Detalizarea sarcinilor, ce trebuie s le rezolve studentul n procesul de pregtire ctre lucrarea practic.

Anatomie, fiziologie. Etiologie. Patogenez. Morfopatologie. Clasificarea patologiei. Diagnostic. Diagnosticul difereniat Tratamentul. Rezolvarea problemelor de situaie.

Programul
Date anatomofiziologice ale arborelui biliar. Metodele de examenare a pacienilor cu patologia cilor biliare intra- i extrahepatice i a organelor adiacente. Sindromul biliarilor operai: litiaza rezidual a CBP, papilo odditele stenozante, stenozele postoperatorii a CBP, stenozele idiopatice a CBP, pseudochistul de pancreas i pancreatita cronic cefalic cu compresia CBP, parazitozele digestive (chist hidatic cu erupere n CBP, ascaridoza, fasciola hepatic), colangita sclerozant, cauze obstructive maligne. Etiologie. Patogeneza. Tabloul clinic. Diagnosticul. Diagnosticul diferenial. Indicaie pentru tratamentul chirurgical. Metodele de intervenii chirurgicale. Expertiza capacitii de munca.

Argumentarea. Afeciunile cilor biliare extrahepatice se

claseaz pe unul dintre primele locuri printre alte maladii ale cavitii peritoneale (alimov A. i coautor., 1993). Ele au drept complicaie obstrucia arborelui biliar la diferit nivel, cu dereglarea fluxului biliar n intestin i regurgitarea componenilor bilei n serul sanguin cu instalarea dezechilibrului digestiv i metabolic (.. 1990, N.Angelescu 2001, Ch. Funariu 2003). Tratamentul de elecie n litiaza biliar i complicaiile ei este cel chirurgical colecistectomia cu sau fr intervenie pe calea biliar principal i papila lui Vater. ns o parte din bolnavii colecistectomizai prelungesc s sufere ntr-o msur oarecare. Scopul cursului practic: De a nva studentul diagnosticul, tratamentul i profilaxia afeciunilor ce motiveaz SPCE.

I etap 8.00-8.30 n sala de studii aprecierea cunotinelor fundamentale ale studentului la tema dat. Anatomia chirurgical a cilor biliare extrahepatice Fiziologia secreiei bilei i a fluxului biliar Etiologia Patogeneza Clasificarea SPCE (anexa) Metodele de explorarea a bolnavilor cu afeciuni a arborelui biliar

A. Afeciunile cilor biliare i ale papilei duodenale mari (PDM): litiaza cilor biliare i a PDM, stenoza PDM; insuficiena PDM; bontul lung al canalului cistic, bont infundibulocistic, stenozele cilor biliare intra- i extrahepatice, stenozele anastomozelor bilio-digestive, dilatarea chistoas cilor biliare intra- i extrahepatice, tumorile cilor biliare i a PDM. B. Afeciunile ficatului i ale pancreasului: hepatita, ciroza biliara hepatic, afeciuni parazitare ale ficatului, pancreatita cronic. C. Afeciunile duodenului: diverticulii, duodenostaza cronic. D. Afeciunile ale altor organe i sisteme: maladii ale tractului digestiv, sistemului urinar, nervos etc. E. Cauza nu este stabilit.

Metode instrumentale de investigaie:

Ecografia hepatobiliar
Ecografia ne ofer informaii asupra dimensiunilor cilor biliare intra- i extrahepatice, prezena sau lipsa incluziunilor n lumenul biliar(calculi, tumori),dimensiunile i ecostructura pancreasului i ficatului.

Colangiopancreatografia endoscopic retrograd(CPGRE)

CPGRE permite: -opacifierea arborelui biliar n 85-90% cazuri - Stabilirea naturii obstacolului n 92% cazuri

Colangiografia percutan transhepatic(CPT)

Rata succesului a metodei este de la 80-95% cazuri

Colangiografia prin rezonan magnetico-nuclear (CRMN)

Scintigrafia secvenial hepato-biliar(SSHB)

5min.

25 min

60min

ficat

intestin

general

II etap 8.30-9.00 n salonul bolnavilor. Examenul clinic al pacienilor la tema dat (2-3 bolnavi)

Studentul va relata :
cauzele SPCE manifestrile clinice a SPCE va aprecia gravitatea clinic a cazului curat va descrie examenul abdomenului:
Durere la palpare n hipocondrul drept, sau n zona pancreaticocoledocian; hepatomegalie prin staza biliar la cazurile cu evoluie mai lung. Prezena sau lipsa unei formaiuni tumorale locale. Stabilirea unei fistule biliare externe postoperatorii.

