P. 1
Türkiye'de Sağlıkta Dönüşüm: 21. Yüzyılın Getirdiği Fırsatlar

Türkiye'de Sağlıkta Dönüşüm: 21. Yüzyılın Getirdiği Fırsatlar

|Views: 1,515|Likes:
Modern Türkiye, bebek ve çocuk ölümlerini azaltma ve anneleri doğumda koruma gibi alanlarda önemli başarılar kaydetmiştir. Bulaşıcı hastalıkların sisteme getirdiği yükteki azalmaya paralel olarak; kronik ve bulaşıcı olmayan, orta yaş ve ilerleyen dönemlerde ölüm ve işlev kaybına neden olan hastalıklarla mücadelede, erken dönemde tedbir almaya yönelik önemli fırsatlar ortaya çıkmıştır. Bu alandaki etkili müdahaleler, ülkenin gelecekte beklenen gelişimine paralel olarak sağlık alanında da önemli gelişmeler elde etmesine ve sağlık sektöründe liderlik konusunda artan şöhretine katkıda bulunacaktır
Modern Türkiye, bebek ve çocuk ölümlerini azaltma ve anneleri doğumda koruma gibi alanlarda önemli başarılar kaydetmiştir. Bulaşıcı hastalıkların sisteme getirdiği yükteki azalmaya paralel olarak; kronik ve bulaşıcı olmayan, orta yaş ve ilerleyen dönemlerde ölüm ve işlev kaybına neden olan hastalıklarla mücadelede, erken dönemde tedbir almaya yönelik önemli fırsatlar ortaya çıkmıştır. Bu alandaki etkili müdahaleler, ülkenin gelecekte beklenen gelişimine paralel olarak sağlık alanında da önemli gelişmeler elde etmesine ve sağlık sektöründe liderlik konusunda artan şöhretine katkıda bulunacaktır

More info:

Published by: Partnership to Fight Chronic Disease on Sep 07, 2012
Telif Hakkı:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF or read online from Scribd
See more
See less

09/14/2015

pdf

Türkiye'de  Sağlıkta  Dönüşüm:  

21.  Yüzyılın  Getirdiği  Fırsatlar  
  Modern   Türkiye,   bebek   ve   çocuk   ölümlerini   azaltma   ve   anneleri   doğumda   koruma     gibi   alanlarda   önemli  başarılar  kaydetmiştir.  Bulaşıcı  hastalıkların  sisteme  getirdiği  yükteki  azalmaya  paralel  olarak;   kronik   ve   bulaşıcı   olmayan,     orta   yaş   ve   ilerleyen   dönemlerde   ölüm   ve   işlev   kaybına   neden   olan   hastalıklarla  mücadelede,  erken  dönemde  tedbir  almaya  yönelik  önemli  fırsatlar  ortaya  çıkmıştır.  Bu   alandaki   etkili     müdahaleler,     ülkenin   gelecekte   beklenen   gelişimine   paralel   olarak   sağlık   alanında   da   önemli   gelişmeler   elde   etmesine   ve   sağlık   sektöründe   liderlik   konusunda   artan   şöhretine   katkıda   bulunacaktır      

  Dr.  Sarah  Carter  ve  Prof.  Dr.  David  Taylor,  UCL  Eczacılık  Fakültesi   Dr.  Panos  Kanavos,  Dr.  Federico  Grimaccia  ve  Dr.  David  Tordrup,  LSE  Health   Prof.  Dr.  Mehtap  Tatar,  Hacettepe  Üniversitesi  

1    

Özet  
 
• Türkiye  son  40  yıllık  dönemde  hızlı  bir  demografik,  epidemiyolojik,  ekonomik  ve  sosyal  gelişim  süreci   yaşamıştır.  1970'ten  bugüne  nüfus  iki  kattan  fazla  artmış  ve  ortalama  yaşam  süresi  25  yıl    uzamıştır.   Bebek  ölümleri  canlı  doğumlarda  her  1000  bebekte  150'den  her  1000  bebekte  10'a  düşmüştür.   Doğurganlık  hızı  bugün,  nüfusun  kendini  yenileme  seviyesinin  biraz  üzerindedir.  Sağlık  hizmetlerine,   ilaçlara  ve  çocukluk  dönemi  aşılama  gibi  diğer  sağlık  hizmetlerine    erişimde,  son  on  yıllık  dönemde   ciddi  gelişmeler  kaydedilmiştir.         Bu  başarılar  ,  temeli  2002/2003  yıllarına  dayanan  proaktif  bir  “Sağlıkta  Dönüşüm  Programı”  ile   desteklenmiştir  .  Bu  programın  başlıca  öncelikleri  anne  ve  çocuk  sağlığı  alanında  gelişme  kaydetmek   ve  merkezinde  aile  hekiminin  öncülük  ettiği  bir  birinci  basamak  sağlık  hizmetleri  sistemini  oluşturmak   olarak  özetlenebilir  .       Daha  uzun  vadeli  hedefler  arasında  Sağlık  Bakanlığı’nın,  uzun  süreli  hastalıkların  artan  yaygınlığının   neden  olduğu  sorunlara  çözüm  getirebilecek  şekilde  güçlendirilmesi  ve  Türkiye  ile  diğer  Avrupa  ve   OECD  ülkeleri  arasında  sağlık  hizmetlerinin  kalitesi  alanındaki  uçurumun  daraltılması  sayılabilir.  Öte   yandan  Türkiye,  hemşire  ve  doktor  sayılarındaki  yetersizlikler  ve  ilaçların  uygun  ve  rasyonel   kullanımını  temin  etmede  yaşanan  sıkıntılar  gibi  bir  dizi  alanda  sorunlarla  karşı  karşıyadır.  Bunların   yanında  refah  ve  sağlık  boyutunda  bölgeler  arasında  da  ciddi  farklılıklar  gözlemlenmektedir.       Akut  bulaşıcı  hastalıkların  sisteme  getirdiği  yükte  görülen  azalma  dikkatleri  yaşa  bağlı  olarak  ortaya   çıkan  ve  bulaşıcı  olmayan  hastalıklar  (NCD  -­‐  non-­‐communicable  diseases)  ile  hastalık  ve  ölüm   oranlarının  etkilerine  yöneltmiştir.  Bulaşıcı  olmayan  hastalıklar  halen  Türkiye'deki  tüm  ölümlerin   yüzde  70'inden  fazlasına  neden  olmaktadır.  En  yaygın  rastlanan  ölüm  nedenleri  iskemik/koroner  kalp   hastalıkları,  beyin-­‐damar  hastalıkları  (felçler  de  dâhil)  ve  kronik  obstrüktif  akciğer  hastalığı  (COPD  -­‐   chronic  obstructive  pulmonary  disease)  olarak  dikkat  çekmektedir.  Türk  kadınlarında  koroner  kalp   hastalığı  (CHD  -­‐  coronary  heart  disease)  nedeniyle  ortaya  çıkan  ölümler  Avrupa'da  bu  alanda  görülen   en  yüksek  oranlarda  seyretmektedir.  Tip-­‐2  diyabetin  yaygınlığının  on  yılı  biraz  aşan  bir  dönemde  iki   kattan  fazla  arttığına  dair  bulgular  söz  konusudur.    Çocukluk  dönemi  aşılama  programının  90'lı  yılların   başında    başlatılmış  olmasına  rağmen  kronik  hepatit  B  enfeksiyonu  hayatın  ilerleyen  dönemlerinde   kayda  değer  bir  tehdit  olma  konumunu  sürdürmektedir.     Bugün  Türkiye  nüfusunun  bulaşıcı  olmayan  hastalıklar  nedeniyle  her  yıl  6,5  milyon  engelliliğe   uyarlanmış  yaşam  yılı  (DALY  -­‐  disability  adjusted  life  years)  kaybettiği  tahmin  edilmektedir.  Bu   rakama  nöro-­‐psikiyatrik  rahatsızlıkların  neden  olduğu  zararların  dâhil  edilmediği  de  göz  önünde   bulundurulmalıdır.  Bu  durumun  ekonomik  yansımalarını  daha  basitçe  anlatmak  için  bir  DALY  10,000   ABD  Doları  (Türkiye'de  kişi  başına  düşen  yaklaşık  GSYİH  rakamı)  olarak  alındığında,  kaybedilen  yaşam   ve  yetilerin  toplam  değerinin  yılda  65  milyar  ABD  Dolarına  ulaştığını  söylemek  mümkündür.  Bu  da,   psikiyatrik  hastalık  ve  rahatsızlıkların  dikkate  alınıp  alınmadığına  bağlı  olarak  GSYİH'nin  yüzde  8  ila   10'una  eşdeğer  bir  kaybı  ifade  etmektedir..     Halk    sağlığı  programlarının  uygulanıyor  olmasına  rağmen  Türkiye'de  bulaşıcı  olmayan  hastalıklara   ilişkin  risk  faktörleri  halen  yüksek  düzeyde  seyretmektedir.      Bu  yüzyılın  başında  erkek  nüfusun   2    

yarıdan  fazlasının  ve  kadınların  da  beşte  birinin  sigara  kullandığı  unutulmamalıdır.  Sigara  kullanım   oranının  düşmekte  olduğu  yönünde  belirtiler  bulunmakla  birlikte,  obezite  gittikçe  artan  bir  sorun   olarak  öne  çıkmaktadır.  Özellikle  alt  gelir  düzeyindeki  nispeten  yaşlı  kadınlar  arasında  yaygın  bir   sorun  olan  obezite,  nüfusun  geneline  bakıldığında  da  yukarı  yönde  bir  eğilim  sergilemektedir.  Ayrıca   yetişkinlerin  yaklaşık  dörtte  birinin  de  'klinik  açıdan  önemli'  (muhafazakâr  bir  yaklaşımla   tanımlanmış)  ölçüde  yüksek  kolesterol  düzeyine  sahip  olduğuna  ilişkin  bulgular  da  bulunmaktadır  .   Türkiye'nin  yetişkin  nüfusunun  en  az  üçte  birinde  de  klinik  açıdan  önemli  hipertansiyona   rastlanmaktadır.       Yüksek  tansiyon  gibi  sorunlarla  karşı  karşıya  olan  bireylerin  çoğu  bu  konuda  ilaç  tedavisi   görmemektedir.  Bunun  yanında  mevcut  araştırmalar,  Türkiye'deki  Tip-­‐2  diyabet  hastalarının   neredeyse  yarısının  bu  durumlarından  haberdar  olmadığını  göstermektedir.  Bu  gibi  bulgular   gelecekte  hem  zamansız  ölümlerin,  hem  de  potansiyel  olarak  önlenebilir  işlev  kayıplarının  artacağına   işaret  etmektedir.     Türkiye'de  halk  sağlığı  alanında  bulaşıcı  olmayan  hastalıkların  önlenmesi  ve  birinci  basamak  sağlık   hizmetlerinin  geliştirilmesine,  bu  yolla  bir  yandan  da  sağlık  profesyonellerinin  desteğiyle  hastaların   kendi  kendilerine  sağladıkları  bakımın  bir  parçası  olarak  etkili  ilaç  kullanımının  yaygınlaştırılmasına   ihtiyaç  duyulmaktadır.  Örneğin  damar  hastalıklarının  yönetimi  alanında  yük  büyük  ölçüde   hastanelerde  çalışan      kardiyologlar  ve  dahiliye  uzmanlarına  düşmektedir.  Öte  yandan,  tansiyon   düşürücüler  ve  lipit  düşürücüler  gibi  düşük  maliyetli  ama  etkili  ilaçların  kullanımı  ve  diyabet   tedavilerinin  uygulanmasının,  kişinin  yaşam  tarzında  yapacağı  değişikliklerle  bir  araya  geldiğinde   hastalıkların  birinci  basamakta  en  iyi  şekilde  yönetildiği  uluslararası  deneyimlerle  kanıtlanmıştır.       Sağlık  alanındaki  iyileştirmelerin  önündeki;  uygun  maliyetli  ilaçlara  ve  diğer  tedavi  seçeneklerine   uygulanan  katkı  payları  gibi  engeller  kaldırılmalıdır.  Sağlık  çalışanlarının  sayısındaki  yetersizlik  göz   önünde  alındığında,  eczanelerin  klinik  kaynaklar  olarak  değerlendirilmesine  hız  verilmelidir.  Bunun   yanı  sıra  'sağlıklı  yaşam  destek  merkezleri',  gelecekte  ileri  düzey  birinci  basamak  hasta  bakım   hizmetlerine  erişimin  genişletilmesinden  doğacak  maliyetleri  düşürebilecek  potansiyel  bir    iyileştirme   stratejisi  olarak  düşünülmelidir.  Bu  uygulamalar,  elektronik  hasta  kaydı  paylaşımını  sağlamaya,  sahte   ilaçları  önlemeye,  ve  diğer  yasadışı  uygulamalarla  mücadeleye  yönelik  politikalar  ile  desteklenebilir.     Türkiye'nin  ekonomik  alandaki  başarısını  sürdürmek;  ülkenin  eğitimden  barınmaya  ve  ulaştırmaya   kadar  her  alandaki  ilerlemesi  için  zorunludur.  Sağlık  alanında  elde  edilen  gelişmeler    her  ne  kadar   arzu  edilen  olumlu  gelişmeler  olsa  da,  bu  gelişmelerin  maliyetinin  ekonomik  başarıyı  tehdit  etmesi   halinde  ekonomik  olarak    karşılanamayacağı  düşünülebilir.  Yine  de,  Türkiye'nin  demografik  ve   epidemiyolojik  gelişiminin  bu  aşamasında  artan  sağlık  harcamaları,  gelecekte  karşılaşılacak  sağlık   sorunlarının  pahalı,  geç-­‐aşama  tedavilerle  çözüm  zorunluluğuna  bugün  ekonomik  çözümler   getirebilir.  Dolayısıyla  milli  gelirden  artan  bir  payı  sağlık  alanına  yönlendirmenin  ve  bu  alanda  hali   hazırda  sarf  edilen  yüzde  6'lık  oranı  OECD  ortalaması  olan  yüzde  9'a  yaklaştırmanın  bulaşıcı  olmayan   hastalıkların  önlenmesi  ve  tedavisinde  önemli  rol  oynayacağı  söylenebilir.     İlaç  kullanımı  zaman  zaman,    yaşam  tarzındaki  değişiklikler  ve  çevre  odaklı  halk  sağlığı  koruma   çalışmalarına  bir  alternatif  olarak  görülmektedir.  Ancak  modern  toplumlarda  ekonomik  ve   farmakolojik  açıdan  rasyonel  ilaç  ve  benzeri  ürünlerin  kullanımı  halk  sağlığı  programlarının  etkisini   3    

destekleyici  bir  faktör  olarak  değerlendirilmeli  ve  bir  bütün  olarak  sağlık  (ve  sosyal)  hizmetlerinin  hızlı   ve  uzun  dönemli  maliyet  etkililiğini  artırmaya  hizmet  etmelidir.      

     
Bu  rapor,  Amerikan  Farmasötik  Araştırmaları  ve  Üreticileri  (PhRMA)  tarafından  sağlanan  fonlar  aracılığıyla   hazırlanmıştır.  Bu  rapordaki  görüşlerin  kalitesi  ve  nesnelliğinden  Prof.  Dr.  David  Taylor  (University  College   London,  Eczacılık  Fakültesi)  ve  danışmanlığını  yapan  Prof.  Dr.  Mehtap  Tatar  (Hacettepe  Üniversitesi,  Ankara)  ve   Dr.  Panos  Kanavos  (LSE  Health,  Londra)  sorumludur.  Bu  yayında  dile  getirilen  yorumlar  yazarlara  aittir.  

Giriş  
 
Türkiye,  son  dönemlerde  oldukça  hızlı  bir  demografik,  epidemiyolojik,  ekonomik  ve  sosyal  gelişim   süreci  yaşamıştır.  Nüfus  1970'lerin  başındaki  35  milyon  düzeyinden  2012'ye  girildiğinde  yaklaşık  75   milyona  yükselmiştir.  Aynı  dönemde  bebek  ölüm  hızı  her  1000  canlı  doğumda  150'den  (Kuzeybatı   Avrupa'da  Yirminci  Yüzyılın  başındaki  düzey)  bugün  her  1000  canlı  doğumda  10’a  düşmüştür.  Öte   yandan  nüfusun  geneli  için  doğuşta  beklenen  yaşam  süresi    50  yaş  düzeyinden  yaklaşık  75  yaş   düzeyine  ulaşmıştır.  Doğurganlık  hızında  da  ciddi  düşüşler  gözlemlenmiştir.  Ülkenin  büyük  bir   bölümünde  doğurganlık  hızı  nüfusun  kendini  yenileme  seviyesinin  biraz  üzerindedir.     Bunun  yanında  Türkiye'nin  GSYİH'si  son  on  yıllık  dönemde  (döviz  kurundan  bağımsız  olarak)  5.000   ABD  Doları  civarından  10.000  ABD  Doları  düzeyine  yükselmiştir  (bkz.  Şekil  1).  İktisadi  gelişme  ve   sağlık  alanındaki  ilerlemeler  normal  şartlarda  birbirini  yakın  bir  biçimde  takip  eder.  Türkiye'de   ortalama  yaşam  beklentisi  rakamlarını  artırmada  yakalanan  başarı,  aynı  zamanda  temelleri  2002-­‐ 2003  yıllarına  dayanan  son  derece  proaktif  bir  “Sağlıkta  Dönüşüm  Programı”  ile  de  desteklenmiştir.   Programın  hedefleri  arasında,  daha  entegre  bir  sağlık  sistemi  ile  altyapıya  finansman  ayırmak,   toplumun  geneline  aile  hekimleri  ekseninde  birinci  basamak  sağlık  hizmetlerini  sağlamak,  bir  yandan   kamu  tarafından  finanse  edilen  sağlık  hizmetlerinin  özel  sektörden  de  temin  edilebilmesine  olanak   tanırken,  bir  yandan  da  kamu  kesiminde  çalışan  doktorların  özel  muayenehanelerine  rasyonel  bir   yaklaşım  getirebilmek,  koruyucu  sağlık  hizmetleri  ve  halk  sağlığı  hizmetlerinin  kapsamını   genişletmek,  sağlık  çalışanlarının  sayısındaki  eksiklikleri  azaltmak  ve  daha  iyi  bilgisayar  tabanlı  bilgi  ve   kayıt  sistemleri  oluşturmak  sayılabilir  (Akdağ,  2007;  Tatar  ve  ark.,  2011).    

Şekil  1:  Doğuşta  beklenen  yaşam  süresi  (yıl)  ve  GSYİH  (ABD  Doları,  kişi  başına  düşen   nominal,  100),  Türkiye  1980-­‐2009  

4    

Doğuşta  beklenen  yaşam  süresi   GSYİH  (Kişi  başına  düşen  ABD   Doları,  yüz)   Kaynak:  Dünya  Bankası  ve  DSÖ    

 

  Sağlık  hizmetleri,  ilaçlar  ve  çocuklara  yönelik  aşı  kampanyaları  gibi  diğer  tedavi  ve  hizmetlere  erişim,   aşağıda  da  anlatıldığı  üzere  son  on  yıllık  dönemde  büyük  gelişme  göstermiştir.  Bu  konuda  getirilen   yeniliklere  örnekler  arasında  (AB'de  bu  alanda  planlanan  tedbirler  öncesinde)  ilaç  kutularına  'takip  ve   izleme'  sistemi  kapsamında  seri  numarası  verilmesi  ve  bu  sayede  sahte  ilaçlar  ve  benzeri  suçlarla   mücadele  edilmesi  ve  Sağlık  Bakanlığı  teşkilatı  bünyesinde  ilerleyen  yaşlarda  ortaya  çıkan  kronik   hastalıkların  (bu  raporda  bu  tür  hastalıklar  bulaşıcı  olmayan  hastalıklar    şeklinde  de  anılmaktadır)   önlenmesi  ve  tedavi  edilmesine  yönelik  ileriye  dönük  politikalar  uygulayan  yapıların  oluşturulması   sayılabilir.       Türkiye'nin  sağlık  alanındaki  ve  ekonominin  genelindeki  başarılarının  boyutları  ve  niteliği  uluslararası   ölçekte  takdir  edilmeyi  hak  etmektedir    University  College  London  Eczacılık  Fakültesi,  Hacettepe   Üniversitesi  ve  LSE  Health  bünyesindeki  araştırmacıların  ortak  çalışmasının  bir  ürünü  olan  bu  kısa   rapor    hali  hazırda  elde  edilmiş  başarıların  bağımsız  bir  gözle  ele  alınması  olarak  da  görülebilir.    Aslına   bakılırsa  Türkiye,  son  on  yıllık  dönemde  Çin'den  sonra  ekonomisi  en  hızlı  büyüyen  ülke  olmuş  ve  65   yaşında  beklenen  yaşam  süresinin  OECD  ortalamasına  (OECD,  2011  -­‐  bkz.  Şekil  2)yaklaşıyor  olması   hem  Avrupa  ölçeğinde  hem  de  global  ölçekte  başarılarının  fark  edilmesini  haklı  çıkarmıştır.            

Şekil  2:  65  yaşında  beklenen  yaşam  süresi,  OECD  

5    

Kadınlar  

Erkekler  
Japonya Fransa İspanya İsviçre İtalya Avustralya Kore Lüksemburg Kanada İsrail Avusturya Yeni Zelanda Norveç Belçika İsveç İngiltere Almanya Hollanda İzlanda İrlanda Portekiz OECD Yunanistan Slovenya ABD Şili Danimarka Brezilya Polonya Çek Cumhuriyeti Estonya Meksika Slovakya Macaristan Rusya Federasyonu Türkiye Güney Afrika

Yıl   Kaynak:  OECD,  2011  (veriler      2009  yılına  aittir)  

 

  Öte  yandan,  bu  kadar  hızlı  gelişimin  sorunsuz  olacağını  düşünmek  mümkün  değildir.  Son  on  yılda   Türkiye'de  uygulanan  olumlu  politikalara  rağmen,  ülkedeki  hemşire  ve  doktor  sayılarındaki   yetersizlikten,  ilaçların  uygun  ve  rasyonel  kullanımını  temin  etmedeki  sorunlara  kadar  bir  dizi  alanda   problemler  halen  önemini  korumaktadır  .  Sağlık  ve  refah  alanında    bölgesel  farklılıkları  gidermeye   yönelik  devlet  politikalarına  rağmen  özellikle  Türkçe  konuşan  ve  konuşmayan  bölgelerde  bu   farklılıklar  halen  varlığını  sürdürmektedir.  Bunların  yanı  sıra,  örneğin  kadının  sosyal  statüsü,  erken   gebelikte  kürtaja  erişim  ve  yaşlanan  nüfusun  ülkenin  uluslararası  rekabet  gücünü  ve  yerel  gelişimini   sürdürme  kapasitesi  üzerindeki  etkisine  ilişkin  tartışmalar  da  söz  konusudur.         Bu  konuların  gelecekte  sosyal  hizmetlerin  ve/veya  toplumsal  refahın  gelişmesine  engel  oluşturması   mümkündür.  Köylerden  kentlere  ve  varoşlara  büyük  ölçekli  göç  gibi  eğilimler  ile  birlikte    hızlı  nüfus   artışı  da  kaçınılmaz  olarak  adil  çözüm  gerektiren    problemlere  neden  olmaktadır.  Bugün  ülke   nüfusunun  yüzde  20'ye  yakın  bir  bölümü  İstanbul  ve  çevresindeki  kentsel  alanda,  bir  diğer  yüzde  10-­‐ 15’  i  de  Ankara  ve  İzmir'de  yaşamaktadır.  Kamuoyunun  beklentilerini  karşılamak  bağlamında  sağlık   hizmetlerini  sağlamak  ve  geliştirmek  sosyal  istikrarın  temini  ve  süregelen  ekonomik  gelişime  toplum   genelinde  artan  bir  güven  ve  adalet  hissinin  eşlik  etmesi  açısından  önemlidir.       6    

  Yakın  zamanlardaki,  kamuya  açık  alanlarda  sigara  içmenin  yasaklanması  gibi  halk  sağlığını  ilgilendiren       düzenlemelere  rağmen,  Türkiye  özellikle  erkek  nüfusta  tütün  kullanımında  halen  en  üst  sıralarda  yer   almaktadır.  Bir  yandan  da  özellikle  kadınlarda  artan  obezite  oranları  dikkat  çekicidir  (Sağlık  Bakanlığı,   2010).  Bu  tablodan  hareketle,  bu  çalışmanın  temel  amacı      Türkiye'de  uzun  süreli  hastalıkların  artan   yükünü  ortaya  koymak  ve    ilaçların  rasyonel  ve  etkili  kullanımı  ile    tıp  ve  ilaçlar  alanındaki  gelişimin   sürdürülmesi  gibi  ulusal  ve  uluslararası  kamuoyunun  çıkarları  arasında  sayılabilecek  olguları  da  göz   önünde  bulundurarak,  damar  hastalıklarının  birinci  ve  ikinci  basamakta  önlenmesi,    diyabet  gibi   hastalıkların  erken  dönemde  ve  etkili  bir  şekilde  tedavi  edilmesi  gibi  alanlardaki  yatırımların      ulusal   öncelikler  arasındaki  yerini  değerlendirmektir.         Aşağıda  ilk  bölümde  Türkiye'nin  yaşadığı  demografik  ve  epidemiyolojik  geçişin  küresel  bağlamda   nereye  oturduğu  irdelenmektedir.  Bu  bölümde  nüfusun  yaşlandığı  olgusunu  kabullenmenin   öneminin  yanı  sıra,  işlev  kaybı  yaşamadan  sağlıklı  ve  uzun  bir  yaşam  süresi  yakalamanın  dünya   genelinde  insanlığın  devam  eden  gelişim  sürecinin  önemli  bir  parçası  olduğu  vurgulanmaktadır.       Bu  konuda  görüşlerini  belirten  bazı  yorumcular  nüfusun  yaşlanmasını  olumlu  ve  faydalı  bir  gelişme   olarak  değerlendirmekten  çok  engellenmesi  gereken  bir  sorun  olduğunu  düşünmektedir.  Hatta   bazıları,  Türkiye  gibi  ülkelerde  nispeten  yüksek  doğum  oranlarını  muhafaza  etmek  veya  orta  yaş  ya   da  daha  ileri  yaş  grubundaki  kişilerin  yaşamı  uzatan  tedavilere  erişimindeki  artışı  yavaşlatmak  yoluyla   nüfusun  yaşlanmasını  geciktirmenin  bir  avantaj  olabileceğini  bile  iddia  edebilmektedir.  Öte  yandan   burada  dile  getirilen  görüşler  bu  tür  yaklaşımları  sorgulamaktadır.       Hastalık  risklerini  azaltmaya  ve  bulaşıcı  olmayan  hastalıkların  neden  olduğu  zararları  asgariye   indirmeye  yönelik  erken  müdahaleler,  düşük  yaşam  kalitesi  ile  geçirilen  uzun  bir  ömür  getirmekten   çok,  pahalı  komplikasyonları  ve  işlev  kaybı  oranlarını  azaltarak,  kişinin  önündeki  yılları  daha  iyi   yaşayabilmesine  katkı  yapmaktadır  (DSÖ,  2012).  60'lı,  70'li  ve  hatta  daha  ilerideki  yaşlarını  yaşayan   bireylerin  oranındaki  artış,  doğru  sosyal  ve  endüstriyel  politikalar  ve  bunlarla  bağlantılı  istihdam   politikaları    ile  bir  yandan  sosyal  ve  ekonomik  performansı  artırırken,  bir  yandan  da  gelişimlerini   sürdüren  toplumların  istikrar  ve  esnekliğini  desteklemeye    katkıda  bulunabilir  .         Kutu  1.  Türkiye'de  ruh  sağlığı    
Türkiye'de  ruh  sağlığı  alanındaki  hizmetlerin  1.000  yılı  aşan  bir  geçmişi  bulunmaktadır.  Bu  geçmişte  Anadolu'da  akıl   hastanesi  olarak  düzenlenmiş  köylerden,  İstanbul  gibi  şehirlerde  külliyelerin  bir  parçası  olan  akıl  hastanelerine  kadar  bir  çok   örnekten  bahsedilebilir  (Samancı  ve  Erkmen,  1994).  Öte  yandan  Yirminci  Yüzyıl  boyunca  psikiyatri  alanındaki  hizmetlerin   kalitesindeki  düşüş  ve  kronik  kapasite  yetersizliği  ile  bağlantılı  bir  dizi  skandalla  karşı  karşıya  kalınmıştır.  Türkiye   Cumhuriyeti’nin  neredeyse  yüz  yıl  önceki  kuruluşundan  bu  yana  topluma  dayalı  ruh  sağlığı  hizmetlerine  hemen  hiç   rastlanmamış  olup,  öte  yandan  hastanelerin  bu  konudaki  kaynaklarının  da  son  derece  sınırlı  olduğu  gözlemlenmiştir.  Yakın   dönemde  derlenen  verilere  göre,  ülkenin  tümünde  bu  alandaki  yatak  kapasitesi  6.000  civarında  olup,  bunun  4.000'i  ülkenin   sekiz  psikiyatri  hastanesinde  toplanmıştır.  Kalan  yatak  kapasitesi  ise  diğer  hastanelerin  psikiyatri  servislerinde  yer   almaktadır  (Knapp  ve  ark.,  2007).       Bu  sınırlı  kapasitenin  sonuçları  arasında  aslında  önlenebilecek  kişisel  sıkıntıların  önüne  geçilememesi,  aile  düzeyinde   karşılaşılan  maliyetler  ve  Türk  toplumunun  geneli  açısından  iktisadi  boyutta  ve  diğer  boyutlarda  ortaya  çıkan  yükler   sayılabilir.  Ancak  2011  yılında  Sağlık  Bakanlığı,  2015  yılına  kadar  240  Toplum  Ruh  Sağlığı  Merkezinin  (TRSM)  kurulacağına   ilişkin    planlarını  kamuoyu  ile  paylaşmıştır.  Bunların  ülke  genelinde  ruh  sağlığı  standartlarında  gelişme  kaydedilmesine   katkıda  bulunması  ve  hem  şiddetli  hem  de  daha  sık  rastlanan  ruh  ve  sinir  hastalıklarına  yönelik  toplumdaki  önyargıların   giderilmesine    yardımcı  olması  beklenmektedir.    

7    

  Bugün  halihazırda  İstanbul'da  bu  şekilde  çalışan  ve  her  biri  300.000  nüfusun  bu  alandaki  ihtiyaçlarına  yanıt  veren  iki  merkez   faaliyettedir.  Bu  gibi  gelişmelerin  ruh  sağlığı  açısından  olumlu  yansımalarının  olacağı  açıktır.  Yine  de  hem  hastanelerin  iş   yükünü  azaltmak,  hem  de  her  yıl  toplumun  yüzde  10'u  kadar  bir  nüfusun  karşılaştığı  ciddi  psikiyatrik  rahatsızlıklar   bağlamında  topluma  ihtiyaç  duyduğu  desteği  sağlamak  için  bunların  tek  başına  yeterli  olacağı  da  söylenemez.  Bu  alandaki   birinci  basamak  sağlık  hizmetlerinin  geliştirilmesi  ve  kişinin  kendi  sorunlarını  bilinçli  bir  biçimde  ele  alabilmesini,ruh  sağlığı   sorunlarıyla  karşılaşan  kişilere  sosyal  ve  tıbbi  destek  verilmesini  sağlamak  üzere  toplum  genelinde  bir  anlayış  oluşturulması   da  bu  açıdan  çok  önemlidir.  

    İzleyen  bölümlerde  Türkiye'de  kronik  fiziksel  hastalıkların  bugünkü  ve  gelecekteki  muhtemel   rastlanma  oranları  ve  maliyetlerine  ilişkin  ayrıntılı  bilgiler  de  verilecektir  (örneğin  ruh  sağlığı  sorunları   için  Kutu  1'e  bakınız).  Bu  bölümlerde  bir  dizi  alternatif  politika  irdelenmiş  ve  bazı  çözüm  önerileri   paydaşların  değerlendirmesine  sunulmuştur.       Ancak  bu  değerlendirmelere  geçmeden  önce  üç  konuya  daha  değinmekte  fayda  görülmektedir.  İlk   olarak,  son  dönemde  istatistik  ve  bilgi  sistemleri  alanındaki  yatırımlara  rağmen,  Türkiye'de  sağlık  ve   sağlık  hizmetleri  alanındaki  verilerin  her  durumda  diğer  OECD  ülkelerindeki  kadar  sağlam  bir  zemine   dayandığını  düşünmek  yanıltıcı  olabilir.  Bunun  nedenlerden  biri,  içinde  bulunduğumuz  yüzyıldan  da   önceye  giden  kapasite  sorunlarıysa,  bir  diğeri  bugün  halk  sağlığı  alanındaki  gelişmelerde  yakalanan   yüksek  ivmedir.  Sağlık  alanında  ve  bağlantılı  sosyal  boyutlarda  Türk  toplumunu  etkileyen  değişimin   hız  ve  ölçeğini  anlamak  yalnız  politika  belirleyenlerin  değil,      elinizdeki  gibi  çalışmaları  hazırlayanların   da  üstesinden  gelmesi  gereken  önemli  bir  sorundur.     İkincisi,  sağlık  alanında  başarılı  ulusal  gelişim  stratejileri,  tanımı  gereği;  hizmet  verilen  toplumun   içinde  bulunduğu  durum,  inanç  ve  gelenekleri  ile  tutarlı  olmalıdır.  Örneğin  Almanya,  Japonya,  ABD  ya   da  İsveç'te  etkili  ve  uygun  olabilecek  yaklaşımlar  farklı  geçmişleri  ve  altyapıları  olan  ülkelerde   uygulanabilir  ya  da  kabul  gören  yaklaşımlar  olmayabilir.    Bu  bağlamda,  yerel  koşullar  hakkında  sınırlı   bilgi  ve  iç  görü  sahibi  uluslararası  gözlemcilerin  ve  akademik  'uzmanların'  belirli  bir  ortamda   geliştirilmiş  'çözümleri',  maddi  ve  kültürel  açıdan  farklı  ortamlara      empoze  etmeye  çalışmaktan   kaçınması  zorunludur.       Üçüncüsü,  hastalıkların  ekonomik  ve  sosyal  yükünü  ve  sağlık  alanındaki  müdahalelerin  faydalarını   ölçmeye  yönelik  çabalar  her  zaman  için  bir  dizi  metodolojik  sorunu  da  beraberinde  getirmektedir  .   Örneğin  gelecekte  karşı  karşıya  kalınacak  ya  da  kaçınılabilecek  sağlık  hizmetleri  maliyetlerini  esas   alan  projeksiyonların,  ancak  kabul  gören  ve  öngörülebilir  maliyetleri  olan  tedavilerin  bulunduğu   sağlık  durumları  için  faydalı  olduğu  söylenebilir.  Başka  durumlarda  ise  bu  nevi  projeksiyonlar  kendi   içinde  tartışma  malzemesi  olmaktan  pek  öteye  geçemezler.  Benzer  şekilde,  hastalık  nedeniyle   kaybedilen  işgünü  rakamları  gibi  üretimle  ilgili  göstergelere  dayanan  tahminler  de  ancak  her  bir   işveren  ya  da  çalışan  düzeyinde  anlamlı  olabilir.  Bunlar  bölgesel  ya  da  ulusal  düzeye  yansıtıldıklarında   yanıltıcı  sonuçlar  getirebilirler.  İşlev  kaybına  uğrayan  kişilerin  yerini  alabilecek  işsizlerin  sayısı    ya  da   kaybedilen  kazançları  telafi  etmek  için  yapılan  transfer  ödemeleri  gibi  makro  ekonomi  ve  siyaset   tarafından  belirlenen  değişkenler  bu  tabloyu  daha  karmaşık  hale  getiren  faktörlere  örnek  olarak   gösterilebilir.        .    

8    

Toplumun  hastalık  nedeniyle  kaybedilen  veya  tedavi  ya  da  önleme  nedeniyle  kazanılan  engelliliğe  ya   da  kaliteye  uyarlanmış  yaşam  yıllarına  (DALY/QALY)  verdiği  (ya  da  verebildiği)  değer  gibi  ölçütlerden   yola  çıkan  hastalık  yükü  hesaplamaları,  bu  bağlamda  daha  anlamlı  göstergeler  olabilir.  Bu  raporun   ilerleyen  bölümlerinde  yapılan  değerlendirmeler    Türkiye'de  ve  dünyada  1980'lerin  sonlarında   DSÖ'nün  öncülüğünü  ettiği  yöntemler  kullanılarak  gerçekleştirilen  'hastalık  yükü'  araştırmalarına   dayanmaktadır1  (Örneğin  bkz.  DSÖ,  2008).    Ancak  bu  değerlendirmelerde  de  hem  bulguların  hızla   güncelliğini  yitirmesinden,  hem  de  işlev  kaybının  ve  yaşam  kalitesindeki  kaybın  diğer  boyutlarının   derecelerinin  kamunun  yatırım  kararlarının  değerlendirilmesinde  nasıl  ele  alınacağını  tespit   edememekten  kaynaklanan  ciddi  belirsizlikler  söz  konusudur.       Örneğin  QALY  temel  alınarak  hazırlanmış  maliyet  etkililik  /fayda  çalışmaları  yalnızca  sağlık   sektöründeki  kaynak  dağılımı  açısından  kayda  değer  olup,  her  zaman  kamunun  genel  çıkarlarını   yansıtamayabilmektedir.  Hastalık  ve  işlev  kaybının  ekonomik  etkisinin  bölgedeki  GSYİH  düzeyini   yansıtacak  şekilde  uyarlamaya  tabi  tutulup  tutulmayacağı  ya  da  kaybedilen  bir  yaşam  yılının  (üçüncü   şahısların  gözünde  yaşam  kalitesi  açısından  uyarlamaya  tabi  tutulup  tutulmamasına  bakılmaksızın)   parasal  değerinin  farklı  toplumlarda  aynı  mı,  yoksa  farklı  mı  olacağı  yönündeki  başka  sorular  da  akla   gelmektedir.     Nihai  analizde,  ilaçlar  ya  da  ihtiyaç  duyan  kişilere  verilen  bakım  hizmetleri  gibi  kalemlerde  'doğru'   harcama  düzeylerinin  tek  bir  formül  ile  belirlenemeyeceği  görülmüştür.  Kardiyovasküler  risklerin   azaltılması  ya  da  Tip  2  diyabetin  yönetimi  gibi  bazı  durumlarda,  gelecekteki  önlenebilir  işlev  kayıpları   ve  maliyet  tahminlerini  esas  alan  yatırım  politikalarına  olumlu  bir  gözle  bakmak  mümkündür.  Öte   yandan  bunların  'bilimsel  gerçekler'  olarak  sunulması  doğru  olmayacaktır.  Gerçekte,  daha  iyi  sağlık   hizmetleri  sağlamak  için  gerekli  finansmana  ilişkin  kararlar  ancak  hizmetlerin  sunulduğu  toplumun   değerleri  ve  gereksinimleri  konusunda  samimi  ve  daha  iyi  sağlık  sonuçları  elde  etmek  için  mevcut  ve   gelişen  ilaç  ve  diğer  sağlık  teknolojileri  konusunda  bilgi  sahibi  paydaşlar  tarafından  yönlendirilen   politik  tartışmalar  ışığında  verilebilir.          

Türkiye'de  ve  dünyada  beşeri  kalkınma  
 
Demografik  ve  epidemiyolojik  geçiş,  geleneksel  toplum  yapıları  ile  sosyal  değer  ve  sistemlerden   modern  toplum  yapıları,  değerler  ve  sistemlere  geçişin  vazgeçilmez  unsurları  arasında  görülen  ölüm   ve  hastalık  oranları  ile  süreçlerindeki  değişimlerle  yakından  ilgilidir.  İnsanlığın  göçebe  hayattan   yerleşik  hayata  (ve  son  yıllarda  da  nispeten  hareketsiz  bir  hayata)  geçişine  işaret  eden,  Türkiye'nin   Güneydoğusunda  yer  alınan  Göbekli  Tepe'deki  ilk  bilinen  tapınağın  inşasından  11.000  yıl  sonra,   1800'lü  yılların  başında  bile  doğuşta  beklenen  yaşam  süresi,  dünyanın  dört  bir  köşesinde,  hangi   sosyal  gruba  bakarsanız  bakın,  40  yaşından  fazla  değildi.  Hatta  bir  çok  durumda  bu  rakamın  da   altındaydı.  İstikrarlı  bir  biçimde  yüksek  seyreden  doğum  oranları;  bebek,  çocuk  ve  genç  erişkin  ölüm                                                                                                                            
1

 Türkiye'deki  ilk  geniş  kapsamlı  hastalık  yükü  çalışması  2004  yılında  Sağlık  Bakanlığı  ve  Başkent  Üniversitesi  tarafından   yayımlanmıştır.  Bu  araştırma  Sağlık  Bakanlığının  halk  sağlığı  alanındaki  gelişimlerle  ilgili  olarak  devam  eden  çalışmalarının   bir  parçası  olarak  güncellenmekte  ve  kapsamı  genişletilmektedir.    (Gürsöz  2012).  Ancak  Türkiye  nüfusunun  yüzde  10'dan  fazla  oranda  arttığı  ve  60'lı  ve  70'li  yıllarını  yaşayan  insanların   sayısında  daha  da  hızlı  bir  yükselişin  gözlemlendiği  son  on  yıllık  dönemdeki  değişimlere  rağmen,  bu  çalışma  bugün  hala  bu   alandaki  en  önemli  yayınlanmış  bilgi  kaynağı  olarak  dikkat  çekmektedir.  

9    

oranlarının  yüksek  seyretmesiyle  dengelenmekte  ve  bu  tablodaki  en  belirgin  dalgalanmalara  salgın   hastalıklar  neden  olmaktaydı.  Doğurgan  yıllarının  sonuna  kadar  hayatta  kalabilen  kadınlar  ortalama   yedi  çocuk  yapmazlarsa  aileleri  ya  da  içinde  yaşadıkları  yerel  toplulukların  soyunun  tükenmesi   tehlikesi  açıktı.       Ancak  ilk  olarak  Kuzeybatı  Avrupa  ülkeleri  tarım  ve  endüstri  alanında  verimliliklerini  artırdıkça  bu   ülkelerdeki  hayatta  kalma  oranları  artış  göstermeye  başladı.  Bu  eğilim  öncelikle  genç  erişkinlerde,   daha  sonra  çocuklarda  ve  son  olarak  da  bebeklerde  etkisini  gösterdi.  Ebeveynlerin  çocuklarının  birer   yetişkin  olacağına  dair  inançları  güçlendikçe  doğum  hızları  da  (hızlı  nüfus  artışı  görülen  bir  dönemin   ardından)  düşmeye  başladı.  Şekil  3a  ve  3b'de  görüldüğü  üzere  (Fransa  ve  İngiltere  gibi  ülkeler  için  bir   yüzyıl    sonrasında)  nüfus  tekrar  istikrarlı  bir  noktaya  gelip  düşük  ölüm  oranları  bu  kez  düşük  doğum   oranlarıyla  dengelendi.  Modern  toplumlarda  özellikle  bu  son  oran,  ekonomik  durumdaki  değişimler   ve  göç  gibi  etkenlerin  de  etkisiyle  dalgalanma  sergileyebilmektedir.    

Şekil  3a:  Nüfustaki  yaşlanmanın  hızı:  65  yaş  ya  da  üzerindeki  nüfusun  belirli  ülkelerde   nüfusun  geneli  içindeki  oranının  yüzde  7'den  yüzde  14'e  çıkması  için  geçen  süre  

65 yaş ve üzerindeki nüfusun oranı

Amerika Birleşik Devletleri

İngiltere

Japonya

Fransa

İsveç

Güney Kore Çin Tayland

Brezilya

Kaynak:  DSÖ,  2012  

 

  Şekil  3b:  Demografik  ve  epidemiyolojik  geçişin  aşamaları  
Epidemiyolojik geçiş aşaması
Salgınlar ve açlık   Gerileyen salgınlar Artan bulaşıcı olmayan hastalıklar (yaşam tarzı ile bağlantılı) Ertelenen bulaşıcı olmayan hastalıklar ve yeni ortaya çıkan enfeksiyonlar

Nüfus artışı

Brüt ölüm oranı Brüt doğum oranı

Demografik geçiş aşaması
Pre Erken Geç Post

Kaynak:  Yazarlar  

 

10    

Demografik  geçişe  hastalık  türlerindeki  sistematik  değişiklikler  de  etki  etmektedir.  Bu  son  süreç       epidemiyolojik  geçiş  olarak  adlandırılmaktadır.  Bulaşıcı  hastalıkların  kontrol  altına  alınması  veya   ortadan  kaldırılması  ve  toplumların  zenginleşmesine  paralel  olarak  bu  durum,  insanlara  daha  uzun   süre  hayatta  kalma  ve  sigara  gibi  alışkanlıklar  edinme,  işlenmiş  gıdalar  ve  şekerli  içecekler  tüketme  ve   egzersiz  yapmama  gibi  bir  yaşam  tarzı  benimseme  fırsatı  tanımaktadır.  Bu  da  ateroskleroz/koroner   kalp  hastalığı  ve  Tip  2  diyabet  gibi  bulaşıcı  olmayan  hastalıkları  (NCD'ler)  tetiklemektedir.       Bu  görüş  bir  ölçüde  doğrudur.  Ancak,  Şekil  4'te  sunulan  verilerin  ışığında  60  yaş  ve  üzerindeki  kişilere   bakıldığında  daha  fakir  ve  az  gelişmiş  toplumların  normal  şartlarda  kalp  hastalığı  gibi  hastalıklar   nedeniyle  karşılaştığı  ölüm  (ve  işlev  kaybı)  oranları,  daha  zengin  toplumlara  göre  daha  yüksek  bir   düzeyde  seyretmektedir.  Bu  gibi  durumlarda  akut  bulaşıcı  hastalıkların  yükünde  rastlanan  düşüş,   toplumda  daha  önceden  var  olan  bulaşıcı  olmayan  hastalıklardan  kaynaklanan    hastalık  ve  ölüm   oranlarını  tetiklemekten  ziyade  ortaya  çıkarma  etkisini  göstermektedir.  Bu  gibi  hastalık  yükleri   hakkındaki  bilinçlenme  ise  toplum  yaşlandıkça  daha  yüksek  düzeylere  ulaşmaktadır.  Bu  da  bulaşıcı   olmayan  hastalıkların  mutlak  rastlanma  sıklığına  katkıda  bulunmaktadır  (Kutu  2).      

