ACL SERVSTE HASTAYA YAKLAIM

MECBUR HZMETE GDECEK PRATSYENLER N ETL KTAPLARDAN, NTERNET STELERNDEN, KENDMN VE DER HEKMLERN DENEYMLERNDEN DERLENEREK HAZIRLANMITIR.

Ate................................................................................................16 Ba ars...........................................................................................3 Ba dnmesi..................................................................................10 Bel ars...........................................................................................9 Bilin bulankl..............................................................................13 Boaz enfeksiyonlu hasta.................................................................18 Boaza yabanc cisim kamas..........................................................40 Bcek sokmas.................................................................................32 CPR.................................................................................................42 arpnt...........................................................................................13 Di ars..........................................................................................12 Dkntl hasta...............................................................................19 Eklem ars......................................................................................11 Ele ine batmas...............................................................................37 GS kanamas....................................................................................14 Gs ars......................................................................................5 Gz yaralanmalar.............................................................................25 Hematri.........................................................................................15 nsan / hayvan sr........................................................................35 Karn ars........................................................................................7 KBAS bulgular................................................................................26 Kulaa yabanc cisim kamas...........................................................24 Nefes darl.....................................................................................6 l muayenesi................................................................................50 Pnmotoraks...................................................................................26 Travmal hasta..................................................................................20 Vaginal kanama................................................................................14 2

Yank...............................................................................................27 Zehirlenmeler.................................................................................30

BA ARISI
Ba ars ile gelen hastada ncelikle arnn nasl balad renilmelidir. Ani bir balang m yoksa yava yava artan bir ar m olmu. Ani bir balang ciddi bir durum olduunu gsterir. Ardndan muayenede mutlaka ense sertlii ve ate baklmaldr. Bulant, kusma sorgulanmaldr. Bunlarn varlnda hasta acilen subaraknoid kanama ? ve menenjit ? ntanlaryla sevk edilmelidir.

Ksa bir nrolojik muayene unutulmamaldr. Mutlaka hastann pupilleri deerlendirilmelidir. Pupillerin tek tek a tepki verip vermediine baklr ve ardndan iki pupil arasnda k gezdirilerek ikisinde de ayn oranda aklk olup olmadna baklmaldr. ki pupil arasnda az da olsa genilik fark varsa bu ok nemli bir bulgudur. Ayrca k refleksi alnmayan yani a ramen genilii deimeyen pupil varl da sevk gerektirir. Ayrca acilde yaplacak ksa pratik nrolojik muayenede u birka noktaya daha dikkat edilirse byk oranda doru deerlendirme yaplm olur. ncelikle daha nce de dediim gibi pupiller normal mi diye baklr. Ardndan vcutta sa ve sol yarda duyu ve kas gc bakmndan uyumsuzluk yani lateralizan bulgu var m diye baklr. Yukardan balayarak kaslar arasndaki g farkna baklr. nce kalarn smsk yummas sylenir, sonra iki kan da tamamen kaldrmas, sonra dilerini gstermeye almas, dilini darya kararak iki yana oynatmas, ellerini havaya doru avu ileri kendisine bakacak ekilde kaldrarak bir sre tutmas (bu sre iinde iki koldan biri daha nce derse o tarafta gszlk vardr. ki tarafn ayn anda dmesi nemli deildir), ayn ekilde bacaklarn da kaldrmas (kaladan ve dizden fleksiyon yapacak ekilde) ve yaklak 10 saniye kadar havada hibir yere ve birbirine temas etmeden tutmas istenir. Bir bacak daha nce derse o tarafta gszlk vardr. Yani nemli olan iki taraftan birinde dierine gre farkl bir bulgu olmasdr, iki taraf ayn anda derse ok da nemli bir bulgu deildir.

Son olarak hastann yznn iki yanna ayn anda elimizle hafife dokunarak iki taraf arasnda duyu fark olup olmad sorulmaldr. Ayn ekilde ellere, n kollara, ayaklara ve tibiaya da benzer ekilde dokunarak iki taraf arasnda duyu fark aratrlmaldr.

Bunlar, yani 1.) pupil muayenesi 2.) iki tarafl kas gc karlatrmas 3.) iki tarafl duyu karlatrmas, acilde yaplabilecek en hzl nrolojik muayene yntemidir. Eer gerekli grrsek hastada cerebellumda hasar var m diye hastay dz 3

izgide biraz yrtp, parmak burun testi de yaparak denge problemi olup olmadndan emin olabiliriz.

ok uzun bir muayene gibi grnse de aslnda birka kez yaplnca pratiklik kazanlyor ve artk dnmeden her pheli hastada ksaca nrolojik muayene yaplabiliyor.

Baarsnda ciddiyeti anlamamz salayan ok nemli bir soru vardr: Bu ar daha nceki ba arlarnza nitelik olarak benziyor mu?

Bu soru aslnda sorulmas gereken en nemli sorudur. Eer hastann bu tr bir ars daha nce de olmusa menenjit, SAK ihtimallerini dlama ansmz daha yksektir. nk hastann hayatnda ikinci kez menenjit ya da SAK olmas ok da mmkn deildir (fakat olabilir tabi ki). zellikle ek olarak herhangi bir pupil anormallii, ense sertlii, nrolojik bulgu da yoksa hastaya rahatlkla ar kesici reete edebiliriz.

Ama genelde bu soruda sorulmak isteneni tam olarak anlayabilen hasta says az oluyor. Hastalarn ou daha nce byle bir arm olmamt derler. Pek ou da arlarn abartmay sever. Bu durumda muayene bulgularn da dikkate alarak en doru karar vermek gerekir.

rn: Gerilim tipi baarlar her zaman benzer arlardr fakat her ataktaki younluu farkl olabilir. Mesele hasta her gerilim tipi baars yaadnda zonklayc tarzda ars olur, yani nitelii benzerdir. Fakat hasta her atakta farkl iddetlerde ar eker. Bize geldiinde belki de en iddetli gerilim tipi ary yayordur. O yzden bu sorunun cevabna dikkat edilmelidir. Byle bir hastaya daha nce buna benzer bir arnz olmu muydu? diye sorduumuzda hasta hayr hi bu kadar iddetli olmamt der. Dikkat edilirse hasta nitelikten deil nicelikten bahsetmi oluyor. Daha nce de dediim gibi, arnn nitelii nemlidir. O durumda hastaya Bu arnz ncekilerden daha iddetli olabilir, ama nceki arlarnza ekil olarak benziyor mu, yoksa mrnzde buna benzer bir tr ary hi yaamam mydnz? eklinde bir soru sorulabilir.

Baarlarnda bizi en ok yanltabilecek durum migren oluyor. nk migrenli hastalarda bulant, kusma, a hassasiyet, ok iddetli ar ve ar nedeniyle balayan grme bozukluu gibi belirtiler olur. Eer hasta daha nce benzer bir atak geirmise zaten kendisi Benim yine migren arlarm balad diye ipucu veriyor. Ama ilk atakla gelmise durum zorlayor. Byle bir durumda hi riske girilmeden, acil artlarnda migren mi yoksa menenjit benzeri bir tablo mu diye ayrc tan yapmaya alarak zaman kaybetmeden hasta sevk edilmelidir.

Eer baarsnn herhangi bir organik nedeni olmadndan emin olmusak ary kesmek iin hastaya 1 amp dikloron (IM) yaptrlarak hasta yarm saat gzlenerek gnderilebilir. Ayrca gerekirse hastaya migren reetesi de yazlabilir. (Yaplan her enjeksiyonda hasta en az yarm saat gzlenmelidir, nk her trl ilaca kar anafilaksi geliebilir. Baka bir acil serviste buscopan yaplan hasta anafilaksiye girmi ve o srada hazr olarak bekletilen adrenalin sayesinde hasta kurtarlm.)

Ba arlarnn bir dier sebebi de tansiyon yksekliidir. Akla gelmelidir. Tansiyon yksekse 25 mg kapril verilerek hasta takip edilir. Dmezse tekrar 25 mg kapril, olmazsa lasix, yine olmazsa nidilat ve son are olarak da perlinganit seilir.

GS ARISI
Gs ars ve gste skma hissi ikayetleriyle gelen hastalarda ilk akla gelen tan MI oluyor genelde. Ama baka tanlar da olabilir. rn: pnmoni, pulmoner emboli, perikardit, aort anevrizmas ya da aort diseksiyonu olabilir. Aort diseksiyonunda genelde ani bir ar, tansiyon dkl, senkop, kalp durmas gibi bulgular olur. (bizim acile MI tablosuyla gelen hastann, EKGsinde ve kardiyak enzim ve elektrolitlerinde anormallik kmamas zerine hasta bekletilmi. Daha sonra ikayetlerinde artma olmas zerine hasta yine de sevk edilmi. Ve gnderildii hastanede aort anevrizmas tehis edilmi. Bu konuda dikkatli olunmaldr. Bekletilmemelidir. Hastann ikayetleri nemsenmelidir, laboratuar bulgularnda anormallik olmamas ok da nemli deildir.) Ama yle bir durum da var ki bu da nemlidir. Mesela hasta tipik bir refl veya bel ars ikayetiyle gelebilir. Ama aslnda MI geiriyordur. zellikle yal hastalar veya diabeti olan hastalar duyu kayb nedeniyle ary hissetmeyebiliyorlar. Ve aslnda ok ciddi bir MI mide arsym gibi yorumlayabiliyorlar. (yine benim bulunduum yerdeki bir doktor arkadaa, daha nce bypass olduunu syleyen bir hasta yeni balayan hafif bir bel arsyla geldi, tam ar kesici verip gnderilecekken son anda riske girmemek iin EKG ekti ve ok tipik bir MI grntsyle karlatk, hasta hemen sevk edildi. Benzer bir ey benim de bama geldi. Diabetli bir hastada karn yan taraflarnda balayan ar hafife toraksta iki tarafl yanlara doru yaylm. ok tipik rahatszl yoktu. Riske girmeden ektiim EKGde bariz bir MI tablosuyla karlatm. Hasta diabetli olduu iin ar duyusu azalm ve geirdii kalp krizini hissedememi.) Yani ksaca her bel arsnda, her gs arsnda, her pheli karn arsnda, her diabetlide; EKG + kardiak enzimler + elektrolitler grlmelidir. Ve hastalar sonular normal ksa bile hemen eve gnderilmemelidir.zellikle yal, diabetli, daha nce kalp ikayeti olan hastalarda daha da dikkatli olunmaldr.

Bir dier dikkat edilecek nokta: MI hemen EKG ye ya da kana yansmayabilir. lk ykselen kardiyak enzimler bile MIdan 3 saat sonra kanda tespit edilebiliyor. EKG de ayn ekilde 5

hemen yanstamayabilir kalpteki elektriksel bozulmalar. Bu nedenle bu tr hastalar yarm saatte bir EKG ekilerek takip edilmelidir. Saat ba da kan tahlili istenmelidir. Hasta ne kadar uzun sre gzlem altnda tutulursa hem hasta hem de doktor o kadar az riske girer. MIdan phelenildii zaman hastaya hemen 300 mg lk aspirin inetilir (coraspin), Tansiyonu dk deilse 5 mg isordil verilir (tansiyon kontrol altnda tutulmaldr), Oksijen taklr, Hemen sevk edilir. Eer MI olmadndan eminsek, refl (aza doru gelen ac eki tat, yanma, daha ok uzanrken olan yanma olur), p.lser (midede kaznyormu gibi olan ar, yemek yenildiinde azalan veya artan yani yemekle alakal ar, PPI ile arda azalma olmas) gibi durumlar dnlebilir. Veya kas iskelet sistemine ait bir ar olabilir. Kostalarn kkrdak ve kemik ksmlarnn birleim yerlerinde basnca ar artyorsa kostokondrit olabilir. Son olarak hasta eer aryan yerini tam olarak eliyle parmak ucuyla gsterebiliyorsa, bu genelde arnn kas iskelet sistemine ait olduunu gsterir. Fakat tam yerini gsteremiyorsa, bir nokta deil de geni bir alan tarifliyorsa, ary ierden geliyor gibi belli belirsiz tarif ediyorsa o arnn kayna i organlardr.

NEFES DARLII
Nefes darlyla gelen hasta ya astm krizindedir, ya KOAH alevlenmesidir, ya MIdr, ya pulmoner embolidir, ya da anafilaksidir. Ya da derin anemidir. Bu durumda hastann yks nemlidir. Yaplan bir enjeksiyon, alnan bir ila, bir bcek sokmas, yenilen deiik bir yiyecek yks akla anafilaksiyi getirmelidir. zellikle dudaklarda gzlerde ani ime, nefes darl, rtiker, kant gibi bulgular varsa hemen adrenalin + avil + dekort ile anafilaksi tedavisi yaplmal ve hasta dzelirse en az 12 saat bekletilmelidir. nk ilk atak dzelse bile saatler sonra oluabilecek ge reaksiyonlar nedeniyle ikinci bir atak olabilir. Atak tekrarladnda yine ayn tedavi yaplmaldr. Ama verilen tedavi anafilaksiyi yzde yz dzeltecek diye bir art yok, mutlaka CPR yaplabilecek artlar hazr tutulmaldr.

En acil durum olan anafilaksi olmadndan emin olunduunda dier tanlar zerine younlalmaldr. Hastann daha nceden astm ya da KOAH tanlar varsa, bu atak da nceki ataklarna benziyorsa ventolin + pulmicort + oksijen verilmelidir. Ayn zamanda damaryolu almaldr. Hasta biraz rahatladnda durum tekrar deerlendirilerek SF iinde prednol ve antibiyotik eklenerek hastaya taklabilir. (KOAHta oksijen ok verilmemelidir, solunum merkezini deprese edebilir.)

(nbetiyken tam bir astm krizi gibi duran bir hasta geldi, tam ventolin pulmicort takacakken hasta dudaklarm uyuuyor dedi. Ventolin pulmicortu vermedim ve yk almaya baladm, iki gn nce astm tans konuldu ve aza sklan ilalardan ve bir tane de antibiyotik verildi dedi hasta. Bugn ilk dozu aldktan sonra byle oldum dedi. Hastada 6

allerji olduunu dnerek ve belki de bu allerjinin ventoline bal olabileceini dnerek sadece avil + dekort yaptm. Ventolin + pulmicort vermedim. Hasta 15-20 dakika sonra tamamen rahatlad, dudaklarmdaki uyuukluk azald dedi. Tansiyonu ltm, dk kt, ba dnmesi vard hastada, kan ekeri normaldi, 1000 cc SF taktm, hasta yarm saat sonra tamamen normale dnd. Bir sre daha beklettim, herhangi bir sorun kmaynca gnderdim. Yani demek istediim her trl ilaca kar anafilaksi geliebilir. Her an tetikte olmak lazm. Hasta dudak uyuukluundan bahsetmeseydi benim aklma sadece astm krizi gelecekti.)

Hastada benzer ekilde KOAH alevlenmesi de olabilir. Zaten hem hastann grnnden hem de yksnden kolayca anlalabilir. Hasta ya enfeksiyon nedeniyle atak geirmitir ya da ilalarn brakt iin atak geirmitir. Gelen her be KOAH alevlenmesinden bir tanesinde iyice sorguladktan sonra hastann ilacn birka gndr braktn reniyorum, genelde ila bittii iin tekrar yazdrmaya eniyorlar ya da srekli ila kullanmaktan skldklar iin doktora haber vermeden ilalar kesiyorlar. Yine ciddi durumlardan olan pulmoner emboli de olabilir nefes darlnn sebebi. Pulmoner embolide pulmoner damarlarn tkanmas sonucu ani bir nefes darl balar, hastada hemoptizi olabilir. Ayn zamanda gs ars da olabilir. Hastann prognozu tkanan damara baldr. Eer daha periferdeki bir damar tkanmsa hastada ok fazla nefes darl olmaz ama tkanmann olduu tarafta yan ars olur. EKGler, kan tahlilleri normal kar (pek sanmyorum ama eer d-dimer bakma ansnz varsa iiniz kolaylar, ama pek ok acilde sadece hemogram ve TT dnda imkan yokken d-dimer biraz imkansz kalyor.) Hasta clexane yaplarak sevk edilmelidir.

KARIN ARISI
Acile karn ars ikayetiyle her gn onlarca hasta gelir. Bunlarn pek ou basit arlardr, ya gastroenterittir ya da parazitozdur. Burda nemli olan hastada akut batn olup olmaddr. Akut batn varsa hasta acilen ameliyata alnmas iin sevk edilmelidir. Akut batnl hastalarn klinii aslnda ok tipiktir, bir kez grdnzde asla unutmazsnz. Hasta kesinlikle kprdayamaz, karnn hi hareket ettirmemeye alr, kasar. Uzanmasn sylediinizde uzanamaz ar nedeniyle. Karnna dokunduunuzda ta gibidir. Defans vardr. Elinizle bastrp aniden ektiinizde hasta ok ciddi bir ar ile yerinden srar, yani rebound da vardr. Bu durumdaki bir hastada zaman kaybetmeden damaryolu almal, 1000 cc SF taklmal (vcut boluklarna sv ka nedeniyle sv kayb olduu iin), hastann oral alm kesilmelidir. Kendisine de kesinlikle bir yudum bile su imemesini, bir ey yememesini syleyin. Hasta srarla arsn kesmenizi isteyecektir, fakat eer ar kesici yaparsanz, hastay gnderdiiniz hekimi yanltm olursunuz, muayenede salkl bulgular elde edemez ar azald iin. Hastay hemen sevk edin.

