Ponencias 12 de Junio

LISTADO DE PONENCIAS SABADO (12 junio 2010) Ttulo ponencia N
S9-1 Promocin
Simposio
Ttulo
GESTION DE ACTIVIDADES EN PROMOCION Y COSTES ECONOMICOS Ramn
Ponente Apellidos
Nombre
Martn
S9-2
Promocin
LA INNOVACIN, UN RETO PARA EL PERSONAL IMPLICADO
Sabin
Urcelay
S9-3
Promocin
SOCIAL MEDIA MARKETING: UNA OPORTUNIDAD PARA LA HEMODONACIN
Rebeca
San Jos
S10-1
Componentes Sanguneos: Actualizacin en mtodos de INACTIVACIN DE PLASMA inactivacin y experiencia disponible Componentes Sanguneos: Actualizacin en mtodos de MTODOS PARA LA REDUCCIN DE PATGENOS APLICADOS A PLAQUETAS inactivacin y experiencia disponible Componentes Sanguneos: Actualizacin en mtodos de INACTIVACIN DE HEMATES inactivacin y experiencia disponible Leccin Magistral Ricardo Castillo OPTIMAL USE OF DONOR BLOOD
Jos
Rivera
S10-2
Azucena
Castrillo
S10-3
Ana Isabel
Prez
S11
Brian
Mc Clelland
S12-1
Hemovigilancia. Incidentes agudos REACCION HEMOLTICA AGUDA POSTANSFUSIN graves relacionados con transfusin Hemovigilancia. Incidentes agudos LESION PULMONAR AGUDA ASOCIADA A LA TRANSFUSION (LPA-AT, LPA-RT, TRALI) graves relacionados con transfusin Hemovigilancia. Incidentes agudos INCIDENTES AGUDOS GRAVES REGISTRADOS A NIVEL NACIONAL DURANTE 2008 graves relacionados con transfusin
Pilar
Noguerol
S12-2
Nieves
Puig
S12-3
Pilar
Rodrguez
S13-1
Afresis Teraputica Tiene un lugar en INSTRUMENTOS TILES EN LA AFRESIS TERAPUTICA: CONDICIONES PARA SU Jos Antonio la hemeroteca actual? UTILIZACIN Afresis Teraputica Tiene un lugar en PAPEL DE LA ERITROAFRESIS: USOS E INDICACIONES la hemeroteca actual? Afresis Teraputica Tiene un lugar en LEUCOAFERESIS TERAPUTICA. CONCEPTO Y EXPERIENCIA DEL BST la hemeroteca actual?
Garca-Erce
S13-2
Enric
Contreras
S13-3
Mara del Mar
Pujol
Simposio 9
Promocin
Coordinador: Dra. Isabel Antoln
Centro de Hemoterapia y Hemodonacin de Castilla y Len
S9-1
Gestin de actividades en promocin y costes econmicos

Ramn Martn S9-2
La innovacin, un reto para el personal implicado

Sabin Urcelay S9-3
Social media marketing: una oportunidad para la hemodonacin

Rebeca San Jos
ndice
Simposio S9 Promocin. Introduccin
Promocin Introduccin
Isabel Antoln.
Centro de Hemoterapia y Hemodonacin de Castilla y Len.
S9
La ciencia es una manera de llevarnos al cambio de opinin incluso a rastras Carlos Travis Pretendemos en este Simposium examinar el actual modelo de Promocin y a continuacin proponer estrategias innovadoras que puedan mejorar nuestra gestin. Al analizar cada actividad de la Promocin, nos cuestionamos sobre el funcionamiento de nuestro trabajo, regido en muchas ocasiones por el instinto de supervivencia: el stock no puede bajar de determinadas niveles y solemos estar obsesionados con el corto plazo. Muchas veces operamos de manera inconsciente, por pura inercia. Nuestro da a da est gobernado por el estrs, el automatismo y la reactividad, casi no cuenta nada ms que las cifras del stock. Si nos detuvisemos para analizar nuestras actividades comprobando el precio exacto de cada una y comparramos los resultados que supuestamente deberamos esperar con los obtenidos, nos daramos cuenta de que posiblemente se podra hacer de otra manera ms rentable. En este sentido, vamos a estudiar si otros mtodos de trabajo pueden ser ms eficaces, procurando adems que las personas implicadas puedan estar ms motivadas y aportar ideas nuevas en un ambiente de entusiasmo contagioso. Avanzando en ese camino, queremos ver si en nuestras tareas de contactar con los donantes y concienciar a la poblacin, es posible optimizar nuestros recursos aprovechando los avances tecnolgicos de la informacin y comunicacin. (TIC) Por eso, primero tenemos que: Examinar la experiencia adquirida y posteriormente debatirla. Replantearnos las ideas preconcebidas. Reinventar otra manera de trabajar. Sabemos que el conocimiento de hoy ha de servir para ayudarnos a construir otras maneras de promocionar aplicando las ltimas tecnologas e intentando reducir gastos manteniendo la misma o mayor eficacia. Nos gustara que este Simposium nos hiciera reflexionar a todos los que estamos involucrados en la Promocin sobre las actividades que muchas veces hacemos de manera rutinaria. Afortunadamente nuestros Centros no son empresas competidoras que tengan que ocultarse informacin. Al contrario, debemos ser organizaciones capaces de colaborar conjuntamente en la bsqueda de los mismos objetivos. Por consiguiente si cada Centro recopila sus actividades y son puestas en comn, tendremos una fuente importante de informacin que nos servir para poder contrastar y evaluar comparativamente su eficacia, transfiriendo el conocimiento de las mejores y su aplicacin, permi-
tindonos evolucionar ms rpidamente en las tcnicas para conectar con la poblacin. Esto es lo que conocemos como Benchmarking. Quizs suene pretencioso, pero si este Simposium puede suscitar la curiosidad en torno a la creatividad, pensamiento, imaginacin e innovacin, podramos decir que hemos conseguido nuestro propsito.
Primera ponencia
D. Ramn Martn en su ponencia Gestin de Actividades en Promocin y costes econmicos nos har ver la importancia de analizar y valorar nuestras actuaciones en la gestin de la Promocin adems de evaluar sus costes.
Segunda ponencia
Es en tiempos de crisis cuando surgen oportunidades de volver a plantearse aspectos bsicos: cmo funciona la organizacin, cul es la estructura de comunicacin, si las reglas son equitativas o no, de qu manera se realiza el trabajo en equipo... y hay que tener claro que esta labor es de todos. En la nueva manera de entender y atender el trabajo, se hacen imprescindibles las personas con capacidad de liderazgo y que sepan motivar equipos; empresas que ofrezcan posibilidades de crecimiento personal y satisfaccin a travs del trabajo. Esto no debe de ser una utopa, debemos entre todos llevarlo a la prctica, con inteligencia emocional. El conocido autor Goleman en su libro Inteligencia emocional nos llama la atencin acerca del importante papel que juegan las emociones en nuestra vida. Las emociones afectan de manera crtica a nuestra salud, energa y vitalidad. El clima de una organizacin reflejar el estado de nimo de las personas que trabajen en ella. Un trabajador contento ser capaz no slo de realizar su tarea con entusiasmo, sino de innovar. El Dr. Sabin Urcelay en su ponencia La innovacin, un reto para todo el personal implicado en la Promocin nos propone variar el enfoque tradicional tayloriano por otro de Gestin de Calidad Total. Parafraseando a los investigadores suecos Ridderstrale y Nordstrom, el mejor barmetro del rendimiento de una empresa es el promedio de veces que un empleado re cada da.
Terecera ponencia
La Dra. Rebeca San Jos en su ponencia Social Media Marketing: una oportunidad para la Hemodonacin nos abre la ventana de todo un mundo de posibilidades en el mbito de la Promocin a travs de las nuevas tecnologas.
XXI Congreso Nacional de la SETS
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Ramn Martn
S9-1

Ramn Martn.
Centro de Hemoterapia y Hemodonacin de Castilla y Len. Proceso productivo en los Centros de Transfusin. Promocin
Los Centros de Transfusin son entes de produccin que parten de una materia prima, la sangre, y que, mediante su transformacin, obtienen componentes sanguneos con el objetivo de atender la demanda de estos componentes en su rea de influencia. Por tanto el proceso productivo se inicia con la extraccin de la sangre, finalizndose con la entrega de los productos sanguneos obtenidos. Sinttica y secuencialmente los procesos productivos fundamentales que se realizan en un Centro de Transfusin seran: Extraccin, Procesamiento, Almacenamiento y Distribucin. En trminos generales, el objetivo de las organizaciones productoras de bienes y/o servicios es el de intercambiar estos al objeto de satisfacer alguna necesidad de los clientes, obteniendo beneficios de dicho intercambio. Para lograr estos objetivos los diferentes entes productivos: empresas, instituciones, etc. desarrollan e implantan sus polticas de marketing. Existen muchas definiciones de marketing, entre ellas elegimos la de Stanton, Etzel y Walker que lo definen como: el sistema total de actividades ideado para planear productos/servicios satisfactores de necesidades, asignarles precios, promover y distribuirlos a los mercados objetivo, a fin de lograr los objetivos de la organizacin. De esta forma en las distintas organizaciones, las actividades de marketing se enfocan a generar relaciones rentables con los clientes que demandan los productos/servicios producidos, se trata de adecuar los mismos en sus distintas dimensiones: diseo, calidad, servicio, precio, etc. a las necesidades de dichos clientes, siempre con el objetivo de generar un beneficio o utilidad para la empresa u organizacin. Tambin nos encontramos con distintas definiciones de promocin en la literatura de gestin, en todas ellas aparece como una herramienta/tcnica integrada en la poltica de marketing, podemos elegir la definicin aportada por Bonta y Farber, para los que promocin es: el conjunto de tcnicas integradas en el plan anual de marketing para alcanzar objetivos especficos, a travs de diferentes estmulos y de acciones limitadas en el tiempo y en el espacio, orientadas a pblicos determinados, o la aportada por Kotler, Cmara, Grande y Cruz: promocin incluye las distintas actividades que desarrollan las empresas para comunicar los mritos de sus productos y persuadir a su pblico objetivo para que los compren. En los Centros de Transfusin la demanda de productos finales nos viene dada por las necesidades sanitarias del rea a que se da cobertura, teniendo adems la consideracin de mercado cautivo: los centros sanitarios han de suministrarse obligatoriamente de los productos que se realizan en dichos centros, por lo que las estrategias de marketing a implementar estan condicionadas por esa realidad. Si bien si existe una peculiaridad fundamental en los Centros de Transfusin, que radica en la obtencin de la materia prima, la sangre, ya que esta proviene de donantes altruistas, as las polticas de marketing/promocin que se desarrollan tienen ms que ver con acciones para captar y fidelizar donantes individuales y lograr la creacin de redes de empresas, instituciones, asociaciones, colaboradoras con la donacin, que con acciones encaminadas a la venta de los productos finales. Es en este sentido es en el que aparece en nuestros centros la funcin de promocin de la donacin que podramos definir como: todas aquellas actividades que buscan concienciar a la poblacin y organizaciones sobre la necesidad de la donacin, las destinadas a la captacin y movilizacin de los donantes y colaboradores de la donacin concretos y las dirigidas a la fidelizacin, tanto de los donantes como de los colaboradores individuales o colectivos.
Necesidad de evaluacin de las actuaciones

Existe una vieja mxima que indica que lo que no se mide no se gestiona. Todas las actividades que se realizan en una institucin deben ser susceptibles de medicin, tanto en su desempeo, xito del mismo, recursos empleados, como en el impacto que tienen para la consecucin de los objetivos generales. Las funciones de planificar, organizar, ejecutar y controlar han de desplegarse a lo largo de los diferentes procesos de la organizacin con el fin de asegurar la consecucin de los objetivos de la misma y evaluar el grado de utilizacin de los recursos, as como incluir, mediante el anlisis de las desviaciones, las acciones de mejora pertinentes. Asimismo han de ser evaluados los resultados de acuerdo a su contribucin a los objetivos generales de la organizacin: podramos hacer muy bien y muy eficientemente una tarea o grupo de tareas que no contribuyeran en nada a dichos objetivos o que no aportaran valor aadido alguno. Para la realizacin de esta evaluacin es necesario tener definidos los objetivos generales de la organizacin, desplegar los mismos en objetivos por reas de actividad con previsin de resultados que contribuyan a la consecucin de los mismos, asignar responsables y recursos, medir los resultados obtenidos, analizar las desviaciones detectadas identificando causas y responsables, evaluar posibles alternativas para corregir las desviaciones o mejorar las actuaciones realizadas aunque estn dentro de los objetivos prefijados, seleccionar las alternativas a implantar, reiniciando el ciclo anteriormente descrito. Consideramos que el rea de promocin de los centros de transfusin ha de ser evaluada de acuerdo a los criterios anteriormente reseados, identificando su contribucin a los objetivos globales, el impacto real de las medidas desarrolladas, la utilizacin de recursos y las mejoras de desempeo posibles. En este sentido: estamos seguros de que la promocin que hacemos es necesaria?, tenemos establecidas medidas del impacto de nuestras actividades y reaccionamos de acuerdo a los resultados de las mismas?, correlacionamos el impacto de las actividades que realizamos con el consu-
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Simposio
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mo de recursos para su produccin?, tenemos definido un criterio de asignacin interna de recursos en base a aportacin de valor aadido o asignamos los recursos en base a criterios histricos o de poder interno en los centros?, etc. En esta presentacin no vamos a referirnos a la medicin del impacto de las acciones realizadas, para centrarnos en el coste de las actividades de promocin.
Costes de las actividades de promocin. Aproximacin metodolgica CHEMCYL

En el CHEMCYL hemos desarrollado un modelo que pretendemos sea ms que un modelo de determinacin de costes un modelo de gestin de las actividades, hemos partido de la base de que lo que realmente consume recursos es la realizacin de las actividades y hemos imputado los costes no por centros de responsabilidad y volumen sino de acuerdo a las actividades realizadas en ellos. Esto implica analizar los procesos y disear sus actividades en todo el flujo de produccin del centro, identificando el valor aadido de cada una de ellas y las mejoras posibles mediante su rediseo o mediante la anulacin de las actividades de nulo valor aadido. Si bien el rea de promocin tiene unas caractersticas diferentes al resto de las reas de produccin, cuyas actividades son ms estandarizables y repetitivas, en el proceso de promocin hemos identificado tres subprocesos: concienciacin, captacin y movilizacin y fidelizacin. Para cada uno de ellos se han identificado las acti-
vidades que lo componen y estas a su vez se han descompuesto en las tareas que las conforman. As se han identificado 5 actividades y 52 tareas en el primero, 6 actividades y 43 para el segundo y 5 actividades y 40 tareas para el tercero. Hemos definido la ruta de actividades secuencial para cada proceso: identificando el orden de realizacin y las actividades directas e indirectas que se requieren para la obtencin de cada producto, final o intermedio. Una vez identificadas estas hemos incorporado para cada una de ellas los costes de realizacin de las mismas (personal, materiales y utilizacin de equipos en su caso), lo que nos permite identificar los recursos que consume cada una. Asimismo hemos analizado el valor aadido de cada una de ellas para determinar su contribucin a los objetivos generales del rea de promocin. La combinacin de la descripcin del valor aadido de cada actividad y los recursos necesarios para su realizacin nos permite evaluar las acciones de mejora a realizar, tanto en el mbito del afianzamiento de las actividades que ms contribuyen a los resultados generales como detectar aquellas actividades de escaso valor aadido, eliminndolas o, en su caso, redisendolas para conseguir un mayor valor aadido o un uso ms eficiente de los recursos utilizados. La metodologa que presentamos esta totalmente orientada a la gestin de las actividades, recordemos que estas son las que consumen recursos, y al anlisis y mejora continua de las mismas.
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Sabin Urcelay
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Sabin Urcelay.
Centro Vasco de Transfusin y Tejidos Humanos.
El tema que desarrollaremos en esta ponencia provine del ttulo original de la misma La optimizacin requiere un cambio: transplante del espritu de un manager en la mentalidad del personal sanitario y no sanitario implicado. El managment o la gestin parecen conceptos modernos, pero desde los albores de la historia el ser humano ha procurado constituirse en grupo para defenderse y progresar. El hombre ha actuado sobre el medio que le rodea, ha sabido crearse un pensamiento, ha establecido una estructura social, ha actuado sobre sus semejantes, en definitiva ha dirigido. La manera de desarrollar esta direccin ha evolucionado hasta nuestros das adaptndose al entorno y dependiendo de las circunstancias. A principios del siglo XX Frederic Taylor desarroll la Organizacin Cientfica del trabajo aportando rigor a la gestin de las organizaciones. Descompona el trabajo en actividades elementales, especializando al mximo a los operarios y permitiendo el desarrollo de las empresas a pesar de tener que contratar a personas sin ninguna cualificacin previa. Como consecuencia de la puesta en prctica de las ideas taylorianas las empresas se estructuraron en departamentos delimitados y con funciones diferenciadas. En la actualidad nuestros centros, a pesar de la alta cualificacin de sus integrantes, mantienen la misma estructura departamental de los principios taylorianos, con especializacin tanto entre los responsables de planificar y definir, como en los encargados de ejecutar las acciones. En la ltima dcada, con la implementacin que hemos hecho en los Centros de Transfusin de los sistemas ISO 9000; cada departamento o unidad ha definido sus funciones y establecido mediante procedimientos e instrucciones la manera de ejecutar las diferentes acciones. Al describir las diferentes funciones de cada departamento, de alguna manera, se ha mantenido el enfoque tayloriano. Con la figura 1 se podra representar de una manera muy esquemtica la estructura bsica de un Centro de Transfusin. En este esquema se aprecian departamentos muy bien diferenciados con funciones bien definidas y que se realizan dentro del mismo departamento. No hay conexin interdepartamental. Independientemente que por su aptitud est sobradamente preparada, en esta situacin de desconexin interdepartamental, es difcil pensar que una persona que est Figura 1.
encargada de efectuar una funcin determinada y a la que, en aras de lograr un producto con la calidad especificada, se le ha descrito detalladamente la forma exacta en la que deber realizarla, tenga la actitud de recibir el transplante del espritu de un manager. Afortunadamente estamos dejando atrs el enfoque tradicional tayloriano para asumir el enfoque de Gestin de Calidad Total. En esta evolucin hay criterios bsicos que han dado un giro radical y nos pueden acercar al escenario necesario para poder acometer el cambio que se nos propone en el ttulo de esta ponencia. (Tabla 1) En esta transformacin han influido de manera destacada la aportacin de algunos expertos entre los que cabra destacar: (Tabla 2). Como consecuencia de esta evolucin deberemos imaginar que nuestra organizacin se debe parecer ms a la fig 2 que a la que hemos plasmado en la fig 1. En este modelo existe una zona central en la que de manera figurada diferentes departamentos se interrelacionaran al compartir diferentes procesos multifuncionales Como veremos en la exposicin y basndonos en el enfoque por procesos de los sistemas de gestin de calidad actuales y en las aportaciones de Walter Shewart (ciclo PDCA), Kaouru Ishikawa (crculos de calidad), Masaaki Imai (mejora continua) y Kiyoshi Susaki (modelo microcompaa) podramos lograr entre el personal sanitario y Tabla 1. Enfoque tradicional tayloriano Producir Bienes Objetivos departamentales Unos pocos lo piensan todo Trabajo individual nfasis en los medios fsicos Mejora mediante inversin El trabajo como mercanca de compra-venta Confrontacin-NegociacinConfrontacin Enfoque actual Gestin de Calidad Total Generar satisfaccin del Cliente Objetivos estratgicos ligados a procesos Todos piensan Trabajo en equipo nfasis en las personas Mejora continua Integracin de los empleados en la empresa Cooperacin
Tabla 2. Experto Walter Shewhart Edward Deming Joseph Juran Kaoru Ishikawa Taiichi Ohno Masaaki Imai Genichi Taguchi Kiyoshy Suzaki Aportacin Ciclo de Shewhart ( PDCA ) Catorce puntos para la direccin Triloga de Juran Crculos de Calidad Just in Time Kaizen(mejora continua) vs Kairu(Innovacin) Ingeniera de la Calidad Gestin Visual y la Minicompaa
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Simposio
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no sanitario una actitud ms proclive a recibir el transplante de la mentalidad de un manager. Si somos capaces de implantar este nuevo modelo podramos. Promover el espritu de equipo Desarrollar la orientacin al cliente externo e interno Favorecer la cooperacin entre reas Canalizar la participacin Acelerar la resolucin de problemas Desarrollar la visin directiva entre el personal Enlazar la actividad diarias con la direccin global de la empresa Aprovechar el conocimiento y la experiencia de las personas Practicar el control y la mejora en la gestin diaria Hacer el puesto de trabajo comprensible para todos Mejorar el clima y la motivacin Para implantar este modelo es imprescindible el apoyo e implicacin total de la direccin con la aportacin de los recursos necesarios y un grado de delegacin importante.
Figura 2.
Referencias
1. Historia del Management. Luc Boyer / Noel Equilbey Ediciones Deusto 2. V Curso en Gestin de la Calidad. Calidad Total. Fundacin Vasca para el Fomento de la Calidad 3. El Gran Principio del Management. Michael Leboeuf 4. La pasin de mejorar. Eugenio Ibarzabal. Editorial Iceberg 5. El Pensamiento Lateral. Edward de Bono. Ediciones Paidos Ibrica 6. Aprender a generar ideas. Innovar mediante la creatividad. Fabio Gallego. Ediciones Paidos Ibrica 7. Piensa es gratis. Joaqun Llorente. Editorial Planeta 8. Planificacin de la Hemodonacin. SETS 9. Curso de Hemodonacin On Line SETS 10. La Estrategia de la rata. El arte de la intriga y conspiracin en la oficina. Joep Schrijvers. Ediciones Temas de Hoy 11. Gestin por procesos. Hor dago. Diputacin Foral de Bizkaia 12. Gestin de la calidad. Juan Velasco Snchez. Ediciones Pirmide 13. Calidad Total : Modelo EFQM de Excelencia. Miguel Ferrando Snchez / Javier Granero castro. Fundacin Confemetal 14. Prcticas de los crculos de calidad. Kaoru Ishikawa. Tecnologas de gerencia y produccin 15. Crculos de Calidad. Jose Mara Peir / Vicente Gonzalez Rom. EUDEMA S.A ( Ediciones de la Universidad Complutense) 16. Indicadores de Medida aplicados a gestin de relaciones pblicas. Ren Arboleda Naranjo. Ediciones AENOR 17. Sistemas de Gestin de Calidad. Gua para la implantacin de los sistemas de indicadores UNE 66175 18. Competitividad en fabricacin : tcnicas para la mejora continua. Kiyoshi Suzaki Editorial TGP Hoshin 19. La nueva gestin de la fbrica : gestin avanzada frente a gestin tradicional Kiyoshi Suzaki. Editorial TGP Hoshin
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Rebeca San Jos
S9-3

