3 aplicaes para o gerenciamento da qualidade analtica

Controle Interno da Qualidade em Laboratrios Clnicos

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3 aplicaes para o gerenciamento da qualidade analtica

Prof. Silvio de Almeida Basques mdico, com Residncia e Ps-

Iniciante
Contedo destinado a profissionais que esto iniciando o os trabalhos de controle da qualidade. Contedos com essa classificao geralmente incluem dicas e passo-a-passo para o aprendizado de conceitos bsicos e fundamentais.

Graduao pela Universidade Federal de Minas Gerais. Recebeu Ttulo de Especialista pela Sociedade Brasileira de Patologia Clnica. Professor Aposentado do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG e Ex-Professor de Informtica Mdica da UFMG. Implantou o Sistema de Informtica Laboratorial do Hospital dos Servidores do Estado de Minas Gerais (HGIP). Criou e orienta sistemas de informtica para o Controle Interno da Qualidade, alm de Sistema para Auditoria Interna em Laboratrios. Apresenta o Programa Sbado s 11, para laboratrios. Criou e dirigiu o LABConsult Tecnologia e Informao para Laboratrios Clnicos. Produziu e cooperou em vrias edies de cursos para o Controle da Qualidade em Laboratrios.

Intermedirio

Este contedo!

Prof Silvio de A. Basques

basques@qualichart.com.br

Contedo destinado a profissionais que j esto familiarizados com o controle da qualidade e tm experincia na execuo do processo. Contedos assim geralmente incluem conceitos e teorias para um entendimento mais completo do assunto.

3 abordagens no gerenciamento da qualidade analtica

Avanado
Os contedos assim classificados so dirigidos a profissionais mais experientes no controle da qualidade. Geralmente incluem conceitos pouco usuais e que ainda no so de domnio geral.So indicados tambm para profissionais que desejam lecionar sobre o assunto.

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Sumrio
Introduo
Etapas do Gerenciamento da Qualidade Controle da Qualidade Estatstico

pg. 6

pg. 10 pg. 12 pg. 14 pg. 17 pg. 19 pg. 22 pg. 26 pg. 27 pg. 30

Interpretao visual do grfico de Levey-Jennings

Parmetros para o grfico de controle Exemplo de interpretao do grfico de controle

Anlise pelas regras mltiplas do controle interno

O valor Z

Comparao do Coeficiente de Variao com valores de impreciso mxima Concluso e recursos adicionais

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Diversas pessoas que nos antecederam, trabalharam com afinco e fizeram seguidores na tarefa de contribuir para o estudo e aes pela qualidade em laboratrios clnicos. Somos muito gratos a esses profissionais e reverenciamos em especial a memria do Dr. Jos Carlos

de Almeida Basques, que atuou brilhantemente e foi reconhecido em todo o Brasil, dentre outros trabalhos desenvolvidos em sua vida, pelas entusiasmadas palestras, cursos, conferncias e afins, sobre o tema Controle da Qualidade1,9 .

Homenagem ao Dr. JCABasques

Em uma poca de pioneirismo da Patologia Clnica, seu esprito emprico guiou-o para a rea laboratorial, primeiramente no laboratrio do Hospital do IPSEMG e tambm com o Dr. Orion de Bastos, seu scio na Hemoclnica. Dada a necessidade de produo de reagentes in house, comparecia voluntariamente aos sbados ao Laboratrio do IPSEMG para preparar os reagentes a serem usados no setor de qumica, junto com o Dr. Geraldo Lustosa Cabral, outro grande parceiro seu. Da otimizao desses procedimentos e metodologias formou-se o embrio do que viria a ser a Labtest, uma das primeiras empresas nacionais em reagentes para laboratrio e hoje entre as maiores da Amrica Latina, motivo de grande satisfao para si. O Dr. Jos Carlos foi um estudioso do controle da qualidade em laboratrios clnicos. Dr. Jos Carlos de A. Basques
1941-2009

Introduo

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No h fora maior que a de uma ideia, cujo tempo chegou.

