtodos de Barrera: Negativo Preservativo: Negativo Diafragma: Negativo Anillo Vaginal: Negativo Mtodos Qumicos y Hormonales: Negativo Espermicida: Negativo Anticonceptivo Subdrmico: Negativo

Pldora Trifsica: Negativo Pldora del Da Despus: Negativo Mtodos Naturales: Negativo Ritmo: Negativo Mtodos Quirrgicos: Negativo Esterilizacin Tubrica: Negativo Histerectoma: Negativo Enfermedades Mamarias: Negativo Enfermedades Fibroquisticas: Negativo Abscesos: Negativo Cncer Mamario: Negativo 8. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Muerto Edad: 71 Aos Instruccin: Primaria Completa Profesin: Ninguna Ocupacin: Chofer Patologa: Politraumatismo Madre: Muerta. Edad: 68 aos Instruccin: Primaria Completa Profesin: Ninguna Ocupacin: Quehaceres Domsticos Patologa: Ca Uterino Hermanos: (4) (1) Hermana: Viva Edad: 55 aos Instruccin: Bachiller Profesin: Ninguna Ocupacin: Niera Patologa: Ninguno (2)Hermana: Viva Edad: 50 aos. Instruccin: Bachiller Profesin: Ninguno Ocupacin: Quehaceres Domsticos Patologa: Diabetes Tipo II (3)Hermano: Vivo Edad: 45 aos Instruccin: Bachiller Profesin: Ninguno

Ocupacin: Mecnica Patologa: Ninguna (4)Hermano: Vivo Edad: 40 aos Instruccin: Tecnologa Electrica. Profesin: Ninguno Ocupacin: Tecnlogo Elctrico Patologa: Ninguna EXAMEN FSICO 1. SIGNOS VITALES Tensin Arterial: Temperatura Bucal: Pulso: Frecuencia Respiratoria: Frecuencia Cardiaca: 2. ESTADO GENERAL Apariencia General: Buena Estado Nutricional: Normal Peso: 56 kg Talla: 1,53 cm ndice de Masa Corporal: 23.93 Actitud: De cubito dorsal activo Tipo: Atltico 3. PIEL Y ANEXOS Piel Color: Normal Palidez: Negativo Rubicundez: Negativo Cianosis: Negativo Ictericia: Negativo Melanosis: Negativo Despigmentacin: Negativo Temperatura: Normal Elasticidad: Conservada Turgencia: Conservada Humedad: Conservada Aspecto: Normal Ulceras: Negativo Pelo: Normal Distribucin: De acuerdo al sexo Implantacin: Sexuado Color: Negro Textura: Delgado 120/80 mm Hg 36C 76 x 16 x 71 x

Aspecto: No desprendible Brillo: Normal Resistencia: Normal Uas: normal. Aspecto: Normal Forma: Convexas Tamao: Normal Brillo: Normal Implantacin: Normal Color: Rosadas 4. CABEZA 1. Crneo: Inspeccin: Forma: Normoceflica Palpacin: Puntos dolorosos: Negativo Localizacin: Frontal: Negativo Parietal: Negativo Temporal: Negativo Occipital: Negativo 2. Cara: Facies: Positiva Febril: Negativo Renal: negativa Miastenica: Negativo Parlisis Facial: Positivo Corea: Negativo Hemorragia cerebral: Negativo Parkinsoniana: Negativo Tetnica Negativo Tumores cerebrales: Negativo Hidrocefalia congnita: Negativo Mongoloide: Negativo Hipertiroidea: Negativo Mixedematosa: Negativo Leonina: Negativo Acromeglica: Negativo Gravidica: Negativo Enfisematoso: Negativo Cushing: Negativo Alcohlica: Negativo Leonina: Negativo Ojos: Prpados: Posicin: Anormal Entropin: Negativo Ectropin: Negativo Volumen: Normal

