Escuela de Medicina

LA ESCUELA DE MEDICINA
SOBRE MEDICINA, PROFESORES Y ESTUDIANTES
Historias acerca de los estudios de medicina en los aos cincuenta
Clifton K. Meador
Traduccin y edicin: Ximena Pez Profesora Titular Facultad de Medicina Universidad de los Andes Mrida, Venezuela
Versin en espaol de la obra original en ingls Med School. A Collection of Stories about Medical School 1951-1955 Clifton K. Meador. Hillsboro Press, Franklin Tennessee, 2003. ISBN de la edicin original: 1-57736-311-6 DERECHOS RESERVADOS. Ninguna parte de este libro puede ser reproducida, reeditada, o difundida en ninguna forma o medio sin la autorizacin escrita del autor ISBN de LA ESCUELA DE MEDICINA. SOBRE MEDICINA, PROFESORES Y ESTUDIANTES. Historias acerca de los estudios de medicina en los aos cincuenta: 980-11-0839-8 Depsito Legal: LF237200561084 Publicacin financiada por la Facultad de Medicina, Universidad de los Andes y debidamente autorizada por el autor Clifton K. Meador. Impresa en Editorial Venezolana, C.A., Mrida, Venezuela, 2005.
Sobre Medicina, Mdicos y Pacientes en la Medicina de Emergencia Vol. III. Corey M. Slovis, Keith D. Wrenn y Clifton K. Meador, CDCHT
ULA, Editorial Venezolana, Mrida, Venezuela, 2001. Estos tres volmenes constituyen la Coleccin sobre la Buena Prctica Mdica.
Otros libros del Dr. Clifton K. Meador traducidos al espaol por X. Pez: Sobre Medicina, Mdicos y Pacientes Vol. I Clifton K. Meador, CDCHT ULA, Editorial Venezolana, Mrida, Venezuela, 2001. Sobre Medicina, Mdicos y Pacientes. Una recopilacin. Vol. II Clifton K. Meador, CDCHT ULA, Editorial Venezolana, Mrida, Venezuela, 2001.
Ms elogios para Med School

Med School es una fascinante mirada a la vida de la escuela de medicina en los aos cincuenta y nos muestra claramente que tan lejos lleg la medicina en la segunda mitad del siglo pasado. La historia, la gente, y el maravilloso estilo de escribir me cautivaron inmediatamente y no me soltaron hasta el final... y todava quera ms. Gran lectura para cualquiera interesado en la medicina y su historia. Kevin Soden, M.D. Autor de The Art of Medicine: What Every Doctor and Patient Should Know. Una maravillosa coleccin de vietas de la experiencia del autor como estudiante de medicina cargada con descripciones de las idiosincrasias de los profesores, humor, ocurrencias de los estudiantes, y observaciones convincentes sobre la prctica mdica y los que la practican. Roscoe R. Robinson, M.D. Vicecanciller de Asuntos de Salud, Emrito, Universidad de Vanderbilt Este libro aparece en un momento de la historia de la medicina cuando nuestra sociedad, los litigios y la tecnologa estn forzando a los mdicos a volverse hombres y mujeres de negocios ms que mdicos sabios libres para amar, apreciar y cuidar completamente a sus pacientes como Clifton Meador lo ha hecho a travs de su carrera. Para aquellos de nosotros quienes atesoramos nuestras memorias de la escuela de medicina, Med School nos enva a un viaje emocionante. Para aquellos quienes apenas entran en el mundo de la medicina, este libro les provee de motivacin y de una gua invalorable. Betty Ruth Speir, M.D. Profesora Clnica Asociada de Obstetricia y Ginecologa Profesora Clnica de Ciruga General, Colegio de Medicina, Universidad del Sur de Alabama Una educacin mdica provee experiencias de inspiracin y de motivacin. El Dr. Meador cita ejemplos de estas experiencias de una manera vvida y humorstica con precisin y espritu. Hay otros libros y artculos acerca de los eventos en la escuela de medicina; sin embargo, este tratado es lo ms singular entre tales ejemplos, en que los sucesos son vistos a travs de sus ojos, odos y su participacin en hechos reales. La crnica que ha presentado es un atractivo relato de sus vivencias como un estudiante de medicina en una escuela de medicina particular en un tiempo particular. John Chapman, M.D. Decano Emrito, Escuela de Medicina, Universidad de Vanderbilt Con percepcin e imaginacin, Clifton Meador ha capturado los rigores de la escuela de medicina, la camaradera entre compaeros, y la relacin especial de estudiantes y profesores en la Escuela de Medicina de Vanderbilt durante los aos cincuenta. Eric Chazen, M.D. Profesor de Clnica Peditrica, Escuela de Medicina, Universidad de Vanderbilt
Comenc en la Escuela de Medicina de Vanderbilt en 1948. Mi memoria de esos das es de horas de estudio y mltiples laboratorios. El libro del Dr. Meador me recuerda el gozo de aprender, y la emocin de hacer un diagnstico preciso slo por la historia clnica. El recuerdo sobre sus compaeros y sus profesores es maravilloso! Su genio para hacer todas estas muchas cosas hacen de ste, un libro para todos los tiempos. Bill Wadlington, M.D. Profesor de Clnica Peditrica, Hospital de Nios de Vanderbilt La versin del Dr. Meador de la escuela de medicina del comienzo de los aos cincuenta trasciende el lugar y captura un tiempo cuando la ciencia haba apenas comenzado a transformar la prctica de la medicina. Escuchar lo que el paciente deca era la mejor herramienta en el arsenal del mdico. El proceso de formar al futuro mdico, en una serie de historias a menudo divertidas y frecuentemente profundas, es relatado por un narrador de cuentos naturalmente dotado. Esta coleccin dejar en el lector un aprecio por la medicina sin la exageracin artificial (y el costo) de la tecnologa y la farmacia de hoy en da. Charles F. Federspiel, PhD. Profesor Emrito de Bioestadstica, Escuela de Medicina, Universidad de Vanderbilt
Este libro est dedicado a la promocin de 1955, a los profesores que nos ensearon y a los pacientes cuyos sufrimientos nos hicieron mejores mdicos.
CONTENIDO
NOTA PRELIMINAR AGRADECIMIENTOS PRLOGO PLAN GENERAL DE INSTRUCCIN
xi xiii xv xvii
19 27 35 39 45 49 59 73 85 97
1. Los muchachos perdidos 2. Pesos y medidas 3. La caza de codornices 4. Cuidado con la muerte de los perros 5. Miastenia gravis 6. La primera casa que atender 7. Estudios en contraste y separacin 8. Un cirujano en traje de patlogo 9. El bizarro Harper 10. Zapatos, tela metlica y carne
11. Herramientas de trabajo 12. El frotis perfecto 13. Un vuelo solitario en la historia clnica 14. El fantasma de plata 15. Los cirujanos nacen, no se hacen 16. Algunas lecciones no necesitan ser repetidas 17. Una cepa especial 18. Pilotos de bombarderos de la medicina 19. Finalmente medicina 20. Historia de una pupila dilatada 21. Sonidos de la noche 22. Simplemente, un asunto de orgullo 23. El ltimo captulo
105 117 125 133 139 145 153 159 167 179 185 191 197
EPLOGO
205
NOTA PRELIMINAR
Los clidos, humanos y a veces casi ingenuos relatos del Dr. Clifton K. Meador, sobre sus aos de estudiante de medicina en la Universidad de Vanderbilt a mediados de los aos cincuenta, son una estampa de la enseanza y la prctica de la medicina en el sur de los Estados Unidos, de cuando todava el desarrollo y por ende la salud pblica no se haban alcanzado en esa regin del pas. Sus descripciones del campo sureo coinciden an en muchos aspectos con el medio rural venezolano donde los recin graduados inician su prctica mdica. En esta remembranza, Meador hace un recuento cronolgico de su experiencia en las diferentes asignaturas, departamentos y rotaciones clnicas. Muestra cmo se enseaba, cmo se estudiaba, y cmo era la extraordinaria dedicacin que profesores y estudiantes ponan en esta labor. Para el lector que haya pasado por una escuela de medicina le es imposible no establecer analogas y diferencias con su propia experiencia durante este perodo, y con la realidad actual en las escuelas de medicina. En las narraciones dedicadas a algunos de sus profesores, compaeros y pacientes, Meador resalta los rasgos de los buenos profesores y los buenos estudiantes, y aprecia cunto le ensearon sus siempre buenos pacientes. Pero tambin hace referencia a los rasgos negativos, tal como vvidamente lo describe en la historia del mal estudiante, que sin tener ninguna deficiencia intelectual tiene una arrogancia que lo hace fallar. Hace ver que la soberbia en estudiantes y mdicos puede ser tan perversamente destructiva que los conduce a cometer no pequeos sino enormes errores en perjuicio de los pacientes y de ellos mismos. La Escuela de Medicina narra cmo ensear y practicar la medicina. No es solamente una emotiva y a veces divertida lectura sino una slida enseanza de los principios ticos que fundamentan y que deben regir la atencin del paciente, principios que, como dice el Dr. Meador, eran
xi
verdad antes y permanecern siendo verdad. Enseanzas sencillas pero contundentes, tales como: saber escuchar al paciente! Esta cualidad en el mdico es crucial, permite establecer una buena relacin con el paciente como su semejante, le permite extraer del paciente una buena historia clnica que lleve a diagnsticos y tratamientos apropiados, meta muchas veces imposible de alcanzar simplemente por no poner en prctica esta premisa. Otra de estas enseanzas bsicas es la de considerar a la enfermedad como un evento singular en la vida de un paciente particular, tomando en cuenta su contexto emocional, ambiental y social, de modo que sea tan importante, o ms, conocer al paciente que tiene la enfermedad, como conocer sobre la enfermedad misma. Para Meador, stas son unas de las reglas primordiales que aprendi en la escuela de medicina, las cuales us exitosamente durante toda su vida de ejercicio profesional de ms de cincuenta aos. Mi inters al ofrecer esta versin en espaol de Med School es precisamente difundir entre los lectores legos y letrados, esos principios siempre vigentes e intrincadamente ligados a la esencia misma de la medicina y que deberan ser de imprescindible conocimiento de todos aquellos que quieran servir al paciente. Confo que este libro adems de entretener sea una forma sutil de ensear. Nunca est de ms aprender o recordar las acciones que puedan ir en favor de una mejor atencin al paciente. Finalmente, quiero agradecer una vez ms a la Universidad de los Andes por hacer posible esta publicacin y continuar as con el esfuerzo institucional de enfatizar los aspectos ticos en la enseanza y en la prctica de la medicina.
XIMENA PEZ
xii
AGRADECIMIENTOS
Muchas personas contribuyeron para lograr la versin final de este libro. Quiero agradecer a Mary H. Teloh y a James Thweatt de la Seccin de Historia de la Biblioteca Eskind de Vanderbilt por su tiempo y paciencia en buscar materiales escritos y fotogrficos. Michael Burgin edit parte del manuscrito y aport muchas sugerencias para mejorarlo. Mary Neal Meador hizo un trabajo cuidadoso de edicin del manuscrito final. Las siguientes personas leyeron los primeros borradores e hicieron sugerencias y crticas constructivas: la Dra. Betty Ruth Speir; los Drs. Charles Chambliss, Oscar Crofford, Jean Cortner, Ben Moore, Walter Puckett y William Wadlington; la Dra. Martha Kirkpatrick Crabtree; los Drs.Wallace Faulk y Robert Collins, las Dras. Cathy Taylor y Diana Marver; los Drs. Eric Chazen y Lewis Lefkowitz; el Dr. Roy Elam, Stephen Salisbury, Martha y Pat Clark, Celine Meador, Ann Meador Shayne, Jon Shayne, Elizabeth Meador Driskill; el Dr Robert Sanders y Sra., Tom Blankenship, el Dr. Kevin Soden, el Decano Emrito James Pittman, los Drs. Harris Riley y Myron Stocking, el Decano Emrito John Chapman y Jack Wheeler. Virginia Fuqua-Meadows organiz mi agenda y me ayud de muchas formas en la preparacin del manuscrito. Quiero dar gracias especiales a mi hermano, Daniel J. Meador III, por su lectura minuciosa, nimo y consejos. Su hijo Dan sugiri el ttulo. Tambin quiero agradecer a mi esposa, Kathleeen, por apoyarme durante mis largas horas de retiro. Quiero expresar tambin mi amor y aprecio a todos mis hijos: Clif, Aubrey, Elizabeth, Mary Kathleen, Graham, y Rebecca. Los mayores aportaron ideas tiles, y los ms jvenes toleraron mi aislamiento.
xiii
PRLOGO
Decid estudiar medicina poco despus de mi quinto cumpleaos. No estoy seguro qu me hizo tomar una decisin vital a tan temprana edad. Quizs mi deseo moldeado por el tiempo que pas observando y ayudando a mi padre, un veterinario, y tambin porque tena tos que eran mdicos. O quizs, aunque podra sonar como clich, un precoz encuentro con la muerte que encendi un deseo por preservar la vida. Cuando tena cinco aos, desarroll una neumona con empiema, pus en la cavidad pleural, y tuve una sonda insertada en el trax. No haba antibiticos entonces y la mortalidad de la enfermedad era cerca del noventa por cien. Estuve en coma por dos semanas y en el hospital por tres meses. Aparentemente, como lo leera ms tarde, un considerable nmero de aquellos que sobreviven a una enfermedad casi fatal antes de los diez aos de edad entran en profesiones de la salud. En muchas culturas primitivas, sobrevivir a una enfermedad mortal es un pre-requisito esencial para convertirse en shaman. O tal vez, fue el hombre que cuid de m durante mi enfermedad ms que la enfermedad misma lo que me hizo querer ser mdico. El viejo Dr. Vastine Stabler me atendi durante la neumona. Todava puedo oler el ter que emita cuando entraba a mi cuarto en las revistas dos veces al da. El Dr. Tine, como lo llamaba, egres de la Escuela de Medicina de Vanderbilt en algn momento en los aos 1880, y era lo ms cercano a lo que yo conoca como un santo. Cualesquiera hayan sido las razones, nunca dud en mi decisin. La escuela primaria y el bachillerato fueron simplemente la pre-pre preparatoria para m. Cuando finalmente llegu, am la escuela de medicina. Yo haba esperado por casi quince aos y mi paso por la escuela fue una experiencia mgica. Encontr el estudio del cuerpo humano completamente
xv
absorbente. Durante cuatro aos, mis compaeros y yo aprendimos acerca de los estados normales y anormales del hombre. Al escribir estas historias, espero haber capturado el zeitgeist de la medicina como se enseaba y practicaba a mediados del siglo veinte. Tambin espero haber tomado algo del espritu de la Escuela de Medicina de Vanderbilt como era cuando se recuperaba de las prdidas humanas de la Segunda Guerra Mundial. Por encima de todo, intento relatar las historias de las experiencias cotidianas al asistir a la escuela de medicina junto con algunos de mis compaeros desde 1951 a 1955. Comenc a escribir estas historias al inicio de los aos setenta, luego abandon la tarea y las volv a escribir el ao pasado. Todas son autnticas. Por supuesto hay algn maquillaje en ellas. Despus de todo, Mark Twain dice que algunas veces es necesario mentir para decir la verdad. Mientras que he cambiado la identidad de muchos para evitar cualquier incomodidad, he usado los verdaderos nombres de mis profesores y algunos de mis compaeros, quienes me merecen gran respeto y admiracin. Entonces, aqu tienen los relatos de algunos de mis compaeros, profesores y pacientes. Todos ellos me ensearon durante cuatro de los ms emocionantes aos de mi vida.
Clifton K. Meador M.D. Nashville, Tennessee Julio 18, 2003
xvi
PLAN GENERAL DE ESTUDIOS

Cada ao acadmico con excepcin del primer semestre est dividido en tres trimestres de once semanas cada uno. Esta caracterstica del plan de estudios tiende a romper, en algn grado la aguda separacin entre los alumnos de los diferentes aos. Esto tambin permite a los estudiantes regresar a los departamentos por los cuales ellos han desarrollado especial inters. Unas asignaciones determinadas de tiempo estn disponibles cada ao para un trabajo electivo. No hay trabajo asignado los sbados en la tarde. Aunque no hay en el plan de estudios una precisa demarcacin entre el laboratorio y los cursos clnicos, el primer ao y gran parte del segundo ao estn dedicados al estudio de las ciencias mdicas: anatoma, qumica biolgica, fisiologa, bacteriologa, patologa y farmacologa. ARANCELES Y GASTOS Arancel por solicitud de ingreso (junto con el formulario) ..................................................... $ 5.00 Arancel por matrcula por ao acadmico (tres trimestres) .................................................................... $ 800.00 Este arancel se puede pagar en cuotas iguales, al comienzo de cada perodo. Un atraso en la matrcula para cada sesin debe ser pagado antes de la admisin a la sesin siguiente. Arancel de contingencia ...................................................... $ 10.00 Este pago cubre dao de aparatos y de la edificacin, y ser devuelto, menos las cargas, al cierre de cada ao acadmico. Arancel por el diploma ........................................................ $ 5.00 Para los estudiantes que se gradan, a ser pagado en el tercer trimestre.
xvii
Los estudiantes que se inscriban para los cursos regulares en esta Escuela de Medicina deben pagar la matrcula completa cada ao. No habr excepcin a esta regla. El promedio anual de gastos de un estudiante en la Escuela de Medicina, incluyendo los de manutencin y alojamiento y excluyendo los gastos de vestido e imprevistos, se estima en aproximadamente $1200 a $1400. Programa 1951-1952 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
xviii
1
La residencia estudiantil...
Los muchachos perdidos

Fraternidades mdicas.- Hay dos fraternidades mdicas con captulos en Vanderbilt, Alfa Kapa Kapa y Phi Chi. Un gran nmero de muchachos disfruta de las ventajas de vivir juntos en estas casas de fraternidades. Ellos encuentran all los mismos estndares de inspeccin que se requieren en las residencias de la universidad. La habitacin y comida en estas casas es de alrededor de $ 40 por mes. Programa 1951 1952, pgina 60 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
En algunos lugares, la ausencia de una mujer es evidente de inmediato. En las cabaas de caza, en los apartamentos de soltero. Y, por supuesto, en las casas de fraternidades. Al dar una mirada a la fraternidad mdica Phi Chi, nuestra residencia lejos del hogar durante los cuatro aos de la escuela de medicina, Ud. se daba cuenta que estaba en una zona libre de estrgenos. Tcnicamente, Phi Chi era una fraternidad mdica, o ms bien, haba sido una vez una fraternidad mdica. Ahora era una residencia, no supervisada por nadie. El gerente anterior haba gastado los ingresos nacionales de Phi Chi en una fiesta desenfrenada al final del ao. Con el tesoro agotado nos rehusamos a pagar las deudas, y eso llev a nuestra expulsin de la organizacin nacional de las fraternidades Phi Chi. Lo que no nos import. Todo lo que queramos era un lugar para comer y dormir. Nosotros mantuvimos el nombre de Phi Chi en la puerta de entrada de la casa, y la placa con el estatuto
20
permaneci sobre el mantel en el comedor. Pensamos que si ellos realmente queran botarnos tendran que venir y retirar el aviso y la placa. Continuamos llamndonos Phi Chis, no por ningn orgullo, sino por hbito. No tenamos una casera, y aun la idea de pasar el estndar de inspeccin de la universidad era absurda. Por aos, una masa amorfa de desecho y basura se haba acumulado por toda la casa. En el comedor haba tres sofs grandes atestados y con la tela rada de aos de la repetida prctica de suturar sobre el tapizado. Cada rendija en los sofs estaba llena con una mezcla de pginas arrancadas de viejas revistas, mscaras quirrgicas, gorros, pedazos de monos quirrgicos, tubos de goma, partes de estetoscopios, y una media aqu y una franela all. Los peridicos estaban regados por el piso del saln. Haba pilas de nmeros viejos de New England Journal of Medicine, JAMA y una serie de Annales of Medicine o Surgery, y otras revistas mdicas arrimadas a las paredes de la habitacin. El nico estante estaba repleto de libros, la mayora viejos y que no haban sido abiertos en aos. Si se planeaba una fiesta, alguien empujaba la masa acumulada de mugre contra las paredes o debajo de sillas y sofs. Las camas nunca estaban completamente hechas, las cobijas se estiraban hacia arriba de modo que las ropas y libros no se perdieran en las sbanas. Las ropas estaban en los respaldos de las sillas y sobre los escritorios. Aunque quince de nosotros dormamos y comamos all, ninguno realmente viva en la casa. La mayor parte del da y hasta tarde en la noche, la casa estaba completamente vaca. Durante las horas del da estbamos all slo para el almuerzo y la cena preparados por James Walton y su ayudante de cocina. Era una base de operaciones, como un portaaviones, y nosotros estbamos constantemente en maniobras en algn otro lado. Ninguno estudiaba en la casa. Todo el estudio y trabajo era hecho en la escuela o el hospital. La casa era un lugar para dormir profundamente y comer vorazmente, un lugar del cual salir temprano y regresar tarde, antes de repetir el proceso al da siguiente.
LOS MUCHACHOS PERDIDOS
21
Haba una excepcin a este rgimen. Los viernes en la noche, los que vivamos en la casa nos aparecamos para la cena, entretenimiento y confort. La cena del viernes generalmente comenzaba con Oscar leyendo la carta semanal de su madre. l lea lenta y deliberadamente y nunca preguntaba si queramos escuchar. Oscar asuma que nosotros queramos que leyera en voz alta las cartas de su madre. Estaba en lo cierto. Nosotros queramos. Esperbamos por ellas y nos sentamos desanimados si no haba una, lo cual ocurri pocas veces. Su madre era una escritora regular, y aquellos de nosotros quienes recibamos muy poco o ningn correo, la adoptamos secretamente como nuestra propia madre. Oscar comprendi esto tcitamente, y el compartir sus cartas era su manera de hacernos saber que conoca y comprenda nuestra soledad. l lea cada palabra sin modificacin. Y cuando lo haca, cada uno de nosotros nos volvamos un miembro de su familia.
Querido Oscar, Espero que hayas recibido la ropa interior que te mand. No pude escoger los colores que yo quera, as que tienes que usar lo que pude encontrar en rebaja en Goldsmith.
Oscar mostr unos calzoncillos en rojo y azul brillante, continuando la lectura de su carta tratando de no rerse.
Fui a la granja la semana pasada, y el Sr. Lewis dijo que una de las vacas qued atrapada en el lodo y muri. Sac su cuerpo con un tractor, y dijo que al hacerlo arranc la parte de atrs del tractor. Nellerine no ha tenido todava su potro, pero el Sr. Lewis dijo que ella estaba bien. Te estoy mandando algunas galletas de chocolate para que compartas con todos los muchachos de la casa. Asegrate de darles al menos una a cada uno. No te las comas solo. Y no escondas la caja tampoco. Yo se lo que los muchachos dirn si lo haces.
22
La semana pasada vi de compras a la madre de Jean. Ella dijo que Jean tambin enva por correo su ropa para lavar como t, as que no pienses que es extrao hacer eso. Una cantidad de muchachos lo hace, de otro modo, no venderan esas cajas para enviar la ropa a casa como las que t tienes. No estas contento ahora por haberte hecho llevar una contigo a la universidad? Estudia bastante y aprende a ser un buen mdico. Cuntame qu ests estudiando. Te quiere, Mam
Nosotros vociferbamos a gritos las cosas que queramos que Oscar le escribiera a su madre. Preguntas que tenamos acerca de las vacas y caballos, y gracias por las galletas. Algunas veces sugeramos otras comidas que ella poda enviar, o en nuestros peores nimos, inventbamos historias obscenas acerca de Oscar y lo amenazbamos con escribirle a ella de nuestra cuenta (nunca lo hicimos). Cada vez que Oscar lea una de sus cartas, l se senta conmovido como el resto de nosotros, rindose de las preocupaciones de su madre, pero obviamente irradiando el amor que sus cartas mostraban. Era como recibir cartas de nuestras casas al or a Oscar leer su correspondencia. Nunca me di cuenta hasta aos despus, lo que esas cartas significaban para m cada semana. Durante las lecturas de Oscar de los viernes, nos transformbamos de jvenes que eran estudiantes de medicina en muchachos que extraaban a sus familias. Nosotros fuimos los Muchachos Perdidos viviendo en un escondite particularmente desordenado, y la mam de Oscar era nuestra Wendy* ausente. Despus de la lectura de Oscar, Wally tomara el centro del escenario. Si la madre de Oscar era Wendy, Wally era Peter Pan. l nos hablara acerca de muchos Capitanes Hook, que bajo la forma de profesores, nosotros enfrentaramos ms adelante.
*
NT: se refiere al personaje en el cuento de Peter Pan.
23
Wally haba sido presidente del centro de estudiantes antes de ingresar a la escuela de medicina, un hombre importante en el Campus. Iba un ao delante de nosotros, as que l tena cierta credibilidad. Estaba cargado de carisma y nos entretena con historias todo el tiempo. Los nuevos estaban en anatoma, as que Wally, un estudiante de segundo ao, nos daba informacin sobre los profesores y lo que nosotros podramos esperar de ellos. La premisa bsica de Wally era que el cuerpo de profesores estaba all afuera para atraparnos y que hara cualquier cosa para aumentarnos la presin y atormentarnos. Ellos existan slo para acosar, y hacer lo que fuera para destruirnos, de tal modo que nos pudieran sacar de la escuela. Mejor aun, ellos queran corrernos, hacer que nos quisiramos ir, hacernos suplicar para que nos dejen ir, hacer cualquier cosa para sacarnos de la miseria del horrible peso del estudio. sta era la tesis de Wally, y l era diligente en su defensa. Era un artista en su retrato exagerado e incluso teatral de cada profesor. Nuestra primera prueba en el ritual de la escuela de medicina era la anatoma, el curso donde disecbamos el cuerpo humano. Con la materia vino el primer retrato de Wally. Haba dos profesores en el departamento de anatoma. Uno era el Dr. Sam Clark, un acadmico refinado, amable, sereno, y la estampa de un caballero. Diablo, como Wally explicara, El Dr. Sam puede darse el lujo de ser amable, tranquilo, porque el obtuvo el ms vil h. de p. del mundo, nombre de... A este momento, Wally hara una pausa, se subira sus lentes sobre la cabeza, se subira las mangas sobre los codos, mirara a cada lado como si fuera a revelar algn terrible secreto y continuara... Junnnnnn... Guuullll... Jimmmmm. Su voz comenzara baja, gutural y apenas audible, antes de acechar en un spero gorgoteo de horror. Nunca pronunciara el nombre normalmente. Era siempre acompaado con jactancia, los lentes sobre su cabeza, las mangas
24
remangadas, mirando a los lados. Y luego el bajo retumbo que termina en un largo y ruidoso JUN-GULL-JIM.* Slo espere hasta que Ud. est hasta su coronilla en ese cadver, advirti, tratando de encontrar la fosa isquiorectal, la parte ms escondida e incomprensible de la anatoma humana, y de repente JUN... GUL... JIM estar all, mirando por encima de su hombro. El aparece de la nada, sin hacer ningn sonido. l precisamente aparece en la mesa... y saca de su bolsillo ese puntiagudo instrumento de metal. AHORA SEOR, mustreme la fosa isquiorectal e indqueme su margen anterior y su posterior y sus extensiones caudal y ceflica. PUEDE HACER ESO POR FAVOR?... AHORA!!! Para entonces Wally era Jungle Jim. Se parara al lado del cadver, respirando sobre su cuello mientras Ud. lo escucha. Y ahora, estando al lado de la mesa con un cuchillo en su mano, comenzara lentamente a tocar la mesa con la punta del bistur, sealando cada palabra. Latap-taptapfosa tap-tap-tap... isquiotap-tap-tap...rectaltap-taptapMustremetap-tap-tap...AHOOORA! Completamente enloquecido, con los ojos desorbitados y mirando fuera de si, Wally estaba llevando a cabo su representacin teatral. A este punto los estudiantes de clases superiores presentes reiran histricamente. Nosotros queramos rer tambin, pero haba algo demasiado real, demasiado viable acerca del personaje para descartarlo a la ligera. Sabamos que Wally exageraba, pero no mucho. Despus de todo, Jungle Jim haba sido el sobrenombre del hombre por aos. Profesores, suaves, amables no sacan sobrenombres como Jungle Jim. Tena que haber algo de verdad en el nombre y en la imitacin que hizo Wally de l. Miren cuando el bistur aparece! advirti Wally. Hace dos aos, le clav la mano a un estudiante en la cadera de un cadver. El instrumento pas a travs de la mano... profundo en el miembro
*
NT: la pronunciacin en ingls del apodo Jungle Jim
25
inferior del cadver. Si l saca el bistur de su bolsillo, significa que Ud. ha cometido un gran error. Ud. est fregado si l ha ido por el bistur. A este punto, Wally se desplomaba en su silla riendo. Pero el discurso ya haba sido lanzado y la advertencia dada. La semana siguiente, despus de conocer a Jungle Jim o Dr. Jim Ward, Oscar, Jean, y yo hicimos un pacto solemne. Nuestra nica meta, dijo Oscar, es hacer que Jungle Jim nunca, nunca venga a nuestra mesa de diseccin. Jams. De acuerdo? Jean y yo asentimos el acuerdo. Aunque nunca lo admitiramos y aun lo negaramos si es que alguien lo hubiera preguntado, nosotros amamos la premisa detrs de las historias de advertencia de Wally. Nosotros queramos que la escuela de medicina fuera dura, difcil, y cerca de lo imposible. Cada uno de nosotros hizo algn silente no expresado paralelismo con un campamento de recin reclutados en la marina o con el primer ao en West Point o Annapolis. Wally era nuestro equivalente de un primer hombre en la clase, aunque l solamente abrumaba indirectamente. Con estos cuentos semanales de terror, Wally estaba diciendo lo profundo del reto que enfrentbamos. Tener conciencia de este reto converta lentamente nuestra floja fraternidad de muchachos en un grupo de profesionales. Juntos, soportaramos esta prueba, y todos aquellos de nosotros que sobreviviramos nos convertiramos en mdicos y cirujanos. A pesar de su exageracin y teatralidad, Wally estaba bsicamente en lo correcto. Casi todo profesor en casi todo curso infunda temor con sus demandas y expectativas. Y una falla en respetar eso, aunque poda no resultar en una mano ensartada por un instrumento de metal, podra resultar en cambio en la expulsin de la escuela de medicina. A su modo, Wally nos provea de una cartilla que estudibamos, para evitar la ira de los profesores y para viajar mejor por el riguroso camino que tenamos por delante.
26
2
las ciencias morfolgicas...
Pesos y medidas
421. Anatoma.- Este curso est dedicado a una diseccin sistemtica del cuerpo humano. La instruccin es principalmente individual y el trabajo del estudiante debe hacerse tan independientemente como sea posible. Veintisiete horas por semana durante el primer semestre del primer ao. 422. Histologa.- Este curso esta dedicado a familiarizar al estudiante con la estructura normal de los principales tejidos y rganos del cuerpo. Se usan tejidos frescos siempre que sea posible para la demostracin de la funcin celular normal, y a los estudiantes se les ensea a usar coloraciones para analizar las caractersticas de clulas particulares. Doce horas por semana durante el primer trimestre del primer ao. 423. Neuroanatoma.- El aspecto histolgico del sistema nervioso, incluyendo la estructura de las neuronas, fibras y terminaciones, la histologa y vas de la mdula espinal, la estructura y conexiones de los nervios craneales espinales y autonmicos, y ganglios, y la histologa de los rganos de los sentidos. Doce horas por semana durante cinco semanas al final del primer semestre del primer ao. Programa 1951-1952 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
Si uno pudiera graficar el estrs y la carga de trabajo de los cuatro aos de medicina en una curva, el apogeo llegara justo antes del final del primer semestre del primer ao. Cuando las ltimas hojas de los rboles caan a tierra, nuestro curso de anatoma macroscpica comenzaba con el estudio de cabeza y cuello, el componente ms complejo y difcil del curso. Ms all del esfuerzo normal de
28
memorizacin e identificacin, el estudio de estas reas de cabeza y cuello tiene un grado mayor de estrs por su forzada proximidad anatmica. Las tensiones se elevan cuando cuatro personas se renen y concentran toda su atencin y actividad dentro de un cuadrado de un metro veinte por un metro veinte, todos tratando de ver y disecar al mismo tiempo. Imagnese dicindoles a cuatro personas que prepararen un pavo al mismo tiempo, con el acuerdo de que quien no participe activamente no obtendr nada. Para hacer las cosas ms difciles en el cadver, la diseccin de una capa ms profunda necesariamente destruye la capa que est por encima. En la parte ms compleja del cuerpo, tenamos slo una rpida imagen de la anatoma de superficie, para luego movernos a estructuras ms profundas. Cuando terminbamos entonces quedaba muy poco que ver, excepto la parte de atrs del crneo y de la columna. Por el contrario en las partes bajas del cuerpo, la diseccin entera podra dejarse descubierta, mostrada y examinada completamente. Hank y yo trabajamos como pareja en un lado del cadver. Oscar y Jean trabajaban en el otro lado. Estbamos fsicamente cansados de ms de dos meses de diseccin diaria. Estbamos emocionalmente exhaustos y desde hace mucho sumergidos, lo que quedaba de nuestros yo espirituales, dentro del estudio de la anatoma macroscpica. Wally haba predicho que para el final del mes, dos de nosotros nos pelearamos. En los tres aos que conocera a Wally, esto marc el nico momento en que podramos considerarlo culpable por haberse quedado corto en sus predicciones. Difcilmente hubo un da en que Oscar y Jean no se gritaran uno al otro, o que Hank y yo no nos viramos involucrados en un concurso de peleas para empujar al otro de modo de poder dar un vistazo a la diseccin. Luego en el medio del estudio y el estrs, un segundo curso fue aadido. La histologa, el estudio de los tejidos corporales, demandaba tambin de nuestra memoria y tiempo con casi el mismo esfuerzo que la anatoma. La velocidad de la cinta sin fin haba
PESOS Y MEDIDAS
29
aumentado considerablemente y tenamos que correr ms rpido o caeramos hacia atrs. Nosotros le hacamos frente estudiando en grupo. Eso nos mantena alejados de caer en lo trivial o perdernos en demasiados detalles. A poco de haber iniciado el primer ao, Hank y yo comenzamos a estudiar juntos todas las noches. Ms tarde, otros dos compaeros se unieron a nosotros. Siendo cuatro personas juntas sobre el mismo material, quedaba muy poco chance de que pudiramos dejar escapar algo importante. El estudio selectivo era vital. Nosotros no pudimos entonces, y nunca podramos, saberlo todo. No todos fueron capaces de mantener el ritmo. Frederick sera el primer compaero en fracasar. Para ser justos, Frederick no estuvo nunca destinado a ser mdico; eso se hizo evidente poco despus de conocerlo. Por pasin Frederick era un historiador, y por disposicin e intelecto, era ya un historiador de primer orden. Mucho de la historia que s, la aprend a la hora del almuerzo o en las caminatas hacia o desde la residencia Phi Chi. Desafortunadamente, ya que la mayora de los hombres de su familia haban sido mdicos, l tambin esperaba convertirse en uno de ellos. Estbamos en la tercera semana de histologa, aprendiendo a identificar bajo el microscopio, los diversos tejidos corporales. Generalmente pasbamos una semana en cada tipo de tejido, y luego tenamos un chequeo usando todos los cincuenta y dos microscopios, seguido por una prueba escrita de cuatro horas. Habamos estado estudiando hueso, que es uno de los tejidos ms complejos y difciles de comprender. Adems de conocer su apariencia microscpica y su anatoma, tenamos que conocer su embriologa y cmo el tejido se formaba en el feto. El da del examen, Frederick vino corriendo hacia un grupito de nosotros que estaba esperando en el pasillo para entrar al laboratorio para el examen. Hank, por Dios, dime lo que sabes acerca del msculo. Frederick estaba ya tan fuera de lugar que haba estado estudiando
30
msculo, mientras el resto de nosotros estaba en hueso. El grupo haba terminado msculo haca dos semanas. Aunque l estaba all de pie, ruborizado y con pnico, no se daba cuenta que ya estaba abandonando la escuela de medicina. !MSCULO?! grit Hank. MSCULO? Fred, nosotros estamos estudiando hueso. Frederick se recost contra la pared y se desliz unos cuantos centmetros. El color desapareci de su cara. He pasado toda la noche despierto estudiando msculo. Rpido, rpido dganme qu debo saber de hueso... algo, demonios, cualquier cosa. Realmente, Hank, se qued all con l y trat de decirle algunas cosas esenciales, pero era demasiado tarde. Despus del examen, la escuela le pidi a Frederick que se retirara. Nunca ms lo volv a ver. Apenas Frederick dej la escuela, la neuroanatoma fue aadida a nuestra carga de trabajo. Cualesquiera hayan sido las horas que nos sobraban, estas desaparecieron. De alguna manera, tenamos que sacar tiempo para otro curso exigente y extenuante. Nos vimos forzados a robar tiempo de anatoma e histologa. Nuestra inmersin en la escuela era total. Los eventos distantes aunque importantes como la Guerra de Corea desaparecieron de nuestro conocimiento. Simplemente no haba tiempo ms all del libro, laboratorio, y apuntes. Inclusive los aspectos de la vida diaria que eran inmediatamente discernibles no dejaban ninguna huella. Un da era otoo; el siguiente da era invierno. Los colores haban cambiado, las hojas y luego la nieve haban cado. Ninguna mquina del tiempo sera efectiva. Nosotros subsistamos fuera de los ciclos naturales y los eventos mundiales. Solamente la anatoma, histologa, y neuroanatoma existan. La neuroanatoma era el estudio de la estructura y funcin del cerebro, mdula espinal, y nervios perifricos. A fin de ver las vas, el cerebro fue seccionado en cortes de pocos milmetros. El cerebro, los tractos y los ncleos eran teidos con coloraciones especiales para que se pudieran ver e identificar. Cada seccin transversal era luego
PESOS Y MEDIDAS
31
embebida entre dos lminas de vidrio. El truco para aprender neuroanatoma era desarrollar la destreza de ver estructuras en tres dimensiones a partir de una seccin de dos dimensiones. Ahora hay toda suerte de simulaciones en computadores que permiten desplegar este cuadro tridimensional. Nosotros tenamos que construir estas figuras en nuestras mentes. En la noche, nuestro grupo aprenda a hacer dibujos de las secciones transversales a cualquier nivel de la mdula espinal o el cerebro. Hank, siendo ambidiestro y encaminado a la ciruga, tomara un pedazo de tiza en cada mano, y con un gran movimiento hacia abajo de ambas manos, hara el esquema de la mdula espinal trazando simultneamente sus bordes derecho e izquierdo; repeta este proceso hasta haber llenado el pizarrn con los diagramas circulares. Luego nosotros llenbamos las figuras con los tractos, yendo cada vez ms arriba hasta que llegbamos al sitio de cruce de las vas donde todo lo que viene de la derecha cruza a la izquierda y viceversa. Era tambin el gran cruce de los tractos motores descendentes. Este cruce de vas explica porqu los accidentes cerebrovasculares del lado izquierdo producen deficiencias en el lado derecho y viceversa. A medida que progresbamos en el curso, uno de nosotros se levantara al pizarrn y dibujara los niveles de la mdula espinal y los otros inventaran accidentes cerebrovasculares o lesiones cada vez ms complejos. Dnde estar la lesin que caus la parlisis del pie derecho y prdida de la vibracin debajo de la rodilla derecha, pero prdida de dolor, tacto y sensacin trmica del pi izquierdo? A medida que bamos mejorando, nos encontrbamos con hallazgos que slo podran explicarse por lesiones mltiples como ocurre en la esclerosis mltiple. Inventbamos juegos, turnndonos para describir las ubicaciones de lesiones imaginarias. Luego los otros tenan que describir los hallazgos clnicos resultantes que se produciran. Este reto que nos hacamos unos a otros noche tras noche pona la neuroanatoma como un holograma en mi mente. Hasta hoy puedo
32
seguir la mayora de los tractos principales que corren hacia arriba y hacia abajo entre la mdula espinal y el cerebro, y puedo trazar hacia donde van los grandes tractos cuando entran a la corteza, y que aun maravillan la simetra de la creacin que nos hace la inteligencia ms elevada del planeta, y quiz en el universo. Pero la neuroanatoma representaba algo ms que un estudio fascinante. La inmensa casi absurda carga que resultaba de su adicin nos forzaba a ser maestros en el fino arte de jugar con prioridades. Trabajaramos en un tema un da, y nos atrasaramos en los otros dos cursos, para luego tomar esos dos y dejar atrs al tercero. De nuevo el estudiar en grupo ayudaba. Planificbamos el estudio de cada noche con cuidado, arreglando lmites de tiempo para estudiar cada curso, y luego continuar as sin importar ninguna otra cosa. Este mtodo de establecer prioridades fue tan vital para nuestros planes de xito como lo fueron las clases clnicas. En la prctica de la medicina, no hay nunca tiempo suficiente para hacer todo en un da. Un doctor nunca se va a la cama con el trabajo del da terminado completamente. Tendramos por siempre que decidir qu era esencial, qu podra esperar, y lo que simplemente no podra hacerse. Este cuarto curso fantasma, llammosle malabarismo de prioridades 101, se carg a nuestro segundo compaero del semestre. Stockman simplemente no pudo distinguir el conocimiento trivial del importante. La mayora usbamos la Anatoma de Gray como nuestro texto. Tena suficiente detalle, pero no demasiado. Stockman usaba la Anatoma de Morris. Esa daba cada variacin posible y una descripcin detallada de cada parte del cuerpo. Aunque tal descripcin escrita era innecesaria en un campo visual, Stockman memorizaba cada una. Stockman era un fenmeno. El tena una inexplicable habilidad para memorizar la palabra escrita. A la hora del almuerzo o cuando estbamos descansando en la sala de estar, lo ponamos a demostrar sus habilidades a los estudiantes de aos superiores. Y diramos, Stockman, diles cmo luce el rin.
PESOS Y MEDIDAS
33
l se parara, mirara a la distancia, y comenzara. El rin, tambin conocido como el rgano renal, yace en una posicin posterior en el espacio retroperitoneal. Su borde externo es convexo, mientras que su borde medial es cncavo donde la pelvis renal forma un cuerpo sacular que drena caudalmente dentro del urter. El rin izquierdo, sobre su polo ceflico yace bajo la cola del pncreas y una porcin de la flexura esplnica del colon transverso... Y l continuara recitando las palabras exactas del texto de Morris. Nosotros lo seguamos con el libro a medida que recitaba, y nos asombrbamos de como no dejaba ni una conjuncin o adjetivo fuera de lugar. Haca esto para todas las partes del cuerpo, y especialmente las formas de todos los huesos, y sitios de insercin de los msculos y ligamentos. Este era un tour de fuerza de la memoria, pero l perdi la visin de contexto. No encontraba las partes en el cadver, y pasaba poco tiempo disecando. Para Stockman la anatoma era un ejercicio verbal ms que visual. Fall en todo examen prctico donde trataba de recitar sus descripciones memorizadas. La anatoma exige un conocimiento prctico, no pasajes de libros. Al final del primer semestre le pidieron a Stockman que se retire. A diferencia de Frederick, su partida me tom por sorpresa. Yo haba pensado que l slo memorizaba sus descripciones para hacernos rer, lo que invariablemente hizo. Ninguno pens seriamente que l crea que la habilidad para vomitar monlogos de la Anatoma de Morris era de lo que se trataba la anatoma. l debi haberse sorprendido aun ms que cualquiera de nosotros. Frederick y Stockman ilustraron una verdad simple de la escuela de medicina. La mayora de los estudiantes fracasan no por falta de talento. Fracasan porque renuncian o porque son perezosos o porque no estn motivados. Fracasan porque una atencin parcial no es suficiente. Durante mis aos de estudio, los estudiantes fracasaron porque eran lentos, porque no establecan prioridades, porque su concentracin se atrasaba un mes, o una semana o aun un da. Pero ninguno fall por carencia de poder mental. Fallaron porque su deseo no fue lo suficientemente intenso para sobrevivir este primer ao de
34
la escuela de medicina. Y a diferencia del intelecto, el deseo no puede ser medido en vatios de potencia. El deseo es medido por el peso que puede llevar y por la presin que puede soportar. La anatoma macroscpica, la histologa y la neuroanatoma y aun el malabarismo de prioridades 101 fueron los componentes de una sola prueba de deseo simple y vital. Al final del semestre todos, excepto dos de nosotros, podramos mirarnos en el espejo y ver a una persona que aunque dbil, perdida del tiempo y notablemente desinformada acerca de los sucesos mundiales, haba llevado el peso y soportado la presin. Ms pruebas y fracasos nos esperaran ms adelante, pero en ese momento estbamos triunfantes.
3
Las noches en el hospital...
La caza de codornices
La edificacin que aloja la escuela de medicina y el hospital est ubicada en la esquina sureste del campo de la universidad. Est construida en el estilo gtico colegial, con la estructura de concreto con ladrillo y paredes de granito... y es en realidad una serie de edificios puestos juntos de modo que puedan estar todos bajo el mismo techo... La planta entera esta hecha para que haya comunicacin libre entre los varios departamentos de la escuela y el hospital, y la biblioteca, con su espacioso cuarto de lectura en el centro del edificio. La escuela est as dispuesta para albergar a doscientos estudiantes. El servicio ambulatorio ocupa todo el primer piso de la porcin sur del edificio. Esta especialmente diseado para ensear y tiene una serie de cuartos de examen, tratamiento, y de enseanza para medicina general y ciruga, pediatra, neurologa, dermatologa, psiquiatra, odontologa, traumatologa, oftalmologa, otorrinolaringologa, obstetricia, ginecologa y urologa... Una sala de espera se anexa a cada departamento y varios pequeos laboratorios clnicos se colocan convenientemente. Programa 1951-1952 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
Tres edificios, estrechamente conectados formaban el complejo escuela de medicina/hospital. En el extremo norte estaban las oficinas de los profesores y los laboratorios de enseanza de los departamentos de ciencias bsicas. En el extremo sur estaban las salas de pacientes hospitalizados y las clnicas ambulatorias. En el edificio
36
del medio estaban las oficinas de los profesores de las clnicas. En cualquier piso podamos caminar de un laboratorio de ciencias bsicas a una oficina de un profesor de clnicas o a una sala del hospital o clnica. La teora detrs de esto era que los problemas clnicos al lado del lecho del paciente podan ser llevados directamente a los laboratorios de investigacin de los cientficos de las bsicas. La intimidad fsica puso la ciencia y la medicina clnica una al lado de otra. Era una escuela perfectamente diseada. Durante los descansos de nuestro grupo de estudio, Hank algunas veces nos conduca a misiones de reconocimiento nocturno. Algunas noches l iba solo. A mediados de octubre, Hank haba explorado todo el complejo. Conoca cada esquina y cada vuelta del complicado laberinto. Una noche en nuestros tardos recesos, Hank vino corriendo a la cafetera. Se estaba riendo con disimulo y hablando al mismo tiempo, un hbito que tena cuando estaba agitado. Esto lo hacia casi totalmente ininteligible hasta que dejara de rer. Finalmente dijo, Vengan. Ahora. Uds. tiene que ver esto. No era infrecuente para Hank regresar de un reconocimiento y arrastrarnos de un descubrimiento a otro. Una noche encontr el cuarto de autopsias. Nos escurrimos all y logramos que el residente de patologa nos mostrara la anatoma fresca de la autopsia. Era la primera vez que vea el interior de un cuerpo que no haba sido embalsamando y curado en formalina. Haba poco parecido entre los tejidos frescos de la autopsia y la carne seca de nuestro cadver. El cadver pareca una abstraccin del cuerpo real, a tal punto alejado de la muerte que no pensamos que viniera de una persona real. En la autopsia por otro lado los rganos brillaban y reflejaban luz. El corazn era violeta, no de un plido marrn seco. Los pulmones eran rosados y estaban turgentes, aun llenos de aire, del ltimo aliento del paciente agonizante. Otra noche Hank encontr la sala de partos, y nosotros miramos nacer un beb. En una semana, las expediciones de Hank haban saltado del final al inicio de la vida. Nunca olvidar la maravilla de
LA CAZA DE CODORNICES
37
ver un nuevo ser humano venir a la vida. Al principio el beb estaba sin movimiento, todo hmedo y rojo-azulado. Con sangre por todas partes, Por un instante pens que el beb era un nonato. Repentinamente, la forma sin vida sbitamente reaccion y emiti un largo llanto tras otro. Cada llanto forz los pulmones a recibir ms aire. Pens que era extrao que el nacimiento y la muerte, el primero y el ltimo acto humano, estuvieran baados en llanto y lgrimas. Llorar es esencial para la vida. Esa noche en particular, Hank estaba inusualmente excitado. Le cortamos el paso cuando estaba a medio camino saliendo de la cafetera. Lo pudimos or riendo cuando volte una esquina despus de otra en el laberinto de pasillos. De repente estbamos en una seccin a oscuras del primer piso yendo hacia las clnicas. Apenas pudimos seguirlo en la penumbra. Shh... Quietos. No hablen. Hank sostuvo su mano para detenernos a los tres que le seguamos. ramos soldados desplazndonos en alguna posicin desconocida del enemigo. Pronto... ahora... ahora... ahora miren esto susurr Hank, todava riendo conteniendo su respiracin al mismo tiempo. En eso, dio un tirn a una larga palanca en la pared de la clnica, y todo el largo corredor y todos los cuartos a los lados se prendieron. l haba encontrado el switch maestro para toda el ala. Cada espacio en la larga seccin se ilumin. Nos detuvimos all sorprendidos con la iluminacin repentina que reemplaz a la oscuridad. Hank susurr, Esperen, esperen. Al final del corredor primero uno, luego dos, y finalmente un tercer bedel salieron de los cuartos, cada uno barriendo tan furiosamente como les era posible. Hank nos hizo caminar hacia los tres hombres. Buenas noches, dijo Hank, eliminando su risita y corriendo hacia uno de los cuartos de conferencias de la clnica. Colapsamos en las sillas, nos cubrimos las bocas, y tratamos de no rernos fuerte. Los hombres evidentemente haban estado haraganeando, y por su apariencia, era obvio que haban estado durmiendo en los cuartos de
38
examen de la clnica. Al ser despertados por la luz, ellos pretendieron estar activos y salieron barriendo, como si momentos antes, en la oscuridad de boca de lobo, hubieran estado barriendo enrgicamente. Hank llam a este entretenimiento la caza de bedeles. Para aquellos de nosotros criados en reas rurales, era un nombre apropiado. Habl de disparos cubiertos, de bajarse a los que estn solos, y de lanzar uno, dos y aun tres disparos al levantar la bandada. Hank hizo de la caza de bedeles un arte. Al principio cazbamos cada noche, y pronto ya no hubo bedeles en ningn sitio. Hank dijo que habamos exterminado los campos. As que esperamos una semana entre caceras. Con seguridad la poblacin de bedeles se recuperaba y estabilizaba, y podramos contar uno o dos, y en buenas noches tres bedeles en cada clnica, y siempre salan barriendo cuando las luces se encendan. Hank haba hecho ciertos descubrimientos migratorios acerca de dnde estaran los bedeles la siguiente vez. l haba encontrado que los bedeles de la clnica mdica general tendan a irse a la clnica de ginecologa, mientras que los de la clnica quirrgica se iran a la clnica peditrica. Hubo un perodo de varias semanas donde no cazamos nada. Dejamos de cazar por dos semanas, pero aun as no haba bedeles. Estbamos desconcertados por las desapariciones. Hank nos asegur que deban estar en algn lado. Slo tenamos que encontrarlos. Despus de ms de un mes sin xito, Hank corri a la cafetera. Esos condenados de segundo ao. Los agarr cazando en veda a los bedeles en la clnica ortopdica. Con razn nuestra cacera estaba agotada. Ud. no puede exterminar un campo y esperar encontrar aves. Esos tipos no saben un comino acerca de cazar codornices o el juego de la conservacin. A veces no haba lmites en nuestra necesidad de humor.
4
Las prcticas de fisiologa...
Cuidado con la muerte de los perros

