ENFOQUE DIAGNSTICO DEL PACIENTE CON EDEMA Cuando el diagnstico semiolgico ha definido la existencia del edema se debe efectuar

el estudio de sus caractersticas y del contexto clnico en el que aparece para orientar su probable etiologa. En la mayora de las consultas en las que el edema es el signo inicial, ste tiene como localizacin preferente los miembros inferiores, y en esta localizacin resulta importante el anlisis segn su presentacin sea asimtrica o simtrica. EDEMAS ASIMTRICOS Y/O UNILATERALES Cuando el edema del miembro es unilateral o de presentacin francamente asimtrica, las causas ms frecuentes son una patologa venosa, algn trastorno inflamatorio o traumtico y, con menos frecuencia, obstruccin linftica. Edemas venosos La aparicin aguda de edema unilateral en el pie y la pierna, de magnitud importante (grado 2/4) y con franco signo de la fvea, por lo general indoloro y sin alteraciones agudas de la piel, debe orientar hacia la existencia de obstruccin venosa por tromboflebitis y/o trombosis venosa profunda. Raras veces, en circunstancias en las cuales predomina el componente venoso inflamatorio (flebtico) pueden registrarse signos generales (fiebre. Taquicardia), dolor a la dorsiflexin brusca del pie (signo de Homans) o palpacin de algn cordn venoso. Por lo comn la temperatura cutnea es normal y el color puede tomar un tinte ciantico cuando la obstruccin es grave. El diagnstico de trombosis venosa profunda debe sospecharse semiolgicamente, y en el interrogatorio estar dirigido a la bsqueda de factores que predisponen a la trombognesis venosa: estasis venosa, hiperacoagulabilidad y lesin endotelial (trada de Virchow). Desde el punto de vista clnico, estos factores de riesgo estn presentes en las siguientes situaciones clnicas: reposo prolongado, inmovilidad, insuficiencia cardaca, posoperatorio inmediato, neoplasias, ingesta de anticonceptivos orales, patologa venosa crnica, obesidad y estados tromboflicos.

Edema en el miembro superior izquierdo

Con el diagnstico presuntivo de edema por trombosis venosa profunda, resulta imprescindible precisar el sitio de la obstruccin respecto del nivel de la rodilla, dado que el compromiso por encima de sta tiene una posibilidad de embolizacin (desplazamiento del trombo hacia el corazn derecho y su impactacin en las arteras pulmonares) muy superior a la de la pierna. La confirmacin del diagnstico y su localizacin exacta se pueden efectuar por flebografa, que tiene 100%

de especificidad y sensibilidad en cualquier localizacin. Actualmente el estudio de flujo venoso por ultrasonido (eco Doppler) ha reemplazado con ventajas al estudio invasivo y tiene un porcentaje de efectividad similar por encima de la rodilla. La insuficiencia venosa crnica, que se describir entre los edemas simtricos, tambin puede ser predominante en una extremidad, sobre todo en aquellos casos que se desarrollan como parte de un sndrome postrombtico. En los miembros superiores se pueden encontrar tambin edemas por obstruccin venosa en caso de trombosis venosa en las venas axilares, subclavias 0 en la encrucijada yugulosubclavia. En estos casos se puede registrar el antecedente de cirugas inmediatamente anteriores que afecten en forma directa o por contigidad estos tractos venosos, lesiones por punciones o cateterismos o compresin por patologa tumoral. En el sndrome mediastnco, la compresin u obstruccin de la vena cava superior puede ocasionar edemas en el hombro, el cuello y la cara (edema en esclavina). Linfedema

