DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE

Estilos de disciplina en familias con hijos con trastorno por dficit de atencin/hiperactividad: influencia en la evolucin del trastorno
A. Miranda-Casas a, D. Grau-Sevilla b, R. Marco-Taberner a, B. Rosell c
ESTILOS DE DISCIPLINA EN FAMILIAS CON HIJOS CON TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD: INFLUENCIA EN LA EVOLUCIN DEL TRASTORNO Resumen. Introduccin. El trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) tiene un origen hereditario, pero su comprensin debe enmarcarse en un modelo que contemple la interaccin genes/ambiente. Los estilos de disciplina destacan entre los factores del ambiente familiar que pueden influir en el curso del TDAH. Objetivos. Comparar los estilos de disciplina de madres de nios con TDAH y sin TDAH, y analizar la influencia del subtipo de TDAH y la presencia de trastorno oposicionista desafiante en los estilos de disciplina de las madres de nios con TDAH. Sujetos y mtodos. 167 madres, divididas en dos grupos, grupo con un hijo con TDAH (n = 114) y grupo de control (n = 53), cumplimentaron una entrevista semiestructurada y un cuestionario de estilos de disciplina. Resultados. Los anlisis estadsticos sealaron que las madres de nios con TDAH utilizaban ms estrategias severas de disciplina, especialmente si el TDAH estaba asociado a un trastorno oposicionista desafiante. Conclusin. Las intervenciones deben incorporar un componente de asesoramiento familiar centrado en las dimensiones de autocontrol y de expresin afectiva. [REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S23-5] Palabras clave. Estilos de disciplina. Laxitud. Palabrera. Sobrerreactividad. TDAH.

INTRODUCCIN La investigacin respalda que el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) tiene una fuerte carga hereditaria, pero es el resultado de la interaccin de factores ambientales de riesgo y la susceptibilidad de mltiples genes de efecto pequeo que contribuyen al efecto gentico total [1]. Por consiguiente, el ambiente psicosocial desempea un papel modulador fundamental sobre la predisposicin biolgica al TDAH, influyendo en la forma en la que la actividad, la impulsividad y la desatencin son comprendidas y manejadas por la familia, la escuela o la sociedad. No es una tarea fcil ser padres de nios con TDAH, entre otras cosas porque los mtodos de disciplina usuales no funcionan con la misma eficacia que con otros nios. Esto suele provocar frustraciones en los padres y la utilizacin de un estilo disciplinario disfuncional, caracterizado por mayor permisividad y sobrerreaccin. Stormshak et al [2], en un estudio con 631 nios de preescolar con conducta disruptiva, concluyeron que la hiperactividad se relacionaba con niveles elevados de disciplina punitiva y castigo fsico. Asimismo, Keown et al [3] estudiaron aspectos de la conducta parental y factores del funcionamiento familiar asociados con la hiperactividad en 33 familias de nios hiperactivos y 34 familias control. Los resultados mostraron que los factores que se asociaban significativamente con la hiperactividad fueron un estilo de disciplina ms permisivo, sentimientos ms bajos de autoeficacia, menos nivel de comunicacin padres-hijos e interacciones madre-hijo menos sincrnicas. Recientemente, Alizadeh et al [4] han examinado el estilo educativo de padres de nios con TDAH y los efectos que tiene el
Aceptado: 12.01.07.
a