Rebeca San Jos.
Universidad de Valladolid.
Introduccin
Durante las ltimas dos dcadas hemos asistido a importantes cambios que han revolucionado, no slo la forma de hacer negocios y transacciones comerciales, sino tambin la manera de relacionarnos con otras personas e interactuar con las tecnologas. As, mientras que los aos 90 se caracterizaron por el desarrollo World Wide Web (WWW, o simplemente Web), que favoreci el impulso comercial de la Red, en la dcada que finaliza (y, sobre todo, en los ltimos cinco aos), el protagonismo lo ha adquirido su socializacin. El usuario es el Rey y as lo corrobor la Revista Times cuando nos nombr, a todos y a cada uno de nosotros -en tanto que usuarios de InternetPersona del Ao 2006. Efectivamente, los individuos controlan la Era de la Informacin, crean y comparten contenidos, conversan, se interrelacionan y se unen formando verdaderas comunidades online, con un poder de atraccin extraordinario. As, mientras que la radio tard casi 40 aos en alcanzar los 50 millones de usuarios y la televisin cerca de 20, Facebook en menos de un ao consigui la friolera de 100 millones de usuarios. Segn manifest recientemente su cofundador, Mark Zuckerberg, esta red social ya ha alcanzado los 400 millones de usuarios en el mundo, cuando apenas ha cumplido seis aos de vida (Febrero de 2010). Resulta evidente que nuestro pas no ha sido ajeno a este fenmeno. De acuerdo con los ltimos datos publicados por la AIMC (Febrero 2010)(1), el 71% de la poblacin internauta espaola 21 millones de personas, segn el INE est registrado en alguna red social, lo que ha supuesto un crecimiento superior al 20% respecto al ao anterior, y casi la mitad de los entrevistados las usa a diario. Cuando se trata de los jvenes, este dato aumenta: segn un estudio del IAB (2009)(2), un 76% de los jvenes entre 18 y 24 aos consultan las redes sociales a diario, la mayora durante ms de una hora. Tampoco las organizaciones se muestran ajenas a este fenmeno y buscan la manera de aprovechar los beneficios del medio online (Internet es el nico medio de comunicacin cuya inversin ha crecido en los ltimos aos, entre otros factores, por la prdida de efectividad de los medios tradicionales y los menores costes asociados, en principio, al medio online) y, en particular, el enorme potencial de los medios sociales, para desarrollar sus acciones de comunicacin. Sin embargo, no es tarea fcil: las reglas del juego han cambiado y ahora es el individuo -y no el anunciante- el que controla la comunicacin, con una capacidad para influir en otros (a travs boca-odo online) asombrosa. Todo lo anterior no se trata de una moda pasajera, sino que estamos ante un verdadero cambio cultural que se reforzar en los prximos aos, intensificado por la influencia de una nueva generacin de nativos digitales. A ello hay que sumarle otra tendencia que crece implacable: la de un individuo siempre conectado.
Entendamos la Web 2.0 y los medios sociales

Para aprovechar esta oportunidad que brinda el entorno es necesario comprenderlo. Frente a la Web tradicional 1.0, la Web 2.0 -trmino acuado por OReilly en 2004representa la segunda generacin web, cuya principal aportacin reside en la incorporacin de una serie de utilidades que permiten a los individuos conversar e intercambiar, clasificar y crear contenidos en la web, as como constituirse en comunidades o redes sociales virtuales. Sin embargo, la Web 2.0 no debe concebirse como una versin renovada de la Web o un avance tecnolgico, sin ms, sino que debe entenderse como una verdadera revolucin social favorecida, entre otros factores, por una democratizacin de la tecnologa: simple -generacin Google-, poco intrusiva y accesible para todos (en cualquier momento y desde cualquier lugar). Este hecho ha sido determinante, y consecuencia a la vez, del nacimiento nuevos valores en el contexto online, como son la cultura de compartir entre iguales (peer to peer), la apreciacin del reconocimiento social (por encima incluso del beneficio econmico) o el acceso libre a los contenidos de Internet (open source), entre otros. Por medios sociales se entienden todos aquellos medios controlados por el usuario merced a la tecnologa 2.0. Adems de las redes sociales, o redes personas que mantienen relaciones de amistad o con intereses comunes a travs de Internet, como Facebook, Tuenti o MySpace, algunos de los medios sociales ms populares son las redes profesionales, en las que las personas se unen con intereses comerciales (LinkedIn, Xing, etc.), las aplicaciones para clasificar y compartir contenidos (YouTube, Flicker, del.icio.us, etc.), las wikis (Wikipedia), los blogs (Blogger) o el microblogging (Twitter), entre otras. Cada uno de estos canales tiene su misin particular, permite unas caractersticas de ejecucin diferentes y su pblico objetivo es distinto, de ah que cada uno sea ms adecuado para iniciar una determinada estrategia de marketing.
Social media marketing y hemodonacin

El social media marketing (o marketing de los medios sociales) persigue desarrollar una serie de estrategias de marketing conducentes a aprovechar las oportunidades que ofrecen los medios sociales en beneficio de la organizacin. Es una importante herramienta de branding (para gestionar experiencias con las marcas), de CRM (con el fin de relacionarse con los clientes) y, en general, de promocin comercial. En este sentido, ms all del esquema habitual de persuasin publicitaria (conocimiento-afecto-accin), los medios sociales permiten que los individuos se involucren hasta tal punto que se construyen fuertes vnculos basados en la confianza y el compromiso. Aunque a priori la receptividad de los medios sociales a la publicidad es ms bien baja (en buena medida por su carcter intrusivo), para el caso de la hemodonacin, por tratarse de un problema que afecta a toda la sociedad sin excepcin, resultan adecuados para la difusin de las cam-
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Simposio
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paas de fomento y divulgacin. A travs de los medios sociales los Bancos de Sangre, los Centros de Transfusin, las Asociaciones o las Hermandades, entre otros, pueden mantener permanentemente informados a los donantes sobre las fechas y lugares de donacin, tratar de vencer la resistencia de los no donantes al pinchazo, fortalecer el compromiso del donante u otorgar un reconocimiento social a su labor, entre otras muchas acciones. Adems, no podemos concebir dichos medios sociales como meras plataformas publicitarias, sino que deben explotarse las relaciones entre las personas para extender e intercambiar el mensaje con el fin conseguir un efecto multiplicativo. Segn el estudio desarrollado por FUNDASPE (2007)(3), uno de cada dos donantes habituales manifiesta que ha intentado convencer a sus amigos y familiares para que donen, por lo que este colectivo resulta muy atractivo para iniciar acciones virales. En este sentido, adems del foco de infeccin hay que elegir bien el virus o motivo con el que contagiar a los individuos y los canales ms adecuados para difundirlo. Y que mejor motivo que el de ayudar a los dems, incluso con un solo clic.
Una vez elegido el canal de difusin ms oportuno, habr que disear la estrategia, abrimos un perfil para donantes en Facebook al que puedan sumarse fans o embajadores de la hemodonacin? Lanzamos un evento a travs Tuenti dirigido a los jvenes universitarios? Colgamos en YouTube los vdeos de los eventos organizados? Creamos un blog corporativo para informar sobre las verdades y mentiras de la hemodonacin? Avisamos por Twitter de las prximas fechas y lugares de donacin? Las posibilidades, ahora ms que nunca, son infinitas. No obstante, es importante que concibamos la estrategia de social media como complementaria a otras acciones desarrolladas por los Centros y Asociaciones en el medio online y tambin offline (en este sentido, acciones innovadoras como el Street Marketing pueden llegar a ser muy eficaces para el caso de la hemodonacin), con el fin de involucrar al individuo con estrategias 360. Tampoco hay que olvidarse de las posibilidades que nos ofrece el Marketing Mvil (geolocalizacin y aplicaciones) que constituye otra de las grandes oportunidades para la promocin de la hemodonacin.
Referencias
1 2 AIMC (2010): Navegantes en la Red, 12 Encuesta AIMC a usuarios de Internet. Disponible en: http://www.aimc.es/aimc.php?izq=noticias. swf&op=uno&pag_html=si&dch=10noticias/10_1.html IAB (2009): Estudio sobre Redes Sociales en Internet. Noviembre 2009. 3 Disponible en www.iabspain.net/descargas/descarga.php?id=128 FUNDASPE (2007): Estudio sociolgico sobre la donacin de sangre en Espaa.
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Simposio 10
Componentes sanguneos: Actualizacin en mtodos de inactivacin y experiencia disponible
Coordinador: Dr. Luis Calln
Banco de Sangre y Tejidos de Aragn
S10-1
Inactivacin de plasma
Jos Rivera S10-2
Mtodos para la reduccin de patgenos aplicados a plaquetas

Azucena Castrillo S10-3
Inactivacin de hemates
Ana Isabel Prez
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Simposio S10 Componentes sanguneos. actualizacin en mtodos de inactivacin y experiencia disponible
inactivacin de patgenos en componentes sanguneos Introduccin

Luis Calln.
Banco de Sangre y Tejidos de Aragn.
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El riesgo de transmisin de un agente infeccioso mediante transfusin resulta, en la actualidad, extremadamente bajo como consecuencia, por un lado, de la implementacin de criterios exigentes en la seleccin de donantes y, por otro lado, de la generalizacin de mtodos laboratoriales de deteccin altamente sensibles. Todo ello ha supuesto que la morbimortalidad originada por esta causa sea actualmente inferior a la de otras reacciones adversas relacionadas con la transfusin. Sin embargo a nivel del conjunto de la poblacin ste contina siendo el riesgo transfusional percibido como ms grave. Por otro parte, el riesgo de contaminacin bacteriana, especialmente elevado en los Concentrados Plaquetarios debido a su temperatura de conservacin, no se ha beneficiado de los avances en las tcnicas de deteccin en la misma medida que otros agentes infecciosos. Adems de todo ello resulta inviable la aplicacin de las tcnicas de deteccin a todos los agentes transmisibles conocidos o emergentes. Para hacer frente a este riesgo se han aplicado estrategias encaminadas a la reduccin del nmero de patgenos viables potencialmente presentes en los Componentes Sanguneos. Pese a la amplia experiencia y variedad de mtodos existentes en la inactivacin de patgenos en concentrados de protenas plasmticas, la mayor parte de estos mtodos no son aplicables a los Componentes Sanguneos lbiles elaborados por los Centros de transfusin, ya que las tcnicas empleadas deben preservar la eficacia terapetica del componente inactivado y no generar en el receptor efectos adversos apreciables. Aunque a nivel prctico cabra esperar que el mtodo de inactivacin utilizado pudiera aplicarse a la sangre completa, obteniendo componentes sanguneos inactivados despus del fraccionamiento de sta, no existe, actualmente, ningn mtodo disponible para llevar a cabo la inactivacin de patgenos en sangre completa. Las diferentes condiciones tanto fsicas como qumicas que presentan los distintos Componentes condicionan el mtodo a utilizar para la inactivacin, lo que ha hecho desarrollar mtodos distintos para cada Componente. En este sentido, los primeros disponibles para su comercializacin, alguno conocido desde antiguo, fueron los mtodos usados en la inactivacin de Plasma. Posteriormente han ido apareciendo diversos mtodos dirigidos a la inactivacin de Concentrados de Plaquetas y con respecto a la inactivacin
de Concentrados de Hemates todava no se encuentra ningn mtodo disponible a nivel comercial. Un dato importante a tener en cuenta es que la efectividad de los mtodos disponibles vara de forma importante en funcin de los agentes a inactivar, siendo muy alta en la mayora de bacterias y virus, especialmente los encapsulados, y considerablemente inferior en los parsitos. Ninguno de los mtodos disponibles es efectivo frente a priones. Otro elemento importante en la utilizacin de mtodos de Inactivacin de Patgenos en Componentes Sanguneos es que algunos de estos mtodos permiten obviar la irradiacin gamma del componente para prevenir la Enfermedad Injerto contra Husped asociada a transfusin. Todo lo expuesto anteriormente hace que la toma de decisiones respecto a la utilizacin o no de estos mtodos resulte compleja en la actualidad, incrementndose an ms dicha complejidad en lo referente a la eleccin del mtodo a emplear para cada componente que se decida inactivar. De cara a la valoracin de la efectividad de estos mtodos, resultara de indudable ayuda disponer de ensayos clnicos correctamente aleatorizados y con un tamao muestral que permita extraer conclusiones con un alto grado de fiabilidad. En este sentido tambin sera deseable llevar a cabo estudios observacionales de larga duracin, para descartar la aparicin de posibles efectos adversos en los receptores. Finalmente la valoracin del impacto econmico que supondra la implementacin de los mtodos de inactivacin comentados necesariamente habr de ser rigurosa, habida cuenta del nada desdeable coste de los mismos. La realizacin de estudios e coste/efectividad para los mtodos de Inactivacin de Patgenos en Componentes Sanguneos, requerir de la extensin de los mismos, as como de la valoracin de resultados a lo largo de un perodo temporal suficiente para extraer conclusiones vlidas. Por ltimo un elemento no desdeable en este proceso de toma de decisiones, lo representa la valoracin de la repercusin que la introduccin de estos mtodos puede representar para la dinmica de trabajo de los Centros, cuestin sta en la que resultan de utilidad limitada las experiencias de otros Centros. Este simposio pretende aportar a los asistentes una visin actualizada del estado actual de los conocimientos cientficos en este tema, aportando elementos que colaboren en la correcta toma de decisiones encaminada a la implementacin de los mismos.
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Jos Rivera
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Jos Rivera, Mara Luisa Lozano, Vicente Vicente.
Centro Regional de Hemodonacin, Unidad de Hematologa y Oncologa Mdica. Universidad de Murcia.
Introduccin
El riesgo de transmitir un agente infeccioso es inherente a la transfusin sangunea. Afortunadamente, en la actualidad este riesgo es extremadamente bajo (1:10 51:20 6 segn agente y pas), gracias a las rigurosas estrategias de seleccin donantes y al desarrollo y aplicacin rutinaria de mtodos de laboratorio altamente sensibles y especficos, que permiten identificar precozmente aquellas donaciones contaminadas, destruirlas, y descartar definitivamente a los donantes con capacidad de transmitir una infeccin. As, las infecciones transmitidas representan menos del 15% de los casos de mortalidad asociada a la transfusin, siendo mucho menos comunes que otros efectos adversos graves de carcter no infeccioso como las reacciones hemolticas o el edema agudo de pulmn no cardiognico relacionado con la transfusin (TRALI). El Informe Nacional de Hemovigilancia del ao 2008, es un reflejo de esta realidad comn a todos los pases desarrollados, y de los 1761 incidentes transfusionales comunicados, slo 11 corresponden a transmisin probable o segura de un agente infeccioso (1). An as, y quizs como consecuencia de la tragedia del VIH, la poblacin es especialmente sensible al riesgo infeccioso de la transfusin. Por otra parte, resulta inviable aplicar de forma inmediata el cribado de donantes/donaciones frente a la gran variedad de agentes infecciosos, conocidos o emergentes, y por tanto esta estrategia reactiva no sirve para suprimir completamente el riesgo infeccioso de la transfusin. En este sentido, la alternativa mejor situada es la estrategia proactiva de someter a la sangre y/o sus derivados a procedimientos fsicos/qumicos de inactivacin de patgenos que eliminen, o al menos minimicen, su potencial infeccioso. Aunque existe ya una amplia experiencia con el uso de mtodos de esterilizacin en la preparacin industrial de concentrados de protenas plasmticas, tales mtodos no son vlidos para los componentes sanguneos lbiles (plasmticos y celulares) que se preparan los bancos de sangre. El reto actual en este campo es el desarrollo y aplicacin de tecnologas de inactivacin de estos componentes lbiles e idealmente de a la sangre completa. Esta presentacin resume la aplicacin de los mtodos de inactivacin de patgenos al plasma sanguneo.
Mtodos de inactivacin de plasma