Edema unilateral de las piernas. Signo de Homans

Existen edemas unilaterales por obstruccin linftica (linfedema) en el posoperatorio (p. ej., en la ciruga radical de mama, en el miembro superior) o en casos de invasin neoplsica o posradioterapia. Las infecciones de las vas linfticas (linfangitis) o de la piel (placas de erisipela o tromboflebitis) pueden tambin afectar el drenaje de la linfa y ocasionar linfedemas secundarios. Wuchereria bancrofii y otros parsitos pueden obstruir las vas linfticas y ocasionar edema localizado (filariasis). La tuberculosis y la fiebre tifoidea tambin pueden ser Linfedema los responsables etiolgicos. En raras circunstancias de dificultad diagnstica puede ser necesario efectuar una linfografa convencional o radioisotpica para precisar la naturaleza y el sitio de la obstruccin. En los miembros inferiores, suele comenzar en el dorso de los pies y su naturaleza crnica conduce a un importante engrosamiento cutneo y elevaciones papilares. Los linfedemas secundarios de muy larga evolucin pueden alcanzar grandes dimensiones y deformar los miembros, dndoles un aspecto especial denominado elefantiasis. De modo excepcional se observan agenesias linfticas congnitas sin antecedentes familiares v otras formas hereditarias presentes desde la infancia (enfermedad de Milrov), que se transmiten en forma autosmica dominante. Existe tambin un linfedema precoz, de naturaleza esencial, y que suele aparecer en general en mujeres en la segunda y tercera dcada de la vida. Edemas inflamatorios y traumticos Otro grupo frecuente de edemas asimtricos y unilaterales habituales en los miembros superiores o inferiores son los inflamatorios (celulitis) 0 traumticos. Su mecanismo est vinculado con un aumento en la permeabilidad capilar por agresin directa (infecciosa, qumica, fsica o traumtica), y su semiologa se caracteriza por dolor, aumento de la temperatura cutnea y color rojo.

En los casos de etiologa infecciosa, estar acompaado por la signo sintomatologa vinculada con el cuadro (p. ej., erisipela) y en los casos de traumatismos con solucin de continuidad en la piel se agregarn diversas lesiones dermoepidrmicas que a menudo se deben a Staphylococcus ureas y estreptococos del grupo A. El eritema nudoso, que se comentar ms adelante, dentro de los simtricos, tambin puede tener presentacin unilateral. Dentro de los edemas traumticos, la ruptura fibrilar de algn msculo de la pantorrilla (gemelo, soleo, plantar delgado) puede plantear el diagnstico diferencial con la trombosis venosa profunda. El fuerte dolor despus de una dorsiflexin brusca del tobillo con el pie fijo, seguido por la aparicin de edema hasta el tobillo y una modificacin en el color de la piel que denota hemorragia en la fascia correspondiente, orientarn el diagnstico. En los trastornos del sistema nervioso central que Edema inflamatorio de ocasionan paresia o pleja de los miembros, es posible observar edemas asimtricos de la extremidad manos paralizada de evolucin subaguda o crnica que pueden generarse por parlisis vasomotora. La distrofia simptica refleja es un cuadro distintivo que se presenta en forma unilateral, con edema como signo inicial acompaado por dolor quemante, hiperestesia, hiperhidrosis y trastornos trficos cutneos y seos de la extremidad afectada. Estos cuadros de distrofia suelen asociarse con causas neurolgicas centrales (tumores. Infartos, traumatismo medular) o perifricas (traumatismos, inmovilizaciones prolongadas, estudios arteriales o medulares contrastados, etc.) EDEMAS SIMTRICOS Edemas generalizadas con importante mecanismo secundario de retencin hidrosalina Los edemas bilaterales, que comienzan en los tobillos y ascienden hasta las piernas y los muslos, por lo general estn vinculados con la intervencin de mecanismos generales de retencin hidrosalina debido a la existencia de hipovolemia arterial efectiva, y son habituales en la insuficiencia cardiaca, la cirrosis y el sndrome nefrtico. Estos cuadros son los prototipos esenciales de los edemas generalizados de evolucin crnica, que, cuando por la intensidad de la enfermedad o por la ausencia de tratamiento, llegan a tener gran magnitud pueden configurar la anasarca con derrame asociado en las serosas (hidrotrax, ascitis, hidropericardio). En la patologa cardaca (insuficiencia cardaca congestiva por miocardiopatas de diversa etiologa) los edemas, cuya patogenia primaria es la hipertensin venosa, aumentan en las horas diurnas y en el transcurso del da. Desde el punto de vista semiolgico, son fros, indoloros y a veces cianticos, cuando la congestin pasiva es grave. Estn acompaados por toda la constelacin atribuible a la insuficiencia cardaca que denota fundamentalmente una historia de disnea de esfuerzo y signos como ingurgitacin yugular, hepatomegalia, galope derecho, estertores pulmonares bibasales, etc. La cardiomegalia acompaa siempre a la insuficiencia cardaca y es evidenciaba por una telerradiografa de trax y eventualmente por signos electrocardiogrficos y estudios ecocardiogrficos. En las hepatopatopatas crnicas, y en particular en la cirrosis, el edema bilateral de los miembros inferiores puede estar precedido por la aparicin de ascitis, cuya presencia puede agravar el edema, que primariamente acaece por hipoalbuminemia, a travs de la accin compresiva del lquido peritoneal sobre la vena cava inferior. Es frecuente el hallazgo de hepatomegalia dura e irregular, sndrome de hipertensin portal y estigmas de hepatopata (eritema palmar, araas vasculares, hiperestrogenismo). Los exmenes complementarios de la funcin heptica permitirn completar el diagnstico.