trastorno en las relaciones padres-hijos. Participaron en la investigacin 250 familias con hijos entre 7 y 10 aos de edad, a la mitad de los cuales se les haba diagnosticado TDAH. Se evalu el estilo de educacin, las interacciones padres-hijos y la visin que tenan los padres de las relaciones con sus hijos. Tambin se recogieron semanalmente registros observacionales del juego a lo largo de 12 semanas. Los hallazgos evidenciaron que los padres que tenan hijos con TDAH obtenan en las escalas puntuaciones ms elevadas de autoritarismo y actuaban de forma ms sobreprotectora durante el juego, usaban un tono de voz ms serio y hacan ms comentarios negativos del comportamiento de sus hijos, marcando lmites estrictos pero sin explicaciones. En contraposicin, los padres de los nios sin TDAH eran menos restrictivos con sus hijos y les permitan desarrollar ms la independencia. Las diferencias en el uso de mtodos de disciplina parecen producirse especialmente en padres de nios cuyos hijos presentan TDAH y problemas de conducta asociados. Harvey et al [5] evaluaron habilidades de crianza en una muestra de 109 familias de nios con TDAH y 70 sin TDAH, con edades comprendidas entre 5 y 12 aos, y hallaron que los padres de nios con TDAH informaban utilizar estrategias de disciplina similares a las de padres de nios sin TDAH; en cambio, los padres de nios con TDAH ms problemas de conducta o agresividad obtuvieron puntuaciones superiores en las escalas de disciplina emocional y de disciplina permisiva. En otro reciente estudio, Pfiffner et al [6] analizaron los factores familiares asociados al trastorno oposicionista desafiante (TOD) comrbido en 149 familias de nios con TDAH de edades comprendidas entre 5 y 11 aos, y tambin constataron que los padres de nios con TDAH y TOD utilizaban una disciplina ms negativa e ineficaz. OBJETIVOS Los objetivos del presente estudio fueron comparar las prcticas de disciplina de madres de nios con TDAH y las de madres de nios sin TDAH en nuestro contexto sociocultural, y determinar la influencia de la comorbilidad con el TOD y del subtipo de

Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Universidad de Valencia. b Universidad Catlica San Vicente Mrtir. c Servicio de Neuropediatra. Hospital La Fe. Valencia, Espaa. Correspondencia: Dra. Ana Miranda Casas. Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Universidad de Valencia. Avda. Blasco Ibez, 21. E-46010 Valencia. Fax: +34 963 864 671. E-mail: ana.miranda@uv.es 2007, REVISTA DE NEUROLOGA

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Tabla I. Estilos de disciplina de madres de nios con TDAH y sin TDAH.

TDAH en las prcticas de disciplina que aplican las madres. En sntesis, se comprobaron dos hiptesis: Las madres que tienen hijos con TDAH despliegan ms permisividad, emocionalidad y palabrera en situaciones disciplinarias que las madres de hijos sin TDAH. Los nios con TDAH ms TOD y los nios con TDAH del subtipo combinado provocan un incremento en la utilizacin de estilos de disciplina inadecuados.
SUJETOS Y MTODOS Participaron en el estudio 167 madres, que pertenecan a dos grupos diferentes. Un grupo estaba formado por 114 madres de Asociaciones de Padres de Nios con TDAH de diferentes regiones de Espaa. Todas ellas tenan un hijo con una edad entre 5 y 13 aos (X = 9,18) y diagnstico de TDAH basado en los criterios del DSM-IV. Un 25,4% de los nios padeca un TDAH de subtipo con predominio de inatencin, y un 74,6 %, de subtipo combinado. El grupo de control incluy 53 madres con nios de la misma edad que los del grupo experimental (X = 8,26). Adems, los anlisis estadsticos no encontraron diferencias en el nivel de estudios (2 = 3,91; p = 0,28), en el nivel ocupacional (2 = 4,06; p = 0,24) ni en la edad de las madres (2 = 1,60; p = 0,48). Un 82,5% de nios con TDAH y un 83% de nios del grupo de control vivan con ambos padres. Medidas y procedimiento Entrevista semiestructurada para padres [7] Esta entrevista recoge informacin sobre un amplio espectro de variables sociodemogrficas y de estructura de la familia. Adems, incluye los tems relativos a los criterios diagnsticos del trastorno negativista desafiante del DSM-IV. Se consider que un sntoma estaba presente cuando era valorado por la madre como una caracterstica del comportamiento del nio que se produca bastantes veces o muchas veces. Escala de estilos de disciplina [8]

TDAH Media (DE) Disciplina permisiva Disciplina emocional Palabrera excesiva

a

Control Media (DE) 2,55 (0,86) 3,04 (0,80) 4,25 (0,73)

F
2,48 14,74 0,060

p
0,117 0,000 a 0,740

2 0,015 0,083 0,001

2,76 (0,76) 3,58 (0,85) 4,21 (0,71)

p = 0,01. DE: desviacin estndar.