Akut batnla karabilecek ve olduka da sk karlalan dier bir durum renal koliktir. Renal kolik ars da ok iddetlidir. Fakat acil cerrahi gerektirmedii iin sevk etmeye gerek yoktur.

Renal kolik arsn ve akut batn ayn anda grdnzde hemen farkedilecek ey akut batnl hastann hi kprdayamamasna ramen renal kolikli hastann kendisini ar nedeniyle yerlere atmasdr. Renal kolikli hasta ar nedeniyle yerinde duramaz, kalkar oturur kvranr. Muayenede defans saptanabilir, ama rebound yoktur. Rebound farkedilirse hasta akut batn phesiyle yine de sevk edilmelidir. Ta dren hastaya idrarnda kan olup olmad ve daha nce de benzer ars oldu mu diye sorulmaldr. Benzer ar olduysa iimiz daha kolaydr. Tam idrar tetkiki istenerek idrarda lkosit eritrosit varl aratrlr. Bu ikayetlerle gelen hastada idrarda eritrosit varsa ok byk ihtimalle hasta ta dryordur. Yani ars renal kolik arsdr. Lkosit de yksekse enfekte olmu demektir. Hastaya ya IM olarak dikloron + buscopan, ya da 500 cc SF iine buscopan ve arveles katlarak IV olarak verilir ve bir sre gzlem altnda tutularak ars kontrol altna alnr. (SF iine novalgine katlmas da zellikle ilelerde sklkla yaplyor fakat novalginein ciddi yan etkileri olabilir, bu nedenle ben hastalarda mmkn olduunca tercih etmiyorum. Ancak son are olarak kullanyorum.) Hastalardaki ar konstipasyona bal da olabilir. Bu durumda hasta lavman ile genellikle rahatlar. Hasta akut batn ya da renal kolik deilse gastroenterit olabilir. zellikle temizlie dikkat etmeyen ailelerde kirli ellerle yenilen yemekler ve kirli sular sonucunda gastoenterit sk grlyor. Ailede benzer yk varsa, hastada ishal kusma varsa, semptomlar yeni baladysa ihtimal daha da yksektir. Mmknse hemogram ve biyokimya istenerek lokosit art ya da herhangi bir baka anormallik olup olmadna baklr. Eer tahliller normalse hastann ishal ve kusmasnn kesilmesi iin kesinlikle ila vermeyin. Vcut ald zararl maddeleri kusma ve ishal yoluyla atmaya alrken bu durumun kesilmeye allmas son derece yanltr. Hastaln uzamasna da sebep olur. Hastaya bol miktarda su almasn, tuzlu bieyler imesini syleyin. nk nemli olan hastann kaybettii svy ve elektrolitleri almasdr. Hastalar genelde kusmaktan hibir ey yiyemiyorum kusmam keser misiniz diyeceklerdir. Kesinlikle gastroenterit dndnz hastada metpamid benzeri ilalarla bu durumu engellemeyin ve hastaya bunun bir savunma mekanizmas olduunu, vcudun kendi sal iin onun itahnn kapanmasna kusmasna sebep olduunu syleyin. iniz tamamen temizlenmeden yemek yemeniz doru olmaz diyerek de hastay ikna etmeye aln :) nk zaten bir sre yemek yenmemesi ok da byk bir sorun deildir. nemli olan su kaybdr. Eer hasta su bile iemeyecek durumda ve ciddi dehidrate ise mmknse IV olarak ringer laktat ya da SF takn. Hastay gzleyin.

Hastada ate, kanl mukuslu ishal, 4 gn getii halde ishal devam ediyorsa, tenesmus varsa antibiyotik balanmaldr. ki gn antibiyotik verilmesine ramen dzelme olmazsa antiparaziter bir ila balanmaldr. (gastoenterite yaklam ve reeteler Reete Defterim de yazyor. Oradan baklabilir.) Karn ars parazite balysa hastaya ans evresinde itah kayb, kant olup olmad, kurt drp drmedii, uzun sredir mi srd sorulmaldr. Gerekli ilalar verilerek (oksiyr, askaris reeteleri) hasta gnderilir. 8

Hastada akut apandisit de olabilir. Apandisit farkedilmezse byk oranda akut batna dnebilir. Bu nedenle balangta farkedilmesi gereklidir. Ultrason olan merkezlerde bu durumu anlamak kolaydr fakat ilelerde tamamen muayeneye ve hemograma baklarak sadece tandan phelenmek zorunda kalnyor. Muayenede itahszlk, balangta gbek evresinde olan ar, bu arnn daha sonra yer deitirerek sa alt kadrana yerlemesi, palpasyonla hassasiyet, hemogramda lkositoz varsa tandan phelenilmelidir. Hastada ishal ve benzeri belirtiler de yoksa apandisit ihtimali daha yksektir. Hasta sevk edilmelidir. Akut apandisit arsnn tam simetriinde olan ve apandisitle ayn belirtilere sebep bir hastalk vardr, daha ok yallarda grlr: akut divertiklit. Belirtiler tamamen apandisitteki gibidir fakat sadece hastann sol tarafndadr. Bu durum da aklda tutulmaldr. Yaklam apandisitteki gibidir. Bu hastalar da sevk edilmelidir.

pheli tm karn arlarnda, tandan emin olunamayan durumlarda hastaya ar kesici vermekten kanlmaldr. Mmknse hasta gzlem altnda tutulur, ya da hi ila almadan arsn takip etmesi sylenir. Arda herhangi bir deime olduunda hemen tekrar acile bavurmas sylenir. Ve hastaya byle bir neride bulunulduu mutlaka yazl olarak kayt altna alnmaldr. (benzer ekilde hastada tandan tam emin olunamad iin hastaya ars arttnda mutlaka gelmesini syleyen ama bunu kayt altna almayan bir doktor, hastann arsnn artmasna ramen gelmemesi ve sonucunda da akut apandisit kmas zerine baya sorun yaamt. Bu kayt meselesine dikkat edilmelidir, yoksa hibir ekilde kendimizi kurtaramayz.) Baz farkl muayene bulgularna dikkat ederek dier durumlarn da ayrc tans yaplabilir: Hastada sarlk, sa st kadranda karacier stnde palpasyonla hassasiyet varsa akut hepatit olabilir. Sol st kadranda ar, srta yaylan, ne eilmekle azalan arda akut pankreatit olabilir. Sa st kadranda, genellikle yal bir yemek sonrasnda oluan, safra ta yks olan hastada, kosta hattnn tam ortasna bastrrken hastadan derin nefes almas sylendiinde ars artyorsa (murphy bulgusu) akut kolesistit olabilir. Genelde adetin ilk gnlerinde en iddetli olan, suprapubik blgede hassasiyet, kramp tarznda bir ar varsa, defans rebound yoksa, dismenore olarak deerlendirilebilir. drar yaparken yanma, ate, bbrek zerine vurulduunda hassasiyet varsa pyelonefrit olabilir. drarda yanmaya ek olarak sadece mesane stnde hassasiyet, sk idrara kma varsa, sistit olabilir. Kusma ve ate varlnda akla menenjit de gelmelidir. Menenjite ynelik muayene yaplmaldr.

BEL ARISI
Bel ars ile gelen hastada hemen EKG ekilerek yansyan arya sebep olabilecek bir MI ekarte edilmelidir. Ardndan bel ft ekarte edilmelidir. Hastaya son zamanlarda ar bir ey kaldrp kaldrmad, arsnn aniden mi balad sorulmaldr. Bel ft ok ilerledii zaman ve nrolojik bulgulara sebep olduu zaman cerrahi gereklidir. Bu nedenle hastaya idrarnz dknz tutabiliyor musunuz, yrrken sorun yayor musunuz diye nrolojik semptomlar sorulmaldr. Hastada bacaklarda his kayb ya da g kayd olup olmad tespit edilmelidir. Eer bu bulgulardan biri bile varsa hasta sevk edilmelidir nk meydana gelen bir nrolojik hasar erken mdahale edilmedii zaman kalc hale gelebilir.

Eer bel ars dnda bir sorun yoksa, hasta tipik bir ar ile gelmise ar kesici yaplarak hasta gnderilebilir. Normalde kas gevetici de yaplyor ama ben pek tercih etmiyorum. nk belde bir incinme olduu zaman o blgedeki kaslar kaslarak belin hareket ederek daha fazla hasar grmesini engeller. Bu srada hasta ar da ekerek hareketini daha da kstlar. Bylece hasarl blge sabit tutulmu olur. O blge zamanla iyiletike kaslma azalr ve hasta rahatlar. Eer bu tr hastalara kas gevetici yaplrsa o kaslar gereinden nce geveyerek oluan hasarn tamirini olumsuz etkiler. Yani kas gevetici yapmamak daha abuk iyilemeyi salayabilir. Hatta eer hastalarn daha da erken iyilemesini istiyorsak mmknse ar kesici bile yapmamamz gerekir, nk ars azalan hasta beldeki hasar tamamen unutarak gereinden fazla hareket edebilir. Ama hastalar bunu kesinlikle kabul etmiyor.

Bunlar dnda beldeki ar uzun sreliyse mutlaka akla tmr de gelmelidir. phelenildiinde hasta mutlaka uzmana ynlendirilmelidir. Ayrca beldeki ar bbreklerden de kaynaklanabilir. O durumda gerekli tetkiler ve muayene yaplmaldr. Srt ars aniden olumu ve ok iddetliyse aort diseksiyonuna bal olabilir. Dikkatli olunmaldr. Akut pankreatit de bele yansyan arya neden olabilir.

10

BA DNMES
Bam dnyor diye gelen hastada hemen tansiyon, kan ekeri ve EKG grlmelidir. Tansiyon dkse 1000 cc SF taklmaldr.eker dkse 20 cc %10 dekstroz pue yaplmal ve ardndan da 100 ya da 250 cc %5 dekstroz taklmaldr.

Ba dnmeleri kalp nedeniyle de olabilir. Herhangi bir aritmi, kalp yetmezlii veya MI sebep olabilir. EKG deerlendirilerek bu durumlar da ekarte edilmelidir. Bazen atriumdaki elektrik uyars ventrikle geemeyebilir ve bu durumda kalpte geici bir durma olur. Uyar gelmemesi nedeniyle ventrikldeki hcrelerden bir ksm baskn hale geerek kendileri uyar karr ve bylece ventrikl kaslr. Bu durum EKGde ksa bir duraklamadan sonra dier QRSlerden farkl olarak geni bir QRS olumas eklinde farkedilebilir. Ve hastada ba dnmesi, gz kararmas hatta senkop olabilir. Burda nemli olan kalpteki duraklamaya sebep olan olay anlamaktr. ikayeti gemise kardiyoloji polikliniine ynlendirilir, devam ediyorsa sevk edilir. (pacemaker taklmaldr.)

Bunlar yoksa bu sefer de vertigo zerinde durulmaldr. Vertigo eer santral sinir sisteminden kaynaklanyorsa santral vertigo, kulaktan kaynaklanyorsa periferik vertigo olarak adlandrlr. 1.) PERFERK TP : iddetli ba dnmelerine genellikle kusmann elik ettii tablolardr. Hasta asndan ok sknt verici bir klinii vardr. Genellikle ani balar. Sresi deikendir. Sklkla pozisyon deiiklikleri ile ba dnmesi artar. [Hastada meniere hastal veya benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) olabilir.] Hasta KBB polikliniine ynlendirilmelidir. 2.) SANTRAL TP : Nbetler halinde gelmez. Genelde sreklidir. Ancak dalgal bir seyir ile iddetlenme ve hafifleme gsterebilir. Horizontal nistagmusun yansra vertikal veya rotatuvar nistagmus bulunur. Vertigoya nrolojik muayene bulgular elik eder. Kulak nlamas ve iitme bozukluu yoktur. [Hastada SSSde tmr, damar tkankl, multipl skleroz olabilir.] Acil durumdur. Nrolojiye sevk edilmelidir.

Ba dnmesi ikayeti olan hastalara 500 cc SF iinde 2 amp nootropil ve 1 amp metpamid (dramamine de olabilir) katlarak 2 saatte gidecek hzda ayarlanr. ou hasta bu ilalarla rahatlar. 11

Ba dnmelerinde akla gebelik, anemi gibi durumlar da gelmelidir. Anemi ok derinse hasta sevk edilmelidir nk uzun sre derin anemi olursa hasta kalp yetmezliine girebilir. Gebelik tespit edilirse ve hasta bulantlara dayanamyorsa 1 amp metpamid IM veya 100 - 250 cc SF iinde yaplabilir. Ve kadn doum polikliniine ynlendirilir.

EKLEM ARISI
Eklem ars ile gelen hastalarda bu ar zellikle tek eklemdeyse akla travma, septik artrit ya da tmr gelmelidir. Bu durumlarn atlanmamas iin hastann en azndan o ekleminin direkt grafisi istenmelidir. Grafide herhangi bir krk ya da tmoral oluum, kemikte hasar tespit edilebilir. Eer krk travmaya bal olmamsa tmr nedeniyle ya da osteoporoz nedeniyle olabilir. Hasta mutlaka uzmana ynlendirilmelidir. Eer grafi normalse, eklemde ilik kzarklk scaklk yoksa hastaya ar kesici verilir, 7-10 gn kullanmas sylenir, buna ramen dzelme olmazsa mutlaka ortopedi uzmanna gitmesi sylenir. nk direkt grafinin normal kmas tmr olasln dlamaz. Pek ok hasta osteoartrit denilerek ar kesicilerle oyalanm ve sonunda tmrn etrafa yaylmasyla telafisi olmayan sonulara neden olunmutur. Baz hastalar gerekten de osteoartrit olabilir. Eklem aralnda daralma, osteofit varl, subkondral erozyon ve skleroz osteoartrit iin klasik radyolojik bulgulardr. Eer hastann arlar mesela iki dizindeyse ciddi bir patoloji olma ihtimali dktr.

ocukta birka eklemde ar varsa ve bu ar bazen bir eklemde bazen dier eklemdeyse yani gezici ise, akla ARA da gelmelidir. ARAnn dier kriterleri aranmaldr. nk ARA tans laboratuar testleriyle konulmaz, sadece klinik bulgulardan yola klarak tan koyulur.

ARA demek iin hastada mutlaka son bir ay iinde geirilmi streptokok enfeksiyonu kant olmaldr. Bu bulguya ek olarak: 2 major bulgu ya da 1 major 2 minr bulgu varsa ARA tans konur.