El edema que acompaa al sndrome nefrtico agudo suele ser de escasa magnitud, inicialmente matinal y compromete en forma precoz la regin palpebral. Se lo relaciona con un aumento en la permeabilidad capilar y coexiste con hipertensin, oliguria, hematuria y proteinuria leve o moderada. En el sndrome nefrtico, el edema generalizado que est fuertemente vinculado con la hipoproinemia es blando, plido y simtrico en ambos miembros inferiores, y lo acompaa una importante retencin hidrosalina. El diagnstico se confirma con el examen qumico de la orina y con el estudio del sedimento urinario (proteinuria masiva en el sndrome nefrtico y cilindros flemticos en el nefrtico). El edema por hipoproinemia asociada con desnutricin (edema de hambre) no es frecuente en nuestro pas, y el producido por prdida de protenas, como en el sndrome de malabsorcin, no tiene caractersticas semiolgicas distintivas de los edemas simtricos, blandos e indoloros. La concomitancia de una enfermedad o signo que denote la prdida facilitar el diagnstico etiolgico (esteatorrea, fstulas digestivas). Insuficiencia venosa crnica El edema bilateral de los miembros inferiores de grado leve a moderado por insuficiencia venosa crnica es quiz la causa ms frecuente de consulta aislada por edemas en pacientes sin patologa genera] evidenciable. Este edema, que es consecuencia directa de la hipertensin en el sistema venoso, puede ser secundario a una alteracin de la funcin valvuloparietai del sistema superficial o profundo, o a una falla de la bomba musculovenosa. Es un edema fro e indoloro que al comienzo se acenta en el transcurso del da, que se agrava con la vida sedentaria y la posicin de pie y mejora o desaparece con la posicin horizontal y durante a noche. Su evolucin a la cronicidad lo toma semiolgica-mente ms duro y en la piel aparecen cambios debidos la pigmentacin por depsitos de melanina y hemosiderina (dermatitis ocre y pigmentaria), esclerosis drmica, lceras y lesiones trficas. En la evolucin del cuadro, los sucesivos episodios de flebitis, periflebitis y linfangitis que se presentan con frecuencia acentuarn iodo el mecanismo inicia! de produccin del edema por mayor obstruccin al drenaje venoso y linftico.

Edema. Enfermedad venosa crnica

El edema vespertino y moderado en general indica insuficiencia en los sistemas superficial y perframe, que obliga a un mayor trabajo muscular (hipertrofia) para el drenaje venoso ascendente. Cuando el edema es marcado e invalidante, indica el compromiso del sistema venoso profundo. El edema, que en principio es blando y cede con el reposo, se torna duro y acompaado por signos de hipodermitis. La hipertrofia de la bomba musculovenosa, habitual en el sndrome postrombtico reciente con recanalizacin del sistema profundo, se presenta con un aumento del volumen del miembro, aunque al principio evolucione sin edema. Si en estos casos el dao valvuloparietal profundo es grande crecern vrices secundarias en el siguiente estadio. La progresin de la enfermedad lleva a la inmovilidad (sndrome fleboartrsico), lo que provoca atrofia de la bomba venomusculoarticular. Por ltimo, un estado inflamatorio crnico con linfangitis, perilinfangitis y endolinfangitis destruye todo este sistema, dando paso a un edema permanente (linfedema) de alto flujo y elevado contenido proteico que realimenta y agrava la enfermedad. En este punto, a las caractersticas habituales del edema linftico (paquidermas y fibrosis) se agregan las de la insuficiencia venosa crnica: hipodermitis y aparicin de lceras.