521. Fisiologa.- Curso para los estudiantes de primer ao de medicina que est diseado para cubrir los conceptos esenciales de fisiologa mdica. Veinte horas por semana de clases, conferencias, y trabajo de laboratorio se dan durante el segundo semestre del primer ao. Programa 1951-1952 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
El segundo semestre del primer ao comenz pesado: bioqumica con dos laboratorios por semana, fisiologa con dos laboratorios, otros dos meses de neuroanatoma, una introduccin a farmacologa y un curso de estadstica. El departamento de fisiologa estaba formado por tres profesores. Apodamos a esta trinidad El Viejo P, El Loco y El Chino. El Dr. King era El Viejo P. El sobrenombre era por profesor viejo, un remedo del padre viejo de Dickens. El Dr. King estaba en sus setenta aos y haba regresado de su retiro. Como un anciano sacerdote con una cara benevolente, haca su ronda diaria en el laboratorio, asistiendo aqu y all cuando pasaba entre nuestras mesas en el laboratorio. No me habra sorprendido si l hubiera mecido un pote de incienso para bendecir nuestro trabajo. El Loco era el Dr. Robert Post, un instructor joven quien acababa de terminar su entrenamiento posdoctoral en Harvard. Post
40
conduca una Harley-Davidson para ir al trabajo, ocasionalmente llegaba a clase llevando unos Lederhosen y una capa Alpina de plumas, y honestamente, aparte de su excentricidad, era un genio. El Chino el tercero y ms joven de la trinidad, era un fisilogo chino que haba llegado al pas pocos aos antes. El Dr. Ray Meg haba hecho ya algunas observaciones fundamentales en nutricin parenteral, y ms tarde hara disponible los lpidos intravenosos para los pacientes sin funcin intestinal. Posteriormente en su carrera, el ganara renombre nacional por sus extensos estudios en nutricin. Pero en el departamento de Fisiologa de Vanderbilt en 1951, nuestra clase saba slo una cosa acerca del Dr. Meng: entendamos muy poco de lo que deca. Dos veces a la semana tenamos laboratorios en la tarde. Por ser el miembro ms joven de los profesores su deber era supervisar las sesiones del laboratorio de las tardes. Estas prcticas consistan en hacer preparaciones complicadas. Comenzamos con sapos, palomas, y pequeos peces, luego calamares y ratas. Cada experimento requera de una larga preparacin para alistar el equipo y los aparatos primitivos de registro preparados para medir lo que fuera que el experimento requiriera. Al final del curso usbamos perros. El grupo de trabajo era de cuatro estudiantes. Tenamos el mismo grupo que en el cadver, lo que era una prueba de lo bien que nos llevbamos. Dadas las tensiones y casi peleas en la diseccin de cabeza y cuello, muchos grupos de diseccin se separaron. Jean, Oscar, Hank y yo trabajaramos en una mesa. Para cada experimento en fisiologa asignbamos roles. Uno de nosotros sera el cirujano jefe, otro el anestesilogo, otro el ingeniero, y uno sera el muchacho de servicio o mantenimiento. El peor trabajo era este ltimo. Rotbamos los papeles para que a ninguno le tocase el de servicio ms veces que cualquiera de los otros. El muchacho de servicio tena que ahumar e instalar el quimgrafo*.
*
NT: aparato de registro rudimentario usado en fisiologa hace unas dcadas.
CUIDADO CON LA MUERTE DE LOS PERROS
41
No tenamos aparatos electrnicos de registro avanzados que ahora son lugares comunes en cualquier laboratorio; todava no se haban inventado. Usbamos los quimgrafos, tambores de metal, alrededor de los cuales enrollbamos un pedazo de papel grueso que luego era cubierto con humo negro espeso. El papel se pegaba alrededor del tambor. Luego el tambor se rotaba lentamente en un aparato con mecha encendida con querosn, que permita cubrir uniformemente el papel con el humo. Eso suena simple, pero era tedioso y se necesitaba mucha prctica para hacerlo bien. Muy poco humo y la plumilla no dejara trazas. Mucho humo y la plumilla se empastara o peor, la capa de humo se podra despegar del papel. El tambor ahumado era luego colocado cerca del animal y una afilada plumilla de ganso era adherida a la palanca. La palanca era luego unida a un msculo, o conducto o lo que fuera que iba a causar un movimiento o flujo para que pudiera ser medido. La plumilla raspaba la superficie del tambor que se mova lentamente y dejaba un trazado del movimiento. Adems del movimiento, tenamos una plumilla para el timer, algunas veces tenamos otra para el ECG*, y en experimentos grandes, una plumilla adicional de movimiento. Ocasionalmente de manera accidental empastbamos el humo y tenamos que empezar de nuevo, desde el comienzo del experimento. Con suerte, podramos llegar a tener el perro anestesiado, la diseccin hecha, el tambor ahumado. Tener todos los dispositivos conectados y estar listos para el experimento en dos o tres horas. Pero haba una regla. Si el perro mora antes de las tres horas, el grupo tena que comenzar de nuevo desde el principio. Si el perro mora despus de las tres horas, podramos parar el experimento donde estuviramos, calcular los resultados, hacer el registro permanente por sellar el papel del quimgrafo con laca, limpiar e irnos a casa a las 6 p.m. Si el perro mora muy pronto, tenamos que comenzar el experimento de nuevo. Esto significaba terminar algunas veces tan tarde como las 9 o 10 p.m.
*
NT: siglas para electrocardiograma.
42
Las dos mesas al lado de las nuestras eran de un contraste total. A nuestra derecha, tcnicamente los estudiantes eran singularmente ineptos. Nada les sala bien. Rara vez lograban quemar bien el quimgrafo. El perro generalmente quedaba despierto o estaba tan anestesiado que haba que mantenerlo vivo dndole respiraciones con un amb*. Nada de la preparacin era hecho correctamente. Los pocos conductos que tenamos que canular eran daados ms de la cuenta. Y encima de todo, sus perros moran exactamente a las tres horas y cinco minutos, salvndose de repetir la prctica. De acuerdo a la regla de las tres horas, ellos podan calcular sus resultados con los datos que haban recogido y legalmente pedir prestado los datos de la mesa de al lado para poder terminar el trabajo. Esto significaba que estaban listos a las 4 p.m. y podan irse. A pesar de su habilidad para salirse del trabajo, se quejaban todo el tiempo y detestaban todo el trabajo de laboratorio. Ninguno quera ser el cirujano o hacer ninguna parte experimental. Cada uno quera hacer las notas o hacer las observaciones, pero estar lejos de cualquier tarea mecnica. Ellos eran todo mente y nada manos. Nosotros podamos decir entonces que ellos tenan tendencias hacia la carrera psiquitrica. El grupo a nuestra izquierda era el polo opuesto al grupo de los futuros psiquiatras en cuanto a competencia mecnica. En ese momento pronto aun, uno dira que en ese grupo estaban destinados a ser cirujanos. El grupo constantemente peleaba acerca de sus roles. Haba una conversacin grosera y ruidosa acerca de quien hara las incisiones, quien hara las disecciones meticulosas, o a quien le tocara hacer la mayora de las preparaciones de rutina. Ellos realmente peleaban sobre quien hara el trabajo de servicio. Los trabajos eran asignados lanzando una moneda, y aun en ese caso se quejaban constantemente. A pesar de las peleas, eran trabajadores extraordinarios y diligentes con los experimentos, invariablemente producan los mejores y ms limpios resultados experimentales. Ellos estaban orgullosos de cmo presentaban los resultados. El resto de
*
NT: bolsa con mscara usada para la ventilacin manual.
CUIDADO CON LA MUERTE DE LOS PERROS
43
nosotros tenamos cuidado en nuestro trabajo, pero nuestros principales objetivos eran hacer las cosas y aprender de lo que enseaba el experimento. Para ellos, el hacer el experimento era la cosa principal.
44
5
La fisiologa...
Miastenia Gravis
5. Clases y demostraciones especiales.- Una serie de clases y demostraciones con el propsito de traer ante la audiencia, pacientes que ilustran enfermedades importantes e infrecuentes. Programa 1951-1952 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
En el primer ao y medio de la escuela de medicina, todo est centrado en la ciencia. A medida que los cursos fueron pasando, nos volvimos ms y ms interesados en ver pacientes vivos. Recuerdo nuestra primera exposicin a un paciente. En la mitad del tema de la fisiologa del sistema nervioso al final del primer ao, estbamos sentados esperando que apareciera el profesor, cuando las puertas del anfiteatro se abrieron y un ayudante empuj una silla de ruedas en la parte baja del teatro. Una mujer canosa que pareca estar en sus cincuenta estaba sentada y tirada hacia un lado en la silla de ruedas. Era la persona ms lastimosa que yo haba visto. Su boca estaba media abierta y su saliva escurra por un lado. Ella se esforzaba por mantener su cabeza derecha, sin lograrlo. Sus ojos estaban medios cerrados. Era obvio que la mujer estaba paralizada. Entonces fuimos presentados al Dr. Sam Riven, miembro de la facultad en el rea clnica y mdico de la paciente. El Dr. Riven nos dijo que la mujer tena miastenia gravis. Nosotros habamos estado estudiando la placa neuromuscular y sus neurotransmisores. Las reacciones a la acetilcolina y la colinesterasa nos eran familiares, as
46
que estamos preparados para comprender algo de lo que vimos y omos. El Dr. Riven nos dijo que la mujer haba aceptado omitir una dosis de sus medicinas para que pudiramos ver como luca ella sin tratamiento. La paciente hizo un dbil esfuerzo para sonrer con un ligersimo movimiento de las comisuras labiales y un ronco sonido cuando ella trato de rer. l le pidi que realizara varias tareas. Sostuvo su brazo y luego lo solt. El brazo cay en su regazo. Ella no poda mover sus brazos ni piernas, ni elevar la cabeza o abrir sus ojos. Ella poda tragar, pero no hablar, al menos en una voz que pudiramos or. El Dr. Riven acarici la cabeza de la paciente y la anim. Le pregunto si poda aguantar unos minutos ms. Ella asinti con un movimiento apenas perceptible de la cabeza. Era ms como elevar la cabeza un par de centmetros y luego dejarla caer sobre su pecho. El Dr. Riven sac de su maletn negro una jeringa llena. Sostuvo la jeringa hacia arriba y dejo salir de la aguja un pequeo chorro, limpi el brazo de la paciente e inyect el lquido claro. Nos sentamos en completo silencio por unos minutos. Lentamente la mujer volvi a la vida. Al principio pudo abrir completamente sus ojos, luego pudo cerrar su boca, luego movi su cabeza a la posicin erguida. Desapareci el balanceo de la cabeza, muy lentamente se acomod en la silla de ruedas, Y luego como un milagro, se sent derecha, se levant, abri sus brazos a cada lado e hizo una pequea inclinacin como para decir: estoy aqu. Aplaudimos y comenzamos a hablar entre nosotros. Ella continu para decirnos en clara y fuerte voz cmo el Dr. Riven hizo el diagnstico un ao atrs, y cmo su vida volvi a lo normal gracias al tratamiento con fisostigmina. Al comienzo de su enfermedad varios mdicos dejaron escapar el diagnstico. Ellos le dijeron que era una neurtica. La paciente dijo que siempre estara agradecida al Dr. Riven y que estaba muy contenta de poder mostrarnos a nosotros, estudiantes de medicina, lo que era esta
MIASTENIA GRAVIS
47
enfermedad. Tal vez eso nos mantendra alejados de dejar sin diagnstico a estos pacientes, como haba ocurrido en su caso. Me maravill entonces y aun me maravilla que la ciencia hubiera identificado los detalles de la transmisin neuromuscular, aislado e identificado sus compuestos qumicos, identificado la lesin bioqumica en la miastenia gravis y luego sintetizado una droga para contrarrestar el defecto bioqumico que produce los sntomas de la enfermedad. Los cincuenta aos que han pasado desde esta demostracin en ningn modo han reducido su impacto sobre m. En el momento que la paciente del Dr. Riven se levant, supe que yo quera ser capaz de tener ese efecto sobre un paciente, ser capaz de hacer diagnsticos, tratar pacientes, y devolver una vida normal a los que han sido afectados. Ingenuamente pens que todas las enfermedades podan ser como la miastenia gravis. Me imagine la medicina algo como encontrar la sustancia qumica o el elemento que hacia falta, administrarlo y curar el paciente. En algn modo pens que todas las enfermedades y sus remedios serian justo como lo que acabamos de presenciar. Yo crea que la ciencia mdica encontrara curas similares para cada enfermedad y que vivira lo suficiente para hacer toda clase de diagnsticos, dar una pldora o inyeccin y curar completamente a la gente. En ese momento vea la medicina sin limitaciones. Lo que no era curable entonces era slo que no se haba trabajado lo suficiente en investigacin. Yo he practicado y enseado medicina por casi cincuenta aos y no he hecho un diagnstico de miastenia gravis en un solo paciente, aunque he buscado la enfermedad diligentemente. Aunque varias personas con la enfermedad han estado en mi consulta, no hice nunca el primer diagnstico. Me tom varios aos entender que esta enfermedad no solo era muy rara, sino que habra muy pocas enfermedades tan claramente definidas o tan dramticamente tratables, al menos durante mi existencia.
48
Y Ud. sabe, puede ser que todava sea ingenuo, pero creo que la mujer que en 1952 volvi a la vida despus de una inyeccin muestra el efecto que la medicina y el mtodo cientfico tendrn finalmente sobre todas las enfermedades. Yo continuo teniendo completa reverencia por el poder del mtodo cientfico. ste puede que sea la hazaa ms grande de la humanidad.
6
La medicina comunitaria...
La primera casa que atender

No se les da a los estudiantes calificaciones relativas a su rendimiento escolar. Pero a los estudiantes que fallen en dos de los principales cursos en cualquier momento durante su ao escolar o fallen un segundo examen en un curso principal se les puede pedir que se retiren de la escuela. As mismo, a los estudiantes que aunque no tengan ninguna falla reportada si su trabajo no ha sido satisfactorio se les puede pedir que se retiren Los estudiantes recibirn una nota de servicio sobre la necesidad de hacer un mayor esfuerzo para llevar a cabo su trabajo en la Escuela, cada vez que el Comit de Promociones considere que su desempeo es de pobre calidad. Programa 1951-1952 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
El decano John Youmans introdujo un nuevo curso en el otoo del primer semestre de nuestro primer ao. No estaba listado en el programa, simplemente apareci. Estbamos en el medio del curso de anatoma, histologa, y comenzando neuroanatoma cuando el decano decidi que deberamos ser introducidos, tan temprano como sea posible, a la dinmica de familia. Cada uno de nosotros fue asignado a una familia para seguirla durante los cuatro aos de la escuela de medicina. Tenamos que hacer dos visitas cada semestre para ver a nuestras familias. Aunque la idea bsica de humanizar la medicina era slida y adelantada para las escuelas de medicina de esa poca, el momento no pudo haber sido peor. Medicina social y ambiental, como la llam el decano, comenz justo despus de Accin de
50
Gracias. Una vez a la semana pasbamos dos horas de un tiempo de estudio desesperadamente necesario con una de las cuatro trabajadoras sociales psiquitricas asignado a cada grupo de 13 estudiantes de medicina. Las familias fueron presentadas y discutidas por el trabajador social. Durante este perodo, la psiquiatra freudiana estaba en el cenit en toda la Amrica acadmica. No haba otra escuela sicolgica de pensamiento aceptada. Ninguna. No Carl Jung, Carl Rogers, no Alfred Adler, o cualquiera de los otros tericos existentes de ese tiempo. Freud era el rey de la psiquiatra, un absoluto monarca, para no ser criticado. El trabajador social de nuestro grupo asociaba cada conducta en cada etapa de desarrollo con celos, inhibiciones o represiones sexuales. Cualquier valor perdurable que las teoras de Freud pudieran haber tenido en el resto del mundo era perdido para la mayora de nuestra clase por las presentaciones dogmticas de los trabajadores sociales. Al menos ese era el modo en que fuimos enseados, o puede que ese haya sido el modo en que algunos de nosotros lo tomamos. La trabajadora social que conduca nuestro grupo enfatiz que el entrenamiento precoz de los hbitos de ir al bao prevaleca como rey de todas las fuerzas formativas. Cada cosa en las conferencias era referida a la conducta retentiva anal del entrenamiento estricto para ir al bao, o a una estructura social flojamente organizada de un entrenamiento flojo para ir al bao. El complejo de Edipo era mencionado con cada historia familiar. Las frases favoritas eran envidia del pene para nias pequeas que se portaban mal, temor de concepcin oral para cualquier problema de alimentacin en una jovencita, y lujuria para cada padre, si bien sumergido y represado. El subconsciente era un lugar oscuro y no amigable, con neurosis escondida, esperando para aflorar en algn momento ms tarde en algn lugar desconocido. Si alguien retaba cualquiera de los conceptos freudianos, la respuesta estndar del trabajador social era, Puedo ver que Ud. esta obviamente amenazado por esa idea. Hay algo que Ud. nos quiera
LA PRIMERA CASA QUE ATENDER
51
decir? Era un tapn de primer orden. Primero que todo, nosotros estbamos en el mximo de la produccin de testosterona, encerrados en un laboratorio de anatoma, e incapaces de conseguir una cita por el olor a formol que destilbamos. As que era altamente improbable que nosotros compartiramos fantasas sexuales reprimidas con los trabajadores sociales de sexo femenino. No sucedi. Quiz el temor real era que si comenzbamos a hablar, revelaramos todo, y algunas represiones escondidas saldran, ms all de nuestro control para detenerlas. Todo esto fue bastante antes de la pldora anticonceptiva o de la as llamada revolucin sexual. Sexo y cualquier discusin de ello estaba apenas emergiendo de la era victoriana, la cual haba negado su existencia en cualquier conversacin civilizada. El trabajo del curso presuma que nosotros estbamos para hablar de esta terminologa freudiana y usarla en nuestras entrevistas en las visitas a nuestra familia asignada. Luego de las entrevistas, tenamos que escribir detallados reportes de nuestras visitas. Para enero ninguno en mi grupo haba hecho la primera visita domiciliaria. Estbamos casi como una clase en completa rebelin pasivo-agresiva. La mayora de mis compaeros senta lo mismo. Simplemente no tenamos el tiempo o inclinacin para tomar el autobs al otro lado de la cuidad, visitar una familia que nunca habamos conocido, entrevistarla usando herramientas que no entendamos, y luego haciendo un largo reporte sobre un tema que no comprendamos. Mientras ms tiempo pasaba sin que visitramos la familia, ms enojado se pona el decano. Su enojo hizo su pico a fines de enero justo antes de que el semestre terminara. Fuimos llamados a una reunin especial. Era nuestra primera reunin con el decano desde el primer da en la escuela. El decano John Youmans vino cojeando en muletas, su pierna derecha tena un yeso hasta el muslo. Sabamos que se haba cado de su caballo en una cacera y se haba fracturado la pierna. Al decano le gustaba el vino. Le gustaba la caza del zorro. Le gustaban los
52
caballos. Le gustaba saltar sobre ellos. Lo que se deca era que haba bebido un poco temprano en su ltima cacera. Ese da estaba furioso. Podamos decirlo por las muecas que haca cuando entr. Pequea de por si, su boca estaba como un pequeo agujero como de lpiz. Pronto aprendimos a juzgar su furia por el tamao de su boca. Su cara estaba roja, y su pelo generalmente aplastado, estaba ligeramente despeinado. Las cuatro brujas freudianas el nombre que nuestro grupo le puso a las trabajadoras sociales, entraron al empinado anfiteatro. Ellas estaban igualmente descontentas con nuestro incumplimiento. El decano coje hasta el podio en la tarima del anfiteatro. Esta clase ha sido un problema desde el comienzo, primero que todo, Uds. no lo saban, pero Uds. son la primera clase en ser entrevistada como parte de un proceso de seleccin. Los miembros del personal docente me dijeron que estaba cometiendo un error al hacer eso, y ahora estoy de acuerdo. Me han tomado el pelo y tambin me han reclamado y los han llamado a Uds., abro cita la clase excelente en personalidad segn las entrevistas (pero nada ms que eso) cierro cita. Pues bien sus temores estaban bien fundados. Continu diciendo que no haran ms entrevistas, y que nosotros ramos una desgracia para la escuela. Que nuestro rechazo a hacer lo que se haba pedido en un curso no era aceptable. Y que a menos que cada uno de nosotros tuviera un reporte escrito en su escritorio para finales de enero de por lo menos una visita a los hogares asignados, el retirara a toda la clase si era necesario. Estipul que no era un requisito tener una cohorte del 55, y que l y la escuela justo saltaran un ao de graduacin sin lamentarlo. Estaba bastante enojado sin saber que ms decir. Cuando termin, sali cojeando, con las trabajadoras sociales de psiquiatra detrs de l. Cuando nosotros salimos del anfiteatro, comenc a hacer planes para la ansiada visita a mi casa para ver a mi familia. Saba que el decano hablaba en serio y que continuara con su plan de expulsarnos de la escuela. Era conocido como un hombre de palabra, y que no
53
desperdiciaba ningn discurso. Llenos de miedo haramos las visitas domiciliarias y escribiramos los reportes. Mi familia asignada viva en el lado opuesto de donde quedaba la escuela de medicina. Hara un viaje largo en autobs al centro de la ciudad y luego dos transferencias para llegar a mi destino. Aparte de los estudiantes de la ciudad, slo los veteranos casados y quiz un par de estudiantes ms tenan carros. El resto de nosotros estbamos a pie. Ordinariamente, yo le habra pedido a Hank que me llevara, pero esta vez cada uno estaba frentico por hacer la visita, todos estbamos apurados. Tenamos slo cinco das para hacer las visitas y escribir los reportes. Apart una tarde para la visita. Una de las trabajadoras sociales me hizo la cita. Las familias haban sido seleccionadas a travs de la clnica ambulatoria obsttrica; as, las mujeres en esas familias estaban embarazadas y daran a luz en los prximos meses. Una idea detrs del programa era que nosotros siguiramos una mujer durante su trabajo de parto y parto propiamente dicho, para ver el impacto de un nuevo nio en la dinmica familiar, y ver al nio a travs de su primera infancia. En cierto nivel sabamos que el curso tena algn mrito, pero en otro nivel sabamos que una F en medicina social y ambiental no sera tan mala como una F en anatoma, histologa o neuroanatoma. Esta presuncin, unida a la condescendiente actitud de las trabajadoras sociales, puso el sello de muerte en cualquier esperanza para el xito del programa. A ellas no les gustaba nuestra clase, y a la mayora de nosotros no nos gustaban ellas. La primera parada del autobs me dej en el centro de la ciudad. Estaba comenzando a sentirme con nuseas, dada mi predisposicin a marearme en los viajes en carro. Si viajar en el asiento de atrs de un carro produce nusea, imagnese lo que un autobs echando humo me hizo. Al final del primer viaje, estaba casi en una nusea terminal. Dej pasar otro autobs mientras me repona sentado en la acera, tratando de no vomitar, sabiendo que no era posible hacer el viaje completo del ltimo cambio de bus sin perder mi almuerzo. Me
54
aguante hasta que llegu a la parada final. Con mi boca llena de saliva caliente, y empapado de sudor, a Dios gracias logr salir del autobs tan pronto como la puerta se abri. Estaba mojado, mareado y sintiendo que me desmayara si no me recostaba. El aire fro de enero fue la nica cosa que ayud a recuperarme. El autobs me dej en una zona pobre de la ciudad. Las calles necesitaban pavimento, y los hombrillos de las carreteras terminaban en surcos que se borraban. Las pequeas zanjas terminaban en las cunetas a lo largo de las calles. Haba dos carros sobre bloques de concreto en un lote vaco de la esquina con una maleza seca y alta. Un autobs escolar viejo oxidado con todas las ventanas rotas estaba sobre sus ejes en la parte de atrs del lote vaco. Me sub en ese bus y vi mi triste figura en el espejo roto. Mi pelo estaba hmedo con sudor. Mi color era gris plido, con mis labios perdidos en mi cara. Me sent en el asiento delantero del bus, exhausto, sudoroso y todava con nuseas. Afortunadamente el mareo pas una vez que el movimiento ces, y despus de unos minutos me recuper. El aire fro termin su trabajo, y en menos de media hora, estaba seco, me puse mi chaqueta y corbata, y estaba de pie y caminando hacia la casa de mi familia unas pocas cuadras adelante. Un momento despus toqu la puerta y una nia pequea contest. Cuando ella abri, una ola de aire caliente me barri. La temperatura dentro debi ser ms de ochenta grados. La madre rpidamente apareci con la hija al lado. Ambas estaban sudando del calor, y ambas se vean cansadas. La madre estaba embarazada. El olor de ropa lavada mojada, plancha y calentador de gas llenaba el ambiente. Ud. debe ser uno de esos doctores de Vanderbilt, dijo ella, secando sus manos en el delantal. La trabajadora social me dijo que Ud. vendra. Entre. La casa realmente pequea, pero muy arregladita. Me pregunt si la madre tendra alguna enfermedad que requera una temperatura tan alta, pero no contine con la idea. La madre tom la silla frente a m,
55
y su pequea se escondi detrs. El recibo tambin serva de comedor. Haba un sof, dos sillas y una mesa redonda en una esquina. Las paredes eran de madera pintada. El nico cuadro era una fotografa de un hombre en uniforme de la II Guerra Mundial. Sonre y agradec por dejarme entrar. Luego la habitacin qued en silencio. No poda pensar en nada que decir. Ahora que miro hacia atrs, haba alguna suerte de abismo cultural que no poda saltar. La mujer no dijo nada. La nia no dijo nada. Yo no dije nada. Nos sentamos y nos miramos unos a otros. Poda or una tetera en algn lado en la parte posterior de la casa haciendo un sonido agudo. Poda or el tic-tac del reloj en la pared. Mi ansiedad finalmente me consumi. Dije algo insulso como Creo que Ud. va a la consulta ambulatoria. La madre dijo, S. Nada ms. Ninguna expansin de la idea. Tratar de hablar con ella era como hablar al viento. Nada regresaba. Cada vez que pensaba en algo para preguntar, lo que lograba en respuesta era un monoslabo. Y luego silencio, excepto por los sonidos de la casa. Yo poda or el calentador de gas abierto en frente de la chimenea haciendo un silbido. Me estaba volviendo ms ansioso. Andaba a tientas por ahora y lejos de lograr el coraje para preguntar acerca del entrenamiento del bao o el destete, temas que nos haban dicho que debamos explorar. De alguna manera yo tena que traer a colacin esos temas. Su hija se ve saludable dije. As pens que esa apertura me llevara hasta tener el coraje de preguntar sobre el entrenamiento de los hbitos intestinales. Pero no me sirvi. Bueno, ella no lo est dijo la madre, aun mirndome. Oh, cul es el problema? pregunt, sintiendo otra apertura. Ud. no es un doctor verdadero, no es cierto? dijo la madre. Y luego una larga pausa. Nancy agarr el asma. Ella tena el asma muy mala hasta que nosotros le compramos a Twitty.
56
A ese punto, Nancy se acerc al borde de la silla y sostuvo un pequeo bolso hacia a m. Mustrale a Twitty, Nancy. Mustraselo a l, dijo la madre, empujando a Nancy hacia m. Mir dentro del bolso abierto, y all estaba un periquito sucio mirndome y sacudiendo su cabeza de un lado a otro. El no hizo ningn esfuerzo para escapar. El pjaro pareca como salido de un bao. Con las plumas hmedas y pegadas. Nancy entonces me habl de su mascota, cmo la baaba cada da en el tanque de la cocina. Desde que ella tena el pjaro, su asma desapareci. Al menos eso es en lo que la madre insisti. No saba nada de asma y nada acerca de pjaros que curen el asma o nada acerca de nada de lo que ellas hablaron. Me sent estpido y fuera de lugar. Todo lo que quera era salir de all. Cada intento de hacer una conversacin inteligente fall. Cada pregunta que ellas hicieron, no pude responder honestamente. Cada pregunta que hice provoc slo respuestas de una palabra. Me senta intil. Pero, la madre saba que yo era intil. Les dira ella a las trabajadoras sociales, y ellas correran a decirle al decano, y l me llamara y me despedira de la escuela de medicina? Qu escribira en mi reporte? Despus de pocos minutos de silencio y respuestas cortas, dije que tena que irme. La madre dijo adis. Y cuando mir atrs hacia la casa, Nancy estaba diciendo adis con sus manos. Yo no hice nada. Qu era lo que se supona tena que hacer? No estuve cerca de llegar a preguntar sobre el entrenamiento de bao o el destete. Todo lo que hice fue tener miedo del viaje en autobs de regreso al hospital. De algn modo logr volver sin vomitar. El viaje entero dur cuatro horas. Estaba derrotado. El escrito que envi detallaba la historia de mi estado nauseoso por el movimiento, el periquito mojado, y la milagrosa remisin del asma de la nia. Durante mi visita, me olvid completamente preguntar acerca del esposo y padre. Yo asum que el de la foto era el esposo, as que no mencion nada acerca de militares. Mi reporte
57
altamente pulido no captur la completa verdad de esta lgubre experiencia. Yo busqu literatura para mi informe, y me prepar considerablemente. Pas algn tiempo investigando sobre las condiciones socioeconmicas de la vecindad. Mencion mi preocupacin por la fiebre del loro (psitacosis), habiendo descubierto que la familia de aves que inclua los periquitos poda transmitir un tipo especial de neumona. Pens que eso aada un poquito de carcter cientfico al reporte. Las trabajadoras sociales no creyeron eso, y me empequeecieron por no recurrir a las mximas freudianas. Nunca volv a ver a mi familia asignada. Continuamos los encuentros con las trabajadoras sociales cada dos semanas por otro mes ms. Y luego, como un milagro, el curso se desvaneci. Sin anuncio, simplemente fue cancelado. Pensamos que los profesores de ciencias bsicas decidieron que el curso estaba demasiado entrometido en la ciencia verdadera la cual deberamos estar aprendiendo. Supe aos despus que el curso resurgi en 1955. Bien planificado y mejor diseado, el curso habra sido una excelente idea. El decano Youmans y Vanderbilt estaban muy adelantados a los tiempos con la idea de una educacin mdica humanista, un tpico de mucha discusin unos pocos aos despus. La idea de seguir por cuatro aos el desarrollo en una familia era slida. Pero, desafortunadamente, la instruccin era exclusivamente freudiana y fuera de lugar en el medio del primer semestre del primer ao. En cualquier caso, nuestra agresin pasiva gan. Wally, al or nuestras historias, dijo que todos ramos retenedores anales. Ninguno en mi grupo tuvo una buena experiencia con la visita. La nica cosa buena acerca de todo el asunto era que ahora era pasado. Por el resto del semestre, regresamos a poner todo el esfuerzo en anatoma, histologa, y las restantes partes de cabeza y cuello. Las ciencias duras triunfaron sobre las suaves teoras de la psique.
58
7
El primer trabajo: la investigacin...
Estudios en contraste y separacin

