Componentes del movimiento normal durante el primer ao de vida

Lois Bly. R.P.T.

Introduccin Las etapas del desarrollo motor normal han sido bien documentadas por varios autores. Sin embargo, los componentes del movimiento utilizados para ejecutar esas etapas no han sido reportados. El propsito de este texto es introducir en algunos de estos componentes del movimiento, los cuales son requeridos para ejecutar las etapas de una forma cualitativa. Definir normal es una tarea difcil; por normal entendemos cuando se ejecuta un movimiento que implica variabilidad. Sin embargo, en este texto, lo normal ser utilizado como un standard desde el cual se trabaja. El desarrollo motor esta dirigido por y bajo la dependencia de la maduracin del sistema nervioso, el cdigo gentico individual, el tratamiento y experiencias del medio ambiente (feedback). El desarrollo procede cfalocaudalmente, de proximal a distal y de los movimientos gruesos a los ms finos. El desarrollo motor es llamado mas correctamente desarrollo sensoriomotor, debido a las considerables entradas sensoriales que contribuyen al desarrollo. Todos los sistemas sensoriales estn involucrados: Tctil, propioceptivo, cinestsico, visual y vestibular. El nio, como nosotros, aprende la sensacin de un movimiento. Los nios normales son muy activos. Ellos repiten todos los movimientos una y otra vez, y as desarrollan la sensacin y conciencia de los movimientos. Con el objetivo de entender mas completamente el desarrollo motor es importante comprender las caractersticas del movimiento. Todo movimiento involucra un cambio de peso. Adems, es importante observar y comprender las direcciones resultantes de estos cambios de peso. Los cambios de peso proveen los estmulos para las reacciones correctas y las reacciones correctas son el fondo automtico de todos nuestros movimientos. Las reacciones correctas son las bases para las reacciones de equilibrio ms complejas. La literatura en su mayora habla del desarrollo de la extensin. La extensin es importante para la estabilidad, pero debemos observar que el desarrollo de los flexores antigravitatorios, especialmente desde supino, es tambin crtico para el desarrollo normal. La flexin lateral antigravitatoria es tambin un componente importante que se desarrolla desde la posicin decbito lateral. El control normal de la cabeza y tronco, implica la habilidad de extender en prono, flectar en supino y adems flectar lateralmente en el decbito lateral. Los componentes del movimiento subsecuentemente presentados en este trabajo, enfatizan el desarrollo progresivo normal del nio nacido de trmino y la integracin del control muscular antigravitatorio en todas las posiciones normales de cada uno de los 12 primeros meses de vida. Un esquema de estos componentes, un glosario de trminos usados en el trabajo y una bibliografa estn incluidos en el apndice.

Neonato (0-10 das) El neonato de trmino completo demuestra actividad flexora fisiolgica en el tobillo, rodilla, cadera y codo. Esto es ilustrado por el rechazo flexor que ocurre cuando estas articulaciones son extendidas pasivamente. Esta flexin se ve tanto en prono como en supino. En prono, la flexin de cadera causa el trasladado de peso hacia adelante en la cara del nio, la cual gira hacia un lado. Aunque la flexin fisiolgica es dominante, el neonato va a ser capaz de levantar su cabeza (extensin contra la gravedad) y llevarla al lado opuesto (rotacin). Este movimiento esta influenciado particularmente por el sistema laberntico que estimula el enderezamiento de cabeza. Cuando el nio levanta la cabeza, el peso que fue llevado hacia su cara es trasladado hacia atrs de sus hombros. El pataleo de la extremidad inferior usualmente acompaa esta actividad (el levantamiento de la cabeza es el primer paso en el desarrollo de la extensin antigravitatoria).

En supino el neonato demuestra flexin fisiolgica en las extremidades, pero el control de los flexores de cuello no est presente. El nio no puede mantener su cabeza en la lnea media, por lo que la mantiene rotada hacia un lado. La necesidad de control flexor antigravitatorio esta bien ilustrada cuando

el nio es llevado hacia sedente. Aunque la mayora de los recin nacidos de termino pueden intentar iniciar la flexin de cabeza resultando en una contraccin visible de los flexores de cuello, ellos requeriran del control muscular flexor para mantener la posicin de la cabeza (concluimos que la flexin fisiolgica no es sinnimo de flexin antigravitatoria y que el desarrollo de la extensin antigravitatoria precedi al desarrollo de la flexin antigravitatoria). La postura sedente del neonato demuestra su falta de control muscular a nivel del tronco. Si se le apoya levemente, el se inclina totalmente hacia anterior de sus caderas. Su espalda esta curvada, y su cabeza cae hacia delante. Sin embargo, el neonato puede momentneamente levantar la cabeza y entonces dejarla caer de nuevo. En bipedestacin, el neonato demuestra sus capacidades reflejas ms remarcables. Ellas son: bipedestacin primaria y marcha automtica. Estas actividades reflejas desaparecen gradualmente entre la cuarta y la sexta semana de vida.

1 Mes: 4 semanas La gravedad y el desarrollo de la extensin han reducido la flexin fisiolgica en las extremidades y el nio esta ms maduro. El control motor activo ha cambiado mnimamente respecto al periodo neonatal. La elevacin de la cabeza en prono puede aparecer, para ser mejorada como resultado del control aumentado en los msculos extensores de la cabeza/cuello y por que hay menos traslado de peso hacia delante, en la cara y los hombros, como consecuencia de una disminucin en la flexin de la cadera. La flexin de cabeza/cuello no se ve aumentada en supino. De hecho, parece que ha disminuido, ya que la contraccin de los flexores de cuello no es mayor que la vista en la iniciacin de la traccin a sedente. Esto indica que los msculos han sido y estn siendo elongados por la gravedad as como por la actividad de los extensores, pero no han desarrollado an la activacin antigravitatoria.

2 Mes Se caracteriza por la hipotona, una flexin disminuida, la extensin aumentada y la asimetra. La flexin fisiolgica ha sido significativamente reducida por la gravedad y el aumento de la actividad extensora. Esta actividad no ha sido an balanceada por la flexin antigravitatoria activa. Adems, en las actividades motoras gruesas el nio parece tener menos control que lo tenido en los meses previos. En prono, las caderas estn mas extendidas y la pelvis esta mas cerca del suelo durante el reposo. Esto disminuye la magnitud del traslado de peso hacia superior-anterior, as se marca el inicio de la elevacin de la cabeza y la mayor facilidad para sus rotaciones; ambos movimientos estn levemente mejorados, debido al control muscular aumentado. Adems, la nariz esta claramente ms libre durante el giro. La cabeza no puede ser mantenida aun en la lnea media durante la extensin. Hay una aumentada actividad en la abduccin de hombros, lo cual coloca las manos en una posicin que permite absorber algo de peso junto con la regin superior del trax cuando el nio levanta su cabeza. En supino la gravedad ha jugado un rol mayor, aumentando la rotacin externa de hombro. La cabeza rota mejor al lado, debido a la gravedad y al aumento unilateral de la actividad de los msculos extensores de cuello, sin un adecuado contrabalance de los flexores de cuello. Como la cabeza rota mejor al lado, aumentan las posibilidades para la estimulacin de una reaccin tnico cervical asimtrica (RTCA). Esta es la reaccin clsica de extensin del brazo del lado de la cara y la flexin del brazo del lado opuesto. Una RTCA se observa ms frecuentemente en nios con mayor tono extensor. Sin embargo, esta reaccin nunca es obligatoria y es a menudo solo una reaccin pasajera. El aumento de la rotacin de la cabeza causa anatmicamente rotacin de columna (inicialmente en la columna cervical, gradualmente hacia niveles ms bajos) en la misma direccin en la cual la cabeza gira. La rotacin de cabeza inicia la rotacin de la columna y adems el traslado lateral del peso en su estado ms primitivo. Esto ultimo ms la estimulacin tctil asimtrica, tendrn mayor significancia a los cinco meses. Debido a que la cabeza esta girada a un lado, la visin lateral llega a ser dominante y el ojo del lado de la mano es el que observa; el arrastre de los juguetes es en forma no controlada del lado de la mano. Esto se observa frecuentemente a los dos meses de edad.

Cuando es traccionado desde supino a sedente se observa un intento de asistir el levantamiento de la cabeza, debido a la estimulacin de los sistemas de enderezamiento ptico y laberntico. Sin embargo, la falta de control flexor antigravitatorio del cuello resulta en un continuo retraso de la cabeza. En sedente, el control es consistente con lo que se ve en prono: la cabeza se mueve de flexin a extensin, como resultado de la intermitente actividad de los extensores de cabeza y cuello. El control de tronco esta notablemente ausente. La astasia-abasia (incoordinacin motora y pobre orientacin de los pies) se observa a los dos meses cuando el nio es colocado en bipedestacin. Esta situacin es consistente y la marcha automtica no estar presente por ms tiempo.