Existen diferentes mtodos para la inactivacin de plasma, de los cuales cuatro estn bien establecidos y cuentan con licencia de comercializacin en Europa. Inactivacin con solvente-detergente (S-D) Se trata del mtodo ms clsico aplicado desde hace 20 aos por la industria farmacutica para la esterilizacin de fracciones purificadas de protenas plasmticas, y adaptado a plasma completo(2,3). Bsicamente, consiste
en el tratamiento del plasma (4-6 h, 25-30C) con una mezcla de un solvente orgnico no voltil (1% tri-Nbutil-fosfato, TNBP) y un detergente (Tritn X-100 o Tween 80), causando la ruptura de la cubierta lipdica de los virus encapsulados, como VIH, VHB, VHC, CMV, VEB, HTLV, o herpes, e impidiendo as su capacidad infectiva y replicativa. Tras el tratamiento, los reactivos S-D potencialmente txicos se eliminan con aceites y cromatografa hidrofbica dejando slo trazas en el producto final. Este mtodo no inactiva a los virus no encapsulados, como el parvovirus B19 o el virus VHA, y est por demostrar su grado de eficacia frente a parsitos, bacterias o priones(4-6). Adems, dado que se basa en la destruccin de las membranas plasmticas, el mtodo S-D no puede aplicarse a la inactivacin de los componentes sanguneos celulares. Actualmente existen dos productos de plasma S-D de uso clnico, ambos preparados a partir de pooles, el Octaplas (plasma ABO especfico) comercializado en Europa por la empresa Octapharma (Suiza), y el Bioplasma FDP (plasma S-D universal, ABO independiente) obtenido en Sudfrica (National Bioproducts Institute). Ninguno de ellos se usa en nuestro pas, pero s en otros paises europeos. Como los otros tratamientos que comentaremos despus, el mtodo S-D provoca una prdida moderada (1020%) de factores de la coagulacin y de otras protenas plasmticas, que depende de la fuente de plasma y de las condiciones de tratamiento(4). Existe una amplia experiencia clnica con plasma SD, con ms de 6 millones unidades transfundidas, que demuestra un alto grado de seguridad infecciosa y una tolerancia y eficacia transfusional no inferior al plasma no tratado. Algunas formulaciones de plasma S-D en EEUU mostraron una disminucin excesiva de protenas anticoagulantes (protena S, antitripsisna, y antiplasmina), lo que se relacion con episodios trombticos en enfermos con prpura trombtica trombocitopnica (PTT) y con la muerte de algunos paciente sometidos a transplante heptico, poniendo en duda su valor clnico en estos contextos(4). Sin embargo, ensayos clnicos controlados, aunque con un nmero reducido de pacientes, no han confirmado este problema(4,6,7,8). Una ventaja clnica adicional del plasma S-D preparado de grandes pooles, es su capacidad para reducir el riesgo de sufrir TRALI y reacciones alrgicas/anafilcticas por el efecto de dilucin y neutralizacin de los anticuerpos y/o sustancias bioactivas implicados en esos efectos adversos(4,8). Inactivacin con azul de metileno (AM) El azul de metileno es un colorante fenotiazina de carga positiva que cuando se activa con luz visible sufre una reaccin fotodinmica y genera compuestos reactivos de oxgeno que atacan las guaninas de los cidos nucleicos(9). Este mtodo se aplica a unidades individuales de
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Simposio
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plasma y el colorante residual se elimina casi por completo del producto tratado mediante un dispositivo de filtracin. En Europa tiene licencia de procedimiento de manipulacin in vitro de plasma de uso clnico, (salvo en Alemania que se considera medicamento), y varias compaas farmacuticas como la espaola Laboratorios Grifols S.A lo utilizan a escala industrial. Tambin varios centros de transfusin lo usan o lo han usado en sus instalaciones con el empleo de iluminadores comerciales. El mtodo de inactivacin AM es eficaz contra la mayora de virus encapsulados y algunos no encapsulados, pero es bsicamente inactivo frente virus intracelulares, bacterias, y parsitos, por su incapacidad para atravesar las membranas. No est probada su validez frente a priones(4). Varios estudios han mostrado que el AM causa tambin una disminucin variable (20-35%) de protenas plasmticas, con un efecto ms negativo sobre el fibringeno y el FVIII(4,10). Durante los ltimos 10 aos se han transfundido en Europa unos tres millones de unidades de plasma tratado con AM, en general sin observarse efectos secundarios graves inesperados11. Sin embargo, estudios de grupos espaoles(12-14) han mostrado una peor eficacia del plasma-AM en pacientes con PTT, pese a que el ADAMTS-13, la enzima deficiente o inhibida en esta patologa, no parece disminuir como consecuencia del tratamiento con AM(4,15). En Francia la terapia con plasma-AM se ha relacionado con algunas reacciones alrgicas(16). En resumen, aunque la experiencia clnica de varios millones de transfusiones sugiere que el plasmaAM es seguro y clnicamente til, la realidad es que no hay datos sobre su eficacia y seguridad derivados de ensayos aleatorizados amplios y controlados. La mxima preocupacin sobre este mtodo de inactivacin se centra en el potencial mutagnico del colorante o de sus derivados incluso a la baja dosis que reciben los enfermos transfundidos. Inactivacin con psoraleno y luz ultavioleta. Los psoralenos son productos naturales de la familia de los furocumarinos, capaces de atravesar las membranas celulares y las cpsides virales. Estas pequeas molculas planas se intercalan entre las bases del ADN y el ARN, y cuando se iluminan con luz ultravioleta (UV)(320-400 nm) reaccionan formando enlaces covalentes intra- e inter- cidos nucleicos. Estos enlaces cruzados, o cross-linking, impiden la replicacin del ADN (o ARN) y subsiguientemente la viabilidad del agente infeccioso. Un psoraleno sinttico, el S-59 o amotosaleno, es el compuesto empleado en el sistema de inactivacin de plasma y plaquetas denominado Intercep, desarrollado y comercializado en Europa (con licencia CE desde 2006) por la compaa Cerus (EEUU)(17). Intercept es efectivo contra virus encapsulados, bacterias, parsitos, leucocitos, y algunos virus no encapsulados Su eficacia frente a priones tampoco est demostrada(4). Durante el proceso de inactivacin el exceso de psoraleno y sus fotoproductos se eliminan en su mayor parte mediante un dispositivo de adsorcin, pero como el S59 tambin se une a lpidos y a protenas plasmticas, un pequeo porcentaje del producto aadido queda retenido y pasa al paciente con la transfusin.
La actividad de los factores de la coagulacin est moderadamente reducida en el plasma-amotosaleno (1025%) respecto al plasma no tratado. A diferencia del plasma S-D, la fotoinactivacin con amotosaleno no afecta de manera relevante a las protenas antitrombticas (proteinas C y S, antiplasmina, y antitrombina) (4,18). El uso clnico de plasma-amotosaleno est avalado por recientes estudios clnicos prospectivos con un nmero pequeo de pacientes con diferentes indicaciones clnicas de infusin de plasma (PTT, deficiencias adquiridas o congnitas de factores de la coagulacin)(4,6). En estos estudios no se han encontrado diferencias significativas entre el plasma-amotosaleno y el no tratado en las pruebas de coagulacin in vitro realizadas tras la infusin a los pacientes, ni tampoco en la respuesta clnica o en la tasa de reacciones adversas clnicamente significativas. El ltimo estudio publicado es un ensayo clnico observacional muy amplio realizado en Francia evaluando, con un sistema activo de hemovigilancia, la seguridad de 7483 transfusiones en 3232 pacientes con un espectro amplio de condiciones clnicas (entre otras enfermedades hematolgicas, cirugas, y tambin pacientes peditricos)(19). En dicho estudio la tasa de efectos adversos (0.1%) no fue significativamente distinta de la histrica en Francia para el plasma no tratado, y no se encontr evidencia de que la transfusin de plasma-amotosaleno aumentase el riesgo de sufrir reacciones secundarias graves o muerte. En Europa y en Espaa el uso de este plasma-amotosaleno es an minoritario frente al plasma cuarentenado o el plasmaAM(20). Inactivacin con rivoflavina y luz ultravioleta El ltimo mtodo de inactivacin de plasma con licencia de comercializacin en Europa (ao 2008) es el sistema Mirasol desarrollado por Navigant (Caridian Bct, EEUU). Tambin se trata de un mtodo de fotoinactivacin con luz ultravioleta, pero en este caso el compuesto inactivador es la vitamina B2 o riboflavina. Como El S-59, la riboflavina se intercala entre las bases de los cidos nucleicos, y cuando se ilumina con luz UV daa el ADN/ARN por transferencia de electrones y formacin de radicales de oxgeno e hidroxilo(21). Dado el alto perfil de seguridad de un compuesto natural como la riboflavina, no es necesaria la eliminacin pre-transfusin de los fotoderivados acumulados en el producto inactivado(22), haciendo este proceso algo ms simple. El sistema Mirasol es efectivo para la inactivacin de virus encapsulados, algunos encapsulados, bacterias, parsitos, y leucocitos. Su eficacia contra priones tampoco est demostrada(4). Respecto al efecto negativo de este tratamiento en las protenas plasmticas coagulantes y anticoagulantes, los estudios publicados indican que aunque la prdida de factores (10-30%) sea algo superior a la que causa el amotosaleno, probablemente no tiene impacto en la eficacia transfusional(23,25). Otro estudio reciente muestra que los niveles de protenas en el plasma inactivado con riboflavina se mantienen bien durante el almacenamiento de hasta 2 aos a 30C(26). La seguridad y eficacia del sistema Mirasol para plaquetas, usando luz visible en lugar de luz UV, han sido evaluadas en varios estudios preclnicos, y hay un ensayo clnico en marcha en Francia. Hasta la fecha no se
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han descrito estudios clnicos de pacientes transfundidos con plasma inactivado con Mirasol. El reto actual con este sistema de inactivacin es encontrar las condiciones que permitan su aplicacin a la sangre completa(27). Otros mtodos Aparte de los mtodos mencionados arriba, existen otros procedimientos de inactivacin en fase de desarrollo, sin licencia de comercializacin. Uno de ellos es la nanofiltracin o filtracin a travs de filtros con tamao de poro de 15-50nm, que retengan la mayora de virus (20-200 nm)4,28. Otro es la clsica pasteurizacin o inactivacin de patgenos con calor4. Una estrategia a valorar, al menos en determinados contextos clnicos y sociales, para aumentar la seguridad transfusio-
nal es la combinacin de mtodos como la nanofiltracin con la inactivacin qumica o fotoqumica mencionada arriba. Sumario En la actualidad disponemos de varios de mtodos de alta eficacia para la inactivacin de los patgenos del plasma, que nos permiten aplicar una estrategia proactiva en la seguridad transfusional en aplicacin del principio de precaucin. Aunque la experiencia in vitro, preclnica, y clnica, obtenida en los ltimos aos con estos mtodos en positiva, antes de su generalizacin son necesarios estudios ms amplios y controlados que confirmen su aparente buen perfil de seguridad y eficacia con el uso a largo plazo, as como un anlisis de la relacin coste-eficacia.
Referencias
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Simposio S10-2 Mtodos para la reduccin de patgenos aplicados a plaquetas

Azucena Castrillo.
Centro de Transfusin de Galicia.
En las ltimas dcadas se ha llevado a cabo un gran esfuerzo para prevenir la transmisin de agentes infecciosos a travs de la transfusin y, gracias a ello, en la actualidad el riesgo es muy bajo. En cuanto a la potencial contaminacin de bacterias en los componentes sanguneos (CS), los concentrados de plaquetas son los ms vulnerables por sus condiciones de almacenamiento. No debemos olvidar la implicacin de otros patgenos, como los parsitos, as como otras enfermedades transmisibles emergentes asociadas a los cambios socioeconmicos, ambientales y demogrficos. Hay que aadir la gran capacidad de adaptacin de los agentes infecciosos a las distintas condiciones de su entorno. En una publicacin reciente se cifran en 68 los agentes infecciosos identificados como emergentes. En el nivel de riesgo establecido en base a la percepcin que la poblacin tiene del riesgo y a la situacin epidemiolgica de los diferentes agentes, ocupan un lugar preferente la especie Babesia, el virus del Dengue y la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ).(1) Para afrontar el riesgo microbiolgico en la transfusin, podemos emplear tcnicas de inactivacin o reduccin de patgenos, las cuales ya se estn aplicando en el plasma desde hace aos y ms recientemente en plaquetas; para hemates estn en una fase avanzada de investigacin. Estos tratamientos inciden selectivamente sobre los potenciales patgenos, ya que actan sobre cidos nucleicos (AN), ausentes en plaquetas y hemates. Este efecto diana sobre AN logra impedir la replicacin de una amplia variedad de agentes infecciosos, pero resulta ineficaz sobre los priones.(2) Los trminos inactivacin y reduccin de patgenos (IP y RP) se utilizan indistintamente, pero muchos autores prefieren el segundo porque no se puede garantizar la esterilidad total y, aunque esto fuera posible, no se podra demostrar inequvocamente. Los procesos de IP o RP tienen por objeto inactivar virus, bacterias y parsitos presentes en los CS, que pueden tener efectos nocivos en el receptor de la transfusin, sin comprometer su eficacia teraputica ni causar efectos adversos. A continuacin se har un breve comentario de los mtodos de RP aplicados a concentrados de plaquetas (CP), los que ya tienen un uso clnico y otros que estn en fase de desarrollo. amotosaleno residual, as como sus metabolitos, son eliminados por un dispositivo de adsorcin que acta durante varias horas, el CAD (placa con partculas esfricas adsorbentes recubiertas de carbono activado o resinas sintticas). En el entorno del banco de sangre, desde un punto de vista prctico, el xito del proceso es dependiente del equilibrio entre la concentracin de psoraleno y la dosis de luz, de la composicin de la solucin aditiva utilizada, de la concentracin final de hemates en el CP y del tipo de plstico de las bolsas. El sistema est validado para plaquetas de afresis y de pool, suspendidas en solucin aditiva (SA): interSol (PAS III) o SSP plus (PAS III -M) en una proporcin de 32-47% de plasma y 68-53% de SA. Por su mecanismo de accin, el sistema produce una inhibicin de la capacidad proliferativa de las clulas T, siendo una alternativa a la radiacin gamma para prevenir la enfermedad injerto contra husped asociada a la transfusin (EICH-AT). En general, el espectro de actividad del tratamiento fotoqumico (TFQ) ha mostrado una alta capacidad reductora de la carga viral para un amplio espectro de virus, aunque hay algunas limitaciones con los virus sin envoltura. Con stos, las pruebas efectuadas in vitro expresan un nivel de inactivacin que no siempre es tan alto como la carga viral que puede estar presente en algunos donantes. La efectividad para inactivar las bacterias que con ms frecuencia contaminan los CS es alta, superior a 5.9 log en la mayora de los casos(3). Se ha constatado sensibilidad en espiroquetas como el treponema pallidum y la borrelia burgdorferi, y se han comunicado buenos resultados de inactivacin en el caso de algunos protozoos como el tripanosoma cruzi, plasmodium falciparum, leishmania y babesia microti. Los estudios de seguridad preclnicos, realizados para detectar posibles efectos txicos relevantes, se llevaron a cabo en modelos animales y no evidenciaron toxicidad cardaca, renal o en rganos reproductores, ni carcinogenicidad o mutagenicidad. El tratamiento no parece inducir la formacin de neoantgenos(4). Tambin fue evaluado el efecto del TFQ sobre las plaquetas, tanto in vitro como in vivo, para detectar posibles alteraciones en el componente. Los estudios in vivo con plaquetas marcadas ponen de manifiesto una reduccin en la recuperacin y en la supervivencia de plaquetas. Este menoscabo es pequeo y no debera tener una repercusin clnica importante. En ensayos clnicos controlados como el euroSPRITE, que recogi fundamentalmente datos de recuperacin postransfusional(5), y el SPRINT, que se centr en la eficacia clnica(6), as como en otros estudios posteriores, aunque se constata una menor recuperacin, la funcin hemosttica de las plaquetas se mantiene. En los ltimos aos el TFQ con Intercept para plaquetas se ha implantado en la rutina de varios centros europeos y algunos espaoles. La potencial toxicidad a largo plazo slo ser posible conocerla con estudios de fase IV, es decir, mediante anli-
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Tratamiento fotoqumico con amotosaleno y luz UVA (INTERCEPT Blood System)

En una primera fase, el psoraleno sinttico (cloruro de amotosaleno, S-59) se intercala entre las hebras del AN. Ms tarde la exposicin a la luz UVA (longitud de onda 320-400 nm) facilita que el S-59 se una a las bases pirimidnicas y forme un monoducto o puente. Al continuar la exposicin a la luz se forma un doble puente, que provoca un entrecruzamiento estable entre hebras e impide as la replicacin, de manera que el material gentico queda completamente inutilizado y, por tanto, no funcional. El
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Azucena Castrillo
sis en las condiciones rutinarias de aplicacin despus de la comercializacin del mtodo. De hecho, hay establecida una red de recogida de datos en relacin con la transfusin de CP tratados, con fin de hacer un seguimiento exhaustivo y evidenciar si hay o no cualquier efecto adverso, ya se publicaron resultados(7). En febrero de 2010 se comunicaron los datos del programa de hemovigilancia activa correspondientes a 18.641 transfusiones de CP realizadas en varios pases europeos(8), corroborndose los resultados previos de baja prevalencia de reacciones adversas, la mayora leves.
Tratamiento con vitamina B2 y luz UV (Mirasol)

Este sistema utiliza la vitamina B2 (riboflavina), 500 M, en combinacin con luz UV (longitud de onda 280-360 nm). La vitamina B2 se intercala ente las bases del ADN y ARN y, tras la absorcin de luz, se producen reacciones con transferencia de electrones. Esto da como resultado la rotura de las hebras de AN, evitando la replicacin de potenciales patgenos y a la vez inactivando funcionalmente a los leucocitos(9). Dado que la vitamina B2 es un nutriente esencial, no plantea necesidad de eliminacin, lo cual facilita la implantacin de esta estrategia en cuanto a equipamiento y disponibilidad del componente. La riboflavina es clasificada por la FDA como un componente seguro. Los fotoproductos derivados de la riboflavina han sido estudiados y se consideran no txicos. Se han realizado estudios en animales para evaluar la toxicidad aguda y subcrnica, as como para detectar posibles efectos de cito y genotoxicidad, no habindose observado toxicidad en relacin con el tratamiento(10). El tratamiento se ha testado frente a virus con y sin envoltura, bacterias gram positivas y gram negativas, y protozoos como plasmodium, tripanosoma cruzi, leishmania y babesia microti. Existen estudios in vitro que parecen demostrar una buena capacidad inactivadora (superior a 45 log), con una calidad final de plaquetas adecuada, avalada por estudios in vitro de funcionalidad plaquetaria(11). Por su accin sobre los leucocitos, esta tecnologa puede ser una alternativa a la irradiacin gamma, y as est aceptado despus de concluir un estudio comparativo entre CP tratados con Mirasol y CP gammairradiadas con respecto al efecto sobre la prevencin de la EICH-AT. El tratamiento no parece tener como efecto la formacin de neoantigenos(12). En una primera fase, el tratamiento fue aprobado slo para CP en plasma. En la actualidad dispone de marca CE para CP en solucin aditiva (Mirasol generacin 3), y est validado para CP de afresis y de pool con varias SA. Los estudios llevados a cabo en sujetos sanos sealan una supervivencia y recuperacin de plaquetas adecuadas(13). La conclusin de un estudio en el que se transfundieron CP tratados a 48 pacientes pone de manifiesto un aceptable incremento postransfusional, sin reacciones adversas reseables(14). Hay estudios clnicos en marcha para evaluar esta estrategia, uno de ellos centrado en la transfusin de CP de 5-7 das.
que da lugar a una serie de fotoproductos, dmeros que bloquean la replicacin de los AN. La metodologa del tratamiento, que se halla en las primeras fases de investigacin, es de fcil aplicacin porque consta de un solo paso que incluye iluminacin y agitacin simultnea, sin adicin de ningn compuesto o reactivo fotoactivo. El tratamiento se ha testado sobre bacterias gram positivas y gram negativas, encontrando una reduccin de ms de 4 log y no detectndose crecimiento despus de 6 das. En cuanto a su accin sobre los virus, parece demostrar una buena capacidad inactivadora (> 5.5 log) para virus con y sin envoltura. Sin embargo, slo muestra un poder de inactivacin de 1.4 log frente a HIV-1, probablemente debido a las caractersticas genmicas del virus(15,16). Las plaquetas tratadas y almacenadas hasta 7 das, muestran in vitro parmetros metablicos y funcionales similares a los observados en plaquetas control.
Otras tecnologas17
1. CryoFacets aplica en una primera fase un sistema de elutriacin para separar plasma y leucocitos. Las plaquetas son lavadas y tratadas con una solucin de ozono diluida para finalmente exponerlas a luz UVC. La estrategia conjunta parece ser efectiva contra patgenos extra e intracelulares. 2. Pulsos de luz de amplio espectro, aplicados a plaquetas suspendidas en 30% de plasma. 3. Tionina, un derivado desmetilado del azul de metileno. Incluye un paso de iluminacin con luz monocromtica, tras la adicin de la tionina, seguido de la aplicacin de una dosis baja de luz UVB para potenciar el efecto de la iluminacin previa. Las dos ltimas tecnologas no han continuado su desarrollo tras los estudios iniciales. Un tema de inters en relacin con los tratamientos de RP es el estudio de los niveles de citocinas, que pueden liberarse de las plaquetas. Es conocido que las plaquetas son la principal fuente de citocinas en componente leucodeplecionado, y que los niveles aumentan al transcurrir los das de almacenamiento. Algunos de estos mediadores estn relacionados con la presencia de reacciones alrgicas. En los estudios llevados a cabo con CP tratados, en general se ha detectado un incremento de citocinas derivadas de las plaquetas (CCL5 [RANTES], CXCL4 [FP4] y TGF- ), como resultado de la destruccin celular ms que de la sntesis de citocinas(18,19). Sera interesante establecer algunas pautas de uniformidad en estos estudios, ya que la variabilidad de los protocolos, tipo de citocinas investigadas y algunas otras variables hacen que los resultados en ocasiones sean dispares o no homogneos(18,20). Existe una gran preocupacin por minimizar el riesgo y alcanzar la mxima eficacia y seguridad en las transfusiones. Este objetivo es permanente, ya que las amenazas acechan sin tregua. Una prueba de esta inquietud fue la conferencia de consenso celebrada en Toronto en 2007, con el ttulo Inactivacin de patgenos: toma de decisiones sobre nuevas tecnologas (21). Se concluye que las tecnologas de IP son prometedoras como medio de mejorar la seguridad transfusional, particularmente contra nuevos agentes emergentes y amenazas infecciosas an no descubiertas. La opinin de los expertos es que si el mtodo de IP es factible y cumple los criterios necesarios de eficacia y seguridad, el hecho de que no
Tratamiento con luz UVC (THERAFLEX UV Platelets technology)

La aplicacin de luz UVC, de longitud de onda corta de 200-280 nm, produce un efecto microbicida y virucida. La IP se produce principalmente por la interaccin con AN, lo
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est disponible para todos los CS no debera impedir su aplicacin en aquellos CS en los que tales criterios han sido probados. Se abordaron diversas cuestiones que deben considerarse al tomar decisiones en relacin con nuevas tecnologas de IP, como seguridad, efectividad, consenso en las decisiones finales; se plante la posibilidad de eliminar algunas pruebas de escrutinio de agentes que no se transmiten fcilmente por la transfusin, como el treponema pallidum, o de agentes infecciosos que tienen una concentracin baja en sangre y son muy susceptibles a la IP, como el virus del Nilo Occidental. Se discuti la conveniencia de utilizar modelos matemticos para el anlisis econmico, de realizar ensayos clnicos aleatorizados con alto poder estadstico para evaluar/confirmar la efectividad, y de llevar a cabo estudios de fase IV para aumentar la posibilidad de detectar efectos adversos.
Conclusiones
El desarrollo de mtodos para la reduccin de patgenos es una realidad en la Medicina de la Transfusin del siglo XXI. Podemos decir que estamos frente a un tratamiento esperanzador para reducir el riesgo residual actual y alcanzar el mtico riesgo cero. Adems, de estos procedimientos se derivan ventajas de ndole logstica, ya que se incrementa el periodo de caducidad. No es necesaria la irradiacin del componente. La efectividad para inactivar las bacterias que con ms frecuencia contaminan los CS es alta. No obstante, hay otros organismos que causan enfermedades transmisibles
por la transfusin para los que no son tan eficaces los mtodos de RP, bien debido a su mecanismo de actuacin o por la propia biologa del organismo. Los parsitos constituyen un ejemplo de esta situacin, ya que tienen un ciclo vital muy complejo, por lo que son difciles de abordar por los agentes inactivadores(2). Por otra parte, sera interesante conocer qu tipo de bacterias esporuladas tienen capacidad para formar esporas en las condiciones de almacenamiento de los CS, pues slo esta situacin sera problemtica. Otro aspecto en el escenario de la RP es que los mtodos hasta ahora analizados no afectan a los priones, y en base a los conocimientos actuales sobre su biologa, parece improbable que lo hagan en un futuro inmediato. A medida que estos tratamientos se instauran en la transfusin diaria, con el transcurso de unos aos vamos a estar en situacin de llevar a cabo una evaluacin amplia del sistema, y objetivar en distintos mbitos geogrficos y laborales los resultados en cuanto a perfil de seguridad y riesgo residual. Para tal fin es imperativo planear estudios de fase IV, que permitirn realizar una valoracin a gran escala en la que estn representados todos los grupos de pacientes subsidiarios de transfusin. La IP es particularmente til para hacer frente a los agentes infecciosos con un largo periodo de incubacin, previniendo que donantes asintomticos portadores expandan la infeccin(22). Un objetivo ideal es disponer de un tratamiento eficaz aplicable a la sangre total, con accin simultnea sobre todos los CS, pero la realidad exige dirigir tales agentes al tratamiento individual de cada CS.
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Ana Isabel Prez
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Ana Isabel Prez.
Banco de Sangre y Tejidos de Aragn.
Anualmente se transfunden en el mundo 70 millones de concentrados de hemates (CH), aproximadamente 1.5 millones de ellos en Espaa. La transfusin es una prctica mdica cada vez ms segura en los pases desarrollados; sin embargo existe la posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas debido a varios condicionantes. Por un lado, persisten los denominados periodos ventana, aunque cada vez son ms recortados, por otra parte se producen infecciones originadas por microorganismos de baja replicacin que no se detectan, as como infinidad de patgenos emergentes para los que no hay test diagnstico de cribado. Finalmente las bacterias, olvidadas durante dcadas, actualmente se consideran la primera causa de infeccin postransfusional. El riesgo vara segn diferentes estudios. En el caso de la Yersinia enterocoltica es de 1:40.000 CH(1). La tasa de complicaciones infecciosas es de un episodio sptico por cada 500.000 CH transfundidos. En el informe espaol de hemovigilancia del ao 2008, la mitad de los casos de infeccin bacteriana transmitida por trasfusin, de relacin probable o segura, se asoci a CH y la otra mitad a plaquetas. Para minimizar todos estos aspectos se pueden utilizar tres estrategias: evitar la contaminacin, detectar los patgenos ms prevalentes implicados en las infecciones trasmitidas por transfusin e inhibir el crecimiento de los mismos. En este sentido se estn investigando varios sistemas proactivos basados en la inactivacin o reduccin (ya que no se puede garantizar la total esterilizacin) de gran nmero de patgenos. Algunos de ellos han demostrado que adems no comprometen la eficacia teraputica de los componentes sanguneos ni producen efectos adversos, por lo que resultan muy interesantes. Mientras que estos sistemas estn muy desarrollados en plasma y plaquetas, las condiciones inherentes a los concentrados de hemates constituyen un cmulo de dificultades para la aplicacin de las tcnicas de inactivacin en desarrollo. As, se puede citar su la elevada viscosidad, el prolongado periodo de almacenamiento, el espectro de absorcin de la hemoglobina y los radicales libres que se forman como consecuencia de las reacciones fotodinmicas y que condicionan alteraciones en su estructura y metabolismo. El mtodo de reduccin de patgenos en hemates ms desarrollado actualmente est basado en la tecnologa HelinxTM, de Cerus Corporation. Se utiliza un agente que no necesita iluminacin para ejercer su accin, el S-303 o FRALE (Frangile Anchor Linker Effector, efectores con anclaje unidos por un conector frgil). Se trata de un sistema en el que una sustancia penetra en las clulas e inhibe de forma irreversible la replicacin de los cidos nucleicos (AN) del potencial patgeno y/o leucocito del donante y que no acta sobre los hemates maduros, que carecen de AN (2). El S-303 es una molcula cargada positivamente que se intercala con facilidad entre las regiones helicoidales de los AN cargados negativamente. Est constituido por tres com-
ponentes, el anclaje (la acridina), el efector y el conector frgil. La acridina, encuentra el AN y mediante una unin reversible, lo prepara para que acte el grupo efector. El efector es el agente alquilante, que induce el entrecruzamiento permanente entre las hebras de AN formando enlaces covalentes irreversibles, de forma que impide su replicacin. El conector frgil une el efector al anclaje. Finalmente la acridina pierde su afinidad por los AN y se desprende de ellos. Los compuestos FRALE llevan a cabo su actividad por un cambio de pH que tiene lugar cuando el S-303 se aade a los hemates. El S-303 se hidroliza por el cambio de pH, dando lugar a un producto de degradacin, el S-300, que es metabolizado y excretado rpidamente. El S-303 puede reaccionar con el agua, fosfatos y protenas presentes en los CH. Para minimizar la unin con la superficie de los hemates y las protenas plasmticas, el tratamiento incluye glutatin (GSH) que acta como protector de los hemates. El glutatin, es una sustancia natural que se haya presente en la mayora de los tejidos para proteger a las clulas del estrs oxidativo y qumico del entorno. Este tratamiento ha sido efectivo (reduccin cercana a 6 log (3-5)) contra la mayora de bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, con implicacin en la transfusin, as como diferentes virus (incluso algunos sin envoltura, como el adenovirus), parsitos y protozoos. Estudios preclnicos han puesto de manifiesto su seguridad, dado que los hemates tratados contienen niveles de S-303 por debajo del nivel de deteccin (0,8 ng/ml)(6) y su producto de degradacin el S-300 tiene poca afinidad por los AN. Adems se ha comprobado su seguridad farmacolgica y la ausencia de posibles efectos genotxicos y carcinogenticos. En cuatro estudios en Fase I realizados en sujetos sanos(7) esta composicin, demostr su seguridad y eficacia. Se emprendieron dos ensayos en Fase 3 (8), uno en pacientes sometidos a ciruga cardiaca con necesidades transfusionales agudas y otro en enfermos con anemia crnica y requerimientos hemoterpicos crnicos. En dos casos de este ltimo trabajo, se detect la aparicin de anticuerpos antieritrocitarios asociados a la infusin de S-303, lo que motiv la conclusin de ambos estudios antes de lo previsto. Estos trabajos se llevaron a cabo con la formulacin inicial, de 2mM de GSH y 0.2mM de S-303 y aadindolos de forma conjunta. Los estudios posteriores para filiar la naturaleza y significado de estos anticuerpos demostraron que iban dirigidos contra la acridina presente en el S-303, por lo que se redujo la concentracin de la misma, aumentando la del GSH (diez veces superior) y aadiendo ste unos minutos antes que el S-303. As se garantiza su difusin antes de que acte el S-303. Esta modificacin conserva su espectro de accin sobre posibles patgenos, pero hace el proceso menos inmungeno (9). El mtodo de procesamiento que se lleva a cabo actualmente precisa de un concentrado de hemates leuco-
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depleccionado y en solucin aditiva. Se aade 150mL del compuesto de inactivacion, primero el glutatin a una concentracin de 20 mM y unos minutos despus el S-303 a 0.2mM. Se incuba la mezcla entre 2 y 20 horas a temperatura ambiente. A continuacin se centrifuga eliminando el sobrenadante y aadiendo 100 ml de solucin aditiva (10). Tras el tratamiento, la viabilidad y la funcin de los hemates se mantienen a lo largo de su almacenamiento(10). Se han analizando varios parmetros, como pH y grado de hemlisis, que permanecen en valores normales. El potasio extracelular, el ATP, el consumo de glucosa y la generacin de lactato son significativamente menores con respecto a los nos tratados. Tampoco hay diferencias en el hematocrito, el volumen corpuscular o la fragilidad osmtica. As mismo este mtodo ha demostrado la inactivacin de ms de 5 log de un amplio espectro de virus y bacterias, adems de leucocitos. Recientemente ha finalizado un estudio, aleatorizado, doble ciego, controlado y multicntrico en Fase 1, realizado en EEUU, que incluye a 27 sujetos sanos, a los que se administran sus propios hemates tratados y no tratados. En l se ha demostrado que la recuperacin transfusional a las 24 horas es de 88% en los tratados comparado con el 90% de los no tratados, siendo por tanto superior al 75%,
lo que determina el xito del estudio. Tambin se ha estudiado la vida media eritrocitaria, que fue de 33 das en los tratados, comparada con 40 das del grupo control. Los detalles de este ensayo se presentaran en el congreso de la AABB 2010. Otros mtodos de inactivacin, en fase menos avanzada de desarrollo, son los que utilizan como agente inactivador el Inactine o el Naranja de Tiazol. El Inactine (PEN 110), es capaz de difundir a travs de las clulas, unindose electrostticamente a los AN. Los hemates se incuban con el compuesto a temperatura ambiente durante 6-24 horas y posteriormente se lavan, eliminando el Inactine. Varios trabajos han demostrado su efectividad frente a virus, bacterias y parsitos, pero la viabilidad de los hemates permanece en estudio (11). El Naranja de Tiazol combinado con luz blanca, ha demostrado ser efectivo en la inactivacin de virus encapsulados y algunos protozoos, sin presentar tanta afinidad por los hemates como otros colorantes. Estudios in vitro han puesto de manifiesto que se mantienen los niveles de ATP y la hemlisis en los estndares permitidos. No obstante son necesarios ms estudios para conocer su toxicidad, inmunogenicidad y el impacto en la supervivencia de los hemates (12).
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2. 3. 4. 5. 6. 7.
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Simposio 11
Leccin Magistral Ricardo Castillo: Optimal Use of Donor Blood
Coordinador: Dr. Brian McClelland
Scottish National Blood Transfusion Service.
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Simposio S11 Optimal Use of Donor Blood
Optimal Use of Donor Blood

Brian McClelland.
Scottish National Blood Transfusion Service.
S11
We first started to talk of Optimal Use of donor blood in the UK in the 1990s. Maybe you did it earlier here, but if so, I didnt know. It was an attractive concept and sounded like good sense, but was really not defined in any precise way. It is now long overdue to take another look at what we mean when we use these words, so let me suggest a definition that I hope we can usefully discuss. I suggest that we are talking about practice that offers a real clinical benefit to the patient, by relieving symptoms, avoiding mortality, or enabling other essential and beneficial treatments to be performed. This does not imply that transfusion must be totally free of any risk, indeed few if any effective treatments could be said to have no risk but of course the risk must be small in relation to the likely benefit But however you look at our activities in transfusion, whether by counting publications, examining budgets, or
looking at conference programmes, it seems that we spend huge amounts of time and effort to avoid certain types of risk, pay very little attention to other types of risk and that after all these years we still have far more questions than answers about the real clinical effectiveness of transfusion, by which I mean the extent to which it does the patient more good than harm. In this talk I will try to introduce you to some initiatives and studies that maybe can help to redress this imbalance by a variety of means that include: making the best use of the evidence that already exists to show us the best ways, understanding the extent to which many of our everyday practices are not supported by any reliable evidence whatsoever, identifying the simple and obvious wins for improving treatment, and using familiar information technology to support learning and the exchange of ideas and improvements in our field.
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Simposio 12
Hemovigilancia. Incidentes agudos graves relacionados con transfusin
Coordinador: Dra. Pilar Rodrguez
Hospital Universitario Central de Asturias.
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Reaccion hemoltica aguda postansfusin

Pilar Noguerol S12-2
Lesin pulmonar aguda asociada a la transfusin (LPA-AT, LPA-RT, TRALI)

Nieves Puig S12-3
Incidentes agudos graves registrados a nivel nacional durante 2008

Pilar Rodrguez Vicente
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Simposio S12 Hemovigilancia. Incidentes agudos grave relacionados con transfusin. Introduccin
Hemovigilancia. Incidentes agudos graves relacionados con transfusin Introduccin

Pilar Rodrguez.
Hospital Universitario Central de Asturias.
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Los sistemas de Hemovigilancia conocidos internacionalmente, que se han desarrollado hasta el momento actual (programa britnico SHOT en 2004, irlands NHO en 2003, americano de donantes de Cruz Roja 2004 y el programa espaol PEHV en 2004, etc.), tienen en comn el mismo objetivo. As, la deteccin, registro, anlisis de todos y cada uno de los efectos adversos observados en toda la cadena transfusional; es decir, desde el origen de la donacin de sangre, fraccionamiento, anlisis, almacenamiento, y transporte hasta su destino, que en general son los servicios de transfusin hospitalarios(ST). Durante el periodo de cinco aos en los que he sido responsable de la coordinacin de la Red de Hemovigilancia Autonmica Asturiana(2005-Enero 2010), he podido detectar los factores que influyen en un resultado correcto o incorrecto, del que se derivar un estudio epidemiolgico de una, dos o de las diecisiete autonomas que existen a nivel nacional. Desde el inicio de la implantacin y oficializacin de la HV en Asturias( febrero 2006, Boletn Oficial Asturiano, BOPA), un grupo de especialistas de hematologa, un representante por cada centro hospitalario y de donacin, en total 15 centros, se integraron formando la RED de HV Asturiana. La primera actividad consisti en la unificacin de criterios para definicin de incidentes o efectos adversos(EA), documentos o fichas para el registro de EA y elaboracin de una Gua (Libro Rojo de la Red de HV Asturiana) explicando el procedimiento de recogida de EA en donacin y transfusin. Tras reuniones entre 2-4 meses del grupo con presencia de representantes de calidad de la administracin autonmica, se hicieron resmenes anuales de los EA registrados y sus caractersticas de tipo de producto, gravedad e imputabilidad, horario y personal implicado habitual o no. Qu clase de problemas he observado en este perodo, en los que sera necesario incidir para mejorar los resultados? En principio el ms importante fue la formacin del personal sanitario mdico, enfermera, auxiliar de cada planta o quirfano del hospital. Asimismo de cada unidad de donacin, fraccionamiento, analtica, almacenamiento y distribucin en el Centro de Donacin. Teniendo en cuesta que el primer eslabn de la cadena de HV es la deteccin de EA, solamente si el personal implicado conoce las caractersticas que debe considerar para definir un EA, este ser detectado para posteriormente registrarlo. En la misma lnea si conocen los grados de gravedad e imputabilidad, podrn encuadrar los EA en el lugar que le corresponden (1). Es una labor de formacin obligada y se debera llevar a trmino entre la persona coordinadora autonmica, el especialista hematlogo responsable de la hemoterapia o donacin de cada centro, apoyada por la Administracin
autonmica. Esta formacin continuada deber ser extendida al personal sanitario mdico enfermera de plantas y quirrgico de todos los centros hospitalarios. En este sentido en la autonoma de Asturias, y desde la Consejera y SESPA se desarroll un programa de conferencias sobre HV en cada hospital, dirigido a todo el personal sanitario.Solamente despus de la labor de formacin, acompaada de la Gua y documentos o registros, se podr conducir a un resultado fiable de la actividad hemoterpica y sus EA detectados, en intensidad de gravedad e imputabilidad. A este factor de formacin continuada se le aade otro importante que se puede contestar tras una pregunta. Se implica el hematlogo en temas hemoterpicos con la misma intensidad y dedicacin que lo hace con temas no hemoterpicos? Para gran parte de hematlogos nos es conocido que en cada hospital el nmero de hematlogos vara en funcin de la cantidad de camas. As en los hospitales comarcales un especialista hematlogo tiene multifunciones, dedicando su tiempo en el 90 % a temas asistenciales hematolgicos no hemoterpicos. En este sentido es difcil comprender que se detecten EA que no sean graves. Primero porque no se realiza seguimiento activo de las transfusiones de componentes. Es decir, se pregunta a los pacientes transfundidos al da siguiente, si padeci alguna displicencia durante la transfusin o postransfusional?. En general, lo comn es esperar a que avisen de la planta o quirfano si el enfermo est con sintomatologa sospechosa de EA. Y no es infrecuente, que ante sntomas de febrcula, tiritona o reaccin cutnea alrgica se le prescriba paracetamol o un antihistamnico, sin registrar ni comunicar al ST el EA. Estos motivos hacen que puedan pasar desapercibidos EA incluso de incompatibilidad grupal, infeccin bacteriana u otras en grado leve. Y lo que es peor, si la patologa de base de los enfermos como son los trasplantados de progenitores hematopoyticos, dificulta la deteccin del TRALY o la prpura postransfusional en los pacientes trasplantados hepticos. Referente a los casos de hemlisis diferidas,se hace rastreo de alosensibilizacin y/o refractariedad transfusional? se registra y comunica o informa?. Y los casi incidentes por discrepancias de identificacin, u otras se registran habitualmente? En cuanto a enfermedades infecciosas, viriasis hay comunicacin estrecha entre mdico especialista en digestivo y el hemoteraputa para hacer seguimiento de pacientes afectos de hepatitis B, C o VIH?. O la cuestin siguiente, informa el Centro de Donacin del resultado del seguimiento de los donantes implicados en una historia transfusional seguida de hepatitis? (2,4). Referente a los donantes, de afresis o sangre total, se le hace seguimiento activo una vez que llegan a su domicilio, o actividad de trabajo a las 24h. de la donacin, en
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Pilar Rodrguez
relacin con debilitamiento, mareos,vomitos, hematomas, dificultad de la flexin o dolor, etc? (5) De cada una de estas cuestiones y reflexiones se deducen las dificultades que a nivel nacional se plantean para la obtencin de unos informes de HV que sean correctos o prximos a la realidad. En conclusin, mi opinin es que para un sistema de hemovigilancia se precisa de: 1 Un hematlogo y personal de enfermera con dedicacin a Medicina Transfusional, que de manera activa realicen seguimiento de cada transfusin y donacin. 2. Formacin continuada a todos los mdicos y enfermeras de plantas, quirfanos, centros o unidades de donacin, elaboracin de componentes, almacenamiento y distribucin.
Solamente si existe seguimiento activo, se podrn obtener resultados fiables de HV. No obstante, los EA graves6 tienen en general, menos dificultades para su deteccin y por lo tanto cabe esperar que el registro sea prximo a la realidad. Los componentes de esta mesa, en concreto la Dra. Pilar Noguerol, nos hablar sobre el tema Reaccines Hemolticas agudas postransfusionales. Continuar la Dra.Nieves Puig, que disertar sobre la Lesin pulmonar aguda relacionada con transfusin, de manera concreta en la Autonomia Valenciana. Posteriormente y para finalizar, yo personalmente me encargar de la exposicin sobre Incidentes Agudos Graves a nivel Nacional registrados durante el ao 2008.
Referencias
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Simposio S12-1 Reaccin hemoltica aguda postansfusin
Reaccin hemoltica aguda postansfusin

Pilar Noguerol.
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
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Definicin y etiologa
La reaccin hemoltica aguda postransfusional es un cuadro clnico que aparece dentro de las 24 horas siguientes a la transfusin de cualquier componente sanguneo. Su gravedad es variable, con fiebre, temblor, dolor abdominal, nasea y vmitos, taquicardia, hipotensin, ictericia, y hemoglobuinuria, pudiendo producir un fracaso renal y en los casos ms graves coagulopata de consumo (CID) con hemorragia, fracaso multiorgnico y muerte. Va acompaada de descenso de hemoglobina y haptoglobina, aumento de LDH, hiperbilirruinemia no conjugada, y a veces prueba de antiglobulina directa (CD) positiva. El mecanismo patognico es la destruccin de los hemates infundidos de forma acelerada por mecanismos no inmunes, como son la administracin simultnea de soluciones hipotnicas o medicamentos, temperatura elevada o congelacin, exceso de presin en la infusin, o problemas en la calidad de los equipos y filtros.(1) Pero la mayor parte de las veces se debe a mecanismo inmune por anticuerpos (Ac) presentes en el receptor que reaccionan con los antgenos de los hemates transfundidos (Incompatibilidad mayor), o bien los existentes en el plasma transfundido que reaccionan con antgenos de los hemates del receptor (Incompatibilidad menor), dando lugar a lisis intravascular. Los Ac responsables ms frecuentes son las aglutininas anti A y anti B del sistema ABO, pero cada vez son implicados Ac de otros Sistemas: Jk, Fy, Rh y algunos muy poco frecuentes como el anti Tja. El resto de anticuerpos clnicamente significativos producen generalmente hemlisis ms leves y retardadas. Actualmente la sangre que transfundimos es muy segura gracias al enorme esfuerzo para evitar enfermedades transmisibles, y los sistemas informticos nos permiten registrar la historia de los receptores y realizar la trazabilidad de las unidades con una facilidad que hace unos aos era impensable. En este contexto de seguridad transfusional es paradgico que en el ao 2010 estemos preocupados por evitar uno de los problemas ms temidos: la sangre incorrectamente transfundida y las reacciones hemolticas graves. La utilizacin de tcnicas inmunohematolgicas cada vez ms sensibles en las pruebas de compatibilidad, debera haber acabado con el problema de la administracin de sangre incompatible, pero desafortunadamente no ha sido as, como veremos en los informes de los Servicios Trasfusores Hablamos de errores en la administracin de componentes cuando a un paciente se le transfunde sangre o derivado que no cumple los requisitos idneos o que estaba destinado a otra persona. Afortunadamente no siempre un error de administracin da lugar a una reaccin adversa, pero todas la reacciones hemolticas agudas por incompatibilidad ABO son fruto de un error en la cadena trasfusional Por eso es tan importante analizar dnde cuando y por qu se producen los errores.
Objetivos de los Sistemas de Hemovigilancia

El seguimiento de las reacciones transfusionales se ha realizado en los Hospitales hace mucho tiempo pero la Hemovigilancia como sistema obligatorio de comunicacin de reacciones adversas en el receptor naci en Francia en 1994. En 1996 en el Reino Unido se implant el SHOT (Serious Hazards of Transfusion) como sistema de recogida voluntaria, confidencial y annima no slo de reacciones adversas graves sino de los todos los errores aunque no dieran lugar a dao.(2) En Espaa es obligatorio notificar los incidentes graves por parte de los Servicios y Centros de transfusin por la Directiva de la Comunidad Europea del 2005. Cada vez ms pases se han ido aadiendo a esta red Europea y mundial y ponen a nuestra disposicin sus resultados anualmente. (3) Pero el verdadero objetivo de la Hemovigilancia no es slo recoger y comunicar todos los incidentes, sino el anlisis de las causas que los producen con el fin de tomar medidas correctoras para que no vuelvan a ocurrir.
Anlisis de errores y reacciones hemolticas agudas

En junio del 2009 el SHOT public un total de 2.845.459 productos transfundidos en el ao 2008. De los 1040 incidentes analizados, 262 fueron componentes sanguneos incorrectamente transfundidos (9/100.000 unidades ) En el 50% de los caso el error se produjo en el laboratorio. (4) Hubo 11 transfusiones incompatibles ABO, 10 de sangre y 1 de plasma (3 por error en la extraccin de muestra, 4 en el laboratorio y 4 en la cabecera antes de transfundir). Otros anticuerpos: anti Jk, anti Fya y anti c ocasionaron 9 reacciones hemolticas agudas. En ningn caso se produjo la muerte por esta causa, pero dos incompatibilidades ABO produjeron aumento de morbilidad. Son de destacar cuatro hemlisis provocadas por transfusin de plaquetas O a receptor A, una de ellas grave que requiri atencin en UCI. En 12 aos de rodaje del SHOT los casos declarados de componentes incorrectamente transfundidos han aumentado considerablemente, desde 62 a 262, siendo responsables de un total de 24 muertes. Sin embargo los errores de incompatibilidad ABO tienden a disminuir desde el ao 2003. El sistema Espaol de Hemovigilancia dependiente de Ministerio de Sanidad notific sobre un total de 2.000.131 productos transfundidos en el ao 2008, 1761 incidentes, de los que 165 (8/100000 unidades)) fueron errores en la administracin de componentes. Hubo 16 transfusiones ABO incompatibles con 8 hemlisis graves, una de ellas mortal. Otros cuatro anticuerpos: 2 anti Jka, y anti D produjeron cuadros hemolticos agudos y un anti Tja tambin result mortal. Los errores ms frecuentes se produjeron en la cabecera del paciente seguidos por el laboratorio. Igual que en el Reino Unido han aumentado el nmero de componentes incorrectamente transfundidos.
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Pilar Noguerol
En Irlanda existe un sistema peculiar de Hemovigilancia que funciona desde el ao 1999 caracterizado por la participacin activa de enfermeros especializados en el seguimiento de toda la transfusin. De un total de 187.845 componentes transfundidos en el 2007 se comunicaron 222 incidentes. Es el nico que recoge menos que el ao anterior (30%). Se notificaron 115 errores en la administracin de componentes. Hubo 4 reacciones hemolticas agudas 1 grave por incompatibilda ABO y tres ms leves debidas a otros anticuerpos: Anti E, anti Fya y un infrecuente anti Vel. Todos tuvieron origen en el laboratorio. El Sistema Nacional Francs sobre 1.870.835 componentes transfundidos en el 2008 acept 5494 incidentes de grados de imputabilidad 2-4. De ellos 255 fueron graves. Se administraron 11 transfusiones ABO incompatibles, 50% menos que en el ao 2000, (7 de glbulos 4 plaquetas). No se produjo ninguna muerte por esta causa. En puntos geogrficamente opuestos, el Programa de Hemovigilancia de Nueva Zelanda sobre 156.188 componentes transfundidos en el 2008 regitr 560 incidentes, con 29 errores en la administracin (18/100000 unidades) y 1 reaccin hemoltica por anti A al transfundir sangre total O a un nio en CCV. Tambin son ms frecuentes los errores en el laboratorio. La FDA U.S. ( Foot and Drug Administration ) en 2009 comunic 12 reacciones agudas hemolticas fatales 4 de ellas con incompatibilidad ABO por 2 errores de extraccion de muestra, 1 por icorrecta identificacin en la cabecera y otro en el laboratorio. Desde el ao 2005 en nmero de muertes por incompatibilidad ABO se eleva a 26. Estos datos nos indican que existe en general un incremento en el nmero de transfusiones incorrectas comunicadas cada ao y adems ponen de manifiesto los puntos dbiles donde se producen los errores. Llama la atencin los acaecidos en el laboratorio, posiblemente por mayor concienciacin de los equipos tcnicos a la hora de comunicar los incidentes y nos conduce inevitablemente a preguntarnos qu tenemos que hacer para evitarlos.
Un sistema tecnolgicamente avanzado puede resultar ineficaz si no se planifica e implanta adecuadamente, del mismo modo, que uno sencillo bien implantado puede dar resultados excelentes. La instauracin hay que hacerla por etapas valorando la eficacia de las medidas adoptadas antes de continuar.(5)
Medidas para evitar los errores en la transfusin

1. Todos los Centros deben de disponer de guas de trasfusin en papel o en la red informtica del Hospital, con indicaciones, forma de realizar la transfusin, recogida y tratamiento de las reacciones adversas, consensuadas por todos los servicios incluida Pediatra, y refrendada por el Comit de Transfusin. Es difcil conseguir una buena cumplimentacin de la solicitud por los clnicos especialmente en cuanto al diagnstico y motivo de la transfusion. La peticin electrnica es un instrumento que bien diseado e implantado puede controlar la correcta indicacin de productos y evitar transfusiones innecesarias. 2. La identificacin del paciente en la extraccin de muestra para pruebas de compatibilidad se revela como uno de los puntos ms conflictivo segn todos los registros de Hemovigilancia y donde el error humano es ms fcil. Ningn mtodo supera a la identificacin activa personal cuando el enfermo est consciente. En los quirfanos la pulsera numrica pude ser suficiente siempre que est colocada en la mueca del receptor y no en su historia o en la grfica. La extraccin de muestra y la rotulacin o identificacin de tubos tiene que hacerse en la misma cabecera. Muestras de sangre de pacientes de la misma unidad que son trasladadas a mesa de control para su identificacin son fuentes de equivocacin. Hay hospitales cuyo Banco dispone de un equipo propio y especializado que realiza la extraccin, envo e infusin. Pero en Hospitales grandes es frecuente que intervengan personas de varios servicios, a veces sin suficiente tiempo para el aprendizaje. Por este motivo es necesario en los Bancos un programa de formacin continuada y un estrecho contacto con los supervisores de las distintas reas para evitar en lo posible el error humano. 3. Identificacin de peticin y muestra a su llegada al Banco. Cualquiera de los programas informticos de Banco existentes estn preparados para el registro de la muestra, identidad del paciente, historia de anticuerpos y transfusiones anteriores y de las pruebas de compatibilidad realizadas, pero hay que tener mucho cuidado si la introduccin de datos se hace de forma manual. La utilizacin de lectores de etiquetas con cdigo de barras solucionan muchos fallos de lectura en este punto. Si adems el tipaje y las pruebas de compatibilidad se hacen automatizadas, los resultados se vuelcan directamente a la historia trasfusional y el circuito de seguridad esta cerrado. 4-5. Las tcnicas para pruebas de compatibilidad deben poder detectar los anticuerpos clnicamente significativos. Hemos visto que la presencia de anticuerpos dbiles difciles de identificar como los del sistema Jk, o enmascarados por Ac pblicos o por autoanticuerpos , se ha notificado como causa de hemlisis graves. Los tcnicos deben ser capaces de elegir el producto correcto segn la historia
Anlisis de los puntos crticos de la cadena transfusional

