PATOLOGIA CHIRURGICAL A RECTULUI

Anatomia rectului
1. Ampulla recti 2. Columnae anales 3. Sinus anales 4. Linea anorectalis 5. m. sphincter ani externus 6. m. sphincter ani intrnus 7. Plica transversus recti

Anatomia canalului anal

Notiuni anatomice Canalul anal -; reprezinta ultima portiune a intestinului gros cu o lungime de 4 - 5cm situata perineal, El este tapetat in 2/3 superioare de mucoasa cu pliuri verticale iar in 1/3 inferioara de epiteliu scuamos. Limita dintre cele 2 portiuni, este linia pectinata (dintata). Coloanele lui Morgagni sunt 8-10 plici longitudinale de 12 - 15mm lungime, extremitatile lor distale sunt unite prin valvulele lui Morgagni -plici semilunare ce delimiteaza intre coloane sinusurile lui Morgagni, cu aspectul unor cuiburi de randunica. Linia pectinata (linia dintata) - trece prin baza coloanelor si valvulelor Morgagni. limita de separatie intre sfincterul anal intern si portiunea subcutanata a sfincterului extern este demarcat de linia Hilton. -Rectul este inconjurat de spatiul celulo-conjunctiv pelvi-subperitoneal. -Muschii ridicatori anali impart acest spatiu in: - 2 spatii pelvirectale laterale (drept si stang) - 2 fose ischio-rectale (dreapta si stanga) - spatiul retro-rectal (Fig.

Vascularizarea rectului

Metodele de examinare ale Rectului

Inspecia vizuala a regiunii anale 2. Tactul rectal 3. Anoscopia 4. Rectoromanoscopia 5. Fistulografia 6. USG transanal
1.

Metodele de examinare ale Rectului

Inspecia vizuala a regiunii anale

Metodele de examinare ale Rectului

Examenul local: Vizual culoarea ,tumefierea, eliminri ,prolapsul hemoroizilor i al rectului Palpator fluctuaia, durerea, consistena, marimea Tueu rectal durerea, strictura, aprecierea tonusului sfincterului, formaiuni de volum, prezena eliminrilor patologice.

Tactul rectal

Metodele de examinare ale Rectului

Anoscop

Metodele de examinare ale Rectului

Metodele de examinare ale Rectului

Rectoromanoscopia

Nozologia rectal
I) Hemoroizi II) Fisura anal III)Perirectita (Paraproctita) IV)Boala pilonidal V) Candiloamele acuminate perianale

BOALA HEMOROIDALA

Hemoroizii Clasic, hemoroizii au fost definiti ca dilatatii de tip varicos (asemanator cu varicele membrelor inferioare) ale venelor anorectale; astazi se considera ca existenta acestor dilatatii venoase anale (mai ales ale plexului hemoroidal intern) este un fenomen morfologic normal, aceste dilatatii venoase existand in mod constant, la toti oamenii, ele constituind "hemoroizii fiziologici" care au un rol esential in etanseizarea inchiderii orificiului si a canalului anal si deci in asigurarea continentei de finete a gazelor.

Epidemiologie
Hemoroizii sunt ceva obinuit n comunitile dezvoltate, mai rari n rile n curs de dezvoltare i aproape necunoscui in comunitile tribale. British Medical Journal

Maladia hemoroidal este cea mai rspndit maladie de origine neinfecioas Excluziv n populaia uman.

Incidena

Att dinii, ct i pernuele cavernoase ale rectului sunt elemente fiziologice ale organismului.

Ambele orificii ale tractului digestiv, att cel proximal(deintrare), ct i cel distal (de eire) n egal msur aduc suferine mari omului, numai c primul se afieaz, iar ultimul se ascunde.

Incidena maladiei hemoroidale la ultimii 12 prezideni ai SUA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. : , , , , (?), , , ,
, , , , , .

: , , , , ,
, , , , , , , .

: , , , , , ,
, , , , , .

.: , , , , , , , , ,
, (?), (?), , (?), , .

: , , , , . : , , .
.

: ( ), , , , : . : , , , , ,
, - , , , , , , , - , , , ,

, , .

