Instituto Nacional contra la Discriminacin, la Xenofobia y el Racismo

FORMULARIO DE DENUNCIA
Lugar y fecha:......
NO COMPLETAR RESERVADO PARA EL INADI
Entrevistador/a:..
COMPLETAR CON LETRA CLARA Y LEGIBLE, SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES
Datos del/la denunciante.
-Apellido/s y nombre/s, razn social u organismo:

-Tipo y N de documento: .....

-Domicilio: ...N:Piso: Dpto..Barrio:
-Localidad: .Provincia: ..
-Cdigo postal: .Telfonos: ...
-Correo electrnico:....
ACEPTO SER NOTIFICADO/A VALIDAMENTE POR CORREO ELECTRNICO EN LA DIRECCIN
CONSIGNADA MS ARRIBA: SI.NO.
[Por cuestiones de celeridad procesal se sugiere indicar SI para aceptar la notificacin por correo electrnico]

Datos de la persona o entidad responsable de la situacin denunciada.

-Apellido/s y nombre/s, razn social u organismo:
..
Domicilio: ...N:Piso: Dpto..Barrio: ...
Localidad: ...Provincia:....
-Cdigo postal: . Telfonos: ....
Completar si hubiera ms de una persona o entidad responsable de la situacin denunciada.
-Apellido/s y nombre/s, razn social u organismo:

-Domicilio: ...N:Piso: Dpto: Barrio:

-Localidad: ..Provincia: .
-Cdigo postal: . Telfonos: ..
Describir de forma clara y precisa los hechos denunciados, detallando cundo, cmo y dnde
ocurrieron los mismos, e indicando la/s persona/s que estuvieron presentes.

Instituto Nacional contra la Discriminacin, la Xenofobia y el Racismo

[En caso de necesitar ms espacio, adjuntar nota ampliatoria]

Indicar si ha realizado otras denuncias por estos hechos y, en su caso, sealar organismo y nmero de
expediente.
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Detallar la documentacin que se acompaa.
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Indicar los datos de los/as testigos de la situacin denunciada (mximo dos).
-Apellido/s y nombre/s: .
-Indicar hechos/circunstancias que quiera probar con la declaracin:

-Apellido/s y nombre/s: .
-Indicar hechos/circunstancias que quiere probar con la declaracin:

FIRMA:
ACLARACIN: