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M INISTERIO DE ECONOMA DE ECONOMA DIRECCION GENERAL DE RECURSOS HUMANOS DE LA PROVINCIA

FICHA CENSAL - DATOS PERSONALES AGENTE (la presente tiene valor de DECLARACIN JURADA)
Instrucciones Generales: - Esta ficha deber ser presentada con fotocopia de la primera hoja del documento de identidad. - Para informar nmeros de documentos o fechas, por favor consignar una cifra por casillero. - En los casos que no alcancen los lugares para la carga de los datos de hijos, menores en guarda, familiares a cargo, servicios extraprovinciales o capacitacin; srvase agregar otra hoja (segn corresponda) completando los datos faltantes.

DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS 1 NOMBRES TIPO DOCUMENTO 2 SEXO 3 CUIL: CARPETA MDICA NMERO FECHA NACIMIENTO LOCALIDAD PROVINCIA ESTADO CIVIL 6 FECHA ENLACE FECHA DIVORCIO FECHA CIUDADANIA FECHA FALLECIMIENTO
5

N DOCUMENTO

APTITUD FSICA 4

A PAIS

D D D D

M M M M

A A A A

DOMICILIO 7
CALLE PISO LOCALIDAD TELFONO FAX E - MAIL LUGAR FIRMA AGENTE DPTO.

MANZANA

N ESCALERA
C. POSTAL

CDIGO REA CDIGO REA

NMERO NMERO

FECHA

1 - En el caso de las agentes mujeres, informar solamente el apellido de SOLTERA. 2 - Informar dentro de las siguientes posibilidades: LE - LIBRETA DE ENROLAMIENTO, LC -

LIBRETA CVICA, DNI - DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD. Para los agentes extranjeros no naturalizados consignar: PA - PASAPORTE o CE - CDULA DE IDENTIDAD. 3 - M-MASCULINO o F-FEMENINO segn corresponda. 4 - Indicar, segn corresponda: APTO ABSOLUTO, APTO RELATIVO, APTO PROVISORIO, INAPTO. 5 - Informar, en cualquiera de los casos en que corresponda el dato: da y mes con DOS dgitos y siempre el ao con CUATRO dgitos. 6 - Puede ser: SOLTERO, CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIDO DE HECHO, CASADO Y SEPARADO DE HECHO, VIUDO Y UNIDO DE HECHO, DIVORCIADO Y UNIDO DE HECHO. 7- Informar el LTIMO EXCLUSIVAMENTE.
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DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS NOMBRES TIPO DOCUMENTO

N DOCUMENTO

DATOS FAMILIARES PADRE


APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DOCUMENTO N DOCUMENTO VIVE INCAPACITADO FECHA NACIMIENTO D M FECHA FALLECIMIENTO D M FECHA DE LA TENENCIA A CARGO D M

A A A

DATOS FAMILIARES MADRE


APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DOCUMENTO N DOCUMENTO VIVE INCAPACITADA FECHA NACIMIENTO D M FECHA FALLECIMIENTO D M FECHA DE LA TENENCIA A CARGO D M

A A A

DATOS FAMILIARES CONYUGE/CONCUBINO/A


APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DOCUMENTO N DOCUMENTO VIVE INCAPACITADA FECHA NACIMIENTO D M FECHA ENLACE D M FECHA DIVORCIO D M FECHA FALLECIMIENTO D M FECHA DE LA TENENCIA A CARGO D M

A A A A A

LUGAR FIRMA AGENTE

FECHA

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DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS NOMBRES TIPO DOCUMENTO

N DOCUMENTO

DATOS FAMILIARES HIJOS


APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DOCUMENTO N DOCUMENTO VIVE INCAPACITADO FECHA NACIMIENTO D M FECHA FALLECIMIENTO D M APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DOCUMENTO N DOCUMENTO VIVE INCAPACITADO M FECHA NACIMIENTO D FECHA FALLECIMIENTO D M APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DOCUMENTO N DOCUMENTO VIVE INCAPACITADO M FECHA NACIMIENTO D M FECHA FALLECIMIENTO D