Cursos electivos especiales.- Un nmero limitado de estudiantes... puede ser aceptado cada trimestre para un trabajo electivo especial en los diversos laboratorios de los departamentos. Programa 1951-1952 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
Decid permanecer en Nashville durante el verano al terminar mi primer ao. Tuve un ofrecimiento interesante para trabajar como asistente de investigacin en el Veterans Administration Hospital operando perros para probar unas drogas con accin sobre el corazn. Hank haba arreglado esto para los dos. John, otro compaero, tambin estara trabajando con nosotros. Yo recibira una paga suficiente para vivir si continuaba en mi cuarto de la residencia Phi Chi. Jean se haba encargado como administrador de la casa y estaba trabajando como consejero y chofer de bus para un campamento de nios. Oscar se haba ido a su granja en Arkansas por el verano. Otros compaeros tambin estaban tomando trabajos de verano como estos cursos electivos, as que yo busqu la camaradera adems del chance de probar de cerca el trabajo de investigacin. A fin de mantener la casa Phi Chi abierta por el verano, Jean haba hecho un negocio, alquilar la casa entera excepto nuestros cuartos, a un grupo de entrenadores de bachillerato que venan cada verano a asistir al Peabody College. En tres veranos ellos obtendran una maestra en educacin fsica. Como uno de ellos dijo,
60
Demonios, estoy lejos de la vieja todo el verano, obtendr aumento de sueldo cuando tenga mi grado. Qu ms podra pedir? Iba a ser un verano de contrastes. A pesar de venir de diferentes liceos distribuidos en el sureste, los entrenadores parecan conocerse muy bien. La mayora de ellos haba asistido a Peabody por uno o dos veranos anteriormente, y bajo el liderazgo de veteranos se instalaron en sus nuevos ambientes. En el primer da la cabeza de playa fue establecida como en los desembarcos militares. Ellos haban arreglado un rea para el bar y haban empujado todos los muebles para hacer sitio para bailar. Uno de los hombres instal un tocadiscos y parlantes en el pasillo, e hicieron algunos esfuerzos para limpiar el primer piso. Para el segundo da, ya el lugar pareca un pequeo club nocturno. Para la tercera noche, cualquiera que quisiera parranda y bebida poda unrseles. Las fiestas comenzaron y continuaron todas las noches durante casi todo el verano. Todos los das Hank me recoga en el frente de la residencia Phi Chi en su Chevy 1941, y nos dirigamos hasta el VA Hospital. El carro estaba en sus ltimas, y le tomaba a Hank horas cada semana para mantenerlo andando. Primero era el carburador, luego el silenciador, luego el radiador, y finalmente los pistones. Hank lo relacionaba todo a la prctica mdica. Pensaba en el carburador como el corazn y en la gasolina como la sangre. l hablaba de ciruga mayor, cuidado crtico, estar en el cuarto de recuperacin. Pero no aceptara mi sugerencia de que el carro estaba en estado terminal. Deca que era slo insuficiencia cardiaca congestiva leve. El carro estaba oxidado. La tela del interior del techo estaba parcialmente desgarrada, mostrando el metal del techo. Los asientos delanteros estaban destrozados por algn previo propietario obeso, as que me sent en el asiento delantero que se inclinaba hacia atrs y a la derecha. El asiento de atrs no exista. Hank usaba ese espacio para llevar dos neumticos extras (tena en promedio un neumtico desinflado cada dos semanas). El carro sonaba constantemente, y
ESTUDIOS EN CONTRASTE Y SEPARACIN
61
emita nubes de humo negro. Habiendo perdido su silenciador hace mucho, poda or venir a Hank desde una cuadra antes. Y tambin los entrenadores, para quienes el decrpito vehculo era una fuente sostenida de diversin. Ellos ofrecieron comprrselo a Hank por cinco dlares, o tirarlo en la basura si l les pagaba. Pero si la condicin del carro era terminal o leve, un transporte en carro era mejor que un viaje en autobs de cuarenta y cinco minutos haciendo transferencia. Con mi experiencia en el bus durante la reciente debacle de la visita a mi familia asignada todava vvida en mi memoria, cualquier alternativa era preferible. El Thayer VA Hospital estaba fuera de la ciudad, aproximadamente a doce kilmetros del centro. El hospital haba sido construido pocos aos antes para recibir y tratar los heridos que regresaban de la Segunda Guerra Mundial. En su pinculo, el censo podra ser expandido a ms de dos mil camas. Miles de militares que regresaban haban sido tratados en el hospital hasta que termin su uso como hospital militar en 1946, cuando fue convertido en el Veterans Hospital. El enorme complejo estaba en el medio de una gran rea de pastoreo con nada cerca, excepto una cancha de golf pblica que estaba en un extremo de la propiedad. A lo largo del otro lado del campo haba filas de barracas de madera donde algunos de los estudiantes de medicina, veteranos casados y mdicos de planta podan obtener casas a bajo costo. Para mi esas barracas cumplieron una funcin adicional. Ellas reafirmaron mi decisin de permanecer soltero, al menos durante la escuela de medicina. Una buena mirada a esas barracas fue suficiente. Parecan como la parte de atrs de un barrio pobre. La lavandera estaba entre una unidad y otra. Unas pocas bicicletas yacan aqu y all. Entre dos barracas, alguien haba puesto juntas unas sillas playeras y una mesa con una sombrilla. Era una vista deprimente. Calle abajo en una esquina de una gran propiedad estaba un cine al aire libre para veteranos. Una piscina exterior para los pacientes y
62
familias estaba entre el teatro y las barracas de los estudiantes al frente del campo explayado. Era un club campestre no exclusivo con un presupuesto estrecho. El hospital propiamente dicho tena cinco corredores largos de unos ochocientos metros conectados por pasajes cerrados. A lo largo de los corredores estaban conectadas cada cincuenta metros ms o menos las barracas de madera. Cada una serva como una sala que poda alojar hasta cuarenta pacientes. Estaba diseado como los hospitales originales del ejrcito desde los 1800, con la teora de que si un brote de epidemia surga en una barraca, Ud. simplemente poda quemarla y contener el contagio. Tambin, si el fuego surga, Ud. perdera solo una unidad y evitara rpidamente la difusin del fuego. Nos llevaba cerca de quince minutos caminar desde el laboratorio de los perros en una esquina del hospital hasta el desordenado pasillo de la esquina opuesta. Era un viaje que tenamos que hacer diariamente a medioda. El almuerzo gratis era el otro atractivo de este trabajo de verano. La mayor parte del tiempo Hank y yo estbamos sin un centavo. As que la comida gratis era siempre bienvenida. Caminbamos todos los das por los corredores que ondulaban y seguan las suaves elevaciones y cadas del terreno. Apenas alcanzbamos a ver el final de los pasillos cuando desaparecan en pequeos puntos en la distancia. A todo lo largo, puertas dobles opuestas a cada sala, se abran directamente al exterior. Los veteranos pululaban alrededor de cada salida. Estaban sentados, parados o reunidos en pequeos grupos hablando en tono bajo y fumando. Los cigarrillos eran a diez centavos el paquete, y la cantina tena todas las marcas. Adems, las mujeres voluntarias traan cigarrillos a las salas con revistas y caramelos. Fumar era casi universal entre los veteranos. La asociacin de fumar con la enfermedad pulmonar no haba sido establecida todava. Todos los pacientes llevaban uniformes arrugados y desteidos que consistan en camisetas blancas, chaquetas verde oscuro abiertas
63
al frente y pantalones que parecan pijamas con un cordn para atar. Me recordaban las fotografas de prisioneros de guerra japoneses, quienes siempre parecan estar en pijamas. La ocupacin del hospital en cualquier momento era de aproximadamente ochocientos pacientes, que en su mayora poda deambular. Ellos estaban all para hacerse algunos exmenes, o para recuperase de algn procedimiento o para ciruga electiva. Los que esperaban por exmenes a menudo tenan que esperar una semana o dos para que les hagan las radiografas o los procedimientos especiales pedidos. La duracin de la estada no preocupaba a nadie, pacientes o doctores. Los pacientes se sentaban alrededor de la cantina, o estaban alrededor de la piscina. El complejo con su poblacin en movimiento lento, toda vestida igual, era como una gran prisin de mnima seguridad, con cada uno en el sistema de honor. Cotidianamente, Hank, John y yo preparbamos en el laboratorio los experimentos del da. Ya que ramos tres haciendo los experimentos animales, uno de nosotros actuaba como anestesilogo, otro como cirujano y el tercero era un enfermero de servicio que limpiaba todo. Estbamos probando cules drogas y cules dosis prevendran la fibrilacin auricular en perros. El procedimiento consista en la infusin de una de las drogas seleccionadas seguida de la induccin de fibrilacin al ocluir la arteria coronaria izquierda durante treinta minutos y luego liberarla. Bajo esas condiciones, un nmero predecible de perros fibrilara. Era un trabajo fascinante, y nosotros aprendamos acerca del diseo experimental, las dificultades con la reproducibilidad de los experimentos, y los anlisis estadsticos apropiados para el mtodo experimental de probar drogas. El Dr. George Meneely diriga el laboratorio de investigacin. Adems de nuestra investigacin, haba otros grupos trabajando en un corazn artificial y una mquina pulmonar, otros midiendo los efectos en ratas de dietas con alto contenido de sodio, y otros intentando definir los requerimientos de vitaminas en humanos. Era realmente un grupo variado y reflejaba los intereses de largo alcance de Meneely.
64
Decir que el Dr. Meneely era un hombre corpulento no era suficiente, era enorme, masivo, gigante como Garganta. Alto, meda casi dos metros, y encima de eso pesaba ms de ciento cincuenta kilos. Algunos hombres gordos llevan sus pantalones por debajo de sus abdmenes, y algunos los llevan por encima, pero Meneely los llevaba directamente sobre el dimetro mayor de su inmensa barriga. Su cintura debe haber tenido ms metro y medio. Tres tardes por semana, el Dr. Meneely nos llevaba a Hank, John y a m para or su clase en el auditorio al final del pasillo del laboratorio. La escena tena un carcter surrealista. El auditorio poda albergar ms de trescientas personas, pero all estbamos slo nosotros tres. El primer da pensamos que era un poco temprano para la clase. Pronto descubrimos que ramos su nica audiencia, y que lo seramos por el resto del verano. Por qu escoga dar la clase en el auditorio grande y caliente en lugar de la sala de conferencias es aun un misterio. El estrado estaba equipado para una presentacin teatral completa, con pesadas cortinas, luces y toda la parafernalia de un teatro. Todo era realmente formal. Nos sentbamos all esperando que llegara el Dr. Meneely. Generalmente unos pocos minutos despus de la una de la tarde, bajaba rpidamente por el pasillo central, entraba por una puerta lateral que llevaba al estrado y se sentaba en una silla detrs del podio por unos pocos momentos, sin decir nada. Despus de una pausa, se levantaba, aclaraba su garganta, y se suba en el podio. Habra hecho lo mismo con el auditorio lleno. Meneely se paraba como a un metro sobre el nivel del piso. Los tres estbamos sentados en las sillas en la primera fila frente a l. A fin de ver al Dr. Meneely tenamos que estirarnos hacia atrs y poner las cabezas en los espaldares de las sillas dobladas. Esta vista alargaba a Meneely como un Buda gigante flotando sobre nosotros. Esto me recordaba a Orson Welles en su peso ms extremo. La posicin de Meneely directamente sobre nosotros haca que
65
deslizramos nuestros cuerpos en una posicin casi supina en nuestras sillas. Meneely aclar su garganta y comenz. Bienvenidos al programa de estadstica de este verano. Aquellos de Uds. por primera vez entre nosotros necesitarn conocer un poco acerca del contenido del nuestro curso. Meneely continu hablando del cronograma de clases, y algunas fechas en las que no estara en la ciudad y sigui, Aaah, unos pocos detalles de mantenimiento antes de entrar en la agenda del material de esta tarde. Espero el cien por cien de asistencia a estas clases. Uds. encontrarn el material a veces difcil y a veces ms all de lo que Uds. puedan entender. De tiempo en tiempo, yo har preguntas, pero para mejor desenvolvimiento de la clase pedir que la audiencia guarde las preguntas para ms tarde a fin de que otros puedan seguir el flujo de mis conceptos sin interrupcin... Ley sus notas y no se desvi ni una palabra. Esto continu tres tardes por semana, siempre inmediatamente luego del almuerzo. Estar despierto era una batalla constante. Hubo un da memorable a finales de junio. Como era costumbre, los ojos de Meneely estaban fijos en el techo. l estaba ido, inconsciente a la presencia de cualquiera. De pronto, estaba perdido en estadsticas, cifras, desviaciones del promedio, coeficientes de variacin, suma de cuadrados de las diferencias del promedio... y luego los sonidos comenzaron a desvanecerse. Los sonidos iban dentro y fuera de mi mente y resonaban con los enormes ventiladores de ventana haciendo su esfuerzo intil de remover el aire del auditorio no usado y no ventilado. Los sonidos se mezclaron en un sonoro jum y combinado con mi estmago lleno para formar un sedante desconocido. Un gran sentido de relajacin y una necesidad por sueo profundo super mi dbil esfuerzo por permanecer despierto. Me sent como que haba sido premedicado para una ciruga. Los sonidos amortiguados, el jum y dron finalmente tomaron control y me dorm.
66
Repentinamente un fuerte bang me llev a una conciencia completa. Tomo unos pocos momentos saber que pasaba. Hank, dormido haca rato, se haba resbalado de su silla. La silla de metal plegada haba colapsado y cado hacia atrs, haciendo un sonoro ruido. Hank estaba en el piso. Daba pena. Apenas emergiendo del coma, pareca como alguien que acaba de recibir tratamiento con electrochoque. Tena su cara contra el piso, sus ojos estaban enrojecidos, su pelo desordenado. Estaba mojado en sudor de sueo. John y yo no mucho mejor, retiramos la silla hacia atrs y luego ayudamos a Hank a regresar a la posicin sentada. Todo el tiempo, estbamos mirando al estrado para ver si Meneely lo haba notado. EL Dr. Meneely hizo una pausa breve, nos mir por encima del marco de sus lentes de lectura, y sin decir nada volvi a la clase. Nunca nos mencion el episodio. Tres das a la semana, luego del almuerzo, sufrimos estas clases de una hora. Obviamente estaba usando las notas de algn curso al que haba enseado previa y frecuentemente, y que tena una mejor asistencia. Cada da tenamos que pelear la batalla para estar despiertos. Y cada da uno o ms de nosotros nos dormamos, sin importar cuanto nos esforzramos por estar despiertos. Como acumulbamos ms y ms data de los experimentos, pasbamos ms tiempo en la oficina del Dr. Meneely para revisar los resultados. Estos fueron das antes de los computadores, as que tenamos que hacer todos nuestros clculos a mano, o con una sumadora mecnica. Era aritmtica lenta y tediosa. Pero Meneely personalmente nos diriga en todos los clculos. Las bromas, los comentarios al margen y las interrupciones del telfono hicieron la experiencia deliciosa. Yo llegu a disfrutar completamente de la compaa de Meneely. George Meneely tena un carcter maravilloso. Cuando no estaba parado en un podio durante la muy formal y extraa presentacin en el teatro, estaba lleno de historias, haba viajado mucho, sirviendo en muchas comisiones internacionales de investigacin. Pareca conocer
67
a todos en la medicina acadmica, y no vacilara en agarrar el telfono y llamarlos. Una vez entramos en discusin acerca de la angina de Prinzmetal, un peculiar grupo de hallazgos en el ECG asociados con dolor de pecho anginoso. Meneely llam a Con, su ayudante. Con, ponga a Prinzmetal al telfono. En un momento, Meneely estaba en el telfono. Myron, George Meneely al telfono. Bien... si... no... si... no en Chicago, OK. Continu por algn tiempo discutiendo sobre un prximo congreso. Dime Myron, cuando el segmento ST esta elevado solamente en las derivaciones precordiales sin recproco descenso en la derivaciones de los miembros, qu piensas de ese hallazgo? Continu en considerables detalles en sus preguntas, perdindome en las complejidades. Luego colg. La informacin fue condensada y presentada a nosotros, directa de la boca del mismo Myron Prinzmetal. Era como pensar que haba llamado a Pasteur o Lister o aun a Osler. Aqu estbamos en la parte de atrs de un VA hospital escuchando a Meneely hablar con las grandes mentes mdicas del momento. Hizo esto con otras luminarias mdicas, impresionndonos con cada llamada o cada cuento o historia de algn paciente que haba visto. Una vez estuvimos discutiendo el trabajo del da en su oficina, y Meneely estaba jugando con un pequeo vidrio pasndolo de una mano a otra. Le pregunt que qu era. Sin hacer pausa, contest de la manera ms informal, Ventosas, el mdico personal del Rey Farouk me las dio. Continu con lo que habamos estado hablando como que esto ltimo fuera un trivial comentario. Farouk acababa de ser coronado rey de Egipto y la noticia haba causado gran revuelo. No poda dejar pasar esto y dejar de preguntarle acerca de las ventosas de vidrio. Estas ventosas de vidrio fueron usadas por los mdicos de la antigedad. Todava lo usan en Egipto. Ali Hamid Cussef, el mdico personal del rey Farouk, me dio estos y me dijo que las usa con frecuencia para bajarle la fiebre al rey. Aves extraas,
68
estos mdicos egipcios. Describi como estas copas huecas son primero calentadas y luego sostenidas firmemente contra la piel. El aire caliente se contrae cuando se enfra, succionando la piel dentro de la copa. Era uno de los muchos falsos caminos que la medicina haba tomado a travs de siglos. Aparentemente, aun estaba en prctica en Egipto. Dos veces cuando el carro de Hank no pudo funcionar, Meneely nos llev a casa. Manejaba un pequeo carro importado. Apenas pude entrar con l en el asiento delantero. Hank y John se sentaron atrs. Meneely hablaba incesantemente, una historia tras de otra yendo de la prctica mdica extranjera, al remolino social de Nashville, a los hbitos alimentarios de los habitantes de Guam, a la electrofisiologa, y ms a menudo, a su tema favorito, el potasio del cuerpo.* Aos ms tarde construy y oper el primer contador de radiacin para todo el cuerpo. Hizo algunos de los primeros experimentos contando la cantidad que ocurre naturalmente en el potasio radioactivo y calculando la cantidad en todo el cuerpo. Meneely hubiera sido un cientfico maravilloso del siglo diecisiete. El estaba maravillado por la biologa y amaba las invenciones. Sus intereses no tenan ataduras, y su laboratorio reflejaba sus amplios intereses. La vida que inclua los entrenadores en la residencia Phi Chi estaba en agudo contraste con mi vida durante el da en el laboratorio de investigacin de Meneely. Los entrenadores tenan inters solamente en tres cosas: deportes, cerveza y mujeres. Ese verano rompi todos los rcords de calor, y por varias semanas la temperatura pas los treinta y ocho grados. No haba aire acondicionado, solo ventiladores. Jean y yo regaramos los lados de la casa con la esperanza que la evaporacin pudiera enfriar el interior un poco. No pude ver mucha diferencia. En la tarde cuando regresaba con Hank, los entrenadores, estaban juntos en el porche tomando
NT: El Dr. G. Meneely public decenas de artculos sobre los electrolitos sodio y potasio y las afecciones cardiovasculares.
69
cerveza. Con el calor tan intenso, se haban sacado la mayor parte de sus ropas. Jack, claramente el auto-nombrado lder estaba en calzoncillos, con medias de seda hasta la mitad de la pierna, y zapatos de dos colores marrn y blanco. Estara en el borde de concreto del porche, cerveza en mano, saludando a los carros que pasaban por la calle cercana. Para cuando yo llegaba a la casa al final de la tarde, Jack y su grupo de entrenadores estaban borrachos. Ellos estaran completamente borrachos a la hora de ir a la cama. Jack, quien tena una tremenda capacidad para beber en exceso, regresara de la cena y seguira tomando y la mayora de las noches aparecera con diferentes mujeres. El tocadiscos estara sonando ruidosamente con uno de los nuevos discos de Johnny Ray.* Era como vivir en los altos de un club nocturno de mala muerte. Jack saludaba cuando caminaba por la acera aproximndome a la casa. Oye, Doc, hiciste algunos descubrimientos hoy? Yo haba cometido el error de hablarles acerca de mi trabajo de investigacin en el verano. Deseaba no haberlo mencionado nunca. Jack se volvi hacia el grupo que formaba su audiencia diaria. El Doc, aqu, est haciendo investigacin sobre el cncer, Uds. saben, van a encontrar una cura para eso. Matando perros. Qu cosa. Cuntales a ellos acerca de tu trabajo. Como me dijiste a m. Era obvio que estaba buscando hacerlos rer y burlarse de m. Yo farfulle algo y estuve con los entrenadores por un rato. Nunca saba que hacer, senta mi cara calentarse y enrojecer. La mayora de las veces yo forzaba una sonrisa y no deca nada. Diablos, yo entreno pelota todo el ao. Enseo un poco de fsica y cvica en mi pueblo. Dijo Jack un da. Tena una manera curiosamente refinada de sostener su meique fuera de la lata de cerveza cuando tomaba un sorbo. Se suba un poco sus shorts,
NT: Famoso baladista de la dcada del cincuenta.
70
estiraba una pierna para ayudarse en el ajuste y se rascaba. Todos los entrenadores tenan casos fulminantes de prurito en esa zona. Jack continuaba. Otro verano ms y obtendr mi grado de maestra y ochocientos ms al ao. No es nada malo vivir aqu tampoco. Hay un gran grupo aqu. y seal al grupo de entrenadores. Lejos de la vieja todo el verano, no esta nada mal. Cualquier cosa era buena para rerse. Uno de los entrenadores dara vueltas alrededor y gritara uaaao cada vez que Jack dijera algo gracioso. Otro levantara su lata de cerveza para brindar por Jack cuando l se rea. Jack segua, Doc, lo lograste. Unos pocos aos ms y tendrs la licencia para robar. El grupo se rea de nuevo y miraba al piso. Ellos movan sus cabezas de incredulidad. Algunas veces Jack era demasiado para ellos. No siendo fcil la direccin que tomaba la conversacin, yo trataba de cambiar de tema. Qu cursos estn tomando Uds.? preguntaba. Jack en cuclillas, haca unas pocas flexiones de rodilla y rotaba una pierna hacia fuera al lado para acomodarse sus pantalones cortos. Pareca un quarterback quien no poda decidir si pasaba o corra. Cualquier pregunta tomaba mucho de preparacin fsica y un sorbo o dos de cerveza. Jack de pie derecho, sosteniendo sus manos sobre las caderas, y daba la cara hacia la calle y la vecindad. El grupo esperaba pacientemente, Yo poda imaginarme a Jack en el vestuario a la mitad del partido. Apuesto que estara enfurecido, especialmente si su equipo estaba perdiendo. Doc, voy a ser directo contigo. Yo tomo lo mnimo necesario en la escuela y tanto como puedo en la noche. El grupo ruga de aprobacin. Cuando sus risas se aplacaban, se ponan de pie, caminaban alrededor en pequeos crculos, movan sus cabezas, miraban a Jack, rean nuevamente, y finalmente se sentaban de nuevo en el porche. Las cosas que deca Jack traan consigo la misma actividad ritual en los otros entrenadores. Ellos me recordaban a los perros caminando en pequeos crculos antes de acostarse.
71
Con la ms ligera pausa en la conversacin, me iba rpidamente arriba a mi cuarto. Era casi siempre lo mismo cada tarde, excepto los fines de semana, cuando los entrenadores se iban a sus casas. Haba un amplio abismo entre los entrenadores y yo. La mayor parte del tiempo ellos me dejaban incomodo o apenado. Pero en otra forma, yo disfrutaba su humor y aun envidiaba su estilo de vida libre. Era ciertamente un agudo contraste con mi vida en la escuela de medicina. No haba ninguno completamente honesto y correcto en el grupo y no pretendan ser otra cosa sino lo que eran. Sin importar si ellos fueran buenos o malos como entrenadores, hubiera sido interesante verlos en la clase de fsica o cvica. El verano con los entrenadores fue mi primer encuentro con sentimientos de distanciamiento. El primer ao en la escuela de medicina nos haba sacado completamente a todos los estudiantes del mundo alrededor de nosotros. La distancia a la que nos habamos movido era en parte responsable por esos sentimientos. Yo haba estado alrededor de los entrenadores. Estaba fsicamente all. Escuchando y aun riendo de su humor crudo, pero al mismo tiempo yo estaba despegado a alguna distancia. Los caminos que estbamos tomando divergan. Hay una clase de despego que es esencial para la prctica de la medicina. Y yo ya estaba experimentando las fases tempranas de esa separacin. La separacin emocional crucial de un mdico es una razn por la que no es sabio para los mdicos tratar a los amigos cercanos y a la familia. No me di cuenta de eso en esa poca, pero pronto comprendera que los mdicos son puestos en una posicin aparte del resto del mundo por la gente de ese otro mundo. Es como si los mdicos deben de algn modo ponerse a un lado, y nunca estar completamente en la otra parte. Ese verano experiment con los entrenadores esos sentimientos por primera vez. Un da al final del verano, los entrenadores metieron sus cosas en los carros y se fueron despidindose gritndose unos a otros, y dicindonos a Jean y a m, adis con las manos. Nos quedamos de pie en el porche retornndoles los saludos. Jean dijo, Bueno al menos
72
ellos pagaron la renta por el verano, y por otro lado nosotros hicimos un poquito por la casa. El verano termin. El ligero tono sepia en los rboles, que indicaba la llegada de la temporada de ftbol, me deca que el segundo ao de la escuela de medicina iba pronto a comenzar. Era una sensacin agradable y yo estaba listo.
8
La anatoma patolgica...
Un cirujano en traje de patlogo

21. Patologa general y especial.- Diversas fases de la patologa general y especial se presentan en clases, demostraciones, discusiones, y trabajo de laboratorio. Tanto las lesiones macro y microscpicas de diversas enfermedades son estudiadas y correlacionadas. La clase asiste y puede ayudar en los exmenes post-mortem realizados durante el ao. Diecisiete horas de clases y trabajo de laboratorio por semana durante el primer trimestre y quince horas de clases y trabajo de laboratorio durante el segundo trimestre del segundo ao. Programa 1952-1953 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
Los suaves vientos fros del inicio del otoo alternaron con el aire caliente residual del verano. Era un tiempo de transicin. Nos moveramos del mundo de lo normal al mundo de lo anormal. La patologa era el principal curso del segundo ao, y el Dr. John Shapiro era su maestro absoluto. Despus de nuestro verano con los entrenadores, Jean y yo estuvimos encantados de tener el viejo grupo de nuevo. Wally, regres de su verano en una reservacin india, estaba entrando a su tercer ao, y trajo consigo el valor de los consejos y advertencias de otro ao. Oscar haba regresado del verano en su granja en Arkansas. Jean haba dirigido un campamento de nios a lo largo del verano. Hank, John y yo terminamos los experimentos con drogas en el hospital de veteranos, y saldra una publicacin de ese trabajo. Era la primera cena de viernes por la noche del nuevo semestre en la
74
residencia Phi Chi. Todos los que vivan all estbamos juntos ms dos nuevos estudiantes. Era tiempo para recordar los espritus de los ausentes. Primero vino la madre de Oscar, ratificando su presencia en una forma fina en su carta semanal, luego de la ausencia en el verano.
Querido Oscar, Espero que hayas recibido las galletas que envi. Dile a Wally que puede tomar slo dos. Y dile a Jean y a Clifton que yo quiero que ellos tambin tomen algunas galletas. Estoy contenta que hayas terminado todo eso de cortar cuerpos. Espero que no tengas que hacerlo de nuevo. Olvid lo que me dijiste que estaras estudiando este ao, pero ojal que no sea tan difcil como el ao pasado. El Sr. Lewis llam de la granja despus que te fuiste, y dijo que el caballo est mejor y que el pondr anticongelante en los baos antes de que se congelen este otoo. Es mejor que termine ahora y vaya a hacer mis compras. Debes recibir pronto tu caja de ropa limpia. Te quiere, Mam
Oscar escondi su pesar y pas a todos las galletas de su madre, gritando a Wally cuando l trat de tomar tres. Luego era tiempo para que Wally haga una evocacin de su cuenta... del espritu de esos por venir. Wally comenz la evocacin del Dr. John Shapiro. Shapiro haba servido como cirujano de un batalln en la campaa italiana en la II Guerra Mundial y haba sido herido gravemente. Casi muri y qued con una infeccin de la articulacin de la rodilla. La infeccin crnica resultante dej a Shapiro con la rodilla derecha rgida y una furia con l mismo y con todos alrededor de l. Fsicamente impedido de continuar con los
UN CIRUJANO EN TRAJE DE PATLOGO
75
rigores del entrenamiento quirrgico, Shapiro se volc a la patologa como una carrera alternativa. Las fuerzas profundas de la fiereza psquica que mueve a los cirujanos a hacer lo que ellos hacen ahora se redirigieron en una obsesin en Shapiro. Enseara a todos y cada uno de los estudiantes de medicina todo lo que haba que conocer acerca de la patologa humana. Ese era su llamado divino. El Dr. Shapiro tena la pierna derecha completamente rgida. Su rodilla estaba congelada e inmvil. Cuando caminaba, tena que mover la pierna derecha en un amplio crculo elevndose sobre los dedos del pi izquierdo y luego bajando el pie derecho con alguna fuerza. El sonido de su caminar produca terror en los alumnos del segundo ao, era or algo como la pata de palo de un capitn marino viniendo a la cubierta. Podamos orlo antes de que apareciera. El amplio movimiento de su pierna derecha hizo imposible caminar por su lado derecho; si alguien se atreva, l lo golpeara sin perder un paso. Shapiro era un moderno Capitn Ahab* de nuestros das, y su ballena blanca era cualquier signo de incompetencia o evasin del trabajo en un estudiante de medicina. Exiga trabajar y hacer un trabajo duro. No toleraba una preparacin mediocre para una clase. No se contena en nada con sus insultos y censuras. Mentir o tratar de engaar en una pregunta era impensable, y los pocos que lo intentaran provocaran un ataque de desaprobacin. Siempre que Wally me contaba una de sus historias sobre Shapiro, se paraba y caminaba alrededor de la habitacin para poder imitar la cojera, la cual exageraba hasta que lograba grandes risas del pblico. Wally debera haber estado en un escenario. Ese primer viernes de regreso a la escuela, Wally escogi contarnos una de sus historias favoritas acerca de Shapiro. Uno de los compaeros de Wally era el hijo de un ex-alumno prominente de la escuela de medicina. Como muchos hijos de padres
*
NT: se refiere al personaje de la novela Moby Dick de H. Meville.
76
famosos, l estaba apoyado por la influencia de su padre. La reaccin a esta fuerza paternal puede tomar dos caminos: puede guiar al hijo en la direccin del padre; o como en el caso de este estudiante, puede llevarlo en la direccin opuesta, quizs inconscientemente provocando la ira del padre. En cualquier caso, la meta parece ser provocar la buena o mala atencin del padre. Este estudiante estaba perdiendo el tiempo, no estudiaba, no contestaba preguntas en clase. Y haciendo precisamente todo lo posible para irritar a los profesores. Si no hubiera sido por la influencia de su padre, al estudiante le habran pedido que deje la escuela en el primer ao. Shapiro descubri el problema y lo atac frontalmente. Wally representaba la escena con su exageracin habitual. Imitando a Shapiro, Wally, dijo: Seor Sabelotodo, por favor venga delante de la clase. Wally caminaba alrededor en crculos, balanceando la pierna ampliamente y dejndola caer en el piso. Seor Sabelotodo, Ud. tiene que salir inmediatamente de esta clase e irse a casa. Voy a darle un da. Cuando haya pensado sobre su vida y haya descubierto si Ud. quiere ser un mdico o no, entonces Ud. vendr a mi oficina y me dir qu ha decidido. Si Ud. decide estudiar medicina, bien. Si Ud. decide cavar zanjas, bien. Ud. me comprende? Hay alguna pregunta en esa idiota cabeza suya? El estudiante regres al da siguiente, le dijo al Dr. Shapiro que realmente quera estudiar medicina, y comenz a aplicarse. El Dr. Shapiro nunca lo acorral de nuevo. Aos ms tarde el estudiante se convirti en un excelente cirujano sobrepasando los logros del padre. A pesar de toda la fiereza de Shapiro, y de todas las veces que pareca malo y cruel, nosotros todos sabamos que era exacto en lo que deca. Por encima de todo era justo y no tena favoritos. Nunca dijo nada que no quisiera significar y nunca se inhibi de decir su opinin ante un desempeo que dejaba mucho que desear. Infundir temor era parte del hombre como era en muchos de los profesores de esa poca. De algn modo sabamos con certeza que l llevaba profundo en su alma lo que ms nos convena y lo que ms le
77
convena a la medicina. Antes o desde entonces, yo nunca he tenido un profesor que inspirara ese nivel de respeto. El corazn de todo en patologa era la autopsia, el rbitro final de la medicina, la ltima corte de apelaciones diagnstica, la respuesta final. De la autopsia vena la verdad de la medicina clnica, y Shapiro era el mensajero que entregaba esas verdades. Ningn clnico poda esconderse de sus hallazgos, Shapiro se aseguraba que eso fuera as. La autopsia era tambin el eje del curso de patologa. Cerca del noventa por cien de las muertes en el hospital iban a autopsia, as que en el curso de un ao, nosotros veramos todo el rango de la medicina clnica que iba a la muerte. Como parte del curso de patologa, Shapiro hizo que atendiramos en grupos de cuatro a las llamadas para autopsia. Los residentes de patologa hacan las autopsias tan pronto como fuera posible para entregar el cuerpo a la funeraria. Como en el laboratorio de fisiologa cada uno de los cuatro estudiantes tena una tarea asignada, la cual nos rotbamos en cada autopsia. Uno de nosotros hacia la diseccin en la mesa con el residente de patologa. Otro de nosotros llevaba las notas de los hallazgos de la autopsia, registrando el peso de los rganos, medidas y descripciones dictadas por el residente o el profesor. Otro estudiante se sumerga en la historia clnica, y resuma el caso, hallazgos del examen fsico, hallazgos de laboratorio, y el curso en el hospital hasta llegar a la muerte. Como en fisiologa, el grupo de autopsia tambin tena a uno que hiciera la limpieza, pero haba una gran diferencia entre el de la limpieza de fisiologa y el de la limpieza de patologa. El de la limpieza de la autopsia era el hombre ms bajo en la pila del ttem. l tena que lavar y limpiar los intestinos en un gran fregadero de acero inoxidable, y luego limpiar la mesa de autopsia al terminar el caso. La apertura y limpieza de los intestinos generalmente necesitaba de dos estudiantes. Una noche, el mismsimo Dr. Shapiro se present para hacer una autopsia con el residente. Haca esto a menudo e inesperadamente,
78
justamente para mantenernos alertas. Esto sucedi en una de las autopsias de Wally y era una de sus historias favoritas. La cont al menos una docena de veces. Wally y su compaero estaban en el fregadero en el cuarto de autopsia limpiando los intestinos. El fregadero estaba lleno con seis metros o ms de intestinos. El intestino tena que ser cortado con tijeras a todo lo largo y luego lavado segmento por segmento. Era extremadamente resbaloso y difcil de sostener, era como sostener una gelatina. Cuando haban terminado de lavar todo el intestino, un cuarto o medio metro de intestino se escurri por el drenaje. Wally continu su acto, recordando el horror de la noche. Yo estaba all de pie con mi compaero tratando de sacar el intestino de la caera, mientras ms tirbamos, ms se deslizaba hacia la caera. Demonios, hablando francamente era como tratar de sostener algo como quimbomb o ruibarbo (vegetales babosos en su interior) Wally ahora controlaba la audiencia, la mesa del comedor era el fregadero, y su servilleta era la punta de intestino cuando l trataba de simular estar tirando del intestino. Yo estaba tratando de sacar el intestino. Comenzamos a susurrar y luego hablar cada vez alto y ms alto. No importaba cunto tratramos de agarrar, ms intestino se deslizaba. Todos seis y pico de metros. Caera abajo. Idos. Y con Shapiro precisamente all en la sala. Wally se desplom en su silla, con la boca abierta de horror. Comenzamos a cuchichear uno al otro, juntos sobre el desaguadero. Poda ver toda mi carrera seguir al intestino. Tena visiones de ser despedido all mismo. Estaba frentico. Wally imitara la desesperacin del momento. Lo haca diferente cada vez dependiendo de la audiencia. Mi compaero me susurr finalmente, OK. Quin le va a decir al viejo hijo de p.? Nos volteamos, y estaba Shapiro justo detrs de nosotros, mirando. El bastardo, de algn modo, se haba deslizado sobre nosotros. Parado all. No dijimos ni una palabra. l no dijo una
79
palabra. Slo movi la cabeza, volte su pierna buena, fue hacia la mesa de autopsia. Luego se detuvo y dio la vuelta y dijo, Ah por cierto, dile a tu amigo que no soy viejo. Nunca dijo nada sobre el intestino esfumado. Adems de nuestras clases, Shapiro arreglo tres sesiones especiales por semana con el Dr. Ernest Goodpasture. El Dr. Goodpasture era y todava es una de las deidades de la Escuela de Medicina de Vanderbilt. Descubri el primer mtodo para cultivar virus por sembrarlos en embriones de pollo y luego sellar los huevos. Escribi el primer libro sobre el estudio patolgico sistemtico de una variedad de virus. Antes del trabajo de Goodpasture, los virus eran considerados un elemento misterioso que poda pasar a travs de un filtro de papel ordinario. De hecho antes de ser nombrados virus fueron llamados agentes infecciosos filtrables. Todo lo que conocemos acerca de los virus se origina del trabajo que sigui al original y colosal trabajo de Goodpasture. Muchos cientficos crean que Goodpasture debera haber recibido el premio Nobel por su investigacin. Shapiro crea eso y ms. En la mente de Shapiro, Goodpasture era el Santo de la Patologa nombrado directamente por Dios. Shapiro lo adoraba y veneraba. Esperaba y peda que nosotros lo siguiramos, y tena un mtodo para asegurarse que lo hiciramos. El Dr. Goodpasture era lo opuesto a Shapiro en casi todos los aspectos. Hablaba en una suave voz y luca como Clarence el ngel en la sempiterna pelcula de navidad It is a Wonderful Life. Era amable, bondadoso y extremadamente corts. El Dr. Goodpasture tena una rutina y un sistema para sus clases. l daba un poco de clase, y luego haca que sus estudiantes se pusieran de pie y contestaran sus preguntas acerca del tpico del da. Los temas eran publicados con bastante anticipacin. El Dr. Shapiro se ocupaba de que eso se cumpliera. Se esperaba que nosotros leyramos el material antes de ir a las clases del Dr. Goodpasture, y era mejor que no hubiera una pregunta que no pudiramos contestar. El Dr. Goodpasture tena una libreta con nuestros nombres e iba en
80
estricto orden alfabtico. Generalmente interrogaba dos o tres estudiantes por clase. Sabamos de memoria nuestro orden alfabtico, as que podamos predecir con una o dos clases de anticipacin cuando nos llamaran, y as estar preparados para la sesin. Como si el rigor de encarar al Dr. Goodpasture, el ms grande patlogo viviente del mundo, no fuera suficiente, haba un estricto escrutinio de Shapiro, el cual traa temor y terror al proceso. Como guardias de una prisin de mxima seguridad, Shapiro los profesores jvenes, y los residentes de patologa se sentaban atrs con la clase completa al frente de ellos. Shapiro vigilaba cuidadosamente en detalle nuestras respuestas en el quiz de Goodpasture. Cualquier respuesta errnea traa un estallido audible de Shapiro. Hank diseo la escala de Desagrado y Disgusto de Shapiro para las respuestas de los malos estudiantes. El primer nivel de desaprobacin en la escala de Shapiro construida por Hank, generalmente en respuesta a una respuesta incompleta menor, era un suave, Buen Dios Todopoderoso! Su segundo nivel de desaprobacin, para una ms seria omisin de conocimiento, era Oh, demonio, maldicin. Un tonto sabra eso. El tercer nivel era en voz alta, Demonios, fuego del infierno. Ud. es un idiota estpido. El nivel ms alto de condenacin, reservado para respuestas incorrectas terribles, era un arrastrar de su pierna mala, asentar con su pie bueno y toda suerte de combinaciones de maldicin, infierno, y aun mierda. La palabra F* simplemente no era permitida en 1952, o Shapiro probablemente habra estado entre esos pocos despedidos. Durante uno de mis turnos de ponerme de pie y ser interrogado por el Dr. Goodpasture, habl con inseguridad acerca de la formacin del cartlago. Recuerdo vividamente la sangre fluyendo a mi cabeza cuando oa sonidos de la parte de atrs del aula. Despus de la sesin,
NT: se refiere a la inicial del vocablo ingls fuck considerado obsceno o al menos vulgar
81
pregunt a Hank que calificacin tuve en la escala de Shapiro. Hank dijo que no se poda repetir de una manera corts. Aunque la muerte ocurre en cualquier momento, pareca que casi todas las llamadas para autopsias ocurran en la noche. No importaba donde estuviramos o que estbamos haciendo, tenamos que ir al hospital si nuestro grupo de cuatro estbamos de guardia. No me di cuenta entonces, pero esta era nuestra introduccin al aprendizaje de que la medicina y sus demandas vienen primero, no importaba ninguna otra cosa. Acudir a la llamada de autopsia era la primera parte de una lenta progresin en las exigencias de la medicina. Era tambin un paso ms que nos alejaba del mundo fuera de la medicina. Cuando ahora miro atrs a mis experiencias, el estudio de la medicina nos movi ao a ao dentro de un mundo muy aislado, alejndonos de casi todo contacto social fuera de nuestro pequeo crculo de compaeros y de nuestros pacientes. En adicin a las clases y a nuestra sesin vespertina de laboratorio de microscopio, nos reunamos semanalmente una maana completa para revisar los hallazgos de autopsia de la semana anterior. Shapiro estaba al mando, nosotros ramos la tripulacin. Nuestra clase completa, llenaba el cuarto de autopsia, montados en tres inusuales gradas de metal. Parecan gimnasios distorsionados, o equipo de escalar de los parques infantiles. Cada fila de la gradera tena barras de metal, una para sentarse, otra para las manos al frente, y una tercera para apoyar los pies,. Eran incmodas, ms all de toda descripcin, especialmente despus de un par de horas. Cerca de seis estudiantes se podan sentar por fila, dieciocho en total en la gradera. Una gradera de estudiantes era colocada al frente de la mesas de autopsia, con una gradera en cada extremo de la mesa. Shapiro y los residentes, todos con monos blancos y guantes, estaban parados en una fila detrs de la mesa metlica de autopsia rodeada por gradas elevadas con cincuenta y dos estudiantes de medicina, cuando la clase estaba llena. En nuestras batas blancas ramos los marineros colgando sobre los andamios, mirando abajo como oficiales en el
82
puente de un bote muy extrao. La escena era tan vieja como la ciencia mdica, y me recordaba de pinturas de antiguos cirujanos en anfiteatros haciendo demostraciones de disecciones a un grupo de estudiantes de medicina. Algn estudiante grandemente olvidado haba apodado las sesiones semanales recitales de rganos. Varios grandes recipientes de cermica con rganos estaban en la mesas de metal de autopsia. Cada recipiente contena los rganos de una autopsia. Luego el Dr. Shapiro leera el nmero nunca el nombre del paciente. Con esa clave los cuatro estudiantes que haban participado en la autopsia se colocaban en un extremo de la mesa y se paraban all con toda la atencin mirando a Shapiro. Un estudiante lea el resumen clnico, dando primero la historia del paciente, los hallazgos, el curso en el hospital y los eventos clnicos terminales. Luego el Dr. Shapiro sacara un rgano despus de otro del vaso de cermica. En pocos momentos todos los rganos estaban expuestos sobre la mesa, orientados de la cabeza a los pies, formando un homunculus particular... pulmones, corazn, hgado, intestinos, riones y rganos genitales internos. Expuesto de ese modo, logrbamos en esa forma dar una rpida mirada a todos los rganos vitales. Esto me impact, cun realmente pequea era la maquinaria vital interna. Al menos comparado al grueso de un cuerpo humano. Shapiro llamaba a cada uno de los cuatro estudiantes quienes haban hecho la autopsia. Le peguntaba acerca de los hallazgos de la autopsia hasta que los detalles fueran claramente puestos en una forma lgica y comprensible. Luego podramos ver y or cmo los hallazgos de la autopsia se correlacionaban con los hallazgos clnicos antes de la muerte. Podramos mirar las vlvulas cardacas enfermas y ver los defectos que generaron un soplo registrado en la historia clnica. Podramos ver metstasis del cncer ahora reemplazando el tejido heptico normal. Podramos ver los urteres obstruidos dilatados hasta ser casi de tamao como mangueras de jardn, causando riones enormes e insuficientes.
83
Estos fueron tiempos mgicos para m. Shapiro hizo el estudio de la enfermedad algo vvido. Si haba un hallazgo clnico, haba una explicacin patolgica. No haba nunca un da para m sin absoluta fascinacin y maravilla. Aprendimos que una historia y un examen fsico cuidadosos combinados con una precisa seleccin de exmenes de laboratorio, conduca en la mayora de los casos, a diagnsticos muy exactos. Aprendimos que en cara a una muerte muy rpida o a una ausencia de historia, habra poca correlacin entre el curso clnico y los hallazgos de la autopsia. La historia y la vida del paciente eran tan vitales como siempre lo sern. De todos mis profesores, Shapiro permanece como el ms vvido en mi mente. Haba un rasgo que no se mostr en l durante su curso, y que era una medida visible de su corazn. Tan pronto como el curso de patologa termin, ese mismo da Shapiro me llam Clifton cuando lo encontr en el pasillo. Ya yo no era ms Seor Meador. Sent un profundo goce de aceptacin y logro. Supe inmediatamente que haba aprobado su curso. Era la manera de Shapiro de decirlo. Me haba aceptado en sus altos rangos, como lo hizo con todos excepto con uno de nuestra clase. Pasamos a la siguiente fase de estudiar medicina.
84
9
El mal estudiante...
El bizarro Harper
A los estudiantes se les puede pedir que se retiren de la Escuela si su desempeo no ha sido satisfactorio, aun no teniendo ninguna falta reportada. Programa 1952-1953 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
Madison Harper apareci un da en el laboratorio de patologa, varias semanas despus del comienzo de nuestro segundo ao. Por varios das pensamos que era un nuevo profesor de patologa, o quiz un profesor visitante. Su edad mucho mayor y su acento extrao nos intrig. Pareca un ingls viejo, vacilante, que haba bebido mucho. Harper a menudo caminaba para arriba y para abajo a lo largo de las mesas donde estbamos estudiando nuestras lminas bajo el microscopio. Ocasionalmente, dira algo como, Aah, buen trabajo, hombre. Hombre era su saludo acostumbrado. Despus de una semana descubrimos que Harper no era un profesor, sino un estudiante de treinta y ocho aos que vino por traslado a nuestro curso. Pronto descubrimos porqu su acento sonaba tan extrao. Era pura afectacin, Harper haba crecido en Chicago. Hank descubri que Harper haba sido transferido de alguna escuela en Viena, Harper se llamaba a si mismo Maddie, el nombre
86
corto para Madison, pero nosotros pronto lo apodamos Harpo como uno de los hermanos Marx.* Cuando decidi aparecerse en nuestras clases, se sent al lado de Walter. Walter se haba mudado a la residencia Phi Chi y se haba vuelto un miembro regular de nuestro grupo y el bigrafo no oficial de Harper. Su inters surgi no del gusto o disgusto por Harper; sino ms bien, que Walter vio en el sujeto un enigma fascinante que mereca observarse de cerca y sobre el cual hacer reportes frecuentes a la hora de la cena. Walter le sac provecho a estas historias que pronto comenzaron a tomar un lugar al lado de las cartas de la mam de Oscar y de las descripciones prohibidas que haca Wally de los profesores por venir. Cada viernes en la noche, las observaciones documentadas sobre Harpo era reportadas, con datos adicionales que otros enviaban. Walter pronto se dio cuenta que mientras ms estudiaba a Harper, ms recompensado era con sus notorias caractersticas. Adems del acento falso, estaba la horrible chaqueta de lana de dos colores y los pantalones que apenas le combinaban. Aun ms resaltante fue el haber observado que las mangas de su pijama sobresalan del abrigo y los ruedos del pijama sobresalan de los pantalones. Aunque estbamos un poco escpticos con el primer reporte, estbamos lo suficientemente seguros con respecto al pijama. Cuando Walter le pregunt porqu llevaba pijama todo el tiempo, Harper contest, Tu ves, mi viejo, mis ropas de lana son de Outer Hebrides. Ellas pican terriblemente. De ah mi necesidad de usar pijama como ropa interior. Harper se distingua tanto por lo que vesta como por lo que llevaba consigo. Siempre cargaba bajo un brazo un gran bulto de papeles con las puntas dobladas y varios libros bajo el otro. Se las arreglaba para sostener en el aire con dos dedos la caja de madera del microscopio debajo de resmas de papel. Nosotros guardbamos los
*
NT: Los Hermanos Marx afamado grupo de comediantes americanos de la primera mitad del siglo XX , uno de ellos llamado Harpo.
EL BIZARRO HARPER
87
microscopios en los gabinetes del laboratorio de patologa. Harper, por razones desconocidas, prefera llevarlo de clase en clase. En el medio de su montn de papeles haba una serie de fotografas de su esposa flamante. Aparentemente, Harper se haba casado poco antes de regresar al pas, dejando a la novia en Viena. Las fotos la mostraban en todos los estados de vestido y desvestido. Su pose en la mayor parte de las fotos era muy sugestiva, en algunos casos casi pornogrfica. Harper disfrutaba pasndonos las fotos a todos para que las viramos. En muchas ocasiones, Ud. poda ver su foto pasando de fila en fila en la parte de atrs del aula durante la clase. Harper esperaba de pie al final de la clase, para pedir que le devolvieran las fotos. Pareca realmente orgulloso de las fotos y sin vacilar las mostraba si se lo pedan. Harper pareca no darse cuenta o no se preocupaba de cualquier regla de cortesa o conducta que son esperadas en toda relacin, bien sea con los otros estudiantes o con la escuela. Walter haba notado que Harper constantemente miraba sus apuntes durante las clases, obviamente copindose de ellos. Las propias notas de Harper mostraban un extrao patrn. Haba escritura en el lado izquierdo de la pgina, luego un espacio grande en blanco, y luego escritura en el lado derecho. Walter se sentaba a la derecha de Harper y mantena su brazo izquierdo sobre sus notas como hbito. El brazo de Walter tapaba las notas debajo de la mitad de la pgina izquierda. Para Harper no haba problema, copiaba precisamente lo que l poda ver y dejaba en blanco lo que l no poda ver. Despus de clase, Harper le peda a Walter las notas para poder llenar los espacios en blanco. Walter le quitaba algunas notas a Harper y nos las pasaba junto con las fotos para que pudiramos ver su patrn bizarro. Aunque Harper era un estudiante de segundo ao, no se restringa a las clases o laboratorios del segundo ao. Un da estaba en las revistas con los estudiantes de tercer ao en medicina. Al da siguiente se unira a un grupo de estudiantes de cuarto ao en la clnica peditrica. Inclusive pasaba tiempo con los de primer ao en
88
el laboratorio de cadveres. En pocas semanas, todos en la escuela de medicina lo conocan y tenan una historia que contar. Se haba aparecido en casi todas las clases o clnicas o salas desde el primer ao hasta el ltimo ao. Tena rienda suelta en la escuela entera. Estbamos asombrados de que los profesores no se hubieran referido a su conducta catica. La falta de accin de la facultad ciertamente no derivaba de no haber notado la conducta de Harper. Esta era llamativa en todos los frentes y para todos los que lo vean, profesores as como tambin compaeros. Un da en clase un profesor haba presentado un caso de una fiebre crnica persistente o lo que se llama FOD, por fiebre de origen desconocido. El profesor estaba llamando a los estudiantes por orden de lista. Seor Harper, qu tiene Ud. que decir? pregunt el profesor. Pobre tipo, muri de un aneurisma artico roto. Contest Harper sin siquiera mirar el libro que estaba leyendo. La respuesta era demasiado apartada y demasiado fuera de lugar. El diagnstico diferencial de una FOD incluye todas las clases de oscuras infecciones, con la tuberculosis a la cabeza. Luego una larga lista de enfermedades raras asociadas con fiebre persistente. Pero los accidentes vasculares no estn en la lista por ningn lado. El profesor hizo una pausa, mir perplejo, inclusive pens quiz que haba mal interpretado la pregunta. Haba risitas regadas en la clase. Perdn, no estoy seguro de haberlo odo, dijo el profesor. Era uno de los mdicos de la ciudad que ofreca voluntariamente su tiempo, as que no nos conoca. No tena forma de conocer la creciente reputacin de Harper por respuestas y conducta inapropiadas. Realmente no es molestia, mi viejo, respondi Harper con algo de animacin. Ud. ve, el pobre tipo muri de un aneurisma artico roto. Harper estaba seguro por su tono de voz. Con frecuencia daba respuestas que no tenan nada que ver con la pregunta, y siempre lo haca en una voz alta y asertiva.
EL BIZARRO HARPER
89
El profesor, a quien nosotros habamos visto una sola vez, estaba obviamente confundido. No quiso sin embargo saltar demasiado rpido a la evidente conclusin de que Harper estaba fuera de juicio. Alguien ms piensa que este hombre tiene un aneurisma roto? Las risitas se difundieron por el saln de clase. Nadie levant la mano. El profesor continu con el siguiente nombre en la lista, ignorando a Harper por el resto de la sesin. Aun cuando se desapareca completamente, Harper todava se las arreglaba de una manera que confunda y dejaba perplejo a cualquiera. Una de sus sobresalientes ausencias ocurri poco despus que el decano Youmans decidi aadir las visitas de campo durante el segundo ao. La idea era que deberamos movernos de un pensum fijo y tener una visin ms amplia de nuestros papeles de mdicos y lderes mdicos. En los aos cincuenta, los directores de salud del municipio eran los mismos que los directores de las sociedades mdicas del municipio, as que caa sobre los mdicos del municipio administrar y vigilar los programas de salud pblica. Nosotros hicimos un da un viaje al campo a una planta de desechos de aguas negras, a una planta de carne, a un departamento de salud del municipio y a una planta de tratamiento de agua. Para que nos llevaran a los mencionados sitios dependamos de los estudiantes de la ciudad que podan usar los carros de sus familias, ya que slo unos pocos estudiantes tenan carros. Harper amaba los viajes de campo y generalmente estaba en el centro del grupo rodeado de los guas, quienes eran trabajadores de las diversas instalaciones. En la planta de desechos de aguas negras, seguimos el flujo del sumidero de su estado crudo a la ltima purificacin y remocin. El operador de la planta dijo, en esta fase, la cuenta de bacterias no es ms alta que en la mantequilla de man. Para m, eso puso finiquito a la mantequilla de man por un tiempo. Al final de la visita a la planta de desechos, regresamos a la escuela de medicina con los mismos que nos haban llevado hasta all.
90
Harper haba cambiado de grupo de compaeros para el transporte, pero ninguno lo saba. As que inadvertidamente fue dejado en la planta a cuarenta y cinco kilmetros, en la parte ms rural del condado. La clase lo supo al da siguiente. Nosotros esperamos. Esperamos un da, luego otro y luego un tercero. Al cuarto da, Harper se apareci en clase. Incluso Walter no pudo descubrir que haba pasado con l. Harper nunca coment sobre su desaparicin, ni pareca estar molesto por haber sido dejado en el campo, sin transporte para regresar. Creci la anticipacin sobre el primer encuentro directo entre Harper y Shapiro. Harper siendo por la H aun no haba sido llamado por Goodpasture. Su grupo de cuatro por autopsias aun no haba hecho ninguna. Nosotros habamos odo por encima a los residentes hablando acerca de la opinin de Shapiro sobre Harper. Ellos decan que Shapiro haba descubierto que Harper no era un estudiante de medicina usual. El primer encuentro en vivo ocurri en una sesin de revisin de rganos en el saln de autopsias. El Dr. Shapiro tir un colon completo sobre la mesa de diseccin. Lo abri hasta haber expuesto toda la capa que recubre el interior del colon. La mucosa estaba negra como que hubiera sido cubierta con holln. Shapiro camin con su pierna buena haca Harper. Harper estaba sentado en la tercera fila de metal, escondido en medio de todos sus papeles, libros y su caja de microscopio. Seor Harper, diga a la clase lo que Ud. piensa de este colon. Shapiro sostuvo el colon levantado para que todos vieran la cubierta negra. Harper no vacil. Obviamente un caso de suicidio. Pobre tipo lo hizo. Harper contest en su habitual tono confiado La clase rugi en risas. Nosotros sabamos acerca de la melanosis coli, una condicin causada por el abuso crnico de laxantes, donde la mucosa del colon est pigmentada muy oscuramente. Se consideraba una condicin benigna que slo se descubra en la autopsia o a veces por proctoscopia. Habamos estado esperando ver un ejemplo desde que nos hablaron de ello en las clases.
EL BIZARRO HARPER
91
El Dr. Shapiro apenas pudo contenerse. Rara vez sonrea, de hecho, decir nunca sera lo ms prximo a la verdad. Esta vez, no pudo esconder su sonrisa forzada. SUICIDIO, grit. Seor Harper, cmo en nombre de Dios puede Ud. salir con suicidio? Realmente, un suicidio obvio. El pobre hombre se dio un enema de hidrxido de sodio. Harper contest en un tono que sugera impaciencia. Con eso, la clase rea aun ms fuerte, pero haba una corriente de anticipacin. Cmo Shapiro, el fiero destructor del inepto y demoledor de la estupidez, manejara a Madison Harper? Shapiro se volte sobre su pierna buena, movi su pierna tiesa y luego la tir rpidamente sobre el piso y sali precipitadamente de la habitacin, llamando sobre su hombro al jefe de residentes en una apenas perceptible risa contenida, despida a la clase, es suficiente por hoy. Esta fue en cierto modo, una respuesta aun ms extraa que la respuesta de Harper. La decisin de Shapiro de salir de la escena ms que destruir a Harper, nos son como un posponer ms que dar un resultado, as que nosotros esperaramos ansiosos a que el grupo de autopsia de Harper tuviera que reportar la revisin de rganos. El da lleg finalmente, y nosotros pensamos que sera una venganza retardada. Haba tres autopsias para ser reportadas ese da. El grupo de Harper era el ltimo de los tres. Shapiro haba usado veinte minutos con los dos primeros casos. Shapiro llam el nmero de autopsia del caso de Harper. Tres del equipo se bajaron de las gradas de metal y se pararon junto a la mesa. Shapiro camin de arriba abajo detrs de la mesa. Shapiro llam, Seor Harper, nos dara el placer de su compaa? Tenemos poco tiempo. Detrs de m y a mi derecha vi una forma blanca pararse sobre el pasamano. Harper luca como un gran pjaro que iba a volar. El salt, papeles, bata blanca volando y todo, sobre la fila de estudiantes en frente de l. Cuando aterriz sobre el piso mojado por el agua corriente del fregadero, sus pies continuaron, y l se desliz bajo el
92
extremo de la mesa de autopsia. Sus papeles dispersos por todas partes. La clase explot. Los residentes se voltearon para esconder su risa. Shapiro estuvo parado en el sitio moviendo su cabeza. Seor Harper, por favor levntese del piso. Harper se levanto, mojado. Seor Harper, dijo finalmente Shapiro despus que la que risa se calm. Nos quedan solo pocos minutos. Por favor acorte su resumen para que podamos tener los hallazgos de la autopsia. A Harper le haba tocado el trabajo de hacer el resumen clnico. Tena dos opciones, podra condensar la historia clnica, o podra leer tan rpido como pudiera. Harper escogi la ltima opcin. Se lanz en algo que sonaba como una subasta en un extrao acento, leyendo el resumen clnico tan pronto como su boca y lengua se podan mover. Shapiro se detuvo en obvia incredulidad, moviendo su cabeza lentamente. Seor Harper, pare. Pare ahora. Harper continu leyendo. PARE, grit Shapiro. Harper se detuvo. Shapiro dijo, Se nos acab el tiempo. Seor Harper, quiero verlo en mi oficina inmediatamente. De nuevo, la anticipada explosin no ocurri. Quizs Shapiro estaba justo fuera de equilibrio; con cada encuentro, Harper de algn modo se las arregl hasta el absurdo. Finalmente, Harpo manej una escena digna de su apodo inspirado en los hermanos Marx. Con el progreso del curso, las cargas de papel, libros y cualquier otra parafernalia de Harper haba aumentado. Era el da del examen final prctico de patologa microscpica. Los largos mesones negros estaban cubiertos con nuestros microscopios, uno en cada puesto de la mesa. Bajo cada microscopio haba una lmina representando una lesin de un tejido desconocido. Nosotros tenamos que mirar la lmina, escribir qu tejido era, y qu proceso de enfermedad veamos. Por ejemplo, nosotros podamos decir adenocarcinoma del pncreas o infarto de miocardio o glomerulonefritis, o cualquier lesin microscpica que viramos. Cuando el tiempo tocaba, nos moveramos al siguiente
EL BIZARRO HARPER
93
microscopio. Siempre esperbamos en el pasillo, hasta que todos los estudiantes estuvieran presentes, luego el Dr. Shapiro ira al laboratorio y nos dirigira a nuestra primera estacin designada. Este da, nosotros esperamos. Nada de Harper. Shapiro iba y vena, murmurndose a as mismo. Alguien ha visto al Seor Harper? pregunt en alta voz. Nosotros esperamos un par de minutos. Repentinamente, las puertas dobles batientes al fondo del corredor se abrieron. Aqu vino Harper a toda velocidad. Su brazo derecho estaba lleno con papeles doblados y colgando por los bordes. En su brazo izquierdo estaban varios libros. Pegados a su ndice derecho apenas siendo agarrada, estaba su caja de microscopio. Se vea algo raro y cmico, se apareci a travs de las puertas del saln como un vaquero buscando pelea. Se aproxim lo ms rpido que pudo. El laboratorio de estudiantes estaba siendo remodelado, y a lo largo de las paredes de los corredores estaban varios de los viejos mesones de laboratorio. Haba cuatro patas en el centro de cada mesn, con largas extensiones no apoyadas afuera de cada lado. As, cada mesn formaba un sube y baja potencial. Cualquier peso en un extremo del mesn largo, y el otro lado saldra disparado al aire. Harper aparentemente no saba eso. Cuando el vino casi corriendo corredor abajo, se adelant por uno de los mesones as pudo poner algo del peso extra de sus cosas acumuladas. Alguien grito, Cuidado!, no haga eso. Era demasiado tarde. Todo se fue abajo, su microscopio, libros y los cerros de papeles. El tiempo se detuvo cuando mirbamos que lo inevitable, impredecible solo un momento antes, ocurra. El otro lado del largo banco se fue hacia arriba, golpe al extintor ligeramente pegado a la pared de arriba. Se vinieron abajo los extintores de fuego no anclados. La espuma se difundi en todas direcciones saliendo de la boquilla despus de que golpe en el piso. La clase se esparci. Shapiro grit a Harper. Harper tom el extremo espumoso de la manguera, y finalmente dobl la manguera y detuvo el chorro, estaba todo envuelto en espuma. Era difcil hacer la
94
coreografa para una escena de farsa tan efectivamente como la de Harper. De nuevo, Shapiro estaba frustrado. Levant sus manos, sin recibir ninguna respuesta. Vamos a tomar el examen, fue todo lo que dijo cuando abri las puertas para que entrramos en el laboratorio. Cuando entramos, apenas sacudi su cabeza de lado a lado, sin decir nada. De algn modo Harper sobrevivi a este fiasco y todos sus otros desaciertos y transgresiones de ese trimestre. Permaneci en la clase hasta el final del primer perodo antes de ser despedido por el decano Youmans. El no regres. Nunca supimos que pas con l. Alguien crey haber visto su nombre en una lista de gente de Minnesota. Alguien oy que se haba ido a una escuela dental en Oregon. Otro pens que se haba convertido en farmaceuta. Pero nadie saba con seguridad, y nosotros nunca omos de Madison Harper de nuevo. Siempre fue un misterio. Debi haber sido capaz de lograr algn alto nivel para terminar la escuela antes de ingresar a Medicina, y luego ser aceptado para el traslado. Puede ser que haya podido pasar algunas pruebas y repetir material en forma escrita. Quien sabe como fue que logr llegar a donde estaba. A pesar del hecho que cada estudiante en cada clase saba de Harper, ninguno de nosotros realmente lo conoci lo ms mnimo, ni siquiera su bigrafo, Walter. Hay una observacin que vale asentar acerca de los Harpers de este mundo. He visto donde quiera, no importa cuan competitiva o enrarecida sea la atmsfera, siempre hay un Harper, alguien que desafa toda descripcin, ignora a los que le rodean, comete errores estpidos, y parece carecer aun de los ms bsicos componentes de sentido comn. Incluso se pueden encontrar algunos justamente en algunas posiciones altas, completamente incompetentes para lo que estn haciendo. All estn ellos. Vi Harpers en mi residencia en New York, los vi en mis visitas al National Institute of Health. Me he encontrado con Harpers como miembros del cuerpo de profesores en varias universidades que he visitado. Los vi en el cuerpo mdico del ejrcito, una vez como el oficial comandante de un hospital. Aunque
EL BIZARRO HARPER
95
Harper era un caso extremo, caracteres similares a l se presentan en casi toda escuela de medicina cada tantos aos. De algn modo, no importa cuan cuidadosos sean los procedimientos de seleccin, siempre habr alguien que se cuele a travs del proceso. Todava me sorprende cuando me encuentro con uno. Siempre recuerdo a Harper. l estar siempre en mi banca para alguno que est subiendo a un nivel ms all de su competencia. Despus que termin la escuela de medicina, llegu a conocer al Dr. Shapiro como un colega, como un amigo cercano y como uno de mis pacientes. Un da, muchos aos ms tarde, me pregunt de repente si yo alguna vez haba entendido a Madison Harper. Le dije que no. Sonri y sacudi su cabeza con incredulidad, todava frustrado despus de todos estos aos.
96
10
La salud pblica...
Zapatos, tela metlica y carne