MAJOR KRTERLER: Artrit - (Gezicidir. Hastaln en sk karlalan bulgusudur. Ayak, el, diz gibi byk eklemler sk tutulur. Eklemde ilik kzarklk s art olur)

12

 Kardit - (Kalp kaslarnn ya da kapaklarnn tutulmas sonucu geliir. Kalp yetmezliinden, kalp kapa rahatszlklarna kadar bir ok belirti ile grlebilir)

Kore - (Bu bulgu sinir sistemini etkileyen istemsiz hareketlerdir. Sakarlk, ellerde, yzde istemsiz hareketler eklinde genellikle kzlarda grlen bir durumdur. Tek bana bile ARA tans koydurur)

Dkntler - (eritema marginatum denir. Ortas beyaz etraf pembe-krmz renkte, genelde deri alt nodlleriyle birlikte bulunan, kant yapmayan tarzdadr)

Deri alt nodller - (Dirsekte ve el bileinde sklkla grlen sert, hareket ettirilebilen, arsz kitlelerdir) MNR KRTERLER: Artralji Ate Sedimentasyon ve CRP art EKGde PR aralnda uzama

GERLM STREPTOKOK ENFEKSYONU KANITLARI: Boaz kltr ya da hzl antijen testiyle streptokok saptanmas ASO titresinin artmas

D ARISI
Maalesef toplumda di bakm ok nemsenmedii ve kk yalardan itibaren ok eker yenildii iin di arlarna di abselerine rklere sk rastlanyor. Dii rten ey ekerdir. Yani eker sfrlanrsa diler fralanmasa bile rmez. Bu nedenle zellikle ocukluk yalarndan itibaren eker tketimi azaltlmaldr. Di ilk rmeye baladnda ar olmaz, sadece soua scaa hassasiyet olur. rk ilerleyip sinirlere yaklatnda artk ar balar. lerleme devam ederse ar dayanlmaz boyutlara gelir. Ve bu dnemde gerekli nlem alnmazsa, sadece ar kesicilerle di 13

uyuturulup ars farkedilmezse bu rk daha da ilerleyerek abseye neden olur. abse durumunda artk di kknde ilik vardr, arlar ok iddetlidir. Di rkleri ilalarla tedavi edilemez. En gl antibiyotik bile verilse rk dzelmez. rn ve absenin tek tedavisi dolgu ya da son are olarak ekimdir. Bu nedenle aznda rk olan hastalar mutlaka di hekimine ynlendirilmelidir. Di kanla ok yakn ilikide olduu iin ekim ve ciddi rklere yaplacak dolgu ncesi antibiyotik tedavisi balanmaldr. Bu sayede azdaki mikroorganizmalarn kana geerek kalbe zarar vermesi nlenmi olur. Ama bu antibiyotik tedavisi r tedavi etmez. Hastalar di ars ile geldiinde genelde ar kesici ve antibiyotik reete edilerek hastalar hi bilgilendirilmeden gnderiliyor. Bu durumda da hastalar antibiyotik bitince tekrar gelerek arlarnn gemediini rklerin dzelmediini sylyorlar. O nedenle hastalara mutlaka bunun kalbi korumak iin verildii ve asl tedavinin di hekimi tarafndan uygulanaca anlatlmaldr. Dite sadece ar varsa bu di rdr. Eer ilik de eklenmise artk bu di absesidir. Antibiyotik 5 gn sreyle verilmelidir. Yetikinde amoklavin 625 mg tb 2x1 6 ya stnde amoklavin 400 mg ssp 2x1 6 ya altnda amoklavin 200 mg ssp 2x1

ARPINTI:
arpnt ile yani kalp atlarm hissediyorum diye gelen hastada aritmi ihtimali nedeniyle ncelikle EKG ekilmelidir. arpnt ksa sreli de olabilir, uzun sre devam da edebilir. EKGde o an anormallik saptanmazsa hasta rahatlatlarak kardiyoloji polikliniine ynlendirilir. Fakat byle ikayetleri olan her hastadan en azndan hemogram istenmelidir. nk zellikle anemi arpntya neden olabilir . Biyokimya, hormon (baklabiliyorsa) tahlilleri de istenebilir. Hipertiroidi de arpntya neden olabilir nk. Anemide ek olarak hastada solukluk, kanama yks, gebelik/ dk yks, beslenme yetersizlii olabilir. Hipertiroidide hastada scak basmas, ellerde titreme vb olur. Eer EKGde anormallik varsa; mesela atrial fibrilasyon varsa, hastaya bu tannn daha nce konulup konulmad, ila kullanm sorgulanmaldr. Eer kullanmyorsa 300 mg aspirin verilmelidir nk atrial fibrilasyon sonucu atriumlarn kaslamamas sonucu iinde biriken kan phtlaabilir ve embolilere sebep olabilir. Atrial fibrilasyonun bir dier sebep olaca ey taikardidir. Normalde atriumlardan gelen uyar ventrikl kasar, fakat atriumlardan ok sayda uyar gelirse ve bu uyarlar ventrikle geerse ventrikl de ok sayda kaslabilir. Bu durum da taikardiye sebep olabilir. Atriumdan kan bu dzensiz ve sayca ok uyarlarn ventrikle geiini dzene sokmak iin hastaya 1 amp digoksin yava pue eklinde yaplr. Nabz 80 olunca durulur. Bylece kalp hz kontrol altna alnm olur. dipoksin atriyumdaki uyarlarn ventrikle geiini azaltr.

14

Eer hastada taikardi farkedilirse 1 amp diltizem 10 ccye sulandrlr ve bu karmn nce 3 ccsi yaplr. Dzelmezse 2 cc daha yaplr (10 dkda bir tekrarlanabilir.) dzelmzse yarm amp beloc yaplr. ve hasta mutlaka monitore balanarak gzlemek artyla kalp atlar yavalatlabilir. Diltizem kalp hzn azaltr. Dzelince de kardiyoloji poliklinii kontrol nerilerek gnderilir. Taikardide nemli olan bu taikardinin daha da hzlanarak ventrikler fibrilasyona ilerlemesini engellemektir. Bu nedenle dikkat edilmelidir.

BLN BULANIKLII:
Hastada tansiyon, kan ekeri, EKG grlmeli, nrolojik muayene yaplmaldr. Bunlar yapacak zaman pek yok ise hastann durumu ciddi ise hemen ampirik olarak pue dekstroz (rn: 50 ml %20lik dekstroz) yaplmal, oksijen taklmal, nalokson (0,4 0,8 mg yani 1 2 amp nalokson IV olarak) yaplmaldr. Nalokson narkotik analjeziklerin (rn: morfin) antidotudur. Hasta byle bir ila kullanmna bal bilin kayb yaamsa nalokson sayesinde dzelebilir. Narkotik ar dozunda pupillerde ileri derecede myozis olur. Tm bunlara ramen dzelme olmazsa CPR artlar hazrlanmal ve hasta damaryolu ak bir ekilde hemen sevk edilmelidir. Bunlar dnda bilin problemi olan hastalarda nrolojik muayenede anormallik lateralizan bulgu saptanrsa hemen sevk edilmelidir. Hastada bradikardi varsa nabz 40n altna inmise 2 amp atropin yaplr. Eer bir bebek uzun sre aladktan sonra morarak bilinci kapand diye getirilirse buna katlma nbeti denir, sadece oksijen verilir. Bebek zaten kendine gelecektir, endielenecek bir durum olmad ve bu durumun uzun sre alamaya bal olduu aileye anlatlmaldr.

VAGNAL KANAMA
Vaginal kanama ikayetiyle gelen hastada ncelikle gebelik sorulur. Baz hastalarda gebe deilim demelerine ramen onlara haber vermeden yaptm tahlil sayesinde gebelik tespit ettim. Siz yine de hasta istemese bile gebelik testi (beta HCG) yaptrn. Ve gebe olan hastada kanama varsa hasta dk yapyor olabilir, sevk edilmelidir hemen.

Bunun dndaki hastalarda kanamann miktar sorgulanmaldr. Kanama fazlaysa, hemodinamik durumu bozmusa hastaya sv taklmal ve hemen sevk edilmelidir. Kanama azsa, sznt eklindeyse, tansiyon nabz hemogram bozulmamsa hasta kadn doum polikliniine ynlendirilmelidir.

15

GS KANAMASI
Tm kanamalarda olduu gibi hemen hastann tansiyon, nabz gibi vital bulgularna hemogramna baklmal ve ncelikle bunlar stabil halde tutulmaldr. Ciddi bir kanama varsa damaryolu ap mmknse kolloid, olmazsa ringer laktat taklarak hasta hemen sevk edilmelidir. Durum bu kadar acil deilse genel deerlendirme yaplabilir. GS kanamas azdansa yani hematemez ise ncelikle bu kann tam olarak nerden geldiinden emin olunmaldr. Burundan da, akcierden de, boazdan da, mideden de gelebilir. Hasta ok kustuktan sonra biraz kan geldi diyorsa zofagustaki mukozann kusma nedeniyle hasarlanmas sonucu kanama olmu olabilir (mallory weiss). Mmknse nazogastrik sonda taklarak midedeki kan durumuna baklabilir. Sondayla mideye sv verilip tekrar ekilir. Eer kan varsa kanama GSten kaynaklanyordur. Mide ykama ilemi arka arkaya birka kez yaplarak kanamann aktif olarak devam edip etmediine karar verilir. Svnn rengi gittike alyorsa kanama durmu demektir, renk hep aynysa kanama aktif olarak devam ediyor demektir, hasta hemen sevk edilmelidir. Aslnda her iki durumda da GS kanamas veya phesi olan tm hastalar sevk edilmelidir, nasogastrik sonda sadece durumun ciddiyetine karar vermemizi salar. Zorunlu bir basamak deildir ile acillerinde.

Kanama eer st GStense ve ok fazlaysa sindirilir ve melena haline gelir, yani melena varl st GS kanamas olduunu ve miktarnn fazla olduunu gsterir, hasta hemen sevk edilmelidir.

Kanama ansten, parlak krmz, damla damla ve genelde defekasyondan sonra oluyorsa (hematokezya) hemoroide baldr. Hastann genelde kabzl da vardr. ok iddetli kanama ise sevk edilir. iddetli deilse gerekli reete verilerek genel cerrahi polikliniine ynlendirilir.

HEMATR
Eer hastada anemiye ve volm kaybna sebep olmamsa acil serviste acil tedaviye gerek yoktur. Ta nedeniyle olmusa ar kesici, enfeksiyon nedeniyleyse antibiyotik verilerek gnderilir. Hematride ayrc tanda yardmc olacak belirti ve bulgular: 1.) Hematri yannda idrar sklnda artma ve idrar yaparken yanma (disri) sklkla idrar yolu enfeksiyonu varln dndrr. Piyri ile birlikte hematri bulunduunda daha ok riner sistem enfeksiyonu akla gelir.

16

2.) drar yapmaya balamada zorluk olmas (hesitancy), idrar akmnn yetersiz, zayf olmas, idrarn damla damla gelmesi (dribbling) bir ta, tmr veya bym bir prostat aracl ile mesane knn obstrksiyonunu akla getirir. 3.) Yan ars yaknmasnn varlnda eer kolik eklindeki bu ar kasklara ve uylua doru yaylyorsa sklkla reteral bir ta veya reter ierisinde pht olabilir. 4.) Bilateral, yanlarda, bazen karn sa ve sol st ve orta kadranda da hissedilebilen ar akut glomerlonefrit, renal infarkts, renal ven trombozu gibi durumlarda da hematri ile birlikte oluabilir. 5.) Hematri yannda artralji, artirit, ciltte dknt gibi yaknma ve bulgularn olmas Henoch-Schonlein purpuras SLE ve sistemik vasklitler gibi hastalklar dndrr. 6.) Hematri ncesinde kanl ishal ile seyreden bir hastaln geirilmi olmas hemolitik remik sendromu akla getirir. 7.) Makroskopik hematrinin ortaya kmasndan yaklak 2 hafta nce boaz ars, akut st solunum yolu enfeksiyonu veya cilt enfeksiyonu gibi bir rahatszln geirilmi olduunun renilmesi poststreptokoksik glomerlonefrit varln akla getirir. 8.) Hematrisi olan bir olguda iitme kaybnn olmas, ailede hematri, bbrek yetmezlii, sarlk gibi zelliklerin bulunmas Alport sendromunu dndrr. 9.) Egzersiz gibi ar fiziksel aktivite sonras ortaya kan geici (24-48 saat) hematrilerin olabilecei hatrlanarak anamnezde bu durum sorgulanmaldr. 10.) Nefrolitiyazisin ailesel zellik gstermesi nedeni ile ailede bbrek ta hikayesinin varl hematrik olgularda sorgulanmaldr. 11.) Hematrinin zellikle hastann sa veya sol yannn belirli bir travmaya maruz kalmasndan sonra ortaya kmas bbrekte arteriovenz malformasyon gibi doumsal vaskler anomalilerin varln hatrlatmaldr. 12.) Tropikal blgelere seyahat sonras hematri gelimesi mesanenin Shistosoma haematobium enfeksiyonunu akla getirir. 13.) Persistan mikrohematrisi olan bir olguda zaman zaman ataklar eklinde makroskopik hematrinin grlmesi n planda glomerler hastal dndrrken, devaml veya intermittant asemptomatik mikrohematri bulunan veya gros hematri ataklar dnda hematrisi olmayan olgularda glomerler bir patoloji olasl daha azdr. zellikle IgA nefropatisinde hafif bir st solunum yolu enfeksiyonu ile makroskopik bir hematri atann gelimesi sk karlalan durumlardandr. Kahverengi veya kola renginde bir hematrik idrar orijin olarak bbrekleri akla getirirken pembe veya krmz renkli bir idrar ncelikle bbrek d nedenleri dndrr. Hematriye elik eden proteinri varlnda glomerler hastalk dnlr. Proteinri gibi eritrosit silendirlerinin de varl glomerler orijinli hematriler lehinedir, ancak eritrosit silendirlerini ortaya koymak her zaman kolay olmamaktadr. 14.) Dismorfik eritrositlerin varl renal parenkimal hastalk, yokluu ise ekstra renal kaynakl hematrileriler lehine deerlendirilmektedir.

17

Hasta ikinci basamaa ynlendirilir ve ikinci basamakta ayrc tan yaplarak hastann hematrisinin glomerler mi yoksa nonglomerler mi olduuna karar verilir.

ATE
Ate ykseklii ile gelen hastada ncelikle menenjit olasl dlanmaldr. Hastada ayn zamanda fkrr tarzda kusma, ense sertlii, ba ars (hayatndaki en iddetli baarlarndan biri) varsa hi vakit kaybetmeden hastann damaryolu alr. 2 gr seftriakson (rocephin veya iesef) verilir, oksijen taklr ve menenjit? ntansyla sevk edilir. Bu srada da hem kendimizin hem dier salk personelinin hem de hasta ile ayn ortamda bulunmu kiilerin hastal kapm olma ihtimaline kar profilaktik tedavi verilir. Hasta ile ayn ambulansta gidecek kiilere ve hastaya maske taklr. Eer hastann vcudunda kk kk dkntler varsa meningokok kaynakl menenjit ihtimali ok yksektir, hasta hi vakit kaybetmeden sevk edilmelidir.

Bunun dndaki durumlar iin eer hasta yetikinse ate yksekliinin herhangi bir yan etkisi olmaz (hasta epilepsi hastas ise dikkatli olunmaldr). Hatta ate yksekliinin tedavi edici etkisi vardr. Salkl bir insanda normalde ate ykselmez. Gerek yoktur. Fakat ne zaman ki vcuda mikroorganizma girer, o zaman ate ykselmeye balar. nk lkositler yksek scaklkta daha etkin bir ekilde alrlar. Yani ate ykselince vcutta baklk en st dzeydedir. Herhangi bir inflamasyon durumunda vcutta ayn zamanda ferritin de artarak ortamdaki demiri azaltr. Bu sayede bakterilerin kullanabilecei demir azalm olur. Bu da bakterilerle savamada nemlidir. Yine inflamasyon durumunda bakterilerin glukoz kullanmn azaltabilmek amacyla hastann itah kesilir. Bu sayede yemek yemedii iin vcuda glukoz girii azalr, bu srada hasta ya yakar ve hastalk sresince yadan elde ettii enerjiyi kullanr. Bakteriler ise glukoz bulamaynca daha abuk yok olmaya balarlar. Hastayken olan bir dier durum halsizlik yorgunluktur. Bu durum da hastann gereksiz enerji kaybetmeyerek vcudun tamamen inflamasyon ile uramasn salar. Yani, ateli halsiz itahsz hastalarda ar kesici ate drc verilirse tm bu durumlar engellenir. Bunun sonucunda vcut aktif olarak alamaz. Mikroorganizmalar daha kolay yaylr. Lkositler yeterli scaklktaki ortam bulamaynca etkin olarak hareket edemez. Bu nedenle ate drcler verilmise, yannda antibiyotik de balanarak mikroorganizmalar yapay yollarla dardan ldrlmelidir. Fakat bu yapay ldrme sonucunda hem vcut savamad iin o mikrobu tanyamaz, yani bir daha karlatnda hzl bir ekilde savaamaz (normalde vcut ikinci ve daha sonraki seferlerde ayn mikropla karlatnda ok daha hzla tepki verir), hem de verilen ilalar bbree karaciere toksik etkili olur. Ayn zamanda sadece zararl bakteriler deil, zararsz bakteriler de lerek florann bozulmasna neden olur. Flora bozulmas ilerisi iin iyi deildir. Bu nedenle mmknse hastalarn ateleri drlmemeli, itahlar almaya allmamal, canlar istemedii srece yemek yememeleri, halsizlik ekiyorlarsa dinlenmeleri nerilmeli, inflamasyon ok iddetliye, hastann ek hastal varsa, ya ileriyse ek antibiyotikle durum hzlandrlmaya allmaldr. Fakat zellikle 5 ya altndaki ocuklarda beyindeki yapnn tam olarak olgunlamamas yksek atee dayanamamaya sebep olur. Bu ocuklarda ate ykselince beyindeki elektriksel aktivite kontrolsz bir ekilde yaylr ve epileptik nbetlere sebep olur. Fakat bu 18

