Chirurgia Ginecologica Vol 1 Si 2 (Panait Sarbu)

1
CHIRURGIA
GINECOLOGICA
VOLUMELE I I II
2
OPERA II GINECOLOGICE CONSERVATOARE
Date de anatomie a etajului inferior al peretelui abdominal anterior al a organelor genitale feminine interne 15
Peretele abdominal antero-lateral 15
Cile de acces In chirurgia ginecologic. Celiotomia 20
Celiotomia pe cale abdominal .. 20
Celiotomia prin incizie median 20
Indicaii
Locul inciziei
Pregtirea bolnavei
Alegerea momentului operaiei
Poziia bolnavei
Poziia chirurgului ...
Luminarea cmpului operator
Instrumentar
Asepsia abdomenului i aezarea cmpurilor sterile
Tehnica laparotomiei mediane 22
Pregtirea cmpului operator
}nchiderea abdomenului
Laparotomia iterativ 34
ngrijiri postoperatorii
Celiotomia prin incizie transversal suprapubian 36
Incizia Rapin-Kustner
Incizia Bordenneuer-Bastien
Incizia Pfannenstiel
Indicaii
Contraindicaii
Avantaje
Dezavantaje
Pregtirea bolnavei i a tegumentelor abdominale
Poziia bolnavei
Poziia chirurgului
Alegerea locului inciziei
Tehnica laparotomiei Pfannenstiel
ngrijiri postoperatorii
Complicaii postoperatorii parietale
Celiotomia pe cale vaginal (colpoceliotomia) 47
Definiie clasificare
Indicaii
Avantaje
Dezavantaje
Condiii de efectuare
Pregtire preoperatorie
Poziia bolnavei
Poziia chirurgului
Luminarea cmpului operator
Pregtirea cmpului operator
Calea vaginal anterioar (colpoceliotomia anterioar) 48
Calea vaginal posterioar (colpoceliotomia posterioar) 48
Colpotomia posterioar 53
Incizia complementar Schuchardt
Operaii conservatoare pe ovar l pe inervaia simpatic 59
Pstrarea ovarelor n anumite operaii de exerez
Principii i eficien
Indicaii
Contraindicaii
Principii i tehnic
Pstrarea unui ovar sau mcar a unei poriuni de ovar n anumite stri patologice benigne ale acestor organe 61
Chirurgia n tumorile benigne ale ovarului
Principii i eficien
Ovarectomia unilateral 61
Indicaii
Contraindicaii-
3
Pregtirea preoperatorie
Anestezia.
Tehnica i tactica.
Tumori dure .,
Tumori chistice mici i mijlocii
Tumori chistice
Evoluie postoperatorie
Chirurgia n infiamaiile anexiale
Infiamaiile anexiale cronice |..
Ovarectomia unilateral ..
Ovarectomia bilateral
Anexectomia unilateral
Indicaii
Tehnic
Pstrarea ovarului sau a unei poriuni din el pentru meninerea funciei gestative
Indicaii chirurgicale n distrofiile ovariene .
Indicaii chirurgicale n chisturile funcionale ale ovarului
Ignipunctura
Enuclearea
Rezecia parial a ovarului
Implantarea ovarului n cavitatea uterin
Principii i eficien
Indicaii 121
Contraindicaii 121
Condiii de efectuare 1......... gflM 121
Tehnica . 11 ..... 121
Procedeul Tuffier-Palmer 121
Procedeul Serdukov 121
Procedeul Estes H ..... 121
Procedeul Panis 122
Procedeul Gaillard 122
Variante de tehnic la procedeele de anastomoz 123
Pag.
Rezultate 124
4. Ameliorarea funciei ovariene prin operaii plastice i neurotrofice 125
Ovaroliza 125
Ovaropexia 126
Chirurgia pe inervaia simpatic 126
Rezecia nervului presacrat. Operaia Cotte 126
Principii i eficien 127
Indicaii 128
Contraindicaii 129
Condiii de efectuare 129
Tehnica 129
Chirurgia trompei 137
Salpingectomia total unilateral 137
Indicaii 137
Tehnic 138
Salpingectomia total cu rezecia cuneiform a cornului uterin 138
Salpingectomia total fr rezecia cuneiform a cornului uterin 141
Salpingectomia retrograd 141
Salpingectomia subseroas 143
Operaii.conservatoare In sarcina ectopic tu bar 143
Procedeele tehnice obirnuite 144
Conduita tehnic n alte eventualiti 146
Procedee chirurgicale n sterilizare 146
Tehnici de sterilizare chirurgical definitiv 148
Ligatura i secionarea trompelor n poriunea istmic 148
Salpingectomia parial intern 148
Legarea i secionarea trompelor dup procedeul Sbulescu 148
Legarea i secionarea trompelor dup procedeul Pomeroy 150
Legarea trompelor dup procedeul Madlener 153
4
Tehnici de sterilizare chirurgical temporar 153
Celioscopia 153
Definiie 153
Avantaje * 156
Indicaii 156
Contraindicaii 156
Anestezie 156
Aparatur necesar
Tehnica celioscopic pe cale abdominal 158
Incidente 165
Accidente grave 165
Celioscopia transvaginal 165
Operaii plastice i restauratoare pe tromp 166
Indicaii ^7
Contraindicaii J68
Tehnici operatorii VT-
Salpingoliza i codonoliza 177
Reimplantarea trompei n uter
Salpingostomia S|
Neosalpingostomia terminal 191
Neosalpingostomia termino-lateral 194
Neosalpingostomia lateral ljJ5
Neosalpingostomia medio-ampular 201
Neosalpingostomia istmic 207
Salpingostomia linear Challier -08
Anastomoze tubare 208
ngrijiri peri- i postoperatorii 210
Rezultate 211
6. Microchirurgia n operaiile plastice i restauratoare tubare 213
Principii 213
Instrumentar 213
Indicaii 213
Anestezie 213
Tehnica operatorie 213
Tehnica anastomozei tubo-tubare istmice 215
Tehnica anastomozei tubo-interstiiale sau tubo-uterine 215
Tehnica neosalpingostomiei terminale 215
Tehnica anexolizei 218
Chirurgia in patologia benign a uterului 219
Modaliti tehnice prin care se realizeaz chirurgia conservatoare a uterului 220
Clasificarea operaiilor conservatoare pe uter 221
1. Tehnici chirurgicale care respect sau restaureaz integral funciile uterului 222
Histerotomia i histerorafia 222
Histerotomia i histerorafia pe cale abdominal 222
Indicaii 222
Contraindicaii 222
Tehnic
:
222
Tehnica histerotomiei cu indicaii ginecologice 222
Tehnica histerorafiei n perforaii 223
Tehnica histerotomiei n mica cezarian 224
Tehnica histerotomiei n operaia cezarian 225
Variante de tehnic 230
Incidente i accidente intraoperatorii 230
Operaii asociate 231
ngrijiri postoperatorii 231
Rezultate 231
Histerotomia pe cale vaginal 232
Indicaii - 232
Cervicotomie 232
Cervicoistmotomia procedeul Leibcic 232
Cervicohisterotomia median anterioar cu indicaii ginecologice 232
Tehnica Doyen 233
5
Tehnica Segond 234
Cervicohisterotomia median anterioar cu indicaii obstetricale 236
Miomectomia 236
Definiie
236
Indicaii
236
Avantajele miomectomiei
23
*>
Dezavantajele miomectomiei 236
Contraindicaii
Condiii de efectuare |1|
Momentul operaiei
Anestezia
Pregtirea preoperatorie l|l
Tehnica
Miomectomia pe cale abdominal ^
Incizia peretelui abdominal
Incidente i accidente n timpul miomectomiei
242
Complicaii postoperatorii
Complicaii tardive
Variante de tehnic
243
Dificulti
243
Miomcctomia i sarcina 245
Cicatricea dup miomectomic i prognosticul obstetilcal.'..,.,.. . 246
Miomectomia pe cale vaginal 246
Evoluie i ngrijiri postoperatorii . 248
Rezultate 248
Miometrectomia 248
Definiie 248
Indicaii 249
Contraindicaii 249
Condiii de efectuare . 249
Anestezia 249
Pregtire preoperatorie 249
Tehnic 249
Procedeul Cirio 250
Procedeul Tumanoff 250
Procedeul Kelly-Cova-Crossen 251
Procedeul Aburel 253
Cura inversiunii uterine 259
Forme anatomo-clinice 259
Tratamentul 259
Inversiunea uterin acut 259
Inversiunea uterin subacut 259
Inversiunea uterin cronic 260
Cura sinechiilor uterine 262
Definiie 262
Termeni 262
Clasificare 262
Indicaii 262
Anestezie 262
Tehnic p
Cura sinechiilor cervico-uterine pe cale vaginal
Cura sinechiilor cavitii uterine * 264
Cura sinechiilor uterine prin operaii abdominale sau abdomino-vaginale.... 265
Procedeul abdomino-vaginal Musset 265
Procedeul Ashermann 267
* Procedeul Strassmann 267
Procedeul Musset In dou echipe |||
Procedeul Mihalkiewicz
Procedeul Matthaie |||
Cura fistulelor uterine |||
Clasificare -
7
J:
Fistula utero-abdominal |||
Fistula utero-intestinal z!}^
Fistula utero-vezical |jl
6
Implantarea ovarului n uter
Chirurgia istmului
Formele clinice I * yiy
Istmopatiile simple
Tratament -7-7
Istmectomia procedeul Vecchietti iL
Istmografia procedeul Lash
Istmopatiile complicate 274
Clasificare 274
Tratament * 275
Conizaia w^
j) Cerclajul colului
Condiii de efectuare .5
Indicaii
Tehnic 275
Tehnica Spitalului clinic Giuleti 275
Tehnica Shirodkar 277
Tehnica Green-Armitage 277
Tehnica Dellepiane 277
Tehnica Palmer 277
Tehnica Hervet 278
Tehnica Wurm 278
Cerclajul colului pe cale abdominal 278
k) Ligaturi vasculare n scop hemostatic 279
Indicaii 279
Ligatura arterelor uterine 279
Ligatura arterelor hipogastrice 280
/) Chiuretajul cavitii uterine 280
Clasificare 280
Indicaii 280
Instrumentar 280
Anestezie 280
Condiii de efectuare .*.
Tehnica chiuretajului evacuator, abortiv, cu dilatare extemporanee a colului uterin 280 Tehnica chiuretajului uterin abortiv
cu dilatare prealabil a colului uterin cu laminar ie 281
Tehnica chiuretajului uterin n avortul incomplet efectuat 282
Tehnica chiuretajului uterin n hemoragiile din post-partum 282
Tehnica chiuretajului uterin hemostatic, biopsie i explorator 282
Chiuretajul uterin fracionat 283
Accidente imediate 283
Sechele tardive 283
ni) Operaii plastice n malformaii 283
n) Rezecia i amputaia colului pe cale vaginal 283
2. Operaii care respect numai funcia hormonal i/sau menstrual 284
Istmectomia n tumorile de istm 284
Miomectomia 285
Istmectomia procedeul Savin- opa 287
Histerectomia segmentar subcorporeal cu implantarea uterului n vagin. Procedeul P. Srbu 287
Istmectomia Vecchietti-Andreoli 291
Istmectomia n sarcina cervical r.... 291
Amputaia colului uterin pe cale abdominal. Procedeul Huguier 293
Indicaii 293
Avantaje 294
Tehnica 294
Histerectomia parial fundic sau subfundic 297
Indicaii 297
Contraindicaii 299
Pregtire preoperatorie 299
Tehnici operatorii 299
Excizia transversal cuneiform a uterului. Operaia Beuttner 299
Histerectomia supraistmic cu pstrarea ambelor anexe 301
Variante de tehnic i tactic 303
Rezultate
306
Histerectomia istmic cu pstrarea anexelor 310
7
Principii i eficien
Indicaii
310
Contraindicaii
Condiii de efectuare |||
Pregtire postoperatorie |
Tehnica histerectomiei subtotale pe cale abdominal procedeul tip
313
Pag.
Tratamentul postoperator . 326
Evoluie i complicaii 326
Rezultate 328
Variante de tehnic n histerectomia subtotal 328
Histerectomia subtotal cu pstrarea ovarelor 329
Histerectomia interanexial supraistmic nalt cu pstrarea de lambou endometrial (procedeu Srbu) 330
Indicaii 330
Contraindicaii 330
Tehnic 331
Tratamentul postoperator 336
Histerectomia subtotal cu pstrarea anexelor i transplant pediculat de endometru n cavitatea cervical 338
Indicaii 338
Contraindicaii 338
Procedeul Stanca 339
Procedeul Kaplun 339
Procedeul Mandelstam 340
Procedeul Golubcin 340
Histerectomia subtotal pe cale vaginal 340
Tehnica 340
Operaii care respect numai funcia hormonal 342
Histerectomia subtotal totalizat 342
Tehnica 342
Histerectomia total simpl cu pstrarea anexelor 343
Indicaii 343
Contraindicaii 344
Pregtirea preoperatorie 344
Procedeul obinuit 345
Histerectomia total simpl intracapsular 347
Procedeul Aldrige-Richardson 347
Procedeul Wiart 355
Histerectomia total simpl cu drenaj vaginal 357
Procedeul Elbaz-Carron 359
Incidente i accidente 361
Complicaii postoperatorii 362
Operaii care suprim i funcia hormonal i cea menstrual 365
Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral 365
Indicaii 365
Contraindicaii 365
Procedeul obinuit 366
Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral prin secionare transversal
ntr-un singur sens 368
Procedeul Kelly 368
Histerectomie subtotal cu anexectomie bilateral prin extirparea de la nceput
a uterului 372
Procedeul Pozzi-Terrier 372
Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral prin decolare anterioar.... 374
Procedeul J. L. Faure 374
Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral prin decolare posterioar .. 378
8
Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral prin hemisecia uterului 381
5. Histerectomia n practica obstetrical 385
Indicaii 385
Date de anatomie chirurgical 385
Tehnic 386
Histerectomia subtotal 386
Histerectomia total 387
Bibliografie 392
OPERA II PLASTICE SI REPARATOARE Dr. A. PNDELE
Introducere 399
Generaliti n legtur cu transplantarea esuturilor i organelor n operaiile ginecologice
401
Transplantarea esuturilor 401
Transplantarea cutanat 401
Transplantarea i substituia mucoaselor 403
Transplantarea de grsime 403
Transplantarea aponevrozelor 403
Transplantarea organelor 404
Reguli generale ale chirurgiei intestinale 404
Grefele de ovar i endometru 415
Auto- i homogrefa ovarian 416
Indicaii
416
Contraindicaii |||
4
*7
Tehnica grefelor libere ovariene 418
Evoluie i complicaii 1 418
Rezultate ||g
Auto- i homogrefa liber de endometru 420
Tehnica grefelor libere de endometru 421
Operaii plastice i reparatoare ale formei tractului genital 422
Date de anatomie i de organogenez ale tractului genital feminin 422
Anatomie 422
Organogeneza
4
32
Diferenierea ovarului
4
32
Diferenierea cilor genitale feminine
4
33
Operaii plastice i reparatoare n anomalii congenitale i ctigate ale tractului
genital feminin
4
37
Anomalii morfologice congenitale ale vulvei
4
37
Anomalii morfologice congenitale ale uretrei
4
39
Anomalii morfologice congenitale ale vaginului
4
39
Anomalii morfologice congenitale ale uterului 445
Anomalii morfologice ctigate ale tractului genital
4
^3
Operaii plastice i reparatoare ale colului uterin 461
Principii i eficien
4
61
Indicaii
4
62
Contraindicaii
4
^3
4
63
Tehnic operatorie 464
Pot.
Electrocoagularea colului 464
Trahelorafia 465
Stomatoplastia 466
Traheloplastia 469
Amputaia colului uterin 470
Tratamente i ngrijiri postoperatorii. Complicaii 471
Rezultate 474
Neocolpopoieza 474
Indicaii 479
Contraindicaii 481
9
Clivajul spaiului recto-vezical 482
Grefa amniotic 482
Grefele dermo-epidermice 483
Plastia ileal 485
Plastia sigmoidian 487
Plastia rectal 495
Tratamente i ngrijiri postoperatorii. Complicaii 496
Rezultate 497
Colpoperineorafia 497
Bazele morfo-funcionale 498
Indicaii 501
Contraindicaii
Colporafia anterioar 503
Colpoperineorafia posterioar 508
n rupturile incomplete 508
n rupturile complete 513
Cura elitrocelului 5J3
Incontinena de urin |||
Tratamente i ngrijiri postoperatorii. Complicaii |||
Rezultate
Fistulele genitale
Bazele morfo-funcionale |||
Principii i eficien |||
Indicaii -37
Contraindicaii
Tehnici operatorii
Fistulele vezico-vaginale ||||
Fistulele vezico-uterine .
Fistulele 11 retro-vaginale J^
Fistulele recto-vaginale -
Tratamente i ngrijiri postoperatorii. Complicaii jl
Rezultate
54
Operaiile plastice i reparatoare ale poziiei organelor genitale 549
Bazele morfo-funcionale 549
Indicaii 554
Contraindicaii 556
Pag.
Pregtiri preoperatorii 557
Operaii pe cale abdominal de suspendare i orientare a uterului 557
Histeropexiile directe 557
Exohisteropexia 558
Histeropexia corporeal 558
Histeropexia istmic la peretele abdominal 560
Histeropexia istmic posterioar 560
Histeropexiile indirecte 561
Ligamentopexiile 562
Ligamentopexia inghinal 563
Ligamentopexia parietal 564
Ligamentopexia retrouterin 565
Scurtarea intraperitoneal a ligamentelor rotunde 566
Vezicofixaiile 571
Histeropexiile suspendate 573
Alte procedee 578
Excluderea fundului de sac peritoneal posterior 585
Operaii pe cale vaginal 591
Triplele operaii pe cale joas 592
Operaia de la Manchester 592
Procedeul Halban 595
10
Plicatura parametrelor 597
Interpoziia vezico-vaginal a uterului 599
Colpectomia total i subtotal urmat de colpocleizis 603
Colpocleizis-ul subtotal median (Neugebauer-Le Fort) 603
Colpocleizis-ul total (Muller) 605
Colpocleizis-ul subtotal (Labhardt) 605
Histerectomia total sau subtotal cu sau fr colpectomie 606
Histerectomia subtotal 608
Histerectomia total 611
Tehnica Rouhier 611
Tehnica Crossen 616
Tehnica Campbell 617
Evoluie postoperatorie i complicaii 619
Rezultate 621
Bibliografie 622
OPERA II RADICALE Prof. dr. doc. I. CHIRICU
Introducere 635
Scurt istoric al histerectomiilor totale lrgite i al tratamentului asociat radio-chirur-
gical 637
Principiile i eficiena tratamentului chirurgical in cancerul colului uterin 641
Particularitile biologice ale cancerului de col uterin 641
Modul de propagare loco-regional a cancerului colului uterin 642
Clasificarea T.N.M. a stadiilor cancerului colului uterin 642
Reguli de clasificare 644
Localizri anatomice 644
Rezultatele tratamentului exclusiv chirurgical 647
Rezultatele tratamentului exclusiv radioterapie 648
Rezultatele tratamentului radio-chirurgical asociat 652
Avantajele tratamentului asociat, radio-chirurgical, n cancerele colului uterin .... 654
Avantajele efecturii actului operator sub protecia radioterapiei 654
Pag.
Indicaia terapeutic n cancerele colului uterin 661
Momentul aplicrii tratamentului chirurgical 661
Indicaia terapeutic n stadiile 0 i I a 662
Indicaia terapeutic n stadiul I b 665
Indicaia terapeutic n stadiul II 666
Indicaia terapeutic n stadiile III i IV 666
Indicaia terapeutic n unele situaii particulare 667
Cancerul colului restant 667
Indicaia terapeutic n cancerul colului uterin asociat cu sarcina 668
Noiuni de anatomie necesare pentru operarea uterului canceros 674
esutul conjunctiv pelvian 674
Dispoziia esutului conjunctiv densificat i vascularizat 675
Limfaticele i circulaia limfatic a uterului 680
Teritoriile limfatice ale organelor genitale interne 680
Anastomozele limfatice ntre corpul uterin i colul uterin 682
Grupele ganglionare ale pdivisului 682
Vascularizaia uterului 687
Dispoziia anatomic a arterei uterine 688
Aspecte ale circulaiei venoase a pelvisului 690
Inervaia organelor pelviene 692
Ramurile aferente ale plexului hipogastric 692
Ramurile eferente ale plexului hipogastric 693
Raporturile ureterului pelvian . 695
Raporturile dintre ureter i esutul conjunctiv al pelvisului 697
Fosa obturatoare 698
Raporturile uterului cu vezica urinar i rectul 699
Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul cancerului colului uterin 701
Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul stadiului 0 i stadiului I a (microcancer) 701
Conizaia | 701
Histerectomia total inversat (tehnica Chiricu) 701
Principii i eficien. Indicaia operatorie 701
Colpohisterectomia lrgit subfundic (Aburel) 714
11
Indicaii 716
Rezultate | 720
Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul stadiilor I b i II (stadii operabile) ale
cancerului colului uterin 722
Eficiena operaiilor abdominale i vaginale ... 722
Histerectomiile lrgite efectuate pe cale abdominal 725
Principiile operaiilor pe cale abdominal practicate n cancerul colului uterin n
stadiile I b i II i eficiena lor 725
Tehnici care aparin chirurgiei de organ 725
Histerectomia total simpl .. 725
Tehnici care aparin chirurgiei lrgite 725
Colpo-histerectomia lrgit Wertheim 728
Tehnici ce aparin chirurgiei de teritoriu limfatic 729
Tehnici ce asociaz histero-colpectomiei lrgite extirparea ganglionilor,
limitat la ganglionii palpabili (Wertheim) 731
Tehnici ce asociaz histero-colpectomiei lrgite limfadenecomia limitat
numai la scoaterea ganglionului principal (Leveuf-Godard) .**. SS
Tehnici prin care se extirp ntregul sistem limfoganglionar al pelvisului, lstnd pe loc uterul i esutul conjunctiv pelvian, procesul
canceros cervico-
parametral fiind sterilizat prin radioterapie preoperatorie (Taussig) 732
Tehnici prin care se extirp ntreg esutul limfogangiionar al peJvisului mpreun cu tot esutul conjunctiv pelvian n bloc cu anexele,
uterul i vaginul.. 732 Tehnici prin care se extirp raional i eclectic att esutul limfoganglionar cit i esutul conjunctiv pelvian, n
bloc cu anexele, uterul i vaginul datorit
proteciei radioterapiei 735
Alte tehnici care extirp selectiv att esutul limfoganglionar cit i esutul
conjunctiv pelvian, datorit proteciei radioterapiei 742
Privire de sintez asupra tehnicilor chirurgicale efectuate pe cale abdominal
n cancerul colului uterin (stadiile I b i II) 742
Indicaiile i contraindicaiile operaiilor pe cale abdominal 743
Condiiile de efectuare a operaiilor pe cale abdominal 744
Instrumentarul special 745
Echipa chirurgical 745
Anestezia 747
Reanimarea . J ; || l 747
Poziia bolnavei i operatorilor 747
Tehnicile histerectomiilor totale lrgite efectuate pe cale abdominal (utilizate n
cancerul colului uterin, stadiul I b i II) 747
Tehnica limfadeno-histero-colpectomiei lrgite 748
Tehnica Petroanu, Chiricu, Trestioreanu, Mudric 748
Colpo-histerectomia lrgit 792
Tehnica Wertheim (modificat de Stanca) 792
Variante tehnice 802
Tehnica Wertheim-Zweifel (modificat de C. Stanca) 802
Tehnica Latzko 804
Histerectomia abdominal lrgit cu evidare ilio-Iombo-pelvian 805
Tehnica Thoma Ionescu 805
ngrijiri postoperatorii, complicaii i rezultate 811
Tehnica cervico-colpectomiei lrgite utilizat n tratamentul cancerului colului
restant 813
Tehnica I. Chirircu 813
Rezultatele tratamentului chirurgical radical (operaii efectuate pe cale abdominal) n stadiile operabile I b i II ale cancerului
colului uterin 817
Histerectomiile lrgite efectuate pe cale vaginal 817
Tehnica histerectomiei totale radicale pe cale vaginal n cancerul colului uterin
tehnica (Schanta-Stockel-Amreich, modificate de S. Vuia) - 817
Tehnica limfoadenectomiei pelviene pe cale extraperitoneal (R. Michel Bechet-Ira
Nathanson) 833
Urmri postoperatorii 839
Prognosticul operaiilor pe cale vaginal 839
Complicaii urologice 839
Histerectomiile lrgite efectuate pe cale mixt (vaginal i abdominal) 839
Tehnica D. Alessandrescu 839
Accidente i incidente intraoperatorii n cursul histerectomiilor totale lrgite 840
Accidente hemoragice arteriale i venoase 840
12
Rnirea vezicii urinare 841
Rnirea intestinului subire sau rectului 841
Rnirea ureterului 842
Tehnica ureterorafiei circulare
Tratamentul postoperator al histerectomiilor totale lrgite 844
Complicaii postoperatorii 847
Complicaii imediate 847
Complicaii tardive 849
Tratamentul fistulelor vezico-vaginale aprute dup histerectomiile totale 849
Tratamentul fistulelor uretero-vaginale aprute dup histerectomiile lrgite 861 Rezultatele tratamentului chirurgical radical
n stadiile operabile (I i II) ale cancerului colului uterin , 869
3. Tratamentul chirurgical al cancerului de col uterin n stadii avansate (stadiile UI
i IV) 870
Pag.
Tratamentul chirurgical paleativ n cancerul de col uterin inoperabii 870
Tratamentul hemoragiilor mari 870
Tehnica ligaturii arterelor hipogastrice (tehnica Proust i Maurer) 871
Tratamentul paliativ al stenozei sau dilataiei ureterale constituite 872
Tehnica nefrostomiei 873
Nefrostomia retrograd (Toupet-Papin) 877
Nefrostomia transrenal (Marion) 877
Tratamentul paliativ al fistulelor urinare neoplazice 878
Tehnica implantrii ureterelor n colon (ureterostomia colic) 878
Tehnica ureterostomiei colice tip Coffey 1 879
Tehnica implantrii uretero-colice cu anastomoz mucoas (Cordonnier i
Nesbit) 883
Tehnica derivaiei uretero-entero-colice (St. Roman) 884
Tratamentul durerii 885
Tehnica alcoolizrii subarahnoidiene Dogliotti 886
Intervenii efectuate pe cile simpatice 888
Tratamentul coleciilor purulente pelviene 888
Chirurgia ginecologic supraradical n tratamentul cu intenie de radicalitate a cancerelor avansate (stadiile III i IV), ale uterului i
vaginului ( chirurgia n dou
echipe) 889
Importana i indicaiile chirurgiei n dou echipe 889
Condiii pentru efectuarea operaiilor n dou echipe 891
Tehnica limfadeno-histero-colpectomiei totale supralrgite n dou echipe
(A. Ameline i J. Huguier modificat) 891
Tehnica hemipelvectomiei anterioare n dou echipe (A. Brunschwig) 902
Tehnica hemipelvectomiei posterioare n dou echipe (A. Brunschwig) 908
Tehnica pelvectomiei totale (A. Brunschwig) 913
Pelvectomia total cu amputaia rectului i crearea unui anus abdominal 915
Varianta Comte-Bottou 919
Pelvectomia total cu rezecia rectului i coborrea ansei sigmoidiene endoanal 919
Indicaia terapeutic i locul chirurgiei fn tratamentul cancerului de corp uterin 923
Noiuni de patologie necesare indicaiei terapeutice 923
Clasificarea TNM i FIGO a adenocarcinomului de corp uterin n redactarea recent
aUICC 926
Corpul uterin (ICD - 0 - 182) 926
Metodele de tratament al cancerului de corp uterin 931
Tratamentul chirurgical 932
Tratamentul radioterapie 932
Radiumterapia 933
Radioterapia transcutanat 934
Hormonoterapia 935
Chimioterapia 937
Strategia tratamentului complex n cancerul de corp uterin 937
Rezultatele tratamentului complex 939
Indicaia terapeutic i tehnicile chirurgicale utilizate tn tratamentul corioepiteliomului
uterin 940
Indicaia terapeutic i tehnicile chirurgicale utilizate In tratamentul tumorilor vaginului.... 943
Tumorile benigne 943
Tumorile maligne 943
Clasificarea stadial 944
13
Vaginul (ICD.O. - 184) 944
Locul tratamentului chirurgical n cancerele vaginului 947
Tratamentul radiologie 947
Tratamentul chirurgical 947
Rezultate 947
Tratamentul altor tumori vaginale 948
Melanoamele maligne vaginale 948
Corioepiteliomul vaginal 948
Indicaia terapeutic i tehnicile chirurgicale folosite In tratamentul cancerului vulvar 949
Clasificarea stadial TNM a cancerului vulvar 950
Indicaia terapeutic 952
Pregtirile preoperatorii 954
Vulvectomia total simpl i variantele ei 954
Vulvectomia total simpl pentru cancerele situate pe o labie 954
Vulvectomia total pentru cancerele ce depesc labia i se extind spre tegumentele coapsei 959
Vulvectomia pentru cancerele vulvare ce intereseaz i meatul uretral 959
Vulvectomia total pentru cancerele comisurii posterioare ce infiltreaz sfincterul
anal 961
Limfadenectomia inghinal n cancerele vulvare 964
Tehnica limfadenectomiei inghinale 965
Complicaii postoperatorii ale vulvectomiei i limfadenectomiei 967
Tehnica vulvectomiei totale lrgite cu evidarea n bloc a ganglionilor inghinali,
iliaci externi, hipogastrici i ai fosei obturatoare (tehnica G. H. Twombly) 968
Rezultatele vulvectomiei 971
Indicaia terapeutic i locul chirurgiei in cancerul trompei uterine 972
Noiuni generale 972
Tratament * 973
Rezultate .. 973
Indicaia terapeutic i locul chirurgiei n tratamentul cancerului ovarian 975
Dificultile diagnosticului precoce, factor esenial al slabei eficiene a tratamentului 976
Elemente care decid indicaia terapeutic 982
Stadiul clinic al bolii 982
Clasificarea histopatologic a tumorilor ovariene 986
Gradingul de malignitate 992
Geneza tumorilor ovariene de origine embrionar 993
Particularitile diseminrii cancerelor ovariene 1000
Metodele terapeutice utilizate n tratamentul cancerului ovarian i limitele lor .... 1004
Tratamentul chirurgical i limitele lui 1004
Chimioterapia cancerelor ovariene 1009
Radioterapia cancerelor ovariene 1010
Tactic i strategie: superioritatea tratamentului complex radio-chimio-chirurgical.. 1012
Rezultate terapeutice 1019
Tehnici anex la chirurgia ginecologic 1021
Apendicectomia 1021
Anusul artificial colic cu pinten 1026
Enteroplicatura 1030
Bibliografie 1034
CHIRURGIA GLANDEI MAMARE
Prof. dr. doc. D. SETLACEC
Date anatomice 1051
Chirurgia supuraiilor glandei mamare 1055
TABLA DE MATERII (VOL. I I II) 21
Pag.
Chirurgia tumorilor glandei mamare 1057
Generaliti 1057
Anestezia * 1061
Intervenii cu caracter local 1061
Exereza unei tumori 1061
Rezecia sectorial dirijat 1063
Rezecia sectorial 1066
Mastectomia subcutanat 1068
Mastectomia 1069
14
Intervenii radicale (loco-regionale) 1072
Generaliti 1072
Clasificarea stadial TNM 1073
Mastectomia radical tip Halsted 1075
Mastectomia radical modificat (Patey) 1089
Variante 1095
Mastectomia radical cu himerizarea muchilor pectorali 1095
Tumorectomia cu evidare ganglionar axilar 1098
Intervenii supraradicale 1099
Accidente intraoperatorii. ngrijiri i complicaii postoperatorii 1100
Accidente intraoperatorii 1100
Complicaii postoperatorii imediate 1100
Complicaii postoperatorii tardive 1101
Tratamentul neoplasmului de sn n raport cu perioadele fiziologice ale femeii 1102
Sarcina i perioada de alptare 1102
Procrearea la femei tinere cu neoplasm mamar tratat 1104
15
CUPRINS (VOL. I)
Date de anatomie a etajului inferior al peretelui abdominal anterior i a organelor genitale feminine interne 27
Cile de acces n chirurgia ginecologic. Celiotomia 34
Operaii conservatoare pe ovar i pe ineryaia simpatic 83
Chirurgia trompei 137
Chirurgia Sn patologia benign a uterului 219
Bibliografie 392
OPERA II PLASTICE I REPARATOARE Dr. A. Pndele
Introducere 399
Generaliti in legtur cu transplantarea esuturilor i organelor Sn operaiile ginecologice.. 401
Operaiile plastice i reparatoare ale formei tractului genital 422
Operaiile plastice i reparatoare ale poziiei organelor genitale 549
16
DATE DE ANATOMIE A ETAJULUI INFERIOR AL PERETELUI ABDOMINAL
ANTERIOR I A ORGANELOR GENITALE FEMININE INTERNE
Dect un memento de anatomie, prea pretenios pentru noi, am preferat ca la fiecare capitol mare s prezentm unele date
anatomice indispensabile nelegerii operaiilor descrise, i anume:
n acest capitol, date referitoare la peretele abdominal anterior i organele genitale interne (aa cum snt vzute ele, odat
efectuat deschiderea peretelui abdominal anterior prin celiotomie median subombilical sau incizie Pfannestiel) ;
n capitolul Operaii ginecologice plastice i reparatoare, date referitoare Ja anatomia perineului, vulvei,
vaginului, colului i uterului (aa cum snt vzute organele genitale feminine n operaiile efectuate pe cale vaginal, calea cea mai
frecvent folosit n operaiile plastice i reparatoare);
la capitolul Operaii ginecologice radicale, unele aprofundri ale anatomiei organelor genitale interne specifice
operaiilor radicale (cu privire Ia vascularizaia pelvian, raporturile ureterelor, cilor limfatice etc.);
n fine, ca introducere la capitolul V, noiuni elementare de anatomia sinului.
PERETELE ABDOMINAL ANTERO-LATERAL
Aa cum se vede n fig. 1 i 2 peretele abdominal anterior este constituit dintr-un plan superficial ce cuprinde pielea i esutul
celular subcutanat, un plan musculo-aponevrotic care-i confer soliditatea de conintor activ al viscerelor i un plan profund, planul
peritoneal (desprit de planul musculo-aponevrotic tot de un esut celular, mai bine sau mai slab reprezentat).
Planul musculo-aponevrotic este alctuit, de-o parte i de alta a liniei mediane, din cinci muchi simetrici: drepii abdominali,
piramidali,-marii i micii oblici i transverii.
Drepii abdominali (fig. 3) snt formaiunile cele mai importante, alctuii din fibre longitudinale, paralele cu linia median,
ce se inser proximal pe coastele V, VI i a VH-a, precum i pe apendicele xifoid, iar distal se termin prin tendoane scurte i
puternice inserate pe pubis; ei snt separai pe linia median de dedublarea tecii lor aponevrotice, linia alb.
Piramidalii (fig. 3) snt doi mici muchi triunghiulari, cu vrful in sus, aezai ntre aponevroz (de care trebuie lsai s adere
la decolarea
17
lamboului inferior n incizia Pfannenstiel, fiindc astfel Ii se compromite vascularizaia) i muchii drepi. Piramidalii snt
uneori slab dezvoltai la femei, n unele cazuri pot chiar lipsi.
Marii oblici (fig. 4) snt cei mai superficiali dintre muchii antero- laterali ai peretelui abdominal; se inser pe ultimele
coaste, n sus i se divid, n jos, insernd un fascicul muscular pe creasta iliac i un fascicul tendinos (el nsui bifurcat, ce formeaz
pilierii orificiului inghinal extern) pe pubis.
Micii oblici (fig. 5) snt situai sub marii oblici, se inser pe aponevroza lombar i osul iliac. Fibrele lor se rsfir n evantai,
inserndu-se anterior de Ia ultimele coaste, pe linia alb, pn la pubis.
Transverii abdominali (fig. 6) pornesc ca un bru de la nivelul ultimelor coaste, vertebrelor lombare i crestelor iliace, ctre
linia alb (aponevroza lor de inserie pe linia alb formeaz foia posterioar a tecii drepilor).
Marii i micii oblici ca i transverii abdominali snt nvelii ntr-o teac aponevrotic ce se confund n partea anterioar cu
aponevroza de inserie (n partea posterioar a transverilor aceast aponevroz ia numele de fascia transversalis). Aponevrozele de
inserie ale acestor muchi (oblici i transveri) dup ce iau parte la formarea tecii muchilor drepi se unific pe linia median,
formnd linia alb. Teaca drepilor, n care alunec muchi cu acelai nume, este format n 1/3 inferioar, anterior, de aponevrozele
marilor i micilor oblici, iar posterior de aponevroza transverilor, mrginit la limita ei superioar, de arcada semicircular (arcada
lui Douglas) i ntrit de ligamentele Hesselbach i Henle. Linia alb este format din ncruciarea fibrelor tendinoase provenite din
tecile drepilor (ele nsi expansiuni ale celorlali muchi largi abdominali); juxtaombi- lical limea ei maxim este de doi
centimetri, ea ngustndu-se apoi din ce n ce ctre pubis, pe care se i inser. Sub fascia transversalis se afl nc un strat celular (mai
mult sau mai puin gras ca i cel subcutanat) i n sfrit seroasa peritoneal.
Vascularizajia planului musculo-aponevrotic al peretelui abdominal antero-Iateral este asigurat de arterele mamare interne,
epigastricele, lombarele, circumflexele iliace i subcutanatele abdominale, artere de calibru redus. O importan deosebit prezint
arterele epigastrice, care ptrund n teaca drepilor de-a lungul fasciei transversalis, irig muchii drepi abdominali i dau ramuri
perforante prin aceti muchi.
Venele snt satelite arterelor omonime.
Limfaticele peretelui abdominal antero-lateral snt unele superficiale (mergnd la ganglionii inghinali i axilari), altele
profunde (mergnd la ganglionii iliaci externi, juxtaaortici i mamarii interni).
I n e r raia peretelui abdominal provine din ultimele ramuri ale inter- costalilor i din marele i micul abdominogenital, nervi
ce au un traiect paralel fibrelor marilor oblici perfornd teaca drepilor pe marginea ei extern (de aceea singurele incizii
recomandabile din jumtatea inferioar snt celiotomia median subombilical ntre terminaiile acelor nervi de o parte i de alta
i incizia Pfannenstiel paralel cu traiectul acestor nervi).
Odat deschis cavitatea abdominal, morfologia organelor genitale interne se prezint n chip normal ca n fig. 7.
18
Ovarele snt singurele organe din cavitatea peritoneal neacoperite de seroas (care se oprete la linia Farre-Waldeyer). n
numr de dou, aezate simetric, ovarele snt organe gametogene i endocrine.
La femeia adult ovarele au mrimea i forma unor migdale, snt albe, cu suprafa boselat, pe care se vd n permanen
foliculi n diverse stadii de evoluie (pn la ovulaie) sau de involuie (de la corp galben la corpus albicans).
19
Una din laturile lungi ale ovarelor reprezentnd hilul vasculo-nervos i ader la peritoneu, iar la cele dou capete, se afl, de-o
parte ligamentul infundibulopelvic, de cealalt ligamentul utero-ovarian (fig. 8).
Trompele snt conducte pereche, deschise la extremitatea extern n cavitatea peritoneal i la cea medial n cavitatea
uterin, aprnd ca dou formaiuni sinuoase, din ce n ce mai subiri pe msur ce se ndreapt de la ovare la coarnele uterine. Li se
descriu trei poriuni inegale: pavilionul n form de plnie cu marginea liber zdrenuit (circa 10 franjuri dintre care cea mai lung,
fimbria ovarica, zis i a lui Richard, este n contact cu polul superior al ovarului); ampula, de circa 7 cm lungime, d prin forma sa
cilindro-conic i concavitatea, privind linia median, aspectul definitoriu al trompelor; istmul, de cca 4 cm lungime, unete ampula
i coarnele uterine (ntre ligamentele rotunde i lombo- ovariene). Trompele snt nvelite de peritoneul ligamentului larg (sub trompe
formeaz mezosalpinxul n care se gsesc arcadele vasculare i unele resturi vestigiale ca organul Rosenmiiller).
Uterul, organ impar, se afl n mijlocul pelvisului, pe linia median, n cavitatea peritoneal se vede numai corpul su, de
forma i dimensiunile unei pere, turtit antero-posterior, fiind acoperit intim de seroasa peritoneal. n caz de sarcin poate suferi o
uria dezvoltare, uniform i reversibil, iar n caz de fibromatoz, o dezvoltare mai modest, neuniform i ireversibil.
Ligamentele largi snt dou repliuri peritoneale (asemnate cu un cearaf ce ar atrna pe trei frnghii divergente) ntre uter i
peretele lateral al pelvisului, avnd o foi anterioar mai scurt i o foi posterioar ce coboar mai adnc. ntre ele, plicatura
peritoneului las s se recunoasc ligamentele rotunde, trompele i ligamentele utero-ovariene. n jos i ctre nuntru, cele dou
20
foie peritoneale se despart, etalndu-se median pe uter, ctre nainte i napoi pe pereii pelvieni respectivi i ascunznd pe planeul
pelvian, subperitoneal, lamele conjunctive de susinere (parametrele, ligamentele utero-sacrate etc.), elementele vasculare i
nervoase, ureterele i domul vaginal. Pe femeia culcat, aa cum se vede n timpul operaiilor pe calea abdominal (vezi fig. 7),
cavitatea sacrat fiind exagerat de lordoza lombar, face ca sacrul s apar ca un perete vertical, margi nea lui superioar fcnd un
unghi drept cu corpul vertebral al ulti-
mei lombare, promontoriul, la nivelul cruia, subperitoneal, de-a dreapta mezosigmoidului, strict pe linia median, se
gsete plexul nervos presacrat).
Din punct de vedere anatomo-topografic uterul i ligamentele largi mpart cavitatea pelvian n dou funduri de sac: unul
anterior vezico-uterin i altul posterior mai profund, rectouterin, cunoscut sub numele de fundul de sac Douglas (limitat de marginea
superioar a ligamentelor uterosacrate ce par s desemneze o potcoav care nconjur rectul). Rectul golit se turtete, fcnd impresia
c punctul cel mai decliv nu este fundul de sac Douglas, ci pe faa anterioar a rectului (ce pare invaginat n propria cavitate).
Foiele peritoneale ale ligamentelor largi formeaz sub trompe mezosalpinxul, iar sub ovare mezoovarium. Dar formaiunile
vasculare i conjunctivo- musculare cele mai importante snt pe laturile uterului i n baza lrgit a celor dou foie: mezometrium.
Peritoneul pelvian nu coboar pn la planeul muscular al pelvisului alctuit de ridictorii anali ci las un spaiu ocupat de un esut
conjunctiv de densitate inegal ale crui condensri desemneaz, n jurul uterului, lama sacro-recto-genito-pubian, ce separ o loj
visceral (nuntrul braelor anteroposterioare) i o loj vascular (n afara lor). Braele perpendiculare (ntre uter i peretele pelvian)
snt ligmentele Mackenroot. Posterior uterului, lamele conjunctive sagitale, ligamentele utero-sacrate, conin i plexul nervos
hipogastric, n timp ce lama sagital anterioar este mai ales vascular.
Ligamentele Mackenroot (vezi fig. 576), lame dense, transversale, nconjur arterele i venele uterine (i cervico-vaginale) i
ncrucieaz cu ele ureterele (ce mpart astfel vascularizaia utero-cervico-vaginal ntr-un pedicul supra- i altul subureteral); aceste
densificri conjunctive se prelungesc pe cele dou fee ale colului i vaginului, constituind napoi o fascie pre- i latero-rectal i
naintea vaginului, fascia solid, care a luat numele lui Halpan (care a descris izolarea ei pe cale joas ntre col i domul vaginal pe de
o parte i vezic de cealalt parte). Clivajul n interiorul acestei fascii (capsular la nivelul colului) reprezint i principiul
histerectomiei intrafasciale Aldridge.
21
CILE DE ACCES N CHIRURGIA GINECOLOGIC.
CELIOTOMIA
Definiie. Prin celiotomie se nelege deschiderea chirurgical a cavitii peritoneale.
Clasificare. n raport cu calea anatomic de abordare, celiotomia este abdominal sau vaginal.
Termenul de laparotomie este cel mai des folosit pentru deschiderea peritoneului pe cale abdominal.
CELIOTOMIA PE CALE ABDOMINAL
n operaiile ginecologice pe cale abdominal, cavitatea peritoneal se deschide prin dou feluri de incizii la piele: median
sau transversal (fig. 9).
CELIOTOMIA PRIN INCIZIE MEDIAN
Indicaii: n abdomenul acut, n procesele inflamatorii macrolezionale, n tumorile mari pelvi-abdominale, n cancerul uterin
i n laparotomiile iterative cu cicatrice median. Alegerea inciziei mediane depinde i de obinuina chirurgului.
Locul inciziei: ntre simfiza pubian i ombilic, de-a lungul liniei albe. Aceast incizie se poate prelungi de partea stng a
ombilicului (pentru a nu se seciona ligamentul rotund al ficatului), sau direct pe linia median, n caz de hernii ombilicale. Inciziile
pararectale nu se folosesc n chirurgia ginecologic romneasc. Chirurgii americani le folosesc n operaiile lrgite pentru cancerul
de col uterin.
Avantaje: se execut repede i uor, att la deschidere ct i la nchidere; prin faptul c se poate prelungi uureaz executarea
oricrei operaii ginecologice, oferind controlului, la nevoie, ntreg abdomenul; permite orice fel de drenaj.
Dezavantaje: expune la eventraii i este mai puin preferat de femei, din motive estetice.
Elementul estetic este important dar nu esenial n patologie i snt de prere c, la alegerea inciziei trebuie s cntreasc trei
factori: natura i prognosticul bolii pentru care se face operaia, gradul de formare al chirurgului i condiiile n care se execut
intervenia. Nu este recomandabil ca reputaia chirurgului s se fac dup locul i scurtimea inciziei i adagiul c incizia mare face
chirurgul mare este actual i n chirurgia ginecologic.
Pregtirea bolnavei, a) Pregtirea psiho-nervoas este esenial. Barbitu- ricele administrate n seara care precede operaia nu
fac totul, dac bolnavei nu i s-a ctigat n prealabil ncrederea. Aceasta se ncepe cu ocazia anamnezei, a examenului clinic i se
completeaz n momentul cnd se hotrte operaia, cu explicaii detaliate n legtur cu necesitatea i natura interveniei, cu mersul
postoperator i durata spitalizrii, cu prognosticul de viitor i comportarea fa de unele sechele. ntrebrile pe care femeia le pune
snt expresia nelinitii prin care trece i de felul cum snt date rspunsurile de ctre operator i de anestezist, depinde ctigarea
ncrederii i respectiv ndeprtarea fricii de actul chirurgical.
b) Pregtirea tubului digestiv se face cu alimentaie srac n celuloz cu A5 zile nainte de operaie, la care se asociaz
laxative uoare; n preziua operaiei, masa la prnz s fie suficient n proteine i hidrocarbonate, iar seara numai alimente lichide i
clism evacuatoare.
c)Pregtirea pielii abdomenului se face n dimineaa zilei operaiei: se rade prul pubian, se spal pielea
abdomenului cu ap i spun i se degreseaz cu alcool. La cazurile programate pentru histerectomie total, se face toalet
antiseptic i se introduce n vagin o me steril, pudrat cu praf de sulfamide i plisat n acordeon.
Alegerea momentului operaiei: n prima sptmn dup terminarea menstruaiei, la cazurile la care se prevede o operaie
conservatoare.
Poziia bolnavei. Bolnava se aaz pe masa de operaie n decubit dorsal, coapsele apropiate i n uoar flexiune cu gambele
n prelungirea lor; coapsele se leag ntre ele cu un dispozitiv special din curele. Membrele superioare, n abducie convenabil, se
ntind pe suporii speciali ai mesei i se fixeaz cu curele la nivelul articulaiei pumnului; n aceast poziie, antebraul drept este
folosit, de regul, pentru nevoile de anestezie i reanimare, iar pe braul stng se aplic aparatul pentru controlul permanent al
presiunii arteriale. Punctele de sprijin principale ale bolnavei snt la nivelul umerilor, prin suporii de umr ai mesei, cptuii cu
pernie cauciucate; acetia se aplic direct pe conturul umerilor i nu pe fosele supraclaviculare, pentru a nu comprima plexurile
brahiale.
22
Poziia Trendelenburg se folosete numai dup deschiderea peritoneului, nclinnd masa n sens cranial, pn la un unghi de
3040. Aceast poziie decliv uureaz accesul n pelvis, n special in operaiile din profunzime, ca de exemplu n
colpo-histerectomiile totale cu limfadenectomie. Cu excepia operaiilor pentru cancer, n celelalte intervenii ginecologice nu este
nevoie de poziia Trendelenburg, ci doar, o uoar nclinare a mesei, de 1015.
Avantajele poziiei Trendelenburg:
libereaz bazinul de ansele intestinale i permite izolarea perfect a pelvisului de marea cavitate abdominal;
permite luminarea uniform a pelvisului, uurnd desfurarea tuturor timpilor operatori sub controlul corect al
vederii;
evit anemia cerebral.
Dezavantajele poziiei Trendelenburg:
congestia organelor toracice (bronhoplegie, dilataie acut a ventriculului drept etc.);
pareze brahiale din cauza compresiunii prelungite a suporilor de umeri.
Aceste inconveniente se evit prin renunarea la poziia Trendelenburg n timpul deschiderii i nchiderii peretelui
abdominal. Readucerea bolnavei la poziia orizontal se face treptat, pentru a permite inimii s se readapteze la noul regim
circulator.
Poziia chirurgului: operatorul se aaz n sting bolnavei i ajutorul principal n dreapta. Aceast poziie uureaz manevrele
intraoperatorii n profunzimea pelvisului. Cel de al doilea ajutor se aaz pe aceeai parte cu primul i instrumenteaz, iar la nevoie,
manevreaz deprttoare mobile, n anumite momente ale operaiei.
Luminarea cimpului operator se face cu sursa de lumin de la lampa scialitic, care ofer lumin alb i uniform. n lipsa
acesteia, sau n completarea ei, se pot folosi reflectoare mobile.
Instrumentar. Instrumentele i deprttoarele care se folosesc n chirurgia ginecologic snt expuse n fig. 10 A i B.
Asepsia abdomenului i aezarea cimpurilor sterile. Se badijoneaz tegumentele de trei ori, cu soluie de tinctur de iod,
succesiv, cu cel puin 5 minute nainte de nceperea operaiei iar badijonarea se face de la centru spre periferie, schimbnd tamponul
de fiecare dat. Cmpul iodat se ntinde pe flancuri pn dincolo de linia spinelor iliace antero-superioare, n sus pn la rebordul
costal i n jos cuprinde i 1/3 superioar a coapselor.
Cmpurile se aaz n aa fel nct s acopere n ntregime bolnava, de la cap pn dincolo de picioare, delimitnd zona
ombilico-pubian, sub forma unui dreptunghi cutanat, centrat de linia alb. Regiunea vulvar se izoleaz de la nceput, cu o muama
de cauciuc, steril, aplicat deasupra coapselor i cu marginea superioar la nivelul simfizei pubiene i peste ea se ntind cmpurile
din pnz: un cmp obinuit de la simfiz n jos, un altul de la ombilic n sus i peste ele un cmp mare (cearaf) cu deschiztur
median, longitudinal iar un alt cmp se fixeaz la marginile suportului metalic pe care stau instrumentele chirurgicale. C mpurile
care delimiteaz zona cutanat, se fixeaz, la cele patru coluri, cu fire de a trecute prin piele (punctele superioare se fixeaz la un
lat de deget deasupra ombilicului, msur de rezerv, pentru cazul c va fi nevoie s fie prelungit incizia). Se rebadijoneaz cu iod
suprafaa cutanat astfel delimitat, acordndu-se o atenie deosebit fosetei ombilicale, n care se rsucete o compres mbibat cu
acelai antiseptic. Acele cu care se fixeaz cmpurile la piele i compresele cu antiseptic se arunc dup fiecare folosire.
23
Tehnica laparotomiei mediane.
Incizia cutanat se face de-a lungul liniei albe, ncepnd de la un lat de deget deasupra simfizei, pn la un lat de deget sub
ombilic. Pentru aceasta, operatorul fixeaz cu policele i indexul spinele pubiene ntnzind pielea la acest nivel i cu bisturiul face o
incizie dreapt, vertical, care intereseaz pielea i esutul adipos subcutanat, pn la aponevroz. Aceast incizie se face dintr-o
singur trstur, cu vrful bisturiului perpendicular pe tegumente. Calitatea cicatricei depinde de felul cum se face aceast incizie.
Lungimea inciziei depinde de felul operaiei i de grosimea peretelui abdominal. n interveniile pentru cancer, incizia se face
de la nceput, prelungit, pe partea stng a ombilicului. Pentru toate celelalte operaii ea se oprete n vecintatea ombilicului,
urmnd s fie prelungit, la nevoie. La femeile la care linia alb este invizibil sau deformat de adipozitate sau de procesul tumoral
intraperitoneal, incizia pielii se face ntre dou pense Kocher, care delimiteaz lungimea i direcia acesteia: ajutorul trage excentric
de aceste pense i operatorul incizeaz pielea ntre ele. Acest artificiu de tehnic este recomandabil i nceptorilor n chirurgie. De
asemenea, se fac, nainte de incizie, cteva zgrieturi cu bisturiul, pe piele, perpendiculare pe linia de incizie, 34 n total, pentru ca
sutura tegumentelor s nu deniveleze n sens longitudinal, marginile inciziei. Aceast modalitate, preluat din chirurgia estetic,
devine inutil dup ctigarea unui anumit grad de experien n chirurgia abdomenului.
24
Dup efectuarea complet a inciziei pielii i a esutului adipos subcutanat, se procedeaz la hemostaz. Aceasta se face cu
ligaturi de catgut 00, pense Pean, sau prin electrocoagulare pe pens. Hemostaza trebuie s fie foarte ngrijit. Sngerarea este
produs de mici arteriole provenite din epigastrica inferioar i din ruinoasa extern. La unghiul inferior al inciziei sngerarea este
mai abundent. La acest nivel, pentru sigurana hemostazei, firele de ligatur se trec cu acul.
Incizia perfect dreapt a pielii, fcut dintr-o singur micare, i hemostaza ngrijit asigur calitatea estetic a cicatricei.
Secionarea aponevrozei. Se face o butonier cu bisturiul, cam la jumtatea inciziei cutanate. Se introduce foarfecele drept
nchis, ndreptat mai nti n jos, apoi n sus, cu care se decoleaz aponevroza de planul muscular al drepilor abdominali. Se retrage
foarfecele i cu el se secioneaz aponevroza n jos pn la simfiz i n sus pn la ombilic (fig. 11) att la captul inferior, ct i la
captul superior (secionarea aponevrozei depete unghiurile inciziei cutanate) n timp ce ajutorul expune unghiurile inciziei cu
deprttoarele Farabeuf,n acest scop.
Butoniera i secionarea aponevrozei se fac strict pe linia median (reperele snt ombilicul i comisura vulvar) pentru ca
dedesubt s apar interstiiul fibros (linia alb) dintre drepii abdominali. Dac acest interstiiu nu este vizibil, inseria piramidalilor
i reconsiderarea punctelor de reper ombilicul i comisura vulvei H ne ajut s-1 gsim. Acest interstiiu se desface cu
foarfecele sau cu indexul de la ambele mini, printr-o micare de la centru spre extremiti. Spre unghiul superior, o arteriol din
muchii drepi trebuie ligaturat imediat. n laparotomiile iterative acest interstiiu se caut disociind fibrele musculare cu
foarfecele nchis.
Dac secionarea aponevrozei s-a fcut ceva mai lateral, cum se ntmpl n laparotomiile iterative, apare planul muscular al
unuia din drepii abdominali. Se caut marginea lui intern i se degajeaz cu foarfecele curb, nchis. Procedeul este sngernd i
oblig la hemostaz imediat.
Izolarea plgii de pielea adiacent se face cu 4 cmpuri mici, dreptunghiulare, fixate cu puncte separate de a la esutul
celular subcutanat.
Secionarea peritoneului. Locul de deschidere este ct mai aproape de ombilic, pentru a se evita lezarea vezicii urinare.
Aceast recomandare devine o regul absolut n procesele tumorale pelviene i n laparotomiile iterative. Incizia peritoneului se
face cu bisturiul (fig. 12) sub forma unei butoniere pe marginile creia se aplic, de o parte i de alta, cte o pens Pean. n momentul
cnd se face deschiderea cavitii peritoneale, aerul ptrunde nuntru i intestinele se deprteaz de planul parietal, atunci cnd nu
snt procese adereniale. Se lrgete brea peritoneal cu foarfecele i se completeaz secionarea, n jos, spre vezic i n sus, spre
ombilic. nainte de a se proceda la aceast completare, n momentul cnd brea fcut permite dou degete, se introduc mediusul i
indexul cu care se controleaz att n sus, ct i mai ales n jos, dac snt sau nu aderene parietale. Dup ce s-a fcut aceast
verificare, operatorul introduce indexul flectat sub peritoneu, ajutorul face acelai gest de partea lui (fig. 13) i ridicnd foia
peritoneal, pentru a vedea prin transparen marginea superioar a vezicii, se secioneaz cu foarfecele pn n apropierea ei (dac
fundul vezicii este prea sus, secionarea peritoneului se dirijeaz oblic, n afara laturii vezicii, de obicei spre dreapta). Secionarea
peritoneului folosind aceast manevr digital este nesngernd. n momentul
25
cnd apare sngerarea, aceasta denot c foarfecele se gsete la marginea peretelui vezical. n aceast situaie se oprete
secionarea, se face imediat hemostaza pe pense Pean cu ligaturi de catgut sau a subire, niciodat cu electrocauterul, i, dac este
nevoie de o deschidere mai larg, se oblicizeaz secionarea peritoneului para vezical. Un alt artificiu care face s coboare fundul
vezicii este de a se decola cu foarfecele curb nchis i seciona, fascia transversalis, nainte de a se completa secionarea peritoneului
spre unghiul inferior. Decolarea fasciei transversale i a grsimii prevezicale se poate face i de ctre ajutor, manevrnd deprttorul
Farabeuf de sus n jos. La sfritul deschiderii peritoneului spre unghiul inferior, se verific i se asigur hemostaza dup care, cu
dou degete introduse spre ombilic, se secioneaz peritoneul cu bisturiul ca n fig. 14, sau cu foarfecele. Degetele operatorului
feresc ansele intestinale de lama bisturiului iar ajutorul ndeprteaz unghiul superior al inciziei cutanate cu deprttorul Farabeuf.
Aceeai manevr bidigital se folosete i n cazul cnd este nevoie s fie prelungit n totalitate, incizia peretelui, fie paraombilical,
fie transombilical.
Dup deschiderea complet a peritoneului, cu un fir de a trecut n U se fixeaz marginile peritoneului juxta vezical la
unghiul inferior al inciziei cutanate pentru a se izola spaiul Retzius. Unii chirurgi, fixeaz i marginile laterale ale peritoneului la
piele, fie cu fire separate, fie cu pense speciale pentru a izola stratul grsos subcutanat. Singurul moment dificil la deschiderea
peritoneului este efectuarea butonierei. Pentru aceasta, operatorul aplic o pens Kocher pe marginea aponevrozei posterioare a
dreptului abdominal de care trage n sus cu fermitate, n timp ce ajutorul apuc fascia transversalis cu o pens anatomic cu dini.
Operatorul renun la pensa Kocher i cu o pens anatomic cu dini apuc de fascia transversalis de partea lui, n timp ce ajutorul d
drumul esuturilor apucate i prinde o zon nvecinat. Repetarea acestei manevre face ca n pliul peritoneal format s nu se gseasc
o ans intestinal. Pentru certitudine se apuc pliul format, ntre dou degete, apreciindu-se grosimea lui, dup care se incizeaz cu
bisturiul.
26
Aceast modalitate este uor de fcut la femeile slabe, la care fascia transversalis se secioneaz odat cu peritoneul; la
femeile grase se secioneaz fascia transversalis mpreun cu esutul grsos pn cnd apare culoarea albicioas a foiei peritoneale,
dup care se procedeaz ca mai sus. Incizia esutului grsos se face pe linia median, evitnd decolarea drepilor, motiv de hemoragie
i hematoame.
La deschiderea peritoneului se pot ntlni situaii deosebite: lichid n cavitate sau aderene epiplooice i/sau intestinale. In
prima eventualitate se evacueaz lichidul prin aspiraie sau cu comprese moi, dup care se exploreaz abdomenul i se judec tactica
operatorie. Se reine o sering de lichid pentru examenele de laborator. n a doua eventualitate, se desfac digital sau prin rezecie
aderenele epiplooice la peritoneul parietal iar hemostaza se face cu grij, cu fire de a, trecute cu acul. Ansele intestinale aderente
se desfac cu mare atenie iar zonele depolisate se repar imediat cu fire subiri de catgut.
Accidente la deschiderea peritoneului. Acestea se pot ivi mai ales n laparotomiile iterative: secionarea unei anse intestinale
sau a vezicii urinare. n ambele situaii se sutureaz imediat leziunile produse, n dublu strat, la intestin cu fire subiri de a, la vezic
cu catgut, de preferin cromat. n plgile vezicale suturate, se las sond Folley sau Pezzer pentru 10 zile.
Pregtirea cmpului operator. Deschiderea peritoneului pune chirurgul n faa a dou situaii:
accesul n pelvis este liber i operaia poate ncepe imediat;
accesul n pelvis este mpiedicat de aderene i intervenia nu poate ncepe dect dup eliberarea cmpului operator.
Dac accesul pelvisului este liber, se procedeaz n primul rnd la izolarea marii caviti abdominale. Condiia esenial
pentru aceasta este o bun anestezie, mpingerea anselor intestinale i izolarea pelvisului se fac cu cmpuri moi, din tifon, de form
dreptunghiular, cu latura mare de 3040 cm i cu iret lung la unul din coluri, umezite, n prealabil, cu ser fiziologic cldu. O
izolare suficient se poate obine cu trei cmpuri, unul median i dou laterale spre flancuri. iretul fiecrui cmp se las n afara
abdomenului i toate la un loc se fixeaz cu o pens. Aceast msur de precauie este foarte important fiindc asigur extragerea
tuturor cmpurilor de izolare, dup terminarea operaiei.
Dup ce s-a asigurat izolarea marii caviti abdominale este necesar obinerea unei lumini suficiente a cmpului operator.
Pentru aceasta se introduc n plag deprttoare fixe sau mobile. Alegerea deprttorului este n funcie de tipul operaiei i de
preferina chirurgului. Cele mai cunoscute snt: deprttorul Thoma Ionescu (fig. 10-D-a, b, c), la care valvele se fixeaz la doi stlpi
laterali fici; deprttorul Ernest Juvara, la care valvele se fixeaz pe un cadru metalic mobil; deprttorul cu valve mobile ataate la
cadru metalic fix (fig. 15); deprttoarele Gosset, Collin i Dartigues (fig. 10-B, 2, 3, 6); valva suprapubian Doyen (fig. 16) care se
fixeaz la un dispozitiv special, plasat ntre coapsele bolnavei.
Deprttoarele autostatice snt indispensabile n operaiile laborioase, care se fac n profunzimea pelvisului, ca de exemplu, n
operaiile pentru cancerul de col uterin. n operaiile mai simple (ligamentopexii, salpingectomii, miomecomii) >e poate evita
folosirea lor sau se aplic pentru un timp foarte scurt, la perito- izare i controlul hemostazei.
Avantajele deprttoarelor fixe: creeaz o deschidere larg a pereilor ibdomenului, oferind lumin perfect n profunzimea
pelvisului.
Dezavantajele deprttoarelor fixe: produc ischemia muchilor i chiar upturi musculare, care pericliteaz procesul de
cicatrizare, mai ales n operaiile ie lung durat.
Dac accesul n pelvis nu este liber, operaia ncepe prin nlturarea obstacolelor constituite de aderenele organelor ntre ele
(epiploon, intestin subire, ezic i colon). De cele mai deseori epiploonul este acela care prin aderenele e le face cu vezica, cu
fundul uterului, cu anexele i cu peritoneul parietal lareaz drumul spre pelvis. Desfacerea acestora se face prin disecie cu foarfecele
urb, prin secionarea pe ct posibil la vedere a bridelor i nu prin smulgere, cu ontrolul atent al zonelor decolate. Rezeci a
epiploonului se face pe poriuni, iu mai groase de 2 cm (fig. 17), trecnd firul de ligatur prin transfixie. Se pot rezeca poriuni
importante din epiploon fr consecine postoperatorii. Se verific integritatea viscerelor i se aplic deprttoarele.
27
nchiderea abdomenului este un timp important al operaiei de care depind soliditatea peretelui i calitatea cicatricei i ea se
execut cu grij i corectitudine tehnic.
Ea se ncepe dup controlul hemostazei, prin verificarea ligaturilor la nivelul bonturilor, splarea pelvisului cu ser fiziologic,
scoaterea deprttoarelor i a clmpurilor de izolare, repunerea sigmoidului n escavaie i aducerea epiploonului deasupra anselor
intestinelor. nainte de a se ncepe reconstituirea anatomic a peretelui, ajutorul, care a instrumentat, i numr instrumentele
folosite i le ndeprteaz, pregtind pe cele special rezervate acestui timp al operaiei iar sora slii de operaie i contabilizeaz
cmpurile moi ntrebuinate.
Pentru realizarea, n condiii optime, a acestui timp operator snt necesare:
anestezie bun;
materiale de sutur corespunztoare (ace i fire);
respectarea planurilor anatomice;
- asepsie riguroas (se schimb cmpurile moi de izolare a peretelui i dup antiseptizarea tegumentelor nvecinate, cu iod
sau alcool, se pun alte cmpuri moi, curate; instrumente noi, nefolosite n timpul operaiei; chirurgul i ajutorul i schimb mnuile
pentru a evita contaminarea esutului adipos subcutanat);
evitarea spaiilor moarte;
afrontare minuioas la piele.
Sutura n planuri anatomice urmrete s reconstituie anatomia peretelui abdominal.

28
nchiderea cavitii peritoneale se face prin sutura celor dou foie peritoneale. n prealabil se elimin firele de a cu care
fuseser fixate marginile peritoneului la buzele plgii. Sutura ncepe de la unghiul superior. Pentru aceasta se demarcheaz unghiul
superior cu o pens Kocher, aplicat vertical, i marginile laterale ale peritoneului, cu dou pense Pean. Operatorul trage de pensa
Kocher i ajutorul, cu dou deprttoare Farabeuf aplicate pe grsime, expune unghiul superior. Se aplic unul sau dou puncte
separate de sutur cu catgut nr. 2 sau cu nylon, trecute prin foiele peritoneului i prin aponevroza drepilor, la acest nivel peritoneul
parietal fiind aderent la aponevroz. Cnd se strng firele, se rzbuzeaz foiele peritoneului cu dou pense (fig. 18), astfel ca
apropierea lor s se fac pe suprafee i nu pe margini. Aceste puncte snt foarte importante pentru evitarea eventraiilor. n
continuare, pn la nivelul vezicii, se aplic fie puncte separate, cu catgut O sau nylon subire, fie puncte n U (fig. 19), folosind un ac
curb subire i avnd grij de a apropia foiele peritoneale, fa n fa, ceea ce asigur o cicatrizare uniform i rapid, fie un surjet cu
fir de catgut, ca n fig. 20, deplasnd priza penselor Pean pe msur ce sutura se apropie de fundul vezicii. La acest nivel ultima
trecere a acului prin foiele fasciei transversale i grsimea adiacent nfund peretele vezicii.
Gestul de siguran, obligator, pe care operatorul l face la sutura planului peritoneal este ca la strngerea fiecrui fir separat
sau a surjetului, s introduc indexul spre ombilic, de-a lungul suturii, i s verifice faa posterioar a peritoneului. Accidentul
posibil este prinderea epiploonului sau a unei anse intestinale, cnd se trec cu acul, firele peritoneale.
Dificulti la sutura peritoneului. Acestea se ntlnesc n laparotomiile iterative: foiele peritoneului snt aderente, foarte
subiri i friabile, la care se mai poate aduga i diastazisul drepilor sau anestezie incomplet. n aceast situaie se trec fire totale,
peritoneo-musculare, ca n fig. 18, avnd grij ca, la strngerea firelor, foiele peritoneului s se aplice fa n fa i indexul s
controleze cu fiecare nod, suprafaa intern a suturii.
29
Un alt incident poate fi dat de prezena anselor intestinale n incinta deschiderii peritoneale, de cele mai multe ori prin defect
de anestezie. n aceast eventualitate se introduce un cmp moale umezit, care mpinge intestinele spre cavitatea abdominal, le
izoleaz i le ndeprteaz de planul suturii peritoneale. Cmpul se extrage cnd se ajunge cu sutura n treimea inferioar a
peritoneului. Se mai folosesc n acest scop fie talpa metalic (fig. 10-B, 5), fie o lingur de sup, din argint, cu gvanul spre
sutur. Ambele se scot cnd se ajunge cu sutura n treimea inferioar a peritoneului. Lingura de sup are i avantajul c adun n
gvanul ei, lichidul sero-sanguinolent produs de strpungerea cu acul de sutur.
Dup terminarea suturii peritoneului, se spal plaga cu ser fiziologic, prilej de a se verifica i completa hemostaza, mai ales n
spaiul prevezical.
La femeile vrstnice i la multipare, se apropie drepii abdominali pe linia median cu 34 fire de catgut nr. 1, etajate (fig.
21). Punctul inferior prinde marginea drepilor i grsimea prevezical, eliminnd spaiul mort. Firele nu se strng tare fiindc taie.
La femeile tinere nu este nevoie s se sutureze planul muscular. esutul muscular este nobil i bine vascularizat. Trecerea acului i
firele de ligatur produc cicatrici i uneori hemoragii regretabile.
Se spal din nou plaga cu ser fiziologic i se recontroleaz hemostaza, dup care se trece la sutura planului aponevrotic.
Sutura aponevrozei. Sutura aponevrozei reface teaca drepilor abdominali i red peretelui soliditatea necesar. Evitarea
eventraiilor depinde n primul rnd, de felul cum i cu ce fel de material de sutur se reconstituie planul aponevrotic.
Sutura se face cu puncte separate, etajate, de sus n jos, la 1 cm unul de altul, cu catgut nr. 2 sau nylon gros. Se d preferin
firelor neresorbabile, din nylon, mai ales la femeile vrstnice, la multipare, la cele anemice i deproteinizate i mai ales n laparotomii
iterative. Firele aplicate se strng puternic i capetele se armeaz pe pense Pean. Ele se secioneaz cu foarfecele, la civa milimetri
de nod, la terminarea suturii. Aceast manier ofer posibilitatea controlului distanei dintre fire i unde este cazul s se completeze
sutura. Unii chirurgi folosesc surjetul cu catgut, cu condiia ca acesta s fie cromat.
30
Firul sau firele cele mai importante snt cele de la unghiul superior al plgii. Pentru aceasta este nevoie ca ajutorul s expun
bine unghiul cutaneo-adipos cu deprttoarele Farabeuf. Trecerea firului se face cu un ac curb puternic. Primele fire aplicate
orienteaz marginile aponevrozei pentru restul suturii, ajutorul trgnd de capetele ultimului fir nnodat. Nu este nevoie, dect n mod
excepional, s se aplice pense Kocher pe aponevroz. Ele las esuturi zdrobite, a cror resorbie agraveaz evoluia postoperatorie.
Sutura nceput la unghiul superior se oprete n treimea inferioar a plgii, fiiindc nu se termin niciodat o sutur ntr-un
unghi. Sutura aponevrozei din treimea inferioar se ncepe de la unghiul inferior. Ajutorul i mut deprttoarele Farabeuf,
deschiznd unghiul cutaneo-adipos. Firele de sutur se trec etajate, de jos n sus, pn se depete unghiul cutaneo-adipos. Primul i
al doilea fir prind i din marginea drepilor, care la acest nivel snt subiri, tioase, precum i din esutul grsos prevezical, pentru a
reduce spaiul mort. Se controleaz integritatea suturii i se taie firele.
Sutura aponevrozei cu puncte separate se poate face i ca n fig. 22-A i B; cnd se strnge firul i se nnoad, se formeaz
dou sau trei bucle de apropiere. Se folosete cnd aponevroza este srac i aderent, cnd se face i hemostaz concomitent, sau
pentru economie de timp. Sutura este ischemiant, mai ales cea cu-trei bucle, putnd produce necroze, cu consecine defavorabile n
procesul de cicatrizare.
Dup ce s-a refcut planul aponevrotic, se spal din nou plaga cu ser fiziologic i se recontroleaz hemostaza, dup care se
trece la sutura planului cutaneo-adipos.
Sutura pielii. Aceasta se face independent, de la nceput, sau dup ce n prealabil, s-a apropiat stratul adipos cu cteva fire de
catgut 00.
Pentru aceasta se ndeprteaz cmpurile de izolare i se face toaleta extern a plgii: cu o compres umed se inltur
resturile de snge de pe tegumentele adiacente inciziei i se badijoneaz pielea cu iod sau alcool, avnd grij ca soluia de iod s nu
ptrund n plag.
31
Firele de catgut, cu care se apropie stratul adipos subcutanat, se nnoad n sensul inciziei i nu transversal. Acest artificiu de
tehnic orienteaz suprafeele dermului, oferindu-le unei bune afrontri la sutura pielii.
Sutura pielii se face n diferite moduri. Esenial este s se realizeze o coap- tare perfect, derm la derm, a marginilor inciziei.
Se folosesc pentru aceasta: agrafe metalice, fire de a sau de nylon, ac potrivit i dou pense de disecie cu dini pentru afrontare.
Sutura se ncepe de sus n jos i firele sau agrafele se plaseaz la distana de 1 cm. Agrafele se aplic mucnd linia de incizie; ele
snt i hemostatice. Firele se aplic, frecvent, separate i se strng pe laturile inciziei ca n fig. 23; pentru rapiditatea suturii se poate
folosi i firul continuu, care poate fi trecut fie ca n fig. 24, fie ca n fig. 25, fie clasic, nentrerupt, fie ntrerupt, ca n fig. 26 A i B.
Maniera de a trece firul ca n fig. 24 realizeaz, cnd se strnge, i afrontarea marginilor. Aceast manier se poate folosi i
pentru punctele separate(punctul Mac Donalti). Maniera de a se trece firul ca n fig. 25 se execut astfel: acul (ac drept) neap
pielea perpendicular la 3 mm de incizie i se scoate vrful exact sub derm; se neap marginea opus tot sub derm i se scoate vrful
la 3 mm, la piele; se continu sutura cu nepturi la 8 mm distan, succesive, stnga-dreapta, dreapta-stnga; dup fiecare 34
bucle, se strnge firul, fr s ncreeasc pielea; la sfrit, firul se nnoad obinuit; firul se scoate dup 10 zile; dup ce se taie nodul
buclele se destram cu o andrea de croetat i firul se taie la fiecare 34 cm. Sutura cu surjet clasic are avantajul c se execut rapid.
Suturile ca n fig. 25 i cu surjet ntrerupt (fig. 26-B) au avantajul de a fi i hemostatice.
32
FIg. :;. - LUpl/fot om;" /II N1imld_ $utur:t
pi.:liL " 'I udul cum se trec se innO:ld:i
tlrck squralc. Te- Unde),
Fig. 1./. _ L rlpllwlomiC'. mediumi. Sltlltra
pidii. FLlul ,um s.: Irec..: carc
r(';lllZCal in t imp 51 afrontarea
marsimlnr (du[lJ. TI! U nde \.
",
I
I
A
TiE: . L"pl1rofOm;e I//('''Iumi.
SUlurJ. I'!.'!II eu tir eononuu (dupi
1{11n.!rt).
Fig. 26. - Laparotomie med;a",l. Sut ura pielii:
.,1 : modul cum se lrece tirul fldnlrcrupt. 1/ .' modul ,um se firul
intre'upl l\lupil Te
33
R e fa cerea pielii fr sutur. Aceasta se poate realiza la femeile slabe i la care sutura stratului subcutanat, cu ligaturile
strnse n sens longitudinal, a adus marginile inciziei fa n fa. Pentru afrontare se aplic de sus n jos, pense Kocher cu muctura
mic, la 1 cm una de alta; dup cteva momente de ateptare, se scot pensele, ncepnd cu prima, se acoper simfiza cutanat reali-
zat, cu un vernix adeziv (mastisol) peste care se pune o compres i nu se umbl la pansament mai devreme de o sptmn.
Sutura peretelui n dou straturi. Aceasta se face prinznd marginile peritoneului i marginile aponevrozei n acelai fir de
sutur. Se folosesc ntotdeauna fire neresorbabile (nylon) i care se aplic, separate, etajate de sus n jos. Acul trece dinspre operator
spre ajutor, prinznd aponevroz peritoneu peritoneu aponevroz (fig. 27). Cnd se leag firul se reconstituie ntr-un singur
strat linia alb i n acelai timp i teaca drepilor abdominali. Pentru unghiul inferior se iau aceleai msuri ca la sutura n trei
planuri. Este o sutur solid, motiv pentru care se indic la femeile cu peretele gros, sngernd, i n laparotomiile iterative. O
variant de sutur n dou planuri este i procedeul din fig. 28; peritoneul se nchide separat i pielea cu aponevroza mpreun; acul
trece prin tegumente-aponevroz -> aponevroz-tegumente; nodul se leag lateral, firul trecut printr-un tub de cauciuc; n acelai
scop se pot pune i fire n 8: acul trece prin aponevroz, prinde aponevroza opus i este scos prin stratul grsos i piele, la 5
milimetri de incizie, de partea operatorului; se schimb acul cu captul rmas liber al firului i se trece simetric, prin grsimea i
pielea opus, tot la 5 milimetri de incizie. Punctele n 8 se pun rare, 34 n total, iar spaiile dintre ele se sutureaz obinuit. Cu
aceste procedee sutura capt soliditate, dar cicatricea rmne inestetic.
Sutura peretelui n t r -un strat. Acest gen de sutur se folosete rar. Este indicat la cazurile grave, la care este necesar ca
operaia s se termine ct mai repede, n reintervenii i n eventraii. Suturile snt separate, la 1 cm una de alta i firele de sutur snt
numai neresorbabile (nylon, a groas, argint). Sutura se ncepe de sus n jos i acul (ac gros cu curbur mare) ptrunde prin
tegument, esut subcutanat, aponevroz, peritoneu (uneori i muchi), i iese de partea opus, simetric, ncrcnd aceleai planuri
anatomice (peritoneu, aponevroz i piele). Punctele de sutur se trec succesiv i capetele se las libere, armate pe pense. Legarea
firelor se ncepe de sus n jos, operatorul controlnd cu indexul introdus n abdomen, la fiecare ligatur, s nu fie agat epiploonul
sau intestinele. Firele se leag strns i este bine ca nainte de a se face primul nod s se trag de capetele firului puternic n sus, cu o
micare de huire a capetelor, modalitate prin care se distaneaz peretele de ansele intestinale, se apropie marginile i se ornduiesc
planurile anatomice. Dac peretele abdominal este tare i marginile nu se las aduse cu uurin, pentru ca firul de legat s nu rup
sau s se rup, se folosete urmtorul mod de legare a firelor: operatorul i ajutorul apuc fiecare, de capetele firelor pe care urmeaz
s le lege i amndoi trag puternic de ele, h- uindu-le, pn cnd pereii se apropie. Ajutorul apuc ntotdeauna de capetele firului
plasat imediat deasupra firului apucat de operator, n timp ce operatorul ine sub tensiune firul, ajutorul nnoad complet pe al lui,
dup care operatorul l leag pe al su, i aa mai departe. | Manevra aceasta este folositoare cu precdere, la aplicarea firelor din
unghiul superior al plgii i este de mare ajutor i cnd se coase peritoneul cu aponevroza, la sutura n dou planuri.
34
Sutura peretelui abdominal cu suluri compresive. Se recurge la acest procedeu la femeile grase, la btrne, la acelea la care se
prevede o evoluie postoperatorie dificil, precum i n scop hemostatic. Se realizeaz astfel: se trece cu acul un fir dublu de nylon
gros prin tegumente (la 3 cm de marginile inciziei), esutul adipos subcutanat, aponevroz i se scoate simetric de partea opus i
capetele firelor se armeaz pe pense. Se sutureaz obinuit linia de incizie cutanat, dup care, n deschiderea format de firele
duble, se introduc, de fiecare parte, suluri, confecionate din comprese, lungi de 15 cm i groase de 4 cm, i se nnoad capetele ca n
fig. 29. Legarea firelor o face operatorul, ncepnd cu cel de la mijloc, n timp ce ajutorul menine sulurile paralele cu incizia. Se
aplic, n acest scop, n general, 34 asemenea fire, duble. Firele se strng bine dar nu ischemiant. n timp ce se nnoad firele, se
observ culoarea pielii dintre suluri.
Avantajul acestui sistem este c se poate urmri, n zilele urmtoare, evoluia cicatricei i dac snt semne locale de ischemie,
se suprim sulurile nainte de a se produce necroza tegumentelor. Sulurile se las 57 zile. Dup aceast dat, disprnd edemul
esuturilor din zona cicatricei, firele se lrgesc i suturile nu-i mai au rostul. Sistemul este solid, face s dispar spaiile moarte, evi-
tnd hematoamele.
Acest sistem cu suluri se poate folosi i la nchiderea peretelui n dou planuri (varianta aponevroz-tegumente mpreun),
nainte ca s se lege firele de sutur ca n fig. 28, se trec i 3 fire duble de nylon, la distan de 4 cm unul de altul, care prind i
35
marginile aponevrozei; capetele se scot la distan de linia de incizie iar sulurile se aplic i se leag dup ce s-a terminat legarea
primului set de fire care asigur afrontarea inciziei.
nchiderea peretelui cu drenaj. Drenajul este de dou feluri: al cavitii abdominale sau al suturii parietale.
a) Drenajul cavitii abdominale se face cu tub, lam cauciu- cat ondulat, uneori me sau Mikulicz. Tradiional, acestea se
scot suprapubian, prin incizia median, niciodat prin unghiul inferior, ci la 23 cm deasupra acestuia. Tubul de dren, din material
plastic, este cel mai des folosit i cu aspiraie. Dezavantajele drenajului prin incizia operatorie snt multiple: expune la supuraii
locale, dezunire, eventraii i cicatrice vicioase.
Tehnica. Se introduce tubul de dren n zona indicat; n captul exterior al tubului se introduce o pens Pean care nclin tubul
i-1 menine deasupra simlizei ; se sutureaz peretele abdominal plan | cu plan, sau n dou planuri, dup procedeele descrise mai
sus; sutura peritoneului se oprete la nivelul tubului; sutura aponevrozei ajunge pn la nivelul tubului i se continu dincolo de tub,
pn la simfiz; peste tot se folosesc fire de nylon cu excepia firelor adiacente tubului care snt din catgut gros; se sutureaz tegu-
mentele cu fire subiri de nylon, obinuit; tubul se fixeaz la piele prin ligatur strns, circular, sau prin transfixie, cu capetele
firului cutanat, adiacent. La fel se procedeaz i la drenajul cu me sau Mikulicz, cu excepia c acestea nu se fixeaz la piele.
Majoritatea chirurgilor opiniaz pentru exteriorizarea tubului prin contraincizie (fig. 30).
Tehnica. Se ndeprteaz cmpul steril i se antiseptizeaz pielea cu iod; cu mina stng se apuc peretele abdominal (policele
n afar) i cu mna dreapt se face o incizie a pielii lung de 2 cm prin care cu vrful bisturiului se strpunge i aponevroza; ajutorul
introduce o pens Kocher dreapt din afar-nuntru, n timp ce operatorul rstoarn peretele abdominal expunnd peritoneul parietal
i locul unde apare vrful pensei Kocher; ajutorul deschide pensa i operatorul secioneaz peritoneul parietal n gura pensei,
eliberndu-i captul; operatorul ofer captul tubului pe care ajutorul l apuc cu pensa Kocher i-1 extrage n afara tegumentelor;
captul tubului se las lung pentru montarea aspiraiei; pielea se sutureaz cu 1-2 fire de nylon; tubul se fixeaz la piele cu a sau se
transfixeaz cu un ac de siguran steril, razant cu pielea.
b) Drenajul plgii operatorii. Acesta se refer numai la drenajul spaiului subcutanat sau subaponevrotic i se folosete la
femeile grase sau la cazurile la care peretele sngereaz n suprafa. Drenajul se face cu scopul de a se evita seroamele i
hematoamele postoperatorii. Se folosesc, pentru aceasta, tuburi din plastic subiri, cu multe guri laterale, sau laniere de cauciuc.
Acestea se aaz n patul supraaponevrotic, captul exteriorizat la una din comisurile inciziei. Se pot drena, cu astfel de tuburi,
ambele comisuri. Ele se extrag n a 2-a sau a 3-a zi de la operaie.
Laparotomia iterativ.
Aceasta se execut mai greu, din cauza cicatricei, a modificrilor anatomice ale planurilor subiacente i a aderenelor
intraperitoneale.
Cit ev a detalii de tehnic. Excizia cicatricei se face n felie de pepene, cu bisturiul. Desfacerea cicatricei de planul profund se
face de sus n jos, cu bisturiul inut ct mai aproape de spatele cicatricei. Cicatricea poate fi excizat i cu foarfecele, astfel: se aplic
la extremiti, pe piele sntoas, dou pense Kocher, puternice; ajutorul trage de aceste pense i cicatricea devine ca o muchie;
operatorul aplic o pens Kocher pe extremitatea superioar a cicatricei i n timp ce trage de aceast pens cu mna stng, cu mna
dreapt taie cu foarfeca, numai prin mpingere, de sus n jos, pielea de sub cicatrice. Excizia este rapid i realizeaz o t ietur
rectilinie, de ambele pri.
Secionarea aponevrozei. Se face o ncu cu bisturiul fr s avem pretenia c ea se gsete exact pe interstiiu; se aplic
imediat pense Kocher pe marginile aponevrozei, de traciune, dup care cu foarfecele drept, nchis, se decoleaz aponevroza de
planul subiacent mai nti n jos, apoi n sus; se secioneaz linear poriunile decolate, schimbnd poziia penselor Kocher, dup
nevoie; se caut marginea intern a dreptului i se decoleaz cu foarfecele curb; dac aceast disecie nu ajunge la intersti iu, se
36
disociaz cu foarfeca fibrele musculare n sens longitudinal i ct mai aproape de linia median (repere: ombilicul i comisura
vulvar).
Secionarea peritoneului se face cu mare grij din cauza aderenelor posibile subiacente (epiploon, anse intestinale, vezic);
incizia se face n vecintatea ombilicului; se prind marginile peritoneului cu pense Pean i se lrgete brea cu foarfecele, att ct pot
s intre unul sau dou degete; se introduc degetele i se controleaz faa intern a peritoneului dup care se continu deschiderea
acestuia; este posibil ca epiploonul s fie foarte aderent la peritoneul parietal i gsirea unui spaiu de clivaj s ntmpine mari
dificulti. n aceast eventualitate, nu se disec n jos i nici lateral, ci numai median i ct mai aproape de ombilic, la nevoie
prelungind paraombilical, incizia cutanat.
nchiderea peretelui se face cu evidenierea perfect a tuturor planurilor anatomice i cu folosirea numai a materialului de
sutur neresorbabil.
ngrijiri postoperatorii. Se aplic peste pansament un sac de nisip, n primele 1224 ore; mobilizare activ dup 48 ore
(coboar din pat); agrafele se njumtesc n a 5-a zi i restul se scot, n a 7-a zi; firele simple se scot n a 8-a zi; firul intradermic se
suprim n a 10-a zi.
37
CELIOTOMIA PRIN INCIZIE TRANSVERSAL SUPRAPUBIAN
I. INCIZIA RAPIN-KUSTNER
Se secioneaz pielea transversal i planul cutanat superior se decoleaz ct mai mult spre ombilic, dup care se deschide
aponevroza i peritoneul pe linia alb (fig. 31).
Avantaje: execuie rapid. Din aceast cauz unii chirurgi o prefer n operaiile cezariene.
Dezavantaje: decolarea ntins a esutului celular subcutanat favorizeaz apariia de hematoame.
2. INCIZIA BARDENHEUER-BASTIEN
Incizia pielii se face de la o spin iliac la cealalt (fig. 32), la un lat de palm deasupra simfizei pubiene. Se incizeaz
transversal aponevroza drepilor i n continuare aponevroza marelui oblic, fibrele musculare ale micului oblic i ale transversului;
se face imediat hemostaza ramurilor epigastricei; muchii drepi abdominali se separ pe index ca n fig. 31 C-3 i se incizeaz
transversal cu bisturiul; se deschide peritoneul, transversal, de o parte i de alta, pornind de la linia median; la sfritul operaiei
capetele muchilor drepi se sutureaz cu fire n U de catgut nr. 2, cte 3 puncte pentru fiecare. Pastien secioneaz sau dezinser
tendoanele drepilor. Reinseria lor se face cu suturi la periostul simfizei pubiene.
Avantaje: deschiderea larg a pelvisului.
Dezavantaje: riscul s se secioneze arterele epigastrice, hematoame supurate prin defect de hemostaz i eventraii.
3. INCIZIA PFANNENSTIEL
Incizia pielii este arciform (fig. 31.1) cu concavitatea n sus i se face, fie n plin zon pilozitar, la un lat de deget deasupra
simfizei, fie n partea superioar a acestei zone, urmnd pliul cutanat natural care exist n partea inferioar a abdomenului (fig. 33).
Caracterul anatomic al celiotomiei Pfannenstiel este c se secioneaz transversal numai pielea, esutul celular subcutanat i
aponevroza, iar peritoneul se deschide longitudinal (fig. 31 B).
38
Indicaii. Metoda Pfannenstiel are indicaii foarte largi. Mai mult de jumtate din celiotomiile ginecologice se fac prin aceast
incizie. Aburel are meritul de a o fi extins n practica chirurgiei ginecologice, mai ales la femeile tinere, aducndu-i i unele
modificri tehnice.
Contraindicaii: n abdomenul acut, n procesele inflamatorii macrolezionale i n tumorile pelvi-abdominale voluminoase.
Avantaje:
este o incizie estetic, cicatricea rmnnd camuflat n pilozitatea pubian;
evit eventraia postoperatorie datorit faptului c sutura peritoneului i musculaturii se face longitudinal, n timp
ce aponevroza i tegumentele snt suturate transversal. Se creeaz astfel dou linii de sutur, perpendiculare una pe cealalt, ceea ce
mpiedic formarea zonelor de minor rezisten, oferind peretelui abdominal soliditate;
respect fiziologia planurilor anatomice prin pstrarea intact a nutriiei (vascularizaiei) i a sensibilitii
(inervaiei) acestora;
permite mobilizarea precoce a bolnavelor, chiar dup operaiile cele mai laborioase;
Dezavantaje. Acestea snt: cmpul operator mai redus; timpul operaiei mai lung (la deschidere i la nchidere), hematoame
simple sau supurate mai frecvente.
Pregtirea bolnavei i a tegumentelor abdominale se face ca pentru oricc celiotomie ginecologic (vezi pg. 35).
Poziia bolnavei este n decubit dorsal, cu uoar flectare a toracelui i a coapselor, de unde rezult o bun relaxare muscular
a peretelui abdominal (fig. 34-cartu).
Poziia chirurgului este la stnga bolnavei avnd ajutorul sau ajutoarele n faa sa.
Alegerea locului inciziei se face dup asepsia regiunii cu iod i nainte de aezarea cmpurilor sterile. n raport cu indicaia
operatorie, cu vrsta femeii i cu morfologia peretelui abdominal se decide fie varianta joas, la 12 laturi de deget deasupra
simfizei (n operaiile mai mici, care necesit un cmp operator mai redus), fie varianta nalt, de-a lungul pliului natural cutanat, n
operaiile care cer un cmp operator mai larg (fig. 33).
Trasarea liniei de incizie se poate face cu un creion dermatograf ajutai de un compas metalic, nainte de antiseptizarea
regiunii, pentru ca cele dou capete ale inciziei s fie perfect simetrice fa de linia median.
Cel mai simplu, marcajul liniei de incizie se face astfel: cu o pens Kocher mijlocie se ciupete pielea n trei puncte, unul
median, la 23 cm deasupra simfizei, n zona pilozitar, i alte dou laterale, unul n dreapta i altul n stnga, la un centimetru mai
sus de nivelul primului punct i la egal distan de acesta, circa 67 cm de fiecare parte (se apreciaz de la mbuctura pensei
Kocher, pn la vrful ei). Astfel, incizia va fi cu concavitatea n sus i cea mai mare parte din cicatrice va rmne camuflat n
pilozitatea pubian.
Dup ce se marcheaz linia de incizie, se aplic cmpurile sterile. Acestea se fixeaz la piele, cu a, i zona operatorie astfel
delimitat se antiseptizeaz din nou cu soluie de iod.
Tehnica Iaparotomiei Pfannenstiel. Incizia pielii. Se prind cu dou pense Kocher tegumentele n dreptul celor dou repere
laterale; operatorul i ajutorul trgnd fiecare, n sens lateral, de aceste pense, se formeaz o plic a pielii ca n fig. 34; cu un bisturiu
cu vrful ascuit i orientat cu lama n sus, se secioneaz aceast plic, de la o pens la cealalt (fig. 35); se scot pensele Kocher i cu
bisturiul se completeaz incizia esutului adipos pn la aponevroz; venele aparente se secioneaz ntre dou pense; se procedeaz
la hemostaz, cu minuiozitate, fie prin ligaturi cu catgut subire, fie prin electrocoagulare pe pens. Hemoragia, venoas i arterial,
39
este dat de ramuri din ruinoasele externe i din epigastrice. Hemoragia est cu att mai abundent cu ct incizia este mai aproape de
simfiza pubian. Dup efectuarea hemostazei se izoleaz incizia de restul tegumentelor, cu cmpuri mici, care se fixeaz cu a , la
grsimea subdermic, cte trei puncte de fiecare latur. Astfel se realizeaz o dubl izolare a cmpului operator. n profunzime se
vede aponevroza de culoare albicioas.
Incizia aponevrozei se face tot transversal, dar la cel puin 23 cm mai sus dect nivelul inciziei cutanate, pentru ca la
refacerea peretelui, cele dou planuri de sutur, ale pielii i ale aponevrozei, s nu se suprapun (fig. 36). Pentru aceasta se decoleaz
lamboul cutanat superior i nivelul inciziei aponevrotice se apreciaz aplicnd trei laturi de deget deasupra simfizei, ca n fig. 37. Se
face, cu foarfeca, cu bisturiul, sau cu bisturiul electric, o incizie transversal, median (fig. 38) a aponevrozei i se aplic pense
Kocher, una pe buza superioar, alta pe buza inferioar; prin aceast butonier se ptrunde cu foarfecele bont i prin micri de
nchidere i deschidere a foarfecelui se desfac aderenele laxe musculo- aponevrotice de partea dreapt; aceast decolare a
aponevrozei se poate face introducnd indexul, de o parte i de alta, dup ce butoniera a fost lrgit cu foarfecele; se sec ioneaz
aponevroza cu foarfecele sau cu bisturiul electric n direcia spinelor iliace antero-superioare, urmnd o linie uor ndreptat spre
flancuri; colurile inciziei cutanate snt ndeprtate de ctre ajutor cu dou deprttoare Farabeuf, astfel nct incizia aponevrozei s
depeasc n lungime incizia tegumentelor; la extremitile seciunii, sub planul aponevrozei marelui oblic, apar fibrele musculare
ale micului oblic i ramificaii, foarte mici, arteriale, din epigastric; se disociaz limitat, fibrele musculare ale micului oblic i se
ligatureaz sau se electrocoaguleaz imediat, eventualele vase deschise. Aceeai tehnic se folosete i de partea sting. Singur ul
risc important n executarea acestui timp al operaiei este secionarea arterei epigastrice, care prin retracia ei imediat, creeaz
dificulti de hemostaz. Al doilea incident posibil este deschiderea accidental a peritoneului parietal, cnd acesta este aderent,
eventualitate n care se nchide brea peritoneal imediat, cu un fir de catgut. Urmeaz decolarea lambourilor aponevrotice
secionate.
Decolarea lambourilor aponevrotice. Se ncepe cu lamboul superior; se aplic o pens Kocher puternic, pe marginea
lamboului superior, exact pe linia median, de care se trage n sus i spre ombilic, n timp ce cu dou degete, ca n fig. 39, nclecate
pe rafeul median se desface spaiul de clivaj musculo-aponevrotic; se completeaz secionarea rafeului median, pn aproape de
ombilic, cu foarfeca (fig. 39-cartu); se completeaz decolarea lateral cu compres.
40
Decolarea lamboului inferior se face n acelai mod: se aplic o pens Kocher pe marginea lamboului aponevrotic, pe linia
median i se trage de aceasta n sus i spre simfiz, rsturnnd lamboul de care snt ataai i muchii piramidali; cu dou degete se
ncalec rafeul median i combinnd traciunea cu decolarea se desprind piramidalii de pe drepii abdominali, pn la simfiz (fig.
40); parte din rafeul median, care nu cedeaz, se secioneaz cu foarfecele; cu ajutorul unei comprese se completeaz decolarea
aponevrozei de pe suprafaa drepilor abdominali, de o parte i de alta.
Executat n acest mod, decolarea lambourilor este uoar, rapid i foarte puin sngernd; micile vase perforante din
epigastrica inferioar se leag imediat la mn, pe pens, cu fire trecute cu acul, sau cu electrocauterul; pediculii vasculo-nervoi
care apar, la decolarea lamboului superior, ca nite fire de telegraf se menajeaz, pe ct se poate. Pstrarea ct mai intact a vaselor i
nervilor perfo- rani evit tulburrile tardive de sensibilitate la nivelul peretelui abdominal.
Dup terminarea decolrii lambourilor aponevrotice, apare planul muchilor drepi abdominali, denudai, de la ombilic pn
la simfiz.
Manevra de lrgire a cmpului operator se face astfel: ajutorul aplic ambele mini ca n fig. 41 i ndeprteaz prin traciune
excentric ambele lambouri aponevrotice decolate, aceast manevr deschide unghiurile inciziei i ofer posibilitatea operatorului
s secioneze cu foarfecele, mult sub nivelul inciziei cutanate, aponevroza marelui oblic i micul oblic.
Desfacerea rafeului median i separarea muchilor drepi abdominali se face cu foarfecele, longitudinal, de sus n jos.
Aceast desfacere se poate face i digital cu indexul de la ambele mini, trgnd excentric, n sens longitudinal. Dup desfacerea
liniei albe, apare dedesubt grsimea preperitoneal.
41
Pentru ca, dup decolarea lambourilor aponevrotice, ntreaga suprafa muscular s rmn la vedere, respectiv s nu jeneze
lamboul superior, pensa Kocher care a servit la decolarea acestuia se las prins, pe linia median i de unul din cele dou inele
digitale ale ei se ataeaz histerolabul care prelungete lungimea acestei pense spre extremitatea cranian a bolnavei; se at aeaz la
histerolab un lan metalic, lung de circa 50 cm, care se trece peste umrul drept al bolnavei i la a crui extremitate se atrn o
greutate metalic de 500 grame. Acest dispozitiv menine n permanen, rabatat, laboul aponevrotic superior, uurnd manevrele
chirurgicale de deschidere a peritoneului. La nchiderea peretelui, se mut pensa Kocher de pe aponevroz pe esutul grsos al
lamboului cutanat superior i se suprim definitiv n momentul cnd ncepe sutura pielii.
Deschiderea cavitii peritoneale. Dup seciunea stratului adipos preperitoneal se prinde cu pensa anatomic cu gheare
peritoneul i se face o butonier cu bisturiul ca n fig. 42; se aplic pe fiecare margine a peritoneului cte o pens Pean; cu foarfecele
drept se secioneaz peritoneul, longitudinal, nti n jos, pn la vezic, apoi n sus, pn la ombilic, cu aceleai precauiuni i gesturi
descrise la celiotomia median (vezi fig. 12, 13 i 14). n partea inferioar, se disociaz cu foarfecele fascia transversal nainte de a
se definitiva secionarea peritoneului. Seciunea peritoneului se oprete n momentul cnd devine sngernd, semn c sntem
aproape de fundul vezicii urinare. Dac fundul vezicii este sus situat, dirijm seciunea peritoneului pe laturile ei, n dreapta sau n
stng, privind n zare zonele avasculare. Se face imediat hemostaza vaselor deschise din vecintatea peretelui vezical. Pent ru
partea superioar, ajutorul i operatorul ndeprteaz cu indexul planul muscular i peritoneul se secioneaz cu foarfecele sau cu
bisturiul, pn la ombilic lamboul superior aponevrotic fiind rsturnat i fixat n aceast situaie de pensa Kocher i dispozitivul cu
greutate descris mai sus.
42
Fig. 39. - Laparotomie prill illclzle Pfallnensliel. Modul cum se face decolarea
a lamboului superior al aponevrozei.
Tn cartuI: modl1l cum se secJi oneaz:'l. cu foarfecele curb fi bros al li nie i alhe,
/
t""---..... ,
, ...
l
' .... -, "
I ... ...
I \ .... , ..........
I .... ,
I , , r- --1"
It' "
,1 I
I \ _--., I
I .... _", I
J
I
I

/' ,,.,-"'- -..... "'" ,
,., \
'" ,--.... ,
/' I
: :
I I
--......... I
\
,
,
,
Fig. 40. - Laparotomie prin illcizle P[alluensl iel. l U!1l lk'cobrc:t
a lamboului inferior al aponevrozei. piramiu31i r.tmL1 .1: . '\ ,! !'l)nl. ' \TOZJ
peretelui abdominal.
43
Se aplic dou deprttoare, unul cu deschidere n sens lateral, altul cu deschidere n sens longitudinal (fig. 43) dup care se
ridic ansele intestinale i se izoleaz cu cmpuri moi, umede. Din acest moment pelvisul este expus n ntregime pentru
inventarierea i executarea operaiei propuse.
nchiderea peretelui se face prin reconstituirea separat a tuturor planurilor anatomice.
Sutura peritoneului se face fie cu surjet de catgut nr. 1, fie cu puncte separate de nylon fin; snt de preferat acele sertisate.
Pentru efectuarea acestui plan de sutur, se demarcheaz mai nti marginile peritoneului cu pense Pean i cu o pens Kocher
dreapt, unghiul juxta-ombilical; pe locul fixat de aceast pens sau folosind apsarea drepilor cu indexul ca n fig. 44, se aplic un
punct de sutur separat, care prinde peritoneul i muchii drepi mpreun. La acest nivel peritoneul parietal este aderent la faa
posterioar a drepilor i sutura lui independent este imposibil. In rest sutura se face cu uurin, pln la unghiul inferior, apucnd
marginile peritoneului cu pensa anatomic cu dini i avnd grij ca n momentul strngerii firului s se afronteze dou suprafee
peritoneale. Pentru realizarea acestei afrontri se pot folosi i puncte n U.
Sutura muchilor drepi abdominali se face cu puncte separate de catgut nr. 1 ca n fig. 45, dup care se recontroleaz
hemostaza. Firele aplicate nu se strng prea tare.
44
Sutura planului aponevrotic se face cu puncte separate de catgut, de preferat catgut cromat, sau cu fire de nylon gros. Se
ncepe cu unghiul drept, unde se aplic unul sau dou puncte de sutur, dup care se face acelai lucru la unghiul stng; capetele
firelor se pstreaz pe pense; acul de sutur ncarc de fiecare parte, att aponevroza oblicului mare ct i aponevroza sau fibrele
musculare ale oblicului mic; firele se strng puternic. La aplicarea acestor puncte de sutur, ajutorul expune bine zona anatomic,
ndeprtnd marginile inciziei cutanate cu dou deprttoare Farabeuf. n continuare, se suprim dispozitivul de traciune de pe
lamboul aponevrotic superior i se completeaz sutura planului aponevrotic, avnd grij ca atunci cnd se ajunge la marginea extern
a drepilor, firul de sutur s ncarce i aceast margine. Aceast msur evit formarea punctelor herniare. La persoanele cu peretele
abdominal slab, firele de nylon se aplic ranversate, astfel ca nodurile s rmn sub aponevroz. n acest scop acul se trece la
marginea inferioar a aponevrozei, dinuntru nafar, iar la marginea superioar a aponevrozei, dinafar nuntru. Se
controleaz din nou hemostaza, i se ndeprteaz cmpurile moi de izolare; plaga n totalitate se spal cu ser fiziologic cldu, pentru
ndeprtarea microcheagurilor. Fiindc firele marelui oblic nu snt paralele cu ale micului oblic, pentru a nu se modifica fiziologia i
soliditatea peretelui abdominal, este de preferat s se reconstituie separat cele dou planuri aponevrotice. n acest sens, se sutureaz
cu fire separate de catgut micul oblic pn la marginea extern a drepilor, ca n fig. 46, dup care se sutureaz aponevroza oblicului
mare ca n fig. 47.
Sutura planului cutanat. Cu 34 puncte de catgut subire, se apropie stratul de grsime subcutanat; aceste fire se trec strict
prin grsime, fr s prind aponevroza, i se strng n sens transversal ca n fig. 48, ceea ce face ca suprafeele dermului s se
apropie fa n fa. Dac firele prind i aponevroza, cicatricea rmne aderent i se formeaz, deasupra ei, n poziie ortostatic, un
bure- let de grsime, inestetic. Pentru sutura pielii exist patru modaliti: sutur intradermic cu un fir subire, de nylon, trecut de
la un capt la altul; sutur cu puncte separate de nylon sau de a, plasate la 1 cm distan unul de altul, cu afrontare atent a
marginilor; agrafe Michel; sutur cu surjet de nylon ca n fig . 49. Pansament lipit.
45
Fig. 44. - Laparotomie prin
incizie Pfannensliel. Modul cum se
primul punct de musculo-apolevrotic
in partea a inciziei.
Fig. 45. - LaparolOl1I;e rrallsversahi pr/ll
incizie Plannell flie!. Ap.opierea
abdominaJi , ClI catgut (dup.i
G. RobcrI)
46
n general planul cutanat se sutureaz fr drenaj. La femeile cu peretele adipos i dac persist o sngerare n mas, se pot
lsa la extermitile inciziei, cte un tub subire din plastic, care se suprim dup 48 ore. La sngerrile din planul
musculo-aponevrotic se las un tub Redon, scos la perete prin contraincizie i aspirat continuu; acesta se suprim dup 45 zile.
47
ngrijiri postoperatorii. Imediat dup operaie se aplic peste pansament, un sac plat, cu nisip, pentru 24 ore, pentru evitarea
hematoamelor; mobilizare activ dup 24, ore firul intradermic se scoate n a opta zi, firele separate n a aptea zi, agrafele se
njumtesc n a patra zi i se suprim n a asea zi.
COMPLICA II POSTOPERATORII PARIETALE
Hematomul. Se manifest prin durere local, renitent la nivelul plgii, culoare violacee a tegumentelor i febr. Se desfac
suturile de la piele i se evacueaz sngele i cheagurile. Pansamentele viitoare vor decide dac se ateapt vindecarea plgii prin
cicatrizare secundar sau sutur chirurgical secundar. Dac hematomul se produce n primele ore dup operaie se reintervine: se
evacueaz sngele, se face hemostaza i se resutureaz pielea cu drenaj.
Supurai a. Se manifest prin durere vie local, edem i roea Ia nivelul plgii, febr mare, uneori frisoane. Se desface
sutura, de la un capt la altul, i se panseaz plaga pn la eliminarea complet a sfacelelelor i a firelor care ntreia supuraia. Dup
23 sptmni se face sutur secundar (vezi pag. 69).
S e r o mu /. Apare la o sptmn de la operaie. De multe ori se constat la scoaterea firelor, ntr-o poriune unde cicatricea
se veziculizeaz. Se suprim firele corespunztoare i cu un stilet sau sond canelat se desface limitat cicatricea i se evacueaz
coninutul, siropos-glbui. Uneori se vindec n cteva zile, alteori se instaleaz o fistul, care nu cedeaz pn nu se scoate corpul
strin (firul) care o ntreine.
Evisceraia. Exist dou feluri de evisceraii: prin defecte de sutur a peretelui i patologice. Prin defecte de sutur se neleg:
materialele folosite (catgut n loc de nylon) i tehnica aplicat la reconstituirea planurilor anatomice; prin factori patologici se
neleg: necroza aponevrozei ca urmare a suturilor ischemiante; infecia (cu aceleai efecte necrotice) i denutriia (anemia, lipsa de
proteine).
n evisceraiile prin defecte de sutur se reintervine imediat i se reconstituie peretele, plan cu plan, cu drenaj: n cele produse
de infecie nu se recomand nici un procedeu de sutur; se acoper suprafaa plgii cu o compres peste care se trec benzi de
leucoplast, care in marginile plgii apropiate; refacerea peretelui se va face per secundam, cnd starea bolnavei o va permite.
Sutura secundar a plgilor parietale. Este indicat la cazurile la care s-a desfcut complet sutura pielii pentru evacuarea
hematomului sau a supuraiei. Momentul reinterveniei se hotrte cu grij, cnd au disprut complet elementele locale de supuraie,
plaga este acoperit cu muguri i bolnava afebril de cel puin dou sptmni. nainte de intervenie, se determin flora microbian
local (frotiu i culturi) i suprafaa granulat se panseaz 48 ore cu ser fiziologic.
Sutura plgii se poate face cu anestezie local prin infiltraie (xilin 1 % la care se adaug penicilin), sau anestezie general
i numai n sala de operaie. La instrumentarul de mic chirurgie necesar, este nevoie i de o chiuret Volkmann.
Tehnica: se chiureteaz de mugurii exuberani i se excizeaz cu bisturiul marginile plgii, n esut sntos; sutura se face cu
fire de nylon, cu drenaj capilar la extremiti; firele trec i prin aponevroz; pansamentul se schimb zilnic pn la suprimarea
drenajului (4872 ore); firele se scot n a 10-a zi; se asociaz tratament cu antibiotice n primele 5 zile (eritromicin, tetraciclin).
48
CELIOTOMIA PE CALE VAGINAL (COLPOCELIOTOMIA)
Definiie: abordarea organelor genitale interne cu deschiderea peritoneului, pe cale vaginal. Din aceast cauz se mai
numete i celiotomie ginecologic joas sau colpoceliotomie.
Clasificare: celiotomie vaginal anterioar i celiotomie vaginal posterioar.
Indicaii: acestea depind de coala n care s-a format chirurgul ginecolog. Pentru unii chirurgi este calea de elecie pentru o
gam larg de operaii ginecologice, considernd aceast cale superioar laparotomiei; pentru alii indicaiile snt mai restrnse.
Cu privire la indicaiile celitomiei pe cale vaginal, atitudinea corect a chirurgului, care trebuie s cunoasc la fel de bine
i calea superioar, prin laparotomie i calea joas, vaginal, este eclectic. Eclectismul n alegerea cii de acces n chirurgia
ginecologic nseamn judecarea cu sim de rspundere a avantajelor i dezavantajelor pe care fiecare din cele dou ci de abordare
le au, scopurile fiind: asigurarea condiiilor optime pentru executarea tehnic a operaiei i securitatea bolnavei att n momentul
interveniei, ct i n legtur cu prognosticul de viitor al bolii, sancionate chirurgical.
Avantaje:
reduce traumatismul operator. Acesta este incomparabil mai mic fa de celiotomia abdominal, fiindc
deschiderea peritoneului este minim, nu se fac traciuni pe mezouri, nu se fac decolri ntinse i nu se aplic deprttoare
autostatice. Din acest motiv celiotomia joas este indicat la bolnavele cu balan biologic deficitar (bolnave tarate de vrst sau de
boal);
simplific drenajul decliv, n caz de supuraii;
permite efectuarea n aceeai edin operatorie a interveniilor de corectare a pereilor vaginului i a perineului
(operaii plastice, asociate, n cura prolapsului genital);
determin o evoluie postoperatorie simpl, fr pareze i tulburri de tranzit intestinal; starea general a bolnavei
se mbuntete repede i mobilizarea activ este posibil din primele zile; perioadele de spitalizare i de convalescent snt mult
scurtate;
evit eventraiile.
Dezavantaje:
mpiedic explorarea complet a pelvisului, din lips de vizibilitate. Din acest motiv calea vaginal este contraindicat n
operaiile plastice i restauratoare (de exemplu n sterilitate), n chirurgia conservatoare a uterului, n patologia tumoral i
inflamatorie a pelvisului;
nu se poate realiza o asepsie perfect a cmpului operator, ntruct vaginul i vecintatea anusului snt greu de dezinfectat.
Condiii de efectuare. Calea vaginal de acces asupra organelor genitale intrapelviene permite executarea unei game largi de
intervenii ginecologice asupra uterului i anexelor, de la cele mai simple (miomectomie, salpingectorie, sterilizare tubar,
histerectomia simpl), pn la histerectomia lrgit pentru cancer.
Condiiile necesare snt: operatorul s cunoasc bine tehnica operaiilor pe cale vaginal; s aib ajutoare cu experien i
instrumentar adecvat (de exemplu valve n baioneat, cu mner care se apuc bine n mn, fig. 50); uterul s fie mobil i zonele
anexiale, de preferat, libere (dac anexele snt palpabile sau tumorale, formaiunile existente s fie mobilizabile); relaxar ea
perineului (la multipare) i prolapsul uterin (de diferite grade) ofer cele mai bune condiii pentru chirurgia vaginal.
Pregtirea preoperatorie. Anestezistul vede bolnava n preziua operaiei i pe baza examenelor clinice, paraclinice i de
laborator, precizeaz felul anesteziei, o informeaz asupra modului cum va decurge, solicitndu-i colaborarea ;i ctigndu-i
ncrederea. Vizita anestezistului se termin cu recomandarea unui bun somnifer pentru noapte.
Purgativul clasic nu este util i poate fi chiar duntor, prin dezechilibrul hidro-electrolitic pe care-1 poate produce. Regimul
alimentar srac n celuloz i bogat n proteine i hidrocarbonate, cu 34 zile nainte, i o clism evacuatoare n seara din ajunul
operaiei, snt suficiente.
n dimineaa zilei de operaie se rade pilozitatea peri-vulvar i pubian, i se face spltur vaginal antiseptic.
49
La femeile cu ciclu menstrual prezent, momentul operaiei se fixeaz n prima sptmn dup terminarea menstruaiei.
nainte ca bolnava s primeasc premedicaia i s fie trecut n sala de operaie, este bine ca operatorul s schimbe cteva
vorbe ncurajatoare cu ea. n afar de prelucrarea verbal, pe care este obligat s-o fac n ziua cnd a fixat indicaia operatorie,
psihologic, pentru ctigarea ncrederii, i informativ asupra naturii i urmrilor interveniei, pentru obinerea acordului
vorbele blnde ale chirurgului, n momentul cel mai tensionat psihologic, premergtor operaiei, au efecte balsamice asupra
bolnavei.
Poziia bolnavei. Bolnava este aezat pe masa de operaie n decubit dorsal, coapsele bine flectate pe bazin i n abducie
maxim, fixate pe suporii mesei, cu gambele uor flectate. Snt i dispozitive speciale, ataate la masa de operaie, care prin legarea
picioarelor, fixeaz coapsele i gambele la vertical, n abducie exagerat. Cu ambele procedee se expune bine regiunea
vulvo-perineal, condiia esenial fiind flectarea maxim a coapselor, cel de al doilea avnd avantajul c evit compresiunea
spaiilor poplitee (rol n profilaxia complicaiilor trombozice).
Masa de operaie re ridic astfel ca pelvisul bolnavei s fie la nlimea pieptului operaterului. Pentru expunerea i mai bine a
regiunii i mai ales pentru aplicarea valvei vaginale perineale, se ridic pelvisul bolnavei cu o pern cu nisip, introdus sub regiunea
sacrat.
Poziia chirurgului. Chirurgul se aaz pe un scaun cu nlime reglabil, avnd n fa regiunea vulvoperineal a bolnavei i
dou ajutoare, unul n dreapta i altul n stnga. Masa cu instrumente i persoana care instrumenteaz se plaseaz n dreapta
operatorului.
Luminarea cmpului operator se face de la sursa de lumin a lmpii scia- litice, centrat pe fanta vulvar. Cnd se ajunge cu
operaia n profunzime, luminarea anumitor zone poate fi amplificat de la un reflector mobil sau de la lampa frontal.
Pregtirea cmpului operator se ncepe cu antiseptizarea pielii i sondarea vezicii, dup care se aaz cmpurile sterile i se
fixeaz labiile mici la piele, cu fire de a.
Antiseptizarea pielii se face cu soluie de tinctur de iod. Se badijoneaz succesiv, de 23 ori, un cmp cutanat larg, care
depete simfiz pubian cu trei laturi de deget, cuprinde 1/2 superioar a coapselor i o parte a feselor. Badi- jonarea se face de sus
n jos i de la centru spre periferie antiseptiznd la urm regiunea perineal, dup care se aaz cmpurile sterile; acestea se fixeaz cu
raci sau cu a la piele, ca n fig. 51, excluzndu-se din cmpul cutanat al operaiei, regiunea anal. Maniera de aezare a cmpurilor
este variabil, fie cu mai multe cmpuri mijlocii, fie cu un cmp mare (cearaf) cu deschidere dreptunghiular n dreptul regiunii
vulvo-perineale. Dup fixarea cmpurilor se rebadijoneaz cu iod regiunea, inclusiv vulva i vaginul, se sondeaz vezica i se
fixeaz labiile mici la piele cu a (fig. 51). Din acest moment se trece la operaia propriu-zis.
CALEA VAGINAL ANTERIOAR (colpoceliotomia anterioar)
Scopul urmrit : decolarea spaiului vezico-uterin i deschiderea plicii peritoneale anterioare.
Tehnica. Se introduc valvele vaginale (nti valva posterioar) i se expune colul uterului; prin jocul valvelor se destind
fundurile de sac, gesturi cu care se apreciaz morfologia i mobilitatea colului, precum i supleea fundurilor de sac; se
antiseptizeaz colul i mucoasa vaginului cu soluie diluat de iod, apoi cu alcool, dup care se prinde buza anterioar cu o pens
Museux de traciune ; se las permanent valva posterioar de care, eventual, se atrn o greutate.
n timp ce operatorul trage puternic n jos i posterior de pensa Museux, ajutorul introduce valva i expune fundul de sac
vaginal anterior. Se apreciaz lungimea peretelui vaginal de la meatul urinar, pn la col i aspectul mucoasei (neted n poriunea
care corespunde trigonului vezical trunghiul Pawlick i ridat n dreptul vezicii) n vederea alegerii locului inciziei. Locul de
elecie a inciziei este la 1,52 cm deasupra orificiului extern al colului, respectiv la nivelul triunghiului Pawlick unde mucoasa
vaginal se decoleaz mai uor de pe trigonul vezical.
50
Incizia mucoasei vaginale se face cu bisturiul i cu foarfecele, n dou maniere: sagital sau n T rsturnat. Incizia intereseaz
mucoasa vaginal n ntregime inclusiv fascia vaginal subiacent.
Incizia sagital se face cu bisturiul ntre dou pense Kocher, una plasat la 1 cm sub meat, alta la 2 cm deasupra colului; se
decoleaz lateral lambourile de mucoas vaginal i se secioneaz deasupra colului bridele ce-1 unesc de vezic, pe linia median;
n felul acesta, incizia se mrete i apar n plag, pilierii vezicali, de o parte i de alta.
Incizia n T rsturnat (Crossen). Se face o incizie transversal, de 2 cm, deasupra colului (fig. 52) cu bisturiul; se aplic
dou pense Kocher pe marginea superioar a inciziei, delimitnd ntre ele, linia median a peretelui vaginal anterior; se insinueaz
foarfecele curb, bont, nchis, sub mucoas i se secioneaz ntre pensele Kocher; se mut pensele Kocher pe marginile mucoasei
secionate i cu foarfecele nchis, ndreptat tot timpul spre mucoasa vaginal, se face un tunel pn n apropierea meatului urinar, cu
micri de nchidere i de deschidere a foarfecelui; se retrage foarfecele deschis i se secioneaz de jos n sus, peretele vaginal tu-
nelizat; acest fel de incizie are avantajul c se execut foarte repede; dac mucoasa nu se las tu- nelizat dintr-o singur micare, se
repet din aproape n aproape, mutnd de fiecare dat pensele Kocher, pe unghiul superior, pn la care a ajuns secionarea mucoasei;
se decoleaz lambourile vaginale laterale (fig. 53).
Deschiderea fundului de sac vezico-uterin. Cu o pens anatomic, operatorul ridic esutul care se gsete ntre vezic i col
i cu foarfecele curb, dirijat ca n fig. 54, l secioneaz, pe linia median; astfel se deschide drumul spre spaiul de decolare
vezico-uterin; clivarea vezicii se face fie cu foarfecele curb, nchis, fie cu degetul nfurat ntr-o compres ca n fig. 55, fie cu valva,
fie alternnd aceste modaliti, meninnd clivajul tot timpul, pe linia median; ajutorul introduce sub vezica decolat, valva vaginal
n baionet i n timp ce operatorul trage puternic de pensa aplicat pe col, se expune extremitatea inferioar a fundului de sac
peritoneal vezico-uterin; prin traciunea n sus a vezicii pilierii vezicali, care nu snt altceva dect lama conjunctiv
pubo-vezico-uterin (retinaculum uteri al autorilor germani), formeaz mpreun cu peretele inferior al vezicii o bolt, n adncimea
creia se gsete cu uurin, plic peritoneal (fig. 56) de culoare albicioas-albstruie.
51
Deschiderea peritoneului. Se apuc plic peritoneal cu o pens de disecie i se secioneaz dintr-o singur micare, cu
foarfecele; se lrgete butoniera peritoneal i se trece un fir pe marginea superioar, care se pstreaz armat pe o pens (va servi la
nchiderea breei peritoneale); se introduce o valv larg care rmne pe loc pn se luxeaz uterul; se controleaz digital mrimea
uterului, dup care, cu pense de col aplicate la nceput pe faa anterioar apoi pe fund, se exteriorizeaz uterul; dac anteluxarea
uterului ntmpin dificulti, uurm bascularea lui, mpingnd colul ndrt, fie cu indexul minii stngi, fie cu pensa care este fixat
la col.
52
nchiderea celiotomiei anterioare se face dup repunerea uterului n cavitatea peritoneal. Marginile peritoneului se gsesc
uor atunci cnd foia anterioar a fost marcat cu un fir de ateptare; orificiul se nchide cu un fir de catgut n burs sau surjet. Un
artificiu de tehnic util, pentru gsirea marginilor peritoneului, cnd nu au fost reperate n prealabil, este introducerea unei comprese
Fig, 5-1 , - Co!poceltvlvlIlIli tllIl<'1 "''''", '>L' I
cu pensa de discC\ic )i (U fL'.lI'kcL 1" '.
supracervical , gest
de chiderca pianuluI de deeol,lrL' IduI',1
Jh .. . l \ ... :1\..
.. .'1". II!' 1 rll,'.1
,-,(.nll.tI II)
I
h K. 55 r"{poec/l11 / m l/1II t111/(!,./O// I'U. \ll rooul (,lllll
' '': 1.11\\,.;1/:\ ' pJIHll \ ...lIl0-lIli:rin cu l"(lhL:':1C' infj,ur..tl
In ... ..
n.!.!. 56. - Colpoceliolomhl anterioara :
, \CLl .... 1 1 - rdtcrn .. e2ical i. In pro-
IUll/lmC,1 1.1..' dl'I!.,I.trc se vcJo! ( ...\113 r:ri ..
",'ncuiui P K..ImLna).
53
montate n cavitatea peritoneal i retragerea ei cu blndee, peritoneul ader la compres i devine reperabil n momentul cnd se
trage afar tamponul.
Trana vaginal se reface cu fire separate de catgut, de jos n sus, cu afrontare; dac marginile snt n exces, se rezec.
Se sondeaz vezica (de control) i se las n vagin o me pentru 24 ore. Nu snt ngrijiri speciale postoperatorii.
Incidente posibile n legtur cu celiotomia anterioar:
nu se gsete, de la nceput, planul de clivaj vezico-uterin sau nu se gsete plic peritoneal. n prima
eventualitate se trage puternic de col i cu indexul se palpeaz faa anterioar a uterului;
dac ntre deget i uter se interpune un esut gros nseamn c nu s-a secionat suficient cloazonul conjuctiv
vezico-uterin; se reia aceast secionare, ca n fig. 54 i se continu clivarea vezicii cu indexul ca n fig. 55;
uneori este nevoie s se secioneze pilierii vezicali. Aceasta se face ntre dou pense Kocher, de fiecare parte, cu
ligaturarea imediat a bonturilor. n a doua eventualitate, singura soluie este s recurgem la celiotomie posterioar, care ofer
uurin n gsirea i deschiderea peritoneului; se introduce indexul de la mna dreapt n cavitatea peritoneal i se caut retrograd
fundul de sac vezico-uterin; indexul n croet mpinge peritoneul n spaiul de clivaj vezico- uterin i, la vedere, se incizeaz foia
ntins pe pulpa degetului.
Accidentul posibil este secionarea vezicii, fie la incizia mucoasei vaginale fie la decolarea spaiului vezico-uterin. Nu este
nici o gravitate dac este sesizat acest accident. Verificarea se face introducndu-se n vezic soluie cu albastru de metilen. Soluia
de continuitate se sutureaz n strat dublu, cu catgut, lsndu-se n vezic o sond Folley sau Pezzer, pentru 10 zile.
CALEA VAGINAL POSTERIOAR (colpoceliotomia posterioar)
Aceast cale de acces are indicaii restrnse: sterlizarea chiru~gical pe cale vaginal; frecvent ea completeaz celiotomia
anterioar: n histerectomii.
Tehnica. Se expune fundul de sac posterior al vaginului cu valva care apas pe pragul vulvei i cu pensa de col, aplicat pe
buza posterioar, de care se trage puternic spre simfiza pubian. Aceast manevr expune locul unde vaginul se inser pe col.
Cu bisturiul se face o incizie transversal, la 5 mm de inseria vaginului pe col, lung de 3 cm.
Se decoleaz cu foafecele curb, nchis, buza posterioar a colpotomiei, decolare care poate fi completat cu indexul sau cu un
tampon montat. Aceast decolare mpinge ndrt esuturile pararectale, pe care n continuare le menine ndeprtate de col valva
posterioar.
Se secioneaz peritoneul cu foarfecele i se deschide Douglasul; se lrgete brea cu foarfecele sau cu indexul, care, n
acelai timp, controleaz faa posterioar a uterului; se treseaz marginile peritoneului cu un fir de catgut, de ateptare.
Explorarea cavitii peritoneale se face digital sau introducnd dou valve n baionet, una care ridic n sus uterul, alta care
mpinge n jos rectul. Uterul se pote luxa n afar cu pense de col aplicate pe faa posterioar i apoi pe fund. Luxarea se face
progresiv, cu traciuni blnde.
Dup terminarea operaiei, peritoneul se nchide n burs strngndu-se capetele firului de ateptare. Dac nu a fost pus n
prealabil acest fir. se caut marginile peritoneului i se sutureaz n burs, cu catgut. Dac marginile nu se se gsesc uor, se caut,
introducnd un tampon montat. La mucoasa vaginului se pun 23 puncte separate de catgut.
n histerectomiile pe cale vaginal, celiotomia posterioar se face, dup ce s-a terminat celiotomia anterioar. Se completeaz
incizia mucoasei vaginale pe laturi i pe faa posterioar a colului (incizie circular). Se decoleaz mucoasa vaginal cu foarfecele
sau cu tampon montat i imediat sub ea se vd n tensiune, ligamentele utero-sacrate (fig. 57), ligamentele cardinale i peritoneul
Dougla- sului. Se deschide peritoneul dup care urmeaz secionarea ligamentelor utero- sacrate i a ligamentelor cardinale, sau,
invers, se secioneaz ligamentele utero- sacrate i ligamentele cardinale, dup care se deschide Douglasul.
Dup terminarea histerectomiei rmne o deschidere larg, unic, a cavitii peritoneale, care se nchide n burs, cu catgut.
Singurul accident posibil n celiotomia posterioar este lezarea rectului. Profilaxia acestui accident se face, mpingnd
puternic peretele posterior al vaginului cu valva i secionnd esuturile ct mai aproape de colul uterului. Controlul digital al ampulei
rectale la sfritul operaiei este la fel de necesar ca i i sondajul vezical dup celiotomia anterioar.
54
COLPOTOMIA POSTERIOAR
Definiie: colpotomia posterioar este deschiderea fundului de sac posterior al vaginului prin incizie urmat de drenaj.
Principii i eficien: prin aceast intervenie chirurgical se evacueaz coleciile purulente din pelvis.
Indicaii : colecii supurate n Douglas n pelviperitonit, hematomul supurat, abces tubo-ovarian.
Anestezie : general, de scurt durat.
Instrumente necesare : valve vaginale, pens de col, bisturiu, foarfece lung (curb), pens vaginal lung (una curb i una
dreapt), tub de dren n T sau sond Pezzer, ac lung, pentru puncie vaginal, sering de 10 ml.
Poziia bolnavei : pe masa ginecologic, ca pentru operaiile pe cale vaginal.
Tehnica : se introduce valva posterioar i se antiseptizeaz vaginul; se prinde buza posterioar a colului cu pensa de col; se
pune sub tensiune fundul de sac vaginal posterior i se repereaz inseria vaginului pe col; se monteaz acul la sering i se
puncioneaz pe linia median, la 1,52 cm de col; puncia se face cu acul inut orizontal (fig. 58, a) dup care se nclin spre pragul
vulvei i se introduce 1 cm, dirijat spre centrul escavaiei, paralel cu peretele uterului (fig, 58, b); se extrag civa mil imetri din
coninutul supurat, care se vor trimite pentru examen bacteriologic, dup care se extrage acul; pe locul marcat de ac, se face o
seciune a mucoasei vaginale, transversal (fig. 59), larg de 23 cm, cu foarfecele (fig. 60-cartu) sau se incizeaz cu bisturiul
55
(aceast deschidere produce sngerare activ fr importan); dac colecia nu a fost deschis cu ocazia inciziei, se introduce
foarfecele curb, nchis, dirijat cu curbura n sus, i se extrage deschis, dup ce a perforat membrana abcesului; se repet aceast
manevr ca n fig. 61, care lrgete brea vaginal i las s se scurg puroiul colectat; strpungerea pungii se poate face i cu pens
vaginal, curb, model Lister; cu indexul, ca n fig. 60, se unific punga, rupndu-se eventualele bride care o compartimenteaz: se
introduce tubul de dren n T sau o sond groas Pezzer creia i se secioneaz poriunea mamelo- nar pentru a se crea un orificiu
unic i larg de drenaj.
Incidente i ac ci d e n- t e : rareori se ntmpl ca pentru o hemoragie activ din peretele vaginal, s fie nevoie de un punct de
sutur cu catgut. Puncionarea rectului cu acul este fr consecine. Secionarea rectului se evit apl:- cnd bine valva pe peretele
posterior al vaginului i introducnd foarfecele ntotdeauna cu curbura n sus. Alte accidente, vasculare sau ureterale, snt imposibile
dac colpotomia se face n fundul de sac vaginal posterior. Colpotomia n fundul de sac lateral este contraindicat.
ngrijiri postoperatorii : antibioterapie general i msuri igienice vulvo-vaginale. Tubul de drenaj se scoate dup 57 zile.
Complicaii tardive: fistul purulent pe locul drenajului cnd colpotomia s-a fcut pentru abces tubo-ovarian (piosalpinx,
pioovar). n aceast eventualitate se recurge la laparotomie pentru suprimarea focarului de supuraie, care ntreine fistula.
Hemoragie grav dup scoaterea tubului de dren. n aceast situaie se face ligatura arterei hipogastrice prin laparotomie (Srbu, 80).
Reuita interveniei depinde de corectitudinea indicaiei, de tehnica folosit i de antibioterapia selectiv. Dezvoltarea
chirurgiei a fcut ca marea majoritate
56
Fig. 60. Colpolomia .
Controlul digital al
supurale.
f" cartuS: felu l cum se face incizia
peretelui vagi nal . cu foarfecele
Robe rt) .
57
/.
Fig. 62. - Incizia Schuchardt . Linia de incizie la pIele.
stinga: incizia a
dreaplQ: Sutura .
58
a supuraiilor pelviene s se rezolve pe care laparotomic, colpotomiei revenin- du-i indicaii din ce n ce mai rare.
INCIZIA COMPLEMENTAR SCHUCHARDT
n operaiile de exerez, care cer un cmp operator larg, ca de exemplu n histerectomia total lrgit tip Schautta, sau la
cazurile la care vaginul ngust, scleros, mpiedic accesul comod n abordarea organelor genitale interne, se face o incizie
complementar a perineului, capabil s uureze efectuarea colpoce- liotomiei.
Perineotomia median este o soluie, dar cu ea se risc lezarea sfincterului extern al anusului i chiar a rectului.
Frg. 6J. - Incizia eom-
Sehue/rrudt.
Novak. Linia de
incizie.
I ( IIl'h' -
dUP:l
l:d rldlc,1-
nJL'\.
'-
./
\
\
,
J/
./
/
/
/
/
/
/
/
--- --.... /
/
/
,1
,1
/
/
/
/
/
,
/
,
,
,
,
/
/
,
,
,
,
----,
,
/
\
,
'..,' I
/ - '
, .. _ ...
59
Vagino-perineotomia medio-lateral stng propus de Schuchardt asigur o larg deschidere a vaginului i o bun lumin n
cmpul operator.
Figura 62 arat o modalitate de efectuare i de sutur a inciziei, n care operatorul ndeprteaz marginile vulvei cu dou
degete; linia de incizie pornete din vagin i se prelungete la piele, la 2 cm n afara rafeului median, ocolind n continuare anusul; n
profunzime se secioneaz muchii planeului perineal i ridictorul anal de partea respectiv; sutura inciziei, la sfritul operaiei, se
face etajat, plan cu plan, cu fire separate de catgut; pielea se sutureaz cu fire separate de nylon i drenaj capilar (eventual).
Novak propune o modalitate personal de efectuare a inciziei Schuchardt, cu care se evit lezarea rectului (fig. 63): incizia
pleac din 1/3 inferioar a vaginului i se termin la 35 cm de vulv, perpendicular pe linia care unete tuberozitatea ischiatic cu
anusul; operatorul introduce indexul sub ridictorul anal ca n fig. 64 i-I secioneaz pe deget, la vedere; hemostaza se face imediat,
dup care se acoper plaga cu un cmp moale peste care se pune valva; sutura tuturor planurilor, inclusiv sutura ridictorului anal, se
face la sfritul operaiei.
60
OPERA II CONSERVATOARE PE OVAR I PE INERVA IA
SIMPATIC
Importana pe care o are funcia ovocitar i cea endocrin a ovarelor a determinat mbogirea cu tehnici noi a chirurgiei
conservatoare a acestor organe.
Chirurgia conservatoare a ovarelor pune n discuie urmtoarele aspecte de conduit:
1. Pstrarea ovarelor n anumite operaii de exerez:
n histerectomii;
n salpingectomii.
2.Pstrarea unui singur ovar sau a unei poriuni din acesta n anumite forme de patologie a acestor glande:
n tumorile benigne solide sau chistice;
- n inflamaiile cronice i n sechelele postinflamatorii.
3.Pstrarea ovarului sau a unei poruni de ovar pentru meninerea funciei gametogene (gestative):
n distrofiile polichistice;
n chisturile funcionale;
n procedeele de implantare a ovarului n uter.
4. Ameliorarea funciilor ovarului prin operaii plastice i neurotrofice
n acest capitol vor fi prezentate numai acele tehnici menite s pstreze sau s amelioreze funciile ovarului atta vreme ct
starea lui anatomic nu este definitiv compromis. Technicile operatorii care urmresc restaurarea funciilor pierdute de exemplu
grefele de ovar vor fi decrise la capitolul Operaii ginecologice plastice i reparatoare (cap. II).
1. PSTRAREA OVARELOR N ANUMITE OPERA II DE EXEREZ
Principii i eficien. n acest capitol nu este vorba de intervenii pe ovare, ci de pstrarea acestora in situ, cu ocazia altor
tipuri de operaii ginecologice mai mult sau mai puin mutilante, de exemplu, n histerectomii i n salpingectomii.
Importana covritoare pe care o are funcia endocrin a ovarelor pentru meninerea echilibrului biologic al organismului i a
troficitii aparatului genital face ca, n mai toate operaiile de exerez, pstrarea ovarelor s fie o conduit de principi u pentru
evitarea tulburrilor de castrare.
Indicaii. n histerectomiile subtotale sau totale efectuate pentru procese patologice benigne, pstrarea uni- sau bilateral a
anexelor este conduita obinuit la femeia nainte de menopauz.
Navratil i Graz i la noi Aburel opiniau pentru pstrarea ovarelor chiar i n histerectomiile totale pentru cancerul
intraepitelial al colului, conduit combtut de Bourg (7). Metastazele ovariene snt rare n cancerul colului i nu este dovedit, dup
prerea lui Kser (37) c hormonii steroizi ovarieni stimuleaz creterea tumorii. McCall este de prere c pstrarea anexelor nu
influeneaz n timp, prognosticul acestor bolnave.
n salpingectomii, n special n salpingectomiile pentru sarcini ectopice, n salpingita cronic hipertrofic i n hidrosalpinx.
Contraindicaii. Pstrarea ovarelor este contraindicat n histerectomiile totale pentru cancerul de col invadant, n
histerectomiile totale pentru cancerul de endometru i n tumorile maligne ale ovarului. Necesitatea de a se extirpa ovarele n
cancerul corpului uterin este dictat de frecvena metastazelor ovariene i de rolul pe care l au hormonii estrogeni n apariia i
creterea cancerului de endometru.
Condiii de efectuare. Pentru ca ovarele s-i pstreze funcia endocrin snt necesare trei condiii:
ovarele s fie sntoase;
s fie ct mai puin lezat vascularizaia i inervaia;
s se pstreze ori de cte ori este posibil i trompele.
Cu pstrarea trompelor se respect dou condiii necesare meninerii troficitii ovarelor restante: arcadele vasculare
tubo-ovariene (fig. 65) i mucoasa tubar. Rolul mucoasei trompei n meninerea funciei ovariene nu este admis de toi autorii i
Macquot (56) consider c pstrarea trompelor nu este indispensabil dac extirparea lor se face n aa fel nct vascularizaia
ovarului s nu fie compromis (vezi salpingectomia subseroas p. 143).
Studiind vascularizaia ovarului, Macquot (55) afirm c exist oarecare independen ntre vascularizaia acestuia i
vascularizaia trompelor i c vascularizaia ovarului nu este tributar nici sistemului tubar intern, nici sistemului tubar extern, nct
pstrarea trompelor odat cu pstrarea ovarelor nu este dect o simplificare de tehnic, nefiind justificat de criteriul anatomic
vascular.
Cu sau fr conservarea trompei, pstrarea vascularizaiei ovarului este o condiie esenial. Multe eecuri se datoresc, ori
faptului c nu s-a avut destul grij pentru respectarea acesteia, ori faptului c vascularizaia nu este de acelai tip anatomic n toate
situaiile.
n ceea ce privete irigaia arterial a ovarelor, Macquot i Rouvillois (55) au stabilit patru tipuri (fig. 66) Cele mai frecvente
snt tipurile I i II.
In tipul I ovarul este irigat n mod egal de ramura ovarian a arterei uterine i de ramura ovarian a arterei tubo-ovariene. O
ligatur unic, aplicat la oricare din polii ovarului, nu compromite vascularizaia acestuia, ea fiind de tipul irigaiei anastomozice
biarteriale cu teritorii nedistincte.
In tipul II vascularizaia este tot anastomotic biarterial, dar cu teritorii distincte, nct o ligatur plasat, de exemplu, la polul
intern compromite irigaia jumtii interne a ovarului.
n tipurile III i IV vascularizaia ovarului este monoarterial. n tipul Iii ovarul fiind irigat numai de artera uterin, ligatura
acesteia i compromite vascularizaia, iar n tipul IV ovarul fiind irigat numai de artera ovarian urmeaz aceeai consecin dac se
aplic o ligatur la polul superior al acestuia.
61
Respectarea vascularizaiei ovarului nu depinde numai de felul cum snt dispuse arterele ovariene i tubare, ci i de lungimea
mezourilor, de starea anatomic a anexelor i de modificrile patologice existente la nivelul lor.
O alt condiie pentru pstrarea ovarelor este starea lor de sntate. Ovarele infectate sau cu degenerescen
micro-polichistic accentuat nu numai c nu corespund din punct de vedere funcional scopului pentru care snt pstrate, dar produc
ulterior dureri, necesitnd adeseori o nou intervenie. Conservatorismul este o conduit de principiu n chirurgia ginecologic
actual, dar care nu trebuie aplicat la ntmplare, numai din dorina de a face o operaie conservatoare.
inndu-se seama de condiiile de efectuare pe care le-am analizat snt corespunztoaie atitudinii conservatoare acele ovare
sntoase sau puin modificate, care se preteaz pstrrii lor anatomice, foarte apropiat de cea normal. Cu alte cuvinte, pstrarea
ovarelor cu scopul de a se evita tulburrile de castrare trebuie s in seama, n afar de vrsta femeii, i de situaia anatomic local
i de valoarea funcional a acestora, diferit de Ia caz Ia caz, n histerectomiile pentru fibromablaia ovarelor, chiar la o femeie mai
vrstnic, produce importante tulburri neuro-vegetative, care se instaleaz rapid i zgomotos; ablaia ovarelor, n caz de abces
tubo-ovarian, produce tulburri de castrare mai puin accentuate, chiar Ia femeile tinere.
Un alt aspect legat de pstrarea ovarelor n operaiile multilante ale uterului i trompelor este acela al traumatismului
intraoperator condiionat de extirparea unui ovar sau de rezecia parial a unuia sau a ambelor ovare. Situaia cea mai favorabil este
aceea cnd se poate evita orice traumatism la nivelul ovarelor i cnd ambele ovare pot fi pstrate mpreun cu rompele respective.
Experimental i clinic (Lippschutz) s-au dovedit modificrile morfo-funcionale ale ovarului restant dup extirparea unui singur
ovar, iar Max Aron i Crngu (16) au demonstrat influena nefast pe care o are traumatismul, att asupra ovarului rezecat, ct i
asupra celui sntos, datorit reflexului nociv ovaro- neuro-ovarian produs de actul chirurgical.
62
Extirparea unui singur ovar produce de cele mai multe ori degenerarea micro-polichistic a ovarului restant, nsoit de dureri
iar uneori, transformarea acestuia ntr-o tumoare chistic voluminoas, cu importante dificulti chirurgicale n tratamentul ei.
Totui, la femeile tinere este mai bine s se pstreze chiar numai un singur ovar, dac acesta este sntos. La femeile n jurul
menopauzei este mai indicat s se recurg la castrare (vezi pag. 110).
inndu-se seama de consecinele factorilor traumatici, se caut s se evite, att castrrile unilaterale i mai ales rezeciile
pariale, ct i comprimarea sau rsucirea hilului ovarului cu ocazia peritonizrii pelvisului.
Principii de tehnic. Pentru pstrarea anexelor n histerectomii trebuie s se in seama de urmtoarele reguli:
OPERA II CONSERVATOARE PE OVAR I PE INERVA IA SIMPATIC
examinarea atent a ovarelor i trompelor;
pstrarea anexelor n ntregime (trompe i ovare);
respectarea arcadei anastomotice vasculare tuboovariene.
Pentru ca s fie respectat aceast arcad vascular, este de preferat ca fiecare element anatomic care intr n componena
pediculului anexial s fie pensat, secionat i ligaturat separat, nti ligamentul rotund, apoi trompa i la urm li gamentul
ntero-ovarian. Se poate ncepe i n sens invers de la ligamentul utero-ovarian spre ligamentul rotund. Trompa, ligamentul
utero-ovarian i ligamentul rotund se secioneaz ct mai aproape de uter. Ligatura se face cu fir trecut cu acul pentru tromp i
pentru ligamentul rotund. Secionarea ntregului pedicul anexial inclusiv i a ligamentului rotund, ntre dou pense Kocher i legarea
bontului cu un singur fir, risc s compromit circulaia de ntoarcere n arcada tubo-ovarian (fig. 65 B).
Cu ocazia peritonizrii pelvisului este indicat ca bontul trompei s fie nfundat sub foiele peritoneale, ovarul rmnnd liber
n cavitatea abdominal. Procedeele de peritonizare care aduc foiele ligamentului larg la bontul cervical, sau acelea care fixeaz
bontul anexial la bontul rmas dup histerectomie, procedee care au drept scop s previn prolapsul, nu snt recomandabile, fiind
periculoase pentru vascularizaia ovarelor. Anumite distrofii chistice ale ovarelor i sindroame dureroase dup histerectomii, pot fi
urmarea acestor procedee. Pentru profilaxia prolapsului aa-numit de bont se folosesc numai capetele ligamentelor rotunde.
Dac peritonizarea se face n surjet, firul nu se strnge tare pentru a nu plisa peritoneul, care poate comprima sau rsuci
vasele hilului ovarian. n general se d preferin peritonizrii cu fire separate n locul firului continuu. Un alt avantaj al peritonizrii
cu fire separate este c las peritoneul lipit de pereii pelvisului, evitnd spaiul mort care rmne dup peritonizarea cu surjet.
Pentru pstrarea ovarului n salpingectomii se iau aceleai msuri pentru ca arcada vascular a ovarului s nu fie compromis.
Pentru aceasta trompa se secioneaz lng uter i se leag cu un fir care prinde strict captul trompei i artera tubar intern, evitnd
restul mezosalpinxului. Trompa se extirp dinuntru n afar, tind progresiv mezosalpinxul ct mai aproape de pereii ei (salpin-
gectomie retrograd); micile arteriole care sngereaz n patul mezosalpinxului se penseaz i se leag separat, la vedere. Artera
tubar extern se leag ct mai departe de polul extern al ovarului. Peritonizarea se face cu surjet (fir subire de catgut)
prinzndu-se ct mai din margine foiele mezosalpinxului, sau cu puncte separate. Cnd este posibil se prefer salpingectomia
subseroas.
2. PSTRAREA UNUI OVAR SAU MCAR A UNEI POR IUNI DE OVAR N ANUMITE STRI PATOLOGICE
BENIGNE ALE ACESTOR ORGANE
Din punct de vedere chirurgical, patologia ovarului se prezint sub patru aspecte:
tumori benigne (solide sau chistice);
inflamaii (pioovar); ; :
distrofii (degenerescent sclero-polichistic, chisturi funcionale);
modificri circulatorii, de poziie i nevralgii.
Aici, vom expune numai primele dou aspecte: tumorile i nflamanle. Distrofiile ovarului se gsesc prezentate n capitolul
urmtor (p. 113), iar nevralgiile n capitolul Ameliorarea funciei ovariene (p. 125).
a) CHIRURGIA lN TUMORILE BENIGNE ALE OVARULUI
Tumorile benigne ale ovarului, solide sau chistice, se ntlnesc foarte des n practica ginecologic. Ele apar, n general, la
persoane tinere i se nsoesc de sterilitate.
Principii i eficien. Principiile acestei chirurgii snt:
extirparea leziunii;
meninerea funciei endocrine i
restabilirea funciei gestative, prin pstrarea unui ovar sau a unei poriuni de ovar.
Fiind vorba de leziuni benigne, solide sau chistice, tehnicile chirurgicale se bazeaz pe principiul conservrii funciei
ovariene. Extirparea n ntregime a unui ovar, impus de aspectul leziunii, dei este o operaie radical, se ncadreaz printre
operaiile conservatoare, ntruct funcia este meninut de cellalt ovar rmas.
OVARECTOMIA UNILATERAL
Indicaii. Ovarectomia unilateral este indicat n tumorile solide i lichide ale ovarului (fibrom, chist seros, chist mucoid,
chist dermoid, gu ovarian) i n supuraii (pioovar), la femeile la vrsta de procreare.
Contraindicaii. Ovarectomia unilateral este contraindicat cnd procesele patologice ovariene snt bilaterale, la femeile n
vrst sau trecute de menopauz, ca i n cazurile asociate cancerului uterin i tubar.
Condiii de efectuare. Procesul patologic ovarian s fie accesibil din punct de vedere chirurgical, ovarul contralateral s fie
sntos i uterul normal.
Noiuni anatomo-clinice. Tumorile benigne snt n general unilaterale. Ele snt ncapsulate, fie c snt solide, fie c snt
chistice, i intereseaz ntreg ovarul sau numai o parte din el. Acest detaliu este important fiindc snt cazuri cnd se poate extirpa
tumoarea fr s se sacrifice ovarul respectiv.
63
Din punct de vedere operator, tumorile benigne snt, ori libere, lipsite de aderene, ori incluse n ligamentul larg. Tumorile
solide snt n general de volum mic sau mijlociu, fa de tumorile chistice care pot ajunge la un volum foarte mare. Important de
reinut este faptul c volumul tumorilor lichide poate fi redus n timpul operaiei, prin puncionarea i aspirarea coninutului.
Tumorile de ovar, chiar cnd snt de aparen benign, trebuie suspectate n sensul unei neoplazii. De aceea, snt necesare
examenul histopatologic extemporaneu prin deschiderea tumorii imediat dup extirpare i controlul intraoperator al ovarului opus
(bilateralitatea tumorilor benigne este rar, dar nu exclus).
Noiuni de fiziopatologie. Leziunile fiind incurabile prin alt tratament, scoaterea ovarului este o necesitate dictat de
caracterul i ntinderea acestora, cu att mai mult cu ct tumorile benigne ale ovarului snt considerate de unii autori (N. N. Petrov) ca
stri precanceroase. Ovarul bolnav este n general compromis din punct de vedere funcional i extirparea lui nu produce perturbaii
hormonale cu consecine asupra ovarului restant, aa cum se ntmpl cnd se scoate un ovar cu esut n stare de activitate (de
exemplu n degenerescena sclero- chistic, sau n chisturile foliculare). Ablaia tumorii n asemenea situaii asigur vindecarea
bolnavei i pune aparatul genital n condiii mai bune de funcionare, prin suprimarea influenei inhibitoare pe care ovarul bolnav o
exercit asupra ovarului sntos. Aa se explic sarcinile care urmeaz dup extirparea unei tumori ovariene unilaterale, la femei
tinere, sterile pn la data operaiei.
Dac ovarul nu este n ntregime invadat de procesul tumoral, ovarectomia unilateral produce hipertrofia reacional a
ovarului restant, uneori la scurt interval dup operaie. Degenerarea chistic a acestuia survine totui rar i dup o scurt perioad
(cteva sptmni) se stabilesc interrelaii neuro-hormonale noi, care menin ovarul restant la volumul su normal.
Pstrarea trompei n ovarectomia unilateral. n tumorile benigne ale ovarului trompa respectiv este sntoas i ca atare
trebuie pstrat; n felul acesta, dac, eventual, trompa cealalt nu este permeabil, se pstreaz ansa unei sarci ni prin migrarea
intrapelvian a ovulului de la ovarul restant la trompa opus (fecundaie contralateral).
Deseori n tumorile chistice voluminoase trompa este foarte alungit pe tumoare, nct dup decolare rmne fr mezou i cu
vascularizaie mediocr n poriunea ei pavilionar. n aceast situaie, lsat liber, aceasta se poate torsiona i necroza, din care
cauz este mai prudent s fie extirpat.
Pregtirea preoperatorie. Pregtirile preoperatorii snt cele obinuite unei laparotomii ginecologice. Urografia i examenul
echografic snt ntotdeauna utile.
Anestezia general prin intubaie oro-traheal.
Tehnica i tactica operatorie. Din punct de vedere tehnic, ovarectomia este o operaie extrem de simpl n tumorile libere; n
tumorile aderente i mai ales n cele incluse, operaia poate prezenta dificulti importante, care pun la ncercare pe cel mai abil
chirurg. n cele ce urmeaz vom prezenta conduita tehnic de ales, n raport cu varietile anatomo-patologice ntlnite.
Tumorile dure. Lum ca exemplu, fibromul de ovar. Aceste tumori snt n general pediculate i de volum mic sau mijlociu,
astfel nct extirparea lor este simpl: celiotomie median sau Pfannenstiel; exteriorizarea tumorii cu mna n afara abdomenului;
aceast manevr face vizibil pediculul lombo-ovarian, care se secioneaz ntre dou pense curbe, Kocher sau J. L. Faure; ligalura
bontului se face cu material neresorbabil (nylon sau a), firul trecndu-se cu un ac Hagedorn curb i subire; se aplic ntotdeauna o
a doua ligatur de siguran, liber, dup care bontul se nfund n burs (atenie la ureter care la acest nivel trece pe sub peritoneul
parietal, n vecintatea in ern a pediculului lombo- ovarian, i la felul cum se aplic ligaturile pe bont). Pentru a evita lezarea urete-
rului se recurge la dou manevre: se ntinde bine ligamentul lombo-ovarian i cu pensa de hemostaz se ptrunde prin zona
transparent i avascular care se formeaz ntre ligament i ureter, sau se secioneaz cu foarfeca peritoneul prrietal n afara
ligamentului lombo-ovarian i cu foarfeca boant nchis, sau cu o pens curb se izoleaz pachetul vascular, la vedere, dinafar
nuntru.
Dac trompa este aderent la tumoare se decoleaz i se extirp numai dac rmne fr mezou pe o poriune prea mare, altfel
este lsat pe loc. Pentru a se evita torsionarea acesteia, se prinde partea rmas liber cu clteva fire de catgut subire, de foiele
ligamentului larg.
Dac trompa este foarte aderent i decolarea ei dificil (las un organ inutil funcional), se procedeaz de la nceput la
anexectomie. Pentru aceasta se aplic pense de hemostaz deasupra tumorii, pe ligamentul lombo-ovarian i sub ea, pe pediculul
format de tromp i de ligamentul utero-ovarian, la nivelul cornului uterin. Se prefer pense curbe lungi, ale cror vrfuri se ntlnesc
de-a lungul mezosalpinxului. Se secioneaz cu foarfecele curb dinuntru n afar, trompa, mezoul i pediculul lombo-ovarian, sau
invers, din afar nuntru, ncepnd cu pediculul tubo-ovarian. Dup extirparea tumorii i dup aplicarea ligaturilor de hemostaz,
se nchide ligamentul larg cu surjet, nfundndu-se bonturile create.
n tumorile aderente se procedeaz de la caz la caz, dup natura i ntinderea aderenelor. De obicei, aderenele epiplooice sau
intestinale se gsesc la polul superior al tumorii. Aderenele epiplooice se secioneaz ntre dou pense, iar intestinele aderente se
decoleaz cu foarfecele bont sau cu compresa, cutndu-se totodeauna planul de clivaj i meninerea contactului permanent cu
pereii tumorii. Dac nu se gsete un plan de clivaj bun, se atac tumoarea prin fa, ceea ce permite decolarea ei de jos n sus, polul
inferior fiind de obicei mai puin aderent.
n toate cazurile, peretele abdominal se nchide fr drenaj, dar numai dup ce s-au controlat anexa opus, apendicele i
ansele intestinale eventual depolisate.
La acest capitol, fiind vorba de fibromul de ovar, nainte de a se porni la extirparea tumorii este bine s se vad dac ea nu
poate fi decorticat i o poriune din ovar s fie pstrat. Aceast ncercare este de dorit, mai ales n tumorile bilaterale. Dup
extirparea tumorii, esutul ovarian rmas se sutureaz cu un surjet de catgut, sngerarea fiind minim. Conduita aceasta este indicat
cu condiia s se verifice natura histologic a tumorii n timpul operaiei i s existe puin esut ovarian normal la nivelul hilului.
Tumori chistice mici i mijlocii. Se procedeaz la fel ca n tumorile solide, fie c snt libere, fie c snt aderente, cu meniunea
c n tumorile chistice se poate pstra, mai uor i mai frecvent, partea de ovar sntoas. Pentru aceasta, dup deschiderea
abdomenului i exteriorizarea tumorii, se apreciaz, n primul rnd, dac este un chist al ovarului sau un chist paraovarian. In prima
64
eventualitate
1
se caut partea unde se gsete esutul ovarian normal, orientndu-ne dup pedicul, culoare i consisten i cu
bisturiul se incizeaz n peretele chistului (fig. 67), la oarecare distan, gsindu-se ntotdeauna un spaiu de clivaj (fig. 68).
Tumoarea se enucleaz cu uurin i ovarul este reconstituit cu un fir surjet de catgut (fig. 69). Aceast conduit este valabil
pentru chisturile seroase i dermoide. In toate cazurile, conduita conservatoare trebuie s se sprijine pe verificarea benignitii
tumorii n timpul operaiei. Pentru aceasta, tumoarea se deschide imediat dup extirpare i dac exist ndoial asupra naturii ei, se
recurge la castrare.
Dac chistul este paraovarian, ovarul, aderent de tumoare, se cliveaz cu uurin i pstrarea lui trebuie s fie o regul.
1
Chisturile ovarului seroase, mucoide sau dermoide rezult din iacluzii ale epiteliului germinativ (ecto- sau endodermic) n parenchimul ovarului.
Creterea lor se face mpingnd la periferie acest parenchim, de aceea exist posibilitatea de a fi enucleate.
65
Tumori c h i s t i c e voluminoase. n raport cu varietatea anatomic extirparea acestora este foarte simpl, alteori extrem de
laborioas i uneori imposibil.
Incizia peretelui: ntotdeauna median, fiindc permite prelungirea ei n caz c se ivesc dificulti intraoperatorii, create de
aderenele tumorii cu organele vecine.
Amnunte tehnice n legtur cu deschiderea abdomenului. Incizia peretelui nu trebuie s fie la nceput prea lung, ea putnd
fi uor de prelungit n caz de nevoie. Peretele abdominal poate fi subiat de tensiunea creat de volumul tumorii, de aceea, incizia
pielii trebuie fcut cu atenie, pentru a nu seciona i peretele chistului. Deschiderea peritoneului se face cu aceeai pruden, pentru
a nu deschide peretele chistului sau sinusuri venoase dezvoltate pe suprafaa acestuia. Tumoarea poate fi aderent la peritoneul
parietal i vezica s fie tras n sus. Deseori peritoneul parietal este ngroat i nu se las prins ntre dou pense. Dac se insist, fr
a se acorda o deosebit atenie, se risc decolarea inutil subperitoneal sau lezarea vezicii. Este cunoscut faptul c n operaiile
ginecologice, cele mai mari dificulti se ntmpl la unghiul inferior al inciziei. De aceea, n cazurile de mai sus, se deschide
peritoneul la captul superior al inciziei, la nevoie prelungind incizia pielii. Cu ct ne deprtm mai sus, cu att se mresc ansele ca
peritoneul parietal s nu fie aderent la tumoare.
Dac n timpul deschiderii peritoneului a fost incizat i peretele chistului, se nclin masa astfel ca lichidul s se scurg spre
unghiul pubian al plgii. Se poate ncerca i obstruarea orificiului cu o pens de chist, dup ce tensiunea pereilor scade n urma
scurgerii unei pri din lichid.
n mod obinuit dup deschiderea peritoneului se pot ntilni trei situaii:
lichid n cavitatea abdominal (ascit);
aderene;
prezena tumorii cu peretele de culoare alb-albstruie, marmorat de arborizaii vasculare.
Ascita nsoete de cele mai multe ori o tumoare malign de ovar; prezena lichidului de ascit indic un prognostic sumbru.
Cu toate acestea, ascita se ntlnete i n tumorile benigne (fibromul de ovar, unele chisturi vegetante benigne), din care cauz
prezena ei nu trebuie s fie un criteriu de renunare la ncercarea de a continua operaia.
Aderenele tumorii la peretele abdominal snt n general laxe i alctuite din aderene epiplooice, mai rar vezica sau o ans
intestinal pot fi trase n planul inciziei parietale. Trebuie s ne gndim la aceast eventualitate i n cursul secionrii peritoneului s
nu incizm aceste organe, sau n tot cazul s tim s recunoatem la vreme un asemenea accident.
Dup desfacerea aderenelor i deschiderea complet a cavitii peritoneale se aplic valva suprapubian i cu mna introdus
n abdomen se exploreaz conturul tumorii, identificndu-se volumul, forma, consistena i locul de plecare al acesteia.
In mod frecvent, tumorile chistice nu snt aderente i imediat dup deschiderea peritoneului se observ peretele acestora, de
culoare alb-albstruie, marmorat de numeroase arborizaii vasculare. Cu mna introdus ntre peritoneu i chist se caut a se
identifica varietatea anatomotopografic a tumorii. Se pot ntlni urmtoarele eventualiti:
chist pediculat liber;
chist pediculat aderent;
chist dezvoltat ntre foiele ligamentului larg;
chist torsionat;
chist rupt;
chist inoperabil.
Chist pediculat liber. Dac tumoarea este de volum mijlociu se ncearc exteriorizarea ei cu mna din abdomen, la nevoie
prelungind puin incizia peretelui. (Nu se aplic pense de traciune, fiindc sparg tumoarea.) Luxarea tumorii din abdomen se face
folosind manevre asinclitice: se exteriorizeaz o latur, n timp ce ajutorul deprim peretele abdominal, exercitnd o presiune
unilateral din afar nuntru, apoi latura cealalt; n timp ce operatorul cu o mn deprim peretele abdomenului, cu mna rmas
liber luxeaz complet tumoarea din abdomen.
66
Dac tumoarea nu poate fi luxat, se recurge Ia micorarea volumului ei prin puncionarea coninutului i nu la prelungirea
inciziei peretelui abdominal, deoarece pentru unele tumori mari aceasta ar trebui s fie prea lung (pericol de eventraie).
Puncionarea tumorii este considerat de unii autori ca periculoas, pe considerentul c se nsmneaz peritoneul cu celule
epiteliale coninute n lichidul chistului, predispunnd la recidive. Pentru alii, lichidul ar fi toxic, sau ar predispune la infecii
postoperatorii, fiind un bun mediu de cultur.
Sntem de prere c aceste pericole nu trebuie exagerate, cu att mai mult cu ct se pot lua msuri de izolare perfect a cavitii
peritoneale, ca n fig. 70. Numeroase cazuri operate cu puncionarea chistului n timpul interveniei i neurmate de recidive snt o
dovad c puncia poate fi folosit.
n aceste cazuri se procedeaz astfel: se izoleaz pereii abdomenului cu cmpuri moi: dou plasate lateral i dou la
unghiurile inciziei (introducerea cmpurilor se face cu blndee). Se caut o poriune avascular pe suprafaa circumscris de cmpuri
i se perforeaz peretele chistului cu trocarul (fig. 70). Ajutorul plaseaz palmele pe laturile abdomenului apsnd uor, mrete
presiunea din chist. Pentru ca lichidul s nu se mprtie pe cmpul operator, se folosete aspiratorul electric, sau se ataeaz un tub
de cauciuc la captul trocarului, tub care ajunge lateral, ntr-un vas colector. In chisturile mucoide se prefer prelungirea inciziei
peretelui abdominal. Spargerea acestora n timpul manevrelor de exteriorizare poate produce ulterior boala gelatinoas a
peritoneului. Chisturile uniloculare se golesc aproape complet, mai ales acelea cu coninut lichid, n chisturile multiloculare este mai
bine s se treac pe ct posibil cu trocarul dintr-o cavitate n alta, dect s se perforeze tumoarea n mai multe locuri.
Pe msur ce se golete coninutul tumorii, peretele chistului se turtete nct poate fi apucat cu una sau dou pense de chi st.
Cu una dintre pense se nchide orificiul rmas dup scoaterea trocarului. Trgndu-se uor de aceste pense (peretele poate fi friabil i
se rupe) i cu o mn introdus ndrtul tumorii, chistul este scos afar din abdomen. Apoi, se introduce un cmp moale ndrtul
tumorii dup care se secioneaz pediculul ntre dou pense curbe
2
(fig. 71).
Pensarea i secionarea pediculului se face sub controlul vederii. Dac pediculul este subire, se leag cu un singur fir i
bontul se nfund sub foia posterioar a ligamentului larg. Dac pediculul este gros se pun ligaturi n lan ca n fig. 72. Dac trompa
respectiv este normal, se pstreaz, la femeile tinere, n formele voluminoase ovarul este compromis n ntregime, nct se trece
direct la secionarea pediculului lombo-ovarian.
n chisturile voluminoase trompa este ntins pe tumoare i cade odat cu chistul. n acest caz, pediculul se prinde cu dou
pense, una aplicat dinspre cornul uterului (prinde inseria trompei i vasele utero-tubo-ovariene), alta dinspre ligamentul lombo
-ovarian, ca in fig. 72. Virfurile penselor se ating sau chiar se depesc, cu 1 cm. Seciunea se face deasupra acestor pense i
ligaturile se aplic, ori separat pentru fiecare pedicul n parte, ori se trece prin vrful ligamentului larg un fir dublu, de nylon, a crui
bucl se ntretaie, iar capetele se petrec astfel ca s formeze dou inele de lan i se leag simultan (operatorul leag ligamentul
lombo-ovarian iar ajutorul, pediculul uterin, sau invers) (fig. 72). Peritonizarea se face cu foiele ligamentului larg, n burs (fig. 73).
Dup terminarea peritonizrii se scot cmpurile de izolare, se controleaz hemostaza, uterul, anexa opus i apendicele. Se
spal Douglasul cu ser fiziologic cldu i se nchide abdomenul fr drenaj.
2 Dup extirpare, tumoarea este trecut unui ajutor, pentru a f secionat. Dac pare suspect coninutul, se trimite un
fragment pentru examenul histopatologic extemporaneu.
67
Evoluia post-operatorie este simpl.
Chist pediculat aderent. n afar de aderenele parietale despre care s-a amintit cu ocazia deschiderii peritoneului, tumoarea
poate prezenta aderene pe toat suprafaa ei, unele laxe, altele rezistente.
Aderenele laxe snt recente i se desfac uor, fr sngerare, cu degetul sau cu foarfecele curb. Tensiunea lichidului n
chisturile nepuncionate nlesnete desfacerea acestor aderene.
Aderenele vechi snt rezistente i desfacerea lor este anevoioas din lipsa unui spaiu de clivaj. Pentru ducerea la bun sf rit
a operaiei se cere respectarea ctorva reguli generale:
orientare n cmpul operator, rbdare i calm;
desfacerea aderenelor se face ncepnd cu cele mai accesibile, lsndu-se la urm poriunile care par mai grele;
68
pstrarea intact a chistului (pereii ntini de tensiunea lichidului nlesnete desfacerea aderenelor);
secionarea aderenelor se face ntre dou pense i numai cu controlul vederii, examinndu-se cu atenie toate raporturile
anatomice;
n aderenele cu organele vecine (intestin, vezic) dac nu exist plan de clivaj, disecia se face ct mai aproape de peretele
chistului, chiar dac desfacerea organului aderent se face cu o poriune din peretele tumorii;
n timpul decolrii unui intestin aderent nu se pun pense pe ansa intestinal;
dup secionarea aderenelor se pun ligaturi pentru a libera cmpul operator de pense.
Aderenele epiplooice se rezolv cu cea mai mare uurin; pensare, secioi- nare i legare.
Aderenele intestinale snt cele mai greu de rezolvat. n aceste situaii se caut i se secioneaz ntre pense pediculul uterin.
Astfel tumoarea poate fi tras n afar i decolat cu mna de jos n sus (fig. 74). Intestinul aderent este adus n cmpul operator,
oferind o situaie mai bun pentru decolare sau pentru rezecie. Dup decolare, ansa intestinal se controleaz: se reface peretele
deperitonizat (puncte separate), sau se nchide orificiul de perforaie n dou straturi. La fel se procedeaz cu peretele vezical lezat
n timpul decolrii.
Cnd tumoarea este foarte aderent, se taie peretele chistului i se abandoneaz poriunea lipit de intestin, sau excepional, se
rezec ansa intestinal, urmat de anastomoz termino-terminal.
Dup extirparea chistului se controleaz starea tuturor viscerelor cu care fusese aderenl i se completeaz hemostaza.
Hemoragia n suprafa se stp- nete tamponnd loja cu o me, sau lsnd burei de fibrin, sau pelicul de Gelaspon.
Abdomenul se nchide fr drenaj, dup ce s-a controlat starea uterului i a anexei opuse. Dac hemoragia n suprafa se
apreciaz ca fiind important, se las pentru 48 ore o me i un tub de dren.
n situaia n care tumoarea nu poate fi extirpat i face bloc cu uterul se recurge la histerectomie subtotal de necesitate prin
decolare anterioar sau dup procedeul H. Kelly (vezi pag. 342).
Dac pereii chistului snt foarte adereni i extirparea devine riscant, se recurge la marsupializare. Din punct de vedere
tehnic se procedeaz n dou moduri, dup cum se poate sau nu exciza o parte din pereii chistului.
Prima eventualitate: marsupializare total. Este indicat cnd tumoarea nu poate fi deloc izolat. Se incizeaz peretele
chistului n poriunea lui vizibil i marginile snt suturate cu fire neresorbabile la peritoneul parietal. Se las un tub gros de dren
simplu sau nfurat cu tifon, n interiorul chistului (fig. 75). Peretele abdomenului se sutureaz obinuit, deasupra i dedesubtul
drenajului.
69
A doua eventualitate: marsupializare parial. Este indicata ori de cte ori fundul tumorii chistice nu poate fi extirpat. Se
procedeaz asfo : se izoleaz ct se poate pereii apoi se golete coninutul chistului prin punct ie v - prin incizie. Cu dou pense de
chist se apuc pereii i se trage punga cil mai spre unghiul pubian al inciziei. Ajutorul menine n afara plgii abdominale punga
exteriorizat, trgnd uor de aceste pense (fig. 76). Operatorul execut cu un ac Hagedorn subire, sau cu un Reverdin mic, o
coroan de puncte neperforante, prinznd cu catgut conul format de emergena pereilor chistului la peritoneul parietal i la
aponevroza drepilor. Acul nsileaz peretele chistului n sens orizontal, iar cele dou capete ale firului se leag deasupr a
aponevrozei, dinuntru n afar.
Se nchide peretele abdomenului deasupra i dedesubtul marsupializrii. Poriunea exterioar se excizeaz cu foarfecele
drept, razant cu tegumentele i marginile orificiului format de pereii chistului se fixeaz la piele cu puncte separate de a.
70
Vegetaiile intrachistice se pot racla cu o chiuret netioas, dup care se las un dren ca n fig. 75. Tubul de dren se fixeaz la pielea
abdomenului cu a.
Evoluia postoperatorie imediat este bun. Drenul se scurteaz progresiv i cavitatea chistului se micoreaz prin turtirea
pereilor, datorit presiunii intraabdominale.
Exist vindecri prin cicatrizare secundar, lent, dar i posibilitatea unei fistule persistente, datorit infeciei supraadugate,
care s necesite mai trziu o nou operaie.
Chist dezvoltat ntre foiele ligamentului larg. Este vorba de chistul inclus ntre foiele ligamentului larg i nu de chistul
inclavat
3
.
Chistul inclus se deosebete de chistul inclavat prin faptul c nu prezint aderene pe faa anterioar sau posterioar, ci numai
la polul inferior, ncepnd din locul unde foiele ligamentului larg se reflect pe tumoare.
ntre foiele ligamentului larg chistul se poate dezvolta n sus, n jos, anterior sau posterior, modificnd complet anatomia
regiunii, n special raporturile uterului. Aceste varieti anatomice de dezvoltare snt interesante de cunoscut, tehnica de extirpare a
tumorilor incluse fiind adaptat la situaia prezentat de fiecare caz.
Cele mai simple situaii anatomo-chirurgicale snt create de chisturile dezvoltate n partea superioar (mobil) a ligamentului
larg, adic ntre foiele mezosalpinxului. n acest caz, foiele mezosalpinxului snt dedublate n partea superioar i trompa
ncercuiete tumoarea ca o panglic. n partea inferioar tumorile nu snt aderente, ceea ce le cre~az un grad de mobilitate, iar
uneori dau impresia c snt pediculate. Extirparea acestora este foarte simpl: se incizeaz foia peritoneal ori n partea cea mai
bombat a tumorii, ori pe faa anterioar, sub ligamentul rotund. Se plaseaz pense Pean pe buzele peritoneului i cu degetul sau cu
foarfecele curb nchis (fig. 77) se caut spaiul de clivaj. Enuclearea este uurat de faptul c tumoarea nu este aderent la polul
inferior, nct singura dificultate este desfacerea foielor peritoneale cu care este acoperit i care nu ofer ntotdeauna un bun spaiu
de clivaj. Fie pe cale anterioar sau posterioar, odat ajuni cu degetele la polul inferior al tumorii, extirparea se face simplu, de jos
n sus. Dac chistul este paraovarian, enuclearea se face fr sngerare i deci fr nevoia de a aplica ligaturi pe vase. Singura
greutate este de a nu sparge chistul n timpul manevrelor de decolare. Menionm c pentru extirparea chisturilor incluse, pstrarea
intact a tumorii ajut Ia tehnica de decolare.
Dac tumoarea este mai voluminoas i mai puin abordabil i dac se prevd dificulti att n decolarea ct i n extirparea
ei, se deschide calea de acces, fie secionnd n partea superioar a tumorii, pediculul lombo-ovarian i pediculul utero-tubar, ori
numai unul dintre ele. Pensarea pediculilor amintii asigur i hemostaza. Decolarea foielor peritoneale se face mai greu cu degetul,
fiind necesar foarfecele curb pentru secionarea numeroaselor aderene foarte rezistente. Decolarea n partea anterioar a tumorii
trebuie s aib mereu n vedere posibilitatea unor aderene cu vezica, iar n partea superioar i mai ales posterioar a tumorii o
anomalie n situaia ureterului.
Dac n timpul decolrii tumoarea se sparge, se introduce un deget n punga golit i decorticarea pereilor chistului se face ca
pentru sacul herniar.
Tumorile dezvoltate n baza ligamentului larg determin situaii anatomice particulare i din cauza fixitii lor i a aderenelor
cu organele vecine (vezic, rect, colon sigmoid, ureter, vase) creeaz dificulti mari n timpul extirprii.
Aceste tumori pot fi dezvoltate n sus i n jos.
Tumorile dezvoltate n sus pot avea dou situaii: ori snt dezvoltate anterior i n acest caz au raporturi strnse cu vezica, ori
snt dezvoltate posterior i n acest caz, decolnd foia posterioar a ligamentului larg, se insinueaz la stng sub sigmoid, iar la
dreapta sub cec. Sigmoidul poate fi ntins pe tumoare aa cum se petrece cu trompa n tumorile mezosalpinxului. Este de la sine
3
Chistul inclavat nu este altceva dect o tumoare pediculat blocat n micul bazin (Douglas). n general este acoperit de aderene i uor de dezinciavat
cu mna. Din punct de vedere chirurgical, conduita este aceeai ca n tumorile anexiale inflamatorii.
71
neles c n asemenea situaii, traiectul i forma ureterului snt schimbate. El poate fi deasupra tumorii sau deviat intern sau extern
fa de ea. De asemenea poate fi uor confundat cu un vas venos. Datorit acestor anomalii create de dezvoltarea tumorii, se risc
secionarea ureterului, mai ales la intrarea lui n pelvis.
Tumorile dezvoltate n jos au raporluri strnse cu vaginul, cu pereii pelvisului, putndu-se insinua spre gaura obturatoare sau
spre scobitura sciatic.
Din punct de vedere chirurgical, dezvoltarea tumorilor chistice n baza ligamentului larg creeaz dou dificulti: de abordare
i de hemostaz i un pericol permanent: lezarea ureterului. Extirparea n bune condiii a unui asemenea chist pune la ncercare
pregtirea, priceperea i arta chirurgului ginecolog.
Din punct de vedere tehnic, timpul principal al operaiei l constituie gsirea locului de deschidere a ligamentului larg, care s
permit abordarea tumorii. O indicaie precis nu se poate da, fiecare caz oferind o alt posibilitate n raport cu volumul i cu
varietatea de dezvoltare a tumorii, respectiv cu varietatea schimbrii raporturilor viscerelor pelvi-abdominale.
De obicei se deschide foia anterioar a ligamentului larg sub ligamentul rotund sau ntre acesta i tromp (fig. 78-cartu).
Dac prezena ligamentului rotund jeneaz, acesta se secioneaz ntre dou pense Kocher. Abordarea tumorii prin deschiderea foiei
anterioare a ligamentului larg are avantajul c permite decolarea de la nceput a vezicii, deprteaz ureterul i uureaz desfacerea
tumorii dinainte-napoi i de jos n sus.
Deschiderea foiei posterioare a ligamentului larg napoia trompei se face n tumorile cu evoluie posterioar.
Atacarea tumorii dindrt nainte permite cutarea ureterului la intrarea n pelvis (adesea odat cu vasele lombo-ovariene) i
identificarea raporturilor lui cu tumoarea.
Dup deschiderea ligamentului larg i prinderea peritoneului cu pense sau cu fire (pentru orientare, i pentru traciune) se
ncepe decolarea tumorii cu degetul, cu compresa sau cu foarfecele curb, nchis. n general aceast decolare
este anevoioas fiindc nu exist un bun spaiu de clivaj. Sngerarea, pericolul de a leza ureterul i dorina de a nu deschide
chistul cer din partea operatorului mult atenie i ndemnare. Pentru mai mult lumin n cmpul operator i pentru hemostaz, dac
este nevoie, se penseaz i se leag pediculul utero-tubar i cel lombo-ovarian. Secionarea inseriei tubare deschide uneori o cale
bun de decolare, ns calea aceasta ntre tumoare i uter este periculoas, expunnd la hemoragii greu de oprit i la lezarea
ureterului.
In general, decolarea se face cu foarfecele curb nchis, secionndu-se totdeauna la vedere aderenele rezistente care se ivesc.
nainte de a seciona, indiferent ce, este bine s ne gndim la ureter. Decolarea cu foarfecele menine n permanen acest instrument
n contact cu peretele chistului. Decolarea nceput cu foarfecele poate fi continuat i completat cu degetele, sau invers.
In cursul decolrii se pot ivi dou accidente: spargerea chistului i imposibilitatea de a decola polul inferior.
In prima eventualitate se apuc marginile orificii.iuj cu pense, se introduc unul sau dou degete n punga golit i se
decoleaz pereii chistului, folosindu-se aceleai manevre ca pentru sacul unei hernii.
In a doua eventualitate, cnd tumoarea este foarte aderent n profunzime, se golete coninutul prin puncie, se apuc chistul
cu o pens n inim i se ncearc decolarea pereilor cu compresa. Dac nu se reuete, se excizeaz poriunea decolat i se
abandoneaz fundul tumorii, rmas aderent pe pereii pelvisului. Uneori, n timp ce se trage de pens, pereii chistului se rup n
profunzime i rmn fragmente aderente. Este mai prudent s nu se insiste cu extirparea acestor fragmente i s fie lsate pe loc.
Dup extirparea tumorii se controleaz ureterul, vezica, uterul i anexa opus. Se verific i completeaz hemostaza. Dac
patul chistului nu sngereaz, se reface ligamentul larg cu surjet de catgut i se nchide abdomenul fr drenaj. Dac foiel e
ligamentului larg rmn mai mari dup extirparea tumorii se rezec poriunile care par inutile i cele dou foie se apropie cu fire n
U, pentru a umple spaiul dintre ele (fig. 79).
De obicei patul chistului sngereaz n suprafa i hemostaza cu pensa este imposibil, n aceste cazuri se peritonizeaz
incomplet sau nu se peritonizeaz deloc, lsndu-se pe suprafaa sngernd o me hemostatic i un tub de dren, sau dac snge-
rarea este mare, chiar un Mikulicz. Suprafeele sngernde se mai pot acoperi cu burei de fibrin sau foie de gelaspon. In sngerrile
mici se poate lsa numai un tub de dren pentru controlul hemoragiei. Drenajul cu tub se prefer totdeauna cnd este posibil 1
drenajului cu me. In unele cazuri, pentru a exclude cavitatea rmas dup extirparea chistului de restul cavitii abdominale,
72
marginile foielor ligamentului larg se prind | la unghiul inferior al plgii abdominale i se dreneaz ca n chisturile marsupializate
(fig. 80).
Snt i sijjaii cnd peritonizarea patului chistului nu se poate face din lips de material. n aceste cazuri, suprafaa
deperitonizat se acoper aducndu-se deasupra, la peritoneul vezical, colonul sigmoid (peritonizare colo-vezical).
Atragem atenia c lezarea vezicii, intestinului i ureterului snt accidente frecvente n cursul extirprii chisturilor incluse i
ca atare nu se trece la peritonizare i la nchiderea abdomenului pn nu se controleaz integritatea acestor viscere. Perforaiile
vezicii i intestinului se repar imediat (sutura peretelui n dou straturi, cu/fr plastie de epiploon liber); ureterul secionat se
reimplanteaz n vezic (ureteroneocistostomie).
Mai greu de stpnit snt unele hemoragii. n aceste cazuri, se ncearc tamponamentul cu mee, pensarea unor vase profunde
a cror ligatur nu se poate face i lsarea penselor pe loc timp de 48 de ore, iar la nevoie se recurge la histerectomie sau la legarea
arterei hipogastrice.
Evoluia postoperatorie imediat depinde de felul cum s-a rezolvat cazul: ea este simpl, cnd operaia nu a durat mult, cnd
sngerarea a fost mic, cnd abdomenul s-a nchis fr drenaj, i complicat, cnd s-au fcut decolri ntinse i mai ales cnd s-a
drenat (anemie, febr, parez intestinal, hemoragii secundare, subocluzie, peritonit). n cazurile drenate, evoluia postoperatorie
tardiv se poate complica cu manifestri flebotrombozice, supuraii cronice fistulizate la perete i eventraii. Fistule ureterale,
intestinale sau vezicale complic adeseori evoluia postoperatorie.
Soluii chirurgicale pentru cazurile complexe i complicate. Dac chistul este foarte aderent la uter i decolarea acestuia
este imposibil sau risc producerea unor hemoragii greu de stpnit, se recurge la histerectomie dup procedeul Kelly (fig. 81) ceea
ce permite abordarea i extirparea tumorii de jos n sus i dinuntru n afar.
Dac se ntlnesc tumori bilaterale, fie chisturi incluse, fie chist inclus ntr-o parte i anexit aderent de partea opus, se
recurge la histerectomie prin hemisecie sau decolare anterioar (vezi pag. 355).
Chistul dezvoltat retroperitoneal ridic cele mai grele probleme de conduit i de tehnic chirurgical. Aceste tumori se
dezvolt la nceput ntre foiele ligamentului larg; n cursul creterii lor, un diverticul, care mai trziu poate lua proporii mari,
mpinge ndrt i n sus foia posterioar a ligamentului larg, pn cnd tumoarea ajunge ntre foiele mezocolonului sigmoidian, mai
rar ntre foiele mezenterului (fig. 82).
Topografic chistul este situat retroperitoneal; posterior aplicat direct pe pereii pelvisului, pe vasele iliace i pe ureter;
anterior este acoperit n earf de colonul ilio-pelvian i de seroasa peritoneal. Vasele hrnitoare ale colonului se vd pe sub seroasa
care acoper chistul, deasupra ansei intestinale. n unele cazuri, chistul se insinueaz i pe sub foia peritoneal care acoper faa
73
posterioar a uterului, ajungnd pn la ligamentul larg opus. Peritoneul care acoper chistul trece direct pe faa anterioar a uterului,
acesta aprnd ca nghiit de masa tumoral.
Extirparea complet a chistului dei foarte grea este singura conduit just. Operaia fiind de lung durat i laborioas
este necesar o bun anestezie i reanimare intraoperatorie.
Dup ce se exploreaz cmpul operator, se precizeaz diac . cui i se identific ansa intestinal trecut n earf peste
tumoare, se - o incizie transversal a peritoneului, de la o extremitate la alta a tumorii, ia ci i va centimetri sub ansa colonului (fig.
83); incizia peritoneal este paralel cu ansa
intestinal i niciodat deasupra acesteia, fiindc se secioneaz arterele colice. Nu se evacueaz coninutul chistului; dac,
totui, volumul chistului mpiedic decolarea, golirea lui se face cu un trocar mic i aspiraie lent pentru a evita decompresiunea
brusc.
Dup incizia peritoneului, se ncepe decolarea ansei intestinale de jos n sus, cu latul foarfecelui; nu se secioneaz nici o
aderen ivit n cursul deco lrii, nainte de a fi bine expus i atent individualizat. Astfel, decolndu-se mereu n sus, se ajunge la
polul superior al tumorii. In acest moment este mai bine s se goleasc coninutul chistului, ceea ce permite ca decolarea peretelui
posterior s se fac de sus n jos, sub controlul vederii. n faa fiecrei bride de secionat, operatorul s se gndeasc la ureter. n
partea de jos a pelvisului, dac decolarea este laborioas i mai ales cnd chistul este aderent la uter, snt posibile dou soluii: s se
secioneze pediculul lombo-ovarian i decolarea s se fac din afar nuntru, sau s se recurg la histerectomie, dup procedeul
Kelly.
Dup extirparea chistului rmne o larg suprafa deperitonizat, deseori sngernd. Peritonizarea este posibil, dar
nchiderea abdomenului nu se poate face fr un drenaj de siguran.
Repetm c aceast intervenie este extrem de grea i c n minile celui mai talentat i experimentat chirurg se pot produce
leziuni ale vaselor iliace, ale ureterului i ale intestinelor. Operatorul trebuie s fie pregtit pentru a putea face fa tuturor acestor
accidente.
Dac starea bolnavei nu permite o operaie att de anevoioas i cu attea riscuri, dac chirurgul apreciaz c dificultile de
extirpare snt mari, i mai ales <iac nu se gsete n condiii de a face fa accidentelor, se recurge la marsu- pializarea chistului.
Chistul torsionat. Operaia pentru extirparea unui chist de ovar torsionat face parte din urgenele chirurgiei ginecologice.
74
Cteva noiuni de fiziopatologie snt necesare de cunosciit pentru ca aceast intervenie s se execute n bune condiii:
- diagnosticul de chist torsionat nefiind formulat niciodat cu certitudine nainte de operaie, n faa unui abdomen acut, cu
nesiguran asupra diagnosticului, se pornete totdeauna prin incizie median;
chistul torsionat poate avea coninutul infectat sau foarte toxic, de aceea nu se puncioneaz cu trocarul, iar cavitatea
peritoneal se izoleaz cu mult grij, cu cmpuri moi, pentru eventualitatea c tumoarea, uneori sfacelat, s-ar putea sparge n
timpul luxrii din abdomen; din aceste motive este de preferat s se prelungeasc incizia peretelui, dect s se puncioneze chistu.
1
,
sau mai bine s se puncioneze dect s se rup n peritoneu n timpul manevrelor de exteriorizare, printr-o incizie prea mic;
chistul torsionat este o tumoare pediculat i ca atare, de cele mai dese ori, este lipsit de aderene sau n tot cazul
dac prezint unele aderene, acestea snt recente, deci laxe i uor de desfcut;
detorsionarea chistului produce reflexe nocive la distan, embolii i revrsare de toxine n circulaie, de aceea se
infiltreaz pediculul cu soluie xilin 1 % nainte de a se aplica pensa de hemostaz i tumoarea se extirp ca atare sau se
detorsioneaz numai dup ce circulaia la nivelul pediculului a fost ntrerupt prin aplicarea pensei de hemostaz; pensa de
hemostaz se aplic n afara locului de unde pediculul ncepe s fie rsucit;
nesigurana care exist asupra septicitii coninutului chistului, mai ales dac chistul a fost spart n timpul
operaiei i pereii prevzui cu zone sfa- celate, determin lsarea unui drenaj de siguran, cu tub, la nchiderea peretelui, n
aceste situaii se fac i nsmnri pe medii de cultur, din lichidul revrsat.
Cu respectarea acestor reguli, tehnica de extirpare a chistului torsionat este simpl:
laparotomie median sub anestezie general sau rahianestezie;
izolarea abdomenului cu cmpuri moi;
cu mna introdus n abdomen se contureaz tumoarea i se exteriorizsf.z fr brutalitate i fr detorsionare;
se controleaz zona de rsucire a pediculului i se infiltreaz, n afara ei, xilin;
se aplic o pens curb de hemostaz pe pedicul, dincolo de zona rsucit;
se detorsioneaz tumoarea cu care ocazie se verific dac pensa a prins pediculul n ntregime;
se secioneaz pediculul, extirpndu-se tumoarea;
se leag pediculul cu fir transfixiant i se nfund bontul sub peritoneu;
se controleaz uterul, anexa opus i apendicele;
se spal Douglasul cu ser fiziologic;
se nchide abdomenul cu sau fr drenaj, n raport cu felul cum a decurs operaia, gradul de sfacelare a pereilor
chistului, bnuiala de infecie pe care o d aspectul lichidului etc. n general trebuie evitat, cnd nu este absolut necesar, chiar dac se
execut cu tub i se las numai pentru 48 de ore. Antibioticele nlocuiesc sigurana pe care o oferea nainte drenajul, iar evoluia
postoperatorie la bolnavele nedrenate este mult mai simpl. Dac se dreneaz, captul tubului se exteriorizeaz n afara inciziei
peretelui abdominal.
Chist ovarian rupt n peritoneu. De obicei aceast situaie este urmarea fisurrii unui chist torsionat din cauza necrozrii
pereilor. n peritoneu se gsete o cantitate apreciabil de lichid sanguinolent. Conduita chirurgical este aceeai ca i n chistul
torsionat simplu. Drenajul de siguran este recomandabil ca i recoltarea pentru culturi bacteriologice.
Chistul netorsionat rupt se trateaz ca orice chist ovarian simplu, obinuit; acest accident nu d complicaii i foarte rar se
intervine pentru aceasta.
75
De cele mai multe ori se intervine pentru chist rupt i supurat. Conduita este aceeai ca i n peritonit: laparotomie i drenaj.
Dac este posibil, se scoate punga chistului, dac nu, se dreneaz i se ateapt evoluia sub tratament intens cu antibiotice. n caz de
fistul persistent, se reintervine ulterior, la rece, cu care ocazie se scoate punga care ntreine supuraia.
Boala gelatinoas a peritoneului. Cu ocazia celiotomiei se poate gsi n peritoneu o substan gelatinoas, cleioas,
rspodit n urma rupturii unui chist ovarian cu coninut mucoid. Dac nu se gsete punga chistului, se controleaz apendicele
(chist apendicular rupt Lecene). Boala gelatinoas a peritoneului se trateaz paliativ: scoaterea pungii chistului, a substanei
gelatinoase (ct se poate) i nchiderea abdomenului fr drenaj. Recidivele snt frecvente. n cazul acestora, se procedeaz din nou la
laparotomie, deoarece extirparea focarelor refcute crete rata de supravieuire. Iradierea postoperatorie ofer uneori succese
[Pankama, Ullery citai de Kser (37)].
Chist ovarian vegetant cu ascit. Aceste tumori snt frecvent neoplazice; conduita chirurgical este ezitant, att prin faptul c
deseori snt aa de aderente nct nu pot fi extirpate (chist inoperabil), ct i din cauza inutilitii actului chirurgical n aceste forme
propagate n tot abdomenul. De multe ori exereza chirurgical grbete evoluia acestor neoplasme. Cu toate acestea, se pot ntlni n
practic chisturi de ovar vegetante, cu ascit i diseminri peritoneale, a cror extirpare duce la vindecare pentru un numr
ndelungat de ani. De aceea, dac chistul nu este foarte aderent, se extirp. Pe ct este posibil, se disec i se extirp i peritoneul
parietal al pelvisului, rmas dup extirparea tumorii. n aceste cazuri tactica operatorie se lrgete, practicndu-se o histerectomie
subtotal sau total, cu extirparea anexei opuse, dictat de dou categorii de indicaii: de necesitate aceste organe pot fi interesate
n procesul neoplazic i de oportunitate scoaterea acestor organe uureaz tehnica de extirpare a tumorii.
Cu ocazia extirprii chistului cu sau fr histerectomie se rezec i epiploonul infiltrat (omentectomie profilactic).
Din punct de vedere tehnic extirparea unui asemenea chist este anevoioas din cauza aderenelor i a hemoragiei. Cutarea
pediculului i legarea lui de la nceput face operaia mai puin sngernd. Dup extirparea chistului se controleaz hemostaza i nu
se peritonizeaz. Se nchide abdomenul fr drenaj. Dac rmn suprafee ntinse sngernde (sngerare n mas) se tamponeaz
loja cu sac Mikulicz. Poriuni din pereii chistului care nu pot fi extirpate se abandoneaz, preferndu-se aceast conduit riscului de
deschidere a intestinului, lezrii ureterului sau ruperii unei vene iliace. S-au vzut cazuri cnd aceste fragmente de esut vegetant au
disprut dup operaie.
Dac n timpul operaiei, biopsia extemporanee arat prezena unui chist vegetant malign, la sfritul interveniei se las n
peritoneu sarcolizin i un tub subire, din plastic, exteriorizat la peretele abdominal, prin care se pot introduce substane citostatice
postoperatoriu.
Tehnica omentectomiei profilactice. Pentru aceast conduit pledeaz faptul c epiploonul este frecvent sediul metastazelor
i c acestea duc la recidivarea ascitei.
Se exteriorizeaz colonul transvers i se delimiteaz exact inseria epiploonului. Cu mna sting se apuc orul epiplooic i
cu dreapta se aplic pensele Kocher, transversal pe inseria epiploonului, una spre colon, alta spre partea care cade, n mod succesiv.
Se secioneaz ntre pense i se igatnreaz pe poriuni, partea dinspre ansa colic, cu fire transfixiante de a (vszi fig. 17).
Evoluia postoperatorie i rezultate. Excluznd cazurile complicate (chist torsionat, chist rupt i supurat, chist foarte aderent),
ca i pe cele neoplazice, evoluia postoperatorie imediat, dup ablaia unui chiast ovarian, este din cele mai simple. Riscul operator
la femeia tnr este aproape inexistent.
Curnd dup operaie, organismul femeii se echilibreaz hormonal, ca i cum tumoarea exercita o inhibiie asupra ovarului
sntos. Dovad snt sarcinile care apar dup ablaia chisturilor unilaterale i reglementarea ciclurilor menstruale.
Ulterior, apariia unui chist pe ovarul restant este posibil, necesitnd o nou intervenie. Aceste cazuri snt totui rare i este
greu de afirmat originea chistului: exista n momentul primei operaii sau este reacia ovarului restant dup ovarectomie unilateral ?
Aceste recidive pot fi evitate astfel:
se controleaz intraoperator ovarul sntos i n caz de nesiguran, se secioneaz longitudinal, fapt important n
chisturile papilifere sau dermoide, frecvent bilaterale. n aceast situaie dac femeia este tnr se face rezecie parial de ovar, iar
la cele n climacteriu, anexectomie bilateral cu histerectomie;
se infiltreaz intraoperator, pediculul lombo-ovarian al ovarului pstrat, cu soluie de xilin 1 %, pentru blocarea
reflexelor nociceptive, capabile s excite funcia gonadotrop hipotalamo-hipofizar i, pe acelai principiu de blocare a regiunii
hipotalamo-hipofizare, se administreaz din ziua operaiei i n urmtoarele dou zile postoperatorii, cte 50 mg metiltestosteron
intramuscular (Crngu) (16);
se blocheaz regiunea hipotalamic prin administrare ciclic, de estro- progestative de sintez, timp de ase luni, dup
operaie.
n timpul sarcinii, extirparea unei tumori chistice ovariene nu compromite evoluia acesteia, cu condiia ca operaia s se fac
exceptnd tumorile torsionatenumai dup a 14-a sptmn.
Conduita unanim acceptat n tumorile ovariene benigne este de a se interveni chirurgical ori de cte ori acest diagnostic este
formulat: la femeile fertile, chirurgie conservatoare cu pstrarea mcar par ial a unuia sau ambelor ovare; la femeile n jurul
menopauzei sau n climacterium, chirurgie radical: histerectomie cu extirparea i a ovarului sntos, pentru a se evita recidivele.
n cazul tumorilor maligne se face histerectomie cu anexectomie bilateral, n mod cu totul excepional se poate limita
operaia la anexectomie unilateral numai Ia femeia tnr, i fr copii, cu condiia ca ovarul de partea opus s fie normal i
carcinomul extirpat strict ncapsulat.
b) CHIRURGIA N INFLAMA IILE ANEXIALE INFLAMA IILE ANEXIALE CRONICE
Chirurgia conservatoare n inflamaiile cronice ale anexelor este deseori posibil i trebuie ncercat la femeia tnr. Snt
excluse posibilitile chirurgiei conservatoare, n supuraiile ovariene bilaterale. n inflama iile salpingo-ovariene cronice, leziunile
snt mai dezvoltate la nivelul trompelor i mai puin la nivelul ovarelor. Deseori, n faa unor anexe tumorale, foarte aderente, se
recurge Ia anexectomie, strict pentru simplificarea actului chirurgical. Este recomandabil s se ncerce ori de cte ori este posibil,
extirparea numai a organului bolnav, n spe trompa, i s se pstreze ovarele, un ovar, sau mcar o poriune din acesta, pentru a se
evita tulburrile de castraie, iar uneori pentru a face posibil o sarcin.
76
Pio-ovarul bilateral este excepional, situaie n care extirparea ambelor ovare devine obligatorie. Trompele snt cointeresate
n procesul inflamator i operaia const din anexectomie bilateral. Este de la sine neles c n aceast eventualitate se face i
histerectomie concomitent.
Indicaiile chirurgiei conservatoare n infiamaiile cronice anexiale depind de doi factori:
pregtirea chirurgului (cunoaterea tehnicilor i rbdare, fiind vorba de o chirurgie delicat i minuioas);
starea ovarului (ovarul sau poriunea de ovar pstrat s nu fie integral modificat de consecinele inflamaiei i
desfacerea lui din aderene s fie tehnic posibil fr compromiterea vascularizaiei).
n raport cu sediul, ntinderea i caracterul leziunilor se poate recurge, din punct de vedere tehnic, la:
ovarectomie unilateral cu sau fr ovaroliz de partea opus;
anexectomie unilateral cu sau fr anexoliz de partea opus;
salpingectomie uni- sau bilateral, cu pstrarea ambelor ovare;
ovarectomie unilateral cu salpingectomie de partea opus (ovaro-salpingectomie ncruciat);
anexectomie unilateral cu salpingectomie de partea opus (anexectomie cu salpingectomie contralateral);
anexectomie unilateral cu salpingectomie contralateral i extirparea fundului uterului (operaia Beuttner) cu
pstrarea unui singur ovar;
salpingectomie bilateral cu extirparea fundului uterului i pstrarea ambelor ovare (histerectomie fundic
interovarian);
anexectomie unilateral cu salpingectomie de partea opus i implantarea ovarului n uter (la femeia tnr cu
dorina expres de a avea copii).
Hotrirea de a se recurge la una din aceste posibiliti tehnice se ia n timpul interveniei, n raport cu dificultile operatorii
ntlnite, cu sediul leziunii, cu procesele patologice asociate ale uterului, cu starea ovarului dup izolarea lui din blocul inflamator, cu
dorina femeii de a avea copii i cu convingerea operatorului, ctigat prin experien, c merit s fie pstrat. Numeroase snt
insuccesele cnd, condui n exclusivitate de ideea de a conserva ovarul cu scopul evitrii tulburrilor de castraie, se recurge la
diferite exhibiii chirurgicale numai din dorina de a se executa o intervenie conservatoare pe care starea funcional i anatomic a
organului operat nu o justific deajuns.
OVARECTOMIA UNILATERAL
Aceast operaie se practic rar n procesele inflamatorii fiind nlocuit cu anexectomia. Are o singur indicaie, i aceasta
excepional, la femeile tinere i fr copii, la care lipsete trompa opus. (Se conserv posibilitatea unei fecundaii contralaterale.)
OVARECTOMIA BILATERAL
Se practic n cancerul mamar, de ctre unii profilactic, iar da a!Iii numai n carcinomul mamar cu metastaze.
Tehnic. Cu pense de hemostaz se prind mezoovarul i ligamentul utero- ovarian. Se pun ligaturi pe locul penselor i se
peritonizeaz (fig. 84).
ANEXECTOMIA UNILATERAL
Indicaii. Anexectomia unilateral este indicat n procesele inflamatorii importante i localizate numai ntr-o singur parte
(abces sau chist tubo-ovarian, salpingo-ovarit hipertrofic), n tumorile solide sau chistice ale ovarului care au compromis glanda n
ntregime sau care nu pot fi extirpate dect printr-un procedeu de exerez a anexei n totalitate.
Tehnica. Secionarea pediculului lombo-ovarian: cu o pens n inim se prinde i se trage de partea proeminent a anexei;
astfel se pune n eviden ligamentul lombo-ovarian, care se secioneaz ntre dou pense Kocher sau ntre o ligatura n afar i o
pens nuntru (fig. 85). Legarea pediculului se face cu fir de a sau de nylon.
Secionarea trompei: se face intre dou pense de hemostaz sau ntre un fir plasat nuntru i o pens aplicat n afar (fig.
86). Ligamentul utero-ovarian poate fi secionat i legat odat cu trompa sau separat (fig. 86-cartu).
77
Extirparea anexei: se face secionnd cu foarfecele curb cele dou foie ale ligamentului larg, pornind, fie dinuntru n afar
(pe sub captul trompei secionate) (fig. 87), fie din afar nuntru (pe sub ovarul detaat de pedicul). In general aceast exerez este
lipsit de hemoragie; unele vase secionate pot fi uor pensate.
Peritonizarea: se face cu un fir subire de catgut, n suijet, pornindu-se din afar nuntru. Se nfund captul ligamentului
lombo-ovarian sub foiele ligamentului larg ca n fig. 88 A, apoi se prind cele dou foie pn la marginea uterului (fig. 88 B).
Singura grij este de a nu leza ureterul, care se gsete sub foia posterioar. Pentru aceasta se folosete un ac subire, curb, care se
trece strict prin marginea foiei posterioare a ligamentului larg. Firul nu se strnge tare, ca s nu se pliseze peritoneul. La captul
uterin al suijetului, bontul trompei secionate se nfund sub foiele ligamentului ca n fig. 88 C. Dac trompa are coninut purulent
(tuberculoz?) sau nodoziti (endometrioz?), este de preferat s se rezece cuneiform poriunea interstiial a ei (fig. 89 a), pentru a
se evita eventualele fistule purulente, fistule menstruale sau dureri ale bontului tubar. Spaiul creat de excizia cuneiform se nchide
cu un punct de sutur n U (fig. 89 b) sau puncte separate de catgut, iar suprafaa de sutur se peritonizeaz cu ligamentul rotund ca
in fig. 89 c.
nchiderea abdomenului se face fr drenaj, sau cu drenaj, dac anexa a fost supurat i s-a spart n peritoneu n timpul
manevrelor de extirpare. In acest caz recoltarea puroiului pentru insminri pe medii de cultur este necesar.
3. PSTRAREA OVARULUI SAU A UNEI POR IUNI DIN EL PENTRU MEN INEREA FUNC IEI GESTATIVE
Pornindu-se de la principiul c pstrarea unei poriuni de ovar, ct de mic, poate s menin funciile acestui organ, att cea
ovogen, ct i cea endocrin, s-au propus un numr de intervenii chirurgicale menite s conserve sau s restabileasc, n anumite
stri patologice ale ovarului, n special funcia gestativ.
Aceste operaii conservatoare snt:
ignipunctura;
enuclearea chisturilor distrofice;
rezecia parial;
implantarea ovarului n uter.
Tehnicile enumerate urmresc s pstreze posibilitatea unei sarcini, s menin sinergia funcional a glandelor endocrine i
normalizarea ciclurilor menstruale.
Pentru ca aceste operaii s-i ating scopul, fragmentul de ovar pstrat trebuie s fie sntos i bine vascularizat. Tehnicile
chirurgicale trebuie s respecte aceste condiii, altfel fragmentul pstrat degenereaz chistic, putnd produce tulburri locale (dureri)
i generale, importante.
Operaiile conservatoare pe ovar pot fi compromise de factori tisulari, vasculari i neuro-hormonali.
Posibilitile chirurgiei conservatoare nu se pot judeca dect n timpul operaiei i faptul c nu posedm alt criteriu de
apreciere n ceea ce privete starea esutului ovarian, dect cel microscopic, constituie cauza multor insuccese.
Pstrarea vascularizaiei i inervaiei ovarului constituie un factor important care nu poate fi ns respectat totdeauna n
condiii optime.
78
Rezultatele chirurgiei conservatoare a ovarelor nu snt ncurajatoare, de aceea practicarea lor trebuie fcut cu indicaii
precise, avndu-se mereu n minte c o operaie pe ovar poate avea consecine mult mai rele dect dac ne-am fi abinut de la
executarea ei. Din punct^de vedere chirurgical, tehnicile se conduc dup dou idei: s se traumatizeze ct mai puin i s se rezece ct
mai limitat.
INDICA II CHIRURGICALE N DISTROFIILE OVARIENE
Dvarita sclero-chistic. Interpretarea etio-patogenic i manfestarea fiziopatologic a ova- ritei sclero-chistice este
confuz i contradictorie. Unii o consider inflamatorie, alii neutrofic n tumorile i n tulburrile de static a uteruluiH| alii
hormonal, iar alii drept o stare trectoare n morfofiziologia ovarului. Experiena a artat c ovarita sclero- chistic, mai ales la
femeile n plin activitate genital nu beneficiaz de pe urma tratamentului chirurgical, dimpotriv, funcia ovarian se deregleaz n
urma agresiunii interveniilor operatorii.
Ovarele sclero-chistice, care se observ deseori cu ocazia celiotomiilor fcute pentru fibromul uterin, pentru tulburrile de
static ale uterului, pentru diversele sindroame dureroase genitale, trebuie pstrate ca atare. n asemenea situaii femeile beneficiaz
cert de pe urma scoaterii miomului, a rectificrii static'i uterului, a scoaterii apendicelui bolnav, a rezeciei nervului presacrat, mai
mult dect dac, concomitent, se intervine i asupra ovarelor gsite sclero-chistice, prin rezecii pariale sau chiar numai prin
spargerea chisturilor cu acul.
Ovarele sclero-chistice, care se ntlnesc n varicocelul utero-ovarian i in ovarele prolabate, beneficiaz de pe urma fixrii
ligamentului suspensor al ovarului (vezi Ovaropexia pag. 126).
Ovarele sclero-chistice care se ntlnesc n infiamaiile cronice ridic probleme speciale de conduit, n raport cu natura
inflamaiei, vrsta bolnavei i felul tulburrilor funcionale. Dac femeia este tnr i leziunile inflamatorii recente, se conserv
integral ovarele. O ligamentopexie pune ovarele n condiii mai bune de funcionare, iar tratamentul cu antibiotice duce la
regresiunea procesului inflamator. Dac femeia este tnr i leziunile inflamatorii snt vechi, conduita difer de la caz la caz,
mergnd de la simpla liberare a ovarelor din aderene (ovaroliz), pn la extirparea aceluia care se prezint mai bolnav. Dac lezi-
unile snt unilaterale i cellalt ovar este sntos, scoaterea ovarului bolnav (ovarectomie), fr nici o alt ncercare de a interveni pe
ovarul care rmne, este o conduit de preferat. Multe cazuri cu sterilitate se vindec dup scoaterea unei anexe bolnave. Dac
femeia este n vrst i leziunile snt bilaterale, extirparea ambelor ovare, cu histerectomie concomitent, este conduita cea mai bun
n tratamentul nevralgiilor pelviene, de care aceste bolnave se plng, tulburrile de castraie putnd fi uor evitate i tratate cu metode
hormonale. Chirurgia conservatoare pe ovare la aceast din urm categorie de bolnave se soldeaz totdeauna cu eecuri, femeil e
devenind n scurt vreme nite infirme, att din punct de vedere funcional (dureri, metroragii, tulburri neuro-vegetative generale),
ct i din punct de vedere organic (apariia unor tumori chistice care necesit reintervenie).
79
Menionm c ncercrile de a trata ovarita sclero-chistic prin fenolizarea pediculului lombo-ovarian (metoda Doppler),
rezecia nervilor la nivelul hilului (metoda Dupont-Lhermitte), secionarea pediculului lombo-ovarian (metoda Castano), cu scopul
de a tia firioarele nervoase simpatice care vin la ovar, nu dau rezultate.
n concluzie, tratamentul chirurgical este rar indicat
4
n ovarita sclero- chistic, aceasta beneficiind mai mult n urma abinerii
de la tratamentul chirurgical, dect dac ovarele snt ajustate" prin diferite procedee operatorii. Singurele operaii indicate n ovarita
sclero-chistic snt acelea care se practic la distan de ovar i care urmresc suprimarea factorilor de congestie local: ablaia unui
fibrom, corectarea staticii uterului, a procidenei ovarelor i extirparea apendicelui. Rezecia nervului presacrat este indicat dac
ovarita sclero-chistic se nsoete de manifestri produse de o plexalgie hipogastric concomitent: dismenoree, vaginism,
dispareunie etc. Ovarele sclero-chistice trebuie socotite ovare sntoase i cu ct se vor face mai puine operaii chirurgicale pe ele,
cu att funcia lor va fi mai bun (Cotte) (15).
4
Dac totui interven ia apare ca necesar se prefer rezec ia bilateral n locul ovarectomiei unilaterale; ligamentopexia, rezec ia nervului
presacrat i apendicectomia completeaz n mod indispensabil operaia fcut pe ovare, chiar cnd aceast opera ie se reduce numai la ovaroliz sau
ovaropexie.
80
INDICA II CHIRURGICALE N CHISTURILE FUNC IONALE ALE OVARULUI (chistul folicular, chistul Iuteinic i
chistul hemoragie)
Chistul folicular reprezint atrezia chistic a unui folicul de Graaf persistent. Tumora poate atinge volumul unui
ou. Coninutul chistului este bogat n foliculin (estradiol). ngroarea corticalei ovarului care se opune dehiscenei foliculare i
dereglarea funciei gonadotrope antehipofizare produc aceste atrezii. Foliculin secretat n cantitate mare i n mod permanent
hipertrofiaz mucoasa uterin i produce metroragii dup o perioad variabil de amenoree. Atreziile chistice foliculare se ntlnesc
frecvent n anexitele cronice, ca o consecin a inflamaiei.
Chistul Iuteinic reprezint transformarea chistic a unui corp galben. Dac procesul de degenerescen chistic se
produce la nivelul unui corp galben menstrual, chistul rezultat nu are valoare secretorie i deci nu produce tulburri clinice S Este de
obicei de volum mic i numai microscopic se deosebete de chistul folicular. Uneori nu este altceva dect un chist folicular ai crui
perei au suferit o transformare luteinic n urma unei aciuni excesive gonadotrope
5
. Aceste formaiuni chistice se ntlnesc n mola
vezicular, n corioepiteliom, la nivelul grefelor ovariene, n rezeciile pariale de ovar i n anomaliile funcionale sau tumorale ale
hipofizei anterioare. Ele secret mari cantiti de estradiol i foarte mici cantiti de progesteron, determinnd o stare pseudogestativ
(amenoree, cretere de volum a uterului, tulburri neuro-vegetative), cu eliminare de hormoni gonadotropi prin urin. Chistul
Iuteinic adevrat se ntlnete la nceputul unei sarcini normale i n resturile cotiledonare organizate (polipii placentari).
Chistul hemoragie nu este altceva dect urmarea unui accident hemoragie produs n interiorul unui corp galben menstrual
sau chist folicular luteinizat (atrezia folicular hemoragic acut sau recidivant). Aceste chisturi se pot rupe n peritoneu, producnd
un sindrom clinic de hemoragie acut abdominal, ca n sarcina extrauterin rupt (inundaie peritoneal).
Am fcut intenionat aceast scurt incursiune asupra chisturilor ovariene netumorale, asupra originii, evoluiei i valorii lor
funcionale, noiuni indispensabile pentru nelegerea indicaiilor terapeutice.
Aceste chisturi funcionale au origine endocrin i evoluie temporar ; ele regreseaz spontan dup ce se suprim cauza
(mol, resturi placentare); de asemenea, snt influenate de tratamentul hormonal; uneori nu se refac dup o simpl evacuare a
coninutului prin puncie vaginal cu un ac lung i subire, alteori se sparg n timpul examenului ginecologic i tulburrile
funcionale provocate de prezena lor dispar fr alte tratamente. Dup regresarea acestor chisturi, ovarul este capabil s-i
recupereze integral funciile.
Ca atare tratamentul chisturilor ovariene funcionale nu este chirurgical de principiu n afar de unele chisturi voluminoase
nsoite de dureri sau de chisturile complicate (torsiune sau ruptur cu hemoragie intraperitoneal).
Fie c se intervine cu diagnosticul de tumoare ovarian chistic, fie c se intervine pentru complicaiile acestora (inundaie
peritoneal, de cele mai dese ori), fie c snt descoperite intraoperator sau cu ocazia altor operaii (fibrom) tratamentul chirurgical al
acestora este totdeauna conservator: enuclearea chistului cu sau fr rezecia parial a ovarului respectiv.
IGNIPUNCTURA
Ignipunctura const n spargerea chisturilor mici cu bisturiul electric. Se evit cauterizrile ntinse i profunde pentru ca
eliminarea ulterioar a escarelor s nu produc hemoragii. Unii chirurgi propun ca, dup golirea chisturilor, cavitile lor s fie turtite
cu un surjet care nconjur ovarul.
Rezultatele obinute cu acest procedeu n ovarita sclero-chistic snt mediocre, ntruct produc o reacie de scleroz din partea
esutului ovarian, capabil s nruteasc condiiile de funcionare a acestuia.
Ignipunctura cu electrocauterul de chirurgie se folosete i n distrugerea chisturilor mici endometriozice situate pe suprafaa
ovarului, ca i cele localizate pe suprafaa peritoneului pelvian.
ENUCLEAREA
5
Acest chist este un fals corp galben (meroxantozom chistic), spre de; s . . de corpul galben adevrat, devenit chistic.
81
Enuclearea este un procedeu chirurgical foarte simplu cu care se extirp chisturile funcionale, chisturile distrofice, chisturile
cu coninut ocolatiu i tumorile dure, benigne ale ovarului, conservndu-se partea sntoas a acestuia (chist folicular, luteinic,
dermoid, endo- metriom, fibrom), chiar dac este redus la o simpl lam de esut ovarian, adiacent hilului (n tumorile mari).
Tehnica. Se fixeaz ovarul cu dou pense Chaput aplicate la cei doi poli. Cu bisturiul se incizeaz albugineea n vecintatea
locului de unde ncepe poriunea de ovar sntos, circumscriind tumora. Se ptrunde ntr-un spaiu care permite clivarea tumorii cu
foarfecele curb sau cu coada bisturiului (fig. 90).
Deseori, n timpul manevrelor de enucleare, chistul se sparge din cauza pereilor foarte subiri, redui la grosimea unei
membrane friabile. Revrsarea coninutului n peritoneu este lipsit de consecine. Cu o pens Pean sau cu o pens de disecie fr
dini se apuc marginile acestei membrane i se detaeaz de pe pereii n care se dezvoltase chistul (cmaa chistului). Aceast
membran trebuie extirpat n ntregime, ea putnd fi punctul de plecare al unei recidive. Patul chistului nu sngereaz.
Reconstituirea ovarului se face cu un surjet fin de catgut, care asigur i hemostaza (fig. 91-cartu). Se folosete un ac subire,
atraumatic. Acul se trece prin esutul sntos, i firul nu se strnge tare, fiindc taie, esutul ovarian fiind friabil. Din aceast cauz se
evit sutura cu puncte separate, sau cnd se recurge la aceast manier se folosesc punctele n U i X.
REZEC IA PAR IAL A OVARULUI
Este cunoscut sub numele de operaia Walther, sau ovarectomie subtotal, sau rc-zecie cuneiform a ovarului.
n operaia tip Walther, inciziile pentru rezecie se fac Ia civa milimetri de marginea aderent a ovarului, nct nu rmric
dect foarte puin esut adiacent hilului. n acest fel executat, operaia este neiiziologic, fiindc se pstreaz acea parte din
parenchimul ovarului care n mod normal este foarte srac n foliculi. Aceast rezecie larg poate duce la suprimarea funciei
ovariene i s echivaleze, cnd este fcut bilateral, cu castraia. Are indicaii rare n distrofia polichistic a ovarului. Se folosete
ntotdeauna n chistul ovarian cnd se pstreaz o parte minuscul de ovar ca n fig. 67 i 68.
82
Rezecia cuneiform sau rezecia parial a ovarului se practic curent cu trei indicaii: sindromul Stein-Leventhal (ovare de
porelan), ovare micro- polichistice (ovarita sclero-chistic) i chistul ovarian n carc s? pstreaz o parte din parenchimul ovarului.
n sindromul Stein-Leventhal operaia este bilaterala.
Tehnic. Se fixeaz ovarul ntre police i index i cu bisturiul chirurgical, se fac dou incizii, de la un pol la altul n felie de
portocal (fig. 91), mai mare sau mai mic, dup ntinderea leziunilor. n profunzime, seciunea se face oblic, spre centrul organului,
astfel ca excizia esutului ovarian s fie cuneiform (fig. 92 A). Operaia nu este sngernd dac inciziile nu au mers pn la nivelul
hilului (fig. 93 I-II).
Novak (58) trece un ac Hagedorn curb prin grosimea ovarului ca n fig. 93 i cu portacul fixat la ac l menine i l orienteaz
n poziia cea mai convenabil pentru executarea inciziilor.
Reconstituirea ovarului se face cu surjet (fig. 93-11) folosindu-se ac sertizat i catgut fin, sau puncte separate n X. Firul trece
prin toat grosimea parenchimului ovarian (fig. 93 II-cartu). Walther, n executarea suturii cu fir continuu, propune un punct
profund, pentru hemostaz, alternnd cu un punct superficial, pentru afrontare. Fiindc albungineea este friabil, pentru sigurana
hemostazei, se trec dou sau trei fire n U prin grosimea celor dou felii, urmat de un surjet superficial cu fir continuu ntrerupt ca n
fig. 92 B.
Rezecia parial a ovarului sau a ovarelor este indicat de asemenea n megaovarie, la femei cu sindroame hiperfoliculinice,
ca timp complementar n .operaiile conservatoare pentru fibrom uterin (miomectomie).
Rezultatele snt n general satisfctoare, dei nu se cunoate modul cum acioneaz acest tratament. Pe plan funcional
ovarele i reiau activitatea ovula- torie i se normalizeaz ciclul menstrual, mrturie fiind numeroasele sarcini care apar dup aceste
operaii.
Exemplul tipic l constituie sindromul Stein-Leventhal. La cazurile cu distrofii micro-polichistice pot aprea recidive, fiindc
operaia nu se adreseaz cauzei. La femeile tinere cu tumori chistice bilaterale, unele cu coninut gudrunos, rezecia parial a
ovarului operaie de necesitate este un succes al chirurgiei conservatoare. Ea evit nu numai ablaia ovarelor i deci
fenomenele de castraie <ci restabilete i fertilitatea.
IMPLANTAREA OVARULUI N CAVITATEA UTERIN
Operaia este cunoscut sub numele de implantare ovaro-uterin. Fiindc ,ovarul i pstreaz pediculul vasculo-nervos
intact, este vorba de o transplantare a acestuia n cavitatea uterin i nu de gref
6
.
Principii i eficien. Procedeele chirurgicale folosite urmresc s fac posibil ovulaia direct n cavitatea uterin. Dei n
condiii cu totul nefiziologice, jfecundaia ovulului i nidaia oului snt totui posibile, dovad unele sarcini obinute dup aceste
6
Gref liber de ovar dup procedeul Stanca : un fragment din corticala ovarului, de mrimea unei unghii, se grefeaz n cavitatea uterin. Fragmentul de
ovar este orientat cu faa medular spre endometru i se fixeaz cu un fir de catgut n U. Procedeul este indicat la cazurile ,1a care se face, de necesitate,
ovarectomie bilateral, altfel autotransplantul nu prinde.
83
operaii. Chiar dac scopul de a restabili funcia gestativ nu este atins n toate cazurile, ovarul implantat i pstreaz mult vreme
funcia endocrin, femeile operate continund s aib menstruaii regulate. Eecurile privind obinerea unei sarcini fiind numeroase,
autori ca Palmer nu mai folosesc aceste operaii.
Indicaii. Acest tip de operaie este indicat n tratamentul sterilitii la acele femei care au suferit operaii mutilante pe trompe
i la care fecundaia nu mai este posibil din aceast cauz. Este cazul femeilor tinere, care au suferit o sterilizare chirurgi cal n
antecedente, prin salpingectomie bilateral, i care ulterior doresc s aib copii, al acelora la care s-a fcut o anexectomie unilateral
indiferent motivul i la care se reintervine pentru o leziune a trompei rmase (hidrosalpinx), sau al acelora la care o tromp a
fost extirpat cu ocazia unei sarcini ectopice i la care se suprim cealalt tromp cu ocazia unei noi sarcini extrauterine. La toate
Fig. 91. - polichisrin; ol'llril1nti. Rezecl ia paqial.j a o,arulul.
eunei for m. 8 _ Sul ur .. o\arul .... Te l 'ndel.
fig. 93. - Re::ectia partia/ii CI ol'umlui. Fjx:l.r .. a O'.:lruIUI Cli H
,,, ( 'Ul UI 1 . UII.elia in pareneh mul ", au"'s II cum _ Ir<", 1
(lvrn
.. , tUu ...
84
aceste cazuri, dac primeaz dorina femeii de a avea copii, singura soluie chirurgical este de a se ncerca i, dac se preteaz, de a
se executa implantarea unui ovar, cnd ambele exist, sau a ovarului rmas cnd cellalt a fost extirpat, folosindu-se una din tehnicile
pe care le vom expune.
Contraindicaii. Operaia este contraindicat ori de cte ori exist bnuiala unei leziuni cu posibilitate de a se maligniza, att a
ovarului ct i a uterului.
Condiii de efectuare. Trei condiii snt indispensabile:
femeia s fie tnr;
ovarul i uterul s nu prezinte transformri patologice (infecii n evoluie, sechele post-inflamatorii, tumori
benigne);
ovarul s fie bine vascularizat i cu pedicul suficient de lung, ca s permit transplantarea n uter fr traciune.
Tehnica
Procedeul Tuffier-Palmer (fig. 94). Se examineaz pediculul i se apreciaz dac lungimea acestuia permite deplasarea fr
traciune a ovarului n uter. Se extirp trompa (dac exist) prin excizie cuneiform, cu deschiderea cavitii uterului i se micoreaz
volumul ovarului, prin rezecie parial a polului intern (fig. 94-cartu I). Ovarul este tras n cavitatea uterului cu ajutorul unui fir de
catgut. Capetele firului se nnoad la suprafaa uterului (fig. 94-cartu II). Orificiul de intrare se nchide cu cteva fire de catgut i se
peritonizeaz cu ligamentul rotund ca n fig. 96-cartu.
Grija principal n executarea acestei intervenii este ca pediculul ovarului s nu fie rsucit, ntins sau comprimat. Prezena
ovarului n uter poate fi controlat ulterior prin histerografia cu lipiodol.
Procedeul S e r d uk o v. Const din transplantarea n uter a jumtii interne a ovarului ataat la ligamentul utero-ovarian. Se
recurge la acest procedeu cnd pediculul lombo-ovarian este scurt. Se secioneaz ovarul n dou jumti. Partea de ovar ataat la
pediculul ilio-pelvian se sutureaz ca dup orice rezecie parial i se las liber n peritoneu (fig. 95). Partea de ovar ataat
ligamentului utero-ovarian se introduce n cavitatea uterului cu ajutorul unui fir de catgut ca n fig. 95. Se sutureaz miometrul (fig.
95-cartu). Se peritonizeaz facultativ cu ligamentul rotund, ca n procedeul Estes (fig. 96-cartu).
Procedeul Estes. Acest procedeu se folosete n cazurile la care pediculul ovarului este scurt. Se rezec partea liber a
ovarului i cornul uterului (fig. 96). Apoi se aplic ovarul cu suprafaa de seciune pe patul creat de rezecia cornului uterin i se
fixeaz cu puncte separate de catgut sau de a, dispuse n coroan. Se peritonizeaz cu ligamentul rotund (fig. 96-cartu). Dei n
aceast tehnic nu se tracioneaz pediculul, totui procedeul este neraional, deoarece zona cortical a ovarului, n care se gsesc
situai foliculii, se gsete n afara posibilitii de a comunica cu cavitatea uterin.
Procedeul P a n i s este indicat de asemenea, cnd pediculul lombo- ovarian este scurt. Se rezec parial ovarul, astfel ca
volumul lui s fie de mrimea unei ciree. Se incizeaz cornul uterin n plan frontal, incizie care despic poriunea interstiial a
trompei i deschide larg cavitatea uterului. Cu chiureta sau cu bisturiul se crecaz un culcu n pereii musculari, de o parte i de alta
a inciziei, n care s ncap ovarul. Se introduce ovarul preparat n cavitatea miometrial, unde este meninut prin apropierea
muchiului cu cteva puncte de catgut. n acest fel, pediculul nu este tracionat i ovarul poate ovula n cavitatea uterului.
85
Procedeul Gaillard. n acest procedeu se excizeaz eliptic din fundul uterin o poriune corespunztoare circumferinei
ovarului, cu deschiderea -cavitii uterine. Se trec fire de catgut, n coroan, prin endometru i miometru, pstrndu-se capetele. Se
plombeaz spaiul creat cu ovarul. Fixarea lui se face
t
de jur .mprejur, cu capetele de catgut rmase libere (fig. 97). Cu cteva puncte
suplimentare se fixeaz ovarul la miometru (fig. 97-cartu I). Pentru formarea de aderene n scopul evitrii refulrii sngelui
menstrual n peritoneu, ovarul se acoper cu un fragment liber de epiploon (fig. 97-cartu II). Procedeul Gaillard este de fapt o
anastomoz ovaro-uterin.
Variante de tehnic la procedeele de anastomoz. Tritschkoff face o incizie de 3 cm transversal, pe peretele posterior al
uterului, spre fund, care ptrunde n cavitate. Excizeaz din fiecare buz a inciziei cte un triunghi miometrial cu baza spre incizie.
Baza rmas dup excizia acestor fragmente triunghiulare, adic musculo-seroasa i musculo-mucoasa, se sutureaz ntre ele cu fire
de catgut. Rezult un orificiu n form de plnie n care se fixeaz ovarul. Johansson face o incizie larg n plnie, pn la cavitatea
uterului, la nivelul fundului; excizeaz miometrul pn este posibil sutura endometrului cu peritoneul visceral. Ovarul este plasat n
aceast deschidere i fixat cu puncte separate de catgut.
86
Alte soluii tehnice. Se ncearc reconstituirea unui traiect tubar folosindu-se autotransplante vasculare \ sau foiele
ligamentului larg. Astfel Tritschkoff a nlocuit trompa compromis cu un fragment de ven proaspt (autotransplant) recoltat de la
membrul inferior, fixnd ovarul n captul transplantului. Cross R. G. ncearc s obin un tunel ntre ovar i cavitatea uterului,
astfel: tunelizeaz cornul uterin prin excizia poriunii interstiiale a trompei; capitoneaz pereii tunelului miometrial cu dou
lambouri de peritonen, prelevate de pe suprafaa uterului, pe care le introduce spre cavitatea uterului cu fire de catgut subire, n
puncte Sturmdorf; pe un tub de polietilen, gros de 2 mm i introdus n cavitatea uterului pn la cervix, creeaz un tunel lung de 34
cm din peritoneul ligamentelor largi i al ligamentelor rotunde. Tubul de polietilen se scoate prin vagin, dup trei luni.
Rezultate. Rezultatele acestor operaii snt submediocre: mai bune n ceea ce privete pstrarea menstruaiei i extrem de
slabe n ceea ce privete obinerea unei sarcini. Explicaii: o mare parte din suprafaa ovarului implantat se acoper de esut
sclero-muscular sau de endometru, mpiedicnd ovulaia; n cavitatea uterului lipsesc factorii biochimici necesari fecundaiei;
imediat dup fecundaie endometrul nu este pregtit pentru nidarea oului; oul nu se poate nida imediat dup fecundaie, neavnd
dezvoltat trofoblastul, iar contractilitatea miometrului i deschiderea istmului l elimin rapid din uter.
Degenerarea fibroas sau sclero-chistic a ovarului implantat este posibil"i. fie din cauza comprimrii pediculului cu ocazia
suturrii miometrului, fie c
;
' cauza rezeciei pariale a ovarului (traumatism i dezechilibru hormonal hir fizo-ovarian). n aceste
cazuri, menstruaiile devin dureroase. Uneori, ovarul implantat se atrofiaz, se necrozeaz i se elimin.
4. AMELIORAREA FUNC IEI OVARIENE PRIN OPERA II PLASTICE I NEUROTROFICE
Operaiile plastice i ortopedice, ovaroliza i ovaropexia, se adreseaz aderenelor i poziiei anormale a ovarului.
87
Operaiile trofice: secionarea nervilor ovarului la nivelul hilului, simpatectomia periarterial i rezecia nervului presacrat
se adreseaz sistemului neuro-vascular.
OVAROLIZA
Operaia const din desfacerea aderenelor n care este prins ovarul, deseori ca ntr-o goace. Este indicat n sechelele
inflamatorii i de cele mai multe ori constituie primul timp n operaiile de repermeabilizare a trompelor, n sterilitate. Scopul acestei
operaii este s redea mobilitatea ovarului i s-i permit s ovuleze n peritoneu.
Intervenia este delicat i se execut cu minuiozitate, pentru ca desfacerea aderenelor s nu produc sngerare i
depolisarea seroaselor adiacente, motiv de recidiv. Deseori ovarul se gsete ntr-un bloc comun de aderene cu trompa i operaia
capt numele de anexoliz.
Aderenele pot fi velamentoase, acoperind ca o perdea ovarul, sau filamen- toase. In general snt avasculare. n endometrioz
aderenele snt fibroase i strnse. Atenie la ureter !
Aderenele se desfac numai prin secionare cu o foarfec fin, niciodat prin rupere cu degetele i nu se apuc trompa cu
pense traumatice, de tipul penselor n inim, sau penselor anatomice cu dini. Aderenele groase i ntinse se rezec la cele dou
capete i se leag cu catgut foarte subire. Secionarea aderenelor se poate face cu bisturiul electric care asigur i hemostaza. Pentru
expunerea anexei se plaseaz un fir de catgut n X pe fundul uterului i un altul prin grosimea ovarului, ambele de traciune. Dac
uterul este fixat de aderene n fundul de sac Douglas se ncepe cu liberarea acestuia, dup care se trece la dezli pirea ovarului de pe
pereii pelvisului, de jos n sus i dinuntru n afar. Tam- ponarea se face cu comprese umede i se evit deperitonizarea. La sfritul
interveniei se controleaz cu grij hemostaza i se acoper spaiul decolat cu peritoneul existent sau prelevat sub form de lambouri
din spaiul vezico-uterin (grefe libere de peritoneu).
Momentul cel mai delicat al interveniei este desfacerea aderenelor care fixeaz franjurile pavilionului tubar de ovar.
Secionarea franjurilor produce sngerare abundent, cu hemostaz dificil din cauza friabilitii lor i se mai poate i seciona
ramificaia tubar a arterei ovariene, compromind vascularizaia pavilionului.
In procesele patologice adereniale bilaterale, se ncepe operaia cu partea cea mai accesibil.
De cele mai multe ori ovarul este prolabat n Douglas, nct dup liberarea lui din aderene excesul de mobilitate trebuie
corectat fie prin ovaropexie, fie indirect prin ligamentopexie.
OVAROPEXIA
Aceast operaie const din fixarea ovarului ct mai aproape de situaia lui anatomic normal. Este indicat in procidena
ovarului, manifestat prin dureri ortostatice i dispareunie, n tratamentul chirurgical al sterilitii prin sechele inflamatorii
tubo-ovariene, i ca metod complementar n unele rectificri chirurgicale ale staticii uterului.
Operaia se execut uni- sau bilateral, i const din aducerea ovarului la nivelul strmtorii superioare, folosindu-se pentru
meninerea lui n aceast poziie, fie seroasa ligamentului infundibulo-pelvian, fie faa posterioar a ligamentului larg, fie ligamentul
utero-ovarian, fie ligamentul rotund (Palmer).
Fixarea polului superior al ovarului la seroasa ligamentului infundibulo- pelvian se face cu 12 fire de a subire (atenie s
nu se nepe vasele pediculului).
Scurtarea ligamentelor utero-ovariene se face fie prin simpl plicaturare ca n procedeul Halban (fig. 98), fie prin plicaturare
i fixare la peretele uterului ca n procedeul Bourg (fig. 99). n ambele procedee se folosesc fire de a.
Procedeul Palmer se execut astfel: se secioneaz ligamentul rotund ct mai departe de cornul uterin; captul inghinal al
acestuia se trece prin ligamentul larg i se fixeaz la ovar cu nylon subire (fig. 100); captul uterin al ligamentului rotund rmas se
trage la perete i se folosete pentru ligamentopexie tip Pellanda (ligamentopexie complementar).
Procedeul Abur el (fig. 101) este indicat i ca metod de fixare, i dup prerea autorului, i ca metod de tratament al
insuficienei ovariene. Se expune faa posterioar a uterului i se practic, n apropierea cornului, bilateral, o excizie dreptunghiular
lung de 12 cm i lat de 1/2 cm. Se practic o avivare de aceeai dimensiune pe una din suprafeele libere ale ovarului respectiv.
Suprafeele avivate se pun n contact i ovarul se fixeaz pe uter cu cteva fire separate de a (fig. 101). Operaia se face bilateral.
CHIRURGIA PE INERVA IA SIMPATIC
n crile vechi snt redate trei posibiliti chirurgicale pe inervaia simpatic in patologia ginecologic:
rezecia nervilor ovarului la nivelul hilului operaia Dupont-Lhermitte;
simpatectomia periarterial hipogastric;
rezecia nervului presacrat operaia Cotte.
Vom expune numai tehnica rezeciei plexului nervos simpatic presacrat, cunoscut sub numele de operaia Cotte, primele
dou procedee fiind abandonate, interesul lor practic fiind mai mult teoretic.
REZEC IA NERVULUI PRESACRAT. OPERA IA COTTE
Plexul hipogastric superior fiind calea principal a sensibilitii uterului (Aburci), ntreruperea acestei ci nervoase i gsete
numeroase indicaii n patologia funcional a organelor genitale.
Plexul hipogastric superior este alctuit din fibre simpatice postganglionare ieite din lanul ganglionar paravertebral i din
ganglionii preaortici. Topografic se gsete situat la nivelul promontoriului, sub bifurcarea aortei. La acest nivel este vorba de un
plex i nu de nervi distinci. ntre cele dou artere iliace primitiver plexul se bifurc, alctuind nervii hipogastrici superiori.
88
Pentru ca efectele interceptrii chirurgicale a acestei ci s fie ct mai complete i de durat, plexul trebuie rezecat pe o
lungime de civa centimetri i nu simpl secionare.
Principii i eficien. Prin aceast operaie se acioneaz n dou felurii direct nervos prin interceptarea cilor durerii;
indirect vascular prin suprimarea reflexelor vasoconstrictoare. Ca urmare se suprim unele forme dureroase i se mbuntesc
condiiile circulaiei locale.
Indicaii. n dismenoree (efect antispastic asupra regiunii istmice a uterului i asupra constriciei vasculare); n dispareunie i
vaginism cnd acestea urmeaz unei parametrite cronice posterioare (suprim durerea); n hipoplazia uterin (amelioreaz circulaia
sanguin); ca operaie complementar n unele intervenii conservatoare pe uter sau pe ovare (histeropexii, rezecii pariale de ovar
etc.), fie pentru a mbunti rezultatul funcional al acestor intervenii, fie pentru a evita recidivarea fenomenelor dureroase; n
cancerul uterin in operabil., ca metod de tratament a durerii; n vrsturile grave ale sarcinii, cu scopul de a suprima calea
reflexelor nocive plecate din uter (Aburel).
89
Contraindicaii. Leziunile inflamatorii genitale incomplet rcite.
Condiii de efectuare. Anestezie general sau peridural; poziia bolnavei n Trendelenburg; instrumente lungi pentru
disecie, hemostaz i secionare (pense, foarfece etc.), ace Deschamps; deprttor abdominal autostatic i valva metalic Pollosson.
90
Tehnica. Incizia peretelui: Pfannenstiel sau median. Se prefer incizia Pfannenstiel, fiind vorba de femei tinere, dei incizia
median ofer o deschidere mai larg asupra promontoriului.
Explorarea pelvisului. Se controleaz uterul, anexele i apendicele. Acest timp al operaiei este de mare importan, fiindc
decide asupra conduitei. Se izoleaz arsele intestinale cu cmpuri moi, se ndeprteaz colonul sigmoid i se aplic deprttorul
autostatic. Astfel se expune promontoriul a crui situa(ie exact se precizeaz prin papare cu indexul (fig. 102).
Incizia peritoneului (n,? 103). Se incizeaz peritoneul exact n faa promontoriului (regiunea este avascular) n sens vertical
pe o lungime de 45 cm.
Marginile peritoneului se prind n dou pense, ca n fig. 103. Incizia peritoneului se face pe linia median, dup ce se verific
(fig. 103) topografia regiunii: ndrt promontoriul (primul reper), n sus i pe laturi arterele iliace primitive (al doilea reper), spre
stnga vasele mezenterice inferioare, care merg prin rdcina mezocolonului pelvian (al treilea reper). Cu foarfecele curb sau cu un
tampon montat, se decoleaz nti foia stng a peritoneului pn la vena iliac primitiv stng, apoi foia dreapt pn la artera iliac
primitiv dreapt. Atenie la ureter, care, n partea dreapt ncrucieaz artera iliac primitiv aproape de originea ei. Cu acelai
foarfece curb se continu decolarea peritoneului sub pro montoriu (fig. 104).
91
Rezecia nervului presacrat. Sub peritoneul decolat apare o lam celui fibroas care acoper corpurile vertebrale. n aceast
lam se gsesc fibre., nervoase simpatice care alctuiesc plexul hipogastric superior. Mai rar aceste fibre snt condensate ntr-un nerv
distinct, care se vede i poate fi urmrit. Cu foarfecele curb se izoleaz marginile laterale ale acestei lame; apoi se prinde aceast
lam cu o pens J. L. Faure, ceea ce permite decolarea ei de pe corpul vertebral i introducerea vrfului foarfecelui sub ea (fig. 105).
Decolarea se face uor de sus n jos, vasele sacrate (fig. 105) mijlocii rmnnd aderente la periost. n partea i nferioar, imediat sub
promontoriu, lama nervoas se bifurc, alctuind nervii hipogastrici. Punerea n eviden a acestei bifurcaii constituie criteriul sigur
c s-a decolat de pe promontoriu n ntregime plexul nervos presacrat. Din acest moment se decoleaz cu foarfecele curb nchis
peritoneul care acoper nervii hioogastrici. Aceast decolare se face n jos, pe faa anterioar a sacrului, evidenii ndu-se pe o
distan ct mai mare cele dou brae ale nervului presacrat n continuare, ca n fig. 104. n acest moment plexul poate fi luat i pe
deget ca n fig. 105 cartu. Se taie nervul deasupra pra nive-lului promontoriului, fr s se pun ligatur pe captul proximal (fig.
106 cartu). n continuare, trgndu-se spre simfiz pubian, prin intermediul pensei J. L. Faure, captul distal al nervului, se
decoleaz lama nervoas de pe faa anterioar a sacrului, cu ajutorul indexului (fig. 106). Decolarea se face cu blndee i este n
general fr sngerare. n timpul decolrii se evit n stnga vena iliac primitiv i vasele mezenterice, iar n dreapta artera iliac
primitiv i ureterul. Aceast decolare are foarte mare importan pentru reuita operaiei, n ceea ce privete efectul funcional,
fiindc face posibil secionarea filetelor anastomotice dintre nervii hipogastrici i plexul simpatic sacrat
7
, precum i a filetelor
nervoase care merg din nervii hipogastrici, sub vasele iliace, direct n lanul simpatic paravertebral lombar. O parte din aceste filete
nervoase se rup n timpul decolrii cu indexul, iar o parte snt secionate la vedere, cu foarfecele curb (fig- 107).
7
Held a artat c n tratamentul algiilor pelviene trebuie secionat lanul simpaticului sacrat, iar Aburel a demonstrat experimental c
simpaticul sacrat conine, cteodat, jumtate din fibrele senzitive centripete. De asemenea, un numr important de fibre centr prin
anastomozele subvasculare.
92
Lama de esut astfel izolat se rezec pe o ntindere de 24 cm (fig. 108), fr s se pun ligaturi. Legarea capetelor rmase
poate constitui punctul de plecare al durerilor secundare. Eventuala sngerare se oprete prin tamponament compresiv de ateptare.
Dup ce se controleaz hemostaza, se reface peritoneul cu surjet de catgut subire (fig. 109) i se nchide abdomenul.
Fragmentul rezecat este trimis pentru examen anatomo-patologic.
93
Dac rezecia nervului presacrat se face concomitent cu alte operaii asupra organelor genitale, ea se execut la nceput, c nd
este urmat de fixarea uterului, sau la sfirit, n fibromul uterin, de exemplu (se extirp nti fibromul ceea ce permite rezecia
nervului presacrat n condiii mai bune).
Evoluia postoperatorie es'e simpl. O mic sngerare prin vagin, care apare dup 2448 ore de la operaie, este consecutiv
efectului congestiv al simpatectomiei. Acest simptom clinic i examenul histopatologic snt criteriile de apreciere c s-a extirpat
nervul presacrat i nu o lam de esut fibrocelular, banal.
94
Rezultate. Suprimnd spasmul regiunii istmice i crampele vasculare, rezecia nervului presacrat d rezultate foarte bune n
dismenoreea care nu cedeaz la tratamentul medical
8
cu progestative de sintez sau cu Dolezal. De asemenea face s dispar durerile
pelviene provocate de parametrita cronic posterioar. In durerile produse de neoplasmul inoperabil rezultatele snt mediocre.
Suprimnd calea unor reflexe nocive, Aburel obinea rezultate bune n tratamentul vrsturilor incoercibile din timpul
sarcinii. De remarcat, din experiena sa i a altor autori (Dumont), c perioada de dilataie este scurtat i durerile de natere mult
atenuate la 76% din primiparele la care s-a fcut anterior rezecia nervului presacrat.
Rezecia nervului presacrat nu modific mecanismele parturiiei, nu produce tulburri menstruale, nu altereaz libidoul.
Chirurgia conservatoare pe tromp cunoate o mare dezvoltare. Tehnicile operatorii snt de dou categorii: salpingectomii i
Salpingoplastii.
Prin salpingectomie se nelege extirparea trompei cu pstrarea ovarului, i care se execut dup regulile chirurgiei
funcionale, adic, cu menajarea la maximum posibil, a arcadei vasculare a ovarului. Salpingectomiile snt de dou feluri: totale,
indicate n sarcina tubar i n unele procese inflamatorii cronice; pariale, indicate n sterilizarea chirurgical i n chirurgia
sterilitii tubare. Salpingectomia care se face cu extirparea concomitent a ovarului poart numele de anexectomie (vezi pag. 111).
Prin salpingoplastie se neleg acele procedee chirurgicale care au ca scop restabilirea permeabilitii tubare. Snt indicate n
tratamentul sterilitii i se numesc operaii plastice i restauratoare. La realizarea acestora, progrese importante snd aduse de
chirurgia microscopic (vezi pag. 213).
8
S. Marshall i R. Kennedy public 72% vindecri n dismenoreea primar i 80% vindecri n dismenoreea secundar.
95
1. SALPINGECTOMIA TOTAL UNILATERAL
PRINCIPII I EFICIEN
Salpingectomia total unilateral este o operaie conservatoare fiindc se execut dup dou principii: conserv ovarele i
trompa opus, respectnd toate funciile aparatului genital, i menajeaz la maximum posibil arcada vascular a ovarului (fig. 110).
Salpingectomia total unilateral se face cu rezecie cuneiform a poriunii interstiiale a trompei pentru a se evita sarcinile
ectopice recidivate pe bontul restant, sindromul dureros menstrual, numit de bont restant (explicat fie de lsarea pe loc a unor
focare patologice distrofice salpingioze, diverticuloze, endometrioze - fie de pasajul sngelui menstrual), precunr i evoluia
unor focare inflamatorii (microabcese) banale sau tuberculoase.
INDICA II
Cea mai frecvent indicaie o constituie sarcina ectopic tubar, dup care vin n ordine, procesele patologice inflamatorii
tubare, acute sau cronice (piosalpinx, hidrosalpinx, salpingita nodular, salpingita xantomatoas) i unele distrofii chistice ovariene
i paraovariene n care trompa se extirp mpreun cu tumoarea, respectndu-se parial ovarul (vezi pag. 87).
TEHNIC
a) Salpingectomia total cu rezecia cuneiform a cornului uterin. Ca operaie tip redm tehnica salpingectomiei n sarcina
ectopic.
Anestezie: general prin intubaie oro-traheal.
Cale de abordare: abdominal prin incizie Pfannestiel sau median, n inundaia peritoneal cu stare de oc se d preferin
inciziei mediane, pentru rapiditatea cu care se execut.
Dup deschiderea abdomenului se ntlnesc dou eventualiti: snge liber, proaspt, n peritoneu i pelvisul fr aderene, sau
snge liber, vechi, n peritoneu i pelvisul acoperit de aderene epiplooice i intestinale, sub care se gsesc cheaguri de snge.
n prima eventualitate operaia este simpl i se execut cu rapiditate, scopul fiind hemostaza chirurgical, indispensabil
pentru scoaterea bolnavei din oc.
Timpii operaiei.
Se evacueaz parial sngele din peritoneu i se izoleaz ansele intestinale cu cmpuri moi.
Cu mna dreapt introdus n pelvis se caut anexa tumoral i se exteriorizeaz, introducnd sub ea un cmp
moale.
Se face un inventar atent i rapid al leziunilor anatomice macroscopice: sediul sarcinii (ampular, istmic sau
interstiial), locul rupturii, starea pavilionului (avort tubar), aspectul ovarului respectiv i prezena corpului galben gestativ, starea
anexei opuse, volumul i consistena uterului.
Se aplic o pens n inim pe tromp, gest care evideniaz foarte bine mezosalpinxul n toat ntinderea lui, dup
care se aplic, din afar nuntru,pense drepte sau curbe de hemostaz, plasate n lungul trompei i ct mai aproape de ea, prinznd i
secionnd mezoul din aproape n aproape, pn la cornul uterin. Arteriolele mici, care sngereaz n timpul secionrii mezoului, se
prind cu pense mici de hemostaz i se leag separat (fig. 111). Tracionnd de trompa detaat de mezou, se procedeaz, cu un
bisturiu cu vrful ascuit, la excizia cuneiform a poriunii interstiiale a acesteia (fig. 112 A). nainte de a proceda la rezecia
cuneiform plasm o pens Kocher n unghiul dintre tromp i marginea uterului, pens de hemostaz al crei vrf muc din
miometru. Hemostaza zonei excizate se face cu fire de catgut, n U sau n X, care realizeaz reconstituirea cornului uterin (fig. 112
A).
96
Se peritonizeaz cu grij mezosalpinxul (fig. 112 B) cu surjet fin, care acoper capetele vaselor ligaturate, i cornul
uterin cu ligamentul rotund, ca n fig. 96-cartu. Peritonizarea cu ligamentul rotund are avantajul c poziioneaz uterul prin
scurtarea acestui ligament.
Se controleaz hemostaza, se evacueaz complet restul sngelui revrsat n peritoneu cu aspiratorul sau se suge cu cmpuri
moi i se nchide peretele abdominal n straturi anatomice, fr drenaj.
n eventualitatea c pelvisul este acoperit de aderene, se procedeaz astfel:
Se elibereaz epiploonul din aderenele parietale i viscerale prin decolare cu degetul, prin disecie cu foarfecele
curb i uneori prin rezecarea poriunilor care nu se las desprinse. Epiploonul este ngroat i cu poriuni de culoare violacee (semn
c sub el se gsete snge). Hemostaza poriunilor rezecate se se face imediat, cu fire de a trecute cu acul. Atenie sporit n timpul
rezeciei epiploonului, la ansele intestinale i la hemostaza acestuia.
Se elibereaz ansele intestinale, frecvent aderente la procesul patologic anexial i la uter. Aceste aderene snt
recente i ansele intestinale se las uor desprinse cu degetul, mai rar cu o compres montat (pericol de perforaie).
Dac snt bride fibroase, n procesele patologice mai vechi, acestea se secioneaz cu foarfecele. Ansele decolate se
controleaz imediat. Suprafeele depolisate se sutureaz cu fire subiri de catgut (ac foarte fin). Eventualele perforaii se sutureaz n
dublu strat cu fire de a subire. Se controleaz hemostaza dup care ansele intestinale mpreun cu epiploonul se acoper cu
cmpuri moi.
Se libereaz Douglasul parial de cheagurile de snge.
Prin palpare se identific topografia anatomic a anexei tumorale, se precizeaz fundul uterului, i cu degetele
uor flectate se caut un plan de clivaj, ntotdeauna de jos n sus, i dinuntru n afar. Insinuarea degetelor se face cu blndee viznd
unghiul diedru pe care-1 face marginea uterului cu faa posterioar a ligamentului larg i decolarea masei tumorale se face progresiv.
Trompa tumoral devine liber i accesibil exerezei. Maniera aceasta de rezolvare a masei tumorale se prefer diseciei
instrumentale (riscuri pentru ureter i pentru vasele mari).
Se practic salpingectomia total dup tehnica descris mai sus (pag. 138).
Se controleaz ovarul respectiv i anexa opus.
97
Se nchide abdomenul dup ce se face o toalet riguroas a pelvisului i se scot cmpurile de izolare. Se dreneaz
cu tub din plastic numai dac" aema-
tocelul este supurat. In acest caz se fac i nsmnri pe medii de cultur i se administreaz antibiotice postoperator.
b) Salpingectomia total fr rezecie cuneiform a cornului uterin. Are aceleai indicaii i se face atunci cnd sntem nevoii
s simplificm tehnica pentru a scurta timpul operaiei (starea grav de oc a bolnavei).
Tehnic. Se aplic dou pense drepte Kocher, una pe mezosalpinx paralel cu trompa i alta perpendicular, de sus n jos, pe
inseria uterin a trompei, cele dou pense apropiindu-i vrfurile, dup care se secioneaz cu foarfecele din afar nuntru sau
dinuntru n afar (fig. 113). Hemostaza se face cu fire de catgut sau de nylon trecute cu acul, unul prin mezosalpinx, altul nsilat,
circular, la nivelul cornului uterin. Capetele firului trecut prin mezosalpinx se pot fixa pe uter, realiznd peritonizarea bontului, sau se
peritonizeaz cu ligamentul rotund ca n fig. 96-cartu. Aa cum se vede n fig. 113 acest procedeu este justificat numai de
simplitatea i rapiditatea cu care se execut. Dac nu exist aceast justificare impus de starea grav a bolnavei, se procedeaz ca n
fig. 114, respectndu-se arcada vascular tubar.
Variante de tehnic:
c) Salpingectomie retrograd. Procedeul a fost descris de Mocquot i const din extirparea trompei dinspre uter spre pavilion,
ncepnd cu secionarea ei la nivelul cornului uterin (fig. 115 a). Trgnd de captul trompei n sus se evideniaz mezosalpinxul care
se secioneaz progresiv cu foarfecele, ct mai aproape de peretele trompei, pensnd a vedere arteriolele hrnitoare (fig. 115 b). Se
nlocuiesc pensele cu ligaturi i se reconstituie mezosalpinxul cu surjet fin
98
(fig. 115 c). Rezecia cuneiform a cornului uterin se poate face dup extirparea trompei.
d) Salpingectomia subseroas are ca scop menajarea la maximum posibil a vascularizaiei ovarului i a fost descris de
Villard i Labry.
Se ncepe cu rezecia cuneiform a captului proximal al trompei, dup care se fac, cu un bisturiu fin, dou incizii paralele,
de-a lungul trompei, una pe faa anterioar i alta pe faa posterioar (fig. 116) care intereseaz numai seroasa. Trgnd n sus i n
afar de captul proximal rezecat, cu latul bisturiului sau cu un foarfece fin, se refuleaz foiele mezosalpinxului de pe tromp.
Arteriolele care apar se penseaz la vedere. Acest procedeu nu se poate realiza dac seroasa tubar este foarte aderent din cauza
unui proces vechi inflamator.
O modificare la tehnica de mai sus este adus de Barrier, care secioneaz seroasa printr-o singur incizie, de-a lungul
marginii superioare a trompei.
Menionm amnunte de tehnic la procedeele descrise: secionarea fran- jurului Richard ct mai aproape de pavilionul tubar
pentru a nu seciona arteriola care formeaz bucla arcadei subtubare a ovarului, iar cnd mezosalpinxul este larg i arcada vascular
se vede prin transparen, vasele hrnitoare ale trompei pol fi legate trecnd fire cu acul prin ochiurile vasculare.
99
2. OPERA II CONSERVATOARE N SARCINA ECTOPIC TUBAR
Aceste operaii snt discutabile ca indicaie i nici ntr-un caz nu snt recomandabile la carurile de mare urgen.
Datorit ceiioscopiei, diagnosticul sarcinii ectopice se face astzi nainte ca s apar accidentele de ruptur i n conseci n,
operaiile se pot face la rece. n aceste situaii se poate recurge la operaii conservatoare care se pot face dup stilul i metodele folosite n
tratamentul chirurgical al sterilitii tubare. Aceste operaii conservatoare pot fi urmate de riscuri: hemoragie imediat, sarcin ectopic recidivat,
degenerri maligne produse de retenia unor viloziti coriale pe locul unde a fost nidat oul. De aceea, nu se indic dect la acele cazuri la care
trompa opus a fost extirpat cu ocazia unei operaii anterioare, sau cea existent este compromis funcional i bolnava s fie informat asupra
eecurilor i mai ales asupra riscurilor posibile.
Contraindicaiile acestor operaii deriv din: neasumarea riscurilor de ctre bolnav, urgena interveniei (operaiile
conservatoare lungesc operaia) i riscul infeciei (n hematocelul organizat).
PROCEDEELE TEHNICE OBINUITE
1) Evacuarea oului prin pavilionul tubar (urmat de chiuretaj foarte delicat) (fig. 117).
2) Enuclearea oului prin salpingectomie linear fcut pe marginea, superioar a trompei (fig. 118). Dup scoaterea oului
se spal locul cu ser fiz:.
cald i trompa se reconstituie ntr-un plan cu nylon foarte subire (ac sertizat).
3) Rezecia parial a trompei urmat de anastomoz termino-terminal pe tutore de polietilen (care se scoate la sfritul
operaiei) (fig. 119), de implantare ampulo- sau tubo-uterin (fig. 120) sau de reconstituire a pavilionulu (fig. 121).
100
Toate aceste modaliti tehnice se decid n timpul operaiei n raport cu sediul sarcinii ectopice, cu lungimea i calitatea
anatomic a trompei, cu starea anexei opuse, cu starea clinic a bolnavei n momentul operaiei, cu tehnici tatea i experiena
operatorului n chirurgia minuioas a trompei i cu condiiile organizatorice ale slii de operaie (instrumentar fin, ace sertizate cu
fire de sutur foarte subiri, sonde de polietilen i ser fizilogic cald). Dup aceste operaii nu se dreneaz abdomenul i se
administreaz antibiotice.
Tratamente postoperatorii i rezultate globale n sarcina ectopic tubar. Pe 1 152 sarcini extrauterine operate ntre anii
19681977, n Spitalul clinic Giuleti, mortalitatea a fost zero. n alte statistici, mortalitatea este cuprins ntre 0,90,25%. Din
cazurile operate, aproximativ 50% rmn din nou gravide i ceea ce este de menionat, cam 10% din acest lot fac sarcini extrauterine recidivate.
Evoluia postoperatorie este obinuit i singurul tratament care conteaz n special la formele cu inundaie, este echilibrarea hemodinamic n
timpul i dup operaie cu transfuzii de snge i n continuare protejare cu antibiotice i tratamentul anemiei.
CONDUITA TEHNIC N ALTE EVENTUALIT I
a) Sarcin ectopic tubar rupt n ligamentul larg. n aceast situaie, adeseori, sntem obligai s extirpm i ovarul pentru
a putea asigura o bun hemostaz.
b)Sarcina ovarian n care ovarul este greu de recunoscut n tumoarea hematic eclatat. Deseori, cu rbdare, se poate face o
rezecie parial a ovarului (vezi pag. 125); n caz contrar se face ovarectomie (vezi pag. 113) i uneori chiar anexectomie (vezi pag.
114).
c)Sarcina abdominal. n aceast situaie se deschide sacul amniotic i se extrage ftul. Cordonul ombilical se leag la
inseria lui pe placent i se rezec membranele amniotice. Dac placenta este inserat pe ansele intestinale, se las pe loc i
abdomenul se nchide fr drenaj. Placenta abandonat se resoarbe n lunile care urmeaz. Dac placenta este inserat cu precdere
pe epiploon, se poate ncerca scoaterea ei, cu rezecia larg a acestuia. Operaia este foarte hemoragic i riscant.
d)Sarcin cervical. Hemoragia vaginal n aceast localizare este catastrofal i histerectomia cu pstrarea anexelor este
soluia tehnic cea mai sigur pentru salvarea bolnavei.
e)Sarcin ectopic tubar bilateral. Se procedeaz la salpingectomie bilateral, ca n fig. 122. n raport cu localizarea
sarcinilor i numai dac femeia nu are copii i accept, se pot ncerca una sau alta din tehnicile conservatoare descrise la pag. 151.
f) Sarcin ectopic tubar cu sarcin uterin concomitent. Se procedeaz la salpingectomie pentru sarcina tubar i se
chiureteaz uterul pe cale vaginal, la sfritul operaiei, sau ulterior, dac persist metroragiile. Excepional sarcina uterin poate
evolua sub tratament intens cu progestative de sintez.
g)Sarcin ectopic tubar dup histerectomie cu pstrarea anexelor. Se face salpingectomie.
h)Inundaie peritoneal fr sarcin ectopic. n practica unui serviciu se observ cteva cazuri pe an. Hemoperitoneul este
produs cel mai frecvent de ruptura corpului galben, uneori de ruptura splinei. Operaia const din enuclearea chistului hemoragie sau
rezecia parial a ovarului. n ruptura splinei se face splenectomie.
Sterilizarea chirurgical este indicat la femeile crora sarcina i naterea le pun viaa n pericol sau le compromit sntatea
(indicaii medicale).
Legarea i secionarea trompelor produce deseori, la civa ani de la operaie, tulburri menstruale i neuro-psihice
importante, de aceea, aceste procedee nu se aplic dect cu justificri strict medicale i ntotdeauna cu acordul femeii.
101
Operaiile pentru sterilizare se pot face pe cale abdominal sau pe cale vaginal, fie prin colpoceliotomie anterioar (vezi pag.
71), fie prin colpoceliotomie posterioar (vezi pag. 76)] i snt definitive. Insuccesele lor depind de tehnica folosit. J
Dezvoltarea tehnicii celioscopiei face posibil sterilizarea la femeie, prin intervenii operatorii intracelioscopice
(electrocoagulare, aplicare de clipsuri sau inele din plastic pe trompe).
n cele ce urmeaz vom descrie cteva procedee chirurgicale clasice de sterilizare definitiv i cteva procedee de sterilizare
temporar (acestea din urm au indicaii excepionale). Dintre procedeele clasice vom prezenta pe acelea care ofer nu numai
garania unei sterilizri definitive, ci i aceea c, la nevoie, pot fi reversibile, adic s permit refacerea tranzitului tubar prin
procedee de microchirurgie (vezi pag. 213) n eventualitatea c femeia dorete s aib copii (dup decesul copiilor, dup divor etc.).
102
TEHNICI DE STERILIZARE CHIRURGICAL DEFINITIV
LIGATURA I SEC IONAREA TROMPELOR N POR IUNEA
ISTMIC
Acest procedeu este foarte simplu i se face att prin minilaparotomie, ct i pe cale vaginal, aplicndu-se dou ligaturi cu fir
neresorbabil ntre care se secioneaz trompa (fig. 123).
Bonturile snt lsate libere n peritoneu. Acest procedeu se folosete astzi cel mai mult fiind, dintre toate, cel mai reversibil,
permind repermeabilizarea prin anastomoz microchirurgical. n acest scop istmul tubar se secioneaz la 2 cm de cornul uterin.
Procedeul este cunoscut sub numele de metoda colii vieneze.
SALPINGECTOMIA PAR IAL INTERN
Procedeul a fost descris de Neuman-Kustner i reluat recent de Robert. Se secioneaz trompa ntre dou ligaturi (fig. 124)
dup care se rezec cuneiform captul proximal. Se reface muchiul uterin (fig. 124) i captul distal al trompei se nfund ntre
foiele ligamentului larg (fig. 124-cartu). Operaia se face bilateral.
Avantajele procedeului: menajeaz arcada vascular tubar; extirp poriunea interstiial a trompei, surs de infecie i de
dureri; permite reimplantarea tubo-uterin dac ulterior devine necesar recuperarea fertilitii pierdute.
LEGAREA I SEC IONAREA TROMPELOR DUP PROCEDEUL
SVULESCU
Se secioneaz trompa cu bisturiul ntre dou pense Kocher, aplicate la 2 cm de cornul uterin (fig. 125). Pensele nu apuc
dect trompa i seciunea se oprete la mezou. Se ncrucieaz cele dou fragmente ale trompei i se aplic
103
a treia pens Kocher pe locul de ncruciare (fig. 126). ncruciarea se face astfel nct cele dou capete tubare devin paralele
pe o lungime de 15 milimetri. Se desfac cele dou pense Kocher de la extremiti i se reaplic pe ambele poriuni ale trompei,
devenite adiacente (fig. 126-cartu). Astfel cele dou fragmente ale trompei snt aezate paralel pe o distan de 2 cm i zdrobite n
trei locuri prin aplicarea penselor Kocher.
104
Apoi se ridic pensa Kocher plasat la mijloc i cu acul Reverdin mic sau Hagedorn se trece un fir de a care se leag pe locul
pensei (fig. 127). La fel se procedeaz i cu celelalte dou pense de la extremiti, astfel nct Ia sfritul operaiei trompa secionat
este legat n trei locuri (fig. 128).
Un amnunt de tehnic care simplific i mai mult operaia este de a plasa un fir de a ntre capetele secionate ale trompei
(fig. 129) i de a se ncrucia capetele trompei peste acest fir. Firul se leag pe locul ncrucirii ca n fig. 129-cartu. Restul operaiei
decurge ca mai sus.
Avantajele acestui procedeu snt: se execut simplu i rapid; nu compromite vascularizaia mezosalpinxului; eficacitate
maxim; se preteaz i la anastomoz i la implantare uterin ulterioar, dac devine necesar recuperarea funciei de procreaie a
femeii.
LEGAREA I SEC IONAREA TROMPELOR DUP PROCEDEUL
POMEROY
Acest procedeu este foarte simplu i rapid. Are dezavantajul, ca i procedeul Madlener, c se preteaz mai puin la operaii
reversibile. Se face o bucl din poriunea istmic a trompei care se strictureaz la baz cu o pens Kocher. Pe locul pensei se aplic
o ligatur cu fir neresorbabil deasupra creia se excizeaz vrful buclei ca n fig. 130. Nu se peritonizeaz capetele. Ca s nu sar
ligatura, firul se poate trece de la nceput cu acul prin mezou i se nnoad de o parte i de alta prinznd picioarele buclei.
105
LEGAREA TROMPELOR DUP PROCEDEUL MADLENER
Acest procedeu este cel mai simplu i mai rapid. Cu o pens de disecie se apuc trompa din poriunea ei cea mai mobil i cu
o pens de hemostaz puternic se zdrobete bucla format (fig. 131) sub care se aplic o ligatur cu fir neresorbabil. Pentru mai
mult siguran, Novak leag trompa cu un fir neresorbabil plasat cam la mijlocul lungimii acesteia i pstreaz capetele firului.
Trgnd de capetele acestui fir, se formeaz o bucl pe care o strictureaz cu o pens Kocher pe locul creia plaseaz dup aceea o
ligatur cu fir de nylon ca n fig. 132.
106
Ambele procedee, Pomeroy i Madlener, au trei dezavantaje comune: sacrific prea mult din lungimea trompei fcnd dificile
operaiile reversibile; zdrobete i mezoul, riscnd compromiterea arcadei vasculare; eficacitate mai mic (riscul de sarcini prin
repermeabilizarea natural a trompei).
107
TEHNICI DE STERILIZARE CHIRURGICAL TEMPORAR
Procedeul Alfieri. Acest procedeu, recomandat de Halban, se execut astfel: se decoleaz peritoneul vezico-uterin i n
spaiul creat se aduc trompele, al cror pavilion se fixeaz la uter cu fire de a ca n fig. 133. Cu acest procedeu trompele rmn
intacte, putnd fi scoase ulterior de sub peritoneul vezico-uterin i repuse n situaia lor anatomic, normal.
Procedeul Van der V e l d e. Se adreseaz ovarelor care se trec prin ligamentele largi i se nfund ntr-o burs ca n fig. 134.
Procedeul Pana n care ovarele se introduc ntre foiele ligamentului larg ca n fig. 135.
Dintre toate procedeele descrise considerm procedeul Svulescu ca cel mai sigur.
CELIOSCOPIA
Definiie. Celioscopia este metoda prin care se face examinarea direct, endoscopic, a cavitii abdomino-pelviene, cu
instrumentar special i pneumoperitoneu prealabil.
Principii i eficien. Metoda se bazeaz pe posibilitile tehnice, n prezent foarte dezvoltate, de a vedea n direct organele
genitale interne. Dup Thoyer-Rozat celioscopia este singura metod care, prin precizia informaiilor furnizate, poate rivaliza cu
laparotomia exploratorie. Celioscopia este o metod de diagnostic fr egal, motiv pentru care s-a mpmntenit printre mijloacele
fundamentale de investigaie n ginecologie. Progresul tehnic n fabricarea ce- lioscoapelor permite nu numai precizarea rapid a
unui diagnostic dificil, ci i unele rezolvri terapeutice (secionarea de aderene, punc ionarea unor chisturi ovariene, sterilizarea
chirurgical) cunoscute sub numele de operaii intracelioscopice .
108
Avantaje: reduce timpul observaiei clinice i respectiv zilele de spitalizare; cicatrice la peretele abdominal invizibil;
urmri mai puin dureroase i riscuri mai reduse dect dup laparotomie; reluarea activitii dup 34 zile.
Indicaii: sarcina ectopic nerupt, endometrioza peritoneal, anexita cronic, sterilitatea tubar, sterilitatea prin anovulaie i
sterilitatea fr cauz evident, algiile pelviene cronice, amenoree primar (sindromul Rokitansky-Kuster- Hauser), spaniomenoree
(sindromul Stein-Leventhal) i unele tumori uterine i mai ales parauterine.
Contraindicaii.
Generale: bolile cardio-vasculare, infeciile bronhopulmonare i tulburrile de coagulare.
Locale: infeciile cutanate, cicatricele vicioase dup laparotomii urmate de drenaj sau dup evisceraii,
antecedente de peritonit bacilar, procesele tumorale mari care depesc escavaia, peritonit acut, ocluzia i obezitatea.
Sarcina incipient n evoluie nu este o contraindicaie, cu condiia s nu se introduc histerometrul n cavitatea uterin.
Condiii de efectuare. Exploatarea metodei impune respectarea cu rigurozitate, a ctorva condiii: sal de operaie echipat,
aparatur bine ntreinut, tehnica cunoscut i bolnava investigat i pregtit ca naintea unei laparotomii ginecologice (ECG,
109
prelucrare verbal, sedative, clisme i absorbante digestive). Pe aceste considerente, celioscopia este socotit intervenie chirurgical
i nu o simpl endoscopie i este recomandabil s fie executat de un cadru capabil s-i asume rspunderea unei laparotomii n caz
de necesitate.
Sala de operaie trebuie s fie echipat complet cu aparatura necesar pentru anestezie i riscurile acesteia (cardioscop) i s
funcioneze n condiiile unei perfecte asepsii. Masa de operaie trebuie s permit nclinarea n Trendelenburg i aezarea femeii n
poziie aproape ginecologic (ca n operaiile ginecologice n dou echipe) pentru a permite manevrele vaginale. Instrumentele snt
sterilizate cu vapori de formol.
Anestezie general prin intubaie oro-traheal.
Aparatura necesar: laparoscop model Palmer-Jacobs cu lumin rece (fig. 136), care permite i efectuarea de intervenii
intracelioscopice; aparat pentru realizarea pneumoperitoneului (fig. 137) i aparat de insuflaie (Bonnet sau Pangynor) pentru
testarea permeabilitii tubare.
Instrumente: ac special pentru pneumoperitoneu (fig. 138), instrumente ginecologice (fig. 139), canula Semm (fig. 140) sau
canula Selheim (fig. 141) pentru mobilizarea uterului; trocar pentru introducerea instrumentelor de chirurgie (fig. 142), pens de
biopsie, electrozi, foarfece (fig. 143), ac pentru puncie, palpator, pens pentru electrocoagulare (fig. 144), bisturiu chirurgical, 2
pense Kocher, 2 pense anatomice cu dini, sering de 20 ml, agrafe chirurgicale.
110
TEHNICA CELIOSCOPIC PE CALE ABDOMINAL
Se aaz bolnava pe masa de operaie n poziie ginecologic i se monteaz pe col dispozitivul pentru mobilizarea uterului
(Semm sau Bommellaere).
Se introduce acul pentru pneumoperitoneu pe linia axilar anterioar sting, la dou laturi de deget sub rebordul costal (fig.
145-2), la femeile cu peretele gros i la cele cu laparotomii subombilicale, sau n fosa iliac stng (fig. 145-1) la femeile slabe. Se
verific existena acului n peritoneu n modul urmtor: se ataeaz la ac o sering goal, cu pistonul tras i cu cealalt mn se ridic
de peretele abdominal ca n fig. 145-3; vidul creat face ca pistonul s cad singur; se aspir cu o sering goal ca n fig. 145-4 a: nu
vine nici lichid, nici gaz mirositor; se injecteaz 10 ml ser fiziologic (fig. 145-4 b): nu produce umflarea esuturilor la locul de
ptrundere a acului; lichidul introdus (fig. 145-4c) nu poate fi aspirat. Dup aceast verificare se ataeaz acul la aparatul pentru
pneumoperitoneu, se introduc ntre 35 litri de C0
2
i se urmrete vizual creterea simetric, de volum, a abdomenului iar prin
percuie dispariia matitii hepatice (fig. 145-5). Cu o sering plin cu 10 ml ser fiziologic, ataat la un ac pentru injecii
intramusculare se puncioneaz pneumoperitoneul pe locul unde se va introduce trocarul, ca n fig. 146, mpingnd acul vertical, apoi n direcii
laterale ca n fig. 146-cartu. Trgnd ct de puin de piston, n sering apar bule de C0
2
, dac acul se gsete n peritoneu liber; n caz contrar
nseamn c snt aderene viscerale sau epiplooice i se va renuna la introducerea trocarului.
111
Se face, cu bisturiul, o incizie de 1 cm, circular, la marginea ombilicului (fig. 147) prin care se introduce trocarul ascuit (fig.
148), la nceput pe sub piele, dup aceea cu o oblicit te de 45 este dirijat spre interiorul abdomenului (fig. 148- cartu). Se scoate
trocarul ascuit i prin teaca rmas se introduce instrumentul optic ataat la sursa de lumin (fig. 149). Din acest moment ncepe
examinarea pelvisului (uurat de poziia Trendelenburg) (fig. 150) manevrnd cu mna dreapt celioscopul i cu mna stng sonda
vaginal care mobilizeaz uterul. Pentru mobilizarea anexelor, n special pavilionul trompei i ovarul, introducem palpatorul la 3
cm deasupra simfizei pubiene, pe linia median, sau prin fosa iliac dreapt; introducerea palpatorului se face sub control
endoscopic.
112
Dup terminarea explorrii endoscopice, se orizontalizeaz masa de operaie i se extrage dispozitivul optic (fig. 151), lsnd
pe loc teaca trocarului prin care
113
se elimin gazul din peritoneu. Comprimnd cu palmele flancurile abdomenului perfectm eliminarea gazului, dup care se
extrage i trocarul.
114
Incizia cutanat se nchide cu o agraf Michel i se aplic pansament lipit. Gesturile suplimentare care se fac n timpul
celioscopiei snt: prelevarea de lichid peritoneal pentru examen citologic sau pentru culturi bacteriologice; puncionarea unor
chisturi ovariene (acul se introduce prin celioscopul operator sau se folosete palpatorul-ac); se testeaz permeabilitatea tubar
ascendent, fie prin insuflaie cu aer, fie cu soluii colorate (albastru de metil sau indigocarmin); se desfac aderenele cu palpatorul,
se secioneaz cu pensa-foarfece sau se electrocoaguleaz; se electrocoaguleaz focarele de endometrioz de pe ovar sau de la
nivelul ligamentelor utero-sacrate; se preleveaz cu pensa de biopsie un fragment din ovar pentru examen histopatologic; se face
sterilizare tubar fie prin electrocoagulare cu pensa Wolff (pensa crocodil, fig. 144) i se secioneaz cu pensa-foarfece, fie prin
aplicare de clipsuri din material plastic; se extrag corpuri strine (de exemplu sterilet); se recolteaz ovocitul n vederea fecundaiei
in vitro (Steptoe).
In protocolul operator se trec, n afara datelor tehnice, descrierea cu amnunte asupra strii uterului, trompelor, ovarelor i
peritoneului, precum i interveniile efectuate (biopsie, secionare de aderene etc.) i rezultatul testului ascendent de permeabilitate
tubar. Protocolul se ncheie cu concluzii asupra strilor patologice constatate.
Supravegherea postoperatorie se face ca pentru oricare bolnav operat. O pung cu ghea pe abdomen este util n primele
24 de ore. Agrafa se scoate dup 48 ore i externarea se poate face n a 3-a zi, cu condiia ca bolnava s fie afebril i cu tranzitul
intestinal normal.
Incidente:
generale: cianoz facial din cauza poziiei Trendelenburg i tulburri de ritm cardiac (bradicardie) cu
hipotensiune pot aprea n timpul ct se execut pneumoperitoneul;
locale: neparea unei vene sau arteriole cu acul de insuflaie, emfizem subcutanat, intraparietal sau subperitoneal;
neparea arterei epigastrice la introducerea palpatorului, neparea sigmoidului, hemoragie la nivelul inciziei cutanate
periombilicale i hematom la perete dup scoaterea trocarului.
Accidente grave: stop cardiac, hemoragii abdominale, perforaii digestive, emfizem mediastinal, pneumotorax i
pelviperitonit. Stopul cardiac poate fi dat de: embolia gazoas, poziia Trendelenburg, hiperpresiunea intraabdominal creat de
pneumoperitoneu, hipercapnia determinat de gazul carbonic, ntoarcerea brusc la poziia orizontal din poziia Trendelenburg la
care se adaug i depleiunea dup evacuarea pneumoperitoneului. Hemoperitoneul poate fi produs de: rnirea aortei, venei cave,
venei iliace primitive sau dup biopsia de ovar, sterilizarea tubar prin electrocoagulare i seciune.
115
CELIOSCOPIA TRANSVAGINAL
Celioscopia pe cale vaginal poart numele de culdoscopie (Decker) i se execut fr pneumoperitoneu. Poziia
genupectoral n care este aezat femeia creeaz presiune negativ n abdomen ceea ce face ca dup scoaterea trocarului, aerul s
ptrund liber n peritoneu.
Palmer a modificat aceast tehnic meninnd femeia n poziie ginecologic i introducnd n peritoneu 2 litri de gaz carbonic
prin acelai dispozitiv prin care introduce optica celioscopului.
Celioscopul folosit poart numele de culdoscop.
Trocarul se introduce prin fundul de sac posterior al vaginului la 15 mm ndrtul colului. O valv vaginal bine plasat pe
peretele posterior, o pens Pozzi aplicat pe buza posterioar a colului i nclinarea mesei n Trendelenburg destind fundul de sac i
uureaz alegerea locului unde se nfige trocarul. Trocarul se introduce n direcia centrului bazinului. Dup scoaterea trocarului i
realizarea pneumoperitoneului se introduce dispozitivul optic cu vedere lateral de 60 sau 90. Concomitent se introduce n uter
canula de insuflaie care servete att la modificarea poziiei uterului, ct i la efectuarea testului de permeabilitate tubar ascendent.
Dup terminarea explorrii pelvisului, uterului i anexelor, se scot optica i canula trocarului. Dac locul de perforare a vagi nului
sngereaz, se aplic un punct de sutur cu catgut, dac nu, se las o me pudrat cu xeroform n fundul de sac vaginal.
Accidente posibile: rnirea rectului i emfizem subperitoneal.
OPERA II PLASTICE I RESTAURATOARE PE TROMP
Chirurgia conservatoare pe tromp s-a dezvoltat foarte mult n prima jumtate a acestui secol. In ultimele dou decenii
microchirurgia aduce un aport deosebit la execuia tehnicilor clasice, ameliornd substanial rezultatele. Acest tip de chirurgie se
adreseaz trompelor obstruate i are ca scop restabilirea permeabilitii acestora, de unde i numele lor de operaii plastice i
restauratoare.
Tehnicile chirurgicale folosite n acest scop se bazeaz numai pe principii anatomice, respectiv mecanice (reconstituirea
lumenului iubar), neputnd rezolva concomitent i deficiena factorilor funcionali (kinetici i secretori), de care depinde procesul
complicat al fecundaiei.
In afar de aceasta, execuia diferitelor tehnici operatorii este minuioas, cere ndemnare, mult rbdare i condiii speciale
de sal de operaie, de instrumentar i materiale de sutur. De aceea, este recomandabil ca chirurgia reparatoare tubar s se fac n
centre anume dotate, de chirurgi antrenai n operaii delicate i bine sudai n munca de echip. Respectarea acestor condi ii de lucru
a dus progresiv la ameliorarea rezultatelor obinute. n plus, astzi, se pun mari sperane n posibilitile microchirurgiei.
mbuntirea rezultatelor, totui modeste n prezent, nu in numai de tehnicitatea operatorului i de condiiile n care
lucreaz, ci n mod esenial de indicaiile operatorii, tiut fiind c nu orice obstrucie tubar se preteaz chirurgiei restauratoare i c
reobstrurile postoperatorii snt frecvente, dup indiferent care procedeu tehnic folosit. Din aceste motive, intervenia operatorie se
hotrte numai la captul unui bilan complet de investigaii, care s stabileasc nu numai caracterul anatomic i etiologic al
obstruciei, ci s depisteze i ali factori asociai n sterilitatea cuplului. Metodele noi de investigaie, mult perfecionate (insuflaia
kimografic, histerosalpingografia i celioscopia) permit astzi, mai bine, judecarea actului chirurgical n perspectiv.
Operaiile restauratoare tubare putnd fi urmate de insuccese funcionale, femeia creia i se indic intervenia chirurgical
trebuie s fie foarte bine lmurit n legtur cu rata anselor la care se poate spera, n raport cu tipul operaiei propuse. Acordul
femeii este necesar. Este bine s i se lase timp de reflectare nainte de a lua hotrrea ferm pentru operaie.
Frecvena obstruciilor lubare este n cretere datorit numrului mare de avorturi i chirurgia poate rezolva favorabil o bun
parte dintre aceste cazuri, oferind cuplului steril bucuria de a avea un copil.
nainte de a descrie modalitile tehnice, chirurgicale, de rezolvare, vom insista asupra indicaiilor i condiiilor de realizare,
socotind aceste dou aspecte de cea mai mare importan n reuita acestor operaii. Multe din femeile n cauz solicit insi stent
operaia, oferindu-se cu curaj ncercrii ultimei anse! Aceast atitudine este justificat pe plan psihologic, de complexul de
inferioritate generat de neputina de a procrea, i pe plan social, de neputina de a-i consolida familia. Rezultatele descurajante ale
chirurgiei restauratoare (succese limitate i riscul mare al sarcinilor ectopice) pun adeseori n cumpn poziia chirurgului. Decizia
pe care o va lua, cntrind bine ansele i riscurile posibile, va nclina chiar cnd ansele snt foarte mici, spre satisfacerea dorinei
femeii, pe considerentul c orice operaie care asigur o ans ct de mic este justificat, ea nlocuind disperarea cu sperana
linititoare.
PRINCIPII I EFICIEN
Diferitele procedee chirurgicale care se folosesc n prezent se bazeaz pe principii strict anatomice, rmnnd nesoluionai
factorii fiziologici (musculari, epiteliali i ciliari) de care depinde procesul de captare a ovulului, de migrare a spermatozoidului i de
vehiculare a oului. Din aceast cauz eficiena lor este limitat. Dac lum n consideraie i factorii de sterilitate asociai obstruciei
tubare, i faptul c rezolvarea obstruciei nu nseamn c ea nu se poate reproduce, precum i faptul c trompa operat nu devine
niciodat absolut normal, se nelege de ce aceast chirurgie este socotit nc descurajant.
INDICA II
Procedeele chirurgicale restauratoare snt indicate n sterilitatea de origine tubar determinat de obstrucii, stenoze sau/i
aderene peri-tubo-ovariene.
Indicaia operatorie se formuleaz numai dup ce insuflaia, histerosalpingografia i celioscopia dovedesc existena unui
obstacol permanent la nivelul trompelor. Graie acestor metode de investigaie, care precizeaz sediul i ntinderea leziunilor, planul
116
i tipul operaiei pot fi concepute nainte de intervenie i n raport cu acestea, se pot evalua ansele de reuit. Alteori alegerea
procedeului se face numai dup deschiderea abdomenului i inventarierea leziunilor existente.
Ca atare, n raport cu sediul i natura leziunii, nu orice obstrucie tubar justific operaia i nu toate interveniile chirurgicale
plastice, care reuesc s redea trompei permeabilitatea pierdut, au anse egale n vindecarea sterilitii!
Factorii de decizie, medicali, preoperatori, se stabilesc din sintetizarea datelor furnizate de: interogatoriul amnunit,
examenul clinic metodic, calitatea spermei, cercetarea ascensiunii spermatozoizilor n cile genitale, eliminarea infeciilor latente,
explorrile radiologice i celioscopia, care precizeaz sediul i ntinderea procesului patologic tubar.
Ca atare se indic operaia la acele cazuri la care:
obstacolul tubar este permanent i apare ca singura cauz a sterilitii;
obstacolul se gsete la una din cele dou extremiti ale conductului tubar fcnd posibil fie realizarea unei
salpingostomii ampulare, fie implantarea trompei n uter. Operaiile care se adreseaz obstruciilor situate n poriunea istmic a
trompei (rezecii urmate de anastomoz), n procesele vechi inflamatorii, dau cel mai mare procent de eecuri prin stenozarea i
reobliterarea segmentului operat (excepie fac anastomozele termino-terminale reversibile, care se fac n obstruciile istmice dup
sterilizarea chirurgical);
obstacolul se datorete unor factori patologici extrinseci: aderene, tumori uterine sau ovariene benigne (fibrom, chisturi),
modificri n statica uterului (retroversofiexia fixat).
inndu-se seama de aceste recomandri, cazurile susceptibile de a fi tratate chirurgical i bineneles cu anse, snt mult mai
rare.
CONTRAINDICA II
Orice puseu inflamator genital contraindic i amn cu cel puin ase luni operaiile restauratoare pe trompe.
Se exclud cazurile cu tuberculoz genital i de asemenea cazurile la care celioscopia arat trompe scurte, groase i scleroase
pe toat lungimea lor.
CONDI II DE EFECTUARE
Aa cum am mai spus, aceast chirurgie special, care cere mult rbdare i mare delicatee n gesturi, necesit respectarea
unor condiii pe care le vom rezuma n 10 puncte (decalog):
1. Chirurg specializat, echip operatorie bine format, instrumentar adecvat i sal de operaie echipat cu bisturiu electric,
aspirator, aparat de insuflaie Bonnet, ace i materiale de sutur fine pe considerentele c chirurgia reparatoare tubar nu se
improvizeaz i c plastia tubar efectuat la ntmplare risc s fie un eec'(Palmer).
Ca instrumentar, n afar de cel folosit la celiotomia ginecologic, este nevoie n plus de: foarfece mici (curbe i drepte) ca
pentru iridectomie, pense de disecie fine (cu dini i fr), pense Moschito drepte i curbe (pentru hemostaz), stilet butonat din
argint, pens Magendie pentru fixat uterul, sond N61aton nr. 10, sond Foley, tuburi din material plastic, subiri, recipient pentru
ser fiziologic cldu, ace fine atraumatice, cu fire de nylon subiri pentru suturi i catgut 0000 pentru hemostaz, par de cauciuc
pentru splare cu ser fiziologic, soluie de indigo-carmin 3/
00
penicilinizat, o sering de 10 ml, canula cu tub prelungitor a
aparatului de aspiraie, electrodul aparatului de electrochirurgie i aparatul de insuflaie cu aplicatoare de col model Semm (din
plastic) sau tip Bommellaere (din sticl) pentru testarea ascendent a permeabilitii tubare.
2. Selecionarea cazurilor dup datele adunate n dosarul clinic n urma efecturii tuturor investigaiilor.
Nu se opereaz cazurile cu tuberculoz genital confirmat, cele cu sechele inflamatorii foarte vechi, cele care au vrsta
trecut de 35 de ani (plastiile nu reuesc dup aceast vrst, fie din cauza vechimii leziunii, cu modificri structurale ireversibile, fie
din cauza proceselor endometriozice asociate, fie din cauza slabei reactiviti regenerative a esutului tubar din cauze hormonale).
De asemenea nu se opereaz cazurile cu procese inflamatorii anexiale incomplet stinse.
Fr ndoial c la selecionarea cazurilor, histerosalpingografia i celioscopia au cuvnt hotrtor. Dac ne orientm numai
dup imaginile oferite de histerosalpingografie, cele mai promitoare imagini snt acelea n care trompa apare ca un fir regulat, fr
poriuni ngustate sau dilatate i cu ampula ca o panglic; imaginile de hidrosalpinx reprezint un grup mai puin favorabil; trompele
filiforme i fr pliuri, ca i cele cu contur neregulat, cu stenoze, dilataii i diverticuli cavernulari snt cele mai defavorabile imagini
radiologice. Celioscopia ofer date precise asupra morfologiei trompei i ovarului, a aderenelor i a leziunilor asociate, mai ales n
obstruciile situate la nivelul coarnelor, situaie n care examenul radiologie nu poate da nici o informaie n legtur cu starea
trompelor dincolo de obstacolul existent. n timpul celioscopiei se poate face i o testare ascendent a permeabilitii tubare cu
albastru de metilen.
Hotrrea unei operaii restauratoare trebuie s-i aib justificarea nu numai n existena obstruciei, ci i n faptul c aceasta
reprezint singura explicaie a sterilitii.
3. Momentul operaiei: n prima sptmn dup terminarea menstruaiei.
4. Anestezie prin intubaie orotraheal justificat de lungimea operaiei (23 ore). Pregtirea preoperatorie este cea
obinuit pentru orice laparotomie ginecologic. Unii autori (Palmer) ncep corticoterapia din preziua operaiei.
5. Tactica operatorie are trei timpi principali: deschiderea peretelui abdominal, pregtirea pelvisului i inventarierea
leziunilor, alegerea tipului de intervenie.
Laparotomia Pfannenstiel ofer o deschidere suficient a pelvisului i este recomandabil i pentru caracterul ei estetic.
Pregtirea pelvisului se face plasnd un deprttor autostatic la perei, dup care se ridic ansele intestinale n abdomen i se
blocheaz cu cteva cmpuri moi din tifon, mbibate n ser fiziologic cald. Se nclin masa de operaie n Trendelenburg cu 1020
grade. Se aplic un fir de catgut n X median, pe faa anterioar a uterului, spre fund, armat cu o pens Pean, pentru traciune. Inven-
tarierea leziunilor: aderenele se desfac la vedere, cu foarfecele sau cu bisturiul electric. Bridele se secioneaz la capetele lor.
Hemostaza, dac este necesar, se face cu ligaturi fine (catgut subire) sau cu electrodul de coagulare, pe pense subiri. Ni ciodat nu
se desfac aderenele cu degetele, prin smulgere. Primul care se elibereaz din aderee este ovarul. Se trece apoi, un fir de catgut prin
117
polul inferior al acestuia, armat pe pens, pentru traciune. Trgndu-se de aceste dou fire, cel de pe uter i cel de pe ovar, se expune
trompa, care poate fi examinat la vedere i prin palpare. Trompa se examineaz n ntregime ncepnd cu pavi lionul i terminnd cu
istmul i coarnele uterului. Anexa degajat este suspendat n cmpul operator cu un cmp moale introdus n excavaia pelvisului.
6.Alegerea tipului de operaie se face numai dup eliberarea organelor genitale din aderene i inventarierea exact a
leziunilor.
7. Testarea intraoperatorie a permeabilitii tubare. Aceasta nu este indispensabil dac avem o bun imagine radiologic
recent sau testarea s-a fcut cu ocazia celioscopiei. (Placa radiologic se expune pe negatoscopul din sala de operaie, la vederea
chirurgului.)
Testarea descendent. Se folosete fie stiletul butonat, fie injectarea de soluii sau de aer.
Cateterismul metalic, cu stiletul butonat, se face numai n leziunile pavilionului i este de preferat s se evite ori de cte ori
este posibil, fiind traumatizant pentru mucoasa endotubar i expune la crearea de ci false. Cateterismul se poate face i cu o sond
moale.
Introducerea de soluii sau de aer se face cu seringa prin intermediul unei sonde Nlaton sau a unui tub din acrilat moale,
introduse i meninute cu degetele la nivelul pavilionului (fig. 152) sau fixate cu o ligatur provizorie de catgut ca n fig. 152-cartu.
Soluia folosit este ser fiziologic penicinilizat simplu sau colorat cu cteva picturi de albastru de metilen. Soluia introdus sau
aerul se opresc la nivelul obstruciei i segmentul de tromp permeabil se destinde n urma presiunii reab'zate.
Aerul se poate introduce cu seringa la fel ca pentru soluii. Se poate folosi i aparatul Bonnet cu care se insufleaz CO
a
(debit
30 ml pe minut i 150 mmHg presiune).
Testarea ascendent. Se aplic, nainte de operaie, dispozitivul de col Semm (de preferat), sau canula Bommelladre prin
care se pot introduce soluiile colorate. Aceast modalitate de testare se folosete mai puin (risc de infecii i canula din uter
mpiedic manevrarea acestuia n timpul operaiei). De aceea se prefer:
-Testarea sau hidrotubaia retrograd. Pentru aceasta este nevoie de o pens special, tip Magendie (fig. 153) sau
Newel-Shirodkar (fig. 154), de o sering i de un ac pentru injecii intramusculare. Se aplic pensa n T la nivelul istmului i cu acul
introdus n cavitatea uterin prin peretele mus cular, se introduce cu presiune soluia pregtit. Dac obstacolul este proximal,
trompa nu se destinde; dac obstacolul este distal, umflarea ampulei permite gsirea locului ostiumului abdominal. Cu acest
procedeu se poate testa permeabilitatea fiecrei trompe, separat ca n fig. 154.
118
n general este prudent s se fac ct mai puine explorri intraoperatorii privind permeabilitatea tubar: hidrotubaia
descendent numai cnd trebuie s fixm locul seciunii n reinplantare i hidrotubaia retrograd n stomiile terminale i n
anastomozele reversibile pentru a verifica poriunea istmo- interstiial.
8. Traumatism ct mai redus, hemostaz perfect, peritonizare atent i ct mai puine puncte de sutur.
Traumatism ct mai redus n manipularea trompei, ovarului i mezourilor. Respectarea arcadelor vasculare (vezi fig. 110)
i a inervaiei (fig. 155) este de prim importan pentru reuita operaiilor restauratoare.
Trompa nu se apuc cu instrumente dure i nu se abuzeaz cu manevrele de cateterism. Din acest motiv s-a renunat la
implantrile tubare pe tutore de polietilen, lsat cteva luni dup operaie. Pentru ndeprtarea sngelui se folosesc numai comprese
ude, jet cu ser fiziologic i splarea pelvisului cu cantiti apreciabile de ser fiziologic cald (la sfritul operaiei). Canula de aspiraie
se plaseaz n Douglas de la nceputul interveniei plastice, aspirnd continuu lichidul de splare. Compresele uscate i talcul de pe
mnui irit seroasa peritoneal, producnd aderene postoperatorii (se evit cu mare grij).
119
Hemostaza se face cu minuiozitate fiindc micile hemoragii postoperatorii produc aderene. Se folosete bisturiul
electric pentru hemostaz.
Peritonizarea se face cu mult grij. Dac peritoneul existent nu permite, se acoper spaiile deperitonizate cu
lambouri prelevate din spaiul prevezical (grefe libere de peritoneu)
9
sau dup procedeul Musset (vezi fig. 158 bis).
Ct mai puine puncte de sutur fiindc produc reacii granulomatoase.
9. Examenul histopatologic al fragmentului de tromp rezecat este foarte util pentru stabilirea prognosticului.
10. Alegerea tehnicii, operaii complementare i msuri medicamentoase care s mpiedice refacerea aderenelor.
Alegerea tehnicii se decide dup degajarea complet a ambelor anexe, examinarea vizual i prin palparea ambelor trompe,
testarea (eventual) a permeabilitii i identificarea proceselor patologice asociate. Din punct de vedere tactic se ncepe cu trompa
care se preteaz cel mai bine unei operaii plastice.
La al VlII-lea Congres mondial de fertilitate, Buenos-Aires, 1974, Federaia internaional de fertilitate i sterilitate a admis
clasificarea
10
propus de Palmer, a operaiilor ce se adreseaz factorilor tubo-peritoneali de sterilitate, pe care o reproducem n fig.
156.
Dup Seneze J. (73), alegerea tehnicii se face, n raport cu sediul obstruciei, dup cum urmeaz:
dac obstrucia este proximal se recurge fie la implantare tubo-uterin, fie la anastomoz tubo-interstiial;
9
Cercetri experimentale fcute dc Ciuc Traian i comunicate la Congresul francez de ginecologie, Toulouse, 1973, demonstreaz eficacitatea acestor
grefe libere de peritoneu.
10 pentru evaluarea corect a rezultatelor sntem de prere ca ovaroliza, salpingoliza i codonoliza s formeze un grup aparte, ele nefiind operaii
plastice.
120
dac obstrucia este distal se face fie o neostomie terminal (dac pavilionul i ampula snt modificate) cu
pstrarea ct mai mult a poriunii ampulare;
dac obstrucia este istmic se procedeaz, fie la anastomoz tubo- tubar, fie la implantare ampulo-uterin sau
anastomoz ampulo-interstiial dac poriunea proximal este patologic modificat;
dac obstrucia este proximal i distal se poate ncerca o neostomie terminal cu implantare tubo-uterin
(operafie restauratoare dubl) cu foarte puine anse de reuit. n aceast situaie se cerceteaz trompa opus i dac aceasta este
sntoas i se preteaz mai bine la o operaie plastic unic, se prefer scoaterea trompei (salpingectomie) cu obstrucii l a ambele
capete.
Operaii complementare. Dup terminarea operaiilor restauratoare pe trompe se mresc ansele de reuit recurgndu-se la
urmtoarele intervenii complementare:
pe ovare: deschiderea chisturilor mici cu vrful bisturiului; enuclearea chistului cu coninut ocolatiu; ovaropexie
(fig. 157) i ovaro-salpingorafie (se prinde un franjure la ovar) (fig. 158);
121
pe epiploon: se rezec parial epiploonul (Ehrler) la cazurile cu aderene foarte ntinse;
pe peritoneu: peritonizare ct mai ngrijit (la nevoie cu grefe libere de peritoneu) sau dup procedeul Musset (fig. 158
bis);
pe uter: ligamentopexie Dudley sau Pellanda; vezicofixare Logotheto- poulos pe toat suprafaa anterioar a uterului, de
la un ligament rotund la altul, cu fire separate; vezico-fixare procedeu Werth-Halban, ca n fig. 159; fibromul subseros se extirp
(miomectomie);
pe apendice: apendicectomie, dac acesta este patologic.
122
Msuri medicamentoase i mecanice care s mpiedice refacerea aderenelor. Dup terminarea operaiei plastice i dup
splarea cu ser fiziologic a pelvisului, nainte de a se trece la nchiderea abdomenului, care se face ntotdeauna fr drenaj, se
stropete partea operat a trompei i cu amboul seringii se introduce n tromp soluie de acetat de hidrocortizon -f- penicilin
dizolvat, 800 000 uniti. Unii autori creeaz o microascit, lsnd n peritoneu 250 ml de Dextran (soluie macromolecular). Dup
operaie se administreaz timp de 5 zile, streptomicin + penicilin, parenteral i corticoterapie (Prednison), 6 tablete pe zi n prima
sptmn i 3 tablete pe zi n urmtoarele trei sptmni, per os. Dup neostomii i niciodat dup implantri, se face n a treia zi de
la operaie, perfuzie utero-tubar cu 10 ml soluie de hidrocortizon, 125 mg + penicilin (dizolvat n ser fiziologic). Dup prima zi
de la operaie se recomand bolnavei s-i schimbe des poziia n pat (evit aderenele) i gimnastic a picioarelor (biciclet) pentru
evitarea stazei sanguine.
Ca procedee mecanice menionm dispozitivul Cognat, din scurasil, capuonul din polietilen Mulligan i membran
amniotic conservat la rece Ten Berge.
TEHNICI OPERATORII
a) Salpingoliza i codonoliza. Majoritatea obstruciilor tubare snt consecina inflamaiilor vechi pelvi-peritoneale i
procesele adereniale periviscerale se ntlnesc frecvent n operaiile ce se fac pentru sterilitate. Cu mici excepii, interveniile de
acest gen ncep mai totdeauna cu desfacerea aderenelor.
Eliberarea trompei din aderene i desfacerea franjurilor pavilionului se numete salpingoliz. De fapt, este vorba de
anexoliz, procesul aderenial cuprinznd, deseori, deopotriv, trompa i ovarul respectiv.
Aderenele pot fi simple bride fibroase, care deformeaz traiectul trompei, sau ca o pnz de pianjen, care nvluie pavilionul
i ovarul. Anexa este prolabat spre Douglas i aderent la pereii pelvisului, la uter i la intestin. Sterilitatea se datorete fie
123
impermeabilitii trompei (turtit, ndoit sau rsucit de aderene), fie aglutinrii franjurilor (fimoz), fie retroversiei aderente a
uterului, care deformeaz traiectul oviductului, fie absenei ovulaiei n peritoneu, din cauza goacei de aderene n care st ovarul.
Suprimarea aderenelor perisalpingiene, reconstituirea pavilionului fimozat i restaurarea poziiei uterului, restabilesc
funciile de captare i de tranzit ale trompei, prin nlturarea factorilor extrinseci de compresiune i prin repunerea trompei n situaia
ei anatomic normal. Pentru desfacerea ovarului din aderene, vezi ovaroliza, pag. 125.
Expunerea trompei i a zonei aderente se face prin traciune concomitent pe uter i pe ovar. Dac uterul este fixat n
Douglas, se ncepe cu desfacerea aderenelor i luxarea acestuia.
Desfacerea aderenelor perisalpingiene se face chirurgical, cu foarfecele sau cu bisturiul electric, la vedere i niciodat prin
rupere cu mna. Mersul diseciei este dindrt nainte, de jos n sus i dinuntru n afar, cu dou griji importante: hemostaza perfect
i lezare minim a seroasei peritoneale, n special cea a trompei.
Momentul cel mai delicat al salpingolizei este desfacerea aderenelor care fixeaz franjurii pavilionului de ovar, fiindc
secionarea lor este sngernd i hemostaza dificil.
Dup secionarea tuturor aderenelor i liberarea complet a anexei, se cerceteaz starea pavilionului. Franjurii pot fi
aglutinai, retractai i invaginai, camuflnd ostiumul abdominal (fimoz). Cutarea orificiului este un moment pe ct de nsemnat,
pe att de delicat. Ea se face cu stiletul butonat, sau mai bine folosind hidrotubaia retrograd cu soluie colorat cu albastru de
metilen. Se apuc pavilionul ntre dou degete i se introduce prin orificiul fimozei, o pens fin care se deschide n cele dou
diametre (fig. 160). Pe msur ce se lrgete orificiul franjurii se dezaglutineaz, individualizndu-se mai mult sau mai puin.
Intervenia se numete codonoliz sau fimbrioliz i idealul este s se fac fr sngerare. Pentru a realiza aceasta, dup l rgirea
orificiului cu pensa, introducem n ampula trompei o sond Foley nr. 10 al crei balona l umflm cu puin ap steril. Trgnd de
sond n afar, balonaul destins desface franjurii fr traumatism. Uneori, dup reconstituirea pavilionului, persist la baza fimozei
un inel fibros format din ngroarea seroasei tubare i care necesit o secionare a lui cu foarfecele pe o lungime de civa milimetri,
secionare care dac este fcut cu un instrument fin i cu mare atenie, este n general nesngernd. Suprimarea acestui inel
evazeaz imediat pavilionul. Unul din franjuri poate fi fixat cu un fir de nylon 4/0, la unghiul la care s-a fcut secionarea inelului
fibros i altul la polul inferior al ovarului, reconstituind franjurele descris de Richard, cu rol n captarea ovulului (vezi fig. 158).
Salpingoliza cu sau fr codonoliz se face uni- sau bilateral, dup cum este cazul.
Salpingoliza i codonoliz snt urmate de cel mai mare procentaj de sarcini dintre toate interveniile care se fac n tratamentul
sterilitii tubare. Reuita operaiei depinde de integritatea pereilor trompei i de blndeea cu care se execut anexoliza i n special
fimbrioliz.
b) Reimplantarea trompei fn uter. Rezecarea poriunii interne a trompei i aducerea captului distal n cavitatea uterului, prin
pereii acestuia, poart numele de reimplantare.
Reimplantarea tubo-uterin este indicat n obstruciile i stenozele interne (istmo-interstiiale), ampula i pavilionul fiind
normale.
n raport cu nivelul la care se face incizia trompei exist dou variante de tehnic: reimplantare istmo-uterin i reimplantare
ampulo-uterin.
Locul de reimplantare este diferit: prin cornul uterului (Palmer) dup excizia cuneiform a poriunii interstiiale sau prin
peretele posterior al acestuia (Bourg).
Deschiderea cavitii uterului se face, fie prin crearea unui tunel n peretele muscular (excizie), fie prin simpl incizie cu
bisturiul i lrgirea acesteia cu pensa chirurgical. n reimplantarea tubar bilateral se incizeaz fundul uterului de la un corn la
akul.
Reimplantarea tubo-uterin se poate face pe o sond din polietilen, care se scoate pe cale vaginal (Shirodkar) sau pe cale
abdominal (Cognat) dup ce a trecut faza de cicatrizare a suturilor.
Ca material de sutur se folosesc: fire de nylon pentru implantarea trompei, catgut pentru sutura miometrului.
Reimplantarea istmo-uterin la\ nivelul cornului (Palmer):
1. Celiotomie prin incizie Pfannenstiel, explorarea pelvisului i exteriorizarea anexei.
124
2. Se precizeaz sediul obstruciei prin testare descendent a permeabilitii (fig. 152).
3. Se aplic o pens Kocher la limita extern a zonei de obstrucie i se detaeaz prin incizie transversal captul proximal al
trompei. Hemostaz imediat a vaselor mici care sngereaz din mezou.
4. Se ridic partea intern a trompei cu o pens Kocher i se secioneaz mezosalpinxul pn Ia peretele uterului. Se face
hemostaza vaselor hrnitoare ca n fig. 161.
5. Se excizeaz poriunea interstiial a trompei i se deschide cavitatea uterin prin tunelizarea miometrului. Pentru aceasta,
cu un bisturiu cu lama ngust, se circumscrie baza trompei (fig. 161). O incizie frontal a miometrului uureaz mersul exciziei
cuneiforme. Se continu excizia circular a poriunii interstiiale trgndu-se de captul trompei prin intermediul pensei Kocher.
Poriunea excizat are aspectul unui cilindru de grosimea unui creion subire. Pe locul acestei poriuni rmne un tunel care merge
pn n cavitatea uterului.
6. Se confecioneaz dou urechiue la captul proximal al trompei prin incizii longitudinale de cte 5 mm fiecare. Pentru a se
nlesni efectuarea lor, inciziile se fac cu bisturiul pe o sond Nlaton introdus n lumen. Prin fiecare urechi u se trece un fir
suficient de lung din nylon 4/0, folosindu-se ace atraumatice. Fiecare fir se nnoad la mijlocul lui pstrndu-se ambele capete.
7. Introducerea captului proximal al trompei preparate, n cavitatea uterului, se face astfel: se ncarc un ac Hagedorn curb i
robust, cu unul din capetele firului de nylon trecut prin urechiua posterioar i, n timp ce cu o pens Kocher se deschide cornul
uterului pn se vede endometrul, se introduce acul dinuntru n afar, prin tunelul miometrial, cavitatea uterului i peretele posterior
al acestuia (fig. 162). In acelai mod se aduce i al doilea capt al firului, la 5 mm mai sus sau mai jos de primul. La fel se procedeaz
i cu capetele firului plasat pe urechiua anterioar, cu deosebire c acestea se scot prin peretele anterior al cavitii uterului. Singura
grij n executarea acestui timp operator este s nu se ncrucieze capetele firului anterior cu cele ale firului posterior.
Executat cu un ac Reverdin (fig. 163), manevra de tragere a firelor este mai simpl. Acul strpunge peretele anterior, apoi pe
cel posterior, din afar nuntru i trecnd prin cavitatea uterului, ncarc capetele firelor la gura exterioar a tunelului miometrial.
Dup ce s-au trecut firele prin pereii uterului, operatorul trage succesiv de capetele lor, n timp ce ajutorul nlesnete ca
bontul trompei s ptrund prin tunelul cornului n uter. Firele de nylon care au servit la traciune se nnoad, fiecare la suprafaa
uterului, ca orice fir trecut n U. Cu 23 fire de catgut se sutureaz miometrul, reconstituindu-se cornul uterin (fig. 164). Punctele de
sutur se aplic de aa manier ca s nu se stranguleze trompa implantat. Se verific hemostaza mezoulu.
8. Se nchide abdomenul fr drenaj. Antibiotice intra- i postoperator.
Reimplantare istmo-uterin prin peretele posterior al uterului (procedeul Bourg). Se rezec poriunea obstruat a trompei,
razant cu uterul ca n fig. 165 sau prin excizie cuneiform a cornului ca n fig. 161. Se prepar captul trompei confecionndu-se
dou urechiue, ncrcate fiecare cu cte un fir de nylon. Se face o incizie pe faa posterioar a uterului paramedian i c t mai spre
fund (fig. 165) pentru ca trompa s fie reimplantat ntr-o situaie apropiat de cea normal, incizie care deschide i cavitatea (fig.
166). Introducerea trompei i refacerea peretelui uterin se fac folosind aceleai gesturi chirurgicale ca la tehnica reimplantrii la
nivelul cornului uterin (fig. 167 i 168).
125
Fig. 161. - Optrarii plos/kt t; rtparatoart!
pe Rt!imp{(lIItare i:;tmo-uttrinii (proce-
deul Palmo.::r). Modul cum se trec firele care
aduc trompei in cavitatea