522. Enfermedades parasitarias- Mtodos de diagnstico de laboratorio, aspectos clnicos y medidas de control. Un curso con clases, demostraciones y ejercicios de laboratorio para estudiar los parsitos, sus vectores y las enfermedades producidas en el hombre. Se hace nfasis en los ciclos biolgicos de los parsitos. Los pacientes y sus historias se usan siempre que sea posible; los mtodos de tratamiento pueden ser discutidos, y la prevencin y control son resaltados. Cinco horas a la semana durante el segundo trimestre del segundo ao. Puede haber actividades conjuntas de clnica con el departamento de medicina con el propsito de integrar la enseanza de la medicina preventiva y la clnica. Estas actividades no estn planificadas en un horario formal pero pueden realizarse cuando haya pacientes en el hospital con enfermedades tales como fiebre tifoidea, malaria, fiebre ondulante, tifus endmico, tularemia y envenenamiento con plomo. Programa 1952-1953 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
La parasitologa desapareci del programa de Vanderbilt al ao siguiente. As que fuimos los ltimos en tomar el curso de parasitologa que se ofreci en la Escuela. En unos pocos aos la parasitologa dejara de ser un curso en la mayora de las escuelas de medicina en Estados Unidos. No serian necesarios ms. Las enfermedades parasitarias, ahora muy raras en el pas, estuvieron todava presentes, aunque en nmeros cada vez menores en los aos cincuenta, especialmente en el medio rural del Sur. La desaparicin de las enfermedades parasitarias es una historia del extraordinario
98
poder del mtodo cientfico en accin, acoplado con el extremo poder de la educacin pblica. Sobre todo es una historia de la prevencin sobre la curacin. La dramtica reduccin de la prevalencia de estas enfermedades es evidenciada por las diferencias en la cantidad de material escrito en los libros de texto entonces y ahora. En la primera edicin de Principles of Internal Medicine de Harrison en 1950 haba ms de sesenta pginas dedicadas a las enfermedades parasitarias, que constitua cerca del cuatro por cien de todo el libro. Cuatro secciones completas del texto estaban dedicadas a las cuatro clases de parsitos que infectaban al hombre. Haba una seccin para los protozoos (el de la malaria o paludismo era uno), una seccin para los nemtodos (como el scaris), una seccin sobre trematodos (los parsitos de la bilharzia) y una seccin sobre cestodes (la tenia) Por el contrario, la quinta edicin de Essencials of Medicine de Cecil de 2002 contiene apenas cuatro pginas con el ttulo de Enfermedades Infecciosas de los Viajeros; Infecciones por Protozoos y Helmintos. Las enfermedades parasitarias son agrupadas con enfermedades que estn ahora limitadas al tercer mundo y pases subdesarrollados. El Sur de mi juventud en los aos treinta era un tercer mundo, un pas subdesarrollado, que sufra pillaje, destruccin y enfermedades, remanentes de la Guerra Civil y los aos de la ocupacin federal que le siguieron. Nuestro profesor de parasitologa, el Dr. Alvin Keller, haba servido como un funcionario de Salud Pblica en el Sur en las dcadas de 1920 y 1930. Haba visto la miseria humana y la devastacin producidas por las enfermedades parasitarias y la desnutricin. Las principales parasitosis que afectaron el Sur rural fueron: anquilostomiasis, ascaridiasis, y malaria. Haba otra enfermedad pandmica de origen nutricional, la pelagra. Todo esto fue completamente erradicado hacia el comienzo de los aos sesenta. El Dr. Keller hizo la historia de la eliminacin de estas enfermedades vvida y fascinante.
ZAPATOS, TELA METLICA Y CARNE
99
La mayora de parsitos son llevados en las heces humanas y deben ser identificados en muestras de materia fecal. La malaria, una excepcin, es llevada en la sangre. Sera nuestro trabajo, como ayudantes clnicos en el tercer ao, el ser capaces de encontrar e identificar todos los parsitos de Norteamrica en las heces de nuestros pacientes. El laboratorio de examen de heces constitua la mitad del curso de parasitologa. Los parsitos de los humanos son organismos muy variados y muy diferentes de las bacterias. En primer lugar, los parsitos son animales, contrario a las bacterias la mayora de las cuales son clasificadas como plantas. Los parsitos van desde los protozoarios unicelulares como el parsito de la malaria a lombrices muy desarrolladas que pueden llegar a alcanzar cerca de seis metros de largo como la tenia. Hay algo nauseabundo que linda con el horror, el del gusano que toma residencia dentro del cuerpo humano. En cierto sentido, esa forma de vida se hace ms evolucionada, demasiado cerca de una forma alta de vida. Las bacterias son pasadas pasivamente dentro de nuestros cuerpos en el aire, la comida o el agua. Los parsitos especialmente los gusanos, con frecuencia nos invaden, trepando a travs de nuestra piel. Y luego horadando dentro de nosotros. Hay un cierto grado de miedo de que ellos nos estn invadiendo o aun peor, que ellos tienen algn intento consciente de alcanzarnos. Finalmente, hay algo realmente perturbador y extrao en una infeccin dentro de nosotros que puede aun moverse ms a nuestro alrededor. Al menos las bacterias y virus tienden a quedarse en un sitio, una vez que ellos se asientan. Estos pensamientos intranquilos fueron trados vvidamente cuando vi fotos de un gusano redondo saliendo de la nariz de una nia pequea, ya afectada de la combinacin de anquilostomas, paludismo crnico y desnutricin. La madre, una mujer en sus treinta, parada a su lado. Ella se vea desgastada y pareca estar en sus sesenta. Ambas descalzas, Walker Evans y James Agee capturaron imgenes similares del campo en el Sur en su prosa potica y clsico de la
100
fotografa, Let us now praise famous men. Cerca de una cuarta parte de los sureos del medio rural, negros y blancos por igual, tena la feroz y letal combinacin de las tres enfermedades: anquilostomiasis, malaria crnica y desnutricin. Evans y Agee tomaron sus fotos y escribieron sobre la gente que viva en la misma seccin del sur de Alabama donde crec. Ellos pudieron tambin haber estado en mi escuela primaria. Recuerdo cuando regres a casa un da en 1939 cuando estaba en mi tercer grado. Le pregunt a mi madre porque los nios que venan del campo a la ciudad eran tan plidos y amarillos, y los de la ciudad eran rosados. Ella pens un minuto con una expresin triste en su cara. Me dijo que ellos eran pobres y no tenan comida o zapatos o ropa como nosotros. Ella no saba nada de la endemia de anquilostomiasis, o paludismo o pelagra y de la resultante anemia que estaba detrs de la palidez de esos nios. La enfermedad que se produce es una anemia por deficiencia de hierro debida a la prdida sangunea. En los nios, la anemia esta frecuentemente asociada con desnutricin, y los que sobreviven a la pubertad, a menudo muestran retardo en el desarrollo mental, fsico y sexual. Al comienzo de los aos 1930, el treinta y seis por cien de los sureos negros y blancos tenan anquilostomiasis. Slo cuando supe de la alta prevalencia de estas enfermedades en el Sur, comprend lo que haba afligido a tantos de mis compaeros de clase. El Dr. Keller hizo las cifras epidemiolgicas vvidas cuando contaba historias de familias y pacientes que haba tratado al comienzo de su carrera. Adems de mi inters en la epidemiologa de estas enfermedades, la vida misma de los parsitos me fascin. Nada en la ciencia-ficcin puede superar el ciclo de vida de cualquier parsito. Una y otra vez, estaba maravillado de la complejidad de sus ciclos de vida. Estaba aun ms asombrado de los muchos cientficos que descubrieron esas casi increbles transformaciones en sus ciclos de vida. Tomemos por ejemplo, la vida de uno de los anquilostomas, el Anquilostoma duodenale en el viejo mundo y Necator americano en el nuevo
101
mundo. Estos parsitos, casi de dos centmetros de largo son llevados en el tracto intestinal humano, donde el parsito engancha partes de su boca en el epitelio intestinal y comienza a succionar sangre. Peridicamente, el parsito se desengancha y se mueve progresivamente en el intestino hacia la salida. Cada gusano adulto bebe medio mililitro de sangre por da, o lo que es lo mismo una cucharadita en diez das. La hembra despus de la copulacin (si Ud. puede imaginarse eso) y la fertilizacin pone alrededor de diez mil huevos por da. Los huevos sin abrirse se eliminan por las heces. Si el suelo es hmedo, luego de pocos das los huevos se abren y liberan una larva que en unos das ms puede infectar. Estas larvas esperan por cualquier pie desnudo para erosionar la piel y luego dirigirse al torrente sanguneo. Hay algunas veces intenso prurito en los pies llamado prurito de tierra que aparece en las reas afectadas. Las larvas luego encuentran su camino a los pulmones, donde se meten dentro de los alvolos (los pequeos sacos de aire), luego migran hacia la trquea, faringe para ser deglutidas. Durante esta fase, el paciente puede presentar tos. Finalmente, en tres o cuatro semanas, las larvas maduran en los intestinos, se pegan y comienzan a chupar sangre y a poner huevos. El repugnante y grotesco ciclo de vida se repite una y otra vez. Adems de la anquilostomiasis o necatoriasis, cerca de un tercio de la poblacin rural surea tena paludismo crnico, por vivir en casas sin tela metlica en las ventanas. La malaria, palabra que significa mal aire es llevada por un mosquito. Se producen fiebres y escalofros recurrentes y gran debilidad crnica. Mi madre haba sufrido de malaria crnica durante muchos aos de su vida y estaba parcialmente ciega de tanta quinina en su juventud. Como si la malaria y la anquilostomiasis no hubieran sido suficientes, se aada la plaga de la desnutricin, especialmente en la forma de pelagra. Cerca del veinte y cinco por cien de los sureos tena pelagra, una enfermedad causada por el dficit de triptfano, un aminocido esencial en la dieta. La dieta de los granjeros sureos consista casi enteramente de pan de maz y grasa de cochino, ninguno de los cuales
102
tenia ninguna cantidad significante de triptfano. La pelagra se caracteriza por diarrea crnica severa y una erupcin en la piel en las zonas expuestas del cuerpo. La fase final de la pelagra se caracteriza por deterioro mental, demencia y muerte. A mediados de los aos treinta no slo se conoca el origen de las parasitosis intestinales sino que los cientficos haban descubierto las causas y prevencin de la pelagra y malaria. A travs de los esfuerzos de la Fundacin Rockfeller y los departamentos de Salud Pblica de los estados, una masiva campaa de educacin fue puesta en accin. El resultado final de esa campana fue librar al Sur de las tres terribles enfermedades. La malaria se elimin por el control de la reproduccin del mosquito y por la colocacin de telas metlicas en puertas y ventanas; la pelagra por ensear la necesitad de comer carne en la dieta y tener suplementos de vitaminas; y la necatoriasis por usar calzado. No conozco historia ms dramtica y exitosa del uso de la ciencia y la educacin para eliminar la enfermedad en tal escala. La modernizacin del Sur no poda considerarse hasta que estas tres enfermedades fueron controladas. Aprendimos a identificar los parsitos bajo el microscopio adems de aprender los ciclos de vida y epidemiologa de los parsitos. Las sesiones del laboratorio de procesamiento de muestras de heces estaban en completo contraste con las fascinantes clases del Dr. Keller. Cada martes en la tarde, inmediatamente luego del almuerzo, nos reunamos en los largos bancos negros del laboratorio de estudiantes. All estbamos para aprender a reconocer todos los parsitos que infestaban a los humanos, al menos aquellos que se encontraban en las heces. Como asistentes clnicos de los terceros y cuartos aos seriamos los responsables de examinar las heces de cada paciente que viramos. El propsito de este laboratorio era ensearnos cmo hacer estos exmenes. Tenamos que buscar e identificar todos los huevos y parsitos. Esto apareca en las rdenes para los estudiantes encargados como heces para H y P. Adems tenamos que buscar
103
sangre oculta en cada muestra. El laboratorio de heces, como lo llambamos se convirti, por encima de cualquier otra cosa, en una prueba de nuestra fuerza de voluntad sobre las reacciones ms viscerales. Alguna pobre alma, en algn lugar perdido en el stano de la escuela de medicina, mantena cada parsito en recipientes con heces humanas. Cada martes esos grandes vasos de cermica eran trados al laboratorio en un carrito. Un vaso estaba marcado como anquilostomas, otro scaris, otro tenia y otro como giardia con una etiqueta debajo cuando est disponible A las dos de la tarde, el olor del laboratorio (el hedor para ser ms exacto) era imponente. Ello requiri de todo el valor y determinacin que yo pudiera reunir para estar en mi mesa mirando la gota del negro fluido extendida en la lmina. Esto pona la muestra fecal slo a pocos centmetros de mis narices. Era como meter mi cabeza dentro de un tanque sptico. Si lograba sobrevivir al laboratorio de heces, Ud. poda manejar casi cualquier clase de porquera y desecho funcional. Los profesores nos dijeron muchas veces que nada humano es repugnante. El laboratorio de heces en parasitologa fue la prueba cida para esa afirmacin. Tener nuseas era contagioso. Cuando una sola nusea ocurra, pona a todo el laboratorio fuera de control en segundos. Una arcada, y luego dos y luego tres, luego todo el banco estaba vomitando. Por ese tiempo, uno o ms estudiantes corran al pasillo en busca de algn alivio y aire fresco. Ninguno realmente vomit, pero algunos estuvieron cerca. Las nuseas traan risa histrica del resto de compaeros y luego el ciclo se repetira. Gradualmente, en el curso de varias semanas, las nuseas cesaron y nos volvimos ms y ms inmunes a los olores desagradables o a la despreciable apariencia de las lombrices. Adems de aprender a manejar esta desagradable tarea, el laboratorio de heces me dio gran respeto por lo que los cientficos precedentes haban soportado en su bsqueda de la verdad acerca de los parsitos intestinales.
104
Tanto el Dr. Kampmeir quien nos ense el diagnstico fsico y el Dr. Keller insistieron muchas veces en que ninguna enfermedad haba sido eliminada nunca por ningn tratamiento mdico. La razn era obvia. Hasta que el reservorio de una enfermedad no sea contenido, removido o eliminado del contacto humano, la enfermedad persistir. El tratamiento es siempre una accin ms all de la causa. El tratamiento es siempre una reaccin despus del hecho. La historia del descubrimiento y eliminacin de las enfermedades parasitarias y de la pelagra en el medio rural del Sur de los Estados Unidos es el mejor ejemplo de la fuerza del mtodo cientfico, de la prevencin y de la educacin pblica. Ningn tratamiento estuvo involucrado. Todo consisti en llevar calzado, poner telas metlicas en las ventanas y comer carne magra!
11
La semiologa...
Herramientas para el trabajo

