Trkiye'de

Salkta Dnm:
21. Yzyln Getirdii Frsatlar
Modern Trkiye, bebek ve ocuk lmlerini azaltma ve anneleri doumda koruma gibi alanlarda nemli baarlar kaydetmitir. Bulac hastalklarn sisteme getirdii ykteki azalmaya paralel olarak; kronik ve bulac olmayan, orta ya ve ilerleyen dnemlerde lm ve ilev kaybna neden olan hastalklarla mcadelede, erken dnemde tedbir almaya ynelik nemli frsatlar ortaya kmtr. Bu alandaki etkili mdahaleler, lkenin gelecekte beklenen geliimine paralel olarak salk alannda da nemli gelimeler elde etmesine ve salk sektrnde liderlik konusunda artan hretine katkda bulunacaktr

Dr. Sarah Carter ve Prof. Dr. David Taylor, UCL Eczaclk Fakltesi Dr. Panos Kanavos, Dr. Federico Grimaccia ve Dr. David Tordrup, LSE Health Prof. Dr. Mehtap Tatar, Hacettepe niversitesi

zet

Trkiye son 40 yllk dnemde hzl bir demografik, epidemiyolojik, ekonomik ve sosyal geliim sreci yaamtr. 1970'ten bugne nfus iki kattan fazla artm ve ortalama yaam sresi 25 yl uzamtr. Bebek lmleri canl doumlarda her 1000 bebekte 150'den her 1000 bebekte 10'a dmtr. Dourganlk hz bugn, nfusun kendini yenileme seviyesinin biraz zerindedir. Salk hizmetlerine, ilalara ve ocukluk dnemi alama gibi dier salk hizmetlerine eriimde, son on yllk dnemde ciddi gelimeler kaydedilmitir. Bu baarlar , temeli 2002/2003 yllarna dayanan proaktif bir Salkta Dnm Program ile desteklenmitir . Bu programn balca ncelikleri anne ve ocuk sal alannda gelime kaydetmek ve merkezinde aile hekiminin nclk ettii bir birinci basamak salk hizmetleri sistemini oluturmak olarak zetlenebilir . Daha uzun vadeli hedefler arasnda Salk Bakanlnn, uzun sreli hastalklarn artan yaygnlnn neden olduu sorunlara zm getirebilecek ekilde glendirilmesi ve Trkiye ile dier Avrupa ve OECD lkeleri arasnda salk hizmetlerinin kalitesi alanndaki uurumun daraltlmas saylabilir. te yandan Trkiye, hemire ve doktor saylarndaki yetersizlikler ve ilalarn uygun ve rasyonel kullanmn temin etmede yaanan skntlar gibi bir dizi alanda sorunlarla kar karyadr. Bunlarn yannda refah ve salk boyutunda blgeler arasnda da ciddi farkllklar gzlemlenmektedir. Akut bulac hastalklarn sisteme getirdii ykte grlen azalma dikkatleri yaa bal olarak ortaya kan ve bulac olmayan hastalklar (NCD - non-communicable diseases) ile hastalk ve lm oranlarnn etkilerine yneltmitir. Bulac olmayan hastalklar halen Trkiye'deki tm lmlerin yzde 70'inden fazlasna neden olmaktadr. En yaygn rastlanan lm nedenleri iskemik/koroner kalp hastalklar, beyin-damar hastalklar (feller de dhil) ve kronik obstrktif akcier hastal (COPD - chronic obstructive pulmonary disease) olarak dikkat ekmektedir. Trk kadnlarnda koroner kalp hastal (CHD - coronary heart disease) nedeniyle ortaya kan lmler Avrupa'da bu alanda grlen en yksek oranlarda seyretmektedir. Tip-2 diyabetin yaygnlnn on yl biraz aan bir dnemde iki kattan fazla arttna dair bulgular sz konusudur. ocukluk dnemi alama programnn 90'l yllarn banda balatlm olmasna ramen kronik hepatit B enfeksiyonu hayatn ilerleyen dnemlerinde kayda deer bir tehdit olma konumunu srdrmektedir. Bugn Trkiye nfusunun bulac olmayan hastalklar nedeniyle her yl 6,5 milyon engellilie uyarlanm yaam yl (DALY - disability adjusted life years) kaybettii tahmin edilmektedir. Bu rakama nro-psikiyatrik rahatszlklarn neden olduu zararlarn dhil edilmedii de gz nnde bulundurulmaldr. Bu durumun ekonomik yansmalarn daha basite anlatmak iin bir DALY 10,000 ABD Dolar (Trkiye'de kii bana den yaklak GSYH rakam) olarak alndnda, kaybedilen yaam ve yetilerin toplam deerinin ylda 65 milyar ABD Dolarna ulatn sylemek mmkndr. Bu da, psikiyatrik hastalk ve rahatszlklarn dikkate alnp alnmadna bal olarak GSYH'nin yzde 8 ila 10'una edeer bir kayb ifade etmektedir.. Halk sal programlarnn uygulanyor olmasna ramen Trkiye'de bulac olmayan hastalklara ilikin risk faktrleri halen yksek dzeyde seyretmektedir. Bu yzyln banda erkek nfusun 2

yardan fazlasnn ve kadnlarn da bete birinin sigara kulland unutulmamaldr. Sigara kullanm orannn dmekte olduu ynnde belirtiler bulunmakla birlikte, obezite gittike artan bir sorun olarak ne kmaktadr. zellikle alt gelir dzeyindeki nispeten yal kadnlar arasnda yaygn bir sorun olan obezite, nfusun geneline bakldnda da yukar ynde bir eilim sergilemektedir. Ayrca yetikinlerin yaklak drtte birinin de 'klinik adan nemli' (muhafazakr bir yaklamla tanmlanm) lde yksek kolesterol dzeyine sahip olduuna ilikin bulgular da bulunmaktadr . Trkiye'nin yetikin nfusunun en az te birinde de klinik adan nemli hipertansiyona rastlanmaktadr. Yksek tansiyon gibi sorunlarla kar karya olan bireylerin ou bu konuda ila tedavisi grmemektedir. Bunun yannda mevcut aratrmalar, Trkiye'deki Tip-2 diyabet hastalarnn neredeyse yarsnn bu durumlarndan haberdar olmadn gstermektedir. Bu gibi bulgular gelecekte hem zamansz lmlerin, hem de potansiyel olarak nlenebilir ilev kayplarnn artacana iaret etmektedir. Trkiye'de halk sal alannda bulac olmayan hastalklarn nlenmesi ve birinci basamak salk hizmetlerinin gelitirilmesine, bu yolla bir yandan da salk profesyonellerinin desteiyle hastalarn kendi kendilerine saladklar bakmn bir paras olarak etkili ila kullanmnn yaygnlatrlmasna ihtiya duyulmaktadr. rnein damar hastalklarnn ynetimi alannda yk byk lde hastanelerde alan kardiyologlar ve dahiliye uzmanlarna dmektedir. te yandan, tansiyon drcler ve lipit drcler gibi dk maliyetli ama etkili ilalarn kullanm ve diyabet tedavilerinin uygulanmasnn, kiinin yaam tarznda yapaca deiikliklerle bir araya geldiinde hastalklarn birinci basamakta en iyi ekilde ynetildii uluslararas deneyimlerle kantlanmtr. Salk alanndaki iyiletirmelerin nndeki; uygun maliyetli ilalara ve dier tedavi seeneklerine uygulanan katk paylar gibi engeller kaldrlmaldr. Salk alanlarnn saysndaki yetersizlik gz nnde alndnda, eczanelerin klinik kaynaklar olarak deerlendirilmesine hz verilmelidir. Bunun yan sra 'salkl yaam destek merkezleri', gelecekte ileri dzey birinci basamak hasta bakm hizmetlerine eriimin geniletilmesinden doacak maliyetleri drebilecek potansiyel bir iyiletirme stratejisi olarak dnlmelidir. Bu uygulamalar, elektronik hasta kayd paylamn salamaya, sahte ilalar nlemeye, ve dier yasad uygulamalarla mcadeleye ynelik politikalar ile desteklenebilir. Trkiye'nin ekonomik alandaki baarsn srdrmek; lkenin eitimden barnmaya ve ulatrmaya kadar her alandaki ilerlemesi iin zorunludur. Salk alannda elde edilen gelimeler her ne kadar arzu edilen olumlu gelimeler olsa da, bu gelimelerin maliyetinin ekonomik baary tehdit etmesi halinde ekonomik olarak karlanamayaca dnlebilir. Yine de, Trkiye'nin demografik ve epidemiyolojik geliiminin bu aamasnda artan salk harcamalar, gelecekte karlalacak salk sorunlarnn pahal, ge-aama tedavilerle zm zorunluluuna bugn ekonomik zmler getirebilir. Dolaysyla milli gelirden artan bir pay salk alanna ynlendirmenin ve bu alanda hali hazrda sarf edilen yzde 6'lk oran OECD ortalamas olan yzde 9'a yaklatrmann bulac olmayan hastalklarn nlenmesi ve tedavisinde nemli rol oynayaca sylenebilir. la kullanm zaman zaman, yaam tarzndaki deiiklikler ve evre odakl halk sal koruma almalarna bir alternatif olarak grlmektedir. Ancak modern toplumlarda ekonomik ve farmakolojik adan rasyonel ila ve benzeri rnlerin kullanm halk sal programlarnn etkisini 3

destekleyici bir faktr olarak deerlendirilmeli ve bir btn olarak salk (ve sosyal) hizmetlerinin hzl ve uzun dnemli maliyet etkililiini artrmaya hizmet etmelidir.

Bu rapor, Amerikan Farmastik Aratrmalar ve reticileri (PhRMA) tarafndan salanan fonlar araclyla hazrlanmtr. Bu rapordaki grlerin kalitesi ve nesnelliinden Prof. Dr. David Taylor (University College London, Eczaclk Fakltesi) ve danmanln yapan Prof. Dr. Mehtap Tatar (Hacettepe niversitesi, Ankara) ve Dr. Panos Kanavos (LSE Health, Londra) sorumludur. Bu yaynda dile getirilen yorumlar yazarlara aittir.

Giri

Trkiye, son dnemlerde olduka hzl bir demografik, epidemiyolojik, ekonomik ve sosyal geliim sreci yaamtr. Nfus 1970'lerin bandaki 35 milyon dzeyinden 2012'ye girildiinde yaklak 75 milyona ykselmitir. Ayn dnemde bebek lm hz her 1000 canl doumda 150'den (Kuzeybat Avrupa'da Yirminci Yzyln bandaki dzey) bugn her 1000 canl doumda 10a dmtr. te yandan nfusun geneli iin douta beklenen yaam sresi 50 ya dzeyinden yaklak 75 ya dzeyine ulamtr. Dourganlk hznda da ciddi dler gzlemlenmitir. lkenin byk bir blmnde dourganlk hz nfusun kendini yenileme seviyesinin biraz zerindedir. Bunun yannda Trkiye'nin GSYH'si son on yllk dnemde (dviz kurundan bamsz olarak) 5.000 ABD Dolar civarndan 10.000 ABD Dolar dzeyine ykselmitir (bkz. ekil 1). ktisadi gelime ve salk alanndaki ilerlemeler normal artlarda birbirini yakn bir biimde takip eder. Trkiye'de ortalama yaam beklentisi rakamlarn artrmada yakalanan baar, ayn zamanda temelleri 2002- 2003 yllarna dayanan son derece proaktif bir Salkta Dnm Program ile de desteklenmitir. Programn hedefleri arasnda, daha entegre bir salk sistemi ile altyapya finansman ayrmak, toplumun geneline aile hekimleri ekseninde birinci basamak salk hizmetlerini salamak, bir yandan kamu tarafndan finanse edilen salk hizmetlerinin zel sektrden de temin edilebilmesine olanak tanrken, bir yandan da kamu kesiminde alan doktorlarn zel muayenehanelerine rasyonel bir yaklam getirebilmek, koruyucu salk hizmetleri ve halk sal hizmetlerinin kapsamn geniletmek, salk alanlarnn saysndaki eksiklikleri azaltmak ve daha iyi bilgisayar tabanl bilgi ve kayt sistemleri oluturmak saylabilir (Akda, 2007; Tatar ve ark., 2011).

ekil 1: Douta beklenen yaam sresi (yl) ve GSYH (ABD Dolar, kii bana den nominal, 100), Trkiye 1980-2009

Douta beklenen yaam sresi GSYH (Kii bana den ABD Dolar, yz) Kaynak: Dnya Bankas ve DS

Salk hizmetleri, ilalar ve ocuklara ynelik a kampanyalar gibi dier tedavi ve hizmetlere eriim, aada da anlatld zere son on yllk dnemde byk gelime gstermitir. Bu konuda getirilen yeniliklere rnekler arasnda (AB'de bu alanda planlanan tedbirler ncesinde) ila kutularna 'takip ve izleme' sistemi kapsamnda seri numaras verilmesi ve bu sayede sahte ilalar ve benzeri sularla mcadele edilmesi ve Salk Bakanl tekilat bnyesinde ilerleyen yalarda ortaya kan kronik hastalklarn (bu raporda bu tr hastalklar bulac olmayan hastalklar eklinde de anlmaktadr) nlenmesi ve tedavi edilmesine ynelik ileriye dnk politikalar uygulayan yaplarn oluturulmas saylabilir. Trkiye'nin salk alanndaki ve ekonominin genelindeki baarlarnn boyutlar ve nitelii uluslararas lekte takdir edilmeyi hak etmektedir University College London Eczaclk Fakltesi, Hacettepe niversitesi ve LSE Health bnyesindeki aratrmaclarn ortak almasnn bir rn olan bu ksa rapor hali hazrda elde edilmi baarlarn bamsz bir gzle ele alnmas olarak da grlebilir. Aslna baklrsa Trkiye, son on yllk dnemde in'den sonra ekonomisi en hzl byyen lke olmu ve 65 yanda beklenen yaam sresinin OECD ortalamasna (OECD, 2011 - bkz. ekil 2)yaklayor olmas hem Avrupa leinde hem de global lekte baarlarnn fark edilmesini hakl karmtr.

ekil 2: 65 yanda beklenen yaam sresi, OECD

Kadnlar

Erkekler
Japonya Fransa spanya svire talya Avustralya Kore Lksemburg Kanada srail Avusturya Yeni Zelanda Norve Belika sve ngiltere Almanya Hollanda zlanda rlanda Portekiz OECD Yunanistan Slovenya ABD ili Danimarka Brezilya Polonya ek Cumhuriyeti Estonya Meksika Slovakya Macaristan Rusya Federasyonu Trkiye Gney Afrika

Yl Kaynak: OECD, 2011 (veriler 2009 ylna aittir)

te yandan, bu kadar hzl geliimin sorunsuz olacan dnmek mmkn deildir. Son on ylda Trkiye'de uygulanan olumlu politikalara ramen, lkedeki hemire ve doktor saylarndaki yetersizlikten, ilalarn uygun ve rasyonel kullanmn temin etmedeki sorunlara kadar bir dizi alanda problemler halen nemini korumaktadr . Salk ve refah alannda blgesel farkllklar gidermeye ynelik devlet politikalarna ramen zellikle Trke konuan ve konumayan blgelerde bu farkllklar halen varln srdrmektedir. Bunlarn yan sra, rnein kadnn sosyal stats, erken gebelikte krtaja eriim ve yalanan nfusun lkenin uluslararas rekabet gcn ve yerel geliimini srdrme kapasitesi zerindeki etkisine ilikin tartmalar da sz konusudur. Bu konularn gelecekte sosyal hizmetlerin ve/veya toplumsal refahn gelimesine engel oluturmas mmkndr. Kylerden kentlere ve varolara byk lekli g gibi eilimler ile birlikte hzl nfus art da kanlmaz olarak adil zm gerektiren problemlere neden olmaktadr. Bugn lke nfusunun yzde 20'ye yakn bir blm stanbul ve evresindeki kentsel alanda, bir dier yzde 10- 15 i de Ankara ve zmir'de yaamaktadr. Kamuoyunun beklentilerini karlamak balamnda salk hizmetlerini salamak ve gelitirmek sosyal istikrarn temini ve sregelen ekonomik geliime toplum genelinde artan bir gven ve adalet hissinin elik etmesi asndan nemlidir. 6