10. -: , , , , ,
, , , ,

11.

, (?), . : - , , , ,

, , - , , , , , (?).

12. -: , , ,
(?), , (), ( ).

Incidena maladiei hemoroidale la ultimii 12 prezideni ai SUA I 17211725* I 17251727 II 17271730 * 17301740 VI 17401741 * 17411761 * III 17611762 * II 17621796 I 17961801 * I 18011825 * I 18251855 * II 18551881 * III 18811894 * II 18941917 * 1917

*-ntlnirea fenomenului

Rolul maladiei hemoroidale n istoria mondial:

Regele Franiei Carol al IX-lea suferind de o criz hemoroidal i fiind n dispoziie proast n noaptea dintre 23 i 24 august] 1572. declaniaz marele mcel al guginoilor , cunoscut ca Noaptea Sfntului Bartolomeu.
Carol al IX-lea

Petru al III-lea Ctignd rzboiul de 7- ani contra Prusiei, semneaz un tratat de pace n defavoarea Rusiei doar din cauza c suferea de hemoroizi, la fel ca i adversarul su- Regele Prusiei Fridrih al II-lea, care i-a oferit medicul su

Petru ai III-lea

Fridrih al II-lea,

Rolul maladiei hemoroidale n istoria mondial:

Napoleon Bonaparte pierde principala sa btlie Lupta de la Waterloo doar din cauza c chiar n ziua de15 iunie 1815 suferea de o criz hemoroidal, fapt ce nu i-a permis s conduc lupta nemijlocit.

Rolul maladiei hemoroidale n istoria mondial:

Stalin Ia decizia s-l nimiciasc fizic pr Trochii, din cauz c ultimul a divulgat public, precum c Iosif Visarionovici Sufer de hemoroizi. DE fapt Trochii din cauza crizei hemoroidale a cedat conducerea luptei de la ariin lui Frunze.

Iosif Visarionovici

George W. Bush Suferind din tineree de hemoruizi a declanat mai multe rzboae i crize economice.

Etiopatogeneza
In aparitia si dezvoltarea bolii hemoroidale intervin o serie de factori favorizanti si unii factori determinanti. Factori favorizanti : Predispozitie genetica . Tulburari metabolice si de nutritie care scad elasticitatea si rezistenta peretilor venosi Sedentarismul, Obezitatea Alimentatia (foarte condimentata, alcool, exces de alimente uscate) Factori determinanti : - Constipatia cronica - Procese inflamatorii locale (ano-rectite, fisuri anale) - Procese inflamatorii de vecinatate (prostatite, metro-anexite) - Obezitatea - Sarcinile repetate

gradul I - nu prolabeaza prin orificiul anal extern in timpul defecatiei

gradul II - prolabeaza la defecatie dar se reduc spontan

gradul III - prolabeaza la defecatie si trebuie redusi manual

gradul IV - prolabeaza permanent (prolaps mucos)

Clasificaia topocrafic

1. Hemoroizi interni 2. Hemoroizi externi 3. Hemoroizi combinai

Clasificaia Etiologic

Hemoroizii primari Hemoroizii secundari sau simptomatici

Hemoroizii secundari apar in sindromul de hipertensiune portala (ciroza hepatica) sau in cancerul rectal (prin tromboza venoasa neoplazica). Aceasta diferentiere are consecinte terapeutice majore -; hemoroizii secundari nu se opereaza ci este necesar tratamentul bolii de baza.

Complicaiile bolii hemoroidale

Hemoroizi sanguinoleni.