Todos los Servicios de Transfusin tenemos como objetivo transfundir al paciente el producto correctamente indicado por el clnico, en adecuadas condiciones y preparado y destinado a l, y para conseguirlo se impone en cada centro una revisin de cmo se realiza todo el proceso y de los puntos dbiles donde se estn producen los errores humanos ms frecuentes: 1. Indicacin y solicitud 2. Identificacin y extraccin de muestra para pruebas de compatibilidad. 3. Recepcin en el Banco. 4. Realizacin de pruebas de compatibilidad. 5. Eleccin del componente y el etiquetado de unidades. 6. Envo de los componentes y conservacin hasta su infusin. 7. Identificacin del receptor y acto transfusional. 8. Cierre y recogida de reacciones adversas. 9. Funcionamiento del Comit de Trasfusin Una vez analizados estos puntos, cada hospital debe elegir un sistema propio de seguridad que mejor se ajuste a su organizacin de trabajo.
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Reaccin hemoltica aguda postansfusin
transfusional. Cualquier duda debe se consultada al mdico hematlogo antes de transfundir. 6. En el momento del envo la comprobacin de coincidencias de cdigo del paciente, muestra, solicitud y unidad, mediante lector de cdigo de barras o radiofrecuencia introduce mucha seguridad. Cuando las distancias son grandes y el nmero de transfusiones alto es difcil el envo y seguir la trazabilidad verificando el correcto mantenimiento de los productos hasta la transfusin. Los tubos neumticos son una buena solucin. Un nuevos sistema de contenedores inteligentes que Incorpora electrnica RFID con microprocesador y memoria y adaptables a los tubos neumticos, son un mtodo excelente, pudiendo registrar la temperatura de la sangre, tiempo de demora hasta su infusin, y todos los datos que queramos programar acerca del cierre y de las reacciones adversas acaecidas. Este sistema esta siendo actualmente pilotado en reas de Hematologa y de UCI de nuestro hospital para valorar sus resultados.(6) 7. Identificacin pretransfusin. De nada sirve que todos
los pasos se hagan bien si en la cabera nos falla la identificacin del receptor. Las pulseras numricas pueden inducir a error si no se leen adecuadamente. Las que llevan incorporado cdigo de barras, y las ms nuevas con cdigo de barras y chips de de radiofrecuencia son ms seguras siempre que estn colocadas en la mueca o si no es posible en el tobillo del paciente. 8. Cierre y recogida de reaccin adversa. Una mayor concienciacin y vigilancia por parte de las personas que asisten al paciente y realizan el cierre y la rapidez en comunicar el error y en tomar medidas teraputicas, es clave para evitar la mortalidad relacionada con la incompatibilidad ABO y con la hemlisis aguda por otros mecanismos. La elaboracin de una buena base de datos para recogida de errores, reacciones adversas y casi incidentes, nos ser de mucha utilidad a la hora de analizarlos y buscar soluciones en cada caso. 9. Por ltimo un Comit de transfusin activo, con representacin de los Servicios ms trasfusores, es fundamental para tutelar, respaldar y sobretodo ayudar a implantar todas las anteriores medidas de seguridad en el Hospital.
Referencias
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6.
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Nieves Puig
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Nieves Puig.
Centro de Transfusin de la Comunidad Valencina.
La lesin pulmonar aguda asociada a la transfusin (LPAAT o LPA-RT) conocida habitualmente con las siglas en ingls TRALI, es una de las complicaciones ms graves de la transfusin que puede comprometer la vida del paciente. Se caracteriza por una insuficiencia respiratoria aguda durante o en las 6 primeras horas despus de la infusin de un producto hemoterpico, sin evidencia previa de lesin pulmonar ni de fallo cardiaco, con un infiltrado pulmonar bilateral intersticial caracterstico en la radiografa de trax. Los sntomas son disnea sbita, cianosis, hipotensin, fiebre, escalofros y edema pulmonar bilateral. La severidad de la reaccin depende del grado de hipoxia que se produzca, el pronstico es variable, se resuelve bien aproximadamente en el 80% de los casos durante las primeras 96 horas, en caso contrario puede producirse la muerte del paciente. La mortalidad se sita entre un 5% y un 25%, siendo una de las principales causas de muerte asociada a transfusin. Actualmente al haberse reducido tanto la transmisin de enfermedades vricas el TRALI se ha erigido como una de las complicaciones ms serias de la transfusin, segn la FDA la primera causa de muerte por transfusin ente 2001 y el 2003. La incidencia no se conoce exactamente pero se considera que en general el cuadro esta infradiagnosticado e infracomunicado. A pesar de que se ha descrito con casi todos los componentes sanguneos: incluidos granulocitos, IgIV, trasplante de progenitores hematopoyticos e incluso despus de autotransfusiones, es mucho ms frecuente cuando se transfunden componentes con grandes volmenes de plasma.(1-3) Se ha atribuido a la presencia de anticuerpos en el plasma de donantes multparas dirigidos frente a antgenos leucocitarios presentes en las clulas del receptor, e incluso se han descrito por interaccin entre anticuerpos de un donante y leucocitos de otro donante que han coincidido en un pool de plaquetas.(4) Dado que se detectan anticuerpos antileucocitarios entre un 20 y 40% de los pacientes multitransfundidos, es probable que una parte de los TRALI producidos antes del uso de productos hemoterpicos leucorreducidos sean debidos a anticuerpos en el receptor contra antgenos de los donantes.(3) Los anticuerpos implicados ms frecuentemente son los anticuerpos anti-HLA de clase II, de clase I y los anti-granulocitarios, aunque tambin podran producirlo otros tipos de anticuerpos. En la ultima revisin del SHOT encuentran anticuerpos concordantes con el receptor en el 70% de los casos completamente estudiados y las especificidades mas frecuentes fueron en HLA-clase II: DR4 y DR52; en HLA clase I: A2 y en HNA: 1a. (3) La etiopatogenia no se conoce exactamente pero se atribuye a la interaccin de los anticuerpos con los leucocitos y el consiguiente secuestro en la microcirculacin pulmonar, aumento de la permeabilidad vascular y acumulacin de fluidos y protenas en el alveolo. Sin embargo en un porcentaje variable de casos no se detectan anticuerpos (TRALI no inmune) y se acepta que hay un grupo de
pacientes predispuestos o de riesgo en los que no seran necesarios la presencia de anticuerpos, sino que el cuadro clnico podra desencadenarse por otras sustancias, como por ejemplo por la presencia de lpidos biolgicamente activos u otros mediadores inflamatorios en la sangre conservada.(5) La explicacin de los casos sin anticuerpos detectables podra ser tambin debidos a la presencia de otro tipo de anticuerpos que habitualmente no se detectan en las tcnicas de rutina como anticuerpos frente a monocitos, frente a clulas endoteliales o en el pasado los anticuerpos Antic HLA de clase II. ltimamente se ha descrito tambin la entidad del TRALI retardado en el que el comienzo y la evolucin es mas insidioso y que se produce frecuentemente en pacientes muy graves en unidades de cuidados intensivos. (6) En el TRALI los neutrfilos son las clulas efectoras, el entramado de los capilares pulmonares contienen gran cantidad de neutrfilos (28% del total) el paso por ellos es lento debido al tamao de los neutrfilos que a veces tienen que modificar su forma para pasar. En el caso de que los neutrfilos estn aglutinados por un anticuerpos quedan detenidos en los capilares y liberan radicales oxigenados y enzimas txicos que daan el endotelio; esto produce un aumento de la permeabilidad vascular y exudacin de fluidos proteicos en el alveolo. En algunos pacientes en los que por su propia enfermedad, el endotelio capilar y/o los neutrfilos estn ya preactivados primed antes de la transfusin, infusin de lpidos activos, de citocinas o de anticuerpos no aglutinantes contenidos en la sangre conservada puede ocasionar tambin el cuadro de un TRALI. Las reacciones ms graves parece que se producen cuando hay presencia de anticuerpos antileucocitarios que son capaces de aglutinar y/o de fijar el complemento (como en Tabla 1. Criterios recomendados para el diagnstico del TRALI, Canadian Consensus, 1.Criterio para TRALI Dao agudo pulmonar (ALI) Hipoxemia PaO2/FiO2 300, o SpO2 < 90% on RA o otra evidencia clnica de hipoxemia Infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografa. No evidencia de hipertensin auricular izquierda (sobrecarga circulatoria) No dao pulmonar previo Durante o en las 6 horas postransfusin No relacin temporal con otro factor de riesgo de ALI 2. Criterio para posible TRALI Una clara relacin temporal con un factor alternativo de riesgo de ALI
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el caso de anticuerpos Antic HNA-3a), mientras que el TRALI en el contexto de anticuerpos no aglutinantes o sin anticuerpos suele moderado o leve.(6) El diagnstico es clnico, en el ao 2004 en Toronto un grupo de expertos establecieron los criterios clnicos que definen el TRALI y el posible TRALI, (tabla 1). Estos criterios son prcticamente aceptados en todas partes aunque han sido criticados por algunos autores porque excluyen los casos de TRALI que son leves o moderados con lo cual quedaran muchos de ellos sin comunicar ni prevenir.(8) A diferencia de la definicin del Consenso de Toronto, en el SHOT se aceptaba el TRALI cuando ocurra en las primeras 24 horas despus de una transfusin, pero el ao 2006 tras revisar los casos ocurridos se acepto el limite de las 6 horas al igual que en el Consenso canadiense, otra diferencia es que en el SHOT se incluyen los resultados serolgicos como parte del diagnstico, as en el caso de un donante o paciente con anticuerpos positivos especficos se incluyen automticamente en la categora de probable o muy probable, mientras que el Consenso de Toronto la separacin entre probable y posible se basa solo en hechos clnicos.(3) El Diagnstico diferencial hay que hacerlo con otras reacciones graves como el edema cardiognico por sobrecarga, las reacciones anafilcticas, la contaminacin bacteriana y las reacciones hemolticas agudas. En el caso del edema cardiognico por sobrecarga, la diferenciacin a veces es difcil sobre todo si no se usan mtodos diagnsticos invasivos y no se est en una unidad de cuidados intensivos, en estos casos la determinacin de los valores del pptido natriurtico tipo B (BNP) puede ayudarnos a diferenciarlo.(10,11) Es importante realizar este diagnstico diferencial ya que aparte medidas bsicas de oxigenoterapia y ventilacin asistida, el tratamiento especfico del edema cardiognico puede ser contraproducente en el caso del TRALI. En cuanto a la prevencin, hay un consenso general sobre que si un donante est implicado en un TRALI debe ser rechazado definitivamente. Segn la AABB (12) se consideran donantes implicados aquellos en los que se ha detectado anticuerpos Antic HLA o Antic HNA, dirigidos frente a antgenos del receptor, que se ha comprobado por tipaje o cross-match y en los que el diagnstico de TRALI es claro segn el consenso de Toronto. Los donantes asociados a un caso de TRALI (aquellos con anticuerpos no especficos frente al receptor), podran ser utilizados para productos con poca cantidad de plasma, pero en todo caso deben estar controlados de tal modo que si se asocian a un segundo caso de TRALI sean rechazados permanentemen-
te. Los donantes que no puedan ser estudiados deben ser rechazados hasta que el estudio se haga. Donantes asociados con 2 o mas casos de TRALI deben ser rechazados aunque no tengan anticuerpos demostrables. Cuando en un TRALI solo hay un donante asociado, si el estudio es negativo las opiniones no son uniformes.(13,14) Hay una fuerte asociacin entre plasma de mujeres, anticuerpos antileucocitarios y TRALI por lo tanto una medida preventiva es la de usar para transfundir plasma solo de varones. En la ultima revisin sobre 10 aos del sistema de hemovigilancia del Reino Unido (SHOT)(3), se observa que la comunicacin de casos de TRALI fue aumentando desde 1996 hasta un mximo pico en el 2003 (ao a partir del que se instauro el uso casi exclusivo de plasma de varones para transfundir) y como despus ha ido disminuyendo hasta el ao 2006. La AABB ha recomendado algunas estrategias para evitar el TRALI si bien no son obligatorias por la FDA, en Europa tampoco hay ninguna ley que obligue pero muchos paises han empezado voluntariamente a utilizar slo plasma de varones para transfundir. El uso de plasma tratado con Solvente-Detergente S/D es una alternativa al uso de plasmas de varones ya que parece que no produce casos de TRALI. Otro paso seria minimizar el uso de plasma para transfundir y usar complejos protrombinicos en vez de plasma para revertir el tratamiento con warfarina. Utilizar solucin aditivas en vez de plasma en las plaquetas. Hacer escrutinio de anticuerpos anti HLA y anti HNA en donantes de afresis lo que sin embargo supondra una perdida importante de donantes (10 a 20% de las mujeres y el 1 al 4% de los hombres tienen anticuerpos.(15-18) En el SHOT antes de estudiar un caso de TRALI se exige un consenso entre varios facultativos entre los que figuran el medico que lleva al paciente y varios expertos del sistema de Hemovigilancia. En Nuestro Pas en el informe Nacional de Hemovigilancia nacional del ao 2008 se comunicaron 30 casos de sospecha de TRALI de los cuales slo en 14, la relacin con la transfusin fue probable o segura. Uno de los problemas sigue siendo el diagnstico clnico y definir claramente cuando es un TRALI, cuando no y cuando es un posible TRALI o una disnea postransfusional, en que casos se deben estudiar a los donantes y en cuales no, ya que estudiar a los donante supone un importante esfuerzo tanto del laboratorio como para el propio donante que tiene que acudir a realizarse una nueva extraccin y al que hay que darle una explicacin clara y la mayora de las veces supone perder definitivamente a ese donante.
Referencias
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Nieves Puig
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Simposio S12-3 Incidentes agudos graves registrados a nivel nacional durante 2008

Pilar Rodrguez Vicente.
Hospital Universitario Central de Asturias. Introduccin
La seguridad transfusional est constituyendo un tema de gran relevancia en la atencin al paciente dentro de los programas de calidad(1).Su inters se remonta a la dcada de los cincuenta en el anterior siglo, pero toma mayor importancia a partir del ao 2000. La deteccin de infecciones vricas transmitidas por transfusin, errores en la administracin de componentes sanguneos, discrepancias en la identificacin de muestras y peticiones de sangre, efectos adversos cardio-pulmonares(2) o hemolticos, hace que a nivel internacional se haya considerado la necesidad de crear sistemas de control de la hemoterapia conocidos como programas de Hemovigilancia(HV)(3). procedimientos quirrgico-anestsicos en horario laboral normal y personal habitual(33,08%), que podran provocar mayor estancia hospitalara(4). Aunque para nadie es desconocido que no existe el riesgo 0 en transfusin, se debern eliminar aquellos EA que estn a nuestro alcance, especialmente los puramente administrativos. Un error humano es capaz de conducir a la muerte de un paciente. Diferentes estudios reseados en la bibliografa como el de EEUU refieren tasas de mortalidad por este motivo de 1/ 1.800.000 U, transfundidas. De estos errores el 14%, seran derivados de errores en la extraccin de muestras a los pacientes, bien por error de etiquetado o por equivocacin de paciente (1/6000 muestras extradas), perteneciendo la sangre de la muestra a un enfermo inadecuado(5). En el informe SHOT durante un seguimiento de 10 aos se puso de manifiesto la cifra de 4 muertes/1.000.000 de unidades transfundidas y 7/ 10.000.000 estaban relacionadas con error en la administracin de hemoderivados (6,7). En las series de estudios realizados por Murakani J, en 578 hospitales investigando errores analticos en las determinaciones del grupaje ABO, se observ que a mayor nmero de camas del hospital y de unidades transfundidas de componentes sanguneos, el nmero de errores era mayor. En general, lo que fallan son los sistemas organizativos al no controlar toda la cadena transfusional desde el donante al receptor.
S12-3
Objetivo de los programas de Hemovigilancia

Los programas de HV se crean con el nico objetivo de intentar detectar, registrar y analizar los efectos adversos(EA) en transfusin y en donacin de sangre. Unificar criterios de registro que hagan posible los estudios epidemiolgicos fiables, tasas de aparicin, intensidad de su gravedad, las tendencias, imputabilidad o valoracin entre el EA y el estado clnico del paciente o donante. Standard for Surveilllance of Complications Related To Blood Donation(versin 2008) de la internacional Society of Blood transfusin.
El inters social y el inters clnico

Histricamente el especialista hematlogo estaba sensibilizado con la deteccin hospitalaria de las reacciones postransfusionales haciendo su registro en la historia clnica del paciente y en la ficha transfusional. Solamente eran conocidas localmente y una vez controladas no tenan mayor trascendencia. Las que originaban infecciones vricas, si tuvieron mayor repercusin social siendo objeto de estudios epidemiolgicos diversos. Sin embargo, faltaba una sistemtica de recogida de datos en toda la cadena transfusional, en cada uno de sus eslabones, comenzando con el control de la donacin; as, las caractersticas de los donantes de sangre, fiabilidad analtica, preparacin de los diferentes componentes sanguneos, controles de almacenamiento y distribucin.
Materiales y Mtodos de Inters Nacional

Se realiza anlisis de los datos obtenidos de los informes de Hemovigilancia existentes en el registro del MSC durante el periodo 2005-2008. En el ao 2004 se comienzan los primeros brotes para la instauracin a nivel Nacional de un Sistema de Hemovigilancia. Se pretenda con ello recoger los EA ocasionados por las transfusiones de componentes sanguneos y tambin por la donacin y preparacin de componentes. Con el grado de informacin obtenido tras contestarse una encuesta, se cumplira con la Normativa exigida desde la Unin Europea(Directiva 2005 /61), a la vez que se obtienen datos que permiten ampliar el conocimiento sobre los puntos vulnerables de nuestra cadena transfusional. Figura N1.
El inters Internacional.
Desde la Organizacin Mundial de la Salud(OMS) en 2004,la Comisin Europea y del Consejo de Europa el 13 de abril del 2005, la Declaracin de Varsovia sobre la seguridad de los pacientes ha conducido a un reto que se basa en tres puntos de actuacin como lneas de trabajo. As, crear cultura de la seguridad del paciente; establecer sistemas de informacin que apoyen el aprendizaje y la toma de decisiones; y por ltimo la implicacin de los pacientes y ciudadanos en el proceso. En el desarrollo de estos sistemas la participacin del equipo mdico-enfermera es crucial5. Hay que tener en cuenta que la mayor incidencia de EA se originan durante los cuidados de hospitalizacin( 38,35%) y en los
Resultados
Hasta el ao 2006 no se completa la unificacin de los cuestionarios que se reciban en los centros de donacin y hospitales, con el objeto de realizar resumen estadstico de incidentes. As, en el informe de Hemovigilancia 2005 se observa que 17 CCAA han contestado a los efectos adversos relacionados con transfusin (51% del total de hospitales) y solamente han contestado al cuestionario 8 centros de donacin del total de las Comunidades
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Pilar Rodrguez Vicente
Figura 1. Incidencia de mortalidad transfusional PEHV 2005-2008
Figura 2. Tasa de mortalidad Transfusional periodo 2004-2008
Figura 3. Errores en la administracin de componentes
Autnomas(CCAA), lo que supone un 38% de los procesos de preparacin, almacenamiento y transporte de componentes sanguneos. A lo largo de los aos 2006 al 2008 se observa un claro incremento de participacin y notificacin, tanto por parte de los Hospitales como de los Centros de Donacin. En el anlisis de un total de 6.503.900 unidades de componentes sanguneos que fueron transfundidos en el periodo 2005-2008, se pone de manifiesto una tasa de mortalidad transfusional a nivel nacional de 1/ 260.156U.Fig.N2. Equivalente a otros registros como el ingls (SHOT). Dentro de las posibles diferentes causas responsables de mortalidad existen puntos de la cadena transfusional que persisten como fundamentales. As, la toma de muestras, identificacin correcta de la peticin, analtica pretransfusional, dispensacin del componente sanguneo y comprobacin previa a su administracin. Fig.N3. Pero asimismo son importantes otros factores como los derivados del almacenamiento de componentes sanguneos, LPART los de tipo inmune. Fig. N4 y los infecciosos Fig N5. Algunos procedimientos son tiles para minimizar los riesgos en transfusin. As la elaboracin de guas, que facilitan la comprensin del proceso y cumplimiento de los protocolos para transfusin y donacin(8). Tambin pulseras, cdigos de barras, sistemas informticos, radiofrecuencia(9). Esta tecnologa ha mejorado y reducido la determinacin de errores graves, aunque no se han evitado totalmente(10,-18). Sin embargo y en conclusin, parece necesario y conveniente disponer de infraestructura que permita el empleo de esta tecnologa. Respecto a datos de gravedad 3-4, imputables con seguridad a donacin, durante 2008 se comunicaron 4% de un total de 2873 EA. Entre los mas frecuentes estn la reaccin vasovagal inmediata(n=86 en sangre total,n=3 en afresis) y la reaccin vasovagal retardada (n=14 en sangre total,n=2 en afresis).Respecto a incidencia de marcadores virales en 2008, analizando 100.000 donantes es (VIH:8.13; VHC:22,38; AgHBs:30,18).Por lo que se observa un pequeo repunte en los tres marcadores respecto a aos precedentes. Sin embargo debido a la heterogenidad en la tasa de notificacin entre CCAA es difcil el anlisis y tampoco permite la comparacin con aos anteriores(13).
Figura 4. Relacin LPART Seguro / sospecha
Figura 5. Incidencia de infeccin Bacteriana
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Simposio
S12-3
Referencias
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Simposio 13
Investigacin en transfusin clnica en Espaa
Coordinador: Dr. Miguel Lozano Molero
Hospital Clnico. Barcelona
S13-1
Metodologa de la investigacin en medicina transfusional

Joan Cid S13-2
Investigacin en transfusin y ciruga

Jos Antonio Garca-Erce S13-3
Clinical research in transfusion medicine in the UK

Michael F. Murphy
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Simposio S13 Afresis teraputica, leucoafresis terapuetica y eritrofresis teraputica. Indicaciones actuales. Introduccin
Afresis teraputica, leucoafresis terapuetica y eritrofresis teraputica. Indicaciones actuales Introduccin

