You are on page 1of 23

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia ANEXO I

1.-PRUEBAS AUDITIVAS EN NIOS DE 1 A 6 AOS DE EDAD La medicin de la audicin requiere de una cierta comprensin y colaboracin activa del paciente. El nio en edad preescolar no puede aportar ni lo uno ni lo otro, por lo que se utilizan mtodos ldicos para averiguar en forma aproximada el umbral de la audicin. 1.1 Pruebas Selectivas Sirven para seleccionar a los nios de capacidad auditiva dudosa de los normales. Sabemos que aproximadamente a partir del 5to. mes el nio comienza a girar la cabeza hacia la fuente sonora y a menudo lo hace con estmulos por encima del umbral auditivo cercano al limen. El nio no debe de ver lo que hace el mdico porque si no la respuesta cefalogira se deber al estmulo visual; se realiza mediante sonajas, cuchara de metal sobre un plato, taza de t, papel celofn, etc. a 60 centmetros de cada odo. La respuesta correcta es giro de la cabeza y de los ojos en direccin de la fuente sonora y fijacin de la vista en la fuente sonora. 1.2. Reflejo ccleo-palpebral Ante un estmulo de 100 decibeles de intensidad en las frecuencias del habla del espectro auditivo con los ojos abiertos se produce un parpadeo de medio segundo posterior al estmulo acstico y si los ojos estn cerrados un breve apretar de los prpados. La musculatura de la cara debe de estar relajada, por lo cual si un nio chilla no puede ser examinado. 1.3. Ludoaudiometra Como los tonos puros del audimetro no tienen para el nio ningn significado, se une la percepcin auditiva al juego para determinar en forma aproximada el umbral. Cada vez que el nio percibe un sonido, el nio aprieta un botn y aparece en la pantalla un animal o un cuento infantil. Se empieza con intensidades elevadas y se va bajando de 10 en 10 decibeles hasta que el nio deje de responder. En la prctica, el umbral mnimo real siempre resulta mejor que el que indica la ludoaudiometra. 2. LA ACUMETRA Es un mtodo prctico que sirve para hacer el diagnstico CUALITATIVO de la prdida auditiva. Su valor no debe de ser subestimado, pues es de gran ayuda en el diagnstico del tipo de hipoacusia; y sirve tanto al mdico general como al otorrinolaringlogo. Comprende la acumetra fnica e instrumental. 2.1. Acumetra Fnica Comprende el examen con la voz cuchicheada a seis metros y la voz alta que normalmente puede orse a cuarenta metros. Para el examen con voz cuchicheada se coloca al paciente sentado de costado a una distancia de seis metros con el otro odo obturado para que no oiga por el paciente o por un ayudante. El examinador con voz expirada alrededor de 20 decibeles de intensidad pronuncia palabras de tonalidad grave como JUAN, TREINTA, REGLA o de tonalidad aguda como SEIS, PAPEL, MIGUEL que deben ser repetidas por el paciente. Si el paciente no percibe la voz cuchicheada a menos de un metro, est afecto de una hipoacusia de grado medio. Cuando el paciente no percibe bien la voz cuchicheada, se realiza el examen con la voz alta. En los odos normales la voz alta debe ser percibida hasta cuarenta metros. Cuando la voz alta es percibida a menos de un metro, el paciente tiene un hipoacusia grave.

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


2.2. Acumetra Instrumental Se realiza mediante los diapasones, que son instrumentos metlicos vibrantes de acero o de magnesio cuyas ramas son de forma de U alargada y con un mango corto que sirve para cogerlos. Las frecuencias del juego completo de diapasones van desde 64 Hertz hasta los 4000 Hertz. Con ellos se puede hacer el diagnstico cualitativo de las hipoacusias y decir si se trata de una hipoacusia conductiva o de transmisin, una hipoacusia neurosensorial o de una mixta, lo cual se averigua mediante las siguientes pruebas: Test de Weber Es una prueba de lateralizacin y generalmente se utiliza cuando la audicin por va area es diferente en los dos odos. En el odo normal y en el paciente con hipoacusia simtrica, no hay lateralizacin del sonido. La prueba se realiza pellizcando las ramas de un diapasn de 500, 250 o 128 Hertzios y no golpendolas para no originar armnicos, se coloca el mango del diapasn en la frente o en los incisivos superiores y se le pregunta al paciente de qu lado oye mejor el sonido. Si el paciente afirma sentir el sonido ms fuerte hacia el odo hipoacsico quiere decir que se trata de una sordera de tipo conductivo o de transmisin. Si el sonido del diapasn colocado en la frente o en los incisivos superiores lateraliza hacia el odo sano, ello indica que el odo contralateral presenta una hipoacusia de tipo neurosensorial. Test de Rinne Tiene por objeto comparar la audicin de un sonido transmitido por va sea, con la audicin del mismo sonido transmitido por va area. Al poner un diapasn vibrante en la mastoides de un individuo sano, ste oir el sonido generado hasta que la magnitud de la vibracin se hace insuficiente para vencer la impedancia acstica que le ofrecen los tejidos que se interponen en su transmisin hasta la cclea, el sonido en regin mastoidea normalmente se percibe durante 20 segundos. Una vez que el diapasn deja de ser audible por va sea si se lo coloca frente al conducto auditivo externo reaparece la sensacin auditiva por va area 40 segundos ms, ya que la impedancia a vencer por esta va es mucho menor que por va sea. En este caso que es el normal se dice que el RINNE es POSITIVO. En las hipoacusias conductivas la percepcin se mantiene durante un tiempo mayor por va sea que por va area, por ejemplo 35 segundos por va sea y 20 segundos por va area, esto constituye el RINNE NEGATIVO. En las hipoacusias neurosensoriales se hayan disminuidas ambas fases, las proporciones se mantienen pero los tiempos estn disminuidos y se habla de RINNE POSITIVO ACORTADO. Los valores podran ser 10 segundos por va sea y 20 segundos por va area. Test de Schwabach Consiste en comparar el tiempo de audicin de un diapasn vibrante colocado en el vrtex del paciente con el tiempo que oye un sujeto normal. Se aplica el diapasn vibrante en el vrtex del paciente hasta que deja de orlo. Si el examinador o testigo normal oye, se habla de SCHWABACH CORTO y orienta a una sordera neurosensorial; en el caso contrario SCHWABACH LARGO

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


orienta hacia una lesin de tipo conductivo, por ejemplo una otoesclerosis. Si los tiempos son semejantes se dice que el SCHAWABACH es normal. Comparacin de los resultados del examen de la ACUMETRA FNICA e INSTRUMENTAL entre un sujeto normal y otro con hipoacusia neurosensorial: Normal Neurosensorial 0,20 metros 1 metro 10 segundos 20 segundos Lateraliza al odo mejor Positivo corto Menor que el normal examinador

Voz Cuchicheada Voz Alta Conduccin sea Conduccin area Test de Weber Test de Rinne Test de Schwabach

6 metros 40 metros 20 segundos 40 segundos Sin lateralizacin Positivo Normal Igual al examinador

