Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base

TERAPIA HIDROELECTROLTICA Y CIDO/BASE

M.V. J.T.P. Bujacich A., Prof. Adj. Sappa D. Introduccin. Agua Corporal: Toda el agua contenida en un organismo se encuentra en dos compartimentos: el espacio intracelular y el espacio extracelular. El agua extracelular est contenida en los espacios intravascular e intersticial El fluido difunde libremente por los distintos compartimentos y su equilibrio est regido por gradientes de presin. La presin sangunea, las protenas plasmticas (albmina) y los electrolitos, regulan la presin hidrosttica, la presin onctica y la presin osmtica respectivamente. Los desequilibrios de de estos factores llevan a una distribucin inadecuada del agua a travs de las membranas. Una hipoalbuminemia por Ej. puede provocar edema por traspaso del agua intravascular hacia los espacios intersticial e intravascular. Acmulos anormales: Tercer espacio. Los acmulos anormales de lquidos en espacios que contienen normalmente muy pequeas cantidades de fluido como los espacios pleural, peritoneal, sinovial, cerebroespinal, etc. se denominan comnmente "acmulos del tercer espacio" y pueden llegar a ser muy nocivos para e1 paciente. Como ejemplos frecuentes en la prctica diaria podemos citar: Hidrotrax Ascitis Edemas por traumatismo Esta anormal distribucin de lquidos puede llevar a: 1) Provocar dficit de fluido en el compartimento primario: anemia, deshidratacin. 2) Comprometer el funcionamiento de los rganos contenidos en el compartimiento afectado: hidrotrax, ascitis, hidrocefalia, etc. Causas que alteran el balance hdrico Deshidratacin Vmitos Diarreas, Shock Anorexia Enfermedad Renal Peritonitis Restriccin de lquidos Diabetes mellitus Golpe de Calor Etc. La deshidratacin es la consecuencia final de la mayora de estas patologas. La deshidratacin se define como el dficit de agua corporal y a menudo se acompaa con deplecin electroltica y modificacin en el equilibrio cido/ base.

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base

Los signos fsicos incluyen prdida de elasticidad cutnea, membranas mucosas secas y prolongacin del tiempo de llenado capilar. La deshidratacin pronunciada puede ocasionar debilidad, depresin y colapso cardiovascular (shock) Los hallazgos de laboratorio mas comunes asociados con deshidratacin incluyen, aumento del VCA, proteinemia, aumento de la densidad urinaria (por encima de 1035) y aumento del NUS. A pesar de las complejas alteraciones bioqumicas que a menudo acompaan la deshidratacin es de vital importancia una correcta sustitucin del volumen hdrico en primera instancia. Una vez que el paciente es rehidratado, las alteraciones electrolticas y cido / base suelen corregirse mediante los mecanismos compensatorios corporales. Terapia convencional Se deber tomar el tiempo suficiente para planificar una terapia de reemplazo de volumen adecuado ms que conjeturar un tratamiento al azar, frente a un paciente deshidratado. Esta metodologa evita errores frecuentes como sobrehidratar a pacientes pequeos y suministrar dosis insuficientes a los animales de gran talla. Dos factores deben tenerse en cuenta al iniciar una terapia hidroelectroltica: 1) Requerimiento del volumen a reponer. 2) Eleccin de las soluciones para fluidoterapia adecuada. Requerimiento del volumen a reponer El plan para la terapia de reemplazo de volumen debe considerar: o el dficit existente. o las necesidades de mantenimiento. o las futuras prdidas anormales. El dficit existente es la cantidad de agua perdida antes del examen. Mediante el examen fsico y pruebas de laboratorio se puede determinar con cierta exactitud el porcentaje de deshidratacin. Clasificacin de la deshidratacin LEVE < 5% CAUSA: ANOREXIA VOMITOS RECIENTES SIGNOS: NORMALES LABORATORIO: AUMENTO LEVE DE VCA, PROTEINAS PLASMTICAS Y DENSIDAD URINARIA MODERADO: 5 a 8%