her ocukta olmaz. Yani aslnda her ate ykseklii eittir konvlziyon demek deildir. Her 100 ocuktan sadece 2-3 ocukta konvlziyon grlr. Konvlziyon beyinin oksijensiz kalmasna neden olabilir. zellikle uzun srerse bu ihtimal daha da yksektir. O yzden genellikle bu risk gze alnmayarak, hangi ocuklarn konvlziyon geirecei nceden tahmin edilemedii iin atei ykselen her ocuun atei drlmeye allr. Yine zellikle epilepsili ocuklarda, daha nce havale geirmi ocuklarda, ailesinde havale yks olanlarda daha da dikkatli olunmaldr. Ksaca, acil servise ate ykseklii ile gelen zellikle 5 ya alt ocuklarn atei drlmeden acil servisten gnderilmemelidir. Bunun iin ocuun kilosu sorulur. Her 10 kg iin 100 mg yani bir lek dolven veya pedifen verilir. Veya yine her 10 kg iin 125 mg calpol veya tamol verilir. Bir lek 5 cc demektir. Acillerde kak olmad iin uruplar enjektre ekilerek veriliyor. Enjektre 5 cc ekilerek verilir. ocuk 15 kg ise 7,5 cc ekilir. Dolven pedifenin iinde ibuprofen vardr. Calpol tamoln iinde parasetamol vardr. uruplar verilirken bir lekte ne kadar etken madde olduuna baklmaldr. Mesela calpolde bir lekte 120 mg parasetamol varken, calpol 6 plus ta bir lekte 250 mg vardr. Yani ikisinden de bir kak verildiinde birindeki doz dierinin iki kat olacaktr. Dikkat edilmelidir. Ate drcler 4 saatten nce tekrar verilmemelidir. Hem ek bir etkisi olmaz, yani atei daha da drmeye yardmc olmaz, hem de toksik etkisi artar. Genellikle ibuprofen ile parasetamol dnml olarak verilir. Yani ilk doz ibuprofen olarak verilmise 4 saat sonra ikinci doz parasetamol olarak verilir. nc doz yine ibuprofen olarak verilir. Bylece yan etki ihtimali azaltlr. Ate drmek iin bir de fitiller (supozituvar) vardr. rnek olarak paranox fitil. urup iirmekte zorlanlan ocuklara bu fitil uygulanabilir. Paranoxun iinde 120 mg ya da 250 mg parasetamol ve ek olarak konvlziyonu nlemek iin fenobarbital vardr. ocuklara acil serviste gerekli miktarda ate drc verildikten sonra ate ok yksekse stndekilerin bir ksmn karmas ve gerek grlrse koltukaltlarna slatlm pamuk koymalar istenir. Evde de gerekli grldnde lk banyo yaptrlmas nerilir (souk deil, lk. nk souk su ile yaptrlrsa vazokonstrksiyon daha da artarak s kaybn engelleyecektir, yani ters etki yapacaktr.) Fakat st karlan lk dua sokulan ocuklara ok fazla eziyet edilerek souktan titremelerine sebep olunmamaldr. nk bu tr yntemler atei etkin olarak zaten dremez. Atei asl dren verilen ate drclerdir. Etkisi de 30 dk iinde grlmeye balar. Bu sre iinde ocuun st kaln olsa bile atei zaten decektir, nk uruplar ile kimyasal olarak ate ykselten maddelerin olumas engellenmektedir. Atei drlen ocuun ayrntl muayenesi yaplarak enfeksiyon oda aranmaldr. Bu odak boazda, akcierde, barsaklarda, idrar yolunda vb olabilir. Tanya yaklaldnda uygun antibiyotik ve ate drc verilerek hasta gnderilebilir. ocuklarn anneleri mutlaka her 4-6 saatte bir tekrar acile gelir. Her gelite de bu ocuun atei yine ykseldi derler. Sebebi de acilde 4 saat nce verilen urubun etkisinin 19

gemesidir. Ate drclerin etki sresi 4- 6 saattir. Bu nedenle bu bilgi ailelere anlatlmal vurgulanmaldr. Onlara urubu verdikleri anda atein bir anda dmeyecei, bu nedenle uruptan sonra yarm saat kadar sabrl olmalar, bu srada ate ar ykselirse lk du yaptrmalar anlatlmaldr. Ve ate ykselmeden her 4-6 saatte bir dzenli olarak uruplar vermeleri sylenmelidir. Yetikinlerde ate drmeye gerek yoktur fakat hibir hasta bunu kabul etmez. Mutlaka zellikle de ine eklinde ate drc isterler. Bir amp dikloron veya voltaren yaptrlabilir. Novalgine riskli bir ila olduu iin tercih edilmemelidir. Ve yine enfeksiyon oda aranp gerekli antibiyotik ve ate drc verilebilir. Aslnda hibir antibiyotii ve ate drcy vermesek bile hastalar kendiliinden birka gn iinde hem de baklklar daha da glenerek iyileeceklerdir.

BOAZ ENFEKSYONU OLAN HASTA

Acile zellikle de hava soukken en ok gelen hasta grubu boaz enfeksiyonu olan hastalardr. Boaz ars halsizlik ate vb gibi semptomlarla gelen hastalarda, eer tahlil imkan yoksa, ya da yeterli zaman yoksa yle tahmini olarak tan koyulabilir. Normalde hastadaki etken virs ise ncelikle baklk sistemi ok fazla uyarlamayaca iin ate ok ykselmez, yani subfebril olur. Yani ate 38i pek gemiyorsa etkenin virs olma ihtimali yksektir. Ayrca virsler hcreleri bozarak fazla sv saglanmasna neden olurlar. Yani hastada serz burun aknts, gzlerde sulanma, haprk, ksa ksa olan ksrk varsa bu hastalarda yine etken viraldir diyebiliriz. Virslerden EBV, tonsiller zerinde byk byk kriptlere sebep olur. Yani her kriptte aklmza streptokok gelmemelidir. Virsle enfekte olduunu dndmz hastaya, bunun tedavisinin henz bulunmadn, en az 7-10 gn kadar byle hasta olacan, bu dnemde vcudun enfeksiyona kar savaacan, ok rahatsz olursa ar kesici kullanabileceini, fakat kullanmamasnn daha iyi olduunu, ila kullanmamasnn iyilemeyi hzlandrdn, burun akntsndan ikayetiyse en fazla 5 gn olmak artyla burun damlas (rnein otrivine sprey) kullanabileceini, fakat bu damlay 5 gnden fazla kullanrsa buna baml olaca ve o damla olmadan burundan nefes alamayaca anlatlmaldr. Eer hastann atei ok ykselmeye balarsa, burun aknts mkz olursa, ksr artp balgaml olursa zerine bakteriyel enfeksiyon eklenmi demektir. Bu durumda antibiyotik tedavisi ie yarar.

Bunlarn tersi bulgularda etken bakteriyeldir. Yani gelen hastada ate ok yksekse, prodromal dnem uzun srmeden hasta bir gn iinde bu kadar arlamsa, tonsillerde kk kk kriptler varsa, ksr ok fazla ve akcierden gelen bir ksrkse, balgam varsa etken byk ihtimalle bakteriyeldir. (virs enfeksiyonlarnda hasta hemen ktlemez, birka gn hafif semptomlar haprk vb olur, ardndan hastalk ilerler. Bu da ipucu olarak kullanlabilir.)

20

Tonsillerdeki kriptler ne kadar bykse, boaz ne kadar ktyse etkenin EBV olma ihtimali o kadar yksektir. Streptokok kriptleri daha kk noktasal tarzdadr. EBV ile enfekte hastalarda hepatosplenomegali olabilir, yani karn ars olabilir. Fakat dier etkenlerde de karn ars olabilir, bu ar karndaki lenf bezlerinin de enfeksiyon sresince bymesinden kaynaklanmaktadr.

EBV enfeksiyonlu hastaya yanllkla etken bakteriyel dnlerek ampisilin verilirse hastada dkntler balar. Bu da ipucudur.

DKNTL HASTA
Dknt ile gelen hastalarda ncelikle allerji olasl ve meningokok menenjiti olasl gzden geirilmelidir. Eer menenjit bulgular da varsa yani meningokoksa hasta acilen gerekli ilalar verilerek bulamamas iin nlemler alnarak sevk edilmelidir. Allerji ise hastann durumu incelenmelidir. Eer anafilaksi ihtimali varsa gerekli tedavi verilmelidir. Ayrca allerjinin neye kar olduu sorgulanmaldr. laca kar, yiyecee kar veya bir bcek sokmasna kar olabilir. Allerji olduu kesinleirse yine tedavi verilip gnderilir. Dkntnn sebebi viral hastalklar da olabilir. Mesela kzamk, kzamkk, su iei. Bu hastalklarn tedavisi yoktur. ncelikle bulatrclk iin nlem alnmaldr. Ate kontrol altna alnmaldr. Su ieinde hastann kantsn engellemek iin antihistaminik verilebilir. Hastann kamamas hastaln bulamasn engeller. Kzamkk dknts kzamk dkntsne benzer fakat daha az yaygndr. Kzamkk, kzamktan dkntnn daha hafif olmas, nezle, fotofobi (ktan rahatsz olmak) ve ksrk olmamasyla ayrt edilir. Kzamkl hasta daha ar durumdadr ve hastalk daha uzun srer. Su ieinde dkntler vezikl eklindedir. Bir sre sonra kabuklanr. Su ieinde ayn kiide ayn anda hem kabuklanm hem de vezikl eklinde dknt olabilir. Kzl da dknt yapabilir. Kzl bakteriyel bir enfeksiyondur. Penisilin tedavisi verilir. Kzlda boaz ars ve boazda kzarklk vardr ve lkosit says ykselmitir. Lkosit says kzamkkta normaldir. Kzamkta azalm olabilir. Meningokoktaki dkntler purpuriktir. Yani morarma gibidir. Fakat her meningokok menenjitinde ddknt olacak diye bir art yoktur.

21

TRAVMALI HASTA
ncelikle hastann boynu stabil hale getirilerek boyunluk taklmaldr. nk en ufak bir hasarda hasta tamamen fel olabilir. Aksi kesin olarak ispatlanana kadar her travmada boyun travmas varm gibi kabul edilir. Boyun travmas olan ya da pheli hastalar yan evirmek gerektiinde ok dikkatli olunmaldr. evrilmesi gerekiyorsa birka kii tutmaldr. Ba zel olarak korunmaldr. Omurga dzlemi bozulmamaldr.

Ardndan hastann solunumu ve dolam deerlendirilir. Birinden biri durursa, dieri devam etse bile bir sre sonra o da etkilenir ve durur. Yani solunum yoksa, kalp de bir sre sonra duracaktr. Kalp durmusa, solunum da yine duracaktr. O nedenle CPR artlar mutlaka hazr olmaldr.

Eer solunum ve dolam devam ediyorsa, yani hastada nabz dzenli olarak alnabiliyor ve nefes al verii de dzenliyse, sradaki adm olarak aktif kanama varl aratrlmal ve kanayan yerlere basnl tampon koyulmaldr. Tampon kanla dolduunda, kirli tampon kaldrlmadan zerine yeni bir tampon koyulmaldr, bylece kanama daha kolaylkla kontrol edilebilir. Kanama durursa oluan phtya karlmamaldr temizlenmemelidir, tamponlar kaldrlmamaldr, yoksa kanama tekrarlayabilir. Tampon ile kanama kontrol 22

altna alnamazsa yarm saatte bir gevetmek artyla turnike yaplabilir. Fakat bu son aredir. Hastada arter kesisi mevcutsa ilede turnike yaplarak, arterin dikilmesi amacyla hasta plastik cerrah bulunan bir merkeze sevk edilmelidir.

Turnike kollarda dirsekle omuz arasnda, bacaklarda ise diz ile kala arasnda uygulanr. Turnike, uyguland blgenin hemen altna giden kann tamamen kesilmesine veya deride yaralanmann meydana gelmesine, dokularda hasarlar olumasna sebep olabilir. Bu nedenle turnikenin, ancak ok ciddi, hayati tehlikenin olduu kanamalarda, baka bir yntemle kanamann durdurulamad durumlarda uygulanmas gerekir. Kiinin zerine, hangi saatte turnikenin yapld ve vcudun hangi blgesine yapldn anlatan bir yaz konulmaldr. Turnikeli blge akta braklmaldr (unutulmasn diye). Turnikeyi skmak iin tahta paras, kalem gibi malzemeler kullanlabilir.Turnike kanama duruncaya kadar sklr, kanama durduktan sonra daha fazla sklmaz.

Tm kanamalarda kanayan blge kalp seviyesinden yukarda tutulmaldr bylece kanama azalr, hatta durabilir. Eer yaraya byk yabanc cisimler batmsa bu yabanc cisimler karlmaya allmamal, ekilde grld gibi sabitlenmek zere kaln bir pansuman malzemesi kullanlmal ve hasta o ekilde sevk edilmelidir. Ve her trl yarada olduu gibi tetanoz as yaplmaldr.

Organ kopmas (amputasyon) sz konusu ise kopan ksm mutlaka temiz, nemli ve souk bir ortamda muhafaza edilerek gtrlmelidir (asla slatlmamal ve dondurulmamaldr). 23

Bunun iin; 1.) Kopan organ, SF ile nemlendirilmi steril gazl beze (yoksa temiz su ile slatlarak iyice sklm temiz kuma parasna) sarlr. 2.) Delik olmayan bir naylon torbaya konularak az skca kapatlr. 3.) Bu naylon torba, buzlu su iine konarak, hastayla birlikte gnderilir.

Burada nemli olan nokta organn slatlmadan ve dondurulmadan ulatrlmasdr. O nedenle organ dorudan su iine veya buz zerine konmaz. Hasta ve kopan organ uygun koullarda 6 -12 saat iinde gnderildiinde organn dzelerek eski ilevini yerine getirme ans ok yksektir. Delici gs yaralanmas varsa pnmotoraks ihtimali vardr, dikkat edilmelidir. Ayrca hastann bilinci ak ise yar oturur pozisyonda oturtulmaldr Delici karn yaralanmas varsa ve eer baz organlar darya kmsa ieriye sokulmaya allmaz, zerine geni ve nemli temiz bir gazl bez rtlr. Hastann bilinci ak ise srt st pozisyonda bacaklar bklm olarak yatrlr, s kaybn nlemek iin zeri rtlr. Bunlardan sonra, travmaya urayan hastada hemen acil norlojik muayene yaplarak ilk olarak bilin durumu, koma durumu tespit edilmelidir. Hastann komada olup olmadn ve eer komadaysa derinliini anlamak iin Glasgow koma skalas kullanlr. Hastann bilin durumunu deerlendirmek iin pratik olarak unlar yaplr: 1.) ncelikle hastann gzlerine baklr. Hastann gz spontan olarak ak m diye baklr. Kapalysa gzn a denir, amazsa sternuma bastrarak veya burun kkne ar vererek arl uyaranla ap amadna baklr. Ve puanlama yaplr.

Gzler spontan olarak aksa: 4 Gzn a deyince ayorsa: 3 Arl uyaran verince ayorsa: 2 Gzler kesinlikle almyorsa: 1

2.) Ardndan beni duyuyor musun, adn ne, buras neresi, hangi aydayz, hangi yldayz gibi sorular sorularak bizi duyup, anlayp, oryante olup olmad 24

yani szel durumu anlalmaya allr. Eer hi bir tepki alnamyorsa bu hastada szl uyarana yant yok denir. Hasta sadece anlam olmayan sesler karabilir, veya cmle kuramasa bile sadece kelimeleri dzgn olarak syleyebilir fakat bunlar uygunsuz anlamsz kelimelerdir, veya cmleleri dzenli olarak kurabilir fakat bunlar yer ve zamana uyumsuz cmlelerdir yani hasta iinde bulunduu duruma adapte oryante deildir. Veya hastada sorun yoktur ve yer kii zaman olarak bulunduu konuma tam olarak oryantedir. Tm bunlarn sonucunda hastaya yine puan verilir.

Yer kii zaman olarak tam oryante ise: 5 Cmle kurabiliyor fakat oryantasyonu tam deilse, yer zaman uyumsuzluu varsa: 4 Sadece uygunsuz kelimeler sylyorsa: 3 Anlam olmayan sesler karyorsa: 2 Hi yant yoksa: 1

3.) Szel tepki alnabilen hastaya elini kaldr gibi komutlar verilerek bunlara uyup uymadna yani bizimle koopere olma durumuna baklr. Hasta tm emirlere uyabilir veya uyamayabilir. Eer dediimizi yapamazsa ekstremitelerine dokunularak hastann bu uyarya ynelip ynelmediine baklr. Bunu da yapamyorsa ekstremiteye arl uyaran verilir ve arya tepkisi llr. Hasta ardan kanmak iin o blgeyi bilinli olarak ekebilir veya ekemez. Hastaya arl uyaran merkezi olarak da verilir, yani sternumun ortasna baslr ve ar ile ekstremitelerde bilinsiz olarak fleksiyon veya ekstansiyon olabilir. Veya hibir motor yant olmayabilir. Tm bu tepkiler de puanlanr.

