Bu kitab sevgili babam, Fevzi Arkan' a ithaf ediyorum ...

Dr. M. Kemal Arkan 1998, istanbul

~-

. iLK TRiAMiNER}iK ANTiDEPRESAN

i..

ETKili

..

Triaminerjik etkili gl antidepresan Kognitif ve psikomotor fonksiyonlar olumlu etkiler Sosyal Fobi'nin uzun sreli tedavisinde etkilidir. Yal hastalarda da gvenle kullanlr. Cinsel ilev

i..

i..

i..

bozukluuna yol amaz.

c.
i..

ok iyi tolere edilir. Aktif ve alan hastannantidepresandr.

moklobemid

CJNSZ
Son yirmi, yirmibe yil ierisinde genel hyenik kou//ann ivve gitmesi, beslenme kou//annm dzelmesi ve mikro{Jlarla ya{Jilanmcadelede elde edilen besemer. insan ortalama mrn uzatmtr. Buna bal olarak, gelimi ve gelimekte olan lkelerde yal nfus ok artmtr. YaI nfustaki bu artla birlikte, yalilarda organik ve fonksiyonel {Jsikiyatrlk hastalarm tam ve tedavileri nem kazanmtr. Organik beyin hastalklan arasmda Demans Sendromlan bata gelmektedir. Son y//arda demans konusunda veoen almalara tbbi literatrde olduka sk rastlanmaktadr. Pslkiyatri ve nrolojide ihtisas vecet hekimlerin ve uzmanlann, Demans Sendromlan ile ilgili klinik bilgilere hakim olmas ve tamda yardmc laboratuar tekniklerini iyi renmesi gerekmektedir. /') mans Sendromlannda komputetize tomografi (cn ve manyetik reonet (MR) ile veeilen almalar ok fazladr. Ancak demansta EECve i vtudnum; potensivelterin nemi zerinde, zellikle lkemizde yeteri k aer durulmadm gzlemekteyiz.

TEEKKR
Trk hekimleriyle bilgi ve deneyimimi paylasabilmemde verdii destekten dolay Roche ila firmasma tesekkr ederim ...

i, vu
Do. Dr. Kemal Arkan

Do. Dr. Mehmet Kemal ARKAN, "Psikiyatrik Elektrofizyoloji

i ('mms" adl bu kita{JJJile gerekten nemli bir hizmet vermitir. kld Ck, demans biyolojisi, klinii ve ku//amlan psikometric ve dier
II ne ilgili yeterli bilgi verdikten sonra, konvansiyonel ve kom-

i LI il( r e EECkonusunda ok geni literatre dayanan veriler sunmak-

. I. i ler
',illi iLV,

bir Demans Sendromunda EEC'nin tam ve hastalm gidiinin

i Imm s konusundaki deeri zerinde durulmutur.

u: 111111"171$ ootsravenenn

Yll/Qrda klinik ders kita{Jlarmda bir cmle ile geen demansta ilenmesi evt bir nem tamaktadr.

(1/'011/1,1

IIl i III1I (I bilgilerinin dmda her konunun sonunda verilen zet, okuyukonu zerinde odaklama olana vermektedir.

1)/,

M.

f(,

(l

1/II 1/1', Yilli iiIi

mal ARKAN, kita{Jmda kendi almalanm da ieren esitli IIQkalanna ve arastrmalanna ait EEC ve uyandmms ooterlgl rnekler vererek, deneyimlerini bizlerle {Jaylasmstr.

IILI W O~ fakat z kita{JJJn bu alandaki Jr i/ t i~ i( tnsnvoturn.

bosuu dolduracama
Prof. Dr..Engin EKER

iiNDEKiLER
CiRi
DEMANS BiYOLOJiSi KliNiK ZELliKLER ELEKTROENSEFALOGRAFi I. NORMAL YAl EEG'Si ii. DEMANSTA EEG A. GENEL ZELliKLER B. SENDROMLAR 1. ALZHEiMER HASTAllGI KOMPTERiZE EEG BULGULARI 2. PICK HASTAllGI 3. VASKLER DEMANS 4. HUNTINGTON HASTAllGI 5. PARKINSON HASTAllGI 6. JACOB-CREUTZFELDT HASTAllGI 7. AIDS 8. NORMAL BASINCLI HiDROSEFALI 9. RED SENDROMU 10. KARBONMONOKSiT ENTOKSiKASYONUNA BAGLI DEMANS 11. HEPATiK oRijiNli DEMANSTA EEG 12. ALKOLiK DEMANS C. ELEKTROKLiNiKSEL BAGLANTILAR 1. DEMANS AYIRICI TANsNDA EEG 2. KliNiK DEMANS DERECESi 3. SOSYAL PERFORMANS 4. HASTALlGIN iLERLEME HIZI 5. MORTAliTE BEKLENTiSi 6. KORTiKAL METABOLiZMA HIZI 7. NRORADYOLOJiK BULGULAR 8. NROPATOLOJiK BULGULAR 9. DELiRYUM-DEMANS AYIRICI TANsNDA EEG 10. PSEUDODEMANS-DEMANS AYIRICI TANsNDA EEG FARMAKOLOJiK EEC UYANDIRILMI POTANSiYELLER i. GIRi ii. NORMAL YAlLARDA UYANDIRILMI POTANSiYELLER III. GRSEL UYANDIRILMI POTANSiYELLER (VEP) IV. SOMATOSENSORiEL UYANDIRILMI POTANSiYELLER (SEP) V. IITSEL UYANDIRILMI POTANSiYELLER (AEP) Vi. KOGNiTiF UYANDIRILMI POTANSiYELLER (ERP) VII. ZET VIIi. DEMANSTA UYANDIRILMI POTANSiYEL BULGULARNN DEGERi KI\YNAKLAR

CiRi

DEMANS

BiYOLOJiSi

Dier psikiyatrik bozukluklarda olduu gibi, demansta da beyin, eksitasvon ile inhibisvon arasmdaki, genel denge durumunu kaybetmitir. Kavbolan dengenin, yeniden kurulmas iin deiik sratlerde alan sevsz kompansasvon mekanizmas vardr. Demans gibi "stste-oependent" olmavan hastalklarda, beyin normal d yeni bir denge konumuna gemitir. Bir baka ifade ile eksitasvon veya inhibisvonun "set-point: i deimitir. Elektrofizvolojik deikenler, bu durumdan dotuaen etkitenecektir. Sonuta, demans patolojisinde ver aldJJbilinen ve bilinmeven tm bivolojik srelerin son rn bir fenomen, elektrofizvolojik testlerle tespit edilebilecektir. Bilimsel kural/ann buuuuvte uvguland aratrmalann salavaca bioelektrik aktivite profil/eri, "gold-standard" niteliine sahiptir. Kitapta nedenleri ve zmleri ile birlikte ver-ver tartld zere, eiektrotizvolojik veriler henz o ilevi verine getirecek kadar iddial deildir. Ancak, btn soru iaretlerine ramen eldeki ltler, klinisvenler ve aratrmaclar iin byk deer tamaktadr.

Bilim ernekcs iin, byle bir standart, hastaln altnda yatan biyolojik faktrlerin analizinde nemli ilere varamaktadr. Denge kornpansaturlarnn surati. varl, azl ya da vokluu. gln beynin belirli blelerinde mi, yoksa tmnde mi kaynaklanmakta olduu ve benzeri sorulara cevap arayan aratrmac, elektrofizyolojik bulgular kullanmak. t ve elektrofizyolojideki gelimelere paralelolarak eski alma ve hioo t zlerini yeni bilgiler snda tekrar-tekrar test etmektedir. Bu blme, demans iin byle bir sre sonrasnda elde edilen biyolojik bulgui r ksaca aktarlmtr. vashlk tm dokular ayn ekilde etkilememektedir. rnein beyinde, vasllkla beraber, Meynert'in bazal ekirdei, "basal forebrain bundle". "Iocus coeruleus". ve "substantia nira. pars cornpacta" blgeleri yalIktan etkilenmekte ve sonuta kolinerjik aktivite; noradrenerjik aktivite; doparnlneriik aktivite azalmaktadr. Son zamanlarda noradrenerjik sistemle etkileim ierisinde bulunan serotonerjik nronlarda da aktivitenin azald gsterilmektedir (1)' Beynin saylan blgelerindeki yalla bal normal saylabilecek deiiklikler, yalln hastalk olduu sonucunu dourmaz. Ancak vaslv her trl hastala kar hassas kld bir gerektir. Herhangi bir psikolojik (dinamik), sosyal veya biyolojik zorlanma sz konusu anatomik yaplar byk lde etkileyebilecektir. Alzheimer hastal, noradrenerjik ve kolinerjik sistemi ieren anatomik yaplardaki nron kaybndan dolay ortaya kmaktadr. Buna ek olarak, hipokampus ile neokorteks arasnda balant oluturan nemli sistemlerden glutamaterjik nronlarda da kayp vardr. Neokorteksin . ve V. tabakalarndaki piramidal glutamaterjik nronlar hastalktan selektif olarak etkilenmektedir. Neden nron kayb olmaktadr? Bu sorunun cevab henz tam olarak bilinmemektedir. Tm demans olgularnn yaklak %50-60 kadar Alzheimer tipindedir. iddetli demans grme olasl, 65-70 ya grubunda %1 iken, 85 yandan sonra bu %15 lere ulamaktadr Hastaln sebebi konusunda son zamanlarda byk gelimeler olmaktadr. Alzheimer byk bir olaslkla bir genetik hastalktr. Buna karn, molekler dzeyde kantlanamayan bu gl olaslk halen bir hipotez olma niteliindedir. Hi bir koruyucu nlem yoktur. Ancak, kolinerjik sistemi uyaran baz ilalar ile tedavi konusunda baz mit verici sonular alnabilmektedir.

Btn demans eitlerinin biyolojik temellerine dair tartma bu kitabn amacn asmaktadr. Ancak kolinerjik sistemin sreteki roln vurgular:as bak~ndan ksaca Parknsona bal demansa temas etmek isterm. parkn~on. hastahnm. ncelikle substantia nigra patolojisinden kay.naklandg blnmektedir. Ama, locus coeruleus da belirli derecelerde etklenm.ekt~.dr. ~ncak Parkinson'a demans elik ettiinde patolojik srece, kolinerlik noronlarn da eklendii anlalmtr. G~nel olarak, demans hakknda yllardr hipotezler ileri srlmekte, spek.ulasy~nlar yapl~aktadr (2). Bunlardan ilgin olanlar; noradrenerjik ~stemn mer~ez olan I~cus coeruleus patolojisi nedeniyle, noradrenalnn kortek.s uzerndek _"real-time-event" in, bilinli bir ekilde alglanmas gorevnn. b?~u.I~u~u'"d?laysYla kognitif performans n demansta b~ nedenle ?UtU9U ler surulmektedir. "Medial basal forebrain bundle se,.bl~l olaylarn depolanmas ve kortekse hafza olarak depolanan bu ~erlern tekrar okunmasn salamakla grevlidir diye dsunulrnekt~dr Depo, t~.mporal lobda olabilecei gibi, korteksin herhangi bir yer~de. de o~abl~,ancak depo nerede olursa olsun tamam kolinerjik sinrlern" sagladg. f~~d-back mekanizmasnn etkisi altndadr. Sonuta, ko~l~erJk.veter~zlgn, demansta gzlenen renme ve hatrlama glugune boyle br mekanzma ile neden olduu dnlmektedir.

KLiNiK

ZELLiKLER

Kllnlsven iin elektrofizyolojik deikenler, tan, avinc tan, prognozun i i nmesi, tedavi seimi, tedaviye cevabn belirlenmesi gibi anlamlar tam kt dr. Bu alanda da elektrofizyolojik veriler standart gereksinimini k r uavan nemli parametreler salamaktadr. Bu blmde, elektrofizV i ~Inln demans kliniindeki nemini ve yerini anlayabilmek iin yararl ( I, i ii cek klinik bilgiler gzden geirilmektedir. i nt Ilektel ykm, kiisel bakm ve sosyal performans dkl ile kai .kt rze bir sendrom olan demans, yal poplasyonun gn getike ( J ld camzda, bir psikiyatristin klinik uygulamada her an karsna ~k Ilen bir hastalktr. 111111 meyenlerle dolu bu hastalk karsnda hekim ne yapacaktr? i 'llklV trik muayenede, orvantasvon. ksa dnem hafzas, soyutlama, i \( ' P vaprna gibi kognitif elementlerin dikkatle gzden geirilmesi geII kn ktedir. Demans, entellektel ilevlerden hafzay mutlaka etkiIeIiI< kt dr. Dier kognitif ilevlerden (konuma, visuo-spatial yetenek, kiI,lllk,muhakeme, obje tanma, giyinme vb. yar otomatik ilevler, soyutI,n, , hesap yapma, enformasyon sentezi, problem zme vs) ise en az i l I'lnl bozmaktadr. Hafza bozukluu ilk ortaya kan sorundur. Yeni ',(Vi rln renilmesi zorlasr nceden renilmi eylerin hatrlanmas ('cl. Ir. Eitim ve zeka dzeyi gibi faktrler kognitif kapasitenin test dl sini zorlatrabilmektedir. Bu ve benzeri nedenlerle tan iin, aile(l 11 lnan hikayenin deeri byktr (3). Demans, nadiren remisyon i t rse de counlukla. progresif bir kognitif yklma ile gitmektedir. AI1 k, geri donst durumlar da vardr; depresvon. ila toksisitesi, nor11111 basnl hidrosefali, hipotiroidi, subdural hematom. tmr vs. bu ii b girmektedir. Altmdan fazla sebebi olduu bilinen demans avni ( ns bu bakmdan byk nem tamaktadr (4) Deliryumdan farkIi i rak, bozulma birka aydan uzun srer. Mental retardasyondan far, yklmann ileri yaslarda (genellikle 18 yandan sonra) ve kazanlm olm sdr. Demans ayrc tans konusunda yaplan bir gzden geirmel .tm demans olgularnn; %56 snn primer demans, %15 inin sekontl r gerLdnl (bunlarn %56 s depresvon. %25 i metabolik orhinlioir). i LV rsibl demans, %13 nn sekonder geri dnssuz. irreversibl de111 ns. ve %15 inin yanl tan alm demans olduqu gsterilmitir (5).

Elektrofizyolojik adan nemi nedeniyle, demans genelolarak grupta snflamak uygun olacaktr:
i. Kortikal 1. Alzheimer 2. Pick (frontallob
3.

ana

ceienerasvonu

Normal basnl hidrosefali 4. Epilepsi 5. Creutzfeldt Jacob.

II. Subkortikal

Dolays Ile hem tan ve hem de ayrc tan iin laboratuar tetkikleri gesarttr. Bu rutin analizler; idrar tahlili, kan elektrolitleri, akcier r, Is, komputerize beyin tomografisi, EKGve EEGolmaldr. Su anda V r vznce 20.000.000 insan etkileyen ve gelecein yal dnyasnda ( tl i Cvksalk sorunu olmaya aday demans iin, zararsz, ucuz, duyarL i (',II r gelitirmek zorunludur. Ne yazk ki. dorudan tan sadece, beVIIl 'I kusunun bivopsisi ile konabilmektedir. Dolaysyla indirekt tan V LLL mlerine iddetle ihtiya vardr.

re k ve

" / konusu testlerin Sensitivite ve Spesifisiteleri: WAI ; Sensitivite

LLL

1. Binswanger 2. Huntington 3. Progresif suprankleer palsv 4. Spinoserebellar dejenerasyon 5. Depresyon 6. AIDS 7. Multiple Skleroz
iii. Kark 1. Multi-Infarkt 2. Lacuner 3. Hemodinamik 4. Parkinson 5. Wilson 6. Sifiliz 7. Tmrler (primer, rnetastatlk 8. Toksik metabolik (CO, alkol, radyasyon, vitamin eksiklii gibi etkenler) 9. Travma 10. Endokrinopatiler (hipotiroidi vs)

%61.5,

spesifisite

%63.3 (6),

rospectlve

Collateral Dementia lnterview

(7).

(RCDI): Sensitivite

%88,

,p lPlslte %80

1I,nllCon Depresyon Skalas: Sensitivite; depresyon ',IH "rlite; depresyon %88, demans %92 (8),

%82,

demans

%9,

~ Ol III mada Akclk Deerlendirmesi werbal fluency measures): SensitivIl i i, %100; spesifisite, %92.5 (9).

~1"I Ak Muayenesi ( Mini-Mental State Examinationl: Sensitivite %96,

'l H

,r

Ite

%98

(10).
%72,

1,111111<

n: Sensitivite

spesifisite

%86, %91,

NINe S-ADRDA(yeni bir tehis kriteri): Sensitivite 'l i CT: Sensitivite

%96,

spesifisite

%92,

spesifisite

%98

(11),

Klinik llere gre subkortikal demans ile kortikal demans ayrmnda unlar dikkate alnr; hareket bozukluu var ise subkortikal yaplar etkileniyor demektir. Subkortikal demansta hastaya ipular verilirse hatrlamas salanabilir. Cnk, hafza "retrtevar ilevi bozulmutur Depolama ilevi salamdr. Oysa, kortikal demansta ipucu vs ile hatrlamak olanakszdr, zira hafzann depolama ilevi bozulmaktadr. Ayrca, kortikal demansta kuralolarak nrolojik muayene normaldir. Ancak, demans ok kez her iki yapy da etkilemektedir.

l,l! Testi ( blmden oluur, saat izme, saat kurma, saat okuma): 1,( nsltlvte %94, spesifisite %93 (12), I nnscranial Doppler Sonography (Damarn puIsatilite karakteristiklerine (I,y rtarak. mikrosirklasyonda kan akmna kar gelien direnci ler) Mil - AD ayrc tansnda: Sensitivite %95.24, spesifisite %70.59 (13), I .nsklturel Kognitif Deerlendirme Skalas tcross Cultural Cognitive i xarnination (CCCE)): Spesifisite (> %94) , sensitivite b %99) (14).

10

11

Tek lt sensitivitesi

(15)-

%61;

multidisipliner
0.93,

vaklasm,

sensitivite
0.61.

<>%99)

ELEKTROENSEFALOCRAFi
Normal Yal EEC si:

DSM III-R 'gold standard'; Spesifisite:

sensitivite:

(16)

EEG:erken dnem sensitivite % 87.2 ileri dnem sensitivite % 92 negatif prediktif deer % 82.5 patolcilde iddet spesifisite % 95.9 (17)CT (Medial temporallob atrofisil: Sensitivite
%94,

ra ritmi
spesifisite
%96, %93 %89
HZI-TEl

Normal vetiskinlerde EEGoksipital blgede dominant olan 10 - HZ ~iile karakterizedir. Insanlar yz vasra da gelse normal alfa rtmi gsteren bir EEG' ye sahip olabilirler.
PICT\JREN~"'l

36

OELTA 4ll-99EXTFlEME 3I>-L911ARKEO

2tl-20MOOERATE ~~~O~IGHT

SPECT(parietotemporal hvoooer+uson Sensitivite CT+SPECT: Sensitivite

%90,

spesifisite

THETA

spesifisite

%97

(18)-

6IJ.99EXTREIoIE 45591r1ARI(EO
:JO-.I41o101lEIlATE

~;!"'L~'wl(iHT
LPHA
60-99EXTREME 4552MARKED

Kolinerjik antagonistlere (tropicamde vs) pupil dilatasvon cevab: Sensitivite %95 (19)Hachinski iskemi Skoru (Hachinski Ischemic Score-HIS) ve Alzheimer Skalas (the Dementia of the Alzheimer's Type Inventory-DATIl birlikte: %95.6 (sralamada nce HIS,sonra DATI kullanlmaldr) (20). Yer kaplayan tezvonlar. enfeksiyonlar, toksik ve metabolik sreler, erken dnemde ciddi EEGanormallikleri gsterebilmektedir. Mlti infarkt demans-Alzheimer ayrm; demans-deliryum ayrm, demans-pseudodemans ayrm da EEG ile yaplabilmektedir. te yandan, uyandrlms potansiyellerin demans ayrc tansnda ve tansndaki yerini de unutmamak gerekir. rnein, grsel uyandrlms potansiyeller (visual evoked potentials-VEP) Alzheimer tansnda nemli ipular vermektedir. Kognitif uyandrlms potansiyeller (ERPve CNV) ok deerli elektrofizyolojik testlerdir. Yine gz hareketleri, tsmootn pursuit ve eye fixaon: gibi parameterler yardmyla, Alzheimer'da patolojik bulgular elde edilebilmekte ve bu bulgular yardm ile pseudodemans, Pick hastal vb. klinik durumlarla avno tan mmkn olabilmektedir (21). Sz konusu tetkiklere, rutin olamayacak baska sevler de eklenmistir. 80S da nropeptid tayini (ki dusktur. PET,SPECTvs. Ancak tm bu teknikler kUllanldnda, antemortem Alzheimer tans koyma olaSl en fazla %80 olabilmektedir. %100 tan iin, kortikal biyopsi gerektii hatrdan karlmamaldr (22). Tedavide hedef, potansiyel geri drus olaslna uygun tedaviler, ilerleme hzn azartacak nlemler, psikososyal destek ve spesifik baz semptomlarn yeniden dzeltilme abas olmaldr (23)-

6~;;9L~:HT

lO.4 0ERATE 0

HZI-TEL

"

ekil 1 de CEEG ile elde edilen verilere dayanarak ltil tarafndan formle edilen algoritmalar sonucu oluturulan normal eriskine ait "Dynamic Brain Mapping" grlmektedir. Bu sekilde oksipital alfa dominans ve dier frekans dalm zellikleri aka sergilenebilmektedir. Dominant aktivitenin gzden kaybolmas, yani beynin hibir yerinde herhangi bir frekansn dominans gstermemesi .GIemans iin ipucu niteliindedir.

Sekil1

,
12

Konvansiyonel EEG nin bir nemli zellii alfa reaktivitesinin bu yntemle kolayanlaslr olmasdr. Sekil 2 de, gzler akken, alfa ritminin gzden kaybolduu gzlenmektedir. suna alfa reaktiftir denir. Sekil 3 de ise alfa ritminin nonreaktif olduu saptanmaktadr. Buna alfa nonreaktiftir denir. Nonreaktif alfa varl demans iin nemli bir ipucu olabilir.

~MW~.~""""'.~""."""'T''''--~-~
00

Sekil 2

13

Busse ve arkadalar, 60 ya zerindeki normal kiilerin %51 inde EEG anorma/likleri olduunu, bunun daha ok anterior-temporal blgede fokalolarak ortaya ktn saptamlardr (24). . Fokal anorma/liklerin yzdesi vasla birlikte ykselerek, 40 - 59 ya gurubunda aa yukar %20'lerde iken, 60 - 79 ya gurubunda %30 - %40'lara ular (25)' Bu bulgular dier pek ok aratrmac tarafndan da teyit edilmitir. Fokal deiiklikler normal yataki kiilerin EEGkaytlarnda %25'in zerine kmamaktadr. Normal yataki kiilerin EEG'lerinde tanmlanm dier deiiklikler unlardr. 1 - Ana alfa ritim frekansnda 0,5 ila 1.0 HZ lik yavalamalar (26). 2 - Beta ritim miktarnda art; hzl aktivitede art vasnda (70 ya zeri) normal erikinden iki kat fazladr. Normal eriskinde bu oran %12 iken vasnda %24 olmaktadr (27). 3- Yasla birlikte, yava aktivitede de bir ykselme grlr. Bu ykselme yine normal genlerdeki arttan iki kat fazladr. Sz konusu art, gen yetikinlerde %7 iken, 70 ya zerindekilerde %15 olarak saptanmtr (27)' Normal yallarn %50 sinde rastlanabilen bu tr EEGanorma/likleri klinik olarak anlamsz kabul edilmelidir. Bununla birlikte Obrist, subklinik arteriosklerozun, (dier belirtiler ortaya ckrnacan bu tr EEGanorma/likleri olanlarda, normal EEGze/likleri gsterenlere kyasla daha fazla olduunu saptamtr (28)' Drachman ve Hughes subklinik EEGanorma/likleri ile hafza fonksiyonlarnn azalmas arasnda bir korelasyon bulmulardr. Normal erikinlere oranla, anormal EEG'si olan yal kiilerde ( 51 - 65 ya aras) hafza testlerinde gsterilen performans daha dk bulunmutur ( normal yetikinlerden %67 daha dk) (29)' Ancak, normal EEG'si olan yallarda performans kavb. normal erikinlere ok yakndr ( normal yetikin seviyelerine gre %96 L. u sonuca varlmakta ki, toplumdaki normal yetikin kapasitesindekilerin aa yukar yarsnda bulunan hafif EEGanormal/ikleri, ne yazk ki onlarda optimal serebral fonksiyonun azaldn gsteren subklinik iaretlerdir. Fast Fourier Transform ku/lanlarak yaplan bilgisayarl EEG analizinde, normal vasnda istatistiksel dzevde anlaml bir frekans dalm, veya

simetrik deiime rastlanmamaktadr. Yalnz yal kadnlarda delta. az, i ta fazla bulunmaktadr. Frekans ortalamas vasnda ge~lerden d~.uk i ulunmaktadr Ancak bu istatistikselolarak anlaml dzevde de9,II?lr (:50), Daha sonra ayn teknik kullanlarak, 32 kanal EEGalld. BU.tun i nt "power" larnda genlere gre istatistiksel dzeyde ~nlaml dusus ol uu gsterildi. Ayn almada normal vaslda, asmetrk sol ~aretoi rnporal delta ve teta art genlerden yksek bul~nmutur. Yne yaLLLn mid-parietal alfa dzeyinin oksipital alfadan braz daha fazla oldur u saptanmtr (31)'

14

15

DEMANS'TA
Cenel zellikler

EEC
lanms, kortikal-subkortikal demans avno tansnda EE~ nin nemine iaret edilmitir (42)' Vaskler dem ansi hastalarn %50'~lne kada~ varabilen grupta fokal belirtiler gzkr. Bu fokal anormallkler~ cou zaman herhangi bir nrolojik klinik belirti elik etmez (43)' Blateral paroksismal aktivite hastalarn yaklak bir eyreinde bulunmutur. Bu bulguya vaskler demansta (%25) ve primer dejeneratif demansarda (%25) orannda rastlanmaktadr (44)' Demans da transient periyodik EEGdeiikliklerinden, trifazik aktivite skl ile ilgili gzleml~r dkkat. ekicidir. Genellikle, trifazik aktivite bata hepatik ensefalopat olmak uz~re metabolik ensefalopatilerin karakteristik bulgusu olarak kabul edilrnektedir. Ancak, bu patern ile birlikte asteriksis gzlenmiyor ise demans olasl akla gelmelidir. Bu fenomenin demans olgularnda, beyn sap/diensefalik dokular etkilendiinde ortaya kt san.lmak~adr (45). Demansta ortaya kan trifazik dalgalar daha ok posteror bolgelerden kavnaklanrnakta. ok yava bir temel aktivite zemininden ortaya kmakta ve nadiren periyodik olma zellii gstermektedr (45)' Br grup rastrrnac. sz konusu bulgunun Creutzfeldt -Jacob demansnda da ortaya ktn, ancak o durumda paternin kalc olduunu, buna rnuka1)11 trifazik dalgalarn Alzheimer demansnda pnmoni vb. enteksvoni rla tetiklendii iin, byle bir durumda altta yatan ate ykseltici has. Ik getiinde trifazik dalgalarn da ortadan kalkacan iddia etmektedlrler. Ve Creutzfeldt tansnda byle EEG paternleri ile tan koymadan nce dikkatli olunmas gerektiini belirtmektedirler (47)' Bir almada, cl mansta trifazik aktivite elik ediyorsa bunun kt prognoz iareti olai Ilecei sonucu kmtr (48)' Bu klinisyen iin ilgi ekici bir bilgi olmaIclr. I<onvansiyonel EEGile elde edilen verilerin "bias" riski yksektir. nk, okuvucunun sbjektifdeerlendirmesinden, deneyiminden vs etkilenn ktedir. Ayrca elde edilen veriler istatistik analizler iin pek ok dezavantailara sahiptir. Tm bunlara ek olarak, qnurnuzde teknoloji, b.yk v( rllerin biriktirilebilmesine, proses edilebilmesne ve urun elde edlme',Ine olanak salamaktadr. Bu nedenlerden dolay, artk gerek klinik ve orekse aratrma amal elektrofizyolojik almalarda kompterize sisi omler kullanlmaktadr (49). Demansta kompterize EEG bulgular, onvansiyonel EEGbulgular ile uyum ierisindedir. Buna gr~, d~.ma~si l bevnln birim zamanda rettii percent-me soent alfa rtm st~tsIlk i olarak anlaml derecede azalmaktadr. Yine deiik demans turlelnoe farkl bulgulara rastlanmaktadr. rnein, mlti-infarkt demansta i ok i yava ritim kondansasvonu. veya asimetrik temel aktive dornilnslan ortaya kmaktadr (itil ve ark. baskda

Berger, 1933'de, demansta EEGnin temel aktivite paterninin vavasladn gstermitir. Bu daha sonra pek ok aratrmac tarafndan dorulanmtr (32). Demansta, EEGanormalliklerinin yzdesi demansn tipine bal olmak zere %20 ile %100 arasnda deiir (33, 34>' Alfa frekans yavalar (sklkla 8 HZ) ve keza alfa "percent-time spent' azalr (35)' Daha ciddi demans vakalarnda alfa ritmin tamamen yok olduuna sklkla ahit olmak mmkndr (36)' Normal alfa ritmin reaktivitesi azalmtr, hatta bazen tamamyla yok olmutur. Gzlerin almas background patternIerde herhangi bir deiiklii orovoke etmez (ekil 3) (37)' '.' "I"1,;o.'-<tt.~"",.,iO..~.,..j ',", """.'u_", ."_~"JoI"i~WJ.'_;;';"1 V'/""-'V~-v-.,../",,--~ ~'yv;vV'-V~ . ,
, .. " '" -A,

Dejaiffe . ve arkadalar demans .... kotuletke, alfa ritim reaktivitesinin daha fazla bozulmu olduunu ortaya koydular (38). Bizim gr~ de demans tehsnde nonreaktif alfa ritmi """ daha dogru br fade le nonreaktif temel aktivite, anormalliin
.. '" ..

"

,~~;.;,,,,,:, .. ~

-,',

~"'''''''''\'''~''''''''J''''''I'''~.I'~':' tecr~belerimize

..,\:",~.I'~

.'';'''''.''1.''''~''''''''''''', , .

.. o;.A'~'~i''"W.tv...II\;.-.