Şekil  4.  60  yaş  ve  üzerindeki  her  100.000  erişkinde  ülke  ve  gelir  grubu  bazında  kaybedilen   yaşam  yılı  sayısı  
bin

Yüksek gelir grubundaki ülkeler Orta gelir grubundaki ülkeler Düşük gelir grubundaki ülkeler

Böbrek iltihabı ve böbrek hastalıkları

Yüksek tansiyonlu kalp hastalığı

Beyin damar hastalığı

İskemik kalp hastalığı

Alt solunum yolu enfeksiyonları

Trakeal bronş, akciğer kanseri

Kolon ve rektum kanserleri

Yemek borusu kanseri

Karaciğer kanseri

Mide kanserleri

Karaciğer sirozu

Diyabet

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Meme kanseri

Verem

Kaynak:  DSÖ,  2012    

 

Bireylerin  ömürleri  uzadıkça  belirli  yaş  grubundaki  sağlık  düzeylerinin  de  artmakta  olduğunu   vurgulamak  gerekir.  Erken  ölümleri  azaltan  etkenlerin  aynı  zamanda  ciddi  işlev  kaybına  neden  olan   hastalıklara  karşı  da  koruyucu  olacağını  söylemek  yanlış  olmaz  (Gill  ve  Taylor,  2012).  Bu  açıdan   bakıldığında,  bir  yandan  gebelikte  önlenebilir  ölümlerin  görülmesi  ya  da  viral  enfeksiyonların   antibiyotiklerle  gereğinden  şiddetli  bir  tedaviye  maruz  tutulması  gibi  sorunlar  ortadan  kaldırılmaya   çalışılırken,  bir  yandan  da  kronik/uzun  süreli  hastalıkların  yükünü  azaltmaya  yönelik  çabalar   desteklenmelidir.  Aksi  halde  demografik  ve  epidemiyolojik  geçişin  ilk  aşamalarından  geçmiş  olan   11    

toplumlar  bu  dönüşümün  potansiyel  sağlık  faydalarından  mahrum  kalacak  ve  bu  geçiş  ,  gelecek  on   yıllarda  sağlık  harcamalarını  azaltmaktan  ziyade  artırma  sonucunu  doğuracaktır.     Kutu  2.  Sağlıklı  ve  aktif  bir  biçimde  yaşlanmanın  faydaları    
  ABD  ve  Avrupa'nın  çeşitli  ülkelerinden  elde  edilmiş  ve  toplumların  koruyucu  fiziksel  ortamlar  sağlayabildikleri  ve  ilerleyen   yaş  gruplarındaki  yetişkinlerin  yaşam  beklentisinin  arttığı  düzeyde  insanların  her  bir  yaş  grubunda  daha  sağlıklı  bir  vücuda   sahip  olma  eğiliminde  olduğuna  yönelik  net  sağlam  bulgular  mevcuttur.  Yaşa  bağlı  işlev  kaybı  oranları  yaşam  beklentisi   arttıkça  düşmektedir  (örn.  bkz.  Manton  2008).  Ancak  bu,  nüfusun  yaşlanmasının  her  durumda  ciddi  işlev  kaybında  da  genel   bir  azalma  ile  birlikte  geleceği  şeklinde  yorumlanmamalıdır  (Lafortune  ve  Balestat,  2007).     Alzheimer  hastalığı  gibi  durumlarda  hastalığa  bağlı  işlev  kaybı  oranları  (en  azından  yeni  önleyici  ya  da  iyileştirmeye  yönelik   tedaviler  geliştirilinceye  kadar)  yaşlı  nüfus  oranına  paralel  bir  artış  sergileyecektir.  Başka  durumlarda  ise,  yüksek  kaliteli   sağlık  hizmetleri  ve  uygun  sosyal  hizmetler  alanındaki  yatırımların  ölçüsüne  bağlı  olarak,yaşam  beklentisindeki  artıştan   ziyade,  belki  de  daha  önemli  olarak,  sağlıklı  yaşam  beklentisinde  de  (ve  dolayısıyla  hastalık  ya  da  işlev  kaybı  baskısındaki   azalma  olarak  bilinen  olguda)  artış  daha  tartışmalıdır  (Fries  ve  ark.,  2011).     Bu  konudaki  eğilimler  farklı  sosyal  ve  kültürel  ortamlarda  farklı  şekilde  ortaya  çıkabilmektedir.  Ancak  Türkiye  nüfusunun  da   zaman  içinde  yaşlanması  kaçınılmazdır.  65  yaş  ve  üzeri  nüfusun  bugünkü  yüzde  7'lik  oranından  2050  yılına  gelindiğinde   neredeyse  yüzde  14'e  ulaşması  beklenmektedir.  Bunun  gibi  eğilimler  yalnızca  daha  yüksek  hayatta  kalma  oranlarıyla   açıklanamaz.  İstatistiksel  açıdan  önemli  olan  bebek  ve  çocuk  ölüm  hızlarındaki  düşüş  ve  bunu  takiben  gerileyen  doğum   hızları  da  bu  tabloya  katkıda  bulunmaktadır.  Bu  açıdan  bakıldığında  (ve  son  on-­‐on  beş  yıllık  dönemde  Türkiye'de  Tip  2   diyabet  oranlarının  iki  katına  çıkmasına  ilişkin  olarak  bu  raporun  ilerleyen  kısımlarında  ortaya  konan  verilerin  ışığında)  sağlık   politikalarını  formüle  edenler,  toplumun  gelecekte  karşılaşacağı  hastalık  yükünü  asgariye  indirmek  istiyorlarsa,  genel  yaşam   beklentisi  rakamlarındaki  artışa  paralel  olarak,  hatta  mümkünse  bundan  daha  yüksek  bir  oranda,  sağlıklı  yaşam  beklentisi   rakamlarını  da  artırma  amacını  gütmelidirler.     Bu  hedefe  ulaşmak,ilaç  harcamalarında  kısa  vadede  artışlar  gerektirebilir.  Ancak  uzun  vadede,  'aktif  yaşlanma'  ile  bağlantılı   olarak  sağlanacak  ekonomik  kazanımlar  bu  kısa  vadeli  harcamaları  fazlasıyla  karşılayacaktır.  Artan  sosyal  istikrar  ve  (kısmen   yaşlıların  çocuk  bakımı  gibi  alanlardaki  katkılarından  kaynaklanan)  refahtan  her  yaş  düzeyinde  artan  işgücü  performansına   kadar  gözlemlenebilir  faydalardan  söz  etmek  mümkündür.  Toplumlar  gelişmeye  devam  ettikçe  ve  yapılan  işlerin  türü  kol   kuvvetiyle  yapılan  ve  tekrarlayan  montaj  hattı  işlerinden  hizmet  sunumu  ve  daha  karmaşık  zihinsel  faaliyetlere  kaydıkça,   genç  bireylerin  eğitim  ve  işgücüne  katılım  maliyetleri  artarken  daha  yaşlı  insanları  daha  uzun  süreler  işgücünün  bir  parçası   olarak  tutmanın  faydaları  ön  plana  çıkacaktır  (Gill  ve  Taylor,  2012).  

    Sağlık  ve  sağlık  hizmetlerinde  dönüşüm       Yukarıda  özetlenen  nüfus  yapısındaki  ve  hastalık  deneyimlerindeki  değişimler,  bu  tür  değişimlerin   meydana  geldiği  toplumlarda  ciddi  sosyal  etkiler  yapmaktadır  .  Bu  etkiler  nedeniyle  değerler  ve  kamu   hizmetleri  yapılarında  ortaya  çıkacak  olan  değişimlere  ise  topluca,  hizmetlerdeki  dönüşüm  demek   mümkündür  (Taylor  ve  Bury,  2007).  Aileler  küçüldükçe,  insanlar  ve  toplumlar  daha  güvenli  bir   ortama  kavuştukça  bir  çok  ilişki  türünde  değişiklikler  kaçınılmazdır.  Belki  de  bunların  en  önemlisi   erkek  ile  kadın  arasında  ve  ebeveynler  ile  çocukları  arasındaki  ilişkilerdir.  Buna  paralel  olarak   cinsellikten  sağlık  hizmetlerine  erişime  dair  insan  hakları  algısına  kadar  bir  dizi  alanda  ahlaki  yargı  ve   değerler  de  değişmektedir.  Toplumlar  gelişmeye  devam  ettikçe,  öğrenme  zorluğu  veya  şizofreni  gibi   ruh  sağlığı  sorunları  yaşayanlara  veya  görmeme      ya  da  tekerlekli  sandalyeye  mahkum  olma  gibi   fiziksel  sorunlar  yaşayanlara  da  normal  bir  yaşam  fırsatı  tanımak  gibi  hususlara  daha  fazla  özen   gösterilecektir.     Ancak  burada  genellemenin  ölçüsünü  kaçırmamak  önemlidir.  Toplumlar  demografik  geçişin  ilerleyen   aşamalarına  ulaştıkça,  kadınların  rolleri  ve  hakları  erkeklerinkilerle  daha  eşit  bir  düzeye  gelmektedir.   12    

Bir  yanda  silah  taşımaktan,  diğer  yanda  eşcinsel  evliliklerine  kadar  bir  çok  konudaki  tutumlarda  belirli   değişimler  gözlemlenmektedir.  Örneğin  geçiş  öncesi  toplumlarda  erkeklerin  silah  taşımasına   genellikle  normal  bir  durum  olarak  bakılırken    eşcinsellik  çoğu  zaman  bir  suç  olarak  algılanmaktadır.   Ancak  geçiş  sonrası  toplumlarda  toplum  içinde  bıçak  ya  da  silah  taşımak  aykırı  bir  davranış  olarak   görülürken,  eşcinsellik  suç  olmaktan  çıkarılmış    ve  zaman  içinde  meşru  bir  tercih  olarak  yaygın  kabul   görebilmiştir.  Benzeri  eğilimler  ırkçılık  gibi  olgularla  bağlantılı  olarak  da  gözlemlenebilir.     Kutu  2'de  de  gösterildiği  üzere,  yaşa  bağlı  ölüm  ve  engellilik  oranları  yaşam  beklentisi  yükseldikçe   azalmaktadır.  Ancak  yirminci  yüzyıl'daki  tabloya  bakıldığında,  sağlık  hizmetleri  ve  ürünlerinin   ekonomik  boyutta  'lüks'  kalemler  gibi  değerlendirildiği    söylenebilir.  Bu  durumun  bir  açıklaması,   bireyler  ve  toplumların  refaha  kavuştukça  yaşamdan  beklentilerinin  artması,  yaşama  daha  çok  değer   vermeye  başlamaları  ve  buna  paralel  olarak  sağlık  hizmetlerine  daha  büyük  paralar  harcamaya   başlamalarında  yatmaktadır.  Bunun  yanında,  zenginleşen  bireyler  toplumun  diğer  üyelerinin  de  her   türlü  tedavi  ve  sağlık  hizmetlerine  yeterli  erişiminin  olması  beklentisi  içinde  olabilirler..    Bu  gibi   değişimler  hastalık  yüküne  verilen  değerin  sosyal  boyutta  belirlendiğini,  ve  zaman  içinde   değişebildiğini  göstermektedir.     Türkiye'nin  sağlıkta  dönüşüm  programı,  ülkenin  başarılı  kalkınmasını  yansıtmaktadır.  Yine  de  sağlık   harcamaları  OECD  rakamlarına  göre  nispeten  düşük  bir  oran  olarak  GSYİH'nin  yüzde  6'sı  civarında   (Şekil  5)  seyretmektedir.  Türkiye'deki  sağlık  hizmetlerinin  evrimini  anlatmak  bu  kısa  çalışmanın   kapsamını  aşmaktadır.  Ancak  yine  de  bugünkü  sistemin  zeminini  hazırlayan  bazı  temel  noktalara   aşağıda  değinilmiştir.  

 
1920'lerden  1940'lara  –  Cumhuriyet’in  ilk  yılları     Sağlık  Bakanlığı  1920'de,  Türkiye  Büyük  Millet  Meclisi’nin  hemen  ardından  kurulmuştur  (bkz.  Kutu  3).   Atatürk'ün  Kurtuluş  Savaşı’nda  zafere  ulaşmasının  ardından  sağlık  alanında  yüz  yüze  gelinen  ilk   sorunlar  sağlık  çalışanlarının  sayısındaki  yetersizlik  ve  temel  sağlık  hizmetlerini  kırsal  bölgelere   götürürken  bir  yandan  da  koruyucu  sağlık  hizmetlerinin  uygulamaya  konmasını  sağlamak  olarak   şekillenmiştir.  Örneğin  Hıfzıssıhha  Enstitüsü  1928'de  kurulmuş  ve  ulusal  ölçekte  bir  aşılama   kampanyası  başlatılmıştır.  Bunların  yanında  sıtma  ve  verem  gibi  bulaşıcı  hastalıklarla  mücadeleye   yönelik  ilk  programlarda  başarılar  elde  edilmiştir.        Ancak  bu  başarılar,  bu  alandaki  reformları  gerçekleştirenlerin  beklentilerinin  altında  kalmıştır.   Ülkedeki  kalifiye  doktorların  sayısı  1930'daki  1182  rakamından  1940'da  2387'ye  yükselmiş,  sağlık   çalışanlarının  dağılımındaki  bölgesel  dengesizlikleri  gidermek  için  de  zorunlu  hizmet  uygulaması   getirilmiştir.    

    Şekil  5:  Kamu  ve  özel  sektör  sağlık  harcamalarının  GSYİH'ye  oranı    

13    

Kam u

Özel sektör

 
Kaynak:  OECD,  2012  

 

  1950'lerden  1990'lara     Türkiye  nüfusunun  üçte  ikisi  1960'ların  başlarında  bile  kırsal  bölgelerde  yaşamakta  ve  temel  sağlık   hizmetlerine  düzenli  erişimden  yoksun  bir  yaşam  sürmekteydi.  Bu  dönemde  sağlık  hizmetleri  veren   kurumların  iyileştirilmesine  yönelik  merkezi  bir  çabanın  artarak  etkisini  gösterdiği  söylenebilir.  Tüm   devlet  hastaneleri  ve  sağlık  kurumları  Sağlık  Bakanlığı’na  devredilmiş  ve  1963'te  yeni  bir  kanunla   yerleşim  yerinin  nüfusuna  bağlı  olarak  belirli  sayıda  çalışanın  istihdam  edildiği  sağlık  ocaklarının   kurulması  zorunlu  kılınmıştır.  1980'lerde  yeni  anayasa  ile  sağlık  hizmetlerinin  sağlanması  devletin   sorumlulukları  arasında  sayılmıştır.  1983'e  gelindiğinde  sağlık  ocakları  ağı  tüm  ülkeyi  sarmış  ve  sağlık   hizmetleri  ve  sosyal  hizmetlerin  finansmanına  yönelik  yeni  yaklaşımlar  dile  getirilmeye  başlanmıştır.         1970'ler  ve  1980'lerde  bireyler  ve  kamu  tarafından  finanse  edilen  tıbbi  hizmetler  arasındaki  dengeyi   daha  iyi  yönetmek  amacıyla  ilk  adımlar  atılmıştır.  Yunanistan  gibi  ülkelerin  deneyimleri  bu  ve  ilgili   alanlarda  etkili  kontrolün  sağlanmadığı  durumlarda  sağlık  hizmetlerinin  sağlanmasında  ciddi   sapmalar  ve  maliyetlerin  ortaya  çıktığını  göstermiştir.      (Economou  ve  Giorno,  2009).  Türkiye’de  1990     yılında  yayınlanan  Sağlık  Sektörü  Master  Planı  hizmeti  sunanla  finanse  edenin  birbirinden  ayrılması,     genel  sağlık  sigortasının  uygulamaya  konması  ve  aile  hekimliğine  dayalı  birinci  basamak  sağlık   hizmetleri  yapısının  oluşturulmasını  önermiştir.  Sağlık  Bakanlığı  reform  önerilerini  1993'te  gündeme   getirmiş  olup  1990'larda  geliştirilen  sağlıkta  iyileştirme  planlarının  önemi  göz  ardı  edilmemelidir   (Akalın,  2012).  Ancak  o  dönemde  ülkenin  ekonomik  sorunlarının  gölgesinde  bu  alanda  hızlı  bir   ilerleme  elde  etmek  mümkün  olmamıştır.  Yirminci  yüzyıl  sona  ererken  Türkiye’de  siyasi  ve  ekonomik   açıdan  oldukça  çalkantılı  bir  dönem  söz  konusudur.           Yirmi  Birinci  Yüzyıl       2002  yılında  Adalet  ve  Kalkınma  Partisi  (AKP)  seçmenlerin  yaklaşık  olarak  üçte  birinin  desteğini  alarak   iktidara  gelmiştir.  2011'de  yapılan  son  seçimlerde  ise  Türkiye'de  seçmenlerin  neredeyse  yüzde  50'si   AKP'ye  oy  vermiştir.  Seçimlerdeki  bu  başarılı  tablonun    sağlık  politikalarına  ilişkin  başarılar  ve  son   zamanlarda  sağlık  hizmetlerinde  yaşanan  gelişmelerden  kamuoyunun  duyduğu  memnuniyetle   14    

yakından  ilgisinin  olduğu  söylenebilir.  Ancak  iktidar  Parlamento’da  Türkiye  Cumhuriyeti  anayasasını   değiştirmek  için  gereken  üçte  ikilik  çoğunluğa  sahip  değildir.     2002'de  göreve  atanan  Sağlık  Bakanı  Prof.  Dr.  Recep  Akdağ  2003'ten  bu  yana  Türkiye  Sağlıkta   Dönüşüm  Programının    uygulamaya  konmasına  öncülük  etmiştir.  Programın  hedefleri  arasında  Sağlık   Bakanlığı’nın  güçlendirilmesi  ve  yeniden  yapılandırılması  ile  Türkiye  ve  diğer  Avrupa  ve  OECD  ülkeleri   arasında  sağlık  hizmetlerinin  kalitesi  alanındaki  açığın  kapatılması  yer  almaktadır.  Daha  önce  de   belirtildiği  üzere,  programın  başlıca  öncelikleri  anne-­‐çocuk  sağlığı  alanında  gelişme  kaydetmek  ve   merkezinde  aile  hekiminin  yer  aldığı  bir  birinci  basamak  sağlık  hizmetleri  sistemini  oluşturmaktır.   Bugün  Türkiye'de  aile  hekimi  olarak  görev  yapmakta  olan  yaklaşık  22.000  doktor  bulunmaktadır.       Bu  süreçte  hastalıkların  önlenmesi  ve  verilerin  bilgisayar  ortamında    toplanmasına    önem  verilmiş  ve   Akdağ  yönetimindeki  Bakanlık  ayrıca    sağlık  sektöründeki  daha  geniş  kapsamlı  yolsuzluk  ile  mücadele   için  kamu  ve  özel  sektörü  düzenlemeye  yönelik  reformları  uygulamaya  koymuştur.  Sağlık   hizmetlerinin  finansmanında    bugün  artık  uygulamadan  kaldırılan  Yeşil  Kart  sistemi  ile  Türk   toplumunun  en  yoksul  kesimlerine  sağlanan  ücretsiz  sağlık  hizmetleri  2005'ten  bu  yana  tüm  sağlık   harcamalarını  kapsayacak  şekilde  genişletilmiştir.  2008  yılından  itibaren  Genel  Sağlık  Sigortası  Sistemi   altında  birleşik  sağlık  sigortası  fonu  oluşturulmuştur  (Kutu  3).        

Kutu  3.  Modern  Türkiye'de  sağlık  sektörünün  yönetimi  ve  finansmanı    

Türkiye  Cumhuriyeti’nin  yönetim  gelenekleri  ilk  başta,  farklı  gelenek  ve  inançlara  mensup  halkların  bir  arada  yaşayıp   çalışabilmesini  sağlamaya  yönelik  yaklaşımlar  geliştiren  Osmanlı  İmparatorluğu’ndan  devralınmıştır.  Birinci  Dünya  Savaşı’nın   sonlarında  karşılaşılan  yıkımı  göz  önünde  bulunduran  Cumhuriyet’in  kurucuları  siyasi  iradenin  kullanımını  seküler  bir  sistem   üzerine  kurmuşlardır.  Mustafa  Kemal  Atatürk  ve  beraberindekiler  tarafından  resmi  olarak  Ekim  1923'te  ilan  edilen  bu   sistem  bu  nedenle  Türkiye'nin  'batılılaşma'  çabalarını  destekler  bir  sistem  olarak  görülmüştür.       Din  ve  devlet  işlerinin  birbirinden  ayrılmasına  ilişkin  tartışmalar  bir  çok  ülkede  ortaya  çıkmıştır.  Bazı  gözlemcilere  göre  Türk   toplumunun  siyasi  liderliğinin  dini  etkileri  tablonun  dışına  çıkarması,  bakıma  muhtaç  kimselere  sağlanan  hizmetleri  vermeye   kendini  adamış  baskı  grupları  gibi  sivil  toplum  unsurlarına  da  sekte  burmuştur.  Ancak  bu  görüşün  doğruluğu  yoruma  açıktır.   Açık  olan  durum,  20.  Yüzyılın  ikinci  yarısında  kayda  değer  bir  sosyal  değişimin  görülmüş  olmasıdır.    Örneğin  1961'de  yeni  bir   anayasa  ile  ifade  özgürlüğü  ve  insan  hakları  alanında  gelişmeler  sağlanmış  ve  daha  geniş  bir  yelpazede  siyasi  düşünce  ve   sosyal  eylem  imkânı  doğmuştur.       AKP  Hükümeti’nin  (ana  metne  bakınız)  2002'de  kurulması  ve  akabinde  Sağlıkta  Dönüşüm  Programı’nın  uygulamaya   konması  da  bu  bağlamda  ve  kırsal  kesimlerden  şehirlere  ve  varoşlara  göç  gibi  diğer  eğilimlerle  birlikte  değerlendirilebilir.   Son  on  yıllık  dönemde  gerçekleştirilen  reformların  önemli  bir  boyutu  da  dağınık  bir  sistemde  sağlanan  sağlık  hizmetleri   finansmanının  daha  bütünleşik  bir  yapıya  kavuşturulmasıdır  .  Sosyal  Sigortalar  ve  Genel  Sağlık  Sigortası  Kanunu  2007  yılında   yürürlüğe  girmiş  ve  beş  ayrı  sosyal  ve  sağlık  sigortası  kurumunu  (SSK,  Emekli  Sandığı,  ve  Bağ-­‐Kur  da  dâhil  olmak  üzere)   aşamalı  olarak  tek  bir  çatı  altında  birleştirmiştir.     Reform  sonucunda  ortaya  çıkan  sistem  formal  bir  işi  olmayan  kimseler  de  dâhil  olmak  üzere  tüm  toplum  kesimlerini   kapsamaktadır.  Birinci  basamak  sağlık  hizmetleri  için  herhangi  bir  ödeme  gerekmemekte  ve  18  yaş  altı  tüm  bireyler  artık   ücretsiz  olarak  kapsamlı  sağlık  hizmetlerinden  yararlanabilmektedir.  Yeni  kurulan  Sosyal  Güvenlik  Kurumu  kanalıyla  erişkin   nüfusun  en  yoksul  kesimleri  (gelir  testine  tabi  olmak  kaydıyla)  hastanelerde  ayakta  ve  yatarak  ücretsiz  tedavi  görebilmekte,     reçetelerde  ise  yüzde  20  oranında  bir  katkı  payı  alınmaktadır.  Bugünkü  düzenlemeler,  hastaların  ilaçlarını  özel  eczanelerden   almasını  ve  kamu  tarafından  güvence  altında  bulunan  bireylere  özel  hastaneler  tarafından  verilen  hizmetlerin  geri   ödenmesini  sağlamaktadır  (Varol  &  Saka,  2008).       Genel  itibarıyla  Türk  sağlık  sektörünün  son  yıllardaki  gelişimi  köklü,  merkezi,  stratejik  ve  düzenleyici  yetkinliklerden  yola   çıkmış  ve  bu  gerçekleşirken,  yerel  hizmet  sunucularının  girişimciliğinin  ve  çoğulculuğun  artmasına  izin  verilmiştir.    .  Bu   durumun  zaman  içinde  kamunun  sağlık  çıkarlarını  korumak  ve  sağlık  sonuçlarını  geliştirmek  için  sorumluluklarının  daha  ileri  

15    

düzeyde  desantralize  olması  ve    toplum  katılımın  sağlanmasına  yol  açması  beklenir.            

