Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-161-A-14

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Plantilla ortopdica propioceptiva

G Le Normand S Percevault

Resumen. La plantilla ortopdica propioceptiva se integra en un enfoque global que toma en consideracin el conjunto del cuerpo. El concepto de plantilla propioceptiva se desprende de un sistema mecnico articulado y un sistema de regulacin postural. El enfoque clnico sobrepasa entonces el mbito del pie, ya que los mecanismos neurofisiolgicos involucrados abarcan el conjunto de la postura. Por ello, los estudios clnicos globales y segmentarios se completan mediante pruebas posturales y un estudio estabilomtrico, cuya finalidad es objetivar el tratamiento ortsico.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: enfoque clnico global, postura, regulacin postural, sistema articulado, propioceptores, exteroceptores, pruebas posturales, estabilometra.

Introduccin
El enfoque clnico ha evolucionado considerablemente desde principios de los aos ochenta y los trabajos de Bourdiol [3]. Si bien el trabajo del podlogo es esencial para tratar las afecciones locales, el tomar en consideracin el cuerpo en su globalidad ha permitido abrir un nuevo campo de accin a la ortesis plantar. Dentro de este enfoque, el concepto de plantilla propioceptiva cobra todo su sentido. De este modo, el examen clnico y las indicaciones teraputicas sobrepasan el mbito del pie, puesto que el modo de accin de la plantilla propioceptiva se basa en mecanismos neurofisiolgicos, cuyo sistema de regulacin es global.

EL CUERPO: UN SISTEMA ARTICULADO

Enfoque global
Uno de los postulados para alcanzar el objetivo buscado con la ortesis plantar propioceptiva es tomar en consideracin el cuerpo en su conjunto. En efecto, la plantilla propioceptiva posee no slo una accin local, sino tambin repercusiones a distancia.

El cuerpo humano puede asimilarse a un sistema articulado [2], cuyos segmentos rgidos interactan entre s. De este modo, el pie forma parte de una cadena articular compleja, en interrelacin con el resto del cuerpo. Este sistema est coordinado con la accin muscular para mantener la postura y garantizar la locomocin. El ser humano busca mantener o estabilizar su centro de gravedad en el interior del polgono de sustentacin. Las oscilaciones posturales son el reflejo de la actividad muscular y ligamentosa, que depende de las variaciones del centro de gravedad dentro de este polgono. El pie, eslabn importante de este sistema, desempea un papel esencial, a travs de las cadenas de regulacin propioceptiva, en la preparacin del movimiento (ajustes posturales anticipatorios) y en el mantenimiento o la estabilizacin de la postura.
SISTEMA DE REGULACIN POSTURAL

Gilles Le Normand : Pdicure-podologue diplme dtat, formateur lInstitut de pdicurie-podologie de Rennes. Sarra Percevault : Pdicure-podologue diplme dtat, formatrice lInstitut de pdicure-podologie de Rennes. Institut de pdicure-podologie de Rennes, centre hospitalier rgional universitaire de Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France.

El equilibrio general del cuerpo forma parte de un sistema de regulacin global, denominado por Gagey [8] sistema postural fino, una de cuyas entradas es el pie. Cualquier modificacin de una entrada sensorial (sistema vestibular, entrada visual o entrada podal) puede alterar este sistema postural. De este modo, dada su estructura y su funcin, el pie puede perturbar este sistema o constituir un medio de accin en la regulacin de una disfuncin postural. La postura general se regula a travs de la puesta en marcha de receptores exteroceptivos y propioceptivos.

