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PRIMERA PARTE:

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO

Funciones del Sistema Respiratorio. Intercambio de Gases (Oxgeno; Dixido de Carbono) Acondicionar el aire que llega a los pulmones. Regula el equilibrio cido-bsico. Reservorio de sangre. Regulador de la presin arterial

Organizacin general del Aparato Respiratorio

1. Pulmn y Sistema de Conduccin del Aire 2. Bomba Respiratoria - centros respiratorios - Vas de Conduccin - Estructuras seas del trax - Msculos Respiratorios.

Funciones del Sistema de Conduccin del Aire 1.- Nariz; Senos Paranasales y Cavidades Nasales Humidifica y calienta el aire: Adapta temperatura a la del organismo (37 C) y lo satura con vapor de agua (humedad relativa del 75-90%). Filtro: Cambia la velocidad y la direccin del flujo produciendo impactacin y retencin de partculas sobre mucosa. Funcin Mucociliar: Direccin de movimiento ciliar a la nasofaringe y (6mm/min), precipitadas elimina para su

partculas deglucin.

inhaladas

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2.- Faringe; Tres Regiones: Oro-farngea, Buco-farngea y Laringo-farngea - Acondicionamieno del Aire; Deglucin: Avanza los lquidos o el bolo alimenticio y cierra temporalmente las vas areas. 3.- Laringe. Ubicada a nivel de C4- C6- C7 Est constituida por 3 Cartlagos impares: - Cricoides, tiroides y epglotis y 3 Cartlagos pares: Aritenoides, carniculados y cartlagos de Wrisberg Funciones Evita el paso del material deglutido a las vas respiratorias inferiores. Regulacin del flujo areo hacia y desde los pulmones. Produccin de la voz. Va aferente para los reflejos de la tos y deglucin.

4.- Traquea. Se sita entre C6- T5 Mide 4 cm. al nacer y entre 9- 15cm. en el adulto. Posee 15 a 20 anillos cartilaginosos en forma de U que la rodean por anterior y lateral, y queda incompleta posteriormente. Situada en lnea media, se inclina ligeramente a la derecha a la altura de su bifurcacin. Se contacta con el cayado artico; susceptible a la compresin por: - Dilatacin de la aorta (aneurisma). - Anillos vasculares anmalos que rodean parcialmente o totalmente el esfago y trquea.

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Va Respiratoria Inferior

Bronquios Principales Bronquio derecho Ms grueso y vertical Mide 2,5 cm. Tiene 155 N de cartlagos: de 6 a 8

Bronquio izquierdo El arco artico empuja el bronquio hacia abajo y es de> longitud y ms horizontal. Mide 5 cm. Tiene 135 N de cartlagos: de 9 a 12

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Pulmones

Cada pulmn se encuentra libre en el interior de su cavidad pleural (fijado slo por su raz y por el ligamento pulmonar a la trquea, corazn y pericardio).

Estn divididos en lbulos por la existencia de cisuras revestidas por las expansiones de la pleura pulmonar.

El pulmn derecho est dividido en 3 lbulos y el izquierdo en 2. Cada lbulo es aireado y perfundido por su propio bronquio y vasos asociados.

Cisuras Cisuras Oblicuas: Son similares en su forma. En el pulmn derecho comienza un poco ms abajo que en el izquierdo. La izquierda presenta un trayecto ms vertical. Cisura Horizontal (der.). Comienza normalmente en la cisura oblicua, y se dirige hacia delante y arriba. Raramente es completa.

Segmentacin Pulmonar Pulmn derecho: 1. Apical 2. Anterior 3. Posterior 4. Lateral 5. Medial 6. Apical 7. Basal medial 8. Basal Anterior 9. Basal lateral 10 Basal posterior Pulmn izquierdo: 1- 3 Apico-posterior 2. Anterior 4. Lingular superior 5. Lingular inferior 6. Apical 7. Basal medial (frec.

ausente) 8. Basal anterior 9. Basal lateral 10. Basal posterior

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Bronquios y Bronquiolos

Bronquios: Tienen cartlago

en

sus paredes a diferencia de bronquiolos

(membranosos). Poseen glndulas seromucosas. La contraccin del msculo ocasiona disminucin en la luz bronquial.

Bronquiolos: No respiratorios: conductores de aire. Su ltima divisin es el Bronquiolo Terminal. Respiratorios: muy irrigados y presentan alvolos, por lo que participan en el intercambio gaseoso.

Epitelio Respiratorio

Recubrimiento de la mayor parte de las vas areas de conduccin del tracto respiratorio.

Es cilndrico, ciliado y pseudoestratificado con glndulas caliciformes. Clulas ciliadas 200 cilios/cel, vibrando unas 1000 veces/min.

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Alvolo Existen entre 200 y 600 millones. Miden entre 100 y 250 micras en el adulto y poseen una abertura que los comunica con la va area. Cada alvolo normalmente se comunica con varios alvolos, presentando todos ellos una pared comn o tabique interalveolar.

Barrera hematogaseosa: Grosor medio de 1.5 micras. Formada: epitelio alveolar, endotelio capilar y ambas lminas basales fusionadas. Las clulas epiteliales alveolares se encuentran enlazadas por fuertes uniones continuas las que Reducen al mnimo el paso del fluido a los alvolos. Neumocitos Neumocitos tipo I Clulas grandes y escamosas. Proporcionan tapizamiento extremadamente liso y delgado a la mayor parte de la pared alveolar. Carece de capacidad regenerativa. Participan en intercambio gaseoso. Neumocitos tipo II Clulas cbicas. Gran capacidad regeneracin. Se diferencian a N tipo I. Implicadas en la sntesis y secrecin de agentes de superficie activos como el Surfactante el que: Disminuye tensin superficial. Evita el colapso en espiracin.