Tromboza ano-rectal

Hemoroizi strangulai

Tabloul clinic
Hemoroizii interni -; pot fi asimptomatici sau produc o senzatie de discomfort local, prurit anal. Simptomul dominant este rectoragia. Aceasta poate avea diverse grade de severitate -; de la simpla patare a lenjeriei pana la pierderi sanghine importante, in perioadele dintre defecatii, uneori necesitand transfuzii sanghine. In mod obisnuit rectoragiile acompaniaza defecatia, apare la sfarsitul acesteia, sangele este rosu, proaspat si nu este amestecat cu materiile fecale. Un alt semn diagnostic este prolapsul hemoroidal care poate fi reductibil spontan, digital sau se poate complica cu strangularea hemoroidala. Strangularea nodulului hemoroidal prolabat este dureroasa, produce spasmul musculaturii anale ceea ce agraveaza fenomenele vasculare si inflamatorii si poate conduce in final la gangrena si necroza tesutului hemoroidal prolabat cu infectia secundara a tesuturilor periano-rectale

Tabloul clinic Hemoroizii externi -; sunt de-obicei asimptomatici pana in momentul trombozarii -; eveniment extrem de dureros, care aduce pacientul la consultul medical. La examenul local se gaseste un nodul rotund-ovalar de culoare violacee cu tegumentele din jur eritematoase . Zona este extrem de dureroasa la palpare iar tuseul rectal sau rectoscopia sunt adesea imposibil de executat fara anestezie locala sau regionala. Netratata, tromboza hemoroidala conduce de-obicei la ulcerarea nodulului si hemoragie.

Evoluia trombozei ano-rectale netratate

Tomboz

Ulceraie

Necroz

Tratamentul In hemoroizii de gradul I si II se poate aplica un tratament conservativ cu combaterea sedentarismului si obezitatii, igiena alimentatiei cu evitarea constipatiei si a excesului de condimente, uneori sunt necesare laxativele. Trebuie asigurata igiena regiunii anale, baile de sezut antiseptice, ungventele antiinflamatoare si anestezice pot avea un efect favorabil.
Daca tratamentul conservativ nu da rezultate va fi necesara aplicarea unui tratament definitiv

Tratamentul Exista in general doua categorii de metode -; care implica rezectia tesutului hemoroidal sau care lasa pe loc acest tesut. In general hemoroizii de gradul I si II pot fi tratati cu lasarea pe loc a tesutului hemoroidal, in gradele III si IV este necesara rezectia acestuia.

Tratamentul

Ligatura elastica (Barron) -; este o metoda simpla

care poate fi aplicata ambulator (Fig.5.). Este indicata in primele trei stadii de evolutie. Se produce tromboza si apoi eliminarea tesutului hemoroidal iar cicatricea submucoasa previne recidiva hemoroizilor.

Tratamentul

Scleroterapia -; utilizeaza solutii de trombovar sau fenol

5% pentru hemoroizii de gradele I si II. Injectarea substantei sclerozante se face perihemoroidal si prin reactia inflamatorie submucoasa duce la fixarea zonei pe musculara subjacenta. Metoda este mai putin precisa si poate da unele complicatii inflamatorii locale.

Tratamentul

Electrocoagularea -; este o metoda ambulatorie

bazata pe aplicarea locala de curent electric care induce fibroza submucoasei. Metoda are mai putini adepti -; este necesara anestezia locala si pot aparea unele incidente datorate difuziunii sarcinilor electrice in zonele vecine leziunilor.

Tratamentul

Criochirurgia -; se bazeaza pe aplicarea locala a

unor sonde racite cu azot lichid. Acestea produc necroza prin congelare a tesutului hemorodidal. Metoda nu este foarte precisa, vindecarea dureaza mult si este acompaniata de dureri locale, scurgeri anale muco-purulente, unele complicatii septice.

Tratamentul

Fotocoagularea -; utilizeaza emitatoare de infrarosii

sau laser care produc necroza prin coagulare si ulterior fibroza tesutului hemoroidal. Metoda se poate folosi ambulator dar instalatiile au deocamdata preturi ridicate.

Tratamentul Hemoroidectomia -; este metoda chirurgicala consacrata pentru hemoroizii de gradul III si IV. Exista mai multe tehnici (Langenbeck, Milligan) majoritatea bazandu-se pe utilizarea unor pense care permit rezectia tesutului hemoroidal si sutura transei de sectiune astfel incat sa nu produca o stenoza anala cicatriciala.

Tratamentul

Tratamentul Miligan -Morgan

Fisura anal

Fisura anala consta dintr-o ulceratie anala superficiala, aparent lineara, in realitate ovalara sau triunghiulara, insotita de dureri si contractura muschilor sfincteri anali.

Etiologia

La originea fisurii anale stau traumatismele de diferite feluri, asupra unei mucoase anale fragile. Peste 90% din fisuri apar la nivelul comisurii posterioare, acolo unde si anatomic se gaseste punctul cel mai slab. Se pare ca factorul declansator ar fi traumatismul reprezentat de pasajul unor materii fecale dure sau de volum mare sau al unor succesiuni de scaune frecvente, ca in cazul diareei.

Patogeneza fisurei anale

Clinica fisurei anale Triada: Dureri violente n timpul actului de difecaie Spasmul marcat al sfincterului anal Rectoragie nesemnificativ

Clinica fisurei anale

1. Fisura recenta (acuta) Are un debut brutal, aparitia acesteia fiind asociata de cele mai multe ori cu emisia unui scaun dificil, de volum sau consistenta crescute. Durerea din fisura recenta se caracterizeaza prin ritmul specific in 3 timpi: durere la scaun insotita uneori de mici sangerari, perioada de liniste de cateva minute si in sfarsit durere intensa pe parcursul mai multor ore. Contractura sfincteriana este vizibila si palpabila si este contraindicat de a fi testata printr-un tuseu rectal. Evolutia spontana este variabila: contractura sfincteriana impiedica in mod obisnuit cicatrizarea, fiecare noua defecatie antrenand un nou traumatism si chiar daca cicatrizarea se poate produce, recidiva este extrem de frecventa. Cel mai adesea simptomatologia se modifica putin cate putin, fisura trecand in stadiul cronic.

Clinica fisurei anale 2. Fisura cronica Durerea acum este mai putin intensa si dureaza ceva mai putin timp, contractura fiind si ea diminuata sau chiar absenta, ceea ce face tuseul rectal posibil si chiar permite pasajul unui anuscop de calibru mai mic. Bordurile fisurii sunt ingrosate si decolate, mai ales in posterior, formand o mica marisca denumita, eronat, "hemoroidul sentinela". Totodata, la nivelul polului intern, dinspre interiorul canalului anal apare o papila hipertrofiata care poate ajunge uneori la un volum important.

Fisura anal cronic

Triada clasic a fisurei anale

l - tubercul limitraf intern; 2 -Fisura anal; 3 - tubercul limitraf extern.

Tratamentul consta in :
regim igieno-dietetic pentru evitarea constipatiei, toaleta locala cu apa dupa scaun tratament medicamentos cu comprimate sau unguente aplicate cu blandete in zona respectiva pentru calmarea durerii. Se pot incerca chiar miorelaxante pentru destinderea sfincterului anal tratament instrumental prin injectare de anestezic daca durerea este foarte mare. Mai nou se incearca utilizarea toxinei botulinice (Botox) pentru relaxarea sfincterului anal (la fel cum se destind ridurile fetei tratament chirurgical aplicat ca ultima solutie in cazurile de fisuri vechi sau complicate

Perirectita acut.
Perirectita acut prezint o inflamaie purulent acut a esutului celulo-adipos perirectal . Afecteaz, de regul, 0,5% din populaie, iar n structura patologiilor rectului alctuiete 15,1 %. Perirectita este o boal a maturilor. Se ntlnete de dou ori mai frecvent la brbai, vrsta variind ntre 30-50 de ani.

Etiopatogenie. Perirectita este provocat de microflora asociat aerob i anaerob(colibacili, stafilococi, bacili gram-pozitivi i gramnegativi, bacili anaerobi sporogeni i nesporogeni)

Porile de intrare: Calea cea mai real de ptrundere a infeciei n esutul celuloadipos perirectal sunt glandele anale. Inflamatia mucoasei rectale este o cauz a ocluziei glandulare, care se transfor ulterior n chist retenional abscedant i care se erupe n spaiile perianale i perirectale. Rspndirea procesului din glandele inflamate spre esutul adipos perirectal poate avea loc i pe cale limfatic.

Clasificarea perirectitei acute.

