MANEJO DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS PENICILINAS Alexander Fleming trabajaba con cultivos de stafilococo dorado(aurius) (este mas pseudomonas

aeruginosa produce pus bacterias pudridores) todas las celulas bacterianas producen betalactamasas pero no todas las betalactamasas logran destruir el anillo betalactamico. Observo crecimiento de colonias de moho en estas colonias de hongo se llamo. Penicilatum individuos no innovadores querian seguir usando sulfas que era lo unico que existia para la epoca Fleming planteo que dibia el hongo que ah creci tener actividad ltica sobre la bacteria publico sus hallazgos pero nadie le presto atencin solamente con ayuda norteamericana logro cristalizar todo lo que hipotticamente el haba planteado para fabricar un nuevo grupo antimicrobiano antibacterianos antibioticos betalactamicos El grupo lo he denominado b lactamicos En esa epoca el stafilococo dorado era extremadamente sensible a la penicilina la primera que se sintetizo ahora esta se rie de la penicilina cultivan en un reactor biologico tenemos la hongo con proteinas aminocidos glucosa le cambiaremos el agua y se obtiene acido 6 aminopenicilamico (6 APA) TENEMOS UNA ESTRUCTURA BICICLICA una anillo b lactamico le voy a dar una tremend importancia al grupo cetonico de l anillo betalactamico

y tiene una anillo tiazolidinico y si yo separo el anillo betactamico del anillo tiazolidinico no recocera sus funciones en la bacteria de tal manera este es un anillo coadyubante para que este(el anillo betalactamico) reconosca sus funciones dentro del receptor de esta(dentro de la celula bacteriana) otro elemento importante es el grupo amino por que este le permitira obtener nuevas moleculas de tal manera que todas las penicilinas tendran la misma configuracin y si le agrego nuevas cadenas laterales obtendre nuevos betalactamicos que permitiran diferentes celulkas que podran avazallar mis celulas y el otro extremo nos permite contituir nuevas sales debetalactamicos que le confiere diferente farmacocinetica y el otro extremo le configurara diferente farmacodinamica

PENICILINAS

El 6 APA acido 6 aminopenicilanico es el producto el cultivo de le hongo y luego lo modificamos al 6 APA para formar una sal y esto nos da biodisponibilidad a la molcula para yo poderla usar por via intravenosa , intramuscular y la pueda administrar por via oral y la modificamos en el extremo amino y le agregamos un grupo benzilo por eso es que yo la puedo llamar bencilpenicilina

Ya sabemos que en el extremo acido le agregamos sodio penicilina G sodica o potasio penicilina g potasica comercialmente CRISTAPEN ( ANTIMICROBIANO, ANTIBIOTICO,)

La penicilinaG debe ser administrada POR va intravenosa y debe ser administrada por esa va en cuadros agudos y hiperagudos

CINETICA (BENCILPENCILINA, PENICILINA G O CRISTALINA REQUIERE DE AGUA DESTILAPA PARA PODERLA APLICARLA) SE ELIMINABA FUNDAMENTALMENTE POR VIA RENAL NO SUFRE NINGUN METABOLISMO( QUE ENTRE COMILLAS) se elimina inalterada un 25 % por via renal dijimos que la depuracin de la penicilina era de 600ml /minuto que equivale a decir es 5 veces la rata de filtracion glomerular humana una parte se elima por filtracin y otra por secrecin tubular es mayor por secrecion y es nefrotoxica no se une a protenas plasmticas ( yo podra tomar penicilina de la orina del paciente la leofilico y obtengo de nuevo penicilina para ser aplicada otra vez ) para producir el 6-APA necesitamos aplicarle glucosa aminocidos cambiarle el agua etc

Mecanismo de accin La bacteria tiene pared celular y esta esta constituido por el peptidoglicano que esta formado por n acetil glucosamina n acetil y el acido N ACETIL muramico sera un polimero si

la pared es el equivlente del sistema oseo le da resistencia la bacteria sin pered es osmoticamete sensible entonces tenemos una primera unidad repetitiva de la pared que es un disacarido pero tambien requiere de componentes proteinicos y esos aminocidos los agrupamos tenemos el tetrapeptido entre la pared hay un espaci importante llamada espacio periplasmico entonces en este espacio la bacteria coloca obstculos para que el antimicrobiano no pueda llegar a su sito de accin o si llega inactivado el tetrapeptido son isomeros de la alanina y finalmente la glicina entonces la responsable del sello de la pared se llama transpeptidasa pero solamente estamos hablando de la pared pero yo deberia hablar de la menbrana e un nucleo de los ribososmas entonces sacamos una moraleja la celula bacteriana puede ser vulnerable en la estructuras anteriormente mencionadas

Si no hay transpeptidasion no hay cierre de la pared ,si no lo hay cierre la pared sera imperfecta entonces ya no seran poros sino verdaderas plomeras

Entonces el anillo betalactamico tiene similitud estructural con el de la alanina entonces por medio del rdical cetonico toma la transpeptidasa en posicin uno ( la penicilina no interviene con la maquinaria metabolica de la celula bacteriana ) entonces como no intervengo con la maquinara celular la presion dentro aumenta y la pared ya es imperfecta entonces ante el gradiente de presion endogeno la bacteria se lisa Penicilina G bactericida

INVESTIGAR QUE SON LOS PBP DONDE ESTAN UBICADOS? Los receptores enzimticos reciben el nombre Protenas Fijadoras de Penicilinas (PBPPenicillin Binding Proteins) y son carboxipeptidasas, transpetidasas y endopeptidasas, implicadas en la fase final de la formacin de la pared celular: la transpeptidacin entre las cadenas de glucopptidos que produce la formacin de puentes peptdicos entre cadenas de murena adyacentes. Las protenas PBP tambin tienen la funcin de reorganizar la pared durante el crecimiento y la divisin celular.

Las penicilinas se pueden unir a una o varias de estas PBP porque actan como anlogos del sustrato de la transpeptidacin normal. Esto produce la inactivacin en forma irreversible de la PBP debido a que las penicilinas se comportan como agentes acilantes que actan sobre el sitio activo de las enzimas. PENICILINAS Estas que vamos a tratar son las penicilinas naturales, la primera que se sintetizo fue la penicilina G, sdica Cul son las caractersticas de esta penicilina? En la cadena lateral la penicilina G, tiene un grupo bencilo unido a el, y adems del grupo carboxilo tiene presencia de u ion sodio o uno de potasio. Trillos. Bueno nosotros habamos dicho ayer, que para obtener la penicilina utilizbamos un reactor biolgico, de tal manera que tenemos un caldo, una solucin que debe contener a al penicilina y eso lo liofilizbamos y obtenamos un polvo, los liofilizados siempre van a dar como resultado un polvo. Y el polvo es cristalino, entonces por eso, la primera penicilina que utilizbamos, la vamos a denominar penicilina cristalina, su compaero acaba de hablar de penicilina G, por que penicilina G?, por que cuando empezamos a manejar la penicilina, queramos mejorar la cintica, queramos administrarla por todas la vas, queramos que tuviera una vida media prolongada para aplicar el menor numero posible de dosis, queramos penicilina para ser administrada por via oral, y empezamos y a esta le pusimos el nombre de penicilina A y a la otra B, y a la otra D, y cuando llegamos a la G, obtuvimos la penicilina de la cual vamos a empezar a hablar, entonces yo la puedo llamar penicilina cristalina y ya sabemos por que , o la podemos llamar penicilina G y sabemos por que se le llama Penicilina G, y despus hablaremos de la penicilina V. y el acaba de mencionar que le voy a agregar al 6 APA un radical Bencilo, entonces yo digo que la penicilina tambien la puedo denominar Bencilpenicilina, ahora veremos donde colocamos el radical bencilo por que todas estas manipulaciones, por que queramos mejorar la molcula desde el punto de vista cintico y desde el punto de vista farmacodinamico. Y lgicamente tenemos que constituir una sal, entonces aqu vamos agregar el radical bencilo, para constituir la bencilpenicilina o la puedo llamar penicilina G, o la puedo llamar penicilina cristalina, y debo hacer una sal por que o si no, no la puedo aplicar tomo este radical e intercambio este hidrogenin por sodio o por potasio, entonces yo digo penicilina cristalina Sdica, o penicilina cristalina potsica, o digo bencilpenicilina sdica y/o potsica, o digo, penicilina G sdica y/o potsica.. Estamos hablando de la primera penicilina, la penicilina que destrua al estafilococo dorado, Comercialmente la podemos encontrar con el nombre de CRYSTAPEN que viene de 1 milln de UI de penicilina G, cristalina o de bencilpenicilina y tienen las dos denominaciones.. cuando la formulen deben especificar quiero penicilina cristalina Sdica, o quiero penicilina cristalina potsica. Para que? De acuerdo al paciente si tiene una insuficiencia cardiaca congestiva, o edema si le una carga excesiva de sodio, voy acarrearle problemas a ese paciente, mayor retencin de lquidos, mas edema, edema pulmonar agudo , ICC . Cuanto potasio y cuanto sodio debo colocarle al paciente por cada milln de unidades? Aproximadamente 2 Mili equivalentes de sodio y o de potasio estoy colocndole una dosis alta de sodio le acarreo una hipokalemia, al aumentar la carga tubular de sodio existir un mayor intercambio en el tbulo voy a tener una mayor biodisponibilidad de Na para intercambio por K, es importante aclarar lo de la sal sdica o potsica. Se puede administrar por va parenteral, pero especialmente por va intravenosa. No por va oral, se tiene que administrar bsicamente en cuadros agudos o hiperagudos, no usarlo por va intramuscular por la vida media de la molcula es muy corta se debe aplicar entonces muchas veces a lo largo del da. Dijimos que la molcula que obtuvimos del cultivo de penicilium notatum y del penicilium crisogeno ,se llama Acido 6 Amino Penicilanico (6 APA). No debe Ser aplica por va muscula, pero se puede aplicar y le inducir lisis muscular, extremo dolor, de tal manera que concluimos

que la e penicilina cristalina se aplicara solo por va intravenosa en el manejo del cuadro agudo o hiperagudo. Cual es la distribucin de esta penicilina? Ella lega a todo el cuerpo se concentra especialmente en el liquido sinovial, pericardio, pleural, peritoneal, no atraviesa las vellosidades corionicas, y pasan a los astrocitos de acuerdo al dao de estos, entonces entre mas dao tengan los astrocitos la penicilina atraviesan, tienen concentraciones bajas en el liquido nervioso central pero cuando yo digo voy hacer penicilinoterapia, deb poner como pre requisito que el paciente tenga edema de los astrocitos debe tener una meningitis para que atraviesen el SNC .. se calcula que concentraciones en el Liquido Cfalo Raqudeo equivalentes al 25% de las concentraciones plasmticas, nos darn un excelente resultado teraputicos antimicrobiano en el sistema nervioso central, de tal manera que ese debe ser el objetivo cintico. No atraviesan las vellosidades corionicas, no estamos haciendo penicilino terapia en el feto, sin embargo la mujer embarazada debe ser respetadas, no se le debe dar o el menor numero posible de frmaco, por que algunos frmacos atraviesan las vellosidades corionicas especialmente si esta entre 2do y 3er trimestre de embarazo. No se une o es nula su unin a las protenas plasmticas, por tanto me lleva a decir que la molcula se utiliza en procesos agudos o hiperagudo por que la molcula se concentra en su de accin. Su compaero acaba de decir que se concentra en los lquidos peritoneales, pleurales, pericardicos, y yo voy a denominar a todos esos lquidos potenciales, por que son lquidos que un momento determinado no existen, cuando ustedes vieron pleura parietal, visceral aprendieron algo que ese es un espacio virtual, pero cuando ustedes ven un paciente con una tuberculosis y con un derrame pleural derecho por que generalmente es derecho nunca es bilateral, es bilateral cuando es de otra etiologa, ustedes vern que el espacio virtual desapareci y entonces eso se volvi una bolsa que puede contener 1000, 2000, 3000 cc de liquido, de tal manera que ese tipo de liquidos a nivel pleural , pericardico, con sus dos capas la parietal y la visceral, a nivel de las articulaciones el liquido sinovial, liquido que no existe en la cavidad abdominal pero existe cuando hay patologas especificas el liquido peritoneal , en esto vamos a encontrar elevadas concentraciones de penicilina cristalina. No se metaboliza, se elimina inalterada por va renal. Tomaban la orina de los pacientes y volvan hacer otro liofilizado y obtenan mas penicilina la volvan a diluir se la aplicaban de nuevo a los pacientes por que la produccin era escasa, la penicilina que ya actu lgicamente se ha metabolizado, metabolizar un producto significa cambiar su composicin original, la molcula primaria, pero el hgado respeta a la molcula de penicilina cristalina adems la estamos aplicando por va intravenosa de tal manera que no ingresa a nuestra economa corporal a travs del sistema porta, no llega primero al hgado sino que se hace sistmica. Que sistema utiliza para ser eliminada la penicilina cristalina? Si yo te digo que la penicilina tiene una depuracion equivalente o menos de 600 mililitros por minuto que dices tu? Y por que sistema se eliminara en grandes cantidades? Se pueden eliminar 600 mililitros por minuto de filtracin? Yo tengo que hacer este anlisis, digo si la depuracin de creatinina es equivalente al GFR humano la creatinina se filtra, pero no se reabsorbe, pero no se secreta, por eso la creatinina que el producto final del metabolismo muscular se equiparo al RFG, primero por que es una molcula endgena no requiero darle nada al paciente, segundo por que se filtra pero no se reabsorbe, ni se secreta, si secreta perola cantidad de secrecion es muy minima entonces la despreciamos y digo el RFG humano es igual a la depuracin de creatinina y sabemos que es equivalente de 80 a 120 mililitros por minuto, cuando hablo de depuracin hablo es de la sangre que se limpia de ella. ml/min, si la depuracin es 80 a 120ml/min, y la depuracin de penicilina es 600ml/min entonces digo el rion no puede manejar a la penicilina, entonces yo hago un planteamiento. Si solo manejo 120 y tengo 600 ml/min de penicilina el resto debe ser eliminado por secrecin tubular.La penicilina se elimina En un 80% por secrecin tubular y un 20% por filtracin se saturan los mecanismos y lgicamente eso hace a la penicilina una molcula