Color: Normal Movilidad: Anormal Aumentada: Negativo Disminuida: Positiva Pestaas: Anormales Implantacin: Normal Color: Negro Volumen: Normal Triquiasis: Negativo Conjuntivas: Anormal Color: Rosadas Humedad: Disminuida Lisura: Normal Globos Oculares: Normal Tensin Ocular: Normal Situacin: Normal Exolftalmus: Negativo Efnoltalma: Negativo Estrabismo: Negativo Crnea: Normal Forma: Normal Lisura: Normal Brillantez: Normal Cejas: Normal Ubicacin: Normal Cola de la Ceja: Presente Movimiento: Normal Esclertica: Transparente Pupilas: Color: Negra Forma: Redonda Tamao: Normales Situacin: Centrales Nmero: Una en cada globo ocular Hippus fisiolgico: Normal Reflejo a la luz: Normal Reflejo consensual: Normal Reflejo a la acomodacin: Normal Acomodacin: Normal Odos: Pabellones Auriculares: Normal Forma: Normal Tamao: Normal Implantacin: Normal

Conducto Auditivo Externo: Permeabilidad: Normal Membrana Timpnica: No valorada Color: No valorado Forma: No valorado Membrana de Sharpnell: No valorado Ombligo: No valorado Mango de martillo: No valorado Triangulo luminoso: No valorado Nariz: Pirmide Nasal: Implantacin: Normal Forma: Normal Tamao: Normal Fosas nasales: Permeables Cornetes: Normal Carrillos: Normal Mucosa: Normal Tabique: Normal Luz nasal: Normal Secreciones: Normal Boca: Mucosas Orales: Normales Humedad: Normal Color: Rosada Labios: Color: Rosados Comisura labial: Asimtrica Forma: Anormal Tamao: Normal Lengua: Humedad: Normal Tamao: Normal Macroglosia: Negativo Microglosia: Negativo Color: Rosada Aspecto: Normal Saburral: Negativo Escrotal: Negativo Geogrfica: Negativo Movilidad: Normal Piezas Dentarias: Completas: Negativo Incompletas: Positivo Prtesis: Total Estado de higiene: Regular

Amgdalas: Aspecto: Normal Volumen: Normal Color: Rosada Paladar: Normal Aspecto: Normal Forma: Normal Color: Rosada Fisiolgico: Normal Paladar Duro: Normal Paladar Blando: Normal Velo Del Paladar: Normal Movilidad: Normal vula: Normal Patolgico: Negativo Paladar Ogival: Negativo Paladar Hendido: Negativo Orofaringe: No Congestivo Forma: Normal Color: rosada Glndulas Salivales: Normal Sublinguales: Normal Tamao: Normal Sensibilidad: Normal Consistencia: Normal Relacin con Tejidos Vecinos: Normal Submaxilares: Normal Tamao: Normal Sensibilidad: Normal Consistencia: Normal Relacin con Tejidos Vecinos: Normal Partidas: Normal Tamao: Normal Sensibilidad: Normal Consistencia: Normal Relacin con Tejidos Vecinos: Ninguna 3. Cuello: Forma: Normal Movilidad: Normal Adenomegalia: Negativo Ingurgitacin Yugular: Negativo Tiroides: Normal Grados: Grados 0A: Negativo Visible: Negativo

Palpable: Negativo Grado OB: Positivo. Visible: Negativo Palpable: Negativo Grado I: Negativo Visible: Negativo Palpable: Negativo Extensin Forzada del Cuello: Negativo Grado II: Negativo Visible: Negativo Palpable: Negativo Posicin Normal del Cuello: Negativo Grado III: Negativo Bocios Grandes Negativo Grado IV: Negativo Bocio Monstruoso Negativo Tamao: Normales. Consistencia: Normal Movilidad: Normal Nodulaciones: Negativo 5. TRAX 1. Caja Torcica: Inspeccin: Forma: Normal Palpacin: Elasticidad: Normal. 2. Pulmones: Inspeccin: Tiraje: Negativo Intercostal: Negativo Supraclavicular: Negativo Subcostal: Negativo Palpacin: Expansibilidad Pulmonar: Normal. Frmito: Normal Auscultacin: Murmullo vesicular: Normal Estertores: Negativo Secos: Negativo Roncus: Negativo Sibilancias: Negativo Hmedos: Negativos Crepitantes: Negativo Subcrepitantes: Negativo Burbujeo: Negativo Soplo tubrico: Negativo Soplo cavernoso: Negativo Pectoriloquia: Conservada. Percusin: Claridad Pulmonar: Normal Matidez pulmonar: Negativo Submatidez pulmonar: Negativo Timpanismo: Negativo