Dup principiul etiologic:

banal, anaerob, specific, traumatic.

Clasificarea perirectitei acute.

n funcie de nivelul sediului abceselor:

submucoas, subcutanat, ischiorectal, pelviorectal, retrorectal.

Perirectita acut

Pielea perineului n zona afectrii este hiperemiat, dispare pliurizarea radial n regiunea orificiului anal. Vizual, se determin o tumefacie de form sferic. La localizrile abcesului n vecintatea nemijlocit a orificiului anal, ultimul se deformeaz, canalul anal capt forma fisurii.

Clinica perirectitei acute.

evoluie rapid a procesului inflamator. dureri intense n regiunea rectului sau perineului, febr i frisoane, slbiciune, cefalee, insomnie, inapeten. Uneori n tabloul clinic predomin simptoame de caracter general, cauzate de intoxicaie, iar manifestrile locale trec pe planul doi. Aceasta se produce n cazurile cnd procesul inflamator afecteaz esutul celulo-adipos pelvian n form de flegmon.

Clinica perirectitei acute.

n cazurile n care nu se aplic un tratament adecvat, inflamaia se rspndete n spaiile retrorectale adiacente, iar abcesul se deschide n rect ori pe pielea perineului. Dup deschiderea abcesului, se atest 3 variante de finalizare a bolii:

formarea fistulei rectale (perirectit cronic), dezvoltarea perirectitei recidivante,, nsntoire.

Clasificarea perirectitelor anaerobe

I. n funcie de factorul etiologic: * Clostridial * Neclostridial II. n funcie de rspndirea procesului: * Forme localizate - Pelvio-rectal - Ischio-rectal - Retrorectal * Forme expansive Uro-genital Gluteo-femoral Sacro-lombar Abdominal

* Forme difuze - Flegmonul n buton de cma - Flegmonul n potcoav - Flegmonul cvadruplu

PAA In potcoava

5 pacieni

PAA cvadruplu

2 pacieni

PAA (forma gluteo-femurala)

3 pacieni

PAA Sacro-lombar

2 pacieni

PAA (forma abdominala)

3 pacieni

Perirectita cronic (fistulele rectale).

Perirectita cronic este consecina perirectitei acute i se caracterizeaz prin: prezena orificiului intern n intestin, traect fistulos cu inflamaie perifocal, schimbri cicatriceale n peretele intestinului, fibroz n spaiile celulo-adipoase perirectale, prezena orificiului extern pe piele.

Clasificarea perirectitei cronice

Dup raportul dintre traiectul fistulei i aparatul sfncterian
intrasfincterian, transfincterian, extrasfincterian.

Clasificarea perirectitei cronice

Dup gradul de complexitate simpl, complicat.

Boala pilonidal
Boala pilonidala este o infectie cronica a pielii din regiunea sacrococcigeana. Se dezvolta ca un chist-chistul pilonidal pe sacrum la baza liniei interfesiere. Acesta apare initial ca unul sau mai multe sinusuri mici din care pot iesi la suprafata fire de par.

Boala pilonidal
(aspect macroscopic)

Boala pilonidal
(Cauze)
Afectiune congenitala prezenta inca de la nastere. Afectiune dobandit in timpul vietii.
Se considera ca un chist pilonidal apare atunci cand un folicul pilos (sacul de la nivelul caruia se dezvolta firul de par) de la nivelul tegumentului este intins sau iritat. Acest lucru se poate produce in timpul efectuarii exercitiilor ce implica zona fesiera (precum calaria sau ciclismul), in cazul purtarii de haine stranse in jurul feselor, caldura sau in caz de transpiratie excesiva. Apare un blocaj la nivelul folicului pilos, ulterior acesta se infecteaza si se umfla, rupandu-se in tesuturile inconjuratoare si ducand la aparitia unui abces. Efectuarea in continuare a exercitiilor si mersul duc la acapararea firelor de par la nivelul abcesului.

Boala pilonidal (formele clinice )

Chistul pilonidal - formatiune localizata

lateral sau

superior de santul interfesier .

Abcesul pilonidal -

chistul pilonidal supurat.