nefrotxica. Por lo tanto un individuo con insuficiencia renal crnica no podra recibir Penicilina por que acelerara el dao renal. La vida media es de 30 minuto a 2 horas . generalmente la penicilina se aplica cada 6 horas, entonces me diran doctor trillos si la aplicamos cada 6 horas dejaremos desprotegido al paciente 3 horas, 4 horas. Por que como la vida de la penicilina es de 30 min a 2 horas yo puedo llegar a decir que hasta 4 horas pero no hasta 6, entonces digo que la bacteria quedo un tiempo sin agresor y empezara de nuevo a reproducirse. . Entonces van a investigar que es el EPA efecto post antibitico? eso me permitir a mi decir voy a aplicar a mi paciente cada 6 horas. pero si yo tengo el paciente hospitalizado podra ordenar su aplicacin cada 4 horas, 6 dosis al dia via intravenosa, una buena camisa venosa. QUINTA CLASE LA DOSIFICACION DE LA PENICILINA CRISTALINA ES DE 30000 A 50000UI/KG/DIA La vida media corta de 1 a 2 horas pero tambien depende de fenmenos at home de cada uno de nosotros pero pude tener vida media hasta de cuatro horas Investigar efecto postantibiotico? Capacidad que tiene ciertos antimicrobianos de hiir el creciomiento bacteriano aun cuando las concentraciones estan por debajo del MIC Hay que aplicarla cada 6 horas pero si yo me olvido del epa cada 4 horas calculo la dosis total del paciente y la fracciono e 4 si la voy a plicar cada 6 horas el margen terapeutico d e la penicilina cristalina es demasiado amplio eso quire decir que pude duplicar triplicar la dosis dependiendo del (paciente) La penicilina cristalina se usa en el sistema respiratorio por que dijimos que la distribucin de la penicilna era en los liquidos potenciales alcanza concentracion altas en el sistema respirtorio alto lo que ocurre es que yo no voy a manejar una faringoamigdalitis por via intravenosa pero se usa para infecciones respiratorias bajas FUNDAMENTALMENTE LA NEUMONIA QUE SE CLASIFICA en atipica y tipica Adquirida en la comunidad tipica es producida por el streptococo pneumonie (laprimera gran indicacion)se supone que va a ser hospitalisado es un cuadro agudo (se calcula que el 50 %de las cepas tipificadas es resistente a la penicilina igual cuando yo hable de esta bacteria no hare terapia monoconjuda sino biconjugada con otro antimicrobiano Esto para el caso del estreptococo neumoni (neumonia atipica adquirida en la comunidad) por que si yo hablo de atipica adquirida en la comunidad es a otro precio por que aqu no es el streptococo sino las enterobacteriaceas y los gram aerobios Citrobacter enterobacterspp Ecoli klebsiella con esta la penicilina cristalina no tiene actividad biologica y si hablo de la neumonia nososcomial es a otro precio por que los germenes que producen esta patologia son generalmente gram- Cocos gram+ aerobios stafilococo dorado que sea o no productor de b lactamasa o sea o no metizilinoresistente, stafilococo epidermidis productor o no de betalactamas o metizilinoresistente o no y quedan los otros streptococos viridans, el betahemolitico -Primera indicacin sistema respiratorio bajo cepas de streptococo sensibles -Segunda indicacion en el manejo de las treponemas (de la sfilis) Que se clasifican en primaria, secundaria, terciaria (aqu se utiliza) le aplicaremo durante 14 dias

-Tercera indicacin fiebre reumtica ( el sttreptococo induce indirectamente esta patologia) pero na para el amnejo sino para la prevencion igualmente para la glomerulonefritis poststreptococcica -para el amnejo de la leptospirosis pero si el cuadro es hiperagudos -el treponema palidum es extremadamente sensible al treponema palidum -meninguitis purulenta cuadro hiperagudos pero la probabilidad de hacer resistentencia es extremadamente alta pero en este caso requerira el uso de las cefaloporinas( de tercera y de la cuarta generacion) y nunca monoterapia y si la usan es por cuestiones de costo EFECTOS COLATERALES Es el principal de ellos la hipersensibilidad ( y es pertinente para las penicilina naturales) La penicilina pesa 200 daltons es muy pequea asi que ella no desencadenara reacciones de hipersensibilidad potencialmente es una molecula imunogena pero no es reactogena pero para aumentar su peso molecular debe configurar complejos los obtiene a partir de las proteinas de nuestra economia corporal Entoces si yo quiero reducir el fenomeno de hipersensibildad NO debo aplicarla por via intramuscular intravenosa Ademas nosotros podemos ser sensibles a la penicilina y nunca habernos aplicado uan ampolla La razon es que cuando la enfermera va a preparar la ampolla y saca las burbujas que hay en la jeringa se generan aerosoles y van a penetrar por las fosas nasales Que tenemos que hacer para prevenir las reacciones de hipersensibilidad Haremos entonces la prueba de sensibilidad a la penicilina es importante saber que la sensibilidad a la penicilina es transitoria ahora siempre hay que hacer el test cutaneo a la penicilina Siempre necesita un testigo aplicarlo transdrmica o subcutanea en los dos antebrazos(lo debemos hacer por rayamos la piel del paciente con la aguja) (testigo) (nadie deberia morir a un hipersensibilidad inmediata y la vamos a ver a la primera hora de lo que sea en este caso de penicilina) no podemos tener penicilinofobia Dicen los que no saben que para el test debemos utilizar penicilina cristalina por que es la unica que desencadena reacciones de hipersensibilidad ES TOLTAMENTE FALSO por que todas hasta la tercera generacion tiene como nucleo el 6 APA y la reaccion de hipersensibilidad es a este compuesto (escarifico la piel del paciente) deberiamos esperar por lo menos 40 minutos para interpretar la prueba.en el otro brazo le aplicamos agua destilada y no es dosis dependiente. Cuando el uso es prolongado le Hare la prueba el primer dia y ya no mas. Y si hace un shock anafilactico lo manejo con corticoides adrenalina y si no mejora lo entubo y si no puedo hacerlo le hago una tarqueostomia y se acabo la historia los pacientes se puede ahogar por edema de la glotis

Entonces cada vez que le aplicamos penicilina tenemos que hacerle el test cutneo

Otros efectos

Puede desencadenar diarreas vmitoshay ina nueva enfermedad infectocontagiosa que se llama enterocolitis seudomenbranosa producid por el mal uso de la terapia antimicrobiana producida por clostridium difichi(algo asi)

OCTAVA CLASE Hemos revisado las aminopenicilinas, y sabemos por que tienen ese nombre, y aminamos una primera penicilina en posicin alfa, y dijimos alfa amino bencil penicilina que se llama BINOTAL, Nombre genrico Ampicilina, y luego modificamos esta ampicilina, agregndole un radical OH al radical bencilo, modificamos el anillo el 6 APA pero manipulamos tambien a la cadena lateral, constituimos la Amoxixilina que tiene ventajas de tipo farmacocintica y ventajas de tipo, mientras que aquella solo se absorbe 50% y los alimentos interfieren con su absorcin, la amoxixilina tiene una, absorcin alta, casi completa, la hace mas ionizada menos polar, la hace menos hidrosoluble, se absorbe casi completamente por via oral, y la segunda ventaja de tipo frmaco dinmica por que modifica el espectro. Estamos halando del acido 6 Amino Penicilanico, modificado n numero de veces para obtener LAS PENICLINAS BETALACTAMASA RESISTENTE, es tan importante que cuadno yo hablo de MAPA bacteriano patgeno para el hombre digo: estafilococo dorado, productor de betalactamasa, no productor de betalactamasa, y lueo digo Metilcilino resistente, si hablo del estafilococo epidermides digo lo mismo, productor, no productor y metilcilino dependiente, la talla es la Meticilina, la mayora de los estafilococos dorados sern sensibles a la peniclina betalactamasa resistente. Lo raro es que llegue a ser meticilino resistente,quiero aclarar algo cuando dije que la amoxixilina tiene una farmacodinamia diferente, a la de la ampicilina, cuando empezar hablar de la ampicilina empece hablar de los eventos cintico diferentes, dije, va al hgado probablemente tenga metabolitos activos, dije que se una a las protenas plasmticas ya se eliminan por una via alterna no solo la renal cuando hable del espectro de la ampicilina que dije, seores ahora le agregan del MAPA bacteriano patgeno para el hombre, le van a agregar bacilos gran negativos aerobios tiene dos captulos el capitulo de las enterobacteriaceas (citrobacter, enterobacter, shiguellas, salmonella sp, helicobater, E.coli, klebsiella neumonie, la serratia) y otros bacilos gram negativos aerobios(legionella neumofila, seudomonas aeruginosa, vibrio clera, haemofilus influenza, haemofilus ducrei) quiero que quede claro que el espectro que mencionamos para las penicilinas naturales esta vigente ahora con la aminopenicilinas no es lo correco, por que didjimos la Lues primaria la manejamos con Peniclina Benzatinica, por que un treponema requiere de la concntracion inhibitoria minima de 0.00013 microgramos por mililitro osea una diez milsima de microgramo eso quiere decir que el treponema palidum es extremadamente sensible a las penicilina como lo voy a cambiar, el mensaje debe quedar claro que esta ampicilina que quede puede ser til para el estreptococo que afecta la garganta, puede ser til para el manejo del treponema palidum, puede ser til para una leptospirosis, pero la estoy

usando irracionalmente la terapia antimicrobiana, por que ese estreptococo que afecta la garganta debe ser manejado con penicilina natural. Se ha superpuesto floras bacteriana patgenas para el hombre, diferentes, bacilos gram positivos como la legionella catarralis, la moraxela catarralis es lo que mas frecuente afecta la cavidad oral, se rie de la peniclina benzanica, cuando yo digo amoxixilina farmacodinamia diferente me refiero a que el mismo espectro de la ampicilina, pero tienen mas afinidad de tal manera que la concentracin inhibitoria mnima menor. Dije que eso lo entendiamos cuando aceptamos que el gancho de la penicilina no es solo la transpeptidasa, sino tambien las protenas fijadoras de penicilina, las PBP estn en la membrana citoplasmtica de la bacteria, hay una protena vital que es la responsable de las enzimas lisosomiales para regular la presin en su citoplasma. La presin osmtica. Hay enzimas que son importantes para que la bacteria se divida y si yo actu sobre esa protena que pasa la bacteria no se va a dividir, ahora ya no actuo adelante, sino que me voy atrs y entonces la peniclina es totalmente bactericida y por eso es que hay primera generacion, segunda y tercera generacin,yo dira que hay una cuarta generacin de peniclina, vamos a agrgarale un efecto colateral que no tenia la penicilina de la primera generacin y exclusividad de la mujer como son de amplio espectro pueden agotar la flora bacteriana de la vagina de la mujer e inducir leucorrea iatrognica. Tengo un anillo betalactamico, un anillo tiazolidinco, con un azufre la sal una sal sdica, la cadena lateral ch2, el radical bencilo y ahora si viene la molecula, aui tienen el anillo cetonico, ah tienen la misma molecula, la maniobra ue voy hacer para que quede igual a la que el tienen all, voy agregarle al radical bencilo en esta posicon dos radicales metilos, voy a dimetilar a la peniclina g y constitui la primera peniclina betalactamasa resistente, esta penicilina cuando sali al mercado definitivamente tuvo el visto bueno por la FDA para destruir al estafilococo dorado pero despus nos dimos cuenta que la molecula de meticilna inducia NTA, necrosis tubular, aguda, entonces se dejo de utilizar, es extremadamente nefrotoxica, como todas las penicilinas, estn contraindicadas en un individuo que tenga insuficiencia renal, luego fue olvidada por su efcto colateral, se cometieron muchos errores por que no se habalaba de monitoreo, se dosificaba teniendo como referencia el resultado terapuetico y por eso empezamos hablar de concentracin inhibitoria minima. Mediamos los niveles sericos y estudibamos in vitro la forma de inactivar la celula bacteriana y encontramos lo que se denmona concentracin inhibitoria minima y hallamos la relacin y encontramos lo que se denomina cocinete de mortalidad que es un arelacion entre niveles sericos o niveles plasmticos y la concentracin inhibitoria minima y esa relacaion debe ser siempre 2:1, de tal manera que si yo les digo con 1200 000UI de penicilina Benzatinica yo obtengo un microgramos por mililitro de penicilina benzatinica. 20:35 LLEGUE ALII SIGUE, esta incopleta pero de todas maneras te sirve

PENICILINA. Hasta el momento hemos revisado un grupo de antimicobianos, que es el grupo de las PENICILINAS dentro de un gran grupo que denominamos BETALACTAMICOS, el primer subgrupo de betalactamicos es le grupo de las penicilinas y hemos hablado de la penicnilna G, de la peniclina procainica, de la Clenisol penicilina, y finalmente hablamos de una dipenicilina que se llama penicilina BENZATINICA, que es una de las penicilinas mas utilizadas, ya que tiene vida media hasta de 30 das, habamos planteado una serie de problemas de la penicilinas naturales, y dentro de los problemas que habamos planteado estaba la hipersensibilidad a ella, estaba la vida media, fue corregido con la prueba de la sensibilidad, dijimos que hay pases que se encuentra un producto que se llama PRE-PEN, de tal manera que la hipersensibilidad se haba resuelto y si llegamos a un grado extremo, si un paciente nos llega hacer un shock

anafilctico, se pude salvar al paciente de manera loable, se entuba de manera oportuna, y nadie hablara de traqueoctoma. Resolvimos el problema de la vida media con la penicilina procainica, que tiene una vida media de 16, 12 o hasta 24 horas, y luego con el clemisol, le agregaron un antihistamnico para resolver el problema de la hipersensibilidad, cosa que no es cierta seguimos usando Clemimax, Clemipec , cleminec, pero no se resolvi el problema de la Hipersensibilidad, y con la procaina se buscaba el efecto anestsico. Pero no se redujo el dolor, ya que para reducir el dolor tendramos que infiltrar la regin gltea, todo el canal por donde vamos a penetrar el 6 APA. Hemos resuelto el problema de la hipersensibilidad y el problema de la vida media. O R-C NH CH CH O C N S C CH3 CH COOH CH3

R. radical bencilo Ah tenemos a el 6 APA, el anillo betalactamico, el anillo tiazolidinico, tenemos una sal sdica, la cadena lateral y tenemos un radical ch2 y el nuevo radical bencilo. Y la bencilpenicilna le voy agregar oxigeno para constituir la fenoxipenicilina.nombre genrico Penicilina V, y comercialmente PEN-V-K. por que voy a cambiar la sal por una sal potsica. Va a ser administrada por va oral, bioconversion de unidades internacionales a mg. Esta Pen V k viene en tabletas de 250, 500 mg, he resuelto el problema de la va de administracin, ya que esta es la primera penicilina que se administra por va oral, pero es parcialmente acido resistente, quiere decir que es de muy baja absorcin, es inferior al 50%, Y los alimentos interfieren con la absorcin de la penicilina V, si producir enfermedad acido pptica, hasta lod frmacos para el manejo de la enfermedad acido pptica induce enfermedad acido pptica por eso es que al comienzo uno debe manejar con citprotectores asociados al inhibidor de la bomba de protones, luego el paciente lo querr tomar con leche, y la absorcin se hace inferior al 50% o si la hace la har exclusivamente en el tubo digestivo, recordemos que los clostridium son sensibles a la penicilina, estar seleccionando flora. Podemos permitir unasmespecies de clostridium ploriferen. Entonces es mejor que la penicilina V, no fuese utilizada, por que la biodisponibilidad de esta es muy baja.

2da generacin de penicilinas: AMINOPENICILINAS Yo voy a volver a modificarla, le voy agregar en posicin alfa un NH2, y la voy a denominar alfa amino bencil penicilina nombre qumico.. Nombre genrico AMPICILINA nombre comercial BINOTAL, La ampicilina nos resuelve todo el problema de la cintica quiero decir que la vamos administrar por via oral, la vamos a administrar por via parenteral viene en tabletas de 250, en tabletas de 500 mg, y en tabletas de 1 gramo, viene en ampollas de 250, 500,mg y 1 g para uso parenteral intravenoso, intramuscular. Y viene en suspensin viene en 5 cm3 equivale a 250 mg y 5 cm 150 mg, esta resuelto el problema de la administracin. El alfa amino bencil penecilina su absorcin es baja es inferior al 50 % para que halla mejor absorcin se administra alejada de los alimento para que se absorba mejor, se va a metabolizar en el parnquima heptico mientras que las primeras no se metabolizaban, no se ha logrado demostrar que la penicilina tiene metabolitos activos, sin embargo, se ha demostrado que se alcanzan concentraciones a nivel de hgado y de vas biliares, la via de eliminacin es renal igual que todos las penicilinas por que tiene el mismo ncleo base, hemos aminado la cadena lateral, tiene la misma cintica pero se

diferenciar por que se une a las protenas plasmticas . entonces decimos que la vida media es superior a las dos horas, y vamos a invocar el EPA, por eso la han visto utilizar cada doce horas la dosis total que requiere el paciente, la han visto utilizar cada 8 horas y cada 6 horas. Generalmente se utiliza cada 12 horas la gran diferencia radica en su espectro, mientras las penicilinas naturales eran de exclusividad para el manejo de cocos aerobios gram positivo era tambien til en el manejo de bacilos gran positivos aerobios, espiroquetas, treponema palidum, lues primaria secundaria y terciaria, la nueva no solo cobijara gram positivos, es importante mencionar que la penicilina benzatinica es el frmaco de primera eleccin en el manejo de la Lues primaria y en el manejo de la lues secundaria, e incluso en el manejo de la lues terciaria, dependiendo del tiempo en que se adquiri, el germen, fcil de identificar por la lesin primaria. Aunque preferimos en el manejo de la Lues terciaria a la penicilina cristalina, Lues terciaria asumen grandes riesgo en el sistema nervioso y sistema cardivascular, de tal manera que requiere de manejo intrahospitalario, , usamos para el manejo profilctico glomerulonefritis postestreptococcicas , teniendo como foco primario lesiones de piel y de garganta, y lgicamente para la prevencin de la fiebre reumtica la penicilina benzatinica. Voy a modificar la ampicilina, el radical bencilo en esta poscion, le voy a colocar un radical oxidrilo OH, y voy constituir una nuva penicilina AMOXIXILINA, el espectro de la ampicilia ya no ser cocos aerobios gran positivos sino bacilos gran negativos aerobios como la E.coli, los citrobacter, enterobacter, salmonella, dela s. tiphy, sigulla. Del vibrio cholera. La klebsiela neumona, de la legionella neumofila, helicobacter, y de la seudomona aeruginosa. E inicialmente cuando estn penicilinas salieron al mercado cobijaban a ese otro germen pudridor llamado estafilococo dorado, tienen la capacidad para llegar al sistema oseo, induciendo lo que denominamos Osteomielitis. La seudomona era sensible al uso de la ampicilina hoy en da sabemos que ha generado resistencia al uso de la ampicilina. Las ventajas del uso de la amoxixilina con relacin a la ampicilina son: 1.tienen mayor actividad por los grmenes gram negativo aerobios, de manera que yo preferira usar cuando hable de bacilos Gram negativos aerobios, amoxixilina que usar ampicilina, y 2. Que es una molcula que tiene una absorcin completa atraves de la via oral, superior al 75% y adems 3. Que el sumistro de alimentos no interfiere su absorcin. Por el contrario laimentos favorecern la absorcion. El resto de eventos farmacocinticos sern igual al de la ampicilina. El mecanismo de accin del grupo de las aminopenicilina. Debemos conservar el mecanismo de accin de las penicilinas naturales es decir debemos invocar al grupo cetonico, que el grupo cetonicos en esta posicin se une a las tranpeptidasa, y que impide que se configure adecuadamente la pared bacteriana...Pero ud tienen un tabajo de investigacin. Las PBP, Proteinas fijadoras de penicilina cuantas son?... cuales son?...Las funciones de ella. Cuando yo empiece hablar de las aminopenicilinas tengo decir, que tienen afinidad por el pfp, PBP y por eso modifican su espectro, Y Por eso se vuelve a fin a las clulas bacterianas gran negativas, por que las clulas gram negativas tienen una ventaja sobre las penicilinas, la ventaja que tienen es que los gran positivos tienen una presin intracitoplasmatica alta de 25 Atmosferas, mientras que un gran negativo tiene una presin de 3, 4, 5, hasta 8 Atmosferas, es mas fcil de invocar cuando hablo de mecanismo de accin de la penicilina, las gran positivas toda la vida, por que el gradiente de presin que influir en la actividad bactericida de la penicilina, cuando hablo de los gran negativos el gradiente de presin no ser un coadyuvante, tenemos que invocar otros mecanismo de accin a travs de los cuales la penicilina pueden ejercer su mecanismo de accin.

PENICILINA Efectos Colaterales de ella eran mnimos, yo por ejemplo digo que cuando la este aplicando por va intravenosa puedo inducir tromboflebitis, por que recordemos que la molcula es una acido,

de tal manera que nos va a inducir tromboflebitis, pero hoy en da cuando nosotros vamos hacer terapia, por va intravenosa debemos utilizar, por lo menos una camisa venosa, un protector de la vena, de tal manera que es muy difcil que yo induzca el fenmeno de tromboflebitis, si la uso de manera irracional, por via intramuscular pues lgicamente voy a inducir grandes efectos colaterales como lo son: Necrosis de la masa muscular, Lesion del sistema nervioso perifrico (del Ciatico), tremendo problema, es como si le hunieramos hecho una neurorrafia. Se atrofia, pierde fuerza muscular, el individuo empezara a cogear, Dolor intenso. Ayer decamos que no debamos sentir temor a aplicar la penicilina cristalina, cuando utilizamos racionalmente, lo que debemos hacer es descartar que el individuo tenga hipersensibilidad transitoria a ella, y en el supuesto caso que no sepamos realizar la prueba, tampoco nos debemos sentir temor, por que a la larga lo nico que tenemos que hacer es manejar el shock anafilctico, tiene unos protocolos establecidos, y si es necesario llegar al grado extremo antes de que halla cierre de la glotis yo entubo a mi paciente, lo manejamos con adrenalina, con corticoides y se va para su casa caminando sin ningn tipo de complicacin, el problema es que yo sea ignorante, y desconozca lo que va ocurrir en ese paciente, si cerro la glotis le hago una traqueotoma, es una unidad salvadora. Ese seria el gran efecto colateral. Que otras reacciones de hipersensibilidad pueden hacer los pacientes a la penicilina cristalina, el paciente primero dice que tiene sensacin de edema en las manos en la cara en los parpados, es lo primero, y luego empezare a ver hiperemia, prurito, eritema. Vasodilatacin excesiva, le llevara al edema de la glotis, empezara a tener taquipnea, estar disneico, luego cianosis. Bien otras enfermedades pueden desencadenarse por el mismo tipo de reacciones son la, anemia hemoltica, que otras enfermedades por reacciones de hipersensibilidad a la penicilina cristalina, dao renal, deposito de complejos autoinmunes Glomerolunefritis, los grandes efectos colaterales radican en que la penicilina forma complejos con nuestras protenas endgenas, la molcula aumenta de peso molecular, ella es inmunogena potencialmente, y al formar esos complejos se vuelve reactogena y viene los efectos que acabamos de mencionar llmese, anemia hemoltica, shock anafilctico, Glomerolunefritis , recordemos que la primera que mencion son reacciones inmediatas, el shock anafilctico y las dems son reacciones tardas, hasta meses despus de haber aplicado una penicilina. Si un nio tiene crisis de Ausencia, y el manejo de esta requiere acido Valproico, pero el acido produce SCID, dermatitis exfoliativa, debo usar el acido Valproico, la aseveracin vale para el uso de la penicilina. 1er problema de la penicilina es la resistencia, hoy en da nadie maneja una infeccin con estafilococo dorado con penicilina cristalina. El espectro de la penicilina cristalina es muy reducido, hable de cocos gram positivos aerobios y no de todos fundamentalmente del estreptococos pneumonie, hable de los treponemas, espiroquetas, hable de la lues primarias, 2daria, y terciaria, aunque la lues 1aria, 2daria le vamos a dar otras opciones teraputicas ms racionales, planteamos un problema grave es que el estreptococo pneumonie se burla de la penicilina cristalina, que aproximadamente el 50% de la cepa tipificada para el hombre tiene ya resistencia a ella. 2do problema. El problema del espectro. Es un espectro demasiadamente reducido. 3er problema. La vida media de la penicilina cristalina de una a dos horas, en el sentido estricto debo aplicarle al paciente cada hora, pero no lo hacemos por que invocamos el Epa, la aplicamos cada 4 o 6 horas. 4to problema. Las vas de administracin, penicilina solo para ser usada por va intravenosa. 5to Problema. Hipersensibilidad.

Si estamos 20 aos atrs y Ornella tiene un problema de garganta era pticamente, anteriormente un estreptococo beta hemoltico en el 90% de los casos, pero actualmente no es en el 99% un estreptococo beta hemoltico no llegamos ni la 50% probabilidad, de tal manera que cuando ella se aplica la ampolla de bencetacil le queda 50% de probabilidad de que ese germen que le afecta a su garganta no se cobijado por la penicilina y ella mejora por componente de tipo psicosocial, o mejora por que su componente inmune es la que esta haciendo la campaa contra la clula invasora Los antimicrobianos no son nada en la lucha contra la clula bacteriana. La lucha es mi propia respuesta inmune celular y la humoral. El problema de la hipersensibilidad esta resuelto. Resolvemos el problema de la vida media, nosotros tenemos esta penicilina que tiene sodio aca, generalmente son sales sdicas, esa sal yo la voy a denominar soluble, una sal que se puede aplicar por via intravenosa, la puedo aplicar plor via intramuscular, y hasta intarraquidea, hay un impacto toxicolgico de la penicilina cristalina histrico, cuando haban problemas de meningitis purulenta, pensaron que la penicilina no tenia biodisponibilidad en el el liquido cefaloraquideo, entonces decidieron aplicarla por va raqudea, incluso por va intracisternal, por que no haba mas opciones, solo tenamos dos cosas 1era Sulfas, y penicilina cristalina, pensaron aplicarla por via intracisternal. Pero cuando la empezaron aplicar por va intraraquidea se dieron cuenta que era neurotxica, al aplicarla directamnte afectaba las meninges en una reaccin de hipersensiblidad, el cuadro clinico del paciente empeoraba. Y entonces por eso empezaron a constituir sales insolubles y el hallazgo fue accidental. Le vamos aplicar al paciente penicilina por via intramuscular, pero como el cuadro era doloroso decidieron colocarle un analgsico, entonces aqu en vez de sodio Procaina, entonces esta penicilina se llamara PENICILINA PROCAINICA. Tiene una vida media mas prolongada Continuara siendo potencialmente inmunogena y reactogena por que tiene el mismo nucleo base el (6-APA), se presenta en ampollas de 400 mil, y 800 mil unidades y la vamos a aplicar cada 12 horas, aunque podemos aplicar la dosis total cada 24 horas y ya resolvimos el problema de la vida media, solo la aplicaremos por via parenteral intramuscular, no por via intravenosa solo intravenosa la penicilina crsitalina. Tomo dos molculas de Bencilpenicilina y las uno en el radical cooh, constituyo la dipenicilina, otra sal insoluble, esta se va a llamar BENCETACIL viene de 1200 000 unidades y de 2400 000 unidades y la llamamos penicilina benzatnica, cuando empezamos a usar mas desaforadamente penicilina por va intramuscular ocurri que se intensificaron la reacciones de hipersensibilidad. Entonces yo digo en vez de ponerle un analgsico qui mejor le ponemos un antihistamnico para evitar las reacciones de hipersensibilidad y constituyeron una penicilina llamada Clenizol penicilina, la encuentra con nombre comercial de clemimax, clemipec. Se resolvi la vida media de la penicilina con una peniciina benzatinica que tiene hasta 30 dias, recuerden que lo de vida media prolongada queda entre comilas por que realmente la vida media sigue siendo la misma, lo nico es que se constituyo una bomba y se va absorbiendo lentamente a lo largo de los 21 o 0 das, pero para que eso ocurra el germen debe ser extremadamente sensible que la concentracin inhibitoria minima, quiere decir la cantidad mnima del antimicrobiano para destruirlo, este por debajo de un microgramo, ojla sea decimas centsimas, milsimas de un microbiano, por que si no lacanza la concentracin inhibitoria mnima, en el sitio donde esta la infeccin, si el paciente cura por respuesta inmune eficiente, optima, no deberamos aplicar una antihistamnico a un paciente con reacciones de hipersensibilidad inmediata por que no le estaramos haciendo nada al paciente. El Clemipec viene de 250. Y de 500mg cambie unidades internacionales por mg. BIoequivalencia de mg a unidades internacionales? EPA

Se entiende por EPA (Efecto Post Antibitico) el perodo de tiempo en el que perdura la inhibicin del crecimiento bacteriano, tras una exposicin de un microorganismo a un antimicrobiano y una vez que ste ha desaparecido. No se ha de confundir este efecto con el que puedan ejercer concentraciones subinhibitorias de antimicrobiano, ya que el EPA es posterior a las mismas. El mecanismo subyacente del EPA no es bien conocido y su duracin aumenta con las concentraciones de antibitico y con la prolongacin de la exposicin del microorganismo al mismo. Los antibiticos que tienen un EPA prolongado permiten una dosificacin ms espaciada o discontinua. (EPA) que consiste en la supresin del crecimiento bacteriano que sigue a la exposicin a un antimicrobiano (aunque ste desaparezca o sea lavado del medio), compartido con otros antimicrobianos que inhiben la sntesis de cidos nucleicos o la sntesis proteica. Este efecto se ha demostrado in vitro e in vivo. En general, la presencia de neutrfilos tiende a prolongar la duracin del EPA. Estas caractersticas facilitan la utilizacin de la droga en dosis nica diaria. 1 MG EQUIVALE A 1667 UI no estoy segura por que dan varias bioquivalencias tambien deca y que 1U.I de insulina equivale alrededor de 45,5 g de insulina cristalina pura (1/22 mg exactamente).

CEFALOSPORINAS I No hay cefalosporinas naturales, puesto que las que surgieron eran sumamente nefrotxicas. Su descubrimiento no fue por casualidad, el primer microorganismo que se descubri fue el cefalosporium acremonium es un hongo que se cultiva en un reactor biolgico del mismo modo que el penicillium y con este nuevo reactor biolgico nos damos cuenta que se produce nuevamente el anillo beta lactmico, a diferencia de las penicilinas, su coadyuvante no es el anillo tiazolidnico sino un anillo dihidrotiazdico, aquel tenia cinco lados y este tiene seis lados y se va a denominar al resultado del cefalosporium acremonium 7 ACA 7 amino cefalosporadium.

6 APA

7 ACA

1 generacin

Cefaxolina: Ceforad Para uso parenteral Amp. 250 500 1 gr. Cefradina: veraced mixta APROBADA EN LA LEY 100 (+ utilizada)

 Cefadroxilo: duracef para uso por va oral Cap. 250 500 Tab. 1 gr. Susp. (5 cc = 125 mgs.) (5 cc = 250 mgs.)
2 generacin

Amp. 250 500 1 gr. Tab. 250 500 1 gr. Suspensin (5 cc = 125 mgs.) (5 cc = 250 mgs.)

Cefoxitina: mefoxitin Amp. 250 500 1 gr.

Abre las posibilidades teraputicas para los anaerobios positivos tales como streptococos, clostridium y tambin los negativos como bacteroides sp, fusobacterium

Cefuroxima:

Zenaff amp. 250 500 1 g. Zenaceff tab. 250 500 mgs. Esta ltima sirve para manejar en el hospital en ampollas y luego de modo ambulatorio pasar a tabletas 3 generacin

Primer grupo: Cefotaxime: claforan Amp. 250 500 1 gr. Ceftriaxona: rocephin Amp. 250 500 1gr. Segundo grupo: Cefoperazona: cefovid Amp. 250 500 1gr. Ceftazidima: fortum Amp. 250 500 1gr.
4 generacin (antibiticos fantasmas)

Cefepima: cefetime Amp. 250 500 1 gr. Tab. 1 2 5 gr.

FARMACOCINTICA Su absorcin oral es casi completa, no ven interferida su absorcin por la ingesta de los alimentos. Constituye el 80% del tratamiento antibitico Su distribucin es similar a la de las penicilinas es decir, que se van a concentrar en los lquidos potenciales, por lo que sirven para patologas en el sistema genitourinario, tracto gastrointestinal porque en l est el liquido peritoneal, en el sistema respiratorio (se concentra en el pulmn), en las articulaciones por lo que cuando se tenga una artritis sptica va a estar llena de lquido, se concentra tambin en el parnquima heptico.

A diferencia de las aminopenicilinas, las cefalosporinas se metabolizan a nivel heptico y producen metabolitos activos (l pregunta: si hay una afeccin a nivel de las vas biliares, habra cabida para el uso de estas? R/= la cefalosporina se convertiran en el frmaco de eleccin en las patologas spticas de vas biliares. Realizan ciclo entero heptico, se metaboliza en hgado y en l se concentra y esto hace que sean muy hepatotxicas. Los cirujanos utilizan cefalosporinas en el pre, trans y postoperatorio de las cirugas de vas biliares. Se eliminan por vas biliares, finalmente por la luz intestinal heces, pero el mayor porcentaje se elimina por la va renal y se eliminar como metabolito activo y como molcula original, principalmente por secrecin tubular pero tambin se puede eliminar por filtracin, haciendo a las cefalosporinas nefrotxicas. Su vida media es ms o menos de 1 2 horas y hasta 3 4 horas, por lo que podra medicarla cada 2 horas sin embargo se invoca al EPA por lo que en clnica se maneja cada 6 horas, cuando hablamos de cuadros agudos e hiperagudos y en el paciente ambulatorio podemos utilizarla cada 8 12 horas.

CEFALOSPORINAS III

Efectos adversos: Gastrointestinal: enfermedad acido peptica, diarreas, reacciones de hipersensibilidad, enterocolitis pseudomembranosa. Genitourinario: al igual que las aminopenicilinas leucorrea iatrognica, reacciones de hipersensibilidad pero no requieren de pruebas de hipersensibilidad.

Las vas parenterales de los antimicrobianos se deben dejar solo para cuadros agudos

MONOBACTMICOS I

Tambin pertenecen al grupo de los b-lactmicos pero ellos son monocclicos, se originan de la bacteria cromobacterium violaceum que se meter a un reactor biolgico y de ella se origina el grupo 3 AMA (acido 3 amino monobactmico)

El anillo tiazolidnico de las penicilinas y dihidrotiazdico de las cefalosporinas se reemplaza por un radical sulfrico.

Aztreonam: azactam . Amp. 500 1000 mgs para I.V. tiene un grupo metilo que da resistencia contra las bacterias b-lactamasas en el espacio periplsmico de estas, tambin tiene un radical cetnico, tiene una cadena que le da la capacidad de ser un bactericida contra las bacterias Gram (+) aerobias. (NO HAY MONOBACTMICOS PARA USO ORAL)

Farmacocintica Se deposita directamente al espacio intravascular Se distribuye en toda la economa corporal, atraviesa los astrocitos y las vellosidades corinicas Unin a protenas plasmticas: 40 60 % Vida media de 1 2 horas pero se invoca al EPA Se metaboliza 6 16 % en el hgado de donde se obtienen metabolitos inactivos Eliminacin por va renal y por heces en menos de 1 %

Farmacodinamia El espectro va dirigido a aerobios Gram. (-) (e. Coli, klebsiella, proteus, haemophilus), tambin tiene actividad sobre gonococos clnicamente pero realmente tiene amplio espectro. El frmaco atraviesa los canales de porinas de la bacteria, llegan al espacio periplsmico, las blactamasas no afectan al frmaco y este tiene afinidad por una PBP especificas (3, 1B y 1A) que se encargan de la elaboracin del septum de la pared bacteriana en el momento de la divisin de esta, entonces al unirse se crea una pared inestable, por lo tanto ellas no afectan su accin metablica y la bacteria sigue elongndose y sufre un estallido osmtico. El anillo b- lactmico es esencial, vital, tienen mas especificidad por los pbp por lo que ya no se tiene que esperar a las transpeptidasas, es decir que no espera a que la bacteria de reproduzca completamente y produzca transpeptidasas. Por lo tanto es la misma historia que las penicilinas. No se puede decir que los monobactmicos tengan exclusividad por los Gram. (-) a la larga cobijar al espectro de las penicilinas de primera generacin, aminopenicilinas y penicilinas blactamasas resistentes. De hecho tiene afinidad por la pseudomona aeruginosa, enterobacterias, pero con fines clnicos se dice que tiene afinidad por los Gram. (-) aerobios, por lo tanto va hacia gonococo, neisseria meningitidis, bacilos Gram. (-) (Enterobacterias, citrobacter, klebsiella, haemophilus, proteus bulgaris y mirabilis, campilobacter, helicobacter pilori). Se debe tener en cuenta que la pseudomona aeruginosa tiene como opcin de primera lnea la cefoperazona y la ceftazidima, y tambin la cefepima por ser antibitico fantasma porque la bacteria no la ve, por lo tanto los monobactmicos han perdido su accin al ser reemplazadas por cefalosporinas. Su accin est para Shock sptico previo cultivo y antibiograma, aunque la idea es realmente manejar la enfermedad de base y no dejar llegar a un shock sptico. Efectos colaterales Tienen igual efecto a las cefalosporinas de 1 y 2 generacin, pero no a las de la 3 puesto que las cefalosporinas tienen un amplio metabolismo heptico y que por eso se deca que no deban darlas a nios y que producan hipoprotombinemia, que inducen ictericia, interacta con el CYP

450, mientras que los monobactmicos tienen poco metabolismo, puede inducir enterocolitis pseudomembranosa. Dosis 2 grs. Diarios cada 6 horas mximo 8 grs. CEFALOSPORINA PRIMERA GENERACIN Son extremadamente importantes en terapia antimicrobiana porque: Suplantaron a las penicilinas naturales, hablamos de los cocos Gram positivos aerobios, del estreptococo pneumoniae del viridans. Recordemos algo importante el estreptococo pneumoniae hace 20 aos lo tratbamos con penicilina cristalina pero el ha mutado y ha generado resistencia de tal manera que haba que buscar otras alternativas teraputicas siendo hoy las cefalosporina de la I generacin Suplantaron a las penicilinas de la II generacion, las aminopenicilinas. Recordemos las b lactamasas son especificas lo que quiere decir que una b lactamasa que inside el anillo b lactamico de las ampicilinas no incide el anillo b lactmico de una cefalosporina por eso a la larga deberamos cambiarle su nombre y decir, ya no hablaramos de una penicinidad y aqu hablaramos de una cefalosporinasa porque son especificas. Su espectro no se limita a los cocos Gram positivos de las penicilinas naturales y de las penicilinas de las II generacin sino que le agregamos estafilococo dorado, estafilococo epidermidis y los otros grmenes que estn debutando en la cavidad oral como babronela catarabis , inmunazela, haemophylus influenzae teniendo ste ultimo gran incidencia a nivel del odo medio por tanto tiene un gran protagonismo a nivel peditrico y la mayora de la enterobacteriasas son tambin sensibles al uso de las cefalosporina de la I generacion: dictrobacter specie , enterobacter specie e coli. Probablemente de las enterobacteriasias un germen que no tiene sensibilidad es el grupo de las salmonellas estas las dejamos all en el capitulo de las penicilinas en el grupo de las aminopenicilinas, pero hay muchas cepas de pseudomona aureginosa patgenas para el hombre que son sensibles al uso de las cefalosporina.

SEGUNDA GENERACIN Mencionamos dos elementos importantes 1. La Cefuroxima cuyo nombre comercial es zenapff y zenaceff. El primero es una sal para uso parentela IV y la otra una sal menos polar mas liposoluble que se puede administrar a travs de la va oral tenia una gran ventaja y es q se administraba por va oral y por va parenteral en fase aguda y luego se tornaba al paciente al manejo oral y al no se que 24 19. Es probablemente el antimicrobiano de primera eleccin en el manejo del haemophylus influenza. 2. La cefoxitina (mefoxitin) incluso no es una cefalosporina era una cefamicina no se q 24:49 y que no tiene el origen similar al del resto de las cefalosporina sino q se obtena a partir de una bacteria y halla lo obtenamos a partir de un hongo el cefalosporium lacrimonio y la mefotizina el mefotizin se obtiene de una bacteria streptomice lantamicura, cuyo apellido se debe a que es duro contra la b lactamasa. Y dijimos algo con relacin a ella cobija

anaerobios tanto gram positivos peptococo peptostretococos clostridium y los gram negativos bacteroides no se q, muco bacteria especie

TERCERA GENERACIN Denominamos ureinopenicilinas 27:30(no entend los nombres) q no estn en Colombia son las penicilinas por excelencia para el manejo de la pseudomona aureginosa, es una penicilina segura que en Estados unidos de llama securopem. Las Cuatro cefalosporina de la III generacin y que hice dos subgrupo Ceftriazona rosephin Ceftacidina fortun cefotaxime claforam Cefoperasona cefovic

Asocie cefoperasona y ceftacidina y asocie cefotaxime y ceftriazona. Por qu las asocie? , las dos primeras deben .. no lo dice sino mas adelante Todas las cefalosporina son hepatotxicas van al hgado y se obtienen metabolitos activos al metabolizarse y desarrollan ciclo enteroheptico y contribuan una herramienta importante en la patologa infecciosa del arbol biliar. Agregumosle algo a la primera generacin: farmacodinamia activa en el proceso del paciente que llega con la enfermedad debemos anexarles terapia antimicrobiana preventiva para la I generacin que seria las cirugas del rbol biliar en el preoperatorio, trasoperatorio y postoperatorio inmediato. Las q mas se usan de la I generacin son las cefalosporina para uso parenteral exclusivo suponemos que son las q menos uso tienen por consiguiente menos probabilidad de resistencia y mayor probabilidad de que cumpla un efecto teraputico profilctico. Mencione el ceforam y de Bristol meyer cefax. En las cirugas ortopdicas usamos las mismas cefalosporinas. De la II generacion anexamos las cirugas ginecobsttricas porque tienen espectro o efecto contra anaerobios y a ese nivel genitourinario en la mujer la incidencia de anaerobios es alta. Las de III y IV tienen espectro similar a la de la II generacion a los dos que se mencionaron. Las cefalosporina aumentan los costos de la terapia antimicrobiana Por qu los asocie as dos subgrupos en la III generacin porque los dos ltimos sea la ceftacidina y la cefoperasona interactan en mayor proporcin con el Citocromo p450, son mas las enzimas comprometidas por esas dos cefalosporina de la III generacin y se ha demostrado que interfiere con las enzimas propias del metabolismo de la bilirrubina se producir primero hiperbilirrubinemia indirecta a expensas de la bilirrubina no conjugada que llevara al paciente a un cuadro de ictericia. Cual contraindicacin absoluta tendr esas dos molculas? en el manejo del paciente peditrico en neonatos porque recuerden q los nios tiene inmadures en el hepatocito ellos hacen ictericia fisiolgica del recin nacido.

No podemos utilizar cefobic (cefoperasona) ni fortun (ceftacidina) a nivel de pediatra pero tenemos dos cefotaxime y ceftriazona sea tenemos claforam y rosephin. Por qu ms los agrupe de esa forma? Porque el cefotaxime y la ceftriazona sea el claforam y el rosephin no tiene afinidad por la pseudomona aeuroginosa a pesar d ser de la III generacin o si pueden tenerla pero se requiere de concentraciones inhibitorias extremadamente altas por all de 32 microgramos/ml. Recuerden que yo dije el treponema palidum es sensible a las penicilinas naturales, tan sensible que su concentracin inhibitoria mnima es del orden de las 10 milsimas de microgramo 0.0014 microgramos por decilitro. Cuando yo digo 32 microgramos la cosa se pone difcil tendremos q alcanzar concentraciones sricas extremadamente elevadas para obtener coeficiente de mortalidad. Entonces si es posible q logre destruir una pseudomona aeuroginosa pero con altas concentraciones pero entonces aumentan los efectos adversos sobretodo a nivel renal Pero las dos ltimas cefoperasona y ceftacidina tienen afinidad y tienen un espectro similar al de esas dos ureidopenicilinas de tal manera que si yo digo voy a manejar una pseudomona aeuroginosa y me quiero quedar en el capitulo de b lactmicos uso cefoperasonas y cefovic y fortun CUARTA GENERACIN Cefepima, el otro nombre comercial que encontramos es maxipeme y viene de 1 de 2 y de 5 gr. de cefepima De la Cuarta generacin vamos a decir que es tan eficiente como los dos subgrupos de la tercera generacin sea tienen una biodisponibilidad igual y una farmacodinamia similares. Sern las cefalosporina de III generacin y de IV cuarta frmacos de primera lnea en los procesos spticos de nuestra economa corporal? No lo son. Estas cefalosporinas deberan ser dejadas para utilizar previocultivo y antibiograma con el objetivo de preservar la defensa antimicrobiana q poseemos en el momento actual sino lo hacemos as llegara un momento que se acabe con la especie humana. La excepcin a esa aseveracin est con el cefotaxime sea el claforam porque la cintica de este es diferente del resto de todas las cefalosporina en el sentido que se alcanza grandes concentraciones a nivel del liquido cefalorraqudeo es una molcula que atraviesa fcilmente los astrositos. Por lo que si yo veo una Meningitis purulenta tengo enseguida a la mano cefotaxime aunque se han visto tratarlas con penicilina cristalina y cloranfenicol pero es por cuestiones de costo. En conclusin para una buena asociacin antimicrobiana para el manejo de una meningitis purulenta debo usar cefotaxime y debo agregarle un aminoglucosido.

CARBAPENEMS I Se llaman carbapenems puesto que el anillo coadyuvante ya no tiene azufre sino carbono y tiene un anillo insaturado, se descubrieron a partir del streptomyces, el primero que se descubri fue la tienamicina y fue el primero en utilizarse, sin embargo se descubri que era inestable y surgi el imipenem pero este tena metabolismo renal y produca muchos metabolitos nefrotxicos por lo que produca necrosis tubular aguda, pero lo peor es que no se encontraba respuesta biolgica, entonces se vio la necesidad de combinarlo con otro frmaco que no modificara la actividad antimicrobiana y si aumentara su biodisponibilidad, dicho frmaco fue la cilastatina que inhiba la

enzima dihidropeptidasa 1 renal que era quien metabolizaba al imipenem y aumentaba su biodisponibilidad y disminua la nefrotoxicidad, es la nica que se encuentra en Colombia.

Luego surgi el meropenem que ya no requera de la cilastatina, sino que el tiene un grupo metilo que tenia la capacidad de inhibir la enzima dihidropeptidasa 1 renal, aumentando as su capacidad biolgica y disminuye su nefrotoxicidad. Presentacin: 500 mgs de imipenem + 500 mgs de cilastatina, va I.V. Dosis: 25 50 mgs / kg / da; mximo 75 100 mgs / kg / da en sepsis Farmacodinamia: El espectro es el mismo de las penicilinas naturales, aminopenicilinas, aunque no se van a usar para sfilis primaria o secundaria, tampoco para faringoamigdalitis, tienen afinidad por los PBP, el s. dorado meticilinorresistente es sensible a los carbapenems, cocos Gram. (+) (Bramamelia catarralis) y bacilos Gram. (+) Y (-). Indicaciones: Se debe usar cuando se haya demostrado un germen problema in vitro y que este sea sensible al carbapenem, por lo que se dice que se puede empezar el uso de ella en shock sptico, neumonas nosocomiales resistentes a frmacos de primera eleccin es decir las cefalosporinas de segunda e incluso de tercera generacin. A nivel seo para el manejo de osteomielitis y artritis sptica aunque hay mejores frmacos para esta como son las quinolonas. Infecciones urinarias graves como en IRC de una mujer diabtica, peritonitis. El meropenem puede ser usado para meningitis purulenta porque cruza astrocitos, aunque es mejor el cefotaxime aunque generalmente asociadas con aminoglicsidos. CARBAPENEMS Los compuestos carbapenmicos derivan de la tienamicina, antibitico producido por Streptomyces cattleya y originalmente identificado en el Merck Institute for Therapeutic Research (1979). Tienamicina es qumicamente inestable, al igual que otros carbapenmicos, como los cidos olivnicos. La modificacin qumica de tienamicina que dio por resultado N-formimidoil tienamicina permiti obtener un compuesto estable, tanto en estado slido como en solucin concentrada y que mantiene la potencia y espectro de actividad de la molcula madre. Este nuevo compuesto fue nominado como MK 0787 y, finalmente, como Imipenem. Posteriormente, en ensayos de tipo farmacolgico, se comprob que esta molcula era hidrolizada por una peptidasa renal, la dehidropeptidasa 1, ubicada en el borde "en cepillo" de las clulas de los tbulos renales proximales. Por esta razn, se obtuvo un compuesto inhibidor de esta peptidasa, cilastatina, que carece de actividad antibacteriana y se administra asociada, cantidades equimolares, con Imipenem en la formulacin comercial, permitiendo de este modo que el antibacteriano no sea degradado por el peptidasa renal. Cilastatina no altera la actividad antimicrobiana de Imipenem y se postula que puede disminuir su toxicidad. Otra propiedad qumica de Imipenem, que influye en su relacin estructura-actividad, es aquella que explica parte de su estabilidad a b-lactamasas bacterianas. En efecto, la cadena lateral hidroxi-etlica en configuracin trans difiere de los radicales acilamino en configuracin cis

presentes en el resto de las penicilinas y cefalosporinas y es el que protege el anillo b-lactmico de la hidrlisis enzimtica. Adems, el bajo peso molecular del compuesto y su naturaleza zwitterinica (balance equilibrado entre cargas positivas y negativas) permiten explicar en parte la elevada penetracin a travs de la membrana externa de bacilos Gram negativos. Otra propiedad que distingue a Imipenem del resto de los antibiticos b-lactmicos, es el efecto post antibitico que ejerce tanto sobre bacterias Gram positivas (1 a 3 horas) como sobre Gram negativas (2 a 3 horas) La estructura qumica de los carbapenems se diferencia de las penicilinas por tener 1 tomo de carbono en vez de 1 tomo de azufre en posicin C1 de la tiazolidina, y un enlace no saturado entre los tomos 2 y 3 del anillo pentamrico. Esto les confiere mayor afinidad por las proteinas fijadoras de penicilina (PFP), mayor potencia y un espectro antibacteriano ms amplio. Meropenem difiere de imipenem por la adiccin de un grupo metilo en C1 que lo hace resistente a su degradacin renal y por alteracin en la cadena lateral en C2 que incrementa la actividad contra las bacterias aerobias gramnegativas y reduce el potencial efecto convulsivante del imipenem. Porque se denomina Imepenem+cilastatina: El imepenem tiene metabolismo a nivel de tbulos renales por dehidropeptidasa I (DPH1) lo que suministra niveles urinarios bajos del antibitico adems de ser nefrotxico, por este motivo se le agrego al frmaco un inhibidor de la DPH1 (Cilastatina) que bloquea su metabolismo a nivel renal, aumentando los niveles de frmaco en orina, al mismo tiempo que previene la toxicidad. Esta combinacin (Imipenem y cilastatina) viene en ampollas de 500 mg de imipenem y 500 mg de cilastatina para via intravenosa, la dosis es de 25 a 50 mg/kg/dia. En los ltimos aos (Para 1994) se han desarrollado compuestos con un gran grupo metilo en posicin 1 que mantienen la estabilidad frente a la DHP-I y no hacen necesario aadir cilastatina. El primer antibacteriano con estas propiedades es el meropenem que se presenta en viales de 1 gramo con un polvo blanco esteril. Cintica: Como son inestables en el medio gstrico tienen que administrarse por va parenteral. El imipenem no atraviesa astrocitos, en caso de meningitis meropenem alcanza niveles teraputicos en LCR sin producir efectos secundarios. Como otros betalactamicos, tienen una vida media corta, pero a diferencia de otros betalactmicos los carbapenems tienen un efecto postantibitico (EPA) prolongado comprendido entre 0,5 y cuatro horas esto quiere decir que cuando la concentracin del antibitico ha cado por debajo de sus niveles inhibidores, las bacterias que no han muerto no reanudan su crecimiento durante ese lapso de tiempo. Ello implica tener en cuenta este efecto en la dosis. Imipenem y cilastina se unen a las proteinas plasmticas en 25% o menos, mientras que meropenem se une slo 10% a ellas. Imipenem, cilastina, meropenem y sus metabolitos se eliminan casi exclusivamente por el rin, tanto por filtracin glomerular como por secrecin tubular. Aproximadamente 1% de la dosis de imipenem administrada i.v se elimina por la bilis. Los niveles de eliminacin fecal de imipenem son muy bajos por lo que las alteraciones que puede ocasionar en la flora intestinal son mnimas.

No se han realizado estudios en embarazadas por lo que no est indicada su utilizacin en este perodo. No hay datos sobre la excrecin por la leche materna por lo que si la utilizacin es imprescindible deber suspenderse la lactancia Dinmica: Su espectro de accin es igual al de las cefalosporinas de 1, 2 y 3 generacin (tiene efectividad sobre el estafilococo dorado meticilino resistente). Bacterias aerobias gramnegativas: E.coli, Proteus, Providencia, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citronella, Salmonella, H. influenzae y parainfluenzae, Neisseria minigitidis y gonorrhoeae, Pasteurella multocida, Legionella pneumophyllia, Yersinia, Bordetella, Gardnerella, Pseudomonas aeuriginosa (excepto ps. Cepacia y Xanthamonas maltophilia). Bacterias aerobias grampositivas: Streptococcus A, B, C, D, G, y viridans, Enterococcus (excepto faecium, habitualmente resistente), Neumococcus, Staphylococcus epidermidis y aureus (excepto SAMAR), Listeria monocytogenes. Bacterias anaerobias gramnegativas: Bacteroides sp., Fusobacterium sp. Bacterias anaerobias grampositivas: Clostridium sp. (excepto C. difficile, que es moderadamente susceptible), Peptococcus, Peptostreptoccocus. Imipenem se une con alta afinidad a las protenas fijadoras de penicilina (PFP o PBP's, protenas enzimticas que catalizan las reacciones de transpeptidacin y carboxipeptidacin durante la sntesis del peptidoglican, tanto en bacterias Gram positivas como en Gram negativas. Cuando el carbapenmico se une inicialmente a PBP2 y subsecuentemente a PBP1 a, causa lisis bacteriana. Sin embargo, en bacterias Gram negativas, y particularmente en Escherichia coli. Imipenem se une principalmente a PBP2 y posteriormente a PBP1 a/lb. Esto establece una notable diferencia con las aminopenicilinas y cefalosporinas, cuyo blanco principal es la PBP3. Esta propiedad tendra la ventaja, al menos tericamente, que no inducira la, formacin de filamentos, produciendo as menor liberacin de lipopolisacrido en comparacin con lo que ocurre con una cefalosporina. Sobre bacterias Gram positivas, particularmente Staphilococcus spp. resistente a meticilina (SRM), la afinidad de los carbapenmicos sobre la PBP 2' presente en este tipo de microorganismos, es baja. Por esto los carbapenmicos de gran utilizacin clnica a nivel mundial, no constituyen una alternativa adecuada para el tratamiento de infecciones causadas por SRM. Imipenem no es hidrolizado por la mayora de las b-lactamasas sean penicilinas o cefalosporina mediadas por plasmidios o de origen cromosomal, de cepas de S. aureus.Escherichia coli. Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii. Proteus rettgeri. Serratia marcescens. Proteus vulgaris, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia y Bacteroides fragilis Diferencias entre Imipenem y Meropenem: Meropenem es un compuesto qumicamente similar a imipenem, con un grupo metilo en C1 y un grupo dimetilcarbamoilpirrolidintio en C2 que sustituye a la cadena lateral tioalqulica del imipenem. Es precisamente esta sustitucin la que incrementa la actividad del meropenem respecto a imipenem, tanto frente a Pseudomonas spp. como frente a otros bacilos gramnegativos. El meropenem penetra los astrocitos sin producir convulsionesy es tolerado muy bien cuando se administra en bolo IV (1g en 5 min) contrario al imipenen+cilastatina que producen nauseas y vmitos. Otra diferencia radica (Con respecto a la framacodinmica) en que el meropenem tiene mayor afinidad por las PBP (Gram negativos) que el imipenem.

Meropenem es mas activo que imipenem frente a H. influenzae , familia Enterobacteriaceae, y P. aeruginosa. Tanto imipenem como meropenem son ms estables que las cefalosporinas de tercera generacin frente a las -lactamasas cromosmicas clase I producidas por enterobacterias y P. aeruginosa y las -lactamasas plasmdicas de espectro ampliado (TEM-3-19 y SHV-2-5), sin embargo, se ha descrito la presencia de resistencia transferible a imipenem y meropenem en una cepa de Pseudomona aeruginosa. Meropenem: No se producen metabolitos activos. Indicaciones y efectos adversos: Los carbapenems por su amplio espectro de actividad y caractersticas farmacocinticas se emplearn en infecciones graves y nosocomiales, particularmente cuando existe posibilidad de estar producidas por bacterias multirresistentes y polimicrobianas y nunca son frmacos de eleccin en infecciones leves y en profilaxis quirrgica. En trminos generales se toleran bien y raramente condicionan una interrupcin del tratamiento. Las reacciones adversas son semejantes a las que producen otros antibiticos -lactmicos siendo las ms frecuentes nuseas, vmitos, diarrea, exantema y prurito. En estudios comparativos de meropenem e imipenem/cilastatina fue necesario abandonar el tratamiento en el 1,4% y 1,8% de los pacientes respectivamente.