 Yakn zamanlardaki, kamuya ak alanlarda sigara imenin yasaklanmas gibi halk saln ilgilendiren dzenlemelere ramen, Trkiye zellikle erkek nfusta ttn kullanmnda halen en st sralarda yer almaktadr. Bir yandan da zellikle kadnlarda artan obezite oranlar dikkat ekicidir (Salk Bakanl, 2010). Bu tablodan hareketle, bu almann temel amac Trkiye'de uzun sreli hastalklarn artan ykn ortaya koymak ve ilalarn rasyonel ve etkili kullanm ile tp ve ilalar alanndaki geliimin srdrlmesi gibi ulusal ve uluslararas kamuoyunun karlar arasnda saylabilecek olgular da gz nnde bulundurarak, damar hastalklarnn birinci ve ikinci basamakta nlenmesi, diyabet gibi hastalklarn erken dnemde ve etkili bir ekilde tedavi edilmesi gibi alanlardaki yatrmlarn ulusal ncelikler arasndaki yerini deerlendirmektir. Aada ilk blmde Trkiye'nin yaad demografik ve epidemiyolojik geiin kresel balamda nereye oturduu irdelenmektedir. Bu blmde nfusun yaland olgusunu kabullenmenin neminin yan sra, ilev kayb yaamadan salkl ve uzun bir yaam sresi yakalamann dnya genelinde insanln devam eden geliim srecinin nemli bir paras olduu vurgulanmaktadr. Bu konuda grlerini belirten baz yorumcular nfusun yalanmasn olumlu ve faydal bir gelime olarak deerlendirmekten ok engellenmesi gereken bir sorun olduunu dnmektedir. Hatta bazlar, Trkiye gibi lkelerde nispeten yksek doum oranlarn muhafaza etmek veya orta ya ya da daha ileri ya grubundaki kiilerin yaam uzatan tedavilere eriimindeki art yavalatmak yoluyla nfusun yalanmasn geciktirmenin bir avantaj olabileceini bile iddia edebilmektedir. te yandan burada dile getirilen grler bu tr yaklamlar sorgulamaktadr. Hastalk risklerini azaltmaya ve bulac olmayan hastalklarn neden olduu zararlar asgariye indirmeye ynelik erken mdahaleler, dk yaam kalitesi ile geirilen uzun bir mr getirmekten ok, pahal komplikasyonlar ve ilev kayb oranlarn azaltarak, kiinin nndeki yllar daha iyi yaayabilmesine katk yapmaktadr (DS, 2012). 60'l, 70'li ve hatta daha ilerideki yalarn yaayan bireylerin oranndaki art, doru sosyal ve endstriyel politikalar ve bunlarla balantl istihdam politikalar ile bir yandan sosyal ve ekonomik performans artrrken, bir yandan da geliimlerini srdren toplumlarn istikrar ve esnekliini desteklemeye katkda bulunabilir . Kutu 1. Trkiye'de ruh sal
Trkiye'de ruh sal alanndaki hizmetlerin 1.000 yl aan bir gemii bulunmaktadr. Bu gemite Anadolu'da akl hastanesi olarak dzenlenmi kylerden, stanbul gibi ehirlerde klliyelerin bir paras olan akl hastanelerine kadar bir ok rnekten bahsedilebilir (Samanc ve Erkmen, 1994). te yandan Yirminci Yzyl boyunca psikiyatri alanndaki hizmetlerin kalitesindeki d ve kronik kapasite yetersizlii ile balantl bir dizi skandalla kar karya kalnmtr. Trkiye Cumhuriyetinin neredeyse yz yl nceki kuruluundan bu yana topluma dayal ruh sal hizmetlerine hemen hi rastlanmam olup, te yandan hastanelerin bu konudaki kaynaklarnn da son derece snrl olduu gzlemlenmitir. Yakn dnemde derlenen verilere gre, lkenin tmnde bu alandaki yatak kapasitesi 6.000 civarnda olup, bunun 4.000'i lkenin sekiz psikiyatri hastanesinde toplanmtr. Kalan yatak kapasitesi ise dier hastanelerin psikiyatri servislerinde yer almaktadr (Knapp ve ark., 2007). Bu snrl kapasitenin sonular arasnda aslnda nlenebilecek kiisel skntlarn nne geilememesi, aile dzeyinde karlalan maliyetler ve Trk toplumunun geneli asndan iktisadi boyutta ve dier boyutlarda ortaya kan ykler saylabilir. Ancak 2011 ylnda Salk Bakanl, 2015 ylna kadar 240 Toplum Ruh Sal Merkezinin (TRSM) kurulacana ilikin planlarn kamuoyu ile paylamtr. Bunlarn lke genelinde ruh sal standartlarnda gelime kaydedilmesine katkda bulunmas ve hem iddetli hem de daha sk rastlanan ruh ve sinir hastalklarna ynelik toplumdaki nyarglarn giderilmesine yardmc olmas beklenmektedir.

 Bugn halihazrda stanbul'da bu ekilde alan ve her biri 300.000 nfusun bu alandaki ihtiyalarna yant veren iki merkez faaliyettedir. Bu gibi gelimelerin ruh sal asndan olumlu yansmalarnn olaca aktr. Yine de hem hastanelerin i ykn azaltmak, hem de her yl toplumun yzde 10'u kadar bir nfusun karlat ciddi psikiyatrik rahatszlklar balamnda topluma ihtiya duyduu destei salamak iin bunlarn tek bana yeterli olaca da sylenemez. Bu alandaki birinci basamak salk hizmetlerinin gelitirilmesi ve kiinin kendi sorunlarn bilinli bir biimde ele alabilmesini,ruh sal sorunlaryla karlaan kiilere sosyal ve tbbi destek verilmesini salamak zere toplum genelinde bir anlay oluturulmas da bu adan ok nemlidir.

zleyen blmlerde Trkiye'de kronik fiziksel hastalklarn bugnk ve gelecekteki muhtemel rastlanma oranlar ve maliyetlerine ilikin ayrntl bilgiler de verilecektir (rnein ruh sal sorunlar iin Kutu 1'e baknz). Bu blmlerde bir dizi alternatif politika irdelenmi ve baz zm nerileri paydalarn deerlendirmesine sunulmutur. Ancak bu deerlendirmelere gemeden nce konuya daha deinmekte fayda grlmektedir. lk olarak, son dnemde istatistik ve bilgi sistemleri alanndaki yatrmlara ramen, Trkiye'de salk ve salk hizmetleri alanndaki verilerin her durumda dier OECD lkelerindeki kadar salam bir zemine dayandn dnmek yanltc olabilir. Bunun nedenlerden biri, iinde bulunduumuz yzyldan da nceye giden kapasite sorunlarysa, bir dieri bugn halk sal alanndaki gelimelerde yakalanan yksek ivmedir. Salk alannda ve balantl sosyal boyutlarda Trk toplumunu etkileyen deiimin hz ve leini anlamak yalnz politika belirleyenlerin deil, elinizdeki gibi almalar hazrlayanlarn da stesinden gelmesi gereken nemli bir sorundur. kincisi, salk alannda baarl ulusal geliim stratejileri, tanm gerei; hizmet verilen toplumun iinde bulunduu durum, inan ve gelenekleri ile tutarl olmaldr. rnein Almanya, Japonya, ABD ya da sve'te etkili ve uygun olabilecek yaklamlar farkl gemileri ve altyaplar olan lkelerde uygulanabilir ya da kabul gren yaklamlar olmayabilir. Bu balamda, yerel koullar hakknda snrl bilgi ve i gr sahibi uluslararas gzlemcilerin ve akademik 'uzmanlarn' belirli bir ortamda gelitirilmi 'zmleri', maddi ve kltrel adan farkl ortamlara empoze etmeye almaktan kanmas zorunludur. ncs, hastalklarn ekonomik ve sosyal ykn ve salk alanndaki mdahalelerin faydalarn lmeye ynelik abalar her zaman iin bir dizi metodolojik sorunu da beraberinde getirmektedir . rnein gelecekte kar karya kalnacak ya da kanlabilecek salk hizmetleri maliyetlerini esas alan projeksiyonlarn, ancak kabul gren ve ngrlebilir maliyetleri olan tedavilerin bulunduu salk durumlar iin faydal olduu sylenebilir. Baka durumlarda ise bu nevi projeksiyonlar kendi iinde tartma malzemesi olmaktan pek teye geemezler. Benzer ekilde, hastalk nedeniyle kaybedilen ign rakamlar gibi retimle ilgili gstergelere dayanan tahminler de ancak her bir iveren ya da alan dzeyinde anlaml olabilir. Bunlar blgesel ya da ulusal dzeye yanstldklarnda yanltc sonular getirebilirler. lev kaybna urayan kiilerin yerini alabilecek isizlerin says ya da kaybedilen kazanlar telafi etmek iin yaplan transfer demeleri gibi makro ekonomi ve siyaset tarafndan belirlenen deikenler bu tabloyu daha karmak hale getiren faktrlere rnek olarak gsterilebilir. .

Toplumun hastalk nedeniyle kaybedilen veya tedavi ya da nleme nedeniyle kazanlan engellilie ya da kaliteye uyarlanm yaam yllarna (DALY/QALY) verdii (ya da verebildii) deer gibi ltlerden yola kan hastalk yk hesaplamalar, bu balamda daha anlaml gstergeler olabilir. Bu raporun ilerleyen blmlerinde yaplan deerlendirmeler Trkiye'de ve dnyada 1980'lerin sonlarnda DS'nn ncln ettii yntemler kullanlarak gerekletirilen 'hastalk yk' aratrmalarna dayanmaktadr1 (rnein bkz. DS, 2008). Ancak bu deerlendirmelerde de hem bulgularn hzla gncelliini yitirmesinden, hem de ilev kaybnn ve yaam kalitesindeki kaybn dier boyutlarnn derecelerinin kamunun yatrm kararlarnn deerlendirilmesinde nasl ele alnacan tespit edememekten kaynaklanan ciddi belirsizlikler sz konusudur. rnein QALY temel alnarak hazrlanm maliyet etkililik /fayda almalar yalnzca salk sektrndeki kaynak dalm asndan kayda deer olup, her zaman kamunun genel karlarn yanstamayabilmektedir. Hastalk ve ilev kaybnn ekonomik etkisinin blgedeki GSYH dzeyini yanstacak ekilde uyarlamaya tabi tutulup tutulmayaca ya da kaybedilen bir yaam ylnn (nc ahslarn gznde yaam kalitesi asndan uyarlamaya tabi tutulup tutulmamasna baklmakszn) parasal deerinin farkl toplumlarda ayn m, yoksa farkl m olaca ynndeki baka sorular da akla gelmektedir. Nihai analizde, ilalar ya da ihtiya duyan kiilere verilen bakm hizmetleri gibi kalemlerde 'doru' harcama dzeylerinin tek bir forml ile belirlenemeyecei grlmtr. Kardiyovaskler risklerin azaltlmas ya da Tip 2 diyabetin ynetimi gibi baz durumlarda, gelecekteki nlenebilir ilev kayplar ve maliyet tahminlerini esas alan yatrm politikalarna olumlu bir gzle bakmak mmkndr. te yandan bunlarn 'bilimsel gerekler' olarak sunulmas doru olmayacaktr. Gerekte, daha iyi salk hizmetleri salamak iin gerekli finansmana ilikin kararlar ancak hizmetlerin sunulduu toplumun deerleri ve gereksinimleri konusunda samimi ve daha iyi salk sonular elde etmek iin mevcut ve gelien ila ve dier salk teknolojileri konusunda bilgi sahibi paydalar tarafndan ynlendirilen politik tartmalar nda verilebilir.

Trkiye'de ve dnyada beeri kalknma

Demografik ve epidemiyolojik gei, geleneksel toplum yaplar ile sosyal deer ve sistemlerden modern toplum yaplar, deerler ve sistemlere geiin vazgeilmez unsurlar arasnda grlen lm ve hastalk oranlar ile srelerindeki deiimlerle yakndan ilgilidir. nsanln gebe hayattan yerleik hayata (ve son yllarda da nispeten hareketsiz bir hayata) geiine iaret eden, Trkiye'nin Gneydousunda yer alnan Gbekli Tepe'deki ilk bilinen tapnan inasndan 11.000 yl sonra, 1800'l yllarn banda bile douta beklenen yaam sresi, dnyann drt bir kesinde, hangi sosyal gruba bakarsanz bakn, 40 yandan fazla deildi. Hatta bir ok durumda bu rakamn da altndayd. stikrarl bir biimde yksek seyreden doum oranlar; bebek, ocuk ve gen erikin lm
1

Trkiye'deki ilk geni kapsaml hastalk yk almas 2004 ylnda Salk Bakanl ve Bakent niversitesi tarafndan yaymlanmtr. Bu aratrma Salk Bakanlnn halk sal alanndaki geliimlerle ilgili olarak devam eden almalarnn bir paras olarak gncellenmekte ve kapsam geniletilmektedir. (Grsz 2012). Ancak Trkiye nfusunun yzde 10'dan fazla oranda artt ve 60'l ve 70'li yllarn yaayan insanlarn saysnda daha da hzl bir ykseliin gzlemlendii son on yllk dnemdeki deiimlere ramen, bu alma bugn hala bu alandaki en nemli yaynlanm bilgi kayna olarak dikkat ekmektedir.

oranlarnn yksek seyretmesiyle dengelenmekte ve bu tablodaki en belirgin dalgalanmalara salgn hastalklar neden olmaktayd. Dourgan yllarnn sonuna kadar hayatta kalabilen kadnlar ortalama yedi ocuk yapmazlarsa aileleri ya da iinde yaadklar yerel topluluklarn soyunun tkenmesi tehlikesi akt. Ancak ilk olarak Kuzeybat Avrupa lkeleri tarm ve endstri alannda verimliliklerini artrdka bu lkelerdeki hayatta kalma oranlar art gstermeye balad. Bu eilim ncelikle gen erikinlerde, daha sonra ocuklarda ve son olarak da bebeklerde etkisini gsterdi. Ebeveynlerin ocuklarnn birer yetikin olacana dair inanlar glendike doum hzlar da (hzl nfus art grlen bir dnemin ardndan) dmeye balad. ekil 3a ve 3b'de grld zere (Fransa ve ngiltere gibi lkeler iin bir yzyl sonrasnda) nfus tekrar istikrarl bir noktaya gelip dk lm oranlar bu kez dk doum oranlaryla dengelendi. Modern toplumlarda zellikle bu son oran, ekonomik durumdaki deiimler ve g gibi etkenlerin de etkisiyle dalgalanma sergileyebilmektedir.

ekil 3a: Nfustaki yalanmann hz: 65 ya ya da zerindeki nfusun belirli lkelerde nfusun geneli iindeki orannn yzde 7'den yzde 14'e kmas iin geen sre

65 ya ve zerindeki nfusun oran

Amerika Birleik Devletleri

ngiltere

Japonya

Fransa

sve

Gney Kore in Tayland

Brezilya

Kaynak: DS, 2012

ekil 3b: Demografik ve epidemiyolojik geiin aamalar

Epidemiyolojik gei aamas
Salgnlar ve alk Gerileyen salgnlar Artan bulac olmayan hastalklar (yaam tarz ile balantl) Ertelenen bulac olmayan hastalklar ve yeni ortaya kan enfeksiyonlar

Nfus art

Brt lm oran Brt doum oran

Demografik gei aamas

Pre Erken Ge Post

Kaynak: Yazarlar

10

Demografik geie hastalk trlerindeki sistematik deiiklikler de etki etmektedir. Bu son sre epidemiyolojik gei olarak adlandrlmaktadr. Bulac hastalklarn kontrol altna alnmas veya ortadan kaldrlmas ve toplumlarn zenginlemesine paralel olarak bu durum, insanlara daha uzun sre hayatta kalma ve sigara gibi alkanlklar edinme, ilenmi gdalar ve ekerli iecekler tketme ve egzersiz yapmama gibi bir yaam tarz benimseme frsat tanmaktadr. Bu da ateroskleroz/koroner kalp hastal ve Tip 2 diyabet gibi bulac olmayan hastalklar (NCD'ler) tetiklemektedir. Bu gr bir lde dorudur. Ancak, ekil 4'te sunulan verilerin nda 60 ya ve zerindeki kiilere bakldnda daha fakir ve az gelimi toplumlarn normal artlarda kalp hastal gibi hastalklar nedeniyle karlat lm (ve ilev kayb) oranlar, daha zengin toplumlara gre daha yksek bir dzeyde seyretmektedir. Bu gibi durumlarda akut bulac hastalklarn yknde rastlanan d, toplumda daha nceden var olan bulac olmayan hastalklardan kaynaklanan hastalk ve lm oranlarn tetiklemekten ziyade ortaya karma etkisini gstermektedir. Bu gibi hastalk ykleri hakkndaki bilinlenme ise toplum yalandka daha yksek dzeylere ulamaktadr. Bu da bulac olmayan hastalklarn mutlak rastlanma sklna katkda bulunmaktadr (Kutu 2).

ekil 4. 60 ya ve zerindeki her 100.000 erikinde lke ve gelir grubu baznda kaybedilen yaam yl says
bin

Yksek gelir grubundaki lkeler Orta gelir grubundaki lkeler Dk gelir grubundaki lkeler

