Professional Documents
Culture Documents
No. 12, Jalan Tun Hussein Onn, Precint 2, 62100 Putrajaya , Wilayah Persekutuan
JG 1
Tel : 03-8870 8549 (Talian Utama) Fax: 03-8888 8649
BAHAGIAN A
i. iii.
Sekiranya tuan pernah memohon sebelum ini, sila nyatakan no. rujukan fail Suruhanjaya Tenaga : . Sekiranya tuan memiliki Perakuan Kekompetenan Gas sebelum ini : ( Sila tanda ( ) dalam kotak yang berkenaan ) Jurutera Gas Penyelia Kejuruteraan Gas Jurugegas Gas : Kelas I Kelas II Kelas III
BAHAGIAN B
: MAKLUMAT PEMOHON
Nama penuh : (spt. dalam k/p)
Poskod :
Poskod :
BAHAGIAN C
: MAKLUMAT MAJIKAN
(Sekiranya berkaitan)
NAMA MAJIKAN
ALAMAT MAJIKAN
BAHAGIAN D
i.
ii.
Program latihan (seminar, kursus, bengkel dan lain-lain) yang pernah dihadiri
Nama kursus (nyatakan sijil jika ada) Tempoh kursus Institusi
Adakah tuan telah menghadiri dan lulus kursus gas yang diiktiraf oleh Suruhanjaya Tenaga ? Ya: Sila nyatakan institusi yang mengelola kursus gas tersebut : UTM : IKM : Lain-lain (Nyatakan) : . Tidak :
Kategori Kursus : 1. Jurutera Gas : 2. Penyelia Kejuruteraan Gas : 3. Jurugegas Gas : Kelas I Kelas II Kelas III
BAHAGIAN E
Senaraikan dengan terperinci kerja-kerja yang telah dibuat (Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi)
i.
Perihal Kerja
Perihal Kerja/Tugas Dalam Bidang Gas) Tempoh Dari Hingga Jawatan Nama dan Alamat Majikan
ii.
Perihal Pepasangan
Senaraikan pepasangan-pepasangan yang telah tuan terlibat dalam merekabentuk, menyelia, menyenggara, membaiki, menguji atau mengendali. Nama dan alamat pepasangan No. kelulusan Suruhanjaya Tenaga (Jika Ada) Tarikh mula & Tarikh siap
iii.
Tandatangan : .
BAHAGIAN F
1.
: PENGAKUAN PEMOHON
Pengakuan Pemohon Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar. Tandatangan pemohon Tarikh : : .... .