parte do GDQ. Nossa inteno difundir a necessidade de realizar o GDQ, o que pode ser feito de incio pelo Controle Interno da Qualidade, no Controle Estatstico dos Processos. At ento, um paradigma muito difundido em nosso pas que se o laboratrio realiza o Controle Externo por meio dos Ensaios de Proficincia estaria garantindo a qualidade de suas anlises. Este procedimento, alm de no ser suficiente para agregar qualidade nos processos do laboratrio, tem a grave limitao de no exercer a verificao diria dos resultados. Como os resultados das avaliaes tardam para retornar aos participantes do programa, os procedimentos do controle do processo deixam de ser efetivos porque, quando as aes corretivas so implementadas, muitos resultados com defeitos podem ter sido liberados. Entendemos

que a participao em Programas de Ensaios de Proficincia imprescindvel, mas no o bastante. Quando h 14 anos lanamos um software para o Controle Interno da Qualidade acreditvamos no seu valor como ferramenta de auxlio em uma dessas etapas, mas que no dispensava outras aes, mesmo anteriores, de planejamento e revises para o CIQ, bem como de participao do laboratrio em ensaios de proficincia, ou seja, a Avaliao Externa da Qualidade. Nossa convico que os laboratrios devem dispor de ferramenta prtica e efetiva para tangibilizar algum indicador de controle, o que o faria transpor o grande fosso existente para muitos, entre sua atividade e os modernos mtodos de aferio da qualidade disponveis.

Victor Hugo

Ns entendemos que a qualidade dos resultados uma responsabilidade dos profissionais do laboratrio clnico, nos seus diferentes papeis. Cabe ao diretor a tarefa de estabelecer e conduzir seu laboratrio no grande cenrio, assumindo essa responsabilidade e traduzindo-a na implementao do Gerenciamento da Qualidade. Deve cuidar do atendimento s normas legais (Regulamento Tcnico da ANVISA), do atendimento aos requisitos dos programas de acreditao e disponibilizao de instrumentos, insumos e ferramentas adequados para o melhor desempenho do setor analtico. Aos profissionais analistas cabe o tambm importante papel

de conhecer em profundidade os sistemas analticos, as normas operacionais e o controle estatstico de processos. Aes coordenadas nesses dois nveis principais propiciam o criar e implantar o melhor Gerenciamento da Qualidade (GDQ). Todos ns aprendemos e reconhecemos que o Gerenciamento da Qualidade um conjunto complexo de aes, que se baseiam no planejamento, nas implementaes, no controle e na reelaborao de processos para o contnuo ganho da qualidade. O escopo que procuramos abordar neste e em outros de nossos artigos se refere ao controle de processos analticos, que apenas

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Etapas do Gerenciamento da Qualidade

Essas palavras introdutrias so importantes para que os novos estudantes do assunto percebam que vamos cuidar aqui neste artigo de apenas uma etapa do Gerenciamento da Qualidade, aplicando ai mtodos estatsticos. Essa etapa corresponde no PDCA ao Controle (Check) que como

podem ver no diagrama, a terceira do processo. Com isso reafirmamos que o Controle Interno da Qualidade, embora muito importante, no o todo das aes com que os profissionais de laboratrios devem se preocupar para garantir qualidade no seu trabalho.

So diversos os enfoques para se entender e planejar as aes pela qualidade. Todas as definies da qualidade podem ser interpretadas, no campo de atuao do laboratrio clnico, como sendo o estabelecimento de condies para que todos os testes realizados auxiliem os clnicos na prtica da excelncia da medicina9. Na atualidade, modernos mtodos para o GDQ envolvem muito mais que o controle estatstico de processos. Devem ser agregados ao GDQ e so componentes bsicos, os elementos essenciais das boas prticas de laboratrio, qualidade assegurada, melhoria da qualidade e planejamento da qualidade . Numa viso geral e bastante simplificada como vamos cuidar aqui,
9,10

podemos resumir essa abordagem no j bastante conhecido ciclo PDCA, sigla que vem do ingls Plan, Do, Check,

Action, ou seja, Planejar, Executar,

Controlar e Agir. Esse ciclo muito conhecido na sociedade e por todos que alguma vez trabalharam com o desenvolvimento organizacional e implantao de sistemas da qualidade. O incio sempre pelo planejamento. O laboratrio deve ento cuidar pelo menos dessas quatro etapas do gerenciamento, o que pode ser um bom comeo. Agregar outras aes, como por exemplo, para a fase pranaltica, far com que o caminho para a qualidade seja mais acertado e os clientes sejam melhor atendidos.

O ciclo P D C A d eave s e r v isto d e fo rm ntn u a . o pe rm a n e nt e e croce ss o O GD Q u m p a o qu e re qu e r re v is pe ridica .

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Controle da Qualidade Estatstico

Os procedimentos de Controle da Qualidade Estatstico so usados em todos os ramos de atividades. Em laboratrios clnicos so estabelecidos para acompanhar o desempenho analtico de um sistema e alertar os profissionais da ocorrncia de problemas que possam comprometer a utilidade dos resultados dos exames dos pacientes para as finalidades mdicas. No ciclo do PDCA corresponde terceira etapa, ou fase. Esse tipo de controle o sonho de consumo de diferentes gerentes de organizaes, que gostariam de ter sistemas de medies e coleta de indicadores para aferio do seu estado de controle e da sua qualidade. Os laboratrios clnicos j tm essa facilidade, com os mtodos do CIQ.

Trabalha-se em laboratrios clnicos com anlises que fornecem dados quantitativos e outros qualitativos. Para os do primeiro tipo a estatstica trouxe grande contribuio no estabelecimento de metodologias no controle dos processos de anlises. O uso de mtodos de controle adequados, implantados aps planejamento, permite que o Gestor da Qualidade acompanhe seus sistemas analticos de modo a se antecipar, de preferncia, a um momento de deteriorao. a idia que d suporte realizao continuada do controle interno da qualidade, ou seja, realizar o Controle Estatstico de Processos (CEP) e detectar alteraes na estabilidade que impliquem em aumento da impreciso.

O CEP um sistema de controle aplicado em diversos setores da sociedade e se aplica muito bem ao laboratrio clnico, quando a estatstica usada na verificao da variao do processo. Isso corre em contraste com outros componentes do plano de controle da qualidade, questo mais ampla e fundamental, que envolve a manuteno preventiva, verificao de instrumentos, treinamentos de pessoal etc. O CEP apenas uma parte da estratgia de controle em um laboratrio e deve ser assim entendido. O Controle Interno da Qualidade feito por meio da anlise repetida de materiais de controle estveis, que so produzidos com essa finalidade, e a comparao dos resultados dessas

anlises com parmetros de variao aceitvel em condies estveis. Essas comparaes tm bases estatsticas e fornecem elementos para julgamento da qualidade. Nossa proposio que os profissionais de laboratrio possam dispor de trs abordagens para a qualidade analtica. Possam assim fazer as comparaes dos resultados das anlises dos materiais de controle, de forma padronizada e prtica e de alcance amplo para os laboratrios clnicos brasileiros.

de Te r a li n h a m e nto n iz a ca o co n ce it o s e pa d ro d e co n d ut a s qu e a im po rt a nt e pa ra co n d u zir e qu ipe sa iba s e e n a o e m sit u a ce s d d o co nfo rm id a d e s co nt ro le.

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O chamado Grfico de Levey-Jennings genericamente um grfico de controle, em que os resultados de uma corrida analtica so plotados em funo do tempo, ou a seqncia das prprias corridas. Os pontos so unidos por linhas que exibem para quem o analisa, as diferentes expresses que interessam ao controle interno, como desvios, tendncias e aleatoriedades.

Levey e Jennings introduziram essa aplicao em 1950, a partir de grfico de controle utilizado na indstria desde 1931, quando foi criado pelo estatstico Walter A. Shewhart. A contribuio de Levey e Jennings foi essa importante ferramenta, que recebeu contribuio posterior de Henry e Segalove que utilizaram os limites de 3s, baseados em anlise de sries de longo prazo.