Tabla II. Estilos de disciplina de madres de nios con TDAH subtipo inatento y nios con TDAH subtipo combinado TDAH inatento Media (DE) Disciplina permisiva Disciplina emocional Palabrera excesiva
DE: desviacin estndar. 2,55 (0,80) 3,32 (0,69) 4,18 (0,53) TDAH combinado

F
2,6 3,53 0,050

Media (DE)
2,82 (0,75) 3,66 (0,88) 4,22 (0,76)

p
0,109 0,063 0,823

2
0,023 0,031 0,000

Tabla III. Estilos de disciplina de madres de nios con TDAH y Nios con TDAH + TOD. TDAH Media (DE) Disciplina permisiva Disciplina emocional Palabrera excesiva
DE: desviacin estndar. 2,67 (0,79) 3,38 (0,78) 4,15 (0,63) TDAH + TOD

F
2,72 13,63 1,60

Media (DE)
2,92 (0,68) 3,98 (0,84) 4,33 (0,84)

p
0,102 0,000 0,210

2
0,024 0,110 0,014

fluencia del subtipo de TDAH y de comorbilidad con TOD sobre los factores de la escala de disciplina, se realizaron tambin anlisis de la varianza. Comparacin del estilo de disciplina de madres de nios con TDAH y sin TDAH Los anlisis multivariados revelaron diferencias estadsticamente significativas en la escala de disciplina entre las madres del grupo TDAH y las madres del grupo control ( = 0,893; F3,161 = 6,41; p = 0,001; 2 = 0,107). Despus se realizaron ANOVA univariados separados para analizar los efectos de grupo en disciplina autoritaria, disciplina permisiva y palabrera (Tabla I). Solamente en la subescala de disciplina emocional se obtuvieron diferencias estadsticas significativas (F1,163 = 14,74; p = 0,001; 2 = 0,083), mostrando las madres de los nios con TDAH ms reactividad que las madres de nios sin TDAH. Sin embargo, las madres de ambos grupos no se diferenciaron en el uso de permisividad (F1,163 = 2,48; p = 0,117; 2 = 0,015) ni en palabrera (F1,163 = 0,060; p = 0,111; 2 = 0,001). Influencia del subtipo de TDAH en el estilo de disciplina de las madres (grupo TDAH) Los resultados del MANOVA sealaron que globalmente no hay diferencias estadsticamente significativas en los estilos de disciplina entre madres de nios con un TDAH subtipo inatento y subtipo combinado ( = 0,947; F3,108 = 2,04; p = 0,001; 2 = 0,053). Las pruebas de los efectos intersujetos para ver la significacin de cada una de las escalas de la escala de disciplina evidenciaron que no existen diferencias significativas en ninguno de los tres estilos de disciplina. No obstante, el estilo de disciplina emocional qued muy cercano al valor de 0,05 (Tabla II). Influencia de la presencia del TOD en el estilo de disciplina de las madres (grupo TDAH) Los resultados del MANOVA ponen de relieve que globalmente existen di-

Se trata de una escala de evaluacin diseada para medir las prcticas disfuncionales de disciplina en los padres. Consta de 30 tems en los que se presentan a los padres conductas usuales de crianza, y stos deben situar su respuesta entre dos opciones opuestas en una escala de siete puntos tipo Likert: la puntuacin de 1 indica una alta probabilidad de utilizar una estrategia de disciplina eficaz, y la puntuacin de 7, una alta probabilidad de utilizar estrategias de disciplina ineficaces. Contiene las siguientes tres subescalas: Disciplina permisiva. Escasa exigencia y control sobre los hijos. Se cede a las exigencias del hijo o se refuerza el comportamiento inadecuado del nio. Disciplina emocional. Se reacciona con excesiva frustracin, irritabilidad y enfado. Palabrera excesiva. Abundancia de amenazas, recriminaciones a pesar de su ineficacia. No se acta y se est proporcionando un refuerzo potencial al nio. La escala tiene una fiabilidad y consistencia interna adecuadas y su estructura factorial es coherente con la investigacin desarrollada sobre estilos de paternidad. RESULTADOS Antes de realizar los anlisis estadsticos se comprob si los datos cumplan el criterio de normalidad estadstica aplicando la prueba de KolmogorovSmirnov a las puntuaciones de las distintas subescalas de la escala de disciplina. A continuacin, para identificar la existencia de posibles diferencias significativas en el estilo de disciplina de familias con hijos con TDAH y sin TDAH, se aplic anlisis de la varianza. Finalmente, para determinar la in-

