GOTA

Disciplina de Reumatologia Hospital de Clnicas Universidade Federal do Paran

GOTA Histrico
GOTA = PODAGRA 2.500 anos: Hipcrates, sculo V a.C. Latim = gutta (humoral) Doena dos reis Thomas Sydenhan em 1.683: gotoso e portador de clculos renais por 34 anos Garrot: associao da gota com cido rico Freudweiler no sculo XIX: prprio joelho

GOTA Definio
Doena metablica que tem importante influncia gentica, manifestada por nveis elevados de cido rico srico, crises recorrentes de artrite aguda, formao crnica de agregados de cristais de monourato sdico em vrias localizaes
-Hiperuricemia assintomtica -Artrite gotosa aguda -Perodos intercrticos -Artrite crnica tofcea -Nefropatia e litase renal por uratos

"A gota" de James Gilray, 1799.

HIPERURICEMIA ASSINTOMTICA
Elevao do nvel srico de cido rico sem manifestaes de artrite Secundria ao uso de diurticos ou primria Preditivo para hipertenso e doena coronariana cido rico acima de 9,0 fator de risco

GOTA Caractersticas
Homens > mulheres (95% x 5%) Idade entre 30 e 60 anos e aps a menopausa nas mulheres Histria familiar em 40% Primria
-Erro inato no metabolismo das purinas com superproduo de cido rico -Defeito na excreo renal de urato (mais comum)

Secundria
-Drogas, doenas hematolgicas e renais, dislipidemias, obesidade, dietas ricas em purinas, alcoolismo, HAS

GOTA Caractersticas
cido rico
-80% deriva de purinas endgenas (adeninas e guaninas), pelo catabolismo dos cidos nuclicos celulares e biossntese de purinas -20% deriva de purinas exgenas -Eliminao renal

ARTRITE GOTOSA AGUDA Clnica

Dor mono ou oligoarticular Incio sbito, contnua em durao, forte intensidade Calor, rubor e edema Mais freqente em metatarsofalangeana (hllux) podagra Pode ocorrer em vrias outras articulaes Durao de horas a poucos dias

ARTRITE GOTOSA AGUDA Patognese

-Supersaturao de urato no lquido sinovial -Formao de cristais de monourato sdico (agente inflamatrio primrio) -Agente inflamatrio secundrio: leuccitos que destrem clulas doentes aumentando os nveis de cido rico no lquido articular

ARTRITE GOTOSA AGUDA Diagnstico

-Quadro clnico -Laboratrio -cido rico no sangue: at 7,0 mg% no homem e at 6,0 mg% na mulher prmenopausa -cido rico na urina de 24 horas: 400-800 mg, em dieta livre -Funo renal, glicemia, lipidograma, hemograma e provas inflamatrias -Pesquisa de cristais de MUS no lquido sinovial ou nos tofos: microscopia de luz polarizada

ARTRITE GOTOSA AGUDA Diagnstico

-Radiologia -Normal no incio -Osteoporose articular e eroses sseas -Tomografia computorizada -Eroses -Tofos

PERODO INTERCRTICO
Durao varivel de 6 meses a 2 anos Pode chegar a 5 ou 10 anos Quanto pior o tratamento menor o perodo intercrtico com ataques mais dolorosos e prolongados

GOTA TOFCEA CRNICA

Poliartrite crnica Mdia de 3 a 42 anos (11,6 anos), segundo Hensch Aparecimento de tofos -Ndulos intra-articulares e subcutneos resultantes de acmulo de cristais nos tecidos -Indolores -Limitao e destruio articular -Ulcerao Dor contnua e deformidades

ARTRITE GOTOSA AGUDA Tratamento

-Superao da crise aguda -Profilaxia de novas crises -Reduo da concentrao de urato srico -Reabsoro de tofos -Preveno de deposio de cristais -Tratar ou no a hiperuricemia assintomtica? -Quando acima de 9,0 mg% -Alopurinol nos que excretam mais de 1.100 mg/24 horas