Interpretao visual do grfico de LeveyJennings

212 mg/dl 208 mg/dl 204 mg/dl

+3s +2s +1s Xm -1s -2s -3s

68,26%

95,46%

Xm

99,73%

200 mg/dl 196 mg/dl 192 mg/dl 188 mg/dl

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Corridas Analticas Figura 2 Grfico para Colesterol total

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Parmetros para o grfico de controle

O grfico de Levey-Jennings uma forma grfica simples de plotar os resultados de anlises repetidas de um material conhecido, chamado Material de Controle. Pode ser entendido como uma representao da curva de Gauss, se essa fosse girada em 90 graus, como representado na figura 2. Os valores obtidos na anlise do material na bancada so lanados no grfico, sucessivamente. Valores mais distantes da linha de Xm so indicadores de maior variao do mtodo, ou seja, de aumento da impreciso. A distribuio dos valores obtidos nas anlises segue a chamada distribuio normal. esperado que os resultados oscilem em torno da mdia em ocorrncias previsveis, Em sade, habitual trabalharmos no chamado intervalo de confiana de 95% (erro < 0,05). Para esse valor encontraremos na curva de Gauss a faixa de +- 2 DP. Vale dizer ento que os resultados do controle cairo 95% das vezes nessa faixa, em condies de sistema analtico estvel. Num sistema ainda estvel, de se esperar que alguns valores ocorram fora dessa faixa, mas ainda menores que 3 DP, em cerca de 5% das vezes. No se pode considerar como erro, ou rejeio um valor entre 2 e 3 DP, mas apenas alerta .
3

como se segue: 68,26% das vezes estaro na faixa de 1 DP 95,46% das vezes entre 2 DP 99,73% das vezes entre 3 DP

As mltiplas linhas representam distncia padronizada de nmero de desvios padro (DP) acima ou abaixo da mdia, Xm, que representada pela linha verde. A linha azul distante 1 DP, a linha amarela distante 2DP e a linha vermelha distante 3DP. O modelo simples e de grande valor para a monitorizao de processos de medidas. Todos podem plotar o grfico de Levey-Jennings, usando, por exemplo, o papel milimetrado, ou usando planilhas eletrnicas. Porm isso est longe de ser prtico e hoje podemos ter melhores resultados com as ferramentas computacionais. A linha verde central e por conveno a linha da mdia, no valor em uso como referncia para o grfico. central tambm porque mdia uma medida de tendncia central. representada por Xm e pode ser a princpio o valor fornecido pelo fabricante do material de controle.

bem possvel que o valor de mdia do prprio laboratrio seja diferente da mdia do fabricante. Se for muito diferente para determinado analito, o Gerente da Qualidade dever analisar seus resultados dos Ensaios de Proficincia (Controle Externo da Qualidade), para verificar como anda a exatido desse analito. Para o parmetro DP, representado s vezes como s, do ingls standard deviation, que uma medida de disperso, de erro aleatrio devemos ter um cuidado ainda maior. aconselhvel que se utilize o valor fornecido pelo fabricante do material de controle (valor de bula), apenas na conduo de uma primeira fase de anlise do lote do material, que pode ser chamada fase em preparo. nessa fase que o laboratrio apura os valores prprios para mdia e desvio padro, j verificando tambm o Coeficiente de Variao (CV).

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Considere que muitos fabricantes entregam suas bulas com uma faixa de variao e no o valor de DP. Para mtodos manuais de CIQ, o profissional compara o resultado do controle obtido em bancada com os dois valores dessa faixa. muito prtico, mas bastante ineficiente. No uma boa prtica de Controle Interno da Qualidade porque tem baixo ndice de deteco de erros. Ademais, sabido que os fabricantes tm tendncia a fornecer faixas muito amplas. Sendo assim, a anlise comparativa do resultado pela faixa de baixa sensibilidade na deteco de problemas e de resultados incompletos. difcil falar ai em controle da qualidade. Sistemas eletrnicos no usam faixa como parmetro, mas usam objetivamente o valor de DP e fornecem mais informaes. Enfatizamos que para utilizao de cada novo lote de material necessrio que o laboratrio estabelea seus prprios parmetros para esse lote, realizando pelo menos 20 corridas analticas, em perodo nunca menor
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que 10 dias. O objetivo a obteno do valor de DP que ser usado na demarcao de limites do grfico de Levey-Jennings. Chamamos a essa fase de Fase em preparo. Aps execuo dessa fase e obteno dos valores de mdia e de DP, recomendado adotar esses valores como parmetros no grfico de controle, fazer a anlise visual e testar as regras mltiplas. Essa segunda fase chamada de Fase em ativos e representa o momento de indicaes para aceitao, ou do desempenho do sistema analtico. A necessidade de realizar a fase em preparo antes de efetivamente testar as regras faz com que muitos profissionais procurem obter todo o material de controle do mesmo lote com o fornecedor, com perspectiva de durao (tempo de consumo) por pelo menos seis meses. O ideal que seja por um ano. O tempo mais longo fator de economia, porque dispensa ter que realizar fases em preparo de modo muito amide.