3. LA UNIDAD AUDIOMTRICA DECIBEL Para determinar el grado de prdida auditiva se cre la escala decibel. Hay que tener en cuenta que mientras la vibracin sonora es una energa completamente fsica, la percepcin auditiva es un fenmeno psquico de recepcin orgnica y de representacin mental. EL DECIBEL ES UNA UNIDAD DE SENSACIN ACSTICA, no es una unidad absoluta sino proporcional, que expresa el logaritmo de la excitacin sonora. El punto fsico de referencia logartmico en unidades de presin sonora es de 0,0002 dinas por centmetro cuadrado. Y en unidades de intensidad sonora 10-12 watts/m. Todo lo cual equivale a un nivel sonoro de cero decibel. 3.1. Limen o umbral mnimo de audibilidad No es un lmite preciso, ya que el umbral es un CUANTUM (una cantidad de sensacin). El umbral mnimo de audicin es modificado por el ruido ambiental sobre todo en los tonos graves, por el grado de atencin, por la fatiga del paciente. El umbral de audibilidad en los nios es de 10 decibeles y en los adultos el promedio normal es de 20 decibeles. Se expresa en la lnea de ordenadas. 3.2. La zona conversacional Normalmente en el examen audiomtrico se examinan siete frecuencias que estn colocadas en la abscisa, dos frecuencias graves: 125 y 250 Hz tres frecuencias medias: 500, 1000 y 2000 Hz y dos frecuencias agudas: 4000 y 8000 Hz. La zona conversacional es la ms importante para la comprensin de la palabra y es la que comprende las frecuencias medias de 500, 1000 y 2000 Hz. 3.3. Umbral de comodidad de la palabra Se encuentra en la lnea de ordenadas en la intensidad de cincuenta o sesenta decibeles en los sujetos normales. En los sujetos con hipoacusia ya sea de conduccin o neurosensorial hay un desplazamiento de este umbral que por estar sobre limen mnimo es de tipo supraliminar. 3.4. Umbral de algiacusia En los sujetos normales la sensacin de molestia a los sonidos aparece a 90 decibeles sobre el umbral. En las hipoacusias neurosensoriales por cortipata, el

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


techo auditivo desciende por debajo de los 90 decibeles, es decir, hay un estrechamiento del campo auditivo. 4. AUDIOMETRA ELCTRICA Actualmente la medicin de la audicin se realiza mediante unos instrumentos elctricos llamados audimetros, los cuales en su expresin ms simple tienen tres botones moduladores: a. Botn Generador de Frecuencias: Genera bsicamente siete frecuencias 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hertzios, que pueden enviarse a travs de los auriculares de va area, las frecuencias de 250, 500, 1000, 2000 y 4000 Hertzios que pueden enviarse a travs del vibrador de va sea. b. Botn Potencimetro: Que genera intensidades que van desde 110 a 0 decibeles en una escala progresiva ascendente o descendente que va de cinco en cinco decibeles. c. Botn Enmascarador: Generador de un ruido blanco o ruido Gaussiano (porque es igual a la suma de todas las frecuencias), que tiene la finalidad de evitar la transmisin transcraneal del sonido de uno a otro odo. 5.1. Interpretacin del audiograma Para interpretar el audiograma es necesario tener en cuenta la audicin por va area y la audicin por va sea. En las Hipoacusias Conductivas o de Transmisin la va area se encuentra descendida, mientras que la va sea se encuentra en lmites normales. Existe una distancia entre las dos vas denominado Gap o Brecha Auditiva, ello se puede apreciar comnmente en la Otitis Media y en la Otoesclerosis. En la Hipoacusia Neurosensorial, tanto la va area como la va sea se hallan descendidas y superpuestas la una sobre la otra. Ello se aprecia por ejemplo en el Trauma Acstico, en la Presbiacusia y en la enfermedad de Menire. En la Hipoacusia Mixta se aprecia un Gap en los tonos graves debido al componente conductivo y una cada de tipo neurosensorial en los agudos, en los cuales hay una cada conjunta de la va area y de la va sea. 5. AUDIOMETRA SUPRALIMINAR La audiometra standard slo estudia el umbral o limen auditivo. En cambio la audiometra supraliminar del campo auditivo permite estudiar otro tipo de fenmenos como la DIPLACUSIA que es una distorsin de la altura de los sonidos y el RECLUTAMIENTO COCLEAR que es una distorsin de la intensidad de los sonidos propios de las cortipatas perifricas. El reclutamiento es un fenmeno fisiolgico que presentan ciertos hipoacsicos neurosensoriales con cortipata, los cuales presentan un aumento de la sensacin de volumen por crecimiento rpido de sonoridad en dicho odo. Sirven para determinar la etiologa perifrica de la lesin. Las pruebas supraliminares ms comunes son: 5.1. Test de Fowler Es una prueba de la equiparacin de la sonoridad en los dos odos, por lo que se llama equiparacin biaural monotonal, lo de monotonal es porque se escoge una frecuencia cualquiera, generalmente la frecuencia de 500 Hz y de 2000 Hz para comparar. La condicin para realizarla es que haya una diferencia de audicin de 30 decibeles entre los dos odos. El examen se puede realizar mediante dos audimetros perfectamente calibrados o mediante un solo audimetro, pero de dos canales, izquierdo y derecho.

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


Tengamos por ejemplo un odo hipoacsico izquierdo y uno normal derecho. Despus de hacer una audiometra corriente para determinar el umbral, tomemos arbitrariamente la frecuencia de 500 Hz para hacer el examen. Le decimos al paciente que le vamos a aumentar la intensidad del sonido, primero en el odo peor y luego en el odo mejor y que nos avise cuando la sonoridad la sienta igual en ambos odos. Una vez equilibrada la sensacin de volumen, se comienza a elevar de cinco en cinco decibeles la intensidad del sonido en el odo izquierdo hipoacsico y luego se equipara con el odo derecho en cada nivel. Se unen los puntos de equiparacin en la frecuencia escogida. Cuando hay reclutamiento las barras transversales convergen hacia la izquierda, porque el odo con reclutamiento necesita de menos intensidad de volumen para equiparar el sonido al odo sano. Cuando no hay reclutamiento las barras transversales quedan paralelas. 5.2. Test de SISI La traduccin del ingls de esta palabra significa Sensibilidad a los Pequeos Incrementos de la Audicin. Es una prueba supraliminar que se hace a 20 decibeles sobre el umbral mnimo del paciente. Ciertos audimetros tienen un dispositivo especial para esta prueba que consiste en que cada cinco segundos aparece un SALTO DE UN DECIBEL en el auricular del odo a explorar y que dura 300 milisegundos en forma arrtmica para no fatigar al odo (el incremento alcanza su mximo de amplitud a los 50 milisegundos, se mantiene en meseta durante 200 milisegundos para descender a su valor primitivo en 50 milisegundos). Usualmente se contabilizan 20 INCREMENTOS y el resultado se multiplica por cinco para sacar el porcentaje de aciertos. Los sujetos con porcentajes de 100% o porcentajes altos son los que tiene reclutamiento (patolgicos) y los que tienen porcentajes bajos para captar los incrementos son los normales. 5.3. Tone Decay o deterioro del umbral tonal Es un fenmeno de atenuacin de la sensibilidad, durante un perodo de estimulacin prolongado a un minuto, con intensidades sonoras dbiles, con un tono continuo y su recuperacin es inmediata si se suspende el estmulo. Para realizarla se necesita un audimetro de un solo canal y un reloj. Se aplica un tono de cinco decibeles sobre el umbral del paciente durante 60 segundos. Si el sonido desaparece antes de llegar al minuto, se aumentan cinco decibeles ms, hasta alcanzar el minuto. El sujeto normal llega sin dificultad a or cualquier tono durante un minuto. 5.4. Audiometra automtica de Bkesy Se realiza mediante un audimetro automtico de dos motores. Uno que acta horizontalmente y que permite el barrido automtico de seis frecuencias desde los graves hasta los agudos, primero en un odo y despus en el otro automticamente. Un segundo motor acta en forma vertical modificando la intensidad del sonido con un botn, cuando el paciente aprieta el BOTN INVERSOR el sonido disminuye y cuando lo suelta el sonido aumenta automticamente. De esta manera, apretando el botn inversor hasta no or y soltando, el paciente se toma solo su audiometra. En el audiograma se observan picos y valles, los picos son los puntos de audicin y los valles son las zonas de no audicin. El aparato pasa primero un TONO DISCONTINUO o INTERMITENTE el cual permite el reposo de la fibra nerviosa auditiva (la fase refractaria de la fibra nerviosa auditiva es de un milisegundo). Y luego transmite el audimetro un tono continuo a travs de las seis frecuencias que por su naturaleza continua tiende a producir fenmenos de fatiga auditiva. Segn esta audiometra los fenmenos de fatiga se clasifican en cuatro tipos:

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


TIPO I.- La curva de tono pulstil se superpone a la curva de tono continuo. La diferencia entre los puntos de mxima y mnima audicin son medianamente extensos. Este tipo de trazado se encuentra en los sujetos normales y en las hipoacusias conductivas. TIPO II.- El trazado del tono pulstil y del tono continuo estn superpuestos en las frecuencias graves, pero a partir de la frecuencia de 1000 Hz la curva de tono continuo se aleja en un promedio de 20 decibeles de la de tono pulstil y adems hay una notable disminucin de la amplitud de la escritura (de picos y valles), lo cual indica reclutamiento. Este tipo de curva la encontramos en el Hidrops endolinftico por Enf. de Menire. TIPO III.- La curva de tono continuo se aleja de la de tono discontinuo desde el inicio del examen cayendo continuamente hasta desaparecer a los 100 decibeles, lo cual indica una gran fatiga perestimulatoria. La diferencia entre las dos curvas puede llegar hasta los 40 a 50 decibeles. En este caso no hay disminucin de la amplitud de la escritura porque no hay reclutamiento en el umbral de audicin. Se encuentra en las lesiones retrolabernticas como el neurinoma del acstico. TIPO IV.- Las curvas de tono discontinuo y continuo se hallan paralelas, alejadas la una de la otra a una distancia promedio de 30 decibeles a lo largo del espectro de las diferentes frecuencias. Este tipo de curva se encuentra tambin en las lesiones retrolabernticas. 6. La Impedanciometra Por este mtodo se puede determinar la movilidad del sistema tmpano-osicular en funcin de los cambios de presin (timpano-metra) y el reflejo acstico que se presenta a los 85 decibeles de estimulacin. A la movilidad o flexibilidad del sistema tmpano-osicular se la denomina COMPLIANCIA, la que en la representacin grfica est representada por la ordenada expresada en centmetros cbicos de aire. La compliancia se determina por los cambios relativos de la presin sonora en la cavidad cerrada constituida por el conducto auditivo externo y el tmpano. Al introducir un sonido grave continuo de 220 Hz, este sonido produce dentro del conducto auditivo cerrado una presin sonora constante de 65 decibeles. Si el sistema tmpano osicular es muy mvil, como en el caso de un trauma del odo con interrupcin de cadena, se necesitar ms energa acstica para alcanzar los 65 decibeles. Pero si el sistema tmpano-osicular esta rgido, como en el caso por ejemplo de una otoesclerosis, se necesitar menos energa acstica para alcanzar la presin sonora de 65 decibeles. En la abcisa estn las presiones del odo medio, ya sea en el centro o cero que representa la normalidad o hacia la izquierda, que representa las presiones negativas o hacia la derecha las presiones positivas, todo ello expresado en decapascales. El otro examen importante que se puede realizar con este aparato es el REFLEJO ACSTICO. Este consiste en que al pasar un estmulo sonoro de 85 decibeles sobre el umbral del sujeto, se produce una contraccin refleja del msculo estapedial que queda inscrita en el papel. En el caso de una hipoacusia conductiva generalmente el reflejo estapedial est abolido; en las hipoacusias neuro-sensoriales con reclutamiento coclear muchas veces el reflejo estapedial est descendido. Las curvas clsicas son: La disminucin simple de la compliancia en la otoesclerosis. El aumento del pico de compliancia en la interrupcin de cadena. La depresurizacin del odo medio con curva de impedancia a las presiones negativas, abcisa izquierda en la Otitis Serosa muy frecuente en los nios.

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


7. LOGOAUDIOMETRA o AUDIOMETRA VOCAL Es de la mayor importancia pues nos informa cmo entiende el paciente las palabras. Por tanto, sirve para establecer el grado de invalidez de una hipoacusia y el rendimiento prctico de una prtesis auditiva. A medida que se aumenta la intensidad de un vocablo, se encuentran sucesivamente en el sujeto de experiencia tres umbrales diferentes: 7.1. El Umbral de captacin, inteligibilidad o SRT Es el umbral de intensidad sonora en que el sujeto repite el 50% de las palabras disilbicas espondaicas que se le pasan por el micro o por la cinta grabada. Se coloca la intensidad de la voz amplificada a 25 decibeles por encima del umbral de tonos puros tomado con antelacin y luego se va disminuyendo la intensidad de la amplificacin hasta que el sujeto repita el 50% de las palabras (ver TABLA I - pg. 50 - parte superior). Tabla I Palabras disilbicas espondaicas ms usadas Dr. Tato Lastre Moldes Menta Cinco Persa Nstor Simple Cifra Banco Celda Templo Sastre Cisne Nardo Pluma Sexto Letra Surco Selva Cieno Cebra Cesta Negro Delta Laudo Cedro Lince Fardo Conde Ciega Suela Diosa Piano Duque Milla Peine Rioja Diana Queso Cena Suiza Viola Suave Roque Meta Cine Vega Dina Kilo Duna Duro Lira Seco Mesa Nube Dije Vena Polo Cura Neto Pera Fina Tero Beca Reno Timo Celo Nia Pena Tiro Laca Nido Nena Cero Tira

7.2. El Umbral de Comodidad Se encuentra generalmente a unos 35 decibeles por encima del umbral de captacin. Se investiga pasando 50 palabras monosilbicas fonticamente balanceadas en el umbral de comodidad del paciente. En el sujeto normal el umbral de comodidad se encuentra alrededor de los 50 decibeles (ver Tabla II pg. 50 - parte inferior). Tabla II Palabras Monosilbicas Fonticamente Balanceadas (Para sacar el porcentaje de discriminacin) Dos Sor Bar Buey Vial Cal Luis Col Dios Riel Sal Paz Quien Rey Luz Seis Frac Piel Cid Dual Fin No Ring Vil Ser Muy Zinc Pies Rol Faz Brin Boj Guay Mar Del

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


Club Ron Gas Flan Mus Hez Fluir Sol Pie Dar Crin Pre Cien Den Can

7.3. El Umbral de Molestia Se sita alrededor de los 95 decibeles de amplificacin. En los casos de hipoacusia neurosensorial por cortipata este umbral desciende a 80 decibeles o menos y constituye una expresin del fenmeno del reclutamiento coclear. Se explora mediante el flujo verbal continuo con aumento gradual de la intensidad vocal. 8. LOS METODOS ELECTROFISIOLGICOS La bsqueda de umbrales auditivos en pacientes menores de tres aos, simuladores y casos psiquitricos (autistas), ha sido posible mediante el registro bioelctrico generado por el estmulo sonoro y el uso de las computadoras promediadoras para eliminar estmulos como el parpadeo, la actividad elctrica cardaca, el aleteo nasal, la deglucin, etc. El sonido que sale del estimulador puede ser un CLICK un onda cuadrada, que al llegar al auricular no es un tono puro, sino un espectro de frecuencias que van de 1 a 10 KHz., con mayor riqueza en la zona de 2, 3 y 4 KHz. Este tipo de estmulo se utiliza ms para estudios otoneurolgicos. Otro tipo de estmulo son los PIP, que constituyen estmulos sinusoidales de frecuencia especfica, es decir, de 1, 2, 4, 8 KHz. Se utilizan ms para estudios audiolgicos. Luego de producido el estmulo sonoro, se van generando los potenciales evocados a distintos niveles de la va auditiva. Y en un mismo sujeto ante un mismo estmulo, las respuestas se producen con la misma latencia, en cambio el ruido elctrico que no es respuesta al sonido, se produce en forma aleatoria. Se define el potencial evocado como aquella onda o variacin de voltaje producida en el sistema nervioso como consecuencia de un estmulo sensorial. Segn la latencia los potenciales evocados examinan diferentes segmentos de la va auditiva: Los de cortsima latencia, 2 milisegundos, examinan la cclea y constituyen la electrococleografa. Los de latencia corta, 10 milisegundos, constituyen los potenciales evocados tempranos y examinan el tronco enceflico. Los potenciales evocados auditivos con respuesta de mediana latencia, latencias de 8 a 50 milisegundos, se originan en la porcin auditiva del tlamo y la porcin auditiva primaria y constituyen las respuestas corticales tempranas, tienen el inconveniente de poder estar contaminadas e influidas por la actividad muscular. Son poco afectados por el sueo. Los potenciales evocados tardos con latencias de 600 milise-gundos constituyen las respuestas evocadas corticales, tienen el inconveniente de ser afectados por el sueo y por la fatiga. 8.1. Electrococleografa Se realiza con un equipo de potenciales evocados, actualmente se realiza mediante la tcnica extratimpnica. El campo se establece mediante un electrodo colocado en el lbulo de la oreja o mastoides, el otro en el vrtex y otro en la frente a tierra. Se obtiene el campo elctrico ms prximo al odo y las respuestas ms tempranas posibles. Ante un estmulo acstico se genera una serie de ondas, cada una de ellas con un significado especial: a. Microfnicas Cocleares (CM): Su forma se corresponde con el tipo de estmulo acstico aplicado, producindose ondas positivas o negativas de acuerdo al estmulo, clicks de presin

