Atencin urgente

Hemorragias del primer trimestre del embarazo

S. Martnez Romn
Instituto Clnico de Ginecologa Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa.

La prdida hemtica por genitales en el curso de embarazo inicial es un problema frecuente (20-30%) que ocasiona una importante alarma en la paciente. Se trata de uno de los motivos ms comunes de consulta en los servicios de urgencia. Con frecuencia responde a un problema banal pero puede ser la forma de presentacin clnica de una situacin potencialmente grave como es el embarazo ectpico.

Tabla I.

Aborto: definiciones

Completo: todos los productos de la concepcin se han expulsado sin necesidad de intervencin Incompleto: quedan tejidos fetales, placentarios o membranas retenidos Inevitable: el crvix se encuentra dilatado pero an no se ha expulsado el saco gestacional Diferido: se ha producido la muerte del embrin pero no hay actividad uterina para la expulsin del saco ovular

Causas de hemorragia
Falsa genitorragia
Ocasionalmente, una rectorragia por hemorroides o una hematuria por cistitis puede llevar a confusin a la paciente, y creer que el sangrado procede de sus genitales. La anamnesis dirigida suele ser esclarecedora.

Sptico: aborto complicado por una infeccin intrauterina Amenaza de aborto: cualquier hemorragia que complica un embarazo intrauterino evolutivo antes de las 20 semanas. Diagnstico de exclusin

Genitorragia de origen cervicovaginal

Otras condiciones benignas del tracto genital, como plipos cervicales o la propia ectopia cervical, pueden producir pequeas prdidas, que se presentan tpicamente como sangrados mnimos poscoitales. La situacin hormonal y la congestin de tracto genital propias del embarazo hacen frecuentes las pequeas prdidas por erosiones ante un traumatismo mnimo e incluso de forma espontnea. La exploracin meticulosa con espculo vaginal muestra el origen del sangrado en forma de puntos hemorrgicos activos en el epitelio glandular del cuello y ausencia de hemorragia procedente del canal cervical.

Hemorragia de implantacin
De manera fisiolgica puede ocurrir un sangrado de escasa intensidad al producirse la invasin de los vasos uterinos por el trofoblasto. Puede coincidir con el momento en el que la paciente espera la siguiente regla, por lo que puede motivar errores de datado de embarazo.

Aborto
Se define como la prdida del embarazo antes de la semana 20. El aborto espontneo es un proceso frecuente que ocurre entre el 10 y el 15% de los embarazos reconocidos clnicamente por la ausencia de perodo menstrual. Su frecuencia es ms elevada si se consideran los abortos inadvertidos por su precocidad, que lleva a confundirlos con una regla normal. Su incidencia aumenta proporcionalmente con la edad materna y la causa ms comn son las anomalas cromosmicas, que expli48
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can el 50% de los abortos espordicos. Con menor frecuencia pueden deberse a infecciones (Plasmodium, Toxoplasma, Listeria, Salmonella, virus) o procesos mdicos intercurrentes. A excepcin de los traumatismos ms graves con repercusin sistmica materna severa, el traumatismo leve o moderado no es causa de aborto, as como tampoco se ha demostrado que el estrs psicolgico ocasione la prdida del embarazo. Desde el punto de vista clnico se diferencian las situaciones descritas en la tabla I. Las modificaciones de cuello uterino y sobre todo la ecografa, que determina la vitalidad del embrin (presencia de latido cardaco) y la localizacin y estructura del saco gestacional, permiten el diagnstico diferencial. La amenaza de aborto es un diagnstico de exclusin que incluye todas las metrorragias en primer trimestre con ecografa normal para el tiempo de amenorrea. En muchas ocasiones se tratar de una simple hemorragia implantatoria. En otras, se trata de la primera manifestacin de un aborto incipiente. Clsicamente se consideraba que el 50% de las amenazas de aborto finalizaban efectivamente en aborto. La utilizacin de la ecografa ha reducido el valor pronstico de la metrorragia. Cuando hay frecuencia cardaca visible por ecografa, el riesgo basal del 10-15% de aborto desciende a un 3% aproximadamente. En presencia de hemorragia este riesgo asciende a un 12%. As, aunque la hemorragia es siempre un sntoma alarmante para la madre, cuando sta no es masiva y sobre todo en presencia de una ecografa normal, podemos tranquilizarla hasta cierto punto. Una situacin diferente es el aborto inducido. Ocasionalmente el mtodo abortivo puede representar un grave riesgo para la salud materna. Las manipulaciones inexpertas con el objeto de evacuar el tero son una causa conocida de perforacin con hemorragia grave, lesiones intestinales y aborto sptico que puede derivar en severas complicaciones (endo-

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Tabla II. Embarazo ectpico: localizaciones y frecuencia