Hipersonoridad: Negativo 3. Corazn: Inspeccin: Latido de la punta: Negativo en quinto espacio intercostal lnea medio clavicular Thrill: Negativo Palpacin: Latido de la punta: Negativo en quinto espacio intercostal lnea medioclavicular Frmito Cardaco: Negativo Auscultacin: Ruidos cardacos: rtmicos R1: rtmicos Tono: Normal. Timbre: Normal. Ritmo: Normal. Frecuencia: Normal. R2: rtmicos: Normal. Tono: Normal. Timbre: Normal. Ritmo: Normal. Frecuencia: Normal. R3: rtmicos Tono: Normal. Timbre: Normal. Ritmo: Normal. Frecuencia: Normal. R4: rtmicos Tono: Normal. Timbre: Normal. Ritmo: Normal. Frecuencia: Normal. Ruidos sobreaadidos: Negativo

1. Soplos: Negativo
Ubicacin en el Precordio: Negativo. Foco de Base: Negativo. Foco Artico: Negativo. Foco Pulmonar: Negativo. Foco Mesocrdico: Negativo. Foco de Vrtice: Negativo. Foco Mitral: Negativo. Foco Tricspide: Negativo. Ubicacin en el ciclo cardaco: Negativo. Base: Negativo. Sstole: Negativo

Proto Sistlico: Negativo Meso Sistlico: Negativo Tele Sistlico: Negativo Holo Sistlico: Negativo Distole: Negativo Proto Sistlico: Negativo Meso Sistlico: Negativo Tele Sistlico: Negativo Holo Sistlico:Negativo Vrtice: Negativo Sstole: Negativo Proto Sistlico: Negativo Meso Sistlico: Negativo Tele Sistlico: Negativo Holo Sistlico: Negativo Distole: Negativo Proto Sistlico: Negativo Meso Sistlico: Negativo Tele Sistlico: Negativo Holo Sistlico: Negativo Intensidad: negativo 0-4/4: Negativo 0-6/6: Negativo Irradiacin: Negativo Arriba: Negativo Atrs: Negativo Izquierda: Negativo Derecha: Negativo Tono: negativo Alto: Negativo Bajo: Negativo Timbre: negativo En olla de vapor: Negativo Musical: Negativo spero: Negativo Po de Gaviota: Negativo Diamante: Negativo Banda: Negativo Locomotora: Negativo Aspirativo: Negativo Retumbo: Negativo Creciente: Negativo Decreciente: Negativo Sonido miserable: Negativo Duracin: Negativo Corta: Negativo Larga: Negativo Relacin con la respiracin: Negativo Inspiracin: Negativo Espiracin: Negativo Maniobras: Negativo Rivero Carvallo: Negativo Azoulay: Negativo Posicin de Pachon: Negativo