Ramn Salinas.
Banc de Sang i teixets de Catalunya.
S13
En este simposio se repasa el estado actual de dos indicaciones poco habituales en los procesos de afresis, la eritroaferesis teraputica y la leuco afresis teraputica, de esta ltima se excluyen las columnas de adacolum como tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. Se analiza en profundidad los distintos procedimientos y separadores celulares. Repasa el concepto de la afresis teraputica y de recambio plasmtico. Se entiende por afresis teraputica a la retirada de una cantidad limitada y concreta del componente sanguneo , sea humoral o celular, habitualmente destinada a donacin, por ejemplo la eritroaferesis o la plasmaferesis y por recambio plasmtico cuando se intenta retirar toda la plasmemia o recambio hemtico cuando el objetivo sea sustituir la mayor parte de la masa eritrocitaria. En relacin a los equipos, se define como equipo ideal aquel que es robusto, pero, ligero, porttil y manejable.; ha de ser de manejo sencillo, intuitivo y preferiblemente con pantallas tctiles; verstil y fiable, con poco consumo, fcil de limpiar y barato de mantenimiento. Se analiza el tipo de tecnologa a aplicar y se valoran los diferentes aparatajes de flujo discontinuo: Haemonetics y Johnson and Johnson y los de flujo continuo modificado: CS3000 y Alix (Fenwal) y Cobe Espectra y Optia (Caridian BTC) Se discute donde debe realizarse el recambio plasmtico, si en los servicios de nefrologa o en los servicios de hematologa, concluye que el lugar ideal es aquel en el que se elaboren protocolos multidisciplinarios, preparados las 24 horas del da y que estn bajo la direccin de aquellos especialistas que tengan la mejor preparacin e inters. En relacin a la solucin de sustitucin se discuten las distintas soluciones segn el procedimiento a realizar. Los pacientes tributarios de recibir estos procedimientos de reacambio plasmtico, se recogen en una gua publicada por la Asociacion Americana de afresis ( ASFA) la sociedad Americana de hematologa (ASH) y la Sociedad americana de bancos de sangre ( AABB) que definen cuatro categoras en base a la respuesta clnica y los estudios de laboratorio del paciente, en la ultima revisin se contemplan 54 enfermedades. Como situaciones en las que se debe practicar Aferesis Teraputica se considera un procedimiento de urgencia son: envenenamiento por setas toxicos o frmacos no extrables por dilisis sndrome antifosfolipido primario trombocitosis sintomtica en sindroemes mieloproliferativos hiperleucocitosis con leucostasis hiperviscosidad en gammapatias monoclonales malaria i babesiosis , en casos de parasitemia >10% depranocitosis cuando haya compromiso organico sndrome de goodpasture con hemorragia pulmonar
Eritroafresis teraputica
En primer lugar se analizan los tipos de separadores de componentes sanguneos de flujo continuo y de flujo discontnuo. Son cinco las principales indicaciones dela eritroaferesis teraputica: Reduccion de volumen eritrocitario en poliglobulias. El objetivo es disminuir la hiperviscosidad que acompaa al incremento de la masa eritrocitaria. Se discute el valor de la eritroferesis y se compara con la flebotoma clasica Sustitucion de los hemates con rasgo depranocitico se ha de realizar en caso de situaciones de uregencia vital frente a crisis venooclusivas con afectacin de rganos importantes, prevencin de AVC y prevencin de sobrecarga ferrica Sustitucin de hemates con infecciones parasitarias intracelulaeres la indicacin mas claramente aceptada son aquellas situacines con parasitemias superiores al 10% y entre 5-10% si presentan afectacin pulmonar, cerebral o renal Descenso de la sobrecarga ferrica en la hemocromatosis se discute la bondad de la aplicacin de la eritroferesis en los momentos iniciales posteriores al diagnostico para valorar la rpida depleccion de los depsitos de hierro Hemodilucion normovolemica es discutible la utilidad de la eritroaferesis como procedimeinto til en la hemodilucin normovolemica
Leucoafresis teraputica
En primer lugar se definen las tcnicas de citoafresis teraputica, con dos finalidades; una para eliminar las clulas como teraputica y una segunda como recoleccin para posterior utilizacin de los elementos recolectados Las tcnicas de tromboafresis y citoafresis se definem como procedimientos puntuales y co-adyuvantes a otras opciones teraputicas Se valora la indicacin de la tromboafresis teraputica en aquellos pacientes sintomticos con recuentos de plaquetas superiores a de plaquetas La clnica de presentacin de la leucostasis es variada y puede afectar a varios sistemas: Neurolgicas: somnolencia, confusin, dficit neurolgico focal o hemorragia intracraneal. Respiratorio: disnea extrema, distress respiratorio. La radiologia varia desde un patrn normal hasta infiltrados pulmonares diseminados En ocasiones se detecta trombosis de la retina, trombosis renal o infarto agudo de miocardio Las patologas que con mayor frecuencia presentan leucostasis son las leucemias agudas, aproximadamente un 30% pueden debutar con mas de 100.000 leucocitos. Entre
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Ramn Salinas
estas se debe destacar la: leucemia linfoblstica con reordenamiento q23 y la LAM3 y LAM4 La leucofersis permite disminuir de forma rpida la cifra de leucocitos aunque no existen estudios basados en la evidencia que indiquen cuando se debe iniciar el tratamiento. La pacientes embarazadas en las que no se puede administrar quimioterapia son tributarias de procesos de leucoaferesis teraputica
La solucin de reposicin habitual es la albumina al 5%. La duracin habitual de los procedimientos oscila entre los y los 239 minutos dependiendo de la superficie corporal del paciente y del recuento de leucocitos inicial El tratamiento de la leucorreducin en las leucemias agudas con riesgo de sndrome de lisis tumoral est basado en la eficaz citorreducin de ste proceso, aunque son necesarios estudios randomizados para estandarizar criterios y procedimientos.
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Simposio S13-1 Instrumentos tiles en la afresis teraputica: Condiciones para su utilizacin
Instrumentos tiles en la afresis teraputica: Condiciones para su utilizacin

Jos Antonio Garca-Erce.
Servicio Regional de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Agradecimentos a las Dra. Ingrid M Parra y Dra. Lissete Costilla Barriga medios. Representa por lo tanto, una alternativa teraputica encaminada fundamentalmente al tratamiento de determinadas enfermedades o infecciones (paludismo, babebiosis filarias) en las que el tratamiento convencional (frmacos, ciruga) no ha obtenido los resultados esperados o ha fracasado. En los ltimos aos est experimentando un importante auge, tanto por la incorporacin de filtros de separacin especficos (sea de hemaglutininas, colesterol o auto-anticuerpos de enfermedades como la miastenia gravis), la manipulacin externa de la capa linfomonocitaria mediante fototerapia conocida como fotoquimioterapia extracorporea o fotofresis, y la incorporacin de nuevos frmacos, principalmente inmunosupresores e inmunomoduladores, para el tratamiento integral de los procesos autoinmunes. En los ltimos aos estamos experimentando un incremento de la administracin de rituximab (anti-CD20) asociado a la realizacin de AT, aunque bajo la mal denominada frmula de uso compasivo (Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales). Ser difcil que dispongamos de estudios randomizados prospectivos de su utilizacin en la inmensa de la mayora de las enfermedades o procesos que tratamos con AT. Por ello es necesario disponer de la experiencia acumulada dentro de protocolos clnicos y a travs de registros nacionales.
S13-1
Introduccin
Como todos bien saben, se suele repetir que el trmino Afresis es una palabra griega que significa retirar o separar. La afresis es una tcnica importante en Hemoterapia mediante la cual se pretende separar los diferentes componentes de la sangre, celulares y humorales, siendo seleccionados los necesarios para su aplicacin en medicina y devueltos al torrente sanguneo el resto de componentes sanos, cuyo rango oscila desde el uso de suero autlogo como colirio a la realizacin de transplante de progenitores hematopoyticos. La finalidad de la afresis es la extraccin o separacin de un componente sanguneo especfico, bien destinado a la transfusin, en caso de donantes sanos, o a su eliminacin del componente u organismo, para el tratamiento de algunas enfermedades, bien por ser txicos, estar en exceso o ser perjudiciales para la salud, y que por tanto precisen la eliminacin y/o sustitucin del torrente circulatorio del mismo. Las primeras se tratan de donaciones por afresis de productos especficos, autlogos o alognicos, sean componentes habituales nicos o mltiples- estimulados farmacolgicamente como progenitores hematopoyticos -que son motivos de simposios especficos en este congreso-, o incluso tratados o manipulados, como la fototerapia o la filtracin/absorcin (sea de colesterol o anticuerpos); mientras que las segundas se tratan de las afresis teraputica (AT), motivo de este simposio. En ms de medio centenar de procesos mdicos, sobre todo hematolgicos y autoinmunes, sea con expresin sistmica, neurolgica, cutnea u oftlmica, se ha utilizado la AT para su tratamiento, en pocas ocasiones en primera lnea y mayoritariamente en segunda lnea, de rescate, o como uso compasivo a la desesperada. En una reciente revisin de la Sociedad Americana de Afresis, slo en 14 enfermedades o entidades, la evidencia cientfica existente, se les reconoca la Categora I o Tratamiento Aceptado. En esta ponencia vamos a analizar, e incluso discutir, algunas definiciones, condiciones, recomendaciones y medios que disponemos quienes realizamos AT y hacia dnde, segn mi modesto punto de vista, deberemos dirigir nuestros esfuerzos y de los futuros hematlogos para progresar en el manejo integral de los pacientes que precisarn de la realizacin de AT.
Afresis Recambios?
Es importante utilizar nuestra preciosa y rica lengua espaola de forma adecuada. Habitualmente ambos trminos son utilizados indistintamente. Algunos autores insisten que se debe ser ms estrictos y hablar de afresis cuando nos refiramos a la retirada de una cantidad limitada y concreta del componente sanguneo, sea humoral o celular, habitualmente destinada a la donacin, por ejemplo eritrocitafresis o plasmafresis. En cambio, utilizar el trmino de recambio, sea recambio plasmtico (RP) cuando intentemos retirar toda la plasmemia o recambio hemtico cuando nuestro objetivo sea sustituir la mayor parte de la masa eritrocitaria.
Mquinas de afresis separadores celulares? cmo debe ser?

Mucho se ha avanzado desde las primeras descripciones, dnde el rudimentario proceso consista en extraer de una en una unidades de sangre total, retirando el plasma y devolviendo los glbulos rojos tras proceso de centrifugacin, hasta la actualidad, en que los procedimientos de AT se llevan a cabo a travs de mquinas automatizadas donde la sangre es retirada del paciente, separada en sus componentes, bajo estricto control de volmenes, presiones, concentraciones de citrato e incluso temperatura, de los cuales de manera selectiva uno o ms son retenidos y el resto son retornados. De acuerdo a las necesidades especficas puede obtenerse plasma (plasmafresis), leucocitos (leucoafresis), hemates (eritroafresis), plaquetas (plaquetoafresis) e
Afresis teraputica
A lo largo de la Historia, desde los orgenes de la Medicina Hipocrtica, se ha tenido el reto mdico de eliminar de la sangre aquellos malos humores y toxinas que crean condicionar la enfermedad. La AT tiene como finalidad principal la extraccin y eliminacin del plasma de la sangre de aquellos componentes, sean humorales o celulares, considerados responsables de la enfermedad o bien de sus manifestaciones clnicas, que no pueden extraerse por otros
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Jos Antonio Garca-Erce
incluso clulas progenitoras hematopoyticas de sangre perifrica, tal como se explicarn en otras ponencias. En la eleccin del mejor equipo tendremos varios elementos a considerar que se escapan al objetivo de esta ponencia, tales como factores econmicos o la completa disponibilidad de los servicios tcnicos, pero debera englobar las siguientes caractersticas: robusto, pero a la vez ligero, porttil y manejable; que sea de sencillo, manejo intuitivo -fcil manejo, con pantalla de sensibilidad tctily rpido aprendizaje; verstil y fiable; con equipos de rpida instalacin y cebado; que consuma poco lquido; a la vez que silencioso, fcil de limpiar, seguro buen control de presiones de acceso y retorno, as de los anticoagulante-, la tecnologa utilizada; y por supuesto siempre disponible.
Evolucin de la tecnologa
Se refiere clsicamente que Edwin J Cohn, padre del proceso de fraccionamiento del plasma para la obtencin de diferentes derivados (albmina, fibringeno y gamma-globulinas) que lleg a ser secreto de guerra- desarroll el primer prototipo de separador celular. No fue hasta 1971, y desarrollado por Allen Latham cofundador de Haemonetics- a partir del prototipo de Cohn, cuando se utiliz por primera vez un dispensable de policarbonato plstico para recolectar plaquetas. Simultneamente, George Judson, un ingeniero de IBM trabajando para el National Cancer Institute, desarroll otra mquina para facilitar la colecta de granulocitos. Cuarenta aos ms tarde, disponemos en el mercado, aprobadas por la FDA, al menos cinco compaas con ms de una docena de diferentes equipos de afresis. Las mquinas de afresis clsicamente se dividen en dos tipos: las de flujo discontinuo, dnde en cada ciclo un volumen fijo extracorpreo limitado, que se mantiene fuera del donador-paciente durante todo el periodo de extraccin y proceso, se devuelve en la fase de retorno; y las de flujo continuo modificado, las cuales gracias a un acceso doble, uno de extraccin y otro de retorno, permite un procesamiento de un mayor volumen, en menor tiempo y en teora con mejor tolerancia hemodinmica por no existir volumen extracorpreo. Estas segundas son las habitualmente utilizadas en las AT. La tecnologa Fenwal utilizada en el clsico separador celular CS3000, es de flujo continuo con un sistema sellado, completamente automatizado bajo control informtico. Este modelo est siendo sustituido por el modelo Amicus de ms pequeo tamao y ms fcil montaje, y con posibilidad de acceso nico para donacin de plaquetas. Recientemente han desarrollado un sistema de coleccin automatizado compacto mvil, Alyx, de nico acceso de flujo discontinuo, inicialmente destinado para la obtencin de dobles concentrados de hemates, aunque en EE.UU. est siendo utilizado para la obtencin de plasma. La tecnologa CaridianBCT (antes conocida como Gambro y Cobe) a partir de la tecnologa biomdica de IBM se basa en la utilizacin de un cinturn sellado que sometido a una elevada velocidad rotacional logra la separacin de los componentes en una serie de canales. El modelo clsico Cobe Spectra es un sistema de flujo continuo de uno o dos accesos utilizados para la obtencin de plaquetas con un sistema de leucoreduccin-, obtencin de progenitores y para realizacin de procesos teraputicos (tanto recambio plasmtico como hemtico). Este modelo
est empezando a ser desplazado por el modelo Optia, que sobre la plataforma Trima - para donacin de un solo acceso venoso- ha incorporado los programas de la Spectra con una pantalla ms intuitiva, ms mecanismos de control, ms ligera y movible, aunque slo aprobada hasta la fecha para recambio plasmtico. En cambio, la casa Haemonetics ha desarrollado separadores de flujo discontnuo que operan con una velocidad de centrifugacin fija tecnologa y una fuerza centrfuga variable, utilizando un cuenco (bowl) donde los hemates son desplazados a la periferia mientras que el plasma al interior. Hay que tener una consideracin especial con el dispositivo Therakos, de la casa Johnson & Johnson, desarrollado para la realizacin del tratamiento de fotofresis, es un separador celular de flujo discontinuo que recolecta la capa leucoplaquetar (buffy coat) a la cul se le aade metoxaleno, y tras incubacin e irradiacin con luz ultravioleta, todo en circuito cerrado, es reinfundido como una transfusin al paciente
Hematologa-Hemoterapia o Nefrologa
Otro problema a dilucidar y motivo de polmica en nuestro pas es la responsabilidad o paternidad de los procesos de AT. No en todos los centros hospitalarios de Espaa los hematlogos (o mejor dicho, hemoterapeutas) son los responsables de los recambios plasmticos, sino los nefrlogos. Incluso algunos autores nacionales creen que la AT debe ser realizada por la especialidad de Nefrologa porque consideran que El plasma puede separarse de las clulas sanguneas por centrifugacin o por filtracin. La separacin del plasma por centrifugacin es realizada por hematlogos, y su finalidad es la de separar y almacenar el plasma y los diferentes componentes normales de la sangre, procedentes de donantes sanos. En cambio, los procedimientos realizados por Nefrologa se basan en un procedimiento de filtracin de molculas de gran tamao, a diferencia de la dilisis que son de menor tamao, pero tiene ms diferencias con los RP realizados por los separadores celulares: usan heparina vs citrato, con un mayor riesgo hemorrgico y prdida de plaquetas; las sesiones son ms largas (2,5-4 horas vs 1-1,5 horas), con ms riesgos de hipotermia e hipotensin; y suelen requerirse ms sesiones por una menor efectividad. Al contrario que un grupo de nefrlogos nacionales quienes han llegado a escribir la Ministerio de Sanidad y a la mayora de Direcciones-Gerencias de los centros hospitalarios alertando del riesgo que los hematlogos hagamos RP, considero que debemos elaborar protocolos multidisciplinarios en cada uno de nuestros, basados en la evidencia disponibles, y con los medios tcnicos y humanos preparados disponibles las 24 horas del da, bajo la direccin de aquellos especialistas que tengan la mejor preparacin (e inters).
Soluciones de sustitucin
En las AT generalmente los volmenes que se eliminan son muy superiores a los que se extraen en las donaciones (habitualmente al menos una volemia), por ello se hace necesario reponer el volumen eliminado, sustituyndolo en el caso de RP, con solucin salina fisiolgica y albmina (al 4 5 %), o bien, plasma fresco congelado. Tambin se ha estudiado la utilizacin de diferentes coloides (tipo HES), plasma securizados -sea cuarentenado o inactivado, sea con azul de metileno o con psoralenos-, plasma redu-
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Instrumentos tiles en la afresis teraputica: Condiciones para su utilizacin
cido de factor VIII, o sobrenadante de crioprecipitados. En la actualidad, hay en marcha algunos estudios para la utilizacin de Uniplas (Octapharm), as mismo cuando se retiran eritrocitos por casos de crisis agudas de anemia de clulas falciformes, se sustituye por eritrocitos alognicos. Qu es lo que debemos retirar y cul es la mejor manera de retirarlo? Cunto debemos extraer en cada procedimiento? Cul es la mejor solucin de sustitucin? Cuntas sesiones y con qu frecuencia debemos realizar los RP? Aunque no tenemos estudios randomizados controlados para contestar a todas estas preguntas correctamente, el conocimiento de la enfermedad a tratar, de la dinmica de las diferentes fracciones del plasma que retiramos, permanecen y como se recuperan nos han orientado al desarrollo de los esquemas teraputicos actualmente utilizadas. De forma esquemtica podramos afirmar que en caso de anemias microangiopticas trombticas utilizaremos al menos una volemia (50 ml/kg peso) de Congelado sin tratar sin tratar en un rgimen diario hasta obtener respuesta pasando a un esquema a das alternos hasta curacin, mientras que el resto de RP los realizaremos con sueroalbmina al 5% a das alternas un mnimo de cuatro y mximo de seis das.
Urgentes o programadas?
Recientemente en Espaa se ha hecho pblico y difundido a todas las Direcciones Gerencias de Centros Hospitalarios, como a las Administraciones Sanitarias, un documento elaborado a propuesta del GEA (disponible www.aehh.org), firmado y avalado por nuestras dos principales sociedades cientficas AEHH y la SETS, que recoge la siguiente relacin de enfermedades en las que la AT (RP o citafresis) debe considerarse como un tratamiento de urgencia e instituirse dentro de las 24 horas siguientes al establecimiento de la indicacin. Este listado incluye las siguientes entidades: Envenenamiento por setas, txicos o sobredosis de frmacos no extrables por dilisis [RP]; Sndrome antifosfolpido catastrfico [RP]; Trombocitosis sintomatica en sindromes mieloproliferativos [trombocitaferesis]; Hiperleucocitosis con leucostasis [leucaferesis]; Hiperviscosidad en gammapata monoclonal [RP]; PTT/SHU [RP]; Malaria y babesiosis: casos muy graves con parasitemia > 10% [exanguinotrasfusin]; Drepanocitosis: cuando haya compromiso de un rgano por vasoclusion e infarto o compromiso vital por sndrome torcico agudo o ictus [exanguinotransfusion]; y Sndrome de Goodpasture con hemorragia pulmonar [RP].
Conclusiones
Los separadores celulares actualmente disponibles son dispositivos automticos y muy verstiles que facilitan el manejo de numerosas enfermedades. As, su capacidad y seguridad para realizar RP ha hecho que se empleen extensamente en diferentes enfermedades con la misma patogenia: la presencia de anticuerpos circulantes frente a diferentes componentes celulares o el exceso de un componente celular o humoral que comprometa la vida de nuestro paciente. Aprovechando tambin la capacidad de separacin de los diferentes componentes sanguneos, y la incorporacin de filtros o la incorporacin de fuente de luz ultravioleta, ha extendido la realizacin de citafresis teraputica a numerosas enfermedades. No obstante, no todos estos procesos o entidades estn avalados por suficiente evidencia cientfica, ni tampoco conocemos en la actualidad cul es el mejor producto de reposicin en los casos de RP o no lo disponemos en caso de PFC cuarentenado-. Son necesarios estos y muchos ms estudios para avalar la eficacia y seguridad de las AT en gran nmero de entidades nosolgicas. Es igualmente muy importante la evaluacin adecuada del paciente que va a ser sometido a este tipo de tratamiento, tomndose en cuenta las posibles complicaciones del procedimiento, el padecimiento de base y las caractersticas clnicas y hemodinmicas, siendo preciso que el personal tcnico bien entrenado, bajo la direccin de mdicos especialistas expertos, est disponible para la realizacin de los que se requieran de forma urgente, est perfectamente entrenado en el uso de las mquinas y el manejo de las complicaciones, bajo protocolos desde un punto de vista multidisciplinar, peridicamente revisados y basados en la evidencia. Slo as, con la ayuda de los nuevos separadores celulares, podremos refutar, no slo la efectividad sino sobre todo la seguridad infraestimada de la AT.
Poblacin diana
Todos los pacientes afectos con alguna de aquellas circunstancias que cursen con un exceso sintomtico de clulas o protenas sea por un aumento de viscosidad o para tratar o prevenir fenmenos tromboemblicos-, como ser portador de algn alo autoanticuerpo sintomtico o por presentar algn trastorno inmunitario no respondedor a la terapia convencional, pueden beneficiarse de algn procedimiento de AT. Todas las indicaciones clnicas de las AT estn ampliamente objetivadas y avaladas por una amplia bibliografa cientfica, recogidas en las recomendaciones de diferentes sociedades cientficas internacionales (ASFA-ASH), revisiones basadas en la evidencia tales como la Cochrane o la NICE-. La Sociedad Americana de Afresis (ASFA) y la Asociacin Americana de Bancos de Sangre (AABB) han desarrollado una gua de tratamiento para la AT, que son modificadas peridicamente cada siete aos (ltima 2007) de acuerdo con la medicina basada en evidencia. Se han clasificado en cuatro categoras con base en la respuesta clnica y los estudios de laboratorio del paciente: Categora I tratamiento aceptado de primera lna, categora II tratamiento con suficientes evidencias de ser eficaz en combinacin con otros tratamientos, categora III evidencias controvertidas de su eficacia, categora IV se desconoce su eficacia y se requiere de estudios controlados. Actualmente, en la ltima revisin, existen unas 54 enfermedades aprobadas por la ASFA, englobando diversas patologas renales, metablicas, digestivas, autoinmunes, reumticas, hematolgicas, neurolgicas, cardiolgicas, dermatolgicas y oftalmolgicas con evidencia de sus resultados con estas tcnicas.
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Enric Contreras
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Papel de la eritroafresis: usos e indicaciones