Hasta istenen komutlara uyuyorsa: 6 Komutlara uyamyor fakat verilen dokunma uyarsna ynelebiliyorsa: 5 Sadece ardan kanyorsa: 4 Merkezi ar ile ekstremitelerde bilinsizce fleksiyon oluyorsa: 3 Merkezi ar ile ekstremitelerde bilinsizce ekstansiyon oluyorsa: 2 Hibir motor yant yoksa: 1 Tmnden tam puan alnrsa yani 15 puan alnrsa bu hasta koopere ve oryantedir. Puanlarn toplam 8 veya daha dk karsa hasta komadadr. Entbe edilmelidir. (Beyinde nce korteks etkilenir, eer sadece korteks hasar grp etkilenmise hasta dekortike olur. Dekortike olan hasta arl uyarana kar bilinsizce igdsel olarak kendisini korumak iin fleksiyon hareketi yaparak ekstremitelerini kendine ekmeye alr. Bunun daha ileri aamasnda artk tm beyin etkilenir. Bu durumda hasta deserebre olur. Byle bir hasta arl uyarana kar anormal olarak ekstansiyon cevabn verir.) 25

(Not: Locked n Sendromunda hastann bilinci tamamen aktr fakat tm kaslar fellidir. Hastann yapabilecei tek hareket gzlerini vertikal ynde yani aa yukar ynde oynatabilmektir. Hasta tm sylenenleri duyar, anlar, fakat gzn bile aamaz, tepki veremez. Byle hastalara ou zaman beyin lm tehisi bile konulabiliyor. O nedenle hastann gz kapaklar kendi ellerimizle alarak gz hareketleriyle verdii tepkilere dikkatle baklmaldr.)

Hastann Glasgow koma skalasna gre puan belirlendikten sonra hzlca pupillerine baklr, ncelikle iki pupil arasnda genilik fark aranr, ardndan da iki pupilde a reaksiyon aranr. Normalde bir pupile k tutulduunda dier pupilde de myozis olur. Bu nedenle bir pupilin k yant incelendikten sonra hastann iki gz birka saniyeliine kapatlarak pupillerde karanlk sayesinde tekrar midriazis olmas salanr. Ve ardndan gzler alarak ikinci pupildeki k yant da deerlendirilir. Pupil yantlar nrolojik sistemi deerlendirmede ok nemli ve pratik muayene bulgulardr. Pupillerdeki herhangi bir anormallik ciddiye alnmas gereken bir durumdur ve baka bir bulgu olmasa bile acilde pupil anormallii saptanan her hasta hemen sevk edilmelidir.

Pupil yant deerlendirildikten sonra hastalarda vcudun iki yarsn birbiriyle karlatrarak iki yar arasnda farkllk aranmaldr. Bu farklla lateralizan bulgu denir. Mesela avu ileri kendisine bakacak ekilde kollar havaya kaldrlarak bekletilen hastada bir kol daha nce dyorsa bu hastada lateralizan bulgu var demektir. Veya ayn ekilde kaladan ve dizden fleksiyon yaplarak bacaklar havada birka saniye bekletilen hastada bir bacak daha erken yoruluyorsa ve dyorsa yine lateralizan bulgu vardr. Lateralizan bulgu yz kaslarnda da aranmaldr. Kalarn kaldrmas, gzlerini smsk yummas, dilerini gstermesi istenerek iki yz yars karlatrlr. Anormallik varsa yine ok nemli bir bulgudur. Ayn ekilde duyu muayenesi de iki vcut yarsnda deerlendirilmeli ve karlatrlmaldr. Hastann mesela iki el srtna ayn anda dokunularak ayn ekilde alglayp alglamad deerlendirilmelidir. Kollar bacaklar ve yz, duyu ynnden karlatrmal olarak deerlendirilmelidir.

Son olarak Babinski bulgusuna baklr. Salkl bir insanda ayak taban lateralden ayak parmaklarna doru gelecek ekilde knt bir cisimle izildii zaman koruma refleksiyle parmaklar ayak tabanna doru ieriye kvrlr ve hasta ayan kendisine ekiyor gibi olur. Eer bu durum bozulursa yani hastann ayanda hi tepki olmazsa (buna babinski ilgisiz denir), veya ayak parmaklar da doru kvrlarak alrsa (buna babinski pozitif denir) hastada santral sinir sisteminde ciddi bir patoloji var demektir. Yani babinski mutlaka negatif olmaldr, ilgisiz olmas bile nemli bir bulgudur. Babinskide anormallik saptanan her hasta baka anormal bulgu saptanmasa bile hemen sevk edilmelidir. Bu muayenelerde hibir anormallik saptanmayan hasta eer kafa travmas almsa yine de mmknse sevk edilmelidir. Hastann o an bilincinin normal olmas beyinde patoloji olmad anlamna gelmez. Ve baz durumlarda belirtiler saatler sonra balar ve hastann bilinci zaman iinde kapanabilir.

26

Anormal bulgu saptanmayan hastay sevk etme imkan yoksa hasta en az 6 saat mahade altnda tutulmal ve yaknda gzlenerek bulant, kusma, ba dnmesi, nrolojik bulgu, bilinte bulanma, uyandrlamama gibi durumlarda CPR artlar hazr tutularak hemen sevk edilmelidir. Sevk edilirken iki damar yolu ak tutularak, 1000 cc ringer laktat taklmaldr. Gerekirse entbe edilmelidir.

Basit travmalarda bile mesela dme gibi durumlarda da ncelikle yine kafa ve boyun travmas ynnden hasta incelenmelidir. BT varsa BT ekilmelidir, yoksa eer pheli durum varsa hasta mmknse hemen sevk edilmelidir, sevk edilemiyorsa yine en az 6 saat hastanede gzlenerek yukardaki bulgular olutuunda hemen sevk edilmelidir. Trafik kazas ya da pheli her travmada adli rapor tutulmaldr ve rapora olayn olduu ve hastann acile geldii saat, tarih, hastadaki tm bulgular yazlmaldr. le artlarnda kesin rapor verilmemeli, hastann bulgular tamamen yazldktan sonra Hastada kafa travmas olduu iin hayati tehlikesinin olup olmadna beyin cerrah bulunan bir merkez tarafndan karar verilmesi uygundur. Durumu bildirir geici hekim raporudur. eklinde aklama yazlmaldr. Yani zet olarak: 1- Boynu stabil hale getir. 2- Solunum ve dolam kontrol et. 3- Aktif kanamaya mdahale et. 4- Glasgow puann deerlendir. 5- Pupil muayenesi yap. 6- Lateralizan bulgu ara. 7- Babinski bulgusunu deerlendir. 8- Gerekliyse, damaryolu ap sv takarak sevk et. 9- Adli rapor tut.

KULAA YABANCI CSM KAMASI

Kulaa yabanc cisim kamalarnda eer cisim darya ok yaknsa karlabilir. Fakat derinse KBBye sevk edilmelidir. Kulaa bcek kamsa ve kulak zarna yakn bir yerdeyse ile artlarnda onu karmak mmkn deildir. Hastaya gliserin damla (4x1) reete edilerek KBBye bavurmas nerilir. Gliserin, bcein lmesini salayacaktr. KBBye gidene kadar bcein olduu kula aaya gelecek ekilde (yerekimi iin) uzanmas nerilir, ayrca kulaa el feneri tutulduunda k bcein bulunduu yerden dar kmasn salayabilir.

Nohut vb kamsa su damlatmamaya dikkat edilmelidir nk suyu ekerek daha da ierler ve karlmalar daha zor olur.

27

GZ YARALANMALARI
Gze yabanc cisim kamas:
Gz kesinlikle ovuturulmamaldr. Gz krpma ve gz sulanmas yabanc cismin kmasn salayabilir. Krpma ile kmayacak kadar gmlm ise karlmas iin lokal anestetik gerekir nk kornea dokunmaya ve arya ok hassastr. Lokal anestezik damla (alcaine damla) damlatldktan sonra birka dakika beklenir ve gz SF ile ykanr. Mutlaka gz kapann altna da baklmaldr. Eer cisim gz kapann altndaysa, gz kapa ters evrilerek pamuklu ubukla uzaklatrlabilir. Gze kaan yabanc cisimler yzeyi bozarak enfeksiyona sebep olabilir bu nedenle bu tr hastalarda yabanc cisim karldktan sonra antibiyotikli damla ve pomad reete edilmelidir. Eer karlamamsa, bulank grme veya korneada hasar olduu dnlyorsa hasta gz hekimine sevk edilmelidir.

Yabanc cisim batmsa / yrtlma veya delinme olmusa :

Gze batm olan cisimler karlmaz, sabitlenir. Penetran bir gz yaralanmasnda en nemli ey gz ve kapaklara bas yaplmamasdr. Hastann gzn silmesine izin verilmemelidir. nk bunu yaparken gze basn yaplrsa gzn boalmasna neden olur. Gzde kanama olsa bile bas yaplmamaldr. Mmknse bir kapakla gz kapatlmaldr. Kat bir fincann yars kesilip kenarlarn aaya doru kestikten sonra yanlara doru aarak bir kapak yaplabilir. Gzler birlikte hareket ettiinden salam gz de kapatlmaldr. Ve hasta sevk edilmelidir.

Kimyasal Yanklar:
Tek ve ilk acil tedavi ykamaktr. Ykamak iin serum fizyolojik tercih edilmelidir. Ykama sresi en az 15 dakika olmaldr. Gz ykarken suyun ak yn iten da doru olmaldr, yoksa salam gz de etkilenebilir. Daha sonra her iki gz de kapatlarak hasta sevk edilmelidir.

Is (alev) yanklar:
Gz kapaklar genellikle kapanr ve yapabilir. O nedenle her iki gz ykandktan sonra slak pansumanla kapatlarak sevk edilmelidir.

In yanklar:
Kzltesi nlar, plak gzle gne tutulmasnn izlenmesi, lazer n, retinada arsz ancak kalc grme kaybna neden olur. Kaynak yapmak, uzun sreli gne lambasna, ultraviyole nlarna ve parlak nlara (karla kapl alanlar, l, durgun deniz gibi) maruz kalmak gzde yzeysel yanklara neden olabilir. lk anda fazla belirti grlmezken, 3-5 saat sonra kzarklk, ilik, ar gzya salglanmas grlebilir. Gzler yine slak pedlerle kapatlarak mmknse sevk edilmelidir. Sevk edilemiyorsa suni gzya, ar kesici damla (voltaren damla), yabanc cisim phesi varsa antibiyotikli damla ve pomad yazlr ve hastadan gzlerini kapal olarak dinlendirmesi istenir. Hastaya kesinlikle anestezik damla reete edilmez.

(Not: Hangi tip gz yaralanmas olursa olsun, yaral gzn yan sra salam gz de mutlaka kapatlmaldr, yaral gzn daha fazla zarar grmemesi iin. Ve antibiyotik mmknse eklenmelidir, zellikle sevk edilmeyen evlerine gnderilen hastalara. Hastalara KESNLKLE anestezikli damlalar (alcaine veya novesin) reete edilmemelidir. nk bunlar kullanan hastalar bir sre alkanlk haline getirerek ar dozda kullanmaya 28

balyorlar, bu da korneada ciddi hasara hatta krle neden olabilir. Bu tr damlalar sadece hastane koullarnda acil mdahale etmek iin kullanlmaldr.)

PNMOTORAKS
Pnmotoraksl hastalarn byk bir ksmnda gs ars ve nefes darl grlr. Gs ars pnmotoraks tarafna lokalizedir. Nefes darl pnmotoraksn miktarna yani ken akcier miktarna bal olarak deiir. Pnmotoraksn byklne gre pnmotoraks olan tarafta solunum seslerinde azalma ya da kaybolma olabilir. Tan iin akcier grafisi ekilmelidir. Hastaya ekspiryum yaptrlarak ekilirse minimal pnmotorakslarn da grlme ihtimali artar. Kollabe olan akcier miktar ile paralel olarak gelien ventilasyon perfzyon dengesizlii hipoksemiye ve bu da nefes darlna yol aar. Pnmotoraks devam etse bile kollabe olan akcierde zamanla gelien hipoksik vazokonstrksiyon nedeniyle ventilasyon perfzyon dengesizlii dzelir ve dzelen hipoksemi ile birlikte nefes darl ikayeti de azalr. Yani akcierde hava gitmeyen bir yere bir sre sonra kan da gitmeyecei iin dengesizlik azalr, o blgeye gidip oksijenlenemeyecek kan br akciere giderek oksijenlenebilir. Bu durum da nefes darln azaltr. Pnmotoraks kkse hibir belirti olmayabilir. Kk pnmotorakslarda ar varsa tedavi edilmese de 24 saat iinde ar azalr. KOAH' l bir hastada nefes darlnn artmas ile birlikte tek tarafl gs ars mutlaka pnmotoraks dndrmelidir. Normalde kk pnmotorakslarda hava yaklak bir haftada emilir. Eer hastada nefes darlna neden olmamsa istirahat nerilerek grafilerle hasta takip edilerek havann emilmesi beklenir. Eer bykse ine aspirasyonu ile boaltlabilir veya kapal sualt drenaj (tp torakostomi) denilen yntem uygulanabilir. Kapal sualt drenaj sayesinde ierideki hava boalrken dardaki hava ieriye giremez. Bunlarn yaplmas iin hasta sevk edilmelidir.

Tansiyon pnmotoraks acil bir durumdur. Giren hava kamayaca iin akcierlere bask yaparak solunumun ksa srede daha da zorlamasna neden olur. Bu nedenle hemen ak pnmotoraksa dntrlmelidir. Bylece giren havann kmas salanr. Bunun iin etkilenmi tarafta ikinci interkostal aralktan byk delikli bir ine ile girilerek dekompresyon yaplr. Eer tansiyon pnmotoraks ak pnmotoraks yaras rtldkten sonra olutuysa, bu rtnn karlmasyla plevral bolukta basnl olarak biriken hava yaradan dar kacaktr.

KBAS BULGULARI
Fkrr tarzda kusma Baars 29

 Papildem Bilin bulankl Anizokori (iki pupil arasnda genilik fark) KBAS acil bir durumdur. nk hastada herniasyon olabilir. Hastada hipoksi nlenmelidir. nk hipoksi beyindeki kan akmn arttrarak kafa ii basnc daha da arttrr. Mmknse hiperventilasyon yaptrlmaldr. Ba 30-40 derece eimle tutulmaldr. Hemen sevk edilmelidir.

YANIK
YKSEK ISI YANIKLARI: Hasta alev almsa, alevlerin havayla temas kesilecek ekilde hasta (ya da alevli blge) battaniye, giysi vb ile sarlr; ya da su varsa suyla sndrlr. Saracak bir ey yoksa, kii yerde yuvarlandrlarak alev sndrlr. Kii giysisinde alev varken asla koturulmaz ve ayakta durmasna izin verilmez (aksi halde alev iddetlenir, salar tutuabilir ve hatta duman solunabilir). Tak (knye, yzk, saat, bilezik, kolye vb) ve sk giysiler, oluacak demde dolam engellememeleri iin mutlaka karlmaldr. Yangnlarda meydana gelen lmlerin nedeni genellikle yank deildir; ya pulmoner yaralanmalar ya da solunan zehirli gazlardr. zellikle dorudan solunan ok scak buhar alt solunum yollarnn, broniyollerin ve alveolerin zarar grmesi sonucu pulmoner yaralanmalara neden olur. Karbonmonoksit gibi zehirli gazlar zehirlenme sonucu lmlere yol aar. O nedenle, yangn ortamnda kalan herkese oksijen verilmelidir.

Ar yankl hastalarda, hem deri yoluyla hem de hasar gren damarlardan hcreler arasna szntdan dolay ar sv kayb oluur. Bu nedenle mmknse iki ayr damaryolu alarak yetikinlere ve 5 ya st ocuklara saatte 500 ml, 5 ya altna 150 ml ringer laktat taklmaldr. Distal nabzlarn tm ve kapiller geri dolum zaman deerlendirilmelidir.

Birinci ve ikinci derece kaynar su yanklarnda, vcut veya organ hemen souk musluk suyuna tutulur. Ykama ilemi en az yarm saat srmelidir. kinci derece yanklarda bller patlatlmamal, deri soyulmamal nk bu deriler en iyi yank pansumandrlar, yaray enfeksiyonlara kar pansuman malzemesinden daha iyi korurlar. demin artmasn nlemek iin yanan ekstremiteler yksee kaldrlmaldr.

30

Yank derinliine gre e ayrlr: 1.) 1. Derece: Sadece epidermis etkilenir, bir haftada dzelir, iz brakmaz. Arldr, kzarktr. (rn: gne yanklar) 2.) 2. Derece: Artk dermisin de bir ksm yanmtr. Bl oluur. ok arldr. Yzeyel ya da derin olabilir. Eer derinse iz kalr. Derin 2. derece yanklar, dikkat edilmezse bller patlatlrsa enfekte olarak 3. derece yana dnebilir. 3.) 3. Derece: Yank ciltalt dokuya kadar ilerlemitir. Deri sert soluk kuru bir haldedir. Deri grefti olmadan dzelmez. Eer ar ise ar sv ve elektrolit kayb olur. Genelde ar olmaz.

