SEMIOLOGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES

ANAMNESIS Edad
Recin nacido ictericia por incompatibilidad materna fetal RH o del sistema ABO Neonato ictericia fisiolgica del RN o hiperbilirrubinemia neonatal no sobrepasa los 12 mg /dl valore mucho mas elevados puede producir (kirnecterus) Infancia presenta ictericia hemoltica congnita por la formacin de es ferocitos de dimetro reducido. Hepatitis A en el 96 % de loa casos antes de los 20 aos.

Sexo
Femenino predominan los procesos biliares (disceneticos, litiasicos, inflamatorios tumorales benignos o malignos) as como la cirrosis primaria o secundaria, hepatitis crnica activa, quiste hidatdico. Masculino esteatosis, hepatitis aguda, cirrosis alcohlica y hepatitis toxica.

Hbitos
En alcohlicos crnicos se observa la esteatosis, hepatitis alcohlica, cirrosis.

Signos y sntomas
Dolor. En la hepatitis aguda fulminante o en la hepatomegalia aparece una sensacin de tensin dolorosa que en ocasiones se irradia al dorso y hombro derecho. En proceso de vas biliares se presenta el llamado clico heptico o biliar por la presencia de los clculos biliares (colecistitis aguda) .el dolor es tipo retortijn nocturno que dura horas puede aparecer en forma sbita o estar relacionado con la ingesta de alimentos colecistoquineticos.se localiza en el epigastrio o hipocondrio derecho. Imposibilidad de respirar. Un 80 % presenta vmitos de contenido gstrico y luego bilioso .al examen fsico presenta hiperquinesia cutnea en abdomen superior signo de Murphy positivo. La crisis de litiasis de coldoco (coledocolitiasis) tiene la misma sintomatologa sin embargo el dolor es ms agudo, ms prolongado no cede fcil con los analgsicos, puede complicarse con la pancreatitis. Es frecuente un dolor opresivo subdiafragmatico por distensin de la capsula de glisson. Las esplenomegalias son casi siempre indoloras excepto las neoplasias o abscesos. El tpico dolor llamado dolor flat se debe a esplenio contraccin. La rotura de bazo provoca un abdomen agudo con dolor intenso y hemoperitoneo. Prurito. - generalizado o localizado a la palma de las manos y planta de los pies, por retencin de las sales biliares, es frecuente e intenso en las ictericias obstructivas extra hepticas sobre todo por cncer de cabeza de

pncreas. En la cirrosis biliar primaria es de presentacin precoz y puede preceder a la ictericia en meses o aos. Febrcula o fiebre .- febrcula ms o menos prolongada acompaada de dolor en la fase prodrmica de hepatitis agudo a y de la hepatitis crnica activa. Fiebre ms o menos elevada en los tumores malignos cirrosis septal .en acceso heptico piognico la fiebre es de tipo sptico y se acompaa de escalofros y sudoracin. Sndrome ictrico Ictericia es la pigmentacin de las esclerticas cuando la bilirrubina plasmtica sobrepasa a los 2 mg/dl y la pigmentacin cutnea es evidente cuando supera los 7 mg /dl .en la hepatitis se presenta despus de una a tres semanas de la fase prodrmica caracterizada por malestar general y anorexia, nauseas, la ictericia aparece despus de dos o tres das de presentar hipocolia y coluria. En coledocolitiasis suele ir precedido de una crisis biliar agudo. La triada de vilard o de osler (ictericia +fiebre +dolor) afirma la infraccin de las vas biliares ocluidas a nivel del coldoco. La presencia de una dispepsia previa, intolerancia a las grasas y clicos biliares sugieren la existencia de una coledocolitiasis. La ictericia posterior a una operacin del rbol biliar sugiere la presencia de clculo residual. Estenosis traumtica del coldoco o hepatitis. La ictericia del cirrtico habitualmente es moderada y variable y de asocia con heces oscuras aunque los pacientes con una hepatitis alcohlicas aguda pueden estar profundamente ictricas eliminando heces claros. Clasificacin de las ictericias Ictericias extra prehepatica Originada por las enfermedades hemoltica. En el exceso de la produccin de la bilirrubina no conjugada la clula hepatica no es capaz de metabolizar y evacuar el pigmento, los excesos retenidos apareciendo la ictericia. La orina no contiene la bilirrubina ni sales biliares y las modificaciones de color solo se deben a la urobilina en exceso. LAS HECES SON GENERALMENTE DE COLOR MAS INTENSO a causa de gran contenido de la esterbicolina. Ictericia heptica Constituye la clsica ictericia por la hepatitis adquiere un grado de determinado en relacin a la gravedad de la lesin y de extensin. Se trata de un a ictericia franca pero cuya intensidad es inferior a las causadas por la obstruccin extrahepatica. La orina es de color caoba (coluria) contiene a su vez bilirrubina, sales biliares y urobilina. Las heces por lo general son hipocolicas sin llegar a la acolia como en las ictericias por obstruccin extrahepatica Ictericia posthepatica Este tipo de ictericia est producido por las obstrucciones mecnicas extrahepatica de la va biliar principal de naturaleza litiasicos o neoplasia.