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base

CAUSA: ANOREXIA MS PROLONGADO CON DIARREA

SIGNOS: RETARDO EN LLENADO CAPILAR, PLIEGUE CUTANEO MUCOSAS SECAS LABORATORIO: INCREMENTO EN VALORES ANTERIORES SIGNIFICATIVA: 9 a 12% CAUSA: ANOREXIA PROLONGADA VOMITOS PROFUSOS F.R.C. POLIURICA SIGNOS: MS PRONUNCIADOS LABORATORIO: MAYOR INCREMENTO SHOCK: 12 a 15% CAUSA: VOMITOS PROFUSOS DIARREAS INTENSAS GOLPE DE CALOR SIGNOS: OJOS HUNDIDOS DEPRESION, TAQUICARDIA, PULSO DEBIL LABORATORIO: MAYOR INCREMENTO El volumen a reponer para corregir el dficit existente es igual a: peso del animal x % de deshidratacin x 1000. Las necesidades de mantenimiento deben ser aportadas cuando el animal no puede o no desea ingerir agua para reponer las prdidas inaparentes normales de la orina, heces, rbol respiratorio y piel. Se calcula entre 40 y 60 ml / kg. / Da. Las dosis ms altas por kilogramo de peso se deben aplicar a los animales de menor talla Las futuras prdidas anormales se deben tener en cuenta cuando persisten la causas primarias de la deshidratacin (vmitos, diarreas etc.) se calcula aproximadamente del volumen de reposicin. Ejemplo: Volumen a reponer en un paciente de 20 Kg. que cursa con diarrea acuosa y vmitos de tres das. Hay reduccin de elasticidad cutnea, mucosas secas y prolongacin en el tiempo de llenado capilar. VCA = 60 protenas plasmticas = 8,6 g/dl y densidad urinaria de 1060. La deshidratacin se calcula en el 8%. Pregunta: Que volumen de lquido requiere el paciente? Respuesta: Dficit existente (ml.) = 20 kg. X 0,08 (8%) x 1000 = 1600. Requerimiento de mantenimiento. (ml) = 20 kg x 50 ml/kg./ dia. = 1000 Futuras prdidas (ml.) del volumen de reposicin. = 400 _________ Total (ml.) = 3000

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base

Cuando se empleen stas u otras pautas teraputicas es bueno recordar que existe un paciente al final de la aguja. Adems del volumen adecuado es prioritaria la eleccin correcta del fluido y la vigilancia permanente del paciente.

Soluciones para fluidoterapia Los lquidos usados para fluidoterapia, se clasifican de acuerdo a su composicin en soluciones coloidales y soluciones cristaloides Las soluciones coloidales son las que contienen protenas o molculas similares a protenas, capaces de ejercer presin onctica. Entre stas tenemos sangre, plasma y dextranos. Su aplicacin es ms limitada y no suelen usarse para reponer lquidos. Requieren de mayor cuidado cuando se transfunden La sangre se emplea para corregir anemias severas, el plasma se usa en hipoalbuminemias, mantenimiento de la microcirculacin y para aporte de factores de la coagulacin. Los dextranos se usan como expansores del plasma. Las soluciones cristaloides son las ms utilizadas para fluidoterapia. Estas soluciones carecen de protenas o similares en su composicin y pueden ser salinas o no salinas. Ejercen presin osmtica. Entre las soluciones salinas se encuentran las de Ringer, Ringer Lactato y Salina al 0,45% y al 0,9% Las soluciones no salinas son las Glucosadas y su concentracin es al 2,5%, 5%, 10%, y hasta 50%. De acuerdo a su tonicidad, pueden ser hipotnicas, isotnicas o hipertnicas. Las soluciones isotnicas son las ms utilizadas para reposicin o mantenimiento Las soluciones de tipo hipotnicas tienen poca aplicacin clnica se usan en combinacin con Ringer Lactato o similar para disminuir la concentracin de CINa). Las soluciones de tipo hipertnica (como la dextrosa al 25 % o 50 %) slo se deben dar por va IV, a travs de una vena central y en forma muy lenta, para evitar los efectos a nivel del SNC y las tromboflebitis. Se los utiliza como diurticos osmticos y aporte calrico. Los fluidos de tipo isotnico pueden darse en forma segura por cualquier va. Aditivos de uso parenteral. Bicarbonato de sodio 7,5% Cloruro de potasio 14,9% Gluconato de calcio 10% Los aditivos para uso parenteral suplementan a las soluciones normales para problemas especficos tale como la deplecin de potasio, la acidosis o la alcalosis metablica. El cloruro de potasio est disponible para adicionar a la solucin Ringer o Ringer lactato. Para la acidosis metablica el bicarbonato de sodio puede adicionarse a la dextrosa al 5% o salina al 0,45% El bicarbonato de sodio no debe incorporarse en soluciones que contengan calcio como el Ringer o Ringer lactato porque induce su precipitacin. Tampoco es conveniente asociarla a la salina al 0,9% ya que la solucin resultante contiene una elevada concentracin de sodio.