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Membrana alveolo-capilar

Ventilacin Colateral

a) Poros de Kohn b) Conducto de Lambert c) Canales de Martin

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Parrilla costal Msculos Respiratorios

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II PARTE. FASES FISIOLGICAS DE LA VENTILACIN

Respiramos para movilizar los gases metablicos (O2 y CO2 ) de nuestro cuerpo. Las clulas de nuestros tejidos no pueden interactuar libremente con el medio ambiente para intercambiar dichos gases. Para llevar el O2 a la clula y sacar el CO2 de ella se necesita de los aparatos Circulatorio, Hematolgico y Respiratorio. Los pulmones son intercambiadores de gases entre el ambiente y el cuerpo. Existe, por lo tanto, el concepto de Respiracin Interna o celular y el de Respiracin externa o pulmonar: En la respiracin interna, se consume O2 y se produce CO2 en el metabolismo mitocondrial de la glucosa. En la respiracin externa, se intercambian estos gases con el ambiente a travs de un proceso de Ventilacin. Por lo tanto, si falla la respiracin externa, se compromete a la clula y los tejidos

Parmetros Fisiolgicos Ventilamos para mantener nuestros gases arteriales en rangos normales: PaO2 entre 70 y 90 mmHg (en Stgo.) y 80 y 100 mmHg (nivel mar) PaCO2 entre 35 y 45 mmHg

Ventilacin:

Ventilacin Minuto: Volumen corriente X frecuencia. Ventilacin del Espacio Muerto: Espacio Muerto anatmico y Espacio Muerto funcional.

Ventilacin Alveolar: Volumen minuto - Vol. Espacio Muerto Volumen corriente: 5 ml por Kg peso normal ( Peso en Libras x 3 ) Frecuencia respiratoria: 14 x min. Volumen minuto: segn talla.

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Adulto joven: el volumen corriente (Vc) es alrededor de 500 ml. Solo una parte llega al alvolo, 150 ml quedan en las vas areas y no participan en el intercambio gaseoso.

Hiperventilacin: cuando PaCO2 <35 mmHg o Leve: 34 a 30 o Moderada: 29 a 25 o Severa: bajo 25

Hipoventilacin: cuando PaCO2 > 45 mmHg o Leve: 46 a 50 o Moderada: 51 a 55 o Severa: sobre 55

Respiracin Habitualmente la respiracin es automtica y slo reparamos en ella cuando la sentimos dificultosa (disnea). Sin embargo, por perodos breves podemos modificar a voluntad el patrn respiratorio, ya sea detenindolo (apnea) o bien aumentndolo (Poli o taquipnea). En condiciones normales de reposo, la Presin Pleural se mantiene en rangos negativos y la espiracin es pasiva (por Prel). Con el ejercicio o la enfermedad, para aumentar la ventilacin la P.Pl se hace fuertemente negativa en inspiracin y en la espiracin se hace positiva por el efecto de la musculatura accesoria abdominal. Para ajustar los cambios de reposo a actividad o enfermedad, el Ap. Respiratorio cuenta con: Centro Respiratorio. Sistema de Regulacin. Control de la Respiracin

Control Qumico

Control Voluntario

PO2 PCO2 PH

Fonacin; Risa Estornudo; Tos

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Caractersticas Estructurales

Dimensiones del fuelle (Se miden a travs de su contenido areo.) o Volmenes o Capacidades

Musculatura respiratoria Presiones Resistencias ventilatorias: Elasticidad o Estructura fibroelstica del pulmn. o Tensin superficial o Distensibilidad

Resistencia de la va area

Musculatura Respiratoria Inspiracin: Diafragma: Delgada lmina de msculo que se inserta en las costillas inferiores. Aumenta el dimetro vertical de la caja torcica y el dimetro transversal y tiene una excursin de 1 cm en la cavidad ventral. Msculo esqueltico Proporcin de sus fibras o 55% Tipo I o 20% Tipo IIa o 25% Tipo IIb Alta proporcin de flujo sanguneo. Por cada fibra hay 8 vasos sanguneos Constituido por tres porciones o Costal o Crural o Tendn Central

Intercostales externos: Unen costillas adyacentes. Aumenta el dimetro lateral y AP del trax

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Accesorios de la inspiracin Escalenos: Elevan las dos primeras costillas Esternomastoides: Elevan el esternn

Espiracin: Pasiva en reposo y activa en ejercicio e hiperventilacin. M. pared abdominal: Recto, oblicuos interno y externo y transverso del abdomen. Aumenta Presin intraabdominal y el diafragma es empujado hacia arriba. Se contraen con tos, vmitos y defecacin. M. intercostales internos: Dan rigidez a espacios intercostales y disminuyen el volumen torcico. Otros msculos: cervicales, alas de la nariz.

Debilidad y fatiga de los Msculos Respiratorios:

La fatiga de los msculos inspiratorios es menos comn que la de los msculos esquelticos debido a la mayor capacidad de reserva del diafragma. Este esta equipado por una alta proporcin de fibras resistentes a la fatiga y un singular mecanismo que permite el aumento de la perfusin en lugar de disminuirla durante la contraccin, aun as la fatiga puede ocurrir cuando las demandas exceden el suministro energtico. Esta fatiga sirve como un mecanismo protector que evita que el paciente sobreuse el msculo fatigado produciendo dao. Los pacientes con LCFA pueden tener fatiga o debilidad de los msculos inspiratorios que deterioran su contractibilidad. Los signos de fatiga y debilidad son similares pero su distincin es importante ya que el tratamiento es diferente. La debilidad es la deficiencia para generar suficiente fuerza como lo hara un msculo fuerte, como ocurre en desordenes neuromusculares, atrofia por desuso o mal alimentacin. Est asociada con una disminucin crnica de la fuerza y algunas veces con un aumento crnico en la PaCO2. No es reversible con el reposo, pero debe ser tratada a nivel causal y, si es apropiado, estimulando la actividad.