Este tipo de ictericia provoca la ms intensa pigmentacin amarrilla de los tegumentos 8 ictericia verde negruzco) las orinas son coluricas tienen bilirrubina sales biliares pero no urobilina. Las heces son acolias de color blanquecino parecido a la masilla de vidriero. Sndrome asctico edematoso La presencia de ascitis en ausencia de de causas locales y asociada a la enfermedad hepatocelular implica la existencia de una insuficiencia heptica con hipertensin venosa central. Este sndrome se puede presentar en cualquier hepatopata y en particular en la cirrosis. Las causas de este sndrome son varias entre las principales tenemos: hipertensin portal; hipoalbuminancia, aumento de la permeabilidad capilar, retencin de sodio por hiperaldosterinismo secundario. En el examen fsico el abdomen se encuentra distendido en especial en los flancos (abdomen en batracio) el ombligo se encuentra evertido y es frecuente la presencia de hernia umbilicales o inguinales .la presencia de venas distendidas en la pared (cabeza de medusa presencia de estras blancas d. El signo ms precoz encontrado en la matidez en los flancos se la puede detectar cuando hay aproximadamente 2 litros. Para poner de manifiesto y diferenciar la ascitis de probables tumores nos valemos de maniobras como la de la onda asctica signo de la matidez cambiante es decir si la ascitis tiene un nivel superior cncavo cuando el paciente se encuentra en decbito dorsal y que este nivel cncavo se dirige al algo opuesto del que tiene el paciente cuando cambia a las posiciones de decbito laterales. Paracentesis Es el procedimiento quirrgico que se utiliza para obtener lquido asctico. Se lo realiza con una aguja gruesa o trocar sobre la pared abdominal o sobre la fosa iliaca izquierda sobre un punto localizado sobre un linea que va desde la espina iliaca anterosuperior izquierda y el ombligo (unin de tercio externo y medio). La aguja debe seguir un curso perpendicular al plano del abdomen. Lquido asctico en la cirrosis Es el lquido ctrico y claro que corresponde a la descripcin del trasudado pobre en protenas en general de 10 a 15 gr por litro. El contenido en albumina puede ser transitoriamente ser alto alrededor de 30 gr por litro la reaccin de rivalta es negativa la sobreinfeccion tuberculosa provoca un aumento de numero de linfocitos. Diagnostico diferencial Ascitis maligna Aun fluido teido de sangre indica a una enfermedad maligna (carcinomatosis) Ascitis tuberculosa Rara vez la distensin abdominal es acentuada. El lquido asctico posee un elevado contenido de protenas muchos linfocitos y a veces polimorfo nucleares.