Bbrek iltihab ve bbrek hastalklar

Yksek tansiyonlu kalp hastal

Beyin damar hastal

skemik kalp hastal

Alt solunum yolu enfeksiyonlar

Trakeal bron, akcier kanseri

Kolon ve rektum kanserleri

Yemek borusu kanseri

Karacier kanseri

Mide kanserleri

Karacier sirozu

Diyabet

Kronik obstrktif akcier hastal

Meme kanseri

Verem

Kaynak: DS, 2012

Bireylerin mrleri uzadka belirli ya grubundaki salk dzeylerinin de artmakta olduunu vurgulamak gerekir. Erken lmleri azaltan etkenlerin ayn zamanda ciddi ilev kaybna neden olan hastalklara kar da koruyucu olacan sylemek yanl olmaz (Gill ve Taylor, 2012). Bu adan bakldnda, bir yandan gebelikte nlenebilir lmlerin grlmesi ya da viral enfeksiyonlarn antibiyotiklerle gereinden iddetli bir tedaviye maruz tutulmas gibi sorunlar ortadan kaldrlmaya allrken, bir yandan da kronik/uzun sreli hastalklarn ykn azaltmaya ynelik abalar desteklenmelidir. Aksi halde demografik ve epidemiyolojik geiin ilk aamalarndan gemi olan 11

toplumlar bu dnmn potansiyel salk faydalarndan mahrum kalacak ve bu gei , gelecek on yllarda salk harcamalarn azaltmaktan ziyade artrma sonucunu douracaktr. Kutu 2. Salkl ve aktif bir biimde yalanmann faydalar
ABD ve Avrupa'nn eitli lkelerinden elde edilmi ve toplumlarn koruyucu fiziksel ortamlar salayabildikleri ve ilerleyen ya gruplarndaki yetikinlerin yaam beklentisinin artt dzeyde insanlarn her bir ya grubunda daha salkl bir vcuda sahip olma eiliminde olduuna ynelik net salam bulgular mevcuttur. Yaa bal ilev kayb oranlar yaam beklentisi arttka dmektedir (rn. bkz. Manton 2008). Ancak bu, nfusun yalanmasnn her durumda ciddi ilev kaybnda da genel bir azalma ile birlikte gelecei eklinde yorumlanmamaldr (Lafortune ve Balestat, 2007). Alzheimer hastal gibi durumlarda hastala bal ilev kayb oranlar (en azndan yeni nleyici ya da iyiletirmeye ynelik tedaviler gelitirilinceye kadar) yal nfus oranna paralel bir art sergileyecektir. Baka durumlarda ise, yksek kaliteli salk hizmetleri ve uygun sosyal hizmetler alanndaki yatrmlarn lsne bal olarak,yaam beklentisindeki arttan ziyade, belki de daha nemli olarak, salkl yaam beklentisinde de (ve dolaysyla hastalk ya da ilev kayb basksndaki azalma olarak bilinen olguda) art daha tartmaldr (Fries ve ark., 2011). Bu konudaki eilimler farkl sosyal ve kltrel ortamlarda farkl ekilde ortaya kabilmektedir. Ancak Trkiye nfusunun da zaman iinde yalanmas kanlmazdr. 65 ya ve zeri nfusun bugnk yzde 7'lik oranndan 2050 ylna gelindiinde neredeyse yzde 14'e ulamas beklenmektedir. Bunun gibi eilimler yalnzca daha yksek hayatta kalma oranlaryla aklanamaz. statistiksel adan nemli olan bebek ve ocuk lm hzlarndaki d ve bunu takiben gerileyen doum hzlar da bu tabloya katkda bulunmaktadr. Bu adan bakldnda (ve son on-on be yllk dnemde Trkiye'de Tip 2 diyabet oranlarnn iki katna kmasna ilikin olarak bu raporun ilerleyen ksmlarnda ortaya konan verilerin nda) salk politikalarn formle edenler, toplumun gelecekte karlaaca hastalk ykn asgariye indirmek istiyorlarsa, genel yaam beklentisi rakamlarndaki arta paralel olarak, hatta mmknse bundan daha yksek bir oranda, salkl yaam beklentisi rakamlarn da artrma amacn gtmelidirler. Bu hedefe ulamak,ila harcamalarnda ksa vadede artlar gerektirebilir. Ancak uzun vadede, 'aktif yalanma' ile balantl olarak salanacak ekonomik kazanmlar bu ksa vadeli harcamalar fazlasyla karlayacaktr. Artan sosyal istikrar ve (ksmen yallarn ocuk bakm gibi alanlardaki katklarndan kaynaklanan) refahtan her ya dzeyinde artan igc performansna kadar gzlemlenebilir faydalardan sz etmek mmkndr. Toplumlar gelimeye devam ettike ve yaplan ilerin tr kol kuvvetiyle yaplan ve tekrarlayan montaj hatt ilerinden hizmet sunumu ve daha karmak zihinsel faaliyetlere kaydka, gen bireylerin eitim ve igcne katlm maliyetleri artarken daha yal insanlar daha uzun sreler igcnn bir paras olarak tutmann faydalar n plana kacaktr (Gill ve Taylor, 2012).

Salk ve salk hizmetlerinde dnm Yukarda zetlenen nfus yapsndaki ve hastalk deneyimlerindeki deiimler, bu tr deiimlerin meydana geldii toplumlarda ciddi sosyal etkiler yapmaktadr . Bu etkiler nedeniyle deerler ve kamu hizmetleri yaplarnda ortaya kacak olan deiimlere ise topluca, hizmetlerdeki dnm demek mmkndr (Taylor ve Bury, 2007). Aileler kldke, insanlar ve toplumlar daha gvenli bir ortama kavutuka bir ok iliki trnde deiiklikler kanlmazdr. Belki de bunlarn en nemlisi erkek ile kadn arasnda ve ebeveynler ile ocuklar arasndaki ilikilerdir. Buna paralel olarak cinsellikten salk hizmetlerine eriime dair insan haklar algsna kadar bir dizi alanda ahlaki yarg ve deerler de deimektedir. Toplumlar gelimeye devam ettike, renme zorluu veya izofreni gibi ruh sal sorunlar yaayanlara veya grmeme ya da tekerlekli sandalyeye mahkum olma gibi fiziksel sorunlar yaayanlara da normal bir yaam frsat tanmak gibi hususlara daha fazla zen gsterilecektir. Ancak burada genellemenin lsn karmamak nemlidir. Toplumlar demografik geiin ilerleyen aamalarna ulatka, kadnlarn rolleri ve haklar erkeklerinkilerle daha eit bir dzeye gelmektedir. 12

Bir yanda silah tamaktan, dier yanda ecinsel evliliklerine kadar bir ok konudaki tutumlarda belirli deiimler gzlemlenmektedir. rnein gei ncesi toplumlarda erkeklerin silah tamasna genellikle normal bir durum olarak baklrken ecinsellik ou zaman bir su olarak alglanmaktadr. Ancak gei sonras toplumlarda toplum iinde bak ya da silah tamak aykr bir davran olarak grlrken, ecinsellik su olmaktan karlm ve zaman iinde meru bir tercih olarak yaygn kabul grebilmitir. Benzeri eilimler rklk gibi olgularla balantl olarak da gzlemlenebilir. Kutu 2'de de gsterildii zere, yaa bal lm ve engellilik oranlar yaam beklentisi ykseldike azalmaktadr. Ancak yirminci yzyl'daki tabloya bakldnda, salk hizmetleri ve rnlerinin ekonomik boyutta 'lks' kalemler gibi deerlendirildii sylenebilir. Bu durumun bir aklamas, bireyler ve toplumlarn refaha kavutuka yaamdan beklentilerinin artmas, yaama daha ok deer vermeye balamalar ve buna paralel olarak salk hizmetlerine daha byk paralar harcamaya balamalarnda yatmaktadr. Bunun yannda, zenginleen bireyler toplumun dier yelerinin de her trl tedavi ve salk hizmetlerine yeterli eriiminin olmas beklentisi iinde olabilirler.. Bu gibi deiimler hastalk ykne verilen deerin sosyal boyutta belirlendiini, ve zaman iinde deiebildiini gstermektedir. Trkiye'nin salkta dnm program, lkenin baarl kalknmasn yanstmaktadr. Yine de salk harcamalar OECD rakamlarna gre nispeten dk bir oran olarak GSYH'nin yzde 6's civarnda (ekil 5) seyretmektedir. Trkiye'deki salk hizmetlerinin evrimini anlatmak bu ksa almann kapsamn amaktadr. Ancak yine de bugnk sistemin zeminini hazrlayan baz temel noktalara aada deinilmitir.

1920'lerden 1940'lara Cumhuriyetin ilk yllar Salk Bakanl 1920'de, Trkiye Byk Millet Meclisinin hemen ardndan kurulmutur (bkz. Kutu 3). Atatrk'n Kurtulu Savanda zafere ulamasnn ardndan salk alannda yz yze gelinen ilk sorunlar salk alanlarnn saysndaki yetersizlik ve temel salk hizmetlerini krsal blgelere gtrrken bir yandan da koruyucu salk hizmetlerinin uygulamaya konmasn salamak olarak ekillenmitir. rnein Hfzsshha Enstits 1928'de kurulmu ve ulusal lekte bir alama kampanyas balatlmtr. Bunlarn yannda stma ve verem gibi bulac hastalklarla mcadeleye ynelik ilk programlarda baarlar elde edilmitir. Ancak bu baarlar, bu alandaki reformlar gerekletirenlerin beklentilerinin altnda kalmtr. lkedeki kalifiye doktorlarn says 1930'daki 1182 rakamndan 1940'da 2387'ye ykselmi, salk alanlarnn dalmndaki blgesel dengesizlikleri gidermek iin de zorunlu hizmet uygulamas getirilmitir.

ekil 5: Kamu ve zel sektr salk harcamalarnn GSYH'ye oran

13

Kam u

zel sektr

Kaynak: OECD, 2012

1950'lerden 1990'lara Trkiye nfusunun te ikisi 1960'larn balarnda bile krsal blgelerde yaamakta ve temel salk hizmetlerine dzenli eriimden yoksun bir yaam srmekteydi. Bu dnemde salk hizmetleri veren kurumlarn iyiletirilmesine ynelik merkezi bir abann artarak etkisini gsterdii sylenebilir. Tm devlet hastaneleri ve salk kurumlar Salk Bakanlna devredilmi ve 1963'te yeni bir kanunla yerleim yerinin nfusuna bal olarak belirli sayda alann istihdam edildii salk ocaklarnn kurulmas zorunlu klnmtr. 1980'lerde yeni anayasa ile salk hizmetlerinin salanmas devletin sorumluluklar arasnda saylmtr. 1983'e gelindiinde salk ocaklar a tm lkeyi sarm ve salk hizmetleri ve sosyal hizmetlerin finansmanna ynelik yeni yaklamlar dile getirilmeye balanmtr. 1970'ler ve 1980'lerde bireyler ve kamu tarafndan finanse edilen tbbi hizmetler arasndaki dengeyi daha iyi ynetmek amacyla ilk admlar atlmtr. Yunanistan gibi lkelerin deneyimleri bu ve ilgili alanlarda etkili kontroln salanmad durumlarda salk hizmetlerinin salanmasnda ciddi sapmalar ve maliyetlerin ortaya ktn gstermitir. (Economou ve Giorno, 2009). Trkiyede 1990 ylnda yaynlanan Salk Sektr Master Plan hizmeti sunanla finanse edenin birbirinden ayrlmas, genel salk sigortasnn uygulamaya konmas ve aile hekimliine dayal birinci basamak salk hizmetleri yapsnn oluturulmasn nermitir. Salk Bakanl reform nerilerini 1993'te gndeme getirmi olup 1990'larda gelitirilen salkta iyiletirme planlarnn nemi gz ard edilmemelidir (Akaln, 2012). Ancak o dnemde lkenin ekonomik sorunlarnn glgesinde bu alanda hzl bir ilerleme elde etmek mmkn olmamtr. Yirminci yzyl sona ererken Trkiyede siyasi ve ekonomik adan olduka alkantl bir dnem sz konusudur. Yirmi Birinci Yzyl 2002 ylnda Adalet ve Kalknma Partisi (AKP) semenlerin yaklak olarak te birinin desteini alarak iktidara gelmitir. 2011'de yaplan son seimlerde ise Trkiye'de semenlerin neredeyse yzde 50'si AKP'ye oy vermitir. Seimlerdeki bu baarl tablonun salk politikalarna ilikin baarlar ve son zamanlarda salk hizmetlerinde yaanan gelimelerden kamuoyunun duyduu memnuniyetle 14

yakndan ilgisinin olduu sylenebilir. Ancak iktidar Parlamentoda Trkiye Cumhuriyeti anayasasn deitirmek iin gereken te ikilik ounlua sahip deildir. 2002'de greve atanan Salk Bakan Prof. Dr. Recep Akda 2003'ten bu yana Trkiye Salkta Dnm Programnn uygulamaya konmasna nclk etmitir. Programn hedefleri arasnda Salk Bakanlnn glendirilmesi ve yeniden yaplandrlmas ile Trkiye ve dier Avrupa ve OECD lkeleri arasnda salk hizmetlerinin kalitesi alanndaki an kapatlmas yer almaktadr. Daha nce de belirtildii zere, programn balca ncelikleri anne-ocuk sal alannda gelime kaydetmek ve merkezinde aile hekiminin yer ald bir birinci basamak salk hizmetleri sistemini oluturmaktr. Bugn Trkiye'de aile hekimi olarak grev yapmakta olan yaklak 22.000 doktor bulunmaktadr. Bu srete hastalklarn nlenmesi ve verilerin bilgisayar ortamnda toplanmasna nem verilmi ve Akda ynetimindeki Bakanlk ayrca salk sektrndeki daha geni kapsaml yolsuzluk ile mcadele iin kamu ve zel sektr dzenlemeye ynelik reformlar uygulamaya koymutur. Salk hizmetlerinin finansmannda bugn artk uygulamadan kaldrlan Yeil Kart sistemi ile Trk toplumunun en yoksul kesimlerine salanan cretsiz salk hizmetleri 2005'ten bu yana tm salk harcamalarn kapsayacak ekilde geniletilmitir. 2008 ylndan itibaren Genel Salk Sigortas Sistemi altnda birleik salk sigortas fonu oluturulmutur (Kutu 3).

Kutu 3. Modern Trkiye'de salk sektrnn ynetimi ve finansman

Trkiye Cumhuriyetinin ynetim gelenekleri ilk bata, farkl gelenek ve inanlara mensup halklarn bir arada yaayp alabilmesini salamaya ynelik yaklamlar gelitiren Osmanl mparatorluundan devralnmtr. Birinci Dnya Savann sonlarnda karlalan ykm gz nnde bulunduran Cumhuriyetin kurucular siyasi iradenin kullanmn sekler bir sistem zerine kurmulardr. Mustafa Kemal Atatrk ve beraberindekiler tarafndan resmi olarak Ekim 1923'te ilan edilen bu sistem bu nedenle Trkiye'nin 'batllama' abalarn destekler bir sistem olarak grlmtr. Din ve devlet ilerinin birbirinden ayrlmasna ilikin tartmalar bir ok lkede ortaya kmtr. Baz gzlemcilere gre Trk toplumunun siyasi liderliinin dini etkileri tablonun dna karmas, bakma muhta kimselere salanan hizmetleri vermeye kendini adam bask gruplar gibi sivil toplum unsurlarna da sekte burmutur. Ancak bu grn doruluu yoruma aktr. Ak olan durum, 20. Yzyln ikinci yarsnda kayda deer bir sosyal deiimin grlm olmasdr. rnein 1961'de yeni bir anayasa ile ifade zgrl ve insan haklar alannda gelimeler salanm ve daha geni bir yelpazede siyasi dnce ve sosyal eylem imkn domutur. AKP Hkmetinin (ana metne baknz) 2002'de kurulmas ve akabinde Salkta Dnm Programnn uygulamaya konmas da bu balamda ve krsal kesimlerden ehirlere ve varolara g gibi dier eilimlerle birlikte deerlendirilebilir. Son on yllk dnemde gerekletirilen reformlarn nemli bir boyutu da dank bir sistemde salanan salk hizmetleri finansmannn daha btnleik bir yapya kavuturulmasdr . Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanunu 2007 ylnda yrrle girmi ve be ayr sosyal ve salk sigortas kurumunu (SSK, Emekli Sand, ve Ba-Kur da dhil olmak zere) aamal olarak tek bir at altnda birletirmitir. Reform sonucunda ortaya kan sistem formal bir ii olmayan kimseler de dhil olmak zere tm toplum kesimlerini kapsamaktadr. Birinci basamak salk hizmetleri iin herhangi bir deme gerekmemekte ve 18 ya alt tm bireyler artk cretsiz olarak kapsaml salk hizmetlerinden yararlanabilmektedir. Yeni kurulan Sosyal Gvenlik Kurumu kanalyla erikin nfusun en yoksul kesimleri (gelir testine tabi olmak kaydyla) hastanelerde ayakta ve yatarak cretsiz tedavi grebilmekte, reetelerde ise yzde 20 orannda bir katk pay alnmaktadr. Bugnk dzenlemeler, hastalarn ilalarn zel eczanelerden almasn ve kamu tarafndan gvence altnda bulunan bireylere zel hastaneler tarafndan verilen hizmetlerin geri denmesini salamaktadr (Varol & Saka, 2008). Genel itibaryla Trk salk sektrnn son yllardaki geliimi kkl, merkezi, stratejik ve dzenleyici yetkinliklerden yola km ve bu gerekleirken, yerel hizmet sunucularnn giriimciliinin ve oulculuun artmasna izin verilmitir. . Bu durumun zaman iinde kamunun salk karlarn korumak ve salk sonularn gelitirmek iin sorumluluklarnn daha ileri

15

dzeyde desantralize olmas ve toplum katlmn salanmasna yol amas beklenir.