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La fatiga es definida como la fuerza reducida generada por un msculo despus haber sido sobrecargado. Est asociada con una relativamente abrupta disminucin en la fuerza muscular respiratoria y algunas veces por un aumento tambin abrupto en la PaCO2. Se trata a travs del reposo. La perdida de generacin de tensin puede ser debida a falla en cualquiera de los puentes de la cadena fisiolgica. Se puede distinguir, as, la fatiga central y la fatiga perifrica. La fatiga se diferencia de la debilidad en que incluso un msculo normal puede fatigarse con suficiente esfuerzo. Tanto la debilidad y la fatiga pueden ocurrir en insuficiencia respiratoria. La figura siguiente resume y muestra el mecanismo de falla respiratoria. Se considera al sistema respiratorio divido en dos partes: el pulmn y la bomba, pudindose observar que los orgenes de la deficiencia lleva a manifestaciones diferentes. As, cuando la falla ocurre a nivel pulmonar hay principalmente hipoxemia; y cuando la falla ocurre a nivel de la bomba, la manifestacin es principalmente hipercapnia. La falla respiratoria hipercpnica es causada por depresin inspiratoria central, defectos en la mecnica de la bomba (como la debilidad de los msculos) y fatiga muscular respiratoria.

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Resistencias Ventilatorias

1.- Elasticidad: Tiende a mantener estructuras en su posicin de equilibrio de final de espiracin. Se opone a inspiracin. Depende de: Estructura fibroelstica del parnquima pulmonar, Tensin superficial, Tejido elstico y conectivo de vasos y bronquios y Contenido de sangre del lecho vascular pulmonar

2.-Estructura Fibro- Elstica. Fibras elsticas: Expuestas a romperse si alargamiento es excesivo. Fibras colgenas: Limitan distensin del pulmn, poco extensibles.

3.-Tensin Superficial: Importante determinante de la elasticidad pulmonar. Es la fuerza fsica presente en la superficie o interfase de contacto lquido-aire. Acta sobre las molculas superficiales del lquido, atrayndolas entre s. Es producida por lquido que recubre los alvolos: Surfactante pulmonar.

4.-Distensibilidad o Compliance: Cambio volumtrico por unidad de cambio de Presin. Determina la facilidad con la que el pulmn puede distenderse o estrecharse. En pulmn humano: 200 cmH2O. Si aumenta la Presin en un Pulmn rgido, disminuye su distensibilidad. En simples palabras la Complacencia es la caracterstica que permite al pulmn insuflarse fcilmente. Est representada por la relacin entre presin y volumen a travs de una curva

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El pulmn se torna menos elstico, ms rgido, con volmenes pulmonares bajos o muy altos, como ocurre al intentar inflar un globo, esto dificulta insuflar alvolos colapsados o hiperinsuflar aquellos muy distendidos. La complacencia se relaciona en parte con la elasticidad tisular, pero principalmente con el surfactante en el fluido alveolar. Este acta como detergente para reducir la tensin superficial y prevenir que las paredes alveolares se adhieran entre ellas al ser desufladas, como ocurre con una bolsa plstica mojada en su interior. Respiraciones profundas regulares estimulan la produccin de surfactante y ayudan a mantener la complacencia.

Propiedades de la pared torcica: La caja torcica tiene propiedades elsticas propias. En condiciones de reposo el pulmn tiende a retraerse y el trax a expandirse.

Resistencia de la va area: Flujo Laminar: flujos lentos, paralelos al tubo. Flujo Transicional: lneas de corriente se separan de la pared y generan remolinos locales. Flujo turbulento: lneas de corriente se desorganizan por completo.

Factores que determinan Resistencia en la Va Area Msculo liso Bronquial: su contraccin estrecha vas areas y aumenta la resistencia. Densidad y Viscosidad: Densidad > Viscosidad. Si aumenta la presin aumenta la densidad de un gas.

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Diferencias Regionales en la Ventilacin:

El peso del pulmn determina que la presin intraplueral sea menos negativa que en el pice pulmonar.

La base pulmonar est relativamente comprimida en reposo (volumen menor) y se expande fcilmente en inspiracin: se ventila ms.

Las regiones inferiores del pulmn se ventilan ms que las regiones superiores. Diferencias entre vrtice y base estn dadas por peso del pulmn. Pulmn ms distensible a volmenes pequeos (< cambios en presin producen > cambios en volumen).

BASES - Ppl <(-) - P mayor - Cambio volumtrico grande - Volumen de reposo pequeo - Mejor ventilacin.

VRTICE - Gran expansin - Gran volumen en reposo - Pequeos cambios de volumen durante inspiracin.

Factores que modifican la Resistencia de la Va area

Aumento de la Resistencia (Constriccin) Estmulo PS Acetilcolina Metacolina Histamina Serotonina - Disminucin de PCO2.

Disminucin de la Resistencia (Dilatacin) Estmulo simptico B2 agonistas NO Aumento PCO2. - Disminucin de PO2

Resistencia de los Tejidos: Es la presin para superar las fuerzas viscosas que se producen dentro de los tejidos, al deslizarse stos los unos con los otros. Representa ms o menos el 20% de la resistencia total en individuos sanos jvenes.

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Trabajo Respiratorio Trabajo = Presin x Volumen Inspiracin: Vencer fuerzas elsticas y viscosas. Espiracin: Resistencias VA y de los tejidos A mayor frecuencia respiratoria mas acelerados son los flujos y ms grande es el rea de trabajo viscoso. A mayor volumen corriente, ms grande es el rea de trabajo elstico.