3 Mes Se caracteriza por el comienzo de la simetra y el inicio del control bilateral de los msculos del cuello. El desarrollo del control flexor antigravitatorio llega a ser evidente en la regin de cabeza/cuello y tronco superior. Debido a esto, la cabeza rota menos frecuentemente a un lado y as la RTCA es estimulada con menor frecuencia. Se inicia la orientacin en la lnea media de cabeza, ojos y manos. En prono, la extensin de cabeza/cuello esta acompaada por extensin de la parte superior del tronco, como tambin por la elevacin y el giro de la cabeza. La extensin adicional esta acompaada por un aumento en la flexin y abduccin de los brazos y as el control de peso por los antebrazos ayuda a levantar la regin superior del trax de la superficie de apoyo. Esta posicin no es solamente por accin de los msculos extensores. Los flexores de la regin superior del trax que toman insercin en el hmero deben tambin ser activados. Cuando estos msculos se contraen ayudan a elevar el tronco superior mientras los antebrazos presionan la superficie. Adems, en el control del peso por los antebrazos, el nio esta demostrando la primera accin coordinada en el trabajo de los msculos flexores y extensores para ejecutar un movimiento intencional. La calidad de esta accin y el grado de elevacin del tronco superior esta fuertemente influenciado por la posicin de las extremidades superiores. El control de peso por el antebrazo es importante debido al feedback propioceptivo que provee a los hombros y cuello, lo cual subsecuentemente influencia el desarrollo de su estabilidad. Durante la elevacin de la cabeza y el tronco superior, la pelvis permanece plana. Cuando las extremidades inferiores se extienden son usualmente abducidas y rotadas externamente. La marcada rotacin externa de cadera durante la extensin de columna en prono, esta iniciando la movilidad de base para la hiperextensin de la columna lumbar y la inclinacin anterior de la pelvis (mas sobre esto en el cuarto mes).

Cuando las caderas son abducidas y rotadas externamente, las rodillas se flectan y los pies llegan juntos. Este contacto y el juego pie a pie son muy importantes en la desensibilizacin para la futura bipedestacin. Esta actividad tambin es importante para el aumento de la conciencia del cuerpo.

En supino, es evidente el comienzo de la simetra. La cabeza se mantiene mas frecuentemente en la lnea media con la barbilla plegada. Debido a que la cabeza se encuentra con menor frecuencia hacia un lado y hay menor ocurrencia de RTCA, las extremidades superiores del nio vienen juntas a

reposar en su trax. Las manos en el cuerpo, el contacto mano con mano y la exploracin son importantes pasos en el aumento de la conciencia del cuerpo. Como la cabeza es mantenida en la lnea media, la atencin visual en la lnea media aumenta. La accin de los msculos flexores de cuello parecen mejorar (o facilitar) la accin de los flexores del trax superior, lo cual ayuda a traer las manos hacia el trax y juntarlas (esto ilustra la progresin cefalocaudal del desarrollo de la musculatura flexora antigravitatoria).

La simetra es muy obvia en las extremidades inferiores cuando asumen la posicin patas de rana: Flexin, Abduccin y Rotacin externa de cadera mas flexin de las rodillas. Nuevamente los pies llegan juntos para el juego de pie con pie como un paso en el aumento de la conciencia del cuerpo (muchos nios con el tono bajo jams consiguen pasar esta etapa en el desarrollo de las extremidades inferiores). La significancia de esto llegar a ser obvia en la secuencia del desarrollo motor normal. Cuando se tracciona a sedente, el control flexor que fue utilizado para traer y mantener la cabeza en la lnea media no es suficiente para vencer la gravedad, levantar, mantener y flectar la cabeza en la lnea media. En cambio ocurre un levantamiento asimtrico de la cabeza. Esta accin asimtrica de la musculatura extensora llega a ser balanceada por la flexora, el cuello llega a estar ms elongado. Cuando ocurre esto el nio parece desarrollar un cuello. Debido a la consistente falta de control muscular del tronco, la espalda esta aun curvada durante el sedente. Al tercer mes requiere apoyo total. Cuando se coloca en bipedestacin, el nio nuevamente lleva peso a sus pies. La fase astasiaabasia ha desaparecido. Las extremidades inferiores son abducidas y las rodillas son fuertemente extendidas. La marcha automtica no puede ser realizada.

4 Mes Este es el mes de fuerte simetra. El nio utiliza los controles bilaterales de la musculatura extensora y flexora. Debido a este aumentado control muscular, especialmente alrededor del cuello; el control de cabeza esta marcadamente mejorado en relacin a los meses previos. El comienzo del balance de los flexores y extensores de cuello permiten la emergencia de la flexin lateral antigravitatoria en cabeza/cuello durante el decbito lateral. En prono, el aumento del control extensor es obvio. A menudo va a un patrn de extensin total (el paso inicial de la reaccin de Landau). Esta actividad ejercita el desarrollo de los extensores de columna y tronco. La extensin es reforzada por aduccin bilateral de las escpulas. Este reforzamiento de la extensin de columna es un evento comn durante los procesos del desarrollo. Se ver tambin en la sedestacin, bipedestacin y marcha inicial. Afortunadamente, esta fuerte extensin esta siendo balanceada por una equilibrada actividad flexora antigravitatoria. Este balance se observa en la posicin de control de peso de antebrazo. La cabeza y trax son levantados y mantenidos en la lnea media. El control de hombros ha aumentado suficientemente para traer los brazos ms cerca del cuerpo y as ayudar a mantener algo de peso durante esta elevacin. Como existe actividad de los msculos flexores mas el balance activo de los extensores, se observa una depresin de la barbilla y elongacin de los extensores de cuello. La movilidad y la actividad extensora de la columna han progresado hacia el rea lumbar, causando un aumento en la extensin lumbar y en la anteversin plvica. Como ocurre con todos los movimientos nuevos, el nio juega con esta movilidad lumbar/plvica. La abduccin y rotacin externa de las extremidades inferiores tan caractersticas del tercer mes han sido reducidas por un aumento en la accin de los aductores de cadera que traen las EEII ms cerca y juntas. Cuando las EEII vienen ms cerca y juntas en prono, hay un aumento en la elongacin de los abductores y flexores de cadera.

Desde prono, controlando el peso por los antebrazos, el nio puede rodar a un lado. Esto es usualmente ocurre en forma accidental. Al cuarto mes cuando el nio accidentalmente orienta su peso hacia un lado en prono, sus hombros colapsan, debido a que el aun necesita gran control para mantener de manera suficiente parte de su peso. Esto causa una reorientacin del peso, lo cual lleva al nio a caerse hacia un lado. Intenta recuperarse el mismo durante la cada mediante un reforzamiento o aumento de la extensin, lo cual es una reaccin primitiva. En supino el control es suficiente para mantener la cabeza en la lnea media mientras se apoya sobre la superficie y durante la traccin hacia sedente. Debido al control aumentado de la cintura escapular, los brazos del nio vienen mejor hacia adelante cuando l alcanza. l es capaz de traer sus manos juntas en el espacio sobre el cuerpo en lugar de solo hacia su cuerpo como cuando lo realizaba a los tres meses. Tambin es capaz de alcanzar con las manos y visin sus rodillas, cuando flecta y aduce sus caderas. Entendiendo que las piernas se estn aduciendo pero no totalmente. Esta accin de llevar sus manos hacia las rodillas es otro paso en la exploracin del cuerpo y es un aumento en la conciencia del cuerpo. La flexin de cadera con aduccin es asistida por los abdominales. Esta accin combinada provoca que la pelvis se dirija hacia la retroversin. La anteversin y retroversin de la pelvis as como la movilidad de columna lumbar son componentes esenciales del movimiento, que preparan para movilizaciones de pelvis y extremidades inferiores mas avanzadas. En supino, cuando el nio trae sus manos hacia las rodillas, frecuentemente gira hacia el lado. Este giro se debe particularmente a la influencia de la reaccin de enderezamiento cervical simtrico (cuando la cabeza gira el cuerpo sigue como una unidad). Cuando el rueda de esta manera, usualmente mantiene una postura simtrica en el decbito lateral.