Enric Contreras1, Juan Manuel Snchez2.
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Banc de Sang i Teixits. Tarragona Joan XXIII, 2 Banc de Sang i Teixits. Lleida Arnau de Vilanova
que acompaa al incremento de la masa eritrocitaria, y que es la responsable de sntomas como cefalea, mareos, trastornos visuales, auditivos, disnea, angina o trombosis. Clsicamente, para reducir la hiperviscosidad, se han realizado sangras teraputicas peridicas con objeto de mantener el hematocrito en valores inferiores al 45 %. Si el hematocrito inicial es muy alto suelen ser necesarias muchas sangras, debido a que el volumen extrado no puede sobrepasar los 500 o 600 ml. La eritroafresis teraputica nos permite reducir la hiperviscosidad ms rpidamente y alcanzar antes los niveles de hematocrito deseados. En la ltima revisin de la ASFA, la eritroafresis para el tratamiento de la poliglobulia se encuadra en la categora II (aceptada como tratamiento de soporte) y el nivel de evidencia es de II-3 (series de pacientes publicadas avalan el tratamiento, pero no existen estudios controlados) Drepanocitosis La anemia de clulas falciformes o Drepanocitosis es una hemoglobinopata hereditaria caracterizada por la presencia de Hemoglobina S. La presencia de Hemoglobina S provoca una alteracin morfolgica de los hemates, que adquieren una forma falciforme (en forma de haz), se vuelven rgidos, presentan una vida media acortada y pueden obstruir la microcirculacin, provocando fenmenos trombticos. Estos pacientes pueden necesitar transfusiones de hemates para incrementar la capacidad de transporte de oxgeno y mejorar la reologa. La eritroafresis teraputica constituye una alternativa teraputica, ya que nos permite sustituir parcialmente hemates falciformes por hemates normales. Las recomendaciones de la ASFA sobre eritroafresis en Drepanocitosis son las siguientes: Situaciones de urgencia vital o crisis vasoclusivas con afectacin de rganos importantes. Categora I (teraputica de primera lnea) Prevencin de AVC. Categora II (teraputica de soporte) Prevencin de la sobrecarga frrica. Categora II (teraputica de soporte) Infecciones parasitarias intracelulares Malaria La malaria o paludismo es una infeccin protozoaria producida por parsitos del gnero Plasmodium (falciparum, ovale, vivax y malariae) siendo una de las causas ms importantes de mortalidad en el mundo. Los vectores de la enfermedad son los mosquitos del gnero Anopheles. El ciclo de vida del parsito incluye una fase de reproduccin intraeritrocitaria que es la responsable de diversas manifestaciones clnicas de la enfermedad, como consecuencia del secuestro de los eritrocitos parasitados en la microcirculacin de rganos vitales. La rpida eliminacin de los hemates parasitados previene un mayor secuestro y parece razonable pensar en una mejora de la supervivencia. La indicacin de la eritrofresis nuevamente se incluira en la categora II de la ASFA, especialmente indicadas en pacientes graves, considerndola como tratamiento de soporte o adyuvante a los tratamientos antipaldicos de primera lnea. El nivel de evidencia es II-2, es decir, se han realizado
Introduccin
Hipcrates ya preconizaba las sangras teraputicas en la antigedad como tratamiento de algunas enfermedades, de acuerdo con la teora de los cuatro humores. En los siglos XVI y XVII la prctica de las flebotomas alcanz su mximo esplendor y eran muchas las enfermedades que se trataban con esta modalidad teraputica. Las sangras se realizaban aplicando lancetas en venas importantes y la cantidad extrada oscilaba entre los 250 y los 800 ml. En el siglo XIX esta prctica cae prcticamente en desuso y en el siglo XX se recupera para indicaciones muy concretas, como la hemocromatosis y las poliglobulias. A finales de la dcada de 1960 aparecen los primeros separadores celulares, que permiten obtener selectivamente plasma o cualquiera de los componentes celulares de la sangre y devolver el resto al donante o paciente. Podemos definir Eritroafresis como una tcnica de obtencin selectiva de hemates mediante un separador celular.
Separadores celulares. Aspectos tcnicos

Podemos distinguir dos tipos de separadores celulares, los que realizan la separacin de los componentes de modo continuo y los que lo hacen de forma discontinua. El fundamento de funcionamiento de ambos es la separacin de los diferentes componentes sanguneos por centrifugacin. En los separadores de flujo continuo la centrifugacin de la sangre total se suele realizar en el interior de una estructura en forma de anillo, el volumen de sangre extracorpreo es inferior, alrededor de 150 ml y se necesita disponer de dos buenos accesos venosos, uno de salida y otro de retorno. En los separadores de flujo discontinuo la extraccin de sangre se realiza de forma intermitente, la centrifugacin se realiza en un recipiente, el volumen extracorpreo suele ser mayor y puede bastar con una nica va de acceso, que sirve para la extraccin o para el retorno, de forma intermitente.
Indicaciones
La Sociedad Americana de Afresis (ASFA) es la responsable de una revisin y clasificacin de las indicaciones para afresis teraputicas. Los resultados del proceso de revisin fueron antes publicados en 1986, 1993, y 2000. En 2007 se ha publicado la cuarta revisin. Tras una revisin sistemtica y estructurada de la literatura publicada se asignan categoras para cada indicacin teraputica segn el nivel de evidencia cientfica disponible. En esta cuarta revisin cada entidad es presentada como una hoja informativa que resume las evidencias para el empleo de la afresis teraputica. La extraccin de los hemates a un paciente puede tener varios objetivos que corresponden a las diferentes indicaciones: Reduccin del volumen eritrocitario en Poliglobulias Sustitucin de los hemates con rasgo drepanoctico Sustitucin de hemates con infecciones parasitarias intracelulares Descenso de la sobrecarga frrica en las hemocromatosis Hemodilucin normovolmica Poliglobulias En estos pacientes, el objetivo es reducir la hiperviscosidad
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Simposio
S13-2
Papel de la eritroafresis: usos e indicaciones
estudios bien diseados de cohortes o casos-control en ms de un centro o grupo de investigacin. La administracin de antipaldicos no debe ser retrasada por una eritrofresis y pueden realizarse conjuntamente. Las indicaciones ms claramente aceptadas seran las parasitemias superiores al 10% y aquellas entre el 5% y el 10% si presentan algn criterio de paludismo grave (especialmente segn el Center for Disease Control (CDC) la afectacin cerebral, pulmonar y renal). El volumen procesado suele ser de una a dos volemias. La frecuencia de realizacin del procedimiento es diaria y se interrumpe tras conseguir niveles de parsitos en sangre inferiores al 5 %, lo cual suele conseguirse tras 1 2 procedimientos. El lquido de reposicin son hemates normales y plasma. Babesiosis La babesiosis es una enfermedad protozoaria similar a la malaria, transmitida por la picadura de la garrapata. Es muy rara en nuestro medio pero frecuente en zonas del noreste americano. El planteamiento de la eritrofresis en esta enfermedad es prcticamente el mismo que en el paludismo si bien el hecho de que el parsito siempre sea intraeritrocitario hace que el procedimiento de eliminacin de los parsitos sea potencialmente curativo. La categora de la ASFA es II, para pacientes severos y el grado de evidencia es III, es decir, basada nicamente en experiencias clnicas o estudios descriptivos. Hemocromatosis El pronstico de la Hemocromatosis est directamente relacionado con la duracin de la sobrecarga de hierro. Las sangras teraputicas hasta conseguir la deplecin de las reservas de hierro constituye la teraputica de eleccin. Hay estu-
dios publicados que demuestran que el inicio de las sangras antes de que se instaure la diabetes o la cirrosis permiten la regresin de ciertos sntomas clnicos y biolgicos. La esperanza de vida de los pacientes tratados a tiempo se equipara a la de la poblacin normal. Durante la fase inicial de tratamiento las sangras teraputicas deben realizarse con mucha frecuencia, ya que nicamente se realizan sangras de 500 o 600 ml. La eritrofresis permite realizar extracciones de gran volumen de hemates (hasta 1.000 ml) y, probablemente ms rapidez en la deplecin de los depsitos de hierro cuando se compara con las sangras convencionales, aunque en relacin con ste aspecto hay estudios con resultados controvertidos. Hemodilucin normovolmica preoperatoria Dentro de las diferentes tcnicas de ahorro de sangre se ha utilizado la hemodilucin normovolmica mediante eritrofresis, aunque los datos disponibles en la literatura en relacin con esta tcnica de ahorro de sangre son controvertidos. Respecto a la eficacia, la mayora de estudios publicados no muestran una disminucin significativa de la transfusin alognica. Otras aplicaciones teraputicas La eritrofresis teraputica se ha empleado en diferentes situaciones, entre las que podemos destacar: Oclusin de la vena central de la retina Hemoglobinuria paroxstica nocturna Intoxicaciones (monxido de carbono, anilinas, arsnico) Anemia Hemoltica Autoinmune Transfusin accidental ABO incompatible. Las publicaciones son escasas y en la actualidad no hay evidencia cientfica suficiente que avale el uso de la eritrofresis como tratamiento para estas indicaciones.
Referencias
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Mara del Mar Pujol i Balaguer
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Leucoaferesis teraputica. Concepto y experiencia del BST

Mara del Mar Pujol i Balaguer.
Hospital de Terrassa. Barcelona.
La citoafresis es una tcnica que tiene como finalidad separar los elementos celulares de la sangre total con dos finalidades, eliminar clulas como teraputica o la recoleccin para posterior transfusin de uno los elementos recolectados. Comprende la plaquetoafresis , eritrofresis y la leucoafresis, todas ellas como teraputica o como producto de terapia transfusional. Todos estos procesos se realizan con un separador celular que, mediante distintos gradientes de centrifugacin, permiten recolectar un elemento celular determinado. En las ltimas dcadas se han publicado distintos estudios sobre las recolecciones teraputicas de plaquetas y leucocitos y despus de un entusiasmo inicial basado en exitosos resultados puntuales, estudios randomizados sobre riesgo/beneficio de stas tcnicas han puesto de manifiesto las patologas en las que son de utilidad. En la actualidad las tcnicas de trombocitafresis y la leucoafresis se utilizan como tratamientos puntuales y co-adyuvantes a otras alternativas teraputicas. Simultaneamente se han desarrollado otras tcnicas de extraccin de leucocitos activados, como una alternativa al tratamiento de inmunomodulacin o la recoleccin de progenitores hematopoyticos. Eritrofresis teraputica: se aplica en situaciones de elevado incremento de la masa eritrocitaria, como la policitemia vera o eritrocitosis secundaria a cardiopata congnita o patologa pulmonar crnica, como alternativa a la flebotoma. Se ha demostrado que en los pacientes con policitemia vera con sntomas de hiperviscosidad, hemorragia, trombosis o insuficiencia cardiaca congestiva es un tratamiento de eleccin incial, continuando el tratamiento con flebotomas peridicas, para mantener cifras de hematocrito entre 42-45%. La eritrofresis es tratamiento de eleccin en la drepanocitosis ya que estos pacientes requieren terapia transfusional de larga duracin y es necesario realizar deplecin de la sobrecarga de hierro. Trombocitofresis teraputica: La recuentos elevados de plaquetas (> 500.000mL) en sangre, suelen ser hallazgos de laboratorio, pero en patologas como la policitemia vera y la trombocitemia esencial pueden indicar un elevado riesgo de problemas trombticos, que constituyen la causa ms frecuente de morbi/mortalidad, en especial en pacientes de edad avanzada con patologa cardiovascular. La afresis teraputica de plaquetas suele llevarse a cabo en pacientes con recuento superior a 1.000.000mL, aunque ste valor no constituye por si solo una indicacin vlida. Patologas como la Macroglobulinemia de Waldestrom o el Mieloma Mltiple provocan un incremento de la viscosidad sangunea (sndrome de hiperviscosidad) debido a un incremento de fibringeno y Inmunoglobulinas IgM (peso molecular 1.000.000). Estas producen un incremento de la presin osmtica y de la resistencia al flujo sangu-
neo, provocando una reduccin de la flexibilidad de la microcirculacin y la posibilidad de formacin de rouleaux que provocan disminucin de la perfusin celular y dao tisular. La plasmafresis es el tratamiento de eleccin en estas patologas, simultneamente a la quimioterapia, ya que reduce de forma rpida y efectiva la viscosidad plasmtica. En algunos casos es necesario realizar varias sesiones para recudir la sintomatologa. Leucoafresis teraputica: Aproximadamente un 30% de las leucemias agudas (Leucemia linfoblastica con reordenamiento 11q23 o LAM subtipo M3 y M4) pueden presentar recuentos de leucocitos superiores a 100.000/mL, con riesgo de presentar leucoestasis y sndrome de lisis tumoral. Si se advierten signos de compromiso cerebral o pulmonar, cabe considerar la posibilidad de reducir la cifra de leucocitos con celeridad, antes de la quimioterapia y evitar el sndrome de lisis tumoral. En la Leucemia Linfobltica aguda el recuento elevado de leucocitos es un factor de mal pronstico, con alto riesgo de mortalidad a corto plazo. La presentacin de la leucoestasis es similar a la del sndrome de hierviscosidad antes mencionada, con alteraciones importantes del sistema respiratorio, disnea extrema o distress respiratorio secundarios al incremento de consumo de oxgeno que generan la gran cantidad de leucocitos circulantes. Las imgenes radiolgicas pueden variar desde patrn normal hasta infiltrados difusos en toda la trama pulmonar. Las manifestaciones neurolgicas son muy variadas, desde somnolencia, confusin, dficits neurolgicos focales o hemorragia intracraneal. Otros signos que aparecen con frecuencia como la trombosis de retina, trombosis renal o infarto agudo de miocardio. La leucoafresis consigue reducir de forma rpida la cifra de leucocitos, aunque no hay estudios basados en la evidencia que nos indiquen cuando se debe iniciar esta terapia. En nuestra experiencia la leucorreducin se inici con recuentos superiores de leucocitos a 100.000/mL y en la LLA con recuentos superiores a 200.000/mL. Se aplicaron medidas que incluyeron la hiperdratacin, con monitorizacin del balance hdrico ya que son pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y tratamiento preventivo del sndrome de lisis tumoral con alopurinol. La mayora de estos pacientes con leucocitosis extrema presenta anemia significativa. La reduccin de la masa eritrocitaria disminuye la viscosidad sangunea, de modo que si no es imperioso incrementar el transporte de oxgeno, solo se transfunden concentrados de hemates despus de resolver la hiperviscosidad sangunea. En los casos de pacientes enbarazadas en las que no es posible iniciar el tratamiento de quimioterapia la indicacin de realizar leucorreduccin est indicada para prevenir el sndrome de lisis tumoral y evitar el fallo renal o las alteraciones metablicas secundarias a ste sndrome.
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Simposio
S13-3
Leucoaferesis teraputica. Concepto y experiencia del BST
En el 90% de los casos tratados, se realiz un nico proceso de leucorreducin ya que la reduccin de la cifra de leucocitos fue significativa. La solucin de reposicin se realiz con albmina humana al 5%. En general los efectos adversos que presentaron estos pacientes son secundarios al sndrome de hiperviscosidad (obstruccin de los accesos venosos y en un caso no se pudo finalizar el proceso por este motivo), las parestesias secundarias a la infusin de ACD (anticoagulante) y nauseas. La duracin del proceso oscil entre 132 y 239
minutos depndiendo de la superficie corporal del paciente y del recuento de leucoitos inicial. El tratamiento de la leucorreducin en las leucemias agudas con riesgo de sndrome de lisis tumoral est basado en la eficaz citorreducin de ste proceso, aunque son necesarios estudios randomizados para estandarizar criterios (patologas en que es ms eficaz el proceso, criterios de inicio y finalizacin del proceso y parmetros que deben monitorizarse durante el proceso).
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Ponencias 12 de Junio

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Ponencias 12 de Junio

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LISTADO DE PONENCIAS SABADO (12 junio 2010) Ttulo ponencia N

LA INNOVACIN, UN RETO PARA EL PERSONAL IMPLICADO

SOCIAL MEDIA MARKETING: UNA OPORTUNIDAD PARA LA HEMODONACIN

Mara del Mar

Gestin de actividades en promocin y costes econmicos

La innovacin, un reto para el personal implicado

Social media marketing: una oportunidad para la hemodonacin

XXI Congreso Nacional de la SETS

Gestin de actividades en promocin y costes econmicos

Necesidad de evaluacin de las actuaciones

XXI Congreso Nacional de la SETS

Gestin de actividades en promocin y costes econmicos

Costes de las actividades de promocin. Aproximacin metodolgica CHEMCYL

XXI Congreso Nacional de la SETS

La innovacin, un reto para el personal implicado

XXI Congreso Nacional de la SETS

La innovacin, un reto para el personal implicado

XXI Congreso Nacional de la SETS

Social media marketing: una oportunidad para la hemodonacin

Entendamos la Web 2.0 y los medios sociales

Social media marketing y hemodonacin

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Social media marketing: una oportunidad para la hemodonacin

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Mtodos para la reduccin de patgenos aplicados a plaquetas

inactivacin de patgenos en componentes sanguneos Introduccin

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Mtodos de inactivacin de plasma

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20. 21. 22.

24. 25. 26.

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Mtodos para la reduccin de patgenos aplicados a plaquetas

Tratamiento fotoqumico con amotosaleno y luz UVA (INTERCEPT Blood System)

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Tratamiento con vitamina B2 y luz UV (Mirasol)

Tratamiento con luz UVC (THERAFLEX UV Platelets technology)

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Mtodos para la reduccin de patgenos aplicados a plaquetas

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Optimal Use of Donor Blood

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Reaccion hemoltica aguda postansfusin

Lesin pulmonar aguda asociada a la transfusin (LPA-AT, LPA-RT, TRALI)

Incidentes agudos graves registrados a nivel nacional durante 2008

Hemovigilancia. Incidentes agudos graves relacionados con transfusin Introduccin

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Reaccin hemoltica aguda postansfusin

Objetivos de los Sistemas de Hemovigilancia

Anlisis de errores y reacciones hemolticas agudas

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Medidas para evitar los errores en la transfusin

Anlisis de los puntos crticos de la cadena transfusional

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Reaccin hemoltica aguda postansfusin

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Lesin pulmonar aguda asociada a la transfusin (LPA-AT, LPA-RT, TRALI)

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