Supuratii pulmonare.Abcesele pulmonare.Gangrena pulmonara.

Definitie
Inflamatii ale parenchimului pulmonar netuberculoase localizate pe un plamin indem sau cu leziuni preexistente;

Clasificare:
a.Supuratii parenchimatoase circumscrise: Abcesul pulmonar-acut si cronic; Supuratii grefate pe leziuni preexistente; b.Supuratii parenchimatoase difuze: --Acute -Gangrena pulmonara. --Cronice -Pioscleroza,pneumonia cronica -Supuratii prin corpi straini sau plagi toracice infectate.

Supuratii parenchimatoase circumscrise:

Abcesul pulmonar Definitie:Colectie purulenta netuberculoasa localizata in parenchimul pulmonar: Etiopatogenie:agentul etiologic-flora microbiana aeroba (10%) anaeroba (50%) mixta (40%) Caile de propagare: calea bronhogena -aspiratii de secrete purulente din: sinusurile frontale sau maxilare. megaesofag herniile hiatale cu reflux gastroesofagian. aspiratia apei murdare,corpilor straini. aspiratia varsaturilor la alcoolici,comatosi sau in timpul anesteziei . cu intubatie orotraheala

Cai de propagare:
Calea hematogena este rara,in timpul septicemiilor prin embolizare septica de la viscerele abdominale Calea limfatica:de la un focar infectios de vecinatate mediastinal,bronsic sau subdiafragmatic.

Fiziopatologie
Rezultatul functional dominant este reprezentat de suprimarea permeabilitatii alveolare datorita distructiei infectioase,insotite de declansarea alveolitei adiacente supurate reactionale si bronsiolitei de insotire.Ele sunt rezultatul modificarii permeabilitatii capilare si a endoteliului alveolar.

Anatomopatologie:
Procesul de alveolita initiala produsa de infectia parenchimului pulmonar poate evolua sub tratament antibiotic spre vindecare sau spre constituirea unui abces.Evolutia spre abcedare poate fi rapida sau lenta dezvoltind doua forme anatomo clinice: -Abcesul acut-unic sau multiplu,este o colectie purulenta fara membrana piogena delimitata de parenchim care este densificat inflamator, hepatizat.

Anatomopatologie:
Dupa evacuarea colectiei prin bronsie apare o cavitate cu pereti anfractuosi acoperiti de tesut necrotic, bronsiile sunt sediul unor procese inflamatorii si modificari de scleroza. Abcesul cronic este fregvent intilnit. Anatomopatologic: -pereti cu organizare fibroasa si epitelizare malpighian sau cilindrica a invelisului; -zone de atelectazie, scleroza si alveolita lipofagica; -bronsiile sunt distorsionate, colabate; -cavitatea abcesului poate contine muguri inflamatori.

TABLOU CLINIC:
Abces acut-Debutul poate fi al unei bronhopneumonii banale,virotice sau microbiene cu tuse continua precoce,uscata apoi productiva.Debutul prin vomica este rar. In faza de supuratie deschisa in bronsie sunt prezente: -Semnele premonitorii vomicii-frisoanele si hemoptiziile; -Vomica insotita de accese de tuse poate fi abundenta sau asfixiere,starea de soc; -Tusea frecventa; Expectoratia este fetida, iar culoarea este in raport cu germenele cauzal;

TABLOU CLINIC:
-Durerea toracica sub forma de junghi este prezenta in faza de debut cit si in cea de stare; -Hemoptiziile sunt rare,prevestitoare vomicii sau pot indica vindecarea prin proces de granulatie din interiorul abcesului; -Dispneea este rara mai ales in formele extinse,vechi cu pioscleroza; -Sdr. Septic cu febra de tip supurativ si starea generala alterata. Abces cronic:Are urmatoarele forme-Abcesul evolutiv,deterjat si epitelizat, clinica fiind a unei supuratii pulmonare prelungite.

Explorari paraclinice:
Examenul radiologic este esential pentru diagnostic: -In faza de pneumonie-aspect radiologic a unei pneumonii franca lobara; -In faza de constituire a abcesului-opacitate bine delimitata ovoida de dimensiuni vareabile; -Dupa vomica apare imaginea hidroaerica de cavitate cu pereti bine delimitati si nivel de lichid; -In abcesul cronic-imagine hidroaerica;

Explorari paraclinice:
Bronhoscopia: -se face dupa trecerea perioadei acute si apreciaza starea mucoasei bronsice; -Identifica bronsia de drenaj; -Permite prelevarea de puroi pentru examen bacteriologic. Examenul microscopic al sputei evidentiaza bacterii gram pozitive sau negative,flora anaeroba,micoze. Examenul de laborator leucocitoza si VSH crescute,probele hepato-renale alterate,amiloidoza.

Diagnostic diferential:
o Chistul hidatic evacuat si infectat; o Chistul aerian infectat; o Chistul bronhogen infectat; Cancerul bronhopulmonar infectat si abcedat; o Tuberculoza pulmonara excavata si caverna deterjata; o Herniile si eventratiile diafragmatice;

Complicatiile:
Inundarea traheobronsica in cursul vomicii cu insuficienta respiratorie acuta; Tuberculizarea cavitatii reziduale; Cancerizarea cavitatii reziduale; Suprainfectarea cu micoza; Pleurezii serofibrinoase, purulente; Abcesul cerebral; Amiloidoza cerebrala;

Tratamentul:
Tratamentul medical care poate produce vindecarea si consta in: -Drenaj postural; -Bronhoaspiratia endoscopica; -Antibioticoterapie masiva-conform antibioticogramei; -Tratamentul disfunctiilor metabolice se face cu aminoacizi, solutii glucozante; -Tratament cardiotonic; -Tratament bronhomucolitic; -Tratament cortizonic; -Kineziterapia respiratorie.