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


(condensacin) y los de succin (rarefaccin). Se registran con altas intensidades de estmulo, 50 a 60 decibeles, y se originan en las espiras ms inferiores del caracol y provienen de las clulas ciliadas externas. Mediante este mtodo se ha podido estudiar en forma objetiva y grfica el funcionamiento del rgano de Corti. b. Potenciales de Accin (AP): En este caso cualquiera que sea la polaridad del Click la forma del potencial de accin siempre ser la misma. Son generados por la primera porcin del nervio auditivo. Se visualizan hasta llegar al umbral de audicin y se componen de la suma de los potenciales de muchas fibras nerviosas y representan la actividad de la espira basal que es la que se dispara con mayor sincronizacin. c. Potenciales de Suma: Slo se producen con estmulos de altas intensidades, para verlos se hace que todas las respuestas de CLICKS comprensivos vayan a la memoria A y la de CLICKS descomprensivos vayan a la memoria B. De esta manera adicionando estas respuestas, los microfnicos cocleares se borran, quedando el potencial de accin doblemente magnificado y dentro de l, el Potencial de suma. Su utilidad prctica.- Si en la prueba hay ausencia de Microfnicos Cocleares la lesin es a nivel del rgano de Corti. Si encontramos presencia de Microfnicos Cocleares y ausencia de Potenciales de Accin se trata de una lesin a nivel neural. Si el coeficiente entre el potencial de sumacin y el potencial de accin es mayor de 0,43, se trata de una cortipata por Hidrops Coclear. 8.2. Potenciales evocados de tronco cerebral (BERA) Se realiza tambin con un equipo de potenciales evocados. El campo se realiza tambin colocando el electrodo positivo en el vrtex, el negativo en la mastoides y el electrodo de tierra en la frente. En los casos de nios pequeos o transtornos de conducta se los puede sedar con Diazepam sin que se modifiquen los trazados. Se utilizan estmulos de 10 pulsos por segundo para estudios otoneurolgicos y de 20 a 25 pulsos por segundo para la deteccin de umbrales auditivos. Ante cualquiera de los estmulos acsticos anteriormente enunciados obtendremos cinco tipos de ondas con diferentes latencias: La Onda I: Corresponde al potencial de accin del nervio auditivo. Su latencia normal promedio es de 1,56 milisegundos y refleja el tiempo de conduccin perifrica. Se produce con intensidades de 25 decibeles sobre el umbral, es generado por estructuras homolaterales, es de poca amplitud y su prolongacin sugiere patologa del odo medio que debe de ser corroborada por estudios de impedancia. La Onda II: Es generada por el ncleo coclear, es de muy poca amplitud y muchas veces no es visible. Su identificacin puede facilitarse por comparacin entre ambos lados y por la administracin de estmulos biaurales. Su latencia normal es de 2,5 milisegundos.

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


La Onda III: Es una de las ms importantes, es generada por el ncleo olivar superior, su latencia promedio es de 3,7 milisegundos. La Onda IV: Es generada por el ncleo ventral del Lemnisco Lateral, es poco prominente y usualmente se la ve como una muesca de la rama ascendente de la onda V. Su latencia es de 4,5 ms. La Onda V: Es la ms importante de todas, tiene un tiempo de latencia promedio de 5,7 milisegundos con 100 decibeles de estmulo. A medida que disminuye la intensidad del estmulo se produce un aumento progresivo de las latencias. Existe una relacin entre la duracin de las latencias y la mielinizacin de la va auditiva y recin entre los seis y dieciocho meses se alcanzan los patrones similares a los de un adulto. 8.3. Utilidad prctica de los potenciales evocados auditivos a. Deteccin de umbrales auditivos b. Diagnstico precoz de maduracin fetal c. Topodiagnstico de las hipoacusias d. Descarte de simulacin auditiva e. En caso de pacientes autistas: En este caso est aumentado el intervalo entre la onda III y la onda V. f. En los casos de muerte cerebral. Persiste la onda I y desaparecen todas las dems. g. En la seleccin de audfonos en las hipoacusias detectadas en los recin nacidos y primeros meses de vida.

10

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia ANEXO II BATERA DE PRUEBAS A REALIZAR EN LA VALORACIN AUDIOLGICA
Pruebas objetivas No requieren la participacin activa del paciente aunque s se ven influenciadas por la pericia (capacitacin, aptitud y experiencia) del investigador/explorador en su realizacin como as tambin por la posterior interpretacin que se hace de los resultados. Emisiones otoacsticas (EOA): Informan de la funcionalidad mecnica de las clulas ciliadas externas cocleares ya que se basan en el registro en el conducto auditivo externo (CAE) de las vibraciones acsticas producidas por estas. Las EOA se producen en el 98% de los normoyentes. Para llegar al CAE deben desplazarse desde el odo interno, pasando por el odo medio y son traducidas como sonido en la membrana timpnica, es decir, hacen el trayecto inverso a la conduccin del sonido normal. Se registran insertando una sonda en el conducto auditivo externo con un estimulador, u micrfono y un sistema informtico de recepcin, se requiere solamente unos minutos para su obtencin y no requieren sedacin. A su vez disponemos de Otoemisiones Acsticas Espontneas Otoemisiones Acsticas Provocadas, las cuales se estudian a travs de: Otoemisiones acsticas evocadas transitorias (OEAT o TOAE): son las ms utilizadas en el primer escaln del screening auditivo. Son rpidas y muy fciles de realizar. Exploran una banda ancha de frecuencias de entre 1000-5000 Hz. Son muy sensibles, pero desaparecen ante prdidas conductivas o mayores de 30 dB HL. No son especficas en frecuencia. Productos de distorsin acstica (OEAPD o DPOAE): Menos utilizadas para screening y ms utilizadas para estudios de dao coclear por ototoxicidad, trauma acstico, etc.. Son ms estables, pudiendo detectarse en prdidas de hasta 40-50 dB HL. Ms especficas en frecuencia, aunque su fiabilidad es mayor en frecuencias agudas. Las EOA deben realizarse entre las 24 y las 48 horas de vida, ya que cuando se aplican las primeras 24 horas da una tasa de falsos positivos de entre un 5 y un 20% debido a la ocupacin del canal auditivo externo por lquido amnitico. Las EOA no detectan lesiones retrococleares, aunque algunos nios con lesin retrococlear no presentan EOA, posiblemente por disfuncin de la va nerviosa eferente, a razn del riego coclear o ambas. Sin embargo muchos nios con hipoacusia grave por disfuncin del sistema nervioso central o traumatismo craneoenceflico pueden presentar EOA normales, por lo que cuando se sospeche una lesin retrococlear (anoxias de parto, ictericias prolongadas por hemlisis en incompatibilidades Rh que pueden condicionar la impregnacin de bilirrubina en los ncleos auditivos etc.) hay que recurrir al PEATC aunque las EOA sean normales. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC o BERA). Informan del paso del estmulo nervioso evocado por un estmulo sonoro (click) a travs del nervio auditivo. Evalan entonces la actividad de la va auditiva desde su extremo distal hasta el mesencfalo. Son tambin los llamados BERA (Brainstem Electric Response Audiometry) o ABR (Auditory Brainstem Response). Este estudio presenta alta sensibilidad y fiabilidad cuando la madurez neural es adecuada (3-6 meses). Para ser aplicadas a neonatos, incluso prematuros, hay que tener en cuenta las citadas diferencias en la maduracin del sistema auditivo, los cuales se traducen en un aumento de las latencias en los primeros meses. La activacin de la va auditiva se produce enviando clicks (chasquidos, tonos) que son estmulos auditivos que duran 1 msg y que generan en los 10 msg. posteriores unos potenciales detectables a travs de electrodos situados en el cuero cabelludo similares a los utilizados en un electroencefalograma. Grficamente aparecen como una multionda cuyo origen se atribuye a diferentes zonas de la va auditiva, del VIII par craneal y del tronco cerebral. Las ondas corresponden a las siguientes zonas: -Onda I: Nervio Auditivo -Onda II: ncleos cocleares -Onda III: complejo olivar superior -Onda IV: lemnisco lateral -Onda V: tubrculo cuadrigmino inferior