126
Aceast variant de tehnic este motivat de existena fibrelor musculare circulare de la nivelul cornului uterin, a cror
contracie ar putea stenoza trompa implantat.
Reimplantare ampulo-uterin. Ca tehnic are avantajul c urechiuele se confecioneaz mai uor, lumenul trompei fiind mai
larg, i se preteaz mai bine la reimplantare pe tutore de polietilen. Procedeul de reimplantare nu difer cu nimic din punct de
vedere tehnic fa de cele descrise mai sus. Acest procedeu se aplic numai la nevoie i nu de principiu, fiindc rezultatele nu snt
bune (expune la migrarea rapid a oului i la pasajul sngelui menstrual din cauza incontinenei utero-tubare).
Reimplantare tubo-uterin bilateral. Prepararea trompelor se face dup tehnica descris. Cavitatea uterului se deschide larg
printr-o excizie eliptic Ia nivelul fundului, de la un corn la altul. Felia muscular extirpat include, la cele dou extremiti,
segmentele interstiiale, obstruate. ale trompei (fig. 169). Reimplantarea trompelor se face la unghiurile inciziei dup tehnica
obinuit, dup care se sutureaz miometrul n dou straturi (fig. 170 i fig. 171) cu catgut.
Reimplantarea tubo-uterin pe tutore de polietilen (procedeu Srbu). Pentru aceasta se folosesc tuburi din polietilen, cu
diametrul exterior de 1,21,7 mm (tuburile mai groase produc atrofia mucoasei tubare prin compresiune). Tuburile pot fi
radioopace, cu posibilitatea controlului radiologie dup operaie. Sterilizarea tuburilor se face prin fierbere.
127
( ':',
, ,
"
" :' ',j' t' rt r "n'l'jJ
'" .!t,' I "'II'-/lft' Ill/
0', I,,'';l','\ft I,'('t/I(/ (/ IIrc//ilul
11'['\l,.l",kul
1',1111l11111 IIp,tru.l l\.' .1 tr o lll-
1'1,."' [,\,:ul Inl..'llll" r t: r \.'!l'-
!(k i',,ll'rl\'r utenll111
Fig. 166. - Operalii plas-
tice li reparatoare pe trom
pif. Reimp/anlare i.tmo-ule.
pe fala a
uuru/ui (procedeul Bourg).
Modul cum se introduce
capatul trompei In uter ti
cum se firele de nylon
care au servit la
128
Dup ce se rezec prin excizie cuneiform poriunea obstruat i se prepar captul proximal ca n tehnica Palmer, se
intubeaz segmentul tubar, care urmeaz s fie reimplantat cu un tub de polietilen. Pentru aceasta se fixeaz tubul la captul unui
stilet butonat prin intermediul cruia este tras prin lumenul trompei (fig. 172). Cu acelai stilet butonat, graie maleabilitii lui, se
cateterizeaz cavitatea uterului i canalul cervical, pe cale retrograd (fig. 173) pn cnd captul stiletului depete orificiul extern
Fig. 167. - Ope.-alii plas-
tice reparatoare pe IrOln-
pc7. Reimplantare istmo- ut e-
pe fafo a
ut erului (procedeul Bourg).
trompei introdus
in cavi tatea uterului mo-
da litatea de a mi o-
metrului.
129
al colului. Un ajutor apuc stiletul cu o pens i l trage afar din vagin. Acesta trage dup el captul inferior al tubului de polietilen,
care se fixeaz temporar la faa intern a coapsei, cu o band adeziv.
n continuare se reimplanteaz trompa dup procedeul obinuit. Captul superior al tubului se fixeaz la seroasa pavilionului
cu un fir de catgut subire, iar captul inferior, la buza colului uterin, cu un fir de nylon (fig. 174). cu ajutorul unei andrele de croetat.
Mulligan scoate captul uterin al tubului prin peretele anterior al uterului i printr-o contraincizie l exteriorizeaz la peretele
abdominal. Cognat folosete proteza din scurasil ca n fig. 175, mai ales cnd la trompa reimplantat s-a fcut concomitent i
neosalpingostomie terminal.
130
Variante de tehnic la reimplantarea tubo-uterin. Shirodkcr deschide cavitatea uterin printr-o seciune la nivelul
fundului i reimplanteaz trompa, la vedere, prin peretele posterior.
Folke-Holtz las captul trompei aa cum rezult dup seciunea transversal, fr urechiue i fr fire trecute prin grosimea
lor. Pentru traciune i fixarea trompei n uter se folosesc capetele unui fir de catgut, plasat i nnodat pe foiele ligamentului larg,
II,
II '
Ilf
'1
"
I ,
"
, ,
/1
/11! . /73. - Opt'r(/!/I p!l/\/I -
Cl' yi reporutoll/"(' pe IrOIl/-
p(. Rn'lIIp/ol/larc Il/ha-IIft!-
rinel pc IIlfore de polieti/clI.
Modali tah:(l de mtubJrc a
ut enne cu tubul
UI:' ro1ieltlen de aducere
il aces tu ia la -.:olul
uterului (procedeul SrbLl).
Fig. /74. - Opera/ii plas-
tice reparatoare pe
Reimplalltare /uba-ule-
pe tutore de pafietiiclI.
Operalia terminati. Modul
elim se fixeazi tulorele la
sero .. a pavilionulul $i la
col (procedevlSITba).
III ."",: _o '... 0IIII: ..
.......
fOIloIiIoIt re 7 5
131
imediat sub captul trompei. Reimplantarea se face prin peretele posterior. Datorit firului de catgut plasat pe mezosalpinx, captul
trompei implantate proemin puin n cavitatea uterului.
Svanberg n reimplantarea ampulo- uterin (fig. 176), cnd fragmentul de implantat este mai scurt i implicit mai| gros, face o
excizie mai larg prin cornul uterului (fig. 177). Dup terminarea reimplantrii, fixeaz franjurii pe suprafaa uterului cu fire subiri.
Dac pavilionul trompei este fimozat, se desfac franjurii prin codonoliz, nainte ca acetia s fie fixai pe suprafaa uterului.
ngrijiri postoperatorii dup reimplantri tubare. Antibioterapie intra- i postoperatorie. Tutorele de polietilen se suprim
variabil, dup 812 sptmni. Dispozitivul Cognat se suprim dup 812 zile. Controlul permeabilitii tubare nu se face mai
devreme de 3 luni de zile. Tendina actual este (Palmer) ca aceast verificare s fie amnat ct mai mult, pn la un an, pe
considerentul c toate metodele de explorare ascendent snt agresive pentru mucoasa tubar.
Rezultate. Acestea depind de felul cum au fost selecionate cazurile, de tehnica folosit i de condiiile n care s-a fcut. De
aceea ele snt variabile de la autor la autor. n reimplantarea ampulo-uterin, Palmer obine 33% sarcini i 8,5% sarcini ectopice; n
reimplantarea istmo-uterin obine sarcini uterine n 43% i 8% sarcini ectopice. Alte statistici dau procente ntre 21 i 28 %. Cu
ambele procedee Palmer a obinut o permeabilitate tubar n 7478 % din cazurile operate. Din cauz c procentul de sarcini este
mai mic dup reimplantarea ampulo-uterin, explicat probabil de migraia rapid a oului prin aceast tromp scurt, majoritatea
autorilor prefer reimplantarea istmo-uterin. n plus, reimplantarea ampulo-uterin poate produce dismenoree, ca urmare a
refluxului sngelui menstrual n peritoneu (incontinen tubar) i chiar endometrioz. n reimplantrile fcute la nivelul cornului
uterin exist riscul dehiscenei miometrului n cursul sarcinii (rupturi incomplete subperitoneale). n reimplantarea tubo-uterin
combinat cu salpingostomie terminal (dubl operaie plastic pe aceeai tromp) rezultatele snt foarte slabe (doar 2% sarcini).
Procedeele de reimplantare pe tutore de polietilen nu dau rezultate mai bune dect reimplantarea simpl. Palmer a renunat la
folosirea tutorelui pe care o recomand numai nceptorilor la primele lor cazuri.
132
c) Salpingostomia. Aceast operaie plastic se adreseaz trompelor obstruate n poriunea terminal (obstrucii externe) i
const din crearea unui nou orificiu abdominal (neostomie).
Pavilionul trompei de operat, lipsit de franjuri, are form de mciuc, de cec sau de corn de vntoare. Pereii snt ngroai
sau subiai; mucoasa cu pliurile pstrate sau atrofiat; n interior se gsete deseori puin lichid n care licresc picturi de lipiodol,
rmase de la histerosalpingografie.
Clasificare: neosalpingostomie terminal; neosalpingostomie medio- ampular; neosalpingostomie istmic.
,
\
\
\
\
- - - - -
,
I
I
I
() IJ 1/ r I
I'r,l ,o' (/1 1<,'
'1' j (/I"ru.'/ 1/'" 17
,; ..... L,-dltil 1'11, !.! r \...-
/ J \..Ill.! tii 'uhJr
"h"t J lI,1 r
Fig. 177. - Operatii plastice li repara/oare. Reimplantare (procedeul Svanberg):
1" sllll6o: rezec:lia laral a cornului uterio.
1" dreapta: fixarea franjurilor la &eroasa uterului.
1" ca"", : rcimpl.atare bilateralJ..
133
Principii i eficien. Condiia esenial pentru reuita neostomiei este pstrarea unei suprafee ct mai mari din mucoasa
tubar, fie c este sub form eversat ca n neostomia terminal Bonney, fie c este sub form de palet sau de rachet ca n
neostomia termino-lateral Pollosson.
O alt condiie este ca aceast mucoas s fie lsat liber n raporturile ei cu ovarul. Autori ca Pollosson consider ilogic
fixarea neostomiei la ovar, fiindc n afar c-i limiteaz mobilitatea, favorizeaz constituirea unui chist tubo-ovarian.
n consecin neostomia ampulo-pavilionar trebuie s fie larg pentru a desfura o suprafa de mucoas ct mai ntins. De
aceea neostomiile istmice snt a priori sortite eecului, fiindc prin orice artificiu de tehnic nu se realizeaz dect un simplu orificiu
de intrare i nu o suprafa mucoas.
Alegerea procedeului tehnic este dictat de starea patologic a pavilionului i/sau a ampulei, respectiv de posibilitile pe care
le ofer, pentru a se obine un orificiu ct mai larg i ct mai bine acoperit de mucoas.
Neosalpingostomia terminal. Aceast intervenie este indicat n obstruciile distale, captul terminal al trompei fiind sub
form de cec cu sau fr lichid n interior (hidrosalpinx). Hidrotubaia ascendent umfl aceast poriune i o face mai accesibil
pentru operaie.
Exist dou situaii anatomice: una n care exist o depresiune oarb pe locul unde a existat ostiumul abdominal dat de
retractarea i invaginarea franjurilor, peste care trece seroasa peritoneal, i o alta n care cecul Lubar are pereii subiai, uniform
destini, fr nici o depresiune terminal evident.
n prima eventualitate se folosete procedeul Shirodkar care const din incizia peritoneului urmat de dezaglutinarea
franjurilor ca n codonoliz.
Neosalpingostomia terminal procedeul Shirodkar: se face o incizie a peritoneului, linear sau n cruce (fig. 178), centrat pe
invaginaia existent; cu vrful unei pense fine se ptrunde n interiorul pavilionului i cu micri de deschidere n cele dou
diametre, se dezaglutineaz franjurile (manevra de deza- glutinare poate fi uurat de introducerea n pavilion a unui balona Foley);
franjurile se fixeaz la seroasa tubar cu fire subiri, 4/0 de nylon (fig. 179). Secretul acestei operaii este ca incizia peritoneului s se
limiteze numai la acesta, deci fr hemoragie. Swolin o realizeaz cu tehnica microchirurgiei, folosind pentru incizie un ac fin
electric, obinnd sarcini normale n 24,2% i sarcini ectopice n 12,1%.
Neosalpingostomia terminal procedeul Bonney-Palmer. Se face o incizie n cruce Ia nivelul cecului tubar (fig. 180) din care
rezult patru lambouri sero- musculo-mucoase de form triunghiular. Lambourile rezultate se rstoarn i vrfurile lor se fixeaz cu
fire de nylon 4/0 Ia peretele tubar (acul prinde ct se poate de gros din peretele trompei) (fig. 181). Lamboul adiacent ligamentului
tubo-ovarian se prinde cu un fir la polul ovarului, reconstituindu-se franjurile Richard.
134
Variant de tehnic. Se perforeaz fundul cecului tubar cu un foarfece mic, ascuit; tot cu el se secioneaz n sus i n jos,
peretele pavilionului, pe o lungime de 20 mm pentru fiecare raz; se aplic pensa special Bonney, cu ajutorul creia se rzbuzeaz
cele dou lambouri n manet; lambourile eversate se prind la sero-musculoasa pavilionului ca n fig. 182.
135
Pentru a se evita reobstruarea stomiei, Mulligan folosete un con plin, confecionat din polietilen pe care-1 introduce n
lumenul pavilionului ca pe o plnioar la care sutureaz marginile neostomiei (fig. 183), iar pentru a se evita formarea de noi
aderene, acelai autor folosete un capuon din silastic cu care acoper captul operat al trompei. Aceste dispozitive se las pe loc 3
luni. Dezavantajul acestor procedee este c pentru scoaterea dispozitivului aplicat se face o alt laparotomie.
Cu aceleai indicaii se poate folosi dispozitivul din scurasil a lui Cognat. Aceast protez este format dintr-un tub de dren
gurit, asemntor tubului Redon, la extremitatea cruia se afl un con din plastic, ca o umbrel; de la acest con, drenul se
prelungete cu un fir de setolin la captul cruia este fixat un ac cu vrful butonat (fig. 184).
Avantajele acestui dispozitiv snt multiple: capuonul mbrac complet captul terminal al trompei, evitnd aderenele; firul
de setolin trecut prin interiorul trompei i fixat la peretele tubar menine conul adaptat la pavilion; drenul perforat este exteriorizat
la peretele abdominal, permind instilarea de soluii medicamentoase dup operaie i extragerea ntregului dispozitiv dup 812
zile prin simpl traciune. Aplicarea acestei proteze se face astfel: dup terminarea neosalpingostomiei n manet, se apuc trompa
ntre police i index i cu cealalt mna se intubeaz trompa cu acul butonat pn cnd vrful accs- tuia ajunge la nivelul istmului (fig.
185 A); se perforeaz trompa pe marginea ei superioar, scondu-se firul de setolin care se va fixa ulterior la peretele uterului;
trgndu-se de firul de setolin, capuonul se adapteaz la pavilionul trompei i se modeleaz pe el; se rezec partea de surplus i
marginile capu- onului se fixeaz cu dou fire de catgut, unul la marginea superioar a trompei, altul la polul extern al ovarului (fig.
185 B). Drenul se aduce la pielea abdomenului prin contraincizie (fig. 185 C).
Dispozitivul se extrage dup 812 zile, ca orice tub de dren (fig. 186).
Neosalpingostomia termin o-lat er ala. Tehnicile prin care se realizeaz neostomia termino-lateral snt indicate n
hidrosalpinxul cronic n care cecul tubar este intim aderent la ovar. Operaiile de acest tip urmresc s creeze o deschidere larg a
trompei fr ncercarea de a desface aderenele, evitndu-se hemoragia i zonele deperitonizate imposibil de reparat.
Deschiderea cecului tubar se face prin trei feluri de incizii: linear simpl ca n fig. 187, n Y sau n U ca n fig. 188.
Neosalpingostomia termino-lateral procedeul Pollosson. Acest procedeu urmrete s se realizeze din pereii ampulei un
franjure lung, sub form de rachet, de palet sau de linguri prezentnd o suprafa mucoas ntins. Pentru obinerea acesteia este
nevoie de o deschidere larg a ampulei, de unde i numele de salpingostomie termino-lateral larg (fig. 189).
136
Principiul metodei este ca mucoasa s fie eversat ct mai mult, fiindc numai astfel se obine un gulera suficient de mucoas
n jurul neostomiei (garanie ca aceasta s nu se reobstrueze) i o desfurare ntins a acesteia pe suprafaa paletei create (garanie
c-i va exercita funcia biologic n transportarea ovulului spre orificiul trompei).
Tehnica. Cu foarfecele mic, cu vrfurile ascuite, se secioneaz cecul tubar pe o lungime de 4 cm de-a lungul suprafeei opuse
inseriei mezosalpinxului. Aceast seciune se face linear ca n fig. 189-cartu. Hemostaza se face imediat, cu pense mici, la vedere,
urmat de ligaturi cu catgut 4/0. Tamponarea suprafeelor sngernde se face cu comprese umede.
Dup terminarea hemostazei se introduce n lumenul trompei un stilet butonat, care va servi de reper ct dureaz sutura
mucoasei. Sutura mucoasei se ncepe cu unghiul proximal al inciziei ca n fig. 190. Se folosesc pentru aceasta fire foarte subiri de
nylon i ace curbe, atraumatice. Mucoasa se prinde de seroasa peretelui tubar, ct mai departe de linia de incizie. Punctul cel mai distal
fixeaz extremitatea noului ostium la suprafaa ovarului. Operaia se face uni- sau bilateral.
Variante de tehnic. Pentru a se obine o suprafa de mucoas ct mai larg n jurul orificiului tubar se face o incizie a cecului
tubar n Y ca n fig. 191. Se numete neosalpingostomie termino-lateral, Pollosson, n Y.
Sutura mucoasei se face ca n procedeul descris mai sus. Captul distal al paletei obinut prin operaie este prins de ovar cu un
singur punct de nylon. Paleta creat rmne cu spatele spre ovar, pstrndu-i oarecare mobilitate. Clasic mucoasa tubar se fixa cu
cteva puncte de sutur la ovar ca n fig. 191. Acest artificiu de tehnic predispune la formarea chistului tubo-ovarian, i nu este
recomandabil.
Neosalpingostomia lateral. Este indicat la cazurile la care ampula dilatat pe toat lungimea ei este intim aderent la ovar.
Operaia urmrete s creeze o deschidere larg a trompei fr desfacerea aderenelor care o leag de ovar.
137
Se face o seciune cu foarfecele n lungul ampulei, nu prea departe de ovarul la care ader (fig. 192). Marginile stomiei se cos
cu un fir continuu de catgut foarte subire cu rzbuzarea mucoasei, pe ct se poate (fig. 193 i 194). Sutura n surjet are avantajul c
face hemostaz. Dac marginile seciunii nu sngereaz, se d preferin suturii cu fire separate de nylon foarte subire (fig.
194-cartu). La reconstituirea stomiei se respect trei detalii de tehnic: gura s fie ct mai larg; rzbuzarea mucoasei s fie fcut cu
grij, mai ales la unghiul proximal al inciziei (sutura se face pe stilet butonat introdus n orificiul tubar); deschiztura stomiei s fie
orientat spre ovar n aa fel nct la repunerea uterului n pelvis s acopere o parte din suprafaa ovarului.
138
Neosalpingostomia lateral procedeul Mocquot. Se face o incizie lung de-a lungul ampulei terminat n Y la nivelul cecului
tubar (fig. 195-cartu), pentru a se croi un mic lambou, al crui vrf se va prinde cu un fir la polul ovarului (franjurele Richard).
Mucoasa stomiei se sutureaz cu fire separate. Parte din suprafaa ovarului este cuprins liber n mbuctura neostomiei sau poate fi
fixat cu 12 puncte de sutur ca n fig. 195. n acest caz operaia se numete neosalpingostomie lateral cu ovarosindez. Un
procedeu asemntor este acela descris de Clado (fig. 196). Dac ovarul nu ncape n gura stomiei, se reduce volumul prin rezecie
parial.
139
Rezultate. Cele mai bune rezultate se obin n neosalpingostomiile terminale (Bonney-Palmer) i n cele termino-laterale
(Pollosson). Procentele din literatur snt 27% sarcini uterine cu un procent foarte ridicat de sarcini extrauterine, de 13% (Palmer
60). Neosalpingostomia lateral nu se bucur de reputaie n privina rezultatelor din cauza modificrilor atrofice ireversibile ale
trompei (se execut pe diferite forme de hidrosalpinx) i a leziunilor concomitente ale ovarului (albuginee groas, degenerescen
polichistic).
Fi.r:. I()I Opera/ii
r{'pwotoare pe J\ CO-

Pollosson prin illci:ie ill r .
OstJUm larg tubar sut ura
mucoaseI.
in Incizia cecului tuba r in Y.
140
Neosalpingostomia m e d i o-a m p u l a r . Aceste tehnici se adreseaz hidrosalpinxului i se execut cu rezecarea poriunii
distale astfel ca neostomia s se realizeze la nivelul ampulei, n esut sntos. Din aceast cauz operaia mai poart numel e i de
neosalpingostomie medio-ampular transversal.
Fig. 194. - Neosalpingostomie ope-
ratia sut ura mucoasei cu fir
continuu.
,,, ""'"$ : sUl ura mucoasei cu puncte separale de nylon.
Fig. 195. - Opera/ii plastice reparatoare
pe Neosalpingoslomia pro-
cedeul Mocquol.
In linia de incizie terminati in Y In ni velul
cecului lubar.
141
Neosalpingostomia medio-anpular transversal n manet procedeul Holden-Sovak
11
. Se secioneaz ampula,
transversal, cu bisturiul, la limita dintre normal i patologic (fig. 197). Se aplic o pens Kocher pe tromp; se secioneaz
mezosalpinxul pn la locul pensei i se face hemostaza respectiv.
Se face, cu un foarfece foarte fin, o seciune circular, sero-muscular, la 15 mm n aval de pensa Kocher.
Se secioneaz trompa cu bisturiul, razant cu pensa Kocher (cecul rezecat cade mpreun cu pensa Kocher).
Se testeaz ascendent permeabilitatea trompei i se introduce n orificiu un stilet butonat.
Se aplic pensa special Bonney (fig. 198) i se rstoarn n manet fragmentul tubar cuprins ntre cele dou incizii, cea
transversal de rezecie i cea circular de circumcizie.
11
Procedeul n manet introdus la noi sub numele de Holden-Sovak este de fapt tehnica care combin maneta descris de
Bonney (Bonney's cuff operation) cu circumcizia peritoneului propus de Sovak. La aceste principii, Palmer a adus contribuii importante
de tehnic, n unele cri acest procedeu este descris sub numele de Bonney-Palmer.
142
Se prinde mucoasa, margine la margine, cu sero-musculoasa, cu fire subiri de nylon, ca n fig. 198-cartu. Astfel neostomia
este nconjurat de un guler larg de mucoas (fig. 199) i punctele de sutur fiind la distan de ea, micoreaz factorii de reobstruare.
Se scot cu blndee pensa Bonney i stiletul butonat.
Se fixeaz neostomia la polul superior al ovarului cu un singur fir (se folosesc, pentru aceasta, capetele firului care a fost
plasat la sutura mucoasei, n vecintatea mezoului).
Se spal neostomia cu soluie de penicilin i hidrocortizon i se nchide abdomenul fr drenaj.
<.lp raf" plaHlce repa-
"'pa. \ I..'osalpi ngostomio
( . 1 IP li' ci proce-
dt tiI H Idt'n- tO;maJ.... liOla de inCIZIe.
143
Pentru evitarea reobstrurii i a formrii de aderene se poate aplica proteza din scurasil Cognat (vezi fig. 185).
La tehnica descris, Palmer aduce urmtoarea modificare: dup ce face incizia circular, decoleaz seroasa i cilindrul care
rezult este detaat. Se asigur o suprafa mare de cicatrizare.
Variante de tehnic.
Neosalpingostomia medio-ampular transversal prin eversare simpl a mucoasei. Procedeul este indicat n hidrosalpinx
(fig. 200). Se rezec transversal poriunea distal, bolnav. Se introduce un stilet butonat n orificiul trompei, sau o sond moale, ca
reper (fig. 201). Mucoasa endotubar se everseaz i se fixeaz la seroasa trompei, la civa milimetri de marginea seciunii, cu fire
separate de nylon 4/0 (fig. 202) dup care se scoate stiletul i se controleaz permeabilitatea neostomiei pe cale ascendent.
144
Neosalpingostomia medio-ampular transversal procedeul Folke-Holtz. Se rezec treimea distal a trompei prin incizie
transversal, oblicizat spre mezou (fig. 203). Cu foarfecele se face o incizie de 23 cm n lungul peretelui superior (fig.
204-cartu). Se pun puncte de sutur pe marginile secionate (fig. 204).
!
",. I
\"p..:,-III [r, l' l' 11.11
(;,\!" -',IIPlll\ n
I...I HIl lI,.: \111.1[il,lfL'j
Fig. 201. - Operatii plastice repa-
ratoare pe Neosalpingostomia
cu ever-
sarea a mucoasei. Modul cum
se pun punctele de
145
Autorul acestui procedeu nu recomand imediat dup operaie nici o metod de meninere a neostomiei (insuflaie, lipiodol,
perfuzii utero-tubare), considerndu-le agresive pentru mucoasa trompei.
Neosalpingostomia medio-ampular transversal n rachet, procedeul Pollosson. Tehnica este identic cu neostomia
terminal n rachet Pollosson (pag. 194), cu deosebire c n situaia unui hidrosalpinx, ca n fig. 203, se rezec partea bolnav. Ceea
ce rmne se etaleaz cu spatele la ovar, sub forma unei rachete al crei capt se fixeaz la acesta cu 12 puncte de nylon (fig. 205).
Neosalpingostomia medio-ampular transversal, procedeul bivalv. Dup ce se rezec partea distal a trompei, se pun dou
fire de traciune dup care se secioneaz cilindrul tubar, prin dou incizii diametral opuse, lungi de 15 mm fiecare, crendu-se dou
lambouri (fig. 206-cartu stg. i dr.). Un lambou se fixeaz la peretele trompei iar cellalt la polul ovarului (fig. 206).
Rezultate. n general, rezultatele care se obin cu aceste tehnici snt mai puin bune, explicaia fiind dat de modificrile
ireversibile ale mucoasei uterine, ale pereilor tubari i ale aderenelor postoperatorii care duc frecvent la un mare procent de
reobstruri (4359%Palmer). Rezultatele globale obinute de Palmer snt: sarcini uterine n 13% i sarcini extrauterine n 6% din
cazurile operate. Raportat la tehnica folosit, acelai autor a obinut: n tehnica n manet 23% sarcini uterine cu 7% sarcini
ectopice; n tehnica n rachet, 4% sarcini uterine cu 10% sarcini ectopice; n tehnica bivalv, 20% sarcini uterine cu 10%
sarcini extrauterine
12
.
12
Aceste rezultate au fost comunicate de Palmer, n 1974, la al VUI-lea Congres Internaional de Fertilitate (Buenos Aires).
146
Neosalpingostomia i s t mi c . Neosalpingostomia transversal istmic, procedeul Sobre-Casas, const din rezecarea
trompelor bolnave la 12 cm de coarnele uterului i lsarea liber a bontului ntr-o burs fcut cu foiele mezosalpinxului, n
care este inclus i ovarul respectiv. Se obine astfel o burs ovarian ca la roztoare. Procedeul se execut astfel: se aplic o pens
Kocher (fig. 207) de-a lungul mezosalpinxului, pn la uter i se rezec transversal trompa cu bisturiul, la 1 cm de cornul acestuia.
Dup ce se face hemostaza, se sutureaz, cu puncte separate, foiele ligamentului larg la peretele superior i n parte i a pereii
anterior i posterior ai uterului, n aa fel nct se creaz o burs n interiorul creia captul trompei i ovarul respectiv rmn n
contact permanent.
(
Fig. 203. - Operofii plcl\'lict! repura/oare
pe tromp. Neosalpingos/Olllia IJl Ct!;O-(JIllPU-
lar ,ransl'crsaf, procedcul Folkc- Holll.
de inc izie:.

fiI.!. :}o./, - Operatii plus/icl' reparatoare
pe Irumpli . S eowlpill f.!o,'\lomia l1I('di(HIlIlf'lI-
{uni rrllll\Tt'f'Sal, rrn..:c:dt'uJ I I.'J"-L'- lI nll/
oper;)ri.l
Fig. 205. - Operatii plastice repara/oare pe Neosalpingostomie
Palmer).
Stnga: porliunii distale a trompe incizie longitudinal;! de 3 cm (mucoasa trompci pe Scroasa tublri).
Duapta: fixarea lambouJui de ovar.
147
Prin faptul c se extirp cea mai mare parte din tromp, Sobre-Casas numete aceast operaie salpingectomie conservatoare.
Cu acest procedeu autorul a obinut 14 sarcini din 115 cazuri operate. In general, neostomiile istmice nu dau rezultate i
singura alternativ posibil este la aceste cazuri, salpingotomia subtotal liniar Challier.
d) Salpingotomia linear Challier. Aceast operaie este indicat n acele forme de patologie care nu se preteaz nici la
neostomie, nici la implantarea trompei n uter (fig. 208). Operaia const din deschiderea trompei printr-o incizie linear. Partea
mucoas a trompei rmne desfcut ca o carte. n felul acesta se creeaz condiii favorabile care duc la vindecarea proceselor
patologice ale mucoasei i pereilor musculari, trompele avnd o mare putere de regenerare. Milochevitch infiltreaz cu penicilin i
streptomicin marginile seciunii.
148
Incizia peretelui tubar se face cu foarfecele sau cu bisturiul electric. Figurile 209 i 210 ne scutesc de alte amnunte asupra
tehnicii. Hemostaza se face cu bisturiul electric.
e) Anastomoze tubare. Aceste procedee se adreseaz patologiei obstructive de la nivelul poriunii istmo-interstiiale a
trompei: sarcin istmic nerupt (la femeile cu trompa opus absent), obstrucii nodulare postinflamatorii (netu- berculoase),
oleoame dup histerosalpingografii, obstrucii cicatriceale dup sterilizare chirurgical (fig. 211).
Anastomozele tubare, dup rezecarea unui segment de tromp, se pot face pe poriunea liber sau interstiial.
Anastomo za tubar termin o-t er minai is t mic . Procedeul Phillips const din rezecia segmentului interesat, dup care se
restabilete continuitatea trompei printr-o anastomoz cap la cap, fr tutore provizoriu. Operaia se numete: salpingectomie
medio-tubar cu sutur terminoterminal.
Procedeul Dubuis const din rezecia segmentar urmat de anastomoz termino-terminal pe sond din polietilen (fig. 212).
Se rezec poriunea obstruat; se face hemostaza la nivelul mezosalpinxului; se intubeaz cele dou capete tubare cu o sond fin din
polietilen; se aplic patru puncte de sutur totale cu fire de nylon 4/0; se repar mezosalpinxul i se extrage tubul de polietilen.
Anastomoz tubar termino-terminal istmo-inter- s t i i a l . Aceast operaie descris de Erhler este indicat n obstruciile
istmo- interstiiale. nainte de operaie snt obligatorii: histerosalpingografie recent i celioscopie. n timpul operaiei este nevoie de
instrumentaia necesar pentru hidrotubaie retrograd ascendent i hidrotubaie descendent (vezi pag. 170). Acest procedeu
pstreaz jonciunea tubo-uterin, evitnd incontinena tubar i pasajul rapid al oului.
Se secioneaz istmul n apropierea cornului uterin i se practic testarea retrograd ascendent a permeabilitii (fig. 213);
dac testul este negativ sau insuficient, se disec poriunea interstiial i se taie, succesiv, felii transversale, de 2 mm grosime pn
cnd se obine un pasaj normal al soluiei colorate introduse n cavitatea uterin (fig. 213). Acelai procedeu se aplic i la captul
proximal al trompei secionate: se rezec, prin seciuni succesive transversale, felie cu felie, pn cnd testarea descendent cu soluie
colorat arat o permeabilitate bun. Se intubeaz pavilionul i istmul trompei cu un tub fin din silastic, care este trecut n cavitatea
uterului prin lumenul poriunii interstiiale. Captul se las ncolcit n cavitatea uterin. Anastomoza se face cu 34 suturi
sero-musculoase, cu nailon 4/0 sau Dexon. Proteza din silastic se extrage dup 812 zile pe cale vaginal. La acest procedeu de
anastomoz se poate folosi i dispozitivul din scurasil Cognat (vezi pag. 193).
Ambele procedee de anastomoze tubare descrise se execut astzi, cu excelente rezultate, n obstruciile tubare dup
sterilizare chirurgical, folosindu-se tehnica microchirurgiei (vezi pag. 213).
149
NGRIJIRI PERI- I POSTOPERATORII
ngrijirile peri- i postoperatorii urmresc s mpiedice reacia inflamatorie creat de traumatismul chirurgical. Dup Palmer,
acestea snt:
dexametozon intramuscular ncepnd cu 6 ore nainte de operaie, timp de 36 ore, cte 16 mg la 6 ore;
acetat de hidrocortizon intraperitoneal (1 000 mg n 20 ml ser fiziologic), nainte de a se nchide peretele abdominal;
hidrotubaie cu 500 mg acetat de hidrocortizon n 20 ml ser fiziologic, n a 3-a zi dup operaie, n neosalpingostomii
pentru a spla cheagurile de fibrin, mpiedicnd aglutinarea franjurilor;
antibiotice (penicilin 4- streptomicin) pe cale parenteral, n primele 5 zile dup operaie;
prednison per os, 30 mg n prima sptmn i 15 mg n urmtoarele 3 sptmni, pro die;
mobilizare precoce;
insuflaie utero-tubar n prima lun dup operaie, repetat la fiecare 2 luni, de 2 sau 3 ori;
- hiserosalpingografie de control dup 68 luni de la operaie; -celioscopie de control dup 1218 luni de la operaie (dac
nu a survenit sarcina).
150
REZULTATE
Perfecionarea tehnicilor chirurgicale, a materialelor de sutur, antibioticele i corticoterapia i n special selecionarea
cazurilor au mbuntit foarte mult rezultatele n ultimii ani.
Rezultatele snt susceptibile s fie i mai mult mbuntite de tehnica microchirurgiei fr ns ca aceast metod s scad
importana pe care o are selecionarea cazurilor n vederea operaiei.
Cel mai bun procedeu n operaiile plastice tubare este acela care traumatizeaz cel mai puin mucoasa.
Rezultatele se apreciaz prin apariia sarcinii i nu prin obinerea permeabilitii tubare.
Insuflaia kimografic, la o lun de la operaie, poate avea o semnificaie prognostic. Astfel, cel mai bun prognostic l ofer
curba de trecere oscilant a gazului la presiune joas (3050 mmHg) dup care urmeaz n ordine, curba de incontinen i curba de
trecere atipic (fig. 214).
151
Tehnicile prezentate, executate de o echip antrenat n acest tip de chirurgie i n condiii speciale de sal de operaie,
raportate la leziunile constatate, permit astzi obinerea urmtoarelor rezultate (Palmer):
mai mult de 40 % succese: n salpingolizis (5575 %) i n reanostomo- zele tubare (4066%);
n jur de 30% succese: n reimplantarea tubar (2738%), n codono- lize (2935%) i n neosalpingostomia terminal
(2632%);
n jur de 1015% succese: n neosalpingostomiile medio-laterale;
-sub 5% succese: n neosalpingostomia istmic (03%), n operaiile duble, implantare + neosalpingostomie (24%),
implantare ovarian(02%).
Rezultatele care se obin cu primele 3 grupe de operaii arat n mod evident pregresele pe care le-a realizat chirurgia plastic
i restauratoare n sterilitatea tubar.
Insuccesele, chiar atunci cnd prin operaie se obin trompe permeabile, arat c simpla restaurare a permeabilitii nu se
rezolv dect parial funciile defectuoase ale trompei. Faptul c aceste operaii nu amelioreaz dect n parte aspectele de fiziologie
a trompei (rolul secreiilor tubare, al cililor i al peristaltismului n captarea oului i n fecundaie) explic de ce procentul global de
recuperare prin metode chirurgicale a unei materniti pierdute este nc mic.
Reinterveniile n caz de nereuit ofer rezultate i mai slabe. Celio- scopia de control i unele mici intervenii
intracelioscopice (secionare de bride) dau unele rezultate nainte de a se decide o reintervenie.
152
MICROCHIRURGIA N OPERA IILE PLASTICE I RESTAURATOARE
TUBARE
Metoda microchirurgiei n operaiile plastice i restauratoare tubare a fost introdus de Swolin (84), Winston (89) i Gomei
(25). Rezultatele obinute snt net superioare chirurgiei convenionale, ceea ce justific dezvoltarea tehnicilor de microchi rurgie n
toate centrele n care se practic chirurgia sterilitii.
PRINCIPII
Metoda microchirurgiei se bazeaz pe: mrirea structurilor anatomice cu ajutorul unui microscop; instrumente miniaturizate
(ca pentru ceasornicrie) pentru disecie i sutur; hemostaz meticuloas cu microcoagulator electric bipolar; disecie i seciune a
aderenelor cu bisturiul electric; material de sutur ultrafin.
INSTRUMENTAR
Alturi de instrumentele clasice n chirurgia tubar, pentru microchirurgie snt necesare: microscop de operaie care mrete
imaginea de 2540 de ori; pense de disecie drepte i curbe, foarfece drepte i curbe i port-ace, special fabricate pentru acest tip de
chirurgie (fig. 215); un bisturiu chirurgical cu lam fin, bisturiu electric pentru coagulare, baghete din sticl, tuburi subiri din poli-
etilen, fire de sutur, nylon sau catgut, de 610 x 0 cu ace sertizate al cror calibru este de 70140 microni; foi din plastic pentru
izolare (colorate), par de min pentru splare (fig. 216) i aspirator electric. Este de preferat un microscop de operaie binocular
pentru ca i ajutorul s urmreasc imaginea concomitent cu operatorul. n timpul operaiei, microscopul se acoper cu o hus din
plastic, transparent, sterilizat.
INDICA II
Snt aceleai ca pentru chirurgia tubar convenional. Operaiile care se realizeaz cel mai bine prin metoda microchirurgiei
snt anastomozele tubare istmice i istmo-uterine.
ANESTEZIE
Prin intubaie oro-traheal, operaiile fiind de lung durat (64 ore).
TEHNICA OPERATORIE
Se bazeaz pe gesturi precise, delicate i netraumatizante n manipularea organelor, n disecia i reconstrucia esuturilor, n
folosirea instrumentelor chirurgicale i de hemostaz. Microchirurgia cere o metodologie tehnic riguroas care se capt prin
exerciii prealabile pe animale sau pe piese operatorii. Antrenamentul de echip este foarte important.
Tehnicile operatorii nu se deosebesc, n principiu, de cele clasice, expuse n capitolul anterior, ci se realizeaz dup regulile
microchirurgiei, care snt:
acomodarea echipei cu prezena microscopului deasupra cmpului operator;
mas de operaie joas, cu nclinare spre operator de 2025 grade;
scaun reglabil pentru operator (se opereaz aezat);
anexa este ridicat i meninut n afara abdomenului de cmpurile moi, umede, cu care se plombeaz Douglasul;
se acoper cmpurile moi, care izoleaz Douglasul i ansele intestinale cu o foi din material plastic, de preferat
colorat, pentru a feri trompa de orice contact cu materiale celulozice i pentru a repera mai uor capetele firelor de sutur;
disecia i hemostaza se fac prin splare continu cu ser fiziologic cald; canula de aspiraie a lichidului, plasat n pelvis,
funcioneaz permanent;
hemostaza se face punctat, n imaginea microscopic, vas cu vas, pe pensa de coagulare:
153
Alegerea tipului de operaie se face intraoperator.
Tehnica anastomozei tubo-tubare istmice (fig. 217). Se rezec poriunea obstruat; se verific retrograd i descendent,
permeabilitatea ambelor capete; se intubeaz capetele cu un tub de polietilen subire (0,4 mm diametru); sutura se face cu 4 puncte
de nylon 8/0, extramucoase, musculo-musculare (primul punct se pune n zona inseriei mezosalpinxului); al doilea plan sero-seros
154
afronteaz i foiele peritoneale ale mezosalpinxului; tutorele din polietilen folosit se scoate la sfritul operaiei, sau se
exteriorizeaz pentru cteva zile la peretele abdominal.
Aceast tehnic se folosete cu rezultate foarte bune (repermeabilizare n 90 % din cazuri) n obstruciile tubare dup
sterilizare chirurgical (sterilizare reversibil). Nefiind vorba de procese adereniale, corticoterapia intra- i postoperatorie nu este
necesar (Winston a demonstrat experimental c poate ntrzia cicatrizarea).
Tehnica anastomozei tubo-interstiiale sau tubo-uterine (anglo-saxonii o numesc cornual anastomosis ). Aceast tehnic a
fost descris de Erhler n 1963, cu dou avantaje: respect sfincterul utero-tubar i permite n cazul unei nereuite, reimplantarea
trompei n uter.
Zona de obstrucie se precizeaz fie prin hidrotubaie descendent, fie introducnd prin captul distal al trompei un stilet curb,
cu mner (fig. 218) care are pe suprafaa lui un an cu diametrul de 0,45 mm; se secioneaz trompa juxtauterin, cu respectarea ar-
cadei arteriale subtubare; captul poriunii distale se secioneaz transversal, prin seciuni succesive (fig. 219) pn cnd apare
lichidul colorat (fig. 213-cartu) sau captul stiletului devine vizibil; partea proximal este secionat n trane succesive, de cte 2
mm fiecare, ca n fig. 219 pn cnd lichidul colorat mpins de hidrotubaia retrograd se elimin net; folosind jgheabul stiletului (fig.
220) se trece un tub de polietilen de 0,4 mm diametru care se extrage prin pavilionul trompei; cellalt capt al tubului se introduce
n cavitatea uterin prin poriunea intramural a trompei; se aplic un fir de nylon 4/0 pe mezosalpinx care apropie capetele pentru
anastomoz; sutura capetelor se face n dou straturi, cu fire de nylon 8/0, aplicate extramucos, primul musculo-muscular, al doilea
sero-seros (fig. 221); tutorele se extrage pe cale vaginal dup 37 zile de la operaie.
Tehnica neosalpingostomiei terminale. Cecul tubar se secioneaz cu bisturiul electric, ca n fig. 222 i dac pereii trompei
snt suplii mucoasa se everseaz ca n fig. 223, cu ajutorul unor baghete de sticl. Dac mucoasa nu se las evaginat, se fac incizii
n petale de floare, care realizeaz franjuri ce se rzbuzeaz i se fixeaz la seroasa tubar cu fire de nylon 8/0 (fig. 224).
155
Tehnica anexolizei. Aderenele perilubare se evideniaz cu ajutorul unor baghete de sticl i se secioneaz cu bisturiul
electric (fig. 225). Secionarea aderenelor se face la oarecare distan de peretele trompei pentru a nu se leza seroasa per itoneal.
156
Microchirurgia reprezint un mare progres n operaiile de repermeabilizare a trompei. Rezultatele publicate n ultimii doi
ani snt de 60% sarcini n anastomoza tubo-uterin i de 75% n anastomoza istmic (Gomei 25, Win- ston 90). Aceste rezultate
excelente snt obinute dup anastomoze efectuate pe trompe obstruate dup sterilizare chirurgical, ceea ce este altceva dect
obstrucia postinflamatorie.
157
CHIRURGIA N PATOLOGIA BENIGN A UTERULUI
Din acest capitol snt exceptate tehnicile chirurgicale care se adreseaz malformaiilor i modificrilor de static ale uterului.
Acestea snt descrise n capitolul: operaii plastice i reparatoare pag. 404.
Tehnicile chirurgicale pe care le vom prezenta se bazeaz pe principiul conservrii sau restaurrii, integrale sau pariale, a
funciilor aparatului genital intern. Aceste funciuni snt:
de producere a menstruaiei;
de gestaie;
de ntreinere a funciei ovariene;
de meninere a staticii organelor pelvisului.
Argumente biologice n favoarea chirurgiei conservatoare. Cercetri experimentale (Loeb, Rowson, Kiracofe, Rowlands,
Rowe) i clinice (Pundel, Ri- chards) aduc numeroase argumente care demonstreaz rolul uterului n meninerea funciei ovariene.
S-a emis ipoteza c uterul intervine n procesul de regresiune a corpului galben printr-un hormon pe care Eckstein l numete luteo-
lizin. Andreoli, dup ce reia modalitile de irigare a ovarului dup cele patru tipuri descrise de Mocquot i Rouvillois (vezi fig. 66),
afirm c tulburrile ovariene consecutive histerectomiei snt legate fie de deficitul de irigare a gonadelor consecin a ligaturii
arterelor uterine, fie de ablaia conexiunilor utero- ovariene, care se manifest att pe cale umoral, ct i nervoas, poate n mod
reflex .
Cercetrile fcute cu estrogeni marcai cu tritiu (Brecher, Gorski, Stone) arat c nu este exclus participarea uterului n
procesul de metabolizare a hormonilor gonadici, n special a hormonilor estrogeni.
Dei nu s-a putut descoperi existena unui hormon uterin, dei extirparea uterului nu compromite funcia endocrin a
ovarelor, totui toate studiile clinice arat c prezena uterului este necesar bunei funcionri a ovarelor. Andreoli, bazndu-se pe
date din literatur i pe cercetri proprii, conchide: dup cum hipofiza este indispensabil pentru o funcie uterin normal, tot aa
ovarul este indispensabil pentru o funcie uterin normal. Prin analogie, putem afirma c dup cum ovarul este indispensabil pentru
funcionarea normal a hipofizei, tot astfel uterul este indispensabil pentru funcionarea normal a ovarului, nct aceste trei organe
se afl ntr-un raport continuu.
Argumente clinice n favoarea chirurgiei conservatoare. Sechelele posthisterectomiei nu trebuie privite numai prin prisma
funciei gonadice. Exist o
gam de tulburri de ordin general, neuropsihice, care apar ca urmare a absenei menstruaiei, a dispariiei enteroreceptivitii
uterine, a modificrii relaiilor sexuale.
Absena menstruaiei. Cu ct femeia este mai tnr, cu att dispariia brusc a menstruaiei este capabil s
produc, pe plan psiho-afectiv, stri nevrotice n genere sindroame depresive, cu apatie, dezinteresare i adevrate psihoze,
mergnd pn la apariia ideilor de sinucidere (Richou i Dachary).
Femeia i identific simul sexual cu ovarul i feminitatea cu uterul. Menstruaia i felul cum se manifest snt indicative
ale feminitii.
In perioada fertilitii, femeia suport cu greu ideea dispariiei menstruaiei, chiar dac prin psihoterapie, este asigurat c
dup histerectomie ovarele i continu funcia endocrin sau c, prin tratamente hormonale, se poate foarte bine suplea o eventual
caren hormonal. Autori ca Assaei-Avrouskine, Patterson-Craig, Barglow, Laforet, susin c histerectomia produce psihoze i
frigiditate ntr-un procent mai ridicat dect toate celelalte operaii ginecologice la un loc.
Absena receptivitii uterine. Snt bine cunoscute astzi, existena receptorilor uterini i legtura acestora cu
sistemul nervos vegetativ, cu mduva spinrii, cu nucleii de la baza creierului i cu centrii corticali.
Chiar dac, n fapt, rolul acestor receptori nu este bine elucidat, innd cont de conexiunile lor cu ntreg sistemul nervos, este
de presupus c acetia au o importan nsemnat n reglarea n toat complexitatea ei a funciei genitale (Gruber, Spoto).
Reflexul de stimulare hipotalamic prin excitarea colului uterin, foarte bine cunoscut, arat conexiunea continu nervoas,
care exist ntre uter i sistemul nervos central, din care putem deduce c suprimarea enterorecepiei uterine prin histerectomie nu
poate s nu aib repercusiuni negative asupra centrilor diencefalici. Unele tulburri neuro-hormonale consecutive histerectomiei i
gsesc o explicaie i prin acest mecanism patogenic.
Viaa sexual dup histerectomie. In general ablaia uterului nu produce repercusiuni asupra vieii sexuale. De
multe ori, amelioreaz raporturile sexuale prin dispariia durerilor legate de procesul patologic care a justificat hi sterectomia.
Punctul de vedere al lui Dreilich i Bieber este diferit. Ei consider c, pe plan afectiv, femeile se tem s nu devin frigide
dup operaie i mai ales snt preocupate de ideea c partenerul ar putea avea reineri la gndul c lipsete uterul. Ambele aspecte
conteaz n psihologia complex a femeii i pledeaz pentru chirurgia conservatoare.
Datele biologice i clinice expuse arat importana uterului n complexitatea funciilor aparatului genital i justific atitudinea
chirurgical conservatoare n patologia benign a acestui organ.
MODALITTI TEHNICE PRIN CARE SE REALIZEAZ CHIRURGIA CONSERVATOARE A UTERULUI
n acest capitol vor fi prezentate n mod succesiv, tehnicile operaiilor conservatoare care se fac pe corpul uterului, pe ist m, pe
col i pe vasele acestuia, pornind de la cele mai tipice, cum snt miomectomiile i miometrectomiile, prin care se respect toate
funciile uterului, pn la cele de ablaie parial sau total a uterului cu pstrarea funciei endocrine a ovarelor i/sau a funciei
menstruale, cum snt histerectomiile pariale (fundice sau subfundice), histerectomiile istmice i histerectomiile totale, si mple. La
descrierea fiecrei tehnici chirurgicale se vor discuta i parametrii anatomo-clinici n care aceste operaii snt indicate, precum i
rezultatele pe care le ofer, din punctul de vedere al chirurgiei funcionale.
CLASIFICAREA OPERA IILOR CONSERVATOARE PE UTER
158
Operaiile conservatoare pe uter se pot clasifica dup trei criterii: anatomice, fiziopatologice i tehnice.
Clasificarea anatomic:
operaii pe corpul uterului;
operaii pe istm; operaii pe col;
operaii pe vasele uterului;
operaii pe nervi (rezecia nervului presacrat).
Clasificare fiziopatologic:
fibromiomatoz; infertilitatea prin malformaii; Bjegagerilitatea prin absena trompelor; perforaii; ^-r sinechii; iggt-
inversiune; ...fistule; jjjjljj- istmopatii;
patologia colului;
hemoragii la natere.
Clasificare tehnic.
1. Operaii care respect sau restaureaz integral funciile uterului:
histerotomia i histerorafia; miomectomia;
miometrectomia;
cura inversiunii; ||||- cura sinechiilor;
cura fistulelor; -împlantarea ovarului n uter;
istmorafia;
conizaia;
cerclajul colului;
ligatura arterelor uterine n scop hemostatic; -chiuretajul cavitii uterine;
operaii plastice n malformaii;
rezecia i amputaia colului pe cale vaginal.
2. Operaii care respect numai funcia hormonal i/sau menstrual:
istmectomia n tumorile de istm;
amputaia colului pe cale abdominal;
histerectomia parial, fundic sau subfundic;
histerectomia subtotal istmic cu pstrarea ovarelor;
histerectomie subfundic cu implantarea uterului la vagin.
3. Operaii care respect numai funcia hormonal:
histerectomia total simpl cu pstrarea ovarelor.
4. Operaii care suprim i funcia hormonal i funcia menstrual:
histerectomie cu anexectomie.
Operaiile plastice pentru malformaii i rezecia i amputaia colului pe cale vaginal snt descrise la capitolul: operaii
plastice i reparatoare (A. Pndelepag. 422).
159
1. TEHNICI CHIRURGICALE CARE RESPECT SAU RESTAUREAZ
INTEGRAL FUNC IILE UTERULUI
a) HlSTEROTOMIA I HISTERORAFIA
Definiie. Aceast operaie diversificat n privina indicaiilor i execuiei tehnice nseamn, n esen, incizia miometrului
cu deschiderea cavitii uterului, urmat de sutura pereilor.
Cu excepia perforaiilor, incizia se face, fie pe faa anterioar, fie pe faa posterioar a uterului.
Operaia se face frecvent pe cale abdominal, mai rar pe cale vaginal.
HlSTEROTOMIA I HISTERORAFIA PE CALE ABDOMINAL
Indicaii: tumori endocavitare (polip fibros, placentom) diagnosticate prin histerorafie i care nu pot fi extirpate pe cale
vaginal; corpi strini ncarcerai (capete de laminarie, sterilet); sinechii; resturi placentare; perforaii; avort mare terapeutic (mic
cezarian); operaia cezarian.
Contraindicaii: piometrie, polip sfacelat i infectat, polip malign (examenul anatomo-patologic extemporaneu este necesar).
Condiii de efectuare. Unele operaii se fac la rece , ca de exemplu tumorile endocavitare i avortul terapeutic i pregtirea
preoperatorie se face ca pentru orice laparotomie ginecologic; altele, ca de exemplu perforaiile i operaia cezarian se fac n
condiii de urgen i un bilan biologic nu poate fi dect rareori estimat (hematocrit, hemogram, sumar de urin etc.).
Problemele de anestezie snt diferite, n raport cu starea de urgen i cu terenul gravid (la operaiile cezariene).
Tehnic. Tehnica operatorie difer n raport cu indicaiile. Vom descrie:
tehnica histerotomiei n tumorile endocavitare; ^tehnica histerorafiei n perforaii;
tehnica histerotomiei n mica cezarian;
tehnica histerotomiei n operaia cezarian.
Tehnica histerotomiei cu indicaii ginecologice. Incizie Pfannenstiel sau median. Se exteriorizeaz uterul n plag i se
izoleaz bine cu cmpuri moi umede. Se exploreaz prin palpare pereii uterului. Cu bisturiul se face o incizie longitudinal,
median, de preferin pe faa anterioar a uterului (poate fi prelungit n jos, prin decolarea peritoneului utero-vezical).
Se deschide cavitatea uterului i se apuc tumoarea cu o pens Museux ca n fig. 226; tumoarea se extirp prin torsionare,
dac este pediculat, sau prin excizie cu foarfecele curb, dac are o baz de implantare mare.
Sinechiile se secioneaz la vedere; corpii strini se extrag cu pensa; resturile ovulare se chiureteaz.
Se controleaz cavitatea digital, se las praf de marbadal (sulfamide) i se sutureaz pereii (histerorafie) n dou straturi, cu
fire separate de catgut. Firele primului strat se trec n afara endometrului.
Se nltur cmpurile de izolare, se reintegreaz uterul n abdomen i se controleaz hemostaza; peretele abdominal se reface
fr drenaj, dup ce s-a lsat n cavitatea peritoneal penicilin dizolvat.
Rezultatele acestei tehnici snt excelente i prognosticul ndeprtat, inclusiv cel obstetrical, este foarte bun.
Tehnica histerorafiei n\ perforaii. Cele mai frecvente perforaii uterine care necesit intervenii imediate snt acelea produse
n timpul chiuretajului abortiv sau a curetajului pentru resturi (avortul incomplet). Laparotomia este singura cale de control i de
reparare a leziunilor produse. In chirurgia anilor trecui se recurgea, de regul, la histerectomie. Astzi, datorit antibioterapiei,
histerectomia este excepional, fiind nlocuit de histerorafie, cea mai simpl operaie conservatoare pe uter.
Dup ce se deschide abdomenul, al doilea timp al operaiei este localizarea L_ perforaiei i controlul viscelor adiacente
(vezic, rect, sigmoid, intestine subiri) i a epiploonului; se evacueaz sngele din peritoneu i se izoleaz marea cavitat e
abdominal cu cmpuri moi, umede; se exteriorizeaz uterul n plag i se izoleaz cu cmpuri moi, dac perforaia este vizibil (n
160
general la fundul uterului); dac perforaia este la nivelul istmului nsoit de hematom subperitoneal, se pun deprttoare fixe,
pentru mai muli lumin n profunzime.
Perforaiile recente, mici, situate la fundul uterului se sutureaz cu 12 puncte separate de catgut (histerorafie).
Perforaiile mai vechi i cele mari, anfractuoase, impun, obligatoriu, excizia marginilor necrozate, pn n grosimea esutului
muscular sntos (sngernd), nainte de a se trece la sutur.
Perforaiile de la nivelul istmului se nsoesc de hematoame subperitoneale i snt mai greu de reperat (necesitnd deschiderea
ligamentului larg corespunztor) i la fel de greu de suturat, cu dificulti de hemostaz (artera uterin sau ramuri din ea putnd fi
rupte) i de evitare a lezrii ureterului (dificil de descoperit n masa de snge).
In toate situaiile se controleaz cavitatea uterin, prin histerotomie median sau lrgind orificiul perforaiei, i se extrag prin
chiuretaj instrumental la vedere, eventualele resturi.
Muchiul uterin este friabil din cauza strii de graviditate i, pentru ca firele de sutur s nu taie, nu trebuie prea mult
strnse sau, mai bine s fie aplicate n X sau n 8.
Leziunile asociate ale organelor vecine i rezolvarea lor chirurgical (vezi- corafie, enterorafie, rezecie de intestin) nu exclud
chirurgia conservatoare la nivelul uterului, dect n situaia n care prezena uterului mpiedic repararea acestor leziuni capabile de
complicaii mortale, sau starea uterului este iremediabil compromis de infecia asociat i extirparea lui suprim focarul de infecie
i creeaz posibiliti mai largi de drenaj chirurgical, decliv.
Drenajul cavitii abdominale nu este necesar n cazurile recente i simple. Pentru formele complicate se apreciaz de la o
situaie la alta, drenajul cu tub Redon aspiraiv fiind util ca msur de siguran pentru primele 48 ore dup operaie.
Antibioterapia intraperitoneal, nainte de nchiderea abdomenului, i postoperatorie este obligatorie. Protecia pe care o
ofer mpotriva infeciei asigur succesul chirurgiei conservatoare n perforaiile uterine, att n ceea ce privete prognosticul vital,
ct i prognosticul de viitor, n special prognosticul obstetrical, tiut fiind c suturile chirurgicale la adpostul antibioterapiei las
cicatrice solide, care nu produc rupturi n cursul sarcinii.
Tehnica histerotomiei n mica cezarian. Indicaii: n sarcina de 1822 sptmni (avort terapeutic). Motivele snt, fie
patologia gravidei, fie patologia oului (genetic, diagnosticat prin amniocentez). Unele hemoragii vaginale produse de placenta
praevia constituie o indicaie de urgen.
ntreruperea sarcinii prin histerotomie este justificat i de necesitatea sterilizrii chirurgicale, concomitente.
Condiii de efectuare. La cazurile programate, important este alegerea anesteziei n raport cu patologia gravidei care
justific indicaia avortului terapeutic; un bilan complet al balanei biologice este necesar. La cardiopate se recurge la anestezia
local. La cazurile de urgen (hemoragii) se cerceteaz grupul sanguin i se iau toate msurile de reanimare intraoperatorie, sub
anestezie general.
Tehnica. Laparotomie median subombilical; se izoleaz pereii abdomenului cu cmpuri mici; se introduc n flancuri, de o
parte i de alta, cmpuri moi, rulate sub form de igaret. Nu este nevoie de deprttor autostatic nici de exteriorizarea uterului din
abdomen; se aplic cel mult, valva suprapubian Doyen.
Exteriorizarea uterului presupune o incizie mai mare la piele sau prelungirea ei. Exteriorizarea se face cu mna, niciodat cu
pense aplicate pe uter. Pentru a se evita prelungirea inciziei se fac manevre asinclitice de exteriorizare a uterului. Uterul exteriorizat
se izoleaz cu cmpuri moi.
Cu bisturiul se face o incizie median (mai puin hemoragic) pe faa anterioar a corpului uterin, de jos n sus, lung de
aproximativ 8 cm. Incizia n grosimea miometrului se face progresiv pentru a nu deschide sacul ovular; n momentul cnd se vede
sacul ovular, fie placent, fie membrane, se introduce indexul ca n fig. 227, care decoleaz n sus oul i permite completarea
inciziei. Oul se extrage prin decolare digital. Cu o chiuret fenestrat, nr. 78, se chiureteaz caduca i eventualele resturi
placentare.
Peretele uterului se sutureaz n dou straturi, cu fire separate de catgut nr. 2: primul strat musculo-muscular, extramucos; al
doilea strat musculo-seros. La al doilea strat se pot intercala cteva puncte cu fire de nylon, de siguran, tiate scurt, sau nodate
intramiomelrial.
Dac este cazul, se procedeaz la sterilizare chirurgical, tubar, bilateral (procedeul Svulescu, Madlener sau Pommeroy,
vezi pag. 146) dup care se sutureaz peretele abdominal n planuri anatomice.
161
Tehnica histerotomie zi tn operaia cezarian. Operaia cezarian se face prin incizie transversal la nivelul segmentului infe-
rior.
Aceast incizie este justificat de structura anatomic a segmentului inferior : foia peritoneal visceral este decolabil;
peretele muscular este subire (0,30,5 cm) i n afar de stratul superficial cu fibre longitudinale, celelalte dou straturi au fibrele
orientate transversal; plexurile venoase snt mai puin dezvoltate; esutul conjunctiv este mai bogat; mucoasa uterin (caduca) este
mai subire.
Segmentul inferior are o nlime de 810 cm i o lrgime de 912 cm, ceea ce permite o incizie transversal suficient n
lungime, uor de fcut din cauza peretelui subiat, mai puin hemoragic, vasele fiind i ele n direcia fibrelor transversale, lesne de
suturat i de apropiat straturile musculare, caduca fiind subire.
Incizia segmentului inferior se poate completa prin disocierea digital a fibrelor transversale, ceea ce, mpreun cu esutul
conjunctiv local, bogat, asigur o cicatrice supl i rezistent. Pereii inciziei, fiind subiri, ofer posibilitatea suturii ntr-un singur
strat, condiie favorabil unei i mai bune cicatrizri.
Indicaii. Frecvena operaiilor cezariene este ntre 58%. Indicaiile operaiei cezariene snt absolute i relative, n interesul
mamei i/sau al ftului, profilactice i de necesitate.
Momentul operaiei. Operaia cezarian se face fie programat (indicaii profilactice), fie n travaliu (indicaii curative), fie de
urgen (indicaii de necesitate: suferin fetal acut n prolabarea de cordon; hemoragia grav din placenta praevia; sindromul de
preruptur n distociile de angajare; dezlipirea placentei normale inserate cu ftul viu; apoplexia utero-placentar).
Condiii preoperatorii. Prima condiie este ca indicaia operatorie s fie ntemeiat (evitndu-se cezarienele de complezen)
i ftul viu. Cezariana pe ft mort sau cezariana pe ft viu, mama agonic sau moart, snt excepii.
Operaia cezarian profilactic, pe membrane intacte, la nceputul travaliului, sau dup probe scurte de natere cu membrane
rupte, ofer condiii optime n alegerea anesteziei, n pregtirea gravidei i n execuia tehnicii operatorii.
n operaiile cezariene de urgen, condiiile snt diferite de la caz la caz, i, dei tehnica operatorie este aceeai* cu
excepia cezarienei pe ft viu i mama moart, n care se face o incizie rapid pe corpul uterin rezultatele snt mediocre, strns
legate de starea gravidei i a ftului, de timpul scurs de la indicaie la execuia tehnic i n mod cu totul esenial, de condiiile de
reanimare intra- i postoperatorii.
Contraindicaii. Contraindicaiile snt numai relative: ftul mort indicaie de embriotomie; hidrocefal indicaie de
embriotomie; infecie grav intraamniotic indicaie de operaie cezarian extraperitoneal sau histerectomie n bloc.
Anestezia. La cezarienele profilactice se alege ntre anestezia loco-regional i anestezia general (se d preferin anesteziei
peridurale); la cezarienele de urgen numai anestezia general prin intubaie oro-traheal, cu 2 catetere venoase i 1 litru de snge
izogrup la ndemn.
Poziia gravidei: decubit dorsal cu Trendelenburg de 15 i nclinare lateral stng de 10, pentru degajarea venei cave
inferioare (se evit hipotensiunea pos- t urat).
Asepsia pielii se face cu iod, pe toat suprafaa abdomenului i pe flancuri de la rebordul costal pn la 1/3. superioar a
coapselor. Se las sond Foley n vezic pentru controlul diurezei (urina hematuric atrage atenia asupra unei eventuale leziuni
vezicale). Cmpurile se ornduiesc ca pentru orice laparotomie subombilical.
Echipa operatorie este format din 3: operatorul i dou ajutoare; al 3-lea instrumenteaz i va primi copilul; operatorul st n
stng.
162
Instrumentar: obinuit; nu este nevoie de deprttoare fixe; valva suprapubian Doyen este suficient. Nu se folosesc
comprese mici, ci numai cmpuri moi; acestea se contabilizeaz n momentul cnd se arunc.
Tehnica. Incizia pielii i deschiderea cavitii peritoneale: Pfannenstiel sau median subombilical, dup obinuina
chirurgului i preteniile estetice ale gravidei. Preferina este pentru incizia Pfannenstiel n plic suprapubian (evit eventraiile).
Incizia median ncepe la plic suprapubian i se oprete la un lat de deget sub ombilic. Nu este nevoie de o deschidere mai mare a
peretelui abdominal. Se evit prelungirea inciziei spre muntele lui Venus (hemoragie i pericol de infecie); dac este nevoie,
incizia se prelungete uor, n sus. Incizia median se prefer n urgene (suferina fetal, placenta praevia, apoplexie).
Dac operaia se face sub anestezie general, se merge contra-cronometru pn la extragerea copilului (nu se pierde timpul
nici cu hemostaza la perete, nici cu izolarea marginilor inciziei); sub anestezie peridural se pot respecta toate regulile chirurgicale
(hemostaz, izolare).
Pregtirea cmpului operator. Dup deschiderea cavitii abdominale se aplic deasupra simfizei valva Doyen i se
blocheaz flancurile cu cmpuri moi, fcute suluri, unul de o parte i altul de alta, ntre laturile uterului i pereii abdomenului. Se
examineaz segmentul inferior, se apreciaz nlimea lui i locul unde se gsete fundul de sac vezico-uterin. Limita superioar a
segmentului inferior este acolo unde peritoneul visceral ader la miometru.
Incizia seroasei peritoneale viscerale. Se face o incizie mic cu bisturiul, transversal, la un bun lat de deget sub limita
superioar a segmentului inferior, acolo unde seroasa este decolabil; cu foarfecele curb, se secioneaz peritoneul n dreapta, apoi n
stnga, pn la marginile uterului. Nu este nevoie de decolare spre vezic (peritoneul se pliseaz singur i rmne n exces la
peritonizare; spaiul decolat predispune la infecii).
Histerotomia. Se face cu bisturiul o incizie transversal (fig. 228) median, lung 12 cm, care intereseaz toat grosimea
segmentului, pn se vd membranele sau pielea capului, se secioneaz membranele i se pune n funciune aspiratorul; incizia se
completeaz cu foarfecele curb (curbura ndreptat cranian), arcuindu-se linia de seciune, cu ct foarfecele se apropie de marginile
uterului, sau se introduce indexul de la ambele mini i se lrgete deschiderea prin disocierea fibrelor musculare, ca n fig. 229.
Singurele griji la realizarea histerotomiei snt: s nu fie prea sus, fiindc este hemoragic (deschide plexuri venoase); s nu
fie-prea jos, fiindc marginea inferioar a segmentului, prea subire, nu se ofer teren convenabil suturii; s nu se taie pielea capului
(cnd se secioneaz segmentul inferior) cu bisturiul; s se arcuiasc mai bine i mai prudent extremitatea stng a seciunii
segmentului, tiut fiind c artera uterin se gsete mai anterior din cauza nclinrii uterului spre dreapta.
163
Extragerea copilului. n prezentaie cranian este simpl: se introduc degetele de la mna stng sub craniu (fig. 230) care
servesc de levier i cu mna dreapt se apas puternic pe fundul uterului. Primul gest dup exteriorizarea craniului: se terge gura de
mucoziti i se penseaz nasul. Apoi, se apuc craniul, cu ambele palme aplicate pe regiunile parietale i se extrage umrul
posterior, dup aceea umrul anterior, prin micri de basculare; se secioneaz cordonul ntre dou pense Kocher, dup cteva
momente de ateptare; copilul este predat ajutorului 3, care-i leag cordonul, i aspir mucozitile i-1 pred medicului neonatolog.
Frecvent copiii extrai prin operaie cezarian au nevoie de reanimare i echipa pediatric trebuie s fie pregtit n acest sens.
n prezentaia pelvian i transversal se apuc piciorul i se extrage ftul.
Extragerea placentei. Imediat dup extragerea copilului se aplic dou pense n inim pe marginile inciziei i se extrage
placenta manual. Se recontroleaz cavitatea uterului i se las un cmp moale, de hemostaz. Retracia uterului este accentuat i
ntreinut cu Methergin, administrat intravenos.
Histerorafia. Se aplic la fiecare comisur cte o ligatur cu catgut n X, de hemostaz, i capetele se pstreaz pe pense Pean,
de orientare. Restul inciziei se sutureaz cu fire separate de catgut n dou straturi ca n fig. 231, sau ntr-un singur strat ca n fig. 232.
Firele de sutur se trec extramucos. Se controleaz hemostaza i se secioneaz capetele firelor aplicate la cele dou comisuri.
Peritonizare. Aceasta se face n redingot, astfel: foia superioar se trage peste sutura miometrului i se prinde cu 34
fire separate, de catgut 0, peste care se aduce foia inferioar cu un surjet (fig. 233).
nchiderea peretelui abdominal. Se scot sulurile din flancuri i se aspir lichidul revrsat (snge, lichid amniotic); se aduce
epiploonul pe faa anterioar a uterului, dup care peretele abdominal se nchide n planuri anatomice, cu sutur intradermic la
piele.
Drenajul cu tub Redon, aspirativ, pentru 34 zile, plasat n spaiul subcutanat sau/i subaponevrotic este util la femeile cu
peretele gros i sngerare difuz.
La sfritul operaiei se exprim uterul astfel ca sngele i cheagurile din cavitate s se elimine prin vagin. Nu se controleaz
i nu se dilat colul digital, pe cale vaginal dect n mod excepional, la primigeste i primipare, la care operaia s-a fcut nainte de
travaliu. Se aplic pung cu ghea pe abdomen n primele 24 ore.
164
Variante de tehnic. Histerotomia segmentar prin incizie vertical. Se incizeaz transversal foia peritoneal visceral i se
decoleaz lambourile ct se poate de mult, att n sus, ct mai ales n jos; decolarea se face cu foarfecele bont, cu indexul sau cu
tampon montat, mai accentuat pe linia median, pn sub vezic; vezica se protejeaz cu valva suprapubian. Segmentul inferi or
astfel expus se incizeaz cu bisturiul, median, incizie care se completeaz cu foarfecele, n sus i n jos, pe o lungime de 10 cm.
Sutura muscular se face n sens vertical, cu peritonizare n redingot.
Avantaje. Prin aceast incizie se evit lezarea pediculilor vasculari laterali i permite, la nevoie, prelungirea ei n sus.
Dezavantaje. Decolarea larg a peritoneului expune la infecii; decolarea inferioar creeaz riscuri pentru vezic i
hemoragie; incizia se prelungete i pe corpul uterin; din aceast cauz, la care se mai adaug i faptul c fibrele musculare ale
segmentului snt secionate transversal, calitatea cicatricei este diminuat.
Histerotomia median Ia nivelul corpului. Se face n mod excepional, n situaiile cnd segmentul inferior nu este format, din
cauza cicatricei uterine, cu riscuri de ruptur la sarcinile urmtoare. Se face incizie median, la nivelul corpului uterin; se extrage
copilul, apoi placenta. Muchiul se sutureaz n dou straturi, cu fire separate de catgut gros, primul strat extramucos.
Cezariana iterativ. Se practic din ce n ce mai des, din cauza creterii frecvenei indicaiei operaiei cezariene pe uter
cicatriceal.
Operaia cezarian este singura intervenie chirurgical, care se poate repeta de 34 ori.
Se excizeaz vechea cicatrice cutanat, fie la nceput, fie la sfritul operaiei; deschiderea peritoneului parietal se face ct mai
aproape de ombilic, din cauza vezicii care poate fi fixat la perete i pe segmentul inferior, sau a aderenelor epiplooice. Vezica
165
aderent nu este un impediment pentru cezariana segmentar, decolarea ei fiind ntotdeauna posibil. La nivelul segmentului incizia
se face pe vechea cicatrice. Histerorafia se face ntr-un plan sau dou, cu retuarea marginilor cicatriceale. Uneori, marginile fiind
foarte subiri, membranoase, firele de sutur snt totale.
La cererea femeii, dup a 3-a operaie cezarian, se poate face sterilizare chirurgical.
Cezariana n infeciile intraamniotice. Operaiile extraperitoneale fcute cu intenia izolrii absolute a cavitii peritoneale
snt iluzorii. In asemenea situaii se exteriorizeaz uterul din abdomen i se izoleaz foarte bine cavitatea peritoneal cu cmpuri.
Operaia cezarian se face dup procedeele obinuite, pe segmentul inferior. Se recolteaz din lichidul amniotic pentru nsmnri
pe medii de cultur. Se reintegreaz uterul n abdomen i peretele se sutureaz fr drenaj, lsndu-se penicilin n cavitatea
peritoneal. Dup ce se pun firele la piele se infiltreaz cu penicilin planurile suturate. Dup operaie se administreaz antibiotice la
nceput cu spectru larg (penicilin i streptomicin), ulterior, dup indicaiile antibiogramei. Pung cu ghea pe abdomen.
Inrideete i accidente intraoperatorii. Hemoragia prin atonie: se exteriorizeaz uterul din abdomen, se recontroleaz digital
cavitatea sau cu chiureta i la nevoie se injecteaz in situ ocitocin, sau se repet administrarea de Methergin intravenos.
Hemoragia n patul rmas dup extragerea placentei n inseriile joase (placenta praevia) prin rupturi vasculare: se face
hemostaz cu fire de catgut, trecute cu acul, n X. In ambele situaii, dac hemoragia nu nceteaz i cavitatea este goal, se recurge
la ligatura arterelor uterine, cu catgut, uni- sau bilateral (vezi cap. III).
Hemoragia n placenta praevia acreta sau increta: se face histerectomie total cu pstrarea anexelor (histerectomie de
necesitate).
Hemoragia la nivelul tranei de seciune: se face hemostaz cu fire n X, sau sutur cu fir continuu (surjet).
Hemoragie prin secionarea vaselor pediculilor: se aplic pense de hemostaz i ligaturile se trec cu acul. Exteriorizarea
uterului uureaz hemostaza, care trebuie s se fac repede i sigur pentru a se evita hematoamele din parametre.
Incizia transversal pe segment este insuficient (segment ngust, uter retractat, prezentaie transversal, ft mare): se
completeaz cu incizie median spre corpul uterin (incizie n trefl). Aceast incizie trebuie evitat, fiindc las o cicatrice
anormal.
Leziuni vezicale: se sutureaz imediat, n dublu strat, cu catgut; se las sond vezical, permanent 10 zile.
Operaii asociate. Miomectomia este posibil dup ce s-a nchis brea uterin. Necesit exteriorizarea uterului. Se face prin
incizie i clivaj, n tumorile subseroase i prin excizie n tumorile pediculate, urmate de histerorafie cu fire separate de catgut n X.
Miomectomia este indicat n tumorile solitare uor accesibile.
Chistectomia n tumorile benigne este de asemenea indicat: se exteriorizeaz tumoarea i se prefer chistectomia n locul
ovarectomiei.
Sterilizarea tubar nu necesit exteriorizarea uterului. Se face numai dup a 3-a cezarian i cu acordul femeii (n literatur
snt cazuri la care s-au fcut 58 cezariene).
Histerectomia de necesitate (vezi pag. 385) se face n trei eventualiti: n hemoragiile incoercibile i n apoplexia
utero-placentar; n infeciile intraamniotice cu ft mort (histerectomie n bloc); n cancerul colului uterin (cezarian corporeal
urmat de histerectomie total lrgit i ablaia anexelor).
ngrijiri postoperatorii. Mobilizarea activ dup 48 de ore. Antibioterapie de protecie numai la operaiile fcute pe
membrane rupte.
Rezultate. Rezultatele snt strns legate de indicaii. Complicaiile postoperatorii snt posibile (hemoragie, septicemie,
peritonit prin dezunirea suturii, embolie) i mortalitatea matern este ridicat. Operaia cezarian nu este anodin, motiv pentru care
nu se face dect cu indicaii bine cntrite.
Operaia cezarian executat corect tehnic i cu evoluie postoperatorie fr complicaii, asigur o cicatrice capabil s reziste
la sarcinile urmtoare.
Mortalitatea copiilor extrai prin cezarian este mare i creterea frecvenei acestor operaii nu aduce o contribuie notabil la
scderea indicelui mortalitii perinatale, argument n plus fa de abuzul care se face cu indicaiile operaiei cezariene.
166
HISTEROTOMIA PE CALE VAGINAL
Aceast operaie const din deschiderea cavitii uterului fie prin cervicotomie anterioar, fie prin cervicotomie posterioar
(cu sau fr colpoceliotomie), fie prin cervicotomie bilateral comisural.
Indicaii. Polip endocavitar, sus situat; fibromiom submucos cu evoluie n cavitatea uterului; corp strin (capt de laminarie);
operaie cezarian pe cale vaginal.
Cervicotomie. Aceast intervenie este de dou feluri: median, simpl sau bilateral, lrgit.
Cervicotomia median simpl anterioar. Se apuc buza anterioar a colului cu dou pense de col, plasate de o parte i de
alta a liniei mediane de care se trage puternic; cu foarfecele drept se face o seciune median, de jos n sus, pn la limita fundului de
sac vaginal anterior; se realizeaz o deschidere a canalului cervical cu acces spre cavitatea uterului; incizia se sutureaz cu fire
separate de nylon trecute n afara mucoasei endocervicale. Firele se scot dup 10 zile.
Cervicotomie bilateral lrgit. Aceasta const din secionarea colului la ambele comisuri (Segond i Dartigues).
Se deschide vaginul cu dou valve, plasate una anterior i alta posterior. Cu dou pense Museux, aplicate una pe buza
anterioar, alta pe buza posterioar, se trage bine colul spre vulv i se secioneaz comisurile, cu foarfecele drept, pn la istm. Dac
accesul dincolo de orificiul intern este insuficient, se poate lrgi cu dilatatoare metalice. Dup terminarea interveniei endocavitare,
se reconstituie colul cu fire separate de nylon, trecute n afara mucoasei endocervicale i nnodate n vagin. Firele se scot dup 10
zile.
Cervicotomia median posterioar. Se execut ca i cervicotomia anterioar, cu deosebire c se deschide fundul de sac
posterior al vaginului (Doderlein). Aceast cale de acces se folosete rar, fiind mai dificil. Douglasul se las mai greu decolat i
deschiderea peritoneului nu poate fi evitat.
Cervicoistmotomie procedeul Leibcic. Prin acest procedeu se evit deschiderea colului i se ptrunde n cavitatea uterului
printr-o incizie linear la nivelul zonei cervico-istmice, dup ce n prealabil a fost decolat vezica (fig. 234).
Cervicohisterotomia median anterioar cu indicaii ginecologice. Se reclineaz vezica urinar cu o valv i se trage colul
uterului n jos cu dou pense Museux aplicate pe buza anterioar; se secioneaz colul ntre cele dou pense, cu foarfecele drept; pe
msur ce avanseaz incizia, se plaseaz alte dou pense Museux pe buzele seciunii, deasupra primelor. Ast fel, secionnd pe linia
median i aplicnd mereu pense pe buzele inciziei se capt o cale de acces din ce n ce mai larg spre cavitatea uterului.
In drumul ascendent al inciziei, foarfecele poate deschide peritoneul vezico- uterin. Deschiderea cavitii peritoneale, dac
nu este necesar, se nchide imediat cu 12 fire de catgut. Astfel cmpul operator se poate pstra n afara peritoneului.
Pensele Museux desfac buzele plgii (prin traciune lateral) i aduc uterul ct mai mult spre vulv (prin traciune n jos).
Se exploreaz cu degetul cavitatea uterului; cu o pens Museux (dac tumoarea este de volum mic) sau cu dou pense (dac
tumoarea este mare), aplicate pe polul inferior, se extirp tumora prin rsucire i traciune, dup care se chiureteaz toat cavitatea
uterului.
Dificulti se pot ntlni n tumorile mari cu baz larg de implantare. n aceast situaie dac volumul tumorii permite luxarea uterului n
vagin, se deschide peritoneul vezico-uterin i se procedeaz ca la miomectomia pe cale vaginal (vezi pag. 246). Dac mrimea uterului nu permite
aceasta se ncearc scoaterea tumorii fie prin hemisecie dup procedeul Lisfranc, extirpndu-se separat fiecare jumtate (aceasta fiind posibil n
tumorile nu prea mari), fie prin mbuctirea tumorii (morcelare), cnd aceasta este voluminoas (tehnica Doyen sau Segond).
Tehnica Doyen. Dup deschiderea fundului de sac vaginal i reclinarea vezicii se incizeaz colul median, incizie care se
prelungete pe faa anterioar a uterului n form de Y (fig. 235).
167
Polul inferior al tumorii este perforat cu un tub larg cu marginile tioase. Dup scoaterea cilindrului astfel decupat, rmne o
cavitate n tumoare sub form de canal (fig. 236). Astfel fibromul poate fi apucat cu o pens Museux aplicat pe buza acestui canal
(fig. 236-cartu).
mbuctirea tumorii se face extirpnd cu foarfecele buci mai mari sau mai mici, de form rombic (fig. 237). Seciunea
fragmentului se face pornind de la pensa aplicat pe tumoare p| prin dou incizii n V, completate cu alte dou incizii n V
rsturnat, apoi, alte incizii n V Ia dreapta i la stng polului inferior al tumorii scot noi fragmente. Pe msur ce scade volumul
tumorii, prin traciune n jos, prin micri de rotaie i de basculare imprimate cu pensa fixat puternic pe colul V-ului rmas, se
desface tumoarea din capsul i libereaz polul superior cu indexul.
Un alt artificiu de tehnic este cel din fig. 238: primul V croit nu se extirp, ci apucnd i trgnd de el, se fac alternativ la
dreapta i la stng, incizii profunde dar incomplete, care permit extirparea fragmentului n scar.
Tehnica S e g o n d. Aceast tehnic const din extirparea conoid a tumorii. Pentru aceasta snt necesare: sfredel chirurgical
(dou buci), pense Museux (36 buci) i un bisturiu cu mner lung, cu partea tioas curbat i ascuit pe ambele margini.
Se nfige sfredelul n tumoare i cu bisturiul se face o incizie conic n jurul acestuia (fig. 239). nainte de a seciona captul
profund al fragmentului, se face o nou apucare solid, nfignd al doilea sfredel n vecintatea primului i aa mai departe.
Dup extirparea tumorii indiferent cu care procedeu de mbuctire, se controleaz cavitatea uterului, se face hemostaza
vaselor mai importante i se sutureaz pereii histerotomiei, cu fire separate de catgut gros. Anumite vase. care nu pot fi legate din
cauza profunzimii, se coaguleaz pe pens sau se las pense pe loc pentru 24 ore. Sngerarea n mas din cavitate se oprete
introducnd o me plisat, care se va scoate dup 48 ore.
Fig. 235. - Cervico-/risterotomie all -
procedeul Doyell . Incizie in Y
Mocquot).
168
Se sutureaz mucoasa vaginului. Dac hemostaza nu este perfect, se poate lsa o lam de cauciuc n spaiul retrovezical.
Cervico-histerotomia median anterioar cu indicaii obstetricale (cezariana vaginal). Este cunoscut sub numele de
operaia lui Diihrssen. Avantajul principal al acestei operaii este c se face fr deschiderea cavitii peritoneale. Dezavantajele snt
foarte mari: lumin insuficient, hemostaz dificil, leziuni vezicale, dificulti la extragerea ftului. Are indicaii excepionale i se
face numai n centre unde exist un mare antrenament n chirurgia pe cale vaginal.
Se incizeaz fundul de sac vaginal anterior i se decoleaz larg spaiul vezico-uterin. Valvele n baionet snt de mare ajutor
n ndeprtarea vezicii de faa anterioar a uterului. Cu foarfecele drept se incizeaz colul i segmentul inferior, de jos n sus, pe linia
median. Dup extragerea ftului i a placentei, sutura se face de sus n jos, cu fire separate de catgut. Brea vaginal se nchide, cu
fire separate de catgut.
b) MIOMECTOMIA
169
Definiie. Prin miomectomie se nelege extirparea tumorii sau tumorilor fibromiomatoase, cu pstrarea uterului i anexelor.
Miomectomia este considerat prototipul operaiei ginecologice conservatoare, fiindc respect toate funciile aparatului
genital.
Indicaii. Miomectomia se adreseaz patologiei fibromiomatoase a uterului.
Patologia fibromiomatoas reprezint o frecven de 20,3% din totalul bolilor chirurgicale ginecologice, iar miomectomia o
frecven de 31,70% din totalul operaiilor pentru tumori fibromatoase uterine (statistica Spitalului clinic Giuleti pe 20 de ani,
19581978).
Scopul miomectomiei este s pstreze sau s restaureze fertilitatea, s corecteze tulburrile menstruale hemoragice i durerile
ntreinute de boala fibromatoas i s suprime tumoarea. Ca atare, indicaiile principale snt: infertilitatea, meno-metroragiile,
durerile i creterea de volum a uterului.
Miomectomia este operaia de elecie n tratamentul chirurgical al fibromului uterin la femeile tinere pn la vrsta de 40 de
ani.
Cu indicaii speciale miomectomia se poate executa i pe uter gravid, fie n timpul sarcinii, fie cu ocazia operaiei cezariene,
fie n luzie.
Avantajele miomectomiei snt: pstreaz intacte toate funciile uterului, cele mai importante fiind funcia de gestaie i
funcia menstrual.
Dezavantajele miomectomiei snt: recidivele n proporii de 1020% i morbiditatea posioperatorie ceva mai crescut cu
prelungirea zilelor de spitalizare i a convalescenei.
Contraindicaii. Miomectomia este contraindicat la femeile trecute de 40 de ani. Alte contraindicaii snt: bolile generale
(cardiopatii, diabet) i locale (infecii acute i subacute pelvi-genitale, displazii ale colului i natura malign a tumorii).
Condiii de efectuare. Cea mai important condiie este ca femeia s fie n plin activitate genital, altfel miomectomia nu-i
gsete justificare; limita de vrst este de 40 de ani, cnd se urmrete restaurarea capacitii gestative a uterului i de 45 de ani, cnd
miomectomia are ca unic scop pstrarea funciei menstruale; tumoarea sau tumorile s fie ncapsulate, deci enucleabile; numrul, locul de
amplasare i volumul tumorilor nu constituie dect n mod excepional o indicaie pentru histerectomie; anexele s fie sntoase (n cazul cnd este
necesar extirparea ambelor ovare, pstrarea uterului este inutil); tumoarea de extirpat s nu fie degenerat malign i s nu fie la nivelul aparatului
genital nici o leziune malign sau capabil de malignizare.
De aceea, nainte de a se decide miomectomia snt indispensabile explorri complete paraclinice, unele care s arate starea
cavitii uterului i a trompelor (histerosalpingografia), altele, care s elimine orice suspiciune de cancer (examen colposcopic, frotiu
citologic Babe-Papanicolau, chiuretaj uterin biopsie, examen anatomo-patologic extemporaneu).
Momentul operaiei: n prima faz a ciclului menstrual.
Anestezia: general, prin intubaie, fiind vorba de operaii ceva mai lungi.
Pregtirea preoperatorie: ca pentru orice operaie ginecologic abdominal. La bolnavele febrile, cu excepia celor la care se
bnuiete necroza fibromului, se amn operaia pn la normalizarea constantelor clinice i de laborator (hemo- leucograma, viteza
de sedimentare a hematiilor) prin repaus la pat i tratamente antiinflamatorii i antianemice.
Tehnica. Miomectomia se poate realiza, n raport cu sediul tumorii, ne
pe cale abdominal fie pe cale vaginal.
MIOMECTOMIA PE CALE ABDOMINAL
n chirurgia conservatoare a organelor genitale interne se prefer calea abdominal, fiindc permite controlul ntregii regiuni
endopelviene, liberarea anexelor de aderene, extirparea apendicelui, corectarea retrodeviaiilor. Prin controlul vizual i palpatoriu al
uterului, n raport cu sediul, mrimea i numrul tumorilor, se adopt cea mai bun tactic operatorie.
n raport cu tactica operatorie folosit, miomectomiile se clasifica astfel:
simple;
multiple;
simple sau multiple cu rezecie de miometru;
simple sau multiple cu deschiderea cavitii uterine;
simple sau multiple cu deschiderea cavitii uterine i rezecie de miometru.
Incizia peretelui abdominal: laparotomie Pfannenstiel sau median; se luxeaz uterul n plag i se izoleaz cavitatea
peritoneal cu cmpuri moi, umede; un cmp moale introdus n Douglas face ca operaia s se execute n afara abdomenului, fr
deprttoare fixe; se examineaz uterul la vedere i prin palpare, de asemenea ambele anexe, i se hotrte tactica de urmat .
Se ntlnesc trei situaii:
tumoare pediculat;
tumoare subseroas sesil;
tumoare interstiial.
Extirparea tumorii pediculate (polipectomie abdominal) se face secionnd pediculul razant cu inseria lui pe uter, cu
bisturiul sau cu foarfecele. Dac pediculul este gros, se face o incizie ovalar n jurul bazei de implantare (fig. 240) i tumoarea se
detaeaz cu foarfecele curb. Suprafaa singernd rmas se sutureaz cu fire separate de catgut. Hemostaza se face cu firele de
sutur. Firele se stnng ncet ca s nu taie; se poate face i o burs hemostatic (fig. 241 A i B).
Extirparea tumorii subseroase se face astfel: se trage de tumoare cu o pensa de col sau Museux i cu bisturiul se face o incizie
eliptic la baza ei: detaarea tumorii se continu cu foarfecele curb; n tumorile mai mari se poate recurge la hemisecie; sutura se
face n raport cu profunzimea patului rmas: ntr-un singur strat, sau n dou straturi, cu fire separate de catgut, sau cu fire n X i
surjet ca n fig. 242.
170
Extirparea tumorii interstiiale se face prin enucleare sau prin hemisecie. n acest sens, dup ce se precizeaz locul tumorii, se
incizeaz peretele uterului, ori pe linia median, ori pe partea proeminent a tumorii (fig. 243), pn la capsula acesteia; se prinde
tumoarea cu o pens Museux (fig. 244) sau se introduce n ea sfredelul chirurgical i cu foarfecele curb se ptrunde n spaiul de
clivaj; inchi- zndu-se i deschizndu-se foarfecele ntre tumoare i miometru ca n fig. 244 i fig. 245, secionndu-se unele legturi
mai strnse musculare i fibroase ntlnite n cale, se extirp tumoarea; decolarea nceput cu foarfecele poate fi continuat i digital,
ca n fig. 246.
171
Fig. 242. - Miomeclomie pe cale Sut ura uterului extirparea tumorilor sub-
seroase:
ti - fire prorunde in X; B - surjct , eromu5Cu!or.
FII. 245. - pe cale
dbtJomifIQl6. Modul cum se enu
deuI tumoarea intersliliali. Pen-
se Museux marginea incziei.
I
{I/ J
Fig. 246. - Miomeclom;e pe cale Modul
cum se digital tumoarea Trac-
liunea se face cu srredclul chirurgical.
172
n tot timpul decolrii, ajutorul reclineaz pereii uterului cu un deprttor sau cu o valv mic. Nu se aplic pense cu dini,
Kocher mai ales, fiindc rup, muchiul fiind friabil. Numai dac este absolut necesar se pot aplica pense Museux ca n fig. 245.
Dac spaiul de clivaj nu este uor de gsit, n tumorile mari se poate recurge la procedeul de extirpare prin hemisecie:
tumoarea se incizeaz median, cu bisturiul, ntre dou pense pe col; pe msur ce incizia avanseaz n profunzime, se mut pensele
cu dini pe suprafeele de seciune trgndu-se de aceste pense, cele dou felii se rstoarn spre n afar, linia de incizie se rzbuzeaz
i fundul tumorii se orizontalizeaz singur; se completeaz incizia, se aplic pensele de traciune pe marginile inferioare ale tumorii
i fiecare felie se extirp dinuntru n afar i din profunzime spre suprafa. Cu acest procedeu se simplific extirparea tumorii i se
evit deschiderea cavitii uterului; este indicat, ca unic procedeu de rezolvare, n tumorile inclavate, n tumorile plasate n regiunea
istmocervical i n tumorile incluse n baza ligamentului larg.
Dup enuclearea tumorii se tamponeaz provizoriu loja cu o compres mare. Vasele care sngereaz cu presiune se penseaz
i se leag cu catgut.
La cazurile la care nu este verificat cavitatea uterului (histerografie) se deschide deliberat endometrul, se controleaz digital,
se chiureteaz mucoasa hiperplazic care se trimite pentru examen anatomo-patologic. La cazurile cu tumori submucoase cavitatea
se deschide involuntar, n timpul decolrii. n ambele situaii, deschiderea endometrului nu constituie un pericol. nchiderea cavitii
se face cu fire de catgut, separate, avndu-se grij ca acul s nu transfixieze endometrul. La nchidere se las n cavitatea uterin
praf de Marbadal. Dup nchidere se schimb mnuile i instrumentele care au fost folosite pentru aceasta (timp septic).
Dac tumoarea interstiial este la fundul uterului incizia de abordare se poate face n potcoav, capetele inciziei
prelungindu-se median, pe ambele fee ale uterului. Se pot face i dou incizii eliptice, care micoreaz de la nceput suprafaa
miometrului care acoper tumoarea.
Prin palpare se controleaz uterul i incizndu-se pereii lojii rmase dup extirparea tumorii principale, se scot prin decolare
i alte tumori interstiiale existente. Dac tumorile snt la distan i nu pot fi abordate prin prima incizie, se fac incizii separate
pentru fiecare. Procedndu-se astfel, cu rbdare, se pot scoate foarte muli noduli (miomectomii multiple).
O atenie deosebit trebuie acordat nodulilor situai la nivelul coarnelor, n vecintatea poriunii interstiiale a tromplelor.
Enuclearea tumorii i capitonarea lojii rmase se fac cu grij, pentru a nu se seciona n timpul extirprii, sau strangula cu firele de
sutur, lumenul trompelor.
Hemoragia care nsoete practica miomectomiei simple sau multiple nu trebuie s fie un motiv de a se renuna la avantajele
chirurgiei conservatoare^ trecndu-se la histerectomie. Hemoragia este stpnit la nceput prin hemostaz la vedere, iar dup un
timp sngerarea se limiteaz spontan, ca urmare a retraciei miometrului. Unii chirurgi folosesc n acest sens, metode mecanice de
ischemiere a uterului n timpul operaiei (garou de cauciuc la nivelul istmului sau blocarea provizorie a circulaiei arteriale uterine cu
pensetele Blalock), sau metode farma- codinamice (injecii n miometru cu ocitocin).
Dup extirparea tumorilor mari, ca i dup miomectomiile multiple, se rezec excesul de miometru, pentru ca reconstituirea
prin sutur s aduc uterul la dimensiuni apropiate de cele normale. Operaia poart numele de miomectomie cu rezecie de
miometru.
Loja rmas dup enuclecirea tumorii se sutureaz n dou straturi, cu fire separate de catgut: primul strat musculo-muscular
(fig. 247), iar al doilea strat, sero-muscular (fig. 248). Firele cu care se sutureaz al doilea strat nu se aplic prea des i nu se strng
prea tare, pentru a nu produce ischemie. Dac loja este adnc, nchiderea ei se face n attea straturi ct snt necesare pentru ca s nu
rmn spaii n care s se produc hematoame. Ultimul strat poate fi fcut cu surjet de catgut (fig. 248-cartu). Dup sutur uterul
pare deformat. Faptul nu are importan fiindc se urmrete pstrarea funciunii i nu a morfologiei acestuia.
Dup terminarea suturii se scot cmpurile de izolare i se spal pelvisul cu ser fiziologic. Se controleaz apendicele i se
extirp dac este cazul. Sutura de pe peretele anterior se poate acoperi cu vezica, dup procedeele Werth (fig. 159) sau
Logothetopoulos.
Se reface peretele abdomenului n straturi anatomice fr drenaj. Dup operaie se administreaz antibiotice parenteral.
Incidente i accidente n timpul miomectomiei: lezarea poriunii interstiiale a trompelor, hemoragii, leziuni ureterale sau vezicale.
Evitarea lor este posibil printr-o tehnic corect executat.
173
Complicaii postoperatorii: hemoragii, infecii, tromboze, aderene, ocluzii intestinale, sterilitate prin nchiderea ostiumului
uterin. Morbiditatea dup miomectomie este n jur de 56% i nu este mai mare ca dup histerectomie.
Timpul de spitalizare i de convalescen este mai lung dect dup histerectomie. Se observ dup operaie o stare febril
prelungit, de 1012 zile, asociat cu o ngroare edematoas i dureroas a uterului, care dureaz 12 luni, mai ales dup
miomectomiile multiple. Cu repaus la pat, pung cu ghea, antibiotice i proteinoterapie nespecific (polidin) febra scade progresiv,
iar dup 12 luni de la operaie uterul nu mai este dureros la pal pare i i recapt mrimea normal.
Complicaii tardive: recidiva. Cu ct femeia este mai tnr cu att riscul recidivei este mai mare. Procentul global este
variabil: ntre 10 i 20%.
Reintervenia este necesar cam la 1/3 din cazurile cu fibromatoz recidivat. Necesitatea acesteia este dictat mai mult de
metroragii, dect de volumul tumorilor recidivate.
Sterilitatea prin obstruarea ostiumului uterin este posibil; histerosalpingografia de control este indicat dup 1 an de la
operaie.
Riscul de cancerizare a colului nu este mai mare ca dup histerectomia subtotal.
Variante de tehnic. Louros (49) execut miomectomiile abdominale dup urmtoarea tehnic operatorie:
evit inciziile multiple pe uter, limitnd la maximum posibil traumatizarea peritoneului visceral. Autorul propune
incizia transversal, ct mai spre fundul uterului. Aceast incizie are avantajul c poate fi uor acoperit cu peritoneul vezico-uterin
(fig. 249);
nu sutureaz lojile dup enucleare dect dup extirparea tuturor nodulilor;
hemostaz ngrijit (pensarea vaselor i tamponarea provizorie a cavitilor cu mee de tifon);
nu nchide strat cu strat cavitile rmase, ci le plombeaz cu marginile capsulei, rmase dup extirparea
tumorilor. n acest sens, nu excizeaz excesul acestor margini i nici punile de esut muscular care rmn ntre cavitile adiacente,
ele fiind folosite la capitonarea acestora. Hemostaza perfect o obine nchiznd cavitatea cu dou rnduri de suturi suprapuse, n
surjet.
Primul surjet, nu prea strns, reunete buzele plgii, prinznd n ac i din esutul muscular subiacent, cel mai superficial (fig.
250 A). Al doilea suijet, sero-seros, bine strns, nfund esutul subiacent astfel c acesta plombeaz cavitatea (fig. 250 B). Pentru
mai mult siguran, ultimul surjet se ntrete cu cteva puncte separate de catgut;
fixeaz pliul peritoneal vezico-uterin cu puncte separate pe faa posterioar a uterului extraperitonealiznd astfel
complet sutura miomectomiei (fig. 249). Ligamentopexie, dac este cazul;
las sond vezical n primele cinci zile dup operaie pentru ca distensia creat de umplerea vezicii cu urin s nu
compromit suturile;
Bonney folosete pentru extirparea tumorilor situate n peretele posterior dou maniere:
ori deschide cavitatea uterului pe linia median anterioar i inciznd endometrul extirp nodulii situai n peretele
posterior;
ori folosete procedeul n capuon de clugr: incizie transversal sub linia care unete inseria ligamentelor
utero-ovariene; se extirp subseros nodulii; lamboul musculo-seros rezultat dup scoaterea tumorilor se sutureaz pe peretele
anterior, acoperind complet uterul.
Dificulti. n fibromioamele cu evoluie intraligamentar i n cele de istm se pot ivi dificulti n extirparea lor, din cauza
situaiei profunde, a aderenelor i a raporturilor strnse cu ureterul, cu vezica i cu vasele mari. Anatomia pelvisului este complet
modificat.
Luxarea tumorii din aceast situaie necesit secionarea ligamentului rotund respectiv, incizia foiei peritoneale care acoper
tumoarea i decolarea larg a vezicii.
Se incizeaz capsula i se caut planul de clivaj. Decolarea tumorii se face cu foarfecele curb (fig. 251) i digital. Meninnd
decolarea tot timpul, nuntrul capsulei, se evit hemoragiile i lezarea ureterului. n timpul decolrii se trage puternic de tumoare cu
sfredelul chirurgical introdus n ea sau cu pense Museux.
Un procedeu care simplific foarte mult operaia este hemisecia (fig. 251- cartu). n tumorile profunde n care toat
anatomia este schimbat i este greu de gsit spaiul de clivaj, hemisecia este un procedeu rapid i sigur, fiindc realizeaz scoaterea
tumorii strict n interiorul capsulei.
174
Dup enuclearea tumorii i suturarea uterului, se reface ligamentul larg, nchizndu-se loja n care a stat tumoarea, iar
ligamentul rotund secionat se sutureaz la cornul uterin respectiv, cu cteva fire de a sau de nylon. Dac hemoragia este difuz i
nu poate fi realizat o hemostaz chirurgical complet, se dreneaz loja cu tub, tras extraperitoneal, la peretele abdominal, prin
contraincizie.
Procedeul prin hemisecie ofer aceeai siguran tehnic i n tumorile de istm, dup ce n prealabil se decoleaz cu mult
grij vezica urinar. Canalul cervical, foarte lung n aceast situaie, redevine normal, prin retracie, dup operaie. Dac n timpul
operaiei s-a deschis canalul cervical, la sutura pereilor se introduce o pens n canal, pentru a se evita stenozarea acestuia.
O alt dificultate n timpul unor miomectomii este hemoragia, care poate fi abundent, dar nu de nestpnit. Vasele arteriale
secionate n timpul decolrii se penseaz la vedere i se leag dup extirparea tumorii. Hemoragia n mas nu trebuie s ntrzie
enuclearea tumorii ci, dimpotriv, se grbete decolarea acesteia. Dup scoaterea tumorii, uterul se retract, fcnd hemostaz, iar
vasele mai mari pot fi uor pensate n patul rmas. Hemostaza preventiv, prin comprimare provizorie a arterelor uterine cu degetele,
cu garou aplicat la nivelul istmului, sau cu pense Henkel, nu este recomandabil, fiindc mpiedic controlul intraoperator al
hemoragiei i, deci, efectuarea unei hemostaze chirurgicale sigure. In cazuri excepionale, dac hemoragia nu poate fi stpnit se
recurge la histerectomie subtotal cu pstrarea anexelor.
Deschiderea accidental a endometrului este fr gravitate i nu schimb planul operaiei.
Miomectomia i sarcina. Frecvena tumorilor fibromiomatoase n sarcin este de 0,51%. Complicaiile pe care le pot
produce snt: torsiune, inclavare, necroz, mai rar infecii. Asupra sarcinii, n afar de dureri, pot determina: avorturi, nateri
175
premature, prezentaii vicioase i anomalii n inseria placentei, n travaliu: genereaz distocii de dinamic i anomalii de delivren.
In luzie: necroz i infecii.
Ori de cte ori prezena tumorii fibromiomatoase justific infertilitatea sau apar complicaii n cursul sarcinii (necroz,
torsiune, inclavare, volum mare, cretere rapid de volum), intervenia chirurgical se impune.
Miomectomia n cursul sarcinii este ntotdeauna posibil i nu compromite evoluia acesteia.
Intervenia se face sub anestezie general, prin laparotomie median.
n afara cazurilor urgente (necroz, torsiune), la acelea la care indicaia operatorie are un caracter profilactic (infertili tate,
volum mare), intervenia se face de principiu i momentul de efectuare este ntre 14 i 24 de sptmni, cnd sarcina este bine
echilibrat hormonal i extirparea tumorii nu implic manipulri laborioase i multiple asupra uterului gravid.
Dei operaia este mai sngernd, tehnica miomectomiei este aceeai. Singura grij este s se manipuleze cu blndee uterul i
s nu fie prea mult exteriorizat n afara abdomenului (cnd aceast manevr este indispensabil), fiindc diferena de temperatur
produce modificri de circulaie n miometru, capabile s compromit vitalitatea produsului de concepie.
Din punct de vedere tehnic se d preferin miomectomiei prin hemisecie. Prin aceast modalitate, hemoragia este mai
redus i se evit ptrunderea accidental n cavitatea uterin.
Sutura miometrului se face obinuit, n dou straturi cu fire separate de catgut. Punctele n X sau n 8 snt mai hemostatice i
nu taie, miometrul fiind friabil. Nu trebuie s neliniteasc hemoragia redus dar uneori continu, la nivelul suturilor i s nu se
insiste cu puncte hemostatice suplimentare, fiindc unde se neap cu acul se produce o nou sngerare i se prelungete inutil
operaia. Se comprim digital cu o compres i se ateapt cteva minute.
Dup operaie se administreaz relaxante uterine i antibioterapie de protecie (penicilin).
Cu ocazia operaiilor cezariene indicate n distociile determinate de tumorile fibromiomatoase, se extrage ftul i placenta, se
sutureaz histerotomia, dup care se procedeaz la miomectomie concomitent, dac tumoarea este unic i accesibil. Dac
tumorile snt numeroase (polifibromiomatoz) se extirp cele accesibile n ordinea mrimii lor, fr pretenia de a le extirpa pe toate;
ca urmare a miomectomiilor n timpul operaiei cezariene se produc tulburri hemoragice i de cicatrizare care mresc mortalitatea i
morbiditatea operaiilor cezariene.
Luzia nu modific atitudinea conservatoare. Miomectomia este posibil cu condiia ca indicaia operatorie s se pun nainte
ca necroza tumorii s devin septic.
n general, n timpul luziei, fibroamele uterine i reduc volumul. Dac tumorile existente necesit totui s fie operate,
aceasta se va face, dup terminarea perioadei de alptare.
Cicatricea dup miomectomie i prognosticul obstetrical. Este cunoscut faptul c cicatricele chirurgicale pe uter snt
rezistente i nu predispun la rupturi n timpul sarcinii, indiferent de intervalul care s-a scurs de la operaie.
Miomectomia anterioar nu impune operaia cezarian la natere dac prezentaia este eutocic, bazinul normal i travaliul
evolueaz fiziologic.
176
MIOMECTOMIA PE CALE VAGINAL
Calea vaginal este posibil cnd tumorile fibromiomatoase subseroase sau interstiiale snt de volum redus i uterul este
mobil, astfel nct s poat fi cu uurin luxat n vagin. n general, aceast cale este mai puin indicat n chirurgia conservatoare a
uterului, fiindc nu ofer lumin suficient pentru inventarierea i tratamentul leziunilor aparalului genital intern, concomitente.
Ajungerea la uter i scoaterea lui la vulv se face prin colpoceliotomie. Se prefer colpoceliotomia anterioar (vezi pag. 71):
se recurge la colpo-celiotomie posterioar (vezi pag. 76) numai n cazul tumorilor inclavate n Douglas i numai dup ce s-a
ncercat, fr s se reueasc, luxarea uterului pe cale anterioar.
Enuclearea tumorilor se face la fel ca n tehnica expus la calea abdominal (fig. 252, 253 i 254).
Se introduce uterul n pelvis, se nchide peritoneul vezico-uterin i se reface peretele vaginului fr drenaj.
n retrodeviaiile uterului i pentru a se extraperitonealiza suturile, peritoneul vezical poate fi suturat la fundul uterului, sau
chiar pe peretele posterior. Dac pare necesar, spaiul dintre uter, vezic i vagin poate fi drenat, pentru 48 ore, cu me de tifon.
Fig. 252. - Miomec/omie pe cale
Luxarea uterului la Incizia capsulei
tumorii.
Fig. 253. - Miomec/omie pe cale
Enuclearea t.umorii.
177
Dup operaie se administreaz antibiotice.
Evoluie i ngrijiri postoperatorii. n prima sptmn dup operaie bolnavele fac febr datorit resorbiei hematoamelor i a
firelor de sutur i se plng de dureri, uneori cu caracter de colic, provocate de eliminarea cheagurilor din uter, alteori continue,
produse de infiltrarea serohematic a uterului. n perioada aceasta se administreaz antibiotice, calmante i se pune pung cu ghea
pe abdomen.
O uoar secreie sanguiolent, alteori murdar i mirositoare, i uneori fire de catgut, se pot elimina prin vagin, la cazurile la
care a fost deschis cavitatea uterului. La acestea se tonific miometrul administrnd methergin tablete.
Flebitele i emboliile se ntlnesc rar fiindc snt puine ligaturi pe vene i cele care snt se gsesc la distan de confluenii
venoi principali ai pelvisului. Mobilizarea pasiv n pat dup 24 de ore (masaje, micri, respiraii adnci) i coborre di n pat dup
48 de ore snt cele mai bune msuri profilactice.
Uterul rmne mai mare i sensibil la palpare, 12 luni de la operaie.
Rezultate. Morbiditatea general este cuprins ntre 2,793,35% cu zero mortalitate (statistica Giuleti pe 803 cazuri ntre
19581978).
Uterul i pstreaz capacitatea funcional integral: menstruaiile se normalizeaz i dispar durerile. Recuperarea fertilitii
se obine n procente care merg de la 50 pn la 70%. Unele hipomenorei se datoresc sinechiilor care se formeaz, la cazurile la care
s-a deschis cavitatea uterin i odat cu fibromul submucos s-au extirpat i suprafee din endometru. Unele sindroame dureroase se
datoresc aderenelor a cror profilaxie se face prin grija care o avem la peritonizare i evitarea inciziilor pe peretele posterior al
uterului. Cicatricele dup miomectomie nu se rup n cursul sarcinii i naterile snt posibile pe cale natural, dac nu snt alte
indicaii obstetricale pentru operaia cezarian.
Cu aceste bune rezultate, miomectomia este operaia de elecie n tratamentul chirurgical al tumorilor fibromiomatoase .'a
femeile tinere.
178
c) MIOMETRECTOMIA
Definiie. Miometrectomia este operaia prin care se rezec poriuni largi de miometru cu deschiderea obligatorie a cavitii
uterine.
Principii i eficien. Miometrectomia se bazeaz pe principiul conservrii integritii morfo-funcionale a uterului. Tehnica
operaiei urmrete s pstreze elementele anatomice ovar, miometru i endometru indispensabile funciei genitale. Garania
acestei funcii este dat de faptul c se respect vascularizaia i inervaia acestor organe.
Un alt principiu pe care se bazeaz miometrectomia este acela c d posibilitatea controlrii cavitii uterine vizual i prin
palpare i extirprii tuturor nodulilor fibromatoi inclui n pereii uterului.
Eficiena acestei tehnici este dat de faptul c uterul i pstreaz toate funciile.
Indicaii. Miometrectomia este indicat n polifibromiomatoz, n acele situaii n care multitudinea nodulilor i dispersarea
lor n masa miometrului fac imposibil extirparea lor n totalitate prin miomectomie i n fibromatoza difuz.
Contraindicaii. Aceast operaie este contraindicat n infiamaiile anexiale, piometrie i pe uterul gravid.
Condiii de efectuare. Vrsta bolnavei s fie sub 40 de ani. Momentul operaiei este n prima sptmn dup menstruaie.
Examinarea oncologic a colului uterin este obligatorie (citologie, colposcopie) nainte de intervenie i examenul
anatomo-patologic extemporaneu n timpul operaiei este necesar (polipi endocavitari i tumori interstiiale cu aspecte
degenerative). Bolnava s fie afebril.
Anestezia: general prin intubaie oro-traheal cu reanimare intraoperatorie (perfuzie cu snge).
Pregtire preoperatorie: tratamentul anemiei, decongestionarea uterului prin repaus la pat i vaccinare prealabil (vaccin
polimicrobian).
Tehnic. n literatur exist descrise patru tehnici, cunoscute sub numele de: procedeul Cirio, procedeul Tumanoff, procedeul
Kelly-Cova-Crossen i procedeul Aburel (fig. 255).
Procedeul Cir io. Aceast tehnic, publicat de Carlos Cirio n 1940, const din rezecia larg a miometrului, cu conservarea
aproape n ntregime a endometrului.
Se secioneaz i se leag ligamentele rotunde, trompele i ligamentele utero-ovariene la inseria lor pe coarnele uterului; se
aplic pense pe arterele uterine la un nivel ct mai nalt, pe laturile uterului; cu bisturiul electric se amputeaz fundul uterului, limita
de seciune trecnd pe deasupra penselor aplicate pe arterele uterine (fig. 256). Astfel, excizia fundului expune grosimea miometrului
n care snt amplasate tumorile i deschide cavitatea uterului, care poate fi controlat cu ochiul i cu degetul (fig. 257).
179
Se plaseaz pense pe conturul inciziei transversale pentru orientare i cu bisturiul electric se evideaz miometrul de fiecare
parte a uterului (fig. 258 i 259).
Se reconstituie cavitatea uterului prin sutur cu puncte separate, a marginilor lamboului mio-mucos dup care se face un al
doilea strat cu marginile lamboului mio-peritoneal, cu care ocazie se includ la fiecare extremitate a suturii, poriunile interne ale
trompelor, ligamentelor rotunde i utero-ovariene (fig. 260 i 261).
Procedeul Tumanoff se aseamn cu procedeul Cirio de care se deosebete prin faptul c evidarea miometrului se face
limitat la peretele anterior i posterior (vezi fig. 255).
Ambele procedee, dei permit extirparea tuturor tumorilor incluse n miometru i pstreaz o mare suprafa din endometru,
snt mai puin folosite, fiindc nu restaureaz integritatea funcional a uterului: produc sterilitate prin secionarea trompelor,
modific vascularizaia gonadelor prin ligatura arterelor uterine, suprim conexiunile nervoase i vasculare ale endometrului i
expun la formarea de hematoame n spaiile rmase dup evidarea miometrului.
Procedeul K ell y-C o v a-C r o s s e n const dintr-o excizie n potcoav a fundului uterului. Aceasta se realizeaz prin dou
incizii eliptice care pornesc de la istm pe faa anterioar i se termin la istm pe faa posterioar (fig. 262).
Inciziile se fac pe toat grosimea peretelui astfel nct uterul se deschide complet att pe faa anterioar ct i pe faa
posterioar; felia extirpat conine tumorile incluse, o mare parte din miometru i endometrul corespunztor.
Reconstituirea uterului se face n dou straturi, cu fire separate de catgut, ca n fig. 263.
180
Cu acest procedeu se respect integral vascularizaia, inervaia i conexiunile utero-tubare.
Procedeul A b u r e l rspunde tuturor dezideratelor funcionale ale uterului care snt:
Funcii directe:
r pstreaz miometrul pentru funcia gestativ;
pstreaz endometrul pentru funcia menstrual i gestativ;
pstreaz aparatul nervos de interorecepie, pentru funcia corelativ, neuro-vegetativ a uterului cu ovarele, trompele i
cu sistemul nervos central.
Funcii indirecte:

. \
: (J \ /
/1( \ I
, \ I
\ I
\ ,
I

1\
1 \ \
I \ \
/ \
f \
I I r---.'
_J / .
Fig. 262. - Miometrecl0mia Kelly-Co va-Cross21l . Excizia mi ometrului sub de
In li nia de incizie pe peretele anterior (dreapta) linia de incizie pc pcrctde posterior (stinga) .
181
respect funcia ovarelor, lsnd intacte vascularizaia i inervaia acestora;
respect echilibrul psiho-nervos i comportamentul sexual;
respect statica organelor pelvisului.
Folosind tehnica miometrectomiei Aburel, celelalte procedee operatorii ca: histerectomia interanexial Soresi-Brocq,
histerectomia fundic interovarian Bourg, histerectomia fundic Beuttner, diferitele tehnici de histerectomie supraistmic nalt
Mocquot, tehnicile de histerectomie istmic cu pstrarea lamboului pediculat de endometru (Stanca, Kaplun, Golubcin,
Mandelstam, Srbu) au rmas cu utilizare rarisim fiindc nu reuesc s conserve dect parial funciile aparatului genital i ntern.
Dei autorul practic miometrectomia i pe cale vaginal, personal nu snt de acord cu aceast cale, fiindc nu ofer
posibilitatea alegerii celei mai potrivite tactici operatorii. n cele ce urmeaz vom prezenta tehnica miometrectomiei Aburel pe cale
abdominal.
Laparotomie Pfannenstiel sau median, n raport cu volumul masei tumorale.
Izolarea anselor intestinale i inventarierea leziunilor pelvisului (volumul i topografia tumorilor, starea anexelor).
Se exteriorizeaz uterul i se aplic valva Doyen suprapubian.
-Se trage puternic fundul uterului prin intermediul unei pense Museux i cu bisturiul se croiete o felie sagital pe faa
anterioar care merge pn la fundul uterului (fig. 264). La acest nivel o incizie transversal unete inciziile laterale i deschide
cavitatea uterin. Liniile laerale ale inciziei ce delimiteaz felia sagital snt mai aproape sau mai departe una de alta, mai simetrice
sau mai asimetrice, dup topografia tumorilor. Ele vor rmne, la nivelul fundului uterin, deprtate 3 cm de inseriile tubare pentru a
se conserva intacte coarnele uterulyi i abuarea trompelor.
Se aplic o pens Museux pe mijlocul feliei sagitale i cu foarfecele curb se excizeaz toat poriunea de miometru
demarcat de inciziile fcute. Cavitatea uterin fiind deschis, excizia miometrului se face la o mic distan de endometru.
Tumorile interstiiale devin vizibile i se enucleaz ca n fig. 265. Se controleaz prin palpare pereii uterului ca n fig. 266,
modalitate prin care se descoper nodulii invizibili. Acetia se extirp prin aceeai seciune a miometrului. In fibromatoza difuz
grosimea pereilor se micoreaz prin excizie cuneiform ca n fig. 267.
Aceeai tehnic se repet i pe peretele posterior al uterului (fig. 268).
Se controleaz digital cavitatea uterului.
Se reconstituie uterul n dou straturi cu fire separate de catgut. Sutura ncepe cu faa anterioar a uterului, de la istm spre
fund, dup care se trece pe faa posterioar, n acelai mod (fig. 269). Dac fundul uterului astfel reconstituit apare uguiat, se rezec
prin dou incizii transversale (fig. 270) iar buzele rezultate se sutureaz cu fire izolate (fig. 271).
Cel de al doilea strat se sutureaz pe uter, se poate face i cu surjet ca n fig. 270. Acesta este hemostatic i asigur i o bun
afrontare a seroasei viscerale.
Peritonizarea se perfecteaz apoi aducnd uterul n anteversie i acoperindu-1 ct mai mult pn la fund cu peritoneul vezical
sau cu epiploon nepediculizat (fig. 272). Se preleveaz un fragment din epiploon de form dreptunghiular, lung de 10 cm i lat de 3
cm, cu care se acoper suturile de pe uter. Fragmentul se fixeaz Ia uter cu cteva puncte de catgut.
Abdomenul se nchide fr drenaj.
Evoluie postoperatorie, tratament i rezultate. Se administreaz antibiotice parenteral timp de 56 zile. Mobilizare activ
dup 48 ore. Pung cu ghea pe abdomen n primele 48 ore este util. Uterul se menine mare i dureros n primele 10 zile de la
182
operaie din cauza infiltraiei sero-hematice la nivelul suturilor. Uterul i recapt forma normal i mobilizarea nedureroas dupa I
- luni. Uterul i pstreaz toate funciile inclusiv de gestaie. Sarcinile evolueaz fr accidente de ruptur i naterea se efectueaz
prin operaie cezarian. Recidivele snt posibile ca i dup miomectomie.
Fig. 265. - Miometrectomia procedeul Aburel. Enuclearea nodulilor din
grosimea de
183
Fig. 267. - Miometreetomia procedel/I AbI/rei. Modul cum se face excizi.
n grosimea miometrului.
184
Fig. 269. - Miome frecfomia s a g i f a / proce-
deu/ Abure/. Sutura miometrului.
Fig. 270. - Miomefrectomia s a g i t a / Aburel.
Linia de excizie la ni velul fundului .
185
186
CURA INVERSIUNII UTERINE
Inversiunea uterin este o complicaie a perioadei de delivren, excepional ca frecven, dificil ca tratament i grav ca
evoluie.
Termenul de inversiune este cuprinztor i ne scutete de explicaii suplimentare. Este vorba de invaginarea fundului uterin
n deget de mnu, suprafaa extern organului devenind intern i cea intern devenind extern.
Inversiunea uterin este o urgen obstetrical fiindc:
se instaleaz brusc, de obicei dup manevrele de extragere a placentei;
determin hemoragii importante i stri de oc;
se reduce adeseori cu greutate; . se ncarcereaz producnd infecii
locale prin sfacelare.
Forme anatomo-clinice: acute, subacute i cronice.
Inversiune de gradul I: fundul uterului este nfundat n cavitate. Comparaia este cu a unui fund de sticl.
Inversiune de gradul II: % fundul I uterului depete inelul cervical i umple vaginul (fig. 273).
Inversiune de gradul III: uterul se afl n afara vulvei (inversiune complet).
Inversiune de gradul IV:-uterul n afara vulvei cu prolabarea pereilor vaginului.
Formele acute, subacute sau cronice se stabilesc n raport cu timpul scurs de la apariia inversiunii: acute n primele 48 de ore,
subacute n prima lun i cronice dup o lun.
Tratamentul se face n raport cu forma clinic.
n inversiunea uterin acut se ncearc reducerea inversiunii prin manevre digitale sub anestezie general. n inversiunea de
gradul I i II, prin taxis central, cu degetele aplicate sub form de con i micri ncete i blnde, se reduce cu uurin tumoarea. n
inversiunea de gradul III, taxisul periferic este mai indicat, ajutnd gesturile digitale cu cteva pense Museux aplicate pe inelul
cervical.
Dac manevra de reducere a reuit, se tamponeaz cavitatea uterin i vaginul cu mee i se instaleaz perfuzie cu snge
pentru combaterea anemiei. Se administreaz ergomet, intramuscular. Meele se scot dup 24 de ore, perioad n care se
administreaz penicilin parenteral.
Dac femeia este n oc se procedeaz la deocare (transfuzie cu snge, poziie Trendelenburg, mialgin) dup care se ncearc
reducerea inversiunii.
n inversiunea uterin subacut, dac diagnosticul este pus n primele zile, nainte ca s apar infecia local, se ncearc
taxisul digital sub anestezie peridural sau rahianestezie. Reuita depinde de gradul constriciei inelului cervical. Pentru nvingerea
acestei constricii se recurge la anestezia peridural i uneori la mici incizii pe inelul cervical. Dac manevra digital nu reuete (inversiune
ireductibil), nu se trece la operaie chirurgical conservatoare n aceast perioad, n afar de cazurile la care extinderea necrozei locale indic
ablaia uterului pe cale vaginal (histerectomie). Se continu tratamentul medical (transfuzii cu snge, fier, vitamine, antibiotice, splturi locale
antiseptice), n vederea operaiei chirurgicale, care urmeaz s se fac dup cel puin 6 sptmni de la apariia inversiunii.
187
n inversiunea uterin cronic, dup 6 sptmni de Ia instalare, se intervine chirurgical.
Tratamentul chirurgical este de dou feluri: radical i conservator.
Tratamentul radical const din histerectomie.
Tratamentul conservator indicat la femeile tinere i fr leziuni necrotice asociate const din reducerea operatorie a
inversiunii care se poate face fie pe cale abdominal, fie pe cale vaginal.
Calea abdominal. Operaia Haultein. Timpii operaiei se succed astfel: laparotomie; poziie Trendelenburg; se controleaz
digital inversiunea (ca fundul unei sticle); se ncearc reducerea inversiunii procedeul Cutington aplicnd pense pe locul de
inserie al anexelor, n timp ce un ajutor mpinge tumoarea prin vagin (fig. 274 A i B); dac nu se reuete prin aceste manevre
nesngernde, se face o incizie median pe peretele posterior al uterului, care suprim constricia i reducerea, mpingnd uterul prin
vagin; se sutureaz peretele posterior al uterului; se nchide abdomenul fr drenaj sub protecie de antibiotice. Se poate face i
histerotomie anterioar procedeul Ocejo r-care necesit decolarea vezicii.
Calea vaginal. Se recurge fie la colpo-histerotomie anterioar, fie la colpo- histerotomie posterioar.
Colpo-histerotomia anterioar operaia Spinelli se execut astfel: colpoceliotomie anterioar (vezi pag. 71); se
ptrunde cu indexul n plnia format de uterul inversat i cu bisturiul se incizeaz peretele anterior al uterului de la col pn la fund
(fig. 275); re reduce inversiunea cu manevre digitale (policele de la ambele mini apas pe peretele posterior, n timp ce cu indexul se
ndeprteaz buzele inciziei spre n afar); se sutureaz peretele uterin n dou straturi cu fire separate de catgut (fig. 276); se
reintegreaz uterul n pelvis; se sutureaz colul i peretele vaginal.
Colpo-histerotomia posterioar operaia Kiistner se face astfel: se incizeaz transversal fundul de sac vaginal
posterior i se deschide Douglasul ca n colpoceliotomia posterioar (vezi pag. 76); se introduce indexul n infundibulul creat de
uterul inversat i pe deget se incizeaz cu bisturiul, pe linia median, peretele posterior al uterului pn la fund; se reduce
inversiunea; se sutureaz peretele uterului n dou straturi; se introduce uterul n pelvis, se nchide Douglasul; se sutureaz vaginul.
188
Ambele procedee se execut sub anestezie peridural sau rahianestezie.
In ambele procedee, la sfritul operaiei se las o me mbibat cu penicilin n cavitatea uterin i se tamponeaz fundul de
sac vaginal posterior cu comprese, pentru a mpiedica fixarea uterului n retropoziie. Mea se suprim dup 24 de ore.
Reuita interveniilor chirurgicale depinde de felul cum a fost condus tratamentul medical preoperator, antianemic i
antiinfecios.
e) CURA SINECHIILOR UTERINE
Definiie. Sub acest nume se neleg procesele cicatriceale numite i aderene aprute dup traumatisme, infecii sau agresiuni
chimice, care oblitereaz, parial sau total, cavitatea uterului, inclusiv canalul cervical.
Termeni: sinechie, respectiv procese adereniale limitate, obstructive sau nu; simfiz, respectiv procese adereniale ntinse
care duc la lipirea pereilor uterului ntre ei, cu obstrucia cavitii.
Clasificare. Frecvena cea mai mare este dat dd sinechiile situate n cavitatea uterin (70%) urmate de sinechiile
cervico-istmice (15%), sinechiile cervico- istmice asociate cu sinechii ale cavitii uterine (10%) i sinechii totale simfiz uterin
(5%).
Principii i eficien. Tratamentul chirurgical se bazeaz pe dou principii: s desfac aderenele i s mpiedice refacerea lor.
Astfel se reconstituie endometrul funcional i traiectul de scurgere a sngelui, ameliornd funcia menstrual i uneori i pe cea de
reproducere.
Indicaii: n amenoree i hipomenoree ntovrite de sterilitate, infertilitate i tulburri de climacterium. Cazurile cu
sinechie uterin se selecioneaz prin explorare cervico-istmic cu histerometrul, prin histerosalpingografie i prin histeroscopie
(fig. 277 A i B).
Anestezie: general, intravenoas, cu barbiturice, n cura sinechiilor pe cale vaginal; general prin intubaie n tratamentul
simfizelor uterine pe cale abdomino-vaginal.
Tehnica.
Cura sinechiilor cervico-uterine pe cale vaginal. n sinechiile cervico-istmice se procedeaz la cateterism cu histerometrul,
urmat de dilatarea moderat a canalului cervical cu dilatatoare mecanice i lsarea unei laminarii pentru 1224 ore. Bolnava se
aeaz n poziie ginecologic; se introduc valvele vaginale i se antiseptizeaza colul i vaginul cu soluie diluat de iod; se apuc
buza anterioar a colului cu pensa de col; cu histerometrul Valleix (fig. 278) se exploreaz canalul cervical, cu gesturi blnde, dar
ferme, cutnd progresiv s trecem peste pragurile existente i s nvingem rezistena creat de obstrucia fibroas de la nivelul
istmului; se citete pe histerometru parcursul realizat; se introduc progresiv dilatatoare metalice Hegar, de la Nr.3 1a Nr. 8; acestea
dilat canalul cervical i n drumul lor unific traiectul prin ruperea aderenelor existente att n canalul cervical, ct i deasupra
acestuia; cu pensa vaginal se introduce o laminarie de 34 mm grosime, al crei capt marcat cu fir rmne n afara colului pe o
lungime de 1>2 cm; se las o compres steril sub captul laminariei, n fundul de sac vaginal posterior; laminaria se scoate dup
1224 ore, apucnd cu pensa vaginal de captul vizibil la nivelul colului. Externarea bolnavei se face dup 23 zile, dac este
afebril i se ateapt reluarea ciclurilor menstruale.
n cazurile cu hematometrie, dup depirea obstruciei cu histerometrul i dup scoaterea fiecrui dilatator metalic se scurge
din cavitatea uterin snge vechi, negricios, siropos.
Incidente: perforaia uterului n timpul cateterismului cervico-uterin cu histerometrul, fie din cauza tonicitii sczute a
pereilor uterului, fie c se creeaz o cale fals. Acest gen de perforaii nu snt susceptibile de urmri grave i nu necesit laparotomie
imediat, sub rezerva urmririi bolnavei n spital, timp de 2448 ore. Alt incident poate surveni la scoaterea laminariei: aceasta nu
se las extras fiind strangulat de orificiul intern al canalului cervical (laminaria ia forma de ceasornic de nisip), sau se rupe n
momentul extragerii, captul superior rmnnd sechestrat n cavitatea uterin. n prima eventualitate se apuc laminaria cu o pens
rigid de preferin pensa Kocher i se extrage printr-o micare concomitent de traciune i de rsucire pe loc. n a doua
eventualitate se mpinge captul sechestrat n cavitatea uterin i se completeaz dilataia orificiului intern cu dilatatoare H6gar,
dup care, cu pensa sau cu cureta se extrage, uneori n fragmente. Dac nu se reuete prin aceste manevre instrumentale se recurge
Ia cervicotomie median (vezi pag. 232).
189
Cura s in e c hi i l o r cavitii u t e r i n e. Se procedeaz n acelai mod ca mai sus; aderenele friabile se desfac pe msur ce
introducem dilatatoarele Hegar; de cele mai multe ori, n sinechiile nu prea vechi, simpla introducere a dilatatoarelor metalice

Fig. 278. - Sinechie Hisleromelrul Valleix.
190
reuete s unifice cavitatea uterului; n sinechiile vechi, bridele fibroase se secioneaz cu pensa de biopsie Douay (fig. 279) sau cu
tenoto- mul Servelle, orientndu-ne dup imaginea histerografica sau prin histeroscopie; pentru a se menine pereii uterului
ndeprtai se las n cavitate fie o sond Pezzer mic, fie un balona umplut cu ap (fig. 280), fie un sterilet Lipps (fig. 281), fie o
simpl ans din polietilen, care se confecioneaz ad-hoc (Crngu). Sonda Pezzer sau balonaul se las pe Ioc 710 zile, timp n care
se administreaz antibiotice pentru a se evita infeciile, ntotdeauna posibile dup aceste intervenii i estrogeni, pentru a fora
creterea endometrului. Steriletul se las 23 cicluri
menstruale. Situaia exact a steriletului n uter se verific imediat dup introducere, prin radiografie simpl (fig. 282). Cele
mai bune rezultate se obin cu steriletul Lipps-Loop, dimensiunea C.
Incidente: perforaia accidental a uterului fie cu histerometrul, fie cu dilatatoarele metalice, fie cu pensa Douay. n aceast
situaie se renun la introducerea steriletului i se ine bolnava sub observaie, 12 zile, cu pung cu ghea i fr antibiotice.
Perforaia se poate produce i Ia introducerea steriletului, de aceea este obligatoriu control radiografie, imediat. Steriletul se scoate
dac nu este corect spiralat n cavitatea uterin.
Cura sinechiilor uterine prin operaii abdominale sau a b d o m i n o-v agi n al e.m Aceste operaii snt indicate i sinechiile
totale (fig. 283), respectiv n simfizele uterine, mai vechi de un an i la care ncercrile de cateterism pe cale vaginal au rmas
infructuoase.
Posibilitile operatorii snt numeroase, de la procedeul abdomino-vaginal j| Musset, sau numai abdominal Ashermann,
pn la transplantarea trompei n uter dup tehnicile Strassmann, Musset, Mi- halkievicz, Matthaie, sau pn la homotransplantele de
endometru
13
(Serdukoff, Siebke, Kratz).
Procedeul abdomino-vaginal Musset. Acest procedeu const n desfacerea pereilor cavitii uterine cu un dilatator metalic,
cu sau fr incizie pe peretele uterin (foraj).
13 Ashermann nu acord nici o ncredere transplantului de tromp sau grefelor de endometru i consider c aceleai bune rezultate se pot
obine numai prm simpla deschidere chirurgical a cavitii uterine i secionarea aderenelor.
191
Prima variant sau procedeul Musset I: dup laparotomie Pfannenstiel (minilaparotomie), operatorul fixeaz corpul uterin n
podul palmei stngi, iar cu mna dreapt introduce dilatatorul metalic pe cale vaginal, desfcnd aderenele. Pentru aceasta este
necesar ca poziia bolnavei pe masa de operaie s fie cu picioarele fixate pe suporii mesei, coapsele n uoar flexiune i abducie i
cmpurile sterile aplicate de aa manier nct s permit operatorului, plasat de data aceasta, n partea dreapt a mesei de operaie,
executarea manevrei pe cale vaginal, cu mna dreapt. Dup executarea manevrei vaginale se schimb mnua. Aceast manevr
combinat, confer procedeului numit i de forare a cavitii uterine, siguran i precizie, evitnd perforaiile. Se nchide peretele
abdominal i la sfritul operaiei se introduce n cavitatea uterin steriletul Lipps-Loop, pe cale vaginal (fig. 284).
A doua variant sau procedeul Musset II: se realizeaz forarea cavitii uterine ca n procedeul Musset I; se face o incizie
transversal la nivelul fundului, locul inciziei fiind indicat de captul dilatatorului metalic lsat n uter, dup forare; se deschide
cavitatea uterin i aderenele se secioneaz cu foarfecele; se las n cavitate un tub de dren exteriorizat la col, dup care se
sutureaz miometrul cu catgut.
192
Procedeul Ashermann. Acest procedeu se realizeaz numai pe cale abdominal. Prin laparotomie se face o incizie curb pe
peretele anterior al uterului, ntre ligamentele rotunde; se deschide cavitatea uterin i aderenele se desfac cu vrful indexului; se
las un tub de dren, exteriorizat la col, pentru 3 zile; se reface uterul n dou planuri; se peritonizeaz cu vezica sau cu ligamentele
rotunde dup care se nchide peretele abdominal.
Procedeul Strassmann: se face o incizie transversal la nivelul fundului i o alt incizie median, pe faa anterioar, care
merge n jos pn la istm i n sus se oprete la 1,5 cm sub incizia transversal (fig. 285); se foreaz un tunel dinspre canalul cervical
pn la incizia de pe fund; prin acest tunel se aduce de sus n jos, una din trompe, secionat la nivelul cornului i al crei capt
proximal se fixeaz la orificiul cervical; 2/3 din trompa transplantat ocup cavitatea uterin nou-format, iar 1/3 din partea distal
rmne n afara uterului, ataat la mezosalpinxul respectiv care i asigur nutriia i inervaia (fig. 286). Autorul procedeului execut
aceast operaie pe cale vaginal.
Procedeul Musset n dou echipe : se foreaz uterul ca n procedeul Musset I, descris mai sus; se prepar o tromp ca n
procedeul de implantare tubo-uterin i se extirp cuneiform poriunea interstiial (fig. 287); prin acest tunel se angajeaz o pens
curb lung, cu care operatorul echipei vaginale apuc firele fixate pe urechiuele trompei (fig. 287-cartu) i Ie trage cu blndee,
aducnd trompa n cavitatea uterin; firele se fixeaz la buzele colului (fig. 287-cartu).
193
Procedeul Mihalkievicz faciliteaz manevra de transplantare a trompei, secionnd peretele anterior al uterului de la corn pn
la istm (fig. 288). Prin acest procedeu se pstreaz o mare parte din mezoul trompei care asigur vascularizaia poriunii
transplantate.
Procedeul Matthaie: acesta const din rezecarea unei poriuni de tromp (34 cm), pe care o despic n lungime, o introduce
i o las liber n cavitatea uterin nou-format chirurgical.
n general, tratamentul se ncepe cu micile intervenii pe cale vaginal i se ateapt rezultatul lor, nainte de a se ncerca o
intervenie sngernd pe cale abdominal. Procedeul vaginal cel mai mult folosit este cateterismul cervico-uterin cu histerometrul
urmat de dilatarea canalului cervical cu bujii Hegar, n sinechiile cervico-istmice, i acelai procedeu, urmat de introducerea unui
sterilet Lipps, n sinechiile cavitii uterine.
Perspectivele n tratamentul sinechiilor cavitii uterine aparin histero- scopiei. Aceast metod nou de endoscopie este
posibil datorit histeroscopului fabricat de Storz. Se introduce C0
2
sau Dextran pentru expansiunea cavitii uterine i sub imaginea
dat de histeroscop se secioneaz bridele i punile de esut fibros constatate, dup care se las n cavitate steriletul Lipps.
,
.'
"
--
/
--
------ ...
".
"-,
,
\
\
\
,
\ ,
,
,
11/
F'Il. 287. - Sinechii uterine. Transplantarea trompei in uter procedeul Musset :
I Jic::.w = trompei ,i tu.nclizarea corpuilli uteri n prin excizia porJiunii intentiJiale a aceslei . 11 _ felul cum
se aduce trompa In uter; 111- tuminatl .
194
CURA FISTULELOR UTERINE
Clasificare anatomo-clinic:
fistule utero-abdominale;
fistule utero-intestinale;
fistule utero-vezicale.
Fistula utero-abdominal se poate ntlni dup operaiile ginecologice conservatoare i dup cezariene. Drenajul
postoperator, desfacerea suturilor de pe uter i supuraiile consecutive pot lsa un traiect comunicant, ntre cavitatea uterin i
peretele abdominal.
Diagnosticul clinic este simplu: hemoragie ciclic prin orificiul cutanat al fistulei. Traiectul fistulei se poate pune n eviden
prin fistulografie descendent sau prin histerosalpingografie; acesta poate fi uteroparietal sau utero- salpingoparietal.
Vindecarea spontan a acestor fistule este posibil.
Tratamentul chirurgical este indicat n formele cronice i const din extirparea traiectului fistulos (cura fistulei), urmat de
suturarea uterului dup excizia larg a esutului cicatriceal din jurul orificiului fistulos. Tactica operatorie variaz de la caz la caz n
raport cu etiologia fistulei i cu indicaiile furnizate de fistulografie.
Fistula utero-intestinal poate urma perforaiilor uterine, cu lezarea intestinului n timpul curetajului abortiv, sau proceselor
supurative dup operaie cezarian, fistulizate n intestin.
Tratamentul este chirurgical i posibil s fie i conservator: rezecia ansei intestinale cu anastomoz termino-terminal
urmat de extirparea traiectului fistulos, pn n cavitatea uterin, cu suturarea miometrului.
Fistula utero-vezical este una din formele clinice ale istmopatiilor complicate. Se instaleaz dup traumatisme obstetricale
(aplicaia de forceps cu rupturi ale colului), dup operaia cezarian segmentar, n special dup operaiile cezariene iterative, dup
avorturi provocate (prin dilatarea forat a colului) i dup operaii ginecologice (amputaii ale colului).
Frecvena acestor fistule este foarte mic. Musset, n 1950, public 2 cazuri; Azis, n 1965, public 4 cazuri i Hache n 1966,
public 6 cazuri.
Dup Hache, simptomtologia principal o constituie hematuria clinic sau microscopic n timpul menstruaiei (menuria
sindrom descris de Youssef, n 1957). Laffont i Ezes explic mecanismul continenei vezicale prin formarea esutului de granulaie
i a hiperplaziei mucoasei, cu rol de valvul. Youssef, care, prin cercetri radiologice, a demonstrat funcia sfincterian a istmului
uterin, explic hematuria menstrual ca urmare a aciunii acestui sfincter. Aceast explicaie este valabil numai pentru cazurile la
care fistula se gsete situat deasupra sfincterului istmic (fig. 289).
Diagnosticul diferenial Ia aceste cazuri fr incontinen urinar i numai cu hematurie n timpul menstruaiei se face cu
endometrioza vezical. Menuria cu incotinen urinar se asociaz cu infecii urinare repetate. Urina se elimin n cantiti variabile
prin vagin, fiind nsoit ciclic de hematurie microscopic (semn patognomonic). Diagnosticul se face prin anamnez (antecedente
obstetricale), cistoscopie, cistografie i proba cu albastru de metilen.
Tratamentul este numai chirurgical, vindecarea spontan fiind rar. Operaia se face numai dup 6 luni de la natere pentru ca
involuia organelor genitale s fie complet i traiectul fistulos organizat.
Tactica operatorie se fixeaz n urma investigaiilor clinice i urologice prealabile.
Operaia se face pe cale abdominal i const din separarea uterului de vezic, ndeprtarea esutului cicatricea! i suturar ea
atent a pereilor fiecrui organ.
195
Vezica urinar se dreneaz cu sond Foley timp de 1014 zile dup operaie, perioad n care se administreaz antibiotice cu
spectru larg.
g) IMPLANTAREA OVARULUI N UTER
(vezi pag. 119)
h) CHIRURGIA ISTMULUI
Patologia istmului constituie un capitol nou n ginecologie, cunoscut sub numele de istmopatii (Andreoli).
Formele clinice. Pot fi grupate n dou categorii:
istmopatii simple (limitate la istm);
istmopatii complicate (intereseaz esuturile i organele vecine).
Istmopatiile simple. Anatomic snt: hipertrofii sau hipotrofii musculare.
Etiopatogenic snt: congenitale sau dobndite.
Fiziopatologic snt: stenoze (ngustri) sau beane (lrgiri).
Istmopatiile congenitale sub forme diferite, de stenoz sau de bean, ntovresc malformaiile congenitale ale uterului. Ele
pot fi cauz de sterilitate sau de avorturi repetate.
Vecchietti a descris istmopatia plurichistic, dezvoltat pe baza resturilor epiteliale embrionare mulleriene i a reaciei
citogene nconjurtoare (canalul istmic este neregulat, pereii ngroai de prezena unor formaiuni chistice cu coninut limpede,
cptuite cu celule cilindro-cubice).
Istmopatiile dobndite se ntlnesc dup traumatisme obstetricale (rupturi ale colului), avorturi provocate (dilatarea forat a
colului), dup operaia cezarian segmentar sau dup operaii ginecologice (histerotomii vaginale, amputaii ale colului).
Procesul patologic cicatriceal determin stenoz sau bean. Istmopatiile stenozante produc dismenoree i sterilitate, iar cele
prin defect de nchidere, avorturi. n ambele forme clinice mai pot fi ntlnite: leucoree i metroragii.
Diagnosticul pozitiv se face prin explorarea canalului cervical cu histerometrul, verificarea orificiului intern cu dilatatorul
Hegar (testul Palmer dac dilatatorul H6gar Nr. 8 trece de la nceput, aceasta arat insuficiena istmului), histerosalpingografia i
testul la traciune (Traction-test) imaginat de Bergman i Svennerund (se introduce n cavitatea uterin o sond Foley Nr. 16, care se
umple cu lichid i se aprecieaz rezistena pe care o opune orificiul cervical intern n momentul cnd se trage sonda n afar). La
femeile cu cicatrice dup operaii cezariene, histerografia poate indica o gam de aspecte patologice (neregu- lariti, dilataii
chistice, nie Lepage).
Tratament. n formele stenozante: istmectomie; n formele cu insuficien: istm ora fie i cerclaj.
Istmectomia procedeul Vecchietti: laparotomie Pfannenstiel, decolarea spaiului vezico-uterin; izolarea arterelor uterine cu
secionarea ramificaiilor cervico-istmice; secionarea i extirparea istmului (prima incizie se face n partea dinspre col); se sutureaz
cap la cap cele dou suprafee, primul strat musculo-muscular cu catgut, al doilea strat cu fire nerezorbabile (fig. 290).
Postoperator se administreaz antibiotice. Tubul de dren se scoate dup 8 zile.
Rezultate. Vecchietti public 9 cazuri operate: 2 cazuri cu sterilitate i dismenoree (la unul a gsit istmopatie polichistic
congenital i la altul, o hiperplazie adenomatoas); 2 cazuri cu metroragii dup operaii cezariene (la ambele cazuri a constatat o
hiperplazie a mucoasei, cu scleroz muscular adiacent); 5 cazuri cu avorturi repetate, dintre care 3 cu dismenoree intens i 1 caz
cu dispareunie, dureri lombosacrate i hipermenoree. La toate aceste 5 cazuri s-au gsit leziuni hiperplazice ale mucoasei, cu sau
fr metaplazie pavimentoas, i leziuni ale stromei.
Din cele 5 cazuri cu avorturi repetate, 2 au rmas gravide, au dus sarcina la termen i au nscut prin cezarian profilactic.
Simptomatologia funcional (dismenoreea, leucoreea, metroragiile) a disprut sau s-a ameliorat la toate cazurile operate.
Semnalm experiena dobndit de Vecchietti, care merit s fie luat n consideraie, dat fiind noutatea acestei orientri
terapeutice.
lstmorafia procedeul Las h. Aceast operaie cunoscut i sub numele de tracheloistmorafie, este indicat n rupturile
cicatriceale ale colului prelungite pn la istm, cu insuficien funcional a orificiului intern.
Tehnic: colpotomie anterioar arciform sau n T rsturnat (Crossen); decolarea vezicii cu sau fr secionarea pilierilor
vezicali; se expune faa anterioar a colului i prin palpare se apreciaz zona subiat; se poate face fie o simpl plicaturare a
esuturilor cervicale (istmorafie) cu fire separate de nylon subire, ca n fig. 291, fie se rezec esutul cicatriceal ca n fig. 292
(istmoplastie) i marginile se sutureaz n dou planuri fire separate. Incuainte de a se trece la rezecie, care se poate face
rectangular (Lash) sau n felie de portocal (Palmer), se dilata colul cu dilatator metalic Nr. 10.
Procedeul Lashe se poate folosi att n afara sarcinii ct i n timpul acesteia. Rezultatele obinute n afara sarcinii nu snt cele
mai bune: se poate instala o nou patologie istmocervical, urmat de sterilitate n 50% din cazuri (Crokers, Wingley).
196
Istmopatiile complicate. Clasificare:
aderenele istmoperivezicale,
fistulele istmo-vezicale,
,
,
I
I
- ---
/
,
."..
-.
.
"':. - -- - ----
,.,
Fig. 290. - Istmectomie, procedeul Vecchietti:
A - Izolarea arterelor uteriae fi sec,ionarea rami.6caliilor cervico-istmice: liniile: de iaclZIC la nivelul btmului.
B - Suturarea de secJiunc dren ul utero-cervicaJ.
,ig. 292. - btmortifitl - procedeul Lash. Su-
tura portiunii re2ecate :
'" CiI''''': ' .... 'i ...... nauJ.nl.
,
197
tumorile de istm,
sarcina cervicoistmic,
adenomatoza colului. Tratament
Aderenele istmoperivezicale snt procese fibroadezive care se formeaz n special dup operaiile cezariene.Tratamentul
chirurgical const din extirparea prin laparotomie a esutului aderenial sclerolipomatos interpus ntre vezic i istm, n eliberarea
peretelui vezical i reconstituirea spaiului peritoneal vezico- uterin.
Fistulele istmovezicale (vezi pag. 270).
Tumorile de istm (vezi pag. 284).
Sarcina cervical (vezi pag. 291).
Adenomatoza colului (vezi pag. 293).
i) CONIZA IA
(vezi pag. 465)
j) CERCLAJUL COLULUI
Acest procedeu se folsete n timpul sarcinii pe cale vaginal. Este indicat la femeile cu avorturi mari, repetate (infertilitate),
la care diagnosticul de incompeten cervical este cunoscut dinainte (anamnez avorturi ntre 1826 sptmni, cu rupere
spontan a membranelor i ft viu, testul Palmer sau testul Bergman i histerosalpinografia) sau se stabilete n cursul sarcinii
(anamnez, scurgeri vaginale hidroreice, colul ntredeschis cu membranele vizibile la examenul cu valvele).
Condiii de efectuare. Acestea difer, n raport cu indicaiile clinice.
Indicaiile cerclajului snt: profilactice i curative.
Cu indicaie profilactic: sarcin de 14 sptmni, fr contracii dureroase, fr metroragii, fr infecii vaginale i
echilibrat din punct de vedere hormonal (frotiu citohormonal vaginal, dozri hormonale).
Cu indicaie curativ: canal cervical ntredeschis cerclaj la cldu sau canal cervical larg deschis, cu
membranele vizibilecerclaj la caldfr contracii uterine dureroase, fr metroragii, fr pierdere de lichid amniotic, fr
scurgeri vaginale infectate i fr febr. Pentru aceste motive, cerclajul la cald se execut numai dup observare clinic de 1224
ore, n care timp se fac investigaiile respective i se administreaz tratamentele corespunztoare. Cazurile operate la foarte cald
sau la fierbinte snt mai ntotdeauna sortite eecului, din cauza prezenei contraciilor uterine dureroase i a infeciei .
Tehnica. Promotorii acestei conduite chirurgicale n tratamentul avortului prin incompeten cervical snt: Palmer i
Lacomme (1948), Lash i Lash (1950), Shirodkar (1955) i McDonald (1957).
Tehnica spitalului clinic G i u l e t i . Se folosete o tehnic simplificat, inspirat de tehnica descris de Palmer. Se trece
un fir dublu de nylon gros, ncrcat pe un ac curb Reverdin, succesiv pe sub mucoasa cervico-vaginal, prinzndu-se i din
grosimea colului i se nnoad, lsndu-se capetele lungi, de 23 cm, n vagin. Intervenia se face n sala de operaie sub anestezie
intravenoas cu barbiturice. Este o operaie de scurt durat (5'), care nu necesit dect cteva instrumente: valve vaginale, dou
pense de col, ac Reverdin curb i un foarfece.
Se expune colul cu valvele i se antiseptizeaz mucoasa vaginului cu alcool 1 se aplic cele dou pense lungi pe ambele buze
ale colului, una paramedian drept, alta paramedian stng, cu care se obstrueaz orificiul extern i cu care, prin traciune, se aduce
colul spre vulv i se orienteaz n raport cu succesiunea trecerii acului; n timp ce ajutorul expune ct mai larg fundurile de sac prin
jocul valvelor vaginale, operatorul nsileaz colul cu firul de nylon, trecnd acul Reverdin curb pe sub mucoas, dinainte ndrt i
de la stng la dreapta, n sensul invers al acelor ceasornicului (fig. 293); capetele firului se strng bine, se nnoad anterior i se taie
la 23 cm departe de nod; se scot pensele aplicate pe col i se pudreaz vaginul cu marbadal. Nivelul la care se face nsilarea este
la 3 cm de orificiul extern al colului.
198
ngrijiri postoperatorii. La cazurile cu indicaii profilactice spitalizarea dureaz 7 zile, fr medicaie special. La externare se
recomand suprimarea vieii sexuale i evitarea eforturilor fizice. Tratamentul cu progestative de sintez (Gestanon, Turinal ) poate
fi util. La cazurile cu indicaii curative, se prelungete spitalizarea cu cteva sptmni de zile, pentru respectarea repausului la pat.
Tratamentul medicamentos asociat este cu antibiotice, valium, duvadilan, papa- verin i hormonal cu progestative de sintez.
Repausul sexual i fizic se prelungesc i dup externare.
Rezultate. Cele mai bune rezultate se obin dup cerclajul cu indicaii profilactice (7080%). Firul de cerclaj se secioneaz
fie nainte de travaliu, fie la nceputul acestuia. Capetele firului lsate lungi n vagin, faciliteaz gsirea i secionarea nodului.
199
Tehnica Shirodkar: se face cte o incizie transversal a mucoasei vaginale lung de 2 cm, n fundul de sac anterior i posterior,
cu decolarea limitat a vezicii i a Douglas-ului; prin aceste incizii se trece o bandelet de fascia lata ca n fig. 294; mucoasa vaginal
se sutureaz cu catgut subire. Naterea se rezolv prin operaie cezarian.
Tehnica Green-Armitage: se folosete o bandelet din material plastic (Mersilk Nr. 4-Ethicon), care se trece la fel ca n
procedeul Shirodkar; capetele se nnoad pe faa posterioar a colului i se las lungi n vagin; bandeleta se scoate nainte de travaliu.
Tehnica Dellepiane: se face o incizie vertical lung, de 1 cm pe faa posterioar a colului; cu o pens lung, curb, se face un
pasaj pe sub mucoas, latero-cervical, n dreapta i n stng, i se apuc firul de cerclaj care se nnoad posterior (fig. 295); cele dou
mici incizii posterioar i anterioar se sutureaz cu catgut.
Tehnica P a I m e r: se face colpotomie anterioar orizontal cu decolarea vezicii; prin aceast deschidere se trece cu acul
sertizat un fir gros de nylon, n patru puncte cardinale ale colului fr s fie trecut pe sub mucoas (fig. 297). Capetele se nnoad
posterior; n acelai mod se aplic un al doilea fir, ceva mai sus, ct mai aproape de orificiul intern al colului (cerclaj dublu).
Tehnica W u r m : se nchide complet canalul cervical cu dou fire de nylon trecute cu acul n U ca n fig. 298.
C e r cl aj u l colului pe cale abdominal este indicat la cazurile la care colul este dilacerat de cicatrice sau foarte scurt. Se
face i n afara sarcinii, cu caracter preventiv la cazuri la care cerclajul vaginal s-a soldat cu eec.
200
Tehnica: laparotomie Pfannenstiel; se decoleaz vezica; se disec zonele pentru a se ajunge la un spaiu liber nevascularizat (fig. 299);
se face hemostaza unor vase mici; se strpunge foia posterioar a ligamentului larg de ambele pri i se trece n jurul istmului o
panglic de Mersilen lung de 1215 cm (fig. 300); capetele panglicii snt cusute cu fire de mtase; nu este nevoie s se fixeze
panglica la muchiul uterin; se sutureaz peritoneul vezico-uterin; se nchide peretele abdominal.
Rezultate. Benson i Durfee public 10 cazuri operate, soldate cu 13 sarcini cu 9 copii vii, extrai prin operaia cezarian.
k) LIGATURI VASCULARE N SCOP HEMOSTATIC
Indicaii: n hemoragiile obstetricale din timpul operaiei cezariene sau din postpartum i n hemoragiile ginecologice. Aceste
ligaturi se substituie indicaiilor histerectomiei de hemostaz.
Ligatura arterelor uterine. Se execut uni- sau bilateral: se deschide foia anterioar a ligamentului larg, care ofer acces
direct asupra pachetului vascular latero-uterin; artera se leag mai sus sau mai jos, dup cum este necesar s se prind n hemostaz
i teritoriul ramurilor cervicale (fig. 301); firul de ligatur se trece cu acul Coopper sau cu o pens curb, care ncarc artera
evitndu-se pe ct se poate venele adiacente; ligatura se poate face cu fir de a (ligatur definitiv) sau cu fir de catgut (ligatur
provizorie). n hemoragiile obstetricale se prefer ligatura provizorie, care permite ulterior recanalizarea arterelor. Imedi at dup
legarea arterelor uterine, uterul se contract, din cauza anoxiei i hemoragia se oprete. La nceput uterul este palid apoi se
recoloreaz treptat.
Funciile uterului se pstreaz intacte, inclusiv funcia de gestaie. Ligatura arterelor hipogastrice (vezi capit. III).
1) CHIURETAJUL CAVIT II UTERINE
Clasificare:
chiuretaj evacuator
- chiuretaj hemostatic, biopsie i explorator.
201
Indicaii: ntreruperea sarcinii pn la 3 luni (avortul terapeutic), avortul spontan incomplet efectuat, hemoragiile din
post-partum i meno-metroragiile.
Instrumentar: dou valve vaginale Sims, dou pense de col Pozzi, un histerometru, dou pense vaginale lungi, o pens
pentru resturi, trei-patru chiurete fenestrate de diferite mrimi i un set de dilatatoare metalice Hegar.
Anestezie: general, intravenoas, cu barbiturice sau local, cu soluie xilin 1%.
Condiii de efectuare: examen genital bi-manual i cu valvele, pentru precizarea situaiei colului i corpului uterin, ca volum
i orientare. De asemenea, este indispensabil o foarte bun dilatare a colului.
Tehnica chiuretajului evacuator, abortiv, cu dilatare extemporanee a colului uterin:
- se antiseptizeaz pielea regiunii vulvo-perineale cu alcool iodat;
- se expune colul uterin cu valvele vaginale i se antiseptizeaz mucoasa cu soluie iodat;
- se aplic pe buza anterioar a colului o pens Pozzi sau Museux, cu care se fixeaz i se orienteaz colul n axul vaginului;
se suprim valva anterioar;
- se dilat canalul cervical cu bujiile metalice Hegar (acestea se introduc succesiv pn se obine dilatarea convenabil);
-se introduce chiureta cea mai mare i cu micri de la fundul uterului spre canalul cervical, se detaeaz oul i se extrage, n
fragmente succesive;
- se revizuiete cavitatea uterin cu o chiuret mijlocie, raclnd pereii de la fund spre canalul cervical;
- se controleaz coarnele cavitii uterine cu o chiuret mic, printr-o micare giratorie, pentru fiecare corn (chiureta se
prezint la orificiul colului ntotdeauna cu concavitatea spre buza anterioar i se introduce pn n fundul uterului; orice micare a
chiuretei n cavitatea uterului ncepe de la fund spre col).
- se verific hemostaza, se suprim pensa de pe col i se scoate valva vaginal; pansament vulvar.
Situaii speciale:
Sarcin mai mare de 14 sptmni: dilatarea colului se face pn la Hegar 1618; se sparge punga oului i embrionul se
extrage fragmentar, cu pensa pentru resturi (examinndu-se fiecare fragment anatomic extras) dup care se extrage placenta cu
chiurea mare i se completeaz raclarea pereilor cavitii uterine, de control, cu chiuretele mai mici.
202
Hemoragie n timpul chiuretajului: se injecteaz intravenos, ergomet sau methergin i se exprim uterul prin masaj
abdominal; se introduce i se las n col cteva momente o compres mbibat cu ether iodat; se injecteaz o fiol de oxiton n buza
colului. Dac hemoragia nu se oprete, se revizuiete cavitatea uterin cu chiurea (resturi ovulare posibile). Dac hemoragia nu se
oprete cu nici unul din procedeele enumerate i cavitatea uterin este sigur goal, se aplic pensa Bret pe col (fig. 302), sau, n lipsa
acesteia, dou pense Pozzi, care se las pe loc 12 ore.
Tehnica chiuretajului uterin abortiv cu dilatare prealabil a colului uterin, cu laminarie:
- se expune colul cu valvele, se antiseptizeaz cu soluie de iod i se apuc
buza superioar cu pensa Pozzi;
- se controleaz canalul cervical cu histerometru;
- se introduce n canalul cervical laminaria al crei capt inferior rmne vizibil n vagin, 12 centimetri; se las o
compres n fundul de sac vaginal posterior.
- Chiuretajul se face dup 12 ore; se introduc valvele vaginale, se apuc buza superioar a colului cu pensa Pozzi i se
scoate compresa din vagin; se apuc captul vizibil al laminariei cu o pens i se extrage; se completeaz dilataia colului cu bujii
metalice, dup care se introduce chiurea.
La sarcinile trecute de 14 sptmni se pun mai multe laminarii (buchet de laminarii).
Avantajele dilataiei prealabile cu laminarie: dilataia se face lent fr s produc rupturi musculare interstiiale, mai ales la
nivelul orificiului intern al colului, aa cum se ntmpl dup dilataia mecanic, brutal, extemporanee; contractilitatea uterului este
solicitat de prezena laminariei i chiuretajul este mai puin hemoragie. Riscul infeciei este mic i evitabil prin administrare de
antibiotice.
Tehnica chiuretajului uterin n avortul incomplet efectuat. Aceast intervenie se practic de urgen, impus de hemoragia
mare vaginal asociat cu anemie acut. Se poate face fr anestezie sau cu mialgin, intravenos.
Se introduc valvele vaginale, se cur vaginul de cheaguri i se expune colul uterin;
Se prinde buza anterioar a colului cu pensa Pozzi sau Museaux;
Se completeaz dilataia (dac este necesar) cu cteva bujii metalice;
Se introduce chiurea i se racleaz sistematic pereii cavitii uterine extrgndu-se resturile ovulare.
Dac fragmente ovulare snt vizibile n aria colului, acestea se extrag cu pensa pentru resturi, dup care urmeaz chiuretajul
cavitii uterine.
Accidente. n ambele situaii, accidentul posibil este perforaia. Aceasta se poate produce fie cu dilatatoarele metalice, fi e cu
chiurea. Dilatatoarele metalice produc perforaii la nivelul istmului, chiurea la nivelul fundului, mai ales la coarne.
Tehnica chiuretajului uterin n hemoragiile din postpartum.
expunerea orificiului uterin se face cu valve vaginale late;
se aplic pe buza anterioar una sau dou pense Museux (marginile fiind friabile este nevoie ca priza cu pensele s
se fac pe o suprafa mai mare);
se introduce chiurea mare Volkmann cu gvanul lingurii ndreptat anterior i se racleaz pereii i coarnele cavitii uterine,
cu micri de Ia fund spre col. Pereii uterului snt de consisten inegal, ceea ce face ca acest control instrumental s fie dificil.
Administrarea de ocitocice este util pentru tonificarea pereilor, ca i meninerea fundului uterin cu palma minii stngi n timpul
chiuretajului, pentru controlul micrilor chiuretei. Dup terminarea chiuretajului, retracia uterului se menine prin masaj
abdominal i cu medicamente uterotonice (ergomet).
Tehnica chiuretajului uterin hemostatic, biopsie i explorator.
203
se expune colul uterin cu valvele i se prinde buza superioar cu pensa Pozzi (se prinde numai din grosimea buzei, la
periferia orificiului extern, pentru ca pensa s nu mpiedice introducerea dilatatoarelor);
histerometria este obligatorie pentru precizarea direciei canalului cervical i a dimensiunii cavitii uterine;
se procedeaz la dilataie extemporanee cu bujii metalice pn la Hegar 810 (dilatatoarele de la 7 pn la 10, se
las pe loc, fiecare, cte 1/2 minut);
se introduce chiureta i se racleaz pereii cavitii uterului, sistematic, de la fund spre col, extrgndu-se
fragmente de endometru, deseori sub form de lambouri (n hiperplazia glandulo-chistic a endometrului), sau de esut cere- briform
(n adenocarcinomul de endometru), sau formaiuni cu aspect polipos.
ntreg produsul de chiuretaj se adun n tvia renal inut sub valva vaginal. La sfritul raclajului, fragmentele de esut se
spal cu ap rece i se introduc ntr-un borcan cu soluie formol 10% n vederea examenului anatomopatologic.
Cavitatea uterin se revizuiete de 23 ori, cu chiurete din ce n ce mai mici, pn se simte iptul uterin i sngele din
cavitate devine spumos.
Cu ocazia chiuretajului se exploreaz pereii cavitii cu importan pentru diagnostic (praguri scleroase, bride, tumori
endocavitare, tumori submucoase).
Se scoate pensa de pe col; pansament vulvar.
Dup intervenie se aplic pung cu ghea pe abdomen, cteva ore. Bolnava rmne spitalizat minimum 48 ore.
Chiuretajul uterin fracionat: dup dilatarea colului uterin se racleaz canalul cervical cu o chiuret mic i ntreg produsul se
reine separat pentru examenul anatomopatologic; n continuare, se face chiuretajul cavitii uterine i esuturile raclate se fixeaz
ntr-un alt borcan cu soluie de formol.
Accidentele imediate ale chiuretajului uterin snt hemoragiile i perforaiile.
In hemoragii se recurge la exprimarea uterului prim masaj abdominal, medicamente uterotone i revizuirea
cavitii uterine cu chiureta. In hemoragiile post-partum se poate recurge la tamponarea cavitii uterine cu mee mari i uneori la
histerectomie rapid de hemostaz (histerectomie de necesitate). n hemoragiile prin defecte de coagulare (afibrinogenemie)
tratamentul este medical (fibrinogen, enzime antifibrinolitice, transfuzii cu snge). n hemoragiile care pot surveni dup chiuretajul
evacuator (avort, resturi ovulare) cu excepia sarcinei cervicale la care se impune histerectomia rapid de hemostaz, la celelalte,
dup revizuirea cavitii i administrare de ocitocice, se poate recurge la ocluzia canalului cervical cu pensa Bret sau cu pense de col.
n perforaii se recurge la laparotomie pentru control i hemostaz (histerorafie) mai ales cnd nu avem sigurana
c evacuarea cavitii a fost complet.
Sechele tardive: avorturi i nateri premature prin insuficiena istmului cervical (dup dilataii brutale extemporanee),
placenta praevia, placenta acreta i hemoragii n delivren; tulburri mensturale produse de sinechii (amenoree, oligo-i
hipomenoree); sarcini ectopice i sterilitate secundar.
m) OPERA II PLASTICE N MALFORMA II
(vezi pag. 445)
n) REZEC IA I AMPUTA IA COLULUI PE CALE VAGINAL (vezi
pag. 470)
204
2. OPERA II CARE RESPECT NUMAI FUNC IA HORMONAL
I/SAU MENSTRUAL
a) ISTMECTOMIA N TUMORILE DE ISTM
Tumorile de istm. Este vorba de fibromul situat n regiunea istmo-cervical i care, la femeile tinere, oblig la gsirea unei
soluii chirurgicale conservatoare.
Tumoarea poate fi extirpat fie prin miomectomie, fie prin istmectomie, procedeul Savin- opa, fie prin histerectomie
segmentar subcorporeal cu implantarea uterului la vagin (cervicoistmectomie) procedeul Srbu.
MIOMECTOMIA
Este posibil n majoritatea cazurilor. Dificultile operatorii snt comune tuturor tumorilor inclavate sau incluse, care
modific n dezvoltarea lor, toate rapoartele anatomice ale organelor pelvisului i cer din partea chirurgului mult experien de
tehnic i de tactic operatorie.
205
Procedeul tehnic care ofer maximum de securitate actului operator care simplific intervenia chirurgical este
miomectomia prin hemisecie (vezi pag. 244). Din punct de vedere tactic snt trei momente operatorii importante: decolarea larg a
vezicii urinare, incizia pentru hemisecie pe mijlocul tumorii i extirparea celor dou hemisfere strict n interiorul capsulei;
histerorafia pe o pens Pean introdus n canalul cervical.
206
ISTMECTOMIA PROCEDEUL SAVIN- OPA
Laparotomie median; decolarea larg a vezicii (fig. 303); detaarea uterului de tumoare ca n fig. 304; extirparea tumorii i
suturarea corpului uterin la colul rmas pe tub de dren ca n fig. 305 i peritonizare cu vezica (fig. 306).
HISTERECTOMIA SEGMENTAR SUBCORPOREAL CU
IMPLANTAREA UTERULUI N VAGIN PROCEDEUL P. SRBU
Aceast operaie este indicat n tumorile fibromiomatoase mari, dezvoltate la nivelul colului i istmului, tumori care nu pot
fi extirpate prin miomectomie, ci numai printr-un procedeu de rezecie segmentar a poriunii inferioare a uterului.
207
Principiul operaiei const n implantarea corpului sau poriunii fundice a uterului, la marginile vaginului, dup extirparea
tumorii mpreun cu poriunea istmico-cervical a acestuia. Operaia este eminamente conservatoare, fiindc pstreaz toate
funciunile uterului n acele cazuri patologice care, la prima vedere, par s nu poat fi rezolvate dect printr-un procedeu de
histerectomie total.
Ideea conservrii poriunii fundice a uterului i a implantrii acesteia la vagin a fost emis cu muli ani n urm, de ctre
Aburel, care a i aplicat-o cu o tehnic personal n cancerele de gradul 0 i n micro-cancere, la femeile tinere (vezi
colpohisterectomia subfundic).
Dei se bazeaz pe acelai principiu, tehnica cu care se realizeaz extirparea tumorilor benigne, voluminoase, ale colului,
difer de colpohisterectomia subfundic pentru cancerele incipiente. De aceea am denumit aceast operaie: histerectomie
segmentar subcorporeal cu implantarea uterului n vagin sau cervico-istmectomie cu implantarea corpului uterin n vagin.
Cazurile la care este indicat aceast operaie snt rare.
Tehnica: Celiotomie abdominal median. Identificarea tumorii i a rapoartelor ei cu uterul. Explorarea anexelor (uterul se
gsete ca o mic cocoa pe faa posterioar a tumorii, cu anexele normale) (fig. 307).
Se introduce un sfredel chirurgical, n tumoare, care servete pentru mobi- izarea acesteia (fig. 307).
Se incizeaz longitudinal peritoneul care acoper tumoarea, incizie care, n dreptul pliului vezico-uterin, se completeaz n
sens transversal. Cu foarfeca curb se decoleaz vezica pn se ajunge pe peretele vaginului (fig. 308). Se deschide vaginul i se trece
un fir de orientare i de traciune pe buza anterioar a acestuia. Pentru ca tumoarea s poat fi uor tracionat n sens cranial i
lateral, se secioneaz unul dintre ligamentele rotunde (fig. 309). Secionarea ligamentului rotund deschide drumul spre parametru n
vederea ligaturii arterei uterine.
Se decoleaz tumoarea pe laturi, hemostaza fcndu-se din aproape n aproape pn se ntlnesc pediculii alctuii din vasele
uterului care se penseaz i se secioneaz (fig. 310).
Se secioneaz peritoneul la nivelul trecerii lui de pe tumoare pe uter i cu foarfeca se detaeaz corpul uterului de tumoare
(fig. 311).
Se secioneaz peretele posterior al vaginului i se extirp tumoarea completndu-se hemostaza.
Se implanteaz corpul uterin la vagin cu ajutorul a dou fire de catgut, trecute fiecare prin suprafaa de seciune a uterului, ct
mai aproape de orificiul cavitii endometriale i prin peretele corespunztor al vaginului, ct mai aproape de mucoasa acestuia (fig.
208
312). Cnd se leag aceste fire, orificiul uterului se centreaz la lumenul vaginului. Apoi se trec succesiv fire de jur mprejur, care
aduc pereii vaginului la restul suprafeei sngernde a uterului. Pentru ca pereii vaginului s se prind pe uter pe o suprafa ct mai
mare i pentru ca s se refac fundurile de sac vaginale, suprafaa de seciune de pe uter se excizeaz conoid, astfel ca pereii
vaginului s fie suturai ct mai sus pe uter. Cu aceast manevr se poate reconstitui un simulacru de col, alctuit din pereii uterului
(fig. 312-cartu).
Se peritonizeaz pe laturi i se reconstituie ligamentul rotund secionat (fig. 313).
Fig. 307. - subcorpo,ral6 cu implantarea la vagin - pro-
cedeul Sirbu. Srredelul chirurgical introdus in tumoare de pe uter sensul 10
care se cun:iti tractiunca pentru a cvidcntia rapoartele dintre aceste formatiuni anatomice.
209
Peritonizare cu peritoneul vezical (fig. 313-cartu), pentru a se asigura statica uterului.
Se las n cavitatea peritoneal penicilin dizolvat i se nchide abdomenul fr drenaj.
210
ISTMECTOMIA VECCHIETTI-ANDREOLI
n tumorile de istm se realizeaz dup acelai principiu technic (fig. 314 i 315).
b. ISTMECTOMIA N SARCINA CERVICAL
211
n raport de urgena impus de hemoragie i cu condiiile tehnice de a realiza ct mai rapid hemostaza chirurgical, se recurge
la histerectomie total simpl cu pstrarea anexelor (vezi pag. 343). n cazuri cu totul speciale se poate realiza fie* istmectomie pe
cale abdominal (Popescu), fie cervicotomie median pe cale abdominal (Aburel), fie cervicotomie median pe cale vaginal
(Mtr- caru), fie amputaie supravaginal a colului (Pankow), fie dubl cervicotomie pe cale vaginal (Bacialli). n interveniile pe
cale abdominal cu caracter conservator, ligatura unilateral, de necesitate, a arterei uterine, este fr consecine-
c) AMPUTA IA COLULUI UTERIN PE CALE ABDOMINAL. PROCE-
DEUL HUGUIER
212
Inidicaii: adenomatoza sau diverticuloza, degenerescena polichistic nsoit de hipertrofie i endometrioza colului.
Cervicografia este indispensabil n stabilirea diagnosticului.
Avantaje: se poate face controlul intraoperator al ntinderii leziunii i stabili de viso nivelul anatomic la care trebuie fcut
amputaia.
213
Tehnica:
Laparotomie Pfannenstiel.
Incizia peritoneului vezico-uterin i decolarea vezicii ca n orice histerectomie total (fig. 316); se incizeaz transversal
peretele anterior al vaginului la nivelul colului uterin, explorat prin palpare.
Se tracioneaz colul uterin cu o pens Museux (fig. 317) i se expune peretele posterior al vaginului, care se secioneaz
cu bisturiul ca n fig. 317- cartu.
Se secioneaz i se leag vasele cervico-vaginale de ambele pri.
n timp ce se trage puternic de col n sus, cu bisturiul se detaeaz peretele posterior al acestuia de foia peritoneului
posterior i de inseria ligamentelor uterosacrate (fig. 318).
Se secioneaz colul uterin deasupra istmului ca n fig. 319.
Cu fire de catgut, trecute ca n fig. 320 se reimplanteaz uterul la vagin.
Se reconstituie fundul de sac peritoneal vezicouterin ca n fig. 320 cartu i se nchide peretele abdominal.
214
d) HISTERECTOMIA PAR IAL FUNDIC SAU SUBFUNDIC
n acest capitol vom descrie cteva tehnici operatorii de extirpare limitat a uterului (fig. 321).
Aceste tehnici au cptat, dup autorii care le-au propus, diferite nume: histerectomie intermediar, histerectomie
supraistmic, histerectomie limitat interanexial, histerectomie fundic interovarian, rezecie joas a uterului, histerectomie nalt
sau histerectomie transuterin.
Principii i eficien. Scopul acestor intervenii operatorii este s se pstreze o poriune mai mare sau mai mic de endometru,
necesar conservrii fluxului menstrual i meninerii normale a funciei endocrine a ovarelor (sinergie uter- ovar).
Indicaii. Indicaiile acestor intervenii s-au lrgit datorit progreselor obinute In tehnica operatorie i n anestezie, dar mai
ales datorit securitii mpotriva infeciilor pe care o ofer antibioticele.
Principalele indicaii snt: polifibromiomatoz, fibromiomatoza difuz, situaia posterioar i apropiat de istm a unor fibromioame,
metropatia hemoragic recidivant neinfluenat de tratamentele hormonale
1
, uterul retroversat sau retroflectat, dureros i hipetrofiat, la femei sub
40 de ani.
215
Indicaiile acestor tehnici de rezecie limitat a uterului se plaseaz ntre imposibilitatea de a practica o miomectomie i
necesitatea de a evita o operaie radical.
Contraindicaii. Aceste intervenii nu snt indicate dup vrsta de 40 de ani i la cazurile la care ovarele nu snt normale. Snt
total contraindicate n piometrie i n strile precanceroase ale colului; ca i n fibromioamele cu aspecte de degenerescen (dac
nu exist posibilitatea ca printr-un examen extemporaneu s se elimine degenerescen malign).
Condiii de efectuare. Condiia esenial este starea funcional a anexelor (ovare i trompe); caracterele leziunilor uterului s
permit rezecia acestuia la cel puin 23 cm deasupra istmului, pentru ca s se poat pstra o parte din endometru.
Pregtire preoperatorie. Histerosalpingografia este folositoare dar nu indispensabil. Curetajul uterin biopsie, frotiul vaginal
citologic i examenul colposcopic al colului snt msuri de pruden pentru depistarea leziunilor precanceroase sau canceroase.
Repausul la pat cu cteva zile nainte de operaie este necesar pentru descongestionarea pelvisului.
Bolnava s fie afebril i cu viteza de sedimentare a hematiilor normal.
Momentul operaiei: la o sptmn dup terminarea menstruaiei.
Calea de acces: abdominal prin incizie median sau transversal.
Explorarea intraoperatorie a organelor genitale interne stabilete natura, sediul i ntinderea leziunilor. Decizia asupra tacticii
i tehnicii chirurgicale se ia numai dup aceast inventariere.
Tehnici operatorii.
216
Excizia transversal cuneiform a uterului. Operaia Beuttner. Aceast tehnic mai este cunoscut i sub numele de his-
terectomie fundic (nume dat de Lecene), sau de rezecie nalt a uterului (Moc- quot i Rudler). Este indicat n fibromiomatoza
fundului uterului asociat cu leziuni anexiale inflamatorii cronice. Operaia const din extirparea n totalitate a unei anexe
iremediabil bolnave (ovar i tromp), a trompei din partea opus, de asemenea definitiv compromis, i a fundului uterului (fig.
322).
Timpii operatori: Laparotomie urmat de explorarea uterului i a anexelor. Dup izolarea anselor intestinale i eliberarea
anexelor de eventuale aderene se precizeaz care ovar poate fi conservat.
Exerez anexelor bolnave. Se poate proceda n dou moduri dup cum anexele se las sau nu desfcute de pe pereii
pelvisului, astfel:
dac anexele se libereaz uor, exerez acestora ncepe cu partea cea mai puin bolnav i dinspre pereii pelvisului, spre
uter. n acest sens se apuc uterul cu histerolabul sau cu dou pense Kocher aplicate pe coarne, iar cptui terminal al trompei se
prinde cu o pens n inim. Trgnd de aceste pense se evideniaz mezosalpinxul, care se secioneaz cu foarfecele din afar
nuntru, fie poriune cu poriune, aplicnd pense pe vasele care sngereaz, fie dintr-o dat, dup ce se aplic o singur pens Kocher
pn la marginea uterului. Secionarea mezosalpinxului de partea unde se conserv ovarul se face ct mai aproape de tromp, pentru
a feri, ct se poate, vascularizaia acestuia. Se ntrebuineaz aceeiai tehnic i de partea opus, dac ovarul este sntos i poate fi
lsat pe loc. De obicei ovarul face mpreun cu trompa o singur tumoare inflamatorie, aderent. n aceast situaie decolarea se face n
bloc, dup ce se secioneaz ntre dou pense ligamentul lombo-ovarian;
dac aderenele snt puternice i anexele nu se las liberate cu uurin,
extirparea lor se poate face dinuntru n afar, dinspre coarnele uterului spre ligamentele infundibulopelviene, aplicnd dou
pense Kocher pe locul de inserie al trompelor pe uter (pense care servesc pentru hemostaz i pentru traciune) i pens n inim
pe tumoare. Secionarea trompelor se face cu foarfecele, intrndu-se n spaiul de clivaj dintre foiele ligamentului larg. Astfel se
decoleaz una dintre anexe pn la ligamentul infundibulo-pelvian, pe care se aplic o pens de hemostaz i se secioneaz. De
partea unde ovarul se las pe loc, trompa se extirp n acelai mod (pe cale retrograd), ferindu-se cu grij n timpul decolrii dac
este posibil ligamentul utero-ovarian respectiv i vasele din arcada tubar.
Rezecia transversal a fundului uterului. Dup ce se prepar anexele, se trece la rezecia fundului uterului. Seciunea
acestuia se face cu bisturiul, linia de incizie fiind mai sus sau mai jos, n raport cu ntinderea leziunilor fundului. (Dup practicarea
seciunii, bisturiul este ndeprtat). Ligamentele rotunde se secioneaz sau nu, n raport cu nivelul la care se face rezecia. (Dup
terminarea operaiei, capetele acestora vor fi suturate la coarnele uterului).
Hemostaza se face aplicnd dou pense pe ambele margini ale uterului (fig. 323), puin sub planul de seciune al viitoarei
rezecii. Aceste pense prind arterele uterine (sau hemostaza se face n cursul rezeciei, pe msur ce se secio-neaz vasele care
sngereaz puternic; hemostaza se completeaz dup excizia fragmentului de uter). Folosirea oricrui procedeu nu realizeaz o
hemostaz perfect i n timpul rezeciei uterului hemoragia este destul de abundent. Hemostaza definitiv i complet se obine
dup suturarea suprafeei secionate.
217
Excizia se face sub forma unui con cu baza spre fund i vrful spre cavitatea uterului. Exciziile limitate se opresc anterior, la
nivelul inseriilor ligamentelor rotunde, iar posterior, deasupra ligamentului utero-ovarian, de I partea unde se pstreaz ovarul.
Exciziile largi merg sub nivelul acestor inserii, secionndu-se ligamentele rotunde. Cnd snt necesare asemenea excizii largi,
pentru ca operaia s satisfac principiile unei intervenii conservatoare, segmentul de uter care rmne trebuie s aib cel puin 3 cm
deasupra istmului, n acest caz nu mai este vorba de histerectomie fundic tip Beuttner, ci de o histerectomie interovarian
unilateral Bourg (vezi fig. 321-C).
Sutura plgii se face n dou straturi cu fire separate de catgut, nchizndu-se cavitatea uterului. Firele se trec prin grosimea
muchiului, n afara mucoasei (fig. 324). Al doilea strat de sutur poate fi fcut cu fire separate ca n fig. 325, sau cu surjet, pentru
realizarea unei hemostaze mai bune. Ligamentele rotunde se resutureaz la coarnele uterului.
Peritonizarea se face cu un fir de catgut trecut n suijet; se sutureaz de la dreapta la stnga foiele ligamentelor largi,
aducndu-se deasupra suturii uterului pliul peritoneal utero-vezical (fig. 325-cartu). Ligamentul infundibul pelvian de partea
unde s-a extirpat ovarul se nfund sub foiele ligamentului larg, respectiv. Ovarul pstrat este lsat liber n cavitatea peritoneal.
Peritonizarea uterului se poate face i cu peritoneul vezico-uterin astfel: se incizeaz pliul peritoneal vezico-uterin i se
decoleaz cu compresa, sau cu foarfecele curb, vezica, civa centimetri n jos spre colul uterin; peritoneul vezical astfel decolat se
sutureaz cu mult uurin la faa posterioar a uterului (fig. 326). Astfel uterul este basculat mult nainte, ceea ce corecteaz i evit
retroversia, iar dup reducerea retroversiilor aderente, faa posterioar a uterului este acoperit cu peritoneul sntos, ceea ce evit
formarea de noi aderene.
nchiderea abdomenului se face n straturi anatomice.
Tratamentul postoperator. Se administreaz antibiotice parenteral n primele cinci zile. Mobilizarea activ dup 48 de ore.
218
Rezultate. Succesele funcionale ale operaiei depind de suprafaa endometrului rmas i de calitatea ovarului pstrat, n
general, cu excepia suprimrii durerilor legate de procesele inflamatorii anexiale, operatele beneficiaz puin din punct de vedere
funcional (pstrarea menstruatiei i a echilibrului hormonal) dup aceast intervenie, ceea ce limiteaz numai pentru anumi te
situaii anatomo- clinice, operaia de tip Beuttner.
219
Histerectomia supraistmic cu pstrarea ambelor anexe. Timpii operatori snt identici ca n histerectomia istmic de care se
deosebete numai prin nivelul la care se face incizia uterului.
Se detaeaz anexele de uter prin secionarea ntre dou pense Kocher, a trompelor i ligamentelor utero-ovariene; se
secioneaz i se leag ligamentele rotunde; se aplic pense pe arterele uterine puin sub nivelul la care s se fac incizia pe uter; se
secioneaz uterul circular, cu bisturiul, deasupra penselor aplicate pe arterele uterine (fig. 327); incizia se face uor oblic, spre
cavitatea uterului, pentru ca suprafaa de seciune s se poat afronta cu ocazia suturii.
In executarea acestei incizii, grija deosebit este ca segmentul de uter rmas s fie cptuit cu endometru. De aceea, nivelul la
care se face incizia se alege cu atenie, n raport cu ntinderea leziunilor i posibilitatea de a se pstra o parte din endometru, care s
asigure meninerea menstruaiei. In acest sens incizia uterului s nu fie mai jos de 3 cm deasupra istmului.
Se leag arterele uterine i dup ce se verific hemostaza se sutureaz suprafaa de seciune cu fire separate de catgut, n dou
straturi, sau cu surjet ca n fig. 327-cartu, erindu-se trecerea acului prin endometru.
Peritonizarea se face cu surjet de catgut musculo-peritoneal, de la dreapta la stnga, incluznd i nfundnd capetele trompelor
i a ligamentelor rotunde la colurile suturii (fig. 328 A i B). ntreaga suprafa suturat poate fi acoperit cu peritoneul vezical (ca
n fig. 326).
Abdomenul se reconstituie anatomic.
220
FlK. 327. - Histerectomia cu anexelor. Uterul se circula
la citiva centimetri deasupra istmului:
1" car,",: SUJ .' suprafata de secliuoc; jos: sutura suprafetei de sectiune.
221
Variante de tehnic i tactic. n privina anexelor: dac una dintre anexe este bolnav, se extirp, pstrndu-se trompa i
ovarul de partea opus, sau numai ovarul (fig. 329). Dac unul dintre ovare este bolnav se extirp acesta. Dac ovarele snt
sntoase, dar una dintre trompe este bolnav, aceasta se extirp pe cale retrograd (a se vedea salpingectomia retrograd pag. 141).
Dac ambele trompe snt bolnave se extirp, conservndu-se numai ovarele (vezi fig. 321 Q. Bourg numete aceast operaie
histerectomie fundic interovarian. Tehnica se apropie de histerectomia fundic Beuttner, de care se deosebete numai prin faptul c se
pstreaz nu unul, ci ambele ovare (fig. 330).
222
n privina ligamentelor rotunde : dac uterul rmas are oarecare volum, capetele ligamentelor rotunde pot fi suturate la
colurile suturii; dac secionarea uterului este n apropierea istmului, capetele ligamentelor rotunde se aduc la comisurile bontului
cervical, odat cu suturarea acestuia. mpreun cu ligamentele rotunde, pot fi implantate i capetele trompelor. Cu aceste artificii de
tehnic se asigur o bun suspendare a uterului, evitndu-se prolapsul.
n privina inciziei uterului snt trei posibiliti de execuie tehnic: rezecie joas cu incizie oblic a uterului, procedeul
Mocquot. n eventualitatea c faa anterioar a uterului este ocupat de tumori care coboar pn la istm, iar faa posterioar este
sntoas n partea ei inferioar, incizia uterului nu se mai face n sens transversal, ci oblic. Astfel se incizeaz peretele anterior la
nivelul istmului, iar pe laturi bisturiul urc n sus, tind din peretele posterior un adevrat lambou cptuit cu endometru, Se
procedeaz n sens invers dac tumorile snt situate pe peretele posterior.
Hemostaza, sutura uterului i peritonizarea se execut ca n tehnica obinuit de histerectomie nalt, rezecie sagital, n
potcoav, procedeul Crossen.
- ,