 

Bulaşıcı  Olmayan  Hastalıkların  Bugünkü  ve  Gelecekteki  Yükü    
 
Şekil  6  Türkiye'de  gerçekleştirilen  ilk  kapsamlı  hastalık  yükü  çalışmasından  alınmıştır  (Sağlık  Bakanlığı,   2004).  Şekildeki  veriler  2000’li  yıllara    ilişkin  tabloyu  yansıtmaktadır.  Tüm  bölgelerde  (2000  yılı   civarında)  kaydedilen  kaba  ölüm  hızları  genç  nüfus  yapısına  işaret  etmektedir.  Bugün  Türkiye   nüfusunun  sadece  yüzde  7'si  65  yaşın  üzerindedir.2  Ancak  nüfus  yaşlandıkça  sağlık  hizmetleri  ve   bağlantılı  hizmetlere  ayrılan  kaynaklar  içinde  bulaşıcı  olmayan  hastalıklara  (NCD'ler)  ayrılan  pay  Şekil   7'de  de  görüldüğü  üzere  artmaktadır.  Bu  tabloda  Türkiye'de  ölümlerin  büyük  çoğunluğunun  bulaşıcı   olmayan  hastalıklardan  kaynaklandığı  ve  Tip  2  diyabet  gibi  hastalıkların  yaygınlığının  da  hızla  arttığı   görülmektedir.  Dolayısıyla  bu  eğilimleri  kontrol  altına  almaya  yönelik  etkili  tedavi  hizmetleri  devreye   sokulmazsa  gelecekte  bu  tablonun  neden  olacağı  işlev  kaybı  ve  maliyetler  de  kayda  değer  bir  boyuta   yükselecektir.    

Şekil  6:  Türkiye'de  kaba  ölüm  hızları  (her  1000  kişide),  bölge  ve  hastalık  grubuna  göre  
 

Grup III Grup II Grup I

Kuzey  

Doğu  

Orta  

Güney  

Batı  Ülke Ortalaması

Grup  I:     Bulaşıcı  hastalıklar,  gebelikte  ölümler,  perinatal  nedenler,  beslenme  yetersizlikleri   Grup  II:     Bulaşıcı  olmayan  hastalıklar:  kardiyovasküler  sistem  hastalıkları,  solunum  sistemi  hastalıkları,  sindirim  sistemi  hastalıkları,   endokrin,  beslenme  ve  metabolik  hastalıklar,  duyu  organı  bozuklukları,  ürogenital  sistem  hastalıkları,  kötü  huylu  tümörler,  kas   ve  iskelet  sistemi  hastalıkları  ve  nörolojik  bozukluklar,  nöropsikiyatrik  rahatsızlıklar  ve  ağız  ve  diş  sağlığı  sorunları.   Grup  III:   Kasti  ve  kasıt  dışı  yaralanmalar.    

 

Kaynak:  Sağlık  Bakanlığı  ve  Başkent  Üniversitesi,  2004  

  Şekil  7:  Temel  nedene  göre  düşük  ve  orta  gelir  düzeyindeki  ülkelerde  hastalık  yükü                                                                                                                              
2

 Bugünkü  tahminlere  göre  2050'ye  varıldığında  dâhi  Türkiye  nüfusunun  ancak  yüzde  14'ü  65  yaş  ve  üzerinde  olacaktır.   AB'de  ise  bu  oran  üçte  bir  düzeyinde  seyredecektir.  Öte  yandan  bu  hesaplamalarda  doğum  hızlarındaki    düşüşün  etkisinin   büyük  olacağı  göz  önünde  bulundurulmalıdır.  Doğum  hızlarındaki  düşüş  beklentilerin  üzerinde  olursa  nüfusun  yapısal   yaşlanması  da  buna  paralel  olarak  beklentilerden  hızlı  bir  biçimde  gerçekleşecektir.  Orta  yaş  ve  ilerleyen  yaşlarda  sağlık   alanında  gelişme  kaydetmek  için  gereken  çabalar  vaktinde  sarf  edilmezse  Türkiye'de  yaşa  bağlı  işlev  kaybı  oranları  'yaşlı'   Avrupa  ülkelerine  oranla  çok  daha  yüksek  düzeylerde  seyredecek  ve  nispeten  daha  yüksek  maliyetler  getirecektir.  

16    

0-4 yaş

 

5-14 yaş

 

15-44 yaş

 

45-59 yaş

 

>60 yaş

Bulaşıcı olmayan hastalıklar Yaralanmalar Bulaşıcı hastalıklar, gebelikle ilgili ve perinatal hastalıklar, beslenme yetersizlikleri

Kaynak:  DSÖ,  1999  

 

  Grup  I'deki  ölüm  nedenleri  bulaşıcı  hastalıklarla,  gebelikle  ilgili  sorunlar  ve  perinatal  hastalıkları   kapsamakta  olup  Başkent  Üniversitesi’nce  çalışmanın  yapıldığı  dönemde  Türkiye'deki  6  ya  da  7   ölümden  1'inin  altında  bu  nedenler  yatmaktadır.  Yalnızca  ülkenin  doğusunda  bulaşıcı  hastalıklar  ve   benzeri  hastalıkların  yükü  kayda  değer  biçimde  yüksektir.  Buna  karşılık,  Grup  II'deki  ölüm  nedenleri   bulaşıcı  olmayan  hastalıkları  kapsamakta  ve  2000  yılında  bile  tüm  ölümlerin  yüzde  80'inden  fazlasının   altında  yatan  nedenler  olarak  göze  çarpmaktadır.  Türkiye'de  en  yaygın  rastlanan  ölüm  nedenleri   iskemik/koroner  kalp  hastalıkları,  beyin-­‐damar  hastalıkları  (felçler  de  dâhil)  ve  kronik  obstrüktif   akciğer  hastalığı  (COPD  -­‐  chronic  obstructive  pulmonary  disease)  olarak  dikkat  çekmektedir.   Türkiye'de  kadınlarda  koroner  kalp  hastalığı  (CHD  -­‐  coronary  heart  disease)  kaynaklı  ölümler   Avrupa'da  bu  alandaki  en  yüksek  oranda  seyretmekte  olup,  yüzyılın  başında  yaşa  göre  standardize   edilmiş  koroner  kalp  hastalığı  kaynaklı  ölüm  oranlarında  Türkiye,  Rusya  ve  Baltık  ülkelerinin  hemen   altında  yer  almaktadır    (Onat,  2001).     2004  Hastalık  Yükü  çalışmasında  bunların  yanında  başlıca  hastalık  grupları  için  Engelliliğe  Uyarlanmış   Yaşam  Yılı  (DALY  -­‐  tek  bir  ölçütte  temsil  edilmek  üzere  bir  araya  getirilmiş  zamansız  ölüm  ve  işlev   kaybı  nedeniyle  kaybedilen  ya  da  kazanılan  yaşam  yılları)  kayıpları  da    gösterilmiştir  (Şekil  8).   Yaralanmaların  (Şekil  6'da  Grup  III  hastalıklar  olarak  gösterilmekte  ve  bilhassa  genç  erkekleri   etkilemekte)  ve  gebelikte  ölüm  ve  enfeksiyonların  getirdiği  yük  de  yüksek  bir  düzeyde   seyretmektedir.  Yine  de,  bunama  ve  şizofreni  gibi  nöropsikiyatrik  hastalıkların  getirdiği  yük  dikkate   alınmasa  bile,  bu  yüzyılın  başı  itibarıyla  her  yıl  Türkiye'de  kaybedilen  11  milyona  varan  DALY'nin   içinde  bulaşıcı  olmaya  hastalıklar  yüzde  50'lik  bir  paya  sahiptir.    

Şekil  8:  Başlıca  hastalık  gruplarına  göre  Türkiye'de  2000  yılı  itibarıyla  DALY  kayıp  oranları    

Kardiovasküler Yaralanma Nöropsikiyatrik hastalıklar HIV/AIDS dışında bulaşıcı hastalıklar Perinatal (+ kadınlarda gebelik dönemi) hastalıkları Kanserler Solunum sistemi hastalıkları Sindirim sistemi hastalıkları Kas ve iskelet sistemi hastalıkları Beslenme yetersizlikleri Duyu organları Diyabet Ürogenital

Erkekler Kadınlar

 

Kaynak:  Sağlık  Bakanlığı  ve  Başkent  Üniversitesi,  2004  

Bu  bilgiler  ışığında,  2000  yılında  Türkiye'de  damar  hastalıkları,  diyabet,  kanser,  COPD  ve  romatoid   artrit,  osteoartrit  ve  osteoporoz  gibi  kas  ve  iskelet  sistemi  hastalıkları  nedeniyle  her  yıl  neredeyse  6   17    

milyon  DALY’nin  kaybedildiğini  söylemek  mümkündür.  Çalışmanın  yapıldığı  tarihten  bugüne  bulaşıcı   hastalıkların  ve  gebelikte  ölümler  gibi  nedenlerin  hastalık  yükünde  düşüşler  meydana  gelmiştir.  Yine   de  bulaşıcı  olmayan  hastalıklar  bağlamında  Türkiye  nüfusunun  yüzden  10'dan  fazla  arttığını  söylemek   gerekir.  60  yaşını  geride  bırakan  nüfus  oranında  da  artış  gözlemlenmişse  de,  Türkiye  nüfusunun   yaşlanma  hızının  Çin  gibi  Uzakdoğu  ülkelerinin  altında  kaldığı  söylenebilir.  Tip  2  diyabet  gibi   hastalıkların  sıklığının,  nüfus  artış  hızı  ve  yaşlanma  verisinin  gerektirdiğinden  daha  büyük  bir  oranda   arttığı  da  göze  çarpmaktadır.  Ancak  bu  durum  burada  göz  önüne  alınmamıştır.   Her  ne  kadar  Alzheimer  hastalığı  dışında  kalan  çoğu  bulaşıcı  olmayan  hastalıklar  nedeniyle   kaybedilen  sağlıklı  yaşam  yılları  miktarında  uzayan  ortalama  ömrün  tek  başına  fazla  bir  etkisi   olmamışsa  da  (çünkü  ortalama  yaşam  süresindeki  artışlara  paralel  olarak  insanların  ciddi  işlev   kaybına  uğradıkları  yaş  da  yükselmektedir),  bu  eğilim  bugün  Türkiye'de  yüz  yüze  kalınan  kronik   hastalıkların  toplam  yükünün  ileride  yılda  6,5  milyon  kayıp  DALY  miktarına  yükseleceğine  işaret   etmektedir.  Nöropsikiyatrik  hastalıkların  etkileri  de  bu  hesaba  katılırsa  toplam  kaybın  yılda  8  milyon   DALY  düzeyine  yükselmesi  beklenebilir.   Ancak  yukarıda  ele  alınan  nedenlerle,  bu  rakamlara  net  bir  ekonomik  değer  biçmek  çok  mümkün   değildir.  Burada  uygulanabilecek  bir  yaklaşım,  sağlık  hizmetleri  ve  bu  hastalıkların  tedavisiyle   bağlantılı  diğer  maliyetlere  ilişkin  kamunun  ve  bireylerin  harcamalarını  ayrıntılarıyla  tespit  etmek  ve   söz  konusu  bireylerin  topluma  katkısı  üzerinde  bu  tablonun  etkilerini  irdelemek  olabilir.  Ancak   burada  bu  metodolojiye  yer  verilmemiştir.  Bir  başka  yaklaşım,  kaybedilen  sağlıklı  /  engelsiz  her  bir   yaşam  yılına  ödeme  gücünü  esas  alan  bir  değer  atfetmek  olabilir.  Örneğin  İngiltere'de  çeşitli   çalışmalar,  hastalıkların  ekonomik  yükünü  ve/veya  yeni  tedavilerin  maliyetinin  karşılanabilirliğini   belirlemek  için    NICE  (National  Institute  for  Health  and  Clinical  Excellence)  tarafından  örtülü  olarak   belirlenen  20-­‐30.000  £  düzeyindeki  Kaliteye  Göre  Uyarlanmış  Yaşam  Yılı  (QALY)  eşik  değerini         kullanmıştır.  Bu  rakam  İngiltere'de  kişi  başına  düşen  GSYİH'nin  yüzde  50  ila  100'üne  karşılık   gelmektedir.     DSÖ  bu  konuyla  ilgili  olarak  daha  muhafazakar  bir  yaklaşım  benimsemiştir.    Bu  yaklaşıma  göre  kişi   başına  düşen  yıllık  GSYİH'nin  yüzde  100'ünden  daha  düşük  bir  maliyetle  bir  DALY  kazandıran  her   türlü  tedavi    son  derece  maliyet  etkili  kabul  edilmektedir.  Kişi  başına  düşen  yıllık  GSYİH'nin  üç   katından  daha  düşük  bir  maliyetle  bir  DALY  kazandıran  her  türlü  tedavi  ise  potansiyel  olarak    maliyet   etkili      kabul  edilmektedir.  Muhafazakâr  bir  rakamdan  hareket  ederek  10.000  ABD  Doları  (yaklaşık   olarak  Türkiye'de  kişi  başına  düşen  GSYİH)  düzeyinde  bir  DALY  değeri  kullanıldığında,  (geniş  bir   biçimde  tanımlanmış)  nöropsikiyatrik  rahatsızlıklar  dışında  bulaşıcı  olmayan  hastalık  kaynaklı  her   DALY  kaybının  toplamda  yılda  65  milyar  ABD  Dolarına  varan  bir  yaşam  ve  işlev  kaybı  faturasına   katkıda  bulunduğu  söylenebilir.  Bu  rakam  nöropsikiyatrik  rahatsızlıklar  da  hesaba  katılırsa  80  milyar   ABD  Dolarına  kadar  yükselecektir.     Türkiye'nin  GSYİH  rakamının  bugünkü  kurlarla  800  milyar  Dolar  düzeyine  ulaştığı  düşünülürse,  bu   kayıplar  GSYİH'nin  yüzde  8  ila  10'una  eşdeğerdir  denilebilir.  Kişi  başına  düşen  GSYİH'nin  yüzde  50'si   ve  200'ünü  temel  alarak  yapılan  DALY  hesaplamaları  ise  her  yıl  Türkiye'de  nöropsikiyatrik  hastalıklar   dışındaki  bulaşıcı  olmayan  hastalıkların  yükünün  ülkenin  potansiyel  zenginliğinin  yüzde  4  ila  16'sına   mal  olduğu  sonucunu  ortaya  koymaktadır.     Bu  rakamlar,  daha  iyi  ilaçlar  ya  da  tedaviler  yoluyla  serbest  kalabilecek  finansal  tahminlerden  çok   kaybedilen  insan  yaşamı  ya  da  sağlığının  değerine  ilişkin  olarak  refah  ekonomisi  teorilerinin  ortaya   18    

koyduğu  öngörülerdir.  Ancak  bu  öngörüler  yine  de    Türkiye’nin  gelecekte  ulusal  refahının  daha  büyük   bir  oranını  maliyet  etkili  müdahalelerin  belirlenmesi  şartıyla    sağlık  ve  ilişkili  hizmetlere  yatırıp   yatırmaması  sorularını  ortaya  atmak  için  yeterlidir.    (Kutu  4).       Risk  faktörleri     Türkiye  gibi  ülkelerde  katlanılan  maliyetin  karşılığını  veren  sağlık  hizmetleri  ve  hastalık   müdahalelerine  daha  çok  yatırım  yapılmasına  ilişkin  sorular  raporun      ilerleyen  bölümlerinde  ele   alınacaktır.  Ancak  bu  bölümün  geri  kalan  kısmında  bulaşıcı  olmayan  hastalıklara  ilişkin  risk   faktörleriyle  ilgili  diğer  veriler  incelenecektir.  Aynı  zamanda  yeterince  kontrol  altında  tutulmayan,   tansiyondan  Hepatit  B  enfeksiyonunun  ileriki  aşamalarda  ortaya  çıkaracağı  maliyetlere  kadar  belirli   sorun  ve  hastalıkların  neden  olduğu  yüklerin  çeşitli  boyutları  da  irdelenecektir.     Kronik  hastalıklara  ilişkin  risk  faktörleri,  tütün  kullanımı  ya  da  yüksek  oranda  alkol  tüketimi,  ya  da   yüksek  kalori  düzeyindeki  ve/veya  doymuş  yağ  açısından  zengin  gıdaların  tüketilmesi  gibi  davranışsal   faktörler  ve  'biyolojik'  faktörler  olarak  sınıflandırılabilir.  Biyolojik  faktörlere  örnek  olarak  tansiyon  ve   lipit  (kolesterol)  düzeyleri  gösterilebilir.  Bazı  yaklaşımlara  göre  'halk  sağlığı'  müdahaleleri  davranış     tercihlerini  etkileme  ve  nüfusa  aşı  uygulamaları    ile  ilgili  olarak  değerlendirilirken    tıbbi  bakım  örneğin   hipergliseminin  diyabet  belirtisi  olarak  değerlendirilmesi  gibi  tanımlanan  teşhisler  için  bireye  yönelik   geliştirilmiş  tedavilerin  sunulması  olarak  değerlendirilmektedir.    Ancak  uygulamada  sosyal  ve   psikolojik  olarak  etkilenen  davranış  modelleri  ve  genetik  ve  sonradan  kazanılmış  epigenetik  özellikler   arasındaki  sürekli  etkileşim  bireysel  fenotipleri  tanımlar.  Bu  anlayış,  geçiş  sonrası  toplumlarda  daha   entegre  nüfus  ve  hasta  odaklı  paradigmalara  duyulan  gereksinimin  altını  çizmektedir.    .     Kutu  4.  Halk  sağlığı,  ulusal  refah  ve  sağlık  hizmetleri  harcamaları    
20.  Yüzyıl  boyunca  toplumların  sağlık  düzeyi,    içinde  yaşadıkları  ülkenin  Gayrı  Safi  Yurt  İçi  Hasıla  (GSYİH)    rakamları  ile   birlikte  ele  alınmıştır.  Eldeki  veriler  sağlığın  bunun  yanı  sıra    toplumdaki  gelir  grupları  arasındaki  farklılıklar    (yani  zengin  ve   fakir  gruplar  arasındaki  maddi  eşitsizliklerin  derecesi  )  ve  bazı  durumlarda  da  sıtma  ya  da  HIV  salgınları  gibi  faktörlerden  de   etkilendiğini  göstermektedir.    Yine  de  ülkelerin  mutlak  refahı  bireylerin  yaşam  süresinin  en  önemli  belirleyicileri  arasında   değerlendirilmektedir.       Ayrıca,  1950'lerden  bugüne  GSYİH  düzeyleri  sağlığa  ayrılan  bütçelerle  de  korelasyon  göstermektedir.  Maddi  açıdan  daha  iyi   durumdaki  toplumlar  toplam  kaynaklarının  daha  büyük  bir  kısmını  sağlık  hizmetleri  (ve  sosyal  hizmetler)  alanında  harcama   eğilimi  içindedir.  Bazen  bu    ilişkinin  altında,  büyük  ölçüde  nüfusun  yaşlanması  ve  yaşam  beklentisindeki  artışa  paralel  olarak   bulaşıcı  olmayan  hastalıklar  taşıyan  insanlara  sağlanan  tedavilerin  artan  maliyetinin  yattığı  düşünülür.  Ayrıca  maddi  açıdan   daha  kötü  durumdaki  ülkelerde  GSYİH'nin  daha  düşük  bir  oranının  sağlığa  harcanması  yoluyla  üretken  sanayi  tesis  edilmesi   ve  ulaşım  ile  diğer    altyapı  unsurlarına  daha  fazla  yatırım  yapılabilmesinin  uygun  olduğu  da  zaman  zaman  dile  getirilmiştir.       Ancak  Japonya  ve  ABD  gibi  ülkelerin  bu  alandaki  gelişimi  detaylı  bir  biçimde  ele  alındığında  daha  komplike  bir  tablo  ile  karşı   karşıya  olunduğu  söylenebilir.  Japonya'da  nüfusun  ABD'dekinden  daha  yaşlı  ve  daha  sağlıklı  olmasına  rağmen  milli  gelirden   sağlığa  ayrılan  payın  daha  düşük  olduğu  dikkate  çarpmaktadır.    Bu  gibi  gözlemler  bazı  yorumcuların  sağlık  ve  refah   arasındaki  bağlantının    doğasını  sorgulamasına  ve  Avrupa  Birliği  üyesi  ülkeler  gibi  geçiş  sonrası  dönemdeki  'olgun'   ekonomilerdeki  politika  belirleyicilerin  GSYİH'den  sağlık  hizmetlerine  yüksek  bir  pay  ayrılmasını  kabul  etmesi  mi,  yoksa   ekonomik  büyüme  devam  ederken  bile  bu  harcamaları  kontrol  altında  tutmaya  mı  çalışması  gerektiği  konusunda  soruları   dile  getirmesine  neden  olmuştur.       Aksi  yönde  ise,  sağlık  hizmetleri  alanındaki  gelişmelerin  kişi  başına  düşen  GSYİH  rakamlarının  nispeten  düşük  seyrettiği   ülkelerdeki  ekonomik  gelişimi  uzun  vadede  tetikleme  potansiyeli  geçmişte  pek  dikkatle  ele  alınmamıştır.  Ülke  nüfusu  henüz  

19    

nispeten  gençken,  ancak  ileride  bulaşıcı  olmayan  hastalıklar  ile  karşılaşma  riski  yüksekken  sağlık  hizmetlerine  nispeten   yüksek  oranda  harcama  yapmak  ileriki  dönemlerde  hem  sağlık  açısından,  hem  de  finansal  açıdan  önemli  getiriler   sağlayabilir.  Türkiye'nin  de  bugün  bu  eşikte  olduğunu  düşünmek  mümkündür.  