11

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


A veces aparecen las ondas VI y VII que corresponden a las radiaciones acsticas. La onda ms constante es la V, que es la que se utiliza en la audiometra automatizada. Son respuestas fiables y estables que no se modifican con la sedacin. Precisan de un grado de relajacin alta por lo que es necesario realizarlos en el nio en estado de sueo, ya sea fisiolgico, ya sea inducido por frmacos. No constituyen una tcnica de medida de la audicin, por lo que no es correcto hablar de "audiometra de respuesta elctrica". No obstante, los umbrales de aparicin de la onda V tienen una correspondencia bastante alta con los umbrales auditivos en frecuencias agudas (entre 2 y 4 KHz), por lo que son un excelente mtodo objetivo diagnstico de hipoacusia en pacientes no colaboradores, ya que es una prueba que el nio no tiene que actuar: se trata de una prueba objetiva. No informan de la audicin en frecuencias graves y al depender de la maduracin neurolgica del nio, la ausencia de registro de PEATC no debera interpretarse por s sola como ausencia de audicin. Las EOA en combinacin con PEATC constituyen el mtodo de eleccin para el diagnstico de neuropata auditiva (EOA normales y PEATC alterados o ausentes). Tanto los PEATC como las EOA pueden verse afectadas por patologas de odo medio o externo. En tal caso el diagnstico deber completarse con otras pruebas como la Impedanciometra y el reflejo estapedial. Los mtodos de screening con EOA y potenciales auditivos de tronco cerebral automatizados presentan alta especificidad (90%) y aceptable sensibilidad (80-100%) para hipoacusias moderadas, severas y profundas. La tendencia a dar de alta hospitalaria a los bebs cada vez ms temprana, dificulta la deteccin universal, ya que la tasa de falsos positivos aumenta a un 5-20% si se realiza durante las primeras 24 horas de vida. La tasa de falsos negativos puede deberse a interpretaciones incorrectas de la prueba, tratarse de hipoacusias de aparicin tarda, hipoacusias progresivas o hipoacusias postnatales. Pruebas de impedancia acstica: timpanometra y reflejo estapedial Proporciona informacin respecto a la funcionalidad del odo medio, en cuanto a funcin tubrica, presencia/ausencia de exudado, elasticidad/rigidez del complejo tmpano-oscicular, integridad de la membrana timpnica e incluso integridad de la conduccin neural a travs del nervio acstico y del nervio facial mediante el estudio del reflejo estapedial ipsi y contralateral. No es un mtodo de medida de la audicin, pero es fundamental para la valoracin del estado funcional del odo medio y adems proporciona informacin indirecta respecto a los umbrales auditivos y de disconfort, mediante la determinacin del umbral de reflejo estapedial. Debido a factores madurativos la valoracin del reflejo estapedial debe considerarse a partir de los 7 meses de edad. Potenciales evocados de estado estable o Potenciales evocados auditivos continuos (PEAC): Es una tcnica de reciente desarrollo en la que se utiliza como estmulo tonos puros y proporciona informacin sustancial para determinar umbrales especficos en frecuencia de la sensibilidad auditiva. Hemos fijado nuestras esperanzas en los Potenciales auditivos de estado estable (Martnez Beneito y col. 2002) o Potenciales evocados auditivos continuos PEAC (Barajas & Zenker, 2002) como informacin complementaria, con el objetivo de intervenir audioprotsicamente con celeridad en bebs de corta edad. Esta herramienta complementaria dispone de ventajas por encima de los ya tradicionales Potenciales evocados de tronco cerebral PETC, debido a que emplea como estmulo tonos especficos, lo cual permite a su vez deducir informacin especfica frecuencial de los umbrales auditivos con una correlacin bastante aproximada con los umbrales audiomtricos. Segn estudios recientes efectuados en adultos, la diferencia promedio sera de 23 dB, observndose los peores umbrales en los potenciales con respecto a la audiometra subjetiva. (Martnez Beneito y col. 2002). Estos datos son fundamentales desde el mbito de la audiologa protsica y, aunque esta prueba an no est muy difundida para su aplicacin clnica, se perfila como una herramienta prometedora para guiar la prctica audiolgica (Bamford, J et al. 2001).

Pruebas subjetivas
Exploraciones conductuales Fundamentacin

12

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


Las bases neurolgicas para el pensamiento racional como la resolucin de problemas y el razonamiento estn establecidas al ao de vida. Pero mucho antes a partir de los seis meses de edad, las conexiones nerviosas ya se han producido y el cerebro espera literalmente a que las experiencias determinen cmo se seguirn desarrollando dichas conexiones. A esa edad los bebs ya han aprendido los sonidos de su lengua materna (Patricia Kuhl, 1997). De hecho parece ser, segn algunos investigadores, que el nmero de palabras que un nio escucha cada da es el nico y ms importante factor predictor de la futura inteligencia, xito escolar y competencia social. En los ltimos aos se ha arrojado luz sobre los perodos decisivos en el desarrollo del cerebro infantil. En estos estudios se determina la idea de que las experiencias a una edad temprana sientan las bases del potencial humano. Aunque, no es una idea novedosa, s lo es el alcance de la investigacin en el campo conocido como neurociencia cognitiva. Antes del nacimiento, seran los genes los que desempean un papel predominante en la forma en que el cerebro establece los patrones de conexin bsicos. Sin embargo, despus del nacimiento prevaleceran los factores ambientales como son los estmulos auditivos (Chugani, H. 1997). Desde nuestros aportes pragmticos realizaremos un breve recorrido sobre la audicin en el beb. El primer estadio evolutivo se inicia desde el nacimiento hasta cuando el beb tenga la capacidad de mantenerse erguido sentado. Antes de esa ocasin, el desarrollo de la cclea del embrin se ha completado a partir de las 28 semanas de gestacin (Ray y Spelt, citado por Dumont, A.1999). A partir de aqu la cclea permanece prcticamente idntica hasta que se es adulto. Es decir, est su funcin plenamente desarrollada y puesta a la espera de recibir experiencias acsticas, empezar a or. Quizs en un futuro no muy lejano comencemos a observar a partir de all las respuestas auditivas. En el perodo neonatal hasta la edad de dos meses slo se pueden valorar respuestas de conducta, las cuales responden a la ley del todo o nada. Se pueden valorar algunos reflejos, como son los reflejos del Moro, el auropalpebral, respuestas de llanto generadas, por instrumentos de percusin, con tonos modulados generalmente comprendidos entre 500 y 4.000 Hz a niveles de intensidad entre 50 Y 70dB de intensidad (por encima del umbral normal) cuando los estmulos se realizan en un ambiente silencioso, 90dB en ambientes ruidosos. Posteriormente hacia el final de este perodo se encuentra cierto grado de madurez neurolgica, que se refleja en los cambios de conducta. Ya los sonidos intensos no siempre provocan los reflejos antes mencionados, sino que el nio comienza a prestar atencin a los sonidos, lo cual es ms marcado hacia la octava semana. Naturalmente estas determinadas respuestas auditivas van a tener que ver y mucho con su relacin en el acceso al lenguaje oral. Hacia la decimosexta semana los sonidos intensos desencadenan una respuesta oculogira auditiva, se presenta ya un movimiento del ojo en el plano horizontal. Ser capaz de localizar sonidos, producir sus primeros balbuceos a estmulos sonoros de 40/60 dB. Diez semanas despus el nio ya intenta localizar las fuentes de sonido de baja intensidad, y estmulos sonoros como el habla, ruidos blancos y ruidos familiares ambientales a 20 dB. Por encima de lo normal dan lugar a una respuesta. Por tanto, la falta de localizacin de los estmulos de intensidad media y moderada hacia la edad de 8 meses puede tener un significado diagnstico, aunque esta falta de respuestas pueda estar relacionada con factores diferentes de la sordera, como podra ser un retardo en el desarrollo asociado con alteraciones del sistema nervioso central. El desarrollo del sistema nervioso central contina, los aprendizajes auditivos se producen cada vez que recibimos nuevos estmulos. Todo esto el beb oyente lo podr realizar de una manera espontnea, porque la audicin posibilita el desarrollo de los centros superiores auditivos. Estudios contemporneos que comparan a grupos de nios oyentes y sordos afirman que cuando no existe ningn trastorno asociado los nios sordos tienen el mismo potencial de capacidades intelectuales, motrices y articulatorias, que los oyentes. Pero es cierto que las vas auditivas estn interconectadas con otros sistemas, adems del lenguaje, que regulan funciones tales como: -Atencin -Memoria -Emocin