MONOBACTMICOS I Tambin pertenecen al grupo de los b-lactmicos pero ellos son monocclicos, se originan de la bacteria cromobacterium violaceum que se meter a un reactor biolgico y de ella se origina el grupo 3 AMA (acido 3 amino monobactmico) El anillo tiazolidnico de las penicilinas y dihidrotiazdico de las cefalosporinas se reemplaza por un radical sulfrico. Aztreonam: azactam . Amp. 500 1000 mgs para I.V. tiene un grupo metilo que da resistencia contra las bacterias b-lactamasas en el espacio periplsmico de estas, tambin tiene un radical cetnico, tiene una cadena que le da la capacidad de ser un bactericida contra las bacterias Gram (+) aerobias. (NO HAY MONOBACTMICOS PARA USO ORAL) Farmacocintica Se deposita directamente al espacio intravascular Se distribuye en toda la economa corporal, atraviesa los astrocitos y las vellosidades corinicas Unin a protenas plasmticas: 40 60 % Vida media de 1 2 horas pero se invoca al EPA Se metaboliza 6 16 % en el hgado de donde se obtienen metabolitos inactivos Eliminacin por va renal y por heces en menos de 1 % Farmacodinamia

El espectro va dirigido a aerobios Gram. (-) (e. Coli, klebsiella, proteus, haemophilus), tambin tiene actividad sobre gonococos clnicamente pero realmente tiene amplio espectro. El frmaco atraviesa los canales de porinas de la bacteria, llegan al espacio periplsmico, las blactamasas no afectan al frmaco y este tiene afinidad por una PBP especificas (3, 1B y 1A) que se encargan de la elaboracin del septum de la pared bacteriana en el momento de la divisin de esta, entonces al unirse se crea una pared inestable, por lo tanto ellas no afectan su accin metablica y la bacteria sigue elongndose y sufre un estallido osmtico. El anillo b- lactmico es esencial, vital, tienen mas especificidad por los pbp por lo que ya no se tiene que esperar a las transpeptidasas, es decir que no espera a que la bacteria de reproduzca completamente y produzca transpeptidasas. Por lo tanto es la misma historia que las penicilinas. No se puede decir que los monobactmicos tengan exclusividad por los Gram. (-) a la larga cobijar al espectro de las penicilinas de primera generacin, aminopenicilinas y penicilinas blactamasas resistentes. De hecho tiene afinidad por la pseudomona aeruginosa, enterobacterias, pero con fines clnicos se dice que tiene afinidad por los Gram. (-) aerobios, por lo tanto va hacia gonococo, neisseria meningitidis, bacilos Gram. (-) (Enterobacterias, citrobacter, klebsiella, haemophilus, proteus bulgaris y mirabilis, campilobacter, helicobacter pilori). Se debe tener en cuenta que la pseudomona aeruginosa tiene como opcin de primera lnea la cefoperazona y la ceftazidima, y tambin la cefepima por ser antibitico fantasma porque la bacteria no la ve, por lo tanto los monobactmicos han perdido su accin al ser reemplazadas por cefalosporinas. Su accin est para Shock sptico previo cultivo y antibiograma, aunque la idea es realmente manejar la enfermedad de base y no dejar llegar a un shock sptico. Efectos colaterales Tienen igual efecto a las cefalosporinas de 1 y 2 generacin, pero no a las de la 3 puesto que las cefalosporinas tienen un amplio metabolismo heptico y que por eso se deca que no deban darlas a nios y que producan hipoprotombinemia, que inducen ictericia, interacta con el CYP 450, mientras que los monobactmicos tienen poco metabolismo, puede inducir enterocolitis pseudomembranosa. Dosis 2 grs. Diarios cada 6 horas mximo 8 grs.

MONOBACTAMICOS Obtenidos de bacterias, como Chromobacterium violaceum. y diversas especies de Pseudomonas en vez de actinomicetos, y que carecen en su molcula de un segundo o tercer anillo adicional. Los monobactamicos son betalactamicos monociclicos derivados del acido 3 aminomonobactamico derivado del Chromobacterium violaceum, actualmente el nico monobactamico disponible es el AZTREONAM, que se presenta comercialmente como AZACTAN y se presenta en ampollas de 500 y 1000 mg via intravenosa

HISTORIA El primer monobactmico, denominado SQ 26180,(Descubierto por simultneamente por Sykes et al1 e Imada) se obtuvo a partir de una cepa de C. violaceum, en 1978, en una muestra de tierra procedente de New Jersey3. Su estructura es b-lactmica sencilla, se trata del cido 3-aminomonobactmico (3-AMA), con un grupo metoxi en posicin 3, sin el segundo anillo que tienen los dems antibiticos del grupo. El nitrgeno amdico del anillo b-lactmico est unido a un radical sulfnico que activa el ncleo. El aztreonam, el nico monobactan comercializado en Colombia, se obtuvo por sntesis mediante la fusin del cido sulfnico con el aminocido treonina; incorpora un radical metilo en la posicin 4 del anillo b-lactmico que aumenta la estabilidad a las b-lactamasas bacterianas, y una cadena lateral aminotiazol-carboxipropiloximino, en la posicin 3, a la que debe su actividad frente a las bacterias gramnegativas, incluyendo pseudomonas.

Dinmica: Como todos los antibiticos b-lactmicos, atraviesa la pared de las bacterias gramnegativas a travs de los canales de las porinas; en el espacio periplsmico resiste la accin de las blactamasas bacterianas ms frecuentes, tanto las mediadas por plsmidos, como a las determinadas por el cromosoma, luego se une a las PBP3, involucradas en la sntesis de la pared transversal en el momento de la divisin, y a las PBP1a. Al lisar la bacteria por falta de sntesis de su pared, se comporta como bactericida. Morfolgicamente, la accin inicial del aztreonam se manifiesta por un alargamiento de la clula bacteriana debido a su unin a las protenas de la pared celular. El efecto postantibitico (PAE), medido sobre E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Pseudomonas, es menor de una hora. Aztreonam es capaz de estimular la actividad funcional de los macrfagos contra S. aureus, aunque sea una bacteria sobre la cual no tiene actividad.

Su espectro de accin abarca bacilos aerobios gran negativos (incluyendo pseudomona aeruginosa), puede usarse contra el gonococo y enterobacteriaceas; ltimamente se ha generado resistencia a este frmaco. farmacocinetica Por va digestiva slo se absorbe el 1%, por lo debe administrarse por va parenteral. Se distribuye ampliamente en los tejidos y lquidos orgnicos. La unin a las protenas plasmticas es de 40 a 60%. Su vida media es de 1,5 a 2 horas. Es activo en diversos pH. Cruza los astrocitos alcanzando niveles teraputicos en LCR. Alcanza altos niveles en la prstata, lo que lleva a considerarlo en el tratamiento de las prostatitis. Penetra fcilmente en el tejido pulmonar y secreciones bronquiales. Se elimina incambiado principalmente por va renal (40% por filtracin glomerular y 40% por secrecin tubular y el resto por difusin no inica recuperndose en la orina ms del 70%, al cabo de 24 horas, con un aclaramiento renal del frmaco total superior al 70%. La eliminacin por heces es de 1%. Entre el 6 y el 16% de la dosis se metaboliza en el hgado a metabolitos inactivos. Adultos: la dosis usual es de 500 mg o 1 g cada 8-12 horas mximo 8 g.

Reacciones adversas Son escasas: diarrea, nuseas, vmitos, reacciones locales a nivel del sitio de inyeccin y de hipersensibilidad. Parece no tener inmunogenicidad cruzada con penicilina, pudindose administrar en pacientes alrgicos a la misma. No modifica sustancialmente la flora intestinal, preservando los anaerobios. Como efecto adverso, puede provocar exantemas, elevacin de las enzimas hepticas y prolongacin del tiempo de protrombina. Raramente se han observado aumentos leves y transitorios en los niveles de transaminasas y fosfatasa alcalina. Indicaciones y usos clnicos Como sucede con los aminoglucsidos, la estricta actividad de aztreonam contra los gramnegativos aerbicos, limita su uso emprico en monoterapia. Sin embargo pueden usarse como nica droga en infecciones urinarias. En combinacin con otros agentes el aztreonam es til para el tratamiento emprico de infecciones plvicas (aztreonam + clindamicina), peritonitis bacteriana espontnea en cirrticos, peritonitis asociada a dilisis peritoneal crnica (aztreonam + vancomicina), infecciones intraabdominales (aztreonam + clindamicina o metronidazol), fiebre en neutropnicos oncolgicos, neumonias nosocomiales (aztreonam + clindamicina). Es til para tratar osteomielitis, artritis, meningitis y sepsis por gramnegativos. La nica contraindicacin es la alergia conocida a la droga. Principales aplicaciones clnicas de aztreonam Como antibitico nico Infecciones urinarias de vas o de parnquima Gonococias urogenitales, anorectales, farngeas y articulares Neumonas por gramnegativos Infecciones por Pseudomonas en la fibrosis qustica Septicemias y meningitis por gramnegativos Infecciones biliares Osteomielitis por gramnegativos Descontaminacin intestinal selectiva En combinacin Con anaerobicidas (metronidazol, ornizazol o clindamicina) Infecciones abdominales Infecciones obsttrico-ginecolgicas Infecciones seas postraumticas Con anti-grampositivos (vancomicina, teicoplanina, clindamicina) Episodios febriles en neutropnicos Infecciones en inmunocomprometidos Meningitis neonatal (con ampicilina)

Infecciones de quemados

QUINOLONAS II Todas se derivan del Acido nalidixico y del acd oxolnico.

Acido nalidixico (Windomilom) Norfloxacina (Zorosin) Infecciones de piel, tej cel subcutneo y tej blandos. Manejo del sist resp alto y bajo Levoproxacina (levapin). Tambin viene para uso parenteral (par), en un vial de 500 mg para aplicar x via IV, ya q las quinolonas no se pueden usar x va IM Moxifloxacina (aberox). Cintica Excelente absorcin a travs de la va oral (VO) Su distribucin es amplia y cruzan todas las barreras de la economa corporal Sern tiles en el manejo de prblemas del SNC Son molec muy poco metabolizadas Se eliminan principalmente por va renal, transpiracin (va transdrmica). A nivel de la piel se alcanzarn concentraciones muy bajas (subteraputicas) Mecanismo de accin: Es = para todas la quinolonas, xq dijimos q todas deben preservar la posicin 3 y 4. Hay q recordar q cuando en la posicin 7 se le agregaba otro anillo y se metilaba esto le abra a la molec su espectro antibacteriano, pero lo q en realidad hace es aumentar la biodisponibilidad de la molec dentro d la cel bacteriana para q pueda llegar a su receptor q se encuentra en el ncleo. Hay q recordar q el DNA d la bacteria tiene q romperse, para as poderse replicar, luego d romperse debe volver a unirse para reconstiruirse para construir la doble hlice y lgicam cuando hace este proceso queda imperfecto, x lo q debe ser reparado, para q la cel bact quede exactam = a su prgenitora. Esta funcin es llevada a cabo x la ADN girasa tiene 2 subunidades con peso molec diferente: A (90.000 daltons): Rompe el DNA, luego d hacerlo lo rene y lo repara, e impide el superenrrollamiento del DNA. Para este proceso se requiere d energa B (100.000 daltons): biotransforma la energa gentica en energa mecnica necesaria para el proceso mencionado anteriormente. Las quinolonas se unen a la girasa bacteriana e inhiben el proceso anteriormente descrito, d tal manera q la historia d la cel bacteriana termina alli y no se va a poder reproducir

Indicaciones: Se podra incluir otras quinolona +, q q se van a usar fundamentalm en el manejo d la TB multiresistente, q generalm es el avium: Gatifloxacina, Trovafloxacina Lesiones del sist respiratorio. En el manejo de las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC) atpicas, pero tambin tienen utilidad en el manejo d las tpicas siempre y cuando se demuestre in Vitro resistencia del streptococo pneumoniae al grupo de los B-lactmicos, de lo contrario, los B-lactmicos siguen siendo los frmacos de primera linea para NAC atpica.

En el caso de las NAC atpicas sin son frmacos de primera lnea, donde la flora bacteriana q la genera son principalm bacilos gram aerobios, las enterobacteriaceas. Qu quinolona se usara en el manejo de NAC tpica? Levofloxacina Norfloxacina Ciprofloxacina (aprobada x la ley 100) Tambin son tiles en las afecciones del sist respiratorio alto: sinusitis. Juegan un papel imp tanto x su espectro como x su biodisponibilidad ya q se concentran a este nivel. Ad+ nosotros dijimos q las quinolonas, x sus modificaciones en la posicin 7 eran tiles en el manejo d la cepa gram +, q es lo q Gralm. Compete a los cuadros d los senos nasales y paranasales.

1. A nivel del odo medio: Otitis purulentas. Hay un problema, la incidencia de otitis media x Haemophylus influenzae en pediatra es alta, y la afinidad d esta bact x las quinolonas es alta (concentracin inhibitoria mnima x debajo d 1 microgramo). Sin embargo las quinolonas estn contraindicadas d manera absoluta en el manejo del paciente peditrico. En este caso se usara una cefalosporina d segunda generacin: Cefuroxima. Tambin se podra utilizar 1 cefalosporina d 3ra o 4ta generacin, pero se debe empezar el manejo x la 2da generacin. Tambin hay q tener en cuenta q hay Haemophylus influenzae q responden a la 1ra gen d cefalosporinas xq esta bact es sensible al grupo d las aminopenicilinas, especificam amoxicilina. Si es un adulto las quinolonas son d 1ra eleccin para otitis media y sinusitis. 3. Cistitis. No son frmacos d 1ra lnea en el manejo d las cistitis, ya q hay otras herramientas como las cefalosporinas d 1ra gen e incluso d la 2da, aminopenicilinas. Pero si se habla d cuadros crnicos son sindrome d superoposicin, x ej 1 diabtico con 1 infeccin urinaria crnica srn frmacos de 1ra lnea En las pielonefritis el frmaco d eleccin es Acd nalidixico y norfloxacina 2. ETS: linfogranuloma venero, uretritis atipicas o inespecficas producidas x ureaplasma ureoliticum (es el principal agente etiolgico d esterilidad d la mujer, es un micoplasma) xq la tpica es producida x la neisseria gonorrea. La sfilis solo se maneja con penicilinas naturales, se utilizaran alternativas cuando el individuo es resistente a ella, como los macrlidos y las tetraciclinas (no hay +).

Son los frmacos q mayor biodisponibilidad tienen a nivel d las caractersticas calcareas d la prstata (patologas crnicas), entonces es til en el manejo del prostatismo y d la prostatitis (pueden ser venereas dependiendo del agente etiolgico: neisseria, ureoplasma). La cintica hace q se concentren all, esto los hace frmacos de primera lnea, no es necesario esperar cultivo y antibiograma para empezar el tratamiento.

3. Manejo del sistema seo, xq tienen altas concentraciones a este nivel y xq 2 agentes etiolgicos invaden el hueso: estafilococo dorado y pseudomonas aeruginosa y ambos son sensibles a las quinolonas. 4. Afecciones de piel y tejido blando del paciente diabtico. El pie diabtico tiene como manejo de primera lnea las quinolonas

Efectos colaterales: GI: enfermedad acido pptica, hepatitis colestsica, pancreatitis Hematolgico: anemia aplsica, trombocitopenia, leucopenia, anemia hemoltica con coombs positivo (+ frecuente en la poblacin oriental) Genitourinario: Cristaluria: esto depende del pH urinario q es eminentem cido, slo las pacientes q tienen orina alcalina se pueden precipitar los cristales d quinolonas y entonces producir litiasis; recordemos q los proteux __________ y vulgaris tienen la capacidad de desdoblar la urea en el sist genitourinaria, fundamentalm en la vejiga y producir orinas alcalinas. Hiperazoemia. Las quinolonas se podran acompaar de acd ascrbico (vit C) y esto acidificara la orina Nefritis intersticial: es producida x reacciones de hipersensibilidad a las quinolonas Reacciones de hipersensibilidad q se caracterizanb x prurito y eritema, pero mediado a travs de fotosensibilizacin, es decir, si la persona no se expone a la luz uv no har prurito ni eritema. Schok anafilctico, edema angioneurtico Mareo, cefaleas, insomnio. Esto tiene q ver con q las quinolonas tienen afinidad x el receptor del GABA, entonces potencialm podrn producir sindrome convulsivo, y abonbamiento de las fontanelas y puede ser confundido con un sindrome de hipertensin endocraneana. Esta es otra razn x la q est contraindicada en los nios. Al concentrarse en el sist seo, tambin lo har en las epfisis d los huesos, x lo tanto detendrn el crecimiento del nio y en los ancianos lesionan los cartlagos e inducen severos dolores articulares.