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base

Estos aditivos son accesibles pero con frecuencia no son necesarios. Es mejor confiar en un nmero limitado de soluciones apropiadas para las patologas ms comunes y ganar experiencia en su manejo. La eleccin de la solucin apropiada debe basarse en las anormalidades que deban corregirse. En general los lquidos poliinicos-isotnicos son los ms verstiles por que se asemejan en su composicin al LEC. La solucin de Ringer lactato es alcalinizante porque contiene lactato que es metabolizado por el hgado en bicarbonato. La solucin de Ringer contiene muchos cloruros y es acidificante. La solucin de ClNa al 0,9% o salina denominada incorrectamente fisiolgica tiene similar cantidad de sodio con respecto al plasma pero contiene demasiados cloruros. Este mayor contenido de cloruros puede acidificar el LEC .Adems carece de otros componentes presentes en el plasma. La solucin glucosada al 5% es casi isotnica. Bsicamente aporta agua y algo de energa. Como carece de electrolitos no se la debe usar para corregir cuadros de deplecin electroltica significativa. Las presentaciones al 10%, 20% y aun al 50% slo deben aplicarse por ruta endovenosa lenta y con la intencin de aportar caloras o como diurtico osmtico en animales con insuficiencia renal. Como se ve en el cuadro siguiente, la solucin de Ringer lactato es la que tiene mayor semejanza con el plasma en cuanto a diversidad y concentracin de sus componentes y en el pH. Comparacin de algunas Soluciones Cristaloides con el Plasma

Na+ Plasma CINa 0,9% Ringer lactato

K+ 144 154 130

Ca++ 5

Mg++ 5

CI1,5

HCO2107 154

pH 27 7,5 5,4

109

28 (Lactato)

6,5

Ringer

147

156

5,8

Dextrosa al 5% En agua

5,0

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base

Conclusin: La solucin ms verstil es aquella que rene las siguientes caractersticas: LIQUIDOS POLIIONICOS-ISOTONICOS SIMILAR AL LEC SIMILAR AL PLAMA (Ph) ALCALINIZANTE RINGER LACTATO INICIO DE FLUIDOTERAPIA EVITA LA ACIDOSIS Ph SIMILAR AL PLASMA CONCENTRACION SIMILAR AL LEC APORTA SODIO, POTASIO y CLORO ANION TIPO BICARBONATO NO PRODUCE EDEMA NI HEMOLISIS ClNa al 0,9% NO ES NORMAL O FISIOLOGICA DILUYE EL BICARBONATO y NO APORTA PRECURSORES ACIDIFICANTE RIESGO DE HIPERNATREMIA PARA APORTE DE AGUA SE PREFIERE al 0,45% CON DEXTROSA al 2,5%

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base

DEXTROSA al 5% EN AGUA TIENE EFECTO HIPOTONICO RIESGO DE EDEMA RIESGO DE HEMOLISIS NO SIRVE PARA HIDRATAR. SALE MUY RAPIDO DEL SISTEMA VASCULAR SOLO APORTA AGUA Y ALGO DE CALORIAS SE LA ASOCIA A RINGER LACTATO PARA MANTENIMIENTO