Bulac Olmayan Hastalklarn Bugnk ve Gelecekteki Yk

ekil 6 Trkiye'de gerekletirilen ilk kapsaml hastalk yk almasndan alnmtr (Salk Bakanl, 2004). ekildeki veriler 2000li yllara ilikin tabloyu yanstmaktadr. Tm blgelerde (2000 yl civarnda) kaydedilen kaba lm hzlar gen nfus yapsna iaret etmektedir. Bugn Trkiye nfusunun sadece yzde 7'si 65 yan zerindedir.2 Ancak nfus yalandka salk hizmetleri ve balantl hizmetlere ayrlan kaynaklar iinde bulac olmayan hastalklara (NCD'ler) ayrlan pay ekil 7'de de grld zere artmaktadr. Bu tabloda Trkiye'de lmlerin byk ounluunun bulac olmayan hastalklardan kaynakland ve Tip 2 diyabet gibi hastalklarn yaygnlnn da hzla artt grlmektedir. Dolaysyla bu eilimleri kontrol altna almaya ynelik etkili tedavi hizmetleri devreye sokulmazsa gelecekte bu tablonun neden olaca ilev kayb ve maliyetler de kayda deer bir boyuta ykselecektir.

ekil 6: Trkiye'de kaba lm hzlar (her 1000 kiide), blge ve hastalk grubuna gre

Grup III Grup II Grup I

Kuzey

Dou

Orta

Gney

Bat lke Ortalamas

Grup I: Bulac hastalklar, gebelikte lmler, perinatal nedenler, beslenme yetersizlikleri Grup II: Bulac olmayan hastalklar: kardiyovaskler sistem hastalklar, solunum sistemi hastalklar, sindirim sistemi hastalklar, endokrin, beslenme ve metabolik hastalklar, duyu organ bozukluklar, rogenital sistem hastalklar, kt huylu tmrler, kas ve iskelet sistemi hastalklar ve nrolojik bozukluklar, nropsikiyatrik rahatszlklar ve az ve di sal sorunlar. Grup III: Kasti ve kast d yaralanmalar.

Kaynak: Salk Bakanl ve Bakent niversitesi, 2004

ekil 7: Temel nedene gre dk ve orta gelir dzeyindeki lkelerde hastalk yk

2

Bugnk tahminlere gre 2050'ye varldnda dhi Trkiye nfusunun ancak yzde 14' 65 ya ve zerinde olacaktr. AB'de ise bu oran te bir dzeyinde seyredecektir. te yandan bu hesaplamalarda doum hzlarndaki dn etkisinin byk olaca gz nnde bulundurulmaldr. Doum hzlarndaki d beklentilerin zerinde olursa nfusun yapsal yalanmas da buna paralel olarak beklentilerden hzl bir biimde gerekleecektir. Orta ya ve ilerleyen yalarda salk alannda gelime kaydetmek iin gereken abalar vaktinde sarf edilmezse Trkiye'de yaa bal ilev kayb oranlar 'yal' Avrupa lkelerine oranla ok daha yksek dzeylerde seyredecek ve nispeten daha yksek maliyetler getirecektir.

16

0-4 ya

5-14 ya

15-44 ya

45-59 ya

>60 ya

Bulac olmayan hastalklar Yaralanmalar Bulac hastalklar, gebelikle ilgili ve perinatal hastalklar, beslenme yetersizlikleri

Kaynak: DS, 1999

Grup I'deki lm nedenleri bulac hastalklarla, gebelikle ilgili sorunlar ve perinatal hastalklar kapsamakta olup Bakent niversitesince almann yapld dnemde Trkiye'deki 6 ya da 7 lmden 1'inin altnda bu nedenler yatmaktadr. Yalnzca lkenin dousunda bulac hastalklar ve benzeri hastalklarn yk kayda deer biimde yksektir. Buna karlk, Grup II'deki lm nedenleri bulac olmayan hastalklar kapsamakta ve 2000 ylnda bile tm lmlerin yzde 80'inden fazlasnn altnda yatan nedenler olarak gze arpmaktadr. Trkiye'de en yaygn rastlanan lm nedenleri iskemik/koroner kalp hastalklar, beyin-damar hastalklar (feller de dhil) ve kronik obstrktif akcier hastal (COPD - chronic obstructive pulmonary disease) olarak dikkat ekmektedir. Trkiye'de kadnlarda koroner kalp hastal (CHD - coronary heart disease) kaynakl lmler Avrupa'da bu alandaki en yksek oranda seyretmekte olup, yzyln banda yaa gre standardize edilmi koroner kalp hastal kaynakl lm oranlarnda Trkiye, Rusya ve Baltk lkelerinin hemen altnda yer almaktadr (Onat, 2001). 2004 Hastalk Yk almasnda bunlarn yannda balca hastalk gruplar iin Engellilie Uyarlanm Yaam Yl (DALY - tek bir ltte temsil edilmek zere bir araya getirilmi zamansz lm ve ilev kayb nedeniyle kaybedilen ya da kazanlan yaam yllar) kayplar da gsterilmitir (ekil 8). Yaralanmalarn (ekil 6'da Grup III hastalklar olarak gsterilmekte ve bilhassa gen erkekleri etkilemekte) ve gebelikte lm ve enfeksiyonlarn getirdii yk de yksek bir dzeyde seyretmektedir. Yine de, bunama ve izofreni gibi nropsikiyatrik hastalklarn getirdii yk dikkate alnmasa bile, bu yzyln ba itibaryla her yl Trkiye'de kaybedilen 11 milyona varan DALY'nin iinde bulac olmaya hastalklar yzde 50'lik bir paya sahiptir.

ekil 8: Balca hastalk gruplarna gre Trkiye'de 2000 yl itibaryla DALY kayp oranlar

Kardiovaskler Yaralanma Nropsikiyatrik hastalklar HIV/AIDS dnda bulac hastalklar Perinatal (+ kadnlarda gebelik dnemi) hastalklar Kanserler Solunum sistemi hastalklar Sindirim sistemi hastalklar Kas ve iskelet sistemi hastalklar Beslenme yetersizlikleri Duyu organlar Diyabet rogenital

Erkekler Kadnlar

Kaynak: Salk Bakanl ve Bakent niversitesi, 2004

Bu bilgiler nda, 2000 ylnda Trkiye'de damar hastalklar, diyabet, kanser, COPD ve romatoid artrit, osteoartrit ve osteoporoz gibi kas ve iskelet sistemi hastalklar nedeniyle her yl neredeyse 6 17

milyon DALYnin kaybedildiini sylemek mmkndr. almann yapld tarihten bugne bulac hastalklarn ve gebelikte lmler gibi nedenlerin hastalk yknde dler meydana gelmitir. Yine de bulac olmayan hastalklar balamnda Trkiye nfusunun yzden 10'dan fazla arttn sylemek gerekir. 60 yan geride brakan nfus orannda da art gzlemlenmise de, Trkiye nfusunun yalanma hznn in gibi Uzakdou lkelerinin altnda kald sylenebilir. Tip 2 diyabet gibi hastalklarn sklnn, nfus art hz ve yalanma verisinin gerektirdiinden daha byk bir oranda artt da gze arpmaktadr. Ancak bu durum burada gz nne alnmamtr. Her ne kadar Alzheimer hastal dnda kalan ou bulac olmayan hastalklar nedeniyle kaybedilen salkl yaam yllar miktarnda uzayan ortalama mrn tek bana fazla bir etkisi olmamsa da (nk ortalama yaam sresindeki artlara paralel olarak insanlarn ciddi ilev kaybna uradklar ya da ykselmektedir), bu eilim bugn Trkiye'de yz yze kalnan kronik hastalklarn toplam yknn ileride ylda 6,5 milyon kayp DALY miktarna ykseleceine iaret etmektedir. Nropsikiyatrik hastalklarn etkileri de bu hesaba katlrsa toplam kaybn ylda 8 milyon DALY dzeyine ykselmesi beklenebilir. Ancak yukarda ele alnan nedenlerle, bu rakamlara net bir ekonomik deer bimek ok mmkn deildir. Burada uygulanabilecek bir yaklam, salk hizmetleri ve bu hastalklarn tedavisiyle balantl dier maliyetlere ilikin kamunun ve bireylerin harcamalarn ayrntlaryla tespit etmek ve sz konusu bireylerin topluma katks zerinde bu tablonun etkilerini irdelemek olabilir. Ancak burada bu metodolojiye yer verilmemitir. Bir baka yaklam, kaybedilen salkl / engelsiz her bir yaam ylna deme gcn esas alan bir deer atfetmek olabilir. rnein ngiltere'de eitli almalar, hastalklarn ekonomik ykn ve/veya yeni tedavilerin maliyetinin karlanabilirliini belirlemek iin NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) tarafndan rtl olarak belirlenen 20-30.000 dzeyindeki Kaliteye Gre Uyarlanm Yaam Yl (QALY) eik deerini kullanmtr. Bu rakam ngiltere'de kii bana den GSYH'nin yzde 50 ila 100'ne karlk gelmektedir. DS bu konuyla ilgili olarak daha muhafazakar bir yaklam benimsemitir. Bu yaklama gre kii bana den yllk GSYH'nin yzde 100'nden daha dk bir maliyetle bir DALY kazandran her trl tedavi son derece maliyet etkili kabul edilmektedir. Kii bana den yllk GSYH'nin katndan daha dk bir maliyetle bir DALY kazandran her trl tedavi ise potansiyel olarak maliyet etkili kabul edilmektedir. Muhafazakr bir rakamdan hareket ederek 10.000 ABD Dolar (yaklak olarak Trkiye'de kii bana den GSYH) dzeyinde bir DALY deeri kullanldnda, (geni bir biimde tanmlanm) nropsikiyatrik rahatszlklar dnda bulac olmayan hastalk kaynakl her DALY kaybnn toplamda ylda 65 milyar ABD Dolarna varan bir yaam ve ilev kayb faturasna katkda bulunduu sylenebilir. Bu rakam nropsikiyatrik rahatszlklar da hesaba katlrsa 80 milyar ABD Dolarna kadar ykselecektir. Trkiye'nin GSYH rakamnn bugnk kurlarla 800 milyar Dolar dzeyine ulat dnlrse, bu kayplar GSYH'nin yzde 8 ila 10'una edeerdir denilebilir. Kii bana den GSYH'nin yzde 50'si ve 200'n temel alarak yaplan DALY hesaplamalar ise her yl Trkiye'de nropsikiyatrik hastalklar dndaki bulac olmayan hastalklarn yknn lkenin potansiyel zenginliinin yzde 4 ila 16'sna mal olduu sonucunu ortaya koymaktadr. Bu rakamlar, daha iyi ilalar ya da tedaviler yoluyla serbest kalabilecek finansal tahminlerden ok kaybedilen insan yaam ya da salnn deerine ilikin olarak refah ekonomisi teorilerinin ortaya 18

koyduu ngrlerdir. Ancak bu ngrler yine de Trkiyenin gelecekte ulusal refahnn daha byk bir orann maliyet etkili mdahalelerin belirlenmesi artyla salk ve ilikili hizmetlere yatrp yatrmamas sorularn ortaya atmak iin yeterlidir. (Kutu 4). Risk faktrleri Trkiye gibi lkelerde katlanlan maliyetin karln veren salk hizmetleri ve hastalk mdahalelerine daha ok yatrm yaplmasna ilikin sorular raporun ilerleyen blmlerinde ele alnacaktr. Ancak bu blmn geri kalan ksmnda bulac olmayan hastalklara ilikin risk faktrleriyle ilgili dier veriler incelenecektir. Ayn zamanda yeterince kontrol altnda tutulmayan, tansiyondan Hepatit B enfeksiyonunun ileriki aamalarda ortaya karaca maliyetlere kadar belirli sorun ve hastalklarn neden olduu yklerin eitli boyutlar da irdelenecektir. Kronik hastalklara ilikin risk faktrleri, ttn kullanm ya da yksek oranda alkol tketimi, ya da yksek kalori dzeyindeki ve/veya doymu ya asndan zengin gdalarn tketilmesi gibi davransal faktrler ve 'biyolojik' faktrler olarak snflandrlabilir. Biyolojik faktrlere rnek olarak tansiyon ve lipit (kolesterol) dzeyleri gsterilebilir. Baz yaklamlara gre 'halk sal' mdahaleleri davran tercihlerini etkileme ve nfusa a uygulamalar ile ilgili olarak deerlendirilirken tbbi bakm rnein hipergliseminin diyabet belirtisi olarak deerlendirilmesi gibi tanmlanan tehisler iin bireye ynelik gelitirilmi tedavilerin sunulmas olarak deerlendirilmektedir. Ancak uygulamada sosyal ve psikolojik olarak etkilenen davran modelleri ve genetik ve sonradan kazanlm epigenetik zellikler arasndaki srekli etkileim bireysel fenotipleri tanmlar. Bu anlay, gei sonras toplumlarda daha entegre nfus ve hasta odakl paradigmalara duyulan gereksinimin altn izmektedir. . Kutu 4. Halk sal, ulusal refah ve salk hizmetleri harcamalar
20. Yzyl boyunca toplumlarn salk dzeyi, iinde yaadklar lkenin Gayr Safi Yurt i Hasla (GSYH) rakamlar ile birlikte ele alnmtr. Eldeki veriler saln bunun yan sra toplumdaki gelir gruplar arasndaki farkllklar (yani zengin ve fakir gruplar arasndaki maddi eitsizliklerin derecesi ) ve baz durumlarda da stma ya da HIV salgnlar gibi faktrlerden de etkilendiini gstermektedir. Yine de lkelerin mutlak refah bireylerin yaam sresinin en nemli belirleyicileri arasnda deerlendirilmektedir. Ayrca, 1950'lerden bugne GSYH dzeyleri sala ayrlan btelerle de korelasyon gstermektedir. Maddi adan daha iyi durumdaki toplumlar toplam kaynaklarnn daha byk bir ksmn salk hizmetleri (ve sosyal hizmetler) alannda harcama eilimi iindedir. Bazen bu ilikinin altnda, byk lde nfusun yalanmas ve yaam beklentisindeki arta paralel olarak bulac olmayan hastalklar tayan insanlara salanan tedavilerin artan maliyetinin yatt dnlr. Ayrca maddi adan daha kt durumdaki lkelerde GSYH'nin daha dk bir orannn sala harcanmas yoluyla retken sanayi tesis edilmesi ve ulam ile dier altyap unsurlarna daha fazla yatrm yaplabilmesinin uygun olduu da zaman zaman dile getirilmitir. Ancak Japonya ve ABD gibi lkelerin bu alandaki geliimi detayl bir biimde ele alndnda daha komplike bir tablo ile kar karya olunduu sylenebilir. Japonya'da nfusun ABD'dekinden daha yal ve daha salkl olmasna ramen milli gelirden sala ayrlan payn daha dk olduu dikkate arpmaktadr. Bu gibi gzlemler baz yorumcularn salk ve refah arasndaki balantnn doasn sorgulamasna ve Avrupa Birlii yesi lkeler gibi gei sonras dnemdeki 'olgun' ekonomilerdeki politika belirleyicilerin GSYH'den salk hizmetlerine yksek bir pay ayrlmasn kabul etmesi mi, yoksa ekonomik byme devam ederken bile bu harcamalar kontrol altnda tutmaya m almas gerektii konusunda sorular dile getirmesine neden olmutur. Aksi ynde ise, salk hizmetleri alanndaki gelimelerin kii bana den GSYH rakamlarnn nispeten dk seyrettii lkelerdeki ekonomik geliimi uzun vadede tetikleme potansiyeli gemite pek dikkatle ele alnmamtr. lke nfusu henz

19

nispeten genken, ancak ileride bulac olmayan hastalklar ile karlama riski yksekken salk hizmetlerine nispeten yksek oranda harcama yapmak ileriki dnemlerde hem salk asndan, hem de finansal adan nemli getiriler salayabilir. Trkiye'nin de bugn bu eikte olduunu dnmek mmkndr.

