1 DAISY

IDENTIFICACION: Femenino 23 aos de edad Soltera Empleada de un restaurante Catlica Originaria y residente de Guadalajara Jal. Escolaridad 1 de preparatoria. MOTIVO DE CONSULTA: La paciente es llevada al hospital " para que la desintoxiquen. PADECIMIENTO ACTUAL: Se menciona por la paciente que segn ella inicia su padecimiento a los 13 aos de edad, relacionndolo ella con la separacin de sus padres, caracterizndose por tristeza, " me senta sola, triste, abandonada, que no tenia el cario de nadie " " tenia miedo de que alguien me hiciera dao, me fuera a perjudicar o incluso llegue a sentir que alguien me quera matar " y por estas razones inicie con el consumo de bebidas alcohlicas " empec a tomar whisky, ginebra, tequila, ron " me tomaba hasta medio litro diario ", al principio lo hacia para sentirme bien, pero despus " lo haca porque me gustaba esa desinhibicin que sientes de que no pasa nada, era como sentirme aceptada, sent como que evada mis problemas, todo se me olvidaba tomando, me gustaba sentirme fuera de mi realidad ", durando as por espacio de un ao, despus del cual inici con grandes comilonas " tenia que agarrarme de algo, si no tomaba, tenia que comer, era como una gran necesidad de estar comiendo todo lo que se me pona enfrente ", despus de estas grandes comilonas se vea al espejo sintindose culpable y reprochndose frecuentemente y dicindose a si misma " mira como estas, eres una plasta de manteca, eres una gorda " acto seguido se provocaba el vmito, adems de que con mucha frecuencia se someta a dietas rigurosas y el uso de laxantes, diurticos, anfetaminas todo esto sin prescripcin mdica. Adems se observaba en ella su estado de nimo muy cambiante " das estaba muy cariosa y das estaba muy agresiva, algunas ocasiones me llego a correr de la casa" menciona la madre. Tambin segn se refiere comenz a estar muy corajuda, agresiva verbal y fsicamente contra la familia especialmente en contra de la hermana menor a la cual lleg a golpear en varias ocasiones lo cual hizo imposible vivir con ella. Tambin se menciona " mi vida siempre se ha mantenido en subidas y bajadas, todo lo dejo a medias, nada termino. A los 14 aos se inicia con el uso de txicos tales como marihuana " solo la fume 7 veces", cocana " la llegue a oler 3 veces". En ese mismo tiempo alguna ocasin " me tome 100 pastillas de aspirina ", siendo manejada con lavado gstrico, pero sin ser atendida por Salud Mental. Despus de esto se incrementa su sintomatologa ya que " iba a las fiestas y ya con 2-3 copas me suba a bailar en las mesas y me semi-desnudaba " " empec a tener relaciones sexuales con muchachos recientemente conocidos, yo siempre iba por la botella, y si el muchacho me gustaba me acostaba con el ", pero ya que pasaba todo eso " me senta culpable, sucia, por si fuera una prostituta, senta que andaba recogiendo migajas de cario. A los 18 aos la paciente se va a vivir a la ciudad de Cuernavaca donde aparenta estar viviendo con una amiga, pero en realidad vive con un muchacho, con el cual se incrementa mucho el uso de marihuana y cocana, refiere la paciente " esto me gustaba mas por que no tiene las caloras del alcohol, no te hace sentir tan mal, pero lo que mas me gustaba era que mi novio me regalaba la droga.
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Estando por aquellas tierras sufri un accidente el cual presenta una Fx. de tobillo siendo intervenida quirrgicamente para su correccin, durante la rehabilitacin no usa las drogas, pero si en cambio comienza a abusar de los medicamentos indicados por su mdico. Despus de dos aos la paciente se regresa a Guadalajara comenzando a trabajar en un restaurante (propiedad del padre de la paciente) continuado con las mismas conductas " bien seguido me emborrachaba y amaneca en moteles que yo ni conoca y con desconocidos", mencionando " siento ese vaco existencial que siempre ha sentido. Hace un ao ingresa a una clnica de rehabilitacin, permaneciendo en abstinencia por ao, despus del cual conoci a un joven alcohlico recayendo junto con este en el uso de txicos y alcohol nuevamente, a los 2 meses falleci el joven no demostrando ella ningn sentimiento despus de esta situacin es el motivo por el cual fue llevada al hospital. EL HISTORIA PERSONAL: ANTECEDENTES DE EMBARAZO Y PARTO: Es producto del tercer embarazo, nico a trmino deseado, no planeado parto atendido en medio hospitalario, inducido, sin datos de hipoxia neonatal. Su desarrollo psicomotor se refiere dentro de los parmetros de la normalidad no, fue alimentada al seno materno ablactacin a los 3 meses destete a los 6 meses de edad. DESARROLLO PSICOMOTOR PRIMARIO: A los 6 meses "se la pasaba movindose en la cuna tomando una posicin fetal y chupando los tres dedos de su mano", esto ocurri hasta el ao de edad. Inicia de ambulacin a los 11 meses. HISTORIA ESCOLAR Inicia vida escolar a los 2 aos en el " pre-kinder ", continua con preescolar primaria, secundaria y primer semestre de preparatoria, desde pequea fue muy difcil de disciplinar era agresiva, con los compaeros de la escuela y con los maestros "las maestras se desesperaban con ella, no saban como tratarla, en ocasiones mencionaban que era muy cariosa, de repente era muy agresiva; por lo que me sugirieron que la llevara con una psicloga, lo cual no hice", se refiere que fue poco dedicada al estudio, e inclusive el primer semestre de preparatoria " lo reprob 3 veces". HISTORIA PSICOSEXUAL IVSA a los 15 aos de edad, Menarca a los 15 aos de edad, Ritmo 28/4 Personalidad premrbida; "era muy irritable, voluntariosa, berrinchuda, hiriente, compulsiva, soadora, fantasiosa, creativa, con gran iniciativa, alegre, sociable, manipuladora. HISTORIA FAMILIAR Y ATMOSFERA EMOCIONAL: Daisy proviene de una familia de clase alta, ocupa el tercer lugar de una familia integrada por 6 elementos. Padre de 56 aos de edad, Ingeniero Qumico, es propietario de un restaurante, " Soy buen padre" de carcter depresivo, pesimista con problemas de autoestima, agresivo en veces es muy conflictiva, "sobretodo lo que se relaciona con el trabajo, pero como padre e hija, la relacin es buena". Madre de 52 aos, pintora y ama de casa, "es aprensiva muy respetuosa fue muy buena madre" lleva malas relaciones con Daisy " es agresiva poco afectuosa, es con la que menos relaciones afectivas lleva, siempre ha dicho " esta muchacha est loca " ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS *To paterno alcohlico, (finado a causa de cardiopata). *Ta paterna con psicopatologa no especificada (finada). *Abuela paterna finada por complicaciones de DM: *Abuelo paterno finado por enfisema pulmonar. *Tres tos maternos alcohlicos. *Ta materna (finada joven) con trastorno mental, no especificado. *Padre portador de un Trastorno Bipolar I Rx con Litio.
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2 NADA IMPORTA Mariana Cortes fue ingresada en el unidad de Psiquiatra de un hospital universitario por presentar una depresin con ideas de suicidio. Esta mujer tiene 41 aos de edad, est divorciada y es madre de tres muchachos adolescentes. Explica que en las semanas precedentes ha consumido cocana en cantidades crecientes, ya que esta sustancia le hace sentir " tan atontada que todo deja de importarle ". Esta escalada en el consumo de cocana y la ideas de suicidio coincidieron con una investigacin a su familia por parte de los servicios de proteccin de menores, abierta despus de que la hija mayor de la Sra. Cortes pusiera una denuncia al novio actual de su madre por acoso sexual. Este neg los cargos. Esta acusacin perturbo enormemente a la Sra. Cortes, que no estaba segura de a quin creer. Aunque se trata de una enfermera con ttulo, hace 5 aos le suspendieron la licencia de trabajo por consumo de drogas, y ha estado en el paro desde entonces. Ha llevado a cabo varios programas teraputicos para dejar las drogas, pero siempre se ha mostrado incapaz de permanecer en abstinencia. Ha tenido diversas relaciones tormentosas con otros hombres. La familia vive en un barrio caracterizado por la violencia y el trfico masivo de drogas. La Sra. Cortes ha sido agredida en diversas ocasiones y casi violada en otras tantas. Adems de dos ingresos hospitalarios previos desencadenados por amenazas de suicidio, la Sra. Cortes tiene una larga historia de tratamiento ambulatorio con varios terapeutas. Con frecuencia se ha mostrado poco cumplidora con las recomendaciones mdicas, ha presentado y expresado abiertamente fuertes sentimientos hacia sus terapeutas, y ha abusado repetidamente de sustancias. Varios terapeutas la han descrito como " indigna de confianza, bordeando lo paranoide" "hostil" y "dependencia". Durante varios aos, la Sra. Cortes ha referido miradas de sntomas y ha recibido diferentes diagnsticos por parte de distintos terapeutas. Ha descrito frecuentes episodios caracterizados por tristeza, estado de nimo irritable, problemas de sueo (dificultades para conciliarlo y despertares frecuentes durante la noche), prdida de peso, disminucin del inters y de la capacidad de sentir placer, prdida de energa, inquietud motora, ansiedad generalizada, baja autoestima y sentimientos de inutilidad. rumiaciones de culpa, diversas quejas somticas y frecuentes tentativas de suicidio a menudo realizadas con la esperanza de ser encontrada. En algunas ocasiones ha referido sentirse "paranoide" y tener la sensacin de que de su vagina emanaba un olor ftido. En todos estos aos, la Sra. Cortes ha consumido diversas drogas de forma abusiva. Hasta hace un ao tomaba Benzodiacepinas, alcohol y cocana de forma indiscriminada. Este ltimo ao slo ha consumido cocaina. A la Sra. Cortes le han prescrito un amplio nmero de medicamentos incluyendo antidepresivos, ansiolticos y ocasionalmente, neurolpticos sin que ello halla reportado beneficios aparentes. Al cabo de varias semanas del ingreso actual, la Sra. Cortes empez a tener recuerdos claros de haber padecido abusos sexuales por parte de su padre. Reconoca haber tenido esos mismos recuerdos tiempo atrs, aunque no se lo haba comentado a nadie dado que pens que <no iban a creerlas>. Finalmente comento que estos abusos tuvieron lugar cuando ella tenia 7 aos, y que se acabaron 1 vez empez a tener la menstruacin, a la edad de los 12 aos.

3 EL CARTERO Andrs, soltero de 25 aos de edad, vive con su madre y su hermano. Trabaja de cartero clasificando la correspondencia en una oficina de correos, empleo que tiene desde que abandon la universidad, hace aproximadamente 3 aos. Acude a una clnica de trastornos de la ansiedad despus de leer un anuncio en el peridico donde se ofreca la posibilidad de efectuar un tratamiento gratuito participando en un estudio de investigacin sobre los trastornos de ansiedad. Su queja principal es la de " nerviosismo ". Dice que actualmente est " yendo a lo suyo " y desea " llevar una vida normal y retomar sus estudios de universidad ". Durante su adolescencia y principios de la edad adulta, Andrs no tuvo amigos ntimos y por lo general prefera estar solo. Cuando entr en la universidad, hizo algunas amistades ntimas, pero se volvi " hipersensible " cuando hablaba con extraos, compaeros de clase y a veces incluso con sus amigos. Se senta nervioso y su expresin se tornaba tan " tensa " que le resultaba difcil pronunciar palabras. Oa un " zumbido " en su cabeza, y se senta como si estuviera " fuera de su cuerpo ", tena sofocaciones y sudaba profusamente. Estas " crisis de angustia " aparecan sbitamente, en cuestin de segundos, y solo cuando se hablaba en presencia de otras personas. Cuando un compaero de clase se diriga verbalmente a l, a veces " no poda or " lo que este le deca debido a su nerviosismo. Fuera de clases, Andrs empez a sentir cada vez ms incomodidad en situaciones sociales. " Creo que me da miedo hacer o decir algo estpido ". Empez a declinar invitaciones a fiestas y a evitar otras actividades sociales. Finalmente, abandon sus estudios de universidad. Andrs explica que la razn por la decidi trabajar en una oficina de correos es que este empleo no requera un trato directo con la gente. Cuando se le pregunta por otras situaciones que le pongan nervioso, comenta que intenta evitar los sanitarios pblicos y se siente ms cmodo si estos estn poco iluminados, si hay pocas personas. Andrs tiene dos amigos " ntimos " desde hace aos a quienes ve regularmente y se siente totalmente cmodo con ellos. Sin embargo, no ha salido con muchachas desde que dej la universidad, y evita completamente las actividades de grupo, como, por ejemplo, las bodas y los bailes. No tiene problemas con las figuras de autoridad, e incluso acepta de buen grado las crticas constructivas de su supervisor en la oficina de correos. " Mi problema es el nerviosismo. No la obstinacin."

4 EL ELECTRICISTA INQUIETO Un electricista de 29 aos de edad, casado, acude a consulta por mareos, sudoracin, palpitaciones y acfenos desde hace 18 meses. Tambin refiere sequedad de la boca y de garganta, perodos de tensin muscular extrema y una sensacin de inquietud y de vigilancia que a menudo han interferido en su capacidad de concentracin. Esta sensacin ha estado presente la mayor parte del tiempo de estos dos ltimos aos. A pesar de que algunas veces estos sntomas le hacen sentirse desanimado, niega sentirse deprimido y contina disfrutando de la vida. Debido a estos sntomas, el paciente ha consultado con un mdico de cabecera, un neurlogo, un neurocirujano, un quiroprctico y un otorrinolaringlogo. Se le ha indicado una dieta hipoglcemica, ha recibido fisioterapia por el pinzamiento de un nervio y ha comunicado la posibilidad de padecer algn " del odo interno ". Est preocupado por infinidad de cosas. Se preocupa constantemente por la salud de sus padres. Su padre, de hecho, sufri un infarto de miocardio hace dos aos, del que se ha restablecido por completo. Tambin se muestra preocupado por si es buen padre, por si su mujer le dejara algn da ( no existe nada que indique que su esposa no est satisfecha con el matrimonio ) y por si resulta simptico a sus amigos dele trabajo. A pesar de que reconoce que sus preocupaciones son infundadas, no puede evitar sentirse preocupado. A lo largo de los 2 ltimos aos, el paciente ha tenido poco contacto de tipo social debido a su sintomatologa nerviosa. Aunque algunas veces ha tenido que irse del trabajo porque los sntomas se hacan intolerables, contina trabajando para la misma empresa con la que empez una vez terminados sus estudios. Tiende a evitar que su mujer y sus hijos se den cuenta de los sntomas que padece, ante quienes quiere parecer " perfecto " y refiere tener pocos problemas con ellos a pesar de estar enfermo.