Exemplo de interpretao do grfico de controle

Figura 3

A figura 3 exemplifica como a interpretao do grfico de LeveyJennings para dois nveis de controle aponta uma deteriorao do sistema, num erro sistemtico. Os dados das corridas para dois controles foram obtidos em ambiente

real de um laboratrio de mdio porte, ao longo de 21 dias e plotados em seqncia para estabelecer a linha de base do prprio laboratrio, ou seja, a fase em preparo. O analista pde obter duas informaes importantes desde o incio e at a oitava corrida analtica:

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1. Que a mdia dos valores estava

abaixo da indicada pelo fornecedor do material de controle, uma vez que os resultados oscilavam abaixo da linha de Xm (linha verde), cerca de 1 desvio padro.

um erro sistemtico, o que levou o analista a investigar a causa. Ele entendeu que a causa mais provvel seria a deteriorao do reagente. Foi realizada a troca do lote de reagente e ensaiados novamente os controles. Os resultados da corrida 16 e seguintes foram considerados aprovados e os valores retornaram aos nveis de antes da deteriorao, embora ainda diferentes do valor Xm oferecido pelo fabricante.

(anlises dos materiais de controle), aplicao da estatstica, a plotagem e anlise do grfico e a constatao de que havia um problema. A partir da a tomada de deciso foi a troca do regente, talvez considerando o histrico desse analito e desse reagente. A corrida foi rejeitada e os controles foram re-analisados. Concluiu que o sistema analtico recuperou o equilbrio desejado. Nessas aes podemos constatar

Controle Interno da Qualidade vale a mxima de Peter Drucker: o que no

medido, no pode ser gerenciado. Aqui

foi bem medido e o gerenciamento propiciou deciso e uma ao eficaz.

2. Que a oscilao era de pequena

amplitude indicando um CV menor que o calculado pelos valores do fabricante, o que era bom. Como o objetivo era estabelecer os parmetros de mdia e desvio padro do prprio laboratrio, esses valores foram considerados a princpio aceitveis. O aspecto mais importante esteve na percepo da tendncia, da corrida analtica de 9 a 15. Indicava

A interpretao do grfico de controle trouxe grande contribuio na deteco de deteriorao do sistema, ainda na fase em preparo, ou seja, ainda sem aplicao das regras de controle. Foram feitas medies

as trs ltimas fases do ciclo do PDCA. O analista realizou a Gesto da Qualidade, com base em medies nos controles e indicadores que apoiaram sua tomada de deciso. Ficou evidente que tambm no

nc O ex e m p lo e v id ez a iaoo r va lo r e m s e rea li oco rre m CIQ. Pro ble m a s s e rm o s e o im po rt a nt e e be- lo s. ca pa z e s d e pe rc t e rn o Se m o co nt ro le ino s e rm o s n a o h a ve ri a co mn o ss o info rm a d o s qu ess e d e si st e m a p re cis a a ra m o s re v is a o. C o nti n u lt a d o s e nt re g a n d o re s ua d a vez d o s pa cie nt e s c m a is in co rret o s.