ARTRITE GOTOSA AGUDA Tratamento

Crise aguda -Repouso da junta -Anti-inflamatrio no hormonal -Colchicina -Reduz inflamao -Muitos Efeitos Adversos -Corticosterides

ARTRITE GOTOSA AGUDA Tratamento

Agentes hipouricemiantes: aps a crise aguda -Alopurinol -Quando associada hiperproduo -Bloqueia converso de hipoxantina em xantina e desta em cido rico, por inibio competitiva de xantinaoxidase -Uso por tempo indefinido -Uricosricos (Benzobromarona) -Inibe a reabsoro de cido rico em tbulos renais proximais

ARTRITE GOTOSA AGUDA Dieta

-Dieta livre de purinas por 30 dias reduz cido rico em 1,0 mg% -Restringir bebidas alcolicas -Cerveja (guanina forte precursor de cido rico) -Vinho tinto e chope -Peixes, frutos do mar, midos e vsceras, enlatados e conservas, defumados, carnes vermelhas e gordas

PURINAS
Aminocidos Purinas Hipoxantina Xantina cido rico Monourato sdico

Alimentos ricos em purinas

Fgado, rins, anchovas, camares, arenque, salmo, sardinhas, carne de porco, lentilhas, feijo, frutos do mar, carne bovina, espinafre, frutas frescas e cruas, chocolate, damasco, cebola, aipo, alho, couve, couve-flor, couve de Bruxelas, carne de carneiro

OSTEOPOROSE

OSTEOPOROSE Definio
Doena metablica ssea causada pela reduo de massa ssea e deteriorao da microarquitetura do osso fragilidade ssea e aumento do risco de fraturas.
-Afeta 30% das mulheres aps a menopausa -15 milhes de brasileiros -500.000 fraturas vertebrais / ano nos EUA -280.000 fraturas de colo femoral / ano nos EUA 12-20% mortalidade U$ 9 a 13 bilhes ao ano DIAGNSTICO PRECOCE

OSTEOPOROSE Organizao estrutural

TECIDO SSEO -Matriz extra-celular -Componentes orgnicos (35%) -Colgeno: 90% -Glicoprotenas, mucopolissacardeos, cidos e lpides -Componentes inorgnicos (65%) -Clulas -Formao e reabsoro sseas -Osteoblastos e Osteoclastos

OSTEOPOROSE Organizao estrutural

COMPONENTE ORGNICO -Colgeno: sintetizado por osteoblastos -Osteocalcina (Protena-GLA cido gamacarboxiglutmico) -Sintetizada por osteoblastos -Protena no-colgena mais abundante (1-2% do tecido sseo)

OSTEOPOROSE Organizao estrutural

COMPONENTE INORGNICO -Clcio e Fosfato -Sais amorfos no incio -Rearranjo em estrutura cristalina semelhante hidroxiapatita -Ingesto, absoro e excreo -Sdio, Potssio, Magnsio, on Carbonato, Flor

OSTEOPOROSE Organizao estrutural

ELEMENTOS COM AO SOBRE O TECIDO SSEO
-PTH e 1,25(OH)Vitamina D ao em osteoblastos deficincia produz reduo da sntese de colgeno reduzindo a formao ssea -Calcitonina aumenta a formao ssea por inibir osteoclastos -Glicocorticides reduzem formao ssea -Insulina estimula a sntese de colgeno e multiplicao de osteoblastos -Prostaglandinas inibem colgeno em concentraes altas e estimulam osteoblastos em concentraes baixas

OSTEOPOROSE Tecido sseo

-Osso trabecular: 20% do esqueleto
-Interconexo entre trabculas resistncia s cargas mecnicas -Declnio a partir dos 30 anos fragmentao de trabculas

