P. 1
ACİL_SERVİSTE

ACİL_SERVİSTE

|Views: 429|Likes:
Yayınlayan: Ozan Şahbudak

More info:

Published by: Ozan Şahbudak on Sep 04, 2012
Telif Hakkı:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/24/2014

pdf

text

original

ACİL SERVİSTE HASTAYA YAKLAŞIM

MECBURİ HİZMETE GİDECEK PRATİSYENLER İÇİN ÇEŞİTLİ KİTAPLARDAN, İNTERNET SİTELERİNDEN, KENDİMİN VE DİĞER HEKİMLERİN DENEYİMLERİNDEN DERLENEREK HAZIRLANMIŞTIR.

1

Ateş................................................................................................16 Baş ağrısı...........................................................................................3 Baş dönmesi..................................................................................10 Bel ağrısı...........................................................................................9 Bilinç bulanıklığı..............................................................................13 Boğaz enfeksiyonlu hasta.................................................................18 Boğaza yabancı cisim kaçması..........................................................40 Böcek sokması.................................................................................32 CPR.................................................................................................42 Çarpıntı...........................................................................................13 Diş ağrısı..........................................................................................12 Döküntülü hasta...............................................................................19 Eklem ağrısı......................................................................................11 Ele iğne batması...............................................................................37 GİS kanaması....................................................................................14 Göğüs ağrısı......................................................................................5 Göz yaralanmaları.............................................................................25 Hematüri.........................................................................................15 İnsan / hayvan ısırığı........................................................................35 Karın ağrısı........................................................................................7 KİBAS bulguları................................................................................26 Kulağa yabancı cisim kaçması...........................................................24 Nefes darlığı.....................................................................................6 Ölü muayenesi................................................................................50 Pnömotoraks...................................................................................26 Travmalı hasta..................................................................................20 Vaginal kanama................................................................................14 2

Yanık...............................................................................................27 Zehirlenmeler.................................................................................30

BAŞ AĞRISI
Baş ağrısı ile gelen hastada öncelikle ağrının nasıl başladığı öğrenilmelidir. Ani bir başlangıç mı yoksa yavaş yavaş artan bir ağrı mı olmuş. Ani bir başlangıç ciddi bir durum olduğunu gösterir. Ardından muayenede mutlaka ense sertliği ve ateş bakılmalıdır. Bulantı, kusma sorgulanmalıdır. Bunların varlığında hasta acilen subaraknoid kanama ? ve menenjit ? öntanılarıyla sevk edilmelidir.

Kısa bir nörolojik muayene unutulmamalıdır. Mutlaka hastanın pupilleri değerlendirilmelidir. Pupillerin tek tek ışığa tepki verip vermediğine bakılır ve ardından iki pupil arasında ışık gezdirilerek ikisinde de aynı oranda açıklık olup olmadığına bakılmalıdır. İki pupil arasında az da olsa genişlik farkı varsa bu çok önemli bir bulgudur. Ayrıca ışık refleksi alınmayan yani ışığa rağmen genişliği değişmeyen pupil varlığı da sevk gerektirir. Ayrıca acilde yapılacak kısa pratik nörolojik muayenede şu birkaç noktaya daha dikkat edilirse büyük oranda doğru değerlendirme yapılmış olur. Öncelikle daha önce de dediğim gibi pupiller normal mi diye bakılır. Ardından vücutta sağ ve sol yarıda duyu ve kas gücü bakımından uyumsuzluk yani lateralizan bulgu var mı diye bakılır. Yukarıdan başlayarak kaslar arasındaki güç farkına bakılır. Önce kaşlarını sımsıkı yumması söylenir, sonra iki kaşını da tamamen kaldırması, sonra dişlerini göstermeye çalışması, dilini dışarıya çıkararak iki yana oynatması, ellerini havaya doğru avuç içleri kendisine bakacak şekilde kaldırarak bir süre tutması (bu süre içinde iki koldan biri daha önce düşerse o tarafta güçsüzlük vardır. İki tarafın aynı anda düşmesi önemli değildir), aynı şekilde bacaklarını da kaldırması (kalçadan ve dizden fleksiyon yapacak şekilde) ve yaklaşık 10 saniye kadar havada hiçbir yere ve birbirine temas etmeden tutması istenir. Bir bacak daha önce düşerse o tarafta güçsüzlük vardır. Yani önemli olan iki taraftan birinde diğerine göre farklı bir bulgu olmasıdır, iki taraf aynı anda düşerse çok da önemli bir bulgu değildir.

Son olarak hastanın yüzünün iki yanına aynı anda elimizle hafifçe dokunarak iki taraf arasında duyu farkı olup olmadığı sorulmalıdır. Aynı şekilde ellere, ön kollara, ayaklara ve tibiaya da benzer şekilde dokunarak iki taraf arasında duyu farkı araştırılmalıdır.

Bunlar, yani 1.) pupil muayenesi 2.) iki taraflı kas gücü karşılaştırması 3.) iki taraflı duyu karşılaştırması, acilde yapılabilecek en hızlı nörolojik muayene yöntemidir. Eğer gerekli görürsek hastada cerebellumda hasar var mı diye hastayı düz 3

çizgide biraz yürütüp, parmak burun testi de yaparak denge problemi olup olmadığından emin olabiliriz.

Çok uzun bir muayene gibi görünse de aslında birkaç kez yapılınca pratiklik kazanılıyor ve artık düşünmeden her şüpheli hastada kısaca nörolojik muayene yapılabiliyor.

Başağrısında ciddiyeti anlamamızı sağlayan çok önemli bir soru vardır: “ Bu ağrı daha önceki baş ağrılarınıza nitelik olarak benziyor mu? ”

Bu soru aslında sorulması gereken en önemli sorudur. Eğer hastanın bu tür bir ağrısı daha önce de olmuşsa menenjit, SAK ihtimallerini dışlama şansımız daha yüksektir. Çünkü hastanın hayatında ikinci kez menenjit ya da SAK olması çok da mümkün değildir (fakat olabilir tabi ki). Özellikle ek olarak herhangi bir pupil anormalliği, ense sertliği, nörolojik bulgu da yoksa hastaya rahatlıkla ağrı kesici reçete edebiliriz.

Ama genelde bu soruda sorulmak isteneni tam olarak anlayabilen hasta sayısı az oluyor. Hastaların çoğu daha önce böyle bir ağrım olmamıştı derler. Pek çoğu da ağrılarını abartmayı sever. Bu durumda muayene bulgularını da dikkate alarak en doğru kararı vermek gerekir.

Örn: Gerilim tipi başağrıları her zaman benzer ağrılardır fakat her ataktaki yoğunluğu farklı olabilir. Mesele hasta her gerilim tipi başağrısı yaşadığında zonklayıcı tarzda ağrısı olur, yani niteliği benzerdir. Fakat hasta her atakta farklı şiddetlerde ağrı çeker. Bize geldiğinde belki de en şiddetli gerilim tipi ağrıyı yaşıyordur. O yüzden bu sorunun cevabına dikkat edilmelidir. Böyle bir hastaya “daha önce buna benzer bir ağrınız olmuş muydu?” diye sorduğumuzda hasta hayır hiç bu kadar şiddetli olmamıştı der. Dikkat edilirse hasta nitelikten değil nicelikten bahsetmiş oluyor. Daha önce de dediğim gibi, ağrının niteliği önemlidir. O durumda hastaya “ Bu ağrınız öncekilerden daha şiddetli olabilir, ama önceki ağrılarınıza şekil olarak benziyor mu, yoksa ömrünüzde buna benzer bir tür ağrıyı hiç yaşamamış mıydınız? ” şeklinde bir soru sorulabilir.

Başağrılarında bizi en çok yanıltabilecek durum migren oluyor. Çünkü migrenli hastalarda bulantı, kusma, ışığa hassasiyet, çok şiddetli ağrı ve ağrı nedeniyle başlayan görme bozukluğu gibi belirtiler olur. Eğer hasta daha önce benzer bir atak geçirmişse zaten kendisi “Benim yine migren ağrılarım başladı” diye ipucu veriyor. Ama ilk atakla gelmişse durum zorlaşıyor. Böyle bir durumda hiç riske girilmeden, acil şartlarında migren mi yoksa menenjit benzeri bir tablo mu diye ayırıcı tanı yapmaya çalışarak zaman kaybetmeden hasta sevk edilmelidir.

4

Eğer başağrısının herhangi bir organik nedeni olmadığından emin olmuşsak ağrıyı kesmek için hastaya 1 amp dikloron (IM) yaptırılarak hasta yarım saat gözlenerek gönderilebilir. Ayrıca gerekirse hastaya migren reçetesi de yazılabilir. (Yapılan her enjeksiyonda hasta en az yarım saat gözlenmelidir, çünkü her türlü ilaca karşı anafilaksi gelişebilir. Başka bir acil serviste buscopan yapılan hasta anafilaksiye girmiş ve o sırada hazır olarak bekletilen adrenalin sayesinde hasta kurtarılmış.)

Baş ağrılarının bir diğer sebebi de tansiyon yüksekliğidir. Akla gelmelidir. Tansiyon yüksekse 25 mg kapril verilerek hasta takip edilir. Düşmezse tekrar 25 mg kapril, olmazsa lasix, yine olmazsa nidilat ve son çare olarak da perlinganit seçilir.

GÖĞÜS AĞRISI
Göğüs ağrısı ve göğüste sıkışma hissi şikayetleriyle gelen hastalarda ilk akla gelen tanı MI oluyor genelde. Ama başka tanılar da olabilir. Örn: pnömoni, pulmoner emboli, perikardit, aort anevrizması ya da aort diseksiyonu olabilir. Aort diseksiyonunda genelde ani bir ağrı, tansiyon düşüklüğü, senkop, kalp durması gibi bulgular olur. (bizim acile MI tablosuyla gelen hastanın, EKG’sinde ve kardiyak enzim ve elektrolitlerinde anormallik çıkmaması üzerine hasta bekletilmiş. Daha sonra şikayetlerinde artma olması üzerine hasta yine de sevk edilmiş. Ve gönderildiği hastanede aort anevrizması teşhis edilmiş. Bu konuda dikkatli olunmalıdır. Bekletilmemelidir. Hastanın şikayetleri önemsenmelidir, laboratuar bulgularında anormallik olmaması çok da önemli değildir.) Ama şöyle bir durum da var ki bu da önemlidir. Mesela hasta tipik bir reflü veya bel ağrısı şikayetiyle gelebilir. Ama aslında MI geçiriyordur. Özellikle yaşlı hastalar veya diabeti olan hastalar duyu kaybı nedeniyle ağrıyı hissetmeyebiliyorlar. Ve aslında çok ciddi bir MI’ı mide ağrısıymış gibi yorumlayabiliyorlar. (yine benim bulunduğum yerdeki bir doktor arkadaşa, daha önce bypass olduğunu söyleyen bir hasta yeni başlayan hafif bir bel ağrısıyla geldi, tam ağrı kesici verip gönderilecekken son anda riske girmemek için EKG çekti ve çok tipik bir MI görüntüsüyle karşılaştık, hasta hemen sevk edildi. Benzer bir şey benim de başıma geldi. Diabetli bir hastada karın yan taraflarında başlayan ağrı hafifçe toraksta iki taraflı yanlara doğru yayılmış. Çok tipik rahatsızlığı yoktu. Riske girmeden çektiğim EKG’de bariz bir MI tablosuyla karşılaştım. Hasta diabetli olduğu için ağrı duyusu azalmış ve geçirdiği kalp krizini hissedememiş.) Yani kısaca her bel ağrısında, her göğüs ağrısında, her şüpheli karın ağrısında, her diabetlide; EKG + kardiak enzimler + elektrolitler görülmelidir. Ve hastalar sonuçları normal çıksa bile hemen eve gönderilmemelidir.Özellikle yaşlı, diabetli, daha önce kalp şikayeti olan hastalarda daha da dikkatli olunmalıdır.

Bir diğer dikkat edilecek nokta: MI hemen EKG ‘ye ya da kana yansımayabilir. İlk yükselen kardiyak enzimler bile MI’dan 3 saat sonra kanda tespit edilebiliyor. EKG de aynı şekilde 5

Yapılan bir enjeksiyon. bu genelde ağrının kas iskelet sistemine ait olduğunu gösterir. PPI ile ağrıda azalma olması) gibi durumlar düşünülebilir. Veya kas iskelet sistemine ait bir ağrı olabilir. daha çok uzanırken olan yanma olur). Hasta biraz rahatladığında durum tekrar değerlendirilerek SF içinde prednol ve antibiyotik eklenerek hastaya takılabilir. Bu durumda hastanın öyküsü önemlidir. nefes darlığı. ya KOAH alevlenmesidir. p. Ventolin pulmicort’u vermedim ve öykü almaya başladım. Bu nedenle bu tür hastalar yarım saatte bir EKG çekilerek takip edilmelidir. Bugün ilk dozu aldıktan sonra böyle oldum dedi. solunum merkezini deprese edebilir. reflü (ağza doğru gelen acı ekşi tat. Son olarak hasta eğer ağrıyan yerini tam olarak eliyle parmak ucuyla gösterebiliyorsa.  Hemen sevk edilir. Saat başı da kan tahlili istenmelidir. ya MI’dır. ya pulmoner embolidir. yemek yenildiğinde azalan veya artan yani yemekle alakalı ağrı. (KOAH’ta oksijen çok verilmemelidir.ülser (midede kazınıyormuş gibi olan ağrı.hemen yansıtamayabilir kalpteki elektriksel bozulmaları. yanma. ağrıyı içerden geliyor gibi belli belirsiz tarif ediyorsa o ağrının kaynağı iç organlardır. “iki gün önce astım tanısı konuldu ve ağza sıkılan ilaçlardan ve bir tane de antibiyotik verildi” dedi hasta. NEFES DARLIĞI Nefes darlığıyla gelen hasta ya astım krizindedir. bir böcek sokması. Eğer MI olmadığından eminsek. Fakat tam yerini gösteremiyorsa.  Tansiyonu düşük değilse 5 mg isordil verilir (tansiyon kontrol altında tutulmalıdır). MI’dan şüphelenildiği zaman hastaya hemen  300 mg ‘lık aspirin çiğnetilir (coraspin). tam ventolin pulmicort takacakken hasta dudaklarım uyuşuyor dedi. yenilen değişik bir yiyecek öyküsü akla anafilaksiyi getirmelidir.  Oksijen takılır. Hastada 6 . Özellikle dudaklarda gözlerde ani şişme. Hasta ne kadar uzun süre gözlem altında tutulursa hem hasta hem de doktor o kadar az riske girer. Kostaların kıkırdak ve kemik kısımlarının birleşim yerlerinde basınca ağrı artıyorsa kostokondrit olabilir. Ya da derin anemi’dir. Hastanın daha önceden astım ya da KOAH tanıları varsa. En acil durum olan anafilaksi olmadığından emin olunduğunda diğer tanılar üzerine yoğunlaşılmalıdır. bir nokta değil de geniş bir alanı tarifliyorsa. ya da anafilaksidir. Ama verilen tedavi anafilaksiyi yüzde yüz düzeltecek diye bir şart yok. bu atak da önceki ataklarına benziyorsa ventolin + pulmicort + oksijen verilmelidir.) (nöbetçiyken tam bir astım krizi gibi duran bir hasta geldi. alınan bir ilaç. Atak tekrarladığında yine aynı tedavi yapılmalıdır. mutlaka CPR yapılabilecek şartlar hazır tutulmalıdır. Aynı zamanda damaryolu açılmalıdır. Çünkü ilk atak düzelse bile saatler sonra oluşabilecek geç reaksiyonlar nedeniyle ikinci bir atak olabilir. kaşıntı gibi bulgular varsa hemen adrenalin + avil + dekort ile anafilaksi tedavisi yapılmalı ve hasta düzelirse en az 12 saat bekletilmelidir. ürtiker.

allerji olduğunu düşünerek ve belki de bu allerjinin ventoline bağlı olabileceğini düşünerek sadece avil + dekort yaptım. karnını hiç hareket ettirmemeye çalışır. dudaklarımdaki uyuşukluk azaldı dedi. Tansiyonu ölçtüm. Bu durumdaki bir hastada zaman kaybetmeden damaryolu açılmalı. Eğer daha periferdeki bir damar tıkanmışsa hastada çok fazla nefes darlığı olmaz ama tıkanmanın olduğu tarafta yan ağrısı olur. Hasta dudak uyuşukluğundan bahsetmeseydi benim aklıma sadece astım krizi gelecekti. ama pek çok acilde sadece hemogram ve TİT dışında imkan yokken d-dimer biraz imkansız kalıyor. Hasta ısrarla ağrısını kesmenizi isteyecektir. Hasta 15-20 dakika sonra tamamen rahatladı. hastada hemoptizi olabilir.) Hastada benzer şekilde KOAH alevlenmesi de olabilir. muayenede sağlıklı bulgular elde edemez ağrı azaldığı için. Akut batınlı hastaların kliniği aslında çok tipiktir. KARIN AĞRISI Acile karın ağrısı şikayetiyle her gün onlarca hasta gelir. ya gastroenterittir ya da parazitozdur. bir kez gördüğünüzde asla unutmazsınız. yani rebound da vardır. Akut batınla karışabilecek ve oldukça da sık karşılaşılan diğer bir durum renal kolik’tir. düşük çıktı. Hasta ya enfeksiyon nedeniyle atak geçirmiştir ya da ilaçlarını bıraktığı için atak geçirmiştir. hastanın oral alımı kesilmelidir. Karnına dokunduğunuzda taş gibidir. baş dönmesi vardı hastada. Kendisine de kesinlikle bir yudum bile su içmemesini. kan tahlilleri normal çıkar (pek sanmıyorum ama eğer d-dimer bakma şansınız varsa işiniz kolaylaşır. Hastayı hemen sevk edin. Bunların pek çoğu basit ağrılardır. Zaten hem hastanın görünüşünden hem de öyküsünden kolayca anlaşılabilir. Burda önemli olan hastada akut batın olup olmadığıdır. 1000 cc SF taktım. Aynı zamanda göğüs ağrısı da olabilir. Pulmoner embolide pulmoner damarların tıkanması sonucu ani bir nefes darlığı başlar. Yine ciddi durumlardan olan pulmoner emboli de olabilir nefes darlığının sebebi. 1000 cc SF takılmalı (vücut boşluklarına sıvı kaçışı nedeniyle sıvı kaybı olduğu için). genelde ilaç bittiği için tekrar yazdırmaya üşeniyorlar ya da sürekli ilaç kullanmaktan sıkıldıkları için doktora haber vermeden ilaçları kesiyorlar. Bir süre daha beklettim. Gelen her beş KOAH alevlenmesinden bir tanesinde iyice sorguladıktan sonra hastanın ilacını birkaç gündür bıraktığını öğreniyorum. Ventolin + pulmicort vermedim. Yani demek istediğim her türlü ilaca karşı anafilaksi gelişebilir. 7 . EKG’ler. Akut batın varsa hasta acilen ameliyata alınması için sevk edilmelidir. kan şekeri normaldi. Hastanın prognozu tıkanan damara bağlıdır. Renal kolik ağrısı da çok şiddetlidir. hasta yarım saat sonra tamamen normale döndü. Uzanmasını söylediğinizde uzanamaz ağrı nedeniyle. herhangi bir sorun çıkmayınca gönderdim.) Hasta clexane yapılarak sevk edilmelidir. Her an tetikte olmak lazım. hastayı gönderdiğiniz hekimi yanıltmış olursunuz. bir şey yememesini söyleyin. Defans vardır. Fakat acil cerrahi gerektirmediği için sevk etmeye gerek yoktur. fakat eğer ağrı kesici yaparsanız. Elinizle bastırıp aniden çektiğinizde hasta çok ciddi bir ağrı ile yerinden sıçrar. Hasta kesinlikle kıpırdayamaz. kasar.