ekil 9 (2000li yllara ilikin verilerden hareketle) Trkiye'de belirli bulac olmayan risk faktrlerinin (mmkn olsa) ortadan kaldrlmas yoluyla ne kadar DALY kazanm salanabileceine ilikin tahminlere yer vermektedir. Trkiye'nin erkek nfusunun yaklak olarak yars ve kadn nfusunun bete biri halen ttn rnleri kullanmaktadr (DS, 2012). Bu oranlar sve gibi nsani Geliim Endeksinde3 (HDI - Human Development Index) daha iyi konumdaki lkelerde rastlanan rakamlara oranla yksektir. Devletin sigara kullanmn azaltmaya ynelik politikalar arasnda sigara reklamlarna getirilen kstlamalar, kamuya ak yerlerde sigara imenin yasaklanmas, ve ttnden alnan vergilerin artrlmas saylabilir. Yine de ebeveynlerin sigara kullanmnda d gzlemlenmesi gibi baz alanlarda kaydedilen gelimelere (bkz. Arbal ve ark, 2007) ve yakn zamanda gerekletirilen TURDEP 2 almasnda tespit edilen sigara kullanmnda yzde 40 azalmaya karn bu tedbirlerin 2008'deki Ttn ve Ttn Mamulleri Yasasnn kabulne kadar ciddi bir baar salamaktan uzak olduu sylenebilir. Anlan yasa ile restoranlar, toplu tama aralar kamuya ait ve zel tm kapal alanlar ile kamuya ak dier alanlarda sigara kullanm yasaklanmtr. Yasa Temmuz 2009'da tm hkmleri ile yrrle girmitir (Tatar ve ark., 2011). Koroner kalp hastalklarna ilikin risk faktrleri arasnda, yukarda da belirtildii zere, yksek kolesterol dzeyi (zellikle de dk HDL ve yksek LDL 4), yksek tansiyon ve karn blgesinde fazla kilolar yer almaktadr. Son saylan faktr ayn zamanda Tip 2 diyabetin de bamsz risk faktrleri arasnda saylmaktadr. Tip 2 diyabet ise aada da belirtildii zere kardiyovaskler hastalklar tetikleyen etkenler arasnda yer almaktadr. Veriler Trkiye'de nfusun byk ksmnn yetikinlie girdikleri dnemde dk lipid dzeyleri ve genel bulac olmayan hastalk risklerine sahip olduuna, ancak 20'li ve 30'lu yalarnda bu gstergelerinde hzl bir ykseli meydana geldiine iaret etmektedir (Onat, 2001). Ancak bugn lkede ocuklar arasnda bile metabolik hastalklar ve damar hastalklarna ilikin risklerde gzle grlr bir art olduu bilinmektedir (Arbal ve ark., 2011). Bu risk faktrleri, aralarndaki sinerjik etkileim nedeniyle birbirinden bamsz olarak deil birlikte ele alnmaldr. Yine de etkilerini daha kstl gsteren birleik olmayan dzeyde bile (ki bu dzeyde toplam risk olduundan daha dk grlr) Trkiye erikin nfusunun yaklak drtte birinin klinik adan nemli yksek kolesterol ile yaad ve Trkiye erikin nfusunun te birinde de klinik adan nemli hipertansiyon bulunduuna dair bulgular bulunmaktadr. 40 ila 70 ya grubundaki erkeklerde bu oran yzde 40'n, kadnlarda ise yzde 50'nin zerine ykselmektedir. DS ve dier kaynaklar sk sk yksek sigara kullanm orannn ve (yeterli dzeyde) tedavi edilmeyen yksek kolesterol ile hipertansiyonun tm gelimekte olan ekonomilerde ciddi sorunlar olduuna
3

nsani Geliim Endeksi. HDI Gney Asyal iktisatlar Mahbubul Haq ve Amartya Sen tarafndan 1990'larn banda gelitirilmi bir zet bileik istatistiktir. 2011 ylnda Trkiye'nin HDI rakam 0,699 olarak gereklemitir. Bu da lkeyi insani geliim endeksi tablosunda orta sralara yerletirmektedir. Trkiye'nin genel HDI veri kmesinin bileenleri tek tek ele alndnda zellikle eitime eitliki eriim alannda skntlar dikkati ekmektedir. 4 Yksek ve Dk Younluklu Lipoprotein Kolesterol. 'Yksek younluklu kolesterol' (HDL) kolesterol karaciere geri gtrmek suretiyle koruyucu bir etki sergilerken LDL (ve dier lipitler) kolesterol dokulara ve potansiyel olarak arterlerin i duvarlarna tamakta ve burada atherosklerozun nde gelen nedeni olarak etki etmesine neden olmaktadr.

20

tekrar tekrar vurgu yapmtr (bkz. ekil 10). Bu balamda Trkiye de istisnadan ziyade kurala uyan bir rnek olarak grlmelidir. Yine de bu mevcut tablonun gz ard edilmesi iin yeterli bir neden olarak deerlendirilmemelidir. Mesela, kapal ortamlarda sigaraya maruz kalmak ve aktif olmayan yaam tarz gibi etkenlerin neden olduu zararlar azaltmak iin dk bir maliyetle yaplabilecek daha birok ey olduuna dair kantlar vardr.

ekil 9: Trkiye'de belirli risk faktrlerinin ortadan kaldrlmas halinde nlenebilecek DALY kayplar (1000)
nlenebilir DALY Kayb Says

Su ve hijyen Alkol Dk oranda meyve ve sebze tketimi

Fiziksel aktivite yetersizlii Yksek kolesterol

Sigara kullanm
Erkekler

Yksek BMI

Kadnlar

Yksek tansiyon
DALY Says

Kaynak: Salk Bakanl ve Bakent niversitesi, 2004

Trkiye'de 26 ehirde yaayan neredeyse 5.000 kii zerinde yaplm byk bir anket almasnda katlmclarn yzde 30'dan fazlasnn tansiyonlarn hi ltrmedikleri ortaya kmtr (Altun ve ark., 2005). Klinik hipertansiyon tans konanlarn yalnzca yzde 41'i bu tandan haberdarken sadece yzde 31'i bu rahatszlk nedeniyle herhangi bir ila kullanmaktadr. Her on kiiden ancak birinin tansiyon dzeyi makul llerdedir. Bu ltlerde ilerleme kaydedilmi olsa bile, nispeten gen bir nfusta karlalan bu bulgular gelecek 40 yllk dnemde damar hastalklar ve ilikili zararlarda ok byk lde artlarn habercisi olarak deerlendirilebilir.

ekil 10: lkenin gelir grubuna gre 60 ya zeri erikinlerde belirli risk faktrlerinden kaynaklanan DALY kayb oranlar

21

Yksek gelir grubundaki lkeler Orta gelir grubundaki lkeler Dk gelir grubundaki lkeler

Kapal meknlarda sigara kullanm

Dk orande meyve / sebze tketimi

Yksek kan ekeri

Yksek kolesterol

Fiziksel aktivite yetersizlii

Yksek tansiyon

Fazla kilo / obezite

Ttn kullanm

Kaynak: DS, 2012

Obezite hem diyabet ve kalp hastalklar gibi bulac olmayan hastalklar, hem de osteoartrit ve srt rahatszlklar gibi sorunlar iin bir risk faktrdr. Yksek tansiyonla ve zarar verici dzeyde yksek kolesterol seviyeleri ile de ciddi korelasyon sergilemektedir. Bu balamda Trkiye nfusunun te birinden fazlasnn fiziksel aktivitelerinin yetersiz ya da dk dzeyde olduu sylenebilir. Ayrca Trkiye'deki ortalama meyve ve sebze tketimi Yunanistan gibi komu lkelere oranla dk seyretmekte (gnde iki porsiyondan az) ve nfusun eker ve fast-food tketimi artmaktadr (Salk Bakanl, 2010). Trkiye'de obezitenin yaygnlna ilikin bulgular almadan almaya farkllk gstermekte ve ulalan bulgular incelenen rneklemin ya yaps gibi etkenlerden etkilenebilmektedir. Yine de erkek ve kz ocuklarn yzde 15'ine varan oranlarda obezite rakamlar bildirilmektedir. Yetikinlerde bildirilen obezite oranlar erkeklerde yzde 13 dzeyinden (ki bugn iin olduka dk bir rakam gibi grlmektedir) kadnlarda yzde 40'a varan rakamlara kadar eitlilik gstermektedir (Salk Bakanl, 2010). TURDEP II almasnda (aada ayrntlarna girilmitir) Satman ve ark. 2010'da (erkek ve kadnlarda) toplam obezite orannn yzde 30'u atn, bunun da 1990'larn sonunda yaplan TURDEP 1 almasna oranla yzde 50 arta iaret ettiini belirtmektedir (Satman ve ark., 2002). Benzer biimde Hatami ve ark. (2003) 1990 ile 2000 yllar arasnda gzlemlenen bir kohortta obezitede yzde 20'ye yakn bir art gzlemlendiini belirtmektedir. Kadn nfusa ynelik veriler 50 yan stndeki kadnlarn yzde 50'sinin obez olarak deerlendirilebileceine iaret etmektedir. Bu durum orta ya ve sonrasndaki Trk kadnlarnda yksek tansiyonun yaygnln ve koroner kalp hastalklar ile bununla balantl hastalklardan yksek lm oranlarn aklayabilmektedir. Dier Akdeniz lkelerinde de kadnlarda obezite ve bununla ilgili hastalk yklerinin zellikle ekonomik ve sosyal adan daha kt durumdaki grup ve bireyler zerinde etkili olduuna ynelik bulgular elde edilmitir. Okuma yazma bilmeme gibi sorunlarn da Trkiye'deki yoksul kadn nfusu zerinde daha youn bir etkisinin olduu, bu gruptaki kiilerin hem krsal blgelerde, hem de varolarda salkla ilgili bilgilendirme ve hizmetlere eriimde ciddi sorunlar yaad bilinmektedir. Devletin obeziteyi nleme ve obeziteyle mcadele programnn (Salk Bakanl, 2010) hedefleri arasnda obezitenin salk asndan douraca sorunlar hakknda kamuoyunu bilinlendirme ve

22

medya, okullar ile iyerlerindeki kampanyalar kanalyla daha salkl yaam tarzlarnn tevik edilmesi yer almaktadr. Bu strateji iin bir izleme ve deerlendirme srecinin oluturulmas hedefine 2011'de ulalm olup ilk ilerleme raporunun 2015'te tamamlanmas beklenmektedir. te yandan ksa vadede yksek obezite oranlarndan kaynaklanan kardiyovaskler hastalklarn ve bunlarla balantl sorunlarn olumsuz etkilerinin ortadan kaldrlmas ttn kullanmn azaltmay amalayan mdahalelerin yan sra farmakolojik mdahalelerin bulunabilirlik ve kullanmn artrlmasna da dayal olacaktr. Engellenebilir hastalklar, nlenebilir maliyetler Gelecek birka yllk dnemde yaplacak aratrmalar ile Trkiye'de bulac olmayan hastalklar ile balantl nlenebilir ilev kayplar ve skntlarn boyutuna ilikin daha gncel ve tam bilgi edinmek mmkn olabilecektir. Bu da lkenin salk stratejilerinin ve belki daha da nemlisi hizmet sunum programlarnn odann kurumsal akut hastalk tedavisi yerine hastalklar nleme ve bireylerin toplum iinde uzun dnemli salk sorunlar ile birlikte yaamalarna yardmc programlara ynlenmesine yardmc olabilir. (ekil 11). Yine de neyin baarlmas gerektii ve bu hedefe maliyet asndan en etkin biimde nasl ulalabilecei konusunda ulusal ve uluslararas lekte nemli lde bilgi bulunmaktadr. rnein, Trkiye'de damar hastalklarnn ynetimi alannda yk byk lde hastanelerde grev yapan kardiyolog ve dahiliye uzmanlarna dmektedir. Bu sistem, yaam tehdit eden akut sorunlar tedavi edilirken ve/veya hastalklarn ilerleyen aamalarndaki sorunlar ele alnrken ve kalp ameliyatlar gibi pahal ve riskli mdahaleler gerekletirilirken doru bir yaklam olabilir. te yandan dnyann birok lkesinde yaanan deneyimler, tansiyon drcler ve lipit drcler gibi dk maliyetli ve etkili ilalar kullanlarak salanan birinci ve ikinci basamak nleme almalarnn hastanelerde alan uzmanlarca etkin bir ekilde yrtlemeyeceini gstermektedir. Hizmet kontrol odann daha ok birinci basamaa ynlenmesi ve salk hizmeti kullanclarn daha dk maliyetle desteklemek iin mmkn olan durumlarda etkili ilalarn kullanmn salama konusunda eyleme geme ihtiyac aktr. Global lekte otorite kabul edilen baz uzmanlar, risk faktr testleri ve erken dnem kardiyovaskler hastalk tedavileri gibi tp dna kma ' eylemlerinin n plana karlmasn savunmaktadr (Wald ve Misselbrook, 2011). Her ne kadar bugnk tabloda bu nevi stratejiler Trkiye'de hkim sosyal ve profesyonel yaklamlar nedeniyle uygulanabilirlikten uzak olsa da, daha proaktif bir aile hekimlii yaklamyla damar hastalklarnn nlenmesi ile ynetimini salamaya ve lipit drclerin yazlmas gibi alanlardaki uygun olmayan kstlamalarn kaldrlmasna ynelik reformlarn proaktif bir bak asyla deerlendirilmesinde fayda bulunmaktadr. rnein , genel ya ve profili mdahale ihtiyacn ortaya koyan bireylerde lipit dzeylerinin tespiti iin hastanelerde gereksiz testler uygulanmasndan kanmak bu gibi etkinlik salama yntemlerinin rnekleri arasnda saylabilir. Dnya genelinde gelimekte olan ekonomilerin stesinden gelmesi gereken sistemsel engellerden biri de, damar hastalklarnn tedavisinde uzmanlarn gereinden baskn bir rol oynamasnn birinci 23

basamak salk hizmetlerini sunanlar arasnda bu hayati alana tepkisel olarak yeterli ilginin gsterilmemesine yol amas olarak ortaya kmaktadr (Turkay ve ark., 2007).

ekil 11: Salk hizmetlerinin hedeflerinde ve hizmet salama ortamlarnda deiim

nsanlarn salkl kalmasna ve iyi bir yaam srmesine yardmc olmak

Eczaclar ve bununla balantl olarak aile hekimlerince salanan hizmetlerin gelecei?

Akut hastalklar modeli

(Salk kurumlarnda bakm Askya alnan sosyal rol)
Geleneksel hastane hizmetleri kurumsal odakl, tp eksenli

Kronik hastalklar modeli (Toplumda bakm - normal sosyal roller)

Modernize edilmi birici basamak ve bununla balantl ikinci basamak salk hizmetlerinin gelecei?

Hastalar tedavi etmek

Kaynak: Yazarlar

Diyabete rastlama skl 1997-1998 ve 2010'da gerekletirilen iki byk lekli TURDEP (Trkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalklar Prevalans) almas Trkiye'de Tip 2 diyabetin hzla artan ykne ilikin nemli bulgular ortaya koymaktadr (Satman ve ark., 2002; Satman ve ark., 2010; Tatar, 2012). Her iki alma da yaklak olarak 25.000 kiilik bir rneklem zerinde yaplmtr. Her ne kadar TURDEP 2'nin rnekleminde yer alan katlmclarn ortalama ya TURDEP 1 iin bildirilen ortalama yaa gre daha yksekse de (ilk almadaki 41 ya ortalamasna karn ikinci almada 46), almalarn bulgularnn gvenilir lde karlatrlabilir olduu dnlmektedir. almalar, ulusal diyabet prevalansnn iki alma arasnda geen 13 yllk dnemde yzde 7'nin biraz stndeki bir dzeyden yzde 13'e ulaarak neredeyse iki katna ktn gstermektedir. Trkiye'de 1997-98 dneminde kaydedilen yzde 7-8 oranndaki Tip 2 diyabet prevalans o dnemde ngiltere, Japonya ve sve'e oranla daha yksek bir orandadr. Uluslararas analistler global eilimlerdeki geliimleri gz nnde bulundurarak bu orann 2030'a gelindiinde neredeyse yzde 10 dzeyine ulaacan ngrmlerdir (Shaw ve ark., 2010). ABD'de 2030 ylnda diyabet prevalans rakamlarnn 2010'daki yzde 12 seviyesine nazaran artla yzde 14'e ulamas beklenmektedir. Ancak bu tahminlere bakarak Trkiye'de bugn kar karya olunan diyabet prevalansnn Amerika'daki orann da zerinde olduu sylenebilir. Bu gibi eilimlerin Trkiyenin gelecekteki salk tablosu zerinde oluturduu tehdidin boyutu gz ard edilmemelidir.