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TERCERA PARTE

TCNICAS DE TRATAMIENTO EN KINESITERAPIA RESPIRATORIA

Las Alteraciones del Sistema Respiratorio Conducen a: Disminucin o ausencia de mecanismos de defensa especficos e inespecficos. Aumento Exponencial de la resistencia de la Va area Ineficiencia de la Bomba.

Las Tcnicas Kinsicas son un Conjunto de Tcnicas que deben estar: Siempre precedidas de evaluacin. Graduadas de acuerdo a parmetros clnicos y de laboratorio. Aplicadas con intensidad por perodos cortos.

I.- EJERCICIOS RESPIRATORIOS PARA AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR, REDISTRIBUIR LA VENTILACION Y MEJORAR EL INTERCAMBIO GASEOSO

Base fisiolgica: Las consideraciones fisiolgicas de un proceso agudo o crnico que produce atelectasia, colapso y reduccin del volumen pulmonar, incluyen: 1. Aumento del riesgo de infeccin secundaria, por deterioro de la accin fagoctica de macrfagos alveolares en reas colapsadas. 2. Disminucin de la motilidad de neutrfilos en pacientes que reciben anestesia general. 3. Deterioro del intercambio gaseoso debido a la prdida de superficie de intercambio, causando hipoxemia, hipercapnia, disnea y eventualmente, si no es tratada, falla respiratoria aguda. 4. La prolongada hospitalizacin provoca descondicionamiento y prdida de la movilidad.

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Los ejercicios respiratorios toman ventajas de la bomba msculo esqueltica y de sus propiedades intrnsecas para facilitar el flujo de gas. 1. La inspiracin es lenta para disminuir la velocidad y aumentar la fuerza de la contraccin muscular. El flujo ocurre preferentemente a travs de la nariz para proveer adecuada resistencia, pudiendo tambin ser a travs de los labios fruncidos. 2. La inspiracin mxima es prolongada, con el volumen sostenido al final de la inspiracin para asegurar el reclutamiento de todas las posibles fibras musculares y para lograr una mayor cada de la presin intratorcica, aumentando la distribucin de gas con un volumen inspiratorio alto. 3. La fuerza de contraccin de los msculos respiratorios es maximizada con energa manual en la forma de exigencia antes de la inspiracin, la resistencia es aplicada durante todo el ciclo para tomar ventaja de una ptima relacin longitud/tensin del msculo. 4. El volumen pulmonar intratorcico es mayormente aumentado por la incorporacin de patrones de movimiento que recluten la musculatura inspiratoria y estimula la elevacin y expansin de la pared torcica, esto es, flexin y rotacin de ambas extremidades superiores o abduccin y rotacin externa de una extremidad superior. 5. La espiracin es pasiva.

Descripcin de las Tcnicas de Ejercicios Respiratorios

1.- Inspiracin mxima sostenida (IMS): Inhalar lentamente con un esfuerzo inspiratorio mximo, a travs de la nariz y a capacidad pulmonar total, sostener por 3 segundos en inspiracin mxima.

2.- Bloqueos: compresin en espiracin y mantencin de la presin durante 3 a 6 ciclos ventilatorios.

3.- Reexpansiones: compresin en espiracin y descompresin al final de la inspiracin.

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4.-Ejercicios de Respiracin Diafragmtica: Se solicita respiracin diafragmtica incentivando tctil y verbalmente, la oposicin de resistencia mejora el reclutamiento muscular y la excursin.

La posicin semi-sentado es cmoda para ensear la respiracin diafragmtica.El paciente coloca sus manos sobre su abdomen para percibir la respiracin diafragmtica

5.- Ejercicios de localizacin respiratoria: El incentivo tctil y verbal se realiza en la regin en que se quiere localizar la ventilacin facilitando el movimiento de la pared costal.

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6.- Ejercicios de Palancas: Se combinan movimientos del tronco y extremidades con la respiracin profunda. La combinacin del estiramiento activo de los msculos con la inspiracin profunda mejora la ventilacin, adems refuerza una respiracin profunda.

7.- Facilitacin Neurofisiolgica: es esencialmente til en paciente para los cuales est contraindicado el cambio de posicin, condicin a la que se suma en ocasiones, la prdida del estado de alerta. Se pueden describir las siguientes tcnicas: - Presin perioral: se aplica una presin firme justo sobre el labio del paciente hasta que ste inspire profundamente. - Elongacin intercostal: se aplica una presin en forma bilateral en los espacios intercostales de modo de aumentar gradualmente la profundidad de la respiracin.

8.- Incentivadores: el ms usado en nuestro medio es el Triflo. Se le pide al paciente que con el esfuerzo inspiratorio levante dos de las tres esferas y mantenga el esfuerzo por tres segundos. La utilidad de este dispositivo es permitir al paciente hacer ejercicios sin la intervencin del terapeuta, adems del incentivo visual.

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II.- EJERCICIOS RESPIRATORIOS PARA AUMENTAR FUERZA, RESISTENCIA Y EFICIENCIA

Base fisiolgica.

Las consecuencias fisiolgicas de una disminucin de la fuerza y/o resistencia de la musculatura ventilatoria incluyen: Disminucin del volumen pulmonar con las consecuencias fisiolgicas resultantes descritas anteriormente. Disminucin de la efectividad de la tos. Disminucin de la capacidad de trabajo mximo de la bomba ventilatoria en situaciones donde la demanda de oxgeno aumenta (infeccin) o el trabajo respiratorio aumenta (ejercicio). Disminucin de la eficiencia de la bomba o disminucin del costo de oxgeno de la ventilacin.