Hidrotrax Se puede observar en derrame pleural especialmente en el lado derecho. Edema Normalmente el edem a se produce de la ascitis y presumiblemente se debe a la hipoproteinemia Sndrome hemorrgico Las tres afecciones ms frecuentes que se producen un sndrome hemorrgico son la hepatitis aguda la cirrosis y las afecciones de las vas biliares como son las obstrucciones extrahepatica. Las manifestaciones de este sndrome so n hemorragias mucocutaneas que tiene el aspectos de una purpura situadas en miembros con equimosis subcutnea. En casos de obstruccin mecnica extrahepatica se producen trastornos de la coagulacin por falta de absorcin de la vitamina k. Sndrome neurolgico y encefalopata heptica Tiene 3 estadios: Estadio 1: caracterizado por la aparicin de de trastornos neurolgicos conservndose la conciencia .es frecuente observar la alteracin con alteraciones del sueo como los insomnios. Estadio 2. La conversacin es lenta y torpe la voz frecuentemente dbil. Entre las ms caractersticas esta el flaging tremor o asterexis (Prdida momentnea de la postura, especialmente manifiesta en la extensin de los dedos y de la mueca.) Estadio 3, Caracterizado por l aparicin del coma se trata de un coma en que el paciente estar dormido. Este tipo de estadio se reconoce el olor especial del aliento calificado de fetidez heptica INSPECCIN Nos importar escasamente a pesar de su importancia .lo ms importante que se puede ver es la facies la coloracin de la piel capaces de orientar hacia un padecimiento heptico podemos tambin observar una hepatomegalia (vientre heptico) as como el valor de la circulacin complementaria y de la ascitis. En los enfermos muy delgados y con pare d abdominal flcida es posible observar el reborde del hgado de aumentado volumen, as como el fondo de la vescula distendida. Las hepatomegalias de grandes proporciones producen abombamiento localizado en hipocondrio derecho. la vescula biliar dilatada y aumentad a de tamao como sucede en las obstrucciones del coldoco por cncer de cabeza de pncreas constituye el signo de curvoiser terrier y tambin presente en la coledocolitiasis que dilata la vescula en las que observa una abombamiento a nivel de l reborde costal derecho En la colecistitis aguda con precolecistitis y enclavamiento del clculo en el bacinete se aprecia un abombamiento en el reborde costal derecho sin ictericia. PALPACIN

Palpacin es el mtodo de exploracin hepatovesicular. Palpacin del hgado es muy valiosa una buena palpacin vale tanto como las pruebas funcionales. Para una correcta palpacin del hgado las manos del explorador deben estar templadas evitando de este modo la contractura de defensiva de la musculatura abdominal. MTODO DE MATHIEU O DE LA PALPACIN ASCENDENTE Se coloca decbito dorsal con la cabeza algo elevada y con las rodillas en semiflexion el mdico de pie o sentado en el borde de la cama o camilla de exploracin a la derecha o algo mas all del hombro del enfermo, explora el abdomen de abajo arriba por medio de las puntas de los dedos de ambas manos, aproximadamente que conduce progresivamente hacia si por medio de pequeas sacudidas sucesivas de la palpacin. El extremo de los dedos esta ligeramente flexionado; en cierto modo, se procura enganchar la pulpa de los dedos toda eminencia o tumor que pueda encontrarse debajo de la pared abdominal. MTODO DE CHAUFFARD O DE LA PALPACIN BIMANUAL Enfermo acostado sobre el dorso y bien relajado en explorador se sienta sobre una banqueta ms baja que la mesa de examen. Se coloca la mano izquierda de plano, palma en alto, en el ngulo costolumbar. El dedo medio puede, por movimiento de flexin brusca, imprimir sacudidas al hgado en el momento de inspiracin proyectndolo hacia adelante. La mano derecha situada quitamente sobre la pared abdominal, es la que, por una serie de presiones suaves ascendentes durante la inspiracin, localiza el borde inferior del hgado. METODO DE GLENARD El mdico, junto o sentado en el orden de la camilla o cama, frente al enfermo. Deprime con la mano izquierda la regin costolumbar del paciente. Y con la mano derecha deprime el abdomen en su parte ms declive, para rechazar hacia el hipocondrio derecho la masa intestinal subyacente y enderezar as la cara inferior del hgado aumentando la tensin abdominal por bajo de ella; por otro lado con el pulgar izquierdo puede deprimir la pared anterior del flanco derecho por debajo del reborde costal, e evitando al enfermo a que verifique profundos movimientos de inspiracin, puede deslizar dicho dedo de atrs adelante y de arriba abajo y afuera. METODO DE BRUGSCH Se practica con las dos manos. El mdico se sita a la derecha de la cama. Se aplica primeramente toda la palma de la mano derecha sobre la pared abdominal, a nivel de la lnea medioclavicular derecha, de manera que las yemas de los dedos extendidos que den algo por debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hgado. Con las falanges ligeramente flexionadas, se palpa hacia arriba buscando el borde del hgado de donde suponemos existe el borde inferior del hgado. Con las falanges ligeramente flexionadas, se palpa hacia arriba, buscando el borde del hgado. Si se hace respirar profundamente al enfermo vendr a tropezar el dolor de heptico contra la yema de los dedos, siempre que existan excursiones respiratorias suficientemente amplias del diafragma y no se hayan producido grandes adherencias del hgado con los rganos presentes. Si se empuja la mano y los dedos hacia la profundidad aprovechando la inspiracin para extender completamente los dedos y realizar con la mano un movimiento de palanca hacia arriba ay adelante, se consigue apreciar el deslizamiento del borde heptico elstico bajo las yemas de los dedos.