Rutas y velocidad de administracin. La eleccin de la ruta de administracin depende de consideraciones mdicas y prcticas en la clnica de pequeos animales. El tiempo que dura la fluidoterapia es otro punto a tener en cuenta. Lo ideal es repartir el volumen total a administrar en 24 horas. Esto suele ser engorroso en la prctica diaria, sobre todo con animales inquietos si se utiliza la ruta intravenosa. Se puede suministrar hasta la mitad de la dosis en un tiempo relativamente corto siempre que el paciente forme orina, y el resto repartirlo en tres o cuatro aplicaciones. Hay muchas tcnicas aceptables para hacer una administracin de fluidos. De todas las vas conocidas, la bucal, la intravenosa y la subcutnea son las ms utilizadas en perros y gatos. La ruta intraosea se usa ocasionalmente para administrar sangre o lquidos a animales muy pequeos o deprimidos. Va bucal: Es til para corregir deshidrataciones leves en animales que ingieren lquidos y no presentan vmitos. Todo tipo de fluidos pueden suministrarse por esta va. La ruta oral es el medio ms prctico y econmico de suplementacin nutricional siempre que se presuma de la integridad del aparato alimentario. Es la forma natural con que los animales reciben los nutrientes. Va intravenosa (IV): Sus efectos son inmediatos. La utilizacin de catteres endovenosos de gran calibre facilita mucho esta maniobra y permite realizar una fluidoterapia ambulatoria. Los catteres endovenosos protegen 1as venas del paciente cuando se colocan adecuadamente. Lamentablemente existen algunos casos en los que no se puede hacer la fluidoterapia IV. Va Intraperitoneal (IP): Se utiliza en forma ocasional en cachorros muy pequeos, gatitos o animales de laboratorio. Como ventaja con respecto a la va subcutnea es que su absorcin es ms rpida. Como factor de riesgo tenemos las infecciones y la posibilidad de traumatizar un rgano abdominal. Va Intramedular (IM): Esta va es excelente en cuanto a la absorcin, ya que es muy rpida, casi comparable a la va IV. Est indicada en cachorros de pequeo tamao y se realiza en la fosa trocante rica del fmur. Como desventaja con respecto a la SC e IP tenemos que la tcnica es ms difcil.

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base

Va Subcutnea (SC): Esta va se puede utilizar dividiendo el volumen en varias dosis diarias. En general es bien tolerado por el paciente pero lamentablemente slo es eficaz para casos que no se encuentran muy deprimidos. No sirve para pacientes que necesitan fluidoterapias prolongadas ya que los resultados son variables. La absorcin es mucho ms lenta que por las otras vas, por lo que no se puede utilizar para el restablecimiento del volumen sanguneo en pacientes con deshidratacin severa. Los pacientes que se encuentran severamente deshidratados o con vasoconstriccin perifrica no absorben correctamente los lquidos desde el SC y adems incrementamos el riesgo de infecciones al quedar los fluidos retenidos en ese espacio. Slo pueden utilizarse fluidos isotnicos. La velocidad de infusin en general est determinada por el volumen a administrar, la va que se eligi, la composicin de los fluidos y la condicin del paciente. Si se eligi la va IV, se debern colocar catteres ya sea en venas perifricas (ceflica antebraquial o safena) o centrales (yugular). Los catteres centrales se colocan cuando se deben suministrar soluciones con osmolaridad alta (> 700 mOsm/1). Esto se hace para evitar la flebitis y/o trombosis de las venas perifricas a causa de la alta osmolaridad. VIA INTRAVENOSA VENAS: YUGULAR VENTAJAS RAPIDA REPOSICION DISPERSION SIRVE PARA TODAS LAS SOLUCIONES PERMITE COMBINACIONES ES DE USO AMBULATORIO DESVENTAJAS CEFALICA ANTEBRAQUIAL SAFENA