2. Introduccin a la Clnica Mdica.- Un curso integrado impartido por los miembros de los departamentos de bioqumica, medicina, radiologa y ciruga. Clases, demostraciones y prcticas han sido diseadas para introducir a los estudiantes al mtodo usado para examinar pacientes y para la interpretacin de los datos obtenidos. Este curso sirve tambin como una transicin de los cursos de bioqumica, fisiologa y patologa a su aplicacin en la clnica mdica. El curso consiste de catorce clases o demostraciones y seis horas de demostraciones prcticas semanales durante el tercer trimestre del segundo ao. Dr. Kampmeir y Dr. Hartman. Se requiere que cada estudiante tenga un microscopio estndar con cuatro objetivos, equipado con luz debajo de la platina. Todos los estudiantes tienen que proveerse de hemocitmetros, hemoglobinmetros y oftalmoscopio antes del comienzo del segundo trimestre del segundo ao. Programa 1952-1953 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
Despus del receso de navidad del segundo ao, comenzamos el curso de introduccin a la medicina clnica. La carga de trabajo no era ms liviana que la del ao anterior, llevbamos este curso junto con farmacologa, parasitologa, microbiologa y un curso nuevo llamado patologa clnica. Pero tambin estbamos comenzando a pasar de un esquema de laboratorio y clases a vernos con los pacientes de verdad. En la introduccin a la medicina clnica, aprenderamos a tomar una historia mdica y a realizar un examen fsico. No pudimos haber
106
tenido un mejor profesor para el curso. El Dr. Rudolph Kampmeier literalmente haba escrito el libro sobre el tema, Physical Examination in Health and Disease, el libro de texto usado entonces en la mayora de las escuelas de medicina a lo largo y ancho del pas. Despus de nuestra primera clase, donde el Dr. Kampmeier nos dijo qu podamos esperar del curso, corrimos a la tienda de instrumentos mdicos para comprar las herramientas que se convertiran en artculos indispensables de nuestras vidas profesionales. Regres a mi cuarto de estudiante y comenc a abrir los paquetes. Cada instrumento estaba envuelto en papel blanco de seda, y la emocin que sent al abrirlos era la misma que senta la maana de navidad cuando era nio. Los juguetes nuevos y las herramientas nuevas comparten una caracterstica particular, la anticipacin de su uso frecuente. Acomod los instrumentos sobre mi cama en filas y me sent all abrazndolos a todos. Luego comenc a examinar cada instrumento. Tom el oftalmoscopio varias veces, prend la lucecita, rot los lentes, y ajust las dioptras. Qu vera dentro de los ojos? Luego coloqu el otoscopio y las piezas para los odos, quit la lmpara para ver cmo trabajaba y luego seleccion diferentes tamaos de piezas para los odos. Cundo y para qu usara cada pieza? Colgu mi estetoscopio nuevo alrededor del cuello y me par frente al espejo. Creo que acababa de cumplir los veintin aos, y pareca un muchachito con un estetoscopio alrededor del cuello. Puse el estetoscopio sobre mi pecho desnudo y escuche el lobdob, lobdob. Qu sensacin podan causar esos sonidos? Saba de los ruidos cardiacos, pero yo no tena idea de cmo sonaban. Escuch mi reloj con el estetoscopio, luego susurr sobre la campana para or la magnificacin de mi voz. Tom el martillo de reflejos de goma roja y golpe sobre mi rodilla hasta que produje algo que pareca un tirn de la rodilla. De todas las herramientas, el hemoglobinmetro y hemocitmetro seran los favoritos. Venan en un lindo estuche que era conveniente
HERRAMIENTAS PARA EL TRABAJO
107
para llevarlo a las guardias. Nosotros haramos todo el trabajo de hematologa en nuestros pacientes con este pequeo equipo. No tena idea de cmo trabajaban sus partes. Haba pipetas de diferentes formas y un aparato manual para contar. Haba cmaras de vidrio para contar los glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas. Haba un dispositivo con una aguja para pinchar los dedos. Esto lo usaramos una y otra vez nicamente con limpiezas con alcohol entre los usos (no existan entonces los temores de enfermedades transmitidas por la sangre). En pocos meses conocera todo acerca de estos pequeos instrumentos, sabra como usarlos con precisin, y medir todos los componentes de la sangre en pacientes reales. Pero slo por ese primer momento permanec sentado en la cama, contemplndolos fascinado. Estas eran las herramientas de mi profesin. Ellas estaban en mi futuro, las tomaba una y otra vez en un estado ms de trance que despertar... al futuro. Al da siguiente cambiamos las batas blancas largas que usamos los dos primeros aos por la bata corta de los alumnos de los dos ltimos aos. Habamos llegado! Esa primera caminata en la escuela de medicina con la bata corta con mi estetoscopio saliendo del bolsillo est todava presente en mi memoria. En das como ese, el sol brillaba ms y los colores eran ms fuertes. Los rboles estaban en su verde espectacular de primavera. Si la savia puede surgir en un ser humano, esa fuerza o vigor estaba elevndose ese primer da en batas cortas cuando nuestro grupo se diriga a la fraternidad Phi Chi para el almuerzo. Despus de aos de preparacin, finalmente estbamos a punto de hacer contacto con pacientes. Pero primero deberamos practicar exhaustivamente en los cuerpos de cada uno de nosotros, cuando nos esforzbamos por aprender y hacer nuestras las enseanzas de Kampmeier. Una historia mdica consiste de cuatro partes diferentes. Primero, la queja principal, luego el relato cronolgico de la enfermedad actual, seguido por la revisin por rganos y sistemas. Y finalmente, la historia pasada, la cual comprende los antecedentes
108
mdicos, personales, sociales y familiares. Durante varias semanas, nos tomamos las historias entre nosotros mismos. Como ninguno de los compaeros tena ninguna enfermedad interesante en su pasado, nos aburrimos pronto con lo casi normal. El Dr. Kampmeier nunca nos permiti usar los trminos normal o negativo o dentro de lmites normales en nuestras descripciones. Cualquiera fuera la parte del cuerpo, tenamos que escribir una descripcin de lo veamos, sentamos, oamos e inclusive olamos, es decir lo que podamos obtener con todos los sentidos, excepto el gusto. Inspeccin, palpacin, y auscultacin nos dijo muchas veces en ese orden. Era una de sus muchas letanas. Nos acostumbramos a la secuencia, la misma rutina en el mismo orden. MIRAR! SENTIR! ESCUCHAR! Busquen lo que van a sentir. Sientan lo que van a or. Escuchen lo que han visto y sentido. Oler no estaba en la lista, sin embargo, nos cont historias sobre los olores de algunas enfermedades. Hacamos descripciones detalladas de nuestros exmenes fsicos semanales. Por ejemplo, cuando trataba de describir la erupcin de acn de mi compaero, yo poda escribir, la piel de la frente es rosada amarillenta y sin lesiones visibles. Hay reas rojas elevadas distribuidas alrededor del borde de las fosas nasales que miden entre dos y cuatro milmetros de dimetro. Algunas tienen centros blanco amarillentos. Otras tienen excoriaciones con pequeos centros rojo oscuro. En esta fase no podamos usar ningn trmino mdico. Tenamos que describir como si furamos el vulgo mirando a otra persona en gran detalle, como marcianos viendo a terrestres por primera vez. Inclusive cuando empezamos a ver pacientes verdaderos, continubamos escribiendo descripciones detalladas. Nunca podamos decir que una parte era normal o dentro de limites normales. Kampmeir detestaba el trmino negativo. Deca que el uso de esos trminos se ganaba por observaciones repetidas de lo normal. No tenamos idea de lo que era normal o anormal hasta despus de que habamos visto pacientes por largo tiempo. Adems, variaciones de lo normal son frecuentes, as que tendramos que aprender lentamente para poder hacer distinciones entre esas
109
variaciones y las variaciones que vienen por la enfermedad. l prefera los trminos ausente o presente siempre y cuando hayamos especificado qu estaba o no presente. Por ejemplo, tenamos que escribir, No haba enrojecimiento o edema visible en ninguna parte del cuello. El Dr. Kampmeier lea cada historia en detalle y hacia uso de la tinta roja. Era como un excelente profesor de ingls que pasaba tiempo marcando temas y piezas de escritura creativa, corrigiendo aqu, aadiendo all, o reforzando prrafos completos. Nuestros escritos podan fcilmente ser de doce o quince pginas. No importaba lo largos que fueran, l los lea, correga y devolva en la siguiente sesin. Aprendimos rpidamente que no exista eso de no hay sntomas. Lo que haba meramente era una larga lista de sntomas ausentes. En lugar de escribir no hay sntomas de odo, nariz o garganta o cualquiera sea el rea del cuerpo explorada, tenamos que escribir no hay dolor de odo, no hay tinnitus, no hay secrecin tica, no hay prurito, no se percibe disminucin de la audicin. De esa manera se construa una lista exhaustiva de quejas que no haba. Esta prctica aseguraba que me hiciera un catlogo interno de cada imaginable sntoma de cada rgano o sistema. Para el final del curso yo podra recitarlos y finalmente, si dejaba un sntoma fuera de mi lista, una alarma automtica sonara en mi cerebro. Este aprendizaje ha durado toda una vida, y ha mostrado ser invaluable para un tratamiento adecuado cuando el diagnstico no es claro. La necesidad de preguntar acerca de todos los sntomas fue entendida desde comienzos del curso. Ben (mi compaero de clase y de cuarto en la fraternidad Phi Chi) y yo estbamos tratando de tomar una historia en uno de nuestros primeros pacientes verdaderos. La mujer, en sus sesenta, vena de uno de los condados ms pobres cerca de Nashville, gente del campo los llambamos. Ella pareca haber llevado una vida dura. Aunque no tena dientes, mostraba manchas en su labio inferior de masticar tabaco, y sus pies parecan como que nunca haban usado zapatos. Nunca se haba casado, y viva con su
110
hermana y cuado en una granja en la colina, kilmetros fuera de la va pavimentada ms cercana. No tena electricidad ni agua corriente. Ben y yo pusimos la larga lista de sntomas de cada rgano sobre nuestras piernas, de modo de poderla ver y as no olvidar preguntar todo (en ese tiempo no se me ocurri que sentarme frente al paciente con esa lista entre mis rodillas no era el mejor modo de establecer una relacin con el paciente). No haba nada espontneo en la mujer. Cuando le preguntamos porque estaba en el hospital, ella contest, porque el doctor me dijo que viniera aqu. Por ms de una hora la interrogamos acerca de todos los sntomas desde la cabeza a los pies. Cuando terminamos la lista, mire a Ben y l me mir. No tenamos idea de lo qu tena la mujer. Para cada sntoma, ella haba respondido: no, no tengo nada de eso. Contrario a pacientes que tenan muchos sntomas, esta mujer no tena ninguno y nosotros no sabamos porqu estaba en el hospital. Nuevamente revisamos la lista que tenamos, y entonces Ben no s de dnde, pregunt, Cunta agua toma? Nosotros habamos saltado inadvertidamente de la lista polidipsia (sed excesiva). Ah, cerca de doce litros al da, respondi la mujer, en una voz aburrida, con tanta emocin como si nos hubiera dicho la hora. Ben y yo nos miramos. Mientras nos sentamos triunfantes de haber descubierto el problema de la mujer, habamos violado una de las reglas bsicas de la buena recoleccin de la historia clnica. En lugar de pedir a la paciente que nos cuente su historia, nosotros habamos saltado al interrogatorio. Habamos hecho preguntas de s y no y obtuvimos respuestas de s y no. Ella continu explicando que treinta aos atrs una mula la golpe en su cabeza causndole prdida de conocimiento. Desde entonces ella tena que tomar litros de agua al da para calmar la sed. Como viva en una montaa y la fuente de agua estaba en la hondonada, todas las noches su hermana y ella tena que cargar agua cuesta arriba para poder pasar la noche. Esto lo haban hecho por treinta aos. Ella no hubiera estado aqu si su hermana no caa enferma. El mdico que trataba a su hermana se enter del problema del consumo de agua y la envi al Hospital de Vanderbilt.
111
Lo que la paciente tena entonces era diabetes inspida causada por la ausencia de la hormona antidiurtica. Cuando la mula la pate, el golpe caus una lesin del tallo de la hipfisis, glndula localizada en la base del crneo. Esto detuvo la secrecin de la hormona antidiurtica, permitiendo as que el rin excrete cantidades excesivas de orina diluida. Ella haba sufrido de esta afeccin por tanto tiempo que no la vea como si fuera anormal o inusual. Unos pocos das ms tarde, nos enteramos al leer la historia, que la mujer haba rechazado las inyecciones diarias que habran normalizado el volumen de orina y la sed. Aparentemente, cuando rechaz el tratamiento, ella le haba dicho al interno, no gracias, yo slo quiero seguir tomando agua Adems de aprender el valor de preguntar acerca de cada sntoma, esta paciente caracterizaba una de las lecciones que Kampmeier repeta ms: los pacientes con frecuencia le dicen exactamente lo que esta mal en ellos, si Ud. se los permite. Nosotros nunca le dimos a esta paciente el tiempo para que nos lo dijera. Kampmeier hizo ms que ensear acerca de la forma sutil y efectiva de tomar la historia, l mismo era una especie de leyenda. Haba tenido una larga lista de triunfos clnicos en su haber, de los cuales dos en particular vienen a mi mente. El primero ocurri durante las revistas en nuestro ltimo ao. Kampmeier era mi mdico de sala. bamos caminando de sala en sala en el ala privada. Adems de la carga docente, l tena una muy activa prctica privada de referencias. Llegamos al cuarto adyacente al de una pareja de ancianos que haban sido misioneros en Africa. Haban vivido en la selva con los habitantes del lugar para escapar ser capturados por el ejrcito alemn y as sobrevivir a la Segunda Guerra Mundial. Ambos tenan aneurismas ascendentes de la aorta, una de las manifestaciones clsicas de la sfilis terciaria. Kampmeier era un reconocido experto mundial en sfilis. Adems de su libro de texto sobre el diagnstico clnico, l haba escrito el libro clsico sobre sfilis, Essentials of Syphilology. Sir Willian Osler dijo, Conocer la sfilis en todas sus
112
manifestaciones, es conocer la medicina. Kampmeier conoca la sfilis. Estuvimos parados en el pasillo hablando en tono bajo para no ser odos por los pacientes. Uno de mis compaeros de clase present la historia, obviamente orgulloso de incluir muchos detalles que l crey podan agradar a Kampmeier. Cuando termin, Kampmeier pregunt, Ahora, qu me dice acerca de la lesin primaria... el chancro? El estudiante enrojeci y respondi que le haba dado mucha vergenza preguntar tal cosa a los misioneros, especialmente ancianos. Kampmeier nos pidi esperar afuera. Entr a la habitacin del hombre. Minutos ms tarde, Kampmeier regreso al pasillo. Tena el hbito de hacer muecas que hacan recordar a un conejo sabio. Su bigote bien cortado se mova hacia delante y atrs al final de su boca. Frunca sus labios como una especie de puntuacin para indicar el final de un punto que estaba haciendo. El anciano caballero me dice que... lamentablemente, un da... haba estado en la jungla con una joven del lugar... que esto ocurri hace mas de veinte aos, que perdi el control y tuvo una relacin sexual. Dice que ha sido su nica transgresin. Unos pocos das ms tarde l not una pequea lesin... sobre su pene... en la unin del glande justo debajo del meato urinario, para ser exacto... no pens nada de esto en ese tiempo. Cada breve frase fue puntualizada por una mueca de sus labios La falta de la fase secundaria, no es infrecuente... es muy importante obtener la historia de la primaria. No se puede estar seguro sin la historia del chancro. Se requiere dar un poco de ayuda... para lograr un interrogatorio cuidadoso. En sus clases, Kampmeier haba enfatizado que la sfilis no respetaba edad, sexo, educacin, o posicin en la vida. La haba visto en todos los estratos. Nadie y ninguna profesin o nivel de educacin estaban a salvo. Ver a dos ancianos misioneros con sfilis terciaria de la aorta grab este punto en mi mente. El episodio me ense otra leccin ms acerca de la habilidad de Kampmeier. Era una leccin sobre el papel que la discrecin debera
113
jugar en el diagnstico. Mi compaero haba estado demasiado apegado a la toma de su historia, dejando que la vergenza interfiriera con el diagnstico. Pero una vez que la verdadera historia se descubri, haba la obligacin de no decir ms que lo que a uno le concerna. En este caso, Kampmeier le asegur al hombre que no le dira nada a la esposa sobre su trasgresin. Ambos fueron informados de la naturaleza de su enfermedad, y fueron tratados por sfilis terciaria, pero Kampmeier dijo que no era asunto suyo sino del esposo, el decir o no a la esposa la historia completa. Kampmeier no hara ningn juicio acerca del tema, considerndolo solamente un asunto entre el hombre y su esposa. La esposa saba lo que tena, pero no tena idea de cmo haba pescado la enfermedad. No era nuestra tarea como mdicos meternos donde no ramos llamados o bienvenidos. Kampmeier crea que la medicina no es inmoral*, sino amoral. Como mdicos, no estbamos para juzgar la moral de nadie. Estbamos para tratar asesinos con la misma atencin como a cualquier otro, estbamos para confortar y curar, no para juzgar conductas. El otro caso que demostraba la impresionante habilidad de Kampmeier para sacar la verdad de una historia mdica, era el de un joven que haba sido ingresado al hospital repetidas veces con un conjunto de hallazgos curiosos. Era admitido con fiebre alta y aire palpable debajo de la piel en la parte superior del cuerpo: enfisema subcutneo. Cada vez entraba al hospital, se obtenan cultivos bacterianos, se comenzaba a tratar con estreptomicina y penicilina, se recuperaba, regresaba a su casa para ser readmitido pocos meses despus con los mismos sntomas. Nadie tena la ms ligera idea de la causa de este extrao sndrome. En una de las admisiones, el caso fue presentado en la revista semanal. Este era el evento de la semana y todos los alumnos de los dos ltimos aos junto con la mayora de los
NT: Segn el Diccionario de la Real Academia Espaola, inmoral es que se opone a la moral o a las buenas costumbres; y amoral es desprovisto de moral o que prescinde del fin moral.
114
clnicos asistan a la discusin del caso. Uno de los mdicos tratantes conduca la discusin, y discurra sobre cada posible germen que poda generar gas y haca finas especulaciones para explicar cmo el microorganismo podra producir las manifestaciones clnicas del paciente, aunque ningn caso de enfisema subcutneo infeccioso espontneo haba podido ser encontrado en la literatura. Toda clase de imaginables fstulas entre el pulmn y la piel, esfago y piel, faringe y piel, y otras fueron presentadas como posibilidades. Nada se haba encontrado. La mayora concluy que el joven hombre tena su propia y singular enfermedad, cualquiera que sta sea. La historia de este caso fue famosa. Todos los residentes con entusiasmo anticiparon la siguiente admisin, esperando dar con la solucin a este rompecabezas. Y las readmisiones continuaron, cada vez tan intrigantes como las anteriores. Finalmente, alguien pens en pedir al Dr. Kampmeier que viera al paciente. Kampmeier escogi ver al paciente una noche despus de que todas las visitas se haban ido. Despus de hablar a solas con el hombre, Kampmeier emergi con la respuesta en la mano. El muchacho viva en el campo, como tambin su novia. El padre del paciente administraba una gasolinera que estaba entre las dos casas. La pareja se encontraba con frecuencia en las noches en la parte de atrs de la gasolinera cerrada y tenan relaciones, pero no lo usual. Su novia tenia ideas extraas acerca del sexo. Ocasionalmente ella insista en hacerle un pequeo agujero en la piel de su brazo. Ella le insertaba una aguja para llenar los balones de ftbol y me meta aire con una bomba de bicicleta. El joven dijo que a ella le gustaba la sensacin crujiente del aire debajo de la piel. La mayora de las veces no le causaba problemas. Cuando le daba fiebre, saba que tena que ir inmediatamente al hospital. El misterio estaba resuelto y las acciones de Kampmeier subieron mucho ms. Si Ud. es capaz de obtener una historia como sta, Ud. puede obtener la historia de cualquiera. Kampmeier vio la enfermedad como una interaccin nica entre una persona, los que la rodean y el ambiente en el cual vive, incluyendo la comida que come, el aire que respira, y las bacterias,
115
virus y parsitos que lo rodean. Para l, la historia de la enfermedad era la historia de la persona. l con frecuencia dira: Cul es la historia del hombre? No se pierda en los detalles de los nombres de las enfermedades. Dgame la historia de la enfermedad del paciente. l prefera ir atrs, al comienzo de la enfermedad, al tiempo cuando la persona se senta bien y estaba saludable por ltima vez y comenzar desde all. Yo us esta tctica con frecuencia en mi ejercicio. Las revistas de Kampmeier en la consulta o en las salas demostraban su maestra en el proceso diagnstico. Le presentbamos los casos. nicamente quera la historia, e inverta una cantidad de tiempo en los detalles de la misma. Quera saber todo lo que fuera posible sobre un dolor. Dnde estaba? Adnde se irradiaba o mova? El paciente lo poda sealar con un dedo o usaba toda la mano? Usaba el dorso o la palma de la mano cuando indicaba el dolor? Estaba la mano cerrada o abierta cuando sealaba el dolor? Sonrea o se frunca cuando hablaba del dolor? A qu hora del da ocurra, en la noche, durante el da, antes o despus de las comidas y si as era cuanto despus apareca? Cunto duraba el dolor? Qu caracterstica tena el dolor? Apareca abruptamente o lentamente? Suba y bajaba de intensidad o era constante? El Prof. Kampmeir poda continuar con preguntas acerca del dolor por tiempo interminable, especialmente si Ud. estaba presentado el caso o s Ud. no saba las respuestas acerca de su paciente. Kampmeier nos dio una cantidad de consejos tiles acerca de cmo hacer historias clnicas. Uno de los mejores era hacer repetir al paciente la descripcin del sntoma. Si Ud. esta en lo correcto, el paciente asentir con la cabeza. Lo ver en sus ojos. Ellos saben y Ud. sabe que Ud. entendi como se sienten los pacientes. Slo entonces, podr saber cmo el paciente siente realmente el sntoma. Este es un mtodo poderoso que apliqu toda la vida en el ejercicio profesional
116
Algunas veces en las presentaciones, l resumira lo que haba aprendido de la historia. Nos dira en detalle lo que el examen fsico mostrara o no. La mayor parte del tiempo el examen fsico aadira poca o ninguna nueva informacin. Podra solamente confirmar lo que la historia le deca, pero no por eso l recomendaba un examen superficial o malo. Slo hacia la salvedad que el examen fsico era dbil comparado con la historia. Usaba el examen fsico para confirmar o refutar las posibilidades diagnsticas de la historia y para buscar signos de enfermedad que no eran sintomticos todava. Despus del examen fsico, nos deca lo que los resultados del laboratorio mostraran o no. l pensaba que el trabajo de laboratorio era slo confirmatorio. Vea el laboratorio como una extensin del examen fsico, y opinaba que los exmenes se deban pedir en respuesta a hallazgos de la historia o del examen fsico. Un segmento del proceso diagnstico lleva al siguiente segmento en un orden lgico. La historia llevaba al examen fsico, ste llevaba al laboratorio y as de un modo iterativo. Cuando pienso en el comienzo de ese semestre, todava recuerdo la emocin que senta ese da en la residencia de estudiantes cuando estaba contemplando todos esos instrumentos nuevos. Esos instrumentos refulgentes contenan muchas promesas. Y hacia el final del curso, realmente los haba explorado y usado y vine a comprender la extensin a la cual tales instrumentos me llevaban y capacitaban a la ms adecuada prctica de la medicina. Pero para entonces, los mtodos de Kampmeier me haban mostrado cuan limitado es cualquier instrumento mdico. Ningn estetoscopio puede detectar emociones como vergenza y pena, y ningn oftalmoscopio puede decir lo que un paciente ha visto o hecho. Slo el paciente puede decirle al mdico esas cosas. Afortunadamente, si est entrenada y aguzada, todos tenemos la herramienta necesaria para trabajar en esas reas donde otras se quedan cortas, la mente humana!
12
El laboratorio clnico...
El frotis perfecto
Patologa Clnica. Una serie de clases y ejercicios de laboratorio con el microscopio y el mtodo qumico para el diagnstico de la enfermedad. Los estudiantes son entrenados en las tcnicas para examinar orina, sangre, esputo, contenido gstrico, heces y lquidos obtenidos por punciones. Se discute la interpretacin de los datos del laboratorio. Ocho horas a la semana en el tercer trimestre del segundo ao. Dr. Hartman. Programa 1952-1953 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
Si uno se pregunta por qu han subido los costos del cuidado de la salud, slo se necesita mirar cmo era la situacin con respecto a los exmenes de laboratorio en los hospitales de enseanza antes de la introduccin de la cobertura de Medicare* en 1966. Antes del Medicare, todo el trabajo del laboratorio era hecho por estudiantes de medicina sin ningn costo. Era trabajo de rutina, y era bastante trabajo. Se haca un cobro nominal por qumica sangunea y radiografas, pero todos los otros exmenes eran gratis. Los trabajadores hospitalarios estaban especficamente excluidos de la ley de salario mnimo, y muchos trabajaban por un dlar la hora o menos. La empresa entera era de baja tecnologa y bajo costo. En lugar de equipo y pruebas sofisticados, el razonamiento clnico era el que reinaba. El costo del cuidado mdico era generalmente pagado en
*
NT: programa gubernamental de atencin mdica especialmente para ancianos.
118
efectivo o regalado como caridad. Haba muy poco o nada de seguros de salud. Los pacientes eran muy cuidadosos al momento de hacerse exmenes aun cuando su mdico los haya ordenado. Con frecuencia rechazaban hacrselos si ellos no podan pagarlos. La carencia de fondos hizo para los mdicos que fuera imperativo el tener una aguda precisin clnica y evitar pedir exmenes innecesarios; y para los estudiantes de medicina que fuera necesario desarrollar rpidamente esas habilidades. Pero no importaba cun agudo fuera el doctor, un trabajo de laboratorio lerdo podra hacer lento un diagnstico o incluso desviarlo. Era responsabilidad del Dr. Robert Hartman asegurar que realizramos todo el trabajo de laboratorio, con la habilidad y el cuidado que garantizaran que los resultados fueran la bendicin para el diagnstico propuesto, sin importar cuan rutinaria pudiera ser la tarea. Nosotros conocimos al Dr. Hartman justo despus de las vacaciones de navidad en el segundo ao. Enseaba patologa clnica, una seccin de la introduccin a la clnica mdica del Dr. Kampmeier. En este curso nos ensearon todos los mtodos de laboratorio que usaramos para realmente hacer una serie de anlisis en sangre, orina, heces, fluido espinal, y otros trabajos de laboratorio en pacientes que veramos el ao siguiente. Las nicas pruebas que no hacamos eran las qumicas sanguneas, las que se realizaban en un laboratorio aparte. Aunque trabajamos con una serie de fluidos corporales y sustancias, la sangre es la que asocio con el curso y con el Dr. Hartman. En algn grado esto es simplemente debido a la cantidad. Los estudiantes extraan sangre en todo el hospital y consultas para los anlisis, as la sangre sera el principal fluido con el que trabajaramos. Pero ms all de lo prctico y mundano, haba algo ms. Aqu haba un hombre enseando en el curso sobre sangre. Y l comenz con una salpicadura. En una de sus primeras clases, Hartman nos hizo esperar. Al lado del podio haba una sbana blanca limpia enrollada sobre un paral de
EL FROTIS PERFECTO
119
madera. Despus de que toda la clase haba llegado tena pocos minutos para acomodarse y comenzar a preguntarse acerca del para qu de la sbana, Hartman entr rpidamente seguido por dos mujeres. Las conoceramos despus como Dorothy y Susan, las dos tcnicas en el curso, que se vean como dos adorables asistentes en el escenario listas para ayudar a su jefe, el mago, a realizar algn acto sorprendente. Las mujeres desenrollaron otra sbana, tapando la vista del gran Hartmandini. Segundos ms tarde, la sbana fue corrida, revelando a Hartman parado al frente de una sbana cubierta de sangre. Susan y Dorothy, obviamente conscientes de cmo todo esto luca, se pararon a cada lado, y extendieron sus manos hacia Hartman. Por su parte, Hartman pareca aun estar actuando lo ejecutado detrs de la sbana. Elev ambos brazos en el aire y camin alrededor en pequeos crculos. Despus de unas pocas vueltas, l desaceler y habl. Ahora, vamos a estimar la cantidad de sangre que acabo de derramar en la sbana, anunci a viva voz. Cuando habl, la ilusin de Hartman como un maestro de magia era estremecedora. Careca de voz como para comandar desde el escenario. Su voz sonaba siempre como que necesitaba aclararla, y luego aumentaba el volumen de una voz gangosa. Dorothy fue a la pizarra y comenz a hacer una tabla con varias columnas. Hartman interrogando a los estudiantes de la primera fila, luego la siguiente fila, hasta que cada uno haba hecho un estimado (uno de sus primeros actos de magia menor fue aprenderse todos nuestros nombres al final de la primera semana.). Nuestros estimados fueron desde cincuenta a trescientos mililitros con un promedio de doscientos. La sbana pareca que haba sido sumergida en sangre, y yo habra adivinado casi un litro de sangre si los otros no hubieran adivinado cifras ms bajas. Hartman sonri ampliamente, casi carcajeando, cuando meti los nmeros en la sumadora (el equivalente ms cercano a una calculadora que los aos cincuenta tenan para ofrecer) que l haba
120
llevado a clase. Por supuesto, yo podra calcular el promedio y desviacin estndar del promedio, pero no hara eso. Alguno sabe por qu? l hizo una pausa, y mir hacia atrs sobre su hombre con orgullo, pero no esper por la respuesta. Bien, nosotros todos sabemos que ya que tenemos el universo de respuestas y no simplemente una muestra del universo, nosotros no necesitamos hacer ningn clculo de varianza. Nosotros podemos ver la varianza ah mismo en el pizarrn. Luego, con nuestro inters y anticipacin in crecendo, Hartman habl por varios minutos acerca de estadstica y mtodos de clculo detallados. Cuando caa en esos frecuentes desvos, su voz cambiaba a un tono ms suave y bajo. Su expresin facial perda intensidad. Si su voz disminua en sus intentos de animador, sus divagaciones en metodologas misteriosas y formulas estadsticas se salan completamente del tema. Era como si dos personalidades distintas batallaban por el control. En lugar de Jekyll y Hyde,* haba un conflicto menos dramtico pero an incongruente entre el investigador acadmico y el maestro de ceremonias, y este ltimo nunca estaba en el escenario por mucho tiempo. En un momento, Hartman era un aficionado pero entusiasta mago deseoso de asombrar, luego puf! se transformara en el preocupado investigador acadmico. Algunas veces, pareca consciente de una divagacin y l movera su cabeza y parpadeara sus ojos como para forzarse a salir de eso. Otras veces, saldra de ese estado por momentos como el estado post-ictal de confusin luego de crisis de gran mal. Tal como corresponde a una buena discusin errtica, lo que l dijo acerca de estadstica este da no tena nada que hacer con el tema presentado: estimar la cantidad de sangre perdida. As que nosotros sentados all, con la anticipacin que haba sido hbilmente construida, desvanecida, y de repente puf! el animador se reafirm. Hartman meti la mano en el bolsillo y con exageracin
*
NT: se refiere a la novela The strange case of Dr. Jekyll and Mr. Hyde de R.L.B Stevenson de 1886, que plantea la lucha del bien y el mal en el mismo individuo.
EL FROTIS PERFECTO
121
sac un pequeo recipiente con sangre. Sostenindolo tan alto como para que todos pudieran verlo, l anunci en una voz gangosa, La cantidad de sangre real fue de diez mililitros como la que contiene este tubo. Se volte hacia una de sus asistentes. Susan, por favor ponga una sbana limpia para mi prxima demostracin. Cuando la nueva sbana estaba lista, Hartman sostuvo el pequeo envase sobre su cabeza y lentamente camin hacia la primera fila de asientos antes de regresar a la sbana. Dando un paso atrs, tom el tubo con sangre y con un rpido movimiento hacia la sbana, lanz la sangre hacia la sbana limpia. La sangre se esparci sobre toda la sbana. La sbana se empap. Los diez centmetros cbicos se extendieron como casi un litro de sangre. Hartman luego camin hacia la ventana abierta y sacudi el recipiente vaci fuera de la ventana sobre el patio debajo. Su gesto tuvo el sabor de celebracin como cuando se tira el vaso de champaa en la chimenea despus del ltimo brindis de la noche. Hartman se volte hacia la clase, obviamente complacido. Nunca permita que se diga que Ud. no aprendi el verdadero problema de estimar la prdida de sangre. Caballeros, esto no puede hacerse slo por observacin. Uds. deben medir la prdida de sangre. En el caso de ropa de cama o aun campos quirrgicos la prdida de sangre no puede estimarse. Los cirujanos no pueden hacerlo, ni tampoco los pacientes. Luego, continu en una larga descripcin de peso, luego secado, luego repesado de sbanas y gasas. De las diferencias en peso, uno podra exactamente calcular la cantidad de sangre. El mtodo no era nada prctico, pero ilustraba el celo de Hartman por la exactitud. Era una leccin importante. Mientras aprendamos a afinar y confiar en nuestros ojos y juicio, haba el peligro que lo haramos en tal medida que creeramos demasiado en nuestros ojos y juicio. La presentacin de Hartman nos reforz la importancia de las tcnicas que tenamos que aprender.
122
Mientras que el acto de Hartman en el escenario con las sbanas fue brillante, l exiga de cada uno de nosotros que realizramos nuestro propio acto con sangre, hacindolo incluso un requisito para aprobar el curso. Para pasar, cada uno de nosotros tena que producir un frotis perfecto. Usando dos cubreobjetos de vidrio, ponamos una gota de sangre en uno de los vidrios dejando caer el segundo cubreobjeto sobre la gota de sangre y luego separando rpidamente los cubreobjetos, dejando un fino frotis en cada cubierta de vidrio. Luego teamos ambos frotis. Hartman detestaba el mtodo de una lmina corrida contra la otra lmina, que era el ms usado por la mayora. Hablaba con pasin y animacin sobre los errores que el viejo mtodo de las dos lminas podra producir. Esto era un tema que le haca alzar la voz a una completa voz gangosa cuando hablaba acerca de la idiotez de usar una lmina para hacer algo tan importante como un frotis de sangre. Hartman era exacto y preciso en sus definiciones del frotis perfecto. El frotis no debera tener ni un solo glbulo rojo que toque otro glbulo rojo. Ninguno. Si encontraba cualquier clula tocndose con otra, rechazaba el frotis. La distancia entre dos glbulos rojos no debera exceder el dimetro de dos glbulos rojos. Siempre que creyramos que tenamos el frotis perfecto, deberamos llamarlo a nuestro microscopio y l evaluara el frotis y dara su sentencia. Retiraba el banquito de laboratorio, se echaba los lentes sobre la cabeza y miraba al microscopio. Luego rpidamente mova la lmina un poquito y la mayor parte de las veces nos deca porqu era la lmina imperfecta. Algunas veces era que unas pocas clulas apenas se tocaban o una parte donde la sangre estaba muy delgada en los bordes. Cada vez que l rechazaba lo que yo tena la esperanza de que estaba perfecto, senta una sensacin de nusea en mi estmago. Yo saba que tena que hacer muchos ms antes de que alguno estuviera cerca de lo perfecto. En cualquier momento de descanso, a menudo en la noche, nos sentbamos en las largas bancas del laboratorio de estudiantes. Al
EL FROTIS PERFECTO
123
principio nosotros nos pinchbamos los dedos entre nosotros, pero eso nos atrasaba mucho. Pronto aprendimos a pincharnos nuestros propios dedos. Nos sentbamos noche tras noche despus de estudiar, para pincharnos con una aguja fina, dejando que la sangre gotee y luego haciendo frotis uno tras otro con nuestra sangre. Despus que tenamos una docena o ms, teamos los mejores con la coloracin de Wright. Y Hartman no solo exiga el frotis perfecto; tambin esperaba la coloracin perfecta, con la cantidad correcta de azul y de rosa y sin precitacin del colorante. Era frustrante hacer un buen frotis y luego un desastre la tincin. No s cuantos frotis tuve que hacer hasta obtener lo que se consideraba perfecto, pero deben haber sido cientos. Gracias a ello, este proceso nos ense cmo hacer los frotis rpido y apropiadamente. Usaramos esta habilidad una y otra vez en los siguientes aos en la escuela de medicina y en el internado. Pero pareca una enseanza matadora. Nosotros nos quejbamos y despotricbamos lejos de los odos de los profesores acerca de repeticin sin sentido, y de los reclamos obsesivo-compulsivos de detalles triviales de todo esto. Finalmente, todos hicimos frotis perfectos, a pesar de todas nuestras quejas. Hartman nos ense que hay un mtodo correcto y uno incorrecto para hacer cualquier cosa. Ms importante que un curso que comenz con una salpicadura y termin con un frotis, aprendimos acerca de la esencia de la perfeccin, una leccin que cal lento pero profundo. Cuando se consigue la perfeccin, se aprende. Pero como aquellos que saludan el viaje cuando alcanzan el destino, es el perseguir la perfeccin tanto como su logro lo que produce los ms valiosos dividendos al estudiante y ms tarde, al mdico. Por aprender cmo hacer para lograr la perfeccin en la ms pequea de las cosas, nosotros aprendimos porqu tales esfuerzos importan.
124
13
La relacin mdico-paciente...
Un vuelo solitario en la historia clnica

230. Medicina. Clases y demostraciones clnicas. Los estudiantes presentan los pacientes que les fueron asignados. Programa 1952-1953, pgina 80 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
Los cursos clnicos con Kampmeier y Hartman estuvieron en el ltimo mes del segundo ao. Pronto estaramos en las salas y en las pasantas. Las pasantas consistan en rotaciones de tres meses en los principales campos de la medicina y de la ciruga. Pediatra y obstetricia tenan seis semanas cada una. Todo lo dems era considerado una sub-especialidad y sera cubierto por rotaciones clnicas en el ltimo ao. Estbamos en las fases finales de nuestra preparacin para trabajar directamente con pacientes y ser parte del equipo de internos y asistentes de los residentes quieres realmente atendan a los pacientes. En este ltimo mes del curso, trabajamos solos por primera vez con un paciente a la vez. Yo estaba en la fase terrible de hacer la historia clnica y todava tena que tener mi esquema a mano y la lista de sntomas sobre una carpeta en mi regazo. Llegu a pensar que tomar una historia era justamente eso. Hara preguntas acerca de los sntomas y el paciente contestara. Para cuando terminara, tendra una lista de todos los sntomas, fechas, y nombres de enfermedades
126
previas, operaciones, y medicamentos actuales. Sabra qu enfermedades tuvieron el padre y la madre, y sabra algo sobre la historia social. El paciente estaba all para contestar mis preguntas. Eso era lo que pensaba, hasta que me encontr con Lemuel Harrison en mi viaje solitario en la toma de la historia. Lemuel Harrison era un granjero de sesenta y nueve aos de edad del condado de Cheatham, uno de los cinco condados que rodean a Nashville. Estos condados eran llamados condados marginales por su localizacin alrededor de la ciudad, y porque ellos formaban un alto anillo de arena y piedra caliza alrededor de la cuenca donde se asienta Nashville. Geolgicamente, todo esto era los residuos de la erosin de millones de aos de los desgastados montes Apalaches al este. El Sr. Harrison viva en el condado ms pobre, donde el suelo era tan estril que lo nico que creca era el maz, y el nico dinero que se produca era de la ganancia del whiskey de maz. El Sr. Harrison estaba en la 3300, en la sala de hombres de diecisis camas. Estaba en la tercera cama de la izquierda, con una vista de toda la sala. Cada cama tena una cortina que colgaba de un riel y que poda cerrarse para crear un poco de privacidad. Rpidamente descubr que la cortina no bloqueaba ningn ruido. l estaba levantado sobre almohadas cuando me dirig hacia la cama. Cerca de siete u ocho hombres en batas y pijamas retrocedieron, deslizndose en sus sillas cuando me aproxim. El gran sultn estaba despidiendo a su corte. Bueno, mejor lo dejamos por ahora, muchachos. Me dieron un doctor nuevo, anunci el Sr. Harrison en una voz alta no habitual. Todava yo no haba aprendido que l estaba parcialmente sordo. Ud. es uno de los aprendices de doctor, no es cierto? pregunt el Sr. Harrison. Sac sus piernas del borde de la cama, se levant de su pila de almohadas, y arregl su cabello con su mano. Como que est aprendiendo a ser doctor, no es verdad? Esto trajo unas risitas de su tribu.
UN VUELO SOLITARIO EN LA HISTORIA CLNICA
127
Si seor, yo estoy aprendiendo, dije. Tir la cortina alrededor de su cama y me sent en la silla directamente en frente de l. Se sent ms alto que yo y lanz una mirada a ambos lados. Con percepcin tarda, me di cuenta que estaba chequeando a su audiencia. Volviendo hacia atrs, ahora me doy cuenta que mi gran error fue estar sentado ms bajo que el Sr. Harrison. As renunciaba inmediatamente a cualquier pequea ventaja que pudiera haber tenido. Bueno, dispare nada ms. Hgame cualquier pregunta que Ud. quiera, dijo, acomodando su brazo derecho en el aire para ajustar las mangas de su bata de bao. Bien, qu le trajo a Ud. al hospital? pregunt, pensando que le dejara contarme su historia y divagar un poquito. No iba a cometer el error que cometimos con la mujer que tomaba doce litros de agua al da. Qu dijo? contest l. Yo haba aprendido que tena que hablar en voz muy alta, o tena que repetir todo. Sospech que me haca repetir las preguntas siempre que l tuviera particularmente una buena respuesta. Repet mi pregunta, investigando qu lo haba trado al hospital. Era un Ford del 38, contest el Sr. Harrison, rindose entre dientes. Fuera de la cortina delgada, yo poda or unas pocas risas, luego sillas que se movan como una pequea audiencia que se reuna afuera de la cortina. La tribu estaba viniendo a la sesin. Ah aprend de inmediato a nunca enunciar de ese modo tal pregunta. Aprendera un montn de cosas ms ese da antes de terminar de tomar la historia del Sr. Harrison. No quise decir qu carro lo trajo. Qu problema mdico lo hizo venir? pregunt. Poda sentir enrojecer mi cara. Sent una sensacin de hundimiento, dndome cuanta que estaba en un momento difcil. Bueno pues justo poder hacerlo bien. No puedo mear como antes. Ms risas y algn murmullo al otro lado de la cortina.
128
Di una mirada a mi lista de preguntas, aun no automticas en mi interrogatorio. Ud. quiere decir que su chorro ha disminuido? pregunt. Qu demonios, s. Era capaz de abrir un hueco en una hoja de col a unos seis metros. Hizo una pausa para esperar las risas y aplausos cerrados de afuera de la cortina. Cuntale, Lem, o que uno de ellos grit. Su ocasin era perfecta. Ahora no puedo hacer un hueco en una servilleta de papel mojada. La audiencia creci ms, poda decirlo por el ruido de ms sillas. Nadie quera perderse esto. Ahora haba pocos ecos de respuestas del grupo reunido. Cuntale viejo. Ms risitas y unas pocas risas fuertes. De hecho mi pipi no hace muchas de las cosas que acostumbraba hacer. El Sr. Harrison lanz esto. Para este momento l tena una audiencia llena afuera de la cortina. Luch a travs de una larga y divagante historia de su vida en la granja, sus tres esposas, y trece hijos, la Gran Depresin, su parte en la I Guerra Mundial, y las partes de sus hijos en la II Guerra Mundial. Se enorgulleca de haber conocido personalmente al Sargento Alvin York, el legendario hroe de guerra de Tennessee. El Sr. Harrison dijo que se haba criado en el valle al lado de donde todava viva, cerca de Jamestown en el condado Fentress, y que ms tarde se mud al condado de Cheatham donde se cas con su primera esposa. Cada cuento traa ms y ms risa. El Sr. Harrison estaba completamente a cargo de la situacin y yo estaba luchando para hacer todas las preguntas que se supona tena que hacer. Yo haba ido muy lejos en dejar al paciente contar su historia. Una fase de la historia es la llamada revisin por sistemas, donde los sntomas por cada rgano se exploran sistemticamente. Esto comienza con cabeza y progresa pasando por corazn, pulmones, tracto gastrointestinal., y riones hasta bajar a piernas y pies. Yo haba ido bajando al tracto gastrointestinal y estaba chequeando sus hbitos intestinales.
129
Cmo estn sus hbitos intestinales? pregunt. Qu dice?, pregunt l. Sus hbitos intestinales. Sus heces. Cmo estn? Elev mi voz un poquito. No puedo orlo, dijo l, arrimndose hacia mi con su cabeza inclinada hacia un odo. Yo saba de alguna manera en el fondo de mi cerebro que estaba siendo probado. HABITOS INTESTINALES. SUS HECES. UD. PUEDE IR AL BAO? Yo estaba casi gritando. Ah, le entiendo. Bueno s, hago una descarga todos los das de mi vida. Eso trajo la audiencia abajo. Para este momento, debe haber tenido la sala completa y todos los visitantes afuera de la cortina. Yo estaba al borde de renunciar a cualquier semblante de ser profesional. Estaba comenzando a disfrutar la sesin, y no me importaba alimentarlo con algunas lneas directas. Yo haba revisado todos los sistemas por sntomas y ahora intentaba obtener su historia social. Qu otros trabajos ha tenido aparte de la granja? Ah, le entiendo. Yo hago licor de maz. Cmo lo hace?, pregunt. Yo estaba fascinado. Bueno, pongo maz y cebada, y mucha azcar y agua. Hago una mezcla. Pongo todo en un gran barril de madera. Toma algn tiempo este trabajo, Ud. sabe, fermentar. Por supuesto, yo lo preparo algo. Yup, yo lo preparo. El hizo una pausa, esperando. Yo tom el bate. Prepararlo, qu quiere decir? pregunt. Bueno, yo lo hago especial, contest. Yo pongo una pala o dos de mierda de caballo. Qu de caballo? pregunt, no creyendo lo que el acababa de decir.
130
MIERDA DE CABALLO, HIJITO, MIERDA DE CABALLO. La sala revent en risa. Ahora haba gritos, todos se sumaron a esto. Me sent como que estaba en un encuentro de lucha con la multitud que estaba desbocada. Cuntale, viejo. Continua Eso es verdadero whiskey. Hombre, no voy a ir cerca de su casa! Quien oy alguna vez acerca de whiskey de mierda de caballo? Finalmente, la multitud se aplac. Por qu pone heces de caballo en su mezcla? pregunt. Le da al whiskey un gusto especial. Continu viendo al Sr. Harrison diariamente y conversando con l. Le operaron la prstata y se qued en el hospital por casi dos semanas. Me narr historias de cuando creci en las montaas de Tennessee, de cazar pavos salvajes, del baile de cuadrilla, de cortejar a su primera esposa. El haba cazado osos salvajes, y tiempo atrs haba alcanzado todava a ver lobos en la regin. Su abuelo mudado desde las Carolinas, se haba establecido en las montaas y haba llegado a conocer indios que todava vivan en el rea. El Sr. Harrison me ense mucho acerca de la toma de la historia clnica. Yo aprendera lentamente como ser directo, dejar espacio para que los pacientes se muevan libremente cuando es necesario dentro de sus propias historias. Descubrira que la informacin verdaderamente importante surge cuando se le permite al paciente hablar, y que las preguntas de si y de no slo traen respuestas de si y de no. Hay una fina lnea para mantener fluyendo la historia, y todava cubrir todo lo que es necesario para reunir la informacin requerida. Aos despus, yo encontrara que algunas historias tardan semanas o meses en llenarse. Algunas necesitan aos para extraer la completa narrativa de la vida de una persona y su relacin con su salud y enfermedad. La enfermedad es en gran parte una narracin personal, y perder toda la narrativa es perder mucho acerca de comprender la enfermedad en un individuo dado. Yo aprend la verdad de un viejo dicho, que es tan importante conocer al paciente
131
con la enfermedad como conocer la enfermedad. Algunas personas se desempean muy bien con la enfermedad que a otras las incapacita. Nosotros necesitbamos aprender a hacer una historia completa de una vez, pero ese proceso daba una comprensin artificial de lo que sera en la prctica, ver pacientes a lo largo de mucho tiempo. Solamente entonces entendera cuan lentamente se revelan algunas historias, y cuan imposible es reunir algo ms que una pobre descripcin de una vida en menos de una hora. El Sr. Harrison tuvo una vida maravillosa. Y l la comparti conmigo y me ense mucho acerca de la gente. Siempre le estar agradecido. Todos mis pacientes fueron mis maestros. l fue uno de los mejores.
132
14
Las diversiones...
El fantasma de plata
Aunque no hay tiempo planificado para actividades extracurriculares, yo sugiero recesos peridicos en su rutina de estudio como un modo de refrescar sus mentes. Notas del Decano Otoo 1951
Una noche cerca de la medianoche, hacia el final del segundo ao, encontr a Oscar sentado en la sala de la casa Phi Chi, sosteniendo una gran lata de pintura. Mira lo que encontr en el armario del pasillo, dijo. Era un galn de pintura plateada metlica y varias brochas. Nuevo aun no abierto. Ambos miramos la lata. Vamos a pintar los pomos de las puertas de plateado, balbuc. Es exactamente lo que estaba pensando, dijo Oscar. Y no digamos nada. Esperemos hasta que alguien lo note. Hicimos nuestro plan. Pintaramos de plateado unos cuantos pomos de las puertas y esperaramos. Nos pusimos de acuerdo en negar cualquier participacin y crear as un misterio. Esa noche pintamos tres manubrios y el marco de uno de los cuadros de plateado brillante. Luego escondimos las pinturas. Nadie not nada en los dos das siguientes. Requiri de toda nuestra voluntad para no decir nada. Oscar y yo nos pusimos de acuerdo para encontrarnos de nuevo tarde en la noche cuando los dems estn durmiendo y pintar algo ms. La noche siguiente
134
pintamos todos los manubrios del recibo y las cerraduras, tambin. Luego continuamos la juerga y pintamos el borde de la televisin, todos los marcos de los cuadros en el pasillo abajo, y el manubrio y la aldaba de la entrada. La noche subsiguiente era viernes con todas sus ceremonias. Es decir, la carta ms reciente de la mam de Oscar y la adjudicacin del premio Novillo Cornudo para el estudiante ms excitado de la semana. Alguien haba encontrado un enorme lote de cuernos Texas Longhorn, as que cada semana se galardonaba al que saliera con la historia ms absurda de algn compaero con una muchacha. La mayora de las historias eran acomodadas, ms fantasa que realidad. Wally, como era habitual, nos estaba hablando sobre el nuevo jefe de ciruga y el terror del pabelln, el Dr. Scott. En ese momento, alguien mencion los manubrios plateados. Alguno ms dijo que el televisor estaba plateado. Con esto la mesa del comedor se qued vaca. Todos corrimos arriba a ver qu ms estaba plateado. Nos quedamos en el recibo, mirando el trabajo manual de Oscar y mio. Wally chill, Miren, pintaron los marcos de los cuadros. Jean dijo, Chequeen las cerraduras... todas plateadas. Qu demonios est pasando? La multitud estaba corriendo en bsqueda de ms objetos plateados. En minutos todo lo que habamos pintado haba sido encontrado. Oscar y yo corrimos mirando alrededor como los dems, sealando una o dos cosas que los otros haban dejado escapar. Era difcil contenernos y no rer. La respuesta exceda nuestra ms salvaje imaginacin. El lugar estaba enloquecido. Wally le dio nombre. Es el Fantasma de Plata. Alguien est pintando esta casa de plateado. Va ser uno de esos AKKs. La residencia AKK, la otra fraternidad mdica. Estaba en la siguiente puerta con un lote vaco de por medio. Nos movamos libremente para all y para ac entre las dos casas, y ponamos poca atencin o ninguna atencin a que casa perteneca cada quien. El nico tiempo en que ponamos atencin era las noches de los sbados,
EL FANTASMA DE PLATA
135
cuando jugbamos a la caza de citas y captura entre las dos casas, pero esa es otra larga historia. Por das la AKK permaneci sospechosa como la nmero uno. Oscar y yo incitamos esas sospechas. Oscar insisti que esperramos para hacer cualquier otra pintura ms. Yo quera hacerlo la primera noche que la pintura se descubri. Nosotros esperamos. La tensin se elev. Cada noche a la cena, era el principal tpico de discusin. Quien era el Fantasma de Plata. Cada quien estaba buscando objetos plateados recin pintados. Despus de varios das, Oscar y yo hicimos planes para el siguiente ataque de pintura. Habamos escondido la pintura en una esquina bajo la casa para que nadie pudiera encontrarla. Decidimos regresar temprano luego de estudiar cuando nadie estaba en la casa, hacer la pintura, luego regresar al hospital y regresar ms tarde a la casa junto con el grupo. Esa noche pintamos casi todo lo que se poda ver. Hicimos el marco de la puerta del recibo, la lmpara en el cielorraso, las ventanas cerradas en la sala., las divisiones en la ventana del frente, la tela metlica en la chimenea, y todos los restantes pomos en el primer piso. Estbamos all cuando Wally entr. Bueno, me condenar. No lo puedo creer. Uds. dos. Wally se sent en la silla mova su cabeza, y ra. OK, OK, nos encontraste, cllate y nete a nosotros. respondi Oscar rpidamente, pero mantn la boca cerrada, sin habladuras. Oscar detestaba cualquier clase de chismorreo y ms tarde predijo que Wally sera incapaz de tener la boca cerrada. No hay modo que l pueda guardar un secreto. Wally estuvo de acuerdo y salt a la tarea, se puso a pintar furiosamente. Riendo-pintando-riendo. Pint algunos de los pasamanos de la escalera que va a los pisos de arriba. Limpiamos todo y corrimos al hospital justo a tiempo para regresar a la casa con el grupo de estudio. Ellos se pusieron frenticos cuando vieron la pintura fresca.
136
Wally se puso loco con el resto del grupo, Wally era el ms bullicioso de todos, profetizando la peor de las suertes a quien fuera el Fantasma de Plata. Toda clase de amenazas fueron hechas. Un miembro del grupo quera llamar a la polica. Nosotros sofocamos la idea rpidamente. Nos sentamos alrededor del recibo tratando de descubrir como encontrar el Fantasma de Plata. Finalmente, cada uno renunci y se fue a la cama. Requiri de toda nuestra voluntad para mantener a Wally sin hablar. Sabamos que l quera confesar, as que ganara el crdito por ser el fantasma. Cada noche a la hora de la cena tenamos que hacerle caras para mantenerlo quieto cada vez que surgiera el tema de la pintura plateada. Cada uno estaba tan vigilante, que no podramos pintar de nuevo. Todos acordamos que nos rotaramos de modo que alguien se quede en la casa estudiando y que as pudiramos agarrar al fantasma. No nos atreveramos a pintar fuera nuestro turno de quedarnos en la casa porque habra sido una revelacin de nuestro secreto. Tal como lo predijo Oscar, Wally no pudo mantener el suspenso. Un viernes en la noche se levant y confes, lanzndonos a Oscar y a m al escarnio. El grupo explot. Ellos comenzaron a gritar y a tirarnos comida y agua, riendo y gritando. Luego alguien grit, Vamos a mojarlos con la manguera! Con eso, ellos agarraron a Wally, mientras Oscar y yo corramos por los escalones. Llegamos al frente de la casa, nicamente para ser pescados, sujetados y mojados con agua fra. El grupo, ahora mojados y tiritando de fro, se doblaban de risa, de regreso al recibo. Y se tiraron en las sillas. Cada uno tomaba turnos contando quien haba pensado que era el Fantasma de Plata. Remos hasta ms no poder. Oscar, con su excesivo detalle habitual cont su versin de lo que hicimos. Luego yo di la ma. Wally dij su versin, constantemente interrumpida y corregida por Oscar. Cada historia provocaba ms risa. Finalmente, nos fuimos acostar exhaustos pero tambin muy alborozados. Poda or los brotes de risa franca y de risitas de los otros cuartos cuando cada uno
EL FANTASMA DE PLATA
137
contaba y recontaba los cuentos del Fantasma de Plata. La casa gradualmente se fue aplacando y quedando en silencio el resto de la noche. El Fantasma de Plata desapareci pero no qued en el olvido. No haba muchos lmites para lo que unos estudiantes de medicina, privados de tantas cosas, pudieran hacer para divertirse.
138
15
La ciruga...
Los cirujanos nacen no se hacen