2. Frote pericrdico: Negativo

Ubicacin del Precordio: Negativo. Base: Negativo. Foco Artico: Negativo. Foco Pulmunar: Negativo. Foco Mesocrdico: Negativo. Vertice: Negativo. Foco Mitral: Negativo. Foco Tricuspideo: Negativo. Intensidad: Negativo. Tono: Alto: Negativo. Bajo: Negativo. Timbre: Negativo. Irradiacin: Negativo. Percusin: rea Precordial: Normal. Localizacin: pex: 5to espacio intercostal lnea medioclavicular izquierda Limite hepato-pulmonar: 4to espacio intercostal lnea medioclavicular derecha. Delineacin de la silueta diafragmtica: desde 5to espacio intercostal lnea medioclavicular izquierda al 4to espacio intercostal lnea medioclavicular derecha. Delimitacin del borde derecho de la silueta cardiaca: 3er espacio intercostal lnea paraesternal derecha. Delimitacin del borde izquierdo de la silueta cardiaca: 2do espacio intercostal lnea paraesternal izquierda. 6. ABDOMEN: Inspeccin: Forma: Normal. Redes venosas colaterales: Negativo. Estras: Negativo. Palpacin: Superficial: Tensin Abdominal: Normal. Hipertona: Negativo. Hipotona: Negativo. Sensibilidad: Hiperestesia cutnea: Negativo. Espesor de la pared: Depsito graso: Negativo. Edema de la pared: Negativo. Profunda: Puntos dolorosos: Positivo Solar: Negativo. Epigstrico: Vesical: Negativo. Apendicular: Negativo.

Mac Burney: Negativo. Lanz: Negativo. Renales anteriores: Negativo. Ureterales: Negativo. Superior: Negativo. Medio: Negativo. Inferior: Negativo. Suprapbico: Negativo. Centeno: Negativo. Ovricos: Negativo. Puntos pancreticos: Negativo. Cabeza: Negativo. Cuerpo: Negativo. Cola: Negativo. Vsceras: Estmago: Negativo Que se palapa: Negativo Borde: Negativo. Superficie: Negativo. Tamao: Negativo. Forma: Negativo. Movilidad respiratoria: Negativo. Consistencia: Negativo. Regularidad: Negativo. Sensibilidad: Negativo. Como palpar? Maniobras: Glennard: Negativo. Leven: Negativo. Intestino: Normal Que se palapa: Negativo Borde: Negativo. Superficie: Negativo. Tamao: Negativo. Forma: Negativo. Movilidad respiratoria: Negativo. Consistencia: Negativo. Regularidad: Negativo. Sensibilidad: Negativo. Como palpar? Maniobra: Hausseman: Negativo. Hgado y vescula: Normal Que se palapa: Negativo Borde: Negativo. Superficie: Negativo. Tamao: Negativo. Forma: Negativo. Movilidad respiratoria: Negativo. Consistencia: Negativo. Regularidad: Negativo. Sensibilidad: Negativo. Cmo palpar?

Maniobra: Brugsch: Negativo. Mathiev: Negativo. Devoto: Negativo. Chauffard: Negativo. Murphy: Negativo. Rin: Normal. Que se palapa: Negativo Borde: Negativo. Superficie: Negativo. Tamao: Negativo. Forma: Negativo. Movilidad respiratoria: Negativo. Consistencia: Negativo. Regularidad: Negativo. Sensibilidad: Negativo. Cmo palpar? Maniobra: Guyon: Negativo. Israel: Negativo. Goelt: Negativo. Belington: Negativo. Apndice: Normal. Que se palpa: Negativo Borde: Negativo. Superficie: Negativo. Tamao: Negativo. Forma: Negativo. Movilidad respiratoria: Negativo. Consistencia: Negativo. Regularidad: Negativo. Sensibilidad: Negativo. Cmo examinar? Maniobra: Haussman: Negativo Mac Kessack: Negativo Bazo: Negativo Que se palapa: Negativo Borde: Negativo. Superficie: Negativo. Tamao: Negativo. Forma: Negativo. Movilidad respiratoria: Negativo. Consistencia: Negativo. Regularidad: Negativo. Sensibilidad: Negativo. Cmo palpar? Maniobras: Palpar en el medio decbito lateral derecho Palpar en posicin sentada o de pie. Auscultacin: Chapoteo: Negativo. Ruidos Hdroareos: Conservados. Borborigmo: Negativo Silenicio abdominal: Negativo