-Osso cortical: 80% do esqueleto

-Casca compacta ao redor do osso trabecular mantm a integridade estrutural

-Dimetro sseo aumentado at os 40 anos com declnio aps a menopausa boa resposta ao estrgeno

OSTEOPOROSE Fisiologia do Osso

Osteoclastos deixam o local de reabsoro substitudos por osteoblastos preenchimento das cavidades deixadas pelos osteoclastos preservao de massa ssea e sua arquitetura

OSTEOPOROSE Pico de Massa ssea

Quantidade mxima de massa ssea que um indivduo acumula desde o nascimento at a maturidade do esqueleto. Quanto maior o pico de massa ssea, maior a reserva com a idade.

OSTEOPOROSE Fatores de Influncia

PROGRAMA GENTICO -Negros com maiores ndices de massa ssea -Asiticos e brancos com menores ndices de massa ssea CARGA MECNICA -Mais esporte mais massa ssea -Excessos reduz massa ssea (menor peso corporal e reduo de funo ovariana)

OSTEOPOROSE Fatores de Influncia

AMBIENTE HORMONAL E NUTRICIONAL -Ingesta de Clcio (350-750mg/d em crianas de 7-14 anos) -Amenorria como redutor de massa ssea -Peso corporal: mulheres mais pesadas perdem menos massa ssea

OSTEOPOROSE Reduo de Massa ssea

-Idade
-Durante a quarta dcada -Linear e de 0,5-1% ao ano -Contnuo e irreversvel -Desbalano entre formao e reabsoro ssea e no por turnover aumentado -Homens: 3-5% de perda por dcada

-Declnio da funo ovariana

-Declnio mdio de 2% ao ano aps a menopausa -Aumento do turnover sseo por deficincia estrognica + idade -Perda maior em coluna e antebrao osso trabecular

OSTEOPOROSE Formas Clnicas

PRIMRIA ou INVOLUTIVA: sem causa predisponente SECUNDRIA
1.OSTEOPOROSE GENERALIZADA -Insuficincia do osso cortical -Insuficincia do osso trabecular maior comprometimento e seqelas 2.OSTEOPOROSE PS-MENOPUSICA E SENIL

OSTEOPOROSE Formas Clnicas

3.OSTEOPOROSE IDIOPTICA GENERALIZADA -Juvenil
-Causa obscura (balano de clcio negativo) -Rara na infncia -Antes da puberdade (ou dos 4-20 anos) -Hipercalciria -Cifose, deformidades sseas e fraturas

-Adulta
-Rara e sem causa primria -Homens jovens e mulheres pr-menopusicas (subseqente ao parto) -Reduo da estatura, sem cifose ou dor

OSTEOPOROSE Formas Clnicas

4.OSTEOPOROSE REGIONAL
-Desuso -Imobilizao -Hipercalciria clculos renais -Hipercalcemia leve

5.DISTROFIA SIMPTICO-REFLEXA (ATROFIA DE SUDECK, ALGODISTROFIA)

-Fase edematosa -Fase distrfica -Fase atrfica osteoporose por desuso

OSTEOPOROSE Formas Clnicas

5.OSTEOPOROSE REGIONAL TRANSITRIA -Dor e incapacitao, de aparecimento rpido
-Durao de at um ano -Sem fator desencadeante -Reversvel

-Osteoporose transitria do quadril

-Crianas e adultos jovens e meia idade -Recuperao completa em dois a seis meses

-Osteoporose migratria regional

-Mais em joelho, tornozelo e p, de aparecimento rpido -Dor, inflamao, edema e atrofia muscular -Duas a quatro crises em 3 anos

OSTEOPOROSE Formas Clnicas

6.OSTEOPOROSE GENERALIZADA COM CAUSAS ENDCRINAS
-Sndrome de Cushing -Hipertireoidismo / Hiperparatireoidismo -Hipopituitarismo (Turner Feminino e KlinefelterMasculino) -Diabetes -Gravidez