5 FLASHBACKS Un veterano de Vietnam de ingresado en el hospital un ao despus de finalizada la guerra de Vietnam, a peticin de su mujer, despus de que empezara a experimentar sntomas depresivos, insomnio y " flashbacks " de sus experiencias de guerra. Fue liberado del ejercito de forma honrosa haca 2 aos. Apenas tuvo dificultades para readaptarse a la vida civil, reemprender sus estudios en la universidad y contraer matrimonio al cabo de 6 meses. Su mujer se haba dado cuenta de que se mostraba reacio a hablar de sus experiencias militares, aunque lo consider una reaccin natural ante recuerdos desagradables. Los sntomas actuales del paciente empezaron, sin embargo coincidiendo con la cada de Saign. Comenz a obsesionarse con la visin de noticiarios de televisin sobre este hecho. Empez entonces a tener dificultades para dormir, y de vez en cuando se despertaba en medio de pesadillas donde reviva sus pasadas experiencias de guerra. Su mujer empez a preocuparse de forma especial el da que revivi una de sus experiencias mientras se encontraba en el patio de casa: en un momento dado apareci un avin sobrevolando la zona, algo ms bajo de lo normal, y el paciente se lanz al suelo, ponindose a cubierto, pensando que se trataba de un helicptero en plena accin de combate. Cuando ms vea las noticias, ms agitado y malhumorado se tornaba. Las historias que emita la televisin evocaban en l atrocidades horrorosas similares a las que l mismo haba experimentado en combate y empez a sentirse culpable por haber sobrevivido cuando tantos amigos suyos haban cado. En ocasiones tambin pareca encrespado y amargado, pensando que los sacrificios que l y otros haban hecho no haban servido nada. La mujer de este veterano de guerra comentaba como la preocupacin por el Vietnam haba llegado a ser tan intensa que no pareca interesado por nada que no fuera la guerra y se mostraba emocionalmente distante de ella. Cuando su mujer le sugiri que trataran de planificar el futuro, incluyendo la formacin de una familia, respondi como si su vida actual consistiera en su totalidad en los acontecimientos acaecidos 2 aos antes, en otras palabras, como si no existiera un futuro.

6 JUAN PEREZ. El enfermo es un hombre de 42 aos de edad que es llevado al servicio de Urgencias de un hospital por la polica. Se vio envuelto en una discusin y en una pelea en el restaurante donde trabajaba. Cuando la polica lleg al local habl con el enfermo y ste dijo que se llamaba Juan Prez, pero no tena ningn tipo de identificacin. Juan haba llegado a la ciudad haca algunas semanas y haba empezado a trabajar como cocinero en un restaurante. No recordaba dnde haba trabajado ni vivido antes. No existan cargos en su contra, pero la polica le convenci para que acudiera al servicio de Urgencias con el fin de ser visto por un mdico. Cuando se le interrog, Juan saba en qu ciudad se encontraba y qu da era. Admiti que era algo inusual no poder recordar detalles de su vida pasada, pero no pareca estar muy preocupado. No haban pruebas de abuso de alcohol o de drogas, y la exploracin fsica no revel ningn traumatismo craneal o cualquier otro tipo de patologa. Aquella noche permaneci en el hospital en observacin. La polica realiz una bsqueda para identificar al enfermo y encontr que su descripcin encajaba perfectamente con la de una persona, concretamente Genaro Saucedo, que haba desaparecido cierto tiempo atrs, un mes antes, de una ciudad a 320 Km. de distancia. La visita de la Sra. Saucedo confirm la identidad del paciente; explic que 18 meses antes de su desaparicin, su marido, que ocupaba un cargo de responsabilidad en una empresa constructora, haba tenido problemas en el trabajo porque su jefe le exiga demasiado y le criticaba constantemente. Varios miembros de la compaa haban abandonado la empresa y cambiado de trabajo, y el enfermo no poda realizar todo lo que se le encomendaba. El estrs laboral le caus problemas en su casa, y de unos amigos. El muchacho le haba llamado "fracasado" y se haba ido a vivir a casa de unos amigos. Dos das despus, el enfermo desapareci. Cuando se le llev a la sala de donde se encontraba su mujer, el paciente comunic que no la reconoca y no saba quin era. Pareca encontrarse bastante ansioso.

7 LA CARA OPUESTA DE MARY Mary de 35 aos de edad, asistente social remitida al Psiquiatra para tratamiento de dolor crnico causado por una distrofia simptica refleja en su antebrazo y mano derechos. Posea un historial mdico complejo que inclua asma, cefaleas migraosas, diabetes mellitus y obesidad. Se constat que era una persona altamente hipnotizable, aprendiendo rpidamente a controlar sus dolores mediante la autohipnosis. Mary era bastante competente en su trabajo, pero tena una vida personal bastante rida. Se haba casado y divorciado 10 aos despus; tena poco inters en volverse a casar. Dedicaba la mayor parte de su tiempo libre a actividades de voluntariado en un hospicio En el trascurso de la exploracin psiquitrica, Mary refiri el extrao comentario de que en muchas ocasiones, cuando volva a casa desde el trabajo dejaba el tanque de gasolina del coche prcticamente lleno; en cambio cuando se dispona a volver al trabajo a la maana siguiente se lo encontraba medio vaco. Empez a prestar atencin al kilometraje, y descubri que muchas .noches alguien recorra con l de 80-160 Km., aunque ella no recordaba en absoluto haber conducido por ningn lugar. Tras interrogarla ms ampliamente sobre este punto, manifest que tenia lagunas mentales respecto a amplias etapas de su infancia. Durante una induccin hipntica, el mdico le volvi a preguntar sobre los recuerdos perdidos. Sbitamente una voz distinta a la de la paciente respondi " Es cuestin de tiempo que nos conozcamos ". La personalidad con un nombre ligeramente distinto, Marian, hablaba ahora y describa las excursiones en coche que llevaba a cabo durante la noche, las cuales consistan en retirarse a las montaas o a la playa de la periferia para " pensar y solucionar sus problemas ". A medida que el psiquiatra empez a conocer a Marian, se puso de manifiesto que era tan abrupta y hostil como Mary, complaciente y entregada a los dems. Marian consideraba a Mary como bastante pattica y demasiado interesada en complacer a los dems, y deca " preocuparse por otra persona en vez de por ti misma resulta una prdida de tiempo ". En el curso de la terapia emergieron mas tipos de Marys diferentes, organizadas burdamente a lo largo de un contnuum que podra describirse en dependencia / agresividad. Entre estos tipos de Marys existan considerables tensiones y desacuerdos ya que cada una de ellas resultaba bastante bidimensional. Exista una competencia por el control de los recuerdos " perdidos " de forma frecuente, y Marian provocaba situaciones que aterrorizaban a los dems, incluyendo una personalidad que se identificada como una nia de 6 aos de edad. La experiencia subjetiva de las diferencias entre algunos estados de personalidad fue tenida poco en cuenta cuando una personalidad de carcter bastante hostil hizo una amenaza de suicidio. El terapeuta insisti en discutir este hecho con otras personalidades, pero sta objet que hacerlo constituira " una violacin de la confidencialidad mdico-paciente ". Los recuerdos que emergan de estas personalidades incluan escenas de abusos fsicos y sexuales por parte del padre y de otras personas y un sentimiento de culpa considerable por el hecho de no haber protegido a otros nios de la familia de estos mismos abusos.