Localizacin Frecuencia (por nmero de partos) 1/40-1/100 Uterino Cervical Intersticial Extrauterino Tubrico stmico Ampular Ovrico Intraligamentario Abdominal 1/7.000 1/50.000-1/200.000 1/3.000-1/8.000 1/50-1/70 1/1.000-1/1.800 1/400-1/800

metritis, miometritis, celulitis plvica, tromboflebitis sptica plvica, sepsis y muerte). Con frecuencia la paciente va a ocultar el antecedente de manipulacin, por lo que ante la sospecha, la exploracin debe ser meticulosa, y ante la menor duda hay que tomar muestras bacteriolgicas, realizar una adecuada cobertura antibitica (enterococo, bacilos gramnegativos y anaerobios) y profilaxis antitetnica. En la actualidad, el mtodo abortivo utilizado con mayor frecuencia es afortunadamente menos peligroso que los clsicos. Se trata de la toma por va oral o tambin vaginal de altas dosis de misoprostol, anlogo de la prostaglandina comercializado como protector gstrico. No obstante, se han descrito casos de rotura uterina debida a la contraccin tetnica del miometrio.

plvica, endometriosis) y a las tcnicas de reproduccin asistida. En la tabla II se exponen las variedades de embarazo ectpico con sus respectivas frecuencias. La localizacin ms comn es la tubrica. Se diferencian 2 situaciones clnicas, el embarazo ectpico no accidentado y el accidentado. En el primer caso, la sintomatologa puede ser escasa y confusa. La hemorragia es uno de los sntomas ms comunes de inicio clnico (75%) pero su ausencia no excluye el diagnstico. El dolor abdominal se encuentra, en la mayora de casos, y suele localizarse en una de las fosas ilacas. Generalmente es de intensidad moderada antes del accidente. Es frecuente que la paciente no sepa que es gestante y que el nico dato en este sentido sea una ltima regla retrasada o de caractersticas anmalas. Cuando se ha producido el accidente del embarazo ectpico (aborto tubrico, rotura tubrica), la sintomatologa es mucho ms llamativa y a la metrorragia, que no suele faltar, se suma el dolor abdominal, ahora ms difuso y con peritonismo, debido a hemoperitoneo, que cuando es importante da lugar a clnica de franca hipovolemia y shock. La mayor precocidad en el diagnstico ha reducido la mortalidad del embarazo ectpico pero sigue estimndose una tasa de 5/1.000.

Enfermedad trofoblstica gestacional

La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) incluye las enfermedades que tienen en comn la transformacin del trofoblasto gestacional, oscilando desde la inflamacin de las vellosidades coriales con hiperplasia del epitelio trofoblstico (mola hidatiforme), hasta la franca degeneracin neoplsica (coriocarcinoma). En la mola hidatiforme clsica o completa, la ms comn, se produce la degeneracin placentaria en ausencia de embrin. Su incidencia se estima alrededor de 1/1.000 embarazos y es ms comn en las mujeres orientales, en las mayores de 40 y menores de 15 aos, as como en las que tienen un antecedente de ETG en un embarazo previo (1/76 embarazos y 1/6,5 tras 1 o 2 embarazos molares previos, respectivamente), en cuyo caso est adems incrementado el riesgo de evolucin agresiva.

Embarazo ectpico
Corresponde a la implantacin del saco gestacional fuera de su ubicacin normal, la cavidad uterina. La incidencia de embarazo ectpico se ha multiplicado por 4 en las ltimas dcadas debido a la enfermedad tubrica (enfermedad inflamatoria

Figura 1. Embarazo ectpico tubrico derecho con hemoperitoneo.

Figura 2. Ecografa transvaginal: gestacin intrauterina evolutiva a las 6,5 semanas. Embrin (flechas gruesas) y vescula vitelina (flecha fina).

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El inicio clnico ms comn era la aparicin de hemorragia vaginal hacia el final de primer trimestre, con un incremento del tamao uterino superior al esperable por la edad gestacional y un valor anormalmente elevado de la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana ( -hCG), ocasionalmente > 106 U/l. En algunas pacientes, la primera evidencia de una mola es la expulsin de formaciones vesiculares correspondientes a vellosidades hidrpicas desprendidas. Adems, pueden presentarse graves complicaciones mdicas: hipertensin inducida por el embarazo, hipertiroidismo, hiperemesis, anemia y quistes tecalutenicos, stos se deben al exceso de -hCG y son evidentes en un 15% de las pacientes. La hiperestimulacin ovrica y el incremento de tamao de los ovarios pueden dar lugar a torsin ovrica o a la rotura de un quiste tecalutenico. Esta presentacin es mucho menos comn en la actualidad debido al uso rutinario de la ecografa en la primera consulta del embarazo.