_"~,J ,j'Ur'VVJ\"".'~~~~ .,....... .. '\;,'y..~",,--,_.!\, -.'.J-,/.",......" .,-'---v."---..:,i /

, " i

..v'-.... ,./,/',\,.,,."\/~

ok oneml br saretcr. Bu kan 00 Sekil 3 komputerize EEG almalar ile de teyit edilmektedir. Bir almada gzler akken ve kapal iken alfa power deerlendirilmi, 6.5-12 HZ bandnda gzler ald halde yeterli alfa power azalmas olmad saptanmtr (39). Buna ilaveten demans sklkla slow aktivitenin anlaml bir ekilde artyla karakterizedir (40).
i ' ,
'II

/I'"

/1,'1:

ii:

Fokal anormallikler primer dejeneratif demans vakalarnn kk bir blmnde (%13) bulunabilir. Anterior bradiaritmi olgularnda frontal subkortikal veya kortikal disfonksiyon olabileceine iaret eden bucuar mevcuttur (41)' Aslnda genel kan, frontal. intermittent ritmik, yava aktivite varlnn, spesifik olarak subkortikal demans olasln kuvvetlendirdii ynndedir. Bir almada, subkortikal demansn alfa ritminr nispeten koruduu, nde gelen zelliinin amplitd azalmas olduu ve asimetrik EEGdeiiklikleri ile teta insidenside art olabilecei vurgu-

16 17

sendromlar:
YUkardaki bilgiler, demansn btn tiplerinde eit ekilde belirmez. Primer dejeneratif ve vaskler demans arasndaki farkllktan az nce bahsedi/di. Cesitf tiplerdeki demansn EEGanormal/ik/erinin ksa bir ince/enmesi aada verilmitir. almada, sa parieto-tempo.ral. teta. frontal delta orannn asimetrik olarak yksek bulunduunu goruyoruz (53)'

it oro-parleto frontal yavalamann Ancak son yllarda dah~ ok, so keO~~aktadr (54)' Yaplan bir almasa taraftan fazla oldugu o~aya, i ve frontal vavaslama-

Alzheimer Hastal (Senil ve Prensenil Demans tipinde Alzheimer)

Daha nce tartlan btn EEGanormal/ikleri sklkla grlr (50, 51>' Alfa ritim frekansnda ve "alfa percent-time-spent" inde azalma, yava aktivitede artma ve nonreaktif temel aktivite hemen daima bulunur ve keza sklkla fokal ve paroksismal anormal/ikler mevcuttur. Hastann EEG'si normal paternlerden sapmad taktirde, normal EEGnadir olduundan dolav Alzheimer hastal tehisinden phelenilmelidir. Alzheimer hastalnda saptanan anormal EEGpatern/eri ile histopatolojik bUlgular arasndaki ilikiler, hastaln beyin dokusunda sebep olduu patolojik srece bal deiik EEGanomalileri bulunabileceini rasvonaIize etmektedir. rnein, periYOdik senkronik desartlar i/e, temporal horn di/atasyonu, diffz atrofi, neurofibril/ary tangle miktar, Lewy cisimcikleri, vb. bulgular arasnda anlaml iliki oldUuna dair olgu bildirileri bulunmaktadr (52)'

~~~; ~~~~;,::~~g~~~~~~Js~:~:ja~y'le::~~m~~~o~~~a !eli~~~S~ilk ~~~~:~~:2'~:S~~den ~ iyieahagvenilirdir ~.;:,~i~~~~~~~ d ~an~ ~a::s

sayarlarn. ?zmleme ka~.astes, on-line ana iZar~metresinin analizine Ayrca, blgsayar teknoloJIs, daha ~a.zla EEG p i' 'd' Bu ekilde, olanak vermektedir .. Bunlardan brs kOi~~~~~t ~~~~f~rr ~Ide edilebil-

~:~~d:~C:r~~r:~~~~kk el~~~~~~~di:~~~~~~:~n ~~~:~~a h~~~i~~

B~~~ lerin kyaslanablr:es ?derekt~~o~k~ k~rtikallifere bir alma, Alzhemer a uzu balantl alanlarn buna karn ksa ~ln~l~h~il~:;,~~hs~~t~~%~~~nl bildirmektedi.r. Visual kOhera~sl~ ~~~~i! Olduu (trait dependent. fascicle koheransn se state depen en u ayrca belirtilmektedir (56)'

~~~~~a~~~~~o(~~~C:~~~~f~E~~~o~~~~~~~~~:~~~~
Pick Hastal (Frontal Lob Dejenerasyonu)

Kompterize EECBulgular:
/\Izheimer hastalnda antemortem Bizim deneyim/erimize gre, temel deiiklik alfa "percent-time spent" azalmasdr. Alzheimer da alfa yzdesi dmektedir. Bu veriler dier aratrmaclar tarafndan da desteklenmektedir. Bizim verilere genel olarak eklenen ey, Alzheimer'da delta ve teta frekansnda da art olduu eklindedir. Ancak, bizim yaptmz almalar, bYk bir populasvonda, drug-free ve homojen kosularda gereklemitir. Genel olarak EEGfrekansnda yavalama eilimi saptanm olmasna ramen, istatistiksel olarak anlaml bUlunmamtr. Bir ksm aratrmaclar almalarnda Alzheimer iin fokal temel aktivite deiiklikleri saptamaktadrlar. Frontal yavalama dsnda, bu konuda bir konsensus yoktur. Genellikle fronto-temporo-parietal anomali/erden sz edilmektedir. rnein, bir tani~ o~~~i~~ ;:~e~~~~~kee~'b~ii~~

i) stal iibnbu, 20 ~~~tTk~7~~~~~sk~~~b'undan saylan Pick hastalnuzun yllar oyunca, . d ok hafif anormallik gsa i konvansiyonel EEGnkn Slklbk!artao ry~~:/a bu ~astaarda kantitatif EEG ( rmis olmasdr. Anca son '57 58) kullanlarak, anlaml olabilecek baz gelimeler saglanmtr ( ,

Vaskler Demans (Multi - infarkt

d tternlerdeki

nemans
asimetriler Alzheimer

i okal a_normaldlikherk bgaOCrku ve ..gur~~~9t~emel aktivite zellikleri; genel olai stalgndan a a Si .. . rt tr Oki lk, alfa aktivitesi azalmtr vet'irreugku"~er~~~ Tpe;~e~~~~v~(e~~~ul~l~~~r ve ',I Ital delta oran yukselm r. y

19

bunlar davran bozukluklar ve deliryumda daha da belirginlik kazanmaktadr (60). Vaskler demans konusunda klinik olarak nemli olabilecek bir soruya cevap getirmeye alan bir aratrmada, ilk serebrovaskler ataktan sonra demans gelime olaslnn, EEGile belirlenebilecei ileri srlmektedir. Atak sonras ortaya kan anormal EEGpaterninin (fokal veya diffz vavaslarna CVA sonras demans riskinin yksek olacan gsterdii iddia edilmektedir (61),

PSWC bulunmamasnn tany ekarte etmeye yetmeyecei konusunda uyarmaktadrlar (71), PSWCpaterninin ortaya kmas ile hastaln iddeti arasnda iliki olmas, bu uyary dikkate almay gerekli klmaktadr.
AFAZ 12 hafta
"'\ \,...t\h-~.",:t"'J,\. ,.':

DEMANS,

MYOKLONUS 4 ay

AFAz

~./'-\r~--v'""'.r'V"'v"'/ ~-f'---/""'-.V'-J'~--/'-v~

\."~
.........

t.,~/',-. ". , r '~.': ~",.. -J/"l;-........,."v """J{'''''{\'/' rJ:""","",/.A", =r-

~~

~
__.r-.f
__

~r-'f"!Jf"J"-r'---f'-"f'-<'-~' /r'-~'~' ...., '-'''-, ....... v"--\""'-'I'-~.........,.. r-....r ..... "'- '\...... " , ...",-...,..
A..:/.,~.t'-r

Huntington Hastal:
EEG sklkla dzensiz dk voltail hzl paternler gsterir. Daha ciddi anormallikler nadirdir (62, 63),

----~~~~.~".-.../"~f'-.......-".

.,."';'''/."1/\/ .... .'.. :

~~
('v"/''\,;'''''' j\

=. ", ..
~':/ 1"' .. ',' -,

-.f"vJ,J"......'""-vv

",."./'-~"""",'"\..-,,"""':,"v~{'--':'-."\....:f\.,-'\r..-.I"""v<J....."..."-~ .....

-, -."'-

<:

r-:-i-J-

'-,

-c,

---:"-

___
A --saniye

150~V

150~V
ekil 4

1 saniye

Parkinson Hastal
Demans tablosu gstermeyen Parkinson hastalarnda EEG ou kez normaldir. Ancak demans elik ediyorsa EEG anormallileri sklkla ok ciddi boyuttadr. Bu, iddetli Alzheimer hastalnda ortaya kan anormalliklerin aynsdr. Sz konusu benzerlik zerinde yaplan almalar uyum ierisinde olmakla beraber, Parkinson demansnda yava frekanslarda artn daha belirgin olduu gsterilmektedir (64), Yavalama. delta frekansnda ve oksipitaldedir. Bu bulgunun, demansivel Parkinson ile non-demansiyel Parkinson arasndaki temel ayrc zellik olduu ileri srlmektedir (65, 66). Henz demans bir hayli hafif boyutlarda iken bile EEGanormallikleri bildirilmitir. Bununla birlikte, ortaya kan demans tablosunun ila etkisine bal olup olmadn ayrmak sklkla gtr. Cnk pek ok parkinsonian demans olgusunda ila etkisini ekarte etmek iin, EEG kaytlarndan nce tedaviyi kesmek mmkn olamamaktadr. Bu glkten dolay Parkinsonian Demans hakkndaki elektrofizyoloji literatrnn olduka az olduunun sylendii yllardan (67, 68) bu yana pek bir deiiklik olmamtr.

(Sekil 4) de, ayn hastadan 4 ay ara ile elde edilmi 2 EEGgrlmektedir. (A) EEGsinde PSWCyoktur. Ama 4 ay sonra elde edilen (B) EEGsinde, delta dominant temel aktivite zerinde jeneralize PSWC paterni grlmektedir. (8) EEGsi ekildii srada hasta derin komadadr, ve spontan myoklonuslar vardr. Ayn ekilde bir baka uyar, PSWC nin ila etkisiyle ortaya kabilecei ve demansla ilgisinin olmayabilecei konusunda yaplmaktadr. Bu konudaki uyar zellikle litvum ve nortriptilin iin yaplmaktadr (72, 73), PSWCpaternine ateli hastalklarn elik ettii Alzheimer demansnda rastlanabileceine yukarda iaret etmtstik. Ayrca, benzeri bir durum Binswanger (aterosklerotik demans iin de geerlidir (74),

Jacob Creutzfeldt

Hastal:

Bu hastalk iin ok karakteristik bir EEGpaterni vardr: hastalardan elde edilen EEGlerin ok byk bir counluu. sureen. 1 HZ bifrontal, tekrarlayan keskin dalgalar (kontinvu. 1HZ, bifrontal, tekrarlayc, sharp-wave paterni" -PSWC) gstermektedir (69, 70>. Ancak, aratrmaclar

'20

21

AIDS
AIDS de, EEGanteriorda dominant olmak zere, srekli veya intermittent yavalama gstermektedir Eer, fokal yavalama veya sharp aktiviteler varise. hastala fokal MSSsreleri eklenmi demektir ttoksoplasmosis. lenfoma vs) (75). Bir grup aratrmac amplitd dkl zerinde durmaktadr. Bu deikenin hastaln iddeti ile orantl olduunu belirtmektedirler (76). Daha henz AIDS'e zg klinik bulgular ortaya kmadan EEGanomalisi saptanabilir (77, 78). Bunu destekleyen veriler yetersizdir Kar bulgular vardr (79L Ancak, tm almalar, AIDS sreci klinik olarak baladktan sonras iin EEGanomalisine dair herhangi bir eliki iermemektedir

iki EEGden soldaki hasta uyankken, sadaki NREM uyku aamasnda iken elde edilmitir. Bu EEGocuk 2 yanda iken ekilmitir. Herhangi bir patolojik bioelektrik aktivite grlmemektedir. Alt iki EEGden, yine soldaki uyank, sadaki NREM uyku aamalarnda elde edilmitir Bu ekim srasnda, hasta 5 yandadr. Her iki EEG'dede belirgin bozulma vardr. Oksipital dominant ritim kavbolrnustur. Temel aktivite yavalamtr. Fokal ve jeneralize epileptiform aktiviteler gzlenmektedir. NREM EEG'sinde hipsaritmik patern dikkat ekmektedir. Bu hastalkta, disorcanize, yava dalgalar dominanttr. Multi fokal epileptiform aktiviteler ortaya kar. Bunlar, jeneralize yava, spike-wave kompleksieri izler. Bu bulgu daha ok sentral ve temporal orijinlidir (83L EEGbu hastalkta tan ve zellikle de klinik derecelendirme iin kullanlr (84L

Normal Basnl Hidrosefali

BOS basncndaki arta paralel olarak. temel aktivitede delta ve teta bata olmak zere genel bir yavalama olmaktadr (80L

Karbon Monoksit Entoksikasyonuna Bal Demans

60-70 yalarndan sonra karbon monoksit entoksikasyonuna beyin duyarll artmaktadr. Nropsikiyatrik sekel riskini etkileyen dier faktrler; uur kaybnn sresi ve mevcut fiziksel hastalklardr. Sekellerin ortaya kmas, 2-40 gn ierisinde olmaktadr. En sk rastlanan semptomlar; apati. aptal bir yz ifadesi, amnezi, disorvantasvon. hlpokinezi. mutizm, distraktibilite, riner ve fekal inkontinans ve refleks patolojileridir. EEG anormaliliine %58 sklkla rastlanmaktadr. Diffz bir yavalama vardr (85L

Rett Sendromu
Gen kzlarda ortaya kan, demans, ataksi. otizm, elleri amaca ynelik kullanma gl, ve epileptik ataklarla karakterize bir hastalktr. Patolojisinde noradrenerjik sistem hipotonksivonu olduuna dair ipular vardr (81). Herhangi bir spesifik EEGpatemi yoktur. Ancak, EEGzaman getike bozulmaktadr (82L ekil 5 de Rett sendromu tans alm bir kz ocuundan 3 yl ara ile elde edilen iki EEGgrlmektedir. st
Uyark Fp,C3 Fp,C4
CJ02 NREM-Uyku

Hepatik Orijinli Demansda EEC

Trifazik aktivitelere sk rastlanr. Yukarda da anlatld gibi, bu aktivite hepatik ensefalopati iin patocnornonik deildir. Ancak, spesifik benzodiazepin reseptr antagonisti (Ro-15 1788-flumazenill ile ortadan kalkyor ise hepatik ensefalopati nedeniyle ortaya km olma olasl ok yksektir.

C402
C~T3

C4T4 T3Fp, T.Fp2

Uyank

NREM-Uyku

F,C3 F2C. CD, C,O,

f7TJ

Alkolik Demans
Sk rastlanan bulgu, temporal "spike" lardr (86).

faT,

ekil 5

22

23

ElEKTROKiNiKSEl

BAClANTIlARl

Demans Ayrc Tansnda EEC

rnein, MID ile Alzheimer ayrc tansnda konvansiyonel EEGfazla duyarl :,onular.vermemektedir. Cnk, her iki patoloji iin de patognomonk saylablecek bir patern yoktur. Farkllk tamamen temel aktivited.e ortay~. kmaktadr. Temel aktivite deikenlerinin analizi ise konvansly?~e.1yontemde pek ok kartrc etken nedeniyle yeterince bilimsel degldr. O~uyucunun deneyimi, temel aktivite deiikiiierine zg parametrelern gozle hesaplanmasnn gl vs. buna sebep olmaktadr. Buna karn, Alzheimer'da ve MID'de klasik konvansiyonel EEG pa.
" i

irregler, 1-3HZ delta aktivitelere sk rastland dikkat ekmektedir. Sekil 7 de ise, 65 yanda MID hastas bir erkee ait EEGgrlmektedir. Temel aktivitenin dzensiz teta ve beta karmndan olutuu, bunun zerinde daha ok sol hemisferde olmak zere ortaya kan delta aktivitelerinin sperimpoze olduu gzlenmektedir. Multi infarkt demansn. EEGde asimetrik deiikliklere sk sebep olduunu hatrdan karmamak gerekir. EEG/Brain Mapping ynteminin demans tansnda olduu kadar, demansn etyolojik ayrmnda da deerli bir yntem olduu kantlanmtr. DSM-III tan kriterlerine gre deerlendirdikleri 111 olgu ieren byk bir almasnda Saletu ve arkadalar, Alzheimer ve Multi Infarkt Demans (MIDl ayrc tansnda kantitatif EEG/brain mapping yntemini kullanmtr (87L. Beyin barttasnda. Alzheimer'da vavaslarna. alfa ve beta frekanslarnda azalma saptarruslardr. Bu bulgularn, parieteal ve temporal blgelerde belirgin olduunu gstermilerdir. MID'de ise, delta ve teta art daha n plandadr. Ancak, yine de alfa ve beta MID'de de azalmtr. Bu bulgular zellikle vijilans azalmasna iaret eden elektrofizyolojik paternlerdir EEGdeiiklikleri ile CT verileri arasnda korelasyon koefisyan anlaml sonu vermektedir. CT de anterior boynuz, lateral ventrikl uzakl, Evans indeksi parametreleri EEGdeiiklikleri ile anlaml iliki ierisindendir ilgin bir dier iliki ise kortikal dansite ile delta/teta art ve alfa azal arasndaki ilikidir. Nootropik ilalar EEGanormalliklerini dzeltmektedir. Bir baka almada, kompterize EEG kullanlarak Parkinsona bal demansn, depresyona bal demans, Alzheimer ve normal vasllkta elektrofizyolojik profil farkllklar analiz edilmitir. Sz konusu almada, EEGparametreleri ile ksa akl muayenesi ve Hamilton Depresyon Skalas mukayeseli olarak gzden geirilmitir. Sonuta bu drt grubun EEG parametreleri kullanlarak yaplan diskriminant analizinde, birbirinden ayrlabilecei gsterilmitir (88L. Normal yal, MID ve Alzheimer'in rnukavese edildii bir baka almada MID'de oksipital delta art, diffz teta art, ve alfa azalmas saptanmtr. Alzhelmerda. spektral profil analizinde asimptotik eksponansiyel pik frekansn 4.33HZ olduu belirlenmitir (89). Leuchter ve arkadalar yine, Alzheimer'da sol temporal Yksek frekans/dk frekans orannn ileri derecede dk olduunu gstermilerdir. Ancak, MID ile ayrc tanda zellikle, koherans analizini spesifik bulmulardr (90L. Fokal bulgular konusundaki elikiler demans etyolojisinin aratrld almalarda da devam etmektedir. rnein bir baka aratrmac grup, ayrt edici parametrenin sol deil sa posterior blgeden elde edilebileceini ileri srmektedir.