8 EL EXAMEN A un joven estudiante, durante el examen de especializacin en psiquiatra, se le present el caso de una paciente neurolgica casada, de 29 aos de edad. Cuatro meses antes tuvo un accidente en el coche que conduca su marido. Gracias al cinturn de seguridad evit colisionar con el cristal delantero del automvil. Tres das despus empez a quejarse de rigidez de nuca y de fuertes dolores, que irradiaban a ambos brazos, a la columna vertebral y a ambas piernas. Dado que un traumatlogo no consigui aclarar la causa del dolor, fue enviada a una clnica neurolgica. La enferma era una persona atractiva que estaba muy angustiada; describa la lesin y los sntomas con mucho detalle y seal con sus manos que el dolor se extenda hasta ambos brazos y piernas. Sonrea frecuentemente al psiquiatra y a los dos examinadores que le observaban. Realiz todas las pruebas neurolgicas con gran precisin y correccin. La exploracin neurolgica no revel ninguna patologa. El psiquiatra pregunt a la enferma sobre su historia personal y su vida actual. No observ sntomas de trastorno emocional alguno en el pasado. La paciente trabajaba como tcnica en informtica. Estaba casada desde haca 4 aos y no tena hijos. Hasta entonces su matrimonio haba sido satisfactorio, excepto algunas veces en que su marido se quejaba de que no se entendan sexualmente. l parece estar ms interesado en el sexo imaginativo mientras que ella se conforma con contactos semanales poco creativos. Dos semanas antes del accidente, la enferma descubri en la agenda de su marido el telfono de otra mujer. Cuando se lo dijo, l reconoci haber tenido varias compaeras a lo largo del ltimo ao, principalmente para liberarse sexualmente. Durante varios das, la enferma se sinti muy dolida y disgustada; despus empez a enfadarse y a atacarle por sus salidas de casa. En el momento del accidente haban estado discutiendo en el coche mientras se dirigan a cenar a casa de unos conocidos. Despus del incidente, ambos decidieron esforzarse y empezar de nuevo en todos los aspectos, incluido el sexual, pero debido a los dolores que sufra la paciente no les haba sido posible tener relaciones ntimas. El joven psiquiatra aprob el examen y consigui el ttulo de especialista.

9 EL LEGADO DE POL POT La Sra. Chan, una viuda camboyana de 38 aos de edad, fue remitida por su medico de cabecera para un estudio de un cuadro cefaleas y dolor cervical de 7 aos de evolucin cuya etiologa no haba podido especificarse. Refera cefaleas desde el da que piso los Estados Unidos, hace ahora aproximadamente 4 aos. Describa asimismo muchas otras quejas somticas y sntomas psiquitricos. Entre ellos problemas de sueo, tristeza, falta de concentracin, dficit de memoria, escasa energa, falta de inters por su entorno y una perdida de peso de 9 Kg. en los ltimos 3 meses. Sola sentirse mareada, y en ocasiones vea el fantasma de su madre por la noche, a menudo en el contexto de sus sueos. Padeca de pesadillas casi cada noche, escenas en que contemplaba su propia muerte, y refera pensamientos de carcter intruso acerca de los desastres que haba vivido durante la guerra. A veces estos pensamientos parecan tan reales que crea estar reexperimentndolos. Haba intentado evitar los recuerdos del pasado, pero no poda dejar de pensar en estas cosas. En los ltimos meses fue mostrndose progresivamente mas irritable y enojada con sus hijos, se senta desesperanzada. La Sra. Chan naci en un rea rural de Camboya, donde su familia viva y trabajaba en una granja. No tena estudios. Cuando el rgimen Pol Pot llego al poder, los miembros de su familia fueron separados. Se entero que a un hermano suyo lo haban ejecutado. Pudo volver a reunirse brevemente con su madre, pero esta muri de inanicin a las pocas horas del encuentro. La Sra. Chan lloro de forma descontrolada al conocer la noticia, aunque a sabiendas que ella misma estaba amenazada de muerte por pertenecer al rgimen anterior . Fue obligada a aadirse a un grupo de trabajos forzados. Dispona de muy poca comida y pudo presenciar la muerte de muchas personas por inanicin o tras ser ejecutadas. En 1979, cuando su pas era invadido por los vietnamitas, haba llegado a la conclusin de que ella tambin estaba destinada a morir. Pudo reunirse con su marido y escapar a Tailandia, pero 3 aos despus este muri por varios problemas mdicos. Desde que llego a Estados Unidos mantuvo relaciones con varios hombres camboyanos y tuvo 2 hijos de padres diferentes. En la actualidad vive con sus hijos en una comunidad camboyana, pero tiene muy pocos amigos. Aparte de sus mltiples quejas somticas, la irritabilidad que muestra hacia sus hijos es lo que le causa mayores molestias.

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10 EL HOMBRE ELEFANTE Jos es un carpintero de 31 aos, tmido, con mirada ansiosa, que ha sido hospitalizado despus de un intento de suicidio por asfixia, introduciendo la cabeza en una bolsa de plstico. Solicita hablar con el psiquiatra en una habitacin obscura. Lleva una gorra de base ball en su cabeza inclinada hacia delante, de tal forma que le cubre la frente y parte de los ojos. Con la mirada puesta en el suelo Jos se queja de que no tiene amigos, le acaban de despedir del trabajo y su novia corto la relacin que mantenan hace pocos das. Cuando el psiquiatra le pide que se extienda, Jos replica " Es realmente difcil hablar de esto, doctor. No se si ser capaz. Es demasiado embarazoso. Bueno, supongo que debera empezar contndole... despus de todo, he venido al hospital por ello. Se trata de mi nariz " Su nariz ? pregunta el psiquiatra " Si estas enormes marcas de viruela que estn en mi nariz. Son grotescas ! Parezco un monstruo Soy tan horroroso como el hombre elefante ! Solo puedo pensar en estas marcas. He estado pensando en ellas en los ltimos 15 aos. Incluso tengo pesadillas sobre ellas. Y creo que todo el mundo las ve y se rie de mi por su causa. Por eso llevo esta gorra todo el tiempo. No poda hablar de ello con usted en una habitacin iluminada... se dara cuenta de lo repugnante que soy. El psiquiatra no fue capaz de ver estas grandes marcas de viruela a las que Jos se refera, incluso cuando le examino en una habitacin iluminada. Jos es, de hecho, un hombre elegante con poros faciales de apariencia normal. Pero se lo he contado a unas pocas personas, y han intentado convencerme de que las marcas no son realmente visibles. A veces me arrepiento de tener estas creencias y creo que probablemente estoy distorsionado la realidad y no son tan horribles. Pero entonces me vuelvo a mirar en el espejo y las veo grandes y horrorosas, y en ese momento estoy convencido de que la gente se re de m. Ya pueden intentar conocerme de m slo pretenden animarme. Eso me ha afectado en muchos aspectos, doctor aade Jos. Puede que realmente le cueste creerlo, pero este problema ha arruinado mi vida slo puedo pensar en mi cara. Dedico horas al da mirndome las marcas en el espejo. No puedo resistir la tentacin . Por ello empec a faltar al trabajo cada vez ms, y dej de salir con mis amigos y mi novia. Me pona tan nervioso, cuando la gente me miraba, que empec a recluirme en mi casa la mayor parte del tiempo . A veces, cuando no tena ms remedio que salir a la calle, me pasaba los semforos en rojo para no tener que detenerme y someterme a la experiencia de ver cmo era contemplado por todo el mundo. La gorra me ayud al principio, pero no cubra todas las marcas .Intent disimularlas con maquillaje durante un tiempo, pero pens que la gente vera el maquillaje y no servira de nada. La nica vez que me sent cmodo fue el da de Halloween en que me puse la mscara de Batman . Nadie poda ver las marcas. Faltaba tanto al trabajo que me despidieron. Mi novia me aguant mucho tiempo, pero al final ya no pudo ms. Una de las cosas realmente dura para ella fue que empec a preguntarle unas 50 veces diarias si realmente ella poda ver marcas. Creo que sa fue la gota que colm el vaso. Si pudiera escoger preferira padecer un cncer. Seguro que sera menos doloroso. Esto que tengo es como una flecha que me atraviesa. Al final consigui convencer a otro Dermatlogo para que le efectuara la intervencin, pero no quedo satisfecho con el resultado. Estaba tan desesperado por las supuestas marcas, que llev a cabo dos intentos de suicidio. su ltima tentativa ocurri despus de mirarse en el espejo y comprobar lo horrible que era. Explico al psiquiatra " Vi lo desagradable que era mi cara y pens en ella " . Su primer intento de suicidio haba motivado un ingreso hospitalario pero como Jos estaba tan avergonzado de su preocupacin y pens que no le iban a tomar en serio, se guardo el secreto y slo coment que estaba deprimido.
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11 EL NUEVO ROSTRO El paciente, un hombre de 19 aos de edad, soltero y en paro, fue remitido para una exploracin psiquitrica antes de someterse una intervencin quirrgica de reparacin de una protrusin mandibular. El procedimiento quirrgico consista en crear una nueva imagen facial y mejorar tanto el componente funcional como el esttico. El motivo de la exploracin psiquitrica era determinar se exista algn tipo de contradiccin de carcter psiquitrico para la operacin. El paciente refiere que su mandbula empez a protruir desde la infancia: piensa que esta protrusin pudo venir causada por el hecho de que desde nio tena la costumbre de sacar la lengua, y quiz esto provoc el alargamiento de mi mandbula. Sabe que sus piezas molares se hallan en su sitio correcto, pero los dientes laterales estn encarados. Sus amigos no se burlan de l por su mandbula, aunque si lo comentan. Parece que llevas un recipiente, y esto lo contraria. Se describe as mismo como tmido y cree que en parte es debido su obsesin por la mandbula. Tiene dificultades para hablar y comer, ya que sus dientes se cabalgan y su legua protruye; por lo tanto, no puede cortar el alimento y tiene que desgarrarlo. Llevaba aos desando que le arreglasen la mandbula, pero era demasiado tmido como para pedirlo. Comenta que, como resultado de ello, no ha acudido al dentista en los ltimos 4 aos. Es conciente de que tendrn que arrancarle algunas piezas dentales y que tendr que soportar 6 semanas de fijacin mandibular con alambres y de dieta a base de lquidos. Est intranquilo porque no poda ingerir alimentos slidos. Espera que la intervencin solucione su problema de masticacin y que se sentir mejor con su cara y ms cmodo ante las dems personas. El paciente tuvo un buen rendimiento en la escuela hasta que lleg al instituto; entonces empez a saltarse clases y acab suspendiendo el segundo curso de bachillerato. Trabajo durante dos aos de agente de seguridad. Actualmente se encuentra en el paro, pero desea retomar sus estudios y formarse como un mecnico de coches . El paciente es el tercero en una familia de ocho hermanos. Sus padres se separaron cuando l tena 14 aos. Vive con su madre y hermanos. Discute con frecuencia con sus hermanos sobre quin realizar las tareas domsticas y como resultado de ello, dedica poco tiempo a estar con su familia; tan slo va y viene y pasa el da con sus amigos. Se describe a s mismo como una persona tranquila y tmida. Se contiene de advertir a sus amigos que eviten comentarios del tipo recipiente, prefiriendo guardrselo todo para s mismo. Espera que, si la operacin resulta exitosa, sus amigos dejarn de hacer observaciones sobre su imagen. A la exploracin mostr que el paciente padeca un acn leve y una protrusin mandibular muy ostensible con encabalgamiento dental. Sus modales eran algo torpes. No se apreciaban grandes alteraciones en el pensamiento, percepcin o expresin conductual. Negaba haber presentado problemas de estado de nimo, sueo, ni de alcohol o drogas.