5. Sala de Ciruga.- Por un trimestre, una tercera parte de los estudiantes del tercer ao trabajan diariamente como ayudantes en las salas quirrgicas del Hospital de la Universidad de Vanderbilt. Los estudiantes, bajo la direccin de los cirujanos, toman historias, hacen exmenes fsicos, y realizan los exmenes de laboratorio de rutina. Las revistas se pasan diariamente con varios miembros del cuerpo de cirujanos que discuten las afecciones quirrgicas con los estudiantes. Los estudiantes pueden estar presentes en los quirfanos las veces que sus tareas lo permitan. Cuando sea posible, el estudiante puede ayudar en la operacin del paciente que le ha sido asignado en la sala. Aproximadamente el curso es de veinte horas por semana durante un trimestre del tercer ao. Programa 1953-1954 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
Mi primera rotacin clnica en el tercer ao fue en las salas de ciruga. Hay dos cosas de la ciruga que no pude aprender a aceptar: quirfanos y cirujanos. Mi primer encuentro con la ciruga estableci esa posicin. Yo iba al cuarto piso del hospital cuando el ascensor se detuvo en el tercer piso. Cuando la puerta se abri, haba un gnomo en bata blanca. El anciano me habl agriamente. Su larga bata casi tocaba el suelo, ya que apenas media un poco mas de metro y medio. Salga de este ascensor, dijo en una voz aguda y desagradable. La sala de seguridad de psiquiatra estaba justo al voltear. Pens que poda ser uno de los pacientes que se haba escapado, disfrazado de doctor. Me eche ms hacia atrs en el ascensor. Salga ahora, salga de
140
este ascensor. Tena una actitud de reprobacin y una postura que lo hacia ver ms pequeo. Pens por un momento que me iba a pegar. No saba que hacer. Haba notado que tena un estetoscopio en el bolsillo de la bata. Estuvimos all por unos segundos mirndonos. Salga. Los estudiantes de medicina no usan los ascensores. Salga ahora. l estaba imperturbable. Cuando me deslic para salir pasando por su lado, l dijo de nuevo, Los estudiantes de medicina no van en ascensores. No deje que lo agarre de nuevo Dnde cree que consigui el tiempo para gastarlo haraganeando en los ascensores? Los estudiantes de medicina usan las escaleras. Me qued en el corredor preguntndome quin y qu era todo esto. Uno de los residentes pasaba por all, as que le cont lo que haba sucedido y le describ al hombre. Me dijo que deba haber sido el Dr. Barney Brooks, el jefe de ciruga retirado. Para mi gran alivio, esa fue la nica vez que vi al Dr. Brooks. Barney Brooks era una leyenda en la escuela. Haba sido jefe de ciruga por ms de veinte aos, y haba aterrorizado a los estudiantes y residentes por todo ese tiempo. Se haba retirado como jefe el ao anterior. Haba una historia vieja que era repetida y repetida. El Dr. Brooks estaba en el estrado del anfiteatro en una de sus clases. Siempre traan al paciente en una camilla. El Dr. Brooks estaba en un lado y el estudiante en el otro lado de la camilla. El paciente tena una lcera duodenal y estaba siendo preparado para una reseccin gstrica, la operacin usual para las lceras duodenales intratables en ese tiempo. El Dr. Brooks estaba discutiendo la terapia diettica, y le pregunt al estudiante que cmo alimentara al paciente. El estudiante ya paralizado de terror, se qued congelado. El Dr. Brooks le grit con su aguda voz, Bueno, Qu le dara Ud. a este paciente? El estudiante vacil, paralizado por el miedo. El Dr. Brooks grit Y entonces?
LOS CIRUJANOS NACEN NO SE HACEN
141
Todava con terror, el estudiante balbuce pur de papas. De dnde saco eso, nadie supo. Brooks daba vueltas y gritaba Pur de papas? PUR DE PAPAS? El estudiante se desmay y cay al suelo. Brooks iba a continuar su discusin, cuando el estudiante se levant apoyndose en las barandas de la cama. Brooks fue de nuevo hacia l, PURE DE PAPAS, ESO ES TODO LO QUE PUEDE DECIR? El resto de la historia es que el estudiante se desmay de nuevo. Despus de mi encuentro en el ascensor, no tena ninguna duda de la veracidad de cualquier historia acerca del Dr. Brooks. Hubo otro encuentro con un cirujano que elimin cualquier duda acerca de la ciruga como una opcin para m. Yo haba sido asignado a un paciente de traumatologa. El hombre estaba cerca de los sesenta aos y tena una fractura del fmur que requera una reduccin abierta. Como estudiante de medicina mi trabajo era tomar la historia inicial, hacer el examen fsico y realizar todo el laboratorio de rutina. Iba a ser mi primer cepillado quirrgico antes de la intervencin de un caso real. Yo haba practicado el cepillado como parte del curso de introduccin a la clnica mdica. Nos ponamos en las manos carbn negro, nos vendbamos los ojos y luego nos cepillbamos por los diez minutos requeridos. Cuando retirbamos los vendajes, nos sorprendamos de ver cunto material negro estaba todava entre nuestros dedos y debajo de las uas. Era un gran modo de ensear cuan bien se debe restregar para limpiar cada parte de la mano. Pronto nos volvimos muy expertos en esto. El lavado quirrgico oficial era de diez minutos, usando jabn y un cepillo duro para las manos. Primero nos cepillbamos del codo al antebrazo, a la mueca, las palmas y luego los dedos y el dorso. Cuando llegbamos a los dedos, sistemticamente comenzbamos uno por uno (el tope, la base, los lados y el dorso) y lentamente hacer esta maniobra en los diez dedos. Luego ponamos especial atencin
142
en las uas, asegurndonos que las cerdas llegaran debajo de las uas. Habamos aprendido que las reas entre dedos, eran especialmente difciles de limpiar, as que ponamos atencin a estas zonas tambin. Cuando terminbamos, nos enjuagbamos de las manos a los codos teniendo cuidado de mantener las manos en el aire por encima del nivel de los codos. Esto permita que el agua corriera afuera de los codos y no se dirigiera hacia las manos. El traumatlogo, el residente y el interno estaban ya vestidos y comenzado la operacin cuando yo termin mi cepillado, me arrim contra la puerta batiente con mi dorso, poniendo cuidado especial de no tocar nada con mis brazos o manos. Ahora estaba en el quirfano. El cirujano se volte, me mir y dijo: Fuera, Ud. toc el paral del suero. Regrese y vuelva a cepillarse otros diez minutos. Apenas cuando haba comenzado a protestar, el residente ayudante gir y exclamo: Oiga, mocoso, vaya y cepllese. Y no se contamine de nuevo, lo entendi? Varios de los residentes de ciruga llamaban a los estudiantes mocos. Los internos de ciruga eran llamados los muchachos de los lados. Todos los internistas y residentes de medicina eran llamados moscas, implicando que ellos vivan en las espaldas de los cirujanos, quienes eran llamados top dogs. Un trmino alterno para los internistas era quemadores de plumas. Esto implicaba que los internistas realmente no hacan nada, que slo danzaban quemando plumas alrededor de la cama. Yo estaba seguro de no haber tocado nada cuando entr al quirfano, y absolutamente convencido que no me haba contaminado. Estaba siendo acosado, y no haba nada que pudiera hacer. El cirujano en el quirfano era Dios, Rey, Dictador y el Capitn del barco. l tena autoridad absoluta. Ese era el modo como era y yo lo saba. Me met en el cuarto para el cepillado y comenc nuevamente. Pronto pequeos puntos de sangrado aparecieron en mis brazos. Mi piel estaba casi en carne viva. De algn modo logre repetir la accin de lavado por diez minutos por el reloj. Nuevamente regrese
LOS CIRUJANOS NACEN NO SE HACEN
143
a la sala de operaciones tomando un cuidado extra de no tocar la puerta o cualquier otra cosa. Estaba con mis brazos levantados listo para que la enfermera circulante me coloque la bata, cuando de nuevo, el cirujano se volvi repentinamente, me mir y dijo: No voy a tener ningn estudiante mocoso que venga aqu a infectar mis pacientes. Ud. se ha contaminado de nuevo. Lvese otros diez minutos, sin equivocarse, entendi? l se volte hacia la enfermera, Ponga el reloj y dgame cuando hayan pasado los diez minutos. Yo estaba echando chispas. Toda la situacin era completamente injusta. Empuj la puerta hacia el cuarto de lavado y me par all. Rpidamente decid que no lo iba a hacer de nuevo. La ciruga iba ya en ms de la mitad. Decid irme. Me escurr en el vestuario, me cambi de ropa y me fui al laboratorio de estudiantes. Hank estaba pipeteando sangre para una cuenta blanca. Le cont lo sucedido. Era una rotacin de cuatro semanas. Me escondera por el resto del tiempo para hacer el trabajo de los casos de ciruga, que me fueran asignados. Viva con el temor de ser descubierto, pero la suerte estuvo conmigo, y pase todo el perodo sin que me descubrieran. Creo que el cirujano nunca supo mi nombre Y yo fui capaz de evitarlo por el resto del mes. La idea de hacer ciruga por otros cinco aos despus de terminar la escuela de medicina era impensable. Aunque hay muchas habilidades que un cirujano necesita, hay mnimo dos cualidades, extraordinaria capacidad fsica y la habilidad para absorber regaos y abuso. Yo careca de ambos. Despus de cinco aos de abuso de los superiores, es un milagro que los cirujanos no sean ms gruones y abusivos de lo que algunos de ellos son. Adems de la carencia de estos atributos, no estaba hecho para ser cirujano. No tena la destreza manual que se necesitaba para hacer el trabajo. No me gustaba estar de pie por largos perodos para sostener los retractores. Estaba aburrido con el progreso muy lento de la mayora de las operaciones.
144
Pareca que abrir y cerrar tomaba horas. Pero ms all de estos requerimientos fsicos, no pensaba como un cirujano. Los cirujanos estn orientados a la accin. Su credo es, No est all parado, haga algo. Por el contrario los clnicos podran decir, No slo est all, no haga nada. Los cirujanos estn entrenados para tomar decisiones basadas en pocos datos. Una vez que deciden, van a la accin. Ellos operan. Un cirujano es de lo ms feliz en la sala de operaciones. Un chance para cortar es un chance para curar era la anttesis de lo que yo pensaba era la esencia de la medicina. Los cirujanos son una cepa especial, probablemente identificable a los cinco aos, o a ms tardar en la adolescencia, y con ms certeza desde el primer ao de medicina. Yo he enseado a estudiantes de medicina por ms de cuarenta aos, y creo que puedo divisar los jvenes cirujanos desde que los conozco en el primer ao. Si jugaban ftbol americano, ellos eran casi siempre running back, quarterback, o wide receiver, excepto por los traumatlogos quienes generalmente jugaban en la lnea ofensiva. Cuando mi primera rotacin clnica del tercer ao termin, yo ya haba descartado una de las opciones para mi carrera. Pediatra, obstetricia y medicina todava estaban por venir.
16
La inexperiencia...
Algunas lecciones no necesitan repetirse

340. Ciruga.- El objeto del curso es instruir al estudiante en los mtodos de diagnstico fsico particularmente en lo que se refiere a enfermedades de tratamiento quirrgico. El estudiante es instruido en los mtodos de examen fsico del abdomen, de la columna vertebral, de las articulaciones, deformidades y otros. Programa 1953-1954, pgina 89 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
Estaba rotando en ciruga general como estudiante de tercer ao cuando me asignaron a Rupert Mullins. El Sr. Mullins estaba completamente demente y era incapaz de dar una historia precisa. El divagaba acerca de su granja y de su hija, Rheet. Ella se apareca de vez en cuando a visitarlo. Con su ayuda, logr juntar los pedazos de la historia mdica de su padre. El Sr. Mullins haba cultivado tabaco en un pequeo pedazo de tierra en uno de los condados cercanos. Su esposa haba muerto haca un ao, y el continuaba viviendo en la misma finca con su hija solterona. Ambos estaban viviendo de la ayuda del estado, sin ningn otro ingreso desde que el Sr. Mullins enferm. Rheet para visitar a su padre tena que tomar el bus o aceptar el transporte de un vecino cuando ste vena a la ciudad. Ellos no tenan telfono, electricidad ni agua potable.
146
El Sr. Mullins ingres al hospital luego de romperse la cadera al caerse de unos escalones. Su cadera se haba estabilizado y haba estado convaleciente por ms de un mes cuando me lo asignaron. Las largas estadas en el hospital eran comunes en ese tiempo ya que no haba otras alternativas. No haba asilos, ni cuidados de salud en los hogares, ni unidades de rehabilitacin. Su hija no tena modo de cuidarlo hasta que l pudiera moverse algo. En las noches el Sr. Mullins se pona ms confundido, gritn y a veces agresivo. Esta confusin nocturna era llamada sndrome de la cada del sol Cuando el sol caa algunos hospitalizados perdan toda referencia familiar en sus alrededores y se volvan combativos y confundidos por las sombras y la penumbra. Por las noches, el personal los sujetaba por las muecas y los tobillos. El estar retenidos aumentaba su confusin, y los haca gritar. La pobre enfermera solitaria y su nica ayudante tenan sus manos ocupadas con treinta pacientes. La escena completa me recordaba las pelculas de Frankenstein de mi juventud, en las cuales la multitud pensaba que tena el monstruo acorralado y amarrado, pero en la siguiente escena y sin que la gente lo supiera, el monstruo comenzaba a desatarse en el stano del castillo. Una vez avanzada la noche, estaba sentado en el puesto de enfermeras escribiendo las admisiones del da. La sala estaba a oscuras, y las luces del pasillo reducidas. Haba luz slo en la estacin de enfermeras, donde la enfermera encargada y yo nos sentbamos. ramos el nico personal presente cuando yo o una conmocin al fondo del pasillo. El Sr. Mullins vena saltando en el oscuro pasillo. Rheeet, Rheet, por Dios, ven a sacarme de aqu. Ellos me amarraron. Rheet... Rheet ... sal del campo. Su llamada era fuerte y penosa. De algn modo, haba logrado desatarse las amarras de sus brazos y piernas. Tena todava las tiras blancas colgando de sus pies y manos. Estaba completamente desnudo excepto por las tiras y los vendajes Ace en ambas piernas. Tena un tubo largo pegado a su
ALGUNAS LECCIONES NO NECESITAN REPETIRSE
147
catter de Foley y que colgaba hacia abajo entre las piernas e iba detrs de l como una cuerda. Una bolsa de orina todava pegada al tubo estaba siendo arrastrada por el piso casi un metro detrs de l. Me recordaba a un soldado de la I Guerra Mundial quien haba sido volado de las trincheras sin nada excepto sus medias de lana. La escena se repeta noche tras noche. Nada de lo que hacan las enfermeras poda mantenerlo en la cama. El interno haba estado preocupado porque Sr. Mullins no haba evacuado durante algn tiempo. A pesar de los intentos con una variedad de laxantes fuertes, el Sr. Mullins no haba evacuado en dos semanas y haba desarrollado una compactacin fecal. Las compactaciones fecales eran los eventos ms temidos por los estudiantes de medicina. Primero, eran completamente prevenibles y se consideraban errores en el manejo mdico. Segundo, una compactacin poda disparar una delegacin de tareas en domin. Al ser descubierta la compactacin, el jefe de residentes le dara un discurso al nuevo residente, quien se lo pasara al interno, quien entonces enseara al estudiante de medicina como remover la compactacin. Yo era el ltimo domin. All estaba escrito sobre la pgina amarilla del estudiante, !Retire la compactacin tan pronto como sea posible y no deje que esto pase de nuevo! Esta sera mi primera experiencia con la compactacin fecal, y yo la tema. A la maana siguiente, me acerqu a Jane Corvil, una instructora de la escuela de enfermera para pedirle ayuda. Jane se haba graduado un ao antes y haba estado saliendo con uno de mis compaeros. Ella pens que era maravilloso que yo fuera a retirar la compactacin. Llamando a esto un momento de enseanza ella dijo que quera que sus cuatro estudiantes de enfermera aprendieran acerca de la compactacin. Quien quisiera ella llamar estara bien para m. Ud. sabe el viejo dicho, vea uno, haga uno, ensee uno dijo ella en su inusualmente dichosa voz. Yo agradec su ofrecimiento de ayuda.
148
La Srta. Corvill como yo llamaba a Jane en la sala, tena todo arreglado para m. ramos realmente formales llamndonos a cada uno seorita y doctor, especialmente en frente de pacientes y estudiantes de enfermera. El Sr. Mullins estaba en uno de los cuartos de cuatro camas, al fondo del corredor de la gran sala de diecisis camas. Ellos tenan a todos los pacientes dementes en la sala de cuatro camas, para mantenerlos separados de los otros pacientes. Cuando yo entr a la habitacin, las cuatro estudiantes de enfermera ya haban corrido la cortina y preparaban al Sr. Mullins para el procedimiento. Las estudiantes de enfermera se colocaron dos a cada lado de la cama. Ellas tenan sus delantales blancos almidonados encima de sus vestidos azul claro tambin almidonados con unas pequeas cofias blancas sujetas a su pelo. Pequeos mechones de pelo colgaban en la parte posterior de sus cuellos. Por un momento mi mente vol. Estaba parado en un jardn con lilas y jacintos y botones de rosas. El olor de perfume y talco llenaba el ambiente con el aroma de rosas y un poco de jazmn. Por el ms breve de los momentos, yo estaba parado en un jardn con cuatro bellas muchachas en el esplendor de su belleza de adolescentes. Jane Corvill estaba parada en la cabecera de la cama, dando palmaditas en la cabeza del Sr. Mullins y acariciando su pelo, como una madre con su hijo antes de una operacin. Esta era mi primera vez dirigiendo asistentes de enfermera, y me senta como un cirujano que va a hacer un importante procedimiento quirrgico. Este era mi equipo, y la Srta. Corvil iba a ser mi enfermera instrumentista. Mi equipo estaba listo. Tena una sensacin de autoridad. A pesar del contexto, me diverta, esto deba ser cmo se sentira un cirujano, cuando entra a un cuarto lleno de enfermeras circulantes y asistentes. Las estudiantes retrocedieron un poquito cuando entr a la cama con la cortina corrida. El perfume se intensific.
149
Dr. Meador, dijo la Srta. Corvill. Pude sentir mi cara enrojecer ligeramente al ser llamado doctor por alguien de mi edad. Dr. Meador, por favor dgales a las estudiantes qu procedimiento va a realizar. Aunque tomado un poco fuera de guardia, estaba decidido a hacer lo mximo en esta oportunidad. Bien, voy colocar manualmente mi dedo en el recto y digitalmente remover la compactacin fecal hasta extraer todo lo que pueda palpar. Este procedimiento no debe tomar mucho tiempo. Yo no tena idea de lo que ella quera que dijera, as que puse todas las grandes palabras que pude en mi esfuerzo. Necesitar tener al Sr. Mullins en la posicin de rodillas y sobre sus manos, por favor. Con algn esfuerzo, todos las cuatro estudiantes, Jane y yo, pusimos al Sr. Mullins sobre sus rodillas. l estaba casi doblado. Se necesit tener a dos estudiantes en cada lado arrimadas sobre su cuerpo para mantenerlo en posicin. Una estudiante en cada lado sostena sus rodillas para evitar que se movieran. La otra lo sostena para mantenerlo con su trax mirando hacia la cama. Esta posicin permita un acceso completo al recto. Tambin, las dos enfermeras ms cercanas tenan una vista completa del sitio de operacin, como ahora estaba llamando a la zona. Cuando me puse los guantes de goma y lubrique el rea rectal, yo mantena lo que esperaba fuera un tono profesional, describiendo para las enfermeras cada paso. El Sr. Mullins no comparta mi indiferencia profesional. Cuando entr en su recto, grit, En nombre de Dios, Rheet, ven a ayudarme, Rheet! Su grito se hizo ms fuerte y ms fuerte. Rheet, ellos me estn matando, Rheet. Sal del campo, ven a la casa. Ellos me tienen... aqu... ahora ... Rheet, Rheet no me dejes. Yo estaba comenzando a sudar. Todo lo que poda sentir era concreto, tan duro como cualquier cemento que yo pudiera haber tocado. Yo cav y cav con mi dedo, y, poco a poco, extraje un pequeo pedazo despus de otro, dejndolos caer en una bacinilla entre las piernas. Cada uno golpeaba el recipiente de metal como una
150
roca. Cada excavacin traa ms gritos. Pare. Pare. Ud. me est matando! Repentinamente todo cambi. Al principio, no pude descubrir que haba pasado. Yo sent de repente algo caliente que golpe mi pecho. Luego hubo una explosin de un lquido caliente hediondo. Un torrente salpic mi manga, debajo de mi camisa y sobre mi pecho desnudo. Pude sentir correrlo de mi pecho a los pantalones. Oh mi Dios, romp su aorta! fue mi primer pensamiento. Luego comprend que haba dado con una bolsa de heces lquidas. En un torrente que pareca sin fin, dos semanas de laxantes que haban fallado, hicieron su camino una vez que la obstruccin desapareci. Yo trat de parar el flujo, pero fue intil. Me retir pensando que se detendra, pero se mantena saliendo como agua de una manguera que gotea, desparramndose sobre la cama y sobre el piso. Todo mi cuerpo estaba empapado con heces lquidas humeantes y calientes. Luego comet el error de todos los errores: puse la palma de mi mano contra su recto esperando contener el flujo de heces. Ocurri lo opuesto. Mi mano cre un chorro a presin, enviando las heces haca afuera y derecho hacia las estudiantes de enfermera. Cuando ellas retrocedieron, el Sr. Mullins cay de lado en el charco que ahora llenaba la cama. Extraamente, en la mitad del grito y de la explosin de heces lquidas, yo estaba consciente de que los otros tres pacientes que estaban en la habitacin haban volado hacia la puerta de la sala. Todos los visitantes se fueron en segundos. La sala estaba vaca. All estbamos parados. Las estudiantes de enfermera estaban salpicadas con heces, sus uniformes azul y blanco almidonados arruinados. Ellas todava lucan como flores, solo que estaban viejas y ptridas en un florero. Yo estaba cubierto con heces de mis hombros a mis zapatos. Jane Corvil, quien haba estado de pie en la cabecera, desapareci. Las estudiantes de enfermera comenzaron a llorar. Tenan sus manos a los lados y las sacudan haciendo pequeos crculos, no sabiendo que ms hacer. Yo quera gritar, pero los estudiantes de
151
medicina no lloran. Nunca. Estuve all por un momento. Los nicos sonidos eran las quejas del Sr. Mullins y el sollozo de las enfermeras. Todos los esfuerzos de un discurso profesional fueron abandonados. Las estudiantes continuaron lloriqueando cuando movimos al Sr. Mullins a una silla y retiramos todas las sbanas y ropa de cama. Extraamente, incluso el Sr. Mullins se haba silenciado tambin. Cuando sal, pude or a la Srta. Corvil tratando de consolar a las estudiantes. Yo vagu en el pasillo todava ofuscado y encontr un bao. Limpi mi cara y manos y tir mi bata en la cesta de basura. Toda mi ropa estaba mojada por delante. Mis zapatos sonaban cuando caminaba. Ped prestada una bata blanca larga, y emprend el camino de dos cuadras a la residencia Phi Chi. Me preguntaba si alguna vez volvera a estar limpio de nuevo. Camin calle abajo y me imagin a mi mismo empacando, llamando un taxi, subindome al tren, y yndome a mi casa. Por qu debera trabajar de ochenta a cien horas por semana y terminar as? Estaba decidido a renunciar, irme, olvidar el sueo. Quera salir de esto. No quera pasar mi vida limpiando heces. Si esto era la medicina, no quera nada de ella. Cuando llegu a la casa Phi Chi, tir todas mis ropas en un pote de basura y camin desnudo escaleras arriba a la ducha. Me restregu y volv a restregarme. No importaba cuan fuerte o prolongado haba sido el bao, el olor a heces pareca estar todava. Me sent en el piso de la ducha y deje que el agua caliente corriera sobre m. Me sent all por un rato largo. No hay nada como una explosin de mierda para atenuar el deseo y la ambicin. Era el ms bajo de los puntos bajos. Despus de algn tiempo, las caras de todos aquellos que saban que estaba estudiando para doctor comenzaron a desfilar por mi mente. Primero mi padre, luego mi madre muerta, despus mi hermano, mi to Sam el mdico, y luego el viejo Dr. Stabler, mi dolo de la niez. Cada uno de mis profesores o adultos en la familia o amigos que saban que iba a ser
152
mdico vinieron a mi mente. Qu les dira a ellos? Cmo podra decirles que iba a renunciar a causa de una compactacin fecal que haba explotado en mi cara? Gradualmente, el peso de la indignidad que haba sufrido comenz a disminuir, mi vergenza delante de las estudiantes de enfermera se desvaneci. Esta fue la nica vez en cuatro aos de la escuela de medicina que consider renunciar. Me vest y me encamin de regreso al hospital. Me encontr con Hank en el corredor. No me vas a creer lo que acaba de pasarme, dije, pensando ya como sacara lo mximo de la historia. En los cincuenta aos siguientes, nunca dej que otro paciente llegara a tener una compactacin fecal. Algunas lecciones no necesitan repetirse.
17
La pediatra...
Una cepa especial

1. Clases y demostraciones de pediatra. Aqu se tratan el perodo prenatal, el recin nacido, el crecimiento y desarrollo fsico y mental, la nutricin de los infantes y nios, y la prevencin de lo anormal. Atencin especial es dada al nio normal como base para el estudio de lo anormal, o enfermedades de los nios. Una hora a la semana durante el tercer trimestre del tercer ao. 2. Trabajo de sala.- Una sexta parte de los alumnos del tercer ao son asignados como pasantes a las salas de pediatra durante la mitad de cada trimestre. Se da instruccin al lado del lecho del paciente y los pacientes se estudian con nfasis en la estructura y funcin del nio normal. Se consideran el diagnstico fsico y las variaciones de lo normal y su prevencin. Dieciocho horas a la semana durante la mitad de un trimestre del tercer ao. Programa 1953-1954 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
En ciruga me gustaban los problemas clnico-quirrgicos de los pacientes, pero no me gustaba el estilo abusivo de los cirujanos. Lo opuesto suceda con pediatra. Me gustaban los pediatras, pero no me gustaban los problemas involucrados en el cuidado de los pacientes peditricos, especialmente los bebs. No me pude acostumbrar a la ausencia casi total de historia. Un nio slo sabe algo en sentido global. Ellos estn o bien o estn enfermos. Cuando estn enfermos, no tienen idea dnde o qu enfermedades tienen. Casi cualquier enfermedad produce vmito. Con infecciones ticas, vomitan; con neumonas, vomitan; con
154
amigdalitis, vomitan. Ud. diga cualquier cosa y eso causa vmito. Vomitar es una clave para casi nada. Pregunte a un nio qu le molesta y le dir: estoy enfermo, o me siento mal, o nada, solo que no estoy bien. No estar bien es el estado de enfermedad para la mayora de los nios. Pregunte a un nio dnde le duele y sealar los lugares ms extraos. La vida est bien o est mal. No hay tonos de gris, ni sntomas sutiles como en los adultos. No hay chance de explorar las sutilezas de los sntomas o hacer deducciones de ellos. Todo es examen fsico combinado con la historia dicha por la madre. Es medicina veterinaria practicada en humanos, y eso no es un irrespeto. Para ser pediatra se requiere ser una persona con talentos muy especiales. Los nios se mejoran increblemente rpido. Ese es un aspecto de la pediatra que me encanta. Cerca de la muerte un da, corriendo y jugando al da siguiente. La pediatra especialmente para infantes y preescolares era en todo lo posible, diferente de la medicina de adultos. No era apenas una especialidad de la medicina, era un campo completamente diferente. Hay un viejo dicho que dice que la pediatra no es la medicina interna en la gente menuda. No es ni siquiera del mismo sistema planetario que la medicina interna. El examen fsico de bebes y preescolares fue casi imposible y siempre difcil para m. Era una pelea que tena que dar. El pequeo o pequea paciente est pegado a su madre, gritando, llorando, quitndose, agarrando o tirando el estetoscopio. Examinar los odos era particularmente difcil. Cuando estaba tratando de descubrir la anatoma del tmpano, el beb se mova y perda el canal auditivo. Escuchar el corazn, lo cual ya era difcil incluso en adultos colaboradores que podan sostener la respiracin, era virtualmente imposible en un nio llorando. Era lloro, inhalacin de una respiracin, or dos latidos, exhalacin, grito, inhalacin, or dos latidos, exhalacin y lloro. Todo lo que poda decir era que haba un corazn presente y aun eso era una adivinanza.
UNA CEPA ESPECIAL
155
El Dr. Amos Christie era el jefe de pediatra, y nos maravillaba con su habilidad para examinar bebes, especialmente sus corazones. De un modo mgico, calmaba a los nios y era capaz de lograr que estuviesen quietos. Dejaba al nio sentado en el regazo de la madre cuando lo examinaba. Los nios casi nunca lloraban. Esto era lo ms sorprendente pues el Dr. Christie era una enorme figura. Era un AllAmerican de la pelota del equipo de Washington que gan el Rose Bowl en los aos treinta. Algunas veces en sus clases, sostendra un beb en sus manos gigantes y elevara el nio por encima de su cabeza para que todos lo viramos. l era como un dios griego gigante que vino a la tierra para ensearnos el cuidado de los nios. Aparte de ser un hombre voluminoso, el Dr. Christie atraa a un cuerpo de profesores talentosos. De los seis profesores a tiempo completo que tuvimos, cuatro fueron despus jefes de departamentos de pediatra. Floyd Denny fue jefe en North Carolina; Ralph Petersen en Marquette; Robin Merrill en Arkansas; y Harris (Pete) Riley en Oklahoma. Los otros dos miembros de Pediatra fueron Randy Bastn, quien fue decano de la Escuela de Medicina en Vanderbilt, y Mildred Stahlman, que llev a la creacin de un nuevo campo de la pediatra, la neonatologa. Ms de veinte residentes de Christie llegaran a ser jefes de departamentos de pediatra. Ese era realmente un Departamento y el Dr. Christie era realmente un jefe. Recuerdo una vez, cuando el Dr. Christie estaba auscultando el corazn de un beb que estaba llorando, el nio estaba muy enfermo con una endocarditis bacteriana, una infeccin de las vlvulas cardacas. l continu describiendo la localizacin e intensidad de los soplos que escuchaba. Luego describi como poda sentir las vibraciones, llamadas frmitos del soplo en la pared torcica. En nuestro pequeo grupo cada uno de nosotros se turn para escuchar y sentir la pared del trax. Todo lo que o fue el llanto del nio. Todo lo que pude sentir fueron las vibraciones del llanto. Los procedimientos tales como, sacar sangre o colocar una va endovenosa para administrar lquidos eran muy diferentes a los que se
156
hacan en adultos. Las venas superficiales en brazos o piernas son inexistentes en bebs y cuando se encuentran son mnimas. Una noche estaba ayudando al interno de pediatra a colocar una va endovenosa en un beb de pocos meses, y el nico sitio que haba era una vena del cuero cabelludo. Poda ver las diminutas venas corriendo en su cabecita sin pelo. Tuvimos que envolver al nio en sbanas y enrollarlo como un paquete apretado para inmovilizarlo. La enfermera sostena el beb en la camilla mientras el interno intentaba una pequea vena tras otra. El tamao de la aguja era mnimo y tom ms de una hora colocar la aguja en una vena que sirviera. El beb nunca dej de llorar y gritar. Extraer sangre era un proceso difcil tambin. Ahora, la mayora de los exmenes de sangre pueden ser realizados sin ningn problema en gotas de sangre de una puncin de un dedo o taln del paciente. Pero no en los aos cincuenta. Los exmenes requeran grandes volmenes de sangre extrada de venas grandes. Haba slo dos sitios: la vena femoral en la ingle o la yugular externa en el cuello. Si esos sitios fallaban, eso significaba que haba que ir ms profundo a la yugular interna, un proceso riesgoso. Eran procedimientos brutales. Todava me asombra que hubiese tan pocas complicaciones con tales procedimientos agresivos. Una de las ms grandes diferencias entre la pediatra y la medicina del adulto es la atencin puesta al crecimiento y desarrollo de los nios. Los nios son blancos que se mueven. Los adultos permanecen iguales de un mes a otro. Ningn grupo de normas puede aplicarse a un nio en crecimiento. El pediatra usa el crecimiento y desarrollo para casi cualquier juicio a cualquier edad. Est el nio creciendo como se espera? A qu edad se volte, se sent, gate o camin? Qu habilidades manuales exhibe? Puede colocar bloques unos sobre otros? Su funcin mental y desarrollo son apropiados para su edad? Cundo dijo sus primeras palabras o comenz a formar oraciones? El pediatra est constantemente en alerta sobre cualquier desviacin de estos estadios temprano en la vida del nio.
UNA CEPA ESPECIAL
157
Las enfermedades crnicas serias generalmente retardan la curva de crecimiento. Las enfermedades raras como el hipertiroidismo pueden acelerarla brevemente. Hubo una experiencia que ella sola pudo haber sido el factor determinante que me alej definitivamente de la pediatra, fue lo que nosotros llambamos la Unidad de Polio. Aunque la vacuna Salk estaba en prueba, la poliomielitis, entonces llamada parlisis infantil, era todava comn, con frecuentes epidemias en el verano. La parlisis completa ocurra en la forma bulbar de la enfermedad, y la muerte resultaba de la incapacidad para respirar si la ventilacin no era sostenida mecnicamente. En el centro de la Unidad de Polio estaban las habitaciones para los pulmones de hierro, tres mquinas por habitacin. Los pacientes yacan encerrados dentro de estos dispositivos, excepto sus cabezas. Un apretado collar de goma estaba colocado alrededor del cuello. El aire era bombeado fuera del pulmn de hierro para hacer que el trax del paciente se expandiera y as le entrara aire. El aire era luego forzado dentro del pulmn de hierro para hacer que el trax se desinflara, haciendo que el paciente exhalara. Estos grandes aparatos eran largos barriles de metal con pequeas ventanas y puertas selladas a ambos lados en la parte baja. Cada pequea ventana tena un manguito de goma alrededor del brazo para evitar que el aire se saliera de o entrara a la abertura cuando las enfermeras lo alcanzaban. Estas daban acceso al paciente para baarlo, cambiarlo de ropa, y asearlo. Los cuartos olan a heces y orina a pesar de la constante y diligente atencin de las enfermeras. Es que justamente no haba modo de lidiar con el aseo de los nios encerrados en un tanque de acero. Los pulmones de hierro salvaron muchas vidas y mantuvieron pacientes cuadripljicos hasta que ellos lograban una recuperacin neurolgica suficiente como para respirar sin asistencia, pero haba un lado trgico con estas mquinas. Muchos nios nunca lograron salir de ellas. Algunos vivieron por pocos meses o aun aos hasta que murieron despus por una serie de complicaciones. Yo no me pude
158
desprender emocionalmente del dolor y agona que vi en las caras de los padres de esos nios que haban renunciado a todo chance de una vida normal. Eso era mucho ms de lo que yo poda soportar. Hubo una cosa final que me alej irremisiblemente de la pediatra. Nunca me pude acostumbrar a que los pacientes me orinaran, defecaran o vomitaran. Ciertamente, haba soportado la indignidad del episodio de la retencin fecal, pero ese era un paciente y una circunstancia que yo pude evitar. No as en la prctica peditrica. Yo tena que enfrentar los hechos. No tena el temperamento, habilidades, paciencia o imperturbabilidad que se necesitan para ser un pediatra. Por encima de todo, careca de la habilidad para desprenderme del dolor emocional de ver un nio enfermo y desvalido. Los pediatras son de una cepa especial. Ellos estn entre los ltimos mdicos verdaderos que quedan. Ellos son los mejores de todos nosotros, como mdicos y como seres humanos. Elimin as un sendero ms en mi carrera. La obstetricia era mi siguiente rotacin.
18
La obstetricia...
Pilotos de bombarderos en medicina