Una vez que esta en decbito lateral, los sistemas de enderezamiento ptico y laberntico proveen los estmulos para el enderezamiento lateral de cabeza. En este momento es cuando los extensores unilaterales deben trabajar con su contraparte, los flexores unilaterales, para flectar lateralmente la cabeza contra la gravedad. Si los grupos musculares no estn balanceados, la flexin lateral no sucede. A menudo, los nios giran hacia el decbito lateral ante la mayor cantidad de estmulos que reciben para el enderezamiento lateral de la cabeza.

Como fue mencionado antes, el control flexor cabeza/cuello (antigravitatorio) es suficiente para mantener la cabeza en lnea con el tronco cuando se le tracciona a sedente. Frecuentemente ocurre elevacin de hombros, lo cual refuerza la estabilidad de cabeza. El nio tambin usa su trax superior en desarrollo y la flexin de las extremidades superiores para asistir en la actividad, hay simultnea actividad flexora de los abdominales y de las extremidades inferiores. Una vez en sedente, el nio flecta o se inclina hacia anterior de sus caderas. La actividad extensora puede ser identificada en la columna dorsal y cervical. Bajo el punto de la actividad extensora, la columna esta curvada. La actividad flexora contrabalanceada en el cuello, observada durante el control del peso por los antebrazos en prono, es vista tambin en sedente. Debido al control aumentado de cabeza-cuello-tronco, el nio soporta mayor parte de su peso cuando se le coloca en bipedestacin. Adems, l puede ser ayudado desde sus manos en lugar del trax.

5 Mes Este mes es importante por la emergencia de las capacidades del traslado del peso y las reacciones de enderezamiento lateral de la cabeza y columna. La reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza comienza en prono. Esta reaccin esta descrita por O`Conneell y Gardner como el resultado de la estimulacin asimtrica de los receptores de la piel en la superficie de apoyo, lo cual causa actividad en los msculos del tronco y miembros que permite elevar la cabeza a la posicin ms recta. En otras palabras, la cabeza se endereza a s misma cuando hay un traslado de peso en el cuerpo, lo cual causa entradas tctiles asimtricas (y probablemente propioceptivas). Esta reaccin definida neurolgicamente no ocurre normalmente a menos que haya suficiente y apropiado control muscular que lo permita. El comienzo de las reacciones de equilibrio tambin se observa en prono. Los nios usan la reaccin de enderezamiento del cuerpo como una base, pero tambin son dependientes de la estimulacin e integracin laberntica y del movimiento del centro de gravedad. Estas aparecen en el nio en una secuencia de desarrollo definida. El tpico de las reacciones de equilibrio, sin embargo, est demasiado intrincado para ser dilucidado en estos tiempos. Es capaz de asumir y mantener una posicin de control de peso con los brazos extendidos en prono. Esta posicin requiere y utiliza extensin activa de la columna, estabilidad de la cintura escapular, extensin activa de codo, mueca, dedos y extensin de cadera en aduccin y rotacin neutra. El control de peso con brazos extendidos da un feedback propioceptivo hacia todas las articulaciones que soportan peso, lo cual contribuye as al mejor desarrollo de la estabilidad.

El quinto mes continua para ejercitar la extensin total, como se ve en la reaccin de Landau. La extensin de cabeza estimula la extensin de columna. Los extensores espinales son ms potentes ahora que lo visto a los cuatro meses, adems la aduccin lateral de las escpulas no es necesaria para reforzar la extensin. Subsecuentemente, el nio emplea los movimientos de natacin desde la escpula durante la extensin en prono. Con el control aumentado de la cintura escapular y la reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza, el nio es capaz de trasladar peso sobre los antebrazos y alcanzar con el brazo. Cuando el peso del nio es llevado hacia un lado (Ej. lado derecho) sus hombros no colapsan. Adems no se cae como a los cuatro meses. En cambio, el nio recibe un feedback tctil asimtrico, lo cual esta

aumentado en el lado derecho del cuerpo. Este feedback causa que el nio enderece su cabeza al lado izquierdo (hacia atrs de la direccin a la cual l llega). El enderezamiento lateral de la cabeza (flexin lateral) produce flexin lateral de la columna alejada de la superficie de control de peso. As, el lado de control del peso es elongado. Como la flexin lateral de columna progresa caudalmente, ella resulta en una elevacin lateral de la pelvis en el lado cncavo. En prono, este movimiento de la pelvis facilita la abduccin, flexin y rotacin externa de cadera de la pierna del lado elevado lateralmente y la extensin, aduccin y rotacin interna de cadera en la pierna que soporta peso. Esta secuencia de componentes est llevando as al desarrollo de la disociacin de las extremidades inferiores.

Si el nio traslada su peso demasiado, lejos de lo correcto, l rodara hacia su espalda y as ejecutara las etapas del giro prono a supino. El giro en esta etapa es usualmente accidental e incontrolado, adems la mayora de los nios no lo practican voluntariamente hasta mas tarde, cuando han adquirido mayor control. En supino, el control flexor antigravitatorio esta aumentado. El control flexor de caderas y abdominales le permite levantar sus piernas y traer sus pies hacia la boca y manos. Esta es otra etapa en el desarrollo de la conciencia del cuerpo. En el juego mano-boca del nio, continua el proceso de desensibilizacin con sus pies, el cual es preparado para la bipedestacin y la marcha. Cuando las extremidades inferiores son elevadas, la pelvis es inclinada posteriormente. El aumento en el control antigravitatorio de la cintura escapular es demostrado cuando el nio extiende la mano en supino. l alcanza hacia adelante con buena flexin y aduccin de hombros, completa extensin de codos, mueca y dedos. Desde supino o desde la posicin con el pie hacia la boca, el nio gira hacia el decbito lateral. En lugar de permanecer en forma simtrica como al cuarto mes, a esta edad el nio asume una postura asimtrica. El nio flecta lateralmente su cabeza lejos del piso elongando la columna del lado de apoyo y manteniendo a tono con la elongacin del lado de control de peso. La extremidad inferior de ese lado esta extendida y aducida y la pierna de arriba esta flectada y abducida. Adems, en el decbito lateral demuestra un control aumentado en la flexin lateral y una aumentada disociacin de la extremidad. Cuando es traccionado a sedente no hay retraso de la cabeza. Existe menor elevacin de hombros por el aumento del control abdominal que estabiliza la parilla costal cuando la cabeza y el cuello s flectan. Las extremidades superiores del nio estn ms fuertes y as empujan hacia arriba. La actividad abdominal tambin asiste junto a una total flexin de la extremidad inferior (este anlisis demuestra como la prueba de traccin hacia sedente puede ser usada para evaluar (asistir?) el desarrollo del control flexor antigravitatorio). En sedente, al quinto mes contina la inclinacin hacia adelante del tronco. El control extensor de la cadera aun es insuficiente para estabilizar la pelvis en la posicin correcta cuando se encuentran las caderas flectadas. Como el nio se inclina hacia adelante, el se apoya con sus brazos extendidos hacia adelante (este apoyo no utiliza el mismo control que la reaccin extensora de proteccin hacia anterior visto en el sexto mes de edad). Como una alternativa para apoyarse hacia adelante, l puede retraer sus brazos hacia una posicin de guardia alta. Esta posicin de las extremidades superiores refuerza la extensin de columna, pero puede causarle al nio una cada hacia atrs. La posicin de guardia alta inhibe al nio para extender el brazo hacia adelante.

A menudo cuando intenta traccionar hacia sedente, lo hace hasta pararse. El nio usualmente acompaa esta maniobra con la extensin total de sus piernas. Los extensores de rodilla parecen jugar el rol mayor en esta elevacin, adems el nio termina arriba con una flexin de cadera, extensin de rodilla y flexin plantar. Cuando la fuerte actividad extensora de la rodilla se agota, el nio colapsa hacia sus pies.

6 Mes El nio tiene un buen control de cabeza. Esto significa que puede extender, flectar e inclinar lateralmente su cabeza contra la gravedad. El control aumentado tambin se observa en la cintura escapular cuando el nio demuestra la extensin protectora hacia anterior. La movilidad y el control de columna y estn aumentados, adems los movimientos laterales de columna son ms discernibles y las reacciones de enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo son ms dominantes. Esto es el resultado de una estimulacin asimtrica de los receptores de la piel, lo cual causa contraccin de los msculos del tronco que eleva el cuerpo hacia la posicin recta y sirve para mantenerlo en una posicin normal aun si la cabeza no lo esta. En concomitancia con esta reaccin, esta la disminucin de la reaccin de enderezamiento del cuello. La reaccin de Landau esta madura. El nio tiene reacciones de equilibrio en prono que estn comenzando en supino. En prono la actividad extensora es fuerte, sin embargo en la posicin de control de peso con el brazo extendido, esta extensin esta balanceada por la actividad flexora. La actividad de cabeza-cuello es balanceada por la flexin de cabeza cuello, as el nio tiene la barbilla pegada al pecho y el cuello elongado. Los extensores superiores de tronco son balanceados por los flexores superiores de tronco y por una buena estabilidad de la cintura escapular, lo cual permite as una flexin/aduccin de hombro, extensin de codo y de mueca. La extensin de columna es balanceada por la contraccin abdominal activa (flexora) que reduce el grado de lordosis. La buena extensin de cadera es posible por que los abdominales estabilizan la pelvis. Esto permite que los msculos de la cadera trabajen desde una buena base de apoyo. La extensin llega a ser el componente dominante cuando un nio, en prono, intenta alcanzar un juguete frente a l. Su esfuerzo resulta en una inversin de Landau tipo natacin o resulta en su traccin hacia atrs con sus brazos extendidos.