Par la palpacin bimanual se procede con la mano derecha en la forma que acabamos de indicar, en tanto que la mano izquierda empuja con 4 dedos la regin lumbar hacia arriba y adelante, y con el pulgar hacia adentro y arriba .maniobrando de esta manera, se consigue que vascule el hgado y se aproxime su borde anterior a la pared abdominal. MTODO DE SCHMIEDT Enfermo sentado en la cama y las piernas ligeramente flexionadas .medico situado directamente detrs suyo de modo que puede sostener el tronco del enfermo si lo inclinase algo atrs. Se relajan los msculos de la pared abdominal y el hgado y el bazo se bajan por su propio peso para aplicarse contra los dedos que se palpan. Mejora el contacto entre rganos y mano cuando el enfermo hace descender su diafragma por medio d una inspiracin profunda. El hgado y la vescula biliar se examinan mejor con el mdico por detrs del lado derecho del enfermo; el bazo por el lado contrario, desde el lado izquierdo. PALPACIN POR AMUJES (SIGNO DEL TEMPANO) Cuando hay una ascitis copiosa, un meteorismo acentuado o una contraccin intensa de la pared muscular es pertinente emplear la maniobra que consiste en comprimir brusca y brevemente la pared abdominal. Si el hgado esta aumentado de volumen, es psible obtener la sensacin del choque de retorno (exactamente como cuando, tras sumergir un trozo de hielo en un recipiente con agua aquel vuelve a flotar de nuevo. HEPATOMEGALIA Volumen y forma Puede ser difusa como en la hepatitas, en proceso de la inflamacin en el curso de las enfermedades infecciosas agudos En el aumento circunscrito encontramos del absceso el quiste hidatdico, hematoma, cirrosis posthepatica generalmente el lbulo derecho. Consistencia En los neoplsicas encontramos una consistencia ptrea, leosa. Una consistencia dura en la cirrosis y sfilis esclerogogomosa. En el hgado graso encontramos una consistencia blanda. Superficie heptica La superficie del hgado sano es lisa en el cncer esta groseramente abollada o irregular en la hepatitis aguda y esteatosis es isa. En la cirrosis alcohlica presenta una superficie irregular micronodular. En la cirrosis posthepatica la superficie es irregularmente macronodular.

EXAMEN FSICO DE LA VESICULA BILIAR Palpacin de la vescula esta maniobra nos sirve para explorar la sensibilidad y el tamao de. Normalmente la vescula no se palpa como tampoco en la vescula esclerosada La vescula se explora con la con la maniobra de pron que consiste en presionar con los pulgares la regin de la vescula en el borde externo del recto anterior. Maniobra de Murphy Sirve para la exploracin de la vescula y consiste en introducir los dedos por debajo de reborde costalen la regin vesicular invitando al paciente realizar una inspiracin profunda, en caso de un proceso inflamatorio el signo es positivo despertando un dolor intenso. Percusin Se practica con el trax al descubierto a nivel del 5 espacio intercostal. Se debe realizar esta percusin sobre las lneas topogrficas verticales (medio esternal) medioclavicular, axilar anterior axilar media y axilar posterior. El borde inferior no sobrepasa la lnea axilar anterior. En caso de no delimitar el tamao del hgado por percusin por causa de ascitis se realiza el mtodo combinado de auscultacin por rascado que consiste en colocar el fonendoscopio en la regin heptica y con la otra mano hacer un rascado superficial en el abdomen a nivel del reborde costal el cambio de tonalidad de este rascado por la diferencia del rascado por diferencia del espesor de los rganos internos orientaran sobre el tamao del hgado Auscultacin En el cuadrante superior derecho puede palparse y auscultarse un frote debido a una biopsia reciente a un tumor o perihepatitis. Se puede auscultar un soplo venoso en la hipertensin portal entre el ombligo y el apndice xifoides. Un soplo arterial sobre el hgado puede indicar unos carcinomas hepticos primitivos o una hepatitis alcohlica aguda.