3. Obstetricia Clnica. Durante la mitad de un trimestre un pequeo grupo de estudiantes trabaja con las pacientes obsttricas de las salas y servicios ambulatorios. Ellos trabajan en la clnica prenatal, practican pelvimetra, y hacen ejercicios con los maniqus obsttricos. Durante este perodo los estudiantes deben trabajar como pasantes con las pacientes obsttricas en el hospital y participan en el parto bajo la supervisin del personal de obstetricia. A todos los estudiantes se les pide haber asistido un nmero especifico de partos en el hospital, antes de graduarse. Aproximadamente dieciocho horas a la semana durante la mitad del semestre del tercer ao, aparte de los partos. Programa 1953-1954 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
Uno de los propsitos de las rotaciones clnicas en el tercer ao era permitirnos comenzar a tomar decisiones acerca de nuestras futuras especialidades. Yo ya haba rechazado pediatra y ciruga. Obstetricia era la siguiente. En obstetricia, ms que en ningn otro campo, la personalidad y carcter de los mdicos van entrelazados con el carcter y la historia de la paciente que ellos ven. Los obstetras eran la gente ms feliz en la escuela de medicina, quiz en toda la medicina. Nunca conoc a ninguno que fuera un cnico. Ellos como los cirujanos nacen no se
160
hacen. Esa clase de entusiasmo y eterno optimismo sera imposible aprender. Otro conjunto de caractersticas separan los obstetras de los pediatras, de los cirujanos y otras especialidades en medicina. Ellos no estaban profundamente preocupados con la fisiologa, bioqumica, u otras sutilezas de los mecanismos de enfermedad. Despus de todo, no hay nada sutil en tratar de sacar un objeto de tres kilos a travs de una apertura de diez centmetros. El embarazo es un evento natural que difcilmente puede ser llamado enfermedad. Es decir, hasta que algo va mal. El embarazo representa un considerable cambio fisiolgico. Sin embargo, si el cuerpo de la mujer es fuerte, y si se aplica una cantidad razonable de sentido comn, la gran mayora de mujeres (y maridos tambin) pasan por l sin problemas. Sin embargo, cuando los problemas aparecen, son monumentales y potencialmente fatales. No hay nada con ms enfermedad y ms dificultad que una mujer con un embarazo complicado y con el parto que le sigue. Los obstetras son como los pilotos de los bombarderos de la Segunda Guerra Mundial que buscaban un blanco dentro de Alemania. Horas de vuelo aburrido, hacia un blanco distante. Luego quince minutos de bateras antiareas y caos, y todo el infierno con ametralladoras disparando contra el blanco, luego horas de regreso a casa. La obstetricia es noventa y nueve por cien de aburrimiento y uno por cien de pnico absoluto. Las raras complicaciones convierten la sala de partos, un lugar de agradable charla y chistes, en un lugar de accin en una lucha de vida o muerte. Los obstetras estn entrenados para el uno por cien de pnico, aunque a ninguno le guste realmente. Casi todos los otros campos de la medicina rondan lo complejo o complicado. Rechazos de la naturaleza y errores son las principales preocupaciones del resto de la medicina. No as para la obstetricia. Los obstetras prefieren la rutina calmada de un parto normal. Ellos obtienen sus recompensas de una clida relacin con la madre, de ver un beb sano trado a los brazos
PILOTOS DE BOMBARDEROS EN MEDICINA
161
de una nueva madre y de or los Oohs y Ahhss de los abuelos. Los obstetras son gente feliz que les gusta estar alrededor de gente feliz. No hay un lugar ms feliz en el mundo que la habitacin de una primeriza el da despus de un parto normal. No hay nada ms triste o deprimido que el encuentro de un obstetra con una familia luego del nacimiento de un mortinato o de un bebe con malformaciones. Esto es una tragedia humana en su completa dimensin. Hay slo unas pocas complicaciones que generan el uno por cien de pnico, la placenta previa (una placenta que obstruye la salida del tero con frecuencia asociada con sangrado); el desprendimiento de la placenta (separacin prematura de la placenta de la pared del tero tambin asociada con el sangrado); y el prolapso del cordn (el cordn umbilical que precede el beb). Todos son potencialmente letales para el nio. Las dos primeras pueden ser fatales para la madre. Ninguna tripulacin de bombarderos tiene ms accin que el equipo obsttrico cuando cualquiera de las tres complicaciones ocurre en la sala de parto. Todas tres son equivalentes al ms fuerte ataque de artillera antiareo y ametralladoras de la guerra en la aviacin. Como estudiantes del tercer ao, hambrientos por lo anormal y grave, estbamos envueltos con el noventa y nueve por cien de la obstetricia aburrida y de rutina. Esto nos llev rpidamente a muchos de nosotros a otro campo, excepto que Ud. amara y disfrutara trabajar con un proceso natural. Hank se aburri inmediatamente, detestando la obstetricia tanto como yo detest la ciruga ortopdica. Para l cada da en el servicio fue un tormento. Se quej todos los das. El jefe de obstetricia nos exiga permanecer al lado de la cama de la paciente por todo el tiempo que durara el trabajo de parto. Nos deca que nos permitira observar todo el proceso de principio a fin. Tenamos que sentir y registrar el intervalo, la duracin y la intensidad de cada contraccin uterina. Algunas veces tenamos que permanecer durante doce a dieciocho horas. Nos volvimos expertos en palpar y cronometrar las contracciones. Cinco dcadas ms tarde,
162
no encuentro todava ninguna otra situacin donde aplicar tal habilidad. Finalmente, con la mujer lista para dar a luz, nos trasladbamos a la sala de parto. No poda sobreponerme al extremado buen trabajo de lubricacin que la naturaleza haca para el evento. Los resbalosos tejidos en el perro de laboratorio y en la ciruga se sentan como lija comparados a cada parte del aparato del parto. Las partes: beb, cordn umbilical y placenta, parecan haber sido sumergidas en aceite de mquina de alto grado. La cantidad de lquido que viene con cada parto es enorme, varios litros de lquido amnitico, agua, y sangre. No poda creerlo cuando vi por primera vez cubrir el piso de la sala de parto con el reguero. No poda imaginarme a nadie queriendo tener un parto en la casa. Me imagin todo eso en el piso de una cocina o habitacin. Despus de observar unas pocas salidas increbles de los bebs por estrecho canal del parto, estaba convencido que no haba una gota de lubricacin innecesaria. Mi temor constante era que dejara caer el resbaloso beb o que ste saliera disparado a travs del cuarto como una semilla hmeda de meln. Los obstetras nacen con ventosas en los dedos. En ciruga y pediatra, obviamente las enfermeras juegan un papel muy importante, pero nada como las enfermeras en la sala de partos. Todo estudiante de medicina que pasa por una sala de parto pronto aprende que internos, residentes y aun obstetras son apenas encajes aadidos. Las enfermeras son la fuerza real. La jefe de enfermeras de pre-parto y sala de partos era de una clase especial. Para nosotros, esta persona vino en la forma de la Srta. Mabel Atkins. La Srta. Atkins pesaba alrededor de ciento veinte kilos, con un bigote para hacer juego. En el mono quirrgico, que fue la nica ropa que le vi llevar, la Srta. Atkins era una muestra de lo que sera el no usar sostn, moda que vendra muy posteriormente. En alguna parte, la Srta. Atkins haba pasado diez aos en el cuerpo de enfermeras del ejrcito durante y despus de la II Guerra
163
Mundial. Hank y yo discutamos sobre lo que ella habra hecho en el ejrcito. No podamos decidir si estara encargada de disparar a desertores o si ella lideraba el desembarco de tropas en Anzio. Ella poda ganarle, maldiciendo y gritando, aun al residente de la boca ms sucia. Excepto por su tiempo en la Armada, haba pasado casi toda su carrera en la sala de parto. Nadie poda fumar un cigarrillo o sostener una taza de caf con ms autoridad que la Srta. Atkins. Ella era sargento y pistolero combinados. Siempre simulando aburrimiento e indiferencia, casi no nos pona atencin. Los estudiantes de medicina eran vistos por ella justo lo que ramos, jvenes y crudos estudiantes que no saban nada y que slo podan atravesarse en su camino. Yo le di amplio espacio y nunca le habl a menos que ella me hablara primero. Antes de que nuestra rotacin terminara nos volvimos amigos en cierto modo. A ella le gustaba Hank. Ella al menos dijo que nosotros mantenamos las bocas cerradas. Ese debi ser su ms alto cumplido. Ella era una enciclopedia de obstetricia, pero nada que pudiera tener referencia en la literatura. Ella haba visto todo. Yo aprend de ella, la mayora de la obstetricia que s. El programa de residencia habra colapsado sin ella. La Srta. Atkins era una chimenea. Una vez ella se fum la mitad de un cigarrillo en una aspirada. Yo tem que poda encenderse todo antes de que ella deje de aspirarlo. El parto para la Srta. Atkins era un evento que transcurra entre bocanadas de cigarrillo. Dejando colillas sobre su escritorio, corra adentro y afuera de la sala de parto chequeando a cada paciente. Su escritorio estaba quemado con pequeas marcas negras de aos de colillas prendidas y olvidadas. La Srta. Atkins se sentaba en el pequeo estar afuera de la sala de partos. Haba seis salas en el corredor al lado del estar. Era all que la Srta. Atkins tomaba constantemente su caf, daba bocanadas de cigarrillos y escuchaba los sonidos que venan de la sala de partos. La mayora de las pacientes que veamos eran indigentes, con muy poca educacin, y profundamente religiosas, al menos durante el parto. La
164
Srta. Atkins usaba el fervor religioso de las pacientes en su provecho para seguir las fases del trabajo de parto. El trabajo progresa por una dilatacin sostenida, sin descanso del cuello uterino. Cuando la cabeza del nio empuja hacia abajo en la pelvis, el cuello se abre un poco ms con cada contraccin. Cuando el trabajo se intensifica, las contracciones se vuelven ms y ms fuertes y dolorosas. Comenzando en un centmetro hasta alcanzar una dilatacin completa de diez centmetros de dimetro al momento del parto. En esos tiempos, la mayora de los obstetras, residentes, estudiantes de medicina y enfermeras seguan el trabajo de parto por examinar el cuello por repetidos exmenes rectales (el cuello puede sentirse a travs de la pared rectal). La Srta. Atkins tena un mtodo diferente. La Srta. Atkins segua las llamadas y llantos de las mujeres. Los antecedentes de poca educacin y mucho fervor religioso de las pacientes trabajaron a favor de la Srta. Atkins. No era nada racial o tnico. Nosotros veamos pacientes de ambas razas. Era ms profundamente rural, religioso y sureo que racial. Cuando la altura, tono y contenido del llanto era el propio, ella colocaba la mujer en la silla de ruedas y corra hacia la sala de partos, alistando todo lo necesario, y luego llamaba al residente y al obstetra. Nunca se equivoc. Siempre y cuando la Srta. Atkins llamaba, Ud. poda apostar que el trabajo de parto estaba completo con un cuello completamente dilatado. Los residentes y obstetras la amaban. Yo aprend algunos pedacitos de sus mtodos, aunque dej escapar muchas de sus sutilezas. Oh mi Seor! Diosito! era un cuello de no ms de uno o dos centmetros. Comienzo del trabajo a lo sumo. La paciente poda repetir la frase o algo equivalente con cada contraccin en una voz aburrida o adormecida. Suspiros o respiraciones profundas seguidas, y la paciente con frecuencia caa dormida. Cada paciente tena un recipiente de trilene un gas anestsico con un mscara sujeta a su
165
mueca. Ella podan respirar esto si el dolor era demasiado fuerte. La mscara caa lejos de la cara, esto haca el gas seguro de usar. Oh Diosito, Diosito, Diosito! dicho in crescendo, generalmente significaba cuatro o cinco centmetros de dilatacin y el comienzo de un trabajo sostenido. El tono era ms intenso, alto y definitivamente no aburrido ni somnoliento. Oh Diosito, Diosito, Dulce Jesuuus! vena con siete u ocho centmetros, fuerte, pero no todava el volumen completo de un cuello dilatado o expulsin inminente. Diosito, Jess, aydame, aydame, Dulce Jess. Dulce Jess slvame! El llanto era agudo y tena un volumen mximo. Haba una innegable urgencia, un pedido completo por ayuda, y pronto. Yo me preguntaba con humor cmo seran evaluadas las etapas en los trabajos de parto en salas de parto privadas. Sospecho que la Srta. Atkins no habra estado tan finamente entonada en un servicio de obstetricia de algunos hospitales privados donde se pagaba completo. La obstetricia vino y finalmente pas. No era para m. Cada nueva rotacin se llevaba a algunos compaeros quienes pensaban que haban encontrado su trabajo de por vida. Yo creo que podra haber escogido los joviales obstetras futuros an antes de la escuela de medicina. Varios de nosotros, los ms felices, escogieron obstetricia, los jvenes cirujanos fueron ya claramente identificables. Por ahora, Hank era un caso perdido enamorado de la ciruga. Unos pocos de la clase haban escogido pediatra. Unos muy pocos, tres para ser exactos escogieron psiquiatra. El resto de nosotros todava estbamos en la bsqueda. La pasanta de medicina era la siguiente.
166
19
La medicina interna...
Medicina finalmente
3. Trabajo de sala. Un tercio de los alumnos del tercer ao es asignado a las salas de medicina durante cada trimestre y una mitad durante el trimestre del verano. Aqu ellos trabajan como pasantes. Con esta asignacin ellos se vuelven parte del equipo conformado por el residente, el asistente del residente, el interno, el asistente del mdico y el jefe del servicio responsable por el estudio diagnstico y tratamiento de pacientes. La instruccin al lado de la cama es dada diariamente por miembros del servicio de medicina que tambin son profesores. Aproximadamente 20 horas por semana durante un trimestre. Programa 1953-1954 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
La ltima rotacin clnica del tercer ao finalmente lleg. Yo haba sido atormentado y humillado por los cirujanos. Haba sido confundido por la casi ausencia de historia clnica en pediatra. Y haba soportado el aburrimiento en obstetricia. La medicina interna era como regresar a casa despus de un largo viaje de ensayos. La medicina interna era el ms grande de los rompecabezas. Casi todo paciente era una fascinante historia de detectives. Al final de cada noche de trabajo, leera sobre cada una de las enfermedades que haba visto durante el da. A duras penas poda esperar a la maana siguiente para buscar los puntos sutiles que haba ledo la noche anterior. La medicina interna es tan amplia en tpicos como la enfermedad humana misma. No est limitada a una tcnica como en ciruga,
168
restringida a ciertos rganos reproductores como en la obstetricia, o restringida por un grupo de edad como en pediatra. La medicina interna no excluye ningn rgano. Requiere el ms amplio enfoque de un paciente. Uno debe ver el bosque, los rboles, y todo lo que yace entre y debajo de ellos. Como internistas, aprenderamos a considerar la ocupacin y lugar de trabajo del paciente, las sustancias que ingiere, el aire que respira, y aun las sustancias que lo hayan rozado. Necesitaramos desarrollar a travs del interrogatorio o intuicin, la habilidad para detectar cundo la familia cercana o amigos estn contribuyendo a la enfermedad. La medicina necesita de la fisiologa, bioqumica, patologa y de todas las otras materias que habamos estudiado. Era una integracin de todos los campos en gran escala. Como muchos internistas que conocera despus, yo era aficionado a Sherlock Holmes. Cuando ramos adolescentes, un amigo y yo nos sentbamos en la acera en el centro del pueblo para ver a los transentes y adivinar sus ocupaciones por su ropa, su marcha o sus zapatos. Nos reamos de nuestro papel de Watson y Holmes. En la escuela de medicina, aprend a buscar los detalles en busca de pistas. La medicina interna era el hogar de signos dbiles que llevan a diagnsticos ms grandes. Examinaba las manos en busca de callos o dedos en palillo de tambor, o manchas de nicotina de los fumadores, o las uas mordidas de los ansiosos. Miraba las suelas de los zapatos en busca de zonas desgastadas desiguales, que con frecuencia indican cojeras o enfermedades neurolgicas. Miraba las correas por cambios en los agujeros que indicaban aumentos o reducciones en la grasa abdominal o peso. El color de las manchas en la ropa interior podan decirnos de la presencia oculta de sangre en orina o heces o las inconfundibles manchas amarillas de ictericia. Me convert en oledor de alientos, el tufo de whiskey, el excesivamente perfumado de la alcohlica en secreto, el olor a frutas de la acetona, el hedor de la insuficiencia heptica, el de amonaco de la
MEDICINA FINALMENTE
169
insuficiencia renal, o el olor ptrido de un absceso pulmonar. Nunca fui tan bueno como Holmes, pero l fue mi modelo. Esta atencin a pequeos detalles no era slo un ejercicio de estudiante de medicina. Nosotros tenamos que hacer diagnsticos a partir de la historia y el examen fsico. Las bateras de exmenes no eran conocidas. Las pruebas que usbamos no eran tan especficas ni sensibles como las de ahora. Haba unas pocas pruebas de funcin heptica. Excepto por el electrocardiograma, una medida del tiempo de circulacin y una medida grosera de la presin venosa, no haba pruebas para la funcin cardiaca. La capacidad vital para la funcin pulmonar era todo lo que tenamos. Los gases arteriales eran disponibles slo en laboratorios de investigacin. Se examinaba el cerebro por el examen neurolgico o una radiografa simple de crneo. sta a veces mostraba una calcificacin de la glndula pineal si el paciente era afortunado. Desvos laterales de la pineal calcificada indicaban lesiones que ocupaban espacio. El electroencefalograma se estaba apenas comenzando a entender. Ya que carecamos de herramientas diagnsticas sensibles, nos movamos en un mundo de enfermedades muy avanzadas. La enfermedad precoz, especialmente la enfermedad crnica temprana, era infrecuente de ver y difcil de diagnosticar. Kampmeier nos haba dicho que cualquiera puede encontrar una enfermedad avanzada, pero que se necesitaba un verdadero mdico para encontrar la enfermedad precoz. La medicina interna demandaba ver y or tantos pacientes como enfermedades fueran posibles para que pudiramos hacer nuestro lbum de experiencia para cuando lo necesitramos mas tarde. Aprend que veramos slo lo que buscbamos. Mientras ms pudiramos ver en la escuela de medicina ms sabra qu buscar en mis futuros pacientes. Hacamos un esfuerzo para ver los pacientes de cada uno de nosotros, para escuchar los diferente soplos, palpar bazos agrandados, escuchar crepitantes y otros signos de neumona, ver la ictericia y saber que la luz artificial poda esconderla, aprender a
170
detectar el dbil azulado de la cianosis, y a sentir una enciclopedia de masas abdominales. Hank odiaba la medicina tanto como yo odiaba la ciruga. A l disgustaba la inactividad, la espera, y el largo perodo de observacin para esperar ver que afloraba con el tiempo. El tiempo para un cirujano son los siguientes cinco minutos. El tiempo para un internista puede ser la ms grande herramienta de diagnstico. l estaba frustrado de hacer un diagnstico cuando no haba nada que hacer. No poda tolerar la enfermedad crnica, con su curso lento pero sostenido y slo con los pequeos ajustes que la medicina poda hacer. Estas frustraciones eran comunes a todos los cirujanos pasados, presentes y futuros. Para Hank, la personificacin de su frustracin con la medicina vino en la persona del Dr. Elliot Newman. Elliot Newman fue el primero de una nueva ola de cientficos clnicos que comenzaron a repoblar la Escuela de Medicina de Vanderbilt en los aos cincuenta. Vanderbilt haba cado de su cspide cientfica que tena antes de la Segunda Guerra Mundial. La guerra y el reclutamiento por otras escuelas de medicina, la haban dejado sin muchas de sus luminarias de la plana de profesores. Entre los que se haban ido estaban: Sydney Burwell, quien se fue para ser decano de la Escuela de Medicina de Harvard, y Alfred Blalock, para ser jefe de ciruga en Johns Hopkins; Tinsley Harrison, cuyo libro de texto fue una de las dos biblias mdicas del da, fundara y ejercera la jefatura de tres departamentos de medicina Bowman Gray, Southwestern y Alabama, despus de que sali de Vanderbilt: El Dr. Newman llev a la reconstruccin de las ciencias clnicas en Vanderbilt. Como muchos otros quienes siguieron y lo precedieron, tambin vino de Johns Hopkins. Cuando lleg a Vanderbilt en 1952, lo encargaron de la nueva Ctedra Werthan de medicina experimental, y all inici un programa en investigacin clnica. Este programa de investigacin se expandi y multiplic, finalmente llevando al establecimiento de Clinical Research Center (CRC) financiado por el National Institute of Health (NIH) a finales
MEDICINA FINALMENTE
171
de los cincuenta. El Dr. Newman fue director del CRC por muchos aos, llevando al programa a un lugar de prominencia nacional en corto tiempo. Mi contacto ms directo con el Dr. Newman ocurri unos aos despus de mi graduacin. Yo haba regresado en 1959 del cuerpo mdico del Ejrcito a mi entrenamiento en la residencia, y mi primera rotacin iba a ser en el servicio de cardiologa del Dr. Newman. En los pocos aos, el Dr. Newman haba establecido el laboratorio de cateterismo cardaco, un laboratorio completo de funcin pulmonar, y haba comenzado a crear la especialidad de cardiologa en el departamento de medicina. Donde haba habido slo un miembro en investigacin ahora haba varios miembros en investigacin en varios departamentos. La investigacin clnica era una empresa activa en muchos departamentos de la escuela de medicina al comienzo de los aos sesenta. Durante mi rotacin como residente, el Dr. Newman me haba resumido todo sobre las historias de pacientes con defectos atrio-septales, vea los pacientes cuando ellos venan a la consulta, y explicaba los detalles de los sndromes clnicos asociados con esos defectos cardacos congnitos. Para el final de la rotacin, me haba vuelto un experto en defectos atrio-septales. Era la primera vez que yo me haba metido en las profundidades de entender en tal extensin cualquier tema. La experiencia me hizo tener un gran aprecio por el conocimiento en profundidad y por lo que tarda asimilar el nivel de conocimiento. Hank y yo vimos por primera vez al Dr. Newman en nuestro tercer ao. Hacia el final del ao nos dio una clase sobre la insuficiencia cardiaca congestiva. Los compaeros del curso anterior nos haban advertido que l poda ser vago y que haca largas divagaciones. Algunos dijeron que pareca quedarse perdido pensando. Estas opiniones negativas de los estudiantes del ao anterior precedieron nuestro primer encuentro y sesgaron a muchos de mis compaeros.
172
El Dr. Newman se dirigi hacia el saln de clase. Comenz la sesin haciendo que el residente de medicina presentara la historia clnica y los hallazgos al examen fsico de un hombre de sesenta aos quien tena una insuficiencia cardiaca congestiva severa. Toda la clase estaba presente como se requera para esas conferencias especiales en medicina, las cuales eran semanales durante el tercer ao. En esa poca, el paciente acompaado por una estudiante de enfermera, estaba siempre presente para cualquier presentacin. El paciente estaba disneico aun cuando estaba sentado en su silla de ruedas. Poda decir unas pocas palabras entre respiraciones difciles. Tena edema masivo de sus piernas y el hgado aumentado de tamao. Las venas del cuello estaban dilatadas y parecan cuerdas debajo de la piel. Despus de agradecer al paciente por haber venido a la clase y luego hacer que el residente se lo lleve al pasillo, el Dr. Newman fue al pizarrn y escribi: Qu es la insuficiencia cardiaca? El Dr. Newman comenz la conferencia as, Alguien puede decirme qu es la insuficiencia cardiaca? Con este inicio, permaneci de pie e inmvil por varios minutos, Hank comenz a moverse en su asiento. Hank, que se estaba volviendo quirrgico cada semana, no le gustaba perder tiempo. Detestaba la mayora de la cosas de la medicina interna, especialmente lo que llamaba dar rienda suelta a ilusiones. Pens, esto va a ser una larga hora para Hank. Qu es la insuficiencia cardiaca congestiva? A alguien le importara decrmelo? Pregunt nuevamente el Dr. Newman con una cara inexpresiva. Mir alrededor del saln. Nadie dijo una sola palabra. Haca bastante habamos aprendido como clase a no ofrecernos nunca como voluntarios. El ofrecerse como voluntario generalmente terminaba muy mal para el estudiante. El Dr. Newman esper lo que pareca una eternidad. Luego, espero un poco ms. Hank comenz a doblarse y torcerse.
MEDICINA FINALMENTE
173
Completamente descompuesto, Hank dispar, Es cuando el corazn no puede bombear suficiente sangre. Y mascull a un lado hacia m cualquier tonto sabe eso. Bien, cmo sabramos eso? pregunt el Dr. Newman, movindose alrededor del podium hacia la primera fila. Hank estaba ahora en la mira. Ud. oira crepitantes en los pulmones; las venas del cuello estaran ingurgitadas, el hgado estara agrandado, sera palpable; habra edema en las piernas. Cosas como eso. Hank continu dando una descripcin clnica completa y precisa de un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva. Yo puedo encontrar todas esas cosas en una combinacin de enfermedades-obstruccin del influjo torcico, cirrosis, neumona, malnutricin. Qu es especfico de la insuficiencia cardiaca congestiva? Ud. dijo algo antes acerca de no bombear suficiente sangre. Todava no lo sigo en ese punto. dijo el Dr. Newman sin cambiar su expresin. Bien, cuando el corazn no bombea suficiente sangre, Ud. obtiene esos hallazgos, respondi Hank. Hank estaba ahora completamente metido en la intervencin y se estaba volviendo ligeramente irritado. Otros compaeros comenzaron a susurrar y a moverse en los pupitres. Un alumno dijo: Bueno, si el corazn esta fallando tendr un bajo gasto cardaco. Y no puede bombear bien. El Dr. Newman entonces continu dicindonos que algunos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva realmente tenan un gasto mayor que el gasto normal. Qu pensbamos de eso? As que, si el gasto cardiaco puede ser alto en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, qu es la insuficiencia congestiva si no esta limitada a pacientes con bajo gasto cardiaco? Puede ser el gasto cardiaco que no sea suficientemente alto, dijo voluntariamente otro compaero.
174
Entonces cun alto debera ser?, Digamos, si el gasto cardiaco es por ejemplo, 7.0 litros por minuto? Lo normal es alrededor de 3.5 litros por minuto. De nuevo, el Dr. Newman se quedo quieto, como que no tuviera nada ms que hacer. l no estaba apurado. Ahora la clase estaba visiblemente molesta, estbamos all para nuestra usual dosis de una bien ordenada clase magistral sobre un tema. Y lo que estbamos sacando era una pregunta tras otra, y todo pareca no llevarnos a ninguna parte. Generalmente los conferencistas nos decan todo lo que se debe conocer acerca de un tema. Todos los que serian cirujanos estaban agitndose rpidamente. Hank se estaba poniendo rojo. Mire, dijo Hank en alta voz, el corazn est bombeando sangre pero no toda la que debera, la sangre se estanca; el fluido pasa dentro de pulmones, hgado y cuerpo. Y eso es la insuficiencia cardiaca congestiva. El Dr. Newman escuch cuidadosamente, luego se par silenciosamente, obviamente en profundo pensamiento. Su silencio slo aument la irritacin de la clase. Dganos Ud., Qu es lo que es? Esto vino desde atrs del saln. Si, dganos qu es la insuficiencia cardiaca congestiva. Eran gritos de varios de los estudiantes. El Dr. Newman sonri ligeramente. Bien, vamos hacia atrs a pero no toda la sangre que debera Qu quiere decir con eso? Esta bombeando 7.0 litros por minuto y debera bombear 7.1 litros por minuto. Es eso lo que Ud. quiere decir? Si, si ms compaeros se unieron a Hank. Eso es lo que queremos decir, algn nmero ms alto que 7.0 La sangre se estanca, grit otro. El Dr. Newman fue al pizarrn y escribi 7.1 menos 7.0 da 0.1 litros de diferencia. As que, cero punto un litro de sangre por
MEDICINA FINALMENTE
175
minuto no est siendo bombeado, correcto? La clase como un todo grit, S, eso es. El Dr. Newman sac una gran regla de clculo, que llevaba en su bata blanca. Movi los brazos plsticos de la regla en una direccin y en otra y en otra. Mirando la regla, comenz a escribir ms nmeros en el pizarrn. En un minuto se estancarn 0.1 litros. Mi regla de clculo me dice que en una hora, 60 veces 0.1 litros es igual a 6.0 litros. Habra 6.0 litros no bombeados en una hora. Mi regla me dice que 6 veces 24 es 144 litros. Por lo tanto, en 24 horas habra 144 litros no bombeados. En algn momento parecera como que el paciente explotara. El Dr. Newman sonri ampliamente, completamente satisfecho con su pequeo chiste. Despus de algunas sugerencias ms, el Dr. Newman demostr que el corazn, aun en falla, debe bombear toda la sangre que recibe; as que la insuficiencia cardiaca congestiva no era tan simple como muchos en la clase sugeran. De modo que, qu es la insuficiencia cardiaca congestiva? pregunt una vez ms. Nosotros estbamos perdidos en nuestros esfuerzos por definirla. Es cuando la presin venosa es alta, sugiri alguien. Puedo citar una lista de muchas condiciones sin insuficiencia cardiaca donde la presin venosa es alta. Cualquier obstruccin al influjo de sangre al corazn o trax puede causar una elevacin de la presin venosa, la pericarditis constrictiva est asociada con una presin venosa alta. As que, la presin venosa alta no define la insuficiencia cardiaca congestiva. As que, qu es la insuficiencia cardiaca congestiva? Newman volvi y volvi a preguntar. Nosotros podramos describir en detalle los hallazgos clnicos de la insuficiencia cardiaca, pero no podramos definirla fisiolgicamente. En los siguientes cuarenta y cinco minutos, muchas sugerencias fueron hechas. Es cuando hay un ritmo de galope. Es cuando el corazn est agrandado. Es cuando el
176
paciente tiene disnea al caminar. Es un estado de retencin de sal y agua. La mayora de las sugerencias fueron sntomas o hallazgos fsicos o desarreglos generales en fisiologa, pero no especficos para la insuficiencia cardiaca. El Dr. Newman rechazo todo porque no define los mecanismos involucrados en un corazn que esta fallando. Hacia el final de la hora de clase muchos comenzaron a hablar alto casi gritando, Dganos o Bueno, qu es? o No sabemos, dganos Ud. Hank estaba disgustado, frustrado, y farfullando para s. El Dr. Newman permaneci sonriendo suavemente y asintiendo, sin decir nada. El reloj marcaba slo pocos minutos antes de terminar la clase. El Dr. Newman cerr sus notas y se dirigi a la puerta. Se volte hacia atrs y dijo: Yo no s qu es la insuficiencia cardiaca congestiva. Slo s lo qu no es. Con esto, sali. La clase estall. Yo no haba visto nunca a mis compaeros tan enfadados. Pens que la sesin era una obra maestra de la enseanza socrtica. Cada uno de los estudiantes pas las semanas siguientes leyendo intensamente acerca de la falla cardiaca. Nada nos haba motivado ms a leer y discutir un tema tanto como el Dr. Newman lo hizo. Aprendimos que haba dos teoras dominantes acerca de la insuficiencia cardiaca congestiva: la teora de la falla antergrada y la teora de la falla retrgrada. Tambin aprendimos que Tinsley Harrison, para entonces jefe de Medicina en Alabama, haba hecho el trabajo experimental y clnico fundamental sobre la insuficiencia cardiaca congestiva. Haba publicado su ahora clsico Failure of the circulation en 1935, cuando era profesor de la Escuela de Medicina de Vanderbilt. Harrison favoreca la teora retrgrada. Para los aos cincuenta nadie haba reconciliado las dos teoras. En los cincuenta aos desde entonces, la hora con el Dr. Newman est todava presente en mi memoria. Esa hora dirigi mi pensamiento y lectura acerca de temas ms all de la insuficiencia cardiaca aun hasta hoy. Considero esa sesin una de las mejores horas de enseanza de las que he tenido experiencia.
MEDICINA FINALMENTE
177
Aunque pudiramos describir en gran detalle los signos fsicos de la insuficiencia cardiaca congestiva, no pudimos definir la fisiologa alterada. El Dr. Newman nos estaba pidiendo definir el mecanismo que est en juego cuando el corazn falla. Cuando comenc a mirar otros sndromes clnicos, era evidente que conocamos muy poco acerca de los mecanismos subyacentes. El Dr. Newman nos ense que podamos saber a varios niveles de entendimiento, pero aun no conocer la ltima causa. La medicina era la promesa del futuro. Nosotros estbamos aun en una temprana fase cientfica del conocimiento del cuerpo humano y sus enfermedades. Esta era una atraccin para m. Ser parte del descubrimiento de esa ciencia era lo que haba capturado mi atencin. En pocos aos ms tendramos el catter cardiaco, los gases arteriales, y una serie de pruebas pulmonares. Seramos capaces de medir sodio y potasio en sangre, todo lo cual no podamos hacer entonces. Pronto tendramos pruebas hepticas sensibles y en el futuro ms distante, el completo rompecabezas de la gentica humana y el ADN irrumpiran en escena. La endocrinologa y la inmunologa era aun muy primitivas pero en una fase muy interesante. Las hormonas estaban comenzando a ser medidas. La cortisona como droga haba aparecido el ao anterior y la prednisona estaba por venir el ao siguiente. Unos pocos antibiticos estaban disponibles y ms vendran cada ao. Pero ninguna de esas promesas cautiv la atencin de Hank. l era un hombre de accin. La medicina para la gente de accin podra ser vaga, pesada, y demasiado lenta para tomar accin. Conocer el curso natural de una enfermedad mxima para los internistas, era un anatema para Hank. Los cirujanos no permiten cursos naturales si hay algo que pueda ser cortado o sacado. Los internistas trabajan con la naturaleza siempre que sea posible. Para los cirujanos la naturaleza es el enemigo; la muerte es su derrota. Las profundas diferencias filosficas entre cirujanos e internistas vienen de atrs en la antigedad. El campo de la medicina data de los
178
primeros templos griegos, y de all a Padua, donde las primeras ciencias comenzaron. La medicina tiene sus races en lo espiritual y lo sagrado. Esta dicotoma cursa hasta nuestros das. Los cirujanos llaman a los internistas quemadores de plumas para evocar estos antiguos orgenes religiosos. Los cirujanos vienen de guerras. Ellos estaban all para reparar traumas, amputar miembros mutilados, drenar abscesos, cerrar heridas, reducir fracturas y detener sangrados. Hay una urgencia necesaria en la ciruga que no est presente en mucho de la medicina. Los cirujanos dicen que los internistas esperan demasiado para llamarlos. Lo que algunas veces es verdad. Los internistas dicen que los cirujanos actan demasiado rpido. Lo que tambin algunas veces es verdad. Este conflicto, aunque esta mucho menos presente hoy en da, estar siempre presente en algn grado. El internista prefiere esperar. La naturaleza cura. El cirujano prefiere actuar. Un chance para cortar es un chance para curar. Nos necesitamos unos a otros, sin embargo es duro admitirlo. El tercer ao lleg a su fin. Comenzaramos a buscar los internados.
20
La mala prctica...
Historia de una pupila dilatada

1. Neurociruga.- Una presentacin clnica de problemas neurolgicos con nfasis en diagnstico y manejo. Programa 1953-1954, pgina 90 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
Un estudiante que estaba un ao delante de nosotros se haba ganado una mala reputacin. Lo voy llamar Mort. Uno de los trucos favoritos de Mort era explorar la sala de emergencia a mitad de la tarde. Buscara un paciente que estuviera cerca de ser admitido. Luego correra a la hoja de asignacin de casos para los estudiantes y escribira el nombre del paciente como su paciente. De este modo, el se adelantara a sus compaeros y tendra temprano una admisin, as terminara el trabajo del da ms pronto y tendra la noche libre. Esto enfureca a sus compaeros y a cualquiera que oyera esto. Sus compaeros lo descubrieron haciendo esto y trataron de segregarlo sin xito. Mort era una de esas persona con piel de cocodrilo, quienes no se afectaban por las opiniones de otros y a quien no le importaba lo que cualquiera pudiera pensar. Casi todos los estudiantes de medicina esperaban que Mort fuera descubierto por los profesores en una de sus maniobras. Y finalmente esto sucedi con un paciente de neurociruga. Todas las especialidades quirrgicas estaban contempladas en la pasanta quirrgica del ltimo ao, donde Mort estaba rotando. Esto inclua neurociruga. Nos haban enseado a estar detrs de los
180
pacientes de neurociruga debido a que ellos pueden cambiar rpido y complicarse. Esto era verdad especialmente en los pacientes con traumas enceflicos, todos los cuales eran ingresados a neurociruga. En los aos cincuenta, no haba angiogramas cerebrales, ciertamente no haba tomografa computarizada o resonancia magntica o cualquier otro estudio no agresivo de alta tecnologa que actualmente permiten determinar rpidamente la presencia, ubicacin, y cantidad de sangrado dentro del crneo. Estos aparatos ahora dan datos que ayudan al neurocirujano a decidir quien necesita que se le abra su crneo para drenaje. Estos avances tcnicos tardaran aos en venir. En esa poca, slo el seguimiento clnico cuidadoso por exmenes neurolgicos repetidos determinara si haba un sangrado intracraneal que necesitaba evacuacin quirrgica. Las evaluaciones clnicas tambin tenan que contestar la pregunta acerca del sitio del sangrado. El verdadero truco clnico era saber cundo operar y cundo no. En algunos casos de sangrado intracraneal, los cirujanos vigilaban y esperaban; en otros operaban inmediatamente. Esas decisiones tomaban aos de experiencia clnica y de entrenamiento. Por ello el entrenamiento en neurociruga duraba siete aos luego de la escuela de medicina. Yo tena gran respeto por los neurocirujanos como clnicos y todava lo tengo. Uno de los signos cardinales de aumento de la presin intracraneal era la dilatacin de la pupila de un ojo. La otra pupila permaneca de tamao normal. Esto ocurre debido a la presin y torsin del nervio que controla la pupila de uno de los ojos. El aumento de tamao de una sola pupila se llamapupila dilatada. La aparicin de la pupila dilatada puede indicar una emergencia neuroquirrgica, especialmente cuando la pupila haba sido observada de tamao normal previamente. Este es un signo que puede conducir a una inmediata trepanacin del crneo (taladrar agujeros) para permitir que la sangre drene y disminuir as la presin intracraneal. Lo que sera un sangrado de una excoriacin grande en un brazo
HISTORIA DE UNA PUPILA DILATADA
181
podra ser fatal si ocurre dentro de la inextensible caja sea del crneo. El paciente de Mort era un hombre joven admitido luego de una cada de caballo. Los caballos y las motocicletas eran responsables en mucho de la neurociruga por traumas; y todava lo son, a pesar de las leyes que obligan a usar cascos. Ya que el hombre era una admisin de emergencia, todo lo que Mort tena que hacer era escribir un resumen de las notas del interno. El hombre estaba inconsciente, pero sin signos neurolgicos que indicaran una lesin focal al momento de la admisin. Sus pupilas estaban iguales en tamao y eran reactivas a la luz. Los residentes y personal de enfermera lo vigilaban cuidadosa y repetidamente. Las unidades de cuidados intensivos no existan, as que el paciente estaba en una sala de cuatro camas donde eran colocados los ms graves. Los signos vitales eran tomados constantemente. En algunos casos una tira de ECG era tomada peridicamente (los monitores continuos no existan todava). Una enfermera se paraba al lado de la cama haciendo constantes chequeos neurolgicos, como se llamaban. El personal mdico de neurociruga y los estudiantes deban rondar y vigilar. Era una actividad clnica intensa. Estos pacientes nos ensearon los detalles del examen neurolgico, lo cual adems de nuestro curso intenso de neuroanatoma nos preparaba para tener las bases de la evaluacin de los problemas neurolgicos. Hank y yo estabamos en la cafetera tomando un refresco, cuando Mort vino a la mesa caminando calmadamente. Nos preguntbamos por qu estaba l en la cafetera con un paciente tan grave en la admisin. El paso de informacin era realmente eficiente, y nosotros sabamos inmediatamente acerca de casi toda nueva admisin, incluyendo el caso de trauma enceflico de Mort. Tratamos de ignorar a Mort hasta que persisti en interrumpirnos. Nos cont acerca de su nuevo ingreso, el hombre joven que se cay del caballo. Nos estaba presentando los hallazgos, vomitando toda suerte de epnimos para los signos neurolgicos y haciendo gala de su
182
conocimiento de neuroanatoma. Mort hizo algunas especulaciones acerca de lesin del ncleo caudado o tal vez algn sangrado del hipocampo. Hank continuaba murmurando entre dientes pura basura a cada una de las teoras de Mort. Mort nos habl despus del examen ocular. Por alguna razn todava desconocida e incomprensible para cualquiera, Mort cometi el imperdonable error de dilatar la pupila con atropina. Cuando nos dijo lo que haba hecho, Hank y yo en un movimiento, saltamos sobre la mesa y comenzamos a correr hacia el 3300. Cuando llegamos all, vimos una pila de sbanas, almohadas y otras ropas de cama saliendo del cuarto de cuatro camas al pasillo. La cama del joven hombre estaba vaca. Llamamos a la enfermera para saber adonde lo haban llevado. La enfermera llam desde la estacin de enfermera Pupila dilatada... fue llevado al pabelln... para trepanacin Nos regresamos volando y nos encontramos a Mort detrs nuestro T tonto estpido, grit Hank, Ve al quirfano y detenlos. Seguimos a Mort, de cerca, corriendo a medias, con los corazones latiendo, con el temor absoluto de encontrar al neurocirujano, pues queramos estar seguros que Mort haba pasado la informacin para que el cirujano no hiciera los innecesarios agujeros de trepanacin. Tan pronto como vimos a Mort entrar en el quirfano, nos perdimos de vista, no queriendo ninguna asociacin con Mort o su horrible error. A Joe Capps, el jefe de residentes de neurociruga, le encantaba contar la historia. Le gustaba especialmente contarla y recontarla siempre que Mort estaba por all. De hecho, si Mort se acercaba, Joe dejara de decir lo que estuviera diciendo e inmediatamente contara la historia de nuevo. Joe deca que el Dr. Bill Meacham, el jefe de neurociruga, al or sobre lo del ojo dilatado con atropina, haba dicho que clavara a Mort en la pared. Joe contaba que si ellos no hubieran agarrado a Meachan, le habra dado unos puos a Mort. Meacham le grit a Mort en la cara y lo reprendi. Cuando sali del quirfano, el
HISTORIA DE UNA PUPILA DILATADA
183
Dr. Meacham fue directo a la oficina del decano a pedir que echaran a Mort de la escuela de medicina. Nos haban dicho una y otra vez en los cursos de Hartman y Kampmeier, nunca dilatar los ojos de pacientes neurolgicos bajo ninguna circunstancia. El tamao e igualdad de la pupila era uno de los signos claves para seguir el curso de todos los pacientes neurolgicos. Yo no creo que ellos alguna vez hayan dicho no dilaten un ojo, pero quien iba a pensar nunca que poda haber alguien tan estpido para hacer eso precisamente. Algunas cosas no necesitan ser dichas. El joven a duras penas se salv de una trepanacin innecesaria, lentamente recobr la conciencia, y fue dado de alta en buenas condiciones sin dao neurolgico residual. Una rapada de la cabeza fue el nico dao ocasionado. Por razones que nunca supimos, Mort no fue expulsado de la escuela de medicina. Debi de algn modo haber hablado rpido con el decano. No vimos nunca ningn cambio en la conducta de Mort o algo que pareciera contricin. Si alguien va a ser arrogante, ms le vale ser realmente inteligente, mejor aun brillante. Solamente los verdaderos genios pueden darse el lujo de ser arrogantes y aun as este es un rasgo insufrible. Mort era inteligente pero lejos de ser brillante. Los arrogantes que no son genios inevitablemente cometern un notorio error. No ser un simple error. Ser uno enorme. Algunas veces me pregunto si Dios no mira alrededor buscando a la gente arrogante para castigarla haciendo que cometa errores estpidos. El error de Mort era verdaderamente estpido y colosal, de alguna manera l logr escapar del castigo. De todas las causas de demandas por mala prctica que he visto en los aos que siguieron, la arrogancia del mdico encabeza la lista. Los mdicos arrogantes no escuchan a otros mdicos, ni siquiera escuchan a los amigos o esposos. Parecieran inmunes a toda retroalimentacin excepto a una, el mdico arrogante comete el error
184
mortal de creer solamente en el gran elogio de sus pacientes. Casi todos los pacientes destilan elogios, y es un camino no fiable aceptarlos por su valor aparente. La aceptacin indiscriminada del elogio del paciente es una amenaza ocupacional constante, que alimenta a los mdicos arrogantes. El mdico arrogante que se aleja a s mismo de la honesta y directa retroalimentacin de colegas y amigos, esta yendo al desastre. La arrogancia sigue muy de cerca al pie del soberbio, como dice la Biblia*. Finalmente, el mdico arrogante exceder sus lmites de justificado orgullo profesional y ser pateado dentro de la realidad. Puede ser que el decano haya credo que Mort haba aprendido alguna leccin importante de su error. Pero ninguno de nosotros crey que haba aprendido algo.
NT: Libro de los Salmos 36:11 No dejes que los orgullosos me pongan el pie encima
21
En las salas de hospitalizacin...
Sonidos de la noche
Durante el tercero y cuarto ao, los estudiantes continan como pasantes y son asignados en pequeos grupos a diversos servicios en el hospital donde ellos se convierten en los miembros jvenes de los equipos que estudian los problemas y progresos de los pacientes. Programa 1954-1955, pgina 67 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
En la noche el hospital cambiaba sus caractersticas. Todos los visitantes se iban, excepto aquellos que tenan un miembro de la familia que estaba muriendo. El personal de enfermera se reduca al mnimo de una enfermera y una o dos ayudantes de enfermera para treinta y dos pacientes. Una vez que los pacientes estaban todos en sus camas, las enfermeras se reunan en la estacin de enfermera para llenar sus notas. Haba un largo mesn donde los estudiantes de medicina hacan sus tareas en las historias clnicas, actualizaciones y grficos de los resultados de nuestro trabajo diario de laboratorio. A m me gustaba el hospital especialmente despus de medianoche. Haba una sensacin de bienestar tarde en la noche, particularmente si la sala estaba en calma, ninguno en condicin crtica, y no haba ingresos. Todo el trabajo de laboratorio haba sido realizado, todas las historias actualizadas, todas las notas hechas para el da siguiente, y todas las rdenes para mi trabajo de laboratorio listas para la maana. Sentado y oyendo a medias a las mujeres hablar quedo era algo que me reconfortaba y calmaba. Eso me recordaba las noches con mi
186
abuela y mi ta abuela cuando ellas vivan en el campo, las dos mujeres tejiendo y charlando y mecindose a la luz de las lmparas de querosn cuando yo jugaba en el piso. Algunas veces paseaba fuera de la sala en el corredor que conectaba las salas 3200 y 3300. El pasillo tena un piso de baldosas y cielo raso parcialmente cubierto como un emparrado abierto a un jardn o una cubierta superior de un gran barco. Las fras noches de otoo era las mejores. Si las luces del estadio de ftbol no estaban encendidas, las estrellas saldran brillantemente y llenaran el cielo. Despus del aire caliente de las salas, el aire de la noche fra era vigorizante. El sudor, una constante en las salas sobrecalentadas cualquiera que fuera la estacin, era eliminado por el fro. En el otoo, los sbados en la noche poda ver las luces distantes del estadio de ftbol y or el rugir de la multitud que vena y se iba, dependiendo de cmo estaba jugando el equipo. Cuando el juego terminaba y el pblico se diriga a las casas de las fraternidades, yo me arrimaba sobre la pared de piedra y escuchaba escondido a los estudiantes no graduados que pasaban debajo caminando por la acera. Algunas veces poda orlos claramente hablar del baile que segua al juego o poda pescar algunos comentarios sobre el equipo contrario, pero generalmente era un murmullo tan quedo que no poda agarrar todas las palabras. Casi poda sentir el cabello fino y oler el paralizante perfume de alguna maravillosa y bella estudiante cuando ella rea al pasar. Esas noches me hicieron darme cuenta que lejos nos habamos movido del otro mundo en tan corto tiempo. El mundo en que estbamos solamente nos mostrara los trgicos fragmentos de sus enfermos y lesionados. Nuestra visin sera por siempre inclinada hacia lo anormal. El remanente del otro mundo permaneca invisible e inaccesible para nosotros. Estbamos separados por el trabajo que hacamos y por las cosas que veamos y oamos. Seramos tratados como gente aparte. Nunca caminara de nuevo casualmente por un estadio de ftbol con nada en mi mente excepto mi novia y el
SONIDOS DE LA NOCHE
187
prximo juego. A veces senta un fuerte deseo por eso que no poda tener, pero esos sentimientos fueron rpidamente suprimidos, por la urgencia de la siguiente administracin intravenosa a iniciar o la cuenta blanca que tena que ser hecha o el ingreso que suba de la emergencia y que requera de mi presencia. Me gustaba escurrirme en esos pasillos, pero incluso esas pausas ocurran raramente. Para el tiempo del internado, ya esos recesos haban desaparecido para siempre. Alrededor de la 1 a.m. se apagaban las luces del hospital excepto, en los pasillos de las salas. El resto de los corredores estaba a oscuras. Cuando me acercaba al hospital porque me haban llamado en el medio de la noche, su apariencia por fuera, era como la de un enorme trasatlntico con filas de luces entremezcladas con oscuridad. Haba pasajeros y tripulacin e incluso un capitn. Dentro de sus confines un sin fin de pequeos viajes que estaban en proceso o terminando. Nos hacamos constantemente a la mar en el barco que nunca llegaba a puerto, que nunca atracaba. Como pequeos botes las ambulancias saldran a los lados y descargaran los cuerpos daados por la dureza de la vida o el infortunio de la enfermedad. Eran como botes de rescate sacando del ocano los enfermos y heridos. Algunos de los rescatados finalmente llegaran a puerto pero otros se perderan en el mar. Una noche estaba sentado en el banco en el puesto de enfermeras, terminando de escribir en las historias mi trabajo del da. Como yo escuchaba los sonidos de la sala, comenc a distinguir un paciente de otro. No haba mujeres en esta sala. Todas estaban en una sala un piso abajo. El hombre gordo con insuficiencia cardiaca en el extremo izquierdo de la sala dorma sentado para poder respirar. Aun entonces, l roncaba en largas y sonoras inspiraciones ocasionalmente enfatizadas por abruptos ronquidos y sacudidas cuando se esforzaba por pasar el aire a travs de su lengua, la cual obstrua peridicamente sus vas areas.
188
El hombre en una de las cuatro camas del frente, la ms cercana al puesto de enfermera, tena enfisema severo. Su tos era dbil y prolongada cuando l exhalaba con dificultad apenas una pequea cantidad de aire con cada tosido. Esparca saliva como un motor distante que no poda arrancar de verdad. Una vez y otra, se elevaba dbilmente hasta que aclaraba suficiente moco para lograr una respiracin ligeramente mejor y unos pocos minutos ms de sueo. En la segunda cama a la derecha, el veterano de la II Guerra Mundial con bronquitis tena una tos fuerte, hmeda y llena de flema y moco, que terminaba en una expectoracin. Y luego tranquilidad. El tenue siseo del oxgeno que entraba en la tienda de plstico del anciano con insuficiencia cardiaca se funda con los sonidos de fondo del agua burbujeando en el tanque de oxgeno. Cerca del puesto de enfermera haba un inhalador Maws con el silbido del agua mentolada hirviendo. Afuera de la sala en la distancia, poda or a alguien decir algo al hombre en la cama de al lado, luego una respuesta ms dbil menos clara, seguida por un silencio. Todo lo que podra decir era que era una voz humana solitaria en algn lugar afuera de la sala oscura. Pronto podra seguir a cada paciente por su sonido o la ausencia de un sonido. Una noche la enfermera me dijo cmo vigilaba la sala. Ella tena un sexto sentido cuando algo no estaba bien. Agarraba su linterna y se mova en la sala, encontrando rpidamente al paciente en problemas siguiendo su sentido adems de su fino sentido de audicin. Aprend a distinguir las diferentes toses en la noche sentado all oyendo los sonidos de la sala... los crepitantes hmedos de la insuficiencia cardiaca, los escupitajos prolongados de la bronquitis crnica y enfisema, la tos tenue rechinante del cncer de pulmn terminal, el ronco graznido de la tuberculosis cavitaria, y las toses ruidosas y efectivas en los hombres de otra manera sanos con influenza o neumona.
SONIDOS DE LA NOCHE
189
Algunas noches estaban llenas de horrores para algunos pacientes, especialmente los pacientes con demencia. Como Rupert Mullins el paciente de la compactacin fecal, ellos era capaces de funcionar durante el da, pero tan pronto como el sol se pona, se ponan confundidos y agresivos. Las sombras se convertan en bestias que atacaban o peor la luz de la linterna de la enfermera podra disparar un grito frentico. No siendo capaces de ver las caras u or las voces familiares, se volvan temerosos y se sentan perdidos. Sus llantos ocasionales y gemidos se mezclaban con las toses intermitentes y los otros sonidos de la noche. En la profundidad de la noche, digamos despus de las 3 a.m., el hospital estaba muy tranquilo, un barco sin movimiento no batido ms por las olas. El hospital tena un solo operador de telfono quien se ocupaba del sistema de altoparlante. Despus de medianoche, ella bajaba el volumen para que cualquier llamada por el buscapersonas sea escuchada. Algunas veces pude or su leve ronquido sobre el micrfono. Debe haberse dormido de tiempo en tiempo. Cmo ms poda ella pasar el tiempo en la mitad de la noche sin que nada haya pasado en horas? Era al final de la noche en que Mazie haca sus revistas. Mazie era una mujer negra muy vieja quien haba sido parte del hospital desde que se abri en 1925. Cada noche despus de medianoche, Mazie haca una gran jarra de caf, la cual ella empujaba en un carrito de una sala otra para dar a las enfermeras el estmulo que mucho necesitaban en el medio de la noche. El caf me despertara rpidamente, pero no podra dormir despus. Era muy sensible a la cafena. Una noche estaba en la cocina de la sala buscando algo que comer, se haban comido todo, pero encontr un frasco de jugo de uva sin azcar, me tom de un tirn un vaso del fuerte lquido. En segundos, yo estaba completamente despierto de un sacudn. Desde entonces, us el jugo de uva no endulzado para mantenerme despierto en las largas noches.
190
Una noche tarde, bien avanzada la noche, Mazie haba acabado de pasar por la sala donde estaba escribiendo la historia de un paciente. La tenue voz de la operadora son en el altavoz. Al principio era como un susurro ronco, y no pude entender. Luego nada. Luego un dbil susurro que vena de la operadora. Mazie, Mazie. Dnde est Ud.? la operadora susurr en el altoparlante. Luego minutos ms tarde, esta vez un poco ms alto, Mazie, dnde est Ud.? Mazie, Mazie? Varios minutos transcurrieron, y luego en una fuerte voz de medioda con el volumen subido, la operadora exigi, MAZIE, NECESITO CAF, AHORA! Todava puedo or la desesperacin en la voz de la operadora y entenderla. Cuando un paciente muy enfermo era ingresado tarde, la noche cambiaba rpidamente y el tiempo se desvaneca. La luz rosada del amanecer estaba all antes de que me diera cuenta. Al principio enceguecido por la brillante luz del da, finalmente sala del hospital. Somnoliento, cansado, y hambriento, dando tras pies regresaba a la residencia Phi Chi para tratar de dormir un poco. En el camino me encontraba con Oscar y Walter que iban al hospital. Les contaba sobre el paciente de la noche. Ellos estaban entrando en el da cuando yo estaba saliendo de la noche.
22
Las primeras guardias privadas...
Simplemente, un asunto de orgullo