El nio tiene un suficiente control de cintura escapular para trasladar peso con sus brazos extendidos y alcanzar algo hacia delante. Sin embargo, usualmente retira sus antebrazos durante el traslado de peso. Esto demuestra el balance de los flexores y extensores porque ocurre lo siguiente: La inclinacin lateral de cabeza y la flexin de tronco, y las reacciones disociadas de las extremidades superiores e inferiores. Una reaccin de equilibrio puede ocurrir si el peso es desplazado lejos lateralmente. Estas reacciones de equilibrio llevan al nio de prono a supino y le previenen de una cada.

El control flexor antigravitatorio utilizado en prono, esta en desarrollo hacia la posicin supino. A los seis meses, el nio puede en forma independiente, levantar su cabeza con la barbilla pegada al pecho desde supino, demostrando un control flexor antigravitatorio de la cabeza. l puede estirar la mano con los brazos extendidos uni o bilateralmente y puede transferir objetos de una mano a la otra. Esto demuestra su control flexor antigravitatorio de cintura escapular. l tiene suficiente control abdominal y de piernas para elevar y mantener sus extremidades inferiores sobre su cuerpo en supino. Puede entonces, alcanzar y jugar con sus pies en esta posicin suspendida de medio rango. Tiene control de movimiento para girar de supino a prono. Este movimiento es iniciado con flexin, ya sea de piernas o de la cabeza. Los componentes flexores dominan la accin hasta que queda en decbito lateral. Esto elonga el glteo del lado de control de peso y facilita la disociacin de las extremidades inferiores. Como el giro a prono continua, la extensin pasa a ser el componente dominante desde el decbito lateral al prono. Los cambios de los componentes tambin ocurren en las extremidades durante el giro de supino a prono.

En la prueba de traccin a sedente, es independiente. Toma los dedos del examinador y se empuja hacia arriba mientras pliega su cabeza y flecta sus piernas. La flexin total no domina la reaccin. Cuando el nio esta aproximadamente en la mitad de su camino, extiende sus rodillas mientras mantiene la flexin de la cadera. Sus piernas estn as preparadas para su postura a sedente. Cuando se sienta, la cabeza del nio esta bien arriba con la barbilla plegada y el cuello elongado. La espalda esta recta. Como el nio utiliza su desarrollo del control extensor de la columna, el se sienta ms en la vertical y no se inclina hacia adelante como lo hizo antes. Esto se debe tambin al aumento del control extensor de cadera, el cual estabiliza y tracciona la pelvis hacia atrs a una posicin perpendicular. Debido al aumentado control de columna-tronco, los msculos escapulares no son necesarios para reforzar la extensin en sedente. Adems, las extremidades superiores estn libres y pueden ser usadas para el alcance, manipulacin o extensin de proteccin anterior.

En bipedestacin controla el peso en ambas EEII, las que estn ahora abducidas. Tiene suficiente control de tronco y cadera para mantenerse en forma independiente del soporte de una persona. Es capaz de saltar hacia arriba y abajo con los pies sobre el suelo, lo cual utiliza y ejercita la interfase de los grupos musculares de sus extremidades inferiores en adicin para mejorar la estimulacin propioceptiva y vestibular.

7 Mes Las reacciones de equilibrio estn presentes en supino y comienzan en sedente. Las reacciones extensoras de proteccin laterales estn a menudo presentes. Durante los seis primeros meses, como el control de tronco no tuvo suficiente desarrollo en sedente; las extremidades inferiores fueron usadas para estabilizar la posicin. A los siete meses el control de tronco es suficiente como para permitir que los miembros inferiores comiencen a desarrollar sus propios componentes especficos y no ser solo usados para la estabilidad posicional. As contina la progresin del desarrollo cfalo caudal. La posicin prono usualmente es la preferida por que aqu el nio es ms funcional y tiene la mayor diversidad de movimientos. Adems, rara vez esta en supino. En prono, el nio puede pivotear alrededor de un crculo utilizando movimientos simtricos de las extremidades superiores, o puede arrastrarse con su vientre usando movimientos asimtricos de las extremidades superiores e inferiores. El arrastre con el vientre no es usual en todos los nios. Sin embargo, los componentes bsicos usados para reptar son los mismos que aquellos usados en el gateo. Estos componentes son: Traslado del peso del tronco superior con un brazo extendido y traslado del peso en el tronco inferior con la planta del pie opuesto. Todos los componentes de este movimiento se han desarrollado desde los movimientos ms primitivos en los meses previos.

Desde prono, a menudo el nio gira hacia el decbito lateral, debido al aumentado control de cabeza, cuello, cintura escapular, tronco y pelvis. A menudo le agrada jugar en el decbito lateral; usando sus manos para manipular juguetes. Jugando en el decbito lateral mientras se sostiene en un codo, ejercita los msculos de la flexin lateral as como los ubicados alrededor de la cintura escapular. Los nios con bajo tono, pero dentro de lo normal, a menudo no tienen esta buena estabilidad de cintura escapular. Adems, ellos no juegan frecuentemente con un lado de apoyo en el decbito lateral. Ellos adems ejercitan sus msculos abductores de otra manera (por ej: sentndose y trasladando peso hacia el lado en sedente).

Desde el prono, el nio puede traccionar su espalda hacia cuadrpedo (manos y rodillas) o hacia una posicin de apoyo (manos y pies). Ambas posiciones requieren varias combinaciones de los componentes flexo-extensores. En cuadrpedo, el nio debe tener buen control de peso de las extremidades superiores y cintura escapular. Tambin debe tener suficientes extensores de tronco y abdominales para levantar su abdomen desde el piso. El debe tener tambin suficiente control de cadera para flectarlas activamente y mantener su balance con caderas flectadas. A menudo, el nio tiene abdomen protruido y una lordosis cuando est en cuadrpedo. Esto se debe a sus abdominales dbiles o a la marcada abduccin de extremidades inferiores. Lo anterior causa inclinacin anterior de la pelvis.

Mientras esta en cuadrpedo, el nio a menudo balancea su espalda hacia adelante y diagonalmente. Cada direccin provee estimulacin vestibular ms estimulacin propioceptiva a travs de las articulaciones que sostienen peso y los msculos alrededor de las articulaciones. Si el nio empuja con sus manos y pies, debe utilizar control adicional de extremidades inferiores en rodilla, tobillo y pie. Adems la posicin de soporte es una posicin ms avanzada. Desde cuadrpedo, el nio puede empujarse hacia sedente. Esta accin es usualmente acompaada por traslado lateral del peso con elongacin del lado del control del peso y flexin lateral en el lado oscilante. La pierna oscilante reacciona al trasladar el peso con una reaccin de equilibrio llegando contrabalancear el traslado de peso. Las extremidades inferiores que soportan peso, rotan externamente y se flectan llegando as a estar plegadas bajo el cuerpo cuando las extremidades superiores traccionan el peso hacia atrs. Una vez que el peso del nio est sobre su glteo, traslada su peso hacia el otro glteo y re-elonga activamente el lado flectado lateralmente al comienzo. El traslado del peso al lado flectado lateralmente es asistido por fuerte rotacin externa de la extremidad inferior oscilante (sedente inicial desde el cuadrpedo, adems involucra flexin lateral controlada. El proceso de rotacin a sedente aparece ms tarde). Al sptimo mes de edad posee y utiliza la rotacin de tronco en sedente. Como el nio rota en sedente, el peso es trasladado hacia el lado de la cara. Si el peso es trasladado muy rpido o fuertemente, el nio se desploma a un lado. Su respuesta va a depender del control de tronco. Si tiene un buen control de tronco, ocurrir una reaccin de equilibrio, lo cual lo llevara de espalda a su posicin sedente original. Si el control extensor es mas fuerte, el puede utilizar una respuesta extensora de proteccin lateral hacia el lado de sostn. Si el control de tronco no es suficiente aun, puede ocurrir una fuerte reaccin de enderezamiento lateral, pero el nio se va a desplomar. Usualmente, el sptimo mes asegura su estabilidad en sedente al mantener sus piernas abducidas y rotadas externamente. Esta se preserva ante un marcado traslado lateral de peso. Mientras esta en sedente, la espalda del nio esta recta o puede estar en leve lordosis, su control de tronco es suficiente para permitirle jugar libremente con sus extremidades superiores.