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base

SOBREHIDRATACION EXCESIVA VELOCIDAD FLEVITIS SEPTICEMIA ASISTENCIA PERMANENTE ANIMALES MUY PEQUEOS Complicaciones de la fluidoterapia. Como ya se mencion, pueden aparecer complicaciones que deben ser previstas. En algunos casos estos trastornos pueden ser amenazantes para la vida. En general, las vas de rpida reposicin como la IV pueden llegar a ocasionar efectos indeseados ms severos. Las complicaciones relacionadas con la seleccin y administracin de lquido pueden ser las siguientes:

Sobrecarga de volumen. Una causa sobrehidratacin puede encontrarse en una fluidoterapia excesiva. Los pequeos animales tienen una gran predisposicin porque el margen de error en la administracin de lquidos es menor. Estudios en perros y gatos normales sugieren que los ritmos de administracin de 90 ml/Kg./h pueden ser tolerados durante una hora sin reacciones adversas. Los animales con enfermedad cardiovascular importante, nefropata; enfermedad de Cushing, neumopata o agotamiento crnico de lquidos y electrlitos son intolerantes a estos altos grados de administracin. El uso de lquidos isotnicos representados por NaCl 0,9 % o soluciones Ringer lactato pueden inducir a la sobrehidratacin por retencin de los lquidos administrados dentro del espacio intravascular. El ritmo de administracin de lquidos debe ser controlado en los pacientes de alto riesgo. Las medidas de la presin venosa central proveen informacin correspondiente a las respuestas de la administracin de lquidos. Los signos clnicos de sobrehidratacin pueden incluir tos, auscultacin de estertores hmedos en el campo pulmonar, hipotermia y alteraciones en el estado mental (intoxicacin acuosa). La revaloracin del fin de la fluidoterapia, los ritmos de administracin calculados y el estado del paciente es imperativo para prevenir nuevas complicaciones. La terapia podra incluir impresin de la administracin de lquidos, tratamiento para edema pulmonar (oxgeno, broncodilatadores, diurticos), apoyo trmico y valoracin de los valores de electrlitos si se nota alteracin mental. Otro problema que suele presentarse, luego de haberse realizado la fluidoterapia, es la hemodilucin excesiva del paciente. Es por ello, que se aconseja hacer un hematocrito y determinar las protenas totales para evaluar la necesidad de cambiar, o bien combinar nuestra fluidoterapia con soluciones de tipo coloide.

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base

10

Presencia de partculas. La presencia de partculas se registra en las soluciones preparadas comercialmente. Ha sido descriptos la presencia de goma, fragmentos de metal, fibras, mohos y plsticos y tambin fragmentos de vidrio de ampollas abiertas para mezclar en los lquidos administrados y partculas de goma por el uso de agujas de gran boca. Las tcnicas de control de calidad han disminuido este tipo de contaminacin. Son invisibles las partculas de menos de 50 micrones de dimetro a pesar de que partculas tan pequeas como las de 12 micrones se detienen en la trama vascular-pulmonar. Daos relacionados con estas partculas han ocurrido subclnicamente en muchos animales que han recibido fluidoterapia. Se han descrito pequeas aportaciones bibliogrficas que comprueban las implicaciones de las partculas. Lo ms probablemente, ocurre el atrapamiento pulmonar de partculas en muchos casos. Han aparecido informes comprobando la hipertensin pulmonar y la insuficiencia respiratoria relacionadas con la administracin de lquidos parenterales. Incompatibilidad en la mezcla Se han rechazado numerosos estudios sobre la incompatibilidad de los componentes con agentes farmacolgicos, electrolticos, acidificantes o alcalinizantes y antimicrobianos. Varios grficos y tablas han sido realizados por los fabricantes de lquidos y por otros que detallan la incompatibilidad. Como regla general, las preparaciones de dextrosa son seguras en la mayora de los casos, mientras que las soluciones que contienen electrlitos son menos compatibles.