13

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


-Sistema psicomotor Es necesario considerar todos estos puntos a la hora de evaluar con tcnicas conductuales a un nio con deficiencia auditiva. Las tcnicas conductuales son aquellas pruebas que utilizan determinadas aptitudes y habilidades que el nio posee segn sea su edad, grado de maduracin, habilidad, etc., y nos muestran un grado relativamente exacto de la prdida auditiva monoaural o binaural, segn se utilicen auriculares o campo libre. Mediante estas tcnicas valoraremos no slo los umbrales tonales, sino tambin la maduracin de las respuestas auditivas mediante la observacin del comportamiento. Como en todas las tcnicas subjetivas, las conclusiones pueden ser parciales, pero se muestra como complemento absolutamente necesario para establecer un diagnstico completo y veraz. A. Exploracin conductual para bebs de 0 a 4 meses Audiometra por observacin del comportamiento (AOC) es una prueba de tecnologa muy sencilla que permite la exploracin del lactante y del nio pequeo. Estas pruebas estn basadas en la presentacin de un estmulo auditivo del que esperamos una respuesta refleja del nio. Observamos aqu respuestas sin condicionamiento. Repuesta refleja varias
Cambio de ritmo respiratorio Excitacin nerviosa Interrupcin respiratoria Aceleracin de ritmo respiratorio al despertar

Reflejo del Moro


Movimiento violento de las extremidades superiores

Reflejo ccleo-palpebral
Contraccin de los msculos orbiculares Cierre de los prpados Se cierran y se abren con rapidez Contraccin mayor si estos estn cerrados

Reflejo de succin
Comienza a succionar ante la presentacin de estmulo acstico Cesa de succionar ante la presentacin de estmulo acstico

Reflejo culo-giro A medida que el nio crece tambin podemos observar respuestas voluntarias (orientacin de la mirada hacia el sonido, sonrisa, estado de atencin). Las respuestas al sonido variarn con la edad, desarrollo motor y psicolgico. El explorador debe estar habituado a las respuestas del nio segn su edad, del mismo modo que es conveniente emitir el estmulo sonoro adecuado en cada momento. Es una prueba que presenta ventajas importantes al no necesitar la cooperacin activa del nio como en las pruebas condicionadas, a la vez que el material a emplear es muy sencillo. La limitacin estriba en la dificultad de reproducir el mismo estmulo respuesta en todos los casos. La exploracin debe realizarse en una cmara insonorizada. As se considerar nicamente el sonido emitido por una fuente sonora, despreciando el ruido ambiental. Los estmulos con tonos puros se ha visto que presentan menos fiabilidad que los tonos complejos. Estos tonos se pueden reproducir mediante juguetes sonoros o estmulos verbales (Murphy, 1962). Resultan ms fiables los estmulos locutivos; as Eisenberg (1969) comprob que el lactante presenta una mayor sensibilidad a los sonidos en la banda del lenguaje. Los juguetes sonoros han sido ampliamente empleados. Es imprescindible medir previamente los estmulos emitidos mediante un sonmetro entre la fuente sonora y el nio. El lactante responde mejor ante una fuente sonora colocada a corta distancia. Por lo tanto, situaremos el juguete sonoro a una distancia de unos 10 cm de la oreja del nio, mantenindolo quieto unos segundos antes de emitir el sonido. El juguete debe funcionar durante uno-dos segundos. Tambin se realizan pruebas con tonos verbales. Pueden realizarse directamente con el audimetro, fuera de la cmara insonorizada. En los recin nacidos las pruebas locutivas no producen una respuesta tan ntida como los juguetes sonoros, aunque en los lactantes han sido de mucha utilidad. Es preferible presentar los estmulos verbales despus de los juguetes sonoros. B. Exploracin conductual para bebs de 5 a 24 meses

14

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


Comenzamos con la utilizacin de respuestas condicionadas: Audiometra con refuerzo visual o Audiometra por reflejo de orientacin condicionado (ROC) de Suzuky y Peep-show Se utilizaba entre los 18 meses y los 3 aos pero estudios recientes han comprobado que pueden obtenerse resultados fiables desde los 5 meses. Realizada por profesionales experimentados constituye un excelente mtodo de valoracin auditiva. Ofrece datos importantsimos en cuanto al perfil audiomtrico como complemento a los mtodos objetivos. No permite el estudio de cada odo por separado C. Exploracin conductual del nio de 24 meses a 5/6 aos. El tercer estadio en que hemos dividido la utilizacin de las pruebas situamos a los nios comprendidos entre los 2 aos hasta el inicio de la escolaridad obligatoria, 6 aos. Al ao de edad el nio oyente tiene la capacidad de reconocer los sonidos y de identificar las partes del cuerpo con su nombre; sin embargo, la medicin del umbral monoaural utilizando respuestas de conducta no da resultados satisfactorios en nios menores de dos aos. A partir de los 22 meses podremos obtener umbrales tonales con la tcnica que se describe a continuacin. Contamos en esta etapa con: Audiometra Ldica o Audiometra por juego Se basa en el condicionamiento mediante el juego. Implica la colaboracin activa del nio quien debe llevar a cabo una tarea ldica cada vez que se le presenta un estmulo acstico mediante tonos puros, modulados o ruido blanco con la tcnica habitual. Por ello deberemos considerar los diferentes valores psicolgicos que apreciemos como es el pensamiento y la atencin. En este tipo de pruebas tratamos de obtener la mxima informacin en el menor coste de tiempo posible, puesto que la repeticin y el cansancio merman la seguridad de las pruebas. Podremos usar adems del campo libre, auriculares convencionales o auriculares de insercin, si facilitan la realizacin de las pruebas. Para realizar esta prueba se requieren dos especialistas y son muy limitadas en patologas asociadas que puedan dificultar la colaboracin del nio. Audiometra verbal Cuando el grado de oralizacin del nio lo permita, utilizando material fontico adaptado a la edad, estado madurativo del nio y adaptando la prueba a las caractersticas individuales de cada nio (presentacin de viva voz, respuestas por sealamiento en lminas de dibujos confeccionadas al efecto, etc. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que estos grupos de edad son meramente orientativos, debiendo siempre hacer una valoracin individualizada y aplicando en cada caso el mtodo ms adecuado, adaptndolo a las caractersticas individuales del nio a explorar. Logoaudiometra o audiometra vocal Es de la mayor importancia pues nos informa cmo entiende el paciente las palabras. Por tanto, sirve para establecer el grado de invalidez de una hipoacusia y el rendimiento prctico de una prtesis auditiva. El nio repite monoslabos o bislabos segn el caso. Prueba de los 6 sonidos de Ling (1988) Detectar 6 sonidos del habla. /a/, /u/, /i/, /m/, /s/, y sh/. Sonidos del habla en un rango de frecuencia diferente de la zona clara de lenguaje. Prueba de deteccin (levanta la mano el nio) y prueba de discriminacin o identificacin (que diga cual fonema se dijo). A distancia de un metro en promedio.