Desde la posicin cuadrpeda, a menudo se empuja a la bipedestacin. El eleva y extiende su tronco al elevar y ubicar sus manos sobre una silla (u objeto similar). La movilidad para esta elevacin inicial ocurre, a menudo, en la columna lumbar. La estabilidad cadera-pelvis es mantenida usualmente por flexin activa de cadera. As, la mayor elevacin hacia bipedestacin ocurre con el nio empujndose fuertemente desde abajo con sus extremidades superiores, mientras extiende simultneamente ambas rodillas. Los extensores de cadera usualmente no estn activos debido a la fuerte accin estabilizadora de los flexores de cadera. Una vez que est en posicin bpeda el nio trae cada pierna hacia adelante bajo su tronco al trasladar alternadamente su peso de lado a lado. Aunque las extremidades inferiores del nio soporten su peso, l se ayuda con sus extremidades superiores para el control y la estabilidad. En la posicin totalmente erecta, las caderas del nio ahora estn ms prximas bajo su tronco. Esto es posible debido al aumento de la actividad extensora lumbar y a la lordosis lumbar. Mientras se para y se apoya con sus manos, es capaz de flectar y extender activamente ambas piernas simultneamente. Sin embargo, aun no est adaptado para el traslado lateral del peso en bipedestacin. Adems, no logra levantar una pierna.

8 Mes Tiene reacciones de equilibrio en sedente y es el comienzo de las reacciones de equilibrio en cuatro apoyos. Tambin tiene reacciones extensoras de proteccin lateral. Debido a este control, la posicin sedente es ahora ms funcional y la favorita del nio. El gateo es su mecanismo primario de locomocin independiente. El control de tronco del nio en sedente ha mejorado significativamente. Adems, l usa sus extremidades inferiores con menos frecuencia para la estabilidad posicional. As, su posicin de indio es modificada por la aduccin aumentada de cadera y la extensin de rodilla. El aumento del control de tronco le permite al nio rotar y trasladar el peso lateralmente sin caerse. l es capaz activa y predeciblemente de contrabalancear estos movimientos por reacciones extensoras de proteccin de las extremidades superiores o reacciones de equilibrio. Al octavo mes, es capaz de ir desde sedente hacia cuadrpedo. Utiliza el control de cintura escapular, tronco, cadera y extremidades inferiores para hacer esta transicin. Al rotar el tronco, es capaz de trasladar su peso lateralmente sobre las piernas flectadas, abducidas y rotadas externamente. Una vez que el coloca sus manos sobre el piso, es capaz de levantar activamente su pelvis, glteos y extremidad inferior sin carga. Esta transicin es hecha con el sostn del peso por la cadera actuando como punto de pvot. El nio tambin es capaz de regresar de cuadrpedo a sedente al trasladar el peso hacia atrs y lateralmente, como lo hizo antes.

l usa el gateo como mecanismo primario de locomocin. El gateo, utiliza los mismos componentes del movimiento que la reptacin. El gateo reciproco ocurre cuando el tronco tiene suficiente control para apoyar la contrarrotacin de la cintura escapular de la cintura escapular y la pelvis. El gateo homolateral ocurre cuando el control de tronco no es suficiente para apoyar la contrarrotacin. Desde cuadrpedo comienza a ser capaz de asumir independientemente una posicin de rodillas, por extensin activa y elevacin de su tronco. El no requiere ms el apoyo de sus extremidades superiores para levantar su tronco. La flexin de cadera aun se observa.

Desde la posicin de rodillas, el nio es capaz de llegar a bpedo. Contina para descansar firmemente en sus extremidades superiores las que hacen gran parte del levantamiento. El se puede elevar con extensin simtrica de las extremidades inferiores como lo hizo antes, o puede iniciar reacciones asimtricas de las extremidades inferiores. El asume la posicin asimtrica de la extremidad inferior (semi-arrodillado) a travs del traslado lateral del tronco/pelvis. Como l traslada el peso lateralmente, una pierna llega a estar sin carga, lo cual permite abducir y flectar hacia una posicin semiarrodillado. Sin embargo, aun en esta posicin el nio se ayuda con sus brazos para levantarse y as extender ambas rodillas en forma simultanea. La extensin de cadera aun es menos efectiva que la extensin de rodillas para elevar al nio hacia bpedo. Una vez en bpedo disminuye la tensin ms en sus piernas que en los brazos para mantener la posicin erecta. Utiliza la abduccin amplia de sus piernas para aumentar su base de sustentacin y asegurar la mxima estabilidad. Con la estabilidad posicional de las extremidades inferiores, el nio es capaz de liberar una mano y alzarla al espacio. Esto le permite practicar la rotacin de su tronco sobre una pelvis estable y unas extremidades inferiores extendidas. Aunque el nio esta ganando control activo y movimientos de su tronco, pelvis y extremidades inferiores en bpedo, l aun carece de habilidad para descender el mismo desde bpedo. Es as como debe caer para llegar al piso. Es capaz de cruzar independientemente hacia sus lados con apoyo alrededor de los muebles para mantener su cuerpo al frente abduciendo-aduciendo alternadamente sus piernas. El esta adems comenzando a ser capas de caminar hacia delante cuando ambas manos son sostenidas. Levanta cada pierna recprocamente con una amplia base en abduccin, rotacin externa y flexin. Este paso tipo steppage no provee los componentes de avance necesario para moverse independientemente, adems el movimiento efectivo es provisto por la persona que camina con el nio, ya que este lleva a inclinar su tronco hacia delante. A los 8 meses aun no alcanza el traslado activo del tronco inferior/extremidades inferiores durante esta actividad. Descansa firmemente en ambas manos del apoyo de la persona. Si una mano se eleva, el nio cae. Esto ilustra su habilidad no desarrollada para trasladar peso en bpedo.

9 Mes Tiene un buen control de tronco. Utiliza este control en sedente como la base desde la cual desarrolla y practica la manipulacin ms fina y actividades cognitivas. El sedente es as la posicin ms funcional del nio. Usa su buen control de tronco en otras posiciones como la base desde la cual puede iniciar y controlar una variedad de movimientos transitorios y con secuencias. El buen control de tronco en sedente lo libera para usar la estabilidad posicional de las extremidades inferiores y le permite jugar con nuevas y variadas posiciones de las piernas. Debido a que la rotacin externa de la extremidad inferior no es ms necesaria para mantener la estabilidad plvica, en este mes el nio es capaz de sentarse hacia un lado. Las fases iniciales de sentarse hacia un lado son ejecutadas por marcada movilidad de la articulacin de cadera y control disociado de la musculatura de caderas. Estos dos factores permiten al nio rotar cada pierna independiente externa o internamente con una reaccin asociada mnima en el resto del cuerpo. Tambin utiliza su marcada movilidad de la cadera para sentarse en W. Los cambios constantes y frecuentes del movimiento en la postura sedente son bastante caractersticos de este grupo de edad. Esta movilidad activa mejora el desarrollo del control de la musculatura de tronco y de las extremidades inferiores.

En esta edad, el nio puede moverse rpida y fcilmente desde sedente a cuadrpedo y viceversa. Los componentes bsicos del movimiento para estas transiciones son los mismos descritos en los meses previos. Las transiciones parecen ser ms suaves y rpidas, debido al control mejorado y a la movilidad aumentada alrededor de las caderas. Como la movilizacin en las caderas aumenta, la pelvis se mueve ms suavemente sobre la pierna. Adems, los movimientos del tronco llegan a ser menos obvios. El nio utiliza y practica estos componentes en el gateo, los cuales son el mecanismo primario de la locomocin independiente. Asume y mantiene independientemente la elevacin del tronco necesaria para arrodillarse. Adems, la calidad, sobre todo de este arrodillamiento ha mejorado y l est comenzando a usar mas la extensin activa de cadera. El control total de cadera, sin embargo, especialmente los componentes de extensin no se desarrollan hasta mucho mas tarde. El nio usa este control aumentado al jugar de rodillas tan bien como al alternar este arrodillamiento extendido y sentarse sobre los talones.