La capacidad de accin de la plantilla propioceptiva se construye a partir de circuitos reflejos de regulacin. Estos circuitos incluyen receptores exteroceptivos y propioceptivos, que constituyen la fuente de informaciones esencial en la regulacin del tono postural. La estimulacin de la planta del pie en una zona determinada provoca una respuesta aferente que discurre, a travs de la mdula espinal, hasta las reas somatestsicas situadas en el lbulo parietal de la corteza cerebral. Segn Orsal, una parte de las informaciones propioceptivas es tratada por las mismas estructuras sensoriales que las informaciones provienentes de los mecanorreceptores cutneos. No obstante, algunas informaciones se integran con las que provienen de los receptores del equilibrio... [11]. Se producen diferentes conexiones con los centros que participan en la regulacin del sistema postural (en particular, el cerebelo y la formacin reticular) y la informacin discurre entonces de retorno, con el objetivo de modificar la postura inicial (en particular, circuito ). Este sistema de regulacin incluye receptores situados en la piel (mecanorreceptores, termorreceptores y nocirreceptores), los msculos (husos neuromusculares, que participan en el reflejo miottico como reguladores de la longitud muscular, y rganos tendinosos de Golgi, que participan en el reflejo de inhibicin recproca autgena) y las articulaciones (ligamentos y cpsulas articulares).
CONCEPTO DE PLANTILLA PROPIOCEPTIVA

La plantilla propioceptiva forma parte de una dinmica teraputica global; la

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Plantilla ortopdica propioceptiva

Trastornos y lesiones dentales (uso de aparatos dentales, defecto de congruencia de la articulacin temporomandibular, etc.). Estos diversos tipos de informacin proporcionan indicaciones acerca del origen de la disfuncin postural y subrayan la importancia de adoptar un enfoque teraputico prudente y, sobre todo, la necesidad de colaborar con otros profesionales.
EXAMEN GLOBAL

Kinesiterapia

investigacin clnica debe conjugar estos dos sistemas. La plantilla propioceptiva puede sugerirse en todo desequilibrio del cuerpo vinculado con trastornos posturales originados en el pie o en cualquier otra alteracin postural, y objetivarse mediante el examen clnico o el estudio estabilomtrico. La estimulacin de determinadas zonas plantares permite regular la postura global. El lector puede pensar que, segn lo expuesto, la denominacin plantilla propioceptiva es reduccionista. Por ejemplo, Monthard [10] considera que las plantillas propioceptivas de Bourdiol y las plantillas posturales son diferentes en lo relativo a su mecanismo de accin. Esto es cierto si la accin de la plantilla propioceptiva slo se considera a partir de mecanismos locales. El trmino cobra otro sentido si se tiene en cuenta la regulacin propioceptiva global, con el objetivo de modificar el sistema postural del paciente. Tal vez, sea necesario tender hacia una plantilla posturoceptiva, que infiera los mecanismos de accin neurofisiolgicos y el campo de accin global.

Examen clnico
Dada la accin global de la plantilla propioceptiva, el examen clnico debe sobrepasar el mbito del pie. Por esta razn, el examen clnico abarca todo el cuerpo y se completa mediante algunas pruebas que orienta la aplicacin teraputica.
ANAMNESIS

El examen clnico debe definir la postura global del paciente en relacin con la lnea de gravedad, en los planos sagital, frontal y horizontal (la observacin se realiza con una plomada y en relacin con la vertical de Barr), a fin de tener una visin de conjunto de la esttica. De frente: lnea bipupilar equilibrada, hombros y pezones en las mismas lneas horizontales respectivas, crestas ilacas equilibradas, espinas ilacas anterosuperiores en los mismos planos horizontal y frontal, malolos al mismo nivel, apoyo podal simtrico y armonioso. De perfil: la lnea de gravedad pasa por el tragus, el acromion, el cuerpo de la tercera vrtebra lumbar, el medio del trocnter mayor y por delante del malolo externo. Las flechas cervical y lumbar miden, respectivamente, 4 y 6 cm. Todo desequilibrio postural global relacionado con una queja somtica del paciente debe dar lugar a un anlisis segmentario, en cadena abierta y cadena cerrada.
EXAMEN SEGMENTARIO

El motivo de consulta debe constituir el hilo conductor de la anamnesis. Cualquiera que sea este motivo es preciso interrogar al paciente sobre sus antecedentes patolgicos y posturales. Esta informacin es importante para orientar el examen clnico y la sntesis que se desprende de l.
I

Antecedentes patolgicos

Traumatismos, enfermedades de carcter reumatolgico, neurolgico o vascular, e intervenciones de ciruga ortopdica, que puedan estar relacionados con una alteracin biomecnica y funcional, y, con mayor motivo, con una disfuncin propioceptiva. Enfermedades de carcter osteoarticular y musculotendinoso, que pueden ser causa o la consecuencia de desrdenes posturales en funcin de su aparicin.
I