    Şekil  9  (2000’li  yıllara  ilişkin  verilerden  hareketle)  Türkiye'de  belirli  bulaşıcı  olmayan  risk  faktörlerinin   (mümkün  olsa)  ortadan  kaldırılması    yoluyla  ne  kadar  DALY  kazanımı  sağlanabileceğine  ilişkin   tahminlere  yer  vermektedir.  Türkiye'nin  erkek  nüfusunun  yaklaşık  olarak  yarısı  ve  kadın  nüfusunun   beşte  biri  halen  tütün  ürünleri  kullanmaktadır  (DSÖ,  2012).  Bu  oranlar  İsveç  gibi  İnsani  Gelişim   Endeksinde3  (HDI  -­‐  Human  Development  Index)  daha  iyi  konumdaki  ülkelerde  rastlanan  rakamlara   oranla  yüksektir.     Devletin  sigara  kullanımını  azaltmaya  yönelik  politikaları  arasında  sigara  reklamlarına  getirilen   kısıtlamalar,  kamuya  açık  yerlerde  sigara  içmenin  yasaklanması,  ve  tütünden  alınan  vergilerin   artırılması  sayılabilir.  Yine  de  ebeveynlerin  sigara  kullanımında  düşüş  gözlemlenmesi  gibi  bazı   alanlarda  kaydedilen  gelişmelere  (bkz.  Ağırbaşlı  ve  ark,  2007)  ve  yakın  zamanda  gerçekleştirilen   TURDEP  2  çalışmasında    tespit  edilen  sigara  kullanımında  yüzde  40  azalmaya  karşın  bu  tedbirlerin   2008'deki  Tütün  ve  Tütün  Mamulleri  Yasasının  kabulüne  kadar  ciddi  bir  başarı  sağlamaktan  uzak   olduğu  söylenebilir.  Anılan  yasa  ile  restoranlar,  toplu  taşıma  araçları  kamuya  ait  ve  özel  tüm  kapalı   alanlar  ile    kamuya  açık  diğer  alanlarda  sigara  kullanımı  yasaklanmıştır.  Yasa  Temmuz  2009'da  tüm   hükümleri  ile  yürürlüğe  girmiştir  (Tatar  ve  ark.,  2011).   Koroner  kalp  hastalıklarına    ilişkin  risk  faktörleri  arasında,  yukarıda  da  belirtildiği  üzere,  yüksek   kolesterol  düzeyi  (özellikle  de  düşük  HDL  ve  yüksek  LDL  4),  yüksek  tansiyon  ve  karın  bölgesinde  fazla   kilolar  yer  almaktadır.    Son  sayılan  faktör  aynı  zamanda  Tip  2  diyabetin  de  bağımsız  risk  faktörleri   arasında  sayılmaktadır.  Tip  2  diyabet  ise  aşağıda  da  belirtildiği  üzere  kardiyovasküler  hastalıkları   tetikleyen  etkenler  arasında  yer  almaktadır.  Veriler  Türkiye'de  nüfusun  büyük  kısmının  yetişkinliğe   girdikleri  dönemde  düşük  lipid  düzeyleri  ve  genel  bulaşıcı  olmayan  hastalık  risklerine  sahip  olduğuna,   ancak  20'li  ve  30'lu  yaşlarında  bu  göstergelerinde  hızlı  bir  yükseliş  meydana  geldiğine  işaret   etmektedir  (Onat,  2001).  Ancak  bugün  ülkede  çocuklar  arasında  bile  metabolik  hastalıklar  ve  damar   hastalıklarına  ilişkin  risklerde  gözle  görülür  bir  artış  olduğu  bilinmektedir  (Ağırbaşlı  ve  ark.,  2011).      Bu  risk  faktörleri,  aralarındaki    sinerjik    etkileşim  nedeniyle    birbirinden  bağımsız  olarak  değil  birlikte   ele  alınmalıdır.    Yine  de  etkilerini  daha  kısıtlı  gösteren  birleşik  olmayan  düzeyde  bile  (ki  bu  düzeyde   toplam  risk  olduğundan  daha  düşük  görülür)  Türkiye  erişkin  nüfusunun  yaklaşık  dörtte  birinin  klinik   açıdan  önemli  yüksek  kolesterol  ile  yaşadığı  ve  Türkiye  erişkin  nüfusunun  üçte  birinde  de  klinik   açıdan  önemli  hipertansiyon  bulunduğuna  dair  bulgular  bulunmaktadır.  40  ila  70  yaş  grubundaki   erkeklerde  bu  oran  yüzde  40'ın,  kadınlarda  ise  yüzde  50'nin  üzerine  yükselmektedir.     DSÖ  ve  diğer  kaynaklar  sık  sık  yüksek  sigara  kullanım  oranının  ve  (yeterli  düzeyde)  tedavi  edilmeyen   yüksek  kolesterol  ile  hipertansiyonun  tüm  gelişmekte  olan  ekonomilerde  ciddi  sorunlar  olduğuna                                                                                                                            
3

 İnsani  Gelişim  Endeksi.  HDI  Güney  Asyalı  iktisatçılar  Mahbubul  Haq  ve  Amartya  Sen  tarafından  1990'ların  başında   geliştirilmiş  bir  özet  bileşik  istatistiktir.    2011  yılında  Türkiye'nin  HDI  rakamı  0,699  olarak  gerçekleşmiştir.  Bu  da  ülkeyi  insani   gelişim  endeksi  tablosunda  orta  sıralara  yerleştirmektedir.  Türkiye'nin  genel  HDI  veri  kümesinin  bileşenleri  tek  tek  ele   alındığında  özellikle  eğitime  eşitlikçi  erişim  alanında  sıkıntılar  dikkati  çekmektedir.     4 Yüksek  ve  Düşük  Yoğunluklu  Lipoprotein  Kolesterol.  'Yüksek  yoğunluklu  kolesterol'  (HDL)  kolesterolü  karaciğere  geri   götürmek  suretiyle  koruyucu  bir  etki  sergilerken  LDL  (ve  diğer  lipitler)  kolesterolü  dokulara  ve  potansiyel  olarak  arterlerin  iç   duvarlarına  taşımakta  ve  burada  atherosklerozun  önde  gelen  nedeni  olarak  etki  etmesine  neden  olmaktadır.  

20    

tekrar  tekrar  vurgu  yapmıştır  (bkz.  Şekil  10).  Bu  bağlamda  Türkiye  de  istisnadan  ziyade  kurala  uyan   bir  örnek  olarak  görülmelidir.  Yine  de  bu  mevcut  tablonun  göz  ardı  edilmesi  için  yeterli  bir  neden   olarak  değerlendirilmemelidir.  Mesela,  kapalı  ortamlarda  sigaraya  maruz  kalmak  ve  aktif  olmayan   yaşam  tarzı  gibi  etkenlerin  neden  olduğu  zararları  azaltmak  için  düşük  bir  maliyetle  yapılabilecek   daha  birçok  şey  olduğuna  dair  kanıtlar  vardır.  

Şekil  9:  Türkiye'de  belirli  risk  faktörlerinin  ortadan  kaldırılması  halinde  önlenebilecek  DALY   kayıpları  (1000)    
Önlenebilir DALY Kaybı Sayısı

Su ve hijyen Alkol Düşük oranda meyve ve sebze tüketimi

Fiziksel aktivite yetersizliği Yüksek kolesterol

Sigara kullanımı
Erkekler

Yüksek BMI

Kadınlar

Yüksek tansiyon
DALY Sayısı

 

Kaynak:  Sağlık  Bakanlığı  ve  Başkent  Üniversitesi,  2004  

Türkiye'de  26  şehirde  yaşayan  neredeyse  5.000  kişi  üzerinde  yapılmış  büyük  bir  anket  çalışmasında   katılımcıların  yüzde  30'dan  fazlasının  tansiyonlarını  hiç  ölçtürmedikleri  ortaya  çıkmıştır  (Altun  ve  ark.,   2005).  Klinik  hipertansiyon  tanısı  konanların  yalnızca  yüzde  41'i  bu  tanıdan  haberdarken  sadece   yüzde  31'i  bu  rahatsızlık  nedeniyle  herhangi  bir  ilaç  kullanmaktadır.  Her  on  kişiden  ancak  birinin   tansiyon  düzeyi  makul  ölçülerdedir.  Bu  ölçütlerde  ilerleme  kaydedilmiş  olsa  bile,  nispeten  genç  bir   nüfusta  karşılaşılan  bu  bulgular  gelecek  40  yıllık  dönemde  damar  hastalıkları  ve  ilişkili  zararlarda  çok   büyük  ölçüde  artışların  habercisi  olarak  değerlendirilebilir.  

Şekil  10:  Ülkenin  gelir  grubuna  göre  60  yaş  üzeri  erişkinlerde  belirli  risk  faktörlerinden   kaynaklanan  DALY  kaybı  oranları  

21    

Yüksek gelir grubundaki ülkeler Orta gelir grubundaki ülkeler Düşük gelir grubundaki ülkeler

Kapalı mekânlarda sigara kullanımı

Düşük orande meyve / sebze tüketimi

Yüksek kan şekeri

Yüksek kolesterol

Fiziksel aktivite yetersizliği

Yüksek tansiyon

Fazla kilo / obezite

Tütün kullanımı

 

Kaynak:  DSÖ,  2012  

Obezite  hem  diyabet  ve  kalp  hastalıkları  gibi  bulaşıcı  olmayan  hastalıklar,  hem  de  osteoartrit  ve  sırt   rahatsızlıkları  gibi  sorunlar  için  bir  risk  faktörüdür.  Yüksek  tansiyonla  ve  zarar  verici  düzeyde  yüksek   kolesterol  seviyeleri  ile  de  ciddi  korelasyon  sergilemektedir.  Bu  bağlamda  Türkiye  nüfusunun  üçte   birinden  fazlasının  fiziksel  aktivitelerinin  yetersiz  ya  da  düşük  düzeyde  olduğu  söylenebilir.  Ayrıca   Türkiye'deki  ortalama  meyve  ve  sebze  tüketimi  Yunanistan  gibi  komşu  ülkelere  oranla  düşük   seyretmekte  (günde  iki  porsiyondan  az)  ve  nüfusun  şeker  ve  fast-­‐food  tüketimi  artmaktadır  (Sağlık   Bakanlığı,  2010).     Türkiye'de  obezitenin  yaygınlığına  ilişkin  bulgular  çalışmadan  çalışmaya  farklılık  göstermekte  ve   ulaşılan  bulgular  incelenen  örneklemin  yaş  yapısı  gibi  etkenlerden  etkilenebilmektedir.  Yine  de  erkek   ve  kız  çocukların  yüzde  15'ine  varan  oranlarda  obezite  rakamları  bildirilmektedir.  Yetişkinlerde   bildirilen  obezite  oranları  erkeklerde  yüzde  13  düzeyinden  (ki  bugün  için  oldukça  düşük  bir  rakam   gibi  görülmektedir)  kadınlarda  yüzde  40'a  varan  rakamlara  kadar  çeşitlilik  göstermektedir  (Sağlık   Bakanlığı,  2010).  TURDEP  II  çalışmasında  (aşağıda  ayrıntılarına  girilmiştir)  Satman  ve  ark.  2010'da   (erkek  ve  kadınlarda)  toplam  obezite  oranının  yüzde  30'u  aştığını,  bunun  da  1990'ların  sonunda   yapılan  TURDEP  1  çalışmasına  oranla  yüzde  50  artışa  işaret  ettiğini  belirtmektedir  (Satman  ve  ark.,   2002).     Benzer  biçimde  Hatami  ve  ark.  (2003)  1990  ile  2000  yılları  arasında  gözlemlenen  bir  kohortta   obezitede  yüzde  20'ye  yakın  bir  artış  gözlemlendiğini  belirtmektedir.  Kadın  nüfusa  yönelik  veriler  50   yaşın  üstündeki  kadınların  yüzde  50'sinin  obez  olarak  değerlendirilebileceğine  işaret  etmektedir.  Bu   durum  orta  yaş  ve  sonrasındaki  Türk  kadınlarında  yüksek  tansiyonun  yaygınlığını  ve  koroner  kalp   hastalıkları    ile  bununla  bağlantılı  hastalıklardan  yüksek  ölüm  oranlarını  açıklayabilmektedir.   Diğer  Akdeniz  ülkelerinde  de  kadınlarda  obezite  ve  bununla  ilgili  hastalık  yüklerinin  özellikle   ekonomik  ve  sosyal  açıdan  daha  kötü  durumdaki  grup  ve  bireyler  üzerinde  etkili  olduğuna  yönelik   bulgular  elde  edilmiştir.  Okuma  yazma  bilmeme  gibi  sorunların  da  Türkiye'deki  yoksul  kadın  nüfusu   üzerinde  daha  yoğun  bir  etkisinin  olduğu,  bu  gruptaki  kişilerin  hem  kırsal  bölgelerde,  hem  de   varoşlarda  sağlıkla  ilgili  bilgilendirme  ve  hizmetlere  erişimde  ciddi  sorunlar  yaşadığı  bilinmektedir.   Devletin  obeziteyi  önleme  ve  obeziteyle  mücadele  programının  (Sağlık  Bakanlığı,  2010)  hedefleri   arasında  obezitenin  sağlık  açısından  doğuracağı  sorunlar  hakkında  kamuoyunu  bilinçlendirme  ve  

22    

medya,  okullar  ile    işyerlerindeki  kampanyalar  kanalıyla  daha  sağlıklı  yaşam  tarzlarının  teşvik  edilmesi   yer  almaktadır.       Bu  strateji  için  bir  izleme  ve  değerlendirme  sürecinin  oluşturulması  hedefine  2011'de  ulaşılmış  olup   ilk  ilerleme  raporunun  2015'te  tamamlanması  beklenmektedir.  Öte  yandan  kısa  vadede  yüksek   obezite  oranlarından  kaynaklanan  kardiyovasküler  hastalıkların  ve  bunlarla  bağlantılı  sorunların   olumsuz  etkilerinin  ortadan  kaldırılması  tütün  kullanımını  azaltmayı  amaçlayan  müdahalelerin  yanı   sıra    farmakolojik  müdahalelerin  bulunabilirlik  ve  kullanımın  artırılmasına  da  dayalı  olacaktır.           Engellenebilir  hastalıklar,  önlenebilir  maliyetler     Gelecek  birkaç  yıllık  dönemde  yapılacak  araştırmalar  ile  Türkiye'de  bulaşıcı  olmayan  hastalıklar  ile   bağlantılı  önlenebilir  işlev  kayıpları  ve  sıkıntıların  boyutuna  ilişkin  daha  güncel  ve  tam  bilgi  edinmek   mümkün  olabilecektir.  Bu  da  ülkenin  sağlık  stratejilerinin  ve  belki  daha  da  önemlisi    hizmet  sunum   programlarının  odağının    kurumsal  akut  hastalık  tedavisi  yerine  hastalıkları  önleme  ve  bireylerin   toplum  içinde  uzun  dönemli  sağlık  sorunları  ile  birlikte  yaşamalarına  yardımcı  programlara   yönlenmesine  yardımcı  olabilir.      (Şekil  11).  Yine  de  neyin  başarılması  gerektiği  ve  bu  hedefe  maliyet   açısından  en  etkin  biçimde  nasıl  ulaşılabileceği  konusunda  ulusal  ve  uluslararası  ölçekte  önemli   ölçüde  bilgi  bulunmaktadır.       Örneğin,  Türkiye'de  damar  hastalıklarının  yönetimi  alanında  yük  büyük  ölçüde  hastanelerde  görev   yapan    kardiyolog  ve  dahiliye  uzmanlarına  düşmektedir.  Bu  sistem,  yaşamı  tehdit  eden  akut  sorunlar   tedavi  edilirken  ve/veya  hastalıkların  ilerleyen  aşamalarındaki  sorunlar  ele  alınırken  ve  kalp   ameliyatları  gibi  pahalı  ve  riskli  müdahaleler  gerçekleştirilirken  doğru  bir  yaklaşım  olabilir.  Öte   yandan  dünyanın  birçok  ülkesinde  yaşanan  deneyimler,  tansiyon  düşürücüler  ve  lipit  düşürücüler  gibi   düşük  maliyetli  ve  etkili  ilaçlar  kullanılarak  sağlanan  birinci  ve  ikinci  basamak  önleme  çalışmalarının   hastanelerde  çalışan  uzmanlarca  etkin  bir  şekilde  yürütülemeyeceğini  göstermektedir.  Hizmet   kontrol  odağının  daha  çok  birinci  basamağa  yönlenmesi  ve  sağlık  hizmeti  kullanıcılarını  daha  düşük   maliyetle  desteklemek  için  mümkün  olan  durumlarda  etkili  ilaçların  kullanımını  sağlama  konusunda   eyleme  geçme  ihtiyacı  açıktır.           Global  ölçekte  otorite  kabul  edilen  bazı  uzmanlar,  risk  faktörü  testleri  ve  erken  dönem   kardiyovasküler  hastalık  tedavileri  gibi  ‘tıp  dışına  çıkma  '  eylemlerinin    ön  plana  çıkarılmasını   savunmaktadır  (Wald  ve  Misselbrook,  2011).  Her  ne  kadar  bugünkü  tabloda  bu  nevi  stratejiler   Türkiye'de  hâkim  sosyal  ve  profesyonel  yaklaşımlar  nedeniyle  uygulanabilirlikten  uzak  olsa  da,  daha   proaktif  bir  aile  hekimliği  yaklaşımıyla  damar  hastalıklarının  önlenmesi  ile  yönetimini  sağlamaya  ve   lipit  düşürücülerin  yazılması  gibi  alanlardaki  uygun  olmayan  kısıtlamaların  kaldırılmasına  yönelik   reformların  proaktif  bir  bakış  açısıyla  değerlendirilmesinde  fayda  bulunmaktadır.  Örneğin  ,  genel  yaş   ve    profili  müdahale  ihtiyacını  ortaya  koyan  bireylerde  lipit  düzeylerinin  tespiti  için  hastanelerde   gereksiz  testler  uygulanmasından  kaçınmak  bu  gibi  etkinlik  sağlama  yöntemlerinin  örnekleri  arasında   sayılabilir.   Dünya  genelinde  gelişmekte  olan  ekonomilerin  üstesinden  gelmesi  gereken  sistemsel  engellerden   biri  de,  damar  hastalıklarının  tedavisinde  uzmanların  gereğinden  baskın  bir  rol  oynamasının  birinci   23    

basamak  sağlık  hizmetlerini  sunanlar    arasında  bu  hayati  alana  tepkisel  olarak  yeterli  ilginin   gösterilmemesine  yol  açması  olarak  ortaya  çıkmaktadır  (Turkay  ve  ark.,  2007).          

Şekil  11:  Sağlık  hizmetlerinin  hedeflerinde  ve  hizmet  sağlama  ortamlarında  değişim  
 
İnsanların sağlıklı kalmasına ve iyi bir yaşam sürmesine yardımcı olmak

Eczacılar ve bununla bağlantılı olarak aile hekimlerince sağlanan hizmetlerin geleceği?

Akut hastalıklar modeli
(Sağlık kurumlarında bakım – Askıya alınan sosyal rol)
Geleneksel hastane hizmetleri kurumsal odaklı, tıp eksenli

Kronik  hastalıklar   modeli  (Toplumda     bakım  -­‐  normal  sosyal   roller)
Modernize edilmiş birici basamak ve bununla bağlantılı ikinci basamak sağlık hizmetlerinin geleceği?

Hastaları tedavi etmek

 
Kaynak:  Yazarlar  

 

  Diyabete  rastlama  sıklığı     1997-­‐1998  ve  2010'da  gerçekleştirilen  iki  büyük  ölçekli  TURDEP  (Türkiye    Diyabet,    Hipertansiyon,     Obezite    ve  Endokrinolojik  Hastalıklar  Prevalans)  çalışması  Türkiye'de  Tip  2  diyabetin  hızla  artan   yüküne  ilişkin  önemli  bulgular  ortaya  koymaktadır  (Satman  ve  ark.,  2002;  Satman  ve  ark.,  2010;   Tatar,  2012).  Her  iki  çalışma  da  yaklaşık  olarak  25.000  kişilik  bir  örneklem  üzerinde  yapılmıştır.  Her  ne   kadar  TURDEP  2'nin  örnekleminde  yer  alan  katılımcıların  ortalama  yaşı  TURDEP  1  için  bildirilen   ortalama  yaşa  göre  daha  yüksekse  de  (ilk  çalışmadaki  41  yaş  ortalamasına  karşın  ikinci  çalışmada  46),   çalışmaların  bulgularının  güvenilir  ölçüde  karşılaştırılabilir  olduğu  düşünülmektedir.  Çalışmalar,  ulusal   diyabet  prevalansının  iki  çalışma  arasında  geçen  13  yıllık  dönemde  yüzde  7'nin  biraz  üstündeki  bir   düzeyden  yüzde  13'e  ulaşarak  neredeyse  iki  katına  çıktığını  göstermektedir.       Türkiye'de  1997-­‐98  döneminde  kaydedilen  yüzde  7-­‐8  oranındaki  Tip  2  diyabet  prevalansı  o  dönemde   İngiltere,  Japonya  ve  İsveç'e  oranla  daha  yüksek  bir  orandadır.  Uluslararası  analistler  global   eğilimlerdeki    gelişimleri  göz  önünde  bulundurarak  bu  oranın  2030'a  gelindiğinde  neredeyse  yüzde   10  düzeyine  ulaşacağını  öngörmüşlerdir  (Shaw  ve  ark.,  2010).  ABD'de  2030  yılında  diyabet  prevalans   rakamlarının  2010'daki  yüzde  12  seviyesine  nazaran  artışla  yüzde  14'e  ulaşması  beklenmektedir.   Ancak  bu  tahminlere  bakarak  Türkiye'de  bugün  karşı  karşıya  olunan  diyabet  prevalansının   Amerika'daki  oranın  da  üzerinde  olduğu  söylenebilir.  Bu  gibi  eğilimlerin  Türkiye’nin    gelecekteki   sağlık  tablosu  üzerinde  oluşturduğu  tehdidin  boyutu  göz  ardı  edilmemelidir.          