A A

A A

A A

DATOS FAMILIARES MENOR EN GUARDA


APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DOCUMENTO N DOCUMENTO VIVE INCAPACITADO FECHA NACIMIENTO FECHA RES. JUDICIAL GUARDA FECHA FALLECIMIENTO D D D M M M A A A

APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DOCUMENTO N DOCUMENTO VIVE INCAPACITADO FECHA NACIMIENTO D M FECHA RES. JUDICIAL GUARDA D M FECHA FALLECIMIENTO D M

A A A

LUGAR FIRMA AGENTE

FECHA

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DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS NOMBRES TIPO DOCUMENTO

N DOCUMENTO

DATOS FAMILIARES OTROS FAMILIARES A CARGO


APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DOCUMENTO N DOCUMENTO VIVE INCAPACITADO VNCULO FECHA NACIMIENTO D M FECHA RES. JUDICIAL GUARDA D M FECHA FALLECIMIENTO D M APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DOCUMENTO N DOCUMENTO VIVE INCAPACITADO VNCULO FECHA NACIMIENTO D M FECHA RES. JUDICIAL GUARDA D M M FECHA FALLECIMIENTO D APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DOCUMENTO N DOCUMENTO VIVE INCAPACITADO VNCULO M FECHA NACIMIENTO D FECHA RES. JUDICIAL GUARDA D M FECHA FALLECIMIENTO D M

A A A

A A A

A A A

LUGAR FIRMA AGENTE

FECHA

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DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS NOMBRES TIPO DOCUMENTO

N DOCUMENTO

CAPACITACIN
NIVEL 8 TTULO OBTENIDO 9 EXPEDIDO POR FECHA OBTENCIN NIVEL TTULO OBTENIDO EXPEDIDO POR FECHA OBTENCIN NIVEL TTULO OBTENIDO EXPEDIDO POR FECHA OBTENCIN NIVEL TTULO OBTENIDO EXPEDIDO POR FECHA OBTENCIN NIVEL TTULO OBTENIDO EXPEDIDO POR FECHA OBTENCIN NIVEL TTULO OBTENIDO EXPEDIDO POR FECHA OBTENCIN NIVEL TTULO OBTENIDO EXPEDIDO POR FECHA OBTENCIN

LUGAR FIRMA AGENTE

FECHA

8 - Informar TODOS los que el agente haya obtenido: PRIMARIO (E.G.B.); MEDIO/TCNICO
(POLIMODAL); TERCIARIO (SUPERIOR NO UNIVERSITARIO); UNIVERSITARIO; POSTGRADO. 9 - CONSIGNAR EL NOMBRE QUE FIGURE EN LA CERTIFICACIN RESPECTIVA.

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DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS NOMBRES TIPO DOCUMENTO

N DOCUMENTO

SERVICIOS PRESTADOS CON ANTERIORIDAD AL INGRESO A LA ADMINISTRACIN PBLICA


LUGAR DE PRESTACIN 10 DA

DESDE
MES AO DA

HASTA
MES AO

PERCEPCIN PASIVIDAD CAJA OTORGANTE LUGAR FIRMA AGENTE

SI

NO

FECHA

DATOS DEL CARGO (para ser llenado por el encargado de personal)


ORGANISMO 11 REPARTICIN 12 ESCALAFN CAT./CARGO T.NORMA DESIGNACIN FECHA NORMA LEGAL DESIGNACIN FECHA DE POSESIN LUGAR FIRMA ENCARGADO DE PERSONAL AGRUPAMIENTO SITUACIN REVISTA N NORMA DESIGNACIN D M A M A D FECHA D M A

SELLO ORGANISMO

10 - Cuando se informen servicios prestados fuera del mbito de la Administracin Provincial, consignar
segn corresponda: NACIONAL, MUNICIPAL, COMUNAL o DE ORDEN PRIVADO. donde el agente preste servicios.

11 - Indicar, segn corresponda, el Ministerio, la Secretara de Estado o el Organismo Descentralizado 12 - Indicar, segn corresponda: DIRECCIN GENERAL, ESCUELA, HOSPITAL, COMISARA,
JUZGADO, etc.
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