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ferencias significativas entre las madres de nios con slo TDAH y TDAH + TOD en cuanto a estilos de disciplina ( = 0,876; F3,108 = 5,104; p = 0,002; 2 = 124). Los anlisis univariados de la varianza (Tabla III) mostraron que existen diferencias significativas entre las madres de nios con TDAH y las madres de nios con TDAH + TOD en la variable disciplina emocional (F1,110 = 13,63; p = 0,001; 2 = 0,110).

DISCUSIN Nuestro estudio sobre mtodos de disciplina evidencia que las madres de nios con TDAH no son ms permisivas o inconsistentes que las madres de nios normales. Sin embargo, poseen unas estrategias de disciplina ms emocionales, mostrndose ms autoritarias y reaccionando con mayor irritabilidad y frustracin que las madres del grupo de control. Los resultados se suman a los de otros trabajos sobre el mismo tema con independencia de los procedimientos de medicin utilizados, que revelan que los padres de nios con TDAH suelen aplicar estrategias de disciplina ms inconsistentes y agresivas que los padres de nios sin TDAH [9,10] y tienen menos comunicacin con ellos [3]. Otro hallazgo a destacar se refiere a la escasa influencia del subtipo de TDAH en los estilos de disciplina. En otras palabras,

las madres de nios con TDAH aplican sus estrategias de actuacin con independencia de que en la sintomatologa predomine la falta de atencin o de que se combine la impulsividad con el dficit atencional. Por el contrario, nuestros resultados sealan que la presencia asociada de TOD en los nios con TDAH influye significativamente en las tcnicas de disciplina materna, de manera que las madres reaccionan en este caso con ms irritabilidad y rabia a las conductas de sus hijos. Otros estudios previos tambin han sealado que los padres de nios con TDAH y TOD asociado utilizan prcticas de disciplina ms impositivas y autoritarias [4,11]. Las anteriores consideraciones inducen a plantearse que las intervenciones en el TDAH deben incorporar un componente de asesoramiento a los padres que no se centre nicamente en el entrenamiento en tcnicas de manejo de conducta, sino que aborde tambin las dimensiones afectivas de la paternidad. Especficamente, habra que ayudar a los padres a desarrollar tcnicas de solucin de problemas, de reestructuracin cognitiva y de relajacin. Estas habilidades ayudarn a los padres a reducir la tensin psicolgica y emocional, favoreciendo la aplicacin de tcnicas efectivas de disciplina y una adecuada comunicacin con sus hijos con TDAH.

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DISCIPLINE STYLES IN FAMILIES WITH CHILDREN WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER: THEIR INFLUENCE ON THE COURSE OF THE DISORDER Summary. Introduction. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is caused by hereditary factors but it can only really be understood using a model that takes into account the interaction between genes and the environment. Discipline styles stand out among the factors offered by the familial environment that can influence the course of ADHD. Aims. To compare the discipline styles employed by mothers of children with and without ADHD and to analyse how the subtype of ADHD and the presence of oppositional defiant disorder influence the discipline styles utilised by mothers of children with ADHD. Subjects and methods. We divided 167 mothers into two groups, one consisting of those who had a child with ADHD (n = 114) and a control group (n = 53), and they were asked to answer a semi-structured interview and a questionnaire about discipline styles. Results. The statistical analyses showed that mothers of children with ADHD used more severe discipline strategies, especially if the ADHD was associated with oppositional defiant disorder. Conclusions. Interventions must include family guidance focused on the dimensions of self-control and affective expression. [REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S23-5] Key words. ADHD. Discipline styles. Laxness. Over-reactivity. Verbosity.

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