Desde la posicin de rodillas, el nio puede empujarse hacia bpedo, aunque contina usando sus extremidades superiores para el equilibrio y algo de asistencia, sus piernas estn llegando a ser ms activas y fuertes. Ahora utiliza el traslado del peso inferior del tronco y el aparente semi arrodillado como componentes consistentes en la elevacin. El semi arrodillado es, sin embargo, una posicin torpe porque al noveno mes aun carece de una completa movilidad de columna-pelvis-cadera en esta posicin, por ejemplo: la disociacin de las extremidades inferiores con soporte de peso. Adems, el nio, rpidamente, va a travs de esta posicin a realizar la bipedestacin. Aunque el nio no gasta mucho tiempo en estar semi-arrodillado, cuando se eleva al bpedo, l practica los componentes de la postura semi-arrodillado en otras actividades, por ejemplo: trepando hacia y sobre los objetos (y las personas). Estos componentes son: traslado del peso (por ej. a izquierda); oscilaciones de una pierna (ej. pierna derecha) permitindole abducir y flectar; sostn de peso en la pierna adelantada (pierna derecha); traslado del peso a la pierna que sostiene el peso (derecha); elongacin del lado de sostn del peso (derecho); flexin lateral del opuesto (izquierdo); oscilacin de la pierna (izquierda) permitiendo abducirla y flectarla; etc. Esto presenta una reaccin reciproca del traslado lateral del peso, con elongacin del lado que sostiene el peso, concomitantemente con la flexin lateral y movilizacin hacia delante en el lado oscilante.

Una vez que el nio realiza la bipedestacin l cruza alrededor de los muebles. El cruzamiento esta ahora acompaado con el semigiro del nio en la direccin en la cual l se dirige. Previamente el se cruza de lado. Esta accin de semigiro del tronco causa a la pelvis que rote sobre la cadera y as, modifica la accin muscular usada en los procesos de inicio del paso. El nio con ello camina con la pierna en flexin y leve aduccin (permitindole estar en lnea con el tronco) mas que en flexin y abduccin (lo cual mantiene la pierna lejos del tronco). El es aun incapaz de bajar al piso. Este cambio en el patrn de flexin de cadera esta comenzando a ser notado cuando el nio se sostiene con ambas manos hacia delante. Como la rotacin activa de la pelvis aumenta, la marcha steppage del nio disminuye y la zancada llega a ser mas obvia. A los nueve meses la rotacin de la pelvis no esta desarrollada. Adems, el nio usa aun marcada abduccin de extremidad inferior. Sin embargo, la rotacin externa disminuye.

10 Mes Al dcimo mes viene a estar en primer trmino el uso mas fino de las extremidades superiores y el control de las manos. La necesidad del nio del background para la estabilidad y el esfuerzo para estas habilidades ms finas, le causa a menudo una reversin hacia habilidades motoras gruesas para el balance ms primitivo, por ej. el sentarse en posicin de indio. Durante el uso unilateral de la mano o extremidad superior se produce el reflejo con la otra extremidad. Cuando el nio intenta alcanzar en forma unilateral, la escpula del brazo opuesto comnmente aduce y retrae toda la extremidad superior. Puede ser que la aduccin unilateral de la escpula esta siendo usada para reforzar la estabilidad de tronco y balancear o reducir el grado de traslado de peso. La habilidad del nio para alzar la mano en distintas direcciones depende de su habilidad para compensar los movimientos de su tronco. La posicin arrodillado y trepar continan siendo usadas por el nio. El control para cada una de ellas sigue mejorando tanto en la medida que l desarrolla ms el control y movilidad de pelvis-cadera. El semi-arrodillado es usado mas frecuente y eficientemente cuando el nio se empuje para pararse. Sin embargo, aun carece de control para mantener la posicin. Al dcimo mes cuando se para y se cruza, es capaz de rotar mas libremente su tronco sobre la pierna de sostn del peso. Como el nio camina hacia los muebles, usa solo una mano para estabilizarse cuando gira y enfrenta la direccin en la cual se dirige. Debido al control aumentado de la musculatura de las extremidades inferiores, el nio ahora puede por si mismo descender desde la posicin bpeda. Cuando desciende mantiene su balance por sujecin de su mano en un mueble.

Cuando ambas manos son sostenidas al dcimo mes, camina con menos abduccin de cadera, ms rotacin plvica y mayor zancada de las extremidades inferiores. La estabilidad y la movilidad del tronco inferior/extremidad inferior para esta accin llegan desde el seguro apoyo de brazos. Si se reduce esta seguridad el patrn de marcha va a ser ms primitivo.

11 Mes Es donde la exploracin esta aumentada, as como el nio utiliza su control y movilidad de numerosas formas. No permanece sentado tranquilamente. Su posicin sedente vara desde un sedente largo a un sedente largo con las piernas abducidas y a un sedente lateral. Debido a las bien desarrolladas reacciones de equilibrio en sedente, la rotacin de tronco no lleva ms al nio fuera de su balance. Usa el equilibrio de tronco para realizar muchos movimientos transitorios. Va desde sedente a cuadrpedo y gatea, o de rodillas, o se empuja hacia bpedo a travs de un semi-arrodillado. El semi-arrodillado es finalmente ms funcional para el nio. l puede permanecer en la posicin ms tiempo durante las transiciones o incluso puede elegir jugar en la posicin. Para mantener esta posicin, debe tener suficiente control de tronco, cadera y pelvis. Es capaz de elevarse para pararse por extensin activa de sus piernas ms que por empuje hacia arriba con sus brazos. Como las piernas vienen a estar mas activas durante la elevacin, el nio va a travs de una secuencia claramente predecible de movimiento: se arrodilla y pasa a un semi arrodillado. Como se eleva y traslada su peso delante de las piernas flectadas, rpidamente trae el taln hacia delante como si estuviese en la posicin de cuclillas. Entonces se eleva con extensin simtrica bilateral de las piernas. Aunque al onceavo mes elige subir simtricamente, l usualmente desciende en forma asimtrica, similar a un semi arrodillado. En bpedo, utiliza una mnima estabilidad de piernas. El control viene de las caderas y las piernas. La abduccin amplia de las piernas asegura de nuevo una amplia base de sustentacin. El ya no esta mas limitado para cruzarse hacia delante de un mueble de una pieza. Ahora se atreve ms y se eleva hacia los muebles u objetos levemente fuera de su alcance. Como realiza esto, a menudo descubre que puede pararse solo. El intento inicial de pararse solo, frecuentemente resulta en una cada. Debido a no ser capaz de recobrar su balance, refuerza su estabilidad extensora de tronco al aducir bilateralmente sus escpulas resultando en una apariencia de guardia alta. Cuando camina con una o ambas manos apoyadas, tiene ahora suficiente control de tronco para asistir activamente el trasladote su peso con el tronco inferior/extremidades inferiores. Cuando camina con ambas manos apoyadas, su zancada es mas larga y utiliza ms rotacin plvica que a los diez meses. Con menor apoyo de sus brazos, su patrn de marcha es mas primitivo, pues aumenta la abduccin de sus piernas y revierte la marcha a steppage-waddle (marcha de pato). Esto demuestra que la estabilidad en una parte del cuerpo es necesaria para mantener buena movilidad de otra.

12 Mes Las reacciones de enderezamiento del nio estn bien integradas en la mayora de los movimientos. Sus reacciones de equilibrio estn presentes en todas las posiciones excepto en bpedo. El control total del tronco est presente en sedente. Incluye enderezamiento lateral, rotacin y equilibrio. Se puede mover dentro y fuera de sedente fcilmente. Puede ir hacia cuadrpedo o semicuadrpedo: arrodillado en preparacin para elevarse. El semiarrodillado es tambin una posicin muy usada. Es capaz de elevarse hacia bpedo por el solo uso de sus piernas. Acompaa esto por la siguiente secuencia: semiarrodillado, traslado de su paso hacia delante, en cuclillas y entonces elevacin con extensin simtrica de las piernas. Es capaz tambin de trasladar su peso mientras se para y levanta ambas piernas alternadamente. Como realiza esto, usualmente aumenta su extensin de tronco y aduccin escapular (guardia alta). Se mueve rpidamente porque aun no ha desarrollado el balance y control necesario para moverse ms lento. Como el control de tronco contina aumentando, la aduccin de escpulas ya no es necesaria y los brazos del nio cuelgan a los lados. Eventualmente, l los balancea en forma reciproca con sus piernas. Esto requiere contrarrotacin de la cintura escapular y plvica lo cual no es posible cuando el tronco esta dinmicamente estable.