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13 EL DIRECTOR
Un director de cine de 36 aos de edad padeca desde pequeo dificultades frecuentes para conciliar el sueo. Se acostaba entre las 11:30 pm y las 3:30 am y se levantaba a distintas horas, pero siempre antes de la 1:00 pm. Su sueo era mas ligero al principio de la noche, momento en que era fcilmente molestado por ruidos del ambiente o por los movimientos de su esposa en la cama. A medida que entraba la noche, su sueo era mas profundo y el paciente sostena que su sueo llegaba al mximo de profundidad hacia las 8:00 am. Cuando se despertaba se senta atontado durante una media hora o ms, y nunca era capaz de funcionar bien en la primera parte del da. El paciente estaba actualmente libre de compromisos laborales excepto en lo que se refiere a una reunin matinal una vez a la semana. Esto todava disminua mas su motivacin para levantarse de la cama cada maana. Por la noche, sin embargo, experimentaba accesos de energa productiva. Tenia la mente muy activa, y pospona el momento de acostarse para poder sacar el mximo provecho de esta gran capacidad de trabajo nocturna. Durante sus excursiones de pesca se levantaba a las 5:00 am y dorma durante los fines de semana y otros inconvenientes sociales causados por dicho ritmo de sueo motivaron que buscara ayuda mdica. El paciente tomaba entre dos y cinco tazas de caf al da, y todava mas cuando tenia mucho trabajo. Sola tener la nariz tapada, y ocasionalmente utilizaba pseudofedrina para estimularse, as como descongestionante nasal (ambas medicaciones suelen tener efectos estimulantes de larga duracin). Sus padres y dos de sus hermanos presentaban un abuso crnico de alcohol. Haba sobrevivido a una infancia llena de traumas fsicos y emocionales intensos. Adems, su madre abusaba de los sedantes, y haba padecido un episodio depresivo de 2 aos de duracin permaneciendo durante todo ese tiempo en la cama. Su madre, su hermana y uno de sus hermanos haban realizado tentativas de suicidio casi mortales, y su padre haba conseguido suicidarse. A pesar de este entorno, el paciente tuvo un buen rendimiento escolar, se gradu con excelentes notas en una prestigiosa universidad y tuvo xito en su trabajo. Su historia revelaba, sin embargo, que durante su poca universitaria sola perderse las clases de maana debido a una incapacidad para levantarse de la cama. El paciente viva con su mujer, escritora de profesin y con su hija pequea. Consideraba como sus mayores problemas la indecisin y el hecho de ser demasiado dado a aceptar rpidamente las condiciones de los contratos, en detrimento de sus propios interese. Pensaba que sus desgracias infantiles haban disminuido su auto confianza. Durante la exploracin, el paciente iba vestido de manera informal y mantena una actitud simptica y complaciente. A pesar de declarar abiertamente su falta de seguridad, era directo franco y buen conversador. El psiquiatra le recomend que llevara un registro de sueo durante un mes. El registro revel que el paciente retrasaba progresivamente la hora de acostarse desde las 9:00 pm o las 10:00 pm hasta casi las 3:00 am en ciclos de 5 a 7 das. La hora de levantarse segua un patrn si cabe mas irregular, acostumbrando despertarse mas tarde al final de los tres ciclos. Por lo general, algn tipo de obligacin requera que el paciente tuviera que levantarse temprano incluso despus de haberse acostado tarde, lo que le obligaba a dormir una siesta por la tarde o retirarse despus de las 10:00 pm. Si ello ocurra ya no poda conciliar el sueo durante algunas horas. Despus de 1 o 2 das as, el ciclo volva a empezar.