Signo de la gota de agua: Negativo Sonidos metlicos: Negativo Percusin: Cmara Area Gstrica: Normal Timpanismo: Normal Intestino: Normal Estmago: Normal Matidez: Normal Hgado: Normal Bazo: Normal 7. LUMBAR Inspeccin: Normal Forma: Normal Palpacin: Normal Vrtebras: Normal Apfisis Espinosas: Vallex Medio: Negativo Espacio Interespinosos: VallexInterespinoso: Negativo Canales Vertebrales: Vallex Lateral: Negativo Msculos: Normal Tono muscular: Normal Puntos dolorosos: Negativo Lumbares Superior: Negativo. Lumbares Medio: Negativo Lumbares Inferior: Negativo Renoureteral Posterior: Negativo Percusin: Normal Puo percusin: Negativo Directa: Negativo Indirecta: Negativo Irradiacin: Negativo Anterior: Negativo Lateral: Negativo 8. ANOPERINEAL: NO VALORADA Inspeccin: No valorado Coloracin: Ulceras: Fstulas: Fisuras: Paquetes Vasculares: Palpacin: no valorado Tacto Rectal: Esfnter: Tono: Estenosis: Atona: Mucosa Rectal: Fstulas: Tumores: Abscesos: Cuerpos Extraos: Examen de los rganos vecinos:

Fondo de saco rectovesical: Fondo de saco Duglas: Vejiga: Extremo inferior de los urteres: Prstata: Examen del dedo del guante: 9. INGUINOGENITAL: No Valorada. Inspeccin: rganos Genitales Externos: Vello: Negativo. Anomalas anatmicas: Negativo Lesiones de piel y mucosa: Negativo 10. EXTREMIDADES. Superiores: Inspeccin: Normal Forma: Simtricos Longitud: Normal Palpacin: Normal Dolor: Negativo Pulso: Radial presente y conservados. Forma: Normal. Elasticidad: Normal. Edema: Negativo Localizacin: Negativo. Direccin: Negativo. Temperatura: Negativo. Color: Negativo. Grado: Negativo. Grado I: Negativo Grado II: Negativo Grado III: Negativo Grado IV: Negativo Inferiores: Inspeccin: Normal Forma: Simtricos Longitud: Normal Tono: Normal. Eritema: Negativo. Palpacin: Dolor: Negativo Pulso: Distales Poplteos tbiales anteriores y pedios conservados Forma: Normal. Elasticidad: Normal. Edema: Negativo Localizacin: Negativo. Direccin: Negativo. Temperatura: Negativo. Color: Negativo. Grado: Negativo. Grado I: Negativo Grado II: Negativo Grado III: Negativo Grado IV: Negativo

11. EXAMEN NEUROLGICO 1. Psquico: Nivel: Normal. Valoracin de la Escala de Glasgow: Inicial: 3/15. Actual: 15/15. Profundidad del coma: Negativo. Grado I: Negativo. Grado II: Negativo. Grado III: Negativo. Grado IV: Negativo. Contenido: Normal. Confusin: Negativo. Desorientacin: Negativo. Ideas Delirantes: Negativo. Agitacin Psicomotriz: Negativo. Contenido: Normal. Mini Mental State: 35/35 Orientacin: 10/10 Orientacin en el Tiempo: Qu da es hoy? Lunes Diga el Hospital, ciudad, pas, provincia: HPGDR, Rbba, Chimborazo, Ecuador Autopsquica: Cmo se llama? R. S Cuntos aos tiene? 43 aos En qu trabaja? Quehaceres Domsticos. Estado Civil: Soltera. Qu hora es? 14:00 PM En qu mes estamos? Junio En qu ao estamos?2012 Qu da ser maana? Martes Cuntos das faltan para que llegue el Domingo? Seis Das . Orientacin Direccin: Garca Carreo Esquina. En qu pas naci? Ecuador En donde estuvo hace una semana? En mi casa Orientacin en el Espacio: Sabe donde est Ud. En este momento?En mi casa En qu calle queda su casa? Garca Carreo Esquina. En qu barrio? Cdla. Juan Montalvo. En qu ciudad? Riobamba Cmo se llama este barrio? Cdla. Juan Montalvo. Cmo se llama esta ciudad? Riobamba Conciencia de la Situacin: Sabe por qu esta aqu? Si Sabe quin lo trajo hasta aqu? Si Sabe por qu lo trajeron? Si Fijacin: 3/3 Repita estas tres palabras: Dlares, caballo, manzana