Taş düşüren hastaya idrarında kan olup olmadığı ve daha önce de benzer ağrısı oldu mu diye sorulmalıdır. Gerekli ilaçlar verilerek (oksiyür. uzun süredir mi sürdüğü sorulmalıdır.) Karın ağrısı parazite bağlıysa hastaya anüs çevresinde iştah kaybı. Benzer ağrı olduysa işimiz daha kolaydır. Yani ağrısı renal kolik ağrısıdır. Lökosit de yüksekse enfekte olmuş demektir. Rebound farkedilirse hasta akut batın şüphesiyle yine de sevk edilmelidir. Muayenede defans saptanabilir. Hastayı gözleyin. Vücut aldığı zararlı maddeleri kusma ve ishal yoluyla atmaya çalışırken bu durumun kesilmeye çalışılması son derece yanlıştır. vücudun kendi sağlığı için onun iştahının kapanmasına kusmasına sebep olduğunu söyleyin. Ailede benzer öykü varsa. tenesmus varsa antibiyotik başlanmalıdır. Hastaya ya IM olarak dikloron + buscopan. Hastalar genelde kusmaktan hiçbir şey yiyemiyorum kusmamı keser misiniz diyeceklerdir. (SF içine novalgine katılması da özellikle ilçelerde sıklıkla yapılıyor fakat novalgine’in ciddi yan etkileri olabilir. İki gün antibiyotik verilmesine rağmen düzelme olmazsa antiparaziter bir ilaç başlanmalıdır. Eğer tahliller normalse hastanın ishal ve kusmasının kesilmesi için kesinlikle ilaç vermeyin. semptomlar yeni başladıysa ihtimal daha da yüksektir. kanlı mukuslu ishal. Hastaya bol miktarda su almasını. Hastalığın uzamasına da sebep olur. tuzlu bişeyler içmesini söyleyin. Hasta akut batın ya da renal kolik değilse gastroenterit olabilir. hastada ishal kusma varsa. askaris reçeteleri) hasta gönderilir. Kesinlikle gastroenterit düşündüğünüz hastada metpamid benzeri ilaçlarla bu durumu engellemeyin ve hastaya bunun bir savunma mekanizması olduğunu. ya da 500 cc SF içine buscopan ve arveles katılarak IV olarak verilir ve bir süre gözlem altında tutularak ağrısı kontrol altına alınır. 4 gün geçtiği halde ishal devam ediyorsa. Oradan bakılabilir. Çünkü önemli olan hastanın kaybettiği sıvıyı ve elektrolitleri almasıdır. Tam idrar tetkiki istenerek idrarda lökosit eritrosit varlığı araştırılır. İçiniz tamamen temizlenmeden yemek yemeniz doğru olmaz diyerek de hastayı ikna etmeye çalışın :) Çünkü zaten bir süre yemek yenmemesi çok da büyük bir sorun değildir. Bu şikayetlerle gelen hastada idrarda eritrosit varsa çok büyük ihtimalle hasta taş düşürüyordur. kurt düşürüp düşürmediği. Hastada ateş.) Hastalardaki ağrı konstipasyona bağlı da olabilir. ama rebound yoktur. 8 . kaşıntı olup olmadığı. Önemli olan su kaybıdır.Renal kolik ağrısını ve akut batını aynı anda gördüğünüzde hemen farkedilecek şey akut batınlı hastanın hiç kıpırdayamamasına rağmen renal kolikli hastanın kendisini ağrı nedeniyle yerlere atmasıdır. (gastoenterite yaklaşım ve reçeteler “Reçete Defterim” de yazıyor. Mümkünse hemogram ve biyokimya istenerek lokosit artışı ya da herhangi bir başka anormallik olup olmadığına bakılır. bu nedenle ben hastalarda mümkün olduğunca tercih etmiyorum. Bu durumda hasta lavman ile genellikle rahatlar. Ancak son çare olarak kullanıyorum. Eğer hasta su bile içemeyecek durumda ve ciddi dehidrate ise mümkünse IV olarak ringer laktat ya da SF takın. kalkar oturur kıvranır. Özellikle temizliğe dikkat etmeyen ailelerde kirli ellerle yenilen yemekler ve kirli sular sonucunda gastoenterit sık görülüyor. Renal kolikli hasta ağrı nedeniyle yerinde duramaz.

 Sol üst kadranda ağrı. palpasyonla hassasiyet. Bu kayıt meselesine dikkat edilmelidir. sağ üst kadranda karaciğer üstünde palpasyonla hassasiyet varsa akut hepatit olabilir.  Sağ üst kadranda. daha çok yaşlılarda görülür: akut divertikülit. hastanın ağrısının artmasına rağmen gelmemesi ve sonucunda da akut apandisit çıkması üzerine bayağı sorun yaşamıştı. Bu hastalar da sevk edilmelidir. bu ağrının daha sonra yer değiştirerek sağ alt kadrana yerleşmesi. Akut apandisit ağrısının tam simetriğinde olan ve apandisitle aynı belirtilere sebep bir hastalık vardır.  Genelde adetin ilk günlerinde en şiddetli olan. sık idrara çıkma varsa. kosta hattının tam ortasına bastırırken hastadan derin nefes alması söylendiğinde ağrısı artıyorsa (murphy bulgusu) akut kolesistit olabilir.) Bazı farklı muayene bulgularına dikkat ederek diğer durumların da ayırıcı tanısı yapılabilir:  Hastada sarılık. öne eğilmekle azalan ağrıda akut pankreatit olabilir. başlangıçta göbek çevresinde olan ağrı. Hastada ishal ve benzeri belirtiler de yoksa apandisit ihtimali daha yüksektir. sistit olabilir. Şüpheli tüm karın ağrılarında. Hasta sevk edilmelidir.Hastada akut apandisit de olabilir. defans rebound yoksa. Bu durum da akılda tutulmalıdır. dismenore olarak değerlendirilebilir. böbrek üzerine vurulduğunda hassasiyet varsa pyelonefrit olabilir. yoksa hiçbir şekilde kendimizi kurtaramayız. tanıdan emin olunamayan durumlarda hastaya ağrı kesici vermekten kaçınılmalıdır. Menenjite yönelik muayene yapılmalıdır. Ve hastaya böyle bir öneride bulunulduğu mutlaka yazılı olarak kayıt altına alınmalıdır. ateş. Mümkünse hasta gözlem altında tutulur.  İdrar yaparken yanma. hemogramda lökositoz varsa tanıdan şüphelenilmelidir. sırta yayılan. Ultrason olan merkezlerde bu durumu anlamak kolaydır fakat ilçelerde tamamen muayeneye ve hemograma bakılarak sadece tanıdan şüphelenmek zorunda kalınıyor. Bu nedenle başlangıçta farkedilmesi gereklidir. suprapubik bölgede hassasiyet. Ağrıda herhangi bir değişme olduğunda hemen tekrar acile başvurması söylenir. Apandisit farkedilmezse büyük oranda akut batına dönüşebilir. Yaklaşım apandisitteki gibidir. kramp tarzında bir ağrı varsa. Belirtiler tamamen apandisitteki gibidir fakat sadece hastanın sol tarafındadır. 9 . İdrarda yanmaya ek olarak sadece mesane üstünde hassasiyet. genellikle yağlı bir yemek sonrasında oluşan.  Kusma ve ateş varlığında akla menenjit de gelmelidir. ya da hiç ilaç almadan ağrısını takip etmesi söylenir. (benzer şekilde hastada tanıdan tam emin olunamadığı için hastaya ağrısı arttığında mutlaka gelmesini söyleyen ama bunu kayıt altına almayan bir doktor. safra taşı öyküsü olan hastada. Muayenede iştahsızlık.

Ardından bel fıtığı ekarte edilmelidir. yürürken sorun yaşıyor musunuz diye nörolojik semptomlar sorulmalıdır. Şüphelenildiğinde hasta mutlaka uzmana yönlendirilmelidir. Eğer bu tür hastalara kas gevşetici yapılırsa o kaslar gereğinden önce gevşeyerek oluşan hasarın tamirini olumsuz etkiler. çünkü ağrısı azalan hasta beldeki hasarı tamamen unutarak gereğinden fazla hareket edebilir. Ama hastalar bunu kesinlikle kabul etmiyor. Ayrıca beldeki ağrı böbreklerden de kaynaklanabilir. Bu nedenle hastaya idrarınızı dışkınızı tutabiliyor musunuz. Hastada bacaklarda his kaybı ya da güç kaydı olup olmadığı tespit edilmelidir. ağrısının aniden mi başladığı sorulmalıdır. Çünkü belde bir incinme olduğu zaman o bölgedeki kaslar kasılarak belin hareket ederek daha fazla hasar görmesini engeller. hasta tipik bir ağrı ile gelmişse ağrı kesici yapılarak hasta gönderilebilir. O durumda gerekli tetkiler ve muayene yapılmalıdır. Böylece hasarlı bölge sabit tutulmuş olur. 10 . Hatta eğer hastaların daha da erken iyileşmesini istiyorsak mümkünse ağrı kesici bile yapmamamız gerekir. Bunlar dışında beldeki ağrı uzun süreliyse mutlaka akla tümör de gelmelidir. Yani kas gevşetici yapmamak daha çabuk iyileşmeyi sağlayabilir. Eğer bu bulgulardan biri bile varsa hasta sevk edilmelidir çünkü meydana gelen bir nörolojik hasar erken müdahale edilmediği zaman kalıcı hale gelebilir. Bu sırada hasta ağrı da çekerek hareketini daha da kısıtlar. Dikkatli olunmalıdır. Hastaya son zamanlarda ağır bir şey kaldırıp kaldırmadığı. Sırt ağrısı aniden oluşmuş ve çok şiddetliyse aort diseksiyonuna bağlı olabilir. Akut pankreatit de bele yansıyan ağrıya neden olabilir. O bölge zamanla iyileştikçe kasılma azalır ve hasta rahatlar. Eğer bel ağrısı dışında bir sorun yoksa.BEL AĞRISI Bel ağrısı ile gelen hastada hemen EKG çekilerek yansıyan ağrıya sebep olabilecek bir MI ekarte edilmelidir. Normalde kas gevşetici de yapılıyor ama ben pek tercih etmiyorum. Bel fıtığı çok ilerlediği zaman ve nörolojik bulgulara sebep olduğu zaman cerrahi gereklidir.

damar tıkanıklığı. kan şekeri ve EKG görülmelidir.) Bunlar yoksa bu sefer de vertigo üzerinde durulmalıdır. multipl skleroz olabilir. 2. Ancak dalgalı bir seyir ile şiddetlenme ve hafifleme gösterebilir. Şikayeti geçmişse kardiyoloji polikliniğine yönlendirilir. [Hastada SSS’de tümör. Süresi değişkendir. Genelde süreklidir.] Acil durumdur.Şeker düşükse 20 cc %10 dekstroz puşe yapılmalı ve ardından da 100 ya da 250 cc %5 dekstroz takılmalıdır.) SANTRAL TİP : Nöbetler halinde gelmez. Herhangi bir aritmi. Kulak çınlaması ve işitme bozukluğu yoktur. göz kararması hatta senkop olabilir. devam ediyorsa sevk edilir. kulaktan kaynaklanıyorsa “periferik vertigo “ olarak adlandırılır. Bu durum EKG’de kısa bir duraklamadan sonra diğer QRS’lerden farklı olarak geniş bir QRS oluşması şeklinde farkedilebilir. Bazen atriumdaki elektrik uyarısı ventriküle geçemeyebilir ve bu durumda kalpte geçici bir durma olur. Vertigoya nörolojik muayene bulguları eşlik eder. Vertigo eğer santral sinir sisteminden kaynaklanıyorsa “santral vertigo”.BAŞ DÖNMESİ Başım dönüyor diye gelen hastada hemen tansiyon. Baş dönmeleri kalp nedeniyle de olabilir. [Hastada meniere hastalığı veya benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) olabilir. Horizontal nistagmusun yanısıra vertikal veya rotatuvar nistagmus bulunur. Nörolojiye sevk edilmelidir. Çoğu hasta bu ilaçlarla rahatlar. Tansiyon düşükse 1000 cc SF takılmalıdır. Genellikle ani başlar. Sıklıkla pozisyon değişiklikleri ile baş dönmesi artar. 1. (pacemaker takılmalıdır.] Hasta KBB polikliniğine yönlendirilmelidir. Baş dönmesi şikayeti olan hastalara 500 cc SF içinde 2 amp nootropil ve 1 amp metpamid (dramamine de olabilir) katılarak 2 saatte gidecek hızda ayarlanır. Burda önemli olan kalpteki duraklamaya sebep olan olayı anlamaktır. Ve hastada baş dönmesi. EKG değerlendirilerek bu durumlar da ekarte edilmelidir. Hasta açısından çok sıkıntı verici bir kliniği vardır.) PERİFERİK TİP : Şiddetli baş dönmelerine genellikle kusmanın eşlik ettiği tablolardır. 11 . kalp yetmezliği veya MI sebep olabilir. Uyarı gelmemesi nedeniyle ventriküldeki hücrelerden bir kısmı baskın hale geçerek kendileri uyarı çıkarır ve böylece ventrikül kasılır.

Eğer grafi normalse. Pek çok hasta osteoartrit denilerek ağrı kesicilerle oyalanmış ve sonunda tümörün etrafa yayılmasıyla telafisi olmayan sonuçlara neden olunmuştur. anemi gibi durumlar da gelmelidir. Hastalığın en sık karşılaşılan bulgusudur. Eklem aralığında daralma.250 cc SF içinde yapılabilir. Anemi çok derinse hasta sevk edilmelidir çünkü uzun süre derin anemi olursa hasta kalp yetmezliğine girebilir. Gebelik tespit edilirse ve hasta bulantılara dayanamıyorsa 1 amp metpamid IM veya 100 . akla ARA da gelmelidir.Baş dönmelerinde akla gebelik. kemikte hasar tespit edilebilir. Çünkü direkt grafinin normal çıkması tümör olasılığını dışlamaz. osteofit varlığı. diz gibi büyük eklemler sık tutulur. Bu durumların atlanmaması için hastanın en azından o ekleminin direkt grafisi istenmelidir. Ayak. ARA’nın diğer kriterleri aranmalıdır. EKLEM AĞRISI Eklem ağrısı ile gelen hastalarda bu ağrı özellikle tek eklemdeyse akla travma. ARA demek için hastada mutlaka son bir ay içinde geçirilmiş streptokok enfeksiyonu kanıtı olmalıdır. Grafide herhangi bir kırık ya da tümoral oluşum. MAJOR KRİTERLER:  Artrit . Eğer hastanın ağrıları mesela iki dizindeyse ciddi bir patoloji olma ihtimali düşüktür. Çocukta birkaç eklemde ağrı varsa ve bu ağrı bazen bir eklemde bazen diğer eklemdeyse yani gezici ise. eklemde şişlik kızarıklık sıcaklık yoksa hastaya ağrı kesici verilir. Eklemde şişlik kızarıklık ısı artışı olur) 12 . septik artrit ya da tümör gelmelidir. subkondral erozyon ve skleroz osteoartrit için klasik radyolojik bulgulardır. Eğer kırık travmaya bağlı olmamışsa tümör nedeniyle ya da osteoporoz nedeniyle olabilir. el. Bu bulguya ek olarak:  2 major bulgu ya da  1 major 2 minör bulgu varsa ARA tanısı konur. Hasta mutlaka uzmana yönlendirilmelidir. Ve kadın doğum polikliniğine yönlendirilir. Bazı hastalar gerçekten de osteoartrit olabilir. sadece klinik bulgulardan yola çıkılarak tanı koyulur. buna rağmen düzelme olmazsa mutlaka ortopedi uzmanına gitmesi söylenir. Çünkü ARA tanısı laboratuar testleriyle konulmaz. 7-10 gün kullanması söylenir.(Gezicidir.

kalp kapağı rahatsızlıklarına kadar bir çok belirti ile görülebilir)  Kore . Bu nedenle özellikle çocukluk yaşlarından itibaren şeker tüketimi azaltılmalıdır.(Dirsekte ve el bileğinde sıklıkla görülen sert. ağrısız kitlelerdir) MİNÖR KRİTERLER:  Artralji  Ateş  Sedimentasyon ve CRP artışı  EKG’de PR aralığında uzama GEÇİRİLMİŞ STREPTOKOK ENFEKSİYONU KANITLARI:  Boğaz kültürü ya da hızlı antijen testiyle streptokok saptanması  ASO titresinin artması DİŞ AĞRISI Maalesef toplumda diş bakımı çok önemsenmediği ve küçük yaşlardan itibaren çok şeker yenildiği için diş ağrılarına diş abselerine çürüklere sık rastlanıyor.(Bu bulgu sinir sistemini etkileyen istemsiz hareketlerdir. genelde deri altı nodülleriyle birlikte bulunan. sadece soğuğa sıcağa hassasiyet olur. kaşıntı yapmayan tarzdadır)  Deri altı nodüller . Kardit . çürük ilerleyip sinirlere yaklaştığında artık ağrı başlar. yüzde istemsiz hareketler şeklinde genellikle kızlarda görülen bir durumdur.(Kalp kaslarının ya da kapaklarının tutulması sonucu gelişir. Kalp yetmezliğinden.(eritema marginatum denir. hareket ettirilebilen. Dişi çürüten şey şekerdir. Yani şeker sıfırlanırsa dişler fırçalanmasa bile çürümez. Diş ilk çürümeye başladığında ağrı olmaz. Sakarlık. İlerleme devam ederse ağrı dayanılmaz boyutlara gelir. ellerde. sadece ağrı kesicilerle diş 13 . Tek başına bile ARA tanısı koydurur)  Döküntüler . Ve bu dönemde gerekli önlem alınmazsa. Ortası beyaz etrafı pembe-kırmızı renkte.