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As regras mltiplas do controle da qualidade, tambm chamadas de Regras de Westgard (James O. Westgard, PhD) , representam uma das mais amplas e elegantes abordagens para a deteco de problemas de controle. Elas usam um conjunto de critrios de deciso para identificar se uma corrida analtica est em controle, ou se fora de controle. Elas so aplicveis geralmente com duas a quatro medidas de controles por corrida, o que vale dizer, com dois a quatro nveis de controle. Em bioqumica, dois nveis so geralmente aplicados com bons resultados, para a maioria dos analitos. A utilizao das regras mltiplas deve se dar aps a fase inicial fase em preparo - de ensaios de novo lote de material de controle, tendo como base os valores de Xm e de DP determinados no prprio laboratrio,
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naquela fase. Dessa forma, a eficincia das regras mltiplas, tanto para deteco de erros quanto para se evitarem as falsas rejeies tornase notvel, visando deteco de eventuais perdas de estabilidade dos sistemas analticos. Temos visto que a aplicao das regras mltiplas no controle interno fcil se for utilizado um sistema de computador. Realizar o trabalho manualmente mais difcil. O uso de planilhas eletrnicas no Controle Interno da Qualidade, como Excel uma alternativa adotada por muitos analistas, mas sabemos que os que usam no conseguem lidar bem com a avalancha de dados de difcil gerenciamento, pior ainda, para realizar todos os clculos para muitos analitos. Essa forma acarreta tambm restrio e afastamento dos demais membros da equipe de colaboradores no laboratrio, que no tm muitas

Anlise pelas regras mltiplas do controle interno

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vezes conhecimento das regras e do programa Excel para a prtica quotidiana. muito importante o total engajamento do pessoal atuante em bancada, para melhores resultados de todas as aes de controle da qualidade. Defendemos o uso de um programa de computador dedicado, que at mesmo melhor

que os mdulos QC dos equipamentos analisadores por diversos motivos. H hoje programas gratuitos e on line que oferecem os testes pelas regras mltiplas e a plotagem do grfico de Levey-Jennings. muito importante que o planejamento da qualidade considere na aplicao das regras mltiplas, que no h uma regra, ou um conjunto de regras que se deva aplicar a todos os testes, indiscriminadamente. Alguns mtodos tm melhor preciso que outros e razovel que se aplique a eles um conjunto diferente de regras, que a outros. Por outro lado, alguns testes podem demandar diferentes Figura 4 exigncias de controle e por isso menos regras so necessrias. Descrevemos em detalhes cada uma das regras mais usuais, em outro documento disponvel, Regras Multiplas Viso Geral das Regras de Westgard do Controle da Qualidade. Sugerimos sua consulta. a regra 1:3s e significa que o resultado ultrapassa em 3 DP o valor da mdia, para mais, ou para menos. Num sistema estvel uma situao improvvel e por isso o critrio de rejeio da corrida. Na figura 4 v-se a representao de uma regra muito importante, que quando violada, frequentemente indica um erro do tipo aleatrio, ou mais raramente, um erro sistemtico de grande magnitude.

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O valor Z

Os sistemas de informtica realizam diversos clculos na avaliao do CIQ e retornam ao usurio o maior nmero de informaes auxiliares. Isso agrega valor ao CIQ. Desses clculos os sistemas obtm o valor Z, que representa a quantidade de DP existente a partir da mdia, para mais, ou para menos . Ento ser sempre de valor positivo. Para o grfico de Levey-Jennings e para aplicao das regras mltiplas considera-se o valor Z, da a sua importncia. Por exemplo: Para o Colesterol total, o valor de mdia de uso no grfico de Levey-Jennings e para aplicao das
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regras, de 200 mg/dl e o DP de 4,5 mg/dl. A corrida analtica forneceu o valor de 209 mg/dl. O valor Z ser ento igual a 2 (209 200 = 9; 9/4,5 = 2). Os programas de computador exibem para o usurio o valor Z, ou seja, quantos DP esto contidos na disperso daquele valor da corrida, o que representa tambm a amplitude da disperso. Maior o valor Z, maior a disperso, ou seja, a impreciso.

Comparao do Coeficiente de Variao com valores de impreciso mxima

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As caractersticas de desempenho de um sistema analtico que so importantes para um planejamento de procedimentos da qualidade so a impreciso (erro aleatrio) e o bias. fundamental analisar criticamente o desempenho do sistema analtico para identificar oportunidades de melhoria na qualidade da medio para se obterem valores menores para o erro aleatrio, por reduo da impreciso e para o bias, reduzindo o erro sistemtico . A avaliao da
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* 100. expresso em porcentagem e prov uma boa estimativa do desempenho do mtodo analtico, quanto variabilidade. A mdia uma medida de tendncia central e se relaciona com a exatido, ou com situao de erros sistemticos. O DP reflete o alargamento da distribuio dos valores medidos e se relaciona com a impreciso, ou erros aleatrios. O DP ser maior conforme a concentrao do analito medido no material de controle5. de se esperar que o DP para o nvel 1, com valor de mdia no intervalo de referncia do mtodo seja menor que o DP do nvel 2, com valor geralmente elevado, no nvel patolgico. Como o CV reflete um ndice do DP e mdia, ele sim melhor expresso da impreciso para diferentes concentraes e pode ser usado para comparaes.