Seleccin inapropiada de lquidos. Los trastornos electrolticos, el estado cido-bsico, la osmolalidad, la respuesta metablica a la ciruga y la anestesia deberan ser considerados en la seleccin de un lquido apropiado y su ritmo de administracin. En la bibliografa se hallarn referencias relacionadas con la osmolalidad, equilibrio electroltico y respuestas metablicas a la lesin.

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base

11

TERAPIA DE FLUIDOS
MV Prof. Adj. Bacaluba Mario Es necesario en los pacientes comprometidos fisiolgicamente. Los bovinos que padecen una torsin del abomaso suelen presentar un dficit del volumen lquido y de electrolitos. La finalidad de la terapia fluida de los animales normales durante la anestesia es mantener una adecuada perfusin renal, proporcionar lquido, mantener el equilibrio cido base y mantener la va IV permeable para instaurar algn tratamiento de emergencia. Existen dos formas de abordar el manejo de los fluidos en pacientes quirrgicos. La primera es la de adoptar un mtodo estndar para calcular los posibles dficit; es simple y se adapta para el trabajo en el campo. La segunda es obtener los datos clnicos y de laboratorio de cada animal y administrar la cantidad de lquido apropiada para los requerimientos especficos.

Diagnstico de las deficiencias en el volmen de lquido

El grado de deshidratacin puede estimarse por la elasticidad de la piel, el aspecto de las mucosas, el aspecto y posicin de los ojos, las caractersticas y frecuencia del pulso y la temperatura de las extremidades. La elasticidad de la piel se evala efectuando un pliegue en el cuello y retorcindolo, si el pliegue se borra en uno o dos segundos, la elasticidad es normal si tarda mas de 6 a 8 segundos el estado de deshidratacin es severo. Las mucosas que en su estado normal son hmedas y calientes, pasan a secas, pegajosas, fras y cianticas en la deshidratacin. El tiempo de llenado capilar se incrementa en la deshidratacin (el valor normal es de 1 a 3 segundos). En una hipovolemia severa, como en le caso de un shock endotxico fulminante, el pulso es dbil e irregular, las membranas mucosas cambian de color (de rojo brillante en la fase de vasodilatacin del shock sptico a un aspecto ciantico sucio en la fase de vasoconstriccin). El tiempo de llenado capilar aumenta por encima de los 3 segundos y las extremidades se presentan mas fras. Todo esto indica la necesidad urgente de una infusin de lquidos por va IV. En una deshidratacin moderada el dficit de lquidos es del orden del 4 al 6 % del peso corporal; si la deshidratacin es severa el dficit de lquido es de por lo menos 10 % del peso corporal. El grado de hipovolemia se puede obtener por la medicin simultnea del hematocrito (Hto) y de las protenas plasmticas totales (PPT) en conjunto ya que el grado de variacin normal de dichas protenas es muy limitado.

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base El aumento continuo del Hto y de las PPT a pesar de una terapia fluida es un signo desfavorable porque significa una disminucin continua del volmen intravascular asociada con una persistente prdida del fluido perifrico. La disminucin de las PPT con un aumento en el Hto significa que el volmen plasmtico no se incrementa y que se pierden protenas del lecho vascular.

12

En la evaluacin de los dficits de lquidos, la determinacin del sodio srico y la osmolaridad del plasma tienen sus ventajas. La determinacin del sodio srico permite caracterizar la naturaleza de la prdida del lquido, (si es hipotnica, isotnica o hipertnica); este estudio no suele estar disponible rpidamente. El mtodo ms factible para determinar el dficit de fluidos en el paciente quirrgico se basa en el conocimiento de la fisiopatologa de la enfermedad, en la estimacin del Hto y de las PPT y lo ms importante, es la evaluacin seriada de la respuesta a la terapia de reemplazo, usndose como base el examen clnico y la determinacin del Hto y de las PPT.