Anemide ek olarak hastada solukluk. 14 . En güçlü antibiyotik bile verilse çürük düzelmez. Diş kanla çok yakın ilişkide olduğu için çekim ve ciddi çürüklere yapılacak dolgu öncesi antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Dişte sadece ağrı varsa bu diş çürüğüdür. Bu sayede ağızdaki mikroorganizmaların kana geçerek kalbe zarar vermesi önlenmiş olur. Çürüğün ve absenin tek tedavisi dolgu ya da son çare olarak çekimdir. Hipertiroidi de çarpıntıya neden olabilir çünkü. fakat atriumlardan çok sayıda uyarı gelirse ve bu uyarılar ventriküle geçerse ventrikül de çok sayıda kasılabilir. Eğer kullanmıyorsa 300 mg aspirin verilmelidir çünkü atrial fibrilasyon sonucu atriumların kasılamaması sonucu içinde biriken kan pıhtılaşabilir ve embolilere sebep olabilir. ellerde titreme vb olur. EKG’de o an anormallik saptanmazsa hasta rahatlatılarak kardiyoloji polikliniğine yönlendirilir. Hipertiroidide hastada sıcak basması. ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Bu durumda da hastalar antibiyotik bitince tekrar gelerek ağrılarının geçmediğini çürüklerin düzelmediğini söylüyorlar. Atrial fibrilasyonun bir diğer sebep olacağı şey taşikardidir. O nedenle hastalara mutlaka bunun kalbi korumak için verildiği ve asıl tedavinin diş hekimi tarafından uygulanacağı anlatılmalıdır.uyuşturulup ağrısı farkedilmezse bu çürük daha da ilerleyerek abseye neden olur. Bu durum da taşikardiye sebep olabilir. Eğer şişlik de eklenmişse artık bu diş absesidir. beslenme yetersizliği olabilir.  Yetişkinde amoklavin 625 mg tb 2x1  6 yaş üstünde amoklavin 400 mg süsp 2x1  6 yaş altında amoklavin 200 mg süsp 2x1 ÇARPINTI: Çarpıntı ile yani kalp atışlarımı hissediyorum diye gelen hastada aritmi ihtimali nedeniyle öncelikle EKG çekilmelidir. Diş çürükleri ilaçlarla tedavi edilemez. Eğer EKG’de anormallik varsa. Çarpıntı kısa süreli de olabilir. Antibiyotik 5 gün süreyle verilmelidir. Ama bu antibiyotik tedavisi çürüğü tedavi etmez. Bu nedenle ağzında çürük olan hastalar mutlaka diş hekimine yönlendirilmelidir. Nabız 80 olunca durulur. Biyokimya. Fakat böyle şikayetleri olan her hastadan en azından hemogram istenmelidir. Hastalar diş ağrısı ile geldiğinde genelde ağrı kesici ve antibiyotik reçete edilerek hastalar hiç bilgilendirilmeden gönderiliyor. uzun süre devam da edebilir. hormon (bakılabiliyorsa) tahlilleri de istenebilir. Atriumdan çıkan bu düzensiz ve sayıca çok uyarıların ventriküle geçişini düzene sokmak için hastaya 1 amp digoksin yavaş puşe şeklinde yapılır. ağrılar çok şiddetlidir. abse durumunda artık diş kökünde şişlik vardır. Böylece kalp hızı kontrol altına alınmış olur. Çünkü özellikle anemi çarpıntıya neden olabilir . mesela atrial fibrilasyon varsa. hastaya bu tanının daha önce konulup konulmadığı. gebelik/ düşük öyküsü. dipoksin atriyumdaki uyarıların ventriküle geçişini azaltır. Normalde atriumlardan gelen uyarı ventrikülü kasar. kanama öyküsü.

Hastada bradikardi varsa nabız 40’ın altına inmişse 2 amp atropin yapılır. ve hasta mutlaka monitore bağlanarak gözlemek şartıyla kalp atışları yavaşlatılabilir. 15 . Taşikardide önemli olan bu taşikardinin daha da hızlanarak ventriküler fibrilasyona ilerlemesini engellemektir.) düzelmzse yarım amp beloc yapılır. Diltizem kalp hızını azaltır. tansiyon nabız hemogram bozulmamışsa hasta kadın doğum polikliniğine yönlendirilmelidir.4 – 0. Bebek zaten kendine gelecektir. sızıntı şeklindeyse.Eğer hastada taşikardi farkedilirse 1 amp diltizem 10 cc’ye sulandırılır ve bu karışımın önce 3 cc’si yapılır. Ve gebe olan hastada kanama varsa hasta düşük yapıyor olabilir.8 mg yani 1 – 2 amp nalokson IV olarak) yapılmalıdır. Düzelince de kardiyoloji polikliniği kontrolü önerilerek gönderilir. Kanama azsa. VAGİNAL KANAMA Vaginal kanama şikayetiyle gelen hastada öncelikle gebelik sorulur. Eğer bir bebek uzun süre ağladıktan sonra morarak bilinci kapandı diye getirilirse buna katılma nöbeti denir. kan şekeri. oksijen takılmalı. Tüm bunlara rağmen düzelme olmazsa CPR şartları hazırlanmalı ve hasta damaryolu açık bir şekilde hemen sevk edilmelidir. Bu nedenle dikkat edilmelidir. nörolojik muayene yapılmalıdır. EKG görülmeli. Nalokson narkotik analjeziklerin (örn: morfin) antidotudur. Bunun dışındaki hastalarda kanamanın miktarı sorgulanmalıdır. endişelenecek bir durum olmadığı ve bu durumun uzun süre ağlamaya bağlı olduğu aileye anlatılmalıdır. Bunlar dışında bilinç problemi olan hastalarda nörolojik muayenede anormallik lateralizan bulgu saptanırsa hemen sevk edilmelidir. Hasta böyle bir ilaç kullanımına bağlı bilinç kaybı yaşamışsa nalokson sayesinde düzelebilir. Bunları yapacak zaman pek yok ise hastanın durumu ciddi ise hemen ampirik olarak puşe dekstroz (örn: 50 ml %20’lik dekstroz) yapılmalı. Kanama fazlaysa. sadece oksijen verilir. Düzelmezse 2 cc daha yapılır (10 dkda bir tekrarlanabilir. nalokson (0. sevk edilmelidir hemen. Narkotik aşırı dozunda pupillerde ileri derecede myozis olur. BİLİNÇ BULANIKLIĞI: Hastada tansiyon. Siz yine de hasta istemese bile gebelik testi (beta HCG) yaptırın. hemodinamik durumu bozmuşsa hastaya sıvı takılmalı ve hemen sevk edilmelidir. Bazı hastalarda gebe değilim demelerine rağmen onlara haber vermeden yaptığım tahlil sayesinde gebelik tespit ettim.

Hasta çok kustuktan sonra biraz kan geldi diyorsa özofagustaki mukozanın kusma nedeniyle hasarlanması sonucu kanama olmuş olabilir (mallory weiss).) Hematüri yanında idrar sıklığında artma ve idrar yaparken yanma (disüri) sıklıkla idrar yolu enfeksiyonu varlığını düşündürür. 16 . Ciddi bir kanama varsa damaryolu açıp mümkünse kolloid. hasta hemen sevk edilmelidir. Sıvının rengi gittikçe açılıyorsa kanama durmuş demektir. mideden de gelebilir. akciğerden de. olmazsa ringer laktat takılarak hasta hemen sevk edilmelidir. Hematüride ayırıcı tanıda yardımcı olacak belirti ve bulgular: 1. Mümkünse nazogastrik sonda takılarak midedeki kan durumuna bakılabilir.GİS KANAMASI Tüm kanamalarda olduğu gibi hemen hastanın tansiyon. yani melena varlığı üst GİS kanaması olduğunu ve miktarının fazla olduğunu gösterir. Çok şiddetli kanama ise sevk edilir. Hastanın genelde kabızlığı da vardır. Aslında her iki durumda da GİS kanaması veya şüphesi olan tüm hastalar sevk edilmelidir. Piyüri ile birlikte hematüri bulunduğunda daha çok üriner sistem enfeksiyonu akla gelir. nabız gibi vital bulgularına hemogramına bakılmalı ve öncelikle bunlar stabil halde tutulmalıdır. Şiddetli değilse gerekli reçete verilerek genel cerrahi polikliniğine yönlendirilir. Kanama eğer üst GİS’tense ve çok fazlaysa sindirilir ve melena haline gelir. Kanama anüsten. GİS kanaması ağızdansa yani hematemez ise öncelikle bu kanın tam olarak nerden geldiğinden emin olunmalıdır. boğazdan da. Sondayla mideye sıvı verilip tekrar çekilir. Taş nedeniyle olmuşsa ağrı kesici. damla damla ve genelde defekasyondan sonra oluyorsa (hematokezya) hemoroide bağlıdır. hasta hemen sevk edilmelidir. Mide yıkama işlemi arka arkaya birkaç kez yapılarak kanamanın aktif olarak devam edip etmediğine karar verilir. enfeksiyon nedeniyleyse antibiyotik verilerek gönderilir. Zorunlu bir basamak değildir ilçe acillerinde. renk hep aynıysa kanama aktif olarak devam ediyor demektir. Durum bu kadar acil değilse genel değerlendirme yapılabilir. parlak kırmızı. HEMATÜRİ Eğer hastada anemiye ve volüm kaybına sebep olmamışsa acil serviste acil tedaviye gerek yoktur. nasogastrik sonda sadece durumun ciddiyetine karar vermemizi sağlar. Burundan da. Eğer kan varsa kanama GİS’ten kaynaklanıyordur.

6. 9.) Yan ağrısı yakınmasının varlığında eğer kolik şeklindeki bu ağrı kasıklara ve uyluğa doğru yayılıyorsa sıklıkla üreteral bir taş veya üreter içerisinde pıhtı olabilir. ciltte döküntü gibi yakınma ve bulguların olması Henoch-Schonlein purpurası SLE ve sistemik vaskülitler gibi hastalıkları düşündürür. sağırlık gibi özelliklerin bulunması Alport sendromunu düşündürür.) Hematürinin özellikle hastanın sağ veya sol yanının belirli bir travmaya maruz kalmasından sonra ortaya çıkması böbrekte arteriovenöz malformasyon gibi doğumsal vasküler anomalilerin varlığını hatırlatmalıdır. 17 . artirit. 11. böbrek yetmezliği.) Makroskopik hematürinin ortaya çıkmasından yaklaşık 2 hafta önce boğaz ağrısı. bazen karın sağ ve sol üst ve orta kadranda da hissedilebilen ağrı akut glomerülonefrit. 14. Kahverengi veya kola renginde bir hematürik idrar orijin olarak böbrekleri akla getirirken pembe veya kırmızı renkli bir idrar öncelikle böbrek dışı nedenleri düşündürür. 5.) Dismorfik eritrositlerin varlığı renal parenkimal hastalık. akut üst solunum yolu enfeksiyonu veya cilt enfeksiyonu gibi bir rahatsızlığın geçirilmiş olduğunun öğrenilmesi poststreptokoksik glomerülonefrit varlığını akla getirir. 7. tümör veya büyümüş bir prostat aracılığı ile mesane çıkışının obstrüksiyonunu akla getirir. renal infarktüs.) Egzersiz gibi ağır fiziksel aktivite sonrası ortaya çıkan geçici (24-48 saat) hematürilerin olabileceği hatırlanarak anamnezde bu durum sorgulanmalıdır. renal ven trombozu gibi durumlarda da hematüri ile birlikte oluşabilir.) Hematüri öncesinde kanlı ishal ile seyreden bir hastalığın geçirilmiş olması hemolitik üremik sendromu akla getirir. Özellikle IgA nefropatisinde hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonu ile makroskopik bir hematüri atağının gelişmesi sık karşılaşılan durumlardandır. 13. zayıf olması.) Bilateral.) Nefrolitiyazisin ailesel özellik göstermesi nedeni ile ailede böbrek taşı hikayesinin varlığı hematürik olgularda sorgulanmalıdır.) Hematüri yanında artralji. idrar akımının yetersiz. ailede hematüri. Proteinüri gibi eritrosit silendirlerinin de varlığı glomerüler orijinli hematüriler lehinedir. ancak eritrosit silendirlerini ortaya koymak her zaman kolay olmamaktadır. 12. 3. idrarın damla damla gelmesi (dribbling) bir taş. yokluğu ise ekstra renal kaynaklı hematürileriler lehine değerlendirilmektedir.) İdrar yapmaya başlamada zorluk olması (hesitancy). 8. devamlı veya intermittant asemptomatik mikrohematüri bulunan veya gros hematüri atakları dışında hematürisi olmayan olgularda glomerüler bir patoloji olasılığı daha azdır. 4.) Persistan mikrohematürisi olan bir olguda zaman zaman ataklar şeklinde makroskopik hematürinin görülmesi ön planda glomerüler hastalığı düşündürürken. 10.) Tropikal bölgelere seyahat sonrası hematüri gelişmesi mesanenin Shistosoma haematobium enfeksiyonunu akla getirir. yanlarda. Hematüriye eşlik eden proteinüri varlığında glomerüler hastalık düşünülür.) Hematürisi olan bir olguda işitme kaybının olması.2.

hasta hiç vakit kaybetmeden sevk edilmelidir. o zaman ateş yükselmeye başlar. Aynı zamanda sadece zararlı bakteriler değil. ateşli halsiz iştahsız hastalarda ağrı kesici ateş düşürücü verilirse tüm bu durumlar engellenir. inflamasyon çok şiddetliye. yani bir daha karşılaştığında hızlı bir şekilde savaşamaz (normalde vücut ikinci ve daha sonraki seferlerde aynı mikropla karşılaştığında çok daha hızla tepki verir).Hasta ikinci basamağa yönlendirilir ve ikinci basamakta ayırıcı tanı yapılarak hastanın hematürisinin glomerüler mi yoksa nonglomerüler mi olduğuna karar verilir. Herhangi bir inflamasyon durumunda vücutta aynı zamanda ferritin de artarak ortamdaki demiri azaltır. Fakat özellikle 5 yaş altındaki çocuklarda beyindeki yapının tam olarak olgunlaşmaması yüksek ateşe dayanamamaya sebep olur. Hastayken olan bir diğer durum halsizlik yorgunluktur. bu sırada hasta yağ yakar ve hastalık süresince yağdan elde ettiği enerjiyi kullanır. yanında antibiyotik de başlanarak mikroorganizmalar yapay yollarla dışardan öldürülmelidir. Bakteriler ise glukoz bulamayınca daha çabuk yok olmaya başlarlar. baş ağrısı (hayatındaki en şiddetli başağrılarından biri) varsa hiç vakit kaybetmeden hastanın damaryolu açılır. Flora bozulması ilerisi için iyi değildir. Bunun sonucunda vücut aktif olarak çalışamaz. canları istemediği sürece yemek yememeleri. Fakat bu yapay öldürme sonucunda hem vücut savaşmadığı için o mikrobu tanıyamaz. hem de verilen ilaçlar böbreğe karaciğere toksik etkili olur. Bu durum da hastanın gereksiz enerji kaybetmeyerek vücudun tamamen inflamasyon ile uğraşmasını sağlar. Bu sayede yemek yemediği için vücuda glukoz girişi azalır. Hastada aynı zamanda fışkırır tarzda kusma. zararsız bakteriler de ölerek floranın bozulmasına neden olur. Bu çocuklarda ateş yükselince beyindeki elektriksel aktivite kontrolsüz bir şekilde yayılır ve epileptik nöbetlere sebep olur. hastanın ek hastalığı varsa. Yani ateş yükselince vücutta bağışıklık en üst düzeydedir. Bu nedenle mümkünse hastaların ateşleri düşürülmemeli. yaşı ileriyse ek antibiyotikle durum hızlandırılmaya çalışılmalıdır. Sağlıklı bir insanda normalde ateş yükselmez. Bunun dışındaki durumlar için eğer hasta yetişkinse ateş yüksekliğinin herhangi bir yan etkisi olmaz (hasta epilepsi hastası ise dikkatli olunmalıdır). Bu sırada da hem kendimizin hem diğer sağlık personelinin hem de hasta ile aynı ortamda bulunmuş kişilerin hastalığı kapmış olma ihtimaline karşı profilaktik tedavi verilir. halsizlik çekiyorlarsa dinlenmeleri önerilmeli. Mikroorganizmalar daha kolay yayılır. Fakat ne zaman ki vücuda mikroorganizma girer. Yani. Bu sayede bakterilerin kullanabileceği demir azalmış olur. Yine inflamasyon durumunda bakterilerin glukoz kullanımını azaltabilmek amacıyla hastanın iştahı kesilir. Hasta ile aynı ambulansta gidecek kişilere ve hastaya maske takılır. Bu da bakterilerle savaşmada önemlidir. Hatta ateş yüksekliğinin tedavi edici etkisi vardır. ATEŞ Ateş yüksekliği ile gelen hastada öncelikle menenjit olasılığı dışlanmalıdır. Çünkü lökositler yüksek sıcaklıkta daha etkin bir şekilde çalışırlar. Fakat bu 18 . Bu nedenle ateş düşürücüler verilmişse. ense sertliği. Lökositler yeterli sıcaklıktaki ortamı bulamayınca etkin olarak hareket edemez. Eğer hastanın vücudunda küçük küçük döküntüler varsa meningokok kaynaklı menenjit ihtimali çok yüksektir. 2 gr seftriakson (rocephin veya iesef) verilir. oksijen takılır ve menenjit? öntanısıyla sevk edilir. Gerek yoktur. iştahları açılmaya çalışılmamalı.