Las tcnicas de entrenamiento de fuerza y/o resistencia incluyen entrenamiento de los msculos ventilatorios, entrenamiento de los msculos inspiratorios especficamente y terapia de reposo de la musculatura respiratoria. Estas tcnicas son consideradas como un componente del tratamiento en pacientes con: Disminucin de la compliance toracopulmonar. Disminucin del volumen intratorcico en compromisos neuromuscular o musculoesqueltico. Aumento de resistencia al flujo areo. Cambio en la relacin longitud-tensin de los msculos ventilatorios.

Tcnicas de entrenamiento de fuerza y resistencia

1.- Entrenamiento muscular ventilatorio: Incluye todas las formas de entrenamiento de los msculos que participan en la mecnica ventilatoria.

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2.- EMI con tasa de flujo controlado: Se utiliza un dispositivo con una vlvula que permite un flujo y una tensin muscular constante en cada esfuerzo inspiratorio. (Threshold IMT).

El Threshold IMT provee una presin consistente y especfica para entrenar la fuerza y resistencia de los msculos inspiratorios, independiente de que tan rpido o lento respire el paciente. Este dispositivo incorpora una vlvula de una va independiente del flujo que asegura una resistencia constante, la cual se ajusta (en cm de H2O) a un 3040% de la fuerza basal del paciente.

La fuerza de los msculos ventilatorios es un factor importante en el mejoramiento de la calidad de la tos. La fuerza de los msculos inspiratorios afectan directamente el volumen inspirado disponible para ayudar a generar un alto flujo espiratorio, y los msculos espiratorios son cruciales en la generacin de una adecuada fuerza espiratoria. Las tcnicas discutidas en esta seccin pueden tambin ser usadas para mejorar la fuerza de la tos.

III.- ESTRATEGIAS DE RESPIRACION PARA DISMINUIR EL TRABAJO DE RESPIRACION, LA SENSACION DE DISNEA Y MEJORAR LA EFICIENCIA DE LA VENTILACION

Base Fisiolgica

En las dos secciones anteriores se examinaron tcnicas para mejorar el intercambio gaseoso y/o mejorar la fuerza /resistencia de la bomba ventilatoria. En esta seccin trataremos las estrategias de respiracin para pacientes con desrdenes

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pulmonares crnicos. Estas son estrategias que los pacientes deben aprender y usar durante su tratamiento y, tambin en su vida diaria, para manejar los sntomas de disnea, disminuyendo las limitaciones durante las actividades del diario vivir. Las consecuencias fisiolgicas de los desrdenes pulmonares que pueden ser posiblemente impactados por el uso de estas estrategias incluyen un aumento de la elasticidad y trabajo de resistencia de flujo de la respiracin, disminucin de desventajas mecnicas de los msculos ventilatorios (longitud-tensin, fuerza-velocidad), y optimizacin de relacin V/Q.

1.- Ejercicios de respiracin diafragmtica

2.-Respiracin de labios fruncidos (RLF): La fase espiratoria es hecha a travs de los labios fruncidos del paciente. El procedimiento para ensear la respiracin con labios fruncidos comienza de modo similar a la respiracin diafragmtica: El paciente inhala lentamente a travs de la nariz o los labios fruncidos. Se instruye al paciente fruncir los labios antes de la espiracin. El paciente exhala lentamente. El paciente termina la espiracin una vez que el volumen inspirado adicional ha sido exhalado. En la medida que el paciente mejora y entiende el procedimiento, los estmulos verbal y tctil son innecesarios.

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La va area debilitada y con tendencia al colapso se mantiene abierta por los efectos de la presin positiva generada durante la espiracin con los labios fruncidos.

3.- Posiciones: Se adoptan posiciones que favorecen la accin de los msculos respiratorio.

IV.- TECNICAS PARA FLUIDIFICAR Y DRENAR SECRECIONES

En un sistema respiratorio saludable, las clulas mucosas del rbol traqueo bronquial producen una capa delgada de mucus (menos que 5 m) que est continuamente ascendiendo hacia la glotis, manteniendo un flujo de aire limpio. Ciertamente las enfermedades pulmonares causan anormalidades en este proceso normal de limpieza, con un aumento en la produccin de las clulas mucosas, cambio en las propiedades bioqumicas y fsicas de la secrecin de las clulas mucosas, o una alteracin en la accin de los cilios en el rbol traqueo bronquial. Cuando el mucus sobrepasa el funcionamiento del sistema de transporte mucociliar, el intercambio gaseoso es entorpecido. En esta seccin sern descritas cada una de las tcnicas kinsicas para drenar las secreciones, y se discutirn la accin y efectividad de las mismas.

1.-Drenaje Postural

El drenaje postural es clsicamente definido como el mtodo de remocin de secreciones desde los pulmones usando la gravedad. Es esencial que el terapista entienda la anatoma del rbol traqueo bronquial en orden a efectuar un drenaje efectivo. La importancia de la tcnica puede ser entendida si recordamos que cuando vamos a las profundidades de los pulmones, donde hay pocos anillos cartilaginosos, no hay glndulas productoras de mucus ni cilios. Por lo tanto, con secreciones en las profundidades pulmonares, es difcil y a veces imposible drenar secreciones sin trasladarlas a vas areas ms grandes donde hay un buen transporte mucociliar.

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Otra consideracin es que el mecanismo de la tos limpia slo los bronquios segmentarios. Por lo tanto en la parte distal de los pulmones, los dos mecanismos de limpieza (el transporte mucociliar y mecanismo de la tos) son inefectivos en el transporte de secreciones retenidas. El propsito y la necesidad del drenaje bronquial comienzan a ser obvios.