Yann iddetini deerlendirirken derinliinin yan sra kaplad alann saptanmas da ok nemlidir. Bunun iin dokuzlar kural gelitirilmitir. Vcut yzeyi % 100 e tamamlanacak ekilde % 9 luk blmlere ayrlmtr. Geni alanlarn yzdesi bu yntemle hesaplanabilir. (bu kural yetikinler ve sadece 10 ya st ocuklar iin geerldir.)

Ba: % 9

Her bir kol: % 9

Her bir bacak: % 18

Gvde n ksm: % 18

Gvde arka ksm: % 18

Genital: % 1

ocuklarda ba-vcut-bacak oranlar erikine gre farkl olduundan dokuzlar kuralndaki oranlar da farkldr. Fark sadece ba ve bacaklardaki oranlarda grlr. Dierleri ayndr. 31

 Ba: % 18

Her bir bacak: % 13,5

Daha pratik hzl deerlendirme iin kk bir yank alannn yzdesini saptamak zere kullanabileceimiz avu ii yntemi vardr. Hastann kendi avu ii, vcut yzeyinin ortalama % 1 i kadardr. Bu sayede hastann avu iinin boyutunu yank yeri ile karlatrarak yank yzdesini kabaca hesaplayabiliriz.

Aadaki durumlarda yank ciddi demektir ve hasta hemen sevk edilmelidir. 1.) El, ayak taban, yz, solunum organlar, genital organ yanklar 2.) <10 ya ve >50 ya 3.) Ek hastalk varl, 4.) Yanklarla birlikte kemik krklarnn olmas, 5.) Solunum yolu yanklar, duman inhalasyonu, 6.) % 10 dan fazla 3.derece yank 7.) %20 den fazla 2.derece yank 8.) Elektrik yan ELEKTRK YANIKLARI: Akma kaplm kiiye kesinlikle dokunulmamaldr. Aksi halde yardm etmek isteyen kii devreyi tamamlayacandan kendisi de akma kaplabilir. Gerilim hatlarnda ve yksek enerji kablolarnda elektrik datm irketi aranarak akmn kesilmesi salanr. Evde ve iyerinde ise, yine ncelikle akm kesilir, bunun iin alter indirilir veya eski tip sigorta ise tamamen kartlr. Eer sigorta ve altere ulama olana yoksa, yaltkan bir madde ile (kuru giysi, kuru tahta, lastik, plastik) akma kaplan kii elektrik kaynandan, ya da elektrik kayna (kablo vb ) kiiden uzaklatrlr. Doku hasar, dtan grlen ksmn kklnn aksine i ksmda (derin dokularda) ok fazla olabilir. Giri yaras kk ama k yaras tam tersine ok geni ve derin olabilir. Yksek voltajl elektrik enerjisi kaslar ve deriyi, organ amputasyonu gerektirecek lde harap edebilir.

Yana ilaveten (birka saat sonrasnda bile) oluabilecek kardiyak aritmi (ventrikler fibrilasyon) nedeniyle kalp durabilir. Bu nedenle her hastada EKG ekilmelidir.

32

 Oluan tetanik kaslmalarn solunum kaslarn tutmas sonucu asfiksi meydana gelebilir. Oksijen verilmelidir. iddetli tetaniler sonucu kklar, krklar oluabilir. iddetli tetanilerde boyunluk taklmaldr. Akmn girdii ve kt yerlerde olmak zere en az iki yank alan olur. Kas hasarna bal ortaya kan myoglobin, bbrek hasarna neden olabilir. Direzi salayarak myoglobinin atlmn kolaylatrmas iin kg bana 0,5 1 g mannitol verilir.

Hastalara yaplacaklar: 1.) Yank yaralar varsa kuru steril pansumanla kapatlr. 2.) Olas krklar tespit edilerek atellenir. 3.) Hasta monitre balanarak, EKG si srekli takip edilir 4.) Damar yolu aarak Ringer Laktat balanr. 5.) 0,5 1 g mannitol verilir. (acilde yoksa verilmeyebilir.) 6.) Sevk edilir.

Yldrm arpmas da elektrik arpmasnn aynsdr. Yldrmdan korunmak iin ak alanda bulunulduunda yere uzanlmaldr, koulmamaldr. Yukar doru uzanan nesnelerden (aa, it) uzak durulmaldr. Su birikintilerinden uzak durulmaldr. Arabada bulunuluyorsa camlar kapal tutulmaldr.

KMYASAL MADDE YANIKLARI: Yaplacak en nemli tedavi lezyon blgesini su ile bolca ve uzun sre (yarm saat) ykamaktr ve hemen sevk etmektir.

ZEHRLENMELER
Tm zehirlenmelerde 114 Zehir Danma Merkezi (ZDM) aranmaldr. Aradnda 9'a baslmas istenecek. Telefonda arayan hekimin ad, soyad, bulunduu ehir, ile sorulmaktadr. Ayrca hasta bilgileri de ayrntl olarak istendii iin aramadan nce hastann ad, ya, zehirli maddeyi ald saat, klinii, ald miktar, ve ald maddenin tr, ismi bir kada yazlarak hazrlanm olmaldr. Bu bilgiler alndktan sonra uzmana balanlarak arayan hekimlere neriler sunuluyor. Tm konuma ZDM tarafndan sesli kayt altna alnmaktadr. neriler not edilerek yerine getirilmelidir.

33

Ulalamad durumlarda zehirlenme vakasyla karlaldnda u durumlara dikkat edilmelidir: 1.) ncelikle hemen damaryolu almal ve damar yolu ak kalacak ekilde yani yava hzda SF veya Ringer laktat taklmaldr. 2.) Hastann bilinci kapalysa aspire etmesini nlemek iin yan yatrlmaldr. Bilinci aksa kusma srasnda aspire etmemesi iin mmknse dik oturtulmaldr. Bebekler yz st uzandrlmaldr. 3.) Hastalara nazogastrik sonda taklarak mide ykanmaldr (not: kostik madde iimlerinde taklmaldr, zofagusa ve mideye daha ok zarar verilebilir.) hasta mmknse kusturulmaldr. Normalde bu i iin ipeka urubu kullanlr, fakat Trkiyede bu uruptan yoktur. O nedenle kusturma ilemi manuel olarak yaptrlmaldr. Bunun iin zehirlenen kii kendi parman boaznn arka ksmna (yumuak damaa) dedirerek, rme refleksini uyararak kusabilir.

u durumlarda hasta kesinlikle kusturulmamaldr: Bebek 6 aylktan kkse Hasta stupor veya komada ise (kusmuk akciere girerek pnmoniye neden olabilir) Hastada rme refleksi yoksa Hasta nbet geiriyorsa veya daha nce nbet geirmise Hastada akut MI belirtileri varsa Korozif madde (kuvvetli asit veya baz) iilmise Petrol rn = hidrokarbon trevi (gaz ya, benzin, mobilya cilas vb) iilmise Striknin ieren madde (rnek: fare zehri) iilmise (kusturma konvlsiyona yol aabilir) Hasta 3.trimesterda olan bir gebe ise

Hastalara koma kokteyli denilen yani bilin kapall olan hastalarda ampirik olarak verilen bir ka madde vardr. Bunlar yksek konsantrasyonda dekstroz, nalokson, tiamin dir. Tiaminin verilme amac olas bir alkol bamll ya da beslenme yetersizlii gibi bir durum varsa oluabilecek wernicke ensefalopatisini nlemektir. Nalokson, morfin gibi narkotik ilalarn (opioidlerin) yksek dozlarda meydana getirdii komplikasyonlar dzelten bir antidottur. Narkotikler solunum merkezini etkiler ve ar dozda alndnda solunum depresyonu yapar, ayrca pupiller toplu ine ba byklnde yani ileri derecede daralm olur. Dekstroz da hipoglisemi ihtimaline kar verilmelidir. Tiaminle birlikte verilmelidir. Dekstroz............. 50 ml % 30 veya % 50lik dekstroz

Nalokson............. 1 - 2 amp IV 34

 Tiamin................. 100 mg IV

Besin zehirlenmesi gibi bir durum sz konusuysa yine ncelikle hasta hidrate edilmelidir. Besin zehirlenmeleri kolera, tifo, paratifo, igella olarak karmza kabilir. Ayrca stafilococcus aerusun ve Clostidium botulinum (botulizm)un toksinleri de zehirlenmeye yol aar. Bunlar arasnda en ciddi olan botulizmdir. Hastalarn yars en ge on gn iinde solunum kaslarnn felci ve dehidratasyon nedeniyle lr. Botulizm iyi sterilize edilmemi konservelerin yenmesiyle bular. Yendikten en ge iki gn sonra belirti vermeye balar. Besin zehirlenmelerinde gerekli nlemler alnarak vital bulgular takip edilerek sevk edilmelidir. nhalasyonla yani zehirli gazlarn solunmasyla oluan zehirlenmelerde yksek younlukta oksijen verilir fakat baz tarm ilalarnn inhalasyonunda yksek younlukta oksijen lme neden olabilir. Bu nedenle oksijen hemen verilmemeli ve hemen en ksa zamanda zehir danma merkezi aranarak danlmaldr.

Karbonmonoksit tatsz, renksiz, kokusuz ve tahri etme zellii olmayan bir gazdr. Bu nedenle suicid amacyla veya farkedilmeden zehirlenmelere yol aabilir. Btan gaz, kmrl ocak ve stclar, sigara duman, otomobil egzosu (kk ve kapal bir garajda altrlan bir araba, 15-30 dakika iinde ldrc dzeyde karbonmonoksit retir) karbonmonoksit salnmna sebep olurlar. Bu durumlar sorgulanmaldr. Hi zaman kaybetmeden oksijen verilip damaryolu alarak hasta sevk edilmelidir.

Organik fosfat, bcek ldrc ilacn ve tarm ilalarnn yapsnda bulunur. Organik fosfat zehirlenmesinde parasempatik bulgular grlr: ar tkrk salglanmas, bradikardi ve kaslarda fasiklasyonlar. Bu nedenle organik fosfat ile zehirlenmelerde bu parasempatik etkiyi ortadan kaldrmak iin antidot olarak hemen atropin (2 mg IM ve 1 mg IV ayn anda verilmelidir. ocuk dozu: 0.05 mg/kgdr.) Hastada atropin etkileri yani pupillerde genileme, az kuruluu, nabz art meydana gelene kadar IV dozu 5 - 10 dakika aralklarla tekrarlanabilir.

Hastaya yava hzda %5lik dekstroz taklr ve eer konvlziyonlar balarsa diazem (ocukta 5 mg, yetikinde 10 mg IM ya da SF iinde yava infzyon ile) Hastada aritmi olabilir, mutlaka monitorize edilmeli veya EKG grlmelidir. Organik fosfat zehirlenmesi erken dnemde fark edilmeyebilir, nk tipik olmayan belirtileri vardr. Hasta ba ars, ba dnmesi, bulant, halsizlik gibi genel semptomlarla gelebilir ve bu belirtiler SYE sanlarak ou zaman hasta atlanabilir. Ciddi zehirlenmelerde karnda kramplar, kusma, ishal, baz durumlarda idrar ve gaita karmas (inkontinans) grlr. Hastalarn dier ikayetleri: bulank grme, gste skma hissi ve solunum gldr. Hastann sendeleyerek yryebilir, ar terler, bradikardi vardr, pupillerde daralma, tkrk salgsnda art vardr. 35

Adli rapor tutulmaldr. Olay, alnan maddeler, klinik vb ayrntl olarak yazlmaldr. 114n arand eklenmelidir.

BCEK SOKMALARI
Her trl bcek sokmasnda anafilaktik oka hazrlkl olunmal ve el altnda avil + dekort + adrenalin hazr olarak enjektre ekili halde bulundurulmaldr. (ylan srmalarnda avil yaplmamaldr) Tm bcek sokmalarnda tetanoz as yaplmaldr. Hastalara damaryolu alarak SF veya RL verilmelidir. Souk uygulama yaplmaldr. Gerekli grldnde antibiyotik reete edilebilir.

Yetikin..............Amoklavin 625 mg tb 2x1 (5 gn) 6 ya st..........Amoklavin 400 mg ssp 2x1 (5gn) 6 ya alt............Amoklavin 200 mg ssp 2x1 (5 gn)

ARI SOKMASI: Arnn inesi dokunun iinde kalmsa ekerek karlmamaldr. nk byle yaplrsa ine iinde kalan zehir dokuya salnmaya balar. Knt bir cisimle ine yavaa dokudan syrlarak karlabilir. Etkilenen blgeye souk uygulama yaplr ve bulunduu kol veya bacak hareket ettirilmemeye allr. Ar sokmalarn nlemek iin hastaya arnn bulunduu blgeden uzaklamas, parlak giysiler giymemesi, tatlms kokular kullanmamas, darda tatl eyler yememesi imemesi, akta brakt ekerli iecekleri kesinlikle imemesi gerektii hatrlatlmaldr. (Ksa sreliine bir yere gittii iin kutu kolasn balkonda brakan, dndnde iine girmi olan ary farketmeyip kolay ien ve anafilaktik ok nedeniyle len hasta vard.) 1.) 1 amp avil + 1 amp dekort u ayn enjektre ekerek IM olarak yap. 2.) Tetanoz as yap. 3.) Anafilaksiye kar hastay 6 saat gzlem altnda tut

AKREP SOKMASI (scorpionizm): 36

Sokulan blgede genelde kzarklk, ilik hissizlik veya ksmi ar olabilir. nenin sokulan blgede brakt deliin derinlii zehirlenmenin iddetini etkiler. Btn akrepler, kardiyotoksik ve nrotoksik bir zehire sahiptir. Bu nedenle hastalarda kalp ve sinir sistemine ait bulgular olabilir. Akrep sokmasnda; 1.) 1 amp avil + 1 amp dekort u ayn enjektre ekerek IM olarak yap. 2.) Akrep serumunun yarsn yara evresine, kalan yarsn IM olarak yap. 3.) Tetanoz as yap. 4.) Hemogram, kanama zaman, phtlama zaman, PZ, APTZ gibi tm kanama
testlerini gr.

5.) EKG ek. 6.) Hastay anafilaksiye kar 6-12 saat mahade altnda tut. Hastay gnderirken
ar kesici reete et (parol tb 4x1 ocukta calpol ssp 4x1 veya 4x2)

7.) 3 gn sonra kontrole ar, gelince ayn testleri tekrar etsin. hasta yara
evresinde ok ar olduundan bahsediyorsa anestezik pomad reete et (anestol pomad 2x1)

RMCEK SOKMASI: Zehirleri nrotoksik etkili olup solunum organlarnda fellere yol aabilir. Baz trleri ok zehirlidir. Kramplara, konvlziyonlara, fellere, bilin kapanmasna neden olabilir.

1.) Isrlan yere souk uygulama yaplmaldr. 2.) Hastada kaslmalar varsa ocukta 5 mg, yetikinde 10 mg diazem
sulandrlarak IV olarak yaplr. Solunum depresyonu yapabilir dikkat edilmelidir.

3.) Tansiyon takip edilmelidir. Ar ykselmeler olabilir. Bu durumda hemen

panzehir yaplmaldr.

4.) lelerde rmcek panzehiri bulunamyorsa hastada en ufak bir sistemik bulgu
olduunda CPR artlar hazr bulundurularak sevk edilmelidir.

KENE SOKMASI: Keneler hayvanlar araclyla evlere girerler. zerinde bulunduklar hayvann kanyla beslendikten sonra, oradan ayrlarak kap pencere kenarlar ve sprgeliklerde barnrlar. Ev iindeki bir atlaa veya yara, diisi yumurta braktnda bir hafta ierisinde yzlerce kene oluur

37

Bata kpekler olmak zere birok dier hayvann ve insanlar zerinde yaarlar. Doada bitki ve otlarn zerinde durup, oradan geecek bir hayvann zerine atlarlar. Hi beslenmeden sekiz aya kadar yaayabilirler.

Vcuda yapm keneler ; Ezilmeden, azdan veya bandan tutularak bir cmbz veya pens yardmyla saa sola oynatarak alnmaldr. Kesinlikle karnndan tutulmamaldr. karld esnada etrafa frlamasn nlemek iin dikkatli olunmal, zerine koruyucu bir poet vb koyulmaldr. Isrlan yer alkolle temizlenmelidir. karlan kene tr tayini ve KKKA virs tayp tamadn test etmek iin alkolle doldurulmu bir tpn iinde hastaya teslim edilmeli ve incelemeye gnderilmelidir. Kene karldktan sonra hasta 10 gn boyunca halsizlik, ba ars, kas ars, kanama, belirgin itahszlk, bulant, kusma, karn ars ve ishal gibi belirtiler ynnden takip altnda tutulmal, hastaya bu belirtiler olduunda hemen gelmesi sylenmelidir. Ve bu belirtilerle gelen hasta hemen sevk edilmelidir.