Dolven – pedifen’in içinde ibuprofen vardır. Bu süre içinde çocuğun üstü kalın olsa bile ateşi zaten düşecektir. ailesinde havale öyküsü olanlarda daha da dikkatli olunmalıdır. Hem ek bir etkisi olmaz.her çocukta olmaz.) Fakat üstü çıkarılan ılık duşa sokulan çocuklara çok fazla eziyet edilerek soğuktan titremelerine sebep olunmamalıdır. yani ateşi daha da düşürmeye yardımcı olmaz. ılık. Çünkü bu tür yöntemler ateşi etkin olarak zaten düşüremez. Veya yine her 10 kg için 125 mg calpol veya tamol verilir. Çocuklara acil serviste gerekli miktarda ateş düşürücü verildikten sonra ateş çok yüksekse üstündekilerin bir kısmını çıkarması ve gerek görülürse koltukaltlarına ıslatılmış pamuk koymaları istenir. Tanıya yaklaşıldığında uygun antibiyotik ve ateş düşürücü verilerek hasta gönderilebilir. Ateşi düşürülen çocuğun ayrıntılı muayenesi yapılarak enfeksiyon odağı aranmalıdır. daha önce havale geçirmiş çocuklarda. Sebebi de acilde 4 saat önce verilen şurubun etkisinin 19 . Yani aslında her ateş yüksekliği eşittir konvülziyon demek değildir. acil servise ateş yüksekliği ile gelen özellikle 5 yaş altı çocukların ateşi düşürülmeden acil servisten gönderilmemelidir.5 cc çekilir. Enjektöre 5 cc çekilerek verilir. Evde de gerekli görüldüğünde ılık banyo yaptırılması önerilir (soğuk değil. Etkisi de 30 dk içinde görülmeye başlar. Çünkü soğuk su ile yaptırılırsa vazokonstrüksiyon daha da artarak ısı kaybını engelleyecektir. Dikkat edilmelidir. Bir ölçek 5 cc demektir. Çocukların anneleri mutlaka her 4-6 saatte bir tekrar acile gelir. Paranox’un içinde 120 mg ya da 250 mg parasetamol ve ek olarak konvülziyonu önlemek için fenobarbital vardır. akciğerde. Calpol – tamol’ün içinde parasetamol vardır. Bu odak boğazda. idrar yolunda vb olabilir. Mesela calpol’de bir ölçekte 120 mg parasetamol varken. Kısaca. Her 100 çocuktan sadece 2-3 çocukta konvülziyon görülür. Ateş düşürmek için bir de fitiller (supozituvar) vardır. Acillerde kaşık olmadığı için şuruplar enjektöre çekilerek veriliyor. bağırsaklarda. hangi çocukların konvülziyon geçireceği önceden tahmin edilemediği için ateşi yükselen her çocuğun ateşi düşürülmeye çalışılır. yani ters etki yapacaktır. Örnek olarak paranox fitil. Her 10 kg için 100 mg yani bir ölçek dolven veya pedifen verilir. Özellikle uzun sürerse bu ihtimal daha da yüksektir. Üçüncü doz yine ibuprofen olarak verilir. Ateşi asıl düşüren verilen ateş düşürücülerdir. Şurup içirmekte zorlanılan çocuklara bu fitil uygulanabilir. Yani ilk doz ibuprofen olarak verilmişse 4 saat sonra ikinci doz parasetamol olarak verilir. Yine özellikle epilepsili çocuklarda. Yani ikisinden de bir kaşık verildiğinde birindeki doz diğerinin iki katı olacaktır. Böylece yan etki ihtimali azaltılır. Konvülziyon beyinin oksijensiz kalmasına neden olabilir. Çocuk 15 kg ise 7. Bunun için çocuğun kilosu sorulur. Genellikle ibuprofen ile parasetamol dönüşümlü olarak verilir. Her gelişte de bu çocuğun ateşi yine yükseldi derler. O yüzden genellikle bu risk göze alınmayarak. hem de toksik etkisi artar. Ateş düşürücüler 4 saatten önce tekrar verilmemelidir. calpol – 6 – plus ‘ta bir ölçekte 250 mg vardır. Şuruplar verilirken bir ölçekte ne kadar etken madde olduğuna bakılmalıdır. çünkü şuruplar ile kimyasal olarak ateş yükselten maddelerin oluşması engellenmektedir.

Virüsle enfekte olduğunu düşündüğümüz hastaya. Ateş düşürücülerin etki süresi 4. kısa kısa olan öksürük varsa bu hastalarda yine etken viraldir diyebiliriz. balgam varsa etken büyük ihtimalle bakteriyeldir. Onlara şurubu verdikleri anda ateşin bir anda düşmeyeceği. Bu nedenle bu bilgi ailelere anlatılmalı vurgulanmalıdır. Normalde hastadaki etken virüs ise öncelikle bağışıklık sistemi çok fazla uyarılamayacağı için ateş çok yükselmez. Bir amp dikloron veya voltaren yaptırılabilir. ardından hastalık ilerler. tonsillerde küçük küçük kriptler varsa. Ayrıca virüsler hücreleri bozarak fazla sıvı sagılanmasına neden olurlar. ya da yeterli zaman yoksa şöyle tahmini olarak tanı koyulabilir. Boğaz ağrısı halsizlik ateş vb gibi semptomlarla gelen hastalarda. bu sırada ateş aşırı yükselirse ılık duş yaptırmaları anlatılmalıdır. Yani her kriptte aklımıza streptokok gelmemelidir. Bunların tersi bulgularda etken bakteriyeldir. bu nedenle şuruptan sonra yarım saat kadar sabırlı olmaları. fakat kullanmamasının daha iyi olduğunu. yani subfebril olur. en az 7-10 gün kadar böyle hasta olacağını. burun akıntısı müköz olursa.) 20 . Yani hastada seröz burun akıntısı. Eğer hastanın ateşi çok yükselmeye başlarsa. burun akıntısından şikayetçiyse en fazla 5 gün olmak şartıyla burun damlası (örneğin otrivine sprey) kullanabileceğini. BOĞAZ ENFEKSİYONU OLAN HASTA Acile özellikle de hava soğukken en çok gelen hasta grubu boğaz enfeksiyonu olan hastalardır. birkaç gün hafif semptomlar hapşırık vb olur. (virüs enfeksiyonlarında hasta hemen kötüleşmez. çok rahatsız olursa ağrı kesici kullanabileceğini. gözlerde sulanma. Bu durumda antibiyotik tedavisi işe yarar. Yani ateş 38’i pek geçmiyorsa etkenin virüs olma ihtimali yüksektir.geçmesidir. tonsiller üzerinde büyük büyük kriptlere sebep olur. Ve yine enfeksiyon odağı aranıp gerekli antibiyotik ve ateş düşürücü verilebilir. Bu da ipucu olarak kullanılabilir. Novalgine riskli bir ilaç olduğu için tercih edilmemelidir. öksürüğü çok fazla ve akciğerden gelen bir öksürükse.6 saattir. öksürüğü artıp balgamlı olursa üzerine bakteriyel enfeksiyon eklenmiş demektir. hapşırık. Mutlaka özellikle de iğne şeklinde ateş düşürücü isterler. Aslında hiçbir antibiyotiği ve ateş düşürücüyü vermesek bile hastalar kendiliğinden birkaç gün içinde hem de bağışıklıkları daha da güçlenerek iyileşeceklerdir. fakat bu damlayı 5 günden fazla kullanırsa buna bağımlı olacağı ve o damla olmadan burundan nefes alamayacağı anlatılmalıdır. prodromal dönem uzun sürmeden hasta bir gün içinde bu kadar ağırlaşmışsa. Ve ateş yükselmeden her 4-6 saatte bir düzenli olarak şurupları vermeleri söylenmelidir. Virüslerden EBV. bunun tedavisinin henüz bulunmadığını. Yetişkinlerde ateş düşürmeye gerek yoktur fakat hiçbir hasta bunu kabul etmez. eğer tahlil imkanı yoksa. ilaç kullanmamasının iyileşmeyi hızlandırdığını. bu dönemde vücudun enfeksiyona karşı savaşacağını. Yani gelen hastada ateş çok yüksekse.

Bir süre sonra kabuklanır. Allerji ise hastanın durumu incelenmelidir. fotofobi (ışıktan rahatsız olmak) ve öksürük olmamasıyla ayırt edilir. İlaca karşı. DÖKÜNTÜLÜ HASTA Döküntü ile gelen hastalarda öncelikle allerji olasılığı ve meningokok menenjiti olasılığı gözden geçirilmelidir. Eğer anafilaksi ihtimali varsa gerekli tedavi verilmelidir. bu ağrı karındaki lenf bezlerinin de enfeksiyon süresince büyümesinden kaynaklanmaktadır. kızamıkçık. Allerji olduğu kesinleşirse yine tedavi verilip gönderilir. Kızıl da döküntü yapabilir. su çiçeği. Kızamıkta azalmış olabilir. Eğer menenjit bulguları da varsa yani meningokoksa hasta acilen gerekli ilaçlar verilerek bulaşmaması için önlemler alınarak sevk edilmelidir.Tonsillerdeki kriptler ne kadar büyükse. Yani morarma gibidir. EBV ile enfekte hastalarda hepatosplenomegali olabilir. Su çiçeğinde hastanın kaşıntısını engellemek için antihistaminik verilebilir. Mesela kızamık. Ayrıca allerjinin neye karşı olduğu sorgulanmalıdır. Kızamıkçık. Bu hastalıkların tedavisi yoktur. 21 . Lökosit sayısı kızamıkçıkta normaldir. Kızamıklı hasta daha ağır durumdadır ve hastalık daha uzun sürer. Kızıl’da boğaz ağrısı ve boğazda kızarıklık vardır ve lökosit sayısı yükselmiştir. Streptokok kriptleri daha küçük noktasal tarzdadır. EBV enfeksiyonlu hastaya yanlışlıkla etken bakteriyel düşünülerek ampisilin verilirse hastada döküntüler başlar. Kızıl bakteriyel bir enfeksiyondur. kızamıktan döküntünün daha hafif olması. Su çiçeğinde aynı kişide aynı anda hem kabuklanmış hem de vezikül şeklinde döküntü olabilir. Penisilin tedavisi verilir. Fakat diğer etkenlerde de karın ağrısı olabilir. yani karın ağrısı olabilir. Kızamıkçık döküntüsü kızamık döküntüsüne benzer fakat daha az yaygındır. Hastanın kaşımaması hastalığın bulaşmasını engeller. nezle. Bu da ipucudur. Su çiçeğinde döküntüler vezikül şeklindedir. Öncelikle bulaştırıcılık için önlem alınmalıdır. Ateş kontrol altına alınmalıdır. Döküntünün sebebi viral hastalıklar da olabilir. boğaz ne kadar kötüyse etkenin EBV olma ihtimali o kadar yüksektir. yiyeceğe karşı veya bir böcek sokmasına karşı olabilir. Meningokoktaki döküntüler purpuriktir. Fakat her meningokok menenjitinde ddöküntü olacak diye bir şart yoktur.

Boyun travması olan ya da şüpheli hastaları yan çevirmek gerektiğinde çok dikkatli olunmalıdır. Eğer solunum ve dolaşım devam ediyorsa. Kalp durmuşsa. Ardından hastanın solunumu ve dolaşımı değerlendirilir. Kanama durursa oluşan pıhtıya karışılmamalıdır temizlenmemelidir. yani hastada nabız düzenli olarak alınabiliyor ve nefes alış verişi de düzenliyse. Çevrilmesi gerekiyorsa birkaç kişi tutmalıdır. Yani solunum yoksa. Tampon ile kanama kontrol 22 . yoksa kanama tekrarlayabilir. Tampon kanla dolduğunda. Aksi kesin olarak ispatlanana kadar her travmada boyun travması varmış gibi kabul edilir. O nedenle CPR şartları mutlaka hazır olmalıdır. kalp de bir süre sonra duracaktır. sıradaki adım olarak aktif kanama varlığı araştırılmalı ve kanayan yerlere basınçlı tampon koyulmalıdır. Başı özel olarak korunmalıdır. Omurga düzlemi bozulmamalıdır.TRAVMALI HASTA Öncelikle hastanın boynu stabil hale getirilerek boyunluk takılmalıdır. Birinden biri durursa. tamponlar kaldırılmamalıdır. böylece kanama daha kolaylıkla kontrol edilebilir. diğeri devam etse bile bir süre sonra o da etkilenir ve durur. solunum da yine duracaktır. kirli tampon kaldırılmadan üzerine yeni bir tampon koyulmalıdır. Çünkü en ufak bir hasarda hasta tamamen felç olabilir.

Bu nedenle turnikenin. Turnikeyi sıkmak için tahta parçası. Turnike. Eğer yaraya büyük yabancı cisimler batmışsa bu yabancı cisimler çıkarılmaya çalışılmamalı. Fakat bu son çaredir. arterin dikilmesi amacıyla hasta plastik cerrah bulunan bir merkeze sevk edilmelidir.altına alınamazsa yarım saatte bir gevşetmek şartıyla turnike yapılabilir. dokularda hasarlar oluşmasına sebep olabilir. hayati tehlikenin olduğu kanamalarda. Tüm kanamalarda kanayan bölge kalp seviyesinden yukarıda tutulmalıdır böylece kanama azalır. nemli ve soğuk bir ortamda muhafaza edilerek götürülmelidir (asla ıslatılmamalı ve dondurulmamalıdır). Organ kopması (amputasyon) söz konusu ise kopan kısım mutlaka temiz. Kişinin üzerine. Turnike kollarda “dirsekle omuz arasında”. Ve her türlü yarada olduğu gibi tetanoz aşısı yapılmalıdır. başka bir yöntemle kanamanın durdurulamadığı durumlarda uygulanması gerekir. şekilde görüldüğü gibi sabitlenmek üzere kalın bir pansuman malzemesi kullanılmalı ve hasta o şekilde sevk edilmelidir. kanama durduktan sonra daha fazla sıkılmaz. bacaklarda ise “diz ile kalça arasında” uygulanır. Hastada arter kesisi mevcutsa ilçede turnike yapılarak. Turnikeli bölge açıkta bırakılmalıdır (unutulmasın diye). ancak çok ciddi. 23 .Turnike kanama duruncaya kadar sıkılır. hatta durabilir. uygulandığı bölgenin hemen altına giden kanın tamamen kesilmesine veya deride yaralanmanın meydana gelmesine. hangi saatte turnikenin yapıldığı ve vücudun hangi bölgesine yapıldığını anlatan bir yazı konulmalıdır. kalem gibi malzemeler kullanılabilir.

hangi yıldayız” gibi sorular sorularak bizi duyup. Ve puanlama yapılır. ısı kaybını önlemek için üzeri örtülür. anlayıp.) Öncelikle hastanın gözlerine bakılır. Kapalıysa “gözünü aç” denir. 2. O nedenle organ doğrudan su içine veya buz üzerine konmaz.) Ardından “beni duyuyor musun”. üzerine geniş ve nemli temiz bir gazlı bez örtülür. Hastanın gözü spontan olarak açık mı diye bakılır. travmaya uğrayan hastada hemen acil norölojik muayene yapılarak ilk olarak bilinç durumu. Ayrıca hastanın bilinci açık ise yarı oturur pozisyonda oturtulmalıdır Delici karın yaralanması varsa ve eğer bazı organlar dışarıya çıkmışsa içeriye sokulmaya çalışılmaz.) Kopan organ. 3. açmazsa sternuma bastırarak veya burun köküne ağrı vererek ağrılı uyaranla açıp açmadığına bakılır. “hangi aydayız. Hastanın komada olup olmadığını ve eğer komadaysa derinliğini anlamak için Glasgow koma skalası kullanılır. Delici göğüs yaralanması varsa pnömotoraks ihtimali vardır. “adın ne”. Bunlardan sonra.) Delik olmayan bir naylon torbaya konularak ağzı sıkıca kapatılır. oryante olup olmadığı 24 . Hastanın bilinci açık ise sırt üstü pozisyonda bacaklar bükülmüş olarak yatırılır. • Gözler spontan olarak açıksa: 4 • Gözünü aç deyince açıyorsa: 3 • Ağrılı uyaran verince açıyorsa: 2 • Gözler kesinlikle açılmıyorsa: 1 2. “burası neresi”. Hastanın bilinç durumunu değerlendirmek için pratik olarak şunlar yapılır: 1. SF ile nemlendirilmiş steril gazlı beze (yoksa temiz su ile ıslatılarak iyice sıkılmış temiz kumaş parçasına) sarılır. hastayla birlikte gönderilir.) Bu naylon torba.Bunun için. buzlu su içine konarak. 1. Burada önemli olan nokta organın ıslatılmadan ve dondurulmadan ulaştırılmasıdır. dikkat edilmelidir. Hasta ve kopan organ uygun koşullarda 6 -12 saat içinde gönderildiğinde organın düzelerek eski işlevini yerine getirme şansı çok yüksektir. koma durumu tespit edilmelidir.

Eğer hiç bir tepki alınamıyorsa bu hastada sözlü uyarana yanıt yok denir.yani sözel durumu anlaşılmaya çalışılır. Veya hiçbir motor yanıt olmayabilir. Bunu da yapamıyorsa ekstremiteye ağrılı uyaran verilir ve ağrıya tepkisi ölçülür. yer zaman uyumsuzluğu varsa: 4 • Sadece uygunsuz kelimeler söylüyorsa: 3 • Anlamı olmayan sesler çıkarıyorsa: 2 • Hiç yanıt yoksa: 1 3. Bunun daha ileri aşamasında artık tüm beyin etkilenir. Hasta sadece anlamı olmayan sesler çıkarabilir. Bu durumda hasta “deserebre” olur.) 25 . Entübe edilmelidir. (Beyinde önce korteks etkilenir. Tüm bu tepkiler de puanlanır. veya cümle kuramasa bile sadece kelimeleri düzgün olarak söyleyebilir fakat bunlar uygunsuz anlamsız kelimelerdir. Hasta ağrıdan kaçınmak için o bölgeyi bilinçli olarak çekebilir veya çekemez. Veya hastada sorun yoktur ve “yer – kişi – zaman” olarak bulunduğu konuma tam olarak oryantedir. Tüm bunların sonucunda hastaya yine puan verilir. Böyle bir hasta ağrılı uyarana karşı anormal olarak ekstansiyon cevabını verir.) Sözel tepki alınabilen hastaya “elini kaldır” gibi komutlar verilerek bunlara uyup uymadığına yani bizimle koopere olma durumuna bakılır. Hastaya ağrılı uyaran merkezi olarak da verilir. Dekortike olan hasta ağrılı uyarana karşı bilinçsizce içgüdüsel olarak kendisini korumak için fleksiyon hareketi yaparak ekstremitelerini kendine çekmeye çalışır. Hasta tüm emirlere uyabilir veya uyamayabilir. Eğer dediğimizi yapamazsa ekstremitelerine dokunularak hastanın bu uyarıya yönelip yönelmediğine bakılır. • Yer – kişi – zaman olarak tam oryante ise: 5 • Cümle kurabiliyor fakat oryantasyonu tam değilse. • Hasta istenen komutlara uyuyorsa: 6 • Komutlara uyamıyor fakat verilen dokunma uyarısına yönelebiliyorsa: 5 • Sadece ağrıdan kaçınıyorsa: 4 • Merkezi ağrı ile ekstremitelerde bilinçsizce fleksiyon oluyorsa: 3 • Merkezi ağrı ile ekstremitelerde bilinçsizce ekstansiyon oluyorsa: 2 • Hiçbir motor yanıt yoksa: 1 Tümünden tam puan alınırsa yani 15 puan alınırsa bu hasta “koopere ve oryante”dir. yani sternumun ortasına basılır ve ağrı ile ekstremitelerde bilinçsiz olarak fleksiyon veya ekstansiyon olabilir. eğer sadece korteks hasar görüp etkilenmişse hasta “dekortike” olur. Puanların toplamı 8 veya daha düşük çıkarsa hasta komadadır. veya cümleleri düzenli olarak kurabilir fakat bunlar yer ve zamana uyumsuz cümlelerdir yani hasta içinde bulunduğu duruma adapte oryante değildir.