Concentracin y Clculo: 8/8 Si tiene 30 dlares y me va dando de tres en tres; cuntos le van quedando? Repita 1-2-3, hasta que aprenda y contar los intentos; y luego contar en forma descendente Memoria: 3/3 Recuerda las tres palabras que le dije antes? Si Lenguaje y Construccin: 11/11 Mostrar un bolgrafo; qu es esto? Esfero Repita esta frase: En un trigal haban cinco perros Si lo hizo bien. Una manzana y una pera son frutas; verdad? Si Qu son un perro y un gato? Animales. Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo sobre la mesa Lea esto y haga lo que dice: Cierre los ojos Si lo hizo bien Escriba una frase : Escribi bien la frase en un trigal haban 5 perros Si lo hizo bien Copie un dibujo: dibujo bien Si lo hizo bien

2. Sueo: Horario: 21:00 PM 05:00 AM. Insomnio: Positivo. Inicial: Positivo. Terminal: Positivo Intermedio: Negativo Intermitente: Negativo Total: Negativo Hipersomnia: Negativo Diurna: Negativo Nocturna: Negativo Total: Negativo Trastornos Conductuales del sueo: Negativo Sonambulismo: Negativo. Terror Nocturno: Negativo Parasomnia: Negativo Alucinaciones hipnagnicas: Negativo Premoniciones: Negativo Crisis Nocturnas: Negativo Apnea del Sueo: Negativo 3. Lenguaje: Afasia: Negativo Broca o no fluente: Negativo Wernicke o fluente: Negativo 4. Praxia: Apraxia: Negativo Ideatoria: Negativo Motora: Negativo

Ideomotriz: Negativo 5. Facies: FISIOLOGICA: Anormal Simetra facial: Anormal Cambios en la disposicin general del rostro: Positivo Armona: Normal Expresin: Normal PATOLOGICAS: Negativo Parlisis facial: Negativo Corea menor: Negativo Corea Mayor: Negativo Hemorragia cerebral: Negativo Parkinson: Negativo Ttanos: Negativo Tumores cerebrales: Negativo Hidrocefalia congnita: Negativo Febril: Negativo Renal: Negativo Acromegalia: Negativo Hipertiroidea: Negativo Cushing: Negativo Lenica: Negativo 6. Actitud: Normal FISIOLOGICA: Normal Decbito: Dorsal De pie: Normal Sentado: Normal PATOLOGICAS: Negativo Meningitis: Negativo En gatillo de fusil: Negativo Ttanos: Negativo Opistotonos: Negativo Emprostotonos: Negativo Pleurostotonos: Negativo Corea: Negativo Movimientos desordenados involuntarios: Negativo Hemiparesia: Negativo Parkinson: Negativo Tabetica: Negativo Paraplejia espstica: Negativo Signo de tijera: Negativo Actitud vestibular: Negativo Mano: Negativo Cada: Negativo Simio otocologo o plegaria: En garra: Negativo Pie: negativo Equino: Negativo Varum: Negativo 7. Equilibrio: Normal Esttico: Normal

Romberg: Negativo Barany: Negativo Dinmico: Normal. Marcha en Estrella: Negativo. Barany: Negativo 8. Motricidad: Voluntaria: Movimiento: Normal Pleja: Negativo Velocidad: Normal Adicinesia: Negativo Hipercinesia: Negativo Fuerza: Normal Maniobra de Oposicin: Negativo Maniobra Prensiles: Negativo Maniobra Deficitaria: Negativo Coordinacin: Normal Maniobra: Dedo-dedo: normal Dedo-nariz: Normal Taln-rodilla: Normal Alteraciones: Dismetra: Negativo Hipermetra: Negativo Descomposicin: Negativo Disinergia: Negativo Pasiva: Normal Tono Muscular: Normal Hipertona: Negativo Hipotona: Negativo Atona: Negativo Distona: Negativo Automtica: Normal Respiracin: Normal Cheyne-Stokes: Negativo Hiperventilacin Neurognica Central: Negativo Apnestica o Kussmaul: Negativo En salvas o Biot: Negativo Atxica: Negativo Palabra/Habla: Normal Disfona: Negativo Afona: Negativo Disartria: Negativo Mmica: Normal Hipomimia: Negativo Hipermimia: Negativo Deglucin: Normal Estructuras: Normal Boca: Normal Dientes: Normal Labios: Normal Lengua: Normal Mandbula: Normal Esfago: Normal