24    

TURDEP  2  kapsamında  ortaya  konan  ilk  gözlemler  arasında  ayrıca  1997/1998  dönemine  nazaran   kadınların  ortalama  kilosunun  8  kg,  erkeklerinse  6  kg  artış  gösterdiği  bulgusu  yer  almaktadır.  Benzeri   artışlara  bel  ölçülerinde  de  (erkeklerde  6  cm,  kadınlarda  7  cm)    rastlamak  mümkündür.  2010  yılındaki   çalışmaya  göre,  diyabetin  ortalama  ortaya  çıkış  yaşı  1998'deki  düzeye  oranla  beş  yıl  daha  gerilemiştir.   Buna  ilave  olarak,  TURDEP  II  çalışmasına  katılan  örneklemdeki  kişilerin  yüzde  45'i  diyabet  sorunu   yaşadıklarının  farkında  değildir.  Türkiye'de  ayrıca  hastalığın  insidans  ve  prevalans  rakamlarında   bölgeler  arasında  ciddi  farklılıklar  bulunduğuna  ve  bu  farklılıkların  altında  da  ekonomik  göstergeler  ile   bunlarla  bağlantılı  gelişmelerle  pozitif  ilişkinin  yattığına  dair  belirtiler  görülmektedir.   Örneğin  TURDEP  1  diyabetin  kentsel  nüfusta  kırsal  nüfusa  oranla  önemli  ölçüde  daha  yaygın   olduğunu  ortaya  koymuştur.  Ülkenin  doğusunda  hem  hastalık  tanısı  konma  (yüzde  6)  hem  de  glikoz   toleransında  azalma  (yüzde  6)  oranlarında  en  düşük  prevalans  gözlemlenmiştir.  En  yüksek   oranlaraysa  (sırasıyla  yüzde  9  ve  yüzde  8)  Güney  bölgesinde  rastlanmıştır  (Satman  ve  ark.,  2002).  Bu   veriler  diyabetle  ilişkili  hastalık  yükünde  süregiden  bir  artış  uyarısı  yapmakta  ve    diğer  ülkelerde  artan   sağlık  harcamalarının  temel  nedeni  olan  diyabet  ile  ilişkili  hastalık  yükünün  Türkiye’de  de  artışına   ilişkin  açık  bir  uyarıda  bulunmaktadır      (Thorpe,  2011;  Thorpe,  2012;  Zhuo  ve  ark.,  2012;  Narayan  ve   ark.,  2012).       Son  dönemde  yapılan  bir  çalışmada  da  diyabetin  önlenmesi  ve  erken  dönemde  kontrol  altına   alınmasına  yönelik  daha  etkili  yaklaşımların  uygulamaya  konmaması  halinde,  hastalığın  ileriki   dönemlerinde  karşı  karşıya  kalınacak  olan  komplikasyonlarının  maliyetinin  bugünün  fiyatları  ile  10   milyar  ABD  Doları  düzeyine  tırmanabileceği  belirtilmektedir  (Malhan  ve  ark.,  2011).  Bu  da  Türkiye'nin   bugünkü  sağlık  harcamaları  toplamının  yüzde  20'si  gibi  bir  rakama  tekabül  etmektedir.  Her  ne  kadar   bu  ve  benzeri  araştırmaların  ayrıntılarını  sorgulamak  mümkünse  de,  çalışmalar  bu  ve  bununla   bağlantılı  kronik  hastalıkların  mümkün  olduğunca  rasyonel  ve  etkili  bir  biçimde  ele  alınmasının   önemini  vurgulamaktadır.     Konu  mantık  çerçevesinde  irdelendiğinde,  Tip  2  diyabet  hastalarına  kaliteli  tedavi  (ve  ilaçların  sorunu   yeterli  düzeyde  kontrol  altında  tutamadığı  aşamada  gereken  insülini)  sunmanın  kısa  vadedeki   maliyetinden  kaçınmanın  ilerleyen  dönemde  çok  daha  ciddi  maliyetlerin  kapısını  açabileceği  yönünde   önemli  deliller  bulunmaktadır.  Kaçınılması  gereken  yanlışlıklara  bir  örnek,  potansiyel  olarak   önlenebilir  ve  çok  pahalı  olan  hastanede  yatarak  tedavi  edilmenin  maliyetinin  tamamını  karşılarken   hastanın  ilaç  reçete  bedellerini  ödemedeki  isteksizliği  gibi  nedenlerle  anti-­‐diyabetik  tedavinin  daha   erken  aşamalarda  toplumda  tedavi  edilmesinin  engellenmesi  gösterilebilir.         Bu  ve  benzeri  sorunlar  karşısında  Sağlık  Bakanlığının  2011-­‐2014  döneminde  diyabeti  önleme  ve   diyabetle  mücadeleye  yönelik  eylem  planı  (Sağlık  Bakanlığı,  2011)  aşağıdaki  hedefleri  ortaya   koymaktadır:     • diyabeti  eğitim,  sağlıklı  yaşam  tarzı,  kamuoyunun  bilinçlendirilmesi  ve  erken  teşhis  yoluyla   önlemek;   • diyabet  ve  komplikasyonlarının  etkili  tedavisini  sağlamak;   • diyabetle  geçen  dönemde  sağlık  hizmetlerinin  kalitesini  artırmak  ve  hastalıkla  ilgili  tedavilere   vaktinde  erişim  sağlamak  yoluyla  hastaların  yaşam  kalitesini  yükseltmek;   • çocukluk  döneminde  diyabeti  önleme,  erken  teşhis  ve  tedavilerde  gelişme  sağlamak  suretiyle   kontrol  altına  almak;  ve   25    

• vaka  kayıtlarının  tutulması  ve    kaliteli  hastalığa  rastlanma  sıklığı  verisi  sağlanması,   araştırmalar  yapılması  ve  sağlık  çalışanlarına  eğitimine  yönelik  faaliyetlerin  uygulanması  gibi   yöntemlerle  diyabetin  yönetiminin  desteklenmesi.     Bunlar  son  derece  kabul  edilebilir  hedeflerdir.  Ancak  sadece    Türkiye'nin  değil    dünya  genelinde   sağlık  sistemini  finanse  eden  kurumların  ve  hizmet  sunucularının    karşı  karşıya  olduğu  asıl  sorun;  bu   alandaki  iyi  niyetli  uygulamaların  yaşa  bağlı  Tip  2  diyabetin  insidansında  etkili  düşüşlere  ve  birinci   basamak  (ve  gerektiğinde  ikinci  basamak)  sağlık  kurumlarında  diyabet  ile  ilgili  komplikasyonların   ortaya  çıkmasını  azaltacak  hizmetlerin  sunulmasına  ne  kadar  yol  açtığıdır.  Tüm  bunlar  birlikte  ele   alındığında,  gerek  Türkiye'de  yapılan  gerekse  başka  ülkelerde  gerçekleştirilen  ve  bulguları  bu  raporda   özetlenen  çalışmalar,  bu  alanda  ortaya  çıkan  acil  eylem  ihtiyacına  işaret  etmektedir.         Sigara  kullanımı  ve  sağlık     Önlenebilir    veya  erken  dönemde  etkili  sağlık  hizmetleri  sunulması  ile  geciktirilebilecek  ya  da  etkisi   azaltılabilecek  kronik  hastalıklar  arasında  sayılabilecek  diğer  sorunlar  arasında,  astım  ve  (Türkiye'de   bugün  daha  ciddi  ölçüde  karşılaşılan)  Kronik  Obstrüktif  Akciğer  Hastalığından  (COPD)  akciğer   kanserine  kadar  uzanan  bir  yelpazedeki  muhtelif  hastalıklar  yer  almaktadır.  Hepatit  B  ve  C  gibi   enfeksiyonların  uzun  vadedeki  etkilerinden  kaçınmak  da  bu  bağlamda  göz  önünde  bulundurulabilir   (Kutu  5).  Daha  önce  de  belirtildiği  üzere,  bu  alanda  bazı  başarılar  (özellikle  nüfusun  genç  ve  daha  iyi   eğitimli  kesimlerinde)  elde  edilmiş  olsa  da  sigara  kullanımı  Türkiye'de  yaygın  ve  zararlı  bir  alışkanlık   olarak  dikkat  çekmektedir.       Bu  alışkanlık  özellikle  erkek  nüfusta  yaygın  olarak  göze  çarpsa  da,  kadınların  toplum  içinde   erkeklerden  farklı  davranmasının  beklendiği  kesimlerde  kadınların  sigara  kullanımının  gerçek  oranları   yansıtmayacak  düzeyde  düşük  belirtildiği  de  bilinen  bir  durumdur.  Uzun  süre  sigara  kullanan  her  iki   kişiden  birinin  tütün  kullanımının  neden  olduğu  bir  hastalıktan  öleceği  bilinmektedir.  Geride   kalanlarsa  nikotin  bağımlılığı  nedeniyle  işlev  kaybı  sorunları  yaşayacaktır.  Öte  yandan  nispeten   güvenli  farmasötik  çözümlerle  ilaç  kullanımı  yoluyla  sigara  bırakma  oranlarında  kayda  değer  artışlar   sağlanabilmektedir.     Trakea,  bronş  ve  akciğer  kanseri  (ki  bu  hali  hazırda  Türkiye'de  yedinci  en  yaygın  ölüm  nedenidir)   insidansı  1980'lerin  ortalarında  100.000  kişide  5  düzeyinden  yükseklere  tırmanmaktadır.  Bugün  bu   rakam  her  100.000  kişide  20  düzeyindedir.  Sigara  kullanımı  ile  bağlantılı  kanserler  arasında  ayrıca   ağız  ve  yemek  borusu  kanseri  ile  mesane  kanseri  sayılabilir.   Türkiye'de  COPD  prevalansına  yönelik  tahminler  halen  yüzde  7  düzeyindedir.  Vakalara  daha  çok   erkeklerde  rastlanmaktadır  (bkz.  Gunen  ve  ark.,  2008).  Öte  yandan  gelecekte  COPD  hastası  olma   ihtimali  bulunanların  sayısı  halihazırda  tanı  konmuş  olanların  muhtemelen  2.5  katı  düzeyindedir.   Yükselmekte  olan  COPD  oranları,  daha  etkili  önleyici  stratejilerin  uygulamaya  konmaması   durumunda  Türkiye  nüfusunun  gelecekte  karşı  karşıya  kalacağı  artan  kronik  hastalık  prevalansına  bir   örnek  teşkil  etmektedir.      

26    

DSÖ'nün  Tütün  Kontrolüne  Dair  Çerçeve  Sözleşmesi,    sigarayı  bırakmak  isteyen  tiryakilere  sigarayı   bırakma  konusunda  yardımcı  olacak  ilaçların  temin  edilmesi  yoluyla  destek  verilmesinin  önemine   vurgu  yapmaktadır.  İsveç  ve  Danimarka'dan  Çin'e  kadar  birçok  ülke,  sigara  içme  ve  tütün  çiğneme   gibi  bununla  benzer  alışkanlıkların  yerini  almak  üzere  daha  güvenli  nikotin  kullanım  formları  koymaya   yönelik  uzun  vadeli  stratejileri  değerlendirmektedir.  Türkiye’de  de  toplum  sağlığında    ilerleme   kaydetmek  amacıyla  hareket  ederken  sigara  ve  benzeri  tütün  ürünlerinin  kullanımını  engellemeye   yönelik  benzer  radikal  politika  alternatiflerinin  de  daha  dikkatli  bir  biçimde  irdelenmesinde  fayda   vardır.  Alışılagelmiş  halk  sağlığı  tedbirleri  tek  başına  tütünden  kaynaklanan  zararları  tümüyle  ortadan   kaldırmaya  yeterli  olmayabilir.     Türk  toplumunda  HBV     Özellikle  orta  gelir  düzeyindeki  toplumları  etkileyen  bir  diğer  sağlık  sorunu  da  hepatik   enfeksiyonlardır.  Türkiye'de  Hepatit  B  yaygın  olarak  görülmektedir.  Hepatit  B,  'Dikey'  düzlemde   anneden  çocuğa  doğum  öncesinde  ya  da  doğum  sırasında  bulaşabildiği  gibi,  (daha  yaygın  olarak)   'yatay  düzlemde'  kişiden  kişiye  bulaşan  taşıyıcı  enjektörler,  cinsel  temas,  ciltteki  lezyon  ve  kesikler   kanalıyla  da  bulaşabilir.  Türkiye'de  3  milyondan  fazla  kişi  hastalığa  neden  olan  HBV  virüsü  ile  enfekte   olmuştur.  Bu  da  toplam  nüfusun  yaklaşık  yüzde  4,5'ini  oluşturmaktadır    (Toy  ve  ark.,  2011).  Akut   vakaların  yaklaşık  yüzde  10'u  kronik  enfeksiyona  neden  olurken  bunların  da  üçte  biri  ileriki   dönemlerde  karaciğer  sirozu,  karaciğer  yetmezliği  veya  karaciğer  kanseri  gibi  ciddi  hastalıklarla  karşı   karşıya  kalmaktadır  (Hepatit  B  Çalışma  Grubu,  2010).       Türkiye'de  HBV  enfeksiyonu  ile  ekonomik  yoksulluk  arasında  bir  bağlantı  mevcut  olup  ülkenin  Doğu   ve  Kuzey  kesimlerinde  ortalamanın  üzerinde  enfeksiyon  oranları  görülmektedir.  Hastalığın  insidansı   ayrıca  çocukluk  döneminde  aşılamadan  yararlanamamış  genç  yetişkinler  arasında  da  yüksektir.  25-­‐35   yaş  grubunda  yaklaşık  olarak  her  on  beş  kişiden  biri  HBV  enfeksiyonu  geçirmiştir.  Yatay  bulaşma   formuna  halen  rastlanabilmektedir.  Bu  da  yetişkinlerdeki  aşılama  oranlarının,  özellikle  yüksek  risk   gruplarında  daha  da  artırılabileceği  gerçeğine  işaret  etmektedir.   Kronik  Hepatit  B'ye  karşı  farmasötik  tedaviler  karaciğere  zarar  veren  komplikasyonlar  ve  sirozu   geciktirebilmekte  veya  tümüyle  engelleyebilmektedir.  Hem  Hepatit  B,  hem  de  Hepatit  C  için  gittikçe   daha  etkili  antiviral  ilaçlar  geliştirilmektedir.  Hastalığın  bu  ikinci  formuna  Türkiye'de  HBV  kadar  sık   rastlanmamaktadır  (Dursun  ve  ark.,  2004).  Yine  de  yakın  zamanda  geliştirilen  farmasötik  çözümler   nispeten  pahalıdır  (bkz.  Kutu  5).  Bu  tür  gözlemler  bu  raporun  ilerleyen  kısımlarında  ayrıntılarıyla  ele   alınacak  bir  dizi  önemli  politikayı  da  değerlendirme  konusu  yapmaktadır.  

Kutu  5.  Hepatit  ve  tedavilerinin  maliyet  ve  faydaları  
 
Hepatit  enfeksiyon  nedeniyle  ya  da  alkol  tüketimi  gibi  bulaşıcı  olmayan  nedenlerle  karaciğer  iltihaplanmasına  verilen  genel   bir  isimdir.  Hepatitin  en  yaygın  olarak  rastlanılan  viral  nedenleri  arasında  Hepatit  A  (bazen  gıda  gibi  yollarla  bile  kolayca   bulaşabilmesinden  ötürü  bulaşıcı  sarılık  adı  verilir),  Hepatit  B,  ve  Hepatit  C  sayılabilir..  Öte  yandan  bunlardan  başka  virüsler   de  karaciğeri  etkileyebilmektedir.  Bugün    Hepatit  A  ve  B  aşılama  yoluyla  engellenebilmektedir.  Ayrıca  Hepatit  C'ye  karşı   gittikçe  daha  etkili  ilaç  tedavileri  geliştirilmektedir.     Hepatit  B  ana  metinde  de  belirtildiği  üzere  Türkiye'de  ciddi  bir  sorundur.  Akut  enfeksiyon  aşamasında  tedavi  edilene  kadar   bir  kaç  ay  etkili  olabilir.  Bir  çok  vakada  ise  asemptomatik  bir  seyir  izler  ve  gözle  görülür  bir  sıkıntı  yaşatmaz  veya  kalıcı  bir   zarar  bırakmaz.  Öte  yandan  az  sayıda  vakada  kronik  enfeksiyon  gelişebilir;  bu  da  karaciğere  zarar  verebilir.  HBV  kaynaklı   ölüm  oranı  düşmekte  olsa  da  virüsün  neden  olduğu  hastalık  oranı  Türkiye'de  çocukluk  dönemi  aşılama  programına  rağmen   artış  göstermektedir  (Hepatit  B  Çalışma  Grubu,  2010).        

27    

  Kronik  Hepatit  C  enfeksiyonuna  ise  daha  farklı  bir  virüs  türü  (HCV)  neden  olmaktadır.  Öte  yandan  kronik  HBV'nin  uzun   vadedeki  sonuçlarına  benzer  etkileri  vardır.  Halihazırda  HCV'ye  karşı  bir  aşı  bulunmamaktadır.  Dünya  genelinde  prevalans   düzeyi  ise  yaklaşık  olarak  tüm  yetişkinlerin  yüzde  3'üne  karşılık  gelmektedir.  Türkiye'de  kayıtlara  geçen  (serumda  HCV   antikorlarının  bulunmasına  göre  hesaplanan)  prevalans  düzeyi  daha  düşük  olup  yaklaşık  yüzde  0,6  oranında  seyretmektedir   (Dursun  ve  ark.,  2004).  Ancak  bu  rakam  gerçek  oranı  yansıtmıyor  olabilir.  Bu  araştırma,  HCV  enfeksiyonunun  en  yaygın   nedeni  olan  intravenöz  ilaç  kullanım  oranının  düşük  seyrettiği  bir  bölgede  gerçekleştirilmiştir.     Anti-­‐viral  ilaçların  kombinasyonlarının  da  kullanıldığı  modern  ilaç  tedavileri  bugün  artık  Hepatit  C  virüs  ailesinin  büyük   kısmını  ortadan  kaldırabilmekte  ve  dolayısıyla  hastaların  yüzde  80  kadarını  tedavi  edebilmektedir.  Bu  amaçla  kullanılan   ilaçların  birçoğu  nispeten  yeni  olup  patent  koruması  kapsamındadır.  Bu  nedenle  jenerik  tedavi  seçeneklerine  oranla  ciddi   ölçüde  daha  maliyetli  olmaktadırlar.  Ancak,  tüm  Hepatit  formlarının  etkili  yönetimine  yapılacak  yatırımların  maliyet  etkili     olması  beklenmektedir.  

 

      Yirmi  Birinci  Yüzyılda  Sağlık  Alanında  Gelişim  Sağlamak  
 
Tüm  hükümetler  birbirine  rakip,  hatta  bazen  birbirleriyle  çatışan  politika  hedefleri  arasında  bir  denge   oluşturmak  zorundadır.  Türkiye'nin  ekonomik  başarısını  muhafaza  etmek,  gelişimini  devam  ettirmek   ve  ülkenin  eğitimden  barınma  ve  istihdama  kadar  tüm  alanlarda  ilerlemesini  sürdürmek    son  derece   önemlidir.  Dolayısıyla,  sağlık  sektöründeki  tüm  paydaşların  bazı  sağlık  hizmetlerinin  her  ne  kadar   arzulanan  çözümler  olsa  da,  ekonominin  geri  kalanına  kıyasla  harcanan  paranın  karşılığında  yeterli   fayda  sağlamamaları  halinde  maliyet    etkili  olmayabileceğini  kabul  etmesi  gerekebilir.  Tıp  ve  eczacılık   kendi  başına  ayrıcalıklı  alanlar  olmayıp,  bu  alanda  yapılacak  harcamaların  Türkiye'nin  ürünlerinin   dünya  piyasalarındaki  rekabetçi  gücünü  azaltacak  şekilde  maliyetleri  artırmasına  olanak   tanınmamalıdır.     Bu  açıdan  bakıldığında  ülke  içindeki  bazı  grupların  Türkiye'de  sağlık  harcamalarındaki  artışın   halihazırdaki  GSYİH'nin  yüzde  6'sı  düzeyinden  yukarılara  çıkmasına,  özellikle  de  son  yıllarda  devletin   karşıladığı  toplam  sağlık  harcamalarındaki  artışın  da  ışığında,  şiddetle  karşı  çıkması  kaçınılmazdır   (Tatar  ve  ark.,  2011).  Sağlık  yatırımlarındaki  artışın  yalnızca  işlev  kaybı  ile  yaşayan  ve    düşük  yaşam   kalitesine  katlanan  yaşlıların  sayısını  artıracağı  yönündeki  (yanlış)  kanıya  sahip  gruplar  da  artan  sağlık   harcamalarını  bir  lüks  olarak  görebilmekte  ve  çok  daha  yüksek  GSYİH  rakamlarına  ulaşılmadıkça  bu   harcamaların  artırılmasına  karşı  çıkabilmektedir.     Öte  yandan  burada  sunulan  analiz  bu  tür  yaklaşımları  sorgulamaktadır.  Bu  analize  göre,  Türkiye'nin   şu  anki  demografik  ve  epidemiyolojik  kalkınma  aşamasında  artan  sağlık  harcamaları,  doğru   yönetilebilirse,  bağımlılık  oranları  ve  işlev  kaybı  oranları  üzerinde  nispeten  küçük  bir  olumsuz  etki   yapacaktır.  Aksine  bu  aşamada  artan  harcamalar  gelecekte  ortaya  çıkabilecek  üçüncü  basamak  ya  da   benzeri  sağlık  kurumlarında  sunulması  gereken  yüksek  maliyetli  tedavi  ihtiyacını  engelleyebilir.   Hastalıkların  geç  aşamasında  ortaya  çıkan  ve  yüksek  birim  maliyeti  olan  bu  tedaviler  için  harcama   yapmadan  kaçınmak  kamu  otoriteleri  açısından  politik  olarak  mümkün  değildir.           Bu  bağlamda,  Türkiye'de  politika  belirleyenlere  milli  gelirden  sağlığa  daha  büyük  bir  pay  ayrılmasını   önermek  akılcı  bir  yaklaşımdır.    Ulusal  sağlık  harcamalarını  bugünkü  OECD  ortalaması  olan  GSYİH'nin   28    

yüzde  9'u  düzeyine  getirmek,  aksi  halde  bulaşıcı  olmayan  hastalık  oranlarındaki  ve  tedavi   maliyetlerindeki  artışla  bağlantılı  olarak  ortaya  çıkabilecek  uzun  vadeli  sağlık  sorunlarının  yükünü   asgariye  indirmek  açısından  önemlidir.   Maliyet  etkili  müdahaleler    

 
Yerel  düzeyde  kabul  edilebilir  karar  alma,  stratejik  düzeyde  bilgili  bir  siyasal  liderliğin  yanı  sıra  hangi   müdahalelerin  Türk  toplumuna  maliyet  etkililik  açısından  optimal  düzeyde  sağlık  getirisi   sağlayacağına  yönelik  bilgi  sahibi  olmayı  da  gerektirir5.  Günümüzde,  bulaşıcı  olmayan  hastalıkların   yükünü  azaltmak  için  mevcut  fırsatlara  ilişkin    artan  sayıda  kanıt  bulunmaktadır.    Örneğin  yakın   zamanda  Salomon  ve  ark..  (2012)  DSÖ’nün  öncülüğünü  ettiği  yöntemleri  kullanarak  Meksika'da   depresyon,  tütün  kullanımı,  çeşitli  kanserler,  kardiyovasküler  hastalıklar,  COPD  ve  diyabet  gibi   hastalıkların  önlenmesi,  tedavisi  ve  iyileştirilmesi  konularını  incelemiştir.  Meksika  Türkiye'ninkine   yakın  bir  kişi  başına  düşen  GSYİH  düzeyine  sahip  olup,  başka  birçok  açıdan  da  Türkiye'nin  durumuna   paralellik  arz  etmektedir.  Çalışmanın  sonucunda  ortaya  çıkan  yayında  toplamda  100'den  fazla  sağlık   hizmeti  müdahalesi  sonucunda  elde  edilen  DALY  başına  maliyet  konusu  irdelenmiştir.       Bu  çalışmanın  yazarları  (geçmişteki  çalışmalara  da  paralel  olarak),  kardiyovasküler  hastalık  risklerini   azaltmak,  alkol  ve  tütün  kullanımını  kontrol  altına  almak  gibi    halk  sağlığı  programlarının  hastane   ortamlarında  sağlanan  tıbbi  tedavilere  oranla  harcanan  paranın  karşılığını    daha  iyi  verdiği   görüşündedir.  Ancak  ortaya  çıkan  tablo  bu  açıklama  kadar  basit  değildir.  Bazı  uzmanlık  gerektiren   tedavi  formlarının,  özellikle  de  katarakt  ameliyatının,  oldukça  iyi  maliyet  etkililik  oranlarına  sahip   olduğu  ortaya  konmuştur  .6.  Kardiyovasküler  hastalıkları  birinci  ve  ikinci  basamakta  (esasen  ilaca   dayalı)  önleme  girişimlerinin  de  maliyet  etkililik    oranları  yüksek    bulunmuştur.                 Tansiyonu  düşürmeye  yönelik  eylem  ve  tedavilerin  de  (tuz  alımını  sınırlamak  ve  tansiyon  düşürücü   ilaçlar  kullanmak  )  kazanılan  DALY  başına  en  düşük  maliyet  düzeyini  sergilediği  görülmüştür.  Eldeki   epidemiyolojik  veriler  bu  nevi  müdahalelerin  de  Türkiye’de  harcanan  paranın  karşılığını  iyi  bir  şekilde   vermesinin  muhtemel  olduğunu  göstermektedir.  Salomon  ve  ark.  bunların  yanında  kalp  yetmezliği   gibi  yaygın  bir  biçimde  bilinen  hastalıkların  da  tedavisinin  maliyet  etkili  olduğu  sonucuna  varmıştır.   Gelişmiş  glisemik  kontrolü  potansiyel  olarak  maliyet  etkili  bulunmuşsa  da,  etkililik  düzeyinin   tansiyonun  düşürülmesi  kadar  yüksek  olmadığı  görülmüştür.  Bu  da  kısmen  mümkün  olan  her   durumda    diyabetin  gelişmesinin  geciktirilmesi  ya  da  önlenmesine  yönelik  tedbirlerin  erken  dönemde   alınması  gereğine  işaret  etmektedir.                                                                                                                                
5

 Maliyet  etkililik    (cost  effectiveness)  analizi,  sağlık  sektörüne  ayrılan  kaynakların  bu  alanda  en  verimli  biçimde  dağıtılması   ile  ilgilidir.  Maliyet-­‐yarar  (cost  benefit)  analizi  ise  toplumun  kaynaklarının  genel  kullanımı  ile  bağlantılı  olup,  bu  eksende   sağlık  hizmetlerinin  finansmanı  ile  ekonominin  diğer  sektörlerinde  yapılan  harcamalar  arasındaki  mevcut  dengelerin  kaynak   tahsisinde  verimliliğini    sorgulayabilir.  İngiltere  gibi  ülkelerde  siyasi  karar  alma  otoriteleri  sağlık  hizmetlerinde  maliyet   etkililik  analizlerini  teşvik  ederken,  genel  itibarıyla  daha  geniş  çaplı  maliyet-­‐yarar  analizlerine  zaman  ve  kaynak  ayırmaktan   kaçınmışlardır.         6  Buna  karşılık,  düşük  teknoloji  düzeyindeki  bazı  halk  sağlığı  müdahaleleri  beklenen  faydaları  getirmeyebilir.  Örneğin  yazılı   açıklayıcı  materyaller  ve  bilgilendirme  broşürleri  gibi  yollarla  diğer  sağlık  hizmetlerinden  bağımsız  bir  biçimde  salt  bilgi   vermeye  yönelik  çalışmalar,  her  ne  kadar  düşük  maliyetli  olsalar  da  sağlık  alanındaki  davranışları  önemli  ölçüde   etkilemekten  uzak  çabalar  olarak  kalmaktadır.  