Los corticoides tambin inhiben el crecimiento, pero no x el mismo mecanismo, sino xq inhiben la gliclisis aerbica a nivel d la cabeza d los huesos y obviamente no hay energa para el crecimiento normal del nio. Corazn: aqu el impacto toxicol tiene q ver con los postpotenciales oscilatorios: prolongacin del QT y arritmias ventriculares. Parece ser q esto se presenta en pacientes q tienen alteraciones electrolticas (hipertanetremia o hipokalemia) y parece ser q tiene q ver con las corrientes retardadas del ion potasio, para q el individuo haga una fibrilacin ventricular y muerte sbita Contraindicaciones: Pacientes psiquitricos, ya q interfieren con el receptor del GABA Estados convulsivos

26.11.008 MACRLIDOS 1 A menor numero de C menor liposolubilidad de la molcula y a mayor numero de C mayor liposolubilidad de los macrlidos. Hay 3 grupos: 1. tiene 14 C--- es un macrolido natural, Eritromicina tab 70, 250, 500mg, gotas, suspensin, solucin; se presenta igual q la amoxicilina. Claritromicina, Klaricid tab de 500mg, en Amp vial para ser aplicado x via IV. Se debe administrar 2 veces al dia, nunca una vez 2. tiene 15 C--- Azitromicina, Zitromax, tab de 250, 500 mg y suspensin 5cc/100mg, se dosifica dosis unica 3. tiene 16 C-- Rokitamicina, Budox tab de 400mg Cintica: estructura qumica parecida a Aminoglucsidos, la diferencia radica en el macrolido que posee los C, *Claritromicinahidroxilacion del grupo carboxilo en el anillo macrlido en posicin 6. *Azitromicina----se le aade un atomo de N en el anillo macrlido. Es la q mas se difunde en la economia corporal, es la molcula reina. Tiene distribucin en toda la economia corporal menos en LCR.

Las modificaciones se realizaron para mejorar su estabilidad en medio acido, ya q los alimentos interfieren en la abs xq funcionan en medios cidos mejor q en medios alcalinos. SE deben dar alejados de las comidas. Dan mayor respuesta cinetik no solo en la abs sino q llega a la cel bacteriana, q se intermalize en el DNA bacteriano. Eritromicinaesta en liqs intracelulares. Se metaboliza por medio de citocromo P450, se elimina x vias biliares en pocentajes bajos y x va urinaria se excreta en bajos porcentajes xq la molcula es metabolizada. MACRLIDOS 2 La actividad biologica de ellos depende de la capacidad de penetracin de la celula. Dinamia: su blanco y receptor esta ubicado a nivel del ribosoma, ataca a la celula en el ribosoma como los aminoglicosidos. Son inhibidores de la biosntesis proteica, trascripcin (RNAm) y transduccion (ribosoma); para ellos la cel bacteriana utiliza la RNA transferasa q es la q permite q haya la transcripcion para q por la unidad ribosomial (50s), empieza a crecer la cadena polipeptidica. Los macrlidos se unen a la misma proteina, esta en la unidad ribosomial de 50s; se unen al RNAm atraves de enlaces hidrgenos y hacen q el RNAm constituya una forma geometrica/ semicircular, q impide q la cadena polipeptidica siga creciendo, por ende los macrlidos son molculas bacteriostticas, inhiben radicalmente la sntesis proteica. Indicaciones: gram positivos aerobios, manejo de prob respiratorios bajos (neumonas atpicas de origen en la comunidad y nosocomiales) (claritromicina), manejo de clamidias, micoplasma; tienen cabida en el manejo de las enf de transmisin sexua l, prostatitis, prostatismo, problemas de cuello uterino cronicos, y las anepsitis q tiene como agente etiolgico un micoplasma q es el ureaplasma (infertilidad de la mujer), EPI (en mujeres con enfermedad plvica inflamatoria) cuadros hiperagudos genitourinario Un verdadero antipiretico es la Dipirona, Los macrlidos se usan como segunda herramienta en la sfilis, en aquellos pctes q hayan hecho hipersensibilidad a las penicilinas naturales ( eritromicina)500mg 3 veces al dia. Y en la noche antes de 10 osea cada 6 horas.

Efectos colaterales : Enfermedad acido pptica. Hepatopatas ictericia colestatica No se debe dar Isolazone- exolato de eritromicina Dosificacin Claritromicina 2 veces de 500mg Acitromicina l 1 sola vez terapia durante 3 dias y EPA hasta 7 dias

AMINOGLUCSIDOS

Los aminoglucsidos ya fueron buscados as como las cefalosporinas y los monobactmicos. Adolece de hechos interesantes en el estado de nueva york hay una zona que se considera estril y altamente contaminada ah hubo cantidades de refinera de petrleo son terrenos ya abandonados. Entre ms contaminado este el suelo aparecen mayores floras que tienen la capacidad de destruir las floras bacterianas patgenas para el hombre. Esas bacterias que tienen la capacidad de producir sustancias de lesionar la vida de otros seres lo hacen porque tienen una lucha de sobrevivencia Algas verdes de las playas son cepas de Pseudomona aeuroginosa q no han llegado a ser patgenas.

El primer grupo de Los b lactamicos tiene 4 subgrupos Penicilina Cefalosporina Monobactmicos Carbapenems

Los aminoglucsidos se obtienen del cultivo de diferente especies de streptomicis de tal manera que tenemos q aceptar que ser una historia similar a la de las penicilinas cefalosporina monobactmicos y carbapenems. Los venezolanos descubrieron en Venezuela el cloranfenicol porque haya tambin hay zonas de refinera de petrleo con muchas bacterias, etc. Cultivamos esas especies de streptomices y obtenemos una estructura bsica aminoglucsidos deben tener muchos grupos aminos, glcidos, radicales OH. Colocamos al hongo en condiciones disponibles ponemos reactor biolgico y nos produce estreptomicina Buscar en los libros la estructura qumica del 1er aminoglucsido. Dijo que las dinastas chinas crean en la resucitacin de todos los reyes, se demostr que esa dinasta sufri de TB, entonces toda la humanidad ha sido azotada por bacilo de koch que se descubri en el ao 47 y solo hasta 1952 empezamos hablar de teraputica : la Isoniacida fue el 1er frmaco antituberculoso y el 2do la estreptomicina. Agruparemos los aminoglucsidos en 3 grupos Primer grupo : para el manejo de la TB: Estreptomicina. Cuando yo hablo de TB multiresistentes el mapa de antimicrobianos para su manejo se amplia hablando del capitulo de los aminoglucsidos entonces ya algunos que eran para uso general estn incluidos tambin en el manejo de la TB multiresistente. Tambin con respecto al tema teraputico actualizado se debi aprender que el tratamiento estndar ya fue reevaluado, es decir, el tratamiento que era de 10 aos o de 18 meses para el tratamiento de la TB pues hoy da se imponen son tratamientos acortados e intermitentes. El manejo de la TB se hay humanizado de manera enorme, as que el q no quiera curarse y se pone entre comillas porque la tuberculosis no se cura, el paciente con tuberculosis debe tener marcadores genticos que permiten que el bacilo de koch sea devastador en nuestra economa corporal y cuando en algn momento de su historia el individuo se inmunocompromete en un caso de stress por ejemplo ste es avasallado por el bacilo y se

vuelve sintomtico. Entonces lo q se impone hoy en da es con tratamiento acortado e intermitente Primer grupo, despus digo de los otros cuales vamos a incluir en el primer grupo cuando hable de multiresistente y sino es multiresistente yo solo tengo uno que es la estreptomicina. La estreptomicina no tiene nombre comercial porque en Colombia la TB cuando yo la diagnstico debo denunciarla a la liga intratuberculosa y en su sabidura alguien dijo q la TB la poda manejar solo el estado entonces para obtenerla hay q obtener droga ilegal porque los frmacos para TB no estn comercializados. Presentacin ampollas de 1gr. Segundo grupo: Aminoglucsidos para uso general Vamos a constituir dos subgrupos 1. el grupo de la kanamicina 2. El grupo de la gentamicina ( el ms utilizado de manera irracional ) El grupo de la Gentamicina Nombre original: Garamicina de Merck americana. Presentacin: Ampollas de 10mg, 20mg, 50mg, 75mg, 100 y 150 mg tiene copia en el pas; tambin viene en ungentos, gotas, cremas para uso oftlmico, dermatolgico. Hay dos congneres de la Gentamicina (usada hasta para la cefalea) 1. N etil Micina (le hemos agregado un radical metilo) que se conoce con el nombre comercial de Netromicina y viene de 25, 50 y de 100mg 2. Desaminada como pose grupo amino acido desaminada le quitamos un grupo amino en el c1 se llamar isomicina viene igual que la netromicina. El grupo de la Kanamicina Nombre original: se llama kantrex Presentacin: ampollas de 500mg y de 1 gr. Tiene un congnere se llama amikacina: Tiene 2 nombres comerciales: Amikin sanofi y Bebeca de Bristol meyer y viene de 500, 250 y de 100mg Todos son ampollas de tal manera q no quiere decir q no se absorben por va oral pero mejor por va parenteral

Tercer grupo de Aminoglucsidos para uso oral: Sulfatos pero para que acten por contacto en la luz intestinal. En la luz gstrica no se inactiva sea que son acido resistente pero no se absorben. Hablamos entonces de Neomicina como el primer aminoglucsido que se us y no de estreptomicina. El problema

de la neomicina es que era extremadamente nefrotxica y no pudimos seguirla usando por va parenteral sino q hubo que recurrir por la presentacin local de la neomicina. Entonces hay un producto que se llama Micinas viene en suspensin (es neomicina base) 5cc equivalente a 250mg y viene tambin en capsulas de 500mg sea cuando yo uso micina hablo de terapia antimicrobiana de tipo local.

A diferencia del primer grupo que lo denominamos b lactmicos, los aminoglucsidos tienen un estrecho margen teraputico por lo que no se debe triplicar o duplicar sus dosis porque aumento la toxicidad del frmaco pero hay algo peor todava y es que la subdosificacin de estos es tan nefrotxica como la sobredosificacin. A un individuo que pesa 80kilos requiere mnimo al da de 240 mg de Gentamicina. La estn subdosificacin y con esto induce tanto o mas dao renal que con la sobredosificacin de los aminoglucsidos. Este captulo es otro captulo de antimicrobanos y de antibiticos

AMINOGLICSIDOS III Se concluyo que los aminoglicsidos servan para aerobios negativos porque ellas tienen ATP para pasar hasta los ribosomas, se entendi que los aminoglicsidos no son bacteriostticos puesto que ellos no frenan la maquinaria de la clula bacteriana, es decir que ella sigue trabajando, pero lo que hace es alterar la biosntesis de protena, lo mas importante es inducir errores en la lectura del cdigo gentico. El simple hecho de que cambie el orden de los aminocidos modifica el orden de las protenas. Es un verdadero coadyuvante de los b-lactmicos, ya que una hace una membrana inestable y el otro acta en el citoplasma. Indicaciones: Si se esta ante la presencia de infecciones urinarias crnicas de pronto se usan pero pre cultivo y antibiograma, en donde si se usa es en las pielonefritis, por lo que llevamos 2 frmacos para las infecciones urinarias, que son las aminopenicilinas (amoxicilina porque tienen mayor afinidad por los Gram. (-)) y las cefalosporinas de primera generacin (cefradina preferiblemente), por lo tanto no son de primera lnea para tener un uso racional de los antimicrobianos. (no se puede usar aminoglicsido si previo a un cultivo y antibiograma este arroja que el germen patgeno a nivel renal es sensible a la amikacina). En el manejo de la tuberculosis, pero obviamente la estreptomicina En el mismo sist. Respiratorio, en la neumonas atpicas adquiridas en la comunidad, puesto que generalmente estas son obtenidas por enterobacterias, por bacilos Gram. (-). En la neumona nosocomial. Endocarditis infecciosa En el SNC en el manejo de la meningitis purulenta En el manejo de la bacteriemia con hemocultivos previo a la utilizacin del aminoglicsido. Peritonitis Brucelosis

El problema que ha surgido con estos frmacos que hay familias de enzimas que han creado resistencia hacia la gentamicina y sus congneres, se llaman fosfotransferasas,

adeniltransferasas, n-acetiltransferasas para inactivar a los radicales aminos y los radicales oxidrilos de la estructura de los aminoglicsidos. La bacteria ha sido tan inteligente que ha cerrado la puerta de entrada de los aminoglicsidos enriquecindose ella de iones bivalentes positivos como el Mn y el Mg reduciendo el nmero de porinas para que no entrara el frmaco. Dado caso entra al citoplasma no puede actuar porque la bacteria ha mutado y ya no reconocen los aminoglicsidos a los receptores. Efectos colaterales El nico efecto colateral de los aminoglicsidos es a ni renal y se dijo que poda ser por los dos extremos, por lo tanto si se sobredosifica o se subdosifica se asegura que el rin sufrir dao. Se dijo que el mecanismo de eliminacin es por va renal principalmente filtracin, por lo que usa la membrana basal, de tal manera que ellos inducen un proceso que se llama fosfolipidosis, donde se empiezan a necrosar las clulas del tbulo contorneado proximal; el fenmeno se establece en das, dando tiempo de saber que se est daando el rin, por lo tanto, permite darse cuenta del dao con pruebas de orinas donde se cuantifiquen fosfolpidos y glucosa pero que dicha glucosa no est acompaada de hiperglucemia. La solucin a esto es suspender el aminoglicsido, siendo entonces una enfermedad reversible. La eliminacin es sumamente lenta porque va por la membrana basal as que no olvidar que el verdadero efecto colateral se llama nefrotoxicidad. Cuando esto ocurre el individuo empieza a retener el frmaco y se retiene a nivel srico y entonces se empieza a acumular en la endolinfa, odo medio, por lo que viene la toxicidad a nivel del octavo par craneal, daando la rama coclear, produciendo compromiso de la agudeza auditiva, presentando tinnitus, pero luego va a daar las clulas pilosas de los conductos semicirculares por lo que el paciente empieza a tener trastornos del equilibrio (esto sucede principalmente por la tuberculosis. Si se acumula en sangre puede interferir con la transmisin neuromuscular y bloquea el calcio, por lo que se debe tener en cuenta cuando los pacientes usen relajantes musculares (curare), por lo que en las cirugas intraabdominales usan curare deben tener mucho cuidado. AMINOGLUCSIDOS Los aminoglucsidos ya fueron buscados as como las cefalosporinas y los monobactmicos. Adolece de hechos interesantes en el estado de nueva york hay una zona que se considera estril y altamente contaminada ah hubo cantidades de refinera de petrleo son terrenos ya abandonados. Entre ms contaminado este el suelo aparecen mayores floras que tienen la capacidad de destruir las floras bacterianas patgenas para el hombre. Esas bacterias que tienen la capacidad de producir sustancias de lesionar la vida de otros seres lo hacen porque tienen una lucha de sobrevivencia Algas verdes de las playas son cepas de Pseudomona aeuroginosa q no han llegado a ser patgenas. El primer grupo de Los b lactamicos tiene 4 subgrupos Penicilina Cefalosporina Monobactmicos Carbapenems

Los aminoglucsidos se obtienen del cultivo de diferente especies de streptomicis de tal manera que tenemos q aceptar que ser una historia similar a la de las penicilinas cefalosporina monobactmicos y carbapenems. Los venezolanos descubrieron en Venezuela el cloranfenicol porque haya tambin hay zonas de refinera de petrleo con muchas bacterias, etc. Cultivamos esas especies de streptomices y obtenemos una estructura bsica aminoglucsidos deben tener muchos grupos aminos, glcidos, radicales OH. Colocamos al hongo en condiciones disponibles ponemos reactor biolgico y nos produce estreptomicina Buscar en los libros la estructura qumica del 1er aminoglucsido. Dijo que las dinastas chinas crean en la resucitacin de todos los reyes, se demostr que esa dinasta sufri de TB, entonces toda la humanidad ha sido azotada por bacilo de koch que se descubri en el ao 47 y solo hasta 1952 empezamos hablar de teraputica : la Isoniacida fue el 1er frmaco antituberculoso y el 2do la estreptomicina.