)
Fig. 329. - H iS/t' r ecl om'-u guprlliSlmica CII um.; sinl!f<r Olllr. CII in prun-'/,"I 8,'lIlllU"
FfIf. JJO. - Hi.Jlnecl omilJ [undieii inttrOI'QrjanQ BourK ( A ) Beuttner ( B) . liniile
c 'ncizie.
223
Acest procedeu este indicat n situaiile cnd tumorile fibromatoase snt situate mai mult median i spre fundul uterului.
Desenele cuprinse n fig. 331, A, B, C, D, ilustreaz felul cum se executa procedeul Crossen.
- histerectomia supraistmic interanexial, procedeul Soresi i Brocq. Acest procedeu este indicat n polifibromiomatoza
uterin, scopul funcional urmrit este s se pstreze intact vascularizaia i inervaia anexelor.
- Procedeul Soresi-Brocq respect arterele uterine pstrnd n jurul lor un manon de miometru. Astfel circulaia la nivelul
ovarelor rmne intact. Ca principiu, aceast operaie se situeaz ntre miometrectomia Aburel mult superioar, prin faptul c
pstreaz nu numai circulaia la nivelul ovarelor, ci aproape tot endometrul i o mare parte din miometru i histerectomia
supraistmic obinuit, care prin legarea arterelor uterine, tulbur irigarea ovarelor, creind condiii pentru degenerarea sclerochistic
a acestora.
224
Tehnica Soresi-Brocq este mai dificil, sngerarea fiind mai abundent.
Secionarea uterului se face cu bisturiul n unghi diedru, nuntrul traiectului arterelor uterine (fig. 332). Excizia uterului se
face la civa centimetri deasupra istmului pentru a se pstra cnd se poate i o mic suprafa de endometru n vederea
conservrii menstruaiei (fig. 333). Cei doi perei ai miometrului, n care snt incluse arterele uterine, se sutureaz mpreun dup
procedeul Challier (fig. 334 i 335), sau fiecare manon miometrial port-vase se sutureaz separat dup procedeul Brocq.
n privina refacerii bontului o variant de tehnic este reimplantarea anexelor i ligamentelor rotunde la nivelul acestuia. n
acest sens, capetele trompelor i a ligamentelor rotunde snt aduse la cele dou comisuri ale suprafeei de seciune a uterului, folosind
pentru aceast implantare capetele firelor cu care au fost legate. Aceste fire snt trecute dinuntru n afar, prin grosimea pereilor
uterului (fr s perforeze endometrul) astfel nct, dup ce snt legate, ele includ n unghiul de afrontare capetele anexel or i a
ligamentelor rotunde (vezi fig. 328 A).
225
O alt modalitate de reimplantare este s se transfixieze capetele lor proximale cu un fir prin grosimea comisurilor uterului,
ca n fig. 336. De deasupra lor se coase miometrul cu fire separate i sutura se acoper cu peritoneul vezical (fig. 337).
Tratamentul i evoluia post-operatorie snt identice ca dup miometrectomie (vezi pag. 248).
Rezultate. Cele mai bune rezultate se obin dup histerectomia supraistmic orizontal, cu pstrarea ambelor anexe.
Cnd leziunile inflamatorii impun extirparea ambelor trompe i a unui ovar, rezultatele funcionale snt similare
histerectomiei fundice Beuttner, adic mediocre sau submediocre.
Rezultatele depind i de felul cum este condus tehnica operaiei. Ele snt cu att mai bune, cu ct ovarele snt mai puin
traumatizate, cu ct circulaia lor este mai bine pstrat, cu ct se evit compresiunea i rsucirea pediculului cu ocazia peritonizrii.
Privitor la rezultatele legate de meninerea menstruaiei, ele depind de suprafaa endometrului pstrat i de corelaia
funcional care se restabilete dup operaie, ntre acesta i ovare. Ele depind deci, de technica folosit n ceea ce privete rezecia
uterului i de potenialul biologic al ovarelor, existent la acea dat.
Cnd snt judicios indicate i executate dup o tehnic bine reglat, avantajele acestor operaii la femeile n activitate genital,
snt:
se evit tulburrile de menopauz precoce;
226
se menine menstruaia (fenomen biologic i psihic important);
se menine statica organelor pelvisului.
e) HISTERECTOMIA ISTMIC CU PSTRAREA ANEXELOR
Aceast operaie este cunoscut n limbajul obinuit al chirurgilor sub numele de histerectomie subtotal cu pstrarea
anexelor.
Principii i eficien. Histerectomia subtotal este tehnica cu care se extirp corpul uterului n totalitate, colul rmnnd pe loc
(fig. 321-A). Dei, funcional vorbind, este o intervenie radical pe uter, fiindc suprim complet funciile acestuia (menstruaia i
posibilitatea de gestaie), este totui o operaie conservatoare, prin aceea c pstreaz anexele (funcia hormonal). Cu pstrarea
intact a anexelor, histerectomia subtotal caut s satisfac dou principii:
extirparea complet a leziunii;
pstrarea echilibrului hormonal.
Ca atare, acest procedeu chirurgical se situeaz n raport cu ntinderea leziunilor benigne ale uterului i cu vrsta bolnavei
ntre imposibilitatea de a pstra funcia menstrual i de gestaie, i posibilitatea de a conserva funcia endocrin a ovarelor.
ntruct, odat cu uterul, se suprim i endometrul receptor primordial, cu rol n meninerea funciei endocrine a ovarelor,
lipsa acestuia este supleat, n parte, de pstrarea mucoasei trompelor.
227
Eficiena histerectomiei subtotale cu pstrarea anexelor se apreciaz n raport cu cele dou obiective pe care trebuie s le
ating: evitrea recidivelor organice i funcionale care au motivat intervenia i evitarea tulburrilor neuro- vegetative i metabolice,
care ar urma castrrii chirurgicale.
Indicaii. Histerectomia subtotal, cu pstrarea anexelor, a fost tratamentul chirurgical de elecie al fibromului uterin (fig.
338). Cu o frecven sczut s-a practicat i n sarcina ectopic, n rupturile uterine i n perforaii.
Indicaiile histerectomiei subtotale snt din ce n ce mai restrnse. La femeile sub 40 de ani, indicaiile decurg n primul rnd
din contraindicaiile miomectomiei sau ale oricrui alt procedeu de chirurgie conservatoare a uterului (histerectomie supraistmic,
miometrectomie, histerorafie n rupturi i perforaii). La femeile peste 40 de ani tendina este s fie nlocuit cu histerectomia total
simpl.
Argumente n favoarea histerectomiei subtotale: tehnica operatorie este mai uoar, mai rapid i fr riscuri pentru uretere i
vezic; pstrarea colului asigur meninerea staticii organelor pelvisului; femeile accept mai greu ideea de a se extirpa n ntregi me
uterul (prezena colului pstreaz nemodificat viaa sexual) i conservarea ovarelor evit tulburrile de caren hormonal (atrofia
mucoasei vaginale i osteoporoza); metodele actuale de investigaii complexe (citologie, colposcopie, biopsie) ofer referin e
preioase asupra strii colului uterin nainte de a se decide indicaia histerectomiei subtotale.
Argumente n favoarea histerectomiei totale simple: evit cancerizarea colului (cancer pe col restant); tehnica
histerectomiei totale intracapsulare evit lezarea ureterelor i a vezicii; respectarea inseriei ligamentelor uterosacrate i sutura
capsulei menine statica organelor pelvisului; rolul colului n producerea organismului este discutabil.
Indicaiile histerectomiei subtotale snt: patologia tumoral benign a uterului sub toate formele anatomo-clinice (fibrom
voluminos, noduli multipli, adenomiomatoz difuz); metropatia hemoragic recidivant; aderene ntinse periuterine; pelvis adnc
la femei obeze | scurtarea duratei operaiei la cazurile cu starea general alterat (anemie grav); n unele tumori intraligamentare i
n procesele inflamatorii cronice anexiale unilaterale (histerectomia subtotal de necesitate); n rupturile uterului, n apoplexia
uteroplacentar i n hemoragiile din post-partum prin atonie.
Afirmaia fcut de Cotte cu ct histerectomia este mai uoar din punct de vedere tehnic, cu att este mai puin justificat
este i astzi valabil.
Contraindicaii. Histerectomia subtotal cu pstrarea anexelor este contraindicat n leziunile vechi ale colului i n
salpingoovaritele cronice.
Condiii de efectuare. Pentru efectuarea acestei tehnici, condiia principal este starea anexelor. Rezultatele funcionale n
ceea ce privete meninerea echilibrului hormonal al femeii operate, snt cu att mai bune n timp, cu ct ovarele i trompele nu snt
modificate de procese inflamatorii vechi i n timpul interveniei se pstreaz vascularizaia lor intact.
Pregtirea preoperatorie. Pregtirea preoperatorie este aceeai ca pentru miomectomie sau miometrectomie (vezi pag. 236 i
248).
Momentul operaiei: n prima decad dup terminarea menstruaiei.
Tehnica histerectomiei subtotale pe cale abdominal, procedeul tip. Deoarece tactica i tipul interveniei se decid n timpul
operaiei, se prefer calea abdominal de abordare, care ofer cmp larg chirurgical asupra pelvisului.
Incizia peretelui: Pfannenstiel sau median.
Explorarea pelvisului este obligatorie dup deschiderea abdomenului i izolarea anselor intestinale. Poziia n Trendelenburg
a bolnavei uureaz aceast explorare. Se face bilanul intraoperator al leziunilor uterului i anexelor.
De prim importan este ca anexele s fie sntoase.
Pentru uurarea examinrii intraoperatorii, uterul este luxat din cavitatea abdominal i adus deasupra peretelui, fie cu mna,
fie cu sfredelul chirurgical rsucit n tumoare, fie cu pense Pozzi sau Museux. Astfel uterul poate fi explorat pe toate feele, de
asemenea i anexele. Un cmp moale, umed, introdus n Douglas izoleaz cavitatea peritoneal i menine uterul exteriorizat. Dac
uterul tumoral este voluminos i se las uor luxat, deprttoarele puternice i traumatizante pentru pereii abdomenului devin
inutile, cel puin pn se ajunge la timpul de peritonizare; valva Doyen aplicat suprapubian este de cele mai multe ori suficient i
numai cnd snt aderene dificile, sau n momentul peritonizrii, se mai completeaz cu un deprttor al pereilor.
Secionarea anexelor i ligamentelor rotunde se face ncepnd cu partea dreapt. Trompa i ligamentul utero-ovarian se prind
la 1 cm de uter i se secioneaz cu foarfecele, ntre dou pense Kocher (fig. 339). Aceeai manevr i pentru ligamentul rotund.
228
Dup detaarea acestora de uter, se ptrunde ntre foiele ligamentului larg. n timp ce se trage uterul cu o mn n sus i lateral, cu
cealalt se evideniaz marginea lui pn la istm, ndeprtnd esutul celular avascular dintre foiele ligamentului larg, cu comprese
de tifon prinse ntr-o pens lung (tampon montat), sau cu foarfecele curb. Se leag cu nylon, a sau catgut, pe locul penselor,
captul trompei, i separat, captul ligamentului rotund. Firele cu care se face ligatura se pstreaz lungi, pe pense Pean, ca n fig.
340.
Se procedeaz la fel de partea opus.
Secionarea i decolarea peritoneului vezico-uterin. Uterul liberat de anexe se las uor tras n afar i spre ombilic, scond
n eviden fundul de sac vezico- uterin i locul unde peritoneul vezical se reflect pe uter. Peritoneul vezico-uterin se recunoate
dup culoarea lui, alb-sidefie. Cu foarfecele curb se secioneaz peritoneul, de la un ligament rotund la cellalt, pstrndu-se o
distan de 12 cm deasupra locului unde peritoneul se reflect spre vezic. Foarfecele se ine cu curbura ndreptat cranial (fig.
340), iar linia de seciune este uor curb, cu concavitatea spre uter i ntotdeauna de la dreapta la stnga. Peritoneul secionat se
decoleaz de pe istmul uterului, cu micri de nchidere i de deschidere a foarfecelui, sau cu o compres montat pe pens
port-tampon. Decolarea este limitat pn la nivelul colului. Dup aceea se basculeaz uterul spre simfiz pubian, i cu foarfecele se
secioneaz peritoneul de pe faa posterioar a istmului, de la stnga Ia dreapta, deasupra inseriilor ligamentelor utero-sacrate.
Peritoneul secionat nu se decoleaz.
229
Secionarea arterelor uterine. In timp ce se trage puternic de uter, se aplic pensa J. L. Faure, perpendicular pe axul acestuia.
Pentru ca ntreg pediculul vascular s fie prins, pensa se aplic astfel ca vrful ei s mute din marginea uterului. Pensa se aplic
totdeauna cu vrful privind spre fundul uterului. La 1 cm deasupra pensei J. L. Faure, se aplic o pens Kocher (pentru a se evita
hemoragia venoas) i ntre ele se secioneaz artera uterin, cu foarfecele curb (fig. 341 A i 341 B). Aceeai manevr se face i de
partea opus. Ligatura bonturilor (cu nylon sau cu catgut) se face dup extirparea uterului (vrful penselor de hemostaz orienteaz
nivelul Ia care se secioneaz istmul) respectiv nainte de a se trece la sutura bontului cervical. Firele de ligatur se trec cu acul prin
marginea colului. Dac arterele uterine se leag imediat (fig. 342) exist riscul ca ligaturile s se slbeasc n timpul secionrii
colului.
Extirparea uterului. Se aplic dou pense Pozzi, una pe faa anterioar a colului, alta pe faa posterioar, care se ncredineaz
ajutorului. O compres mare de tifon se introduce n spatele pensei posterioare, pentru izolarea Dougla- sului. Operatorul, trgnd de
uter puternic, taie istmul cu bisturiul, ncepnd cu faa anterioar (fig. 343) la o distan de 1 cm deasupra nivelului penselor aplicate
pe arterele uterine, apoi faa posterioar (fig. 344). Seciunea istmului se face transversal, lama bisturiului ndreptat uor oblic spre
canalul cervical, pentru ca marginile bontului s poat fi uor afrontate. Instrumentele care au servit la secionarea istmului nu se mai
folosesc (timp septic). Suprafaa de seciune se terge cu soluie de iod.
230
Fig. 341 B. - Liplura arlerelor ulerine in diverse procedee de histerectomie :
I-vuic:a; l-vqinw; 3-corpul uterin ; "-artt", uteri,nl ; 5 - ligamentul rotund ; 6-ovar; 7-trompe;
, - pedicol uteroovarl&o. S - h.isteI'CCtomie- $ublotali. T - bistcrectomie t o t a l .
231
Controlul cavitii uterului. Imediat dup extirpare un alt ajutor deschide cavitatea uterului. Acest control este necesar,
fiindc descoperirea unui cancer endocavitar schimb complet tactica operatorie. n aceast eventualitate se totalizeaz
histerectomia, extirpndu-se anexele i colul.
Fig. 342. - His/erec / omia
sub/otalei CII ane-
xelor . Ligatura ancrelor
ute rine imedi a t pen-
sare sect ionare.
232
buzelor, rezultnd o cavitate in miniatur, la nivelul colului restant. Bontul cervical se poate sutura i cu fire n X. n tot
timpul suturii, colul se menine fixat cu o pens Pozzi.
Instrumentele care au servit la sutura colului se ndeprteaz (timp septic), apoi se scoate cmpul moale din Douglas i, dup
ce se controleaz hemostaza pediculilor vasculari i a bontului suturat, se ncepe peritonizarea.
Peritonizarea. Cu un fir de catgut subire se peritonizeaz de la dreapta la stng, n suijet continuu: capetele ligamentelor
rotunde i ale trompelor se nfund sub foiele ligamentelor largi, lsnd trompele i ovarele n cavitatea abdominal (fig. 346).
233
Dac n tot timpul operaiei nu s-au folosit deprttoare abdominale, plasarea unui deprttor Dartigues, n acest moment,
uureaz peritonizarea i controlul hemostazei.
nchiderea peretelui abdominal. Se cur Douglasul cu comprese umede sau se spal cu ser fiziologic cald; se scot cmpurile
moi de izolare i se readuce sigmoidul n pelvis; se controleaz apendicele dup care se aduce epiploonul, cu care se acoper
pelvisul; se reface peretele abdominal n planuri anatomice (vezi pag. 34).
La principalii timpi n executarea histcrectomiei subtotale cu pstrarea anexelor, exist i variante de technic. De exemplu:
Pentru secionarea anexelor i a ligamentelor rotunde mpreun, se poate folosi un procedeu mult mai simplu i mai rapid,
aplicnd la nivelul coarnelor uterului pense Kocher paralele, ca n fig. 347. Pentru aceasta, operatorul aplic cte o pens Kocher la
nivelul fiecrui corn al uterului, cu care prinde n totali tate inseria ligamentelor rotunde, a trompelor i a ligamentelor
utero-ovariene; cu aceste pense, operatorul trage bine n sus uterul, iar ajutorul prinde anexele, pe rnd, ntre police i index. Astfel se
pune n tensiune vrful ligamentului larg care conine pediculii superiori ai uterului; operatorul aplic cea de a doua pens Kocher, n
lungul ligamentelor largi, paralel cu prima i secioneaz ntre ele cu foarfecele; se aplic ligatura, firul trecut cu acul, pe locul
pensei exterioare; pensele de la nivelul coarnelor se pstreaz pn la extirparea uterului, servind pentru traciune i orientare.
Pentru decolarea peritoneului vezico-uterin se poate face o butonier cu foarfecele pe linia median (fig. 348), n locul unde
peritoneul vezical se reflect pe uter. Apoi cu foarfecele se incizeaz lateral i n sus pn n apropierea ligamentelor rotunde, de o
parte i de alta. Acest procedeu este aplicat, de ctre unii chirurgi, nainte de a se seciona anexele. Avantajul pe care-1 prezint este c se
pstreaz mai mult peritoneu pentru peritonizare i se individualizeaz mai bine marginile uterului i respectiv pediculii uterini.
Pentru sutura bontului cervical, unii chirurgi prefer s excizeze mucoasa endocervical, nainte de a sutura bontul. Astfel, se
apuc marginile colului cu dou pense Pozzi i cu bisturiul se excizeaz cuneiform mucoasa, ct se poate de profund (conizaie
retrograd). Crossen nchide mai nti canalul mucos cu dou fire plasate n cruce, dup care excizeaz traiectul cu bisturiul, firele
servind pentru traciune (fig. 349).
234
Excizia cuneiform a mucoasei colului este indicat n cervicitele cronice asociate leziunilor fibromiomatoase ale uterului.
Unii chirurgi o execut de principiu, considernd c prin aceasta se face profilaxia cancerului pe colul restant.
Pentru peritonizarea pelvisului se pot folosi fire separate n loc de surjet. Cu acest procedeu peritoneul nu se pliseaz i se
evit formarea de spaii moarte aa cumse ntmpl dup peritonizarea cu fir continuu. Peritonizarea cu fire separate are un singur
inconvenient: lungete timpul operaiei.
Un alt procedeu mai simplu este peritonizarea pe sectoare, cu dou variante tehnice:
235
Varianta I: cu un fir de catgut Nr. 1 se nsileaz fiecare foi a ligamentului larg, plecnd din vecintatea comisurii colului i
realiznd o burs peste captul trompei i a ligamentului rotund (fig. 350). Trgnd de ambele capete ale firului, se nchide complet i
dintr-odat ligamentul larg, nfundnd n acelai timp, sub peritoneu, captul ligamentului rotund i al trompei, pe care le fixeaz
totodat la comisura colului; se peritonizeaz n acelai mod i de partea opus; suprafaa bontului cervical se acoper cu peritoneul
vezical ca n fig. 351, cu cteva puncte separate de catgut subire. O modalitate i mai simpl de peritonizare este de a aduce i fixa
lamboul peritoneal vezical cu un fir de catgut aplicat de maniera Sturmdorff.
Varianta II: firul prinde peritoneul vezical, buza anterioar a colului i dup ce insileaz foiele ligamentului larg, ca n
procedeul precedent, se termin prinznd buza posterioar a colului i peritoneul adiacent (fig. 352); aceeai manevr i de partea
236
opus; capetele firelor se strng simultan; astfel peritonizarea este complet (fig. 353), fr a mai fi nevoie de aducerea peritoneului
vezical. Acest procedeu de peritonizare a fost descris de Vuia.
Avantajele peritonizrii pe sectoare: scurteaz timpul operaiei i fixeaz bontul cervical de ligamentele largi. Dezavantaj:
poate comprima vascularizaia tubo-ovarian.
Pentru suspendarea bontului cervical se recurge la fixarea capetelor ligamentelor rotunde i ale trompelor la nivelul
comisurilor colului, cu fire de nylon, ca n fig. 354. O alt modalitate de fixare este aducerea pediculului ligamentelor largi la nivelul
bontului, dup procedeul Crosse, cu scurtarea ligamentelor rotunde, aa cum se vede n fig. 355 A i B. Aceast fixare a bontului cu
ligamentele rotunde evit prolapsul genital i menine statica organelor pelvisului. Aducerea ligamentelor rotunde i a capetelor ane-
xelor la nivelul colului nchide i foiele ligamentelor largi, nct peritonizarea pelvisului se reduce la acoperirea bontul ui cu
peritoneul vezical, aa cum se vede n fig. 356. Dac peritoneul vezical este infiltrat i nu se las ntins deasupra colului,
peritonizarea se face ca n fig. 357. Dac aducerea ligamentelor rotunde la bontul cervical joac un rol important n preveni rea
prolapsului, fixarea concomitent a capetelor anexelor nu aduce un avantaj din acest punct de vedere; fixarea ovarului n
vecintatea
1
colului poate produce dureri n timpul raportului sexual.
237
Tratamentul postoperator. Sondarea vezicii n primele 24 d distensia vezical s nu desfac peritonizarea bontului.
Micri pasive dup 24 de ore; coborre din pat dup 48 de ore.
Evoluie i complicaii. Evoluia postoperatorie a acestor bolnave este foarte simpl, fiindc tehnica cu care se execut histerectomia
subtotal cu pstrarea anexelor este deseori simpl, rapid, fr pierderi de snge i fr traumatisme tisulare importante. Faptul c de cele
mai multe ori nu se foloscsc deprttoare abdominale puternice, faptul c nu se las ligaturi multe n esuturi i faptul c timpul
septic al operaiei este minim, toate acestea explic de ce bolnavele nu fac stri febrile prelungite, ileus paralitic, complicaii
pulmonare, tromboze vasculare etc.
Fig. 352. - His/ereclomie cu anexelor. Peri tonizarea pelvisuJui pro-
cedeul Vuia. Trecerea firului pentru peritonizare.
238
Fig. 354. - H;sterectom;a cu anexelor. Modal itatea de fixare a bontului
cervical la ligameoteJe rotunde la capetele trompelor.
239
Morbiditatea postoperatorie este minim.
Dup 34 sptmni de la operaie, bolnavele se simt perfect, colul uterin este nedureros i fundurile de sac vaginale snt
suple.
Rezultate
240
Organice: pstrarea colului menine intact lungimea vaginului, iar fixarea acestuia la ligamentele rotunde evit prolapsul
genital. Lacteva luni dup operaie, aparatul genital pare normal la tactul vaginal, cu toate c s-a extirpat corpul uterului: vaginul
suplu, colul mobilizabil, fundurile de sac nemodificate. Distrofia sclero-chistic a ovarelor se ntlnete foarte rar.
Funcionale: viaa sexual este normal i nu apar tulburri precoce de menopauz, dei menstruaia dispare. Studii fcute
asupra receptorului vaginal (examen cito-hormonal i pH) arat c ovarele continu s fie active. Echilibrul hormonal se pstreaz i
dac menopauza apare uneori mai devreme, instalarea ei nu este zgomotoas.
Rezultatele funcionale tardive snt cu att mai bune, cu ct se pstreaz ambele ovare cu trompele respective i cu ct anexele
nu snt modificate de procese inflamatorii cronice. Rezultatele anatomice ndeprtate snt n general foarte bune. Complicaiile care
se pot ivi snt: alungirea hipertrofic i prolapsul colului, cancerul pe col restant. Unii autori susin c prolapsul genital este mai
frecvent dup histerectomia subtotal dect dup histerectomia total. Nu mprtesc acest punct de vedere. Frecvena cancerului pe
col restant este de 12%, fr s se poat afirma dac n adevr acest procent reprezint cancerizarea colului rmas sau este vorba
de cancer restant pe col, care nu a fost diagnosticat nainte de operaie.
Variante de tehnic in histerectomia subtotal. n practic se ntlnesc situaii patologice dificile, pe care technica tip,
descris la pag. 313 nu le poate rezolva. Aceste situaii grele sub aspect chirurgical pot fi create, fie de tumorile 'mari ale uterului
(care blocheaz ntreg pelvisul), fie de tumorile incluse i inclavate (care mpiedic executarea timpilor operatori obinuii), fie de
tumorile anexiale foarte aderente la pereii pelvisului i la organele vecine.
Pentru soluionarea acestor dificulti nu exist procedee tip, operatorul trebuind s se adapteze de la caz la caz,
orientndu-se dup cteva principii generale de tactic i tehnic operatorie:
operaia s nceap de la simplu la complex, adic din partea mai uoar ctre partea mai grea;
s se lichideze mai nti cu uterul, pentru a se ctiga lumin n cmpul operator;
procesele tumorale anexiale aderente s fie atacate de jos n sus.
De exemplu:
Dac pelvisul este inaccesibil din cauza unei tumori uterine incluse (fibrom dezvoltat n baza ligamentului larg), sau dac
uterul nu poate fi extirpat din cauza unui fibrom dezvoltat ntr-o regiune n care mpiedic abordarea pediculilor vasculari sau 1
istmului, operaia se ncepe cu extirparea acestor tumori.
Dac pelvisul este blocat numai ntr-o singur parte, fie de tumori inclavate sau incluse ale uterului, sau ale ovarului, fie de
tumori inflamatorii tubo- ovariene, operaia ncepe cu anexa opus i extirparea se continu ntr-un singur
sens
anexectomie -> histerectomie anexectomie , de la stng la dreapta,
sau de la dreapta Ia stng (fig. 358).
Dac pelvisul este blocat n ambele pri de tumori anexiaJe foarte aderente, operaia ncepe cu atacarea uterului, fie prin
decolare anterioar sau posterioar, fie prin hemisecie. De la caz la caz, operaia poate fi fragmentat, extirpndu-se mai nti uterul,
apoi anexele, sau o anex, apoi uterul i la urm cealalt anex.
Histerectomia subtotal cu pstrarea ovarelor. Aceast operaie care const din extirparea uterului pn la nivelul istmului i a
ambelor trompe (histerectomie subtotal cu salpingectomie bilateral), are indicaii foarte rare. Tehnica histerectomiei istmice este
identic cu procedeul obinuit, descris la pag. 313. Extirparea trompelor se face fie la nceput, fie dup ablaia uterului. Se acord o
grij deosebit respectrii arcadei vasculare sub-tubare pentru a nu se compromite vascularizaia ovarelor. Este dc preferat s se
pstreze ambele ovare, fiindc ovarul unic poate produce dureri, prin transformare chistic, care s necesite o alt operaie.
Scopul conservrii ovarelor este s se evite instalarea unei menopauze precoce. Hotrrea acestei conduite se ia n timpul
operaiei, n raport cu aspectul anatomic al ovarelor i cu vrsta femeii: pn la vrsta de 45 de ani, conservarea ovarelor se face de
regul; dup vrsta de 5055 de ani, castrarea este sistematic pentru a se evita riscul cancerizrii (acest risc este sigur n 0,2% din
cazuri); ntre 45 i 50 de ani atitudinea este eclectic, elementele de decizie pentru castrare fiind: potenialul redus funcional al
241
ovarelor, procesele inflamatorii cronice anexiale, endometrioza ovarian, imposibilitatea de a respecta din punct de vedere t ehnic
vascularizaia gonadelor sau necesitatea de a ndeprta n totalitate anexele pentru sinplificarea tehnicii operatorii.
f) HISTERECTOMIA INTERANEXIAL SUPRAISTMIC NALT CU
PSTRAREA DE LAMBOU ENDOMETRIAL (procedeu Srbu)
Indicaii: procedeul se adreseaz uterului polifibromatos. Contraindicaii: infeciile anexiale i piometria; displaziile colului
uterin; degenerescen suspect a nodulilor fibromatoi sau a polipilor endocavitari; noduli fibromatoi localizai pe istm sau pe col.
242
Condiii de efectuare: ovarele i trompele s fie sntoase; vrsta femeii s fie sub 40 de ani. Tehnica
- Laparotomie median sau prin incizie Pfannenstiel. Se exploreaz vizual i prin palpare uterul; se verific sediul i volumul
tumorilor; se precizeaz faa uterului anterioar sau posterioar din care se va croi lamboul; se controleaz anexele; se izoleaz
Douglasul i ansele intestinale cu cmpuri moi umede.
Se apuc fundul uterului cu pensa Museux, pentru traciune i orientare. Incizia miometrului se face cu bisturiul, la o
distan de 23 cm fa de marginile uterului (fig. 359). Se pornete de pe faa anterioar, puin deasupra istmului, i se croiete o
incizie de-a lungul marginii drepte a uterului, ocolindu-se la nivelul coarnelor, inseria ligamentului rotund, a trompei i
ligamentului uteroovarian, dup care incizia se prelungete pe faa posterioar, pn n apropierea istmului, pstrndu-se aceeai
distan fa de marginea uterului (fig. 360). O incizie asemntoare se face i de partea stng. Capetele inciziilor se mpreuneaz
pe linia median, anterior (vezi fig. 359), dac lamboul va fi croit din peretele posterior, sau posterior, dac lamboul va fi croit din
peretele anterior al uterului.
243
244
Se excizeaz peretele anterior al uterului, cuprins ntre cele dou incizii, mpreun cu tumorile incluse i suprafaa respectiv
de endometru. Dac volumul tumorilor mpiedic excizia, acestea pot fi extirpate n prealabil prin simpl miomectomie.
Fragmentul excizat se detaeaz de uter la nivelul fundului (fig. 361). Se controleaz starea endometrului ataat pe
peretele posterior i se apreciaz, n raport cu suprafaa acestuia i cu limea buzei anterioare a istmului, restant dup excizia
peretelui anterior, dimensiunea lamboului endomiometrial care urmeaz s fie croit din peretele posterior al uterului. Pentru
aceasta, se apuc cu pensa Museux de grosimea exterioar (musculo-seroas) a peretelui uterin, iar cu bisturiul se detaeaz, de sus
n jos, cea mai mare parte din miometru, mpreun cu tumorile incluse n el, respectndu-se partea sntoas, adiacent endometrului
(fig. 362).
Se verific intrarea n canalul cervical, dup care se aduce captul superior al lamboului endomiometrial la buza anterioar
a istmului secionat, de care se fixeaz cu fire separate de catgut, trecute musculo-muscular (fig. 363), reconstituindu-se astfel o
cavitate mic, ai crei perei snt cptuii cu mucoasa uterin.
Dac lamboul este preparat din peretele anterior al uterului, captul lui se fixeaz la buza posterioar a istmului.
Lamboul endomiometrial confecionat, fiind pediculat, cu o baz de implantare larg, are asigurat o bun vascularizaie.
Se reconstituie uterul, suturndu-se, cu fire separate sero-musculo-seroase, suprafeele de miometru rmase dup excizia
pereilor (fig. 364), peste lamboul endomiometrial.
Sutura peretelui anterior al uterului se acoper cu peritoneul vezical, ca n fig. 36S, iar sutura peretelui posterior se
acoper cu un fragment de epiploon nepediculizat (fig. 366); sau ntreaga linie de sutur a uterului se acoper cu fragment de
epiploon nepediculizat, ca n fig. 272.
Peretele abdominal se nchide n straturi anatomice, dup ce s-a splat pelvisul cu ser fizilogic cald i s-a lsat n peritoneu
penicilin dizolvat.
245
)1
246
Tratamentul postoperator: administrarea de antibiotice i profilaxia bolii tromboembolice prin mobilizarea precoce. Acest
procedeu se situeaz ntre imposibilitatea executrii miomectomiei sau miometrectomiei i evitarea unei histerectomii, chiar
pariale, cu urmri nefavorabile asupra vascularizaiei ovarelor, din cauza secionrii arterelor uterine.
Histerectomia interanexial cu pstrarea de lambou endomiometrial satisface, anatomic, pstrarea vascularizaiei, iar
funcional, conserv sinergia utero- ovarian. n consecin, snt conservate funcia menstrual i echilibrul psiho- neuroendocrin.
Histerografia efectuat la unul din cazurile operate cu acest procedeu autentific pstrarea cavitii uterine (fig. 367).
. J
1
I Sirbu. , U pJslrare de I3mbou
247
g) HISTERECTOMIA SUBTOTAL CU PSTRAREA ANEXELOR I
TRANSPLANT PEDICULAT DE ENDOMETRU N CAVITATEA
CERVICAL
n situaiile n care extirparea n ntregime a corpului uterului se impune* motivat de ntinderea leziunilor acestuia, pstrarea
unui fragment din endometru i grefarea acestuia n bontul cervical este necesar i de multe ori posibil..
Scopul acestei operaii este de a menine menstruaia i echilibrul hormonal, ovarian, evitnd menopauza la femeile n
activitate sexual.
Indicaii. Histerectomia subtotal conservatoare la femeile tinere.
Contraindicaii. Hiperplazia polipoas i glandulo-chistic a endonetrului* sau atrofia iui.
Condiii de efectuare. Acestea reies din indicaiile i contraindicaiile acestei operaii (pstrarea ovarelor, endometru normal,
col sntos).
Reuita interveniei depinde de starea ovarelor, a endometrul ui i de vrsta bolnavei.
Grefarea endometrului se ncearc i la cazurile la care se psrea un singur ovar.
Din punct de vedere al tehnicii de executare, toi autorii snt de acordl ca fragmentul de mucoas care se pstreaz, s fie
pediculat, dublat de mioi metru i s aib o lungime de cel puin 34 cm, ca s i se agyre CQQdiii trofice de vitalitate.
Tehnici operatorii
Procedeul Stanca (82): dup ligatura pediculilor vasculari, se secioneaz anterior i transversal colul, pn la canalul
cervical, n dreptul istmului, apoi se hemisecioneaz peretele anterior uterin pe linia median, n sens longitudinal, de la fund pn la
seciunea transversal fcut pe col; se deschide astfel uterul, punndu-se n eviden cavitatea. Vom examina mucoasa uterin, dac
ea se preteaz pentru transplantare: n cazul unei mucoase bune, croim din peretele posterior un lambou muco-muscular de 34 cm
lungime i 1,5 cm lime, pstrndu-se pediculul pe bontul cervical posterior. Se detaeaz apoi restul corpului uterin de pe col,
lsnd pe loc ambele anexe sau cel puin un ovar sau rest de ovar. Se creeaz un jgheab n peretele anterior al canalului cervical, cu
ajutorul unui bisturiu ngust, extirpnd atta mucoas cervical, ct s ncap n acest jgheab lamboul creat.
Lamboul trebuie s fie apoi modelat, lsnd mai puin esut muscular n spate, ca s se poat introduce uor n canal.
Printr-un fir sau dou de catgut n U l fixm pe peretele anterior cervical. Lamboul trebuie s se culce exact n jgheabul neoformat,
cu suprafaa lui muscular, pe suprafaa muscular a jgheabului. Se continu operaia prin sutura marginilor colului i peritonizarea
lui.
Rezultatele tardive, pe 50 de cazuri (Stanca) snt:
Pstrarea i implantarea n col a unui lambou din mucoasa uterului n histerectomiile subtotale poate s asigure menstruaia
n 84% din cazuri. In 16% din cazuri lamboul a rmas inactiv, fie c s-a eliminat mai trziu prin necroz, fie prin atrofie.
Fluxul menstrual apare de obicei n prima lun de la data operaiei. In puine cazuri (20%) se instaleaz mai trziu, la 26
luni de la operaie, cu ritm regulat, n cantitate uneori mai mic, alteori complet normal i uneori chiar mai abundent.
Cantitatea sngelui menstrual nu este n raport cu suprafaa de mucoas a lamboului grefat.
Intervenia este indicat n toate cazurile n care sntem nevoii s facem o operaie radical la femei pn la 4042 de ani,
pentru fibroame sau tumori anexiale benigne.
Vitalitatea lamboului este destul de lung: att n cazurile proprii, ct i ale altor autori, aceasta poate s ajung pn Ia 910
ani, deci un interval de timp suficient ca organismul s se poat pregti pentru o menopauz definitiv .
n nici unul din cazurile urmrite nu au aprut degenerescene chistice ale ovarelor, deci aceast intervenie are i o valoare
experimental, confirmnd existena unei corelaii funcionale ntre mucoasa uterin i ovar.
Intervenia are i un hotrt rol psihic, de foarte mare importan, cci asigur n contiina femeii o situaie care o ncadreaz
ntre femeile cu funcii genitale normale.
Procedeul K a p l u n folosete un lambou de endometru pediculat prelevat din peretele anterior al uterului, lung de 4 cm i lat
de 1,52 cm. Operaia se conduce astfel: se incizeaz semicircular colul pe faa lui posterioar; cavitatea uterului se deschide
printr-o incizie median, longitudinal, prelungit cu dou incizii laterale spre coarnele uterului j cu pensa Museux se prind margi -
nile plgii. Se controleaz cavitatea uterului; se croiete lamboul de endometru din peretele anterior, de form dreptunghiular i cu
un mic strat muscular sub el; se extirp uterul la nivelul istmului, ferind pediculul lamboului creat; se dilat canalul cervical cu o
pens i, la nevoie, se fac incizii laterale, dinuntru n afar pentru a mri intrarea; se excizeaz din peretele posterior al canalului
cervical un fragment ceva mai mic dect transplantul; se aplic un fir de catgut pe marginea posterioar a lamboului i se nnoad;
unul dintre capetele firului se trece cu acul prin marginea inferioar a jgheabului, fcut n peretele posterior al colului; legarea firelor
aduce i aplic lamboul de endometru, cu partea lui muscular, pe suprafaa acestui jgheab; cu 12 fire suplimentare se prind
marginile lamboului la col; marginile colului se sutureaz cu catgut; peritonizare.
Procedeul M an d el s t am (41) folosete dou lambouri pediculate de endometru, unul anterior i altul posterior, pe care le
introduce n canalul cervical, suturnd deasupra lor marginile colului.
Procedeul G o lub c in. Operaia se ncepe ca n histerectomia subtotal, croindu-se la nceput cte un lambou sero-muscular,
pe peretele anterior i posterior. Apoi se croiete un lambou muco-muscular sub form de con, cu vrful n sus. Lambourile
sero-musculare (anterior i posterior) se sutureaz cu catgut peste conul muco-muscular. Peritonizare cu pliul vezical.
248
h) HISTERECTOMIA SUBTOTAL PE CALE VAGINAL
Calea vaginal este recomandabil numai la acele femei la care este contraindicat calea abdominal: obezitate, cardiopatie,
diabet etc.
Condiii de efectuare: vagin larg, uter mobil i nu prea voluminos, parametre libere i anexe normale. O condiie esenial
care se apreciaz sub anestezie, la nceputul operaiei, este ca uterul s vin uor n vagin. Dac traciunea pe col nu mobilizeaz
suficient uterul i dac vaginul nu este ndeajuns de larg, este mai prudent s se renune la aceast cale, de la nceput.
Tehnica
Colpoceliotomie anterioar (vezi pag. 71).
Exteriorizarea uterului. Dup ce se deschide peritoneul se luxeaz uterul n vagin, apucnd fundul cu o pens de col.
Secionarea i legarea pediculilor anexelor. Se secioneaz ntre dou pense i se leag ligamentele rotunde, i pediculii
anexelor, ct mai aproape de coarnele uterului (fig. 368). Capetele firelor se pstreaz lungi. Dup secionarea pediculilor anexelor,
uterul se las adus i mai mult n vagin.
Secionarea i legarea arterelor uterine. Se procedeaz la fel ca i n histerectomia subtotal pe cale abdominal, adic se
aplic pe fiecare margine a uterului, la nivelul istmului, cte o pens J.L. Faure (fig. 369). Pensele pentru hemostaz muc din
esutul uterin. Arterele se taie sub nivelul penselor i capetele lor se leag cu catgut gros, firul fiind trecut cu acul prin marginea
uterului.
nchiderea cavitii peritoneale. Cu cteva puncte separate de catgut subire se prinde peritoneul vezical la peritoneul feei
posterioare a colului. Timpul septic care urmeaz secionarea uterului se execut deci extraperitoneal.
Amputarea uterului. Secionarea uterului se face cu bisturiul, la nivelul istmului (fig. 370). Dac este cazul, se poate face
evidarea conic a colului, folosindu-se acelai procedeu ca n histerectomia abdominal (vezi pag. 325).
nchiderea colului. Cu cteva puncte separate de catgut se nchide colul, aducnd i fixnd la capetele suturii firele cu care s-au
legat pediculii superiori. Aceast manevr suspend colul, evitnd prolapsul (fig. 371).
Loja rmas se tamponeaz cu o me care se scoate dup 6 zile. Dac hemostaza este bine realizat, se sutureaz peretele
anterior al vaginului fr drenaj.
Avantaje. Operaia se execut rapid i este neocant.
Dezavantaje. Nu permite controlul pelvisului i deci inventarierea tuturor leziunilor.
249
Fig. 368. - Histerectomia cu ps-
trorea anexelor, pe calc
legarea pediculului anexial la nivelul
cornului uterin (trompa, ligamentul utero-
ova rian ligamentul rotund) .
. .
Fig. 369. - Hislcreclumia sub cu
trarNI anexelor, pe cale Pensarea
arterelor uterine la nivelul istmului.
250
3. OPERA II CARE RESPECT NUMAI FUNC IA HORMONAL
a) HISTERECTOMIA SUBTOTAL TOTALIZAT
Acest procedeu este cunoscut i sub numele de histerectomia total n doi timpi, sau de histerectomie cu extirparea secundar
a colului. Este folosit n acele cazuri n care volumul tumorii uterine fiind prea mare, pentru clarificarea cmpului operator este de
preferat s se scoat nti uterul prin histerectomie subtotal i apoi colul. J. Huguier folosete histerectomia n doi timpi, la acele
cazuri cu metroragii la care posibilitatea unui cancer de endometru nu a fost exclus prin investigaii preoperatorii. Cu aceast
indicaie, se procedeaz astfel: se face mai nti histerectomie subtotal; se examineaz cavitatea uterului extirpat i dac snt
elemente de suspiciune se procedeaz n continuare la extirparea colului. Huguier numete aceast operaie histerectomie biopsic.
Tehnica
Histerectomie subtotal tipic cu pstrarea anexelor i secionarea arterelor uterine la nivelul istmului. Pensele
J.I.Faure se las pe loc; ndeprtarea lor n afar uureaz manevrele de extirpare a colului.
Se apuc buza anterioar a colului cu o pens tirbal sau Museux (un vrf al pensei se introduce n canalul cervical).
Se trage colul n sus prin intermediul pensei i cu foarfecele curb, cu concavitatea ntoars spre col, se disec fascia perivaginal (fig.
372) i din aproape n aproape, se degaj colul restant n jos i lateral, fcndu-se n acelai timp i hemostaza pediculilor
cervico-vaginali. n timpul decolrii, foarfecele se menine tot timpul n contact cu colul. Faa posterioar a coiului se degajeaz n
acelai mod, mutndu-se doar pensa Museux de pe buza anterioar pe buza posterioar (fig. 373). n acest mod se pstreaz
ligamentele uterosacrate. Procedndu-se astfel vezica i ureterele nu snt periclitate. In continuare se apuc n ntregime colul cu o
pens Museux (fig. 373 cartu) de care se trage puternic n sus, se deschide vaginul i se dezinser pereii acestuia, razant cu colul.
O alt modalitate este de I extirpa extrafascial colul restant: se separ coiul de vezic, apoi de ligamentele uterosacrate, dup
care se penseaz i se secioneaz n lungul colului cele dou lame vasculare laterale, n care se gsesc vasele cervico-vaginale.
Aceti pediculi se leag dup nchiderea complet a vaginului.
Vaginul se nchide cu fire separate de catgut n X hemostatice, sau cu surjet. Suspendarea vaginului se poate face cu
ligamentele rotunde, sau trecnd firele cu care s-au legat arterele uterine prin treimea extern a bontului vaginal (procedeul Walther).
b) HISTERECTOMIA TOTAL SIMPL CU PSTRAREA ANEXELOR
Aceast intervenie const din extirparea complet a uterului cu pstrarea anexelor, respectiv a ovarelor. Din acest punct de
vedere se consider operaia conservatoare, fiindc se respect funcia endocrin.
Operaia se poate efectua fie pe cale abdominal, fie pe cale vaginal. Fiind vorba de o intervenie conservatoare, se d
preferin cii abdominale, pentru avantajul pe care-1 prezint aceast cale de acces n evaluarea leziunilor organelor genitale
interne.
n acest capitol vom expune tehnica histerectomiei totale simple cu pstrarea anexelor, pe cale abdominal.
Principii i eficien. Operaia pornete de la principiul conservrii funciei endocrine a ovarului n anumite boli ale uterului,
care impun extirparea acestuia n totalitate. Eficiena operaiei const n aceea c se evit tulburrile neurovegetative, caracteristice
castrrii chirurgicale.
Indicaii. Histerectomia total simpl este indicat n tratamentul fibro- miomului uterin la femeile la care colul uterin este
infectat, erodat sau ulcerat i din principiu, dup vrsta de 50 de ani, indiferent carc este patologia uterului.
Histerectomia total conservatoare este indicat de unii autori (A bure/, Navratil) i n tratamentul cancerului intraepitelial al
colului uterin (cancerul 0), mai ales la femeile tinere.
Alte indicaii: metroragiile n perioada de premenopauz rezistente la orice tratament i dup anexectomiile bilaterale,
indiferent dac acestea s-au fcut pentru leziuni benigne sau maligne; tuberculoza genital, endometrioza, rupturile uterine,
251
perforaiile cu necroza septic a uterului i inversiunea cronic, snt indicaii rare, care se apreciaz de la caz la caz fr s se ia n
consideraie vrsta femeii.
In afeciunile benigne ale uterului, asociate cu leziuni ale colului, sau considerate n legtur cu vrsta femeii dup 45 de
ani (vezi i discuiile de la pag. 365), avantajele histerectomiei totale cu pstrarea anexelor fa de histerectomia subtotal snt:
se extirp odat cu uterul bolnav i leziunile displazice benigne sau agra* vate ale colului;
se previne apariia displaziilor colului restant, leziuni care se produc datorit modificrilor circulatorii consecutive
histerectom iei subtotale, sau altor factori;
se previn hemoragiile la nivelul colului restant (tumorale, hormonale, terapeutice);
se previne apariia cancerului pe col restant;
se previne prolapsul i dispareunia
14
(dup unii autori dureri la contact i prolapsul bontului snt mai rare dup
histerectomia total).
La avantajele de mai sus se adaug meninerea echilibrului neuro-hormonal prin pstrarea anexelor. Se evit n mod special
atrofia vaginului i osteoporoza
2
. Din aceast cauz nu spijinim atitudinea acelor chirurgi care practic anexectomia de principiu,
cu ocazia histerectomiei dup vrsta de 45 de ani.
Dezavantajele histerectomiei totale snt acelea c modific statica organelor pelvisului (predispunnd la apariia prolapsului),
tulbur raporturile sexuale prin scurtarea vaginului i produc alterri psihice prin dispariia funciei menstruale. Accidentele
ureterale i vezicale snt mai frecvente.
Contraindicaii. Histerectomia total simpl cu pstrarea anexelor este contraindicat cnd ovarele nu snt sntoase (leziuni
inflamatorii, distrofice sau neoplazice), sau cnd operaia se face pentru leziuni canceroase la nivelul corpului sau colului uteri n.
Bolile cardio-vasculare i obezitatea snt contraindicaii pentru histerectomia pe cale abdominal.
Condiii de efectuare. Condiia principal pentru executarea acestei operaii este starea anexelor. Dac ovarele nu snt
funcionale i femeia este trecut de 50 de ani, se d preferin histerectomiei totale cu extirparea anexelor. n cazurile cu metroragii,
curetajul uterin biopsie este necesar; explorarea oncologic a colului este obligatorie.
Pregtirea preoperatorie. n vederea acestei operaii, pregtirea vaginului constituie un timp principal: cu cteva zile nai nte se
introduc n vagin ovule antiseptice.
n dimineaa operaiei se face irigaie vaginal cu soluie iodat i se introduce o me lung, al crei capt se las la vulv
pentru a putea fi scoas n timpul operaiei.
Anestezia: general prin intubaie, rahidian sau peridural.
Poziia bolnavei: n uoar nclinare Trendelenburg.
Tehnica operatorie.
Incizia peretelui: transversal sau median. Incizia median are avantaju! c poate fi prelungit la nevoie, n stnga
ombilicului. Aceast prelungire se face- la oarecare distan de ombilic pentru a lsa spre ombilic un fascicul din dreptul
abdomenului care s permit refacerea peretelui la acest nivel.
Izolarea anselor intestinale cu cmpuri moi umede. Deprttor abdominal autostatic.
Explorarea pelvisului. Dup examinarea ntregului aparat genital intern,, dispoziia i natura leziunilor hotrte asupra
tacticii i tehnicii operatorii.
n histerectomia total simpl pe cale abdominal se folosesc dou technici operatorii: intracapsular i extracapsular.
Procedeul obinuit. Timpul I. Detaarea anexelor de coarnele uterului i secionarea ligamentelor rotunde. Din punct de
vedere tehnic se face ca n histerectomia subtotal cu pstrarea anexelor (vezi pag. 310). La sfritul acestui timp operator, se
elibereaz marginile uterului pn la nivelul istmului.
Timpul II. Decolarea vezicii. Se secioneaz peritoneul vezico-uterin dintr-o parte n alta i se decoleaz vezica pn la
peretele vaginului. Decolarea se face cu indexul nfurat ntr-o compres sau cu un tampon montat. Cu ct aceast decolare este mai
bine fcut de la nceput, cu att se expune mai bine pediculul vascular uterin i se lateralizeaz ureterele.
Timpul III. Secionarea ligamentelor utero-sacrate. Se trage uterul puternic spre simfiz i se aplic pense curbe pe
ligamentele utero-sacrate; se secioneaz ligamentele ct mai aproape de uter, se aplic ligaturi trecute cu acul i se suprim pensele.
Timpul IV. Decolarea spaiului recto-vaginal. Se secioneaz transversal peritoneul de pe faa posterioar a istmului i cu
foarfecele se creeaz un spaiu de decolare spre vagin, care se perfecteaz cu indexul. n momentul cnd se incizeaz peritoneul,
ajutorul introduce mna stng n profunzimea Douglasului i cu degetele trage puternic rectul spre sacru. Astfel se evit lezarea
rectului.
Timpul V. Secionarea arterelor uterine i a ligamentelor cardinale. Se trage puternic de uter spre stnga i se aplic pensa J.L.
Faure, pe pediculul vascular i pe esutul parametral drept, cu vrful ndreptat spre peretele vaginului, astfel ca s prind i
ramificaiile cervicale ale arterei uterine. Pensa muc puternic i se strnge cu fermitate. Decolarea larg a vezicii, a spaiului
rectovaginal i traciunea puternic a uterului evideniaz pediculii vasculari i ndeprteaz ureterele din zona n care se aplic
pensa de hemostaz. Dup aplicarea pensei pe artera uterin, se aplic o alt pens spre uter i ntre acestea se secioneaz pediculul
cu foarfecele, circa 2 cm n jos, pn la domul vaginal.
Se procedeaz la fel i de partea opus.
Secionarea pediculilor vasculari face ca traciunea pe uter s aduc i mai bine vaginul n cmpul operator; decolarea
pereilor vaginului se completeaz cu foarfecele; poriuni din paracolpos se penseaz i se secioneaz.
Timpul VI. Secionarea vaginului. Se izoleaz Douglasul cu un cmp moale, timpul operator vaginal fiind septic; se deschide
vaginul pe peretele anterior, imediat sub nivelul colului; n acest moment se extrage mea din vagin; prin deschiderea fcut se apuc
14
Dispareunia este urmarea unei cervicite pe bontul restant sau fixrii ovarelor prea aproape de domul vaginal. Durerile la contact
dup histerectomia total slnt, fie rezultatul unei fixri rigide a vaginului la ligamentele rotunde, fie a unei cicatrizri fibroase 1 parame-
trelor, n urma unei vindecri per secundam, dup drenqj vaginal (O. Kser).
I Ovarele se pstreaz pn la vrsta de 3055 ani, dac snt normale, dac uterul nu prez. .t leziuni maligne, i dac ndeprtarea lor
nu se impune din punct de vedere al tehnicii operatorii (O. Kser).
252
buza anterioar a colului cu o pens tirbal sau Museux; cu foarfecele sau cu bisturiul se secioneaz pereii vaginului circular, la mic
distan de -col, ndeprtndu-se cu grij uterul, astfel ca s nu ating colul de esuturile vecine.
Pe msur ce se secioneaz vaginul, se aplic pense de orientare i de traciune, pe buza anterioar, la comisuri i pe buza
posterioar; se introduce o me scurt, retrograd, n vagin, mbibat n soluie de alcool iodat, pentru ca secreiile -din vagin s nu se
preling n abdomen din cauza poziiei declive, n Trendelen- burg, a planului operator (mea din vagin se scoate la sfritul
operaiei).
Timpul VII. Sutura vaginului i legarea arterelor uterine prin sutur n dou straturi. Vaginul se nchide imediat dup ce s-a
ndeprtat uterul, pentru a scurta timpul septic. Se folosesc, pentru aceasta, fire separate de catgut, sau surjet. Acul prinde pereii
vaginului n toat grosimea lor. Surjetul se ncepe de la dreapta la stng i se ntrerupe dup fiecare punct. La comisuri se aplic fire
n 8, pentru sigurana hemostazei. Al doilea strat se face cu acelai material de sutur. Acul prinde stratul muscular i esutul
perivaginal; strngerca firelor nfund primul strat de sutur. Se ndeprteaz toate instrumentele care au servit la secionarea H
sutura vaginului. Se scoate i se arunc cmpul de izolare din Douglas. Operatorul i ajutorul i schimb mnuile.
Secionarea i nchiderea vaginului se poate face i cu un fir de catgut Nr. 1. nsilat circular (vezi pag. 351). Aceast metod
este simpl, rapid i elimin timpul septic. Vaginul se secioneaz deasupra firului i singurul dezavantaj este c se taie accidental,
dirijarea forfecelui fiind oarecum oarb. Accidentul este fr urmri, fiindc se prind marginile vaginului cu pense i vaginul se
nchide n dou straturi ca n varianta primar.
Se leag arterele uterine, trecndu-se cu acul un fir de nylon sau de catgut rezistent, pe sub fiecare pens; acul prinde i din
peretele vaginului. n timp ce se strnge primul nod, se scoate pensa de hemostaz i se reaplic pe moul pediculului vascular, pn
se strnge i al doilea nod. Astfel pediculul este bine strns n toat grosimea lui i firul de ligatur se plaseaz pe locul pensei. Se
controleaz hemostaza i la nevoie se aplic o nou ligatur la mn.
Timpul VIII. Peritonizarea pelvisului. Aceasta se face cu surjet de catgut, de la dreapta la stng, cu care ocazie se nfund sub
peritoneu capetele trompelor i ale ligamentelor rotunde. Firul nu se strnge tare pentru a lsa peritoneul s se aplice pe esuturile
subiacente. Peritonizarea se poate face i cu fire separate. La sfritul peritonizrii, trompele i ovarele rmn libere n cavitatea
pelvisului.
Pentru a se evita prolapsul, capetele ligamentelor rotunde pot fi fixate la bontul vaginului (vezi pag. 353)
Cnd exist peritoneu suficient, peritonizarea se poate face pe sectoare, suturndu-se de fiecare parte foiele ligamentului larg,
cu fir n burs, dup care se acoper bontul vaginal cu peritoneul vezical (fig. 351).
Experiena din ultimii ani ne-a convins c se poate renuna complet la peritonizarea pelvisului; se scurteaz timpul operaiei
i evoluia postoperatorie este mai simpl.
Timpul IX. nchiderea peretelui abdominal. Aceasta se face anatomic i fr drenaj.
HISTERECTOMIA TOTAL SIMPL INTRACAPSULAR
P r o c e d e ui Aldrige-Richardson. Avantajele histerectomiei totale intracapsulare sau intrafasciale:
se execut rapid i simplu, cu sngerare redus;
se evit lezarea vezicii i ureterelor;
se evit lezarea rectului, aderent la peretele posterior al istmului;
se evit prolapsul vaginal, esuturile paracervicale de susinere rmnnd intacte;
fiecare timp al operaiei este justificat anatomic i chirurgical.
Tehnica. Timpul I. Secionarea anexelor la nivelul coarnelor uterului.
Aceasta se face n dou maniere:
Maniera obinuit: se aplic dou pense Kocher drepte la nivelul coarnelor uterului, razante cu acestea. Ele prind
ligamentele rotunde i emergena anexelor, servind n acelai timp i la traciunea uterului (n tumorile fibromatoase mari, pentru
traciune, se folosete sfredelul chirurgical). Alte dou pense Kocher drepte se aplic la 12 cm n afara primelor; ntre ele se
secioneaz ligamentele rotunde, trompele i ligamentele utero-ovariene; pensele laterale se nlocuiesc cu ligaturi, cu a, nylon sau
catgut Nr. 2. Dac pensele de pe uter incomodeaz, se nlocuiesc prin ligaturi cu a. In continuare, se desface ligamentul larg, la
nceput de partea dreapt, apoi de partea stng, prin secionare cu forfecele, a foielor peritoneale. Cteva arteriole mici care
sngereaz se ligatureaz imediat. Cu tampon montat sau cu foarfecele curb nchis, se elibereaz marginile uterului pn la nivelul
istmului, respectiv pn la nivelul crosei arterelor uterine.
Maniera Richardson. Operaia se ncepe cu secionarea peritoneului vezical, n sens transversal, de la un ligament rotund,
la altul, totdeauna de la dreapta la stng. Prin deschiderea fcut se introduce indexul care strpunge dinainte napoi esutul areolar
situat n poriunea superioar a ligamentului larg i foia posterioar a acestui ligament. Astfel se pediculizeaz, pe index, ligamentul
rotund, trompa i ligamentul utero-ovarian (fig. 374). Aceste trei formaiuni, adunate ntr-un singur pedicul, se secioneaz ntre
dou pense, ct mai aproape de uter. Aceeai manevr i de partea opus. Pensele snt nlocuite cu ligaturi aplicate prin transfixie cu
acul, afar de pensele puse pe coarnele uterului, care se pstreaz pentru traciune.
Timpul II. Decolarea vezicii urinare. Peritoneul vezico-uterin se secioneaz la 1 cm de locul unde este intim aderent la uter.
Linia de seciune este curb, cu concavitatea n sus. Peritoneul vezical se decoleaz, de pe col, cu foarfecele curb prin micri de
deschidere i nchidere, ncepnd strict cu linia median. Decolarea vezicii este minim i gestul chirurgical este ajutat de traciunea
puternic a uterului n sens cranial.
Timpul III. Pensarea i ligaturarea vaselor uterine. Se scheletizeaz pediculii vasculari (atenie la hemoragia venoas
posibil) i n timp ce se basculeaz uterul puternic, se aplic pe pediculul vascular, o pens curb, ceva mai jos de istm, aproximativ
la 1,5 cm deasupra domului vaginal, pentru a fi prinse i ramurile cervicale; se aplic o pens Kocher lung spre marginea uterului
(pentru a evita hemoragia venoas) i se secioneaz cu foarfecele pediculul vascular ntre ele (fig. 375); pensa se nlocuiete cu
ligatur (catgut sau nylon); firul de ligatur se trece cu acul i nodurile se strng bine. Aceeai tehnic i pentru pediculul vascular
din partea stng.
253
Timpul IV. Secionarea fasciei pericervicale. In vederea acestui timp operator se ndeprteaz cu foarfecele bont, vasele
uterine legate, dinspre col spre baza ligamentelor largi i se completeaz decolarea vezicii. Pentru aceasta n timp ce se trage puternic
de uter, cu foarfecele bont sau cu indexul nfurat ntr-o compres (fig. 375 cartu) se decoleaz vezica de col, apoi de vagin.
Decolarea se face ntre vezic i fascia pubo-cervical, care rmne aderent pe col i se recunoate dup culoarea albicioas. In
aceast fascie se gsete plexul vascular.
Cu bisturiul se incizeaz transversal partea anterioar a fasciei, la aproximativ 0,5 cm de peretele vezicii decolate; se
introduce foarfecele i se decoleaz aceast fascie de musculatura colului; decolarea este nesngernd, dac arterele uterine au fost
legate ct mai jos; n caz contrariu, sngereaz dou arteriole simetrice care se ligatureaz.
Richardson incizeaz fascia n T, ca n fig. 376 i prin decolare cu indexul (ca n fig. 377) sau cu foarfecele, aceasta este
mpins lateral de o parte i de alta, mpreun cu vasele pe care le conine. Prin aceast manevr se ndeprteaz i ureterele de col.
Dup secionarea anterioar a fasciei se trece pe partea posterioar a colului. Se basculeaz uterul spre simfiz pubian i se
taie transversal peritoneul posterior, mpreun cu fascia, cam la 05 cm deasupra inseriei ligamentelor uterosacrate i bineneles,
la acelai nivel cu seciunea anterioar a capsulei. Se apuc cu o pens marginea inferioar i prin disecie se decoleaz capsula i
foia peritoneal de pe faa posterioar a colului. Aceast disecie permite introducerea indexului (ca n fig. 378), care ndeprteaz
n jos rectul de vagin. Aceast manevr nu se nsoete de hemoragie, dac nu se mpinge decolarea lateral, spre ligamentele largi.
Decolarea complet a capsulei, cu ndeprtarea vezicii i a rectului permite palparea pereilor vaginului cu cele dou indexe,
ca n fig. 379.
Timpul V. Secionarea ligamentelor cardinale i a paracolposului. Se trage uterul spre stnga i ajutorul ndeprteaz de col
bontul arterei uterine mpreun cu capsula; prin aceste manevre se pune n eviden ligamentul cardinal; cu o pens curb se prinde
ligamentul cardinal drept, mpreun cu partea superioar a paracolposului; se secioneaz n interiorul pensei (fig. 380) i se leag cu
254
catgut
1
; vrful pensei de hemostaz ajunge pn lng peretele vaginului, pentru a prinde i plexul venos al acestuia. Aceeai tehnic
se aplic i de partea stng.
Dup secionarea paracolposului, pereii vaginului snt vizibili pe toate prile. n acest moment se scoate mea din vagin.
Timpul VI. Secionarea vaginului. Se aplic pe vagin dou pense, ca n fig. 381, astfel ca timpul septic s fie redus la
minimum. Uterul se extirp secionnd vaginul deasupra acestor pense (fig. 382).
O alt modalitate este ca n fig. 383: pereii vaginului se prind cu pense aplicate n cele patru puncte cardinale, deasupra
crora se secioneaz circular cu bisturiul. Uterul se extirp cu grij, astfel ca s nu se ating colul de esuturile intrapelviene. Pentru
aceasta se aplic o pens tirbal pe buza anterioar a colului, de care se trage n sus, astfel ca incizia pereilor s se fac la inseria
acestora pe col, pentru ca s nu se scurteze vaginul.
Dup extirparea uterului se introduc n vaginul deschis 12 comprese mbibate cu alcool iodat, care se scot, prin vagin, la
sfritul operaiei.
n ambele modaliti vaginul se nchide cu surjet sau cu fire separate de- catgut, dup care se ridic pensele.
O a treia modalitate este nchiderea bontului vaginal n burs, propus de V. Mudric. n timp ce se trage puternic de uter n
sus, pentru a se pune vaginul'sub tensiune, se nsileaz circular pereii acestuia, cu un fir de catgut Nr. U trecut, cu acul Hagedorn,
prin tunica musculo-conjunctiv; n timp ce ajutorul joac capetele firului ca pe nite huri, gest cu care marcheaz locul nsilrii i
nchide privizoriu lumenul, operatorul secioneaz circular, cu foarfecele, vaginul, la civa milimetri deasupra.
255
256
Acest procedeu are multiple avantaje: reduce timpul septic, scurteaz durata operaiei, realizeaz o cicatrice supl i
punctiform a domului vaginal.
257
Timpul VIL Suspendarea vaginului i peritonizare. Se poate face n mai multe feluri:
Sutura capsulei. Aceasta se face n sens transversal, de la dreapta la stng, cu fire separate sau cu surjet de catgut. Acul
trece dindrt nainte, prin peritoneul posterior, prin captul suturat al vaginului i prin partea anterioar a capsulei. Astfel se
realizeaz al doilea plan de sutur care acoper vaginul i solidarizeaz bolta acestuia.
Sutura capsulei mpreun cu esutul parametral. Sutura ncepe cu partea dreapt. Acul trece prin locul de inserie al
ligamentului uterosacrat drept, bontul arterei uterine drepte i partea corespunztoare a capsulei anterioare (fig. 384 cartu). Cnd
se strnge firul bolta vaginului este suspendat la ligamentul cardinal i uterosacrat. Capetele firului se pstreaz pe pens. Se
procedeaz n acelai mod i de partea stng. Se completeaz sutura capsulei ntre cele dou fire. Un alt avantaj al acestui procedeu
este c realizeaz o a doua ligatur de siguran, pe capetele arterelor uterine.
Sutura capsulei cu fixarea capetelor ligamentelor rotunde i a anexelor Ia comisuri. Acul trece prin partea anterioar a
capsulei, foia anterioar a liga mentului larg, ligamentul rotund, trompa, foia posterioar a ligamentului larg i locul de inserie al
ligamentului uterosacrat, Ia nceput de partea dreapt, apoi i de partea stng (fig. 385 A). Cnd se strng firele, capetele
ligamentelor rotunde i ale trompelor se-adun la comisuri, realizndu-se prin acest artificiu de tehnic suspendarea bolii vaginului
i peritonizarea poriunilor laterale ale pelvisului (fig. 384). Cu || fire separate se completeaz sutura capsulei peste care se aduce
peritoneul vezical (fig. 385 B).
258
Suspendarea vaginului cu ligamentele rotunde se poate face i dup ce s-a suturat mai nti capsula. Deosebirea fa de
procedeul descris mai sus este c acul se trece prin grosimea pereilor vaginului, ca n fig. 385 A.
Cu ambele modaliti de suspendare a vaginului se realizeaz concomitent i peritonizarea pelvisului. Acoperirea bontului
vaginal cu peritoneul vezical se face cu puncte separate sau cu surjet dup procedeul Lambcrt (fig. 386).
Sutura capsulei i a vaginului n sens sagital. Aldrige propune nchiderea vaginului n dou straturi, fiecare n sens
longitudinal, modalitate prin care se apropie mai bine pe linia median ligamentele cardinale, cu scopul prevenirii prolapsului.
Timpul VIII. Reconstituirea peretelui abdominal, anatomic.
Procedeul W i a r t. Caracteristicile acestui procedeu snt:
- histerectomia se face prin decolare extracapsular a colului; arterele uterine se secioneaz i se leag separat de
arterele cervico-vaginale.
Acest procedeu se mai numete i histerectomie total simpl extracapsular.
Tehnica. Timpul I. Detaarea anexelor. Secionearea anexelor i a ligamentelor rotunde se face ca n orice procedeu de
histerectomie cu pstrarea anexelor.
259
Timpul II. Secionarea arterelor uterine. Arterele uterine se prind perpendicular cu pensa J.L. Faure i se secioneaz la
nlimea istmului, ca n histerectomia subtotal (fig. 387), de care se deosebete prin faptul c pensa nu muc din marginea
uterului.
Timpul III. Decolarea vezicii urinare. Se secioneaz transversal peritoneul i cu foarfecele curb, cu indexul sau cu un tampon
montat 1 se decoleaz vezica pn la vagin. Decolarea vezicii se face n afara fasciei pericervicale i depete cu 1 cm nivelul
inferior al colului.
Timpul IV. Secionarea ligamentelor uterosacrate. Se trage uterul spre simfiz i se secioneaz transversal peritoneul
peretelui posterior al colului, deasupra ligamentelor sacrouterine (fig. 388); se aplic pense curbe pe aceste ligamente, n vecintatea
inseriei lor pe uter i se secioneaz; se aplic ligaturi i se ndeprteaz pensele.
Timpul V. Secionarea ligamentelor cardinale i a paracolposului. n timp ce operatorul trage puternic uterul spre stnga,
ajutorul ndeprteaz bontul arterei uterine de marginea uterului i astfel, se deschide drum unei pense Kocher drepte i lungi, care se
aplic razant cu colul, pn la domul vaginului. Aceast pens prinde ramificaiile cervico-vaginale ale arterei uterine, ligamentul
cardinal i paracolposul. Acest pedicul se secioneaz cu foarfecele, nuntrul pensei Kocher (fig. 389), lng peretele uterin.
Se procedeaz la fel i de partea opus.
Ureterele snt ndeprtate din cmpul operator prin traciunea puternic a uterului n sus n timpul aplicrii penselor
longitudinale, precum i prin decolarea prealabil a vezicii pn la peretele vaginal.
Timpul VI. Secionarea vaginului. Dup secionarea paracolposului se prepar pereii vaginului prin disecie cu foarfecele,
pn sub nivelul colului | se scoate mea din vagin, dup care se secioneaz vaginul i se ndeprteaz uterul, folosindu-se unul din
procedeele descrise la tehnica Aldrige.
Timpul VII. nchiderea vaginului i peritonizarea pelvisului. Se folosesc aceleai procedee ca la histerectomia intracapsular
(vezi pag. 351), sau simplu, cu fire separate de catgut, ca n fig. 391 cartu, dup ce n prealabil, se leag pediculii vasculari
cervico-vaginali; firul de ligatur se trece cu acul prin grosimea peretelui vaginal (fig. 390) i pensa se deschide treptat, pe msur ce
se stinge nodul (fig. 390cartu). Se peritonizeaz pelvisul ca n fig. 391, cu surjet, sau pe sectoare ca n fig. 392.
Timpul VIII. Refacerea peretelui abdominal. Se controleaz hemostaza, se scot cmpurile abdominale de izolare dup care se
reconstituie peretele abdomenului n straturi anatomice.
260
Acest tip de histerectomie, cu execuie tehnic rapid i cu sngerare minim, se folosete i n cancerul de endometru.
Cnd se face cu aceast indicaie, operaia ncepe cu extirparea ambelor anexe (anexectomie bilateral). Pentru aceasta se
aplic, de la nceput, dou pense Kocher pe coarnele uterului, pentru a bloca trecerea coninutului uterin prin trompe n peritoneu,
dup care se secioneaz ntre pense ligamentele lombo- ovariene i se extirp trompele i ovarele. Se aplic ligaturi duble pe
capetele ligamentelor lombo-ovariene, ndeprtndu-se pensele de hemostaz. Pensele de pe coarnele uterului se pstreaz pn la
sfritul histerectomiei, ele servind pentru traciune.
HISTERECTOMIA TOTAL SIMPL CU DRENAJ VAGINAL
n cazuri rare, cu hemostaz insuficient sau colecii purulente, se Ias un tub de dren n vagin (fig. 393).
Se execut n dou feluri:
261
- Se introduce tubul de drenaj i pereii vaginului se sutureaz, de o parte i de alta, cu fire separaie de catgut ca n fig. 394.
Captul tubului depete linia de sutur cu civa milimetri. La comisurile vaginului se aplic fire n 8 ca n fig. 394 pentru sigurana
hemostazei.
- Se aplic fire n 8 la ambele comisuri (fig. 395 a) i marginile vaginului se sutureaz cu surjet de catgut, ca n fig. 395 -
cartu, dup care se introduce n deschiderea vaginului tubul de drenaj.
Se peritonizeaz pelvisul complet pe deasupra captului tubului de dren (drenaj subperitoneal) (fig. 395 b).
Peretele abdominal se nchide fr drenaj.
Procedeul Elba z-C a r r o n.
Indicaii: boli benigne ale uterului, asociate cu displazii, distrofii sau infecii persistente ale colului.
Tehnic:
se secioneaz anexele i ligamentele rotunde I
-se decoleaz vezica i se secioneaz posterior peritoneul, deasupra ligamentelor uterosacrate;
se prind arterele uterine i cervico-vaginale cu pensa J. L. Faure, care se aplic n jos i nuntru, ceva mai jos de istm,
mucnd puin din musculatura colului. Se aplic pense Kocher spre uter, pentru a se mpiedica sngerarea venoas, dup care se
secioneaz pediculul vascular, razant cu colul;
se trage puternic uterul spre ombilic i cu foarfecele se ptrunde n planul de clivaj dintre fibrele longitudinale i cele
circulare ale istmului (fig. 396), decor- ticndu-se astfel colul pn apare planul submucos al vaginului, de culoare albicioas ;
se dezinser vaginul de pe col, cu bisturiul sau cu foarfecele curb (fig.
397). Dup efectuarea hemostazei, se nchide vaginul n dou straturi, cu puncte separate de catgut (fig. 397 - cartu).
Incidente i accidente
262
Intraoperator ii. Acestea snt de dou categorii: hemoragii i leziuni ale organelor vecine.
263
a) Hemoragiile. Acestea se pot ivi prin defecte de hemostaz la nivelul pediculilor vasculari, sau prin hemoragie n suprafa
la nivelul spaiilor de decolare.
Prin defecte tehnice de hemostaz se nelege felul cum se izoleaz pediculii vasculari, modul cum se aplic pensele de
hemostaz, cum se fac i se strng nodurile i materialul folosit pentru ligaturi. Aa de exemplu: nu se fac traciuni pe pensele de
hemostaz; se slbete pensa cnd se strnge primul nod i se reaplic pe bontul vascular pn se fac celelalte noduri; cu ct pediculul
vascular este mai gros, cu att se strnge mai puternic primul nod; pentru pediculii importani (lombo-ovarieni i uterini) firul se trece
cu acul; la nivelul pediculului lombo-ovarian se aplic ligaturi duble; dup efectuarea nodurilor capetele firului nu se pstreaz pe
pense; orice hematom care se formeaz ca urmare a trecerii firului de ligatur cu acul, se deschide imediat i se face hemostaza
nainte ca acesta s se ntind; pln la sfritul operaiei se controleaz i se recontroieaz hemostaza la nivelul pediculilor vasculari;
vasele mici se penseaz Ia vedere i se leag direct, pe pense; firul de a este cel mai bun pentru ligaturile vasculare, fiindc strnge
bine i sigur; n hematoamele din profunzime nu se pun pense de hemostaz pn nu se repereaz cu grij ureterul.
n hemoragiile n suprafa la nivelul spaiilor de decolare, se recurge la: se tamponeaz strns i se ateapt cteva minute; se
las burei hemostatici (Ge- laspon) sau pelicule de fibrin; n hemoragiile mici se las un tub de dren, numit < de siguran (evit
formarea hematoamelor i controleaz hemostaza); n hemoragiile mai importante se tamponeaz loja cu me plisat strns, n
acordeon.
n hemoragiile din timpul operaiei cezariene se recurge la ligatura cu catgut uni- sau bilateral, a arterelor uterine, la ligatura
arterelor hipogastrice sau la histerectomie de hemostaz.
b) Leziuni ale organelor vecine: vezic, ureter, intestin.
Deschiderea accidental a vezicii se face fie la deschiderea abdomenului {n laparotomiile iterative), fie la decolarea ei de pe
uter (n procesele tumorale ale uterului, n cezarienele iterative). Accidentul este banal, cu condiia s fie recunoscut imediat. Sutura
plgii vezicale se face n dublu strat, cu fire de catgut 0 sau 1, trecute extramucos, n burs sau n puncte separate. Se las sond vezi-
cal timp de 710 zile i se administreaz antibiotice. Pentru a se evita aceste accidente se decoleaz vezica numai prin disecie cu
foarfecele curb i se completeaz cu indexul, niciodat cu tampon sau cu valva Pollosson.
Ureterul poate fi secionat fie n partea de sus, cnd se leag ligamentul lombo-ovarian, fie n partea de jos, cnd, n caz de
hemoragie n profunzime, se aplic pense de hemostaz n mas. Accidentul este rar i evitabil prin msurile tehnice care se aplic
n cele trei momente ale operaiei cnd ureterul devine vulnerabil; legarea ligamentului lombo-ovarian, prepararea ureterului i
descruciarea lui de artera uterin, peritonizarea pelvisului. n accidentele poriunii inferioare se procedeaz la reimplant area
ureterului n vezic (uretero- cisto-neostomie direct); n poriunea superioar, se procedeaz la anastomoz termino-terminal pe
sond ureteral (vezi pag. 843).
Leziunile intestinale. Pe suprafeele deperitonizate se aplic puncte separate de catgut subire. Deschiderea complet a
peretelui intestinal se repar imediat prin enterorafie simpl, cu fire de nylon subire, trecute extra-mucos, sau prin rezecie urmat
de anastomoz.
Complicaii postoperatorii: uoare sau obinuite, care in de indicaia operaiei, de teren i de anestezie, i grave, care in de
actul chirurgical i de natura operaiei.
Complicaii uoare: starea febril, pareza intestinal, retenia de urin, infecia urinar i infecia la nivelul
suturilor parietale (hematom supurat).
Complicaii grave: hemoragia, evisceraia, peritonit, ocluzia intestinal i trombo-embolia.
Complicaiile uoare, cu excepia hematoamelor supurate, snt obinuite n evoluia bolnavelor operate i fac parte din
regulile cunoscute n urmrirea acestora, pn la suprimarea firelor de sutur (710 zile). Parametrii medicali care se urmresc
zilnic snt: febra, pulsul, tensiunea arterial, diureza i reluarea tranzitului intestinal.
264
Exist astzi obiceiul ca bolnavele operate s rmn n primele 3 zile n seciile de reanimare sub ngrijirea direct a
anestezistului-reanimator. Organizatoric, acest sistem este foarte bun, fiindc n aceste condiii speciale se poate realiza o
supraveghere continu. Cu toate acestea, operatorul nu este absolvit de rspunderea pe care o are, moral n primul rnd, a urmri
personal evoluia bolnavelor i a decide asupra aplicrii conduitelor necesare, n deplin cunoatere a boalei postoperatorii i a
regulilor de reanimare. n baza acestui principiu operatorul i vede bolnava zilnic, dimineaa i la contravizit.
Cteva reguli generale n urmrirea bolnavelor operate, n special a celor laparotomizate:
n prima zi: se urmrete respiraia, pulsul, tensiunea arterial, debitul tuburilor de dren, toronul vulvar (la cezariene) i la
contravizit, aspectul pansamentului, febra i diureza, halena respiratorie i limba.
Orice pierdere de snge peste 500 ml se compenseaz i tendina la colaps vascular se evit cu perfuzie hidratant i
reechilibrant (ser glucozat 5%, ser fiziologic, vitamine B i C). Sacul cu nisip este util pentru primele 46 ore, sau punga cu ghea
(la cezariene). Calmarea durerii se face cu algocalmin (hipnoticele, neurolepticele i opiaceele diminu ventilaia pulmonar i
agraveaz atonia intestinal). Prezena continu i ncurajatoare a sorei, vizita i contravizita medicului anestezist i a operatorului,
snt cele mai bune tranchilizante. Solicitudinea artat angajeaz cooperarea bolnavei, fapt foarte important pe plan psihologic, n
evoluia complicatului proces fiziopatologic al vindecrii.
Cteva exerciii de respiraie snt utile n seara primei zile a operaiei. Vezica se sondeaz n absena miciunii spontane.
Orice medicament necesar se administreaz numai pe cale parenteral.
Antibioterapia de principiu nu este recomandabil. Ea este indicat n operaiile radicale, n operaiile pl astice i
reparatoare (sterilitate, malformaii, miomectomie, fistule), ca i la femeile cu mare risc operator (diabetice, obeze, btrne).
A doua zi: se suprim pansamentul la operatele nedrenate: hidratare per os (lichide foarte puin ndulcite, supe srate); masaje
la membrele inferioare, exerciii de respiraie i biciclet n pat. Bolnavele varicoase, obeze, btrne, snt coborte din pat (este cea
mai bun profilaxie a maladiei trombo-embolice). n situaia unui meteorism abdominal mai accentuat se pune un tub de gaze i se
administreaz crbune per os. Dac apar vrsturi se monteaz aspiraie gastric i reechilibrarea hidroelectrolitic se face pe datele
ionogramei serice i urinare.
A treia zi: se coboar din pat, de 23 ori pe zi; alimentaie cu supe srate concentrate, piureuri, brnz de vaci, iaurt; se
scurteaz sau se suprim tuburile de dren (cnd acestea au fost aplicate de siguran").
A patra zi: dac tranzitul nu se reia spontan, se administreaz 1 fiol de prostigmin, urmat la 1/2 or de clism evacuatoare.
Cu reluarea tranzitului intestinal scade, de obicei, i febra. Alimentaia se completeaz cu carne fiart sau fript i cu paste finoase.
Se scot firele perineale. Dac persist retenia de urin sau reziduu vezical, se dreneaz permanent vezica, cu sonda Folley pentru
cteva zile.
A cincea zi: se suprim antibioterapia de protecie. n eventualitatea unei candidoze bucale sau vaginale (iatrogen) se
administreaz antimicozice. Se rresc agrafele.
A asea zi: alimentaie aproape complet.
A aptea zi: se scot firele, la piele (n laparotomiile iterative, ntre 810 zile). Se schimb sonda vezical demeure cnd
drenajul vezicii mai este necesar.
Externarea bolnavelor se face n general n a 10-a zi de la operaie, cu urmtoarele recomandri: repaus, exerciii fizice
moderate, alimentaie substanial (timp de 3 sptmni); control dup o lun de la operaie dup care integrarea social i familiar
este complet. Urmtoarele controale ginecologice: dup 3 luni i 1 an de la opera ie. Cu acest sistem operatorul i poate analiza
rezultatele i verifica justeea indicaiilor i valoarea tehnicilor operatorii folosite.
n hematomul nesupurat se desfac suturile la piele, se cur cheagurile, se completeaz hemostaza i se resutureaz planul
cutanat, pe tub de dren la unul din unghiurile suturii.
n hematomul supurat se desface complet sutura pielii i se panseaz zilnic pn la eliminarea sfacelelor. Urmeaz cicatrizare
per secundam sau sutura secundar a plgii.
Complicaii grave. Hemoragia imediat prin lrgirea ligaturilor, sau hemostaz incomplet, are un singur tratament
reintervenia sub reanimare intens (transfuzie cu snge). Se procedeaz la hemostaz i abdomenul se nchide lsnd un dren de
siguran. n hemoragiile intense semnele de valoare snt: paloarea, hipotensiunea (mai ales hipotensiunea care reapare dup
transfuzia cu snge), pansamentul abdominal mbibat cu snge, starea de agitaie a bolnavei i scderea hematocritului.
n hematoamele profunde singura soluie pentru a mpiedica difuzarea i infecia este evacuarea lor i drenarea lojei.
n hemoragiile tardive (dup a 10-a a 12-a zi) explicate de escare i infecie se recomand tratament cu doze mari de
antibiotice.
n peritonit ca i n ocluzia intestinal intervenia chirurgical este obligatorie. Diagnosticul acestor complicaii este greu,
simptomatologia clasic fiind camuflat de antibioterapie i de reanimarea intensiv.
Evisceraia. Aceast complicaie apare n primele zile dup operaie, n urma eforturilor de tuse ale bolnavei i a unei
defeciuni tehnice (modalitate de sutur i tipul materialului folosit) la nchiderea peretelui abdominal. Reintervenia este
obligatorie. Se reconstituie peretele abdomenului, de obicei ntr-un singur plan, cu drenaj de siguran.
Complicaiile tro mb o-embolice au devenit rare de cnd mobilizarea precoce a devenit o regul n ngrijirea postoperatorie.
Tratamentul cu heparin urmat de trombostop sub controlul timpului de protrombin este eficace.
Complicaiile tardive durerile pelviene, prolapsul i eventraia snt rare. Incidena lor este egal ntre histerectomia
subtotal i cea total. Unele hemoragii vaginale sau leucorei persistente dup histerectomia total snt produse de existen a unui
granulom la nivelul tranei vaginale, ntreinut de prezena unui fir neresorbabil. Extirparea firului (sau firelor) i chiuretarea
mugurilor duce la dispariia acestor simptome. Colpita atrofic i tulburrile neurovegetative de caren hormonal, la femeile la
care s-au extirpat ovarele sub vrsta de 50 ani, se trateaz cu estrogeni administrai parenteral (Estrolent 1 fiol, la fiecare 5
sptmni).
265
4. OPERA II CARE SUPRIM I FUNC IA HORMONAL I CEA
MENSTRUAL
HISTERECTOMIA SUBTOTAL CU ANEXECTOMIE BILATERAL
Este vorba de extirparea ambelor anexe cu ocazia histerectomiei subtotale. Principii i eficien. Din punct de vedere
funcional, operaia este radical, fiindc scoate din constelaia hormonal a femeii participarea ovarelor i suprim menstruaia prin
ablaia corpului uterin.
Aceast tehnic este totui mai puin mutilant dect histerectomia total cu anexectomie, fiindc pstreaz colul, cu rol n
statica organelor pelvisului, n morfologia vaginului i n viaa sexual.
Indicaii. Histerectomia subtotal cu ablaia anexelor are indicaii foarte restrnse i tinde s dispar din practica chirurgiei
ginecologice. Succesele obinute de tratamentele medicale n infeciile genitale chiar i n cele tuberculoase dezvoltarea
tehnicilor chirurgicale conservatoare, dovezile endocrinologice care arat c ovarele continu s funcioneze chiar i dup
menopauz, limiteaz indicaiile acestei operaii.
Histerectomia subtotal cu anexectomie bilateral se plaseaz ntre imposibilitatea tehnic de a se realiza o chirurgie
conservatoare i necesitatea de a nu se crea prin histerectomie total, o infirmitate n plus: scurtarea vaginului.
Cancerizarea ulterioar a colului se ntlnete ntr-o proporie relativ mic (12%), care poate fi i mai mult micorat prin
posibilitile complexe de a diagnostica leziunile precanceroase i cancerele preclinice (in situ), nainte de operaie. Un mare numr
dintre cancerele colului restant snt ori preexistente operaiei (cancer restant pe col), ori snt nsmnri intraoperatorii la nivelul
bontului", a unui cancer de endometru nediagnosticat.
Histerectomia subtotal cu ablaia anexelor are dou indicaii: .-^tumorile benigne ale uterului asociate cu leziuni inflamatorii
importante ale anexelor, fcnd imposibil pstrarea acestora;
supuraiile tubo-ovariene care nu pot fi extirpate dect n bloc (tuberculoza genital), sau cnd tumorile anexiale foarte
aderente la pereii pelvisului nu pot fi decolate dect printr-un procedeu de histerectomie istmic.
Contraindicaii. n leziunile precanceroase ale colului, n cancerul de endometru, de tromp i de ovar. De asemenea este
contraindicat n supuraiile anexiale a cror extirpare chirurgical necesit lsarea unui drenaj. n aceste situaii se d preferin
histerectomiei totale, care permite drenajul pe cale vaginal, mult superior drenajului abdominal, att pentru securitatea bolnavei, ct
i pentru evoluia postoperatorie.
Condiii de efectuare. Colul uterin s fie complet investigat nainte de operaie. La femeile tinere, la care operaia abdominal
se impune, cervicitele banale, verificate colposcopic i citologic, pot fi vindecate ulterior prin diatermocoagulare.
Indicaiile histerectomiei subtotale, fiind n raport cu natura i ntinderea leziunilor utero-anexiale (n primul rnd ale celor
anexiale) snt mai puin legate de vrsta bolnavei.
n fine, dup cum am vzut, necesitatea chirurgical de a drena larg pelvisul cum se ntmpl n piosalpingitele bilaterale
foarte aderente schimba
complet tactica operatorie, n favoarea histerectomiei totale, care permite drenajul pe cale vaginal.
Pregtirea preoperatorie. Fiind vorba de operaii cu perspective de a fi laborioase, pregtirea preoperatorie se face cu mult
grij, pe baza constantelor biologice existente.
Anestezia: general prin intubaie oro-traheal, operaiile de acest gen fiind lungi.
Tehnici operatorii. Calea de acces. Ca pentru toate operaiile ginecologice la care nu putem ti dinainte natura i ntinderea
procesului patologic, i la care tactica i tehnica chirurgical se decid n timpul interveniei, calea abdominal este de preferat.
Incizia peretelui abdominal. Fiind vorba de tumori voluminoase ale uterului i de procese inflamatorii anexiale foarte
aderente, deschiderea peretelui abdominal se face prin incizie median fiindc ofer acces larg asupra pelvisului i fiindc poate fi
prelungit paraombilical, la nevoie.
Explorarea pelvisului i a organelor genitale interne dup desfacerea aderenelor epiplooice i intestinale este un timp
important al operaiei, care hotrte asupra tacticii i tehnicii de urmat.
Reguli de respectat: poziia bolnavei n Trendelenburg; izolarea anselor intestinale cu cmpuri moi, umede, introduse median
i pe flancurile abdomenului; deprttoare largi i neincomodante la perete; valv suprapubian; se ncearc ori de cte ori se
preteaz tehnica clasic, descris i ilustrat la pag. 303 cu respectarea riguroas a principiilor acesteia: hemostaza prin pensarea i
lezarea pediculilor vasculari, evitarea ligaturilor n mas, izolarea i scurtarea timpului septic, peritonizare ngrijit.
n cazurile atipice se ine seama de dou principii: operaia ncepe cu partea unde leziunile snt mai puin extinse i desfacerea
tumorilor inflamatorii anexiale foarte aderente se face de la partea cunoscut la partea necunoscut .
15
Procedeul obinuit: Secionarea ligamentului infundibulo-pelvian se face ntotdeauna la vedere pentru a nu leza ureterul,
care la acest nivel se gsete n vecintatea pediculului vascular, sub foia intern a peritoneului. Punerea n eviden a ligamentului
lomboovarian se face trgnd anexa cu o pens n inim aplicat pe tromp sau pe ovar. Secionarea pediculului se face cu
foarfecele, ori ntre dou pense Kocher, ori ntre o ligatur pus n afar i o pens aplicat spre ovar. Firul pentru ligatur (a sau
catgut) poate fi trecut cu acul curb (Cooper, Deschamps, Reverdin, sau Hagedorn), sau disociind i perfornd mezoul ligamentului cu
o pens curb nchis (pensa introdus se deschide n brea creat, nlesnind aplicarea unei alte pense ling ovar, apoi se nchide pe
firul de ligatur pe care-1 trece prin aceast gaur).
15 Tumor'le anexiale inflamatorii snt de obicei mai aderente spre cavitatea abdominal i mai puin spre Douglas, de aceea n cazurile dificile, liberarea acestora se
ncepe de jos n sus. In acest sens, ori se extirpeaz nti uterul lsndu-se anexele la urm, ori se secioneaz istmul i decolarea anexelor se face de ambele pri, de
la istm n sus, ori se recurge la procedeul prin hemisecie , decolarea anexelor fcndu-se cu fiecare jumtate a uterului, tot de la col n sus.
266
Dac secionarea se face ntre dou pense, firul se trece cu acul prin foiele ligamentului pentru ca s nu derapeze, i se leag
pe locul pensei superioare.
De regul se aplic nc o ligatur simpl, de siguran, pe bontul secionat. Se taie capetele firelor la 1 cm distan.
Secionarea ligamentului rotund se face ntre dou pense Kocher i se leag captul distal.
Deschiderea ligamentului larg. Se secioneaz cu foarfecele puntea peritoneal dintre tromp i ligamentul rotund,
ptrunzndu-se ntre foiele ligamentului larg. Cu foarfecele nchis, cu un tampon montat sau cu dou degete, se ptrunde spre
baza ligamentului larg, desfcndu-se cele dou foie n timp ce cu mna stng se basculeaz uterul ntr-o parte; se secioneaz foia
anterioar, de la ligamentul rotund spre fundul de sac vezico-uterin i foia posterioar pn n apropierea ligamentelor uterosacrate.
Astfel anexa este complet detaat de pereii pelvisului i marginea uterului este liberat pn la istm. ndeprtarea anexei se face
ntre dou pense Kocher aplicate la nivelul cornului uterin.
Se procedeaz n acelai mod cu extirparea anexei opuse.
n continuare timpii operatori se succed n aceeai ordine ca la tehnica descris la pag. 303, respectiv: se incizeaz peritoneul
vezico-uterin; se aplic pense i se secioneaz arterele uterine; se extirp uterul prin incizie circular cu bisturiul la nivelul istmului;
se leag arterele uterine; se nchide bontul cervical cu fire de catgut; se peritonizeaz pelvisul pe sectoare sau cu surjet; se
controleaz hemostaza i se reconstituie peretele abdominal.
Un amnunt la peritonizarea pelvisului: peritonizarea colo-vezical, indicat n situaia cnd nu exist stof suficient. n
aceast eventualitate se folosete colonul sigmoid, cu care se acoper pelvisul i se prinde la peritoneul vezical cu fire separate de
catgut sau cu surjet ca n fig. 398. Greutatea acestei peritonizri const la nchiderea celor dou firide care exist pe laturile
colonului, ntre acesta i pereii pelvisului. Surjet.ul se ncepe de partea dreapt, mult mai sus de pediculul lombo-ovarian i primul
punct realizeaz o burs care nchide firida respectiv (fig. 398 - cartu), dup care se prinde colonul la foia anterioar a
ligamentului larg i la peritoneul vezical. n partea stng peritonizarea merge de asemenea pn deasupra pediculului
lombo-ovarian, pentru a nchide i firida colo-pelvian stng.
Tratament postoperator. ngrijirea postoperatorie este cea obinuit oricrei celiotomii ginecologice, fr tratamente
caracteristice.
Bolnavele coboar din pat dup 48 de ore de la operaie.
Evoluie i complicaii. Tehnica operatorie fiind simpl i rapid, evoluia postoperatorie este puin zgomotoas.
Complicaiile flebitice i pulmonare snt rare.
Rezultate. Morbiditatea postoperatorie este mic, cancerizarea colului se ntlnete rar. Histerectomia subtotal, prin ea nsi
nu pare s joace un rol n apariia cancerului la nivelul colului restant. Cele mai frecvente cancere aprute la nivelul cervical snt
cancere, fie de col, fie de endometru, nediagnosticate n momentul operaiei.
Rezultatele tardive snt foarte bune n ceea ce privete statica organelor pelvisului i morfofuncia vaginului. Fixarea colului
la ligamentele rotunde evit prolabarea secundar a acestuia. Pstrarea colului menine lungimea vagi nului. n comparaie cu
histerectomia total, n urma creia vaginul rmne scurtat, vulva se atrofiaz i coitul poate deveni imposibil, dup histerectomia
subtotal vaginul rmne nemodificat. Secreia glandelor cervicale i pstrarea fundurilor de sac asigur funcia ulterioar a vaginului,
permind raporturi sexuale normale. Prin faptul c nu se secioneaz ligamentele utero-sacrate, se evit vaginita atrofic i atrezia vulvar,
consecutive lezrii plexului hipogastric inferior. Rezultatele histerectomiei subtotale pentru femeia operat snt superioare histerectomiei
totale, prin aceea c respect morfo-funcia vaginului.
267
PRIN SEC IONARE TRANSVERSAL NTR-UN SINGUR SENS
Procedeul H. A. Kelly. Aceast tehnic este cunoscut sub numele de | histerectomie subtotal de la dreapta la stng sau de la
stng Ia dreapta sau histerectomie subtotal dup procedeul american.
Principiul acestei tehnici const din extirparea n bloc a uterului i a anexelor printr-o incizie continu n sens unic, fie de la
dreapta la stng, fie de la stng la dreapta, ncepndu-se totdeauna cu anexa cea mai puin aderent i atacndu-se uterul de sus n jos
i transversal, n prima parte a operaiei, i de jos n sus, n partea a doua a operaiei, pentru anexa opus.
Indicaiile acestui procedeu snt furnizate n special de tumorile inflamatorii anexiale, unilaterale, foarte aderente, care nu pot
fi atacate dect de jos n sus.
S presupunem c este vorba de un bloc inflamator tumora!, care intereseaz trompa i ovarul din partea stng, foarte aderent
la uter, la pereii pelvisului
i la sigmoid; de partea dreapt procesul inflamator este mai puin extins. Operaia se ncepe cu anexa cea mai puin aderent,
deci cu partea dreapt, i comport cinci timpi principali, care se desfoar succesiv ntr-un singur sens, de la dreapta Ia stnga.
Timpul I: se desface anexa dreapt din aderene, fie prin disecie cu foarfecele, fie prin decolare cu mna, i se leag, dup
secionare, ligamentul lombo- ovarian respectiv (fig. 399); se secioneaz i se leag ligamentul rotund, apoi se secioneaz foiele
ligamentului larg, anterior i posterior, pn la marginile uterului; se secioneaz peritoneul preuterin i se decoleaz vezica.
Dac anexa dreapt este aderent, desfacerea ei se poate face de jos n sus, perfornd cu indexul dindrt nainte, ligamntul
larg, n unghiul cuprins ntre uter i pediculul tubo-ovarian. O singur pens este suficient pentru a apuca ligamentul
lombo-ovarian, ligamentul rotund i partea superioar a ligamentului larg, adunate pe indexul fcut ca un crlig. O singur tietur cu
foarfecele expune marginea uterului i baza ligamentului larg. Aceast manevr a fost propus de J. L. Faure.
268
Timpul II: se aplic pens de hemostaz pe artera uterin de partea dreapt; cu un tampon montat se desface esutul celular
din baza ligamentului larg, punndu-se n eviden marginea dreapt a uterului pn la nivelul istmului, n timp ce se basculeaz
puternic uterul spre stnga. Astfel se expune pediculul vascular, care se prinde cu pensa J. L. Faure i se secioneaz (fig. 400).
Fig. J99. - Hisltm: lomio slIblo,016 CII tlMut:tDmi, bi"'ttIkJ - II'DffthaJ K ~ . PI:aIua
arteni ovariene diD dreapta.
269
Timpul III; se secioneaz uterul, cu foarfecele curb, la nivelul istmului, deasupra pensei aplicat pe artera uterin. Linia de
seciune este transversal, de la marginea dreapt ctre cea stng a istmului. n tot acest timp se trage puternic de uter n sus i spre
stnga (fig. 400).
Timpul IV: se aplic pens de hemostaz pe artera uterin de partea sting. Pentru expunerea arterei uterine stingi i
ndeprtarea ureterului respectiv, dup secionarea n ntregime a istmului, se aplic o pens Museux pe buza posterioar, cu ajutorul
creia se basculeaz uterul spre sting (fig. 401). Astfel pediculul vascular apare in unghiul format de cele dou suprafee de seciune
ale istmului i poate fi pensat cu uurin.
Timpul V; se decoleaz tumoarea anexial stng. Bascularea uterului spre stng expune baza ligamentului larg i face
posibil atacarea tumorii de jos n sus, fie prin decolare cu degetele, fie prin disecie cu foarfecele curb. Dup desfacerea tuturor
aderentelor inferioare i posterioare ale tumorii, se secioneaz i se leag ligamentul rotund i ligamentul infundibulo-pelvian,
apucate ntr-o singur pens (fig. 402).
n rest operaia decurge ca n histerectomia subtotal obinuit: suturarea colului, peritonizare etc.
Dac tumoarea anexial inflamatorie este situat de partea dreapt, intervenia se ncepe cu anexa stng, operaia comportnd
aceiai timpi operatori, n sens invers, de la stnga la dreapta.
270
..
....... .... t. _Jtft1DnDr bilDtero/ii - prouJt'ul Xtlly. Apucarea ped-
aaeui din ItIDp lDlr-o pensi
271
HISTERECTOMIE SUBTOTAL CU ANEXECTOMIE BILATERAL,
PRIN EXTIRPAREA DE LA NCEPUT A UTERULUI
Procedeul P o z z i-Te r r i e r. Principiul acestui procedeu este s se extirpe nti uterul. Este indicat n anexitele bilaterale
foarte aderente la pereii pelvisului. Scoaterea uterului de la nceputul operaiei lrgete cmpul operator n mijlocul pelvisului,
permind introducerea minii i decolarea anexelor de jos n sus.
Se procedeaz astfel:
Secionarea ligamentelor largi n lungul marginilor uterului. Uterul este tras n sus i spre ombilic cu ajutorul unei pense
Museux, aplicat la nivelul fundului. Se aplic o pens Kocher, de sus n jos i foarte aproape de marginea uterului, de la pediculul
anexei, pn la nivelul istmului. La civa milimetri n afar se aplic a doua pens Kocher, paralel cu prima. Cu foarfecele drept sau
cu bisturiul se secioneaz de sus n jos ligamentul larg prins ntre aceste pense (fig. 403). O dat cu acesta, se secioneaz trompa,
ligamentul utero-ovarian i ligamentul rotund. Mocquot propune ca ligamentul rotund s fie secionat separat, nainte de a se aplica
pensele Kocher. Acest amnunt de tehnic permite ca anexa s poat fi mai uor degajat. Se folosete aceiai technic de partea
opus.
>Secionarea peritoneului preuterin i decolarea vezicii. Capetele celor dou seciuni ale ligamentelor largi se mpreuneaz
anterior, prin secionarea
transversal a peritoneului vezico-uterin. Se decoleaz vezica, expunindu-se faa anterioar a istmului i pediculii vasculari
latero-uterini.
Pensarea i secionarea arterelor uterine la nivelul istmului.
Secionarea istmului. Se face cu bisturiul sau cu foarfecele, n seciune transversal sau uor cuneiform.
Extirparea anexelor. Extirparea uterului las un spaiu larg ntre cele dou tumori anexiale. Graie acestui spaiu se
poate ataca polul inferior al anexelor prin esutul celular al bazei ligamentelor largi. Trgnd n sus i n afar de pensa Kocher
rmas pe captul proximal al tumorii i secionnd cu foarfecele dinuntru n afar foiele ligamentului larg, tumoarea se las
decolat de pe pereii pelvisului pn la pediculul tubo-ovarian. Eventualele aderene se desprind cu foarfecele sau cu degetele.
Inseria parietal a ligamentului larg se pediculizeaz n jurul pediculului lombo-ovarian, nct poate fi prins ntr-o singur pens i
secionat cu foarfecele.
n acelai mod se procedeaz i cu anexa opus.
Urmeaz controlul hemostazei, ligatura arterelor uterine, suturarea bontului cervical, peritonizarea pelvisului i nchiderea
peretelui abdominal, ca dup histerectomia subtotal obinuit.
PRIN DECOLARE ANTERIOAR
Procedeul J. L. Faure modificat de De Martei i Louis-Bazy. Principiul acestui procedeu se bazeaz pe faptul c uterul poate
fi uor eliberat dup ce este secionat la nivelul istmului, ntruct principalul mijloc de fixitate a acestui organ este continuitatea lui cu
vaginul (J. L. Faure). Eliberarea uterului permite decolarea anexelor de jos n sus.
Indicaiile principale snt: tumorile inflamatorii anexiale, bilaterale i uterul retroflectat, inclavat i fixat de aderene.
Histerectomia subtotal prin decolare anterioar aduce mari servicii chirurgiei ginecologice, permind efectuarea unei
operaii necesare, care nu poate fi realizat prin nici un alt procedeu.
Tehnica. Dup ce se secioneaz ligamentele rotunde i peritoneul anterior (fig. 404), uterul este bine tras cu ajutorul unei
pense Museux aplicat pe faa anterioar, la 1 cm mai sus de pliul vezico-uterin, dup care se secioneaz istmul cu foarfecele curb
(fig. 405), dinainte ndrt. Arterele uterine se penseaz i se secionazeaz de fiecare parte (fig. 406), apoi colul este basculat nainte
i uterul rsturnat cu ajutorul aceleiai pense Museux, aplicat n vecintatea suprafeei de seciune. Aceast manevr permite
introducerea degetului, apoi a minii ntregi, ndrtul uterului i desfacerea tuturor aderenelor de jos n sus, inclusiv a anexei
tumorale (fig. 407).
272
Dup liberarea complet a uterului din Douglas, anexele se desfac cu uurin. Pentru aceasta se trage cu mna de uter, prin
intermediul unei pense Museux aplicat pe suprafaa de seciune a istmului, iar cu cealalt mn se ptrunde n baza ligamentului
larg i se decoleaz anexa aderent, de jos n sus i dinuntru n afar. Fiecare anex decolat se apuc ntre police i index, ceea ce
permite aplicarea unei singure pense (fig. 408) pe pediculul format de inseria parietal a ligamentului larg, n care snt incluse
ligamentul lombo-ovarian i ligamentul rotund (n eventualitatea c nu a fost secionat de la nceput). Secionarea cu foarfecele curb.
Dup extirparea uterului i a anexelor, operaia se termin ca n histerectomia subtotal obinuit: ligaturi pe pediculii
vasculari, sutur a bontului cervical, peritonizare etc.
Fig. 404. - Histerectomia cu anexectomie prin decolare _
cedeul J. L. Fallre. peritoneului utero-vezical a ligamentelor rotunde.
273
Dac peritonizarea nu se poate efectua din lips de peritoneu, se sutureaz peritoneul vezical la colonul pelvian (fig. 398), sau
se renun la peritonizare.
n general este de preferat ca operaia s se termine fr drenaj. Dac drenajul este necesar, se perforeaz Douglasul i se las
un tub ndrtul colului, sau se totalizeaz" histerectomia, extirpndu-se bontul cervical, ceea ce permite un drenaj larg pe cale
vaginal.
Tehnica descris mai sus reprezint modificrile aduse de Louis-Bazy i de Martel procedeului iniial propus de J. L. Faure.
Fa de procedeul J. L. Faure, care deschide drumul pentru decolarea anexelor de jos n sus, procedeul De Martel-Louis-Bazy
d posibilitatea ca acestea s fie atacate, att dinainte ndrt, ct i de jos n sus.
Procedeul J.L. Faure este criticabil prin faptul c nu decoleaz peritoneul preuterin, ceea ce constituie un risc pentru vezic i
pentru uretere, n momentul cnd se secioneaz istmul i cnd se aplic pensele pe arterele uterine. De asemenea, bascularea uterului
este incomplet i decolarea posterioar risc s deschid pungi purulente i s produc leziuni intestinale, din cauza ligamentelor
rotunde, care nu snt secionate de la nceputul operaiei.
274
Procedeul De Martel-Louis-Bazy, mai anatomic, secionnd foia anterioar a ligamentului larg, ligamentele rotunde i
decolnd n prealabil vezica, ofer o cale de acces mai larg pentru desfacerea anexelor aderente i o siguran n ceea ce privete
hemostaza arterelor uterine i evitarea leziunilor vezico- ureterale.
n cazurile dificile, Mocquot propune fragmentarea operaiei, extirpnd nti o anex, apoi uterul, i la urm cealalt anex.
O situaie grea este creat de tumorile anexiale care acoper n ntregime uterul. n aceste cazuri Kelly, dup ce secioneaz
istmul prin decolare anterioar, taie uterul pe linia median, de jos n sus, n dou jumti. Hemisecia uterului ofer lumin n
mijlocul pelvisului i face posibil extirparea acelor anexe, care par inaccesibile altor procedee.
275
PRIN DECOLARE POSTERIOAR
Procedeul J. L. Faure. Acest procedeu are indicaii limitate. El permite executarea unei histerectomii rapide n anexitele
bilaterale, cnd uterul este suficient de mobil sau n tot cazul fr aderene pe faa Iui posterioar.
Tehnica. Secionarea colului. Pentru aceasta se apuc uterul cu o pens puternic i se trage mult spre simfiz pubian. Cu
foarfecele curb se secioneaz istmul imediat deasupra inseriei ligamentelor utero-sacrate (fig. 409). Deschiderea canalului cervical
constituie un important punct de reper n efectuarea seciunii istmului. Secionarea peretelui anterior al istmului se face la nivelul sau
deasupra fundului de sac vezico-uterin. aa nct vezica este evitat. Totui, executarea acestei seciuni necesit gesturi msurate i
mult atenie. Dupa secionarea istmului, uterul se las uor tras n sus. Prin tietura fcut Ia nivelul istmului se vede foia anterioar
a peritoneului, iar pe lturi arterele uterine (fig. 410).
Pensarea arterelor uterine. Basculnd uterul cu o pens aplicat la polul inferior, pediculii vasculari se pot vedea i mai bine
la unghiurile seciunii istmului. Se aplic pense i se secioneaz. In general arterele uterine nu snt interesate, cnd se secioneaz
istmul. Dac, totui, n timpul acestei secionri ele snt tiate, se aplic imediat pense de hemostaz, dup care se continu
decolarea. De multe ori, hemostaza arterelor uterine este lsat la urm, dup extirparea uterului i a anexelor. In patul de decolare se
descoper i se leag capetele arterelor uterine, semnalate printr-o hemoragie uoar.
276
Secionarea ligamentelor largi. Timpul cel mai uor al operaiei i cel mai rapid este decolarea anexelor i secionarea
pediculilor superiori. Pentru aceasta se secioneaz mai nti foia posterioar a ligamentelor largi, 34 cm de o parte i de alta a
istmului. Apoi se ia uterul pe min, introducndu-se 23 degete sub el, dindrt nainte. Capetele degetelor ridic fundul de sac
vezico-uterin, expunnd foia anterioar a ligamentelor largi, care se secioneaz cu foarfecele sau se perforeaz cu degetele. Dup
aceasta se duce mna de la centru spre periferie, pediculizndu-se ntre police i index inseria perietal a ligamentului larg (fig. 411).
Se prinde acest pedicul ntr-o pens puternic (fig. 412) i se secioneaz cu foarfe-tl' f aceast manevr s-a fcut de partea
dreapt, uterul nu mai1 de anXa S f" ^colarea acesteia se basculeaz uterul spre sting, cu care ocazie se desprinde de pe pereii
pelvisului oferind pediculul, 'are. e,S'e Pe"sat acionat ca in procedeul Kelly, de histerectomie subtotal (vezi ftg. 402).
Dup extirparea n bloc a uterului i a anexelor se controleaz hemostaza, se leag pediculii vasculari, se nchide bontul
cervical i se peritonizeaz pelvisul.
277
PRIN HEMISEC IA UTERULUI
Procedeul J. L. F a u r e. Ca i n procedeele descrise mai sus, principiul de baz este crearea unui drum care s permit
abordarea polului inferior al anexelor i decolarea lor de jos n sus.
Procedeul prin hemisecia uterului este indicat n anexitele bilaterale foarte aderente n ambele pri, att la uter, ct
i la pereii pelvisului. De asemenea, este indicat n unele chisturi bilaterale incluse n ligamentele largi i aderente ia organele din
micul bazin. Condiia principal de efectuare este ca uterul s fie mic. Tehnica. Hemisecia uterului. Dup ce se controleaz ca feele
uterului s fie libere, se apuc fundul cu dou pense Museux, aplicate de o parte i de alta a liniei mediane (fig. 413-cartu). Cu
foarfecele drept se secioneaz uterul ntre acestea pn la istm (fig. 413). Dac se menine foarfecele pe linia median, sngerarea este minim.
Cele dou jumti ale uterului se deprteaz una de alta i cu foarfecele curb se secioneaz transversal la nivelul istmului,
numai una din ele, ori cea dreapt, ori cea stng.
Captul inferior al jumtii secionate se apuc cu o pens Museux i se trage n sus. Pe msur ce se trage de acest capt,
apare n unghiul de seciune artera uterin, care se penseaz i se secioneaz (fig. 414), iar tumoarea anexial, antrenat de aceast
micare se decoleaz de la polul inferior.
Secionarea pediculilor superiori. Rsturnarea jumtii de uter permite introducerea minii i decolarea anexei de jos n sus.
Pediculul alctuit din ligamentul lombo-ovarian i ligamentul rotund este prins n pens i secionat (fig. 415). Piesa extirpat este
alctuit dintr-o jumtate de uter cu anexa respectiv.
278
279
De partea opus se procedeaz la fel.
Procedeele descrise se adreseaz cu deosebire proceselor inflamatorii ale anexelor. Ele s-au dezvoltat n epoca cnd acestea
nu puteau fi tratate dect printr-o extirpare chirurgical radical. Astzi, aceste procedee se folosesc rar, infiamaiile anexiale
beneficiind mai mult de pe urma tratamentului medical.
HI STERECTOMI A N PRACTI CA OBSTETRI CAL
Clasificare: histerectomie de necesitate i histerectomie de oportunitate (Sandberg).
Indicaii
Histerectomia de necesitate este indicat n: hemoragia incoercibil, ruptura uterului, infecia chorio-amniotic
(fizometrie), inversiunea uterin i cancerul de col.
Indicaia operatorie este absolut n aceste situaii cu scopul de a scpa viaa bolnavei. Singura contraindicaie o constituie
necesitatea de a se pstra funcia de gestaie i, n hemoragiile incoercibile i n rupturile uterului , n raport cu ntinderea
leziunilor locale, cu gradul alterrii strii generale i a condiiilor de reanimare intensiv, se poate recurge la formule chirurgicale
conservatoare (ligatura arterelor uterine vezi pag. 279; ligatura arterelor hipogastrice; vezi pag. 871; histerorafia vezi pag.
222).
- Condiii de efectuare: rapiditate n luarea deciziei operatorii i n execuie; condiii optime de anestezie i de reanimare
intensiv (transfuzie masiv cu snge, n primul rnd).
Histerectomia de oportunitate. Cunoscut i sub numele de cezarian mutilant are indicaii discutabile. Viaa
bolnavei nefiind ameninat, histerectomia capt un caracter complementar. Motivaia ei poate fi o stare de patologie cronic a
uterului (polifibromatoz, cicatrici vechi) sau aa cum se practic n unele state ale Americii, cu scopul sterilizrii (sterilizare
chirurgical prin histerectomie). n concepia colii noastre medicale i nici n a altor coli europene, nu exist aceast i ndicaie.
Date de anatomie chirurgical impuse de starea de graviditate.
Uterul. Golit de coninut, fie prin natere normal, fie prin operaie cezarian, uterul rmne mare, ct o sarcin de 45
luni. Corpul uterin poate fi cu uurin recunoscut datorit grosimii pereilor (34 centimetri); n schimb, partea inferioar,
reprezentat de segmentul inferior i de col, fac un canal moale i subire, care, la dilataie complet se continu fr nici o deosebire
anatomic cu pereii vaginului. Aceast situaie anatomic creeaz dificulti n fixarea nivelului la care se face histerect omia.
- Foiele peritoneale snt laxe, din cauza imbibiei gravidice, i se las decolate cu mare uurin. Avantaj tehnic.
|fe|^Ligamentele rotunde snt de grosimea degetului mic i bogat vascularizate din cauza anastomozelor dintre arterele
uterine i arterele funiculare (plecate din arterele epigastrice). Pentru sigurana hemostazei, firele de ligatur se trec cu acul i
nodurile se strng foarte bine.
Ligamentele lombo-ovariene snt de asemenea, groase, din cauza venelor voluminoase i sinuoase. Hemostaza se face cu
dou ligaturi etajate, de siguran.
- Pediculii uterini snt groi i topografia arterelor uterine este modificat la nivelul croselor din cauza venelor dilatate
i a plexurilor venoase voluminoase. Ureterul este solidarizat de aceste plexuri i cnd se trage puternic de uter, traciunea plexurilor
aduce ureterul n sus. Aceast ridicare a ureterelor se evit n parte prin secionarea ct mai jos, a foiei posterioare a ligamentului
larg. n afara sarcinii crosa arterelor uterine se gsete la 2 cm de domul vaginal. n timpul sarcinii i la dilataia complet a colului,
ureterul, artera uterin i ramificaiile cervico-vaginale se gsesc adunate ntr-un spaiu foarte mic, la numai civa milimetri de
domul vaginal.
Aceste cteva noiuni de anatomie chirurgical snt importante de tiut. Ele ajut la evitarea unor accidente grave hemoragice
sau ureterale n timpul histerectomiei. Din cauza uurinei cu care se gsesc i se realizeaz planurile de decolare, histerectomia n
timpul sarcinii este socotit mai uoar din punct de vedere tehnic. Cu toate acestea, rapiditatea gesturilor impuse de caracterul de
mare urgen al operaiei, trebuie dublate de cunoaterea acestor modificri anatomice, care implic pruden.
280
Technica
Histerectomia subtotal. Starea de urgen maxim are ca unic obiectiv, hemostaza chirurgical, deci abordarea rapid a
pediculilor uterini. Ca atare, pn la pensarea arterelor uterine, toi timpii chirurgicali se execut rapid i pe calea cea mai simpl:
laparotomie median:
se aplic pense Kocher drepte, lungi i puternice, la nivelul coarnelor uterine, de o parte i de alta, care prind trompele i
ligamentele utero-ovariene mpreun. Aceste pense servesc i pentru traciune (pensele Museux nu se folosesc din cauza friabilitii
muchiului uterin);
se aplic pense curbe la 1 cm n afara primelor i se secioneaz ntre ele (fig. 416);
se secioneaz ntre dou pense Kocher ligamentele rotunde;
se secioneaz peritoneul vezico-uterin i se decoleaz prudent i limitat, vezica (Acest timp nu este necesar dac
histerectomia urmeaz histerotomiei fcute pentru operaia cezarian);
se secioneaz vertical, civa centimetri, foia posterioar a ligamentului larg (nu prea jos i ntotdeauna sub controlul
vederii);
se lateralizeaz puternic uterul prin traciune i cu indexul dirijat spre baza ligamentului larg, sau cu un tampon montat se
evideniaz pediculul vaselor uterine;
se aplic pensa J. L. Faure, care muc i din peretele uterin; se aplic, la 2 cm mai sus, o alt pens pe marginea
uterului (pentru a mpiedica hemoragia venoas) i se secioneaz pediculul vascular cu foarfecele, ntre aceste pense (fig. 417).
Aceleai gesturi chirurgicale i de partea opus. Dac uterul este ceza- rizat transversal, pensele J. L. Faure se aplic la civa
milimetri sub nivelul histerotomiei. Hemostaza fiind asigurat, ritmul operaiei poate ncetini;
se aplic imediat ligaturi strnse pe bonturile vasculare, cu catgut nr. 2. Firele se trec cu acul i prin grosimea miometrului.
Capetele se taie la 1 cm distan de nod;
se secioneaz cu foarfecele segmentul inferior circular i se extirp uterul (fig. 418);
se sutureaz bontul uterin cu fire separate de catgut n X;
se peritonizeaz pelvisul. La peritonizare se nfund sub peritoneu capetele ligamentelor rotunde i ale anexelor (ca n fig.
410);
peretele abdominal se nchide simplu, rapid, cu fire de nylon la aponevroz i fr drenaj.
Se continu reanimarea intensiv. Antibioterapia de protecie este util n primele cinci zile dup operaie.
Histerectomia total:
se detaeaz anexele i se secioneaz ligamentele rotunde ca Ia histerectomia subtotal;
desfacerea digital a bazei ligamentelor largi este mai profund i secionarea foiei posterioare se face pn la inseria
ligamentelor utero-sacrate;
se secioneaz i se leag arterele uterine, ct mai jos (fig. 419);
se decoleaz vezica pn la peretele anterior al vaginului (decolarea se ncepe cu foarfecele curb, i se termin cu indexul)
(fig. 420);
identificarea nivelului la care se gsete colul uterin (cnd histerectomia se face la dilataie complet) este quasi imposibil,
de aceea timpul de secionare al vaginului ntmpin dificulti. Rapiditatea pe care o impune urgena operaiei face ca uneori
281
histerectomia total s fie incomplet sau prea larg, cu privire la vagin. Brenner propune urmtorul artificiu de tehnic: se introduce
un deget prin brea de histerotomie pn n vagin i de jos n sus se parcurge peretele anterior al canalului; astfel se simte denivelarea
pe care o face marginea colului uterin;
282
283
cu degetul se ridic peretele anterior al vaginului (vezica sub deprttorul Pollosson) i la vedere, se transfixiaz cu un fir n
X; capetele firului se nnoad i se armeaz pe o pens P6an; se schimb mnuile, dup care se secioneaz vertical pe linia
median, segmentul inferior, pn la firul de reper;
se aplic pense Kocher drepte, razant cu peretele segmentului inferior, de o parte i de alta, i se secioneaz n
interiorul lor. Aceste pense prind ramificaiile cervico-vaginale;
se secioneaz vaginul cu foarfecele, circular, la 12 cm deasupra firului plasat pe peretele anterior al vaginului,
ca reper. Posterior se incizeaz transversal peritoneul i se decoleaz n jos, cu secionarea ligamentelor utero-sacrate;
se sutureaz pereii vaginului cu fire separate, n X i se peritonizeaz. Dac este indicat drenajul vaginal, pereii
vaginului se pot nchide cu surjet ca n fig. 421 sau cu fire n X ca n fig. 422 i tubul de dren se amareaz, cu fir de catgut, ca n fig.
423;
peretele abdominal se reconstituie anatomic, fr drenaj.
Antibioterapia postoperatorie este indicat.
284
Rezultate. Mortalitatea depinde de rapiditatea cu care s-a trecut de la indicaie la execuie i de condiiile de reanimare.
Infecia i ocul hemoragie snt cauzele de deces. Reanimrii i antibioterapiei le revin cel mai important rol dincolo de hemostaza
chirurgical, care, n aceste situaii, este gestul obligator i esenial.
Morbiditatea este legat de infeciile urinare i parietale, de frecvena unor hemoragii secundare (dup histerectomii
subtotale, care impun reintervenie i totalizarea histerectomiei sau ligaturi de hipogastrice), de frecvena leziunilor vezicale i
ureterale (fistule urinare) dup histerectomiile totale.
Discuiile care se fac ntre histerectomia subtotal i totalfe n aceste operaii de urgen cu privire la profilaxia cancerului
de col este mai puin important, dat fiind frecvena mic (1/1000 Page) a acestei complicaii.
Dup opinia mea, decizia ntre histerectomia subtotal i total se ia n raport cu indicaia histerectomiei de hemostaz i cu
condiiile locale, intraoperatorii. Criteriul fundamental al conduitei operatorii este salvarea bolnavei de la moarte. Aa de exemplu:
facem histerectomie total n hemoragiile din placenta praevia (fiindc nu avem cum s tim dac este acreta, increta sau perereta)
pentru a nu fi pui n situaia de a reinterveni la scurt interval dup nchiderea peretelui abdominal, reintervenie impus de reapariia
hemoragiei vaginale, de la nivelul bontului cervical lsat pe loc, i de faptul c reanimatorul nu poate stabiliza hemodinamic
bolnava. De asemenea recurgem la histerectomie subtotal cnd segmentul inferior este intim aderent la vezic, situaie n care
histerectomia total devine riscant.
285
OPERA II PLASTICE I REPARATOARE
INTRODUCERE
Operaiile plastice i reparatoare ocup azi un loc important n activitatea chirurgical a specialitii noastre; ele snt o arm a
prezentului i, fr ndoial, a viitorului, cci, n msura n care progresele chimioterapice au scos dintre indicaiile operatorii
hemoragiile funcionale i, n bun parte, manifestrile organice ale infeciilor aparatului genital feminin, mai curnd sau mai trziu,
vor permite probabil i prevenirea sau vindecarea neoplaziilor. Indicaiile chirurgicale se vor limita atunci la corectarea
malformaiilor congenitale i a sechelelor traumatismelor (obstetricale sau accidentale). Prin aceast preocupare constructiv,
ginecologia se va deprta pentru totdeauna de chirurgia de exerez.
Dealtfel, evoluia consecvent a preocuprilor disciplinii, n prezent de la chirurgia radical la operaiile conservatoare, iar n
viitor ctre limitarea la chirurgia plastic i reparatoare (limitare care va acorda i n ginecologie rgazul pentru a se corecta mai
meticulos dezordinile anatomice), reprezint ndrznee salturi calitative.
Este locul s facem aici o precizare asupra modului n care am neles noi delimitarea coninutului noiunilor; o serie de
operaii, cum ar fi cele pe trompe (ndeosebi neoimplantarea tubar), dei din punct de vedere tehnic s-ar ncadra printre operaiile
plastice sau reparatoare, fiind fcute n scopul relurii sau al conservrii funciei tubare, trebuie privite ca operaii conservatoare
(vezi capitolul precedent), cu att mai mult cu ct ele snt de obicei numai timpi complementari n cadrul operaiilor de exerez
conservatoare; de asemenea o sum de operaii, radicale din punct de vedere funcional (cum ar fi colpocleizisul, de pild) se
ncadreaz, prin scopul lor, ntre operaiile plastice i reparatoare (cel puin n ce privete poziia organelor genitale interne).
Obiectul chirurgiei plastice i reparatoare, n general, este restabilirea formei (pe ct posibil estetic), precum i a poziiei
normale a esuturilor i organelor. Se poate susine deci c scopul, i nu detaliile de tehnic folosite, calific actul operator.
Aceast idee nu are dealtfel nimic imuabil; ea nu poate servi dect la clasificarea i niruirea interveniilor descrise.
Desigur c n ultim esen inta comun a restabilirii formei sau poziiei, ca i a operaiilor conservatoare, este cutarea unei
funcionaliti ct mai apropiate de cea normal.
Din acest motiv i-au fcut loc, n mod paradoxal, printre operaiile ginecologice plastice i reparatoare, unele intervenii
antianatomice cum este interpoziia vezico-vaginal, colpocleizisul etc., care caut s modifice unele dispoziii anatomice
normale, n slujba asigurrii funciilor fiziologice.
Posibilitatea cea mai larg folosit de chirurgia plastic este transplantarea esuturilor: acestea pot fi prelevate chiar de la
subiectul de operat (autotransplant) sau de la un individ de aceeai spe (homotransplant); esuturile se pot transplanta imediat dup
prelevare, sau dup un timp, mai mult sau mai puin lung, de conservare aseptic la temperatur sczut, uneori transplantului i se
conserv pediculul vascular, pn ce timpul i permite s se revascularizeze, alteori se folosesc grefe libere (epiderm, piele total,
grsime, ovar, endometru).
Mijloacele folosite de chirurgia reparatoare a formei i poziiei esuturilor snt excizia, avivarea, sutura i fixarea, cu sau fr
transplantarea de esuturi nvecinate sau de la distan. O desprire, deci, a operaiilor plastice de cele reparatoare, n ginecologie, ar
fi artificial; de aceea, pentru a le trece n revist, mpim operaiile ginecologice plastice i reparatoare, tot dup scopul lor, i
anume:
grefele libere;
- operaiile plastice i reparatoare ale formei (uterului, colului uterin, vaginului, perineului);
GENERALIT I N LEGTUR CU TRANSPLANTAREA
ESUTURILOR I ORGANELOR N OPERA IILE GINECOLOGICE
Dintre procedeele de transplantare, cel mai puin riscant este autotransplantarea. fiindc nu pune probleme de
incompatibilitate biologic ntre esutul transplantat i patul creat. Homotransplantarea de esuturi avasculare (epiderm, amnios,
cornee, cartilaj) prinde aproape la fel de bine ca i autotransplantarea. Celelalte homogrefe, chiar dac prind, snt lizate dup un
interval de 310 sptmni; ele prind i persist definitiv, ca i autogrefele, numai la gemenii univitelini sau n condiii foarte
precise de determinare a compatibilitii tisulare i de suprimare a fenomenelor imunitare (practic disproporionate cu importana
operaiilor ginecologice). Procesul de liz ce intereseaz homogrefele a suscitat o serie de ipoteze care s-1 explice i unele artificii
care ncearc s-1 ocoleasc.
Dac ipotezele fiziopatologice i posibilitile de a evita liza snt nc prea sofisticate, mecanismul anatomopatologic de
topire a homogrefelor a putut fi studiat prin biopsii n serie: dispariia elementelor proprii homogrefei coincide cu edemul i
infiltraia cu celule rotunde (limfocite) care-i d aspectul unei stofe mncate de molii; aceste ciupituri cresc i se contopesc pn ce
tot grefonul este topit.
Dimpotriv, la autotransplantare, moartea eventual a transplantului nu poate ine dect de nutriia lui insuficient; aceasta, la
rndul ei, depinde de exigenele esutului transplantat, care are cu att mai puine cerine, cu ct este mai puin difereniat.
Transplantarea cutanat poate fi efectuat sub dou forme: gref liber i gref pediculat.
Grefele se hrnesc la nceput exclusiv prin difuziune; ele snt adevrate culturi de esuturi pe mediu fiziologic. Grefa
epidermic const n a ntinde produsul de raclare epidermic pe o suprafa cruent; ea nu se folosete n operaiile ginecologice.
Grefele dermo-epidermice snt de dou feluri: sau se transplanteaz o serie de mici grefe prelevate prin ciupire (Reverdin),
sau se acoper suprafaa cu grefe largi (Ollier-Thiersch) prelevate, de obicei de pe coapse, fese etc.
286
Grefa cutanat total const n transplantarea unui lambou cuprinznd toat grosimea pielii (cu excepia grsimii
hipodermice).
Relativ recent (n ultimii 25 de ani) s-a artat c stratul dermic este partea cea mai important ntr-o gref de piele; cum partea
donatoare, dup scoaterea unei grefe groase, se epitelizeaz din insulele adnci defoliculi piloi i glande sebacee, grefele groase de
piele (ce au i avantajul de a putea fi prelevate dintr-o bucat cu aparate speciale) au devenit un procedeu de rutin. Metoda se
folosete pentru plastia de vagin (metoda Kirschner simplificat i reactualizat de Dan Ales- sandrescu).
Patul pregtit unor astfel de grefe necesit o hemostaz ngrijit care se poate efectua prin comprimare cu comprese nmuiate
n soluie cloruro-sodic izotonic cald adrenalinat: electrocoagularea i ligaturile trebuie evitate, ele lsnd corpi strini.
n principiu, grefele dermo-epidermice aplicate pe esut celulo-grsos, ca i grefele cutanate globale, snt expuse retraciei.
Succesul transplantrii depinde de aderena grefei pe patul creat; aceast aderen este favorizat de compresiune (pentru
efectuarea creia se utilizeaz tutore de stents, de cauciuc sau acrilat, perforate i umplute cu mee mbibate cu antibiotice).
Grefele ader la nceput de suprafaa cruent printr-un exsudat (ser, fibrin i resturi leucocitare); din primele 18 ore grefa
este invadat de muguri capilari; capilarele proprii lamboului dermoepidermic regreseaz, iar exsudatul se resoarbe.
Grefele pediculate se deosebesc prin faptul c nutriia transplantului este asigurat de un pedicul vasculo-nervos. Se folosesc
dou metode principale de autoplastie:
prima mprumut lamboul din tegumentele vecine plgii de acoperit, mobilizndu-1 prin alunecare; ea se bazeaz pe
elasticitatea pielii. Este folosit de obicei pentru acoperirea micilor pierderi de substan tegumentar (eventraii, operaii
reparatoare ale vulvei i perineului, chiar n unele tehnici de vaginoplastie) ajutat sau nu de contraincizii liberatoare (n V, n
sertar, n perdea etc.);
Ij
2
' a doua metod mprumut lamboul din tegumentele ndeprtate, prin torsiune, lsndu-1 pentru un timp s mai adere
punctului de origine printr-un pedicul mai mult sau mai puin larg. Aceast din urm metod cu toate variantele ei (procedeul
indian, italian, german etc.) i cu toate mbuntirile ce i s-au adus (cum ar fi tubulizarea Filatov) i-a gsit o folosin
foarte limitat n operaiile ginecologice.
287
TRANSPLANTAREA ESUTURILOR I ORGANELOR
TRANSPLANTAREA I SUBSTITU IA MUCOASELOR
Acestea se fac dup aceleai principii ca i pentru piele.
Pielea i mucoasele fiind dou varieti ale esutului epitelial, se pot transforma una ntr-alta; mucoasele expuse mediului
exterior se cutanizeaz, iar pielea n interiorul cavitilor naturale se subiaz i capt culoarea roz i luciul mucoaselor; prul cade,
doar descuamaia epitelial persist. Metaplazia nu atinge numai pielea normal: i esuturile cicatriceale pot fi utilizate pentru nlo-
cuirea unei mucoase absente. Transformarea ine de suprimarea presiunii i desi- caiei exterioare, ct i de vascularizaia n
interiorul cavitii naturale sau artificial create. Aceast putere de adaptare este o resurs preioas n repararea defectelor de
mucoas (pe ea se sprijin autoplastia cutanat a vaginului); ntr-adevr disponibilitile de mucoas snt extrem de reduse i
transplantarea liber (grefa de mucoas) prinde greu. Micile pierderi de substan se repar i n acest caz prin alunecare, dar pentru
suprafee importante este nevoie s se recurg fie la grefe dermo-epidermice, fie la autoplastie cu segmente din tubul digestiv (ileon,
sigmoid, rect), mucoas vezical etc.
TRANSPLANTAREA DE GRSIME
Transplantarea de grsime este i ea de dou feluri: grefa liber i autoplastia pediculat.
n operaiile ginecologice se face uz mai ales de grefe, care snt bine tolerate cu condiia unei perfecte asepsii
16
; grsimea se
preleveaz de pe coapse i peretele abdominal; autoplastia, cu material din marele epiploon, trebuie considerat ca o gref mixt,
adipoas i mai ales reticulo-histiocitar, ceea ce explic rezistena la infecie, revascularizarea rapid i posibilitile de
metaplaziere.
Autoplastia pediculat ofer garanii n plus; pentru aceasta este interpus epiploonul pediculat ntre suturile celor dou organe
cavitare (de exemplu la nchiderea fistulelor vezico-vaginale); metod preconizat de I. Chiricu.
n afar de efectul plastic, transplantul adipos joac i un rol hemostatic, pe de o parte prin tamponare, iar pe de alt parte prin
proprietile coagulante (Hilse) ale grsimii nsi; n plus el asigur n toate circumstanele alunecarea suprafeelor vecine i
mpiedic sinechiile. Pe aceste observaii se sprijin indicaia grefei epiplooice n spaiile moarte, rmase dup operaiile lrgite n
neoplasmul de col uterin, unde nlocuiete esutul conjunctiv perivasculonervos extirpat odat cu partea din ganglionii limfatici (A.
Pndele).
TRANSPLANTAREA APONEVROZELOR
Aceasta este frecvent folosit n cura herniilor i eventraiei: esutul aponevrotic, slab difereniat i deci puin exigent, se
preteaz perfect la grefe: rezistena lui este considerabil
17
iar fascia lata (tractul ilio-tibial) reprezint o surs bogat i foarte uor
de abordat.
Un procedeu ingenios de plastie aponevrotic este folosirea lanierelor de aponevroz chiar ca material de sutur: se execut
cu o fie, ct un iret de pantof, un surjet solid (care are i avantajul de a provoca o proliferare fibroas intens). Este ns necesar ca
fia s fie pus n tensiune i s fie ancorat cu fire de in la fiecare pas al suturii, pentru a rezista lizei triptice a fermenilor
leucocitari sau microbieni. S-a preconizat i folosirea dermului (dezepidermizat i degresat prin radere extemporanee cu bisturiul,
sau chiar a cicatricei excizate, n acelai scop; tehnica aceasta, foarte simpl, este suficient pentru eventraii ntinse i scutete de o
cicatrice suplimentar pe coaps, la locul de prelevare a aponevrozei (Rehn, Gosset, Chiricu). Dar i aceste esuturi au fost cu
succes suplinite de produsele sintetice, bine tolerate i prezentate, n ultima vreme, n condiii de folosire (sterilizate gata).
2. TRANSPLANTAREA ORGANELOR
n unele operaii ginecologice se folosete transplantarea unor organe ca: segmente de tub digestiv, ovar etc., practicindu-se
att autoplastia pediculat (mai ales pentru organele cavitare: ileon, sigmoid, rect etc.), ct i grefele libere (de ovar, de endometru).
REGULI GENERALE ALE CHIRURGIEI INTESTINALE
Cum autoplastia cu segmente de tub digestiv necesit restabilirea tranzitului, amintim cteva reguli generale ale chirurgiei
intestinale:
pregtirea intestinului preoperator, lucru care a generat numeroase discuii, privind modul n care trebuie s se
realizeze (mecanic, chimioantibiotic sau mixt), constituie un element n plus ce garanteaz o bun cicatrizare a suturii;
-operaiile pe tubul digestiv se execut n bune condiii numai la vedere; ele reprezentnd un timp septic, ansele respective
trebuie, pe ct posibil, exteriorizate i izolate de cavitatea peritoneal;
16
Grsimea, esut eminamente puin vascularizat, nu rezist infeciei.
17
Aponevroza transplantat i conserv n chip remarcabil structura histologic; mai mult chiar, fasciculele ei se orienteaz cu timpul n sensul
noilor direc ii de trac iune i presiune (Rainer Fr., Vldu iu i Riga L),
288
cei mai importani factori de care depinde, att calitatea operaiilor plastice cu segmente de tub digestiv, ct i
securitatea bolnavei, n general, snt cunoaterea i folosirea judicioas a stofei pe care segmentul respectiv o prezint pentru
scopul propus, respectarea vascuiarizaiei i evitarea sau combaterea septicitii lumenului intestinal;
septicitatea tubului digestiv merge crescnd de sus n jos. De acest element trebuie s se in seama, att pre- i
postoperator (administrnd per os sau sulfamide cu aciune intens, n lumenul intestinal sau antibioticele de elecie), ct i
intraoperator, asigurndu-se cea mai perfect izolare i realizndu-se suturi ct mai etane;
vascularizaia segmentului de tub digestiv folosit pentru operaiile plastice este factorul cel mai important. Dac
intestinul subire are o vascularizaie abundent, asigurat de mai multe rnduri de arcade (cu excepia ultimilor circa 15 cm ileali,
zon denumit i aria lui Treves, mai srac irigai), nu trebuie omis c, mai ales la nivelul segmentelor lui fixe, colonul are o irigaie
precar. Conservarea vascuiarizaiei cere chirurgului ce izoleaz sau sutureaz o ans intestinal
o grij deosebit; snt mai ales de recomandat: inspectarea prin transiluminare a trunchiurilor i arcadelor
vasculare i verificarea pulsaiilor lor; conservarea i verificarea irigaiei segmentului intestinal se poate face prin inspecia trunchiu-
rilor vasculare mari (transiluminarea mezenterului), prin observarea pulsaiilor pe ramurile mici terminale i n sfrit, printr-o
atenie deosebit fa de coloraia ansei i sngerarea de la nivelul tranei de seciune; seciunea oblic dinspre mezenter (fig. 424);
respectarea arcadei marginale i pe ct posibil evitarea decolrilor prea largi ale mezoului de pe capetele anselor ce urmeaz s fie
suturate (aa cum o cere sutura n dou planuri); evitarea suturii cu fir continuu (suijet); evitarea punctelor de sutur prea dese (sub 3
mm distan ntre fire).
Pentru a nu compromite irigaia i pentru a putea s o controleze permanent unii chirurgi prefer sutura n lumen deschis
(septic).
Cnd este vorba de colon i cnd aceste manevre nu ofer date certe, Juvara secioneaz un mic franj epiplooic urmrind
sngerarea celor dou curente (venos i arterial) i execut seciunea intestinului sub acest nivel.
Un alt deziderat n chirurgia intestinal l reprezint menajarea lumenului. Sutura termino-terminal n dou sau mai
multe planuri reduce considerabil lumenul i genereaz tulburri n funcia de evacuare a coninutului intestinal. Acelai dezavantaj
l prezint suturile cu fir continuu (surjet) mono- sau multi- plan (fac excepie anastomozele latero-laterale). O atenie deosebit din
acest punct de vedere o prezint cazurile de nepotrivire (incongruen) a lumenelor ce urmeaz s fie suturate. Pentru a preveni acest
dezavantaj se pot utiliza diverse artificii de tehnic ca: seciunea oblic a intestinului dinspre mezou (vezi fig. 424); incizia
cuneiform a marginii antimezostenice, n acolad sau n rachet; cnd diferena de lumen depete totui 1/4 din circumferin, este
mai bine ca anastomoza s fie fcut latero-lateral;
etaneitatea suturii reprezint un element esenial n sutura digestiv. Pentru suturile ntr-un plan, plasarea punctelor de
sutur la circa 3 mm distan,
asigur practic impermeabilitatea ei. Din acest punct de vedere suturile multi- plan snt mai avantajoase;
orice sutur fcut n tensiune duce la dezunire i de aceea este preferabil s se evite traciunea pe sutur
executndu-se o mobilizare mai mare a segmentelor digestive de anastomozat chiar dac aceasta prelungete timpul operator;
asepsia sau prevenirea infeciei cavitii peritoneale cere executarea anastomozei sub coprostaz corect, cu o
izolare eficient i n plus schimbarea instrumentelor i mnuilor folosite n timpul septic;
evitarea traumatizrii segmentelor ce urmeaz s fie suturate se asigur prin manevre blnde, fr traciune pe
mezouri, i prin utilizarea unor instrumente adecvate (pense de coprostaz moi sau anastomoz pe puncte de sprijin cu fire de a);
toate acestea reprezint un element n plus ce confer garanie suturii;
ndeprtarea secreiilor biologice n care bltete sutura (printr-un drenaj corect paraanastomotic) reprezint de
asemenea un factor important n cicatrizarea ei;
dac la aceste reguli se mai adaug o bun hemostaz i grija pentru reluarea tranzitului ct mai precoce (utiliznd
la nevoie alfa i beta-mimetice, laxativele uoare uleioase cele saline i clismele snt contraindicate), se ndeplinesc principalele
cerine pentru ca o sutur s se cicatrizeze n condiii optime.
Materialele recomandate pentru suturi intestinale snt: acele atraumatice cu fire sertizate; cnd lipsesc, pot fi
folosite acul drept de mnureas sau acul Hagedorn rotund (cu partea n care se pune firul, scobit n aa fel nct s nu-i
ngroae captul terminal, dilacernd astfel esuturile pe care le traverseaz). Firele utilizate snt de obicei catgutul pentru stratul total
sau mucos i inul, mtasea sau nylonul pentru stratul seromuscular, n condiiile unei suturi n dou planuri.
289
Sutura monoplan cu puncte separate cere utilizarea firelor nerezorbabile (in, mtase, relon).
In cadrul suturilor monoplan se pot distinge de principiu 2 metode:
a) suturi totale sau penetrante care intereseaz toate cele 4 straturi ale intestinului (mai puin recomandabile);
b) suturi extramucoase nepenetrante n care mucoasa nu este interesat.
Raportul dintre trana de sutur i lumenul intestinal mparte suturile n:
inversante (cele care pun fa n fa seroasa peritoneal) i utilizeaz astfel puterea sa plastic (Joubert, sau sutura
Gambee);
eversante -r- de tip Getzen (care las bureletele anastomice la exterior i deci nu influeneaz lumenul);
-mixte de tip Albucasis n care planul posterior este inversant i cel anterior eversant.
Toate suturile extramucoase nu pot fi dect inversante.
Dup modul n care snt trecute firele la sutura monoplan cu puncte separate, se poate distinge: custura simpl Lambert; n
U (O'Connel), n Z (Gambee), n L (St. Roman), n X .a.m.d. (fig. 425, 426, 427, 428).
Sutura n 2 planuri se poate utiliza i pentru anastomoza termino-terminal, dar este folosit mai ales pentru cea
latero-lateral (fig. 429).
Sutura n 2 planuri presupune obligator un strat total sau mucos cu catgut i un strat extramucos cu fir nerezorbabil. Ea se
poate executa cu puncte separate
290
291
292
dup tehnica Joubert-Lambert sau Albert-Czerny sau cu fir continuu dup tehnica Toupet sau standard .
Dei suturile n 2 planuri snt mai etane, au dezavantajul de a fi ischemiante i stenozante, ceea ce a fcut s fie utilizate
numai n anastomozele latero-laterale (vezi fig. 429).
Orice enterectomie ce depete 23 cm lungime se face cu rezecie segmentar de mezenter i presupune pe de o parte un
timp mezenteral, cu ligatura i seciunea pediculilor vasculari i unul intestinal de exerez propriu-zis a intestinului (vezi fig. 430 i
431).
ndeprtarea unui segment intestinal din circuit fie n scop plastic fie n scop curativ, este n mod firesc urmat de restabilirea
tranzi ului intestinal. Ea se poate realiza n 3 maniere: prin sutura cap la cap (entero-enterostomie termino- terminal); fie prin sutura
captului proximal ntr-o bre nou, creat n lungul axului intestinal al captului distal (entero-enterostomie termino-lateral); fie,
n fine, prin sutura a 2 bree longitudinale create la nivelul feelor laterale a celor 2 capete intestinale (anastomoza latero-lateral)
(fig. 432).
Anastomoza termino-terminal, cea mai anatomic i fiziologic poate fi executat simplu i rapid (fig. 433, 434, 435 i 436),
nceprid cu orientarea
293
294
295
i fixarea capetelor ce se realizeaz cu 2 puncte de sprijin la nivelul marginii me- zostenice i respectiv antimezostenice.
Tracionarea lor mparte circumferina n dou pri egale, uurnd sutura i evitnd stenozarea ansei la acest nivel. Personal consider
c sutura cea mai bun este cea monoplan cu puncte separate dispuse la cel mult 34 mm distan ntre ele.
Snt autori care recomand dup cele 2 puncte de sprijin nc 2 la jumtatea distanei dintre primele, mprind astfel
circumferina n 4 segmente egale, pentru o mai bun afrontare.
Dac pentru executarea anastomozei se folosete o custur n 2 planuri, primul poate fi mucos sau total, iar al doilea
seromusculos.
Anastomoza termino-terminal aseptic urmrete suprimarea complet a timpului septic, solicit un instrumentar special
(pense strivitoare) i este utilizat cu totul excepional, motiv pentru care nu merit o descriere mai ampl.
296
297
Anastomoza latero-lateral se poate utiliza n scop de restabilire a tranzitului, dup enterectomie (cnd cuprinde un timp n
plus, acela de nchidere a capetelor intestinale). O astfel de anastomoz prezint o serie de dezavantaje, printre care amintim: timpul
ndelungat de execuie; sacrificarea unor poriuni mai mari de intestin; n fine la nivelul capetelor (bonturilor) se produce o supra-
ncrcare cu stagnarea coninutului i alungirea lor, ce poate s duc uneori la instalarea unui sindrom de ans oarb . Procedeul
Poth este creat s combat acest neajuns (fig. 437).
Execuia acestei anastomoze se realizeaz prin punerea n contact a celor dou capete izoperistaltic i fixndu-se ntre
ele cu 2 puncte de sprijin ce se plaseaz de obicei la distan de limitele gurii de anastomoz.
Apoi pe pense de coprostaz (lipsesc n figur pentru claritatea imaginii) se execut primul strat al custurii: seromusculos al
planului posterior cu surjet sau fire separate.
Deschiderea ambelor anse cu bisturiul la 0,81 cm de linia custurii sero-* musculoase. Mucoasa se va deschide cu 1 cm
mai puin dect seciunea pianului seromuscular. Dac al doilea plan se face cu surjet total mpiedicat nu mai snt necesare puncte de
hemostaz nainte de seciunea mucoasei, i el se continu pe trana anterioar dup care se reia, schimbndu-se instrumentele i
mnuile sutura planului seromuscular.
Avantajele enteroanastomozei Poth (mai etane, nu exist punct critic nu predispune la stenoze) snt contracarate de
dezavantajele lungimii operaiei i acest lucru o face s fie din ce n ce mai puin utilizat.
Odat anastomoza terminat, indiferent de tipul ei, este imperios necesar sutura breei mezenterice cu cteva puncte separate
trecute cu grij pentru a nu leza reeaua vascular. nchiderea breei mezenterice previne angajarea anselor prin orificiul artificial
creat (fig. 436).
GREFELE DE OVAR I ENDOMETRU
n general, prinderea i supravieuirea grefelor de ovar i endometru se fac n aceleai condiii biologice ca pentru orice grefe.
Astfel:
heterotransplantele snt totdeauna eliminate sau repede resorbite (dup dimensiunile mai mari sau mai mici ale
grefei) i nu au nici o eficacitate;
homotransplantele, chiar dac au anse de a prinde, reuita nu este de obicei de durat, dect asigurnd cele mai
riguroase msuri de compatibilitate umoral i tisular (cum ar fi similitudinea de grup sanguin, inclusiv Rh dar i antigenii HL-A
din sistemul de histocompatibilitate uman; altminteri numai efectuarea de grefe de la surori, de la mam sau copil pot prinde i avea
anse de a se menine);
autotransplantele prind i se menin aproape totdeauna
18
. Ele se nutresc la nceput exclusiv prin difuziune; de
aceea este necesar ca grefonul s fie tiat n lame subiri, pentru a i se nri suprafaa de contact. Prinderea grefonului este asigurat
18
C. Stanca ddea un procent (pe 69 de cazuri) de prindere i supravieuire a autotransplantelor ovariene de 98,5%.
298
de ptrunderea capilarelor n interiorul fragmentului: de aceea este necesar ca grefele s fie incluse n regiuni ct mai bine
vascularizate.
Deosebit de aceste condiii, grefele de ovar i endometru mai ridic ns o serie de probleme speciale. Astfel s-a observat c
grefa de ovar prinde cu att mai bine, cu ct organismul receptor se gsete n caren de steroizi sexuali (ceea ce presupune prin
lipsa de frenare hipofizarun nivel nalt al gonadotrofine- miei), cu condiia, ns, ca aceast caren s nu fie de prea mult timp
instalat.
Efectul transplantului ovarian se apreciaz mai bine, evident, cnd uterul este conservat; lipsa acestui organ constituie,
dealtfel, dup prerea unor autori, chiar o condiie defavorabil prinderii i supravieuirii grefei ovariene.
Ovarul grefat, lipsit de legturile sale nervoase, are tendina, cnd grefa prinde, la o dezvoltare neregulat, n puseuri aritmice:
foliculii ajung n parte la maturaie cu formarea de false corpuri galbene (chisturi foliculare luteinizate), sau la un lung proces de
atrezie. Consecinele transplantrii ovariene snt n funcie de vrsta receptoarei i de prezena uterului: sub 4043 de ani, cnd
uterul este conservat, apariia menstrelor constituie regula (pest 70% din cazuri), dup un interval de laten de cteva luni (n medie
35 luni de la grefare). Durata activitii grefei este variabil: ea depete rareori 12 ani, dar cu avantajul de a determina o
menopauz gradat, asemntoare celei naturale (prin opoziie cu castrarea chirurgical).
Grefa de endometru necesit i ea unele condiii speciale: de pild prezena hormonilor estrogeni la un nivel satisfctor.
Experimental s-a artat c grefele de fragmente uterine la masculi normali sau castrai degenereaz repede, n timp ce ele prind i
evolueaz la masculii castrai i feminizai (Pettinari).
AUTO- I HOMOGREFA OVARIAN
Absena congenital a ovarelor este rarisim, iar chirurgia ginecologic modern evit pe ct posibil exereza ovarelor, n
epoca de activitate sexual a femeii. Altdat, cnd indicaia castrrii chirurgicale era mult mai larg, iar hormonoterapia nu dispunea
de o gam att de larg de preparate, ovarele au fcut obiectul a numeroase ncercri de grefare. ntr-adevr, pentru cea mai mare
parte din cazuri, grefa de ovar este legat de interveniile radicale. n cursul histerectomiilor totale sau anexectomiilor duble pentru
abcese tubo-ovariene (tuberculoase sau cu germeni banali) se realizeaz uneori grefe involuntare: mici fragmente din corticala
ovarului rmn aderente, sau nu pot fi detaate de pereii excavaiei; Lipschutz a artat c orice minimum de esut ovarian crete
prin acumularea secreiilor adenohipofizare, ceea ce explic evoluia, uneori avantajoas (prin nlturarea semnelor de caren
hormonal), alteori defavorabil (prin degenerescena chistic i durerile ce o nsoesc). Grefa chirurgical, fcut cu bun tiin,
care ne intereseaz n acest capitol, nu este n genere dect un act efectuat, fie n scop profilactic, ca timp complementar al castrrii,
fie n scop curativ, la un interval mai lung sau mai scurt dup instalarea tulburrilor legate de menopauza artificial. Grefele ovariene
se fac, fie sub forma de autotransplante, locale: pediculate sau libere (n trompe, n cavitatea uterin), sau la distan (n esutul
celular subperitoneal, pararenal, n teaca drepilor abdominali, n epiploon, splin, esutul submamar, n buzele mari etc.), fie sub
form de homotransplante (n foia posterioar a ligamentelor largi, n ovare; sau, alegndu-se aceleai sedii, la distan, ca pentru
autotransplante).
Principii i eficien. Dintre toate funciile organelor genitale feminine, numai funcia ovarelor conteaz pentru meninerea
integritii neuroendocrine, dar nu este mai puin adevrat c un echilibru perfect poate fi asigurat doar cnd aceast func ie este de
calitate. Cu alte cuvinte, grefele de ovar se gsesc n principiu pe deplin justificate, pentru a supleea sau ndeprta infirmitatea
femeii castrate; eficiena lor, ns, este, n toate cazurile, departe de a putea fi comparat cu a ovarului sntos, in situ.
Dac funcia ovarian se ntlnete n clinic, adesea tulburat de congestie, edemul sau aderenele datorite infeciilor de
vecintate (fr a mai vorbi de leziunile inflamatorii sau tumorale distructive), este uor de neles c dezvoltarea, n genere
sclero-chistic, dup revascularizarea fragmentelor de ovar grefate (deseori purttoare de leziuni distrofice nc nainte de grefare,
leziuni ce au i impus castrarea), nu poate asigura o funcie de calitate.
Indicaii. Cunotinele actuale de fiziologie i fizio-patologie, care stau la baza chirurgiei conservatoare, precum i progresele
hormono- i chimioterapiei, au limitat, att indicaiile castrrii (foarte frecvente ntr-o vreme nu prea ndeprtat, pentru leziuni
inflamatorii i chiar pentru indicaii mai discutabile nc: nevralgii pelviene, ovarit sclero-chistic etc.), ct i consecina ei,
grefele ovariene, profilactice sau curative. Acest respect pentru ovare, nu numai c limiteaz azi foarte mult indicaia autogrefelor
ovariene, dar el pune, teoretic cel puin, operatorul n urmtoarea dilem: sau ovarul (dac nu, mcar o poriune din el) este de aspect
normal i atunci este preferabil s fie lsat pe loc, pstrndu-i-se pediculul infundibulo-pelvian. sau este ntr-att compromis, nct nu
poate fi utilizat nici pentru gref.
In cazul n care, pentru un motiv sau altul, odat cu anexectomia bilateral, se practic i o histerectomie, este preferabil,
autogrefei ovariene, implantarea profilactic a comprimatelor de estrogeni (25 mg propionat de estradiol sau 100 mg distilben), tot
n teaca muchilor drepi abdominali. Ea are aceleai efecte, poate pe o durat mai lung, i fr discontinuitatea grefelor (perioad
de revasculari- zare, activitate ciclic), iar histerectomia constituie garania c acumularea sau epuizarea hormonal nu poate da
accidente hemoragice.
Contraindicaii. Experiena clinic de pn acum a artat c:
tocmai n leziunile genitale ce indic extirparea ovarelor (de pild neoplasmele uterului), acestea, fiind suspecte sau chiar
degenerate, nu pot fi grefate;
n absena uterului grefa ovarian prinde mai greu i d rezultate mai slabe;
n prezena ovarului opus (sau a unui rest de ovar pstrat in situ) autogrefa nu prinde i nu are sens.
Condiii de efectuare. Acestea snt n funcie de etiologia tulburrii funcionale, sau de intervenia operatorie pe care grefa o
completeaz. Astfel, s-a vzut c histerectomia indic mai degrab implantarea comprimatelor de estrogeni, dect o gref ovarian.
Autogrefa profilactic n cursul sau imediat dup o anexectomie bilateral se face subperitoneal, n teaca muchilor drepi, sau n
esutul celular subcutanat, cu ocazia nchiderii peretelui.
299
Pentru homogrefe anestezia local este suficient, iar sediul de ales este esutul celular subcutanat (de pild n regiunea
inghinal, fiindc este o regiune uor accesibil i controlabil; n esutul submamar sau n buzele mari este mai puin recomandabil,
grefa putnd deveni dureroas).
Homogrefele mai pun ns o serie de condiii speciale, n ce privete prelevarea i conservarea materialului de implantat. n
principiu, trebuie ales pentru gref unul sau mai multe fragmente de ovar sntos. Ovarul de grefat nu poate fi deci recoltat de la
purttoarea unui cancer genital, unui fibrom sau unei anexite insuficient stins; de asemenea, el nu trebuie s provin de la o femeie
n pragul menopauzei. Fragmente de ovar sntos se pot pstra din unele operaii abdominale efectuate la femei tinere; de pild,
rscroind n jurul chisturilor dermoide o poriune de aspect normal din corticala ovarian (n cazul n care purttoarei chistului i-a
rmas ovarul opus, normal i s-a fcut ooforectomie unilateral), sau prelevnd un fragment de ovar la o operaie pentru sarcin
extrauterin (Bourg). De asemenea se poate obine material pentru gref extirpnd ovarele unei nou-nscute, moart accidental n
travaliu, sau care nu a putut fi reanimat, ca i de la femei decedate prin traumatisme (recoltarea fcndu-se Ia scurt interval dup
moarte).
Prelevarea acestor fragmente se face chiar de operator, n condiiile de asepsie ale operaiei abdominale. Ele se pun imediat
ntr-o cutie Petri steril,
n soluie clorurat izotonic sau hipertonic (10%), sau soluie de electrolii, cu sau fr adaos de adenozin, i se pstreaz
la rcitor, pn la implantare.
Pregtirea preoperatorie. Aceasta este n legtur cu operaia care a impus castrarea n cazul autogrefrii profilactice. In cazul
ncercrii unei homogrefe curative, ar fi indicat, acolo unde posibilitile permit, o dozare cantitativ de hormoni gonadotropi i, n
eventualitatea absenei congenitale a ovarelor sau a unei castrri de veche dat, cu nivel sczut al hormonilor foliculo-stimuleni i
de luteinizare, un tratament intensiv pre- i postoperator cu preparate substi- tuindu-i pe acetia. Grefele experimentale au artat
raiunea unei astfel de conduite.
Tehnica grefelor libere ovariene. Tehnica implantrii grefelor ovariene este foarte simpl. Celiotomia necesar operaiei n
cursul creia s-a efectuat castrarea chirurgical se va folosi n cazul auto transplantrii i pentru gref, alegndu-se ca sediu al
implantrii, fie peretele abdominal (esutul celular subperitoneal, teaca drepilor sau esutul celular subcutanat), fie marele epiploon,
cum recomanda T. Popoviciu (dei Zondek, Biskind, Lipschutz, M. Aron, Fischer, Wenner etc. au studiat corelaia
hipofizo-ovarian viciat prin implantarea ovarului n calea circulaiei porte, implantare care face ca hormonii ovarieni s fie
inactivai de ficat nainte de a trece n circulaia general; grefa n epiploon reproduce, din acest punct de vedere, situaia grefei
intrasplenice).
Fragmentul ovarian de grefat este pregtit, fie secionnd n dou de la marginea liber spre hil, pe meridianul lui cel mare, un
ovar extirpat n totalitate, fie prin decorticarea unei poriuni ovariene de aspect normal de pe tumoarea extirpat care a inclus ovarul.
Este bine ca fragmentul s mai fie subiat (ca s aib o grosime de circa 2 mm), rznd cu bisturiul o parte din medulara ovarului; de
asemenea se recomand s se fac gratajul superficial sau scarificarea feei corticale a fragmentului de grefat, pentru a-i spori
adezivitatea.
Dac s-a ales ca sediu al implantrii peretele abdominal, nainte de nchiderea acestuia se face o mic decolare n esutul
celular subperitoneal sau subcutanat cu un instrument bont, de preferin la unghiul inferior al plgii (fig. 438); n ea se va aeza, fr
a-1 traumatiza, i se va fixa grefonul cu dou-trei fire de catgut, dup ce ne vom asigura c loja astfel creat nu are tendin s
sngereze.
Dac s-a hotrt fixarea n epiploon, se va plasa fragmentul de ovar cu faa medular pe faa anterioar a epiploonului,
aproape de marginea distal a acestuia, pe linia median, i se va acoperi grefa cu marginea liber a epiploonului ce se fixeaz,
ndoit pe deasupra, cu trei fire de catgut ce trec i prin ovarul grefat (fig. 439). ^
Evoluie i complicaii. Evoluia autogrefelor se face progresiv, dup o laten de 35 luni (n care timp grefonul se
remaniaz). Uterul, n acest rstimp, diminuat de volum, i recapt, paralel cu reluarea activitii grefei, dimensiunile normale.
Menstruaia se produce uneori regulat, alteori pierderile sanguine snt separate de intervale de 23 luni, sau se reproduc cu totul
neregulat. Grefa poate suferi o transformare chistic uneori voluminoas h Se pare c grefele intraparietale nu devin nici chistice,
nici dureroase (M. Cheval), cum se ntmpl adesea cu cele implantate n buzele mari.
300
Epuizarea sau atrofia grefei se manifest prin reapariia valurilor de cldur i a celorlalte simptome de menopauz. Calitatea
fragmentului grefat (ce las de dorit cnd grefa provine din ovare anterior lezate) joac n evoluia lui un rol principal: s-a susinut
chiar c absena cicatricelor de corpuri galbene de pe un ovar este o contraindicaie de a-1 folosi pentru gref (Bourg).
Transformrile chistice dureroase i accidentele funcionale hemoragice (uneori menoragii rebele) ndreptesc ridicarea
chirurgical sau iradierea grefelor ovariene disfuncionale. n cazul transformrii chistice, care reprezint un proces mai mult sau
mai puin obinuit, senzaia de tensiune poate fi uurat prin puncii.
Rezultate. Dei scopul autogrefelor ovariene (cnd uterul este conservat) const n restabilirea menstruaiei i evitarea
simptomelor de caren ovarian, inconvenientul lor cel mai nsemnat este necunoscuta evoluiei i duratei de funcionare.
ntr-adevr rezultatele snt foarte variabile
19
; n orice caz durata aciunii grefelor este mai mic dect a ovarului lsat pe loc;
aciunea autogrefelor este mai puin satisfctoare dect a implantelor de estrogeni, n cazul histerectomiei concomitente castrrii, iar
19
Lewin, controlnd sistematic i complet eficiena a 100 de grefe ovariene, d urmtoarele rezultate:
prin frotiuri vaginale la 18 % din operate a constatat semne de insuficien ovarian i la 29 % un ciclu bifazic (prin curba termic numai la trei din aceste 29 de
operate s-a confirmat ns existena unui ciclu bifazic);
301
aciunea homotransplantelor este totdeauna mai slab dect a autotransplantelor (o proporie notabil de homogrefe sufer i
fenomenul amintit, de liz, pentru raiuni de incompatibilitate umoral sau tisular).
AUTO- I HOMOGREFA LIBER DE ENDOMETRU
n stadiul actual al cunotinelor noastre, grefa de endometru se poate efectua sub forma autotransplantului pediculat
endocervical sau de autogref liber n domul vaginal.
n ce privete homogrefa de endometru, credem c atta vreme ct nu snt ndeplinite condiiile n care homogrefele pot fi
fcute s se menin, nu se poate vorbi dect de ncercri. ntr-adevr, dei indicaiile unor astfel de operaii ar putea fi destul de
frecvente (de la interveniile plastice pentru absena sau malformaiile congenitale ale uterului, pn la atrofia mucoasei, sinechiile
cavitii uterine n urma chiuretajelor exagerate, cauterizrilor sau tratamentelor actinice), dei exist comunicate cazuri n care s-au
obinut rezultate durabile (C. Stanca), intervenia este departe de a fi intrat n rutina ginecologic i de a ntruni avizul unui numr
mare de specialiti. Cazurile publicate snt puin numeroase i este foarte probabil c, dei homogrefa de endometru a prins, ea nu s-a
meninut mai mult dect homogrefele cutanate (310 sptmni).
Autogrefei de endometru n fundurile de sac vaginale, recomandat de ctre unii autori dup histerectomiile totale la femeia
tnr, i se pot aduce aceleai critici care s-au adus autogrefei ovariene. n plus, heterotopia endometrial mai prezint dezavantajul
(care conduce n cazul endometriozei spontane la diverse intervenii) c n vagin mucoasa uterin suferind agresiunile mediului
extern (traumatisme, infecie etc.), operata are mai degrab de suferit dect de profitat de pe urma acestei intervenii complementare.
Homotransplantul de endometru se poate ncerca ntr-un numr foarte variat de cazuri, n care apar dezordini funcionale
grave prin absena sau atrofia endometrului. Nu credem ns c este deocamdat o raiune suficient s se ncerce o astfel de
operaie, a crei reuit de oarecare durat este mai mult dect problematic, pentru simplul motiv c o femeie nu prezint flux
menstrual.
Condiiile de efectuare ale operaiei i pregtirea preoperatorie, ca i n cazul grefelor ovariene, snt legate de multiplel e
aspecte ale cazurilor ce determin astfel de intervenii. n principiu, o gref de endometru nu se va efectua dect dup ce ne-am
asigurat c exist, la femeia n cauz, o activitate ciclic ovarian (pe ct posibil, operaia trebuie programat n faza foliculinic a
unui astfel de ciclu).
Pentru homogrefele de endometru condiiile de prelevare i conservare difer de asemenea foarte puin de cele preconizate
pentru homogrefele ovariene. Fragmentele de endometru pot li prelevate aseptic n timpul unei operaii cezariene pure i
conservate timp de cteva zile n soluie clorurat izotonic sau hipertonic, penicilinat, cu sau fr adaos de adenozin, la
temperatura de circa 4C.
Tehnica grefelor libere de endometru. Fragmentele de endometru prelevate extemporaneu se fixeaz, ntr-un fund de sac
vaginal, cu cteva puncte de sutur foarte fine, dup ridicarea mucoasei sau gratajul ei.
Procedeul Mocquot folosete pentru autogrefa de endometru un fragment de mucoas, prelevat din cavitatea uterului, pe
care-1 grefeaz n bontul cervical.
Se recurge la acest procedeu ori de cte ori leziunile miometrului, dezvoltate pn la partea cea mai inferioar a uterului, nu
permit croirea unui lambou pediculat de endometru.
Dup ce se extirp uterul se preleveaz din cavitatea lui un lambou de endometru. Plasarea acestui lambou n bontul cervical
necesit o anumit preparare. Astfel, secionarea colului se face n unghi diedru foarte ascuit; rezult dou lambouri unul
anterior i altul posterior ct mai nalte. Se evideaz cu bisturiul din poriunea intern a fiecrui lambou att ct s se creeze, dup
suturarea lambourilor, un simulacru de cavitate. Fragmentul de endometru se aaz cu faa mucoas spre canalul cervical, i pe
deasupra lui se sutureaz marginile colului. La sfritul operaiei rezult un uter n miniatur, cptuit cu endometru, care asigur
pentru un timp o menstruaie periodic n cantitate mic.
Homotransplantele se pot grefa n cavitatea uterin, fie prin celiotomie, fie prin colpotomie anterioar. Dup deschiderea
cavitii uterine, printr-o histerotomie longitudinal, se procedeaz la repermeabilizarea sau dilatarea canalului cervical, trecnd
cteva dilatatoare Hegar (de jos n sus, sau de sus n jos, dup calea de acces aleas); se asigur hemostaza cavitii uteri ne i se
fixeaz cu cteva fire de catgut lamboul de mucoas.
Homotransplantele se mai pot grefa, cu ocazia operaiilor plastice pentru aplazia vaginal, n captul proximal al
neovaginului (mai ales la metodele Bald- win-Mori i Baldwin-Aleksandrov), folosind intraoperator calea abdominal (nainte de a
nchide captul proximal al ansei excluse), sau secundar, pe calea joas.
OPERA IILE PLASTICE I REPARATOARE ALE FORMEI
TRACTULUI GENITAL
Operaiile plastice i reparatoare ale formei se adreseaz cu precdere segmentului distal al tractului genital (vulv, vagin, col
uterin), la care anomaliile congenitale i traumatismele snt mai frecvente.
Socotim necesar, nainte de a descrie aceste operaii, s amintim unele date de anatomie i embriologie; de asemenea s
enumerm situaiile anatomo-clinice n care interveniile chirurgicale plastice i reparatoare snt indicate.
din cele 25 de operate ce aveau uterul conservat, la ase menstruaia nu a aprut deloc dup gref, la 19 au aprut sngerri cnd regulate cnd neregulate i la nici una
menstruaia nu a avut caractere regulate, de durat (cinci dintre aceste bolnave au avut nevoie pentru menoragii abundente de cte un chiuretaj uterin);
la cele 75 de operate ce aveau uterul extirpat a constatat o stingere mai rapid i o funcionalitate mai redus a grefelor.
302
1. DATE DE ANATOMIE I DE ORGANOGENEZ ALE TRACTULUI
GENITAL FEMININ
ANATOMIE
Aparatul genital al femeii adulte prezint studiului urmtoarele segmente (cnd este privit din afar nuntru i de jos n sus):
organele genitale externe (vulva);
organele genitale interne (vaginul, colul uterin, corpul uterin i trompele);
glandele genitale feminine (ovarele).
1. Vulva (pudendum feminum) este situat n regiunea perineului anterior i este format din dou perechi de pliuri
tegumentare orientate sagital, labiile mari i mici, ce nconjoar vestibulul vaginei i ascund sub ele aparatul erectil. Deasupra
vulvei, tegumentele acoperite de pr desemneaz o proeminen triunghiular muntele lui Venus (mons pubis).
Buzele sau labiile mari (labium majus pudendi) snt dou pliuri tegumentare, sagitale, groase de circa 2 cm i lungi de 89
cm, care se unesc anterior dinaintea simfiziei pubiene formnd comisura anterioar (comissura labiorum anterior) la nivelul acestui
munte al lui Venus, mas de esut adipos bine reprezentat de obicei, compartimentat de prezena unor lame elastice provenite din
ligamentele rotunde i ligamentul suspensor al clitorisului. Posterior, cele dou labii mari snt unite naintea orificiului anal, cam la
2,5 cm, formnd comisura posterioar (comissura labiorum posterior), anterior creia se afl un repliu tegumentar numit frul labiilor
mari (frenulum labiorum pudendi) cu rolul de a lega feele mediale ale lor. Feele externe sau laterale ale labiilor mari, convexe,
acoperite de pr, snt separate de rdcina coapsei respective prin anul genito-crural; pielea care mbrac aceast fa a labiilor mari
conine att glande sebacee ct i glande sudoripare din abunden. Feele interne sau mediale snt glabre, dar bogate n glande
sebacee voluminoase; tegumentul neted, rozat, mbrac aspectul unei mucoase. Ele snt separate de labiile mici, de ctre an ul
interlabial (rima pudendi). Relieful labiilor mari este dat de coninutul fibroadipos (ele avnd rolul de a proteja intrarea n vagin i
aparatul erectil bogat vascularizat), mprit de numeroase expansiuni ale ligamentului rotund, n care se regsesc i fibre musculare,
nconjurnd o mas adipoas divizat n loburi i uneori un diverticul peritoneal, canalul Ntick, nsoitor al ligamentului rotund
(analog canalului peritoneo-vaginal la brbat, rezultat dup coborrea testiculului n scrot); acest canal de obiecei obliterat poate
persista i deveni sediul herniilor inghino-labiale sau al dezvoltrii chistice.
Buzele sau labiile mici (labium minus pudendi) snt dou pliuri cutanate de aparen mucoas, subiri, mai mult sau mai puin
simetrice, acoperite n mare msur de labiile mari i care, prin extremitatea lor posterioar, se prind pe faa medial a labiilor mari
ctre jumtatea nlimii lor, astfel c ntre extremitatea posterioar a labiilor mici i frul labiilor mari se delimiteaz o depresiune
numit fosa navicular (fossa vestibuli vaginae). Anterior, marginea liber a labiilor mici se divide, formnd prin unirea cu cea de
partea opus dinaintea clitorisului, prepuul (preputium clitoridis) i, dinapoia clitorisului, frul (frenulum clitoridis).
Labiile mici snt alctuite din esut conjunciv-elastic lipsit de grsime, ntre cele dou suprafee tegumentare, cu numeroase
glande sebacee a cror secreie alb, cu miros caracteristic (smegma vulvar) se adun n anul interlabial.
Spaiul cuprins ntre cele dou labii mici, alungit, poart numele de vestibul (vestibulum vaginae) i poate fi mprit ntr-o
regiune anterioar, triunghiular, pe care se afl meatul uretral, lacunele vestibulare i cele dou mici orificii de deschidere a
glandelor parauretrale Skeene i posterior de aceasta ostiul vaginii strmtorat de himen la virgine (membran incomplet din ruperea
creia rmn, dup nceperea vieii sexuale, carunculii himeneali, apoi dup ce femeia a nscut, carunculii mirtiformi).
La extremitatea anterioar a spaiului interlabial se afl clitorisul, organ erectil, alctuit din doi corpi cavernoi (omologi
celor ai penisului) ale cror extremiti posterioare (crura clitoridis) se inser pe ramurile ischio-pubiene; n partea lor anterioar se
altur sub simfiz pubian formnd corpul clitorisului care se termin printr-o extremitate, glandul, parial nvluit de prepu.
Posterior, pe prile laterale ale ostiului vaginal se afl simetric cte un orificiu de deschidere n vestibul al glandelor
Bartholin (glande vestibulare mari, spre deosebire de glandele vestibulare mici ale cror orificii se ntlnesc pe toat mucoasa
vestibular).
Aparatul erectil vulvar mai cuprinde, n afara clitorisului, bulbii vestibulari (bulbus vestibuli) situai n baza labiilor mici i
reprezentnd formaiuni analoage cu corpul spongios al ureterei la brbat.
Cei doi bulbi se unesc pe dinaintea uretrei prin extremitile lor anterioare, lund aspectul general de potcoav cu concavitatea
spre posterior; extremitile lor posterioare, mai voluminoase, contribuie n erecie alturi de muchiul constrictor al vaginului la
ngustarea ostiului vaginal i exprimarea glandelor Bartholin.
Att aparatul erectil ct i glandele Bartholin se situeaz din punct de vedere anatomo-topografic n loja bulbo-clitoridian
(spatium perinei superficiale) acoperit superficial de esutul celular subcutanat i aponevroza perineal superficial (fascia
superficialis perinei), iar profund este delimitat de aponevroza inferioar a diafragmei uro-genitale (fascia diafragmatis urogenitalis
inferior), care tapeteaz faa inferioar a muchiului transvers profund. Intre cele dou formaiuni fasciale amintite exist multiple
expansiuni conjunctive de legtur. Tot n aceast loj se afl cele trei perechi de muchi superficiali ai perineului: lateral snt
ischio-cavernoii, care merg de la ramura ischio-pubian la faa dorsal a fiecrui corp cavernos, n apropierea fuziunii lor; de la faa
intern a ischioa- nelor la rafeul ano-vulvar (centrul tendinos al perineului) se ntind muchii transveri superficiali; n fine de o
parte i de alta a ostiului vaginal muchii bulbo-cavernoi sau bulbo-spongioi (constrictor cunei) realizeaz un jgheab cu
concavitatea n sus (inseria lor superioar se face cam la acelai nivel cu al muchilor is- chiocavernoi, iar cea posterioar pe
nucleul central al perineului).
Dac am nltura aceti muchi ar aprea aponevroza perineal medie (ligamentul Carcasonne, diafragma urogenital)
format din dou planuri suprapuse: un plan inferior, fibros, triunghiular; un plan neomogen, format nainte de ligamentul transvers
al bazinului i napoi de muchii transveri profunzi, ntini de la ischioane la nucleul fibros central al perineului (ntre cele dou
303
fascii: fascia uro-genital superioar, pe faa profund a muchilor transveri profunzi i fascia inferioar care, cum am mai artat,
tapeteaz faa lor inferioar); cele dou fascii se pierd la nivelul centrului tendinos al perineului i se unesc ntre ele la marginea
posterioar a muchilor transveri profunzi, precum i anterior acestora, napoia unghiului dintre cei doi corpi cavernoi, formnd o
band groas, ntins transversal sub simfiza pubian i ntre ramurile ischio-pubiene: ligamentul transvers al bazinului (ligamentum
transversum perinei).
Intre ligamentul transvers i muchii transveri profunzi trece uretra i vaginul; ntre foiele diafragmei uro-genitale aproape
de ramura ischio-pubian, se gsete pachetul vasculo-nervos ruinos intern (fig. 440). ntre ligamentul arcuat al pubelui (situat strict
sub simfiza pubian) i ligamentul transvers este un alt spaiu prin care trece vena dorsal a clitorisului, iar posterior de ligamentul
transvers, odat cu uretra mai trece artera i nervul dorsal al clitorisului.
n sfrit, dincolo de diafragma uro-genital se gsesc fosele ischio-rectale, limitate ctre cavitatea abdominal de planeul
pelvian care corespunde muchilor ridictori anali (levator ani) ce formeaz de fiecare parte cte 1/2 de plnie cu concavitatea
proximal i avnd n vrful lor sfincterul striat al anusului, muchiul orbicular din jurul orificiului anal.
Ridictorii anali las anterior un spaiu liber, hiatul uro-genital, prin care trec uretra i vaginul; ei au direcia oblic n jos,
napoi i nuntru i se desfac de fiecare parte n 3 fascicule: pubo-recto-coccigian, ilio-coccigian i ischio- coccigian.
Fasciculul sfincterian al ridictorului, sau pelvi-coccigian se inser pe faa posterioar a pubelui, aponevroza obturatorie (i,
intricndu-se cu ea, urc pn la linia nenumit) i faa intern a spinelor ischiatice (ceea ce permite s i se descrie 3 fascicule:
pubococcigiene, iliococcigiene i ischiococcigiene), apoi se ndreapt nuntru, n jos i napoi, ca s se termine pe marginile laterale
ale coccisului i rafeul ano-coccigian.
Fasciculul ridictor sau puborectal (Winckler) este mai intern; el se inser pe faa posterioar a pubelui deasupra fibrelor
pubococcigiene, ncrucieaz uretra, pe sub sfincterul ei, apoi vaginul n 1/3 sa medie; de aici fibrele sale se distribuie pe faa
posterioar n 1/3 inferioar a vaginului, n nucleul fibros cen tral al perineului, dar mai ales angajndu-se ntre partea profund a
sfincterului extern i sfincterul intern al anusului, se amestec cu fibrele longitudinale ale rectului, formeaz un sept ce vine s se
fixeze la piele n marginea anusului (Toma Ionescu).
napoi planeul pelvian mai este completat de muchii ischio-coccigieni, care formeaz o lam triunghiular ntre faa intern
a spinei sciatice i marginile laterale ale ultimelor dou segmente sacrate i primelor trei vertebre coccigiene.
304
Fascia pelvian mbrac faa medial a muchiului obturator intern, pn la inseria la nivelul arcului tendinos cu acelai nume
a muchiului ridictor anal; de aici fascia pelvian se desface ntr-o foi care coboar mai departe pe faa medial a muchiului
ridictor anal constituind fascia superioar a diafragmei pelviene (fascia diafragmatis pelvis superior) i alta care se ridic pe rect,
vagin i vezic, situat sub peritoneu, fascia pelvi-visceral (fascia pelvis visceralis); pe faa inferolateral a muchilor ridictori
anali, coboar fascia diafragmatic pelvian inferioar (fascia diafragmatis pelvis inferior) mult mai puin semnificativ, abia un
perimisium i desprind printr-un spaiu simetric, deoparte i de alta a rectului, fosele ischiorectale. Pe peretele lateral al fosei
ischiorectale, perete format de muchiul obturator intern i fascia sa, cu trei cm deasupra tuberozi- tii ischiatice se afl canalul
ruinos alkock (canalis pudentalis) format dintr-o dedublare a fasciei obturatoare i care conine mnunchiul vasculo-nervos ruinos
intern (fig. 441).
305
2. Revenind la organele genitale interne, n cea mai mare parte a lor de origine mullerian, primul component, de jos n sus,
cum ne-am propus s le descriem, este vaginul; organul copulaiei, conduct musculo-membranos, median, de circa 9 cm lungime i
2 1/2 cm diametru, eminamente elastic, turtit antero- posterior (cu excepia extremitii superioare), care se deschide distal, cum
artam, n vestibul prin ostium xaginae. Direcia vaginului este uor curb, cu concavitatea posterioar (A. Bethoux) n aa fel, c
peretele lui anterior este ceva mai scurt, pe cnd peretele posterior, este mai lung (vezi figura 442). Vaginul este situat n parte n
grosimea vulvei (vaginul perineal), n parte ntre cele dou chingi ale ridictorilor anali i poriunea a proximal se afl n
escavaia pelvian. Poriunea superioar (pelvian) a vaginului este situat ntre vezica urinar anterior i rect posterior, n
aa-numitul spaiu visceral pelvian sub-peritoneal: esutul conjunctiv din acest spaiu se condenseaz sub forma unei lame, situat
ntre peretele posterior al vaginului i ampula rectal, formnd septul recto-vaginal.
Din punct de vedere anatomo-topografic vaginului i se descriu dou extremiti i dou fee i anume:
- extremitatea superioar, cupuliform (fornix vaginae) se inser pe colul uterin separndu-1 pe acesta n dou segmente: su-
pravaginal i intravaginal; ntre poriunea vaginal a colului i pereii vaginali snt descrise convenional (n fond nimic nu le
separ) patru funduri de sac: anterior, posterior (cel mai adnc) i dou laterale; singurul care vine n contact cu peritoneul este fundul
de sac posterior, corespunznd recesului recto-uterin sau fundul de sac Douglas (partea cea mai decliv a cavitii peritoneale);
- fundurile de sac laterale vin n raport cu densificrile conjunctive din baza ligamentelor largi, crosele uterinelor etc.;
- fundul de sac anterior, cel mai scurt, este n raport cu basfondul vezicii i se continu cu faa anterioar a vaginului, i ea n
raport cu trigonul vezical, n imediata vecintate a colului uterin; la acest nivel mucoasa vaginal are o zon triunghiular, triunghiul
Pawlick, lipsit de pliuri, corespunznd n vezic triunghiului Lieutaud (reper valoros pentru amorsarea decolrii n operaiile pe cale
vaginal deoarece cele dou organe cavitare snt separate la acest nivel, doar printr-o lam subire de esut conjunctiv, septul
vezico-vaginal). Distal, faa anterioar a vaginului este n raport cu uretra;
faa posterioar a vaginului vine n raport cu fundul de sac Douglas, cu ampula rectal i mai jos, direciile celor
dou organe devenind din ce n ce mai divergente, cu canalul anal, de care este desprit de nucleul central tendinos al perineului
(formaiune prismatic a crei fa exterioar este acoperit de piele);
extremitatea inferioar a vaginului se deschide, cum am mai artat, n vestibul, posterior de uretr i dinaintea
anusului, de care o separ nucleul central al perineului.
Mucoasa care cptuete pereii vaginali este un epiteliu pavimentos pluristratificat, fr glande (deci nu se poate vorbi de o
secreie vaginal; scurgerile care provin din vagin snt n parte produse de glandele colului uterin, n parte extravazate fluide i
celule descuamate din straturile superficiale ale mucoasei); dar prezint numeroi receptori senzitivi mai ales n poriunea
juxta-vulvar. Mucoasa se sprijin pe un corion aplicat pe fibrele musculo-elastice, dispuse plexiform i sufer modificri ciclice,
hormono-dependente, n perioada vieii sexuale a femeii; apoi, dup menopauz, o atrofie progresiv.
Configuraia intern a vaginului este caracterizat de pliurile transversale ale pereilor si (rugae vaginalis); cte o cut
longitudinal (columna rugarum) solidarizeaz anterior i posterior, pe linia median, pliurile transversale.
306
Extremitatea superioar a vaginului se inser pe colul uterin (cervix uteri) ce reprezint partea inferioar a uterului, organul
gestaiei i parturiiei, musculo-cavitar, impar i median.
3. Colul de form aproximativ cilindric, sau de butoia, este mprit n dou poriuni de inseria vaginului, care urc napoi
mai sus dect nainte
20
; poriunea supravaginal care este n raport nainte cu vezica (prin esutul celular lax), napoi prin fundul de
sac Douglas, cu rectul, iar lateral cu bazele ligamentelor largi (parametrele) n care se gsesc arterele uterine, plexuri venoase i ure-
terele; i poriunea intravaginal (portio vaginalis, de unde denumirea folosit n rile de limb german de portio) ce proemin
ca un deget de mnue, lung de cca 1 cm, ntre fundurile de sac vaginale, avnd n vrful su ostiul uterin sau orificiul extern al
colului (a crui form este foarte variat n funcie de trecutul ginecologic i mai ales obstetrical al femeii respective). Aceast
poriune poate fi explorat vizual sau colposcopic, la examenul cu valve sau speculum, sau tactil, prin tactul vaginal (cnd d
senzaia de consisten comparabil cu cea a vrfului nasului).
4. Istmul uterin este o poriune ngust pe uterul negravid (dar pe socoteala cruia se va dezvolta ctre sfritul sarcinii
segmentul inferior) care separ colul de corpul uterin i care este mai bine reprezentat antero-lateral dect posterior.
5.Corpul, partea superioar a uterului, este piriform, turtit anteroposte- rior, n greutate de cca 5060 g, lung de 78 cm i
lat de cca 4,5 cm; el prezint o fa antero-inferioar (ce privete spre vezic) i una postero-superioar (cnd este situat n
anteversiune, poziia cea mai obinuit a uterului), ambele fee snt acoperite integral de peritoneu; o margine superioar convex
sau fundul uterin (deopotriv acoperit de peritoneu) i dou margini laterale, uor concave, n raport cu pediculii vasculari i esutul
conjunctiv dintre foiele ligamentelor largi.
Orientarea uterului, variabil de la o femeie la alta i la acelai subiect n funcie de starea de vacuitate a organelor vecine (n
afara sarcinii bineneles; creterea uterului n timpul sarcinii i schimb rapoartele, ca i n cazul dezvoltrii unor fibroame). n ante-
sau retro-versie corpul face cu colul un unghi drept sau aproape drept; cnd unghiul depete 110 dac este deschis anterior vorbim
de ante-versoflexie i posterior de retro-versoflexie.
Cavitatea uterin, vag triunghiular pe seciunea frontal, este virtual i prezint dou unghiuri supero-laterale, la nivelul
coarnelor uterine, unde se deschid tubele i un unghi inferior unde se continu cu canalul cervical, fuziform, care comunic, prin
orificiul extern al colului, cu vaginul. Multiple mecanisme biologice fac ca aceast deschidere liber, ntre cavitatea perit oneal i
exterior, prin vagin, canalul cervical, cavitatea uterin i duetele tubare, s nu fie n chip normal o cale obinuit a agresiunilor
microbiene.
Meninerea organelor genitale intsrne ntr-o anumit poziie, se datorete n primul rnd esutului conjunctiv pelvian, care
reprezint un esut celular de umplere a spaiilor dintre organele pelviene i care se condenseaz n special n jurul pediculilor
vasculari, realiznd alevrate teci. Acest esut are un net caracter dinamic, datorit modificrilor care trebuie s le sufere pe tot
parcursul vieii sexuale a femeii, pe de o parte adaptndu-se constant influenelor hormonale, i modificrilor din timpul sarcinii i
naterii, pe de alt parte chiar n timpul strii normale a femeii trebuind s faciliteze umplerea i golirea vezicii i rectului i cu toate
micrile acestor organe s realizeze o adevrat unitate anatomic i s susin organele coninute n pelvis. Poziia ortostatic
specific speei umane a impus staticii utero-vaginale i esutului fibrocelular de susinere din pelvis anumite condiii de orientare,
necesare pentru a rezista mai bine presiunilor exercitate de greutatea viscerelor abdominale, al crui efect poate fi agravat de
creterea, n eforturi, a presiunii abdominale.
O caracteristic a esutului celular pelvian este i aceea c se concentreaz n jurul vaselor principale, recte a arterei
hipogastrice i multiplele-i ramuri viscerale i parietale (arterele hemoroidale medii, utero-vaginale, vezicale etc., dar i pe lng
arterele vestigiale ca arterele ombilicale) realiznd astfel aa-numitele aripioare vasculo-fibroase, simetrice, care vor delimita cele
trei loji viscerale ale bazinului: loja vezical, utero-vaginal i rectal. Aceste loji snt limitate lateral prin densificarea esutului
fibro-celular, n sens sagital, sub forma a dou lame sacro-recto-genito-pubiene (Delbet). Aceste lame paralele au originea
posterioar, pe faa anterioar a sacrului, dar cu ct nainteaz spre pubis lamele se subiaz, i pierd din importan, devenind
aproape inexistente pe prile laterale ale vezicii urinare. n structura acestor lame, cunoscute sub numele de ligamente utero-sacrate,
intr ntr-o anume ordine (vezi fig. 444 B) elemente nervoase (plexul hipogastric), elementele vasculare destinate rectului i tractului
genital i elementele fibro-conjunctive care snt situate n partea cea mai intern, se vor uni pe partea posterioar a colului formnd
torus uterinus.
n sens transversal, esutul celular pelvian se condenseaz sub forma a 4 lame i anume, dinainte napoi:
- aponevroza ombilico-prevezical inclus ntre vestigiile arterelor ombilicale ;
- septul vezico-vaginal, zis i fascia Halban, o prelungire a tecii hipogastrice i care este mai subire n plan strict median dect
lateral (deci uor clivabil i sugernd ntrirea prin dedublare);
20 Dup comparaia Iui Farabeuf colul este inserat de vagin ca un ou pus strimb ntr-un phrel.
307
septul recto-vaginal (sau fascia prerectal descris de Toma Ionescu) i
lama recto-sacrat.
Aparatul de susinerea cervico-vaginal, reprezint cheia de bolt a ntregii statici pelviene: prolapsul peretelui vaginal
anterior antreneaz uretra i vezica (cisto-uretrocel ceea ce fcea pe Svulescu s susin c vezica urmeaz destinele uterului);
cel al peretelui posterior vaginal antreneaz rectocelul.
Condensarea celulo-fibroas lateral, care conine i fibre musculare netede | i se afl n baza ligamentelor largi, cunoscut
mai ales sub numele de parametre, are o distribuie areolar (coninnd voluminoase pachete venoase i limfatice, ureterele, iar n
extremitatea lor lateral formeaz o tram cu traiect orizontal pentru ramurile sistemului hipogastric), reprezint un mijloc de fixare
al viscerelor la peretele pelvian, prin intermediul vaselor i este format de fibre ce se intric pe de o parte n structura istmului i
colului uterin, dar mai ales a treimii superioare a vaginului, pe care le ancoreaz astfel la peretele pelvian, iar pe de alt parte se
continu n sus, pierzndu-se n teaca hipogastric. Funciile principale ale parametrului, n afara sarcinii (importanta funciei
obstetricale o lsm voit deoparte, pentru ea pledeaz hipertrofia masiv la gravide i regresiunea structural ce succede naterii)
constau deci n fixarea uterului i protecia vascuiarizaiei pelviene.
esutul parametral prezint ntr-adevr unele condensri descrise sub denumirea improprie de ligamente; astfel prile
transversale snt cunoscute si ca ligamente Mackenrodt, sau ligamentele cardinale (Kocks). Ele ancoreaz foarte bine segmentul
cervicoistmic al uterului, lsnd n acelai timp corpului uterin o real mobilitate, util fa de repleia vezical sau rectal, dar mai
308
ales pentru creterea lui n timpul sarcinii. Structura anatomic areolar nu are ntr-adevr deloc aspectul unui ligament; aceasta nu
nseamn c masa important, dar distribuit difuz, de fibre colagene, elastice i musculare netede este lipsit de soliditate. n plus
acesta nu este unicul mijloc de fixare a uterului: repartiia presiunilor n cavitatea peritoneal, graie coninutului mare de ap al
viscerelor, se face aproape egal n toate direciile, iar diafragma exercit la omul n picioare o presiune negativ.
Ligamentele largi au i ele un rol prin mrirea suprafeei pe care se sprijin n efort viscerele (suprafa perpendicular pe
vagin cnd uterul este n anteversie i care depete lateral cu mult hiatul uro-genital). n sfrit coeziunea peritoneului cu peretele
pelvian subiacent este foarte puternic datorit existenei aciunii de suprafa (Langreder) i consolidrii conjunctive subseroase n
micul bazin (Delbet) i mai puin prin ligamentele lombo-ovariene i rotunde (acreditate alt dat i cu o semnificaie de aparat de
suspensie) ce au mai mult rolul de orientare a corpului uterin, mobil.
ORGANOGENEZA
Prin fecundare se reface zestrea genetic a speciei. Totodat n momentul fecundrii se stabilete i sexul genetic al
individului: cariotipul pentru specia uman este 46 xy pentru sexul masculin i 46 xx pentru sexul feminin.
Ohno susine c operonul determinant al diferenierii s-ar afla pe cromozomul x pentru ambele sexe, cromozomul y acionnd
prin gene regulatoare (cu sediul pe braul scurt) ce dezinhib operonul care duce la sinteza de enzime cu rol n producerea
hormonilor androgeni.
La embrionul 46 xx diferenierea se face spontan ctre ovar, dar aceasta este meninut prin prezena genelor regulatoare,
coninute de x-ul heterocromatic. Cel de al doilea cromozom x se inactiveaz nc din sptmna a 3-a de via embrionar,
rezultnd x-ul heterocromatic, deci cu mult nainte de diferenierea ovarului care ncepe din sptmna a 8-a.
Aceast inactivare respect, ns, celulele germinale; i se consider c tocmai genele regulatoare de pe x-ul din celulele
germinale ar fi responsabile de stabilitatea diferenierii. Dup natere, din milioanele de ovocite, de ordinul I, majoritatea se vor
atrofia, numai cteva ajungnd de ordinul II; n aceast faz intervine x-ul heterocromatic. n cazul sindromului Turner 45, XO prin
lipsa cromozomului heterocromatic, diferenierea ovarian care se desfoar n mod normal n perioada embrionar este alterat,
dup natere, printr-o atrezie a tuturor ovocitelor de ordinul I. Astfel nu se vor mai forma ovocite de ordinul II. Procesul este nsoit
i de atrezia celulelor foliculare perio- vocitare, ajungndu-se, la pubertate, la un ovar atrezie.
Condiionarea genetic a diferenierii feminine a cilor genitale este mai puin cunoscut dect n cazul diferenierii
masculine. Exist o tendin spontan spre dezvoltare a canalelor Miiller formaiunile embrionare din care provine cea mai mare
parte a tractului genital feminin n lipsa hormonilor androgeni.
Sinusul urogenital formaiune embriologic caudal a tracturilor urogenitale masculin i feminin este supus unui
control hormonal al diferenierii; acest control fcndu-se la nivelul acizilor nucleici.
DIFEREN IEREA OVARULUI
Ctre mijlocul sptmnii a 3-a se individualizeaz celulele germinale primordiale, elementele de origine ale viitorilor gamei
feminini i masculini. Acestea se formeaz la exteriorul embrionului n vecintatea diverticulului alantoidian. n cursul sptmnii a
4-a prin nrularea ventral a extremitii caudale a embrionului, celulele germinale primordiale vor fi mutate intraembrionar.
Totodat prin micri de tip ameboid ele migreaz n peretele anterior al intestinului posterior, apoi nconjoar feele laterale ale
acestuia (ziua a 26-a) i (n ziua a 28-a) strbat mezenterul, ajungnd n faa aortei dorsale, la nivehil mezonefrosului. n timpul
migraiei, celulele germinale primordiale se i multiplic. Astfel, Witschi gsete 3050 gonocite n stadiul de 13 somite, 109 n
stadiu de 16 somite i 451 n stadiul de 38 somite.
Faptul c n final cea mai mare parte a celulelor germinale primordiale se regsesc n creasta genital, a fcut s fie emis
ipoteza prezenei unui chimiotactism al crestei genitale pentru aceasta, dar nu a putut fi izolat nici o substan propriu-zis
responsabil. Creasta genital apare n cursul sptmnii a 4-a sub forma unei proeminene ntre mezonefros i mezenterul dorsal. In
urma lucrrilor lui Gropp i Ohno (1966) originea crestelor genitale pare s fie de natur mezenchimatoas dup ce, teorii mai vechi
susineau originea celomic sau mixt (mai cunoscut teoria lui Witschi celomico-mezenhimatoas).
O seciune prin creasta genital ar evidenia n centru tubii mezonefrotici nconjurai de blastemul paramezonefrotic, la rndul
lui nconjurat de celulele germinale primordiale, totul nvelit n celom.
Gonada nedifereniat este format deci dintr-un blastem somatic comun i din celulele germinale primordiale.
Dac celulele germinale primordiale nu au nici o influen asupra celulelor somatice (Burns), iar distrugerea lor nu oprete
dezvoltarea gonadei i face numai ca aceasta s fie steril (Benoit), soma pe lng aciunea de atracie a celulelor germinale are i un
rol n diferenierea acestora.
Diferenierea schiei gonadale ctre ovar ncepe n sptmna a 8-a. Dup Gropp i Ohno celulele foliculare i au originea n
blastemul comun paramezonefrotic. In poziia cortical celulele germinale primordiale sufer un proces proliferativ. De asemenea,
celulele somatice prezint o proliferare important, care se face sub form de cordoane, n direcia celulelor germinale primordiale
(probabil aa-numitele clasic cordoane Valentin-Pfliiger, numai c direcia de migrare ca i originea celular snt diferite).
Cordoanele astfel formate nconjur gonocitele primordiale, care progreseaz centripet. Poriunea cea mai intern a gonadei este
lipsit de celule germinale primordiale. De asemenea celulele somatice nu ajung n poziiile cele mai superficiale, celulele germinale
primordiale cu aceast localizare vor degenera.
Dei organul a devenit ovar pn ce acesta s devin funcional, la pubertate, vor mai trece un numr de ani.
DIFEREN IEREA CILOR GENITALE FEMININE
309
Spre deosebire de glandele genitale (testicul i ovar) care au aceeai schi embriologic, cile genitale masculine i feminine
au origine diferit reprezentat de cordoanele Wolff i respectiv Miiller; numai poriunile terminale ale celor dou tracturi avnd din
nou origine comun n sinusul uro-genital.
Sinusul uro-genital ia natere prin septarea unei caviti entoblastice, n care se deschide anterior alantoida i posterior
intestinul posterior, numit cloac.
Mecanismul de cloazonare al cloacei (fig. 445) a fost descris amnunit de Solere n 1969; din entoblastul peretelui anterior al
cloacei se formeaz, migreaz i se dezvolt, n mezenchimul tuberculului cloacal, pe care l va nlocui complet n poriunea sa
inferioar, o formaiune numit lama entoblastic cloacal. Partea antero-superioar a acesteia sufer un proces de vacuolizare.
Partea postero-inferioar se unete n ziua a 42-a cu pintenul alantoidian, formaiune mezenchimatoas ce desparte alantoida de
intestinul posterior. Membrana cloacal rmne posterior de peretele nou format devenind membran anal, nchiznd rectul
camera posterioar derivat din cloac.
Vacuolizarea descris d natere unei caviti cu sediul n partea infero- median a tuberculului cloacal n legtur cu camera
anterioar derivat din cloac sinusul urogenital. Acesta este nchis de membrana urogenital de natur ento- i ectoblastic.
Evoluia ulterioar se face prin invadarea mezoblastic (din pintenul alantoidian) a lamei entoblastice cloacale pn la lama
epiblastic dintre cele dou membrane urogenital i anal; astfel va lua natere perineul (fig. 446).
310
In sptmna a 8-a se poate face o mprire a sinusului urogenital, n care se deschid n acest moment canalele Wolff,
ureterele i alantoida, ntr-o poriune superioar sectorul vezicourinar i o poriune inferioar, caudal de deschiderea canalelor
Wolff, la nceput efilat, apoi ampular deasupra membranei urogenitale, numit sectorul genital.
In ceea ce privete canalele Miiller acestea apar bilateral la embrionul uman indiferent de sex, n stadiul de 10 mm (sptmna
a 6-a) ca o invaginare a epiteliului celomic n mezenchim, lateral de, i ctre extremitatea cranial a duetului mezonefrotic.
Deschiderea n cavitatea celomic a duetului miillerian va persista la femeia adult sub forma ostiumului abdominal al
tubelor uterine.
Pentru dezvoltarea canalului Miiller un rol esenial l are canalul Wolff aprut nc din sptmna a 4-a. De asemenea Didier
remarc necesitatea prezenei ostiumului pentru dezvoltarea subiacent a canalelor Miiller, lipsa acestuia antrennd o agenezie
miillerian.
Poriunea caudal a invaginaiei formeaz un mugure de celule care merge din mezenchimul lateral paralel cu duetul Wolff.
n poriunea cranial a mugu- relui apare un lumen n continuare cu ostiumul celomic. La captul caudal al mezonefrosului, canalul
Miiller ncrucieaz anterior duetul Wolffian, devenit din lateral-median, continu apoi s creasc caudal.
n sptmna a 8-a, canalele Miiller ating sinusul urogenital fr ns a se deschide n acesta. Dealtfel, poriunea caudal a
canalelor Miiller este plin, formnd un cordon celular. La punctul de atingere dintre canalele Miiller i sinusul-urogenital, peretele
acestuia din urm se ngroa formnd tuberculul Miiller n aceast perioad canalele Miiller snt numai apropiate unul de cellalt
fr a exista o coalescen ntre ele. Alipirea lor se realizeaz n sptmna a 10-a, iar resorbia peretelui despritor n sptmna a
12-a. Extremitile caudale, pline, ale canalelor Miiller vor fuziona n sptmna a 13-a.
Canalele Miiller pot fi divizate n 3 poriuni: cranial (cu traiect longitudinal), mijlocie (cu traiect transversal) aceste 2
poriuni dau natere trompelor i caudal (cu traiect din nou longitudinal). Aceast a 3-a poriune se alipete cu homonima ei n
poriunea lor mijlocie. Fuziunea se ntinde cranial i caudal dnd natere canalului utero-vaginal.
Canalul utero-vaginal, care este legat de trompe printr-un mic segment de canal Miiller, ce va da natere bilateral coarnelor
uterine, crete n lungime i se turtete antero-posterior; el va forma corpul uterin i istmul.
n poriunea sa inferioar canalul utero-vaginal se turtete i mai pronunat, pereii anterior i posterior se sudeaz de jos n
sus formnd lama epitelial a vaginului (Koff).
Originea embriologic a acesteia nu este unanim acceptat i dezvoltarea embrionar a vaginului rmne n stadiul de ipoteze,
foarte variate dup diferii autori:
a) originea miillerian n ntregime (Biilmer);
b) originea wolffian n ntregime;
c) dezvoltarea n totalitate din sinusul urogenital;
d) origine miillerian, nlocuit de proliferarea sinusal;
e) origine superioar miillerian i inferioar sinusal: din tuberculul Miiller se formeaz o mas celular compact
constituind bulbii sino-vaginali (Koff) creterea acestora ar duce la umplerea prii inferioare a canalului utero- vaginal i la apariia
lamei epiteliale a vaginului, a crei origine ar fi astfel sinusal;
f) origine sino-wolffo-miillerian (Hamilton) susinut prin prezena de celule wolffiene la nivelul bulbilor sino-vaginali.
Oricum ar fi situaia, n realitate, la debutul lunii a V-a lama epitelial a vaginului, prin vacuolizare n poriunea sa superioar
d natere unei caviti de forma unei cupe, ce ptrunde n mezenchimul din jurul istmului uterin. Aceast cavitate este expresia
viitoarelor funduri de sac vaginale. ntre sptmna a 18-a i a 22-a procesul de vacuolizare cuprinde i restul lamei epiteliale,
individuali- znd astfel vaginul ce rmne separat de sinusul urogenital prin membrana himenal derivat din tuberculul Miiller.
2. OPERA II PLASTICE ] REPARATOARE N ANOMALII
CONGENITALE l CTIGATE ALE TRACTULU1 GENITAL FEMININ
311
Anomaliile morfologice ale tractului genital snt, fie congenitale, fie ctigate. Vom trece n revist tratamentul anomaliilor
congenitale, n funcie de sediul lor, pe cnd pentru cele ctigate vom cuta a preciza indicaiile de tratament n funcie, att de sediu,
ct i de etio-patogenia lor.
ANOMALIILE MORFOLOGICE CONGENITALE ALE VULVEI
Cele mai frecvente (relativ) snt hipoplazia i hipertrofia vulvar, anusul vulvo-vestibular i ureterele vulvare.
Hipoplazia vulvei mbrac aspecte variate:
buzele mici pot depi cu mult pe cele mari, care snt subiri, fr grsime;
pubis fr grsime, buze mari absente, cele mici scurte, clitoris de dimensiuni reduse;
cele de mai sus nsoite de profunzime anormal a fosei naviculare i a centrului perineal (care normal este nalt de
34 cm).
Hipoplazia vulvei nu necesit prin ea nsi tratament; la ea se pot ns asocia semnele de infantilism generalizat (somatic i
psihic), deseori i alte malformaii, trdnd o tulburare genetic profund, n care tratamentele hormonale rmn fr efect.
Accidentele datorite hipoplaziei vulvare (rupturi traumatice, rupturi la natere) necesit ca tratament plastia perineal.
Hipertrofia vulvei (a buzelor mari i mai adesea a celor mici, sau a ambelor perechi) se ntlnete mai frecvent la anumite
popoare (hipertrofia buzelor mici la hotentote); tratamentul ei este simplu: excizia chirurgical a esuturilor n exces, urmat de
sutur.
Deschiderea ureterelor n vulv, foarte rar (dup Snoeck i Ghilain ar fi publicate numai 33 de cazuri), necesit
transplantarea lor pe cale abdominal. Tehnica nu difer cu nimic, n aceste cazuri (vezi reimplantarea ureterelor), de cea folosit n
seciunea accidental a ureterului.
Atenia operatorului trebuie s fie atras de:
respectarea vascuiarizaiei conductului ureteral;
-pstrarea bontului suficient de lung, pentru a evita punerea n tensiune la punctul de implantare.
Anusul vestibulo-vulvar se produce prin dezvoltarea incomplet a septului uro-rectal. Snt cunoscute dou varieti clinice:
deschiderea rectului i n vestibul i n anusul normal situat (tratament: ca pentru fistulele recto-vaginale);
- deschiderea numai n vestibul, cu sau fr sfincter.
Aceast malformaie, care se opereaz n condiii optime n jurul vrstei de 10 ani, este deci de domeniul chirurgiei infanti le.
Anomaliile morfologice congenitale ale himenului snt explicate de constituia lui (dou mucoase avnd ntre ele esut
conjunctiv i elastic, n proporie variabil). Anomalii ca himenul crnos, cribriform, imperforat, necesit incizia sau excizia (urmat
de drenaj vaginal, n caz de hematometrie). Chisturile hime- neale, prin dezvoltarea vestigiilor embrionare, se opereaz ca i
chisturile paravaginale.
Anomaliile morfologice congenitale ale clitorisului snt hipoplazia, hipertrofia i teleclitoridia. n hipoplazii se obin rezultate
cu testosteron intramuscular (de dou-trei ori pe sptmn 1025 mg) sau n aplicaii locale.
312
n hipertrofia clitorisului se poate practica operaia Ombrddanne i Cotte: dup circumcizie se secioneaz ligamentul
suspensor, ceea ce permite coborrea subpubian a clitorisului; apoi nfundarca se practic prin reunirea pe faa dorsal a dou
lambouri cutanatc prelevate din extremitatea superioar a buzelor mici.
Teleclitoridia, caracterizat printr-o distan mai mare de 2 1/2 cm de la meatul urinar, ar indica operaia descris de Halban
i Narjani sub numele de clitoricathezis: incizia n V a pielii deasupra clitorisului; se decoleaz pielea i grsimea, ridicnd lamboul
creat n sus pn la periostul pubisului, pe care se inser ligamentul suspensor al clitorisului; acesta este secionat (fig. 447) i astfel
clitorisul poate fi tras n jos, nchiznd plaga n Y. Aceast operaie este desigur indicat numai cnd teleclitoridia se nsoete de
frigiditate, dar tocmai atunci rezultatele ei funcionale snt ndoielnice.
ANOMALII MORFOLOGICE CONGENITALE ALE URETREI
Acestea snt foarte rare la femei.
Hipospadiasul, prin dezvoltare incomplet a septului uro-genital, nu necesit n cazurile uoare nici un tratament; cnd
ntinderea lui este nsemnat, este indicat operaia plastic, care folosete grefa tubulizat de mucoas vaginal (din peretele
anterior), cu sau fr interpoziia muchilor bulbo- cavernoi.
Epispadiasul (cu sau fr diastazis al ramurilor pubiene sau extrofie de vezic) este de domeniul chirurgiei infantile.
Diverticulii, ce pot fi confundai cu chisturile paravaginale sau cistocelul, snt deseori infectai sau calculoi. Tratamentul
chirurgical este ns indicat n toate aceste cazuri: n caz de diverticuli ei se disec i se rezec; se sutureaz i se las o sond
uretral.
ANOMALII MORFOLOGICE CONGENITALE ALE VAGINULUI
Deoarece aplaziei i tratamentului ei chirurgical i rezervm un capitol special (vezi Neocolpopoieza) vom cita:
Hipoplazia vaginal care justific dilatarea progresiv.
Deschiderea vaginului In uretr, frecvent la pseudohermafrodiii feminini, cu sau fr adrenocorticism congenital,
reproduce o dispoziie ce se ntlnete la embrionul de 106 mm (i constituie deci oprirea n dezvoltare la aceast faz). Operaia
const ntr-o incizie pe linia median a pseudoscrotului (ghidat cu un dilatator Hegar introdus n prealabil n uretr): se vede
atunci orificiul uretral adevrat i imediat dedesubt, orificiul segmentului vaginal de origine miilerian. Se face sutura cu puncte
separate a mucoasei fostului sinus uro-genital la piele. Postoperator se recomand dilatarea progresiv a orificiul ui vaginal.
Chisturile paravaginale (ale canalelor Grtner, din resturile embrionare wolffiene) se gsesc pe pereii laterali sau posteriori
ai vaginului. Ele pot s prezinte din punctul de vedere al exerezei chirurgicale dificulti serioase, cnd snt situate n treimea
superioar a vaginului, sau cnd se prelungesc ctre ligamentul larg. Situaia lor nalt a fcut s se recomande o debridare larg
vulvar (Moquot i Palmer), iar pentru prelungirile profunde, urmtorul artificiu de tehnic (R. i B. Keller): se face o fereastr n
peretele chistului la locul cel mai accesibil i se sutureaz mucoasa vaginal la restul de perete al chistului (R. i B. Keller susin c
procednd astfel peretele chistului a fost curnd nlocuit, spontan, de mucoasa vaginal.)
Vaginul dublu sau septurile longitudinale (prin lipsa de fuziune a canalelor Miiller) pune problema unei intervenii
chirurgicale cnd malformaia se nsoete de dispareunie, sau cnd este recunoscut n cursul naterii i septul reprezint o jen n
coborrea prezentaiei. Operaia este foarte simpl: ea const n rezecia septului, urmat de sutur a pereilor anteriori i posteriori ai
celor dou conducte, care astfel se. unific.
Septurile transversale sau diafragmele vaginale constituie malformaia cea mai des ntlnit. Explicaia lor ontogenetic
precum i sediile lor mai frecvente au fost amintite; grosimea diafragmului este de civa milimetri (cnd au o grosime de 1 cm, sau
mai mare, nu mai pot fi socotite simple septuri, ci aplazii localizate sau pariale de vagin). Alturi de sediul, mai mult sau mai puin
nalt al septului, un alt caracter anatomo-clinic, prezena sau absena unei soluii de continuitate pe sept, face ca anomalia
morfologic s ia o serie de aspecte, de la obstrucia vaginal complet, jos situat, cu criptomenoree, imposi bilitatea contactului i
concepiei (simulnd absena congenital a vaginului), pn la diafragmele incomplete n faa colului, deseori recunoscute abia n
timpul travaliului.
n principiu trebuie difereniate:
septurile complete, mai rare, nsoite de retenia menstrelor (hematocolpos cu sau fr hematometrie i hematosalpinx),
recunoscute ca atare mai ales dup antecedente (dureri i fenomene de distensie ciclice) i reclamnd pentru precizarea
diagnosticului, pe lng tactul rectal, o celioscopie sau chiar laparotomia exploratoare i
: septurile incomplete, mai frecvente, recunoscute cu ocazia unui examen ntmpltor sau pentru simptome ca: dispareunie,
dismenoree, leucoree (colul uterin, mbiat de secreiile muco-purulente ce dreneaz prost, este i el foarte des de tratat n aceste
cazuri), precizarea diagnosticului se poate face radiologie, dup umplerea segmentului vaginal de deasupra septului cu o substan
de contrast.
Conduita, n cazul septurilor complete, are un timp preliminar: incizia hematocolposului i drenajul cu o sond Pezzer.
Apoi, i ntr-un caz i n altul se va trece la suprimarea septului. Pentru aceasta s-a propus excizia lui (Lecne); dar intervenia
este prea larg, las o cicatrice circular, adesea stenozant, i suprimnd o bun parte din stofa septului, scurteaz vaginul.
Rezultate bune se obin prin incizii ale septului urmate de sutura perpendicular, a plgii astfel create.
Dar cea mai recomandabil intervenie este autoplastia dup procedeul folosit de A. Granjon: dup expunerea septului cu
valve se face pe faa lui distal o incizie n V, cu vrful spre orificiul creat sau preexistent; se decoleaz lamboul astfel delimitat i
apoi se prelungete incizia sagital (aceasta va avea deci n total forma unui Y rsturnat), pe foia proximal a septului. Sutura se
ncepe ducnd vrful lamboului decoltat la captul proximal al inciziei i continund de o parte i de alta sutura plgii, n sens
frontal, eventual punnd pe marginile ce rmn exuberante cte un fir n U (fig. 448, 449, 450, 451).
313
Dup cum orificiul septului a fost central, sau lateral, se vor face dou- trei incizii n Y (una pe 1/2 posterioar i alta sau
altele pe 1/2 anterioar a septului), sau numai una singur (cu braele V-ului orientate ctre partea spre care implantarea septului este
mai larg).
Suturile se fac cu fire de a, setolin sau nylon i n vagin se las o me mbibat cu o soluie de oestrogeni i sulfamide ca
n ovulele Ovestrol (pentru a favoriza vindecarea vaginului); firele se scot la 1415 zile.
Acest procedeu are avantajul c nu sacrific nici o prticic din mucoasa vaginal i este cel mai indicat n diafragmele cu
orificiu strimt; i s-au recunoscut ns i unele inconveniente i anume c sutura terminal se gsete n planul septului (deci
susceptibil de scleroz cicatricial), iar punctul cardinal din vrful lamboului triunghiular are adesea, din cauza tensiunii, tendina
de a se dezuni.
Fig. 448. - Autop/astia septurilor vaginale frontale. IncIzia septului pe sa (in V