Masticacin: Normal. Estructuras: Normal Boca: Normal Dientes: Ausentes Labios: Normal Lengua: Normal Mandbula: Normal Esfago: Normal Marcha: Normal. Ritmo: Direccin: Mirada: Base de sustentacin: Posicin piernas: Posicin brazos: Marcha con los ojos cerrados: Detencin brusca: Giro y media vuelta: Involuntaria: Espontnea: normal Temblor: Negativo Crisis: Negativo Tics: Negativo Espasmos: Negativo Balismos: Negativo Atetosis: Negativo Corea: Negativo Mioclonias: Negativo Calambres: Negativo Refleja: Reflejos: Normal Tnicos: Normal Clnicos: Normal Mucocutneos: Normal FISIOLGICO: Normal Cutneo plantar: Normal Cutneo abdominal: Normal PATOLGICO: Negativo Babynski: Negativo Palmo mentoniano: Negativo Sincinesias: Negativo Coordinacin: Negativo Imitacin: Negativo Global: Negativo Clonos: Negativo Pie: Negativo Rodilla: Negativo Mano: Negativo Trepidaciones: Negativo Automatismo: Negativo 9. Sensibilidad Subjetiva: Cefalea: Positivo.

Neuralgia: Negativo Parestesia: Negativo Causalgia: Negativo Dolor Fantasma: Negativo Objetiva: Superficial: Tctil: Normal Hipostesia: Negativo Anestesia: Negativo Hipertesia: Negativo Trmica: Normal Hipostesia: Negativo Anestesia: Negativo Hipertesia: Negativo Dolorosa: Negativo Analgesia: Negativo Hipoalgesia: Negativo Hiperalgesia: Negativo Disistesias: Negativo Profunda: Normal Propioceptiva: Normal Barestesia: Normal Barognosia: Normal Palestesia: Normal Batiestesia: Normal Estereognosia: Normal Sensibilidad dolorosa profunda: Normal Sensibilidad visceral: Normal 10. Perturbaciones o alteraciones trficas Msculos: Atrofia Muscular: Negativo Articulaciones: Deformaciones: Negativo Impotencia funcional: Negativo Rigidez articular: Negativo Movimiento articular pasivo: Negativo Movimiento articular activo: Negativo Crujidos articulares: Negativo Piel: Ulceras perforantes: Negativo 11. Disturbios neurovegetativos Tensin Arterial: Vrtigo: Negativo Parestesia de la regin precordial: Negativo Pulso Alterno: Negativo Claudicacin intermitente: Negativo Cefalea: Negativo Tinnitus:Negativo Sudoracin: Negativo Anhidrosis: Negativo Bromhidrosis: Negativo Cromohidrosis: Negativo Hiperhidrosis: Negativo

Libido: Incapacidad genital: Negativo Hipoerotismo: Negativo Hipererotismo: Negativo 12. Pares craneales