Apndice

Neonato: 0-10 das.

1. Informacin general: Flexin fisiolgica Reaccin de enderezamiento cervical Reaccin de enderezamiento laberntico (REL), (muy dbil) Moro Reflejo de bsqueda, chupar-tragar Reflejo de prensin Bipedestacin primaria y marcha automtica

2. Prono Cabeza hacia un lado Extremidades superiores: - aducidas y flectadas Extremidades inferiores: - flectadas, pelvis alta (causa traslado anterior del peso) - rechazo flexor de ambas extremidades superiores e inferiores Movimientos: - rotacin de la cabeza - pataleo de la extremidad inferior - movimiento involuntario

3. Supino Flectado simtricamente Cabeza hacia un lado (45 aprox.) Extremidades superiores: - flectadas y aducidas Manos: - empuada relajadamente Extremidades inferiores: - flectadas, abducidas y rotadas externamente Movimiento: - rotacin de cabeza - movimiento involuntario de las extremidades

4. Sedente traccin a sedente (TASS): - sin control flexor Sedente: - cabeza hacia delante - espalda curvada - pelvis perpendicular

5. Bipedestacin Bipedestacin primaria (lleva apoyo de peso): - conservado aprox. por 3 semanas - caderas flectadas, caderas detrs de hombros, pies cerrados cerca Marcha automtica

1 Mes
1. Informacin general Igual al neonato

2. Prono Flexin disminuida Extremidades superiores: - mas rotadas externamente y abducidas - codos detrs de hombros Extremidades inferiores: - flexin disminuida de cadera - pelvis mas baja Movimiento: - levantamiento de la cabeza y giro

3. Supino Flexin disminuida Cabeza mejor hacia un lado (rotacin cervical aumentada) Extremidades superiores: aumentada rotacin externa, abduccin Extremidad inferior: extensin aumentada Movimiento: giro de la cabeza, movimiento involuntario de extremidades

4. Sedente T.A.S.: - sin control flexor Sedente: - intento pasajero de levantar la cabeza - espalda curvada - pelvis perpendicular

5. Bipedestacin Toma algo de peso Leve extensin de codo Marcha automtica: - puede o no estar presente

2 Mes
1. Informacin general Reaccin de enderezamiento cervical Enderezamiento laberntico Reaccin de enderezamiento ptico (R.E.O.) R.T.C.A (causa entradas tctiles asimtricas: - traslado de peso) Reflejo de prensin

Comienza enderezamiento de la cabeza

2. Prono Flexin disminuida Cabeza: - elevacin de 45 Extremidades superiores: - rotacin externa aumentada y abduccin - peso en manos y antebrazos - codos detrs de hombros Extremidades inferiores: - flexin de cadera disminuida - pelvis mas baja (traslado anterior del peso disminuido) Movimiento: - levantamiento de cabeza y giro

3. Supino Flexin disminuida Cabeza: - aumento de la rotacin hacia un lado - rara vez en la lnea media - respuesta aumentada (RTCA) Extremidades superiores: - abduccin aumentada - extensin de codo aumentada - posicin asimtrica (RTCA) - movimientos lejos del cuerpo Extremidades inferiores: - flexin de cadera disminuida - rotacin externa de cadera aumentada, aduccin - pies sobre la superficie Movimiento: - involuntarios y Swiping (el nio aleja bruscamente su mano de la lnea media)

4. Sedente T.A.S.: - intenta asistir (R.E.L. y R.E.O. aumentados) - cabeza se retrasa menos Sedente: - cabeza arriba, pero se balancea - espalda curvada

5. Bipedestacin Astasia-Abasia (incoordinacin motora para pararse o caminar): - pies pobremente orientados, no puede llevar peso Levantamiento de cabeza con extensores de cuello Extensin de codo aumentada Caderas detrs de los hombro

3 Mes
1. Informacin general Comienza la simetra Aumento de la orientacin de cabeza en la lnea media R.E.L. mas fuerte Adems enderezamiento de cabeza R.E.O. mas fuerte mas fuerte Reaccin de enderezamiento cervical diminuida R.T.C.A. disminuyendo (porque el control flexor esta aumentado)

2. Prono Extensin aumentada Cabeza: - sobre 90 - rotacin libre (traslado de peso) - Extremidades superiores: - abduccin horizontal + aduccin horizontal + sostn de peso por antebrazo propiocepcin hacia hombros, elevacin de trax, codos en lnea con hombro rotacin externa de extremidades superiores - Extremidades inferiores: - extensin lumbar, pelvis baja, flexin de cadera disminuida, pero caderas + flexin abduccin y rotacin externa 3. Supino Simetra aumentada Cabeza: - cerca de la lnea media (control muscular cervical bilateral y especialmente flexores de cuello) Extremidades superiores: vienen juntas al pecho, tirn de ropa, rotacin interna, antigravitatoria, flexin anterior Extremidades inferiores: piernas en posicin de rana, rotacin externa aumentada, abduccin, pies juntos

4. Sedente T.A.S. : - Control flexor aumentado - Retraso de la cabeza disminuido - Aumenta el deseo de enderezarla (R.E.L y R.E.O.) - Reaccin comn asimtrica - Los ojos trata de fijarlos en examinador - Asistencia de extremidades superiores - No hay participacin abdominal ni de piernas Sedente : - Cabeza arriba - Extensin de espalda aumentada - Aduccin escapular (reforzando la extensin de espalda) - Extensin de hombros - Tono disminuido en espalda baja y caderas; adems, se inclina hacia adelante - Extremidades inferiores aumentan el pequeo apoyo

5. Bipedestacin Toma algo de peso Cabeza arriba Extremidades inferiores: - abduccin, rotacin externa y extensin - caderas flectadas y detrs de hombros - punta de los pies flectadas

4 Mes: Mes crtico

1. Informacin general Simetra aumentada Flexin aumentada Extensin aumentada R.E.L. y R.E.O. aumentados Comienzo de la reaccin de Landau RTCA disminuida Mejor control de cabeza (cabeza mas derecha): - comienza enderezamiento lateral de cabeza Ojos dominantes

2. Prono Extensin aumentada Cabeza se levanta a la lnea media Levantamiento de trax Rotacin de cabeza traslada peso Extremidades superiores: - aduccin horizontal que ayuda a levantar el trax - control de peso por antebrazos (propiocepcin en hombros) Extremidades inferiores: - extensin lumbar aumentada, inclinacin anterior de pelvis, caderas bajas, abduccin de caderas disminuidas, rotacin externa, flexin (extremidades inferiores en lnea con tronco inferior), pataleo involuntario, pelvis traslada peso Comienzo de Landau: - y va a un buen control de peso en antebrazos Gira al lado: - accidentalmente, por que es incapaz de controlar el traslado lateral de peso - la posicin de las piernas es importante. Si estn en posicin de rana, el traslado del peso por el tronco inferior no ocurre y el giro es biomecnicamente bloqueado

3. Supino Control aumentado de flexores: - fuerte balance extensor Se rene el mismo (manos, ojos a rodillas) Buena orientacin Extremidades superiores: - las manos se juntan en el espacio (flexin de hombros) - manos y ojos hacia las rodillas (extensin de codos), (conciencia de cuerpo) Extremidades inferiores: - extensin de cadera aumentada aumenta anteversin plvica ant-post. - cadera activa, flexin de rodillas anteversin plvica disminuida ( algo de control abdominal posterior) - abduccin disminuida, rotacin externa = aduccin aumentada Involuntariamente se empuja con las piernas movilidad plvica traslado de peso (entrada tctil asimtrica) Gira hacia un lado : a) desde una posicin flexionada (manos a la rodilla) y enderezamiento del cuello b) por hiperextensin de cuello

4. Decbito lateral (importante) Entradas propioceptivas y tctiles asimtricas Se estimula el enderezamiento lateral de cabeza Enderezamiento lateral es posible cuando los extensores + flexores se equilibran uno con el otro

5. Sedente T.A.S.: - control flexor aumentado, simetra aumentada, cabeza en la lnea media, tirn de brazos, algo de actividad abdominal, algo de flexin de piernas Sedente: - cabeza arriba en la lnea media, espalda derecha en la articulacin dorsolumbar, flexin lumbar, pelvis perpendicular, flexin de cadera (tono bajo), leve aduccin escapular (adems los brazos no se tiran hacia atrs)(manos a la boca)

6. Bpedo Puede se mantenido por los brazos en vez del tronco aduccin escapular aumentada Cabeza arriba: - en la lnea media (el mentn aun no se encoge) Los hombros se pueden elevar Pelvis detrs de los hombros Extremidades inferiores: - no estn tiesas, pueden flectar y extender aumenta la flexin de la punta del pie