OSTEOPOROSE Formas Clnicas

7.OSTEOPOROSE EM DOENAS CRNICAS
-Artrite Reumatide -Doena Heptica -Doena Neurolgica: imobilizao -Doenas Dermatolgicas -Doena Renal Crnica -Uso de Medicamentos: -Fenitona -Corticides: reduz absoro intestinal de clcio e promovem hipercalciria -Heparina -lcool -Ausncia de exposio solar, hipercalciria, -Tabagismo -Mulheres pr-menopusicas -Reduo da gordura corporal

OSTEOPOROSE Fraturas Osteoporticas

-Prevalncia de fraturas em geral semelhante para homens e mulheres -Minoria associada osteoporose -Incidncia 2 x maior em mulheres -Risco de fraturas nas mulheres por toda a vida 30%

-Fratura femoral
-Alta taxa de mortalidade (12-20%)

-Fratura vertebral
-Muitas assintomticas -30% das fraturas so osteoporticas

-Fratura do antebrao
-Queda sobre a mo

OSTEOPOROSE Fatores de Risco

No modificveis
-Genticos -Raa branca ou asitica -Histria familiar -Baixa estatura e massa muscular pouco desenvolvida

OSTEOPOROSE Fatores de Risco

-Modificveis (estilo de vida)
-Baixa ingesta de clcio -Sedentarismo -Exerccios excessivos com amenorria -Amenorria -Pouca exposio solar -Nuliparidade -Tabagismo, alcoolismo -Dieta vegetariana -Alta ingesta de protenas e de cafena aumento de fsforo hipocalciria e perda de clcio pelas fezes Drogas: corticides e methotrexate (>1 ano), hormnios tireoidianos (5-10 anos), fenobarbital (>5 anos) Outros fatores -Menopausa precoce sem TRH -Menarca tardia -Ooforectomia -Laqueadura / histerectomia -Doenas endcrinas: Hipertireodismo, Hiperparatireoidismo, Hiperprolactinemia -Hipercalciria > 4mg/kg/dia -IRC -Sndrome disabsortiva, gastrectomia -DBPOC

OSTEOPOROSE Diagnstico
Densidade Mineral ssea

EXAMES COMPLEMENTARES
-Densitometria por dual photon (DPA) (g/cm2) -Densitometria por single photon (SPA) -Densitometria por X-ray dual energy (DEXA) -Melhor e mais preciso

OSTEOPOROSE Densitometria ssea

CONSIDERAES SOBRE DENSITOMETRIA SSEA
Grama de osso mineralizado por unidade de rea (g/cm2) -Coluna vertebral: cuidados com calcificaes aumento
inapropriado de BMD

-Fmur -Colo femoral: melhor reprodutibilidade -Tringulo de Ward: rea quadrada de 1,5x1,5 cm -Trocnter maior: papel controverso -Esqueleto Total
-Crnio, membros superiores, membros inferiores e tronco

OSTEOPOROSE Densitometria ssea

T-score: desvio-padro da mdia em adultos jovens
-Normal: DMO at 1 DP abaixo da mdia de adultos jovens -Osteopenia: DMO entre 1,0 e 2,5 DP abaixo da mdia de adultos jovens -Osteoporose: DMO maior que 2,5 DP abaixo da mdia de adultos jovens -Osteoporose grave ou estabelecida: DP maior que 2,5 DP abaixo da mdia de adultos jovens com uma ou mais fraturas

Z-score: desvio-padro da mdia em adultos da

mesma idade: sem grande valor clnico

OSTEOPOROSE Outros Exames

Tomografia computorizada quantitativa (QCT)
-Exame separado de osso cortical e trabecular -Alta dose de radiao e alto custo, alm de menos sensvel