I Olfatorio: Anosmia:Negativo Hipoosmia: Negativo Parosmia: Negativo Cacosmia: Negativo Objetiva:Negativo Subjetiva:Negativo II ptico: Agudeza visual:Normal. Lejos: Normal. Cerca: Normal Lectura: Normal Visin de colores: Normal Campo visual: Normal III Motor Ocular Comn: Motricidad intrnseca: Normal Contraccin de la pupila: Normal Motricidad extrnseca: Normal Recto: Normal Superior: Normal Medio: Normal Inferior: Normal Oblicuo menor: Normal Elevador del prpado: Normal IV Pattico: Motricidad del oblicuo mayor: Normal Abajo: Normal Afuera: Normal V Trigmino: Sensibilidad de la cara: Normal Puntos dolorosos: Negativo Supraorbitario: Negativo Infraorbitario: Negativo Mentoniano: Negativo Motilidad masetero: Normal Tono: Normal Movimientos: Normal Reflejos: Normal Corneal: Presente Estornutatorio: Negativo Farngeo: Negativo Maseterino: Negativo

VI Motor Ocular Externo: Motricidad del recto externo extrnseca: Normal Estrabismo interno: Negativo Diplopa: Negativo VII Facial: FISIOLOGICO: SimetraFacial: Motora: Sensitiva: PATOLOGICO: Parlisis Facial: Positivo Asimetra Facial: Positivo Queda de comisura: Positivo Lagoftalmos: Signo de Bell: Positivo Paresia frontal: negativo Borramiento de arruga frontal: Borramiento de surconasogeniano: Signo de Souques: Paresia del. Cutneo del. Cuello: Hipostesia del. Trago: VIII Ccleo-Vestibular: Audicin: Normal Acusia: Negativo Hipoacusia: Negativo Paracusa: Negativo Ruidos subjetivos: Negativo Tinnitus: Mareo: Negativo Subjetivo: Negativo. Objetivo: Negativo Inestabilidad Postural: Negativo IX Glosofarngeo: Papilas gustativas: Sabor dulce: Normal Sabor amargo: Normal Sabor salado: Normal Sabor cido: Normal Movilidad de la lengua: Normal X Neumogstrico: Velo del paladar: Situacin: Normal Movilidad: Normal Deglucin: Negativo Signo de la manzana de Adn: Negativo Laringe: Voz: Normal Cuerdas vocales: Normales XI Espinal: Motricidad del trapecio: Normal Movilidad del hombro: Normal

Motricidad del esternocleidomastoideo: Normal Movilidad del cuello: Normal XII Hipogloso Flexin: Normal Extensin: Normal Lateral: Normal 13. Fondo de ojo: No valorada. Papila ptica: Edema de Papila: Arterias y venas: Mcula: Retina: Retinopata: Periferia del fondo de ojo: LISTA DE SIGNOS Y SINTOMAS. SINTOMAS Siscinesias Sensibilidad Ipsilateral Disminuida del Lado Derecho SIGNOS Borramiento de arrugas frontales Queda de la comisura contralateral Borramiento del surco nasogeniano Souques Signo de Revilliod Lgrimeo Sialorrea Signo de Bell Lagoftalmos

Disgueusia

AGRUPACION SINDROMOLOGICA. SINDROME NEUROLOGICO. Borramiento de arrugas frontales Derecha Queda de la comisura izquierda SNDROME ANSIOSO Ansiedad

Borramiento del surco nasogeniano Souques Signo de Revilliod Lagrimeo Sialorrea Signo de Bell Lagoftalmos

DEPENDENCIA SINDROMICA

SINDROME NEUROLOGICO

SINDROME INDEPENDIENTE

SINDROME PSIQUICO

SINDROME DEPENDIENTE

DIANOSTICO DIFERENCIAL.

TIPO. PARALISIS FACIAL CENTRAL

IMPRESIN. Descartado.

CARACTERSTICAS. Parlisis q se caracteriza por Parlisis de la mitad inferior de la cara afectada Lagrimeo y salivacin normal De comienzo brusco Idioptica Queda de la comisura labial contralateral Signo de Bell Es una atrofia a nivel hipsilateral

PARALISIS FACIAL PERIFERICA DE BELL

Descartado.

HEMIATROFIA FACIAL

Descartado.

SINDROME DE RAMSAY HUNT

Descartado

Por infeccin del virus del herpes soster.

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO Paralisis facial perifrica de Bell