29    

Bu  yaklaşıma  ve  dünyanın  başka  yerlerinde  yapılan  benzer  çalışmalara  getirilebilecek  geçerli  bir   eleştiri,  bu  çalışmalarda  çizilen  tablonun  statik  olduğu  ve  zaman  içinde  ortaya  çıkan  ve  bu  raporun   yukarıdaki  bölümlerinde  atıfta  bulunulan  dinamik  etkileri  göz  önüne  almadığı  yönündedir.  Burada   dikkat  çekilen  husus,  bu  araştırmalarda  yapılan    değerlendirmelerde  bugün  zamanında  harekete   geçmek  suretiyle  gelecekte  önlenebilecek  yüksek  sağlık  harcamalarının  ve  diğer  sosyal  ve  ekonomik   maliyetlerin  hesaba  katılmamış  olmasıdır.  Bu  çalışmalar  ayrıca,  kamuya  açık  alanlarda  sigara  içme   yasağı  gibi  alışılmış  ve  kişisel  olmayan  halk  sağlığı  programları  ile  oluşturulan  sinerjiyi  ve  sigara   tiryakilerine  sigarayı  bırakmaları  için  verilen  destek  gibi  örneklerde  şekil  bulan,  halk  sağlığıyla   bağlantılı  hedeflere  ulaşmak  için  verilen  kişisel  sağlık  hizmetlerinin  sağladığı  ek  faydaları  da  tam   olarak  dikkate  alamamaktadır.     Yine  de,  bu  gibi  veriler  Türkiye'nin  birinci  basamak  sağlık  hizmetleri  ve  ilaçlar  (rasyonel  kullanım   kaydıyla)  üzerine  yaptığı  harcamaların  mutlak  ve  oransal  rakamlarını  daha  da  artırmak  ve  halk   sağlığını  geliştirmeye  yönelik  olarak  obeziteyle  mücadele  ve  bununla  bağlantılı  olarak  kardiyovasküler   risklerin  yönetimi  gibi  alanlardaki  yatırımları  çoğaltmak  yoluyla  önemli  faydalar  sağlayabileceği   görüşünü  desteklemektedir.  Bu  çalışmalar  ayrıca  Tip  2  diyabetin  ortaya  çıkmasını  geciktirmek   ve/veya  önlemenin  nüfusun  geneli  için  yüksek  düzeyde  fayda  sağlayacağını  da  onaylamaktadır.       Bu  görüş  yukarıda  değinilen,  Türk  politika  belirleyicilerine  yukarıda  önerilen  sağlık  harcamalarının   mutlak  tutarını  ve  GSYİH  içindeki  payını  artırma  ve  daha  fazla  kaynağı  sadece  sağlıkla  ilgili  davranışları   değiştirmeye  yönelik  programlara  değil  aynı  zamanda  ilaçların  uygun  kullanımını  geliştirmeye  yönelik   programlara  ayırmaları  önerilerini  güçlendirmektedir.    Bu  analiz  benimsendiği  takdirde  bu  alanlarda   gelişimin  önündeki  engellerin  niteliğini  ve  bunların  nasıl  aşılabileceğini  anlamak  daha  da  önem   kazanacaktır.  

 
Rasyonel  ve  maliyet  etkili  ilaç  kullanımının  yaygınlaştırılması     İlaç,  aşı  ve  diğer  farmasötik  ürünlerin  maliyetleri  (eczacıların  ücretleri  ve  özel  ilaç  harcamaları  da   dâhil  olmak  üzere)  OECD  ülkelerinde  genellikle  toplam  sağlık  harcamalarının  yüzde  15  ila  20'si,  ve   GSYİH'nin  yüzde  1,5'i  düzeyinde  seyretmektedir.  Türkiye  (ve  örneğin  Danimarka  ya  da  İngiltere)  gibi   ülkelerde,    sağlık  harcamalarının  bütünü  içinde  önemli  ama  tek  başına  baskın  olmayan  bir  bileşen   olduğunu  gösteren  bu  oranlar  bugün  OECD  ortalamalarının  altında  seyretmektedir.  Yine  de  ilaç   fiyatları  ve  ilaç  harcamalarının  genel  ölçeği  çoğu  zaman  kamuoyunda  sağlık  ve  sağlık  hizmetleri   alanındaki  tartışmalar  içerisinde  önemli  yer  tutmaktadır.         Bu  durumun  bir  nedeni  ilaç  harcamalarında  kısıntı  çağrısı  yapmanın  doktorların  ücretleri  gibi   kalemlerde  kısıntıya  gitmeye  nazaran  siyaseten  daha  kolay  olabildiği  gerçeğidir.  Farmasötik  ürünlerin   fiyatları  ve  genel  maliyetleri  konusundaki  endişeler  ayrıca  Hindistan  ve  Çin  gibi  ülkelerdeki  düşük   maliyetli  üreticilerce  piyasaya  sürülen  jenerik  ilaçlara  kıyasla  patentli  ilaçların  çok  yüksek  maliyetleri   olduğu  algısıyla  da  bağlantılıdır.  Kamuoyundaki  tartışmalarda  ilaç  araştırma  ve  geliştirme   faaliyetlerinin  yüksek  sabit  maliyetleri  ve  (hazırdaki  ürünleri  taklit  etmeye  dayalı  üretime  nazaran)   yüksek  riskli  araştırma  faaliyetlerine  yatırım  yapmayı  teşvik  edecek  yüksek  kâr  marjları  ihtiyacı  gibi   konularda  objektif  bir  iletişim  kurmak  neredeyse  imkânsızdır    (bkz.  Kutu  6).        

30    

Türkiye'de  devletin  uluslararası  karşılaştırmaları    esas  alan  referans  fiyat  uygulamalarından   yararlanması  ve  bu  yolla  yeni  geliştirilen  ilaçların  fiyatlarını  Avrupa'daki  fiyatlara  nazaran  düşük   tutabilmesine  rağmen  bazen  ilaç  harcamalarının  gereğinden  fazla  olduğu  yönünde  iddialarda   bulunulabilmektedir.  Bu  doğrultuda  eleştirileri  dile  getirenler  geçmişte  ilaç  harcamalarının  tüm  sağlık   harcamaları  içinde  yüzde  30'u,  GSYİH'de  de  yüzde  2'yi  aşan  bir  paya  sahip  olduğunu  tartışmışlardır.   Ancak  bu  gibi  rakamlar  dile  getirilirken  hizmet  satın  alanlara  verilen  iskonto  oranları  ve  diğer  çeşitli   etkenler  göz  önünde  bulundurulmamaktadır.  Bugün  Türkiye'de  ilaçlara  yapılan  sağlık  harcamalarının   GSYİH'nin  yüzde  1'i  düzeyinde  seyrettiği  açıktır.  Bu  rakam  OECD  ortalaması  olan  yüzde  1,5  oranının   oldukça  altındadır  (Gursoz,  2012).      

Kutu  6.  Gelişen  ilaç  sektörü  
 
1940'ların  sonundan  21.  Yüzyılın  başına  kadar  yaygın  hastalıkların  tedavisinde  kullanılmak  üzere  bir  çok  yeni  ilaç  geliştirilmiş   ve  piyasaya  sürülmüştür.  Daha  iyi  su  ve  gıda  kaynakları  gibi  faktörlerle  bir  arada  değerlendirildiğinde,  bu  ilaçların  dünyanın   her  bir  yanında  hastalık  ve  ölüm  oranlarını  azaltmaya  katkıda  bulunduğu  yadsınamaz.  Bunların  birçoğu  bugün  düşük   maliyetli  jenerik  ilaçlar  olarak  piyasada  yer  almaktadır.  Fikri  mülkiyet  haklarının  (IPR  -­‐  intellectual  property  rights)  koruması   altındaki  ve/veya  orijinal  markalı  ilaçların  hâkim  olduğu  piyasalardan  satış  hacmine  bakıldığında,  büyük  ölçüde  orijinal   olmayan  ürünlerin  çoğunlukta  olduğu  bir  yapıya  kayış,  jenerik  ilaç  firmalarının  da  daha  temel  düzeyde  yenilikçilik  peşindeki   firmaların  yanında  gelişebildiği  bir  ortam  yaratmıştır.     Öte  yandan,  1990'ların  sonundan  beri  ilaç  sanayindeki  gelişim  hızı  düşmektedir.  Bu  eğilim  bugün  bir  sona  gelmiş  olabilir.   Öte  yandan,  bu  tabloyla  eş  zamanlı  olarak  yeni,  daha  belirli  bir  hedef  kitlesi  olan  ilaçların  piyasasında  da  daralma  olduğu   gözlemlenmektedir.  Bugün,  ilaç  alanında  yeniliklere  ve  buluşlara  öncülük  eden  firmalar,  'öksüz'  kalmış  ya  da  kalmak  üzere   olan  hasta  gruplarına  da  toplumun  geneline  kıyasla  geçmişe  nazaran  daha  büyük  ölçüde  hizmet  vermeye  sıcak   bakmaktadırlar.  Bu  tür  gelişmelerin  bazı  açılardan  arzu  edilebilir  gelişmeler  olduğu  söylenebilir.  Ama  bunlar  bir  yandan  da   Fikri    Mülkiyet  Hakkı  koruması  altındaki  ilaçlar  ile  markasız  jenerik  ilaçların  fiyatları  arasındaki  uçurumu  genişletmekte  ve   bazı  durumlarda  da  jenerik  (ve  gelişmekte  olan  ülkelerdeki  ilaç  geliştirme  odaklı)  ilaç  üreticileri  ve  bu  firmalara  ev  sahipliği   yapan  ülkeler  ile  köklü  araştırma  odaklı  firmalar  ve  bu  firmaların  merkezlerinin  yer  aldığı  ülkeler  arasındaki  gerilimi  de   artırabilmektedir.       Bu  durum  büyük  ölçüde  engellenebilir  ve  insanlığın  yirmi  birinci  yüzyılın  başındaki  gelişim  sürecinin  bir  parçası  olarak  kendi   kendine  çözüme  bağlanması  beklenmelidir.  Yine  de  bu  tablo  endüstri  ve  sağlık  politikası  belirleyicileri  arasındaki  kamu  ve   özel  sektördeki  karar  alıcıları  bazı  zorlu  seçeneklerle  karşı  karşıya  bırakmaktadır.  Örneğin,  bazıları,  'gerçek  anlamda'   (markasız)  jenerik  ilaçları  dünya  piyasasındaki  en  ucuz  fiyattan  almanın  avantajlarını  ülke  içinde  nispeten  daha  yüksek  bir   fiyat  tabanına  olanak  tanımak  suretiyle,  ülke  içinde  yerel  üretimi  daha  uygulanabilir  bir  hale  getirme  seçeneğiyle   dengelemek  ihtiyacı  hissedebilir.  Buna  karşılık,  ülkeye  araştırma  yatırımlarını  çekerken  bir  yandan  da  hastalara  yeni  ve  daha   etkili  tedavilere  daha  erken  bir  dönemde  erişim  sağlamanın  avantajları  ile  harcamaları  kontrol  altında  tutmak  ve  yeni  ilaç   teknolojilerinden  faydalanma  hızını  nispeten  düşürmek  arasındaki  denge  de  dikkate  alınmalıdır.     Burada  Türkiye'de  bu  konuda  karar  almakla  yetkili  kurumların  hangi  politikaları  benimsemesi  gerektiği  yönünde  fikir  beyan   etmek  doğru  olmayacaktır.  Ancak  araştırmacı  ilaç  firmaları  ile  hayat  kurtaran  ve  diğer  faydalı  ilaçları  sağlayan  diğer  ilaç   firmaları,  içinde  çalışmak  durumunda  kaldıkları  ortamın  gereklerine  tümüyle  uymak  ve  devletlerle  yapıcı  bir  işbirliği  içinde   çalışarak  ürünlerinin  daha  iyi  bireysel  ve  kamusal  sağlık  sonuçlarına  ulaşmak  için  mümkün  olan  en  etkili  ve  rasyonel  biçimde   kullanımını  temin  için  çaba  sarf  etmek  zorundadır.  

    Üstelik  bu  nispeten  düşük  oransal  harcama  rakamına,  döviz  kurları  göz  önünde  bulundurulduğunda   Türkiye'de  kişi  başına  düşen  GSYİH'nin  bir  çok  OECD  ülkesindeki  milli  gelir  rakamlarının  altında  kaldığı   bir  ortamda  ulaşılmıştır.  (Normal  şartlarda  yeni  ilaçların  birim  maliyetleri  ülke  içinde  işgücü   maliyetlerinin  ortalamanın  altında  kaldığı  ülkelerdeki  diğer  giderlere  göre  daha  yüksek  kaldığı   söylenebilir.)    Bunun  yanında,  Türkiye'de  üretilen  jenerik  (patenti  sona  ermiş)  ilaçların  fiyatlarının  da   dünya  piyasasında  geçerli  asgari  fiyatların  üzerinde  olduğu  görülmektedir.      

31    

Türk  ilaç  piyasası  halen  hacim  açısından    birbirine  yaklaşık  olarak  eşit  iki  yarıya  ayrılmıştır.  Jenerik  ve   orijinal  marka  dışındaki  ilaçlar  2011'de  kullanılan  ilaçların  yüzde  52'sini  temsil  ederken,  orijinal   markalardaki  ilaçlar  piyasanın  yüzde  48'ini  oluşturmaktadır.  Bu  iki  grubun  satış  gelirlerine   bakıldığında  ise  sırasıyla  yüzde  38  ve  yüzde  62  oranları  görülmektedir.  Jenerik  ilaçlar  2005'ten  bu   yana  satış  hacminde  ciddi  bir  artış  olmadan  satış  gelirlerinde  neredeyse  yüzde  4  oranında  bir  yükseliş   yakalamıştır  (IMS/IEIS  verileri).     Bu  gibi  eğilimler  mutlak  satış  hacmindeki  hızlı  genel  artış  (2005-­‐2011  döneminde  piyasaya  arz  edilen   brüt  birim  miktarı  yüzde  40'tan  fazla  artmıştır)  gibi  etkenlerle  ve  bazı  ürün  gruplarının  fiyatlarındaki   oransal  düşüşlerle  bir  ölçüde  açıklanabilir.  (Avro  fiyatlarıyla  bakıldığında  aynı  dönemde  Türk  ilaç   piyasasının  toplam  değeri  yalnızca  yüzde  20  büyümüştür.)  Yukarıdaki  rakamlar,  örneğin  İngiltere'deki   rakamlarla  karşılaştırıldığında  ilginç  bir  tablo  ortaya  çıkmaktadır.  İngiltere'de  jeneriklerin  satış   hacmindeki  payı  yüzde  67  iken,  satış  gelirlerindeki  payı  ancak  yüzde  30  düzeyinde  kalmaktadır   (BGMA,  2012).  Bu  da  daha  fazla  ilacın  jenerik  üretim  formunda  daha  düşük  bir    maliyetle  piyasaya   verildiği  anlamına  gelmektedir.       Yine  de  iki  piyasanın  tam  anlamıyla  karşılaştırılabilir  olmadığını  unutmamak  gerekmektedir.  Bu   farklılığın  altında  yatan  nedenlerden  biri  döviz  kuruna  uyarlanmış  rakamlarla  İngiltere'deki  kişi  başına   düşen  ilaç  harcamasının  Kanada  ve  Fransa  gibi  piyasalardaki  rakamların  yarısı  düzeyinde  kalmasına   rağmen  yine  de  Türkiye'deki  ilaç  ve  benzeri  ürünler  harcamalarının  üç  katına  ulaşan  tutarlarda   olmasıdır.  Bu  farka  rağmen,  veriler  ya  Türkiye'de  jenerik  ilaç  arzıyla  bağlantılı  olarak  daha  fazla   tasarruf  yapma  imkânının  bulunduğunu  ya  da  yeni  ilaç  fiyatlarında  olağanüstü  düşük  rakamlara   ulaşıldığını  göstermektedir.  Halk  sağlığını  geliştirme  ve  hastalık  yükü  perspektifinden  bakıldığında     burada  vurgulanması  gereken  en  önemli  husus  Türkiye'de  hipertansiyon,  hiperkolesterol  ve  diyabet   gibi  sorunlarla  toplum  genelinde  mücadele  amacıyla  kullanılacak  ilaçlara  erişimi  artırmada  finansal   karşılanabilirlik  konusunun  çok    önemli  bir  engel  oluşturmadığıdır.           Antibiyotikler  gibi  reçeteli  ilaçların  rasyonel  kullanımı  ve  maliyetleri  (Gürsöz,  2012)  ve  bu  tedavi   ürünlerinin  eczanelerden  doğrudan  şahıslara  satışı  gibi  konularda  haklı  endişeler  dile   getirilmektedir.7  Özellikle  bu  ikinci  durum  çerçevesinde,  ilaçlar    reçete  olmadan  da  temin   edilebilmektedir.  Bazı  kaynaklara  göre  Türkiye’de  nüfusa  sağlanan  antibiyotiklerin    toplam  değerinin   yüzde  15'ine  varan  tutarda  alımlar  bu  yolla  gerçekleştirilmektedir.  Antibiyotiklerin  uygunsuz   kullanımı  bir  yandan  bakterilerin  ilaca  karşı  direncini  artırırken,  bir  yandan  da  gereksiz  harcamalara   neden  olmaktadır.  Dolayısıyla,  kamunun  bu  satışları  ve  diğer  tüm  irrasyonel  ilaç  yazım  ve  tüketim   formlarını  kontrol  altına  alma  çabaları  son  derece  haklıdır.       Ancak  bu  alanda  alınan  tedbirler  diğer  alanlarda  uygun  ilaç  kullanımını  artırma  çabalarını  sekteye     uğratmamalıdır.  Nitekim  aile  hekimleri  ve  eczacılar  gibi  sağlık  çalışanlarının  dikkatinin  bulaşıcı   olmayan  hastalıklara  yönelik  kapsamlı  önleme  ve  tedavi  çalışmalarına  odaklanmaması  halinde,  bu                                                                                                                            
7

 Bunların  yanında  Türkiye'de  sahte  ilaçlarla  ilgili  endişeler  de  dile  getirilmiş,  ve  ayrıca  bedeli  kamu  tarafından  ödenmiş   ilaçların  başka  kanallara  kaydırılması  da  bir  sorun  olabilmiştir.  Bu  alanda  yapılan  operasyonlarda  sağlık  çalışanları  ve  başka   kişiler  tutuklanmıştır.  Böylece  bu  alandaki  endişeler  şimdilik  önemli  ölçüde  azaltılmıştır.  Yine  de  ABD'de  tespit  edilen  bir   miktar  sahte  Avastin'in  (bir  kanser  ilacı)  Türkiye'deki  yasadışı  faaliyetlerle  bağlantılı  olduğu  dile  getirilmiştir.  Polisin  bu   alanda  yaptığı  ve  tutuklamalarla  sonuçlanan  operasyonlarının  örnekleri  arasında  2007  yılında  gerçekleştirilen  'İksir',   2008'deki  'Derman  33'  ve  2009'daki  'Acı  Reçete'  operasyonları  sayılabilir.    

32    

grupların  önemsiz  akut  hastalıkların  tedavisinde  antibiyotikler  gibi  ilaçların  kullanımının  azaltılmasına   katkılarının  da  nispeten  zayıf  kalacağı  söylenebilir.     Şekil  12'de  ortaya  konan  bilgiler  antibiyotik  kullanımının  Türkiye'nin  ilaç  piyasası  içerisinde  satış   bedeli  ölçeğinde  payının  son  altı  yıllık  dönemde  kayda  değer  oranda  düştüğünü  göstermektedir.    Öte   yandan,  kardiyovasküler  endikasyonları  olan  ilaçların  da  bu  göstergedeki  payı  düşmüştür.  Bu  ikinci   eğilim,      bu  kategorideki  tedavi  opsiyonlarının  nispeten  düşük  maliyetine  karşın    hayal  kırıklığına   neden  olmaktadır.       Sağlık  çalışanları  eksikliğinin  üstesinden  gelmek  ve  yeni  sağlık  hizmeti  modelleri  ihtiyacı     En  son  rakamlara  göre  Türkiye'de  her  100.000  kişiye  160  hekim  düşmektedir.  Bu  ise  'AB-­‐15'  (Batı   Avrupa)  ortalaması  olan  340  rakamının  oldukça  altındadır  (Tatar,  2011).  Buna  ek  olarak  Türkiye'deki   doktorların  yalnızca  beşte  biri  birinci  basamak/genel  aile  hekimliği  dallarında  uzmanlaşmaktadır.     İkinci  basamakta  uzmanlık  sahibi  doktor  sayısı  20.000'in  ancak  biraz  üzerindedir.  Bu  dağılımın  bulaşıcı   olmayan  hastalıklar  ile  bağlantılı  risk  yönetimi  ve  sağlık  hizmetlerini  sağlamak  amacıyla  yazılabilecek   ilaçlara  toplumun  erişimini  kısıtlayan  bir  etken  olarak  ortaya  çıkması  son  derece  doğaldır.     Gelecekte  mevcut  sağlık  hizmetleri  altyapısının  verimliliğini  artırmaya  yönelik  bir  alternatif  olarak   klinik  hizmetler  bağlamında  eczacıların  oynadığı  rolün  kapsamının  genişletilmesi  önerilebilir.  Bugün   Türkiye'deki  kişi  başına  düşen  eczane  sayısı  İngiltere  ve  Hollanda  gibi  kuzey  Avrupa  ülkelerindeki   rakamlara  yakındır.    