Posiciones de Drenaje Postural

Lbulos Superiores derecho e izquierdo

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Lbulos basales derecho e izquierdo

Indicaciones para el Drenaje Postural

Prevenir la acumulacin de secreciones en: Pacientes en prolongado reposo en cama, especialmente de alto riesgo, pacientes con enfermedad pulmonar de base o pacientes postoperatorios quienes estn inmovilizados o tienen incisin abdominal o torcica. Pacientes que tienden a aumentar la produccin de esputo (Bronquiectasias, Fibrosis Qustica). Pacientes con tos inefectiva. Pacientes con aumento del trabajo respiratorio. Aquellos que se fatigarn y tendrn dificultad en mantener una adecuada higiene bronquial

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Movilizar secreciones en: Pacientes con atelectasias causadas por secreciones retenidas. Pacientes con absceso pulmonar factible de drenar (cuidando no contaminar con secreciones purulentas otras reas). Pacientes con Neumona y en tratamiento antibitico; el drenaje ayudar a la resolucin ms rpida. Pacientes que vayan a ser sometidos a ciruga y tengan riesgo de acumular secreciones (fumadores, pacientes con funcin pulmonar anormal. obesos, tercera edad). Pacientes con trastornos neurolgicos y debilidad general.

Precauciones generales y contraindicaciones para el Drenaje Postural. Neumotrax a tensin no tratado. Hemoptisis. Sistema cardiovascular inestable (hipotensin, hipertensin, infarto agudo al miocardio y arritmias). Siguientes estados postoperatorios: Neurociruga (puede haber aumento de presin intracraneal); Anastomosis esofgica; Pacientes operados del aparato locomotor (por limitacin de adopcin de posiciones). Instancias especficas donde hubo complicaciones operatorias. Aneurismas o disminucin de la circulacin de vasos sanguneos cerebrales. Edema pulmonar, Falla Cardiaca Congestiva. Pacientes nerviosos o aosos que se agitan con la terapia. Embolismo pulmonar. Laminectoma reciente. Gran efusin pleural.

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2.- Percusin

La percusin torcica es generalmente definida como una fuerza rtmica aplicada con la mano ahuecada por el terapista en el trax del paciente y sobre el segmento comprometido. Percutir la pared del trax crea una onda de energa que es transmitida a travs de la pared torcica hacia los tejidos pulmonares subyacentes. Las vibraciones son producidas dentro de la generacin del bronquio en el rea, aumentando el drenaje de las secreciones desde el segmento pulmonar. La indicacin para la percusin es la produccin o retencin de excesivo esputo. La percusin es usualmente precedida por la apropiada posicin de drenaje postural y seguida de vibraciones para aumentar la probabilidad de remocin de las secreciones. Siendo la percusin una fuerza directa sobre el trax, muchos han citado relativas contraindicaciones a ser consideradas previo a su uso. Es por esto que es importante hacer un anlisis de ventajas y desventajas del uso de las percusiones, antes de aplicarlas en un paciente individual.

Precauciones

Sistema circulatorio disfuncional: En esta situacin se requiere un monitoreo permanente de la tolerancia del paciente al tratamiento que incluya tcnicas de percusin. Ha sido postulado que un ritmo cardiaco fluctuante podra ser sujeto

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de cambios negativos con el uso de la percusin. Un monitoreo electrocardiogrfico durante la percusin puede descubrir cualquier arritmia. Desrdenes de coagulacin-. Los beneficios de la percusin en pacientes con problemas de coagulacin debe ser sopesado en relacin a las posibles complicaciones. Algunos autores recomiendan precaucin previa al uso de las percusiones cuando encontramos un paciente con un incremento parcial del tiempo de coagulacin, disminucin del recuento de plaquetas, o con el uso de drogas trombolticas como la estreptokinasa o urokinasa. Sin embargo otros postulan que depende del vigor con el que son empleadas las tcnicas. Evaluar la presencia de petequias o hematomas en el trax es de limitado valor y slo nos informa de la piel y no de tejidos subyacentes. Hemoptisis franca: Esto debiera ser documentado y evaluado. Aunque est contraindicado el uso de la percusin debiera ser analizado en contraposicin con la facilidad de eliminar secreciones sin el uso de la tcnica. Ciertamente la tos repetitiva e inasistida de un paciente con retencin de secreciones est contraindicada cuando la hemoptisis est presente. El uso de percusiones, vibraciones en una posicin de drenaje postural asociada a maniobras de tos que disminuyan la presin transpulmonar, disminuye la probabilidad de aumentar el sangramiento intrapulmonar en contraposicin con la tos frecuente y espontnea que aumenta la presin intratorcica en un paciente sin supervisin apropiada. Fractura costal y trax volante: Las percusiones han sido evitadas en algunos pacientes con fracturas costales o trax volante porque es posible causa de hematoma extrapulmonar o neumotrax. Enfermedad sea degenerativa: El uso de las percusiones ha sido cuestionado en estos pacientes. Hay riesgo de causar dolor y disfuncin acompaado de fractura costal. Sin embargo, los pacientes pueden sufrir fracturas con slo toser. Presin intracraneal: Ha sido pensado que la presin intracraneal aumenta durante la percusin, el drenaje postural y las vibraciones, y por lo tanto es considerada una contraindicacin para su uso. Esta consideracin es vlida para recin nacidos y lactantes, pero no para la poblacin adulta. Dolor: Hay muchos aspectos del dolor que deben ser evaluados antes de elegir la percusin como una tcnica de tratamiento apropiada. El dolor causado por