15

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia ANEXO III


EVALUACIN AUDIOLGICA: CONSIDERACIONES GENERALES

Deteccin Temprana Sistematizacin del screening universal


El European Consensus Development Conference on Neonatal Hearing Screening en 1998, la Academia Americana de Pediatra en 1999 y la CODEPEH en 1999 preconizan la implementacin del screening universal. La estrategia de deteccin universal, segn el National Institute of Health en EEUU (1993) debe tener las siguientes caractersticas: 1. Estudiar ambos odos en al menos el 95% de todos los nacidos. 2. Detectar todos los casos de dficit auditivo bilateral superior a 40dB. 3. Tener una tasa de falsos positivos, es decir, resultados positivos de hipoacusia que despus se comprueba que no existe, igual o inferior a 3% y una tasa de falsos negativos (sorderas no detectadas) de 0 %. 4. Tener una tasa de remisin para estudio audiolgico y confirmacin de diagnstico inferior al 4%. 5. Que el diagnstico definitivo y la intervencin se realicen no ms all de los 6 meses de edad. Las fases seran las siguientes: 1. Fase de deteccin inicial 2. Fase de seguimiento 3. Fase de identificacin y diagnstico definitivo 4. Fase de intervencin y tratamiento 5. Fase de evaluacin de la estrategia Se realiza con el siguiente protocolo: Primera fase: realizacin de potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) u otoemisiones acsticas (OEA), en el momento de alta del Servicio de Neonatologa o la maternidad y en torno a las 40 semanas de edad postconcepcional (al tercer da de vida). Requisito para descartar hipoacusia: obtencin de respuesta auditiva troncoenceflica (onda V) reproducible a 30 dB o presencia de OEA en ambos odos. Segunda fase: Para los que no superan la primera fase, realizacin de PEATC en torno a los 3 meses de edad (edad corregida para los pretrmino). Igualmente, el requisito para descartar hipoacusia ser la obtencin de respuesta auditiva reproducible a 30 dBHL en ambos odos. Los lactantes que no superan la segunda fase sern remitidos a un Servicio de Audiologa para el establecimiento del diagnstico e inicio del tratamiento (si procede). Cabe destacar que el costo de los programas universales neonatales de deteccin de deficiencias auditivas no es superior al de otras enfermedades congnitas menos prevalentes para los que s est establecida su deteccin obligatoria, como el hipotiroidismo y la fenilcetonuria. En base a los beneficios que se obtienen en los resultados a largo plazo, con una deteccin precoz junto con las implicaciones familiares de conocer los factores que afectan el desarrollo global de su hijo, el valor de la intervencin temprana y el coste que supone para el nio, la familia y la sociedad en relacin a deteccin tarda, es indiscutible el valor y la necesidad de la deteccin precoz de la deficiencia auditiva permanente en la infancia (Bamford, J; Davis, A; Hind, S; McCraken, W & Reeve, K; 2001) acompaada con un diagnstico e intervencin audiolgica inmediatos.

Deteccin tarda
Es la que se produce ante la presencia de signos, sntomas o actitudes que hacen sospechar la presencia de hipoacusia: -Reacciones anmalas al sonido en cada una de las etapas madurativas. -Retrasos o alteraciones en el desarrollo del lenguaje. -Rendimiento escolar bajo. Falta de atencin. Etc.

16

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


PAUTAS PARA SOLICITAR VALORACIN AUDITIVA EN NIOS SOSPECHOSOS DE PADECER UNA SORDERA CUANDO NO SE AJUSTAN AL DESARROLLO NORMAL
EDAD (MESES)

DESARROLLO NORMAL

0-4

Debe asustarse con los ruidos, tranquilizarse con la voz de la madre; cesa momentneamente ente en su actividad cuando oye un ruido como una conversacin. 5-6 Debe localizar bien los ruidos en el plano horizontal, y empezar a imitar ruidos a su manera o al menos a vocalizar imitando a un adulto. 7-12 Debe localizar correctamente los ruidos en cualquier plano. Debe responder a su nombre, an en voz baja. 13-15 Debe sealar un ruido inesperado o a personas u objetos familiares si se le pide. 16-18 Debe seguir indicaciones sencillas sin ayudas gestuales ni de otro tipo; se le puede ensear a dirigirse a un juguete interesante situado en la lnea media al or una seal. 19-24 Debe sealarse las partes del cuerpo cuando se le pide; hacia los 21-24 meses, se le puede ensear a responder en una audiometra. ***Adaptada de Matkin ND. Early recognition and referal of hearing impaired children. Pediatr Rev 1984; 6: 151. CRITERIOS PARA PEDIR UNA VALORACIN AUDIOLGICA PARA NIOS CON RETRASO DEL HABLA EDAD (MESES) 12 No se aprecia balbuceo ni imitacin vocal 18 No utiliza palabras aisladas 24 Vocabulario de palabras aisladas con 10 o menos palabras 30 Menos de 100 palabras; no se aprecian combinaciones de 2 palabras; ininteligible 36 Menos de 200 palabras; no usa frases telegrficas, claridad < 50% 48 Menos de 600 palabras; no usa frases sencillas, claridad < 80%

RESPUESTAS EN FUNCIN DE LA EDAD MADURATIVA, INTENSIDAD Y TIPO DE ESTMULO

EDAD 0 A 6 SEMANAS dB Reaccin al ruido 50-70 Tono modulado 78 (+ - 6) Reaccin a la voz 40-60 EDAD 6 A 16 SEMANAS dB Reaccin al ruido 50-60 Tono modulado 70 + - 10 Reaccin a la voz 40 (+ - 2) EDAD 4 A 6 MESES dB Reaccin al ruido 40-50 Tono modulado 51 (+ - 9) Reaccin a la voz 21 (+ - 8)

17

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia

INDICADORES DE GRUPOS DE ALTO RIESGO (JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING 2000) DE 0 A 28 DAS Historial familiar con antecedentes de deficiencia de audicin de origen neurosensorial congnita o adquirida. Infecciones intrauterinas (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes, sfilis) Padecimiento fetal (hipoxia) Malformaciones craneofaciales Peso neonatal por debajo de 1500 gramos Procesos de hiperbilirrubinemia grave o muy grave. Frmacos ototxicos. Procesos vricos/bacterianos (meningitis) Sndromes genticos causantes de deficiencia auditiva Asfixia severa: Apgar 0-3 en 5 minutos/0-6 en 10 min. Hipotona a las dos horas. Internacin del neonato en una unidad de cuidados intensivos Ventilacin mecnica por ms de 10 das. Distrs respiratorio (ej. Aspiracin de meconio) Sndrome de alcoholismo fetal Hemorragia intracraneal fetal Septicemia neonatal Hipertensin pulmonar fetal persistente Consanguinidad de los padres (Mc Conell 1982) DE 29 DAS A 24 MESES Cualquiera de los factores mencionados anteriormente Infecciones asociadas con hipoacusias (sarampin, paperas, meningitis) Preocupacin de los padres respecto a retrasos en el desarrollo en general o del lenguaje en particular Otitis media recurrente y persistente por ms de tres meses Traumatismo craneano con fractura del hueso temporal Trastornos neurolgicos degenerativos o enfermedades desmielinizantes CON NECESIDAD DE VIGILANCIA DESDE 29 DAS A 3 AOS Historia familiar de prdida de audicin hereditaria en la niez. Infecciones intrauterinas: CMV, rubola, sfilis, herpes o toxoplasmosis. Neurofibromatosis tipo II y trastornos neurodegenerativos. Indicadores de prdidas de audicin conductivas: OMC, deformidades anatmicas, etc.