(Not: Locked İn Sendromu’nda hastanın bilinci tamamen açıktır fakat tüm kasları felçlidir. duyu yönünden karşılaştırmalı olarak değerlendirilmelidir. öncelikle iki pupil arasında genişlik farkı aranır. Babinskide anormallik saptanan her hasta başka anormal bulgu saptanmasa bile hemen sevk edilmelidir. Mesela avuç içleri kendisine bakacak şekilde kolları havaya kaldırılarak bekletilen hastada bir kol daha önce düşüyorsa bu hastada lateralizan bulgu var demektir. Anormallik varsa yine çok önemli bir bulgudur. Bu nedenle bir pupilin ışık yanıtı incelendikten sonra hastanın iki gözü birkaç saniyeliğine kapatılarak pupillerde karanlık sayesinde tekrar midriazis olması sağlanır. Yani babinski mutlaka negatif olmalıdır. Son olarak Babinski bulgusuna bakılır. O nedenle hastanın göz kapakları kendi ellerimizle açılarak göz hareketleriyle verdiği tepkilere dikkatle bakılmalıdır. Sağlıklı bir insanda ayak tabanı lateralden ayak parmaklarına doğru gelecek şekilde künt bir cisimle çizildiği zaman koruma refleksiyle parmaklar ayak tabanına doğru içeriye kıvrılır ve hasta ayağını kendisine çekiyor gibi olur. Aynı şekilde duyu muayenesi de iki vücut yarısında değerlendirilmeli ve karşılaştırılmalıdır. Bu farklılığa lateralizan bulgu denir. Hastanın mesela iki el sırtına aynı anda dokunularak aynı şekilde algılayıp algılamadığı değerlendirilmelidir. veya ayak parmakları dışa doğru kıvrılarak açılırsa (buna babinski pozitif denir) hastada santral sinir sisteminde ciddi bir patoloji var demektir. gözlerini sımsıkı yumması. anlar.) Hastanın Glasgow koma skalasına göre puanı belirlendikten sonra hızlıca pupillerine bakılır. tepki veremez. Pupil yanıtları nörolojik sistemi değerlendirmede çok önemli ve pratik muayene bulgularıdır. Veya aynı şekilde kalçadan ve dizden fleksiyon yapılarak bacakları havada birkaç saniye bekletilen hastada bir bacak daha erken yoruluyorsa ve düşüyorsa yine lateralizan bulgu vardır. Böyle hastalara çoğu zaman beyin ölümü teşhisi bile konulabiliyor. Hastanın yapabileceği tek hareket gözlerini vertikal yönde yani aşağı yukarı yönde oynatabilmektir. 26 . Pupillerdeki herhangi bir anormallik ciddiye alınması gereken bir durumdur ve başka bir bulgu olmasa bile acilde pupil anormalliği saptanan her hasta hemen sevk edilmelidir. Pupil yanıtı değerlendirildikten sonra hastalarda vücudun iki yarısını birbiriyle karşılaştırarak iki yarı arasında farklılık aranmalıdır. ardından da iki pupilde ışığa reaksiyon aranır. Ve ardından gözler açılarak ikinci pupildeki ışık yanıtı da değerlendirilir. Kollar bacaklar ve yüz. Hastanın o an bilincinin normal olması beyinde patoloji olmadığı anlamına gelmez. Hasta tüm söylenenleri duyar. Lateralizan bulgu yüz kaslarında da aranmalıdır. fakat gözünü bile açamaz. ilgisiz olması bile önemli bir bulgudur. dişlerini göstermesi istenerek iki yüz yarısı karşılaştırılır. Bu muayenelerde hiçbir anormallik saptanmayan hasta eğer kafa travması almışsa yine de mümkünse sevk edilmelidir. Ve bazı durumlarda belirtiler saatler sonra başlar ve hastanın bilinci zaman içinde kapanabilir. Eğer bu durum bozulursa yani hastanın ayağında hiç tepki olmazsa (buna babinski ilgisiz denir). Normalde bir pupile ışık tutulduğunda diğer pupilde de myozis olur. Kaşlarını kaldırması.

Babinski bulgusunu değerlendir. Sevk edilirken iki damar yolu açık tutularak. 3.Boynu stabil hale getir. Basit travmalarda bile mesela düşme gibi durumlarda da öncelikle yine kafa ve boyun travması yönünden hasta incelenmelidir.Aktif kanamaya müdahale et. Durumu bildirir geçici hekim raporudur.Pupil muayenesi yap.Lateralizan bulgu ara. Fakat derinse KBB’ye sevk edilmelidir. hastanın bulguları tamamen yazıldıktan sonra “Hastada kafa travması olduğu için hayati tehlikesinin olup olmadığına beyin cerrahı bulunan bir merkez tarafından karar verilmesi uygundur. Trafik kazası ya da şüpheli her travmada adli rapor tutulmalıdır ve rapora olayın olduğu ve hastanın acile geldiği saat. KULAĞA YABANCI CİSİM KAÇMASI Kulağa yabancı cisim kaçmalarında eğer cisim dışarıya çok yakınsa çıkarılabilir. Hastaya gliserin damla (4x1) reçete edilerek KBB’ye başvurması önerilir. Gerekirse entübe edilmelidir. uyandırılamama gibi durumlarda CPR şartları hazır tutularak hemen sevk edilmelidir. Nohut vb kaçmışsa su damlatmamaya dikkat edilmelidir çünkü suyu çekerek daha da şişerler ve çıkarılmaları daha zor olur. BT varsa BT çekilmelidir. bilinçte bulanma. tarih. 4. 8. 2. 7. 5. 1000 cc ringer laktat takılmalıdır. İlçe şartlarında kesin rapor verilmemeli. nörolojik bulgu.Glasgow puanını değerlendir.Solunum ve dolaşımı kontrol et. KBB’ye gidene kadar böceğin olduğu kulağı aşağıya gelecek şekilde (yerçekimi için) uzanması önerilir. Gliserin. 27 .” şeklinde açıklama yazılmalıdır.Gerekliyse.Anormal bulgu saptanmayan hastayı sevk etme imkanı yoksa hasta en az 6 saat müşahade altında tutulmalı ve yakında gözlenerek bulantı. kusma. Kulağa böcek kaçmışsa ve kulak zarına yakın bir yerdeyse ilçe şartlarında onu çıkarmak mümkün değildir. hastadaki tüm bulgular yazılmalıdır. 9. Yani özet olarak: 1. ayrıca kulağa el feneri tutulduğunda ışık böceğin bulunduğu yerden dışarı çıkmasını sağlayabilir. 6. yoksa eğer şüpheli durum varsa hasta mümkünse hemen sevk edilmelidir. baş dönmesi.Adli rapor tut. sevk edilemiyorsa yine en az 6 saat hastanede gözlenerek yukarıdaki bulgular oluştuğunda hemen sevk edilmelidir. böceğin ölmesini sağlayacaktır. damaryolu açıp sıvı takarak sevk et.

Yıkama süresi en az 15 dakika olmalıdır. Gözler yine ıslak pedlerle kapatılarak mümkünse sevk edilmelidir. Çünkü bunu yaparken göze basınç yapılırsa gözün boşalmasına neden olur. 3-5 saat sonra kızarıklık. Kağıt bir fincanın yarısı kesilip kenarlarını aşağıya doğru kestikten sonra yanlara doğru açarak bir kapak yapılabilir. Penetran bir göz yaralanmasında en önemli şey göz ve kapaklara bası yapılmamasıdır. Lokal anestezik damla (alcaine damla) damlatıldıktan sonra birkaç dakika beklenir ve göz SF ile yıkanır. lazer ışını. özellikle sevk edilmeyen evlerine gönderilen hastalara. Sevk edilemiyorsa suni gözyaşı. Işın yanıkları: Kızılötesi ışınlar. (Not: Hangi tip göz yaralanması olursa olsun. Gözü yıkarken suyun akış yönü içten dışa doğru olmalıdır. şişlik. Hastanın gözünü silmesine izin verilmemelidir. Daha sonra her iki göz de kapatılarak hasta sevk edilmelidir. Eğer cisim göz kapağının altındaysa. İlk anda fazla belirti görülmezken. yaralı gözün yanı sıra sağlam göz de mutlaka kapatılmalıdır. ultraviyole ışınlarına ve parlak ışınlara (karla kaplı alanlar. Kaynak yapmak. durgun deniz gibi) maruz kalmak gözde yüzeysel yanıklara neden olabilir. uzun süreli güneş lambasına. Ve hasta sevk edilmelidir. Gözler birlikte hareket ettiğinden sağlam göz de kapatılmalıdır. yabancı cisim şüphesi varsa antibiyotikli damla ve pomad yazılır ve hastadan gözlerini kapalı olarak dinlendirmesi istenir. Mümkünse bir kapakla göz kapatılmalıdır. Eğer çıkarılamamışsa. ağrı kesici damla (voltaren damla). yaralı gözün daha fazla zarar görmemesi için. Yıkamak için serum fizyolojik tercih edilmelidir. retinada ağrısız ancak kalıcı görme kaybına neden olur. Hastalara KESİNLİKLE anestezikli damlalar (alcaine veya novesin) reçete edilmemelidir. Kırpma ile çıkmayacak kadar gömülmüş ise çıkarılması için lokal anestetik gerekir çünkü kornea dokunmaya ve ağrıya çok hassastır. O nedenle her iki göz yıkandıktan sonra ıslak pansumanla kapatılarak sevk edilmelidir. çöl. Kimyasal Yanıklar: Tek ve ilk acil tedavi yıkamaktır. Hastaya kesinlikle anestezik damla reçete edilmez.GÖZ YARALANMALARI Göze yabancı cisim kaçması: Göz kesinlikle ovuşturulmamalıdır. göz kapağı ters çevrilerek pamuklu çubukla uzaklaştırılabilir. yoksa sağlam göz de etkilenebilir. Göz kırpma ve göz sulanması yabancı cismin çıkmasını sağlayabilir. Isı (alev) yanıkları: Göz kapakları genellikle kapanır ve yapışabilir. bulanık görme veya korneada hasar olduğu düşünülüyorsa hasta göz hekimine sevk edilmelidir. aşırı gözyaşı salgılanması görülebilir. Gözde kanama olsa bile bası yapılmamalıdır. Mutlaka göz kapağının altına da bakılmalıdır. Çünkü bunları kullanan hastalar bir süre alışkanlık haline getirerek aşırı dozda kullanmaya 28 . Ve antibiyotik mümkünse eklenmelidir. Yabancı cisim batmışsa / yırtılma veya delinme olmuşsa : Göze batmış olan cisimler çıkarılmaz. sabitlenir. Göze kaçan yabancı cisimler yüzeyi bozarak enfeksiyona sebep olabilir bu nedenle bu tür hastalarda yabancı cisim çıkarıldıktan sonra antibiyotikli damla ve pomad reçete edilmelidir. çıplak gözle güneş tutulmasının izlenmesi.

bu örtünün çıkarılmasıyla plevral boşlukta basınçlı olarak biriken hava yaradan dışarı çıkacaktır. Kapalı sualtı drenajı sayesinde içerideki hava boşalırken dışarıdaki hava içeriye giremez. Tansiyon pnömotoraks acil bir durumdur. o bölgeye gidip oksijenlenemeyecek kan öbür akciğere giderek oksijenlenebilir. Bunların yapılması için hasta sevk edilmelidir. Pnömotoraksın büyüklüğüne göre pnömotoraks olan tarafta solunum seslerinde azalma ya da kaybolma olabilir. Pnömotoraks devam etse bile kollabe olan akciğerde zamanla gelişen hipoksik vazokonstrüksiyon nedeniyle ventilasyon perfüzyon dengesizliği düzelir ve düzelen hipoksemi ile birlikte nefes darlığı şikayeti de azalır. Eğer hastada nefes darlığına neden olmamışsa istirahat önerilerek grafilerle hasta takip edilerek havanın emilmesi beklenir. Normalde küçük pnömotorakslarda hava yaklaşık bir haftada emilir.başlıyorlar. Giren hava çıkamayacağı için akciğerlere baskı yaparak solunumun kısa sürede daha da zorlaşmasına neden olur. Bunun için etkilenmiş tarafta ikinci interkostal aralıktan büyük delikli bir iğne ile girilerek dekompresyon yapılır. Bu tür damlalar sadece hastane koşullarında acil müdahale etmek için kullanılmalıdır. KİBAS BULGULARI  Fışkırır tarzda kusma  Başağrısı 29 . Pnömotoraks küçükse hiçbir belirti olmayabilir. Böylece giren havanın çıkması sağlanır. Eğer tansiyon pnömotoraks açık pnömotoraks yarası örtüldükten sonra oluştuysa. Nefes darlığı pnömotoraksın miktarına yani çöken akciğer miktarına bağlı olarak değişir. Kollabe olan akciğer miktarı ile paralel olarak gelişen ventilasyon perfüzyon dengesizliği hipoksemiye ve bu da nefes darlığına yol açar. Küçük pnömotorakslarda ağrı varsa tedavi edilmese de 24 saat içinde ağrı azalır.) PNÖMOTORAKS Pnömotorakslı hastaların büyük bir kısmında göğüs ağrısı ve nefes darlığı görülür. Bu nedenle hemen açık pnömotoraksa dönüştürülmelidir. Göğüs ağrısı pnömotoraks tarafına lokalizedir. KOAH' lı bir hastada nefes darlığının artması ile birlikte tek taraflı göğüs ağrısı mutlaka pnömotoraks düşündürmelidir. Tanı için akciğer grafisi çekilmelidir. Hastaya ekspiryum yaptırılarak çekilirse minimal pnömotoraksların da görülme ihtimali artar. bu da korneada ciddi hasara hatta körlüğe neden olabilir. Bu durum da nefes darlığını azaltır. Eğer büyükse iğne aspirasyonu ile boşaltılabilir veya kapalı sualtı drenajı (tüp torakostomi) denilen yöntem uygulanabilir. Yani akciğerde hava gitmeyen bir yere bir süre sonra kan da gitmeyeceği için dengesizlik azalır.

ya pulmoner yaralanmalar ya da solunan zehirli gazlardır. YANIK YÜKSEK ISI YANIKLARI: Hasta alev almışsa. oluşacak ödemde dolaşımı engellememeleri için mutlaka çıkarılmalıdır. saat. 30 . ya da su varsa suyla söndürülür. yüzük. saçlar tutuşabilir ve hatta duman solunabilir). O nedenle. yangın ortamında kalan herkese oksijen verilmelidir. Özellikle doğrudan solunan çok sıcak buhar alt solunum yollarının. alevlerin havayla teması kesilecek şekilde hasta (ya da alevli bölge) battaniye. 5 yaş altına 150 ml ringer laktat takılmalıdır. Yangınlarda meydana gelen ölümlerin nedeni genellikle yanık değildir. Distal nabızların tümü ve kapiller geri dolum zamanı değerlendirilmelidir. yarayı enfeksiyonlara karşı pansuman malzemesinden daha iyi korurlar. Mümkünse hiperventilasyon yaptırlmalıdır. hem deri yoluyla hem de hasar gören damarlardan hücreler arasına sızıntıdan dolayı aşırı sıvı kaybı oluşur. Takı (künye. deri soyulmamalı çünkü bu deriler en iyi yanık pansumanıdırlar. Çünkü hipoksi beyindeki kan akımını arttırarak kafa içi basıncı daha da arttırır. kolye vb) ve sıkı giysiler. Kişi giysisinde alev varken asla koşturulmaz ve ayakta durmasına izin verilmez (aksi halde alev şiddetlenir. vücut veya organ hemen soğuk musluk suyuna tutulur. giysi vb ile sarılır. Bu nedenle mümkünse iki ayrı damaryolu açılarak yetişkinlere ve 5 yaş üstü çocuklara saatte 500 ml. bilezik. Karbonmonoksit gibi zehirli gazlar zehirlenme sonucu ölümlere yol açar. Birinci ve ikinci derece kaynar su yanıklarında. Hemen sevk edilmelidir. Çünkü hastada herniasyon olabilir. kişi yerde yuvarlandırılarak alev söndürülür. Baş 30-40 derece eğimle tutulmalıdır. Ödemin artmasını önlemek için yanan ekstremiteler yükseğe kaldırılmalıdır. Papilödem  Bilinç bulanıklığı  Anizokori (iki pupil arasında genişlik farkı) KİBAS acil bir durumdur. Ağır yanıklı hastalarda. Yıkama işlemi en az yarım saat sürmelidir. Hastada hipoksi önlenmelidir. İkinci derece yanıklarda büller patlatılmamalı. bronşiyollerin ve alveolerin zarar görmesi sonucu pulmoner yaralanmalara neden olur. Saracak bir şey yoksa.