  Şekil  12.  Belirli  terapötik  ürün  gruplarının  pazar  payları  cinsinden  tüketim  oranları  (%),   Türkiye  2005-­‐2011  

 
Kaynak:  IMS/IEIS    

  Günümüzde  Türkiye'de  eczanelerde  çalışan  20.000  civarındaki  eczacı  ve  diğer  personelin   hipertansiyon  gibi  rahatsızlıkların  önlenmesi,  teşhisi  ve  tedavisi  bağlamında  alabileceği  kapsamlı   33    

sorumluluğun  boyutlarını  sorgulamak  mümkündür.  Yine  de  dünya  genelinde  eczanelerin  bu  yönde   bir  gelişim  sürecinde  olduğuna  dair  bulgular  bulunmaktadır.  Türkiye'de  eczane  tabanlı  sağlık   hizmetlerini  geliştirmek  yönünde  politika  belirleyiciler  ve  diğer  paydaşların  bir  karara  varması   durumunda,  bu  alanda  dünya  genelinde  liderliği  Türkiye  üstlenebilir,  geçiş    sürecindeki  ve  geçiş   sonrası  dönemdeki  toplumların  sağlık  hizmeti  ihtiyaçlarını  bugünkü  tabloya  kıyasla  maliyet  açısından   çok  daha  verimli  bir  biçimde  karşılamak  üzere  birinci  basamak  sağlık  hizmeti  modellerinin  evrimini   destekleyebilir.  Bu  modellerin  sürdürülebilirliğini  ve  uygunluğunu  sağlamak  için    kıt  ve  pahalı  tıbbi   işgücünün  kullanımı    konusunda  dikkatli  olunması  ve    daha    eğitimli  ve  interneti  de  bilgiye  ulaşmak   için  kullanan  toplumlara  sağlık  hizmetlerini  geliştirme  konusunda  doğrudan  sorumluluk  üstlenme   imkânı  tanınması  önemlidir.       Türkiye,  DSÖ  Avrupa  Bölgesinde  kişi  başına  düşen    hemşire  sayısında  da  her  100.000  kişiye  140   hemşire  (Şekil  13)  ile  son  sıradadır.  Bu  hemşirelerin  yüzde  80'i  kamu  kurumlarında  çalışmaktadır.  Bu   rakam  her  100.000  kişiye  900-­‐1500    hemşirenin  düştüğü  İngiltere,  Almanya,  İsveç,  Danimarka  ve   İrlanda  gibi  ülkelerin  çok  gerisinde  kalmaktadır.  Hemşirelerin  hem  kronik  hastalık  yönetiminde,  hem   de  hastane  ve  toplum  bağlamında  yüksek  kaliteli  ve  maliyet  etkili  sağlık  hizmeti  sağlamada  çok   önemli  olduğu  açıktır.       Bu  tablonun  altında  yatan  nedenler  hemşireliğin  bir  'kadın  mesleği'  olduğu  algısı  ve  Türkiye'de   kadınların  tarihten  gelen  sosyal  statüleri  olabilir.  Yine  de,  nedeni  ne  olursa  olsun,  bu  alandaki  çalışan   yetersizliğini  çözmek  ülkenin    acil  öncelikleri  arasında  yer  almaktadır.  Bu  bağlamda  vurgulanması   gereken  en  önemli  konu,  sağlık  hizmetlerinin  örgütlenmesi  ve  sunumuna      yeni  bakış  açılarından   yaklaşılmadıkça,  gelişmekte  olan  ekonomilerdeki  büyümeyi  bireylerin  değişen  sağlık  ihtiyaçları  ve   kişisel  istekleri  ile  tutarlı  bir  şekilde  sürdürmenin  çok  zor  olabileceğidir.      

Şekil  13:  Türkiye'de  sağlık  çalışanlarının  sayısı,  2001  ve  2010    

Kaynak:  Tatar  ve  ark.,  2011  esas  alınmıştır    

 

  34    

Bugün  Türkiye  tıp  ve  diğer  alanlardaki  istihdam  olanakları  daha  yavaş  büyüyen  ülkelerden  sağlık   sektörüne  işgücü  çekmektedir.  Bu  durum  tek  başına  değerlendirildiğinde  bir  sorun  olarak   görülmemektedir.  Orta  ila  uzun  vadede  ülkenin  eğitim  kapasitesinin  daha  da  geliştirilmesi  yoluyla   personel  eksikliklerinin  giderilmesine  yardımcı  olunabilir.  Ancak  uzmanların  rollerine  daha  esnek   yaklaşımlar  ve  bilgisayar  teknolojilerinin  tedaviye  daha  iyi  erişim  sağlama  ve  kişinin  kendi  kendine   sağlayacağı  sağlık  hizmetlerini  destekleme  alanında  kullanımı  da  büyük  önem  taşıyacaktır.    

Sonuçlar  
  Modern  Türkiye,  anne  ve  çocuk  sağlığını  tehdit  eden  bulaşıcı  hastalıklar  ve  benzeri  sorunların  hastalık   yükünü  ortadan  kaldırmada  büyük  ölçüde  başarılı  olmuştur.  Bebek  ölümleri  1970'teki  her  1000  canlı   doğumda  145  düzeyinden  bugün  her  1000  canlı  doğumda  10  düzeyine  kadar  gerilemiştir.   Yetişkinlerin  ortalama  yaşam  beklentisi  rakamları  Avrupa  genelindeki  ortalamalara  yaklaşmıştır.   Sağlık  Bakanlığı  ve  bir  grup  olarak  sağlık  çalışanı  ülkenin  önündeki  kronik  ve  esasen  bulaşıcı  olmayan   hastalıklarla  mücadele  sorununa  bilinçli  bir  şekilde  hazırlanmak  yönünde  çabalar  sarf  etmektedir.       Ülkenin  nüfusu  yapısal  ölçekte  örneğin  Çin'inki  kadar  hızlı  bir  biçimde  yaşlanmamaktadır.  Yine  de  bu   tabloya  rağmen  obezite  gibi  risk  faktörlerindeki  ve  Tip  2  diyabet  gibi  hastalıkların  prevalansındaki   artış  hızı  dikkat  çekmektedir.  Bu  raporda  ortaya  konan  analiz,  bulaşıcı  olmayan  hastalıkların  neden   olduğu  maliyetlerin  ülkenin  sağlık  hizmetlerine  yaptığı  genel  harcama  düzeyine  yakın  olduğunu  ve   ilerleyen  yıllarda  daha  da  yüksek  oranlara  çıkacağını  göstermektedir.     Panik  yaratan  yorumların  kimseye  faydası  bulunmamaktadır.  Ancak,  çabuk  ve  etkili  tedbirlerin   alınmaması  halinde  Türkiye  çok  yakın  bir  gelecekte,  geride  kalan  on  yıllardaki  olumlu  gelişmelerin   etkisini  ortadan  kaldıracak  ve  gelecekteki  ekonomisine  'yaşlı'  sanayileşmiş  ülkelerin  hiç  maruz   kalmadığı  bir  biçimde  dezavantaj  getirecek  bir  'ikinci  dalga'  hastalık  yükü  ile  karşı  karşıya  kalacaktır.   Bu  çerçevede  Türkiye’de  sağlık  sektörünün  bugün  daha  önce  hemen  hiç  bir  ülkenin  deneyimlerinde   yer  etmemiş  ve  potansiyel  tehlikeler  içeren  bir  tablo  ile  karşılaşmak  üzere  olduğu  söylenebilir.     Bu  görüşlerin  ışığında,  politika  belirleyicilerinin  bu  alandaki  stratejiyi  belirlerken  nasıl  davranmaları   gerektiği  sorusuna  verilebilecek  basit  ve  denenmiş  bir  'sihirli  yanıt'  maalesef  yoktur.  Yine  de  politika   belirleyicilerinin  bu  raporda  değinilen  tehlikelere  karşı  mümkün  olan  tüm  cephelerde  hedefe   odaklanmış  eylemlere  geçmesinin  gerektiğini  söylemek  yanlış  olmayacaktır.  Bu  çerçevede  tütün   kullanımıyla  mücadele  gibi  halihazırda  bazı  başarıların  elde  edildiği  görülen  alanların  da  dışında,   obezite  ve  hareketsiz  yaşam  tarzlarıyla  bağlantılı  olarak  ortaya  çıkan  daha  karmaşık  ve  çok  boyutlu   sorunlara  hem  'alışılmış'  (kişisel  olmayan)  hem  de  'yeni'  (kişisel  destek  ve  birey  ve  aile  terapileriyle   bağlantılı)  halk  sağlığı  programları  ile  yanıt  vermek  mantıklı  bir  yatırım  olacaktır.       Ayrıca  ilaçların,  mevcut  ve  yeni  aşıların  toplum  genelinde  etkili  bir  biçimde  kullanılması  ve  bununla   birlikte  hastane,  aile  hekimi,  eczane  ve  hemşirelik  hizmetlerinin  formüle  edilerek  kardiyovasküler   hastalıklar    gibi  hastalıkların  gelişiminin  mümkün  olan  her  durumda  engellenmesi  ve  gerektiğinde  de   bunların  maliyet  etkili  ve  güvenli  bir  biçimde  yönetiminin  sağlanması  da  gerekmektedir.       Zaman  zaman  ilaç  kullanımı,  yaşam  tarzındaki  değişiklikler  ve  çevre  odaklı  halk  sağlığı  çalışmalarına   bir  alternatif,  hatta  bunların  karşısında  yer  alan  bir  eylem  olarak  görülmektedir.  İlaç  maliyetleri  de   35    

çoğu  zaman  makul  endişeler  çerçevesinde,  uygulamaya  konan  sağlık  hizmetleri  çözümlerinin  bir   göstergesinden  ziyade,  bir  sağlık  hizmetleri  sorunu  olarak  algılanabilmektedir.  Ancak  burada  sunulan   bulgular  bu  algıların  eleştirel  bir  gözle  sorgulanmadan  kabul  edilmemesi  gerektiğini  göstermektedir.       Modern  toplumlarda  epidemiyolojik  ve  farmakolojik  açıdan  rasyonel  ilaç  ve  benzeri  ürünlerin   kullanımı  halk  sağlığı  programlarının  etkisini  destekleyici  bir  faktör  olarak  değerlendirilmeli  ve  sağlık   (ve  sosyal)  politikalarının  bütünü  bağlamında  hem  kısa  hem  de  daha  önemlisi  uzun  vadede  olumlu   faydalar  getirmelidir.  Yeni  biyo-­‐medikal  teknolojilere  ve  bunların  uygulamasına  yapılacak  yatırımlar   da  endüstriyel  kalkınma  ile  ilgili  ekonomik  ve  sosyal  faydalar  sağlayabilir  ve  bunların  ileriki   dönemlerdeki  etkisi  sağlık  hizmetlerinin  ötesine  de  geçebilir.  Bu  bağlamda  ilaçlara  yapılacak   harcamalar,  iyi  planlanmışsa,  refah  devletinin  programlarının  maliyetlerini  ulaşılabilir  düzeyde   tutmanın  bir  yolu  haline  gelebilir.     Geçmişte  bu  konuda  bir  dengeyi  yakalamak  oldukça  güç  olmuştur.  Küresel  ölçekte  vizyon  eksikliği  ve   modern  toplumların  karşı  karşıya  olduğu  temel  sorunları  iyi  teşhis  edememe,  sağlık  hizmetleri   alanındaki  paydaşlar  arasındaki  güvensizlik  ile  bu  paydaşların  çıkarları  arasındaki  farklılıklar   bölünmeleri  artırmış  ve  ilerlemeyi  yavaşlatmıştır.  Ancak  Türkiye'nin  son  on  yıllık  dönemde  kaydettiği   gelişme  gibi  örnekler  gelecekte  benzer  sorunların  üstesinden  gelinebileceğine  dair  umut   vermektedir.  Son  tahlilde,  yarının  toplumlarının  refah  ve  istikrarı,  yaşam  boyu  sağlığı  muhafaza   etmeye  yönelik  daha  entegre  ve  daha  etkin  yaklaşımların  pratikte  uygulanabilirliğine  bağlı  olacaktır.      

36    

  Kaynaklar  
  Ağırbaşlı  M,  Adabağ  S  ve  Ciliv  G  2011.  Secular  trends  of  blood  pressure,  body  mass  index,  lipids  and   fasting  glucose  among  children  and  adolescents  in  Turkey.  Clinical  Obesity,  1,  161-­‐167.   Ağırbaşlı  M,  Tanrıkulu  B,  Arıkan  S,  İzci  E,  Özgüven  S,  Besimoğlu  B,  Ciliv  G  ve  Maradit-­‐Kremers  H  2007.   Trends  in  body  mass  index,  blood  pressure  and  parental  smoking  habits  in  middle  socio-­‐ economic  level  Turkish  adolescents.  J  Hum  Hypertens,  22,  12-­‐17.   Akalın  E.  (2012)  Personal  communication   Akalın  E.,  Durusu  Tanrıöver  M.  and  Sayran  F.  (2012).  Sürdürülebilir  Bir  Sağlık  Sistemi  İçin  Kronik   Hastalık  Yönetiminde  Elektronik  Sağlık  Kayıtlarının  Rolü.  İstanbul:  Tusaid.   Akdağ  R.  2007.  The  progress  so  far:  Health  Transformation  Program  in  Turkey  [Online].  Ankara:   Ministry  of  Health.  Available:   http://ekutuphane.tusak.gov.tr/kitaplar/the_progress_so_far_health_transformation_progr am_in_turkey_november_2002__june_2007.pdf  [Mayıs  2012'de  erişilmiştir].   Altun  B,  Arıcı  M,  Nergizoğlu  G,  Derici  U,  Karatan  O,  Turgan  C,  Sindel  S,  Erbay  B,  Hasanoğlu  E  ve  Çağlar   S  2005.  Prevalence,  awareness,  treatment  and  control  of  hypertension  in  Turkey  (the  PatenT   study)  in  2003.  Journal  of  Hypertension,  23,  1817-­‐1823.   BGMA.  2012.  British  Generic  Manufacturers  Association  [Online].  Available:   http://www.britishgenerics.co.uk/  [Mayıs  2012'de  erişilmiştir].   Dursan  M,  Özekinci  T,  Ertem  M,  Saka  G,  Yılmaz  S,  Canoruç  F,  Çelenk  S,  Çelik  M,  Paşa  S  ve  Aydın  K   2004.  Prevalence  of  Hepatitis  C  in  adults  in  the  south-­‐eastern  region  of  Anatolia:  a   community-­‐based  study.  Hepatology  Research,  29,  75-­‐80.   Economou  C  ve  Giorno  C  (2009)    Improving  the  performance  of  the  public  health  care  system  in   Greece.  Economics  Department  Working  Paper  722.  OECD:  Paris   Fries   JF,   Bruce   B,   ve   ark.   (2011)   Compression   of   Morbidity   1980-­‐2011:   A   Focused   Review   of   Paradigms  and  Progress.  Journal  of  Aging  Research  261702.   Gill  J  ve  Taylor  D  2012.  Active  Aging:  Live  longer  and  prosper.  UCL  School  of  Pharmacy.   Günen  H,  Hacıevliyagil  SS,  Yetkin  O,  Gülbaş  G,  Mutlu  LC  ve  Pehlivan  E  2008.  Prevalence  of  COPD:  First   epidemiological  study  of  a  large  region  in  Turkey.  European  Journal  of  Internal  Medicine,  19,   499-­‐504.   Gürsöz.  2012.  Personal  communication.   Hatemi  H,  Yumuk  VD,  Turan  N    ve  Arik  N  (2003).  Prevalence  of  overweight  and  obesity  in  Turkey.   Metabolic  Syndrome  Related  Disorders  1(4):285-­‐90     Hepatitis  B  Working  Group  2010.  Hepatitis  B  Road  map  for  Turkey.  Bristol-­‐Myers  Squibb.   Knapp  M,  McDaid  D,  Amaddeo  F  ve  ark.  2007.  Financing  mental  health  care  in  Europe.  Journal  of   Mental  Health,  16  (2):  167-­‐180.   Lafortune  G  ve  Balestat  G  2007.  Trends  in  severe  disability  among  elderly  people:  Assessing  the   evidence  in  12  OECD  countries  and  the  future  implications.  OECD  Publishing.   Malhan  S,  Öksüz  E  ve  Vlachopioti  Z  2011.  Assessment  of  the  direct  medical  costs  of  type  2  diabetes   mellitus  and  its  complications  in  Turkey.  International  Diabetes  Federation  21st  World   Diabetes  Congress.  Dubai,  UAE.   Manton  KG  (2008)  Recent  Declines  in  Chronic  Disability  in  the  Elderly  U.S.  Population:  Risk  Factors   and  Future  Dynamics.  Annual  Review  of  Public  Health  29,  91-­‐113.   Narayan  KMV,  Echouffo-­‐Tcheugui  JB,  Mohan  V  ve  Ali  MK  2012.  Global  Prevention  And  Control  Of   Type  2  Diabetes  Will  Require  Paradigm  Shifts  In  Policies  Within  And  Among  Countries.   Health  Affairs,  31,  84-­‐92.   OECD  2011.  OECD  Factbook  2010-­‐2011.  OECD  Publishing.   37    

OECD  2012.  OECD  Factbook  2011-­‐2012.  OECD  Publishing.   Onat  A  2001.  Risk  factors  and  cardiovascular  disease  in  Turkey.  Atherosclerosis,  156,  1-­‐10.       Sağlık  Bakanlığı  2004.  Burden  of  Disease  Final  Report  2004  [Online].  Ministry  of  Health  (Turkey)  and   Baskent  University.  Available:   http://www.hm.saglik.gov.tr/pdf/nbd/raporlar/burdenofdiseaseENG.pdf  [Mayıs  2012'de   erişilmiştir].   Sağlık  Bakanlığı  2010.  Obesity  prevention  and  control  program  of  Turkey  (2010-­‐2014)  [Online].   Ankara:  Ministry  of  Health  of  Turkey:  General  Directorate  of  primary  health  care.  Available:   http://www.beslenme.saglik.gov.tr/content/files/home/obesity_prevention_and_control_pr ogram_of_turkey_2010_2014.pdf  [Mayıs  2012'de  erişilmiştir].   Sağlık  Bakanlığı  2011.  Diabetes  prevention  and  control  program  of  Turkey  action  plan  (2011-­‐2014).   Ankara:  Turkish  Ministry  of  Health:  General  Directorate  of  Primary  Health  Service.   Salomon  JA,  Carvalho  N,  Gutierrez-­‐Delgado  C,  Orozco  R,  Mancuso  A,  Hogan  DR,  Lee  D,  Murakami  Y,   Sridharan  L,  Medina-­‐Mora  ME,  ve  ark.  2012.  Intervention  strategies  to  reduce  the  burden  of   non-­‐communicable  diseases  in  Mexico:  cost  effectiveness  analysis.  BMJ,  344.   Samanci  A  ve  Erkman  H  1994.  Psychiatry  in  Turkey.  Psychiatric  Bulletin,  18,  300-­‐301.   Satman  I,  Yılmaz  T,  Şengül  A,  Salman  S,  Salman  F,  Uygur  S,  Baştar  I,  Tütüncü  Y,  Sargın  M,  Dinçcağ  N,   ve  ark.  2002.  Population-­‐Based  Study  of  Diabetes  and  Risk  Characteristics  in  Turkey.   Diabetes  Care,  25,  1551-­‐1556.   Satman  I  ve  ark.  2010,  TURDEP  II  results  presented  at  32nd  Congress  of  Endocrinology  and  Metabolic   Diseases  of  Turkey.  October  2010.   Shaw  JE,  Sicree  RA  ve  Zimmet  PZ  2010.  Global  estimates  of  the  prevalence  of  diabetes  for  2010  and   2030.  Diabetes  Research  and  Clinical  Practice,  87,  4-­‐14.   Tatar  M,  Mollahaliloğlu  S,  Şahin  B,  Aydın  S,  Maresso  A  &  Hernández-­‐Quevedo  C  2011.  Turkey.  Health   system  review.  Health  Systems  in  Transition,  13,  1-­‐186.   Tatar  M  2012.  Personal  communication.   Taylor  D  ve  Bury  M  2007.  Chronic  illness,  expert  patients  and  care  transition.  Sociology  of  Health  &   Illness,  29,  27-­‐45.   Thorpe.  2011.  Personal  communication.   Thorpe  KE  2012.  The  Affordable  Care  Act  lays  the  groundwork  for  a  national  diabetes  prevention  and   treatment  strategy.  Health  Affairs,  31,  61-­‐66.   Toy  M,  Önder  F,  Wormann  T,  Bozdayı  AM,  Schalm  S,  Borsboom  G,  van  Rosmalen  J,  Richardus  J  ve   Yurdaydın  C  2011.  Age-­‐  and  region-­‐specific  hepatitis  B  prevalence  in  Turkey  estimated  using   generalized  linear  mixed  models:  a  systematic  review.  BMC  Infectious  Diseases,  11,  337.   Türkay  M,  Şenol  Y,  Alimoğlu  M,  Aktekin  M  &  Değer  N  2007.  Missed  opportunities  for  Coronary  Heart   Disease:  Primary  Care  Experience.  Croatian  Medical  Journal,  48,  362-­‐70.   Varol  N  ve  Saka  O  2008.  Health  care  and  pharmaceutical  policies  in  Turkey  after  2003.  Eurohealth,   14,  29-­‐32.   Wald  N  ve  Misselbrook  D  2011.  Future  of  prevention  in  cardiovascular  disease.  Royal  Society  of   Medicine  Press.   DSÖ  1999.  World  Health  Report:  Making  a  difference.  World  Health  Organisation.   DSÖ  2008.  The  global  burden  of  disease:  2004  update.  Geneva,  World  Health  Organisation.   DSÖ  2012.  Good  health  adds  life  to  years:  Global  brief  for  World  Health  Day  2012.  World  Health   Organisation.   Zhuo  X,  Zhang  P,  Gregg  EW,  Barker  L,  Hoerger  TJ,  Tony  P-­‐C  ve  Albright  A  2012.  A  nationwide   community-­‐based  lifestyle  program  could  delay  or  prevent  type  2  diabetes  cases  and  save   $5.7  billion  in  25  Years.  Health  Affairs,  31,  50-­‐60.    

38    

You're Reading a Free Preview

İndirme
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->