24

TURDEP 2 kapsamnda ortaya konan ilk gzlemler arasnda ayrca 1997/1998 dnemine nazaran kadnlarn ortalama kilosunun 8 kg, erkeklerinse 6 kg art gsterdii bulgusu yer almaktadr. Benzeri artlara bel llerinde de (erkeklerde 6 cm, kadnlarda 7 cm) rastlamak mmkndr. 2010 ylndaki almaya gre, diyabetin ortalama ortaya k ya 1998'deki dzeye oranla be yl daha gerilemitir. Buna ilave olarak, TURDEP II almasna katlan rneklemdeki kiilerin yzde 45'i diyabet sorunu yaadklarnn farknda deildir. Trkiye'de ayrca hastaln insidans ve prevalans rakamlarnda blgeler arasnda ciddi farkllklar bulunduuna ve bu farkllklarn altnda da ekonomik gstergeler ile bunlarla balantl gelimelerle pozitif ilikinin yattna dair belirtiler grlmektedir. rnein TURDEP 1 diyabetin kentsel nfusta krsal nfusa oranla nemli lde daha yaygn olduunu ortaya koymutur. lkenin dousunda hem hastalk tans konma (yzde 6) hem de glikoz toleransnda azalma (yzde 6) oranlarnda en dk prevalans gzlemlenmitir. En yksek oranlaraysa (srasyla yzde 9 ve yzde 8) Gney blgesinde rastlanmtr (Satman ve ark., 2002). Bu veriler diyabetle ilikili hastalk yknde sregiden bir art uyars yapmakta ve dier lkelerde artan salk harcamalarnn temel nedeni olan diyabet ile ilikili hastalk yknn Trkiyede de artna ilikin ak bir uyarda bulunmaktadr (Thorpe, 2011; Thorpe, 2012; Zhuo ve ark., 2012; Narayan ve ark., 2012). Son dnemde yaplan bir almada da diyabetin nlenmesi ve erken dnemde kontrol altna alnmasna ynelik daha etkili yaklamlarn uygulamaya konmamas halinde, hastaln ileriki dnemlerinde kar karya kalnacak olan komplikasyonlarnn maliyetinin bugnn fiyatlar ile 10 milyar ABD Dolar dzeyine trmanabilecei belirtilmektedir (Malhan ve ark., 2011). Bu da Trkiye'nin bugnk salk harcamalar toplamnn yzde 20'si gibi bir rakama tekabl etmektedir. Her ne kadar bu ve benzeri aratrmalarn ayrntlarn sorgulamak mmknse de, almalar bu ve bununla balantl kronik hastalklarn mmkn olduunca rasyonel ve etkili bir biimde ele alnmasnn nemini vurgulamaktadr. Konu mantk erevesinde irdelendiinde, Tip 2 diyabet hastalarna kaliteli tedavi (ve ilalarn sorunu yeterli dzeyde kontrol altnda tutamad aamada gereken inslini) sunmann ksa vadedeki maliyetinden kanmann ilerleyen dnemde ok daha ciddi maliyetlerin kapsn aabilecei ynnde nemli deliller bulunmaktadr. Kanlmas gereken yanllklara bir rnek, potansiyel olarak nlenebilir ve ok pahal olan hastanede yatarak tedavi edilmenin maliyetinin tamamn karlarken hastann ila reete bedellerini demedeki isteksizlii gibi nedenlerle anti-diyabetik tedavinin daha erken aamalarda toplumda tedavi edilmesinin engellenmesi gsterilebilir. Bu ve benzeri sorunlar karsnda Salk Bakanlnn 2011-2014 dneminde diyabeti nleme ve diyabetle mcadeleye ynelik eylem plan (Salk Bakanl, 2011) aadaki hedefleri ortaya koymaktadr: diyabeti eitim, salkl yaam tarz, kamuoyunun bilinlendirilmesi ve erken tehis yoluyla nlemek; diyabet ve komplikasyonlarnn etkili tedavisini salamak; diyabetle geen dnemde salk hizmetlerinin kalitesini artrmak ve hastalkla ilgili tedavilere vaktinde eriim salamak yoluyla hastalarn yaam kalitesini ykseltmek; ocukluk dneminde diyabeti nleme, erken tehis ve tedavilerde gelime salamak suretiyle kontrol altna almak; ve 25

 vaka kaytlarnn tutulmas ve kaliteli hastala rastlanma skl verisi salanmas, aratrmalar yaplmas ve salk alanlarna eitimine ynelik faaliyetlerin uygulanmas gibi yntemlerle diyabetin ynetiminin desteklenmesi. Bunlar son derece kabul edilebilir hedeflerdir. Ancak sadece Trkiye'nin deil dnya genelinde salk sistemini finanse eden kurumlarn ve hizmet sunucularnn kar karya olduu asl sorun; bu alandaki iyi niyetli uygulamalarn yaa bal Tip 2 diyabetin insidansnda etkili dlere ve birinci basamak (ve gerektiinde ikinci basamak) salk kurumlarnda diyabet ile ilgili komplikasyonlarn ortaya kmasn azaltacak hizmetlerin sunulmasna ne kadar yol atdr. Tm bunlar birlikte ele alndnda, gerek Trkiye'de yaplan gerekse baka lkelerde gerekletirilen ve bulgular bu raporda zetlenen almalar, bu alanda ortaya kan acil eylem ihtiyacna iaret etmektedir. Sigara kullanm ve salk nlenebilir veya erken dnemde etkili salk hizmetleri sunulmas ile geciktirilebilecek ya da etkisi azaltlabilecek kronik hastalklar arasnda saylabilecek dier sorunlar arasnda, astm ve (Trkiye'de bugn daha ciddi lde karlalan) Kronik Obstrktif Akcier Hastalndan (COPD) akcier kanserine kadar uzanan bir yelpazedeki muhtelif hastalklar yer almaktadr. Hepatit B ve C gibi enfeksiyonlarn uzun vadedeki etkilerinden kanmak da bu balamda gz nnde bulundurulabilir (Kutu 5). Daha nce de belirtildii zere, bu alanda baz baarlar (zellikle nfusun gen ve daha iyi eitimli kesimlerinde) elde edilmi olsa da sigara kullanm Trkiye'de yaygn ve zararl bir alkanlk olarak dikkat ekmektedir. Bu alkanlk zellikle erkek nfusta yaygn olarak gze arpsa da, kadnlarn toplum iinde erkeklerden farkl davranmasnn beklendii kesimlerde kadnlarn sigara kullanmnn gerek oranlar yanstmayacak dzeyde dk belirtildii de bilinen bir durumdur. Uzun sre sigara kullanan her iki kiiden birinin ttn kullanmnn neden olduu bir hastalktan lecei bilinmektedir. Geride kalanlarsa nikotin bamll nedeniyle ilev kayb sorunlar yaayacaktr. te yandan nispeten gvenli farmastik zmlerle ila kullanm yoluyla sigara brakma oranlarnda kayda deer artlar salanabilmektedir. Trakea, bron ve akcier kanseri (ki bu hali hazrda Trkiye'de yedinci en yaygn lm nedenidir) insidans 1980'lerin ortalarnda 100.000 kiide 5 dzeyinden ykseklere trmanmaktadr. Bugn bu rakam her 100.000 kiide 20 dzeyindedir. Sigara kullanm ile balantl kanserler arasnda ayrca az ve yemek borusu kanseri ile mesane kanseri saylabilir. Trkiye'de COPD prevalansna ynelik tahminler halen yzde 7 dzeyindedir. Vakalara daha ok erkeklerde rastlanmaktadr (bkz. Gunen ve ark., 2008). te yandan gelecekte COPD hastas olma ihtimali bulunanlarn says halihazrda tan konmu olanlarn muhtemelen 2.5 kat dzeyindedir. Ykselmekte olan COPD oranlar, daha etkili nleyici stratejilerin uygulamaya konmamas durumunda Trkiye nfusunun gelecekte kar karya kalaca artan kronik hastalk prevalansna bir rnek tekil etmektedir.

26

DS'nn Ttn Kontrolne Dair ereve Szlemesi, sigaray brakmak isteyen tiryakilere sigaray brakma konusunda yardmc olacak ilalarn temin edilmesi yoluyla destek verilmesinin nemine vurgu yapmaktadr. sve ve Danimarka'dan in'e kadar birok lke, sigara ime ve ttn ineme gibi bununla benzer alkanlklarn yerini almak zere daha gvenli nikotin kullanm formlar koymaya ynelik uzun vadeli stratejileri deerlendirmektedir. Trkiyede de toplum salnda ilerleme kaydetmek amacyla hareket ederken sigara ve benzeri ttn rnlerinin kullanmn engellemeye ynelik benzer radikal politika alternatiflerinin de daha dikkatli bir biimde irdelenmesinde fayda vardr. Allagelmi halk sal tedbirleri tek bana ttnden kaynaklanan zararlar tmyle ortadan kaldrmaya yeterli olmayabilir. Trk toplumunda HBV zellikle orta gelir dzeyindeki toplumlar etkileyen bir dier salk sorunu da hepatik enfeksiyonlardr. Trkiye'de Hepatit B yaygn olarak grlmektedir. Hepatit B, 'Dikey' dzlemde anneden ocua doum ncesinde ya da doum srasnda bulaabildii gibi, (daha yaygn olarak) 'yatay dzlemde' kiiden kiiye bulaan tayc enjektrler, cinsel temas, ciltteki lezyon ve kesikler kanalyla da bulaabilir. Trkiye'de 3 milyondan fazla kii hastala neden olan HBV virs ile enfekte olmutur. Bu da toplam nfusun yaklak yzde 4,5'ini oluturmaktadr (Toy ve ark., 2011). Akut vakalarn yaklak yzde 10'u kronik enfeksiyona neden olurken bunlarn da te biri ileriki dnemlerde karacier sirozu, karacier yetmezlii veya karacier kanseri gibi ciddi hastalklarla kar karya kalmaktadr (Hepatit B alma Grubu, 2010). Trkiye'de HBV enfeksiyonu ile ekonomik yoksulluk arasnda bir balant mevcut olup lkenin Dou ve Kuzey kesimlerinde ortalamann zerinde enfeksiyon oranlar grlmektedir. Hastaln insidans ayrca ocukluk dneminde alamadan yararlanamam gen yetikinler arasnda da yksektir. 25-35 ya grubunda yaklak olarak her on be kiiden biri HBV enfeksiyonu geirmitir. Yatay bulama formuna halen rastlanabilmektedir. Bu da yetikinlerdeki alama oranlarnn, zellikle yksek risk gruplarnda daha da artrlabilecei gereine iaret etmektedir. Kronik Hepatit B'ye kar farmastik tedaviler karaciere zarar veren komplikasyonlar ve sirozu geciktirebilmekte veya tmyle engelleyebilmektedir. Hem Hepatit B, hem de Hepatit C iin gittike daha etkili antiviral ilalar gelitirilmektedir. Hastaln bu ikinci formuna Trkiye'de HBV kadar sk rastlanmamaktadr (Dursun ve ark., 2004). Yine de yakn zamanda gelitirilen farmastik zmler nispeten pahaldr (bkz. Kutu 5). Bu tr gzlemler bu raporun ilerleyen ksmlarnda ayrntlaryla ele alnacak bir dizi nemli politikay da deerlendirme konusu yapmaktadr.

Kutu 5. Hepatit ve tedavilerinin maliyet ve faydalar

Hepatit enfeksiyon nedeniyle ya da alkol tketimi gibi bulac olmayan nedenlerle karacier iltihaplanmasna verilen genel bir isimdir. Hepatitin en yaygn olarak rastlanlan viral nedenleri arasnda Hepatit A (bazen gda gibi yollarla bile kolayca bulaabilmesinden tr bulac sarlk ad verilir), Hepatit B, ve Hepatit C saylabilir.. te yandan bunlardan baka virsler de karacieri etkileyebilmektedir. Bugn Hepatit A ve B alama yoluyla engellenebilmektedir. Ayrca Hepatit C'ye kar gittike daha etkili ila tedavileri gelitirilmektedir. Hepatit B ana metinde de belirtildii zere Trkiye'de ciddi bir sorundur. Akut enfeksiyon aamasnda tedavi edilene kadar bir ka ay etkili olabilir. Bir ok vakada ise asemptomatik bir seyir izler ve gzle grlr bir sknt yaatmaz veya kalc bir zarar brakmaz. te yandan az sayda vakada kronik enfeksiyon geliebilir; bu da karaciere zarar verebilir. HBV kaynakl lm oran dmekte olsa da virsn neden olduu hastalk oran Trkiye'de ocukluk dnemi alama programna ramen art gstermektedir (Hepatit B alma Grubu, 2010).

27

 Kronik Hepatit C enfeksiyonuna ise daha farkl bir virs tr (HCV) neden olmaktadr. te yandan kronik HBV'nin uzun vadedeki sonularna benzer etkileri vardr. Halihazrda HCV'ye kar bir a bulunmamaktadr. Dnya genelinde prevalans dzeyi ise yaklak olarak tm yetikinlerin yzde 3'ne karlk gelmektedir. Trkiye'de kaytlara geen (serumda HCV antikorlarnn bulunmasna gre hesaplanan) prevalans dzeyi daha dk olup yaklak yzde 0,6 orannda seyretmektedir (Dursun ve ark., 2004). Ancak bu rakam gerek oran yanstmyor olabilir. Bu aratrma, HCV enfeksiyonunun en yaygn nedeni olan intravenz ila kullanm orannn dk seyrettii bir blgede gerekletirilmitir. Anti-viral ilalarn kombinasyonlarnn da kullanld modern ila tedavileri bugn artk Hepatit C virs ailesinin byk ksmn ortadan kaldrabilmekte ve dolaysyla hastalarn yzde 80 kadarn tedavi edebilmektedir. Bu amala kullanlan ilalarn birou nispeten yeni olup patent korumas kapsamndadr. Bu nedenle jenerik tedavi seeneklerine oranla ciddi lde daha maliyetli olmaktadrlar. Ancak, tm Hepatit formlarnn etkili ynetimine yaplacak yatrmlarn maliyet etkili olmas beklenmektedir.

Yirmi Birinci Yzylda Salk Alannda Geliim Salamak

Tm hkmetler birbirine rakip, hatta bazen birbirleriyle atan politika hedefleri arasnda bir denge oluturmak zorundadr. Trkiye'nin ekonomik baarsn muhafaza etmek, geliimini devam ettirmek ve lkenin eitimden barnma ve istihdama kadar tm alanlarda ilerlemesini srdrmek son derece nemlidir. Dolaysyla, salk sektrndeki tm paydalarn baz salk hizmetlerinin her ne kadar arzulanan zmler olsa da, ekonominin geri kalanna kyasla harcanan parann karlnda yeterli fayda salamamalar halinde maliyet etkili olmayabileceini kabul etmesi gerekebilir. Tp ve eczaclk kendi bana ayrcalkl alanlar olmayp, bu alanda yaplacak harcamalarn Trkiye'nin rnlerinin dnya piyasalarndaki rekabeti gcn azaltacak ekilde maliyetleri artrmasna olanak tannmamaldr. Bu adan bakldnda lke iindeki baz gruplarn Trkiye'de salk harcamalarndaki artn halihazrdaki GSYH'nin yzde 6's dzeyinden yukarlara kmasna, zellikle de son yllarda devletin karlad toplam salk harcamalarndaki artn da nda, iddetle kar kmas kanlmazdr (Tatar ve ark., 2011). Salk yatrmlarndaki artn yalnzca ilev kayb ile yaayan ve dk yaam kalitesine katlanan yallarn saysn artraca ynndeki (yanl) kanya sahip gruplar da artan salk harcamalarn bir lks olarak grebilmekte ve ok daha yksek GSYH rakamlarna ulalmadka bu harcamalarn artrlmasna kar kabilmektedir. te yandan burada sunulan analiz bu tr yaklamlar sorgulamaktadr. Bu analize gre, Trkiye'nin u anki demografik ve epidemiyolojik kalknma aamasnda artan salk harcamalar, doru ynetilebilirse, bamllk oranlar ve ilev kayb oranlar zerinde nispeten kk bir olumsuz etki yapacaktr. Aksine bu aamada artan harcamalar gelecekte ortaya kabilecek nc basamak ya da benzeri salk kurumlarnda sunulmas gereken yksek maliyetli tedavi ihtiyacn engelleyebilir. Hastalklarn ge aamasnda ortaya kan ve yksek birim maliyeti olan bu tedaviler iin harcama yapmadan kanmak kamu otoriteleri asndan politik olarak mmkn deildir. Bu balamda, Trkiye'de politika belirleyenlere milli gelirden sala daha byk bir pay ayrlmasn nermek aklc bir yaklamdr. Ulusal salk harcamalarn bugnk OECD ortalamas olan GSYH'nin 28

yzde 9'u dzeyine getirmek, aksi halde bulac olmayan hastalk oranlarndaki ve tedavi maliyetlerindeki artla balantl olarak ortaya kabilecek uzun vadeli salk sorunlarnn ykn asgariye indirmek asndan nemlidir. Maliyet etkili mdahaleler

Yerel dzeyde kabul edilebilir karar alma, stratejik dzeyde bilgili bir siyasal liderliin yan sra hangi mdahalelerin Trk toplumuna maliyet etkililik asndan optimal dzeyde salk getirisi salayacana ynelik bilgi sahibi olmay da gerektirir5. Gnmzde, bulac olmayan hastalklarn ykn azaltmak iin mevcut frsatlara ilikin artan sayda kant bulunmaktadr. rnein yakn zamanda Salomon ve ark.. (2012) DSnn ncln ettii yntemleri kullanarak Meksika'da depresyon, ttn kullanm, eitli kanserler, kardiyovaskler hastalklar, COPD ve diyabet gibi hastalklarn nlenmesi, tedavisi ve iyiletirilmesi konularn incelemitir. Meksika Trkiye'ninkine yakn bir kii bana den GSYH dzeyine sahip olup, baka birok adan da Trkiye'nin durumuna paralellik arz etmektedir. almann sonucunda ortaya kan yaynda toplamda 100'den fazla salk hizmeti mdahalesi sonucunda elde edilen DALY bana maliyet konusu irdelenmitir. Bu almann yazarlar (gemiteki almalara da paralel olarak), kardiyovaskler hastalk risklerini azaltmak, alkol ve ttn kullanmn kontrol altna almak gibi halk sal programlarnn hastane ortamlarnda salanan tbbi tedavilere oranla harcanan parann karln daha iyi verdii grndedir. Ancak ortaya kan tablo bu aklama kadar basit deildir. Baz uzmanlk gerektiren tedavi formlarnn, zellikle de katarakt ameliyatnn, olduka iyi maliyet etkililik oranlarna sahip olduu ortaya konmutur .6. Kardiyovaskler hastalklar birinci ve ikinci basamakta (esasen ilaca dayal) nleme giriimlerinin de maliyet etkililik oranlar yksek bulunmutur. Tansiyonu drmeye ynelik eylem ve tedavilerin de (tuz almn snrlamak ve tansiyon drc ilalar kullanmak ) kazanlan DALY bana en dk maliyet dzeyini sergiledii grlmtr. Eldeki epidemiyolojik veriler bu nevi mdahalelerin de Trkiyede harcanan parann karln iyi bir ekilde vermesinin muhtemel olduunu gstermektedir. Salomon ve ark. bunlarn yannda kalp yetmezlii gibi yaygn bir biimde bilinen hastalklarn da tedavisinin maliyet etkili olduu sonucuna varmtr. Gelimi glisemik kontrol potansiyel olarak maliyet etkili bulunmusa da, etkililik dzeyinin tansiyonun drlmesi kadar yksek olmad grlmtr. Bu da ksmen mmkn olan her durumda diyabetin gelimesinin geciktirilmesi ya da nlenmesine ynelik tedbirlerin erken dnemde alnmas gereine iaret etmektedir.
5

Maliyet etkililik (cost effectiveness) analizi, salk sektrne ayrlan kaynaklarn bu alanda en verimli biimde datlmas ile ilgilidir. Maliyet-yarar (cost benefit) analizi ise toplumun kaynaklarnn genel kullanm ile balantl olup, bu eksende salk hizmetlerinin finansman ile ekonominin dier sektrlerinde yaplan harcamalar arasndaki mevcut dengelerin kaynak tahsisinde verimliliini sorgulayabilir. ngiltere gibi lkelerde siyasi karar alma otoriteleri salk hizmetlerinde maliyet etkililik analizlerini tevik ederken, genel itibaryla daha geni apl maliyet-yarar analizlerine zaman ve kaynak ayrmaktan kanmlardr. 6 Buna karlk, dk teknoloji dzeyindeki baz halk sal mdahaleleri beklenen faydalar getirmeyebilir. rnein yazl aklayc materyaller ve bilgilendirme brorleri gibi yollarla dier salk hizmetlerinden bamsz bir biimde salt bilgi vermeye ynelik almalar, her ne kadar dk maliyetli olsalar da salk alanndaki davranlar nemli lde etkilemekten uzak abalar olarak kalmaktadr.