5 Mes
1. Informacin general Aumento de la reaccin de Landau (nado) Aumento del R.E.L. y del R.E.O. Aumento del enderezamiento de la cabeza (prono, supino y lateral) Enderezamiento del cuerpo sobre cabeza Reacciones de equilibrio en el comienzo de prono

2. Prono Aumento de la extensin: - hacia la espalada baja y caderas Control de peso con brazos extendidos Elevacin del trax Levantamiento del peso con antebrazos: - control de hombros - traslado del peso con el tronco superior y rotacin - enderezamiento lateral del cuerpo - supinacin y traslado ulnar del peso como traslada el peso sobre el brazo - habilidad para alcanzar - propiocepcin hacia los hombros, antebrazos y manos Extremidades inferiores: - en lnea con el tronco Landau (posicin de natacin): - los msculos de la columna se extienden mientras se mueven las escpulas Balanceo: - estimulacin vestibular Giros a supino

3. Supino Aumento del control flexor Manos a la mam (interaccin visual) Pies a la boca (pies, manos, ojos = conciencia de cuerpo), elonga los msculos extensores, se desensibilizan los pies El giro desde supino hacia un lado con la disociacin de las piernas (enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza) Glteo (del lado de control del peso) = elongado Extremidad inferior ms elevada = flexin lateral (antigravitatoria) La cabeza se endereza lateralmente (Traslado de peso estimulacin tctil asimtrica sobre el cuerpo reaccin de enderezamiento de cuerpo sobre cabeza enderezamiento lateral de la cabeza estimulacin laberntica propiocepcin del cuello aumentada enderezamiento lateral del cuerpo)

4. Sedente T.A.S.: - sin retraso de la cabeza, se inicia la depresin del mentn, los brazos traccionan, se activan los abdominales, las piernas se flectan en caderas y rodillas Sedente: - control de cabeza, depresin del mentn, extensin de la espalda - se inclina hacia delante en las caderas, no en la columna Extremidades superiores: - apoyo hacia delante, o W Extremidades inferiores: - amplia base de sustentacin, estabilidad posicional, aduccin, rotacin externa y flexin de caderas y flexin de rodillas

5. Bpedo Puede empujarse hacia bpedo Lleva casi todo el peso Extremidades inferiores: - abducidas y rotadas externamente Saltos: - estimulacin propioceptiva, cinestsica y vestibular Lordosis lumbar cadera casi en lnea con el hombro

6 Mes
1. Informacin general R.E.L., R.E.O., R.E., de cabeza: - todos se encuentran fuertes Landau maduro (extensin de caderas) Reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo Reaccin de enderezamiento en prono (comenzando en supino)

2. Prono Control de peso sobre brazos extendidos Extensin de caderas Fuerte extensin: - se empuja hacia arriba (movilidad escapular) Traslada peso sobre brazos extendidos Traslacin del peso de antebrazos (enderezamiento lateral de cadera y tronco) Reacciones de equilibrio en prono

3. Supino Control flexor aumentado Manos hacia los pies (control de medio rango, en el espacio) Levanta la cabeza independientemente Alza su mano hacia su mama (brazos extendidos) Alza su mano hacia un juguete (una o dos manos): - transfiere Gira de supino a prono: - disociacin de extremidades inferiores (utiliza la flexin lateral para la transicin de flexin a extensin)

4. Traccin a sedente Puede levantar su cabeza independientemente Se tracciona con las extremidades superiores Flexin de extremidades inferiores sobre cadera: - extensin de rodillas

5. Sedente - Control de tronco - Espalda derecha - Escpula libre (extensin de proteccin hacia delante) - Control de cadera (los flexores de cadera le previenen de un colapso hacia delante) 6. Bipedestacin Lleva peso completo Las manos pueden ser sostenidas Saltos

7 Mes
1. Informacin general Reaccin de equilibrio en supino (comenzando en sedente) Extensin protectoras laterales a menudo presentes El abdomen lo despeja del piso

2. Prono Posicin cuadrpeda (el abdomen se despega del piso) Extremidades superiores: - extensin de codos, muecas y dedos Extremidades inferiores: - flexin de cadera y rodillas

Lordosis Balanceo (estimulacin vestibular) Pvot en prono: - traslado del peso en las extremidades superiores (laterales) traslado de peso en manos (la prensin cambia de ulnar a radia) Reptacin: - a menudo muy breve - extremidades superiores: traslada peso (tracciona) - extremidades inferiores: traslada peso (disociacin)

3. Supino No le gusta el supino: - gira

4. Traccin a sedente Lo realiza solo Tracciona con las extremidades superiores Extremidades inferiores: - flexin de cadera y extensin de rodillas

5. Sedente Asume el sedente desde cuadrpedo: - traccin lateral del peso plvico - reaccin de enderezamiento y equilibrio - pliega las piernas de sostn abajo y se sienta hacia espalda Rotacin de tronco en sedente Manos libres Lordosis en sedente Va de sedente a prono Equilibrio precario

6. Decbito lateral Juega frecuentemente en esta posicin Buen enderezamiento lateral (gradualmente aumenta el ngulo hacia el lado sedente)

7. Bipedestacin Peso completo (mnimo apoyo) Se tracciona el mismo hacia bpedo Saltos

8 Mes
1. Informacin general Reaccin de equilibrio en sedente (comenzando en cuadrpedo) Extensin de proteccin hacia los lados

2. Prono Gatea usando flexin lateral, mecanismo primario de locomocin De cuadrpedo a sedente: - usa enderezamiento lateral

3. Sedente Buena extensin de tronco Disminucin de la estabilidad posicional de extremidad inferior Rotacin: - contrabalance por extensin protectora hacia los lado o reaccin de equilibrio Manos: - coge pequeos objetos con el pulgar, oposicin de dedos - liberacin De sedente a cuadrpedo

4. Decbito lateral Juega en esta posicin

5. Bpedo Tracciona a bpedo: - a travs del arrodillamiento y semi-arrodillado Rota el tronco sobre las piernas Se cruza hacia los lados Se para con apoyo de una mano

6. Marcha Marcha steppage (un apoyo de dos manos)

9 Mes
1. Sedente - Control de tronco aumentado - Posicin ms funcional y verstil - Utiliza varias posiciones de las piernas - Se sienta frecuentemente de lado: - usando el aumento de la movilidad de cadera - Puede sentarse en W - Desarrollo y uso de habilidades manipuladoras ms finas mientras esta sentado 2. Cuadrpedo El gateo es un mecanismo primario de locomocin

3. De rodillas Extensin de caderas incompletas

4. Traccin a sedente Usa extremidades superiores: las piernas mas activas Pasa a travs de semi arrodillado

5. Bpedo Se cruza alrededor de los muebles; semi giros en la direccin en la cual se dirige

6. Marcha Camina con el apoyo de dos manos Abduccin y rotacin externa disminuida

10 Mes
1. Sedente Aumenta el uso de las habilidades finas de las extremidades superiores; adems una posicin ms primitiva de las piernas Las extremidades superiores se reflejan durante las habilidades motoras finas

2. Bpedo Se eleva a travs del arrodillamiento y del semi-arrodillado Desciende desde el bpedo: - mantiene el apoyo de extremidades superiores

3. Marcha Con las dos manos sostenidas Comienza a usar algo de rotacin de pelvis y mayor zancada de las piernas

11 Mes
1. Sedente Vara la posicin de las piernas: - largo sedente - sedente lateral Rotacin del tronco controlada

2. Arrodillamiento y semi-arrodillamiento Usa cambios de posicin mas frecuente: - demostrando un control aumentado de caderas

3. Para pararse Utiliza el arrodillamiento semi-arrodillado piernas y elevacin de tronco posicin de cuclillas extensin simtrica de

4. Bpedo Extremidades superiores son usadas muy poco se para solo Control aumentado de cadera/extremidades inferiores Abduccin de piernas amplia base de sustentacin

5. Marcha Se cruza y alcanza los muebles lejos de l

12 Mes
1. Informacin general Las reacciones de enderezamiento estn bien integradas en la mayora de los movimientos Las reacciones de equilibrio estn presentes en todas las posiciones, excepto en bpedo

2. Para pararse Se eleva con las EEII: - no necesita mas las extremidades superiores

3. Bpedo Es capaz de trasladar peso y elevar una pierna

4. Marcha Puede caminar sin asistencia aumento de la extensin de tronco, aduccin escapular (guardia alta), amplia abduccin de piernas