EDEMAS GENERALIZADAS CON AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR Edema angioneurtico El edema angioneurtico es el prototipo del edema generalizado producido por un aumento en la permeabilidad capilar a travs de un mecanismo anafilctico o de hipersensibilidad. Afecta en algn momento de la vida al 20% de la poblacin, en general es de aparicin aguda y presenta una distribucin que afecta en primer lugar la cara (tejidos laxos: prpados, labios). Puede generalizarse a todo el cuerpo y a menudo est acompaado por placas eritematosas, urticaria y/o prurito. Las lesiones y el edema tambin desaparecen con rapidez y evolucionan con brotes agudos y distribucin desigual en el transcurso del padecimiento.

Edema angioneurtico

El compromiso de las mucosas abarca a veces a la laringe, con la produccin de sntomas asfcticos de gran gravedad (edema de glotis). En el aspecto etiolgico existen formas hereditarias por un dficit del inhibidor de C\ (CI-1IMH) del sistema del complemento y formas adquiridas ms frecuentes producidas por la activacin de la secrecin de los mastocitos. Esta activacin puede ser generada por diversos mediadores a travs de alimentos alergnicos, reacciones a frmacos, inmunoterapia, trastornos endocrinos, picaduras, infecciones, vasculitis y estmulos fsicos. Edema idioptico o cclico En las mujeres se puede observar la aparicin peridica de edema en los miembros inferiores, habitualmente concomitante con distencin abdominal; con frecuencia se relaciona con el ciclo menstrual y se agrava con el tiempo caluroso. Afecta en particular a personas con rasgos neuropticos y conflictos psicosociales; se manifiesta sobre todo luego de la posicin de pie prolongada y est acompaado por un importante aumento de peso transitorio (ms de 1 kilogramo) en relacin con la periodicidad del signo. Habitualmente, el cuadro se acompaa adems de cefalea, ansiedad, fatiga y otros sntomas funcionales. Su patogenia se cree vinculada con las modificaciones que ciertas variaciones en el nivel de estrgenos provocan en la permeabilidad capilar. Eso parece confirmado por cierta mejora obtenida con la indicacin de progesterona. Tambin se ha postulado en su patogenia una alteracin en la liberacin del pptido natriurtico auricular.

Edema cclico

Eritema nudoso. Vasculitis. Edema asociado con paniculitis. Se puede observar edema leve asociado con la presencia de ndulos cutneos en el eritema nudoso, un sndrome que suele aparecer en mujeres jvenes, en quienes surgen bruscamente en las regiones pretibiales ndulos dolorosos, al principio de color rojo violceo, con

evolucin cromtica posterior hacia el prpura, azul, verde y finalmente, amarillo (contusiforme). Evolucionan en brotes sucesivos con propagacin centrifuga y se resuelven sin cicatriz ni lesin atrfica. El eritema nudoso se asocia en forma habitual con infecciones (tuberculosis, estreptococias), enfermedades sistmicas (sarcoidosis, colitis ulcerosa, etc.) y frmacos. Otros cuadros de edema que evolucionan con ndulos indoloros, duros y sin las caractersticas sealadas, se relacionan con vasculitis de diversa naturaleza y origen (lupus, periarteritis nudosa, enfermedad de Behcet, etc.). Por ltimo, cualquier paniculitis (inflamacin del tejido celular subcutneo) puede coexistir con edema, cuya patogenia siempre se vincula con un trastorno de la permeabilidad capilar. Edema relacionado con la administracin de frmacos Existen frmacos con accin inhibitoria de la enzima convertidora (enalapril) y otros (alfametildopa) utilizados para el tratamiento de la hipertensin arterial que en algunos casos pueden inducir a formacin de edema por hipersensibilidad. Los antagonistas clcicos derivados de la benzotiazepina (diltazem) o de las dihidropiridinas (nifedipina) ejercen una importante accin vasodilatadora y pueden tambin producir edemas en los miembros inferiores. Los glucorticoides y los estrgenos se asocian a veces con la presencia de edemas. Tambin se ha implicado en este grupo de drogas a ciertos a nri inflama torios no esteroides como el ibuprofeno.