III etap 9.00-10.00 n salonul bolnavilor la tem (ca regul 2-3 bolnavi)
Prezentarea pacientului este dirijat de lector cu antrenarea n discuie a tuturor studenilor, cu analiza posibilelor variante de manifestare clinic a patologiei analizate. Studenii vor analiza anamneza i evoluia clinic a patologiei. Se vor expune, privind cauzele apariiei SPCE n cazul dat, enumernd factorii clinici ce confirm sau infirm ipoteza. Vor enuna complicaiile posibile n evaluarea SPCE. Se va elabora un plan de evaluare curativ a cazului dat, prezentnd metodele necesare pentru atingerea scopului.

Structura anatomic a arborelui biliar

SISTEMUL ARTERIAL UMAN

Fiziologia fluxului biliar

2. A determina dup manifestrile clinice cauza probabil a afeciunii ce motiveaz SPCE: prin triada Charcot. - durerea: de tip colicativ biliar care se prelungete i apoi apare sindromul icteric; de tip coledocian: durere permanent n zona pancreaticocoledocian de intensitate mai mic ca n colic; - bolnavul poate fi un biliar cunoscut sau necunoscut; - icterul: apare la aproximativ 24-48 ore de la debutul durerilor. Este determinat de calculii biliari coledocieni care obstureaz complet sau incomplet papila coledocian. Consecina obstrurii papilei este staza biliar care va fi cauza icterului; - icterul va avea intensitate variabil n funcie de gradul de obstrucie: subicter sau icter franc; va fi de intensitate variabil n timp = caracter ondulant; -febra: este consecina angiocolitei asociate i apare la sfritul crizei dureroase i este precedat de frison; -angiocolita poate determina un sindrom infecios foarte sever -angiocolita ictero-uremigen (oc toxicoseptic) care determin insuficiena hepato-renal, deseori letal.

3. Crearea ipotezei de prezen a suferinei biliare bazndu-se pe anamneza i simptoamele clinice. Cutarea factorilor, ce confirma ipotez. Formularea diagnosticului prezumptiv n perioada postoperatorie: De a trage atenie la formularea diagnosticului

preoperator.
De a preciza pe baza crora investigaiilor a fost

stabilit diagnosticul i determinata stadia

procesului.

IV etap 10.00-10.45 n sala de studii.

ntocmirea planului de investigaie a bolnavului. A descrie colangiografia i a determina gradul i nivelul afectrii arborelui biliar Argumentarea diagnosticului clinic Diagnosticul diferenial

Diagnosticul diferenial n SPCE

Colangipancreatografie endoscopic: coledocolitiaz rezidual

Colangipancreatografie endoscopic: stenoz oddian

Colangipancreatografie endoscopic: stenoz oddian

Colangipancreatografie endoscopic: chist cefalopancreatic cu comprimarea coledocului distal

Colangipancreatografie endoscopic: angiocolit purulent cu multiple abcese colangiogene

Fistulocolangiografie postoperatorie: stenoz la nivelul bifurcaieii ductului hepatic drept i stng

Fistulocolangiografie postoperatorie

Iatrogenia coledocului

ntrerupere 10.45-11.00 V Etap n sala de studii.

-Tratamentul bolii analizate - A crea planul tratamentului conservativ. scopurile tratamentului i procedeele pentru obinerea lor. -Pregtirea preoperatorie -Tratamentul mini-invaziv -A determina indicaiile pentru tratament chirurgical i a alege metoda adecvata operaiilor. -Anestezia. -Calea de abord.

Sfincterotomia endoscopic

Litextracie endoscopic cu balonaul ocluziv

Litextracie endoscopic cu ansa Dormia

Litextracie cu ansa Dormia

CPGRE: Drenare naso-biliar

Hepatostom percutan

Technici operatorii cu demonstrarea materialului ilustrativ (anexa).

TEHNICA COLEDOCOLITOTOMIEI

n perioada postoperatorie
De a face cunotina cu descrierea operaiei i de a argumenta alegerea anume acestei metode chirurgicale. De a aprecia evoluia postoperatorie i eficacitatea operaiei. Profilaxie complicaiilor postoperatorie: pareza intestinal complicaiile trombembolice. De a crea planul de dispanserizare pacientului dup externare. De a face prognosticul despre decurgerea bolii i a indica msuri de reabilitare social i medical

ntrebrile de control. VI Etap 11.30-11.50

Generalizarea cunotinelor cptate prin: Analiza problemelor de situaie (anexa) Testatare n scris (anexa) Testare la computer Deprinderi practice.
1. Determinarea dac suferinele bolnavului sunt legate cu afectarea cilor biliare sau nu; dac ele aparin cilor biliare, care este caracterul procesului patologic. 2. Explicarea datelor colangiografiei. 3. Participarea la CPGRE i drenarea endoscopic a arborelui biliar (cabinetul de colangiografie).