-./'o.-.~---------"'--'-""-'-"""~'-""'-'''-''''-''''~'

''_-'''''''

6 7 8

........... _

"'---~
_ 3 __ ~''vv''v-..-'VoI~~,-

.... ~~~~,..:......,.

_.
1

100v

__

-r--_~~---...-......~~

~~-~~.~""'--~--~...-~

~~-~,
, ,

..

--------"-----,~.,~-...----....~

Sekil6

$eki?
~ernleri ekil 6 ve 7 de gsterildii gibidir Sekil 6 da, 55 yanda Alzhemer hastas bir kadndan elde edilen EEGgrlmektedir. Temel aktivitenin teta intermixed yava alfa dominant olduu ve bunun zerinde

24

25

Sz konusu almada, deiik davran koulunda EECdeerlendirmesi yaplmtr. 1. Dinlenme halinde ve gzler ak iken, 2. Kelime ezberlerken, 3. Kelimeleri hatrlarken. Bu koullarda yaplan analizin sonucunda sa posterior te ta aktivitesindeki deiikliklerin ayrt edici nitelik tad iddia edilmektedir (91)' Finlandiyal bir grup aratrmac fotik stimulasyon srasnda Alzheimer'da EECanormalliklerinin arttn ortaya koymutur. Fotik stimulasyonun Alzheimer'da alfa temel aktivitesini belirgin derecede azaltt ve teta/delta gibi yava dalgalar artrd saptanmtr. MID'de ise farkl olarak, k uyaran ile EECde fokal anormallikler ve spike aktiviteleri ortaya kmaktadr. Bu ekibin iddiasna gre, avrc tanda, temel aktivite analizinden ok uyarlma ile ortaya kan EECdeiiklikleri gvenilir ipular vermektedir (92).
c

imer iddeti ile frekans bandlarndaki deiim arasndaki iliki grlmektedir. zellikle 7.5-10.5 HZ frekanslannda. salkl populasvona gre "percent time spent" (birim zamanda beynin belirli bir frekans retme yzdesi) azalmas dikkat ekicidir. Azalma orta ve iddetli demansda nemli farkllk gstermektedir. Kognitif performans ile alfa, teta ve delta verileri arasnda lineer iliki olduu deiik almalarla gsterilmitir (95, 96). Bunlardan zellikle yava dalga art ile demans iddeti arasndaki iliki ok sayda arasurmada birbirini teyit eder ekilde tekrarlanmaktadr. Bir almada, kognitif yetmezliin frontal disfonksiyon ile deil, parietal disfonksiyon ile ortaya ktn gsterir nitelikte veriler elde edilmitir (97)'

Klinik Demans Derecesi:

EECanormallikleriyle. entellektel ykm ve zeka gerilemesi arasnda bir ba olduu gsterilmektedir (93). puanl demans skalas kullanlarak, demansn derecesiyle, EECslow aktivite ykseklii ve alfa ritim d arasnda bir balant olduu ileri srlmektedir. Bu deiiklik, pek ok yazar tarafndan da dorulanrnaktadr. zellikle Alzheimer hastalndaki EEC anormallikleriyle demansn iddeti arasnqaki korelasyon yksektir. EEC nin patolojide iddeti gsterme spesifisitesi %95.9 dur (94). ekil 8 de Itil ve ark tarafndan vavna verilen bir almada, AlzheNormal Yal, Hafif ve iddetli Alzheimer Hastalarnn CEECProfilieri
IHzi Veri Bankas>
PERCENT TIME SPENT 12,-----~------------~
10 8

Sosyal Performans:
Lundervold ve arkadalar sosyal performans ile EEC anormalliklerinin derecesi arasnda bir korelasyon saptamlardr (98)'

Hastaln ilerleme Hz:

, Hzl gelienlere oranla, yava gelien demans vakalarnda EECanormallikleri daha az grlr (98)' Ayrca hastaln ilerleme hz ile trifazik aktivite vb fokal bulgularn ilikisine yukarda deinilmiti.

Mortalite Beklentisi:
Klinik olarak mortalite riskini artran faktrlerden balcalar; cinsiyetin erkek olmas, erken balang (65 yandan nce) ve davran bozukluklarnn fazla olmasdr (99). Cahan ve arkadalar 233, yal psikiyatrik hastada alma yaptlar. Bunlarn 6S'inde EEC normal iken, 158' inde anormaldi. Anormal EEC'si olanlarn, normal EEC'si olanlara gre 1 yl ierisinde olrne olaslnn 2 - 3 kat daha yksek olduunu kantladlar (100).

--- NORMAL

HAFiF

"* iDDETLi

2.5~13.5:-:-:'.'::-:'.'::-:6.'-::-'.':-::-8.5 9:-::-."::-:0.'-::-'11.5:-:-:,,::-:.5 FREKANS

13::-::-.""""'.0-=-17.0'---".-:-:-0

":-:-.,,-,.O-,,.O-ee.-OUP

BANDLARI

Se kil 8 26

27

Kortikal Metabolizma Hz:

Serebral kan akm ( CBF, serebral metabolizma oran ( CMR , ve EEG anormallikleri arasnda bir korelasyon bulunduu deiik yaynlarda belirtilmektedir Bu korelasyon 28 demansl hastada blgesel serebral kan akm (RCBF iin, ilk defa Ingvan ve Gustafson tarafndan 1970 de gsterildi (101). SPECT(single photon emmission computed tornoraphv ile elde edilen rCBF verileri dier aratrmaclar tarafndan deiik protokoller kullanlarak tekrarlanagelmektedir, Genelolarak, beyin doku perfzyonu ile biyoelektrik aktivite arasnda fizyolojik iliki vardr, Bu iliki zellikle alfa frekans ile perfzyon oran arasndadr (102). Farkl sonular bulan aratrmaclar da vardr, rnein bir almada parietal rCBF dkl ile teta art arasnda istatistiksel iliki bulunmutur (103). Ancak bilim emekilerinin ortak gr, alfa power ile perfzyon oran arasndaki ilikinin kuvvetli olduu dOrultusundadr (104). Bu bulgular, son yllarda Pozitron Emisyon Tomografisinin (PETkUllanmyla beraber pek ok yazar tarafndan doqrulanrrustr (105).

Nropatolojik Bulgular:
Gloor ve arkadalarnn iyi dokmante edilmi bir almas ile nrooatolojik bulgular ile EEGanormallikleri arasnda iliki olduu gsterilmi~~ir (111). Onlarn almasndan elde edilen bilgiden u sonuca varlablr: (a Nropatolojik anormallik gsteren btn olgularda, EEG back ground anormallikleri bulunur; (b Subkortikal gri madde anormallikleri olan kiilerin EEGlerinde ana bulgu bileteral paroksismal aktivite ve periodisite olmaktadr; (c Beyaz madde anomalileri gsteren hastalarda, nde gelen patern polimorfik delta aktivitesi olmaktadr; (d Kortikal ve subkortikal gri madde anomalisi olanlarda, az ya da ok EEGde bir fokal anormallik ortaya kmaktadr,

Deliryum Demans Ayrc Tansnda EEC

Deliryum srecinde, Mini-Mental skalasndaki deiim ile alfa, power ?,eiimi arasnda ileri derecede anlaml iliki vardr, ,Demansta se ayn lki delta power ile tespit edilebilmektedir, Bu veriler. d,elr~um tans v'! demans ile ayrc tans iin bilgisayarl EEGsistemlerinn e yarar verler saladn gstermektedir (112)'

NroradYOlojik Bulgular:
EEG'nin nroradyolojik bulgularla balantlar daha zavftr. EEG'de yaygn temel aktivite yavalamas ile serebral atrofi balantldr, Bununla beraber Sisson ve arkadalar (106) tarafndan ortaya konan bulgularda olduu gibi, bu konuda birbiriyle elien pek cok rapor vardr, Bu balantszk, daha nceleri, 1945 de Greenblat tarafndan da gzlenmitir (107)' 67 demansl hastada EEGve pnmoensefalografik bulgular rnukavese edilmitir, Ciddi ventrikler genilemesi olan hastalarn %63'nde EEGanormal bulunurken, hafif veya orta derecede genileme ile birlikte %33 - %50 orannda anormal EEGbulgularna rastlanmtr. Yazarlar hastalardaki ventrikler dilatasvonta birlikte grlen normal EEG'nin demans srecinin duraklamasnn bir iareti olabileceini varsaydlar, Ve, hastaln iyileme dzeyinin birinci derecede serebral atrofinin derecesinden deiL, EEGanormalliklerinden daha gvenilir bir ekilde anlalabileceini bellrtedller. Bu bulgular pek ok yazar tarafndan son yllarda bilgisayarl beyin tomografisi (CT kullanm ile de onayland (108, 109, 110).

psdodemans nemaris Ay!rCI Tansnda EEC

Kognitif yaknmas olan yal hastalarda, erken demans olasl ile resyonun ayrt edilmesi gerekmektedir, Bu ayrm yapllrT}aksznted~vl belirlemek, her iki patolojik srecin birbirlerine zt ntelktek btvolojk zellikleri nedeniyle hastaya yarardan ok zarar verebilecektir. Ozellkle vurgulanmas gereken husus; antikolinerjik yan etkili antidepresanlarn demans srecini ktye gtrmesi riskidir.

=:

Demans, psdodemans avinc tansnda MRI kullanlm~ sonuta ~u ,te~nolojinin sensitivitesinin %93, spesifisitesinin %84 old~~u 1,lan e~lmtr, Yukarda deinildii zere, MRI ile temporal lob degl~lkl~r ~celenmektedir (113). Bir baka almada, Research Diagnostc Crtera (R~C ile tan konan pseudodemans ve Alzheimer olgularnda, demans n Cornell Skalas (Cornell Scale for Depression in Dementia-CSDD ve Hamilton Depresyon skalasnn (HDS sensitivitesi incelenmitir, Her ikisi

28

29

birden kullanldnda bunun %90; spesifisitenin ise %75 olduu gsterilmitir. Sadece HDS kullanldnda ise bu deerler gvenilirlik eiinin altnda kalmaktadr (114). Genelolarak depresyonda alfa dzeyi ykselir, demansda ise artar

{115>' ekil 9 da deiik tan gruplarnn normal populasvonla rnukaveGrup Ortalama Z Skoru .0.7 Normal (n=60) -0.7 Delta Teta Alta Beta

se edilmesi ile elde edilmi z-skor beyin haritalar grlmektedir. Depresyonda (zellikle unipolar depresvonda) ve demansta alfa z- skorlar arasndaki ayna grntsne benzer farkllk dikkat ekicidir. (Renk koyulamas frekans bandnn normale gre arttn, renk akl ise azaldn iaret etmektedirL. ekil 10 da byk bir poplasyonun analizi ile, " Itil ve arkadalar tarafndan elde edilmi t-skor beyin haritas grlmek- \
i

nipolar depresyon (n=35)

tedir. Alfa frekansnda istatistikselolarak anlami d dikkat ekmektedir. Bu denli tersine bir parametre, beklendii gibi, demanspseudodemans ayrc tansnda gvenilir ve geerli bir elektrofizyolojik iaret olarak kullanlmaktadr. Yaplan bir aratrmaya gre, bilgisayarl EEGve ERP(Event Related Potentials) birlikte kullanldnda, depresyona bal demansn tm demans 01gularndan ayrt edilme olaslnn %85 olduu saptanmtr (116)'

GRUP T SKOR HARiTAS oALZHEIMER N: 366 N ORMAL

0

~ N: 56 TSCO;I:e

i
i

o
DELTA

O
TETA

i::

5 7

ALFA
T

BETA P
<

11

-1998H21. .as.1991

score +

/01.96

.05 LeveI

HERBIR KANAL VE BAND

Blpalar depresyon (n=35)

iiN iSTATisTiKLERi
~~F~3~~~F~7~F~.~C~3~C~4P3~P4~T3IT.T4rT5 3.5 7.5 15.5 1.4 -.7 .2.9 .8 -1.0 -'.7 9.2 -1.3 -2.7 -1.3 1.8 3.0 .5 -1.3 2.4 1.2 1.0 -3.0 1.2 1.0 1.0 .7 1.1 .1.1 1.2 -2.5 1.1 _.1 .6 ".0 1.1 .2 .9 -3.0 1.6 -.2 1.2 T6 1.1 1.7 01

1.0 -8. .9 -2.4 1.5 1.

-3.1 -2.1 1.6 1.1

-1.6 -2.3 1.1 .6

-.
1.

UP 1.6

Alkolizm Cn = 30

Sekil10

Demans, pseudodemans ayrc tansnda uvku elektrofizyolojisine ve uyku ile ilgili dier parametrelere zel nem verilmektedir. Bunu motive eden en nemli faktr, depresyona zg uvku paternleri hakknda elde bulunan veri zenginliidir. Bu gne kadar yaplan almalar ierisinde, uyku elektrofizyolojisine ait parametrelerin demans-pseudodemans ayrc tansndaki yerini inceleyen en byk poplasyonu ieren alma Reynolds ve arkadalar tarafndan yaplmtr. 235 olgu zerinde inceleme yaplmtr. Depresyon ve demansta uyku deiiklikleri diskriminant fonksiyon analizlerine tabi tutulmutur. Bu analiz yntemlerinden, "backward discriminant function analysis "kullanldnda olgularn %80 i doru tanmlanmtr. Bu oran, "general stepwise discriminant function analysis"kullanldnda

Hafifk~gnltil bozulma (n=76)

Ortalama skor

,
30

+ 1.5 Demans (n=93) -0.7

Sekilg

31

%81'e kmtr, Temelde drt parametrenin ayrc tanda yardmc olduu belirlenmitir: 1, REM latensi iepresvonda ksa); 2, REM yzdesi iepresvonta yksek); 3, indetermine non-REM yzdesi rdernansta yksek, yani demansda icik (spindle) ve K-kompleks yzdesi dmektedirl; 4, Sabah erken uyanma rdepresvonda yksek), Bamsz alt gruplar alnarak, "cross-validaton" calrsldnda. her iki diskriminant fonksiyonunun da %78 vakay doru yere yerletirdii tespit edilmitir, Bu deikenler, demansa bal depresyonda da duyarl sonular vermektedir, Sonuta, demans ve depresyonda uyku sreklilii, uyku yaps, REM dalm belirgin farkllklar gstermektedir, Bu almada elde edilen veriler, uyku reglasyon ve mekanizmalar hakknda nemli ipular salamtr (117)' Reynolds ve ekibi, depresyon-demans ayrmnda uyku deprivasyonuna cevab altlar (bir gecelik uyku deprivasyonunu izleyen ikinci geceki uyku zellikleri gzden geirildi- buna toparlanma uykusu recoverv-sleep denmektedir), REM latensinin normal grupta azald, ama dier iki grupta artt grld, Depresyonda zaten bozuk olan uyku srekliliinin daha da bozulduu ve non-REM uyku younluunun artt gzlendi, Demansta REMyzdesinin azalmas, bu almann verdii bir dier sonu oldu (118). Ayn ekip elde ettikleri bu verilere dayanarak, uyku deprivasyonuna REMcevabn demans-depresyon ayrc tansnda kullanmay denemitir, Sonuta, ilk REM periodunun depresyonda daha uzun srdn bulmuslardr. Bulgunun duyarllnn %88,5 olduu belirtilmektedir (119). Benzeri bir sonu daha nceki yllarda Vitiello tarafndan da elde edilmitir (120). Ayn grubun dar;: nce, yine geni bir poplasyon zerinde yaplm bir , almada, "sleeo-aonea ye Alzheimer'da %42,9 orannda rastland, depresyonda ise bu orann %17,6, normal grupta %4,3 bulunduu saptanmtr, Sleep apnea ile Alzheimer demans arasnda, sadece kadnlar iin istatistikselolarak anlaml bir iliki saptanmtr, Ayrca, apne indeksinin demansn iddeti ile orantl olduu grlmtr (121)' Bu veriler, "sleep-apnea" indeksinin demans-pseudodemans ayrmnda kuuarn-. labilecek bir dier uyku parametresi olabileceini gstermektedir, Bu bulgu daha sonraki bir almada daha ayrntl incelenmi ve Alzheimer'da apne ataklarnn daha ok non-REM dneminde ortaya kt gsterilmitir (122)'