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14 EL SOOLIENTO Un hombre de negocios de 55 aos de edad explica a su nuevo mdico de cabecera que padeca somnolencia desde los 21 aos, y ste le remiti a un centro especializado en problemas de sueo. Habitualmente duerme con regularidad desde las 10:15 de la noche hasta las 6:30 de la maana. As mismo, da unas cabezadas de media hora a tres cuartos de hora, entre las 9 y las 10:15 de la maana y entre la 1:30 y las 2 de la tarde. Tambin duerme la siesta de forma irregular entre las 4:30 y las 8:30 de la tarde. Cuando en la oficina echa un sueito en el suelo, aplaza todas sus llamadas. Se despierta temporalmente fresco. El aplazamiento de los descansos le produce una fatiga irresistible. No presenta prdidas repentinas del tono muscular (como en la catapleja) ni otros sntomas indicativos de narcolepsia, ni tampoco ronca ni padece sntomas que sugieran episodios recurrentes de apnea del sueo (falta de respiracin durante el sueo). El enfermo es propietario de una cadena de televisin en Birmingham, Alabama. Durante la jornada laboral dispone de tiempo ya que el personal de plantilla es capaz de controlar las operaciones. A pesar de todo, es una persona trabajadora, organizada y disfruta con su oficio. Goza de buena salud y diariamente corre aproximadamente 8 km. Vive con su mujer y su hijo menor. Le gusta estar con sus hijos ya casados y su familia, y hablar sobre la poltica local. Durante una larga siesta por las tardes antes de e prender cualquier actividad nocturna, que siempre abandona temprano para volver a su ritmo de sueo habitual. El enfermo beba alrededor de tres cervezas a la semana, pero evitaba el consumo de otras bebidas alcohlicas, cafena y otras drogas. Las exploraciones fsicas previas revelaron que el paciente gozaba de buena salud; la frecuencia cardiaca en reposo era de 50 latidos/min, la tensin arterial era aproximadamente 110-105/70 mmHg, una funcin tiroidea y una tolerancia a la glucosa normales. Cuando se le visit, el enfermo se mostr amable, hablador, comunicativo y seguro de s mismo. Negaba sentirse deprimido o haber perdido el inters por el entorno. Consideraba su somnolencia como un problema con el que tena que vivir, aunque se mostrara muy agradecido si encontrase algn alivio. Las pruebas de vigilancia diurna mostraron un deterioro del nivel de activacin. En los registros poligrficos de cinco perodos de sueo diurno tena un intervalo promedio del inicio del sueo de 11 min, lo cual est dentro de los valores normales. Durante el registro poligrfico nocturno tena un sueo de apariencia normal, que continuaba ininterrumpidamente durante 9 horas y media hasta que se despertaba.

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15 VIAJE AL INFIERNO DE LA COMIDA Paciente femenino de 42 aos de edad, no haba vuelto a tener un atracn de comida en los ltimos 2 aos. Volaba de una ciudad a otra a 4 horas de vuelo para asistir a la boda de la hija de un amiga. Soltera, independiente y devota de su trabajo, acababa de vender su primer guin. Estaba satisfecha, pero tambin experimentaba el bajn posparto cuando finalizaba un gran proyecto. A pesar de ser consciente, a travs de 2 aos de experiencia asistiendo a las reuniones de Comilones Annimos, de la necesidad de mantener una distancia prudente entre la comida y ella, especialmente en los momentos emocionalmente duros, ella dedic la mayor parte del da de ensayo del festn de la boda en compaa de comida. Estuvo en la cocina de su amiga durante horas, (cortando, trozando, seleccionando, arreglando y, finalmente picando todo lo que iba preparando). De noche al llegar los invitados, el fragor de la actividad entregarse fsica y emocionalmente a un atracn. Empez con un plato de lo que podra llamarse una comida abstinente: ensalada de pasta, ensalada verde, trozos de carne fra y un panecillo. Aunque las porciones eran generosas, ella deseaba ms. Dedic las siguientes 5 horas a comer, al principio intentando pasar desapercibida entre los invitados, pero despus, cuando empez a sentirse avergonzada, en los rincones oscuros de la habitacin para zamparsa, de un modo frentico, comida conseguida de aqu y de all. La paciente se hart de galletas, quesos, panecillos, pavo, pasta y ensalada, aunque todo esto era un preludio de lo que realmente ella ansiaba: azcar. Haba estado esperando que los invitados abandonaran el comedor, donde estaban los postres. Cuando finalmente se marcharon, cort dos porciones de pastel, luego dos ms y a continuacin comenz a comrselo directamente de la bandeja, embocando la comida literalmente. Lleg a las galletas, ms pastel, y de nuevo mas galletas. Taquicardia, aterrorizada por ser descubierta, la paciente se escabull finalmente a la terraza. En ese momento, en lo que ella consideraba un trance alimenticio, dispuso varios panecillo en lo que ella pensaba que era algn tipo inidentificable de men. A pesar de que se saba horrible ella continu comiendo. Al poco tiempo otros invitados invadan la terraza, haciendo que la paciente sintiera la necesidad de desaparecer otra vez, esta vez a la luz de la cocina. Cuando pudo ver lo que haba en su plato, se horroriz: varias hormigas se movan por encima de la comida. En vez de escupir lo que en ese momento tena en la boca, superada por la situacin, no pudo ms que tragrselo. A continuacin empez a mirar los restos del plato en busca de trozos no contaminados. Asistiendo a su propia locura, empez a llorar. Ech el plato a la basura y corri hacia su habitacin. Este hecho marco el inicio de una recada en la prctica de atracones de 6 meses de duracin (la peor desde que todo empez 15 aos antes). Durante esta recada, realizaba atracones de alimentos azucarados o de carbohidratos refinados; volvi a fumar para controlar los atracones, y de nuevo se vio impulsada a desprenderse de las caloras mediante ejercicio fsico incesante despus de cada atracn, andando 4 o 5 horas cada vez, cargando en su espalda la bicicleta arriba y a bajo a lo largo de seis pisos de escaleras, y recorriendo al anochecer varias millas en bicicleta de parque oscuros y peligros.
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16 EL HOMBRE GORDO Gregorio, productor de teatro de 43 aos de edad, fue evaluado en una clnica de trastornos de la alimentacin de . Aunque haba perdido 25 Kg. en los ltimos 5 meses, pasando de 108 a 83 Kg. con una estatura de 1,86 m, segua aterrorizado por la posibilidad de engordarse. Gregorio empez a hacer dieta hace 5 meses cuando su mujer le dijo que era un estpido gordo dejando entrever que estaba considerando el divorcio. Esta amenaza le asust de tal manera que decidi empezar a hacer un rgimen estricto: fibra y una tortilla para desayunar, caf para almorzar, ensalada y marisco o pollo para cenar. Su objetivo original era perder unos 20 Kg. Cuando vio que esa dieta no le permita perder peso con la rapidez que deseaba, empez a meterse los dedos en la boca para inducirse el vmito despus de las comidas. Gregorio, est ahora obsesionado con la comida. Justo antes de ir a un restaurante, se preocupa por lo que pedir. Ha hecho un estudio de lo que come teniendo en cuenta que es lo que resulta ms fcil de purgar, y conoce todos los lavabos de los lugares que frecuenta. No puede soportar sentirse lleno despus de comer y se preocupa porque su estmago est gordo. Tres o cuatro veces por semana es incapaz de resistir la necesidad urgente de atracarse de comida. En esos momentos siente que pierde el control sobre el hambre, y puede engullir hasta tres hamburguesas, dos bolsas de patatas fritas, medio litro de helado y dos paquetes de galletas. Siempre se induce el vmito despus de un atracn. Nunca ha tomado laxantes, diurticos o pastillas de rgimen para perder peso. Gregorio tambin est preocupado por la delgadez. Progresivamente ha ido revisando a la baja su objetivo original, primero consista en conseguir un peso de 82 kg, y luego de 80. Ha empezado a hacer ejercicio fsico, andando al menos 1 hora al da, y ltimamente hace cbalas sobre su peso varias veces por semana. Cree que las mujeres le miran ahora de una forma diferente: cuando estaba ms gordo, le miraban de soslayo y por casualidad; ahora su respuesta es de admiracin. Gregorio siempre ha sido una persona algo ancha y con tendencia a recurrir a la comida en momentos de estrs, pero nunca se preocup por su peso hasta que su mujer hizo una observacin peyorativa sobre su apariencia. Desde entonces no puede disfrutar con ningn tipo de comida y siente que ha perdido el control de este aspecto de su vida dado que no puede parar de hacer dieta, a pesar de que su mujer le ha comentado que actualmente est demasiado delgado. Por ello visit hace poco a su internista, quien no le descubri ningn problema fsico y decidi remitirlo al psiquiatra.