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pleuritis no empeora con el uso de tcnicas manuales, pero una disfuncin respiratoria causada por dolor, tal como la incisin postoperatoria, puede empeorarte. Sin embargo, en un paciente postoperatorio, cualquier tcnica es dolorosa, por lo tanto una administracin cuidadosa de analgsicos, posiciones adecuadas y electroterapia son medidas apropiadas para la prevencin del dolor. Aumento del broncoespasmo: Campbell y Wollmer documentaron una disminucin del Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (VEF1) con el uso de la percusin en pacientes afectos de Bronquitis Crnica. Varios investigadores no correlacionan la disminucin del flujo espiratorio con el uso de las percusiones. Huber encontr un 40% de mejora en VEF1 despus del uso de las percusiones en pacientes asmticos, los cuales comenzaron el tratamiento con broncoespasmo. Feldman tambin encontr mejora del VEF1 a los 5, 15 y 45 minutos despus de las percusiones, vibraciones y tos en posicin de drenaje postural en pacientes con Fibrosis Qustica, en cambio esto no ocurri en pacientes con Bronquitis Crnica. Aunque la data es vista conflictiva, con el uso apropiado de terapia broncodilatadora y evaluacin frecuente de los ruidos respiratorios, las percusiones pueden ser realizadas en pacientes con broncoespasmo.

3.- Compresin - Vibracin

Inmediatamente despus de una inhalacin profunda, una maniobra de compresin es aplicada sobre la caja torcica durante el tiempo de espiracin. La compresin es usualmente precedida por percusin en la correspondiente posicin de

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drenaje. Como la tcnica es aplicada externamente al trax, las mismas precauciones relativas de la percusin debieran ser consideradas previamente a su uso. La vibracin es una cocontraccin isomtrica de las extremidades superiores del Kinesilogo, produciendo una vibracin que es transmitida desde las manos del terapeuta al trax del paciente durante la espiracin. Sin embargo la vibracin, tambin puede ser realizada en forma mecnica. Las tcnicas antes descritas representan los dos extremos del espectro de compresin del trax. La compresin es vigorosa y representa el extremo ms enrgico, mientras que la vibracin se encuentra en el extremo ms suave. Hay varios puntos entre estos dos extremos, las llamadas vibropresiones, las cuales son clnicamente usadas. La determinacin de la cantidad de fuerza compresiva aplicada sobre el trax del paciente depende del criterio del Kinesilogo.

Mtodos de evaluacin de la efectividad. - Produccin de secreciones: La suma de vibropresiones y drenaje postural aumenta la remocin de secreciones. Bateman et al. encontr un incremento en el volumen de esputo removido durante el tratamiento (percusin, vibracin, compresin, tos y drenaje postural) cuando lo compar con drenaje y tos solamente. - Oxigenacin: La mayora de los investigadores han encontrado un aumento de los niveles de oxgeno despus de la aplicacin de las vibraciones en neonatos y adultos. - Velocidad de transporte mucociliar: los estudios demuestran una vez ms que la combinacin de percusin, vibropresiones, tos y drenaje postural es significativamente ms efectiva que la tos en forma separada, en la limpieza de vas areas perifricas e intermedias.

Ejecucin de la tcnica. Se han realizado diversos estudios que no muestran resultados significativos en relacin a la frecuencia de la vibracin, slo uno realizado con perros demostr que la frecuencia de 13 Hz produjo un incremento importante en el flujo de mucus traqueal. En resumen, la compresin y vibracin incrementan el drenaje de secreciones perifricas. Se necesitan ms estudios para establecer la frecuencia, la intensidad y la duracin de las tcnicas.

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Drenaje de Secresiones

Las tcnicas previamente descritas son efectivas en la remocin de secreciones desde el rbol traqueobronquial perifrico y la movilizacin en forma ascendente hacia la glotis, una vez que las secreciones llegan al bronquio subsegmentario, pueden ser efectivamente eliminadas a travs de la tos. Diferentes tcnicas de tos, llamadas Huff, Estimulacin Traqueal, Tcnica de espiracin forzada, tos asistida, etc. son usadas clnicamente en diversos universos de pacientes, cuando ninguna de estas tcnicas es efectiva, la aspiracin se hace necesaria.

4.- Tos La tos es producida por un esfuerzo coordinado en 5 fases: (1) inspiracin profunda, (2) cierre de glotis, (3) contraccin de los msculos de la pared torcica, abdomen y piso plvico, (4) abertura de la glotis y (5) fase rpida de expulsin, el promedio de flujo espiratorio durante la tos puede ser tan alto como 70 m/hr.

Huff La tcnica de huff es una fuerza espiratoria similar a la tos, la diferencia yace en la eliminacin de la fase de compresin o cierre de glotis. Se le pide al paciente inhalar profundamente, para luego contraer la musculatura espiratoria en una espiracin forzada a travs de la va area abierta, como diciendo "ha, ha, ha. Sin la fase de compresin de la tos, la tcnica de Huff estabiliza las paredes de las vas areas colapsables en pacientes con obstruccin crnica, lo cual ha sido comprobado broncoscpicamente.

5.- Tcnica de espiracin forzada. La ejecucin de esta tcnica es caracterizada por una o dos fuerzas espiratorias desde la mitad de la espiracin, eliminando la fase de compresin de la tos. La tcnica de espiracin forzada ha sido utilizada en pacientes con LCFA, Asma y Fibrosis Qustica.

6.- Estimulacin traqueal. La tos, el huff, la TEF requieren atencin y entendimiento. La estimulacin traqueal es una tcnica que puede ser utilizada para facilitar el reflejo de la tos en

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pacientes que no pueden hacerlo independientemente (pacientes con afecciones neurolgicas o nios muy pequeos). Para la ejecucin de la tcnica, el pulgar o ndice del terapista es colocado justo por encima del manubrio esternal, se aplica una presin rpida sobre la traquea en una direccin posterocaudal. Esta tcnica debe ser reservada para pacientes con incapacidad de generar tos voluntaria.