FARMAKO,LOJiK

EEC

Kantitaif EEG,farmakolojik amala da uygulanmaktadr, Buna kantitatif farmako EEG ad verilmektedir, Demans tedavisinde kullanlacak ila, kan-beyin bariyerini geip, beyinde hedef reseptrlere ulaarak istenen fizyolojik deiikliklere yol aabilmekte midir? Ksaca, biyoyararlanm var mdr? Bu yntemin temel kullanm amac bu soruya cevap vermektir, Buna ek olarak, kullanlacak ilaca olgu cevap verecek midir? Ne ynde cevap verecektir? ilacn MSS zerinde toksik etkisi var mdr? Hangi minlrnal-doz efektif olacaktr? ilacn akut etkisi nasldr? Kronik etkisi nasldr? Gibi temel farmakolojiyi ilgilendiren ve klinik yarar olan pek ok soru sz konusu yntemin uygulama alanna girmektedir, Genel ilke olarak, demansda hastalk srecine zg EEGprofilinin tersine etki yapan ilalarn teraptik deerinin olabilecei dnlr, itil ve arkadalarnn gsterdii gibi profiller st ste eklendiinde, bu adeta bir ayna grnts oluturmaktadr, ekil 11 salkl kontrol grubu ile yaplan mukayese sonucunda elde edilen t-istatistik profili grlmektedir, Veri, sa oksipitalden alnmtr, Profilin hastaln iddeti ile orant

Alzheimer ile Normal Ya Grubunun Kyaslanmas

, (Oz Kanalndan Elde Edilen verilere Dayal T istatistik Crafii>
Li

8,-----------------------~

-+-HAFiF -2 -4 -6 -------.
iiiiilllI'"

iDDETLi

-8 '-------------~__:::_::_:::_::_:::-::-:::-:-:-:-::-:::-:-:::_::_:::=
2.53.54.5 5.5 6.5 7.5 8.5 9.510.511.512.513.515.0

17.0 20.0 26.0 32.0 42.0 LIS.O UP

CEEG BANDLARI

Sekil11

32

33

ok Kanal ok Frekanslar T-Profiline Gre Psikostimlanlarn CEEG Veri Taban

(Hz Veri Bankas XII) 3

Tedaviye yant Veren Grubun Normal Gruba Kyasla T Skor Grafikleri

(N-Gl (N-1901
LT sccre 1- 1.00 P < 0.061

T- Deeri

(7 Saat-Pre)

4,1------------------------------------~

2 T
V

A
L U E

-2

-3L-.a........a.......'---''---'--L--L--'---'---'---'---L.-'--'--'--'--'--...L--J
2.53.54.55.56.57.58.59.510.511.512.513.515.017.0 20.0 26.0 32.0 42.0 48.0 UP

4
1.3 2.5 3.5 4.5 4.5 6.5 7.5 8.5 9.5 10.5 11.5 12.5 13.5 15.0 17.0 20.0 26.0 32.0

i 42.0

Tedaviye vamt veren Grubun Normal Gruba Kyasla T Skor Grafikleri

48

(N-Gl

(N-1901

CEEG BANDLARI

3 2
T

Sekil12
I olarak deitii gzlenmektedir. Deiim zellikle alfa bandnda belirgindir. Sekil12 de ise kognitif aktivatr etkisi bilinen psikostimlan grubu ilalarn salkl gnll-deneklerde beyin bioelektrik aktivitesine olan etkisi grlmektedir. Veriler 02 elektrotundan alnmtr. Grafik, baseline EEGile ila verildikten 7 saat sonra elde EEGverilerinin t-skorlar ile elde edilmitir. ila, zellikle alfa frekansnda percent-time-spent artna sebep olmaktadr. Bu, son iki grafiin st ste kovulduu hayal edilirse, adeta bir ayna grnts olutuu anlalr. Tm bu veriler, itil ve arkadalarnn geni populasyonlar zerinde kurallara uygun ekilde yaptklar almalarn sonucunda elde edilmitir. Ilacn akut etkisi ile, kronik etkisi arasndaki ilikinin varl, tedavi seiminde klinisyen iin zaman kazandrc olacaktr. Ne yazk ki, bu konuda, demans iin gl ipular henz yoktur, Oysa depresyon konusunda byle bir ipucu, itil, Arkan ve arkadalar tarafndan gsterilmitir (173).

v ~
U

o~~~

~~

-2

_3L-.a........a.......'---''---'--L--L--'---'---'---L.-'--'--'--'--'--'--~
2_53.54.55.56.57.58.59.510_511.512.513.515.017.020.0 -tTEDAVi NCESi -B26.0 32.0 42_048.0 IF TEDAViNiN 9. HAFTAS

Sekil13
Sekil 13 de, tedaviye cevap ile EEGdeiiklikleri arasndaki iliki gsterilmektedir. Mavi izgi tedavi ncesinde depresyona zg CEEGprofilini gstermektedir. Krmz izgi, ayn populasyonu n 9 haftalk antidepresif ila tedavisinden sonra gsterdii bioelektrik profile aittir. stteki grafik, 'klinik olarak tedaviye cevap veren populasvona. alttaki ise tedaviye direnli gruba zg mukavesevi ortaya koymaktadr. Tedaviye cevabn, beyin bioelektrik aktivitesinde normalizasyona yol at dikkat ekicidir. Demansn tedavisinde etkili ilalarn zgn ve ayrntl farmakolojisi bu

\
34

35

kitabn kapsamna alnmamtr. Ancak, bu ila grubuna farmako-EEC alanlar kognitif aktivatr adn vermektedir. Sz konusu ilalarn, demansta dk bulunan alfa orann ykseltmesi umulur. Bunu destekler pek ok veri bulunmaktadr (123, 124, 125). rnein ltll'e ait veri bankas bunu destekler mahiyettedir (eki1121.Yine Itil ve arkadalarnn almalarndan elde ettikleri byk bir veri bankas vardr. Bu veriler kullanlarak deiik pslkotrop ilalarn MSS zerindeki etkileri drt ana gruba ayrlmaktadr. Uygulanan yeni bir ilacn bu gruplardan hangisine yakn zellikler tad salt elektrofizyolojik parametrelerle saptanabilecei iddia edilmektedir (126). Bu fikri n doruluunun her ila iin geerli Olmad anlalmaktadr. rnein, pyritinol'n kognitif dzelme yapt ayn zamanda alfa dzeyini normalize ettiini bildiren bir almada alfa dzeyindeki normalizasyonun zellikle vilans art ile paralel gittii belirtilmektedir (127). te yandan ayn ekip bir baka kognitif dzenleyici denbufylline iin yaptklar ok titiz bir alma sonucunda, demans tedavisinde etkili olan bu ilacn daha ok alfa frekansnda azalmaya yol atn gstermilerdir (128, 129). Bazen bu tr elikiler aratrmaclarn farkl zmleme yntemleri kulIanmasndan da kaynaklanabilmektedir. Bu tr farkllklarn ortadan kaldrlmasna ynelik almalar devam etmektedir. Nitekim bu amala Dnya Salk rgt belirli temel kriterleri saptamaya ynelik giriimlerde bulunmaktadr. Ayrca, kantitatif farmako EECalannda alan bilim emekilerinin oluturduu bir birlik analiz spesifikasyonlarn daha nceden oluturmu ve deklare etmitir. Teknolojideki gelime hz, bu alanda belirli standartlarn saptarmasm ve geni bir net-work ierisinde caIlmasn zorunlu klmaktadr. Zira, almalar dnyann hemen her lkesinde youn bir tempo ierisinde srmektedir. Ve bu srete saysz ila incelenmektedir. Ama elde edilen verilerin teknik nedenlere dayal uyumsuzluk gstermesi, byk bir veri deposunu ie yaramaz klmaktadr. Bu kitapta sadece birka ilacn EECzerinde Oluturduu etki ve dier bClZIzelliklerinde sz etmek mmkn olabilecektir. Bir aratrmada naftidrofuryl'eEEC cevabnn demans etvoloilsi ile ilikisine dikkat ekilmektedir Etyoloji ayrmnda bu ilacn "challenqe" test olarak kUllanlabilecei ileri srlme1<tedir (130).

Pick hastalnda fluoxetine ile ortaya kt gzlenen reversibl. ritmik myoklonus ve EEC anomalisinin bu hastalkta, 5-HT1A reseptrlerinde ar duyarllk olduunu dair bir ipucu olabilecei fikrine yol amtr (131)' Bir bitki ekstresi olan ve antioksidan zellii bilinen gingko-biloba konusunda almalarn YOunlat grlmektedir. Bu ilacn kognitif aktivatr olduu ve EECde tedaviye cevabn akut etki profili ile anlald konusunda yaygn bir gr birlii vardr. Cingko-biloba ile ortaya kan EECprofilinde alfa art n plandadr. Konuyla ilgili veriler, bizim elde ettiklerimizle uyum ierisindedir (132, 133, 134>' MSSde ila toksisitesini gsteren ilgin bir gzlem antineoplastik ila tedavisi gren bir hasta zerinde yaplmtr. Bu gzlem, MSSde toksik etki olasl bulunan ve dolaysyla demansa yol aabilen btn ilalarn takibinde EECnin yerini gstermesi bakmndan nemlidir (135)' Bir antikolinerjik olan scopalaminin EEC zerinde oluturduu etki ilgi' ekici bulunabilir. Cnk, demansda kolinerjik sistemin nemli yeri olduu bilinmektedir. Bu sistem zerinde dorudan etkisi olan bir ilacn ortaya kovaca deiiklikler hem klinik ve hem de temel bilimler asndan zengin ipular salayabilir. Sekiz, salkl gnll zerinde talya'da yaplan bir almada deneklere 0.25-0.75 mg scopalamin i.m. yoldan verilmitir. 30, 90 ve 120 dk. sonra EECdeiiklikleri incelenmitir. Sonuta scoplaminin doza bal olarak, dk ve yksek frekanslar artr, d ama anlaml denecek deiikliin 8-13.5HZ frekansndaki d olduu gsterilmitir. Anlaml saylabilecek bulgular posterior blgeden elde edilmitir. Ayn zamanda deneklerin nropsikolojik testlere cevaplar bozulmutur. Bozulma doza bal olarak artmtr. 0.75 mg doz denek iin rahatsz edici olmutur. Ama 0.50 mg. scopalaminin rahatlkla tolere edilebildii belirtilmektedir (136)'

,
36

37

zet:
Demansla birlikte olan EEGanomalileri sk!kla alfa ritim frekansnda bir dme, alfa ritim "percent-time spent"inde bir azalma, hatta zaman-zaman ortaya kmas beklenen alfa aktivitelerinde tam bir spresyon ve temel aktivitenin hipo- veya non reaktif olmas eklinde tanmlanmaktadr. Daha az sklkla fokal anomaliler ve bilateral paraksismal aktiviteler vardr. Klinik demans iddeti ile EEGanormallikleri arasnda yksek derecede bir balant mevcuttur. Bu balant ayn zamanda sosyal performans, hastaln ilerleme hz, lm ihtimali ve serebral kan akm ve metabolizma azalmalar arasnda da vardr. Serebral atrofi, ventrikler dilatasyon ve nrapotolojik bulgular ile EEGanomalileri arasndaki balant daha dk bulunmutur.

UYANDIRILMI POTANSiYELLER (EVOKED POTENTIALS)

Giri:
Uyandrlm potansiveller, periferal ve santral sinir sisteminin sensorval uvarsvla. uvandnlrrus. ortaya karlm tepkilerdir. Bu potansiyeller (0.5 - 20 mikrov ) kk bu amplitde sahip olduklar iin normal, ortalama 25-100 mikraV dzeyinde sre giden bir EEG'nin temel aktivitesi iinde ayrt etmek zordur. Uyandrlm potansiyelleri elde etmek iin u modaliteler kullanlr: (a) Pattern-reversal veya flas kullanlarak retinal stimlasyon ile elde edilen grsel uyandrlm potansiyel (visual evoked potentials - VEP ); (b) Kliklerle kokleann stimlasyonu ile elde edilen isltsel uyandrlm potansiyel (auditorv evoked potentials - AEP ); (c) Periferal sinirlerin elektriksel stirnulasvonu sonucunda ortaya kan somatosensory evoked potentials (SEPL Cevaplar aamada incelenebilir 1 . Subkortikal: Spinal kord veya beyin sapnda lokalize olmu ksa latens ve ok kk amptlitdl cevap. 2. Spesifik kortikal r prlrnarv complex Spesifik kortikal blgelerden en erken dnemde ortaya kan, orta latensli cevap. 3 . Nonspesifik kortikal ( secondary cornolex Kortikal cevabn uzun latens safhasdr. Denekten istenen; verilen uyar ile ilgili greve baldr ve muhtemelen diffz bir ekilde korteksin assostasvon blgelerinden kaynaklanmaktadr. Uyandrlm potansiyellerden elde edilen pik parametreleri: Pik polaritesi, negatif (N) veya pozitif (P) dir. Milisaniye cinsinde pik latensi; uyarnn verildii andan itibaren en byk ykseklie ulald ana kadar geen sreyi, pik amplitd; ulalan en byk yksek pikin sfr hattndan ne kadar uzakta olduunu tanmlar. Mikra volt cinsinden belirtilir. r. P100 denildiinde, en yksek amplitde uyardan 100 milisaniye sonra ulasld anlalr.

Normal Yallarda uyandrlm potansiyeller

,
38

Latenslerde vasa bal hafif bir uzama grlr. rnein P300 latensi, normal vasnda her yl, 0.3 msn. uzamaktadr (137). Latens uzamas 45 yasndan sonra zellikle frontal blgede ortaya kar. Amplitd vasa deimez {138L.