Importante: Los screening universales de deteccin deberan ser realizados en perodos establecidos a lo largo de toda la infancia (ingreso escolar, etc). En la evaluacin audiolgica deber realizarse en todos aquellos nios que no superen el screening universal audiolgico (deteccin precoz), as como tambin en aquellos que muestren conductas auditivas anormales o retraso en el desarrollo del habla y del lenguaje, sin importar si presentan o no factores de riesgo, y en aquellos cuyos padres expresan preocupacin acerca de sus respuestas auditivas (deteccin tarda). La evaluacin audiolgica del nio hipoacsico debe perseguir los siguientes objetivos: -Confirmar o descartar la existencia de hipoacusia. -Determinar el tipo (conductiva, mixta, perceptiva), grado (leve, moderada, severa, profunda) y perfil audiomtrico de la hipoacusia. -Proporcionar el diagnstico etiolgico de la hipoacusia. -Evaluar la posibilidad de tratamiento mdico o quirrgico (en funcin de indicarlo y llevarlo a cabo).

18

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia


-Valorar la posibilidad de tratamiento audioprotsico. Determinar asimismo la oportunidad de amplificacin convencional o de implante coclear. -Establecer los posibles pronsticos para cada una de las alternativas de tratamiento. A partir de all se deber informar y orientar a los padres o tutores respecto al diagnstico, alternativas de tratamiento y pronstico. Tambin se deber trabajar conjuntamente, en base a este diagnstico, con la familia y con el resto de profesionales que se puedan ver implicados en el tratamiento, seguimiento, rehabilitacin, educacin, etc., del nio hipoacsico. En definitiva el objetivo final ser que, en base a la informacin obtenida en la evaluacin audiolgica, se pueda proceder al tratamiento oportuno. Y mediante recursos de amplificacin audiolgica idneos asegurar el acceso a la informacin acstica crtica para el desarrollo educacional, psicolgico, social y comunicativo (del lenguaje) del nio hipoacsico. Este desarrollo se ver condicionado por factores tales como grado de prdida, etiologa, factores familiares, etc., pero dando suficiente acceso al espectro del lenguaje, de cualquier manera, se tendr un recurso ms para aminorar los efectos de la prdida auditiva (Marlowe, 1994).

SISTEMATIZACIN DE LAS PRUEBAS DE VALORACIN AUDIOLGICA Los procedimientos deben ser individuales y contar con: -Disposicin del tiempo apropiado necesario para cada edad -Personal especializado -Evaluacin de cada odo por separado -Uso de frecuencias especficas (como mnimo fr. 500-4000 Hz) Deberan incluirse en todas las edades: -Anamnesis o historia clnica -Observaciones de los padres -Otoscopia -Pruebas de impedancia acstica para conocer el estado del odo medio (timpanometra, impedanciometra y reflejo estapedial) utilizando, si se dispone, altas frecuencias en menores de 4 meses (660/678 Hz) -Otoemisiones -Potenciales evocados auditivos por va area y si se dispone de la tecnologa y la experiencia, por va sea.

SISTEMATIZACIN SUGERIDA POR LA A.S.H.A. (1991) EN TODAS LAS EDADES Anamnesis, aportacin de los padres, otoscopia, pruebas de impedancia acstica, OEA, PEATC. DE 0 A 4 MESES Observacin del comportamiento (respuestas reflejas o cambios de estado) en respuesta a estmulos auditivos. DE 5 A 24 MESES Audiometra por ROC (Reflejo de Orientacin Condicionado) De 25 a 36/48 meses Audiometra condicionada por juego Umbral de deteccin y discriminacin de la palabra usando listas cerradas de palabras con tests estandarizados y/o vocabulario receptivo del nio. A PARTIR DE LOS 4/5 AOS Audiometra convencional, dependiendo de la colaboracin del nio Pruebas de deteccin y discriminacin de la palabra

19

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia

HIPOACUSIAS GENTICAS. Corresponden a ms del 50% de las hipoacusias severas a profundas en el nio. El 75 % de ellas son no sindrmicas (no se acompaan de otras anomalas heredadas) HIPOACUSIAS NEUROSENSORIALES HEREDITARIAS NO SINDRMICAS DE HERENCIA AUTOSMICA RECESIVA GJB2 (Cx26) MYO7A MYO15 PDS OTOF TECTA DE HERENCIA AUTOSMICA DOMINANTE GJB2 (Cx26) DIAPH1 GJB3 KCNQ4 DFNA5 TECTA COCH MYO7A POU4F3 LIGADA AL SEXO POU3F4 DE HERENCIA MITOCONDRIAL 1 2rRNA tRNA ser (UCN) HIPOACUSIAS HEREDITARIAS SINDRMICAS ASOCIADAS A: Deformidad del odo externo Patologa ocular Enfermedad renal y otras anomalas viscerales Enfermedades endocrinas Anomalas cardiolgicas Enfermedad neurolgica Anomalas msculoesquelticas Anomalas cutneas y pigmentarias Cromosomopatas

20

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia

21

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia APOYO TERAPETICO Lenguaje de Seas Utilizado como primer medio de desarrollo de lenguaje en los programas de comunicacin total. Mtodo Oral La diferencia con los programas de comunicacin total es que los programas orales sealan que es necesario ensear el lenguaje hablado y usarlo como medio principal de comunicacin educativa y social que los programas de comunicacin total tienden a depender primordialmente de lenguaje de seas para estos fines. Lenguaje Manual Alternativa para los programas de seas y auditivo oral. Consiste en un sistema de claves manuales que sirven para diferenciar algunos fonemas que resulta difcil diferenciar por lectura labiofacial, como son las letras y sonidos /p/,/b/ y /m/. Estas claves pueden evitar la confusin de estos sonidos y pueden ayudar a los que por lectura labial no pueden diferenciarse con la ayuda de sus auxiliares auditivos o implantes cocleares. Esto funciona para los nios con sordera profunda o anacusia. Terapia auditivo verbal Derivada de los avances en conocimientos, habilidades y tecnologa. Crea nuevas estrategias de tratamiento para maximizar su aplicacin. Gracias al desarrollo de auxiliares auditivos modernos y el implante coclear. ESCUCHAR Deteccin Alerta auditiva Atencin Localizacin Discriminacin Retroalimentacin auditiva Monitoreo de voces Identificacin Primeras palabras Memoria auditiva Lleva secuencia Procesar informacin auditivamente PRIMER AO Comprensin Combinacin de dos palabras Frasear Oraciones Conversacin 22 HABLAR NACIMIENTO Llanto Sollozo Sonrer Rer Vocalizar Balbucear Imitacin Jerga

CURSO-TALLER: Pruebas Audiolgicas en la deteccin de hipoacusia

Sonidos de Ling (1976) /a/i/u/m/sh/s/ Valorar audicin + aparato auditivo 1.- Prueba de deteccin (levantar la mano cuando oye) 2.- Prueba de identificacin (repetir lo que oye) Distancia: 30 cm hasta 8 metros. DESARROLLO DEL LENGUAJE EN EL NIO PREESCOLAR **Desarrollo de habilidades comunicativas. Se motiva al nio para ser responsables en cuanto a sus auxiliares auditivos. El trabajo se enfoca: a) ayudar a los nios a aprender a escuchar: su propia vocalizacin el habla de otras personas sonidos en su entorno b) Ayudar a los nios a aprender a desarrollar elementos del habla como: Los elementos prosdicos del habla (duracin, intensidad y tono) Control de la respiracin Balbuceo con vocales y consonantes Alternancia de consonantes y pronunciacin de slabas trabadas. c) Ayudar a los nios a desarrollar las siguientes estructuras del lenguaje: El lenguaje funcional paya expresar sentimientos, deseos y necesidades. Lenguaje interactivo, tal como tomar turnos, saludar, preguntar, escuchar respuestas y narrar eventos. Lenguaje de juego, tal como actuar en teatro y participar en juegos y canciones. Lenguaje de conceptos y abstracciones. **Programa de integracin recurrente. Con nios normoyentes e hipoacsicos. Grupos pequeos, msica, teatro, cuentos, actividades de motricidad gruesa, artsticas y conocimiento. ** Terapia individual.- se revisan los auxiliares, valoracin audiolgica, se obtienen y practican sonidos del habla, adems de introducir nuevo lenguaje y conceptos.

23

You might also like