A los estudiantes del ltimo ao se les permite trabajar en la noche y en los fines de semana en ciertas clnicas autorizadas. Comentarios del Decano Otoo 1954
El ltimo ao de la escuela de medicina lleg, y nos redujimos como clase. Casi todos tenamos un trabajo a medio tiempo en la noche y en los fines de semana. Dados nuestros muy pequeos grupos en las cortas rotaciones clnicas de este ao, y nuestros trabajos de noche y fines de semana, cada vez nos veamos menos unos a otros. Las cenas de los viernes en la noche en la casa Phi Chi haban llegado a su fin. Habamos odo la ltima de las cartas de la madre de Oscar. No habra ms imitaciones de Wally de los profesores por venir, ahora l era un interno de ciruga en Vanderbilt. No ms premios para el estudiante ms excitado de la semana. Era tiempo de dispersarse la familia. Al final del ao, todos estaramos yndonos a los internados a sitios todava ignorados. El ltimo ao era la preparatoria para nuestra separacin final. Los trabajos fueron casi universales para los estudiantes en nuestra clase. La mayora de los trabajos, llamados externados, estaban centrados en hacer historias de admisin y transcribir rdenes de mdicos privados. Jean estaba de externo en Saint Thomas Hospital, junto con otros compaeros. Otros eran externos en la noche en el enorme Central State Insane Asylum, el cual albergaba ms de dos mil pacientes llevados all involuntariamente. Tal
192
confinamiento era entonces permitido por la ley. Oscar estaba como mdico de planta en uno de los hogares para nios. Tres compaeros cubran llamadas para ver enfermos de la penitenciara estatal. Otros brindaban cobertura de cuerpo presente durante la noche en el sanatorio antituberculoso. Cinco de nosotros habamos aceptado el trabajo de dar anestesia a casos obsttricos en las noches. Habamos tomado un curso de dos meses en el verano para prepararnos. Vivamos con el personal de ciruga en una casa vieja inmediatamente detrs del hospital y atendamos llamadas cada quinta noche. La nica paga era habitacin, comida y lavandera gratis. La comida era ilimitada, y yo gan cerca de diez kilos pensando estpidamente, que mientras ms comiera, era ms pagado. Visitar a los compaeros en sus diferentes trabajos se convirti en el pasatiempo favorito. Pas tiempo con mis compaeros en la penitenciara, el asilo y el sanatorio antituberculoso. Pero mis visitas preferidas eran a Hank en un pequeo hospital privado al otro lado de la ciudad. Hank tena el trabajo con la mxima responsabilidad. Manejaba la sala de emergencia durante la noche y fines de semana. Otros dos compaeros trabajaban all tambin la noche cada tercer da y los fines de semana. La mayora de los pacientes tena problemas que no eran emergencias serias que amenazaran la vida. Era ms una clnica nocturna para cubrir la prctica de los mdicos privados que una sala de emergencia. All pas varias noches a lo largo del ao, mirando a Hank hacer su trabajo y ayudndolo cuando estaba sobrecargado. Era divertido, pero era ms de lo que yo me habra encargado dado nuestro nivel de experiencia. Hank lo vea de otro modo. Como todos los cirujanos, Hank no tena miedo. Reciba apoyo por telfono de uno de los mdicos privados, a quien poda llamar en cualquier momento a pedir ayuda, aunque Hank casi nunca llam al hombre. Era un asunto de orgullo.
SIMPLEMENTE, UN ASUNTO DE ORGULO
193
Una noche, este orgullo casi lo hace trastabillar. Un nio pequeo y su padre estaban sentados en la salita de tratamiento cuando Hank y yo entramos. Hank estrech su mano y se present como Dr. Meiers. Pareca como que hubiera estado diciendo eso por veinte aos. Yo estaba impresionado. El muchachito se haba cado con sus patines y se haba lesionado su mueca derecha. Estaba sentado en las piernas de su padre con las lgrimas corriendo por su carita sucia. El padre estaba con su overol cubierto de grasa, obviamente era un mecnico de algn tipo. Cuando se levant, puso al nio en el suelo, se estir y estrech la mano de Hank. El hombre pareca un jugador de ftbol corpulento de casi dos metros que pesara mucho ms de lo que Hank y yo pesbamos juntos. Hank mascull, Este es el Dr. Meador. l est trabajando conmigo esta noche. El padre extendi su mano. Pareca como un guante de bisbol. Gusto en conocerlo, dijo el padre. Hank orden una radiografa de la mano, mueca y codo. El me dijo que haca eso para no dejar pasar ninguna fractura. Nunca tuvimos a nadie que nos dijera que haba que tomar radiografas de la articulacin por arriba de la lesin. Hank simplemente lo acababa de inventar. La radiografa mostr una fractura de Colles de la cabeza del radio derecho. Esta es la fractura clsica que ocurre al caer con las manos extendidas. La mueca se dobla hacia atrs y rompe el hueso justo por encima de la mueca. El nio llor cuando Hank le dijo que tena un hueso roto. Nosotros nos retiramos a la oficina del mdico privado. Todas las sillas y la mesa estaban llenas de revistas mdicas. Los anaqueles estaban llenos de libros, algunos que databan de comienzos del siglo veinte. Haba una bata blanca tirada sobre una silla. El escritorio estaba cubierto de muestras mdicas y literatura dejada all por los
194
visitadores mdicos. Un pequeo negatoscopio estaba colgado en la pared sobre un pequeo lavamanos. Hank puso la radiografa sobre la pantalla y me seal la fina lnea de fractura. En la vista lateral el radio se vea doblado hacia atrs. Ud. poda observar la naturaleza de la lesin al ver el desplazamiento hacia atrs de la mueca con el impacto. Vamos a ver lo que dicen los libros qu se debe hacer aqu, dijo Hank mientras hojeaba un libro de ortopedia. Ley rpidamente para s, cerr fuertemente el libro, y dijo, No hay problema, vamos a ponerle el yeso en el brazo. T has hecho esto antes? pregunt. No, contest Hank. No crees que deberas llamar al cirujano? Le pregunt, nervioso porque Hank se estaba moviendo en una zona prohibida. Yo no tena idea de cmo poner un yeso. Hank no me contest. Hank envolvi el brazo del nio en una gasa fina. Luego estir el yeso hmedo y se lo envolvi alrededor de la mano y mueca del muchacho, extendiendo todo el yeso hmedo hasta el codo. Luego lo alis y en pocos minutos el haba colocado un yeso que luca muy profesional. Palme al nio en la cabeza, y le dijo al padre que le mirara los dedos y chequeara la sensibilidad cada tres o cuatro horas, y que regresara si la mano se pona azul o se le dorman los dedos. El hombre agradeci profusamente y se fue. Hank y yo continuamos atendiendo el modesto flujo de pacientes con resfriados, dolores de garganta o pequeas heridas o abrasiones. En menos de media hora, o una fuerte voz que vena de la sala de espera. La voz se escuch ms cerca y pronto el padre del nio apareci en la habitacin. Haba desaparecido el agradecimiento y respeto que el hombre nos haba demostrado cuando se fue. El hombre estaba furioso. Dnde est ese doctorcito? grit. Yo lo quiero ver... AHORA!
SIMPLEMENTE, UN ASUNTO DE ORGULO
195
Hank sac su cabeza fuera del consultorio. El hombre busc la cara de Hank y le bati un yeso blanco en su delante. !Qu clase de trabajo chambn es ste?! Se baja el muchacho de mi camin en la casa y el yeso completo se le cae. Ah mismo! Se le cae. Hank no vacil. Sin echarse para atrs ni un poquito, y aun pareciendo un poco irritado, dijo simplemente: Ahora exactamente dgame, cmo estaba su hijo sosteniendo el brazo? Quiero saber eso antes de que hablemos. El hombre se detuvo, vacil y dijo, Uh, bueno, as creo. El sostuvo su brazo a un lado hacia abajo imitando como pens que haba hecho su hijo. Ve?, dijo Hank en voz alta, sacudiendo su cabeza, Yo pens que era eso lo que haba pasado. Hank realmente se vea frustrado. Yo le dije a Ud. que mantuviera el brazo en ese cabestrillo. Ud. no puede llevar colgando un yeso nuevo. Ahora, tengo que ponerle el yeso otra vez. El hombre era todo excusas. Sigui a Hank al cuarto de tratamiento y continuaba diciendo cuan apenado estaba, y cuan apenado estaba de haber puesto a Hank en todo ese problema. Hank repentinamente se volte y con la cara ms seria posible, dijo, No es ningn problema, yo estaba un poquito molesto, eso es todo. Aunque Hank estaba equivocado por haberse metido en un terreno mdico que no conoca, yo saba a otro nivel que Hank era un cirujano innato. No importa cun mala, desesperada o difcil fuera la situacin, Hank tena una cualidad requerida para todos los cirujanos en emergencias, imperturbabilidad. Despus que termin de poner el nuevo yeso, Hank se escurri a la oficina y colaps en el sof. Hank jur que ese sera el primero y nico yeso hasta que l tuviera entrenamiento ortopdico. Mi Dios, dijo. Puedes creer que sea el primer yeso que pongo y que se caiga? Precisamente que se caiga. Yo que me estaba asegurando de que no
196
quedara demasiado apretado. Pens que el hombre iba a darme una tunda. No le cuentes esto a Jean, Oscar o a cualquier otro. Hank, estoy que no aguanto para hacerlo. Me re y me sent a su lado. Hank era una fuente constante de grandes cuentos para la sala de estar.
23
En la bsqueda del internado...
El ltimo captulo
Requisitos para la graduacin.- El candidato para el grado de Doctor en Medicina debe tener 21 aos y un buen carcter moral. Los graduandos deben haber pasado al menos cuatro aos como estudiantes de medicina matriculados, al menos dos de los cuales deben haber sido en esta Escuela. Ellos deben haber terminado satisfactoriamente todos los exmenes prescritos y estar libres de deudas con la Universidad. Al final del cuarto ao todo estudiante que haya cumplido con estos requisitos ser considerado para el grado de Doctor en Medicina. Programa 1954-1955 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
El ltimo ao serpente y finalmente lleg a su trmino. Nuestro ltimo ao en la escuela no fue tan estresante como los primeros tres aos tan sobrecargados de tensin. Me preguntaba si esto habra sido diseado as a propsito. Puede ser que haya sido una manera de hacernos descansar y prepararnos para el ms mortal y forzado de todos los aos, el internado. No haba llamadas nocturnas en ninguno de los cursos o rotaciones. Rotbamos de una clnica a otra, era una especie de cafetera de las especialidades en existencia, en ese entonces. Generalmente pasbamos cerca de dos semanas en cada clnica tomndole el gusto a los problemas clnicos de esa especialidad. La mayora de las clnicas se reunan slo una vez por semana. Si un paciente tena problemas que afectaban varios rganos, podra tomarle uno o dos meses ir de una clnica a otra hasta haber pasado por todas las consultas externas necesarias. Alguien una vez
198
oy a una trabajadora social preguntar a un hombre qu clase de trabajo haca para vivir. l le contest. Seora, Ud. no puede tener un trabajo a tiempo completo y asistir a las consultas de la universidad. Algunas tardes, Oscar, Jean y yo jugbamos golf. Nuestras noches eran ahora casi todas libres. En algn modo, nos estbamos incorporando al mundo exterior. La Guerra de Corea, con sus detalles poco conocidos para nosotros, haba terminado. Comenzbamos a salir de nuevo con chicas. Veamos pelculas y jugbamos pquer los mircoles en la noche en la residencia Phi Chi. Tenamos tiempo para leer, lo que era casi imposible durante la mayor parte del tercer ao. Era como una maravillosa cura de sueo que necesitbamos despus de una larga enfermedad. No haba visto a Wally en varios meses, l se haba quedado despus de su graduacin como interno quirrgico, y haba estado en el VA Hospital. Apenas lo reconoc. Tena ojeras y haba perdido por lo menos diez kilos. Luca como uno de esos soldados de las pelculas de la II Guerra Mundial que haba escapado de un campo japons de prisioneros de guerra. Slo espera. Slo espera para que veas. dijo Wally cuando nos sentamos para tomar una soda en la cafetera. Si pensabas que Jungle Jim era malo, o si pensabas que Shapiro era difcil, prueba el internado. Demonios, no he dormido en semanas. Estoy pasado de frentico. Estoy exhausto. Wally continu y continu extendindose en su fatiga y en su tormento. Pero de nuevo, como siempre, haba una realidad escondida debajo de la exageracin de Wally. La escuela de medicina entonces y ahora lo prepara a uno para una sola cosa, para el siguiente paso en el camino educativo para convertirse en un verdadero mdico: el internado. Comenzar la bsqueda de un internado, se volvi nuestra ms alta prioridad. Mi primera mirada fue hacia Alabama, mi estado nativo. En 1954, Tinsley Harrison ya se haba vuelto una leyenda. Su libro de texto Principles of Internal Medicine se estaba convirtiendo en el nuevo
EL ULTIMO CAPTULO
199
estndar nacional. Y l se haba convertido en el jefe de medicina en la Universidad de Alabama en Birmingham. Yo senta atraccin por l y su modo de pensar. Ya saba que quera seguir una carrera en la medicina acadmica. Cuando entr a su oficina, el Dr. Harrison se puso de pi, sali de detrs de su escritorio y apret mi mano. Exudaba energa y hablaba en un afectado acento sureo que yo llam sureo enftico. Aunque ese acento est desapareciendo, Ud. todava lo puede or en los viejos sureos educados en el norte. l fue directo al grano. Me encantara tenerlo aqu. Pero no le voy a ofrecer un puesto. Ud. escribi que estaba interesado en la medicina acadmica. Vyase al Este. Entrnese bien, vaya a Boston, New York, Hopkins. Regrese e incorprese a mi personal. No estoy listo para ofrecerle lo que Ud. puede obtener en el Este. Se levant y me encamin a la puerta. Hizo una pausa justo antes de darme la mano. Recuerde esto. Siempre ponga la persona antes que la institucin. Si algo es bueno para la institucin, pero malo para la persona, no lo haga. Si algo es bueno para la persona, y bueno para la institucin, entonces hgalo. Sera bueno para nosotros tenerlo aqu. No sera bueno para Ud. Vyase al Este. Me dio la mano y se despidi. No lo volv a ver hasta que me un a su cuerpo de profesores ocho aos ms tarde. Justo antes del primer trimestre de ese ltimo ao, en agosto de 1954, Hank, otros dos compaeros y yo nos enfilamos al Este en un viaje de una semana. Fuimos por tren a New York y Boston, lo cual requera cambios en Atlanta, Washington y New York, Hank estaba buscando programas de ciruga, y yo estaba visitando departamentos de medicina. Tena mi corazn puesto en Bellevue, donde saba que podra ver la ms grande variedad de problemas clnicos. En Boston, tena entrevistas en el Mass General, Peter Bent Briham, y el Servicio Harvard en la ciudad de Boston. En Nueva York tena entrevistas en el Columbia Presbyterian en el Upper West Side, en New York Hospital de Cornell en el Upper East Side, y en el
200
Servicio de Cornell en Bellevue en el Lower East Side. Aprend rpidamente a usar el metro. Bellevue tena la reputacin de ser el internado ms difcil que exista. El ser difcil y exigir muchsimo era parte del juego que desebamos la mayora de nosotros esos das. Machismo era lo mximo. Eso es lo que yo pens que quera, hasta que visit el Bellevue. Pas la maana con el personal del hospital y tena mi cita para la entrevista con el jefe del servicio al medioda. Mi primera mirada al personal comenz a hacer cambiar mi opinin. Sus batas blancas se haban vuelto de un gris sucio, con manchas de negro y gotas de sangre aqu y all. Tres de los mdicos estaban dormidos durante el reporte de la maana. Ninguno de ellos afeitado. Al caminar en la revista ellos describan su rutina diaria, no solo extraer todas las sangres, sino tambin llevar las muestras al laboratorio y hacer el trabajo de laboratorio, qumicas y todo. Luego ellos corran de regreso para llevar a los pacientes a rayos X, slo a tiempo para regresar apurados a la sala para trabajar en las siguientes cuatro a cinco admisiones diarias, nicamente para comenzar el proceso de nuevo. Los internos en el Bellevue hacan eso sin ayuda. No haba ningn apoyo del personal ms que una enfermera o dos. Internos y enfermeras, eso era todo. Para colmo, me dijeron que estaban cortos de personal. Un residente y un interno estaban fuera por tener tuberculosis contaminante, la cual haban adquirido en el servicio. Un caso ocasional no era infrecuente en un hospital de enseanza, pero dos en un ao era mucho. Mi entusiasmo inicial por Bellevue fue cayendo minuto a minuto, Quera irme, pero tena la entrevista pautada, as que esper. Camin hacia la oficina del jefe. Era un nombre importante en los crculos acadmicos, habiendo sido presidente de los Old Turks el ao anterior. Apenas cuando me sent, toda la pretensin que yo haba reunido se desvaneci. Antes de que supiera, pude orme a mi mismo dicindole que haba decidido retirar mi nombre de consideracin para un internado en Bellevue. Dije algo acerca de no quera hacerle
EL ULTIMO CAPTULO
201
perder su tiempo y alguna otra palabra entre dientes, cuando me levant y me dirig a la puerta. Sus ojos me siguieron a la puerta cuando sala de la habitacin. No dijo una palabra, cuando se levant tena la expresin ms incrdula. Cuando sal a la calle, hice respiraciones profundas de alivio. Camin por los alrededores a un alto puente de concreto y mir haca el East River debajo y a Brooklyn en el otro lado. Me sent como que haba escapado de la Isla del Diablo. Si Ud. ve alguna vez a un mdico que se haya entrenado en Bellevue, levntese y squese su sombrero y sepa que Ud. est en presencia de un miembro de la Legin Extranjera Francesa de Medicina, la ms difcil de lo difcil. Ellos habrn visto y hecho todo, y ms de una vez. Cada imaginable enfermedad de cada alma maltratada y abandonada que all caen de toda la ciudad de New York. Ellos ven todo eso. Yo envidi esa oportunidad, para ver ese amplio espectro de enfermedad, pero yo saba que no tena la madera o la voluntad para hacer el internado de Bellevue. Continu con las entrevistas en Columbian Presbyterian Hospital y New York Hospital de Cornell. Estuve en el solarium en el piso nueve del Presbyterian Hospital, cuando hice el recorrido con el Dr. Robert Loeb, jefe de medicina. Cuando mir hacia la zona baja de la ciudad, pude verlo todo. Central Park estaba a la izquierda. El ro Hudson que brillaba abajo a la derecha, la reduccin gradual de Manhattan en Battery Park a la distancia brumosa. Aqu era donde yo quera estar. A mediados de marzo supimos dnde haramos nuestros internados y probablemente pasaramos los siguientes aos de residencia; eso era con toda seguridad, donde nos estableceramos y practicaramos o haramos investigacin y ensearamos. Hay slo unos pocos das de gran significacin en la vida de una persona, el da que nacemos, el da en que nos casamos, el da que nace un hijo o hija, y ciertamente el da en que morimos. Yo pondra el da del internado a ese nivel de importancia. Pens lo extrao que era, y
202
todava lo pienso, que cunto de destino pende de un slo da. A mediados de marzo a lo largo y ancho del pas, los estudiantes del ltimo ao abren sobres el mismo da y literalmente leen su destino en un pedazo de papel. La vida imaginada que poda haber sucedido en un sitio se desvanece para pasar al segundo o tercer sitio seleccionado para el internado. Algunas veces en una ciudad o seccin del pas muy diferente a la que se haba pensado. En un flash, uno ve cmo se enfocan los aos venideros. La carta en mi sobre era del Dr. Robert Loeb, jefe de medicina en el Columbian Presbyterian Hospital en New York. Deca que estaba complacido de ofrecerme una invitacin para servir como mdico interno en su servicio. Yo me desplom en la silla cercana. Mi respiracin era rpida. Mi pelo erizado en mis brazos y cuello. Yo haba logrado lo que ms quera. Estara en New York, la gran manzana. Quera gritar y saltar y correr. Hank vino a m sonriendo. l logr lo que anhelaba, ciruga en Barnes y Washington University. Jean, Oscar y Ben se quedaran en Vanderbilt. Walter ira al servicio mdico de Harvard en la ciudad de Boston. Todos logramos nuestras primeras opciones. Supe que el resto de nuestra clase tambin lo consigui. Despus de marzo ya no haba mucha atencin para la escuela. Todos hacamos planes para nuestras mudanzas y sobre todo fiestebamos. La graduacin ese ao tuvo que ser movida del csped al gimnasio debido a la lluvia. El decano Rusk, que ms tarde sera Secretario de Estado en los gobiernos de los presidentes Kennedy y Johnson, fue el orador del acto. No recuerdo una sola palabra de lo que dijo, ni siquiera el tpico. Desde nuestros asientos en el gimnasio, mi vista, al mirar al pblico hacia atrs, recorra de una cara a otra. Mi familia estaba all, as como las familias de Oscar, Hank, Jean, Walter y Ben. Luego enfoqu las caras de los profesores. Jungle Jim Ward de anatoma, Meng de fisiologa y Mennely de VA; luego Shapiro de patologa, Hartman, Kampmeier y Newman. Casi el todo
EL ULTIMO CAPTULO
203
el cuerpo de profesores estaba all. El decano John Youmans me dio mi diploma, y me convert en el Doctor Meador. Ahora comenzara el ciclo de nuevo, del primero al ltimo ao, de ah al primero y al ltimo, al primero al ltimo ao, ciclo que continuara por otros siete aos de internado, luego residencia, luego como parte del cuerpo mdico del ejrcito, regreso a la residencia y entrenamiento, despus como miembro joven de un grupo de prctica mdica, y finalmente como miembro joven del profesorado en Alabama con el Dr. Tinsley Harrison. He odo a algunos doctores decir que lo que ellos aprendieron en la escuela de medicina tiene poco parecido con lo que ellos hacen diariamente en su ejercicio. Ellos lo atribuyen a la rpida velocidad de cambio en el conocimiento mdico y cientfico y a la explosin de tecnologa que nos rodea. Aunque estos avances han ocurrido, y mientras sabemos mucho ms acerca de la enfermedad y salud, sin embargo yo no comparto esos puntos de vista. Los profesores y los pacientes de la Escuela de Medicina de la Universidad de Vanderbilt en la mitad del siglo veinte me ensearon que los fundamentos del cuidado de los pacientes no tienen tiempo. Eran verdad entonces y permanecern siendo verdad. Lo ms importante en esta lista de principios es la habilidad de escuchar a un paciente como un ser humano, con los mismos sentimientos, problemas, y enfermedades como todos nosotros podemos tener. Pero ms all de escuchar, Vanderbilt me ense a colocar la enfermedad del paciente en el contexto y en la historia que es singular para la vida de ese paciente particular y especfico. Es tan importante conocer el paciente con la enfermedad como es conocer la enfermedad misma. No recuerdo qu profesor dijo esto primero. La enfermedad cambia, viene y va. La tecnologa sigue a la ciencia y al conocimiento, y tambin viene y va. La naturaleza y el espritu humanos no vienen y van. La esencia de lo que yo aprend en Vanderbilt con mis compaeros en la clase de 1955 ha persistido y ha
204
aumentado con los increbles avances en ciencia y tecnologa de los pasados cincuenta aos.
EPLOGO
Se hace tambin un intento por interesar al estudiante en la relacin de la enfermedad y lesin con la sociedad y despertar en su conciencia sus amplias obligaciones con su comunidad y la organizacin social de sta. Programa 1951-1952 Escuela de Medicina Universidad de Vanderbilt
La mitad del siglo veinte que sigui a la II Guerra Mundial fue un tiempo de transicin. Estas historias sobre los compaeros, los profesores y los pacientes pertenecen a una escuela de medicina que estaba excluida en ese entonces del ancho mundo. Estbamos alejados de los principales sucesos del da, la Guerra de Corea y la aparicin de la Guerra Fra con la Unin Sovitica con la amenaza de devastacin nuclear. Nosotros vivamos en el Deep South, y conocamos nicamente sus mundos completamente segregados de negro y blanco. Martin Luther King Jr. estaba apenas terminando el bachillerato, y Brown vs the Board of Education* estaba en la Corte Suprema de los Estados Unidos. No haba estudiantes de medicina negros y no haba profesores negros en la escuela de medicina. Haba una sola sala para pacientes negros en el hospital. Haba solo dos mujeres en la clase de 1955. El cuerpo de profesores de la escuela de medicina era de 382 en el programa de 1951-1952. De ellos, 302 estaban en la prctica privada
*
NT: Demanda por la segregacin racial en las escuelas pblicas. En 1954 la Corte la declar inconstitucional. Este dictamen fue uno de los pasos ms importantes en la lucha por los derechos civiles y la integracin.
206
y hacan su trabajo sin recibir ninguna paga. Haba solo 80 miembros a tiempo completo. Muchos de esos tambin ejercan prcticas privadas para completar sus ingresos. En 1951, como muestran estas historias, las mujeres todava no haban entrado en gran nmero a medicina. Haba un promedio de dos mujeres en cada ao y slo quince profesoras. Aunque ellas fueron pocas en nmero, tres de las profesoras jugaron un importante y formativo papel en nuestra educacin. La Dra. Mary Gray era nica que enseaba histologa. Era una brizna de perfume y encanto maravillosos, en un mundo lleno de formalina. La Dra. Ann Minot, bioqumica de alguna relevancia, manejaba el laboratorio central de qumica. La Dra. Minot y su asociada, Helen Frank, no slo hacan las medidas, sino que seguan cuidadosamente a los pacientes. Conocan los problemas clnicos de los pacientes y las razones para sus admisiones. Con frecuencia nos llamaban para decirnos que la urea se haba elevado o que una de las pruebas de funcin heptica, era anormal o que alguna otra medida haba cambiado. La Dra. Minot tambin nos ense el manejo de fluidos, electrolitos y equilibrio cido/base. Ambas mujeres eran bastiones con que contar, especialmente si nosotros dabamos una muestra o ponamos sangre en el tubo equivocado. La Dra. Mildred Stahlman, entonces miembro joven de la facultad, nos ense la atencin del recin nacido. Millie, como la llambamos continu una carrera muy distinguida con su trabajo en el conocimiento y manejo del pulmn inmaduro del infante prematuro. Ella fue la primera mdica que ventil un infante. Esa sola contribucin ha salvado a miles de infantes prematuros. Millie Stahlman fue una de las creadoras del nuevo campo de la neonatologa. En 1951 cuando comenzamos ramos cincuenta y dos, el tamao usual de una clase en ese tiempo. Al final del segundo ao la clase era de cuarenta y cuatro estudiantes, siete haban fracasado o les haban pedido que se retiren, y uno haba muerto en un accidente de trnsito.
207
En el tercer ao tres alumnos fueron transferidos desde escuelas de medicina de dos aos, entonces en existencia, haciendo un total de cuarenta y siete estudiantes que nos graduamos en 1955. Nuestra clase se distribuy en veinte y dos sitios para internados y residencias y qued distribuida en las siguientes especialidades: Cirujanos generales ................................ 5 Neurocirujanos ....................................... 4 Cirujanos de trax .................................. 2 Cirujanos cardiovasculares .................... 3 Oftalmlogos ......................................... 2 Cirujanos ortopdicos ............................. 2 Urlogos ................................................. 3 Obstetras y gineclogos......................... 2 Internistas/ especialistas mdicos ........... 8 Radilogos ............................................. 1 Pediatras ................................................. 8 Patlogos ................................................ 3 Psiquiatras............................................... 3 Neurlogos ............................................. 1 Cerca de la mitad de la clase continu en carreras acadmicas a tiempo completo o a medio tiempo. Para el 2002, ocho de los cuarenta y siete compaeros haban muerto. Hank (Henry Meiers) se fue a Saint Louis para un internado y residencia en ciruga en Barnes Hospital de Washington University. Despus de servir en el ejrcito, pas su vida como un distinguido cirujano general en Kentucky. De tiempo en tiempo, antes de que muriera ya hace varios aos, vi pacientes suyos que me refera para consultas mdicas. Jean (Cortner) pas un ao en pediatra en Vanderbilt, y luego hizo su residencia en el Babies Hospital en Columbia Presbyterian Hospital en la ciudad de New York, regresando a Vanderbilt como
208
residente jefe. Siguiendo un tour de dos aos en el ejrcito en Paris, Jean se entren extensamente en gentica bioqumica, primero en Rockefeller Institute y ms tarde como un asociado especial en Galton Laboratory en Londres. Jean luego fue un distinguido jefe de pediatra en dos universidades. Luego de servir como jefe de pediatra en Roswell Park Memorial Institute, se convirti en jefe de pediatra en the State University of New York en Buffalo y pediatra en jefe en el Children Hospital de Buffalo por siete aos. Luego fue jefe de pediatra en University of Pennsylvania y mdico jefe del Childrens Hospital of Philadelphia. En 1999 Jean fue honrado con la creacin de Jean Cortner Endowed Chair of Pediatrics en el Childrens Hospital of Philadelphia. Jean y su esposa, Jeanne, reparten su tiempo entre Jackson Hole, Wyoming, y Philadelphia. Despus de un ao en pediatra en Vanderbilt, Ben (Richard Benjamin Moore) se cambi a ciruga urolgica. Hizo su residencia en urologa en University of Tennessee. Luego de su residencia, hizo su entrenamiento en patologa urolgica en Armed Forces Institute of Pathology. Despus de servir en la Marina, se convirti en un urlogo sobresaliente, ejerciendo en el rea de Miami/Palm Beach, Florida. Su esposa Connie y l viven ahora en el sur de Florida y North Carolina. Despus de un ao en medicina en Vanderbilt, Oscar (Crofford) pas varios aos en bioqumica en Suiza, y regres a Vanderbilt, donde se convirti en profesor de medicina y en el primer director de Diabetes Research and Training Center financiado por NIH. Oscar, el cientfico ms distinguido y completo de nuestra clase, llev a cabo totalmente el monumental estudio a nivel nacional del tratamiento controlado de la diabetes mellitus desde la concepcin y financiamiento del proyecto hasta su culminacin. Su estudio multicntrico mostr por primera vez y de manera definitiva, que el control de los niveles de glucosa en sangre reduce las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus. Oscar recibi muchos premios y reconocimientos por sus gigantescas contribuciones a la comprensin
209
y tratamiento de la diabetes mellitus. Entre esos premios estuvieron el Lilly Award en 1970, la Banting Medal of the American Diabetes Association en 1982, y el Novo Award of the Irish Endocrine Society en 1994. Oscar recibi el Charles H. Best Award dos veces, primero en 1976 y de nuevo en 1994. En 1996, la Universidad de Toronto le confiri el ttulo de Doctor en Ciencia, honoris causa, en el aniversario setenta y cinco del descubrimiento de la insulina por Banting y Best en la Universidad en 1921. En 1999 recibi el Novartis Award siendo el primero en recibir tal distincin por Lifetime Achivement. Oscar y su esposa Jane, viven en su amada granja de Arkansas, donde cran vacas. Wally (Wallace Faulk) complet su entrenamiento quirrgico general en Vanderbilt. Luego fue a entrenarse por cuatro aos en el departamento de oftalmologa de University of Iowa. Luego servir en la Marina, practic la oftalmologa en Nashville, donde todava vive. Walter (Puckett) se entren en el servicio mdico de Harvard en Boston City Hospital, el equivalente del Bellevue en Boston. Siguiendo un servicio en la Marina en Underwater Demolition Force (predecesor de the Navy SEALS), regres a Vanderbilt, y practic y ense cardiologa en Chatttanooga, Tennessee. Yo regres a Vanderbilt en 1973, para incorporarme al cuerpo de profesores a tiempo completo y para establecer el servicio de enseanza de Vanderbilt en Saint Thomas Hospital. Adems de haber enseado, tuve una muy activa prctica privada y de referencias. Fue mi gran privilegio haber servido como mdico personal de algunos de mis profesores, incluyendo al decano John Youmans, al Dr. Rudolph Kampmeier, al Dr. James Jungle Jim Ward, a las Dras. Ann Minot, y Helen Frank. Y me volv especialmente cercano al Dr. John Shapiro, con quien compart y discut muchas de las historias de este libro.
210
EL AUTOR
Clifton K. Meador se grado de la Escuela de Medicina de la Universidad de Vanderbilt en 1955, y comparti con un compaero la Medalla del Fundador por estar en el tope de su promocin. El Dr. Meador dirigi el NIH Clinical Research Center en la Universidad de Alabama en Birmingham durante 6 aos, ascendi a profesor de medicina, y sirvi como decano de la Escuela de Medicina en esa universidad de 1968 a 1973. En 1973 el Dr. Meador regres a Vanderbilt para incorporarse a tiempo completo a la Facultad de Medicina como profesor de medicina y establecer el servicio de enseanza de medicina de Vanderbilt en Saint Thomas Hospital. El Dr. Meador sirvi tambin como director mdico del hospital hasta 1998, cuando se convierte en el director ejecutivo de la recin formada Meharry-Vanderbilt Alliance. Actualmente es profesor de medicina en ambas escuelas y contina dirigiendo los programas de la Alliance. El Dr. Meador ha publicado extensamente en la literatura mdica; y es bien conocido por los artculos The Art and Science of Nondisease y The Last Well Person en New England Journal of Medicine, y A Lament for Invalids en Journal of American Medical Association. Estas publicaciones tratan con stira los excesos de la atencin mdica. Es autor de siete libros, incluyendo el best-seller A Little Book of Doctors Rules* El Dr. Meador vive en Nashville, Tennessee, con su esposa, Kathleen. Tiene siete hijos y siete nietos.
*
NT: Versin en espaol Sobre Medicina, Mdicos y Pacientes Vol I , CDCHTULA, Editorial Venezolana, Mrida, 2001
Si quiere saber porqu los mdicos son como son, lea este libro. Si Ud. fue a la escuela de medicina y quiere algunas carcajadas verdaderas y nostlgicas, este libro es para Ud. Lea este libro para descubrir cmo era realmente la escuela de medicina ..... una coleccin de flaquezas de la escuela... alegres y duraderas. George Lundberg, M.D. Antiguo Editor en jefe del Journal of the American Medical Association, Profesor Adjunto en las Escuela de Salud Pblica de Harvard, y autor de Severed Trust Clifton Meador ha escrito un relato autntico, emotivo, gracioso de la Escuela de Medicina de Universidad de Vanderbilt en la cspide de la edad de la medicina moderna. La compasin por sus pacientes, el contacto de toda la vida con sus compaeros, el sabor de los cincuenta, y el profundo significado de lo que esos primeros pasos en medicina han sido para l, hacen de este libro un debe-leerlo para los doctores de todas las edades. Steven Bergman, M.D. (a.k.a Samuel Shem) Autor de House of God y Mount Misery Med School evoca bellamente una poca colorida en el entrenamiento mdico en una de las primeras instituciones de este pas, un tiempo cuando los gigantes clnicos moldeaban y formaban los caracteres de los nacientes doctores a su cargo. Los maravillosos e ntimos estilo y voz del Dr. Meador, llenos de humor y profundidad, nos ponen nostlgicos de una clase de entrenamiento mdico que era a la vez duro y difcil de olvidar, e inclusive ms personal y significativo. Disfrut todo este libro y lament llegar demasiado rpido a la ltima pgina Abraham Verghese Autor de The Tennis Partner y My Own Country La escuela de medicina es un tiempo de intensa educacin y crecimiento personal. Convertirse en mdico requiere que uno asimile no solamente un conocimiento de libro sino tambin que el estudiante comprenda, aprecie, e incorpore el lenguaje y la cultura de medicina. El Dr. Clifton Meador ha descrito sus cuatro aos en la Escuela de Medicina de la Universidad de Vanderbilt en los aos cincuenta de un modo que ser placentero para mdicos y no mdicos por igual. Aquellos quienes fueron estudiantes de medicina, sin importar dnde fueron entrenados, y, de hecho, estudiantes de todos los tipos, se vern a ellos mismos, a sus amigos, y a sus profesores en estas pginas. Y ellos reirn y reirn, y aprendern y aprendern Steven. G. Gabbe, M.D. Decano, Escuela de Medicina, Centro Mdico de la Universidad de Vanderbilt Med School es un libro maravilloso. Me hizo sonrer, me hizo rer, y algunas veces trajo lgrimas a mis ojos. Pero sobre todo, me recuerda de mi propia educacin en la escuela de medicina, de los estudiantes con los que trabaj y viv, de los profesores que me inspiraron y de los que me frustraron, y por encima de todo, de los pacientes quienes buscaron en nosotros un odo comprensivo y una mano amiga. Bravo! Howard J. Bennett, M.D. Autor de The Doctors Book of Humorous Quotations y The Best of Medical Humor

Escuela de Medicina

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Escuela de Medicina

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LA ESCUELA DE MEDICINA

SOBRE MEDICINA, PROFESORES Y ESTUDIANTES

Historias acerca de los estudios de medicina en los aos cincuenta

Ms elogios para Med School

Clifton K. Meador M.D. Nashville, Tennessee Julio 18, 2003

PLAN GENERAL DE ESTUDIOS

Los muchachos perdidos

LOS MUCHACHOS PERDIDOS

NT: se refiere al personaje en el cuento de Peter Pan.

LOS MUCHACHOS PERDIDOS

NT: la pronunciacin en ingls del apodo Jungle Jim

LOS MUCHACHOS PERDIDOS

Cuidado con la muerte de los perros

NT: aparato de registro rudimentario usado en fisiologa hace unas dcadas.

CUIDADO CON LA MUERTE DE LOS PERROS

NT: siglas para electrocardiograma.

NT: bolsa con mscara usada para la ventilacin manual.

CUIDADO CON LA MUERTE DE LOS PERROS

La primera casa que atender

LA PRIMERA CASA QUE ATENDER

LA PRIMERA CASA QUE ATENDER

LA PRIMERA CASA QUE ATENDER

LA PRIMERA CASA QUE ATENDER

Estudios en contraste y separacin

ESTUDIOS EN CONTRASTE Y SEPARACIN

ESTUDIOS EN CONTRASTE Y SEPARACIN

ESTUDIOS EN CONTRASTE Y SEPARACIN

ESTUDIOS EN CONTRASTE Y SEPARACIN

ESTUDIOS EN CONTRASTE Y SEPARACIN

NT: Famoso baladista de la dcada del cincuenta.

ESTUDIOS EN CONTRASTE Y SEPARACIN

Un cirujano en traje de patlogo

UN CIRUJANO EN TRAJE DE PATLOGO

NT: se refiere al personaje de la novela Moby Dick de H. Meville.

UN CIRUJANO EN TRAJE DE PATLOGO

UN CIRUJANO EN TRAJE DE PATLOGO

UN CIRUJANO EN TRAJE DE PATLOGO

UN CIRUJANO EN TRAJE DE PATLOGO

Zapatos, tela metlica y carne

ZAPATOS, TELA METLICA Y CARNE

ZAPATOS, TELA METLICA Y CARNE

ZAPATOS, TELA METLICA Y CARNE

Herramientas para el trabajo

HERRAMIENTAS PARA EL TRABAJO

HERRAMIENTAS PARA EL TRABAJO

HERRAMIENTAS PARA EL TRABAJO

HERRAMIENTAS PARA EL TRABAJO

HERRAMIENTAS PARA EL TRABAJO

NT: programa gubernamental de atencin mdica especialmente para ancianos.

Un vuelo solitario en la historia clnica

UN VUELO SOLITARIO EN LA HISTORIA CLNICA

UN VUELO SOLITARIO EN LA HISTORIA CLNICA

UN VUELO SOLITARIO EN LA HISTORIA CLNICA

Los cirujanos nacen no se hacen

LOS CIRUJANOS NACEN NO SE HACEN

LOS CIRUJANOS NACEN NO SE HACEN

Algunas lecciones no necesitan repetirse

ALGUNAS LECCIONES NO NECESITAN REPETIRSE

ALGUNAS LECCIONES NO NECESITAN REPETIRSE

ALGUNAS LECCIONES NO NECESITAN REPETIRSE

Una cepa especial

UNA CEPA ESPECIAL

UNA CEPA ESPECIAL

Pilotos de bombarderos en medicina