29

Bu yaklama ve dnyann baka yerlerinde yaplan benzer almalara getirilebilecek geerli bir eletiri, bu almalarda izilen tablonun statik olduu ve zaman iinde ortaya kan ve bu raporun yukardaki blmlerinde atfta bulunulan dinamik etkileri gz nne almad ynndedir. Burada dikkat ekilen husus, bu aratrmalarda yaplan deerlendirmelerde bugn zamannda harekete gemek suretiyle gelecekte nlenebilecek yksek salk harcamalarnn ve dier sosyal ve ekonomik maliyetlerin hesaba katlmam olmasdr. Bu almalar ayrca, kamuya ak alanlarda sigara ime yasa gibi allm ve kiisel olmayan halk sal programlar ile oluturulan sinerjiyi ve sigara tiryakilerine sigaray brakmalar iin verilen destek gibi rneklerde ekil bulan, halk salyla balantl hedeflere ulamak iin verilen kiisel salk hizmetlerinin salad ek faydalar da tam olarak dikkate alamamaktadr. Yine de, bu gibi veriler Trkiye'nin birinci basamak salk hizmetleri ve ilalar (rasyonel kullanm kaydyla) zerine yapt harcamalarn mutlak ve oransal rakamlarn daha da artrmak ve halk saln gelitirmeye ynelik olarak obeziteyle mcadele ve bununla balantl olarak kardiyovaskler risklerin ynetimi gibi alanlardaki yatrmlar oaltmak yoluyla nemli faydalar salayabilecei grn desteklemektedir. Bu almalar ayrca Tip 2 diyabetin ortaya kmasn geciktirmek ve/veya nlemenin nfusun geneli iin yksek dzeyde fayda salayacan da onaylamaktadr. Bu gr yukarda deinilen, Trk politika belirleyicilerine yukarda nerilen salk harcamalarnn mutlak tutarn ve GSYH iindeki payn artrma ve daha fazla kayna sadece salkla ilgili davranlar deitirmeye ynelik programlara deil ayn zamanda ilalarn uygun kullanmn gelitirmeye ynelik programlara ayrmalar nerilerini glendirmektedir. Bu analiz benimsendii takdirde bu alanlarda geliimin nndeki engellerin niteliini ve bunlarn nasl alabileceini anlamak daha da nem kazanacaktr.

Rasyonel ve maliyet etkili ila kullanmnn yaygnlatrlmas la, a ve dier farmastik rnlerin maliyetleri (eczaclarn cretleri ve zel ila harcamalar da dhil olmak zere) OECD lkelerinde genellikle toplam salk harcamalarnn yzde 15 ila 20'si, ve GSYH'nin yzde 1,5'i dzeyinde seyretmektedir. Trkiye (ve rnein Danimarka ya da ngiltere) gibi lkelerde, salk harcamalarnn btn iinde nemli ama tek bana baskn olmayan bir bileen olduunu gsteren bu oranlar bugn OECD ortalamalarnn altnda seyretmektedir. Yine de ila fiyatlar ve ila harcamalarnn genel lei ou zaman kamuoyunda salk ve salk hizmetleri alanndaki tartmalar ierisinde nemli yer tutmaktadr. Bu durumun bir nedeni ila harcamalarnda ksnt ars yapmann doktorlarn cretleri gibi kalemlerde ksntya gitmeye nazaran siyaseten daha kolay olabildii gereidir. Farmastik rnlerin fiyatlar ve genel maliyetleri konusundaki endieler ayrca Hindistan ve in gibi lkelerdeki dk maliyetli reticilerce piyasaya srlen jenerik ilalara kyasla patentli ilalarn ok yksek maliyetleri olduu algsyla da balantldr. Kamuoyundaki tartmalarda ila aratrma ve gelitirme faaliyetlerinin yksek sabit maliyetleri ve (hazrdaki rnleri taklit etmeye dayal retime nazaran) yksek riskli aratrma faaliyetlerine yatrm yapmay tevik edecek yksek kr marjlar ihtiyac gibi konularda objektif bir iletiim kurmak neredeyse imknszdr (bkz. Kutu 6).

30

Trkiye'de devletin uluslararas karlatrmalar esas alan referans fiyat uygulamalarndan yararlanmas ve bu yolla yeni gelitirilen ilalarn fiyatlarn Avrupa'daki fiyatlara nazaran dk tutabilmesine ramen bazen ila harcamalarnn gereinden fazla olduu ynnde iddialarda bulunulabilmektedir. Bu dorultuda eletirileri dile getirenler gemite ila harcamalarnn tm salk harcamalar iinde yzde 30'u, GSYH'de de yzde 2'yi aan bir paya sahip olduunu tartmlardr. Ancak bu gibi rakamlar dile getirilirken hizmet satn alanlara verilen iskonto oranlar ve dier eitli etkenler gz nnde bulundurulmamaktadr. Bugn Trkiye'de ilalara yaplan salk harcamalarnn GSYH'nin yzde 1'i dzeyinde seyrettii aktr. Bu rakam OECD ortalamas olan yzde 1,5 orannn olduka altndadr (Gursoz, 2012).

Kutu 6. Gelien ila sektr

1940'larn sonundan 21. Yzyln bana kadar yaygn hastalklarn tedavisinde kullanlmak zere bir ok yeni ila gelitirilmi ve piyasaya srlmtr. Daha iyi su ve gda kaynaklar gibi faktrlerle bir arada deerlendirildiinde, bu ilalarn dnyann her bir yannda hastalk ve lm oranlarn azaltmaya katkda bulunduu yadsnamaz. Bunlarn birou bugn dk maliyetli jenerik ilalar olarak piyasada yer almaktadr. Fikri mlkiyet haklarnn (IPR - intellectual property rights) korumas altndaki ve/veya orijinal markal ilalarn hkim olduu piyasalardan sat hacmine bakldnda, byk lde orijinal olmayan rnlerin ounlukta olduu bir yapya kay, jenerik ila firmalarnn da daha temel dzeyde yenilikilik peindeki firmalarn yannda geliebildii bir ortam yaratmtr. te yandan, 1990'larn sonundan beri ila sanayindeki geliim hz dmektedir. Bu eilim bugn bir sona gelmi olabilir. te yandan, bu tabloyla e zamanl olarak yeni, daha belirli bir hedef kitlesi olan ilalarn piyasasnda da daralma olduu gzlemlenmektedir. Bugn, ila alannda yeniliklere ve bululara nclk eden firmalar, 'ksz' kalm ya da kalmak zere olan hasta gruplarna da toplumun geneline kyasla gemie nazaran daha byk lde hizmet vermeye scak bakmaktadrlar. Bu tr gelimelerin baz alardan arzu edilebilir gelimeler olduu sylenebilir. Ama bunlar bir yandan da Fikri Mlkiyet Hakk korumas altndaki ilalar ile markasz jenerik ilalarn fiyatlar arasndaki uurumu geniletmekte ve baz durumlarda da jenerik (ve gelimekte olan lkelerdeki ila gelitirme odakl) ila reticileri ve bu firmalara ev sahiplii yapan lkeler ile kkl aratrma odakl firmalar ve bu firmalarn merkezlerinin yer ald lkeler arasndaki gerilimi de artrabilmektedir. Bu durum byk lde engellenebilir ve insanln yirmi birinci yzyln bandaki geliim srecinin bir paras olarak kendi kendine zme balanmas beklenmelidir. Yine de bu tablo endstri ve salk politikas belirleyicileri arasndaki kamu ve zel sektrdeki karar alclar baz zorlu seeneklerle kar karya brakmaktadr. rnein, bazlar, 'gerek anlamda' (markasz) jenerik ilalar dnya piyasasndaki en ucuz fiyattan almann avantajlarn lke iinde nispeten daha yksek bir fiyat tabanna olanak tanmak suretiyle, lke iinde yerel retimi daha uygulanabilir bir hale getirme seeneiyle dengelemek ihtiyac hissedebilir. Buna karlk, lkeye aratrma yatrmlarn ekerken bir yandan da hastalara yeni ve daha etkili tedavilere daha erken bir dnemde eriim salamann avantajlar ile harcamalar kontrol altnda tutmak ve yeni ila teknolojilerinden faydalanma hzn nispeten drmek arasndaki denge de dikkate alnmaldr. Burada Trkiye'de bu konuda karar almakla yetkili kurumlarn hangi politikalar benimsemesi gerektii ynnde fikir beyan etmek doru olmayacaktr. Ancak aratrmac ila firmalar ile hayat kurtaran ve dier faydal ilalar salayan dier ila firmalar, iinde almak durumunda kaldklar ortamn gereklerine tmyle uymak ve devletlerle yapc bir ibirlii iinde alarak rnlerinin daha iyi bireysel ve kamusal salk sonularna ulamak iin mmkn olan en etkili ve rasyonel biimde kullanmn temin iin aba sarf etmek zorundadr.

stelik bu nispeten dk oransal harcama rakamna, dviz kurlar gz nnde bulundurulduunda Trkiye'de kii bana den GSYH'nin bir ok OECD lkesindeki milli gelir rakamlarnn altnda kald bir ortamda ulalmtr. (Normal artlarda yeni ilalarn birim maliyetleri lke iinde igc maliyetlerinin ortalamann altnda kald lkelerdeki dier giderlere gre daha yksek kald sylenebilir.) Bunun yannda, Trkiye'de retilen jenerik (patenti sona ermi) ilalarn fiyatlarnn da dnya piyasasnda geerli asgari fiyatlarn zerinde olduu grlmektedir.

31

Trk ila piyasas halen hacim asndan birbirine yaklak olarak eit iki yarya ayrlmtr. Jenerik ve orijinal marka dndaki ilalar 2011'de kullanlan ilalarn yzde 52'sini temsil ederken, orijinal markalardaki ilalar piyasann yzde 48'ini oluturmaktadr. Bu iki grubun sat gelirlerine bakldnda ise srasyla yzde 38 ve yzde 62 oranlar grlmektedir. Jenerik ilalar 2005'ten bu yana sat hacminde ciddi bir art olmadan sat gelirlerinde neredeyse yzde 4 orannda bir ykseli yakalamtr (IMS/IEIS verileri). Bu gibi eilimler mutlak sat hacmindeki hzl genel art (2005-2011 dneminde piyasaya arz edilen brt birim miktar yzde 40'tan fazla artmtr) gibi etkenlerle ve baz rn gruplarnn fiyatlarndaki oransal dlerle bir lde aklanabilir. (Avro fiyatlaryla bakldnda ayn dnemde Trk ila piyasasnn toplam deeri yalnzca yzde 20 bymtr.) Yukardaki rakamlar, rnein ngiltere'deki rakamlarla karlatrldnda ilgin bir tablo ortaya kmaktadr. ngiltere'de jeneriklerin sat hacmindeki pay yzde 67 iken, sat gelirlerindeki pay ancak yzde 30 dzeyinde kalmaktadr (BGMA, 2012). Bu da daha fazla ilacn jenerik retim formunda daha dk bir maliyetle piyasaya verildii anlamna gelmektedir. Yine de iki piyasann tam anlamyla karlatrlabilir olmadn unutmamak gerekmektedir. Bu farklln altnda yatan nedenlerden biri dviz kuruna uyarlanm rakamlarla ngiltere'deki kii bana den ila harcamasnn Kanada ve Fransa gibi piyasalardaki rakamlarn yars dzeyinde kalmasna ramen yine de Trkiye'deki ila ve benzeri rnler harcamalarnn katna ulaan tutarlarda olmasdr. Bu farka ramen, veriler ya Trkiye'de jenerik ila arzyla balantl olarak daha fazla tasarruf yapma imknnn bulunduunu ya da yeni ila fiyatlarnda olaanst dk rakamlara ulaldn gstermektedir. Halk saln gelitirme ve hastalk yk perspektifinden bakldnda burada vurgulanmas gereken en nemli husus Trkiye'de hipertansiyon, hiperkolesterol ve diyabet gibi sorunlarla toplum genelinde mcadele amacyla kullanlacak ilalara eriimi artrmada finansal karlanabilirlik konusunun ok nemli bir engel oluturmaddr. Antibiyotikler gibi reeteli ilalarn rasyonel kullanm ve maliyetleri (Grsz, 2012) ve bu tedavi rnlerinin eczanelerden dorudan ahslara sat gibi konularda hakl endieler dile getirilmektedir.7 zellikle bu ikinci durum erevesinde, ilalar reete olmadan da temin edilebilmektedir. Baz kaynaklara gre Trkiyede nfusa salanan antibiyotiklerin toplam deerinin yzde 15'ine varan tutarda almlar bu yolla gerekletirilmektedir. Antibiyotiklerin uygunsuz kullanm bir yandan bakterilerin ilaca kar direncini artrrken, bir yandan da gereksiz harcamalara neden olmaktadr. Dolaysyla, kamunun bu satlar ve dier tm irrasyonel ila yazm ve tketim formlarn kontrol altna alma abalar son derece hakldr. Ancak bu alanda alnan tedbirler dier alanlarda uygun ila kullanmn artrma abalarn sekteye uratmamaldr. Nitekim aile hekimleri ve eczaclar gibi salk alanlarnn dikkatinin bulac olmayan hastalklara ynelik kapsaml nleme ve tedavi almalarna odaklanmamas halinde, bu
7

Bunlarn yannda Trkiye'de sahte ilalarla ilgili endieler de dile getirilmi, ve ayrca bedeli kamu tarafndan denmi ilalarn baka kanallara kaydrlmas da bir sorun olabilmitir. Bu alanda yaplan operasyonlarda salk alanlar ve baka kiiler tutuklanmtr. Bylece bu alandaki endieler imdilik nemli lde azaltlmtr. Yine de ABD'de tespit edilen bir miktar sahte Avastin'in (bir kanser ilac) Trkiye'deki yasad faaliyetlerle balantl olduu dile getirilmitir. Polisin bu alanda yapt ve tutuklamalarla sonulanan operasyonlarnn rnekleri arasnda 2007 ylnda gerekletirilen 'ksir', 2008'deki 'Derman 33' ve 2009'daki 'Ac Reete' operasyonlar saylabilir.