39

Demansda uyandrlm potansiyeller

Genelolarak latens uzamas saptanmaktadr, Amplitd deiikliine fazla rastlanmamaktadr. rnein, somatosensoriel uyandrlm potansiyeide Alzheimer da N20-P40 uzar, Binswanger'de N13-N20 uzar, Brain Stem Evoked Potentials da, i ve Varasnda interpik latensi her iki demansda da uzarrusbulunmaktadr. P100 latensinde uzarna yoktur, N200 ve P300 latensleri uzar, Alzheimer'da zellikle P200 latensinde belirgin bir gecikme vardr (139).

pozitifpeak P100'den sz ettiler, gecikmi pikierin analizini ihmal ettiler, Alzheimer tipi Demansa ait bu bulgular ile Parkinson ve Jakob-Creutzfeldt hastalklar iin elde edilen bulgular byk benzerlik gstermektedir, zetle demansda pattern shift visual EP normal, flas kullanlarak elde edilen 'VEP anormal bulunmaktadr, Ortaya kan bozukluk P200 gecikmesi eklinde olmaktadr (146, 147, 148>'

somatosensory Evoked potentials (SEP) Grsel uyandrlm potansiyeller (VEP)

Straumanis ve arkadalar 20 adet arteriosklerotik beyin sendromlu hastay VEP araclyla incelediler ve orta - latensli pikierin amplitdnde bir ykselme ve uzun latensli pikierin de latenslerinde uzarna kefettiler (140)' Alzheimer tipi senil demansl 19 hastann muayenesinde ( flas VEP araclyla) Visser ve ekibi keza bu tipte demansarda uzun latens pik iin latens uzamas ve orta - latens pikler iin amplitd ykselmesi buldular (141)' Cosi ve arkadalar 1982 de u verileri saptadlar Normal erikinlerde (19-40 ya), P100 latensi 117.5 +/- 13,3 ms: atrofi veya demans olmayan 41-81 ya grubu vashlarda. P100 latensi 139,4 +/- 27 ms. atrofisi olan ama demans olmayan yallarda P100 latensi 150+/- 22 ms. atrofi ve demans olan yallarda P100 latensi 193,3+/- 33,7 ms. (142), Bu verilerden anlald gibi, demansn derecesi ile VEP latens uzunluu arasnda bir korelasyon vardr, Eski verileri teyit eder mahiyette, demansta fla VEP' in latensinin uzun olduuna dair bulgular ieren almalarn (143) yan sra bunu teyit etmeyen aratrmalara da rastlamak mmkndr (144). Ancak, rnein Coben hafif derecede Alzheimer hastalarnda almt ve hepsi outpatient gruptu, Fla VEP latensini uzun bulan gruplar ise daha ok inpatient populasvonda almtr, Belkide bu ayrlk Cosinln bulgular vastasyla aklanabilir, O, VEP anomalilerinin derecesiyle demansn ciddiyeti arasnda bir korelasyondan sz etmitir (142). Kald ki, Coben ve arkadalar, orta dereceli demansl hastalardan oluan gruplarnda pattern reversal VEP kullandklarnda zellikle ge pik'ler iin anlaml latens uzamalar grmlerdir (144). Bu bulgu pattern reversal VEP kullanlarak, yaplan almada senil demansn Alzheimer tipinde hospitalize hastalarda da dorulanmtr (145). Aratrmaclar bir dnem yalnzca major SEP ile yaplan ilk almalara bakldnda, Levy ve arkadalarnn, 1971 de SEP'te ge pikierin latensinde uzarna saptadklarn gryoruz (149)' Ancak bu bulgu dier almalarla teyit edilemedi (150). Buna karn, Huisman ve arkadalar ilerki yllarda, Ak hastanesinde yatan, bir grup demans olqusunda. evv'nln bulgularn elde etti (151). Bir dier almada SEPbulgularnn Alzheimer'da normalolduu, buna mukabil, MID'da N13-N20 aralnn uzad saptanmtr, Dolays le SEP'in tandan ok avinc tanda yararl bir teknik olduu vurgulanmtr (152)'

iitsel uyandrlm potansiyeller (AEP)

lt

AEP'te ge pik latensinde uzama olduuna dair yaynlar vardr (153)' Hatta benzeri latens uzamasnn, demansta BAEP'te short - latercv. Brain 'Stem, Auditory Evoked Potentials) "pik V"de de meydana gelebildii belirtilmektedir ( 154>'

Kognitif Evoked potentials

Amplitd deimeksizin, P300 latensinde uzarna olduunu ~s~eren almalar counluktadr. Baz almalar Sz konusu anomallern sol temporo-parietal blgede belirgin olduunu belirtmektedir (155)' P300 latensinde uzama tespit edemeyen almalar da vardr (156)' Bu tr cetlskilerin. yukarda farmakolojik EEGkonusunda deinmeye altm deney koullarnn standardize edilmemi olmasndan kaynaklanma olasl yksektir,

40

41

Bir baka almada P300 uzun bulunmu, ama bunun istatistiksel anlamll yetersiz kalmtr. Buna karn, sz konusu alma, N1, P2, N2 latenslerinde uzama olducunu ortaya koymu ve elde edilen bu sonulara dayanarak, N1 ve P2 nin mental srat; N2 nin ksa dnem hafza ile ilgisi olabileceine dikkat cek.lmtstir. Ve P3 uzamasnn kortikal, P3 den nce ortaya kan dalgalarn uzamasnn subkortikal orijine iaret edebilecei iddia edilmitir (157). Bu gr pek ok aratrmac tarafndan destek bulmutur. P300 uzamasnn istatistiksel anlam kazanmasnn kognitif ykmn iddeti ile ilgili olabileceini dndren aratrmalar vardr (158, 159). Benzeri bir bulgu Parkinson demans iin saptanmtr. Demans olmad halde P2, N2 latenslerinde uzama olduu ve bunun L-DOPAtedavisi ile dzelmedii grlmtr. P3 latensinin varlnn dernarsa iaret ettii ileri srlmekte, ayrca P3'n normal bulunmasnn farmakolojik antiparkinson tedaviye iyi yant olaslnn yksek olduuna dair bir ipucu olabilecei belirtilmitir (160). Bu veriler bir baka alma ile teyit edilmitir (161)' Bir baka karlatrmal almada P1 (50 msnl oluumunun Alzheimer'da ve Parkinson'da yksek oranda gereklemedii gsterilmitir. Bundan hareketle P1 oluumunun kolinerjik sistemin etkisinde bulunduu ileri srlmtr (162). Sonuta her tr demansta P300 latensi uzamakta, buna N1 ve P2 uzamas ekleniyorsa subkortikal orijin olasl kuvvet kazanmaktadr. AIDS'e bal demansda elde edilen veriler bunu destekleyen pek ok ipucundan birisidir. N1, P2 ve P3 hepsinin latensi uzamaktadr. Ancak AIDS'de kognitif ykma dair klinik belirtiler ortaya kmadan da bu deiiklikler olabilmektedir. Dolays ile HIV ensefalopatisinin erken tansnda ERP iyi bir aratr (163)' Alzheimer tipi demansta CNV tcontnent negative variationl ve reaksiyon zaman (RTl uzamaktadr. Bu bulgularn nicergolin tedavisine alnan hastalarda dzeldii grlmektedir (164)' Alzheimer'da CNV uzamas olmadn ama RT geCikmesinin mutat olducunu ortaya koyan elikili raporlara rastlamak mmkndr (165). Kitap boyunca sk-sk tekrarladm gibi, tm bu klinik almalar temelde bilgisayar teknolojisi ve istatistik bilimindeki gelimelere bamldr. Bunun tipik bir rneini, John ER ve arkadalar vermektedir. Bu ekip byk bir normal VEP ve ERP data bankas oluturmulardr. Daha sonra dalga ekillerini yeniden dzenlemek zere faktr analizini kullanmlardr. Bylece dalga biimlerinden Varimax dndrme yntemi ile fak-

tr analizi yaparak faktr skorlarn elde etmilerdir. Her bir stimulus, faktr ve elektrot iin elde edilen normal faktrlerin dalmna ait ortalama ve standart deviasyonlar hesaplamlardr. Artk, her bir ERP, bu standardize faktrlerle yeniden yaplandrlabilecektir. Bir sonraki aamada z-transformasyonu yaplm ve artk ERPdalga ekline ait objektif deikenler salanmtr. Z-skor topografik haritalamas artk kolayca yaplabilecektir. Tm bunlar yapldktan sonra, bir olgunun normalden dar kma olasl rahatlkla sylenebilecektir. zetle, bu istatistik teknikten nce, bir kiinin ERP ile hasta olup olmad %20 olaslkla doru saptanrken. bu teknikle olaslk %63'e kmtr. Faktr z-skorlar kullanlarak yaplan multivariate-diskriminant -fonksiyonu ile tan gruplar geerli ve tekrarlanabilir ekilde yaplabilmektedir. Bylece, ERP kullanlarak demans, izofreni, ya da bloolar affektif bozukluk tanlar birbirinden ayrlabilmektedir (166)' istatistikteki gelimeler, baka aratrmaclarda da, ERP vb uyandrlm potansiyel uygulamalarnn klinik yararlar hakknda cesaretli projeler retmeye yol amtr rnein, bir grup cahsrnac. demans-depresyon ayrc tansnda ERP'nin eskiden zannedildii kadar az duyarl bir lm olmadn ileri srmektedirler (167)' Oysa bu ayrm eski almalarda olanaksz gibi gzkmekte idi. Zira, P3 izofrenide de, demansta da uzun bir Iatense sahipti (168). istatistikteki gelimelere ilave olarak bilgisayar teknolojisi de gelimektedir. Bylece daha fazla parametre ok daha kompleks istatistik analizlerle geree en yakn ekilde ilenebilecek hale gelmektedir. Son birka yldr, ERP, CEEG,CNV, RT, parametreleri hep birlikte kullanlarak ayrc tan yaplmaya allmaktadr. Ve demans artk ok erken dnemlerde tehis edilebilir hale gelmektedir (169).

,
42

43

zet:
Demans fla VEP, ge-komponent pikierde bir anormal latens uzamas gsterir. zellikle 'de SDAT(Senile Dementia, Alzheimer tvoe da bu belirgin olarak saptanabilmektedir. Ayn ey SEP'in ge kompleks pik'leri ve
YAS 68 4 8 82

Demansta uvandmmu potansiyel Bulgularnn Deeri

Uyandrlm potansiyeller SDAThastalanvla. normal yal kiiler arasndaki ayrm gstermeye yardmc olabilir. Burada nemli bir nokta vardr. Her trl biyolojik "market" gibi, bunun da deeri ancak, en az iki farkl hastal birbirinden ayrabiliyorsa geerlidir Bu nedenle, yukarda anlatlan almalarda (144, 145) Cohen ve Visser almalarna depresyondaki yallar da aldlar. Her iki almada da uvandmlrrus potansiyel anormallikleri sadece demans grubunda ortaya kt. Cohen grubu yaptklar bir almada demans grubunda EEGanomalilerini de ortaya koydu (170). Fakat VEP ve EEGsonularn mukayese etmedi. Visser 1985'de yapt almada, bu mukavesevi denedi ve EEG anormalliklerinin demans ortaya koyma konusunda, VEP'den elde edilen verilerden daha gvenilir olduunu gsterdi. Cnk demansn tehisinde EEG'nin duyarll VEP'inkinden daha fazladr ve uyandrlm potansiyeller, demans klinik tehisinde EEG'nin yerini tutmamaktadr. CEEGve EP birlikte kullanldnda depresyon-demans ayrc tans konusundaki duyarllk artmaktadr (171)' Dier yandan, uyandrlm potansiyeller, EEG' den daha fazla spesifik bilgi verebilmektedir. Subkortikal ve beyin sap bozukluklarnda, shortIateney pikler anormaldir. Beyaz maddenin demyelinizasyonu ile ilgili hastalklarda primer kompleks Iateney pikieri (SEP iin N20; VEP iin P50, N 60, ve P100 ) gecikmektedir. Bu tip bir snflandrma, yalnzca EEGkullanlarak mmkn deildir. Primer kompleks pik'ler. primer spesifik kortikal blgelerden oriiinlerini alrlar ve oralarda lokalize olurlar Late kornplex. long-Iatency pik'ler ise daha geni alana vaylrlar. muhtemelen orinlerini assosiative kortikal alanlardan alrlar ve bilgi ilem fazn yanstrlar. Uyandrlm potansiyel almalarndan karlabilecek bir sonuca gre, primer dejeneratif demansta anormallik esas olarak associative kortekste lokalizedir. Bu sonu nropatolojik bulgularla bir hayli uyum ierisindedir (172). Posit'ron emisyon tornoqrafisi (PET)ile elde edilen veriler ise bu inanc daha da kuvvetlendirmektedir. Tm bu veriler bir araya geldiinde, Alzheimer'da anormallik, parieto-temporal associative kortikal blgelerde 10kalizedir diye dnlebilir.

100

LATENS
200

MSN
300

400

YAS

77

11

82

o '"
o

100

LATENS
200

MSN
300

400

;;::
'D

r::::. o +-~-+-~{-+--\--+,~-4'-=~ - o
c o

=
< ~ c

Sekil14 muhtemelen AEP iin de doru kabul edilir. Sekil14 de stte Alzheimer demans olan bir hastadan elde edilen VEP, alttaki ekilde ise normal . VEP grlmektedir Demansta VEP dalgalarnn morfolojisindeki deime ve P100 (uyardan 100 milisaniye sonra oksipital blgede ortaya kan pozitif bioelektrik cevap genel uygulamann tersine, uyandrlm potansiyellerde pozitivite alt tarafa yneliktir-) latensinde gecikme dikkat ekicidir.

44

45

Kaynaklar
1, Vanderwolf CH; Baker GB Evidence that serotonin mediates noncholinergic neocortical low voltage fast activity, non-cholinergic hippocampal rhythmical slow activity and contributes to intelligent behavior. Brain Res, 374:2, 342-56, 1986, McGeer PL,: The 12th J, A. F, Stevenson memorial lecture. Aging, Alzheirner's disease, and the cholinergic system, Can J Physiol Pharmacol, 62:7, 741-54, 1984, Cummings JC" Benson DF,: nementla. A clinical aoproach. 2,ed Boston, 1992 Katzman R,: Differential diagnosis of dementing lnesses. Neurol Clin, 4:2, 329-40, 1986, Mclntvre L; Frank J Evaluation of the demented patient. J Fam Pract, 24:4, 399-404, 1987, Caffarra P, Scaglioni A, Malvezzi L Girotti F, Soliveri P, Musicco M, Previdi P: Fuld's FormulaAnd WAISSubtests in Differential Diagnosis of nementa. Functio,nal Neurology; 6(1):23-7, 1991, Davis PB,White H, Price JL, McKeel D, Robins LN: Retrospective Postmortem Dementia Assessment. Validation of a New Clinical Interview to Assist Neuropathologic Study, Archives of Neurology; 48(6):613-7,1991, Lichtenberg PA, Marcopules BA, Steiner DA, Tabscott JA: Comparison of The Hamilton Depression Rating Scale and The Geriatric Depression Scale: Detection of Depression in Dementia Patients, Psychological Peports. 70(2):515-21, 1992, ' Monsch AU, Bondi MW, Butters N, Salmon DP, Katzman R, Thal LJ: Comparisons of Verbal Fluency Tasks in the Detection of Dementia of the Alzheimer Tvpe. Archives of Neurology; 49(12):1253-8, 1992, Wells JC, Keyl PM, Chase GA, Aberava A, Folstein MF, Anthony JC: Discriminant Validity of A Reduced Set of Mini-Mental Examination Items for Dementia And Alzheimer's Disease, Acta Psychiatrica Scandinavica; 86(1):23-31, 1992, Dewan MJ, Gupta S: Toward a Definite Diagnosis of Alzheimer's Disease, [ReviewL. Comprehensive Psychiatry; 33(4):282-90, 1992, Tuokko H, Hadjistavropoulos L Miller JA, Beattie BL: The Clock Test: A Sensitive Measure to Differentiate Normal Elderly From Those With Alzheimer Disease, Journal of the American Geriatrics sodetv. 40(6):579-84,1992, \

2,

3, 4, 5, 6,

7,

8,

9,

10,

11, 12,

13, Ries F, Horn R, Hillekamp J, Honisch C, Konig M, Solymosi L: Differentiation of Multi-Infarct And Alzheimer Dementia by Intracranial Hemodynamic Parameters, Stroke; 24(2):228-35, 1993, 14, Glosser G, Wolfe N, Albert ML, Lavine L, Steele JC, Calne DB, Schoenberg BS: Cross-Cultural Cognitive Examination: Validation of a Dementia Screening Instrument for Neuroepidemiological Research. Journal of the American Geriatrics sodetv. 41(9):931-9, 1993, 15, Verhey FR, Jolles J, Ponds RW, Rozendaal N, Plugge LA, de Vet RC, Vreeling FW, van der Lugt PJ: Diagnosing Dementia: A Comparison Between a Monodisciplinary And A Multidisciplinary Aoproach. Journal of Neuropsychiatry & Clinical Neurosciences; 5(1):78-85, 1993, 16, Dollear TJ, Gorelick PB, Dollear WC, Harris Y, Wilson RS, Freels S: Comparison of Dementia Criteria: Sensitivity And Specificity Testing Among African American Patients, Neuroepidemiology; 13(1-2):59-63, 1994, 17, Robinson DJ, Merskey H, Blume WL rrv R, Williamson PC, Hachinski VC: Electroencephalography As an Aid in the Exclusion of Alzheirner's Disease, Archives of Neurology; 51(3):280-4, 1994, 18, Jobst KA, Hindley NJ, King E, Smith AD: The Diagnosis of Alzheirner's Disease: A Question of Image? [ReviewL. Journal of Clinical Psychiatry; 55 Suppl:22-31, 1994, 19, Scinto LF, Daffner KR, Dressler D, Ransil BI, Rentz D, Weintraub S, Mesulam M, Potter H: A Potential Noninvasive Neurobiological Test for Alzheimer's Disese, Science; 266(5187):1051-4, 1994, 20, Absher JR, Sultzer DL, Mahler ME, Fishman J: P(C) Analysis Facilitates Dementia Diagnosis, Medical Decision Making; 14(4):393-402, 1994, 21, Torres F; Hutton JT.: Clinical neurophysiology of dernentia. Neurol Clin, 4:2, 369-86, 1986, 22, oauthler S; Robitaille Y; Quirion R; Leblanc R,: Antemortem laboratorv diagnosis of Alzheimer's disease, Prog Neuropsychopharmacol Biol psychiatry, 10:3-5, 391-403, 1986, 23, Pary R; Tobias CR; Lippmann S Dementia: what to do, South Med J, 83:10, 1182-9, 1990, 24, Busse EW, Barnes RH, Friedman EL, Kelty EJ Aged individuals with normal and abnormal electroencephaloorarns. J Nerv Ment Dis, 124: 135 - 141, 1956, 25, Busse EW, Obrist WD, Pre - senescent electroencephalographic changes in normal sublects. J Gerontol , 20 :315 - 320, 1965,