Yanığın şiddetini değerlendirirken derinliğinin yanı sıra kapladığı alanın saptanması da çok önemlidir. Eğer ağır ise aşırı sıvı ve elektrolit kaybı olur. Genelde ağrı olmaz. iz bırakmaz. 31 . Ağrılıdır. Fark sadece baş ve bacaklardaki oranlarda görülür. Deri grefti olmadan düzelmez. (bu kural yetişkinler ve sadece 10 yaş üstü çocuklar için geçerldir.Yanık derinliğine göre üçe ayrılır: 1. Geniş alanların yüzdesi bu yöntemle hesaplanabilir. Vücut yüzeyi % 100 e tamamlanacak şekilde % 9’ luk bölümlere ayrılmıştır. derece yanıklar. Derece: Yanık ciltaltı dokuya kadar ilerlemiştir. derece yanığa dönüşebilir. bir haftada düzelir. Yüzeyel ya da derin olabilir. Deri sert soluk kuru bir haldedir. Çok ağrılıdır.) 3.) • Baş: % 9 • Her bir kol: % 9 • Her bir bacak: % 18 • Gövde ön kısım: % 18 • Gövde arka kısım: % 18 • Genital: % 1 Çocuklarda baş-vücut-bacak oranları erişkine göre farklı olduğundan dokuzlar kuralındaki oranlar da farklıdır.) 2. dikkat edilmezse büller patlatılırsa enfekte olarak 3. Eğer derinse iz kalır. Bunun için “dokuzlar kuralı” geliştirilmiştir.) 1. kızarıktır. 3. Diğerleri aynıdır. Bül oluşur. Derece: Sadece epidermis etkilenir. Derin 2. (Örn: güneş yanıkları) 2. Derece: Artık dermisin de bir kısmı yanmıştır.

lastik. Aşağıdaki durumlarda yanık ciddi demektir ve hasta hemen sevk edilmelidir. solunum organları. ya da elektrik kaynağı (kablo vb ) kişiden uzaklaştırılır. Aksi halde yardım etmek isteyen kişi devreyi tamamlayacağından kendisi de akıma kapılabilir.) <10 yaş ve >50 yaş 3. 1. kuru tahta.) Solunum yolu yanıkları.) Yanıklarla birlikte kemik kırıklarının olması.derece yanık 7.• Baş: % 18 • Her bir bacak: % 13.derece yanık 8. ayak tabanı.  Yanığa ilaveten (birkaç saat sonrasında bile) oluşabilecek kardiyak aritmi (ventriküler fibrilasyon) nedeniyle kalp durabilir. Gerilim hatlarında ve yüksek enerji kablolarında elektrik dağıtım şirketi aranarak akımın kesilmesi sağlanır.) El.) %20 ’den fazla 2. 4. yüz.) Elektrik yanığı ELEKTRİK YANIKLARI: Akıma kapılmış kişiye kesinlikle dokunulmamalıdır. vücut yüzeyinin ortalama % 1’ i kadardır. 6. plastik) akıma kapılan kişi elektrik kaynağından.5 Daha pratik hızlı değerlendirme için küçük bir yanık alanının yüzdesini saptamak üzere kullanabileceğimiz “avuç içi” yöntemi vardır. duman inhalasyonu. Yüksek voltajlı elektrik enerjisi kasları ve deriyi. genital organ yanıkları 2. Evde ve işyerinde ise. yine öncelikle akım kesilir. 32 . Bu sayede hastanın avuç içinin boyutunu yanık yeri ile karşılaştırarak yanık yüzdesini kabaca hesaplayabiliriz. Giriş yarası küçük ama çıkış yarası tam tersine çok geniş ve derin olabilir.) Ek hastalık varlığı. bunun için şalter indirilir veya eski tip sigorta ise tamamen çıkartılır. yalıtkan bir madde ile (kuru giysi. Eğer sigorta ve şaltere ulaşma olanağı yoksa. dıştan görülen kısmın küçüklüğünün aksine iç kısımda (derin dokularda) çok fazla olabilir. 5. organ amputasyonu gerektirecek ölçüde harap edebilir. Bu nedenle her hastada EKG çekilmelidir. Hastanın kendi avuç içi. Doku hasarı.) % 10 ‘dan fazla 3.

 Akımın girdiği ve çıktığı yerlerde olmak üzere en az iki yanık alanı olur.) 6. Yukarı doğru uzanan nesnelerden (ağaç. Diürezi sağlayarak myoglobinin atılımını kolaylaştırması için kg başına 0. KİMYASAL MADDE YANIKLARI: Yapılacak en önemli tedavi lezyon bölgesini su ile bolca ve uzun süre (yarım saat) yıkamaktır ve hemen sevk etmektir. EKG ‘si sürekli takip edilir 4. Öneriler not edilerek yerine getirilmelidir. Telefonda arayan hekimin adı. aldığı miktar. ve aldığı maddenin türü.) 0. ismi bir kağıda yazılarak hazırlanmış olmalıdır. Şiddetli tetanilerde boyunluk takılmalıdır. Hastalara yapılacaklar: 1.) Yanık yaraları varsa kuru steril pansumanla kapatılır. Bu bilgiler alındıktan sonra uzmana bağlanılarak arayan hekimlere öneriler sunuluyor. soyadı. 33 .) Olası kırıklar tespit edilerek atellenir. ZEHİRLENMELER Tüm zehirlenmelerde 114 Zehir Danışma Merkezi (ZDM) aranmalıdır. kırıklar oluşabilir. Yıldırım çarpması da elektrik çarpmasının aynısıdır. Oksijen verilmelidir.) Damar yolu açarak Ringer Laktat başlanır. yaşı. Ayrıca hasta bilgileri de ayrıntılı olarak istendiği için aramadan önce hastanın adı. çit) uzak durulmalıdır. zehirli maddeyi aldığı saat. kliniği.  Kas hasarına bağlı ortaya çıkan myoglobin. koşulmamalıdır. Tüm konuşma ZDM tarafından sesli kayıt altına alınmaktadır. böbrek hasarına neden olabilir.5 – 1 g mannitol verilir. 5. Aradığında 9'a basılması istenecek.5 – 1 g mannitol verilir. ilçe sorulmaktadır. Arabada bulunuluyorsa camlar kapalı tutulmalıdır. (acilde yoksa verilmeyebilir. Yıldırımdan korunmak için açık alanda bulunulduğunda yere uzanılmalıdır. 2.  Şiddetli tetaniler sonucu çıkıklar.) Sevk edilir. bulunduğu şehir. Oluşan tetanik kasılmaların solunum kaslarını tutması sonucu asfiksi meydana gelebilir. Su birikintilerinden uzak durulmalıdır. 3.) Hasta monitöre bağlanarak.

. ayrıca pupiller toplu iğne başı büyüklüğünde yani ileri derecede daralmış olur. Bunun için zehirlenen kişi kendi parmağını boğazının arka kısmına (yumuşak damağa) değdirerek. 50 ml % 30 veya % 50’lik dekstroz • Nalokson.. tiamin” ‘dir. Narkotikler solunum merkezini etkiler ve aşırı dozda alındığında solunum depresyonu yapar. özofagusa ve mideye daha çok zarar verilebilir....trimesterda olan bir gebe ise Hastalara “koma kokteyli” denilen yani bilinç kapalılığı olan hastalarda ampirik olarak verilen bir kaç madde vardır. nalokson. Dekstroz da hipoglisemi ihtimaline karşı verilmelidir...) hasta mümkünse kusturulmalıdır.... 1 . Tiaminle birlikte verilmelidir.) Hastalara nazogastrik sonda takılarak mide yıkanmalıdır (not: kostik madde içimlerinde takılmalıdır. Şu durumlarda hasta kesinlikle kusturulmamalıdır:  Bebek 6 aylıktan küçükse  Hasta stupor veya komada ise (kusmuk akciğere girerek pnömoniye neden olabilir)  Hastada öğürme refleksi yoksa  Hasta nöbet geçiriyorsa veya daha önce nöbet geçirmişse  Hastada akut MI belirtileri varsa  Korozif madde (kuvvetli asit veya baz) içilmişse  Petrol ürünü = hidrokarbon türevi (gaz yağı. fakat Türkiye’de bu şuruptan yoktur... Tiaminin verilme amacı olası bir alkol bağımlılığı ya da beslenme yetersizliği gibi bir durum varsa oluşabilecek wernicke ensefalopatisini önlemektir...) Hastanın bilinci kapalıysa aspire etmesini önlemek için yan yatırılmalıdır.Ulaşılamadığı durumlarda zehirlenme vakasıyla karşılaşıldığında şu durumlara dikkat edilmelidir: 1...... 2. • Dekstroz.. Normalde bu iş için ipeka şurubu kullanılır.. Bebekler yüz üstü uzandırılmalıdır. Bunlar “yüksek konsantrasyonda dekstroz.) Öncelikle hemen damaryolu açılmalı ve damar yolu açık kalacak şekilde yani yavaş hızda SF veya Ringer laktat takılmalıdır.. O nedenle kusturma işlemi manuel olarak yaptırılmalıdır. Nalokson.2 amp IV 34 . öğürme refleksini uyararak kusabilir.. mobilya cilası vb) içilmişse  Striknin içeren madde (örnek: fare zehri) içilmişse (kusturma konvülsiyona yol açabilir)  Hasta 3. Bilinci açıksa kusma sırasında aspire etmemesi için mümkünse dik oturtulmalıdır. 3.. morfin gibi narkotik ilaçların (opioidlerin) yüksek dozlarda meydana getirdiği komplikasyonları düzelten bir antidottur. benzin.

Besin zehirlenmeleri kolera. İnhalasyonla yani zehirli gazların solunmasıyla oluşan zehirlenmelerde yüksek yoğunlukta oksijen verilir fakat bazı tarım ilaçlarının inhalasyonunda yüksek yoğunlukta oksijen ölüme neden olabilir.. bazı durumlarda idrar ve gaita kaçırması (inkontinans) görülür. Çocuk dozu: 0. Ayrıca stafilococcus aerus’un ve Clostidium botulinum (botulizm)’un toksinleri de zehirlenmeye yol açar. Bunlar arasında en ciddi olanı botulizm’dir. mutlaka monitorize edilmeli veya EKG görülmelidir. ishal. Hasta baş ağrısı. tükürük salgısında artış vardır. bradikardi ve kaslarda fasikülasyonlar. Bu nedenle suicid amacıyla veya farkedilmeden zehirlenmelere yol açabilir. aşırı terler. kusma. Bu durumlar sorgulanmalıdır.. 15-30 dakika içinde öldürücü düzeyde karbonmonoksit üretir) karbonmonoksit salınımına sebep olurlar. Hastanın sendeleyerek yürüyebilir. Bu nedenle organik fosfat ile zehirlenmelerde bu parasempatik etkiyi ortadan kaldırmak için antidot olarak hemen atropin (2 mg IM ve 1 mg IV aynı anda verilmelidir. Organik fosfat zehirlenmesi erken dönemde fark edilmeyebilir. Besin zehirlenmelerinde gerekli önlemler alınarak vital bulgular takip edilerek sevk edilmelidir. Organik fosfat.. Botulizm iyi sterilize edilmemiş konservelerin yenmesiyle bulaşır. otomobil egzosu (küçük ve kapalı bir garajda çalıştırılan bir araba. Organik fosfat zehirlenmesinde parasempatik bulgular görülür: aşırı tükürük salgılanması.. çünkü tipik olmayan belirtileri vardır. Hiç zaman kaybetmeden oksijen verilip damaryolu açılarak hasta sevk edilmelidir.. pupillerde daralma. bradikardi vardır. Hastaların diğer şikayetleri: bulanık görme. böcek öldürücü ilacın ve tarım ilaçlarının yapısında bulunur. paratifo. Bütan gazı. Yendikten en geç iki gün sonra belirti vermeye başlar.10 dakika aralıklarla tekrarlanabilir. 100 mg IV Besin zehirlenmesi gibi bir durum söz konusuysa yine öncelikle hasta hidrate edilmelidir.. ağız kuruluğu. tifo.. bulantı..05 mg/kg’dır. Hastaların yarısı en geç on gün içinde solunum kaslarının felci ve dehidratasyon nedeniyle ölür. Karbonmonoksit tatsız.. göğüste sıkışma hissi ve solunum güçlüğüdür. sigara dumanı.. renksiz.) Hastada atropin etkileri yani pupillerde genişleme.. kokusuz ve tahriş etme özelliği olmayan bir gazdır. halsizlik gibi genel semptomlarla gelebilir ve bu belirtiler ÜSYE sanılarak çoğu zaman hasta atlanabilir. şigella olarak karşımıza çıkabilir. Ciddi zehirlenmelerde karında kramplar.• Tiamin. Hastaya yavaş hızda %5’lik dekstroz takılır ve eğer konvülziyonlar başlarsa diazem (çocukta 5 mg. nabız artışı meydana gelene kadar IV dozu 5 ... yetişkinde 10 mg IM ya da SF içinde yavaş infüzyon ile) Hastada aritmi olabilir. Bu nedenle oksijen hemen verilmemeli ve hemen en kısa zamanda zehir danışma merkezi aranarak danışılmalıdır... baş dönmesi. 35 . kömürlü ocak ve ısıtıcılar..

.Adli rapor tutulmalıdır....) 1 amp avil + 1 amp dekort ‘u aynı enjektöre çekerek IM olarak yap..Amoklavin 200 mg süsp 2x1 (5 gün) ARI SOKMASI: Arının iğnesi dokunun içinde kalmışsa çekerek çıkarılmamalıdır...  Gerekli görüldüğünde antibiyotik reçete edilebilir. (yılan ısırmalarında avil yapılmamalıdır)  Tüm böcek sokmalarında tetanoz aşısı yapılmalıdır... Etkilenen bölgeye soğuk uygulama yapılır ve bulunduğu kol veya bacak hareket ettirilmemeye çalışılır....... tatlımsı kokular kullanmaması.Amoklavin 625 mg tb 2x1 (5 gün) • 6 yaş üstü. • Yetişkin... Çünkü böyle yapılırsa iğne içinde kalan zehir dokuya salınmaya başlar.  Hastalara damaryolu açılarak SF veya RL verilmelidir.) Anafilaksiye karşı hastayı 6 saat gözlem altında tut AKREP SOKMASI (scorpionizm): 36 . Künt bir cisimle iğne yavaşça dokudan sıyrılarak çıkarılabilir.. BÖCEK SOKMALARI  Her türlü böcek sokmasında anafilaktik şoka hazırlıklı olunmalı ve el altında avil + dekort + adrenalin hazır olarak enjektöre çekili halde bulundurulmalıdır..  Soğuk uygulama yapılmalıdır. alınan maddeler.) Tetanoz aşısı yap...... parlak giysiler giymemesi.. döndüğünde içine girmiş olan arıyı farketmeyip kolayı içen ve anafilaktik şok nedeniyle ölen hasta vardı. dışarda tatlı şeyler yememesi içmemesi. açıkta bıraktığı şekerli içecekleri kesinlikle içmemesi gerektiği hatırlatılmalıdır... (Kısa süreliğine bir yere gittiği için kutu kolasını balkonda bırakan.. 114’ün arandığı eklenmelidir. 3..Amoklavin 400 mg süsp 2x1 (5gün) • 6 yaş altı. Olay.. 2. Arı sokmalarını önlemek için hastaya arının bulunduğu bölgeden uzaklaşması.) 1. klinik vb ayrıntılı olarak yazılmalıdır....

kalan yarısını IM olarak yap. dişisi yumurta bıraktığında bir hafta içerisinde yüzlerce kene oluşur 37 .Sokulan bölgede genelde kızarıklık. Kramplara. kardiyotoksik ve nörotoksik bir zehire sahiptir.) Hemogram. Solunum depresyonu yapabilir dikkat edilmelidir. yetişkinde 10 mg diazem sulandırılarak IV olarak yapılır. 2. felçlere. Akrep sokmasında. APTZ gibi tüm kanama testlerini gör. 1. 1. 4. PZ. KENE SOKMASI: Keneler hayvanlar aracılığıyla evlere girerler.) Hastayı anafilaksiye karşı 6-12 saat müşahade altında tut. bilinç kapanmasına neden olabilir.) 1 amp avil + 1 amp dekort ‘u aynı enjektöre çekerek IM olarak yap. pıhtılaşma zamanı. oradan ayrılarak kapı pencere kenarları ve süpürgeliklerde barınırlar. gelince aynı testleri tekrar etsin.) Akrep serumunun yarısını yara çevresine. 3. 4. Üzerinde bulundukları hayvanın kanıyla beslendikten sonra.) İlçelerde örümcek panzehiri bulunamıyorsa hastada en ufak bir sistemik bulgu olduğunda CPR şartları hazır bulundurularak sevk edilmelidir. Bu durumda hemen panzehir yapılmalıdır. 6. 5. Bütün akrepler. Bazı türleri çok zehirlidir.) 3 gün sonra kontrole çağır.) Isırılan yere soğuk uygulama yapılmalıdır.) Hastada kasılmalar varsa çocukta 5 mg.) EKG çek.) Tansiyon takip edilmelidir. Hastayı gönderirken ağrı kesici reçete et (parol tb 4x1 çocukta calpol süsp 4x1 veya 4x2) 7. şişlik hissizlik veya kısmi ağrı olabilir.) Tetanoz aşısı yap. 2. 3. konvülziyonlara. hasta yara çevresinde çok ağrı olduğundan bahsediyorsa anestezik pomad reçete et (anestol pomad 2x1) ÖRÜMCEK SOKMASI: Zehirleri nörotoksik etkili olup solunum organlarında felçlere yol açabilir. Ev içindeki bir çatlağa veya yarığa. Aşırı yükselmeler olabilir. İğnenin sokulan bölgede bıraktığı deliğin derinliği zehirlenmenin şiddetini etkiler. kanama zamanı. Bu nedenle hastalarda kalp ve sinir sistemine ait bulgular olabilir.