Diagnstico del equilibrio cido base

Los dos mtodos para evaluar el estado cido base son: el anlisis de los gases sanguneos que proporcionan una medicin simple y exacta del pH, PCO2 y PO2 y el aparato de CO2 de Harleco que mide el CO2 total. El pH representa el efecto neto de las influencias de los mecanismos respiratorio y metablico. La magnitud del componente respiratorio se identifica por la PCO2. Una PCO2 mayor de 44 mm Hg. indica acidosis respiratoria, mientras que si es menor de 35 mm Hg. indica alcalosis respiratoria. La magnitud del componente metablico se identifica por la concentracin de bicarbonato o por el exceso o dficit de bases. Un cambio primario en la concentracin de CO2 produce una modificacin directa de bicarbonato que no es producida por alteraciones del componente metablico. Cuando la PO2 esta dentro de valores normales, el dficit de bicarbonato es aproximadamente el dficit de base. Para identificar un desequilibrio cido base de origen respiratorio se necesita contar con muestras sanguneas arteriales. En los grandes animales los trastornos del equilibrio cido base que tienen un componente primario respiratorio se producen durante la anestesia. El tratamiento de la acidosis respiratoria implica promover una adecuada ventilacin. La alcalosis respiratoria es generalmente iatrognica o compensadora. El dficit/exceso de base se define como el cido o base titulable cuando dicha titulacin se realiza a un pH de 7,4 bajo condiciones estndar de PCO2 (40 mm Hg.), temperatura y saturacin completa de la hemoglobina. El dficit/exceso de base se estima por una curva construida con los valores de pH y PCO2 o es

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base

13

computada directamente en el equipo que determina los gases sanguneos. Un dficit de base de 4 mE/L indica acidosis metablica, mientras que un exceso de base mayor de +4 mE/L indica alcalosis metablica. Para la evaluacin de los trastornos cido base de origen metablico, las muestras de sangre venosa son satisfactorias. Las acidosis metablica severas se tratan administrando bicarbonato de sodio por infusin. Si no se cuenta con un equipo para determinar el valor de los gases sanguneos, una alternativa vlida es la medicin del CO2 total por medio del aparato de CO2 de Harleco el que proporciona medidas confiables de excesos o dficit de bicarbonato. El agregado de cido al suero o al plasma produce la liberacin del CO2, el cual en su origen est completamente bicarbonatado.
Valores normales utilizados en la evaluacin del balance hdrico en los grandes animales. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Caballo Bovino Ovino Cerdo

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hematocrito (%) Protenas Totales (g/dl) Electrlitos Sodio (mE/l) Potasio (mE/l) Cloruro (mE/l) Gases Sanguneos (sangre venosa) pH PCO HCO TCO (mm Hg.) (mm Hg.) (mM/l) 7.32-7.44 38-46 24-27 24-32 7.31-7.53 35-44 25-35 21.2-32.2 7.32-7.53 36-40 20-25 21-28 18-27 128-140 2.8-4.3 99-109 130-147 4.3-5.0 97/111 139-150 3.9-5.4 95-103 135-150 4.4-6.7 94-106 32-52 6-8 24-46 6-8 24-50 6-7.5 32-50 6-7

Diagnstico de alteraciones electrolticas

Los electrolitos de mayor importancia en el paciente quirrgico son los iones de sodio, de potasio y los cloruros. En la mayora de los pacientes quirrgicos el sodio y el agua se pierden juntos (prdida isotnica), y suele estar incluido en los lquidos de reemplazo. La

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base hipernatremia puede constituir un problema clnico en pacientes que por la adicin de bicarbonato de sodio a la solucin electroltica balanceada tienen excesiva cantidad de Ion sodio.

14

La hiperkalemia puede aparecer durante la acidosis metablica por redistribucin del potasio. En los animales no anestesiados la hiperkalemia no produce problemas clnicos salvo que existan alteraciones renales. La disminucin de los niveles de cloruro se observa en los bovinos con torsin del abomaso. Terapia fluida en la ciruga programada y en el paciente anestesiado El paciente quirrgico de rutina no suele presentar dficit al momento de la induccin anestsica pero durante el perodo anestsico deben administrrsele lquidos para el mantenimiento y las modificaciones metablicas que se producirn durante la anestesia. Durante la misma se debe administrar una solucin poliinica isotnica con efecto alcalinizante. Los fluidos siempre deben administrarse por va IV, con catteres o con agujas de 5 cm. de longitud en una vena, la velocidad de administracin es de 4.4 a 6.6 ml/kg/h. Si durante la ciruga aparece algn inconveniente la terapia fluida debe cambiarse rpidamente para satisfacer cualquier requerimiento especfico.