Fistula. pilonidal - o comunicare anormala intre

cavitatea chistului si piele.

Boala pilonidal (Manifestri clinice)

1. Chistul pilonidal asimptomatic.

2. Abcesul pilonidal Durere locala, permanenta cu caracter pulsatil, jena la mers si imposibilitatea de a sta pe scaun Tumefierea (umflarea) evidenta a regiunii santului interfesier Inrosirea pielii Febra ( nu este un simptom frecvent) si frison Scurgerea de puroi sau sange la nivelul unei deschideri a pielii (sinusul pilonidal) insotita de un miros urat.
3. Fistula pilonidal.

Durere la nivelul pliului fesier, Aparitia unei scurgeri purulente care pateaza lenjeria.

Tratamentul bolii pilonidale

Incizia si drenajul abcesului pilonidal Procedura se efectueaza sub anestezie locala ,incizia la nivelul abcesului si drenajul lichidul ui (puroiul) si indeparta firele de par si alte resturi. Plaga ce rezulta in urma interventiei trebuie pansata si de obicei se vindeca in 2 pana la 5 saptamani. La aproximativ 50 60% din persoanele cu abces pilonidal acest tratament este eficient. Incizia si drenajul nu vindeca boala, ci doar rezova episodul infectios (abcesul) ; bolnavul ramane in continuare purtator al leziunii pilonidale si trebuie ulterior supus interventiei chirurgicale radicale (excizie).

Tratamentul bolii pilonidale

(Excizia chistului pilonidal)

Excizia presupune indepartarea intregului chist pilonidal,pana la tesut sanatos.. Excizia chistului se vindeca in 1-4 saptamani. Aceasta procedura se efectueaza sub anestezie rahidiana Excizia se recomanda in special in cazul unui abces pilonidal recurent. Dupa ce chistul si tesutul infectat sunt eliminate, rana poate fi lasata deschisa (metoda deschisa) sau cusuta (metoda inchisa):

Tratamentul bolii pilonidale

Excizia chistului pilonidal (fara sutura)

Excizia plaga chirurgicala este lasata deschisa si necesita pansament,aplicarea unor substante ce favorizeaza granularea(inchiderea plagii din interior spre exterior)Aceasta metoda duce la vindecare intr-un timp mai indelungat, dar ,de obicei, riscul de recurenta a bolii pilonidale este mai mic.

Tratamentul bolii pilonidale

Excizia chistului pilonidal

(cu sutura primara-dupa )

Excizia cu sutura primara-dupa eliminarea chistului si tesuturilor infectate, plaga se sutureaza. Timpul de vindecare este mai scurt cu aceasta procedura, dar exista un risc mai mare de recurenta a bolii pilonidale.

Tratamentul bolii pilonidale

Excizia chistului pilonidal

CONDILOAME ACUMINATE Definiie: CONDILOAME ACUMINATE sunt manifestarea clinic a unei infecii virale cutaneo-mucoase a regiunii genitale, perigenitale i perianale cu anumite tipuri de virusuri ai papilomei umane( HPV ). Transmiterea este sexual dar i nesexual (mini infectate, iatrogen)

CONDILOAME ACUMINATE ( aspect macroscopic)

CONDILOAME ACUMINATE ( aspect macroscopic)

CONDILOAME ACUMINATE ( aspect macroscopic)

Criterii de diagnostic: Diagnostic clinic: Condiloame acuminate: leziuni tumorale de mici dimensiuni cu aspect conopidiform, albicioase, moi, multifocale, cu tendin de grupare n placarde Condiloame plane: la femei la nivelul cervixului sau a mucoasei intravaginale. Condiloame acuminate gigante: forme extinse, exofitice localizate la brbat la nivelul glandului sau perianal.

CONDILOAME ACUMINATE ( aspect macrospcoic)

Tratament

Acidul tricloracetic(TCA): o dat la 1-2 sptmni, Crioterapia: cu azot lichid o dat la 1-2 sptmni Electrocauterizarea Excizia chirurgical Excizia cu laser CO2 5 Fluorouracilul: aplicaii locale periodice