32

gruplarn nemsiz akut hastalklarn tedavisinde antibiyotikler gibi ilalarn kullanmnn azaltlmasna katklarnn da nispeten zayf kalaca sylenebilir. ekil 12'de ortaya konan bilgiler antibiyotik kullanmnn Trkiye'nin ila piyasas ierisinde sat bedeli leinde paynn son alt yllk dnemde kayda deer oranda dtn gstermektedir. te yandan, kardiyovaskler endikasyonlar olan ilalarn da bu gstergedeki pay dmtr. Bu ikinci eilim, bu kategorideki tedavi opsiyonlarnn nispeten dk maliyetine karn hayal krklna neden olmaktadr. Salk alanlar eksikliinin stesinden gelmek ve yeni salk hizmeti modelleri ihtiyac En son rakamlara gre Trkiye'de her 100.000 kiiye 160 hekim dmektedir. Bu ise 'AB-15' (Bat Avrupa) ortalamas olan 340 rakamnn olduka altndadr (Tatar, 2011). Buna ek olarak Trkiye'deki doktorlarn yalnzca bete biri birinci basamak/genel aile hekimlii dallarnda uzmanlamaktadr. kinci basamakta uzmanlk sahibi doktor says 20.000'in ancak biraz zerindedir. Bu dalmn bulac olmayan hastalklar ile balantl risk ynetimi ve salk hizmetlerini salamak amacyla yazlabilecek ilalara toplumun eriimini kstlayan bir etken olarak ortaya kmas son derece doaldr. Gelecekte mevcut salk hizmetleri altyapsnn verimliliini artrmaya ynelik bir alternatif olarak klinik hizmetler balamnda eczaclarn oynad roln kapsamnn geniletilmesi nerilebilir. Bugn Trkiye'deki kii bana den eczane says ngiltere ve Hollanda gibi kuzey Avrupa lkelerindeki rakamlara yakndr.

ekil 12. Belirli teraptik rn gruplarnn pazar paylar cinsinden tketim oranlar (%), Trkiye 2005-2011

Kaynak: IMS/IEIS

Gnmzde Trkiye'de eczanelerde alan 20.000 civarndaki eczac ve dier personelin hipertansiyon gibi rahatszlklarn nlenmesi, tehisi ve tedavisi balamnda alabilecei kapsaml 33

sorumluluun boyutlarn sorgulamak mmkndr. Yine de dnya genelinde eczanelerin bu ynde bir geliim srecinde olduuna dair bulgular bulunmaktadr. Trkiye'de eczane tabanl salk hizmetlerini gelitirmek ynnde politika belirleyiciler ve dier paydalarn bir karara varmas durumunda, bu alanda dnya genelinde liderlii Trkiye stlenebilir, gei srecindeki ve gei sonras dnemdeki toplumlarn salk hizmeti ihtiyalarn bugnk tabloya kyasla maliyet asndan ok daha verimli bir biimde karlamak zere birinci basamak salk hizmeti modellerinin evrimini destekleyebilir. Bu modellerin srdrlebilirliini ve uygunluunu salamak iin kt ve pahal tbbi igcnn kullanm konusunda dikkatli olunmas ve daha eitimli ve interneti de bilgiye ulamak iin kullanan toplumlara salk hizmetlerini gelitirme konusunda dorudan sorumluluk stlenme imkn tannmas nemlidir. Trkiye, DS Avrupa Blgesinde kii bana den hemire saysnda da her 100.000 kiiye 140 hemire (ekil 13) ile son sradadr. Bu hemirelerin yzde 80'i kamu kurumlarnda almaktadr. Bu rakam her 100.000 kiiye 900-1500 hemirenin dt ngiltere, Almanya, sve, Danimarka ve rlanda gibi lkelerin ok gerisinde kalmaktadr. Hemirelerin hem kronik hastalk ynetiminde, hem de hastane ve toplum balamnda yksek kaliteli ve maliyet etkili salk hizmeti salamada ok nemli olduu aktr. Bu tablonun altnda yatan nedenler hemireliin bir 'kadn meslei' olduu algs ve Trkiye'de kadnlarn tarihten gelen sosyal statleri olabilir. Yine de, nedeni ne olursa olsun, bu alandaki alan yetersizliini zmek lkenin acil ncelikleri arasnda yer almaktadr. Bu balamda vurgulanmas gereken en nemli konu, salk hizmetlerinin rgtlenmesi ve sunumuna yeni bak alarndan yaklalmadka, gelimekte olan ekonomilerdeki bymeyi bireylerin deien salk ihtiyalar ve kiisel istekleri ile tutarl bir ekilde srdrmenin ok zor olabileceidir.

ekil 13: Trkiye'de salk alanlarnn says, 2001 ve 2010

Kaynak: Tatar ve ark., 2011 esas alnmtr

34

Bugn Trkiye tp ve dier alanlardaki istihdam olanaklar daha yava byyen lkelerden salk sektrne igc ekmektedir. Bu durum tek bana deerlendirildiinde bir sorun olarak grlmemektedir. Orta ila uzun vadede lkenin eitim kapasitesinin daha da gelitirilmesi yoluyla personel eksikliklerinin giderilmesine yardmc olunabilir. Ancak uzmanlarn rollerine daha esnek yaklamlar ve bilgisayar teknolojilerinin tedaviye daha iyi eriim salama ve kiinin kendi kendine salayaca salk hizmetlerini destekleme alannda kullanm da byk nem tayacaktr.

Sonular
Modern Trkiye, anne ve ocuk saln tehdit eden bulac hastalklar ve benzeri sorunlarn hastalk ykn ortadan kaldrmada byk lde baarl olmutur. Bebek lmleri 1970'teki her 1000 canl doumda 145 dzeyinden bugn her 1000 canl doumda 10 dzeyine kadar gerilemitir. Yetikinlerin ortalama yaam beklentisi rakamlar Avrupa genelindeki ortalamalara yaklamtr. Salk Bakanl ve bir grup olarak salk alan lkenin nndeki kronik ve esasen bulac olmayan hastalklarla mcadele sorununa bilinli bir ekilde hazrlanmak ynnde abalar sarf etmektedir. lkenin nfusu yapsal lekte rnein in'inki kadar hzl bir biimde yalanmamaktadr. Yine de bu tabloya ramen obezite gibi risk faktrlerindeki ve Tip 2 diyabet gibi hastalklarn prevalansndaki art hz dikkat ekmektedir. Bu raporda ortaya konan analiz, bulac olmayan hastalklarn neden olduu maliyetlerin lkenin salk hizmetlerine yapt genel harcama dzeyine yakn olduunu ve ilerleyen yllarda daha da yksek oranlara kacan gstermektedir. Panik yaratan yorumlarn kimseye faydas bulunmamaktadr. Ancak, abuk ve etkili tedbirlerin alnmamas halinde Trkiye ok yakn bir gelecekte, geride kalan on yllardaki olumlu gelimelerin etkisini ortadan kaldracak ve gelecekteki ekonomisine 'yal' sanayilemi lkelerin hi maruz kalmad bir biimde dezavantaj getirecek bir 'ikinci dalga' hastalk yk ile kar karya kalacaktr. Bu erevede Trkiyede salk sektrnn bugn daha nce hemen hi bir lkenin deneyimlerinde yer etmemi ve potansiyel tehlikeler ieren bir tablo ile karlamak zere olduu sylenebilir. Bu grlerin nda, politika belirleyicilerinin bu alandaki stratejiyi belirlerken nasl davranmalar gerektii sorusuna verilebilecek basit ve denenmi bir 'sihirli yant' maalesef yoktur. Yine de politika belirleyicilerinin bu raporda deinilen tehlikelere kar mmkn olan tm cephelerde hedefe odaklanm eylemlere gemesinin gerektiini sylemek yanl olmayacaktr. Bu erevede ttn kullanmyla mcadele gibi halihazrda baz baarlarn elde edildii grlen alanlarn da dnda, obezite ve hareketsiz yaam tarzlaryla balantl olarak ortaya kan daha karmak ve ok boyutlu sorunlara hem 'allm' (kiisel olmayan) hem de 'yeni' (kiisel destek ve birey ve aile terapileriyle balantl) halk sal programlar ile yant vermek mantkl bir yatrm olacaktr. Ayrca ilalarn, mevcut ve yeni alarn toplum genelinde etkili bir biimde kullanlmas ve bununla birlikte hastane, aile hekimi, eczane ve hemirelik hizmetlerinin formle edilerek kardiyovaskler hastalklar gibi hastalklarn geliiminin mmkn olan her durumda engellenmesi ve gerektiinde de bunlarn maliyet etkili ve gvenli bir biimde ynetiminin salanmas da gerekmektedir. Zaman zaman ila kullanm, yaam tarzndaki deiiklikler ve evre odakl halk sal almalarna bir alternatif, hatta bunlarn karsnda yer alan bir eylem olarak grlmektedir. la maliyetleri de 35

ou zaman makul endieler erevesinde, uygulamaya konan salk hizmetleri zmlerinin bir gstergesinden ziyade, bir salk hizmetleri sorunu olarak alglanabilmektedir. Ancak burada sunulan bulgular bu alglarn eletirel bir gzle sorgulanmadan kabul edilmemesi gerektiini gstermektedir. Modern toplumlarda epidemiyolojik ve farmakolojik adan rasyonel ila ve benzeri rnlerin kullanm halk sal programlarnn etkisini destekleyici bir faktr olarak deerlendirilmeli ve salk (ve sosyal) politikalarnn btn balamnda hem ksa hem de daha nemlisi uzun vadede olumlu faydalar getirmelidir. Yeni biyo-medikal teknolojilere ve bunlarn uygulamasna yaplacak yatrmlar da endstriyel kalknma ile ilgili ekonomik ve sosyal faydalar salayabilir ve bunlarn ileriki dnemlerdeki etkisi salk hizmetlerinin tesine de geebilir. Bu balamda ilalara yaplacak harcamalar, iyi planlanmsa, refah devletinin programlarnn maliyetlerini ulalabilir dzeyde tutmann bir yolu haline gelebilir. Gemite bu konuda bir dengeyi yakalamak olduka g olmutur. Kresel lekte vizyon eksiklii ve modern toplumlarn kar karya olduu temel sorunlar iyi tehis edememe, salk hizmetleri alanndaki paydalar arasndaki gvensizlik ile bu paydalarn karlar arasndaki farkllklar blnmeleri artrm ve ilerlemeyi yavalatmtr. Ancak Trkiye'nin son on yllk dnemde kaydettii gelime gibi rnekler gelecekte benzer sorunlarn stesinden gelinebileceine dair umut vermektedir. Son tahlilde, yarnn toplumlarnn refah ve istikrar, yaam boyu sal muhafaza etmeye ynelik daha entegre ve daha etkin yaklamlarn pratikte uygulanabilirliine bal olacaktr.

36

 Kaynaklar
Arbal M, Adaba S ve Ciliv G 2011. Secular trends of blood pressure, body mass index, lipids and fasting glucose among children and adolescents in Turkey. Clinical Obesity, 1, 161-167. Arbal M, Tanrkulu B, Arkan S, zci E, zgven S, Besimolu B, Ciliv G ve Maradit-Kremers H 2007. Trends in body mass index, blood pressure and parental smoking habits in middle socio- economic level Turkish adolescents. J Hum Hypertens, 22, 12-17. Akaln E. (2012) Personal communication Akaln E., Durusu Tanrver M. and Sayran F. (2012). Srdrlebilir Bir Salk Sistemi in Kronik Hastalk Ynetiminde Elektronik Salk Kaytlarnn Rol. stanbul: Tusaid. Akda R. 2007. The progress so far: Health Transformation Program in Turkey [Online]. Ankara: Ministry of Health. Available: http://ekutuphane.tusak.gov.tr/kitaplar/the_progress_so_far_health_transformation_progr am_in_turkey_november_2002__june_2007.pdf [Mays 2012'de eriilmitir]. Altun B, Arc M, Nergizolu G, Derici U, Karatan O, Turgan C, Sindel S, Erbay B, Hasanolu E ve alar S 2005. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. Journal of Hypertension, 23, 1817-1823. BGMA. 2012. British Generic Manufacturers Association [Online]. Available: http://www.britishgenerics.co.uk/ [Mays 2012'de eriilmitir]. Dursan M, zekinci T, Ertem M, Saka G, Ylmaz S, Canoru F, elenk S, elik M, Paa S ve Aydn K 2004. Prevalence of Hepatitis C in adults in the south-eastern region of Anatolia: a community-based study. Hepatology Research, 29, 75-80. Economou C ve Giorno C (2009) Improving the performance of the public health care system in Greece. Economics Department Working Paper 722. OECD: Paris Fries JF, Bruce B, ve ark. (2011) Compression of Morbidity 1980-2011: A Focused Review of Paradigms and Progress. Journal of Aging Research 261702. Gill J ve Taylor D 2012. Active Aging: Live longer and prosper. UCL School of Pharmacy. Gnen H, Hacevliyagil SS, Yetkin O, Glba G, Mutlu LC ve Pehlivan E 2008. Prevalence of COPD: First epidemiological study of a large region in Turkey. European Journal of Internal Medicine, 19, 499-504. Grsz. 2012. Personal communication. Hatemi H, Yumuk VD, Turan N ve Arik N (2003). Prevalence of overweight and obesity in Turkey. Metabolic Syndrome Related Disorders 1(4):285-90 Hepatitis B Working Group 2010. Hepatitis B Road map for Turkey. Bristol-Myers Squibb. Knapp M, McDaid D, Amaddeo F ve ark. 2007. Financing mental health care in Europe. Journal of Mental Health, 16 (2): 167-180. Lafortune G ve Balestat G 2007. Trends in severe disability among elderly people: Assessing the evidence in 12 OECD countries and the future implications. OECD Publishing. Malhan S, ksz E ve Vlachopioti Z 2011. Assessment of the direct medical costs of type 2 diabetes mellitus and its complications in Turkey. International Diabetes Federation 21st World Diabetes Congress. Dubai, UAE. Manton KG (2008) Recent Declines in Chronic Disability in the Elderly U.S. Population: Risk Factors and Future Dynamics. Annual Review of Public Health 29, 91-113. Narayan KMV, Echouffo-Tcheugui JB, Mohan V ve Ali MK 2012. Global Prevention And Control Of Type 2 Diabetes Will Require Paradigm Shifts In Policies Within And Among Countries. Health Affairs, 31, 84-92. OECD 2011. OECD Factbook 2010-2011. OECD Publishing. 37

OECD 2012. OECD Factbook 2011-2012. OECD Publishing. Onat A 2001. Risk factors and cardiovascular disease in Turkey. Atherosclerosis, 156, 1-10. Salk Bakanl 2004. Burden of Disease Final Report 2004 [Online]. Ministry of Health (Turkey) and Baskent University. Available: http://www.hm.saglik.gov.tr/pdf/nbd/raporlar/burdenofdiseaseENG.pdf [Mays 2012'de eriilmitir]. Salk Bakanl 2010. Obesity prevention and control program of Turkey (2010-2014) [Online]. Ankara: Ministry of Health of Turkey: General Directorate of primary health care. Available: http://www.beslenme.saglik.gov.tr/content/files/home/obesity_prevention_and_control_pr ogram_of_turkey_2010_2014.pdf [Mays 2012'de eriilmitir]. Salk Bakanl 2011. Diabetes prevention and control program of Turkey action plan (2011-2014). Ankara: Turkish Ministry of Health: General Directorate of Primary Health Service. Salomon JA, Carvalho N, Gutierrez-Delgado C, Orozco R, Mancuso A, Hogan DR, Lee D, Murakami Y, Sridharan L, Medina-Mora ME, ve ark. 2012. Intervention strategies to reduce the burden of non-communicable diseases in Mexico: cost effectiveness analysis. BMJ, 344. Samanci A ve Erkman H 1994. Psychiatry in Turkey. Psychiatric Bulletin, 18, 300-301. Satman I, Ylmaz T, engl A, Salman S, Salman F, Uygur S, Batar I, Ttnc Y, Sargn M, Dinca N, ve ark. 2002. Population-Based Study of Diabetes and Risk Characteristics in Turkey. Diabetes Care, 25, 1551-1556. Satman I ve ark. 2010, TURDEP II results presented at 32nd Congress of Endocrinology and Metabolic Diseases of Turkey. October 2010. Shaw JE, Sicree RA ve Zimmet PZ 2010. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice, 87, 4-14. Tatar M, Mollahalilolu S, ahin B, Aydn S, Maresso A & Hernndez-Quevedo C 2011. Turkey. Health system review. Health Systems in Transition, 13, 1-186. Tatar M 2012. Personal communication. Taylor D ve Bury M 2007. Chronic illness, expert patients and care transition. Sociology of Health & Illness, 29, 27-45. Thorpe. 2011. Personal communication. Thorpe KE 2012. The Affordable Care Act lays the groundwork for a national diabetes prevention and treatment strategy. Health Affairs, 31, 61-66. Toy M, nder F, Wormann T, Bozday AM, Schalm S, Borsboom G, van Rosmalen J, Richardus J ve Yurdaydn C 2011. Age- and region-specific hepatitis B prevalence in Turkey estimated using generalized linear mixed models: a systematic review. BMC Infectious Diseases, 11, 337. Trkay M, enol Y, Alimolu M, Aktekin M & Deer N 2007. Missed opportunities for Coronary Heart Disease: Primary Care Experience. Croatian Medical Journal, 48, 362-70. Varol N ve Saka O 2008. Health care and pharmaceutical policies in Turkey after 2003. Eurohealth, 14, 29-32. Wald N ve Misselbrook D 2011. Future of prevention in cardiovascular disease. Royal Society of Medicine Press. DS 1999. World Health Report: Making a difference. World Health Organisation. DS 2008. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, World Health Organisation. DS 2012. Good health adds life to years: Global brief for World Health Day 2012. World Health Organisation. Zhuo X, Zhang P, Gregg EW, Barker L, Hoerger TJ, Tony P-C ve Albright A 2012. A nationwide community-based lifestyle program could delay or prevent type 2 diabetes cases and save $5.7 billion in 25 Years. Health Affairs, 31, 50-60.

38