Antecedentes posturales

Trastornos o lesiones vestibulares (vrtigos, enfermedad de Mnire, etc.). Trastornos oculares (uso de gafas, estrabismo, etc.). 2

El examen en cadena abierta es similar al examen tradicional: localizacin de eventuales dolores, estudio morfolgico, cutneo, vascular y neurolgico. Es preciso prestar una atencin particular al estudio articular. Tal como subraya B. J. Dolto al abordar la biomecnica del pie: Entre el cerebro y los pies, todas las actividades estn codificadas y forman una cadena de comunicacin destinada a realizar movimientos que tienen un sentido: alcanzar un objetivo [6]. Ahora bien, para alcanzar este objetivo, es necesaria una buena coordinacin articular durante la marcha (el estudio dinmico, que aqu tan slo se trata superficialmente, forma parte del estudio clnico, tal como se desprende del enfoque global), pero tambin una regulacin propioceptiva, dado que cualquier defecto de congruencia articular constituye un freno al paso de la informacin y genera una disfuncin propioceptiva. El estudio segmentario en cadena cerrada abarca el conjunto del cuerpo y permite identificar la posicin relativa de

Cadena externa mecnica, segn Bensussan y Nicolas. A. De espaldas. 1. Hombro hacia atrs y hacia arriba; 2. omplato hacia arriba, hacia atrs y hacia dentro; 3. sacro: se horizontaliza, pero sube y retrocede respecto al ala ilaca, seudoescoliosis sacra del mismo lado; 4. genu valgum; 5. equilibracin de la cabeza inclinada del mismo lado y en rotacin del lado opuesto; 6. convexidad cervical del mismo lado; 7. convexidad dorsal del lado opuesto; 8. convexidad lumbar del mismo lado; 9. proyeccin de la pelvis hacia dentro; 10. ala ilaca: anteversin, rotacin interna, lateroversin externa, articulacin sacroilaca pinzada, en su porcin inferior; 11. rotacin interna del muslo; 12. rotacin rotuliana interna; 13. rotacin interna de la pierna; 14. Valgo. Rotacin interna del hueso cuboides. B. De perfil. 1. Hipercifosis; 2. hiperlordosis cervical; 3. retropulsin del tronco; 4. hiperlordosis lumbar; 5. antepulsin de la pelvis; 6. genu flessum; 7. rtula superior.

los diferentes segmentos corporales. Este estudio se lleva a cabo en los tres planos del espacio: frontal, sagital y horizontal. Es un instrumento de trabajo pertinente en la sntesis clnica, ya que permite evidenciar determinados desequilibrios estticos y las tensiones musculares puestas en juego. Gracias a l, se puede apreciar si existe una lgica adaptativa o no entre una posicin viciada del pie y los desequilibrios suprayacentes hallados. Por ejemplo, en el caso de la cadena externa (fig. 1) [1], la posicin valguizante del retropi provoca una cascada elemental de desviaciones: rotacin interna de la pierna y del fmur, genu valgum, basculacin y giro anterior de la pelvis del mismo lado, desviacin opuesta, etc. A partir de esta lgica elemental, se constituye el estudio esttico, poniendo de manifiesto las contrarrota-

Kinesiterapia ciones, o posiciones que no forman parte de la lgica de cadenas, que pueden alterar el sistema postural. Sin embargo, si bien este estudio es primordial para explicar las cadenas ascendentes, slo proporciona pocas informaciones acerca del origen de las anomalas halladas y las disfunciones posturales sustentadas. Este anlisis slo tiene sentido si se objetiva mediante determinadas pruebas posturales.
PRUEBAS POSTURALES

Plantilla ortopdica propioceptiva

convergencia ocular, la prueba de Romberg, la prueba de Fukuda-Unterberger y otras diversas pruebas de kinesiologa, que tambin proporcionan informaciones necesarias para el diseo del tratamiento ortsico y la derivacin del paciente hacia otros especialistas, con un objetivo de regulacin global.
ESTABILOMETRA