46

47

26. Obrist WD. The electroencephalogram of normal aged adults. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 6: 235 - 244, 1954. 27. Gibbs FA, Gibbs EL. Changes with age, awake. n: Gibbs FA, Gibbs EL ( eds ) Atlas of electroencephaloqraphv. vol i. Methodologyand methods. Addison - Wesley, Reading ( Mass ); pp 82 - 88, 1951. 28. Obrist WD. The EEGof healthy aged males. In: Birren JE, Butler RN, Greenhouse SW, Sokoloff L, Yarrow MR ( eds ) Human aging: a bioloical and behavioral study. US Govt Printing Office, Washington PHS Publ No 986, pp 79 - 93, 1963. 29. Drachman DA, Hughes JR .Memory and the hippocampal cornplexes. 111 Aging and temporal EEGabnormalities. Neurology ( Minneapolis l, 21: 1 - 14, 1971. 30. Giaquinto S; Nolfe G The EECin the normal elderlv. a contribution to the interpretation of aging and dementia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 63:6, 540 - 6, 1986. 31. Breslau J; Starr A; Sicotte N; Higa J; Buchsbaum MS Topographic EECchanges with normal aging and SDAT. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 72:4, 281 - 9, 1989. 32. Berger H. ber das Elektrencephalogramm des Menschen V. Arch Psychiatr Nervenkr, 98: 231 - 254,1933. 33. Weiner H, Schuster DB The electroencephalogram in dementia some preliminary observations and correlations. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 8: 479 - 488, 1956. 34. Gordon EB, Sim M .The EECin presenile dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 30: 285 - 291, 1967. 35. Stoller A. Slowing of the alpha rhythm on the EEGand .its association with mental deterioration and epilepsv. J Ment Sci, 95: 972 984,1949. 36. Obrist WD, Henry CE. Electroencephalographic freguency anavsis of aged pschiatric patients. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 10: 621 - 632, 1958. 37. Andermann K, stoller A. EEG patterns in hospitalized and non hospitallzed aged.Electroencephalogr Clin Neurophvsiol. 13: 319, 1961. 38. Dejaiffe C, Constantinidis i. Rey - Bellet J. Tissot R. Correlations electroclinigues dans lesdemences de I' aa avance. Acta Neurol Belg, 64: 677 - 707, 1964. 39. Signorino M; Pucci E; Belardinelli N; Nolfe G; Angeleri F. EECspectral arelvsis in vascular and Alzheimer dementia. Electroencephalogr Clin Neurophvslol. 94:5, 313-25, 1995.

40. Mc Adam W, Robinson RA. Senile intellectual deterioration and the EEC;guantitative correlation. J Ment ScL 102: 819 - 825, 1956. 41. Shiohama N; Shinomiya S; Nagaoka M Clinical features of anterler bradyrhythmia. Clin Electroencephalogr, 24:4, 194-201, 1993. 42. Fowler CJ; Harrison MJ. EEG changes in subeorucal dementia: a study of 22 patients with Steele-Richardson-Olszewski (SRO) syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 64:4, 301-3, 1986. 43. Obrist WD, Busse EW, Eisdorfer C, Kleemeier RE. Relation of the electroencephalogram to intellectual function in senescence. J Cerontol, 17: 197 - 206 , 1962. 44. Liddell DW . Investigations of EEGfindings in pressenile dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 21: 173 - 176, 1958. 45. Aguglia U; Cambardella A; Oliveri RL; Lavano A; Quattrone A.Nonmetabolic causes of tripbasic waves: a reappraisal. Clin Electroencephaloor. 21 :3,120-5,1990. 46. Blatt i; Brenner RP Triphasic waves in a psychiatric population: a retrospective study .. J Clin Neurophysiol, 13:4, 324-9, 1996. 47. Brick JF; Cutierrez AR; Cheek JC; Breen L. Transient apoearance of periodic EEG discharges in senile dementia. Clin Electroencephalor. 22:2, 108-11, 1991. 48. sundararn MB; Blume WT Triphasic waves: elinical correlates and morphology .. Can J Neurol Sci, 14:2, 136-40, 1987. 49. Itil TM. The use of electroencephalography in the practice of psychiatry. Psychosomatics, 23(8), 124-137, 1982. 50. Letemendia F, Pampiglione C C linical and EECobservations in Alzhelrners disease. j Neurol Neurosurg Psychiatr, 21: 167 - 172, 1958. 51. Gustafson L, Risberg J, Hagberg B, Hoigaard K, Nilssen L, Ingvar DH Cerebral blood flow, EECand psychometric variables related to clinical findings in presenile dementia. Acta Neurol Scand ( Suppl ), 51: 439 - 440,1972. 52. Yamamoto T; Imai T. A case of diffuse Lewy body and Alzheimer's diseases with periodic synchronous discharges. J Neuropathol Exp Neurol, 47:5, 536-48, 1988. 53. Miyauchi T; Hagimoto H; Saito T; Endo K; Ishii M; Yamaguchi T; Kajiwara A; Matsushita M. EEC background activity in patients with dementia of the Alzheimer type-with special reference to analvsis by t-statistic significance probability mapping (SPM) in Alzheimers disease and senile dementia. Seishin Shinkeigaku Zasshi, 91:4,244-59,1989.

48
Ja'-""' _

49

54. Rice DM; Buchsbaum MS; Starr A:,Auslander L; Hagman J; Evans WJ. Abnormal EECslow activity in left temporal areas in senile dementia of the Alzheimer tvpe. J Cerontol, 45:4, M145-51, 1990. 55. Miyauchi T; Hacimoto H; Ishii M; Endo S; Tanaka K; Kajiwara $; Endo K; Kajiwara A; Kosaka K. Quantitative EEC in patients with presenile and senile dementia of the Alzheimer tvpe. Acta Neurol Scand, 89:1,56-64,1994. 56. Dunkin JJ; Leuchter AF; Newton TF; Cook lA. Reduced EECcoherence in dementia: state or trait marker? Biol Psychiatry, 35:11, 870-9, 1994 57. Yener CC; Leuchter AF; Jenden D; Read SL; Cummings JL; Miller BL. Quantitative EEC in frontotemporal dementia. Clin Electroencephaloor. 27:2, 61-8, 1996 58. Neary D; Snowden JS; Northen B; Coulding P. Dementia of frontal lobe type. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 51 :3, 353-61, 1988. 59. Erkinjuntti T; Larsen T; Sulkava R; Ketonen L; Laaksonen R; Palo J EEC in the differential diagnosis between Alzheimer's disease and vascular dementia .. Acta Neurol Scand, 77:1, 36-43, 1988. 60. Sato K; Kamiya S; Okawa M; Hozumi S; Hori H; Hishikawa Y On the EEC component waves of multi-Ynfarkt dementia seniles .. Int J Neurosci, 86:1-2,95-109,1996. 61. Cur AY; Neufeld MY; Treves TA; Aronovich BD; Bornstein NM; Korczyn AD. EECas predictor of dementia following first ischemic stroke. Acta Neurol Scand, 90:4, 263-5, 1994. 62. Vogel F, Wentd CC, Oepen H. Das EECund das Problem einer Frhdiagnose der Chorea Huntington. Dtsch Z Nervenheilk, 182: 355 361, 1961. 63. Scott OF, Heathfield KWC,Toone B, Margerison JH. The EECin Huntinotons chorea: a clinical and neuropathological study. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 35: 97 - 102, 1972. 64. Pin JC; Neau JP; Paquereau J; Rostykus C; Cuehl D; Aubert i; Marillaud A; Cil R Comparative study by computerized EECof dementia of the ALzheimer tvpe and Parkinsons disease with dementia. Neurophysiol Clin, 22:4, 301-12, 1992. 65. Soikkeli R; Partanen J; Soininen H; PAaAakkAonen A; Riekkinen P Sr. Slowing of EECin Parkinsons disease. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 79:3, 159-65, 1991. 66. Neufeld MY; Inzelberg R; Korczyn AD EEC in demented and nondemented parkinsonian patients. Acta Neurol Scand, 78:1, 1-5, 1988.

67. England AC, Sehwab RS,Peterson E. The electroencephalogram in Parkinson's syndrome, Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 11: 723 - 731, 1959. 68. Laidlaw J, Catling J. An EECassessment of encephalopathy in Parkinsonism. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 27: 232 - 236, 1964. 69. Abbott J. The EECin Jakob - Creutzfeldt's disease. Electroencephaloor Clin Neurophysiol, 11: 184 - 185, 1959. 70. Jones DP, Nevin S. Rapidly progressive serebral degeneration ( subacute vascular encephalopathy ) with mental disorder, fokal disturbances and myoclonic epilepsv. j Neurol Neurosurg Psychiatr, 17: 148 - 159, 1954. 71. Zochodne DW; Young CB; McLachlan RS;Cilbert JJ; Vinters HV; Kaufmann JC Creutzfeldt-Jakob disease without periodic sharp wave complexes: a cllnlcal. electroencephalographic, and pathologic study. Neurology, 38:7, 1056-60, 1988. 72. Finelli PF Drug-induced Creutzfeldt-Jakob like syndrome. J Psychiatry Neurosci, 17:3, 103-5, 1992. 73. Smith SJ; Kocen RSA Creutzfeldt-Jakob like syndrome due to lithium toxidtv. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 51:1, 120-3, 1988. 74. Kuroda Y; Ikeda A; Kurohara K; Kakigi R; Ryuh S; Kouda H; Misago N; Sugihara H Occurrence of paroxysmal synchronous EECdischarges in subcortical arteriosclerotic encephalopathy (Binswanger's disease).. Intern Med, 32:3, 243-6, 1993. 75. Cabuzda OH; Levy SR; Chiappa KH.Electroencephalography in AIDS and AIDS- related complex. Clin Electroencephalogr, 19:1, 1-6, 1988. 76. Harden CL; Daras M; Tuchman AJ; Koppel BS. Low amplitude EECs in demented AIDS patients. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 87:1,54-6,1993. 77. Parisi A; Di Perri C; Strosselli M; Nappi C; Minoli L; Rondanelli ECUsefulness of computerized electroencephalography in diaqnosinq. staging and monitoring AIDS-dementia complex. AIDS, 3:4,209-13, 1989. 78. Parisi A. C Neurophysiological diagnosis of AIDS dementia complex: importance of electroencephalography Ital Med Lav, 11 :1-2, 19-21,1989. 79. Newton TF; Leuchter AF; Miller EN; Weiner H Quantitative EEC in patients with AIDSand asvrnptomatic HIV infection. CIin Electroencephaloor. 25:1, 18-25, 1994.

50

51

.&....-_ .... ~--------------~-----------~_.-....;;;-.----._--

----

80. Sand T; Bovim G; Gimse R Quantitative electroencephaloqraphv in idiopathic normal pressure hvdrccephalus: relationship to CSF outflow resistance and the CSFtap-test. Acta Neurol Scand,89:5, 317-22,1994. 81. Zoghbi HY; Percy AK; Glaze DG; Butler IJ; Riccardi VM Reduction of biogenic amine levels in the Rett syndrome. N Engl J Med, 313:15, 921-4, 1985. 82. Verma NP; Chheda RL; Nigro MA; Hart ZH Electroencephalographic findings in Rett syndrome.. Electroencephalogr CIin Neurophysi01,64:5,394-401,1986. 83. Trauner DA; Haas RH. Electroencephalographic abnormalities in Rett syndrome. Pediatr Neurol, 3:6, 331-4, 1987. 84. Glaze DG; Frost JD Jr; Zoghbi HY; Percy AK. Rett's syndrome. Correlation of electroencephalographic characteristics with clinical staoln. Arch Neurol, 44:10, 1053-6, 1987. 85. Min SK.A brain syndrome associated with delayed neuropsychiatric sequelae following acute carbon monoxide intoxication. Acta Psychiatr Scand, 73:1, 80-6, 1986. 86. Hughes JR; Shanmugham S; Wetzel LC; Bellur S; Hughes CA The relationship between EEG changes and cognitive functions in dementia: a study in a VA population. Clin Electroencephalogr, 20:2, 77-85,1989. 87. Saletu B; Anderer P; Paulus E; GrAunberger J; Wicke L; Neuhold A; Fischhof PK; Litschauer G. EEG brain mapping in diagnostic and therapeutic assessment of dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord, 5 SuppI1:, S57-75, 1991. 88. Primavera A; Novello P Quantitative electroencephalography in Parkinson's disease, dementia, depression and normal aging. Neuropsvchobloloov, 25:2, 102-5, 1992. 89. d'Onofrio F; Salvia S; Petretta V; Bonavita V; Rodriguez G; Tedeschi G Quantified-EEG in normal aging and dementias. Acta Neurol Scand, 93:5, 336-45, 1996. 90. Leuchter AF; Spar JE; Walter DO; Weiner H. Electroencephalographic spectra and coherence in the diagnosis of Alzheimer's-type and multi-Ynfarkt dementia. A pilot study. Arch Gen Psychiatry, 44:11,993-8,1987. 91. Martin-Loeches M; Gil P; Jimenez F; Exposito FJ; Miguel F; Cacabelos R; Rubia FJ. Topographic maps of brain electrical activity in primary degenerative dementia of the Alzheimer tvpe and multiinfarct dementia. Biol Psychiatry, 29:3, 211-23,1991.

92. Erkinjuntti T; Larsen T; Sulkava R; Ketonen L; Laaksonen R; Palo J. EEGin the differential diagnosis between Alzheimers disease and vascular dementia. Acta Neurol Scand, 77:1. 36-43, 1988. 93. Mundy - Castle AC, Hurst LA, Beerstecher DM, Prinsloo T. The electroencephalogram in senile psvcehoses. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 6: 245 - 252, 1954. 94. Robinson DJ, Merskey H, Blume WL rrv R, Williamson PC, Hachinski VC: Electroencephalography As an Aid in the Exclusion of Alzheimers Diease. Archives of Neurology; 51(3):280-4, 1994. 95. Grusendorf PE EEGs in cognitive stages of Alzheimer's-type dementia .. J Neurosci Nurs, 26:1,42-6,1994. 96. Schellenberg R; Todorova A; Dimpfel W; Schober F Pathophysiologyand psychopharmacology of dementia-a new study design. i. Diagnosis comprising subjective and objective criteria .. Neuropsychobiology, 32:2, 81-97, 1995. 97. Edman A; Matousek M; Wallin A EEGfindings in dementia are related to the parietallobe syndrome. Dementia, 6:6, 323-9, 1995. 98. Lundervold A, Engeset A, Lonnum A The EEGin serebral atrophv. World Neurol, 3: 226 - 234,1962. 99. Barclay LL; Zemcov A; Blass JP; MeDowell FH. Factors associated with duration of survival in Alzheimer's disease. Biol Psychiatry, 20:1,86-93,1985. 100. Cahan RB, Yeager CL. Admission EEGas a predictor of mortality and discharge for aged hospital patients. j Gerontol, 21: 248 - 256, 1966. 101. Ingvar DH, Gustafson L. Reginal serebral blood flow in organic dementia with early onset. Acta Neurol Scand 46 sucp 9), 43: 42 - 73, 1970. 102. Leuchter AF; Cook lA; Mena i; Dunkin JJ; Cummings JL; Newton TF; Migneco O; Lufkin RB; Walter DO; Lachenbruch PA Assessment of serebral perfusion using quantitative EEG cordance .. Psychiatry Res, 55:3, 141-52, 1994. 103. Pozzi D; VJEazquez S; Petracchi M; Dancygier G; GarcJEia H; Starkstein S. J Quantified electroencephalographic correlates of relative frontal or parietal hypoperfusion in dementia. Neuropsychiatry Clin Neurosci, 8:1, 26-32, 1996. 104. Sloan EP; Fenton GW; Kennedy NS; MacLennan JM Electroencephalography and single photon emission computed tomography in dementia: a comparative study .. psychol Med, 25:3, 631-8, 1995.