O CV pode ser usado para se comparar o desempenho de um e outro laboratrio, num mtodo especificado. O CV ser menor, quanto menor for a variao dos resultados do controle, ou seja, haver menor impreciso5. O pior cenrio para erros no laboratrio dado pelo Erro Total, o qual representa a combinao do erro sistemtico (bias) e o erro aleatrio (impreciso) estimados para um mtodo e estando numa mesma direo. Cuidando apenas da impreciso, quanto menor for o CV do mtodo, melhor, porque sobra mais espao para o erro sistemtico, antes de comprometer a qualidade final do seu resultado. Portanto uma meta interessante para ser alcanada pelo laboratrio a utilizao de um mtodo

que propicie um CV razovel, menor que a impreciso mxima desejvel publicada na literatura .
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O trabalho de Rics e cols. muito importante para consulta pelo laboratrio, para referncia da impreciso. Ele oferece uma tabela bastante valiosa, com inmeros testes e os valores para Impreciso Mxima e para Erro Total, dentre outros. Muitos profissionais de laboratrio esto usando esses dados como referncia, especialmente para comparao do seu resultado de CV com o valor da Impreciso Mxima. A meta trabalhar para conseguir que o CV esteja menor que o valor publicado para Impreciso mxima.

impreciso faz parte do escopo do Controle Interno da Qualidade e tem sido objeto deste trabalho. O bias no ser tratado aqui, porque foge ao escopo. A medida da impreciso pode ser dada pelo Coeficiente de Variao (CV), calculado pela frmula CV = DP / Xm

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Concluso e recursos adicionais

A qualidade no laboratrio funo de abordagens amplas e muitas vezes complexas. Neste trabalho buscamos enfatizar a qualidade analtica, sob trs enfoques. No tudo, mas um passo importante, porque pode trazer superfcie erros que se encontram muitas vezes obscuros, inaparentes. Debatlos uma oportunidade notvel para os laboratrios clnicos brasileiros.

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Publicado em maio de 2012 Bibliografia 1. Basques, JCA. Usando Controles no Laboratrio Clnico. Labtest Diagnstica, 2009. 2. Rics, C. et al. Current databases on biologic variation: pros, cons and progress. Scand J Clin Lab Invest 1999; 59:491-500. 3. Rics, C et al. Biological variation database, and quality specifications for imprecision, bias and total error. The 2008 update http://www.westgard.com/guest36.htm 4. CLSI C24-A3. Statistical Quality Control for Quantitative Measurement Procedures: Principles and Definitions; Aproved Guidelines-Third Edition. Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA , USA, 2006. 5. Westgard JO and cols. Basic QC Practices 3nd ed. Madison WI:Westgard QC, 2010. 6. Fraser CG. Generation and application of analytical goals in laboratory medicine. Ann Ist Super Sanita. 1991;27(3):369-75. 7. Klee GG.Performance goals for internal quality control of multichannel haematology analysers. Clin Lab Haematol. 1990;12 Suppl 1:65-74. 8. Petersen PH, Fraser CG, Jrgensen L, Brandslund I, Stahl M, Gowans E, Libeer JC, Rics C.Combination of analytical quality specifications based on biological within- and between-subject variation. Ann Clin Biochem. 2002 Nov;39(Pt 6):543-50. 9. Basques JCA. Especificaes da qualidade analtica. Labtest Diagnstica, 2009. 10. Fraser CG, Harris EK. Generation and application of data on biological variation in clinical chemistry. Crit Rev Clin Lab Sci 1989;27:409-37.

Gere automaticamente o Grfico de Levey-Jennings com o QualiChart

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