Hiç beslenmeden sekiz aya kadar yaşayabilirler. Kene çıkarıldıktan sonra hasta 10 gün boyunca halsizlik. Çıkarılan kene tür tayini ve KKKA virüsü tayışıp taşımadığını test etmek için alkolle doldurulmuş bir tüpün içinde hastaya teslim edilmeli ve incelemeye gönderilmelidir. kas ağrısı. Enjektörün uç kısmı bıçakla kesilerek kenarları düzeltilir ve içine 3 damla sabunlu su koyulur. kanama. üzerine koruyucu bir poşet vb koyulmalıdır. 38 . Daha sonra ucu kesilmiş enjektör kenenin bulunduğu bölgeye koyularak vakum etkisi yaptırılır. kusma.     Kene çıkarmak için diğer bir yöntem yandaki gibi enjektör kullanmaktır. belirgin iştahsızlık.  Ezilmeden. Bu yöntem de denenebilir. Ve bu belirtilerle gelen hasta hemen sevk edilmelidir. Çıkarıldığı esnada etrafa fırlamasını önlemek için dikkatli olunmalı. baş ağrısı. oradan geçecek bir hayvanın üzerine atlarlar. Isırılan yer alkolle temizlenmelidir. Deri keneyle birlikte vakumun etkisiyle şişer ve yapışan kene bir süre sonra basıncın etkisiyle yapıştığı yerden çıkar. Kesinlikle karnından tutulmamalıdır.Başta köpekler olmak üzere birçok diğer hayvanın ve insanlar üzerinde yaşarlar. bulantı. Doğada bitki ve otların üzerinde durup. ağızdan veya başından tutularak bir cımbız veya pens yardımıyla sağa sola oynatarak alınmalıdır. hastaya bu belirtiler olduğunda hemen gelmesi söylenmelidir. karın ağrısı ve ishal gibi belirtiler yönünden takip altında tutulmalı. Vücuda yapışmış keneler .

sokulan yerde. Yani en önemli etkisi kangrene sebep olmasıdır. Ölüm genelde yılan sokmasından en erken 24 saat sonra olsa da şiddetli bir sokma sonucu oluşan şoku takiben 30 dakika içinde de ölüm görülebilir. Risk grubundaki sağlık çalışanları bu hastalara müdahale ederken çok dikkatli olmalı. ve gür otların bulunduğu yerlerden uzak durulmalı bu alanlardayken böcek kaçırıcı kremler spreyler kullanılmalı. dolaşımı daha da bozacak girişimlerden kaçınılmalıdır. paçalar pantolon içine koyulmalıdır. kanama. 39 . mutlaka eldiven önlük maske gözlük kullanmalıdır. Hatta zehirli yılan ısırsa bile her zaman zehir enjekte etmeyebilir. İNSAN / HAYVAN ISIRMASI YILAN ISIRMASI: Hiç bir yılan rahatsız edilmedikçe insanlara saldırmaz ve ısırmaz. Türkiye’de ki zehirli yılanların çoğu engerek yılanıdır.Son bir yöntem de herhangi bir röntgen filminin V şeklinde kesilerek kenenin araya alınarak çıkarılmasıdır. Pıhtılaşma sistemini de etkilediğinden. doku nekrozu ve infarkt oluşur. Her yılan ısırması zehirli yılan ısırması anlamına gelmez. Zehirlenme derecesine bakılmaksızın bütün hastalar en az 3 saat boyunca gözlem altında tutulmalıdır. Kenelerin yoğun olabileceği çalı. Bu alanlardayken vücut belirli aralıklarla kene varlığı açısından kontrol edilmelidir. çoğu kez insanlar zehirsiz yılanlar tarafınsan ısırılır. Bu nedenle ısırılan bölgenin kan dolaşımına çok dikkat edilmeli. tersine insanlardan kaçar. Yılan zehiri özellikle eritrositleri ve diğer doku komponentlerini parçalar. lastik çizmeler giyilmeli. Keneden korunmak için. Aslında ısıran yılanın cinsini tayin etmek önemli değildir çünkü tedavi cinsine göre değişmemektedir.

. rakun gibi evcil olan ve olmayan hayvan ısırmaları ile de kuduz virüsü bulaşabilir.. şiddetli kanama. KÖPEK ISIRMASI: Köpek ısırığı.. • Yaralı kol ya da bacağın hareket etmesi engellenmelidir. • Damaryolu açılmalıdır.....derecenin daha da ağırlaşmış halidir.... Derece:... Serum nedeniyle anafilaksi olabilir. • Isırılma derecesine göre yeterli miktarda yılan serumu uygulanır. Türkiyedeki yılanların zehirleriyle olmaz... b..... Ancak hayvan durup dururken saldırmışsa..... Derece:..(hafif)... Her köpek ısırması tehlike yaratmaz.... özellikle hayvanın sahibi var ve aşısı düzenli yapılmışsa bu ihtimal azdır.......) 0.... (1 amp serum IM yapılmalı) c.... • Yara üzerine herhangi bir girişimde bulunulmaz. ağzından 40 .. Zehirin ağızla veya bir pompayla emilmesi işe yaramaz ve etkilenmiş bölgeye zarar verebilir. Derece:... • Hastaya kesinlikle antihistaminik (avil) uygulanmaz....... (5 amp serum IV yapılmalı) e. • Isırılan bölge kalbin aşağısında tutulmalıdır.... yarasa.(şiddetli). Hastaya hiçbir tedavi uygulanmasa bile ölüm genelde 24 saatten önce gerçekleşmez. Dolaşımı kötüleştirir.. Burada amaç lenf akımını durdurmak fakat kan akımını durdurmamaktır.. kuduz bulaşmasına neden olabilir.) 3. kokarca.) 4. 1 amp serum IV yapılmalı) d.) 2.. dikkat edilmelidir. a.. sadece ısırık bölgesinde ağrı ve şişme vardır. 3. Sadece köpek değil. ödem yok. doku nekrozu. • Yaraya buz uygulanmamalıdır..(yok).(çok şiddetli). şok ve diğer sistemik semptomlar olur. (1 amp serum IM. fok. bu nedenle acele edip hareket ettirmekten kaçınılmalıdır.. • Kol ve bacaklarda ısırığın 5 .. ısırık bölgesinde hafif ağrı veya hassasiyet..... Derece:.... Koldaysa radial arterden bacaktaysa dorsalis pedisten nabızlar kontrol edilmelidir... diş izleri.10 cm yukarısından dolaşımı engellemeyecek şekilde (nabız alınacak şekilde) bandaj uygulanır (Turnike uygulanmaz).. kedi... • Sızıntı şeklinde olan kanama durdurulmaz. • Yara bol su ile yıkanmalıdır..Yılan ısırması ile karşılaşıldığında . belirtiler sistemik hale gelmiştir. Böylece kanın kalbe ve diğer organlara geri dönüşü azaltılmış olur.... Sadece anafilaksi olursa uygulanır.. fare... ağzın mukoza dokusu yoluyla yeni zehirlenmelere yol açabilir. Çünkü arteriyel akımın durması iskemiyi arttırır. Ayrıca ağızla emme...(orta). • Yara baş ve boyunda ise yara çevresine baskı uygulanır...) 1.. sincap... Derece:...

İmmunglobülinin bir kısmı yara içine ve çevresine bir kısmı da kas içine (gluteus) olacak şekilde yapılır. Ve her 6 ayda bir tek doz olarak tekrarlanır. Böylece pasif bağışıklık sağlanır ve aşı ile aktif antikor yanıtı ortaya çıkıncaya kadar yeterli koruyucu antikor düzeyi sağlanmış olur. Mutlaka atılması gerekiyorsa yara çevresine ve içine Ig uygulanmış olmasına dikkat edilmelidir. çünkü atılan her sütur virusun nöronlara yerleşmesine sebep olabilir. Yaraya sütur atılmamalıdır. içecek verilerek gözetim altında tutulur. 0 – 7 – 28. Ig’ler bu dozlardan daha fazla uygulanmamalıdır çünkü fazla uygulanması vücutta aktif antikor sentezini azaltır. At kaynaklı olanın yan etkileri daha fazla olduğu için insan kaynaklı olan 20 IU/kg dozda uygulanmalıdır.salya akıyorsa.) At kaynaklı olan kullanılmak zorunda kalırsa 40 IU/kg dozunda uygulanmalıdır. sahibi belli değilse ve ısırıp kaçmışsa. o zaman hemen gerekli önlemler alınmalıdır. Eğer virüs bulaşmışsa kuduz belirtileri 2 hafta sonra görülmeye başlar. ancak cilt bütünlüğü bozulduğunda vücuda girerek sinir sistemine ulaşır. kuduz olup olmadığının saptanması açısından önemlidir.) Köpek şimdi nerde? Kaçtı mı sahibinde mi? Isırılan bölge incelenir ve yara var mı diye araştırılır. Isırılan bölge hareket etmeyecek şekilde sabitlenerek bol su ve sabunla köpürtülerek yıkanır. günlerde 1 ml deltoid kas içine veya 0.) Köpek durup dururken mi ısırdı? Yoksa karışıldıktan sonra mı? 2. Kuduz aşısı 0 – 3 – 7 – 14 – 28. kuduz değildir ve aşılamaya daha fazla devam edilmesine gerek yoktur. Bir ay içinde beş doz aşı yapılır. İmmunglobulin uygulandıktan sonra aşılama yapılmalıdır. eğer 10 gün içinde ölmezse. (çocuk ve yetişkin dozu aynıdır. 41 . günlerde uygulanır. Kuluçka süresi bazen 8 haftaya kadar uzayabilir. Sabun virüsteki lipit yapıyı bozarak inaktive olmasını sağlar. Şu soruların cevabı aranmalıdır: 1. Yakalanan köpek 10 gün yiyecek. Çünkü kuduzun tedavisi yoktur ve antibiyotikler etkisizdir. biri insan kaynaklı diğeri at kaynaklıdır. Risk altındaki kişilere (veterinerler hayvan bakıcıları postacılar kuduz merkezlerinde çalışanlar) profilaksi olarak da kuduz aşısı yapılabilir. Ardından yara batticon ile silinmelidir.1 ml subkutan olarak uygulanır. İki çeşit Ig vardır. Köpeğin gözaltına alınması. Çünkü hayvanın tükürüğünde bulunan virüs.) Köpeğin sahibi var mı? Aşıları yapılmış mı? 3. Yara temizliği yapıldıktan sonra ısırıktan sonra 72 saat içinde kuduz immunglobulini uygulanmalıdır.

HCV. Böylece hastanın ve kendimizin durumunu görebiliriz. HIV bulaşmasına sebep olabileceği için önemsenmelidir. (ilçe şartlarında bunlar yapılmamalı. cilt altına veya daha derin dokulara indiği takdirde ısırık bölgesi ve civarında selülit başlar. ELE KULLANILMIŞ İĞNE BATMASI Sağlık çalışanlarının büyük çoğunluğunun eline kazayla hastaya kullanılmış iğne batmaktadır. İğne batması durumunda yara yeri hemen bol su ve sabun ile köpürtülerek yıkanır ve ardından batticon ile iyice temizlenir.) Adli rapor tutulmalıdır. Yaranın primer dikiş ile kapatılmasından mümkün olduğu kadar kaçınmak gerekir. Tetanoz aşısı yapılmalı ve antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Yıkama işleminden sonra hem hastaya hem de kendimize HbsAg. 42 . İNSAN ISIRMASI: İnsan ısırması köpeğinkinden daha tehlikelidir. birkaç gün içinde abseleşir ve tedavi edilmezse yaygın nekrozlar oluşur. hemen su ve sabun ile köpürtülerek yıkanır. fakat yine de kendimize bir ay sonra aynı testleri tekrar yaptırmakta fayda vardır. Bu nedenle. Yara sabunla yıkadıktan sonra batticon ile temizlenir. Eğer hastanın tüm testleri normal çıkarsa endişelenecek bir şey yok demektir. AntiHCV ve AntiHIV teslerini yaptırmalıyız. Kozmetik açıdan önemli olan baş ve yüzdeki yumuşak doku yaralar gereken şekilde temizlenip debridman uygulandıktan sonra ilk 6 saat içerisinde dikilebilir. hasta plastik cerrahi olan bir hastaneye sevk edilmelidir. Isırılan kısım. Sadece iğne batması değil mukozalara göze kan veya vücut sıvılarının sıçraması da bir o kadar önemli ve bulaştırıcıdır. Bunun dışında kalan diğer bütün insan ısırığı yaraları genellikle açık bırakılarak sekonder iyileşme tercih edilir. Sabun batticondan daha iyi temizlik sağlayacaktır. İğne batması HBV. Özellikle anaerob bakterilerin etkisiyle enfeksiyon tehlikeli boyutlara ulaşabilir. Isırık. AntiHbs.Tüm hayvan ısırıklarında antibiyotik reçete edilmeli ve tetanoz aşısı da yapılmalıdır. insan ısırığı vakalarında erken dönemde etkin bir tedavi gerekir. Yıkama süresi uzun olmalıdır.

HbeAg’si negatifse bile bulaştırıcılık vardır fakat daha azdır. Eğer hastanın HbeAg’si pozitifse bulaştırıcılığı çok yüksek demektir. böyle iğne batmasıyla bulaşma riskinin olduğu durumlarda Hepatit B Immünglobulin (HBIG) 1 ay ara ile iki doz şeklinde yapılmalıdır. üçüncü doz 5 ay sonra yapılmalıdır. bu durumda kendi korunma düzeyimizi anlamak için AntiHbs düzeyimize bakmalıyız.  Aşılamalara rağmen aşılar tutmuyosa. aylarda)  Bu tedaviye başlanmasıyla % 75 oranında korunma sağlanabilir. AntiHbs’miz 10 ‘un üzerindeyse yeterli koruma mevcut demektir. HCV RNA yüksekse hastanın kronik hepatit C hastası olduğu kesindir.  Eğer bizim korunma düzeyimiz yani AntiHbs düzeyimiz 10 ‘un altındaysa bu durumda risk altındayızdır ve hastanın hepatit B ile ilgili diğer testleri yapılarak bulaştırıcılık düzeyi anlaşılmalıdır.06 ml/kg Hepatit B Immünglobulin (HBIG) yapılmalıdır. sadece bekleyerek izlem yapılmalıdır. hastadan kapsak da bizde zaten virüs var demektir. Aynı anda hepatit B aşısının diğer dozları da diğer koldan yapılmalıdır.) Karşı tarafın HbsAg testi pozitif çıkarsa.  Bu durumlarda ilk 7 gün içinde tek doz olarak 0. İkinci doz 1 ay sonra. HbsAg düzeyimiz yüksek çıkarsa yine tedirgin olmaya gerek yoktur çünkü o durumda biz zaten hepatit B taşıyıcısıyız demektir. 2. hepatit B kapma yönünden tedirgin olmamıza gerek yoktur. 43 . (0 – 1 – 6. Hastanın HCV RNA düzeyine baktırarak bulaşma ihtimalinin çok mu az mı olduğu anlaşılabilir.  Hastada dolaşımda hepatit B virüsü var demektir.) Karşı tarafın AntiHCV testi pozitif çıkarsa.  Bu durumda hastalığın bize bulaşma ihtimali % 7 ‘dir.1. Hepatit C ‘nin profilaksisi olmadığı için bizim için yapılabilecek bir şey yoktur.

Hepatit B ‘ye karşı korunmasız çıkarsak hemen aşılama programına başlamalıyız. Çünkü enfeksiyon gelişirse yani Hepatit C virüsü kesin olarak bulaşmışsa ve erken enfeksiyon döneminde tedavi alırsak kronikleşme durumu ortadan kalkabilir.ay) Ayrıca bulaşmanın olup olmadığını tam olarak anlamak için HbsAg veya HBV DNA baktırarak takip altında olmalıyız.  HCV kaptığımız kesinleşirse öncelikle 2-4 ay kadar hiçbir tedavi verilmeden izlem yapılır.   Bu durumda sadece kendi hepatit ve HIV tahlillerimizi yaptırmalıyız. AST değerlerimize baktırarak karaciğerin etkilenme düzeyini düzenli olarak takip ettirmemiz gerekmektedir. 3.  Hastada HIV pozitifliği saptandığında kendimize hemen ilk iki saat içinde antiretroviral tedavi profilaktik olarak başlanmalıdır. 44    . Profilaksi süresi 4-6 haftadır. Eğer negatifleşmemişse bu durumda 6 ay boyunca interferon tedavisi verilir. Bu tedaviye yanıt çok iyidir.) Karşı tarafın AntiHIV testi pozitif çıkarsa. Hepatit C için ilk 3 hafta içinde HCV RNA ve ilk 12 hafta içinde AntiHCV bakılmalıdır. Bu süre sonunda virüs miktarı negatifleşebilir. İlk 3 hafta içinde kendi HCV RNA’mıza. HIV için 6 hafta içinde antiHIV bakılmalıdır. ilk 12 hafta içinde de AntiHCV’mize baktırarak bulaşıp bulaşmadığını. bulaşmışsa ALT. İğne batmasından 72 saat sonra başlanacak profilaksinin yararlı olmadığı düşünülmektedir bu nedenle böyle bir durumda zaman kaybedilmeden enfeksiyon hastalıkları uzmanına başvurulmalıdır. (0 – 1 – 6.) Karşı tarafın kim olduğunu bilmiyorsak.  4.

Eğer böyle bir şey mümkün değilse ve kapatılması gerekiyorsa bir ele kapak diğer ele enjektör alınarak kapatılmamalıdır. Karnın bu şekilde 45 .İğne batmalarından korunmak için en önemli şey iğneleri kapatırken dikkat etmektir. BOĞAZA CİSİM YABANCI KAÇMASI Mümkünse hasta öne eğilerek öksürebildiği kadar öksürmelidir. Bu sırada hasta öne doğru eğilmelidir. Buna rağmen çıkmazsa hasta öne eğdirilerek sırtına 5 kez vurulmalıdır. Heimlich manevrasını uygularken hastanın arkasına geçilerek ellerimizi hastanın karnında şu şekilde kenetlememiz gerekir. kapak olan elimize batabilir. Eller böyle kenetledikten sonra hastanın karnına aşağıdan yukarıya gelecek şekilde güçlü bir şekilde 5 kez basılır. Doğru kapatma şekli aşağıdaki gibi olmalıdır. Mümkünse iğneler kapatılmadan güvenli enjektör çöp kutularına atılmalıdır. Yine çıkmazsa 5 kez Heimlich manevrası uygulanmalıdır. yani kapak bir yüzeye bırakılmalı ve iğne kapağa değdirilerek tek elle kapatılmalıdır. çünkü yanlışlıkla iğne. Yani kesinlikle aşağıdaki gibi kapatılmamalıdır.