Ultra-som
-Medio atravs do calcneo -Estima risco de fratura em coluna e fmur

Raios-X
-Aparente aps perda de 30-50% de massa ssea

Bipsia ssea: osteomalcia, raquitismo,

osteodistrofia renal, hiperparatireoidismo primrio

OSTEOPOROSE Outros Exames

Exames Laboratoriais
Clcio srico e urinrio, Fsforo srico e urinrio, Magnsio, PTH, 25-Hidroxi-Vitamina D, 1,25-Diidroxi-Vitamina D, PTH, TSH, Alumnio

Marcadores Bioqumicos de Formao ssea

-Fosfatase alcalina especfica do tecido sseo -Osteocalcina: atividade osteoblstica -Pr-Colgeno tipo I C-Terminal Peptdeo (PICP)

Marcadores Bioqumicos de Reabsoro ssea

-Cross-Link de Colgeno N-telopeptdeo (NTx): resduo de telopeptdeos originados da rotura de colgeno tipo I -Hidroxiprolina: degradao de colgeno -Piridinolina: presente nas ligaes do colgeno

OSTEOPOROSE Indicaes Para D.O.

FORMAIS
-Mulheres na ou aps a menopausa com deficincia estrognica -Estria familiar de osteoporose -Amenorria por exerccios ou supresso hormonal -Achados radiogrficos sugestivos de osteoporose -Teraputica com corticosterides, fenitona, heparina e hormnios tireoidianos -Homens com hipogonadismo -No responsivos aos estrognios -Hiperparatireoidismo primrio assintomtico -Sndromes de malabsoro -Fraturas recentes supostamente por perda ssea

RELATIVAS
-Pacientes com fatores de risco para osteoporose

OSTEOPOROSE Tratamento
PREVENO NA ADOLESCNCIA
-Ingesta de Clcio (laticnios, peixes) -Atividade fsica adequada -200Kcal/dia (meia hora de ginstica)

MEDICAMENTOS
-Adjuvantes: clcio, vitamina D -Antireabsortivos: estrgeno, calcitonina, bisfosfonatos, SERMs(moduladores seletivos de recpetores de estrgenos), clcio, diurticos tiazdicos, vitamina D -Estimulantes da osteognese: fluoreto de sdio, PTH, calcitriol, esterides anablicos

OSTEOPOROSE Tratamento
Clcio
-Corpo humano: 1-2 kg de clcio -90% esqueleto e dentes (hidroxiapatita) -Valor normal da calcemia: 8,8 - 10,4 mg% -Absoro duodenal atravs de protenas

OSTEOPOROSE Tratamento
CLCIO ORAL melhor pela dieta -Adolescncia e mulheres ps-menopausa -Cautela em nefrolitase clculos -Preferir citrato de clcio -Necessidade diria -Crianas e adultos: 750-1000mg/dia -Adolescentes: 1200 mg/dia -Idoso, gestante e menopausa: 1500 mg/dia -Amamentao: 2000 mg/dia

OSTEOPOROSE Tratamento
Principais fontes de clcio (mg/100g)
-Leite integral (909), leite sem gordura (1500), organo (232), nescau (152), ovo cozido (123), panqueca (158), manjuba salgada (530), queijos (~1000), rabanete (138), sal refinado (253), salmo em conserva (390), sardinha em azeite (402), queijo minas (685), amndoa (497), agrio (168), aveia (392), avel (287), brcolis cru(400), ch comercial (400), coalhada (490), couve flor crua (122), couve manteiga (330), doce de leite (176), feijo branco (476), gergelim (417), leite condensado (262)

OSTEOPOROSE Vitamina D
Hormnio com origem em duas fontes -Alimentos -Vitamina D2 (Calciferol) em vegetais -Vitamina D3 (Colecalciferol) em no vegetais -Sntese na pele: Vitamina D3 (Colecalciferol)
-Absoro no jejuno -Necessidade diria: 400-800 UI (10-20g/dia) -Melhores fontes: leo de fgado de bacalhau, arenque cru, salmo, margarina, sardinha, leite, queijos, fgado de ave, cereais matinais, ovos