In vederea unui astfel de sept sagita ll1 .
314
Iat ce de sie recomand i n operaiile plastice ale septurilor vaginale plastia n Z cu transpoziia lambourilor (propus
pentru tegumente, din 1856, de ctre Denonvilliers), cu care se ctig n lrgime ceea ce se pierde n nlime: o valv, inut de un
ajutor expune diafragmul, acum se alege sediul i numrul de plastii n Z de fcut (cnd diafragmul este inelar 3 Z-uri snt necesare:
unul posterior i cte unul din fiecare parte a uretrei; cnd este vorba numai de o brid semicircular, dou plastii n Z snt suficiente)
(fig. 452).
Brida este pus n tensiune cu do.u fire tractor i n incizia B-C se face chiar pe creasta septului (este important de a inciza nu
numai mucoasa pe toat grosimea ei, dar i esutul conjunctiv scleros, ce formeaz diafragmul pn la esutul celular, ce reprezint
spaiul decolabil subiacent). La extremitile acestei incizii se fac n unghi de 60 nc dou incizii (una ctre anterior i n jos;
cealalt ctre posterior i n sus) egale ca lungime. Cele dou lambouri triunghiulare snt disecate cu grij, cu instrumente fine, apoi
ncruciate (ca n fig. 452) sau transpozate i suturate cu nylon foarte fin.
315
In momentul suturii Z-ul determinat de incizie a suferit o rotaie de 90, aa nct n planul fostului sept nu va exista o sutur
pe care tendia la retracia cicatriceal s o poat influena.
t
.',
FII_ 4$0. - A"top/OJrllJ stp,"riwr Se iocepe SUI ura pliaii creale pe lioia
lIICdiaJd (ttuniacl aslfel cOIiIIUC:luJ vaginal $C oblinc li rgirea lui t. ni velul fO/irului sepl).
(
Y,.. 4'1. - Alltoplaslia :replurilor "ogll/llie fronlale. m;heierca suturii.
316
Pansamentul este bine s fie fcut pentru o sptmn-dou, pe un mandren suficient de gros i suplu (ca s fie compresiv
fr a jena miciunea) i tubular ca s lase s se scurg secreiile i eventual sngele ce s-ar putea aduna.
ANOMALII MORFOLOGICE CONGENITALE ALE UTERULUI
Pentru o bun nelegere a problemei i pentru un diagnostic exact, necesar indicaiei operatorii, ni se pare utii reamintirea
unor clasificri ale anomaliilor congenitale ale uterului (care nu snt dect oprirea n dezvoltare a unuia sau unor segmente ale
tractului genital feminin ntr-o anumit epoc a organogenezei).
Neexistnd nc un consens unanim asupra clasificrii acestor anomalii, ne vom referi n cele ce urmeaz atlt la clasificarea
clasic a lui Von Winkel, clasificare a anomaliilor uterului fcut pe baza celor 7 etape de dezvoltare ale tractului genital feminin;
precum i la clasificarea clinic (n 4 familii de malformaii) propus de Musset i colaboratorii, care ni se pare mai didactic.
I. Dup clasificarea lui Von Winkel etapa I corespunde epocii de formare a canalelor Miiller iar malformaiile posibile, prin
oprirea desvoltrii n aceast etap snt :
- lipsa complet a trompelor, uterului i vaginului prin agenezia ambelor canale mUeriene;
- lipsa unei trompe i a unui corn uterin (uterus unicornii verus) prin agenezia unui canal mullerian.
Etapa a Il-a corespunde epocii de tunelizare i apropiere a canalelor Miiller; malformaiile posibile snt:
- uterul rudimentar solid simplu sau bicorn; de asemenea uterul unjcorn sau cu corn opus rudimentar ce nsoesc adesea
absena congenital de vagin (prm lipsa total sau parial de tunelizare a cordoanelor mulleriene) ca n sindromul
Rokitanski-Kuster-Hauser;
uter didelf adevrat (uterus duplex separatus cum vagina duplex separata) prin lipsa de coalescen a canalelor mulleriene.
Etapele a IlI-a i a IV-a corespund epocii de sudare a celor dou canale Muller (pn la ligamentul Hunter) i de resorbie a
septului separator; malformaiile utero-vaginale datorate opririi n dezvoltare n aceste etape, cele care beneficiaz cel mai mult de
operaiile plastice i separatoare, snt:
uterul bicorn (uterus bicornis septus, subseptus, simplex cum vagina septa, subsepta, simplex);
uterul bilocular sau cloazonat (uterus planifundalis septus, subseptus, simplex cum vagina septa, subsepta, simplex).
Etapa a V-a corespunde dezvoltrii fundului uterin, iar malformaia corespunztoare opririi n dezvoltare in aceast etap este
uterul fetal.
Etapa a Vl-a corespunde opririi uterului n dezvoltare la stadiul de uter infantil (cumeste nainte de vrsta de 10 ani); iar etapa
a Vll-a corespunde opririi dezvoltrii uterului la stadiul virginal sau hipoplazic.
Bineneles anomaliile dezvoltrii uterului reprezentate de oprirea n ultimele 3 etape nu snt de resortul corectrii
chirurgicale, ci de al hormono- i reflexo-terapiei.
317
II. Dup clasificarea propus de Musset i colaboratorii se cuprinde:
n prima familie ageneziile sau aplaziile
21
uterine (din care fac parte, pe lng unele anomalii incompatibile cu viaa fiind
nsoite de ageneziie multiple i n special renoureterale, aplazia uterin bilateral incomplet sau sindromul
Rokitanski-Kuster-Hauser i aplazia uterin unilateral complet sau incomplet).
n a doua familie, hemiuterele cu persistena mai mult sau mi puin complet a dualitii canalelor Muller cu dou varieti:
uterul bicorn-biccrvical sau didelf (cu sau fr retenia menstrual) i uterul bicorn unicervical.
n a treia familie uterele septate (total sau subtotal, la nivelul corpului sau la nivelul colului).
n fine, n a IV-a familie snt cuprinse uterele cu caviti comunicante (la exterior uterul putnd apare fie ca unic, fie ca dublu).
Frecvena malformaiilor congenitale ale uterului este diferit apreciat dup criteriile ce au stat la baza diagnosticului: clinice
(ginecologice sau obstetricale), histero-salpingografice sau prin necropsii ale nou-nscuilor de sex genetic feminin (fiindc unele
agenezii uterine se nsoesc i de aplazia renoureteral, incompatibil cu viaa). Evident, oricum ar fi ele diagnosticate, nu toate
malformaiile utero-vaginale snt de resortul chirurgiei plastice i reparatoare.
n ce privete malformaiile congenitale utero-vaginale indicaiile operatorii snt de dou ordine:
la cald cnd un sindrom dureros repetat (datorat reteniei menstruale) aduce la spital o fat tnr cu suspiciunea de
abdomen acut;
la rece cnd malformaia uterin identificat histerografic a dus la infencunditate prin avorturi repetate.
Din pcate n primul caz majoritatea operaiilor snt decise de urgen, adesea pe o eroare de diagnostic, fr histerografie
prealabil, ba uneori ntr-un mediu chirurgical neadecvat (lipsind preocuparea unei chirurgii ginecologice plastice i reparatoare).
Tipurile malformaiilor ce ajung la aceast situaie de intervenie de urgen snt relativ variate: unele pur uterine (uterul
bicorn bicervical sau unicervical cu retenie menstrual unilateral), altele utero-vaginale (uterul bicorn- bicervical cu un vagin lipsit
total sau parial de lumen) sau numai vaginale (prin aplazii pariale, septuri transversale etc.);
Pentru aceasta de la caz la caz, trebuie gsit o rezolvare de moment pentru evacuarea sngelui menstrual retenionat. Cu ct
operaia va fi mai anodin i mai limitat cu att se va putea dup completarea explorrilor, corecta malformaie la rece, per
secundam, n condiii mai favorabile.
21 Termenul de agenezie ar fi corect dac am putea afirma c organul respectiv nu a fost generat; cel de aplazie, dac odat creat, organul
n cauz nu s-a dezvoltat (difereniere foarte greu de fcut n practic, cel puin n privina uterului i vaginului).
318
Al doilea ordin de indicaii operatorii se pot pune pentru tipurile de malformaii uterine mai puin variate i n orice caz mai
bine explorate i pe ct posibil simetrice (uterul bicorn unicervical, uterul septat total sau subtotal, uterul comunicant n H).
Chirurgia plastic i reparatoare a malformaiilor uterine nu joac nc un rol foarte mare n practic, dei oprirea uterului n
dezvoltare nu este rar, fiindc unele malformaii uterine, compatibile cu meninerea sarcinilor snt recunoscute abia la natere din
cauza complicaiilor la care pot da loc (prezentaii transverse sau oblice, ncatenarea plancentei etc.)
n anumite cazuri, malformaia descoperit ntmpltor n cursul celiotomiei pentru diverse indicaii (hematometrie parial,
sarcin ntr-un corn rudimentar etc.) este asimetric; caz n care nu se pune problema histeroplastiei (reconstituirii unei caviti
Fig. 454. - Strassmann (pe cale cloazonului separator cu
foarfeca
Ar ,."""". 6IU: incizia p.: fundul uterului. In de jos: reconstituirea uterului prin sutura miometrul ui pere
p;,ndicular sensului inciziei .
319
uterine unice) condiiile anatomice nefiind favorabile, n astfel de situaii singura soluie este ndeprtarea hemiuterului sau corpului
hipoplazic (devenit patologic) urmat de legtura pediculului uterin de acea parte i sutura plgii hemiuterului restant.
n sfrit n malformaiile simetrice, cnd exist infecunditate pentru care nu se identific alte cauze, sau femeia a prezentat un
numr de avorturi, se indic operaia descris i efectuat de Strassmann.
Operaia Strassmann se poate efectua att pe cale abdominal ct i pe cale vaginal (pentru exteriorizarea uterului pe cale
vaginal vezi fig. 52) i const n incizia transversal pe fundul uterului, aproape de la un corn la cellalt, cu deschiderea ambelor
caviti; septul despritor este excizat cu un foarfece drept (fig. 454). Apoi plaga este nchis cu dou straturi de fire separate puse n
sensul inciziei evitndu-se apropierea prea mare de implantaiile tubare (pentru a nu strangula poriunea intramural a trompelor).
Dup aceasta se caut a se face o peritonizare ct mai ngrijit utiliznd peritoneul vezical (vezi fig. 527).
Din 1907, cnd Strassmann a efectuat pentru prima dat operaia ce-i poart numele (pe cale vaginal la o femeie cu 8 avorturi
n antecedente, care dup ce a fost operat a putut duce la termen 6 sarcini terminate prin nateri spontane) s-au mai propus i alte
procedee sau variante cu aceleai indicaii:
Technica Mathieu-Duparc difer prin sediul (pe faa anterioar a uterului, ntre cele dou ligamente rotunde) i forma incizei
(arc de cerc cu concavitatea n sus); dup deschiderea celor dou caviti i excizia peretelui separator, sutura plgii se face n sens
sagital (modificarea propus de Palmer) ca n fig. 455.
Technica Te Linde folosea incizia sagital median att pe peretele anterior ct i pe cel posterior i dup ce exciza septul
reconstituia uterul, mai aproape de forma sa anatomic, dar cu preul unei cicatrice excesiv de intinse (fig. 456 i 457).
Jones propusese o variant a acestei tehnici care, n locul inciziei sagitale, ncepea operaia cu excizia n form de V(pe o fa
i pe alta a uterului) interesnd peretele separator de al celor dou caviti (vezi fig. 458).
Rezultatele funcionale, dup Srbu, care cred c are cea mai mare statistic de histeroplastii la noi n ar, snt mai puin bune
i prin faptul c aceste procedee suprim i o parte din endometru i din esutul miometrial al acestor utere deja subnormal
dezvoltate.
320
O alt variant a technicii Te Linde mai economic pentru esuturile endo-miometriale, propus de Bret i Guillet const
n incizia median simpl, att pe peretele anterior ct i pe cel posterior (ca n procedeul Te Linde) dup care se introduce o sond
canelat succesiv n fiecare cavitate i, pe aceasta, cu bisturiul se incizeaz septul, sau segmentul de sept corespunztor pn n
vecintatea cornului uterin, dup care fr a exciza nici miometrul, nici endometrul, se trece la unificarea celor dou semiutere prin
suturarea miometrului ca n procedeul Te Linde (fig. 459). Din pcate i aceast ultim variant are aceeai mare servitute: las o
enorm cicatrice uterin (ce se ntinde att pe faa anterioar, pe fundul ct i pe faa posterioar a uterului), care ntunec prog-
nosticul obstetrical (adic nsui scopul pe care i-1 propun histeroplastiile).
.... G7. - PNcf .... n ....... ( D ) . ~ . e ......... ... 1 ... I EE ....
___ .... "'1.).
321
n anumite forme de malformaii, cnd septul separator al cavitilor se ntinde continuu sau discontinuu (uterul cu cavitatea
n H) i la nivelul colului se recomand executarea procedeului ales fie combinat i pe cale abdominal i pe cale vaginal
(pentru secionarea ntre dou pense Kocher a septului cervical), fie completarea operaiei pe corpul uterin, cu excizia septului
\
\
\
322
Fig. 459. - Procedeul 8ret -Gllil/el:
- Seq'l>narea So!'Plului 1> c.anclalli inlrodulll in c;\V,tatea (In <.I'r:lla 'nc'riei). D _SUIUr:I.
uterin I'O'IlcriO<.
I .
\
\
\
,
,
\ I
\1
"
..... .. _ ,.",. III LIIwII. Combblat pe cale abdominal. , DCizia de acee&f rarmt.
,.... . .................. (Ia car11,1fU1 de aUI aaPf:lClui Ji pc cale vqjaall
ea ....... do joi: teeSODaIU sepllllui endoceMcaO.
323
sediul, profunzimea sau ntinderea leziunii, precum i vechimea ei (traumatisme sau infecii recente, sechele);
inconvenientele pe care anomalia le comport (de pild stricturi, hematocolpos, hematometrie, dispareunie, sterilitate
etc.);
- etiologia anomaliei (cele mai greu de corectat snt stricturile i cicatricele scleroase prin radionecroz);
coexistena eventual a unei sarcini.
Tr aumatismele re c e n t e prin ageni contondeni, coit i viol, manevre abortive, n urma naterii spontane sau prin
intervenii, trebuie nentrziat reparate (vezi ndeosebi capitolul Colpo-perineorafia). De asemenea, interveniile chirurgicale
plastice i reparatoare snt indicate n sechelele acestor traumatisme: rupturile vechi de perineu, cu sau fr cistocel i rectocel;
cicatricele vaginale n urma cauterizrilor sau necrozelor (prin radiu sau rontgen), ca i a operaiilor ginecologice excesive, nereuite
sau urinate de complicaii.
324
Stricturile superficiale vulvare cer intervenii simple: lipirea buzelor mici, bridele, perineorafiile prea strnse, indic
seciunea orificiului stenozat, urmat de sutura astfel fcut ca s se lrgeasc intrarea. Cnd baza aderenelor este infiltrat n
profunzime (din cauz c vindecarea leziunii traumatice nu s-a obinut dect dup supraadugarea infeciei) este recomandabil
excizia complet a esutului scleros i sutura cu fire separate, efectundu-se sau nu (dup ntinderea pierderii de substan) i o plastie
printr-un lambou decolat din peretele posterior al mucoasei vaginale i implantat pe plaga perineal (A. Chalier; R. Keller).
Dac strictura este vaginal, mai ales nalt situat, excizia poate conduce la colpectomie parial sau segmentar, cu
diminuarea lrgimii sau profunzimii vaginului, necesitnd folosirea unor grefe cu lambouri autoplastice (vaginale,
dermo-epidermice, tapetare cu amnios). Tratamentul chirurgical pe cale joas al stricturilor canaliculate sus situate poate fi
imposibil (colporadiografia permite azi precizarea ntinderii leziunilor). n astfel de cazuri s-a recomandat (Lecene) decolarea prin
celiotomie a vezicii de istmul uterin i vagin, deschiderea vaginului cu rezecia stenozei, apoi sutura cap la cap a tranelor vaginale i
refacerea fundului de sac vezico-uterin.
n hematocolposul prin stricturi ctigate, atitudinea este aceeai ca n septurile frontale congenitale ale vaginului. Dup ce se
incizeaz diafragma i se dreneaz sngele i secreiile acumulate, se face excizia stricturii urmat de sutur, sau, i mai bine, incizii
n Y rsturnat, urmate de autoplastie prin alunecare (sutur n V rsturnat).
Corpii strini vaginali pot fi nctuai de mucoas: tendina la vindecare a defectului local nmormnteaz n esutul de
granulaie corpii strini (pesare n genere), a cror ablaie devine uneori dificil. Odat corpii strini scoi ns, granul oamele n
genere dispar: situaia este mai complicat cnd apar necroze ale pereilor organelor cavitare sau fistule (vezicale sau rectale).
n toat chirurgia plastic i reparatoare a vaginului pentru sechele ale traumatismelor o msur terapeutic ajuttoare
important o constituie administrarea local de oestrogeni: rezultatele postoperatorii imediate i de viitor snt mai bune prin grbirea
vindecrii, asuplisarea cicatricelor i prevenirea retraciei (mai ales la femeile trecute de menopauz).
Perforaiile uterine. Chiuretajul cavitii uterine, indiferent de indicaia medical pentru care este efectuat, i cu att mai mult
cnd este fcut n condiii ilicite, poate duce la un accident cu att mai rar cu ct cel ce efectueaz chiuretajul are o practic mai
ndelungat dar ntlnit n practica curent destul de frecvent.
Cnd perforaia s-a produs nainte de deschiderea oului, sau dup ce cavitatea a fost perfect golit i este sigur c nu s-au lezat,
cu ocazia perforrii peretelui uterin, alte organe cavitare se poate adopta expectativa.
n majoritatea cazurilor, ns, este indicat celiotomia imediat, pe de o parte pentru o inventariere de visu a leziunilor, pe de
alt parte n scopul reparrii lor (vezi histerorafia la operaiile conservatoare pe uter). O prevedere util este prelevarea, nainte sau n
timpul operaiei, de scurgeri sau fragmente din cavitatea uterin pentru culturi i antibiogram, poate chiar mai utii pentru succesul
chirurgiei conservatoare, dect antibioterapia de protecie.
Desigur c n unele perforaii anfractuoase, interesnd una din marginile vasculare ale istmului sau corpului uterin, sau
efectuate n afara cadrului spitalicesc, histerectomia, care era rezolvarea curent a perforaiilor n trecut, se impune i n zilele
noastre.
n sechelele traumatismelor colului i corpului uterin, sutura dup avivare constituie singura metod a chirurgiei plastice i
reparatoare. Unele cicatrice ale colului uterin se ntind pn ntr-un fund de sac vaginal, sau se nsoesc de bride vaginale scleroase;
ele trebuie extirpate n bloc, iar sutura se va face cu deosebit grij (cu fire separate de nylon subire). Deseori cicatrizarea rupturilor
colului la nateri, mut limita histologic dintre epiteliul endocervical cilindric i epiteliul exocervical pavimentos, limi t care se
gsete normal la nivelul orificiului extern al colului, realiznd un ectropion (vezi pag. 461 cap. Operaiile reparatoare ale formei
colului uterin),
n anomaliile morfologice secundare infeciilor cronice tratamentul chirurgical este mai puin indicat.
ntr-adevr, att n infeciile cronice specifice: accidentele secundare hipertrofice sau cele tardive ale sifilisului (care
beneficiaz de tratamentul antiluetic), tuberculoza organelor genitale externe (foarte rar, care beneficiaz de antibio- i
fizioterapie
22
) limfogranulomatoza benign (care se poate trata cu antibiotice dac leziunile nu au ajuns n faza de fibroz),
actinomicoza genital (la care este indicat fizioterapia), ct i n infeciile cronice nespecifice, abstenia operatoare este astzi
socotit ca ducnd la rezultatele cele mai puin rele. Singurul segment al tractului genital, care face unele excepii la aceast regul,
este colul uterin (vezi capitolul rezervat operaiilor reparatoare ale colului uterin).
n cazul tumorilor benigne, tratamentul chirurgical este totdeauna indicat (cu intenie plastic i reparatoare, cnd acestea sunt
dezvoltate n segmentul vulvo-vaginal al tractului genital i cu intenie funcional cnd tumorile benigne fibromioame snt
dezvoltate pe uter); n tumorile maligne tratamentul chirurgical este de cele mai multe ori cel indicat (dar n intenie radical).
Toate tumorile benigne ale vulvei snt uor accesibile i pot fi nlturate fie prin excizie fie prin enucleare. Se intervine n:
Chisturile glandelor Bartholin, care prin volumul lor mpiedic uneori raporturile i chiar miciunea; n unele
chisturi cu punct de plecare n glandele sudoripare sau sebacee, n chisturile labiilor mari (dezvoltate din canalul Niick).
Tumorile mezenchimatoase ale buzelor mari uneori pediculate (mol- luscum pendulum), alteori sesile, putnd
prezenta, mai rar, ulceraii i necroz.
Hemangioamele i limfangioamele teleangiectazice, polipi varicoi cu cretere rapid (pun problema exerezei
numai cnd snt mici; ntinderea lor n suprafa cere pruden; se va recurge la iradierea superficial cu izotopi cum ar fi stroniul,
zpada carbonic sau la electrocoagulare).
Ablaia chisturilor glandei Bartholin este pe nedrept socotit o operaie uoar, de mic
chirugie; adesea intervenia este chiar foarte delicat din cauza aderenelor glandei chistice, mai ales la mucoasa vulvo-vaginal
(cnd inflamaia nu este complet stins) i hemostazei dificile a patului dup extirparea chistului (mai ales la polul superior unde
glanda i primete pediculul vascular i vine n contact intim cu bulbul cavernos al vaginului).
Chisturile glandei Bartholin apar mai ales n urma inflamaiei glandei prin obliterarea canalului; ele trebuie deci considerate
ca chisturi de retenie- Perioadele de inflamaie acut, deseori repetate, creeaz aderene intime cu esuturile nvecinate. Extirparea
chirurgical este i mai mult ngreunat de aceste aderene n cazul fistulizrii, nct n aceste cazuri s-a preconizat, fie injectarea de
22
in aceste cazuri excizia tardiv a cicatricelor poare fi totui ncadrat intre operaiile plastice.
325
substane sclerozante pe traiectul fistulos (chinin-uretan, clorur de zinc 10%), fie excizia cu electrocauterul a peretelui anterior al
glandei chistice (P. Durei). Inconvenientele acestor metode snt: timpul lung n care se obine vindecarea (12 luni) i cicatricele
retractile, uneori dureroase.
Anestezia cea mai bun pentru ablaia chisturilor glandei Bartholin este cea epidural sau rahianestezia joas. Anestezia
local nu se poate folosi dect n cazul chisturilor mici, pe de o parte, fiindc nu poate infiltra regiunea ascuns de chist (care are
uneori prelungiri foarte profunde), iar pe de alt parte, fiindc risc producerea unui hematom important, leznd bulbul cavernos
homolateral. Anestezia general cu barbiturice (evipan, pentotal) este n genere de durat prea scurt (mai ales n cazurile n care se
poate prevedea dup repetatele puseuri inflamatorii acute din antecedente, c disecia glandei chistice va fi laborioas).
Cile de acces propuse snt:
calea extern (incizia pe faa extern a buzei mari) permite o opera ie aseptic, dar d un acces mai puin bun tocmai n
regiunea intern, unde glanda este mai aderent;
calea intern (incizia eliptic n jurul unui orificiu fistulos, la marginea orificiului vulvar, pe labia mic) necesit cteodat
o contraincizie decliv de drenaj (fig. 462 cartu).
Tehnica diseciei glandei chistice: dup ce s-a fcut incizia, cu dou deprttoare cu gheare sau cu pense solide cu dini de
oarece, se ndeprteaz tegumentele; se caut spaiul de clivaj prin decolare digital, apoi traveele conjunctive mai rezistente snt
secionate cu bisturiul sau foarfecele, ferind glanda chistic (fig. 462 A).
In genere se ncepe de la polul inferior al tumorii chistice, urmnd disecia pe faa ei extern (cteva arteriole, ramuri ale
perinealei superficiale trebuie pensate), pentru a ajunge apoi la pediculul vascular n regiunea supero- extern a glandei (pediculul va
trebui pensat n imediata vecintate a captului distal al bulbului cavernos), cutnd tot timpul s se pstreze integritatea pereilor
chistului.
Dac totui chistul este deschis sau se rupe, poriunea din peretele su care a fost decolat se prinde ntr-o pens n inim i
se disec mai departe, exercitnd traciuni pe aceast pens (ceea ce uureaz decolarea). In eventuali tatea n care peretele chistului
este foarte friabil sau aderena lui de esuturile nvecinate este deosebit de mare, se scoate ct mai mult cu putin din cmaa
chistului, raclnd apoi patul glandei cu o chiuret ascuit; n aceste cazuri, drenajul este obligatoriu.
n toate cazurile se face o hemostaz ct mai ngrijit: dac vasele care sngereaz nu pot fi prinse, sau dac s-a lezat bulbul
cavernos, este mai bine s nu se insiste, ncercnd a le pensa, ci s se pun ligaturi n mas.
Dealtfel capitonarea patului, odat glanda chistic disecat i extirpat, este timpul cel mai important (fig. 462 B).
Pansamentele compresive recomandate snt foarte dificile, chiar iluzorii, n aceast regiune. Profilaxia hematomului asigurat
prin capitonare satisfctoare este bine s fie completat pentru 2448 de ore de un drenaj filiform; sau cu un tub subire din plastic.
Sutura tegumentelor se face cu fire de nylon sau setolin.
Tratamentul chirurgical al chisturilor buzelor mari (ale canalului Niick) este cu totul asemntor.
Tumorile solide, mezenchimatoase, ale vulvei necesit ablaie, n genere foarte simpl, hemostaz (eventual prin
electrocoagulare), sutur parial i drenaj.
Tumorile vaginului (fibrom, lipom, chist dermoid, mixt etc), prezint adesea, din punct de vedere chirurgical,
dificulti serioase, ca i chisturile congenitale. Ca i pentru acestea, n unele tumori mari sau sus-situate se va face n prealabil o
debridare larg vulvar; tumorile solide snt totui mai uor enucleabile dect chisturile, graie consistenei lor, care permite s fie
agate cu o pens cu gheare i trase n jos; n plus, dac volumul lor este prea mare, ele pot fi mbuctite. ns volumul mare,
penetraia n profunzime, vecintatea organelor cavitare, accesul redus, pot pune operatorul n situaii neplcute i n cazul tumorilor
326
solide de vagin, ceea ce face pe unii (Guyot i Dar- maillacq) s recomande pentru extirparea acestor cazuri dificile calea abdo-
minal.
O meniune special merit endometrioza vaginal, al crui tratament chirurgical este mai rar indicat de cnd sunt
ntrebuinate, cu bune rezultate, anticoncepionalele orale; totui n cazul micilor noduli limitai ntr-un fund de sac vaginal, ca i al
endometriozei vulvo-perineale -mai rare ablaia complet este tratamentul de ales.
Tratamentul chirurgical al tumorilor benigne ce deformeaz uterul a fost descris pe larg n capitolul operaiilor
conservatoare (vezi Miomectomia i Miometrectomia).
n tulburrile trofice (cum este atrofia canalului genital sau kraurozisul vulvar) tratamentul chirurgical nu este
niciodat indicat. Acestea snt, fie consecina menopauzei fiziologice, fie a castrrii chirurgicale sau fizioterapice.
Atrofia canalului genital este deosebit de marcat Ia nulipare. Ea se nsoete adesea de o rezisten sczut la
infecii (colpite rebele), tot secundare carenei de estrogeni. Tratamentul ei la femeile nc tinere (menopauz artifi cial) trebuie s
in seama de faptul dac histerectomia a nsoit sau nu castrarea :
dac uterul a fost extirpat, cele mai indicate snt administrarea oral de ethinil-estradiol, injectarea de
microcristale sau implantrile comprimatelor de estrogeni, care au efecte favorabile pentru 1215 luni;
dac uterul a fost pstrat, cile de administrare bucal i local ale estrogenilor snt cele mai recomandabile (n
orice caz implantrile snt contraindicate din cauza riscului de metroragii importante).
Tratamentul atrofiei canalului genital nu este indicat Ia femeile btrne, dect dac bolnava se plnge c anomalia amenin
armonia csniciei sau c ea se nsoete de tulburri ale staticii pelviene, care vor necesita o intervenie chirurgical (aceasta se face
totdeauna mai uor i vindecarea se obine n condiii mai bune, cnd troficitatea mucoaselor a fost ameliorat printr-un tratament
local cu substane estrogene de sintez, sau administrarea peroral de estriol).
Alturi de tratamentul cu estrogeni, n atrofia canalului genital s-au preconizat:
vitaminele A, C i E;
homogrefele de ovar (M. Cheval; A. Douay), delsate din cauza siguranei i comoditii tratamentelor
hormonale;
curele balneare (Cotte).
Kraurozisul vulvei pare de asemenea manifestarea deprimrii activitii ovariene. Tulburrile snt: strictura vulvar, prurit ul
i uneori mici ulceraii. Tratamentul se face tot cu estrogeni, recidivele snt ns frecvente.
In astfel de cazuri s-a propus vulvectomia simpl, care, pe lng c suprim pericolul instalrii unui cancer, ar face s dispar
i strictura vulvei (prin completarea operaiei cu o plastie larg i supl). Noi credem c acest fel de a vedea constituie un radicalism
exagerat i fr sens; operaia este mult prea traumatizant pentru pericolul ipotetic al neoplasmului, iar plastia, un lux la vrsta
cnd o astfel de operaie poate fi indicat.
- Tratamentul anomaliilor morfologice vulvo-vaginale nu difer ca principii n cursul strii gravido-puerperale. n aceste
cazuri, ns, este hotrtor momentul tratamentului i prioritatea conduitei de ales.
Astfel, dac anomalia este descoperit n cursul sarcinii, vom aplica imediat tratamentele medicale (mai ales n procesele
infecioase i evolutive); vom recurge excepional la tratamente chirurgicale cumpnind pericolul ntreruperii sarcinii. Totui, unele
cicatrice, diafragma i stenozele scleroase ale vaginului sau vulvei pot fi influenate favorabil de imbibiia gravidic i procesul de
vindecare operatorie asigurat chiar n condiii mai bune (prin mbierea masiv hormonal din cursul sarcinii).
Dac diagnosticul anomaliei morfologice s-a pus numai la nceputul travaliului, conduita difer dup cum naterea poate sau
nu s aib loc pe ci normale prin intervenii acceptabile (seciune a bridelor, epiziotomie). n stenozele vaginale ntinse sau
sus-situate, ca i alte anomalii n care se pune problema unei intervenii de oarecare importan, este preferabil operaia cezarian
(urmat, cnd este cazul, de un timp complementar: suprimarea obstacolului pentru scurgerea lohiilor), lsnd pentru mai trziu cura
chirurgical a anomaliei morfologice.
3. OPERA II PLASTICE I REPARATOARE ALE COLULUI UTERIN
Patologiei colului uterin i se adreseaz dou categorii de intervenii chirurgicale :
operaiile radicale, de sistem, n neoplasm;
operaiile plastice i reparatoare.
O serie de intervenii izvorte dintr-o tendin abuziv chirurgical cum era evidarea comisural n tratamentul sterilitii (cu
sau fr stenoz de col sau hipoplazie cervical), surs a unor reale deziluzii i a unor drame rsuntoare, i care era alt dat operaia
plastic i reparatoare pe colul uterin cea mai frecvent folosit, i-a vzut indicaiile disprnd acum, aproape cu desvrire. In
schimb, alte operaii, alturi de cerclajul i conizaia colului, s-au impus n ultimele dou decenii.
PRINCIPII I EFICIEN
327
Cauterizarea colului este o metod foarte veche (Celsus a folosit-o pentru ulceraiile de pe colul prolabat). Metoda modern
folosete electrocauterul cu bul, care ns nu exclude riscul de a lsa stenoze (mai ales n cazurile cu leziuni inflamatori i sau
glandulo-chistice foarte profunde, sau scleroase). Hunner introduce metoda cauterizrii profunde radiare, pentru a distruge glandele
chistice profunde i a lsa totui, suficient strom sntoas, ntre liniile cauterizate, ca s se evite stenoza. Perfecionarea aparaturii
electrochirurgicale a permis n ultima vreme folosirea unei noi metode, conizaia colului, care poate servi deodat pentru bi opsie i
electrocoagulare. In principiu aceste metode se sprijin pe regenerarea colului, dup distrugerea prin ardere a esutului bolnav,
dezordonat sau exuberant vindecat; aceast refacere a colului dureaz 56 sptmni, oricare technic de electrocoagulare s-ar
folosi.
Trahelorafia are drept scop restaurarea rupturilor vechi ale colului; ea comport doi timpi, ca toate operaiile reparatoare:
avivarea sau excizia cicatricei i sutura. n principiu, operaia caut s refac forma i dimensiunile colului normal.
Stomatoplastia are drept scop lrgirea orificiului cervical extern, iar traheloplastia, modificarea formei generale a colului.
Aceste dou grupe de operaii snt deci ieite din comun: cu toat denumirea lor de plastie, ele snt fondate pe principii contrare
operaiilor plastice (n loc de a cuta s redea organului forma normal, i-o modific). Efectul cutat se poate obine prin seciune
urmat sau nu de suturi.
Amputaia de col dei numele este consacrat de o veche uzan este o denumire de dou ori improprie: mai nti c de
cele mai multe ori nu se face dect o rezecie parial a colului, apoi noiunea de amputaie exclude prin sine orice nuan plastic i
reparatoare; or, n aceste operaii efortul trebuie centrat tocmai asupra efectelor plastice i reparatoare, intervenia propunndu-i s
redea colului forma i dimensiunile normale n alungirea hipertrofic (nsoind prolapsul uterin sau numai un cistorectocel), ca i n
alte tulburri neurotrofice ale colului uterin.
Amputaia larg de col, n sensul strict al cuvntului, deci, trebuie rezervat unei singure indicaii, relativ rar, i anume
strilor precanceroase ale colului uterin (leucoplazia i boala Bowen).
INDICA II
Cervicitele cronice, reprezentnd o bun parte din morbiditatea ginecologic (cel puin n mediu urban), indicaiile
interveniilor plastice i reparatoare ar trebui s fie azi foarte ntinse. De fapt ceea ce este etichetat n genere ca cervicit nu
corespunde unei entiti anatomo-clinice bine definite, incluznd o serie de aspecte (de la ectopie i ectropion al mucoasei
endocervicale, sau alte distrofii, pn la neoplasmul de col), care nu justific toate o astfel de intervenie; n plus ali numeroi factori
contraindic sau temporizeaz hotrrea interveniei (astfel, vrsta tnr a femeii sau dorina ei de a mai avea copii; coexistena
cervicitei, fie cu o sarcin n evoluie, fie cu o metroanexit acut sau subacut etc).
Indicaiile cele mai frecvente ale interveniilor amintite snt:
rupturile vechi de col, cu cicatrice deformante sau stenozante;
unele forme rebele de cervicit (cele papilare sau burjonante, cele foliculare sau glandulare), ca i distrofiile i
displaziile ce le urmeaz:
alungirea hipertrofic a colului uterin;
strile precanceroase (leucoplaziile i boala Bowen).
Dar i aceste indicaii snt susceptibile de a disprea, cel puin n parte, cu timpul: profilaxia rupturilor de col sau sutura lor
ngrijit la natere va nltura indicaia trahelorafiei, tratamentul consecvent al tulburrilor de static uterin, al ectopiei i
ectropionului, ca i al cercivitelor, dar mai ales profilaxia lor, va evita de asemenea amputaia de col etc.
CONTRAINDICA II
Interveniile cele mai anodine asupra colului uterin comport anumite riscuri: astfel electrocoagularea duce uneori la
stenozarea orificiului extern sau chiar a canalului cervical, amputaia de col las o cicatrice care poate fi o cauz de sterilitate, de
avort, sau poate impiedica naterile ulterioare pe ci naturale. Se contureaz de aici o prim contraindicaie a acestor operaii, i
anume vrsta tnr a femeii sau dorina ei de a mai avea copii.
Dar cele mai importante contraindicaii pentru interveniile pe colul uterin snt sarcina n evoluie i metroanexitele acute sau
subacute. In ce privete sarcina, amintim c ea mprumut inflamaiilor sau distrofiilor colului uterin un aspect exuberant, foarte
neltor, prin congestia i imbibiia gravidic. In plus, interveniile chirurgicale i electrocoagularea prezint riscul de a trezi
328
contracii uterine i de a da loc la sngerri impresionante (n cazul electrocoa- gulrii, odat cu cderea escarei). n ce privete
infiamaiile acute sau subacute ale organelor genitale interne este mai prudent s se rceasc n prealabil procesul metroanexial
(folosind chimioterapia antimicrobian intens i adecvat, ca i metodele de stimulare sau modificare a strii generale), iar
intervenia pe col s se fac abia la 36 luni dup aceasta.
De asemenea, o contraindicaie, cel puin temporar, o prezint infeciile acute cervico-vaginale, ca i infeciile urinare.
n afara corectrii tulburrilor de ordin general, ca pentru orice operaie, menionm c interveniile pe col trebuie s se fac
n primele zile dup o menstruaie. O alt condiie pentru celelalte intervenii pe colul uterin este dilataia prealabil a canalului
cervical; aceasta se poate efectua, fie extemporaneu cu dilatatoare Hegar (dar numai cnd intervenia se face sub anestezie), fie
lsnd ceea ce ni se pare preferabil pentru 612 ore, n col, o laminarie sau dou.
Dilataia canalului cervical nu reprezint numai o condiie pentru uncie intervenii asupra colului uterin, ea trebuie
considerat n anumite cazuri (hipoplazii, tulburri funcionale) ca o intervenie de sine sttoare, putnd avea prin rsunetul ei
neuro-hipofizar, frecvent observat, efectul unei veritabile reflexoterapii.
PREGTIREA PREOPERATORIE
Cu 23 zile nainte de intervenie, se recomand irigaii vaginale (cu soluie clorurat hipertonic sau ceai de mueel), iar
imediat nainte de operaie se face badijonarea cu iod a vaginului i colului.
Anestezia de ales este, fie cea local cu infiltraie n parametru, dup premedicaie, fie anestezia general cu barbiturice.
Evident cnd operaia (amputaia de col sau trahelorafia de pild) se execut ca un timp complementar intr-o intervenie complex,
de durat mai lung, este de preferat anestezia general prin intubaie oro-traheal sau mcar rahianestezia. Electrocauterizarea nu
necesit de obicei anestezie deoarece, excitanii termici nu snt percepui Ia acest nivel (dac se protejeaz bine vaginul, femeia nu
resimte dect o jen datorit stimulrii contraciilor uterine).
TEHNIC OPERATORIE
Electrocoagularea colului. Electrocoagularea n suprafa, folosind cauterul cu bul, este indicat n ectopia mucoasei
endocervicale, precum i n unele cervicite cronice (erozive, papilare sau polipoide etc.). Intensitatea curentului trebuie reglat n
funcie de vechimea i profunzimea leziunilor, ca i de gradul de sclerozare. Este bine s se procedeze la electrocoagularea
progresiv, sub controlul vederii, asigurat pe ct se poate de un specul din material ru conductor: sticl, porelan, materiale
plastice.
Electrocoagularea radiar n profunzime este indicat n cervicitele cronice cu leziuni profunde (ca cele glandulare sau
foliculare), scleroase sau foarte intinse (hipertrofice). Se face n prealabil o dilataie a canalului cervical, apoi crestturi adnci,
radiare, cu lama cauterului (acestea snt duse i In canalul cervical; dac colul prezint i un ectropion, cicatricele formate de liniile
longitudinale vor tinde s rentoarc buzele colului nuntru). Glandele chistice snt distruse la urm, pe rnd.
Conizarea cu electrocauterul este procedeul ideal de prelevare a biopsiei din colurile suspecte, fiindc ridic o bucat
suficient de ntins din endo- fi exocol i fiindc este n acelai timp (in eventualitatea c leziunile snt certificate de examenul
anatomopatologic ca benigne) un procedeu terapeutic; ea poate fi ntrebuinat ns i exclusiv ca intervenie reparatoare.
Tehnica conizaiei este foarte simpl: colul este expus cu un specul, prins cu o pens i tras n jos. Vrful ansei este introdus
prin orificiul extern; se d drumul curentului combinat, de seciune i coagulare; srma taie n col, pe nlimea i grosimea dorit
(instrumentul se conduce printr-o micare de n- fundare i rotaie), enuclend un con ce nu are coagulat dect o suprafa;
endocervixul, ca i epiteliul pavimento din jurul orificiului extern, se poate examina perfect anatomopatologic (fig. 463).
lsnd ceea ce ni se pare preferabil pentru 612 ore, n col, o laminarie sau dou.
Dilatafia canalului cervical nu reprezint numai o condiie pentru unele intervenii asupra colului uterin, ea trebuie
considerat n anumite cazuri (hipoplazii, tulburri funcionale) ca o intervenie de sine sttoare, putnd avea prin rsunetul ei
neuro-hipofizar, frecvent observat, efectul unei veritabile reflexoterapii.
Cu 23 zile nainte de intervenie, se recomand irigaii vaginale (cu soluie clorurat hipertonic sau ceai de mueel), iar
imediat nainte de operaie se face badijonarea cu iod a vaginului i colului.
Anestezia de ales este, fie cea local cu infiltraie n parametru, dup premedicaie, fie anestezia general cu barbiturice.
Evident cnd operaia (amputaia de col sau trahelorafia de pild) se execut ca un timp complementar ntr-o intervenie complex,
de durat mai lung, este de preferat anestezia general prin intubaie oro-traheal sau mcar rahianestezia. Electrocauterizarea nu
necesit de obicei anestezie deoarece, excitanii termici nu snt percepui la acest nivel (dac se protejeaz bine vaginul, femeia nu
resimte dect o jen datorit stimulrii contraciilor uterine).
TEHNIC OPERATORIE
Electrocoagularea colului. Electrocoagularea n suprafa, folosind cauterul cu bul, este indicat n ectopia mucoasei
endocervicale, precum i n unele cervicite cronice (erozive, papilare sau polipoide etc.). Intensitatea curentului trebuie reglat n
funcie de vechimea i profunzimea leziunilor, ca i de gradul de sclerozare. Este bine s se procedeze la electrocoagularea
progresiv, sub controlul vederii, asigurat pe ct se poate de un specul din material ru conductor : sticl, porelan, materiale
plastice.
329
Electrocoagularea radiar n profunzime este indicat n cervicitele cronice cu leziuni profunde (ca cele glandulare sau
foliculare), scleroase sau foarte intinse (hipertrofice). Se face n prealabil o dilataie a canalului cervical, apoi crestt uri adnci,
radiare, cu lama cauterului (acestea snt duse i n canalul cervical; dac colul prezint i un ectropion, cicatricele formate de liniile
longitudinale vor tinde s rentoarc buzele colului nuntru). Glandele chistice snt distruse la urm, pe rnd.
Conizarea cu electrocauterul este procedeul ideal de prelevare a biopsiei din colurile suspecte, fiindc ridic o bucat
suficient de ntins din endo- i exocol i fiindc este n acelai timp (n eventualitatea c leziunile snt certificate de examenul
anatomopatologic ca benigne) un procedeu terapeutic; ea poate fi ntrebuinat ns i exclusiv ca intervenie reparatoare.
Tehnica conizaiei este foarte simpl: colul este expus cu un specul, prins cu o pens i tras n jos. Vrful ansei este introdus
prin orificiul extern; se d drumul curentului combinat, de seciune i coagulare; srma taie n col, pe nlimea i grosimea dorit
(instrumentul se conduce printr-o micare de n- fundare i rotaie), enuclend un con ce nu are coagulat dect o suprafa;
endocervixul, ca i epiteliul pavimentos din jurul orificiului extern, se poate examina perfect anatomopatologic (fig. 463).
Trahelorafia. Trahelorafia este indicat n rupturile vechi de col, rmase nesuturate la natere, deoarece acestea favorizeaz
ectropionul mucoasei endocervicale, ntreinnd astfel secreii suprtoare, eventual sngerri la contact. Operaia se efectueaz mai
rar singur, indicaiile ei nefiind de natur a de-termina femeia s accepte internarea i intervenia; de obicei ea constituie un timp
complementar, de refacere a colului, nainte sau n timpul unei colpo-perineorafii.
Trahelorafia are doi timpi (avivarea i sutura); s-au propus 3 tipuri de avivare:
n suprafa (procedeul Emmeth);
cu lambouri (procedeul Snger);
prin dedublare (procedeul Pestalozza).
Cel mai ntrebuinat i cu cele mai bune rezultate este procedeul Emmeth, pe care l vom descrie, i care const n avivarea
rupturii cu excizia esutului cicatriceal, apoi sutura prilor avivate (fig. 465).
330
Buza anterioar i posterioar a colului snt prinse cu cte o pens, cu care, n timp ce se coboar i se trage colul, ctre partea
opus rupturii, se i deprteaz pe ct posibil cele dou buze, una de alta, pentru a expune bine comisura rupt. Important n
aceast intervenie este s se excizeze tot esutul cicatriceal; o atenie deosebit trebuie acordat unghiului rupturii, unde exist un fel
de pan fibroas i rigid, epitelializat pe seama mucoasei vaginale (lamboul de mucoas vaginal trebuie excizat pe toat
ntinderea cicatricei, n fundul de sac respectiv, cnd acesta a fost interesat de ruptura propagat de la col). La excizia cicatricei se
mai cere o grij, cu adevrat cosmetic pentru ca avivarea pe ambele buze ale colului s aib aceeai form i dimensiuni.
Sutura e bine s fie fcut cu fire neresorbabile (nylon sau setolin; nu a sau mtase, care se imbib de secreii, i
drenndu-le dintr-o parte ntr-alta risc s lase fistulete pe locul fiecrui fir); catgutul obinuit se resoarbe prea repede. Pe col sutura
cuprinde toat grosimea celor dou buze cu o grij deosebit (o ct mai bun afrontare a ambelor suprafee mucoase); ea se ncepe
din canalul cervical, apoi pe faa extern de la unghiul superior al avivrii i se termin la orificiul extern; firele se las lungi pentru
a fi uor regsite.
Dac ruptura este bilateral se procedeaz la fel i n partea opus, conservnd cu grij o fie de mucoas endocervical de
cel puin 1/2 cm pe fiecare buz a colului, ntre cele dou linii ale inciziilor; o precauie n plus o constituie executarea suturii pe un
dilatator Hegar introdus n canalul cervical. Cnd conservarea acestor lambouri de mucoas nu a fost posibil, este preferabil s se
fac reconstituirea orificiului extern al colului dup tehnica Sturmdorf (vezi fig. 466 C).
Stomatoplastia. Stomatoplastia este azi foarte rar indicat; se mai practic n unele stenoze cicatriceale ale orificiului cervical
extern cu hematometrie cervical, mai ales dup cauterizri chimice sau electrice i n excepionelele aplazii congenitale ale
orificiului. Altdat, cu indicaii foarte largi, aceste operaii menite s duc la lrgirea durabil a orificiului cervical (obinut ns cu
preul deformrii colului i prin aceasta al ectropionului mucoasei endocervicale, urmat de o serie ntreag de tulburri) au fost
aproape prsite, dovedindu-se a fi i anti fiziologice
1
pe lng c snt antianatomice.
| ntr-adevr indicaia clasic n tratamentul sterilitii (in cazul stenozelor nensoite de hematometrie) nu-i are raiunea:
stenoza prin care se scurge sngele menstrual ar putea lsa s treac i spermatozoizii, dac nu s-ar opune alte condiii biologice
(gler cervical cu variaii ciclice, pH etc.).
S-a mai spus c stomatoplastiile snt de dou feluri, dup cum incizia colului este urmat de suturi (n alte sensuri, pentru a
conserva dilatarea obinut), sau de aplicarea unui tub intrauterin (ce se pstreaz pe loc ct timp dureaz cicatrizarea suprafeelor
denudate).
Din prima modalitate de stomatoplastii, procedeul cel mai cunoscut este evidarea comisural sau procedeul Pozzi. Iat n ce
const aceast operaie (care fiind de domeniul istoriei, ne credem ndreptii s o descriem la trecut); se prindeau cu dou pense de
col buza anterioar i posterioar i dup ce se fceau dou incizii comisurale de 23 cm se deprtau cele dou buze i cu un bisturiu
fin se exciza, pe fiecare suprafa cruent, cte o prism triunghiular; punctele de sutur apropiau mucoasa exo- de cea
endocervical (colul rmnea de aspectul unui cioc de ra ntredeschis).
331
Douay, n sperana de a perfeciona aceast operaie (extinznd lrgirea colului i la orificiul intern), a propus o modificare, ce
const din excizia unei pene prismatice din unghiul format de buza anterioar i posterioar a colului dup inciziile comisurilor;
aceast modificare este de execuie att de dificil, nct chiar autorul a abandonat-o; n plus ea ntunec i mai mult prognosticul
funcional (pe lng deformarea colului cu ectropion ntins, predispunnd la infiamaia cronic a mucoasei endocervicale i la
avorturi sau nateri premature).
A doua modalitate de stomatoplastie folosete, fie un tub rigid ferestruit, prevzut la extremitatea inferioar cu un pavilion
bivalv, cu orificii pentru trecerea firelor (tubul Iribarne), fie un tub elastic de cauciuc similar ca aspect, numai c extremitatea lui
superioar amintete ciuperca sondei Pezzer (tubul Douay). Operaia se face imediat dup menstruaie i const n incizia bil ateral
a colului la nivelul comisurei, introducerea tubului i fixarea lui cu dou fire neresorbabile care se trec prin orificiile pavilionului i
unghiurilor comisurilor (cnd se utilizeaz un tub elastic se face n prealabil o dilataie a canalului cervical, iar tubul este ghidat cu
histometrul); tubul este scos nainte de menstruaia urmtoare.
Traheloplastia. Traheloplastia, fondat pe aceleai considerente biologice eronate, a avut i ea aceeai soart ca i
stomatoplastiile; procedeul clasic cel mai cunoscut, procedeu Dudley, practic nu se mai execut.
Singurul procedeu de traheloplastie folosit (fiindc respect cel mai bine forma i structura colului i evit, atunci cnd este
executat cu grij, stenozele) este considerat, azi, cel al lui Sturmdorf, denumit impropiu amputaia conoid. Acesta este indicat (n
lipsa aparaturii electrochirurgicale pentru conizaie) de unele rupturi neregulate ale colului sau ectopii ntreinnd inflamaii rebele,
332
de unele distrofii cum ar fi cele glandulo-chistice, polipoza etc. (mai ales la femeile n preajma menopauzei); de asemenea metoda
poate fi considerat ca un mijloc de a obine material pentru un examen anatomo-patologic al colului.
Se face o incizie circular n jurul orificiului extern circumscriind zona de aspect macroscopic patologic, dup ce, cu o pens
Museux, s-a apucat buza cea mai proeminent i s-a cobort colul (fig. 466 A). Cu bisturiul sau un foarfece fin se disec mucoasa ce
acoper colul, n jurul inciziei, mai mult anterior i posterior mai puin lateral, apoi cu bisturiul se excizeaz din col un con, centrat
pe canalul cervical (fig. 466 B) al crui vrf nu trebuie s depeasc proximal 1/2 pn la 2/3 din distan pn la orificiul intern
(pentru a evita pericolul de stenoz ulterioar); dealtfel, degerescena chistic a glandelor nu atinge dect 1/2 sau cele 2/3 inferioare
ale colului. Fiindc aceast suprafa de seciune sngereaz de obicei abundent, se poate face prin forcipresur o hemostaz
(asigurat definitiv prin electroagulare). Urmtorul timp este acoperirea conului creat cu lamboul de mucoas prealabil preparat (fig.
466 C); aceasta se face prin punctele invaginante, caracteristice procedeului Sturmdorf; firul de nylon se trece cu un ac Hagedorn
solid i foarte curb, printr-unul din lambourile de mucoas vaginal disecat (pe buza inferioar mai nti de preferin), foarte
aproape de marginea lui liber, i ct mai pe linia median; apoi acul este trecut, din canalul cervical nafar, prin toat grosimea
colului, cu un capt i cu cellalt al firului. Cnd se trage de capetele firului, odat astfel trecut (fig. 466 D), lamboul de mucoas se
invagineaz n plag aplicndu-se pe jumtatea respectiv a conului excizat. Se nnoad firul i se procedeaz la fel i pe buza
cealalt. La trecerea acestor fire trebuie evitat cu atenie perforarea organelor cavitare vecine (mai ales a vezicii, al crui fund este
bine s fie pus, pentru aceasta, n eviden cu o sond metalic introdus prin uretr). Comisurile se sutureaz apoi cu cte un
fir n x profund, care asigur, ca i firele invaginante, i hemostaza.
Amputaia colului uterin. Sub aceast denumire se includ de obicei att rezeciile pariale, ct i amputaia propriu-zis; cum
termenul de amputaie este curent folosit n acest sens, vom distinge pe cele din urm ca amputaii nalte supravaginale.
Aceasta este indicat de alungirea colului sau hipertrofia poriunii intravaginale; de asemenea, n rupturile de col vechi, cnd
acestea snt mari i neregulate, ca i n displaziile agravate ale colului uterin; metoda este nc mai frecvent folosit n unele operaii
de restabilire sau corectare a statisticii organelor pelviene (operaia Fothergill, Halban, Spalding-Richardson etc).
- Procedeul cel mai cunoscut de rezecie parial este cel descris de Schroder: dup dilatarea canalului cervical, se fac dou
incizii comisurale pn aproape de inseria vaginului (fig. 467 A); se excizeaz apoi din fiecare buz (sau numai din cea anterioar, n
hipertrofia tapiroid a acesteia) un lambou transversal ca o felie de pepene (fig. 467 B). Buzele colului rmase mai subiri (totui
prea puin suple) snt rsturnate nuntru, pe suprafaa de seciune, i fixate cu fire separate de nylon (fig. 467 C). Rezultatul plastic
al acestui procedeu este adesea defectuos: colul aproape nu mai exist, fundul vaginului rmne neregulat cicatriceal.
Un rezultat mai bun se poate obine combinnd, cum propune Ibarbia, discizia comisural i rezecia lambourilor de pe fiecare
buz (ca n procedeul Schroder, de execuie uoar) cu plastia vaginal a suprafeelor sngernde, prin nodul invaginant (ca n
procedeul Sturmdorf) (fig. 468).
Celelalte procedee de rezecie parial a colului uterin au rmas mai mult de domeniul istoriei. Astfel, de exemplu, procedeul
SimonMarckwald, n care dup seciunea comisurilor, se excizeaz cte un fragment cuneiform adnc de cca 2 cm, din fiecare
333
buz, pstrnd lambouri egale de mucoas vaginal i endocervical; are indicaii cu totul excepionale (punnd condiia ca ambele
mucoase s nu prezinte leziuni marcate) i nu d un rezultat plastic superior.
Amputaia nalt, supravaginal a colului (fig. 469) se face dup ce colul este puternic cobort cu pense sau
fire-tractor, i canalul dilatat. Incizia circular n jurul colului dezinser vaginul, care este decolat anterior pn la fundul de sac
vezico-uterin i posterior pn la Douglas (deschiderea acestora e bine s fie evitat). Pe prile laterale ale colului se inser baza
ligamentelor cardinale; cum la acest nivel se gsesc ramurile cervicale ale uterinei, este necesar s se pun cte o ligatur. Pentru asta
se trage de col ntr-o direcie i de peretele vaginal n sens opus, ntinznd parametrul ca o coard; apoi se prinde cu o pens solid, la
34 mm n afara colului, i dup ce se secioneaz ligamentul respectiv se trece cu acul un fir sub ire prin istmul uterin, i se leag
n afara pensei. Dup ce se procedeaz la fel i n partea opus, istmul este secionat cam un cm sub aceste ligaturi cu bist uriul, care
trebuie dirijat cu vrful n sus, ctre cavitatea uterin. Plastia bontului uterin se face cu excesul pe mucoas vaginal, ce a fost
decolat, invaginndu-1 prin noduri Sturmdorf; mucoasa vaginal se mai apropie la comisuri cu cte un fir n x, sau cteva fire
separate. Ligaturile bazei ligamentelor largi i plastia cu mucoas vaginal asigur hemostaza.
TRATAMENTE I NGRIJIRI POSTOPERATORII. COMPLICA II
Odat operaia sau electrocoagularea terminat, orice procedeu s-ar folosi, se las n vagin pulbere de sulfatiazol, nebacetin
sau alt antibiotic pulverizat cu un spray
23
. Este bine ca bolnava s fie prevenit c va avea scurgeri, uneori abundente i, eventual,
dureri abdominale (precum i o sngerare mai abundent la prima menstruaie ce urmeaz). In primele dou zile dup electroagulare,
scurgerile snt apoase; apoi esutul ars, necrotic, infectndu-se, scurgerile vor eveni sero-sanguinolente i urt mirositoare (pentru
aceasta, din a 4-a zê recomand splturi vaginale detergente i dezodorante, cu precauia de a nu introduce canula vaginal prea adnc). Dac
bolnava prezint dureri abdominale, i se prescriu 2448 ore repaus la pat. ntre a 8-a i a 10-a zi, odat cu cderea escarei, scurgerile devin
sanguinolente, uneori se produce o mic hemoragie, care este rareori aa de important pentru a necesita un tamponament.
23
Dup 2448 de ore, cnd s-a fcut electrocoagularea, este bine s se detaeze cu un instrument bont escara organizat prin coagularea
mucusului, la nivelul orificiului extern al colului pentru a permite drenarea secre iilor uterine.
334
Bolnava trebuie avertizat i pentru aceast eventualitate; de asemenea, c menstruaia ce va urma poate ncepe ceva mai
devreme i poate fi mai abundent.
Este foarte important de a urmri mai departe bolnavele ce au suferit o electrocoagulare: dup trei sptmni trebuie verificat
permeabilitatea canalului cervical cu histerometrul; dac la aceast explorare se constat c s-au constituit stricturi, se ncepe de
ndat dilatarea. Vindecarea complet dup electrocoagulare dureaz 56 sptmni, dar trebuie semnalat c recidivele nu snt
deloc excepionale.
Dup operaiile asupra colului uterin n care s-au folosit fire neresorbabile acestea se scot la 1415 zile. Folosirea acestor
fire este recomandabil, dac lipsete catgutul cromat (care se resoarbe mai ncet ca cel comun); ntr-adevr este cunoscut relativa
frecven a hemoragiilor postoperatorii, ce se produc cnd catgutul ncepe s cedeze (controlul acestor hemoragii este deosebit de
dificil, din cauza esuturilor infiltrate i friab'le n primele zile dup operaie precum i prin faptul ca adesea operaia pe coi se face
odat cu colpoperineorafia, ce stnjenete accesul n profunzime). Cel mai indicat este, n astfel de cazuri, s se tamponeze vaginul;
numai dac sngerarea nu poate fi astfel stpnit, se va ncerca punerea unor fire n x pe locul ce sngereaz, sau, pentru un timp,
pense Henkel pe uterine. O complicaie mai rar, particular trahelorafiei este fistula laquear ce const n persistena unui traiect ce
unete cavitatea cervical cu vaginul; ea poate fi evitat prin excizia corect a epiteliului vaginal din unghiul plgii; odat produs,
singura soluie este avivarea i resuturarea.
REZULTATE
Rezultatele interveniilor plastice i reparatoare asupra colului uterin snt n funcie de justeea indicaiei i corectitudine a
tehnicii. Numeroase observaii de sterilitate, avorturi, nateri premature i distocii de pri moi au artat, de mult vreme, c urmrile
ndeprtate ale acestor intervenii nu snt de natur a ameliora n toate cazurile prognosticul funcional. S-a spus c frecvena i
durata sarcinilor viitoare este n raport direct cu scurtarea colului prin operaie; ca orice generalizare, aceasta constitui e, fr
ndoial, o not de exagerare. Nu este mai puin adevrat c pentru situaia din prezent, profilaxia leziunilor citate ca indicaii pentru
interveniile pe col reprezint idealul.
4. NEOCOLPOPOIEZA
Crearea unui vagin artificial, neocolpopoieza \ s-a ncercat i se mai practic i azi, prin metode nesngernde (taxis), ca i
prin foarte variate operaii; numrul important de tehnici care au fost folosite arat evident c nici una nu d deplin sati sfacie, din
toate punctele de vedere. n aceste operaii, intenia plastic poate fi lsat pe socoteala procesului natural de vindecare, dup ce s-a
creat prin decolarea rectovezical un spaiu artificial; sau poate fi realizat prin auto- sau homogrefe, de provenien foarte divers,
ca i prin transplantare de tegumente sau de segmente de tub digestiv; intenia reparatoare poate s se limiteze la crearea
neovaginului, sau, cnd uterul exist, s caute refacerea continuitii tractului genital, racordnd neovaginul creat (de obicei ntr-un
timp secundar) la uter.
Absena congenital de vagin a fost descris pentru prima dat de Realdus Columbus (1572), dar prima ncercare de corectare
chirurgical a fost fcut n 1817 de Dupuytren, care a efectuat un clivaj vezico-rectal, urmat de tamponarea spaiului creat;
rezultatul nefericit al interveniei (exitus prin septicemie) a fcut pe chirurgii vremii s renune la alte tentative operatorii. Dar odat
cu introducerea antisepsiei i apoi a asepsiei, metodele chirurgicale iau o mare dezvoltare: Heppner (1872) face prima plasti e cu
lambouri de piele, Sneghirev (1892) transplanteaz pentru prima oar poriunea inferioar a rectului, cuprinznd i sfincterul anal,
n canalul decolat (dar bolnava rmne cu incontinen de fecale); Gersuny (1897) transplanteaz, cu rezultate mai bune, numai
335
peretele anterior al rectului, totui fistulele rectale erau foarte frecvente. Baldwin (1904) sugereaz posibilitatea de a crea neovaginul
dintr-o ans de intestin subire sau de sigmoid i efectueaz prima plastie ileal. Cu posibilitile chirurgicale de la nceputul
secolului, mortalitatea acestor operaii ndrznee era disproporionat de mare (1720% pentru plastia ileal) fa de scopul urmrit,
nct, pe bun dreptate, s-au ridicat atunci proteste i s-au formulat chiar ndoieli asupra necesitii i legitimitii unor astfel de
intervenii chirurgicale, la nite fete tinere neatinse de vreo boal propriu-zis.
Dar persoanele prezentnd aceast anomalie au n genere ovare i organe genitale externe, ct i alte caractere sexuale
secundare normal dezvoltate; ele doresc s aib raporturi sexuale i imposibilitatea practicrii acestora, dac snt mritate le
amenin durabilitatea cminului, i dac nu snt, le mpiedic de a se cstori. Unele femei, obsedate de infirmitatea lor pot ajunge
la tulburri psihice i chiar la sinucidere, nct dup cele mai valabile principii ale eticii medicale, n zilele noastre, purttoarele unor
astfel de anomalii trebuiesc ajutate: ele cer operaia pentru a putea s aib raporturi sexuale cvasinormale i se sinchi sesc mai puin
de considerentul, pur teoretic, al imoralitii acestora (prin faptul c, n cele mai multe cazuri, operaia nu poate deschide dect
calea raporturilor sexuale, nu i pe aceea a procrerii).
Azi, argumentele morale ridicate mpotriva scopului pe care intervenia l urmrete, nu pot rezista ideii sntoase, c
aceste femei, aproape normale, trebuiesc redate vieii sociale i nu trebuiesc trecute n rndul infirmelor, cel puin moralmente,
datorit unui defect pe care ginecologul este capabil de a-1 . corecta.
n sfrit, dezvoltarea i progresele metodelor chirurgicale moderne, de anestezie i reanimare, precum i adpostul oferit de
chimio- i antibioterapie, au redus foarte mult riscurile interveniilor, nct se poate spune c s-a ajuns azi n situaia n care nu mai
trebuie refuzat o persoan care solicit crearea unui vagin artificial (dac nu prezint i alte malformaii majore, renoureterale
asociate), ci numai ales momentul optim al interveniei i metoda cea mai apropiat cazului.
PRINCIPII I EFICIEN
Dac principiul necesitii i legitimitii interveniei pare deci bine stabilit- problema eficienei diferitelor operaii propuse
este departe de a ralia unanimi, tatea n favoarea vreuneia; alegerea tehnicii rmne n funcie de unele parti culariti ale fiecrui caz
(legate, cum se va arta, de starea anatomoclinic sau de dorina bolnavelor), dar mai ales de aptitudinile sau preferinele
operatorului, dac nu chiar de tradiia unor coli.
Principiile i eficiena tehnicilor operatorii propuse i utilizate pentru neocolpopoiez snt fatalmente foarte diferite, nct va
trebui s le niruim grupate n ordinea complexitii crescnde a tehnicilor (cu variantele lor, ivite pe parcursul timpului). n afara
presiunii vestibulare discontinue, sau metoda nesngernd, se pot distinge urmtoarele grupe de operaii:
clivajul spaiului rectovaginal fr grefe (clivaj care reprezint dealtfel primul timp pentru orice metod
sngernd de neocolpopoiez);
-autografele cutanate, libere i pediculate;
autoplastia peritoneal, homogrefele amniotice i de mucoas vaginal, cma de chist, sac herniar etc. i
plastia cu segmente de tub digestiv (rect, sigmoid, ileon, stomac).
Metoda nesngernd a fost reluat de Frank (n 1938) care, remarcnd
existena constant a unui mic infundibul ce continu regiunea vulvar, a ncercat sporirea dimensiunilor lui prin taxis, n
edine zilnice de cte 1/4 or, folosind un tub rigid de calibru progresiv crescut. Eficiena metodei, complet anodin, depinde de
tenacitatea femeilor; autorul a obinut n ase cazuri un vagin de 6 cm lungime, dup 4 sptmni; apoi funcia nsi a sporit
dimensiunile organului. Metoda este indicat la fete tinere, nemritate, n cazul refuzului unei intervenii chirurgicale, sau cnd
asocierea altor malformaii contraindic operaia.
Clivajul spaiului recto-vezical, neurmat de grefe, a fost iniiat de Dupuy- tren i reluat de Wharton (1938);
operaia se sprijin pe principiul c epiteliul adult de la nivelul vestibulului va prolifera, acoperind spaiul decolat (ceea ce necesit
timp de cel puin o lun), aa nct pentru a permite epitelializarea cavitii create este necesar meninerea ei cu mulaje din materiale
plastice, pirex, cu balonae umflate sau cu prezervative, sau degete de mnui de cauciuc umplute cu mee; cu toate astea cavitatea
are o tendin pronunat la retracie i reclam dilataii permanente, foarte dureroase. Tehnica, cunoscut n general sub numele de
procedeul Counseller (ar trebui s fie denumit Dupuytren-Wharton-Coun- seller) fiindc acesta, mpreun cu Davies a avut cea mai
larg experien a clivajului simplu neurmat de grefe, revenind la aceast tehnic dup ce un timp a folosit, de altfel printre primii,
procedeul cu gref dermoepidermic liber; procedeul a raliat n ultimul timp un numr de operatori cu statistici dintre cele mai i
mportante.
Clivajul urmat de autotransplante, autohomogrefe cutanate, mucoase, peritoneale, amniotice etc. snt metode
puin periculoase pentru viaa femeii, dau rar rezultate de durat, deoarece n majoritatea cazurilor neovaginul se sclerozeaz (mai
ales dup eliminarea homogrefelor) sau poate fi uscat, lipsit de elasticitate uneori chiar plin cu peri.
Cea mai simpl dintre aceste metode este grefa amniotic propus de Brin- deau, care las spaiul creat prin clivaj s se
epidermizeze din micile grefe de epiteliu amniotic ce se prind i se pot recunoate cu ochiul liber, la 8 zile cnd se scoate mea, sub
forma unor insule punctiforme-albicioase. Operaia tot aa benign ca i clivajul simplu, nu las cicatrice indelebile ca procedeul cu
auto- grefe, dar neovaginul, dei epiteliul ce-1 tapeteaz va cpta curnd caracterele biologice ale epiteliului vaginal normal
(Snoeck, Fanard i Rocmans), nu este un conduct cu perei proprii: el va avea n permanen tendina la retracie. n plus, cu toat
protecia antibioticelor infecia, inevitabil pn la completa epite- lializare a spaiului creat prin decolare, accentueaz tendina la
stenoz a neovaginului.
De la o concepie asemntoare pornete i procedeul propus de Kleitsman, care n locul membranei amniotice,
ntrebuineaz vernix caseosa, prelevat, cu toate msurile de asepsie, de pe pielea unui nou nscut la termen.
Apariia instrumentelor specializate (dermatomul electric), permind detaarea unor lambouri dermo-epidermice ntinse, a
reactualizat tehnica de creare a neovaginului cu grefe libere dermo-epidermice, folosit altdat de Abb, Forgue (n Frana), S. G.
Salita (n Rusia) i Bumm, Kirschner i Wagner (n Germania); n rile de limb englez metoda este atribuit pe nedrept lui
Counseller i Mclndoe (care public primele cazuri n 1936 i respectiv 1938). La noi n ar cea mai larg experien cu acest procedeu o are fr
ndoial Dan Alessandrescu.
336
Procedeul se sprijin pe faptul de observaie c n interiorul cavitilor naturale sau artificial create, pielea sufer un proces de
metaplazie care o apropie ca aspect de cel al mucoaselor. Dei Miller i Wilson au artat prin biopsii c epiteliul acesta nu se distinge
de mucoasa vaginal normal, iar descuamarea neovaginului, cnd exist activitate ovarian, prezint aceleai variaii ciclice ca ale
unui vagin normal, H. Robert contest c o gref de orice natur poate lua aspectul de mucoas vaginal i susine c ori de cte ori
se ntlnete un epiteliu de tip vaginal, acesta este provenit din acoperirea prin alunecare, din epiteliul vestibular, al unui defect total
sau parial de prindere a grefei.
De asemenea, Ulfelder constat c n ciuda asemnrii macroscopice cu mucoasa vaginal normal, pielea grefat n spaiul
de clivaj rectovezical, continu s exfolieze celule anucleate (diferena se micoreaz n timp, dar totui persist).
Avantajele acestui procedeu snt marea lui simplicitate, precum i faptul c, practic nu este grevat de mortalitate, iar
inconvenientele c neovaginul este expus retraciei (n primele 36 luni) i prelevarea grefelor las cicatrici ntinse.
Autoplastia peritoneal a fost propus de Stoekel i K. Romer i reluat de P. Bloch (1949) i H. Robert (1955); tehnica nu
se aplic dect n cazurile de sindrom Rokitanski-Kuster-Hauser, dar aa cum se tie aceast eventualitate este de departe cea mai
frecvent (2/3 din cazuri). Metoda const n decolare rectovezical, dup care n spaiul creat, se introduce un mandren de
meta-acrilat de metil; apoi prin coeliotomie, dup inventarul anomaliilor, se incizeaz peritoneul posterior, lsnd un mare lambou
vezical; n fine se face o cloazonare rectovezical, excluznd Douglasul.
Avantajul acestei metode ar fi c evit scurtarea ulterioar a neovaginului i c permite n cele dou-trei luni n care din
cavitatea creat dispare epiteliul peritoneal, o tapisare progresiv cu epiteliul vestibular, mucoas foarte apropiat de cea a unui
vagin normal. Inconvenientele procedeului snt c atrage ctre vulv odat cu peritoneul, trompele i ovarele, c pot persista
comunicri cu marea cavitate peritoneal (de unde risc de infecii i fistule recto- i vezico- vaginale).
Cnd exist uter funcional Kazancigil propune coborrea uterului prin canalul de clivaj pn aproape de vulv.
Mai recent (1972) Willfingseder propune pentru acoperirea spaiului creat prin clivaj, grefe cu mucoas intestinal. Dup
acest autor la 15 zile mucoasa ar lua un aspect asemntor mucoasei vaginale. Numrul mic de cazuri comunicate (5 cazuri) ca i
timpul scurt de cnd a fost propus metoda, o fac ns puin convingtoare.
Autotransplantele cutaneo-mucoase pediculate (Heppner, 1872, Beck) nu difer n principiu dect dup locul de unde se
prelev lambourile: de pe coapse (Frank, Geist); de pe regiunile inghino-crurale sau fesiere (Ombredanne, Sicard); din buzele mari
(Bummer, Kovacs) sau mici (Pupei, Graves).
Toate las cicatrici foarte urte, ultimile chiar desfigureaz perineul, fr a crea un vagin la adpost de necesitatea unei
calibrri continue, ba cu unele inconveniente n plus: vagin cu perei albi i groi ca pielea, uneori plin
cu pr; durata lung de spitalizare ntruct fiecare din aceste operaii se efectueaz n mai muli timpi (34) etc.
Autoplastiile cu segmente de tub digestiv au dezavantajele marilor operaii abdominale: ele necesit pe lng o
echip chirurgical antrenat i condiii materiale, care s pun la adpost viaa bolnavilor (posibiliti de anestezie-
reanimare-terapie intensiv, aspiraie duodenal etc.), dar au i avantaje incontestabile: asigur un vagin de lungime i calibru
cvasi-normal i imediat obinut, cu mucoas adevrat (nu piele cicatriceal) i las o singur cicatrice vizibil (cea de coeliotomie).
Dintre aceste metode plastia rectal propus de Sneghirev (1892) practicat i ameliorat succesiv de Gersuny (1897), D.D.
Popov (1910), G. Schubert (1911), Menge, Wagner, Cristea Grigoriu (1922), nereclamnd deschiderea cavitii peritoneale, prezenta
nainte de era antibioticelor marele avantaj al unei mortaliti relativ sczut (5%), dar i urmtoarele inconveniente: tehnica foarte
complicat, folosea un segment de tub digestiv lipsit de mezou (de aci necroze i fistule frecvente ale rectului); n plus, aceast
metod, de domeniul trecutului, expunea adesea la infecia spaiului pararectal (dnd pararectite rebele) i destul de frecvent la
tulburri sfincteriene (cu incontinen de fecale i gaze).
Plastia ileal, aa cum a fost propus de Baldwin (1904) punea o condiie dubl: mezenterul ansei i pilierii arteriali ai
arcadelor mezenterice s aib o lungime suficient; aceasta neputnd fi recunoscut dect intraoperator i nentlnindu-se dect
aproximativ la 1/3 din cazuri, se transform adesea ntr-o surpriz dezagreabil. Baldwin cobora ansa intestinal ndoit n eav de
puc pentru a preveni tensiunea mezoului (ceea ce crea i dezavantajul unui pinten n mijlocul neovaginului!); n modificarea de
tehnic propus de Mori, care a folosit primul ansa ileal nendoit, riscul punerii n tensiune a mezoului era i mai mare; pentru a
ocoli acest inconvenient s-au propus unele artificii:
P. Brocq (1951) a secionat peritoneul pe ambele fee ale mezenterului i doi dintre pilierii vasculari reuind astfel
s lungeasc efectiv mezoul i s asigure vascularizaa ansei;
la acelai artificiu a recurs i la noi n ar Mandache (inspirndu-se pentru pediculizarea ansei tot de la metoda
folosit la esofago-plastia jejunal); Mandache mai recomand folosirea ca tulpin hrnitoare, a pilierului de la nivelul captului
distal al ansei excluse: n acest fel ansa aleas va fi cobort anti- peristaltic, putnd fi dus cu uurin foarte, foarte jos. n acelai
timp Mandache rezec excesul captului de ans, rmas proximal mrind astfel debitul vascular al grefonului i reducnd secreia
noului vagin.
Fiindc n afara inconvenientelor semnalate plastia de ileon mai este grevat de urmtoarele servitui:
secreia abundent a neovaginului (care produce uneori iritaia organelor genitale externe);
-faptul c mucoasa intestinului subire este mai fin, mai vulnerabil la traumatisme.
Plastia sigmoidianI propus de Baldwin, a fost pentru prima oar realizat de Wallace n 1907, i utilizat apoi pe cale
extraperitoneal de Albrecht i pe cale abdominal de Ruge, Hejduk (cu ans nedublat), precum i de E.E. Ghigovski i
Aleksandrov cu ans dublat. Rezultatele operaiilor cu ans nedublat au fost mbuntite prin rsturnarea ansei, descris de
Champeau, care evit necroza grefonului. Avantajele procedeului snt:
sigmoidul, spre deosebire de ileon, este situat n apropierea locului de transplantare i spre deosebire de rect, are
mezou;
prin structura sa sigmoidul se aseamn cel mai mult cu vaginul, secreia sigmoidului este mai redus (dar este
adevrat c este urt mirositoare);
operaia se poate realiza prin incizie estetic (Pfannenstiel).
337
Dup datele comparative publicate n literatur i dup experiena din ultimii ani a marilor uniti din capital, aceast metod
pare cea mai raional ncununat de rezultate din cele mai bune i cea mai lipsit de riscuri dintre plastiile folosind segmente de tub
digestiv.
Mai trebuie amintit aici plastia cu perete stomacal, mobilizat prin pediculizarea marelui epiploon, care a fost propus de
Chiricu (1955).
INDICA II
Neocolpopoeza este indicat att de absena congenital a vaginului (care prin definiie i merit numele numai cnd aplazia
intereseaz cel puin 2/3 din lungimea vaginului), ct i de alte anomalii, care au fost amintite (atrezie, diafragme groase de peste 1
cm cu sau fr hematocolpos etc.). In funcie de vrsta bolnavei, de malformaia diagnosticat, i de sediul ei, se recurge l a operaii
mai limitate, pe cale joas sau pe cale abdomino-perineal. Pentru a pune o indicaie corect explorarea cazului trebuie deci s fie ct
mai complet pentru a cunoate, pe de o parte, felul anomaliei i ntinderea ei, iar pe de alt parte pentru a depista alte malformaii
posibil asociate, privind:
gonadele (H. Robert atrgea atenia asupra dificultii de a determina anatomoclinic sexul real al unor gonade, chiar n timpul
coeliotomiei); de aici importana studierii cromatinei sexuale i a cariotipului;
organele genitale interne, n special uterul, colul i segmentul proximal al vaginului (cnd exist); precum i
depistarea (prin urografie) a anomaliilor, relativ frecvente, asociate, ale tractului urinar.
Explorarea organelor genitale interne, care este de dorit s fie sistematic, a impus, acolo unde condiiile de dotare o permit,
n locul laparotomiei explo- ratrice, ca prim timp coelioscopia; astfel se va putea face inventarul anomaliei, ce poate mbrca
aspectul uneia din urmtoarele patru eventualiti (fig. 470): agenezia duetelor miilleriene cu expresia sa anatomoclinic, agenezia
de vagin nsoit de agenezia uterin total i n cea mai mare msur i a tubelor (ce reprezint cca 7 % din cazuri dup Gagnaire i
Y. Rochet): inspecia abdomino-pelvian nu gsete dect cele dou gonade (i ele uneori n poziie ectopic) i cel mult un rudiment
de tub; n aceste cazuri se pune n mod particular problema diagnosticului diferenial cu testiculul feminizant, deci a cercetrii
sexului cromozomic i cromatinian;
aplazia uterotubar major asimetric sau hemisindromul Rokitansky- Kuster-Hauser (cu o frecven de 18,4%
dup aceiai autori).
n aceste dou prime grupe malformaiile renoureterale snt mult mai frecvente (25% dup Counseller, 47% dup Te Linde) i
se poate spune c, cu ct anomalia uterovaginal este mai sever, cu att asocierea unei malformaii renale este mai probabil i o
urografie mai necesar (fiindc ageneziile totale uterovaginale au un calendar organogenetic mai apropiat de cel renoureteral, dect
aplaziile de tipul sindromului R.K.H. care se nsoesc de malformaii renale, doar n 6,5% din cazuri);
sindromul Rokitansky-Kuster-Hauser sau aplazia vaginal nsoit de aplazie uterin parial (ntlnit n 65,7% din cazuri
dup Gagnaire i Rochet) uterul este redus Ia doi noduli fr cavitate de obicei asimetrici, situai de o parte i de alta a liniei mediane,
ntre vezic i rect i unii printr-un repliu peritoneal falciform, trompele fiind mai mult sau mai puin normale;
aplazia vaginal izolat cu uter funcional (cea mai rar 5,3% dup autorii suscitai) ntrunete paradoxul c dei este
malformaia cea mai puin grav, cea mai puin ntins, d simptomatologia cea mai zgomotoas (hematosalpinx, hematometrie,
hematocolpos, endometrioz) impunnd operaii repetate, uneori de la cea mai fraged vrst a fetielor, n loc s se poat atepta
rentregirea, prin neocolpopoez, a tractului genital n vederea maternitii.
338
n funcie de rezultatele explorrii clinice i de posibiliti, se pune indicaia tehnicii de ales: fie o plastie cu segmente de tub
digestiv (dintre care am artat c este de preferat plastia sigmoidian) mai traumatizant, cu riscuri mai importante, dar i cu
rezultate mai prompte; fie o plastie pe cale perineal (cu sau fr grefe libere dermo-epidermice) mai simpl, mai puin ocant, dar
i cu rezultate mai ndelung i cu mai mult suferin, obinute. Dou situaii necesit o meniune special n ce privete indicaia i
anume:
n eventualitatea n care, explorrile pot pune n eviden existena poriunii superioare a vaginului, dei operaia
propriu-zis va consta n clivajul spaiului rectovezical de jos n sus cu sau fr plastie dermo-epidermic complementar deoarece
adesea este foarte greu de a gsi cu ocazia acestui timp poriunea de vagin existent, s-a recomandat nceperea operaiei prin
coeliotomie, pentru transiluminarea sau introducerea n bontul de vagin a unui reper rigid;
n eventualitatea n care explorarea pune n eviden un uter de aspect normal i cu att mai mult, cnd bolnava a
prezentat episoade caracteristice (de hematosalpinx, hematometrie sau hematocolpos, ntr-un reces vaginal, mai mult sau mai puin
rudimentar) sntem mpini la operaii multiple, adesea atipice ntruct trebuie asigurat, uneori de urgen, ntr-un prim timp, drenajul
sngeului menstrual adunat.
CONTRAINDICA II
Interveniile sngernde pentru absena congenital sau atreziile vaginale snt contraindicate de anomaliile importante
asociate, mai ales cele ale aparatului urinar, a cror considerabil importan practic merit s fie subliniat:
rinichiul pelvian este un obstacol pentru coborrea unei anse (el contraindic n general operaiile abdominale i n
special plastia ileal sau sigmoidian) ;
rinichiul unic trebuie tratat, cum se tie cu cel mai mare respect; n asemenea situaii este mai bine s ncercm
obinerea neovaginului prin taxis, sau cel mult prin operaii perineale ct mai puin ocante i ct mai puin grevate de riscul
infeciilor.
Trebuie considerate, dac nu ca nite contraindicaii, dar cel puin ca lipsa condiiilor favorabile, faptul c femeia nu-i
manifest spontan dorina de a se opera, precum i imposibilitatea temporar de a menine (prin contact sexual) rezultatul operator ce
s-ar putea obine (femei nemritate, sau fr perspective imediate de cstorie).
ntr-adevr statisticile arat c rezultatele snt mai puin bune prin toate metodele, cnd operata nu are via sexual regulat,
cu att mai mult cnd nici nu simte nevoia ei. Alturi de aceste condiii pentru efectuarea neocolpopoezei mai semnalm, ca un
deziderat de viitor, interesul teoretic al unui bilan endo- crino-sexual pe baza dozrilor chimice (singura form de explorare
hormonal posibil n aceste cazuri). Desigur c avnd posibilitatea unui astfel de bilan o condiie favorabil pentru o operaie ar fi
gsirea unei fenolsteroidurii n limite normale, dup cum o condiie defavorabil ar fi gsirea unei concentraii, superioare cifrelor
normale la femeie, a 17 -cetosteroizilor n urin.
Anumite metode se pot efectua fr pregtiri speciale, dar cnd se fac plastii cu segmente de tub digestiv este bine s se
administreze profilactic pentru atenuarea septicitii tubului digestiv, fie cloramfenicol, fie mcar formosulfa- tiazol sau
sulfaguanidin. Pentru plastia cu sigmoid, Aleksandrov preconizeaz urmtoarea pregtire preoperatoare: diet 45 zile (23
pahare iaurt pe zi) iar n ajunul operaiei numai alimente lichide fr celuloz i glucoz intravenos; n plus, n primele dou zile ale
pregtirii, d ulei de ricin i n ultimile dou recomand clisme nalte.
TEHNICI OPERATORII
Clivajul spaiului recto-vezical. Clivajul spaiului recto-vezical se face n fundul introitului, ncepndu-se cu o incizie
orizontal (fig. 471) sau uor concav n sus (cam ca pentru o perineorafie posterioar); apoi se decoleaz cu grij dup ce s-a
introdus un cateter metalic n uretr, cu degetul i cu foarfecele, sau cu dou valve introduse succesiv i progresiv, pn ce se gsete
spaiul bun de clivaj ntre uretr i rect. Din punctul de vedere anatomic, n agenezia sau aplazia vaginului, un esut celulofibros, ce
se ntinde de la vulv i pn la fundul de sac retrovezical (uterul fiind n majoritatea cazurilor i el absent) nlocuiete duetul vaginal;
n grosimea acestei lame fibroase de civa mm se gsesc rudimente embrionare, chistice sau solide din canalul Grtner sau chiar din
canalul Miiller.
n timpul decolrii se pot deschide un numr de mici chisturi cu coninut seros sau opalin: aceasta nu este dect dovada c
decolarea se gsete pe drumul cel mai bun. Clivajul se continu cu att mai uor cu ct se ajunge mai sus (vezica se las mai uor
dislocat) pn ce spaiul creat are o lungime de 1012 cm i o lrgime de 34 cm. Se face o hemostaz ct mai ngrijit prin
tamponare cu comprese mbibate cu soluie cloruro-sodic izotonic adrenalinat i cald, sau cel mult prin forcipresur temporar
(ligaturile sau escarele rmase dup electrocoagulare, constituie corpuri strine).
Grefa amniotic. Aceast cavitate se tapeteaz cu o membran amniotic prelevat cu puin timp nainte de la o operaie
cezarian, ct mai pur sau, cum a fcut G. Dumitrescu cu membran amniotic, pstrat patru zile la rece, dup metoda Filatov.
Membrana amniotic este mbrcat pe un sac Mickulicz i se introduce cu faa ovular spre suprafaa cruent; sacul este umplut cu
mee mbibate n ser de cal. Marginile membranei amniotice, rezecate la nivelul vulvei, se sutureaz la plaga creat, pentru nceperea
decolrii.
Vogt prefer grefele amniotice repetate. El schimb din dou n dou zile grefa amniotic introducnd una proaspt (pe un
tutore din burete de cauciuc special confecionat i sterilizat prin fierbere), pentru a grbi vindecarea prin prinderea de noi insule de
epiteliu amniotic. Brindeau recomand n plus coeliotomia exploratoare sistematic. Dumitrescu a folosit aceast coeliotomie
339
exploratoare i pentru a scurta i Douglasul (suturind colonul ileo-pelvian la ligamentul ce unea cele dou coarne uterine
rudimentare, ca ntr-o peritonizare colo-vezical).
Grefele dermoepidermice. Pentru crearea unui vagin tapetat cu grefe dermo- epidermice, pe lng acelai prim timp, clivajul
recto-vezical, se recurge sau nu la colaborarea cu un specialist n chirurgie plastic pentru prelevarea de pe coapse sau fese a
lamboului de grefat.
,
V'.
//
n,. "'1. _ Cli....,jul . paliulu.i "",ov.";nal
pmlrll ~ . ""'" ".lin onifieia) (linia
de iaciDe l a f_ iDI"';'wu, _,bula,
,,-"'_w).
Fi,. 471. _ Pen1rU ctuna unu.i vat\a ar ...
ftciol (prin orice .ehnido) dupA d'-a
... lk<>-rttlall. .. iDlI'<><h>I:c olD<$i hllpo.Clul
~ ~ ,
340
Iat timpii principali ai procedeului, aa cum este folosit de Dan Alessan- drescu (pe mai bine de 90 de cazuri);
Se recolteaz cu ajutorul electrodermatomului un lambou dermoepidermic de aproximativ 20/10 cm.
Se monteaz lamboul, pe un tutore de plastic, corespunztor calibrat, ce are multiple perforaii, cu faa epidermic
spre tutore, pentru a-i menine forma i poziia; grefonul este suturat pe forma tutorelui, ca o mnec pe mnecar, cu fire separate de
nylon fin (vezi fig. 473-C).
ntre timp se asigur hemostaza ariei de recoltare prin buci de gelaspon i pansament compresiv, precum i a
spaiului de clivaj; nu este bine s se inverseze timpii, fiindc pn ce se face clivajul recto-vezical, lamboul de piele sufer prin
rcire i desicaie.
Se introduce tutorele cu grefonul dermoepidermic, meninut tot timpul umed, n ser fiziologic i se fixeaz la nivelul
vestibulului cu fire separate de nylon.
Se las o sond Pezzer n vezic: n interiorul tutorelui perforat se ghemuiete o me, care va fi schimbat zilnic, mbibat n
soluie de penicilin- streptomicin, vitamina A i Sintofolin. Tutorele este scos dup 12 zile.
Plastia ileal. Plastia ileal comport trei timpi principali: crearea spaiului recto-vezical; alegerea i izolarea ansei cu
restabilirea continuitii tranzitului intestinal prin anastomoz latero-lateral sau termino-terminal; coborrea ansei dup alungirea
mezoului, apoi deschiderea i fixarea ei la orificiul vulvar.
Primul timp, acelai pentru toate metodele a fost descris (decolarea trebuie mpins pn la fundul de sac peritoneal); o pens
intestinal lung i curb nfurat ntr-o me este introdus n spaiul creat.
Al doilea timp se ncepe dup ce se schimb poziia operatei (care este acum plasat n Trendelenburg) i se deschide
cavitatea peritoneal prin incizie median subombilical sau Pfannenstiel. Ansa de folosit trebuie s aib cca 20 cm; ea se alege din
poriunea terminal a ileonului, pstrnd ns pe loc ultimii 2025 cm de ileon n contact cu cecul.
Se poate ncerca segmentul de ales, apucnd succesiv ansa din mai multe puncte, pentru a stabili ce parte a ei poate fi mai uor
cobort n pelvis. Ansa aleas este apoi exteriorizat i izolat de restul cmpului operator cu comprese mari. Acum se secioneaz
intestinul ntre pense de coprostaz; capetele ansei excluse snt suturate i nfundate n burs. Seciunea se continu i pe mezenter,
n V ctre baza lui, cu grij ns pentru a nu interesa toate vasele segmentului de intestin izolat.
La al treilea timp, se trece dup restabilirea continuitii tranzitului intestinal. Coborrea ansei se face prin ndoire, cum a
recomandat-o iniial Bald- win, sau dup modificarea lui Mori (ansa este cobort ntins, cu captul distal la vulv).
Pentru procedeul clasic, un asistent mpinge n sus pensa lsat n canalul decolat ntre vezic i rect, iar operatorul incizeaz
peritoneul i extinde apoi lateral aceast seciune. Pensa de jos este introdus n peritoneu i se apuc cu ea mijlocul ansei excluse.
Ansa va fi astfel cobort
24
sub controlul vederii operatorului. Capetele superioare ale ansei coborte pot fi ancorate, pentru a nu
prolaba eventual, la ligamentele rotunde (efectundu-se astfel i peritonizarea bonturilor). Dup nchiderea plgii abdominale, se
deschide sagitalul unghiului ansei izolate, pe jos i se sutureaz pereii ei la buzele plgii perineale.
Dac pintenul pe care noul vagin l va prezenta, jeneaz, transformarea vaginului dublu ntr-un singur conduct nu se va putea
face dect peste trei luni (prin incizia septului, sau strivirea lui cu un enterotrib).
Dificultatea cea mai nsemnat a procedeului Baldwin este timpul de coborre a ansei excluse; dac mezenterul este scurt sau
rigid, pericolul de tensiune este att de mare nct este preferabil s se renune la coborrea ansei ndoit i s se recurg la procedeul
Mori, folosind unul din urmtoarele artificii pentru a prelungi mezoul ansei fr a-i compromite vitalitatea:
P. Brocq secioneaz cele dou foie peritoneale (pentru a lungi mezoul) fr a rni vasele mezenterice; apoi, dup studiul
dispoziiei vasculare, leag unul sau doi dintre pilierii arteriali ce urc spre arcada marginal de partea distal (fig. 474 A). Dup ce
s-a observat dac ansa i conserv coloraia ea poate fi cobort.
24
La coborrea ansei amintim grija ce trebuie avut ca restabilirea tranzitului s nu fie tulburat de coarda pe care o face mezoul ansei cobodte.
341
Pentru prepararea grefonului, Mandache alege ansa ileal, apoi rezec trei stlpi arteriali proximali; al patrulea stlp,
ultimul, fiind folosit ca tulpin nutritiv. Din ansa izolat pe o lungime de aproximativ 25 cm se rezec 1214 cm la captul su
rmas proximal, respectnd arcadele vasculare marginale (se taie ras cu ansa i se leag vasele terminale) (fig. 474 B).
Mai semnalm trei detalii importante de tehnic i anume: |S ansei trebuie s i se asigure o trecere uoar prin peritoneul
pelvian (pentru aceasta se va crea o gur peritoneal suficient de mare);
operaia abdominal trebuie terminat printr-o peritonizare perfect (dar care s evite ocluzia i riscul de sfacelare
a ansei);
mezoul ansei coborte s fie suturat de peritoneul peretelui pelvian posterior, ca s se evite posibilitatea unei
ocluzii.
Plastia sigmoidian. Redm tehnica pe care am folosit-o personal, dup descrierea lui Aleksandrov, care avea cea mai mare
statistic operatorie din lume (175 de cazuri, dintre care 42 executate dup tehnica n trei timpi, iniial descris de Baldwin, iar restul
dup o tehnic proprie n doi timpi, cu dou variante; abdomino-perineal i perineo-abdominal):
Primul timp, i n aceast tehnic, este crearea lojei vaginale prin decolare recto-vezical, pn la fundul de sac
peritoneal. n aceast cavitate nou- creat se introduce o valv vaginal, sau un porttampon curb, cu dou mee mbibate, sau nu, de
vaselin steril (fig. 472).
Timpul al doilea: celiotomie, de preferin prin Pfannenstiel. Se examineaz organele pelviene i sigmoidul, dup
care se izoleaz cavitatea peritoneal. Ulterior, autorul i-a modificat tehnica: ncepe celiotomia cu o incizie de 3 cm a peritoneului,
prin care se exteriorizeaz ansa sigmoid, n aa fel ca rezecia i anastomoza s se fac n afara abdomenului (fig. 475 A). Pe
sigmoid se aplic dou perechi de pense de coprostaz, la distan de 1825 cm (fig. 475 B). Intestinul se rezec ntre pense i se
izoleaz cu cmpuri. Continuitatea sigmoidului se restabilete prin anastomoz termino-terminal (fig. 475 C); pentru a evita
strictura, se pun numai fire izolate: de catgut pe mucoas, de mtase sau nylon pe stratul extern, sero-muscular (fig. 435). Cele dou
capete ale ansei izolate se nchid cu un surjet de catgut, dublat de un strat sero-muscular cu fire separate de mtase, sau nylon pentru
nfundare (fig. 475 D).
Prin mezou, la mijlocul acestei anse se trece un fir gros de mtase, legat de o compres; se incizeaz peritoneul Douglasului,
mpins de pensa porttampon introdus pe jos. Ajutorul apuc cu pensa compresa i firul de mtase aplicat pe mezou i -1 trage (fig.
475 E) n loja creat n primul timp, cobornd ansa sigmoid ndoit, n timp ce chirurgul urmrete s nu se produc cuduri, torsiuni
sau tensiunea mezoului (fig. 475 F). Orificiul peritoneal din fundul de sac al lui Douglas se fixeaz superficial cu dou fire de
peritoneul ansei coborte.
Timpul al treilea: se coboar bine ansa de sigmoid i se fixeaz cu fire de catgut la fascia perineal, dup care se
deschide ansa cu bisturiul printr-o incizie transversal. Marginile inciziei se sutureaz de marginile mucoasei vulvare cu fire
separate de catgut (fig. 479). n vaginul neoformat se introduc una-dou mee cu vaselin lichid (cu scopul de a face s adere ansa
sigmoid de pereii lojii create).
Pentru Srbu, care prefer tehnica Ruge-Hejduc-Champeau cu ansa de sigmoid nedublat, cel mai important timp l
reprezint studiul asupra poziiei anatomice a arterelor sigmoidiene, a continuitii sau discontinuitii arcadei marginale, a prezenei
sau absenei arcadei Siideck (fig. 476) prin transiluminaie i palpare, n fine a lungimii i gradului mobilitii ansei sigmoidiene. Se
stabilete astfel segmentul sigmoidian, care va fi exclus n aa fel, nct s se obin un grefon de 1518 cm lungime. Timpii
urmtori snt:
1. Secfionarea proximal a sigmoidului; acesta se face la nivelul jonciunii colosigmoidiene.
342
343
344
Intinznd sigmoidul spre simfiz se stabilete punctul cel mai decliv i apropiat de simfiz al ansei (fig. 477 pct. C). De la
acest punct, msurnd ascendent 1012 cm se stabilete punctul proximal de secionare al sigmoidului (el corespunde aproximativ
jonciunii colo-sigmoidiene: fig. 477 linia A-A'). La acest nivel se secioneaz foia anterioar i posterioar a mezosigmoidului pe o
direcie perpendicular pe sigmoid, care merge pe o adncime de 78 cm spre rdcina mezosigmoidului.
345
Se pune n eviden arcada marginal (paracolic) realizat ntre artera colic stng i artera sigmoidian superioar i se
ntrerupe (fig. 477, pct. d-d'), dup ce ne-am convins c prin pensarea ei provizorie snt prezente pulsaii la nivelul captului distal al
arcadei (la nivelul jonciunii recto-sigmoidiene); se secioneaz ntre dou pense Kocher aplicate perpendicular pe axul longitudinal
al sigmoidului (fig. 475 B).
2. Secionarea distal a sigmoidului. Aceasta se face n vecintatea jonciunii recto-sigmoidiene.
De la punctul sigmoidian stabilit ca fiind cel mai decliv i mai apropiat de simfiz, se msoar 56 cm mergnd spre
jonciunea recto-sigmoidian, marcndu-se astfel nivelul distal de secionare a sigmoidului (fig. 477, linia B-B).
Se deschide foia anterioar i posterioar a mezosigmoidului (care aici este mai puin nalt), pe o adncime de 34 cm. Se
evideniaz i se ntrerupe arcada marginal realizat ntre artera sigmoidian inferioar i artera hemoroidal superioar (arcada
Sudeck) (fig. 477, pct. a-a')- ntreruperea arcadei se face dup ce, prin pensarea ei provizorie, la care se adaug pensarea arterelor
sigmoidiene cu excepia arterei sigmoidiene inferioare, se constat pulsaii sau sngerare arterial la captul proximal al grefonului.
Se secioneaz la acest nivel sigmoidul ntre dou pense Kocher drepte excluznd segmentul sigmoidian din circuitul digestiv colic.
3. nchiderea provizorie a captului proximal al grefonului cu un fir de nylon n burs ale crui capete snt lsate lungi i
pstrate pe o pens. nchiderea definitiv a captului distal al grefonului, dup metoda aseptic Kerr-Parker, folosind sutura
Cushing.
4. Refacerea continuitii colice prin anastomoz termino-terminal ntr-un strat sau n dou straturi cu fire separate de a
subire (fig. 435). Anastomozacolic se aaz napoia sau naintea grefonului i a pedicului su nutritiv. Brea mezosigmoidian se
nchide cu fire separate de a.
5.
6. Secionarea i ligaturarea arterelor sigmoidiene mijlocie i superioar (fig. 477 pct. b-b' i c-c'), ct mai la origine,
arcada marginal rmnnd integr. Se obine un grefon de 15418 cm lungime, irigat de artera sigmoidian inferioar (fig. 478 A).
7. Secionarea peritoneului pelvian n punctul marcat de locul unde se palpeaz captul pensei vaginale ghid (fig. 478 B,
cartu). Prin disecie cu foarfeca, n timp ce un ajutor mobilizeaz pensa ghid vaginal, se evideniaz vrful acesteia i mea
vaginal tractor.
346
8. Coborrea ansei sigmoidiene. Se fixeaz la pensa vaginal ghid sau la mea vaginal tractor (fig. 478), captul proximal
al ansei excluse i prin traciune se aduce ia vulv (orientare anizoperistaltic prin rsturnare). Coborrea se face prin traciune blnd
i lent, fr a exista torsiune, traciune sau compresiune a pediculului nutritiv.
9. nchiderea peretelui abdominal anatomic cu drenaj aspirativ pentru 48 de ore.
9. Timpul al III-lea perineal. Dup ce pacienta este repus n poziie ginecologic, se desface sutura provizorie a captului
vulvar al grefonului i circumferina lui se fixeaz la marginile breei mucoasei vestibulului vulvar, cu fire separate de a subire
(fig. 479). Se sondeaz vezica, de control i se face pansament vulvar.
/"-
-
-
,
I
/
,
,
!I
\
~ .
\
347
n legtur cu modificrile aduse de Srbu, Mudric, i Pleea la procedeul Champeau, am mai aduce cteva amnunte:
n cazul n care se constat c folosirea pilierului arterial sigmoidian inferior prin scurtimea sa, nu permite o coborre
anizoperistaltic suficient a grefonului, se recomand secionarea i a arterei sigmoidiene inferioare la origine, protejnd arcada
Sudeck i rmnnd ca irigaia grefonului s fie asigurat de artera hemoroidal superioar;
- n mod excepional poate fi secionat, atunci cnd mai snt necesari nc 3| cm pentru o coborre facil a grefonului
pn la vulv i artera hemoroidal superioar deasupra arcadei Sudeck. n acest caz irigaia grefonului este asigurat de arterele
hemoroidale mijlocie i inferioar (tributare sistemului arterial hipogastric) prin intermediul anastomozelor cu arterele hemoroidale
superioar stng i dreapt (ramuri ale arterei hemoroidale superioare) i arcada Sudeck.
Plastia rectal. Procedeul Popov-Schubert are tot trei timpi, care se efectueaz n aceeai edin operatorie, dar fiecare
necesit schimbarea de poziie a operatei.
In primul timp, cu bolnava n poziie ginecologic, se incizeaz mucoasa vestibular i se creeaz prin decolare o cavitate
de 46 cm adncime, ntre rect i vezic. Apoi, dup dilatare uoar a sfincterului anal, se secioneaz circular mucoasa rectal;
aceasta din urm este disecat cu pruden (pentru a nu se leza sfincterul). Mai sus cu 23 cm se secioneaz tot peretele muscular
al rectului, i orificiul inferior al mucoasei ampulare se nchide cu cteva fire, ce se las s atrne prin anusul dilatat. Se mobilizeaz
ampula rectal lateral, pe o nlime de 56 cm.
Pentru al doilea timp bolnava este aezat n decubit lateral: seciunea pielii posterior de la 34 cm deasupra anusului; se
rezec coccisul. Planeul ridictorilor anali, nserat pe coccis, se desface, iar peretele posterior al fasciei rectale se incizeaz pe o
nlime de 78 cm i se disec de jur mprejur ampula rectal. Pentru a ne putea ine mai uor aproape de rect, evitnd astfel lezarea
unor vase mari, se poate introduce prin orificiul anal un tampon montat pe o pens, cu care se pune n eviden peretele rectal. Cnd
ampula a fost liberat de jur mprejur, se trece o me pe sub ea i trgnd de aceasta se aduce rectul n plag i se continu decolarea
spre anus i n sus pn la promontoriu. Hemostaza peretelui rectal i eventual a fasciei.
Odat ce mobilizarea este suficient, se secioneaz poriunea distal a rectului (1012 cm deasupra anusului) de poriunea
cranial ce se nvelete deocamdat ntr-o compres. Poriunea distal, ce va forma neovaginul (care rmne vascularizat de arterele
hemoroidale mijlocii prin aripioarele laterale ale rectului), se nchide sus n dou straturi, cu fire de catgut, iar firele de catgut care au
fost puse din primul timp al operaiei pe orificiul ei de jos, snt trase prin orificiul creat n vestibul.
La captul inferior al poriunii craniale a rectului (care a fost nvelit ntr-o compres) se pun nite fire-huri, ce nchid
provizoriu i lumenul.
Acestea se trag cu o pens introdus prin sfincterul anal. Dup revizuirea hemostazei i sutura ridictorilor anali, se nchide n
bun parte plaga sacrat (lsnd numai loc pentru un tub de dren).
Timpul al treilea se ncepe dup ce bolnava se aaz din nou n poziie ginecologic: acum se sutureaz marginile
mucoasei rectale ce va forma neovaginul, de plaga vestibular, apoi captul poriunii de rect (rmas n continuitate cu sigmoidul)
este suturat de mucoasa anal ce depete sfincterul.
Modificarea foarte important adus acestei tehnici de Cristea Grigoriu (1922) const n:
efectuarea operaiei n dou etape la 34 sptmni;
n prima etap se creeaz numai o comunicare larg ntre rect i vestibul (ce va servi drept intrare noului vagin, simulnd
inelul himeneal);
348
n a doua etap se face rezecia coccisului, mpreun cu ultimele dou segmente sacrate, dup Krascke-Hochenegh; se
mobilizeaz rectul, n special posterior i lateral, i se secioneaz la 12 cm de anus; extremitatea distal este mpins n sus i
nainte, dup ce a fost secionat cu grij i de sfincterul
anal; ea este nchis i la acest capt, iar poriunea proximal a rectului este tras n jos i se sutureaz ca n tehnica Schubert.
Modificarea tehnic are dou avantaje eseniale, care fac din procedeul Grigoriu o tehnic de sine stttoare, mai
recomandabil dect procedeul Popov- Schubert. Acestea snt:
lsarea pe loc a rectului rezecat i decolarea pe ntindere mic (mai ales neinteresnd peretele anterior al rectului)
nu va duce la strictur, nici sfacelare;
operaia n dou etape, dup aceast tehnic, este mai scurt ca durat i mai puin ocant.
Metodele cu grefe libere amniotice i dermo-epidermice, care snt tehnic mai uor de executat, necesit ns ngrijiri
postoperatorii mai ndelungate i se poate afirma c numai perseverena operatelor garanteaz succesul definitiv.
Dup grefa amniotic meele se schimb a patra-a asea zi, iar sacul se ndeprteaz a opta zi, urmnd apoi s se fac zilnic
dilatri i s se introduc cte o me mbibat n untur de pete. n perioada aceasta infecia esutului celular pelvian, cu punct de
plecare de la conductul incomplet acoperit de epiteliu, este complicaia cea mai frecvent, dar n general benign (cedeaz n cteva
zile dup administrarea de antibiotice). Dei ctre a 15-a zi plaga pare aproape epidermizat, dilatrile trebuie continuate, conductul
prezentnd o vdit tendin la stenozare; dilatarea nu poate fi abandonat dect cnd femeia poate avea o via sexual regulat.
Dup grefele dermo-epidermice, proteza se schimb (cu grij pentru a nu decola grefa) ntre a 1214 zi i se nlocuiete cu
mee mbibate n untdelemn. n aceste operaii complicaia cea mai de temut este sfacelul grefei, iar inconvenientul cel mai frecvent
observat este retracia i stenozarea canalului creat.
Aceste complicaii putnd surveni n primele 36 luni dup operaie impun sau portul discontinuu (cteva ore pe zi i tot
timpul nopii), dar ndelungat al unei proteze de sten, sau edine ct mai frecvente de dilatare.
Plastiile cu segment de tub digestiv, mai delicate ca tehnic i mai bogate n complicaii imediate, au ns avantajul
incontestabil al celor mai bune rezultate obinute n cel mai scurt timp.
Dup plastiile ileale au fost citate peritonita, necroza ansei, ileus, ocluziile; dup plastiile sigmoidiene snt cunoscute cazuri
de sigmoidit, pararectit, ileus, necroz a implantului; n sfrit, plastiile rectale expun cel mai mult la fistule rectale, incontinena
de fecale, accidente septice etc.
Ca tratament postoperator, cu mici variaii, se recomand, dup plastia cu segmente de tub digestiv:
n primele zile diet hidric (i picturi de tinctura opii pentru operaiile pe segmentele terminale);
antibiotice cu aciune intens sau selectiv asupra florei intestinale;
a opta pn a noua zi se va da ulei de ricin.
Meele lsate n neovagin se nltur a patra a cincea zi.
Dup aceste operaii nu este nevoie de nici-un fel de dilatare a vaginului neoformat. Primele raporturi sexuale (recomandate
n genere la 23 sptmni de la prsirea spitalului) snt nsoite uneori de mici hemoragii. Singurele complicaii tardive cunoscute
dup folosirea acestor metode, cnd femeia are via sexual, snt eversiunea i prolapsul mucos.
REZULTATE
Trebuie s remarcm c ncercarea de a compara datele statistice nu este lipsit de o not de subiectivitate, prin faptul c fie
c include statistici mai vechi i mai noi (dinainte i din era chimio-antibioterapiei antimicrobiene), fie c, compar rezultate adunate
pentru o tehnic de la foarte numeroi autori, iar pentru altele mai mult date personale. n sfrit au mare importan ordinea
criteriilor pentru aprecierea rezultatelor astfel:
un criteriu trebuie considerat riscul quo ad vitam (la care fr discuie se situeaz n frunte clivajul urmat sau nu de grefe
libere dermo-epidermice, pentru care att n statistica Dan Alessandrescu (cea mai important de la noi din ar) ct i din datele din
literatura ce afri putut consulta, nu s-a semnalat vreun deces;
un al doilea criteriu foarte favorabil pentru aceeai categorie de operaii l constituie dificultatea tehnic a procedeului
operator;
un alt criteriu este reprezentat de frecvena eecurilor nelegnd pe de o parte accidentele i incidentele i pe de alt parte
urmrile imediate i tardive (dintre care retracia i necesitatea de ntreinere prin dilataii snt specifice neocolpopoezii); aceste
criterii snt net favorabile tehnicilor cu plastie sigmoidian i ileal;
n fine, o ultim grup de criterii altur sechelele cicatriceale (externe ca cele dup prelevare de grefe dermo-epidermice
sau interne ca urmrile excluderii ansei ileale sau sigmoidiene) i durata tratamentului medical postoperator, precum i disconfortul
de a-l suporta; aceast ultim grup de criterii nclin cu puin balana n favoarea plastiei sigmoidiene sau ileale.
5. COLPOPERINEORAFIA
Rupturile vechi de perineu snt cea mai frecvent indicaie din specialitatea noastr, pentru operaii plastice i reparatoare. Ele
snt aproape n totalitate de origine obstetrical i numai cu totul excepional accidentale, prin traumatisme directe (cdere clare,
lovituri, viol sau contact sexual prea brutal etc.).
Din punctul de vedere al ntinderii lor, rupturile de perineu au fost mprite n incomplete (cnd soluia de continuitate s-a
produs numai n poriunea ce separ vulva de anus) i complete (cnd soluia de continuitate a interesat sfincterul anal i eventual
septul recto-vaginal). Aceast deosebire este de mare importan n clinic, nu numai n privina semnelor anatomo-funcionale, dar
i a tehnicii chirurgicale de folosit. n cazul rupturilor incomplete aspectul clinic este dominat de prezena, efectiv ntotdeauna, dar
349
n grade diferite a prolapsului peretelui vaginal anterior, care antreneaz uretrocelul i cistocelul, precum i al peretelui vaginal
posterior, antrenind eventual rectocelul. in cazul rupturilor complete, incontinena sfincterului pentru gaze i fecale (uneori numai
cnd acestea snt lichide), domin aspectul clinic.
Necesitatea interveniei plastice i reparatoare este n afara oricrei discuii, n toate cazurile (cnd nu snt contraindicaii
legate de starea general a bolnavei); operaiile snt benigne, dau constant rezultate satisfctoare i pun la adpost de complicaii
serioase (printre care prolapsul genital i incontinena relativ de urin snt mai frecvent observate).
BAZELE MORFO-FUNC IONALE
Planeul pelvi-perineal dei larg deschis sagital, se opune, la femeia normal, presiunii abdominale: n timpul eforturilor,
planeul pelvian, ca i diafragma abdomino-toracic, se contract. Dup nateri grele sau numeroase, urmate sau nu de sutur
imediat a rupturii de perineu (uneori acestea snt de la nceput foarte importante, alteori trec neobservate), diafragma pelvian nu
mai opune presiunii abdominale, dect o ching ineficace; dehiscenei ei ctigate i se adaug, dup un numr de ani, la menopauz i
atonia. Prolapsul mucoasei vaginale cu cisto- i rectocel se produce adesea dup muli ani de la traumatismul obstetrical cauzal, de
obicei prima natere, odat cu descensul uterin.
n aceast situaie singurele elemente musculare, anatomo-funcional valabile, ale planeului pelvi-perineal, snt ridictorii
anali (fig. 480). Marginile lor, din ce n ce mai apropiate cu ct merg n jos i napoi, ca s se insere pe sfincterul anal i rafeul
ano-coccigian, ofer stofa necesar refacerii perineului propriu-zis i, n genere, combaterii rectocelului. naintea vaginului ns,
ridictorii anali snt la distan prea mare i regiunea este prea aproape de inseriile lor osoase, pentru a putea fi atrai sub vezic, i
ntrebuinai cu folos n cura cistocelului: operaiile propuse (Franz, Delaglande, Salva Marcade), n intenia de a-i interfera ntre
vagin i vezic, nu pot ajunge dect la una din aceste soluii:
sau se iau numai cteva fascicule musculare, pe care ncercarea de a le apropia pe linia median Ie va smulge de pe
marginea intern a muchilor;
sau se ncarc gros i solid marginile muchilor, dar atunci ei nu pot fi apropiai, din cauza distanei mici de
inseria lor osoas i a spaiului respectabil ce le separ marginile interne la acest nivel (obinuit 34 cm, n cistocele foarte mari,
aproape un lat de palm), dect cu preul nchiderii vaginului (mai ales cnd se va face i miorafia posterioar);
sau n sfrit, se disec cte un fascicul, care dup secionare de masa muscular n fiecare parte este adus sub
vezic, ns astfel muchiul i pierde structura, se sclerozeaz i se atrofiaz (fiind lipsit de inervaie i vascularizaie).
Pe de alt parte, vezica, sac flasc, cu mijloace proprii foarte modeste de susinere i suspensie, situat n contact intim cu
vaginul, istmul i colul uterin (de care nu o separ dect fascia destins sau sfiat de traumatismul obstetrical), urmeaz n mare
msur, din punct de vedere static, evoluia acestor organe, nct repunerea i meninerea ei n poziie normal, nu poate fi neglijat
n cursul colporafiei anterioare. Fundul vezicii astfel cobort, urmnd prolapsul peretelui vaginal anterior, adesea sub dispozitivul de
nchidere cisto- uretral, situaie care favorizeaz o retenie parial de urin. Fermentarea urinii i infectarea ei duc frecvent la cistit
(aceasta accentueaz tulburrile funcionale i n special nevoia imperioas i frecvent de a urina, pe care o resimte bolnava).
350
Uretra feminin scurt, cu sfincterul ei complicat, imperfect (a crui structur i chiar existen este nc n discuie) va avea
aceeai soart: unghiul normal obtuz, pe care uretra l face sub pubis, va fi ndreptat prin prolabarea uretrei odat cu cistocelul
25
;
situaia oarecum tangenial a uretrei fa de vezic se va modifica, iar jonciunea cistouretral va cpta aspectul de plnie; n sfrit
seciunea uretrei din circular devine ovalar prin ghemuire i prin prolapsul peretelui ei inferior (n timp ce, de obicei, peretele
superior rmne bine fixat sub simfiz) astfel nct toate dispozitivele suplimentare de nchidere (ca imbricarea pliurilor mucoase,
turgescena venelor din reeaua minune ce nconjoar jonciunea cisto-uretral) devin insuficiente i ele.
Colporafia anterioar nu trebuie deci s se limiteze la corectarea formei peretelui vaginal anterior; ea va include sistemati c
cura incontinenei relativ de urin. Amintim c incontinena de urin n ortostatism sau efort poate fi gsit i fr semne manifeste
de cisto-uretrocel
26
(cauza ei este ns aceeai); de asemenea c ea este relativ mai des ntlnit n prolapsul discret al peretelui
vaginal anterior i c adesea, purttoarele prolapsurilor foarte mari, nu numai c nu prezint o incontinen, dar nici nu pot urina pn
nu-i reduc manual vezica. Subliniem de asemenea c dac o prim colporafie nu a reuit s nlture incontinena de efort, aceasta va
fi mai greu de tratat: scleroza i ischemia esuturilor, pe care s-a mai intervenit, vor limita i posibilitile operatorii i ansele de
vindecare. Iat nc un argument, pentru care cura incontinenei relative de urin trebuie de principiu asociat, ca un timp esenial, al
colporafiei anterioare.
n ce privete prolapsul peretelui vaginal posterior, acesta nu este urmat de rect n chip obligatoriu, cum urmeaz vezica
coborrea peretelui anterior. Deprtarea ridictorilor anali i mai ales dispariia nucleului central al perineului (care urmeaz
traumatismului obstetrical nereparat sau ru reparat) diminueaz sau suprim coloana de suport: peretele vaginal posterior coboar
prin alunecare. Situaia este diferit n rupturile complete: aderena capetelor, sfincterului la cicatricea conjunctiv (fapt ce explic i
oarecarea continen oferit), i a pereilor vaginal i rectal prin leziunile inflamatorii ce nconjur soluia de continuitate, mpiedic
alunecarea mucoasei vaginale, ba dimpotriv, uneori cicatricea retractil o nfund i everseaz mucoasa rectal.
Rectocelul ine mai cu seam de starea tecii conjunctive proprie a rectului (descris de Toma Ionescu). Ed. Martin socotea
rectocelul ca o hernie a musculaturii rectale, prin deficit de fascie proprie, peretele vaginal jucnd numai rolul de sac herniar; iar
Funck-Brentano credea c rectocelul urmeaz legea organelor musculare cavitare: hipertrofiei compensatoare i urmeaz, n
deficiena fasciei conjunctive, dilataia
27
. Fapt este c rectul anormal de mobil prin dehiscena planeului pelvi-perineal, sau prin
deficiena tecii conjunctive, se turtete i alunec (uneori chiar pe deasupra ridictorilor). Adesea, n aceste cazuri, i fundul de sac al
lui Douglas este anormal de larg i profund (cu deosebire cnd uterul a fost ridicat n prealabil i fixat anterior printr-un procedeu de
pexie, ceea ce favorizeaz elitrocelul: hernia n vagin a coninutului abdominal prin fundul de sac al lui Douglas).
PRINCIPII I EFICIEN
Principiile moderne ale colporafiei anterioare i ale colpo-perineorafiei posterioare snt diferite de cele ale operaiilor clasice,
mai timide. Aceste intervenii, deosebite altdat dup cum procedeul folosea avivarea (Simon- Hegar), dedublarea
(Lawson-Tait), sau ambele metode (Graves), au evoluat progresiv; azi apare ca de importan secundar chipul n care se face incizia
sau se trec punctele de sutur. Ar fi i fr sens i absolut inutil, dac nu chiar imposibilde a cita pe toi autorii care au adus
mbuntirile care fac azi din colpo-perineorafie tehnica cea mai bine reglat din specialitatea noastr i mai unanim recomandat i
folosit de toate colile, cu foarte mici diferene de tehnic, adesea numai detalii nensemnate.
Operaiile plastice i reparatoare pentru rupturile de perineu, descrise aici mpreun, snt inseparabile i n practic (se
efectueaz mai totdeauna n aceeai edin, mai nti colporafia anterioar, cu sau fr colpoceliotomie, n vederea unor ti mpi
complementari, apoi colpoperineorafia posterioar) i n principiu: ambele, de importan egal i completndu-se reciproc, urm-
resc ngustarea i lungirea unui vagin lrgit de ruptur i scurtat prin prolabarea pereilor, precum i replasarea vezicii n rapoartele
sale anatomice, normale. Luat separat, o colporafie anterioar, pentru a fi eficient, reclam n principiu:
liberarea cistocelului prin disecia larg a vezicii, reducerea lui prin plicaturare sau strmtarea sub-cervico-uretral a fasciei
vezico-vaginale i eventual completat, cnd cistocelul este foarte mare, de reconstituirea unui plan solid sub vezic;
rezecia raional a excesului de mucoas vaginal, urmat de sutura peretelui vaginal anterior, cu fire separate;
efectuarea unei colpo-perineorafii posterioare, pe care peretele anterior al vaginului s se poat sprijini.
Principiul esenial al colpoperineorafiei posterioare rmne reconstituirea anatomic a piramidei perineale, rupt sau
dislocat, al crui timp esenial este miorafia ridictorilor anali; cnd rectul bombeaz n plag, dup rezecia excesului de perete
vaginal, fascia lui conjunctiv se plicatureaz sau se reface cu fire separate. n cazul rupturilor complete acest timp trebuie precedat
de reperarea capetelor sfincterului i sutura sagital a peretelui rectal anterior. La femei btrne sau cu deficiene musculare
importante, soluiile pentru consolidarea coloanei posterioare de suport snt mai puin simple (sau sacrific n parte funcia sexual).
INDICA II
Colporafia anterioar i colpoperineorafia posterioar nu au dect o indicaie, rupturile vechi de perineu, dar cea mai frecvent
ntlnit n practic. Exist ns o serie de situaii ce impun adaptri de tehnic, n legtur cu:
vrsta bolnavei i eventual dorina ei de a mai avea copii;
ntinderea rupturii (complet sau incomplet, cu sau fr cistocel i rectocel manifest);
prezena i gradul tulburrilor funcionale;
25
Ceea ce se numete comun cistocel este uneori numai un uretrocel, dar cel mai des un cisto-uretrocel. Din acest punct de vedere, nu este lipsit de importan i
patogenia prolapsului urinar: cisto-uretrocelul femeilor tinere, cu rupturi de perineu, se nsoete de cderea axial a vezicii, mai zgomotoas clinic dect cistocelul
aprut la femeile trecute de menopauz, odat cu prolapsul uterin (n acest caz, vezica este basculat n sens caudalo-dorsal), ceea ce face important, n practic,
pentru indicaia operatorie, i mai ales pentru alegerea tehnicii de folosit, noiunea cistocetului prin descens axial sau prin descens rotator.
26 Acest fapt de observaie, obscuritatea mecanismului fiziologic de control urinar, precum i frecvena semnelor de caren estrogenic, au fcut pe L. Bdru s
propun n aceste cazuri tratament hormonal (dar acesta d rezultate inconstante i trectoare); iar pe alii, hiperemia obinut prin exerciii fizice.
| ntr-adevr, cu ct rectocelul este mai nsemnat, cu att conine un veritabil megarectum
351
asocierea altor leziuni: descensul uterin, alungirea hipertrofic sau alte distrofii ale colului uterin, n sfrit
fibromul sau fibromatoza uterin, mai rar fistulele uretro-, vezico- sau recto-vaginale.
CONTRAINDICA II
Intervenia chirurgical n rupturile de perineu este adesea un prilej de a nltura i o cervicit glandular cronic ce ntreine
o leucoree, uneori att de important, nct la prima vedere ar contraindica o operaie pe cale vaginal; evident, leucoreea de alt
natur (trichomonadic, micotic etc.) trebuie n prealabil tratat.
Dou situaii n care colporafia i colpoperineorafia snt contraindicate n chip special, merit s fie amintite: sarcina i
metroanexitele acute sau subacute. Este aproape fr sens de a sublinia c sutura unei rupturi vechi de perineu (pe lng faptul c
devine o operaie foarte sngernd) nu are rost s fie efectuat n cursul unei sarcini n evoluie; dup cum, n timpul unor
metroanexite, pe lng c poate da natere la complicaii septice, coJpo-perineorafia stnjenete examenele i tratamentele locale ce
pot fi oricnd necesare.
Este o eroare s considerm c pentru o colpoperineorafie ne putem lipsi de pregtirea preoperatorie. Aceasta, n rupturile
incomplete, este adesea dintre cele mai simple: se rezum la golirea rectului prin clisme i la aseptizarea vaginului printr-o spltur
larg, urmat de badijonarea cu tinctur de iod diluat sau mercurocrom 2%. n anumite cazuri, ns, trebuie s se acorde o deosebit
importan, att pregtirii preoperatorii, ct i ngrijirilor postoperatorii. Astfel:
la femeile n vrst, cu colpite atrofice, este bine s se introduc cel puin timp de 4 zile naintea operaiei, seara la
culcare, cte un ovul de tipul preparatului ovestrol (sau preparat dup formula: sintofolin 1 mg sulfatiazol marfanil aa 0,5 g,
glicerin q.s. pentru un ovul);
n cazul cistocelelor mari, cu semne de cistit prin evacuarea incomplet a vezicii, este recomandabil o cur de
repaus, de cteva zile, n care timp, dac cistocelul nu poate fi meninut redus, se tamponeaz vaginul, sau se folosete un pesar;
precum i chimioterapia electiv (indicaie obinut prin urocultur urmat de antibiogram);
n rupturile de perineu complete este indicat administrarea (ncepnd cu 48 de ore naintea interveniei) unei
chimioterapii elective pentru flora intestinal; de asemenea, n aceste cazuri este bine ca, n afar de clism, s se dea i dou-trei
linguri cu ulei de ricin n preziua operaiei.
Momentul cel mai potrivit pentru operaia unei rupturi de perineu este prima sptmn dup terminarea unei menstruaii.
Anestezia se alege n funcie de vrsta femeii, patologia asociat etc.; la femei n vrst se poate recurge la anestezia local, cu
premedicaie.Operaia se execut n poziie ginecologic; ea nu necesit instrumentaie special.
TEHNICI OPERATORII
Colporafia anterioar. Se introduce n vagin o valv lat ce deprim peretele vaginal posterior; se prinde cu dou pense sau
dou fire tractor colul de buza anterioar, sau i mai bine, de comisuri (alunecarea vezicii prolabate pe faa anterioar a colului face
adesea ca aceast precauie s nu fie inutil).
Incizia cea mai indicat este cea sagital (fig. 481), la un cm i jumtate deasupra colului, pe mijlocul peretelui vaginal
anterior, sau o butonier transversal de 1012 mm, deasupra colului, cum recomand Crossen. Aceast incizie are dou avantaje:
se poate ncepe decolarea din regiunea triunghiului lui Pawlick, unde pliurile transversale ale mucoasei vaginale lipsesc, uurnd
gsirea spaiului de clivaj i permite o excizie raional a excesului de mucoas vaginal; excizia nu va fi nici prea mic, nici prea *
larg, cum se ntmpl adesea cnd se face de la nceput excizia ovalar sau rombic, iar punctul maxim al rezeciei nu se va gsi nici
prea jos, nici prea sus.
Prin butoniera efectuat sagital sau transversal deasupra colului, se insinueaz sub mucoas foarfecele bont i curb (fig. 482
A), nchis i cu vrful ndreptat n sus; dup efectuarea tunelizrii, ctre meatul urinar, foarfecele se retrage deschis; pe msur ce
decolarea progreseaz peretele vaginal este incizat, deasupra tunelului efectuat (fig. 482 B) cu o foarfec dreapt.
Decolarea lateral a lambourilor mucoasei vaginale, ale cror margini snt prinse cu pense Kocher, de vezic i uretr (fig.
483), se face cu o compres montat pe deget i secionnd, din timp n timp, bridele conjunctive, puse astfel n eviden, cu bisturiul
sau cu foarfecele bont. Punerea lamboului de mucoas n tensiune, pe degetele minii stingi, uureaz decolarea lui cu policele sau
indexul drept. ntinderea lateral a decolrii se apreciaz ca suficient de la caz la caz; oricum, cu ct disecia va fi mai larg, cu att
se va gsi mai uor densificarea fibroas pus n valoare de Halban (fig. 484). Dup decolarea lambourilor de mucoas vaginal, se
decoleaz vezica de uter, la nceput cu foarfeca curb, ndreptat cu vrful n jos, apoi se prind cu mna stng pensele puse pe buza
anterioar a colului, iar cu policele drept nvelit ntr-o compres se mpinge vezica, strict pe linia median i ct mai razant cu uterul;
decolarea vezicii de pe col i istmul uterin se poate face i mai elegant numai cu foarfeca boant, alternnd seciunea bridelor cu
introducerea foarfecii ntre vezic i uter, cu vrful n jos, pentru ca nainte de a retrage foarfeca din spaiul creat s o ntredeschidem
(cu scopul de a lrgi astfel tunelul creat), aa ca s apar vederii fundul de sac peritoneal vezico-uterin). In genere, cistocelul poate fi
astfel redus cu uurin; nu este nevoie i nici nu este bine s se secioneze pilierii formai din ligamentele vezico-uterine (prin care
trec parte din vasele i nervii vezicii i deasupra crora se afl ureterele).
352
Dup ce s-a redus cistocelul, se pune problema de a-1 menine astfel i de a corecta incontinena de efort ce-1 nsoete
adesea; pentru aceasta, s-a recomandat s se nsileze diverticulul (n jurul orificiului intern al uretrei, reperat pe ciuperca unei sonde
Pezzer introdus n vezic, sond ce trebuie scoas nainte de legarea firului) i s se nfunde cu fire separate (n X, n U) sau cu o
burs, acest diverticul dislocat (fig. 484 B). Atenie la nsilarea pe linia median, dinaintea ciupercii Pezzerului, unde uretra are un
perete membranos, n orice caz mai puin important dect cel al vezicii. Este necesar s se fac i o a doua burs, sau i mai bine, s
se plicatureze i fascia, cutnd a o prinde lateral, ctre limita decolrii mucoasei vaginale, cu cteva fire separate i etajate n U sau
n X (punctele Kelly) (fig. 484 C).
353
Cnd cistocelul este foarte mare, se poate diseca fascia vezico-vaginal, cum recomand Halban (decolat deja de vezic
odat cu lambourile de mucoas vaginal); disecia fasciei se ncepe cu bisturiul, la marginea inciziei mucoasei vaginale, care este
pus de un ajutor n tensiune cu 23 pense Kocher (egale ca lungime); odat creat un spaiu n care s se poat introduce foarfecele
bont (de data asta cu vrful ctre mucoasa vaginal), pe care apoi l scoatem deschis pentru a lrgi spaiul creat; apoi cu acelai
foarfece se secioneaz densificrile ce mai unesc fascia de mucoasa vaginal. nfundm apoi separat n burs diverticulul vaginal i
suturm dedesubt, dup plicaturare, sau n palton, fascia (fig. 485). Dar fascia nu este totdeauna o structur suficient de important
pentru a fi uor individualizat i mai ales pentru a asigura un suport eficient. n aceste cazuri este bine s se caute fundul de sac
peritoneal anterior i dup deschiderea lui (vezi intrepoziia vezico-vaginal a uterului) s se treac dou rnduri de fire sagitale ce
solidarizeaz de peretele anterior al uterului, diverticulul vezical decolat. Metoda cunoscut sub denumirea de vezico-fixaie Halban
(fig. 486), a fost propus pentru corectarea retroversiei uterine; cum s-a artat ns, mijloacele de fixitate ale vezicii snt mult mai
precare dect ale uterului, nct procedeul i gsete mai degrab folosina pentru susinerea vezicii (sau peritonizarea unor
intervenii efectuate pe faa anterioar a uterului). Apoi se rezec excesul de mucoas de pe ambele lambouri decolate i se reface
peretele vaginal anterior, cu fire separate; procednd astfel, rezecia nu va fi niciodat exagerat, iar excizia maxim a mucoasei se va
situa exact acolo, unde peretele vaginal era mai destins de cistocelul acum redus. Ea nu va lsa inele cicatriceale care, stenoznd
vaginul, pot fi o cauz de dispareunie.
354
355
F". m. - P#iCGtIUll In ]IIlItOJl ti /tueiei .ezico.VQ6iIItI" lfaIIIa):
A-DuP''' in"," _ 1Df'UMet& .. buni ... .......... , ..............
..... ' ........ ______ .u ...... _. .. ,'V" ...... - .......
...... co....... ...-,, __ , "............ .i ..
_ .................... , in 7
356
Se nltur pensele saufirele tractor de pe col, se terge vaginul de snge i se scoate valva.
Incidentul cel maifrecvent este sngerarea difuz a vezicii sau fasciei decolate; dar accidentul care trebuie prevenit cu grij
este lezarea peretelui vezical sau uretral.
Colpoperineorafia posterioar
a) In rupturile incomplete, se ncepe prin a repera cu cte o pens cu dini de oarece limitele rupturii pe labiile mici i, dup
ce ne-am asigurat, apropiindu-le pe linia median, c noul orificiu va fi simetric i de dimensiuni normale (va admite dou degete),
se trage cu pensele punnd n tensiune comisura posterioar. Incizia se poate face prin transfixie, cu bisturiul, la limita dintre piele i
mucoas, dar rezultatul va fi mai estetic, dac incizia are forma unei acolade deschis n sus (astfel, la sutura tegumentelor unghiul
inferior nu se va ghemui).
Se prinde cu dou pense mucoasa vaginal i cu foarfecele curb se ncepe decolarea ei. i aici, punerea n tensiune a mucoasei
vaginale pe degetele minii stingi
1
uureaz, repernd, sprijinind i controlind decolarea, care se efectueaz cu policele sau indexul
minii drepte (fig. 487); iar bridele conjunctive ce se ivesc n spaiul de clivaj snt secionate cu foarfecele, ce se manipuleaz cu
vrful ndreptat lateral sau n sus, nu ctre rect. Tot timpul decolarea se menine ct mai aproape de mucoasa vaginal, a crei ciupire
sau sfiere este fr inconveniente. Dup cum bolnava prezint o ruptur simpl de perineu, o ruptur complicat cu rectocel sau cu
rectocel i enterocel, decolarea se va face mai profund sau mai puin profund (depind cu puin punctul cel mai mobil al mucoasei
vaginale prolabate).
357
fII. 4:'0. I (In rupturile Incomplete,
A -lna::a.a m xob.Ja. Il hm,u !nuc ,. '''clC_ JJ _ Se: ,,",,<.ICI C\I .... mao muhc pens. _ ..... natt
" ". fGufcc:dr l'oJCIC": II'lCqI< do:oI.Ioru CI C; _ Conlla_tca ckcoMri. eU .. eompted _1IIti I'C..... O - BrJdde
a.1I,IUadn'c lin! IK nCe .. I ".-Ie: 411 de romi! ....... 1 cu ylr{ul rre "'-Il nu spre RIC1
Fig. 488. - Colpoperineorujia posterioara (II). Excizia excesului dt:
AI - PupI dcdubluca rcctovas,nllil .... (ace clU;izia Il1mboului de m""nul vasin.ll (dupa O linic In V rh!urnJll CI>
bJqPk (rhl"', 'a D.vdul uruneulilor mirtirormi). B _ C _ Anilkiul lui Hcld : uei. ,:. muoo3 .... ; dupl
de prow, .
358
In nici un caz decolarea nu trebuie mpins lateral (ca la colporafia anterioar). Excesul de mucoas vaginal trebuie excizat
cu oarecare zgrcenie (fig. 488 A) pentru a nu crea, mai ales la femei tinere, o stenoz generatoare de dispareunie i pentru c atrofia
conductului vaginal la menopauz va accentua strictura. Se poate folosi artificiul propus de Held pentru a avea msura exciziei:
nsilarea peretelui vaginal decolat (fig. 488 B-C). Excizia lamboului decolat o facem n form de V inversat i cu ramurile frnte;
pentru aceasta, un ajutor ridic pensa, care repereaz unghiul proximal al decolrii i pensa- reper de pe labia de partea unde ncepe
excizia, iar operatorul trage n sens invers de pensa pus pe marginea mucoasei vaginale i, cu foarfecele plasat aproape orizontal
(pentru a evita secionarea canalului glandei Bartholin, care astfel se va transforma ntr-un chist de retenie), taie mucoasa vaginal
pn la nivelul caronculelor mirtiforme; de aci foarfecele se ndreapt ctre pensa de pe mucoasa vaginal, ce marcheaz unghiul
proximal al exciziei. Se excizeaz i de partea opus, simetric, apoi se vede cel mai bine daca bolnava prezint un rectocel mai mult
sau mai puin nsemnat, eventual un enterocel. Accidentul cel mai frecvent este ciupirea rectului la decolare: n aceste cazuri este
momentul de a sutura soluia de continuitate a peretelui rectal (nfundnd zona respectiv n dou-trei burse).
Dac rectocelul este manifest, se pun dou-trei fire n U, pe fascia conjunctiv a rectului, reducndu-i prin nfundare peretele
anterior exuberant (atenie ca aceste fire s nu perforeze peretele subire al rectului) (fig. 489 A). Cnd se constat un enterocel, sacul
herniar trebuie disecat pn la nivelul ligamentelor utero-sacrate, golit de coninut, legat i rezecat; dup aceasta ligamentele
utero-sacrate snt apropiate cu dou-trei fire de linia median, sau firul superior, care apropie ridictorii anali, le ncarc i le apropie
i pe ele.
Cnd rectocelul nu atrage atenia n chip deosebit, miorafia ridictorilor anali este suficient; pentru ca aceasta s fie eficient,
nu este bine ca muchii s fie ndeaproape disecai i desgolii de teaca lor conjuctiv (cum era clasic recomandat); aceast disecie,
fcut cu foarfecele, bisturiul sau digital, este sngernd i favorizeaz hematoame ce pot compromite intervenia, iar fasciculele
musculare lipsite de acopermnt conjunctiv se pot detaa de masa muscular, lrgind n loc s reduc hiatusul prerectal
1
).
Pentru a identifica ridictorii anali se poate proceda n dou feluri:
sau muchii snt pui n tensiune, apsnd cu indexul minii stngi, prin unghiul inferior al plgii asupra sfincterului
anal i cu mna dreapt se trece, de preferin cu un Reverdin curb, sau cu un Hagedorn mare un fir gros de nylon, prinznd i mediat
deasupra degetului stng n mas, lamele ntinse de o parte i de alta a rectului (fig. 489 B) (firul acesta inferior se folosete apoi ca
tractor pentru celelalte dou-trei fire);
sau se palpeaz, i dup identificare se prind ntre indexul i policele minii stngi, masele musculare latero-rectale
i cu mna dreapt se trece pe deasupra firului superior, mai nti.
Odat firele trecute pe ridictorii anali, ele se monteaz pe pense Pean i nu se leag pn ce nu se va sutura mucoasa vaginal
(pentru a nu ngreuna accesul n vagin) (fig. 489 C). Sutura peretelui posterior al vaginului se face cu fire separate pn la nivelul
caronculilor mirtiformi (reper i pentru simetria suturii i pentru refacerea pragului; amintim c vaginul se deschide n chip
normal n fundul plniei vestibulare i nu la comisura posterioar a vulvei). Ultimul fir se pstreaz ntr-o pens. Dup ce se leag
firele puse pe ridictorii anali, se capitoneaz spaiul subcutanat cu cteva fire subiri n U (fig. 489 D). Acest timp, adesea omis, este
foarte important pentru c refcnd n mas muchii superficiali ai perineului (nucleul central mai bine zis), redm nlimea i
consistena normal spaiului ce separ vulva de anus. Apoi se pun fire separate pe mucoas (de la caronculi pn la limita ei cu
pielea) i de setolin pe tegumente (nu fire de a, fiindc se mbib de secreii, pe care le dreneaz sub tegumente; n lipsa setolinei
se pune nylon) (fig. 489 E).
n ce privete colpo-perineorafia posterioar la femei btrne sau n deficiene musculare importante (cnd ridictorii anali
snt att de atrofiai, nct nu mai pot fi gsii sau apropiai pe linia median) se poate ncerca obinerea consolidrii perineului
printr-o cicatrice inflamatorie: pentru aceasta, ntre rectul cu teaca conjunctiv capitonat i vaginul suturat, dup excizia excesului
de mucoas se las un tubuor de dren ce iese n plaga perineal (nc demult N. Gheorghiu preconiza drenajul sistematic, sub sutura
planului ridictorilor, cu fascicul de fire de setolin sau, n lips, cu un tub subire de plastic).
359
b) n rupturile complete s-a spus mai demult c interesarea sfinterian nu se nsoete totdeauna de incontinen (chiar a
materiilor lichide sau a gazelor).
Totui colpoperineorafia posterioar, n aceste cazuri, trebuie s repare, pe lng nucleul central al perineului, sfincterul anal
i peretele anterior al rectului, totdeauna mai mult sau mai puin interesat; tehnica difer deci, n anumite puncte, de descrierea
precedent i anume:
operaia se ncepe repernd capetele sfincterului, care face nite gropie (de o parte i de alta a regiunii, n care
mucoasa anal prezint pliuri), cu cte o pens de col sau cte un fir. Cnd pierderea de substan din peretele rectal anter ior nu este
prea nsemnat limita inferioar a exciziei cicatriceale va avea forma de W (cu unghiurile inferioare rotunjite) (fig. 490 A); cnd
pierderea de substan este important se ncepe, mai bine, excizia i decolarea de sus n jos de pe vagin (pe care se contureaz, cum
s-a descris n tehnica precedent, un V inversat cu ramurile frnte) rsfrngnd apoi, n jos, pe msur ce decolarea progreseaz,
mucoasa vaginal, creia i se pstreaz ns continuitatea cu mucoasa rectal (pentru a folosi o parte din lamboul decolat la plastia
peretelui anterior al rectului) (fig. 491 A, B, C, D);
360
n prima eventualitate, cnd se face de jos n sus excizia cicatricii, dup ce aceasta este perfectat, se reface cu fire
separate peretele anterior al rectului (fig. 490 B): aceste fire trebuie trecute invers, ncepnd de la buza dreapt a plgii, pentru a le
nnoda n lumenul rectului (vezi fig. 490 C). Pe deasupra lor, peretele muscular i teaca conjunctiv a rectului mai snt suturate cu
dou- trei fire n U (acestea din urm nu trebuie s mai transfixieze mucoasa, ci, pe ct posibil, s nfunde sutura precedent).
Acum se libereaz capetele sfincterului de esutul cicatricial ce le nconjur i se sutureaz pe deasupra peretelui rectal suturat
i capitonat (cu dou fire de nylon).
Principiul director este de a limita disecia i decolrile, precum i rezecia esuturilor cicatriciale: pe de o parte pentru a
preveni sngerarea, hematoamele i supuraia, ce pot urma, i pe de alt parte pentru ca firele trecute prin sfincter s nu t aie i s nu
alunece printre fibre. ntr-adevr, cu ct repararea sfincterului anal se limiteaz la un minimum de disecie i rezecie i nu caut o
adevrat reparaie anatomic, cu att rezultatele snt mai bune. Apoi se procedeaz ntocmai ca n tehnica precedent descris:
apsnd cu degetul n unghiul inferior al plgii, se pun n eviden ridictorii anali i se trec firele pe ei; se sutureaz cu fire separate
mucoasa vaginal pn la caronculele mirtiforme; apoi se capitoneaz prinznd cu fire n U, n mas, muchii superficiali ai
perineului i se pun fire de setolin sau nylon la tegumente;
n a doua eventualitate, dup ce lamboul de mucoas vaginal a fost decolat i rsfrnt n jos, acoperind anusul, se
trec dou-trei fire n U pe teaca conjunctiv a rectului. Se caut i se izoleaz capetele sfincterului, apoi se pune pe el un fir n U,
care-i apropie capetele pe linia median. Se urmeaz prinznd ca mai sus ridictorii anali, suturind vaginul pn la resturile inelului
himeneal, capitonnd cu fire n U i suturnd de sus n jos tegumentele. Excesul de mucoas vaginal decolat se ajusteaz i se
sutureaz cu dou-trei fire.
Cura elitrocelulni. Hernia fundului de sac Douglas se prezint sau asociat prolapsului (cnd importana herniei este n funcie
de dispoziia primitiv a
361
362
/
363
fundului de sac peritoneal posterior), sau mai ales ca urmare a unei cure chirurgicale, incomplet sau neadecvat (de regul
fixare uterin direct sau prin ligamentele rotunde, la peretele abdominal).
Cura chirurgical a elitrocelului, pe cale vaginal, este recomandabil numai cnd uterul (sau bontul dup histerectomie) este
mobil; cnd hernia Dou- glasului apare dup histero- sau ligamento-pexii se impune n principiu calea mixt abdomino-perineal. Ca
la orice hernie, cura radical este simpl; ea comport izolarea i rezecia sacului peritoneal i nchiderea ct mai solid a spaiului
(ocupat anterior de hernie) ncepnd colpoperineorafia posterioar de la ligamentele utero-sacrate (cum recomand Dellepiane).
Adesea pe lng elitrocel, histero- i ligamento-pexiile duc i la alungirea zis hipertrofic a colului uterin care trebuie i
ea corectat n cadrul operaiei pe cale joas (vezi amputaia de col fig. 469). In astfel de cazuri operaia se ncepe prin incizie
Crossen, completat, dup decolarea i incizia peretelui vaginal anterior, printr-o incizie circular n jurul colului.
Urmeaz, dup amputaia colului, colporafia anterioar, apoi cura radical a elitrocelului i colpoperineorafia posterioar
nalt. Abia acum se poate trece la timpul abdominal efectundu-se dou burse etajate cu care se nsileaz peritoneul fundului de sac
Douglas, sau douglasectomie tip Jamain (pag. 585).
364
Incontinena de urin. Desemnarea ca incontinen relativ de urin a pierderilor involuntare, pe calea natural, se face n
tendina de a le deosebi de incontinenele totale i permanente ce nsoesc fistulele, unele boli nervoase i psihice etc.
Dar printre incontinenele relative de urin se deosebesc incontinenele de efort (legate de creterea presiunii
intraabdominale prin tuse, strnut, rs sau ridicare de greuti, provocate de urcarea unei scri, ba chiar de mers) i incontinenele de
urgen cu miciuni frecvente, imperioase, uneori disurie (mai degrab semne de cistit, trigonit, dissinergie de detrusor, cisto-
patie endocrin etc.).
Cum incontinena de efort i incontinena de urgen pot coexista i coexist destul de frecvent, ne vom referi la
incontinena relativ de urin, pn ce toate mijloacele clinice (anamnez corect, examen clinic complet, folosind testele Bonney,
Naric i Magendie) asociate celor paraclinice (urocultur, proba Addis, cistomanometrie i mai ales cistografie micional)
precizeaz diagnosticul de incontinen urinar de efort, singura justiiabil de tratament chirurgical. Este de menionat c marea
majoritate a eecurilor operatorii n incontinena urinar de efort se datoresc unor indicaii greite (bazate pe o explorare incomplet)
(fig. 493).
Studiile de microanatomie care au demonstrat c uretra este lipsit de un sfincter autonom, precum i explorrile radiologice,
radio-cinematografice, dar mai ales cistometria simultan electronic uretral i vezical au permis nelegerea mecanismului
conteniei urinare i miciunii, precum i fiziopatologia incontinenei urinare de efort. S-a dovedit astfel c:
n uretr presiunea maxim se gsete n 1/3-a ei superioar (uretra proximal, care mpreun cu zona inferioar a
bas-fondului vezical constituie o unitate anatomo-funcional, fibrele musculare vezicale continundu-se la nivelul jonciunii
uretro-vezicale);
n caz de continen, presiunea din uretra proximal depete totdeauna presiunea intravezical, att n repaus, cit
i la efort;
condiia meninerii acestei diferene de presiune uretro-vezicale, chiar i la efort, este ca jonciunea uretro-vezical
s fie situat n incinta abdominal, astfel c, creterea presiunii intra-abdominale (cauzat de efort) s acioneze concomitent att pe
vezic, ct i pe urera proximal (n aceste condiii presiunea intra-ureteral rmnnd n continuare superioar cele vezicale).
365
S-a dovedit c n incontinena de urin la efort jonciunea cistouretral i-a pierdut poziia nalt, intra-abdominal,
situndu-se n afara planeului muscular, care nchide n jos excavaia pelvian (se extraabdominalizeaz astfel) i presiunea
abdominal crescut n efort se exercit numai asupra vezicii; gradientul de presiune se inverseaz n favoarea vezicii, presiunea
intravezical depete pe cea uretral i apare incontinena urinar la efort.
Incontestabil c n mecanismul de contenie urinar intervine i tonusul musculaturii netede cisto-uretrale cu anexele ei:
pliurile uretrale, sistemul vaselor minune etc. Intervine de asemenea planul musculo-aponevrotic, pelvi-perineal dispus n hamac cu
rol important de susinere a regiunii uretro-vezicale, ca i statica uterului i vaginului solidar trigonului i funciunii cisto-uretrale.
Cu muli ani n urm maestrul nostru D. Svulescu scria c vezica urmeaz destinele uterului". Incontinena urinar de efort este
condiionat i favorizat de o serie de factori:
traumatismul obstetrical prin efect direct asupra regiunii uretro-vezicale pe care o disloc i indirect prin leziunile
perineale, consecutiv crora dispare elementul de susinere att al uterului i pereilor vaginali, ct i a jonciunii uretro-vezicale. De
aici, obligativitatea c n incontinena urinar de efort asociat cu rupturile de perineu complicate sau nu de leziuni de prolaps genital
(asocierea este aproape de regul) s fie rezolvate deopotriv ambele tulburri;
menopauza intervine n plus prin modificrile involutive att asupra mucoasei i sistemului vascular erectil uretral ct i
asupra tonusului musculaturii uretrei i n general al cele pelvi-perineale; se impune deci, n asemenea cazuri, oestrogenizare
pre-postoperatorie, dar mai ales gimnastica medical perineal.
n tratamentul incontinenei urinare la efort actul chirurgical trebuie s urmreasc, n special, ascensiunea,
reabdominalizarea jonciunii czute; n acest scop s-au propus numeroase intervenii chirurgicale, care se pot grupa n trei categorii
(fig. 494):
a) operaii de susinere subcervico-uretral indicate ca prim intervenie i mai ales cnd gradul de alunecare al jonciunii
este moderat: colporafia anterioar i posterioar, cu sau fr plastie sub-uretral (cu fascia vezico- vaginal, cu muchii
bulbo-cavernoi, cu fasciculele pubo-coccigiene ale ridictorilor sau cu lambouri de vagin); o meniune special trebuie fcut aici
interpoziiei vezico-vaginale a uterului sau a bontului dup histerectomie (vezi fig. 547549);
b) operaii de suspensie prin anse subcervico-uretrale executate pe cale mixt abdomino-vaginal, tip Goebel-Stockel,
Delinotte, Aldridge. Snt operaii mai laborioase, cu relativ frecvente complicaii, indicate n special n cazurile recidivate; n fine;
c) operaii de tip uretro-cistopexie, apreciate att pentru procentul mare de vindecri (realizeaz o bun ascensionare a
jonciunii), ct i pentru uurina execuiei i lipsa lor relativ de complicaii.
n aceast grup se descriu:
uretrocistopexii indirecte n care ridicarea jonciunii se face prin intermediul vaginului abordat pe cale abdominal
retro-pubian (Perrin-Leger), sau fixarea la simfiz (op. Marshall-Marchetti-Krantz), sau ligamentele Cooper (operaia Burch);
| |
uretrocistopexii directe n care firele de suspensie snt trecute prin peretele jonciunii i fixate retro-pubian la aponevroza
drepilor (operaii tip Pereyra i D. Alessandrescu).
a) Din prima grup de operaii (ce au drept scop reducerea caiibrului uretrei i ridicarea, precum i susinerea, dispozitivului
de nchidere cervico-uretral) s-a descris plicatura subcervico-uretral, preconizat de Keliy n America (1912), Marion n Frana
(1920), Bonney n Anglia, Gersuny, Snger, Martius etc., cea mai simpl i larg ntrebuinat (ceea ce totui constituie o prob de
calitate); tot din aceast grup mai amintim interpoziia unei plastii de grsime n spaiul uretro-vaginal (vezi tehnica la fistulele
vezico-vaginale), interpoziia muchilor bulbo-cavernoi (Berrow, 1942), interpoziia de materiale plastice, cerclajul uretral
juxtameatic (Richer) etc.
366
367
Din categoria plastiilor musculo-aponevrotice am amintit ca nerecomandabile metodele ce ncearc s aduc, naintea
vaginului, fasciculele pubococcigiene ale muchilor ridictori anali: Franz (1942); Ingelman-Sundberg (1957) folosete fascicule
din ridictorii anali, secionate cel puin n prealabil.
b) Din a doua categorie trebuie amintite, printre operaiile cele mai nsemnate:
metoda GoebbelStoeckel\ constnd n plastia cu muchii piramidali sau cu cte un lambou din muchii drepi abdominali,
lambou ce este trecut sub simfiz, de o parte i de alta, n jurul i dedesubtul colului vezical i uretrei;
metoda Aldridge (1952) constnd, de asemenea, n plastia suburetral, dar cu fii prelevate din aponevroza muchilor
oblici abdominali (i trecute prin muchii drepi), printr-o incizie Pfannenstiel.
Metoda Goebbel-Stoeckel utilizeaz dou fascicule de fibre musculare din muchii drepi abdominali sau dou lambouri din
aponevroza ce-i acoper (de care se las s adere muchii piramidali), ce se trec printre muchii drepi sub uretr; n metoda
Aldridge, fiile de fascie (prelevate transversal din aponevroza muchilor oblici abdominali) (fig. 495) se trec prin grosimea
muchilor
Goebbel (1910) recomand folosirea muchilor piramidali (dar acetia au dezvoltare variabil i slnt foarte scuri); Stoeckel
(1917) amelioreaz metoda prelevnd odat cu piramidalii i cte un lambou de aponevroz (muchii piramidali respectivi snt lsai
s adere de lambourile de aponevroz) drepi, cam la 4 cm deasupra pubisului. n acest detaliu const superioritatea ultimei metode:
folosete pentru plastie numai aponevroza, totdeauna mai rezistent la condiiile vitrege ale transplantrii;
nu deplaseaz fascicule din muchii drepi i i folosete ca organ de control (n momentul cnd presiunea
abdominal crete i pierderea urinii ar fi iminent, presiunea chingii aponevrotice este crescut prin contracia muchilor drepi).
Aceste operaii foarte delicate ca execuie snt recomandabile numai n cazul eecului colporafiei anterioare (sistematic
completat, aa cum s-a descris, de procedeul plicaturii subcervico-uretrale). Ele avnd un timp obligatoriu abdominal, beneficiaz
de accesul simultan n dou echipe. Dar i aa, timpul delicat al acestor tehnici rmne decolarea n spaiul lui Retzius a conductelor
pentru trecerea lambourilor; sngerarea este posibil i hemostaza greu de fcut (ea se face prin tamponare cu comprese mbibate n
soluie cloruro-sodic izotonic cald adrenalinat). O ameliorare a acestor metode a fost nlocuirea bandeletelor aponevrotice de
ctre Ch. Moir (1968) cu o panglic sintetic siliconat (mersilen).
Iat cum recomanda Aldridge s se fac operaia pentru incontinena de urin: dup decolarea mucoasei vaginale (i eventual
plicatura cu fire n U, de catgut fin, a zonei subcervico-uretrale), odat gsit planul de clivaj ntre vagin i fascia vezico-vaginal (nu
ntre aceasta i vezic, pentru a preveni lezarea vezicii sau uretrei), este uor de a introduce indexul pe dinapoia pubisului, pn
aproape de inseria muchilor drepi abdominali (fig. 496); printr-o incizie Pfannenstiel, se expune atunci aponevroza muchilor
oblici abdominali i se disec din aceasta dou fii transversale de vreo 6 cm lungime i 1,5 cm lime (lsndu-le s adere pe o
distan de 2 cm de o parte i de alta a liniei mediane); apoi, o pens clamp este trecut prin tunelurile latero-vezicale decolate cu
degetul i cu ea, dup ce se perforeaz muchiul drept abdominal de partea respectiv, se prinde i se coboar, n plaga vaginal ,
lamboul de aponevroz decolat (fig. 497 A); manevra se repet de partea opus i lambourile snt suturate pe linia median (fig. 497
B), sub zona cervico-uretral; se sutureaz plaga abdominal, apoi cea vaginal (i, dac este cazul, se completeaz operaia cu o
colpoperineorafie posterioar, care s susin mai bine noua situaie anatomic creat).
c) Din a treia categorie de intervenii ce-i propun s ridice i s menin colul vezical, fac parte:
- uretro-cistopexiile indirecte (ce ridic jonciunea cisto-uretral cu ajutorul vaginului sau uterului), ca i prin suspendarea
cu alte esuturi;
cervicocistopexia Perrin-Leger (suspendarea feei anterioare a colului i a prii inferioare a vezicii la peretele
abdominal prin fire neresorababile) (fig. 498)j
uretro-cistopexiile directe: cervico-cistopexia Figurnov pe cale vaginal (vezi fig. 503), uretro-cistopexiile
Pereyra (1959) i Dan Alessandrescu (vezi fig- 504);
metodele de cervico-cistopexie, folosind plastii aponevrotice (Michon) sau cu tendon de viel (Delinotte), aceste
operaii executate mai mult de urologi, dect de ginecologi i n plus cam de domeniul trecutului, de clnd s-a dovedit inocuitatea
perfect a unor materiale sintetice.
368
Fig.. 496. - Procedeul Aldridge pentru corectarea incollli"en/ei:
of - diseclia ras.siei vezlt,:: o-\!lsinale fig. 63) se introduce (In imagine de partea pin" napoia
"imfizel . B - Sutur r;j iei H'zco\aglnale dup4 ce jonctIUnea a rOst inrundatll in bunA sau phe:lllurat&
eu (' serie de fire in U.
369
d) Operaii de tip uretro-cistopexie. Dintre uretro-cistopexiile indirecte mai larg utilizate snt tehnica Perrin-Leger i cea a lui
Burch pe cale abdominal, precum i tehnica Marshall-Marchetti-Krantz pe cale vaginal. Pentru calea combinat
abdomino-vaginal vezi procedeul piramidalopexia extraperitoneal.
Perrin (1944) a propus cervico-cistopexia pe cale abdominal, suturnd faa anterioar a colului vezical i a prii inferioare a
vezicii, extraperitoneal, cu fire neresorbabile la teaca drepilor; mbuntirea adus de Leger n 1946 const in suspensia vaginal
retropubian cu dou lambouri aponevrotice de cte 3/1 cm decupate din teaca drepilor (vezi fig. 498) iar faa anterioar a vezicii
solidarizat la drepii abdominali.
Burch (1961) fixeaz pe cale abdominal fundurile de sac laterale ale vaginului la ligamentele Cooper (fig. 499502).
Iat cum descrie P. Srbu tehnica operatorie John C. Burch:
1. Incizie puboombilical sau PfannenstieL
Decolarea spaiului Retzius cu degetul sau cu compres, punnd n eviden, n profunzime, zona cervico-uretral (marcat
de prezena capului
2 Se introduc 12 degete ale minii stngi n vagin i se ridic peretele anterior al acestuia, expunndu-1 diseciei. Aceast
manevr este repetat de mai multe ori n timpul operaiei, schimbnd de fiecare dat mnua.
3. Disecia peretelui vaginal se efectueaz la 11 1/2 cm, n afara zonei cervico-uretrale, de o parte i de alta,
ghidndu-ne tot timpul cu degetul introdus n vagin (fig. 499).
370
,
371
Manevra care constituie de altfel originalitatea procedeului permite ca punerea n eviden a peretelui vaginal s se realizeze
fr hemoragie (peretele vaginal este recunoscut dup culoarea alb-sidefie a fasciei perivaginale).
5. Cu un ac curb Hagedorn se trec dou-trei fire de nylon neperforante prin peretele vaginal, de o parte i de alta a zonei
cervico-uretrale (fig. 500).
6. Cu acelai ac sau cu un Reverdin se trec firele i prin ligamentele Cooper i se nnoad (un rol important revenind din nou
degetului din vagin care apropie de fiecare parte peretele vaginal de eminena ilio-pectinee)(fig. 501)
7. Dup ce s-au nnodat firele, se verific spaiul retro-simfizar, cu coada pensei anatomice (fig. 502); acesta rmne suficient
de larg dac firele aplicate pe peretele vaginal snt plasate la minimum 1 cm n afara liniei mediane (altfel suspensia vaginului poate
comprima uretra sub marginea simfizei pubiene i produce retenie de urin postoperatorie).
8. Se nchide peretele abdominal, lsnd dup circumstane un tub de dren (pentru 2448 ore) n spaiul Retzius.
9. Se practic apoi o colpoperineorafie posterioar i se asigur drenajul vezicii cu o sond Pezzer sau Foley, pentru 7 zile.
Ambele metode au servitutea c, neabordnd pe cale vaginal descensul jonciunii cisto-uretrale, nu pot corecta n suficient
msur dezordinile anatomice n cauz (cistouretrocelul, alunecarea vezicii pe istm i col, refacerea lungimii normale a vaginului,
precum i reconstituirea nucleului central al perineului), iar efectuate odat sau dup abordarea i pe cale vaginal, lungesc fi fac mai
greu de suportat operaiile pentru aceast afeciune benign.
372
373
374
Uretro-cistopcxia Marshall-Marchetti-Krantz (1949) fixeaz faa anterioar I vaginului la simfiza pubian; intervenia este
relativ dificil, comportlnd deschiderea spaiului Retzius (generatoare, cum s-a mai spus, de hemoragii fl infecii) i fixarea 1a
cartilajul simfizar, care nu este solid, determin uneori osteite trenante, iar procesul de scleroz ce poate cuprinde i fixa uretra
posterioar face, n caz de recidiv, reinterveniile i mai dificile.
Dintre uretro-cistopexiile directe n afara procedeului Figurnov (vezi fig. 503) mai snt de recomandat:
Operaia preconizat de Pereyra (1959) executnd suspensia uretro-vezical cu un trocar cudat, special, prin care se introduce
un stilet ce are la extremitatea inferioar un orificiu (prin acesta se poate trece firul neresorbabil de suspensie); printr-o mic incizie,
de 1 cm, efectuat deasupra simfizei se introduce canula retro-simfizar pn n plaga vaginal.
375
n fine, tehnica preconizat de Dan Alessandrescu (fig. 504) i care const din:
1.Incizia peretelui vaginal anterior tip Crossen i decolarea cu foarfeca boant a peretelui vaginal anterior (de Ia 2 cm
deasupra orificiului extern al colului la 11 1/2 cm de meat).
2.Decolarea vezicii de lambourile vaginale, de colul i istmul uterin (cu determinarea gradului de ptoz vezical, reperarea
jonciunii cisto-uretrale, a lungimii i calibrului uretrei).
3.Realizarea prin decolare digital (cu indexul) a dou tunele parauretrale, strict retro-simfizare, pn la nivelul peretelui
abdominal anterior (fig. 504 A).
4.Corectarea eventual a tulburrii de static vezical prin plicaturare, precum i a patologiei uretrale (dac a fost depistat
prin uretro-cistografie), mai ales plicaturarea suburetral n caz de dilatare, prin puncte Kelly.
5.Incizie transversal de 34 cm. a tegumentului, la dou laturi de deget deasupra marginii superioare a simfizei (pn la
aponevroz).
6.Ancorarea de o parte i de alta a jonciunii cisto-uretrale (cu ac de curbur mic i fire de nylon de cca. 40 cm) (fig. 504 B).
7.Firele, odat nsilat jonciunea cisto-uretral, snt trecute cu o pens curb n plaga suprasimfizar (fig. 504 C).
8.Solidarizarea ambelor capete ale fiecrui fir la aponevroz. Este foarte important ca nivelul corect de ridicare a jonciunii s
fie controlat, prin gradul de tensiune exercitat asupra firelor n momentul nnodrii lor (i prin pal pa rea jonciunii ridicate pn la
mijlocul feei posterioare a simfizei).
9.Sutura plgii suprasimfizare (drenarea decliv a spaiilor create o efectueaz nsi firele suspensoare).
10. Sutura peretelui vaginal anterior, dup plicaturarea sub-vezical a fasciei vezico-vaginale.
11. Colpoperineorafia posterioar cu miorafia ridictorilor anali.
12. Se las o sond pentru 5 zile n vezic (de tipul Foley sau Pezzer).
Metoda are unele avantaje i anume:
operaia se execut pe cale vaginal, ceea ce permite izolarea vezicii i mai ales a jonciunii cisto-uretrale i
repunerea organelor pelviene n rapoartele lor anatomice; calea vaginal permite s se corijeze eficient i alte dezordini anatomice
frecvent asociate (alungire de col, descens uterin etc.) i mai ales s fie completat de o colpoperineorafie posterioar;
-crearea celor dou tunele retro-simfizare rezolv i eventualele aderene pubo-uretro-vezicale (n afara celor cu vaginul i
uterul) care ar putea tulbura mecanismul conteniei prin mpiedicarea basculrii n jos i napoi a jonciunii, deplasare normal i
necesar n timpul miciunii;
plasarea firelor de suspensie chiar la nivelul jonciunii, la egal distan ntre planurile ventral i dorsal, fixarea
firelor suspensoare aproape la inseriile aponevrozei muchilor drepi (regiune de mare rezisten i negeneratoare de complicaii ca
periostul simfizar);
suspensia realizat este solid i eficient; n caz de recidiv, rmne posibil efectuarea unei uretro-cistopexii
pe cale abdominal (lucru foarte dificil, dac nu imposibil, dup o uretro-cistopexie indirect tip Marshall-Mar- chetti-Krantz).
Dup o perineorafie, operata nu trebuie inut mai mult de 48 de ore culcat n pat. Pentru unele operaii citate aici se va
pstra n vezic, dup operaie, o sond Pezzer sau Foley timp de 56 zile i se vor cuta artificii ca vezica s nu se infecteze n acest
timp din afar (drenaj cu un prelungitor steril, zilnic schimbat, n vas nchis, sau ntr-o pung de plastic anume conceput). Pentru
majoritatea operaiilor ns, este suficient ca operata s fie sondat n seara operaiei i a doua zi dimineaa (cnd dup scurgerea
urinii se introduc pe cateter n vezic dou fiole de hidrocortizon). Apoi operata este lsat s urineze spontan, dac poate, avnd ns
grij de a instrui personalul auxiliar s refac sondajul din 6 n 6 ore, precum i toaleta plgii vaginale i cea perineal, dup ce
operata are scaun sau urineaz.
Firele de setolin sau nylon de la tegumente se scot la 45 zile; cnd s-au pus fire neresorbabile i pe mucoasa vaginal,
acestea se scot la 1415 zile.
Edemul sau infiltraia plgii operatorii trebuie surprinse ct mai precoce; n aceast situaie snt indicate una-dou edine de
rontgenterapie antiinflamatorie i prelevarea din timp a scurgerilor din plag sau vagin pentru culturi i antibiogram.
Apariia unui hematom trebuie s mreasc grijile de asepsie i anti- sepsie a plgii operatorii i indic folosirea profilactic
a chimioterapiei antimicrobiene.
Chimioterapia antimicrobian electiv mai este indicat (n continuare cnd a fost nceput profilactic preoperator) n cazul
rupturilor complete; de asemenea, cnd s-au produs leziuni accidentale ale rectului.
REZULTATE
Rezultatele colpo-perineorafiilor snt totdeauna satisfctoare cnd s-au respectat principiile pe care se sprijin aceste
intervenii, cnd pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie au fost judicioase i cnd tehnica operatorie a fost ireproabil.
Rezultatul operaiilor la femeia tnr este cu att mai bun, cu ct mpac mai bine dou scopuri antagoniste: mpiedicarea n
viitorul mai mult sau mai puin apropiat a recidivei prolapsului i nestingherirea copulaiei. n legtur cu aceasta, semnalm din nou
importana estetic i funcional a refacerii planului perineal superficial, care dei neindividualizat, joac un rol de ntrire i
dedublare, iar prin refacerea fosei naviculare previne dispareunia (altfel se creaz un pinten n locul unui plan nclinat, iar comisura
este inextensibil i dureroas).
376
6. FISTULELE GENITALE
Prin definiie fistula presupune, n genere, un traiect ntre dou caviti sau ntre o cavitate i exterior; n mod deosebit, cele
mai multe fistule genitale snt lipsite de traiect fistulos: ele constau n coalescena pereilor a dou organe cavitare, n jurul unei
soluii de continuitate, mai mic sau mai mare, dup ntindere, cauza pierderii de substan i sediul ei.
Fistulele, pe lng infirmitatea ce o produc prin pierderea fr control a urinii sau materiilor fecale, modific i aspectul
tractului genital feminin; dup sediul lor, ele snt fie vezico-uterine, fie vezico-vaginale (cele mai frecvente) fie uretro-vaginale, fie,
n sfrit, recto-vaginale (fig. 505).
Unele fistule genitale, cum snt cele menstruale, spontane sau postoperatorii (deschise la tegumente sau n vagin), cele
entero-vaginale (cu totul excepionale) nu reclam operaii plastice i reparatoare, ci de exerez; ele nu-i gsesc deci locul aici. De
asemenea, fistulele uretro-vaginale, aproape exclusiv accidentale (recunoscute sau nu ca atare n cursul operaiilor ginecologice), ca
i fistulele cervico-vaginale (laqueare), snt descrise n alte pri.
In etiopatogenia fistulelor genitale, care creaz condiii i impune atitudini terapeutice deosebite, cauzele cele mai frecvent
ntlnite snt obstetricale, fizioterapice i chirurgicale (cu totul excepional cele traumatice, accidentale).
Aspectul leziunilor constatate este n funcie de factorii etiopatogenici, de sediul i ntinderea fistulei, precum i de reacia
esuturilor vecine. Varietatea leziunilor este extrem de mare, totui:
n ce privete cauza lor, se poate spune c fistulele postfizioterapice i obstetricale
28
se nsoesc de distrugeri
nsemnate, caloziti i infiltraii ale esuturilor vecine (mai mult sau mai puin trectoare n etiologia obstetrical), pe cnd n cele
chirurgicale aceste leziuni snt puin marcate;
n ce privete sediul, fistulele vezico-uterine se nsoesc de deformarea sau distrugerea buzei anterioare a colului
uterin, cele vezico-vaginale de inflamaie cronic vaginal, ajungnd cu timpul la hipertrofie, formare de bride sau scleroz, n timp
ce vezica i pierde capacitatea prin retracie i cistit; toate leziunile snt mai discrete i mai lipsite de gravitate i nu se pune nici
problema infeciei ascendente ca la fistulele urinare, n cazul fistulelor stercorale i lipsesc cu desvrire n fistulele uretro-vaginale,
cnd dispozitivul sfincterian nu este atins.
Pentru a pune indicaia terapeutic trebuie studiate condiiile locale: starea vaginului (supleea i profunzimea lui), starea
esuturilor vecine (mobilitate sau fixitate, caloziti, incrustaii cu sruri urinare etc.), starea uretrei (n cazul fistulelor vezicale, cnd
poate fi intact, dezinserat sau chiar disprut), n sfrit trebuie fcut un studiu topografic al fistulei pe rezervorul lezat (n cazul
vezicii prin cistoscopie).
In mod deosebit, fistulele vezicale apar sub o serie de aspecte care au indicaii diferite; astfel se pot ntlni:
fistule pure (departe de cele trei orificii vezicale);
fistule juxtaorificiale (cervicale sau ureterale);
fistule indirecte (vezico-utero-vaginale);
fistule cu pierderi nsemnate de substan (din colul vezical, din trigon) ;
28
V. Dobrovici, din SO de fistule vezico-vaginale de natur obstetrical, a gsit n etiologia lor n 46 de cazuri compresiunea urmat de escar (ceea ce le apropie
de mecanismul observat n fistulele fizioterapice) i numai n 4 cazuri seciuni fcute n cursul interveniilor obstetricale (deci condiii de producere similar fistulelor
chirurgicale).
377
III fistule complexe (asociate: uretro-vezico-vaginale, recto- i vezico- vaginale, sau cu alte afeciuni).
Aceste aspecte impun In cazul fistulelor vezico-vaginale completarea explorrii prin urografie (indicat pentru a cunoate i
starea rinichilor) ca i prin urocultur urmat de antibiogram (pentru a preveni i combate infeciile odat instalate).
PRINCIPII I EFICIEN
Dac urmrile actului obstetrical, fizioterapie sau chirurgical, care explic prezena fistulelor, explic i unele eecuri n
tratamentul lor (cel puin n privina fistulelor urinare), nu mai puin grave snt sechelele tentativelor infructuoase de a nchide aceste
soluii de continuitate; pe msur ce numrul eecurilor succesive crete, posibilitile chirurgicale de a nchide fistula scad.
De aici un prim principiu: tentativa operatorie trebuie fcut numai dup ce explorarea complet a precizat n detaliu toate
aspectele leziunilor i s-au examinat cu deplin obiectivitate resursele chirurgicale.
Obiectivul principal al tratamentului unor fistule este nchiderea orificiilor (i suprimarea traiectului fistulos, cnd acesta
exist). Pentru ca atingerea obiectivului s fie posibil i suficient trebuie ca:
vitalitatea esuturilor s nu fie alterat (ca n fistulele secundare iradierilor) ;
operaia s se fac sub o lumin suficient;
dup avivarea orificiului s se fac o bun dedublare a organelor ce comunic, i, pe ct posibil, s se interpun
ntre suturile lor ct mai mult esut sntos (eventual plastie cu grsime, interpoziia uterului etc.);
s se afronteze corect suprafeele avivate, evitnd ns punerea lor n tensiune, i s se efectueze suturi ermetice,
mai ales a orificiului situat pe rezervorul lezat.
Pentru repararea fistulelor vezico-vaginale, ca atingerea obiectivului s fie posibil i eficient, se mai pun principial dou
condiii speciale i anume:
cele trei orificii vezicale s nu fie interesate;
dup operaie s se dreneze bine urina (drenaj hipogastric cu tub Redon sau sond permanent Foley sau Pezzer,
timp de 1114 zile, iar n zilele urmtoare suprimrii sondei s se cateterizeze vezica regulat la 6 ore).
Se nelege, deci, c n ce privete fistulele vezico-vaginale, nchiderea lor prin avivare, dedublare i sutur poate fi n unele
ocazii posibil, ns insuficient; astfel, cnd:
dispozitivul sfincterian este interesat, uretra a fost dezinserat sau lipsete n parte;
pierderea de substan este juxtaureteral.
ntr-adevr, dac dispozitivul sfincterian a fost lezat, calitatea vindecrii este ndoielnic, chiar dac s-a obinut nchiderea
fistulei (persist incontinena transuretral). De aici, necesitatea de a asocia suturii defectului, fie plicatura sub cervico-uretral a
fasciei, fie o angulaie cervico-uretral, prin cervico-cistopexie, direct sau indirect. Autogrefele i plastiile musculo-aponevrotice
reprezint, n aceste cazuri, metoda de elecie, cnd operaia se face pentru prima oar i esuturile snt suple; cnd fistula este
nconjurat de caloziti, inerente operaiilor iterative rmase infructuoase, este mai bine s se renune la angulaie sau traciuni, iar
grefele prezint n plus riscul ischemiei n aceste esuturi cu vascularizaia adesea compromis.
n alte ocazii ce nu snt totdeauna previzibile, obiectivul se arat imposibil de atins prin metoda avivrii-dedublrii i suturii:
fistula este fix, pierderea de substan ntins, esuturile nvecinate snt scleroase, prost vascularizate i vitalitatea lor compromis
(dup multiple tentative chirurgicale de nchidere sau dup radio-necroz). Resursele chirurgicale clasice se limitau n aceste situaii
la dou metode ce nu pot fi socotite ca o rezolvare satisfctoare, necum fericit, comportnd ambele dezavantaje serioase:
implantarea uretero-colic (care expune inevitabil la infecie ascendent) i colpocleizis-ul parial (operaile antianatomic i
antifiziologic, care pe lng alte dezavantaje expune la infectarea urinii i formarea de calculi fosfatici n diverticulul artificial creat,
care nu se dreneaz).
O ultim soluie, dup Couvelaire, este s se completeze fistula prin seciunea uretrei (vezica separat de uretr fiind mai uor
de nchis ermetic, sub drenaj hipogastric), urmnd a face apoi neosfincterizarea secundar i neoimplantarea uretrei sau a unei
plastii de uretr (procedeul Marion).
Dezinseria traumatic a uretrei creaz situaii similare.
Pierderea de substan care las vezica i fr sistem de control (colul) i fr vector al urinii (uretra) pune n principiu
problema liberrii soluiei de continuitate n doi timpi: se face mai nti mobilizarea buzei anterioare a breei pe cale retro-pubian
(dup executarea unei cistostomii), apoi mobilizarea buzei posterioare a breei pe cale vaginal. Marion a artat c crearea unei
neouretre cu un lambou din peretele anterior vaginal este cel mai des posibil i d un canal mucos i suplu, ca i uretra normal; este
suficient apoi trocardizarea vezicii.
Situaia juxtaureteral a fistulei complic totdeauna operaia, ridicnd dou temeri:
lipsa stofei pentru nchiderea fistulei;
ocluzia ureterului intramural.
Alegerea celei mai bune tactici se face pe criterii urografice: cnd urografia este normal se cateterizeaz ureterul, care este
descoperit n anul subvezical i nfundat n vezic (ca o sond Nelaton n intestin, dup metoda Witzel); cnd ureterul este dilatat,
aton sau stenozat, se ncepe operaia pe cale nalt (se caut conductul ureteral la strmtoarea superioar, se urmrete i se
reimplanteaz n calota vezical); apoi, dup ce nu mai avem grija lui, se folosete larg stofa vezical, la cornul corespunztor al
trigonului, mai clar expus pe cale vaginal.
La noi n ar au mai fost introduse n practic unele metode ce merit o atenie deosebit:
ocluzia orificiului vezical cu un dop de placent conservat (metod foarte simpl, dar care din pcate nu prea este
decisiv);
procedeul de plastie epiploic preconizat de Chiricu;
autotransplantarea ileal pediculat, studiat experimental i propus de Ghiescu i Nicolescu;
homotransplantele de fragmente vezicale conservate (T. Ghiescu).
INDICA II
378
Prezena fistulelor este o indicaie operatorie incontestabil; necesitatea interveniei nu mai are nevoie de a fi subliniat, n
prezena veritabilei infirmiti pe care o prezint aceste bolnave.
Bineneles, ne referim la fistulele autentice, constituite, i nu la unele fistule, ce apar curnd dup o intervenie ginecologic
sau obstetrical, n cursul creia rnirea vezicii n-a fost remarcat sau sutura imediat s-a dezunit I acestea se vindec spontan prin
ngrijiri adecvate. Dac vindecarea lor nu s-a produs
ns n 68 sptmni, se poate considera fistula drept constituit i continuarea tratamentului medical devine inutil.
Problema este: cnd trebuie s se pun indicaia operatorie? In fistulele post-partum se poate opera de la 68 sptmni dup
apariia fistulei, cnd uterul i-a terminat involuia, buzele plgii snt bine vascularizate i rezistente; n fistulele postoperatorii
trebuie ateptat ns mai mult, iar n fistulele prin radionecroz, i mai mult, ca esuturile s se revascularizeze, scleroza s se
limiteze, infiltraiile s dispar.
S-a artat c, pentru unele fistule cel puin (cele vezico-vaginale n spe) diverse situaii morfo-funcionale pun n principiu
indicaii operatorii particulare, crend i condiii deosebit de grele pentru obinerea vindecrii.
CONTRAINDICA II
Contraindicaiile snt mai ales temporare, n funcie de evoluia leziunilor (n sptmnile ce urmeaz naterea, n lunile ce
urmeaz operaia n timpul creia s-a produs leziunea sau radionecroza), de fenomenele asociate (cistit, colpit, pararectit) sau de
starea general a bolnavei; vrsta bolnavei nu prezint o contraindicaie, dar starea cordului, prezena unui diabet etc. impun o
corectare preoperatorie. Chiar infectarea urinelor (urocultura preoperatorie este absolut obligatorie) reprezint o contraindicaie
temporar.
S-a artat c o prim condiie (i n acelai timp un principiu, fiindc cu ct se nmulesc tentativele operatorii, cu att ansele
de reuit scad) este ca intervenia s fie sub toate aspectele posibil i suficient; evident c pentru aceast condiie, explorarea
perfect a cazului este indispensabil (nu numai n ce privete sediul i ntinderea soluiei de continuitate, dar i a leziunilor
asociate).
De asemenea, s-a artat c principiul, condiiile locale pun indicaia tehnicii de ales. In general, i n cazul fistulelor genitale
se prefer pentru operaie primele zile ce urmeaz unei menstruaii.
Aceasta trebuie s tind la obinerea unor esuturi propice actului operator: n cazul n care esuturile snt infiltrate, inflamate
sau scleroase, atone sau devitalizate, snt de ncercat tratamentele locale antifiogistice i hormonale (ovule de tipul preparatului
ovestrol), mpreun cu chimio- i antibioterapia general ct mai adecvat (pre-, intra- i post-operator). n fistulele urinare, mult
timp neglijate, se mai poate pune problema dilatrii sau debridrii vaginului, ca i a dilatrii uretrei retractate.
Urina trebuie acidificat i meninut acid prin administrare de acid fosforic (50100 picturi pe zi, sau sub form de
limonad fosforic). La femeia n menopauz este bine s se administreze i parenteral estrogeni, de preferin preparate fr efecte
pe uter (ca cele de oestriol).
TEHNICI OPERATORII
Fistulele vezico-vaginale. Cnd sutura orificiilor dup avivare i dedublare pare posibil i suficient, calea de acces cea mai
recomandabil este calea vaginal
1
pentru c:
permite expunerea mai bun a leziunii;
este mai puin traumatizant i primejdioas;
evoluia postoperatorie este mai simpl, mai lipsit de complicaii.
Soluia de continuitate este expus folosind o valv posterioar lat, dar
scurt, i exercitnd cu o pens traciuni pe colul uterin (sau cu fire tractor pe esuturile perifistuloase, dac fistula s-a produs
dup o histerectomie total).
Coborrea i expunerea fistulei mai poate fi ajutat cu un cateter metalic introdus prin uretr sau, cum recomandau Forgue i
Massabuau chiar prin introducerea de ctre operator a indexului minii stngi, dup dilataia uretrei.
Primul timp al operaiei este avivarea; ea se face cu un bisturiu fin i ascuit, care se nfige piezi, ca s ia civa milimetri din
marginea de mucoas vaginal a fistulei i, pe ct posibil, deloc din mucoasa vezical, care, pe de o parte, trebuie economisit, iar pe
de alta, sngereaz mai mult (i sutura ne- prinznd mucoasa vezical nu asigur hemostaz). Bisturiul este condus apoi astfel ca s
aviveze orificiul de jur mprejur, crend, dup orientarea diametrului mare al fistulei, dou lambouri sagitale, oblice sau transversale
(fig. 506). Avivarea se mai poate face, mai ales cnd pierderea de substan vezical este nsemnat, sub forma exciziei unui gulera
de mucoas vaginal n jurul orificiului fistulos; aceasta, rsfrnt apoi ca n fig. 508, dup dedublare, va servi pentru sutura vezicii
(al crei perete ar fi altfel pus ntr-o tensiune excesiv).
Al doilea timp este dedublarea: lambourile de mucoas vaginal snt decolate ca la colporafia anterioar.
Sutura vezicii se face cu fire separate; important este ca firele s nu fie perforante (fig. 506 B). Dac dedublarea s-a fcut
suficient de larg, se poate apoi nfunda n burs zona suturii, sau se pune un al doilea strat de fire n U, ca la plicatura
subcervico-uretral din timpul colporafiei anterioare.
Ultimul timp, sutura vaginului (fig. 507), trebuie precedat, cnd mucoasa se afl n tensiune, de incizii liberatoare la distan.
379
Aceste incizii se fac la distan de zona infiltrat i scleroas, ce nconjur fistula, ca decolarea mucoasei vaginale s fi e
uoar; li se d n genere form de V, cu unghiul deschis ctre zona n care vrem s mobilizm mucoasa (i dup aceast mobilizare
plaga se sutureaz n form de Y).
| Cile de acces transperitoneale, trans vezica le sau transperitoneovezicale nu dau o lumin mai bun; ele erau alt dat
indicate, fiindc metodele de explorare a sediului i ntinderii fistulei nu puteau asigura c soluia de continuitate este la suficient
distan de orificiile ureterale. n plus, Couvelaire crede c, opernd prin vezic, suprafeele afrontate mai bine snt cele vaginale, pe
cnd opernd prin vagin se afronteaz mai bine suprafeele vezicale (ori tocmai aceast sutur este bine s fie ermetic; ocluzia
orificiului vaginal poate cel mult s favorizeze producerea unui hematom intercalat, care poate compromite ambele suturi).
Dobrovici aduce argumentul c nermnnd suturi In vezic (cind se opereaz pe cale vaginal nu se pun pe vezic fire perforante),
nu se vor forma calculi In jurul acestor fire, ca atunci cind se opereaz pe cale transvezical.
TEHNICI OPERATORII
Fistulele vezico-vaginale. Cnd sutura orificiilor dup avivare i dedublare pare posibil i suficient, calea de acces cea mai
recomandabil este calea vaginal
1
pentru c:
permite expunerea mai bun a leziunii;
este mai puin traumatizant i primejdioas;
|evoluia postoperatorie este mai simpl, mai lipsit de complicaii.
Soluia de continuitate este expus folosind o valv posterioar lat, dar scurt, i exercitnd cu o pens traciuni pe colul
uterin (sau cu fire tractor pe esuturile perifistuloase, dac fistula s-a produs dup o histerectomie total).
Coborrea i expunerea fistulei mai poate fi ajutat cu un cateter metalic introdus prin uretr sau, cum recomandau Forgue i
Massabuau chiar prin introducerea de ctre operator a indexului minii stngi, dup dilataia uretrei.
Primul timp al operaiei este avivarea; ea se face cu un bisturiu fin i ascuit, care se nfige piezi, ca s ia civa milimetri din
marginea de mucoas vaginal a fistulei i, pe ct posibil, deloc din mucoasa vezical, care, pe de o parte, trebuie economisit, iar pe
de alta, sngereaz mai mult (i sutura ne- prinznd mucoasa vezical nu asigur hemostaz). Bisturiul este condus apoi astfel ca s
aviveze orificiul de jur mprejur, crend, dup orientarea diametrului mare al fistulei, dou lambouri sagitale, oblice sau transversale
(fig. 506). Avivarea se mai poate face, mai ales cnd pierderea de substan vezical este nsemnat, sub forma exciziei unui gulera
de mucoas vaginal n jurul orificiului fistulos; aceasta, rsfrnt apoi ca n fig. 508, dup dedublare, va servi pentru sutura vezicii
(al crei perete ar fi altfel pus ntr-o tensiune excesiv).
Al doilea timp este dedublarea: lambourile de mucoas vaginal snt decolate ca la colporafia anterioar.
Sutura vezicii se face cu fire separate; important este ca firele s nu fie perforante (fig. 506 B). Dac dedublarea s-a fcut
suficient de larg, se poate apoi nfunda n burs zona suturii, sau se pune un al doilea strat de fire n U, ca la plicatura
subcervico-uretral din timpul colporafiei anterioare.
Ultimul timp, sutura vaginului (fig. 507), trebuie precedat, cnd mucoasa se afl n tensiune, de incizii liberatoare la distan.
Aceste incizii se fac la distan de zona infiltrat i scleroas, ce nconjur fistula, ca decolarea mucoasei vaginale s fi e
uoar; li se d n genere form de V, cu unghiul deschis ctre zona n care vrem s mobilizm mucoasa (i dup aceast mobilizare
plaga se sutureaz n form de Y).
Cile de acces transperitoneale, transvezicale sau transperitoneovezicale ou dau o lumin mai bun; ele erau alt dat
indicate, fiindc metodele de explorare a sediului i ntinderii fistulei nu puteau asigura c soluia de continuitate este la suficient
distant de orificiile ureterale. In plus, Couvelaire crede c, opernd prin vezic, suprafeele afrontate mai bine snt cele vaginale, pe
clnd opernd prin vagin se afronteaz mai bine suprafeele vezicale (ori tocmai aceast sutur este bine s fie ermetic j ocluzia
orificiului vaginal poate cel mult s favorizeze producerea unui hematom intercalat, care poate compromite ambele suturi).
Dobrovici aduce argumentul c nermSnnd suturi n vezic (cnd se opereaz pe cale vaginal nu se pun pe vezic fire perforante),
nu se vor forma calculi ?n jurul acestor fire, ca atunci clnd se opereaz pe cale tr&nsvezical.
De asemenea este bine s se plombeze spaiul mort, ce rmne ntre mucoasa vaginului i peretele vezical suturat
29
, fie, cum
recomand Martius, printr-o plastie cu muchiul bulbocavernos i grsimea ce-1 nconjur, fie prin interpoziia uterului ntre vezic
i vagin (la femei trecute de vrsta procrea- iei i cnd condiiile locale o permit, aceasta este cea mai simpl soluie).
29
i n operaiile pe cale transperitoneal interpunerea unei plombe de grsime a fost recomandat ntre suturi: W. Waters (n 1937) a preconizat
autoplastia cu marele epiploon, iar Danforth (n 1940) grefa liber a unui fragment excizat din acesta. Chiricu a propus pedi- cu li za rea epiploonului,
procedeu ce asigur totodat un segment suficient de lung i bine vascularizat, pentru a capitona defectul, dnd sutura lui s-a relevat imposibil.
380
Pentru plastia musculo-adipoas, dup ce s-a suturat orificiul vezical, se pediculizeaz muchiul bulbo-cavernos cu grsimea
ce-1 nconjur: se palpeaz o buz mare ntre dou degete (unul n plaga vaginal, cellalt afar) i se simte rulnd muchiul, gros ct
un police: apoi se face o incizie pe buza mare i se disec cu bisturiul i foarfecele bont nchis, lsnd grsimea, ce-1 acoper, pe
muchi. Apropierea bulbilor cavernoi face ca disecia s fie nsoit de sngerare: se pun fire n X pentru hemostaz. Decolarea se
continu cu foarfecele nchis, unind incizia de pe labie cu plaga vaginal. Lamboul musculo- adipos, cruia i se pstreaz pediculul
inferior (vasele i nervii merg dinapoi- nainte), este trecut prin acest tunel i fixat de mucoasa vaginal, cu dou fire, n dreptul
suturii vezicii. In sfrit, dup capitonarea musculo-adipoas, se nchide plaga vaginal i se sutureaz labia (fig. 508).
381
Cnd leziunea vezicii a interesat dispozitivul sfincterian, este foarte probabil c sutura defectului nu va conferi o continen
perfect. In astfel de cazuri este deopotriv indicat plomba musculo-adipoas preconizat de Martius, sau alte tehnici propuse
pentru cura incontinentei de urin, ca plastiile musculo- aponevrotice, dar mai ales uretro-cistopexiile directe, de tipul Pereyra sau
Alessandrescu i mai ales interpoziia vezico-vaginal a uterului (vezi fig. 547).
Cnd sutura orificiului vezical pare sau se dovedete intraoperator imposibil, singura cale de acces pentru a nchide fistula
este calea transperitoneal (eventual transperitoneo-vezical).
Soluionarea cazului se face n funcie de sediul leziunii i de starea esuturilor vecine fistulei: dac sediul fistulei nu este n
imediata vecintate a orificiilor ureterale i peretele vezical mprejurul fistulei nu este prea compromis (ca suturile s taie sau s nu
in), se poate recurge la o enteroplastie cu lambou ileal pediculat; dac fistula se afl mai aproape de 2 mm de un orificiu uretral sau
esuturile snt scleroase, caloase, de vi tal iza te (dup radionecroz), este mai bine s se recurg la procedeul lui Chiricu, de
epiploonoplastie (vezi fig. 941).
Pentru procedeul de enteroplastie studiat experimentai i propus de T. Ghiescu i realizat pentru prima oar de G. Nicolescu,
dup liberarea orificiului fistulos vezical, se izoleaz o poriune de intestin subire a crui lungime este n raport cu dimensiunile
fistulei. Ileonul se izoleaz mpreun cu mezoul respectiv, ce trebuie s conin un vas permeabil, ca i pentru neocolpopoez, iar
tranzitul se restabilete printr-o enteroanastomoz termino-terminal. cadrul intestinului se secioneaz de-a lungul marginii libere,
transformndu-se astfel ntr-un lambou dreptunghiular, care se poate modela dup necesitate i se sutureaz ntr-un singur strat, cu
fire separate, la marginile defectului vezical (fig. 509).
382
Fistulele vezico-uterine. n aceste cazuri, colul uterin, care este de fapt totdeauna sediul fistulei, este mult deformat, esuturile
pericervicale snt infiltrate, iar vaginul este inflamat i stenozat; toate aceste condiii fac adesea calea vaginal nepracticabil. Totui,
cnd leziunile snt puin marcate, mai ales n cazul fistulelor obstetricale, se poate ncerca accesul pe jos, fiindc prezint urmtoarele
avantaje:
permite sutura vezicii cu fire neperforante, n cele mai bune condiii;
H permite interpunerea ntre colul uterin i vezic, fie a fundului de sac
anterior al peritoneului (procedeul Brdescu), fie interpoziia vezico-vaginal a uterului;
permite efectuarea procedeelor plastice, folosind o parte din esuturile colului uterin (ce poate fi fie amputat, fie refcut).
Cnd leziunile vezicale sau vezico-ureterale snt ntinse, iar esuturile snt caloase, situaia nu difer cu nimic de fistulele
vezico-vaginale i interveniile de ales snt cele din grupa precedent descris (epiploonoplastia Chiricu sau enteroplastia
Ghiescu-Niculescu).
In interveniile pe cale vaginal, primul timp const n dilatarea canalului cervical; pentru aceasta, se poate lsa cu 1224 ore
nainte de operaie, o laminarie n col, sau efectua extemporaneu o dilataie cu dilatatoare Hegar.
383
Dac dedublarea vezico-uterin se dovedete posibil i se poate ajunge la fundul de sac vezico-uterin peritoneal, cel mai bun
procedeu este cel al lui Brdescu, care, dup sutura orificiului vezical, pentru a evita ca acesta s rmn n contact cu uterul, coboar
i interpune foia peritoneal. Dac dedublarea nu pare posibil, se recurge la procedeul Iui Snger, care incizeaz mai nti
comisurile colului (ca n procedeul de amputaie descris de Schroder), apoi sculpteaz de pe buza anterioar esuturile nconjurtoare
fistulei i le excizeaz, obinnd astfel o larg suprafa cruent vezical, ce poate fi uor suturat; pentru a evita stenoza colului
uterin, operaia se termin cu o rezecie cuneiform a buzei posterioare i sutura mucoasei endocervicale cu mucoasa vaginal (fig.
510).
Fistulele uretro-vaginale. Caracterele anatomo-clinice ale acestor fistule, mai ales faptul c scurgerea urinei n vagin este
intermitent, cu ocazia mici- unilor, le confer o benignitate deosebit; adesea ele nici nu atrag atenia bolnavelor: fistula este
recunoscut ntmpltor de medic la un examen cu valvele.
n plus ele prezint condiii foarte favorabile pentru operaie (esuturile nconjurtoare nu snt infiltrate sau scleroase
niciodat).
Tratamentul lor const n autoplastia cu lambouri din peretele vaginal anterior (procedeul J. L. Faure) : se taie de o parte i de
alta a soluiei de continuitate uretra le, cte un lambou, care se disec pn aproape de baza lui; cele dou lambouri se rabat i se
sutureaz apoi cu fire separate de catgut, refcfndu-se canalul uretral pe o sond Nelaton (fig. 511).
Mucoasa vaginal este apoi liberat lateral i peretele vaginal anterior este suturat pe deasupra plastiei uretra Ie, ca la o
colporafie anterioar.
Fistulele recto-vaginaJe. Dup sediu, fistulele recto-vaginale pot fi nalte sau jos situate; originea lor obstetrical fiind cea
mai frecvent, ele snt adesea lnso(ite de rupturi de perineu. In funcie de aceste caractere, se alege calea de acces i anume:
se opereaz prin vagin fistulele nalt situate, mai alesscnd cazul nu necesit i repararea planului perineal;
se opereaz pe cale perineal fistulele jos situate i cu att mai mult cazurile ce necesit completarea curei fistulei printr-o
colpoperineorafie posterioar.
384
Operaia pe cale vaginal se face de preferin prin tehnica Shaw: se expune orificiul vaginal al fistulei cu valve, se trec n
jurfll lui 4 fir-e tractor cu care atrgndu-1 la vedere (ca la fistulele vezico-vaginale), cu un bisturiu fin se excizeaz din mucoasa
vaginal o suprafa ovoidal, depind de jur mprejur orificiul fistulos cu 23 mm; prin orificiul fistulei se introduce acum o
sond Nelaton de calibru potrivit cu dimensiunile fistulei; sonda trece prin rect i la ieirea prin anus este nvelit cu un cmp steril;
pavilionul sondei este fixat cu patru fire de a la gulerul de mucoas vaginal rmas n jurul orificiului fistulos (fig. 512). Traciunea
pe sonda Nelaton va uura considerabil dedublarea recto-vaginal i va permite s se nfunde de mai multe ori n burs peretele
anterior al rectului, pn ce pavilionul sondei ajunge afar prin anus i firele ce-1 solidarizau la mucoas pot fi secionate (fig. 513).
Peste n- fundrile succesive ale rectului este bine apoi s se apropie, cu doua fire, marginile ridictorilor anali; apoi, se sutureaz
peretele vaginal cu fire separate.
Intervenia este mult ngreunat, cnd fistulele snt foarte sus situate (fistule dup colpotomie sau histerectomie total);
accesul, n astfel de cazuri, este uurat de clivajul peretelui vaginal posterior pe linia median (procedeul Legueu).
n sfrit, nchiderea fistulei este de cele mai multe ori imposibil, cnd ea s-a produs n urma iradierii unui cancer de col uterin
sau de vagin; n aceste situaii, singurele soluii snt coborrea rectului (Segond) sau numai a mucoasei (Gerard Marchand), cnd
cancerul pare vindecat i starea general este bine conservat; cnd vindecarea este ndoielnic sau starea general precar este de
preferat anusul iliac stng definitiv.
385
Operaia pe cale perineal difer foarte puin de colpoperineorafia posterioar : incizia (se face tot n acolad la limita dintre
mucoas i piele), precum i disecia de mucoas vaginal snt comune ambelor intervenii. Timpul principal al curei pe cale
perineal a fistulelor recto-vaginale const n nchiderea soluiei de continuitate a peretelui anterior al rectului, dup dedublarea ct
mai ntins vagino-rectal; sutura se face cu fire separate sau cu un fir n burs, dup ntinderea, forma i situaia defectului;
important este ca firele s nu fie perforante (s nu traverseze mucoasa rectal, septic) (fig. 514).
Odat orificiul nchis el trebuie s fie nfundat nc ntr-o burs cu un fir de a sau nylon, sau, i mai bine, capitonat cu cteva
fire n U care aduc pe deasupra suturii teaca conjunctiv a rectului.
Operaia urmeaz apoi ntocmai ca o colpoperineorafie posterioar, cu sutura muchilor ridictori anali, capitonajul, rezecia
excesului de mucoas vaginal i sutura mucoasei i tegumentelor perineale.
386
O problem nsemnat a tratamentului postoperator n cura fistulelor urinare este aceea a drenajului urinii. n ultima vreme,
pare c, n general, se prefer drenajului prin sond permanent, drenajul hipogastric cu tub Redon; n orice caz, cnd se las n
vezic o sond Foley sau Pezzer drenajul urinii trebuie fcut ntr-o pung sau vas nchis, printr-un prelungitor al sondei, steril i
frecvent schimbat.
Bolnava operat poate fi inut, dup sutura vezicii n primele dou zile dup operaie, ct mai mult timp n poziia de decubit
ventral; nu este bine ns nici s se exagereze: poziia este foarte incomod, stnjenete tranzitul intestinal i predispune la embolii;
ea trebuie deci alternat cu cea de decubit lateral.
n toate cazurile tratamentul pre- i intraoperator (de acidifiere a urinii, hormonoterapia cu rol trofic asupra mucoasei
vaginale i chimio- sau antibioterapia adecvat) se va continua postoperator. In mod deosebit, dup operaiile pentru fistule
recto-vaginale se d a patra zi un laxativ (ulei de parafin), iar a cincea-asea zi, ulei de ricin. Constiparea prelungit a bolnavelor
este fr sens acum, cnd chimioterapia permite limitarea septicitii pronunate a materiilor fecale.
REZULTATE
n ce privete fistulele vezico-vaginale, cele mai frecvente dar i cele mai greu de tratat, statisticile mari dau totui proporii
de vindecare ntre 82% (N. Miller) i 85 % (Counseller). Aceasta se explic, desigur, prin numrul important de cazuri n care
operaia s-a fcut n condiii vitrege, dup multiple ncercri nereuite. Unele fistule vezico-vaginale interesnd zona
cervico-uretral, mai ales cnd snt secundare radionecrozei, snt prin natura nsi a leziunii pasibile de eecuri. Totui i n astfel de
cazuri Chiricu nu a avut nici un eec pe cazurile sale operate prin epiploonoplastie.
Aceleai rezultate inconstante se citeaz i n unele fistule stercorale, secundare colpotomiilor sau histerectomiei totale, dar
mai ales cele prin radionecroz; n rest, pentru fistulele stercorale de origine obstetrical, marea majoritate deci, ca i pentru
fistulele uretrale simple, intervenia fcut n condiii tehnice corecte, cu o pregtire preoperatorie atent i urmat de un tratament
postoperator judicios, este ncununat de obicei de restitutio ad integrum.
Tulburrile de static pelvian snt cunoscute din vremea lui Hippocrat, Soranus i Gallenus. Corectarea lor chirurgical
ncepe teoretic n secolul al XV-lea cu coala din Padova, dar printele adevratelor operaii plastice i reparatoare, destinate
corectrii viciilor de poziie ale uterului este socotit Am- broise Pare. Realizarea ideii lui nu a fost ns posibil dect abia la sfritul
secolului trecut, odat cu introducerea antisepsiei i asepsiei chirurgicale, precum i a procedeelor de anestezie.
Dar publicaiile privind aceast problem, adunate n decurs de circa 125 de ani, snt att de numeroase, procedeele operatorii
propuse att de variate (ceea ce, pe de o parte dovedete c procedeul ideal nu a fost gsit), nct orice ncercare de a sintetiza
materialele risc de a fi incomplet.
Scopul nostru nu este dect de a reda tehnicile mai folosite (lsnd la o parte o sum de variante, precum i unele metode ce
combin mai multe operaii), dup ce vom aminti bazele morfo-funcionale ale tulburrilor de static pelvian, principiile pe care se
sprijin, sau ar trebui s se sprijine interveniile propuse pentru a le remedia, precum i indicaiile ca i contraindicaiile lor.
Situaiile anatomo-clinice n care statica pelvian este modificat, aparent limitate, retrodeviaiile uterine i prolapsurile
genitale snt, n practic, extrem de numeroase, att prin frecven ct i prin varietatea aspectelor ce le prezint.
Retrodeviaiile snt anatomo-clinic poziii uterine mai mult sau mai puin patologice, legate fie de tulburri n dezvoltarea
uterului, fie de laxitatea ligamentar (mai ales a ligamentelor utero-sacrate), fie de leziuni asociate, postinflamatorii. Obinuit
insidioase, retrodeviaiile se pot nsoi de tulburri funcionale necaracteristice (jen hipogastric, greutate n pelvis,
dismenoree), sau, mai degrab, datorite leziunilor asociate. Evoluia lor ctre ameliorare spontan, dup cstorie, prima sarcin sau
n urma tratamentului medical nu este excepional: totui, dou complicaii frecvente, sterilitatea i prolapsurile genitale pot pune
adesea indicaia corectrii operatorii i a retrodevierii uterine. Sterilitatea nu este o complicaie proprie retrodeviaiilor; ca i ele,
sterilitatea poate fi semnul unei opriri n dezvoltare a uterului sau urmarea leziunilor inflamatorii perimetro-anexiale. Prolapsurile
genitale snt ns favorizate n oarecare msur de retroversie, care face s coincid axa uterului cu cea a vaginului; relaxarea
mijloacelor de suspensie i susinere, n astfel de cazuri, explic telescoparea uterului n vagin, ca i procidena pereilor vaginali i
odat cu ei, coborrea vezicii.
Prolapsurile genitale
1
constau anatomic i patogenic n hernierea multipl i polimorf a organelor pelviene prin hiatul
uro-genital. Leziunile, prin definiie complexe, snt ntlnite sub diverse aspecte, n funcie de:
vrsta bolnavei. Din acest punct de vedere, mprim cazurile pentru stabilirea indicaiei operatorii, pentru
adoptarea tehnicii i definirea principiilor ce trebuie s o cluzeasc, dup cum femeia este sub 45 de ani, deci n epoca deplintii
facultilor genitale (sexual i de procreaie); ntre 45 i 60 de ani, deci a posibilitii unei activiti sexuale, sau a depit vrsta de
60 de ani, deci se afl n epoca senil;
starea i valoarea esuturilor. Deosebit importan au trei factori patogeni fundamentali: debilitatea congenital
sau insuficiena ctigat a mezenchimului de susinere, traumatismul obstetrical i deficiena estrogenic dup menopauz. Fiecare
din aceti factori merit o atenie deosebit, n genere ei se manifest simultan, dar dup predominena unuia sau altuia din factori se
poate schia urmtoarea clasificaie anatomo-clinic:
a)prolapsul virginelor sau nuliparelor, cu sau fr splanhnoptoz generalizat (n acest lot se ntlnete histerocelul mai mult
sau mai puin pur);
387
b)prolapsul obstetrical cu histerocel moderat, uneori numai cu retroversie i cisto-uretrocel (fiindc mai ales diafragma
uro-genital are de suferit la natere), eventual asociat i cu rectocel (cnd traumatismul nucleului central nu a fost urmat de
perineorafie);
c)prolapsul femeii n vrst, prin insuficien global a elementelor de susinere: esuturile musculare i conjunctivo-elastice,
care au suferit traumatisme la nateri repetate, snt atinse i de atrofie, prin deficien estrogenic post- climacteric; esutul adipos,
fie c infiltreaz interstiiile musculo-conjunctive prin creterea lui exagerat (prolapsul obezelor), fie c este i el atrofiat i
contribuie astfel la slbirea mijloacelor de susinere (prolapsul senil).
Alte forme mai greu de individualizat se pot ntlni spontan sau dup intervenii pariale, inadecvate sau neindicate:
natura, componena, importanta i ntinderea leziunilor. Din acest punct de vedere, factorii patogenici hotrtori
snt: existena retroversiei uterine (deci dispariia unghiului format de axele uterului, colului i vaginului) sau colul restant i nefixat
dup histerectomie; leziunile perineale i lrgirea hiatului urogenital, care deschid coloana vaginal de suport i permit alunecarea
pereilor vaginali i ai uterului. Un factor conex care, de asemenea, nu este lipsit de importan, l constituie alungirea hipertrofic a
colului, tras de inseria pereilor vaginali ptozai i edemaiat de tulburrile circulatorii; colul se introduce ca o pan n cavitatea
vaginal ;i deschide calea prolapsului.
Socotim mai potrivit de a vorbi de prolapsuri genitale decit de prolapsul ulerin pentru raiunile ce urmeaz.
Prolapsul uterin nu se produce dect prin relaxarea punctului fix, ce se gsete deasupra inseriei vaginului pe col. Ruptura sau
relaxarea perineului prin nateri multiple, distocice, terminate prin intervenii delabrante sau urmate de infecii, este atunci de mult
prezent, iar nucleul central al perineului lipsind ca sprijin i peretele vaginal anterior, mpreun cu vezica snt prbuit e.
Uterul este antrenat la rndul lui, odat cu pierderea tonusului esuturilor mezenchimatoase dup menopauz, sau dup ce
alungirea hipertrofic a colului, lungind prghia cervical, ce atrn n vagin, a ters unghiul fiziologic dintre colul i corpul uterin.
Predispoziii i anomalii congenitale sau eforturile fe- meiior cu munci penibile, ale sportivelor, pot grbi ns cderea uterului.
In general, descensul uterin, colpocelul anterior i posterior, cistocelul i uretrocelul i, eventual, enterocelul, se descriu
separat, dei ele nu snt dect pri componente, mai mult sau mai puin manifeste ale unui tot anatomo-clinic.
Cum s-a mai semnalat, fiecare bolnav, aproape, prezint un tip deosebit de prolaps genital; numai dup bilanul tuturor
aspectelor sub care se prezint cazul se va putea hotr ce tehnic s se aleag, n funcie de vrst, de predominena unui simptom,
a leziunilor asociate altor circumstane. Pentru adncirea studiului acestor cazuri, s-a recurs n ultima vreme la explorarea radio-
logic, folosind histerografia (pe acelai clieu se ia cte o imagine cu pensa de col mpins i tras la mj&ximum), cistografia (foarte
important pentru care s-au propus numeroase metode), histerografia concomitent i cu o urografie (pentru precizarea raporturilor
utero-vezicale i mai ales ureterale) i gineco- grafia (pentru precizarea conturilor organelor genitale interne). Astfel, folosindu-se
aceste mijloace se pot depista unele hernii ale Douglasului, care scap examenului clinic i se pot compara rezultatele diverselor
procedee, n ceea ce privete reducerea i contenia viscerelor herniate (n special vezica urinar) (fig- 515).
Dei prolapsul uterin izolat este rar, se folosete totui n mod curent, pentru desemnarea ntinderii leziunii, gradul de prolaps
al uterului:
gradul I, cnd colul cobort depete butoniera ridictorilor anali, dar nu apare nc la vulv;
gradul II, cnd uterul este cobort i colul apare la vulv ntre cistocel i colpocelul posterior;
gradul III, cnd uterul este complet exteriorizat i vaginul ntors ca un deget de mnu (rsfrngerea mai mult sau
mai puin complet a vaginului se ntlnete de asemenea n prolapsul dup histerectomie).
n capitolul dedicat colpoperineorafiei, s-au artat aspectele prolapsului pereilor vaginali i s-a insistat asupra faptului c,
colpocelul anterior este constant nsoit de hernia vezicii (ceea ce confer majoritii prolapsurilor caracterul complex, urogenital),
pe cnd colpocelul posterior se nsoete mai rar de rectocel, excepional de hernia fundului de sac Douglas (elitrocel).
Importana leziunilor depinde de gradul i componena prolapsului, precum i de asocierea tulburrilor neurotrofice,
leziunilor inflamatorii etc. Astfel, pereii vaginali n prolapsuri inveterate pot prezenta ulceraii de decubit; vezica profund deformat
nu se golete complet, iar urina reinut se infecteaz uor i cistita secundar complic tulburrile funcionale urologice ; uterul i
anexele pot fi sediul inflamaiilor cronice, tulburrilor circulatorii, sclerozei etc.
388
n sfrit, importana prolapsului poate fi mai manifest prin rsunetul funcional (manifestri dureroase diverse i
necaracteristice, incontinen relativ de urin, disurie i polakiurie, infecii ascendente uretero-pielice, chiar azotemie i
hipertensiune), dect prin aspectul strict anatomic al leziunilor.
PRINCIPII I EFICIEN
inem s amintim i aici principiul fundamental hippocratic: tulburrile de static pelvian, nepunnd viaa bolnavelor n
pericol, nu este permis ca riscul prezentat de anestezie sau operaie s fie disproporionat. Cu toat banalitatea ideii, insistm asupra
valorii ei n principiu; ntr-adevr, nu trebuie uitat c indicaia interveniei pentru prolaps se pune la un numr mare de femei n
vrst, la care, chiar operaii anodine pot fi foarte ocante.
n general, intervenia pentru corectarea retrodeviaiilor uterine nu-i gsete indicaii dect la femei n epoca deplinei
activiti genitale (nainte de 45 de ani); dezideratele principale ale curei operatorii vor fi deci totdeauna:
s obin reducerea poziiei uterului i s-1 stabilizeze n anteversie;
s nu ngrdeasc evoluia sau terminarea unei eventuale sarcini;
s evite recidiva retrodeviaiei sau apariia prolapsului, chiar dup mai multe nateri.
389
Pentru ca respectarea acestor deziderate s fie posibil, o prim condiie este ca uterul s fie indemn de orice leziune; o a doua
este s se aleag pentru operaie celiotomia, care permite descoperirea eventualelor aderene, ce fixeaz uterul, a leziunilor anexiale
etc. (care pot trece neobservate la examenul clinic cel mai competent) i tratarea lor concomitent n cele mai bune condiii .
Cnd retrodeviaia nu se nsoete de leziuni inflamatorii, ea fiind numai o relaxare ligamentar, este firesc ca intervenia s se
adreseze corectrii poziiei corpului uterin, folosind tocmai aceste resurse pentru suspensia lui; n cazul n care operaia se face
pentru leziunile inflamatorii perimetro-anexiale, cura retrodeviaiei este subordonat acestui scop principal.
n sfrit, numeroase comunicri recente subliniaz interesul completrii sistematice a interveniilor, pentru retrodeviaiile
uterine, ca i a histeropexiilor abdominale pentru prolapsurile genitale, cu nchiderea Douglasului, care se adncete dup fixarea n
anteversie a uterului i-i pierde supapa (uterul ce-1 acoperea fcnd imposibil elitrocelul).
n prolapsurile genitale substratul anatomic fiind hernierea multipl i polimorf a viscerelor pelviene, corolarul trebuie s
fie reducerea lor, prepararea sistematic a sacilor herniari sau a pseudo-sacilor i nchiderea porii herniare, dup excizia
esuturilor n exces pe ct posibil, fr a stnjeni nici o funcie. Se pune deci, operaiilor pentru prolaps, o condiie dubl, ce trebuie
luat n consideraie, n funcie de aspectele morfo-funcionale amintite, i anume:
pe de o parte, respectarea pe ct posibil anatomic i nestingherirea funciei caracteristice a organelor genitale;
pe de alt parte, corectarea simultan a tulburrilor sau rezolvarea chirurgical a leziunilor asociate (incontinen
de urin, retrodeviaiile uterine. alungirea hipertrofic a colului sau ruptura de perineu etc.).
Dup cum se poate lesne bnui, mpcarea acestor condiii principiale nu este n toate cazurile posibil, necum uoar.
n fine, ni se pare demn de semnalat ca ultim principiu al curei chirurgicale a prolapsurilor genitale, rezervarea timpului
abdominal de nchidere a Douglasului sau de fixare a uterului (cnd aceasta este necesar), nu ca primul. ci ca ultimul timp al
operaiei, pentru a-1 adapta mai bine noilor condiii create.
INDICA II
n retrodeviaiile uterine, indicaia tratamentului chirurgical este subiect de discuie; ntr-adevr, n retrodeviaiile asociate cu
alte leziuni, indicaia se pune eventual pentru explorarea i tratamentul acestora (tumori uterine sau anexiale, chisturi, aderene sau
alte sechele inflamatorii etc.) iar n retrodeviaiile mobile operaia nu este legitim, dect cnd femeia prezint tulburri serioase,
imputabile poziiei uterului (adic practic foarte rar).
Dimpotriv, n prolapsurile genitale, ce mpiedic activitatea femeilor i constituie uneori o adevrat invaliditate,
necesitatea interveniei este n afar de orice discuie. Problema cea mai de seam aici este a criteriilor adaptrii tehnicii de folosit,
fiindc, cum s-a mai artat, nu exist o metod standard recomandabil n toate cazurile, cu egale anse de succes.
Cele mai importante criterii snt vrsta bolnavei i forma anatomoclinic a prolapsului.
-La femeia tnr, n deplintatea activitii genitale (nainte de menopauz), prolapsul este n genere incomplet i leziunile
atrofice lipsesc totdeauna; foarte frecvent se constat ns, pe lng tendina uterului de a se telescopa n vagin ca n retrodeviaii (de
unde necesitatea de a se restabili unghiul fiziologic), leziuni inflamatorii metroanexiale, tulburri circulatorii ale organelor ptozate i
semne de ntindere ligamentar (dismenoree, trompe sau ovare dureroase la examen, hiperestezia ligamentelor utero-sacrate etc.).
Toate acestea impun, la femeia tnr, ca i n prolapsul virginelor sau nuliparelor, un timp abdominal, cu att mai mult, cu ct la
aceast vrst necesitatea conservrii funciei sexuale i de parturiie limiteaz ntinderea colpo-perineorafiei posterioare.
n aceste situaii, mult timp a aprut ca cea mai indicat aa-zis tripl operaie francez (Begouin-Savariaud, 1923), care
const din colporafia anterioar (ns cu disecia i fixarea nalt a vezicii, pentru cura sistematic a incontinenei relative de urin,
aa cum s-a artat c este ntotdeauna necesar), colpo-perineorafia posterioar i o histeropexie abdominal indirect (sau direct,
dar care s nu stnjeneasc mobilitatea corpului uterin n eventualitatea unei sarcini), in ultimii ani s-au pus n lumin multiple
complicaii ale acestor histeropexii (dintre care elitrocelul i alungirea colului apar ca cele mai benigne), ceea ce face ca fr o
indicaie n plus s nu se mai intervin acum sistematic i pe cale abdominal.
La femeia ntre 45 i 60 de ani prezena atrofiei i deficienelor tisulare, pe lng leziunile obstetricale, impun cutarea
altor msuri. Atrofia uterului a fcut s se propun n aceste cazuri ablaia lui sistematic; dar el este util ca pilier central, pe care se
inser ligamentele largi i retinaculul parametrul, iar dintre toate formele de prolaps, mai greu de tratat este cel dup histerectomie.
Deficiena i relaxarea mezourilor i ligamentelor fac iluzorii ligamentopexiile; de asemenea, histeropexiile istmice sau
corporeale, dei snt mai eficace, nu rezolv pentru mult timp situaia; ele predispun n plus la recidive prin alungirea colului i
hernia Douglasului. Fa de toate atrofiile i deficienele, singura hipertrofie, pe care aceste cazuri o prezint, este alungirea colului
(datorit traciunii inseriei pereilor vaginali pe col), cu sau fr modificri, datorit tulburrilor trofice i vasomotorii, stazei,
infeciilor cronice supraadugate. Singura terapeutic logic ce se poate aplica este amputaia colului n poriunea supravaginal; ea
determin scleroza n stea a tuturor esuturilor n vecintate., contribuind astfel ntr-o msur considerabil, prin consolidare
cicatricial, la contenia viscerelor pelviene.
In aceste situaii respectarea vaginului este impus de posibilitatea coabi- taiei i, cum s-a vzut, respectarea uterului sau cel
puin a poriunii lui istmice este de dorit. Intervenia exclusiv vaginal va consta deci, cu mici modificri, de la un caz la altul, fie la
aa-zisa tripl operaie pe cale joas (cum o numesc autorii francezi) sau procedeul Pestalozza (cum l numesc italienii), fie n
operaia de la Manchester sau operaia lui Halban.
Aceste procedee constau toate n:
amputaia colului uterin;
colporafia anterioar cu prepararea ngrijit a fasciei vezico-vaginale sau sutura dinaintea colului uterin a elementelor
ligamentare i musculare parametrale (ca n procedeul Fothergill);
colpoperineorafia posterioar cu efectuarea unei miorafii nalte i eventual cu conexarea ridictorilor la ligamentele
utero-sacrate (procedeul Dellepianne).
Toate aceste operaii au avantajul c nu sacrific funcia sexual i evit intervenii mai complicate, dar prezint unele
dezavantaje, ca: recidive pariale (mai ales anterioare, a cror frecven ajunge n unele statistici la 35%) i chiar complete (12%);
unele favorizeaz n plus retroflexia uterin.
390
Cnd i uterul este suspect (mrit de volum, fibromatos cu menometro- ragii, sau frotiurile vaginale arat dup Papanicolau
un stadiu 3 persistent), operaia de elecie este tehnica Spalding-Richardson.
n sfrit, cnd prolapsul este complet, planeul pelvian foarte compromis din cauza atrofiei planurilor musculare, uterul nu
este prea mic sau prea voluminos, cistocelul foarte mare sau incontinena de urin deosebit de suprtoare, este recomandabil
interpoziia vezico-vaginal a uterului, procedeu antianatomic, dar care permite o refacere foarte solid. Din pcate, i se poate
aduce ns o critic deplin justificat n starea actual a orientrii luptei anticanceroase, i anume, c ascunde colul i cavitatea
uterin posibilitilor de explorare, iar n caz de cancer, ngreuneaz foarte mult terapia acestuia.
La femeia peste 60 de ani, prolapsul senil ridic i el alte probleme: aici nu se mai pune premiza pstrrii uterului ca pilier
central (fiindc mijloacele lui de susinere i-au pierdut orice valoare) sau a vaginului pentru viaa sexual, ct de cutarea unei
tehnici ct mai puin ocante.
n aceste cazuri, operaia de ales este n funcie de starea general a bolnavei i de coexistena posibil a altor afeciuni, ce
limiteaz sau amn intervenia. La femeile cu stare general bun i prolaps inveterat, uneori chiar reductibil, operaia de elecie este
histerectomia pe cale vaginal.
Cnd starea general este deficitar, singura soluie este colpocleizisul total sau parial. Numai c operaia lui Muller ca i cea
a lui Neugebauer-Le Fort nlocuiete o infirmitate cu alta (cel puin moral) i lipete dou organe cavitare cu pereii subiai
(ncercnd din aceast alipire s creeze o coloan de rezisten, ce nu poate fi dect precar); n plus, operaiile acestea nu corecteaz,
ba chiar agraveaz incontinena de urin i ascund uterul explorrii, mai mult chiar dect interpoziia vezico-vaginal. Aceste
considerente fac s li se prefere din ce n ce mai mult operaia propus de Labhardt.
In genere, deci i n prolapsul senil calea vaginal este i suficient i cea mai indicat (ca mai puin ocant).
n concluzie, se vede c n oricare situaie apar ca timpi principali: colporafia anterioar (nsoit de cura cistouretrocelului
i a incontinenei de urin) i colpo-perineorafia posterioar de suport, mai limitate la femeia tnr, n deplin activitate genital, sau
mai lrgite la femeia trecut de menopauz (cnd este bine s li se adauge i amputaia de col); n sfrit mult lrgite la femeia btrn
(cnd intenia radical poate fi mpins pn la colpo-histerectomie vaginal).
Desigur c forme particulare de prolaps (cum este cel al vaginului dup histerectomie, elitrocelul sau hernia Douglasului etc.)
sau cele asociate cu alte leziuni i tulburri (tumori uterine, ovariene, fistule genitale, incontinene de urin etc.) pun indicaii
speciale de la caz la caz i nu mai pot fi schematizate.
CONTRAINDICA II
Cura retrodeviaiei uterine, ca i a prolapsului genital la femeile tinere, are dou contraindicaii mai frecvente: sarcina n
evoluie i metroanexitele acute sau subacute (vezi colpoperineorafia). Excepie fac cazurile de retro- deviaie cu forme grave de
ncarcerare n pelvis a uterului gravid.
Majoritatea publicaiilor recente tind s arate c vrsta naintat nu constituie o contraindicaie, dar este un motiv n plus de
discernmnt atent al tipului de operaie ce trebuie ales.
Evident, la femeile n vrst, cu afeciuni cronice (cardiace, hepatice, renale, diabet), operaia comport un risc ce nu poate fi
totdeauna prevenit. De asemenea, o contraindicaie, cel puin temporar, o prezint infeciile acute i ulceraiile difterizate ale
vaginului i colului uterin, infeciile urinare i infeciile pulmonare cronice.
n aceste cazuri pregtirea preoperatorie trebuie fcut fr grab, cu splturi (soluie cloruro-sodic izotonic sau ceai de
mueel), ovule glicerinate nglobnd antibiotice i oestrogeni (de tipul Ovestrol etc.). Cnd prolapsul nu poate fi uor meninut (lucru
esenial pentru vindecarea eroziunilor), dup reducerea lui, se poate face columnizarea vaginului cu o me mbibat n glicerin. De
asemenea, vindecarea unor ulceraii trofice este adesea favorizat de infiltraia cu novocain a mucoasei din jurul lor.
Condiiile de efectuare ale operaiilor plastice i reparatoare pentru tulburrile de static pelvian decurg din principiile i
indicaiile enunate. Ar fi fr sens de a le relua aici pentru fiecare situaie n parte; semnalm numai c, mai mult poate dect pentru
oricare alte operaii, se pun dou condiii generale: una privind indicaia i alta privind actul terapeutic propriu-zis i anume:
prima condiie este examenul clinic atent i amnunit; s-a amintit c prolapsurile genitale snt polimorfe i n
consecin procedeul chirurgical trebuie ct mai bine adaptat situaiei. Aplicnd un procedeu de rutin, n toate cazurile vom expune
fatalmente pentru mai curnd sau mai trziu un numr mare de operate la diverse nemulumiri i chiar recidiv;
a doua condiie este, la rndul ei, dubl; ea cere s se foloseasc tehnicile cele mai bine cunoscute i oricare ar fi tehnica
aleas, s se procedeze metodic i cu minuiozitate.
PREGTIRI PREOPERATORII
Pregtirea preoperatorie trebuie s fie deosebit de atent la femeile n vrst: explorarea medical ct mai ntins, urmat de
tratament suficient de prelungit, va asigura att echilibrarea strii generale (cardiopatii, hipertensiune arterial etc.) ct i a strii
locale (colpite, leziuni de decubit, cistite etc.). Ca pentru toate operaiile pe cale vaginal, la femei trecute de menopauz, cu
mucoas atrofic, vindecarea operatorie va fi mult uurat de tratamentul preoperator cu estrogeni (local: timp de cel puin 4 zile
nainte de operaie se introduce zilnic, dup toaleta vaginal, cte un ovul de tipul preparatului Ovestrol; sau pe cale bucal cu
preparate de oestriol).
391
1. OPERA II PE CALE ABDOMINAL DE SUSPENDARE l
ORIENTARE A UTERULUI
Dei muli autori susin azi c nu mai exist nici o indicaie pentru fixarea pe cale abdominal a uterului (CI. Gauthier -Y.
Malinas), pentru istoricul lor bogat i pentru a nu nltura cu totul acest capitol tradiional, vom descrie dintre operaiile pe cale
abdominal, separat:
histeropexiile directe i indirecte, cu suspendare anterioar i posterioar ;
operaiile de orientare i altele.
HISTEROPEXIILE DIRECTE
Scopul lor este fixarea corpului sau istmului uterin, direct la peretele abdominal sau promontoriu; vom alege i descrie sumar
trei tipuri de operaii, toate dup prerea mea numai de interes istoric:
exohisteropexia (Sims, Kelly, Kocher, Cristea Grigoriu);
- histeropexia corporeal recomandat nc, din secolul trecut (Koeberle, Olshausen, Lawson-Tait, Czerny i Terrier);
- histeropexia istmic efectuat la peretele abdominal (Delbet-Caraven, Bumm) sau la promontoriu (J. Huguier).
Cu excepia histeropexiei istmice care, ns efectuat la peretele abdominal, are dezavantajul de a nu coreeta retroversofiexia,
ba chiar de a o accentua (iar cnd este efectuat la promontoriu prezint numeroase alte dezavantaje), aceste procedee pun condiia de
a fi efectuate sau dup ce femeia a trecut de menopauz, sau dup ce a fost sterilizat. Dar tocmai la aceste femei ntre 45 i 60 de ani,
cum artam, tehnicile pe cale vaginal snt preferabile i suficiente; ele rmn deci cele mai indicate. Dintre toate histeropexiile,
procedeul Cristea Grigoriu este fr ndoial cel mai solid; totui, ca i celelalte, el expune la recidive favoriznd alungirea colului i
adncirea Douglasului, cu hernierea n vagin a anselor intestinale (elitrocel).
EXOHISTEROPEXIA
Procedeul Cristea Grigoriu comport urmtorii timpi:
primul timp este celiotomia median, subombilical i explorarea organelor genitale interne;
al doilea timp const n prinderea fundului uterului cu o pens Museux i exteriorizarea lui; se nchide peritoneul
cu un surjet sau cu fire separate, trecnd ultimul punct i prin faa posterioar a istmului uterin (fig. 516 A): se mai aplic anterior
uterului un fir ce nchide peritoneul i-1 solidarizeaz cu faa anterioar a istmului;
al treilea timp este sutura muchilor drepi abdominali cu fire separate; pentru siguran n prealabil se leag i se
secioneaz trompele (fig. 516 B);
al patrulea timp const n clivarea lojei n care va fi gzduit uterul, sub aponevroza abdominal i plasarea uterului
i anexelor n ea (fig. 516 C);
al cincilea timp este fixarea uterului cu firele ce apropie lambourile de aponevroz (fig. 516 D); n fine, urmeaz
sutura tegumentelor.
Autorul completa sistematic operaia abdominal cu o col pope rineora fie posterioar foarte strns.
HISTEROPEXIA CORPOREAL
Primul timp este celiotomia subombilical.
Al doilea timp ncepe cu protecia i explorarea cmpului operator: se expune faa anterioar a uterului prin care se
nsileaz transversal trei fire de in.
Al treilea timp const n trecerea capetelor acestor fire prin peritoneul parietal, prin grosimea muchilor drepi i a
aponevrozei; firele ies cam la 1 cm de incizia median (fig. 517 A).
Al patrulea timp const n sutura peritoneului, apoi sutura musculo- aponevrotic, ce se face la mijlocul plgii,
chiar cu firele trecute i prin uter.
Ultimul timp este sutura tegumentelor.
392
Pentru a simplifica operaia i a o face aplicabil sub anestezie local, von Wahl a propus s se repereze colul uterin pe cale
vaginal i s se introduc in canalul cervical un dilatator Hegar, corespunztor: cu acesta, uterul este mpins sub peretele abdominal.
La nivelul la care s-a constatat c uterul poate ajunge se face anestezia local i o mic incizie a pielii i aponevrozei; apoi se trec cele
trei fire neresorbabile prin perete i prin transparena peritoneului care garanteaz c nu se interpune nimic n faa uterului, meninut
de un ajutor n contact cu plaga. Palmer a reluat recent acest procedeu sub denumirea de histeropexie minim, folosind pentru
mobilizarea i susinerea uterului canula de histerografie.
HISTEROPEXIA ISTMIC LA PERETELE ABDOMINAL
Primul timp este celiotomia longitudinal sau transversal.
Al doilea timp const, dup protecia i explorarea cmpului operator, n decolarea peritoneului de pe istmul uterin (de
la limita superioar a aderenei lui laxe, pn la fundul de sac vezico-uterin).
393
Al treilea timp este trecerea firelor de in sau nylon prin suprafaa avivat i stratul musculo-aponevrotic al peretelui
abdominal (peritoneul parietal este lsat la o parte, ca suprafaa avivat s fie pus n contact cu muchii drepi) (fig. 517 B)
Al patrulea timp const n nchiderea peretelui abdominal n straturi anatomice.
HISTEROPEXIA ISTMIC POSTERIOAR
Codificat de J. Huguier i calificat de el nsui ca cea mai puin ilogic dintre modalitile de suspensie a uterului, are
urmtorii timpi:
primul timp este expunerea discului lombosacrat (vezi simpatectomia presacrat la pag. 129-130, fig. 102103);
- al doilea timp este amararea la esutul prediscal (firele trebuie trecute foarte superficial i discul propriu-zis nu trebuie
niciodat atins) i pe istmul uterin, la nivelul esutului fibros zis torus uterinus, dintre inseriile pe uter ale ligamentelor
uterosacrate (vezi fig. 518). Pentru a nnoda cele dou fire de nylon nu este bine s se trag de uter, ncercnd s-1 ducem pn la
promontoriu; firele se nnoad cnd snt bine ntinse (chiar dac uterul rmne la distan de promontoriu);
394
al treilea timp este peritonizarea pe deasupra firelor: astfel, ele vor fi curnd, prin reacia fibro-conjunctiv, nlocuite de un
neo-ligament. Peritonizarea trebuie fcut cu cea mai mare grij, pentru a evita ocluziile (vezi tehnica Charrier Gosset dup
histerectomiile totale).
Dar, cum scrie H. Robert, trebuie tiut c histeropexia posterioar nu este, ca i histeropexiile anterioare, un tratament al
prolapsurilor, fiindc nu corecteaz cisto-uretrocelul i rectocelul; ea poate fi cel mult un gest complementar dup unele
histerectomii (mai ales pentru fibroame mari ce mascau tendina la descens), pentru profilaxia elitrocelului sau n cadrul curii
chirurgicale a elitrocelului odat produs.
Inconvenientele tehnicii snt deopotriv de numeroase i importante ca i la fixrile anterioare: tragerea colului prea sus
jeneaz examenele ginecologice ulterioare; incontinena de urin este o consecin relativ frecvent (ntlnit o dat la fiecare 67
cazuri, dup H. Robert); dar cele mai de temut complicaii snt ocluziile intestinale, precoce sau tardive, i spondilodiscitele sau
numai sechelele dureroase ale fixrii la promontoriu.
HISTEROPEXIILE INDIRECTE
Scopul acestor intervenii este redresarea i fixarea uterului, folosind ligamentele uterine, peritoneul pelvian sau plastiile
musculo-aponevrotice, nlocuite mai recent cu benzi de materiale plastice.
Ele snt indicate, mai ales, pentru corectarea poziiei n retrodeviaiile uterine i, cteodat n completarea altor intervenii
ginecologice sau ca procedee de peritonizare a uterului.
Procedeele de histeropexie indirect nu pot fi folosite n tratamentul prolapsului dect ca o completare a colporafiei anterioare
i a colpoperineorafiei posterioare, cu excepia piramidalopexiei, procedeu solid, care ns deformeaz vezica (vezi fig. 529).
Ele fiind cu totul lipsite de soliditate, adesea nu reprezint, chiar n aceste condiii, dect o soluie provizorie (la femeia tnr,
la care operaii mai radicale snt contraindicate). n plus, aceste procedee predispun, ca i histeropexiile directe, la alungirea colului
i la adncirea Douglasului, factori nsemnai de recidiv a prolapsului. Singurele lor avantaje, fa de majoritatea histeropexiilor
directe, snt c las liber creterea uterului n cursul unei eventuale sarcini i nu produc n genere distocii la natere
30
, iar n ipoteza
unei inflamaii sau tumori maligne nu expun la invadarea peretelui abdominal.
LIGAMENTOPEXIILE
Operaia pentru care se cunosc cele mai numeroase variante de tehnic este incontestabil ligamentopexia; dar unele din aceste
variante, folosite mai mult sau mai puin altdat, snt azi practic prsite (ligamentopexia inghinal de pild), iar altele nu difer
ntre ele dect prin detalii minime. De aceea, nici nu vom nira aici dect acele tehnici care mai snt folosite sau prezint, din punctul
de vedere al concepiei, particulariti.
Multe tehnici au avantaje i dezavantaje proprii
31
, dar n general, unei ligamentopexii nu trebuie s i se cear mai mult dect
poate oferi i anume, corectarea retrodeviaiei uterine (eventual cu avantajul, n plus, c dup diferite intervenii pe uter i anexe,
uureaz peritonizarea i mpiedic refacerea vechilor aderene n noua poziie n care ine uterul).
Prognosticul obstetrical dup orice ligamentopexie este clasic socotit ca foarte favorabil; numeroase observaii culese n
decursul anilor arat ns, c durerile din cursul sarcinii i dikineziile din timpul travaliului, fr a fi frecvente, nu pot fi neglijate.
Desigur c, n unele cazuri, aceste tulburri pot fi imputate unor defecte de tehnic (ligamentopexii prea strnse, asimetrice etc.), dar
nu este mai puin adevrat c snt publicate dezvoltri inegale sau atitudini forate ale uterului gravid, care nu ar fi putut fi prevenite,
chiar cu tehnica cea mai corect.
Eficacitatea ndoielnic n tratamentul prolapsurilor, ale cror cauze nu le poate combate, i incovenientele menionate fac ca
indicaiile ligamentopexiilor s fie azi limitate: in tratamentul retroversoflexiei uterine (dar operaia nsi este justificat numai cnd
aceasta se nsoete de tulburri serioase, imputabile cu mare probabilitate poziiei uterului, ceea ce este din ce n ce mai mult pus sub
semnul ndoielii);
ca metod de necesitate, n completarea operaiilor conservatoare pe uter i anexe precum i, eventual, ca soluie
temporar, n descensul uterin al femeilor tinere care foreaz mna prin importana Iui sau a tulburrilor asociate (altfel, este bine s
se temporizeze cura chirurgical, pentru a opera dup menopauz sau n preajma ei). n aceast ultim situaie, ligamentopexia se
efectueaz numai ca ultim timp, dup colporafia anterioar i colpo-perineorafia posterioar, n anumite cazuri, cnd i alte indicaii
au impus un timp abdominal i este bine s fie sistematic precedat sau completat de nchiderea profilactic a fundului de sac
peritoneal posterior, care la rndul ei poate fi eventual completat cu o miorafie dup procedeul Amza Jianu.
30
Procedeul Pestalozza excelent n completarea perjtonizrii feei anterioare a uterului favorizeaz prezentaiile distocice: prezentaiile
transversale ar fi de 20 de ori mai frecvente dup Gonet (citat de H. Robert).
31
Astfel procedeului Doleris, care are avantajul de a fixa mai solid uterul, i se reproeaz c las n peritoneu spaii prin care se pot angaja
i strangula ansele intestinale, c las senzaii dureroase sau de traciuni persistente, precum i c n cazul inflamailor sau tumorilor maligne ale
uterului favorizeaz, ca i histeropexiile directe, invadarea peretelui abdominal.
395
Ligamentopexia inghinal. Procedeul AIqui-Alexander-Adams se efectueaz prin ingizii inghinale, de cca. 7 cm, paralele cu
arcada crural; dup seciunea aponevrozei pe o sond canelat introdus prin orificiul inghinal extern, ligamentul rotund apare ca
un cordon sau sub forma unor fibre disociate ce se mprtie nspre muntele lui Venus i n buzele mari. Dup izolarea sa pn la
orificiul inghinal intern, este tras puternic n afar i este prins n sutur cu fire separate ce apropie tendonul conjunct de arcada
crural (fig. 519); excesul de ligament rotund poate fi excizat sau, cum fcea Juvara, secionat n dou i nnodat, dup ce fiecare
capt este trecut printr-un pilier al orificiului inghinal extern; aceleai fire, n 8, nchid apoi aponevroza, pentru a consolida peretele
ca la cura herniilor inghinale.
Operaia nu cred c mai este folosit, dei este simpl i foarte ingenioas; dar are dezavantajul c nedeschiznd peritoneul,
nu permite controlul i tratamentul leziunilor concomitente (aderene, leziuni anexiale, fibromioame) i, n plus, folosete
ligamentele rotunde n segmentul lor cel mai subire i lipsit de rezisten (uneori acesta nu este gsit de cit ca o panglic disociata).
Evident, tehnica nu poate fi folosit dect n retrodeviaiile o singur indicaie deosebit: coezistena unei hernii inghinale.
Ligamentopexia parietal. ProcedeuI Doleris (1898) are urmtorii
primul timp este celiotomia median subombilical sau incizia Pfan- nestiel;
al doilea timp, dup protecia i explorarea cmpului operator este redresarea uterului;
al treilea timp const n trecerea unui fir de in sau nylon sub fiecare ligament rotund, cam la 3 cm de cornul uterin;
ligamentele nu vor trebui fixate nici prea strns sau prea sus (pentru a evita traciunile dureroase), dar nici prea larg sau prea jos
(pentru a nu lsa spaii n care s se interpun o ans intestinal). Fiecare fir este pstrat ntr-o pens (fig. 520 A);
al patrulea timp este trecerea acestor fire, care antreneaz ligamentele rotunde, prin peretele abdominal
(peritoneu, muchii drepi i aponevroz, sau numai peritoneu i muchi). Pentru aceasta se traverseaz la dou-trei laturi de deget
deasupra marginii superioare a pubisului i la 1 1/2 cm de linia median peretele abdominal cu bisturiul, pe lng care, nainte de a-1
retrage, se insinueaz n butonier o pens Kocher (fig. 520 B), ce apuc i trage firul i ligamentul rotund de partea aceea; se repet
manevra, simetric, n partea opus;
al cincilea timp este sutura peritoneului i a aponevrozei (fig. 520 C);
n al aselea timp se sutureaz ansele ligamentelor rotunde (fig. 520 D) i, cum recomanda Brdescu, se nchide ct
mai bine tunelul prin care au fost exteriorizate;
al aptelea timp este sutura tegumentelor.
396
Modificarea acestei tehnici adus de Pellanda (1925) se preteaz i mai bine de a fi efectuat prin incizia Pfannenstiel; ea nu
are nici dezavantajul de a lsa inele, prin care ansele s se poat strangula. Aceast variant const n a trece, odat pelvisul explorat
i tratate leziunile eventual gsite, prin perete (muchi i peritoneu), de o parte i de alta, o pens razant cu marginea extern a
muchilor drepi abdominali. Cu pensa se prinde firul ncrcat la fel, sub ligamentele rotunde, dar la 56 cm de inseria lor uterin;
se verific dac traciunea ligamentelor rotunde, ce trec prin peretele abdominal, nu atrage i trompa. Se nchide peritoneul, se
apropie prin cteva fire muchii drepi; ansele ligamentare trecute prin planul muscular al peretelui abdominal se fixeaz de fiecare
parte cu fire neresorbabile, la marginile externe ale muchilor drepi; pentru mai mult siguran firele ce nchid aponevroza mai
aga ligamentele fr a le strnge pe toat grosimea.
Ligamentopexia retrouterin. Procedeul Baldy (1908) comport urmtorii timpi:
primul timp este celiotomia median subombilical sau incizia Pfannenstiel ;
al doilea timp, dup protecia i explorarea cmpului, const n prinderea uterului cu un histerolab sau dou fire
tractor i tragerea lui n sus i lateral pentru a pune n eviden un ligament larg (fig. 521); cu o pens Kocher se perforeaz acest
ligament dinapoi-nainte, n zona avascular (n afara arcadei arteriale uterine i dedesubtul ligamentului utero-ovarian);
al treilea timp const n prinderea cu aceast pens a ligamentului rotund cam la 4 cm de cornul uterin i tragerea
lui prin butoniera fcut n ligamentul larg napoia uterului; ultimii doi timpi se repet simetric de partea opus;
al patrulea timp pune n contact ansele ligamentare; urmeaz sutura lor i solidarizarea la peretele posterior uterin.
Braude recomand ca ansa s fac pe peretele uterin posterior un ochi larg, pentru a oferi o suprafa mai mare de contact i suport
(fig. 521 n cartuul B);
al cincilea timp este nchiderea peretelui abdominal.
397
Scurtarea intraperitoneal a ligamentelor rotunde. Relund i perfecionnd tehnicile propuse i folosite de Wylis, Ruggi,
Dudley, Ries, Sperling etc C. Stanca comunic urmtorul procedeu (fig. 522):
primul timp este celiotomia median sau Pfannenstiel;
al doilea timp const n explorarea pelvisului i tratamentul eventualelor leziuni gsite; se trece apoi cu acul prin grosimea
ligamentului rotund drept cam la 45 cm de cornul uterin, apoi cu acelai fir neresorbabil, de Ia stng la dreapta prin uter, pe faa
lui posterioar cam Ia 2 cm sub fundul uterin i prin ligamentul rotund stng, simetric ca prin cel drept; prin nnodarea acestui fir,
ligamentele rotunde snt scurtate prin plicaturare i fixate pe faa posterioar a fundului uterin (ceea ce aduce uterul n
anteversoflexie) (fig. 522 A i B);
-al treilea timp const n a apropia pliurile peritoneale, ridicate de cudarea ligamentelor rotunde, cu dou-trei fire pe faa
anterioar a uterului (fig. 522 C);
- aI patrulea timp const n fixarea ligamentelor rotunde pe faa posterioar a uterului, cu nc cte un fir n dreapta i n
stng (dar la distan de cel pu in 1,5 cm de emergen a trompelor i a ligamentelor utero-ovariane, pentru a nu le cuda sau
comprima) (fig. 522 D).
Un alt procedeu foarte simplu de scurtare a ligamentelor rotunde este cel propus de Mocquot (fig. 523); el const n
secionarea, ntre ligaturi, a ligamentelor rotunde, cam la mijlocul lor i clivajul foiei peritoneale, napoia ligamentului n segmentul
distal i naintea lui, n segmentul proximal; apoi se fac cu fire separate, sutura celor dou jumti ale fiecrui ligament rotund care
au fost aezate n eav de puc i peritonizarea cu clapele peritoneale clivate.
398
399
Alte numeroase procedee de ligamentopexie folosesc fie tot ligamentele rotunde, fie ligamentele largi: procedeul Imlach.
care face plicatura prilor externe ale acestora; procedeul Toma lonescu
1
(fig. 524), care le scurta cu cte un fir n U pus n mijlocul
si imediat sub ligamentele rotunde. Alte procedee sc adreseaz ligamentelor utero-sacrate. scurtndu-le sau apropiindu-le, ca n
procedeul Frommel; ele snt azi foarte rar ntrebuinate, iar descrierea lor ar ncrca i mai mult lista i aa lung de procedee ce
socotesc c trebuie doar amintite.
400
n sfrit, unii operatori prefer pentru suspensiunea uterului combinarea mai multor procedee, ceea ce complic intervenia
fr a-i nltura vreun inconvenient sau a aduce vreun avantaj n plus. Aa este de pild pluri- ligamentopexia propus de
Sobre-Casas, care comport:
ntr-un prim timp o incizie curb pe faa anterioar a uterului; apropierea i fixarea ligamentelor rotunde cu un fir n U sub
aceasta, urmat de sutura buzei superioar a inciziei, cu partea orizontal a ligamentelor rotunde, tunelizarea lor, cum o numete
autorul (fig. 525);
n al doilea timp scurtarea ligamentelor utero-sacrate, unindu-le feele interne cu cteva fire, sau nchiznd cu un fir n
burs Douglasul;
al treilea timp const n scurtarea ligamentelor largi i ridicarea vezicii; pentru aceasta se rezec un patrulater de
seroas peritoneal cu latura transversal de 5 cm i nlimea de 3 cm de pe faa anterioar a istmului, se prinde apoi cu o pens
mijlocul lamboului inferior i se decoleaz cu degetul sau compresa montat pe pens, vezica de istm i peretele vaginal; marginile
laterale ale patrulaterului se apropie pe linia median, apoi toat suprafaa este acoperit cu peritoneul vezical.
401
Toate tehnicile de ligamentopexie pot fi ntrite printr-o plastie aponevrotic, fie prin simpla acoperire a suturilor cu o gref
liber prelevat din marginile inciziei aponevrozei abdominale, cum recomand Sobre-Casas, fie prin artificiul propus de Dumadze
(gref de aponevroz sub peritoneul ligamentelor rotunde) (fig. 526).
Dar, de cnd se folosesc benzile de materiale plastice bine tolerate (cum snt cele de mersilen), astfel de prelevri de
aponevroz, generatoare de cicatrici suplimentare, lungirea interveniilor, etc. au fost prsite chiar pentru operaii mai t emeinic
indicate dect ligamentopexiile.
402
VEZICOFIXA TILE
Procedeul Werth, cel mai simplu, trece sagital dou fire neresorbabile ce nsileaz peritoneul de pe faa anterioar a uterului
i de pe faa posterioar a vezicii; nnodarea celor dou fire duce la nchiderea fundului de sac anterior al peritoneului.
Procedeul Pestalozza (1906) reduce fundul de sac anterior astfel: se incizeaz transversal peritoneul naintea istmului i se
decoleaz lamboul inferior; se basculeaz apoi uterul n anteversie i se fixeaz acest lambou pe fundul uterin cu 34 fire (fig. 527).
Ambele procedee snt foarte rar ntrebuinate i atunci cnd snt, aceasta se face mai ales n scopul de a peritoniza faa
anterioar a uterului j ntr-adevr, vezica nsi are mijloace precare de susinere, nct n nici un caz nu poate fi folosit pentru a fixa
uterul, iar peritoneul foarte extensibil nu ofer o garanie de soliditate.
S-a artat c vezicofixaia Halban (de fapt un procedeu similar acestora, pe cale vaginal) este recomandabil pentru a fixa ct
mai sus vezica, pe faa anterioar a uterului n cazul cistocelelor nsemnate i incotinenei relative de urin.
HISTEROPEXIILE SUSPENDATE
Procedeul Aburel sau piramidalopexia se sprijin pe:
crearea unui lambou musculo-aponevrotic, din muchii piramidali i aponevroza ce-i acoper, bine vascularizat i
inervat
32
(fig. 528), pentru a-i conserva viabilitatea i rezistena; pentru aceasta, inciziile laterale, care delimiteaz lamboul
aponevrotic, trebuie s rmn departe de pubis cu 23 cm (fig. 529). Astfel, pe lng respectarea vascularizaiei i inervaiei
lamboului se ridic spre ombilic baza sa de inserie la pereii abdominali;
fixarea vrfului acestui lambou, deplasat n pelvis la istmul uterin n retrodeviaii, sau i la peretele vaginal
anterior, prealabil decolat, n prolapsuri (fig. 529 B). Suspendarea uterului este ntrit, pe lng lamboul piramidal, prin nsilarea
ligamentelor rotunde i a peritoneului vezico-uterin, prin aceasta peritonizndu-se n acelai timp lamboul introdus n cavitatea
peritoneal i suprimndu-se fundul de sac peritoneal anterior. Redm tehnica piramidalopexiei, aa cum a descris-o autorul.
Primul timp este formarea lamboului musculo-aponevrotic; aceasta se face n condiii optime prin incizie
Pfannenstiel. Incizia transversal a aponevrozei se va face la 3 degete deasupra marginii simfizei pubiene, pentru a depi vrful
muchilor piramidali i a-i putea decola de muchii drepi, odat cu poriunea aponevrotic inferioar, pe care ei se inser; lamboul
piramidal se taie numai dup ce s-a fcut incizia transversal a aponevrozei, pe toat ntinderea ei, i dup ce buzele aponevrotice au
fost decolate (cea inferioar pn la simfiz, cea superioar pn la ombilic). Pentru formarea lamboului, punem n tensiune buza
aponevrotic inferioar, prinznd-o cu o pens Kocher de mijlocul ei; cu un deprttor Farabeuf reclinm spre simfiz tegumentele i
esutul subcutanat adipos tot pe linia median, dar cu foarfecele curb denudm faa anterioar a viitorului lambou piramidal; dou
crestturi, cu foarfecele (al cror terminus rmne la 23 cm departe de simfiz) delimiteaz apoi la dreapta i la stng lamboul,
care va avea 2 cm lime i 23 cm nlime (fig. 530 A). Lamboul musculo-aponevrotic (sau numai aponevrotic n cazurile
excepionale de lips a muchilor piramidali) se poate crea i mai trziu, n cursul operaiei, dup aplicarea deprttorului abdominal
i controlul leziunilor.
32
Vascularizaia lamboului provine din artera i vena subpubian, ramuri ale vaselor epigastrice, iar inervaia lui din nervii abdomino-genitali (fig: 528).
403
404
Dac pentru operaie se folosete incizia median, lamboul se confecioneaz cnd se face seciunea aponevrozei: dou
deprttoare Farabeuf desfac buzele cutaneo-grsoase ale plgii, o pens Kocher repereaz viitorul vrf al lamboului, iar cu un
foarfece l delimitm lateral (ntr-una din pri pn Ia pubis, pentru a mri cmpul operator) (fig. 530 B).
Al doilea timp este fixarea lamboului la organele genitale; aceasta se face n mod deosebit, n urmtoarele eventualiti:
n retroversiile simple sau asociate cu prolaps de gradul I, vom face numai o histero-piramidalopexie. Se pune un prim fir
lung de catgut (de pre ferin cromat), care va ncrca vrful lamboului piramidal i apoi istmul uterin, jumtate cm sub unghiul de
flexie, fr nici o deperitonizare (fig. 531), dar dup prealabila verificare, c vrful lamboului juxtapus cu o pens la ist m, poate
ridica bine uterul. Acest prim fir din fig. 531 nu l vom nnoda, dect dup ce am pus i firul al doilea, care va ncrca urmtoarele
elemente: ligamentul rotund drept, la 2 cm de inseria uterin; peritoneul de pe faa anterioar a ligamentului larg i de pe vezic
(paramedian); faa anterioar a lamboului piramidal la 1 cm de vrf; apoi, paramedian, n stnga vom ncrca peritoneul vezical, faa
anterioar a ligamentului larg stng i ligamentul rotund respectiv la 2 cm de inseria uterin; n sfrit, peretele uterin Ia 0,51 cm
deasupra unghiului de flexie (fig. 531 II). La femeile tinere ce doresc copii, firul al doilea nu va ncrca peretele uterin dect la 1/2 cm
deasupra unghiului de flexie. Vom nnoda acum primul fir, care va fixa vrful lamboului la istm (vezi fig. 529), vom nnoda apoi al
doilea fir, care va peritoniza lamboul i va fixa la istm, deasupra unghiului de flexie uterin, lamboul piramidal i elemente
complementare de susinere, ca ligamentele rotunde i plicaturarea peritoneului vezical (fig. 532);
n retroversii asociate cu retroflexii vom proceda exact ca mai sus, avnd grij, ns, ca firul prim s ncarce istmul
la 1/2 cm sau chiar la 1 cm sub unghiul de fiexie, iar firul al doilea s ncarce faa anterioar a uterului la cel puin 1 cm deasupra
unghiului de fiexie. In felul acesta, cnd vom nnoda firele, lamboul va redresa uterul i l va menine ca o atel (fig. 529);
405
406
407
n prolapsul de gradul al II-lea i al III-lea, tehnica este ceva mai dificil, trebuind realizat o colpohisteropiramidalopexie.
n prealabil, vom decola la maximum vezica de pe peretele vaginal anterior, apoi pensnd acest perete succesiv, cu pense uterine, i
ndeprtnd vezica cu o valv Doyen, se continu decolarea ct mai mult. Vom evita apropierea de marginile laterale, vasculare ale
vaginului care pot sngera. Dup ce, mai nti, vom verifica i ajusta vrful lamboului piramidal, pentru ca el s poat ridica bine
punctul cel mai decliv al peretelui vaginal (fig. 529 B), se pune un prim punct de catgut lung pe vrful lamboului i apoi, pe punctul
cel mai decliv al vaginului, fr a-1 transfixia, ncrcnd peretele vaginal pe toat limea (fig. 533^ A). Un al doilea fir n spiral, tot
netransfixiant, plicatureaz peretele vaginal ntre primul fir i colul uterin, ncrcnd apoi i lamboul piramidal la 1 cm de vrf. Un al
treilea fir va ncrca ligamentul rotund drept, peritoneul vezical paramedian la dreapta, faa superioar a lamboului piramidal lng
baz, peritoneul vezical paramedian la stng, ligamentul rotund corespunztor i faa anterioar uterin la 1 cm deasupra pliului de
flexie (fig. 533 B). Acest fir de peritonizare se va nnoda, numai dup legarea prealabil a firelor 1 i 2.
Cnd prolapsul genital sau chiar retroversia se nsoete de incontinen urinar, care nu cedeaz la tratamentul medi cal,
Aburel recomanda s se procedeze ca la prolapsul de grad ul al-ll-lea i al III-lea, uccolnd ns. vasinul de vezic, pn la colul
vezical (pn ce degetul poate repera ciuperca unei sonde Pezzer, introdus n prealabil n vezic).
Primul fir, care va cuta s uneasc vrful lamboului piramidal cu punctul cel mai decliv al peretelui vaginal decolat, va ridica
colul vezical i l va susine. Este necesar, n prealabil, verificarea lungimii lamboului piramidal, pentru a ridica bine i fr tensiune
exagerat, peretele vaginal i colul vezical ce i ader.
Al treilea timp este refacerea pereilor abdominali, cu consolidarea bazei lamboului i completarea peritonizrii lui.
Aceasta se face n modul urmtor: firul de jos, care sutureaz muchii drepi, ncarc muchiul i peritoneul de la dreapta, baza
lamboului piramidal, apoi peritoneul i muchiul drept din stnga; astfel, baza lamboului se fixeaz i se suspend la muchii drepi,
iar peritoneul apropiat completeaz peritonizarea lamboului. Cteva fire musculo- peritoneale completeaz afrontarea muchilor
drepi pn la ombilic. La suturarea buzelor aponevrozei abdominale n Pfannenstiel (fig. 534 A), se pune un fir n trefl median, iar
al doilea fir, care nchide brea aponevrotic lsat de . tierea lamboului, ncarc n acelai timp baza lamboului piramidal. O serie
de fire completeaz apoi sutura. Dac s-a fcut laparotomie median, firul de la ^nivelul bazei lamboului, cnd sutureaz buzele
aponevrozei, ncarc i baza lamboului piramidal, pentru a-1 suspenda solid la 23 cm deasupra simfizei pubiene (fig. 534 B).
Nimic deosebit n restul suturrii peretelui.
ALTE PROCEDEE
Iacobovici a propus dou procedee de mio-histero-pexie. Primul consta n suspendarea uterului cu micul psoas sau, cnd
acesta nu exist cu fascicule din marele psoas. Al doilea procedeu const n suspendarea uterului cu dou lambouri din muchii
drepi abdominali; lambourile, crora li se conserv inseria pubian, se suturau ca o ching pe faa posterioar a uterului (dup ce se
treceau prin grosimea ligamentului larg la nivelul istmului). Ambele procedee snt azi de domeniul istoriei, fiind foarte complicate,
iar lambourile musculare sclerozndu-se i fiind chiar expuse atrofiei; primul procedeu mai are dezavantajul c adesea micul psoas
nu poate fi gsit, iar al doilea procedeu, c formeaz o ching inextensibil periuterin.
Halbart a folosit, pentru suspendarea uterului, dou lambouri aponevrotice (din teaca drepilor abdominali); procedeul are
aceleai inconveniente (autorul nsui recunoate c nu a efectuat aceast operaie dect de dou ori, indicaia i condiiile ei de
efectuare fiind cu totul excepionale). i la noi n ar, Marin Popescu a prezentat un procedeu similar, numai c benzile de apone-
vroz nu le trece pe sub istmul uterin, ci ca s nu comprime vascularizaia, chiar prin grosimea corpului uterin (ntre marginile lui
laterale i zona n care s-ar putea ntlni cavitatea uterin). i acest procedeu are dezavantajul de a nu putea fi efectuat nainte de
menopauz fr a steriliza femeia, iar n aceste condiii, operaiile pe cale vaginal se sprijin pe principii, a cror superioritate nu
mai trebuie subliniat i snt mai puin ocante.
Dar i n materie de histeropexie suspendat numrul procedeelor propuse este extrem de mare; ele folosesc benzi unice sau
duble de aponevroz prelevat din teaca drepilor, libere n cavitatea abdominal, sau peritonizate (prin trecerea lor sub peritoneul
vezical), pediculate suprapubian, sau subombilical; unele suspend uterul la peretele abdominal anterior, altele la promontoriu.
Astfel, printre altele snt procedeele propuse de: Ballade i Trevoux, Diamant-Berger i la noi n ar de I. Sava.
408
Pe toate, apariia benzilor de material plastic siliconat, foarte bine tolerate, le-a nlturat din practica curent.
Un ultim procedeu asupra cruia am vrea s mai insistm este cel pe care l-am propus sub numele de piramidalopexie
extra-peritoneal. Acesta, credem c este mai bine adaptat cerinelor principiale, fiindc poate fi folosit n caz de prolaps urogenital
la femeia tnr, cazul cel mai frecvent i mai greu de tratat, fr a o expune nici la neplceri n cursul unei eventuale sarcini sau
nateri, nici la recidiva prolapsului dup aceasta (cel puin n ce privete tulburrile urinare, pe care le combate n aceeai msur, ca
i operaiile de tip Goebbel-Stoeckel sau Aldridge). Fa de piramidalopexia Aburel de la care se inspir, are avantajul c nu
deformeaz vezica, reduce cistocelul i corecteaz incontinena relativ de urin; fa de procedeele Goebbel-Stoeckel i Aldridge,
are avantajul c nu predispune la strictur, ridicnd i comprimnd uretra prin intermediul istmului i colului uterin, nu direct (n
ipoteza c scleroza secundar ar scurta transplantul musculo-aponevrotic, uretra nu va fi deci obstruat).
Pentru efectuarea acestei intervenii, n cele mai bune condiii propunem operaia abdomino-perineal simultan n dou
echipe; ea poate fi efectuat la nevoie i de o singur echip, succesiv pe jos i pe cale abdominal.
409
Iat timpii principali ai acestui procedeu:
Primul timp este incizia sagital a peretelui vaginal anterior, pn la peretele vezicii, decolarea lambourilor
vaginale de vezic i a vezicii de uter (urmat eventual de nfundarea n burs a diverticulului vezical); simultan, pe cale nalt, se
poate face incizia Pfannenstiel, i tierea lamboului musculo- aponevrotic, ca la piramidalopexie, numai c dup confecionarea
lamboului, acesta va fi secionat pe Muia median pn aproape de simfiz (fig. 535).
Al doilea timp este disecia fasciei vezico-vaginale de pe lambourile decolate: acestea snt puse n tensiune cu cte
dou-trei pense Kocher i cu bisturiul se cliveaz esutul conjunctiv dens de pe faa intern a lamboului (fig. 536); de ndat ce s-a
gsit spaiul de clivaj ntre mucoasa vaginal i fascie (un altul nici nu exist), se insinueaz foarfecele bont i curb (cu vrful spre
vagin), cu care se continu foarte uor decolarea, introducndu-1 nchis i scondu-1 dup ce a fost deschis (vezi fig. 485 B); apoi se
introduce degetul n acest spaiu i se ptrunde, cu o surprinztoare uurin, pn napoia simfizei (fig. 537). Dac lamboul
musculo-aponevrotic a fost secionat pe linia median se repet aceleai manevre i pe partea opus. Simultan, pe cale abdominala,
se poate deschide i explora cavitatea peritoneal (mai ales cnd i alte intervenii par necesare: miomectomie, apendicectomie,
ligamentopexie etc.).
Al treilea timp const n a introduce retrograd, de sus n jos, un deget prin tunelul creat, deget ce va cluzi o pens
clamp, ce se introduce de jos n sus, pentru a prinde i cobor lamboul (fig. 538).
Al patrulea timp este sutura n palton a fasciei vezico-vaginale i ataarea lamboului sau lambourilor
musculo-aponevrotice cu cte un fir neresorbabil pe istmul uterin, sub jonciunea cisto-uretral (al crui diverticul a fost precum s-a
spus n prealabil nfundat n burs); n fine, se sutureaz, dup rezecia excesului de mucoas, peretele vaginal anterior. Simultan, se
nchide plaga abdominal (ca dup piramidalopexie).
- Al cincilea timp este colpo-perineorafia posterioar. Acestui procedeu i se poate reproa c nu corecteaz retro verso flexia
uterin; dar, pe de o parte, pentru cura acesteia, nici nu este nevoie de astfel de operaii, iar cnd tulburrile imputabile retrodeviaiei
coexist prolapsulu uro-genital, se poate aduga, n timpul abdominal, o ligamentopexie de tipul Baldy sau Stanca.
In fine, procedee de fixare mai pot fi necesare, cu scop profilactic sau curativ dup histerectomiile subtotale sau totale. Astfel,
Orsoni, inspirndu-se poate din procedeul Burch, propune suspensia colului sau a domului vaginal cu ireturi de material plastic, de
preferin siliconat, de 4 mm lrgime i 1 mm grosime, la ligamentele Cooper.
410
411
412
Dup descoperirea ligamentelor Cooper (vezi tehnica J. Burch la fig. 499502) se trece un fir gros de nylon cu un ac foarte
curb, de sus n jos; cu acesta, sau se fixeaz sau se trage iretul la/sau prin ligamentul Cooper, dup ce a fost trecut cu o pens curb,
pe sub peritoneul, care mai separ inciziile de punere n eviden a ligamentelor Cooper, de bontul vaginal sau de colul uterin (fig.
539).
Tensiunea iretului este dozat sub controlul vederii operatorului; se secioneaz iretul n exces i se procedeaz la
peritonizare tip Delvaux (n burs dc-o parte i de alta a colului sau a bontului vaginal), astfel ca bandeleta s rmfnft in totalitatea sa
extraperitoneal.
EXCLUDEREA FUNDULUI DE SAC PERITONEAL POSTERIOR
Marian (1904) a recomandat sub numele de cloazonarea Douglasului, obturarea fundului de sac peritoneal posterior prin
nsilarea a dou-trei burse etajate (vezi fig. 492). Operaia nu-i mai pstreaz indicaia princeps (prolapsul nuliparelor), dar rmne
indicat, ca timp complementar, n cadrul interveniilor ginecologice pe calc abdominal, pentru prevenirea sau cura chirurgical a
413
clitrocelului (cu condiia refacerii pc jos a planeului pelvi-perineal), precum i pentru intervenia preconizat n sindromul Masters
i Allen.
Incidcnte i accidente posibile snt lezarea rectului sau ureterelor, uor de prevenit cnd nsilarea burselor se face cu grij,
fr a ncerca s se ncarce prea mult din ligamentele utero-sacrate i se folosesc instrumente potrivite (pense i portac foarte lungi,
ace curbe cu diametrul de 35 mm).
Douglasectomia preconizat de Jamain i Letessier (1962) const n rezecia fundului de sac peritoneal posterior, urmat de
sutura feelor interne a ligamentelor utero-sacrate i peritonizarea spaiului rmas dup ablaia pungii peritoneale:
Primii timpi ai interveniei (deschiderea peretelui abdominal, liberarea eventualelor aderene, trecerea unor fire tractor prin
uter, explorarea foielor posterioare a ligamentelor largi i a Douglasului) fiind efectuai, se trece la incizia peritoneului ntr-una din
fosele latero-rectale (fig. 540 A). Pentru aceasta, cu dou pense anatomice se ridic un pliu care se incizeaz cu foarfeca lung curb;
aceasta este apoi insinuat sub peritoneu, pe care l decoleaz i incizeaz n direcia feei posterioare a istmului uterin (foarfeca
trebuie s rmn pe tot parcursul operaiei vizibil prin transparena peritoneului). Decolarea progreseaz dinapoi nainte i de sus n
jos, repernd ureterele pe peretele pelvian, la distan de planul diseciei (fig. 540 B). La nivelul istmului uterin, pe care peritoneul
ader mai intim, disecia se face ca la histerectomia total, cobornd de o parte i de alta a liniei mediane, pn se cade pe pu(in esut
gras, glbui, ce indic c& s-a ajuns n Douglas. Clivajul se ntoarce de jos n sus pe faa anterioar a rectului, ncrcnd pe degetele
minii stngi sacul peritoneal, cum se disec sacul herniar; apariia unei snger&ri indic o apropiere excesiv de musculoasa rectal.
Dup rezecia lamboului peritoneal se pot corecta, cnd este cazul, elementele sindromului Masters i Allen (vezi fig. 541 -542),
adic foia posterioar a ligamentelor largi, dar autorii recomand ca timp esenial scurtarea prin acolarea fetelor lor interne a
ligamentelor utero-sacrate, ceea ce constituie i un plan suplimentar ntre planeul pelvian i peritoneal (fig. 540 C).
Ultimul timp este peritonizarea cu fire separate de nylon, ncepndu-se pe linia median i apropiind faa anterioar a rectului
de fata posterioar a uterului (fig. 540 D). Drenajul nu este absolut necesar, dar previne coleciile ero-hematice cnd suprafeele
deperitonizate au avut tendina s& zemuiasc.
414
Procedeul are unele avantaje: las uterul redresat, suprim sacul herniar din puul ce a devenit Douglasul, n caz de
elitrocel, permite alipirea ligamentelor utero-sacrate prin feele lor interne, avasculare i fr structuri nervoase, i ferete de lezarea
ureterelor etc.), dar este o intervenie delicat i n cazurile cu sngerare mai mult dect moderat, chiar dificil; aceasta a fcut
probabil pe Bret i Bardiaux (n 1965) s propun o tehnic de excluderea Douglasului, n care dup o incizie peritoneal similar (ca
o cup de carte de joc cu vrful spre uter) decoleaz prin insinuare i deschiderea foarfecii numai cca. pe 2 cm foia peritoneal; apoi
lsnd pe loc peritoneul existent n Douglas, sutureaz de o parte i de alta a rectului marginile superioare ale inciziei, iar ntre rect i
istmul uterin marginile laterale (la nivelul istmului terminndu-se sutura printr-o poriune transversal, astfel c n totalitate sutura
peritoneal ia forma seciunii unui pahar de ap cu picior; paharul nconjoar rectul, piciorul intr ntre rect i uter i tlpica pe istmul
uterin).
i acest ultim procedeu i propune ca ntre incizia i sutura peritoneului s verifice existena elementelor sindromului
Masters i Allen i s le corecteze. Aici am socotit de aceea oportun s ncheiem cu cteva rnduri asupra acestui sindrom, azi clasic,
i corectarea lui chirurgical.
Sindromul Masters-Allen, descris n 1955, este dat de ruptura traumatic a bazei ligamentelor largi (produs cel mai adesea
de o natere) i se caracterizeaz n clinic prin mobilitatea exagerat a colului, o retroversie uterin dureroas (nsoit de o serie de
tulburri funcionale consecutive congestiei utero-anexiale) i care cedeaz spectaculos la reconstituirea chirurgical a esuturilor
dislocate; operaie simpl, dar minuioas.
ntr-adevr, de obicei antecedentele obstetricale nu lipsesc printre elementele anamnestice ale acestui sindrom (ft mare,
travaliu precipitat etc.), dar fenomenele dureroase pot apare, dup un timp mai mult sau mai puin lung; excepional poate apare i
dup unele avorturi spontane survenite n al doilea trimestru de sarcin, sau'chiar la nulipare i virgine.
415
Un alt element de diagnostic i indicaie l constituie acuzele funcionale: dureri pelviene (spontane, difuze, iradiate n
abdomen i regiunile lombosacrate, accentuate de efort i ortostatism), dispareunie (profund i de durat) i astenia psihofizic
(pn la adevrate stri nevrotice). n fine, hotrtoare este triada clinic obiectiv: retroversie uterin dureroas, tactul vaginal foarte
dureros i mobilitatea exagerat a colului (descris de Masters i Allen ca Universal joint cervix i evocnd, pentru Srbu, semnul
Hegar din primele luni de sarcin).
Bilanul leziunilor, efectuat intraoperator, confirm diagnosticul: uterul retroversat, mrit de volum, are o culoare violacee;
ovarele mrite, snt prolabate i prezint chisturi foliculare; se gsete n micul bazin o serozitate sanguinolent (5080 ml);
leziunea tipic intereseaz baza ligamentelor largi, ce prezint modificri ale foiei peritoneale posterioare, ale esutului conjunctiv
parametral i ale venelor uterine.
Masters i Allen au descris la acest nivel ruptura, de obicei vertical, a foiei posterioare a mezosalpinxului (ntre marginea
lateral a uterului, cam la nivelul istmului i peretele pelvian) (fig. 541 A); uneori leziunea peritoneului
416
este deopotriv de ntins cu cea a fasciei subiacente; alteori este minim sau mult mai puin important dect soluia de
continuitate a esutului conjunctiv, ale crei margini se retract, nct se gsete intraoperator o subiere a foiei peritoneale (prin
transparena creia se vd venele uterine ectaziate i dedesubtul creia apare fie o adncitur creat de dispariia esutului
fibrocelular, fie o veritabil cicatrice pe foia peritoneal dispus n evantai sau n form de stea). Leziunea tipic semnalat pentru
prima dat de Masters i Allen i care explic i retroversia uterin dureroas este dispariia (prin dilacerare urmat de retracie) a
esutului conjunctiv din baza ligamentelor largi; de asemenea tot aa de important este dilataia varicoas a venelor uterine (datorit
tot dispariiei suportului conjunctiv propriu tecii hipogastrice).
Cura chirurgical a sindromului const n reconstituirea continuitii fasciei subseroase; dup eventuala eliberare de aderene
(salpingolizis), dac exist o bre peritoneal se disec cu grij marginile ei (mai ales grij pentru artera uterin i ureter; dar nu
trebuie omis, c cea mai mic lezare a unei varicoziti duce la hematoame rapid extensibile). Dac peritoneul pare indemn, sau este
cicatricial se face o incizie (fig. 541 B) pentru a cdea pe planul subperitoneal ce trebuie refcut cu fire separate sau n X de nylon
sau de catgut cromat (fig. 542 A). Chiar cnd de partea opus peritoneul i esutul celulofibros subiacent par ndemne, operaia se
face bilateral (fig. 542 B).
Masters i Allen recomand asocierea acestui timp de refacerea parametrelor cu nchiderea Douglasului, sau o
ligamentopexie pentru corectarea retroversiunii uterine. Cnd fundul de sac Douglas este deosebit de larg i profund i cu att mai
mult n cazurile cu elitrocel asociat este de recomandat excluderea Douglasului sau Douglasectomia (vezi fig. 540).
417
2. OPERA II PE CALE VAGINAL
Dintre operaiile plastice i reparatoare ce folosesc calea vaginal i snt adresate curei prolapsurilor genitale, se pot izola
cteva procedee tip, din a cror combinaie reiese majoritatea variantelor. Aceste intervenii ntrunesc preferinele celei mai mari
pri a ginecologilor moderni, fiind socotite pe bun dreptate ca metode de elecie cel puin pentru tratamentul chirurgical al pro-
lapsurilor la femeia trecut de menopauz. Unele dintre ele, ns, au fost foarte puin cunoscute i executate la noi n ar; credem c
acesta este un motiv n plus, pentru a le face loc aici.
Procedeele cele mai curent folosite snt:
1. Tripla operaie pe cale joas, care asociaz colporafia anterioar, amputaia de col i colpo-perineorafia posterioar (ai
cror timpi au fost descrii) ca i operaia de la Manchester i operaia Halban, care combin primii doi timpi ai triplei operaii pe
cale joas.
2. Plicatura parametrelor.
3. Interpoziia vezico-vaginal a uterului.
4. Colpectomia urmat de colpopleizis total sau parial
5. Histerectomia subtotal, total i colpohisterectomia pe cale vaginal.
6.
TRIPLELE OPERA II PE CALE JOAS OPERA IA DE LA MANCHESTER
Descris de pe la nceputul secolului, procedeul lui W. E. Fothergill a fost folosit o bun bucat de vreme aproape cu
exclusivitate de coala ginecologic de la Manchester (de aceea i i poart numele). Calitile plastice i reparatoare ale operaiei au
impus-o ns n ultima vreme, cu deosebire n cazurile de prolaps moderat (de gradul I i al II-lea) i mai ales cnd prolapsului i se
asociaz alungirea hipertrofic a colului uterin.
Ideea original a procedeului este de a se detaa pe o larg ntindere, inseria vaginal de pe col, deplasnd astfel ct mai sus
punctul fix al susinerii uterine i ntrind fixarea prin sutura dinaintea uterului, a bazei ligamentelor cardinale, elementul de
susinere cel mai solid. Acestea retractndu-se dup ce au fost secionate, vor trage i colul napoi, asigurnd astfel ridicarea i fixarea
uterului, iar pe de alt parte, corectarea retropoziiei (care favorizeaz, sub influena presiunii abdominale i a gravitaiei,
telescoparea uterului n vagin).
Mijlocul pe care W. E. Fothergill 1-a folosit a fost combinarea amputaiei de col, cu colporafia anterioar (operaii ce se
executau i se execut i acum separat n prolapsul genital); avantajul st n faptul c amputaia nsi realizeaz dezinserarea
vaginului, iar asociaia ei cu incizia peretelui vaginal anterior permite expunerea mai bun a ligamentelor cardinale.
Operaia este indicat n rupturile de perineu cu descens uterin sau hipertrofie de col (cavitate uterin de peste 8 cm la
histerometrie), precum i n prolapsurile moderate, dar poate fi ntrebuinat, la femei btrne, de pild, procedeul Fothergill fiind
foarte puin ocant, i n prolapsul complet. Desigur, o condiie este ca operaia s se execute dup vrsta, n care femeia ar mai putea
s aib copii; se tie c amputaia de col las o cicatrice, ce poate fi o cauz de sterilitate, de avort, sau poate mpiedica naterile
ulterioare pe cile naturale. Totui, Shaw pe o statistic de 857 de operaii (dintre care numai 257 sub 40 de ani), a gsit 33 femei care
au rmas gravide dup operaie, iar Hunter are o statistic de 45 de nateri la femei operate cu procedeul Fothergill (dintre acestea, 32
au putut nate pe ci naturale), dar i 11 operate care au totalizat 27 de avorturi.
Primul timp al operaiei: se prinde colul cu o pens Museux de buza anterioar sau cu fire tractor; dilataia
canalului cervical (pentru a facilita trecerea firelor i efectuarea suturilor).
Al doilea timp: incizia rombic a peretelui vaginal (fig. 543 A) circumscrie colul mai sus sau mai jos, dup gradul
de hipertrofie a poriunii intravaginale, dup ntinderea cervicitei sau a rupturilor de col; nu este ns de dorit s se fac n chip
sistematic o amputaie prea nalt, deoarece planeul pelvi-perineal ofer uterului un suport mai bun, dac o poriune din col, proiec-
tat n bolta vaginal i fcnd un unghi oarecare cu corpul uterin, poate s se sprijine pe el. Desigur, operaia se poate efectua
deopotriv ncepnd cu o incizie Crossen (vezi fig. 482) continuat apoi prin decolare cu foarfeca pe linia median, pn sub meatul
uretral; imediat sau dup decolarea lambourilor vaginale (vezi colporafia anterioar) se continu incizia de jur mprejurul colului.
418
Al treilea timp disecia lamboului (fig. 543 B), cu foarfecele sau bisturiul, la nceput, pn se cade n spaiul de
clivaj, apoi cu o compres montat pe deget. Marginile mucoasei vaginale snt mpinse lateral (pn ce depesc marginile uterului),
mai ales n partea juxta-cervical a inciziei.
Al patrulea timp: se disec vezica de colul i istmul uterin, apoi se mpinge vezica, tot cu compresa montat pe
deget, pn ce se poate pune n eviden fundul de sac peritoneal vezico-uterin (fig. 543 C).
Al cincilea timp se ridic cu pensa Museux, montat pe el, colul i se disec mucoasa la nivelul inciziei, pe faa
lui posterioar pn la fundul de sac Douglas care se mpinge ct mai sus cu compresa (este preferabil s nu fie deschis n acest
moment). Dac exist o hernie a fundului de sac posterior (elitrocel) se deschide Douglasul i se nfund n burs, apoi se excizeaz
excesul peritoneal, i se reunesc feele interne ale ligamentelor utero- sacrate cu puncte separate de sutur.
Al aselea timp se decoleaz mucoasa vaginal i lateral de pe col, apoi se plaseaz cte o pens hemostatic
solid de fiecare parte a colului (cam la nivelul liniei de amputaie), pe baza ligamentelor cardinale; aceste pense prind ramurile
cervicale ale arterei uterine. Se secioneaz i se pun ligaturi, apoi se scot pensele (fig. 544 A).
Al aptelea timp amputaia colului se face cu bisturiul fr prea mult sngerare, sub aceste ligaturi (fig. 544 B).
Al optelea timpacoperirea bontului cervical cu lamboul vaginal posterior se face folosind noduri Sturmdorf (fig.
544 C), sau puncte separate de sutur, aezate radiar n jurul noului orificiu (fig. 545 A).
419
Al noulea timp se plicatureaz diverticulul cisto-uretral cu 12 rnduri de suturi (dup ct de remarcabil a fost
cistocelul). Un timp foarte important al operaiei este sutura ligamentelor cardinale pe faa anterioar a colului i istmului (fig. 544
D). Sutura mucoasei vaginale n partea inferioar a plgii se face aa ca firul s ncarce i ligamentele cardinale ce se vor uni
dinaintea colului (vezi fig. 545 A); se ncarc n ac mucoasa vaginal de partea stng i ligamentul cardinal respectiv, se trece acul
prin faa anterioar a colului, ceva mai sus, apoi se ncarc ligamentul cardinal drept i mucoasa de partea aceasta. Capetele firului se
monteaz pe o pens, de care se trage pentru a evidenia esuturile i se aaz deasupra lui un al doilea fir similar. Este i mportant ca
legarea celor dou fire s se fac de operator nfundnd degetele n vagin, pn la poziia n care colul va trebui s rmn (fig. 545 B).
Dac operaia Fothergill se combin cu interpoziia vezico-vaginal, aceasta din urm se face, dup ce s-au pus suturile pe
ligamentele cardinale, dar nainte de a lega firele; de asemenea, dac operaia se combin cu vezico-fixaia Halban, tot n acest
moment se exteriorizeaz uterul i se pun cele dou rnduri de fire.
Refacerea peretelui vaginal anterior se continu apoi de jos n sus, cu fire separate (trecnd unul din dou fire i prin peretele
uterin, pentru a reduce spaiul mort) (fig. 545 C).
Al zecelea timp operaia se termin printr-o colpo-perineorafie posterioar dup tehnica obinuit (cu att mai
nalt, cu ct bolnava este mai naintat n vrst).
Se introduce un cateter n vezic, pentru a o goli de urin i a-i controla integritatea.
Cu toat originalitatea incontestabil, se poate considera, ca variant de tehnic, operaia propus de Halban.
-Procedeul Halban (vezi fig. 485), diferena const n faptul c nu se sutureaz ligamentele cardinale, pentru a fixa colul
uterin amputat n noua poziie, ci cum s-a mai artat, se decoleaz fascia vezico-vaginal de pe peretele vaginal anterior i vezic, iar
dup refularea n sus a acesteia din
420
urm, se sutureaz sub ea, cu fire trecute i prin uter, mai nti fascia plicaturat, apoi peretele vaginal. Rezultatele publicate
de diveri autori cu aceste dou tehnici snt foarte similare, cu singura deosebire c operaia Halban, mai sngernd, este grevat de
o morbiditate ceva mai mare dect operaia de la Manchester.
PLICATURA PARAMETRELOR
Scurtarea parametrelor prin plicatura pe cale vaginal i unirea lor n faa colului a fost descris de chirurgul rus Aleksandrov
din 1903; tehnica reluat i pus la punct de Crossen (1930) are urmtorii timpi:
Primul timp este separarea peretelui vaginal de vezic: se practic o mic incizie transversal, imediat deasupra
colului, n care se nfund un foarfece bont; se deschide foarfecele i se retrage deschis, decolnd peretele vaginal, care apoi se
421
incizeaz pe linia median. Se repet de cteva ori aceast manevr, pn se ajunge n regiunea tuberculului suburetral; manevra nu
este periculoas pentru vezic, dac foarfecele este ndreptat cu vrful spre peretele vaginal (vezi fig. 482 i 483).
Decolarea lateral a lambourilor este completat uor cu compresa montat pe deget; ea trebuie urmrit pn ce cistocelul a
fost n ntregime degajat i vezica poate fi prins ntre degete.
Al doilea timp este separarea vezicii de uter; se ncepe secionnd razant cu colul tracturile conjunctive, care le
unesc, dup care vezica poate fi uor desprins cu o compres sau cu foarfeca boant (ndreptat acum cu vrful n jos, spre uter) pn
la nivelul fundului de sac peritoneal anterior (fig. 483).
- Al treilea timp este expunerea bazei ligamentelor largi, pentru care este nevoie de a decola nc peretele vaginal (cu
fascia) de pereii laterali ai colului, cu o compres dup ce s-a secionat vaginul, la inseria lui pe col, pn la marginile laterale ale
acestuia.
Timpul al patrulea const n rezecia excesului de perete vaginal de fiecare parte, att ct s permit sutura fr
tensiune; n general se secioneaz n linie dreapt de la marginea lateral a colului la tuberculul suburetral (fi g. 546 A).
Timpul al cincilea const n punerea firelor pe parametre: Crossen pune dou fire de catgut cromat, dar se pot
folosi i fire de nylon, dar destul de departe de col, pentru a putea uni un ligament cardinal cu cel din partea opus naint ea colului.
Fiecare fir prinde un parametru, faa anterioar a colului i parametrul de partea opus (fig. 546 B). Firele nu se nnoad nc i se
prind cu cte o pens.
Timpul al aselea se pun firele (2 la numr) care ridic inseria fasciei pe uter. De fapt aceste fire prind i
peretele vaginal odat cu fascia. Aa c este vorba de o vaginofixaie nalt pe faa anterioar a uterului, n acelai timp cu scurtarea
fasciei vezico-vaginale. Firele trec prin peretele vaginal (cam la unirea 1/3 medii cu 1/3 profund a vaginului), Iund sprijin i n
peretele anterior al corpului uterin, chiar sub fundul de sac peritoneal (bine ndeprtat cu o valv). Aceste dou fire trebuie s fie
deasupra axei de bascul a uterului, ca s-i menin anteversia i n acelai timp, s scurteze i s ntind fascia pentru a ameliora
chinga subvezical (fig. 546 C).
422
nainte de a nnoda firele, se mai pun dou suturi pe plaga vaginal n poriunea ei juxtacervical, pentru ca dup
legarea firelor, uterul s nu mai fie cobort. Snt nnodate apoi firele de pe parametre (care trebuie s se plicatureze naintea colului,
mpingndu-1 pe acesta n sus i napoi). Abia acum se noad firele de pe fascie, care sporesc anteversia uterului i ntind chinga
subvezical.
Timpul al aptelea este sutura fasciei i a peretelui vaginal anterior.
Timpul al optelea colpoperineorafia posterioar.
Plicatura parametrelor, tehnic foarte elegant, nu poate fi ns scutit de critici; ntr-adevr, la trecerea firelor n parametre
exist riscul de a nepa numeroase vase sub ligamentele cardinale, iar nnodarea acestor fire (ce prind esutul conjunctivo-elastic
423
subureteral) poate duce la cudarea ureterelor. Din acest punct de vedere operaia de la Manchester prezint avantajul c folosete
numai poriunea inferioar a parametrului (juxtacervical), precum i pe acela c nu necesit o decolare lateral, att de larg, a
lambourilor create din peretele vaginal anterior.
INTERPOZI IA VEZICO-VAGINAL A UTERULUI
Interpoziia vezico-vaginal a fost propus la scurt interval de S. A. Alek- sandrov, de Watkins i de Schauta i Werthein;
acetia din urm au pus-o perfect la punct i au fcut-o cunoscut, fapt pentru care intervenia este desemnat n genere cu numele
lor.
Primul timp este punerea n eviden a colului cu valve, prinderea i traciunea lui n jos cu o pens sau fire tractor i
incizia sagital a peretelui vaginal anterior; se disec apoi larg lambourile, ca la colporafia anterioar (vezi fig. 481, 482 i 483).
Al doilea timp este decolarea vezicii de colul uterului, fr a seciona pilierii vezicali (care rmn de-o parte i de alta ca
dou paranteze) i mpingerea vezicii n sus (situaie n care va fi meninut apoi, eventual, printr-o nfundare n burs) pn ce se
pune n eviden plic peritoneal vezico-uterin, care apare de culoare albicioas i neted. Plic este prins cu o pens lung cu
dini, dup ce vezica a fost ridicat pe o valv ngust i ntre aceast pens i peretele uterin se secioneaz peritoneul transversal cu
foarfecele (fig. 547 A). Este mai bine s se pun un fir ce va servi de reper, pe buza anterioar a inciziei peritoneale. Se introduce
apoi valva de sub vezic n peritoneu prin butoniera fcut.
Al treilea timp este exteriorizarea uterului prin basculare: pentru aceasta se prinde corpul uterin cu o pens de col; apoi
trgnd uor i cobornd cu pensa uterul, se prind cu alte pense de col, faa anterioar a uterului pn ce se ajunge la fundul uterin.
Atunci cu indexul minii stngi sau cu pensa cu care a fost tras de la nceput afar, se mpinge colul n vagin, iar cu valva din
peritoneu, sau cu indexul minii drepte introdus pn dincolo de fundul uterin, se luxeaz uterul (cnd acesta este mare, se scoate mai
nti un corn, apoi cellalt, asinclitic) (fig. 547 B).
Dac femeia nu a depit menopauza de cel puin un an, este prudent s se lege trompele. Apoi se nchide, cu dou-trei fire
peritoneul, aplicnd pe faa posterioar a uterului, deasupra ligamentelor utero-sacrate, buza anterioar
424
425
a inciziei fundului de sac anterior (fi
g
. 547 C). Aceasta poate fi regsit, fie graie firului reper fie mtroducind
n
peritoneu un
tampon montat pe o pens cu care antrenam buza inciziei, retrgnd tamponul aplicat pe esuturile dinapoia vezicii.
-Al patrulea timp - probeaz mai nti dac decolarea lamboului vaginal este suficient de larga, ca uterul s ncap sau,
dimpotriv, dac lambourile de mucoas prisosesc. n prima eventualitate decolarea este lrgit, sau dac uterul este de volum mai
mare, din cauza unuia sau mai multor noduli fibromatoi, se face miomectomie sau o histerectomie subtotal (vezi procedeul
426
Spalding-Richardson, fig. 555); n a doua eventualitate se rezec simetric excesul de mucoas vaginal. Urmeaz sutura cu fire
separate a peretelui vaginal anterior; unul din dou fire trece i prin peretele uterin (fig. 547 D).
Al cincilea timp, indispensabil, este colpo-perineorafia posterioar.
Acestui procedeu i s-au adus o sum de modificri (fig. 548), care nu ni se par de cea mai mare importan. Astfel Abadie, n
al patrulea timp, nainte de a sutura peretele vaginal anterior, trece cte un fir prin fiecare corn uterin i fasciculul ant erior al
ridictorului anal corespunztor (fig. 548 A); Wagner, nainte de a nchide peritoneul, libereaz ligamentele utero-sacrate i le trece
pe sub trompe i ligamentele rotunde (cum se trec ligamentele rotunde n tehnica Baldy), pentru a le uni i sutura dinaintea istmului
uterin (fig. 548 B) ; iar Kjelland ncepe operaia decolnd un lambou triunghiular de mucoas vaginal de pe peretele posterior,
imediat sub colul uterin (lamboul l pstreaz inserat prin baza lui) i sutureaz defectul vaginal creat; dup ce efectueaz interpoziia
uterului, repune foarte sus, spre sacru, colul, pe care l mpinge cu un deget, n timp ce, cu mna opus face contra-traciune pe
lamboul pstrat. Acesta se rezec numai dup ce colul a fost repus (fig. 548 C i D).
Interpoziia vezico-vaginal, tehnic foarte simpl, dei este o operaie antianatomic, d rezultatele funcionale cele mai
bune, fiind fondat pe un prin- cipu mecanic solid. Inconvenientul ei incontestabil este c ascunde exploraiei colul i cavitatea
uterin, la vrsta maxim incidene a neoplasmelor, iar n cazurile de cancer uterin, ce survin la un timp dup operaie, ngreuneaz
considerabil, att tratamentul lor fizioterapie, ct i pe cel chirurgical.
Totui, interpoziia uterului este uneori o metod foarte util: astfel, n cistocele mari sau iterative, la care s-a epuizat resursa
corectrii anatomice, sau nu se pot gsi elemente de susinere a vezicii; n fistulele vezico-vaginale de natur obstetrical, mai ales
cnd ele intereseaz jonciunea cisto-uretral, interpunerea uterului este, adesea, cea mai simpl i mai sigur soluie.
COLPECTOMIA TOTAL SI SUBTOTAL URMAT DE
COLPOCLEIZIS
Operaiile din acest grup se sprijin pe principiul c ngustnd foarte mult sau chiar suprimnd vaginul, pe de o parte se
exclude poarta prin care prolapsurile se pot produce, iar pe de alt parte, se creeaz o coloan de suport ce ine uterul sus.
De aceea, tot aici trebuiesc amintite unele ncercri recente de a folosi grefe de cartilaj sau plci de substane plastice, cu
acelai scop, ca i injecia submucoas a unor preparate sclerozante (de tipul Dondrene) cu care se poate ncerca formarea unei
cicatrici retractile.
Astfel de metode pot fi socotite ca intermediare, ntre operaiile plastice i reparatoare propriu-zise i aparatele de contenie
(pesare); ele pornesc de la premiza c, dac pesarele nu ar trebui s fie inute n cavitatea vaginal, acestea nu ar favoriza infeciile i
ulceraiile. O metod simpl pentru bolnavele clasate ca inoperabile este cea propus de D. Gallo, care folosete dou homogrefe
de cartilaj costal (de cte 8 cm lungime, 1 cm lrgime i 1/2 cm grosime). Dup anestezie local, prin infiltraie linear a peretelui
vaginal, ncepnd la 1 cm n afara meatului urinar, de o parte i de alta (cu cte 2025 ml novocain 0,5%), se face o incizie
transversal de 1 cm pe fiecare buton anestezic, apoi tunelizarea mucoasei vaginale, introducnd ctre col i ctre ramura ischio-
pubian foarfecele nchis i scondu-1 deschis. Se introduc cartilajele n tunel i se sutureaz inciziile cu catgut fin. Operaia se
termin apoi cu o colpoperineorafie posterioar, tot sub anestezie local.
COLPOCLEIZIS-UL SUBTOTAL MEDIAN (Neugebauer Le Fort)
427
Primul timp este excizia lamboului de mucoas, din peretele vaginal anterior.
Pentru aceasta se coboar colul prins de buza anterioar cu o pens i se traseaz un lambou dreptunghiular (cu latura scurt
de 11,5 cm i cu latura lung n funcie de lungimea vaginului prolabat, pstrnd ns mucoasa vaginal pe un lat de deget sub meat
i pe un lat de deget deasupra colului). Disecia prudent a lamboului (fig. 550 A).
Al doilea timp este excizia lamboului de mucoas din peretele vaginal posterior; pentru aceasta, se ridic colul cu pensa
(prins acum pe buza lui posterioar) i se expune faa posterioar a vaginului prolabat, pe care se taie un lambou de aceeai form i
dimensiuni (fig. 550 B). Disecia lamboului, urmat de hemostaza ngrijit a ambelor suprafee cruente.
Al treilea timp const n sutura marginilor mucoasei vaginale. Se ncepe apropiind laturile mici juxtacervicale ale
dreptunghiului anterior i posterior (fig. 550 C); nainte ns de a se ascunde complet colul, se las ntre el i sutur un mnunchi de
fire lungi de setolin, pentru drenajul secreiilor. Apoi se continu sutura marginilor laterale, punnd cte un fir de catgut succesiv de
o parte i de alta (fig. 550 D).
Al patrulea timp se face miorafia ridictorilor anali; ea se efectueaz lrgind puin accesul n zona interioar a suprafeei
posterioare, denudat de mucoas.
Se termin n fine, sutura laturilor longitudinale ale defectelor de mucoas i se apropie cu fire separate de a sau nylon
laturile transversale externe.
428
i alte procedee minore propuse pentru a remedia prolapsul senilelor, sau, n condiii generale interzicnd orice gest
operatoriu de oarecare importan sau anestezia general, nu snt mai recomandabile din aceleai motive. Astfel, operaia descris
de Kahr n 1937 (epiziocleizis prin avivarea mucoasei vestibulului vulvar); sau
operaia Conill (1944) care asociaz un colpocleizis central de tipul tehnicii Le Fort cu avivarea vulvar obinut printr-o
incizie a labiilor mari n anul ninfolabial (sub anestezie local);
operaia Hoff (1962) constituind n cerclaje circulare sub-mucoase etajate ale cilindrului vaginal, realiznd un colpocleizis
subtotal destul de ntins.
COLPOCLEIZIS-UL TOTAL (Miiller)
Colpocleizis-ul ascunde cu desvrire colul uterin dup decolarea ntregului cilindru de mucoas vaginal prolabat (fig.
551). Aceast operaie antianatomic i antifiziologic nu are nici un sens; ea nlocuiete o infirmitate cu alta i, ceea ce este mai
grav, este c din anumite puncte de vedere o face chiar ireparabil (ne referim la prolapsul vezicii i incotinena relativ de urin).
Dealtfel, att colpocleizis-ul total, ct i cel parial median au dou dezavantaje nsemnate, care le fac din ce n ce mai puin
ntrebuinate: ascund colul i cavitatea uterin, pe care le transform din cele mai accesibile n inexplorabile i foarte greu de tratat;
apropie dou organe cavitare fr suport (de aceea nu numai c tulburrile urinare i n special incontinena relativ de urin nu snt
corectate, dar ele pot fi agravate de intervenie), pentru a efectua o coloan de rezisten prin acolare, dup principiul c un deget de
mnu cu pereii lipii nu poate fi ntors pe dos.
De aceea, cnd un colpocleizis pare totui singura metod indicat, socotim ca cel mai oportun s se recurg la tehnica
propus de Labhardt.
COLPOCLEIZIS-LL SUBTOTAL (Labhardt)
Ca mai toate cazurile In care numai o astfel de operaie poate fi indicat, este bine ca colpocleizis-ul Labhardt, s fie efectuat
sub anestezie local, cu 80100 ml novocain 0,5%.
Primul timp este incizia circular a introitului (cu excepia unui arc de cerc anterior, de o parte i de alta a meatului urinarj;
n partea anterioar inelul exciziei de mucoas este nchis n form de W (ale crui laturi interne intereseaz peretele vaginal
posterior); pentru aceasta punctul cel mai proeminent al rectocelului este transfixiat i ridicat cu un fir ca n fig. 552 A i B.
Al doilea timp este excizia lamboului de mucoas care se las n genere foarte uor decolat graie infiltraiei cu
novocain.
Al treilea timp este sutura cu fire separate a peretelui posterior al vaginului (fig. 552 C); dac tensiunea buzelor
plgii pare prea mare ele pot fi mobilizate i suturate cu noduri de macara (ca n fig. 552 E).
Al patrulea timp este miorafia ridictorilor anali care se efectueaz, aa cum am semnalat, fr o izolare prea
zeloas: se apas cu arttorul stng pe sfincterul anal i rect pentru a scoate n relief chingile ridictorilor i se trece primul, firul de
jos (imediat deasupra degetului cu care se apas); acesta va fi apoi montat pe o pens i folosit ca tractor pentru punerea firelor urm-
toare.
Tendina trebuie s fie ns, de a alctui un perineu mai nalt i mai puternic, dect normalul.
Sutura ridictorilor este capitonat cu o serie de fire n U (vezi fig. 552 D).
Al cincilea timp este sutura mucoasei vaginale i a tegumentelor cu fire de setolin (fig. 552 F).
429
Dup operaie, poriunea suburetral a vaginului trebuie s rmn de grosimea unui creion (fapt ce va permite explorarea
unidigital sau cu specul de virgin, n cazul suspiciunii unui neomplasm de col uterin).
HISTERECTOMIA TOTAL SAU SUBTOTAL CU SAU FR
COLPECTOMIE
Histerectomia total sau subtotal pe cale vaginal, nsoit sau nu de colpectomie parial are, n prolapsurile genitale, dou
feluri de indicaii:
cazurile cu leziuni asociate, necesitnd ablaia uterului (polipi, mioame, metropatii, modificri ale colului ca
cervicite, displazii, leucoplazii, alungire hipertrofic);
femeile n vrst, cu prolaps total sau cu recidiva cistocelului i elon- gaia colului, cnd histerectomia vaginal
ofer o stea cicatricial cu 6 vrfuri (aa-zisele ligamente), care vor fixa viscerele pelviene (ndeosebi vezica) i domul vaginal.
Histerectomia pe cale vaginal este soluia chirurgical cea mai veche din specialitatea noastr; ea a fost executat pentru
prima oar de Sauter (1822), iar Czerny i Pean au meritul de a fi pus tehnica la punct. n favoarea ei se mai pot aduce urmtoarele
argumente:
este bine suportat de bolnavele n vrst, nu este ocant, necom- portnd deschiderea larg a peritoneului,
traciuni pe muchii abdominali, manipulri pe viscere, compresiunea pediculilor mezenterici;
se execut rapid, mai ales n caz de prolaps.
Anumite condiii locale contraindic histerectomia total sau subtotal pe cale vaginal i anume:
volumul uterului (care nu trebuie s depeasc pe cel al unei portocale, lucru dealtfel rar ntlnit n prolapsuri);
430
aderenele uterului la organele vecine, cum ar fi anterior la vezic dup cura unei fistule vezicale, sau interpoziie
vezico-vaginal; posterior la rect ca i indiferent unde (aderene epiploice sau intestinale posibile dup orice operaii abdominale,
aderene la perete dup o histero- sau ligamentopexie).
HISTERECTOMIA SUBTOTAL
Un concept relativ deosebit n tratamentul prolapsurilor genitale aduce operaia compus Spalding-Richardson, care
permite, teoretic cel puin:
scoaterea ab initio a poriunii bolnave, alungit, hipertrofiat sau inflamat a colului uterin (cu att mai util cu ct
uterul fiind ceva mai mare i colul alungit, fcnd prghie, am avea astfel dificulti la bascularea uterului prin deschiderea limitat a
fundului de sac peritoneal anterior) (vezi fig. 553);
extirparea subtotal a corpului uterin dac snt aspecte patologice (fibromatoz, metropatie hemoragic), sau dac
este prea mare pentru o interpoziie vezico-vaginal;
eventual excizia epiteliului din canalul istmic, cu un traumatism minim i fr devitalizarea esuturilor ce pot fi
folosite pentru o reconstrucie raional a mijloacelor de susinere i suspensie (fascia pubocervical, partea bazal a ligamentelor
largi, ligamentele utero-sacrate i rotunde, fascia septului recto- vaginal i planeele musculare pelvi-perineale), precum i pentru
refacerea raporturilor anatomice normale: vagin de lungime i calibru satisfctor, cura cistocelului, ca i a incontinenei de urin
(prin interpoziia sub vezic a bontului istmic), cura rectocelului i eventual i a elitrocelului asociat (fig. 554).
Timpii tehnicii snt urmtorii:
Primul timp este incizia peretelui vaginal anterior i separarea lambourilor de vezic (vezi colporafia anterioar).
Al doilea timp este separarea vezicii de colul i istmul uterin pn se ajunge la fundul de sac peritoneal anterior, (ca
la interpoziia vezico-vaginal a uterului).
Al treilea timp const n decolarea fasciei vezico-vaginale de pe lambourile vaginale decolate (vezi operaia
Halban).
Al patrulea timp const n amputaia colului; pentru aceasta incizia transversal este continuat de jur
mprejurul colului, mucoasa este mpins n sus i se pun ligaturi laterale pe ramurile cervicale ale arterelor uterine (vezi fig. 469),
colul este apoi amputat la nivelul socotit necesar.
Al cincilea timp este exteriorizarea uterului pentru care se procedeaz ca la interpoziia uterului
vezico-vaginal; dac se ntmpin dificulti din cauza excesului de volum al corpului uterin, acesta este atras ct este posibil cu
pensa de col i se scoate o bucat din el ca la miometrectomia pe cale vaginal, iar plaga fcut se nchide temporar cu unul sau mai
multe fire, care vor servi i ca tractor.
Al aselea timp const n pensarea, seciunea i ligatura n mas a trompelor, ligamentelor rotunde i
utero-ovariene, de o parte i de alta; apoi, dup pensarea i ligatura arterelor uterine se face histerectomia subtotal, la nivelul dorit,
cu evidarea bontului, pentru a permite o nchidere uoar (fig. 555 A).
-Al aptelea timp const n nchiderea bontului cervical cu fire separate, pediculele anexiale (trompe, ligamente
rotunde i utero-ovariene), fiind prinse i ele la unghiurile suturii (fig. 555 B). Marginea vezical a inciziei peritoneului este suturat
n afara bontului, pentru a nchide cavitatea peritoneal (ca la histerectomia subtotal pe cale abdominal).
-Al optelea timp este sutura fasciei vezico-vaginale ce ancoreaz n poriunea de jos a plgii i bontul uterin, ntors sub
vezica nfundat n burs ca uterul n operaia Wertheim-Schauta-Watkins (fig. 555 C); apoi excesul de mucoas vaginal este
excizat i peretele vaginal anterior este refcut pe linia median, buza posterioar a colului fiind acoperit cu un nod Sturmdorf, iar
cea anterioar printr-o modificare a acestuia (ca n fig. 555 D).
Operaia este obligatoriu completat printr-o colpo-perineorafie posterioar.
431
432
HISTERECTOMIA TOTAL
Pentru histerectomia total pe cale vaginal se cunosc numeroase procedee descrise sub diferite nume (dup coala
ginecologic respectiv); diferenele ce le disting nu prezint practic mare interes, fiindc n afara inciziei vaginale, i cteva detalii
de tehnic, mai mult sau mai puin subtile, nu prea au cum s schimbe situaia, uterul fiind deja exteriorizat de prolaps. Ne vom
limita la un singur procedeu (al lui Rouhier), n care operaia ncepe prin colpectomie, dar aceasta nu este nici total ca n procedeul
Miiller-Savariaud, nici prea redus ca n procedeul Fritch-Pozzi. Am ales acest prim timp diferit de modalitile precedente de
deschidere a fundului de sac anterior (prin incizie sagital sau transversal deasupra colului) pentru a oferi o varietate mai mare dar
timpii se pot combina dup caz i preferine. Procedeul poate fi eventual completat printr-unul din numeroasele artificii de tehnic,
dintre care, n cele ce urmeaz vom descrie pe al lui Crossen i al lui Campbell, ce tind s sporeasc consoli darea ce se obine i cu
care vom ncheia aceast niruire.
Tehnica Rouhier:
Primul timp este colpectomia. Colul uterin, prins cu dou pense de comisuri (nu de buza anterioar care poate fi coafat de
vezic), dou deprttoare Farabeuf nltur buzele; se trage n jos de pense pentru a pune n tensiune peretele vaginal anterior i,
433
dac este nevoie, se rsucete uor de pense, pentru a pune succesiv n eviden, mai bine, cmpul de atac. Incizia se face n potcoav,
circumscriind toat faa anterioar i laturile prolapsului (fig. 556 A). Se decoleaz cu grij mucoasa vaginal, la nceput cu pensa
anatomic i bisturiul, apoi cu compresa, pn la orificiul extern al colului, unde lamboul de vagin este secionat cu foarfecele (fig.
556 B). Se ridic cu pensele n sus colul i se atac posterior, unind mai sus sau mai jos, dup ct de mare pare necesar s fie pstrat
vaginul, inciziile laterale (fig. 557 A).
Dar peretele vaginal posterior este mult mai friabil i rectul risc mai mult s fie deschis: aici, decolarea este bine s se fac cu
foarfecele bont i curb, ndreptat cu vrful spre mucoasa vaginal.
Al doilea timp este histerectomia vaginal. Se ncepe degajarea uterului cu foarfecele bont, al crui vrf se ine acum ndreptat
spre uter, pn ce se gsete planul de clivaj; apoi, este uor de a continua pn la fundul de sac anterior al peritoneului, cu foarfeca
boant, sau cu o compres montat pe pens. Dup ligatura i seciunea pilierilor vezicali, se ridic i se protejeaz vezica cu o valv.
Figura 558 arat c este un fel de a spune c se protejeaz vezica cu valva: ridicnd vezica cu valva se ndeprteaz i ncruciarea
ureterelor cu arterele uterine, de marginile uterului i astfel, la pensarea, secionarea i ligatura arterelor uterine, protejm astfel mai
degrab ureterele de a fi secionate sau prinse n ligatur. Se libereaz i se deschide fundul de sac posterior trecndu-se un fir de
reper, prin foia posterioar a breei peritoneale; acum uterul este deplasat cu pensele de col ctre nainte i spre o parte, aa c de
partea opus s fie pus n tensiune ligamentul utero-sacrat, care este pensat, secionat i ligaturat. La fel spre partea opus. Apoi se
leag de fiecare parte lateral cele dou-trei fascicule de vase cervico-vaginale, cu expansiunile tecii hipogastrice care le nconjoar
i arterele uterine (fig. 557 B); degajnd i cobornd colul i istmul, pe msur ce se secioneaz pediculele vasculare, se ajunge la
segmentul corporeal, mai lat al uterului. Se deschide i fundul de sac vezico-uterin fji se basculeaz, de preferin nainte, corpul
uterin apu- cindu-l, din ce n ce mai aproape dc fund, apoi chiar fundul uterului, cu o pens de col. Ciul alungirea colului (cum se
vede n fig. 553) pare s mpiedice bascularea uterului, este mai simplu ca nainte de acest moment colul s fie secionat
(pstrndu-se dou lire tractor, ca reper, pe trana refcut). Sc leag prin transfixie i se secioneaz n bloc ligamentul rotund,
trompele i ligamentul utero-ovarian (fig. 559 A), de fiecare parte, dup ce uterul este complet detaat. Se repereaz peritoneul,
aducndu-1 la vedere, cu o compres montat pe o pens lung, dinapoia vezicii i dinaintea rectului; se nchide cu o burs sau un
surjet peritoneal (lsnd subperitoneal sau chiar amarnd la bontul vaginal pediculii anexiali i ligamentele rotunde) (fig. 559 B). Se
nchide vaginul cu sau fr a lsa un dren (pentru 72 de ore) i se procedeaz la colpo-perineorafie posterioar.
434
435
n prolapsurile totale aceste manevre snt n genere foarte uoare, ligamentele fiind ntinse i subiri (uterul iese dealtfel singur
afar din vagin). Exist totui trei pericole ce trebuiesc semnalate:
hemoragii intra- i postoperatorii;
lezarea ureterelor i vezicii;
seciunea sau ruperea colului uterin.
Complicaia hemoragic ce poate surveni n timpul operaiei nsi, sau la scurt timp dup (practic fiecare timp al hemostazei
trebuie minuios controlat) este totdeauna datorit unei inexactiti tehnice; fie c instrumentarul este inadecvat, fie c ligaturile snt
neglijent efectuate, fie c operatorul nu s-a convins c astfel de intervenii nu snt o curs contra cronometru. n toate aceste cazuri
vasul care d trebuie cutat ct mai curnd, cu atenie i minuiozitate i cnd hemostaza pare imposibil pe cale vaginal, nu trebuie
s pregetm s trecem la intervenia pe cale abdominal pn nu este prea trziu.
Lezarea ureterelor este posibil fie n momentul decolrii vezico-vaginale (dar ureterul este solidar cu vezica n segmentul
su retro-vezical), fie la secionarea ligamentelor utero-sacrate (dar el este mai sus cu 2,5 3 cm, vezica a fost deja mpins n sus
i ligamentele utero-sacrate se penseaz i secioneaz n partea lor juxta-cervicala, ct mai razant cu colul), fie la ligatura uterinelor
(dar uterul cobort i vezica ridicat cu valva, asigur un segment suficient de lung inter-uretero-uterin). n histerectomiile vaginale,
ligatura i seciunea esuturilor parametrale, trebuie s fie fcute ct mai aproape de col; de asemenea, seciunea pilierilor vezicali,
net vizibili, se face ras cu colul. Cum ureterele snt situate deasupra i lateral, cam Ia 1,5 cm fa de pilieri este indicat ca acetia s
fie pensai i secionai nainte de abordarea uterinelor, astfel ca mobilizarea ureterelor s devin posibil (ca n fig. 558). Cnd
fundul de sac vezico-uterin este deschis introducerea unei valve permite ridicarea vezicii astfel c ureterele snt ndeprtate din
cmpul operator.
Lezarea vezicii, care coboar uneori foarte jos pe buza anterioar a colului, poate fi evitat printr-o precauiune simpl i
foarte util i anume, determinnd, de la nceputul operaiei, sau oricnd pe parcursul ei pare necesar, sediul fundului vezicii, prin
introducerea unui cateter metalic prin uretr.
Seciunea sau ruperea colului uterin, uneori foarte alungit i subire, este posibil cnd se pierde, sau nu s-a gsit planul de
clivaj cu rectul sau vezica, i, n cutarea Iui, foarfecele muc n esutul uterin; seciunea nedorit a colului este lipsit de
gravitate i poate fi totdeauna corectat prin trecerea unor fire ce se folosesc ca reper i tractor.
Al treilea timp, care ncepe dup extirparea uterului i nchiderea cavitii peritoneale este reparaia. Deosebit de
delicat, dar i de necesar dup prerea lui Rouhier, este capitonarea cu pereii rectului i vezicii: aceste puncte succesive ar forma
coloana de rezisten care trebuie s fie ct mai nalt cu puint i de asemenea, ele vor evita totodat, formarea unui hematom;
numai c prin aceasta se ajunge la situaia semnalat ca un inconvenient i pentru colpocleizis-ul median, i anume c intervenia nu
corecteaz incontinena de urin, ba poate chiar s o agraveze. De aceea, pentru terminarea operaiei, unii autori (ntre al ii la noi n
ar S. Vuia care avea o experien considerabil) preconizeaz folosirea unui tamponament cu o me lung, a spaiului
recto-vezical. Cum ns mea trebuie lsat pn ce spaiul respectiv se infecteaz din afar (ca n tehnica Locckard-Moomery,
pentru prolapsul rectal), pentru ca reacia inflamatorie s asigure o coloan solid de suport vezicii, nu se poate efectua n deplin
securitate, n continuare, colpo-perineorafia posterioar, timp deosebit de important, care consolideaz rezultatul, att din punct de
vedere plastic, ct i estetic (fig. 560). De aici concluzia c, dect capitonarea spaiului recto-vezical i mearea cavitii rmase, este
preferabil un drenaj (72 ore), cu tub subire de plastic, sau s se recurg dup caz n acest timp, la unul din urmtoarele artificii de
tehnic pentru a crea un suport suplimentar vezicii:
procedeul Crossen, care folosete drept cheie de bolt ligamentele rotunde (eventual ligamentele largi, folosind n
ntregime pediculele anexiale); sau
procedeul Campbell, care folosete ligamentele utero-sacrate.
Hotrrea trebuie luat nainte de nchiderea peritoneului dup soliditatea
aparent mai mare a unei perechi sau a celeilalte de pedicule, ca i dup posibilitatea tehnic de a le mobiliza suficient pentru
a fi folosite.
n acest moment (dup extirparea uterului) dou pense clampe prind de jos n sus partea inferioar a parametrelor,
ligamentele sacro-uterine i cervico- vaginale, alte dou pense orientate la fel prind prile medii ale ligamentelor largi (cu bonturile
uterinelor) i a treia serie de pense prind de sus n jos pediculele anexiale (trompe, ligamente rotunde i utero-ovariene), ras cu cornul
uterin.
Tehnica Crossen
33
. Ligamentele rotunde snt apucate cu o pens i exteriorizate (pentru reperul i aducerea lor la vedere,
servesc pensele puse pe pediculul anexial); ele snt unite n partea lor medie cu un fir ce va fi trecut i prin peretele vaginal (sau fascia
vezico-vaginal, dac a fost izolat n prealabil) sub vezic (fig. 561). De la acest punct un surjet solidarizeaz extremitatea distal a
ligamentelor rotunde. Celelalte pedicule prinse n pense snt unite dou cte dou cu puncte n U, primul relund terminarea surjetului
de pe ligamentele rotunde, iar ligamentele utero-sacrate, la fel unite, aga domul vaginal (fig. 562).
33
Crossen folosete o tehnic de histerectomie vaginal n prolapsuri, puin diferit: accesul la uter l face prin colpotomie anterioar, cum s-a descris la
plic tura parametrelor.
Dup ce deschide fundul de sac peritoneal anterior continu incizia transversal a vaginului in jurul colului, disec posterior i deschide Douglasul.
Urmeaz pensarea pediculilor, secionarea lor i extirparea uterului. Apoi se face sutur-ligatur a pediculilor, pentru a forma un plan de suport vezicii i numai
dup ce inchide peritoneul, lsfnd totdeauna un tub subire de dren pn la Douglas, rezec excesul de mucoas vaginal i nchide peretele vaginal anterior.
In fine, termin prin repararea planeului pelvi-perineal.
Din punct de vedere al simplitii i al logicii timpilor operatori, ni se pare c procedeul Rouhier este preferabil, ntruct face colpectomia de la nceput
(cnd este mult mai uor de efectuat); numai c el trebuie completat n locul alipirii recto-vezicale, cu una din metodele ce ncearc s fac un nou suport
conjunctiv, consolidat, vezicii.
436
Tehnica Campbell. Se nlocuiesc cele patru pense clampe superioare prin ligatur i se nchide peritoneul n burs,
extra-peritonealiznd bonturile. Pensele de pe ligamentele utero-sacrate snt trase nainte, cte o ligatur solid permite s se ridice
pensele. Capetele fiecrei ligaturi se pstreaz: ele vor fi fixate sub vezic (fig. 563) i uretr, la fascia vezico-vaginal. Se nchide
vaginul trecnd firele i prin ligamentele utero-sacrate.
437
438
Ligamentele utero-sacrate, ca i ligamentele rotunde mai pot fi folosite i cnd se face histerectomie subtotal sau chiar cnd
nu se face histerectomie.
Exist dou posibiliti de a utiliza ligamentele utero-sacrate: ele snt fie liberate de sus n jos (de pe faa posterioar a
uterului, dup bascularea acestuia, sau a bontului restant nainte) i apoi trecute prin ligamentele largi n faa uterului sau numai sub
vezic, fie liberate de jos n sus prin adncirea decolrii, dup colpotomie posterioar, i suturate odat cu firul superior, ce prinde
ridictorii anali.
Prima soluie aparine lui Wagner i a fost propus mai ales pentru ntrirea interpoziiei vezico-vaginale a uterului; cea de a
doua lui Dellepianne, care o recomand sistematic la colpo-perineorafie, cnd aceasta constituie un timp dintr-o intervenie pentru
prolaps, sau cnd, n afara rupturii de perineu, pentru care se intervine i uterul este retroversat.
i n toate aceste cazuri se practic, n sfrit, o colpo-perineorafie posterioar, care va servi drept sprijin planului subvezical
reconstituit i va reda vaginului oblicitatea normal.
EVOLU IE POSTOPERATORIE I COMPLICA II
n urma interveniilor pentru tulburrile de static genital, se pot produce incidente, accidente i complicaii de toate
ordinele. Nu vom reine aici dect unele aspecte ale acestora, ce ni se par mai strns legate de natura interveniilor, dac nu chiar
proprii operaiilor plastice i reparatoare ale poziiei organelor genitale.
Operaiile adresate corectrii retrodeviaiilor uterine, dau mai cu seam complicaii obstetricale (dureri, hiperexcitabilitate
uterin, prin dezvoltarea asimetric a uterului, tulburarea formrii segmentului inferior etc.). Din acest punct de vedere, procedeele
cele mai indicate par s fie: piramidalopexia (procedeul Aburel), scurtarea ligamentelor rotunde (procedeu Stanca i Mocquot) i,
dintre ligamentopexiile parietale, procedeul Pellanda. Unele ligamentopexii (i n special procedeul Doleris), crend n cavi tatea
peritoneal inele artificiale, mai expun la ocluzii prin ncarcerarea i strangularea anselor intestinale. In sfrit, ligamentopexiile
parietale i unele histeropexii suspendate, pot lsa o senzaie de tensiune sau chiar dureri (care adesea apar i n afara sarcinii)
explicate, fie de strangularea ligamentelor rotunde prin butoniera aponevrotic
34
), fie de comprimarea vezicii sau altor organe
(trompe, ovare, sau numai pediculele lor).
Exohisteropexiile, histeropexiile directe (cu excepia celei istmice) i unele histeropexii suspendate (metodele Iacobovici,
Halban i Marin Popescu) snt incompatibile cu sarcina. n eventualitatea c s-au efectuat naintea menopauzei i femeia nu a fost
sterilizat, starea de graviditate este profund tulburat i avortul este inevitabil (controlul cavitii uterine este i el ngreunat din
cauza poziiei deosebite a uterului).
Dar, evoluia postoperatorie dup procedeele de pexie pe cale abdominal mai prezint dou particulariti, asupra crora s-a
atras n repetate rnduri atenia i anume: alungirea colului i hernia Douglasului. Apariia acestor complicaii specifice este departe
de a fi excepional; ea explic recidiva, mai mult sau mai puin tardiv, n aceste cazuri, a prolapsului.
34
De asta, se recomanda ca aceste tehnici s ss efectueze (cum s-a descris original pro cedeul), trecnd ligamentul numai prin peritoneu i muchi i fixndu-1 sub
aponevroz.
439
Alungirea hipertrofic a colului impune amputaia nalt supravaginal (care ns n aceste condiii devine o operaie mai
delicat, uterul fiind fixat i nepermind coborrea suficient a colului la vulv), completat sau nu de un procedeu de fixare pe cale
vaginal, cum ar fi operaia de la Manchester sau Halban.
Hernia Douglasului
35
pune o problem terapeutic tot att, dac nu i mai complicat. Este deci mai recomandabil profilaxia
sistematic a acestei complicaii ce poate crea suprri nsemnate. Profilaxia const n nchiderea Douglasului n burs (operaia lui
Marion) cu unul sau mai multe fire neresorbabile (fig. 492); dac profunzimea fundului de sac peritoneal posterior necesit
nsilarea etajat, ultima burs se va pune la nivelul ligamentelor utero-sacrate, ncrcnd n ac i faa lor intern pentru a le apropia.
Pentru cura enterocelului odat constituit, operaia lui Marion nu mai este suficient; n astfel de situaii trebuie procedat ca
pentru orice hernie
36
: dup reducerea viscerelor herniate, se disec i rezec sacul, se nchide orificiul i se refac mijloacele de
susinere. Operaia care, anatomic, ar corespunde cel mai bine ar fi cea propus de Amza Jianu (miorafia ridictorilor anali pe cale
nalt) dar este tehnic foarte greu de executat, ceea ce face s se dea preferin, n aceste cazuri, operaiilor mixte, pe cale nalt i
joas, n dou echipe. Pe cale abdominal se reduc ansele herniate, se disec sacul i se rezec; pe cale vaginal se face miorafia
nalt a ridictorilor anali, cu nchiderea spaiului lsat ntre ridictori i ligamentele utero-sacrate (procedeul Dellepianne). Inter-
venia se face i succesiv, de jos n sus, dar atacul concomitent d avantaje importante: uureaz decolarea segmentului inferior al
sacului, mrete lumina cmpului i permite trecerea firelor pe ridictori i ligamentele utero-sacrate, n condiii mai bune.
Aceste avantaje snt nc mai evidente cnd elitrocelul a aprut dup o operaie pentru prolaps, cura lui chirurgical fiind
ngreunat atunci de intervenia anterioar (perineu nalt, uter fixat la perete etc.).
Majoritatea operaiilor pentru prolaps, care folosesc calea vaginal, snt mai simple ca tehnic (prin nsi situaia foarte
accesibil pe jos a uterului n prolaps) i neocante. Ele pot duce ns la anumite accidente, incidente i complicaii.
Dintre accidentele intraoperatorii (care pot rmne ns neobservate, constituind mai trziu complicaii grave) cele mai
importante snt seciunea vezicii sau ureterelor, legarea acestora din urm, precum i angularea lor prin suturile efectuate.
Ele se produc n genere prin defecte de tehnic; dar pentru anumite operaii (plicatura parametrelor n special) i n situaia c
diverse anomalii modific sediul obinuit sau fac deosebit de aderente ureterele sau vezica de uter sau vagin, accidentele nu pot fi
evitate chiar cnd se opereaz cu toat grija. Cnd leziunile s-au produs, ele impun repararea imediat (vezi capitolul fistulele
genitale).
Cea mai frecvent complicaie a operaiilor pe cale vaginal snt hemoragiile; acestea pot fi precoce (n orele sau primele
dou zile, ce succed operaia) sau tardive (dup 810 zile). Hemoragia se poate preveni, pe de o parte fcnd o hemostaz ngrijit
a cmpului operator i evitnd manevrele brutale (de pild pentru decolarea vezicii), iar pe de alt parte, folosind pentru suturi
materiale neresorbabile (nylon) i efectund toate suturile cu puncte separate.
Cnd hemoragia s-a produs, ea poate fi n genere jugulat prin tamponare cu o me steril, la nevoie reintervenie pentru
depistarea pedicolului nelegat sau prost legat i perfectarea hemostazei.
REZULTATE
Rezultatele operaiilor pentru prolaps snt foarte diferite. Dac se poate afirma c nu exist tehnic pentru care s nu se
cunoasc recidive trebuie adugat c atunci cnd alegerea tehnicii este judicioas i adaptat formei de prolaps, cnd ea a fost corect
efectuat i nu s-au produs accidente sau complicaii, rezultatele snt, n marea lor majoritate, foarte bune.
Citm unele cifre pentru operaii mai puin folosite la noi n ar. Astfel:
pentru operaia de la Manchester, ntr-o anchet fcut de Shaw n trei materniti, pe 857 de cazuri, a gsit 96,4%
vindecri de durat;
pentru operaia Halban n tratamentul prolapsului Pollosson, Mathieu i Pernoux dau 80% vindecri clinice