Agruparemos los aminoglucsidos en 3 grupos Primer grupo : para el manejo de la TB: Estreptomicina. Cuando yo hablo de TB multiresistentes el mapa de antimicrobianos para su manejo se amplia hablando del capitulo de los aminoglucsidos entonces ya algunos que eran para uso general estn incluidos tambin en el manejo de la TB multiresistente. Tambin con respecto al tema teraputico actualizado se debi aprender que el tratamiento estndar ya fue reevaluado, es decir, el tratamiento que era de 10 aos o de 18 meses para el tratamiento de la TB pues hoy da se imponen son tratamientos acortados e intermitentes. El manejo de la TB se hay humanizado de manera enorme, as que el q no quiera curarse y se pone entre comillas porque la tuberculosis no se cura, el paciente con tuberculosis debe tener marcadores genticos que permiten que el bacilo de koch sea devastador en nuestra economa corporal y cuando en algn momento de su historia el individuo se inmunocompromete en un caso de stress por ejemplo ste es avasallado por el bacilo y se vuelve sintomtico. Entonces lo q se impone hoy en da es con tratamiento acortado e intermitente Primer grupo, despus digo de los otros cuales vamos a incluir en el primer grupo cuando hable de multiresistente y sino es multiresistente yo solo tengo uno que es la estreptomicina. La estreptomicina no tiene nombre comercial porque en Colombia la TB cuando yo la diagnstico debo denunciarla a la liga intratuberculosa y en su sabidura alguien dijo q la TB la poda manejar solo el estado entonces para obtenerla hay q obtener droga ilegal porque los frmacos para TB no estn comercializados. Presentacin ampollas de 1gr. Segundo grupo: Aminoglucsidos para uso general Vamos a constituir dos subgrupos 3. el grupo de la kanamicina 4. El grupo de la gentamicina ( el ms utilizado de manera irracional )

El grupo de la Gentamicina Nombre original: Garamicina de Merck americana. Presentacin: Ampollas de 10mg, 20mg, 50mg, 75mg, 100 y 150 mg tiene copia en el pas; tambin viene en ungentos, gotas, cremas para uso oftlmico, dermatolgico. Hay dos congneres de la Gentamicina (usada hasta para la cefalea) 3. N etil Micina (le hemos agregado un radical metilo) que se conoce con el nombre comercial de Netromicina y viene de 25, 50 y de 100mg 4. Desaminada como pose grupo amino acido desaminada le quitamos un grupo amino en el c1 se llamar isomicina viene igual que la netromicina. El grupo de la Kanamicina Nombre original: se llama kantrex Presentacin: ampollas de 500mg y de 1 gr. Tiene un congnere se llama amikacina: Tiene 2 nombres comerciales: Amikin sanofi y Bebeca de Bristol meyer y viene de 500, 250 y de 100mg Todos son ampollas de tal manera q no quiere decir q no se absorben por va oral pero mejor por va parenteral Tercer grupo de Aminoglucsidos para uso oral: Sulfatos pero para que acten por contacto en la luz intestinal. En la luz gstrica no se inactiva sea que son acido resistente pero no se absorben. Hablamos entonces de Neomicina como el primer aminoglucsido que se us y no de estreptomicina. El problema de la neomicina es que era extremadamente nefrotxica y no pudimos seguirla usando por va parenteral sino q hubo que recurrir por la presentacin local de la neomicina. Entonces hay un producto que se llama Micinas viene en suspensin (es neomicina base) 5cc equivalente a 250mg y viene tambin en capsulas de 500mg sea cuando yo uso micina hablo de terapia antimicrobiana de tipo local. A diferencia del primer grupo que lo denominamos b lactmicos, los aminoglucsidos tienen un estrecho margen teraputico por lo que no se debe triplicar o duplicar sus dosis porque aumento la toxicidad del frmaco pero hay algo peor todava y es que la subdosificacin de estos es tan nefrotxica como la sobredosificacin. A un individuo que pesa 80kilos requiere mnimo al da de 240 mg de Gentamicina. La estn subdosificacin y con esto induce tanto o mas dao renal que con la sobredosificacin de los aminoglucsidos. Este captulo es otro captulo de antimicrobanos y de antibiticos

AMINOGLICOSIDOS II La clase pasada hablamos de los usados por va oral, tenemos la neomicina (nicina). Los dos grupos son el de gentamicina y el de la canamicina.

El grupo de la canamicina, tiene un congener: Amicacina (anpin y BBK)

El grupo de la gentamicina (Garamicina), tiene dos congneres: N-etilmiscina (netromicina). Acido desaminada (cisomicina), gentamicina deshidrogenada en el carbono numero 1.

El grupo de la estreptomicina, usada exclusivamente para el manejo de la tuberculosis.

Es un poli-alcohol aminado e hidrogenado, en eso se fundamenta la estructura qumica de los aminoglicosidos.

Farmacocintica: Tienen una pobre absorcin del tubo digestivo alrededor del 1-2%, es asi que no podemos administrarlo por va oral porque no tendremos respuesta teraputica, y adems solo se presentan en forma de ampollas a excepcin de la neomicina; pero la cual no usamos por ser nefrotoxica. No sufren metabolismo heptico. Atraviesan pobremente los astrositos, salvo cuando estos estn inflamados como es el caso de las meningitis purulentas. Tienen cabida teraputica en las meningitis purulentas en todas las edades. Atraviesa las vellosidades corinicas asi que estn contraindicados en el manejo de la mujer embarazada. No se une a las protenas plasmticas, el nico que si lo hace es la canamicina y lo hace en un porcentaje de 2-5%, de tal manera q es un porcentaje mnimo; esto nos lleva a pensar que estn disponibles para s actividad biolgica. Tienen una eliminacin lenta por va renal, tiende a acumularse ah, se elimina por filtracin exclusivamente. El sitio de mayor concentracin de ellos es a nivel del sistema renal, por esto son grandes nefrotoxicos. Tiene mnimo margen teraputico, se eliminan inalteradas por la va renal y no sufren metabolismo heptico asi que no utilizan el citocromo p450. Se distribuyen por toda nuestra economa corporal, se concentran en los lquidos potenciales, asi q tiene cabida en el manejo de la peritonitis, meningitis, neumona; donde menos concentraciones encontramos es a nivel del sistema seo. Podemos utilizarlos por va intramuscular y por va intravenosa, pero por ser un alcohol inducir tromboflebitis, por esto no los podemos administrar en forma de bolo sino que debo diluirlo en dextrosa.

Es uno de los grupos que posee ms EPA. Su vida media es de hasta 8hrs. La ley 100 solo cobija la gentamicina y la estreptomicina. Farmacodinamia No actan desde afuera, es decir ni sobre la membrana ni sobre la pared, el receptor de los aminoglicosidos se encuentra a nivel de los ribosomas de tal manera que al antimicrobiano le corresponde llegar al interior de la clula para cumplir su funcin. Utiliza los poros de la membrana para entrar (porinas), el aminoglicocido es cationico de manera que la primera fase es un trasporte pasivo, una atraccin electrosttica entre el aminoglicocido y la membrana plasmtica que asi lo internaliza, para esto necesita energa que obtiene del oxigeno de aqu que los aminoglicosidos sean tiles en el manejo de las clulas bacterianas aerobias; una vez que llegan al espacio periplasmico, se unen a las subunidades ribosomales, la amicacina se une a la subunidad ribosomial 50s. Los aminoglicosidos pueden asociarse con beta-lactamicos!!!

Los aminoglicosidos no inhiben la biosntesis proteica, sino que ellos inducen la produccin de protenas anormales, mas cortas. Esto lo hacen a travs de los procesos vitales de produccin de protena como son la trascripcin a nivel del ncleo, y la traduccin, y estas protenas anmalas se van a convertirse en una daga para la propia clula. El coadyuvante de los aminoglicosidos es la maquinaria metablica intrnseca de la clula bacteriana. El segund mecanismo de accin son traducciones anormales del cdigo gentico. Dosificacin: Grupo de la Canamicina: de 7 a 15 mg/kg./da, se lo aplico cada 12 hrs., o cada 8 hors. o dosis nicas. Grupo de la gentamicina: de 3 a 5 mg/kg./da, se lo aplico cada 12 hrs., o cada 8 hors. o dosis nicas. Podremos daar el rin de nuestro paciente por la administracin de aminoglicosidos por va oral? si, por ejemplo un paciente que tenga una etero-colitis, es decir alguien que tenga una barrera permeable, y ya no sea capas de tamizar el aminoglicocido, es como si le estuviera dando el frmaco por la va endovenosa. Indicaciones: Grmenes problemas: especies de citrobacter, de enterobacter, proteux, klepsiela neumonie, E. coli, pseudomona aeuruginosa, aemophilus influenza. AMINOGLICSIDOS III Se concluyo que los aminoglicsidos servan para aerobios negativos porque ellas tienen ATP para pasar hasta los ribosomas, se entendi que los aminoglicsidos no son bacteriostticos

puesto que ellos no frenan la maquinaria de la clula bacteriana, es decir que ella sigue trabajando, pero lo que hace es alterar la biosntesis de protena, lo mas importante es inducir errores en la lectura del cdigo gentico. El simple hecho de que cambie el orden de los aminocidos modifica el orden de las protenas. Es un verdadero coadyuvante de los b-lactmicos, ya que una hace una membrana inestable y el otro acta en el citoplasma. Indicaciones: Si se esta ante la presencia de infecciones urinarias crnicas de pronto se usan pero pre cultivo y antibiograma, en donde si se usa es en las pielonefritis, por lo que llevamos 2 frmacos para las infecciones urinarias, que son las aminopenicilinas (amoxicilina porque tienen mayor afinidad por los Gram. (-)) y las cefalosporinas de primera generacin (cefradina preferiblemente), por lo tanto no son de primera lnea para tener un uso racional de los antimicrobianos. (no se puede usar aminoglicsido si previo a un cultivo y antibiograma este arroja que el germen patgeno a nivel renal es sensible a la amikacina). En el manejo de la tuberculosis, pero obviamente la estreptomicina En el mismo sist. Respiratorio, en la neumonas atpicas adquiridas en la comunidad, puesto que generalmente estas son obtenidas por enterobacterias, por bacilos Gram. (-). En la neumona nosocomial. Endocarditis infecciosa En el SNC en el manejo de la meningitis purulenta En el manejo de la bacteriemia con hemocultivos previo a la utilizacin del aminoglicsido. Peritonitis Brucelosis

El problema que ha surgido con estos frmacos que hay familias de enzimas que han creado resistencia hacia la gentamicina y sus congneres, se llaman fosfotransferasas, adeniltransferasas, n-acetiltransferasas para inactivar a los radicales aminos y los radicales oxidrilos de la estructura de los aminoglicsidos. La bacteria ha sido tan inteligente que ha cerrado la puerta de entrada de los aminoglicsidos enriquecindose ella de iones bivalentes positivos como el Mn y el Mg reduciendo el nmero de porinas para que no entrara el frmaco. Dado caso entra al citoplasma no puede actuar porque la bacteria ha mutado y ya no reconocen los aminoglicsidos a los receptores. Efectos colaterales El nico efecto colateral de los aminoglicsidos es a ni renal y se dijo que poda ser por los dos extremos, por lo tanto si se sobredosifica o se subdosifica se asegura que el rin sufrir dao. Se dijo que el mecanismo de eliminacin es por va renal principalmente filtracin, por lo que usa la membrana basal, de tal manera que ellos inducen un proceso que se llama fosfolipidosis, donde se empiezan a necrosar las clulas del tbulo contorneado proximal; el fenmeno se establece en das, dando tiempo de saber que se est daando el rin, por lo tanto, permite darse cuenta del dao con pruebas de orinas donde se cuantifiquen fosfolpidos y glucosa pero que dicha glucosa no est acompaada de hiperglucemia. La solucin a esto es suspender el aminoglicsido, siendo entonces una enfermedad reversible. La eliminacin es sumamente lenta porque va por la membrana basal as que no olvidar que el verdadero efecto colateral se llama nefrotoxicidad. Cuando esto ocurre el individuo empieza a retener el frmaco y se retiene a nivel srico y entonces se empieza a acumular en la endolinfa, odo medio, por lo que viene la toxicidad a

nivel del octavo par craneal, daando la rama coclear, produciendo compromiso de la agudeza auditiva, presentando tinnitus, pero luego va a daar las clulas pilosas de los conductos semicirculares por lo que el paciente empieza a tener trastornos del equilibrio (esto sucede principalmente por la tuberculosis. Si se acumula en sangre puede interferir con la transmisin neuromuscular y bloquea el calcio, por lo que se debe tener en cuenta cuando los pacientes usen relajantes musculares (curare), por lo que en las cirugas intraabdominales usan curare deben tener mucho cuidado.