Tratament chirurgical:
Tactica si tehnica: -Drenajul endocavitar-este indicat exceptional in abcesele acute gangrenoase gigante cu drenaj bronsic ineficient,nivel de lichid mare si stare de intoxicatie marcata.Abcesul trebuie sa fie situat periferic subpleural cu simfiza pleurala la acest nivel pentru a nu se produce infectarea marii cavitati pleurale.

Explorari paraclinice:
-Plerotomia a minima cu drenaj pleural tip Beclere sau drenaj aspirativ cu trusa Swet-Mathey-Evrest este indicata in pleureziile purulente cu sau fara fistule pleurobronsica,complicatii ale abcesului pulmonar; -Rezectiile pulmonare sunt indicate in abcesul cronic si trebuie sa fie radicale si conservatoare. Caile de abord pot fi: Posterolaterala, axilara, anterolaterala si foarte rar ventrala.

Supuratii pulmonare circumscrise grefate pe leziuni preexistente:

Supuratiile chisturilor congenitale si hipoplaziilor pulmonare de forma chistica: -Supuratia este uneori relevanta pentu aceste boli; -Investigatiile imagistice indica sediul si intinderea leziunilor; -Tratamentul este chirurgical. Supuratiile chisturilor bronhogenetice cu semne de compresiune si supuratie pulmonara au indicatii chirurgicala ferma. Supuratiile cavitatilor chistice cistigate cu indicatii operatorii sunt: -Chistul hidatic pulmonar evacuat si infectat; -Bolile de enfizem; -Cavernele deterjate si sechelare; -Cancerele pulmonare abcedate;

 Tratamentul este in functie de afectiune. In chistul hidatic evacuat si supurat se face: -Extragerea de membrana hidatica urmata de capitonajul cavitatii perichistice; -Lobectomia cind supuratia lobara este foarte intinsa

Supuratii parenchimatoase difuze:

Clasificare: Acute- Gangrena pulmonara; -Pneumonia desecanta Friedlander; -Supuratii parenchimatoase difuze . nespecifice; Cronice- Pneumonia cronica; - Pioscleroza pulmonara; - Supuratii difuze prin corpi straini si plagi . toracice

Supuratii parenchimatoase difuze:

Gangrena pulmonara: Etiopatogenie: -Cu flora microbiana anaeroba evidentiata in sputa; -Apare la bolnavii tratati sau dupa plagi septice toracopulmonare. Tabloul clinic este dominat de fenomenele toxicoinfectioase si respiratorii(dispnee, cianoza,stare toxica, sputa fetida). Explorari paraclinice:radiologic prezinta opacitati difuze de tip pneumonic,bronhopneumonic sau opacitatea intregului hemitorace.

Supuratii parenchimatoase difuze acute:

Evolutia este grava. Prognosticul este rezervat. Tratamentul cuprinde: tratament medical complex cu antibiotice, cardiotonice, singe, solutii glucozate, vitamine. Tratamentul chirurgical vizeaza sechelele pulmonare.

Supuratii parenchimatoase difuze acute:

Pneumonia disecanta Friedlander: -Etiologie-B Friedlander.Este o supuratie parenchimatoasa foarte grava.Tatamentul este medical complex. Supuratii parenchimatoase difuze acute nespecificereprezinta extensia proceselor supurative extinse ,intilnita la bolnavii taratidibetici,alcoolici,debilitati.Nu are agent patogen spefific.Tratament medical complex antibiotic,cardiotonic,metabolic,vitamine.

Supuratii parenchimatoase difuze cronice:

Pneumonia cronica pseudotumorala-este etapa evolutiva a unei pneumonii acute incorect tratata la care se adauga actiunea unor factori antigenici de mediu . Tabloul clinic este cel al unei pneumonii acute nerezolvate definitiv. Evolutia trenanta (2-3 luni). Explorari paraclinice:Radiologic opacitate de tip pneumonic, bine circumscrisa. Bronhoscopia-Leziuni bronsice si secretii purulente. Tratamentul medical corect aplicat timp indelungat ineficient impune interventia chirurgicala ( lobectomia )

Supuratii parenchimatoase difuze cronice:

Pioscleroza pulmonara : Reprezinta transformarea pioscleroasa sub forma unui bloc scleronecrotic a unui abces pulmonar tratat corect 5-6 luni. Tabloul clinic este cel al unei supuratii pulmonare cu evolutia in puseuri discontinue cu alterarea starii generale. Explorari paraclinice:radiologic apare ca opacitate neregulata extensiva si persistenta sub tratament. Evolutia este grava. Tratamentul medical amelioreaza puseul evolutiv si pregateste bolnavul pentru tratament chirurghical de exereza pulmonara partiala sau totala.

Supuratii parenchimatoase difuze cronice:

Prin corpi straini intrabronsici: -Corpi straini metalici vegetali de substante plastice; -In momentul inhalarii se indica: Extractia endoscopica sau extractie prin toracotomie si bronhotomie. Corpi straini intrapulmonari consecutiv unor plagi toracice supurate: -Retentia unui corp strai intrapulmonar produce un granulom imprejurul acestuia si un sdr.supurativ cronic latent urmat de amiloidoza.Tratamentul in faza acuta consta in antibioticoterapie,profilaxia tetanica si extragerea corpului prin toracotomie.