ndeprtate i 60% anatomice (prolapsul iterativ al vezicii este mai frecvent i incontinena rmne neameliorat n 29% din cazuri);
pentru histero-colpectomie pe cale vaginal Roux i Marchall dau urmtoarele procente de urmri ndeprtate:
78,7 perfecte, 9,2 cu tulburri funcionale mici (polakiurie, senzaie de greutate), 11,1 cu tulburri funcionale notabile (dintre care
0,9 recidive).
La noi n ar, Vuia nu avea dect o singur recidiv la peste 400 de histerectomii pe cale vaginal pentru prolaps.
35
Enterocelul produs prin fundul de sac posterior mpinge peretele posterior al vaginului i depete planul ridictorilor anali, constituind elitrocelul; mai rar cnd
el evolueaz napoia septului recto-vaginal, capt numirea de hedrocel. Ambele forme pot aprea i fr ca uterul sau numai bontul dup histerectomie s fi fost fixat
printr-un procedeu de pexie; atunci nsoesc sau nu alte manifestri ale prolapsurilor, sau eventual exagerarea unui fund de sac profund congenital, intre enterocel i
prolaps exist deci, dou reiaii posibile: de coexistent (cnd ambele snt expresia relaxrii mijloacelor de susinere a viscerelor) i de succesiune (cind intervenia pe
cale abdominal pentru prolaps a favorizat dezvoltarea enterocelului), ultima fiind cea mai des ntlnit (Brocq, Houdard i Watterwald o gsesc pe aceasta de 13 ori
din 17 elitrocele studiate, pe cnd asociaia numai n 3 cazuri).
Cloazonarea colo-vezical, sau recto-vezical, de asemenea propusepentru cura enterocelului, nu corespund cerinelor, din acest punct de vedere.
440
441
CUPRINS (VOL. II)
0
OPERA II RADICALE
Pro/, dr. doc. I. CH1RICU
Introducere............................................................................................................................ 635
Scurt istoric al histerectomiilor totale lrgite i al tratamentului asociat radio-chirurgical.. 637
Principiile i eficiena tratamentului chirurgical n cancerul colului uterin .......................... 641
Indicaia terapeutic n cancerele colului uterin .................................................................. 661
Noiuni de anatomie necesare pentru operarea uterului canceros ........................................ 674
Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul cancerului colului uterin .................................. 701
Indicaia terapeutic i locul chirurgiei Sn tratamentul cancerului de corp uterin................ 923
Indicaia terapeutic i tehnicile chirurgicale utilizate n tratamentul corioepiteliomului
uterin .................................................................................................................................... 940
Indicaia terapeutic i tehnicile chirurgicale utilizate n tratamentul tumorilor vaginului.... 943
Indicaia terapeutic i tehnicile chirurgicale folosite n tratamentul cancerului vulvar.... 949
Indicaia terapeutic i locul chirurgiei n cancerul trompei uterine .................................... 972
Indicaia terapeutic i locul chirurgiei n tratamentul cancerului ovarian .......................... 975
Tehnici anex la chirurgia ginecologic .............................................................................. 1021
Bibliografie.......................................................................................................................... 1034
Prof. dr. doc. D. SETLACEC
Date anatomice ................................................................................................................... 1051
Chirurgia supuraiilor glandei mamare ............................. ................................................ 1055
Chirurgia tumorilor glandei mamare ................................................................................. 1057
Bibliografie selectiv ........................................................................................................ 1105
442
OPERA II RADICALE
SCURT ISTORIC AL HISTERECTOMIILOR TOTALE LRGITE I AL
TRATAMENTULUI ASOCIAT RADIO-CHIRURGICAL
Primele histerectomii totale lrgite, pe cale abdominal, pentru cancer al colului uterin au fost executate de Freund n 1878.
Metoda a fost abandonat de nsui autorul ei, dat fiind mortalitatea nfricotoare a primelor tentative.
Ulterior, dup introducerea asepsiei severe, operaia este reluat de Ries (1895) i apoi de Clark (1896), care ncearc o
tehnic de histerectomie total lrgit pe cale abdominal.
Acest tratament chirurgical s-a dezvoltat rapid n anii urmtori, fr a se baza ns pe o principialitate oncologic. La Viena,
E. Wertheim i la Paris, J. L. Faure, marii chirurgi ginecologi ai epocii, pun la punct n jurul anului 1898 (dat citat de H. Robert)
tehnica operaiei histerectomiei totale lrgite, Wertheim publicnd rezultatele tardive n 1904. Paralel cu primele nceputuri din
strintate, tratamentul chirurgical se dezvolt viguros i la noi. Thoma Ionescu public rezultatele primelor histerectomii totale n
1897. Lucrarea se intituleaz: Histerectomie total vaginal i abdominal ( Revista de chirurgie Bucureti, 1897, Tomul I). n
1899 prezint lucrarea: Sur Physterecto- mie abdominale totale n faa celui de al III-Iea Congres Francez de Chirurgie (Paris).
Prima ncercare de sistematizare a principiilor ce trebuie s stea la baza acestor intervenii pentru cancerul colului uterin s-a
fcut cu ocazia Congresului Internaional de Chirurgie i Ginecologie de la Roma din 1902. Raportori au fost desemnai Thoma
Ionescu i E. Wertheim.
La acest Congres s-au nfruntat dou concepii: concepia ch irurgiei lrgite de organ a fost susinut de Wertheim i
concepia chirurgiei de teritoriu limfatic, aplicat dc principiu, a fost susinut de Thoma Ionescu.
Wertheim, relund i perfecionnd tehnica propus de Ries i Clark, recomand o chirurgie de organ lrgit, propunnd
extirparea n bloc a uterului canceros (cu anexele i 1/31/2 superioar a vaginului) i a esutului conjunctiv de vecintate
(parametre). Fa de aria ganglionar, Wertheim avea o atitudine oscilant, recomandnd ndeprtarea ganglionilor, numai cnd snt
mrii.
Thoma Ionescu ia poziie hotrt n favoarea chirurgiei de teritoriu limfatic, aplicat de principiu n cancerul colului uterin.
El subliniaz c ablaia ctorva ganglioni hipertrofiai, vizibili, operaie desemnat pe nedrept sub numele de evidare pelvian, este
un nonsens chirurgical i nu are raiunea de a exista.
Thoma Ionescu formuleaz atitudinea sa de exerez larg n modul urmtor: << n afar de uter i anexe se extirp totalitatea
esutului celular al micului bazin, al foselor iliace i lombare,cu ganglionii coninui. Cu ct cancerul este mai limitat (incipient), cu
att operaia va trebui s fie mai larg, pentru a fi eficace. Trebuie abandonate tratamentului paliativ cancerele uterului, care au
invadat perimetrul.
n felul acesta, T. Ioncscu delimiteaz cazurile opci abile (stadiul I i II) de cele inops- rabile (stadiul III i IV), ntrevznd,
nc din 1902, clas;ticaia stadial a cancerului colului, pe care abia peste 35 ani o va fixa Heyman (1938). Rezult cin datele istorice
c Thoma Ionescu, a fost printre primii autori care au ntrevzut i susinut linia just de dezvoltare a chirurgiei oncologice, aceea a
chirurgiei de teritoriu limfatic.
Thoma Ionescu a fost unul din adversarii hotri ai chirurgiei de exerez pe cale vaginal n cancerele colului uterin, cale prin
care ganglionii pelvisului nu pot fi explorai i extirpai.
n acea epoc (nceputul secolului), dat fiind mortalitatea mare (2040 %) a histerectomiei totale lrgite pe cale abdominal
sau apariia frecvent a celuli- telor pelviene i peritonitelor, ia o dezvoltare din ce n C3 mai mare chirurgia de exerez a uterului
canceros pe cale vaginal, metoda fiind iniiat de Schauta i perfecionat ulterior de Amreich. Aceast cale nu corespunda ns
unei chirurgii largi de teritoriu limfatic, motiv pentru care este criticat de foarte muli autori.
n timp ce chirurgii oscilau ntre radicalismul mpins la extrem
37
, unde vindecarea era obinut n detrimentul funciei i ntre
metode mai puin radicale, care respectau funcia, dar nu ofereau garania unei vindecri radicale (calea vaginal, histerectomia
total simpl), se impunea cu vigoare ateniei medicilor o nou metod terapeutic: metoda radiologic (aplicaii de radiu sau
curiee~apie). Se publicau din ce n ce mai multe date statistice cu rezultate superioare celor chirurgicale.
Regaud prezint primele statistici cu rezultatele curieterapiei n faa Congresului internaional de la Roma din 1926, revenind
apoi n 1932.
Statistic, pe un numr apreciabil de cazuri, rezult c curieterapia, avnd riscuri imediate minime, rezultatele indeprate n
timp snt superioare statisticilor chirurgicale ale epocii.
Pentru stadiul I tratamentul chirurgical, cu operaia Wertheim, obine 60 % vindecri peste 5 ani (n cel mai bun caz 70% n
statistica J. L. Faure, pe cazuri selecionate), iar radi ui 79% (statistica Regaud). Pentru stadiul II chirurgia singur obine 21 %
vindecri peste 5 ani, iar curieterapia 41%.
Pentru cancerele inoperabile (stadiul III i IV) unde chirurgia singur nu poate rezolva aproape nimic, radiumterapia poate da
nc 27% supravieuiri peste 5 ani (Regaud).
La noi n ar I. Jovin i G. C. Severeanu snt promotorii aplicrii curieterapiei n cancerul colului uterin; I. Jovin
perfecioneaz i celelalte metode de radioterapie, avnd o mare contribuie n modernizarea tratamentului cancerului de col. Acetia
snt urmai de G. Schmitzer, S. Schiau, L. Pop i Gheor- ghina Muatescu
38
.
37 In exerezele largi, odat, cu esutul conjunctiv pelvian se extirpau i formaiuni nervoase (nervii erectori i plexul pelvian, a cror integritate este necesar
miciunii normale). Bolnavele operate astfel, rmneau cu infirmiti fiziologice, grave (retenii de urin ireversibile urmate de infecii urinare).
I n 1927 se import 200 mgr radiu (donaia Ing. M. Constantinescu) depus la Spitalul Colea Bucureti, Clinica III Chirurgie, i In 1934 Institutul Oncologic Cluj
primete 250 mgr. radiu din partea Ministerului Sntii (date extrase din Raport asupra activitii Centrului Anticanceros al Clinicei Chir. III Bucureti ntocmit
de Prof. A. Jianu i Dr. I. Jovin Buc. Tip. Cultura 1930, p. 5 i Declaraiile Prof. C. Stanca). Pentru precizarea terminologiei utilizate
443
HISTERECTOMIILE TOTALE LRGITE I TRATAMENTUL ASOCIAT
A existat o perioad de timp n tratamentul cancerului de col n care terapeutica chirurgical decade mult, prioritatea fiind
deinut de tratamentele prin radiaii, care la nceput lsau impresia c vor putea rezolva aproape integral problema cancerului
incipient.
Chiar J. L. Faure, aprtorul fanatic al histerectomiilor lrgite face declaraia impresionant n faa Academiei Franceze c:
n faa radiumului depune bisturiul, referindu-se la cazurile naintate.
Chirurgi cu renume mondial ca: Hartmann, Gosset, Doderlein etc., renun la bisturiu n tratamentul cancerului colului i
trimit bolnavele la radiolog.
Doderlein scrie n aceast perioad prietenului su Wertheim: Drag Wertheim, tu eti un personaj istoric, operaia ta nu va
mai fi fcut niciodat.
Timpul a artat c nici radiuterapia aplicat izolat nu d cele mai bune rezultate.
Radiumterapia poate steriliza oncologic, ntr-un foarte mare procent de cazuri, colul canceros, parametrele i vaginul, dar
las nesterilizate integral adenopatiile canceroase.
De aceea unii autori (Taussig1943 i Lurie1950) au propus ca dup iradiere s se practice numai limfadenectomia
complementar. Dar nici aceast soluie nu s-a impus, dat fiind posibilitatea redeteptrii cuiburilor neoplazic devitalizate din
colul i parametrele iradiate i lsate pe loc.
Practica a artat c aplicarea n mod izolat a acestor metode (metoda radiologic i chirurgical), ce-i disputau
superioritatea, este urmat de procente mai mici de vindecri dect dac se aplic asociat; aceste metode nu se exclud, ci se
completeaz.
Pentru aceste motive n ultimile decenii ctig din ce n ce mai mult teren ideea asocierii radio-chirurgicale.
Tratamentul asociat a fost recomandat pentru prima oar de Monod n 1922 n Frana i de Dannrenther n 1924 n SUA, dar
autorii nu au reuit s impun metoda.
Numele lui B. Desplas (1944), M. Dargent (1946), Tailhefer (1949), J. L. Brenier (1944) i la noi a lui O. Costchel (1953), I.
Petroanu, I. Chiricu (1953), Al. Trestioreanu (1953), V. Dragon, V. Mudric, O. Popovici, M. Spi- ridon .a. rmn legate de
aplicarea de principiu a tratamentului mixt radio- chirurgical.
Astzi, dup o preiradiere eficient (doze tumoricide) se recomand extirparea chirurgical, practicndu-se o chirurgie larg
de teritoriu limfatic (denumit i chirurgie de sistem), bazat n parte pe principiile chirurgiei oncologice formulate pentru prima
oar de Thoma Ionescu la nceputurile secolului, fr a face ns extirpri exagerate inutile. In opoziie cu aceast atitudi ne de
echilibru apar din ce n ce mai multe tehnici chirurgicale largi (tehnica Brenier, 1950; J. Meigs, 1949; 1951; Okabaiai, 1950;
Brunschwig, 1951), care nu snt altceva dect reeditarea tehnicii propuse odinioar de Thoma Ionescu.
Cnd Meigs (Congresul Britanic de Ginecologie, Londra, 1949), propune o tehnic de histerectomie total lrgit prin care:
se va nltura pe ct posibil toi ganglionii limfatici, vasele limfatice, esutul conjunctiv de la artera iliac n jos, de-a lungul
ntregului arbore arterial i venos din pelvis, sub vezica urmar, n jurul rectului, n fosa obturatoare i oriunde se poate scoate acest
esut; inta noastr e s dezgolim pereii pelvisului i s nlturm pe cit
curieterapie sau radiumterapie (sau radiuterapie) = aplicaii Iccale de radium.
Radioterapia cuprinde toate metodele de iradiere extern (raze X emise de aparatele de rontgienterapie convenional de 250
Kv, radiaii gama emise de aparatele ce folosesc cobalt 60, i electronii produi cu ajutorul acceleratorilor liniari i betatronilor).
este posibil vasele limfatice, esutul conjunctiv paracervical i mai ales paravaginal, el nu face altceva dect s repete
principiile operatorii i tehnica executat de Thoma Ionescu cu o jumtate de secol nainte.
ntre timp calea vaginal este reactualizat, practicndu-se histerectomia dup sau naintea tratamentului radiant. Se remarc
eforturile lui Navratil (1950) din Viena (elev al lui Amreich) i al lui Subodh Mitra (1951) de a perfeciona metoda histerectomiilor
pe cale vaginal, adugind i extirparea ganglionilor limfatici pelvieni. n acest sens, n alt timp operator ce urmeaz histerectomiei
vaginale, prin incizii paralele cu arcadele inghinale ale peretelui abdominal, incizii practicate n fosele iliace, snt extirpai pe cale
extraperitoneal, ganglionii fosei obturatorii.
Cu toate aceste ameliorri tehnice, calea vaginal nu s-a putut impune de principiu, ea rmnnd o cale de excepie.
La noi n ar, contribuii de valoare i perfecionri tehnice importante ale histerectomiilor pe cale abdominal au fost aduse
n trecut de Cristea Grigoriu, C. Stanca, C. Daniel, A. Jianu, Ilie Neamu, E. Aburel, C. Popescu -a. _
S. Vuia (ncepnd din 1945) a perfecionat tehnica histerectomiilor pe cale vaginal, crend la Arad o adevrat coal de
chirurgie pe cale vaginal.
La noi n ar (19501965) un rol deosebit n introducerea i consolidarea tratamentului asociat radio-chirurgical l-au jucat
institutele oncologice din Bucureti (de sub conducerea Prof. O. Costchel i Al. Trestioreanu) i Cluj (Prof. 1. Chiricu).
Prin numrul mare de cazuri tratate cu asociaie radio-chirurgical, prin vindecrile excepional de bune obinute dup 5 ani
(peste 90% n stadiul I), prin perfecionrile tehnice aduse att tratamentului radiant ct i celui chirurgical, aceste institute
demonstreaz superioritatea tratamentului radio-chirurgical.
n 1956 echipa I. Petroanu, I. Chiricu, Al. Trestioreanu i V. Mudric public (Rev. Chirurgia nr. 4, p. 70) tehnica
limfadeno-histero-colpectomiei lrgite, care, verificat pe mii de cazuri, a dat rezultate excepionale.
Contribuii importante n problema cancerului de col au adus clinicile ginecologice de la Spitalul Giuleti (Prof. P. Srbu) i
Spitalul Polizu (Prof. Dan Alessandrescu).
n general, chirurgia cancerului colului uterin n ara noastr se dezvolt n prezent pe principiile chirurgiei de sistem, de
teritoriu limfatic, trasate de Thoma Ionescu nc de la nceputul acestui veac, cu deosebire c, datorit proteciei pe care o ofer
preiradierea, chirurgul nu mai este nevoit s fac exereze exagerat de ntinse asupra esutului conjunctiv pelvian, evitndu-se astfel
sechelele marilor exereze de odinioar: fistule urinare, retenii cronice de urin etc.
444
PRINCIPIILE I EFICIENTA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL N
CANCERUL COLULUI UTERIN
PARTICULARIT ILE BIOLOGICE ALE CANCERULUI COLULUI
UTERIN
Tratamentul actual al cancerului colului uterin se bazeaz pe urmtoarele particulariti biologice ale acestei localizri
neoplazice, particulariti ce snt de altfel ntlnite la majoritatea cancerelor epidermoide (cancerul buzei, pielii, limbii etc.).
a)Sensibilitatea crescut a acestui tip de esut canceros fa de efectele distructive ale radiaiilor (n comparaie cu esuturile
normale). Pe aceast particularitate se bazeaz tratamentul prin radiaii: radiu, rontgenterapie de contact Schaefer-Witte i
radioterapia cu megavoltaj realizat cu ajutorul bombei de Cobalt i acceleratorul linear (530 Mega-electroni-voli) care tinde s
distrug esutul canceros, fr a leza esuturile sntoase dimprejur.
Aproximativ 87% din cancerele colului uterin snt de tip epidermoid (epiteliomul spinocelular, anaplazic etc.), deci
radiosensibile. Adenocarcinoamele, dezvoltate pe seama epiteliului cilindric endocervical, snt mai rar ntlnite n practic (5%) i
snt considerate de unii autori ca radiorezistente; acest fapt nu este real, deoarece i adenocarcinoamele beneficiaz de tratamentul
radioterapie dar ntr-un grad ceva mai redus dect epitelioamele de tip pavimentos. n 8% cancerele snt mixte: pavimentoase i
glandulare.
b)Malignitatea loco-regional. Cancerul colului uterin are de obicei o evoluie lent, extensiunea neoplazic fiind limitat
pentru mult timp la esutul conjunctiv periuterin i aria limfatic pelvian, tributar colului.
Metastazarea la distan este excepional (contrar cancerului de sn, prostat, tiroid etc.). Dealtfel complicaiile ce apar n
cursul evoluiei cancerului colului (hemoragii, infecii, anurie prin compresiunea ureterelor, dureri prin invadarea sciaticului, ocluzie
etc.) i care de cele mai multe ori grbesc sfritul snt datorit acestei extinderi loco-regionale a esutului canceros.
Pe aceast particularitate se bazeaz tratamentul chirurgical care tinde s extirpe n bloc organul cancerizat, esutul
conjunctiv de vecintate i aria limfoganglionar satelit.
MODUL DE PROPAGARE LOCO-REGIONAL A CANCERULUI
COLULUI UTERIN
Cile de propagare ale cancerului de col i modul cum snt invadate acestea neoplazic trebuie cunoscute de chirurg, pentru a
putea fi extirpate radical.
Spaiile interstiiale ale esutului conjunctiv pelvian i reeaua limfoganglionar tributar colului snt cile prin care se face
de obicei invadarea neoplazic. Calea sanguin arterio-venoas (metastazare la distan) ca i calea tecilor nervoase snt
excepional ntlnite n propagarea neoplasmului de col.
Aceste ci pot fi invadate neoplazic fie prin propagare continu ( din aproape n aproape), fie prin propagare
discontinu. Propagarea continu are loc cu deosebire n esutul conjunctiv din jurul colului (de pild invadarea parametrelor, a
fundurilor de sac vaginale sau a vezicii urinare), pe cnd propagarea discontinu are loc mai cu seam n cile limfatice (de pild:
constatarea adenopatiilor iliace maligne n unele cancere de col n stadiul I clinic, parametrele fiind suple i fr diseminare
canceroas microscopic).
Metodele terapeutice ale cancerului colului uterin trebuie s aib n vedere cile de diseminare canceroas, tinznd fie la
sterilizarea lor oncologic (tratamentul prin radiaii), fie la extirparea lor (tratamentul chirurgical).
Indicaia terapeutic ca i amploarea pe care trebuie s o dm exerezei chirurgicale, depinde n primul rnd de stadiul evolutiv
al bolii.
n prezent este admis clasificaia TNM (dup UICC-TNM. Clasification of malignant tumours. Ediia IlI-a Geneva, 1978).
Clasificaia se bazeaz pe aprecierea T (tumorii), N (ganglioni) i M (metastaze la distan).
n fig. 564 am ncercat s schematizm aceast clasificare.
CLASIFICAREA TNM A STADIILOR CANCERULUI COLULUI UTERIN
(ICD-O 180) * Clasificat 1972. Confirmat 1978. (Recunoscut de UICC, CNC, DSK, FIGO, ICPR, JJC)**
Recomandarea OMS-ului (UICC) este ca aceast clasificare s rmn obligatorie pentru rile afiliate OMS pn n 1988.
Precizarea categoriilor T corespunde stadiilor respective acceptate de FIGO n caz c tumora primar este singura
manifestare a bolii. Ambele clasificri (TNMi FIGO) snt menionate n rezumatul final, pentru comparaie.
| ICD-O = International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O; OMS-1976);
** ICPR = The International Commission on stage Grouping in Cancer and the Presen- tation of Results of the International
Society of Radiology;
JJC The Japanese Joint Committee.
CNC = The Canadian National TNM Committee;
UICC Union International Contre le Cancer.
DSK == Deutschsprachiger TNM-Ausschuss; FIGO = Federation Internationale de Gyncologie et Obstetrique.
445
REGULI DE CLASIFICARE
Este obligatorie verificarea histologic a bolii. Orice caz neconfirmat histologic trebuie raportat separat.
Este recomandabil ca examinarea bimanual prin examen ginecologic i tueu rectal s fie fcut sub anestezie i s fie fcut
mai mult dect de un singur examinator.
446
Examenul citologic prin puncie este recomandabil cnd ganglionii regionali snt palpabili.
Condiiile minime necesare pentru evaluarea categoriilor T, N i M snt urmtoarele:
Categoriile T: extinderea lor s fie apreciate prin examinare clinic, cistoscopie i radiografie (inclusiv urografie) pentru
aprecierea strii parametrelor i a vezicii.
Categoriile N: examinare clinic i radiografie incluznd urografia i limfografia pentru studiul ganglionilor limfatici
juxta-regionali.
Categoriile M: examinare clinic i radiografie.
Dac aceste condiii nu pot fi ntrunite, se vor utiliza simbolurile TX, NX i MX.
LOCALIZRI ANATOMICE
Endocol (180.0) (LCDO)
Exocol (180.1)
Ganglionii limfatici regionali i juxta-regionali.
Ganglionii limfatici regionali snt ganglionii parametriali, hipogastrici (obturatori), iliaci externi, iliaci comuni i presacrai.
Ganglionii limfatici justa-regionali snt ganglionii paraaortici.
Clasificarea clinic preterapeutic TNM T-tumora primar
Categorii Stadii
uicc FIGO
Tis O Carcinom preinvaziv (carcinom in situ).
T0 Tumor primar neevideniabil.
TI I Carcinomul limitat la col. Extensia la corp poate s
nu fie luat n considerare.
Tla Ia Carcinom microinvaziv (cazuri care pot fi diagnosti
cate doar histologic).
Tlb Ib Carcinomul invaziv clinic.
T2 II Carcinomul extins dincolo de col, dar fr a ajunge
la peretele pelvian i/sau carcinomul interesnd vaginul,
dar nu i treimea inferioar a vaginului.
T2a Ila Carcinomul nu a infiltrat parametrul, dar intereseaz
vaginul (2/3 superioare).
T2b Ilb Carcinomul a infiltrat parametrul.
T3 m Carcinomul interesnd treimea inferioar a vaginului
i/sau extinzndu-se pn la peretele pelvian (nu exist
1 spaiu liber ntre tumor i peretele pelvianapreciere |
Categorii
UICC
Stadii FIGO
T3a T3b lila Illb
prin tueul rectal). Carcinomul interesnd treimea inferioar a vaginului.
Carcinomul extinzndu-se pn la peretele pelvian i/sau hidronefroz sau
rinichi nefuncional datorit uretero-stenozei cauzate de tumor.
T4 IVa
Carcinomul interesnd mucoasa vezicii sau rectului i/sau extinzndu-se dincolo
de pelvis. Obs.: Prezena la cistoscopie a edemului bulos nu este o relaie
suficient pentru a clasifica o tumor ca i T4. Doar mrirea uterului singur nu
constituie o justificare pentru notarea cu T4.
Ml IVb
Diseminarea n organe la distan.
TX
Condiiile minime necesare pentru evaluarea tumorii primare nu au fost
ntrunite.
N Ganglionii limfatici regionali i juxta-regionali.
N
0
Nu se constat interesarea ganglionilor limfatici regionali; N
x
Dovezi artnd interesarea ganglionilor limfatici
regionali;
Obs.: Categoriile N
2
i N
s
nu snt aplicabile. N
4
Dovezi artnd interesarea ganglionilor limfatici juxta-regionali. NX
Nu snt ntrunite un minimum de condiii necesare pentru evaluarea ganglionilor limfatici regionali sau juxta-regionali.
M Metastaze la distan
M
0
Nu se constat metastaze la distan;
447
M1 Metastaze la distan; MX Nu snt ntrunite un minimum de condiii necesare pentru evaluarea metastazelor la
distan.
Clasificarea histopatologic postchirurgical: pTNM
pT Tumora primar.
Categoriile pT corespund categoriilor T. pN Ganglionii limfatici regionali i juxta-regionali. Categoriile pN corespund
categoriilor N pMMetastaze la distan.
Categoriile pMcorespund categoriilor M.
Gruparea stadial
Stadiul 0 Tis
Stadiul Ia TI a NO MO
Stadiul Ib Tlb NO MO
Stadiul Ila T2a NO MO
Stadiul Ilb T2b NO MO
Stadiul lila T3a NO MO
Stadiul Illb TI, T2, T3a NI MO
T3b NO, NI MO
Stadiul IVa T4 NO, NI MO
Orice T N4 MO
Stadiul IVb Orice T Orice N Ml
Rezumat
UICC Colul uterin FIGO
Tis Carcinomul in situ 0
TI Tla Tlb Limitat la col Microinvaziv Invaziv I Ib Ia
T2 T2a T2b Extins la vagin (nu Ia treimea inferioar)/parametru (nu
pn la peretele pelvian). Vagin (nu i la treimea
inferioar) Parametru
II Ila Ilb
T3 T3a T3b Extins i la treimea inferioar a vaginului (parametru,
pn la peretele pelvian). Vagin (treimea inferioar)
Parametru (pn la peretele pelvian)
III lila IHb
T4 Extins la vezic (sau/i rect), n afara pelvisului IVa
Ml Organe la distan IVb
Cunoaterea clasificaiei stadiale este indispensabil chirurgului, deoarece cancerele colului se mpart dup stadiul evoluti v
n:
cancere n care tratamentul tinde s rezolve radical boala (stadiul 0, I i II, stadii radical curabile), vindecarea fiind
posibil ntr-un procent important;
cancere n care posibilitile terapeutice radicale snt depite, extinderea bolii trecnd peste limitele de aciune
eficace a metodelor terapeutice cunoscute astzi (stadiul III i IV). n aceste cazuri tratamentul are de cele mai multe ori un caracter
paliativ.
Apariia recidivelor n aceste stadii incipiente este legat n primul rnd de insuficiena actului terapeutic i n mod secundar
de specificul bolii.
Atragem atenia n mod deosebit asupra relativitii acestei clasificri stadiale. Exist un indice de eroare destul de mare n
aprecierea clinic a gradului de extindere a procesului canceros.
Stadiu apreciat clinic Stadiul real apreciat prin examen
microscopic
Stad. I Stad. II|Stad. III | Stad. IV
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
52%
10%
0%
25%
40%
25%
15%
35%
50%
8%
15%
25%
Din tabelul ntocmit de Taylor (1940) (tabel fcut pe baza studiului mai multor statistici interna ionale), rezult acest indice
de eroare ntre aprecierea clinic i extinderea real (microscopic) a procesului canceros.
Din studiile efectuate de Taylor, rezult c stadiul clinic corespunde cu cel real (histologic) numai n 4052% din cazuri.
448
Studii mai recente confirm aceeai necoresponden existent ntre stadiul apreciat clinic (preterapeutic) i stadiul real
(apreciat anatomo-patologic).
Astfel E. Burghardt i H. Pichel (1978) prezint date similare cu ale lui Taylor.
Invadarea ggl. Invadarea zonei Invadarea
Stadiul limfatic marginale a uterului parametrelor
Nr. cazuri% Nr. cazuri
|
% Nr. cazuri | %
I B (44) 7 15,9% 14 31,8% 3 6,8%
11 a (13) 4 33,3 4 30,8 3 23,1
11 b (93) 34 36,5 49 52,7 18 19,3
M. Piver i Whan Chung (1971) demonstreaz c n cadrul aceluiai stadiu clinic, stadiul real difer dup diametrul leziunii
canceroase de pe col.
Stadiul I B Stadiul II A
Dimens. (n
cm)
Nr.
cazuri
Nr. cu
metastaz
e gg-
% cu metastaz
e gg-
Nr.
cazuri
Nr. cu
metastaz
e gg-
% cu metastaze
ganglionare
1 22 4 18,1 \ 21,1 11 3 27,2 1
} 21,0
23 72 16 22,1 1 27 5 18,5 J
45 45 16 35,5 1 35,2 44 19 43,1 ]
\ 42,1
6 6 3 50,0 1 13 5 38,4 J
145 39 26,8* 4 95 32 33,6%
Cazuri apreciate la examenul clinic ca aparinnd unui stadiu anumit aparin n mod real altor stadii, de foarte multe ori unor
stadii mai avansate.
Aceste date explic n parte frecvena crescut a recidivelor ori de cte ori se practic o chirurgie de organ (histerectomia
total simpl) chiar n stadii incipiente i ntrete necesitatea practicrii unei chirurgii de sistem, de teritoriu limfatic, chiar n aceste
stadii.
Rezult c n terapeutica chirurgical a cancerului de col trebuie s optm pentru necesitatea respectrii principiului
radicalitii maximum permise
REZULTATELE TRATAMENTULUI EXCLUSIV CHIRURGICAL
Dou metode terapeutice: chirurgia i radioterapia i-au disputat timp de decenii superioritatea n tratamentul cancerului
colului uterin. Niciuna din aceste metode aplicate n mod izolat nu pot asigura vindecarea integral a bolii, experiena acumulat n
ultima jumtate de secol a artat c asocierea ambelor metode d rezultate net superioare aplicrii izolate a lor.
Vom ncerca mai jos s oferim o baz de nelegere a avantajelor i dezavantajelor acestor metode terapeutice aplicate izolat
i superioritatea asocierii lor.
n medie, prin metoda chirurgical (histerectomia total lrgit) s-au obinut vindecri la 5 ani n stadiul I clinic de 6070%,
iar n stadiul II clinic, de 30%. Profesorul C. Stanca, care a fost unul din marii chirurgi ginecologi ai rii noastre i care ctigase o
mare tehnicitate n operaiile ginecologice radicale, nu a putut s depeasc procentul de 6065% vindecri la 5 ani prin
tratamentul exclusiv chirurgical, bolnavele operate fiind n stadii incipiente curabile (stadiul I i II).
n stadiile III i IV, tratamentul chirurgical cu intenie de radicalitate d rezultate mult inferioare tratamentului radiologie.
Snt autori, puini la numr, care public rezultate mult mai bune dup histerectomiile totale lrgite
(limfadeno-histero-colpectomie). De exemplu, Brun- schwig (1955) prezint 78,2% vindecri n stadiul I i 51,5% n stadiul II.
Meigs (1951) prezint vindecri de 84,4% n stadiul I i 61 % n stadiul II, rezultate ideale neatinse de nici un alt chirurg n afar de
Magara. Trebuie reinut faptul c dup operaiile hiperextinse ale acestor autori asistm la grave complicaii urinare (10% fistule
urinare: ureterale sau vezicale n statistica Brun- schwig i 14% n a lui Meigs39). Aceste complicaii, adevrate infirmiti, ridic
probleme grele de tratament.
Alte complicaii grave, nregistrate dup tratamentul exclusiv chirurgical practicat prin operaii hiperlrgite (adevrate
celulectomii pelviene), snt atoniile i reteniile cronice de urin, consecina extirprii plexului nervos hipogastric inferior i a
nervilor vezicei.
Aceste grave tulburri pot rmne definitive i ireversibile cum se exprim H. Robert (1969) care a studiat temeinic
sechelele urinare dup histerectomiile mult lrgite.
Dac tratamentul exclusiv chirurgical practicat cu intenie de radicalitate poate obine vindecri ntr-un procent apreciabil n
stadiile I i II (dar net inferior rezultatelor obinute prin tratamentul asociat radio-chirurgical), n stadiile III i IV el este total
ineficient, agravnd situaia bolnavelor la care se tenteaz operaia cu intenie de radicalitate.
39 De remarcat c frecvena fistulelor urinare chirurgicale nu a sczut de-a lungul anilor, deoarece Latzko i Schiffmann n 1919 public un procent de 1014%
(citat de Gitsch, 1971).
449
n schimb, n aceste stadii naintate tratamentele exclusiv radioterapice sau asociate (tratamentele radio-chirurgicale) pot
oferi vindecri sau ameliorri n proporii apreciabile n comparaie cu gravitatea bolii i cu insuccesele chirurgiei aplicate n mod
izolat.
REZULTATELE TRATAMENTULUI EXCLUSIV RADIOTERAPIC
Tratamentul exclusiv radioterapie s-a perfecionat continuu n ultimii 30 de ani. Sechelele grave din trecut (radio-necroze
pelviene grave i foarte dureroase, fistule rdice vezico-vaginale sau recto-vaginale) pot fi n prezent evitate n mare parte sau chiar
total. Procentul vindecrilor s-a mbuntit impresionant.
Exist centre medicale de nalt prestigiu n USA, Canada, Anglia etc. n care tratamentul cancerului de col uterin se practic
exclusiv prin metode radiologice, renunndu-se la metodele chirurgicale mutilante de tipul histerectomiei totale. Aceast
superioritate a tratamentului exclusiv radioterapie ine de urmtorii factori:
diversificarea surselor de radiaii i a metodelor radioterapice;
optimizarea tehnicii de iradiere, i individualizarea ei dup cazul clinic respectiv.
Dac n primii 40 ani ai secolului nostru nu aveam la dispoziie pentru radioterapia
endocavitar (intrauterin i intravaginal) dect radiumul (ace i celule) i aparatul Schaeffer- Witte (rontgenterapie de
contact a colului cancerizat), iar pentru iradierea extern numai aparatele de rontgenterapie convenional de joase energii (200 Kv)
cu radiaii puin penetrante n profunzimea pelvisului, n prezent avem numeroase metode noi adugate celor menionate anteri or.
Pentru radioterapia endocavitar s-au pus la punct ace i celule de izotopi radioactivi artificiali (Cobalt, Cesiu, Iridiu), mult
mai ieftine i mult mai puin periculoase pentru paciente i personalul medical ce le mnuiete, care nu mai este expus la boala de
iradiere.
S-au imaginat sistemele de aplicatoare after-loading care constau din tuburi metalice goale ce se introduc n lumenul
colului i uterului i n fundurile de sac vaginale; prin computere se calculeaz curbele optimale de izodoze i prin radiografii
repetate ale pelvisului, tuburile aplicatoare snt fixate definitiv n poziia optim. n toat aceast perioad de timp (destul de lung)
personalul medical i bolnava nu snt iradiai. Apoi printr-un sistem de telecomand snt propulsate sursele radioactive n interiorul
acestor tuburi i iradierea focarelor canceroase de Ia nivelul colului, parametrelor i vaginului se face n condiii optime, evitndu-se
la maximum iradierea vezicei i rectului ce evit i iradierea inutil a bolnavei ca i a personalului medical ce aplic sursele
radioactive. Cu ajutorul curieterapiei endocavitare se pot administra la nivelul colului, corpului uterin i n unele zone ale
parametrelor doze uriae de radiaii (15 00025 000 Rad) tiind c doza tumoricid n cancerele de tip pavimentos variaz ntre 5
0007 000 R (fig. 565).
Sistemele after-loading (de exemplu aparatele Curietron sau Cervitron) au perfecionat mult tehnica iradierii cancerelor de
col.
Pentru radioterapia extern transcutanat s-au pus la punct aparate ce emit radiaii cu mare penetrabilitate n profunzimea
pelvisului. De exemplu, n trecut, la aparatele clasice de rdntgenterapie cu energii joase de 200 Kv, doza maxim de iradiere
cumulat la nivelul ganglionilor pelvisului i parametrelor era de 25003500 Rad, doz ce nu putea distruge celulele canceroase din
aria ganglionar; n prezent, graie aparatelor ce utilizeaz radiaii de megavoltaj cum ar fi spre exemplu bombele de cobalt (radiaii
gama), betatronul i acceleratorul linear40, se poate concentra strict n aria ganglionilor pelvisului i parametrelor (fig. 566) cca. 4
0006 000 Rad, adic o doz verificat ca tumoricid, fr a produce radionecroze tegumentare, dis- trucii osoase (de exemplu,
fracturi prin radionecroza colului femural) sau radionecrozele vezicei i rectului.
Prin tratamentul exclusiv radioterapie se obin vindecri la 5 ani neateptat de bune, mult mai bune dect cele obinute prin
aplicarea exclusiv a tratamentului chirurgical.
Datele publicate recent (1964) de UICC (Annals Reports) confirm urmtoarele procente de vindecri la 5 ani (nsumarea
mai multor statistici internaionale): Chirurgia (aplicat izolat): In stadiul I = 73,7%; n stadiul II = 50,3%; Iradierea (aplicat
izolat): n stadiul I = 76,9%; n stadiul II = 60%.
Exist centre oncologice care prezint rezultate mult mai bune prin tratamentul exclusiv radioterapie. Iradierea pelvisului cu
betatronul sau acceleratorul linear d rezultate mai bune dect cobaltoterapia.
40 1 Kv =c 1 000 Voli, 1 MeV = 1 000 000 Voli; Bomba de cobalt emite radiaii I (gama) de 1,3 MeV, acceleratoarele liniare utilizate n clinic snt de
5 MeV 18 i 25 MeV.
450
Stadiul Procentaj de vindecri la 5 ani
Institutul Gustave-Roussy* Anderson Hospital**
I
II IA
II JB
81% 60% 91,5% 83,5% 1
} 75% 66,5% J
45,0% 1
| 40,5%
36,0 14,0%
III |A
III JB
IV
30% 8%
* Institutul Gustave-Roussy (Paris) rezultate obinute cu cobaltoterapie; Kritter i Lalanne: Joum. 1
Radiologie, 1968, 49, 65.
** Anderson Hospital (Houston), rezultate obinute cu accelerator linear; Fletcher: Proc. Roy. Soc, ( 1
Med., 1968, 61, 391.
451
Vindecri la 5 ani obinute exclusiv prin tratamentul iradiant cu energii nalte (1968).
Date recente publicate de J. P. Smith (USA) i citate de V. Marcial (1978) prezint vindecri la 5 ani excepional de bune
exclusiv cu tratamentul radiologie modern (st. I 97%; st. II 92% i st. III 52%).
Rezultatele obinute prin tratamentele moderne de radioterapie snt convingtoare i ar face pe orice chirurg cu contiin s
depun bisturiul, deoarece nici cele mai bune statistici cu tratamente exclusiv chirurgicale (atunci cnd operaiile snt fcute de
marii ai ai bisturiului) nu pot atinge nivelul ridicat al vindecrilor obinute prin tratamente exclusiv radioterapice. Din nefericire
tratamentul radioterapie ideal cu aparatur ultramodern i specialiti calificai (radioterapeui ii ginecologi i fizicieni) nu poate fi
executat n prezent dect n unele centre oncologice, nc puine la numr. Aparatura este foarte scump iar radioterapeuii dublai de
educaie n fizica radiaiilor se formeaz greu.
Cu toate progresele fcute, radioterapia modern nu poate rezolva integral (100%) sterilizarea focarelor canceroase de la
nivelul colului uterin i a metastazelor din ganglionii pelvieni satelii colului cancerizat. Aceste focare neoplazice restante dup
iradierea pelvisului pot fi ns extirpate chirurgical.
Din aceste motive: 1) nesterilizarea sistematic a colului cancerizat i metastazelor ganglionare ca i, 2) costul ridicat al
aparaturii i dificultile ntreinerii tehnice a acesteia, metoda exclusiv radioterapic nu a fost adoptat de toate centrele oncologice;
metoda tratamentului asociat radio-chirurgical, oferind i ea anse mari de vindecare, este adoptat n prezent de numeroase centre
oncologice. Pentru nc muli ani, asociaia radio-chirurgical va fi metoda preferat, din motivele expuse mai sus.
REZULTATELE TRATAMENTULUI RADIO-CHIRURGICAL ASOCIAT
Dintr-o anchet fcut n 70 centre oncologice, cele mai renumite din America (SUA), Europa (Anglia, Frana, Suedia etc.),
Japonia i Australia (anchet fcut de Kim Suk Whan, Park n Suh .a. J. Korean Med. Ass., 1966, 9, 861) asupra tratamentului
preferat aplicat n cancerul colului uterin, se ajunge la urmtoarele concluzii:
1. Tratamente exclusiv radioterapice: 34 institute i clinici;
2. Tratamente radiochirurgicale: 20 institute i clinici;
3. Tratamente exclusiv chirurgicale: 16 institute i clinici.
Se poate vorbi, fa de situaia din 194Q1950, cnd majoritatea clinicilor erau pentru tratamentul exclusiv chirurgical, c n
tratamentul cancerului de col asistm la o adevrat rsturnare a valorii metodelor terapeutice i folosind o expresie a lui Ducuing
putem afirma c tratamentul cancerului de col uterin se afl la o turnant. Tratamentele exclusiv chirurgicale pierd din ce n ce
terenul i ctig tratamentele radioterapice sau radio-chirurgicale.
452
Personal, pe o experien acumulat pe mai multe mii de cancere de col (peste 5 000 cazuri), pot afirma cu toat convingerea
c pentru condiiile existente n ara noastr, unde avem o puternic reea de mare chirurgie i o dotare mai modest radiologic 41,
cea mai bun metod de tratament este dat de asociaia radio-chirurgical.
Nu putem opta pentru tratamentul exclusiv radioterapie. Pentru motivele expuse anterior (imposibilitatea sterilizrii 100% a
leziunii colului canceros i a ganglionilor pelvieni cu metastaze). Nu putem opta pentru tratamentul exclusiv chirurgical, fiindc
acesta practicat singur ofer cele mai mici anse de vindecare, mai ales n stadiile IIIII, situaie n care se prezint majoritatea
bolnavelor. n schimb putem aplica cu succes tratamentul asociat radio-chirurgical, care ofer n prezent statistici foarte bune de
supravieuire la 5 ani. Majoritatea rilor din Europa (Frana, Germania, URSS, Anglia etc.) aplic n practic acest tratament. Chiar
Institutul RadiumHemet din Stockholm, unde au lucrat marii radioterapeui Haymans i Kottmeyer partizani convini ai
tratamentului exclusiv radioterapie, a optat n ultimii 20 de ani pentru tratamentul radio-chirurgical.
n sprijinul superioritii tratamentului radio-chirurgical aducem argumentt statistice i argumente deduse din biologia i
clinica neoplasmelor de col uterin.
1. Institutul Curie din Paris i prezint rezultatele pe 1 000 de cazuri de cancere de col uterin tratate prin asociaie
radio-chirurgical (Pilleron, Durnd i Lenoble, Transactions, X
th
Intern. Cancer Congr. Houston, 1970).
Mortalitatea operatorie a fost 0,85% iar fistulele urinare 42 i rectale 1,5%; pentru stadiul I clinic supravieuirea la 5 ani a fost
de 80%; de 60% pentru stadiul II clinic i de 30% pentru stadiul III clinic.
coala oncologic romneasc a adoptat nc din 1953 asociaia radio- chirurgical ca metod ce trebuie aplicat de principiu
(Costchel O., Petroanu I., Chiricu I., Trestioreanu AL, Dragon V., Popovici O., Mudric V., Spiridon M. i Moldovan I.).
Institutul Oncologic Bucureti (Dragon V., Trestioreanu Al., 1969) a obinut prin tratamentul complex radio-chirurgical o
supravieuire de 89,3 % pentru stadiul I clinic i 75,3% pentru stadiul II clinic.
Institutul Oncologic Cluj (perioada 19581963, cu o echip radio-chirurgical condus de Prof. I. Chiricu) obine o
supravieuire de 89,8% pentru stadiul I clinic i de 74,1% n stadiul II clinic (mortalitate 0,15% i fistule urinare 0,10%).
Importana sterilizrii tumorii colului (verificat histo-patologic) i starea de invadare neoplazic a ganglionilor pelvieni
explic variaiile procentului de vindecri.
n statistica Institutului Oncologic Cluj, supravieuirile la 5 ani n stadiul I clinic dup efectuarea tratamentului
radio-chirurgical au fost (Ric M.): | 97 % cnd leziunea malign a colului a fost gsit histo-patologic steril dup radioterapie
intracavitar cu radium i ganglionii pelvisului nu au fost gsii invadai canceros, dup o prealabil iradiere;
67% cnd colul nu a fost complet sterilizat oncologic iar ganglionii au fost negativi;
33% cnd ganglionii au fost gsii invadai canceros.
Iat de ce este important ca ntreaga pies operatorie s fie examinat histo-patologic (col, corp uterin, parametre, vagin,
ganglionii pelvieni extirpai).
Dac n stadiul I clinic cu ganglionii pelvieni gsii invadai neoplazic (verificare histologic) se obinea o supravieuire la 5
ani doar de 33% dup iradierea convenional cu 200 Kv, procentul vindecrilor a crescut la 41,6% dup introducerea iradierii cu
energii nalte (t jmba de Cobalt).
Statisticile snt convingtoare pentru superioritatea tratamentului radio- chirurgical. Argumentele de ordin biologic snt
expuse n capitolul ce urmeaz.
AVANTAJELE TRATAMENTULUI ASOCIAT RADIO- CHIRURGICAL N CANCERUL COLULUI UTERIN
S-a vzut c tratamentul chirurgical aplicat izolat nu poate rezolva problema cancerului colului uterin.
Excepie fac numai carcinomul intraepitelial (CIE) i microcancerul (deci stadiile 0 i Ia), care pot beneficia integral de actul
operator.
Explicaia const n faptul c n cancerele surprinse n stadiul 0 i Ia, celulele canceroase nu au avut timpul s invadeze esutul
conjunctiv periuterin (retinaculum uteri) i nici reeaua limfatic pelvian, nct histerectomia (total simpl sau lrgit) poate asana
n ntregime i focarul canceros.
n stadiile Ib, II i III situaia este cu totul schimbat. Toate studiile efectuate (vezi tabelele ntocmite de Taylor, Burghard i
Piver expuse n capitolele precedente) arat c exist o diseminare celular neoplazic mai mult sau mai puin apreciabil clinic dar
evident ntotdeauna histologic att n reeaua limfatic a pelvisului ct i n interstiiile esutului conjunctiv periuterm
Aplicarea izolat a exerezei chirurgicale, orict de extins ar fi, nu poate asigura suprimarea n totalitate a acestei largi zone a
diseminrii canceroase.
Dac se foreaz exerez chirurgical asociind histerectomiei totale lrgite o veritabil celulectomie a pelvisului extirpnd
ntreg esutul conjunctiv pelvian i ntreaga reea limfatic dependent de colul uterin, aa cum a recomandat Thoma Ionescu la
nceputul secolului i mai recent Meigs (1951) s-ar creea grave invaliditi postoperatorii ca: paralizia vezicii urinare (prin extirparea
plexului nervos hipogastric inferior i a nervilor vezicii), devitalizri ale ureterului urmate de fistule urinare sau stenoze ureterale
urmate de hidronefroze i infecii urinare ce ar duce n final la moartea pacientelor, fr a garanta 100% vindecarea cancerului.
Deci extinderea exerezei chirurgicale are anumite limite impuse de anatomia pelvisului (plexuri nervoase, uretere etc.) i a
mpinge la extrem exerez nseamn s depim fiziologicul, crend din bolnavele operate veritabile infirme sociale.
41 n fiecare capital de jude se gsesc aparate de rontgenterapie convenional 200 kV (pentru radioterapia profund, transcutan) i perle de cobalt radioactiv
pentru aplicaii intravaginale. Exist i aparate Chaoul ce pot fi adaptate pentru radioterapia de contact intravaginal. n unele centre (Bucureti i Cluj-Napoca)
exist ace i tuburi de radium. Bombe de cobalt exist n prezent n centrele universitare Bucureti, Cluj-Napoca, Iai i Timioara. Snt prevzute nfiinarea mai
multor centre interjudeene prevzute cu bombe de cobalt, dintre care au intrat deja n funciune centrele: Braov, Oradea i Galai. Primul accelerator linear va fi
instalat la Institutul Oncologic din Cluj-Napoca, n anul 1981.
42 De comparat cu procentul ridicat n care snt ntlnite aceleai grave complicaii urinare n statisticile unora dintre cei mai virtuoi chirurgi care practic exclusiv
tratamentul chirurgical (10% Sn statistica Brunschwig i 14% n statistica Meigs).
453
AVANTAJELE EFECTURII ACTULUI OPERATOR SUB PROTEC IA RADIOTERAPIEI
Vom trece n revist marile avantaje pe care le au att bolnavele ct i chirurgul atunci cnd actul operator este precedat de
iradierea pelvisului.
1. Preiradierea corect efectuat ofer chirurgului un pelvis n care infiltratele neoplazice snt distruse total sau parial. PEV-ul
(puseul evolutiv) este inhibat.
2 Se opereaz pe un pelvis aseptizat sau cu microbismul redus la maximum.
3. Starea general a bolnavelor poate fi reechilibrat n intervalul dintre tratamentul radioterapie i exerez chirurgical.
1. Preiradierea distruge total sau parial esutul canceros, diminund riscul recidivelor. Actul operator, executat pe un pelvis
cu un esut conjunctiv infiltrat microscopic canceros, va favoriza diseminarea cancerului i apariia unor recidive pelviene.
Radioterapia efectuat preoperator evit acest risc, deoarece microdise- minarea canceroas existent n spaiile interstiiale
ale esutului conjunctiv pelvian (retinaculum uteri) ca i n capilarele limfatice, poate fi distrus n cea mai mare parte, dat fiind
radiosensibilitatea crescut a cancerelor de col uterin. Riscul diseminrii canceroase provocate de traumatismul chirurgical este
redus la maximum sau este chiar inexistent, atunci cnd se opereaz dup un prealabil tratament radioterapie.
Este tiut c exist unele cancere aflate n puseu evolutiv (PEV-ul autorilor francezi) caracterizate printr-o proliferare
celular rapid i o malignitate crescut. Existena PEV-ului este bine demonstrat n evoluia cancerelor mamare, unde operarea
fr preiradiere grbete diseminarea i decesul. Fenomenul de PEV exist i la cancerele colului uterin dar el este greu de apreciat
clinic, n comparaie cu situaia cancerelor de sn, unde PEV-ul poate fi relativ uor apreciat (prin examen clinic, mamografie i
termoviziune). A opera un cancer de col uterin cu PEV, nseamn a biciui malignitatea fapt ce favorizeaz recidiva i
metastazarea.
Radioterapia efectuat preoperator are marele avantaj c diminu malignitatea reducnd i PEV-ul sau sterilizeaz chiar
integral focarele canceroase.
Vom analiza n detaliu posibilitatea de sterilizare a diseminrii canceroase din fiecare zon anatomic a pelvisului,
limitndu-se mai ales la situaia cancerelor din stadiul I i II, adic la stadiile care pot beneficia de un tratament chirurgical cu intenie
de radicalitate. Stadiile naintate m i IV beneficiaz mai ales de tratamentul radioterapie (vezi capitolul Indicaia terapeuti c).
Teoretic se poate astzi concentra n oricare zon pelvian o doz uria de radiaii cu ajutorul aparatelor de megavoltaj:
bombe de cobalt, betatroane i acceleratoare, cantitate de radiaii ce ar depi cu mult doza util pentru obinerea sterilizrii focarelor
tumorale (doza tumoricid pentru cancerele de tip pavimentos variind ntre 50007000 Rad) (a se urmri fig. 565 i 566).
Practica arat ns c depirea dozelor utile (5 0007 000 R) poate crea radionecroze ale esuturilor iradiate; atunci cnd
aceste leziuni intereseaz rectul sau vezica (organe foarte apropiate colului) apar suferine mari (cistita i rectita rdic) sau
infirmiti grave (fistulele vezico- i recto-vaginale).
Exist deci o limit n posibilitile de iradiere, limit impus de biologia esuturilor pelviene i a organelor vecine colului.
Practica mai arat c, chiar dac depim cu mult doza zis tumoricid, uneori focarul canceros nu poate fi sterilizat
(fenomenul de radio-rezisten).
Dintre organele pelviene posibil a fi invadate neoplazic, practica arat c nu pot fi ntotdeauna sterilizate oncologic, prin
iradiere colul uterin i ganglionii limfatici satelii metastazai. n schimb, infiltratele canceroase din pereii vaginului i cele
parametriale de mici dimensiuni (situaie ntlnit n stadiul II) pot fi sterilizate oncologic prin iradiere ntr-un procent de aproape
100%.
Aa se explic c unii autori (M. Dargent i Papillon, 1960) care opereaz dup o iradiere prealabil, las pe loc parametrele,
limitndu-se doar la o histerectomie total simpl la care adaug extirparea 1/3 superioare a vaginului i limfadenectomia pelvisului.
Autor citai au ajuns la aceast formul de tratament, deoarece lsnd pe loc parametrele sterilizate prin iradiere, evit neplcerile
diseciei ureterelor (fistule, stenoze).
Pare paradoxal, dar colul uterin cancerizat care primete, n urma aplicaiilor endouterine i endovaginale, doze uriae de
radiaii (1520'000 R), poate fi sterilizat oncologic numai n proporie de 8090 %. De exemplu, Pilleron de la Institutul Radium
Fondation Curie din Paris (instituie de nalt prestigiu) constat pe 1 000 cazuri c sterilizarea oncologic a colului dup radium este
de numai 80%.
Rezult c lsarea pe loc a colului iradiat i nesterilizat oncologic expune la recidiv sigur i acest pericol nu poate fi ignorat,
atunci cnd frecvena este att de mare (1020% recidive). Aici tratamentul radio-chirurgical i arat superioritatea fa de
tratamentul exclusiv radiologie, deoarece prin actul operator (histerectomia) ce urmeaz iradierii, colul este ndeprtat.
O a doua zon anatomic unde radioterapia nu poate asigura o sterilizare absolut sigur a esutului canceros este zona
ganglionilor limfatici posibil metastazai.
Nu trebuie uitat faptul, c adenopatia canceroas este frecvent ntlnit (cca. 2040%) chiar n stadiile clinice I i II, stadii
considerate a fi radical curabile; snt publicate diferite procente expuse n tabelul urmtor:
Frecvena invaziei ganglionare n funcie de stadiul evolutiv al bolii
STAD
IUL
Autorul
r (%) i r/o) III (%)
Tausig, 1945 (pe 1757 cazuri) 27,0
Meigs (cit. de Bartolotti, 1964) 20,0 25,0 , .
B11
Brunschwig i Daniel, 1958 14,2 28,8 15,0
Mitani i colab., 1962 30,2 33,6 46,3
454
Magara, 1966 11,3 42,6 57,0
Huguier i Cerbonnet, 1967 15,0 30,0 60,0
Graham (cit. de Sarazin, 1970) 15,0 30,0
Navratil (cit. de Ackerman, 1967) 11,0 23,0 43,0
Institutul Oncologic Bucureti (Dragon, Tresti-
oreanu, 1969); cazuri preiradiate 9,5 15,8
Institutul Oncologic Cluj-Napoca (Chiricu,
Ric, 1969); cazuri neiradiate 13,9 24,6 42,0
Tipul histopatologic al cancerului de col joac un rol important n invazia ganglionar. Este mai rar ntlnit n cancerele
bazocelulare, ceva mai frecvent n cancerele spinocelulare, procentul cel mai mare de invazie existnd n adenocarcinoame. Tabelul
de mai jos extras din lucrrile lui J. Botella Llusia (1970) subliniaz acest aspect.
Stadiu Bazocelulare Spinocelulare Adenocarcinoame
clinic
gangl. + % gangl.
%
gangl. +%gangl. % gangl. +%gangl. %
I 7,3 92,7 23 77 44,4 55,6
II 13,6 86,4 51,2 48,8 84,2 15,8
m 18 82 59,3 40,7 82,3 17,7
Practica arat c radioterapia clasic cu aparate de ortovoltaj (200 Kv) nu poate concentra la nivelul ganglionilor pelvieni o
doz mai mare de cca. 2 000 R, doz ce este departe de a fi tumoricid. Chiar utilizarea aparatelor de megavoltaj (bomb, cobalt,
betatron, accelerator) care pot concentra intit n ganglionii metastazai doze teoretic tumoricide (4 0006 000 Rad) nu realizeaz cu
siguran sterilizarea ganglionilor invadai43.
n acest sens statisticile recente ale lui Fletcher i Morton (Textbook of Radiology Ed. Lea-Febiger-lPhiladelphia, (1966)
radioterapeui de mare prestigiu n folosirea aparaturii ultramoderne de megavoltaj (acceleratoare) arat (vezi tabelul) c cea mai
corect iradiere nu poate steriliza oncologic ganglionii invadai canceros dect la aproximativ 50% din cazuri (la stadii clinice
similare).
Procedeul terapeutic Fletcher, 1966 Morton. 1964
Ganglioni cu metastaze (Verificai histologic)
Ganglioni extirpai fr preiradiere 43% 22,7%
Ganglioni extirpai dup ce au fost ira-
diai 22% 12,5%
Taussig (1943) arat c .i St. II la cazurile neiradiate 32% din ganglionii extirpai erau invadai canceros, procentul scznd la
26% la bolnavele iradiate preoperator.
Probabil c ganglionii de mici dimensiuni pot fi sterilizai prin radioterapia cu megavoltaj dar adenopatiile canceroase
voluminoase nu pot fi integral sterilizate oncologic.
Ganglionii pot fi ns teoretic extirpai aproape n totalitate printr-o operaie reglat de limfadenectotnie pelvian.
Chiar dac n practic nu pot fi extirpai n totalitate, ganglionii de mici dimensiuni ca i micile poriuni rmase din marii
ganglioni metastazai i extirpai chirurgical ar putea fi sterilizate printr-o radioterapie cu megavoltaj efectuat postoperator (fig.
567).
43 Spre diferen de parametre (forma iuni anatomice bogate n esut conjunctiv i foarte bine irigate sanguin printr-o re ea
vascular dezvoltat), ganglionii snt lipsi i de esut conjunctiv i au o re ea capilar sanguin deficitar. n plus, aglomerrile de
celule canceroase formeaz mase compacte n ganglioni. Acetia snt doar c iva din factorii ce creeaz rspunsuri diferite ale
acestor forma iuni anatomice (parametre i ganglioni limfatici) fat de doze egale de radia ii.
455
Statistica lui Fletcher (1966) prezentat mai jos, demonstreaz superioritatea tratamentului complex radiochirurgical asupra
tratamentului exclusiv radioterapie.
Stadiul Iradiere singur Iradiere + limfadenectomie
Nr. cazuri Vindecri la 5 ani Nr. cazuri Vindccri la 5 ani
I 30 86% 39 93%
II A 39 77%. 39 89 %j
} 65,5% } 75,5%
II B 25 54 %l 28 62 %|
III 48 54% 63 48%
Am mai prezentat i alte statistici care subliniaz superioritatea tratamentului asociat radio-chirurgical.
Operaia nu trebuie fcut imediat dup terminarea radioterapiei. Studiile radiobiologice arat c efectele distructive ale
radioterapiei asupra celulelor canceroase continu i dup ncetarea radiaiilor, efectul maxim tumoricid fiind nregistrat l a 46
sptmni dup suprimarea radioterapiei. Dup o perioad de timp (de cteva luni-ani) cuiburile neoplazice rmase nedistruse i pot
relua evoluia. Cel mai lung interval de reluare a activitii neoplazice ntlnit n practica personal a fost de 8 ani, timp dup care
procesul neoplazic al colului, considerat vindecat, i-a reluat activitatea (bolnava fiind tnr se limitase numai la tratamentul
iradiant, refuznd operaia mutilant).
n intervalul de 6 sptmni dintre tratamentul radiologie i exerez chirurgical starea general a bolnavelor poate fi
reechilibrat n condiii optime (anemia, discraziile sanguine, septicitatea rezidual vaginal precum i alte tul burri: cardiace,
pulmonare, hepatice, renale, metabolice, n special diabetul etc.).
Unii autori (Gest J., Guerin i colab., 1966) recomand ca exerez chirurgical s se practice imediat (la 48 ore) dup
scoaterea surselor radifere din uter i vagin. Noi am constatat c opernd n felul acesta exist posibilitatea unor hemoragii mari
(semnalate i de autorii citai) i un mare disconfort tehnic. Opernd dup un interval liber mai lung (optimum 46 sptmni) aceste
dezavantaje dispar, operaia efectundu-se n condiii tehnice excelente. Experiena institutelor Oncologice din Bucureti i
Cluj-Napoca, pe mii de cazuri operate n aceste condiii de preiradiere, ne determin s infirmm afirmaiile unor ginecologi care
consider c preiradierea ngreuneaz tehnica exerezei chirurgicale; rmnem ferm convini c o preiradiere efectuat de un bun
radioterapeut, cu o aparatur adecvat, uureaz tehnic exerez chirurgical, crelnd n plus condiii optime de securitate oncologic.
2. Preiradierea reduce riscul complicaiilor septice postoperatorii. Cancerul colului este un cancer infectat. Infecia nu se
limiteaz numai la procesul canceros al colului, existnd i o septicitate parametrial evident. Operaia efectuat n aceste condiii
poate declana infecii grave (celulite pelviene i chiar peritonite).
Opernd dup o iradiere prealabil situaia este total schimbat. Focarul de septicitate (bogat i n flor anaerob), este nsui
masa tumoral a colului care prin numeroasele sale zone de necrobioz, prin staza din lacurile sanguine intratumorale, prin suprafaa
exulcerat a tumorii i prin hemoragiile permanente, ntrein un microbism exacerbat n vagin i n nsi masa canceroas. Acest
microbism ptrunde n spaiile conjunctive ale retinacum-ului uteri, crend o celulit septic parametrial de acompaniament.
Iradierea efectuat preoperator (radiumterapie intracavitar) duce n aproape 100% la distrugerea macroscopic a tumorii
colului, n 8094% determinnd chiar sterilizarea oncologic a colului canceros (histologic nu se mai gsesc celule canceroase).
456
Dup topirea masei tumorale, microbismul generat de ea prin mecanismele expuse, se reduce treptat, pn la dispariie *. In
intervalul de timp care trebuie lsat ntre iradiere i operaia radical (aproximativ 68 sptmni) celulita septic pelvian se
reduce treptat pn la dispariia total. Opernd dup preiradiere, complicaiile septice snt mult reduse din urmrile postoperatorii.
3. Preiradierea permite o bun pregtire a organismului pentru operaie. Cancerul colului uterin induce o anemie prin
hemoragiile repetate, uneori reprezentate de mici cantiti de snge ( hemoragia distilant a lui Pozzi) neobservate de bolnav.
Operaia radical nu se poate practica dect dup corectarea anemiei.
Radioterapia efectuat preoperator are i avantajul c suprimnd tumoarea, se suprim i sursa hemoragiilor trenante; n
intervalul de 6-8 sptmni exist toate condiiile de a se normaliza tabloul sanguin i reface starea general a pacientelor.
Rezumnd posibilitile terapeutice ale radioterapiei i chirurgiei observm c ele nu se exclud ci se completeaz (vezi
tabelul).
Posibilitatea de suprimare a focarelor canceroase prin tratamentele:
radio-chirurgical
chirurgical, radiologie
i
Organul invadat
canceros.
Tratamentul chirurgical
exclusiv
Tratamentul
radioterapie exclusiv
Tratamentul asociat
radiochirurgical
1 2 3 1
Colul uterin St 100%
poate fi extirpat
1015% nu poate fi
sterilizat
+ -r
Vaginul S + 4. -f
Parametrele .M- Nu pot fi
extirpate n totalitate
+ + +
Ganglionii limfatici aprox. 50% nu pot fi
sterilizai
n
* Dac radioterapia, n special radiumterapia i aplicaiile locale de perle de cobalt radioactiv, poate steriliza microbian total
sau parial septicitatea colului uterin i infiltratul septic parametrial, ea poate deveni extrem de periculoas prin activarea coleciilor
purulente nchistate n anexe (piosalpinx); acestea acutizndu-se, pot crea pelvi-peritonite i peritonite grave. Pentru aceste motive
nainte de a se decide aplicarea de radium, se va face un examen ginecologic atent. n caz de constatare a unor focare septice active
n anexe, acestea se vor ndeprta operator (anexectomie) nainte de aplicarea radiumului. Dac se constat o piometrie- radiumul nu
se va aplica dect dup evacuarea puroiului prin dilatarea canalului cervical. Cancerul colului se va iradia ulterior i abia n final se
practic histero-colpectoroia cu limfadenectomia pelvisului.
1 | 2 3 4
Vindecri la St. I. 78,2% St. I = 91% St. I = 89,8%
5 ani St. II. 51.5% St. II = 75% St. II =74,1%
(cteva din Fistule = 10% St. III = 40,5% St. III =40%
cele mai Mortali Mortali Mortali
bune statistici tate 1,3% tate = 0% tate = 0,15%
publicate). Brurtschwig Fletcher Chiricu 1
(iradiere cu accele- Rica M., Carpen M.,
rator) Ghilezan N
St. I. 84,4% St. I = 81% St. I. =89,3%
St. 11 61% St. II = 60% St. II = 75,3%
Fistule = 14% St. III = 30% Trestioreanu Al i
Mortali St. IV = 8% Dragon VI. (cu radium
tate = 1,6% (iradiere cu bomb de i Rtg. extern).
Meigs cobalt)
Kritter i Lalanne
Ceea ce nu poate steriliza oncologic radioterapia (colul i ganglionii) poate suprima cu eficien chirurgia.
Preiradierea reduce riscul recidivelor postoperatorii, reduce septicitatea pelvisului i permite o reechilibrare a organismului
asigurnd o evoluie bun postoperatorie.
Preiradierea permite efectuarea unei histerectomii lrgite mai fiziologice, care s menin n bune condiii controlul miciunii
(asigurnd pstrarea nervilor vezicii) i troficitatea ureterelor.
Examinnd prin seciuni senate microscopice piesa operatorie, putem localiza zonele anatomice n care procesul neoplazic nu
a fost sterilizat de radioterapia preoperatorie i postoperator putem continua un tratament radioterapie intit; aceast radioterapie
complementar roate distruge resturile tumorale de mici dimensiuni rmase n zonele unde au fost extirpai ganglionii limfatici de
volum mare i invadai canceros sau parametrele gsite a fi nc cu resturi tumorale.
457
Acestea snt n linii mari argumentele teoretice, verificate de practica noastr i a altor autori, pe care se bazeaz asocierea
chirurgiei cu radioterapia n cadrul tratamentului complex radio-chirurgical. Locul pe care-1 ocup intervenia chirurgical n
tratamentul cancerului colului uterin este deci bine precizat. Chirurgia face parte dintr-un complex terapeutic radio-chirurgical n
cadrul cruia indicaia intrrii n aciune a fiecreia din aceste metode este dictat de stadiul evolutiv al bolii i de starea general i
local a bolnavelor. Se poate vorbi deci de o tactic i strategie a tratamentului radio-chirurgical al cancerului colului uterin.
INDICA IA TERAPEUTIC N CANCERUL COLULUI UTERIN
MOMENTUL APLICRII TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
Indicaia terapeutic n cancerul colului se fixeaz n primul rnd dup stadiul clinic al leziunii canceroase.
Dac aprecierea clinic a stadialitii este iniial suficient pentru fixarea indicaiei, aceasta va trebui s fie modificat dup
cunoaterea stadiului real al extinderii canceroase, pe baza controlului intraoperator al leziunilor i a rezul tatelor examenului
histopatologic efectuat pe cupe seriate din ntreaga pies operatorie extirpat.
Exist i o serie de factori suplimentari care trebuie luai n considerare n definitivarea indicaiei terapeutice, prezena lor
putndu-o modifica radical.
Aceti factori pot fi schematizai n felul urmtor:
A .Factori n fu n c{i e de bolnav:
a)Factori generali:
. starea general (alterat sau nu);
vrsta la tinere, malignitatea fiind n general mai crescut, radioterapia postoperatorie se recomand n toate
stadiile (n afar de stadiul 0), indiferent de gradul de diseminare canceroas gsit la examenul histopatologic al piesei operatorii.
La btrne (peste 70 ani) pot exista dificulti n curieterapia endocavitar (stenoze senile) sau se constat imposibilitatea de a rezista
la o operaie att de dificil;
stri fiziologice: sarcina;
stri patologice asociate: cardiopatii grave, nefropatii cronice, diabet, aterosecleroz, obezitate.
b)Factori loco-regionali:
conformaia vaginului (i a uterului): stenoz, atrezii, malforma ii, etc. (mpiedic aplicarea terapiei radiante
intracavitare);
existena unor focare septice pelviene sau abdominale: anexite acute, pelviperitonite, piometrii, apendicit acut
etc. (contraindic iradierea);
hemoragii masive ce nu pot fi stpnite prin conduita obinuit (tamponare, hemostatice etc.).
B. Factori n fu n c i e de boal (n afar de stadiul clinic al bolii):
I tipul histologic al leziunii (ne d oarecare indicaii asupra radiosensibilitii sau a tendinei la metastazare limfatic).
C. Factori organizatorici :
Imposibilitatea de a aplica terapia radiant intravaginal asociat cu rontgenterapia profund extern n timp util, pentru a
asigura frnarea evoluiei bolii (lipsa radiului, a aparatului Schaefer-Witte, a localizatoarelor intra vaginale etc.).
De aceea s-au creat centre dotate corespunztor pentru un tratament radio-chirurgical complex (de exemplu, institutele
oncologice) spre care pot fi dirijate bolnavele.
n general snt socotite stadii curabile stadiile 0, I i II; n aceste stadii procesul malign fiind mai localizat, se poate spera la o
vindecare real, fie prin distrugerea in situ (prin tratament radiant), fie prin extirparea total a zonei cancerizate (prin tratament
chirurgical radical). n aceste stadii tratamentul se face cu intenie curativ.
In stadiile III i IV, procesul malign fiind mult mai extins, aplicarea acelorai metode terapeutice nu este urmat dect n rare
cazuri de vindecri reale. De cele mai multe ori, cu toat intenia de radicalitate, tratamentul nu are dect un efect paliativ.
Indicaia terapeutic, n funcie de stadiul clinic, pe care o practicm n Institutul Oncologic Cluj-Napoca, pe baza unei
experiene de peste 5.000 cazuri 44 este redat mai jos.
Ea este similar (cu unele modificri) cu indicaia terapeutic a institutelor care practic asociaia radio-chirurgical:
Institutul Oncologic Bucureti, Institutul Gustave-Roussy i Institutul Curie, ambele din Paris.
INDICA IA TERAPEUTIC N STADIUL 0 (carcinomul intraepitelial) I STADIUL Ia (carcinomul microinvaziv i
microcancerul)
n prezena unei leziuni infraclinice a colului uterin cu suspiciuni de malignitate (examen citologic repetat pozitiv, suspiciune
colposcopic) trebuie s ne asigurm dac leziunea este numai o displazie, un carcinom intraepitelial (stadiul 0 sau CIE) sau un
microcancer (stadiul Ia).
Caracteristic pentru CIE este existena focarului canceros strict intraepitelial, membrana bazal fiind intact pe toat aria
leziunii microscopice.
Pentru precizarea acestui fapt biopsia prin muctur ( punch biopsy ) este insuficient, deoarece exist posibilitatea ca
tocmai n zona rmas pe ioc membrana bazal s fie perforat de procesul canceros.
Conizaia executat corect permite recoltarea unui con larg de esut n care leziunea este prins n totalitate. Scott i Reagan
(1960) comparnd conizaia cu biopsia n 4 cadrane, arat c aceasta din urm furnizeaz anatomopatologului cca. 4% din suprafaa
exocolului, pe cnd conizaia poate recolta 70% din suprafaa exocolului i aproape 90% din epiteliul pavimentos exocervical expus
44 Institutul Oncologic Cluj In ultimii 23 ani (19581980) de clnd conduc aceast unitate, a avut n tratament 6570 bolnave de cancer al colului uterin
(St. 0 = 70; St. I = 700; St. II = 1350; St. III fj 3050; St. IV = 157); fr stadiu fixat 1243 (operate n alte spitale i trimise pentru iradiere). n acest interval de timp
s-au efectuat 1915 de limfadenohistero-colpectomii lrgite i 2760 histerectomii (pentru cancere de endometru, fibroame, carcinom al colului in situ etc.).
458
cancerizrii. Pe lng epiteliul exocervical, piesa de conizaie trebuie s conin n ntregime zona de jonciune dintre epiteliul
pavimentos exocervical i cel cilindric endocervical ca i canalul cervical aproape n ntregime, leziunea neoplazic putndu-se
extinde i la acest nivel.
Restrngerea conului excizat duce la diminuarea procentului de certitudine a diagnosticului cu 1025%.
Redm tehnica conizaiei aa cum o practicm n Institutul Oncologic din Cluj-Napoca, tehnic publicat de S. Munteanu, M.
Ric, E. David, n lucrarea Cancerul colului uterin Caiet metodologic Nr. 1, Ed. Institutul Oncologic Cluj-Napoca, 1976, p.
6369.
Tehnica : Intervenia este posibil numai n condiii de spitalizare, fiind necesare 12 zile preoperator, pentru analizele
curente clinice i de laborator i minimum 57 zile postoperator. Anestezia este, n majoritatea cazurilor, local, cu novocain
0,75% sau xilin (fcndu-se infiltrarea parametrelor ca i n cazul unui chiuretaj uterin), excepional rahidian sau general
(Ketalar).
Pentru a evita hemoragia intraoperatorie i imediat postoperatorie, cu excepia bolnavelor hipertensive, se infiltreaz colul cu
o soluie de noradrenalin l/ooo
ser
fiziologic, 520 cmc. Se folosete un bisturiu cu lam ngust, eventual cu tiuri pe ambele
muchii, care execut o incizie circular pe exocol, aflat absolut n sntos , n afara zonei iod-negative, dup care bisturiul se
ndreapt oblic n profunzimea esutului cervical, astfel ca vrful lui s ntlneasc canalul cervical la aproximativ 22,5 cm distan
de orificiul extern. Se extirp astfel un con larg de esut, avnd ca baz exocolul i ca ax canalul cervical, care se nseamn, pentru
orientare, cu cte un fir n dreptul orelor 12 i 15 (fig. 568). Restul canalului cervical este reperat cu histerometrul, dilatat pn la
Hegar 89 i raclat. n final, se execut raclajul cavitii uterine iar materialul se trimite separat de cel endocervical pentru
examenul histopatologic.
Bontul cervical restant se sutureaz n scop hemostatic cu fire de catgut (unii autori au recomandat catgut cromat), dup
procedeul Green modificat (fig. 569) sau patul rmas se cauterizeaz i se las beant.
Se recontroleaz permeabilitatea canalului cervical cu ajutorul histero- metrului i se las o me endocervical i
endovaginal timp de 24 ore.
n evoluia postoperatorie nu se administreaz antibiotice de rutin (cu excepia cazurilor rare, care au febr peste 38 i
numai dup antibiograma din secreie). Toaleta vulvo-vaginal zilnic cu antiseptice uoare, stiptice i hemostatice (clorocalcin,
extracte de secar cornut, venostat) i repaus absolut la pat, exclusiv n ziua interveniei.
Exist pericolul hemoragiei secundare, de obicei ntre zilele 712.
Nerespectarea unei tehnici corecte poate duce (rareori) la stenoze ale colului, cu repercusiuni asupra fertilitii i desfurrii
parturiiei.
Insistm, asupra unei tehnici corecte a prelucrrii de laborator, fr de care nsi indicaia conizaiei devine inutil. n acest
scop, este necesar s fie folosit o metod care, n limitele unui consum rezonabil de timp, s ofere maximum de acuratee concluziei
histopatologice. Institutul Oncologic Cluj-Napoca a adoptat o variant a tehnicii lui Nichols, denumit step serial sections | i
anume: piesa de conizaie se mparte ntr-un numr de 812 fragmente precis orientate i dispuse circular n jurul orificiului extern al colului (vezi
fig. 568 D). Din fiecare fragment se execut cte 34 seciuni sondaj distanate la intervale regulate (seciuni seriate n pai step serial
sections). Dac n cadrul unui fragment se gsete o leziune de CIE sau displazie agravat, sau se bnuie posibilitatea unui cancer microinvaziv,
ntregul fragment este supus unor seciuniseriate.
O deosebit atenie trebuie dat captului distal (b) al fragmentului pentru a se arta dac seciunea s-a fcut n esut sntos, dar mai ales
captul proximal (a), n zona de jonciune scuamocilindric.
Exist astfel posibilitatea ca anatomopatologul s dea rezultatul histopatologic n mod orientat, cu:
indicarea localizrii exacte a leziunii de maxim gravitate;
surprinderea celui mai discret semn de invazie iminent sau incipient;
specificarea exact a faptului dac linia de seciune a trecut sau nu n esutul sntos.
In afar de rolul diagnostic al conizaiei, n cazul c se confirm un CIE ea are i rol de tratament radical. Este obligatoriu
controlul postoperator periodic al colului, tot la 6 luni sau 1 an (examen cu valvele, test Schiller, colposcopie, examen citologic
Babe-Papanicolaou repetat, eventual biopsia intit), n caz c apare o suspiciune de evoluie sau reapariia unui proces malign, se
impune histerectomia total cu gulera vaginal (Funck-Brentano) pe cale abdominal sau vaginal urmat de examenul
histopatologic atent al colului.
Dac examenul anatomopatologic din piesa de conizaie confirm existena unui carcinom microinvaziv sau microcancer45
tip Mestwerdt (stadiul Ia), se va proceda n cel mai scurt timp la histerectomia total lrgit cu limfadenectomie pelvian. Am
adoptat aceast atitudine, deoarece unii autori (Froewis i Ulm citai de Antoine, 1966) au constatat prezena ganglionilor
invadai canceros i n cancerele stadiul Ia.
E. Aburel practic n microcancer i cancere microinvazive tehnica colpo- histerectomiei totale lrgite subfundice; alii
recomand histerectomia total simpl, dat fiind raritatea invaziei ganglionare.
S-a constatat c histerectomia total nu se poate face n primele 14 zile dup conizaie, deoarece la nivelul plgii colului (mai
ales dup sutura buzelor plgii de conizaie) se dezvolt o flor microbian agresiv care ar crea, n condiiile posthisterectomiei,
riscul unor infecii grave pelviene, putndu-se ajunge chiar la peritonite mortale. Personal am avut un caz de septicemie i un caz de
peritonit (vindecat prin lavaj peritoneal) la bolnave operate n primele 10 zile dup conizaie. Wisborg (Acta Obstetr. Gynec.
Scand., 1972, 5, 14) prezint o statistic din care rezult c la bolnavele cu histerectomia efectuat n primele 14 zile dup
conizaie, riscul de infecie pelvian este de 4 ori mai mare dect la bolnavele la care histerectomia s-a fcut fr a fi precedat de
conizaie. La aceleai concluzii ajunge i Williams (1970).
Pentru aceste motive am adoptat atitudinea de a practica histerectomia total simpl sau lrgit cu sau fr limfadenectomie,
la 6 sptmni dup efectuarea conizaiei.
45 __Carcinom microinvaziv: cancer invizibil cu ochiul liber (infraclinic) care histologic abia penetreaz membrana bazal.
Microcancer: cancer invizibil cu ochiul liber pn la 5 mm diametru in suprafa, care histologic penetreaz membrana bazal ptrunznd n profunzimea
corionului maximum 5 mm.
459
Exist autori care n leziunile maligne infraclinice de tipul carcinomului microinvaziv i a microcancerului tip Mestwerdt
(stadiul Ia) practic fie aplicarea endocavitar a radiumului (sau ali izotopi radioactivi), fie o electrocauterizare (sau criocauterizare)
mai larg a leziunii colului. Personal considerm c aceste metode ultraconservatoare mpiedic precizarea exact a diagnosticului
histopatologic (stadiul 0 sau stadiul Ia) i reprezint un tratament iraional pentru stadiul Ia.
n ciuda comoditii i economicitii acestor tratamente conservatoare, att pentru bolnav ct i pentru medic, ele pun sub
semnul ntrebrii vindecarea cazurilor aflate n stadiul Ia.
INDICA IA TERAPEUTIC N STADIUL Ib
Dei leziunea apare clinic ca fiind situat la col, existnd totui posibilitatea diseminrii microscopice att n parametre, ct i
n ganglioni (ntr-o proporie de 1520% din cazuri), nu ne putem permite o atitudine exclusiv radiologic sau exclusiv
chirurgical. Se recomand curieterapie intracavitar utero-vaginal (radiu sau cesiu radioactiv intravaginal i intrauterin), sau
Schaefer-Witte, urmat la 6 sptmni (maximum 8 sptmni) de intervenie operatorie radical (limfadeno-histero-colpectomie
lrgit sau operaia Wertheim cu linfadenectomie iliac).
Dac tumoarea este exofitic sau voluminoas sau endocervical, se recomand ca radiumterapia s fie precedat de
radioterapie extern (cu doza de 2000 rad). In cazul cnd condiiile organizatorice nu permit iradierea preoperatorie (lips de radiu
sau aparat de radioterapie) sau din pricina aglomerrii de bolnave la centrele oncologice, atunci se poate admite aplicarea metodei
exclusiv chirurgicale, sub forma interveniei lrgite pe baza principiului chirurgiei de sistem, de teritoriu limfatic. Dac n urma
constatrilor intraoperatorii i a examenelor anatomopatologice prin cupe seriate ale pieselor extirpate (parametre, ganglioni, vagin)
se constat prezena de cuiburi neoplazice diseminate, se va recomanda radioterapia extern sau, n cazul tratamentului chirurgical
exclusiv, radioterapie intravaginal i extern. Radioterapia extern, nu va depi n total doza de 6500 rad (pericol de fistule
vezicale sau rectale).
Atragem atenia asupra dezavantajelor i riscurilor unor examene histopatologice fugar executate i interpretate de medici
neantrenai n aspectele microscopice ale cancerului. Se pot ignora focare neoplazice existente, considerndu-se n mod fals c
procesul neoplazic a fost localizat strict la colul uterin, fapt ce va duce la un optimism eronat i la contraindicarea radioterapiei post-
operatorii. n aceste condiii recidiva este sigur. Pentru aceasta recomandm ca ntreaga pies operatorie fixat n formol s fie
ncredinat unor laboratoare de anatomie patologic din centrele experimentate n aceast localizare.
INDICA IA TERAPEUTIC N STADIUL II
Dac n stadiul I se poate accepta, n anumite condiii intervenia chirurgical exclusiv, n stadiul al II-lea, dat fiind
diseminarea mai larg a procesului neoplazic, iradierea preoperatorie trebuie considerat ca o necesitate.
n afar de radiumterapia intravaginal i intrauterin se mai recomand radioterapia extern; intervenia chirurgical larg,
urmeaz la 6 sptmni (maximum 8) dup ncheierea tratamentului radiologie. Postoperator, radioterapie extern cca. 6500 rad
doz total.
O meniune special merit cazurile din stadiul II, cu hemoragii puternice repetate, care nu pot fi oprite cu mijloace obinuite.
n aceste cazuri se recomand operaia radical de urgen, limfadeno-histero-colpectomia larg sau operaia Wertheim cu
limfadenectomie iliac, fr preiradiere, sub transfuzii masive, rerumam ah:i condus pre-, intra- i postoperator. Dup vindecarea
plgii (la aproximativ 30 zile) se va executa iradierea preconizat (radioterapia intravaginal i extern).
INDICA IA TERAPEUTIC N STADIILE III I IV
n stadiile naintate ale bolii, radioterapia extern i curieterapia intracavitar (cnd tehnic este executabil) reprezint
tratamentul de elecie, care, ntr-un procent redus de cazuri poate da supravieuiri de peste 5 ani (2040% pentru stadiul HI; 05%
pentru stadiul IV).
Radioterapia n aceste stadii avansate se poate executa aplicndu-se doze relativ mari, ntreruperea tratamentului fiind dictat
de alterarea strii generale a bolnavei sau agravarea leziunii.
460
Tratamentul chirurgical n stadiile III i IV se rezum de cele mai multe ori la intervenii paliative, cum ar fi: ligaturi
vasculare (ligatura arterei hipogastrice), derivaii urinare, intervenii pe sistemul nervos cu scop antalgic. Lapa- rotomia va permite
n aceste stadii naintate efectuarea unei limfadenectomii pelviene, ceea ce va lungi apreciabil timpul de supravieuire; prin
laparotomie se pot marca cu repere metalice resturile tumorale active i inextirpabile chirurgical, fapt ce va permite o radioterapie
intit, cu eficien mult mai mare dec, o iradiere oarb a pelvisului. Reperele metalice vor fi vizualizate radiografie permindu-se
localizarea precis a cmpurilor de iradiere (fig. 570). Limfadenohistero-colpectomia n intenie curativ va fi efectuat numai la
cazurile de stadiul III recon- vertite prin iradiere la operabilitate. S-au fcut n aceste stadii naintate ncercri de a rezolva radical
procesul malign, prin exereze chirurgicale extrem de lrgite, ajungndu-se pn la pelvectomia total. De cele mai multe ori, aceste
intervenii nu soluioneaz problema.
Rezultate satisfctoare au fost obinute, n schimb, n acele cazuri n care extensia neoplazic intereseaz numai vezica
urinar sau numai rectul. Hemipelvectomia anterioar sau hemipelvectomia posterioar pot rezolva cu intenie de radicalitate aceste
situaii. Limfadenectomia pelvisului este obligatorie.
INDICA IA TERAPEUTIC N UNELE SITUA II PARTICULARE (cancerul colului restant ! cancerul colului asociat
cu sarcina)
1. CANCERUL COLULUI RESTANT
Nu trebuie confundate noiunile de cancer aprut pe col restant i cancerul restant pe colul uterin.
n prima situaie cancerul apare pe un col sntos rmas dup histerectomia subtotal; n a doua situaie este vorba de un
cancer de col ignorat n momentul efecturii unei histerectomii subtotale, cancer care continu s evolueze pe bontul uterin restant.
Pentru a eticheta un cancer pe col restant, s-a fixat o perioad de 3 ani ce trebuie s treac ntre histerectomia efectuat i
apariia cancerului. Aceast perioad de timp (3 ani) este discutabil, unii admind ca limit i 2 ani. Pentru a se evita confundarea
acestor entiti patologice, se recomand examinarea complex a colului uterin nainte de efectuarea histerectomiei subtotale.
Curetajul biopsie endocervical sau chiar un examen citologic, nu trebuie s lipseasc din examinrile obligator solicitate. O bun
profilaxie a apariiei cancerului pe col restant o obinem prin extirparea cu bisturiul a ntregului canal cervical, n timpul
histerectomiei subtotale.
S-a susinut odinioar (Amreich) c pe un col restant frecvena cancerului este de 810 ori mai mare; cercetri ulterioare au
infirmat aceast concluzie, astzi considerndu-se c exist acelai risc i pentru colul restant ca i pentru colul cu uter pstrat.
In practica clinic noi l-am ntlnit rar. ntr-un studiu pe 2000 cazuri de cancer al colului uterin, cancerul aprut pe col restant
a fost ntlnit n proporie de 1,8% (statistica Institutului Oncologic Cluj, 19521963 ntocmit de M. Ric).
Prognosticul cancerului colului restant este mai sever dect al cancerului colului cu uter prezent; snt multiple explicaii
pentru aceasta.
a. Iradierea se face mult mai greu pe un col restant: dispariia sau stenozarea canalului cervical a colului restant; tergerea
fundurilor de sac vaginale, sau cderea domului vezical peste bontul colului (iradierea excesiv a domului).
b. Exerez chirurgical a colului restant este mult mai grea, de aceea va fi expus n mod separat tehnica operatorie (vezi
capitolul: Tehnica extirprii colului restant cancerizat).
461
n general indicaia terapeutic este identic cu aceea a cancerului de col obinuit, asociaia radio-chirurgical fiind
recomandat de preferin.
Se va respecta indicaia terapeutic stadial.
2. INDICA IA TERAPEUTIC N CANCERUL COLULUI UTERIN ASOCIAT CU SARCINA
O punere la punct a problemei este realizat n 1956 de O. Popovici i V. Dragon, iar n 1978 de D. Querleu, P. Coppelaere i
colab., lucrri dup care am orientat redactarea acestui capitol, bazat i pe experiena noastr.
n timpul sarcinii colul normal este supus unor modificri care pot induce n eroare chiar un oncolog experimentat. Colul
devine edematos (mrit deci de volum) sngereaz la contact iar mucoasa endocervical poate ectropiona prin orificiul extern, fapt ce
imprim o exteriorizare a jonciunii scuamocilindric. Se tie c majoritatea cancerelor de col apar pe aceast zon de tranziie ce
devine uor explorabil n sarcin.
Examenul colposcopic al colului de sarcin descris magistral de Bret i Coupez (1957) nu relev aspecte suspecte de
malignitate. Singure modificrile decidualizante ale colului sau a formaiunilor polipomatoase, care pot lua un aspect albici os
(decidualizare) pot induce n eroare un colposcopist neavizat. De asemenea, procesele de metaplazie epitelial snt frecvente
(62,7%, Nesbitt 1952). Histologic colul de sarcin sufer urmtoarele modificri: epiteliul pavimentos al exocolului i sporete
numrul de straturi i celulele mrite de volum i sporesc numrul mitozelor, nucleii snt mai mari, dar niciodat nu iau aspecte de
malignitate. Stratul bazai devine pluristratificat (n 520% din cazuri) intensitatea maxim a modificrilor fiind In luna VII i
involuia avnd loc la o lun dup parturiie (Morre, 1959). Pe unele seciuni ale piesei de biopsie apar aspecte de creteri epiteliale n
corion, dar ele nu snt patologice ci rezultatul unei plisri a epiteliului colului n sarcin. Epiteliul cilindric, foarte sensibil la variaii
hormonale, sufer modificri hiperplazice, uneori cu o pluristratificare (n 50% din cazuri), i o cretere a numrului de glande
endocervicale cu o nmulire a ramificaiilor (n 28,7% dup Nesbitt, 1952).
Hiperactivitatea secretorie nu se nsoete de modificri histologice care s indice o deviere spre malignitate (Querleu D. .a.,
1978).
Infecia colului gravidic fiind foarte frecvent, pe piesele de biopsie se vor gsi frecvente infiltrate limfocitare iar frotiurile
vaginale vor fi adeseori de gr. III Papanicolaou. Toate aceste modificri ce apar n colul gravidic, pot fi confundate cu leziunile
epiteliomului in situ de citologii i histopatologicii neexperimentai. Insistm asupra tuturor acestor aspecte, deoarece problema
depistrii cancerului de col uterin n timpul sarcinii poate da rezultate excelente (este rentabil dup expresia lui Querleu D, 1978),
gravidele prezentndu-se periodic la controalele medicilor ginecologi, att n timpul graviditii ct i n postpartum (examen cu
valvele, examen citologic Babe-Papanicolaou, examen colposcopic). Este suficient recoltarea a 2 frotiuri: unul n primul trimestru
al sarcinii i ultimul n postpartum. Dup De Brux (1971) se constat aipii citologice la 1,5% din gravidele examinate.
Autori Nr.
frotiurilor.
Nr.
frotiurilor sus-
pecte (III, IV. i
V).
Nr.
epitelioamelor
depistate.
Slate et col. (1957) 5.935 45 14 (1)*
Spujt (1960) 3.352 25 7
Schmilz et col. (1960) 10.369 105 25 (12)
Wright (1961) 3.295 10 10 (1)
Kay (1962) 3.458 34 4 (1)
Dean et col. (1962) 8.939 63 30 (2)
Dubner li col. (1964) 4.794 18 12 (2)
Rogers et Williams (1967) 11.651 102 48 (4)
Medina et col. (1967) 5.787 67 19 (3)
McLaren (1969) 8.500 114 16 (I)
Jones et col. (1968) 90.000 988 306 (32)
Schiffer et col. (1968) 7.237 67 59 (4)
De Brux et col. (1971) 12.300 180 n
Abitbol et col. (1973) 13.000 286 43 (1)
Snt marcate cu epitelioamele invazive.
TOTAL: 176.317 1.924
(1,09%)
593 (63)
(0,34%)
Colposcopia i examenul citologic repetat se impun.
Precizarea diagnosticului cazurilor cu frotiuri suspecte se va face numai prin examenul histologic. Recoltarea fragmentului
biopsie pe colurile clinic aparent ndemne cere pruden, deoarece exist pericolul sngerrilor abundente (col de sarcin) i a
declanrii contraciilor uterine. Conizaia este de dorit s fie amnat pn n postpartum (Querleu, 1978). Dac exist o leziune
macroscopic i citologic suspect, biopsia se impune.
Existena unor frotiuri clasa IV i V a cror frecven este dup Querleu de la 1 la 1000 de gravide oblig Ia investigaii
suplimentare.
Displaziile agravate ca i epitelioamele intraepiteliale nu ne oblig la un tratament imediat n timpul sarcinii. El va fi fcut n
postpartum. Dac ns sntem n faa unui cancer clinic aparent i confirmat histopatologic, tratamentul va fi aplicat fr ntrziere.
n tabelul de mai jos este prezentat sinoptic frecvena frotiurilor suspecte n sarcin (dup Querleu D. 1978):
462
Colposcopia n timpul sarcinii are avantajul c poate explora corect zona de jonciune scuamo-cilindric, care este
exteriorizat n colul gravidic. Conizaia care se va practica n cazuri excepionale, n timpul sarcinii, are o serie de dezavantaje. Ea
este limitat n excizia canalului cervical, deoarece exist riscul deschiderii membranei amniotice. De aici i procentajul crescut al
leziunilor canceroase rmase pe loc. Dup Bolognese i Corson (1969) 58% din cazuri au prezentat leziuni reziduale n poriunea
superioar a canalului cervical lsat pe loc. Boutselis i Ullery (1964 citai de Querleu) au gsit c 90% din leziunile reziduale au
fost n endocol i numai 10% pe exocol gravidic, la cazurile la care s-a practicat conizaia. Aceiai autori au artat c dificultatea de
a efectua o conizaie corect, crete cu vrsta sarcinii.
Vrsta sarcinii Procentajul leziunilor reziduale
I-ul trimestru 37%
11-lea trimestru 45%
III-lea trimestru 75%
Postpartum 18.5%
Mai exist pericolul hemoragiilor mari (ntre 2501000 ml snge pierdut). Ayre i Scott (1961) recomand injectarea n col
de vasopresin sau ser adrenalizat iar Feste (1966J recomand hemostaza prin fire n U trecute la periferia colului supus conizaiei.
Averette (1970) imput conizaiei 5 avorturi i 3 nateri premature pe 76 gravide conizate.
Pentru aceste motive numeroi autori (Querleu, 1978 ; Abitbol, 1973; Barber, 1974) nu admit efectuarea conizaiei n timpul
sarcinii.
Ali autori (Ortiz, 1971; Benedet, 1977) consider c biopsiile cu fragment mic, intite prin colposcopie, pot elucida cazul n
95100%. Aceasta este i opinia noastr. De exemplu. Telebian n 1976 public 132 observaii urmrite prin biopsii intite la care a
avut un singur epiteliom intraepitelial nediagnosticat.
Hemoragia biopsiei poate fi mult mai uor oprit dect aceea a conizaiei. Un instrumentar fin reduce maximal incidena. De
exemplu, Abitbol (1973) semnaleaz o singur hemoragie important la 286 femei gravide biopsiate, cu toate c a recoltat de pe un
singur col, 610 mici fragmente, sub control colposcopic.
Pentru a evita contraciile uterine se va injecta pacientei beta-blocante sau se va administra opiacee prin supozitoare.
Graviditatea nu creeaz un factor de agravare a prognosticului cancerului de col; Gusta- fsson i Kottmeier (1962) pe 239
cazuri constat o supravieuire (pentru toate stadiile) la 5 ani de 46,9% la canceroasele gravide fa de 45,5% la negravide. Afirmaia
veche a lui Boully c o femeie gravid purttoare a unui cancer de col uterin, este iremediabil pierdut este eronat i sarcina nu
modific, dup Funck-Brentano, evoluia cancerului de col.
Dac o analiz global nu arat diferena, o analiz fcut pe stadii de Creasman i colab. n 1970 (fig. 571) arat c evoluia
spre deces este mai rapid la gravidele canceroase.
Graham (1962) arat c au existat 77% decese n anul urmtor graviditii (cu cancer) fa de 47% n grupul de control. Ca
frecven a cancerului de col pe stadii Querleu (1978) prezint urmtoarea statistic (pe 1220 cazuri cancere la gravide, strnse din
literatur): stadiul I = 46%; stadiul II = 28%; stadiul III = 19% i stadiul IV = 7% (fig. 572).
Contrar opiniei clasice c naterea pe cale natural ar agrava prognosticul cancerului, Creasman i colab. (1970 citat de
Querleu) obine o supravieuire la 5 ani de 87% pentru Stadiul I n caz de natere pe cale natural i de 89% n caz de cezarian.
Aceiai autori nu consider c naterea pe cale natural ar agrava prognosticul stadiilor III i IV. Totui, Querleu conclude c
traumatismul naterii naturale trebuie evitat la culorile canceroase i c cezariana rmne o indicaie valabil. Excepie fac cancerele
n stadiul 0 i microcancerele (cancerele preclinice ale colului) unde dilatarea colului e permis.
463
Indicaia terapeutic poate fi schematizat astfel:
A .In prima jumtate a sarcinii (inclusiv luna a V-a).
n cancerele incipiente, operabile (stadiile I i II):
a)n stadiile I se recomand limfadeno-histero-colpectomia lrgit urmat de cobaltoterapie la 34 sptmni.
b)n stadiul al Il-lea, cnd exist posibilitatea, se va face o radiu-aplicaie vaginal de 2030 m.c.d. urmat de
limfadeno-histero-colpectomie lrgit la 45 sptmni interval (operaia este sngernd din cauza dilatrii plexurilor venoase).
La 4 sptmni dup intervenia chirurgical se va face cobaltoterapie extern. Numai dac nu exist posibilitatea
radiuterapiei, se va trece direct la intervenia chirurgical, urmat la 24 sptmni de cobaltoterapie extern.
n cancere avansate, inoperabile (stadiile al III-lea i al IV-lea), tratamentul va fi radiologie (radiu local asociat cu
cobaltoterapie extern). Avortul urmeaz de obicei spontan dup 46 sptmni. Dac nu se produce spontan, se va interveni
operator (histerectomie subtotal pe uterul gravid).
n cazurile cnd mama se opune avortului terapeutic, vrnd s-i pstreze sarcina, atunci pe riscurile mamei se va atepta fr
nici un tratament, pn la perioada de viabilitate a ftului (extras prin cezarian) i apoi se va proceda n funcie de stadiul clinic al
bolii.
B. In a doua jumtate a sarcinii (69 luni).
Se caut salvarea ftului, fr ca prin aceasta s se reduc ansele de vindecare ale mamei.
n cancerele incipiente (stadiul I i II) metoda de ncepere a tratamentului difer dup vrsta sarcinii. Dac sarcina este n luna
a Vl-a se poate atepta o lun pn ce bolnava intr n luna Vll-a cnd se face cezarian; la 30 zile postoperator, radiu-aplicaie
vaginal. La 6 sptmni dup radiu se execut apoi intervenia chirurgical: limfadeno-histero-colpectomie (intervenia este foarte
sngernd). Cobaltoterapia extern se ncepe la 4 sptmni de la intervenia chirurgical.
Dac sarcina este n luna a VlII-a sau a IX-a, se face mai nti cezarian urmat de radiu-aplicaie vaginal i apoi
histerectomie total lrgit cu limfadenectomie la 4 sptmni dup tratamentul cu radiu (tratamentul se completeaz prin
cobaltoterapie profund extern).
n lipsa radiului se poate face de la nceput i n acelai timp cezarian asociat cu limfadeno-histero-colpectomia lrgit,
completat cu cobaltoterapie extern, postoperator.
n cazurile avansate (stadiile al III-lea i al IV-lea) se face, de ndat ce copilul este viabil, cezarian i histerectomie
subtotal, urmat de 4 sptmni de cobaltoterapie extern.
C. n cancerele descoperite la termen sau n travaliu.
464
Dac mai este posibil, nu se va ngdui naterea pe cile normale, practicndu-se cezariana.
n stadiile incipiente (stadiile I i al II-lea) cezariana este urmat de cobaltoterapie extern i apoi radiu-aplicaie vaginal, i
eventual intracervical, dac involuia uterin o permite. La 6 sptmni de la terminarea tratamentului radiologie se face
colpo-histerectomie lrgit cu limfadenectomie.
In cazurile avansate (stadiile al III-lea i al IV-lea) cezariana este urmat n acelai timp operator de histerectomie subtotal
i, dup 2 sptmni, de cobaltoterapie extern, completat n continuare de radiuaplicaii vaginale.
Dac totui naterea s-a produs, cezariana neputnd fi executat la timp, dup natere (dup cca. 14 zile) se va ncepe
cobaltoterapia extern.
In cazurile incipiente, dup terminarea cobaltoterapiei se va aplica n continuare de ndat ce involuia uterin va permite,
radiu vaginal i uterin. La 6 sptmni de la terminarea tratamentului radiologie se va executa limfadeno- histero-colpectomia
lrgit.
In cazurile avansate se recomand exclusiv radioterapie (cobaltoterapie i radiu).
In concluzie, n prima jumtate a sarcinii tratamentul se aseamn cu tratamentul clasic: avortul este obinut de obicei prin
asocierea cobaltoterapiei externe cu curieterapie endocervical. Dup evacuarea uterului se procedeaz la operaia radical n
formele operabile (stadiul I i II) i cobaltoterapie n formele inoperabile (stadiul III, IV).
n a Il-a jumtate a sarcinii se va atepta viabilitatea ftului, cnd se va face cezarian. Dup cicatrizarea plgii se va recurge
la tratamentul radium- cobaltoterapie. n stadiile I, II se va opera radical (Querleu, 1978) i la nevoie se va completa postoperator cu
tratament radioterapie (radium pe trana vaginal i cobaltoterapie extern).
NO IUNI DE ANATOMIE NECESARE PENTRU OPERAREA UTERULUI CANCEROS
Nu se poate practica cu succes chirurgia radical ginecologic fr cunoaterea anatomiei oncologice a pelvisului. Pentru
aceste noiuni reamintim noiunile de anatomie oncologic pelvian.
O tehnic chirurgical oncologic, pentru a fi urmat de rezultate bune imediate (prognostic funcional) i tardive (prognostic
oncologic), va trebui s duc la extirparea organului canceros, a cilor de difuziune ale procesului canceros (esut conjunctiv, reeaua
limfoganglionar), menajnd n acelai timp formaiunile anatomice (plexuri nervoase, artere etc.) de a cror integritate depinde
buna funcionare a organelor pelviene restante (rect, vezic, uretere).
Este indispensabil adncirea urmtoarelor cunotine anatomice, mai ales asupra unor formaiuni ce trebuie fie extirpate
radical, fie menajate n timpul interveniei chirurgicale:
1)esutul conjunctiv pelvian;
2)limfaticele i circulaia limfatic a uterului;
3)vascularizaia uterului i a pelvisului;
4)inervaia organelor pelviene (n special a vezicii urinare);
5)raporturile ureterului pelvian;
6)fosa obturatoare;
7)raporturile uterului cu vezica urinar i rectul.
1. ESUTUL CONJUNCTIV PELVIAN
Uterul, plasat n centrul ramei osoase a bazinului, este susinut de aceasta i de organele vecine printr-o atmosfer conjunctiv
care, sub influena greutii organelor pelvisului ca i a formaiunilor pulsatile (vasele pelvisului, ureterele) ia o structur diferit,
condensndu-se n anumite regiuni sub forma unor benzi (clasic denumite impropriu ligamente); acestea conin n interiorul lor
formaiuni arteriale, venoase, limfatice i nervoase ce merg sau vin de la uter. Extinderea procesului canceros al colului se face prin
aceste condensri conjunctive bogate n limfatice i vase, veritabile hiluri ale uterului.
Spaiile delimitate de aceste ligamente snt umplute cu un esut conjunctiv lax, foarte slab vascularizat. Rezult de aici c
n pelvis vom avea zone conjunctive dense, bine vascularizate (ce vor trebui extirpate) i zone conjunctive laxe, avasculare (care vor
permite chirurgului manevre nesngernde de decolare) (fig. 573 i 574).
DISPOZI IA ESUTULUI CONJUNCTIV DENSIFICAT I VASCULARIZAT
Condensrile conjunctivo-vasculare pornesc ca nite raze de la colul uterin spre bazin, sistematizarea lor n anatomie fiind
cunoscut sub numele de retinaculum uteri, descris de Martin i Mackenrodt (fig. 573 i 575).
465
Ligamentele cardinale. Cele mai puternice condensri le formeaz ligamentele cardinale ale parametrelor (sau bazele
ligamentelor largi), ce merg de la prile laterale ale colului uterin spre prile laterale ale bazinului. Ele snt numite pars media a
retinaculului sau ligamentele cardinale ale lui Mackenrodt. In interiorul lor pulseaz puternic pediculul vascular cel mai important al
uterului, pediculul arterei uterine. In interiorul fiecrui parametru se gsesc, pe lng artera uterin respectiv, venele i colectoarele
limfatice cele mai importante ale uterului.
Ureterul, n parcursul su postero-anterior prin grosimea esutului conjunctiv densificat latero-uterin, mparte acest esut
ntr-un spaiu supraureteral (denumit n anatomie pediculul supraureteral sau pediculul preureteral din cauza bogiei n vase
sanguine) i un spaiu subureteral (cunoscut sub numele de pedicul subureteral) (fig. 576).
Pediculul sup r aur e t e r al este reprezentat prin artera uterin (cu ramura sa vezical), vena uterin supraureteral i
colectoare limfatice cu ganglionul lui Lucas Championniere, formaiuni ce snt nconjurate ntr-o atmosfer de esut conjunctiv.
Acest pedicul este de fapt format din poriunea supraureteral a ligamentului cardinal al lui Mackenrodt (n interiorul crei poriuni
se afl artera uterin) i poriunea supraureteral a ligamentului vezico-uterin (n interiorul creia se afl ramura vezical din artera
uterin, mpreun cu venele satelite, formnd aa-zisul pedicul al cornului vezical sau paracistul) (fig. 577). Pediculul
supraureteral, reprezentnd o cale important de diseminare a procesului canceros, va fi extirpat ct mai larg, n bloc cu uterul, n
histerectomiile totale lrgite. Pediculul are dimensiuni variabile dup caz: limea n sens antero-posterior este 1,53 cm, iar n
nlime msoar 11,5 cm.
466
Pediculul subureteral este foarte bogat n vene mari i colectoare limfatice care strbat esutul conjunctiv ce se gsete ntre
ureter i muchiul ridictor anal, sensul lor de orientare fiind n plan frontal (fig. 578). Aceste forma iuni vasculare snt: venele
uterine n majoritatea lor, artera vezical inferioar, ramuri arteriale vaginale i ramuri anterioare din artera hemoroidal medie.
Extirparea n ntregime a pediculului subureteral este urmat de tulburri funcionale vezicale grave, dat fiind c prin
jumtatea lui extern trec filetele nervoase destinate vezicii urinare.
Parametrele reprezint formaiunile cheie n problema tratamentului cancerului uterin, deoarece ele snt calea principal de
invazie a procesului canceros localizat la col.
esutul dens conjuncivo-vascular al parametrului se continu n sus cu esutul conjunctiv lax vascular, situat ntre cele dou
foie peritoneale ale ligamentului larg, iar n jos, spre planul muscular al ridictorului anal, cu esutul conjunctiv bine vascularizat
467
situat de o parte i de alta a vaginului (paracolposul) (fig. 579). Asupra dispoziiei vaselor din parametre i paracolpos vom reveni,
deoarece necunoaterea lor duce la hemoragii greu de stpnit n cursul extirprii ligamentului cardinal al lui Mackenrodt.
Ligamentele utero-sacrate (pars posterior a retinaculului). n interiorul lor se gsesc: artera i venele utero-sacrate i o reea
limfatic ce este ns mult mai redus ca aceea din parametre.
Extirparea lor se va face larg, fr a leza ns plexul nervos pelvian ce are raporturi intime cu aceste ligamente.
Ligamentele vezico -uterine. ntre colul uterin, vezic i simfiz pubian, atmosfera conjunctiv ce formeaz pars anterior a
retinaculului uterin, se condenseaz sub denumirea de ligamente vezico-uterine.
In interiorul acestor ligamente trec arterele vezicale inferioare (ramuri din hipogastric) cu plexul venos corespunztor (artera
vezical superioar intr n vezic ceva mai sus).
Practica arat c ligamentele utero-vezicale snt tardiv infiltrate de procesul canceros; invadarea lor se face mai ales n
cazurile de cancere ale colului uterin din stadiul al III-lea, unde drenajul limfatic prin parametre este blocat de invadarea neoplazic.
Numai n acest caz limfa uterului se poate scurge pe cale ocolit, prin ligamentele utero-vezicale (circulaia retrograd). Invadarea
neoplazic a vezicii cu punct de plecare cancerul colului uterin se face mai des n poriunea dintre cele dou uretere (regiunea
trigonal, unde vezica are contact nemijlocit cu colul).
468
Pentru aceste motive, extirparea ligamentelor uterovezicale n timpul histerectomiilor lrgite nu este mpins la extrem,
nedccolnd ureterul pn la intrarea lui n plin muchi vezical (vezi fig. 624).
esutul conjunctiv al pelvisului are o serie de caracteristici ce trebuie cunoscute de chirurgul ginecolog.
a) Este un esut conjunctiv strbtut de o reea venoas foarte bogat. Sarcinile repetate nu fac dect s accentueze acest
caracter (de aici sngerrile masive intraoperatorii).
b) Este un esut conjunctiv srac n esut reticulo-histiocitar, fapt ce-l face uor expus supuraiilor. De aici necesitatea ca n
operaiile largi ginecologice s se evite devitalizarea prin decolri inutile ale esutului conjunctiv pelvin i s se ia msuri speciale de
izolare a timpilor septici operatori (de pild seciunea vaginului).
n cazul apariiei unor infecii nejugulate la timp, acestea evolueaz cel mai adesea spre flegmon i excepional spre abces.
Infeciile fuzeaz cu uurin n pelvis datorit bogiei vaselor ce mpslesc acest esut conjunctiv. Tecile vasculare snt ci pentru
fuzarea infeciei.
2. LIMFATICELE SI CIRCULA IA LIMFATIC A UTERULUI'
Reeaua limfoganglionar a uterului, reprezint principala cale de diseminare a procesului canceros uterin. Este de reinut
faptul c ganglionii reprezint veritabile baraje n calea diseminrii canceroase, prinderea lor fcndu-se ntr-o ordine anumit i n
etape (staii ganglionare).
TERITORIILE LIMFATICE ALE ORGANELOR GENITALE INTERNE (fig. 580)
Studiile fcute asupra circulaiei limfatice n pereii organelor genitale interne la femeie, au pus n eviden existena a trei
teritorii limfatice, fiecare teritoriu avnd un sens de scurgere a limfei, mai mult sau mai puin definit (Leveuf i Godard, 1923; Canela
Lazzaro, 1934).
Teritoriul limfatic al anexelor i fundului uterin. Limfaticele anexelor se dreneaz aproape exclusiv spre ganglionii
juxtaaortici. Limfaticele regiunii fundului uterin se dreneaz n 75% din cazuri exclusiv spre ganglionii juxtaaortici (9 din 12 piese
injectate) prin pediculii lombo-ovarieni; n 8,4% drenajul limfatic al acestui teritoriu se scurge exclusiv spre ganglionii iliaci externi
(1 din
12 cazuri studiate) i n 16,6% se dreneaz simultan att n ganglionii juxtaaortici, ct i la cei iliaci externi (2 din 12 cazuri).
Excepional de rar snt prini ganglionii inghinali prin limfaticele ligamentului rotund.
Teritoriul limfatic al corpului uterin (exceptat fiind fundul,
x
/
4
inferior al corpului i istmul uterin) se dreneaz n majoritatea
cazurilor (52,6% adic 10 din 19 piese studiate), simultan, spre ganglionii iliaci i juxtaaortici. In 32,4% (6 din 19 cazuri) exclusiv
spre ganglionii iliaci externi i 15% din cazuri (3 din 19 piese) exclusiv spre ganglionii juxtaaortici.
Cu ct ne apropiem de col i ne deprtm de fundul uterin, cu att limfaticele corpului au din ce n ce mai puine conexiuni cu
ganglionii juxtaaortici i mai multe legturi cu ganglionii iliaci externi (Lazzaro).
Teritoriul limfatic al colului uterin, sfertului inferior al corpului uterin i al treimii superioare a vaginului. Aceste segmente
de organe diferite anatomic formeaz un tot unitar din punct de vedere al circulaiei limfatice.
Limfaticele colului uterin, istmului, ptrimii inferioare a corpului uterin, ca i a treimii superioare a vaginului, au ci de
scurgere comune, mergnd mai ales spre grupele ganglionare iliace externe i hipogastrice.
n cancerul colului, diseminarea microscopic se poate face i n pereii poriunii superioare a vaginului, de unde necesitatea
de a extirpa sistematic cel puin treimea superioar a vaginului n histerectomiile totale lrgite (n cazurile de stadiu al II-lea vagin se
vor extirpa pn la dou treimi superioare).
469
ANASTOMOZELE LIMFATICE NTRE CORPUL UTERIN I COLUL UTERIN
Intre reeaua limfatic a corpului uterin i a corpului uterin exist o strns legtur, realizat prin trunchiurile anastomotice
limfatice (puse n eviden de Poirier), care snt dispuse de o parte i de alta a uterului, n vecintatea arterelor uterine.
Sensul scurgerii limfatice n aceste colectoare pare a fi urmtorul (Lazzaro): injectarea colorantului Gerota n fundul uterin,
sub slab presiune, duce n curnd la invadarea acestor colectoare limfatice latero-uterine, colorantul invadnd teritoriul limfatic al
colului, oprindu-se n ganglionii iliaci externi. Dac se injecteaz colorantul n colul uterin, colorantul difuzeaz n teritoriul limfatic
al colului, oprindu-se n ganglionii iliaci externi i hipogastrici, dar nu se propag n sus prin calea colectoarelor anastomotice
laterouterine dect dac presiunea cu care se injecteaz colorantul devine considerabil; chiar n aceste condiii total for ate, autorul
nu constat totdeauna invadarea colorantului spre fundul uterin. Dealtfel, i clinica pare s arate c neoplasmul colului uterin
difuzeaz rar n sus, iar diseminrile ascendente n fundul uterin sau ovare snt excepionale. Aceste fapte au determinat pe unii
autori s procedeze la pstrarea unuia sau a ambelor ovare n cancerele colului uterin incipiente, operate (Aleksandrov i Nifontov,
Aburel).
Din cercetrile asupra teritoriilor limfatice descrise mai sus rezult c un cancer, cu ct este localizat mai sus spre fund, cu att
are posibiliti mai mari de a metastaza n ganglionii lombo-aortici, ganglioni ce nu pot fi supui exerezei chirurgicale, ci numai
aciunii incerte a radioterapiei (adenopatiile canceroase para-aortice nu pot fi sterilizate prin radioterapie de cele mai multe ori,
deoarece se interpun ansele enterale). De asemenea, n cancerele corpului uterin, existnd posibilitatea invadrii ganglionilor iliaci
externi i hipogastrici, se recomand limfadenectomia iliac asociat histerectomiei totale lrgite. In cancerele coiului uterin, invazia
ascendent primitiv spre ganglionii limfatici lombo-aortici este excepional, invazia lateral prin parametre spre ganglionii iliaci
fiind cea mai frecvent.
Trebuie remarcat c studiile asupra circulaiei limfatice n aceste teritorii au ceva artificial n ele, fiind fcute pe cadavru
(injectndu-se limfaticele prin metoda Gerota). Rezultatele acestor studii trebuie privite cu oarecare rezerv, deoarece pe omul viu
circulaia trebuie s fie mult mai complex dect aceea constatat n condiii artificiale de studiu pe cadavru, separarea teritoriilor
limfatice nefiind att de net. Totui, concluziile acestor cercetri, confruntate cu observaiile clinice intraoperatoare, pot s ne dea o
just orientare n problem.
GRUPELE GANGLIONARE ALE PELVISULUI
Pentru chirurgia cancerului colului uterin cunoaterea dispoziiei ganglionilor pelvieni, accesibili actului operator, are mare
importan, Ganglionii, reprezentnd veritabile colectoare ale celulelor canceroase migrate limfatic, se pune n discuie necesitatea
extirprii lor chirurgicale.
Aceti multipli ganglioni pot fi sistematizai (Chiricu, 1957) n raport cu posibilitile exerezei chirurgicale (fig. 581), n:
grupele ganglionare anterioare (situate mai jos de bifurcarea arterei iliace primitive i anterior planului ce trece prin
aceast bifurcare);
grupele ganglionare posterioare (situate posterior fa de planul bifurcrii iliacei primitive).
Grupele ganglionare anterioare prezint cea mai mare importan pentru chirurg, deoarece ele trebuie i pot fi sistematic
extirpate n totalitate operator, fiind prima staie n scurgerea limfei de la nivelul colului.
470
Grupele ganglionare anterioare snt reprezentate prin ganglionii iliaci externi, hipogastrici, obturatori i ai arterei uterine.
Grupele ganglionare posterioare prezint mai puin importan practic, deoarece pot fi extirpate tehnic mai greu i
ntotdeauna incomplet. La rndul lor, aceste grupe se compun din ganglionii care, n ce privete importana lor ca baraj mpotriva
diseminrii canceroase, au dat natere la discuii numeroase i contradictorii, ce nici astzi nu snt nchise. Vom reveni asupra
acestor probleme cu ocazia discuiilor asupra necesitii limfadenectomiei de principiu n tratamentul cancerului de col uter in.
Grupele ganglionare anterioare snt reprezentate prin :
a) grupa iliac extern, care se compune din urmtoarele subgrupe ganglionare (descrierea acestor ganglioni o prezentm
dup Thoma Ionescu):
lanul lateral al grupei ganglionilor iliaci externi. Aceti ganglioni snt presrai n afara arterei iliace externe;
lanul mijlociu al grupei ganglionilor iliaci externi format din ganglioni ce snt aezai deasupra vaselor iliace externe (ntre
arter i ven), mai precis ntre lanul extern i lanul intern ganglionar.
Dintre aceti ganglioni prezint importan deosebit ganglionul situat n apropierea bifurcrii iliacei primitive n iliaca
extern i hipogastric (descris de Cuneo i Marcille, 1902, sub numele de ganglionul superior al lanului mijlociu iliac ext ern);
lanul intern al grupei ganglionilor iliaci externi. Aceti ganglioni snt situai sub marginea inferioar a venei iliace externe
i au legturi cu ganglionii situai n fosa obturatoare. Dintre ganglionii lanului intern al grupului ganglionilor iliaci externi, atragem
atenia asupra unui ganglion descris de Peiser (1894), Thoma Ionescu (1900) i Leveuf-Godard (19191923), denumit i
ganglionul principal al colului uterin. Acest ganglion este de fapt ganglionul mijlociu al lanului intern al ganglionilor iliaci externi
i este situat n partea anterioar a venei iliace externe, ascuns ntre marginea inferioar a venei i nervul obturator. Tot din acest lan
face parte i ganglionul retrocrural, situat imediat n spatele arcadei inghinale;
lanul retroiliac extern, format din ganglioni puin numeroi, plasai sub vena i artera iliac extern (ntre vase i muchiul
psoas).
Rezult c artera iliac extern este nconjurat de un manon ganglionar, fapt care va fi luat n consideraie n timpul
limfadenectomiei.
b) grupa ganglionilor iliaci interni (hipogastrici) este format din ganglioni plasai n lungul venei i arterei iliace interne.
Ganglionul superior al acestei grupe are legturi strnse cu ganglionul superior al lanului mijlociu iliac extern, formnd de fapt un
singur ganglion descris de Cuneo i Marcille. Thoma Ionescu afirm c aceti ganglioni nu snt n numr mai mare de patru;
c) ganglionul arterei uterine. Tot n grupa anterioar trebuie s inserm i ganglionul arterei uterine (a lui
Lucas-Championniere), care este invadat precoce n cancerele colului, fiind de fapt, atunci cnd exist, primul baraj ce se opune
extensiunii canceroase. Topografic, acest ganglion se gsete la nivelul unde uterin ncrucieaz ureterul: este un ganglion mic i
gsit inconstant.
Grupele ganglionare posterioare snt reprezentate prin :
a) grupa iliac primitiv format de 13 ganglioni situai pe marginea extern a acestei artere. Mai rar, gsim ganglioni pe
marginea intern a arterei;
b) grupa promontorian format din doi sau mai muli ganglioni situai in unghiul de bifurcare a aortei, de cele mai multe ori
lng vena iliac primitiv sting;
471
c) grupa sacrat format din trei mici ganglioni, din care unul median, plasat n spatele vaselor sacrate medii i doi laterali, n
dreptul celei de a doua gaur sacrat;
d) grupa aortic format din 27 ganglioni plasai pe vena cav n lungul flancului drept al aortei.
Din practic avem impresia c numrul ganglionilor, apreciat de Thoma Ionescu, este cu mult mai variabil de la caz la caz.
Ordinea n care snt invadai de celulele canceroase ganglionii pelvisului i importana inegal a grupelor ganglionare
pentru tratamentul cancerului de col.
Practica arat c nu toate grupele ganglionare descrise snt invadate cu aceeai frecven n cancerul de col. Deci, din punct de
vedere practic, are mare importan s fie cunoscut frecvena i ordinea n care snt invadate aceste grupe. Atingem una din
problemele importante n chirurgia cancerului: problema staiilor ganglionare n difuzarea bolii. n jurul acestor noiuni s-au dus
discuii aprinse, mai ales n cancerul colului. Se disting n general dou mari concepii:
a) Dup unii autori (Peiser, Thoma Ionescu, Leveuf-Godard) staia prim ganglionar n cancerul de col ar fi ganglionul
obturator (ganglionul mediu al lanului intern din grupa ganglionilor iliaci externi sau ganglionul lui Leveuf- Godard, sau
ganglionul principal).
b) Dup ali autori (Bruhns, Cun6o i Marcille, Canela Lazzaro) limfaticele colului i au prima staie ganglionar ntr-un
ganglion situat aproape de bifurcarea iliacei primitive (ganglionul superior din lanul mijlociu al grupului ganglionar iliac extern sau
ganglionul lui CunSo-Marcille).
Mai recent, A. Brunschwig (1955) reia n discuie importana diferitelor grupe ganglionare pelviene n propagarea cancerului
uterin (studiu pe 56 cazuri cu metastaze ganglionare, operate) prezentnd urmtoarele date:
Ganglioni invadai Drea
pta
Stin
g
Tota
l
Lan iliac primitiv 3 3 6
Lan iliac extern 13 15 28
Lan hipogastric 5 6 11
Grup obturator 14 9 23
Parametre 16 13 29
Ganglionii bifurcaiei aortei 5 5
Ce concluzii putem trage din aceste studii ?
Nu se poate admite, fiind ceva nebiologic, fixitatea i sensul unic de orientare spre ganglionul obturator pe care-1 atribuie
Leveuf circulaiei limfatice pelviene. Dar att observaiile clinice, ct i studiile pe cadavre, arat c primii ganglioni care se prind
(prima staie) fac parte n majoritatea covritoare a cazurilor din grupele anterioare ale ganglionilor limfatici ai pelvisului.
Gosset i Bertrand (1924) socotesc c pe viu, problema circulaiei limfatice, nu se aaeamn cu rezultatele injectrii tuului
pe cadavru. De ce celulele canceroase luate de curentul limfatic nu ar putea trece printr-un ganglion, pentru a se opri n grupul
limfatic superior ?
J. L. Faure (1925) socotete c primii ganglioni interesai snt cei iliaci externi (ganglionul lui Leveuf-Godard). Taussig
(1943) arat c se prind mai frecvent ganglionii situai In apropierea bifurcaiei iliacei primitive In cele dou iliace i ganglionii
hipogastrici (ganglionul lui Cunio-Marcille).
Aceste grupe reprezint un prim baraj !n extinderea cancerului de col uterin (Staia I-a limfatic). Ulterior se prind grupele
ganglionare posterioare (ce formeaz staia Il-a) (gan-
glionii iliaci primitivi, ganglionii promontorieni), i abia n a treia etap se prind ganglionii lomboaortici (a II I-a staie). De
asemenea, trebuie reinut cu ct procesul canceros este mai sus situat pe uter, cu att este mai mare pericolul de a se prinde iniial
ganglionii lomboaortici, care n cazul neoplasmului de fund uterin devin staia I ganglionar. Snt foarte rare cazurile de cancer al
colulului care prind iniial ganglionii din grupele posterioare (de pild: devin prima staie ganglionii promontorieni sau iliaci
primitivi).
Staia prim ganglionar este reprezentat prin :
1. ganglionii iliaci externi (n special ganglionul obturator descris, drept ganglion principal de Peiser, T. Ionescu i
Leveuf-Godard la care se adaug i ganglionii iliaci externi situai imediat n spatele arcadei inghinale (ganglionii retrocrurali);
2. ganglionii hipogastrici (n special ganglionul situat la bifurcarea venei iliace primitive n iliac extern i hipogastric,
descris drept ganglion principal de Cuneo i Marcille pe piesele operatorii ale lui T. Ionescu; i
3. un ganglion inconstant situat pe artera uterin, aproape de locul de ncruciare cu ureterul (ganglion descris ca prim sediu
al adenitei canceroase n cancerul colului de Lucas Championniere).
Nu exist un ganglion principal (ganglionul obturator), aa cum susinea Leveuf
9
ci exist staie limfatic de ordinul /,
reprezentat prin mai multe grupe ganglionare (grupele ganglionare iliace externe i hipogastrice), procesul neoplazic puind
interesa iniial unul sau mai muli ganglioni din aceast prim staie.
Odat ganglionii staiei I interesai, procesul neoplazic evolund, difuzeaz, invadnd a Il-a staie ganglionar, care este
reprezentat prin: 1) ganglionii iliaci primitivi, 2) promontorieni, i 3) latero-sacrai.
Staia a 111-a ganglionar este extrapelvian, fiind reprezentat prin ganglionii latero-aortici inferiori, lombo-aortici i
pericavi. n mod obinuit ganglionii acestei staii sint invadai neoplazic n stadiile naintate ale bolii.
Snt cazuri naintate de cancer al colului uterin unde se observ chiar prinderea neoplazic a ganglionilor supraclaviculari
stngi (ganglionul lui Vir- chow-Troisier).
n cazuri cu totul rare procesul canceros n extinderea sa prin reeaua limfatic nu respect aceast ordine a staiilor
ganglionare; spre exemplu, staia I ganglionar poate fi ocolit, prima metastazare fcndu-se direct n grupe ganglionare ce aparin
n mod obinuit staiilor a Il-a i a IlI-a.
472
Aruncnd o privire de ansamblu asupra situaiei topografice a acestor staii ganglionare, putem trage urmtoarele concluzii
practice:
staia I ganglionar limfatic este concentrat n triunghiul vascular inter- iliac, format de mnunchiul vascular (artera i
vena) iliac extern i mnunchiul vascular intern (hipogastric), ocupnd mai cu seam fosa obturatoare. Aceti ganglioni fac parte din
grupele anterioare ale ganglionilor pelvisului, situaia lor topografic fiind favorabil unei exereze chirurgicale totale. Regiunea este
uor abordabil chirurgical, ganglionii fiind concentrai pe o suprafa precis, avnd raporturi cu organe (arterele i venele iliace i
nervii obturatori) ce se preteaz la o disecie amnunit;
staia ll-a ganglionar limfatic, format din ganglioni care fac parte din grupele posterioare ale ganglionilor pelvisului,
este risipit n jurul organelor situate profund, ca: artera i vena iliac primitiv, sacrul, rectul i plexul nervos hipogastric inferior.
Situaia lor topografic nu este favorabil unei exereze chirurgicale totale. Regiunea este greu de abordat chirurgical, ganglionii
fiind risipii pe o suprafa ntins, avnd raporturi cu organe greu accesibile i nu se preteaz la o disecie amnunit. ntr-adevr,
tentativa de a-i ndeprta n totalitate, presupune decolarea rectului, lezarea reelei venoase fine din esutul conjunctiv, de la acest
nivel, decolarea ureterului pe o mare lungime, extirparea odat cu aceti ganglioni (parasacrai i pararectali) a esutului conjunctiv
pararectal i a ganglionilor nervoi pelvieni (hipogastrici inferiori).
Dintre ganglionii staiei a II-a, numai cei iliaci primitivi (nod limfatic important al staiei a Il-a) pot fi extirpai chirurgical,
cu oarecare uurin. Restul ganglionilor (pararectali, parasacrai) snt practic inextirpabili n totalitatea lor, innd seama de situaia
lor topografic i mai ales de riscurile legate de o asemenea tentativ;
staia a IlI-a ganglionar limfatic este extrapelvian (latero-aortico-cavi) i de asemenea greu de extirpat chirurgical n
totalitatea ei. Prinderea ganglionilor reprezint un pericol real n cancerul colului uterin.
Muli chirurgi i ginecologi neglijeaz i azi pericolul prinderii precoce a ganglionilor n cancerul colului. Ei se bazeaz pe
afirmaia lui J. L-Faure c: parametrul este invadat naintea ganglionilor i c acetia rmn adesea, pentru o lung perioad de
timp, absolut indemni de orice infecie canceroas ( Trit de gynecologie, 1928, Ed. Doin).
Lecene i ali autori au susinut acelai punct de vedere. Concluzia a fost c, chirurgii operau radical uterul canceros, dar lsau
pe loc toat aria ganglionar a colului, fapt ce duce la o proporie mare de insuccese, recidivele fiind sigure n cazurile cu
adenopatie.46 De aici rezult i obligativitatea limfadenectomiei.
3. VASCULARIZA IA UTERULUI
Pentru ca interveniile radicale n cancerul uterin s se poat face fr hemoragii mari intraoperatorii sau pentru a se face o
hemostaz eficace n hemoragiile provocate de aceast boal, este necesar amintirea urmtoarelor noiuni:
Uterul are o circulaie arterial de origine multipl. Arterele cele mai importante snt uterinele, ramuri din arterele
hipogastrice (fig. 582).
Acest fapt a determinat majoritatea chirurgilor, ca n caz de hemoragie masiv a cancerului de col, s lege arterele
hipogastrice.
Experiena a artat c simpla legtur a hipogastricelor, propus n tratamentele clasice, este insuficient, deoarece uterul mai
primete snge i din alte artere importante i anume:
prin arterele ovariene, direct din aort;
prin arterele ruinoase, ramuri din artera femural care se anastomozeaz cu artera ligamentului rotund;
prin arterele ligamentului utero-sacrat, ce se anastomozeaz cu sistemul arterial hemo-
roidal.
Rezult de aici c, dup legarea hipogastricelor, circulaia uterului se reface rapid prin cile suplimentare menionate mai sus,
hemoragiile reaprnd cu aceeai intensitate.
Thoma Ionescu a artat c, pentru ca hemostaza s fie eficient n cancerele hemoragice inoperabile, trebuie s legm, pe
lng arterele hipogastrice, i ligamentele rotunde, ligamentele lombo-ovariene i ligamentele utero-sacrate uterul rmnnd s fie
vascularizat minim, prin arterele vaginale.
46 Datele din literatur arat c 30% din totalul recidivelor se fac la nivelul ganglionilor rmai pe loc (alte statistici arat cifre mai mari).
473
DISPOZI IA ANATOMIC A ARTEREI UTERINE
Arterele cele mai importante ce trebuie legate i secionate n cursul histerectomiilor lrgite pentru cancer, snt uterinele.
Cunoaterea modului de emergen a acestor artere din arterele hipogastrice i raporturile lor cu ureterul este necesar.
Artera uterin poate porni din artera hipogastric ca trunchi izolat (fig. 583 A), iar alteori ca trunchi comun cu artera
ombilico-vezical superioar (fig. 583 B). Aceste modaliti snt cele mai frecvent ntlnite n practic; mai rar uterin pornete
dintr-un trunchi comun cu artera obturatoare (fig. 583 C). Excepional de rar se ntlnesc dou artere uterine (fig. 583 D).
Artera uterin se ndreapt spre colul i istmul uterin, ncrucind pe deasupra ureterul. mpreun cu tot esutul conjunctiv i
colectoarele limfatice din jurul ei, formeaz pediculul supraureteral.
474
Trebuie reinut faptul c artera uterin are trei colaterale pe parcursul ei, fapt ce necesit o disecie special a pediculului
supraureteral (vezi fig. 582):
Artera vezical (denumit impropriu de J. L. Faure artera cornului vezical).
Arteriola nutritiv pentru ureter (inconstant).
Artera cervico-vaginal.
Artera vezical izvorte din crosa uterinei, la mic distan de originea acestei artere i se ndreapt spre faa lateral a
vezicii, nconjurat de un mnunchi bogat de vene subiri (vezi fig. 582), nfurat n esut conjunctiv. Tot acest mnunchi
arterio-venos acoper ureterul n poriunea sa juxtavezical, nct liberarea lui la acest nivel n cursul histerectomiilor largi este
condiionat de seciunea i ligatura acestui pedicul vascular al vezicii urinare (descris de J. L. Faure sub numele de pediculul
cornului vezical). Necunoaterea anatomiei acestei regiuni anterioare a pediculului supraureteral poate duce la hemoragii venoase
suprtoare sau chiar la lezarea ureterului, n timpul manevrelor de izolare a lui i a vezicii urinare (vezi fig. 620).
Arteriola nutritiv a ureterului prezint importan, deoarece cnd se face descruciarea pediculului supraureteral de ureter,
trgnd n sus de uterin, aceast arteriol inconstant se poate rupe i produce hematoame disecante n adventicea ureterului, fapt ce
jeneaz dinamica lui. Pentru acest motiv, chirurgul nu va rupe aderenele ce apar ntre marginea inferioar a arterei uteri ne i
marginea superioar a ureterului n timpul descrucirii, ci le va lega i seciona cu fir subire de catgut.
Arterele uterine, dup un traiect ascendent pe marginile laterale ale uterului, se anastomozeaz cu ramurile arteriale provenite
din artera ovarian (pediculul lombo-ovarian), aa nct ligatura ambelor artere uterine nu duce la ischemia uterului. Pe aceast
dispoziie de vascularizaie arterial se bazeaz procedeul Aburel de colpo-histerectomie subfundic (vezi fig. 603).
ASPECTE ALE CIRCULA IEI VENOASE A PELVISULUI
Pericolul hemoragiilor intraoperatorii n histerectomiile totale lrgite in mai mult de lezarea reelei venoase, dect a reelei
arteriale a pelvisului. Acest fapt, care pare paradoxal, are ns explicaii. Arterele care trebuie secionate (uterin n special), avnd o
topografie precis, pot fi uor reperate i legate.
n afar de trunchiurile mari venoase ale pelvisului (vena iliac primitiv, iliac extern i hipogastric), care pot fi lezate
intraoperator numai n cazuri excepionale (de pild aderena ganglionilor la pereii venelor), exist o serie de plexuri venoase cu
reea foarte bogat, care snt dispuse n condensrile esutului conjunctiv, avnd maximum de concentrare mai ales nspre partea
inferioar a acestor condensri conjunctive, n vecintatea planului muchilor ridictori anali, formnd aa-numitul curent venos
din fundul pelvisului (Gregoire) sau plexul venos uro-genital. Este de reinut faptul c, pentru a extirpa esutul conjunctiv ce
conine aceste vene, trebuie creat calea de atac pentru manevrele chirurgicale prin spaiile conjunctive avasculare ale pelvisului
(vezi fig. 574).
Faptul c aceste vene au pereii friabili i c pereii lor ader la esutul conjunctiv vecin, explic uurina cu care se rup i
tendina la hemoragie n cursul histerectomiilor totale lrgite. Uneori hemoragiile venoase snt att de greu de stpnit, nct regiunea
trebuie tamponat mai mult timp.
475
O caracteristic a acestor plexuri venoase este polimorfismul sub care pot fi ntlnite la diferite bolnave. Uneori aceast reea
este slab reprezentat, alteori este extrem de bogat, nct sngerri repetate pot surveni n timpul actului operator.
Snt cteva semne indirecte din a cror interpretare se poate deduce bogia circulaiei venoase profunde:
n caz de structur reticular bogat a plexurilor utero-vaginale, venele din grosimea ligamentului lombo-ovarian i a
foielor ligamentului larg snt multiple. Dac plexul utero-vaginal este slab exprimat, plexul venos lombo-ovarian aproape lipsete
(Sevkunenko).
Constatarea varicelor pelviene.
Pentru operator snt necesare urmtoarele detalii asupra unor variante anatomice ale reelei venoase pelviene, la femeie, n
regiunile n care se fac manevre chirurgicale n timpul histerectomiilor lrgite:
a) Variaiile reelei venoase n fosa obturatoare, trebuie s fie cunoscute, deoarece se pot evita hemoragii n timpul evidrii
ganglionilor i grsimii din aceast regiune.
Redm dup Sevkunenko aceste variaii: tjjjMt n unele cazuri vena obturatoare se gsete sub forma unui trunchi izolat ce
se anastomozeaz cu venele anterioare ale plexului vezical (fig. 584 A);
n alte cazuri exist o anastomoz mare ntre vena obturatorie i vena iliac extern, anastomoz care poate fi mai groas
dect nsi vena obturatorie (fig. 584 B);
- alteori exist anastomoze multiple cu vena iliac extern (fig. 584 C). b) Variabilitatea colateralelor mici ale venei iliace
externe (i hipogastrice). Adeseori se constat o colateral a venei iliace ce trece pe deasupra arterei iliace externe sau merge spre
infundibulul crural.
Ea poate fi rupt cu uurin, dac nu expunem bine regiunea inelului crural (prin pelvis), cnd se cur vasele iliace de
ganglionii satelii (expunerea este uurat utiliznd valva Polloson).
De asemenea la diferite nivele pe parcursul venei iliace se pot ntlni n rare cazuri mici colaterale venoase, ce pot fi rupte n
decolri brutale.
c) Variabilitatea reelei venoase din pediculul subureteral. Spre partea inferioar (spre planul ridictorilor anali) a
pediculului subureteral se gsete concentrarea cea mai mare de vene ale plexului venos utero-vaginal.
Trebuie semnalate trunchiurile venoase cu calibru impresionant ca: vena uterin subureteral, vesa vaginal superioar i
venele utero-vaginale (vezi fig. 588). Acest plex venos, att de bogat nct nici nu i se poate face o descriere sistematizat, este
ngroat i prin existena limfaticelor i arterelor: vezical inferioar, ramur din hipogastric (vezi fig. 578), ramurile anterioare ale
hemo- roidalei medii i ramurile vezico-vaginale ale arterei uterine (Ameline, Huguier etc.)
Cum extirparea pediculului subureteral prezint o deosebit importan, dat fiind vecintatea lui cu colul uterin cancerizat ,
neaplicarea corect a penselor hemostatice, n timpul izolrii i rezecrii acestui pedicul, poate duce la hemoragii mari, greu de
stpnit.
4. INERVA IA ORGANELOR PELVIENE (rect, uter, vezic)
476
Inervaia organelor pelviene trebuie cunoscut n detaliu de chirurg, pentru a putea feri mai ales lezarea nervilor vezicii
urinare, fapt care poate determina grave complicaii postoperatorii n miciune.
Toate organele pelvisului primesc filete nervoase simpatice i parasimpatice din plexul hipogastric (plexul pelvian sau
ganglionii lui Lee Franckenhuser).
Plexul hipogastric are forma unui dreptunghi plasat topografic pe faa extern a ligamentului utero-sacrat (n dreapta i
stnga) (fig. 585).
Marginea posterioar a plexului, care primete ramurile nervoase aferente, este n apropierea concavitii sacrate. Marginea
anterioar, din care ies ramuri nervoase eferente, ajunge pn aproape de uter (pn unde ligamentul uterosacrat ntlnete l igamentul
lui Mackendrodt), puin n afara fundului de sac lateral vaginal. Artera uterin ncrucieaz pe deasupra extremi tatea anterioar a
plexului (vezi fig. 585).
RAMURILE AFERENTE ALE PLEXULUI HIPOGASTRIC
Plexul hipogastric primete ramuri aferente prin trei rdcini (pediculi) ce ptrund n plex prin marginea lui posterioar (fig.
586 A i B).
Pediculul simpatic postero-superior, format din nervii presacrai (sau aplanhnicii pelvisului).
v
Pediculul simpatic postero-mijlociu, format din ramuri simpatice provenite din lanul simpatic sacrat (din ganglionii I, al
II-lea i al III-lea sacrat).
-Pediculul parasimpatic postero-inferior, format din filete ce provin din rdcinile anterioare ale nervilor rahidieni sacrai
(S
2
, S
3
i S
4
), avnd pericarioni situai n substana cenuie a mduvei lombo-sacrate (centri de origine a parasimpaticului pelvian).
Aceste filete, dup ce ies din rdcinile sacrate, se nmnuncheaz, dnd aa-numiii nervi pelvieni (numii n mod incorect de unii
autori splanhnici pelvieni) (vezi fig. 585 i 586).
RAMURILE EFERENTE ALE PLEXULUI HIPOGASTRIC
Din ganglionii nervoi ai plexului hipogastric pleac un numr de filete nervoase ce merg la vasele i organele pelvisului: toi
aceti nervi efereni snt micti, coninnd filete simpatice i parasimpatice (vezi fig. 585 i 586).
Chirurgul care efectueaz o histerectomie cu adevrat larg este obligat s cunoasc urmtoarele noiuni anatomo-fiziologice
asupra plexului hipogastric i inervaiei vezicii urinare:
plexul hipogastric nu trebuie extirpat bilateral. Orice extirpare exagerat a esutului conjunctiv pelvian (n special a
poriunii posterioare a ligamentelor utero-sacrate sau a poriunii externe a pediculului subureteral) poate duce la extirparea
plexurilor hipogastrice sau la ruperea nervilor vezicii, fapt care poate avea grave consecine asupra dinamicii vezicale (ret enie,
distensie vezical, staz urinar, infecie urinar etc.);
477
extirparea unilateral a plexului hipogastric n cazul invadrii lui neoplazice, nu este urmat de tulburri, dat fiind rolul
suplinitor al plexului nervos opus rmas;
inervaia vezicii urinare i a ureterului pelvian nu trebuie secionat. Vezica urinar i primete inervaia exclusiv din
plexul hipogastric prin doi pediculi nervoi: pediculul superior (plexul periureteral), pediculul inferior (plexul vezico-vaginal).
Pediculul superior (plexul periureteral), constituit din filete ce ies din poriunea superioar a marginii anterioare a plexului
hipogastric, ajunge la vezic urmnd artera ombilical cu ramura sa vezical superioar (formaiune ce nu trebuie secionat n
histerectomiile totale ) i mai ales prin teaca vasculo-conjunctiv a ureterului. Acest pedicul a fost denumit plexul ureteral. Plexul
periureteral formeaz un manon de filete nervoase ce nvelesc ureterul. Aceast dispoziie special face ca, atunci cnd se pregtete
corect ureterul pentru extirparea pediculului subureteral n histerectomia total lrgit, s se pstreze o dat cu ureterul i plexul
nervos adiacent (ureterul fiind decolat mpreun cu teaca sa vasculo-neuro-conjunctiv).
Pediculul inferior (plexul vezico-vaginal) este constituit din filete ce ies din poriunea inferioar a marginii anterioare a
plexului hipogastric. Acest pedicul se rsfir i ptrunde n vezic prin pereii latero-inferiori ai organului: O parte din filete merg n
jurul arterelor vezicale, artere care trebuie menajate n decolarea vezico-utero-vaginal. Pediculul inferior, provenind mai ales din
filete ce ies din nervii pelvieni (provenind din primele rdcini sacrate), este situat spre ridictorii anali i spre peretele lateral al
bazinului. Aceast situaie face ca, n histerectomia lrgit fr extirparea jumtii externe a pediculului subureteral, aceti nervi
vezicali s nu fie atini i funcia vezicii s fie asigurat postoperator.
5. RAPORTURILE URETERULUI PELVIAN
Pericolul important n histerectomiile totale (simple sau lrgite) este lezarea ureterului (poriunea pelvian); limita ntre
poriunea pelvian i poriunea abdominal a ureterului este dat de linia nenumit a oaselor coxale.
Pentru chirurg este util de reinut mprirea didactic a ureterului pelvian n trei poriuni (fig. 587).
Partea posterioar (subseroas), care topografic este situat n afara ligamentelor utero-sacrate, imediat sub seroasa
peritoneal, fapt ce l face vizibil prin transparen.
478
Partea mijlocie (parauterin) topografic este n dreptul ligamentului cardinal a lui Mackenrodt. n aceast poriune ureterul
nceteaz de a mai fi subperitoneal, cufundndu-se n esutul conjunctiv ce formeaz parametrul propriu-zis (ligamentul cardinal
sau baza ligamentului larg), mprind acest esut n aa-numitele pedicul supra- i subureteral. La acest nivel ureterul are
raporturi cu uterul i vasele uterine, raporturi ce trebuie cunoscute n amnunt. Ureterul se afl imediat n afara uterului, cam la 1,5
cm de marginea lateral a istmului. ncepnd de la marginea posterioar a parametrului, ureterul strbate drumul la vezic nconjurat
de artere, dar mai ales de un manon format din vene multiple i mari (fig. 588). Pe deasupra ureterului trece artera uterin i vena
uterin supraureteral i limfatice.
Sub ureter erpuiesc toate formaiunile vasculare ale pediculului subureteral (vezi fig. 578).
Imediat sub ureter se afl vena uterin subureteral i vena vaginal superioar i limfaticele pediculului subureteral. Medial
(ntre ureter i uter) se afl venele utero-vaginale i artera vaginal, ramur inferioar a uterinei.
n afara ureterului se gsete o anastomoz venoas ntre vena uterin supraureteral i cea subureteral (vezi fig. 588).
Dup Peham, poziia acestei vene fixeaz distana (mai mare sau mai mic) dintre ureter i uter (n medie 1,5 cm). Dac
anastomoza ntre vena uterin supraureteral i subureteral este aproape de marginea uterului, atunci ureterul va fi mai aproape de
istm. Aceast dispoziie amatomic ne arat ct de aproximativ i ce efecte minime pot avea manevrele practicate n histerectomia
total simpl, pentru a deprta ureterul de uter prin mpingerea vezicii, cu un tampon montat, n afar i nainte, n timp ce uterul este
tras n partea opus mpingerii vezicii (manevra Wiart). Cu toat aceast manevr, ureterul este tras dup uter, din cauza acestui inel
venos. De aceea n histerectomiile totale simple s se prefere ligatura uterinei ras la uter, dup ce s-a pus ureterul n eviden n
cmpul operator. Ligatura plasat orbete risc s penseze lateral ureterul.
479
Distana dintre ureter i uter mai variaz i dup gradul de deplasare a uterului (n prolapsul uor, ureterul va fi mai deprtat
de col) i dup gradul de hipertrofiere a colului (n fibroamele de col-istm i n cancerele endocervicale ureterul va fi lng col) (vezi
fig. 595 cartu).
Partea anterioar a ureterului pelvian (juxtavezical). Imediat dup ce ureterul iese din parametru, intr n grosimea
ligamentului utero-vezical, pe care-1 strbate pn ce intr n vezica urinar i, n aceast poriune, ureterul este nconjurat de
formaiuni vasculare, ce trebuie disecate cu atenie n timpul operaiei. Cranial i lateral, ureterul are n preajma sa ramuri vezicale
din artera uterin i venele plexului vezical. Aceste vase formeaz pediculul cornului vezical sau poriunea superioar a paracistului
(vezi fig. 582). Caudal este situat plexul venos perivaginal. La acest nivel (nainte chiar de a iei din grosimea parametrului), ureterul
face o curbur cu concavitatea nuntru, de sus n jos, avnd tendina s mbrieze vaginul (vezi fig. 586 i 588). La acest nivel
ureterul este foarte aproape de pereii laterali ai vaginului de care nu se desparte dect printr-un subire strat de esut conjunctiv
(posibilitatea lezrii cnd se izoleaz vaginul n histerectomia abdominal sau posibilitatea lezrii lui cnd, opernd pe calea vaginal,
se secioneaz ligamentele vezico-uterine).
RAPORTURILE DINTRE URETER I ESUTUL CONJUNCTIV AL PELVISULUI (teaca proprie
vasculo-neuro-conjunctiv a ureterului)
Pereii musculari ai ureterului snt nvelii ntr-o teac vasculo-neuro- conjunctiv proprie (sau teaca lui Waldayer), teac
ce trebuie respectat n cursul interveniilor. Este interesant de semnalat c aceast teac proprie este foarte tardiv invadat de
procesul canceros, nct uneori observm parametrul complet invadat de neoplasm, n timp ce ureterul indemn strbate blocul
canceros. Prin teac trec capilare, nervi, arteriole i venule fine, ce se anastomozeaz ntre ele.
Ureterul i primete vascularizaia bipolar, dup cum urmeaz: poriunea abdominal i poriunea posterioar a ureterului
pelvian snt irigate prin ramurile arteriale ce provin din artera renal i artera ovarian (pediculul superior) (fig. 589).
Poriunea medie i anterioar a ureterului este irigat din ramuri ce provin din plexul arterial al vezicii (pediculul inferior).
Uneori primete ramuri direct din artera uterin la locul de ncruciare cu aceast arter. Arteriolele acestor pediculi se
anastomozeaz n plin canal n teaca proprie a ureterului, aa c lezarea accidental a unei arteriole poate fi uneori fr urmri. Tot n
aceast teac se gsesc i nervii plexului vezical superior (nervii utero-vezicali, ramuri din plexul hipogastric), ca i filete nervoase
proprii pereilor ureterali. Lezarea acestor filete nervoase poate avea uneori urmri neplcute asupra dinamicii ureterale.
Ureterul i teaca sa conjunctiv nu ader n mod normal la esutul conjunctiv din formaiunile ce le strbate (parametre,
ligamentele utero-vezicale). ntre teaca sa i esutul conjunctiv al formaiunilor pelvisului, exist un plan de clivaj, pe care chirurgul
trebuie s-1 gseasc, atunci cnd decoleaz ureterul, dac vrea s nu aib sngerri din partea plexului venos periureteral sau s nu
lezeze chiar ureterul.
6. FOSA OBTURATOARE
480
Pentru a efectua o evidare corect a grupelor ganglionare anterioare este necesar cunoaterea anatomiei fosei obturatoare,
descris n mod temeinic de Thoma Ionescu (1900). Fosa obturatoare este spaiul cuprins ntre pubis i arcada femural (anterior),
bifurcarea arterei iliace primitiv n hipogastric i iliac extern (posterior), artera i vena iliac extern (lateral extern), artera
hipogastric cu ramurile sale (latero-intern i- inferior) i ureterul pelvian (laterointern i superior). n jos fosa obturatoare ajunge
pn la planul muchilor ridictori anali, iar intern pn la planul ureteral (fig. 590).
Fosa obturatoare este strbtut de nervul, artera i vena obturatoare. Ea este umplut de un esut adipos, bogat n capilare i
ganglioni limfatici ce trebuie extirpat larg i corect n limfadenectomia pelvisului din cursul histerectomiilor largi, dup principiile
fixate de Thoma Ionescu, punndu-se n eviden formaiunile ce o delimiteaz (specificate mai sus), nelezndu-se nervul i vasele
obturatorii. Planeul muscular pelvian este schematizat n fig. 591 A.
7. RAPORTURILE UTERULUI CU VEZICA URINAR I RECTUL
Aceste raporturi explic de ce vezica urinar este mai uor invadat de procesul canceros extins de la col (contact direct; de
aici obligativitatea cistosco- piei) dect rectul, unde se interpun dou bariere: seroasa peritoneal a fundului de sac posterior i
peretele fundului de sac posterior al vaginului (fig. 591 B).
Aceste date de anatomie snt suficiente pentru a nelege corect sensul tehnicilor operatorii folosite n tratamentul cancerului
organelor genitale feminine.
481
TEHNICI CHIRURGICALE FOLOSITE. N TRATAMENTUL CANCERULUI COLULUI UTERIN
1. TEHNICI CHIRURGICALE FOLOSITE N TRATAMENTUL STADIULUI 0 (CIE) I STADIULUI Ia
(MICROCANCER)
I. CONIZA IA
Nu vom reproduce tehnica operatorie, deoarece aceast operaie a fost expus pe larg la capitolul Operaii plastice pe colul
uterin . Despre indicaiile i eficiena ei n cancerul colului (a se revedea capitolul: Indicaia terapeutic n Stadiul 0 (CIE) pag.
662665).
n Institutul Oncologic Cluj-Napoca conizaia este intervenia des practicat n Stadiul O'(CIE) avnd att scop diagnostic ct
i curativ.
II. HISTERECTOMIA TOTAL INVERSAT (tehnica Chiricu, 1966) PRINCIPII I ÊFICIEN . INDICA IA
OPERATORIE
Histerectomia total simpl este metoda recomandat de muli autori pentru tratamentul radical al carcinomului intraepitelial.
482
Aceasta rezult dintr-o statistic ntocmit n 1966 de Kim Suk Whan i colab. asupra atitudinii terapeutice utilizate n
carcinomul intraepitelial n cele mai importante centre ginecologice pentru tratarea cancerului de col din 12 ri (SUA, Japonia,
Australia, Canada, Suedia, Anglia, Frana etc.) *.
Metoda Nr.
instituiilor care
o practic
43
17
4
2
Funck-Brentano, unul din aprtorii acestei atitudini, afirma textual la Congresul Francez de Ginecologie ce a avut loc n
Alger n 1952: Suprimarea total a uterului cu pstrarea funciei ambelor ovare ni se pare metoda de elecie n stadiul act ual al
problemei. Odat cu uterul se va extirpa i un coleret vaginal de 1 cm, avndu-se n vedere etalarea posibil a epiteliomului n
suprafa.
n Institutul Oncologic Cluj noi practicm histerectomia total simpl cu coleret vaginal numai n cazurile la care textul
Lahm-Schiller arat c zona iod- negativ prinde i fundurile de sac vaginale. n toate celelalte cazuri fie conizaie, fie histerectomia
total simpl, alegnd o tehnic care extirp colul n totalitate.
Nu recomandm histerectomia total intracapsular procedeul Aldridge i nici histerectomia simpl intraistmic procedeul
Carron, deoarece aceste tehnici, cu toat securitatea pe care o ofer ureterelor, au dezavantajul c pot lsa pe loc fragmente de
mucoas de la periferia colului, mucoasa care poate fi afectat de procesul patologic.
n Institutul Oncologic Cluj-Napoca cu ncepere din 1966 practicm n asemenea situaie (carcinom intraepitelial unde nu
sntem siguri c nu este un microcancer), un tip de histerectomie total pe care am denumit-o inversat, datorit extirprii
retrograde a uterului (tehnica I. Chiricu).
Cu toate c n microcancere preferm ca tip de operaie limfadeno-histero- colpectomia lrgit, operaie care corespunde
tuturor principiilor chirurgiei anticanceroase, au fost cazuri cu diagnosticul dubios de carcinom intraepitelial, unde bnuiam
microcancerul, i la care am practicat histerectomia total inversat asociat cu limfadenectomia pelvisului. Dac pe piesa extirpat,
examenul histopatologic a confirmat existena unui proces malign microinvaziv, postoperator am aplicat radium intravaginal pentru
sterilizarea eventualelor microns- mnri canceroase ale parametrelor.
Dac histopatologic s-ar fi confirmat i invazia neoplazic a ganglionilor limfatici (nu am avut nici un caz de microcancer cu
ganglionii invadai) am fi asociat i cotaltoterapia extern radiumterapiei intravaginale.
n concluzie, n stadiul Ia (microcancer) unde din motive speciale s-a practicat histerectomia total inversat, operaia trebuie
completat cu limfadenectomia pelvisului, iar postoperator obligatoriu se va practica radiumaplicaia intravaginal. Cobaltoterapia
extern devine obligatorie n caz de gsirea unor ganglioni invadai canceros.
Histerectomia total simpl inversat, realizeaz o histerectomie ntr-adevr total (spre deosebire de tehnicile lui Aldridge i
Carron), este foarte simplificat ca tehnic i confer (fa de histerectomia total clasic) maximum de securitate n ce privete
protejarea ureterelor. mpreun cu M. Ric am prezentat un studiu asupra 250 cazuri operate cu aceast tehnic, fr complicaii
postoperatorii, fr lezarea ureterelor i cu 0% mortalitate.
Histerectomia total inversat este contraindicat n cazurile care au colul uterin mult mrit de volum. n aceste situaii
mrirea n diametru a colului micoreaz spaiul anatomic de 1,52 cm existent ntre colul uterin-vagin i uretere, aceste formaii
anatomice apropiindu-se ntr-atta, nct aplicarea i strin- gerea pensei Mickulicz ras cu marginea extern a istmului i colului uterin
risc s penseze i ureterul lipit de uter. Insistm asupra acestei contraindicaii (vezi fig. 595 cartu).
Se va dezinfecta vaginul cu 34 zile nainte de operaie prin irigaii i ovule cu sulfamid (Ovestrol). Clism seara i n
dimineaa operaiei. n dimineaa operaiei irigarea vaginului, curirea pe valve a colului de secreii, tergerea colului cu un tampon
mbibat n alcool. Tamponarea cu me lung a vaginului; sond vezical demeure (preferabil sonda Foley).
483
TEHNICA OPERATORIE
1. Laparotomie median pubo-ombilical. Dup ce se stabilete necesitatea pstrrii sau nlturrii anexelor se procedeaz n
felul urmtor:
2. Se decoleaz larg vezica de uter i vagin ca la operaia Wertheim, expunndu-se peretele anterior al vaginului pe o
distan de 23 cm n jos, sub locul de inserie a vaginului pe uter. Decolarea vezicii nu se face numai pe linia median, ci i lateral,
expunndu-se faa anterioar a vaginului de la o margine la alta a acestuia (element important al tehnicii). In acest fel se ndeprteaz
de vagin, crosele ureterelor ce mbrieaz anterior marginile laterale ale vaginului, nainte de a se vrsa n vezic (bineneles c
ureterele nu se vd, snt n bloc ndeprtate cu esuturile parauterine). Se va avea grij ca tamponul montat cu care se face decolarea
s nu rup plexurile venoase perivaginale, ce snt dezvoltate mai ales spre marginile laterale ale vaginului (fig. 592).
3. Se decoleaz vaginul de rect prin deschiderea fundului de sac peritoneal Douglas evideniindu-se peretele posterior al
vaginului pe o distan de 23 cm (cnd fundul de sac peritoneal Douglas este destul de profund, acest timp operator devine uneori
inutil).
Cu un tampon montat se desvrete lateral att decolarea anterioar, ct i cea posterioar, pentru a evidenia lateral ct mai
mult pereii vaginali. Se va verifica digital dac 1/3 superioar a vaginului este bine decolat de vezic i rect.
4. Trgindu-se n continuare cu o pens Museaux de uter n sus i posterior, pentru a pune n tensiune vaginul, se deschide
(cu foarfecele transversal) peretele anterior al vaginului imediat sub fundul de sac vaginal anterior. Incizia transversal se face ct
mai larg posibil, de la un paracolpos la altul (fig. 592). O asistent extrage pe jos mea vaginal.
5. Un timp important este perforarea ligamentelor largi la baza lor (fig. 593).
Perforarea se face prin introducerea unei pense lungi curbe ct mai la baza
ligamentului larg, deasupra locului unde bnuim existena crosei arterei uterine i ct mai aproape de uter. Se realizeaz astfel
dou mici bree la baza ligamentelor largi ct mai aproape de uter i ct mai aproape de artera uterin.
6. Se apuc colul uterin cu o pens Museaux, introdus prin brea vaginal, i se trage puternic, exteriorizndu-1 din lumenul
vaginal n abdomen punnd astfel sub tensiune pereii: laterali i posterior ai vaginului (fig. 594). Colul se cur i se dezinfecteaz
cu alcool iodat.
484
7. Se procedeaz n continuare ca la o histerectomie total vaginal, efectuat ns, de aceast dat, pe cale abdominal (n
histerectomia pe cale vaginal se afl n vagin att corpul uterin exteriorizat ct i colul uterin; n tehnica propus de autor avem n
abdomen att corpul uterin, ct i colul uterin, tras prin brea vaginal). Pentru a separa uterul de vagin este necesar a seciona ntre
pense pas cu pas inseria vaginului pe uter de jur mprejur. Trebuie utilizate pense de hemostaz lungi, curbe, braele care muc
esuturile trebuind s fie scurte i foarte puternice (dure). Pensele tip Mickulicz corespund cel mai bine acestei operaii. Fr
existena unor asemenea pense, recomandm s se renune la acest tip de histerectomie. Existena unor pense mai slabe ar putea
expune la hemoragii grave prin deraparea esuturilor i vaselor din ghiarele muctoare ale pensei. Punctul critic al separrii uterului
de vagin este momentul pensrii arterei uterine i a paracolposului respectiv (fig. 594). Acest moment trebuie pregtit n mod special
i cere o aplicare corect a penselor Mickulicz, pentru a se evita deraparea arterei uterine secionate din pensa ce a mucat n bloc
artera uterin, peretele vaginal lateral i parametrul respectiv.
Pentru a aplica aceast pens cheie, care trebuie s prind puternic artera uterin, dar s evite n acelai timp pensarea
ureterului se trage continuu n sus de colul uterin abdominalizat (deci se trage de pensa Museaux) i se introduce pensa cu brae
scurte i puternice de tip Mickulicz cu un bra n vagin (prin brea vaginal anterioar) i cu un bra n brea fcut la baza
ligamentului larg (cartu, fig. 594).
485
486
Pentru a evita pensarea ureterului, care este foarte aproape de uter, este de foarte mare interes modul cum orientm braele
pensei Mickulicz: braul endovaginal al pensei (semnalat cu litera A' n fig. 595) va fi plasat exact n fundul de sac vaginal lateral (se
ncepe cu artera uterin dreapt, deci n fundul de sac vaginal drept va fi aplicat mai nti pensa), iar cellalt bra al pensei (semnalat
cu litera A n fig. 595), rmas n abdomen i introdus n brea fcut la baza ligamentului larg va fi apropiat pn se simte c este n
contact imediat cu marginea lateral a uterului (fig. 595 AA').
487
Prin strngerea forat a pensei Mickulicz, aceasta prinde strns prin strivire ( muc) n bloc parametrul respectiv (ras cu
corpul uterin) artera uterin i peretele vaginal (fig. 595 C).
Deasupra ei se plaseaz o a doua pens (neobligator) pentru a evita sngerarea retrograd din artera i venele uterine i se
secioneaz ntre ele, separndu-se astfel lateral uterul de vagin.
Atragem atenia ca aplicarea greit a pensei Mickulicz cheie, poate antrena pensarea lateral a ureterului. n fig. 595
BB' se poate vedea bine c ndeprtarea braului pensei Mickulicz de marginea lateral a uterului (nsemnat cu B n fig. 595) i
strngerea pensei n aceast poziie, apropie pensa de ureter i mrete riscul ureteral.
Deci pentru a reui, un bra al pensei trebuie s fie n fundul de sac vaginal lateral, iar cellalt bra s fie aplicat ras cu
marginea lateral a uterului (cartu fig. 594).
488
De asemenea, reamintim c n caz de col mult ngroat (prin existena unui fibrom istmic sau de col) tehnica histerectomiei
totale inverse este contraindicat, deoarece spaiul liber de 1,52 cm existent n mod normal ntre ureter i peretele lateral al
uterului (fig. 595 cartu) este mult redus, nct pensa muctoare Mickulicz risc s penseze i ureterul.
8. Se secioneaz ntre pense esuturile respective (deoarece trana vaginal superioar inserat pe colul uterin este deseori
nehemoragic, aplicarea pensei hemostatice pe ea este facultativ). Se continu apoi n acelai mod secionarea vaginului de jur
mprejur, avndu-se totdeauna grij ca pensa Mickulicz s aib braul endovaginal plasat exact pe fundul de sac vaginal, iar braul
abdominal s fie totdeauna plasat ras cu uterul, nclecnd corect esuturile paravaginale care vor trebui secionate dup pensare.
Prin faptul c posterior rectul s-a decolat larg i corect pe vagin, nu exist pericolul ca pensa Mickulicz, ce va strivi peretele
vaginal posterior i esuturile nvecinate, s poat leza rectul (fig. 596).
9. Arterele uterine secionate i uterul separat total de vagin, permit ridicarea uterului din pelvis trgnd n sens cranial de
pensa Museaux fixat pe col. n acest fel foiele peritoneale ale ligamentelor largi snt puse sub tensiune fapt ce permite secionarea
seroasei peritoneale, latero-uterin (timp de obicei nehemoragic). n acest mod uterul se elibereaz total din pelvis, rmnnd nc
fixat prin ligamentele rotunde i lombo-ovariene (fig. 597).
10. Secionarea ligamentelor rotunde i lombo-ovariene, bilateral. Acest timp este mult uurat prin tensionarea
formaiunilor ligamentare amintite datorit traciunii exercitate pe colul uterin (pensa Museaux) i pe uterul exteriorizat din pelvis.
Pensarea i secionarea ligamentelor rotunde i lombo-ovariene ntre pense urmat de ligatura bonturilor. Dac situaia cazului
necesit pstrarea anexelor (lucru permis n CIE la femei tinere) tehnica se modific n sensul c anexele snt pstrate, pensarea,
secionarea i ligatura fcndu-se la nivelul implantrii ligamentului rotund i trompei n corpul uterin.
Trebuie remarcat c n toate tehnicile cunoscute de histerectomie total pe cale abdominal se ncepe cu izolarea uterului
dinspre fundus spre vagin, secionarea vaginului devenind ultimul timp pentru ndeprtarea uterului.
n tehnica histerectomiei inverse, nti se secioneaz vaginul liberndu-se uterul, secionarea ligamentelor rotunde i
lombo-ovariene devenind ultimul timp operator.
11. In aceast tehnic toate ligaturile vasculare se aplic dup ndeprtarea uterului din bazin.
n general, pentru ndeprtarea uterului i secionarea de jur mprejur a vaginului, snt necesare 46 aplicaii de pense
Mickulicz dup tehnica expus (fig. 598).
Primele ligaturi se aplic pe ligamentele rotunde secionate; apoi se leag pediculii lombo-ovarieni. La urm se leag
pediculii vasculari parametrali mpreun cu vasele pensate ntre braele puternice ale penselor Mickulicz, cu fire groase de catgut
cromat; se poate folosi catgut obinuit gros trecut prin transfixie cu acul; insistm asupra ateniei i soliditii cu care trebuie
efectuate aceste ligaturi, pentru a se evita deraparea i scderea din ligatur a arterelor uterine (fig. 599).
n multe cazuri ligaturile le-am fcut cu a groas.
Trana vaginal, rmas dup ndeprtarea uterului, se nchide cu fire izolate de catgut sau cu surjet de catgut (fig. 600), se
dreneaz pelvisul, pe cale vaginal, exteriorizndu-se n vagin un tub de cauciuc strecurat printre firele de sutur a tranei vaginale
(fig. 600 C). Dup pulverizarea esuturilor parametrale cu antibiotice, se peritonizeaz pelvisul (fig. 600 B) i se nchide peretele
abdominal ntr-un singur strat. Drenarea pelvisului cu tub exteriorizat suprapubian este facultativ.
n cele cteva sute de histerectomii totale inversate pe care le-am efectuat, durata ndeprtrii uterului a fost de 47 minute.
Acest fapt denot simplitatea i uurina tehnicii, cnd este bine cunoscut. Apoi a urmat aplicarea firelor de hemostaz,
peritonizarea, sutura peretelui abdominal etc.
Atragem insistent atenia c n situaia cnd leziunea de pe col este suspectat de a fi un carcinom microinvaziv, atunci
completm histerectomia total invers cu limfadenectomia pelvisului i n caz de confirmare histopatologic a carcinomului
489
microinvaziv postoperator, vom indica bolnavei aplicarea de radium pe bontul vaginal la 3-4 sptmni dup vindecarea
operaiei (eventual i radioterapie dac ganglionii limfatici au fost gsii metastazai).
Avnd n vedere posibilitatea ca un carcinom intraepitelial (CIE), s fie gsit la examenul histopatologic sedat al piesei de
conizaie, a fi un microcancer (stadiul Ia) unii autori recomand de la nceput practicarea unei histerectomii totale cu
limfadenectomie i cu extirparea mai extins sau mai puin extins a parametrelor.
Astfel, Cerbonnet 1967, pentru a evita o reintervenie n caz de microinvazie gsit histopatologic (reintervenie ce se va
efectua n grele condiii tehnice) practic de la nceput o histerectomie moderat lrgit cu limfadenectomie. El nu descoper pe o
distan prea mare ureterele, pentru a evita complicaiile ureterale obinuite. n caz c se confirm anatomopatologic microinvazia,
autorul consider suficient acest tip de operaie, cunoscut n literatur sub numele de mini-Wertheim .
n schimb, ali autori ca: Meigs, Te Linde, .a. prefer s simplifice conduita n carcinomul intraepitelial prevenind orice risc
ulterior (identificarea unui microcancer) prin practicarea de la nceput a unei limfadenectomii lrgite, operaie recomandat de toi
490
acetia atunci cnd carcinomul a spart membrana bazal i a devenit microinvaziv. Toi aceti autori merg pe ideea de a grei mai
bine n plus dect n minus.
n ceea ce ne privete, noi recomandm pentru carcinomul intraepitelial, conizaia sau histerectomia total inversat, iar
pentru cancerul microinvaziv i microcancer limfadeno-histero-colpectomia lrgit. n mod excepional se poate practica i
histerectomia total inversat, asociat cu limfadenectomia pelvisului, completndu-se postoperator tratamentul cu radiumterapie
intravaginal i la nevoie cobaltoterapie extern.
III. COLPOHISTERECTOMIA LRGIT SUBFUNDIC (tehnica E. Aburel, 1956)
PRINCIPII I EFICIEN
E. Aburel relund problema stadiilor cu totul incipiente, bazndu-se pe caracterul lor morfopatologic i fiziopatologic,
propune o atitudine diferit dect cea cunoscut i totodat foarte discutabil.
Argumentarea acestui autor este urmtoarea:
diagnosticul diferenial histopatologic ntre stadiul 0, microcancer i stadiul I foarte incipient este foarte dificil
i necesit laborioase cercetri pe numeroase cupe seriate pentru a afirma categoric c bazala este rupt sau nu, c cordoanele
infiltrative canceroase nu au invadat n anumite puncte prea mult esutul cervical sau limfaticele. n practica curent, aceast
certitudine de diagnostic diferenial este foarte greu de stabilit, nct, dup opinia Iui Aburel, stadiul 0 este mai prudent s fie
considerat microcancer;
stadiile cu totul incipiente prezint n general o relativ benignitate, n sensul c procesul patologic este limitat
i unic (stadiul 0), iar n cazul c membrana a fost rupt i diseminarea a nceput, aceasta nu se face spre uter i ovare, ci spre esutul
conjunctiv periuterin i ganglionii limfatici tributari colului (microcancer). Aburel i pune ntrebarea dac, n stadii cu totul
incipiente, mai este justificat atitudinea de a se recurge, la femeile tinere (3040 ani), la larga exerez clasic mutilant tip
Wertheim, cu consecine funcionale att de neplcute (dezechilibru neuroendocrin produs prin castrare, tulburri psihice etc). De
asemenea, autorul critic indicaia de histerectomie total simpl n aceste cazuri, care nu are nici un avantaj din punct de vedere al
conservrii funciilor neuro-endocrine, iar pe de alt parte las parametrele i ganglionii pe loc, formaiuni ce pot fi invadate chiar n
microcancere;
extirparea ovarelor n aceste cazuri incipiente apare ca un exces de prudent, nejustificat prin dinamica procesului
malign. Chiar n cazul histerectomiei totale simple cu conservarea ovarelor, funcia acestora este prejudiciat prin lipsa
endometrului.
Pentru motivele de mai sus, E. Aburel a propus o nou operaie pentru stadiile cu totul incipiente ale cancerului colului uterin,
care, dac pstreaz un radicalism larg n teritoriile posibil invadate canceros (col, istm-uterin, vagin, esut conjunctiv periuterin i
ganglioni) este conservatoare n ce privete teritoriile ce au o posibilitate foarte redus de a fi invadate canceros (ovare i fundul
uterului).
Operaia propus a denumit-o colpohisterectomie lrgit subfundic. Ea const din exerez larg n bloc a istmului, a
poriunii inferioare a corpului uterin, a colului i a poriunii superioare a vaginului, mpreun cu parametrele adiacente, ca n operaia
Wertheim; adaug i limfadenectomia complementar sistematic. Aceast atitudine permite extirparea tuturor esuturilor i
organelor expuse invadrii neoplazice n stadiile cu totul incipiente i rezolv dilema dintre cei ce doresc s restrng operaia i cei
ce preconizeaz o larg extirpare.
Ea este urmat de reconstituirea continuitii cilor genitale prin racordarea fundului uterin cu vascularizaia lombo-ovarian
conservat, la trana vaginal. Aceast atitudine ar permite conservarea n condiii satisfctoare a funciilor genitale (endocrin i
menstrual).
491
INDICA II
1. Vrsta sub 40 de ani.
2. Histerectomia lrgit subfundic este indicat n primul rnd n microcancerul exocervical.
3. O alt indicaie o constituie i Stadiul 0 n care nu s-a putut obine un examen anatomopatologic atent i extins pe
foarte numeroase cupe seriate, spre a exclude cu certitudine existena n unele puncte a microcancerului sau chiar a unui nceput
invaziv.
TEHNICA OPERATORIE
Principiile tehnicii fiind expuse deja, desfurarea ei poate fi urmrit n figurile: 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607.
492
493
494
Controlul periodic tardiv este obligatoriu, pentru a observa la timp i trata precoce eventualele recidive, unele modificri ale
endometrului sau ale menstruaiei, sau degenerescen chistic a ovarelor restante (tratament profilactic: administrarea de
testosteron imediat postoperator). Eventualele dereglri ale funciei endocrine genitale vor fi corectate hormonal. n scopul depistrii
precoce a recidivelor, examenele citologice repetate, colposcopia i eventual biopsia de endometru pot fi utile.
Radioterapia postoperatorie nu este indicat (ct timp nu se nregistreaz recidive) n cazurile de cancere cu totul incipiente
ale colului uterin.
Personal avem rezerve mari fa de argumentele aduse de E. Aburel n sprijinul acestei operaii.
495
REZULTATE
Cazurile operate de E. Aburel au fost toate din stadiul I, foarte incipien i puine la numr (din cauza restrngerii indicaiei).
Totui, din 5 cazuri operate a avut vindecri durabile la 4 cazuri (timp de urmrire: 8, 5, 4 i 3 ani). Un singur caz, dintre primele
operate, care era mai avansat (deci nu s-a respectat strict indicaia) i la care rezecia vaginului nu a fost suficient de larg, a fcut o
recidiv pe bontul vaginal.
Personal am operat la Institutul Oncologic Cluj 6 cazuri dup aceast tehnic, fr incidente operatorii sau postoperatorii
imediate. Toate cazurile au fcut, mai devreme sau mai trziu, stenoza orificiului uterin, urmat n unele cazuri de dismenorei rebele
i chiar de hematometrie. Dificultatea vine de acolo c orificiul uterin nu poate fi dilatat instrumental, dat fiind c nu poate fi
vizualizat n cicatricea din fundul vaginului. La unele bolnave am fost nevoii s practicm o histerectomie total dup civa ani,
pentru motivele expuse (hematometrie, dismenorei). De aceea, n ceea ce ne privete, noi nu mai practicm operaia E. Aburel, cu
toat ingeniozitatea ei.
2. TEHNICI CHIRURGICALE FOLOSITE N TRATAMENTUL STADIILOR Ib I II (STADII OPERABILE) ALE
CANCERULUI COLULUI UTERIN
Histerectomiile totale lrgite efectuate n tratamentul radical al cancerului colului uterin se mpart, dup calea pe care snt
efectuate, n:
histerectomii totale lrgite efectuate pe cale abdominal;
histerectomii totale lrgite efectuate pe cale vaginal.
Histerectomiile totale lrgite cu timpi succesivi abdomino-vaginali sau
vagino-abdominali snt din ce n ce mai puin practicate. n schimb, pentru cancerele n stadii avansate (stadiul III i IV)
operaia pe cale abdominal i perineal cu dou echipe ce acioneaz sincron ( chirurgie n dou echipe) este recomandat de unii
autori (Ameline, Huguier).
Deoarece pentru stadiile I i II se utilizeaz curent histerectomiile totale lrgite efectuate pe cale exclusiv abdominal sau
exclusiv vaginal, vom discuta n acest capitol avantajele i dezavantajele acestor operaii. Avantajele operaiilor n dou echipe le
vom discuta n cadrul tehnicilor chirurgicale recomandate n stadiile avansate (stadiile III i IV).
EFICIEN A OPERA IILOR ABDOMINALE I VAGINALE
Calea abdominal, prin faptul c ofer o vizibilitate larg asupra organelor pelvisului, a fost adoptat de
majoritatea chirurgilor (Thoma Ionescu, Wertheim, J. L. Faure, Lecene, Lurie, A. Brunschwig, Cristea Grigoriu, Stanca, Meigs,
Funck-Brentano, H. Robert etc. Personal, sntem partizanul ei). Motivele care au dus la larga rspndire a acestei ci snt
urmtoarele:
permite o apreciere ct mai exact asupra extinderii reale a invaziei canceroase prin posibilitatea ce o ofer de a
explora direct vezica urinar, rectul, parametrele, ganglionii iliaci i paraaortici, eventualele metastaze hepatice, starea ureterelor
etc.;
496
n felul acesta indicaia de operabilitate (uneori de inoperabilitate), apreciat prin examenul clinic, poate fi
corectat prin controlul direct al leziunilor, ntinderea exerezei fiind n funcie de aceast extindere;
permite expunerea ureterelor, vezicii, arterelor i venelor pelvisului etc. reducnd astfel posibilitile de lezare
intraoperatorie a acestor organe;
permite practicarea unei intervenii radicale, bazate pe principiul chirurgiei de sistem, de teritoriu limfatic,
principiu ce st astzi la baza chirurgiei oncologice.
Numai pe cale abdominal se pot extirpa corect i larg ganglionii limfatici pelvieni, invadai, tributari colului canceros.
Cii abdominale, n chirurgia uterului canceros, i s-au adus o serie de critici care, dac au fost ntemeiate acum o jumtate de
veac, astzi abia mai pot fi susinute. Obiecia principal a fost mortalitatea ridicat postoperatorie, datorit ocului i infeciei.
De pild: Wertheim (1911) avea o mortalitate de aproximativ 2530%, Leveuf de 36% (cnd operaiei Wertheim i asocia
limfadenectomia), iar Thoma Ionescu de 40% prin intervenia sa mult lrgit asupra ariei limfoganglionare. La acea dat terapeutica
antioc era aproape inexistent, iar medicaia antimicrobian practic nu apruse; Faure, prin utilizarea sistematic a drenajului
Mickulicz, a reuit s reduc mortalitatea prin complicaii septice pelviene, dar cifra rmnea totui ridicat. Astzi mortalitatea
postoperatorie a sczut foarte mult (ntre 02%). H. Robert (1964) adunnd rezultatele mai multor statistici internaionale a ajuns la
concluzia c mortalitatea medie n operaiile de tip Wertheim este de aproximativ 2% (1,94%36 mori pe 1855 operaii).
Calea vaginal. Fa de aceast situaie, s-a propus (Schauta) utilizarea cii vaginale n chirurgia radical a cancerului colului
uterin47. Aceast cale ntrunea cteva avantaje nete asupra cii abdominale:
histerectomiile pe cale joas nu erau ocante, prin faptul c se evita deschiderea larg a cavitii peritoneale;
accidentele septice erau reduse, prin faptul c manevrele n cavitatea peritoneal i delabrrile esutului conjunctiv
pelvian erau diminuate la maximum.
ntr-adevr, mortalitatea era n trecut mult inferioar cazurilor operate pe calea abdominal (Schauta 815%, Stoeckel 15%,
Amreich 14,6%). n prezent, calea vaginal a ajuns s aib o mortalitate aproape de 1 %.
Ulterior, cnd s-a renunat la operarea pe cale vaginal a cazurilor naintate, selecionndu-se pentru operaia pe cale vaginal
numai cazuri incipiente, cnd tehnica a fost perfecionat i antibioticele au fost curent ntrebuinate, mortalitatea a sczut simitor:
(Amreich 6,3%; Atabekov i Ivanov 4,9%; Schroder 1,5%; Vuia 1,8%). n prezent, calea vaginal a ajuns s aib o mortalitate de
aproape 0 % (Navratil de la Viena; coala lui S. Vuia; E. Cpn; Matioc; .a.).
Ct timp problema exerezei adenopatiei canceroase nu a fost luat n seam (situaie ntlnit n primele 34 decade ale
acestui secol), exerez Iimitndu-se la organul cancerizat i esutul conjunctiv de vecintate (cazul operaiei Wertheim sau Schauta),
preferina ar fi putut s ncline pentru utilizarea cii vaginale. ntr-adevr operaia tip Wertheim efectuat pe cale abdominal ddea
o vindecare a cancerului (supravieuire peste 5 ani) n stadiile I i II, cam n procente egale cu histerectomia larg pe cale vaginal,
mortalitatea imediat postoperatorie fiind mult mai redus la aceasta din urm.
Aa se explic de ce unii chirurgi cu renume, care iniial operau pe cale abdominal, au renunat la aceasta n favoarea cii
vaginale (de exemplu: Stoeckel, Navratil, Atabekov-Ivanov etc.).
Cnd ns problema ganglionilor (pe care Thoma Ionescu o susinuse nc de la nceputul acestui secol) a nceput s fie reluat
n discuie, cnd s-a constatat c radioterapia preoperatorie, poate steriliza oncologic leziunea colului i esutul conjunctiv periuterin,
dar nu sterilizeaz oncologic integral ganglionii (faptce impunea revenirea la chirurgia de teritoriu limfatic), calea abdominal a
ctigat partizani noi, prin posibilitile ce le ofer limfadenectomiei.
ntre timp se fac progrese mari n terapeutica ocului operator, terapeutic reformat pe baze fiziopatologice, anesteziile de
durat snt ameliorate, medicaia antimicrobian eficient (antibiochimioterapia) capt o extindere nebnuit, iar tehnica
operatoare se perfecioneaz. Toi aceti factori au fcut ca mortalitatea ridicat, ce ncrca operaia pe cale abdominal, s scad
simitor, nct astzi nu mai exist motivele de critic aduse acestei ci. n tabelul de mai jos, se poate urmri cum mortalitatea
postoperatorie a sczut de la an la an, nct astzi se apropie de 0%.
Evoluia mortalitii operatorii n histerectomiile totale lrgite
de tip Wertheim sau alte operaii similare
A. Fr preiradiere
Wertheim (19051925) ............................. ................. ........ .. * . . i.
**
30
%
Bonney, urmat de elevul su Howkins (19071952) _ ___ _____ .... 16
%
Stanca C. (19301945)........................................................ ............. 10
%
(19451955) ............................................. ........ . ........................ . pi | 2%
Schlink (Royal Prince Albert, Hospital Sydney) (19501951) ................. 3,9
%
Charles Read (1955)..................................................... .......... . ...... ......... 3%
Michel Bechet: 11 decese pe 320 cazuri (stadiul I i II)
Brunschwig (1955).......... . .................... ............ ............................. 1
3%
Stallworthy (Oxford, 19421972) ........................... ................................ 0,6
9%
Meigs (1951) ............................................................................................ 1,6
47 La nceputul secolului la Viena, centru important medical al Europei la acea dat, erau dou coli rivale de ginecologie: coala condus de Wertheim i
coala condus de Schauta.
497
%
Luros pe 328 cazuri (stadiul I i II) ............................................................ 2,0
%
B. Cu preiradiere
Teilhefer i Pilleron: 4 decese pe 561 cazuri
Pilleron: 0% pe 333 cazuri.
M. Robert: 3 decese pe 480 cazuri (stadiul I i II) (hemoragie intraoperatorie; stop
cardiac
intraoperator; embolie postoperatorie).
Institutul Oncologic Bucureti: 0,20% (Statistica de peste 1000 cazuri).
Institutul Oncologic Cluj-Napoca: 0,20% (Statistica de peste 1000 cazuri).
(Ambele institute au serii mari de cazuri cu 0% mortalitate).
Rezult c n condiiile de astzi ale chirurgiei ginecologice, un chirurg care cunoate bine tehnica operatorie, ajutat de o
echip de anestezie i reanimare competent n acest tip de operaii, trebuie s ajung la o mortalitate postoperatorie de aproximativ
1 %.
Dac n condiiile actuale ale terapeuticei s-a ajuns ca prognosticul vital imediat s fie la fel de favorabil, indiferent de calea
pe care se opereaz (abdominal sau vaginal), n schimb se pare c ameliorarea prognosticului ndeprtat oncologic nu se poate
realiza dect prin practicarea unei chirurgii de sistem; numai calea abdominal permite efectuarea unei asemenea chirurgii largi, de
teritoriu limfatic.
Cifrele statistice de mai jos pledeaz n acest sens: J. Meigs public 81% supravieuiri de 5 ani fr semne de neoplasm, n
Stadiile I i II, opernd dup o tehnic de extirpare larg, bazat pe principiile chirurgiei de sistem, mortalitatea operatorie fiind de
l-,7%; cnd ganglionii erau invadai neoplazic, supravieuirea fr semne de cancer peste 5 ani scdea la 35 %. Statisticile
institutelor oncologice din Bucureti i Cluj ofer statistici mari cu rezultate mult mai bune.
Odat cu punerea problemei n acest fel, importana cii abdominale ctig din ce n ce n teren, n comparaie cu calea
vaginal48.
Totui calea vaginal i pstreaz actualitatea la bolnavele tarate, n dezechilibru organic ireversibil, unde starea
organismului nu permite efectuarea unei operaii pe calea abdominal (btrne peste 70<75 ani, cardiopate, diabetice, obeze etc.).
Snt totui autori (Stoeckel, Amreich, Navratil, Subodh Mitra, Atabekov, Vuia) cu mare experien n cancerul colului uterin,
care au utilizat cu indicaii mult mai largi calea vaginal, rezultatele fiind bune, dar numai n cazurile incipiente.
HISTERECTOMIILE LRGITE EFECTUATE PE CALE ABDOMINAL
PRINCIPIILE OPERA IILOR PE CALE ABDOMINAL PRACTICATE N CANCERUL COLULUI UTERIN N STADIILE IB I U I EFICIEN A
LOR
n cancerul colului, datorit radiosensibilitii procesului tumoral, actul chirurgical a cptat un real sprijin prin asocierea
metodelor radioterapice, ajungndu-se astzi la o metod complex de tratament: asociaia radiochirurgical.
nainte de a prezenta n amnunt tehnicile chirurgicale practicate pe calea abdominal n tratamentul cancerului colului, est e
necesar o prezentare critic a principiilor pe care se bazeaz i a eficienei lor, pentru a le fixa dintr-un nceput valoarea lor practic.
A. Tehnici care aparin chirurgiei de organ Histerectomia total simpl. A fost prima soluie chirurgical oferit acestei boli.
Operaia este ilogic, fiindc rezolv numai problema organului bolnav, lsnd pe loc zone cancerizate sau posibil
cancerizate, ca: parametrele, ganglionii i poriunea superioar a vaginului (fig. 608 A).
Prin aceasta este clcat unul din principiile de baz ale chirurgiei oncologice: trebuie aleas metoda care rezol v radical
procesul canceros, extirparea insuficient fiind de multe ori mai duntoare dect abstenia. Pentru aceste motive histerectomia total
simpl nu mai este recomandat.
B. Tehnici care aparin chirurgiei lrgite (chirurgie de organ extins la esutul conjunctiv din vecintate)
n aceast categorie se ncadreaz tehnica colpohisterectomiei lrgite, propus de E. Wertheim (1898) i tehnicile ce au
derivat ulterior din aceast operaie (tehnicile descrise de Latzko, J. Faure, Bonney, Stanca .a.).
48 Unii autori (Navratil, Mitra din Calcula) ncearc s asocieze histerectomiilor pe cale vaginal, limfadenectomia complementar, practicat intr-unul sau doi
timpi operatori prin incizii inghinale paralele cu arcada femural i extirparea ganglionilor periiliaci i ai foselor obturatoare. Intervenia se face prin ndeprtarea
peritoneului (extraperitoneal). n acest mod s-ar corecta deficienta major a operaiilor pe cale vaginal (imposibilitatea limfadenectomiei). (Tehnica limfadenectomiei
extraperitoneale este descris mai departe.)
498
499
Colpo-histerectomia lrgit Wertheim. Tehnica colpo-histerectomiei lrgite, propus de Ries n 1895 i reluat de Wertheim
n 1898, a reprezentat o cotitur foarte important n tratamentul chirurgical al cancerului colului. n afar de colul canceros, corpul
uterin i anexe, prin aceast tehnic se mai extirp larg vaginul (}l
2
superioar), pediculii supraureterali, subureterali n jumtatea lor
parauterovaginal i ligamentele utero-sacrate, dup disecia prealabil a vezicii urinare, ureterelor i rectului (fig. 608 B).
Dac se analizeaz cu atenie tehnica publicat de Wertheim, constatm c rmn nerezolvate dou probleme: a
ganglionilor49 i a poriunii externe a pediculilor subureterali.
n poriunea rmas neextirpat a pediculilor subureterali pot rmne cuiburi celulare canceroase care asigur recidiva
(bineneles c Wertheim opera la acea dat fr preiradiere). Neextirparea sistematic a ganglionilor explic n cea mai mar e parte
insuccesele operaiei Wertheim; este tiut c ganglionii canceroi nu pot fi sterilizai sigur prin radioterapie. nsui Wertheim
49 Wertheim nu extirpa dect ganglionii palpabili.
500
recunoate c: recidivele au pornit n marea majoritate din regiunea ganglionilor iliaci i numai ntr-o mic minoritate recidivele
s-au produs n esutul cicatricial, adic n teritoriul fostei plgi operatoare pelviene.
Operaia Wertheim nu a dat rezultate mai bune de 6065% supravieuiri peste 5 ani (n stadiile I i II).
Considerm c, dac operaia Wertheim este completat sistematic cu limfadenectomia grupelor ganglionare iliace i
asociat cu tratamentul radioterapie, ea devine o operaie care corespunde concepiei actuale a chirurgiei radicale i a trat amentului
modern al cancerului colului uterin. Este linia adoptat n prezent de coala vienez actual de ginecologie a Profesorului Husslein,
derivat din coala lui Wertheim. Prin aceast completare ea iese din grupa tehnicilor de chirurgie lrgit, devenind o tehnic a
chirurgiei de sistem.
n primele cinci decenii ce au urmat publicaiei iniiale a lui Wertheim (1904), operaia propus de el a suferit numeroase
modificri de tehnic, care ns nu schimb nimic din principialitatea fixat de Wertheim, principialitate pe care am expus-o mai sus.
Unii autori, pentru a reduce maximal riscul ureteral, au restrns aria de esut conjunctiv extirpat, ajungndu-se la mini
Wertheim-ul practicat de Te Linde. Acest autor extirpa numai pediculii supraureterali, lsnd aproape neatini pediculii
subureterali. n acest mod ureterul, evideniat bine n plag, nu mai poate fi lezat cu foarfeca; el rmne nedislocat de la locul su, pe
patul conjunctiv al pediculului subureteral.
Ali autori, condui de ideea radicalismului chirurgical, au extins mult aria esutului conjunctiv periuterin extirpat,
ajungndu-se la o adevrat celulectomie a pelvisului dar lsnd pe loc ganglionii limfatici. Aa este spre exemplu tehnica
recomandat de Latzko, care difer de tehnica Wertheim prin faptul c pediculii subureterali snt extirpai pn la pereii bazinului. n
schimb, ganglionii limfatici snt total ignorai. Odat cu ndeprtarea esutului conjunctiv (partea extern a pediculilor subureterali)
pot fi extirpate i plexurile nervoase hipogastrice inferioare. Organele rmase n pelvis (vezica n special) snt aproape total
denervate, iar ureterele decolate pe o mare ntindere i lipsite de suportul conjunctiv al poriunii externe a pediculilor subureterali
snt expuse (n procent ridicat) la fistule i stenoze cicatriceale postoperatorii.
Ignorarea ganglionilor i pericolul crescut al complicaiilor urinare, prin celulectomia pelvian excesiv, fac ca aceast
operaie s nu mai fie recomandat, avnd o importan istoric.
Ulterior au aprut alte tehnici derivate din tehnica Wertheim; diferenele tehnice snt neeseniale, rezumndu-se la unele
artificii de tehnic, ce uureaz exerez.
Aa spre exemplu, Okabayasi ncepe histerectomia prin secionarea de la nceput a ligamentelor utero-sacrate, fapt ce
permite o ascensionare a uterului i o evideniere mai bun a pediculilor subureterali, ascensionai i ei prin traciunea exercitat pe
uter. Cercetnd literatura se constat c acest artificiu tehnic a mai fost recomandat cu foarte muli ani naintea lui Okabayasi de
Villard i apoi de Toupet, dar aceti autori, fiind chirurgi generali, nu au insistat asupra artificiului tehnic nebtnd moned din el, ca
ginecologul japonez Okabayasi.
Tot ca tehnici derivate din tehnica iniial a lui Wertheim trebuie considerate i tehnicile de histerectomie total lrgit,
recomandate de J. L. Faure n Frana, Bonney n Anglia, Luros n Grecia sau Stanca la noi.
A insista asupra tuturor acestor mici detalii tehnice nu am face dect s crem dificulti cititorului n limpezirea problemelor.
C. Tehnici ce aparin chirurgiei de teritoriu limfatic (chirurgie de organ, extins la esutul conjunctiv de vecintate i
ganglionii limfatici tributari colului)
Principiul chirurgiei de sistem50 const n extirparea, odat cu organul canceros, a esutului conjunctiv de vecintate i a ariei
limfatice tributare.
Toate tehnicile propuse n cadrul chirurgiei de sistem au o not comun: n afar de colpo-histerectomia lrgit, se practic de
principiu limfadenectomia.
Ceea ce le difereniaz i totodat le d o eficacitate diferit este exerez mai mult sau mai puin ntins a esutului conjunctiv
i a ariei limfatice, ntindere ce variaz de la tehnic la tehnic.
Eficacitatea acestei chirurgii de teritoriu limfatic nu s-a putut impune n trecut, deoarece s-a oscilat ntre intervenii unde
limfadenectomia era practicat de principiu, ns exagerat de lrgit (de exemplu: tehnicile lui Thoma Ionescu, Brenier .a.), fapt
care a dus la desconsiderarea utilitii evidrii ganglionare, din cauza mortalitii ridicate i a sechelelor postoperatorii grave, sau
intervenii unde limfadenectomia era practicat de necesitate i limitat la ganglionii palpabili care de multe ori aveau nceput
procesul de periadenit canceroas (de exemplu: atitudinea lui Wertheim sau Faure). Aceste intervenii mai degrab rscoleau aria
ganglionar posibil invadat, dect s o extirpe corect.
Este necesar prezentarea critic a diferitelor atitudini privind necesitatea i modul de executare a limfadenectomiei asociat
colpo-histerectomiei lrgite.
Unii autori au respins ideea evidrii ganglionare puse n discuie pentru prima oar de Thoma Ionescu (1886), J. L. Faure
afirm (1908) c evidarea pelvian complet, cu alte cuvinte operaia care const n evidarea ganglionilor i a esutului celular al
bazinului, este o operaie imposibil. Pentru acest motiv el recomand histero-colpectomia lrgit, fr limfadenectomie.
Ulterior, Faure a revenit asupra acestui exclusivism, recomandnd, ca i Wertheim, extirparea numai a ganglionilor palpabili
sau vizibili, atitudine care este criticabil.
Lecene (1910) susinea c extirparea ganglionilor este un act cu totul secundar i nicidecum unul din scopurile eseniale
ale operaiei. Atitudinea acestor autori cu mare prestigiu chirurgical n epoca respectiv (primele decade ale secolului), a reuit s
abat pentru un timp atenia asupra necesitii limfadenectomiei.
Limfadenectomia a fost respins pentru motivele:
a) Exista concepia c propagarea se face nti la parametre i ulterior la ganglioni (concepia diseminrii din aproape n
aproape). Deci, stadiile I i II (stadii operabile) nu s-ar nsoi de adenopatie.
Am artat c aceast concepie este greit i studiul ganglionilor arat c acetia snt interesai ntr-un procent ridicat i n
stadiile zise operabile (stadiile I i II).
50 Printre primii chirurgi din lume care au pledat pentru aplicarea chirurgiei de sistem tn cancerul uterin a fost chirurgul romn Thoma Ionescu (18601926).
501
b) Procentul mare de mortalitate dat de asocierea exerezei ganglionare la histerectomia Wertheim a fcut pe chirurgii din
aceast vreme s condamne operaia.
Or, am artat deja c astzi cnd tehnicile limfadenohistero-colpectomiei snt puse la punct, cnd s-au stabilit principiile
drenajului corect i mai ales cnd exist posibilitatea combaterii ocului i a infeciei prin antibiotice, mortalitatea a fost redus
aproape la 0 % (statistica Institutelor Oncologice Bucureti i Cluj).
c) Al treilea argument adus de cei ce susineau lsarea pe loc a ganglionilor era c este imposibil din punct de vedere tehnic s
se scoat toat reeaua ganglionar a pelvisului. Deci exerez ganglionar fiind limitat, posibilitatea rm- nerii unor ganglioni ar
ntuneca rezultatele limfadenectomiei. Beneficiul obinut prin operaie ar fi att de mic n comparaie cu dezastrele operaiei, nct
metoda trebuie prsit. La acea dat ideea staiilor ganglionare nu era nc bine precizat, socotindu-se necesar limfadenectomia
total a pelvisului, ca singur act terapeutic judicios.
Or, aceasta fiind imposibil de realizat tehnic n totalitatea ei, limfadenec- tomiile pariale erau considerate inutile. Era un fel
de concepie a totului sau nimic, totul neputndu-se realiza, se opta pentru nimic.
n ultimele dou decenii, de cnd s-a artat rolul pozitiv al stimulrii imunitii ca factor de oprire a diseminrii canceroase,
s-a reluat n discuie rolul ganglionilor limfatici n oprirea diseminrii canceroase (barajul ganglionar). De aici, printr-o
interpretare eronat, unii autori au vnturat ideea necesitii lsrii pe loc a ganglionilor limfatici, pentru ca ei s capteze celulele
canceroase migrate din colul cancerizat, exercitndu-i rolul de baraj protector.
Se uit ns un fapt dovedit experimental: ganglionul limfatic fagocitez la nceput celule canceroase captate, dar prin
epuizarea funcional a fagocitozei, ganglionul este invadat ulterior de celulele canceroase, nscndu-se metastaza. Deci ganglionii
metastazai nu numai c nu mai snt un baraj protector, ci devin, din contr, focare neoplazice din care migreaz celule canceroase
ce vor genera alte metastaze la distan.
Cum nu avem la ndemn o metod clinic de apreciere a ganglionilor invadai fa de cei indemni (pentru a extirpa selectiv
numai ganglionii invadai), este preferabil s extirpm aria ganglionar dovedit statistic c este invadat canceros (adic cu
metastaze constituite n ganglionii total deficitari imunologic).
Limfografia, metod n care s-au pus mari sperane, are att de multe deficiene, nct nu ne putem baza exclusiv pe ea. n nici
un caz microinvazia canceroas ganglionar nu poate fi evideniat prin limfografie. Palparea direct a ganglionilor nu poate nici ea
evidenia microinvazia:
Radioterapia postoperatorie va steriliza celulele canceroase rmase izolat n vasele limfatice dup efectuarea
limfadenectomiei cu mult mai mult uurin dect metastazele ganglionare constituite n mod compact i lsate neextirpate.
Acestea nu snt concluzii teoretice, ci deducii din practica oncologic.
Vom expune pe scurt tehnicile care s-au propus de-a lungul timpului pentru rezolvarea problemei pericolului ganglionar:
a) Tehnici ce asocieaz histero-colpectomiei lrgite extirparea ganglionilor, limitat la ganglionii palpabili. Unul din
susintorii acestei idei este nsui Wertheim. n lucrarea sa fundamental publicat n 1911 ( Die abdominale Operation bei
Carcinoma Colii Uteri, p. 163), Wertheim susine urmtoarele:
n ceea ce privete ganglionii limfatici regionali, rmnem i acum ca i mai nainte la punctul de vedere c acetia trebuie
eliminai numai atunci cnd snt mrii.
Din diferite pri s-a luptat mpotriva acestui punct de vedere (Makenrodt).
n ceea ce privete prerea unei evidri principial complete a ntregului sistem limfatic regional, trebuie s constatm c o
asemenea evidare nu este deloc posibil i apoi deloc necesar n toate cazurile. Ba chiar admind c uneori pot fi gsite metastaze
n ganglionii mici ct un bob de mazre, totui este sigur c n micii ganglioni lunguiei fuziformi (cum apar ganglionii n mod
normal) nu se gsete niciodat esut tumoral. Dar ca s fim siguri c ganglionii limfatici regionali nu snt deloc sau nu snt evident
mrii, nu e suficient simpla palpare a regiunii n chestiune.
Este neaprat necesar s deschidem peritoneul n dreptul lor i s descoperim vasele, nct s putem palpa ntre ele i sub ele,
s decolm n aa fel esutul conjunctiv astfel nct s-1 putem palpa ntre degete: numai aa putem evita s ne scape ganglionii
limfatici ce pot trece neobservai.
Atitudinea propus de Wertheim i adoptat ulterior de foarte muli chirurgi (de ex. Martius) este criticabil.
a) Este principial greit s caui exerez numai a ganglionilor hipertrofiai i suspeci de cancer. Niciodat nu se vor putea
explora corect grupele ganglionare prin simpl palpare.
b) S-a dovedit c nu exist un paralelism ntre hipertrofia ganglionilor i cancerizarea lor. Pot exista ganglioni mici i
cancerizai.
Nu exist criterii macroscopice palpatorii sigure de a aprecia invadarea sau metastazarea n ganglionii cercetai. Examenele
microscopice arat de foarte multe ori cuiburi neoplazice n ganglionii mici i chiar n capilarele limfatice aflate n esut ul conjunctiv
dintre ganglioni, esut ce la palpare nu are nici un caracter care ar trezi suspiciunea. Aceti ganglioni mici nepalpabili, dar canceri-
zai, rmai pe loc, ar continua s creasc dup operaie, asigurnd recidiva.
b) Tehnici ce asociaz histero-colpectomiei lrgite limfadenectomia limitat numai la scoaterea ganglionului principal.
Susintorul acestui punct de vedere a fost Leveuf i toi chirurgii din coala sa (Godard). Acest autor pleca de la ideea c prima staie
ganglionar este totdeauna ganglionul obturator (ganglionul principal). Iniial el preconiza o histerectomie larg i exerez
esutului limfoganglionar dintre vena iliac extern i nervul obturator.
Operaia este uor de suportat de bolnave, dar o considerm ineficient, fiindc premisa ganglionul principal este o
premis fals.
Am artat (vezi capitolul: Noiuni de anatomie oncologic) c proporia n care este invadat ganglionul obturator nu justific
a-1 intitula ganglionul principal. Cuneo i Marcille, Lazaro, Taussig arat c ganglionii care snt interesai cel mai des snt situai pe
artera iliac extern, aproape de jonciunea cu hipogastrica. Deci nu se poate vorbi de ganglionul principal i nici de ganglionii
principali, ci de grupe ganglionare principale. Aadar operaia propus de Leveuf i care a fcut extrem de mare vlv (i astzi
figureaz n unele tratate de chirurgie acest tip de operaie) este ineficace, deoarece las pe loc ali ganglioni invadai, poate mai
principali dect ganglionul obturator.
502
c)Tehnici prin care se extirp ntregul sistem limfoganglionar al pelvisului, lsind pe Ioc uterul i esutul conjunctiv pelvian,
procesul canceros cervico-parametral fiind sterilizat prin radioterapie preoperatorie. Taussig, ncurajat de succesele obinute prin
radioterapia cancerului colului uterin (radioterapie local asociat cu roentgenterapia extern), propune s se renune la operaia
Wertheim (operaie ocant, ce duce la extirparea esutului conjunctiv pelvian, esut ce poate fi sterilizat oncologic prin
radioterapie), care s fie nlocuit cu limfadenectomia lrgit a pelvisului pe cale transperitoneal, uterul i esutul conjunctiv
pelvian iradiate rmnnd pe loc (fig. 608 C). Atitudinea ar fi asemntoare cu aceea practicat actualmente n cancerul buzei
inferioare, unde, dup vindecarea leziunii prin radioterapie se asociaz evidarea ganglionar submaxilar i late- rocervical.
Autorul afirm c procednd n acest mod (pe 1 000 de cazuri) a ridicat proporia vindecrilor de peste 5 ani cu 35 % n plus
fa de rezultatele obinute prin radioterapia singur.
Lurie, considernd metoda interesant, o aplic i el, fr a publica rezultatele n timp.
Semnalm c Santy i M. Dargent (1950) folosesc o variant a acestei atitudini recomandnd ca dup iradiere s se fac o
limfadenectomie larg a bazinului, asociat histerectomiei totale simple. Autorii renun la scoatarea parametrelor sterilizate de
radiu pentru a nu expune ureterele la fistule sau stenoze postoperatorii.
Critica metodei Taussig const n aceea c radioterapia nu reuete totdeauna s sterilizeze leziunea colului i infiltraia
parametrelor, procesul canceros continund s evolueze n aceste cazuri (aproximativ 10%).
Nu descriem n mod separat tehnica limfadenectomiei pelvisului, deoarece ea este identic cu timpul ganglionar al
limfadeno-histero-colpectomiei, sau cu limfadenectomia pelvisului pe cale extraperitoneal, tehnici descrise pe larg mai departe.
d)Tehnici prin care se extirp ntregul esut limfoganglionar al pelvisului (cu cele trei staii), impreun cu tot esutul
conjunctiv pelvian51 in bloc cu anexele uterul i vaginul.
1. Histerocolpectomia extins tip Thoma Ionescu (1896). Reprezentantul i promotorul acestei metode a fost Thoma Ionescu
(1896), care are meritul de a fi susinut printre primii n lume, cu autoritate, necesitatea limfadenectomiei de principiu i nu de
necesitate, asociat histerocolpectomiei lrgite.
Iat pe ce fapte i baza Thoma Ionescu principiul operaiei sale. Cercetrile fcute n clinica sa de A. Jianu, Brukner i
Mezincescu (1910) pe piesele operatoare au artat c:
a) invadarea ganglionar este frecvent ntlnit (61,5% din cazuri, fr s fie precizat stadiul clinic al cazurilor);
b) ganglionii pot fi prini chiar n cancerele limitate la col, fr nici o invadare microscopic a parametrelor;
c)invadarea canceroas a parametrelor nu implic invadarea neoplazic a ganglionilor;
d) volumul ganglionilor nu este in raport direct cu invadarea neoplazic;
e) nu exist etape fixe n propagarea neoplasmului la ganglioni. Pot fi prini ganglionii situai la mare distan (ganglioni
promontorieni, iliaci primitivi etc.) n timp ce ganglionii apropiai (iliaci externi, ganglionii de la bifurcarea iliacei) snt indemni. Nu
se specific ns faptul c aceste grupe ndeprtate snt foarte rar prinse primitiv;
f) sediul, ntinderea i forma clinic a cancerului de col nu au nici o legtur direct cu invadarea ganglionilor limfatici.
Neoplasme mici pot prezenta adenopatia canceroas, pe cnd cancere mari pot avea ganglioni indemni.
Pe baza acestor constatri, Thoma Ionescu preconizeaz n 1896 histerectomia abdominal lrgit cu evidarea
iliolombo-pelvian, extirpndu-se odat cu uterul toate grupele ganglionare i tot esutul conjunctiv al pelvisului de la aort n jos
(fig. 608 D). Pentru a evita hemoragiile mari, T. Ionescu practica ligatura sistematic a arterelor hipogastrice.
Thoma Ionescu avea o mortalitate iniial de 40% prin aplicarea acestei operaii, pe care a redus-o ulterior la 25%.
Sechelele postoperatoare erau de foarte multe ori grave, nct se creau veritabili infirmi (fistule vezicale sau ureterele, stenoze
ureterale, denervri ale vezicii urinare urmate de retenii cronice de urin etc.)., motive pentru care operaia lui Thoma Ionescu nu a
fost adoptat de lumea chirurgical a epocii.
Principiile operaiei lui T. Ionescu au fost reluate n zilele noastre de diferii autori, care bineneles uit pe precursorul lor, T.
Ionescu, care, naintea lui Wertheim preconizeaz operaia din care astzi deriv toate tehnicile operatorii de histerectomii
considerate cu adevrat radicale, ca de exemplu:
2. Histero-colpectomia extins tip Meigs (1944). Meigs propune n 1944 o tehnic foarte apropiat de a lui Thoma Ionescu
(1897) (Henri Robert denu- mente operaia lui Meigs ca fiind la perfection raisonne).
3. Histero-colpectomiile extinse tip Magendie i Brenier (1951). In Frana, Magendie J. popularizeaz tehnica lui Meigs,
aducndu-i unele modificri tehnice.
n 1951 Brenier n Frana public o tehnic denumit de el limfadeno- histero-colpectomie, care i ea este o repetare a
operaiei Thoma Ionescu.
4. Histero-colpectomia extins tip Brunschwig (1955). In 1955 chirurgu) american A. Brunschwig reia tehnica lui Thoma
Ionescu (fr s-1 aminteasc! la care adaug n plus extirparea esutului conjunctiv pelvian In bloc cu artera i vena hipogastric, n
plag aprnd rdcinile nervului sciatic (timp inutil i periculos dup experiena noastr; dealtfel i Henri Robert denumete
operaia lui Brunschwig: g Ies voies dangereuses).
Histerectomia superlrgit propus de A. Brunschwig are urmtoarele caracteristici:
1. Extirp uterul i vaginul (2/3 superioare), fapt ce creeaz un vagin nefuncional (prea scurt).
2. Extirp n totalitate esutul conjunctiv pelvian din fosele obturatoare, aprnd n plag muchii obturatori interni, extirpnd
i poriunea profund a pediculului subureteral, mergnd cu extirparea conjunctivului pn la muchii ridictori anali ce apar i ei
evident n plag.
Extirparea n totalitate a esutului conjunctiv pelvian este foarte periculoas i inutil dup experiena noastr.
Extirpnd i 1/3 extern a pediculului subureteral extirp i nervii vezicii urinare, cu grave schele postoperatorii (retenie de
urin prin imposibilitatea contractrii detrusorului vezicii). De asemenea dispare i suportul conjunctiv necesar pentru meninerea
troficii ureterului (aa se explic gravele complicaii postoperatorii n tehnica Brunschwig jpe 181 cazuri 10 rinichi pierdui prin
51 Aceste tehnici au fost denumite convenional de noi histerectomii radicale pentru a le deosebi de histerectomiile lrgite tip Wertheim care pe lng uter i
vagin extirp larg esutul conjunctiv pelvian, lsnd pe loc ganglionii.
503
hidronefroze poststenoze ureterale i 22 fistule ureterale). Ligamentele utero-sacrate: vor fi secionate ct mai posterior posibil, f
apt care este o mare greeal dup noi, att o greeal anatomo-fiziologic ct i oncologic; greeala anatomo-fiziologic este c
procednd cum indic Brunschwig (vezi citatul autorului reprodus mai sus) vom rezeca n totalitate plexul nervos hipogastric inferior
(ganglionii nervoi Lee-Frankenhauser) fapt ce va accentua n plus denervarea vezicii (retenii) i a ampulei rectale (constipaii
rebele postoperatorii). Henri Robert, studiind tulburrile urinare tardive (Annale de Chir., 1960,14; 377) ajunge la concluzia
gravitii excepionale a acestor denervri vezicale afirmnd: urologii de prestigiu condamn practicarea izolrii ureterelor
(telefonarea ureterelor, n.n.), ajungerea la pelvisuri ngheate, pietrificate (prin esutul cicatriceal ce ocup spaiul pelvian din
care s-a extirpat n ntregime esutul conjunctiv, n.n.), temndu-se c operatele nu mor vindecate de cancerul lor, ci mor prin anurie,
datorit buneivoine a chirurgilor (care extirp n exces esutul conjunctiv pelvian, n.n.).
Citm alt afirmaie a lui H. Robert: Enervarea vezical este cauza tulburrilor (urinare n.n.). Anestezia vezical, paralizia
motorie i pierderea elasticitii fibrelor vezicale . . . dau tulburri constante dar tranzitorii. Totui tulburrile vezicale . . . rmn
definitive i ireversibile, n cazurile unde enervarea anatomic a fost mai extins.
Iat deci clar expuse consecinele acestui exces de chirurgical izare a histerectomiilor lrgite. Aceleai critici aduse odinioar
operaiei lui Thoma Ionescu pot fi aduse azi i operaiei Brunschwig.
Ligamentele utero-sacrate nu snt o cale principal a extinderii neoplazice, calea principal de extensiune neoplazic fiind
ligamentele laterale Mackenrodt. De ce atunci trebuie scoase n ntregime, pn la sacru?
Extirparea esutului conjunctiv pn la planeul pelvisului este inutil, fiindc n aceast zon (din vecintatea planeului
muchilor ridictori anali), nu difuzeaz procesul canceros de la col n stadiile operabile (I i II).
3. Disecia ganglionilor limfatici ncepe de la terminarea aortei (bifurcaia) (staia a IlI-a ganglionar) i merge n jos i
anterior pe pereii pelvisului pn la arcada femural (ca i n tehnica lui Thoma Ionescu).
4. Elementul nou al tehnicii Brunschwig fa de tehnica lui T. Ionescu este extirparea n ntregime a arterelor i venelor
hipogastrice.
Citm din tehnica descris de Brunschwig: Artera (hipogastric n.n.) este izolat aproape de origine, legat i secionat . . .
Ramurile arterelor fesiere, care snt puse n tensiune snt legate individual . . . Sub arter, marea ven hipogastric al crei perete este
subire, este legat i secionat aproape de jonciunea sa cu vena iliac extern. Segmentul distal al venei hipogastrice este tras
nainte, ceea ce permite a se izola venele fesiere, care se angajeaz posterior ntre rdcinile nervului sciatic. Ele snt pensate,
secionate i legate. Trebuie procedat cu mare grij din cauza posibilitii ruperii acestor vene. Dac acest accident grav apare,
venele se retract n spatele marilor trunchiuri nervoase, unde este foarte dificil, dac nu imposibil s le pensm.
Pentru combaterea hemoragiei, Brunschwig recomand tamponarea puternic cu mee, exteriorizate prin vagin.
5. Dup extirparea vaselor hipogastrice n plag apar foarte evident toate rdcinile plexului lombo-sacrat care vor forma
nervul sciatic.
6. Extirp larg peritoneul pelvian (ca i n tehnica Thoma ionescu) nct nu mai peritonizeaz la sfritul operaiei (T. Ionescu
peritoniza cu sigmoidul).
7.Ureterele rmn denudate pe o mare ntindere (poriunea lor pelvian), ca i n tehnica T. Ionescu, dar acoperite, n tehnica
Brunschwig, cu o fie de seroas peritoneal pstrat intenionat (n tehnica T. Ionescu ureterele rmneau n nveliul protector al
capsulei ureterale Waldeyer i al esutului conjunctiv periureteral).
Brunschwig nu asociaz radioterapia (pre- sau postoperatorie) actului chirurgical. El declar textual: Radium? Niciodat!.
Meigs i Magara de asemenea nu iradiaz. Am reprodus pe larg tehnica lui Brunschwig (1951) pentru a arta identitatea principiilor
pe care se bazeaz cu tehnica lui Thoma Ionescu (1896).
5. Histero-colpectomiile extinse tip Huguier (1958) i Magara (1964). n 1958 Huguier, Cerbonnet i Scaii descriu o tehnic
de histerectomie total cu celulectomia total a pelvisului, pe care H. Robert o denumete la Quete de l'absolu, iar n 1964
japonezul Magara descrie o tehnic pe care H. Robert
0 denumete le triomphe de la precision .
La o analiz atent, toate aceste tehnici nu snt altceva dect mici modificri ale tehnicii Thoma Ionescu, adevratul precursor
al chirurgiei radicale a uterului canceros, care a ntrevzut drumul just pe care trebuie s se dezvolte chirurgia modern a cancerului
(chirurgie de sistem, de teritoriu limfatic) nc din 1896.
Obieciunile personale pe care le pot aduce tuturor acestor tehnici hiperlrgite (Meigs, Brunschwig, Magara, Huguier i
Cerbonnet .a.) snt c repet erorile comise de Thoma Ionescu: extirparea n totalitate a esutului conjunctiv pelvian i extirparea
excesiv a unor grupe ganglionare limfatice (staia a IlI-a: ganglionii aortico-cavi) care snt rareori invadai neoplazic n stadiile
operabile
1 i II.
e) Tehnici prin care se extirp raionai i eclectic atit esutul limfoganglionar, cit i esutul conjunctiv pelvian, in bloc cu
anexele, uterul i vaginul, datorit proteciei radioterapiei.
Limfadeno-histero-colpectomia lrgit (tehnica Petroanu, Chiricu, Trestioreanu, Mudric, 1956). Dup cum am vzut,
tehnicile de colpohisterectomii extinse expuse anterior (Thoma Ionescu, Meigs, Magendie, Brenier, Brunschwig, Huguier i
Magara) au o caracteristic comun: exerez excesiv a formaiilor anatomice prin care se poate extinde procesul canceros.
Toate aceste tehnici extirp pe lng uterul canceros i anexe, cel puin jumtatea superioar a vaginului (Brunschwig rezeca
2/3 superioare), ntreg esutul conjunctiv pelvian, pediculul supra- i subureteral (ligamentele Macken- rodt); ligamentele
utero-sacrate, esutul conjunctiv lateral, pn la pereii pelvieni i n jos pn la planeul muchilor ridictori anali (de cele mai multe
ori cu nervii vezicii cu tot), ntreg sistemul limfatic ganglionar al pelvisului (cu toate cele 3 staii limfatice ganglionare) de la aort i
cav n jos (ganglionii paraaortico- cavi, promontorieni i pararectali, iliaci primitivi, iliaci externi, hipogastrici i retrocrurali),
denudnd ureterele, ce vor rmne suspendate ca nite fire telefonice. Am vzut sechelele urologice grave la care snt expuse aceste
bolnave: paralizia sau atonia vezicii urinare urmat de infecii urinare grave sau fistule i stenoze uretererale ce duc n final la
compromiterea rinichiului (rinichi mut). O grav complicaie este i apariia pelvisului ngheat, adic un pelvis ocupat n totalitate
de un bloc cicatriceal dur, uria. De asemenea vaginul rmas att de scurtat (1/3 inferioar) devenea practic inutilizabil.
Cum se explic acest abuz anatomic de exerez lrgit care tulbur profund fiziologi pelvisului ?
504
Explicaia este c aceti autori neapreciind avantajele uriae ale radioterapiei (ignorn- du-le chiar), au fost nevoii s extirpe
excesiv de abuziv toate formaiile anatomice care pot fi invadate canceros, spernd c prin aceasta pot ndeprta n totalitate cancerul.
Am reprodus declaraia lui Brunschwig: Radium ? Jamais!. Teama de a asocia radioterapia cu chirurgia venea probabil de
acolo c ginecologii i chirurgii activau n clinicile lor, separate de centrele de radioterapia cancerului. Poate a influenat i faptul c
radioterapia cancerului de col uterin a parcurs i ea un drum spinos i plin de riscuri. Iniial (perioada 1925- 1945) cnd iradierile
erau excesive, se produceau uneori fistule rdice vezico-vaginale sau recto- vaginale sau radionecroze dureroase, urmate de stenoze
ureterale sau radiodistrofii vezicale (cistita rdic) sau rectale (rectita rdic), complicate cu dureri insuportabile, hemoragii i
infecii redutabile.
Aceste complicaii datorite aplicaiilor intracavitare excesive de radium se asociau cu ineficiena roentgenterapiei externe a
pelvisului; aceste radiaii emanate de aparate de roentgenterapie, avnd o putere redus de penetrare (250 KV) erau oprite n cea
mai mare cantitate de tegumente, determinnd radionecroze cutanate severe, deseori intratabile; n schimb erau lipsite de eficien n
profunzimea pelvisului, aa c era foarte greu, dac nu imposibil s concentrezi n ganglionii limfatici pelvieni o doz tumoricid de
radiaii.
Odat cu perfecionarea tehnicilor de aplicare endocavitar a rudiumului sau alte surse radioactive (surse nchise de izotopi
radioactivi: cobalt, cesiu, ytriu etc.), apariia colpostatelor, a aparatelor after loading cu telecomand, odat cu perfecionarea
tehnicilor de dozimetrie, ajungndu-se la calcularea perfect a curbelor de izodoze, nct se tie exact azi, doza de radiaii
administrat n fiecare punct anatomic al pelvisului i n sfrit odat cu apariia aparatelor cu nalte energii (megavoltaj) cum ar fi
bomba de cobalt cu o ncrctur de 6000 mCi (mlicurie) sau acceleratoarele lineare de 2025 MeV(megaelectroni voli), cu o
putere excepional de penetrare n esuturi, problema radioterapiei cancerului colului uterin s-a tehnicizat ntr-atta, nct succesele
snt maximal asigurate, iar insuccesele snt minimale. Doza de sterilizare a procesului canceros prin radiaii (cca 6000 r) poate fi
atins astzi n mod matematic n orice punct al pelvisului (vezi fig. 565 i 566), fr riscul complicaiilor redutabile din trecut.
Dar esutul canceros are curiozitile lui biologice. De exemplu, la nivelul colului unde esutul canceros (prezent n mod
compact) primete o doz uria (20 00030 000 r) de radiaii (vezi fig. 565), n aproximativ 10% din cazuri procesul canceros nu
poate fi distrus n totalitate; rmn mici insule de celule radiorezistente care ncep s evolueze dup ani de zile, asi - gurnd recidive.
Acelai fenomen se poate ntmpla i n cile de propagare a cancerului de col, adic n parametre sau ganglionii pelvisului,
posibil sau sigur invadai canceros. n parametre insuccesele snt mai rar ntlnite datorit faptului c exist un abundent esut
conjunctiv lax, bine vascularizat, iar masa neoplazic nu este att de compact, ci diseminat difuz.
Dac un vas (capilar) limfatic trombozat cu celule canceroase sau un ganglion mic canceros poate fi cu siguran (sau aproape
sigur) sterilizat prin procedeele moderne de radioterapie, un ganglion canceros de mare volum, unde condiiile circulatorii n masa
compact neoplazic snt deficitare, va fi mai greu sau chiar imposibil de sterilizat prin radioterapie. Aceste mase tumorale vor putea
fi ns extirpate chirurgical. Acum superioritatea calitativ a tratamentului asociat radiochirurgical devine simplu de neles. Sub
protecia unei iradieri corecte a pelvisului, ne permitem s practicm limfadeno-histero-colpectomia cu o exerez mai puin
exagerat a esuturilor pelvisului, menajnd acele formaii anatomice indispensabile unei bune fiziologii a organelor pelvisului i
care din fericire nu snt o cale principal de difuziune a cancerului (de exemplu, poriunea extern a pediculilor subureterali),
extirpnd larg formaiuni anatomice n care pot rmne cuiburi de celule canceroase nesterilizate de radioterapia efectuat i care
statistic se dovedesc a fi posibile sedii ale unor recidive (de ex. colul cancerizat i ganglionii staiei I i a Il-a limfatice). Aceasta a
fost gndirea care a stat la baza elaborrii tehnicii limfadeno-histero-colpectomiei lrgite (1954 1957)* de echipa de chirurgi a
Institutului Oncologic Bucureti (Petroanu, Chiricu, Trestioreanu, Mudric) care a colaborat strns i armonios cu echipa de
radiologi ai aceluiai institut (Dragon V., Popovici O., Spiridon M, Bunescu U .a.), ajungndu-se la o metod terapeutic care poate
asigura vindecarea prin minimum posibil de mutilare anatomic (fig. 608 E).
Ulterior aceast tehnic s-a ameliorat prin practica zilnic din Institutele Oncologice din Bucureti i Cluj, astzi existnd o
experien acumulat pe cteva mii de cazuri operate astfel, cu rezultate excepionale n timp, cu o mortalitate aproape redus la 0%
i cu sechele practic inexistente (vezi datele statistice).
Limfadeno-histero-colpectomia lrgit este de fapt o adaptare a operaiei propus de Thoma Ionescu n 1896 (histerectomia
abdominal lrgit cu evidare ilio-lombo-pelvian) la evoluia actual a ideilor asupra biologiei cancerului uterin
(radiosensibilitatea) i asupra modului de propagare n pelvis (i organism) a acestei boli, existnd ci principale i ci secundare de
diseminare precum i staii ganglionare cu importan diferit; ea ine seama i de formaiile anatomice nervoase ce asigur o
fiziologie normal miciunii, ca i de trofica ureterelor. De asemenea, aceast operaie ia n considerare i marile avantaje ale
radioterapiei n obinerea vindecrilor.
Ea este o tehnic care mpinge radicalismul anatomic (exerez chirurgical) la maximum permis de fiziologia organelor
pelviene (uretere, vezic, rect). Dac pe vremea lui Thoma Ionescu era permis abuzul de exerez, mpingndu-se mutilarea
anatomic la maximum posibil, sacrificnd fiziologia, necunoscut bine n acea epoc, astzi optica s-a schimbat, cutnd s se
mpace radicalismul anatomic cu fiziologia pelvisului, nediminund cu nimic, ba chiar amplificnd ansele de vindecare a bolii de
baz: cancerul.
Principiile operaiei i eficiena ei. Tehnica limfadeno- histero-colpectomiei lrgite se bazeaz pe principiile chirurgiei de
sistem.
Ea extirp larg i n bloc organul cancerizat: colul uterin n bloc cu uter anexe i o poriune din vagin (1/21/3
superioar); esutul conjunctiv pelvian din vecintatea colului canceros i ganglionii limfatici ai pelvisului posibil invadai.
Exist diferene eseniale ntre celelalte tehnici de histerectomii lrgite cu limfadenectomii pelviene (T. Ionescu, Meigs,
Brunschwig, Magara etc.) i tehnica limfadeno-histero-colpectomiei lrgite practicate de noi.
Care snt aceste diferene?
I In acea epoc radioterapia extern la noi se mrginea la iradierea convenional cu 200300 KV, energiile nalte aprnd
mai trziu. Raionamentele pe care se bazeaz aceast operaie (L.H.C.) au rmas valabile i n noile condiii de iradiere.
1. Diferene n ce privete extirparea ganglionilor limfatici pelvieni. Tehnica limfadeno-histero-colpectomiei lrgite
nlocuiete extirparea ntregii reele limfatice a pelvisului (toate cele 3 staii limfatice) prin extirparea numai a staiilor limfatice
ganglionare I i parial a Il-a, adic: extirpm ganglionii retrocrurali, ai arterei uterine (parametriali), iliaci externi, ai fosei
505
obturatoare, hipogastrici i iliaci primitivi; numai aceste grupe ganglionare, care de altfel snt cele mai frecvent invadate, n stadiile
operabile (I i II) pot fi extirpate radical, fiind relativ uor abordabile, ganglionii fiind strni anatomic la un loc i nu dispersai.
Grupele posterioare (ganglionii pararectali, promontorieni, parasacrai i aortico-cavi) nu pot fi extirpate n totalitate,
ganglionii fiind prea disperasai anatomic i mult mai greu accesibili exerezei. Aceste grupe posterioare snt invadate tardiv (dup
invadarea grupelor anterioare), cnd procesul canceros este att de extins n parametre, nct practic devine inoperabil radical.
Citm spre exemplu statistica lui Brunschwig i Daniel (1962) asupra invaziei canceroase ganglionare (efectuat pe cazuri
operate fr iradiere).
Ganglioni invadai Nr. cazurilor
1
.
Ganglionii parametriali (ai
arterei
uterine) 19
2
.
Ganglionii obturatori 20
3
.
Ganglionii iliaci externi 17
4
.
Ganglionii hipogastrici 15
5
.
Ganglionii iliaci primitivi 12
6
.
Ganglionii promontorieni 7
7
.
Ganglionii periaortici 5
Rezult c ganglionii pe care-i extirpm noi (ganglionii parametriali, retrocrurali, obturatori, iliaci externi hipogastrici, iliaci
primitivi) i care aparin staiilor I i a Il-a au fost gsii invadai de 83 de ori iar ganglionii staiei a IlI-a (promontorieni i periaortici)
au fost invadai canceros numai de 12 ori.
Se tie ns c Brunschwig opera i stadiile III, i nu este exclus ca tocmai n aceste cazuri s fi fost gsit invazia staiei a
IlI-a limfatice (ganglionii paraaortici).
Henri Robert (1969), referindu-se la aceast problem afirm: Pe 272 limfadenectomii, majoritatea ganglionilor invadai
erau din grupul iliac extern i obturator; uneori au fost gsii invadai ganglionii hipogastrici, o singur dat au fost gsii invadai
ganglionii promontorieni i nu n mod excepional am gsit i ganglionii retrocrurali.
Tot Brunschwig (1954) ntr-un alt studiu mai vechi asupra aceleiai probleme d urmtoarea statistic:
Ganglioni invadai Dre
apta
Stin
g
1
TOTAL
Lan iliac primitiv 3 3 6
Lan( iliac extern 13 15 28
Lan hipogastric 5 6 11
Lan obturator 14 9 23
Ganglionii din parametre 16 13 29
Ganglionii bifurcaiei aortei 5 5
Chiar dac aceste statistici nu dau o situaie absolut real* (deoarece nu prezint constelaia adenopatiilor fiecrui caz n
parte), totui ele arat un fapt de necontestat:
analiznd aceste date rezult c din numrul total de 73 de ganglioni invadai canceros, 62 (85%) aparineau staiei I
limfatic (grupe ganglionare anterioare), 11 aparineau staiilor a Il-a i a IlI-a limfatice (grupe ganglionare posterioare). Dintre
acetia din urm, mai mult de jumtate (6 cazuri) erau ganglioni iliaci primitivi, adic aparineau acelei pri din staia a Il-a limfatic
care se extirp prin tehnica limfadeno-histero-colpectomiei lrgite, odat cu ganglionii staiei I limfatice.
Presupunnd c toate aceste bolnave din statistica lui Brunschwig s-ar fi operat dup tehnica limfadeno-histero-colpectomiei
lrgite preconizat de noi, adenopatiile canceroase ar fi fost extirpate ntr-o proporie de 94,6%.
Toate aceste argumentri statistice snt fcute cu scopul de a demonstra eficiena tehnicii limfadeno-histero-colpectomiei
lrgite n ce privete posibilitile de extirpare a ganglionilor invadai neoplazic n stadiile operabile (I i II) ale cancerului colului.
Tehnica noastr este cu mult mai puin delabrant n comparaie cu aceea practicat de Brunschwig, cu toate c eficiena
limfadenectomiei este aproape egal n ambele tehnici.
Grupele ganglionare posterioare (staiile a Il-a i a IlI-a), n afar de ganglionii iliaci primitivi, snt risipite pe peretele
posterior al pelvisului, ntre alte formaiuni anatomice (rect, aort, cav etc.) motiv pentru care nu pot fi uor abordate chirurgical i
deci nu pot fi extirpate radical (n bloc) din punct de vedere tehnic. A ncerca extirparea n aceeai edin operatoare a t uturor
staiilor limfatice ale pelvisului nseamn a recurge la decolri ntinse, care mresc ocul operator, ca i posibilitile de hemoragie
intraoperatorie sau infecie postoperatorie. De asemenea a ncerca extirparea ganglionilor promontorieni, parasacrai i
lombo-aortici nseamn a decola ureterele pe distane mult mai mari, dect cele permise de biologia lor, mrind riscul stenozelor i
fistulelor prin necroz ureteral.
Exist deci o limit a limfadenectomiei eficiente: dac pentru staiile I i parial a II-a ganglionare, avem ansa c snt
cantonate compact n teritorii anatomice uor accesibile chirurgical unde se poate practica o limfadenectomie radical, pentru staia
506
a IlI-a (i parial a II-a: ganglionii pararectali i promontorieni) situaia se schimb. Dispersia anatomic larg a ganglionilor,
profunzimea lor topografic nu mai permit o exerez anatomic radical i eficient. Se scot unii ganglioni i rmn alii pe loc. In
plus nu se tie dac invazia neoplazic ganglionar nu a mers ascendent pn n torace sau chiar mai sus (am avut cancere de col n
stadii naintate unde se palpau ganglionii canceroi supraclaviculari stngi).
Forgue a afirmat odinioar c limita operabilitii cancerelor de sin este clavicula, referindu-se la invazia ganglionilor
supraclaviculari; parafraznd putem afirma c pentru cancerele uterine limita operabilitii este promontoriul. Or, n tehnica
limfadeno-histero- colpectomiei lrgite exerez ganglionar pelvian este mpins pn la bifurcarea aortei (originea arterelor iliace
primitive); dac am fi mpins mai sus limfadenectomia am fi mrit apreciabil riscul vital imediat i nu sntem deloc convini c am fi
ameliorat cu ceva n plus prognosticul oncologic ndeprtat.
Trebuie avut n vedere c inoperabilitatea radical nu ine numai de dispersia limfatic ascendent. Inoperabilitatea ine i de
extensia cancerului n bazin: invazia total a parametrelor sau invazia rectului i vezicii. De obicei cancerele inoperabile (stadiile III
i IV) au prins ganglionii grupelor posterioare i orict de radical am ncerca noi extirparea ganglionilor paraaortici, situaia e
pierdut deja prin extensia masiv pelvian.
Acestea snt deci motivele pentru care, n tehnica limfadeno-histero-colpectomiei lrgite pe care o practicm hi stadiile I i II
ale boiii nu se extirp dect staia I limfatic i parial a II-a.
La Congresul Mondial de" OncologieBuenos Aires, oct. 1978, Averette (SUA) a susinut c metastazarea ta ganglionii
paraaortici este mult mai frecvent: 5% ta stadiul Ib i 25% In stadiul 11b (verificare intraoperatorie).
Dac n timpul operaiei se constat prezena vreunor ganglioni latero-aortici sau pararectali mrii (palparea atent a
acestor regiuni anatomice fiind obligatorie), acetia se vor scoate n mod izolat, prin incizii practicate n peritoneul posterior, pentru
a fi examinai histopatologic. Constatarea invadrii lor canceroase modific n sens negativ ansele unui prognostic favorabil i
trebuie atras atenia radioterapeutului pentru a fi iradiat postoperator i regiunea n care au fost gsii aceti ganglioni i care va fi
marcat cu clipsuri metalice, pentru a putea fi reperat radiografie i iradiat intit. 52
Referitor la eficiena limfadenectomiei putem afirma c toate bolnavele cu ganglioni invadai ar fi decedat n primii 5 ani
dac nu li se practica limfadenectomia. Statistica de mai jos (dup Chiricu-Ric, 1972) arat eficiena extirprilor ganglionare.
Tabel
Supravieuirea la 5 ani dup limfadenectomie a cazurilor de cancer al colului uterin cu metastaze
ganglionare
Nr. bolnavelor cu Supravieuirea
Autorul metastaze
ganglionare
la 5 ani (%)
Brunschwig i Daniel, 1958 99 26,0
London i Dunn, 1965 12 50,0 (St. III)
Huguier i Cerbonnet, 1967 30,0 (St.III-III)
Kolstad, 1968 50,0 (St. I B)
Burch i Chalfant, 1970 37 51,6 (St. I11)
Dargent, M(cit. de Wolff, 1968) . 24,0
Institutul Gustave-Roussy (cit. de Sarazzin, 1970) 33,0 (St. I)
Meigs (cit. de H. Robert, 1969) B 35,0
Majoritatea autorilor citai (Brunschwig, Huguier, Meigs) s-au bazat numai pe exerez chirurgical neapelnd la radioterapie
pre- sau postoperatorie.
Este evident c radioterapia poate steriliza ganglionii cancerizai de mici dimensiuni i celulele neoplazice dispersate, n
reeaua capilarelor limfatice pelviene.
La Institutul Oncologic Cluj-Napoca au fost urmrite 50 cazuri n stadiile clinice I i II, care au fost gsite cu ganglioni
invadai canceros. Supravieuirea la 5 ani a fost de 19,1% cnd tratamentul a fost exclusiv chirurgical i de 32 % cnd dup extirparea
uterului i ganglionilor cancerizai s-a efectuat n plus i iradierea zonelor ganglionare.
Statistica noastr (ca i a altor autori citai) se refer la cazuri iradiate cu radioterapia convenional (200 KV).
Astzi iradiem cu bomba cobalt (radioterapie de megavoltaj) care avnd o putere de penetrabilitate uria are anse mult mai
mari de a steriliza ganglionii invadai neoplazic i de mici dimensiuni care ar scpa limfadenectomiei chirurgicale.
2. Diferena n ce privete extinderea exerezei esutului conjunctiv pelvian. Tehnica noastr (L.H.C.L.) nlocuiete extirparea
ntregului esut conjunctiv pelvian (not caracteristic a tuturor tehnicilor de colpohisterectomii totale radicale citate) cu extirparea
selectiv a acestuia.
Se extirp astfel:
1. Numai acele zone care reprezint ci principale de diseminare canceroas (de ex. ligamentele Mackenrodt), chiar dac au
fost corect iradiate postoperator.
2. Snt extirpate de asemenea i formaiile conjunctive ce au o importan mai redus att n diseminarea procesului canceros
ct mai ales n fiziologia pelvisului; citm ca exemplu partea anterioar a ligamentelor utero-sacrate. Se
tie c diseminarea canceroas n ligamentele utero-sacrate ncepe de obicei dup ce ligamentele cardinale ale lui
Mackenrodt au fost invadate cu esut neoplazic, curentul principal de drenaj limfatic fiind astfel blocat. In aceste condiii intr n
funcie calea vicariant de drenaj limfatic al colului reprezentat prin limfaticele ligamentelor utero-sacrate i utero-vezicale.
52 Iradierea ganglionilor paraaortici se va face n condiii grele din cauza interpunerii anselor intestinale ntre sursa
radifer i ganglionii cancerizai.
507
3. Snt exceptate de la exerez acele formaiuni anatomice vasculo-conjunctive care au un rol deosebit de important n
fiziologia pelvisului cum ar fi: partea posterioar a ligamentelor utero-sacrate (ultimii 22,5 cm) pe a cror fa extern snt situai
ganglionii nervoi vegetativi ai lui Lee-Frankenhuser, de unde pleac filetele nervoase ce controleaz motilitatea vezicii urinare (i
a rectului), sau 1/3 extern a pediculului subureteral, pe unde merg spre vezic nervii ce asigur miciunea, precum i arterele
ombilico-vezicale cu perdeaua de esut conjunctiv suspendat de ele, prin care merg spre vezic numeroase filete nervoase provenite
din plexul vegetativ hipogastric inferior.
De asemenea pstrarea treimei externe a pediculului subureteral este esenial pentru meninerea troficii ureterale disecate,
asigurndu-le un suport conjunctiv, fapt ce evit instalarea stenozelor sau necrozelor ureterale.
Din fericire toate aceste formaiuni anatomice neextirpate prin tehnica noastr (L.H.C.L.) nu snt ci principale de difuziune
a procesului canceros i de obicei nu snt invadate neoplazic n stadiile operabile (stadiile I i II).
Pentru a avea asigurat securitatea bolnavelor, aceste formaiuni anatomice primesc prin iradiere doze ce realizeaz
sterilizarea acestor zone, prin distrugerea celulelor canceroase ajunse n ele.
Deci, n operaia denumit de noi limfadeno-histero-colpectomia lrgit, extirpm din conjunctivul pelvian numai:
a) pediculii supraureterali n totalitate (n bloc cu artera i venele uterine i cu ganglionii arterei uterine);
b) 2/3 1/2 intern a pediculului subureteral (pstrnd 1/3 extern);
c) ligamentele utero-sacrate n cele 2/3 anterioare, pstrnd 22,5 cm din partea lor posterioar;
d) ligamentele utero-vezicale (numai paracistul, menajnd poriunea lor subureteral);
e) tot esutul conjuncivo-grsos ce nconjur ganglionii fosei obturatorii, retrocrurali, iliaci externi, hipogastrici i iliaci
primitivi.
3. Diferena n ce privete extinderea exerezei vaginului. Spre diferen de tehnicile T. Ionescu, Meigs, Brunschwig etc. care
fac imposibil folosirea postoperatorie a vaginului, deoarece extirp cel puin 1/2 sau de obicei 2/3 superioare din acest organ (T.
Ionescu, Brunschwig) element att de necesar pentru pstrarea echilibrului psihologic al bolnavelor, prin tehnica limfadeno-histero-
colpectomiei lrgite (L.H.C.L.) se extirp numai 1/3 superioar a vaginului.
Ne permitem aceast exerez limitat n stadiul I i acele stadii II n care neoplazia nu s-a extins spre vagin iar bolnavele au
fost iradiate cu radium preoperator. Iradierea cu radium, cu plasarea celulelor radifere n fundurile de sac vaginale laterale,
realizeaz o iradiere maximal a vaginului, asigurnd de obicei sterilizarea cuiburilor canceroase din vasele limfati ce vaginale.
Conservarea a 2/3 inferioare din vagin permite operatelor continuarea vieii sexuale, fapt ce contribuie la echilibrul psihic al
bolnavelor.
i n tehnica noastr extirpm mai mult din vagin (1/22/3 superioare) n cazurile n care extensia neoplazic spre vagin a
fost evident clinic; in aceste cazuri nu ne mai bazm exclusiv pe efectul sterilizant al radiumului.
Rezultatele obinute de noi cu tehnica limfadeno-colpo-histerectomiei lrgite efectuat sub protecia radioterapiei
preoperatorii (i la nevoie i postoperatorii) snt tot att de bune n ce privete rezultatele imediate ct i cele tardive, mai bune dect
cele obinute de autorii ce practic operaii excesiv de largi i mutilante fr protecia radioterapiei. De asemenea, compli caiile
postoperatorii urinare snt mult mai reduse. Toate acestea se explic prin faptul c operaia propus de noi (L.H.C.L.) este mai
raional i mai fiziologic, cumulnd toate avantajele tratamentului asociat radio-chirurgical n cancerul colului uterin.
f) Alte tehnici care extirp selectiv att esutul limfoganglionar ct i esutul conjunctiv pelvian, datorit proteciei
radioterapiei (tehnica Wertheim asociat cu limfadenectomie sistematic sau alte tehnici). Trebuie specificat c i ali autori au
cutat s adopte exerez chirurgical i s o asocieze cu avantajele radioterapiei. Reamintim doar aceste tehnici, deoarece le-am
descris anterior.
Taussig asociaz limfadenectomia pelvisului cu iradierea colului i parametrelor, lsnd uterul i colul pe loc. M. Dargent
practic dup iradierea pelvisului numai histerectomia total n bloc cu 1/3 superioar a vaginului i limfadenectomia pelvisului,
lsnd pe loc parametrele iradiate, pe care le consider sterilizate oncologic prin radioterapia efectuat.
Ali autori (Teilhefer, Pilleron, Husslein .a.) adaug operaiei Wertheim, modificat sau nu, limfadenectomia pelvian
selectiv de principiu, bazndu-se i pe protecia radioterapiei i obin rezultate foarte bune.
Privire de sintez asupra tehnicilor chirurgicale efectuate pe cale abdominal n cancerul colului uterin (stadiile Ib i II)
n capitolul precedent am expus principiile acestor tehnici respectnd o mprire didactic clasic, i anume:
A. Tehnici care aparin chirurgiei de organ
a) Histerectomia total simpl.
B. Tehnici care aparin chirurgiei lrgite (chirurgie de organ extins la esutul conjunctiv de vecintate).
a) Colpo-histerectomia lrgit Wertheim.
C. Tehnici care aparin chirurgiei de sistem (chirurgie de organ extins la esutul conjunctiv de vecintate i
ganglionii limfatici tributari colului).
a) Tehnici care asociaz histero-colpectomiei lrgite extirparea ganglionilor, dar limitat la ganglionii palpabili
(Wertheim).
b) Tehnici ce asociaz histero-colpectomiei lrgite extirparea ganglionului limfatic principal Operaia
Leveuf-Godard.
c) Tehnici prin care se extirp ntregul sistem limfoganglionar al pelvisului, lsnd pe loc uterul i esutul conjunctiv
pelvian, procesul canceros cervico-parametral fiind sterilizat prin radioterapie preoperatorie Operaia Taussig.
d) Tehnici prin care se extirp ntregul esut limfoganglionar al plevisului (cu cele trei staii) mpreun cu tot esutul
conjunctiv pelvian n bloc cu uterul anexele i vaginul (histero-colpectomiile extinse).
1. Histero-colpectomia abdominal lrgit cu evidare ilio-lombo-pelvian (histero-colpectomia extins Thoma Ionescu).
2. Histero-colpectomia extins tip Meigs.
3. Histero-colpectomiile extinse tip Magendie i Brennier.
4. Histero-colpectomia extins tip Brunschwig.
5. Histero-colpectomiile extinse tip Huguier i Magara.
508
e) Tehnici prin care odat cu colpo-histerectomia total se extirp raional (electiv) att esutul limfoganglionar ct i esutul
conjunctiv pelvian, datorit proteciei radioterapiei.
1. Tehnica limfadeno-histero-colpectomiei lrgite (tehnica Petroanu, Chi- ricu, Trestioreanu, Mudric).
2. Tehnica M. Dargent.
3. Tehnica Wertheim la care trebuie adugat limfadenectomia sistematic efectuat sub protecia radioterapiei.
Aceast mprire o considerm prea complicat pentru a fi reinut.
Ne-am gndit la o alt sistematizare a tuturor acestor tehnici sub un aspect utilitar pentru medicul practician.
Prezentm mai jos noua sistematizare:
I. Tehnici cu exereze anatomice insuficiente (chirurgie insuficient).
a)Exereze fr limfadenecta0ie :
1)Colpo-histerectomia total simpl.
2)Colpo-histerectomia total lrgit:
tip Wertheim
tip Latzko
b)Cu limfadenectomie insuficient:
1)Colpo-histerectomia total lrgit -f extirparea ganglionilor palpabili (Wertheim);
2)Colpo-histerectomia total lrgit + extirparea exclusiv a ganglionului principal (Leveuf).
c)Exerez ganglionilor fr extirparea uterului canceros iradiat preoperator (Taussig).
II. Tehnici cu exereze anatomice excesive (chirurgie abuziv)
1)Tehnica histerectomiei totale lrgite cu evidare ilio-lombo-pelvian (tehnica Thoma Ionescu, 1896).
2)Tehnica Meigs (1944).
3)Tehnica Brennier (1951).
4)Tehnica Brunschwig (1955).
5)Tehnica Huguier (1958).
6)Tehnica Magara (1964).
III. Tehnici cu exereze anatomice rezonabile (chirurgie raional fcut sub protecia radioterapiei).
1)Limfadeno-histero-colpectomia lrgit (tehnica Petroanu, Chiricu, Trestioreanu, Mudric).
2)Tehnica Wertheim cu evidarea sistematic a ganglionilor pelvieni, efectuat sub protecia radioterapiei (Husslein).
3)Tehnica M. Dargent.
INDICA IILE I CONTRAINDICA IILE OPERA IILOR PE CALE ABDOMINAL
Limfadeno-histero-colpectomia lrgit este operaia pe care o preferm tuturor celorlalte tehnici recomandate pentru
tratamentul chirurgical al cancerului de col uterin.
Sntem de principiu partizanii cii abdominale pentru operarea cancerului colului, cale care permite o chirurgie controlat
anatomic.
Indicaia optim este cancerul colului uterin n stadiile radical curabile (stadiile IbII). Ea poate fi aplicat i n stadiul III al
bolii, n acele cazuri unde, dup tratamentul radiologie preoperator, uterul a devenit mobilizabil prin topirea induraiei (neoplazic
sau inflamatorie) a parametrelor (situaie apreciabil numai prin tueul rectal, gest obligator n explorarea clinic a acestor bolnave).
Aceast operaie cere respectarea unor condiii pe care le enumerm succint:
starea general bun (acceptabil);
vrsta bolnavelor; am operat bolnave pn la vrsta de 75 ani. Peste aceast vrst indicaia va fi pus cu mare pruden,
preferind fie o histerectomie pe cale vaginal (cnd vaginul nu este retractat complet) sau mai bine un tratament exclusiv
radioterapie;
marile hipertensive vor fi pregtite preoperator, pentru scderea tensiunii;
n caz de cardiopatii decompensate, nefropatii grave sau alte tare viscerale care ar exclude actul operator, opeiîa este
contraindicat dac nu se poate obine redresarea situaiei printr-un tratament medical preoperator. n asemenea situaii grele se
poate apela la calea vaginal;
constatarea existenei diabetului zaharat necesit o pregtire special preoperatorie (se va colabora cu medicul specialist n
boli de nutriie) i un tratament special postoperator;
focarele septice pelviene (colecii supurate, apendicite acute etc.) vor trebui mai nti asanate (chiar prin tratament
chirurgical) i dup vindecarea lor clinic se va tenta operaia radical pentru cancerul colului uterin.
Pentru o mai bun apreciere a indicaiilor i contraindicailor a se consulta i capitolul Indicaia terapeutic n cancerul
colului uterin.
De o bun pregtire preoperatorie depinde n mare parte succesul operaiilor.
Intervalul de 6 (maximum 8 sptmni) dintre terminarea iradierii i operaie, timp n care efectul iradierii se consolideaz, se
folosete pentru pregtirea i reechilibrarea biologic a bolnavei, n vederea actului chirurgical (combaterea anemiei, reechilibrarea
balanelor: proteic, glucidic, lipidic, hidrosalin etc.).
n acest interval i spre sfritul lui, esutul neoplazic al colului ca i cuiburile neoplazice nsmnate difuz n parametre au
ajuns la maximum de devitalizare (n cea mai mare parte fiind chiar distruse), n timp ce esutul conjunctiv pelvian iradiat se
reechilibreaz d.p.d.v. biologic ; masa tumoral a colului se topete, colul ajungnd la dimensiuni normale, ulceraia postra-
dioterapic dispare: microbismul latent al parametrelor este aproape distrus, hemoragiile din col snt oprite, iar starea general
refcut.
nelegem mai bine importana preiradierii i a intervalului liber ce preced operaia, cnd ne gndim c aceeai bolnav ar fi
fost operat la prezentare (fr preiradiere) n plin evoluie a procesului neoplazic, cu microdiseminri canceroase n esutul
509
conjunctiv pelvian, anemiat prin hemoragiile repetate, cu parametrele infectate latent i cu tumoarea colului sfacelat i
hiperseptic.
O atenie special se va acorda repausului nervos preoperator. Se vor utiliza tranchilizante, sedative i hipnotice.
Cromocistoscopia poate da date asupra strii vezicii (posibil invadare) i dinamicii ureterale. Urografia foarte util ne d
date asupra funciunii renale i mai ales ne semnaleaz compresiunile ureterale (stenoza ureterului n canalul parametrial) i
deviaiile ureterului prin eventuale adenopatii neoplazice.
O atenie deosebit se acord dezinfectrii vaginului i leziunii colului In acest interval (irigaii vaginale cu infuzie de
mueel sau ap oxigenat, ovule cu sulfatiazol sau penicilin n caz de ulceraii hiperseptice ale colului).
n dimineaa operaiei, dup raderea prului pubian, perivulvar i a splrii vaginului, se dezinfecteaz colul, fundurile de sac
i vaginul prin badijonarea cu alcool iodat i apoi se meeaz strns cu mee lungi exteriorizate prin vulv. C. Stanca recomand
fixarea meelor la vulv cu o fa, care coboar pn la clcie, uurnd surorii extragerea meelor vaginale, cnd operatorul va
seciona vaginul.
Introducerea meelor n vagin este necesar pentru dou motive:
mea vaginal servete ca un calapod care destinde pereii, uurnd mult disecia vaginului:
mpiedic intrarea fecalelor n vagin, n cazul cnd bolnava fiind n poziia Trende- lenburg, are un scaun pe masa de
operaie, dup rahianestezie.
Bolnava se sondeaz i este trimis la sala de operaie cu o sond Nlaton lsat pe loc n vezic i fixat pe piele, ce menine
vezica golit tot timpul operaiei sau mai bine sond Foley cu balona.
n ce privete pregtirea tubului digestiv, se recomand evacuarea colonului prin clism nalt n seara ce preced interven ia
i n dimineaa zilei de operaie. Purgativul se administreaz de obicei la constipate, cu cteva zile nainte de operaie (ulei de ricin 30
g). Purgativele saline snt contraindicate, deshidratnd bolnava.
CONDI IILE DE EFECTUARE A OPERA IILOR PE CALE ABDOMINAL
Instrumentarul special. Dat fiind natura interveniei, este nevoie de instrumente care s expun larg regiunea i s permit
abordarea cu uurin a formaiunilor din fundul pelvisului, n special a vaselor.
n afar de instrumentele indispensabile oricrei intervenii pelviene, snt necesare urmtoarele instrumente, care uureaz
mult operaia:
deprttor puternic (cu valve) pentru peretele abdominal (de exemplu deprttorul cu cadru tip E. Juvara) (fig. 609 A);
m deprttor valv bicudat tip Polosson (fig. 609 B) este indispensabil pentru deprtarea vezicii, expunerea fosei obturatoare
etc.; personal folosesc 2 deprttoare Polosson. Ele pot fi confecionate n orice atelier mecanic;
decolator tip Kocher (fig. 609 C) utilizat la prepararea ureterului i izolarea vaselor
iliace;
ji pense de hemostaz curbe cu vrful lung, fin i subire (lungimea pensei 22 cm), utile pensrii vaselor fine ce pot fi rupte n
fosa obturatoare (fig. 609 D);
pense de hemostaz lungi (22 cm) tip J. L. Faure sau Mickulicz (snt mai utile ca pensele Kocher lungi); ele au
braele scurte cu dini i foarte puternice, utile pensrii vaselor mari i parametrelor (fig. 609 E);
aspirator electric foarte puternic.
Echipa chirurgical este format din chirurg (care se va aeza la stng bolnavei) i 12 ajutoare (medici). n aceast
intervenie laborioas conteaz enorm aa-zisul spirit de echip .
Un ajutor neexperimentat n aceste intervenii ngreuneaz mult operaia, timpul evidrii fosei obturatoare, izolrii ureterului
i extirprii pediculului subureteral cernd manevre speciale din partea ajutorului. Un ajutor nefamiliarizat bine cu aceste operaii
poate determina accidente grave uneori fatale: hemoragii catastrofale, seciunea ureterului etc. ^
O importan deosebit acordm persoanei care instrumenteaz. In Institutul Oncologic Cluj-Napoca ne-am format, prin
antrenamente repetate, asistente medicale special educate n tehnica instrumentrii. Nu folosim ca personal instrumentar medici sau
studeni, fiindc sigur ei ngreuneaz desfurarea operaiei.
510
Problemele de tehnic operatoare fiind variate i complexe, pretind o echip operatoare antrenat n acest tip de intervenii .
Insistm n mod deosebit asupra importanei spiritului de echip.
Anestezia, cea mai indicat n chirurgia organelor pelviene este anestezia prin intubaie, care necesit prezena unui
anestezist.
n serviciile care nu au anestezist la dispoziie se poate apela la clasica anestezie rahidian, practicat la nivelul L
t
L
2
. Se
recomand un anestezic de durat (1 1/23 ore), utilizndu-se percaina (0,007 0,010 g), singur sau asociat cu novocain (1 ml
soluie 8%). n lipsa percainei se poate recurge la rahianestezie n doze mari de novocain (23 ml novocain 8%) completat cu
anestezie local, general sau continuat prin rahianestezie repetat pe cale anterioar, dup tehnica ce am preconizat-o. Nici una din
aceste metode de rahianestezie nu ofer avantajele rahipercainei.
Reanimarea intraoperatorie se reduce n mod practic la:
perfuzie intravenoas lent cu snge conservat izogrup (numai la nevoie); n mod obligator soluie glucozat 10%, ser
fiziologic i substituente ale plasmei (dextran, subtosan etc.). Perfuzia se va instala nainte de rahianestezie pentru a preveni ocul
rahianestezie;
cantitile de lichide administrate vor varia dup intensitatea eventualului oc, intensitatea hemoragiei i starea aparatului
cardio-vascular; n general 5001000 ml soluie glucozat izotonic administrat intraoperator a fost suficient, operaia nefiind
ocant n majoritatea cazurilor. De obicei operaia este nehemoragic. n caz de accidente hemoragice mari intraoperatorii
transfuzia imediat de snge devine obligatorie. n multe centre ginecologice pe care le-am vizitat n strintate m-a impresionat
negativ marile cantiti de snge administrate bolnavelor, mai ales intraoperator (cca 1 kg snge, uneori i mai mult). Aceast practic
(abuzul de snge) o considerm inutil i chiar periculoas. n Institutul Oncologic Cluj-Napoca am ajuns ca aceste operaii s nu fie
ocante, avnd tehnica perfect reglat;
perfuzia cu soluie glucozat i ser fiziologic se continu i postoperator (cca 20002500 cc/24 ore, soluii gluco-saline
sau macromoleculare). Excepional recurgem post-operator la transfuzia de snge.
Insistm asupra mobilizrii precoce postoperatorii a bolnavei (ridicarea din pat n prima zi dup operaie) i a importanei
gimnasticii respiratorii.
Poziia bolnavei i a operatorilor (fig. 610): bolnava este aezat iniial n decubit dorsal; poziia Trendelenburg este
recomandat abia dup efectuarea laparotomiei.
Operatorul st n stnga bolnavei i ajutorul prim n dreapta. Masa cu instrumente sterile i asistenta instrumentar snt
prezentate n fig. 610. Poziia operatorilor se schimb numai pentru disecia fosei obturatoare stngi (chirurgul principal trece n
dreapta).
511
TEHNICILE HISTERECTOMIILOR TOTALE LRGITE EXECUTATE PE CALE ABDOMINAL (utilizate n cancerul
colului uterin, stadiile Ib i II)
Prezentm urmtoarele tehnici operatorii pe cale abdominal folosite n tratamentul chirurgical al cancerului colului uterin:
1. Limfadeno-histero-colpectomia lrgit (tehnica Petroanu, Chiricu, Trestioreanu, Mudric);
2. Colpo-histerectomia lrgit cu extirparea ganglionilor fosei obturatorii (tehnica E. Wertheim aa cum o practica
profesorul C. Stanca).
3. Histerectomia abdominal lrgit cu evidare ilio-lombo-pelvian (tehnica Thoma Ionescu).
Primele 2 tehnici au o rsplndire larg printre chirurgii notri. Tehnica Thoma Ionescu are mai mult o valoare istoric dect
practic: o prezentm deoarece este prima tehnic din care au derivat ulterior toate tehnicile chirurgiei de sistem (tehnicil e
Brunschwig, Meigs etc.).
In paralel vom prezenta i secvene din aceste tehnici (Brunschwig i Meigs) pentru a arta principialitatea lor comun cu
tehnica Thoma Ionescu.
4. Tehnica cervico-colpectomiei lrgite utilizat n tratamentul cancerului colului restant.
Vom prezenta tehnica pe care personal o folosesc i care ne-a dat bune rezultate n aceast operaie plin de mari riscuri.
1. TEHNICA LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIEI LRGITE
53
Tehnica Petroanu, Chiricu, Trestioreanu, Mudric*. nainte de a decide efectuarea tehnicii operatorii propriu-zise, chirurgul
se va asigura dup efectuarea laparotomiei, dac opera ia poate fi executat cu intenia de radicalitate.
Stabilirea operabilitii prin controlul intraoperator al leziunilor. Incizia obinuit este celiotomia median
puboombilical.
In jos incizia va atinge simfiza pubian (expunerea mai bun a pelvisului), iar n sus ntrece cu 1-2 cm ombilicul, acesta
fiind ocolit prin stng. Am observat c unii ginecologi nu termin incizia n jos just la simfiza pubian. Lsarea a 12 cm de perete
abdominal suprasimfizar neincizat mpiedic mult operaia prin ngreunarea evidenierii formaiilor anatomice situate n
profunzimea pelvisului. in caz de lips de lumin, incizia se poate prelungi n sus. Orice alt incizie care nu d o expunere larg a
pelvisului este contraindicat (de exemplu: incizia Pfannenstiel-Aburel).
Instalarea deprttorului autostatic.
Izolarea plgii parietale se face prin sutura cu fire izolate a peritoneului la piele. O atenie special se acord excluderi i
spaiului Retzius din cmpul operator, prin suturarea peritoneului perivezical la tegumentele din preajma pubisului. Spaiul Retzius
lsat deschis va determina sigur apariia supuraiilor trenante la acest nivel.
53 Petroanu I., Chiricu I., Trestioreanu Al., Mudric V., Chirurgia, 1956, 4, 7078. Desenele acestei tehnici snt schie sau operaii efectuate de Prof.
Chiricu i desenate de P. Vel luda)
* In prima ediie a acestei monografii (1957) am denumit aceast tehnic ca fiind tehnica Institutului Oncologic Bucureti. Cum de aproape un sfert
de secol m-am desprit de colectivul din Bucureti, iar la Institutul Oncologic din Cluj-Napoca am continuat mpreun cu colectivul de chirurgi-ginecologi s
m preocup intens n acest timp de perfecionarea i simplificarea acestei tehnici, ea ar putea s se numeasc n prezent, dac se renun la citarea numelui
autorilor ei, ca tehnica Institutelor Oncologice din Bucureti i Cluj-Napoca.
512
Deprttorul autostatic se instaleaz i se deschide maximal (ct permite plaga).
Evidenierea pelvisului prin izolarea intestinelor cu cmpuri de tifon, nclinarea bolnavei n poziia Trendelenburg.
Bilanul intraoperator al leziunilor i aprecierea configuraiei pelvisului. Se cerceteaz gradul de extindere a
procesului tumoral, aderena la organele vecine, starea ureterelor i a ficatului.
a) Gradul de extindere a procesului tumoral spre vezic, rect i esutul conjunctiv pelvian: se cerceteaz aspectul peritoneului
n jurul istmului uterin (eventual limfangit neoplazic), controlndu-se cu toat atenia mobilitatea istmului fa de vezic i rect
(eventuale invadri ale acestor organe). Se verific apoi supleea parametrelor (palpator i prin mobilizarea uterului) i starea liga-
mentelor utero-sacrate, dup eliberarea uterului din aderenele inflamatorii.
Deseori este greu de a face deosebirea ntre un parametru infiltrat neoplazic i altul infiltrat inflamator, esutul de scleroz i
de infiamaie cronic iradiat, cptnd uneori duritatea procesului malign. Simpla palpare, fcut chiar de un chirurg experi mentat,
nu poate aprecia cu certitudine natura infiltraiei parametrului. Situaia se precizeaz numai cnd ncepem disecia parametrelor.
Invadarea neoplazic a parametrului n ntregime, cu nglobarea vaselor parietale pelviene (artera i vena hipogastric),
istmul uterin fcnd bloc cu pereii pelvisului (parametru ngheat), contraindic operaia (stadiul al III-lea parametru). Ne vom
limita n acest caz la o limfadenectomie a pelvisului i cazul va fi iradiat postoperator.
b) Controlul ganglionilor pelvisului se face cu deosebit atenie. Se palpeaz pe rlnd: ganglionii retrocrurali, ganglionii iliaci
externi, n special grupul fosei obturatoare, iliaci primitivi, promontorieni i paraaortici. Constatarea unor adenopatii neoplazice
(ganglioni duri, relativ mari), ce au tendina de a fixa vasele mari, pune n discuie intenia de radicalitate a operaiei. Constatarea
unor adenopatii cu caractere neoplazice, dar extirpabile, n grupele anterioare, nu va opri continuarea interveniei cu intenia de
radicalitate, deoarece aceste grupe ganglionare pot fi extirpate complet.
Simpla palpare nu d dect date aproximative asupra strii ganglionilor. Adeseori, ganglionii neoplazici mrii de volum i
duri, ascuni n grsimea fosei obturatoare, nu se simt la simpla palpare, devenind perceptibili abia dup deschiderea i disecarea
fosei.
c) Controlul ureterelor se face sistematic, mai ales n formele cu parametre invadate. Dinamica i mai ales calibrul lor trebuie
luate n seam. Adeseori se descoper ureterohidronefroze mute din punct de vedere clinic.
d)Controlul ovarelor: uneori se constat metastaze ovariene.
e)Controlul metastazelor la distan:
Se exploreaz ficatul palpator, att pe faa inferioar ct i pe cea diafragmatic (plexul venos utero-vaginal comunic cu
sistemul port prin venele hemoroidale medii, cu care are numeroase anastomoze, nct metastazarea intrahepatic de tip port este
posibil).
Existena unei metastaze unice hepatice nu contraindic operaia, dac condiiile locale pelviene o permit. Metastaza unic
hepatic se poate extirpa chirurgical (n alt edin operatorie).
Ganglionii juxta reno-aortici se exploreaz atent. Constatarea unor adenopatii suspecte a fi maligne impune recoltarea
adenopatiilor pentru examinare histologic i oblig la iradierea postoperatorie a acestei regiuni (tratament paliativ).
Numai dup efectuarea bilanului leziunilor se hotrete tactica i tehnica operatorie ce va fi urmat (operaie cu intenie
radical, paliativ sau abstenie).
Executarea limfadeno-histero-colpectomiei lrgite. Intervenia comport urmtorii timpi operatori (fig. 611):
I. Liberarea corpului uterin din aderene i anexectomia bilateral.
II. Limfadenectomia staiilor limfatice I i a II-a a colului uterin.
III. Izolarea esutului conjunctiv periuterin (parametre) i perivaginal (paracolpos) dup seciunea arterelor uterine,
disecia ureterelor i separarea acestui esut de restul pelvisului.
IV. Prepararea i seciunea vaginului.
V. Drenajul pelvisului i sutura peretelui abdominal.
Pentru a se nelege n mod clar lunga expunere a tehnicii operatorii, se vor avea permanent n vedere aceste cinci obiective
ale operaiei. Cnd cistoscopia preoperatoare sau controlul palpator intraoperator al vezicii suspecteaz o eventual infiltrare a
peretelui vezical, timpii operatori enumerai mai sus snt precedai n mod obligatoriu de verificarea prin disecie a raporturilor dintre
vezic i istmul uterin.
Pentru aceasta, se incizeaz fundul de sac peritoneal i se caut planul de clivaj existent ntre vezic, istm uterin i peretele
anterior al vaginului. n mod normal deslipirea utero-vezical se face cu uurin. Existena unor aderene laxe nu constituie o
piedic n desfurarea ulterioar a tehnicii. Constatarea unei infiltraii masive a vezicii pune n discuie abstenia, cistectomia
parial sau hemipelvectomia anterioar.
Starea general a bolnavei ca i gravitatea extinderii canceroase snt factori care determin atitudinea ce o vom adopta.
Odat trecut acest timp operator, tehnica operatorie se desfoar n modul urmtor:
513
514
I. Liberarea corpului uterin i anexectomia bilateral* se obine prin:
1) Seciunea ligamentului lombo-ovarian. Uterul este prins i manevrat cu ajutorul a dou pense Kocher lungi, ce servesc de
tractor, aplicate de o parte i de alta, la nivelul implantrii trompelor i ligamentelor rotunde n uter (fig. 612). n felul acesta se
realizeaz o priz solid asupra uterului.
Acest mod de a fixa uterul este mai indicat dect aplicarea pe fundul uterului a unei pense cu dini (tip Museux) care, leznd
uterul, produce hemoragii sau uureaz scurgerea secreiilor septice endouterine, n caz de piometrie, n cavitatea peritoneal.
Pensele Kocher aplicate lateral au avantajul c mresc posibilitile de deplasare lateral a uterului, n timpul manevrelor. Se trage
uterul n partea opus regiunii n care se opereaz, punndu-se n tensiune ligamentul lombo-ovarian respectiv.
Pensarea i secionarea acestui pedicul se poate face n mai multe feluri, unele din acestea putnd expune la accidente grave.
Unii (Terrier) secioneaz acest ligament ntre dou pense Kocher i apoi leag pediculii vasculari (fig. 612, cartu A).
Thoma Ionescu seciona ligamentul ntre dou ligaturi trecute cu acul Cooper, care prindeau n mas vasele utero-ovariene i
peritoneul supraiacent, fr s mai utilizeze pensele (fig. 612, cariu B).
Aceste modaliti de a lega pediculul lombo-ovarian, aplicabile n cazuri de ligamente lungi i suple, pot expune la pericolul
prinderii n ligatur i a secionrii ureterului n caz de ligamente scurte i edemaiate. Ureterul mai cu seam n stnga, merge paralel
i aproape de ligamentul lomboovarian, putnd fi cu uurin pensat, dac chirurgul nu este atent. Aceste procedee (Terrier i T.
Ionescu) nu le recomandm.
Pentru acest motiv, cnd situaia anatomic nu permite ntinderea i expunerea corect a ligamentului lombo-ovarian, este
mai prudent a inciza, n lungimea ligamentului lombo-ovarian foia anterioar a seroasei peritoneale, manevr prin care se pune n
eviden prin decolare digital mai nti ureterul i se leag apoi subperitoneal cu acul Deschamps pediculul vasculo-nervos izolat
(fig. 612).
Ligatura se face cu fir gros de in (nu taie vasele) trecut cu acul, pentru a nu aluneca. Dup ligatur nu se pstreaz firul lung
fixat n pens, ci se taie pentru a nu fi smuls n timpul manevrelor urmtoare.
2) Seciunea ligamentului rotund**. Spre deosebire de ligamentele lombo- ovariene care trebuie secionate ct mai departe de
uter (ct mai aproape de peretele pelvisului) fiind o cale de drenaj limfatic, ligamentele rotunde se vor tia mai aproape de uter (la
34 cm) i nu ras cu peretele bazinului (fig. 613).
Aceast rezecie total a ligamentelor rotunde, recomandat de Lecene i Martius pentru securitatea oncologic nu este
justificat deoarece ele conin foarte puine vase limfatice, necitndu-se nc nic un caz de metastaz la acest nivel. Pstrarea parial
a lor permite o mai bun peritonizare i o eventual
| Pentru simplificarea manevrelor, timpii operatori se execut inti in dreapta i apoi In sting. Timpii fiind identici, descriem
efectuarea lor unilateral.
** Unii chirurgi inverseaz ordinea acestor primi doi timpi operatori, sectionnd ca prim timp ligamentul rotund i ulterior
ligamentul lombo-ovarian.suspendare a bontului vaginal, combtndu-se ptoza postoperatorie a vezicii urinare.
Seciunea ligamentului rotund se face ntre dou pense; se ligatureaz cu catgut ambele capete (conin o mic arteriol). Firul
de pe captul periferic se pstreaz lung i se exteriorizeaz din pelvis sub tensiune, prin prinderea sa cu o pens la cmpurile vecine.
Aceast manevr uureaz timpul de decolare vezico- uterin, mrind expunerea spaiului subperitoneal anterior (vezi fig. 613).
515
3) Seciunea peritoneului de pe faa anterioar a ligamentului larg i fundul de sac vezico-uterin. Decolarea vezico-uterin.
Operatorul, trgnd n sus i napoi de uter, expune succesiv faa anterioar a ligamentelor largi, pe care ajutorul o pune n tensiune
prin traciune lateral cu pensa anatomic, n timp ce operatorul deplaseaz uor uterul n partea opus. Cu foarfecele bont curb se
incizeaz de sus n jos peritoneul anterior al ligamentului larg respectiv, inciznd totodat i seroasa fundului de sac vezi co-uterin
(fig. 614).
516
517
Pentru a asigura peritonectomia nu numai la nivelul ligamentelor largi, ci i n jurul istmului (colului) uterin, anterior, incizia
va trece cu 12 cm mai n fa de fundul de sac vezico-uterin. Pentru a nu leza vezica, se va dezlipi n prealabil peritoneul vezical cu
foarfecele bont nchis, insinuat subperitoneal. Se execut aceiai timpi operatori n partea opus. Urmeaz un timp operator cruia
chirurgul trebuie s-i acorde toat atenia: dezlipirea utero-vezical. De felul cum se execut aceast dezlipire depinde n mare parte
evoluia postoperatorie a bolnavei, rnirea vezicii putnd determina fistule vezico-vaginale. Trebuie menionat c nu n toate cazurile
n care se constat aderene utero-vezicale este vorba de o infiltraie neoplazic. Adeseori aceasta este de natur inflamatoare
(septic sau postradioterapic). Operatorul experimentat n aceast chirurgie poate face uneori diferenierea macroscopic ; ntre
infiltraia neoplazic i infiltraia inflamatorie cronic a vezicii. n caz de | ndoial, recoltarea unui mic fragment din zona suspect
i biopsia intraopera- I torie lmuresc situaia.
Deoarece pentru executarea unei limfadeno-histero-colpectomii corecte este nevoie de liberarea aproape n ntregime a
peretelui vezical posterior, aceasta nu se poate face dintr-o dat n acest prim timp operator, ci n trei etape, repartizate n diferii
timpi operatori.
n prima etap se procedeaz la o decolare limitat a vezicii de uter, numai pe linia median, pn la domul vaginal
(verificarea operabilitii).
Etapa a doua de eliberare lateral a vezicii fiind strns legat de disecia poriunii juxtavezical a ureterelor, iar etapa a treia de
decolare vezico-vaginal fiind strns legat de prepararea vaginului, le vom descrie la timpii operatori respectivi.
Tehnica primei etape, a decolrii utero-vezicale, decurge n felul urmtor: operatorul trage n sus i posterior (spre
promontoriu) corpul uterin liberat, pentru a pune n eviden n mod clar limita dintre vezic i uter, cutndu-se cu foarfecele bont
nchis (sau cu tamponul montat) planul de separare (vezi fig. 614). Acest plan este avascular i decolarea la acest nivel nu se
nsoete de sngerare, dac se pstreaz decolarea strict pe linia median. Ptrunderea spre muchiul vezical prin perforarea fasciei
retrovezicale Halban ne este semnalat prin hemoragii mici i multiple (uneori se pot deschide vene mai groase).
Operatorul mai are un reper preios pentru gsirea planului de clivaj, n senzaia de rezisten ce trebuie s o simt cnd apas
vrful foarfecelui spre istmul uterin. Orice seciune de brid aderenial i orice progresare a foarfecelui sau a tamponului montat n
spaiul de decolare se face meninnd contactul cu duritatea istmului uterin, decolarea fcndu-se n jos numai pn la domul vaginal,
n aceast prim etap; rtcirea foarfecelui ntr-un plan mai anterior, n plin muchi vezical, poate duce la traumatizarea peretelui
vezicii sau Ia deschiderea acesteia.
Artificiile tehnice propuse clasic, n aceast eventualitate (sutura peretelui vezical n dublu strat, nchiderea vaginului cu
drenajul pelvisului suprapubian dup efectuarea histerectomiei, punerea vezicii n repaus prin sond vezical lsat pe loc etc.) pot
evita apariia fistulei vezico-vaginale postoperatorii.
Snt situaii n care operatorul este obligat, de caracterul dubios al infiltraiei, s mearg cu decolarea ntr-un plan anterior
planului anatomic de clivaj:
cnd infiltraia suspect a fi neoplazic intereseaz o suprafa mic a peretelui vezical (stratul muscular, mucoasa
fiind intact) chirurgul poate sculpta n plin muchi vezical crend un plan artificial de separare, fr s perforeze mucoasa vezical
(prepararea hidraulic a esuturilor prin injectarea a 1020 cmc ser fiziologic ajut mult disecia). La sfritul operaiei, dup
extirparea uterului i nchiderea vaginului, va avea grij s sutureze cu fire izolate de catgut neperforante, buza superioar cu cea
inferioar a plgii musculare vezicale; rezultate bune se obin prin plastia pelvisului i a liniei de sutur vezical cu epiploon
pediculizat (Chiricu, 1956; J. Graham i D. Goplerud, 1967);
n cazuri de infiltrare pe o suprafa ntins a muchiului vezical se recomand abstenie sau hemipelvectomie
anterioar (cnd nu snt prinse parametrele i starea bolnavei permite).
Prognosticul funcional i oncologic al acestor operaii lrgite spre vezic fiind rezervat, chirurgul va recurge dup matur
gndire la ele. De cele mai multe ori, n asemenea situaii, abstenia este cea mai bun cale de ales.
4) Anexectomia bilateral. Dup secionarea ligamentelor lombo-ovariene, anexele snt libere i se pot extirpa cu uurin.
Pstrarea lor pn la sfritul interveniei jeneaz operatorul n timpul diseciei parametrelor.
Asupra necesitii ovarectomiei n histerectomiile pentru cancer al colului uterin s-au purtat numeroase discuii. Unii (Bourg)
o socotesc obligatorie pentru urmtoarele motive:
ovarele pot fi sediul metastazelor canceroase54;
persistena funciei ovariene la canceroasele tinere ar favoriza dezvoltarea recidivelor i metastazelor.
Snt unii autori (Aleksandrov, Aburel, Navratil) care recomand pstrarea unui ovar (de aspect normal) la femeile tinere
operate pentru cancere incipiente ale colului uterin, deoarece metastazarea n ovare este excepional, tulburrile de castrare la tinere
snt grave i pentru c nu este deplin demonstrat c foliculin ar favoriza apariia i dezvoltarea cancerului n col (prin opoziie cu
situaia din cancerul mamelei sau corpului uterin).
Problema pstrrii ovarelor nu se mai pune n discuie, cnd operm dup preiradiere, deoarece funcia ovarian este
desfiinat.
Din pruden, n Institutul Oncologic Cluj-Napoca s-a adoptat castrarea sistematic n cancerul colului uterin de stadiul I sau
II, indiferent de vrst. Tulburrile endocrinovegetative postoperatorii se trateaz cu sedative ale sistemului nervos i, la nevoie, doze
moderate de estrogeni i progesteron, sub control periodic.
5. Desfacerea foielor peritoneale ale ligamentelor largi. Odat secionate pediculele lombo-ovariene, ligamentele rotunde i
anexectomia terminat, este necesar lrgirea spaiului conjunctiv dintre cele dou foie peritoneale ale ligamentului larg, pentru a se
expune bine n plag ureterul, vasele iliace externe, hipogastrice i parametrul.
54 Metastazarea cancerului colului n ovare este relativ rar. Statistica lui Pojarslci, pe 68S metastaze !n ovare, constat asemenea provenien numai In 19
cazuri pornite de la col i 88 cazuri de la corp. Gothier Villard, pe 365 metastaze ovariene, nu constat nici una de provenien uterin. Uneori aceste metastaze
s!nt microscopice, neputnd fi constatate la examenul macroscopic. C. Stanca citeaz un caz la care din cauza vlrstei tinere a bolnavei, a grefat un ovar aparent
sntos, in teaca drepilor, fn cursul unei operaii Wertheim. Ulterior, la nivelul grefei s-a dezvoltat un neoplasm, explicat prin evoluia unei metastaze
microscopice.
518
Lrgirea se poate face prin disecia cu foarfecele bont, dar mai bine este s recurgem la decolarea digital. Se introduc ambele
indexuri, orientate spre peretele lateral al pelvisului, adnc ntre foiele peritoneale, i apoi se deschide larg acest spa iu prin
deprtarea lor n sens divergent, spre arcada femural i spre aort (fig. 615).
Decolarea se va face lent, fr brutalitate, deoarece elongarea ureterului ar putea produce rupturi ale reelei fine vasculare din
adventicea sa. Manevra este nesngernd i are o importan deosebit pentru expunerea dintr-o dat a celor mai importante
formaiuni ale pelvisului.
Ureterul apare lipit pe foia posterioar a ligamentului larg, artera i vena iliac extern apar evident pe peretele lateral al
pelvisului. Dac bolnava nu este gras, n fundul spaiului decolat poate aprea i artera hipogastric (vezi fig. 615). Manevra se
practic pe rnd n ambele ligamente largi.
NOT: Unii autori (M. Ric, Magara) amin extirparea anexelor i ligatura vaselor lombo-ovariene dup efectuarea acestei decolri
bidigitale a foitelor peritoneale ale ligamentului larg. Se poate vedea n fig 616 cum dup decolarea digital, apar n plag, bine expuse, att ureterul
ct i vasele lombo-ovariene. Acestea snt legate i secionate la vedere , menajndu-se ureterul; dup aceea se procedeaz la anexectomie i se
continu operaia aa cum am descris-o. M. Ric i Magara au conceput procedeul n mod independent unul de altul. Noi am adoptat n ultimii ani
acest procedeu, ca prim timp operator dup secionarea ligamentului rotund i incizarea foielor peritoneale ale ligamentului larg (fig. 616).
519
520
II. Limfadenectomia (extirparea staiilor I i a Il-a limfatice) 55. 1. Trebuie s se pun neaprat n eviden, nainte de a trece
la actul limfadenectomiei, poriunea superioar a ureterului pelvian, pn la nivelul unde ureterul intr sub pediculul supraureteral,
lsndu-1 pe toat aceast poriune lipit de foia peritoneal care-1 acoper. Ureterul trebuie pus n eviden n mod clar, anatomic,
ndeprtndu-se prin disecie esuturile sau grsimea ce-i pot masca traiectul.
Dealtfel, n tot timpul efecturii operaiei, ureterul trebuie s-1 avem sub control vizual, lezarea lui fiind accidentul major al
acestei intervenii. Putem afirma metaforic c ureterul este steaua polar a interveniei.
2. esutul limfo-ganglionar ncepe a fi disecat (cu decolatorul Kocher, sonda canelat, sau foarfecele bont curb nchis) la 2
cm n afara arterei iliace externe, pentru a fi siguri c scoatem i ganglionii situati pe marginea extern a arterei (fig. 617).
Incizia esutului limfo-ganglionar se face pe muchiul psoas i ncepe de la arcada femural, urcnd n sus, pn deasupra
bifurcrii arterei iliace primitive. Se ridic lama de esut grsos i limfo-ganglionar n tot lungul arterei iliace externe (muchiul
psoas aprnd dezgolit n plag) i se trece cu planul de decolare pe deasupra arterei iliace externe spre ven, extirpnd n felul acesta
i ganglionii ce acoper artera. Separarea lamei limfo-adipoase de faa superioar a arterei trebuie fcut cu atenie, deoarece n
aceste manevre se poate rupe o fin arteriol, ce iese din jumtatea superioar a arterei iliace externe, care hrnete grsi mea i
ganglionii fosei obturatorii (vezi fig. 617). Aceast arteriol trebuie pus n eviden printr-o atent disecie, legat i secionat.
Ruperea ei prin manevre brutale se face la nivelul emergenei din iliaca extern, hematomul infiltrndu-se n grosimea tecii arteriale
i hemoragia fiind greu de oprit. In acest caz se prinde cu o pens Pean captul arteriolei, ras cu adventicea arterei iliace i se leag cu
a subire (catgutul poate aluneca). Dac arteriola nu a putut fi prins i legat de la prima ncercare, se va renuna la l igatur
(pericolul lezrii arterei iliace), i se va recurge la hemostaza prin tamponament cu o compres (25 min compresiune puternic).
Disecia lamei limfo-adipoase n jurul venei iliace externe i pe toat ntinderea ei va fi fcut cu pruden, cunoscut fiind
posibila aderen a ganglionilor invadai neoplazic la peretele subire al venei.
n rare cazuri din vena iliac extern iau natere fine venule ce merg spre grsimea regiunii. Ruperea acestor vene va fi evi tat
n timpul diseciei, reperarea, legarea i secionarea lor fiind obligatorii; din cauza poziiei Trendelenburg forate (ca i a strii de
55 Pentru nelegerea justificrii limfadenectomiei selective a se vedea capitolul referitor la anatomia limfaticelor uterului
i invadarea lor n cancerul colului uterin.
521
oc), venele iliace snt colabate, motiv pentru care ruperea accidental a venulelor poate trece neobservat, fiind urmat de
hemoragii numai dup ndreptarea planului mesei.
3. Urmeaz evidarea esutului grsos i limfo-ganglionar retro-crural i din fosa obturatoare. Unii chirurgi au comparat
importana evidrii fosei obturatoare n cancerul colului cu evidarea axilar n cancerul de sn (fosa obturatoare ar reprezenta
axila bazinului).
Odat puse n eviden pe toat lungimea lor artera i vena iliac extern, se ptrunde n fosa obturatoare cu decolatorul
printr-un spaiu decolabil situat sub marginea inferioar a venei iliace externe, n jumtatea ei anterioar (vezi fig. 617).
Disecia fosei se ncepe din partea ei anterioar, urmrind marginea inferioar a venei iliace externe pn la confluena cu
vena hipogastric. Apoi se separ grsimea fosei de peretele lateral al bazinului (format la acest nivel de osul pubis i muchiul
obturator intern), cu ajutorul decolatorului sau indexului (vezi cartu fig. 617). n unele cazuri (bolnave cu panicul adipos friabil i
edemaiat) decolrile digitale snt mai lesnicioase dect cele instrumentale. Decolarea grsimii cu degetul va fi blnd, pentru a nu
rupe venele mici ce pot iei din vena iliac extern.
Se trece apoi la separarea masei de esut limfo-grsos de arcada inghinal pn la inelul crural, avndu-se grij s nu se lezeze
o ven subire ce iese din vena iliac extern, merge paralel cu arcada femural nspre vezic i apoi merge ascendent n peretele
abdominal (vezi fig. 584 C). Aceast ven este constant i
ruperea ei este urmat de hemoragii greu de stpnit, dat fiind profunzimea regiunii. Unii consider c este chiar vena
epigastric. Pentru acest motiv ajutorul va expune bine regiunea, ridicnd n sus peritoneul n bloc cu peretele abdominal i grsimea
la nivelul arcadei inghinale cu ajutorul deprttorului bicudat Polosson.
Ganglionul principal descris pe rnd de Peisser, Thoma Ionescu i Leveuf (ganglionul obturator) se afl ascuns n grsimea
prii anterioare a fosei obturatoare, fiind aezat ntre marginea inferioar a venei iliace externe, arcada femural i nervul obturator.
Uneori se constat aderena acestui ganglion invadat neoplazic, la peretele venos; cnd aderena este prea ntins i vena nu poate fi
separat, se pune n discuie rezecia ntre ligaturi a venei iliace externe (circulaia de ntoarcere fiind asigurat prin colaterale ale
venei hipogastrice). Prognosticul acestor cazuri cu un intens proces de periadenit canceroas aderent la formaiunile vecine (n
special la ven) este foarte rezervat, recidiva aprnd de cele mai multe ori chiar cu preul rezeciei venoase ntinse. Pent ru cei mai
muli chirurgi, prinderea strns a venei n masa ganglionar neoplazic este un fapt ce contraindic continuarea limfadenectomiei i
deci a operaiei cu intenie de radicalitate. n toate cazurile n care am crezut c facem o operaie radical prin extirparea venei iliace
externe n bloc cu ganglionul aderent la ven, recidiva s-a produs n cteva luni.
O atenie deosebit se va acorda extirprii ganglionilor retrocrurali, situai pe marginea intern a venei iliace externe la locul
unde vena intr n inelul crural pentru a trece spre coaps pe sub arcada inghinal, devenind vena femural. Aceti ganglioni
trebuie cutai prin palpare atent, fiind uneori invadai canceros. Extirparea lor se va face la vedere i nu orbete, deoarece
regiunea conine vene subiri ce prin rupere produc hemoragii suprtoare.
Atragem de asemenea atenia c n timpul extirprii grsimii fosei obturatoare, trebuie pus n eviden totdeauna, aproape pe
toat lungimea sa, nervul obturator, care strbate n sens oarecum antero-posterior fosa la baza sa, intrnd n canalul subpubian (vezi
fig. 591). Pensarea uoar a sa determin contractura adductorilor, chiar sub anestezie profund. n timpul liberrii nervului se va
avea grij s nu se lezeze artera i vena obturatoare satelite nervului, fapt ce antreneaz hemoragii neplcute, dat fiind profunzimea
la care se aplic ligaturile.
Evidarea fosei obturatoare se ntinde n profunzime pn imediat sub nervul obturator oprindu-se la nivelul planului
conjunctivo-vascular n care se gsete plexul venos al pediculului subureteral ce acoper faa superioar a muchiului ridictor anal.
Tot n acest strat conjunctivo-vascular se gsesc i nervii vezicii urinare, care provin din plexul nervos hipogastric inferior.
Insistarea diseciei ntr-un plan mai profund la acest nivel poate determina hemoragii grave i ruperea nervilor vezicali.
Posterior disecia grsimii fosei se ntinde pn la nivelul unghiului format de vasele hipogastrice cu cele iliace externe (vezi fig.
618).
O atenie deosebit trebuie acordat regiunii bifurcaiei arterei iliace primitive; esutul gras situat n acest unghi vascular este
bogat n ganglioni limfatici, motiv pentru care trebuie disecat cu minuiozitate, pn se va pune net n eviden bifurcarea arterelor i
venelor. La acest nivel, ganglionul descris de Cuneo i Marcille, ca fiind ganglionul cheie al cancerului colului, se insinueaz uneori
sub bifurcarea arterei (vezi fig. 581) i o disecie grbit risc s-1 rup i s lase pe loc poriunea subvascular a lui.
Se coboar apoi cu disecia n lungul arterei hipogastrice, scond cu atenie tot esutul gras i ganglionii, mult n jos,
punndu-se n eviden emergena arterei uterine i ombilico-vezicale (fig. 618).
Dup aceasta, explorm digital ganglionii iliaci primitivi (situai de obicei pe marginea extern a arterei); aceti ganglioni fac
parte din grupele posterioare ale ganglionilor pelvisului i reprezint nodul limfatic principal al celei de a doua staii
limfo-ganglionare; dat fiind c ei snt uor de abordat, i putem extirpa fr dificultate pn la bifurcaia aortei (fig. 619).
522
523
Ajutorul deprteaz nspre aort, cu valva bicudat Polosson, peritoneul ce acoper artera iliac primitiv, avnd grij s nu
traumatizeze ureterul aderent la peritoneu. Extirparea acestor ganglioni este, mai cu seam, indicat cnd ganglionii fosei obturatorii
au fost gsii hipertrofiai. In acest caz se vor controla i eventual extirpa i ganglionii situai sub artera iliac extern (ntre arter i
muchiul psoas).
Odat limfadenectomia fosei obturatorii i a regiunii perivasculare terminat, trebuie s se vad n plag muchiul psoas,
artera iliac primitiv, artera i vena iliac extern n toat lungimea lor, artera i vena hipogastric cu emergena arterei uterine
(extirpat) i a vaselor ombilico-vezicale (pstrate), nervul obturator (pe toat poriunea ce strbate fosa omonim), periostul ramurii
transversale a pubisului, muchiul obturator intern, i plexul venos profund al pelvisului necat n grsimea ce acoper faa
superioar a muchiului ridictor anal (vezi fig. 619).
Procednd astfel, sntem convini c am fcut o evidare radical a grupelor ganglionare accesibile exerezei chirurgicale,
grupe ce reprezint ntia i a doua staie n propagarea cancerului colului, care snt prinse i cel mai frecvent; aceast evidare este
relativ uoar din punct de vedere tehnic i exerez acestui teritoriu limfatic este bine suportat de bolnave, nenregistrndu-se
tulburri funcionale (edemul membrelor sau o evoluie grea postoperatoare).
Dac exist ganglioni cancerizai adereni la arterele iliace (sau la vene) nu se va fora extirparea lor (pericol de hemoragii); ei
vor fi lsai pe loc dar vor fi marcai cu mici inele metalice (srm de vipl suturate cu a la esuturi), fapt ce va permite reperarea lor
postoperatorie prin radiografii, permind efectuarea unei radioterapii intite.
Fa de grupele ganglionare profunde (ganglionii promontorieni i periaortici) am adoptat urmtoarea tactic: nu se extirp
restul ariei ganglionare posterioare (restul staiei a Il-a i a IlI-a n totalitate) n acest timp operator, deoarece extirparea esutului
conjunctiv i a ganglionilor respectivi este o operaie grav, urmat de tulburri funcionale postoperatoare. Aceast evidare
prelungit exagerat ascendent ar duce la decolarea ureterelor pe o distan prea mare (de la strmtoarea superioar pn la vezic),
fapt ce ar predispune la fistule, stenoze sau tulburri n dinamica ureteral. De asemenea ar necesita extirparea esut ului conjunctiv
perirectal (ganglionii fosei sacro-rectale), n care snt incluse plexurile vegetative care asigur dinamica vezicii i rectului ampular.
n afar de aceste motive, socotim c odat procesul neoplazic depind ganglionii staiei I i a Il-a ganglionare, nu mai poate fi tratat
chirurgical cu intenie de radicalitate, deoarece extirparea total a ganglionilor grupelor posterioare devine o operaie aproape
imposibil, din cauza condiiilor anatomice ale acestor ganglioni.
Grupele ganglionare posterioare snt palpate prin grosimea peritoneului, iar n caz c gsim ganglioni duri i hipertrofiai i
putem eventual extirpa limitat prin incizii peritoneale, pentru a fi examinai histopatologic.
Aceast extirpare nu are att un scop curativ, ci este necesar pentru aprecierea limitei superioare a extensiei canceroase i a
ne ajuta la fixarea unui pro gnostic mai precis bolnavei; invadarea neoplazic a acestor ganglioni modific radical prognosticul n
sens negativ. ncercrile ce s-au fcut de a iradia cu nalte energii aceti ganglioni nu au fost ncununate de succes, ducnd la grave
complicaii, deoarece iradierea masei intestinale subiri determin complicaii grave (stenoze, perforaii, ocluzii prin aderene).
III. Izolarea esutului conjunctiv periuterin (parametre) i perivaginal (paracolpos) dup secionarea arterelor uterine,
disecia ureterelor i separarea acestui esut de restul pelvisului.
Acest timp important al limfadeno-histero-colpectomiei lrgite se execut n urmtoarele etape:
A. Secionarea i ligatura arterei uterine cu ablaia pediculului supraureteral (sau preureteral).
B.Completarea preparrii poriunii intraparametriale a ureterului.
C. Secionarea ligamentelor utero-sacrate.
D. Ablaia pediculilor subureterali (a parametrelor i a paracolposului).
Trebuie s precizm c noi efectum toi aceti timpi operatori mai nti
n dreapta (inclusiv limfadenectomia) i apoi trecem la efectuarea lor dup aceeai tehnic i n stng pelvisului.
A. Secionarea i ligatura arterei uterine cu ablaia pediculului supraureteral al parametrului. Ablaia pediculului
supraureteral al parametrului se execut n doi timpi operatori bine distinci:
a)descruciarea dintre artera uterin i ureter sau mai bine zis descruciarea dintre ureter (poriunea parauteri n a ureterului)
i poriunea supraureteral (preureteral) a parametrului, reprezentat prin artera uterin cu esutul conjunctiv nconjurtor i
ganglionul limfatic satelit descris de Lucas-Championniere;
b)descruciarea dintre uretere (poriunea lui juxtavezical i poriunea supraureteral, preureteral) a ligamentului
vezico-uterin (reprezentat prin paracist)56; poriunea supraureteral a ligamentului vezico-uterin mai este denumit de unii i
pediculul vascular al cornului vezical (pediculul descris de J. L. Faure).
Momentul cel mai important l constituie izolarea, secionarea i ligatura arterei uterine la ieirea din artera hipogastric, iar
rezultatul acestor timpi operatori este punerea n eviden a ureterului pe toat lungimea sa pn la intrarea n vezic.
Tehnica decurge n modul urmtor:
1. Punerea n eviden a ptrunderii ureterului n canalul ureteral al parametrului (fig. 619). nainte de a trece la ablaia
propriu-zis a pediculului supraureteral, chirurgul va controla din nou ureterul pe tot traiectul su pelvian gata descoperit, menajnd
aderena lui la peritoneul foiei posterioare a ligamentului larg, punnd n eviden n mod vizibil locul unde el ptrunde n grosimea
parametrului (canalul ureteral al parametrului).
2. Ligatura i secionarea arterei uterine57. Se evideniaz n adncimea fosei obturatoare, urmrind traiectul arterei
hipogastrice, originea arterei uterine i raporturile ei cu artera ombilico-vezical (fig. 619). Se tie c aceste dou trunchiuri arteriale
56 Unii autori desemneaz sub numele de paracist esutul conjunctiv perivezical, prin comparaie cu parametrul. n aceast nelegere paracistul este mprit
de ureter n doi pediculi: unul supraureteral (despre care este vorba aici); i unul subureteral, ce nu este atacat dect n operaiile pe cale vaginal. n fond nu exist
un paracist izolat, aceast formaie fcnd parte din parametre (ligamentele vezico-uterine) (a se vedea fig. 577).
57 Unii autori (Thoma Ionescu, J. L. Faure, Kelly etc.) preconizeaz ligatura sistematic a arterelor hipogastrice n cursul histerectomiilor totale n scopul
asigurrii hemostazei preventive, operaia decurgnd astfel fr riscul hemoragiilor.
Practica arat c aceast comportare nu creeaz nici o securitate chirurgului, ci numai dezavantaje. Pericolul hemoragiei n cursul histerectomiei totale este
dat nu att de hemoragiile arteriale, ct mai cu seam de hemoragiile plexurilor venoase ale pelvisului, alimentate n special de afluxul venos al ramurilor
extrapelviene ale venei hipogastrice ce colecteaz n mare parte sngele venos al membrului inferior. n plus ligatura hipogastricelor duce la tulburri n nutriia
vezicii urinare, ischemiind-o. M. T. Aleksandrov i B. V. Nifontov remarc aceleai
524
pot porni n mod separat din hipogastric (ombilico-vezicala situat anterior fa de uterin) sau printr-un trunchi comun (trunchiul
ombilico- uterin), sau, n rare cazuri, pot exista chiar dou artere uterine (vezi fig. 583).
3. Artera ombilico-vezical este situat mai anterior i are o orientare oblic anterior i intern oarecum In plan sagital,
putndu-i-se urmri traiectul spre partea lateral respectiv a vezicii urinare (axul ei fiind paralel cu axul ureteral) (vezi fig. 619). n
jurul ci se gsete un bogat plex neurovegetativ ce merge spre vezic, precum i esut conjunctiv ce se prelungete n jos, ca o perdea
(diafragm) care nchide spaiul cuprins ntre artera ombilico-vezical respectiv, marginea postcro-lateral a vezicii urinare t
planeului muscular pelvian (format din muchii ridictori anali). Chirurgul va respecta integritatea anatomic a arterei vezicale,
plexul nervos satelit i diafragma conjunctiv descris, pentru a menaja cit mai mult inerva(ia i vascularizaia vezicii. n
interveniile mai largi, ori de cte ori am rezecat aceste formaiuni bilateral, evoluia postoperatorie a fost marcat de tulburri in
dinamica vezical.
n ce privete afirmaia cuprins n unele lucrri mai vechi, c ligatura acestor artere ar ischemia vezica, favorizlnd gangrena
pereilor, ea nu este ntemeiat, deoarece vezica mai primete snge i prin arterele vezicale inferioare (ramuri colaterale ale
hipogastricei) ce rmn intacte.
Artera uterin este situat mai posterior fa de emergenta arterei vezicale superioare i are o orientare transversal, pornind
dinspre artera hipogastric spre uter (dispoziie oarecum n plan frontal), axul ei fiind perpendicular pe axul ureteral (fig. 619). Ea
ptrunde n grosimea esutului conjunctivo-vasculo-limfatic ce formeaz pediculul supraureteral al parametrului, ncrucieaz
ureterul, trecnd pe deasupra lui i ptrunde n uter pe marginea lateral respectiv. Pe tot acest traiect ea este nsoit de una din
venele uterine (vena uterin supraureteral), ccalalt ven trecnd pe sub ureter (vena uterin subureteral). La ncruciarea cu
ureterul, artera are raporturi de vecintate cu ganglionul limfatic satelit, prima stafie n propagarea cancerului, ganglion ce trebuie
extirpat odat cu pediculul supraureteral (ganglionul Lucas-Championni&re). Tot Ia acest nivel artera uterin emite o colateral
fin, ce vascularizeaz ureterul n poriunea respectiv (vezi fig. 620).
Seciunea i ligatura arterei uterine se vor face in imediata vecintate a locului de emergent din artera hipogastric, i numai
dup ce chirurgul este perfect orientat In ce privete raporturile formaiilor anatomice ale regiunii (uter, artera ombilico-vezical,
artera uterin) (vezi fig. 619, cartu).
n ce privete pensarea, secionarea i ligatura arterei uterine snt necesare cltcva date, asupra crora insist W. Licpmann:
neajunsuri In urma legArii hipogastricei (ei avtnd chiar unele ca/uri de necroz a mucoasei vezicale), motiv pentru care nu o
mai recomandA.
De asemenea ligatura hipogastricei duce la tulburri circulatorii intrapelvicne, care creea/d condi(ii defavorabile esutului
conjunctiv pelvian tn ce privete apArarea contra infeciei. n timpul IzolArli i legArii arterei hipogastrlce pot fi rupte sau legate
filete nervoase vezicale co drumuiesc In vecinAtatea arterei.
Wertheim nu acordA ligaturil hipogastricei nici un rol In diminuarea hemoragiei arteriale (o De curlnU am vAzut cA artera
uterinA slngera tot u$a de tare chiar dupA ligatura hipogastricelor, ca fi cum nu sar fi fAcut nici o ligatura; acest fapt nea
determinat lA nu o mai practicAm, Inceptnd cu cazul 21 - citat dupA E. Wertheim),
525
Cu toate aceste consideraii, tn fata unor hemoragii mari parametriale l imposibil de oprit, am obtinut reducerea hemoragiei
prin ligatura arterei hipogastrice. AceastA ligaturA am aplicat'Q la 7 cazuri pe 4 000 histerectomii din care I 561 au fost
Fimfudcno-hlitcro-colpectomli IftrgJte.
pensarea uterinei se face numai cu pense lungi, boante, cu brae muctoare puternice i scurte, dup suficient izolare a
originii vasului;
asistentul nu va trage tare de pense, deoarece vasul se poate rupe la ieirea din artera hipogastric, producndu-se
hemoragii foarte greu de oprit. In acest caz operatorul va comprima ntre degetele minii stngi artera hipogastric sau artera iliac
primitiv, iar cu dreapta va prinde cu pensa, n timp ce ajutorul tamponeaz repetat bontul arterial rupt. Dac captul rupt a rmas
prea scurt, atunci se va pensa i lega artera hipogastric la nivelul plgii vasculare;
pentru a uura secionarea arterei, asistentul va ridica uor de cele dou pense, ridicnd artera din patul ei. De
obicei este pensat concomitent i vena uterin supraureteral. Dac va continua s sngereze din vene, atunci se vor izola acestea
nc o dat i se vor pensa;
dup secionare, ligatura captului dinspre artera hipogastric se va face de ctre operator cu fir de in rezistent
(nod chirurgical corect; se poate utiliza n lips i catgutul nr. 1, aplicndu-se dou ligaturi). Pentru a nu aluneca, unii autori trec firul
cu acul Hagedorn, ancorndu-1 la esutul conjunctiv vecin arterei (manevr inutil n caz de pedicul arterial suficient de lung).
Ajutorul va desface puin pensa, n timp ce operatorul mai strnge nc primul nod chirurgical, fr a deplasa vrful pensei de pe
arter, apoi se penseaz din nou vasul, n timp ce chirurgul execut al doilea nod. Aceast manevr este necesar pentru a permite
strngerea corect a vasului n nod i a prentmpina hemoragia, n caz c firul se rupe n cursul nnodrii (vezi fig. 619, cartu);
pensa se va suprima definitiv dup nnodare, iar firul se va tia la civa milimetri; n nici un caz nu se va lsa firul
de legtur lung i montat pe pens, deoarece poate fi smuls n cursul manevrelor ulterioare.
Toate aceste manevre se fac n linite, cu abilitate i siguran.
Dac din diverse motive bontul arterei uterine continu s sngereze puternic, ajutorul va opri hemoragia prin apsare cu
degetul (sau tampon montat pe pens) iar operatorul va efectua n linite ligatura arterei hipogastrice, dup care va lega i bontul
uterinei, ce sngereaz de data aceasta mult mai puin.
3. Descruciarea pediculului supraureteral (a arterei uterine) de ureter. Cellalt capt al arterei uterine (captul medial),
meninut pensat, este rsturnat prin traciunea pensei spre uter, n timp ce chirurgul cu foarfecele bont nchis sau cu decolatorul
Kocher caut planul de clivaj dintre ureter i artera uterin. n realitate descruciarea nu se face ntre ureter i artera uterin, ci ntre
ureter i pediculul supraureteral (poriunea supraureteral a ligamentului cardinal), ce are la acest nivel o lime de aproximativ
22,5 cm.
Pentru acest motiv artera uterin va fi rsturnat spre uter n bloc cu tot esutul conjunctiv bogat n limfatice care o nconjur.
Cnd se ajunge, prin decolare atent, cu descruciarea n dreptul ureterului, chirurgul va fi i mai blnd n manevrele de decolare,
deoarece uneori se evideniaz n plag arteriola hrnitoare a ureterului (fig. 620). O decolare brutal, prin smulgere, va determina
ruperea acestui vas, cu formarea unui hematom disecant n grosimea tecii ureterale, fapt ce poate avea urmri neplcute asupra
vascularizaiei ureterului la acest nivel, favoriznd diskineziile segmentare sau excepional, chiar necroza i fistula ureteral. Pentru
acest motiv, vasul odat evideniat, va trebui pensat, secionat i legat cu fir subire de catgut, vascularizaia intraparietal a
ureterului nemai- suferind (fig. 620, cartu).
Se continu disecia ureterului (spre marginea lui intern), evideniindu-1 anatomic n plag (vezi fig. 620). -
Acest mod de a descrucia artera uterin de ureter (secionnd artera la origine mai nti i apoi rsturnndu-o spre uter) nu
poate fi aplicat n toate cazurile. Snt situaii (femei grase cu pediculul supraureteral gros i infiltrat inflamator sau neoplazic), n care
originea arterei nu poate fi uor pus n eviden de la nceput, iar raporturile ei cu ureterul snt mascate de intensitatea procesului
inflamator. n aceste cazuri se va prepara nti ureterul i apoi se va seciona artera uterin, procedndu-se n felul urmtor:
se va evidenia bine locul unde ureterul intr n grosimea parametrului (canalul ureteral al parametrului);
se va ncepe decolarea ureterului n interiorul canalului ureteral cu ajutorul decolatorului, sau mai bine al penselor
lungi, curbe cu vrf subire, introduse cu micri blnde de naintare i lateralitate, pentru a nu leza adventicea sau vasele din jurul
ureterului (fig. 621).
526
Dup o izolare complet a ureterului pe distane mici de aproximativ 1 cm, se vor pensa i seciona vasele din pediculul
supraureteral, ct mai mult posibil n afara ureterului. In timpul pensrii, ureterul este ferit prin interpunerea decolatorului Kocher
ntre locul ce va trebui pensat i ureter (vezi fig. 621, cartu A). Toate aceste manevre trebuie fcute sub vederea permanent a
ureterului. Prin aceste decolri n etape ale ureterului i seciunea n afara lui, a poriunii din pediculul supraureteral, se ajunge la
artera uterin, care, dup ce se izoleaz spre originea ei, este pensat, secionat i legat dup normele prezentate anterior.
Odat terminat descruciarea arterei uterine mpreun cu tot esutul conjunctiv care formeaz poriunea supraureteral a
ligamentului cardinal al parametrului i punerea n eviden a poriunii parauterine a ureterului, urmeaz secionarea poriunii
supraureterale a ligamentului vezico-uterin (paracistul sau pediculul vascular al cornului vezical), pentru a descoperi ureterul n
ultima sa poriune, juxtavezical (cea de a IlI-a poriune a ureterului pelvian) (fig. 621, cartu B).
Este necesar ca ajutorul s deprteze cu valva Polosson vezica de uter i vagin, anterior, n timp ce uterul este tras nspre
promontoriu i partea opus parametrului disecat. In felul acesta paracistul este destins, nct decolatorul Kocher se poate insinua
ntre faa superioar a ureterului i faa inferioar a paracistului. Cu aceleai micri blnde, decolatorul, orientat n axul ureterului,
ncepe s coteasc intern i i face loc n planul de clivaj existent, vrful su apare vizibil n preajma vezicii urinare (fig. 622).
mpingnd ureterul n jos i intern cu decolatorul, expunem bine partea extern a paracistului, loc unde va trebui pensat,
secionat i ligaturat. Ligatura este obligatorie, fiindc pe aici trec vasele cornului vezical (vezi fig. 621). Acum ureterul pelvian
apare clar n plag, putnd fi urmrit de la strmtoarea superioar a bazinului pn la intrarea n vezic (vezi fig. 623).
Este momentul de a lrgi, n sens lateral de data aceasta, eliberarea vezicii de colul uterin i vagin, prin disecie cu foarfecele
curb bont (al doilea timp de decolare a vezicii, n desfurarea acestei tehnici).
Wertheim folosete indexul n decolarea pediculului supraureteral de ureter (vezi tehnica Wertheim, fig. 639, cartu B).
Gestul chirurgical a i luat denumirea de manevra Wertheim.
Decolarea digital ar fi, dup Wertheim, mai inofensiv pentru ureter dect cea instrumental.
Totui, decolarea instrumental n etape, dup tehnica prezentat mai sus, se arat total inofensiv pentru vitalitatea
ureterului, i mult mai eficient n ceea ce privete descoperirea ureterului juxta vezical. ,
527
B. Completarea preparrii poriunii intraparametriale a ureterului. Rezultatul timpilor operatori precedeni a fost expunerea
ureterului n poriunea sa intraparametrial, pn la intrarea n vezic. Prin secionarea arterei uterine, a vaselor din paracist i
descruciarea pediculului supraureteral, manonul arterio-venos n care e nvelit ureterul pe tot parcursul su intraparametrial, a fost
deschis.
Pentru a putea extirpa o zon suficient de larg din pediculul subureteral este necesar completarea preparrii ureterului la
acest nivel, decolndu-1 din acest manon vascular i conjunctiv (cu foarfecele bont nchis sau decolatorul Kocher), eventual
secionnd cu pruden, la distan de ureter, posibilele tractusuri fibroase ce se gsesc ntre acesta i pediculul subureteral (vezi
amnunte la timpul operator: ablaia pediculului subureteral).
La prepararea i decolarea poriunii intraparametriale a ureterului (pe o lungime de aproximativ 4 cm) chirurgul trebuie s
respecte urmtoarele condiii tehnice:
a)s nu se jupoaie ureterul, ci s fie decolat, pstrndu-se neatins teaca vasculo-neuro-conjunctiv proprie a ureterului.
Pentru aceasla chirurgul trebuie s caute cu atenie planul de clivaj natural ce exist ntre teaca proprie a ureterului i esutul
conjunctiv al parametrului. Nerespectarea acestui amnunt tehnic poate duce la lezri ale venelor manonului vascular periureteral
(venele intraparametriale), urmate de hemoragii neplcute, dac se foreaz decolarea n afara acestui plan natural de clivaj precum
i la lezri ale ureterului, dac se foreaz decolarea nluntrul acestui plan (spre teaca proprie a ureterului).
Jupuirea ureterului de teaca sa predispune la urmtoarele complicaii n evoluia postoperatorie:
fistule ureterale prin necroza pereilor, consecin a ntreruperii circulaiei intratecale. Se tie c ureterul are o
vascularizaie n mod esenial bipolar, vasele anastomozndu-se n plin canal n teaca conjunctiv proprie ureterului;
asinergie n peristaltica ureteral prin ntreruperea inervaiei proprii tecii ureterale. Aceste tulburri n dinamica
ureteral explic distensiile bazinetale i atonia ureteral postoperatorie, factor favorizant al infeciei urinare (fapt pus n eviden
experimental pe cine de ctre Marion);
528
favorizeaz strangularea ureteral postoperatorie, n cicatricea format n pelvis. Menajarea tecii ureterale asigur
o protecie eficace contra acestei strangulri.
Trebuie remarcat faptul, evideniat nc de Wertheim, c teaca ureteral este extraordinar de rezistent fa de invazia
canceroas, aa c pstrarea tecii intact, chiar n parametre infiltrate neoplazic, unde a fost necesar o sculptare a ureterului n plin
esut canceros, nu ar fi un factor important generator de recidiv;
b)ligaturile plasate pe esutul conjunctiv parametrial s nu determine cuduri ale ureterului. Cum hemostaza patului ureteral
parametrial trebuie fcut cu mult grij, se vor prefera pediculii mici, care nu ngrmdesc n ligatur esuturile periureterale. O
ligatur de bont vascular plasat vicios, prea n apropierea ureterului, prinznd prea mult esut dintr-odat, poate determina uoare
cuduri ale ureterului sau genera ulterior o cicatrice dur, factori de tulburare a dinamicii ureterale.
Cea mai nensemnat cudur, cel mai mic obstacol n cursul peristaltismului ureteral, poate favoriza o uretero-hidronefroz
(situaie ntlnit uneori cnd se peritonizeaz pelvisul forat, timp ce poate antrena o cudur a ureterului prin traciunea peritoneului
pelvian);
c)ureterele nu se vor cateteriza n vederea preparrii lor prin disecie. Snt unii chirurgi (Figarela .a.) care opereaz cu sonde
ureterale introduse preoperator transvezical, pentru a pune n eviden mai uor ureterul (ureterul se palpeaz n acest caz ca un
cordon rigid). Aceast manevr este inutil i chiar nociv. Inutil, fiindc, printr-o tehnic corect, ureterul poate fi pus foarte bine
n eviden, nefiind posibil lezarea sa. Nociv, fiindc sondele uureaz lezarea epiteliului ureteral n cursul manevrelor, fapt ce
predispune la infecii pielice postoperatorii.
Decolarea i urmrirea poriunii terminale (intraparametriale) a ureterului nu se vor face pe marginea lui extern ci pe
marginea intern. Insistm n mod deosebit asupra acestui amnunt de tehnic. n prima poriune a ureterului pelvian (poriunea de la
strmtoarea superioar pn la intrarea ureterului n canalul parametrial), disecia (decolarea) s-a fcut urmrind marginea extern a
ureterului, menajnd obligator aderena sa natural la peritoneul pelvian; n ultimele dou poriuni ale ureterului (poriunea
parauterin i poriunea juxtavezical ce au o lungime de 34 cm)< ce strpung parametrul dinspre posterior spre vezic par-
curgnd aa-numitul canal parametral al ureterului, disecia (decolarea) se va face urmrind marginea intern a ureterului (fig.
623).
Este tiut c ureterul n poriunea sa intraparametrial nu are o direcie dreapt (postero-anterior) ci descrie o curbur cu
convexitatea extern, avnd tendina s mbrieze vaginul. Deci, n timpul decolrii (diseciei) ureterului n aceast por iune se va
avea grij ca vrful foarfecii s nu secioneze ureterul, accident uor de evitat, dac disecia ureterului se face la vedere (disecia
oarb fiind periculoas).
529
Decolarea ureterului paravezical urmrind marginea lui intern se va face pn se ajunge la vrsarea ureterului n vezic;
chirurgul nu va trebui s insiste la evidenierea unghiului format de marginea intern a ureterului i peretele postero-lateral al vezicii
urinare. Deprttorul Polosson i foarfeca lung curb snt de mare folos n efectuarea acestor disecii delicate.
Funcionalitatea i trofica ureterului snt mai bine protejate dac se las n jurul poriunii terminale a jonciunii
uretero-vezicale un mic con de 34 mm format din esut parametrial cu baza spre peretele vezicii (fig. 624). Insistm asupra acestui
detaliu de tehnic.
n nici un caz ureterul terminal nu va fi disecat pe marginea sa extern; disecat numai pe marginea sa intern el i pstreaz
legturile vasculare cu esuturile dinafara (externe) ureterului, fapt ce-i garanteaz pstrarea unei perfecte troficiti. Un ureter
terminal disecat att pe marginea extern ct i pe marginea intern i separat de suportul conjunctivo-vascular subiacent reprezentat
prin 1/3 extern a pediculului subureteral, duce la telefonarea ureterului, situaie ce implic complicaii grave: tulburri de
peristaltic, stenoze, sau devitalizri urmate posibil de fistule.
Dup prepararea ureterului prin tragerea lui spre nafar |g| deprttorul Polosson apare n jurul uterului ntreg retinaculum
uteri adic ntreg esutul conjunctiv pelvian dispus sub forma unui evantai fiind alctuit din cele trei ligamente principale:
ligamentul utero-sacrat, ligamentul cardinal Mackenrodt (parametrul) i ligamentul utero-vezico-pubian (paracistul). Acestea vor fi
secionate rnd pe rnd ct mai departe de uter (fig. 625), dup o tehnic pe care o descriem n continuare.
530
C. Secionarea ligamentelor utero-sacrate*. Prin mobilizarea posterioar a uterului se uureaz mult timpul operator
urmtor: ablaia pediculilor subureterali.
1. Secionarea foiei peritoneale posterioare a ligamentelor largi i a fundului de sac recto-uterin. Uterul este tras de ajutor
anterior, spre simfiz i nspre partea opus poriunii n care vrem s secionm peritoneul i ligamentul uterosacrat. n felul acesta se
expun rectul, fundul de sac recto-uterin i faa posterioar a uterului, punndu-se n tensiune ligamentele utero-sacrate, ce apar
vizibil, pornind de la uter i mbrind feele laterale ale rectului (fig. 626). Operatorul ridic cu pensa foia posterioar a
ligamentului larg, punnd-o n tensiune i expunnd toat suprafaa ei. Se incizeaz aceast foi n aa fel, ca s se menajeze coales-
cena ei la ureter, pstrndu-se ct mai mult din suprafaa ei, material necesar peritonizrii; incizia ncepe sub bontul ligaturii
pediculului lombo-ovarian, este apoi prelungit spre ligamentele utero-sacrate, ferind ureterul de a fi secionat, ajungnd pn n
fundul de sac recto-uterin, care este incizat just la acest nivel. La fel se procedeaz i cu foia posterioar a ligamentului larg de
partea opus.
Deschiderea spaiului decolabil recto-utero-vaginal este mult uurat prin tracionarea ascendent a rectului i
ascensionarea fundului de sac peritoneal Douglas. Ajutorul (situat n dreapta bolnavei) introduce mna sting prevzut cu o
mnu de a (pentru a mpiedica deraparea mnuii de cauciuc), degetele atingnd fundul de sac Douglas; rectul este presat pe
sacru i ascensionat, odat cu el fiind ascensionat i fundul de sac recto-uterin. Uterul este tras de operator n sus i spre simfiza
pubian, iar reciul este tras n sus i mpins ct mai spre sacru. n felul acesta fundul de sac recto-uterin se lrgete mult prin
ndeprtarea utero-vaginului de rect. n aceste condiii peritoneul fundului de sac poate fi incizat fr riscul de a se putea inciza
rectul, care este dealtfel protejat i de un strat gros de grsime.
Incizia peritoneului se face just n fundul de sac peritoneal mai aproape de uter dect de rect. Dup incizia peritoneului ncepe
decolarea rectului de uter- vagin.
2. Decolarea rectului de uter-vagin i izolarea ligamentelor utero-sacrate. Odat deschis corect spaiul decolabil dintre aceste
organe, se mpinge disecia mult n jos (aproximativ 56 cm sub nivelul fundului de sac Douglas) cu foarfecele bont curb nchis,
vrful foarfecelui meninndu-se pe planul utero- vaginal. Decolarea este nesngernd, operatorul evitnd rtcirea foarfecelui spre
grsimea perirectal (manevra de decolare se poate executa i cu tamponul montat sau cu indexul).
Totodat, se vor pune n eviden pe toat limea lor ligamentele uterosacrate, prin decolarea acestor formaiuni de feele
laterale ale rectului. n felul acesta decolarea rectului intereseaz nu numai faa anterioar a lui, ci i feele laterale. Se evit disecia
ligamentelor utero-sacrate pe faa lor extern, pentru a nu leza plexul nervos pelv'an.
3. Secionarea ligamentelor utero-sacrate. Ligamentele utero-sacrate, meninute n stare de tensiune prin traciunea exercitat
pe uter, snt pensate (deoarece conin vase), secionate i ligaturate cu fire de a trecute cu acul prin transfixie (mpiedic deraparea
firului nnodat) (fig. 627). Se recomand o ablaie larg a lor, fr a le extirpa n ntregime.
Rezecia acestor ligamente, care snt de fapt ci secundare de propagare a cancerului, n comparaie cu ligamentele cardinale,
nu trebuie fcut dect pn la cel mult 23 cm de inseria lor pe sacru. O extirpare total a lor risc s antreneze i extirparea
plexului vegetativ hipogastric inferior (fig. 628). Extirparea plexurilor hipogastrice predispune la tulburri funcionale vezicale
postoperatorii (retenie, atonie vezical). Imediat dup secionarea acestor ligamente, uterul capt o mobilitate exagerat, ce va fi
folosit n expunerea pediculilor subureterali care urmeaz a fi rezecai.
D. Ablaia pediculilor subureterali. Ajutorul ndeprtnd lateral ureterul cu valva Polosson, iar operatorul trgnd de uter n
sus, pediculii subureterali ai parametrului snt evideniai prin punerea lor n tensiune. Fiind o cale principal n difuzarea cancerului
colului uterin, chirurgul trebuie s acorde o importan deosebit extirprii lor.
531
Pediculul subureteral fiind foarte bogat vascularizat, acest timp ofer dificulti. Atacat fr cunotine anatomice asupra
traiectului venelor din interiorul lui, poate duce la hemoragii mari, ce snt cu greu stpnite (plasarea a numeroase pense ngreuneaz
orientarea n cmpul operator).
Pentru izolarea marginii anterioare a pediculului subureteral se folosete spaiul avascular dintre vezica urinar i marginea
anterioar a ligamentului cardinal.
532
Pentru izolarea marginii posterioare, se folosete spaiul avascular dintre marginea posterioar a ligamentului cardinal i rect
(vezi fig. 573 i 574).
Aceste manevre se fac fie prin introducerea foarfecelui bont nchis, fie a indexului n adncimea acestor spaii, pn la planul
ridictorilor anali. esutul conjunctiv cuprins ntre aceste decolri este pediculul subureteral; venele au o direcie n plan frontal n
interiorul pediculului, mergnd de la partea lateral a uterului spre pereii laterali ai pelvisului (vezi fig. 573).
n timp ce ureterul decolat ntr-un timp anterior este tras cu o valv Polos- son n afar, chirurgul trage de uter n sus i n spre
partea opus, expunnd astfel pediculul subureteral n cea mai mare parte.
Cnd, dup ndeprtarea lateral-extern a ureterului, se constat c pediculul subureteral este puin lat, nu prea gros i slab,
pensarea lui lateral se poate face cu o singur pens (pens curb, cu brae scurte, puternice, aezat cu concavitatea spre uter) (fig.
629). Cnd este lat i gros, se recomand pensarea lui (n etape) cu mai multe pense.
Dup secionare, ligaturile se vor face pe pense, dac pediculii snt subiri i au suficient lungime pentru a permite aplicarea
firului, sau firele se vor trece cu acul Hagedorn prin transfixie, dac pediculii snt groi i nu se exteriorizeaz. Netransfixierea firelor
n asemenea cazuri poate duce la hemoragii postoperatorii foarte grave, prin alunecarea nodului (fig. 629-cartu A).
ntinderea exerezei pediculului subureteral va fi n funcie de:
533
stadiul leziunii, apreciat clinic i intraoperator;