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17 VEINTINUEVE KILOGRAMOS DE DEBILIDAD Cuando se valoro la posibilidad de que Ana fuera ingresas por primera vez en un programa de trastornos de alimentacin, tena 20 aos y compatibilizaba bastante mal su estatura de 1.62 mts con sus 30 Kg de peso. Haba empezado a adelgazar 4 aos antes, al principio mediante dietas que solo le reportaron la insatisfactoria prdida de 2.5 kg. Animada por los piropos que reciba por su nueva figura, sigui haciendo regmenes logrando perder 3.5 kg mas. Durante los 2 aos siguientes contino adelgazando y aumento su actividad fsica, hasta llegar a un peso mnimo de 29 kg y a la desaparicin de la regla. En ese momento fue ingresada en un servicio de medicina por una ulcera pptica. No fue hasta pasados 3 meses que se decidi hospitalizarla en una unidad de psiquiatra. Durante las 8 semanas que duro el ingreso, paso de 38 a 45 kg. Estuvo bien hasta que se matriculo en el instituto, donde sometida ahora a mayores demandas acadmicas y sociales, volvi de nuevo a las andadas hasta situarse en un peso de 30 kg. Sus hbitos alimentarios seguan unos rituales: cortaba la comida en trozos muy pequeos, los mova alrededor del plato y los ingera muy lentamente. Evitaba comer alimentos con un alto contenido de grasas o carbohidratos. Se senta molesta por los cambios que experimentaba su cuerpo, volvindose cada vez ms ansiosa a medida que su figura se desarrollaba. Fue obligada a dejar la escuela y someterse a un nuevo ingreso hospitalario. Ana estaba motivada a cumplir el tratamiento, pero su temor a ganar peso y volverse obesa dificultaba cualquier tipo de progreso. Se esperaba que ganase un mnimo de 900 grs. Semanales y si esto no suceda, se le obligaba a permanecer quieta en la cama. Las sesiones de psicoterapia se dirigan a que fuera capaz de verbalizar sus sentimientos y mirarse as misma en el espejo de forma gradual. Inicialmente se le haca contemplar una sola parte del cuerpo un mnimo de 10 segundos, este tiempo fue aumentndose progresivamente hasta que pudo observar su cuerpo al completo sin que ello le provocara ansiedad. Volvi a venirle la regla al llegar a los 42 kg. Despus de 7 meses de terapia individual y familiar se le da de alta con un peso de 45 kg. Ana reanudo sus estudios, se busco un trabajo de media jornada y fue a vivir a casa de sus padres.

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ORENZO

Edad: 17 aos Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero Ocupacin:.. Estudiante PADECIMIENTO ACTUAL: El padre sita el inicio del padecimiento del paciente hace aproximadamente un ao, al notarlo rebelde, desobediente en lo que se le ordenaba, con actitudes de desafi hacia el padre gritaba frecuentemente cuando se le llamaba la atencin, En una ocasin ante esta situacin el paciente en compaa de algunos de sus hermanos y algunos de sus amigos planean el robo a una casa la cual esta deshabitada pero tena muebles y cosas dentro, pero al darse cuenta el padre lo reprende fuertemente, mencionndole que si segua haciendo esto lo tendra que llevar a la polica, por lo que el paciente comienza a decir me andan siguiendo para torturarme me quieren encerrar. Refiere el padre que en una ocasin el paciente acudi a la Procuradura para reclamarles y mencionarles que el tenia poderes que ellos no tenan y que nunca lograran apresarlo. Esto estuvo haciendo aproximadamente tres meses, adems deca a la familia que la polica haba puesto aparatos en toda la casa para vigilarlo y controlarlo y grabarle sus conversaciones, posteriormente menciona que existan ondas en su casa que atraviesan las paredes y que el poda comunicarse con los muertos. El padre achacaba esta situacin a que siempre haba vivido en casas antiguas. Mostrndose el paciente muy suspicaz hablaba muy bajito pues tema que alguien lo escuchara y lo matara, el padre le da por si solo Lexotn de 6 mg. dos veces al da por aproximadamente por tres meses cada tercer da. Posteriormente el paciente inicia a mostrarse sumamente irritable, agresivo verbal y fsicamente en contra de la familia permaneciendo as hasta la fecha (antes del internamiento) y sin haber sido llevado a un facultativo. De tres meses a la fecha el paciente adopta actitudes alucinatorias y presentando soliloquios dialogados y menciona el padre que dice comunicarse con los muertos y los fantasmas que habitan en este mundo. Al parecer el paciente le dice a su padre que su madre y sus hermanos son copias de los verdaderos familiares, por lo que al paciente se muestra desconfiado con su padre, exigindole que le traiga a su verdadera familia. El paciente frecuentemente no quera comer pues tema ser envenenado por el padre. Ocasionalmente habla de Dios como si se tratara de el mismo, ser solamente el puede cambiar al mundo y solamente el es puro. Descuidando su aseo y alio personal, no se baa, no se cambia de ropa hasta que el padre lo hace. Reporta el padre que el motivo del internamiento del paciente es porque este a comenzado a molestar a los vecinos y a las personas en la calle amenazndolas de muerte, tratando de agredirlos fsicamente. ltimamente de una semana a la fecha a demostrado conductas destructivas rompe objetos, mostrando tambin insomnio de tipo intermitente, con marcada inquietud psicomotrz camina por las noches de un lugar a otro, adoptando actitudes alucinatorias y presentando soliloquios ininteligibles, notndolo tambin muy ansioso siendo su lenguaje coprollico para con la familia motivo por el cual se decidi su familia para su internamiento y tratamiento.
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Padre: Vivo de 45 aos de edad, originario de Lagos de Moreno, Jal, Catlico, con 5 ao de primaria de escolaridad, relojero y joyero, es referido por el hijo como de carcter multifactico, enrgico, explosivo, alcohlico crnico siempre a llevado una vida muy aventurera, con malas relaciones con el paciente por no ser acorde en sus pensamientos. Madre: Viva de 43 aos de edad, con escolaridad de primaria, originaria de Veracruz, Ver. Dedicada al negocio del esposo, del carcter enrgico fuerte y agresiva explosiva, considera que es una franca, con relaciones adecuadas con el paciente y los dems hijos, se identifica con el paciente con ella ya que desde hace 8 aos es enferma mental. El paciente ocupa el 4 lugar de 9 hermanos, 6 hombres y 3 mujeres, que oscilan las edades entre los 26 y 7 aos de edad, solamente una casada la cual hace vida independiente. El hermano mayor tambin hace mas de un ao no se para en su casa. Otro Ingeniero Qumico, otro estudia la preparatoria y los dems tambin estudian. Aparentemente no han existido problemas de rivalidad, aunque continuamente el paciente tiene choques con el hermano mayor, siendo tratados todos por igual, no habiendo preferencia por alguno de ellos. Antecedentes perinatales: Embarazo no planeado, de curso normal de 9 meses de gestacin, parto eutsico atendido por facultativo y al parecer sin complicaciones aparentes. Antecedentes de desarrollo psicomotor primario: El desarrollo psicomotor primario lo describen dentro de los lmites de la normalidad comparativamente con el resto de los dems hermanos. Caractersticas de su infancia y vida escolar: El paciente nace en la ciudad de Mxico, DF. y casi inmediatamente se trasladan a vivir a Jalapa Ver. por espacio de 4 aos, posteriormente se trasladan a la ciudad de Lagos de Moreno Jal; por razones desconocidas. El padre se va a USA. por varios aos lo cual ocasiona un desajuste familiar y conyugal. El paciente siempre ha vivido al lado de su madre y hermanos. Inicia su vida escolar a la edad de 6 aos la enseanza primaria, cursando hasta 2 ao de secundaria, con mal rendimiento y capacidad, teniendo aptitudes para los oficios de arte. Adecuada relaciones con los compaeros de grupo, siendo muy popular por bromista. Adecuada conducta aunque trado, repiti el segundo ao por cambiarse de escuela ya que tuvo problemas. Caractersticas de su vida laboral: nicamente ha laborado en el negocio del padre. 9 meses vendiendo despertadores por la calle. Prcticamente nunca ha tenido un trabajo. Caractersticas generales de la vida sexual: Alrededor de los 13 14 aos recibe primeros informes a manera de rumores y al parecer como tal lo tomaba. Refiri el hermano informante que el paciente no le interesa mucho lo del sexo. Se cohbe ante las mujeres, se desconoce existen prcticas masturbatoria. No ha existido contacto hetero ni homosexual. Personalidad Premrbida: El paciente es descrito como serio, retrado, tmido, acomplejado, sin aficiones por algn deporte, pocos amigos y casi siempre esta encerrado en su casa.

