Cdigo:F-03 Versin: 01 REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS Vigente desde: 2012.05.

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CIUDAD Y FECHA: PROYECTO:

LUGAR EN DONDE SE OBSERV LA SITUACIN:

SE REPORTA A : _______________________________________________ CARGO: ______________________________________________________

SITUACIN OBSERVADA* CASI-ACCIDENTE CONDICIN INSEGURA ACTO INSEGURO

DESCRIPCIN DE LA SITUACIN Describa detalladamente la situacin observada, indicando si la persona involucrada es un empleado, un contratista o un visitante. Adems los beneficios o las consecuencias que se pueden presentar debido a la situacin observada.

ACCIONES REALIZADAS O SUGERIDAS Defina qu acciones que realiz o se deben realizar para corregir o ratificar la situacin observada.

REPORTADO POR NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

*Aplica para situaciones que puedan poner en peligro la seguridad integral del trabajador, daos a la propiedad y el medio ambiente