iradierea sau neiradierea preoperatorie.
n caz de neiradiere preoperatorie obinuiesc a scoate 2/3 interne din ambii pediculi subureterali, indiferent c sntem n faa
unui caz din stadiul I sau al II-lea. Treimea extern a acestor pediculi va fi lsat ntotdeauna pe loc, pentru a nu rezeca ramurile
nervoase ale plexului hipogastric care merg la vezic i pentru a asigura un suport conjuncivovascular ureterului (fig. 630).
In caz de iradiere preoperatorie (radiu, perle de cobalt), lrgirea exerezei depinde de stadiul clinic al leziunii:
n stadiul I (mai ales n acele cazuri n care nu s-au gsit ganglioni intraoperator) obinuim a rezeca jumtatea
intern a pediculului subureteral (paracolposul autorilor germani), fr luxarea exagerat lateral a ureterelor;
j| n stadiul al II-lea rezecm 2/3 interne ale pediculului subureteral, care era infiltrat neoplazic nainte de iradiere; din
pediculul opus, neinfiltrat, se va rezeca numai 1/2 intern.
Pentru buna funcionare a ureterelor, extirprile pariale i nu totale ale pediculului subureteral au o mare importan,
deoarece n aceste cazuri (exerez limitat la 2/3 interne) ureterul nefiind complet luxat din patul su conjunctiv (format de pediculul
subureteral), ci numai ndeprtat lateral cu valva Polosson, i pstreaz suportul conjunctiv necesar, evitndu-se astfel stenozarea lui
n cicatricea pelvian postoperatorie (vezi fig. 629 cartu B). Extirparea complet a pediculului subureteral ras cu peretele
pelvian, presupune telefonarea ureterului cu urmrile grave cunoscute (stenoze etc.) (vezi fig. 629 cartu C).
Este permis aceast rezecie parial a pediculilor subureterali, fiindc iradierea preoperatorie (n special radiul) asigur o
sterilizare oncologic eficace a lor. Santy i Dargent au propus s nu se mai extirpe pediculii subureterali n caz c s-a fcut bolnavei
iradiere preoperatorie. Ei fac o simpl histerectomie total, completat cu evidarea ganglionar a pelvisului. Pediculii subureterali
vor fi iradiai i postoperator. Ali autori (Lurie din Kiev, Taussig) au att de mare ncredere n sterilizarea oncologic a colului i a
pediculilor subureterali prin radiu, nct completeaz iradierea cu o larg limfadenectomie a pelvisului (uterul i parametrele
rminnd pe loc).
In Institutul Oncologic din Cluj-Napoca nu avem experiena acestor atitudini conservatorii, practicndu-se histerectomia
total lrgit dup principiile expuse mai sus.
IV. Prepararea i seciunea vaginului. Extirparea larg a vaginului este obligatorie n tratamentul chirurgical al cancerului
colului uterin, indiferent dac bolnava a fost sau nu iradiat. Se tie c 1/3 superioar a vaginului formeaz o unitate limfatic cu
colul uterin, prin faptul c reeaua limfatic vaginal comunic larg cu aceea a colului.
534
ntinderea colpectomiei (dup radiumterapie preoperatorie) variaz dup stadiul clinic:
n stadiul I, al II-lea (forma parametru) sau al III-lea (forma col-ganglioni) este indispensabil extirparea 1/3
superioare a vaginului (aproximativ 34 cm lungime);
n stadiul al II-lea (forma vagin) este necesar extirparea a mai mult de jumtate din vagin, iar n stadiul al III-lea
(forma vagin) se impune colpectomia total. Dac nu s-a practicat radiumterapia preoperatorie, extirprile vor fi mai largi.
Pentru a se face colpectomia n bune condiii tehnice este necesar o bun preparare a vaginului prin eliberarea acestuia
mpreun cu esutul conjunctiv perivaginal (paracolposul). Pentru aceasta se completeaz decolarea vezicii pn la aproximati v 2 cm
sub nivelul viitoarei linii de seciune a vaginului (al treilea timp de decolare a vezicii, n desfurarea acestei tehnici). Cu o mn
operatorul trage uterul n sus (spre promontoriu), iar cu cealalt disec vezica de vagin. Valva Polosson, mnuit de ajutor, este de
folos pentru a ndeprta anterior vezica. Decolarea se poate face cu tamponul montat sau cu foarfecele curb bont nchis, vrful
foarfecelui pstrnd tot timpul contactul cu peretele vaginal (plan avascular; mearea preoperatorie a vaginului este de un real folos,
dnd o rezisten caracteristic pereilor acestuia). Rtcirea vrfului foarfecelui spre vezic risc perforarea ei.
Se completeaz decolarea posterioar a vaginului, separarea rectului fcndu-se n profunzime mai bine cu tamponul
montat, care urmrete ndeaproape peretele posterior vaginal, expus vederii, prin traciunea uterului spre simfiza pubian.
Decolarea lateral este deja fcut din timpul anterior (seciunea pediculilor subureterali); dac este insuficient, se poat e
completa prin seciunea ntre pense a esutului conjunctiv para vaginal la distan de uter (se urmeaz aceeai tehnic ca n ablaia
pediculului subureteral).
Odat vaginul izolat de jur mprejur, se completeaz hemostaza, ligaturile fcndu-se cu catgut, n pelvis nemairmnnd nici
o pens hemostatic.
Urmeaz primul timp septic al operaiei: seciunea vaginului.
Este necesar izolarea pelvisului cu un cmp mic de tifon aezat n spaiul recto-vaginal, fr a fi mascat cilindrul vaginal
eliberat. Infirmiera trage mea din vagin i chirurgul controleaz din nou palpator gradul de infiltrare a vaginului, nivelul colului i
lungimea de cilindru vaginal eliberat.
Pentru a se evita scurgerea secreiilor uterine n lumenul vaginal, se va pensa vaginul cu pensa L imaginat de Wertheim,
plasat pe vagin imediat sub colul uterin (fig. 631). Dup secionare, lumenul vaginal este curat cu un tampon montat pe pens. Nu
folosim tinctura de iod, fiind caustic. Atragem atenia c marginile laterale ale tranei de seciune vaginale pot sngera abundent,
paracolposul fiind foarte bine vascularizat. Hemostaza va fi fcut cu fire de catgut trecute prin transfixie cu acul prin marginile
laterale ale vaginului (vezi fig. 631).
n Institutul oncologic practicndu-se drenajul pelvisului pe cale abdominal (i nu pe cale vaginal), trana de seciune a
vaginului este nchis ermetic printr-un surjet cu fir gros de catgut (vezi fig. 632); n felul acesta se mpiedic infectarea esutului
conjunctiv pelvian, consecin a lsrii deschise a tranei vaginului septic.
V. Instituirea drenajului i sutura peretelui abdominal (probleme ale drenajului i peritonizrii pelvisului). Problemele
ridicate de instituirea drenajului pelvisului i a peritonizrii dup o operaie att de laborioas (limfadeno-histero-colpectomia) ne-au
preocupat ndeaproape n ultimii 30 de ani (din 1949) de cnd lucrm exclusiv n chirurgia cancerului.
535
Dac am citi literatura chirurgical de acum 4050 ani am constata c aceste probleme, n special aceea a drenajului, erau
nc nerezolvate, mortalitatea prin septicitate, n special peritonit, era foarte ridicat (ntre 1530%). De atunci i n special
apariia antibioticelor au permis codificarea acestor probleme, mortalitatea reducndu-se aproape la 0%.
Am verificat n peste o mie de cazuri toate posibilitile de peritonizare i drenaj recomandate de-a lungul vremii (dovad
numeroasele noastre publicaii asupra acestei probleme) i n prezent am ajuns la urmtoarele concluzii ferme:
1. Nu mai sntem dogmatici n ceea ce privete obligativitatea peritonizrii pelvisului. n condiiile n care operm astzi,
dup aseptizarea aproape total a colului, vaginului i parametrelor prin radiumterapia preoperatorie i sub protecia
antibioticelor, peritonizarea pelvisului o considerm inutil (mai bine zis o pierdere de timp pentru chirurg) i de aceea n ultimii 15
ani noi am renunat la acest timp operator.
Dealtfel, Brunschwig, unul din cei mai mari chirurgi cunoscui, nc din 1950 atrage atenia asupra inutilitii peritonizrii.
La Institutele oncologice din Bucureti i Cluj-Napoca de foarte muli ani nu se mai peritonizeaz pelvisul dup aceast operaie. La
noi n ar, V. Mudric a ridicat la rang de principiu neperitonizarea pelvisului.
n prezent, noi procedm n felul urmtor:
536
a) nchidem ferm trana vaginal, suturnd-o cu un fir lung de catgut n surjet ( fir fr sfrit) (fig. 632); prin legarea
strns a capetelor firului, nchidem etan trana vaginal, ntrerupnd orice comunicare ntre cavitatea vaginal (septic) i cea
pelvian (aseptic).
b) Am renunat la peritonizarea pelvisului, lsnd larg deschis spre abdomen zona operat pelvian, total lipsit de
peritoneu.
c) Instituim drenajul aseptic prin introducerea n pelvis a 2 tuburi subiri (0,5 cm diam.) de cauciuc (cauciuc natural alb
i moale), cte un tub n fiecare fos obturatoare pentru a asigura drenajul limfatic de la acest nivel (fig. 633).
537
Extremitatea liber a tuburilor este exteriorizat suprapubian (fig. 633). Dac hemostaza a fost bun n fosele obturatorii,
atunci utilizm numai un singur tub de dren, aezat deasupra bontului vaginal i exteriorizat, suprapubian. In toate cazurile
introducem n fosele obturatorii i n zona bontului vaginal antibiotice (1 g. streptomicin i 1.000.000 U.I. de penicilin sub form
de pulbere). Aezm deasupra pelvisului neperitonizat i pe deasupra tuburilor de dren colonul sigmoid desfurat, fr a-1 sutura la
pereii pelvisului (fig. 633, cartu A); apoi aezm ordonat ansele intestinale i pe deasupra lor tragem epiploonul.
d) Refacerea peretelui abdominal se execut ntr-un singur strat, cu fire izolate nerezorbabile. Acul trece dintr-o dat prin
peritoneu i teaca muchilor abdominali la cca 2 cm nafara inciziei de laparotomie. Eliminnd sutura n strat separat a peritoneului,
scurtm mult timpul operaiei, realiznd totodat o sutur rezistent (monobloc) a peretelui abdominal 58. Neperitonizarea
pelvisului i sutura monobloc a peretelui abdominal scurteaz cu aproximativ o or timpul interveniei operatorii.
2. Atragem atenia c tuburile de drenaj trebuie exteriorizate din abdomen la 34 cm deasupra extremitii inferioare a
inciziei, ce coincide de altfel cu simfiza pubian. Aceast msur este luat pentru a asigura o cicatrizare mai rapid a plgii de
laparotomie dup suprimarea tuburilor de dren; extragerea tuburilor de dren se va face atunci cnd asistm la o reducere apreciabil
a cantitii de secreii drenate (a 56-a zi postoperator). Exteriorizarea tuburilor strict suprapubian, ntrzie cicatrizarea la acest
nivel, probabil prin vecintatea imediat cu spaiul Retzius care se poate infecta mai uor; de asemenea, pansamentul are tendina de
a se ridica, tuburile rmnnd dezgolite, fapt care favorizeaz infecia.
Cum se comport un pelvis neperitonizat i cum funcioneaz drenajul aseptic? Care snt avantajele lui?
Un chirurg care nu are practica acestui drenaj aseptic poate rmne uimit c pelvisul rmne total neperitonizat. Ce se
ntmpl cu limforeea i sngerrile vastului cmp operator ?
Ele nu vor determina o peritonit n ascensiunea lor spre marea cavitate abdominal ? Nu se vor nate aderene necontrolate,
urmate de posibile ocluzii, ntre masa intestinal i fundul pelvisului capabil s contracteze aderene n orice punct al su ?
Practic nu se ntmpl nici una din aceste complicaii aparent logice. Faldul sigmoidian, desfurat i aezat peste ntreg
pelvisul, separ ca un diafragm pelvisul de marea cavitate abdominal. Ansele intestinului subire fiind aezate anatomic i
acoperite de marele epiploon, pn-i reiau peristaltica (2 zile) stau linitite, timp n care colonul sigmoid i mezosigmoidul contract
oarecare aderene laxe, ntinse n suprafa, cu plevisul. Secreiile rmase n pelvis nu invadeaz cavitatea abdominal; la fiecare
respiraie, la fiecare efort, diafragmul i presa muchilor abdominali exercit presiuni asupra pelvisului (prin intermediul
diafragmului realizat de sigmoid i mezosigm), eliminnd prin tuburile de dren exudate limfohematice colectate n pelvis; de aici
rezult i importana mobilizrii precoce din pat chiar din prima zi postoperator i gimnasticii respiratorii, proceduri la care snt
supuse toate bolnavele noastre.
Chiar dac sigmoidul nu se poate desfura larg i rmne o poriune de pelvis (1/2 anterioar) neacoperit, ansele subiri
acoper pelvisul i evoluia este fr incidente. De asemenea, trebuie s nu minimalizm faptul c ureterele snt imediat acoperite cu
organe bine vascularizate (sigmoid, mezosigmoid, anse intestinale), fiind astfel imediat protejate contra unei ischemii induse prin
disecia forat a ureterelor; neperitonizarea pelvisului reprezint i o soluie de protejare a troficii ureterale.
Ultimul argument este, c n cele peste 1000 cazuri de limfadeno-histero- colpectomii n care nu am peritonizat, nu am
nregistrat nici o complicaie septic, nici o ocluzie, nici o fistul ureteral, vindecarea fcndu-se de obicei ntr-un interval de
1012 zile.
Fapt important constatat de noi este regenerarea peritoneului pelvian.
Am avut ocazia s practicm relaparotomii de control (second-look) la 6 luni 1 an postoperator, cu care ocazie am gsit
ntotdeauna regenerarea peritoneului pelvin i lipsa unui sindrom aderenial intestinal exprimat.
Dup ce am vzut ce se poate ntmpla cu un pelvis neperitonizat, s analizm ce se poate ntmpla i cu un pelvis peritonizat
i drenat prin vagin (vezi fig. 633, cartu B).
De foarte multe ori, peritoneul suturat se ntinde prin presiunea intraabdominal (respiraie, tuse, mobilizarea precoce) i se
muleaz pe fundul pelvisului, evoluia cazului fiind fr incidente. Cnd ns cortul peritoneal este suturat forat, sub tensiune,
rmne sub el un spaiu larg n care:
secreiile pot stagna i deci se pot infecta (drenajul vaginal este septic prin natura lui);
ureterele rmn neprotejate i dac au fost ischemiate printr-o disecie forat, pot induce necroza i fistula
uretero-vaginal;
ce este mai grav, este c pot ceda cteva fire de sutur i prin sprtura produs n continuitatea peritoneului, se pot
angaja anse intestinale ce vor trece n spaiul dintre planeul pelvian i cortul peritoneal, determinnd ocluzia. Asemenea ocluzii prin
cedarea suturilor de peritonizare snt citate aproape de toi autorii ce au experien n aceast chirurgie.
Iat prezentate succint argumentele pentru care noi am renunat la peritonizarea pelvisului.
Am pstrat peritonizarea pelvisului numai pentru acele cazuri cnd exist suspiciunea unei septiciti pelviene; de exemplu n
situaii cnd exist obligativitatea de a opera cancere de col neiradiate (deci septice) sau existena unor colecii purulente anexiale sau
endouterine (piometrie). Peritonizarea pelvisului se realizeaz de preferin cu surjet de catgut avndu-se grij s nu se prind
ureterele n sutur la nivelul strmtorii superioare i s nu se produc cuduri ale acestora (fig. 634). Se poate folosi i sutura
peritoneului cu fixe izolate de catgut.
Vom avea de asemenea grij ca firul de catgut s nu se strng pentru a ridica cortul peritoneal, deoarece prin aceasta s-ar crea
un spa{iu vast ntre peritoneu i trana vaginal, generator de supuraii. Este necesar ca peritoneul pelvin suturat s rmn suplu i s
se muleze pe esutul celular pelvin i trana vaginal, asigurnd o vindecare mai rapid.
Drenajul, n caz de peritonizare complet a pelvisului, se va face n mod separat pentru cavitatea abdominal, un tub de
cauciuc fiind introdus deasupra peritoneului suturat, tubul fiind exteriorizat suprapubian, dup sutura peretelui abdominal. Pelvisul
cu spaiul subperitoneal va fi drenat prin trana vaginal cu ajutorul a 12 tuburi de cauciuc, lsnd larg deschis trana vaginului.
Tuburile
58 Am constatat c eventraiile postoperatorii apreau mai frecvent In epoca n care refceam peretele n straturi anatomice separate (peritoneu, teaca drepilor,
piee), dect In prezent, cnd suturm peretele numai n 2 straturi: peritoneu-teaca drepilor (primul strat) i tegumente (al doilea strat).
538
539
de cauciuc vor fi fixate de buza posterioar a vaginului cu fire izolate de catgut subire, care lizndu-se a 45-a zi, vor
determina eliminarea spontan (sau dirijat de chirurg) a tuburilor de dren.
540
Tuburile de dren lungi de cca 6 cm vor fi secionate scurt, spre pelvis, pentru a nu crea relief intrapelvian (pericol de leziune
de decubit asupra pereilor rectului sau vezicii urinare); de asemenea, ele nu vor fi exteriorizate prin vulv, pentru a se evita
contaminarea lor cu fecale, fapt ce ar favoriza infecia ascendent. Ele vor fi secionate la 12 cm mai sus de introitul vaginal.
Foarte muli chirurgi dreneaz pelvisul dup peritonizare numai prin vagin; astfel, C. Andreoiu (1960) las larg deschis
bontul vaginal (fr a introduce tuburi) pentru a asigura scurgerea liber a secreiilor acumulate sub cortul peritoneal pelvin.
C. Stanca (1956) introduce o me dinspre pelvis spre vagin, pe care nu o las s depeasc n sus spre pelvis trana vaginal
dect 1 cm; mea era extras prin vagin la 48 ore postoperator, ea avnd rolul s asigure beana tranei vaginale, prin care ar urma s
se scurg secreiile pelviene.
Drenajul Mickulicz, care a revoluionat la nceputul secolului marea chirurgie pelvian i care a dus n minile lui J. L. Faure
la scderea mortalitii de la 2030% (ct avea Wertheim) la 3%, este astzi, pe nedrept dup experiena noastr, foarte rar utilizat
n practic. Noi l-am folosit cu succes n cazurile rare n care dup histerectomie persist hemoragii pe care nu le putem stpni, sau
n infecii evidente i grave ale pelvisului (fig. 635).
n schimb l folosim sistematic n pelvectomii totale sau hemipelvectomii anterioare sau posterioare (a se vedea capitolele
respective). Drenajul clasic Mickulicz l-am modificat dup tehnica ce urmeaz.
Tehnica drenajului pelvisului cu sac Mickulicz. Sacul Mickulicz se face cu ajutorul unui cmp 50/50 cm, format din
aproximativ 34 straturi de tifon suprapuse i suturate ntre ele cu maina de cusut (nu se utilizeaz numai un singur strat fiindc se
poate rupe tifonul la extragerea lui din pelvis). Cmpul este ancorat la centrul su cu 2 fire groase de a care vor ajuta de tractor, cnd
se va extrage sacul (fig. 635 a).
Sacul se introduce n fundul pelvisului (sau fundul de sac peritoneal a lui Douglas) cu ajutorul unei pense (fig. 635 b). Dup
aezarea sacului n pelvis se introduce n interiorul lui un tub de cauciuc subire, ce va fi exteriorizat din abdomen cca 57 cm. Prin
acest tub se va instila zilnic n pelvis 20 ml de soluie de antibiotice (de obicei 1.000.000 U.I. penicilin i 1 g de streptomicin).
Datorit acestor instilri se evit mirosul neplcut al drenajului Mickulicz clasic.
De o parte i de alta a sacului, nafara lui se vor introduce 2 tuburi de cauciuc adnc n pelvis (vrful ajungndu-le pn la vagin
sau pn n fundul de sac Douglas), care vor servi la drenarea secreiilor plgii operatorii (fig. 635 c). Tuburile vor avea perforaii
multiple. n interiorii sacului se vor introduce mee de tifon mbibate cu o soluie de antibiotice. Meele vor fi strns presate prin
mpingere cu o pens lung pentru a umple sacul i a determina hemostaza necesar. Se introduc 58 mee de tifon lungi fiecare de
56 m. Captul fiecrei mee va fi exteriorizat din abdomen i va fi marcat cu o ligatur de a. Captul exteriorizat din abdomen al
meei a 2-a va fi marcat cu 2 fire de a nnodate . a.m.d. meele adugate n plus avnd ligaturi multiple indicnd numrul de ordine
al lor. Eficiena hemostazei va fi dat de compresarea just a meelor. Tubul central de cauciuc se exteriorizeaz dintre mee.
ncepind din ziua 34-a se scot o parte din mee (meele se vor scoate n ordinea invers a introducerii), prima me introdus
scondu-se ultima. n ziua a 45-a se scot de obicei toate meele restante, i tubul central. n ziua a 56-a se scoate i sacul. n ziua
cnd urmeaz s fie extras sacul se va injecta dimineaa pe tubul central 5060 ml soluie ser fiziologic (unii injecteaz ap
oxigenat diluat) pentru ca dup 2 ore sacul Mickulicz s poat fi extras uor prin tragerea de firul tractor. Unul din tuburile laterale
va mai fi lsat pe loc nc 12 zile, i pe el se va injecta soluie de antibiotice. Manevrele de extragere a sacului se fac sub anestezie
general cu Epontol (34 minute).
Prin introducerea zilnic de antibiotice pe tubul central, drenajul i pierde fetiditatea i nu va fi aderent la esuturi.
Pentru a se evita aderena sacului la perete, unii autori (J. Quenn) introduc n prealabil foi mari de foi de cauciuc tapisnd
pereii pelvisului, iar sacul Mickulicz de tifon l aplic pe esuturi prin intermediul acestor foie de cauciuc.
Drenajul Mickulicz ignorat de unii ginecologi ne-a adus avantaje imense n cazuri de hemoragii mari sau infecii (peritonit)
pelviene operate.
nchiderea abdomenului. Deoarece este strns corelat cu modul de exteriorizare a tuburilor de dren, am descris-o odat cu
problema drenajului. Reamintim c noi nu suturm n straturi anatomice peretele ci suturm n bloc, peritoneul cu teaca muchilor,
iar pielea n strat separat. Pansamentul va acoperi bine tuburile de dren. Vezica urinar va fi drenat obligator transuretral cu sond
Foley sau Nelaton.
2. Colpo-histerectomia lrgit
Tehnica E. Wertheim modificat de C. Stanca.59 Redm tehnica diclat, autorului acestui capitol, personal de C. Stanca, elev
al lui E. Wertheim.
1. Laparotomie median pubo-ombilical. Stanca utilizeaz sistematic incizia median, singura care ofer cmpul necesar.
Nu recomand incizia Pfannenstiel, deoarece aceasta cere timp mai lung pentru efectuare i nu ofer un cmp operator larg.
2. Controlul operabilitii: Se verific: mobilitatea uterului, infiltrarea parametrelor, ganglionii regionali etc.
Se izoleaz cavitatea abdominal de pelvis cu trei cmpuri mari, fiecare avnd cte un nur bine fixat, de care se prinde ct e o
tbli numerotat60.
3. Incizia plicii peritoneale vezico-uterine i decolarea vezicii. Uterul este tras n sus i posterior cu o pens Museaux.
Dup expunerea i incizarea plicii peritoneale, se decoleaz cu un tampon montat vezica de pe istmul uterin, pentru a verifica
dac procesul malign nu invadeaz vezica, adic dac operaia poate fi sau nu continuat (fig. 636).
59 Desenele acestei tehnici au fost fcute de P. Velluda dup schiele operatorii luate de Prof. Chiricu{ i revzute de Profesorul C. Stanca (1955).
B Aceste cmpuri vor fi numerotate de la 1 la 3. Dac n cursul operaiei se mai introduce vreun cmp, acesta va purta numrul urmtor. La sfritul operaiei se
confrunt numerele legate de cmpurile utilizate i cele rmase neutilizate pe mas; abdomenul nu se nchide dect dup ce s-au verificat numeric cmpurile. n felul
acesta nu se pot uita cmpuri n abdomen.
60 Salvator Vuia (18961970), renumit ginecolog, a fost elevul lui Amreich B Halban n clinicile din Viena. Ulterior, a nfiinat la Arad o prestigioas coal de
chirurgie ginecologic pe cale vaginal. Tehnica pe care o prezentm 1 fost redactat de I. Chiricu, dup articolele publicate de S. Vuia i ali autori. Textul I foit
revzut personal de S. Vuia, iar desenele au fost executate de P. Velluda sub ndrumarea direct a Dr. S. Vuia i I elevului su Dr. Pratzcr (195$). !n prezenta
redactare snt incluse i alte date din literatur (Navratil, Shaw) ca H din experiena personal.
541
Decolarea vezicii se face n mai multe reprize. La nceput se decoleaz un sfert din peretele vezical posterior, mai puin
median i n jos, mai larg lateral spre uretere, implantarea lor vezical trebuind s apar n plag.
4. Seciunea ntre ligaturi a ligamentului infundibulopelvic i rotund, ct mai aproape de peretele abdominal (se ncepe nti
cu partea dreapt). Dubla ligatur a bonturilor (fig. 637) cu fire trecute cu acul.
542
Se deschide parametrul drept prin desfacerea digital a foielor ligamentului larg, lateralizndu-se foia anterolateral
mpreun cu bontul ligamentului rotund, spre peretele abdominal (fig. 638, cartu).
Completarea inciziei foiei anterioare pn la incizia plicii vezico-uterine.
Foia posterioar a ligamentului larg este fixat cu dou pense Pean, expunndu-se larg esutul conjunctiv paramctral, vasele
mari ale pelvisului i ureterul (vezi fig. 638).
5. Ligatura arterei hipogastrice (eventuala limfadenectomie). Ligatura arterei hipogastrice se practic la 23 cm sub
bifurcaia iliacei primitive (fig. 638). Prepararea arterei se face cu decolatorul preconizat de Stanca, instrument de mare utilitate n
desfurarea tehnicii (acest decolator are lungimea de 22 cm).
Se controleaz lanurile ganglionare periarteriale iliace, hipogastrice i a grupului ganglionar obturator (vezi fig. 581, cartu
A). Dac se constat infiltrarea lor, se extirp, ajutndu-ne cu decolatorul. Cnd ganglionii nu se vd sau nu se simt nici la palpare,
esutul conjunctivo-ganglionar nu se extirp*.
Se decoleaz fascia hipogastric, care acoper vasele de-a lungul arterei iliace externe, pn la intrarea ligamentului rotund n
canalul inghinal, ridicnd i esutul conjuncivoadipos pn n apropierea vezicii. Vasele mari ale pelvisului apar descoperi te.
6.Prepararea ureterelor. innd bine ntins foia peritoneal posterioar a ligamentului larg drept cu ajutorul celor dou
pense Pean, se expune ureterul, care ncepe a fi decolat cu decolatorul, ncepnd de la mijlocul foiei, n sus spre simfiza sacro-iliac,
cobornd apoi n jos pn la intrarea ureterului n parametru.
Ureterul nu se denudeaz ci se decoleaz mpreun cu teaca sa, care conine nervii i vasele proprii**.
Ureterul rmne liber, complet izolat, pn la trecerea lui pe sub pediculul vascular al arterei uterine. Se introduce n
parametru un cmp de tifon pentru hemostaz. Se trece apoi la prepararea ureterului stng dup aceeai tehnic, aplicndu-se i n
acest parametru un cmp pentru hemostaz.
7.Continuarea decolrii vezicii. Se continu decolarea vezicii n jos spre vagin, manevrele fcndu-se la distan de peretele
vezical, tind prin ciupiri mrunte cu foarfecele bont curb, n esutul conjunctiv vezico-vaginal, mpingnd apoi n jos cu tamponul
543
montat n pens. n felul acesta vom ndeprta vezica acoperit de esutul conjunctiv propriu, pstrnd intact fascia vezico-vaginal
ca pe un suport al vezicii, ferind-o de traumatismul decolrii.
Se trece apoi la decolarea lateral (n dreapta i n stng) a vezicii cu ajutorul unui tampon montat n pens, lrgind astfel
spaiul creat i punnd n eviden mai bine poriunea juxtavezical a ureterelor.
8. Ligatura i secionarea arterei uterine. Liberarea ureterului n poriunea sa intraparametrial nu se poate face pn nu se
leag i secioneaz artera uterin, descrucind-o de ureter.
Pentru a nu leza ureterul, se ncepe prepararea lui cu decolatorul, insinuat ntre ureter i puntea vascular format de artera
uterin (vezi fig. 639, cartu A). Separarea punii vasculare se continu apoi prin decolare digital, indexul fiind mpins ntre ureter
i artera uterin, n axul ureterului, prin grosimea parametrului (manevra Wertheim), pn pulpa degetului devine vizibil anterior
(juxta-vezical) (vezi fig. 639, cartu B); se ridic de pe ureter artera uterin, care este legat cu a trecut cu acul Deschamps i
secionat ct mai aproape de emergena sa din artera hipogastric (fig. 639).
Dup descruciare, ureterul apare n toat lungimea lui, eliberndu-1 n poriunea intraparametrial cu mici ciupiri de
foarfece, practicate la distan de ureter.
Se procedeaz la fel i cu ureterul din partea opus.
9.Decolarea recto-vaginal i secionarea ligamentelor utero-sacrate. Prin tragerea uterului anterior i n sus se pun n
eviden ligamentele utero-sacrate
Astzi unii autori au adugat la tehnica Wertheim i limfadenectomia sistematic (Husslein), prsindu-se vechea
concepie a lui Wertheim, de a extirpa numai ganglionii hipertrofiai.
** Am discutat la tehnica limfadeno-histero-colpectomiei lrgite dezavantajele tele- fonrii ureterelor i fundul de sac a Iui
Douglas. Se aplic cte o pens curb pe ligamente, ct mai aproape de sacru, trgnd de pensele respective spre dreapta i stnga; prin
deplasarea lateral a ligamentelor se formeaz n Douglas pe linia median o plic peritoneal, pe care o prindem cu o pens lung
(fig. 640). Incizm cu foarfecele plic peritoneal mai aproape de rect dect de vagin, deoarece de rect seroasa este separat prin un
esut conjunctiv lax bogat, pe cnd spre col i vagin seroasa este intim aderent, fiind greu decolabil la acest nivel.
Se ptrunde apoi cu un tampon mic montat ntr-o pens lung n spaiul recto-vaginal, pe care l decolm cu uurin n jos,
pn aproape de vulv (vezi fig. 640, cartu). Lezarea rectului este evitat, prin faptul c nu se utilizeaz foarfecele n aceste
manevre.
544
545
Cele dou ligamente utero-sacrale apar bine puse n eviden, seciunea lor se va face ct mai 1a distan de uter, bontul lor
restant fiind legat cu fir de a trecut cu acul (fig. 641, cartu A i B).
10. Extirparea parametrelor i paracolposului. Ureterele fiind ndeprtate lateral cu o valv Doyen dreapt, ligamentele
cardinale ale lui Mackenrodt snt larg expuse. Se continu extirparea ligamentelor lui Mackenrodt, excizia lor mergnd
dinapoi-nainte (poriunea anterioar este aproape nevascularizat i mult mai subire dect cea posterioar) (fig. 641).
546
547
Excizia parametrelor i paracolposului va fi ct mai larg, secionndu-le ct mai aproape de peretele excavaiei pelviene;
pentru aceasta snt necesare aplicarea mai multor pense i ligaturi hemostatice (firul fiind trecut cu acul Hage- dorn la baza
pediculului, prins n pens).
11. Terminarea decolrii vezicii. Uterul eliberndu-se din fixarea de pe sacru, se termin decolarea vezicii de vagin,
mpingndu-se separarea pn n treimea inferioar a acestuia, ceea ce va reui extrem de uor i fr pericole pentru vezic, dac se
lucreaz mai la distan de ea cu foarfecele; esutul conjunctiv intervezico vagi nai l mpingem anterior, formnd un suport sub
vezica de acum perfect decolat.
12. Secionarea vaginului. Pentru efectuarea acestui timp septic, se vor lua o serie de msuri ce tind la evitarea infectrii
cavitii peritoneale i pelvisului. n acest scop Stanca practica totdeauna extraperitonializarea terenului operator prin fixarea foielor
peritoneale la peretele abdominal i anume: foia vezico- uterin se fixeaz n afara plgii la cmpul suprapubian, foiele anterioare
ale * ligamentelor largi la arcada pubian sau la peretele abdominal, iar foiele posterioare la cmpurile de izolare din dreapta i
stnga promontoriului (fig. 642).
Dup ce se elimin toate cmpurile mici hemostatice din pelvis i se desvrete hemostaza, se inund cmpul operator cu o
soluie de pencicilin diluat. In acest moment se extrage de ctre sor mea din vagin.
Se deschide cu foarfecele curb peretele anterior vaginal (fig. 642) la 4 5 cm sub col, fr a folosi pensele n L ale lui
Wertheim. Imediat ce s-a creat prima bre, se introduc mee scurte n vagin, cu care tergem colul i vaginul n sus, apoi n jos,
mpingndu-le n canalul vaginal; urmeaz imediat o badijonare cu tinctur de iod 5%.
Se lrgete brea prin incizia transversal a peretelui vaginal, pn la seciunea complet a sa. Trana de seciune se va atinge
cu tinctur de iod.
Se aplic patru pense Kocher lungi pe marginile vaginului (anterior, posterior i lateral), trecnd cu acul dou fire laterale pe
trana vaginal, pentru hemostaza arterelor ascendente vaginale; uneori snt necesare cte o ligatur hemostatic pe buza anterioar
i posterioar (vezi fig. 642, cartu B).
548
13. Drenajul. Se introduce n vagin o me lung, care nu va proemina ns peste nivelul liniei de amputaie a vaginului;
mea nu este culcat n parametre, acestea rmnnd libere, ca eventualele secreii (snge i limf) s se poat scurge liber spre vagin
(vezi fig. 642, cartu B i 643, cartu). Mea vaginal va fi scoas dup 48 ore; procednd n felul acesta, nu se vor nregistra
hemoragii venoase la scoaterea meei i se evit ruperea plexurilor venoase parametriale ce ar adera la me.
Stanca nu nchide niciodat vaginul, socotind c prin aceasta s-ar tia drumul secreiilor ce se strng totdeauna n pelvis dup
asemenea intervenii, secreii ce se pot infecta, putndu-se ajunge la flegmoane sau abcese.
14. Peritonizarea. Se stropete din nou plaga operatorie cu o soluie de penicilin i streptomicin, apoi se ncepe
peritonizarea prin suturarea foiei peritoneale vezicale de cea rectal. Se ncepe cu sutura la mijloc, continund-o lateral prin
suturarea de obicei n burs a foielor anterioare i posterioare a ligamentelor largi, nfundndu-se sub sutur bonturile ligamentelor
rotunde i infundibulo-pelvice (fig. 643).
Dup terminarea primului plan de sutur (care const n trei fire de sutur) vom mai pune cteva puncte de sutur median i
lateral dreapta i stnga (al doilea plan de sutur).
15. nchiderea peretelui abdominal. Se extrag cele trei cmpuri izolatoare, se controleaz terenul operator i se face sutura
peretelui abdominal n trei planuri.
Variante tehnice
Tehnica Wertheim-Zweifel (modificat de C. Stanca). Pentru a evita infecia peritoneului n momentul seciunii vaginului
septic i exteriorizrii piesei operatorii, Zweifel modific tehnica Wertheim n sensul c operaia nceput pe cale abdominal este
terminat pe cale vaginal.
Redm tehnica aa cum o practic Stanca:
- Timpul abdominal const n efectuarea operaiei Wertheim, aa cum a fost descris anterior, pn n momentul secionrii
vaginului. Infirmiera scoate meele vaginale i ntreaga mas utero-anexial este nfundat n micul bazin, suturndu-se pe
deasupra peritoneul vezical la cel rectal (sutur efectuat n dou straturi, cu puncte separate) (fig. 644). Procednd astfel, uterul
mobilizat devine extraperitoneal (fig. 644, cartu) i abdomenul este nchis fr drenaj, deoarece nu a existat nici un timp septic.
549
Timpul vaginal decurge n felul urmtor: bolnava aezat n poziie ginecologic, se reface dezinfecia vaginului cu
tinctur de iod; se prinde colul cu pensa Museaux i, trgndu-se energic, se realizeaz un adevrat prolaps total uterin, vaginul fiind
ntors pe dos ca un deget de mnu (fig. 645, cartu A).
Se secioneaz peretele anterior vaginal, ct mai departe (45 cm) i, prin brea vaginal, se exteriorizeaz uterul cu anexele,
mobilizat total deja n timpul abdominal. Se continu secionarea circular a vaginului, tranele vaginale fiind meninute s nu se
retracte, prin pense Kocher (fig. 645).
Se termin hemostaza tranei vaginale (mai ales n prile laterale) cu fire de catgut ce strmtoreaz totodat i orificiul
vaginal. Se introduc apoi dou mee n pelvis prin vagin, ce ntrec puin n sus trana vaginal, orientndu-se spre parametre (fig.
645, cartu B).
ngrijirile postoperatorii snt identice cu acelea ale operaiei Wertheim. Tehnica Latzko. n general, tehnica operatoare
decurge ca n operaia Wertheim, cu diferena c se extirp aproape n totalitate esutul conjunctiv pelvian; se realizeaz o exerez
larg a pediculului subureteral pn la peretele pelvian, dup ndeprtarea exagerat lateral a ureterului telefonat n prealabil.
3. Histerectomia abdominal lrgit cu evidare ilio-lombo-pelvian
Tehnica Thoma Ionescu. Redm tehnica acestei operaii dup descrierea lui Thoma Ionescu. Desenele snt cele originale ale
lui T. Ionescu i redesenate de P. Velluda.
1. Celiotomie median pubo-ombilical. Se utilizeaz deprttorul abdominal Thoma Ionescu.
2. Izolarea anexelor. Seciunea ligamentelor infundibulo-pelviene i rotunde. Seciunea ligamentelor largi. Thoma
Ionescu seciona pediculii respectivi ntre dou ligaturi trecute cu acul Cooper, pentru a evita alunecarea nodurilor.
3. Ligatura arterelor hipogastrice. Thoma Ionescu acord importan acestui timp operator, considerndu-1 obligator.
4. Decolarea vezicii urinare de uter-vagin.
5. Disecia ureterelor; liberarea i secionarea arterei uterine ntre dou ligaturi cu descruciarea arterei de ureter.
n cursul primelor operaii, Thoma Ionescu diseca ureterele, ncepnd de la strmtoarea superioar a bazinului (care
corespunde bifurcrii iliacelor primitive), pn la vezica urinar, liberndu-le n partea posterioar de coalescena lor la peritoneu.
Numrul fistulelor i stenozelor ureterale fiind crescut prin decolri att de ntinse, ulterior i-a modificat tehnica, conservnd
aderena ureterelor la seroasa peritoneal, neizolndu-le dect n poriunea lor parauterin i juxtavezical. Acest artificiu imaginat de
Thoma Ionescu n 1900 l utilizeaz dup o jumtate de secol Brunschwig (1950), considerndu-1 de mare importan pentru trofica
ureterelor (fig. 646); Brunschwig nu-1 citeaz pe Thoma Ionescu, cu toate c tehnica fusese prezentat la Congrescul Mondial de
Chirurgie i Ginecologie de la Roma n 1902.
550
Uterin este denudat, legat i secionat ct mai aproape de originea sa hipogastric (fig. 647); urmeaz descruciarea (fi g.
648).
6. Incizia Douglas-ului i secionarea ligamentelor utero-recto-sacrate. Decolarea utero-vagino-rectal (fig. 649).
7. Amputarea vaginului. Vaginul este separat n bloc cu ct mai mult esut conjunctiv pelvian. Aceast disecie este
mpins pn la planeul pelvian, format din muchii ridictori anali. Se aplic ct mai jos posibil pe vagin dou pense curbe n L,
vaginul fiind secionat ntre pense cu bisturiul, ndeprtnd astfel piesa operatoare (fig. 650). Pensa care nchide captul inferior de
seciune a vaginului va fi meninut pe loc, pn se termin toate manevrele pelviene ulterioare, evitndu-se contaminarea septic a
pelvisului.
551
8. Evidarea ilio-lombo-pelvian const n disecia i extirparea esutului conjunctiv pelvian, a foselor iliace i lombare cu
toate vasele limfatice i ganglionii coninui. De fapt acesta este timpul operator cruia Thoma Ionescu i acord cea mai mare
importan i care formeaz specificul acestei operaii.
Acest timp este executat n cinci etape:
Etapa 1: Evidarea flancurilor pelvisului i a marginilor interne ale foselor iliace, cu disecia vaselor iliace externe, de jur
mprejur a nervului obturator, arterei ombilico-vezicale superioare i a fosei obturatoare (de ambele pri). Disecia este mpins
anterior pn n spaiul pelvi-vezical lateral, unde se gsesc ganglioni mici necai ntr-o mas de grsime, care snt extirpai. Aceast
disecie, bine condus, expune peretele profund al fosei, format din muchii obturator intern i ridictorul anal, acoperii de fasciile
lor (fig. 651).
552
Pentru a se vedea ct de apropiat este tehnica T. Ionescu (1896) de tehnica propus de Brunschwig (1955), este suficient s
comparm fig. 651 i fig. 652 prima din lucrarea lui Thoma Ionescu (1900) i a doua din lucrarea lui Brunschwig (1955); singura
diferen este c Brunschwig extirpnd vasele hipogastrice, n fundul plgii apar nervii sciatici.
Etapa a Il-a cuprinde disecia vaselor hipogastrice i a colateralelor respective. nceput de la marginea arterei iliace interne,
aceast disecie este urmat de sus n jos, dezgolind marile vase hipogastrice i colateralele lor de manonul conjunctivo-ganglionar.
Aceast disecie este laborioas, mai ales pe planeul pelvian, unde trebuie extirpat reeaua plexului venos cu micii ganglioni
limfatici satelii. Deseori se rnesc aceste vene n timpul diseciei, hemoragia oprindu-se dup cteva minute de tamponament
energic cu mee; rar este nevoie s recurgem la ligatura n mas sau parial a venelor.
Etapa a II[-a const n evidarea fosei sacro-rectale. Pentru acesta se ridic foia peritoneal posterioar a ligamentului larg
din partea dreapt, decolnd-o de sacru odat cu rectul. Prin decolarea rectului i mpingerea sa lateral spre stng se pune n
eviden faa anterioar a sacrului i corpul vertebral L
6
(fig. 653). Se ridic tot esutul adipos i ganglionii de pe marginile i de pe
faa anterioar a sacrului.
Etapa a IV-a const n disecia vaselor iliace primitive, aorta i vena cav inferioar. Se constat n general existena unui
lan ganglionar n lungul flancului extern al arterei iliace primitive stingi, ce se continu n sus pe flancul stng al aortei abdominale,
iar n dreapta un alt lan ganglionar n lungul flancului drept al venei cave. Se extirp aceste lanuri ganglionare, mpreun cu esutul
conjunctiv de vecintate pn aproape de hilul renal, seroasa peritoneal trebuind s fie decolat la acest nivel de pe peretele
posterior.
n partea stng, putem avea dificulti datorit mezocolonului pelvian care, n unele cazuri fiind prea scurt i aderent, nu ne
peimite o decolare suficient pentru a creia tunelul necesar diseciei ganglionilor lombari. In aceste cazuri, rare, se va utiliza o cale
special pentru a aborda iliaca primitiv stng i aorta n continuare; se incizeaz cele dou foie ale mezocolonului pelvian i se
ptrunde printr-un spaiu avascular pe marile vase, pe care le putem diseca cu uurin (fig. 654).
n afar de disecia lanurilor ganglionare laterale care a fost descris, Thoma Ionescu extirpa i ganglionii i esutul
conjunctiv dinaintea aortei i venei cave, terminnd cu evidarea ganglionilor i esutului conjunctiv dintre ramurile de bifurcare ale
aortei la nivelul promontoriului.
Etapa a V-a. Se evideaz fosa lombo-sacrat de fiecare parte. Pentru aceasta, se ridic, trgnd nuntru cu deprttorul de
ctre un ajutor, artera iliac primitiv i venele corespunztoare subiacente; se ptrunde astfel n fosa lombo-sacrat i se ridic tot
esutul conjunctiv i ganglionii respectivi.
553
554
Thoma Ionescu nu se oprea cu evidarea, pn nu cura complet pereii osoi, musculari i vasculari ai fosei.
9. Drenajul pelvisului prin vagin. Acest drenaj aplicat de autor sistematic, asigura scurgerea serozitilor secretate de
marile suprafee denudate rmase dup evidarea limfatic i conjunctiv complet a pelvisului. El preconizeaz de asemenea
tamponarea uoar pentru 48 de ore a acestor largi suprafee pelviene denudate i sngernde cu mee exteriorizate prin vagin.
10. Peritonizarea se poate face n dou feluri:
cnd rmn lambouri suficiente, se sutureaz direct ntre ele foia peri- oneului vezical la peritoneul rectal;
cnd nu mai exist material peritoneal pentru peritonizare, se nchide pelvisul cu ajutorul mezocolonului pelvian
(tehnica aceasta de peritonizare aparine lui Thoma Ionescu 1899, i nu lui Gosset, care a preconizat-o n 1909).
Colonul sigmoid este tras, mezoul fiind desfurat ca un evantai pe deasupra strmtorii superioare a pelvisului, nchizndu-1
complet.
Marginea liber a colonului pelvian este suturat la peritoneul iliac i vezical, cu fire ntrerupte, peritonizarea ncepndu-se de
la stng spre dreapta (fig. 655).
11. nchiderea peretelui. Thoma Ionescu utiliza nchiderea peretelui n dou straturi cu fire temporare (metalice sau setolin).
555
ngrijiri postoperatorii, complicaii i rezultate. Thoma Ionescu acord urmtoarele ngrijiri postoperatoare: meele pelviene
snt scoase la 48 ore dup operaie i nlocuite cu o me care ntrece cu puin n pelvis canalul vaginal meninut deschis, pentru
scurgerea secreiilor, pn la cicatrizare.
Complicaiile operaiei Thoma Ionescu.
Cele mai de temut erau:
celulita pelvian i retroperitoneal hiperseptic;
.tulburrile miciunii (retenie de urin postoperatorie prin extirparea plexurilor nervoase hipogastrice inferioare, nervilor
erectori i inervaiei vezicii), urmate de infecia urinar prin staza urinilor;
fistulele vezico-vaginale i uretero-vaginale prin necroza acestor organe, prea mult decolate i lipsite de suportul lor
conjunctiv;
stenoze ureterale tardive prin nglobarea ureterelor n cicatricea pelvian postoperatorie.
Mortalitatea imediat postoperatorie (n primele 30 de zile) a fost iniial de 40%, scznd ulterior Ia 26%.
Toate aceste complicaii au fcut ca o operaie bazat pe un principiu just, acela ai limfadenectomiei, s nu fie adoptat de
chirurgii epocii.
Relativ recent (1950) Ciril Popovici reia operaia lui Thoma Ionescu i, aducndu-i cteva perfecionri tehnice, ncearc s o
reactualizeze pentru stadiile al II-lea i al III-lea ale cancerului colului uterin. Acest autor inverseaz timpii, ncepnd nti cu
limfadenectomia periaortic (pentru aceasta incizeaz peritoneul posterior de-a lungul marginii drepte a cecului, pe care-I rstoarn
cu mezoileonul terminal n sus, expunnd cava i aorta) i terminnd cu histerocolpectomia. n cazul cnd bolnava face un oc intens
intraoperator, amn histero-colpectomia pentru o alt edin. Pentru a nu avea hemoragie intraoperatorie, folosete procedeul
descris deja n literatur, de pensare provizorie a aortei abdominale n timpul operaiei. Pentru a evita lezarea ureterelor i a trata
eventuale fistule ureterale postoperatorii sau stenoze ureterale, folosete sonde ureterale introduse preoperator i lsate postoperator
pe loc timp de aproximativ 14 zile, n care timp se administreaz bolnavei antibioticele respective.
Autorul consider c, chiar dac apare un sfacel sau strangularea cicatriceal, lumenul ureteral este salvat i cicatrizarea
defectului asigurat prin dren^fea urinilor. Pentru a evita fistulele vezico-vaginale, folosete plombarea retrovezical a pelvisului cu
marele epiploon pediculizat dup tehnica descris de Chiricu, drennd pelvisul pe cale vaginal.
Cu toat reanimarea modern i sprijinul antibioticelor, pe 31 de cazuri, mortalitatea postoperatorie imediat a fost de 12%,
iar complicaiile urinare s-au manifestat n 29%. Cu toate aceste defeciuni, rezultatele ndeprtate au fost ncurajatoare, mai ales
pentru stadiul al III-lea gangloni (nu toate cazurile operate au proba timpului).
n ceea ce ne privete, ne meninem la punctul de vedere nsuit din practicarea operaiilor foarte lrgite, c aceste operaii nu
trebuie recomandate a fi aplicate sistematic. Socotim mai indicat atitudinea unei operaii mai limitate n ce privete exerez
ganglionar (tip limfadenohisterocolpectomia lrgit) urmat la 6 luni de o laparotomie de control, n cazul cnd s-au gsit i
extirpat ganglionii iliaci interesai de procesul neoplazic. Cu ocazia relaparotomizrii se pot
extirpa eventualii ganglioni neoplazici rmai i care au evoluat ntre timp. Avantajul acestei atitudini este c mortalitatea
operatorie este redbs aproape la 0%, iar prognosticul oncologic al extirprilor secundare, fcute n timp util, este satisfctor
(second-look-ul autorilor americani).
Am redat pe larg tehnica lui Thoma Ionescu (1896) care cu toate c nu se mai practic, rmne totui matca i sursa de
inspiraie a tuturor tehnicilor de histerectomii totale cu pretenii de radicalism excesiv: tehnicile propuse ulterior de Meigs (1944),
Brenier (1951), Brunschwig (1955), Magara (1964) .a.
Chiar tehnica noastr de limfadeno-histero-colpectomie lrgit prezentat n acest volum are foarte multe aspecte tehnice
inspirate din tehnica lui Thoma Ionescu.
4. Tehnica cervico-colpectomiei lrgite utilizat n tratamentul cancerului colului restant
556
Tehnica I. Chiricu. Extirparea colului restant cancerizat este dificil din cauza cicatricei operatorii pelviene instalat dup
histerectomia subtotal.
Aceast cicatrice rezultat dup rscolirea pelvisului prin ablaia subtotal a uterului cu sutura tranei de seciune a istmului
uterin la care deseori se includ i ligamentele rotunde pentru a suspenda colul restant (procedeul Crossen) ca i granuloamele
rezultate prin firele de ligatur ale arterelor uterine secionate i a firelor de peritonizare, creeaz o mas cicatriceal pelvian ce
intereseaz pe lng ureterele adiacente i domul vezicii urinare ce cade peste colul restant, coafndu-1 (fig. 656). Zona anatomic
cea mai vulnerabil n timpul tehnicilor de histerectomie total lrgit, adic poriunea intraparametrial a ureterelor, zona de
implantare a ureterelor n vezic i raporturile vezicii cu colul, este profund dereglat anatomic prin acest bloc cicatriceal
postoperator.
Este de la sine neles c un chirurg care ncearc s intre n acest bloc cicatricea! pentru a scoate colul restant cancerizat
mpreun cu pediculii supra- i subureterali ai parametrelor, fr s fie avizat asupra acestor pericole va risca s secioneze nu numai
vezica urinar, ci i ureterele terminnd n cel mai fericit caz prin instalarea unor fistule vezico-uretero-vaginale. Este deci necesar s
se abordeze acest bloc cicatriceal dup o tehnic special care s evite aceste riscuri.
Descriem tehnica pe care o practicm noi:
Preoperator este obligatorie practicarea unei urografii. Deseori se constat uoare uretero-hidronefroze uni- sau chiar
bilaterale, devieri ale unui ureter sau chiar rinichi mut unilateral.
Vezica va fi explorat tot prin cistografii micionale din fa i mai ales din profil.
Cistoscopia va da relaii asupra fixitii domului vezical la colul restant.
Dup laparotomia median, se exploreaz prin palpare amploarea cicatricii pelviene, starea ligamentelor rotunde i mai ales
modul de coafare a colului restant cu vezica.
Nu se va ncepe operaia n nici un caz prin cutarea spaiului de decolare ntre col i vezic. Lezarea vezicii este sigur, dac
se va proceda astfel.
1. Primul obiectiv al chirurgului este evidenierea ureterelor susI la strmtoarea superioar a pelvisului.
Peritoneul pelvian va fi incizat lateral, n afara ligamentelor vasculare lombo- ovariene i se vor izola ureterele la intrarea lor
n pelvis (fig. 657).
2. Se vor urmri apoi ureterele prin disecia atent, foarfeca mucnd n esuturile din jurul ureterelor (menajarea la
maximum a fasciei ureterale a lui Waldeyer) conducndu-le spre implantarea lor n vezic. Se merge cu disecia pe marginea extern
a ureterului pn se ajunge la ptrunderea ureterului n canalul parametrial (se ncepe cu ureterul drept i apoi se trece la cel stng).
3. Disecia ureterului n canalul parametrial, se va face cu mare atenie, dat fiind aspectul cicatriceal, al parametrelor. Se
va practica o disecie din aproape n aproape ajutai de o pens tip Wertheim cu vrfuri fine i cu decolatorul Kocher. Dac nu se
poate individualiza artera uterin i pediculul supraureteral (preureteral) al parametrului ne vom mulumi ntr-un prim timp s
secionm esuturile ce acoper ureterul (seciuni cu foarfeca ntre pense cu ligaturi practicate imediat).
In final, vom reui s evideniem ureterul pn la penetrarea lui n vezic (vezi fig. 658).
4. Se va trece la eliberarea domului vezical din blocul cicatriceal. Pentru aceasta este absolut necesar ca operatorul s-i
evidenieze unghiul intern format de abuarea ureterului i peretele vezical. Atenie deosebit la acest timp operator fiindc se poate
rni uor vezica (vezi fig. 657).
557
Odat evideniat clar acest unghi, chirurgul va schimba direcia foarfecii i va merge cu disecia vezicii spre linia median
(fig. 658). Se pot ntlni o multitudine de situaii n ce privete aderarea vezicii i a coafrii colului restant de domul vaginal, nct
orice ncercare de descriere a acestor situaii este imposibil. Cu o vigilen crescut, chirurgul va libera peretele posterior al vezicii
i mai ales domul vezical din blocul cicatriceal cutnd spaiul de decolare (disprut adeseori) de colul restant.
Odat reuit eliberarea vezicii, de partea dreapt se va trece la realizarea acelorai timpi operatori i de par tea stng.
Urmeaz apoi eliberarea rectului din blocul cicatriceal al colului restant. Decolarea rectului, care nu este ntotdeauna prins n
blocul cicatriceal, este mai uoar (fig. 658, cartu).
Odat ce chirurgul a evideniat organele cu risc mare lezional, adic ureterele (de la strmtoarea superioar a bazinului pn la
intrarea lor n vezic) i eliberarea vezicii din blocul cicatriceal, se va ncepe abia acum exerez oncologic dup principi ile expuse
Ia tehnica limfadeno-histerocolpectomiei lrgite (L.H.C.L.). Enumerm doar timpii operatori.
5. Izolarea i extirparea pediculului supraureteral cu ligatura arterei uterine la originea ei din artera hipogastric.
558
6. Extirparea ligamentelor utero-sacrate i a pediculilor subureterali (retinaculum uteri), dup principiile i cu tehnica
descris deja la L.H.C.L.
Dac sngerarea e mare se vor lega la nevoie arterele hipogastrice.
7. Prepararea vaginului i extirparea poritmii superioare (ntinderea exerezei n funcie de stadiul bolii). Sutura strns a
tranei vaginale cu surjet de catgut. Chirurgii schimb mnuile (timp septic).
8. Limfadenectomia pelvisului dup principiile i tehnica expuse la operaia L.H.C.L. Se vor extirpa ganglionii iliaci externi,
obturatori, retrocrurali, hipogastrici i iliaci primitivi.
9. Drenajul aseptic al pelvisului cu 2 tuburi de cauciuc exteriorizate suprapubian. Antibiotice pulbere n bazin
(penicilin-streptomicin). Noi nu am peritonizat niciodat pelvisul dup cancere iradiate. Se aaz corect faldul colonului sigmoid
pentru a acoperi pelvisul lipsit de peritoneu.
10. nchiderea peretelui abdominal dup tehnica descris.
11. Pansament bogat.
REZULTATELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL RADICAL (OPERA II EFECTUATE PE CALE
ABDOMINAL) N STADIILE OPERABILE IB l II ALE CANCERULUI COLULUI UTERIN
Nu mai repetm statisticile diferiilor autori; ele pot fi consultate la capitolele: Rezultatele tratamentului exclusiv
chirurgical (pag. 647); Rezultatele tratamentului radio-chirurgical asociat (pag. 652).
HISTERECTOMIILE LRGITE EFECTUATE PE CALE VAGINAL
TEHNICA HISTERECTOMIEI TOTALE RADICALE PE CALE VAGINAL N CANCERUL COLULUI UTERIN.
(Tehnica Schauta-Sttfckd-Amreich, modificat de S. Vuia)*
Indicaii. Au fost discutate la capitolul Indicaia terapeutic n cancerul colului.
Chirurgi de autoritate i cu mare experien n cancerul colului ca Stdckel, Amreich, Atabekov-Schroeder, Navratil, S. Vuia,
au utilizat-o larg n tratamentul cancerului colului uterin din stadiile I i II (excepional n stadiul III).
n ceea ce ne privete, fiind convini de necesitatea unei chirurgii largi de sistem, preferm histerectomiile pe cale
abdominal.
Pregtirea preoperatorie. Nu difer de aceea a histerectomiilor pe cale abdominal.
Este de recomandat a se aseptiza vaginul i colul neoplazic; clismarea i sondajul vezical preoperator snt obligatorii.
Instrumentar: pe lng instrumentele obinuite unei intervenii mari ginecologice, mai snt necesare: dou valve vaginale n
baionet, dou valve Doyen (cu lama de 1014 cm), o valv vaginal autostatic (cu greutate) ce va servi la deprtarea peretelui
posterior vaginal, dou port-ace Mathieu lungi de 2024 cm, ace Hagedorn mici i cu curbur accentuat. Este absolut necesar un
reflector scialitic, care se aaz n spatele operatorului, pentru a lumina ntreg cmpul operator perineal.
Anestezia: anestezie general cu Ketalar sau anestezie peridural sau rahianestezie.
Poziia bolnavei i a chirurgilor: bolnava este aezat n poziie ginecologic, coapsele fiind puternic flectate pe abdomen
(pentru aceasta este necesar ca suporturile mesei s fie prinse n fixatori mobili). Dup badijonarea tegumentelor i vaginului cu
tinctur de iod, membrele inferioare ale bolnavei snt izolate cu ciorapi sterili de pnz, care cuprind dintr-o dat att membrele, ct
i suportul metalic al mesei, fiind trai la nivelul anului genito-crural.
Abdomenul i muntele lui Yenus snt acoperite, pn n regiunea clitoridian, cu cmpuri sterile iar posterior cmpul este fixat
la nivelul rafeului ano-vulvar, n partea stng lsndu-se un cmp tegumentar mai larg, n form triunghiular, pentru a putea
practica incizia paravaginal.
Operatorul se aaz ntre picioarele bolnavei pe scaun, ajutat de doi asisteni ce stau n picioare de o parte i de alta i de o
sor instrumentar.
Tehnica operatorie. Histerectomia radical vaginal comport dou faze: una premergtoare i a doua, operaia propriu-zis.
Prima faz se execut tot sub anestezie i const din ndeprtarea esuturilor canceroase, prin excoclearea tumorii cu lingura
Volkman, foarfecele sau bisturiul electric.
Se acoper suprafaa colului cu 12 tampoane, dezinfectnd din nou ntreg vaginul i fundurile de sac cu tinctur de iod.
Aceast faz complementar este facultativ, ea devenind necesar numai n cazul tumorilor vegetante, conopidiforme, care
prin volumul lor mpiedic accesul spre fundurile de sac ale vaginului. Dup acest timp, se schimb mnuile i toate instrumentele
utilizate.
559
Se trece la operaia propriu-zis, pe care autorul o mparte, pentru claritatea expunerii, n nou timpi.
1)Incizia paravaginal Suchardt-Amreich. Aceast epiziotomie lrgit, ce se face obinuit la stnga, are avantajul c lrgete
cmpul operator (mai ales n cazul cnd vaginul este strimt, cicatricial sau atrofie), uurnd n acelai timp mobilizarea colului
tumoral. In cazuri dificile, unii autori (Stockel, Staude)o aplic bilateral.
Incizia ncepe pe marginea stng a vulvei, la aproximativ 2 cm n afara comisurii vulvare posterioare destinse de ajutoare
(fig. 659), se prelungete pe tegumentele perineale A5 cm i ocolete orificiul anal. Fa de acesta, incizia trebuie s pstreze o
distan de 23 cm pentru a nu se leza sfincterul i nu va ntrece planul liniei posterioare a orificiului anal, deoarece pot fi secionai
nervii anali.
In adncime, se secioneaz diafragma uro-genital i fasciculul mijlociu al muchiului ridictor anal, fapt ce permite
evidenierea esutului adipos al spaiului pelvisubperitoneal (vezi fig. 659). Aceast seciune a muchiului nu este necesar n toate
cazurile (atunci clnd vaginul este larg).
in interiorul vaginului incizia se prelungete n sus pn la nivelul unde vom face incizia circular a manonului mucoasei
vaginale (aproximativ pn la jumtatea adncimii vaginului). Cu ocazia acestei incizii se secioneaz unele ramuri ale arterei
ruinoase interne, care se ligatureaz cu catgut. Dup hemostaz se izoleaz plaga cu comprese i se aaz valva inferioar
autostatic.
Incizia circular a vaginului i formarea manonului mucos vaginal. Cu ajutorul valvelor laterale se pune n eviden colul
uterin i fundurile de sac ale vaginului. Se aplic apoi circular pe mucoasa vaginal patru pense Kocher, aezate n cele patru puncte
cardinale (anterior, posterior i dou laterale), respectndu-se zona de securitate subtumoral* (vezi fig. 659). Obinuit, aceste pense
se aaz la jumtatea vaginului sau chiar n treimea inferioar, iar dac infiltraia peretelui vaginal este mai ntins, incizia se poate
face chiar la nivelul introitului vaginal. Trgnd de aceste pense, mucoasa vaginal este deplisat i ntins spre vulv. Se execut n
afara penselor o incizie circular ce intereseaz n totalitate grosimea peretelui vaginal, ptrunzndu-se astfel n spaiul de decolare
vezico- i recto-vaginal (fig. 660). Pentru a ajunge n stratul potrivit, este necesar ca bisturiul s fie aplicat perpendicular pe suprafaa
mucoasei vaginale, n caz contrar riscnd ca incizia s ptrund numai n grosimea peretelui vaginal, fr a ajunge n zona de clivaj.
560
In tehnica Schauta (descriere dup Shaw), se acord o importan mare locului unde se execut incizia circular a vaginului,
care trebuie s fie fcut exact la extremitatea superioar a inciziei Suchardt. Dac circumcizia se face mai sus, se va exti rpa mai
puin vagin i esut celular paravaginal. Dac circumcizia se face mai jos, se ntmpin dificulti n decolarea rectului i a uretrei.
Anterior, dac circumcizia este fcut sub colul vezical, vaginul poate fi separat uor de ligamentul posturetral cu bisturiul, pn se
ajunge n spaiul vezico-vaginal.
561
Odat incizia terminat, se scot pensele Kocher i se aplic din nou pe marginea liber a segmentului superior al vaginului (ce
n plag apare situat distal) i se ncepe decolarea cu foarfecele bont curb i cu un tampon montat, formndu-se astfel din jumtatea
superioar a vaginului un manon, ce prin rs- frngere acoper ntreaga tumoare (fig. 661). Acest sac se nchide fie cu pense Kocher,
fie prin suturi cu mtase, lsnd firele lungi, urmrindu-se prin aceasta pe de o parte izolarea tumorii cu nlturarea pericolului de
diseminare neoplazic i infecie microbian, iar pe de alt parte maneta aceasta servete drept mijloc de traciune pentru
mobilizarea uterului.
Unii autori, de teama infeciei sau diseminrii neoplazice la nivelul inciziei paravaginale (Suchardt), inverseaz ordinea
acestor timpi, executnd mai nti formarea i nchiderea manonului vaginal (Schauta-Stockel). Lund ns msuri de izolare a plgii
de epiziotomie, nu se nregistreaz un numr mai mare de complicaii, dect atunci cnd se practic incizia paravaginal n al doilea
timp. Vuia consider c ordinea indicat de Peham-Amreich i Halban este mai potrivit, mai ales c, n caz de vagin strimt sau
neoplasm mai avansat, crearea manonului ca prim timp este foarte dificil.
562
3) Completarea decolrii vaginului i evidenierea plicilor peritoneale (anterioar i posterioar)61. Cu ajutorul bisturiului i
mai ales al foarfecelui bont,
se continu decolarea vaginului n sus, urmrindu-se punerea n eviden a plicilor peritoneale anterior cea
vezico-vaginal, iar posterior fundul de sac al lui Douglas (fig. 662).
Decolarea vezicii trebuie fcut cu mult atenie, pentru a ne menine n planul de clivaj potrivit, nici prea aproape de vezic,
pentru a nu provoca hemoragii ale vaselor vezicale sau chiar leziuni ale peretelui vezicii i nici prea aproape de uter, ca s nu riscm
s ne pierdem n masa lui muscular, nemaigsind plic peritoneal, existnd i riscul deschiderii manonului vaginal ce izoleaz
colul canceros, aducnd prin aceasta prejudicii asepsiei actului operator. Pentru aceasta, un asistent ridic uor vezica cu valva
superioar, n timp ce de firele sau pensele aplicate pe manonul vaginal tragem n jos, astfel c punnd n tensiune fibrele
conjunctive ale septului vezico-vaginal, se uureaz secionarea lor cu foarfecele (fig. 663); cu tamponul montat se mpinge n sus
foarte precaut vezica, pn apare plic peritoneal anterioar i lateral, pilierii vezicali (fig. 663 cartu). n timp ce un asistent trage
de firele sau pensele aplicate pe manonul vaginal n sus, spre simfiz, trgnd n acelai timp n jos de valva posterioar, operatorul
ajutndu-se de foarfece i tampon montat, decoleaz rectul de vagin pn la fundul de sac Douglas.
4) Descoperirea i izolarea ureterelor. Dup decolarea vezicii ncepe faza cea mai important i cea mai dificil a operaiei:
punerea n eviden a ureterelor. De prepararea corect a lor depinde reuita interveniei, reuit ce este legat de posibilitatea
extirprii ct mai extinse a esutului parametral (menajndu-se totui inervaia vezicii).
Vezica odat decolat, este ridicat, uor ntins n sus, cu ajutorul unei valve superioare (n baionet). Astfel, snt puse n
eviden ligamentele vezico- uterine, pilierii vezicali, n a cror grosime se vor cuta i izola ureterele, prin disecie cu ajutorul
penselor anatomice i a unor mici tampoane montate (fig. 663 cartu). n tehnica Schauta (descris dup Shaw) se consider ca
important direcia de disecie a pilierului vezical. Astfel, pornind de pe linia median, incizia va fi n primul rnd orizontal i apoi
uor orientat n sus (fig. 664). Greeala care se face de obicei, este de a tia pilierul vezical prea susperficial. Ureterul, mpreun cu
canalul ureteral, este situat mai sus, iar ureterul i vezica snt ridicate n sus de ctre asistent. Dup ce s-a fcut incizia pilierului
vezical, apare n plag un esut grsos care nconjoar ureterul (fig. 664 cartu). Din acest motiv, apariia grsimii este semnul care
ne arat c ureterul este foarte aproape. n momentul n care ureterul a fost identificat, momentul cel mai dificil al opera iei este deja
depit. Vuia descoper ureterul n modul urmtor: de obicei ncepe n partea stng unde, datorit inciziei paravaginale, cmpul
operator permite un acces mai larg. Manopera este nlesnit prin traciunea vaginului i uterului n partea opus i n jos; traciunea
se face de ctre asistent, cu ajutorul penselor sau firelor aplicate n prealabil pe buzele manonului vaginal. Preparnd ureterele n
grosimea ligamentelor Mackenrodt de jos n sus vom ntlni mai nti artera uterin, pe care o prindem n pens, ct mai aproape
de uter (fig. 665) i prin traciune foarte uoar (n acelai sens cu uterul) vom elibera o mic poriune a arterei n sens lateral. Punnd
o alt pens pe ea, ne vom cra pe uterin, urmrind-o pn la crje (unde vom gsi i evidenia ureterul) (fig. 666). La acest
nivel, artera se secioneaz ntre pense i se ligatureaz. Prepararea ureterelor se mai poate face i dup alte metode: Schauta urmrea
ureterul pornind de la locul lui de intrare n vezic. Stockel descoper mai nti uterinele pn la crje i, dup ce pune n eviden
ureterul la acest nivel, l izoleaz de jos n sus.
61 nainte de a se trece la acest timp operator, Navratil practic o veritabil separare a esutului conjunctiv parametrial de pllnia muchilor ridictori
anali (fig. 662); pentru aceasta, el decoleaz cu indexul introdus pn aproape de peretele osos pelvian baza parametrelor de suprafaa superioar a
muchilor ridictori anali. Se obine o mobilizare excepional a parametrelor.
563
564
565
Amreich modific procedeul, palpnd ligamentele Mackenrodt nti ntre cele dou indexuri, pentru a repera ureterul (vezi fig.
665 cartu); dup aceea, protejnd tot timpul ureterul cu indexul stng, secioneaz atent cu foarfecele bont esutul nconjurtor.
Ureterul odat izolat, este mpins lateral, n afara cmpului.
Cu ct ureterul este mai bine pus n eviden, cu att va putea fi ndeprtat mai mult din cmpul operator, reuindu-se astfel a se
extirpa o fie ct mai larg a parametrului, ceea ce formeaz obiectivul esenial al acestei intervenii radicale i lrgite . Cu toate
acestea, trebuie avut n vedere ca operatorul s nu caute s insiste la prepararea ureterului pe o distan mai mare de 34 cm;
denudri prea anatomice i pe o distan prea mare pot duce la grave tulburri de irigaie i de troficitate, producnd uneori
stenoze sau fistule.
Pn n momentul acesta, intervenia a decurs extraperitoneal. Acum facem un control bidigital, explornd ntreaga regiune
pn la nivelul fosei obturatoare (Amreich). n cazul cnd palpm ganglioni mrii i mobili, i ndeprtm digital, fr ns a leza
vasele mai mari. Cnd ganglionii snt prini, renunm la extirparea lor, pentru a evita hemoragii mari, ce snt foarte greu de stpnit.
Dup prerea noastr (I. Chiricu), limfadenectomia orbeasc efectuat pe cale perineal nu numai c este dificil i incomplet, dar
este i plin de riscuri (hemoragii grave).
5) Deschiderea cavitii peritoneale prin incizarea plicilor peritoneale anterioar i posterioar. Prin ndeprtarea n sus a
vezicii urinare i traciunea n jos a bontului vaginal mobilizat, se evidenieaz plic peritoneal anterioar (fundul de sac
vezico-uterin), care, dup verificare prin palpare atent, se incizeaz cu foarfecele curb bont (fig. 667).
Se trece la deschiderea plicii peritoneale posterioare (fundul de sac recto- uterin) care fusese evideniat ntr-un timp operator
anterior. Trgndu-se n sus de bontul vaginal mobilizat, n timp ce valva inferioar este mpins n jos, se expune plic peritoneal
posterioar, care este incizat cu pruden, tot cu ajutorul foarfecelui bont curb (fig. 668).
6) Extirparea uterului i a esutului parametrial. Corpul uterin este luxat n vagin (prin brea creat n plic peritoneal
anterioar) cu ajutorul unei pense Museux, care este aplicat pe peretele anterior i fundul uterului; ajutorul ndeprteaz n sus
vezica urinar cu valva.
In acest moment apar n cmpul operator anexele, care, dup un prealabil control palpator, snt pensate la nivelul implantrii
lor n uter, mpreun cu ligamentul rotund, secionate i ligaturate, firele fiind pstrate lungi; se practic aceeai manevr i n partea
opus, dup care uterul rmne suspendat numai prin baza ligamentelor largi i a ligamentelor sacro-uterine (fig. 669).
Anexele snt pstte pe Ioc, dac macroscopic nu prezint modificri, deoarece n stadiile operabile ale cancerului de col Vuia
nu a observat metastaze n anexe. Cnd anexele prezint modificri macroscopice, se impune i extirparea lor prin pensarea, ligatura
566
i secionarea ligamentelor lomboovariene (trecerea firelor se poate face cu acul Deschamps). Dup prerea noastr (I. Chiricu),
extirparea anexelor pe cale vaginal este dificil.
567
568
7) Extirparea parametrelor. Odat ureterele izolate i ndeprtate din cmpul operator, esutul parametral, ntins prin
traciunea controlateral a uterului, apare ca un evantai deschis (fig. 670).
Prepararea i extirparea parametrelor se face de jos n sus i ct mai lateral, pentru a se obine exerez larg; seciunea se face
prin mucturi mici cu foarfecele curb bont, concavitatea fiind orientat spre uter i sub control digital permanent (fig. 671).
Ureterele vor fi meninute ndeprtate din cmpul operator de ctre un asistent, tot timpul ct dureaz aceast faz operatorie.
Ligamentele utero-sacrate i pediculii subureterali vor fi pensai nainte de secionare, bonturile fiind legate cu fire transfixiante.
8) nchiderea peritoneului i controlul hemostazei. Cavitatea peritoneal se nchide, suturnd cele dou foie peritoneale ale
fundurilor de sac, manevr care se ncepe totdeauna Ia unghiurile laterale, fixnd cu acelai fir bonturile anexiale (care rmn astfel
extraperitonealizate), ca i celelalte bonturi legate mai nainte (fig. 672). Manevra este avantajoas pentru c uureaz un control al unei
eventuale hemoragii.
Intre cele dou suturi laterale se mai aplic cteva puncte de sutur, S. Vuia nchiznd astfel total cavitatea peritoneal (fig.
612 cartu). Personal (I. Chiricu) nu suturez complet peritoneul; las median un mic spafiu, prin care drenez cu o rne scurt
cavitatea peritoneal prin vagin; mea este extras dup 2448 ore.
Dup nchiderea cavitii peritoneale se face uit control riguros al hemostazei i, dac peretele vezical este prea subiat sau
infiltrat, se poate ntri prin infundare n burs sau plicaturare cu fire subiri de catgut.
9) Sutura inciziei paravaginale a lui Suchardt. Incizia paravaginal se sutureaz cu fire izolate de catgut n dou straturi; unul
profund, interesnd ridictorii anali i esutul adipos, iar al doilea superficial, interesnd mucoasa vaginal. Se tamponeaz uor
parametrele i vaginul cu o me, care se scoate dup 12 zile.
La nivelul tegumentelor se aplic fire izolate de mtase.
Pansament perineal larg, eventual pudrat cu sulfamid, se sondeaz vezica, urina clar fiind semnul c nu s-a lezat peretele
vezical. Dup caz, se poate lsa pe loc o sond Pezzer sau Foley.
Timpii operatori ai acestei intervenii nu pot fi totdeauna executai n ordinea mai sus descris, din cauza dificultilor ce se
pot ivi: uter fixat prin procese inflamatorii, prin tumori sau prin extinderea procesului neoplazic. n asemenea cazuri, tehnica va fi
adaptat la situaia real. n principiu, scopul final al interveniei rmne extirparea uterului canceros, cu o poriune ct mai larg a
parametrelor i vaginului.
Critica major care a fost adus histerectomiilor pe cale vaginal (efectuate pentru cancer) era c nu se poate efectua
limfadenectomia pelvisului; faptul c n aceste operaii parametrele pot fi mai larg extirpate dect pe cale abdominal, nu elimin
riscurile lsrii pe loc a ganglionilor posibili invadai canceros.
Pentru remedierea acestei mari deficiene se poate asocia histerocolpectomiei lrgite pe cale vaginal limfadenectomia
pelvisului efectuat pe cale abdominal subperitoneal (extraperitoneal), fie n aceeai edin operatorie, aa cum a recomandat
indianul Subodh Mitra (1959), fie n edine operatorii separate, aa cum a recomandat Navratil. M. Dargent a utilizat cu succes
operaia Mitra.
569
Tehnica extirprii ganglionilor pelvieni pe cale abdominal extraperitoneal a fost preconizat nc din 1931 de R. Michel
Bechet n Frana i Ira Nathanson n SUA (1931). S. Mitra are meritul c a asociat aceast tehnic a limfadenectomiei la tehnica
histerectomiei pe cale vaginal.
Redm mai jos tehnica operatorie.
TEHNICA LIMFADENECTOMIEI PELVIENE PE CALE EXTRAPERITONEAL (R. Michel Bechet, 1931; Ira
Nathanson, 1931)
1)Incizia inghino-abdominal bilateral (ca pentru cura herniilor inghinale) (fig. 6731). Bolnava este n decubit dorsal
iniial, apoi n uor Trendelenburg.
Incizia fasciei marelui oblic, cu deschiderea canalului inghinal (fig. 6732). Se evidenieaz apoi tendonul conjunct i
ligamentul rotund.
Se introduce un deget prin orificiul extern al canalului inghinal (indexul fiind orientat spre spina iliac anterosuperioar)
ndeprtnd peritoneul de musculatura abdominal (fig. 6743). Se secioneaz cu bisturiul pe deget muchiul micul oblic i
muchiul transvers al abdomenului, la cca 3 cm deasupra arcadei inghinale. Nervul abdomino-genital, vizibil n plag, nu se
secioneaz.
Se lrgete n sus i lateral incizarea peretelui muscular (micul oblic i transversul), ct este necesar pentru a avea o viziune
corect asupra vaselor iliace.
Ligamentul rotund va fi ndeprtat lateral extern i n jos cu un deprttor. La nevoie, poate fi secionat (fig. 6754). Apar
evident n plag vasele (artera- vena) epigastrice (fig. 6765).
2) Evidenierea peritoneului parietal anterior. Vasele epigastrice se vor pensa, seciona i ligatura (fig. 6766 i 7).
Seciunea lor este obligatorie, fiindc
570
dup secionare se poate evidenia bine n plag peritoneul parietal anterior i reflectarea sa att spre posterior, ct i spre
pelvis.
3) Descoperirea vaselor iliace i limfadenectomia pelvian. Prin refularea blnd a fundului de sac peritoneal de peretele
muscular abdominal, se ptrunde n spaiul de decolare peritoneo-parietal (fig. 6778); se mpinge ncet peritoneul pelvian n sus i
median, pn se ajunge n fosa iliac respectiv, urmrindu-se spre fosa obturatoare muchiul psoas, ce se inser pe toat faa dinspre
pelvis a aripei osului iliac. Dac exist tractusuri fibroase ce fixeaz peritoneul perietal la perete, acestea se secioneaz.
Se continu refularea peritoneului nspre linia median i urmrind peretele muscular al fosei iliace (m. psoas) se ajunge la
vasele iliace (reperate prin pulsaii) (vasele nu se vd, fiind nvelite n grsime i ganglioni limfatici) (fig. 6779).
571
Se izoleaz larg de la arcada femural pn n regiunea lombar artera iliac extern i artera iliac primitiv. Se disec cu
foarfeca boant grsimea perivascular (fig. 6779) i se evideniaz bine artera hipogastric, ct mai n jos posibil. Peritoneul
mpins median, a tras dup el vasele ombilicovezicale (ramuridin hipogastric) i ureterul. Aceste formaii trebuie bine puse n
eviden (fig. 67810). Triunghiul iliac format de artera iliac extern, artera hipogastric i arcada femural, bine evideniat,
faciliteaz mult limfadenectomia.
Ganglionii snt localizai n fosa obturatoare i tehnica limfadenectomiei pelvisului este similar cu aceea descris pe larg cu
ocazia operaiei limfadenohisterocolpectomiei lrgite (fig. 679^11). Se va scoate toat grsimea fosei, inclusiv ganglionii lui
Leveuf-Godard, Cuneo-Marcille i retrocrurali. n plag trebuie s apar bine evideniate: osul pubis, arcada femural, nervul
obturator, venele iliace i arterele iliace (extern i intern). Se trece apoi la extirparea ganglionilor din jurul arterei iliace primitive,
mergnd cu limfadenectomia pn la aort. Hemostaz minuioas.
4) Drenaj aspirativ (H. Redon) al fosei obturatoare. Se las peritoneul parietal s cad i s se reaeze peste vasele iliace i
muchiul psoas.
5) Se reface peretele abdominal secionat, suturndu-se ntr-un strat muchii abdominali secionai, preferabil cu fire n U,
pentru a nu fi tiate de fire musculare (fig. 67912).
6) Sutura tegumentelor. Se practic limfadenectomia i de partea opus (fig. 68013 i 14).
572
Urmri postoperatorii. Drenajul aspirativ va fi suprimat cnd nu se mai observ secreii (a 5-a6-a zi). Suprimarea prematur
a drenajului va determina apariia unui limfocel, situat n fosa obturatoare. Tratamentul limfocelului va consta n extragerea prin
puncie a limfei acumulate, cu o sering; se vor introduce antibiotice dizolvate (penicilin + streptomicin). n caz de nereuit a
secrii lui, dup mai multe puncii, se va atepta rezorbia lui spontan. In caz de infecie, deschiderea i drenarea printr-o incizie
paralel cu arcada femural (urmrind vechea cicatrice) este obligatorie.
PROGNOSTICUL OPERA IILOR (PENTRU CANCER) PE CALE VAGINAL
Chiar dac mortalitatea este la fel de sczut astzi, att n operaiile pe cale vaginal, ct i n cele pe cale abdominal (0,20%
n statistica noastr), calea vaginal este incomparabil mai uor tolerat de bolnavele tratate (btrne, cardiace, obeze, diabetice).
COMPLICA II UROLOGICE
Navratil (1963) din Viena citeaz 808 cazuri de histerectomii vaginale pentru cancer cu urmtoarele complicaii: 1,7% plgi
ale vezicii, 0,3% plgi ale ureterului, 1 caz de plag a rectului, 1 caz de plag vezical i rectal. Au mai aprut postoperator: 3 fistule
vezico-vaginale, 8 fistule uretero-vaginale, 4 fistule recto- vaginale, 1 cloac vezico-recto-vaginal, deci 2% accidente grave.
Dup cum rezult, complicaiile urologice snt mai frecvente dect n operaiile pe cale abdominal.
Supravieuirile la 5 ani au fost: 299 cazuri stadiul I, cu 84,2% vindecri (fr radium, fr limfadenectomie); 209 cazuri
stadiul II cu 52,6% vindecri; 13 cazuri stadiul III cu 6% vindecri.
573
In ceea ce ne privete, utilizm calea vaginal numai n cazurile cu indicaie precis (btrne, cardiace, diabetice, obeze).
n general, preferm calea abdominal.
HISTERECTOMIILE LRGITE EFECTUATE PE CALE MIXT (VAGINAL I ABDOMINAL)
Tehnica D. Alessandrescu. Pornind de la faptul c pediculii subureterali i vaginali pot fi mai corect abordai i extirpai pe
cale vaginal, D. Alessandrescu ncepe histerectomia lrgit pe cale vaginal i o termin pe cale abdominal.
1) Timpul vaginal (bolnava n poziie ginecologic caracteristic pentru calea vaginal).
Dup seciunea circular a vaginului, respectnd o zon de securitate sub limita extensiei tumorale, se decoleaz ascendent
vaginul i se ptrunde n esutul conjunctiv de deasupra planeului muchilor ridictori anali.
Paracolposul i pediculii subureterali snt izolai i secionai lateral, dup necesitate. Hemostaza se face n bune condiii .
Se tamponeaz strns vaginul cu mee (n scop hemostatic) i se trece la timpul abdominal, schimbnd poziia bolnavei, ca
pentru laparotomie. Chirurgii schimb halatele, mnuile i instrumentarul.
2) Timpul abdominal (laparotomie pubo-ombilical) permite extirparea uterului, anexelor, pediculilor supraureterali i
limfadenectomia pelvisului n bune condiii.
In acest mod, D. Alessandrescu beneficiaz de avantajele att ale cii vaginale, ct i ale cii abdominale, evitnd
dezavantajele fiecrei ci n parte.
Autorul are o ndelungat experien cu aceast operaie, obinnd rezultate bune.
ACCIDENTE I INCIDENTE INTRAOPERATORII N CURSUL HISTERECTOMIILOR TOTALE LRGITE
1) Accidente hemoragice arteriale i venoase
Accidentul major de care au team toi chirurgii este scparea bontului arterei uterine.
Pe lng detaliile date la pagina 766, mai este necesar reamintirea urmtoarelor manevre: chirurgul va compresa cu indexul
sau cu un tampon montat n pens, locul pe unde sngereaz artera. Hemoragia nceteaz imediat.
Aspiratorul electric este foarte util.
Dac din primele ncercri bontul arterei nu poate fi pensat bine, chirurgul va renuna i va cere ajutorului meninerea
tamponamentului pentru oprirea hemoragiei; chirurgul n acest timp va lega artera hipogastric (vezi tehnica pag. 871), fapt care va
diminua foarte mult debitul hemoragiei. Cnd ajutorul va ridica tamponul, bontul uterinei, care abia mai sngereaz, poate fi uor
pensat i ligaturat (cu a, prin transfixia firului).
n toate aceste manevre este necesar pstrarea unui calm desvrit i o mare precizie n micri; orice ezitare, orice
precipitare n pensarea orbeasc a zonei sngernde poate expune la veritabile dezastre, ca ruperea arterei sau venei hipogastrice,
nsoite de hemoragii cataclismice sau pensarea ureterului. Personal, n cele cteva cazuri (3 cazuri) n care a scpat uteri n din
pens, procednd ca mai sus, am rezolvat simplu accidentul. Am asistat ns la un caz, unde chirurgul, pierzndu-i calmul, a rupt
vena hipogastric i hemoragia mare nscut a dus la o precipitare de pense (5 pense) care au oprit hemoragia; pensele au fost lsate
pe loc cu intenia de a fi scoase dup 72 ore. Imediat postoperator membrul inferior s-a cianozat i seara era complet rece. Chirurgul
nu a redeschis ^s controleze pensele, ci a administrat vasodilatatoare. A dou zi dimineaa membrul inferior era deja gangrenat, fapt
ce a impus o dezarticulaie a oldului. Ca uza: una din pensele aplicate orbete, clampase artera iliac primitiv.
O alt zon anatomic care poate sngera este fosa obturatoare n timpul limfadenectomiei. Aici, hemoragia este venoas i
nu arterial. Se va avea grij ca n timpul extirprii ganglionilor venele aberante ce se vars n vena iliac extern (a se vedea
anatomia regiunii), mai ales nspre partea anterioar a fosei, imediat n spatele arcadei, s fie pensate, nainte de a fi secionate i
legate cu a subire. Nu a existat nici un caz de hemoragie din fosa obturatoare pe care s nu-1 fi rezolvat. In cel mai ru caz, se va
tampona strns cu mee de tifon hemoragiile venoase mici: mea, exteriorizat suprapubian, va fi scoas dup 72 ore.
Exist situaii unde sngerarea este capilar i difuz. n aceste cazuri, rar ntlnite n practic, ligatura ambelor artere
hipogastrice a rezolvat hemoragia. De multe ori, tamponarea apsat timp de cteva minute cu o compres (batist) de tifon,
determin oprirea singerrii.
Chirurgul japonez Nakayama recomanda insistent utilizarea de comprese (batiste) de tifon mbibate cu ser fiziologic fierbinte
60C sau chiar cu ap steril nclzit la 60C, aplicate
peste zona hemoragic i meninute apsate timp de 57 minute; am verificat n practic acest excelent procedeu pentru
oprirea hemoragiilor venoase sau capilare.
Cnd hemoragia venoas difuz totui nu se oprete, aplicarea unui drenaj cu sac Mikulicz rezolv problema.
2) Rnirea vezicii urinare
Este posibil n dou momente ale operaiei. La efectuarea laparotomiei, cnd vezica este destins de urin (de aceea sonda
uretral demeure este obligatorie), sau cnd se decoleaz vezica de istmul uterin i vagin.
Cnd incizia vezicii este mare, accidentul este uor de recunoscut prin scurgerea de urin n plag, sngerarea abundent a
muchiului vezical i apariia sondei vezicale n cmpul vizual. Asistenta de serviciu anun c n urina strns prin cateterul vezical
apare snge. Chirurgul va repera exact dimensiunea plgii vezicale i va sutura plaga cu catgut, n dublu strat, cu fire izolate. Unii
urologi recomand firele inversante. Primul strat poate interesa i mucoasa vezical, pe lng stratul muscular, suturat obligator. Al
doilea strat va interesa i peritoneul, pe lng stratul muscular suturat obligator. n zona extraperitoneal a vezicii, al doilea strat va fi
exclusiv muscular. Este absolut contraindicat folosirea firelor de a la suturarea vezicii (determin apariia calculilor).
Mai greu de observat snt rnile de mici dimensiuni ale vezicii. Sngerarea persistent a peretelui vezical ntr-o anumit zon
va fi suspectat de incizarea vezicii. Sutura n dublu strat (sau n dubl burs) cu fire de catgut rezolv uor accidentul. Drenajul
pelvisului este obligator (cu tub de cauciuc).
574
Sutura de vezic oblig la lsarea pe loc, timp de 812 zile, a unei sonde vezicale transuretrale (preferabil sond cu balona
tip Foley). Sonda demeure oblig la o ntreinere atent a permeabilitii prin splturi zilnice a sondei cu soluii antiseptice
(soluie cu nitrofuran).
3) Rnirea intestinului subire sau rectului
Intestinul subire poate fi lezat la deschiderea peritoneului i ceea ce este mai grav este faptul c leziunea poate trece
neobservat cnd este de mici dimensiuni. Peritonit generalizat se va instala rapid. De aceea, se va avea grij ca la deschiderea
peritoneului s nu se prind intestinul n plicatura peritoneului susinut de pense. Dac exist suspiciunea c o ans a fost lezat, se
va cuta insistent leziunea. De multe ori apare n plag coninut intestinal, care va fi ndeprtat total din abdomen (pericol de
peritonit). Sutura plgii enterale cu fire de a sau catgut n dublu strat este obligatorie. Se va avea grij s nu se strmtoreze lumenul
intestinal; de aceea, se prefer suturile transversale ale ansei (cele longitudinale strmtoreaz lumenul).
Dup efectuarea suturii, se va verifica obligator, prin pensarea digital a intestinului, permeabilitatea lumenului enteral. Timp
de cteva zile postoperator, aspiraia gastric continu prin tub Einhorn este obligatorie.
Deperitonizrile inerente degajrii anselor din procese adereniale necesit reperitonizarea intestinului. Reperitonizarea se
va face cu ace i fire subiri de a, linia de sutur fiind pe ct se poate tot perpendicular (transversal) fa de axul enteral. Dac
deperitonizarea este prea extins i nu se poate reperitonza uor, este mai bine s lsm ansa ca atare (neperitonizat), dect s ne
grbim a face o rezecie de ans, cu refacerea continuitii intestinului prin anastomoz termino-terminal ( cap la cap ) n dublu
strat de suturi. Rezecia de ans este justificat numai n caz de distrugere a vascularizaiei enterale pe o poriune limitat.
Mai grav este lezarea colonului sigmoid i mai ales a rectului (n timpul decolrii rectului de vagin). Plaga rectal poate trece
neobservat, dac este mic i prin plag nu au aprut fecale i gaze urt mirositoare. n caz de plag mic, se impune sutura n dublu
strat (uneori chiar n 3 straturi) a rectului; preferm sutura cu fire izolate de a subire, firele trecute la distane de 34 mm unul de
altul.
Dac plaga este mare, sutura se va face cu mare atenie, dup aceeai regula. Dac nu sntem siguri de calitatea suturii, se
recomand efectuarea unui anus temporar de protecie, preferabil pe colonul transvers (anusul se va suprima dup 14 zile).
n plgile rectului pericolul de peritonit este mult mai crescut dect n plgile intestinului subire. Obligator se vor ndeprta
din cavitatea pelvian resturile de fecale i se va izola cu cmpuri de tifon sterile rectul lezat de cavitatea abdomino-pelvian. n
lumenul rectului se va instila neomicin (1 g) dizolvat n ser fiziologic, iar n cavitatea peritoneal se va instila o soluie de anti-
biotice (1.000.000 U.I. penicilin + 1 g streptomicin).
Drenajul pelvisului cu 2 tuburi de cauciuc exteriorizate suprapubian este obligator. Suturarea etan a vaginului evit apariia
fistulelor recto-vaginale. Antibioterapia postoperatorie va fi intens.
De un real folos este coborrea marelui epiploon n pelvis, pentru a fi acoperit sutura rectal.
4) Rnirea ureterului
Se pot ntlni mai multe situaii:
a) jupuirea tecii proprii a ureterului predispune postoperator la fistule sau stenoze ureterale. Se evit prin o preparare corect
a ureterului;
b) prinderea ureterului n firul de peritonizare sau cu ocazia legrii pediculului lombo-ovarian duce la hidronefroz. De
asemenea este periculoas, pentru viitoarea dinamic ureteral, angularea ureterului prin traciuni ale seroasei peritoneale;
c) strivirea accidental a ureterului n pens (n timpul pensrii arterei uterine), fr a-i ntrerupe continuitatea.
Aceeai leziune a peretelui ureteral poate fi determinat de ligatura accidental cu a, firul fiind secionat ulterior. Asemenea
leziuni se pot vindeca spontan, dar dac strivirea peretelui ureteral a fost puternic, se poate instala ulterior o cicatrice stenozant.
Profilaxia acestei stenozri este realizat prin introducerea unei sonde ureterale (nr. 6) imediat postoperator, cu ajutorul
cistoscopului. Sonda va rmne pe loc 12 14 zile, ureterul cicatrizat rmnnd larg deschis. Antibioterapia este obligatorie n tot
acest interval.
Urografiile repetate postoperator la intervale de 26 luni va supraveghea ureterul respectiv. n caz c apare stenoza i se
instaleaz o uretero-hidronefroz, se va interveni din timp pentru a se extirpa cicatricea stenozant ureteral;
d) seciunea ureterului poate fi parial sau total. Poriunea intraparametrial a ureterului este cea mai expus la asemenea
accidente, dar prin neatenie ureterul poate fi secionat i mai sus.
Atitudinea de rutin era nnodarea ureterului i dubla sa ligatur cu fire nerezorbabile. Dac este comod pentru chirurg,
pentru bolnav este o soluie periculoas, deoarece duce la pierderea unui rinichi i predispune la o serie de complicaii grave. In cel
mai fericit caz.
ligatura ureterului determin excluderea mut a rinichiului respectiv, funcia de excreie fiind asigurat prin hipertrofia
compensatoare a rinichiului opus. De cele mai multe ori Ins, evoluia postoperatoare poate fi ntunecat de multiple complicaii:
imposibilitatea de acomodare a rinichiului opus (n caz de deficien funcional);
hidronefroza consecutiv, care face necesar nefrectomia;
posibilitatea unei pionefroze.
Redm, dup Th. Burghele, indicaia terapeutic just n caz de seciune a ureterului:
A sacrifica rinichiul, practicnd nefrectomia sau nnodarea ureterului, fr a cunoate valoarea funcional a rinichiului
opus, sau a face ureterostomia cutanat sau ureterocolostomia, care transform pacienta ntr-o infirm, fr a ncerca restabilirea
conductului ureteral, reprezint soluii care nu-i gsesc astzi nici o justificare.
Refacerea imediat a ureterului secionat se execut prin anastomoz termino-terminal, n caz c plaga ureteral este cu
sediu nalt (strmtoarea superioar). Cnd seciunea este joas, ureterorafia ntmpin dificulti n executare din cauza profunzimii
cmpului operator. n aceast ultim eventualitate, se recomand reimplantarea ureterului n vezic, fie practicnd o uretero-cisto-
neostomie direct n caz c leziunea este juxtavezical, fie practicnd o plastie ureteral cu lambou vezical.
575
In afara plgilor superficiale ale ureterului, unde refacerea conductului se face spontan, celelalte, prin stenoza pe care o
produc ulterior sau prin fistula permanent care s-a instalat, au aceeai indicaie ca i n seciunea complet.
Redm tehnica ureterorafiei circulare:
Tehnica ureterorafiei circulare (dup B. Fey).
1)Liberarea capetelor de seciune ureteral pe o distan suficient, permind apropierea lor fr tensiune i efectuarea
suturii. Tranele de seciune ale ureterului trebuie s fie nete.
2)Cateterizarea ureterului. O sond ureteral nr. 12 sau nr. 14 este introdus n capetele ureterului (pn n bazinet i n
vezic, urmnd a fi scoas cistoscopic prin uretr). Sonda va servi de tutore pentru sutur i asigur drenarea urinilor n perioada
atoniei ureterale (dac nu s-a putut efectua sutura pe sond, aceasta va fi introdus imediat postoperator, prin cistoscopie aa cum
propune R. Kiiss).
3)Sutura circular termino-terminal. Ureterul se sutureaz dup tehnica suturilor arteriale cu ace vasculare i fir nr. 0000.
Se vor aplica patru fire, sutura interesnd numai musculoasa, mucoasa nefiind perforat. Se va evita hernierea mucoasei, fapt ce
predispune la fistulizare. Pentru uurin, se trec nti firele laterale, apoi firul posterior (torsionnd ureterul prin traciune pe firele
laterale), iar firul anterior este trecut ultimul (vezi fig. 681).
4)Peritonizarea suturii cu un manon format dintr-un lambou peritoneal (timp facultativ i neadmis de toi autorii).
5)Peritonizarea pelvisului. Se va evita ca sutura peritoneului s vin n contact cu sutura ureterului.
ngrijirile postoperatorii trebuie fcute cu toat atenia, succesul depinznd n mare parte de ele. Sonda ureteral va fi lsat 15
zile pe loc (sub protecia antibio-chimioterapicelor) i va fi meninut permeabil n mod obligatoriu prin splturi mici cu soluie
cloruro-sodic izo-
tonic (schimbarea ei este imposibil pn nu se face cicatrizarea). Infundarea sondei predispune la dehiscena suturilor sau
pionefroz.
Se va dilata cicatricea ureteral (ce are tendin la stenoz), prin cateterism ureteral repetat, cu ncepere din a patra sptmn,
controlnd apoi n mod repetat valoarea funcional a rinichiului respectiv (cromocistoscopie, urografie intravenoas).
Dac bazinetul i ureterul supraiacent apare dilatat, se vor practica caterisme la 3 zile, timp de cteva sptmni, pentru a
debarasa de reziduu rinichiul, pn regreseaz hidronefroza prin apariia tonicitii muchiului pielic (Kiiss).
n caz de insucces manifest (stenoz, uretero-hidronefroz persistent), se va interveni pentru soluionare (ureteroplastie,
nefrectomie etc.). Asupra rezultatelor funcionale ale acestei operaii prerile snt mprite. Kuss public rezultate bune, subliniind
valoarea ngrijirilor postoperatorii pentru reuita operaiei.
TRATAMENTUL POSTOPERATOR AL HISTERECTOMIILOR TOTALE LRGITE
n tratamentul postoperator imediat se urmresc urmtoarele obiective:
1) Monitorizarea clinic a funciilor vitale;
2) Tratamentul volemic i reechilibrarea hidroelectrolitic i nutritiv;
3) Asigurarea drenrii vezicii i combaterea infeciei urinare;
4) Combaterea infeciei;
5) Profilaxia i tratamentul unor eventuale complicaii (flebite, congestii pulmonare, pareze intestinale etc.).
12) Monitorizarea clinic a funciilor vitale i tratamentul volemic i reechilibrarea hidroelectrolitic i nutritiv62.
Postoperator, ginecologul trebuie s cedeze locul reanimatorului pentru tratamentul ocului, colabornd strns la ngrijirea bolnavei.
Monitorizarea clinic a funciilor vitale, tratamentul volemic, reechilibrarea hidroelectrolitic i nutritiv constituie un
ansamblu de date culese n secia de terapie intensiv, interpretarea lor i sanciunea terapeutic ce este urmrit n mod continuu
pn ce funciile vitale snt stabilizate i se reiau tranzitul intestinal i realimentarea oral.
Ventilaia pulmonar se controleaz volumetric la prsirea slii de operaie i n continuare se urmrete frecvena i
amplitudinea respiraiei; se va ncuraja inspirul profund, tuea i mobilizarea precoce (element deosebit de important, care este
deseori neglijat).
62 Planul de monitorizare clinic a fost ntocmit n colaborare cu medicul ef ai seciei de reanimare al Institutului Oncologic Cluj-Napoca, Dr. Roman
Liviu.
576
Funcia cardiovascular se urmrete prin controlul tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, coloraia i temperatura
extremitilor i prin msurarea debitului urinar orar. n acest context, pentru a asigura o stabilitate cardiovascular, compensarea
volemic este de prim importan. Ea este iniiat nainte de nceperea actului operator: innd cont de faptul c pacientele snt
ntr-un post absolut de 1216 ore, deficitul de ap preoperator este de 10001500 ml i trebuie compensat.
In continuare, administrm n perfuzie 500 ml ap/soluie glucoz, soluie CINa 9/
00
, soluie Ringer, pe or de operaie; la
acestea se adaug volumul pierderilor sanguine, perfuzndu-se snge izogrup dac sngerarea depete 1000 ml sau succedanee
(dextran 70, Haemacel). La acestea, adugm necesarul de ap pentru ziua operaiei (25003000 ml). Se realizeaz astfel o
compensare uor hipervolemic hemodiluional.
Dei limfadenohisterocolpectomia lrgit este o intervenie de mare amploare, cu acest tratament volemic i cu o tehnic de
anestezie adaptat fiecrui caz n parte, am obinut ntotdeauna o stabilitate cardiovascular i un debit uri nar orar mai mare de 40
ml.
n urmtoarele 4872 ore, n funcie de starea de nutriie i de precocitatea relurii alimentaiei per os, se asigur aportul
hidroelectrolitic i nutritiv pe cale parenteral.
Pacientelor cu o stare de nutriie bun le vom asigura aportul hidroelectrolitic i nutritiv administrnd soluie de glucoz 10%
25003000 ml, cu 100 mEq Na
+
i 18 mEq K
+
la litru; glucoza administrat asigur 1200 calorii pe 24 ore. Dac starea de nutriie
preoperatorie este precar i n cazul cnd se ntrzie alimentarea per os, trebuie asigurat i un aport proteic de 5080 g acizi aminai
pe 24 ore, ca i un aport caloric mai mare (de exemplu soluia de glucoz 20%, 15002000 ml, va aduce un aport de 12001600
calorii). Soluiile de acizi aminai n concentraie de 48% i n cantitate de 1000 ml vor aduce 4080 g acizi aminai i 7001000
calorii.
La acestea se adaug: Na+100 mEq la litru i K+18 mEq la litru de soluie de glucoz; soluiile de acizi aminai snt preparate
cu adaosul necesar de electrolii.
Efectuarea bilanului azotat este un ghid necesar n conducerea alimentaiei parenterale; scopul este pozitivarea balanei de
azot.
De regul, la 4872 ore postoperator se trece la alimentaia oral; n unele cazuri, recurgem la alimentaia oral i
alimentaia parenteral parial, pentru a asigura un aport energetic i proteic crescut (alimentaie mixt sau asistat).
n scopul ameliorrii evoluiei postoperatorii, am introdus blocajul neurovegetativ. Acesta amelioreaz condiiile
circulatorii periferice i favorizeaz reluarea tranzitului intestinal. Administrm alfa- i betablocante (clorpromazin 510 mg i
propanolol 1 mg la 6 ore).
3) Asigurarea drenrii vezicii urinare (profilaxia i combaterea infeciei urinare) evit infecia urinar postoperatorie. De
obicei, dup limfadenohistero- colpectomie lrgit bolnavele prezint tulburri urinare neurogene caracterizate mai ales prin pareza
vezicii, urmat de retenie urinar. Este obligatorie meninerea sondei urinare (preferabil sond Foley) 34 zile; uneori se menine
i mai multe zile.
Sonda vezical demeure se menine n sistem nchis i steril prin conectarea sondei Foley la punga colectoare din plastic,
timp de 35 zile. O atenie deosebit trebuie acordat toaletei regiunii vulvo-perineale, ce trebuie efectuat zilnic cu ap i spun
sau cu o soluie de cloramin. Periodic (mai ales dac apare febr), se va controla microbismul urinar, cu antibiogram obligatorie.
4) Combaterea infeciei se rezum la supravegherea strict a drenajului pelvian, suprimarea lui la timpul oportun (n mod
normal a 5-a6-a zi postoperator).
Nu aplicm antibioterapia de rutin; ea este rezervat cazurilor cu evoluie febril (peste 38C), indicaia fcndu-se pe baza
antibiogramei din secreiile drenate. Dac febra i leucocitoza snt n cretere dup suprimarea tuburilor de dren, dup a 4-a5-a zi
postoperator, se impune cercetarea cauzei n urmtoarele patru zone ce trebuie suspectate:
a) colecie la perete (hematom-serom infectat): se va deschide limitat plaga prin suprimarea a 23 fire de sutur;
b) colecie pelvian supurat: bolnava va fi aezat pe masa ginecologic i dup dezinfecia vaginului, medicul, cu mnu
steril, va desface (sau lrgi) digital trana vaginal, pentru scurgerea secreiilor septice. Antibioticul va fi indicat pe baz de
antibiogram din secreiile vaginale;
c) congestie pulmonar: diagnosticul se va preciza prin examen clinic i radiografie ce infirm sau confirm diagnosticul.
Mobilizarea precoce (din prima zi bolnava va fi sculat din pat) i gimnastica respiratorie previn infeciile pulmonare;
d)infecia urinar este explicat prin atonia vezical cu reziduu urinar, sau prin staz ureteral. Urocultura este obligatorie, cu
antibiogram. Tratament cu antibioticul indicat.
n caz de persistena febrei, suspectat a fi urinar, prin urografie poate fi gsit o hidronefroz sau rinichi mut infectat.
5) Pentru profilaxia flebitei: mobilizarea precoce, micri pasive ale membrelor inferioare n pat. La apariia durerii n gamb
i n plant i la accelerarea pulsului (pulsul grimpant al lui Mahler), se execut coagulograma i se instituie tratamentul cu
heparin sau trombostop.
n flegmatia alba dolens constituit, pe lng tratamentul de mai sus, noi am efectuat fieboaspiraia de urgen (din prima
zi a apariiei), dezobstrund vena femural pn Ia spaiul popliteu i ascendent pn la cav.
n afar de cele de mai sus, atragem atenia asupra necesitii aspiraiei gastrice n caz de vrsturi tardive; subliniem
importana radiografiei pe gol n ortostatism (nivele hidroaerice); s nu se ezite a se relaparotomiza atunci cnd suspectm o ocluzie
mecanic.
Clisma se instituie a 3-a4-a zi postoperator.
Tulburrile endocrine se vor trata adecvat, cu: hormoni, sedative, tranchilizante etc.
COMPLICA II POSTOPERATORII
Complicaii imediate
n general, dac s-au respectat indicaiile, pregtirea preoperatoare i tehnica, evoluia postoperatoare este lipsit de
complicaii. Complicaiile imediate se dezvolt de obicei sub semnul septicitii.
577
Prezentm complicaiile n ordinea importanei lor:
Sindromul febril postoperator. n mod obinuit, toate histerectomiile totale snt urmate de cteva zile cu febr (35 zile).
Cnd perioada febril se prelungete, medicul va controla urmtoarele zone n care pot aprea complicaii septice: 1) infectarea plgii
operatorii, 2) infectarea hematomului pelvian ce poate duce la pelviperitonite sau chiar peritonite generalizate, 3) infecia urinar i
4) congestia pulmonar.
1)Infectarea plgii operatorii (semnele clasice ale inflamaiei prezente) impune suprimarea ctorva fire i desfacerea forat
(cu pensa) a buzelor plgii pentru a permite scurgerea secreiilor. Atenie la posibila fuzare a infeciei n spaiul Retzius.
2) Celulita pelvian difuz peritonit. Se va menine drenajul i se mrete cantitatea de antibiotice (eventual se schimb
antibioticul). Transfuzii repetate. Evoluia spre pelviperitonit sau peritonit generalizat impune laparotomia de urgen, urmat de
drenaj.
Cnd se ajunge la flegmon sau abces, de obicei n fosele obturatoare, se recomand deschiderea tranei vaginale prin tueu
vaginal, cu explorarea digital a pelvisului. Dac colecia nu se dreneaz prin vagin, se va recurge la drenarea fosei obturatorii
respective pe cale extraperitoneal, prin incizie abdomino-inghinal paralel cu arcada.
Hematomul pelvian subperitoneal apare cnd nu s-a fcut o hemostaz minuioas sau la bolnavele cu diateze hemoragice.
Dac hematomul este mic, se poate atepta rezorbia spontan. Dac crete progresiv i snt asociate fenomene de hemoragie intern,
se reintervine, legndu-se vasul respectiv i drenndu-se pelvisul cu mee (tamponaj). n caz c abcedeaz, se va proceda la fel ca n
abcesul pelvian.
3) Complicaiile septice urinare postoperatorii snt cele mai de temut. Ne vom atepta la apariia lor n urmtoarele situaii: n
caz c s-a disecat (telefonat) ureterul pe o distan prea mare; teaca vascular periureteral descris de Wal- deyer a fost lezat; s-a
practicat o extirpare mult prea lrgit a pediculilor subureterali i ligamentelor uterosacrate (secionarea nervilor vezicali);
denudarea de esut conjunctiv pe o distan prea mare a pereilor vezicali. n caz de rnire a ureterului sau vezicii, exist pericolul
instalrii fistulelor urinare postoperatoare, chiar dac plaga a fost suturat.
Tabelul sinoptic alturat enumer rezumativ complicaiile urinare imediat postoperatorii, cauzele i tratamentul lor:
4) Congestia pulmonar
5) Ileusul paralitic
6) Flebita postoperatoare apare rar (n condiiile climatice ale rii noastre). Cnd s-a constituit, se recomand: antibiotice,
anticoagulante (heparin, dicumarol, administrate sub controlul timpului de protrombin), infiltraii cu novocain
splanchno-lombare, perifemurale. Rezultate bune am avut prin fleboaspiraie precoce, urmat de mobilizare (Chiricu 1956).
7) Atonia ampulei rectale trebuie combtut (clisme, laxative, mioci- netice).
Complicaii tardive
Complicaiile tardive snt de obicei urinare: fistule vezicale sau ureterale (exteriorizate pe cale vaginal sau abdominal
suprapubian), dar poate aprea subocluzia sau ocluzia prin bride.
Tulburrile determinate de castrare se vor trata prin hormonoterapia de suplinire.
Vom dezvolta mai pe larg tratamentul fistulelor urinare.
a) Tratamentul fistulelor vezico-vaginale aprute dup histerectomiile totale.
Tratamentul va fi diferit, dup:
condiiile n care a aprut fistula: pe teren iradiat, dup radiumterapie intravaginal sau pe esuturi indemne,
neiradiate;
dimensiunea fistulei (mari sau mici).
Vom descrie tehnicile utilizate n trei situaii ntlnite mai frecvent n clinic: 1) fistule mici, aprute pe esuturi indemne; 2)
fistule mari sau recidivate, aprute pe esuturi neiradiate i 3) fistule mari rdice.
1) Tratamentul fistulelor mici vezico-vaginale aprute pe esuturi indemne (neiradiate).
Operarea fistulelor pe cale vaginal*. Prin faptul c esuturile nu snt atinse de distrofia de iradiere, se conteaz pe o bun
vascularizaie i o troficitate normal, att a pereilor vaginali, ct i a vezicii. Succesul va fi asigurat dac avivm mai nti
marginile fistulei, apoi dedublm larg planul peretelui vaginal de peretele vezical i refacem planurile disecate (vezical i vaginal) cu
suturi etane cu fire izolate de catgut (i nu de a, deoarece genereaz calculi vezicali). Operaia se efectueaz n bune condiii pe
cale vaginal (fig. 682). Succesul operaiei ine de o corect decolare a planurilor, o perfect hemostaz i o perfect sutur, mai ales
a planului vezical (sutur etan). Este bine ca sutura vezical s se fac n plan orizontal, iar sutura vaginal n plan vertical, n acest
fel, suturile snt perpendiculare una pa alta (fig. 682 Ecartu). Vezica va fi obligatoriu drenat cu o sond vezical (preferabil
Foley), timp de aproximativ 1214 zile. Apariia hematomului ntre cele dou planuri suturate (peretele vezical i peretele vaginal)
este unul din factorii care asigur reapariia fistulei. De asemenea, suturile efectuate sub tensiune (prin insuficienta decolare a celor
dou planuri) conduc la dehiscen i reinstalarea fistulei.
.* O statistic efectuat de E. Proca (1979) arat c majoritatea autorilor prefer calea de abordare vaginal (88% - Bold,
1959; 71% - Bukowski i Fischer, 1945-1969; 69% - Masse, 1960; 89% Anselimo, 1965); n opoziie, calea de abordare
abdominal este folosit numai in cca 3% din cazuri).
578
Denumirea clinice 1 Cauzele | Tratamentul
1. Retenia de urin
Sfincterul vezical in
tern rmne n contracie
(influen predominant
simpatic)
Detrusorul nu se con-
tract din cauza lezrii inervaiei
parasimpatice.
Rnirea plexului hipogastric,
nervilor erectori i n. vezicali din
pediculii subureterali ;
Dezechilibrul nervos vezical,
consecin a traumatismului
pelvian (tulburare reflex) ;
Tulburri reversibile prin
formarea de ci nervoase
colaterale sau reducerea
dezechilibrului nervos local.
Punerea vezicii n repaus
prin:
sondaj de 23 ori/zi (pri-
mele zile);
dac nu cedeaz, se intro-
duce sonda Pezzer sau Foley,
care va fi lsat pe loc 510
zile, dup nevoie (dilat i
sfincterul). ntreinerea
permeabilitii sondei, prin
splarea ei.
2. Reziduu vezical (retenia
parial).
Atonia muchiului vezical;
Tulburarea staticii vezicale
(prolaps vezical).
Dac reziduul trece de 60 ml:
sondaj zilnic sau excepional
sond; Strichnin, Vit. B-l
3. Cistita postoperatoare. Pareza vezicii, staza i in-
fectarea urinilor;
Tulburri n vascularizaia
vezicii (edem, traumatism direct,
iradiere postoperatorie etc.).
Tratament urologic: anti-
biograma se va face sistematic ;
Antibiotice conform anti-
biogramei.
4. Pericistita. Consecina celulitei pelviene. Antibiotice;
Pung cu ghea;
Ulterior raze ultrascurte.
5. Distensia ureterobazine- tal
temporar.
Diskinezii ureterale, con-
secina traumatizrii plexului
nervos peri ureteral i a
vascularizaiei ureterului.
Edemul inflamator al esu-
tului conjunctiv periure-
teral-pelvian.
Atropin, Mialgin (n criza
dureroas);
Strichnin.
Antibiotice;
Pung cu ghea; Cateterism
ureteral la nevoie (dup control
cromocis- toscopic sau
urografie).
6. Uretero-hidronefroza
constituit.
Cicatrice pelvian stenozant
periureteral.
Tratament chirurgical (fcut
dup euarea tratamentului
urologic obinuit); debridarea
ureterelor din ganga fibroas,
reimplantarea ureterului n
vezic, plastie de ureter etc.
7. Infecia urinar. Staza i infecia urinilor n
vezica aton i a ureterohi-
dronefrozei (temporar sau
definitiv).
Antibio-chimioterapice
(conform antibiogramei). n
cazuri rebele (ureterohidro-
nefroze constituite) se pune. n
discuie ureteroneocisto- stomia,
nefrostomia pe rinichiul
hidronefrotic sau excepional
nefrectomia (rinichi compromis
total).
579
580
2) Tratamentul fistulelor mari vezico-vaginale sau a fistulelor recidivate dup mai multe tentative operatorii pe cale
vaginal (fistule aprute pe esuturi neiradiate)
Operaiile transperi- t o n e o- v e z i c a 1 e. Pentru asemenea situaii, care necesit adesea i reimplantarea unui ureter (sau
chiar a ambelor uretere), E. Proca recomand operaia Dittel-Forgue-Legueu. Redm tehnica practicat de E. Proca (1979): operaia
const n laparotomie subombilical, cu deschiderea larg a vezicii urinare (cistostomie) i punerea n eviden a orificiului fistulos
i a orificiilor naturale vezicale (uretr, uretere). Se ca'eterizeaz ambele uretere cu sonde care vor fi pstrate pn la terminarea
suturii vezicale. Decolarea intervezico-vaginal se face cu foarfeca boant, curb, fin, sub aspiraie continu i electrocoagularea
punctelor hemoragice. Subtrigonal se poate decola pn la uretr; vezica trebuie decolat i lateral n ambele pri, astfel ca buzele
plgii vezicale s se apropie fr tensiune. Palparea sondelor ureterale previne lezarea acestor conducte; cnd leziunea o cere, ele vor
fi secionate deliberat i reimplantate.
Se excizeaz marginile fistulei, pentru a ndeprta toate firele nerezorbabile restante de la operaii anterioare, esuturile
scleroase etc., pn ce obinem esuturi sngernde, viabile i bine irigate. Se nchide vezica prin suturarea marginilor plgii vezicale
de cistotomie n 3 straturi: un prim strat musculo-mucos cu fire separate de catgut 00; al doilea strat muscular cu fire separate de
catgut nr. 3. Se peritonizeaz linia de sutur vezical cu catgut subire n al treilea strat.
Trana vaginal va fi nchis cu fire separate de catgut nr. 3, neinversante.
n cazurile n care a rmas un spaiu larg intervezico-vaginal, E. Proca a plombat cu me epiploic pediculat ancorat
subtrigonal, sau cu lambou peritoneal alunecat din vecintate.
Vezica se dreneaz ntotdeauna pe cale uretral cu sond Foley nr. 18.
Se dreneaz pelvisul. Sonda uretral se menine cca 14 zile.
Rezultate : din 15 cazuri operate, 14 s-au vindecat per primam (93 %). ,
3) Tratamentul fistulelor vezico-vaginale aprute pe esuturi iradiate
O serie de particulariti legate de condiiile de apariie, de dimensiunile mari i de sediul lor jos vezical, fac ca fistulele
vezico-vaginale aprute dup tratamentul radio-chirurgical al cancerului colului uterin s formeze o categorie aparte a capitolului
fistulelor vezico-vaginale. Analiznd aceste particulariti, se pot trage urmtoarele concluzii:
Aceste fistule apar pe un teren distrofic creat de iradierea cancerului de col (radium- i radioterapie profund transcutanat) n
doze prea mari. Terenul distrofic postradioterapic este reprezentat prin leziuni vezicale i vaginale caracterizate prin scleroz
muscular, atrofia mucoasei (vezicale i vaginale), hialinizare vascular intraparietal urmat de teleangiectazii ale mucoasei.
Aceste leziuni ntrec marginile fistulei pe distan destul de mare, att n vezic, ct i n vagin, nct tehnicile clasice recomandate
(cura fistulei pe cale vaginal sau abdominal prin decolarea planurilor i sutura lor) snt foarte greu de realizat, sau sutura realizat
pe asemenea esuturi distrofice nu ofer garania cicatrizrii per primam, fistula recidivnd.
n ce privete sediul, aceste fistule snt de obicei jos situate, n regiunea trigonului, venind n contact sau fiind foarte aproape
de orificiile naturale vezicale (orificiile ureterale i uretral), zona trigonal fiind cea mai puternic iradiat prin radiumterapie.
Faptul c orificiul fistulei sau inelul de scleroz ce nconjur fistula intereseaz uneori unul din orificiile ureterale,
stenozndu-1 uor, nu rmne fr urmri asupra ureterului i rinichiului respectiv. Att la cromocistoscopie (care devine posibil
581
numai dup tamponarea vaginului cu mee vaselinizate), ct i la urografie, se constat tulburri de eliminare ale ureterului respectiv,
tulburri ce duc, mai devreme sau mai trziu, la uretero-hidronefroz.
Dac pentru fistulele reirotrigonale se poate face o larg dedublare a planurilor, suficient unor suturi fr tensiune, n
fistulele cu sediu trigonal aceste dedublri snt limitate de existena orificiilor vezicale (orificiile ureterale i uretral). A fora
ntinderea diseciei planurilor n aceast regiune nseamn a prejudicia funcia acestor orificii, a cror dinamic asigurat de un
dispozitiv neuromuscular fragil nu suport, fr urmri, decolri largi i suturi sub traciune forat.
De obicei, aceste fistule au dimensiuni mari. Aprute dup o operaie cu decolri ntinse ale vezicii, urmate de extirparea unor
largi teritorii conjunctive ale pelvisului, cerute de chirurgia radical a cancerului de col i pe o vezic iradiat, lipsit n cea mai mare
parte de suportul ei conjunctiv, radionecroza vezical atinge adesea dimensiuni mari, marginea fistulei interesnd uneori cel puin
unul din cele trei orificii naturale ale vezicii.
Menionm c n fistulele aprute dup iradiere, producndu-se iniial un proces de necroz, urmat de un proces de scleroz,
fistula poate s continue a-i mri progresiv dimensunile dup apariia ei.
Deoarece cu tehnicile clasice (vezi capitolul: operaii plasticeTratamentul fistulelor vezico-vaginale" pag, 565), am
nregistrat insuccese; n alte 80 cazuri am folosit cu bune rezultate o tehnic personal, utiliznd ca material pentru plastia vezical
marele epiploon. Redm tehnica utilizat.
Tehnica epiploonoplastiei vezicale (tehnica I. Chiricu, B. M. Goldstein, 19541956). Este recomandabil ca ginecologul
sau uro- logul s colaboreze cu un chirurg experimentat n chirurgia abdomenului i pelvisului. Redm timpii operatori:
Pregtirea preoperatorie const ntr-o aseptizare pe ct este posibil a urinilor i vezicii urinare cu antibiotice administrate
perorai. Reechilibrarea hidroelectrolitic i combaterea anemiei snt obligatorii. Urografie i cromocistoscopie obligatorii.
1) Laparotomie median pubc-ombilical, la nevoie extins mai sus:
2) Se libereaz marele epiploon din eventuale aderene i i se controleaz grosimea, lungimea i vascularizaia (grosimea
vaselor ce formeaz arcada vascular bordant Haller-Barkow i arcul vascular al marii curburi gastrice).
Operaia va continua numai dac exist un epiploon acceptabil dezvoltat i care se preteaz la mobilizare i alungire. Pe
msur ce se ctig experien n metodele de mobilizare i alungire a epiploonului, dup metoda expus, chirurgul poate uti liza i
epiplooane puin dezvoltate, deoarece pentru repararea unei fistule mari nu este necesar o suprafa prea mare de epiploon.
3) Cistotomie median larg (dup izolarea atent a abdomenului prin cmpuri), cu punerea n eviden a orificiului fistulos
vezico-vaginal, incizia interesnd marginea superioar a fistulei (fig. 683). Se verific raporturile existente ntre orificiul fistulos i
orificiile naturale vezicale (bolnava are sond Pezzer introdus preoperator uretral). Dac orificiile ureterale snt invizibile, fiind
incluse n circumferina fistulei, se impune injectarea unei fiole de indigocarmin intravenos i reperarea meatului ureteral dup
pictura de urin colorat ejaculat. Dac explorrile urologice anterioare au artat o uretero-hidronefroz sau ntr- zieri n
eliminare, sau dac orificiile ureterale snt prea aproape de marginea fistulei, se vor cateteriza ureterele cu sonde i se va explora
poriunea pelvian a ureterelor prin incizarea peritoneului. Constatarea unei cuduri ureterale sau strangularea lui n cicatricea
parametrelor impune liberarea ureterului pn la vezic (ureteroliz). Stenoza orificiului ureteral prin esutul cicatriceal perifistulos
582
impune incizarea pe sond a orificiului ureteral respectiv (fig. 684). La nevoie, se poate exciza un mic triunghi din peretele anterior
al inelului scleros din dreptul orificiului ureteral stenozat, fapt ce determin o comunicare larg a ureterului dilatat cu lumenul
vezical. Procednd astfel, am evitat operaia plastic de reimplantare a ureterului dilatat n peretele vezical, pentru a crea un nou
orificiu uretero-vezical (uretero-neocistostomie). Rezultatele ndeprtate au fost n general bune, ureterul dilatat revenind la un
calibru normal
4) Liberarea marginilor fistulei se face de jur-mprejurul orificiului fistulos (fig. 683 cartu). Liberarea lateral a marginilor
fistulei se va face pe o distan de 0,51 cm, prin dezlipirea peretelui vezical de planurile subiacente. Dac situaia orificiilor
ureterale nu permite, se va face o decolare n bloc uretero-vezical, la distan de uretere, pentru a nu le leza. Odat dezlipirea
marginilor fistulei terminat, avivarea lor nu mai este necesar. Deseori este imposibil sutura marginilor fistulei, din cauza
sclerozrii esuturilor.
Este de preferat, fr a fi obligatoriu, s se prepare prin decolarea n jos marginile vaginului pe aproximativ 1 cm distan i
apoi s se coas cu 23 fire izolate de catgut orificiul superior vaginal (sutur simpl, fr a ine seama dac sutura este sau nu
etan) (fig. 685).
ntr-un caz n care prepararea marginilor vaginului a fost imposibil de realizat din cauza friabilitii i sclerozei esuturilor
iradiate, ne-am mulumit cu extirparea mucoasei vaginale prin racalare sub forma unui gulera pe distan de 1 cm sub orificiul
vaginal al fistulei, lsnd vaginul nesuturat.
5) Prepararea epiploonului. Se trage uor de epiploon i se pun n eviden colonul transvers i marea curbur a stomacului (n
majoritatea cazurilor stomacul apare de la sine n partea superioar a cmpului operator). Mobilizarea i alungirea epiploonului
583
pentru a fi cobort n pelvis se efectueaz dup una din metodele descrise de noi (fig. 686), n funcie de dimensiunile, grosimea i
vascularizaia lui.
n primii ani, am utilizat exclusiv mobilizarea epiploonului sub forma de me vie (fig. 686 D. E.). Dac arcada
vascular marginal Barkow este slab dezvoltat, aceast tehnic trebuie evitat, existnd teoretic pericolul sfacelrii epiploonului
mobilizat (noi nu am avut niciodat o asemenea complicaie la mobilizarea sub form de me). Din 1960, am folosit ntotdeauna
alungirea i mobilizarea epiploonului n bloc cu arcul vascular gastro-epiploic al marii curburi gastrice (fig. 686 AC), care ofer o
alungire mai mare i o securitate crescut a circulaiei marelui epiploon. Cnd epiploonul a fost excesiv de lung, ajungnd liber n
pelvis, l-am utilizat fr nici o manevr special de mobilizare.
Pentru a evita posibilitatea infectrii cavitii peritoneale, de obicei procedm mai nti la mobilizarea epiploonului i dup
aceea practicm cistotomia i tratamentul fistulei. Nu am avut niciodat fenomene de peritonit cnd am procedat invers.
Atragem insistent atenia ca pe suprafaa epiploonului care va veni n contact cu lumenul vezical s nu existe ligaturi fcute
cu a sau alt material nerezorbabil. Existena acestor fire nerezorbabile va predispune la apariia sigur a unor calculi vezicali
organizai n jurul firelor de a. De aceea, pe suprafaa epiploonului ligaturile le efectum numai cu fire rezorbabile de catgut.
6) Epiploonoplastia orificiului vezical al fistulei. Se plicatureaz epiploonul n sens axial (i nu transversal), pentru a nu-i
tulbura vascularizaia, realizndu-se o me epiploic groas. Se coboar epiploonul mobilizat n spatele orificiului fistulos vezical,
ancorndu-se mea (vrful ei) cu un fir gros de catgut trecut transfixiant prin peretele vezical, ct mai jos, sub marginea inferioar
dezlipit a fistulei (firul este trecut n U i nnodat n lumenul vezical) (vezi fig. 685). Este singurul fir de sutur al orificiului fistulei,
care se utilizeaz n acest procedeu. n felul acesta, mea epiploic nchide ca un oblon orificiul fistulos, interpunndu-se ntre vezic
i vagin (vezi fig. 685 cartu stnga).
Dac vezica a fost dezlipit n bloc cu ureterele, se insinueaz epiploonul n spaiul de dezlipire creat.
Dac vrful meei epiploice nu poate fi ancorat cu acest fir, ct mai jos n spatele vezicii, se va recurge la orice alt punct de
sutur ntre vezic i epiploon. Condiia este ca epiploonul sa oblitereze complet orificiul fistulos vezical.
Dac vaginul nu a putut fi nchis, ci numai avivat n poriunea sa superioar,, prin chiuretarea mucoasei vaginale, mea
epiploic va fi cobort (34 cm) n vagin, astupnd ca un dop lumenul vaginal.
Excesul epiploic intravaginal se retract singur prin fibrozare sau poate fi rezecat ulterior (manevr pe care nu o recomandm,
dat fiind pericolul de perforare a vezicii i reapariie a fistulei).
Menionm c marginile orificiului fistulos vezical nu se sutureaz ntre ele i nici la epiploonul cobort (acesta se fixeaz cu
dou fire laterale la vezic) (fig. 685 cartu dreapta). Coalescena se va face datorit forei fibroplastice a esutului mezenchimatos
epiploic. Prezena epiploonului, dotat cu o excepional putere absorbtiv i fagocitar, garanteaz evoluia aseptic a cicatrizrii.
Este vorba deci, n tehnica noastr, de o nlocuire a peretelui vezical cu epiploon i nu de o protejare a unei suturi vezicale, cum face
Bastiaanse*. n tehnica noastr marginile fistulei nu se sutureaz. Coborrea epiploonului n spatele orificiului fistulos vezical poate
fi comparat, n tehnica noastr, cu coborrea unei cortine care acoper i separ scena de sala de spectacol.
7) Sutura inciziei de cistotomie. Sutura se ncepe imediat deasupra marginii superioare a orificiului fistulos i intereseaz
toat lungimea inciziei vezicale create de chirurg n scop explorator (sutur n dublu strat, cu fire de catgut) (vezi fig. 685 cartu
dreapta).
8) Fixarea epiploonului cobort n pelvis. Epiploonul cobort n pelvis trebuie fixat la pereii abdomenului i pelvisului, pentru
a mpiedica apariia ulterioar a unor ocluzii prin volvularea intestinelor n jurul acestei puternice corzi epiploice. Noi am folosit una
din urmtoarele trei modaliti: a) epiploonul va fi deviat n spaiul parieto-colic (drept sau stng), dup cum s-a ales ca pedicul
nutritiv artera gastroepiploic dreapt sau stng (fig. 687). Fixarea la peritoneul parietal va fi fcut cu fire nerezorbabile, pentru a
asigura o fixare definitiv. Firele de catgut s-ar rezorbi i epiploonul i-ar recpta mobilitatea. Se va avea grij ca epiploonul s nu
compreseze colonul transvers. De aceea, se vor ocoli unghiurile colice (vezi fig. 687);
b) alteori, epiploonul l-am suturat n lungul colonului (ascendent sau descendent), suturile ancornd epiploonul la tenia
colic;
584
c) n ultima vreme am suturat epiploonul la peritoneul peretelui anterior al abdomenului, la aproximativ 10 cm n afara
inciziei de laparotomie. Acest mod de fixare este cel mai uor de executat tehnic, evitnd i eventualele compresiuni pe colon. De
asemenea, n eventualitatea unei noi laparotomii, el se va afla nafara liniei de incizie median a peretelui abdominal.
Turner-Warwick, care n 1967 public un studiu din care rezult c a adoptat procedeul nostru de epiploonoplastie a
fistulelor vezico-vaginale, procedeaz astfel cu fixarea epiplo- nului. Citm din ultimul su articol publicat n The Journal of
Urology voi. 116, 1976, modul cum procedeaz: Epiploonul pediculat trebuie s fie aezat extraperitoneal ct mai departe posibil
i aceasta necesit mobilizarea colonului ascendent (sau descendent), plasnd epiploonul retrocolic. Turner-Warwick recomand
i practicarea unei apendicectomii de rutin (atunci cnd epiploonul este plasat retrocolic n dreapta), pentru a evita seci onarea
pediculului nutritiv epiploic n cazul unei operaii ulterioare pentru o apendicit.
De asemenea, tot el recomand ca epiploonul pediculat i cobort n pelvisul femeilor susceptibile de a avea sarcini, s fie
aezat ntr-un tunel extraperitoneal, pentru a se evita obstruarea trompelor uterine prin compresiunea efectuatde epiploon. Aceste
precauii recomandate de Turner-Warwick, analizate prin experiena noastr, ni se par n mare parte inutile i c ngreuneaz tehnica.
O operaie destul de dificil, cum este epiploonoplastia fistulelor vezico- vaginale, nu trebuie ncrcat cu nc o operaie de
mobilizare a unghiului colic (drept sau stng) i a colonului respectiv, operaie suplimentar care necesit o tehnic destul de greoaie
prin ea nsi.
585
Ni se pare de asemenea exagerat i practicarea profilactic a apendicectomiei, operaie care ncarc inevitabil septicitatea
cavitii peritoneale, iar pericolul sterilitii prin blocarea unei singure trompe nu poate fi luat n consideraie. Dealtfel, ultima din
modalitile de fixare a epiploonului, propuse de noi (fixarea la peretele anterior abdominal) evit toate acele posfbile complicaii
ntrevzute de Turner-Warwick.
9) Peritonizarea pelvisului (fig. 688) nu este obligatorie.
10) Drenajul pelvisului, pentru orice eventualitate, va fi fcut cu un tub de cauciuc plasat n Douglas, exteriorizat
suprapubian. Tubul va fi suprimat dup 48 zile.
11) Sutura peretelui abdominal.
Urmrile postoperatorii snt n general simple. n afar de balonare abdominal i vrsturi, care dureaz 12 zile,
fenomene inconstante, cauzate probabil de mobilizarea i fixarea epiploonului, nu menionm alte complicaii. n ultimii ani, am
plasat un tub de aspiraie continu n stomac i evoluia a fost ntotdeauna simpl. Pezzer-ul vezical se suprim a 12-aa 14-a zi
dup operaie. n ultimii ani, am folosit sonda Foley pentru cateterizarea vezicii, introdus la sfritul operaiei.
Vindecarea fistulei s-a fcut n toate cazurile, cu toate c majoritatea au fost cazuri foarte grele, refuzate de alte clinici, cu
fistule mari, care ar fi cerut implantarea ureterelor n rect, n lipsa acestei metode de epiploonoplastie.
Fundul fistulei, format din epiploon, s-a epitelizat treptat n toate cazurile, pentru ca la controlul cistoscopic distanat s nu se
mai observe aproape nici o diferen ntre mucoasa ce acoper epiploonul i restul mucoasei (zona respectiv este mai palid, fr
reea vascular vizibil).
De asemenea, nu s-a constatat nici o tulburare a dinamicii ureterale.
Cercetri experimentale interesante asupra evoluiei ulterioare a epiploonului din zona fistulei i a modului de urotelizare a
epiploonului respectiv au fost efectuate de B.M. A. Goldstein i Dearden (1966). Cercetrile au fost efectuate pe iepuri, crora li s-a
extirpat o parte din vezic, defectul fiind acoperit cu epiploon. n scurt timp, epiploonul s-a integrat n peretele vezical, el fiind
acoperit de uroteliu i n grosimea epiploonului din dreptul fistulei apar n mod progresiv fascicule de fibre musculare, ceea ce
denot o muscularizare treptat a peticului de epiploon.
Uroteliul de acoperire apare ca rezultat al extinderii uroteliului vezical dinspre vezic spre epiploon; o parte din uroteliu are
originea n celulele mezenchimale multipoteniale localizate n epiploon.
Un studiu experimental asupra aceleiai probleme a fost efectuat n Laboratorul de chirurgie experimental al Institutului
nostru de D. Munteanu.
n foarte rare cazuri am constatat imediat postoperator o scurgere a urinilor fie prin tubul de drenaj abdominal suprapubian,
fie prin vagin. n acest caz, tubul de drenaj suprapubian nu se va scoate dect dup 67 zile, suturndu-se progresiv. Chiar dup
suprimarea lui se mai scurge urin puin; aceasta va nceta n cteva zile. Pierderile de urin prin vagin au persistat uneori i 2
sptmni postoperator.
ntotdeauna ns ele au ncetat dup acest interval de timp, micul orificiu persistent fiind nchis prin fora fibroplastic
cicatrizant a epiploonului. Bineneles c n aceste situaii cateterul vezical (sonda Pezzer sau Foley) va fi meninut mai mult timp,
dar nu va depi 21 zile. Postoperator, la scurt interval miciunile devin normale, vezica i mrete progresiv capacitatea i urinile
devin clare i fr leucociturie.
n concluzie, metoda epiploonoplastiei pelvisului n fistulele vezicale dup tehnica pe care o propunem are o serie de avantaje
indiscutabile asupra tuturor metodelor de tratament cunoscute n literatur, avantaje ce pot fi sistematizate astfel:
586
a) Stofa utilizat pentru plastie (epiploonul) ntrunete calitile cerute de materialul ce trebuie s asigure nchiderea ideal
a unei fistule, caliti nen- tlnite la nici o alt stof utilizat n procedeele clasice cunoscute astzi (perete vezical, vaginal sau
intestifi subire). n procedeul nostru, executm plastia cu un material biologic dotat cu o putere de coalescen, metaplazie i
cicatrizare pe care nu le au celelalte esuturi folosite pn n prezent n tratamentul fistulelor vezico-vaginale. Acest material
corespunde intrutotul scopului, prin faptul c este bine vascularizat, bogat n esut mezenchimal activ i de dimensiuni mult mai mari
dect dimensiunile cerute de opercularea fistulei.
2)n fistulele rdice, unde toate tehnicile cunoscute se lovesc de dezavantajul folosirii unor stofe atinse de distrofia
iradierii, aportul unui material biologic de la distan, neiradiat i dotat cu caliti plastice excepionale, este o garanie pentru
vindecarea fistulei.
3)Tehnica simpl a acestui procedeu i faptul c nu utilizeaz suturi ntre materialul plastic i vezic, suturi ce formeaz
punctul critic al tuturor metodelor cunoscute pn astzi, fac aceast metod s fie uor aplicabil.
4)Spre deosebire de tehnicile cunoscute, procedeul nu cere o decolare ntins a peretelui vezical, lucru care se face cu
dificultate n fistulele rdice i expune Ia tulburri ale funciei orificiilor naturale ale vezicii.
5)Procedeul necesitnd suturi, nu se cere, pentru aplicarea lui, o ateptare ndelungat ntre apariia fistulei i intervenia
curativ, ateptare care n toate celelalte procedee este lung i indispensabil, pentru a permite constituirea (definit ivarea)
marginilor fistulei.
6)Procedeul ofer o soluie uoar i pentru fistule trigonale mari, ce intereseaz orificiile ureterale, evitnd recurgerea la
soluii nefiziologice, ca implantarea ureterelor n sigmoid sau a altor tehnici complicate (reimplantarea ureterelor n vezic, dup
sutura fistulei).
7)Importana epiploonoplastiei pelviene retrovezicale, ca metod de prevenire a fistulelor vezicale, n cazul decolrilor
ntinse sau rnirii i suturrii vezicii n cursul limfadenohisterocolpectomiei, trebuie reinut.
8)n cazurile operate de noi (unele cu fistule mari i grave ca sediu), am nregistrat numai succese (78 cazuri din 80 cazuri
operate).
1
9)n fistulele aprute dup tratamentul radio-chirurgical al cancerului colului uterin, calea abdominal are avantaje nete
asupra celei vaginale:
calea abdominal permite i controlul pelvisului (a doua privire) unei bolnave operate pentru un cancer a crui
malignitate locoregional este bine cunoscut. n acest fel, se pot extirpa eventuale recidive sau adenopatii canceroase care au
evoluat n intervalul scurs ntre histerectomia total, apariia fistulei rdice (care poate aprea la interval foarte lung, luni sau chiar
ani) i cura operatorie a fistulei;
calea abdominal permite ureteroliza i debridarea orificiilor ureterale dac exist stenozarea i nglobarea lor n
esutul de scleroz cicatriceal.
b) Tratamentul fistulelor uretero-vaginale aprute dup histerectomiile lrgite.
Cauzele acestor fistule pot fi multiple: sfacelarea ureterului, consecin a devitalizrii ce urmeaz jupuirii tecii proprii,
seciunea conductului cu ocazia preparrii lui (cel mai adesea din neatenie), strivirea n pens, neparea i trecerea firului prin el, cu
ocazia peritonizrii etc. De obicei, sediul acestor fistule este poriunea parauterin i juxta vezical a ureterului (sediu jos);
excepional, fistula poate avea sediu nalt (strimtoarea superioar). Fistula ureteralprin sfacel se instaleaz de obicei la oarecare
interval dup operaie (1014 zile); cnd se manifest imediat postoperator, nseamn c ureterul a fost secionat total sau parial.
Fistula ureteral se poate exterioriza pe cale vaginal (mai frecvent) sau pe cale
abdominal (mai rar). Uneori se poate nchide spontan (n caz de leziune parial a peretelui ureteral); de aceea, tratamentul
chirurgical nu va fi indicat dect dup definitivarea fistulei. Se va controla repetat prin urografie starea ureterului supraiacent.
deoarece deseori fistula se nsoete de o stenoz parial a ureterului la acest nivel.
Indicaii de op e r abilitate. Redm, dup Th. Burghele, indicaiile operatorii n asemenea situaii:
Cnd restabilirea continuitii ureterului pelvian prin anastomoz termino- terminal este practic imposibil de fcut, din
cauza esutului cicatricial care a nglobat ureterul, rezecia acestui manon cicatricial perilezional, mpreun cu ureterul, pe o
poriune de civa centimetri, duce la scurtarea ureterului i anastomoza fcut n traciune va duce la un eec sigur. Dac leziunea
este juxtavezical,. se practic o uretero-cistoneostomie direct sau se recurge la reconstrucia ureterului pelvian printr-un lambou
vezical tubulat, care permite refacerea conductului pe o poriune nalt pn la 10 cm, adic n mod practic a ntregului ureter pelvian.
Aceste intervenii nu snt recomandate dect dac ureterul i rinichiul respectiv au valoare funcional satisfctoare. Implantarea
ureterului n rect este o soluie condamnabil (Th. Burghele). Menionm c n caz de necroz ureteral pe o distan mai mare, am
utilizat cu succes plastia ureterului cu ans ileal exclus (uretero-ileo-cistopastia).
Prezentm tehnicile operaiilor enumerate.
Tehnica ureter o-c istoneostomiei pe cale intraperi- t o n e al . Obiectivele tehnicii:
s realizeze o anastomoz solid i fr traciune ntre ureter i vezic;
poriunea implantat a ureterului s fie integr din punct de vedere anatomic. Lezarea peretelui ureteral la acest
nivel, mai ales a mucoasei, duce la stenozare;
ureterul s fie implantat ct mai aproape de locul su natural de implantare n vezic (poriunea fix a vezicii).
Implantarea n cornul vezical (poriune mobil a vezicii) este supus dezunirii sau genereaz diskinezii ureterale tardive;
implantarea s fie pe ct se poate oblic, pentru a mpiedica refluxul vezico-ureteral.
Tehnica:
1. Laparotomie median pubo-ombilical.
2. Reperarea ureterului lezat i aprecierea sediului fistulei.
3. Izolarea ureterului respectiv de sus n jos, dup incizarea peritoneului,. pn se ajunge n zona cicatricial perifistuloas,
unde ureterul se secioneaz (conductul fiind sntos la nivelul seciunii). Ureterul supraiacent fistulei se izoleaz pe o distan
suficient de lung (pn la strmtoarea superioar) pentru a permite apropierea de vezic fr traciune. Pentru protejarea ureterului
mobilizat, unii autori (Th. Ionescu, Brunschwig .a.) nu telefoneaz ureterul, ci l mobilizeaz cu o langhet peritoneal deasupra lui,
lat de 2 cm.
587
4. Captul inferior stenozat-fistulizat se rezec i se leag n apropiere de intrarea n vezic.
5. Prepararea captului superior ureteral pentru implantare se face dup dou procedee:
procedeul Bazy : se trec cu acul atraumatic ncrcat cu fir de in 000, trei fire ce ncarc numai adventiia i parial
musculoasa; firele vor fi trecute aproximativ la 11 1/2 cm mai sus de locul de seciune a ureterului, fiind pstrate lungi, dup
nnodare (fig. 689). Ureterul se cateterizeaz cu o sond ureteral;
procedeul Payne : se crap pe o distan de 11 1/2 cm captul ureteral, fiecare buz fiind ancorat cu cte un fir de in
pstrat lung (fig. 690).
6. Reperarea, prepararea i incizarea vezicii. Pentru reperarea Jocului unde va trebui implantat ureterul n vezic, se
recomand manevrarea unui Benique (introdus intravezical prin uretr de un asistent) pentru ca seciunea peretelui vezical s se fac
ct mai aproape de locul normal de implantare ureteral. Pentru uurarea seciunii se vor trece dou fire tractoare prin peretele vezicii
Ia Jocul respectiv. Se incizeaz strict stratul muscular pe 23 cm, axul de seciune fiind paralel cu implantarea normal a ureterului.
Mucoasa va fi puncionat cu bisturiul n colul inferior i intern. Prin uretr un asistent introduce o pens curb, care fixeaz
mucoasa pentru puncionare i ajut la tragerea captului ureteral. 7. Anastomoza se execut dup mai multe procedee :
588
a) procedeul Bazy: se trec cu acul prin orificiul creat n peretele vezical (dinuntru n afar) firele fixate pe ureter. Prin
nnodarea lor, ureterul este fixat la vezic, extremitatea sa spnzurnd ca o tromp intravezical (se opune refluxului) (fig. 689). Bazy
recomand i ancorarea mucoasei vezicale la adventiia ureteral cu dou fire subiri de catgut. Se culc apoi ureterul n jgheabul
muscular creat n peretele vezical, pentru a crea o implantare oblic i se sutureaz brea vezical cu cteva fire de catgut, avnd grij
â ureterul s nu fie sugrumat;
589
TEHNICI CHIRURGICALE
b) procedeul Payne: se trec cu acul firele tractoare prin peretele vezical, astfel ca buzele ureterului crpat s fie fixate la
mucoasa vezical (fig. 690). Se aplic dou fire de catgut ntre vezic i adventiia ureteral.
c) Procedeul trecerii ureterului printr-un tunel terminal submucos. Ureterul va parcurge deci un traiect n peretele muscular
al vezicii i un al doilea traiect, de cca. 2 cm sub mucoasa vezical (fig. 691). Implantarea aceasta oblic n vezic realizeaz o
adevrat supap care se opune refluxului urinilor n ureter.
8. Peritonizarea pelvisului drenajul pelvisului cu tub de cauciuc.
9. Se introduce sond Pezzer n vezic prin uretr, care va fi lsat pe loc 1015 zile (n caz c s-a folosit i sond
ureteral, aceasta va fi scoas cistoscopic la acelai interval).
Rezultatele snt bune, dac nu s-a stenozat gura de implantare a ureterului.
Tehnica reconstruciei ureterului pelvian prin lambou vezical tubulat (Casatti, Boari, Kuss). Redm tehnica utilizat i
descris de Th. Burghele (1955):
Incizie inghino-iiiac oblic n jos i nuntru. Se decoleaz peritoneul i se descoper ureterul retroperitoneal; se pune n
eviden leziunea (fistul, cicatrice, ureterit stenozant). Se elibereaz poriunea interesat a ureterului, timp uneori di ficil din
cauza procesului de periureterit, sau a blocului sclero-infiamator i se practic seciunea proximal n zon sntoas.
Segmentul patologic se rezec i pe captul distal se pune o ligatur cu catgut. Prin captul proximal al ureterului se trece
provizoriu o sond ureteral n bazinet, pentru a drena urina n afara cmpului operator. Se umple vezica cu 200300 ml ap steril,
prin sonda ureteral (Nelaton nr. 20) sau orice sond groas de cauciuc cu vrful secionat introdus preoperator n vezic. Aceast
manevr se face pentru a uura degajarea i expunerea feei anterioare i celei laterale corespunztoare a vezicii. Se traseaz viitorul
lambou din peretele postero-lateral corespunztor al vezicii, cu pediculul de legtur la baz, deasupra trigonului, ct mai aproape de
cornul vezicii, nalt dup necesitate pn la 8 10 cm, lat de cca 25 mm, puin mai larg la baz dect la extremitatea liber (fig. 692).
Dup evacuarea coninutului vezical prin sonda uretral, se deschide cu bisturiul vezica pe una din laturile mari ale lamboul ui i
eliberarea se continu cu foarfecele. Lamboul astfel eliberat este rsturnat cu ajutorul a dou fire tractoare trecute prin musculoasa
vezical la nivelul unghiurilor libere (vezi fig. 692). Ne asigurm c materialul prelevat pentru plastie ajunge la captul ureterului,
fr s necesite traciuni sau torsiuni care s-i mpiedice vascularizaia. Se tubuleaz acest lambou n jurul unei sonde ureterale
groase din material plastic i se procedeaz la sutur. Primul punct este efectuat Ia unghiul inferior, la unirea vezicii cu baza
lamboului (fig. 693). Sutura marginilor laterale continu cu puncte separate de catgut 000, cu ace curbe atraumatice, de la baz ctre
extremitatea liber a lamboului. Punctele vor fi executate minuios, lund mult din musculoas i foarte puin din mucoas. Tubul
590
astfel constituit, se procedeaz la anastomoza termino-terminal Sntre acesta i ureterul secionat, n puncte separate, cu acelai
material de sutur care a servit la confecionarea tubului, nodurile fiind fcute la exterior. Sonda ureteral pe care s-a modelat tubul
vezical jeneaz Intructva executarea punctelor posterioare ale anastomozei. De aceea, ea se retrage pn cnd extremitatea sondei
ajunge la nivelul extremitii libere a lamboului tubulat i se execut mai inti punctele posterioare ale anastomozei (cca 34) (fig.
694). n acest moment sonda ureteral este mpins deasupra jonciunii tubuloureterale, pn la bazinet; se completeaz punctele de
anastomoz laterale i anterioare (n total anastomoza necesit 7 sau 8 puncte). Prin brea vezical, captul vezical al sondei
ureterale se trece n ochiul sondei uretrale, n timp ce un ajutor menine sonda prin intermediul unei pense la baza tubului, pentru ca
aceasta s nu ias din bazinet (fig. 695). Cnd sonda ureteral apare la exterior prin lumenul sondei uretrale, un ajutor trage uor de
aceasta din urm pn cnd iese din vezic i apoi introduce o sond Pezzer. Se procedeaz la nchiderea vezicii; drenaj cu t ub
subperitoneal. Evoluia postoperatorie este simpl; sonda
vezical i ureteral snt suprimate la 1518 zile. mbibarea pansamentului cu urin din brea ^vezical sau de la nivelul
anastomozei, a patra sau a cincea zi de la intervenie, nu reprezint o complicaie, ntruct fistula se nchide spontan, fiind n acest caz
necesar meninerea sondelor. Postoperator, miciunile snt normale; uneori snt semnalate dureri moderate n fosa iliac, cu iradieri
n flancul drept i lomba respectiv, care pot fi interpretate prin refluxul micional veziculo-tubulo-ureteral i care trec de obicei n
cteva sptmni. Uro- grafia practicat dup suprimarea sondelor ne d indicaii asupra rinichiului i cilor excre- toare. Deseori se
nIlUl ....... dID lIrepbI
se ...... ..
------""
591
constat o hipotonie marcat a cilor excretorii, ns n toate cazurile unde nu a existat o leziune important a rinichiului nainte de
intervenie, aceast hipotonie cedeaz dup cteva luni.
n cazurile operate, Th. Burghele a obinut rezultate bune.
Tehnica reconstruciei ureterului pelvian prin plastie cu ans ileal exclus (uretero-ileo-cistoplastia). Este indicat n
necroze ntinse sau n compromiterea ureterului pelvian (periureterit intens) pe o lungime mai mare de 10 cm. Pn nu demult, n
asemenea situaii se recurgea fie la ligatura ureterului respectiv, fie la implantarea n colon, fie, cel mai adesea, la nefrectomie.
Plastia ureterului cu ans ileal poate evita soluiile de mai sus, att de nefiziologice.
Dup inventarierea leziunilor ureterului respectiv i aprecierea utilitii ileoplastiei, se izoleaz o ans ileal (recoltat la
distan de valvula ileocecal), lung de aproximativ 1520 cm; ansa ileal este izolat n aa fel ca mezenterul ei s fie ct mai lung
posibil, fr a fi tulburat vascularizaia ansei. Captul proximal al ansei se nchide n burs, iar captul distal se anastomozeaz cu
faa posterioar a vezicii, ct mai aproape de locul de vrsare a ureterului. Anastomoza ileo-vezical se face n dou straturi, cu catgut
cromat 000, gura avnd 20-25 mm.
Ureterul, tiat oblic (en biseau) n esut sntos, este implantat n extremitatea proximal a ansei ileale izolate. Implantarea se
poate face dup mai multe maniere: Coffey, Cordonnier- Nesbit sau mai bine dup modificarea lui Michel Pascal-Bitker (fig. 696).
Se procedeaz astfel: se face prima incizie transversal pe peretele anterior al ansei ileale excluse, la o distan de 25 mm, sub
captul nfundat n burs i apoi mai jos cu 20 mm se face a doua incizie transversal, paralel cu prima incizie. Prima inci zie
intereseaz doar sero-musculoasa, mucoasa trebuind s rmn intact.
Cu un decolator sau cu o pens cu vrful bont se decoleaz sero-musculoasa sub forma unei puni-tunel ntre cele dou incizii.
Ureterul preparat este tras n acest tunel i mucoasa intestinal e nepat cu vrful bisturiului la nivelul celei de a 2-a incizii. Aici se
practic o anastomoz muco-mucoas direct (mucoasa ileal cu mucoasa ureteral) n dou straturi cu ace i fir pentru sutur
vascular. Buzele inciziei inferioare ileale snt apropiate cu dou fire de catgut cromat, acoperind astfel anastomoza ureter o-enteral.
Nu se mai pun alte fire de ancorare pe adventicea ureterului sau pe intestin. Mezenterul ansei se sutureaz la peretele posterior al
pelvisului pentru a se evita ocluziile prin ncarcerare.
n stng, ansa ileal se trece obligatoriu transmezosigmoidian i, dup terminarea operaiei, se fixeaz captul proximal al
ansei la masa muscular sacro-lombar, pentru a evita o mobilitate anormal cu traciuni i diskinezii pe bontul ureteral implantat.
Drenarea urinilor vezicale este asigurat prin sonda Pezzer lsat pe loc 1015 zile. Pe dou cazuri operate am obinut
rezultate bune. Totui, bolnavele pot fi expuse postoperator la apariia sindromului de hipercloremie-acidoz (vezi capitolul
Implantarea ureterelor n colon pag. 878), datorit absorbiei constituenilor urinii prin mucoasa intestinal, sau la stenoza
ureterului.
REZULTATELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL RADICAL lN STADIILE OPERABILE (III) ALE
CANCERULUI COLULUI UTERIN
Despre rezultatele tratamentului chirurgical radical n stadiile operabile, am prezentat statistici ample n capitolele:
Rezultatele tratamentului chirurgical pag. 647; Rezultatele tratamentului asociat radio-chirurgical pag. 652. De aceea nu
mai insistm asupra lor.
3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CANCERULUI DE COL UTERIN N STADII AVANSATE (STADIILE III I
IV)
n mod clasic snt socotite operabile, operabilitatea avnd un caracter de radicalitate, neoplasmele de col uterin din stadiul
I i II. Stadiile III i IV snt etichetate n mod obinuit ca inoperabile , fiind repartizate exclusiv radioterapiei. Chirurgul intervine
n aceste cazuri pentru tratamente paliative cum ar fi: oprirea unei hemoragii, implantarea ureterelor n sigmoid n caz de compre-
siune ureteral, deschiderea unei colecii purulente din Douglas etc. Snt ns unii chirurgi care socotesc c i n aceste stadii
naintate se poate practica n anumite condiii o chirurgie cu intenie de radicalitate.
De aceea, vom prezenta dou aspecte ale tratamentului chirurgical n aceste faze evolutive terminale ale cancerul ui de col
uterin:
actul operator ntrebuinat ca tratament cu caracter paliativ, permind astfel meninerea unei stri generale
acceptabile, bolnava putnd suporta continuarea tratamentului radiologie;
actul operator ntrebuinat ca tratament cu caracter de radicalitate.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL PALIATIV N CANCERUL DE COL UTERIN INOPERABIL
n stadiile III i IV, chirurgul este solicitat s intervin n urmtoarele situaii, cu scop paliativ:
a) TRATAMENTUL HEMORAGIILOR MARI
n cazul hemoragiilor mari, care nu pot fi stpnite prin tratamente medicale sau de mic chirurgie (hemostatice,
tamponament strns vaginal cu mee mbibate n ap oxigenat), se recomand ligaturi arteriale intrapelviene.
Actul operator, n caz de hemoragii masive ce au anemiat profund bolnava, se va face sub protecia transfuziei sanguine.
Clasic, n asemenea situaii se recomand ligatura arterelor hipogastrice urmat de chiuretarea tumorii exuberante a colului i
termocauterizare.
Practica arat c simpla ligatur a hipogastricelor este insuficient, hemoragia revenind n zilele urmtoare (cu o intensitate
mai redus). Explicaia continurii hemoragiei trebuie gsit n faptul c arterele din ligamentele lomboovariene, rotunde i
utero-sacrate rmnnd intacte, vascularizaia uterului n urma ligaturii hipogastricelor se reface rapid prin colateralele respective.
592
Pentru acest motiv, n Institutul oncologic se practic sistemul cvadruplelor ligaturi (Thoma Ionescu), ischemia uterului i
anexelor obinndu-se prin legarea i secionarea celor patru pediculi vasculari ai uterului: arterele uterine prin legarea arterelor
hipogastrice, ligamentele lombo-ovariene, ligamentele rotunde i ligamentele utero-sacrate (acestea din urm nu se pot lega n
cazurile n care neoplasmul este prea avansat, ele fiind nglobate adesea n procesul neoplazic). Arterele respective pot fi secionate,
lucrrile lui Leriche artnd inconvenientele ligaturilor simple, care dau tulburri simpatice i, ce este mai grav, permit
repermeabilizarea vasului.
Nu exist pericol de necroz intrapelvian, deoarece prin arterele vaginale uterul primete o mic cantitate de snge care-i
mpiedic alterarea.
Singura contraindicaie a cvadruplei ligaturi o constituie cazurile cu focare septice importante intrapelviene (piometrie,
colecii n Douglas etc.).
Pe un numr de 30 de cazuri operate n Institutul Oncologic s-a putut constata c procesul neoplazic nu este frnat n evoluia
sa, iar ischemia pelvisului este limitat n timp, deoarece treptat se produce re vasculari zarea organelor genitale interne prin vase
colaterale (hemoragia putnd rareori reaprea).
Pentru a se ntrzia ct mai mult ischemia relativ a pelvisului, unii autori (I. Iancu) recomand cu ligatura arterei hipogastrice
s se aplice imediat dedesubtul originii arterei fesiere i nu imediat sub locul de emergen a hipogastricei din artera iliac primitiv.
Artera fesier este uor de reperat, fiind prima ramur a hipogastricei.
Prezentm tehnica ligaturii arterelor hipogastrice, la care se va aduga i ligatura ligamentelor lombo-ovariene, rotunde i
utero-sacrate.
Tehnica ligaturii arterelor hipogastrice (dup Proust i Maurer)
1. Laparotomie median subombilical, cu expunerea larg a promontoriului i strmtorii superioare.
2. Controlul leziunilor (extensia canceroas).
3. Reperarea bilateral a ureterelor (poriunea pelvian) prin transparena seroasei peritoneale. Reperarea palpatoare a
arterelor iliace primitive i externe. Reamintim c n partea dreapt ureterul ncrucieaz artera iliac extern aproape de originea ei,
iar n stng, iliaca primitiv n preajma bifurcaiei.
Tehnica difer n partea dreapt a pelvisului fa de partea stng. Ligatura trebuie s fie aplicat pe primii doi centimetr i ai
arterei (Proust i Maurer).
Tehnica ligaturii arterei hipogastrice drepte.
4. Seciunea vaselor utero-ovariene dup punerea n tensiune a ligamentului infundibulo-pelvian i pensarea lui ntre dou
pense (atenie s nu fie lezat ureterul care trece n apropiere).
5. Evidenierea ureterului i a unghiului de bifurcaie a arterei iliace primitive. Se prelungete incizia peritoneului n sus, pe
traiectul arterei iliace primitive. Ureterul se afl aderent de peritoneul buzei interne a inciziei. Dup ndeprtarea lui se disociaz
esutul conjunctiv periarterial i imediat mai n profunzime apare unghiul de bifurcaie al arterei iliace primitive.
6. Izolarea arterei hipogastrice. Dup reperarea palcatoare i vizual a trunchiului arterei hipogastrice (n jos i intern) i
arterei iliace externe (situat mai sus i n afar), se disec cu sonda canelat unghiul arterial i se izoleaz j cu atenie artera
hipogastric pe primii doi centimetri.
7. Ligatura se face la acest nivel cu fir gros de mtase (pentru a nu tia artera), trecut cu acul Deschamps.
Pentru a nu leza vena hipogastric, care este situat imediat sub arter (pe care o depete intern), se recomand a se inciza
teaca arterial i a se diseca din teaca sa vasul cu decolatorul Kocher, prin tunelul creat subarterial trecndu-se
firul (fig. 697).
Decolarea forat cu acul Deschamps a arterei de ven poate determina ruperea venei sub planul arterial, hemoragia fiind greu
de oprit n asemenea condiii.
Technica l i g a t u r i i arterei hipogastrice stngi.
1. Seciunea vaselor utero-ovariene.
2. Decolarea colonului pelvian. Dup incizarea peritoneului parietal la nivelul jonciunii colonului stng cu sigmoidul, se
mpinge n sus unghiul colic (fig. 698). n plag apare artera iliac primitiv.
3. Evidenierea ureterului i a unghiului de bifurcaie a arterei iliace primitive. De remarcat c ureterul stng ncrucieaz
artera iliac primitiv la o distan de 15 mm de unghiul bifurcaiei.
Izolarea arterei hipogastrice i ligatura se practic ca n partea dreapt.
593
b) TRATAMENTUL PALIATIV AL STENOZEI SAU DILATA IEI URETERALE CONSTITUITE
Mecanismul de producere al stenozei sau dilataiei ureterale trebuie cutat fie n compresiunea exercitat de esutul neoplazic
activ care invadeaz parametrele, fie n compresiunea exercitat ce esutul de scleroz aprut n parametrele neoplazice iradiate i
sterilizate din punct de vedere al neoplazei.
Asemenea bolnave pot face toat gama de complicaii datorit compresiunii ureterale: dilataie ureteral, hidronefroz,
infecie urinar prin staza urinilor,. uremie, complicaiile culminnd prin anurie.
Compresiunea unui singur ureter nu este periculoas, att timp ct rinicniut opus poate asigura funcia de excreie i ct timp
nu apare pionefroza rinichiului exclus. Situaiile grele le ntlnim n caz de compresiune ureteral bilateral.
Intervenia cea mai inofensiv este nefrostomia. Redm dup B. M. Gold- stein indicaiile acestei operaii n caz de
compresiune bilateral ureteral:
derivarea urinilor prin nefrostomie se impune nu numai n cazurile de blocare complet a ureterelor, dar i n
cazurile de blocare incomplet cu meninerea unui debit urinar acceptabil (care uneori ntrece chiar 1500 ml), dar cu uremie ridicat
i urini hipostenurice;
nefrostomia unilateral se dovedete suficient pentru restabilirea strii generale a bolnavei. Rinichiul opus i va
nceta funcia fr a se manifesta clinic (dac nu apare o pionefroz), iar rinichiul nefrostomiat va prelua funcia amndurora;
este foarte important ca nefrostomia s se fac pe rinichiul cu funcia cea mai bun. Pentru identificarea acestuia se
recurge la urmtoarea metod: se cateterizeaz ambele uretere dilatate cu sonde subiri (dac stenoza ureteral permite aceast
explorare). Se las apoi s se scurg urina prin ele timp de un sfert de or. Apoi se msoar urina n mod separat nc un sfert de or.
Rinichiul cel mai bun corespunde sondei care are cel mai mare debit n acest interval de timp. Cnd un singur ureter este cateterizabil
(cu toate c nu elimina colorant la cromocistoscopie) i urina trece pe sond, n timp ce ceallalt este complet stenozat i nu permite
trecerea sondei, nefrostomia va fi practicat pe rinichiul corespunztor ureterului cateterizat. Cnd nici un ureter nu poate fi
cateterizat, se va interveni pe rinichiul cel mai dureros sau care a fost cel din urm dureros. n cazuri rare, fr nici un semn clinic
(lipsa durerii, rinichi nepalpabil) se intervine la dreapta, unde rinichiul este mai jos situat.
Experiena cptat n Institutul oncologic Bucureti arat c aceast operaie este forma de intervenie cea mai uor de
executat, cea mai puin ocant pentru bolnav i cea mai bine suportat n timp. Este indicat mai des la bolnavele cu stare general
alterat, cu dilataii ureterale mari sau cu infecie urinar. Prin nefrostomia unilateral (excepional bilateral) s-au obinut
supravieuiri de peste un an, n condiii acceptabile.
Ali autori au propus s se fac reimplantarea ureterului n vezic dup ce se secioneaz ureterul imediat deasupra
obstacolului (uretero-cistoneostomia). Aceast operaie nu se va aplica n caz de stenoz ureteral canceroas, ci numai n
compresiunea cicatricial juxtavezical (postfistul ureteral), ureterul nefiind prea dilatat.
Implantarea ureterelor dilatate n rect este contraindicat (n condiiile precizate mai sus),, deoarece exist toate condiiile
pentru a aprea pionefroza ascendent.
594
Unii autori admit implantarea ureterelor n colon numai dup ce acestea i-au revenit la calibrul normal, sub protecia unei
nefrostomii.
Prezentm tehnica nefrostomiei utilizat n condiiile specificate mai sus:
Tehnica nefrostomiei
Anestezia difer dup starea general a bolnavelor (anestezie local la acelea cu starea general alterat, rahianestezie sau
narcoz cu eter n caz c nu exist o contraindicaie).
Poziia bolnavei: n decubit lateral (culcat pe partea opus rinichiului hidronefrotic care va fi operat). Membrul inferior de
partea sntoas flectat; sul (sau pern de nisip) nalt sub flancul sntos (fig. 699).
1. Incizia ncepe de la nivelul unghiului costo-muscular (format de marginea inferioar a coastei a XII-a i marginea extern
a masei musculare sacro-lombare), se ndreapt oblic n jos i anterior spre spina iliac antero-superioai. Se incizeaz pe rnd:
tegumentele, stratul muscular (marele dorsal, marele oblic i micul oblic), aponevroza transversului i ligamentul lui Henle,
ptrunznd spre loja renal (atenie s nu se deschid n sus pleura iar anterior i n jos peritoneul).
595
596
2. Ptrunderea n loja renal. Pentru a nu inciza peritoneul (care se afl n partea anterioar a inciziei), deschiderea lojii
renale se va face nspre unghiul superior al inciziei, ct mai posterior (spre coloana vertebral), dup ce grsimea pararenal nvelit
n fasciile lojii renale a fost mpins anterior. n felul acesta apare n plag fascia Zuckerkandl (foia posterioar a lojii renale),
formaiune ce trebuie incizat (fig. 700).
3. Degajarea rinichiului. Prin manevre digitale blnde se degajeaz rinichiul de grsimea pararenal, libernd pe rnd
marginea convex, feele i cei doi poli (atenie la pediculul renal i eventualele vase aberante).
la
701. - TMltial III/rtntomld , ~ .
a riaicJUului la. baziIlct, stripllll&fDd
.. ,,-
"'-...:."t_ ..........
597
4. Exteriorizarea rinichiului. Se va recurge la manevra Marion de exteriorizare a rinichiului, care pare a fi cea mai comod
(fig. 701 a, b i c). Exteriorizarea se face mult mai uor dac rinichiul are pediculul lung i nu a existat un proces de perinefrit
sclero-lipomatoas. De asemenea, rinichiul drept este mai uor exteriorizabil.
5. Nefrostomia. Modul cum se practic nefrostomia difer dup gradul de exteriorizare i de dilatare a bazinetului.
Chirurgul va recurge la una din tehnicile de mai jos:
Nefrostomia retrograd (Tehnica Toupet-Papin). Rinichiul fiind exteriorizat, se pune n evidenf faa posterioar a
bazinetului, pe care se practic o incizie (pielotomie posterioar). Se introduce o pens clamp curb n bazinet i prin calicele
inferior dilatat se strpunge cu vrful pensei (pensa fiind nchis) parenchimul renal meninut ntre policele i indexul minii stingi,
exteriorizndu-se vrful pensei pe marginea convex a rinichiului (puin mai posterior de aceast margine pe linia avascular Hyrtl, la
unirea celor dou treimi superioare cu treimea inferioar) (fig. 702). Prin deschiderea i nchiderea pensei, se apuc captul unei
sonde Pezzer, care este introdus n bazinet odat cu retragerea pensei prin plaga de pielotomie posterioar. Se probeaz cu soluie
cloruro-sodic izotonic injectat prin sond, dac sonda este introdus n bazinet (dealtfel captul ei este simit prin palparea
bazinetului). Se las rinichiul s recad n loja sa, fr a mai sutura pielotomia. Drenajul lojii renale cu un tub de cauciuc.
Sutura planurilor lombotomiei. Sonda Pezzer, fixat la piele, se racordeaz cu o sticl-
urinar.
Nefrostomia transrenal (procedeul Marion). Este indicat n dilataii mai mari ale bazinetului sau cnd rinichiul nu poate fi
exteriorizat n aa grad ca s i se poat pune n eviden faa posterioar a bazinetului. Se prinde rinichiul n mn, indexul palpnd
bazinetul.
Cu o pens Kocher dreapt i lung se perforeaz marginea convex a rinichiului pe linia avascular Hyrtl, la unirea celor
dou treimi superioare cu treimea inferioar. Pensa este mpins pe o linie ce unete punctul de perforaie a marginii convexe i
bazinetul (vrful pensei se simte cu indexul) (fig. 703). Scurgerea urinii n plag indic ptrunerea pensei n bazinet.
Prin deschideri mici ale pensei se creeaz un traiect prin care apoi se introduce sonda Pezzer nr. 25 30, destins cu un
histerometru, pn n bazinet (fig. 703 cartu). Semnul ptrunderii n bazinet este scurgerea urinii prin sond.
Sutura planurilor lombotomiei. Sonda Pezzer se fixeaz la piele solid.
ngrijiri postoperatorii. Se va supraveghea permeabilitatea sondei (se poate nfunda cu cheaguri, mucus sau cu sruri) prin
splturi cu cantiti mici de soluie cloruro- sodic izotonic (20 ml).
Se va supraveghea ca sonda s nu ias din bazinet prin parenchimul renal nainte de a constitui un traiect scleros (12 luni;
meninerea fixrii sondei prin pansament).
La unele cazuri, n primele zile postoperator urina se scurge n mod capricios pe sond (opriri totale sau scurgeri n cantiti
mici, sau scurgeri pe lng sond). Ulterior drenajul urinilor se difinitiveaz numai prin sond.
c) TRATAMENTUL PALIATIV AL FISTULELOR URINARE NEOPLAZICE
n ceea ce privete tratamentul fistulelor vezico-vaginale, recto-vaginale sau vezico-recto-vaginale, trebuie s facem
diferenieri asupra originii lor:
cel mai des fistulele neoplazice snt rezultatul progresrii cancerului uterin;
mai rar, fistulele apar ca sechele ale tratamentului chirurgical sau radiumterapiei, de cele mai multe ori greit aplicate. n
aceste cazuri, procesul neoplazic poate fi sau nu stins prin terapeutica intensiv aplicat.
Atitudinea chirurgului n asemenea cazuri va fi condus de stingerea complet sau nu a procesului neoplazic i starea
general a bonavei.
n cazuri n care starea general a bonavei este bun i procesul neoplazic complet stins, se va recurge la operaii cu caracter
radical i anume:
n caz de fistul vezico-vaginal se va ncerca sutura fistulei sau epi- ploonplastia. Dac nici aceste procedee nu
dau rezultate dup intervenii repetate, se vor implanta ureterele n colon, pericolul mare rmnnd infecia urinar ascendent;
fistulele recto-vaginale, aprute dup procese neoplazice stinse, snt soluionate prin coborrile de sigmoid cu
pstrarea sfincterului anal.
Dac fistula neoplazic este activ, n imposibilitatea de a practica hemipelvectomia sau pelvectomia total, se va recurge:
n caz de fistul vezico-vaginal neoplazic la implantarea ureterelor n colon, dac situaia ureterelor permite o
asemenea manevr;
n caz de fistul recto-vaginal, neoplasmul fiind nc activ, soluia cea mai comod este anusul iliac stng.
Prezentm tehnica implantrilor ureterelor n colon.
Tehnica implantrii ureterelor Sn colon (ureterostomia colic)
Pregtire preoperatorie. Stabilirea gradului ureterohidrone- frozei prin cromocistoscopie, urografie sau pielografie
ascendent.
Pregtirea preoperatorie a colonului este obligatorie i are ca scop rcducerea microbismului colic. Timp de 4 zile,
preoperator, se vor administra zilnic purgative (oleu de ricin 2 linguri), ftalilsulfatiazol (4 tablete) iar n preziua operaiei se va
administra, per os, neomicin 2 grame (cte 250 mg la fiecare or ncepnd de Ia ora 14), eritomicin 2 g (la fel ca i neomicin) i
clism nalt seara. Pentru a combate germenii an aerobi, se va administra tot n preziua operaiei metroni- dazol 0,750 g n prize a
0,250 g. n dimineaa operaiei, clism nalt.
Regimul alimentar preoperator va fi srac n reziduuri. Se va prescrie vitamina K, deoarece dezinfectarea colonului mpiedic
sintetizarea ei.
Aprecierea valorii funcionale a parenchimului renal i a strii ureterelor (examen de urin, urografie etc.).
Restabilirea constantelor biologice (proteinemia etc.).
Tehnica ureterostomiei colice tip Coffey I
1. Laparotomie median subombilical, masa nclinat n Trendelenburg. Izolarea abdomenului de pelvis prin cmpuri.
598
2.Bilanul intraoperator al extinderii canceroase i starea ureterelor. Operaia este contraindicat n caz de uretere dilatate.
3.Izolarea i secionarea ureterelor. Sigmoidul este tras uor de ajutor n partea opus ureterului reperat prin transparena
peritoneului posterior.
n caz de dilataie ureteral, micrile peristaltice caracteristice nu se mai observ.
Se incizeaz peritoneul posterior la nivelul strmtorii superioare pe o distan de 8 cm spre pelvis, traiectul inciziei fiind n
axul rectului, puin n afara inseriei posterioare a mezosigmoidului (fig. 704-A). Ureterul se afl imediat sub buza inciziei
peritoneale, lipit de seroas.
Dup izolare, se trece cu fir de catgut n ans sub ureter, ce va servi ca tractor i se ncepe decolarea ureterului de sus n jos,
pn la nivelul unde ptrunde n masa tumoral parametrial. Pentru ca anastomoza uretero-colic s fie executat fr tensiune, este
nevoie de o poriune ct mai lung de ureter pelvian izolat. Se va pstra ureterul izolat, teaca sa conjunctiv vascular, pentru i a
asigura vitalitatea i o peristaltic bun poriunii care urmeaz a fi implantat! n colon.
Dup ce ambele uretere au fost izolate, urmeaz secionarea lor n apro-1 pierea obstacolului, pelvisul fiind protejat cu
cmpuri contra eventualei infectri 1 prin urina scurs (aspiraia urinii din pelvis cu aspiratorul electric). Capetele ureterale ce vor fi
implantate, snt resecionate oblic, pentru a evita eventuala stenozare cicatricial.
Capetele dinspre vezic snt ligaturate cu fir de in (vezi fig. 704-A).
4.Incizarea peretelui recto-sigmoidian. Cele dou incizii ale peretelui colic se vor face cam n dreptul jonciunii
recto-sigmoidiene (cea dreapt ceva mai sus dect cea stng). Sediul inciziilor trebuie ales cu mare grij, n funcie de lungimea
ureterelor mobilizate i de nivelul de infiltrare a procesului tumoral. Poziia teniilor colice nu are nici un rol.
Inciziile lungi de 6 cm vor fi uor oblice dinafar nuntru, ncrucind faa lateral a rectului (vezi fig. 704-A) i oprindu-se
aproape de linia median. Se incizeaz strict stratul sero-musculos. Acest timp se execut cu o deosebit atenie, deoarece trebuie
evitat perforarea mucoasei. Pentru uurin, se trec dou fire neperforante de catgut subire prin stratul sero-muscular colic,.
n imediata apropiere a colurilor inciziilor, ce vor servi la punerea n tensiune a peretelui colic (fire tractoare) n timpul
inciziei (vezi fig. 704-A). Odat mucoasa evideniat pe tot traiectul inciziei, se poate face o minim decolare lateral a buzelor
sero-musculoase ale inciziei.
5. Implantarea ureterelor n colon. Se trece prin fiecare vrf al capetelor ureterale cte un fir lung de catgut subire (vezi fig.
704-A) 63.
63 n fig. 704 B este prezentat un aritificiu tehnic pentru peritonizarea locului de implantare a ureterului n colon.
Recomandm practicarea acestei tehnici.
599
Se puneioneaz mucoasa cu vrful bisturiului n unghiul inferior al inciziei parietale colice.
Cu un ac curb se trec pe rnd prin lumenul rectal cele dou capete ale firului ce ancoreaz extremitatea ureterului secionat:
firele intr n lumenul colic prin plaga punctiform a mucoasei i snt exteriorizate la aproximativ 2 cm de colul inferior al inciziei,
acul trecnd la ieire prin toate straturile colonului (distana dintre locurile de ieire ale firelor fiind de aproximativ 3 mm) (fig.
705-A). Prin innodarea capetelor acestui fir, ureterul aezat n patul inciziei, este tras n lumenul intestinal i ancorat la peretele colic.
Se acoper ureterul astfel fixat, cu buzele sero-musculoase ale inciziei colice (decoltate deja minim lateral) prin fire izolate
sero-musculoase (fig. 705-B). Aceste fire pot fi trecute i imediat dup incizarea stratului sero-musculos colic, pentru a scurta la
minimum timpul septic n care perforaia mucoasei persist neacoperit (vezi fig. 705-A).
Nu se vor trece fire de fixare prin teaca neuro-conjunctiv vascular a ureterului, deoarece se favorizeaz diskinezia ureteral.
De asemenea, se va evita orice cudur a ureterului. n caz c se produce o asemenea situaie, ea va fi combtut prin incizar ea
seroasei peritoneale la nivelul cudurii i mobilizarea ascendent a ureterului.
6.Refacerea peritoneului posterior se face cu fire izolate (sau surjet.) Se va evita cudura ureterului. Recto-sigmoidul va fi
fixat la peritoneul posterior pentru a i se suprima mobilitatea, cauz de diskinezie ureteral ulterioar.
7.Sutura peretelui, cu drenaj minim abdominal.
8.Dilataia anal i introducerea unei sonde (Pezzer sau tub de cauciuc) n rect. Dilataia anal este necesar pentru a evita
stenoza sondei prin sfinctero- spasm dureros.
ngrijiri postoperatorii. Se continu dezinfectarea colonului cu ftalilsulfatiazol (34 g n 24 de ore) timp de 45 zile
postoperator.
Se constip bolnava (picturi de opiu) 67 zile postoperator. Aspiraie gastric, deoarece bolnavele fac uneori fenomene
uoare de dilataie acut de stomac.
Regim alimentar hidric primele 23 zile, eventual lichidele se vor administra prin sonda Einhorn intraduodenal, apoi se
adaug treptat brnz, finoase, carne. Se evit alimentele care las reziduuri abundente (celuloz), irit mucoasa colic sau provoac
fermentaia-putrefacia n exces.
Supravegherea atent a drenrii urinii din ampula rectal. Se introduce o sond de cauciuc vaselinat intrarectal (57 cm),
care este racordat cu o plosc-urinar. Uneori n primele 23 zile postoperator nu se scurge urin n rect (inhibiie uretero-renal).
Primele dou sptmni sonda va fi meninut intrarectal, n mod continuu, supraveghindu-i-se permeabilitatea (se suprim numai
pentru curire). Dup acest interval, sonda poate fi suprimat numai n timpul zilei, noaptea fiind reintrodus. Dup 23 luni, gura
de implantare uretero-colic ncepnd s funcioneze normal i mucoasa recto-sigmoidian adaptndu-se la noile condiii create de
prezena urinii n colon, sonda poate fi suprimat pentru perioade mai lungi de timp (12 luni).
La cea mai mic febricul (pus n legtur cu infecia urinar) sau semne de instalare a sindromului de
hipercloremie-acidoz, drenajul continuu al urinii prin sonda se impune. Se vor da alcalinizante i regim fr cloruri, recurgndu-se
600
la antibiotice, ftalilsulfatiazol, streptomicin per os, cloromicetin, pentru combaterea fenomenelor de infecie urinar
postoperatoare.
Fenomenele de adaptare ale rectului la noile condiii create survin n timp; la nceput, continena sfincterului rectal pentru
urin este relativ, pentru a deveni eficient ulterior. Cu timpul, unele bolnave difereniaz nevoia de miciune rectal de nevoia de
defecaie (Th. Burghele).
Menajarea parenchimului renal. Este cunoscut faptul c sindromul hipercloremie-acidoz apare mult mai uor la bolnavii cu
nefropatii. Se impune deci menajarea parenchimului renal (regim alimentar, evitarea eforturilor, frigului etc.).
Complicaii. Urmtoarele complicaii ale ureterostomiei colice trebuie luate n consideraie:
peritonita, consecina desfacerii suturilor colice i revrsrii coninutului intestinal n peritoneu;
fistula urinar sau stercoral, datorit cedrii suturilor implantrii uretero-colice;
tulburri de dinamic ureteral, care creeaz un obstacol n calea scurgerii urinii, cu rsunet tardiv uretero-renal
(ureterohidronefroze sau pielonefrite ascendente). Cauzele acestor tulburri de dinamic ureteral pot fi multiple: lipsa de
peristaltism pe segmentul implantat intramural colic, fie din cauza lezrii tunicii vasculo-neuro-conjunctive periureterale n timpul
manevrelor de izolare a ureterului, fie din cauza cicatricii colice de-a lungul segmentului implantat, fie din cauza firelor de fixare la
colon aplicate direct pe tunica ureterului; stenozarea ureterului implantat prin blide adereniale peritoneale; cuduri ureterale prin
tehnic defectuoas; apariia polipozei gurii de anastomoz; depuneri de sruri fosfatice la nivelul gurii de anastomoz din cauza
infeciei etc.; infecia urinar ascendent este complicaia cea mai de temut a acestor operaii (dup unii autori, ea ar aprea n
2550% din cazuri); sindromul de hipercloremie-acidoz, caracterizat prin diaree i slbire progresiv. Apariia acestui sindrom
este pus n legtur cu absorbia constituenilor urinii prin mucoasa intestinal i instalarea unei insuficiene renale consecutive.
Deoarece tehnica propus de Coffey poate duce la apariia unora din aceste complicaii, s-au imaginat tehnici noi care s Ie
evite parial.
Vom prezenta cteva din ele:
Tehnica implantrii uretero-colice cu anastomoz mucoas (Cordonnier i Nesbit)
Tehnica Cordonnier tinde s evite diskineziile ureterale i stenoza gurii de implantare datorite ngroprii ureterului ntr-un
tunel intraparietal colic i efectueaz o anastomoz muco-mucoas uretero-colic n condiii de chirurgie estetic. n felul acesta se
evit polipoza ureterului ce spnzur n lumenul colic, ca n procedeul Coffey.
Se practic o incizie de 1/22 cm n lungul colonului pn la nivelul planului mucos. Este necesar ca extremitatea ureteral
se se aeze n mod liber, fr tensiune, n locul viitoarei anastomoze. Se fixeaz adventiia ureteral la seroasa colic prin dou fire
de mtase foarte subire. Urmeaz puncionarea mucoasei cu vrful bisturiului, orificiul avnd un diametru egal cu al ureterului.
Mucoasele ureterale i intestinale snt anastomozate printr-o coroan de fire separate perforante (catgut cromat 00000 montat n ac
atraumatic).
O a doua coroan de fire separate prin adventiia ureteral i musculatura colic, producndu-se o invaginaie a primei suturi
nspre lumenul intestinal.
Peritoneul parietal extern este adus s acopere suturile.
Tehnica Nesbit difer de preceden'a prin aceea c taie oblic ureterul lrgind astfel gura de anastomoz ce devine n form de
rachet. Anastomoza uretero-colic o face ntr-un singur strat, suturnd mucoasele prin surjet de catgut extrem de subire cu ac
atraumatic. Leadbeter i Jinman modific tehnica, ngropnd ureterul anastomozat la colon prin sutur muco-mucoas, tntr-un tunel
submucos foarte scurt.
Tehnica deriva iei uretero-entero-colice (St. Roman)
St. Roman, aducnd modificri substaniale procedeului lui Berg, propune implantarea ureterelor ntr-o ans ileal exclus,
care este anastomozat la colonul pelvian. n felul acesta, infecia urinar ascendent este pe ct se poate evitat, ansa ileal interpus
ntre uretere i colon asigurnd prin peristaltica sa eliminarea urinilor n colon i evitnd trecerea fecalelor din colon n interiorul ei
(fig. 706).
601
Mudric a imaginat un alt procedeu de implantare, n doi timpi, a ureterului n recto-sigmoid. Tehnica comport dou
intervenii deosebite, separate printr-un interval liber de 814 zile.
Prima intervenie se limiteaz doar la o simpl intramuralizare a ureterului ce i pstreaz continuitatea n peretele colic
(ntre mucoas i musculoas).
A doua intervenie se limiteaz la secionarea ureterului imediat sub tunelul su colic i introducerea captului superior
ureteral n lumenul recto-sigmoidului printr-un orificiu minim.
Autorul susine c n acest mod evit pericolul peritonitei prin desfacerea suturilor (complicaie citat n evoluia operaiei
Coffey clasice).
d) TRATAMENTUL DURERII
Deoarece problema aceasta am expus-o pe larg n 1972 (Chiricu L, Ric M.), reproducem din acest studiu:
Cauzele durerii snt multiple.
Ea poate fi provocat de evoluia procesului canceros (prin compresiunea nervilor sau prin distensie); apare i datorit unor
radiodistrofii ale organelor pelviene sau ale peretelui pelvisului (radiodermite, radiodistrofii osteomusculare).
Uneori durerea nu este legat de procesul canceros (afeciuni inflamatorii, discopatii, sindroame nevralgice etc.).
Durerea cauzat de radiodistrofie sau de evoluia procesului canceros mbrac, dup M. Dargent (1963), 5 forme:
1. Durerea visceral, de obicei rectal sau vezical, accentuat adeseori de suprapunerea unui proces infecios.
2.Durerea prin distensia unui organ cavitar (uter, rect sau vezic), expresia unei radiodistrofii viscerale sau, dac este
tardiv, a unei recidive neoplazice.
3. Durerea de origine vascular, n general de mare intensitate, este nsoit de tulburri vasomotorii. Ea reflect fie o
compresiune vascular, fie o limfangit perivascular.
4.Durerea prin leziune nervoas, cu topografie variat (obturatoare, sciatic, perineal etc.) cauzat de evoluia procesului
tumoral.
5. Durerea prin interesarea altor organe, extrapelviene, reflect de obicei existena metastazelor la distan.
Tratamentul va viza desigur nlturarea cauzei, ori de cte ori este posibil (evacuarea uterului n caz de retenii, ureteroliza n
caz de stenoz cicatricial, derivaii urinare cnd se constat' obstrucii ureterale nerezolvabile prin procedeele de exerez ale
procesului canceros, enterolize i derivaii intestinale pentru subocluzie, extirparea ganglionilor neoplazici care comprim vasele
sau nervii etc.). Radiodermitele dureroase se rezolv prin extirparea tegumentelor distrofice i prin operaii plastice consecutive.
Radioterapia va fi rezervat pentru cancerele neiradiate.
602
Chimioterapia este puin utilizat, deoarece citostaticele uzuale nu au un efect net n cancerul colului uterin. Se utilizeaz mai
ales Ciclofosfamida. Solid oro i colab. (1966) i Smith i colab. (1967), obin o ameliorare obiectiv i subiectiv cuprins ntre
19,0 i 30,0% cu o mortalitate legat de administrarea citostaticului ntre 7,3% i 8,5%.
Experiena noastr privind chimioterapia cancerului colului uterin nu ne d dreptul s fim att de optimiti.
Cnd durerea nu este influenat de tratamentele medicamentoase uzuale (exceptnd opiaceele), vom recurge, dup caz, la
intervenii, fie pe sistemul nervos periferic (infiltraii cu novocain sau alcool, sau chiar recurgnd la seciuni nervoase), fie pe cile
centrale ale sensibilitii. Interveniile mai frecvent utilizate snt mielotomia comisural posterioar, pentru durerile situate n
pelvisul anterior (vezic, vagin) i cordotomia antero-lateral (pentru durerile prin compresiune nervoas sau vascular, cu iradieri
n membrele inferioare sau cu o localizare pelvin posterioar).
Interveniile efectuate la nivelul etajului encefalic sub form de lobotomie prefrontal, infiltraii prefrontale cu novocain sau
ser fiziologic, distrugerea centrilor talamici, snt mai rar practicate. Citnd pe Pheline i Riechert, M. Dar- gent (1963) arat c
infiltraia prefrontal poate da rezultate bune n 80% din cazuri, iar distrugerea centrilor talamici poate fi eficace cnd celelalte
metode i-au epuizat resursele.
Aceste tipuri de intervenii nu se pot ns generaliza: ele rmn apanajul unor centre specializate i n consecin nu pot intra
n discuia tratamentului curent al durerii.
Intervenii pe cile medula
re
(dup M. Dargent)
Rezul
Intervenia Ni. Dscese tate Rezul Rezul Pierdute
bolnave post-op
ei
mediocr
e
tate
bune
tate din
sau excelent
e
vedere
proaste
Mielotomie comisural
posterioar 104 10 33 30 31 ____
Cordotomie
anterolateral
(D. 4) 45 8 8 5 20 4
Cordotomie
anterolateral
subbulbar cervical 2 mm 1 1
Metodele neurochirurgicale snt singurele care n final mai pot ameliora durerea n cazurile fr speran.
nainte de a face apel la intervenii mai complicate, prima tentativ de interceptare a cilor de transmitere a durerii, care poate
fi ntrebuinat n orice serviciu de ginecologie, este alcoolizarea subarahnoidian, propus de Dogliotti. Metoda este simpl i se
poate repeta de 23 ori dac durerile reapar dup o ameliorare de mai multe sptmni sau luni. Uneori pot apare pareze sfincteriene
care snt ns reversibile.
Tehnica alcoolizrii subarahnoidiene Dogliotti
Tehnica alcoolizrii subarahnoidiene practicat de noi este urmtoarea: Bolnava este culcat pe mas, n aa fel ca flancul din
partea dureroas s fie n sus. Sub bazin se pune un rulou (eventual perne) nalt de 25 cm, pentru a ridica regiunea lombosacrat a
coloanei vertebrale cu mult deasupra nivelului capului, care trebuie aplecat n jos (fr pern). Bolnava este aplecat puin ventral,
cu spatele arcuit, ca pentru rahianestezie (fig. 707).
Se face o puncie rahidian la nivelul spaiului L
4
L
5
(sau L
L
4
). Dup scurgerea ctorva picturi de lichid cefalorahidian
(clar i nu hemoragie) se introduce lent, n decurs de 45 minute, o cantitate de 0,5 ml (maximum 0,8 ml) alcool absolut, distilat.
Alcoolul care are o densitate (0,806) mai mic dect a lichidului cefalorahidian (1,007), se va ridica spre punctul cel mai nalt al
rahisului (n cazul nostru coloana lombosacrat) i se va fixa pe rdcinile posterioare, senzitive, blocndu-le. Nu se va amesteca
alcoolul diluat fiind ineficace. Bolnava rmne apoi n aceast poziie aproximativ o or, dup care va fi meninut n pozi ie
orizontal nc 2 ore.
603
Imediat dup injectare, bolnava simte amorirea membrului posterior dureros i durerile pot chiar disprea.
Dup 2030 minute survin tulburri de sensibilitate i o senzaie de greutate n membrele inferioare, nsoite de hipotonie
muscular. Aceste tulburri dispar n 2448 ore. n zilele urmtoare exist o exacerbare a durerilor, pentru ca a treia sau a patra zi s
apar efectul antalgic.
Complicaii ca: retenie sau incontinen urinar sau a materiilor fecale, pareza membrelor inferioare (temporar), snt rare.
Rezultatele obinute au fost mulumitoare. Guenhill i Schmitz remarc n 85% din cazuri o dispariie total a durerilor, dar
limitat n timp, n 5% o uurare parial, iar n 10% metoda nu a avut nici un efect. Cnd durerea este provocat de distensia
bazinetal prin comprimarea ureterelor, metoda este ineficace.
Serebrov (1948, 1950) a aplicat-o n unele cazuri ambulator, iar C. Stanca o recomand ca avnd rezultate bune.
Rezultatele noastre au fost favorabile, dar temporare (23 luni) i lipsite de accidente.
Alcoolizarea Dogliotti este indicat mai ales n durerile pelviene unilaterale. Dac nu se obine rezultatul spontan pentru o
durat mai lung, se indic cordotomia, prin care se secioneaz transversal cordonul antero-lateral al mduvei. Se efectueaz de
obicei la nivelul D., i poate fi uni- sau bilateral. Efectul cordotomiei se manifest prin dispariia de partea opus a durerilor i
lipsa senzaiilor termice; sensibilitatea tactil este pstrat. Cnd urmrim un efect bilateral, seciunea controlateral se face la nivele
diferite, pentru a evita tulburrile vasculare medulare.
Intervenia nu este ns lipsit de riscuri, deoarece seciunile care depesc limita admis pot leza fibrele fasciculului
piramidal direct, producndu-se tulburri sfincteriene, vezicale i anale. Leriche afirm c bilateralizarea cordotomiei poate duce la
moarte rapid prin pielonefrit.
Cnd cordotomia efectuat la nivelul D
4
nu este urmat de rezultatul scontat, M. Dargent (1963) recomand repetarea ei, dar
la nivelul L
v
unde pericolul de lezare a fibrelor nvecinate este mult mai redus.
Intervenii efectuate pe cile simpatice
Interveniile efectuate pe cile simpatice snt multiple. Snt utilizate: simpatectomia lombar i simpatectomia presacrat
(operaia lui Cotte). I. Jianu (1926) a asociat simpatectomiei presacrate i simpatectomia periiliac primitiv i periaortic, uneori
cu rezecia plexului mezenteric inferior i a lanului simpatic lombar. Simpatectomiile complexe uureaz temporar durerea (cca. 1
an) numai n 25% din cazuri.
Dup cum rezult din datele expuse, combaterea durerii n cazurile de cancere avansate ale colului uterin este o problem
nc nerezolvat. Trebuie folosit, cnd este cazul, metoda alcoolizrii subarahnoidiene preconizat de Dogliotti, care prin
simplitatea ei poate fi aplicat n orice serviciu de chirurgie. Diferitele tipuri de neurotomii descrise pot da rezultate, dar indicaia i
efectuarea lor aparin neurochirurgului.
Lupta pentru soluionarea durerii prin metode neurochirurgicale este justificat la bolnavele cu stare general bun, cnd
procesul malign este staionar sau lent evolutiv i mai ales localizat unilateral.
De foarte multe ori, medicul este obligat s renune la cutarea unei soluii durabile de lichidare a durerii prin neurotomii.
Cnd starea general este alterat (hemoragii, pielite, caexie), vom fi obligai s recurgem la morfin sau la preparate cu efect
similar pn la exitusul bolnavei.
Tratamentul coleciilor purulente pelviene
Existena acestor colecii mpiedic efectuarea unui tratament corect radioterapie, deoarece radioterapia n aceste condiii
poate determina apariia unor peritonite.
Se vor practica: anexectomie n caz de piosalpinx, deschiderea colului n caz de piometrie, colpotomie n caz de
pelviperitonit. Utilizarea antibioticelor uureaz mersul postoperator. Radiumul i iradierea extern va fi nceput numai dup
rezolvarea chirurgical a focarului supurativ.
CHIRURGIA GINECOLOGIC SUPRARADICAL N TRATAMENTUL CU INTENTTE DE RADICALITATE A
CANCERELOR AVANSATE (STADIUL III I IV; ALE UTERULUI I VAGINULUI ( Chirurgia in dou echipe;
IMPORTAN A I INDICA IILE <fCHIRURGIEI N DOU ECHIPE
604
Ideea de a opera neoplasmele organelor pelviene n dou echipe (abdominal i perineal), care acioneaz simultan, aparine
lui Toritaka i Fujinami (1923). Metoda a fost perfecionat ulterior de Kirschner (1935), A. Ameline, I. Huguier (1948) .a. La noi
n ar metoda a fost aplicat de Chiricu I. cu ncepere din anul 1952, pentru soluionarea unor cazuri avansate de cancere ale
organelor pelviene.
Am recurs la acest gen de exerez lrgit entuziasmat de rezultatele excepionale nregistrate prin chirurgia n dou echipe
n amputaiile rectale. Prin acumularea de experien am ajuns la concluzia c dac n chirurgia rectului acest gen de exerez
chirurgical uureaz substanial tehnica, diminu riscul operator i amelioreaz rezultatele la distan prin faptul c permite o
exerez mai larg a rectului canceros. n chirurgia ginecologic tehnica duce la exereze prea largi, care creeaz infirmiti grave. La
dou paciente cu cancer de col uterin stadiul III operate dup tehnica lui Ameline i Huguier, datorit facilitilor tehnice create de
operarea n dou echipe n ce privete extirparea ntregului esut conjunctiv pelvian, am creat infirmiti fiziologice grave i
ireversibile: denervarea total a vezicii urinare, cu imposibilitatea miciunii. Bolnavele au purtat permanent sonde vezicale Pezzer
i cu timpul au fcut infecii urinare cronice, rezistente la toate antibioticele din acea vreme (1955) i dup 6 luni au sucombat. La o
alt pacient, operat tot n dou echipe pentru un cancer de col, extirparea mult prea extins a esutului celular pelvian i telefonarea
ureterelor pe toat poriunea lor pelvian, a dus la o strangulare a acestora n cicatricea pelvian, nct pacienta a sucombat dup
cteva luni prin hidronefroz bilateral.
La toate aceste trei paciente procesul canceros a recidivat, cu toat exerez anatomic exagerat de extins, mutilant chiar.
Personal, am renunat ulterior la chirurgia n dou echipe n ginecologie, extinznd-o n schimb n chirurgia de exerez rectal. i ali
autori (Henry Robert, 1969) au ajuns la aceleai concluzii. Aa se explic de ce ntre 19511955 am operat n dou echipe 12 cazuri
de cancere genitale, iar ntre 19551980 nu am mai operat dect 2 cazuri. Simul responsabilitii fa de uurarea suferinei
bolnavelor cu cancer i fa de viaa lor, m-au determinat s renun la operarea n dou echipe i s recurg din ce n ce mai mult la
avantajele mari oferite de intrarea n practic a radioterapiei cu energii nalte, completat cu operaii rezonabile ca exerez
anatomic.
n cancerele naintate ale colului uterin (stadiul III i IV), corpului i vaginului, radioterapia cu energii nalte ofer posibiliti
mult mai bune de tratament i ameliorare dect ofer chirurgia mutilant n dou echipe. Singurele indicaii ginecologice pe care
le-am pstrat pentru chirurgia n dou echipe snt:
1. cancerele de col extinse la ntreg vaginul i care nu au invadat masiv parametrele, unde este indicat histerectomia total
lrgit cu colpectomie total ;
2.pelvectomiile totale sau hemipelvectomiile anterioare i posterioare i numai atunci cnd procesul canceros impune i
extirparea perineului, situaie excepional de rar ntlnit n practic;
3. cancerul primitiv al vaginului, unde se face colpectomia total;
4. cancerul rectal inferior propagat la vagin.
Este indiscutabil faptul c operaia n dou echipe creeaz cteva avantaje care trebuie semnalate:
scurtarea timpului de operaie;
permite o exerez mult mai lrgit a organelor i esutului celular pelvian, n special a pediculului subureteral;
opernd pe cale exclusiv abdominal extirparea n ntregime a pediculului subureteral ntmpin dificulti din cauza hemostazei
dificile (reeaua venoas principal este situat profund pe faa superioar a muchiului ridictor anal) i a raporturilor pediculului
subureteral cu muchii ridictori anali (fig. 708 A i C).
Situaia este cu totul schimbat cnd se atac pediculul subureteral n mod sincron pe cale abdominal i perineal (vaginal)
(fig. 708 B i D).
Aceleai avantaje le ofer chirurgia n dou echipe i n extirparea ligamentelor utero-sacrate sau a aripioarelor rectului (cazul
hemipelvectomiilor posterioare):
uureaz mult colpectomia total, atunci cnd ea se impune;
uureaz tehnica pelvectomiilor, prin mrirea posibilitilor de abordare a organelor excavaiei pelviene (cmp
operator dublu: abdominal i perineal);
bolnava are o poziie unic n tot timpul operaiei, evitndu-se trecerea din poziia Trendelenburg n poziia
ginecologic. Aceste schimbri de poziie lungesc timpul interveniei i snt ocante.
605
Unele din aceste avantaje se pot transforma uneori n dezavantaje pentru bolnav: chirurgia n dou echipe, oferind un cmp
vast de aciune chirurgului, tenteaz la exereze exagerate n lrgime a ambelor parametre i la decolri prea largi a ureterelor.
Infiltrarea unui parametru pn la bazin (stadiul al III-lea parametru) impune chirurgului extirparea total a esutului indurat
neoplazic. Parametrul va fi extirpat mpreun cu nervii vezicii, pn la peretele bazinului, iar n jos pn la ridictorul anal.
Pentru a pstra inervaia vezicii i a asigura o miciune normal, se va menaja ureterul (nedezgolindu-1 pe o distan prea
mare), treimea extern a pediculului subureteral (ce conine nervii vezicii i plexul hipogastric inferior) n partea opus, adic acolo
unde parametrul este suplu.
Cnd ambele parametre snt invadate neoplazic, extirparea lor pn la peretele bazinului, chiar dac tehnic este posibil, nu
este de recomandat, avnd n vedere gravele complicaii urinare ce pot surveni. n aceste cazuri se recomand tratamentul
radioterapie.
CONDI II PENTRU EFECTUAREA OPERA IILOR N DOU ECHIPE
Chirurgia n dou echipe se poate practica n orice sal de operaie dotat pentru intervenii laborioase, dac se fac unele mici
modificri mesei de operaie ginecologic, mai ales n ce privete suporturile membrelor inferioare (fig. 709).
Este nevoie i de un reflector puternic, necesar luminrii cmpului perineal.
Poziia bolnavei i a chirurgilor este indicat n fig. 710.
Vom expune urmtoarele tehnici executate n dou echipe:
limfadeno-histerocolpectomia total supralrgit;
Hhemipelvectomia anterioar;
hemipelvectomia posterioar;
pelvectomia total.
TEHNICI OPERATORII
606
Tehnica limfadeno-histero-colpectomiei totate supralrgite n dou echipe (dup A. Ameline i J. Huguier, modificat)
Operaia are 5 faze principale:
faza I: separarea (decolarea), vezico-utero-vaginal;
faza a Il-a: separarea (decolarea) recto-utero-vaginal;
'^^'faza a IlI-a: izolarea i secionarea parametrelor (n special a pediculilor subureterali):
faza a IV-a: izolarea i secionarea ligamentelor utero-sacrate;
faza a V-a: peritonizare-drenaj-sutura peretelui.
Fiecare faz, la rndul ei, este format din mai muli timpi operatori, executai de echipa abdominal i echipa perineal ce
acioneaz simultan i coordonat (element indispensabil unei bune desfurri a tehnicii). Timpii operatori abdominali fiind similari
limfadeno-histero-colpectomiei abdominale pentru stadiul I i II nu-i mai descriem.
Faza I: Decolarea vezico-utero-vaginal
607
Timpi operatori executai de echipa abdominal. Celiotomia, limfadenectomia iliac, extirparea pediculului supraureteral cu
ligatura arterei uterine (fig. 711) i a pediculului cornului vezical (fig. 712), prepararea ureterelor (fig. 713) i decolarea
vezico-uterin, snt asemntoare cu timpii respectivi din tehnica limfadeno-histero-colpectomiei lrgite efectuate pe cale exclusiv
abdominal.
Timpi operatori executai de echipa perineal. Echipa perineal nu intr n aciune dect numai dup ce echipa abdominal a
apreciat operabilitatea.
1. Incizia circular a orificiului extern vaginal cu disecia vaginului (fig. 714-A).
2. Separarea pediculului subureteral de fata superioar a ridictorului anal (fig. 714-B).
3.Separarea anterioar a vaginului de vezic.
Decolarea vezico-vaginal de jos n sus se face cu mult pruden, deoarece se poate intra cu uurin n vezic, la nivelul
trigonului. Aceast decolare se face mai uor de ctre echipa abdominal (fig. 715-A). Pentru a evita rnirea vezicii, disecia se va
face avnd ca ghid o sond rigid plasat n uretr.
Rezultatul tuturor acestor timpi operatori realizai n mod coordonat este decolarea vezico-utero-vaginal i ntlnirea celor
dou echipe n spaiul vezico- utero-vaginal (fig. 715-B).
Faza a II-a: Decolarea recto-utero-vaginal
Timpi operatori executai de echipa abdominal. Incizia fundului de sac peritoneal recto-uterin (Douglas) i separarea
rectului de uter i vagin, cu ajutorul tamponului montat (fig. 716-A).
n opoziie cu dezlipirea anterioar (vezico-utero-vaginal), unde decolarea se fcea cu mai mult uurin i siguran de sus
n jos, dezlipirea posterioar se face mai uor de jos n sus, aa c echipa perineal va realiza cea mai mare parte a acestui timp
operator (fig. 716-B).
Timpi operatori executai de echipa perineal. Separarea rectului de vagin prin disecarea septului rectovaginal.
Rezultatub tuturor acestor timpi operatori realizai n mod coordonat este separarea posterioar a uterului i vaginului de rect,
cu ntlnirea celor dou echipe (fig. 716-C).
n acest moment, pelvisul apare luminat difuz, datorit ptrunderii luminii prin cmpul perineal, fapt ce mrete vizibilitatea.
608
Fig. 714. - Tehnica limjadeno-histero-colpectomiei totale operate in echipe(timp pe TineaI):
A - incizia sutura orificiului ex.tern vagina.l, se vaginuJui in sus, la planul
anali . B - Prin a ciJi"druJu disecat a anal este
fala a pcdiculului subureteral.
609
Faza a IlI-a : Izolarea i secionarea parametrelor (n special a pediculilor subureterali)
Odat uterul i vaginul separate anterior de vezic i posterior de rect, nu mai snt fixate la perete dect prin parametre i
ligamentele utero-sacrate. Prin faptul c lumina ptrunde n pelvis din cmpul perineal prin spaiile decolate vizibilitatea
parametrelor este crescut, ele aprnd ca nite coarde groase ce merg de la uter la pereii pelvisului.
610
Timpi operatori executai de echipa abdominal. Uterul cu pediculul supraureteral deja secionat i ureterul snt trase n
partea opus parametrului ce va fi extirpat.
Dup ce s-a preparat marginea anterioar i posterioar a pediculului subureteral infiltrat neoplazic, se aplic o pens cu brae
puternice (tip J. L. Faure), ct mai departe de marginea induraiei neoplazice (fig. 717).
611
Timpi operatori executai de echipa perineal. Se expune n cmpul operator faa inferioar a pediculului subureteral (fig.
718).
Apoi se aplic o pens n afara zonei parametriale infiltrate neoplazic al crui vrf s ntlneasc vrful pensei abdominale (fig.
719).
Pediculul subureteral de partea opus, care nu este infiltrat neoplazic (n majoritatea cancerelor de col uterin este invadat
numai un parametru), nu va fi rezecat tot att de larg, ci numai n treimea sa intern; n felul acesta se pstreaz inervaia vezicii i se
asigur protecia ureterului respectiv.
Faza a I V-a: Izolarea i secionarea ligamentelor utero-sacrate
Echipa abdominal izoleaz ligamentul utero-sacrat de partea parametrului infiltrat neoplazic i aplic pensa ct mai aproape
de inseria sacrat (n partea opus, ligamentul va fi rezecat mai economic, pentru a proteja plexul nervos hipogastric).
612
In acelai timp i n mod coordonat, echipa perineal execut aceeai manevr. n multe cazuri, dat fiind situaia joas a
acestor formaiuni, echipa abdominal se mulumete numai cu izolarea ligamentului utero-sacrat i protejarea rectului, pensarea
ligamentului fcndu-se n condiii mai bune de ctre echipa perineal (fig. 720).
n unele cazuri dificile, chirurgul echipei abdominale aplic pensa pe cale perineal, n timp ce cu mna deprteaz pe cale
abdominal uterul i vaginul, protejnd rectul (fig. 721). Piesa operatorie este liberat i ndeprtat din pelvis (fig. 722).
613
614
Nu difer fa de peritonizarea obinuit, trebuind s fie total. Drenajul va fi dublu: perineal (cu tub de cauciuc), prin spaiul
rmas dup colpectomia total, i abdominal.
Tehnica hemipelvectomiei anterioare (operaia n dou echipe)
Operaia se poate practica pe cale combinat, abdominal i perineal, n doi timpi operatori, executai n acceai edin sau
ntr-un singur timp operator, folosind dou echipe. Prezentm numai aceast ultim tehnic.
Pregtirile preoperatorii, anestezia, poziia bolnavei i reanimarea intraoperatorie snt n general comune cu acelea utilizate n
interveniile mari pelviene, operate n dou echipe.
Se va da o atenie deosebit reducerii septicitii cadrului colic, pentru a asigura reuita implantrii ureterocolice (vezi
technica implantarea uretero- colic, pag. 878).
Tehnica pe care o practicm mprumut unele elemente din lucrrile lui A. Brunschwig, L. Michon A. Ameline i
Comte-Bottou asupra acestei operaii.
Operaia are cinci faze principale:
Faza I: crearea unui spaiu anterior, prin dezlipirea vezicii i uretrei de simfiza pubian.
Faza a II-a: crearea unui spaiu posterior, prin dezlipirea rectului de uter- vagin.
Faza a IlI-a: izolarea i rezecia n bloc a parametrelor i ureterelor.
Faza a IV-a: implantarea ureterelor secionate n colon.
Faza a V-a: Peritonizare-drenaj-sutura peretelui
615
Faza a V-a: peritonizare-drenaj-nchiderea peretelui.
Fiecare faz are mai muli timpi operatori executai n parte de echipa abdominal, n parte de echipa perineal, ce trebuie s
acioneze n mod coordonat.
Faza I: Crearea unui spaiu anterior, prin dezlipirea vezicii i uretrei de simfiza pubian
Timpi operatori executai de echipa abdominal. 1. Laparotomie median pubo-ombilical (prelungit la nevoie n sus).
2. Verificarea operabilitii. Prezena de metastaze n afara bazinului (hepatice, periaortice etc.), invadarea arterelor iliace
primitive, externe sau hipogastrice, contraindic operaia. De asemenea, negsirea unui plan de clivaj ntre parametrul infiltrat
neoplazic i peretele pelvian sau constatarea unor ureterohidronefroze bilaterale contraindic operaia.
Izolarea abdomenului i anselor intestinului subire cu cmpuri, dup nclinarea uoar a mesei n poziie Trendelenburg.
3. Anexectomie bilateral (cu ligatura pediculilor lomboovarieni) i deschiderea prin manevre de decolare digital a foielor
ligamentelor largi.
4. Incizia peritoneului pelvian dup o linie ce urmrete vasele iliace primitive, arterele iliace externe i peritoneul domului
vezical (la distan de simfiza pubian). Dac peritoneul nu este infiltrat, se poate cobor linia de incizie spre fundul pel visului,
pentru a menine ct mai mult stof peritoneal necesar peritonizrii. Seciunea ligamentelor rotunde (incizia se poate executa mai
nti a jumtatea dreapt a pelvisului i ulterior i la stng).
5. Limfadenectomia iliac.
6. Ligatura arterelor i venelor hipogastrice.
7. Dezlipi feei anterioare a vezicii de simfiz pubian. Decolarea se face cu uunn fr hemoragie, pina la nivelul s
gamentelor pubo-vezicale, ce snt secionate (fig. 723).
8. Secionarea ureterelor. Se izoleaz ureterele cu esutul vasculo-conjunctiv nutritiv i se secioneaz ct mai jos posibil, la
oarecare distan de procesul neoplazic (acest timp se poate amna, din pruden, la sfritul fazei a IlI-a).
Brunschwig pstreaz o fie de peritoneu, ca o clap de buzunar, n tot lungul ureterului, lat de aproximativ 2 cm. Aceast
clap peritoneal va fi aplicat ulterior peste locul de implantare n colon a ureterului, fixndu-se cu cteva fire la seroasa colic.
Astfel se efectueaz o peritonizare a plgii colice. Pentru a evita scurgerea urinii n pelvis, ureterele snt cateterizate cu dou sonde
ureterale exteriorizate din abdomen. Unii autori leag temporar, pentru a evita scurgerea urinii n pelvis, captul secionat al
ureterelor.
Ambele uretere fiind secionate, se decoleaz ascendent n bloc cu peritoneul posterior al pelvisului care le nvelete i snt
rsturnate nspre abdomen, pentru a le ndeprta din cmpul operator (fig. 723).
616
Timpi operatori executai de echipa perineal. Echipa perineal intr n aciune mai trziu, dup ce echipa abdominal a
verificat operabilitatea, a terminat limfadenectomia i a verificat raporturile blocului tumoral cu artera hipogastric.
1. Se circumscrie perineul anterior (vulva, uretra) printr-o incizie ce trece deasupra meatului urinar (sub clitoris), dup
dezinfecia prealabil a vaginului i introitului vulvovaginal (fig. 724).
2. Disecia vaginului se face posterior i lateral ca n tehnica limfadeno- histero-colpectomiei totale efeciuat n dou
echipe. In cazul cnd muchiul ridictor anal este infiltrat neoplazic, se va extirpa n bloc cu vaginul.
3. Dezlipirea uretrei i vezicii (n bloc cu vaginul) de planul simfizei pubiene. Anterior planul de disecie va trece ntre
uretr i vezic, acoperite de aponevroza ombilicoprevezical i simfiza pubian (fig. 725). Decolarea este mpins pn la nivelul
ligamentelor pubo-vezicale, care snt pensate, secionate i legate (n colaborare cu echipa abdominal).
In acest moment, cele dou echipe se ntlnesc prevezical n spaiul de decolare pubo-vezical, pelvisul fiind invadat de lumina
ce vine prin cmpul perineal (fig. 723).
Faza a II-a: Crearea unui spaiu posterior prin dezlipirea rectului de uter-vagin
Timpii operatori nu difer de aceia expui n tehnica limfadeno-histero- colpectomiei totale n dou echipe.
Cele doua echipe se ntlnesc posterior prin crearea unui spaiu decolat ntre blocul vezico-utero-vaginal i rect (fig. 726).
617
Faza a III-a : Izolarea i secionarea in bloc a parametrelor
In cazul hemipelvectomiei anterioare, parametrele pot fi extirpate bilateral pn la peretele pelvian, n bloc cu por iunea
anterioar a ureterelor.
1. Ligatura i seciunea arterelor uterine i vezicale superioare, dup crearea unui spaiu de clivaj ntre blocul tumoral i
peretele pelvian, n lungul arterei hipogastrice. n felul acesta, pediculul subureteral al parametrului este separat de perete.
2. Rezecia pediculului subureteral. Se face dup pensarea pediculului, fiecare din echipe aplicnd cte o pens puternic la
inseria pediculului subureteral pe peretele lateral pelvian (fig. 727). Urmeaz secionarea i ligatura pediculului.
3. Urmeaz izolarea i secionarea ligamentelor uterosacrate, care se execut ntocmai ca n cursul
limfadeno-histero-colpectomiei totale efectuat n dou echipe (fig. 728).
Prin colaborarea celor dou echipe, piesa operatorie este extirpat i pelvisul golit n jumtatea sa anterioar.
Faza a IV-a: Implantarea ureterelor n colon
Modul de implantare uretero-colic are deosebit importan pentru prognosticul funcional al implantrii.
Alegerea locului implantrii ureterelor n sigmoid sau recto-sigmoid ca i tehnicile utilizate (Coffey I., Brunschwig) (fig.
729) (Cordonnier-Nesbit etc.) nu difer de cele prezentate la capitolul: Implantarea uretero-colic (pag. 878).
Faza a V-a : Peritonizare-drenaj-nchiderea peretelui
Se pulverizeaz pelvisul cu penicilin i streptomicin (1 000 000 U.I. penicilin i 1 g streptomicin), dup care se face
peritonizarea, putndu-se utiliza una din tehnicile de mai jos, n funcie de stofa peritoneal rmas n pelvis.
Peritonizarea simpl prin sutur cu surjet a foiei posterioare a peritoneului pelvian i resturile foiei anterioare.
Cnd stofa peritoneal local nu este suficient, se pot completa lipsurile cu epiploon pediculizat i cobort n pelvis dup
tehnica pe care am descris-o (fig. 729).
Cnd peritoneul rmas este prea redus pentru a fi utilizat, se poate recurge Ia :
Peritonizare prin interpoziia mezocolonului pelvian (suturat la peretele anterior pelvian) ca o diafragm separatoare ntre
pelvis i abdomen (metoda Thoma Ionescu).
Peritonizare prin suturarea marginii inferioare a marelui epiploon la marginea liber a sigmoidului i la peritoneul parietal
posterior, crend astfel un hamac epiploic ce separ ansele intestinale subiri de pelvis (Comte-Bottou) (fig. 729 cartu).
618
Drenajul. n caz c peritonizarea a fost corect, abdomenul se dreneaz cu tuburi; n caz contrar, cu sac Mikulicz. Drenajului
perineal i se va acorda importan deosebit. Dup tipul bolnavei (slab sau gras), septicitatea leziunilor i felul n care a descurs
operaia (hemoragie, limforee), drenajul perineal va fi asigurat prin dou tuburi de cauciuc sau se va utiliza sacul Mikulicz
exteriorizat perineal (fig. 729 cartu).
Utilizarea sacului Mikulicz este indicat mai ales cnd spaiul pelvian rmas dup exerez este prea mare; n felul acesta se
poate evita angajarea anselor intestinale subiri n excavaia pelvian prin desfacerea suturii de peritonizare urmat de instalarea
fenomenelor ocluzive. Drenajul Mikulicz va fi suprimat progresiv n 610 zile.
ngrijiri postoperatorii. n afar de combaterea ocului i infeciei (celulita pelvian i retroperitoneal), se vor da ngrijiri
speciale n ce privete derivarea urinilor din rect (pentru detalii vezi capitolul: Implantarea uretero- colic pag. 878).
Tehnica hemipelvectomiei posterioare (operaia n dou echipe)
n practic vom putea asocia colpo- histerectomiei totale o rezecie a rectului (sfincterul anal fiind conservat), ori de cte ori
procesul neoplazic ce invadeaz rectul este la distan de cel puin 5 cm de sfincterul anal. Cnd neoplasmul este situat sub aceast
distan, sfincterul fiind infiltrat neoplazic macroscopic sau microscopic, se impune practicarea unei amputaii a rectului. Numai n
aceast ultim eventualitate se va recurge la operaia n dou echipe. Din 35 hemipelvectomii posterioare practicate de mine, numai
n 5 cazuri a fost necesar operarea n dou echipe, practicndu-se amputaia rectului. La restul de 20, practicnd rezecia rectului,
hemipelvectomia a putut fi practicat exclusiv pe cale abdominal.
Pregtirile preoperatorii, anestezia, poziia bolnavei i reanimarea intraoperatorie snt n general comune cu acelea
utilizate n interveniile mari pelviene, operate n dou echipe.
Timpi executai de echipa abdominal
1. Laparotomie median pubo-ombilical.
2. Verificarea operabilitii (vezi tehnica hemipelvectomiei anterioare).
Se va face bilanul intraoperator al extinderii procesului tumoral i spre rect, explornd gradul de propagare spre staiile ga*
glionare hemoroidale superioare i mezenterice inferioare.
3. Aprecierea posibilitilor de mobilizare a sigmoidului, verificnd lungimea ansei colice i dispoziia arcadelor vasculare
mezosigmoidiene paracolice i se alege tulpina vascular hrnitoare a ansei sigmoidiene care va ii coborit endosfincterian (n
rezecie) sau derivat la peretele abdominal sub form de anus (n amputaie).
4. Anexectomie bilateral.
5.Incizia peritoneului mezosigmoidului i peritonectomia. Incizia peritoneului ncepe pe foia dreapt a mezosigmoidului (la
nivelul vasului ales ca tulpin nutritiv a ansei coborte), coboar n jos spre pelvis, ocolete lateral uterul, trece apoi prin fundul de
sac vezico-uterin, se urc din nou pe foia stng a mezosigmoidului (fig. 730).
Deoarece n asemenea situaii peritoneul fundului de sac recto-uterin este prins neoplazic, se va exciza din peritoneul pelvian,
att ct este necesar, fr a ine seama de inconvenientele care vor surveni la peritonizare. Important este ca seciunea foi elor
mezosigmoidului s se fac ct mai posterior, la distan de sigmoid; n felul acesta se asigur o protecie mai eficace a arcadelor
vasculare paracolice ale ansei ce va fi coborit endosfincterian (n caz c este indicat rezecia).
619
6. Ligatura i seciunea pediculului vascular hemoroidal superior (la nevoie i a trunchiului sigmoidian al III-lea i al II-lea).
Efectund acest timp la nceputul interveniei se intercepteaz posibilitatea diseminrii pe cale vascular a celulelor neopl azice
mobilizate n manevrele operatorii (vezi fig. 730 i 731).
7. Evidenierea ureterelor parauterin i limfadenectomia iliac. Se va avea grij s fie pstrat adeziunea peritoneului pelvian
la uretere, pe ct mai mare distan, acestea fiind denudate numai juxtauterin (dac situaia o permite).
Urmeaz limfadenectomia iliac extern, a fosei obturatoare, hipogastric i iliac primitiv (vezi fig. 730).
8.Seciunea arterei uterine i a pediculului supraureteral. Artera uterin se leag aproape de ieirea din hipogastric i se
secioneaz (artera ombilico-vezical este conservat). Apoi, mpreun cu tot esutul conjunctiv-limfatic vecin pediculului
supraureteral, se rstoarn spre uter, ureterul fiind descoperit pn la intrarea n vezic (vezi fig. 730 i 731).
Aceti timpi operatori se execut bilateral.
9.Decolarea vezico-uterin. Se execut ca n limfadeno-histero-colpectomia total. Cnd peretele vaginal anterior este
indemn, se poate pstra jumtatea inferioar a lui (protejeaz vezica urinar i ajut la refacerea ulterioar a vaginului).
10.Dezlipirea rectului de sacru cu extirparea esutului celulo-limfoganglionar dintre uretere. Cu un foarfece bont se adun
spre mezorect tot esutul celulo- limfoganglionar dintre uretere (vezi fig. 730).
Apoi se dezlipete faa posterioar a rectului de concavitatea sacrat cu ajutorul unui tampon montat sau mai bine prin
manevre manuale, mergnd n jos pn la planul ridictorilor anali, coccisul fiind atins.
n felul acesta se va ridica n bloc rectul cu hilul ganglionar hemoroidal superior (hilul limfatic al rectului) (fig. 731).
II. Liberarea lateral a rectului prin seciunea ligamentelor utero-sacrate i a aripioarelor rectului. Seciunea ligamentelor
utero-sacrate se va face ca n limfadeno-histero-colpectomia total, avndu-se grij s nu se extirpe odat cu ele i plexul nervos
hipogastric inferior, care se afl pe faa extern a bazei lor de inserie sacrat.
Se leag i secioneaz aripioarele rectale n mod etajat alternativ, ntre ligaturi plasate cu ajutorul acului Deschamps, ct mai
la distan de rect, ajungndu-se cu liberarea pn la planul ridictorilor anali.
620
Nu se va fora decolarea esutului conjunctiv perirectal ras cu peretele postero-lateral al pelvisului, deoarece exist pericolul
ruperii nervilor erectori (parasimpaticul pelvian) i lezrii plexului nervos hipogastric inferior. Dac aceast lezare este bilateral,
bolnava va avea fenomene de retenie urinar cronic postoperatorie datorit ruperii cilor nervoase motoare vezicale (fig. 732).
12. Extirparea pediculului subureteral se va face dup aceeai tehnic ca n limfadeno-histero-colpectomia total lrgit
operat n dou echipe.
Se va evita rezecia acestor formaiuni pn la peretele pelvian, pentru a se pstra intact inervaia vezicii (cel puin ntr-o
singur parte).
Timpi executai de echipa perineal
Echipa perineal are mai puin de lucru n aceast intervenie.
Disecia vaginului. Vaginul se poate extirpa parial (mai frecvent) sau n ntregime (mai rar). n cancerele de col uterin
propagate la rect i puin extinse spre vagin se poate pstra partea inferioar a vaginului (pentru protejarea sfincterului rectal). n
cancerele de vagin extinse la uter i rect se recomand colpectomia total.
Linia de incizie a vaginului va diferi deci dup topografia cancerului i gradul de infiltrare vaginal.
621
n cazul colpectomiei totale echipa perineal va diseca ascendent vaginul, ateptnd i colabornd cu echipa abdominal n
anumii timpi operatori (de pild n pensarea i rezecia pediculilor subureterali), ca i n tehnica limfadeno- histero-colpectomiei
totale operate n dou echipe.
n ce privete extirparea rectului, echipa perineal va ajuta echipa abdominal dup cum urmeaz:
n caz c s-a decis rezecia rectului, se va nchide n burs orificiul anal, ncepnd apoi disecia ascendent a
mucoasei canalului anal i endoanal (tehnica Babcoock-Bacon), inelul muscular sfincterian fiind menajat la maximum (disecia se
va face la nivelul canalului anal strict n spaiul de decolare submucos). Perineul posterior va fi incizat pe rafeul median (cu sau fr
sfincterectomie posterioar Nasta-Mandache), la nevoie putndu-se rezeca i coccisul. Odat sfincterul depit prin disecia
mucoasei canalului anal, se va ptrunde n planul de deasupra ridictorilor anali, prin incizarea peretelui muscular al rectului, ajutnd
echipa abdominal la rezecia aripioarelor rectului. Cnd procesul neoplazic este sus situat, pentru meninerea continenei reflexe se
poate pstra mucoasa canalului anal, folosind procedeul de rezecie descris de Mandache sau de Chiricu;
n caz c s-a decis amputaia rectului, se vor rezeca larg muchii ridictori anali, sacrificnd sfincterul.
Odat rectul i uterul cu vaginul complet detaate de pereii pelvisului i planeul pelvian, piesa operatoare este tras n
abdomen de echipa abdominal (fig. 733).
Urmeaz rezecia sigmoidului ntre dou ligaturi la 610 cm deasupra procesului tumoral.
Piesa cu blocul neoplazic complet detaat este ndeprtat, iar sigmoidul deja mobilizat este cobort la perineu cu ajutorul
unei pense clampe introdus n pelvis prin inelul sfincterului de echipa perineal.
Echipa abdominal ajut la coborrea ansei colice mobilizat, supraveghind s nu se torsioneze sau s nu fie tras prea tare
(pericol s se rup arcadele vasculare paracolice) (fig. 733).
Se dreneaz pelvisul prin fosele ischio-rectale (incizii pararectale) sau incizie retro-anal i suprapubian cu tuburi de cauciuc.
Peritonizarea nu este obligatorie (se poate recurge la epiploonul pediculizat). Sutura peretelui abdominal.
Tehnica pelvectomiei totale
Bolnavele trebuie s aib o stare general bun, pentru a rezista acestei operaii extrem de ocante. Operaia va fi practicat
numai n centre chirurgicale antrenate n aceast intervenie exagerat de lrgit.
Pregtire preoperatorie. Restabilirea atent i controlat prin examene de laborator a balanei proteinice, hidrice, saline i
vitaminice a organismului (transfuzii, hidratare etc.).
Dezinfecia colonului este similar cu cea descris la tehnica implantrii ureterelor n colon (operaia Coffey).
Anestezia. Rahianestezie cu procain-novocain, completat la nevoie cu rahianestezie iterativ pe cale anterioar sau
anestezie prin intubaie.
Reanimarea trebuie s se fac de un medic reanimator de la nceputul operaiei. Vor trebui s existe rezerve mari de snge
izogrup i plasm (45 litri). Perfuzia cu snge i soluii fiziologice tot timpul operaiei. Reanimarea va fi continuat postoperator n
mod susinut .cel puin 48 ore.
622
Poziia bolnavei, comun tuturor interveniilor largi practicate n dou echipe.
Tehnica operatorie pe care am folosit-o trebuie s corespund urmtoarelor deziderate:
execuia n dou echipe operatorii, care s acioneze abdominal i perineal (Brunschwig opereaz ntr-o singur echip, n
doi timpi operatori abdominal i perineal executai n aceeai edin operatoare);
succesiunea timpilor operatori trebuie s fie fcut n aa fel, nct operaia s poat fi ntrerupt cnd se constat
inoperabilitatea (de exemplu, infiltrarea neoplazic a vaselor hipogastrice), fr a crea situaii ce ar obliga s se continuie intervenia
cu orice pre naintea aprecierii operabilitii (de exemplu, seciunea colonului sau ureterelor).
Pelveetomia total este o intervenie laborioas ce se poate executa corect cnd procesul neoplazic s-a ntins de la col n sens
antero-posterior i mai puin n sens lateral. Ea devine de nerealizat cnd parametrele infiltrate au nglobat formaiunile anatomice de
pe pereii laterali ai pelvisului (vasele hipogastrice, nervul sciatic, peretele pelvian).
Pentru aceste motive, operaia va ncepe nti cu decolarea lateral, de partea unde palpm infiltraia cea mai masiv a
parametrului sau unde exist blocul ganglionar cel mai voluminos (verificarea operabilitii).
Prezentm dou tehnici, diferena ntre ele constnd n amputarea sau pstrarea sfincterului rectal.
Tehnica pelvectomiei totale cu amputaia rectului i crearea unui anus abdominal definitiv este indicat ori de cte ori
sfincterul anal este prins de procesul neoplazic (cancerul vaginal mai ales, sau ampular rectal inferior extins la uter i vezic).
Aceast operaie are dezavantajul c duce la crearea infirmitii colostomiei umede.
Tehnica pelvectomiei totale cu rezecia rectului i coborrea ansei sigmoidiene endoanal este indicat ori de cte ori sfincterul
anal nu este invadat neoplazic (de pild n cancerul colului uterin extins la rect). Aceast operaie, cu toate c este mai grea din punct
de vedere tehnic, are avantajul c evit infirmitatea colostomiei umede, neorectul avnd funcia de contenie pstrat.
Pelvectomia total cu amputaia rectului i crearea unai anus abdominal (pelvectomia total cu colostomie umed)
Faza I : Crearea unui spaiu anterior prin dezlipirea vezicii i uretrei de simfiza pubian
Timpi executai de echipa abdominal. Snt identici cu aceia practicai n hemipelvectomia anterioar (fig. 734). Rezecia n
bloc cu masa tumoral a arterelor i venelor hipogastrice, aa cum proceda Brunschwig, nu este de recomandat (fig. 735).
623
Timpi executai de echipa perineal. Dup nchiderea orificiului extern vulvo- vaginal prin sutur continu i a anusului prin
sutur n burs se incizeaz eliptic tegumentele, nglobnd orificiul vaginal i anal, mergnd de la vrful coccisului p n sub simfiza
pubian. Disecia latero-vaginal a esutului grsos se continu ascendent paravaginal, pn se ajunge la planul muchilor ridictori
anali, care snt rezecai dup gradul lor de infiltrare neoplazic (fig. 736).
Disecia lateral este oprit cnd s-a ajuns la baza pediculului subureteral, a crui rezecie se va face n colaborare cu echipa
abdominal, ntr-un timp operator ulterior.
Disecia uretrei i vezicii n bloc cu vaginul, de planul simfizei pubiene, se va executa ca i n tehnica hemipelvectomiei
anterioare.
Faza a II-a: Crearea unui spaiu posterior prin dezlipirea rectului de sacru
Timpii operatori nu difer de aceia expui la hemipelvectomia posterioar.
Faza a III-a : Izolarea i secionarea n bloc a parametrelor i aripioarelor rectului; secionarea ureterelor
Fig. 734. - Te//Ilica pei<'eclollllei lOIale
Prudente Inci zia perotoneului
pelvian o linie care merge pe
deasupra vezicii urinare. n lungul arterelor
iliace externe primitive. se
pe marginea a colonului slg-
moid, ce foilele peritoneale ale mezo-
sigmoidului au fost inciza\<.
b_YClSele iliace
624
Dup secionarea parametrelor urmeaz secionarea aripioarelor latero- rectale. Este timpul cel mai indicat pentru a fi
executat n dou echipe (vezi tehnica hemipelvectomiei anterioare i posterioare).
Faza a IV-a: Seciunea colonului i implantarea ureterelor n colon
Colonul sigmoid este secionat la aproximativ 10 cm deasupra blocului tumoral (zon de securitate supratumoral), ntre
dou ligaturi, extremitile fiind nfundate n burs (fig. 737).
Prin colaborarea echipelor, piesa operatorie ce cuprinde vezica, cu poriunea intraparametrial a ureterelor, uterul, vaginul i
rectul, mpreun cu parametrele este complet detaat de pereii pelvisului i eliminat (fig. 738).
Implantarea ureterelor n colonul exteriorizat la perete reprezint timpul operator cel mai important pentru prognosticul
funcional al bolnavei, trebuind s se execute cu toat atenia dup normele prezentate la capitolul respectiv n tehnica
hemipelvectomiei anterioare; se va utiliza una din tehnicile cunoscute: Coffey I, Brunschwig sau Cordonnier-Nesbit (fig. 739). Cnd
implantarea nu se poate face n colonul sigmoid, pentru ureterul drept (din motive topografice), Brunschwig practic implantarea
ureterului drept n cec. Este de recomandat s se evite un asemenea mod de implantare (rezorbia colic a urinii).
625
Faza a V-a: Stabilirea anusului contra naturii. Peritonizare. Drenaj nchiderea peretelui
Stabilirea colostomiei. Brunschwig practic colostomia n partea inferioar a inciziei mediane subombilicale, prin
exteriorizarea ansei colice Ia acest nivel. Acest mod de stabilire a colostomiei prezint pericolul dezunirii plgii udat de urini i
fecale. Pentru acest motiv, unii autori practic un anus lateral (Comte- Bottou). Personal, prefer anusul lateral stng.
Peritonizarea i drenajul ridic probleme comune cu hemipelvectomia anterioar.
Varianta Comte-Bottou. Aceti autori au preconizat o variant operatorie care i propune s combat infecia urinar
ascendent prin crearea unei neovezici, rezultat din excluderea unei poriuni a colonului sigmoid i evitarea colostomiei pe
incizia de laparotomie.
Autorii prefer s fac iniial un anus temporar iliac drept; ulterior, dup 2 luni, prin stabilirea unui nou anus iliac stng, n
eav de puc i nchiderea anusului prim drept, se realizeaz o neovezic din poriunea exclus a sigmoi dului (fig. 740).
Neovezica astfel realizat este continent n ortostatism, urina evacundu-se n decubit lateral stng.
Pelvectomia total cu rezecia rectului i coborrea ansei sigmoidiene endoanal. Timpii operatori snt oarecum similari cu
aceia ai pelvectomiei totale, cu amputaia rectului, cu deosebirea c echipele operatorii extirp numai vulva-vaginul- uterul, vezica i
uretra, rectul i sfincterul rectal fiind pstrate.
Pentru pstrarea sfincterului, echipa perineal va executa, n afar de incizia ce circumscrie vulva, i o perineotomie
posterioar necesar decolrii recto- sacrate (se poate pstra ptrimea inferioar a vaginului, protecia sfincterului rectal fiind mai
sigur).
Ansa sigmoidian va trebui s fie mobilizat ca n rezecia obinuit a rectului, pentru a putea fi cobort fr tensiune la
perineu, endoanal, timp dup care urmeaz implantarea ureterelor n ea. In caz c bolnava nu rezist acestei operaii laborioase i
ocante, se va renuna la coborrea sigmoidului, acesta fiind derivat la peretele abdominal (colostomie iliac).
626
ngrijiri postoperatorii. Reanimarea postoperatorie. Operaia fiind foarte ocant, mai ales prin pierderile mari de snge
intraoperator i existnd posibilitatea unor hemoragii postcperatoare, se va acorda o deosebit atenie combaterii ocului prin
reechilibrarea masei sanguine. Cu toat reanimarea corect executat, mortalitatea imediat postoperatoare (n prima lun) variaz
ntre 1627% (Brunschwig, Comte-Bottou).
Aspiraia gastric continu timp de 7296 ore postoperator.
Aspiraia continu a urinii prin colostomie este indicat n primele 23 sptmni. De multe ori bolnava nu urineaz
23 zile, existnd o inhibiie renal.
Ulterior se vor acorda aceleai ngrijiri ca la hemipelvectomia anterioar.
Problemele stere o-u r i nare ale p el v e c t o m i z a il o r . Colos- tomia umed sau anusul sterco-urinar rmne o grav
infirmitate a acestor operaii. Problema a fost parial rezolvat prin utilizarea unei proteze special construite, prevzute cu un
dispozitiv de a crea vid n inelul protezei ce se aplic pe pielea din jurul anusului (Rutzen). Proteza este prevzut cu un orificiu n
punctul decliv al sacului de cauciuc, prin care coninutul este evacuat, fr a fi tulburat adeziunea la piele.
Infecia urinar. Complicaiile septice urinare survin n aproximativ 50 % din cazuri i in mai cu seam de implantarea
defectuoas a ureterelor n colon.
Crearea unei neovezici din colonul sigmoid formeaz o soluie interesant a acestei probleme (Comte-Bottou).
B Sindromul de hipercloremie-acidoz. Apare cam dup 24 luni de la operaie, fiind favorizat de leziuni ale parenchimului
renal.
Concluzii asupra exenteraiilor pelviene. Pelvec- tomiile (totale i anterioare) reprezint o chirurgie a disperrii; mai puin
cele posterioare.
Brunschwig a fost acela care a perfecionat tehnica i a concretizat indicaiile pe cele 756 cazuri operate de el.
Foarte muli ginecologi le condamn sau le ignor. Personal, am efectuat 35 hemipelvectomii posterioare, 6 hemipelvectomii
anterioare i 2 pelvectomii totale. Nu am adoptat integral concepiile lui A. Brunschwig, nu din motive tehnice (fiindc
pelvectomiile au tehnici foarte precis reglate), ci din motive deontologice; nu am dorit s prelungesc suferina fizic a acestor
canceroase cu suferina psihic a unor mutilri, uneori inumane (colostomia umed). Cu toate aceste explicaii, exenteraiile
pelviene nu pot fi ignorate total de ginecologi.
Brunschwig a obinut 20% supravieuiri la 5 ani. Este o cifr de reinut. Sntem de aceeai prere cu H. Robert, care punnd n
balan rezultatele marii chirurgii anticanceroase: 5 % supravieuiri n cancerele esofagiene operate, 5 % n cancerele pulmonare sau
pancreatice operate, 10% n cancerele vezicale i 12% n cancerele gastrice supuse gastrectomiei, trebuie s admitem c
pelvectomiile cu 20% supravieuiri la 5 ani reprezint uneori unica alternativ pentru unele forme clinice ale cancerelor ginecologice
avansate.
Brunschwig atrage atenia asupra unor precauii pe care chirurgul trebuie s le ia nainte de a tenta asemenea operaii gigante,
respectndu-se strict indicaiile i contraindicaiile.
Indicaii :
cancerele de col uterin stadiul III vagin;
cancerele de col uterin stadiul IV (cu invazie numai a vezicii urinare sau a rectului);
unele recidive pelviene survenite dup histerectomii totale i care se dovedesc a fi radiorezistente;
cancerul vaginal;
cancerul rectal extins la uter i vagin.
Contraindicaii :
cancerele de col extinse, care au invadat ganglionii iliaci i aortici;
cancerele de col extinse ce realizeaz pelvisul ngheat, unde nu exist un plan de clivaj ntre masa tumoral i
pereii laterali ai pelvisului. Pentru cazurile canceroase cu pelvis ngheat un autor american (Kennedy) a propus nici mai mult,
nici mai puin, dect secionarea corpului n dou: n aa-numita hemicorporectomie transversal; seciunea corpului se face la
nivelul sacrului (sub sacul durai) dup ligatura aortei i cavei la extremitatea lor inferioar. Se ndeprteaz pelvisul osos i
coninutul pelvian cancerizat n ntregime n bloc cu membrele inferioare. Musculatura abdominal dezinserat de pe pubis se
627
sutureaz la musculatura lombar. Se practic o derivaie a ureterelor secionate ntr-o ans ileal exclus (operaia Bricker), iar
colonul este derivat la piele (anus iliac stng).
Kennedy a operat mai multe cazuri, din care cteva au supravieuit peste un an. Trunchiul pacientei va fi montat pe un
crucior. Aceast operaie a fost aspru criticat pentru cinismul ei i chirurgii europeni nu au practicat-o niciodat, considernd-o
drept o chirurgie disperat, productoare de montri, o chirurgie inuman;
cancerele de col care prin invazia parametrial au dus la compresiunea bilateral a ureterelor, cu
uretero-hidronefroz bilateral i insuficien renal cronic;
prinderea neoplazic a nervului sciatic (uni- sau bilateral);
existena unor metastaze extrapelviene;
cazurile de cancer cu o stare de caexie evident;
canceroasele cu psihicul labil, care sigur nu se vor putea acomoda la mutilrile impuse de asemenea operaii.
Nu se vor executa asemenea operaii fr asentimentul bolnavelor, crora, aa cum ne sftuiete A. Brunschwig, trebuie s li
se explice, n termeni generali, fr a se insista asupra detaliilor, natura operaiei.
Pregtirile preoperatorii i ngrijirile intra- i post-operatorii cer mari cantiti de snge izogrup pentru transfuziile repetate
necesare acestor bolnave (numai pentru reanimarea intraoperatorie Brunschwig folosea 34 litri de snge).
Rezultatele pelvectomiilor. Mortalitatea operatorie. Pe 756 exenteraii Brunschwig a avut o mortalitate n primele 30 zile
postoperator de 16 % (16 bolnave au decedat pe masa de operaie). Cauzele de mortalitate au fost: ocul operator, peritonita, uremia,
complicaii septice pulmonare i hemoragiile secundare.
Supravieuirea la 5 ani a fost de 20 % (116 paciente). Din aceste bolnave au sucombat ntre 5 i 15 ani 33 cazuri (uremie 9
cazuri, recidive canceroase 7 cazuri, cancere nou-aprute 3 cazuri) i 14 cazuri au sucombat cu alte afeciuni necanceroase.
Infeciile urinare apar frecvent i se repet, necesitnd o vigilen special. Majoritatea acestor infecii au fost consecina unor
implantri deficitare ale ureterelor (stenoze) n colon sau intestinul subire (n cazul neovezicii Bricker), fapt ce a determinat pe
Brunschwig s reopereze, practicnd o nou reimplantare a ureterelor.
Cu tot optimismul lui Brunschwig, exenteraiile pelviene rmn operaii eroice, de excepie, reprezentnd calvarul chirurgiei
oncologice. Pentru aceste motive, chirurgul va tenta efectuarea lor numai n acele cazuri, unde sper eradicarea cancerului; n nici un
caz nu se vor tenta asemenea operaii n acele cazuri unde se apreciaz ca sigur evoluia cancerului.
INDICA IA TERAPEUTIC I LOCUL CHIRURGIEI N TRATAMENTUL CANCERULUI DE CORP UTERIN
NO IUNI DE PATOLOGIE NECESARE INDICA IEI TERAPEUTICE
n ultimele decenii conduita terapeutic n cancerul de corp uterin (adenocarcinomul de endometru) s-a schimbat radical.
Altdat se considera c numai operaia radical (histerectomia total) este unicul tratament. Se respingea radioterapia
clasic, de 250 kV pentru motivul c adenocarcinomul de endometru este radiorezistent. Astzi, tratamentul chirurgical i pstreaz
importana pe care a avut-o i n trecut. Radioterapia modern: radiumaplicaia intrauterin i radioterapia cu nalte energii
(cobaltoterapia, acceleratorul linear) s-au dovedit foarte eficiente n distrugerea tumorii, nct utilizarea radioterapiei a devenit
indispensabil pentru tratarea cazurilor avansate sau al recidivelor.
n ultimii ani s-a dovedit de asemenea c hormonoterapia cu doze foarte mari de progesteron deschide mari posibiliti de
frenare a creterii tumorii primare ca i a metastazelor, nct tratamentul hormonal devine indispensabil.
Astzi se poate vorbi de o adevrat strategie a ordinii aplicrii acestor
metode, strategie care face obiectul capitolului de fa.
*
Interesul pentru adenocarcinomul de endometru a crescut n ultimele decade deoarece frecvena bolii este n cretere. n
trecut, raportul ntre numrul de cancere ale colului uterin i numrul de cancere de endometru era de 9 la 1; n prezent, raportul este
de 3 la 1 (Priscilla Barnes, 1972) (fig. 741)
n Orient (lumea arab, India), cancerul de corp este mai frecvent ca n Europa i SUA (situaie inversat fa de frecvena
cancerului de sn). n SUA, incidena cancerului de endometru este de 16,2 /
0000
(Wynder, 1966). Ultimele I statistici arat c este a
doua tumoare malign a femeii (Clarysse, K-- Math61976).
Dintre factorii favorizani * snt de reinut aceia care contribuie la anularea indicaiei de operabilitate:
1. Vrsta : Hertig (citat de Wynder) a gsit vrsta medie pe 500 cazuri de 57,2%, iar Davis, pe 525 cazuri, a ajuns la concluzii
similare (56,9 ani).
Ali autori dau vrsta medie peste 60 ani. Nitzsche i Stritzal (1977) pe 265 cazuri au gsit vrsta medie de 67,3 ani. Multe
bolnave au fost peste 70 ani (bolnave ntre 4049 ani 2%; 5059 ani 17%; 6069 ani 43%; 7079 ani 35%; peste 80 ani 3%).
628
Repartiia structurilor histopatologice a fost pe acest lot: 95% adenocarcinoame; 1,1% adenocancroide; 0,7%
caracinosarcoame; 1,8% sarcoame i 1,4% epitelioame.
Este deci o boal ntlnit la femeile n vrst, n timpul i mai frecvent dup menopauz.
2. Obezitatea este deseori semnalat. Kottmeier (citat de Wynder) constat c 30% din paciente aveau peste 90 kg.
3. Diabetul este destul de frecvent asociat (17%), iar la 964% dintre paciente s-au constatat anomalii n testul de toleran
la glucoz.
4. Hipertensiunea arterial este constatat la 1/33/4 din paciente.
Pentru chirurg este necesar cunoaterea acestui teren * care sigur contribuie
la o evoluie mai grea postoperatorie a pacientelor i deschide poarta unor posibile complicaii.
Diagnosticul trebuie fixat cu certitudine **; este absolut necesar s cunoatem i extensia procesului tumoral, att la suprafaa
endometrului, ct i n profunzimea miometrului, dup cum trebuie s cunoatem dac procesul malign a cobort pn la col. De
culegerea acestor date depinde alegerea metodei de tratament. S nu se piard din vedere c examenul citologic al secreiei endo-
uterine trebuie efectuat chiar din secreia recoltat direct din uter (aspiraie, introducerea unor sonde filiforme prevzute cu periue,
care prin grataj recolteaz celulele). Cu toate acestea, exist cca 7,3% frotiuri fals-negative n adenocarcinoamele de endometru
(Verhaeghe M., 1973).
Histerometria arat de obicei o cavitate de peste 8 cm lungime, dar chiar sub 8 cm, uterul poate avea un cancer de endometru
incipient.
Histerografia trebuie practicat sistematic; nu se va utiliza lipiodolul extrafluid, deoarece acesta poate reflua prin lumenul
trompelor n cavitatea pelvian, antrennd fragmente mici tumorale, determinnd nsmnarea peritoneului i epiploonului sau, n
cel mai bun caz, numai nsmnarea ovarelor. Se va utiliza lipiodolul obinuit, care fiind mai dens nu va ptrunde n trompe cu
uurin. Histerografia ne poate indica nu numai ntinderea n suprafa a cancerului, ci i n profunzimea miometrului, dac
intereseaz numai fundul uterusului sau intereseaz ntreaga cavitate i coboar i n endocervix. Fiecare din aceaste situaii va avea
alt indicaie terapeutic.
Unii (Verhaeghe, 1973) asociaz histerografiei i pelvigrafia gazoas, examen complex care poate decela cu o oarecare
precizie profunzimea invaziei miometrului, ca i existena unor tumori ovariene asociate (metastaze n ovare?).
Biopsia prin chiuretaj reprezint investigaia creia trebuie s i se acorde o atenie deosebit. Se va chiureta n mod separat
mai nti endocervixul i apoi cavitatea uterin (cu instrumente separate), examinndu-se microscopic n mod separat fiecare
material. O atenie deosebit se va acorda chiuretrii coarnelor (colurilor) i fundului uterului.
Exist adenocarcinoame mici, limitate strict la mucoas (adenocarcinomul in situ) care se vindec dup un simplu
chiuretaj. La un control prin chiuretaj efectuat dup cteva luni, sau pe piesa de histerectomie nu se mai gsesc semne de cancer.
Asemenea cazuri snt rar ntlnite n practic.
Chiuretarea poate oferi semne asupra moliciunii sau duritii uterului i formei anatomo-patologice macroscopice care
confirm datele histerografiei (cancere exofizice, crateriforme sau infiltrative).
Limfografia poate da date asupra invaziei ganglionilor inghinali i foselor obturatoare i lomboaortici.
n cazurile avansate, este obligatorie urografia (ne arat starea ureterelor), cromocistoscopia (ne poate arta invazia vezicii),
rectoscopia i irigografia cu dublu contrast (bariu-aer).
Examenul histopatologic va meniona i gradul de difereniere a celulelor adenocarcinomului (G
1%
G
2
, G
3
), deoarece formele
anaplastice (Gg) (nedifereniate) au o evoluie rapid n comparaie cu cele difereniate (GJ, care pot evolua mult n timp*. Rareori,
putem avea surpriza depistrii unui sarcom de corp uterin. Reamintim c n afar de tueul vaginal, este obligatoriu i tueul rectal,
pentru aprecierea gradului de infiltrare a parametrelor i a supleei pereilor rectali.
Radiografia pulmonar este obligatorie, ca i investigarea ficatului (posibila existen a metastazelor). Inventarierea clinic i
paraclinic fcut metodic ne duce inevitabil la aprecierea stadiului clinic n care se afl boala i ncadrarea cazului n sistemul TNM
sau FIGO.
Trebuie menionat faptul c datorit simptomelor clinice (sngerri, scurgeri) i evoluiei lente a bolii, afeciunea depistat n
75% din cazuri, n faze operabile, ea fiind limitat la corp. Fr o pronunat interesare a miometrului i datorit tratamentelor
moderne, supravieuirea la 5 ani a cazurilor tratate este posibil n 80% (Clarysse, Kenis, Mathe1976).
Prognosticul devine grav cnd survine o diseminare extrauterin.
629
CLASIFICAREA TNM SI FIGO A ADENOCARCINOMULUI DE CORP UTERIN N REDACTAREA RECENT A
UICC
(dup UICCTNM. Clasification of malignant tumoursEdiia 3-a Geneva, 1978, p. 9193)
CORPUL UTERIN (ICD-O 182) Clasificat 1972, Confirmat 1978 (Recunoscut de CNC, DSK, FIGO, ICPR, JJC)**
Definiiile categoriilor T corespund stadiilor respective acceptate de FIGO, n caz c tumoarea primar este singura
manifestare a bolii. Ambele snt menionate pentru comparaie.
Reguli de clasificare. Este obligatorie verificarea histologic a bolii. Orice caz neconfirmat trebuie raportat separat.
Datorit importanei formei histologice trebuie nregistrat gradul de difereniere.
Diagnosticul trebuie s se bazeze pe examinarea materialului obinut prin chiuretajul fracionat.
Condiiile necesare minime pentru evaluarea categoriilor T, N i M snt urmtoarele:
Categoriile T: examinarea clinic, cistoscopie i radiografie, inclusiv urografie.
Categoriile N: examinarea clinic i radiografie, inclusiv urografie.
Categoriile M: examinarea clinic i radiografie.
Dac acestea nu pot fi ntrunite, vor fi utilizate simbolurile TX, NX i MX.
Localizri anatomice
Corpul uterin COD 182.0
Istmul uterin COD 182.1
Ganglionii limfatici regionali
Ganglionii limfatici regionali snt: ganglionii hipogastrici (obturatori), iliaci externi, iliaci comuni, presacrai i paraaortici.
Clasificarea clinic preterapeutic TNM
Categoriile Stadiile
UIC
C
FIGO
T
Is
O Carcinomul preinvaziv (carcinomul in situ)
T
0
Tumoarea primar neevideniabil
T
\
I Carcinom limitat la corp
Ti a Ia Cavitatea uterin de 8 cm sau mai puin n
diametrul su maxim
Ib Cavitatea uterin mai mare de 8 cm n diame
trul su maxim
OBS.: Stadiul I FIGO este n continuare
divizat
dup gradul histologic.
T
2
11 Carcinomul intereseaz colul, dar nu se
extinde
n afara uterului.
T
3
III Carcinomul se extinde n afara uterului, inclu-
znd diseminarea la vagin, dar rmnnd n ca
drul pelvisului adevrat.
T
*
lV
a
Carcinomul intereseaz mucoasa vezicii sau
rectului i/sau se extinde dincolo de pelvis.
OBS.: Prezena edemului bulos nu este sufici
ent pentru clasificarea tumorii ca T
4
.
M
,
IVb Diseminare n organe la distan.
T
X
Nu pot fi ntrunite minimum de condiii nece
sare pentru evaluarea tumorii primare.
N
-
Ganglionii limfatici regionali
T
I 1
N
u
se constat interesarea ganglionilor limfatici regionali.
N
I I
Interesarea ganglionilor limfatici regionali.
N
X
Nu pot fi ntrunite minimum de
condii
necesare pentru evaluarea ganglionilor
limiauci
regional ILS ; . .
630
i.
MMetastaze la distan
M
0
Nu se constat metastaze la distan. Mj Metastaze la distan.
MX Nu pot fi ntrunite minimum de condiii necesare pentru evaluarea prezenei metastazelor la distan.
Clasificarea histopatologic post chirurgicalpTNM pTTumoarea primar
Categoriile pT corespund categoriilor T.
G Grading histcpatolagic,
Cj Grad nalt de difereniere; G> Grad mediu de difereniere;
Gg 'Grad sczut de difereniere sau carcinom nedifereniat; GX Gradul nu poate fi evaluat.
pN Ganglioni limfatici regionali
Categoriile pN corespund categoriilor N.
Categoriile pM corespund categoriilor M.
Gruparea stadial
S
tadiul
O T|
S
S
tadiul
ia TIU N
0
M
0
S
taditl
Ih TIB N
0
M
0
S
tadiul
11 TO N
0
M
0
S
tadiul
UI n N
0
Mo
SS Ut i N
x
M
0
S
tadiul
IVa T
4
M
0
S
tadiul
IVb Orice T Orice N Mi
Rezumat
UICC CORPUL UTERIN FI
GO
T
is
Carcinomul in situ O
T
r
Limitat la uter I
Tiu Cavitatea 8 cm Iu
Tib Cavitatea > 8 cm In
T
a
Extensie la colul uterin II
T
3
Extensie n afara uterului, dar n pelvis III
I Extensie la vezic (rect), n afara pelvisului IV
P Organe la distan iv
b
Cu toate c indicaia terapeutic este diferit in funcie de stadiul clinic al bolii apreciat dup criteriile expuse, atragem atenia
c existena unor tare organice generale pe care le-am semnalat (vrst naintat, obezitate, diabet, hipertensiune arterial) poate
modifica radical indicaia terapeutic standard.
H. Robert (vezi P. Moyse 1973) are dreptate cnd reamintete pe Kot- tmeyer, care din punct de vedere clinic mprea
cancerul de col uterin n 3 categorii:
Categoria I: cuprinde cancerele operabile;
Categoria II-a: cuprinde cancerele de endometru care ar putea fi perfect operabile, dar la care nu se poate efectua operaia
deoarece pacientele snt prea btrne, cu afeciuni cardiace, obeze, diabetice, cu insuficien respiratorie etc.
Categoria IlI-a: cuprinde cancerele inoperabile.
Mai nainte de a prezenta indicaia terapeutic dup stadiile bolii, este necesar ca medicul s cunoasc modul de extindere al
adenocarcinomului de endometru.
T-Tumoarea primar
pM Metastaze la distan
631
La nceput procesul tumoral se ntinde n suprafa i apoi penetreaz n miometru, dar poate cuprinde lent ntreg endometrul
( epithelioma en surface a lui Masson). Numai n 15% (deci rar) procesul canceros se extinde spre istm i n 5% invadeaz i
endocolul (situaia din Frana, relatat de H. Robert, 1973).
n general, n aceste dou ultime eventualiti, i numai dac procesul infiltreaz miometrul, exist posibilitatea invaziei
ganglionilor pelvieni. n asemenea situaii, tratamentul se aseamn mult cu tratamentul cancerului de col uterin.
Penetrarea n miometru este mai accentuat n unele zone, n alte zone procesul malign limitndu-se numai la mucoasa
endometrial.
n aceast faz (de penetrare n miometru), uterul se mrete de volum evident i devine moale n zonele cu miometrul
infiltrat.
Interesarea miometrului poate lua aspectul macroscopic: ulcerativ, infil- trativ sau proliferativ exofitic (histerografia cu
lipiodol poate evidenia aceste forme).
Odat miometrul invadat, celulele canceroase se pot rspndi n ntreaga reea limfatic a miometrului, putnd difuza spre
ariile ganglionare ale corpului uterin.
Este dovedit c prognosticul depinde n mare msur de gradul de infiltrare a miometrului*. Ajungerea procesului tumoral
subseros i apoi invadarea seroasei peritoneale, agraveaz mult prognosticul, deoarece prin reeaua limfatic subseroas, ca i prin
descuamarea celulelor maligne n pelvis, ce grbete extinderea malignitii spre organele vecine i invadarea marelui epiploon, care
capteaz celulele maligne descuamate n cavitatea peritoneal.
Toate aceste elemente morfologice, care pot fi cel mai bine apreciate numai prin secionarea uterului extirpat, trebuie
consemnate n foaia de observaie (protocolul operator) de ctre chirurg. Pe baza lor se va decide tratamentul postoperator i se va
aprecia prognosticul.
Extinderea n ganglionii limfatici. Exist posibilitatea invadrii ganglionilor corpului uterin: iliaci externi (ganglionul
principal al lui Leveuf-Godard) i hipogastrici (prin limfaticele parametriale), ganglionii lomboaortici (prin limfaticele vaselor
lombo-ovariene) i ganglionii inghinali (prin limfaticele ligamentului rotund). Concepia veche conform creia n funcie de sediul
cancerului n interiorul uterului s-ar prinde grupele ganglionare respective (de ex. cancerele fundusului uterin ar invada ganglionii
lomboaortici, iar cancerele istmului, ganglionii fosei obturatorii), nu mai este integral valabil, deoarece, datorit conflurii tuturor
limfaticelor n reeaua limfatic a miometrului, aceste grupe ganglionare pot fi invadate, indiferent de sediul cancerului.
Spre deosebire de cancerul de col uterin, unde reeaua ganglionar a colului poate fi invadat n mod izolat, n cancerul de
corp invazia nu este exclusiv limfatic, ea putndu-se face n acelai timp i pe cale venoas (hilurile venoase ale corpului uterin) i
pe cale endosalpingian.
Se tie c trompa poate, prin micri antiperistaltice, s conduc secreia hemoragic endouterin n pelvis. La baz este
acelai mecanism, care conduce sngele menstrual la femeile tinere n cavitatea peritoneal (H. Robert, 1973). Invadarea ,ovarelor se
poate face i prin acest mecanism, pe lng metastazarea n ovar pe cale venoas sau limfatic. n 12% cancerul uterin prezint i
metastaze ovariene (H. Robert). Invazia pe cale venoas explic frecvena metastazelor pulmonare, hepatice, osoase, cerebrale etc.
O discuie special necesit metastazarea limfatic i vaginal.
Metastazarea n ganglionii limfatici satelii corpului uterin este ntlnit n medie n 16% (H. Robert, 1964; studiul unor
statistici ce nsumeaz 1000 cazuri analizate; Verhaeghe 1973, consider invazia ganglionar n 20 %). Nu exist statistici certe
care s arate frecvena invadrii ganglionilor lomboaortici. n schimb, exist suficiente statistici care demonstreaz invazia
ganglionilor pelvieni.
E. Held (1977) a cules din literatur statistici suficiente pentru a ilustra acest aspect. Redm cteva statistici din acest studiu:
Autorul Nr.
cazurilor
Stadiul clinic Gan
glionii
pelvieni
invadai
canceros
Lees D.H. (1969) 76 St. I FIGO (
56)
5,4%
St. II (
i
50,0
%
St. III (
8)
62,5
%
St. IV (
4)
25,5
%
Toate
stadiile
17,1
%
Lewis, Stallworthy
(1970)
129 Toate
stadiile
13,2
%
Rickford (1968) 50 St. I FIGO (
36)
5,5%
St. II (
9)
22^
%
St. III, IV (
5)
20,0
%
Toate
stadiile
10,0
%
Schwartz, Brunschwig 96 Toate 14,0
632
(1957) stadiile %
Wade i col. (1967) 21 St. I FIGO (
16)
19,0
%
St. II (
5)
10,5
%
Hawkworth W. (1964) 75 Lez.
exclusiv
corp (
64)
12,5
%
Lez. cu
invazie
col (
11)
54,5
%
Toate
stadiile
18,7
%
Rutledge (1974) 103 St. Iin 6,0%
Ce rezult din aceast statistic?
1. C aprecierea clinic a stadialitii este extrem de relativ, deoarece n stadiul I n unele statistici ganglionii snt rar
prini (Less 5,4%), iar n alte statistici snt prini frecvent (Wade 19% n stadiul I i 10% n stadiul II), chiar mai frecvent dect
n stadiul II.
2. Atunci cnd leziunea invadeaz colul, ganglionii snt prini mai frecvent (54,5%) dect dac leziunea rmne limitat la
corpul uterin (12,5%) (statistica Hawkworth, 1964).
3. Exist cancere de corp cu grade diferite de limfofilie (de exemplu n statistica Rutledge, pe 103 cazuri, toate stadiile, au
fost gsii ganglioni pozitivi doar n 6 %, iar alte statistici dau cifre duble sau triple).
4. Adenopatia canceroas, frecvent existent, nu poate fi neglijat, ea trebuind s fie extirpat chirurgical i iradiat cu
nalte energii.
5. Un mare numr de recidive se dat or esc adenopatiei canceroase insuficient soluionate terapeutic.
Metastazarea vaginal, frecvent ntlnit n cancerul de corp uterin (1215 % B Robert), apare mai ales n cancerele ce
intereseaz istmul i colul uterin.
Mecanismele de producere snt multiple:
a) prin legturi limfatice. Se tie s istmul, colul i treimea superioar a vaginului formeaz un complex limfatic unitar
(vezi fig. 580);
b) existena unei comunicri directe ntre reeaua venoas a corpului uterin i a vaginului;
c) nsmnarea direct, prin celulele canceroase migrate din uter n lumenul vaginal.
Metastazele vaginale ntlnindu-se cel mai frecvent n treimea superioar a vaginului, unii recomand iradierea sau extirparea
ei; metastaze vaginale apar frecvent i n treimea inferioar a vaginului, n jurul uretrei. Nu se cunoate mecanismul apariiei acestei
localizri periuretrale.
Pentru a se evita nsmnarea vaginului cu secreiile scurse din uter, unii autori au recomandat suturarea preoperatorie a
colului, alii (Spraat) au imaginat chiar un fel de dop pentru nchiderea ermetic a colului i splarea vaginului intraoperator cu o
soluie tumoricid (formaldehid 3%).
METODELE DE TRATAMENT AL CANCERULUI DE CORP UTERIN
Dispunem azi de numeroase metode n tratamentul cancerului de corp uterin: chirurgia (cea mai veche metod i cea mai
eficient), radioterapia, hormonoterapia i chimioterapia. Aceste metode nu pot fi aplicate la ntmplare i chirurgul trebuie s
cunoasc strategia utilizrii lor.
Vom expune mai nti metodele i n final vom preciza strategia utilizrii lor.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Chirurgia a fost i rmne actul terapeutic major pentru cancerele de corp uterin mobile, operabile. Radioterapia va fi aplicat
postoperator. Exist ns i cazuri clinice perfect operabile, dar din cauza terenului (btrnee, diabet, obezitate etc.) actul operator nu
poate fi efectuat. Aceste cazuri aparin tratamentului radioterapie i hormonal. Actul operator urmrete urmtoarele obiective:
a)Extirparea n totalitate a uterului, operaia minim care i-a dovedit eficiena fiind histerectomia total*. Lsarea pe loc a
colului (histerectomia subtotal pentru cancere ale fundului uterin) nseamn asumarea unui risc de 10% pentru apariia recidivelor
pe colul restant (Verhaeghe, 1973). De asemenea, lsarea pe loc a unor poriuni din col (cazul histerectomiei totale Carron sau
Aldridge) mrete riscul apariiei recidivelor pe trana vaginal; este de preferat histerectomia total invers (aa cum procedm noi)
sau histerectomia total procedeul Wiart.
b)Extirparea anexelor este obligatorie, deoarece n 15% (Verhaeghe) exist metastaze n ovare.
c)Extirparea treimii superioare a vaginului este obligatorie, dac nu putem asigura aplicaia de radium intravaginal (pre-
sau postoperator).
d)Limfadenectomia pelvisului.
Cu toate c statistic ganglionii pelvisului snt gsii n 1520% (n medie) invadai neoplazic, extirparea lor sistematic nu a
mbuntit apreciabil procentul supravieuirilor la 5 ani (n medie 50%). Explicaia const probabil n faptul c pe lng ganglionii
633
pelvisului mai pot fi invadai i ganglionii lomboaortici, care nu pot fi extirpai chirurgical. De asemenea, pot exista diseminri
microscopice migrate pe cale venoas, care vor determina postoperator metastaze extrapelviene.
Noi practicm limfadenectomia pelvisului asociat histerectomiei totale cu anexectomie n toate cazurile de cancere de corp
care intereseaz istmul i colul uterin. n cancerele operabile situate spre fundusul uterin, limfadenectomia pelvisului devi ne
facultativ. Dat fiind simplitatea limfadenectomiei, noi o practicm aproape n toate cazurile. Gsirea unei invazii ganglionare
oblig la iradierea pelvisului prin telecobaltoterapie.
Este de la sine neles c toate aceste operaii se fac pe cale transabdominal. Numai n cazul cnd exist un uter prolabat se va
opera pe cale vaginal, sau cnd exist o contraindicaie pentru laparotomie.
TRATAMENTUL RADIOTERAPIC
Faptul c radioterapia clasic (rontgenterapie] cu 200 Kv) nu determina sterilizarea adenocarcinomului de endometru a creat
mitul radiorezistenei acestor cancere. Ulterior s-a dovedit c radiumterapia intrauterin i radioterapia cu nalte energii
(cobaltoterapia sau iradierea cu acceleratorul linear) pot steriliza procesul canceros uterin n procente apreciabile.
Metoda radioterapic poate fi aplicat fie postoperator pentru prevenirea recidivelor posthisterectomie total, fie preoperator
pentru reconvertirea la operabilitate, a cazurilor avansate, care vor fi iradiate la nevoie i postoperator, fie utilizat ca unic
tratament pentru cazurile unde exist contraindicata exerezei chirurgicale. n tratamentul recidivelor devine metoda uzual uzitat.
Vom analiza n mod separat avantajele fiecrei metode radioterapice.
a) Radiumterapia. Metoda curieterapiei se poate aplica n mai multe moduri:
Metoda Stockholm sau metoda umplerii (packing) cavitii uterine cu mici celule de o construcie special ncrcate cu
radium (n ultimul timp s-a utilizat Co 60). Metoda este preconizat de Heymann de la Institutul Radium Hemmet din Stockholm
(fiind cunoscut i sub numele de metoda Stockholm), i e folosit n rile nordice.
Dup dilatarea colului (cel puin cu Hegar 12), se face un curetaj uterin, extirpndu-se partea moale a cancerului, partea dur,
intramiometric rmnnd s fie iradiat (lipiodolografia de control) cu celulele tip Heymann ncrcate cu radium. Uneori o singur
aplicaie de radium intrauterin este insuficient i se va recurge i la o nou aplicaie dup 3 sptmni de la extragerea primelor
surse radifere; de aceast dat uterul este mult retractat i cantitatea de radium introdus este mai redus.
Metoda are riscuri, deoarece dac craterul tumoral este prea adnc spat n miometru, sursele de radium, nghesuite
dezordonat n cavitatea uterin, se vor gsi n apropierea anselor intestinale, care prin suprairadiere se pot perfora producnd
peritonite mortale. De asemenea iradierea cancerului va fi neomogen.
Iradiind preoperator pelvisul prin cobaltoterapie masa neoplazic endouterin ulcerat diminu mult, uterul tumoral se
reduce mult de volum, cavitatea uterin se remodeleaz pierzndu-i anfractuozitile.
Metoda Curieterapiei endocavitare (uterine i vaginale). Este o variant a metodei Stockholm. Metoda const n
introducerea n lumenul uterin a unor surse puternice radifere iar cu ajutorul unui colpostat se monteaz surse de radium i n
fundurile de sac vaginale, n imediata apropiere a colului uterin.
Aceast metod este aplicat mai ales n Frana (Dulac Rochet, Papillon, Chassagne etc.). n Institutul Oncologic Cluj
aplicm aceeai metod. Ea are avantajul c poate steriliza ntr-un anumit procent din cazuri poriunile de tumoare penetrante n
miometru. De asemenea sursele de radium aplicate n fundurile de sac vaginale vor steriliza 1/3 superioar a vaginului i
parametrele.
Dac neoplasmul este situat spre fundul uterin (apreciere prin histerografie) se mrete ncrctura de radium a vrfului
sondei introduse n cavitatea uterin.
La nivelul endometrului procesul neoplazic primete uriaa doz de 10 00015 000 rad.; organele vecine (vezica, rectul)
primesc aproximativ 3000 rad. Cu toate aceste doze uriae, curieterapia endouterin este insuficient pentru sterilizarea cu
certitudine a tumorii endouterine, mai ales n cazurile n care corpul uterin este deformat de ctre tumoare (Chassagne, 1977).
Atragem atenia c dozele de iradiere snt apreciate pe curbe de izodoze calculate de fizicieni i tratamentul nu se poate face
corect dect n institutele oncologice i numai de medici specialiti n curieterapia* uterului.
b) Radioterapia transcutanat efectuat cu energii nalte prin megavoltaj utilizeaz bomba de cobalt, acceleratorul linear i
betatronul. Ne vom referi numai la telecobaltoterapie, metod existent n reea.
Telecobaltoterapia este foarte eficace.
Datorit puterii mari de penetrabilitate a radiaiilor de supravoltaj (raze gama, electroni accelerai etc.) iradierea cu nalte
energii are ca scop: a reduce masa neoplazic vegetant, a elimina riscul hemoragiilor i infeciilor i a restabili mor fologia
cavitii uterine, aducnd-o la formele normale (Rousseau, 1973). La Institutul Oncologic Cluj folosim bomba de cobalt cu o
ncrctur de 6000 milicurie i din anul 1982 va intra n funcie i noul accelerator liniar.
Cobaltoterapia distruge masa neoplazic vegetant endouterin, dar ea nu poate steriliza n totalitate infiltraia canceroas a
miometrului. n general se administreaz pe ntreg pelvisul cca 30004000 rad.; iar la nivelul pereilor pelvieni 50005500 rad.;
tehnica de administrare este de nalt tehnicitate i se va aplica numai n centre specializate.
Resturile canceroase miometriale, care snt mai radiorezistente pot fi bine distruse de sursele de radium introduse ulterior n
cavitatea uterin; radiumul determin o iradiere intens, ntr-un timp scurt i ntr-un volum restrns (Rousseau). Cobaltoterapia
poate distruge i diseminarea canceroas din aria ganglionilor pelvieni. Se poate foarte bine aprecia eficacitatea cobaltoterapiei i
radiumterapiei pe acele cazuri de cancer de corp uterin, la care operaia era contraindicat fie din cauza vrstei, fie a bolilor asociate
(diabet, obezitate, hipertensiune).
Citm statistica lui Rousseau (1973) pe 279 cazuri cancere de corp uterin tratate la Fondation Curie din Paris exclusiv prin
cobaltoterapie i radiumterapie*:
pentru stadiul I i II: 34% supravieuire la 5 ani;
pentru stadiul III: 25%
recidive postchirurgicale: 23% supravieuire la 5 ani; i 16% la 10 ani.
634
Aceast statistic respinge concepia unora c neoplasmele de corp snt radiorezistente i totodat arat clar necesitatea
asocierii exerezei chirurgicale (Rousseau).
Actul chirurgical radical (histerectomie total cu anexectomie) efectuat dup tratamentul radiologie asociat (cobaltoterapie +
radium) amelioreaz substanial rezultatele.
Supravieuirea la 5 ani a fost: n stadiile I i II 61% (n loc de 34%). n stadiile III au trit 3 din 3 bolnave operate fa de
numai 7 din 27 cazuri exclusiv iradiate.
Concluzia este clar: rezultatele cele mai bune tn cancerul de corp uterin snt date de tratamentul asociat radio-chirurgical.
Trebuie specificat c snt muli chirurgi (i noi ne numrm printre acetia) care practic n cazurile operabile nti actul
chirurgical (histerectomie total cu anexectomie cu sau fr limfadenectomia pelvisului) i imediat dup vindecare aplic tratamentul
radiumterapic (aplicaie endovaginal) continuat sau nu de telecobaltoterapie.
Telecobaltoterapia postoperatorie este aplicat de unii sistematic, sau este rezervat (Rousseau, 1973) numai acelor cazuri n
care chirurgul constat pe piesa operatorie:
fie o infiltrare neoplazic a mai mult de jumtate din grosimea miometrului ;
fie o invadare a colului uterin, vaginului, parametrelor, anexelor sau ganglionilor;
fie c s-a practicat o histerectomie total simpl.
HORMONOTERAPIA
Hormonoterapia a fost relativ recent introdus n tratamentul cancerului de endometru i rezultatele au fost surprinztor de
promitoare.
S-a recurs la utilizarea progesteronului (i a numeroaselor sale derivate sintetizate chimic) pentru efectul su local i general.
a) Efectul local i direct: progestativele au un efect de maturare asupra endometrului normal (Clarysse i colab.,
1976). Important este efectul pe care l au progestativele asupra celulelor adenocarcinomului de endometru. Se observ c
progestativele induc diferenierea, maturarea, secreia, metaplazia epitelial, atrofia i uneori chiar dispariia tumorii maligne (Bonte
i colab., 1978).
b) Efectul general: ele inhib activitatea hipotalamohipofizar de a produce LH-ul.
Dintre progestativele utilizate n tratamentul adenocarcinomului de endometru semnalizm pe cele mai frecvent utilizate:
(1) medroxiprogesteron acetat (6-metil. 17-alfa-hidroxiprogesteron acetat) (preparatul Provera produs al casei
Upjohn).
(2) 17-alfa-hidroxi-progesteron-caproat (preparatul Delalutin).
Pentru ca s existe un efect distructiv asupra adenocarcinomului de endometru concentraia sanguin de medroxiprogesteron
trebuie s ating plafonul de 90 nanograme/ml, situaie care se realizeaz prin administrarea oral a 1 g de medroxiprogesteron, pe
sptmn (Bonte i colab., 1978). Nu toate cazurile rspund pozitiv i n egal msur. Se apreciaz c procesul tumoral est e
influenat n sens pozitiv (ameliorare) n 1950% din cazuri (Clarysse, 1976), iar la 1/3 din paciente s-a nregistrat o regresiune
apreciabil (Kelley, Kennedy, Sykes, Kistnercitai de Clarysse, 1976). Bonte i colab. (1978) dau rezultate mult mai bune.
Ameliorarea subiectiv este i mai frecvent nregistrat.
Rspund mai bine la progestative adenocarcinoamele de endometru ce au o evoluie lent, care au recidivat trziu dup
operaie. S-a observat c tumorile nedifereniate histologic (G.3) nu snt influenate de tratamentul hormonal, cele mai bine
influenate fiind adenocarcinoamele bine difereniate (G. 1). Atunci cnd prescriem acest tratament costisitor se va ine seama de
acest fapt. De asemenea se pare c radioterapia reduce sensibilitatea tumorii la progestative (fapt neverificat prin trialuri). La cei care
nu rspund la tratamentul hormonal supravieuirea este n general de cca jumtate de an (7 luni), iar la cei care rspund efectiv supra-
vieuirea este n medie de 34 ori mai lung (1 1/22 ani; dup Kistner1965 ar fi de 21,6 luni). Aproximativ la 31,4% (Clarysse
i colab., 1976) supravieuirea a fost de 45 ani, ceea ce echivaleaz cu o vindecare a bolii. Rspund bine metastazele pulmonare,
iar local tumoarea involueaz i-i amelioreaz evident simptomatologia. Efectul medroxiprogesteronei nu apare imediat, ci dup
13 luni de la nceputul tratamentului. Deci perseverarea n administrarea medroxiprogeste- ronului trebuie s in cel puin 3 luni,
cu dozele mari prescrise, interval n care se realizeaz impregnarea masiv a organismului i a tumorii. n caz c se observ
ameliorri, se va continua tratamentul cu aceeai doz (1 g Provera per os pe sptmn)* timp nelimitat (Bonte, 1978).
Ali autori (Kistner, citat de Clarysse, 1976) recomand doze i mai mari (34 g/sptmn de medroxiprogesteron-acetat in
injecii retard intramusculare). Atunci cnd apare remisiunea, doza se reduce la 1 g/sptmnal.
Asupra rezultatelor prerile snt contradictorii. Unii public rezultate spectaculare (Bonte), alii susin c nu au avut
rezultate (Verhaege 1973), iar cei mai muli comunic rezultate interesante n aproximativ 30 % a cazurilor.
Noi nu avem nc experien mare cu acest tratament, medicaia fiind foarte scump.
Redm dup Bonte i colab. (1978) succesele nregistrate.
1. Aceti autori susin c aplicarea intrauterin a unui tutore de Silastic impregnat cu doze mari de medroxiprogesteron-acetat
ar putea steriliza leziunea canceroas, putnd deci substitui radiumul, att de periculos uneori n urmri (cistit i rectit a rdic,
apariia fistulelor, peritonite etc.)
Tabe
lul 1
Rezultate n adenocarcinoame de
endometru
stadiul I, fr invazia
miometrului
Persistena malignitii pe piesa
operatorie
Aplicaie de
medroxiprogesteron
intrauterin
Radi
um packing
Absena malignitii Efecte secundare
Persistena unor celule aparent viabile
59% 8% 33% 62%
14% 24%
635
2. Administrarea de medroxiprogesteron-acetat ar mbunti considerabil supravieuirea la 5 ani dup tratamentele clasice
(chirurgie-radioterapie).
Tabe
lul 2
Supravieuirea la 5 ani Sn adenocarcinomul de endometru stadiul I
Tratament Nr.
paciente
Fr
mcdroxi-
Cu
medroxi-
prog
esteron
prog
esteron
Radioterapie 50 17% 57%
Radioterapie + histerectomie 103 65% 87%
Histerectomie + radium postoperator 7 25% 100
%
n ultimii ani au aprut numeroase studii asupra efectului salutar al hormo- noterapiei. Chiar dac rezultatele excepionale
publicate se datoresc entuziasmului care nsoete nceputurile oricrei metode terapeutice nou-descrise, tratamentul hormonal cu
progestative trebuie ncercat n orice cancer de corp uterin, mai ales n fazele naintate, sau recidivate ale bolii, unde chirurgia i
radioterapia nu au prea mult de spus.
ncheiem acest capitol att de optimist cu observaia publicat de Endo- metrial Adjuvant Study Group c nu a observat o
mbuntire semnificativ n supravieuire sau rata de control local la bolnavele ce au primit o terapie progestativ n plus fa de
chirurgie i iradiere (Brady, 1975 citat de Clarysse, 1976).
n ciuda acestor fapte contradictorii, medicaia progestativ trebuie verificat n continuare, mai nti pentru a ne forma o
experien personal i apoi pentru c n cazurile avansate sau recidivate nu mai avem alte posibiliti de ameliorare dup epuizarea
posibilitilor oferite de metodele clasice: chirurgia i radioterapia.
CHIMIOTERAPIA
ncercrile lui Hali (1970), Bloomfield (1971) .a. nu au putut demonstra pn n prezent eficiena citostaticelor n aceast
localizare a cancerului.
n literatura consultat nu am gsit dect un singur autor (Bruckner, 1977) care tratnd 7 cazuri la care terapia clasic
(chirurgie-radioterapie) a euat; 5 cazuri aveau metastaze pulmonare. Toate aceste cazuri au rspuns n mod obiectiv la tratamentul
combinat (chimioterapie -f* hormonoterapie)*. Autorul susine c din literatura consultat rezult c terapia hormonal singur nu
ofer mai mult de 30% anse de remisiune durabil, iar chimioterapia combinat cu hormonoterapie ofer rezultate n cca 5060%.
n stadiul actual al cunotinelor nu ne putem pronuna asupra efectelor chimioterapiei.
STRATEGIA TRATAMENTULUI COMPLEX N CANCERUL DE CORP UTERIN**
Din cele discutate n capitolele anterioare, rezult c:
tratamentul complex poate oferi anse mai mari de vindecare dect fiecare metod terapeutic luat n parte;
tratamentul chirurgical rmne coloana de rezisten a tratamentului cancerului de corp uterin. Stadiul I i uneori II
se va opera la prezentare, cnd nu este contraindicat actul chirurgical.
Operaia minim admis este histerectomia total cu extirparea anexelor i 1/3 superioar a vaginului; noi am utilizat cu
succes histerectomia total invers cu condiia ca dup deschiderea vaginului s prindem cu pensa Museux dintr-o dat ambele buze
ale colului, nchiznd astfel orificiul colului i mpiedicind scurgerile endouterine ncrcate cu celule canceroase ce se pot nsmna
n pelvis. Colul va fi apoi badijonat cu tampon mbibat cu alcool iodat pentru a ndeprta i distruge celulele canceroase detaate
deja. Aceeai curire am fcut-o i n interiorul vaginului.
Alcoolul iodat distruge celulele canceroase descuamate.
Dac pensa Museux nu prinde ambele buze ale colului, atunci acestea vor fi suturate cu a.
Acordm mare atenie acestor detalii tehnice.
Ganglionii fosei obturatorii i iliaci primitivi i extirpm n orice situaie. Parametrele nu le extirpm dect atunci cnd le
gsim infiltrate la palparea intraoperatorie i practicm limfadenohistero-colpectomia lrgit.
Postoperator aplicm endovaginal ntotdeauna radium pe tran, deoarece toate statisticile arat c reduce de peste 10 ori
incidena recidivelor (de la 2025% la 12%) pe trana vaginal i n zona pelvian vecin vaginului (parametre).
Dac ganglionii pelvieni au fost gsii microscopic invadai se va face postoperator i radioterapie extern cu energii nalte
(bomba de cobalt) administrndu-se dozele de 40005000 rad pe fiecare loj parametrial. Ganglionii paraaortici din vecintatea
rinichilor vor fi palpai obligator intraoperator. Dac snt gsii hipertrofiai neoplazic i cum nu pot fi iradiai bine (vecintatea
rinichilor) se va indica tratamentul hormonal.
In stadiul II i III cu uter mobil, n cazurile inoperabile ncepem cu tratamentul radiologie: radiumaplicaie utero-vaginal
(eventual cobaltoterapie), apoi operm i indicm cobaltoterapie postoperatorie.
Cazurile inoperabile (prin extensie neoplazic sau contraindicaia actului chirurgical) le ncredinm radioterapeutului.
Numai dac tumoarea devine operabil vom tenta exerez chirurgical, urmat postoperator obligator de un tratament de completare
radiologic.
636
Aceeai atitudine avem i fa de recidive*. In cazuri rare se poate tenta pelvectomia parial sau total pentru lichidarea
recidivei pelviene.
Tratamentul hormonal (Provera) l recomandm de regul n stadiile inoperabile, medroxiprogesterona nsoind radioterapia.
Hormonoterapia este indicat i n stadiile operabile, unde s-a gsit o diseminare canceroas extrauterin, chiar dac s-a
practicat i radioterapie postoperatorie.
Hormonoterapia este ferm indicat n tratamentul recidivelor i metastazelor, fiind deseori ultima resurs i speran
terapeutic.
REZULTATELE TRATAMENTULUI COMPLEX
n ncheiere redm statistici care atest valoarea tratamentului chirurgical i subliniaz importana tratamentului complex
radio-chirurgical endocrin.
Rezultatele globale ale vindecrilor la 5 ani publicate n 1970 de Centrul Metodologic al UICC pentru problema cancerului
de corp uterin (mai multe statistici ce nsumeaz 10 000 bolnave), snt urmtoarele:
bolnave care nu prezint riscuri operatorii avnd cancere limitate la corp: 77%;
bolnave ce prezint riscuri operatorii avnd cancere limitate la corp: 47%;
cancere extinse: 26%.
Verhaeghe (1973) public urmtoarele rezultate prin aplicarea tratamentului radio-chirurgical (270 cazuri):
cazuri perfect operabile: vindecri ntre 6280 %;
cazuri cu starea general alterat cu risc chirurgical 2636%.
O statistic mai recent este aceea a lui Malkasian i Mc. Donald (1977) care public rezultatele obinute pe 523 paciente
(324 St. IA; 85 St. IB; 84 St. II; 90 St. III i IV) tratate la Clinica Mayo ntre 19521962, ce au fost urmrite timp de 10 ani;
tratamentul de baz a fost histerectomia total cu anexectomie bilateral cu iradiere postoperatorie.
La 5 ani erau n via 74% iar la 10 ani 64%.
Pentru stadiile I A i B (G
2
histologic), supravieuirea la 5 ani a fost de 90% iar pentru stadiul IV A cu structur histologic
(Gl, n clasificarea histologic a lui Broders) supravieuirea a fost de 13%. De remarcat c autorii au avut n general majoritatea
cazurilor (433 cazuri din 523) n stadii perfect operabile (stadiul I i II), de aici i rezultatele foarte bune.
INDICA IA TERAPEUTIC I TEHNICILE CHIRURGICALE UTILIZATE N TRATAMENTUL
CORIOEPITELIOMULUI UTERIN
Corioepiteliomul este uneori greu de difereniat de mola hidatiform i de mola invaziv (corioadenomul distructiv).
Coriocarcinomul este precedat n 50% de o mol hidatiform dar 85% din luzele ce au avut mol se vindec dac uterul a
fost bine curat i numai 15% se pot transforma n coriocarcinom.
Unele corioepitelioame se vindec spontan, datorit unor fenomene imuno- logice de rejet, vilozitatea corial din care deriv
tumoarea avnd n structura sa antigeni paterni (se comport ca un homotransplant).
n Europa boala este mai rar, dar n Asia i Mexic este de 10 ori mai frecvent.
n trecut corioepiteliomul se trata chirurgical (histerectomie total lrgit) i radioterapie pe ntregul pelvis sau pe metastaze,
tumoarea fiind foarte radiosensibil.
n ultimii 24 ani s-a demonstrat superioritatea chimioterapiei, nct tratamentul chirurgical i radioterapie au rmas de
excepie.
Primii care au artat c aceast boal malign poate fi vindecat cu Metho- trexat au fost Li M.C. i Hertz R. (1956) care din
ntmplare (n lipsa altor citostatice) au administrat acest citostatic. Aceti autori au obinut la 2 paciente din 3 tratate, vindecarea
complet (cazurile fiind urmrite 15 ani).
Ulterior s-a dovedit c i alte citostatice au eficien crescut, unele cocteiluri de citostatice fiind foarte eficiente.
Reproducem un tabel dup Lazarov, Ric i Gavrilescu (1978) care atest cele de mai sus.
Eficiena mono- i polichimioterapiei n boala trofoblastic.
Lazarov i colab. (1978) public rezultatele lui Hertz care a obinut 74% remisiuni complete cnd Methotrexatul i
Actinomicina D au fost folosite n mod succesiv, n timp ce Brewer a obinut 88 % vindecri cnd ambele citostatice au fost folosite
simultan.
n Institutul Oncologic Cluj-Napoca se folosete una din urmtoarele scheme de tratament (Lazarov i colab. 1978):
Schema I Methotrexat 25 mg. per os zilnic, asociat cu 6-Mercaptopurin 300 mg zilnic per os pentru un total de 35 zile cu
cicluri care se repet dup dispariia perioadelor de toxicitate, ce in 23 sptmni. Holland (1970) a artat c Methotrexatul
administrat intermitent (0,6 mg/kg corp) de dou ori pe sptmn, este tot att de eficient ca i curele de 5 zile administrate
secvenial.
Citostatic Nr.
de cazuri
Rs
puns
Referin
Methotrexat 63 48 Hertz i col., 1961
Methotrexat 144 65 UICC, Trophoblast Neoplasia
6-Mercaptopurin Study Group, 1970 (Holland)
93 56 Sung i col., 1963
Ageni alchilani 19 48 Ishizuka, 1950
Actinomicin D 8 88 Sher i col., 1974
Actinomicin D 32 90 Goldstein i col., 1972
637
Methotrexat, 6-Mercaptopurin 100 78 Bagshawe, 1969
Methotrexat, Actinomicin D,
succesiv 75 74 Hertz, 1967
Methotrexat, Actinomicin D,
secvenial 29 72 Hammond i Parker, 1969
Methotrexat, Actinomicin D, 85 88 Brewer i col., 1970
simultan
Schema II Methotrexat 1525 mg per os sau intramuscular pe zi timp de 5 zile.
Schema III Actinomicin D: 0,5 mg intravenos zilnic, timp de 45 zile. Dup fiecare cur pot aprea fenomene toxice
traduse prin: gingivit, diarei, greuri, vrsturi. Tratamentul complicaiilor: pensulri pe ulceraiile bucale cu glicerin boraxat 2%,
perfuzii cu soluie glucozat, Torecan, transfuzii de snge sau derivate, leucotrofin, Leuko 4, regim etc.
Se vor urmri atent leucocitele, trombocitele i hematiile (determinri sp- tmnale).
Dup orice mol hidatiform se va efectua un chiuretaj, produsul recoltat fiind studiat histopatologic (verificarea
malignitii).
Deoarece chiuretajul faciliteaz diseminarea unei eventuale mole degenerate malign, Lewis (1972) propune ca naintea
chiuretajului i dup efectuarea lui s se administreze pacientelor Methotrexat.
Hertz (1967) urmrete dup chiuretaj titrul gonadostimulinelor. Dac exist o suspiciune de persisten a esutului
malignizat, gonadostimulinele cresc n loc s scad apreciabil i numai atunci se instituie tratamentul cu citostatice.
Histerectomia i-a restns mult indicaiile i se va practica la acele femei care nu mai doresc copii sau la care titrul
gonadostimulinelor ncepe s creasc dup terminarea chimioterapiei. Operaia se va face sub protecie citostatic, pentru evitarea
diseminrii.
Goldstein (1972) arat c prin operaia (histerectomie) singur se pot obine vindecri pn la 40% n coriocarcinomul uterin
nemetastazat, n comparaie cu chimioterapia singur sau extirparea chirurgical asociat cu chimioterapie, unde vindecarea este de
100% (n coriocarcinomul nemetastazat).
Dac coriocarcinomul este metastazat, procentele vindecrii scad evident.
Gonadotrofinele vor fi urmrite frecvent (preferabil sptmnal) (fig. 742).
638
Dup Lewis (1972), ansele de vindecare definitiv snt foarte mari (98%) dac tratamentul cu citostatice obine, n primele
trei luni, o stagnare a titrului gonadotrofinelor.
Interesant este faptul c unele paciente tratate chimioterapie au rmas din nou gravide, sarcina fiind dus la termen, iar copiii
nscui nu au avut tare organice. Nu este permis o sarcin dect dup cel puin un an de la vindecare.
INDICA IA TERAPEUTIC I TEHNICILE CHIRURGICALE UTILIZATE N TRATAMENTUL TUMORILOR
VAGINULUI
Embriologic cele 2/3 superioare ale vaginului deriv din sinusul uro-genital iar 1/3 inferioar din creasta genital. Aa se
explic de ce limfaticele vaginului au ci comune cu ale colului uterin n cele 2/3 superioare i cu ale vulvei n 1/3 inferioar (fig.
580). Pentru acest motiv cancerele vaginului au o diseminare att de dispersat, nct o limfadenectomie eficient se poate face numai
n cancerele incipiente, cnd snt invadate numai primele staii ganglionare.
Tumorile vaginului snt n general rar ntlnite n practica clinic.
Tumorile benigne snt chisturile, papiloamele, polipii, leiomioamele i endo- metrioamele vaginale.
1. Chisturile snt de obicei de origine embrionar, derivnd din canalele Grtner, rmie ale canalelor Wolff, care snt situate
n ligamentele largi; aceste canale coboar pe marginea lateral a uterului i vaginului, ndreptndu-se n 1/3 inferioar a vaginului
spre peretele anterior. Chisturile pot fi de dimensiuni diferite, uneori atingnd dimensiuni mari. Unii autori recomand sclerozarea
lor prin introducerea de substane sclerozante, prin puncie, iar alii recomand extirparea chirurgical, care poate fi uoar n
chisurile mici i dificil n chisturile mari i sus situate. Excepional se pot maligniza, moment n care vor fi tratate ca i un cancer
vaginal.
2. Papiloamele i polipii se electrocoaguleaz sau se extirp limitat.
3. Endometrioza vaginal se trateaz hormonal (vezi endometrioza n celelalte capitole ale tratatului). Este extirpat
chirurgical n caz de insuccese ale tratamentului hormonal.
Tumorile maligne snt: epiteliomul, sarcomul, melanomul malign i metastaza vaginal a unui cancer supraiacent (col uterin,
corp, corioepiteliom).
Cel mai frecvent ntilnit n practic este epiteliomul: 1 caz la 160 000 femei n Norvegia dup O. Messelt din Oslo (citat de
Gars R.) iar Taussig indic un
procentaj de 2,7% din toate cancerele genitale. Apare mult mai frecvent la btrne, dar n ultimii ani se observ o cretere a
frecvenei i la tinere*.
n 70% din cazuri cancerul vaginal apare n 1/3 superioar a vaginului; fiind depistat trziu, neoplazia se va extinde spre
organele vecine (spre rect n cancerele peretelui posterior vaginal sau spre uretr i vezic n cancerele situate pe peretele anterior).
Fiind cancere ulcerate i infectate determin o infiltraie inflamatorie a parametrelor care preced infiltraia neoplazic. Deci
nainte de a aprecia exact extinderea cancerului vom efectua un tratament energic antiinflamator.
CLASIFICAREA STADIAL
Clasificarea stadial este absolut necesar de cunoscut, deoarece indicaia terapeutic este diferit de la stadiu la stadiu.
n practic este utilizat clasificarea Federaiei Internaionale de Ginecologie i Obstetric (FIGO) fixat la Viena n 1961:
Stadiul 0: cancerul in situ, cancerul intraepitelial;
Stadiul I: cancerul limitat la pereii vaginului;
Stadiul II: cancerul ce a invadat esuturile perivaginale;
Stadiul III: cancerul ce a invadat parametrele (pelvisul).
Stadiul IV: cancerul ce a invadat vezica sau rectul.
n 1978 IJICC mpreun cu FIGO, au fixat urmtoarea clasificare a cancerului vaginal pe care o redm in extenso
(TNM-Geneva, 1978):
VAGINUL (ICD. O 184) Clasificat 1968. Confirmat 1978 (Recunoscut de ONC, DSK, FIGO, ICPR, JJC)
Reguli de clasificare. Clasificarea se aplic doar carcinomului primar. Tumorile prezente n vagin cu o proliferare
secundar, de la o alt localizare, genital sau extragenital, trebuie raportate n grupuri separate.
O proliferare interesnd colul i ajungnd n aria orificiului cervical extern trebuie atribuit carcinomului de col uterin. O
proliferare care intereseaz vulva trebuie considerat ca i carcinom vulvar.
O proliferare interesnd uretra trebuie clasificat n funcie de histologie.
Este obligatorie verificarea histologic a bolii. Orice caz neconfirmat trebuie raportat separat.
Condiiile necesare minime pentru evaluarea categoriilor T N i M slnt urmtoarele:
Categoriile T: Examinare clinic, endoscopie i radiografie.
Categoriile N: Examinare clinic i radiografie.
Categoriile M: Examinare clinic i radiografie.
Dac aceste condiii nu pot fi ntrunite, se vor folosi simbolurile TX, NX sau MX.
639
Ganglionii limfatici regionali (fig. 743). Dou treimi superioare ale vaginului: pot fi invadai ganglionii pelvieni, distal de
bifurcaia aortei; treimea inferioar a vaginului: ganglionii inghinali.
Clasificarea preterapeutic TNM
TTumoarea primar
Catego
riile
Stadiile
UICC FIGO
Ti
s
0 Carcinom preinvaziv (carcinom in situ)
T
0
Tumoarea primar neevideniabil
Ti I Tumoarea limitat la peretele vaginal
To II Tumoaiea interesnd esutul perivaginal, dar fr extensie la
peretele pelvian
m III Tumoarea cu extensie la peretele pelvian
T
4
IV
a
Tumoarea interesnd mucoasa vezicii i/sau rectului i/sau cu
extensie n afara pelvisului adevrat
OBS.: Prezena edemului bulos nu este o dovad suficient
pentru clasificarea tumorii ca T
4
.
M
t
iv
b
Diseminare n organe la distan
TX Nu pot fi ntrunite minimum de condiii necesare evalurii
tumorii primare
N Ganglioni limfatici regionali
N
0
Nu se constat interesarea ganglionilor limfatici regionali;
Dou treimi superioare: N
x
Interesarea ganglionilor limfatici regionali; Treimea inferioar:
Nj Interesarea ganglionilor limfatici regionali unilateral ganglioni mobili; Na Interesarea bilateral a ganglionilor
limfatici regionali ganglioni mobili; N
s
Interesarea ganglionilor limfatici bilateral adenopatie fixat.
NX Nu pot fi ntrunite minimum de condiii necesare pentru evaluarea ganglionilor limfatici regionali.
M
0
Nu se constat metastaze la distan; Mi Metastaze la distan;
MX Nu pot fi ntrunite minimum de condiii necesare pentru evaluarea metastazelor la distan.
Clasificarea hisopatologic postchirurgical-pTNM
pT Tumoarea primar;
640
Categoriile pT corespund categoriilor T. pN Ganglionii limfatici regionali.
Categoriile pN corespund categoriilor N. pM Metastaze la distan.
Gruparea stadial
Stadiul I TX N
0
M
0
Stadiul 11 To N
0
M
0
Stadiul III T
3
N
0
M
0
%T
2
, T
S
N
2
M
0
Stadiul lV
a
T
4
Orice N M
0
Stadiul IVb Orice T Orice N s
Rezumat
UICC VAGINUL FIGO
s Peretele vaginal I
Ta esutul perivaginal II
T
a
Extensie la peretele pelvian III
T* Extensie la vezic/rect/n afara pelvisului adevrat IV
LOCUL TRATAMENTULUI CHIRURGICAL N CANCERELE VAGINULUI
Acesta este n funcie de stadiul evolutiv al bolii i de localizarea topografic. i-au dovedit eficiena radioterapia i chirurgia.
Dac n trecut tratamentul de elecie era cel chirurgical, n ultimii ani tratamentul radiologie i-a demonstrat superioritatea.
De exemplu: Marcus R. i colab. (1978) pe 31 cazuri obin vindecri la 5 ani: n stadiul I (FIGO) 80%, n stadiul II 50%; chiar
i n stadiile naintate III i IV obin rezultate excepional de bune (50%).
Conteaz mult i tipul histologic: n cancerele pavimentoase nedifereniate (toate stadiile) obin 56% supravieuiri la 5 ani, n
cancerele difereniate supravieuirea crete la 78%.
Tratamentul radiologie aplicat de aceti autori a fost: curieterapie endocavitar (endovaginal) sau interstiial 40007
000 rads i telecobaltoterapie 30004000 rads. In cmpul de cobaltoterapie anterior (lat de 18 cm) erau prini n zona de iradiere i
ganglionii inghinali.
Complicaiile postradioterapie au fost rare: o singur stenoz uretral i
2 cazuri de recto-sigmoidit rdic. Aceste complicaii au fost rezolvate chirurgical.
Tratamentul chirurgical cu intenie de radicalitate a fost aplicat doar la
3 bolnave din 31 tratate.
In concluzie, autorii snt partizanii radioterapiei, chirurgia fiind utilizat de excepie, i mai ales n cazurile unde
radioterapia nu a vindecat leziunea.
Histero-colpectomia total cu limfadenectomia pelvisului executat n dou echipe (abdominal i perineal) este operaia de
ales n aceste cazuri. n cancerele vaginale situate spre introitul vulvo-vaginal se va asocia i vulvectomia total cu limfadenectomie
inghinal bilateral. Se poate ajunge pn la pelvectomia total n stadiul III i IVa (forme operabile).
Rontgenterapia (raze X) nu este de recomandat, fiind o metod nvechit care nu poate realiza o concentrare suficient de rad
n tumoare. n concluzie, medicul va alege metoda de tratament aplicnd izolat radioterapia sau asociind chirurgia cu radioterapia.
Hormonoterapia i chimioterapia nu i-au dovedit eficiena n cancerele vaginale.
REZULTATE
n cancerele in situ vindecarea cu radiumaplicaie este de 100%. Nu exist statistici pe stadii, iar supravieuirile la 5 ani pe
toate stadiile snt de 1525% (Barnes P., 1972).
Pe 17 bolnave cu localizare n 1/3 superioar a vaginului, Smith C.R. (citat de Gares R.) raporteaz 53 % supravie uiri la
dimensiuni ntre 15 cm (prin tratament exclusiv chirurgical).
Comtial de la Institutul Curie (Paris) relateaz 45,5% vindecri 1a 5 ani prin tratament exclusiv radioterapie. Smyngedauw
(autori, citai de Gars R.), prezint rezultate bune la 37 ani n 50%, utiliznd exclusiv tratamentele radioterapice.
Gares R., fcnd o medie a mai multor statistici (tratamente chirurgicale, radioterapice sau mixte) constat 11,2%
supravieuiri la 5 ani. Barnes Priscilla (1972) fcnd o medie a mai multor statistici americane (cu diferite tratamente) ajunge la cifra
medie de 1525% supravieuiri la 5 ani.
Din experiena personal am ajuns la concluzia c mai mult de 30% din bolnave nu se pot salva (toate stadiile). Dac acum 25
de ani operam aproape toate cazurile, n prezent tratamentul chirurgical l aplicm rar, ncredinnd cazurile radioterapeutului.
La una din bolnavele noastre, student n vrst de 23 ani, neoplazia pornise de la resturile embrionare paravaginale (canalele
Gardner); am practicat o histero- colpectomie total n dou echipe ce au operat sincron (abdominal i perineal). Limfadenectomia
pelvisului s-a executat cu minuiozitate pn la bifurcarea aortei. S-a efectuat, n acelai timp operator, o vaginoplastie cu material
din recto-colon dup procedeul Schubert. Evoluia operatorie bun. Vindecare. Cobaltoterapie postoperatorie. Laparotomie de
641
control dup un an, cnd prin limfografie s-au depistat adenopatii paraaortice S-a tentat extirparea lor prin o nou laparotomie cu
iradiere consecutiv, dar bolnava a sucombat la 2 ani dup prima intervenie.
In tot acest interval starea general a fost excelent. Prezentm cazul pentru a sublinia gravitatea acestor cancere i mai ales a
adenopatiei canceroase.
TRATAMENTUL ALTOR TUMORI VAGINALE
Melanoamele maligne vaginale, adenocarcinoamele mezonefrotice ale vaginului (derivate din vestigiile canalelor Wolff) i
sarcoamele se trateaz dup aceleai principii chirurgicale ca i epitelioamele vaginului (histerocolpectomia total cu
limfadenectomie); cu toate c aceste neoplazii snt mai radiorezistente dect epitelioamele vaginale, se va asocia tratamentul
radiologie, n lipsa altor metode terapeutice mai eficiente.
n melanomul malign se poate asocia i tratamentul chimioterapie (cu DTIC).
Corioepiteliomul vaginal beneficiaz exclusiv de chimioterapie i radioterapie (vezi capitolul Corioepiteliomul uterin).
INDICA IA TERAPEUTIC I TEHNICILE CHIRURGICALE FOLOSITE N TRATAMENTUL CANCERULUI
VULVAR
Cancerul vulvar nu este ntlnit prea frecvent (45% din tumorile maligne ale tractului genital). Sediul leziunii este n
ordinea frecvenei, labia mare, clitorisul, vestibulul, jumtatea posterioar (comisur).
Are o serie de particulariti biologice pe care ginecologul trebuie s le aib n vedere cnd fixeaz tratamentul:
1.Cancerul vulvar apare de obicei la femei n vrst, care au deja stri distrofice vulvare.
O statistic a Institutului Gustave-Roussy (Lacour J. i Hourtoulle F.) arat c vrsta medie pe 163 cazuri a fost de 62 ani,
30% din bolnave depind 70 ani.
Strile distrofice vulvare ce preced sau coexist cu leziunea canceroas snt: pruritul, atrofia i uscciunea vulvar,
leucoplazia i kraurozisul vulvar. Deseori se constat o lips de igien local. Starea general a acestor paciente este afectat uneori
de: obezitate, diabet, ateroscleroz cu hipertensiune arterial i tulburri n irigaia miocardului, scleroz renal i alte boli cronice.
Toi aceti factori (locali i generali) vor fi luai n consideraie cnd fixm indicaia terapeutic i tratamentul de ales:
chirurgical radical, radioterapie, hormonal, chimioterapie, i modul lor de asociere.
2.Cancerul vulvar este limfofil i invadeaz ganglionii limfatici regionali. Cele mai frecvente cancere vulvare snt
epitelioamele spino-celulare (n ordinea frecvenei: epitelioamele spino-celulare, bazocelulare i adenocarcinoame); sarcoamele
snt foarte rare, melanomul malign este ntlnit n 23% din cancerele vulvare.
De aici i rata crescut a diseminrii limfatice, de obicei n ganglionii limfatici inghinali homolaterali. Deoarece dup
exerezele chirurgicale limitate apar deseori noduli canceroi de permeaie n tegumentele regiunii suprapubiene se consider c
diseminarea (permeaia) limfatic intereseaz i capilarele limfatice din zona muntelui lui Venus (pediculul limfatic superior Basset)
fapt ce oblig la extirparea (sau iradierea) esutului grsos suprapubian. Uneori se prind i ganglionii inghinali controlaterali leziunii
primare, de aici obligativitatea controlrii i a
acestor ganglioni; limfofilia fiind accentuat, bariera limfatic a ganglionilor inghinali este rapid depit, neoplazia puind
invada ganglionii limfatici iliaci externi i obturatorii mergnd progresiv spre ganglionii paraaortici. Din cauza panicu- lului adipos
inghinal i a topografiei lor subfasciale (fascia cribriformis a coapsei), ganglionii inghinali cancerizai snt greu de descoperit prin
palpare n fazele incipiente, iar cei pelvieni imposibil de decelat cnd snt de mici dimensiuni. Limfografia poate fi deseori de mare
ajutor n aprecierea invaziei canceroase ganglionare.
3. Cancerul vulvar este deseori pluricentric.
J. Lacour i F. Hourtoulle au constatat plurifocalitatea cancerelor vulvare n 20% pe un lot de 248 cazuri; multe din aceste
focare snt inaparente clinic i apreciate doar prin examinarea microscopic a seciunilor seriate a pieselor recoltate prin
vulvectomiile largi. La aceleai concluzii (plurifocalitate) au dus i studiile lui Green, Ulfelder i Meigs (citai de Lacour).
Pentru toate aceste motive muli specialiti (n special cei de la Institutul Gustave-Roussy din Paris) consider c terapeutica
ideal de recomandat n cancerele vulvare ar fi vulvectomia total cu evidare ganglionar inghinal homolateral sau bilateral n
monobloc.
Experiena noastr ne face s fim mai rezervai asupra acestei indicaii terapeutice categorice, chiar pentru cancerele
considerate radical operabile. Deoarece vulvectomia total cu limfadenectomie inghinal bilateral este o operaie grav nu att prin
amploarea actului operator, ct mai ales prin sechele, vom reflecta bine asupra respectrii acestei indicaii de radicalism chirurgical
excesiv, recurgnd la avantajele tuturor metodelor terapeutice propuse: chirurgie, radioterapie, chimioterapie i hormonoterapie.
Deoarece indicaia terapeutic ine n primul rnd de stadiul clinic al bolii, vom prezenta cea mai recent clasificare stadi al TNM
preconizat de UICC (1978).
CLASIFICAREA STADIAL TNM A CANCERULUI VULVAR (ICD-O 184.4)
Clasificarea 1978 (Recunoscut de CNC, DSK, FIGO, ICPR, JJC)
Reguli de clasificare. Clasificarea este aplicabil doar la carcinom. Este obligatorie verificarea histologic a bolii pentru a
permite gruparea cazurilor n funcie de tipul histologic. Orice caz neconfirmat trebuie raportat separat.
Condiiile necesare minime pentru evaluarea categoriilor T, N i M snt urmtoarele:
Categoriile T: Examinare clinic, endoscopie i radiografie.
Categoriile N: Examinare clinic i radiografie.
Categoriile M: Examinare clinic i radiografie. (Cind aceste condiii nu slnt ntrunite se folosesc simbolurile T, N*. Mj).
Ganglionii limfatici regionali snt ganglionii inghinali iliaci externi i hipogastrici.
642
Clasificarea clinic preterapeutic TNM
TTumoarea primar
Categ
oriile
Stadiil
e
UICC FIGO
Tis 0 Carcinomul preinvaziv (carcinomul in situ)
T
0
^ Tumoarea primar neevideniat
T
X
I Tumoarea limitat la vulv, cu diametrul maximum pn
la 2 cm.
TO II Tumoarea limitat la vulv, mai mare de 2 cm n diametrul
su maxim
T
3
III Tumoarea de orice dimensiune, cu extindere la uretra inferi
oar i/sau vagin sau perineu sau orificiul anal
T
4
IV Tumoarea de orice dimensiune cu extensie la uretra superioar
(parial
)
i/sau mucoasa vezicii sau rectului sau fixat la peretele
pelvian.
MX IV Diseminare n organe la distan
(parial
)
TX Nu s-au ntrunit minimum de condiii necesare pentru eva
luarea tumorii primare
N Ganglionii limfatici regionali
N
0
Ganglionii limfatici regionali neinteresai;
Nj Interesarea unilateral a ganglionilor limfatici regionali, care snt mobili;
N
a
Interesarea bilateral a ganglionilor limfatici regionali, care snt mobili;
N
3
Interesarea ganglionilor limfatici regionali care snt fixai;
NX Nu snt ntrunite un minimum de condiii necesare evalurii ganglionilor limfatici regionali.
M
0
Nu se constat metastaze la distan;
M
x
Metastaze la distan prezente;
MX Nu snt ntrunite un minimum de condiii necesare evalurii prezenei metastazelor la distan.
Clasificarea histopatologic postchirurgicalpTNM
pT Tumoarea primar
Categoriile pT corespund categoriilor T.
pN Ganglionii limfatici regionali
Categoriile pN corespund categoriilor N.
pMMetastaze la distan
Gruparea stadial
Stadiul I Ti N
0
Mo
Stadiul 11 To N
0
M
0
Stadiul III T; N
0
M
0
T
lt
T, N
lf
N
a
Mo
Stadiul IVa fi H N;, H Mo
Orice T | M
0
Stadiul IVb Orice T Orice N El
Rezumai
UIC
C
VULVA FIG
O
Tx < 2 cm I
643
T > 2 cm II
T, Uretra inferioar/vagin/perineu/anus III
T. Uretra superioar/vezic/rect/pelvis IV
(par
ial)
N Unilateral/mobil
N, Bilateral/mobil
N Fixat
INDICA IA TERAPEUTIC
n afar de stadiul clinic al bolii, n fixarea indicaiei terapeutice trebuie s ne conducem i de ali factori asociai bolii, factori
de ordin general i local. Prezentm factorii care orienteaz indicaia terapeutic.
1.Tratamentul chirurgical va fi preferat tratamentului radiologie ori de cte ori situaia bolnavei permite.
Trebuie avut n vedere c tratamentul chirurgical radical (vulvectomie total lrgit cu chiuraj limfatic inghinal bilateral)
creeaz numeroase servitui: mutileaz genital bolnava, avnd implicaii serioase psihologice, dac bolnava este n plin activitate
genital. Uneori apar edeme cronice dureroase ale membranelor inferioare.
2.Femeile n vrst accept mai uor operaia radical, dar coexistena unor boli ca diabetul, ischemia cardiac, obezitatea
excesiv, scleroza renal etc. oblig chirurgul la reflectarea asupra riscului operaiilor hiperlrgite sau pune n discuie optarea
pentru tratamente radiologice: radiumpunctura leziunii canceroase (sau folosirea acelor de Cesiu, tantal radioactiv) n leziuni de mici
dimensiuni sau radioterapie dup care se va recurge la o vulvectomie parial de asanare, practicndu-se electroexcizia larg a
leziunii canceroase restante.
3.Dac bolnava prezint un cancer aprut pe o distrofie vulvar (prurit, leucoplazie, kraurozis) unde exist posibilitatea
maxim de cancere multifocale, vulvectomia total este singurul tratament indicat.
4.n exerez vulvar bisturiul electric este de preferat bisturiului alb chirurgical.
5.n cancerele incipiente monolezionale, fr leziuni distrofice asociate, noi am practicat cu succes i hemivulvectomia
parial (cu bisturiul electric).
6.Dac nu exist adenit palpabil clinic sau suspect limfografic nu se vor extirpa ganglionii inghinali. Bolnava va fi
dispensarizat i prin controale periodice se va vedea dac nu apar postoperator adenopatii, situaie care impune limfadenectomia.
7.Adenopatia inghinal poate fi bine rezolvat prin limfadenectomie larg (exerez chirurgical).
8.Radioterapia de megavoltaj (bomba de cobalt, accelerator linear) poate steriliza bine adenopatiile canceroase inghinale i
pelviene (homo- i controlaterale). Atunci cnd nu putem efectua limfadenectomia asociat vulvectomiei din cauza unor boli
asociate, vom recurge la radioterapia de megavoltaj, evitnd pe ct posibil radioterapia cu aparatele obinuite de 250 kV, mult mai
puin eficient.
9.Dac ganglionii invadai neoplazic i extirpai erau de volum mare sau prezentau spargerea capsulei ganglionare prin
extinderea procesului canceros ( periadenit neoplazic) radioterapia postoperatorie este obligatorie pentru a preveni recidivele
inghino-iliace.
10. Att aplicarea curieterapiei (implantarea n leziune a acelor de radium, iridiu, tantal, cesiu etc.) ct i radioterapia
extern cu megavoltaj trebuie fcut de specialiti bine antrenai n aceste practici, deoarece aplicat incompetent i excesiv, poate
determina radionecroze i radiodistrofii tegumentare dureroase, greu de operat sau pansat i dificile n ce privete ntreinerea igienei
locale. Vulva este extrem de sensibil la radiaii i radioepitelita apare foarte uor.
Trebuie atras atenia bolnavelor care efectueaz tratamente radioterapice c n timpul tratamentului sau imediat dup
terminarea lui vor exista temporar fenomene trectoare de radioepitelit, chiar atunci cnd iradierea a fost corect efectuat.
11. La nceput am practicat, cnd era cazul, vulvectomia total lrgit n monobloc cu limfadenectomie inghinal
bilateral (aa cum recomand muli autori). Deoarece ntr-un caz operat astfel, postoperator a aprut o gangren gazoas ce s-a
extins necroznd tegumentele abdominale i ale coapsei, complicaie explicat prin existena unui microbism agresiv al leziunii
vulvare, am renunat la exerez monobloc. Efectum vulvectomia total larg ca prim timp i dup 23 sptmni cnd septicitatea
agresiv a disprut, practicm limfadenectomia mono- sau bilateral, dup cum este cazul.
12. Insistm asupra dispensarizrii obligatorii a pacientelor operate (mai ales cele operate mai economic, sau fr
limfadenectomie) pentru a surprinde i trata recidivele n faza incipient. n caz de recidiv, operaia ultraradical se impune; atunci
cnd exist contraindicaie operatorie se va apela la radioterapia de megavoltaj.
Controalele postoperatorii se vor face tot la 6 luni i bolnavele vor fi educate s se controleze la ginecologul teritorial care
trebuie s fie instruit n probleme oncologice.
La bolnavele care nu neleg seriozitatea i importana dispensarizrii, se va practica de la nceput operaia radical
renunndu-se la posibile operaii mai economice.
13. Tratamentul hormonal (estrogeni de sintez) aplicat att local (creme, unguente) ct i general (tablete) devine
obligator la femeile n vrst, care au i leziuni dist
r
ofice asociate. Aportul tratamentului hormonal este foarte important pentru
refacerea troficitii esuturilor vulvare.
14. Dintre citostatice, Bleomicina s-a dovedit a fi eficient, mai ales n epitelioamele spino-celulare. Tratamentul
citostatic, avnd servitui, trebuie condus de un oncolog familiarizat cu problemele chimioterapiei.
n concluzie, indicaia terapeutic este diferit de la caz la caz, condu- cnû-se dup dou principii majore:
n cazurile incipiente tratamentul chirurgical radical este de preferat;
cazurile n stadii avansate (stadiul III, IV) beneficiaz de tratamentul radiologie asociat cu exerez chirurgical limitat
(electroexcizie).
644
Criteriile cele mai importante de opiune pentru unul din tratamente sau asocierea lor, snt reprezentate de stadiul clinic al
bolii, vrsta bolnavei i bolile generale coexistente.
PREGTIRILE PREOPERATORII
Cancerele vulvare snt infectate, existnd i o bogat flor anaerob. Pentru a evita gravele complicaii septice postoperatorii
(ce pot merge pn la gangrena extensiv a tegumentelor) se va reduce microbismul local prin: a) igiena ngrijit a regiunii (bi calde
cu ceai de mueel, irigaii vaginale); b) ncercarea de aseptizare a leziunii prin pudrarea cu sulfamid pulbere, antibiotice sau
creme cu antibiotice (atenie la tolerabilitatea local); c) stimularea troficitii esuturilor vulvare prin administrare (local creme i
general tablete) de estrogeni de sintez (sintofolin) preoperator (710 zile) i postoperator pe o perioad lung de timp (mai ales la
femeile aflate n post-menopauz); d) stimularea sistemului reticulo-histiocitar prin administrarea de Polidin i cantiti mici de
vaccin polimicrobian Delbet. Tot acest tratament preoperator va ncepe cu aproximativ 10 zile preoperator.
Cu 6 zile preoperator se va ncepe i prepararea tubului digestiv (aseptizare) descris la implantarea ureterelor n colon
(tehnica Coffey).
TEHNICI OPERATORII UTILIZATE N TRATAMENTUL CANCERULUI VULVAR
Vom prezenta urmtoarele tehnici (preconizate de J. Lacour i F. Hour- toulle):
I. Vulvectomia total simpl i variantele ei n funcie de sediul tumorii:
1.Tumoarea este situat pe o labie.
2.Tumoarea depete labia i se extinde pe tegumentele coapsei.
3.Tumoarea este n vecintatea meatului urinar.
4.Tumoarea intereseaz comisura posterioar vulvar i infiltreaz i sfincterul anal.
II. Limfadenectomia inghino-crural.
III. Vulvectomia total cu limfadenectomie bilateral.
I. VULVECTOMIA TOTAL SIMPL I VARIANTELE EI 1.JVULVECTOMIA TOTAL SIMPL PENTRU CANCERELE
SITUATE PE O LABIE
Poziia bolnavei i a chirurgului: Pacienta n poziie ginecologic ,* chirurgul aezat pe scaun i dou ajutoare n picioare (n
dreapta i stnga) (fig. 744).
1. Incizia va fi nceput cu bisturiul alb i va ocoli vulva, depind cu 2 cm leziunea canceroas (apreciat prin palpare
digital) n afara i nuntrul ei (zona de securitate peritu moral).
Incizia extern (fig. 745) va ocoli vulva, trecnd n afara marilor labii, nu prea departe nafara liniei cutaneo-mucoase,
ocolete baza clitorisului i depete cu civa milimetri comisura posterioar.
n afar de tegumentele i mucoasa vaginal din jurul leziunii, care trebuie extirpate cu o zon de securitate suficient de larg,
nu se vor exciza excesiv de larg tegumentele perivulvare, pentru a nu se crea dificulti n refacerea postoperatorie prin suturi ale
regiunii vulvare. Dac la sfritul operaiei tegumentele snt n exces se va exciza atunci excesul tegumentar.
Incizia intern va trece pe mucoasa vaginal imediat nuntrul introitului vaginal, excizndu-se ceva mai larg din vagin numai
n dreptul leziunii canceroase.
2. Decolarea lambourilor i celulectomia larg subcutanat se efectueaz cu bisturiul electric (avantaje mari n hemostaz),
renunndu-se la bisturiul alb (bisturiul obinuit).
Grsimea suprasimfizar va fi extirpat larg, deoarece este parcurs de limfatice ce pot fi ncrcate cu celule canceroase (fig.
746).
645
Simfiza pubian apare n plag i sub marginea sa inferioar se vor evidenia elementele ce vor forma clitorisul (pediculul
clitorisului i corpii cavernoi (fig. 747). Aceste 3 formaii vor fi secionate i legate n mod separat cu fire trecute cu acul (pericol de
hemoragie). Secionarea lor se va face ct mai sus, aproape de marginea pubelui. Grsimea va fi extirpat n profunzime pn la
aponevroza muchilor perineali (planeul urogenital) i va rmne^ ataat de vulva ce va fi extirpat. Lateral grsimea cutanat va fi
disecat pn la rdcina coapsei (plic dintre coaps i perineu) iar posterior disecia va merge pn la sfincterul anal, care va fi
bine evideniat spre a fi menajat. Pentru a se uura extirparea grsimii subcutanate din aceast regiune a perineului posterior, se va
decola peretele posterior vaginal de rect (disecia prin septul recto-vaginal) pe civa centimetri (fig. 748).
646
3. Vulvectomia propriu-zis este realizat de fapt prin terminarea timpului precedent. Pentru uurarea acestui timp J.
Lacour i F. Hourtoulle recomand ntreruperea inelului vulvar prin secionarea lui dinuntru nafar (fig. 749, linia punctat). Odat
vulvectomia terminat se acord o atenie deosebita (exagerat chiar) hemostazei (fig. 750).
4. Refacerea unei noi vulve prin sutura tegumentelor la marginile vaginului. Sutura se ncepe de sus n jos (fig. 751)
dup ce s-a terminat reajustarea prin excizie a marginilor cutanate.
O atenie special se va acorda suturilor dintre tegumente i mucoasa pstrat n jurul meatului urinar, pentru a se pstra
permeabilitatea uretrei.
n continuare tegumentele se vor sutura la marginile vaginului, respectndu- se simetria.
5. Drenajul plgii va fi bine asigurat. Lacour dreneaz utiliznd metoda H. Redon (aspiraia cu ajutorul vidului reglat); n lipsa
unei aparaturi adecvate drenajului Redon, noi drenm clasic cu tub de dren (sau lam cauciuc) n zona decliv a plgii (fig. 751).
Neasigurnd un drenaj eficient, supuraia instalat n aceast zon vulnerabil infeciilor va duce .la dehiscena suturilor (cicatrici
vicioase) sau extinderea supuraiilor spre fosele ischio-rectale i tegumentele abdominale.
6. Drenajul vezicii urinare este obligatoriu; sonda vezical tip Foley (cu balona) este cea mai indicat. Se va acorda o atenie
deosebit meninerii permeabilitii sondei i a asepsiei drenajului vezical.
647
2. VULVECTOMIA TOTAL PENTRU CANCERELE CE DEPESC LABIA I SE EXTIND SPRE TEGUMENTELE
COAPSEI
n aceste cazuri n care leziunea neoplazic depete lateral vulva, operaia propriu-zis de exerez vulvar va fi completat
cu o operaie plastic de refacere a tegumentelor coapsei.
La exerez vulvar efectuat dup tehnica prezentat, se va include i exerez tegumentelor cancerizate (fig. 752 a). Zona ale
securitate tegumentar din jurul tumorii va fi de minimum2 cm. Odat cu tegumentele cancerizate va fi extirpat i fascia coapsei pe
care sttea leziunea.
Zona tegumentar excizat va fi acoperit cu un lambou cutanat pediculat, croit i rsfrnt din tegumentele coapsei (fig. 752 b
i c).
Deoarece n asemenea cazuri extinse limfadeneciomia inghinal este recomandat, pediculul lamboului va fi croit la distan
de regiunea inghinal ce va fi operat (vezi fig. 752 a).
3. VULVECTOMIA PENTRU CANCERELE VULVARE CE INTERESEAZ I MEATUL URETRAL
Aceast situaie rar ntlnit ridic grele probleme de indicaie terapeutic i tratament.
O vulvectomie larg care ar sacrifica meatul urinar i o mare parte din uretr creeaz o infirmitate fie prin posibil stenoz a
tranei de seciune a uretrei, fie prin rezecarea unei prea mari pri din uretr. n asemenea cazuri continena este pstrat prin
respectarea sfincterului vezico-uretral, dar urinarea se va face nevoit prea sus n vagin. Acest fapt inerent rezeciei pariale a uretrei
impune msuri speciale de igien (splturi) dup fiecare miciune.
n 4 cazuri de cancere vulvare cu interesarea meatului uretral pe care le-am avut de rezolvat, am procedat, n 2 cazuri la care
invazia neoplazic a uretrei era incipient, la vulvectomia total, extirpnd totodat meatul urinar i 1 cm din uretr, n bloc cu un
coleret vaginal (perete anterior); am terminat operaia suturnd tegumentele la marginile vaginului.
Uretra nu am suturat-o pe tranele de seciune vagino-cutanate suturate, fiindc s-ar fi stenozat, chiar dac menineam pe loc
o sond uretral.
Pentru a evita stenozarea uretrei, am mobilizat-o pe 1 cm i am implantat-o n vagin, perfornd peretele anterior al vaginului
la 1 cm deasupra tranei de seciune a vaginului (fig. 753) marginile uretrei au fost suturate cu fir atraumatic la peretele vaginal.
Tegumentele au fost suturate la marginile vaginului. Cu toate c plaga de vulvectomie a supurat i s-a desfcut, uretra implantat cu
1 cm mai sus n vagin, nu a fost interesat de procesul supurativ i nu s-a stenozat. Miciunile s-au fcut n bune condiiuni,
pacientele trebuind s-i menin prin splturi igiena local. La celelalte 2 paciente, pentru a evita vulvectomia, i rezecia uretrei
terminale, am recurs la tratamentul radioterapie al neoplaziei: iradiere la bomba de cobalt i plesicurieterapie cu ace de yt riu
radioactiv aplicate direct pe leziunea neoplazic.
Procesul canceros fiind de mici dimensiuni s-a vindecat numai prin tratamentul radioterapie evitndu-se operaia mutilant a
vulvectomiei i rezeciei de uretr.
648
Personal nu am experiena plastiilor de uretr (procedeul Martius) dar nu pot vedea reuita ei n cazul unei vulvectomii totale
pentru cancer cu sacrificarea uretrei.
4. VULVECTOMIA TOTAL PENTRU CANCERELE COMISURII POSTERIOARE CE INFILTREAZ SFINCTERUL
ANAL
Este o veritabil exenteraie pe cale perineal, deoarece pe lng extirparea vulvei dup tehnica expus deja, va trebui s
extirpm aparatul sfincterian rectal, rectul inferior i grsimea foselor ischio-rectale.
--
a
Fig. 752. - Te/mica \'uil'ec/omie; lotale in
cOlJcerele extinse la pielea coapsei.
leziunea este pc labia
mare se extinde spre pielea coapsei
extirpa rea a cancerului (a) se impune
o plastic lamboul cut anat pedi-
culat va fi recoltat in rei ca prin
nare (b) reface regiunea anato-
mi c (e).