52

53

105. Friedland RP, BudingerTF, Ganz E, Yano Y, Mathis CA, Koss B, Ober BA, Huesman RH, Derenzo SE. Regional serebral metabolic alterations in demantia of the Alzheimer tvpe: positron emission tomography with 18 Flfluorodeoxyglucose. J Comput Assist Tomogr, 7: 590 - 598, 1983 106. Sisson BD, Ellingson RJ. The EEGin serebral atrophv. J Nerv Ment Dis, 123: 244 - 248, 1956. 107. Greenblatt M, Levin S, Atweli C. Comparative value of electroencephalogram and abstraction tests in diagnosis of brain damage. J Nerv Ment Dis, 102: 383 - 391, 1945. 108. Roberts MA, McGeorge AP, Caird FI. EEG and computerized tomooraphv in vascular and non - vascular dementia in old age. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 41: 903 - 906, 1978. 109. Soininen H, Partanen VJ, Helkala EL, Riekkinen PJ. EEGfindings in senile dementia and normal aging. Acta Neurol Scand, 65: 59 - 70, 1982.110. Soininen H, Partanen JV; Puranen M, Riekkinen PJ. EEG and computed tornoraohv in the investigation of patients with senile dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 45: 711 - 714, 1982. 111. Gloor P, Kalabay O, Giard N. The electroencephalogram in diffuse encephalopathies. Electroencephalographic correlates of grey and white matter lesions. Brain, 91: 779 - 802, 1968. 112. Jacobson SA; Leuchter AF; Walter DO; Weiner H Serial quantitative EEGamong elderly subjects with delirium .. Quantitative EEGLaboratorv. UCLA Neuropsychiatric Institute and Hospital. Biol Psychiatry, 34:3, 135-40, 1993. 113. O'Brien JT, Desmond P, Ames D, Schweitzer i, Tuckwell V, Tress B: The Differentiation of Depression from Dementia by Temporal Lobe Magnetic Resonance Imaging Psychological Medicine; 24(3):633-40, 1994. 114. Vida S, Des Rosiers P, Carrier L, Gauthier S: Depression in Alzheimer's Disease:Receiver Operating Characteristic Analvsis of the Cornell Scale for Depression in Dementia and the Hamilton Depression Scale. Journal of Geriatric Psychiatry & Neurology; 7(3):159-62,1994. 115. John ER; Prichep LS; Fridman J; Easton P Neurometrics: computer-assisted differential diagnosis of brain dysfunctions .. Science, 239:4836,162-9,1988. 116. Jordan SE; Nowacki R; Nuwer M. Computerized electroencephalography in the evaluation of early dementia. Brain Topoor. 1:4, 271-82,1989.

117. Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Houck PR; Hoch CC; Stack JA; Berman SR;Zimmer B Reliable discrimination of elderly depressed and demented patients by electroencephalographic sleep data.. Arch Gen Psychiatry, 45:3, 258- 64, 1988. 118. Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Hoch CC; Houck PR; Stack JA; Berman SR; Campbell PI; Zimmer B. Sleep deprivation as a probe in the elderlv. Arch Gen Psychiatry, 44:11. 982-90, 1987. 119. Buysse DJ; Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Houck PR; Hoch CC; Stack JA; Berman SR. Electroencephalographic sleep in depressive pseudodementia. Arch Gen Psychiatry, 45:6, 568-75, 1988. 120. Vitiello MV; Bokan JA; Kukull WA; Muniz RL; Smallwood RG; Prinz PN.Rapid eye movement sleep measures of Alzheimer's-type dementia patients and optimally healthy aged individuals. Biol Psychiatry, 19:5, 721-34, 1984. 121. Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Taska LS; Hoch CC; Sewitch DE; Restifo K; Spiker DG; Zimmer B; Marin RS; Nelson J;Sleep apnea in Alzhelmer's dementia: correlation with mental deterioration. J Clin psychiatry, 46:7,257-61,1985. 122. Hoch CC; Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Houck PR; Berman SR; Stack JA Sleep-disordered breathing in normal and pathologic aging .. J Clin Psychiatry, 47:10, 499-503,1986. 123. lakhno NN; Damulin IV; Zakharov VV; Levin OS; Elkin MN. Experience with using high doses of cerebrolysin in vascular dementia Ter Arkh, 68:10, 65-9, 1996. 124. Albizzati MG; Bassi S; Calloni E; Sbacchi M; Piolti R; Frattola L Cyclandelate versus flunarizine. A'''double-blind study in a selected group of patients with dementia .. Drugs, 33 Suppl 2:, 90-6, 1987. 125. Martucci N; Manna V; Agnoli A Pharmaco-EEG study on vincamine and on teproside in patients with chronic cerebrovascular disease.. Int J Ciin Pharmacol Res, 4:4, 291-302, 1984. 126.Jtil TM; Menon GN; Songar A; Itil KZ. CNS pharmacology and clinical therapeutic effects of oxiracetam. Clin Neuropharmacol, 9 Suppl 3:, S70-2, 1986. 127. Fischhof PK; Saletu B; RAuther E; Litschauer G; MAoslinger-Gehmayr R; Herrmann WM Therapeutic efficacy of pyritinol in patients with senile dementia of the Alzheimer type (SDAT) and multiYnfarktdementia (MIDl. Neuropsychobiology, 26:1-2, 65-70, 1992. 128. Saletu B; Anderer P; Fischhof PK; Lorenz H; Barousch R; BAohmer F EEG mapping and psychopharmacological studies with denbufylline in SDAT and MID.. Biol Psychiatry, 32:8, 668-81, 1992.

54

55

129. Saletu B; MAoller HJ; GrAunberger J; Deutsch H; RAossner M. Proc pentofylline in adult-onset cognitive disorders: double-blind, placebo-controlled, elinical. psychometric and brain mapping studies. Neuropsychobiology, 24:4, 173-84, 1990-1991. 130. Grossmann WM; Standl A; May U; van Laak HH; Hirche H Naftidrofurvl in the treatment of mild senile dementia. A double-blind study .. Pharmacopsychiatry, 23:6, 265-73, 1990. 131. Lauterbach EC. Reversible intermittent rhythmic rnvoclonus with fluoxetine in presumed Pick's disease. Mov Disord, 9:3, 343-6, 1994. 132. Kanowski S; Herrmann WM; Stephan K; Wierich W; HAorr R Proof of efficacy of the ginkgo biloba special extract EGb 761 in outpatients suffering from mild to moderate primary degenerative dementia of the Alzheimer tvpe or multi-Ynfarkt dementia. Pharmacopsvchiatrv. 29:2,47-56, 1996. 133. Pidoux B Effects of Ginkgo biloba extract on functional brain actlvity .. An assessment of clinical and experimental studies .. Presse Med, 15:31, 1588-91, 1~86. 134. Warburton DM Clinical psychopharmacology of Ginkgo biloba extract. Presse Med, 15:31, 1595-604, 1986. 135. Kuzuhara S; Ohkoshi N; Kanemaru K; Hashimoto H; Nakanishi T; Toyokura Y Subacute leucoencephalopathy induced by carmofur, a 5-fluorouracil derivative.. J Neurol. 234:6, 365-70, 1987. 136. Sannita WG; Maggi L; Rosadini G. Effects of scopolamine (0.25-0.75 mg l.m.) on the quantitative EEGand the neuropsychological status of healthy volunteers. Neuropsychobiology, 17:4, 199-205, 1987. 137. Slaets JP; Fortgens C On the value of P300 event-related potentials in the differential diagnosis of dementia .. Br J Psychiatry, 145:, 652-6,1984. 138. Kraiuhin C; Gordon E; Stanfield P; Meares R; Howson A P300 and the effects of aging: relevance to the diagnosis of dementia .. Exp Aging Res, 12:4, 187-92, 1986. 139. Tachibana H; Takeda M; Okuda B; Kawabata K; Nishimura H; Kodama N; Iwamoto Y; Sugita M. Multimodal evoked potentials in Alzhelrner:s disease and Binswanger's disease. J Geriatr Psychiatry Neurol, 9:1. 7-12, 1996 .. 140. Straumanis JJ, Shagass C, Schwartz M. Visually evoked serebral response changes associated with chronic brain syndromes and aging. J Gerontol. 20: 498 - 506, 1965.

141. Visser SL,Stam FC, Van Tilburg W, Op den Velde W, Blom JL, De Rijke W. Visual evoked response in senile and presenile dementia. Electroencephalogr Clin Neurophvsiol. 40: 385 - 392, 1976. 142. Cosi V, Vitelli E, Gozzali L, Corona A Ceroni M, Callieco R. Visual evoked potentials in aging of the brain. In: Courjon J, Mauguiere F, Revol M eds Clinical applications of evoked potentials in neurooov Raven, New York, pp 109 - 115, 1982 143. Wright CE, Harding GFA, Orwin A. Presenile dementia - the use of the flash and pattern VEP in diagnosis. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 57: 405 - 415,1984. 144. Coben LA, Danziger WL, Hughes CP. Visual evoked potentials in mild senile dementia of Alzheimer tvpe. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 55: 121 - 130, 1983. 145. Visser SL, Van Tilburg W, Hooijer C, Jonker C, De Rijke W. Visual evoked potentials ( VEPs ) in senile dementia ( Alzheimer tvpe ) and in non - organic behavioural disorders in the elderl: comparison with EEGparameters. Electroencephaloogr Clin Neurophysi01,60: 115 - 121, 1985. 146. Harding GF; Wright CE; Orwin A Primary presenile dementia: the use of the visual evoked potential as a diagnostic indicator .. Br J Psychiatry, 147:, 532-9, 1985. 147. Wright CE; Harding GF; Orwin A The flash and pattern VEP as a diagnostic indicator of dementia. Doc Ophthalmol, 62:1, 89-96, 1986. 148. Orwin A; Wright CE; Harding GF; Rowan DC; Rolfe EB. Serial visual evoked potential recordings in Alzheimer's disease. Br Med J (Clin Res Ed), 293:6538, 9-10, 1986. 149. Levy E, Isaac A, Behrman J. Neurophysiological correlates of seni" le dementia. 11 The somatosensory evoked response. Psychol Med, 1: 159 - 165,1971. 150. Hendrickson E, Levy R, Post F. Averaged evoked responses in relation to cognitive and affective state of elderly psychiatric patients. Br J Psychiatry, 134: 494 - 501, 1979. 151. Huisman UW, Posthuma J, Hooijer V, Visser SL, De Rijke W. Somatosensory evoked potentials in healthy volunteers and patients with dementia. Clin Neurol Neurosurg, 87: 11 - 16, 1985. 152. Abbruzzese G; Reni L; Cocito L; Ratto S; Abbruzzese M; Favale E. Short-Iatency somatosensory evoked potentials in degenerative and vascular dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 47:9, 1034-7,1984.

56

57

153. Laurian S, Lobrinus S, Wertheimer J, Gaillard JM. Evoket responses in dementia and the significance of the vertex potential. Electroencephalogr Cli Neurophysiol, 43: 525 - 526, 1977. 154. Mc Evoy TM, Harkins SW. Brainstem auditory evoked potentials in patients with presenile dementia. Abstracts Xii Intern Congress Gerontology, Hamburg, vol 2, p 218, 1981 155. Ortiz T; Martin Loeches M; Miguel F; Abdad EV; Puente AE P300 latency and amplitude in the diagnosis of dementia. J Clin Psychol, 50:3, 381-8, 1994. 156. Sara G; Kraiuhin C; Gordon E; Landau P; James L; Howson A; Meares R. The P300 event related potential component in the diagnosis of dementiaAust N Z J Med, 18:5, 657-60, 1988. 157. Verma NP; Nichols CD; Greiffenstein MF; Singh RP; Hurst-Gordon D. Waves earlier than P3 are more informative in putative subcortical dementias: a study with mapping and neuropsychological techniques. Brain Topor. 1:3,183-91, 1989. 158. Polich J; Ehlers CL; Otis S; Mandeli AJ; Bloom FE. P300 Iateney retlects the degree of cognitive decline in dementing iliness. Electroencephalogr Clin Neurophvsiol. 63:2, 138-44, 1986. 159. Onofrj M; Gambi D; Del Re ML; Fulgente T; Bazzano S; Colamartino P; Malatesta G.Mapping of event-related potentials to auditory and visual odd-ball paradigms in patients affected by different forms of dementia. Eur Neurol, 31 :4, 259-69, 1991. 160. Ebmeier KP; Potter DD; Cochrane RH; Crawford JR; Stewart L; Calder SA; Besson JA; salzen EA. Event related potentials, reaction time, and cognitive performance in idiopathic Parkinson's disease. Biol Psychol, 33:1, 73-89, 1992. 161. Toda K; Tachibana H; Sugita M; Konishi K. J P300 and reaction time in Parkinsons disease. Geriatr Psychiatry Neurol, 6:3, 131 c6, 1993. 162. Green JB; Flagg L; Freed DM; Schwankhaus JD The middle Iateney auditory evoked potential mav be abnormal in dementia .. Neurology, 42:5, 1034-6, 1992. 163. Gil R; Breux JP; Neau JP; Becq-Giraudon B Cognitive evoked potentials and HIV infection. Neurophysiol Clin, 22:5, 385-91, 1992. 164. Zappoli R; Arnetoli G; Paganini M; Versari A; Battaglia A; Grignani A; Sacchetti G Contingent negative variation and reaction time in patients with presenile idiopathic cognitive decline and presenile Alzheimer-type dementia. Preliminary report on long-term nicergoline treatment.. Neuropsychobiology, 18:3, 149-54, 1987.

165. Zappoli R; Versari A; Arnetoli G; Paganini M; Muscas GC; Arneodo MG; Gangemi PF; Bartelli M Effect of physiological and patholoical aging processes on topographic bit-mapped cognitive evoked potentials in presenile subjects Acta Neurol (Napoli). 13:6, 569-73, 1991. 166. John ER; Prichep LS; Easton P Standardized varimax descriptors of event related potentials: evaluation of psychiatric patients .. Psychiatry Res, 55:1, 13-40, 1994. 167. Grapperon J; Bruschera D; Vidal F; Raoul Y Can neurophysiologic tests differentiate between depression and dementia.? Ann Med Psychol (Paris), 152:4, 217-28, 1994. 168. Pfefferbaum A; Wenegrat BG; Ford JM; Roth WT; Kopeli BS Clinical application of the P3 component of event-related potentials. ii. Dementia, depression and schizophrenia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 59:2, 104-24, 1984. 169. Zappoli R; Versari A; Paganini M; Arnetoli G; Muscas GC; Gangemi PF; Arneodo MG; Poggiolini D; Zappoli F; Battaglia A Brain electrlcal activity uantltatlvo EEG and bit-mapping neurocognitive CNV components), psychometrics and clinical findings in presenile subjects with initial mild cognitive decline or probable Alzheimer-type dementia .. Ital J Neurol Sci, 16:6, 341-76, 1995. 170. Coben LA, Danziger WL, Berg L. Freguency analvsis of the resting awake EEGin mild senile dementia of Alzheimer tvpe. Electroencephaloor Clin Neurophysiol, 55: 372 - 380, 1983. 171. Jordan SE; Nowacki R; Nuwer Computerized electroencephalographv in the evaluation of early Oiementia. M. Brain Topoor. 1:4, 271-82, 1989. 172. Brun A,Gustafson L. Limbic lobe involvement in presenile derneritia. Arch Psychiatr Nervenkr, 226: 79 - 93, 1978. 173. Itil TM., Arikan MK., Itil K., Le Bars P., Eralp E.; Clinical CEEG/DBM Findings with a ~ew Antidepressant: Dothiepin; Integrative Psychiatry, 8(3), 241 - 51, 1992.

(Yaznn redaksivonunda verdii emek iin master rencim " Cansza teekkr ederim)

Psk. Seyyare

58

59