çünkü bu hareket cismi daha derine itebilir. Tıkanma açılmazsa hasta düz bir zeminde başı biraz yana çevrilir . Ancak yabancı cisim görülebiliyorsa elle çıkarılmalıdır. Yoksa elle çıkarmak için uğraşılmamalıdır. hastanın önünde ata biner gibi durulur. Uzun süre nefes alamayan hastada kalp her an durabileceği için CPR’a hazır olunmalıdır. 46 . Bilinci kapalı olan hastalarda öncelikle hastanın ağzında bulunan yabancı cisimler görülüyorsa çıkarılır. yan pozisyonda sırtına 5 kez vurulur. ve bir elle öbür elin yumruğu kavranır.sıkıştırılmasıyla 1 litre kadar hava hızla boşaldığından solunum yolundaki yabancı cisim kolayca atılabilir. Bu manevra çocuklara da yapılabilir. Bebeklerde başarılı olunacağından emin olmadıkça ağıza parmak sokarak cismi yakalamaya kalkışılmamalıdır. Nabız ve solunum kontrol edilir. Cisim henüz çıkmamışsa çıkana kadar işlem tekrarlanır. Bebeklerde uygulanan heimlich manevrası biraz daha farklıdır. eller hastanın yüzüne doğru itilerek karnına güçlü ve ani bir şekilde 5 kez basılır. görülen bir şey yoksa hasta yere yatırılır. Daha sonra ağız kontrol edilir.

aspirasyon olmasın diye recovery pozisyonuna getirilir. Soluk alıp almadığı kontrol edilir.) Solunumu var mı? (bak – dinle – hisset) 2.) Nabzı var mı? (yetişkinde karotisten bebekte brakiyal arterden) Hem nabız hem solunum varsa. Bilinç kapanırsa tüm hastalarda CPR’a başlanmalıdır. hasta. Eğer cisim ağızdaysa dikkatle alınmalıdır yoksa yanlışlıkla yine içeriye itilebilir. bir sandalyenin arkasına doğru durup yumruğumuzu umblikusla sternum arasına yerleştirmeliyiz. Daha sonra sandalyeye doğru hızlıca aşağı eğilerek yumruğumuzun karın boşluğuna ve yukarıya omuzlara doğru bir baskı yapmasını sağlamalıyız. Ardından elimizin üzerinde bebek. Yukarıdaki iki işlem cisim çıkana kadar tekrarlanır. Nesnenin fırlamasına. sol bacağı dizden fleksiyona getirilir. Her döngüde ağız kontrol edilmelidir. yüzü yere bakacak şekilde ve aşağı eğimli olarak ters çevrilerek sırtına 5 kez vurulur. Ve sol omuzdan ve sol dizden tutularak hasta sağa doğru çevrilir. CPR Bilinci kapalı hasta karşımıza geldiğinde şu iki soruya 10 saniye içinde yanıt bulmalıyız: 1.Eğer elle çıkarılamamışsa bebek şekildeki gibi bacağımızın üzerine uzatılarak hafifçe öne doğru eğilir ve bebeğin sternumunun ortasına 5 kez basılır. Bu pozisyona getirmek için aşağıdaki resimde görüldüğü gibi sağ kolu yana doğru açılır. Sol eli başının altına sıkıştırılarak destek yapılır. Kendimizin boğazına yabancı cisim kaçmışsa. 47 . normal nefes alana veya yardım gelene kadar hareketi tekrarlamalıyız. sol kolu sağa doğru kıvrılarak başının altına doğru getirilir.

Eğer bebek bilinçsiz fakat nabzı ve solunumu normalse şekildeki gibi başı aşağıya gelecek şekilde eğilerek tutulur. Mümkünse hasta entübe edilmelidir. Baş ekstansiyona getirilip çene öne çekilerek solunum yolu açılır. Bu sırada nabız her 2 dakikada bir kontrol edilmelidir. Çünkü solunumun olmaması bir süre sonra kalbin de durmasına neden olacaktır.Bebeklerdeki recovery pozisyonu daha farklıdır. 48 . Nabız var fakat solunum yoksa her 5 saniyede bir suni solunum yapılır.

Tüpün ucunda balon vardır. Endotrakeal tüpün daha rahat ilerletilmesi için stile de kullanılabilir. trakeaya yerleştirildikten sonra balon 10 cc hava ile şişirilmelidir. Hastanın başının altına yükselti koyulur ve boynu arkaya doğru eğilerek soluk yolunun açılması sağlanır. Laringoskop sol elle ilerletildikten sonra vokal kordlar görüldükten sonra endotrakeal tüp sağ ele alınır ve trakeaya doğru ilerletilir ve bu sırada laringoskop çıkarılır. Daha sonra vokal kordları görmek için laringoskop öne doğru değil yukarı doğru hareket ettirilmelidir. LARİNGOSKOP ENDOTRAKEAL TÜP Laringoskop sol el ile tutulmalıdır. 49 . Laringoskop hastanın ağzının sağ tarafından yerleştirilmeli ve dil sol tarafa çekilmelidir.Entübasyon için laringoskop. endotrakeal tüp. içinde 10 cc hava bulunan enjektör gereklidir. Yoksa hem vokal kordları görmek zorlaşır hem de dişler zarar görebilir.

Birkaç ventilasyondan sonra tekrar 30 saniyeliğine entübasyon denenmelidir. Defibrilatör kaşıkları bu bölgelere yerleştirilir. Öncelikle defibrilatör ile ritm değerlendirilir. Eğer hiç sistol görülmüyorsa (asistoli) veya nabza yansımayacak kadar 50 . çünkü tüp çok ileriye gidip sadece bir akciğeri havalandırıyor olabilir. Her iki akciğer de dinlenmelidir.Tüp takılırken bir kişi de hastanın önden krikoid kıkırdağına bastırarak (Sellick manevrası) entübasyonu kolaylaştırabilir. Eğer hiç ses yoksa tüpün özofagusa gitmiş olma ihtimali vardır. Ses sadece birinden geliyorsa tüp biraz dışarıya çekilerek tekrar dinlenir. Bu yöntem boyun travması düşünülen hastalarda boynun ekstansiyona getirilmeden entübasyonun yapılabilmesini de sağlar. Defibrilatörü yerleştirmek için sağ klavikula altına ve solda kalp apeksine jel sürülür. Entübasyon denemesinde 30 saniye içinde başarılı olunamamışsa durulmalı ve hasta ambu ile bir süre ventile edilmelidir. Hastada hem solunum hem nabız yoksa hasta hemen entübe edilmeli ve hemen defibrilatör hazırlanarak kalp ritmi kontrol edilmelidir. Çıkarılmalıdır. İki akciğerden de ses geldiğinden emin olunmalıdır. Endotrakeal tüp takıldıktan sonra ambu ile hava verilir ve akciğerler dinlenerek tüpün doğru yerde olduğundan emin olunur.

 Eğer IV yol açılamıyorsa endotrakeal tüp içine IV verilen dozun iki üç katı dozda adrenalin verilebilir. Yine benzer ritmler çıkarsa aynı döngüye 2 dk boyunca devam edilir. 2 dk sonra yine ritm değerlendirilir. (Çocukta adrenalin 0. NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE ASİSTOLİ Nabızsız elektriksel aktivite asistoliden bir önceki dönemdir. kalp asistoli durumuna geçecektir. Çünkü şok. Bu işleme döngü halinde 2 dk boyunca devam edilir. hastada ventriküler fibrilasyon ya da nabızsız ventriküler taşikardi farkedilirse hemen elektrik şoku verilerek ventriküldeki bu dağınık şekilde titreşmeye sebep olan düzensiz elektrik düzene sokulur ve ventrikül titreşmek yerine düzenli olarak kasılmaya başlar. fakat burada elektrik akımı yok denecek kadar az hatta yoktur. Ventrikülde elektrik akımı oluşuyor fakat bu çok zayıftır ve ventrikülün kasılmasını sağlayamaz. Bir süre sonra bu elektrik de bitecektir. varolan düzensiz elektrik akımını düzene sokar.  CPR boyunca her 3 dakikada bir 1 mg adrenalin IV olarak verilir. NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (düzenli dalgalar) 51 . elektrik olmayan bir kalbi çalıştıramaz fakat elektriği düzensiz olan kalbin elektriğini düzene sokabilir.) 2 dk sonunda yine defibrilatör ile ritm değerlendirilir.)  Adrenalinden sonra damar içine 10 cc SF verilmelidir. Yukarıdaki durumlarda şok vermeyip hemen göğüs kompresyonlarına başlanmalıdır.  Her 30 kompresyondan sonra 2 solunum verilir. (her seferinde 1 mg verilir. CPR süresince de mutlaka 3 dk’da bir adrenalin IV yoldan verilmeye devam edilir. Eğer herhangi bir anda. Yani şok.hafif elektriksel dalgalanmalar (nabızsız elektriksel aktivite – NEA) varsa defibrilatör ile şok vermek işe yaramaz.001 mg//kg dozunda verilir. O nedenle şok verilmeyip kalp masajına başlanır.

Bu seferki şok verilmesinden sonra IV olarak amiodaron da verilir (300 mg). Yani amiodaron tüm CPR süresince sadece iki kez verilebilir. Fazla verilirse aritmilere ve myokard hasarına neden olabilir. Eğer az verilirse etkisiz olur. Bunlardan sonra tekrar 2 dk’lık CPR yapılır. Kollar dirsekten bükülmemeli tamamen düz tutulmalıdır. Fakat fibrilasyon ya da taşikardi varsa yine ardarda 3 şok verilir. Not : CPR 'da normalde sadece adrenalin kullanılır. Bu miktarın vücut büyüklüğü ile orantılı olması gerekir. Hemen şok verilerek bu düzensizlik düzeltilmeye çalışılır.VENTRİKÜLER FİBRİLASYON (düzensiz dalgalar) Ventriküler taşikardide de ventriküler fibrilasyonda da QRS dalgaları vardır. Eğer işe yaramazsa tekrar 200 joule ve yine olmazsa son kez 360 joule daha verilir. Göğüs kompresyonları yapılırken eller birbirinin üzerine kenetlenmelidir. Toraks 5 cm kadar çöktürülmelidir. eğer asistoli veya nabızsız elektriksel aktivite oluşmuşsa şok verilmeden 2 dk’lık CPR ‘a devam edilir. Maksimum doz 1 saatte 3mg/kg’ı geçmemelidir. Şok için verilecek elektriğin belli bir düzeyi vardır. Yetişkinlerde 200 joule ile başlanır. Amiodaron eğer adrenalin işe yaramazsa. bu miktar yetişkinlerde yetersizdir. Amiodaron’un ikinci kez verilmesi gerekirse bu kez 150 mg verilir. Eğer amiodaron yoksa yerine lidokain kullanılabilir. (fakat yine de 3 dk’da bir adrenalin verilmesi aksatılmamalıdır). Bu genişlik. güçsüzdür. yani fibrilasyon veya taşikardi dirençliye uygulanır. 3 şok verildikten sonra yine 30 göğüs kompresyonu ve 2 solunuma devam edilir. Çocuklarda ve bebeklerde kg başına 2 joule’luk enerji verilirken. Şok verileceği zaman 3 kez arka arkaya verilir. Tekrar ritm değerlendirilir. Fakat fibrilasyonda elektrik kalbin farklı bölgelerden geldiği için kasılma düzensizdir. Dalgalar birbirine hiç benzemez. eşiği geçemez. fakat. Nabızsız ventriküler taşikardi ile ventriküler fibrilasyon birbirine benzese de arada şöyle bir fark vardır: Taşikardide dalgalar birbirine çok benzer. elektriğin ventrikülden kaynak aldığını gösterir. Eller hiçbir zaman hastanın üstünden kaldırılmamalıdır. Her dalganın şekli normal ince QRS gibi olmasa da hepsi aynı kaynaktan gelmiştir ve bu yüzden de birbirine tamamen benzer. olmaları gerektiğinin aksine çok geniştir. Bir dögüde üç soktan daha fazla tekrarlanmaz. 52 . Ve bir daha asla verilmez. 2 dk sonunda tekrar ritm değerlendirilir. Lidokain 100 mg IV uygulama sonrası gerekirse ikinci doz olarak 50 mg daha uygulanabilir.

potasyum düzeyi artmış ya da azalmışsa. Yasal CPR süresi 45 dakikadır. PREKORDİYAL DARBE: Eğer hasta gözümüzün önünde arrest olmuşsa hemen sternumun üstüne 30 cm yukarıdan sert bir şekilde vurarak kalbi yeniden çalıştırmak mümkündür. Tekrar amacıyla ritmleri arka arkaya koyuyorum: 53 . Çünkü kaybedilen her dakikada kalbin düzelme şansı çok çok azalır. Asistoli ve nabızsız elektriksel aktivite yani kalp durması. genelde geri döndürülebilen bazı nedenlerden kaynaklanmaktadır. Fakat daha uzun süreler devam eden CPR'la dönen hastalar da vardır.Bebeklerde göğüs kompresyonu iki parmakla yapılır. Not: CPR’da önemli olan defibrilasyon ihtiyacını hemen belirlemek ve gerekliyse hiç vakit kaybetmeden şok vermektir. kan kaybetmişse. oksijensiz kalmışsa. kardiyak tamponad ya da tansiyon pnömotoraks varsa hastada kalp durabilir ya da nabızsız elektriksel aktivite olabilir. Ya aynı elin iki parmağı ile ya da iki elimizin de başparmağı ile yapılabilir. Yani mesela hasta aşırı soğukta kalmışsa. Yoksa etkili olmaz. Resüsitasyon sırasında hastanın nabzı solunumu mutlaka kontrol edilmelidir. O yüzden kalbi duran hastalarda bu nedenler dikkatle gözden geçirilmeli ve hemen düzeltilmeye çalışılmalıdır. koronerlerde ya da pulmoner damarlarda tromboz varsa. Fakat önemli olan bunu arrestin üzerinden zaman geçmeden yapmaktır. Bu sayede kalp normale dönebilir. Bu darbe elektroşok kadar etkilidir. Nabız alınması resüsitasyonun başarılı olduğunu gösterir.

NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİNİN FİBRİLASYONA DÖNÜŞMESİ VENTRİKÜLER FİBRİLASYON VENTRİKÜLER FİBRİLASYON NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE VENTRİKÜLER FİBRİLASYON ASİSTOLİ P DALGALI ASİSTOLİ VENTRİKÜLER FİBRİLASYON (İNCE) 54 .

Vücuttaki tüm kesi izleri yaklaşık cm olarak belirtilmelidir. Mesela ası ile ölmüştür fakat sağ dizde de hafif bir sıyrık vardır. Ayrıca dövme. skarlar da yazılmalıdır. Ölü muayenesinde önemli olan şey vücutta görülen her lezyonun kaydedilmesidir.VENTRİKÜLER FİBRİLASYON ASİSTOLİ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ Eğer dalgalar birbirine tamamen benziyorsa bu kesinlikle ventriküler fibrilasyon değildir. Fakat yine de ayrım yaparken dikkatli olunmalıdır. ÖLÜ MUAYENESİ Adli nöbetlerde pratisyenlerin otopsi yapması istenmese de ölü muayenesi istenmektedir. Nabızsız elektriksel aktivitede dalgalar daha düzdür. İnce ventriküler fibrilasyon nabızsız elektriksel aktivite ile karışabilir. Aynı şekilde parmaklar da tek tek incelenmelidir. Çünkü birinde şok gerekirken diğerinde şok işe yaramaz. 55 . Mesela birkaç jilet izi varsa "en büyüğü 4 cm uzunluğunda olmak üzere 4-5 adet kesi izi vardır" şeklinde yazılabilir. ameliyat izi. Bu sıyrık da not edilmelidir. Fibrilasyonda daha sivridir. Çünkü bunlar ölmeden önce birileriyle boğuştuğunu saldırı aldığını gösterebilir.

Kesinlikle eldivensiz dokunulmamalıdır. Gözlere de bakılmalıdır. Rengi de belirtilmelidir. önemlidir. Çünkü yaklaşık 36-48 saatte çürüme başlar yani katılık bitmeye başlar. Her şeyi belirtilmelidir. Ölü lekeleri ile ekimoz karıştırılmamalıdır. Ölü muayenesine giderken mutlaka eldiven bulundurulmalıdır.  10 saatte tüm vücudu tutar. koyu kırmızı vb. ya da diğer durumlarda vücudun arka tarafında olur. Koltuk altları da bakılması gereken alanlardandır. Kesinlikle kesin ölüm tarihi veya kesin ölüm nedeni diye bir şeyden bahsedilmemelidir. Not: Ölü katılığı  3 saatte başlar. Aynı şekilde genital organlar da incelenmelidir.. bir bölgede başlayıp sonra tüm vücuda yayılıp çürümenin başlamasıyla sonlanır. bunlar da eklenmelidir. Fazla yazılırsa kimse niye çok yazdın demez ama az yazılırsa ileride sorun olabilir.  36 saatte çözülmeye başlar. Gizli bir kurşu deliği olabilir mesela. uzunluğuyla şekliyle lokalizasyonuyla. Ölü katılığı. Gözler kapalı mı yarı aralık mı. Ölüm tarihi için katılaşmaya çürümeye bakarak "tahmini ölüm zamanı yaklaşık 12 saat öncedir" denilebilir. Kafatası elle yoklanarak kemik kırığı var mı diye bakılır. Aynı şekilde vücuttaki diğer kemikler de yoklanmalıdır. Kabuk bağlamışsa eskidir. uçlara doğru yüzeyelleşip yüzeyelleşmediği yazılmalıdır. Düğümün boynun neresinde kaldığı. Açık kırmızı. dili dışarıda mı. Ölü morluklarının vücudun hangi bölgesinde oluştuğu. 56 . mesela ası ise vücudun alt yarısında. Yani ölümün üzerinden daha bir gün bile geçmemişse vücudun sadece yarısında katılık varsa bu ölü katılığının çözülmeye başladığını değil oluşmaya başladığını gösterir. Ölümden sonra oluşan ölü katılığı da tarif edilmelidir. Cümle olarak “vücudun alt yarısında ölü katılığı başlamıştır” ya da ” tüm vücutta ölü katılığı vardır” şeklinde yazılabilir.Yara varsa bunların eski mi yeni mi olduğu tahmin edilmeye çalışılmalıdır. ağzı açık mı. telemin uçlarının açıklığının nereye baktığı. Asıda boyunda oluşan telemi (ip izi) de tarif etmek gerekir. Yaranın üzerindeki kan tazeyse yani kırmızıysa bu yara yenidir.

com/cpr.org/managete/fu_folder/2005-03/html/2005-5-3-147161. Ve sabitlenir. Ölü lekeleri  3 saatte başlar. EMEĞE SAYGI OLARAK LİNKLERİNİ EKLİYORUM.htm  http://reptile.acilveilkyardim.htm  http://yogunbakimdergisi.html 57 . böylece çürüme sağ iliak fossadan başlar.com. Artık ölü hareket ettirilse bile yeri değişmez. *************************************************************************************** AŞAĞIDAKİ SİTELERDEN BAZI KONULARDA ÇOK YARARLANDIM.fisek.  10 saatte belirginleşir.tr/ilkyardim.  http://www.com/acilbakimmenu.htm  http://anesteziseminerleri.

You're Reading a Free Preview

İndirme
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->