Kene karmak iin dier bir yntem yandaki gibi enjektr kullanmaktr. Enjektrn u ksm bakla kesilerek kenarlar dzeltilir ve iine 3 damla sabunlu su koyulur. Daha sonra ucu kesilmi enjektr kenenin bulunduu blgeye koyularak vakum etkisi yaptrlr. Deri keneyle birlikte vakumun etkisiyle ier ve yapan kene bir sre sonra basncn etkisiyle yapt yerden kar. Bu yntem de denenebilir.

38

Son bir yntem de herhangi bir rntgen filminin V eklinde kesilerek kenenin araya alnarak karlmasdr.

Keneden korunmak iin; Kenelerin youn olabilecei al, ve gr otlarn bulunduu yerlerden uzak durulmal bu alanlardayken bcek karc kremler spreyler kullanlmal, lastik izmeler giyilmeli, paalar pantolon iine koyulmaldr. Bu alanlardayken vcut belirli aralklarla kene varl asndan kontrol edilmelidir. Risk grubundaki salk alanlar bu hastalara mdahale ederken ok dikkatli olmal, mutlaka eldiven nlk maske gzlk kullanmaldr.

NSAN / HAYVAN ISIRMASI

YILAN ISIRMASI: Hi bir ylan rahatsz edilmedike insanlara saldrmaz ve srmaz, tersine insanlardan kaar. Her ylan srmas zehirli ylan srmas anlamna gelmez, ou kez insanlar zehirsiz ylanlar tarafnsan srlr. Hatta zehirli ylan srsa bile her zaman zehir enjekte etmeyebilir. Trkiyede ki zehirli ylanlarn ou engerek ylandr. Aslnda sran ylann cinsini tayin etmek nemli deildir nk tedavi cinsine gre deimemektedir. Ylan zehiri zellikle eritrositleri ve dier doku komponentlerini paralar. Phtlama sistemini de etkilediinden, sokulan yerde, kanama, doku nekrozu ve infarkt oluur. Yani en nemli etkisi kangrene sebep olmasdr. Bu nedenle srlan blgenin kan dolamna ok dikkat edilmeli, dolam daha da bozacak giriimlerden kanlmaldr. lm genelde ylan sokmasndan en erken 24 saat sonra olsa da iddetli bir sokma sonucu oluan oku takiben 30 dakika iinde de lm grlebilir. Zehirlenme derecesine baklmakszn btn hastalar en az 3 saat boyunca gzlem altnda tutulmaldr. 39

Ylan srmas ile karlaldnda ; Yara bol su ile ykanmaldr. Yaraya buz uygulanmamaldr. Dolam ktletirir. Damaryolu almaldr. Yaral kol ya da bacan hareket etmesi engellenmelidir. Hastaya hibir tedavi uygulanmasa bile lm genelde 24 saatten nce gereklemez, bu nedenle acele edip hareket ettirmekten kanlmaldr. Isrlan blge kalbin aasnda tutulmaldr. Bylece kann kalbe ve dier organlara geri dn azaltlm olur. Kol ve bacaklarda srn 5 - 10 cm yukarsndan dolam engellemeyecek ekilde (nabz alnacak ekilde) bandaj uygulanr (Turnike uygulanmaz). Burada ama lenf akmn durdurmak fakat kan akmn durdurmamaktr. nk arteriyel akmn durmas iskemiyi arttrr. Koldaysa radial arterden bacaktaysa dorsalis pedisten nabzlar kontrol edilmelidir. Yara ba ve boyunda ise yara evresine bask uygulanr. Yara zerine herhangi bir giriimde bulunulmaz, Zehirin azla veya bir pompayla emilmesi ie yaramaz ve etkilenmi blgeye zarar verebilir. Ayrca azla emme, azn mukoza dokusu yoluyla yeni zehirlenmelere yol aabilir. Sznt eklinde olan kanama durdurulmaz. Hastaya kesinlikle antihistaminik (avil) uygulanmaz. Sadece anafilaksi olursa uygulanr. Isrlma derecesine gre yeterli miktarda ylan serumu uygulanr. Serum nedeniyle anafilaksi olabilir, dikkat edilmelidir.

a.) 0. Derece:.....(yok)..................

di izleri, srk blgesinde hafif ar veya hassasiyet, dem yok.

b.) 1. Derece:.....(hafif)................. sadece srk blgesinde ar ve ime vardr. (1 amp serum IM yaplmal) c.) 2. Derece:......(orta)................. belirtiler sistemik hale gelmitir. (1 amp serum IM, 1 amp serum IV yaplmal) d.) 3. Derece:......(iddetli)............ doku nekrozu, iddetli kanama, ok ve dier sistemik semptomlar olur. (5 amp serum IV yaplmal) e.) 4. Derece:......(ok iddetli)..... 3.derecenin daha da arlam halidir. Trkiyedeki ylanlarn zehirleriyle olmaz.

KPEK ISIRMASI: Kpek sr, kuduz bulamasna neden olabilir. Sadece kpek deil, kedi, sincap, yarasa, fare, fok, kokarca, rakun gibi evcil olan ve olmayan hayvan srmalar ile de kuduz virs bulaabilir. Her kpek srmas tehlike yaratmaz, zellikle hayvann sahibi var ve as dzenli yaplmsa bu ihtimal azdr. Ancak hayvan durup dururken saldrmsa, azndan

40

salya akyorsa, sahibi belli deilse ve srp kamsa, o zaman hemen gerekli nlemler alnmaldr. nk kuduzun tedavisi yoktur ve antibiyotikler etkisizdir. u sorularn cevab aranmaldr: 1.) Kpek durup dururken mi srd? Yoksa karldktan sonra m? 2.) Kpein sahibi var m? Alar yaplm m? 3.) Kpek imdi nerde? Kat m sahibinde mi?

Isrlan blge incelenir ve yara var m diye aratrlr. nk hayvann tkrnde bulunan virs, ancak cilt btnl bozulduunda vcuda girerek sinir sistemine ular. Eer virs bulamsa kuduz belirtileri 2 hafta sonra grlmeye balar. Kuluka sresi bazen 8 haftaya kadar uzayabilir. Isrlan blge hareket etmeyecek ekilde sabitlenerek bol su ve sabunla kprtlerek ykanr. Sabun virsteki lipit yapy bozarak inaktive olmasn salar. Ardndan yara batticon ile silinmelidir. Yara temizlii yapldktan sonra srktan sonra 72 saat iinde kuduz immunglobulini uygulanmaldr. Bylece pasif baklk salanr ve a ile aktif antikor yant ortaya kncaya kadar yeterli koruyucu antikor dzeyi salanm olur. mmungloblinin bir ksm yara iine ve evresine bir ksm da kas iine (gluteus) olacak ekilde yaplr. ki eit Ig vardr, biri insan kaynakl dieri at kaynakldr. At kaynakl olann yan etkileri daha fazla olduu iin insan kaynakl olan 20 IU/kg dozda uygulanmaldr. (ocuk ve yetikin dozu ayndr.) At kaynakl olan kullanlmak zorunda kalrsa 40 IU/kg dozunda uygulanmaldr. Igler bu dozlardan daha fazla uygulanmamaldr nk fazla uygulanmas vcutta aktif antikor sentezini azaltr. Yaraya stur atlmamaldr, nk atlan her stur virusun nronlara yerlemesine sebep olabilir. Mutlaka atlmas gerekiyorsa yara evresine ve iine Ig uygulanm olmasna dikkat edilmelidir.

mmunglobulin uygulandktan sonra alama yaplmaldr. Bir ay iinde be doz a yaplr. Kuduz as 0 3 7 14 28. gnlerde uygulanr.

Kpein gzaltna alnmas, kuduz olup olmadnn saptanmas asndan nemlidir. Yakalanan kpek 10 gn yiyecek, iecek verilerek gzetim altnda tutulur; eer 10 gn iinde lmezse, kuduz deildir ve alamaya daha fazla devam edilmesine gerek yoktur.

Risk altndaki kiilere (veterinerler hayvan bakclar postaclar kuduz merkezlerinde alanlar) profilaksi olarak da kuduz as yaplabilir. 0 7 28. gnlerde 1 ml deltoid kas iine veya 0.1 ml subkutan olarak uygulanr. Ve her 6 ayda bir tek doz olarak tekrarlanr.

41

Tm hayvan srklarnda antibiyotik reete edilmeli ve tetanoz as da yaplmaldr. NSAN ISIRMASI: nsan srmas kpeinkinden daha tehlikelidir. Isrk, cilt altna veya daha derin dokulara indii takdirde srk blgesi ve civarnda sellit balar, birka gn iinde abseleir ve tedavi edilmezse yaygn nekrozlar oluur. zellikle anaerob bakterilerin etkisiyle enfeksiyon tehlikeli boyutlara ulaabilir. Bu nedenle, insan sr vakalarnda erken dnemde etkin bir tedavi gerekir.

Isrlan ksm, hemen su ve sabun ile kprtlerek ykanr. Sabun batticondan daha iyi temizlik salayacaktr. Yara sabunla ykadktan sonra batticon ile temizlenir. Tetanoz as yaplmal ve antibiyotik tedavisi balanmaldr.

Yarann primer diki ile kapatlmasndan mmkn olduu kadar kanmak gerekir. Kozmetik adan nemli olan ba ve yzdeki yumuak doku yaralar gereken ekilde temizlenip debridman uygulandktan sonra ilk 6 saat ierisinde dikilebilir. Bunun dnda kalan dier btn insan sr yaralar genellikle ak braklarak sekonder iyileme tercih edilir. (ile artlarnda bunlar yaplmamal, hasta plastik cerrahi olan bir hastaneye sevk edilmelidir.)

Adli rapor tutulmaldr.

ELE KULLANILMI NE BATMASI

Salk alanlarnn byk ounluunun eline kazayla hastaya kullanlm ine batmaktadr. ne batmas HBV, HCV, HIV bulamasna sebep olabilecei iin nemsenmelidir. Sadece ine batmas deil mukozalara gze kan veya vcut svlarnn sramas da bir o kadar nemli ve bulatrcdr. ne batmas durumunda yara yeri hemen bol su ve sabun ile kprtlerek ykanr ve ardndan batticon ile iyice temizlenir. Ykama sresi uzun olmaldr. Ykama ileminden sonra hem hastaya hem de kendimize HbsAg, AntiHbs, AntiHCV ve AntiHIV teslerini yaptrmalyz. Bylece hastann ve kendimizin durumunu grebiliriz. Eer hastann tm testleri normal karsa endielenecek bir ey yok demektir, fakat yine de kendimize bir ay sonra ayn testleri tekrar yaptrmakta fayda vardr.

42

1.) Kar tarafn HbsAg testi pozitif karsa;

Hastada dolamda hepatit B virs var demektir, bu durumda kendi korunma dzeyimizi anlamak iin AntiHbs dzeyimize bakmalyz. AntiHbsmiz 10 un zerindeyse yeterli koruma mevcut demektir, hepatit B kapma ynnden tedirgin olmamza gerek yoktur. HbsAg dzeyimiz yksek karsa yine tedirgin olmaya gerek yoktur nk o durumda biz zaten hepatit B taycsyz demektir, hastadan kapsak da bizde zaten virs var demektir.

Eer bizim korunma dzeyimiz yani AntiHbs dzeyimiz 10 un altndaysa bu durumda risk altndayzdr ve hastann hepatit B ile ilgili dier testleri yaplarak bulatrclk dzeyi anlalmaldr. Eer hastann HbeAgsi pozitifse bulatrcl ok yksek demektir. HbeAgsi negatifse bile bulatrclk vardr fakat daha azdr.

Bu durumlarda ilk 7 gn iinde tek doz olarak 0.06 ml/kg Hepatit B Immnglobulin (HBIG) yaplmaldr. Ayn anda hepatit B asnn dier dozlar da dier koldan yaplmaldr. kinci doz 1 ay sonra, nc doz 5 ay sonra yaplmaldr. (0 1 6. aylarda)

Bu tedaviye balanmasyla % 75 orannda korunma salanabilir.

Alamalara ramen alar tutmuyosa, byle ine batmasyla bulama riskinin olduu durumlarda Hepatit B Immnglobulin (HBIG) 1 ay ara ile iki doz eklinde yaplmaldr.

2.) Kar tarafn AntiHCV testi pozitif karsa;

Bu durumda hastaln bize bulama ihtimali % 7 dir. Hastann HCV RNA dzeyine baktrarak bulama ihtimalinin ok mu az m olduu anlalabilir. HCV RNA yksekse hastann kronik hepatit C hastas olduu kesindir. Hepatit C nin profilaksisi olmad iin bizim iin yaplabilecek bir ey yoktur, sadece bekleyerek izlem yaplmaldr.

43

lk 3 hafta iinde kendi HCV RNAmza, ilk 12 hafta iinde de AntiHCVmize baktrarak bulap bulamadn, bulamsa ALT, AST deerlerimize baktrarak karacierin etkilenme dzeyini dzenli olarak takip ettirmemiz gerekmektedir. nk enfeksiyon geliirse yani Hepatit C virs kesin olarak bulamsa ve erken enfeksiyon dneminde tedavi alrsak kronikleme durumu ortadan kalkabilir.

HCV kaptmz kesinleirse ncelikle 2-4 ay kadar hibir tedavi verilmeden izlem yaplr. Bu sre sonunda virs miktar negatifleebilir. Eer negatiflememise bu durumda 6 ay boyunca interferon tedavisi verilir. Bu tedaviye yant ok iyidir.

3.) Kar tarafn AntiHIV testi pozitif karsa;

Hastada HIV pozitiflii saptandnda kendimize hemen ilk iki saat iinde antiretroviral tedavi profilaktik olarak balanmaldr. Profilaksi sresi 4-6 haftadr. ne batmasndan 72 saat sonra balanacak profilaksinin yararl olmad dnlmektedir bu nedenle byle bir durumda zaman kaybedilmeden enfeksiyon hastalklar uzmanna bavurulmaldr.

4.) Kar tarafn kim olduunu bilmiyorsak;

Bu durumda sadece kendi hepatit ve HIV tahlillerimizi yaptrmalyz. Hepatit B ye kar korunmasz karsak hemen alama programna balamalyz. (0 1 6.ay) Ayrca bulamann olup olmadn tam olarak anlamak iin HbsAg veya HBV DNA baktrarak takip altnda olmalyz. Hepatit C iin ilk 3 hafta iinde HCV RNA ve ilk 12 hafta iinde AntiHCV baklmaldr. HIV iin 6 hafta iinde antiHIV baklmaldr. 44

ne batmalarndan korunmak iin en nemli ey ineleri kapatrken dikkat etmektir. Mmknse ineler kapatlmadan gvenli enjektr p kutularna atlmaldr. Eer byle bir ey mmkn deilse ve kapatlmas gerekiyorsa bir ele kapak dier ele enjektr alnarak kapatlmamaldr, nk yanllkla ine, kapak olan elimize batabilir. Yani kesinlikle aadaki gibi kapatlmamaldr.

Doru kapatma ekli aadaki gibi olmaldr, yani kapak bir yzeye braklmal ve ine kapaa dedirilerek tek elle kapatlmaldr.

BOAZA CSM

YABANCI KAMASI

Mmknse hasta ne eilerek ksrebildii kadar ksrmelidir. Buna ramen kmazsa hasta ne edirilerek srtna 5 kez vurulmaldr. Yine kmazsa 5 kez Heimlich manevras uygulanmaldr. Heimlich manevrasn uygularken hastann arkasna geilerek ellerimizi hastann karnnda u ekilde kenetlememiz gerekir.

Eller byle kenetledikten sonra hastann karnna aadan yukarya gelecek ekilde gl bir ekilde 5 kez baslr. Bu srada hasta ne doru eilmelidir. Karnn bu ekilde

45

sktrlmasyla 1 litre kadar hava hzla boaldndan solunum yolundaki yabanc cisim kolayca atlabilir. Bu manevra ocuklara da yaplabilir.

Bilinci kapal olan hastalarda ncelikle hastann aznda bulunan yabanc cisimler grlyorsa karlr, grlen bir ey yoksa hasta yere yatrlr, yan pozisyonda srtna 5 kez vurulur. Tkanma almazsa hasta dz bir zeminde ba biraz yana evrilir , hastann nnde ata biner gibi durulur, ve bir elle br elin yumruu kavranr, eller hastann yzne doru itilerek karnna gl ve ani bir ekilde 5 kez baslr. Daha sonra az kontrol edilir. Nabz ve solunum kontrol edilir. Cisim henz kmamsa kana kadar ilem tekrarlanr. Uzun sre nefes alamayan hastada kalp her an durabilecei iin CPRa hazr olunmaldr.