Exploraciones complementarias
Prueba de embarazo La deteccin de la -hCG es especfica de embarazo. Su origen exclusivo es el tejido trofoblstico, independientemente de su localizacin. Los mtodos actuales de ELISA permiten su deteccin, tanto en sangre como en orina (lmite de deteccin 20 mU/ml) con muy alta especificidad. Entre 8 y 9 das tras la ovulacin hay valores de -hCG detectables en sangre (> 5 mU/ml). La determinacin en sangre es cuantitativa y permite el seguimiento del embarazo precoz. Ecografa Es fundamental en la evaluacin del embarazo precoz y de sus complicaciones. La va transvaginal es de eleccin y permite el diagnstico de gestacin intrauterina con precocidad (saco gestacional a las 5 semanas), de evolucin del embarazo (latido cardaco a las 6 s) o en su ausencia de aborto diferido (embrin sin latido, saco gestacional de ms de 35 mm sin embrin), enfermedad trofoblstica o embarazo ectpico (imagen de saco y/o embrin extrauterino, hematoslpinx, hemoperitoneo). Evaluacin combinada y evolutiva de ecografa y -hCG La edad gestacional exacta raramente puede asegurarse por lo que, ante una ecografa sin imagen de saco gestacional o dudosa con -hCG positiva, se plantean las posibilidades de: embarazo evolutivo muy precoz, aborto precoz completo o gestacin ectpica no accidentada. Para el diagnstico diferencial ser muy til la evaluacin combinada y evolutiva de ecografa y -hCG, considerando que: La ausencia de saco intrauterino con -hCG > 1.500 unidades es prcticamente diagnstica de embarazo ectpico. En un embarazo normal la -hCG en suero se dobla a las 48 h. En un aborto completo la -hCG en suero se reduce a mitad a las 48 h.

Actuacin inmediata
La evaluacin de una hemorragia de primer trimestre de gestacin debera incluir:

Anamnesis dirigida
Gestacin no confirmada: tipo menstrual habitual, relaciones sexuales y mtodo de contracepcin, posibles tratamientos de fertilidad, fecha y caractersticas de la ltima regla, sintomatologa gestacional. Gestacin confirmada: cmo ( -hCG en orina o en suero, ecografa) y cundo (datacin del embarazo estndar: semanas desde el primer da de la ltima regla).

Clnica actual
Sntoma gua-hemorragia: inicio, duracin, intensidad (sangre oscura o sangre fresca y con cogulos), posibles desencadenantes (coito, exploraciones ginecolgicas previas). Sintomatologa acompaante: dolor abdominal, sintomatologa sptica o de anemia, hipovolemia o shock.

Criterios de derivacin
A excepcin de las falsas genitorragias y de las hemorragias banales debidas a enfermedad cervical, todos los casos de metrorragia en el embarazo se deben derivar para la evaluacin por el especialista. No obstante, la correcta orientacin inicial por el mdico de asistencia primaria permite: Establecer criterios de urgencia, o no, de la derivacin (sospecha de embarazo ectpico amenazante o accidentado). Adelantar algunos exmenes complementarios (extraccin de -hCG en sangre, solicitud de ecografa). Hacer recomendaciones iniciales a la paciente con amenaza de aborto: reposo y abstinencia sexual. Tranquilizar a la paciente acerca de la naturaleza a menudo banal de la hemorragia.

Exploracin
Evaluacin del estado general, coloracin, constantes. Exploracin abdominal: dolor, peritonismo.

Exploracin ginecolgica
Espculo vaginal: confirmacin de hemorragia genital, evaluacin de la intensidad, procedencia de sta (crvix, plipo, canal cervical), lesiones traumticas o restos de pastillas por intentos abortivos, expulsin de material trofoblstico y/o embrin o de vesculas hidrpicas de mola. Tacto vaginal abdominal-combinado: dilatacin del crvix, tamao uterino, dolor a la palpacin anexial, tumoraciones, abombamiento de los frnices vaginales (hemoperitoneo).
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A tener en cuenta En las pacientes Rh negativas con hemorragia de primer trimestre est indicada la profilaxis de la isoinmunizacin con inmunoglobulina anti-Rh va intramuscular (150 g antes de la semana 12 y 300 g en adelante).

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Mantener un elevado ndice de sospecha de embara-

zo ectpico en caso de antecedentes de riesgo (antecedente de embarazo ectpico, enfermedad tubrica, esterilidad, DIU) y clnica de dolor abdominal. Derivacin urgente.

Establecer un pronstico negativo de evolucin de la

gestacin, basndose nicamente a la hemorragia.

El tratamiento con progresterona no est indicado en

la amenaza de aborto. nicamente tiene papel en el aborto recurrente por insuficiencia lutenica.

El aborto sptico secundario a maniobras abortivas

puede tener implicaciones medicolegales, especialmente en menores de edad, por lo que debera emitirse un parte judicial.

Bibliografa recomendada
ACOG practice bulletin. Medical management of abortion. Obstet Gynecol. 2005;106:871-82. Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician. 2004;69:1915-26. Griebel CP, Halvorsen J, Golemon TB, Day AA. Management of spontaneous abortion. Am Fam Physician. 2005;72:1234-50. Lozeau AM, Potter B. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Am Fam Physician. 2005;72:1707-14.

Errores habituales El atribuir la causa del aborto a episodios traumticos, disgustos, actividad laboral, etc. Posibles repercusiones psicolgicas, familiares y medicolegales.