---===---
649
Este o operaie de mari proporii care cere o pregtire special a colonului i o echip operatorie din care chirurgul
familiarizat n chirurgia rectului nu trebuie s lipseasc.
Intervenia are doi timpi operatori bine distinci.
Timpul I. Crearea unui anus iliac stng definitiv (timp aseptic).
Timpul II. Vulvectomia total extirpndu-se totodat i rectul inferior, n bloc cu sfincterul anal (timp septic).
Aceti timpi pot fi i inversai, adic anusul iliac stng poate deveni timpul doi al operaiei, aa cum procedeaz J. Lacour.
Fiind dou operaii diferite dintre care una este septic, asepsia va fi riguros respectat prin schimbarea ntregului echipament
(mnui, halate) i a instrumentarului, la fiecare operaie n parte.
Timpul I. Crearea unui anus iliac stng definitiv.
Bolnava ntins pe masa de operaie; se face incizia clasic n fosa iliac stng (similar cu cea pentru apendicectomie) i se
ptrunde n cavitatea peritoneal. Se prinde cu o pens fr dini ansa mobil a colonului sigmoid, care se exteriorizeaz. Anusul
definitiv se poate face pe baghet ( anus cu pinten) sau n eav de puc, fiecare extremitate a colonului secionat cosndu-se n
mod izolat la perete, sau captul de jos al colonului va fi nchis prin sutur i abandonat n abdomen (fig. 754). Pentru detalii a se
vedea capitolul referitor la anusul contra naturii (pag. 1026 i fig. 788)
Timpul II. Vulvectomia total i extirparea n totalitate a rectului inferior, cu sfincterul invadat de cancer.
Bolnava n poziie ginecologic.
650
Atragem atenia asupra unor timpi operatori mai deosebii: anusul va fi nchis n burs cu un fir de a groas, iar incizia
extern a tegumentelor pentru vulvectomie va ocoli la distan anusul (ca n cancerul anal) (fig. 755). Firul bursei de nchidere va fi
pstrat lung i pensat. Prin traciuni laterale el ne va ajuta n efectuarea amputaiei rectale.
Dup secionarea grsimii foselor ischio-rectale, de o parte i de alta a rectului (la orele 3 i 9) se vor individualiza vasele
hemoroidale inferioare, care vor fi secionate i legate cu atenie (fig. 756).
Se ptrunde apoi retro-rectal n spaiul recto-sacrat prin secionarea rafeului median dintre muchii ridictori anali i coccis
(fig. 757). Muchii ridictori anali vor fi bilateral secionai ct mai lateral ntre pense, de jos n sus (fig. 758).
Decolarea muchilor cu indexul uureaz manevrele. Dup decolarea i izolarea posterioar i lateral a rectului se va trece la
efectuarea inciziei interne (notat cu b n fig. 755) a vulvectomiei. Cnd ne apropiem de comisura posterioar, incizia nu va mai trece
Fig. 756. - Tehnica IOIQle CII
extirpaua re(' tului inferior (urmare). Sectiu-
nc:a vaselor hemoroidale inferioare.
I
j
651
n apropierea introitului i va urca ascendent pe feele laterale ale vaginului, ocolind infiltraia peretelui posterior vaginal la 23 cm
deasupra leziunii tumorale vulvare, palpat ntre dou degete (vezi fig. 754).
Se va seciona n totalitate cilindrul rectal la nivelul inciziei peretelui posterior vaginal, adic deasupra nivelului tumorii (vezi
fig. 759).
Piesa operatorie (vulva, rectul inferior cu aparatul sfincterian n ntregime i peretele posterior vaginal infiltrat canceros) este
total izolat dup seciunea rectului, vulvectomia lrgit este terminat.
Se va reface regiunea prin sutura plgii de sus n jos: tegumentele se vor sutura la pereii vaginului (ca n tehnica descris a
vulvectomiei), posterior, tegumentele suturndu-se la marginea rectului. Marginea inferioar a peretelui posterior vaginal va fi
suturat la trana anterioar a rectului.
Drenajul plgii va fi corect instalat, iar vezica va fi drenat cu sond Foley.
II. LIMFADENECTOMIA INGHINAL N CANCERELE VULVARE
Tehnica limfadenectomiei inghinale a fost bine codificat de Ducuing i de Tailhefer i ea vizeaz s extirpe att ganglionii
supraaponevrotici (situai deasupra fasciei cribriformis a coapsei) reprezentai prin ganglionii situai n jurul crosei venei safene
interne, ct i ganglionii subaponevrotici (ganglionii inghinali profunzi) localizai n triunghiul Scarpa format superior de arcada
femural, extern de muchiul croitor i intern de muchiul adductor mijlociu i pectineu. Ganglionii profunzi se gsesc n jurul
arterei i venei femurale i extirparea lor impune cunoaterea perfect a anatomiei vaselor regiunii. Exerez va include obligatoriu i
ganglionul Cloquet, ganglion situat pe marginea intern a venei femurale, imediat sub arcada femural i aezat clare pe mar ginea
ligamentului Gimbernat, intrnd cu polul su superior n pelvis. Ganglionul Cloquet va fi recoltat izolat i dat la examenul
histopatologic n mod separat. Invazia neoplazic a acestui ganglion arat c procesul canceros s-a extins probabil i la ganglionii
iliaci externi i ai fosei obturatorii, fapt ce oblig pe unii autori s-i extirpe n mod separat printr-o incizie inghino-abdominal i pe
cale extraperitoneal (vezi tehnica operatorie, pag. 965).
Tauss'g pe 30 cazuri de cancere vulvare cu adenopatii inghinale palpabile, unde s-a fcut i limfadenectomie iliac, a gsit n
3 cazuri ganglioni iliaci externi prini, iar n 2 cazuri ganglioni obturatori invadai neoplazic (5 cazuri din 30). J. Lacour a renunat la
evidarea ganglionar pelvian asociat celei inghinale, deoarece consider n asemenea cazuri mai eficient tratamentul radioterapie
(cobaltoterapie).
Trebuie subliniat faptul c existena ganglionilor inghinali invadai neoplazic impune dup limfadenectomie i o iradiere a
regiunii anatomice.
Limfadenectomia, crend anumite servitui asupra crora am insistat, chirurgul va aprecia necesitatea ei n funcie de vrst,
starea general a bolnavei, stadiul bolii. Personal practicm limfadenectomia ntr-un timp operator separat de vulvectomie (pericolul
septicitii).
TEHNICA LIMFADENECTOMIEI INGHINALE (dup Ducuing)
1. Poziia bolnavei: orizontal n clinostatism.
2. Incizia: vertical pe axul triunghiului Scarpa, depind arcada nspre tegumentele abdomenului (fig. 760 A); Tailhefer
utiliza o incizie n Z (fig. 760 B) pentru a nu crea o cicatrice perpendicular pe regiunea inghinal, jenant prin retracie.
Lambourile cutanate se vor diseca larg ntr-o parte i alta a inciziei, avndu-se grij ca lamboul cutanat s-i pstreze un
panicul adipos destul de gros (1,5 cm) pentru a se asigura vascularizaia tegumentelor. Hemostaz extrem de atent (se diminu
astfel limforagia postoperatorie, surs de infecie cronic a regiunii inghinale, urmat de edemul coapsei). Se descoper astfel ntreg
grupul ganglionilor inghinali superficiali, safena intern i fascia cribriformis a coapsei
3. Incizia fasciei cribriformis (fig. 761): fascia cribriformis va fi incizat pe toat suprafaa triunghiului Scarpa de la muchiul
croitor (extern), care apare vizibil n plag, pn la muchiul adductorul mijlociu (situat intern) care trebuie bine evideniat n plag.
652
Pentru a evidenia bine acest muchi se vor sacrifica vasele ruinoase externe superioare i inferioare, precum i arterele ce merg la
muchiul adductorul mijlociu.
Liberarea muchilor croitor i adductorul mijlociu ne conduce la vrfu triunghiului Scarpa, unde vom lega i seciona vena
safen intern. Mai rmne de incizat fascia cribriformis n partea superioar a triunghiului Scarpa, n apropierea arcadei inghinale,
sacrificnd vasele subcutanate abdominale.
Mobilizarea fasciei cribriformis excizate se face cu grij din afar spre crosa venei safene interne (fig. 762).
4. Izolarea vaselor femurale i extirparea ganglionilor profunzi: la vrful triunghiului Scarpa se repereaz artera femural,
care la acest nivel acoper vena femural. Se disec de jos n sus cu mare atenie toi ganglionii i grsimea ce acoper vasele
femurale. Mergnd cu disecia ascendent, se ajunge la crosa venei safene; aceasta se leag i secioneaz la vrsarea ei n vena
femural; ligaturile vor fi plasate sub fascia cribriformis, ridicat ascendent (fig. 763) de chirurg n bloc cu ganglionii inghinali
superficiali i profunzi. La baza triunghiului Scarpa, n vecintatea arcadei inghinale vom ntlni vena femural situat intern i
artera femural situat extern. Nervul crural apare i el n plag (sub fascie) situat imediat extern fa de arter.
5. Extirparea ganglionului Cloquet: extirparea acestui ganglion reprezint finalul limfadenectomiei inghinale. 1 trebuie
extirpat n totalitate, pentru considerentele expuse. Pentru aceasta este necesar s protejm bine vena femural la intrarea ei n inelul
crural (cu un deprttor Farabeuf este tras n afar), i evideniem ligamentul Gimbernat pe care-1 vom inciza cu bisturiul (fig.
763). Ganglionul Cloquet abia acuma va putea fi eliberat prin disecie atent.
6. Refacerea inelului crural: este obligatorie, deoarece lsat beant va duce sigur la apariia unor hernii crurale. De aceea se va
sutura cu fire neresorbabile arcada inghinal la ligamentul Cooper.
653
Ginecologul care execut intervenia trebuie s cunoasc bine anatomia regiunii i s fie ajutat de un chirurg bun cunosctor
al regiunii anatomice respective.
7. Sutura plgii i drenajul: deoarece deseori am observat o necrozare a marginilor plgii, excizm profilactic din fiecare
margine cte 1,5 cm din tegumente pe toat lungimea plgii ; Lacour ntlnete necroza marginilor plgii n 40 % din cazuri.
Hemostaza extrem de atent. Sutura plgii cu fire de a. Drenajul decliv obligator. Cel mai bun drenaj este cel aspirativ (drenajul
Redon) care prin vidul creat oblig lambourile cutanate s se muleze pe formaiile anatomice ale triunghiului Scarpa i s grbeasc
cicatrizarea. Drenajul simplu cu tub de cauciuc are dezavantajul c permite o infecie ascendent a plgii, fapt ce prelungete foarte
mult timpul de vindecare.
NGRIJIRI POSTOPERATORII
Igien zilnic a regiunii (splare cu soluie de cloramin).
Sonda urinar se las pe loc cca 710 zile, pentru a ntreine n condiii bune igiena local.
Drenajul rmne instalat mult timp (cca 15 zile) pn cnd lichidul limfatic scurs este clar i n cantitate mic.
COMPLICA II POSTOPERATORII ALE VULVECTOMIEI L LIMFADENECTOMIEI
1. Infecia plgii cu necrozarea tegumentelor i desfacerea plgii.
2. Hemoragia oblig la desfacerea plgii i refacerea hemostazei.
3. Edemul cronic al coapsei, complicaie redutabil, greu de combtut (prin bi, masaje, kineziterapie, operaii plastice .a.).
654
Pe lng tehnica vulvectomiei totale cu limfadenectomie inghinal recomandat de Lacour i Hourtoulle pe care am
reprodus-o pe larg, unii autori nu se limiteaz numai la extirparea ganglionilor inghinali n cursul vulvectomiei totale; ei extind
operaia, extirpnd n acelai timp operator i ganglionii pelvieni.
n ncheiere prezentm i aceast tehnic.
III. TEHNICA VULVECTOMIEI TOTALE LRGITE, CU EVIDARE
IN BLOC A GANGLIONILOR INGHINALI, ILIACI EXTERNI, HIPOGASTRICI I AI FOSEI OBTURATOARE
(tehnica G. H. Twombly)
Tehnica comport doi timpi succesivi: timpul I const n celulectomie cu limfadenectomie bilateral, iar timpul II const n
vulvectomia total. Redm tehnica dup descrierea fcut de J. Bret i J. Seneze.
1. Incizie ce unete spinele iliace anterioare, trecnd pe marginea superioar a simfizei (fig. 764 cartu).
2. Disecia lambourilor cutanate se face n aa fel nct troficitatea lambourilor s fie respectat (nu se va cura pielea strict
pn la derm, ci se va lsa un strat subire de grsime protectoare a vascularizaiei). Lambourile preparate snt nvelite n comprese
mbibate cu soluie cloruro-sodic izotonic cald (pentru a evita necroza lambourilor prin ischemie). Disecia este continuat pn
la partea inferioar a triunghiului Scarpa i este mpins pe coapse mult n afar, pn la nivelul muchiului croitor. Venele ntlnite,
n special safena intern, vor fi secionate ntre ligaturi.
655
3. Disecia esutului subcutanat i a triunghiului Scarpa. Se ncepe disecia de pe marginea intern a muchiului croitor,
inciznd aponevroza femural n lungul croitorului, exciznd odat cu esutul adipos subcutanat, ganglionii triunghiului Scarpa i
foia superficial a fasciei femurale din aceast regiune. Disecia este continuat spre interiorul triunghiului Scarpa (dinafar
nuntru), menajndu-se trunchiul nervului crural i ramurile profunde musculare (fig. 764), ramurile cutanate fiind secionate. Se
izoleaz artera i vena femural pe toat lrgimea triunghiului Scarpa (safena intern este legat i rezecat), extirpndu-se n bloc
grsimea, ganglionii i fascia regional. Arcada femural, pectineul i muchiul adductor apar n plag.
4. Disecia retrocrural (limfadenectomia pelvisului). Se disociaz fibrele musculare ale marelui oblic, micului oblic i
transversului, deasupra arcadei femurale, pentru a putea ptrunde n spaiul Bogros (fig. 765). Vasele epigastrice snt secionate
ntre ligaturi. Se mpinge n sus peritoneul cu masa intestinal (ajutai fiind de o valv lung), descoperind vasele iliace pn la
bifurcarea lor. Se extirp n bloc ganglionii i esutul conjunctiv din jurul arterelor iliace externe i hipogastrice, golindu-se fosa
obturatoare (nervul obturator apare n plag). Hemostaz atent. Se sutureaz, refcndu-se planul muchilor abdominali disociai.
Se sutureaz buzele plgii inghino-abdominale, drenndu-se la coluri, cu tuburi de cauciuc.
656
5. Vulvectomia. Se incizeaz tegumentele n jos, n afara marilor buze, pn la comisura posterioar a vulvei (fig. 764
cartu). Se extirp n mas esutul celular prepubian (cu ganglionii accesorii), labiile i aparatul erectil.
Cnd leziunea permite, se va menaja cu grij mucoasa vulvar n partea superioar, n jurul orificiului uretral (fig. 766).
Urmeaz sutura marginilor tegumentelor la marginile vaginului, orificiul uretral fiind respectat (fig. 767).
Complicaiile acestei operaii hiperlrgite snt neplcute (necroza tegumentelor, limforeea, uneori elefantiazisul membrelor
inferioare), motiv pentru care indicaia interveniei va fi rezervat cazurilor unde leziunea este mai avansat, starea general fiind
bun.
REZULTATELE VULVECTOMIEI
Institutul Curie din Paris (Tailhefer i Pilleron) raporteaz n 1949 rezultatele la 5 ani: 13 vindecri la 5 ani pe 42 cazuri.
Berven (citat de H. Robert) raporteaz o mortalitate de 7,6 % i 43 % supravieuiri la 5 ani pe 112 cazuri tratate.
Henry Robert (1969) raporteaz 20 supravieuiri la 5 ani (cu 3 recidive) din 38 cazuri operate; 4 decese postoperatorii, 23
dezuniri ale suturii vulvare. Recidivele au fost tratate prin electrocoagulare sau vulvectomie secundar.
Taussig (1940) pe 41 cazuri a avut 4 decese i 20 supravieuiri la 5 ani.
Way (1948) atrage atenia c vindecrile la pacientele ce au cancer vulvar fr adenopatie snt de 80% la 5 ani, iar la cele cu
ganglioni invadai vindecarea scade la 35%.
Limfadenectomia se poate face uni- sau bilateral (depinde de gradul de invazie a ganglionilor). Unii autori (Basset, J. Bret i
J. Sendze, G. W. Twombly .a.) practic vulvectomia cu limfadenectomie inghinal n monobloc (fig. 764767).
INDICA IA TERAPEUTIC I LOCUL CHIRURGIEI N CANCERUL TROMPEI UTERINE
NO IUNI GENERALE
Cancerul trompei uterine este foarte rar ntlnit n practic (cel mai rar ntlnit din toate cancerele genitale ale femeii: 0,3% n
medie cu extreme de 0,21,5% dup Te Linde i Mattingly, 1977). S-au publicat cca. 1000 cazuri de cancere de tromp iar Fugh are
cea mai mare serie: 34 cazuri strnse de la diferite clinici din Danemarca ntre 19311937 (citat de Te Linde .a.).
Vrsta medie la care apare cancerul de tromp este de 45 ani, adesea aprnd n postmenopauz. S-au publicat i observaii la
fete de 18 ani (Hayden i Potter), sau la femei trecute de 50 ani.
Neavnd o simptomatologie precis, evolund deseori asimptomatic n fazele iniiale, cancerul de tromp se diagnosticheaz
trziu, n faze exfinse care au depit operabilitatea radical. Dintre simptomele care ar putea s atrag totui atenia medicului snt :
hidroreea i metroragiile. Cnd acestea survin n postmenopauz orientarea diagnosticului este uurat. Deseori tumoarea tubar este
nedetectabil la examenul ginecologic, i pentru a fi perceput se recomand ca tactul vaginal s se fac sub anestezie general de
scurt durat.
Orice metroragie n postmenopauz, creia nu i se gsete cauza dup o explorare complex i competent a colului i
corpului uterin (inclusiv chiuretajul endocervical i uterin cu examen histopatologic) va orienta cercetarea spre trompa uterin, mai
ales dac n lichidul scurs din uter (hidroreea) au fost gsite celule canceroase la examenul citologic Babe-Papanicolaou.
Valoarea examenului citologic n depistarea acestui cancer este mult limitat prin existena stenozelor cervicale n
postmenopauz, care mpiedic scurgerea lichidului tubar.
n aceste cazuri lichidul tubar se va scurge n peritoneu i va nsmna cu celule canceroase seroasa peritoneal.
Depistarea tardiv se mai explic i prin faptul c multe tumori anexiale (tubare) snt extirpate de chirurgi fiind considerate
simple hidrosalpinxuri fr a se mai face examenul histopatologic al trompei ndeprtate chirurgical*. Biopsia extemporanee este
obligatorie n cazurile suspecte; chirurgul va examina imediat piesa operatorie prin seciuni multiple. Aceste bolnave
nediagnosticate revin uneori cu o carcinomatoz peritoneal, ce apare la laparotomie fr punct de plecare precizat.
657
Din toate aceste date se neleg dificultile diagnosticrii bolii n faze curabile. n majoritatea cazurilor (peste 70%) boala se
diagnosticheaz trziu. Din acest punct de vedere se aseamn mult cu afeciunile maligne ale ovarului. De reinut este bilateralitatea
acestor cancere tubare n 15% (cu cifre extreme 5-26%).
TRATAMENT
Tratamentul chirurgical. Este singurul care a dat rezultate n fazele incipiente. Simpla anexectomie este insuficient i se
recomand histerectomia total cu anexectomie bilateral. Unii autori (Te Linde i Mattingly, 1977) recomand extirparea
sistematic i a marelui epiploon, el fiind captatorul celulelor canceroase revrsate n cavitatea peritoneal prin vomica tubar.
Personal nu extirpm marele epiploon la prima laparotomie dac nu-1 gsesc purttorul unor metastaze. l lsm pe loc,
tocmai datorit acestei proprieti captatoare.
Noi practicm sistematic n cancerele tubare operate radical o a doua laparotomie de control, efectuat la 46 luni dup
prima intervenie ( second- look) chiar dac nu gsim determinri secundare pelviene. Cu aceast ocazie extirpm sistematic
marele epiploon considernd c acest organ i-a fcut datoria de a capta n mare parte celulele libere canceroase n acest interval de
timp. A-l lsa neextirpat, nseamn a expune pacienta la riscul dezvoltrii unor eventuale metastaze n epiploon. Statistic epiploonul
este sediul celor mai multe metastaze. Chirurgia agresiv expus pe larg la tratamentul cancerului de ovar are aceleai indicaii i
n cancerul trompei uterine.
Cu toate c nu exist o experien acumulat asupra eficienei chimioterapiei (Boronow a obinut timp de 13 luni remisiunea
clinic a unui cancer tubar cu metastaze pulmonare tratat cu Alkiran) n ceea ce ne privete folosim chimioterapia cu aceleai
indicaii i doze ca i n cancerul de ovar. Radioterapia cu nalte energii de asemenea nu i-a demonstrat eficiena. Ross consider c
radioterapia nu mrete rata de supravieuire. Totui, n cazurile inoperabile sntem obligai s apelm n ultim instan i la
radioterapie. Te Linde i Mattingly (1977) consider c nsmnrile canceroase sub 2 cm diametru pot fi stpnite n evolu ia lor cu
o iradiere de 50007000 rad.
n general, tratamentul cancerului trompei uterine se aseamn cu cel al cancerului de ovar, rezultatele n cazurile diseminate
fiind mult mai slabe. Ca prognostic rmne cel mai grav cancer din sfera genital.
REZULTATE
Rezultatele depind de faza evolutiv n care a fost diagnosticat boala i de o indicaie terapeutic adecvat. Tratamentul
complex (radio-chimio-chirurgical) este net superior tratamentului exclusiv chirurgical. Tratamentul chirurgical trebuie s fie
radical i completat cu tratamentul chimioterapie i eventual cel radioterapie.
Interesant este statistica lui Schiller i Silverberg (citai de Te Linde i Mattingly) pe 76 cazuri care arat c supravie uirea a
fost n funcie de gradul de extindere a leziunii:
cnd neoplazia este limitat strict la mucoas, supravieuirea la 5 ani a fost de 91%;
dac seroasa tubar a fost atins, supravieuirea a sczut la 53%;
cnd tumoarea s-a extins dincolo de tromp, vindecarea a sczut la 25%.
Benedet i colab. reconfirm datele de mai sus analiznd un lot de 41 bolnave (88% supravieuire la 5 ani cnd neoplazia era
intratubar i 20% supravieuire cnd neoplazia depea trompa uterin).
Toate statisticile confirm c atunci cnd tumoarea s-a extins n afara pelvisului, prognosticul este infaust.
INDICA IA TERAPEUTIC I LOCUL CHIRURGIEI N TRATAMENTUL CANCERULUI OVARIAN
Cititorul ediiei a doua a prezentului tratat de Chirurgie ginecologic va fi surprins c n prima ediie tratamentul chirurgical
al cancerului ovarian a fost att de superficial expus, iar dup 25 ani, n ediia de fa, se acord tratrii acestei boli att de mare
importan. Explicaia este c, dac acum trei decenii tratamentul se limita la ndeprtarea chirurgical a ovarelor n bloc sau nu cu
uterul, n prezent au aprut noi metode terapeutice care au schimbat radical soluiile date acestei probleme. Chimioterapia, practic
necunoscut atunci, a luat o mare amploare.
De asemenea, i n domeniul radioterapiei cancerelor de ovar s-au fcut mari progrese prin intrarea n practic a radioterapiei
cu energii nalte (iradierea cu bomba de cobalt, acceleratorul liniar i betatronul) i a radioizotopilor. Ginecologul care nu va
cunoate bine posibilitile acestor dou noi metode terapeutice (chimioterapia i radioterapia) i se va limita exclusiv la tehnica
operatorie, orict de extins ar fi operaia practicat, nu va putea obine succese terapeutice de durat. Acesta este motivul pentru care
marile tratate moderne de tehnic operatorie ginecologic (m refer n special la valoroasa lucrare: Te Linde'sOperative Gynecology
aprut n 1977) atunci cnd expun tratamentul chirurgical al cancerelor de ovar snt obligate s fac largi incursiuni n anatomia
patologic, chimioterapia i radioterapia bolii. Sntem convini c numai aa se poate oferi medicului ginecolog o nelegere larg a
sarcinilor grele pe care i le preia atunci cnd i asum tratarea unui cancer de ovar.
Acestea snt motivele pentru care i noi nu ne-am limitat la expunerea seac a unor indicaii operatorii care pot fi reduse la
cteva cuvinte: extirparea tumorii ovariene n bloc cu histerectomia total (dup una din tehnicile expuse), ci am adoptat, pentru
tratarea acestui capitol o schem de expunere, dnd relaii asupra urmtoarelor probleme, fr de care nu poate fi neles tratamentul
cancerelor de ovare.
I. Dificultile diagnosticului precoce, factor esenial al slabei eficiene a tratamentelor cancerelor de ovar.
II. Elementele care decid indicaia terapeutic.
III. Geneza tumorilor ovariene de origine embrionar. Unele particulariti ale acestor tumori.
IV. Particularitile diseminrii cancerelor ovariene.
V. Metodele terapeutice utilizate i eficiena lor.
VI. Tactic i strategie terapeutic. Superioritatea tratamentului complex radio-chimio-chirurgical.
658
VII. Rezultate terapeutice.
I. DIFICULT ILE DIAGNOSTICULUI PRECOCE, FACTOR ESEN IAL AL SLABEI EFICIEN E A
TRATAMENTULUI
ntre cancerele sferei genitale feminine, cancerul ovarian are o situaie particular prin faptul c:
1)Incidena (morbiditatea) bolii este n cretere;
2)Mortalitatea este deosebit de crescut (prognostic sumbru);
3)Diagnosticul precoce este practic imposibil de fcut, prin lipsa unei simptomatologii caracteristice, boala diagnosticndu-se
n faze avansate;
4)Nu dispunem nc de un tratament eficient, tratamentul chirurgical practicat izolat, fiind urmat de numeroase recidive.
Pentru a se nelege mai bine dificultile tratamentului i necesitatea unui tratament complex radio-chimio-chirurgical, e
necesar precizarea unor noiuni de patologie general.
Incidena cancerului ovarian este n cretere, n general n rile naintate, n S.U.A. aceast localizare a devenit a 3-a cauz
de mortalitate prin cancer la femei: 1) cancerul sinului; 2) cancerul digestiv; 3) cancerul ovarian (Te Linde-Mattingly, 1978).
Mortalitatea prin cancer ovarian n S.U.A. ntrece pe acesa a cancerului uterin (Te Linde1978). Acelai lucru se poate vedea i din
fig. 768 (dup Garfinkel, L. i colab., 1979). Dealtfel tot n S.U.A., Departamentul Health Education and Walfare public n 1965 o
statistic (citat de Lansac, 1973), artnd c dac n 1930 mortalitatea prin cancer ovarian era 2/100 000 femei, n 1962 va crete la
10/100 000 (statistica se refer la cteva state din S.U.A.). n unele state din S.U.A. se semnaleaz c neoplasmele ovariene au produs
44% din decesele prin cancer genital (Barber, H., 1979). Acest autor afirm c 25% din cancerele ginecologice snt ovariene i c
44% din decesele prin cancer genital snt datorate cancerului ovarian.
n ara noastr (judeul Timi) statistica publicat de Panaitescu Rzvan i colab. (1978) arat c mortalitatea prin cancer de
ovar a crescut de la 3,3 la 100 000 femei (1970) la 5,8 la 100 000 femei n 1977.
Aceast cretere a mortalitii se explic att prin faptul c n diagnosticul i tratamentul cancerului ovarian nu au aprut
metode noi eficiente (supravieuirea la 5 ani rmnnd neschimbat; 1535% dup Te Linde-Mattingly, 1978 In ultimele 3 decenii),
ct mai ales faptul c mortalitatea prin cancer uterin (col i corp) a sczut apreciabil n ultimele decade (fig. 768) prin progresele
fcute n diagnosticul precoce (citologie exfoliativ, colposcopie i biopsie intit), ct i prin progresele realizate n tratamentul
chirurgical i radioterapie al acestor dou localizri (cca. 90% vindecri la 5 ani n Stadiul I, 80% n Stadiul II).
Se pare c repartiia geografic a cancerului de ovar difer de la o zon geografic la alta; n rile din nordul Europei cancerul
de ovar este ntlnit la 15 din 100 000 femei, iar n Japonia numai n proporie de 2 la 100 000 (date citate de Lansac, 1973).
Diagnosticul precoce al cancerului de ovar este practic imposibil de fcut, deoarece nu exist nici un semn clinic sau de
laborator care s ne ajute*.
Barber Hugh (1979), ginecologul care a primit sarcina din partea Societii Americane de Lupt Contra Cancerului
(American Cancer Society) s redacteze lucrarea de sintez Ovarian Cancer pentru informarea la zi a medicilor afirm c
diagnosticul este mai adesea rezultatul unei ntmplri dect triumful unei metodologii tiinifice. Incidena de vrf ar fi dup acest
autor ntre 4065 ani. De aceea Barber a insistat pentru profilaxia cancerului ovarian naintat prin creterea vigilenei oncologice la
femeile n vrst, intensificarea explorrilor i chiar grbirea laparotomiei la femeile vrstnice care prezint sindromul de ovar
palpabil n postmenopauz (sindrom denumit PMPO). Gibbs (citat de Barber, 1979) susine c o atitudine mai radical n
chirurgia pelvian la femeile de peste 35 ani ar putea reduce cu 20% mortalitatea prin cancer ovarian.
659
Pacientele s-ar recolta dintre acele femei ce au avut tulburri funcionale menstruale: tensiune premenstrual crescut,
menstruaii abundente, tensiuni premenstruale n sni, tendina la avort spontan, infertilitate, nuliparitate i menopauz precoce
(Barber, H., 1979),
Muli autori (Barber, H., 1979; Lansac, 1973 .a.) atrag atenia asupra faptului c n trecutul bolnavelor cu cancer ovarian se
citeaz episoade repetate de tulburri digestive, tratate ndelung ca: disconfort abdominal, dispepsie, indigestie etc. Trebuie reinut
afirmaia lui Barber c multe tumori ovariene au fost necate ntr-o mare de bicarbonat de sodiu . De aceea orice dispepsie la o
femeie ntre 4065 ani trebuie s ne fac s suspectm i prezena unui cancer ovarian. Nu este exclus ca influena cancerelor de
ovar asupra stomacului i tubului digestiv s fie explicat prin fenomenele paraneoplazice. Se tie dealtfel (Barber H.) c
neoplasmele de ovar pot produce efecte paraendocrine: hipercalcemie, hipoglicemie, sindrom Cusbing i rar anemie hemolitic.
Trebuie avut n consideraie c tumorile benigne ale ovarului au n ele un mare potenial de cancerizare. Tabelul de mai jos
indic aceste posibiliti de cancerizare (tabel ntocmit dup mai muli autori).
Tumori benigne ovariene Posibilitat
ea de
malignizar
e
u Chisturile seroase 3050%
2. Chisturile pseudomucinoase 8-10%
3. Tumorile vegetante i papilare 28-45%
4. Teratoamele ovariene 3-10%
5. Tumoarea de granuloas 4050%
6. Arenoblastomul 2030%
Se va suspecta n general orice tumoare ovarian ce crete sub tratament sau care este dur, neregulat i cu tendin la
fixare. Bilateralitatea unei tumori va trezi suspiciunea de neoplazie constituit sau a unor tumori cu inciden crescut de malignizare
(70% din cancerele de ovar afecteaz ambele ovare). Dealtfel chiar n Stadiul I (tumoarea localizat strict la ovar) exist posibilitatea
diseminrii microscopice, datorit exfolierii i posibilei grefri a celulelor canceroase pe seroasa peritoneal pelvian (fundul de sac
Douglas) sau abdominal*.
Cnd apar semnele obiective (j
en
^-dureri pelviene, balonri abdominale, slbire, ascit, uor edem unilateral al membrului
inferior .a.), boala este deja naintat, n Stadiul III sau chiar IV.
Multe cancere de ovar chiar n Stadiul n snt asimptomatice i laparotomia a fost necesar pentru c la un examen
ginecologic ntmpltor practicat s-a descoperit o tumoare anexial. Snt edificatoare datele publicate de Te Linde- Mattingly (1978):
10% din paciente au fost total asimptomatice nainte de a fi operate, iar 15% au fost diagnosticate cu ocazia unei laparotomii pentru
alte afeciuni.
Se tie c n general o tumoare ovarian sub 5 cm diametru nu poate fi perceput la examenul ginecologic (iar o tumoare
pelvian devine palpabil prin examenul clinic al abdomenului numai cnd a atins 16 cm diametru).
Reamintim constatrile lui Dargent D. (citate de Lansac, 1973) asupra semnelor clinice ntlnite n cancerele avansate
(Stadiul III i IV) j mrirea abdomenului a fost constatat la numai 28 %, ascit la 12,5% i dureri abdominale la 22,5 % din cazuri.
Cu toate c boala era naintat, rezult c simptomele majore enunate lipseau n peste 75% din cazuri.
S-au propus, pentru diagnosticul precoce, metode ca: splarea pelvisului cu ser fiziologic (2030 ml) introdus prin puncia
Douglas-ului (prin vagin) urmat pe aceeai cale de recoltarea prin aspiraie a lichidului cu celulele exfoliate ce vor fi examinate
microscopic dup centrifugare; Keetel W. 1974 spal de visu intraoperator cavitatea pelvi-peritoneal cu 100125 ml ser
fiziologic i cerceteaz celularitatea n lichidul aspirat.
Metoda culdo-centezei a fost imaginat n 1958 de Keetel i Pixley, dar abia n 1962 G. Graham o aplic pentru
diagnosticarea cancerului de ovar (Lan- sac, 1973; Funkhouser, 1975). Pn n prezent nu cunoatem statistici care s ne ncurajeze
pentru practicarea frecvent a acestei metode ce pare raional i fr riscuri (chiar puncionarea rectului a rmas fr ur mri n
experiena lui Mc Gowan, 1966). De exemplu Mc Gowan (citat de Funkhouser) practic culdo-centeza la 1 123 femei asimptomatice
i nu gsete celule suspecte la nici un caz, n timp ce Grillo (1966) descoper 2 cazuri de cancer pe un grup de 190 femei
neselecionate. Funkhouser pe 1 266 paciente a obinut o citologie pozitiv n 11 cazuri (verificarea a artat prezena a 5 cancere
ovariene, 2 cancere de sn i endometru, 2 cazuri metastaze ovariene ale unor cancere de sn i plmn, 1 sarcom pelvian cu celule
reticulare, 1 caz de leziune ovarian la limit (borderline). Autorii nu snt prea ncntai de metoda utilizat pentru depistare.
Cancerele ovariene avansate prezint o culdo-centez pozitiv n 96% n experiena lui Graham (78% n experiena lui
Keettel, W. 1974) pe toate stadiile de evoluie, dar pentru cancerele incipiente nu exist statistici. Unii se ntreab dac neoplasmele
incipiente au acelai ritm intens de descuamare celular ca neoplazia avansat. Se pare c descuamarea are loc chiar n Stadiul I,
deoarece Keettel (1974) gsete o celularitate de 45% n acest stadiu incipient. Interesant este c Keettel gsete i n cancerul de col
uterin Stadiul III o celularitate pelvian de 14,7% la pacientele fr ganglioni invadai i 55,5% la cele cu ganglionii pelvieni prini
neoplazic. Procentul de frotiuri fals-negative n cancerele ovariene constituite este destul de mare (34% dup Graham).
Acest autor recomand urmtoarea conduit n caz de frotiu pozitiv; laparotomia este ntotdeauna indicat la femei n pre- i
postmenopauz (femei n vrst). Dac se gsesc leziuni ovariene evidente, extirparea ovarelor (cu histerectomie) este obligatorie. El
recomand extirparea ovarelor chiar atunci cnd nu se gsesc ovare patologice. Simpla hipertrofie ovarian n postmenopauz
trezete suspiciunea unei leziuni precanceroase ( borderline).
Dac pacienta este tnr (cu menstruaii pstrate) i ovarele snt nepalpabile nu se va practica laparotomia; se vor continua
explorrile; repetarea examinrilor ginecologice, culdocenteza i practicarea celioscopiei, numai n caz de suspiciune practicndu-se
laparotomia pentru a decide intraoperator necesitatea ooforectomiei.
660
D. Dargent se pronun categoric: n stadiul actual al cunotinelor pare de neconceput castrarea unei femei tinere pe simplul
fapt al existenei unei culdocenteze pozitive (citat de J. Lansac, 1973). n orice caz, cu ocazia unei laparotomii, indiferent de boala
pentru care operm, se vor examina atent i ovarele. Orice suspiciune va fi tranat histologic (puncia chistului cu examen citologic,
mic fragment biopsie etc.), examinat histopatologic extemporaneu.
Se recomand practicarea pelviscopiei cu ajutorul laparoscopului (Smith, W. G., 1977; i Lacey, G., 1978*); aceste metode
snt n prezent imposibil de aplicat de rutin i nu pot fi efectuate n marile colectiviti de femei cu toate c ele pot avea uneori o
valoare mare diagnostic, rmnnd pentru moment ca metode de excepie.
De obicei se ntrzie diagnosticarea cancerului ovarian, deoarece in faa unei tumori anexiale perceput la examenul
ginecologic, medicul nu se gndete i la posibilitatea unui cancer fiind tentat s acorde prioritate altor diagnostice, cum ar fi:
chisturile funcionale sau tumorile inflamatorii anexiale (dac pacientele snt n perioada vieii active genitale), chisturi de ovar
benigne sau endometrioz atunci cnd tumorile infiltreaz nodular parametrele, Douglas-ul i ligamentele uterosacrate. Se uit
foarte uor faptul c un cancer ovarian poate aprea i la o pacient cu un trecut genital inflamator, dup cum se ignor posibilitatea
mare de transformare malign a chisturilor benigne ale ovarului. Dealtfel orice tumoare, indiferent de felul ei, conine un grad mai
mare sau mai mic de potenial transformare malign.
Foarte adesea malignitatea rmne cantonat pentru mult timp endochistic (vegetaiile intrachistice) i exist posibilitatea
ruperii acestor chisturi clinic aparent benigne, cu ocazia punciilor evacuatorii sau examinrii lor prin tueu bimanual. n aceast
eventualitate, diseminarea peritoneal este asigurat. Mai rar vegetaiile canceroase pot aprea pe faa extern a chistului de ovar i
atunci la fiecare examinare ginecologic exist posibilitatea diseminrii intraperitoneale a neoplaziei prin ruperea acestor
excrescene canceroase.
Se pierde de asemenea mult timp prin instituirea unor tratamente de prob prelungite nejustificat (tratamente
antiinflamatorii, secarea i sclerozarea chisturilor prin puncii repetate, i introducerea diverselor substane sclerozante, tratarea
presupuselor endometrioze etc.).
Este o concluzie subliniat de toi autorii c problema diagnosticului diferenial al tumorilor anexiale este foarte dificil.
Deoarece statistic cancerul de ovar apare mai frecvent n premenopauz i postmenopauz, orice tumoare anexial aprut la aceste
vrste (4065 ani i mai trziu) va fi suspectat de la nceput de malignitate. Te Linde merge i mai departe, suspectnd de
malignitate orice tumoare mai mare de 6 cm, chiar la femeile tinere, ce nu cedeaz n 2 luni de la nceperea tratamentului. Subscriem
total la aceast concluzie, i de aceea sntem partizanii laparodiagnosticului i recomandm practicarea lui cu larg indica ie. La noi,
unde laparoscopia este rar practicat, laparotomia exploratoare poate i trebuie practicat mai des.
Admiterea laparodiagnosticului nu nseamn precipitare nejustificat, spre actul operator; laparotomia va fi indicat dup
matur chibzuin.
O alt greeal observat frecvent n reea este faptul c tumoarea anexial extirpat este examinat numai macroscopic de
chirurg i rar se solicit examenul histopatologic al piesei operatorii. Calificarea anatomopatologului n spinoasa problem a
tumorilor ovariene este foarte important pentru obinerea unui diagnostic exact i de aceea sftuim medicii ginecologi s trimit
piesele operatorii medicilor anatomopatologi versai n aceast problem.
Dac se constat malignitatea, se va reinterveni la cca. 4 sptmni i se va lrgi operaia (histerectomie total cu anexectomie
bilateral).
n ceea ce ne privete, noi practicm obligator examenul histopatologic intraoperator (biopsia extemporanee) la orice
tumoare anexial extirpat. Durata unui asemenea examen histopatologic este de cca. 20 minute. n caz de malignitate extindem
operaia n aceeai edin operatorie, fapt ce reprezint o mare protecie pentru psihicul pacientei, ce va fi zdruncinat atunci cnd i se
recomand practicarea unei noi laparotomii att de repede dup prima operaie.
Respectndu-se aceste indicaii sntem convini c se va ajunge la diagnosticarea tumorilor maligne ovariene n faze
operabile (incipiente) ntr-un numr mai mare de cazuri dect n prezent.
Mai bine s regretm pe masa de operaie c s-a deschis mai mult sau mai puin inutil abdomenul, dect s regretm ulterior
pe masa de autopsie c s-a deschis prea trziu abdomenul unei paciente cu tumoare malign ovarian.
O alt concluzie care se desprinde este marele beneficiu n ce privete posibilitatea de diagnostic prin controlul periodic
susinut al pacientelor cu tumori de ovar. Un chist funcional aprut la tinere se reduce de volum n mod spontan, iar o tumoare care
crete, i mrete treptat duritatea sau se fixeaz, trebuie suspectat de malignitate.
Controlul periodic, laparoscopia, laparodiagnosticul i biopsia extemporanee i mai ales gndirea medicului pentru a suspecta
malignitatea (vigilena oncologic) snt singurele mijloace sigure care ar putea n stadiul actual al cunotinelor noastre s
mbunteasc deficienele mari n ce privete diagnosticarea cancerelor n faz terapeutic util.
Am insistat mai pe larg asupra dificultilor diagnosticului pentru a explica prezentarea bolnavelor la tratament n faze
avansate.
De exemplu, n S.U.A. datele statistice pe 19701973 (American Cancer Statistics, 1979) arat c numai 25% din bolnave
s-au prezentat n stadiul I i II (stadii relativ curabile), 70% fiind deja la prezentare n Stadiul III i IV (incurabile). Aceeai situaie
este i la noi n ar. n judeul Cluj pe 80 cazuri raportate ntre anii 19741978, 34% au fost n Stadiul I i II i 66% au fost n
Stadiile III i IV.
n Institutul Oncologic Cluj-Napoca ntre anii 19651978 s-au internat 1120 cazuri cancer de ovar, din care 524 au fost
repartizate pe stadii clinice dup cum urmeaz:
Stadiul clinic Nr.
cazuri
|
Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV 92
57 199 176
17,
6% 1
10,9%/
38,0% 1
33,5%/
2
8,5%
71,5%
661
Numai printr-o vigilen ascuit a medicilor se va putea ameliora situaia catastrofal a diagnosticului precoce. Orice
tumoare ovarian depistat ntre 4065 ani, va fi suspectat ca un posibil cancer ovarian. Trebuie avut permanent n vedere c n
stadiul actual al cunotinelor noastre o vindecare real nu se poate obine dect n Stadiul I i II al bolii.
II. ELEMENTE CARE DECID INDICA IA TERAPEUTIC
Elementele care decid indicaia terapeutic i hotrsc opiunea pentru un anumit tratament (chirurgical, radioterapie,
chimioterapie, sau asocierea lor) in de starea general a bolnavei (vrst, stri patologice asociate: diabet, cardiopatii, obezitate) i
de starea tumorii ovariene.
n fond, elementele dominante care decid indicaia terapeutic snt:
1. stadiul clinic n care se afl boala (stadiu clinic fixat pe baza clasificrii stadiale elaborat de asociaiile ginecologice
internaionale de resort);
2. tipul histopatologic al tumorii ovariene;
3. gradingul de malignitate celular.
Gradingul a fost apreciat pe baza unei experiene ndelungate acumulate de laboratoarele de anatomie patologic care au
corelat prognosticul cu modificrile observate n structura celular a tumorii i au constatat c unele cancere de ovar cu toate c snt
apreciabil extinse n cavitatea pelvi-abdominal au o evoluie n timp mult mai lent, mai puin malign i nu determin metastaze n
comparaie cu alte cancere care au fost operate radical, n faze utile, dar care au dovedit ulterior o malignitate att de agresiv,
recidivele i metastazele fiind practic imposibil de evitat.
Vom prezenta n parte fiecare din aceste elemente:
1. STADIUL CLINIC AL BOLII Clasificarea T.N.M. pe stadii clinice a cancerelor de ovar*
Definiiile categoriilor T corespund stadiilor respective acceptate de FIGO stipulnd c tumoarea primar este singura
manifestare a bolii. Ambele clasificai (TNM i FIGO) snt menionate pentru comparaie (fig. 769).
Reguli de clasificare. Extensia bolii este apreciat pe baza examenului clinic i dup constatrile operatorii dar nainte de a se
aplica un alt tratament (radioterapie sau chimioterapie). Cazurile neoperate nu vor putea deci s fie clasificate.
Este obligatorie verificarea histologic a bolii pentru a permite separarea cazurilor dup tipul histologic. Orice caz
neconfirmat trebuie raportat separat, n acord cu FIGO este recomandabil o versiune simplificat de grading histopatologic
prezentat la OMS (1973).
Datorit importanei formei histologice, gradul de difereniere al tumorii trebuie nregistrat, dar constatrile histologice nu
pot modifica categoria T.
Condiiile minime necesare pentru evaluarea categoriilor T, N i M snt urmtoarele:
Categoriile T: Examinare clinic, inclusiv laparoscopia i/sau laparotomia.
Categoriile N: Examinare clinic, inclusiv laparoscopia i/sau laparotomia.
Categoriile M: Examinare clinic, incluznd laparoscopia i/sau laparotomia i radiografia.
Ganglionii limfatici regionali snt ganglionii iliaci, sacrai laterali, paraaortici i inghinali.
662
T Tumoarea primar
Categoriile
uicc
Stadiile FIGO
T
0
Tumoarea primar neevideniabil.
T, I Tumoarea limitat la ovare.
*
Ti a Ti ax
Ia Tumoarea limitat la un ovar, fr ascit.
lai Nu se constat tumoarea la suprafaa
ovarului i capsula este intact.
T
ia2
I aii Tumoare la suprafaa ovarului i/sau
capsul rupt.
T,b Ib Tumoare limitat la ambele ovare. Fr
ascit.
Tibi IM Nu este tumoare pe suprafaa nici unuia
din ovare, capsul intact.
Tibs Ibll Tumoaie pe suprafaa unuia sau a ambe
lor ovare i/sau capsula rupt.
Tic Ic Tumoare limitat la unul sau ambele
ovare. Ascit coninnd celule maligne sau
lavaj peritoneal pozitiv.
T
s
U Tumoare interesnd unul sau ambele ovare, cu
extensie pelvian.
T
2
a Ha Tumoare cu extensie i/sau metastaze
663
la uter i/sau una sau ambele trompe, dar fr
interesarea peritoneului visceral. Fr ascit.
T
a
b Ilb Tumoare cu extensie la alte esuturi
pelviene i/sau cu interesarea peritoneului
visceral. Fr ascit.
Tjc IIc Tumcaie cu extensie la uter i/sau una
sau ambele trompe i/sau la alte esuturi
pelviene. Ascit coninnd celule maligne sau
lavajul peritoneal pozitiv.
T
3
III Tumoare interesnd unul sau ambele
ovare, cu extensie la intestinul subire sau
epiploon limitat la pelvis sau metastaze
intraperitoneale dincolo de pelvisul adevrat
sau ganglioni retroperitoneali pozitivi sau
ambele.
Mi Diseminare In organe la distan
TX IV Nu pot fi ntrunite minimum de condiii
necesare pentru evaluarea tumorii primare.
Categorii speciale Cazuri neexplorate chirurgical care snt
considerate a fi carcinom ovarian.
N Ganglionii limfatici regionali
N
0
Ganglioni limfatici regionali neinteresai Nj Interesare ganglionar limfatic regional
NX Nu pot fi ntrunite minimum de condiii necesare evalurii ganglionilor limfatici regionali.
M Metastaze la distant
M0 Nu se constat metastaze la distant n Metastaze la distan
MX Nu pot fi ntrunite minimum de condiii necesare evalurii prezenei metastazelor la distan.
Clasificarea histopatologic post chirurgical p TNM
pTTumoare primar
Categoriile pT corespund categoriilor T
G Grading histopatologic
G
0
Malignitate la limit inferioar
Oi Malignitate evident
GX Gradi ag-ol nu poate fi evaluat
pN Ganglionii limfatici.regionali Categoriile pN corespund categoriilor N
pM Metastaze la distana Categoriile pM corespund categoriilor M.
Gruparea stadial
Stadiul lat TI AI N
0
M
0
Stadiul 1 aii TJA2 N
0
M
0
Stadiul Ibi TI bi N
0
M
0
Stadiul Ibii Tib2 N
0
M
0
Stadiul I
c
TIC T
2C
N
0
M
0
Stadiul IIA T
2A
N
0
M
0
Stadiul Ilb T
2
b NO M
0
Stadiul 111 T
3
N
0
M
0
TI, T
2
, T
3
NI M
0
Stadiul IV Orice T Orice N M,
Obs.: Cazurile neexplorate trebuie raportate separat
664
Rezu
mat (a
se vedea fig. 769)
UICC OVAR FIGO
Limitat la ovare 1
TI a Un ovar, fr ascit Ia
TIB Ambele ovare, fr ascit 1
T
1C
Unul sau ambele ovare, cu ascit Ic
T
2
Cu extensie pelvian II
T
2
A Uterul i/sau trompele. Fr ascit. Ha
TGB Alte esuturi pelviene. Fr ascit. Ilb
T
2
c Orice esut pelvian. Cu ascit. IIc
T. Extensie la intestinul subireI epiploon\ in pelvis sau
metastaze extrapelviene (ganglioni retroperi-
toneali). III
Ut Extensie n organe la distan IV
Trebuie avut n vedere c la stadii clinice TNM egale prognosticul va fi diferit dac tumoarea canceroas s-a rupt sau nu
intraoperator. Ruperea intraoperatorie a tumorii, mai ales dac neoplazia a avut o form chistic, ntunec apreciabil prognosticul,
deoarece lichidul endochistic ncrcat cu celule canceroase va ajuta la diseminarea acestor celule pe ntreaga seroas peritoneal.
De obicei spargerea chistului agraveaz cu 1015% prognosticul nregistrat obinuit n stadiul respectiv al cancerului, fr
spargerea intraoperatorie a chistului (Blanchard, D. Congresul Internaional de Oncologie Buenos-Aires, 1978). Web (citat de
Mattingly, 1978) prezint cifre i mai sumbre. La 53 paciente cu cancere de ovar (forma chistic) Stadiul I ruperea intraoperatorie a
chistului a dus la o vindecare la 5 ani de 60%, n comparaie cu alt lot tot n Stadiul I, la care nu s-a rupt chistul intraoperator
(vindecare la 5 ani 90 %). Robert Young de la Roswell Park Memorial Institute (Bufallo SUA, 1978) arat c atunci cnd s-a rupt
chistul malignizat, vindecarea la 5 ani a sczut la 56% (fa de 90%).
Influeneaz negativ prognosticul (Stadiul clinic fiind similar) i faptul i c vilozitile tumorii canceroase snt situate n
exterior pe pereii tumorii (exochistic). Prognosticul este cu mult mai bun dac vilozitile tumorale snt endochistice. De exemplu,
Web (citat de Mattingly, 1978) arat c n Stadiul I, rata de supravieuire la 5 ani a fost de 90% cnd vilozitile tumorale au fost
numai n interiorul tumorii chistice canceroase, scznd la 75% n cazul c vilozitile canceroase au fost exochistice.
Robert Young (1978) arat c n cancere de Stadiul I clinic, vindecarea a fost la 5 ani de 90% dup exerez chirurgical cnd
vilozitile canceroase au fost localizate intrachistic, vindecarea scznd (la 5 ani) la 68 % atunci cnd excrescenele tumorale au fost
situate exochistic.
Influeneaz de asemenea negativ i faptul dac un cancer Stadiul I este aderent sau nu la peritoneul pelvian.
Kottmeier a artat c n Stadiul I a cu tumoare aderent pe peritoneu, supravieuirea la 5 ani este de numai 50%, pe cnd dac
tumoarea nu este aderent se pot obine n acelai stadiu (I a) vindecri de 8090%.
Att clasificrile TNM ct i FIGO in seam de aceste amnunte i oblig medicul operator s le consemneze n protocolul
operator i s le includ n clasificarea stadial a bolii.
ntreaga schem a stadializrii clinice a fost sintetizat de noi n fig. 769.
Alte elemente importante pentru stabilirea indicaiei terapeutice (i a prognosticului) snt stabilirea tipului histopatologic
cruia aparine tumoarea malign, ca i fixarea grandigului de malignitate.
2. CLASIFICAREA fflSTOPATOLOGIC A TUMORILOR OVARIENE
Problema clasificrii tumorilor ovariene, important pentru aprecierea prognosticului, este dezbtut de peste trei sferturi de
veac (de exemplu, celebrele studii histopatologice ale lui Robert Meyer din primele decade ale secolului) dar nici pn n prezent
problema nu a fost definitiv rezolvat.
Dificultatea vine de acolo c tumorile de ovar au deseori structuri histologice neunitare, n acelai ovar tumoral putndu-se
gsi ntr-o anumit poriune elemente de benignitate, iar n alte poriuni degenerri maligne ce pot lua aspecte foarte variate:
epiteliom, adenocarcinom, sarcom, toat aceast gam de leziuni fiind cuprinse n interiorul aceleiai tumori extirpate. De aici
obligativitatea trimiterii ntregii piese extirpate pentru a se efectua seciuni multiple n laboratorul de anatomie patologi c.
O alt dificultate vine de acolo c ovarul din punct de vedere embriologic reprezint un amalgam de esuturi unele
difereniate (nveliul mezetelial-ovarian, epiteliul germinativ, stroma ovarian), altele nedifereniate nc, cu potenialitate
embrionar (de exemplu resturile celulare wolffiene). Toate aceste esuturi pot genera tumori maligne.
O alt dificultate vine i din anarhia terminologiei utilizate pentru etichetarea unei leziuni maligne, aproape fiecare autor
utiliznd un alt termen. De exemplu, pentru chistul pseudomucinos al ovarului se mai utilizeaz i ali 7 termeni: chist mucoid
(Laffont), chist prolifer (Pozzi), chist mucos, chistadenom pseudomucinos, chist ovarian comun pseudomucinos, epiteliom mucoid
(Mallassez) sau chito-epiteliom (Quenu).
Multitudinea denumirilor a creat mult vreme dificulti pentru medicul care caut s se orienteze n problema tumorilor
ovariene. Ceea ce pare paradoxal la prima vedere este c aceleiai afeciuni i se dau denumiri ce o fixeaz printre tumorile benigne
(chistadenom), iar ali autori o denumesc cu termeni ce indic malignitatea (epiteliom mucoid sau chistoepiteliom). Vom vedea c
explicaia const n posibilitatea tumorii respective de a evolua n timp de la benignitate spre malignitate.
665
O alt dificultate vine de acolo c unele din aceste tumori pot avea i o activitate endocrin, uneori acelai tip histologic
putnd genera hormoni foarte diferii, contradictorii chiar (feminizani sau masculinizani).
i n sfrit, o alt dificultate vine de acolo c acelai tip de tumoare poate avea gradin- guri diferite de malignitate (unele
evolund lent, altele fiind foarte agresive). De exemplu, carcinomul nediferenfiat (anaplastic) este extrem de malign, practic
neexistnd supravieuiri Ia 5 ani; chistadenocarcinomul seros este de asemenea cu un grad crescut de malignitate existnd
aproximativ ntre 1337%supravieuiri la 5 ani, iar chistadenocarcinomul endometrioid i mucos ofer 2570% supravieuiri la 5
ani (date statistice luate din Lansac, 1973).
O atenie special trebuie acordat metastazelor altor cancere (gastric, mamar, recto- colic etc.) n ovar. Aceste metastaze iau
uneori forme speciale, metastaza ovarian prezentnd o alt structur dect cancerul primitiv situat n alt organ. Acest fapt mpiedic
s putem recunoate organul din care au migrat celulele canceroase spre ovar.
Un exemplu snt tumorile Krukenberg ale ovarelor, care histologic snt caracterizate prin prezena unor celule maligne att de
bogate n mucus, nct nucleul celular este mpins i apsat spre membrana celulei. Aspectul este de celule n inel cu pecete,
descris de Krukenberg acum aproape un secol. De obicei cancerul gastric i cancerul de sn metastazeaz de predilecie n ovar, lund
acest aspect.
Macroscopie aceste tumori ovariene dure snt nvelite ntr-o membran lucioas similar albugineei i au aspectul boselat. In
rare cazuri metastaza ovarian preced apariia clinic a tumorii maligne primitive. Snt citate cazuri unde dup extirparea unor
asemenea tumori ovariene, s-a operat i stomacul, total asimptomatic, unde s-a gsit microscopic un cancer incipient.
Cancerul de sn are de asemenea o predilecie pentru a metastaza n ovare, metastaza evolund spre extensie pelvian i fr a
lua aspectul de tumoare Krukenberg.
De aceea orice tumorae ovarian aprut dup un alt cancer va fi suspectat de a fi
metastatic i ndeprtarea ambelor ovare se impune (dat fiind bilateralitatea metastazrii).
Vom ncheia acest capitol prin prezentarea a 3 clasificri histopatologice de larg circulaie internaional:
a) Clasificarea propus de OMS (Sirov, Scully, Sobin 1973) (luat de noi din Hugh Barber, .a., 1979).
b) Clasificarea propus de Claryssen i colab. (1976)
c) Clasificarea propus de Ashley (1978).
Atragem atenia cititorilor c cea mai larg admis este aceea propus de Sirov, Scully i Sobin, ca fiind recomandat i de
Comitetul de experi al O.M.S. Aceast clasificare are avantajul fa de celelalte clasificri c introduce ntre leziunea tumoral, sub
forma ei benign i forma ei malign, o form intermediar n care tumoarea respectiv este surprins n faa ei de potenial malign
sczut (low malignancy), sau leziune limit border line. n acest mod majoritatea tumorilor pot fi ncadrate n una din cele trei
faze evolutive: benignitate, malignitate redus, malignitate crescut. Bineneles c indicaia terapeutic i prognosticul vor fi
diferite pentru fiecare din aceste faze.
Vom vedea c toate clasificaiile in seama c tumorile ovariene pot fi generate de elementele histologice constitutive ale
ovarului:
a)nveliul epitelial ovarian de origine mezotelial;
b)celulele epiteliale germinative;
c)stroma specific difereniat;
d)esutul conjunctivo-vascular i nervos nespecific;
e)vestigiile embrionare (de obicei wolffiene) (Cabanne, citat de Lansac,
1973).
a) Clasificarea O. M.S. (Sirov, Scully, Sobin, 1973)
I. Tumori epiteliale comune
A) Tumori seroase
1. Benigne: a) chistadenomul seros i chistadenomul seros papilar;
b) papilomul de suprafa;
c) adenofibromul i chistadenofibromul.
2. Carcinoame cu potenial malign sczut:
a) chistadenomul seros i chistadenomul seros papilar;
b) papilomul de suprafa;
c) adenofibromul i chistadenofibromul.
3. Maligne: a) adenocarcinomul, adenocarcinomul papilar, chistadenomul, car
cinomul papilar;
b) carcinomul papilar de suprafa;
c) adenofibromul i chistadenofibromul malign.
B) Tumori mucinoase
1. Benigne: a) chistadenomul mucinos;
b) adenofibromul i chistadenofibromul (cu elemente mucinoase).
2. Carcinoame cu potenial malign sczut:
a) chistadenomul mucinos;
b) adenofibromul i chistadenofibromul,
3. Maligne: a) adenofibromul i chistadenofibromul malign (forme maligne).
C)Tumori endometrioide
Snt numite astfel prin asemnarea celulelor lor cu celulele mucoasei endometrului sau ale cancerelor de endometru.
666
1. Benigne : a) adenomul i chistadenomul endometrioid (e.m.)
b) adenofibromul i chistadenofibromul.
2.Carcinoame cu malignitate limit:
a) adenomul i chistadenomul endometrioid (forme maligne)
b) adenofibromul i chistadenofibromul (forme maligne)
3. Maligne: a) carcinomul (adenocarcinomul, adenoacantomul, adenofibromul i
chistadenofibromul malign).
b) sarcomul stromal endometrioid.
c) tumori mixte mezodermale (mulleriene), omologe i heterologe.
D) Tumori cu celule clare (mesonephroide) 19 Benigne: adenofibromul
2. Cu malignitate limitat: adenofibromul malign.
3. Maligne: carcinomul i adenocarcinomul.
E)Tumori Brenner
1. forme benigne
2. forme cu malignitate limitat
3. forme maligne
f)Tumori epiteliale mixte
G) Carcinomul nedifereniat
H) Tumori epiteliale neclasificate
II. Tumori provenite din cordoanele sexuale (stroma gonadal).
A) Tumori de granuloas cu celule stromale:
1. tumori cu celule granuloase;
2. tumori din grupa thecom-fibrom:
a) thecom
b) fibrom
c) neclasificate
B) androblastome, tumori cu celule Sertoli- Leydig :
1. Bine difereniate :
a) androblastomul tubular; tum. cu celule Sertoli (adenomul tubular al lui Pick);
b) androblastomul tubular cu depozit de lipide, ibid. pentru tumori cu celule Sertoli (foliculomul lipidic Lecene);
c) tumori cu celule Sertoli-Leydig (adenomul tubular cu celule Leydig);
d) tumoare cu celule Leydig, tumoare cu celule din hii.
2. Cu difereniere intermediar
3. Nedifereniate (sarcomatoide)
4. Cu elemente heterologe
C) Ginandroblastomul
D) Neclasificate
UI. Tumori ca celule lipoidice IV. Tumori cu celule germinale
A) . Dysgerminomul
B) . Tumori ale sinusului endodermal
C) . Carcinomul embrionar
D) . Polyembryomul
E) . Choriocarcinomul
F) . Teratomerl) imature;
b) chistice: chistul dermoid (t era tomul):
chist matur;
chistul dermoid cu transf. malign; 3. Monodermale i nalt specializate:
a) struma ovarii;
b) carcinoidul;
c) struma + carcinoid;
d) alte
G) Forme mi*te
V. Gonadoblastomul
A) Pur
B) Mixt cu disgerminomul sau alte forme de tumori cu celule germinative.
VI. Tumori cu esuturi moi nespecifice ovarului
VII. Tumori neclasificate
VIII. Tumori secundare (metastatice)
IX. Stri pseudotumorale (tumor-like)
Luteomul de sarcin, hiperplazia stromei ovariene i hiperthecoza, chistul folicular sau Iueai solitar, chisturile foliculare
multiple (ovarul polichistic), chisturi luteinizante multiple, endometrioza, chisturi de incluziune pe epiteliomul de suprafa, chisturi
simple, leziuni inflamatorii, chisturi paraovariene.
b) Clasificarea propus, de Claryssen, Kenis, Mathe (1976)
Aceast clasificare are avantajul c este simpl, cuprinztoare i ine cont de elemente de embriogenez. Foarte multe trialuri
terapeutice (n special cu chimioterapice) au fost fcute pe baza acestei clasificaii.
667
I. De origine din epiteliul celomic: 85% din cancerele de ovar:
chistadenocarcinomul seros;
chistadenocarcinomul mucinos;
carcinomul endometrioid;
adenocarcinomul nedifereniat;
adenocarcinomul mezonefroid.
II. De origine din celulele germinale:
disgerminoamele;
teratocarcincamele.
III. De origine din mezenchimul gonadal sau cordoanele sexuale capabile s se diferenieze in:
A) Structuri gonadaie masculine (masculinizante):
arhenoblastoamele;
g- tumori cu celule Sertoi.
B) Structuri gonadaie feminine feminizante:
tumori cu celule granuloase;
tumori cu celule tecale.
c) Clasificarea neoplasmelor primare ale ovarului propus de Ashley, 1978 Este o clasificare morfologic i histogenetic.
Aceast clasificare este de fapt o sintez a clasificrilor propuse de Evans (1966), Fox (1970) i Langley (1973), bazndu-se
pe criteriul morfologic i histogenetic. Nu a intrat n practica curent.
I. Tumori ale celulelor germinative:
disgerminom;
teratom;
chist dermoid;
st rum a ovarii;
teratom solid malign ;
coriocarcinom.
tumoarea de sinus endodermal;
gonadoblastom.
II. Tumori ale mezenchimului ovarian
.arhenoblastom; adenom tubular;
tumoarea celulelor hilului;
tumoarea cu celule de granuloas;
tecom;
fibrom.
IU. Tumori ale seroasei mezoteliale:
Chistadenom:
seros;
pseudomucinos.
Tumoarea Brenner;
Carcinom nedifereniat.
IV. Tumori de structuri vestigiale:
mesonefrom;
tumoarea cu celule clare.
V. Tumori secundare ovariene (metastaze in ovar).
Am prezentat aceste 3 clasificri, deoarece ginecologul care consult literatura strin va gsi statistici cu indicaii
terapeutice sau recomandri asupra tacticii i strategiei ce trebuie adoptat n tratamentul tumorilor de ovar, referirile fcndu-se la
una din aceste trei clasificri: clasificarea tumorilor de ovar propus de OMS (Clasificarea lui Serov, Scully i Sobin 1973) cu
toate c este net superioar celorlalte, nu a fost admis nc de toate centrele oncologice i va mai trece mult timp pn statisticile cu
rezultatele terapeutice vor fi bazate pe o singur clasificare, adic aceea recomandat de OMS. Noi pe aceasta o recomandm
clinicilor de ginecologie i oncologie.
Este necesar ca ginecologul s cunoasc frecvena diferitelor tipuri de tumori ovariene ntlnite n practica curent.
Prezentm statistica lui John Berg i Stephen Baylor (1973), care analizeaz 10 193 cazuri cancere de ovar reunite de End
Results Group (ERG) ntre 19501969 (cazuri provenite din numeroase institute i clinici din S U A).
Urmeaz apoi cazurile din celelalte tipuri de tumori pn la totalul de 10 193 cazuri; frecvena cu care snt ntlnite aceste
tumori n practic este foarte redus (adenoacantomul = 44 cazuri; limfosarcomul ovarian = 5 cazuri (.a.).
i ali autori confirm datele uriaei statistici a lui J. Berg i St. Baylor asupra frecvenei acestor tumori n practic.
Diagnosticul histopatologic (dup Serov, Scully, Sobin 1973)
Clasificare dup O.M.S. 1 1 1 1 Nr. cazuri
1 1
1
.
Chistadenocarcinomul papilar seros (adenocarcinomul
668
I papilar, psammocarcinomul) 4924 (48%)
i Adenocarcinomul (fr alte specificri) i carcinomul en- i
| dometrioid .......................................................................... 2126 (27%)
3
.
Chistadenocarcinomul pseudomucinos (inclusiv tumorile
, Krukenberg) .................................................................. 1060 (14%)
4
.
j Carcinom ovarian (fr alte specificri) ....................................... 899
5
.
Chistadenocarcinomul (fr alte specificri) .................................. 325
6
.
Tumori maligne tecale-granuloase ................................................ j 311
7
.
Teratomul malign................................................................. 123
8
.
| Disgerminomui (carcinomul embrionar) ....................... ......... 122
V
.
1 Mezonefrom, tumoare malign Miillerian ............................ 79
1
0.
| Carcinomul epidermoid ......................................... 48
1
1.
Sarcomul ovarian (fr alte specificri) ............................... . 19
1
2.
Carcinomul cu celule clare (androblastomul, menoblas- '
tomul, tumori resturi suprarenale, tumori maligne cu
1
celule hilarc-Leydig) ..................................................... . 19 f
Burns i Carter Aure Kottmeier Parker
Tipul tumorii Rutledje
(1966)
(1964) (1971) (1968) (1979)
Chistadeno-
carcinom 442 357 533 144
seros 48% 27% 36,1% 39,2% 55%
Adenocarcinom 268 212 288 53
endometrioid 29,3% 18% 21,5% 21% 21%
Chistadenom 80 203 137 22
carcinom mucinos 8,7% 14% 20,5% 10% 8%
Carcinom nedi 155 57 17
fereniat 15% 15,7% 4,2% 6%
Pentru a aprecia importana prognostic a tipului histopatologic coroborat cu stadiul clinic TNM a se vedea tabelul care
ncheie capitolul tratamentului cancerului ovarian (pag. 1020).
3. GRADINGUL DE MALIGNITATE
Poate n nici o alt localizare* a bolii canceroase, stabilirea gradingului de malignitate nu are o att de mare importan pentru
aprecierea gravitii situaiei ca n cancerele de ovar.
Ideea mai veche a lui Broders c n funcie de gradul de difereniere a celulelor canceroase se poate deduce potenialul malign
al unei tumori, cancerele nedifereniate (anaplazice) fiind mult mai agresive (indice mare de metastazare i de recidivare) dect
cancerele cu celule bine difereniate, poate fi bine aplicat n cancerele de ovar.
La Clinica Mayo (S.U.A. R. Young i R. Fisher, 1978) se folosete urmtoarea catalogare a gradingului de malignitate la
cancerele de ovar:
leziune malign de Grading I = prezena n tumoare a 025% celule nedifereniate;
grading II = 2550% celule nedifereniate;
grading III = 5075 % celule nedifereniate;
grading IV = 75100% celule nedifereniate.
Importana prognostic a gradingului de malignitate reiese din datele referitoare la supravieuirea dup 5 ani dup operaia
radical (histerectomie cu anexectomie bilateral).
Datele au fost publicate de R. Young (1978) i se refer la chistadenocarcinoamele ovariene de stadiul I clinic, operate la
Clinica Mayo.
669
Gradingul Supravieuire la 5 ani
Grading I 80%
Grading II 47%
Grading IIIIV 10%
Pentru exemplificare mai citm datele publicate de Kottmeier (1968 citate de Lansac, 1973), care n aceeai situaie
anatomo-patologic (adenocarcinom de ovar) obine supravieuiri la 5 ani extrem de diferite dup gradingul de malignitate.
De exemplu, n stadiul I. Kottmeier, obine vindecri de 79,2% la adenocarcinoamele difereniate endometrioid, pe cnd n
adenocarcinoamele nedifereniate (anaplazice) supravieuirile scad la 38,3%. Dealtfel i n clasificaia stadial TNM apare
obligativitatea pentru ginecolog de a consemna n foaia de observaie gradingul de malignitate, consemnnd cu Gj malignitatea la
limita inferioar i cu G
2
malignitatea evident.
Ali autori (Mattingly) recomand consemnarea gradingului de malignitate cu G
x
= cancerele bine difereniate, cu G
2
=
leziunile moderat difereniate i cu G
s
= leziunile nedifereniate (numite i anaplastice), iar n clasificarea Broders gradingul este
etichetat cu 4 clase (G. III, III i IV).
Dac criteriile de stabilire a gradingului histologic au fost precizate pentru tumorile maligne epiteliale chistice ale ovarului,
pentru celelalte varieti de tumori criteriile snt nc n discuie, fiind mult mai greu de evideniat histopatologic gradingul de
malignitate.
Reamintim c schema de clasificare histo-patologic a tumorilor de ovar propus de OMS (clasificarea lui Serov, Scully i
Sobin, 1973) propune pentru fiecare varietate de tumoare ovarian trei forme: formele benigne, formele cu malignitate limitat i
formele categoric maligne. Prin introducerea n clasificare a formelor de tranziie, de border line, ea poate nuana diagnosticul n
modul cel mai corect. Acesta este i motivul pentru care clasificarea Serov, Scully i Sobin a fost adoptat de OMS.
ncheiem acest capitol atrgnd atenia medicilor c n formularea diagnosticului corect al unei paciente ce are cancer ovarian
vor fi obligator consemnate 3 elemente: stadiul clinic al bolii, forma histopatologic i gradingul de malignitate. Exemplificm:
Bolnava M.D. are adenocarcinom mucinos ovarian stadiul I b G, sau bolnava P.E. are chistadenocarcinom seros ovarian Stadiul III
b G
2
, . a. m. d.
III. GENEZA TUMORILOR OVARIENE DE ORIGINE EMBRIONAR. UNELE PARTICULARIT I ALE ACESTOR
TUMORI
Tumorile genitale feminine (n special cele ovariene) nu pot fi nelese fr cunoaterea ctorva elemente de embriogenez a
organelor genitale interne.
Nu trebuie uitat faptul c ovarul, datorit evoluiei sale embriologice conine n structura sa numeroase esuturi cu mare
potenial de malignizare. Citm spre exemplu:
1) esutul epiteliul de nveli, derivat din epiteliul celomic embrionar, i care genereaz majoritatea tumorilor ovariene
(aproximativ 70%).
2) esutul epitelial germinativ din care vor deriva seminoamele ovariene disembrioamele i choriocarcinomul embrionar
(aproximativ 10% din neoplasmele ovarului).
3) Persistena n ovar a unor incluziuni embrionare, poate genera tumori care uimesc prin diversitatea lor ca structur
histologic, potenial de malignizare sau ca funcii endocrine foarte diferite; citm pe cele mai importante:
a) Unele tumori pot deriva din resturile testiculare (persistente n ovare) sau din resturile gonadelor primitive feminine; ele
pot produce (sau nu) hormoni masculini (arhenoblastomul, androblastomul) sau feminini (tumoare de granuloas, thecomul i
tumorile cu celule ale hilului). Aceste tumori snt rare, aproximativ 3% din tumorile ovarului.
b) Alte tumori ovariene pot aprea din resturile embrionare ale mezonefrosului sau din vestigii ale canalelor Miiller
(mezonefromul, tumorile cu celule clare .a.).
c)Tot din resturi embrionare pot genera chisturile dermoide, teratoblastomul, tumoarea de sinus endodermal, gua ovarian
(bogat n esut tiroidian activ hormono-secretant, ce poate induce un Basedow de origine ovarian).
d)Aceeai explicaie o au i tumorile ca: neurinoamele ovariene, melanoa-
mele, leio-miosarcoamele, limfoamele etc.
n primele dou luni embrionul uman* este, din punct de vedere morfologic, nedifereniat n ce privete sexul. Din luna a 3-a
ncepe diferenierea sexual.
Formaiunile embrionare din care vor deriva organele genitale interne, snt (fig. 770):
glandele genitale sau gonadele;
canalele Wolff (duetele mezonefrice);
canalele Miiller (duetele paramezonefrice).
Aceste formaiuni snt perechi, fiind dispuse simetric, de o parte i de alta a mezenterului dorsal primitiv (fig. 771).
Vom analiza succesiv evoluia acestor formaiuni embrionare:
1. Glandele genitale, cunoscute i sub numele de gonade, din care vor deriva viitoarele testicule la brbat sau ovare la femeie,
trec prin dou etape distinc e n evoluia lor (fig. 772):
O prim etap, este accea n care glanda genital prezint o structur nedifereniat. Iniial, viitoarea gland genital este
acoperit de epiteliul celomic, care va fi populat n curnd de celule mari embrionare, ce au caractere speciale i care au fost numite
gonocite primare. Gonocitele, venite din peretele veziculei viteline, migreaz prin mezoul dorsal primitiv, i prin micri ameboide
ajung la nivelul epiteliului celomic ce acoper glanda genital (fig. 772 A). Se formeaz n acest fel un nou epiteliu de nveli al
670
glandei genitale, rezultat din interaciunea dintre celulele epiteliului celomic i gonocitele primare, denumit epiteliu germinativ
-proliferant.
n rare cazuri, gonocitele n migrarea lor pot s se grefeze i n alte regiuni retroperitoneale. Degenernd ulterior tumoral, pot
produce unele verieti de teratoame retroperiioneale.
Prin proliferarea epiteliului germinativ-proliferant, apar n sptmna a 6-a aa-numitele cordoane sexuale primare. Ele snt
lungi i subiri, ptrund adnc n glanda genital (de aceea se numesc i cordoane medulare), se anastomozeaz ntre ele i fac
jonciunea cu canaliculele corpului Wolff (fig. 772 B). Faza descris constituie etapa nedifereniat a dezvoltrii gonadelor,
identic att pentru viitoarele ovare, ct i pentru viitoarele testicule.
n etapa a doua, denumit etapa de difereniere, gonadele vireaz spre testicule sau ovare. Aceast evoluie este determinat
prin constituia genetic (structura cromosomial XX sau XY).
n caz c glanda genital se difereniaz spre sexul feminin, apar modificri evidente n structura ei. Vom urmri numai
dezvoltarea ovarelor, neinsistnd deloc asupra dezvoltrii testiculelor.
Am vzut c prin multiplicarea celulelor epiteliului germinativ proliferant, s-au format cordoanele sexuale primare, ce
ptrund adnc n glanda genital i se ndreapt spre canalul Wolff (fig. 772 C). La un moment dat, cordoanele sexuale primare
involueaz i se fragmenteaz n grmezi celulare ce migreaz n profunzime, unde fie c dispar n ntregime, fie c produc reeaua
ovarian (rete ovarii). Dac embrionul ar I virat spre sexul masculin, aceste cordoane sexuale primare (profunde sau medulare), s-ar
1 dezvoltat tubii seminiferi i glanda ar.fi devenit testicul. Persistena unor rmie a acestor cordoane sexuale primare n ovarul
definitiv, explic posibilitatea apariiei unor tumori ale ovarului, care se aseamn cu tumorile testiculului (seminoame i
arenoblastoame).
Epiteliul superficial al gonadei feminine rmne dens i continu s prolifereze. El va da natere unei noi generaii de
cordoane, denumite cordoane sexuale secundare sau corticale (cordoanele Valentin-Pfluger), care ptrund n mezenchimul
subiacent, fr ns s se ndeprteze prea mult de suprafaa glandei (fig. 772 D i E).
Aceste cordoane vor fi fragmentate n grmezi celulare izolate, care conin fiecare cte un gonocit (mai rar dou sau mai
multe gonocite).
Gonocitele se transform apoi n ovogonii, care evolueaz precoce i se divid n mod activ, n timp ce celulele epiteliale
originare din epiteliul celomic, vor forma celulele foliculare.
671
Multiplicarea ovogoniilor din ovarul fetiei se termin pe la sfritul lunii a VlI-a a perioadei fetale, cnd marea majoritate a
celulelor sexuale se gsesc sub forma de ovocite primare sau de ordinul I (elemente deploide). Ele snt nconjurate, aa cum am
artat mai sus, de cteva celule epiteliale turtite, dispuse ntr-un singur strat. ntregul ansamblu constituie foliculii ovarieni
primordiali. La naterea fetiei, numrul acestor foliculi este de 200 000400 (XX) n ambele ovare. Cei mai muli degenereaz n
perioada copilriei; cei rmai vor intra pe rnd n activitate funcional, ncepnd cu pubertatea.
672
2. Canalele Wolff sau duetele mezonefrice, colecteaz produii azotai reziduali secretai de corpul Wolff i i conduc n
cloaca embrionului (fig. 773 A.). Spre sfritul celei dea II-a luni de via intrauterin, odat cu dezvoltarea metanefrosului (din care
se va forma rinichiul definitiv), corpul Wolff ncepe s involueze. La sexul masculin canalele Wolff vor forma viitoarele canale
deferente, veziculele seminale i epididimul. La sexul feminin se atrofiaz progresiv i dispar. Din ele pot rmne resturi embrionare,
care pot genera tumori. Resturile embrionare wolffiene la femeie snt:
a) Hidatida pediculat Morgagni, este o vezicul suspendat printr-un pedicul de infundibulul tubar (pavilionul trompei).
Este un vestigiu inconstant al primelor dou canalicute mezonefrice i al extremitii craniale a canalului mezonefric Wolff (fig. 773
B),
b) Corpul Rossenmuller sau epoophorul Waldeyer, este situat n grosimea mezosal- pingelui, ntre ovar i tuba uterin
(fig. 773 B). Este format dintr-o serie de canalicule i reprezint resturile poriunii craniale a tubilor mezonefrici i a canalului Wolff.
c) Paroophorul Waldeyer (fig. 773, B), se poate observa la ft i la fetiele mici sub forma unor corpusculi galbeni-bruni
plasai n ligamentul larg, n vecintatea hilului ovarului.
3. Canalele Grtner, reprezint segmentul caudal extramezonefric al canalelor Wolff. La unele ierbivore (vac) acest canal
este constant.
La femeie, atunci cnd persist, aceste canale snt situate de o parte i de alta a uterului (regiunea istmului uterin),
prelungindu-se n jos pe marginile laterale ale vaginului, uneori pn la introitul vulvar.
Canalele Grtner snt sursa chisturilor vaginale sau a unor tumori maligne ale vaginului.
4. Canalele Miiller sau duetele paramezonefrice se dezvolt la embrionul feminin sub influena hormonilor ovarieni fetali
cortecina (Chiriac, M. .a.1980), formnd diferitele segmente ale cilor genitale feminine (trompele, uterul i vaginul).
Rareori poate persista septul despritor al canalului utero-vaginal, fapt ce genereaz malformaii ca: uterul didelf, uter septat
etc.
673
Ovarul format descinde n ultimele luni ale ftului n pelvis (fig. 774) i fostele mezouri ale corpului Wolff vor da natere
ligamentelor largi i mezo- ovarului.
Prezentm (dup Evans i Ashley, J. 1978) cteva tumori ovariene derivate din resturile embrionare ovariene.
1. Disgerminomul ovarian (sinonime : seminomul ovarian, carcinom embrionar cu strom limfoid, carcinom cu celule mari,
carcinom alveolar, gonocitom).
Histogenetic ar deriva din celulele germinale (care au origine extragona- dal, imigreaz n ovar, participnd la
funcia de reproducere).
Morfologic se aseamn cu seminomul testicular.
Muller apreciaz frecvena acestei tumori la 2% din toate neoplasmele ovarului. Pe lng faptul c apare n ovare
disontogenetice, este nsoit de stigmate de pseudohermafroditism, hermafroditism sau infantilism genital. Poate aprea la subiecii
cu sindrom Turner. Este bilateral n mod succesiv n 1540% din cazuri, dar prezint particularitatea c dac tumoarea
unilateral este ndeprtat, tumoarea din ovarul controlateral nu mai apare. n unele cazuri are o activitate endocrin producnd
gor.adotrofine n exces (reacia Ascheim-Zondek pozitiv). Prezena secreiei de gonadotrofine corionice este legat de persistena
intratu- moral a unor elemente celulare de chorioepiteliom.
Rareori este nsoit de hirsutism i virilism, iar n rare cazuri prezint efecte estrogenice.
Atta timp ct tumoarea nu a spart capsula ovarian, ndeprtarea sa chirurgical are un prognostic bun, fapt ce a permis unor
ginecologi instituirea unui tratament limitat numai la extirparea unilateral n aceast faz. Atunci cnd capsula este spart de
tumoare, prognosticul este sumbru, producnd metastaze n epiploon, peritoneul parietal, ganglionii retroperitoneali sau la distan
(ficat, plmni, oase).
Este foarte radiosensibil.
La 5 ani supravieuirea este de 1227%.
2.Teratoamele ovariene, provin probabil din celulele germinale anormale; atunci cnd au localizare extraovarian provin din
celulele germinale care s-au rtcit n migraia lor embrionar spre gonade. Deosebim diferite forme de teratoame:
a)Teratoamele chistice (denumite i teratoamele mature), conin structuri provenite din toate straturile embrionare. Chistul
dermoid este frecvent ntlnit (10% din toate tumorile ovariene), iar n 18% din cazuri este bilateral. De obicei este surprins n faza de
tumoare benign (ele putndu-se i maligniza n 2%).
b)Teratoamele solide (i polichistice) conin esuturi provenite din toate cele 3 straturi embrionare.
Majoritatea teratoamelor solide snt maligne (cu leziuni de tip carcinomatos sau sarcomatos). Snt foarte metastazante.
Operate n faze incipiente, fr ca malignitatea s fi spart capsula, pot fi radical curabile.
c)Gua ovarian este format din esut tiroidian, putnd produce i fenomene de tireotoxicoz. Dintre teratoamele ovariene
2,7% snt cu esut tiroidian. De obicei benign, malignizarea duce la o metastazare similar cu aceea a cancerelor tiroidiene.
d)Gonadoblastomul este nrudit cu disgerminomul ovarian. n 30% intereseaz ambele ovare. Pot secreta uneori hormoni,
androgeni, alteori estrogeni. Operat n faze iniiale, prognosticul este bun.
3. Unele tumori ovariene cu activitate hormonal au tot o origine disem- brioplazic.
Histogeneza tecoamelor i a tumorilor cu celule de granuloas este explicat prin persistena unor celule
mezenchimale primitive, capabile de difereniere spre cele dou tipuri de tumori. Snt tumori nrudite histogenetic i produc estro-
geni. Exist i forme neproductoare de hormoni.
a)Tecoamele rar ntlnite (23 cazuri n 34 ani la Clinica Mayo), snt n general benigne, dar pot i degenera malign (13 cazuri
descrise n literatur dup Ashley, 1978).
b)Tumorile de granuloas snt mai frecvente (5-7% din toate tumorile ovariene). In 90% snt unilaterale. Se malignizeaz
n proporie de 5-15% i au o malignitate redus, recidivele aprnd tardiv dup extirpare (dup 5 ani).
c)O alt tumoare productoare de hormoni de ast dat masculini, este i arhenoblastomul. Prezumia c i are originea n
elementele masculine restante n ovar nu mai este att de sprijinit azi. Se admite c i are originea n celulele indiferente, dar
direcionate masculin, care au persistat n rete ovarii. n realitate, efectul lor virilizant este rar ntlnit (numai 0,4% din toate
tumorile ovariene), majoritatea nu snt evident virilizante. n 22 % din cazuri se malignizeaz, producnd metastaze. Apar de obicei
nspre 30 ani i produc virilizarea, ce involueaz dup extirparea tumorii. Este rar bilateral (5%).
Ca variant histologic a arhenoblastomului, citm adenomul tubular testicular al ovarului i care histologic seamn cu
testiculul criptorhidic.
ncheiem enumerarea tumorilor disembriogenetice ovariene prin menionarea nc a dou tumori, explicate prin degenerarea
incluziunilor embrionare rmase din mezonefrosul corpului Wolff.
Mezonefrom ovarii, care este o tumoare malign rar ntlnit n practic, i
Tumora cu celule clare (cunoscut i sub denumirea de adenocarcinomul cu celule clare sau tumoarea
mezonefrotic), care este i ea rar ntlnit.
Am prezentat toate aceste tumori embrionare, deoarece geneza, comportarea clinic i particularitile terapeutice ale acestor
tumori nu pot fi nelese fr cunoaterea elementelor de embriogenez ovarian pe care le-am expus succint.
IV. PARTICULARITTILE DISEMINRII CANCERELOR OVARIENE
Medicul care are sarcina s trateze cancerele ovariene va efectua mecanic tratamentul, fr s-i neleag eficiena i mai ales
limitele acestei eficiene dac nu va cunoate unele particulariti biologice ale evoluiei naturale a cancerelor ovariene. Deja
nsuirea noiunilor privitoare la importana aprecierii exacte a stadiului clinic, aprecierea importanei tipului histopatologic i a
gradingului de malignitate ca i cunotinele cptate asupra histogenezei i embriogenezei tumorilor ovariene, prezentate n
capitolele anterioare i creeaz o viziune mult mai larg asupra modului cum trebuie conceput tratamentul acestor cancere.
674
Pentru a nelege i mai bine dificultile terapeutice, medicul terapeut va trebui s cunoasc i unele particulariti ale
diseminrii cancerelor de ovar, pe care le prezentm succint mai jos.
Cancerul de ovar disemineaz pe 3 ci:
1. Calea intraperitoneal;
2. Calea limfatic
3. Calea venoas.
1. Calea diseminrii In cavitatea peritoneal este cea mai important i cea jmai frecvent ntlnit. Asistm la acest paradox:
boala este a ovarelor iar moa: tea survine prin mbolnvirea secundar a seroasei peritoneale, fapt care genereaz ocluziile intestinale
iterative, imposibil de rezolvat chirurgical.
Diseminarea se produce, deoarece cancerele ovariene i descuameaz celulele canceroase chiar din stadiul incipient (Stadiul
I) al bolii. i alte cancere digestive ajunse pn la seroasa peritoneal (cancerul gastric, cancerul colic etc.) i descuameaz celulele
canceroase, dar ritmul de descuamare este mai lent, iar celulele descuamate nu se grefeaz pe restul seroasei peritoneale cu aceeai
aviditate ca celulele cancerelor ovariene. Explicaia acestui tropism ar putea fi originea embriologic similar att a seroasei
peritoneale ct i a stratului epitelial germinativ de nveli al ovarelor, ambele provenind din epiteliu celomic primitiv (Munteanu, S.,
Chiricu, I., Mrza, V. 1978).
Dovada c neoplasmele ovariene, chiar n fazele incipiente (Stadiul I al bolii) i descuameaz celulele maligne am avut -o
prin gsirea celulelor canceroase n lichidul de spltur al cavitii peritoneale imediat dup laparotomie (Chiri cu, || David
Elisabeta 1975).
Piver, St., Lopez, R. i Barlow, J. (1977) care au cercetat n mod mai organizat ca noi aceast problem, gsesc o citologie
pozitiv dup lavajul peritoneal n 55% din cancerele ovariene descoperite n stadii incipiente (Stadiul II), iar Keettel, W. (1974)
gsete pozitiv lavajul n 45% (Stadiul I a,b,c,).
Concluzia practic este c neoplasmele ovariene trebuie considerate chiar n momentul apariiei lor (Stadiul I) ca posibil
diseminate microscopic n cavitatea pelvian i peritoneal. Probabil c nu toate aceste celule neoplazice vor prinde i vor deveni
metastaze, deoarece seroasa peritoneal ca i marele epiploon prin proprietile lor imunofagocitare, vor distruge foarte mul te din
aceste celule, dac nu pe toate.
Soarta bolnavei va depinde de integritatea i promptitudinea reaciilor imuno* logice ale organismului. Aa se explic c n
chistadenocarcinoamele ovariene incipiente (Stadiul I a) se pot obine prin simpla exerez chirurgical ntre 8090% vindecri la 5
ani. Dac ns chistul malignizat s-a rupt i lichidul endochistic s-a scurs n peritoneu sau dac chistul a avut excrescene canceroase
pe suprafaa sa exterioar, vindecarea scade la 5670% cu toate c stadiul a fost incipient (Stadiul I) (R. Young, R. Fisher, 1978).
Grefarea acestor celule descuamate se face cu preferin n locurile declive: fundul de sac Douglas i peritoneul pelvin (cel
mai frecvent), spaiile parieto- colice (bilateral) i peritoneul parietal. Spaiile parieto-colice n care am gsit deseori nsmnri
canceroase n stadii incipiente, le-am denumit osele de diseminare, i ele trebuiesc explorate ntotdeauna de chirurg. De
asemenea chirurgul va trebui s examineze n toate cazurile, peritoneul diafragmatic, pe care va constata foarte frecvent nsmnri
canceroase [Piver, S., Lopez, R., .a., (1977) gsesc metastaze peritoneale diafragmatice n 44 % din cancerele ovariene
laparotomizate]. De fapt, nsmnarea peritoneului diafragmatic este considerat ca o nsmnare pe cale limfatic i vom mai
reveni asupra problemei cnd vom discuta calea limfatic.
Un fapt paradoxal observat de noi este c peritoneul visceral (enteral) se las cel mai trziu invadat de celulele canceroase
descuamate, i probabil c motilitatea intestinal se opune un timp la acest grefaj.
2. Calea diseminrii limfatice a cancerelor ovariene. Cu toate c este deosebit de important i s-a ignorat nsemntatea pn n
ultimii ani cnd studii limfografice au adus-o n actualitate.
Dac majoritatea cazurilor de cancer ovarian sucomb prin ocluziile generate de prinderea seroasei peritoneale, am ntlnit n
practic numeroase cazuri care au sucombat printr-un ileus paralitic, consecina invadrii masive canceroase a ganglionilor
mezenterici i retroperitoneali, fapt ce transform mezenterul ntr-un cordon lat, dur i rigid, situaie care mpiedic evoluarea
undelor peristaltice intestinale. Observaiile noastre n peste 700 cazuri ne fac s susinem c exist cancere ovariene cu tropism
pentru seroasa peritoneal, dup cum exist cancere ovariene cu tropism in
;
ial pentru reeaua limfatic, retroperitoneal. In stadiile
naintate snt invadate att peritoneul ct i limfaticele cu ganglionii limfatici retroperitoneali.
675
Extinderea limfatic se face pe 3 ci: a) Calea limfaticelor sub peritoneale, mecanism de invadare explicat p: in faptul c
ovarul este plasat anatomic ca un eisberg 1/2 din organ fiind direct n cavitatea peritoneal i 1/2 din organ fiind plasat subperitoneal,
hotarul ntre peritoneu i epiteliu germinativ ovarian fiind linia de demarcare descris de Farre-Waldeyer (fig. 775).
Trunchiurile limfatice merg fie spre ganglionii iliaci externi, interni i piimitivi, fie merg spre ganglionii mezenterici i
retroperitoneali aortico-cavi. Knapp i Friedmann (citai de Mattingly, 1978) pe 26 cancere ovariene operate Stadiul I a gsit n 5
cazuri (20%) ganglioni retroperitoneali paraaortici invadai canceros.
b) Calea limfaticelor vaselor ovariene, ce merg ascendent prin ligamentele lombo-ovariene spre ganglionii aortico-cavi
juxta renali.
c) Calea limfatic transdiafragmatic a crei importan a fost remarcat abia n ultimii ani.
Vom reda dup G. Feldman i Knapp (1974) evoluia acestor studii. Studiile experimentale i anatomice ale acestor autori ca
i altele mai vechi ale lui Plente 1971, Jaffey 1970. arat c particule de tu sau hematii marcate, introduse n cavitatea
peritoneal snt luate de curentul lichidului peritoneal*, existent la toate animalele, i duse spre diafragm prin micrile peristaltice
intestinale i respiratorii diafragmatice. Seroasa peritoneal diafragmatic, ca i ntreg muchiul diafragm posed o reea limfatic
foarte dens, la nivelul diafragmei realizndu-se un adevrat dispozitiv de pompare i propulsare a limfei. De aici limfa este mpins
spre canalele limfatice retrosternale, ganglionii mediastinali anteriori, este colectat de canalul colector toracic drept, ajungnd n
final n vena subclavicular dreapt. Aceast cale este urmat de 80% din limfa endoperitoneal, restul de 20% drenndu-se prin
capilarele limfatice ale restului seroasei peritoneale.
Experimental, pe oareci, Feldman i Knapp au introdus intraperitoneal lichid ascitic cu celule canceroase recoltate din ascita
unor oareci ce aveau cancer ovarian i a constatat c dup 35 zile, limfaticele diafragmatice erau pline cu trombi canceroi.
Studii necropsice efectuate pe femei cu cancere ovariene (Bergman 1966'citat de G. Feldman i Knapp1974) au gsit
metastaze n 50% din ganglionii mediastinali i 45,7% n ganglionii supraclaviculari.
Bagley i colab. (citat de G. Feldman i Knapp) au efectuat laparoscopii la 15 femei cu cancer ovarian (la 4 sptmni
postoperator). n 11 din 14 cazuri au gsit noduli canceroi (confirmai biopsie) pe peritoneul diafrgmatic i la 7 din 14 cazuri,
acetia au fost singura localizare n etajul supramezocolic. Un caz era n Stadiul I a, 2 cazuri din 7 erau n Stadiul II B i 4 cazuri n
Stadiul III de neoplazie ovarian. Interesant este c n niciunul din aceste 14 cazuri, la care s-a efectuat n prealabil laparotomia,
niciunul din chirurgi nu a cercetat intraoperator suprafaa diafragmului.
n ceea ce ne privete noi am luat obiceiul de a explora obligatoriu intraoperator diafragmul*.
Reamintim c Piver, S., .a. (1977) au constatat c 44% din cancerele ovariene operate (toate stadiile) au avut noduli
canceroi (confirmai biopsie) pe peritoneul diafragmatic.
Unii autori (Feldman, G. i Knapp, 1974) explic ascita ntlnit n cancerele ovariene ca rezultat al blocrii cilor limfatice
transdiafragmatice prin emboli tumorali, fapt ce ar defecta aceast pomp limfatic diafragmatic.
Personal nu sntem de aceeai prere, pe simpla observaie clinic c avem mai multe cazuri de cancere ovariene incipiente cu
ascit (hemoragic n cteva observaii) care s-au vindecat dup 5 ani dup simpla histerectomie total cu anexectomie bilateral.
Dac ascita ar fi fost explicat prin blocajul neoplazic al limfaticelor diafragmatice, vindecarea nu s-ar fi produs**.
3. Calea venoas de diseminare, clasic admis, explic metastazele extra- abdominale (cerebrale, pulmonare etc.).
Metastazele pulmonare situate n vecintatea diafragmului ca i cele media- stinale pot fi explicate i prin metastazarea
limfatic. Spre diferen de cancerul de sn, melanomul malign, cancerul tiroidian etc. care metastazeaz frecvent pe cale venoas,
cancerul ovarian metastazeaz rar la distan.
Acum dup ce am prezentat pericolul diseminrii cancerelor ovariene, s studiem valoarea metodelor propuse pentru
vindecarea sau ameliorarea acestei boli att de periculoase, i s vedem care este poziia chirurgului n faa acestei boli.
V. METODELE TERAPEUTICE UTILIZATE N TRATAMENTUL CANCERULUI OVARIAN I LIMITELE LOR
Snt cunoscute 3 genuri de tratamente n cancerul ovarian:
1)Tratamentul chirurgical;
2)Tratamentul chimioterapie;
3)Tratamentul radiologie.
Tratamentul hormonal l vom prezenta odat cu cel chimioterapie, iar tratamentul imunologic are efecte att de vagi, nct ne
limitm numai s-1 amintim*.
Pentru ca ginecologul s nu utilizeze mecanic metodele terapeutice enunate, ci s aib o tactic i strategie terapeutic
raional adecvat fiecrui caz n parte,, el trebuie s cunoasc foarte bine noiunile expuse n capitolele anterioare (difi cultile
diagnosticului precoce, stadializare, clasificrile anatomo-patologice, importana gradingului de malignitate i modul de diseminare
al neoplaziei).
1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL I LIMITELE LUI
Logic, exerez chirurgical, ar trebui s vindece leziunea canceroas n fazele- incipiente (Stadiul I i II). Tipul de operaie
unanim admis este histerectomia total cu anexectomie bilateral (H.T. '+ A.B.). Este operaia care extirp radical acest tot
anatomo-funcional atins de malignitate: uterul i anexele. Trebuie extirpate ambele anexe fiindc foarte deseori ambele ovare snt
atinse de malignitate, simultan sau n etape distanate n timp.
Kottmeier gsete bilateralitatea cancerelor n 60% din chistadenocarcinoamele seroase ale ovarului, 20% n
chistadenocarcinoamele mucinoase i n 30% n carcinoamele endometrioide. Miller (1937) constat bilateralitatea n 50,5%;
Kermauner n 36,2% iar Purola n 42 din 77 cazuri studiate (toi autorii citai dup Lansac, 1973).
676
i astzi se discut de unii dac n Stadiul I a (cancer incipient localizat la un singur ovar) nu s-ar putea extirpa la femeile
tinere doar ovarul gsit lezional. Se citeaz experiena lui Munnell (acumulat ntre 19221961 i ci iat de Lansac,. 1973), care pe
191 paciente n Stadiul I a obinut 79% vindecri la 5 ani pe pacientele (145 cazuri) operate radical (H.T. + A.B.) i 74% cnd a
practicat anexectomia unilateral (46 cazuri). n aceast serie operat conservator autorul a nregistrat i 10 sarcini duse la termen la
6 paciente. Un ginecolog de mare prestigiu ca Mattingly (1978) succesorul colii lui Te Linde, este extrem de reinut asupra
chirurgiei conservatoare chiar atunci cnd este aplicat numai la Stadiul I a. El afirm: Pot fi luate n discuie pentru operaii
conservatoare numai leziunile mici (Stadiul I a n.n.) de tumori de granuloas, de disgerminoame (seminoame II.IL) arhenoblastoame
i tumoarea de granuloas*. Chirurgia conservativ are un loc foarte limitat n tratamentul tumorilor ovariene maligne, i mai
departe continu: nu gsim cauze convingtoare pentru tratamentul conservativ al cancerului indiferent de vrsta pacientei.
Deoarece sntem convini de responsabilitatea mare pe care i-ar asuma-o chirurgul care ar practica o chirurgie conservatoare
n cancerul ovarian, sntempartizanii totali ai operaiei radicale (H.T. + A.B.) n aceste situaii, chiar dac aparent leziunea este strict
limitat la un singur ovar**.
Dereglrile hormonale aprute la femeile tinere lipsite de ovare vor fi corectate prin tratamente hormonale susinute. Trebuie
avut n vedere c o recidivare a bolii dup prima operaie cu intenie curativ, este foarte greu de vindecat. De aceea trebuie de la
nceput s optm pentru operaia maxim care s asigure securitatea total, chiar n cazurile incipiente ale cancerului (Stadiul I i II).
n general preferm histerectomia total cu anexectomie bilateral, dar dac snt condiii grele operatorii (de exemplu, cancer
de ovar asociat cu un fibrom mare uterin), mai bine practicm o histerectomie subtotal, dect s ne expunem Ia lezarea vezicii sau
rectului. Nu se cunosc publicate recidive de cancer ovarian din cauza colului rmas. Deci histerectomia subtotal este admis, dar ca
operaie de excepie. Se discut mult dac este necesar extirparea marelui epiploon, dat fiind marele procent de nsmnare a lui cu
celule neoplazice, chiar n fazele incipiente ale bolii.
Dac epiploonul este gsit macroscopic cu metastaze, el va fi obligatoriu extirpat n ntregime. Se face o greal c nu se
extirp epiploonul n ntregime, mpreun cu arcul vascular al arterelor gastro-epiploice, aflat n imediata vecintate a marii curburi
gastrice. n jurul acestor vase se gsesc ganglionii limfatici ce colecteaz limfaticele epiploonului i ei snt prini canceros deseori
(fig. 776).
Lsarea lor pe loc asigur continuarea evoluiei cancerului. Irigaia gastric nu va suferi, deoarece va fi asigurat prin arterele
coronar gastric i piloric, rmase pe mica curbur.
Ideea lansat de unii autori de a extirpa epiploonul numai dac gsim metastaze la examenul histopatologic extemporaneu o
respingem ca greit, deoarece se poate ca n fragmentul epiploic recoltat pentru examen biopsie s nu existe focare metastatice, ele
existnd n alte locuri pe suprafaa extins a epiploonului. De aceea preferm s-I extirpm sistematic n orice stadiu al bolii, chiar n
stadiul I a.
n schimb, dac n timpul manevrelor operatorii tumoarea canceroas chistic s-a spart i coninutul lichidian plin de celule
canceroase determin n mod sigur o nsmnare canceroas a ntregii caviti peritoneale, splm amplu cavitatea peritoneal cu ser
fiziologic cald (23 litri), aspirm, i epiploonul l lsm pe loc, urmnd s-1 extirpm obligatoriu cu ocazia laparotomiei de control
ce o vom practica peste 6 luni. Aceast msur este luat, deoarece epiploonul are proprietatea (imunologic desigur) s aspire
celulele neoplazice diseminate n cavitatea peritoneal prin ruperea acestor chisturi maligne. Dac am scoate sistematic epiploonul
la prima laparotomie n situaiile expuse anterior, celulele canceroase rmase libere n cavitatea peritoneal se vor fixa inevitabil pe
restul seroasei peritoneale parietale sau viscerale.
La a 2-a laparotomie de control deseori gsim n epiploon determinri neoplazice, explicate prin mecanismul expus; atunci
vom extirpa sistematic epiploonul.
n stadiile II i III epiploonul este extirpat sistematic cu ocazia primei laparotomii. Ideea c epiploonul ar fi un mare
ganglion limfatic al abdomenului i c ar elabora anticorpi anticanceroi, ademenitoare ca doctrin, o respingem n practic,
deoarece el d dovad c se las prematur invadat neoplazic.
Unii autori (Carter 1964, Long 1963 citai de Lansac) susin c omentectomia nu ar modifica prognosticul stadiului I a, i
de aceea recomand extirparea numai pentru stadiile II i III.
Munell n schimb este ferm partizanul omentectomiei de principiu. n stadiul I a el a obinut 82% supravieuiri la 5 ani atunci
cnd a scos epiploonul i numai 45% cnd nu a extirpat i epiploonul.
n concluzie pentru stadiul I (a, 6, c) operaia optimal este H.T. -f- A.B. asociat cu omentectomia total.
677
Dac din eroare diagnostic s-a efectuat o simpl anexectomie i confirmarea cert a malignitii prin examenul
histopatologic parvine dup 7 zile, se impune relaparotomizarea bolnavei dup 3-4 sptmni i efectuarea histerectomiei de
completare, ndeprtndu-se i anexa opus, inclusiv epiploonul.
Apare clar c pentru chirurgul care cunoate bine problemele generale ale cancerului de ovar, probleme pe care le-am descris
n capitolele anterioare, exerez chirurgical oric de larg ar fi (H.T. + A.B. + omentectomie), nu-i creeaz un sentiment de
securitate absolut nici mcar pentru stadiul I.
Exist temerea c celulele sigur exfoliate n marea cavitate peritoneal pot genera noi tumori n lunile i anii urmtori. De
aceea el va fi obligat s recurg la o a doua metod terapeutic, chimioterapia, n sperana c va reui s distrug aceste celule
canceroase migrate.
Vedem deci c nici n stadiul cel mai incipient al bolii (Stadiul I) tratamentul chirurgical efectuat ca unic act terapeutic nu
poate asigura vindecarea neoplaziei. Dar n stadiul I se prezint abia 10% din bolnave (vezi cauzele diagnosticului tardiv); care va fi
situaia chirurgului fa de stadiile mai avansate ale bolii (90 % din cazuri) cnd neoplazia intereseaz i seroasa peritoneului sau
viscerele abdominale (colon, intestin, etc.)? n aceste situaii chirurgul va fi obligat s recurg la metodele unei chirurgii agresive,
extirpnd (atunci cnd tehnic este permis i se ntrevd sperane de vindecare sau ameliorare a bolii), zone largi anatomice
entero-utero-anexiale. Se vor extirpa (de exemplu n stadiul II b i c) ntreg peritoneul pelvian cu zonele de nsmnare canceroas
n bloc cu uterul i anexele realizndu-se acea histerectomie subperitoneal, propus de Chiricu nc din 1958.
Operaia ncepe prin incizarea peritoneului de jur mprejurul strmtorii superioare a pelvisului, decoleaz ntreg peritoneul
pelvian (atenie la uretere) inclusiv peritoneul ce acoper vezica urinar, aprnd evident n plag ureterele i arterele uterine. Se
efectueaz apoi histerectomia total sau subtotal i pelvisul rmne neperitonizat. Cnd exist dificulti n decolarea peritoneului
pelvian (mai ales n zona fundului de sac Douglas) se va utiliza metoda infiltrrii de ser fiziologic cu seringa, subperitoneal
(prepararea hidraulic a esuturilor). Piesa operatorie (uter i peritoneu) arat ca o balerin cu rochia evazat (fig. 777).
Operaii similare recomand i Hudson, N. (1968) i Munnell W. (1969). n cadrul chirurgiei agresive pentru stadiul III intr
i extirprile foarte largi ale peritoneului parietal, cancerul de ovar diseminat nemaifiind o boal a ovarelor ci mai degrab a
peritoneului. Am avut cazuri n care n afar de peritoneul pelvian am extirpat n ntregime zone largi din peritoneul pariet al al
spaiilor parieto-colice bilateral (n total cca. 500 cmp de peritoneu).
Lipsa peritoneului parietal pe zone ntinse nu va tulbura cu nimic dinamica digestiv, profilaxia aderenelor vicioase ntre
ansele intestinale fiind realizate prin tehnica mezoplicaturii recomandate de Childs Philipps (Chiricu, I., Po- pescu, V., Ordeanu,
A., 1973).
Tot n cadrul chirurgiei agresive pentru stadiul III intr i extirprile colice (hemicolectomie dreapt sau rezecie
rectosigmoidian) ca i zone limitate din intestinul subire.
Chirurgul ginecolog singur nu poate rezolva tehnic aceste probleme i va trebui s recurg la o colaborare strns cu un
chirurg familiarizat cu problemele chirurgiei oncologice. Indicaia acestor rezecii viscerale va fi bine cntrit i cu mare sim de
rspundere.
Chirurgia agresiv este permis numai dac, utiliznd-o, ndeprtm total masele canceroase diseminate n abdomen sau
dac mcar asigur o reducere maximal a nsmnrilor neoplazice peritoneo-viscerale. Ea cere o tehnicitate
.chirurgical excepional. Se realizeaz astfel conceptul chirurgiei de reducere concept preconizat azi de numeroi
chirurgi oncologi, care urmresc reducerea la maximum a maselor tumorale mari, rmnnd ca resturile tumorale de mici
.dimensiuni (cu diametru ^ 1 cm) s fie distruse ulterior de o chimioterapie i radioterapie bine condus.
Este interesant de semnalat c la principiul chirurgiei agresive de reducere .au aderat chiar radiologii, respectiv una dintre
cele mai prestigioase instituii .de radioterapie, cum este Institutul Radiumhemet din Stockholm, specializat n tra tamentul
cancerelor ovariene i alii (Jelenievska, A., 1968; Kottmeier, L.,1967; Kottmeier, L.,- 1968; Rickford, B. i Girtaner, - 1979;
Griffiths, - 1978; Piver1975).
Este inutil s mai atragem atenia c operaiile pentru cancer ovarian nu pot fi efeetuate prin laparotomii mici sau incizii
Pfannenstiel. Uneori laparotomia executat de noi a fost xifo-pubian.
678
ncheiem expunerea tratamentului chirurgical, prezentnd chirurgului i importana chirurgiei de control (cunoscut n
literatura anglo-saxon sub gumele de second-look), idee lansat de Wangensteen n 1954.
Rentervenia de control se impune n cancerele ovariene recunoscute prin (tendina lor mare la recidivare. Este preferabil s
extirpm recidivele cnd sunt de dimensiuni reduse dect s ncercm extirparea lor cnd vor fi mari i vor infiltra zone mari
anatomice. Aceste reintervenii se vor face tot la 6 luni interval i impun un control al ntregii caviti peritoneale, ducnd la
extirparea recidivelor.
Principiul reinterveniilor de control n oncologie este astzi unanim admis (Kottmeier, L. 1967; Ribalka, N. 1967;
Chiricu, I., Bologa S. 1969; Smith-Rutledge 1975; Piver 1975).
Indicaia de second-look ntmpin reale dificulti psihologice pentru paciente, i chirurgul va trebui s duc o munc de
lmurire foarte abil condus.
n cazurile disperate (ocluzii) nu rmne dect practicarea unor operaii paleative (anus iliac, entero-anastomoze etc.).
Cu toate aceste metode chirurgicale complexe, chirurgul i d seama c de unul singur poate face prea puin n aceast boal
posibil diseminat chiar din stadiul incipient. De aceea el este obligat s recurg la alte metode terapeutice.
2. CHIMIOTERAPIA CANCERELOR OVARIENE
Apariia chimioterapiei a marcat o cotitur hotrtoare n tratamentul cancerelor de ovar. Ea permite sperana unei vindecri
definitive, cel puin pentru cancerele incipiente operate radical. Ea poate desfiina micronsmnarea peritoneal a celulel or
canceroase. Pentru cancerele avansate, chimioterapia reprezint astzi unica metod paleativ valabil, care poate prelungi
confortabil viaa cel puin civa ani.
Chirurgia singur nu putea obine dect 6575% vindecri n stadiul I (Mattingly, 1978), pe cnd dac asociem tratamentul
chimioterapie actului chirurgical vindecrile la 5 ani pot fi ridicate la 92% (Piver, M.-Barlow, J. 1978).
Problema chimioterapiei cancerelor de ovar a fost tratat pe larg recent de Munteanu, S. Chiricu, I., Mrza, V. (1978) n
tratatul de chimioterapia cancerului, editat de Institutul Oncologic Cluj, 1978, lucrare din care vom extrage cteva date mai
importante:
Chimioterapia se poate face cu un singur citostatic (monochimioterapia) sau cu un cocteil de mai multe substane citostatice
(polichimioterapia). Substanele chimice se pot administra direct intraperitoneal (chimioterapia endocavitar) sau parenteral
(chimioterapia pe cale sistemic).
a) Chimioterapia cu o singur substan citostatic.
-rr- Substanele alkilante par s fie cele mai active n cancerele de ovar. n general rata de rspuns a fost de pn la 50%, multe
bolnave n faze avansate (515%) fiind meninute n via mai mult de 2 ani exclusiv prin tratamentul chimioterapie.
n stadiul I, Julian i Woodruff (ci.at de Tobias, 1976) au tratat postoperator cu Clorambucil 14 paciente, timp de 5 sptmni:
13 cazuri erau n stare bun la 5 ani postoperator. Ali autori nu au obinut rezultate la fel de bune(Neyl, 1972).
n general, exist o experien mai mare pentru cancerele avansate de ovar i operate (Stadiul III). Dac nu se pot obine
vindecri, se obin ameliorri interesante. De exemplu Smith i Rutledge (citat de Munteanu, S. i colab., 1978) de Ia M. D.
Anderson Hospital (SUA) tratnd cu Melphalan* 494 cazuri, au obinut un rspuns bun n 47% din cazuri, durata rspunsului
depinznd de tipul histologic al tumorii: pentru carcinomul mucinos 46,4 luni, pentru chistadenocarcinomul seros 28,9 luni i pentru
carcinomul nedifereniat 22,9 luni.
Din cazurile care au rspuns pozitiv 42% erau nc n via la 2 ani de la nceputul chimioterapiei n timp ce n lotul rezistent
la chimioterapie nu erau n via dect 10%.
Dintre alkilante preparatul Thio-TEPA s-a dovedit cu o eficien bun n cancerele de ovar. Acest preparat ar aciona mai
prompt dect Clorambucilul. Atunci cnd se instaleaz rezistena ta alkilante se poate trece la utilizarea altor citostatice ca: Endoxan
(ciclophosphamid) cu rspuns pozitiv n 44%, Hexamethylmelamina cu 42% rspunsuri pozitive, Adriamycina cu 35% rspunsuri,
Methotrexatul cu 30% rspunsuri pozitive. S-au dovedit ineficiente: Actino- micina D, Bleomicina, BCNU, CCNU, 6
Mercaptopurina, Vincristina .a. Datele de mai sus se refer la administrarea sistematic (intravenos) sau per os a citostaticelor,
majoritatea autorilor optnd pentru acest mod de administrare. Cisplatinum (un nou citostatic) ofer noi sperane dup Vogi E.
(1979), fapt neconfrmat nc de ali autori.
Citostoticele pot fi aplicate i endocavitar. n Institutul Oncologic din Cluj-Napoca exist o mare experien cu aceast cale
de administrare. Avem bolnave la care prin introducerea postoperatorie a citostaticelor (Thio-TEPA* sau Endoxan) n cavitatea
peritoneal s-a obinut dispariia micronsmnrilor canceroase ce nu au putut fi extirpate operator (verificare cu ocazia
laparotomiei de control efectuat dup 6 luni). Avem n statistica noastr personal vindecri definitive prin chirurgie radical +
chimioterapie, la bolnave care iniial preau lipsite de sperana vindecrii.
b) Polichimioterapia face apel la cocteiluri de citostatice ca: ciclophos- famid, Vincristin i Trenimon; cu acest cocteil
Brandl a obinut 80% remisiuqi. Chimioterapia are dezavantajul c este toxic i tratamentul trebuie fcut sub atent supraveghere
hematologic.
Cnd este utilizat n scop curativ (Stadiul I i II) ea trebuie mnuit n cadrul unei tactici i strategii terapeutice asupra creia
vom reveni.
c) Chimioterapia cu substane hormonale nu a fost prea larg folosit n cancerele de ovar. Se pare c dozele foarte mari de
progesteron au o aciune frenatoare asupra cancerului ovarian (Medroxiprogesteronul, preparatul Pro- vera, etc.).
3. RADIOTERAPIA CANCERELOR OVARIENE
Tratament existent de peste 50 de ani, radioterapia era considerat ineficient n trecut cnd se limita Ia utilizarea radiaiilor
de joas tensiune (250 Kv). aa-zisa roentgenterapie sau radioterapia convenional.
679
Roentgenterapia clasic nefiind penetrant, razele X erau reinute n mare parte de peretele abdominal, ajungnd n
profunzime n cantiti insuficiente pentru a steriliza focarul neoplazic. Ineficiena lor asupra cancerelor profunde era dublat i de
crearea unor radiodermite tegumentare, dureroase i uneori imposibil de vindecat.
n ultimii 25 ani, prin aparia radioizotopilor i a radiaiilor cu nalte energii (bomba de cobalt, acceleratorul liniar, betatronul)
dotate cu o putere mare de penetrare i cu posibilitatea concentrrii n tumorile profunde a unor doze tumoricide, radioterapia
cancerelor ovariene a luat un mare avnt.
Dificultile de care se lovete radioterapia astzi snt:
1) Sensibilitatea mult mai crescut la radiaii a epiteliilor intestinului, rinichiului, ficatului i vezicii urinare n comparaie cu
tumoarea malign.
De exemplu, parenchimul renal nu poate tolera dect 2 0002 500 Rad., depirea acestor doze putnd determina distrugerea
epiteliului secretor renal. Ori pentru a distruge un ganglion canceros de 2 cm diametru este nevoie de a concentra n tumoarea
respectiv cca. 7 000 Rad. La aceast doz, uria, rinichiul, ficatul i mai ales intestinele sufer leziuni incompatibile cu viaa.
2) Practica a artat c numai tumorile mici, sub 1 cm diametru, pot eventual s fie sterilizate de radiaii. De aici rezult c
radioterapia (chiar cea modern) nu poate fi utilizat pentru a steriliza mase mari tumorale, ea putnd n cel mai bun caz fi utilizat
dup efectuarea unei chirurgii agresive de reducere a masei tumorale, cnd prin meticulozitatea chirurgului, tumorile mari au fost
ndeprtate, i nu au rmas dect nsmnri microscopice de cel mult 0,51 cm diametru (chiru-gie reductiv optimal").
3) O alt dificultate n aplicarea radioterapiei este c, n cancerul de ovar (operat sau neoperat), apar aderene ntre intesti ne,
fapt ce faciliteaz apariia radionecrozelor intestinale n zona de fixare a intestinului.
Radioterapia extern cu radiaii de nalte energii (bomba de cobalt, betatron, accelerator liniar), se poate face dup 2 tehnici:
a) Tehnica clasic prin cmpuri cu suprafaa mare, pentru a prinde n cmpul de iradiere zone mari din pelvisul i
abdomenul cancerizat (de la pubis la rebordul costal); se administreaz 3 500 4 000 rad pe o durat de 6 8 sptmni; dup o
scurt pauz se va administra n plus pe pelvisul cancerizat nc 1 500-2 000 rad (metoda practicat n clinica lui Mattingly - 1978).
Atragem atenia c zonele renale nu pot primi mai mult de 2 000 - 2 500 rad.
b) Tehnica moving strip descris de Fletcher i Delclos de la Institutul Oncologic Anderson din Dalas (S.U.A.), care n
prezent are numeroi adepi. Noi n Institutul Oncologic Cluj-Napoca am optat pentru aceast tehnic. Se mparte abdomenul i
pelvisul n zone r.guste benzi transversale), late iniial de cte 2,5 cm fiecarc. Se iradiaz band cu band. n mod succesiv.
Aceast ultim tehnic protejeaz maximal intestinele, realiznd concentrri mari de radiaii n focarele tumorale. Fletcher a
obinut cu aceast tchnic aplicat n Stadiul I supravieuiri la 5 ani de 72%.
O alt posibilitate de utilizare a radioterapiei este aplicarea soluiilor de radioizotopi (Aur coloidal, fosfor radioactiv sau
sulfat de Stroniu radioactiv) direct n cavitatea abdominal. Este vorba de o radioterapie de contact ntre substana puternic
radioactiv i leziunile de mici dimensiuni 0,5I cm diametru, care ofer perspective interesante n tratamentul de consolidare a
resturilor mici tumorale, rmase dup chirurgia agresiv de reducere.
De exemplu Keettel (citat de Mattingly 1978) a folosit aur coloidal radioactiv la 53 paciente cu carcinom de ovar Stadiile
I i II i a obinut o rat de supravieuire la 5 ani de 83%. Totui 44% din bolnave au avut de suferit efectele unei radiaii intestinale
prea puternice (mai ales n zonele aderente).
Hester i Whitc (1969) au nlocuit aurul radioactiv cu 32
p
(Fosforul radioactiv) i au avut accidente de iradiere enteral mai
reduse.
Ei au introdus intraperitoneal 1012 microcurie de 32
p
?n primele 48 ore dup efectuarea operaiei radicale.
Pe 115 cazuri de cancere de ovar Stadiul l tratate astfel, 90% erau n via dup 5 ani. iar complicaiile enterale post iradiere
au fost reduse doar la 15%.
Piver, crescnd cantitatea de 32
p
introdus intraperitoneal la 15 microcurie, pe un lot de 16 paciente Stadiul I a operate, a avut
o supravieuire de 95%.
Calculnd dozele de radiaii primite prin introducerea a 150 milicurie Aur coloidal in 400 ml ser fiziologic intraperitoneal,
Muller constat c se elibereaz o energie de cel puin 4000 rad pe seroasa peritoneal, 6000 rad pe epiploon i n medie 7000 rad n
ganglionii limfatici retroperitoneali n care se concentreaz coloidul.
Citm i studiile lui Decker (citate de Piver, 1978) asupra unui lot de 25 paciente la care s-a rupt chistadenocarcinomul
intraoperator (Stadiul I a) i unde s-a introdus imediat postoperator Aur coloidal radioactiv; supravieuirea la 5 ani a fost de 80%; pe
un alt lot comparativ de 22 paciente Stadiul I a la care s-au rupt chistul, dar nu s-a introdus izotopi radioactivi, supravieuirea a fost
de numai 43%.
Atragem atenia c Aurul coloidal emite 90% raze beta i 10% raze gama; razele gama snt periculoase pentru chirurg i
personalul auxiliar; fosforul emite numai radiaii beta; de asemenea fosforul are un timp de njumtire de 14,5 zile, n comparaie
cu Aurul care are un timp de njumtire de numai 2,7 zile. n concluzie, fosforul pare s aib avantaje asupra aurului radioactiv.
Personal nu avem experien cu izotopii radioactivi n tratamentul cancerului ovarian, dar literatura consultat pledeaz
pentru utilizarea i a acestei metode terapeutice, ntr-o boal att de desesperant.
VI. TACTIC I STRATEGIE: SUPERIORITATEA TRATAMENTULUI COMPLEX RADIO- CHIMIO-
CHIRURGICAL
Dac n unele cancere (de exemplu: cancerele de col uterin sau piele) majoritatea autorilor au ajuns la concluzii oarecum
identice, existnd o terapeutic cu momente bine codificate, n alte cancere, printre care se situeaz i cancerele de ovar, conduita
terapeutic este att de diferit de la o coal la alta, nct mai degrab putem vorbi de o nebuloas dect de o codificare a momentelor
terapeutice existente. Deoarece n Institutul Oncologic Cluj-Napoca, problema tratamentului cancerelor ovariene este una din cele
mai temeinic studiate, ne permitem s prezentm concluzii de etap, bazai pe succesele, uneori impresionante, obinute n aceast
localizare. Desigur c au existat i foarte numeroase insuccese, dar ele in mai mult de genul malign al bolii i de faptul negsirii unei
soluii definitive^ a problemei. Vom expune strategia terapeutic, adic modul n care trebuie s ulilizm raional n tratamentul
680
complex al acestei boli cele trei metode terapeutice cunoscute: chirurgia, chimioterapia i radioterapia, pentru a salva sau prelungi n
condiii confortabile viaa.
Aceste concluzii snt rodul experienei acumulate i meditaiei permanente asupra succeselor, ct i a insucceselor obinute pe
aproximativ 700 cazuri cancere ovariene tratate de noi n decursul ultimilor 1012 ani.
1. Cazurile n Stadiul I (FIGO) au fost foarte rar ntlnit e n practica noastr. Mai multe bolnave s-au prezentat n Stadiul II,
dar majoritatea au fost n St. III i IV. Subliniem prin aceasta dificultile diagnosticului precoce.
2. Cum clasificaia FIGO este o clasificare bazat pe elemente anatomo- clinice macroscopice i fiind cunoscut gradul mare
de exfoliere celular al acestor cancereI cu posibila invadare microscopic a seroasei peritoneale pelvian i abdo- mina/ (fapt
dovedit de evoluia clinic ulterioar) consideram ca fiind potenial diseminate intraperitoneal i cazurile de St. I. (prin definiia
FIGO strict localizate). De aceea chiar pentru cazurile n stadiul I nu ne-am limitat numai la exerez chirurgical (histerectomie
total sau subtotal cu anexectomie bilateral) i am completat tratamentul chirurgical cu cel chimioterapie (dup indicaiile de
mai jos).
3. Toate cazurile cu diagnosticul (cert sau prezumptiv) de cancer ovarian, chiar dac clinic preau foarte naintate (ascit
mare, hemoragic sau nu, mase tumorale pelviene fixate, indiferent de volum sau palparea unor mase tumorale n alte regiuni ale
abdomenului mergnd pn n epigastru) au fost sistematic larg laparotomizate mergnd uneori pn la laparotomii xifo-pubiene.
Starea general alterat nu a fost o contraindicaie a actului operator, bolnavele fiind pregtite cu transfuzii repetate. Fiind partizanii
unei chirurgii agresive, raionale ntotdeauna au fost extirpate masele tumorale pelviene, aplicnd adeseori tehnica histerectomiei
lrgite subperitoneale cu rezecia peritoneului pelvin descris de Chiricu; aceast tehnic uureaz mult efectuarea opera iei chiar
n cazurile aparent inoperabile, deoarece invazia canceroas se limiteaz mult timp la peritoneul parietal, adevrat baraj biologic ce
se opune extensiei tumorale.
O atenie deosebit se acord extirprii maselor tumorale din fundul de sac peritoneal Douglas, curindu-se pe ct posibil de
mase tumorale i recto- sigmoidul, deseori interesat (atenie s nu se perforeze colonul). Pelvisul rmne neperitonizat. Uneori am
fost obligai s asociem histerectomiei i amputaia recto-sigmoidului invadat, bolnavei crendu-i-se un anus iliac.
Se controleaz restul cavitii abdominale i se extirp toate masele tumorale constatate, chiar subhepatic sau n epiplooanele
stomacului, mergndu-se pn la rezecii limitate de intestin sau colon. Marele epiploon este foarte adesea gsit infiltrat tumoral,
uneori este ngroat de 1015 cm situaie cnd prin infiltraie neoplazic, devine o plato dur. Omentectomia este obligatorie.
Se controleaz oselele de diseminare parieto-colice i diafragmul, sediu frecvent al metastazelor, extirpndu-se pe ct
posibil cu minuiozitate masele tumorale existente, n bloc cu peritoneul parietal respectiv, realiznd perito- nectomii foarte largi.
Atragem atenia c atunci cnd aceste mase tumorale nu pot fi total extirpate, snt binevenite i exerezele pariale, aa-zisa
chirurgie de reducere a masei tumorale; aceasta pentru a face esutul tumoral restant, de volum ct mai mic posibil, pentru a fi ct
mai vulnerabil pentru chimioterapia i radioterapia complementar. Observaia ne arat c deseori masele tumorale mici, cu
diametrul de 1 cm pot fi lizate (chiar vindecate ?) de tratamentul chimioterapie adjuvant actului operator, sau de radioterapia
postoperatorie.
Rezult din cele enunate c epiploonul, prins foarte frecvent, este extirpat sistematic n ntregime i nu parial. Atragem
atenia nc o dat c mpreun cu epiploonul trebuie extirpai i ganglionii limfatici din jurul vaselor gastro- epiploice invadai
foarte frecvent micro- i macroscopic.
4. Chimioterapia intracavitar peritoneal. Dup terminarea operaiei (dirijat dup principiile expuse ale chirurgiei
agresive), splm ntreaga cavitate peritoneal cu 23 litri de ser fiziologic cald (nu ne limitm numai la pelvis) i aspirm lichidul
cu aspiratorul electric. Prin aceast manevr, considerm c am ndeprtat (cel puin parial) celulele canceroase eliberate din
tumoarea ovarian prin manevre chirurgicale n cavitatea peritoneal, genernd recidive.
nainte de introducerea citostaticelor, este obligatorie anestezierea terminaiilor nervoase intraperitoneale prin vrsarea n
cavitatea peritoneal a 100150 ml soluie novocain 0,50% i rspndirea ei n ntreaga cavitate peritoneal. Se ateapt cca 10
minute pentru anestezierea receptorilor nervoi ai seroasei, timp n care cavitatea abdominal este nchis prin apropierea cu pense a
marginilor plgii.
Se aspir lichidul anestezic i se introduce intraperitoneal o soluie de citostatice: noi am utilizat cu mare succes uneori
Onco-Thio-TEPA i Endoxan.
681
In funcie de situaie, am introdus 34 fiole Thio-TEPA (3040 mg) i 34 fiole Endoxan (600800 mg) dizolvate n
5060 ml soluie novocain 0,50%. Soluia nu se arunc n cavitatea peritoneal la ntmplare, ci este dirijat n felul urmtor:
se introduc sonde subiri de polietilen n regiunea subdiafrag- matic, parieto-colic dreapt i stng (n apropierea unghiurilor
colonului) n spaiul submezocolic i pelvian. Se sutureaz peretele abdominal, exteriorizndu-se printre fire sondele de plastic.
Soluia de citostatice se introduce cu seringa, n mod dirijat, prin sonde, ce snt apoi extrase din abdomen; sutura tegumentelor.
Dac este nevoie s se dreneze pelvisul (rmas deseori deperitonizat) tuburile de dren se extreriorizeaz suprapubian i se
clampeaz obligatoriu cu pense Kocher 24 ore (interval n care citostaticele i fac efectul), dup care se suprim clampajul penselor
pentru a restabili drenajul prin tuburi.
Se controleaz atent periodic postoperator limfocitele i trombocitele. Scderea lor oblig la transfuzii repetate cu snge.
Dup reluarea tranzitului intestinal i vindecarea plgii (712 zile) se reia chimioterapia intraperitoneal prin injectarea cu
seringa transparietal sub supraveghere atent hematologic, pn la completarea dozei de citostatice (pentru o serie ajungnd
aproximativ 120150 mg Onco-Thio-TEPA doz total i 2 0003 000 mg Endoxan; n aceste doze snt incluse i dozele
introduse intraoperator n cavitatea peritoneal). (Soluiile de Onco-Thio-TEPA i Endoxan se introduc fracionat).
Atenie: n cazurile n care s-au fcut rezecii intestinale sau colice (timpi septici) nu este recomandat introducerea pe masa
de operaie a citostaticelor. Ele vor putea fi introduse intraabdominal, transparietal dup vindecarea chirurgical. Nu recomandm
introducerea postoperatorie a citostaticelor prin tuburile de drenaj, deoarece este tiut c dup 24 ore n jurul lor se organizeaz
septuri de fibrin, ce ar mpiedica rspndirea citostaticelor n ntreaga cavitate peritoneal.
5.Chimioterapia postoperatorie: am utilizat foarte frecvent calea intraperitoneal considernd c celulele cancerelor de ovar
snt n majoritatea cazurilor chimiosensibile la citostaticele utilizate. Atragem atenia c nu am avut doze totale fixate st andard, ci
ne-am condus dup tabloul sanguin (oprind chimioterapia cnd leucocitele au sczut la 2 0003 000, iar trombocitele la 80
000100 000). Sistemul leucoformator a fost stimulat tot timpul tratamentului prin vitamine (complexul B, C) i transfuzii
sanguine repetate; n caz de tendin la leucopenii grave, progresive am recurs la Leuco 4 (perorai), Leucotrofin (parenteral) i
transfuzii. Leucopenii grave (n jur a 1 000 leucocite) au fost redresate prin acest tratament stimulator susinut i controlat ca
eficien la intervale scurte (34 zile) prin hemo-leucograme (inclusiv numrtoarea trombocitelor).
Dac chimioterapia intraperitoneal nu se poate efectua, se va recurge la chimioterapia intravenoas.
6.Necesitatea dispensarizrii bolnavelor. Controalele vor fi luate la nceput, apoi tot la 3 luni; examenul ginecologic i
palparea abdomenului (Ia nevoie sub anestezie intravenoas cu Epontol) este obligatoriu a fi efectuat de chirurgul care a operat i
cunoate cazul. La cea mai mic suspiciune de reapariie a unor mase tumorale pelviene sau abdominale, precum i n caz de cretere
a tumorilor reziduale se recomand insistent laparotomia de control. Chiar fr palparea tumorilor, prima laparotomie de control va
fi obligatorie la 6 luni postoperator.
7. Importana laparotomiei de control ( second-look) este de necontestat n cancerele de ovar. Intervalul ntre laparotomiile
de control pentru cancerele ovariene este n medie de 6 luni, dar dac palpm noi mase tumorale aprute ntre dou controale,
laparotomia de control se poate efectua i mai curnd (dup 23 luni). Se efectueaz un nou inventar al leziunilor i se extirp ct se
poate de radical masele tumorale nou aprute sau dezvoltate ntre timp. In cazurile n care la prima laparotomie marele epiploon nu
a fost extirpat (s-au expus motivele), acesta va fi extirpat la a doua laparotomie de control, fiindc poate purta metastaze
macroscopice evidente sau poate avea metastaze microscopice care sigur se vor dezvolta ulterior.
682
Teoretic, laparotomiile de control vor fi repetate de mai multe ori, dar practic ne limitm la 23 laparotomii. Am avut
bolnave la care am efectuat 4 6 laparotomii de control tot la 68 luni, i de fiecare dat am gsit mase tumorale extirpabile
(unele din aceste bolnave triesc n condiii bune de via i la 10 ani postoperator).
De obicei ns dup a 3-aa 4-a laparotomie se instaleaz un sindrom aderenial care creeaz mari dificulti pentru
efectuarea unei noi laparotomii (n formarea aderenelor intestinale exist o mare variabilitate de la caz la caz). Dealtfel, ne orientm
de la a doua sau a treia laparotomie de control asupra evoluiei cazului. Snt mai multe eventualiti:
a) La a 2-a laparotomie, de control (primul second-look) nu gsim nici o leziune neoplazic. Introducem intraperitoneal (sau
nu) citostatice ca tratament profilactic al potenialelor recidive i metastaze.
b) La a 2-a laparotomie de control gsim o involuie total (mai precis o dispariie) a resturilor tumorale rmase evidente dup
prima laparotomie; involuia s-a produs prin chimioterapia intraperitoneal repetat (avem n statistica noastr mai multe cazuri de
a&st fel). Repetm tratamentul chimioterapie 12 serii la intervale de timp (cca 3 luni) pn la o nou laparotomie de control.
c) La a 2-a laparotomie gsim mase neoplazice nou dezvoltate, dar cu volum mic (ritm lent de cretere). Extirpm tot ce
putem din masa neoplazic. Repetm tratamentul chimioterapie intracavitar.
Recomandm a 3-a laparotomie de control sau radioterapia postoperatorie.
d) La a 2-a laparotomie de control gsim c masele tumorale restante au crescut mult i au aprut noi tumori; acest fapt denot
un ritm de cretere accentuat al tumorii i o rezisten evident a tumorii la citostaticele utilizate. Marcm cu clipsuri metalice
tumorile inextirpabile tehnic, de volim mai important (pentru a fi vizibile la radiografia abdomenului) i recomandm abia acum
radioterapia post-operatorie i ulterior chimioterapia sistemic paliativ. In aceste cazuri grave nu se mai recomand laparotomia de
control (a 3-a) dect numai n eventualitatea c au aprut complicaii ulterioare (ocluzia intestinal); laparotomia indicat n aceast
eventualitate nu are att scopul de a mai extirpa inutil mase neoplazice ce se refac rapid ci va cuta s rezolve paliativ ocluzia.
Atragem atenia c la laparotomiile de control va trebui s explorm palpator, obligatoriu, ganglionii limfatici din jurul
marilor vase pelviene i din jurul aortei i cavei; controlul ganglionar se va face pn la nivelul diafragmului (hilul limfatic principal
ovarian este n zona subiacent originii arterelor renale, de unde nasc arterele lomboovariene). Ganglionii mrii vor fi recoltai
pentru biopsie. La fel vor fi explorai i ganglionii mezenterici (intestin subire i colon) care snt frecvent prini n cazurile naintate.
8. Importana invaziei ganglionare. Limfofilia unor cancere ovariene este recunoscut a fi accentuat. Ganglionii pot fi
explorai cu ocazia laparotomiilor (primar i a celor de control) ca i prin limfografia cu lipiodol extrafluid. Constatarea invaziei
ganglionare (bine exprimat) retroperitoneale sau mezenterice ne oblig s renunm la chimioterapia intracavitar peritoneal
(valabil dup experiena noastr atta timp ct neoplazia rmne n vas nchis, evoluie determinat de rezistena biologi c a
seroasei peritoneale) i vom institui chimioterapia sistemic (general) dup una din schemele descrise de ali autori, asociind i
radioterapia. Aceste cazuri au prognostic mai mult dect rezervat.
9. Radioterapia cancerelor de ovar. Experiena noastr ne-a condus la urmtoarele concluzii:
a)Contraindicm total radioterapia preoperatorie: aceasta deoarece ea nu va reui s sterilizeze n nici un caz masele mari
tumorale i ne va crea mari greuti operatorii nu att prin aderenele posibile ntre ansele intestinale, ct mai ales prin iradierea
intestinelor; aceast iradiere creeaz o distrofie rdic enteral, fapt care mpiedic posibilitatea efecturii unor rezeci i enterale
necesare (prin invazie masiv tumoral) sau a unor enteroanastomoze derivative (n caz de ocluzii). Practica ne-a artat (pe
numeroase cazuri) c suturile enterale efectuate pe esuturi radiodistrofice nu in, cicatrizarea intestinal nu are loc, dehiscena i
peritonita snt sigure. Efectuarea preoperatorie a radioterapiei reduce masiv posibilitile unei chirurgii agresive, singura chirurgie
care are anse de a uura mai mult sau mai puin, situaia bolnavei. Contraindicm de asemenea i chimioterapia preoperatorie.
b) De aceea noi recomandm ca tratamentul radiologie s reprezinte ultima etap, ultima arm la care recurgem pentru
tratarea unui cancer ovarian, dup ce am epuizat marile resurse oferite de tratamentul chirurgical (chirurgie agresiv i
laparotomie de control) i chimioterapie, local intraperitoneal i sistem ic.
Avem n observaia noastr cazuri unde dup 23 ani de tratament chirurgical i chimioterapie repetat dup principiile
enunate boala continund s evolueze, am recurs la tratamentul radiologie, care a stabilizat leziunile (steriliznd chiar unele tumori
maligne avnd sub 1 cm diametru). Bolnavele snt n via dup 46 ani, n condiii de integrare social cu toate c abdominal se
palpeaz mase tumorale care nu mai evolueaz sau evolueaz foarte lent.
c)Radioterapia convenional (200 Kv) este total ineficient i numai radioterapia de supravoltaj (
60
Cobalt, accelerator liniar,
betatron) este eficient; ea poate crea ns grave servitui mergnd pn la perforaii enterale prin radionecroze cu peritonite mortale,
cnd este fcut incompetent i cu supradozaj.
d) Tehnica cea mai indicat este iradierea ntregului abdomen parcelat n benzi de iradiere ( moving-strip), ncepnd cu
pelvisul i urmnd progresiv pn la diafragm, care va fi i el iradiat, avnd n vedere frecventa sa invadare metastatic (zon bogat
n limfatice). Prin aceast iradiere a ntregului abdomen, dar nu pe cmpuri mari, ci pe cmpuri nguste ce intereseaz numai o zon
redus a abdomenului, ulterior deplasnd zona de iradiere la un teritoriu supraiacent dozele fiind calculate precis pentru a fi
tumoricide, rezultatele snt bune, uneori neateptat de bune. Nu avem experiena unei radioterapii de contact realizat pr in
introducerea intraperitoneal a unor soluii radioizotopice (Aur sau Fosfor) dovedite a fi bine suportate de pacieni i a avea o mare
putere radioactiv cu efecte distructive asupra leziunilor canceroase de mici dimensiuni (sub 1 cmc). Experiena pozitiv a unor
autori de prestigiu ca Mattingly (1978) trebuie s ne ncurajeze i n cercetarea acestei metode.
10. Tratamentul cancerelor de ovar n fazele finale. De multe ori dup o aparent vindecare sau stabilizare evident (de luni
sau ani), boala i reia evoluia fatal. .
Tratamentele chirurgicale, chimioterapice i radiologice i-au ncheiat gama posibilitilor lor. Apar metastazele la distan
(creier, plmn, ficat), sau, mai ales, masele neoplazice determin ocluzia intestinal.
In asemenea situaii disperate nu rmn de fcut dect derivaii enterale pentru combaterea ocluziei (cu riscurile unor suturi
intestinale efectuate pe anse iradiate), i o chimioterapie sistemic paleativ.
Rareori bolnavele mai beneficiaz de aceste tratamente, dar nregistrm uneori ameliorri interesante i de aceea le
recomandm.
in concluzie, considerm c un caz de cancer ovarian este practic pierdut (n ce privete posibilitatea unui tratament eficient)
atunci cnd primul tratament se ncepe cu iradierea i chimioterapia n sperana de a converti tumoarea din inoperabil n operabil
683
sau de a seca ascita. Chiar dac obinem secarea ascitei sau diminuarea tumorii, se reduc foarte mult i posibilitile tratamentului
chirurgical, tratament care rmne pn la gsirea unor noi metode terapeutice mai eficiente, coloana de rezisten a ntregi i
terapeutici a acestei localizri canceroase. De aceea atragem atenia ginecologilor care trateaz cancerele de ovar, c au obligaia
moral s efectueze o chirurgie nu exclusiv pelvian ci o chirurgie de mare anvergur extins la ntreg abdomenul, o adevrat
chirurgie oncologic agresiv .
S nu se uite faptul c soarta unei bolnave cu cancer ovarian depinde de indicaia terapeutic, de succesiunea momentelor
terapeutice i de competena prin care snt efectuate. Exist un moment chirurgical bine precizat n timp, dup cum exist i un
moment chimioterapie sau radiologie bine precizat.
Schimbarea ordinei lor sau incompetena cu care snt efectuate pot compromite soarta unei canceroase de ovar. n afar de
numeroasele succese obinute de noi n tratamentul cancerului de ovar efectuat dup conduita formulat, am avut aproape
ntotdeauna insuccese atunci cnd bolnavele s-au internat n institut dup efectuarea unor tratamente radioterapice i chimioterapice
inadecvate ce au precedat actul operator. De exemplu, am pierdut 3 bolnave prin septicemii grave, survenite dup slbirea imunitii
prin tratamente chimioterapice preoperatorii. Introducerea citostaticelor n cavitatea peritoneal intraoperator, a dus la o prbuire
rapid a sistemelor imunitare, declannd septicemia. De aceea nu mai aplicm citostatice intraperitoneal peroperator la bolnavele
care au fcut n prealabil tratamente chimioterapice. Ele rmn s fac o chimioterapie sistemic postoperatorie dup vindecarea
plgii; aceste bolnave bineneles c pierd avantajul mare terapeutic pe care-1 reprezint chimioterapia intraperitoneal, moment
terapeutic n care citostaticul vine n contact direct cu masele neoplazice.
n ncheiere am dori s facem unele precizri:

cele enunate n aceast parte reprezint concluzii de etap ale experienei noastre.
La aceste concluzii am ajuns dup ce am tatonat alte scheme terapeutice, propuse de ali autori, scheme ce nu ne-au dat ns
rezultatele scontate. De exemplu, sntem contra opiniei lui Max Farlane, Carter i Rutledge (citai de Lansac, 1973), care pentru
stadiile III propun ca s ne limitm la o simpl laparotomie cu recoltarea unui mic fragment, pentru precizarea diagnosticului. Apoi
autorii citai recomand un tratament radio- sau chimioterapeutic i numai n cazul c vor regresa masele tumorale ei ncearc
exerez chirurgical. Procednd astfel, nseamn s condamnm la moarte sigur multe bolnave vindecabile sau posibil ameliorabile
prin atitudinea activ pe care am preconizat-o.
In prezent ne preocup n mod major cteva probleme:
a) Dac chimioterapia local intraperitoneal este mai avantajoas dect chimioterapia general sistemic n ceea ce privete
menajarea la maximum a sistemelor de aprare imunologic a pacientelor? (despre rolul aciunii imuni tii active asupra
dezvoltrii celulelor canceroase nu mai insistm, acest fapt fiind recunoscut de toi cercettorii).
b)Dac chimioterapia local intraperitoneal nu distruge mai eficient celulele canceroase ovariene dect chimioterapia
general sistemic?
Pentru moment nclinm pentru ideea c ntr-o neoplazie ce se menine mult vreme ca o malignitate local, datorit vasului
nchis reprezentat de rezistena biologic a seroasei peritonealei, chimioterapia local intraperitoneal are mai mari anse de
reuit. Recurgem la chimioterapia sistemic atunci cnd bariera peritoneal a fost frnt i se manifest diseminarea limfatic i
hematogen, sau cnd calea intraperitoneal este imposibil de utilizat (aderene).
c)Gsirea unor noi cocteiluri de citostatice care introduse local, intraperitoneal sau administrate general, sistemic ar avea
eficien mai mare dect citostaticele folosite de noi n prezent (Onco-Thio-TEPA i Endoxan).
d)Dac stimularea imunitii prin Polidin sau Levamisol complementar chimioterapiei nu crete procentul vindecrilor?
ncheiem prin a atrage atenia asupra pregtirii psihologice a bolnavelor pentru a suporta acest tratament att de complicat.
VII. REZULTATE TERAPEUTICE
ntr-o boal att de grav diseminat peritoneal nc din primele stadii nu ne putem atepta la rezultate mbucurtoare.
Statisticile snt foarte contradictorii, neomogene, i nu toi autorii au utilizat aceleai metode terapeutice.
Interesant este durata de supravieuire la 5 ani n funcie de natura histopatologic a tumorii corelat cu stadiul clinic al
tumorii.
Tabelul de la pag. 1020 ntocmit de noi dup statisticile publicate de diferii autori* confirm afirmaia de mai sus.
Adenocarcinomul mucinos (mucos) i adenocarcinomul endometrioid au prognosticul mai bun (pentru adenocarcinomul mucinos
supravieuirea la 5 ani a fost de 73% n st. I. i 21 % n st. III, iar pentru adenocarcinom endometrioid de 76% n st. I. i 16% n st.
III); adenocarcinomul seros are prognostic mai sever (61 % n st. I i 16% n st. III), prognostic sumbru avnd adenocarcinomul
anaplazic (supravieuire la 5 ani 38% n st. I i 0% n st. III).
Tabel
Tipul histopatologic Supravieuirea la 5 ani (in medie) cu procente maxime i minime
St. I. St. II. St. III. St. IV
Adenoca rcinomul mucinos n medie 73%
MALLOY 89%
max. NIEMINEN
50% minim
n medie 50%
LENZ 75,1 % max.
NIEMINEN 20%
minim
n medie 21%
MALLOY 42%
max. NIEMINEN
11 % minim
n medie 3,5 %
MALLOY 7% max.
KOTTMEIER 0%
minim
684
Adenocarcinomul
endometrioid
n medie 76%
KOTTMEIER
79,2% max. LENZ
69% min.
n medie 60%
KOTTMEIER 72%
max. LENZ 44%
min.
n medie 16%
KOTTMEIER
16,7% max. LENZ
15% min.
n medie 0%
Adenocorci noamele seroa
se
n medie 61 %
MALLOY 88%
max. KOTTMEIER
36,4% minim
n medie 50%
MALLOY 66%
max. LENZ 19%
minim
n medie 16%
MALLOY 66%
max. KOTTMEIER
1,8% minim
n medie 5 %
MALLOY 14%
max. KOTTMEIER
0% minim
Adenocarcinomul anaplazic n medie 38%
(KOTTMEIER)
n medie 21 %
(KOTTMEIER)
n medie 0% n medie 0%
Desigur c datele de mai sus snt pur i simplu orientative, deoarece ali autori prezint rezultate mai bune iar alii mai slabe.
O statistic omogen cu date absolute, nu poate fi oferit. Statisticile prezentate de noi se refer mai mult la rezultatele
obinute exclusiv prin tratamente chirurgicale (ultima statistic a lui Nieminen este din 1970) i mai puin prin tratamente asociate
(radio-chimio-chirurgicale), de la care se ateapt o mbuntire a rezultatelor. Piver (1978) prezint 95% vindecri la 5 ani n
Stadiul I utiliznd tratamentul complex (serie mic de cazuri).
n urmtorii ani, sigur vor fi publicate statistici noi bazate pe o cazuistic ampl asupra eficienei tratamentelor asociate.
Chirurgia agresiv de reducere a maselor tumorale i laparotomia de control rmn n prezent arme puternice
chirurgicale de lupt contra cancerului ovarian, i nici nu ntrevedem n viitor posibilitatea ca exerez chirurgical singur s poat
mbunti rezultatele.
De reinut este faptul plin de sperane, c resturile tumorale de mici dimensiuni (sub 1 cm diametru) pot fi distruse sau li se
poate frena evoluia mult timp prin utilizarea chimioterapiei, radioizotopilor i radioterapiei cu megavoltaj.
n general ns, tratamentul cancerelor de ovar, rmne o problem nerezolvat a medicinii contemporane.
TEHNICI ANEX LA CHIRURGIA GINECOLOGIC
1. APENDICECTOMIA
Aceast operaie att de simpl n aparen, poate da natere la complicaii foarte grave postoperatorii, culminnd cu peritonita
ce are prognostic infaust; cauzele acestor complicaii constau n nerespectarea micilor gesturi chirurgicale care asigur
executarea n condiii aseptice a extirprii acestui organ hiperseptic (izolri repetate cu cmpuri mici, tamponarea bontului
apendicular cu iod, neatingerea bontului apendicular septic de grsimea subcutanat, hemostaz perfect etc.).
Atragem atenia ginecologilor s practice apendicectomia dup ce i-au ctigat o experien suficient cu aceast operaie n
serviciile de urgen sau de chirurgie general.
Uneori aceast operaie simpl devine foarte complicat fie datorit sediului ocult al apendicelui (de exemplu apendicele
retrocecal ascendent ce ajunge cu vrful pn aproape de zona colecistului), fie aderenelor inflamatorii ce nglobeaz organul ntr-o
magm fibroas i-1 fac de negsit.
In asemenea situaii chirurgul nu se va ambiiona s opereze prin mica i clasica incizie Mac Burney ci va lrgi incizia
peretelui abdominal, transformnd-o ntr-o veritabil laparotomie lateral (de aici aforismul: Chirurg mare, incizie mare). Cnd se
bnuiesc asemenea situaii dificile (prin examenul clinic) se va recurge de la nceput la incizia pararectal descris de Jalaguier (fig.
779) care are avantajul c poate fi uor extins dup nevoie.
Reamintim aforismul profesorului I. Iacobovici: Orice apendicit acut se opereaz la internare, afar de acelea cu plastron
care vor fi operate dup resorbia plastronului. n tot acest timp bolnavele vor fi supravegheate atent n condiii de spitalizare. .
Redactarea acestui capitol nu are scopul de a trata exhaustiv i a nva pe ginecolog tehnica apendicectomiei, ci de a reaminti
unele detalii tehnice acelor ginecologi care cunosc deja tehnica acestei operaii prin practica lor zi de zi. Problema apendi cectomiei
este magistral tratat recent de P. Simici n lucrarea: Elemente de chirurgie intestinal (1976).
1. Incizia. Cel mai frecvent este utilizat incizia Mac Burney (incizie oblic de cca 6 cm a peretelui abdominal n fosa iliac
dreapt la 3 laturi de deget de spina iliac antero-superioar pe linia spino-ombilical, coincide cu proiecia cutanat a cecului i
apendicelui (fig. 779). Se incizeaz: pielea, esutul celular subcutanat, aponevroza muchiului marele oblic, i se disociaz fibrele
musculare ale muchilor micul oblic i transversul (fig. 780, 781), ndeprtnd masele musculare cu deprttoarele Farabeuf. Faptul
c musculatura nu se secioneaz ci se disociaz, contribuie la profilaxia eventraiilor postoperatorii. Peritoneul se incizeaz (fig.
782) dup ce s-au luat msurile de siguran c nu exist o ans intestinal aderent de seroas. Pentru a fi regsit cu uurin i
suturat la sfritul operaiei, marginile inciziei peritoneale se prind n punctele cardinale cu 4 pense Pean.
685
Uneori cecul i apendicele se vd n fundul plgii (fig. 783). De cele mai multe ori apendicele trebuie cutat. Un reper foarte
bun este cutarea locului de confluen a celor 3 tenii cecale. n acest punct se gsete ntotdeauna locul de implantare a apendicelui
n cec.
686
Nu trebuie s se uite faptul c apendicele poate avea poziii foarte diferite, uneori fiind gsit retroileal sau retrocecal (fig.
782). Cnd apendicele este retrocecal (8-*-10% din cazuri) se va lrgi incizia de laparotomie i se va practica o decolare a cecului,
prin incizia peritoneului parietal lateral (fig. 785). Nu trebuie uitat c n timpul sarcinei apendicele i cecul urmeaz o deplasare
ascendent, paralel cu dezvoltarea uterului (fig. 786). Foarte rar (1 Ia 2000 cazuri) poate exista un situs inversus , apendicele fiind
situat n fosa iliac stng.
2. Exteriorizarea cecului i a apendicelui din abdomen uureaz mult tehnica Izolarea cu cmpuri mici este obligatorie.
Cecul va fi exteriorizat cu o pens anatomic fr dini i prins ntre degete cu o compres; nu va fi n nici un caz traumatizat (pericol
de hematoame i necroze parietale, urmate de peritonit).
3. Ligatura i secionarea mezoului apendicular se face la baza apendicelui avnd grij s nu se rneasc artera
mezoapendicular (va determina un hematom gigant). Se folosete pentru trecerea firului de ligatur acul Deschamps sau mai bine o
pens fin (fig. 787 a).
687
Mezoul i artera mezoapendicular se secioneaz ntre dou ligaturi (fig. 787 b).
4. Legarea apendicelui la baz se face cu un fir subire de a (sau catgut) (fig. 787 c).
5. Efectuarea bursei cecale pentru nfundarea bontului apendicular. Se face cu ac subire i mic atraumatic; firul de burs
se trece imediat sub seroas prin grosimea musculoasei. Atenie deosebit pentru a nu se perfora cu acul peretele colic (risc de fistul
i peritonit). Pentru siguran firul va fi trecut subseros prin teniile cecale, Ia acest nivel stratul musculos fiind mult mai gros. Firul
de burs va fi suficient de lung i va fi nnodat provizoriu (fig. 787 d).
6. Secionarea apendicelui cere un ritual special pentru a se evita infectarea plgii cu secreii scurse din apendice. Se
aplic din nou cmpuri mici de izolare n jurul apendicelui. Se strivete apendicele la baz cu o pens Kocher (fig. 787 e pensa I)
situat imediat deasupra firului de ligatur a apendicelui.
688
7.
Deasupra acestei pense se aplic o a doua pens Kocher, strivind apendicele (fig. 787 e cartu, pensa II). Se scoate pensa I iar
pensa II se pstreaz (fig. 787 f). Seciunea se va face pe locul de strivire a apendicelui rmas dup suprimarea pensei I, ntre firul de
ligatur a bazei apendicelui i pensa II (fig. 787 f). Se tamponeaz trana de seciune cu un tampon mic mbibat cu alcool iodat.
Toate instrumentele acestui timp septic se ndeprteaz. Apendicele secionat (fig. 787 g) se trimite laboratorului de anatomie
patologic.
8. nfundarea bontului apendicular n bursa cecal.
Bontul, manevrat cu o pens Pean ce prinde nodul firului de ligatur a apendicelui, se nfund n bursa cecal (fig. 787 g).
Secreia bontului apendicular fiind extrem de septic, se va tampona imediat cecul dup legarea firului de burs (detaliu important).
9. Mezoplastia cecului.
Se utilizeaz de ctre muli chirurgi aplicarea unui franj din mezoapendice peste zona bursei cecale n care este nfundat
bontul apendicular. Mezoapendice- le mpiedic prin cicatrizarea sa rapid desfacerea bursei (fig. 787 h i 787 i).
689
10. Drenajul. De obicei plaga operatorie nu se dreneaz. Drenajul cavitii peritoneale se va institui n situaii speciale
(colecii purulente, ruperea apendicelui etc.)
11. Sutura peretelui. Peritoneul se sutureaz n burs. Musculatura se prinde cu fire de catgut. Planul aponevrotic al
marelui oblic se sutureaz (a sau catgut). Sutura tegumentelor.
Postoperator mobilizare precoce. Regim uor cteva zile. Clism a 3-aa 4-a zi. Purgativ uleios a 4-aa 5-a zi.
Atragem atenia c uneori apendicectomia poate ridica probleme foarte grele de tehnic, nct ginecologul neexperimentat e
bine s fie ajutat de un chirurg.
Noi am expus tehnica cea mai simpl.
Trebuie cunoscute i alte tehnici (n special apendicectomia retrograd) care au indicaii speciale.
2. ANUSUL ARTIFICIAL COLIC CU PINTEN
Este procedeul cel mai simplu de realizat tehnic, pentru a crea un anus colic temporar. Pintenul colic este creat prin
introducerea unui tub rigid (cauciuc, sticl) sub colon.
Indicaii
1. n ocluzii colice joase, cnd obstacolul (tumoare colorectal, tumoare pelvian malign; cancerul de ovar) nu poate fi
ndeprtat de ginecolog.
2. n rniri ale rectului n cursul operaiilor mari pelviene; pentru a mpiedeca dehiscena suturilor rectale se va face un anus
artificial temporar pe colonul sigmoid sau pe transvers (fig. 788).
3. n perforaii colice diastazice descoperite de ginecolog n cursul unor laparotomii.
Sutura perforaiei va fi protejat printr-un anus colic (sau fistul cecal).
n situaii mai complicate ginecologul va solicita colaborarea unui chirurg.
Tehnica operatorie
a) Anusul artificial pe colonul transvers este cel mai uor de realizat tehnic, mai ales cnd el sfrete o operaie pelvian
efectuat prin laparotomie (de ex. rnirea rectului n cursul operaiei Wertheim).
690
1. Colonul transvers este exteriorizat fr tensiune prin plaga de laparotomie, la extremitatea superioar a acesteia.
2. Se trece pe sub colon un tub rigid prin grosimea mezocolonului transvers. Atenie s nu se rneasc arcada arterial
marginal a colonului (reprezentat la acest nivel prin arcada Riolan). De obicei tubul poate fi trecut ntre marginea mezostenic a
colonului i arcada arterial (fig. 789). Dac arcada este prea aproape de colon, atunci tubul rigid va fi trecut n plin mezocolon, sub
arcada vascular, avndu-se grij ca vasele s fie ligaturate i secionate (pentru a nu se produce hemoragii prin leziunea de decubit a
tubului, sau la deschiderea anusului). Seroasa colonului exteriorizat este fixat cu cteva-fire de a la peritoneul parietal mprejurul
marginilor inciziei de laparotomie. Colonul nu va fi exteriorizat n exces, deoarece n acest caz pintenul colic realizat de tubul rigid
nu mai este eficient pentru a opri tranzitul fecalelor.
3. Se sutureaz incizia de laparotomie cu fire de in (dup tehnica descris) lsnd loc suficient pentru ansa colic
exteriorizat. Sutura seroasei ansei colice la tegumente cu fire izolate de a.
4. Aezarea tubului rigid i fixarea lui la tegumente cu fir de a (cu la) pentru a permite la pansamentele ulterioare
curirea tegumentelor sub tubul rigid (fig. 790). Pansament zilnic.
5. Deschiderea anusului se va face dup 23 zile, timp n care colonul devine aderent la marginile plgii de
laparotomie. Dac mai devreme de acest termen bolnava prezint un meteorism accentuat, se pot evacua gazele prin puncionarea
peretelui colic. Deschiderea colonului se face cu bisturiul sau cu foarfeca; incizia se face perpendicular pe axul longitudinal al
colonului (fig. 791) i ntotdeauna pe povrniul ansei aferente; n aa fel se va plasa incizia, ca relieful pintenului colic s realizeze
un baraj eficient pentru evacuarea fecalelor (fig. 792). Peretele colic va fi incizat pn aproape de peretele mezostenic (peretele
posterior) al colonului (fig. 792).
691
b) Anusul artificial pe colonul sigmoid (anus praeter). Colonul sigmoid va fi exteriorizat printr-o incizie total a peretelui
abdominal, practicat n fosa iliac stng (la 3 laturi de deget intern fa de spina iliac antero-superioar, pe o linie ce unete spina
cu ombilicul (vezi fig. 788).
Tehnica este similar cu aceea descris anterior.
Pn la nchiderea anusului, bolnava va purta un aparat pentru colectarea fecalelor. Tendina la diaree va fi corectat prin
medicaie constipant i regim alimentar adecvat.
Dup ce necesitatea existenei anusului colic este depit, se poate suprima anusul printr-o colectomie segmentar cu
anastomozarea termino-terminal a capetelor colonului transvers (fig. 793795); fiind o operaie delicat, ginecologul va solicita
colaborarea unui chirurg.
3. ENTEROPLICATURA
Este operaia care creeaz posibilitatea aderrii ordonate anatomic a unor anse intestinale deperitonizate n timpul unei
viscerolize; dac aceste anse lezate ar lsate s adere ntre ele la ntmplare, aa cum le conduce zbuciumul lor peristal tic,
exist posibilitatea aderrii lor viciate, fapt urmat de aderene dureroase cu tulburri serioase de tranzit, mergnd pn la subocluzii
cronice i ocluzii acute.
Indicaii. Enteroplicatura poate fi efectuat n scop profilactic de ex. dup visceroliza intestinului subire dintr-un bloc
inflamator pelvian, seroasa enteral fiind lezat pe suprafee ntinse.
Curativ, enteroplicatura va fi efectuat n interveniile pentru sindroame ocluzive recidivante (prin aderene).
Eliberarea intestinelor din blocul aderenial se va face cu mare atenie, deoarece ansele destinse au pereii edematoi ce uor
se pot fisura. Nesuturarea unor asemenea mici fisuri, neobservabile, va duce inevitabil la apariia peritonitelor generalizate.
Enteroplicatura poate fi efectuat pe toat lungimea intestinului subire (enteroplicatura total), sau numai n anumite zone
ale intestinului (enteroplicatura parial), unde leziunile seroase enterale snt mai evidente. Fapt important: ultimii 1530 cm de
anse ileale nu vor fi plicaturate, fiind lsate libere ntotdeauna. Ele nu se pot volvula, fiind fixate de implantarea lor n cec.
Respectarea acestui detaliu asigur o bun funcionalitate intestinului plicaturat.
Tehnica operatorie. Prezentm succint 3 tehnici, mai frecvent utilizate n practic; toate se pot efectua, la alegere dup
efectuarea enterolizei.
1. Tehnica C h. N oble (descris de autor n 19181920). Se practic sutura pereilor intestinali a 2 anse nvecinate, aezate
de chirurg anatomic (fig. 796, 797); lungimea unei bucle intestinale este de aprox. 20 cm i nu se va depi aceast lungime. Sutura
se va face cu ace subiri intestinale, atraumatice, cu fir de catgut cromat sau a subire.
Atenie: exist pericolul ca ansele destinse de gaze i lichide s plesneasc cnd firul de ligatur le apropie forat (pericol de
peritonit); deci coninutul anselor va fi n prealabil aspirat printr-o enterotomie minim.
Preferabil s folosim fire izolate de sutur; Noble preconiza surjet; P. Simici public riscul rupturii firului lung urmat de
ocluzie la acest nivel (prin brid).
Aezarea buclelor suturate se va face anatomic.
692
2. Tehnica C. Andreoiu (1963). Andreoiu C. i Milicescu t. public o modificare interesant a tehnicii Noble: pentru a evita
fisurarea anselor^ destinse i pentru a permite o bun peristaltic a lor autorul fixeaz ansele ntre ele, nu prin pereii l or, ci prin
mezenterul lor (fire izolate de a, trecute la 45 cm unul de altul). Se va avea grij ca firele s treac printre arterele drepte ale
mezenterului pentru evitarea hematoamelor (fig. 798).
3. Tehnica J. Raymond (1966). Dat fiind riscul fisurrii intestinelor suturate prin procedeul Noble, J. Raymond diminu
apreciabil numrul acestor fire, suturnd buclele de anse intestinale numai la extremitile lor (fig. 799).
Fig. 796. _ EnUr QpficUluru procedeul Nubil'. Modul de a e z a r e i sUl urare a BDSelor.
693
Tehnicile lui C. Andreoiu i J. Raymond snt superioare tehnicii Noble, fiind mai fiziologice, permind o mai bun
progresare a undei peristaltice de-a lungul buclelor intestinale nesuturate direct ntre ele.
Tehnica lui Raymond mai are avantajul scurtrii duratei operaiei (la 3040 minute) prin reducerea numrului punctelor de
sutur.
694
Operaia Noble original dureaz aproximativ 2 ore, cnd se plicatureaz ntreg intestinul. Mai recent Childs W. A. i Philipps
R. B. (1960) public o tehnic numit mezoplicatur are nlocuiete tehnicile cunoscute de entero- plicatur cu o plicaturare a
ntregului mezenter (fig. 800). Tehnica este mult mai dificil tehnic, util n enteroplicaturile totale i nu credem c este util
ginecologilor, care vor apela mai frecvent la enteroplicaturile zonale i nu totale.
Pentru detalii asupra acestei tehnici de uz chirurgical recomandm publicaiile lui I. Chiricu i V. Popescu sau P. Simici
(1976).
Complicaiile enteroplicaturilor. Complicaia imediat de temut este peritonit prin perforarea peretelui intestinal suturat.
Perforaia poate apare intraoperator (situaie n care se va sutura n burs orificiul de perforaie) sau i mai grav, postoperator, prin
distensia anselor suturate (prin procedeul Noble). De aceea enteroplicatura oblig la drenajul abdomenului.
Se poate preveni distensia prin aspiraie continu gastro-duodenal cu sonda introdus endonasal n stomac (tub Einhorn).
Complicaiile tardive snt limitate la instalarea unui disconfort enteral (crampe, dificulti de tranzit). Avantajul mare al
enteroplicaturei este c permite o profilaxie a ocluziilor recidivante.
Chirurgia glandei mamare cuprinde intervenii cu caracter local i intervenii cu caracter Ioco-regional i necesit
cunoaterea datelor de anatomie privind mamela, regiunea mamar, axila, peretele toracic.
Glanda mamar este format din 1820 de lobi care au fiecare canal excretor propriu; individualizarea fiecrui lob este mai
mult sau mai puin posibil (fig. 801). Cunoaterea lobulaiei are importan n chirurgia supuraiilor, a unor forme de tumori
benigne (papilom intracanalicular) i n efectuarea unor intervenii cu caracter local (rezecii sectoriale).
Aria glandei mamare este variabil (fig. 802), ceea ce are o deosebit importan pentru interveniile care urmresc extirparea
glandei n totalitate sau extirparea complet a unui sector, mai ales n chirurgia tumorilor maligne.
Raporturile dintre gland i tegumente, gland i planul muscular snt importante pentru toate interveniile pe sn. Glanda
mamar este dezvoltat n fascia superficial i este cuprins ntr-un nveli fascial. Prezena ligamentului Cooper mpiedic
decolarea tegumentelor de pe glanda mamar i disecia glandei de tegumente se face cu bisturiul sau foarfeca, avnd grij ca
695
seciunea s se fac ct mai aproape de tegumente pentru a nu lsa pe planul tegumentelor fragmente de gland cuprinse n crestele
Duret (fig. 803). In schimb, glanda poate fi decolat de pe planul muscular datorit fasciei proprii, fasciei marelui pectoral i planului
de clivaj dintre ele, dar trebuie avut n vedere c fascia poate fi strbtut de prelungiri ale glandei mamare, unul din motivele
pentru care, n interveniile pentru tumori maligne care nu includ rezecia marelui pectoral, fascia muchiului trebuie ndeprtat i
c la polul inferior glanda este mai aderent i decolarea mai dificil.
Vascularizaia glandei mamare (fig. 804) este multipl, arterele avnd origine n mamara intern (o perforant important n
spaiul II intercostal), intercostale, acromiotoracic, scapulara inferioar. Vasele, arterele i venele corespunztoare, abordeaz
glanda att pe suprafaa superficial ct i pe cea profund, dar n cea mai mare parte pe suprafaa superficial. n jurul bazei
mamelonului se formeaz un cerc venos care se ntlnete n cursul diseciei pentru identificarea canalelor galactofore (rezecia
sectorial dirijat).
Reeaua limfatic a glandei mamare este foarte bogat (fig. 805). Ea este foarte dens n zona areolar i periareolar;
canalele eferente strbat n cea mai mare parte esutul grsos periglandular, motiv pentru care, n chirurgia radical a neoplasmului,
indiferent de localizarea tumorii, zona central areolar i periareolar i esutul subcutanat periglandular trebuie cuprinse larg n
exereze.
Grupele ganglionare care primesc eferentele reelei limfatice a glandei mamare snt n primul rnd grupele axilare: grupul
subclavicular (26 ganglioni cuprini ntre marginea superioar a micului pectoral i clavicul), grupul central (34 ganglioni n
masa de esut grsos situai sub micul pectoral), grupul mamar extern sau toracic lateral (46 ganglioni n jurul arterei mamare
externe), grupul scapular (68 ganglioni de-a lungul vaselor scapulare inferioare i a ramurilor toracodorsale), grupul lateral sau
axilar (46 ganglioni situai anterior i inferior venei axilare n segmentul cuprins ntre originea mamarei externe i tendonul
muchiului latissimus), grupul interpectoral (46 ganglioni de-a lungul arterei pectorale, ramur din acromiotoracic i la
diviziunea arterei, nainte de abordarea muchiului pe faa profund, situat deci ntre cei doi pectorali (uneori exist ganglioni i la
originea trunchiului acromiotoracic). La aceste grupuri trebuie adugat i ganglionul prepectoral situat n esutul subcutanat cranial
de glanda mamar (fig. 805). Grupele ganglionare axilare i ganglionul pre-pectoral au o deosebit semnificaie n chirurgia
radical, ndeprtarea lor corect, total n bloc, impunnd anumite condiii tehnice care snt i obiectul unor discuii pri vind
mastectomia radical modificat.
696
Dei grupele ganglionare axilare i ganglionul prepectoral snt cele mai importante pentru stadializare clinic, indicaii
terapeutice i pentru chirurgia curent a neoplasmului, pentru unele tehnici chirurgicale numite supra-radicale, au aceeai importan
i grupele ganglionare:
a)mamar intern (68 ganglioni situai de-a lungul arterei mamare interne, majoritatea n spaiul IIII intercostal, dar plasai
pn la rebordul costal, deci n mediastin, ntre planul format de intercostali i pleur) i care primete ca prim staie eferentele
glandei din zonele central, intern i polul inferior (zona anului submamar) sau curentul limfatic retrograd, dac ganglionii axilari
snt blocai de metastaze;
b)grupul supraclavicular (ganglioni situai n jurul vaselor subclavicu- lare) n direct legtur cu grupul axilar subclavicular,
dar care pot primi i metastaze direct de la mamel, j
II. CHIRURGIA SUPURA IILOR GLANDEI MAMARE
Supuraiile cele mai frecvente ale glandei mamare snt supuraiile lobilor (mastite acute), unice sau multiple, care apar n
special n perioada de lactaie. Pot avea evoluie superficial sau profund (fig. 806).
In supuraiile cu evoluie superficial, incizia i drenajul abcesului se fac printr-o incizie radial sau preferabil
circumferenial (fig. 807). n supuraiile profunde unice sau multiple, incizia submamar sau lateral extern i decolarea glandei
snt preferabile pentru c asigur un drenaj mai bun (fig. 808). Eficiena interveniei depinde nu numai de calea de abord i eficiena
drenajului, ci i de exacta evaluare a focarelor supurative i drenajul tuturor focarelor, dac snt multiple. Depistarea focarelor
supurative multiple se face prin incizii largi i explorare digital. Abcesele premamare sau retro- mamare, foarte rare, se dreneaz
prin aceleai ci de acees.
697
Abcesul subareolar (tuberos) supuraie a glandei sudoripare areolare s-g se dreneaz prin incizie periareolar: dac este
recidivant, se recurge la rezecia glandei supurate prin incizie similar.
n supuraiile cronice, cu sau fr fistulizare, determinate mai ales de infecia unei caviti preformate (galactocelul supurat,
supuraie n ectazia ductal, chistul supurat) sau n tuberculoza sau actinomicoza glandei mamare, snt necesare rezecii pariale
(vezi pag. 1067), sau n unele forme de tuberculoz i actinomicoz, mastectomia total (vezi pag. 1069).
Flegmonul difuz impune uneori probleme dificile de diagnostic cu mastit carcinomatoas acut (fig. 809). Numai dac
diagnosticul de flegmon este confirmat, se recurge la intervenii i incizii largi, eventual multiple, cu explorare pentru depistarea i
evacuarea coleciilor i sfacelurilor.
Anestezia general, inciziile largi i drenajul larg, cu tuburi bine plasate, eventual cu aspiraie continu n abcesele mari,
contribuie la vindecarea bolnavei fr supuraii trenante, fistule, cicatrice deformante i intervenii repetate.
Antibioterapia este indicat, dar evacuarea corect a coleciilor i drenajul snt cheia tratamentului supuraiilor i
antibioterapia nu suplinete o intervenie insuficient. n supuraiile aprute nafara lactaiei i nedeterminate de un factor evident
(traumatism etc.), supuraia secundar unui neoplasm, dei rar, poate fi suspectat.
698
III. CHIRURGIA TUMORILOR GLANDEI MAMARE
A. GENERALIT I
Chirurgia sinului este dominat de chirurgia tumorilor mamare benigne i maligne i a unor distrofii mamare (boala chistic,
adenomatoza); problemele de chirurgie plastic, aparinind unei specialiti distincte, nu snt tratate n acest capitol dei, n chirurgia
tumorilor maligne i n tratamentul sechelelor interveniilor radicale, chirurgia plastic are un rol important.
Chirurgia tumorilor mamare implic o mare responsabilitate pentru c:
impune un diagnostic foarte precis obinut nainte de a stabili un plan terapeutic prin examen clinic corect i
complet, examen radiologie competent (mamogafie fig. 810, 811, 812) i puncie (examen citologic). Imposibilitatea de a obine
un diagnostic cert preoperator se corecteaz obligatoriu peroperator prin examen histopatologic extemporaneu care devine
obligatoriu i cnd este discordan ntre datele clinice i rezultatul punciei. Necesitatea diagnosticului anatomopatologic precis
decurge din experiena clinic care arat c unele tumori maligne sugereaz diagnosticul de tumoare benign (tumori bine delimi-
tate, neaderente, cu contur regulat, mici, care nu pot fi abordate prin puncie), iar unele afeciuni benigne, destul de numeroase, prin
aderene, infiltraia i retracia tegumentelor neregularitate, deformarea mamelonului i areolei, modificrile tegumentelor etc.,
sugereaz neoplasmul (zone de mastoz chistic, chistul i galactocelul cu inflamaie, adenofibromul voluminos, micozele, necroza
traumatic etc.) (fig. 813). Trebuie adugat i faptul c neoplasmul mamar se poate dezvolta n unele formaiuni benigne (mastoz
chistic, chist mamar). Abordarea chirurgiei tumorilor mamare, fr un diagnostic precis, atrage fie un tratament incomplet i
incorect n neoplasmul curabil (tumoare malign tratat ca benign), fie o intervenie mutilant inutil (tumoare benign tratat ca
malign), fie aplicarea unei terapii cu potenial agravant (incizii de drenaj sau exereze n mastita carcinomatoas acut);
terapia bolilor mamelei, inclusiv cea chirurgical, se practic numai cu controlul anatomopatologic;
abordarea chirurgiei tumorilor mamare necesit cunoaterea tuturor procedeelor operatorii, pentru c o intervenie
local poate impune, prin rezultatul biopsiei extemporanee, o intervenie cu caracter radical n aceeai edin operatorie. Chirurgul
care se aventureaz cu superficialitate ntr-o biopsie de sn, tentat <le aparenta facilitate i care nu are asigurate condiiile unui
examen
extemporaneu i nici nu poate trece la o intervenie radical, dac aceasta este necesar, comite o mare eroare;
temporizarea interveniei radicale se face n detrimentul bolnavei;
699
Fii. ' 10. - Fi,. 811. - MlIIllogrofie. Chis! mamar.
700
chirurgia tumorilor mamare implic o cunoatere a valorii i indicaiilor tuturor metodelor terapeutice cu caracter
loco-regional (terapia iradiant cu energii nalte) sau general (hormonoterapia, inclusiv castrarea chirurgical sau prin iradiere sau
intervenii pe alte glande endocrine chimio- i imunoterapia). n terapeutica tumorilor maligne i a distrofiilor, actul chirurgical se
situeaz ntr-un plan terapeutic general. Chiar dac chirurgul nu stabilete indicaia i tehnica tratamentelor adjuvante sau
complementare (n realitate denumite astfel greit), el trebuie s le cunoasc i s ndrume bolnava spre specialistul cu care trebuie s
colaboreze. Astzi tratamentul chirurgical, ca terapeutic unic, constituie o excepie;
n tumorile mamare maligne, indicaia planului terapeutic i alegerea momentului chirurgical se fac n raport cu
rezultatele obinute prin metode terapeutice riguros verificate n timp. Excepiile nu stabilesc o metod: o bolnav la care s-a fcut o
tumorectomie pentru carcinom i care dei a respins instituirea unui tratament complet are o supravieuire ndelungat, nu poate fi
un exemplu de conduit terapeutic pentru toate carcinoamele snului. n carcinoamele snului, un diagnostic precoce i un tratament
corect pot fi urmate de rezultate favorabile: supravieuiri de 7080% la 5 ani i 5560% la 10 ani (ca rezultate globale) i
supravieuiri de 85% la 5 ani i 6065% la 10 ani, n stadiul I (n general n forme fr metastaze n ganglionii axilari). n stadiile cu
N+, n general, supravieuirea este apreciabil redus dar nu se exclud i rezultate de durat.
Tratamentul tumorilor snului i al distrofiilor mamare necesit deci o cunoatere serioas a problemelor de diagnostic i
terapeutic i o colaborare multidisciplinar ntre chirurg, oncolog, radiolog, radioterapeut, anatomopatolog.
701
n general, interveniile care se adreseaz tumorilor i distrofiilor mamare se pot clasifica n:
a) intervenii cu caracter local, n regiunea mam;
b)intervenii cu caracter locoregional intervenii radicale care implic extinderea actului chirurgical la regiunea axilar.
B. PREGTIREA PREOPERATORIE
Pregtirea preoperatorie include n special tratamentul unor boli asociate, dac aceasta este necesar (decompensare cardiac,
hepatic, renal etc.). Coexistena unor focare infecioase impune tratamentul lor preoperator.
Tratamentul local se adreseaz doar formelor ulcerate, infectate, care necesit terapia infeciei locale.
Nu snt motive pentru a precipita o intervenie dac bolnava necesit o terapie preoperatorie deoarece tratamentul cancerului
de sn nu constituie o urgen cu excepia mastitei carcinomatoase acute, timpul desfurat de tumoare de la debutul ei pn la
manifestarea clinic fiind foarte lung (timp de dedublare lung).
Snt necesare pregtirea psihologic i consimmntul bolnavei cnd este indicat o intervenie mutilant sau cnd rezecia
parial pentru examen extemporaneu ar putea fi urmat de o intervenie mutilant.
C. ANESTEZIA
Anestezia n chirurgia tumorilor snului, n sensul clinic al tumorilor de sn, este preferabil general. Are avantajul de a nu
modifica planurile i de a nu solicita bolnava pentru dou anestezii, dac examenul extemporaneu al unei exereze pariale indic
necesitatea unei exereze largi n aceeai edin operatorie.
Pentru acest motiv, abordarea chirurgiei snului impune colaborarea unui anestezist competent care poate trece, fr
neajunsuri pentru bolnav, de la o anestezie general de scurt durat i fr intubaie, suficient pentru o exerez n scop bioptic, la
o anestezie de lung durat, cu intubaie neocant, pentru o exerez larg radical, dac se dovedete necesar.
n general, pierderile de snge n cursul interveniilor radicale nu snt att de mari nct s necesite transfuzia sanguin i
compensrile se pot face cu substitueni cristaloizi sau coloizi i, n mod excepional, cu snge.
D. INTERVEN II CU CARACTER LOCAL
Snt indicate n unele forme de mastoz chistic, n tumorile benigne i n unele forme de supuraii cronice. n tumorile
maligne, indicaiile snt rare.
1. EXEREZ UNEI TUMORI
Intervenia, care este real tumorectomie, are indicaii n tumorile benigne (clinic, radiologie i histologic) ca
fibroadenomul, chisturi, tumori philodes, ceea ce nu exclude examenul extemporaneu, mai ales pentru anumite forme (tumorile
philodes pot prezenta zone de malignizare, chistul poate conine un carcinom papilar etc.).
Incizia trebuie aleas n funcie de localizarea tumorii, de mrimea ei i a glandei mamare, urmrind i un rezultat estetic (fig.
807), pentru c tumorile benigne pot aprea la adolescente, femei tinere, pot fi voluminoase, bilaterale, recidivante i necesit
intervenii repetate (fig. 814). Este de preferat incizia periareolar sau circumferenial. Pe ct posibil se va evita incizia radial, cu
rezultat inestetic, care totui poate fi necesar pentru abordul tumorilor situate n prelungirea axilar a glandei mamare.
Incizia periareolar, cu rezultat estetic superior, poate fi folosit ns numai pentru abordul tumorilor centrale sau pentru
abordul tumorilor periferice, dac snul este mic. A ncerca ablaia unei tumori periferice la un sn mare, prin incizie periareolar,
poate duce la un rezultat inestetic, mai ales prin defectele de hemostaz, hematom i supuraie.
Dup incizie, se abordeaz tumoarea, elibernd de gland i tumoare, pielea i esutul subcutanat, ceea ce necesit manevre cu
foarfeca sau bisturiul pentru c tegumentele snt fixate de gland prin ligamentul Cooper care trebuie secionat. Tumoarea odat
abordat, se repereaz cu o pens sau un fir tractor i se decoleaz de glanda mamar (fig. 815, 816, 817). In intervenii pentru for-
maiuni chistice mamare, incizia chistului, pentru a verifica dac nu are n interior papilomatoz sau carcinom pa- plilifer, este
recomandabil. Dac decolarea tumorii benigne de esutul mamar nu este posibil, excizia de esut mamar adiacent nu este o
greeal. n adeno- fibroamele multilobulare trebuie evitat ablaia incomplet care va duce la recidiv (fig. 818).
702
n tumorile profunde, mari, situate n jumtatea inferioar a glandei, se poate folosi incizia submamar, urmat de decolarea
glandei de pe fascia muchiului mare pectoral; tumoarea se va aborda pe planul profund (fig. 807, 808). Dac snul este mic, se poate
folosi calea submamar i pentru tumorile din zona central sau din jumtatea superioar a glandei; incizia trebuie s fie J suficient
pentru a expune faa posterioar a glandei i nu se abordeaz tumoarea printr-o incizie mic i un tunel ceea ce ar atrage defecte n
execuia hemostazei.
Hemostaza trebuie s fie foarte ngrijit i dac pensarea vaselor din esutul glandular nu este posibil, hemostaza se face cu
fir trecut prin esutul mamar. Drenajul cu tub de dren prin contraincizie, sau prin plag, dac s-a folosit calea retromamar, va fi
decliv i bine plasat n spaiul lsat de tumoare sau n spaiul de decolare. Defectele de hemostaz i drenaj pot compromite rezultatul
estetic (hematoame supurate). Dac tumoarea ajunge la planul profund, fascial, tubul de dren se poate introduce prin contraincizie n
anul submamar i posterior fa de gland, prin spaiul de decolare, cu atenie pentru a nu rupe vasele care abordeaz glanda prin
profunzimea ei.
C a p i t o n a j u l i sutura pielii se efectueaz lund n consideraie i obiectivul estetic.
Dac s-a folosit incizia submamar i s-a efectuat o decolare important a glandei, este necesar refixarea glandei la fascia
pectoralului pentru a preveni ptoza mamar ulterioar.
Dac tumoarea a fost mare, sau s-a fcut decolare retromamar, pansamentul compresiv este util.
Antibioterapia nu este necesar.
703
2. REZEC IA SECTORIAL DIRIJAT
Urmrete rezecia unuia sau a mai multor lobi (sectoare) folosind ca reper canalul sau canalele galactofore corespunztoare
lobilor.
Este indicat n mamela sngernd sau secretant, fr tumoare clinic sau cu tumoare de dimensiuni foarte mici, care
sugereaz papilomul intraductal, ectazia galactoforic.
Tehnic. Se repereaz orificiul sau orificiile secretante (n prealabil, galactografie sau cateterizarea orificiului i introducerea
de albastru de metilen Chiricu pentru reperarea exact a sectorului pot fi utile) i se efectueaz, n raport cu topografia
orificiului secretant, o incizie periareolar (fig. 819). Tracionnd areola, ea se decoleaz, cu atenie, cu bisturiul de pe gland, pro
gresiv spre mamelon, pn se identific canalul galactofor care deservete lobul afectat i care se recunoate prin faptul c are
coninut sanguinolent sau lactes- cent sau seros, sau este dilatat.
Se izoleaz canalul galactofor, se secioneaz la nivelul feei profunde a mamelonului i, captul distal reperat pe o pens
expune progresiv teritoriul lobului (fig. 820, 821). Se izoleaz tegumentele de gland (secionnd ligamentul Cooper) pn la
marginea periferic a glandei. Prin traciunea canalului galactofor se caut individualizarea progresiv a lobului (sectorului) i
separarea lui de ceilali lobi; aceasta nefiind ntotdeauna realizabil, se secioneaz n plin esut mamar, la distan de li mitele
aproximative ale lobului, pn se ajunge la planul posterior fascial i la marginea glandei mamare n teritoriul respectiv. Excizia
tesutului mamar va urmri extirparea unei zone triunghiulare cu vrful la canalul galactofor i baza la periferia glandei (fig. 822,
823).
704
fir p"'u,,ola,l 10
_ on&c:ruhll ".Iactoroo-
-+.
J
FU'. $JQ. - Decola,a 3'<01., f' ,Jeo'i6
canalulu,
Fig. 822. - A "i B-schema sectorul ui care se
705
Cu aceast tehnic (Haagensen, Atkins), intervenia este realizabil dac snul este mic. Dac glanda este voluminoas,
etalat, efectuarea interveniei prin incizie periareolar poate fi dificil i urmat de intervenie incomplet (rmn resturi ale glandei
mamare din teritoriul respectiv). In asemenea situaii, este preferabil o alt incizie: radial, circumferenial sau periareolar
asociat cu radial (n T).
Hemostaza riguroas i drenajul prin contraincizie, cu captul tubului de dren bine plasat Ia nivelul spaiului gol, mpiedic
apariia hematomului i a supuraiei i previn rezultatul inestetic (fig. 824).
Intervenia pune mai multe probleme de indicaie, de diagnostic anatomopatologic i de urmrire n timp, pentru c:
mamela sngernd sau secretant fr tumoare sau cu tumoare mic poate fi i semnul unui carcinom care impune
o intervenie radical. Examenul preoperator al secreiei mamare poate fi edificator (pozitiv pentru carcinom) dar rezultatul negativ
nu exclude leziunea malign. Examenul extemporaneu al piesei este deci obligatoriu;
la bolnavele cu papilom i mai ales n papilomul multiplu poate coexista sau poate aprea ulterior (la interval de
mai muli ani) un carcinom, ceea ce oblig la un examen histopatologic competent i adoptarea unei terapeutici adecvate dac se
descoper carcinomul, sau la urmrirea periodic a bolnavei dac leziunea este benign;
n cursul efecturii rezeciei sectoriale dirijate, se poate constata c mai multe sau toate canalele galactofore au
coninut sanguinolent, ceea ce presupune existena unei papilomatoze multiple i oblig la lrgirea exerezei i rezecia mai multor
lobi sau la o mastectomie subcutanat; decizia implic o mare responsabilitate avnd n vedere c boala poate aprea la femei tinere
i poate fi bilateral.
Rezecia sectorial dirijat este deci o intervenie ale crei indicaii cer o mare competen a anatomopatologului i o
judicioas apreciere a oportunitii ei de ctre clinician.
3. REZEC IA SECTORIAL
Prin rezecie sectorial nedirijat sau mastectomie parial se nelege ablaia unui sector din glanda mamar, fr a
respecta topografia lobar i a folosi ca reper canalul sau canalele galactofore (fig. 825). Ea se delimiteaz n raport cu situaia i
mrimea tumorii i este indicat n placarde de mastoz chistic i n toate tumorile la care examenul clinic, mamografia i puncia,
nu au putut preciza diagnosticul i care urmeaz a fi precizat prin examenul anatomopatologic al piesei. Limitele rezeciei se
stabilesc la distan de tumoare, n esut mamar sntos. Intervenia trebuie s nlocuiasc biopsia chirurgical, din tumoare,
condamnabil pentru posibilitatea de diseminare neoplazic.
O indicaie particular o constituie tumorectomia ca metod de tratament al neoplasmului mamar, asociat cu terapia
iradiant postoperatorie n stadiul I = Tla. NO. MO. (vezi anex clasificarea T.N.M.), cu condiia ca tumoarea s nu fie rapid
evolutiv, atitudine introdus n terapeutic n ultimii ani. Argumentat mai ales de considerente estetice i biologice (pstreaz gan-
glionii axilari cu rol de barier imunologic) este concomitent contraargumentat de considerente oncologice: tumoarea mic nu
implic evoluie strict local, neoplasmul de sn poate fi multifocal, reeaua limfatic a snului poate fi invadat de celule neoplazice,
stadiul real rmne necunoscut, ganglionii axilari nu au rol de barier imunologic i, n orice caz, rolul lor biologic este neutralizat
de iradiere. n aceast metod tumorectomia trebuie s fie n realitate o rezecie sectorial, termenul de tumorectomie fiind
reinut doar pentru a sugera atitudinea conservatoare fa de glanda mamar.
Unele experiene clinice consider c dac se respect cu strictee indicaiile metodei (Tla, NO, MO), rezultatele snt similare
cu ale interveniei radicale practicate pentru tumori n acelai stadiu, cu excepia recidivelor locale care snt mai frecvente
experiena clinic pare n prezent prea limitat pentru a adopta aceast metod n practica curent i este de preferat ca aplicarea ei
s se limiteze la bolnavele care refuz categoric intervenia mutilant sau la bolnave cu risc chirurgical foarte mare, i numai dac
tumoarea se ncadreaz strict n stadiul amintit.
Rezecia sectorial este indicat i n unele forme de supuraii cronice mamare (vezi capitolul II).
Anestezia general este necesar.
706
Incizia se alege n raport cu volumul glandei mamare, localizarea tumorii i necesitatea rezultatului estetic. Dac glanda
mamar este de volum mic i este necesar un rezultat estetic, se recurge la incizia periareolar. Dac .glanda mamar are volum
mare, incizia circumferenial este mai indicat, iar n tumorile situate n jumtatea inferioar a glandei se poate folosi incizia
submamar sau latero-submamar. n tumorile periferice i mai ales n cele situate n prelungirea axilar sau cnd nu se urmrete un
rezultat estetic sau -dac rezecia se practic pentru tumori la care natura malign este evident dar nu s-a putut obine preoperator
confirmarea histologic i deci rezecia sectorial are un scop bioptic i va fi urmat probabil de intervenie radical, se prefer
incizia radial.
Dup incizie, prin disecia tegumentelor, se delimiteaz suprafaa superficial a teritoriului care va fi extirpat i disecia
secionnd ligamentul Cooper se extinde de la areol pn la marginea periferic a glandei. Este preferabil ca odat marginea
glandei reperat i izolat, s se ptrund retromamrr n spaiul de decolare, elibernd teritoriul i posterior. Excizia esutului mamar
se face deci, ambele suprafee fiind eliberate. Se secioneaz n plin esut mamar la aproximativ 3 cm de tumoare, exciznd un
sector triunghiular cu baza la marginea periferic a glandei, delimitat n funcie de leziune, fr a ine seama de lobulaia glandei.
Dac marginea periferic a glandei nu poate fi identificat de la nceput, ceea ce este posibil mai ales cnd se folosete incizia
periareolar, se recurge la seciunea glandei dup disecia tegumentelor, planul profund de decolare fiind abordat ulterior.
Desfurarea interveniei este mai puin tipic, clnd tumoarea este central.
Hemostaza vaselor din planurile de seciune ale glandei mamare se face prin pensare i ligatur, coagulare sau cu fir
transfixiant dac glanda este scleroas.
Drenajul cu tub plasat in spaiul restant, prin contraincizie i decliv, este obligatoriu.
Sutura tegumentelor. Sutura de apropiere a suprafeelor glandei mamare dup excizie, pentru a desfiina cavitatea, poate fi
urmat de un rezultat inestetic i mpiedic drenajul eficient.
Pansamentul compresiv este util.
Antibioterapia nu este indicat.
4. MASTECTOMIA SUBCUTANAT
Intervenia are ca scop exerez n totalitate a glandei mamare, cu pstrarea areolei, tegumentelor i muchiului marelui
pectoral.
Este indicat n leziunile benigne care cuprind glanda n ntregime: mas- toze chistice, papilomatoz intracanalicular, boal
fibroas, unele forme de supuraie cronic. n principiu, rezultatul este mai bun din punct de vedere estetic; n realitate, rezultatul
estetic este adesea discutabil dac intervenia nu este urmat i de o operaie plastic.
Indicaiile interveniei n carcinomul de sn stadiul I = Tla, NO, MO (nlocuind mastectomia sau tumorectomia) ca i
indicaiile ei n formele de carcinom cu evoluie mai puin malign (carcinom intraductal, carcinom papilar) snt discutabile.
Incizia se va alege n raport cu volumul glandei poate fi folosit incizia periaerolar, dac glanda are volum mic sau incizia
submamar dac glanda are volum mare; n aceast situaie ea va fi larg, eventual prelungit latero-mamar extern pentru a permite
i ablaia prelungirii axilare.
Disecia tegumentelor de pe suprafaa extern a glandei, prin secionarea ligamentului Cooper, se face pstrnd ct mai mult
esut subcutanat, pstrnd areola i mamelonul cu ct mai mult esut subareolar (fig. 826). Disecia tegumentelor se extinde pn la
periferia glandei. Se ptrunde apoi n spaiul de decolare retromamar i se urmrete decolarea pn la periferia glandei,
identificndu-se aceasta, cu atenie la neregularitile de contur; n resturile glandei neextirpate poate evolua afeciunea pentru care
s-a intervenit, sau se poate dezvolta un carcinom. Glanda este detaat circumferenial de esutul subcutanat. Intervenia
efectundu-se pentru leziuni benigne i urmrind un obiectiv estetic, izolarea glandei se face fr a sacrifica i esutul gras adiacent.
Hemostaza se practic i la timpul de eliberare al suprafeei externe (pentru vase care abordeaz glanda pe aceast suprafa)
i la decolarea retromamar (pentru vasele perforante).
Drenajul decliv, de preferin aspirativ n primele zile, mai ales la sinul voluminos i pansamentul compresiv, este necesar. Se
poate recurge i la meaj pentru modelarea snului.
Antibioterapia nu este necesar, cu excepia cazurilor n care s-a folosit meaj, sau intervenia a fost fcut pentru supuraii
cronice.
Avnd n vedere rezultatul, n realitate inestetic, interveniile plastice, de modelare a snului prin plastia de tegumente,
muchi, esut grsos, epiploon sau protez de material plastic, snt indicate n aceai edin operatorie sau ntr-un al doilea timp
(Chiricu).
707
5. MASTECTOMU
Intervenia are ca obiectiv extirparea tumorii i glandei mamare n bloc, cu tegumentele adiacente i esutul subcutanat
regional.
Indicaia o constituie carcinomul mamar n stadiul III, cu tumori mari, cu troficitatea tegumentelor compromis, ulceraii
(fig. 827), infecii, hemoragii secundare (T4b), deci stadii la care interveniile de tip radical nu mai snt indicate. Intervenia este
paliativ de curire, dar ndeprtarea tumorii i a masei neoplazice deschide perspective pentru tratamentele asociate (iradiere,
chimioimunoterapie) i uneori se obin supravieuiri apreciabile n raport cu stadiul. Aceste rezultate se constat mai ales n stadiile
III, T4b, T4c cu NO, MO sau NI, MO, la care evoluia neoplasmului apare predominant local, cel puin pentru o perioad de timp.
A fost propus i ca tratament curativ n neoplasmul de sn n stadiile I i II n asociaie cu terapia iradiant pre- i
postoperatorie (Mc.Whirter), metod terapeutic care astzi are mai puini adepi, dar care este nc util ia bolnave cu risc
chirurgical mare.
Indicaia ei n unele forme de neoplasm al glandei mamare, care se consider c au o evoluie mai puin agresiv (carcinom
papilar, carcinom intraductal) este discutabil.
Intervenia este indicat i n tumori benigne de dimensiuni insolite care distrug glanda mamar, compromit troficitatea
tegumentelor i dau ulceraii (tumoarea philodes) i n tumori neepiteliale care nu beneficiaz de intervenii cu caracter radical
(sarcoame).
Mamectomia este indicat n supuraiile cronice, cu multiple fistu- lizri, dac supuraia cuprinde glanda n totalitate.
In general, intervenia adresn- du-se tumorilor maligne, trebuie s ndeplineasc anumite cerine oncologice.
Poziia pe masa de operaie: decubit dorsal, cu membrul superior n abducie la 90, susinut pe un suport de perfuzie la
acelai nivel cu toracele.
708
Incizia de form ovalar trebuie s se situeze la distan de tumoare (56 cm), s cuprind areola i tegumentele
periareolare, iar dac exist tulburri trofice ale tegumentelor, s contureze zona la distan n esut sntos, indiferent de suprafaa
tegumentelor sacrificate (fig. 828). Disecia tegumentelor, cu un strat subcutanat ct mai redus pn la limitele periferice ale glandei
(fig. 802).
La limita intern a diseciei lamboului intern al tegumentelor, se incizeaz perpendicular pe torace esutul subcutanat i fascia
muchiului mare pectoral, la distan de limitele glandei (fig. 829). Se desprinde glanda cu fascia muchiului mare pectoral de pe
suprafaa muchiului, iar lateral se separ piesa de suprafaa muchiului serratus anterior (fig. 830). Rezecia fasciei se i mpune din
cauza reelei limfatice care o strbate i din cauza prelungirilor glandei n fascie (fig. 831).
Hemostaza riguroas, mai ales a vaselor care abordeaz glanda profund, previne hematomul i supuraiile.
n formele cu invazia muchiului pectoral se poate rezeca i o parte din muchi.
Drenajul cu tuburi este obligatoriu i drenajul aspiraiv util.
Cnd tumoarea este foarte mare, ulcerat, tegumentele infiltrate, rezecia ntins a tegumentelor poate avea drept consecin
imposibilitatea suturii. Se recurge la mobilizarea suplimentar a tegumentelor sau la mobilizarea unui lambou de tegumente sau la
grefajul secundar grefajul n aceeai edin se poate compromite din cauza mediului septic (vezi pag. 1087).
709
E. INTERVEN II RADICALE (LOCO-REGIONALE)
1. GENERALIT I
Interveniile radicale au ca obiectiv extirparea snului concomitent cu teritoriul limfatic aferent, regional, ceea ce impune
extirparea glandei mamare n totalitate i n bloc cu tegumentele i grsimea adiacent, cu ganglionii axilari, cu sau fr ablaia
muchilor pectorali. Sub aceast form, intervenia este n realitate incomplet, neincluznd staii regionale importante ca grupul
mamar intern (sediul frecvent al metastazelor n neoplasmele cu sediu central, intern sau submamar i n neoplasmele care au
ganglionii axilari blocai de metastaze), sau grupul supraclavicular. Interveniile care includ n rezecie i aceste grupe, numite i
supraradicale, nu au oferit, global, un coeficient de vindecare ameliorat, motiv pentru care nu s-au meninut n practica curent.
Interveniile radicale se adreseaz carcinoamelor de sn, forme comune sau particulare (boal Paget, carcinom
intracanalicular etc.)
Indicaiile se stabilesc n raport cu clasificarea T.N.M. (vezi pag. 1073), indicaia major constituind-o stadiul I i II.
Dei radicale, interveniile nu snt independente de complexul terapeutic CQ se poate institui astzi n neoplasm n general
i n neoplasmul de sn n particular {terapia iradiant, hormono-, chimio- sau imunoterapia). Dac n stadiul I {Tla, NO, MO)
intervenia chirurgical, la anumite vrste i localizri ale neoplasmului n glanda mamar poate fi considerat ca soluie terapeutic
unic i intervenia nu este n mod obligatoriu precedat sau urmat de terapie iradiant, n toate cazurile cu adenopatie axilar
(N-f-), n cazurile n care tumoarea a avut o evoluie rapid*, n cazurile n care tumoarea este localizat central, intern sau n anul
submamar, este indicat terapia iradiant preoperatorie, aceasta viznd, pe lng efectul direct asupra tumorii, i controlul
eventualelor metastaze din ganglionii regionali care snt abordabili prin intervenia chirurgical (supraclaviculari, mamari interni);
terapia iradiant reduce procentul de recidive locale, chiar dac nu modific supravieuirea.
n neoplasmul de sn stadiul I sau II, NO, la care examenul histologic al piesei operatorii pune n eviden metastaze n
ganglionii axilari (pN+), se impune terapia iradiant postoperatorie. Indicaia are valoare de principiu, dar ea poate fi mai nuanat:
n cazuri cu metastaze n unu sau doi ganglioni periferici n axil i metastaze mici (vezi clasificare pTNM), terapia nu este obliga-
torie, pe cnd n cazuri cu metastaze n ganglionii centrali sau subclaviculari, sau cu metastaze importante, chiar dac numrul
ganglionilor cu metastaze este redus, terapia iradiant postoperatorie este indicat. Ea este indicat i n cazurile de tumori cu
localizri cu risc crescut (centrale, interne) chiar dac nu s-au gsit metastaze n ganglionii axilari, i dac nu a fost instituit
preoperator.
Asocierea altor metode terapeutice (hormonoterapia, inclusiv castrarea, chimioimunoterapia) este n funcie de vrsta
bolnavei, de caracterul evolutiv al tumorii, de caracterul histopatologic etc.
O particularitate a indicaiei o constituie neoplasmul n stadiul III la care, n principiu, intervenia locoregional nu este
indicat. i n acest grup, indicaiile pot fi mai nuanate. n complexul terapeutic, intervenia radical poate fi util n stadiul lila sau
n forme n care prin iradiere s-a obinut o conversiune important a tumorii i adenopatiei.
n ceea ce privete indicaiile interveniilor radicale n tumorile neepiteliale (sarcoame), ea este rezervat i n general nu este
acceptat, cu excepia limfo- mului malign, mastectomia simpl i tratamentele asociate fiind considerate mai adecvate.
n cistosarcomul philodes, indicaia interveniei radicale este discutabil i n general interveniile cu caracter local snt
suficiente.
2. CLASIFICAREA STADIAL TNM (Uniunea Internaional Contra Cancerului U.I.C.C.)
Clasificarea stadial definete stadiul carcinoamelor confirmate histologic (nu se aplic la alte tumori maligne), apreciind
tumoarea (T), metastazele ganglionare regionale (N) i metastazele la distan (M) prin datele clinice sau radiologice (ultimele de
exemplu: mamografie nu snt obligatorii).
Situaia topografic a tumorii de sn trebuie notat, dei nu este inclus n clasificare.
Dac bolnavul prezint tumori multiple (exemplu: tumoare bilateral), se stadializeaz n raport cu tumoarea cea mai mare.
710
Clasificarea curent TNM se poate completa cu unele date care au simboluri proprii:
dup tratament chirurgical i examen histopatologic al piesei, tumoare i ganglioni, se poate reconsidera
clasificarea; n acest caz simbolul p precede TNM (p postchirurgical); dac intervenia a fost precedat de o alt metod
terapeutic (de exemplu: iradiere), se introduce simbolul y (yp TNM);
n clasificarea recurenelor postterapeutice, simbolul r preced simbolurile TNM;
-dac elementele clinice nu permit o apreciere satisfctoare a datelor, se introduce simbolul X (de exemplu: Tla, XN,
MO);
rezultatele examenului histologic se pot introduce n clasificare, notndu-se cu simbolul G care permite i o
apreciere a gradului de malignitate histologic:
Gl grad mare de difereniere;
G2 grad mediu de difereniere;
G3 grad mic de difereniere;
GK Uf gradul de difereniere nu poate fi apreciat.
Simbolurile TNM
T tumoare primar T0 = absena tumorii
TI = tumoare cu diametrul mare de maximum2 cm Tla fr fixare la fascia sau muchiul pectoral Tlb cu fixare la fascia
sau muchiul pectoral T2 = tumoare cu diametrul mare ntre 2 i 5 cm
T2a | n raport cu absena sau prezena fixrii la fascia T2b | sau muchiul pectoral (similar cu TI) T3 tumoare cu
diametrul mare peste 5 cm
T3a I n raport cu absena sau prezena fixrii la fascia T3b ( sau muchiul pectoral. T4 = tumoare cu extensie la peretele
toracic (coaste, muchiul intercostal, serratus anterior) sau la piele
T4a cu fixare la peretele toracic
T4b cu edem, infiltraie sau ulceraie a pielii snului (inclusiv piele cu aspect de coaj de portocal) sau cu noduli
metastatici n pielea aceluiai sn T4c cu caractere comune T4a i T4b.
Completri:
a) cu simbol Tis se noteaz carcinomul preinvaziv (carcinom in situ), carcinomul intraductal neinfiltrativ i boala
Paget fr tumoare; boala Paget cu tumoare se clasific n raport cu datele curente;
b) retracia mamelonului sau a pielii, sau alte modificri ale pielii, care nu snt cuprinse n T4b nu modific clasificarea;
c) mastita carcinomatoas acut nu se clasific. N 9 definete starea ganglionilor regionali
NO nu se palpeaz ganglioni n axila homolateral NI ganglioni axilari homolaterali palpabili, mobili
Nla cu caracter clinic care permite s se aprecieze c nu au metastaze Nlb cu caracter clinic care permite s se aprecieze
c au metastaze N2 ganglioni axilari homolaterali fixai ntre ei sau la formaiuni anatomice vecine
i care clinic au caracter metastatic N3 9 ganglioni infra- sau supraclaviculari palpabili cu caracter clinic care sugereaz
metastaze, sau cu edem al braului.
M ~ metastaze la distan
MO nu snt metastaze la distant
Ml metastaze la distant (care se noteaz: pulmonare, osoase etc.)
Clasificare stadiala preterapeutlc
- Tla, Tib. ... ............ NO. Nla ..................... ............ MO
Stadiul //. - Tla, Tib. .. . ........... Nlb............................. MO
T2a, T2b. ... ........... NO. Nla .....................MO
T2a, T2b. ... ........... Nlb............................. MO
- T3a, T3b. ... ........... NO. NI.......................MO
Stadiul lll.b. Tla.b. T2a,b. -
Tla.b. T2a,b.
T3a,b ................
T3a,b ................
........... N2..............................
........... N3....................... ......
.......... MO.
.......... MO.
MO
Stadiul IV. oricare T. ... ........... oricare N....................
Clasificare stadial postterapeutic (p TNM)
Dup intervenie chirurgical i control histologic al piesei, clasificarea se conpleteaz cu o serie de date obinute prin
examen macro- i microscopic.
De exemplu: la Tla i Tib se introduc detalii mai precise privind mrimea tumorii care, n aceste condiii, poate fi determinat
exact i notat, adugndu-se la simboluri:
(i) tumoare pn la 0,5 cm.
(ii) tumoare ntre 0,51 cm.
(iii) tumoare ntre 12 cm.
tn ceea ce privete simbolul NI, are, n aceste condiii, mai multe subdiviziuni:
Nla. micrometastaze pn la 0,2 cm.
Nb. metastaze mari
(i) metastaze ntre 0,2 cm i 2 cm n 1 pn la 3 ganglioni
711
(ii) metastaze ntre 0,2 cm i 2 cm n 4 sau mai muli ganglioni
(iii) metastaze mai mici de 2 cm dar cu extensie care depete capsula ganglionilor
(iv) metastaze care depesc 2 cm.
3. MASTECTOMIA RADICAL TIP HALSTED
Poziia pe masa de operaie are ca scop expunerea regiunii toracice anterioare respective i a regiunii axilare: decubit dorsal,
capul rotat pe partea opus, membrul superior n abducie sprijinit pe suportul pentru perfuzie i situat la nivelul toracelui i un sul
plasat sub articulaia umrului i faa posterioar a hemitoracelui respectiv, care roteaz i proiecteaz anterior umrul i hemi-
toracele (fig. 832). Poziia membrului superior i a umrului nu trebuie forate (abducia i extensia membrului superior excesive
prin poziionarea membrului superior sub nivelul toracelui sau ridicarea excesiv a umrului pe sul), n primul rnd pentru c nu este
necesar o deschidere excesiv a regiunii axilare n care se ptrunde printr-un acces larg anterior i nu lateral i, n al doilea rnd,
pentru a evita complicaiile secundare elongaiei nervilor plexului brahial.
Anestezia general cu intubaie se impune.
Delimitarea cmpului operator: cmpurile chirurgicale nu se fixeaz n vecintatea viitoarei incizii a pielii ci se fixeaz la
distan delimitnd un cmp chirurgical larg. Se plaseaz deci: intern pe linia median a sternului, extern la unirea 1/3 superioare i
1/3 medii 1 braului i pe linia axilar posterioar, cranial la marginea superioar a claviculei i pe faa anterioar a umrului, inferior
Ia nivelul rebordului costal.
Incizia curent are direcie vertical (fig. 833). Partea central a inciziei circumscrie snul i tumorarea i se traseaz n raport
cu urmtoarele date:
a) incizia va trece la 34 laturi de deget de marginile palpabile ale tumorii (5-7 cm);
b) indiferent unde este situat tumoarea (de exemplu: periferic la un sn de volum mare sau n prelungirea axilar), incizia
va circumscrie, n orice caz, i regiunea areolar i periareolar, care este un teritoriu limfatic foarte bogat;
c) incizia va ine seam n primul rnd de cerinele oncologice i nu se va restrnge teritoriul circumscris pentru a reduce
sacrificiul tegumentar i a obine condiii bune de sutur a pielii; pentru completarea defectelor de piele exist soluii (vezi: sutura,
pag. 1085). De aceea, chiar la snul de dimensiuni reduse i care prezint o tumoare periferic, circumscrierea snului i tumorii se
vor face conform indicaiilor de mai sus, chiar dac este evident de la nceput c sutura pielii va prezenta zona de incompeten (fig.
834 A, B, C).
712
Segmentul cranial al inciziei urmrete marginea extern a marelui pectoral, dar se situeaz intern fa de ea sau, mai
avantajos, se ndreapt spre unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a claviculei; o incizie plasat prea mult spre axil va fi urmat de o
cicatrice retractil n regiunea axilar i limitarea micrilor, durere, edem al membrului superior.
Cnd glanda mamar este voluminoas i toracele scurt i dac ea se extinde spre rebord i acoper n ntregime muchiul
pectoral, pentru a putea extirpa glanda mamar n totalitate, segmentul caudal vertical al inciziei se prelungete pn aproape de
rebordul cortal. Trecerea de la zona medie a inciziei spre segmentul caudal se face sub un unghi ascuit; dac nu se respect acest
amnunt, n zona respectiv, la sutur, se va forma un pliu disgraios al pielii.
Incizia va interesa pielea i un strat ct mai redus de esut subcutanat (46 mm); nu se urmrete aprofundarea inciziei pn
la glanda mamar sau muchi pentru c unul din scopurile interveniei este s evideze esutul subcutanat al regiunii mamare pe o arie
foarte larg, aceasta coninnd colectoarele limfatice i ganglionul prepectoral.
Pentru a realiza acest obiectiv, dup incizie, se disec pielea cu un strat ct mai redus de esut subcutanat (fig. 835). Se ncepe
de preferin cu lamboul intern i se extinde disecia pielii de la marginea extern a tendonului marelui pectoral, la marginea
inferioar a claviculei, marginea extern a sternului sau chiar pn la linia median, dac glanda mamar este mai extins intern i se
ndreapt spre unghiul inferior al inciziei. Disecia lamboului sub aceast form nu expune la riscul necrozei de piele. Ea trebuie
fcut cu o hemostaz ngrijit i este mai dificil n zona corespunztoare ariei glandei mamare din cauza ligamentului Cooper. La
limita ariei de disecie a pielii, se incizeaz esutul subcutanat perpendicular pe planul profund, urmnd o linie de la marginea extern
a tendonului marelui pectoral pe suprafaa muchiului, sub clavicul, la marginea sternului, i pe peretele toracic antero-inferior,
format de marele pectoral i teaca dreptului abdominal, pn la extremitatea inferioar a inciziei, proiectndu-se pe linia de inserie a
marelui pectoral.
Cnd glanda este foarte extins inferior spre rebordul costal i acoper n totalitate marele pectoral i incizia a fost condus
pn aproape de rebord, seciunea esutului subcutanat se proiecteaz pe teaca dreptului i oblicului mare.
713
Disecia i mobilizarea lamboului extern al pielii se face dup aceeai tehnic, ncepnd de preferin n zona medie a inciziei
pn la marginea muchiului latissimus. Avnd marginea muchiului ca reper, disecia se continu cranial pn la baza axilei, iar
caudal se va ndrepta spre extremitatea inferioar a inciziei la rebordul costal. n segmentul cranial al inciziei, disecia pielii i incizia
esutului subcutanat trebuie s urmreasc i o evideniere parial a tendonului muchiului mare pectoral pentru a pregti seciunea
tendonului. Odat limita diseciei tegumentelor terminat, se incizeaz esutul subcutanat de la baza axilei la rebordul costal,
perpendicular pe peretele toracic format de serratus i marele oblic, descoperind inseriile marelui pectoral.
Fig. 834. - Variante ale
inciziei in raport cu loca-
li zarea tumorii :
A - traseul inciziei in tumoarea
l o c a l i z a t in 1/ 4 supc ro-intc: rn:
B - traseul ineiziei in tumoarea
localizatA in t/4 infero-intem;
714
O atenie deosebit trebuie acordat diseciei pielii la nivelul bazei axilei n spaiul dintre marginea extern a tendonului
marelui pectoral i extremitatea cranial a tendonului muchiului latissimus, pentru c se ntlnesc elementele axului vasculo-nervos
axilar i n primul rnd vena, acoperit de ligamentul axilar (fig. 836). Disecia i dezinseria ligamentului de tegumente pot fi
conduse pn la descoperirea acestor elemente, dar ca msur de pruden, pot fi ntrerupte cnd se ajunge la ligamentul axilar,
urmnd a fi completate ulterior la timpul de disecie al axilei.
n timpul operator desfurat, s-au obinut: pregtirea i mobilizarea necesar a pielii pentru sutura ulterioar, delimitarea
teritoriului format din piele, gland mamar, esut subcutanat cu reeaua limfatic i ganglionul prepectoral, care trebuie extirpate i
pregtirea cmpului necesar extirprii marelui pectoral i a lanului ganglionar scapular.
Dac snul este mic i apare de la nceput evident c pielea nu va putea fi satisfctor apropiat i suturat, eliberarea pielii
poate fi extins att intern, pn la marginea controlateral a sternului, ct i extern, pe planul superficial al muchiului latissimus.
n timpii urmtori, se pregtete accesul spre spaiul axilar. Aceasta ncepe cu seciunea tendonului marelui pectoral i
dezinseria lui de pe clavicul i primele coaste. n primul rnd, trebuie incizat fascia marelui pectoral, ncepnd de la marginea
lateral a tendonului, pe suprafaa lui anterioar aproape de inserie, apoi pe suprafaa anterioar a muchiului sub clavicul, i n
continuare vertical pe marginea sternului pn la spaiul IIIII intercostal. Izolnd tendonul marelui pectoral cu un deget introdus pe
faa posterioar, se identific spaiul delto- pectoral, folosind de obicei ca reper vena cefalic i delimitndu-se tendonul, se
secioneaz ct mai aproape de inseria lui controlnd hemostaza; seciunea tendonului la distan de inserie las un bont de muchi
care deformeaz cicatricea (fig. 837). Folosind ca tractor captul distal al tendonului cu indexul introdus sub muchi, se procedeaz
la seciunea inseriilor pectoralului pe clavicul i primele dou spaii intercostale. Traciunea pe muchiul pectoral i decolarea cu
degetul pe faa lui profund trebuie fcute cu atenie pentru a nu smulge sau rupe ramurile pectorale ale trunchiului acromiotoracic
de pe faa profund a pectoralului.
715
Conservarea venei cefalice, n cursul acestui timp, este recomandabil dei n eventualitatea unei tromboze a venei axilare
este puin probabil c vena cefalic ar putea asigura o compensare a circulaiei venoase i ar mpiedica apariia edemului.
Unele tehnici recomand conservarea fasciculului clavicular al marelui pectoral.
Al doilea plan de acces (fig. 838) spre spaiul axilar care trebuie rezolvat, este format de micul pectoral i fascia
clavi-pectoro-axilar (numit i fascia clavipectoral, sau costocoracoid, sau clavicoracoaxilar). Se incizeaz fascia de la inseria ei
coracobrahial la clavicul, se identific i se izoleaz tendonul micului pectoral i se secioneaz ct mai aproape de inseria lui coracoid,
controlnd hemostaza.
Spaiul axilar este foarte larg deschis i se poate proceda la evidarea coninutului grsos i ganglionar axilar ntr-un bloc
unic, ncepnd de preferin de la vrful axilei spre baz. Pentru aceasta, se va descoperi n primul rnd mnunchiul vasculo-nervos al
Fig. 837. - Secliunea lendonului marelui pectoral:
I - vena ceraJiel; 2- m u c h i u l deltoicL
716
axilei. Exercitnd o traciune pe capetele distale ale pectoralilor, pentru a expune bine regiunea, cu foarfeca i tampon montat, prin
gesturi blnde, se reclin n sens caudal fascia clavipectoroaxilar i esutul gras de pe suprafaa anterioar a mnunchiului
vasculonervos, descoperindu-1 progresiv (fig. 839). Trunchiurile nervoase, ca dealtfel i artera, trebuie vzute dar nu disecate i
identificate, pentru c nu este necesar oncologic (nu snt ganglioni plasai pe elementele nervoase) i o disecie a lor poate fi urmat
de scleroz i sechele dureroase. Singurul element care trebuie vzut, disecat i izolat, este vena axilar.
Se repereaz la vrful axilei, clavicula i prima coast, se diseca vena axilar i, n spaiul dintre ven, clavicul i prima
coast, se caut ganglionul vrfului axilei (din grupul subclavicular). Dac este identificat se extirp separat, examenul lui avnd
importan n stabilirea prognosticului (prezena metastazelor n acest ganglion indic prognostic rezervat) i a tratamentelor
asociate. In aceai zon, la marginea inferioar a venei, pot fi necesare ligatura i seciunea arterei i venei toracice supreme,
inconstante, ramur din axilar destinat muchilor pectorali i peretelui toracic.
Se continu disecia venei n sens lateral i se descoper originea vaselor acromiotoracice; n cursul acestei disecii, intern i
extern de originea trunchiului acromiotoracic, se ntlnesc nervi destinai marelui i micului pectoral care se secioneaz. Se
identific vasele pectorale, ramuri ale trunchiului acromiotoracic, care se leag la origine i se secioneaz. Rareori la nivelul originii
trunchiului acromiotoracic se pot gsi ganglioni limfatici care se pot nltura prin disecia lor, sau se pot extirpa n bloc cu pediculul
vascular. n aceast ultim eventualitate, snt necesare identificarea originii arterei i venei acromiotoracice, ligatura i seciunea lor
la origine, ligatura i seciunea ramurilor deltoid, acromial i clavicular n acest fel, vasele acromiotoracice i grupul gan-
glionar rmn ataate prin ramurile pectorale la faa profund a muchilor.
Continund disecia n sens lateral, se ntlnesc ramuri axilare de mai mic importan care se secioneaz i, n continuare, se
identific artera i vena toracic lateral (mamar extern, toracica lung) care se secioneaz ntre ligaturi.
Distal de artera i vena toracic lateral, disecia venei pune n eviden, pe un plan mai profund, nervul toracodorsal (destinat
muchiului latissimus) care trebuie pstrat i vasele subscapulare; acestea se evideniaz clar, mobili- znd n sens caudal esutul
grsos care le nconjur i care poate conine ganglioni. La aproximativ 34 cm de originea lor se recunosc artera i vena toracodor-
sale, ramuri anterioare ale subscapularelor, care se secioneaz ntre ligaturi, lsnd ramurile posterioare circumflexe intacte (fig.
840). Captul distal al vaselor toracodorsale va rmne reperat pe o pens, el folosind ulterior la evidarea grupului ganglionar
scapular. Unele tehnici recomand pstrarea vaselor toracodorsale, grupul ganglionar scapular fiind ndeprtat |fr sacrificiul
vaselor.
n cursul diseciei ultimului sector al venei, pe suprafaa venei, se pot gsi ganglioni limfatici (grupul venei axilare) care vor
fi mobilizai caudal, spre blocul celulogrsos i limfatic al axilei.
Avnd bine identificat extremitatea lateral a mnunchiului vasculonervos axilar, se poate acum, cu mai mult siguran,
completa eliberarea pielii de inseria ligamentului axilar, dac aceasta nu a fost fcut anterior. Va aprea deci i extremi tatea
superioar a tendonului muchiului latissimus, la marginea inferioar a venei axilare.
Disecia se ntoarce la vrful axilei pentru c, n realitate, izolarea venei axilare i seciunea ramurilor arteriale i venoase
constituie un timp pregtitor pentru evidarea axilar.
Se mobilizeaz la vrful axilei grsimea cuprins ntre ven i peretele toracic pe peretele toracic se ntlnesc nervul
lung toracic (Charles Bell), nervul muchiului serratus, care trebuie pstrai. ndeprtarea, n continuare, a blocului grsos i ganglionar
conduce spre un spaiu format pe de o parte de peretele toracic i pe de alt parte de muchii subscapular, latissimus i mare rotund, spaiu care,
717
cranial este delimitat de vena axilar bine identificat. esutul grsos va fi ndeprtat progresiv descoperind u-se peretele toracic, faa
postero-inferioar a venei axilare, unde este necesar hemostaza unor mici vene, suprafaa muchilor subscapular, mare rotund i latissimus i
anul dintre peretele toracic i muchiul subscapular (fig. 840). n regiunea lateral, evidarea va utiliza ca reper vasele toracodorsale pstrate pe o
pens; cu acest reper, suprafaa marelui dorsal i peretele toracic se separ mai uor de grsimea care conine vasele toracodorsale i grupul gan-
glionar scapular. Dac se intenioneaz pstrarea vaselor toracodorsale, ele vor fi izolate din grsimea care conine ganglionii i care rmne ataat
de pies.
Trebuie avut n vedere c nervul toracodorsal trebuie progresiv identificat i pstrat. Nervul se poate sacrifica, ca dealtfel i
nervul lung toracic, numai dac este nconjurat de ganglioni cu metastaze.n regiunea inferioar a spaiului dintre latissimus,
subscapular i peretele toracic, exist o reea venoas bogat care necesit hemostaz ngrijit.
Pentru un examen topografic corect al ganglionilor cu metastaze (vezi pag. 1052) este indicat fixarea unor repere n blocul
grsos i ganglionar, n zona de la vrful axilei, de la baz, la venele toracodorsale (fire de a Chiricu).
Dezinseria pectoralilor se va face cu hemostaz atent, vasele pectorale, ramuri ale intercostalelor (perforante), abordndu-i
pe faa profund dup ce strbat spaiul intercostal. Pensele de hemostaz se aplic pe peretele toracic cu o nclinare oblic, aplicarea
lor cu direcie perpendicular prezentnd riscul perforaiei spaiului intercostal i al pneumotoraxului. La seciunea inseriilor
pectoralilor se vor evita leziunile de cartilaje costale care po fi sursa unor condrite.
Ramurile perforante ale nervilor intercostali care se ntlnesc la evidarea peretelui toracic i la dezinseria pectoralilor se
secioneaz.
Blocul format din esutul grsos i ganglionii axilari rmne n segmentul infero-extern al plgii, aplicat pe peretele toracic
format de suprafaa muchiului serratus i el trebuie detaat de pe suprafaa muchiului, rmnnd ataat de faa profund a
pectoralilor. Apare acum evident avantajul ce se obine Ia disecia lateral a lamboului de piele pn la marginea muchiului
latissimus i seciunea esutului subcutanat perpendicular pe peretele toracic la acest nivel, executate la nceputul interveniei.
Intervenia, n ansamblu, se desfoar cu manevre blnde care evit smulgeri de vase, mai ales a vaselor cu origine n vena i
artera axilar. Ligaturile ramurilor venei axilare se plaseaz dup izolarea corect, sub originea lor din ven, nu prea aproape de ven
pentru a nu ngusta calibrul ei i nici la distan pentru a nu lsa funduri de sac venoase, surse posibile de tromboz a venei axilare.
Instituirea drenajului (fig. 841) va fi precedat de un control riguros al hemostazei. Drenajul se asigur, de preferin, prin
dou tuburi scoase lateral de extremitatea inferioar a inciziei prin contraincizie; unul cu extremitatea superioar la nivel ul bontului
marelui pectoral urmrete zona de decolare intern i al doilea cu extremitatea superioar n spaiul dintre peretele toracic i sub-
scapular, n vecintatea venei (dar nu n contact cu ea) urmrete zona de decolare extern. Tuburile vor avea multiple orifi cii, i n
orice caz orificii la punctele declive. Tuburile se monteaz la aspiraie continu care se menine pn la reducerea semnificativ a
secreiei.
Sutura tegumentelor cu fire separate va fi ntotdeauna n uoar tensiune, mai ales n zona medie a plgii, unde s-a excizat
suprafaa tegumentar.
Dac tensiunea este prea mare i amenin dezunirea sau necroza, se poate recurge la:
a)decolarea mai ntins a tegumentelor spre linia median i spre suprafaa extern a muchiului latissimus; decolarea intern
nu trebuie s fie excesiv pentru c mobilizeaz snul de partea opus spre linia median;
b)fixarea pielii la spaiile intercostale pentru a reduce tensiunea n sutur (fig. 842);
c)incizii de detensionare la distan de sutur; inciziile apropiate favorizeaz necroza prin devascularizare (fig. 843);
718
d) mobilizarea unui lambou cutanat (fig. 844) i
e) grefe libere de piele (fig. 845).
Alegerea soluiei depinde de gradul de tensiune. Dac sutura nu este posibil sau tensiunea este foarte mare se recurge, de
preferin, la mobilizarea unui lambou sau la gref liber de piele.
719
Un pansament compresiv pentru 2448 de ore contribuie, alturi de aspiraia activ, la evitarea acumulrii de limf i
secreii i previne supuraia. Compresiunea se exercit cu pernue de vat plasate n special n regiunea axilar i subclavicular, fr
exces, suficient ca s aplice pielea pe peretele toracic. Variante ale inciziei. Incizia descris are o serie de dezavantaje: a)
posibilitatea de a se complica timpul final dac tensiunea n sutur este prea mare (mobilizare tegumente, plastie etc.);
Fig. 843. - Incizii de detensionare a pielii.
1 - inciziile.
Fig. 844. - Mobilizarea unui lambou cu- ..
IanaI.
- , - ~ ~
~
~ " ~ \ \
- . \
~ " . . ----
720
b) sutura n tensiune cu dezunire ntrzie cicatrizarea, favorizeaz supuraia, care se complic eventual cu condrite, osteite,
care pot necesita o reintervenie;
c) n regiunea axilar persist un spaiu foarte mare i tegumentele se aplic cu dificultate pe peretele toracic, spaiu unde se
colecteaz limf, colecii care se pot suprainfecta;
d) n regiunea axilar procesul de cicatrizare poate avea ca rezultat o cicatrice retractil cu consecinele: limitarea micrilor,
dureri, edem;
e) cicatricea de pe peretele toracic, aderent de grilajul costo-muscular pe suprafa mare, poate fi retractil i dureroas.
Pentru aceste motive s-au propus alte incizii care s permit efectuarea unei intervenii cu acelai grad de radicalitate, dar cu mai
puine neajunsuri.
Incizia transversal Stewart-Olivier (fig. 846). Extremitile inciziei, care are axul mare transversal prin centrul mamelei, se
plaseaz la linia median i la linia axilar medie. Circumscrierea tumorii mamelei i ntreaga desfurare a interveniei este similar
cu cea descris anterior. Avantajele de a evita tensiunea n sutur i defectele de acoperire cu tegumente i de a da o cicatrice mai
puin deformant, inestetic i blocul cicatriceal n axil, snt n parte limitate de dificultatea de a realiza evidarea axilar, distana
dintre linia de incizie i axil fiind mare.
Pentru a evita neajunsul precedent, Chiricu realizeaz o incizie oblic, captul lateral al ei situndu-se la 34 cm de baza
axilei (fig. 847).
Ambele incizii nu formeaz cicatrice n axil.
4. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICAT (PATEY)
Mastectomia radical modificat, cu pstrarea marelui pectoral (Patey), are ca scop realizarea unei intervenii radicale cu
acelai caracter oncologic ca i intervenia de tip Halsted, cu excepia pstrrii marelui pectoral, care dei este strbtut de limfatice
nu prezint niciodat metastaze. Are avantajele:
a) este mai puin traumatizant, deci mai acceptabil pentru bolnave cu risc chirurgical crescut (vrst naintat, boli asociate);
721
b) este urmat de mai puine complicaii imediate sau tardive: cicatrice axilare retractile dureroase, edem al braului, limitarea
micrilor membrului superior, cicatrice retractile toracice. n ceea ce privete limfedemul, el nu este constant i total prevenit, unele
condiii ale producerii lui existnd i dup aceast intervenie (evidare limfatic axilar);
c)rezultatul estetic este mai bun;
d) dac este necesar iradierea postoperatorie, ea se face cu mai puine riscuri pentru plmn.
Din punct de vedere oncologic s-au fcut rezerve asupra radicalitii, imputndu-se interveniei dificultatea de a realiza o
evidare axilar corect i neabordarea ganglionilor interpectorali (vezi variantele). Tehnic, intervenia este mai pretenioas i ea
poate fi abordat cu mai mult uurin de operatorul care are practica interveniei de tip Halsted.
Indicaiile snt similare cu ale interveniei de tip Halsted, cu excepia cazurilor la care tumoarea invadeaz muchiul mare
pectoral.
Poziia bolnavei pe masa de operaie este n decubit dorsal, cu capul rotat controlateral, cu braul n antepulsiune 90 n
adducie i rotaie intern, cu antebraul flectat pe bra i fixat pe un suport; un sul proiecteaz moderat umrul i toracele anterior
(fig. 848). La timpul axilar, masa de operaie poate fi ridicat i rotat controlateral. Intervenia se poate desfura i n dou poziii
succesive: n poziia pentru intervenia de tip Halsted pn la disecia axilar i n poziia descris mai sus, cnd se trece la disecia
axilar. Adoptarea unei alte poziii, fa de intervenia radical nemodificat, este necesar pentru c n aceast intervenie se
abordeaz axila dintr-o direcie lateral.
Tehnica inciziei pielii i disecia lambourilor de piele snt similare cu tehnica din mastectomia radical nemodificat.
Deosebirea apare la incizia esutului subcutanat, la limita lamboului intern: se incizeaz ncepnd de la marginea extern a
tendonului marelui pectoral, esutul subcutanat i fascia muchiului, pe suprafaa tendonului, cit mai aproape de inseria lui, pe
suprafaa muchiului sub clavicul, pe marginea sternului i apoi spre peretele toracic, spre unghiul inferior al inciziei. Se elibereaz
toat suprafaa muchiului marelui pectoral, ndeprtnd i fascia muchiului, pn la marginea extern a marelui pectoral care
trebuie bine pus n eviden pe toat lungimea ei (fig. 849 A, B, C). Glanda, esutul subcutanat i fascia, rmn ataate de fascia
clavi-pectoro-axilar i de esutul conjunctiv de pe suprafaa toracelui, lateral de pectoralul mare.
722
723
In regiunea axilar se izoleaz faa profund a tendonului marelui pectoral, separind-o de micul pectoral, secionnd cteva
elemente vasculo-nervoase destinate micului pectoral. Cu o valv ngust se ridic marele pectoral, expunndu-se astfel fascia
clavi-pectoro-axilar cu micul pectoral; medial de marginea intern a micului pectoral apar, n arc de cerc, vasele i nervii
muchiului marelui pectoral (fig. 850). Tendonul micului pectoral se secioneaz (fig. 851).
Menajnd pediculul marelui pectoral, se procedeaz la eliberarea mnunchiului vasculo-nervos axilar, Ia disecia venei
axilare i la evidarea masei de esut grsos i ganglionar, ca n tehnica Halsted. Pentru mai mult uurin, se poate ncepe
descoperirea elementelor vasculo-nervoase i izolarea venei de la baza axilei, identificnd progresiv vasele subscapulare, mamara
extern etc. spre vrful axilei, evidarea propriu-zis efectundu-se apoi de la vrf spre baz (fig. 852, 853).
724
Blocul grsos ganglionar din spaiul axilar rmne fixat pe faa profund a micului pectoral. Ridicnd cu o valv ngust
marele pectoral, se dezinser micul pectoral i ndeprtndu-se esutul care, ca i la operaia Halsted, mai fixeaz ntreaga pies de
peretele lateral toracic (serratus), se nltur piesa.
Fig. 850. - Prin ridicarea marelui pcctoral
apar:
J - micul pecloral i raseia clavi-pectoraIA; 2_la
marginea inteml a micului pectoral- vasele pectorale
(pediculul marelui pecloral).
-
Fig. 851. - Izolarea m u c h i u l u i IIUC 1*>-
Iorai pentru a-I sectiona - apare mai evi-
dent pediculul marelui pectoral.
725
Dup controlul hemostazei, se instituie drenajul cu un tub ntre tegumente i muchi i unul n spaiul intertoracoscapular.
Aspiraia continu este necesar.
Sutura tegumentelor i rezolvarea insuficienelor pielii snt similare cu cele descrise la rezecia radical nemodificat.
Pansamentul compresiv este util.
VARIANTE
Snt posibile urmtoarele:
Incizia transversal i mai ales incizia oblic snt de preferat i, n acest tip de intervenie ele snt mai adecvate
dect n rezecia radical nemodificat i pot fi folosite curent.
Se poate pstra i micul pectoral (operaia de tip Madden) incizndu-se numai fascia clavi-pectoro-axilar,
disecia axilei desfurndu-se la nceput medial de marginea intern a micului pectoral, apoi sub micul pectoral, ridicat cu un
deprttor i ulterior n afara lui; n aceast situaie, blocul grsos ganglionar al axilei se elibereaz i de pe faa profund a micului
pectoral. Pstrarea micului pectoral ar reduce i mai mult unele complicaii tardive, ca cicatricea dureroas, edem al braul ui, dar
726
ngreuneaz disecia axilar i ea poate rmne incomplet, ceea ce confirm i rezultatele n timp mai puin favorabile. Pentru a
evita neajunsul i a folosi n acelai timp avantajul pstrrii micului pectoral, Chiricu propune numai seciunea lui, fr rezecie,
pentru a uura disecia axilar.
Completarea mastectomiei radicale modificate (tip Patey) cu evidarea grupului ganglionar interpectoral este
posibil. Pentru aceasta, marele pectoral fiind ridicat cu o valv ngust, se identific n cursul diseciei axilare vasele
acromio-toracice i se individualizeaz i secioneaz ntre ligaturi ramura sau ramurile marelui pectoral. Folosindu-se capatele
distale ale vaselor pectorale reperate pe o pens, prin traciune moderat, se expune pe faa profund a muchiului, ntregul pedicul
pectoral care abordeaz muchiul ramificndu-se n T (fig. 854 A i B). Secionnd vasele la abordul muscular, se extirp pediculul
marelui pectoral cu ganglionii respectivi. Piesa este deci separat de blocul grsos-ganglionar al axilei i se examineaz microscopic
separat.
Prin aceast completare, muchiul se devascularizeaz i se denerveaz parial, ceea ce poate avea repercursiuni asupra
mobilitii membrului superior i uneori se atrofiaz compromind i rezultatul estetic. Al. Trestioreanu rezolv evidarea grupului
interpectoral pstrnd pediculul prin disociaia fibrelor marelui pectoral la nivelul pediculului (fig. 855), abordarea lui pe faa
profund a marelui pectoral i evidarea lui de esutul grsos care conine ganglioni, fr a sacrifica elementele vasculo-nervoase*.
5. MASTECTOMIA RADICAL CU HIMERIZAREA MUCHILOR PECTORALI
Mastectomia cu himenzarea muchilor pectorali, propus de I. Chiricu, are meritul de a nu face concesii radicalitii (spre
deosebire de tehnica Patey ndeprteaz i grupul ganglionar interpectoral) i pstreaz i un ecran muscular ale crui avantaje
snt similare cu ale pstrrii marelui pectoral. Incizia oblic, extirparea glandei, a esutului grsos periglandular i a fasciei marelui
pectoral se desfoar ca n tehnica Patey. Tcndonul marelui pectoral se secioneaz ca n tehnica Halsted. Dup secionarea
tendonului marelui pectoral se expune faa lui profund i se extirp pediculul marelui pectoral i deci grupul ganglionar
interpectoral (fig. 856).
Muchiul mic pectoral se dezinser de pe coaste i se rstoarn avnd ca pivot inser(ia coracoid; pe faa lui profund apare
pediculul lui vasculo- nervos (fig. 857). nainte i dup seciunea muchiului se ndeprteaz planurile fasciale ale fasciei
clavipectoroaxilare care nvelesc micul pectoral anterior i posterior. Izolarea venei i evidarea ganglionar se desfoar ca n
celelalte rezecii radicale (Halsted, Patey) axila fiind larg deschis prin reclinarea ambilor muchi pectoralieste ns obligatorie
pstrarea pediculului vascular i a nervilor micului pectoral (fig. 858).
Micul pectoral (cu pediculul pstrat) i marele pectoral (cu inervaie i vascularizaia din perforante i eventual cu nervul din
plexul brahial pstrat fig. 859) se sutureaz ntre ele crend ecranul muscular B
Drenajul se asigur printr-o incizie n care se fixeaz trei tuburi scurte care au rolul de a menine incizia larg deschis (fig.
860).
727
6. TUMORECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONAR AXILAR
Este o intervenie ce se situeaz din punct de vedere oncologic ntre intervenia radical i interveniile conservatoare. Ea se
compune dintr-o rezecie sectorial pentru ndeprtarea tumorii (tumorectomia), deci intervenie conservatoare pentru sn, i din
evidarea ganglionar axilar efectuat printr-o incizie axilar independent cu scop curativ i de stabilire corect a stadiului.
Ea impune terapia iradiant pentru aspectul multifocal al neoplasmului i reeaua limfatic restant. Este o metod
terapeutic de luat n considerare cel mult la bolnave cu neoplasm n stadiul I, care nu accept sacrificarea snului pentru c
tumorectomia nu poate fi considerat ca o intervenie ce se ncadreaz n principiile radicalitii.
728
7. INTERVEN II SUPRARADICALE
Au fost numite supraradicale, interveniile care depesc limitele interveniei de tip Halsted.
Intervenia radical plus evidarea ganglionilor mamari interni prin rezecia cartilajelor costale.
Intervenia radical -f rezecia parial a peretelui anterior toracic rezecia cartilajeilor costale, extremitii anterioare a
coastelor i a pleurei i evidarea lanului ganglionar mamar intern (Urban).
Intervenie radical -}- evidarea grupului ganglionar supraclavicular (prin mobilizarea claviculei) i evidarea grupului
ganglionar mamar intern.
Interveniile supraradicale nu au dat rezultate globale superioare interveniilor radicale i, avnd n vedere rezultatul cosmetic
deplorabil i frecvena unor complicaii postoperatorii, ele au fost n mare parte abandonate; unii autori menin indicaia evidrii
ganglionilor mamari interni pentru cazurile cu risc oncologic crescut: tumori centrale, interne sau cu metastaze multiple n ganlionii
axilari, deci tumori la care procentul de metastaze n ganglionii mamari interni este crescut.
F. ACCIDENTE INTRAOPERATORII. NGRIJIRI SI COMPLICA II POSTOPERATORII
ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Snt extrem de rare i se reduc la leziuni neuro-vasculare i ale pleurei, specifice interveniilor radicale.
Leziunile plexului brahial i ale ramurilor, practic nu trebue citate pentru c disecia nu trebuie s intereseze trunchiurile
nervoase; leziunile nervilor lung toracic i toraco-dorsal nu snt urmate ntotdeauna de atitudine vicioas a omoplatului sau sechele
respiratorii.
Leziunile vasculare directe sau prin smulgerea unor ramuri din implantarea lor n ven sau arter oblig la sutur vascular i
nu la ligatur; ele se produc mai ales cnd exist un bloc ganglionar aderent la vase. n asemenea situaie, n mod cu totul excepional,
dac blocul ganglionar nu poate fi izolat de ven, este permis rezecia unui segment din vena axilar.
Leziunile pleurei, prin disecia neatent n aria spaiilor intercostale sau prin perforarea spaiului cu o pens de hemostaz,
impun expansiunea pulmonar i sutura breei musculo-pleurale; dac aceasta nu se realizeaz n condiii ideale, drenajul aspirativ
pleural este obligatoriu.
NGRIJIRI POSTOPERATORII
Pentru rezeciile limitate (extirparea unei tumori, rezecii segmentare) nu snt necesare ngrijiri particulare. Drenajul se
suprim la 2448 de ore, iar firele se scot H 56 zile. Nu este necesar imobilizarea braului.
n rezeciile glandei mamare n totalitate (mastectomia, mastectomia subcutanat) un drenaj aspirativ nu este obligatoriu, dar
este util n primele 4872 ore. Nu este necesar imobilizarea braului. Antibioterapia preventiv este indicat numai dup
mastectomiile efectuate pentru tumori ulcerate i infectate.
Pentru rezeciile radicale este mai util drenajul aspirativ pn Ia reducerea secreiei. Dup 24 ore se suprim bandajul
imobilizator al braului i bolnava este obligat s fac micri active din articulaia scapulo-humeral, urmrind o micare corect
de abducie (corectnd tendina bolnavelor de a face micri din articulaia cotului, micri cu mobilizarea scapulei sau micri din
articulaia scapulo-humeral de flexie i extensie). Imobilizarea sau mobilizarea incorect din articulaia scapulo-humeral este
urmat de redoarea articulaiei i cicatrice vicioas n regiunea axilar.
COMPLICA II POSTOPERATORII IMEDIATE
Hematomul, posibil n rezecii indiferent de amploarea lor, este consecina unui defect de hemostaz i favorizeaz supuraia
I dac este important trebuie evacuat chirurgical.
Colecia limfatic din regiunea axilar, care apare dup rezeciile radicale, poate fi tratat prin puncie evacuatoare sau
drenaj, evitndu-se cu rigurozitate suprainfecia.
729
Supuraia (celulite, limfangite, colecii) este n mod deosebit agravant pentru procesul de cicatrizare din rezeciile radicale,
favoriznd dezunirea suturilor, cicatrizrile vicioase, edemul braului, algiile i limitarea micrilor. Este preferabil un drenaj larg,
chiar dac dezunirea suturilor va necesita o intervenie plastic, n supuraiile importante care se complic cu condrit sau osteite,
este necesar tratamentul chirurgical particular acestor complicaii (rezecii).
Dezunirea suturilor, secundar tensiunii n sutur i necrozei tegumentelor, posibil n rezeciile radicale, necesit intervenie
plastic secundar, dac suprafaa neacoperit de piele este mare, dup apariia procesului de granulare i dup aseptizare.
Radionecroza trebuie deosebit de o dezunire de sutur pentru c necesit tratament adecvat.
Tromboflebita postoperatorie precoce a venei axilare apare rar cu simptomatologie evacuatoare i mai des este decelat
ulterior prin sechele; se trateaz ca orice tromboflebit i nu snt rezerve fa de terapia anticoagulant sau fibrinolitic.
COMPLICA IILE POSTOPERATORII TARDIVE
Apar dup intervenii radicale i mai ales dup mastectomia radical nemodificat executat prin incizia vertical.
Cicatrizarea vicioas n regiunea axilar este urmat de limitarea micrilor, dureri i edem al braului; intervenii plastice pot
rezolva defectul de cicatrizare. O parte din algii se explic i printr-o cicatrice sclerozant la nivelul plexului brahial, produs de o
disecie insistent la nivelul trunchiurilor nervoase. Cicatri- cile vicioase, retractile, de Ia nivelul peretelui toracic, au drept
consecine limitarea micrilor respiratorii, dureri (uneori confundate cu durerile date de metastazele costale), edeme ale zonei
cicatriceale toracice care se complic uneori cu celulite i limfangite.
Braul gros este complicaia cea mai redutabil prin frecven (1015%), infirmitate i complicaii secundare. Un
oarecare grad de edem, care se reduce ulterior, apare obinuit dup rezeciile radicale. Edemul important, uneori monstruos,
persistent sau chiar evolutiv, agravat de cldur i efort, poate avea drept cauze: tromboflebita axilar, blocajul limfatic, cicatricea
axilar stenozant, recidiva neoplazic axilar sau supraclavicular (cu invadarea venei). Factorii cauzali se pot asocia. La bolnavele
care au fost supuse terapiei iradiante, este greu de apreciat responsabilitatea individual a actului chirurgical sau a iradierii
(obstrucie limfatic, obstrucie venoas, scleroz cicatriceal) n etiopatogenia edemului.
Diagnosticul cauzei nu este ntotdeauna uor i presupune o analiz clinic retrospectiv a perioadei postoperatorii (supuraii,
limforee), un examen clinic (recidiva axilar, adenopatie supraclavicular), o analiz a evoluiei clinice a edemului i unel e
investigaii (flebografie, limfografie).
Edemul limfatic este cel mai frecvent i complicaiile lui snt de asemenea frecvente: incapacitatea funcional a
membrului superior, celulite i limfangite recidivante care agraveaz edemul i rareori limfangiosarcomul Stewart i Treves.
n funcie de cauza i gradul edemului se instituie i tratamentul care presupune o atitudine n recidive (reintervenie, iradiere,
terapie complex) sau n cicatrizri vicioase stenozante (intervenii plastice) i alt atitudine n limfedem. Fiind cel mai frecvent,
trebuie amintit c tratamentul limfedemului implic tratament postural (repaus cu membrul superior n poziie de drenaj fa de
planul corpului), compresiv (bandaj elastic compresiv de la extremitatea braului spre axil, masaj pneumatic), medical
(hialuronidaz, diuretice, cortizon, alfachimotripsin). Ineficacitatea tratamentului nesngernd indic tratamentul chirurgical:
drenaj cu material inert de la bra n regiunea toracic, intervenii plastice de drenaj cu marele epiploon mobilizat (Chiricu), sau cu
mobilizarea tegumentelor din regiunea braului la peretele toracic sau rezecia esutului subcutanat i a fasciilor musculare. n
perioadele de complicaii septice snt indicate antibioterapia i terapia antiinflamatorie nespecific.
G. TRATAMENTUL NEOPLASMULUI DE SN N RAPORT CU PERIOADELE FIZIOLOGICE ALE FEMEII*
Perioada premenopauzal sau postmenopauzal nu modific atitudinea terapeutic, exceptnd indicaiile castrrii.
Carcinomul de sn fiind hormono-dependent, castrarea a fost propus: a) sistematic cu rol profilactic n formele curative;
b) numai n formele cu risc mare prin stadiu avansat (stadii avansate loco-regionale sau cu metastaze, neoplasmul cu evoluie rapid,
mastita carcinomatoas acut); c) la apariia metastazelor viscerale sau osoase i a recidivelor.
Datele obiective nu snt suficient de convingtoare pentru castrarea sistematic n perioada premenopauzal, mai ales n
formele incipiente (stadiu I. TI. NO. MO.) i nici pentru o opiune categoric n favoarea castrrii radiologice sau chirurgicale. n
orice caz, n aceste forme curabile, la femei tinere, se va ine seama i de dorina procreerii ulterioare (vezi mai jos). n grupele b. i
c., castrarea este indicat la bolnavele n perioada premenopauzal i menopauzal i chiar n perioada postmenopauzal, dac
investigaii de laborator indic o activitate estrogenic.
Castrarea se nglobeaz n terapia hormonal i nu exclude alte mijloace de tratament hormonal.
Tratamentul hormonal n general, este indicat numai n carcinomul mamar.
SARCINA I PERIOADA DE ALPTARE
Sarcina i perioada de alptare, fiind perioade de mare activitate hormonal (n perioada de sarcin se nsumeaz i activitatea
hormonal a placentei), snt considerate ca factori de agravare a evoluiei neoplasmului de sn. Neoplasmul de sn (carcinomul)
neavnd influen asupra produsului de concepie n ceea ce privete dezvoltarea intrauterin i posibilitatea de metastazare, sau n
evoluia postnatal, atitudinea se stabilete n funcie de dou elemente:
a) Influena produsului de concepie asupra evoluiei neoplasmului mamei. Influena este nefavorabil, agravant, mai ales n
primele luni ale sarcinii dar exist i rezerve asupra acestui punct de vedere; n ultimele luni n ultimul trimestru influena
nefavorabil este n general acceptat. Evoluia grav a neoplasmelor de sn n aceste condiii s-ar putea ns explica i prin
depistarea ntotdeauna mai tardiv a neoplasmului n general, n stadii cu metastaze n ganglionii axilari, semnele precoce ale
tumorii fiind mascate, ntrziate i interpretate de ctre bolnav sau medic, ca semne ale modificrii snului n sarcin. Un alt punct
de vedere consider c sarcina agraveaz n special evoluia neoplasmelor cu metastaze n ganglionii axilari. in acelai timp, nu
exist o opinie unanim n ceea ce privete efectul favorabil al ntreruperii sarcinii i a fost enunat i opinia c brusca modificare a
condiiilor hormonale produse de ntreruperea sarcinii ar putea fi nefavorabil pentru evoluia neoplasmului.
730
b) Influena terapiei asupra produsului de concepie. Riscurile avortului sau riscurile unor determinri patologice la produsul
de concepie, provocat de actul anestezico-chirurgical, snt minime n condiii adecvate de anestezie, intervenie chirurgical i
ngrijiri postoperatorii, dar nu pot fi total excluse, mai ales n ceea ce privete efectul drogurilor anestezice asupra produsului de
concepie n primele trei luni. In schimb, terapia iradiant i chimioterapia prezint riscuri pentru produsul de concepie, iar tehnici
speciale de iradiere pentru asemenea situaii nu au nc o suficient verificare.
In funcie de aceti doi factori s-ar putea schematiza atitudinea terapeutic a neoplasmului de sn, depistat n sarcin sau n
perioada de lactaie, n felul urmtor:
a)neoplasmul de sn depistat n primele trei luni ale sarcinii:
se recomand ntreruperea sarcinii i tratament instituit conform stadiului. In stadiul actual al cunotinelor,
medicul nu i poate asuma responsabilitatea indicaiei de a se pstra sarcina;
dac ntreruperea nu este acceptat i neoplasmul este n stadiul I se recomand intervenia radical, dac este acceptat
riscul avortului postoperator sau riscul influenei nefavorabile anestezico-chirurgicale asupra produsului de concepie;
-dac neoplasmul este n stadiul II, sau ntr-un stadiu mai avansat i necesit tratament complex i ntreruperea nu este
acceptat, se poate recurge la tratamentul chirurgical, dac este indicat i dac riscul lui este acceptat, urmnd ca tratamentul s se
completeze dup natere.
b)n neoplasmul de sn depistat n ultimele luni:
n stadiul n care tratamentul chirurgical este suficient, se intervine dac se accept riscul;
n stadiile n care este necesar tratamentul complex, se ateapt naterea i eventual se recurge la provocarea ei
precoce.
c) n perioada de lactaie este recomandat ntreruperea lactaiei i tratamentul neoplasmului n raport cu stadiul, dei s-a
enunat i opinia c lactaia trebuie ntreinut.
n ceea ce privete castrarea, este indicat n formele acute i stadiile avansate, dup ntreruperea sarcinii sau dup natere; n
stadiul I, la femei tinere, care au eventual dorina de a mai procreea, nu este indicat.
PROCREAREA LA FEMEI TINERE CU NEOPLASM MAMAR TRATAT
La femei cu stadii incipiente (TI. NO. MO.) este acceptat dup treicinci ani de la tratament (pentru depirea perioadei
medii de maxim apariie a recidivelor locale i metastazelor). Nu este acceptat la bolnave care au fost tratate pentru neoplasme n
stadii avansate sau cu semne de recidive locale sau de metastaze, pentru c sarcina agraveaz evoluia lor.
1
Chistul Iuteinic menstrual este hemoragie i din aceast cauz fu lai progeste- ronic este suprimat.
1
Cercetri experimentale pe coarnele uterului de cea fcute mpreun cu Gh. Teodoru (1956) demonstreaz c fragmente
de vase conservate (vene i artere), grefate pe tutore de acrilat moale, i pstreaz permeabilitatea i lumenul acestora se acoper cu
epiteliu uterin.
3. PROCEDEE CHIRURGICALE DE STERILIZARE
Majoritatea acestor procedee constau din legarea i secionarea trompelor. De multe ori aceste mici intervenii pe trompe snt
un timp complementar al altor operaii (la sfritul cezarienei la cardiopate sau dup a treia cezarian).
1. TRANSPLANTAREA ESUTURILOR
TRANSPLANTAREA CUTANAT
Transplantarea cutanat poate cuprinde unul sau dou elemente ale tegumentelor :
epidermul, stratul superficial pe cale de keratinizare, aezat pe o bazal germinativ (epidermul nu are vase);
dermul, format din esut conjunctiv, ale crui fascicule snt orientate n diverse sensuri.
1
Este bine ca bolnava s fie prevenit dinainte c fragmentul grefat poate deveni chistic (uneori Sn reprize, cu perioade de
accentuare i reducere) i mai mult sau mai puin sensibil (dup sediul implantrii), ca s accepte sau nu grefa, n cunotin de
cauz.
I Termenul de neocolpopoiez este specific crerii unui vagin artificial n cazurile de absen congenital I el se include n
sfera mai vast de intervenii desemnate sub numele de colpoplastii, sfer n care snt cuprinse i alte operaii plastice pe vagin (vezi
colporafia anterioar, colpope rineorafia posterioar, cura chirurgical a diafragmelor sau septurilor transversale vaginale etc.).
1
Cu tiUu de exemplu citm doar plicatura sutxervico-uretrai prin fire separate. In X
t
tn U, sau nfunda re In burs, pentru
cura incontinentei de urin i meninerea divertico- lului vezical redus, care este atribuit lui H. Kelly In America, lui Marion In
Frana, iar In alte pri lui Gersuny, lui Snger, lui Bonney i, sigur i altora.
i Miorafia ridictorilor anali statuat de Proust i Duva! avea dou exagerri clasice: disecia ntins a muchilor (chiar N.
Gheorghiu cu muli ani n urm arta c disecia pe feele lor externe nu este necesar) i apropierea celor doi muchi prin feele lor
interne; s-a vzut ns demult c nu este nevoie, mai ales la femeia tnr, s ncerci a ntrece natura.

Chirurgia Ginecologica Vol 1 Si 2 (Panait Sarbu)

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chirurgia Ginecologica Vol 1 Si 2 (Panait Sarbu)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

Sutura n planuri anatomice urmrete s reconstituie anatomia peretelui abdominal.

n ncheiere am dori s facem unele precizri:

You might also like