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esci

eae

emi

Durante mucho tiempo, se consider que el enfoque clnico global no era objetivo, en particular, en lo relativo a la validez teraputica. La realizacin de pruebas posturales vinculadas con la biomecnica funcional y la mejor comprensin de los mecansimos de regulacin postural permiten definir mejor el tratamiento. Estas pruebas, que no son exclusivas del podlogo, constituyen un instrumento indispensable del enfoque teraputico, por una parte, en la validacin del tratamiento podolgico, y, por otra, en la necesaria colaboracin con los dems profesionales que trabajan en la postura. La plantilla propioceptiva slo es un medio para actuar en la rearmonizacin postural. Algunas pruebas son especialmente importantes, en particular, las desarrolladas por Villeneuve [13] en posturopodia: la prueba posturodinmica que permite verificar, en ortostatismo, que el funcionamiento biomecnico de la columna vertebral y el del cuadriltero pelvipdico son conformes a las leyes fisiolgicas [12]. Esta prueba, a semejanza de la maniobra de los pulgares ascendentes (Bassani), permite localizar eventuales disfunciones propioceptivas y objetivar la eficacia del tratamiento [12]; la maniobra de convergencia podal [14], la prueba de los barorreceptores, la maniobra de rotacin de la cabeza y la bsqueda de espinas irritativas permiten localizar una disfuncin propioceptiva o exteroceptiva, y verificar la eficacia del tratamiento. Esta lista no es exhaustiva y una visin global obliga a considerar la prueba de

Por ltimo, el podlogo dispone actualmente de una herramienta, indispensable segn Gagey [9], para controlar las oscilaciones posturales, la estabilometra. La coherencia entre los registros estabilomtricos anormales y un tono postural anormalmente asimtrico permite establecer la existencia de una disfuncin del sistema postural, un sndrome de deficiencia postural. La estabilometra es una herramienta informtica que permite comprender el peso de las diferentes entradas del sistema postural. Utiliza una plataforma normalizada para medir la posicin media del centro de gravedad del cuerpo (la proyeccin del centro de gravedad puede asimilarse al centro de presin con un error del orden del 1 %). Constituye un instrumento de medicin, de ayuda al diagnstico y de comunicacin, complementario del estudio clnico.

epe

esti

2 Elementos de estimulacin postural esci: elemento subcapital interno bajo las cabezas metatarsianas primera y segunda; eae: elemento anteroexterno por detrs de las cabezas metatarsianas cuarta y quinta; emi: elemento mediointerno; epe: elemento posteroexterno; esti: elemento subtuberositario interno.
Los conceptos desarrollados por Bourdiol [3] (precursor de la plantilla propioceptiva), Benussan y Nicolas [1] (plantillas de estimulacin y de incitacin propioceptiva), Bricot [4] (plantillas de reprogramacin postural), Fougoin y Helbert [7] (elemento del mediotarso) y Villeneuve [13] (barras y elementos de estimulacin postural) (fig. 2) forman parte de este campo teraputico clnico. Actualmente, los posturlogos, y ms especificamente los posturopodistas, contribuyen mediante sus investigaciones a mejorar el enfoque teraputico. La confrontacin de las diversas ideas y experiencias profesionales contribuirn a mejorar el bienestar de los pacientes.

Enfoque teraputico
El enfoque de los autores consiste en articular los desequilibrios hallados en los exmenes globales y segmentarios, y en las pruebas posturales. Estas pruebas permiten validar o no las estimulaciones deseadas. As, en funcin de los trastornos encontrados, se estimulan mediante pequeas cuas (de 1 a 4 mm en funcin de la zona de estimulacin) determinadas zonas especficas de la planta del pie, con el fin de activar los barorreceptores cutneos que inician el proceso de regulacin. Por ejemplo, en el caso de un paciente con antepulsin en la vertical de Barr, las estimulaciones mediante barras subcapitales, retrocapitales o posteriores favorecen la retropulsin del cuerpo.

Conclusin
La complejidad del ser humano incita a estar atento respecto a las quejas somticas de los pacientes y, particularmente, a sus manifestaciones psquicas [5]. La plantilla propioceptiva se integra en este contexto. Las investigaciones futuras permitirn, sin duda, articular an mejor los conceptos ya desarrollados.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Le Normand G et Percevault S. Semelle orthopdique proprioceptive. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-161-A-14, 2001, 4 p.