Composicin del lquido intravenoso (mE/l

Solucin Poliinica de reemplazo

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Na + K+ Ca ++ Mg++ Cl- Precursor de Bicarbonato

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Solucin de Ringer Soluc. De Ringer lactatada Normosol R Polisol Lq. de reemplazo extracel. Soluc. Salina fisiolgica Bicarbonato al 5 % Soluc. De Ringer lact. + 5g/l 147.5 130 140 140 140 154 600 4 4 5 10 5 5 4.5 3 3 3 156 109 98 103 115 154 600 28 (lactato) 50 (acetato, gluconato) 55 (acetato) 30 (acetato)

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base

De NaHCO3 190 4 3 109 87

15

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Terapia fluida en los pacientes comprometidos de acuerdo con sus requerimientos

Este tipo de terapia fluida esta destinado a corregir el dficit de volumen, las alteraciones de equilibrio cido base o modificar las alteraciones electrolticas. En los grandes animales afectados lo ms urgente e importante es el reemplazo de volumen, por lo que se utilizan lquidos poliinicos de tipo alcalinizante excepto en los casos de acidosis metablica. La velocidad de administracin depende del estado del animal. Las secuelas desfavorables pueden ocurrir porque el animal se encuentra en decbito, por que si la cantidad administrada es inadecuada, o demasiado lenta o si hay un bajo tenor de PPT o insuficiencia renal. Cuando hay un reemplazo masivo de lquidos y se presenta una continua disminucin de las PPT sin mejorar el dficit de volumen, indica que hay una prdida vital de protenas. Un total de protenas plasmticas de menos de 4 gr. / dl. requiere de la administracin de plasma. Si una vaca con trastornos abomasales, por ejemplo, debe administrrsele solucin fisiolgica, esto corregir el dficit de volumen restituyendo los niveles de cloruro reducidos causantes de la alcalosis metablica. La conversin de lactato a bicarbonato requiere una adecuada funcin heptica y una buena perfusin para proporcionar oxgeno, por lo que un paciente en estado de shock, no puede asegurarse la inmediata provisin de bicarbonato. Cuando la perfusin se restituye, la administracin exgena de lactato no se acumula, sino que se convierte en fuente de bicarbonato. El hgado puede an metabolizar lactato con un flujo sanguneo del 20% de lo normal y con una saturacin de oxgeno del 50%.

Administracin de fluidos en los pacientes comprometidos sin datos adicionales

En el campo, el cirujano comenzar la terapia con lquidos solo con signos obtenidos por su examen clnico, prosiguiendo ciertas pautas. Si la terapia de reemplazo de volumen es prolongada se deber realizar una rpida evaluacin del Hto y las PPT. Si no se dispone de datos sobre el estado cido base se pueden administrar de 50 a 100 gr. de bicarbonato. La terapia lquida emprica debe limitarse al uso de soluciones poliinicas que contengan sodio y bicarbonato de sodio en el caballo, y en el bovino en ciertos casos solucin fisiolgica. Antes del tratamiento especfico de los trastornos electrolticos, deber realizarse una determinacin de electrolitos.

Gua de Estudios de Ciruga General Terapia hidroelectroltica y cido base

16

Cuando los reemplazos de volmen se realizan sobre la base de datos obtenidos del exmen clnico, el cirujano debe tener el algn concepto sobre las necesidades del volumen necesario. En caballos en shock, se administraron entre 12 y 20 litros. De lquido por hora. Cuando la miccin es excesiva o frecuente, debe reducirse la velocidad de infusin. Luego de la infusin rpida inicial, el flujo recomendado es de 3-5 l/horas Recordar que, un caballo de 450 kg necesita slo para mantenimiento 27 litros de agua por da.