Bebeklerde uygulanan heimlich manevras biraz daha farkldr. Bebeklerde baarl olunacandan emin olmadka aza parmak sokarak cismi yakalamaya kalklmamaldr, nk bu hareket cismi daha derine itebilir. Ancak yabanc cisim grlebiliyorsa elle karlmaldr. Yoksa elle karmak iin uralmamaldr.

46

Eer elle karlamamsa bebek ekildeki gibi bacamzn zerine uzatlarak hafife ne doru eilir ve bebein sternumunun ortasna 5 kez baslr.

Ardndan elimizin zerinde bebek, yz yere bakacak ekilde ve aa eimli olarak ters evrilerek srtna 5 kez vurulur.

Yukardaki iki ilem cisim kana kadar tekrarlanr. Her dngde az kontrol edilmelidir. Eer cisim azdaysa dikkatle alnmaldr yoksa yanllkla yine ieriye itilebilir. Bilin kapanrsa tm hastalarda CPRa balanmaldr.

Kendimizin boazna yabanc cisim kamsa, bir sandalyenin arkasna doru durup yumruumuzu umblikusla sternum arasna yerletirmeliyiz. Daha sonra sandalyeye doru hzlca aa eilerek yumruumuzun karn boluuna ve yukarya omuzlara doru bir bask yapmasn salamalyz. Nesnenin frlamasna, normal nefes alana veya yardm gelene kadar hareketi tekrarlamalyz.

CPR
Bilinci kapal hasta karmza geldiinde u iki soruya 10 saniye iinde yant bulmalyz: 1.) Solunumu var m? (bak dinle hisset) 2.) Nabz var m? (yetikinde karotisten bebekte brakiyal arterden) Hem nabz hem solunum varsa, hasta, aspirasyon olmasn diye recovery pozisyonuna getirilir. Bu pozisyona getirmek iin aadaki resimde grld gibi sa kolu yana doru alr, sol baca dizden fleksiyona getirilir, sol kolu saa doru kvrlarak bann altna doru getirilir. Ve sol omuzdan ve sol dizden tutularak hasta saa doru evrilir. Sol eli bann altna sktrlarak destek yaplr. Soluk alp almad kontrol edilir.

47

Bebeklerdeki recovery pozisyonu daha farkldr. Eer bebek bilinsiz fakat nabz ve solunumu normalse ekildeki gibi ba aaya gelecek ekilde eilerek tutulur.

Nabz var fakat solunum yoksa her 5 saniyede bir suni solunum yaplr. Mmknse hasta entbe edilmelidir. Bu srada nabz her 2 dakikada bir kontrol edilmelidir. nk solunumun olmamas bir sre sonra kalbin de durmasna neden olacaktr. Ba ekstansiyona getirilip ene ne ekilerek solunum yolu alr.

48

Entbasyon iin laringoskop, endotrakeal tp, iinde 10 cc hava bulunan enjektr gereklidir. Endotrakeal tpn daha rahat ilerletilmesi iin stile de kullanlabilir. Tpn ucunda balon vardr, trakeaya yerletirildikten sonra balon 10 cc hava ile iirilmelidir.

LARNGOSKOP

ENDOTRAKEAL TP

Laringoskop sol el ile tutulmaldr. Hastann bann altna ykselti koyulur ve boynu arkaya doru eilerek soluk yolunun almas salanr. Laringoskop hastann aznn sa tarafndan yerletirilmeli ve dil sol tarafa ekilmelidir. Daha sonra vokal kordlar grmek iin laringoskop ne doru deil yukar doru hareket ettirilmelidir. Yoksa hem vokal kordlar grmek zorlar hem de diler zarar grebilir.

Laringoskop sol elle ilerletildikten sonra vokal kordlar grldkten sonra endotrakeal tp sa ele alnr ve trakeaya doru ilerletilir ve bu srada laringoskop karlr.

49

Tp taklrken bir kii de hastann nden krikoid kkrdana bastrarak (Sellick manevras) entbasyonu kolaylatrabilir. Bu yntem boyun travmas dnlen hastalarda boynun ekstansiyona getirilmeden entbasyonun yaplabilmesini de salar.

Endotrakeal tp takldktan sonra ambu ile hava verilir ve akcierler dinlenerek tpn doru yerde olduundan emin olunur. Her iki akcier de dinlenmelidir, nk tp ok ileriye gidip sadece bir akcieri havalandryor olabilir. ki akcierden de ses geldiinden emin olunmaldr. Ses sadece birinden geliyorsa tp biraz darya ekilerek tekrar dinlenir. Eer hi ses yoksa tpn zofagusa gitmi olma ihtimali vardr. karlmaldr.

Entbasyon denemesinde 30 saniye iinde baarl olunamamsa durulmal ve hasta ambu ile bir sre ventile edilmelidir. Birka ventilasyondan sonra tekrar 30 saniyeliine entbasyon denenmelidir.

Hastada hem solunum hem nabz yoksa hasta hemen entbe edilmeli ve hemen defibrilatr hazrlanarak kalp ritmi kontrol edilmelidir.

Defibrilatr yerletirmek iin sa klavikula altna ve solda kalp apeksine jel srlr. Defibrilatr kaklar bu blgelere yerletirilir.

ncelikle defibrilatr ile ritm deerlendirilir. Eer hi sistol grlmyorsa (asistoli) veya nabza yansmayacak kadar 50

hafif elektriksel dalgalanmalar (nabzsz elektriksel aktivite NEA) varsa defibrilatr ile ok vermek ie yaramaz.

NABIZSIZ ELEKTRKSEL AKTVTE

ASSTOL

Nabzsz elektriksel aktivite asistoliden bir nceki dnemdir. Ventriklde elektrik akm oluuyor fakat bu ok zayftr ve ventrikln kaslmasn salayamaz. Bir sre sonra bu elektrik de bitecektir, kalp asistoli durumuna geecektir.

Yukardaki durumlarda ok vermeyip hemen gs kompresyonlarna balanmaldr. nk ok, varolan dzensiz elektrik akmn dzene sokar, fakat burada elektrik akm yok denecek kadar az hatta yoktur. O nedenle ok verilmeyip kalp masajna balanr. Her 30 kompresyondan sonra 2 solunum verilir. CPR boyunca her 3 dakikada bir 1 mg adrenalin IV olarak verilir. (ocukta adrenalin 0,001 mg//kg dozunda verilir.) Adrenalinden sonra damar iine 10 cc SF verilmelidir. Eer IV yol alamyorsa endotrakeal tp iine IV verilen dozun iki kat dozda adrenalin verilebilir. Bu ileme dng halinde 2 dk boyunca devam edilir. CPR sresince de mutlaka 3 dkda bir adrenalin IV yoldan verilmeye devam edilir. (her seferinde 1 mg verilir.) 2 dk sonunda yine defibrilatr ile ritm deerlendirilir. Yine benzer ritmler karsa ayn dngye 2 dk boyunca devam edilir. 2 dk sonra yine ritm deerlendirilir. Eer herhangi bir anda, hastada ventrikler fibrilasyon ya da nabzsz ventrikler taikardi farkedilirse hemen elektrik oku verilerek ventrikldeki bu dank ekilde titremeye sebep olan dzensiz elektrik dzene sokulur ve ventrikl titremek yerine dzenli olarak kaslmaya balar. Yani ok, elektrik olmayan bir kalbi altramaz fakat elektrii dzensiz olan kalbin elektriini dzene sokabilir.

NABIZSIZ VENTRKLER TAKARD (dzenli dalgalar)

51

VENTRKLER FBRLASYON (dzensiz dalgalar)

Ventrikler taikardide de ventrikler fibrilasyonda da QRS dalgalar vardr, fakat, olmalar gerektiinin aksine ok genitir. Bu genilik, elektriin ventriklden kaynak aldn gsterir. Nabzsz ventrikler taikardi ile ventrikler fibrilasyon birbirine benzese de arada yle bir fark vardr: Taikardide dalgalar birbirine ok benzer. Her dalgann ekli normal ince QRS gibi olmasa da hepsi ayn kaynaktan gelmitir ve bu yzden de birbirine tamamen benzer. Fakat fibrilasyonda elektrik kalbin farkl blgelerden geldii iin kaslma dzensizdir, gszdr. Dalgalar birbirine hi benzemez. Hemen ok verilerek bu dzensizlik dzeltilmeye allr.

ok iin verilecek elektriin belli bir dzeyi vardr. Eer az verilirse etkisiz olur, eii geemez. Fazla verilirse aritmilere ve myokard hasarna neden olabilir. Bu miktarn vcut bykl ile orantl olmas gerekir. ocuklarda ve bebeklerde kg bana 2 jouleluk enerji verilirken, bu miktar yetikinlerde yetersizdir. Yetikinlerde 200 joule ile balanr. Eer ie yaramazsa tekrar 200 joule ve yine olmazsa son kez 360 joule daha verilir. ok verilecei zaman 3 kez arka arkaya verilir. Bir dgde soktan daha fazla tekrarlanmaz.

3 ok verildikten sonra yine 30 gs kompresyonu ve 2 solunuma devam edilir. 2 dk sonunda tekrar ritm deerlendirilir, eer asistoli veya nabzsz elektriksel aktivite olumusa ok verilmeden 2 dklk CPR a devam edilir. Fakat fibrilasyon ya da taikardi varsa yine ardarda 3 ok verilir. Bu seferki ok verilmesinden sonra IV olarak amiodaron da verilir (300 mg). (fakat yine de 3 dkda bir adrenalin verilmesi aksatlmamaldr). Amiodaronun ikinci kez verilmesi gerekirse bu kez 150 mg verilir. Ve bir daha asla verilmez. Yani amiodaron tm CPR sresince sadece iki kez verilebilir.

Not : CPR 'da normalde sadece adrenalin kullanlr. Amiodaron eer adrenalin ie yaramazsa, yani fibrilasyon veya taikardi direnliye uygulanr. Eer amiodaron yoksa yerine lidokain kullanlabilir. Lidokain 100 mg IV uygulama sonras gerekirse ikinci doz olarak 50 mg daha uygulanabilir. Maksimum doz 1 saatte 3mg/kg gememelidir. Bunlardan sonra tekrar 2 dklk CPR yaplr. Tekrar ritm deerlendirilir. Gs kompresyonlar yaplrken eller birbirinin zerine kenetlenmelidir. Kollar dirsekten bklmemeli tamamen dz tutulmaldr. Eller hibir zaman hastann stnden kaldrlmamaldr. Toraks 5 cm kadar ktrlmelidir.

52

Bebeklerde gs kompresyonu iki parmakla yaplr. Ya ayn elin iki parma ile ya da iki elimizin de baparma ile yaplabilir.

Ressitasyon srasnda hastann nabz solunumu mutlaka kontrol edilmelidir. Nabz alnmas ressitasyonun baarl olduunu gsterir. Yasal CPR sresi 45 dakikadr. Fakat daha uzun sreler devam eden CPR'la dnen hastalar da vardr.

Not: CPRda nemli olan defibrilasyon ihtiyacn hemen belirlemek ve gerekliyse hi vakit kaybetmeden ok vermektir. nk kaybedilen her dakikada kalbin dzelme ans ok ok azalr.

PREKORDYAL DARBE: Eer hasta gzmzn nnde arrest olmusa hemen sternumun stne 30 cm yukardan sert bir ekilde vurarak kalbi yeniden altrmak mmkndr. Bu darbe elektrook kadar etkilidir. Fakat nemli olan bunu arrestin zerinden zaman gemeden yapmaktr. Yoksa etkili olmaz.

Asistoli ve nabzsz elektriksel aktivite yani kalp durmas, genelde geri dndrlebilen baz nedenlerden kaynaklanmaktadr. Yani mesela hasta ar soukta kalmsa, kan kaybetmise, oksijensiz kalmsa, potasyum dzeyi artm ya da azalmsa, koronerlerde ya da pulmoner damarlarda tromboz varsa, kardiyak tamponad ya da tansiyon pnmotoraks varsa hastada kalp durabilir ya da nabzsz elektriksel aktivite olabilir. O yzden kalbi duran hastalarda bu nedenler dikkatle gzden geirilmeli ve hemen dzeltilmeye allmaldr. Bu sayede kalp normale dnebilir.

Tekrar amacyla ritmleri arka arkaya koyuyorum:

53

NABIZSIZ VENTRKLER TAKARD

NABIZSIZ VENTRKLER TAKARDNN FBRLASYONA DNMES

VENTRKLER FBRLASYON

VENTRKLER FBRLASYON

NABIZSIZ ELEKTRKSEL AKTVTE

VENTRKLER FBRLASYON

ASSTOL

P DALGALI ASSTOL

VENTRKLER FBRLASYON (NCE)

54

VENTRKLER FBRLASYON

ASSTOL

VENTRKLER TAKARD

VENTRKLER TAKARD

Eer dalgalar birbirine tamamen benziyorsa bu kesinlikle ventrikler fibrilasyon deildir. nce ventrikler fibrilasyon nabzsz elektriksel aktivite ile karabilir. Nabzsz elektriksel aktivitede dalgalar daha dzdr. Fibrilasyonda daha sivridir. Fakat yine de ayrm yaparken dikkatli olunmaldr. nk birinde ok gerekirken dierinde ok ie yaramaz.

L MUAYENES
Adli nbetlerde pratisyenlerin otopsi yapmas istenmese de l muayenesi istenmektedir. l muayenesinde nemli olan ey vcutta grlen her lezyonun kaydedilmesidir. Mesela as ile lmtr fakat sa dizde de hafif bir syrk vardr. Bu syrk da not edilmelidir. nk bunlar lmeden nce birileriyle boutuunu saldr aldn gsterebilir. Ayn ekilde parmaklar da tek tek incelenmelidir. Vcuttaki tm kesi izleri yaklak cm olarak belirtilmelidir. Mesela birka jilet izi varsa "en by 4 cm uzunluunda olmak zere 4-5 adet kesi izi vardr" eklinde yazlabilir. Ayrca dvme, ameliyat izi, skarlar da yazlmaldr. 55

Yara varsa bunlarn eski mi yeni mi olduu tahmin edilmeye allmaldr. Yarann zerindeki kan tazeyse yani krmzysa bu yara yenidir. Kabuk balamsa eskidir. Gzlere de baklmaldr. Gzler kapal m yar aralk m, az ak m, dili darda m, bunlar da eklenmelidir. Kafatas elle yoklanarak kemik kr var m diye baklr. Ayn ekilde vcuttaki dier kemikler de yoklanmaldr. Koltuk altlar da baklmas gereken alanlardandr. Gizli bir kuru delii olabilir mesela. Ayn ekilde genital organlar da incelenmelidir.

l morluklarnn vcudun hangi blgesinde olutuu, mesela as ise vcudun alt yarsnda, ya da dier durumlarda vcudun arka tarafnda olur, nemlidir. Rengi de belirtilmelidir. Ak krmz, koyu krmz vb. l lekeleri ile ekimoz kartrlmamaldr. lmden sonra oluan l katl da tarif edilmelidir. Cmle olarak vcudun alt yarsnda l katl balamtr ya da tm vcutta l katl vardr eklinde yazlabilir. l katl, bir blgede balayp sonra tm vcuda yaylp rmenin balamasyla sonlanr. Yani lmn zerinden daha bir gn bile gememise vcudun sadece yarsnda katlk varsa bu l katlnn zlmeye baladn deil olumaya baladn gsterir. nk yaklak 36-48 saatte rme balar yani katlk bitmeye balar. Asda boyunda oluan telemi (ip izi) de tarif etmek gerekir. Dmn boynun neresinde kald, telemin ularnn aklnn nereye bakt, ulara doru yzeyelleip yzeyellemedii yazlmaldr..

Kesinlikle kesin lm tarihi veya kesin lm nedeni diye bir eyden bahsedilmemelidir. lm tarihi iin katlamaya rmeye bakarak "tahmini lm zaman yaklak 12 saat ncedir" denilebilir. Her eyi belirtilmelidir, uzunluuyla ekliyle lokalizasyonuyla. Fazla yazlrsa kimse niye ok yazdn demez ama az yazlrsa ileride sorun olabilir. l muayenesine giderken mutlaka eldiven bulundurulmaldr. Kesinlikle eldivensiz dokunulmamaldr.

Not: l katl 3 saatte balar, 10 saatte tm vcudu tutar, 36 saatte zlmeye balar, 56

 bylece rme sa iliak fossadan balar. l lekeleri 3 saatte balar, 10 saatte belirginleir. Ve sabitlenir. Artk l hareket ettirilse bile yeri deimez.

***************************************************************************************

AAIDAK STELERDEN BAZI KONULARDA OK YARARLANDIM. EMEE SAYGI OLARAK LNKLERN EKLYORUM.

http://www.acilveilkyardim.com/acilbakimmenu.htm

http://reptile.fisek.com.tr/ilkyardim.htm

http://anesteziseminerleri.com/cpr.htm

http://yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2005-03/html/2005-5-3-147161.html

57