7.- Tos asistida. Una fuerte contraccin de la musculatura espiratoria es esencial para aumentar la presin intratorcica necesaria en la fase de expulsin de la tos. Cuando la funcin de la musculatura abdominal est disminuida, la efectividad de la tos es menor. Una asistencia manual de la tos es usada para aumentar la fuerza de esta fase en pacientes con insuficiente musculatura abdominal. El puo del terapista es colocado justo debajo del proceso xifoides, entre los mrgenes condrocostales, se siguen las fases de la tos y en el momento de la expulsin el puo del terapista empuja hacia arriba y adentro, maximizando el movimiento diafragmtico durante la tos.

8.- Aspiracin. Es un mtodo invasivo y potencialmente daino. Debe utilizarse slo cuando las otras tcnicas no dan resultado, a no ser que se trate de un paciente intubado, caso en que es necesario aspirar. Esta tcnica frecuentemente es realizada por la enfermera por lo que se hace necesario el trabajo y toma de decisiones en equipo.

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TOMA DE DECISIN CLNICA

Para la toma de decisin clnica es necesaria la: Evaluacin. Formulacin y priorizacin de objetivos. Eleccin del tratamiento. Medicin de resultados. Reevaluacin. Alta.

Objetivos Mejorar la ventilacin y aumentar el Oxgeno.

Tcnicas Tcnicas Posicinales. Ejercicios respiratorios para mejorar la ventilacin.

Disminuir el consumo de Oxgeno.

Disminucin del trabajo respiratorio: Postura de inclinacin o apoyo anterior. Ejercicios respiratorios. Disminucin del trabajo corporal general: Ejercicios de relajacin Ajustes de trabajo.

Fluidificar y drenar secreciones

Drenaje postural clsico o modificado. Optimizacin de la tos. Compresiones, vibraciones. Percusiones.

Mejorar dinmica y mecnica ventilatoria

Ejercicios Respiratorios

Disminuir dolor.

TENS Ejercicios respiratorios.

Maximizar la tolerancia al ejercicio.

Programa de ejercicios.

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Desde el MINSAL se han considerado Protocolos que consideran Patologa a tratar y Nivel de gravedad y usando combinacin de tcnicas kinsicas.

Protocolo SBO Inhaloterapia B2, O2. Evaluacin

Protocolo ASMA Inhaloterapia B2 B2 + Corticoides, O2 Evaluacin

Protocolo de Neumona Posicin del Paciente -Bloqueos, Presin y Descompresin Evaluacin

Movilizacin a Sistema Trax. Evaluacin Movilizacin a Sistema Trax Evaluacin

Inhaloterapia B2, Presin con Vibracin

Bloqueos y Presiones Evaluacin

Bloqueo Husmeo y Seseo Evaluacin

Evaluacin

Tos Kinsica Aspiracin Farngea

Presiones y descompresiones Evaluacin Vibracin, Presiones y Descompresiones

Evaluacin

Objetivos Objetivo -Mejorar V/Q. -Mejorar Mecanismos de la Bomba. - Permitir actividad de Mecanismos de defensa. Objetivos - Mejorar V/Q - Mejorar Mecanismos de la Bomba. - Permitir actividad de Mecanismos de defensa. Tos Kinsica Evaluacin - Disminuir SHUNT - Lograr distribucin Antibiticos. - Liberar Mecanismos de defensa

Resultados Manejo Ambulatorio SBO y ASMA. Manejo Ambulatorio de Neumonas. Disminucin de Hospitalizaciones.

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Disminucin de complicaciones. Tratamiento Kinsico para SBO en Sala IRA.

Tratamiento Kinsico para SBO en Sala IRA. Objetivos de Tratamiento Kinsico

Objetivo General: Mejorar u optimizar la relacin V/Q en todas las reas pulmonares Objetivos especficos Mejorar mecanismos de la bomba Permitir mecanismos de defensa Evitar complicaciones.

Puntajes 3 a 5 puntos (5 a 3 ses.)

1.- INICIAR con 2 puff de b2 en aerosol con aerocmara. 2.- CONTINUAR con movilizacin del sistema torcico y EVALUAR. 3.- REALIZAR Bloqueos y Presiones y EVALUAR 4.- CONTINUAR con Presiones - descompresiones, y/o vibraciones. 5.- FINALIZAR con Tos asistida y/o aspiracin nasofarngea 6.- EVALUAR y citar al da siguiente. 7.- Control diario por 3 a 5 das.

Puntajes 9 a 10 puntos (5 ses.)

1.- INICIAR con 2 puff de b2 cada 10 min. por 5 veces + O2 por naricera 2.- REALIZAR movilizacin de sistema torcico y EVALUAR 3.- CONTINUAR con Bloqueos y Presiones y EVALUAR 4.- CONTINUAR con Presiones descompresiones y EVALUAR 5.- FINALIZAR con tos asistida y/o aspiracin nasofarngea 6.- EVALUAR y citar al da siguiente. 7.- Control diario por 5 das

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OBS. En H.A las inhalaciones deben ser hechas antes, durante y despus de la realizacin de las tcnicas kinsicas.

BIBLIOGRAFA

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Carolyn Kisner- Lynn Allen Colby. Therapeutic Exercise Fundations and Techniques. F.A. Davis Company. 1985.

Apuntes del Klgo. HOMERO PUPPO G. Hospital Exequiel Gonzlez Corts. Profesor Asistente Universidad de Chile. 2009

Apuntes de Juan Cspedes G. Profesor Agregado de Medicina. Facultad de Medicina U. de Chile Jefe Laboratorio Funcin Pulmonar Instituto Nacional del Trax. 2009

Gua de Autoaprendizaje Kinesiterapia Respiratoria. Compilada por Klga. Pamela Sern Silva y Klga. Paola Villarroel Arriagada. 2006.

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