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: No se dan antecedentes de importancia. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS: Madre con probable esquizofrenia paranoide. Fue internada en esta institucin hace aproximadamente 8 aos. EXPLORACIN FISICA: La exploracin fsica no aporta ningn dato patolgico. EXPLORACIN NEUROLOGICA: Sin alteraciones aparentes. EXPLORACIN PSIQUIATRICA: Apariencia externa: Se visualiza paciente masculino de edad aparente similar a la cronolgica, el cual entra deambulando por su propio pie, adoptando actitudes alucinatorias y movimientos libremente escogidos, fsicamente integro, bien conformado de talla media de complexin delgada, de biotipo astnico, en malas condiciones de aseo y alio personal, el cual coopera poco al interrogatorio siendo pasado al pabelln correspondiente sin oponer resistencia. Procesos. Parciales: Paciente conciente, escasamente abordable, lenguaje de curso lento ilgico, coherente, reticente, negativista, con ideas delirantes de dao, perjuicio, referencia y persecucin, aceptado las alucinaciones auditivas, desorientado en tiempo y lugar mas no as en persona, afecto ligeramente exaltado, hipoprosxico, pobre capacidad de juicio y autocrtica, no se logro valorar la memoria, nula conciencia de enfermedad mental. EXAMENES PARACLINICOS PRACTICADOS: Estudio de Psicologa Nivel III (Rorschanch, Bender y Machover). Estudio Social Nivel III.

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LA GUERRA DE LAS GALAXIAS.

Susana es una muchacha de 14 aos de edad, fue visitada por un especialista a peticin de los profesores de su escuela. Su familia se ha mudado de casa recientemente, y despus de estar un corto perodo de tiempo en clase para estudiantes normales, se le traslad a una clase para gente con problemas emocionales. Presentaba dificultades para auto controlarse; su rendimiento escolar era realmente pobre, a pesar de poseer un buen vocabulario. Interrumpa la clase emitiendo el ruido de los animales y contando historias, lo que haca rer a sus compaeros. En casa, la paciente es una persona agresiva, y muerde y pega a sus padres y a su hermano cuando se enfada. No tiene amigas y pasa la mayor parte del tiempo dibujando robots, naves espaciales e inventos futuristas y fantsticos. En alguna ocasin ha comentado que desea morir, pero nunca ha intentado suicidarse ni le ha pasado por la cabeza hacerlo. Su madre explica que desde que naci ha sido una persona diferente a las dems, aunque resulta difcil decir la fecha de inicio de la conducta actual ya que se ha ido apareciendo de manera gradual. La historia prenatal y natal de la paciente es totalmente normal. Su desarrollo psicomotor se produjo un poco mas tarde de lo habitual, y no empez a decir palabras sueltas hasta la edad de 4 o 5 aos. Desde el primer momento que entr en la escuela, los profesores estn conscientes de los problemas de la paciente. Las pruebas de inteligencia han reportado un coeficiente intelectual de alrededor de 70 y un rendimiento algo menor de lo esperado. Debido a que su padre se encontraba trabajando fuera, cambian del lugar de residencia frecuentemente y no era posible obtener informacin de los reconocimientos mdicos anteriores. Sus padres explican que la paciente ha sido siempre una muchacha difcil y nerviosa, y que los mdicos no le han diagnosticado un retraso mental, sino un trastorno mental grave. Los resultados de un reconocimiento mdico realizado a la edad de 12 aos por problemas escolares han mostrado pensamientos extravagantes y estructura del sueo fragmentada. En aquella poca dorma bien por las noches y no tena pesadillas, aunque pareca haberlas tenido tiempo atrs. Actualmente duerme muy mal y molesta a sus padres porque se levanta por las noches y anda por la casa haciendo ruido. Su madre califica que las historias que narra como infantiles y no les da ninguna importancia. Comunica que desde que la paciente fue a ver la pelcula de LA GUERRA DE LAS GALAXIAS no ha pensado en nada ms que en naves espaciales, en robots y en el futuro Los padres de la paciente tienes alrededor de 40 aos. Su padre trabaja como ingeniero. Su madre tiene ideas de s misma un poco extraas. Ella creci en la India y tuvo una infancia llena de acontecimientos violentos y dramticos. Muchos de los sucesos que narra son poco crebles, parece que la relacin con el esposo no es satisfactoria; el padre solo es cabeza de familia y no contribuye para nada a realizar las tareas domsticas, la madre debe cargar con el peso de llevar la casa y encargarse de la educacin de los hijos. El hermano de la paciente tiene actualmente 11 aos y es un nio totalmente normal. No pasa mucho tiempo en casa con la familia, sino que prefiere irse a jugar con los amigos. Se siente avergonzado de la conducta de su hermana e intenta por todos los medios no salir de casa con ella. En la entrevista se observa que la paciente es una muchacha alta, obesa, viste de un modo raro y tiene un aspecto descuidado. Se queja de insomnio, aunque es verdaderamente difcil esclarecer los detalles de la alteracin. Habla mucho rato de las cosas que le interesan y que le preocupan. Explica que ha fabricado un robot a partir de piezas de recambio de ordenadores, y que en una ocasin ste estuvo a punto de causar un gran dao si no llega a ser porque le detuvo con el control remoto. Cuando se le pregunta ms profundamente sobre el funcionamiento del robot, que la paciente se muestra algo indecisa. Asimismo, cuando se le hace dibujar uno de sus inventos, dibuja una va de tren y explica toda una serie de procedimientos matemticos mediante los cuales ha podido confeccionar el invento, aunque no son ms que repeticiones sin sentido de smbolos (p.ej., ms, menos, dividir, multiplicar). El entrevistador se muestra algo incrdulo y la paciente afirma que mucha gente no oye, y de estar en contacto con seres de otro mundo. Puedo or cmo estas criaturas le hablan y le hacen preguntas, aunque no parece que le digan lo que tiene que hacer. La voz viene de fuera de su mente y es inaudible para las otras personas. No se senta atemorizada por estos seres. Su profesor explica, asimismo, que a pesar de que el nivel de lectura la paciente corresponde al de los alumnos de quinto curso, su nivel de comprensin, no. Cuando lee un libro, ve palabras que no se encuentran en l y a menudo cambia el sentido de las frases. Trabaja mucho en la escuela, a pesar de que lo hace muy lentamente. Si se le fuerza, se enfada y su rendimiento disminuye.

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20 ESTUDIANTE UNIVERSITARIO El enfermo que le presento tuvo que ser llevado hasta la habitacin ya que caminaba de un modo extrao, con el exterior de los pies. Cuando entr en la habitacin, se sac los calzoncillos, empez a cantar un himno y dijo dos veces (en ingls), "Mi padre, mi padre realmente!", Tiene 18 aos, es alto, corpulento y estudia en la universidad. Permanece sentado con los ojos cerrados y no presta ninguna atencin a lo que la rodea. No mira a quien le habla, pero contesta, primero en voz baja y despus de manera gradual, ms y ms alto. Cuando se le pregunta donde se encuentra, responde, "usted tambin lo quiere saber; podra decirle cmo se llama, empieza a gritar y dice cmo te llamas t?., que cierra? Cierra sus ojos. Qu oye? No lo entiende. Como? Quien? Donde? Que quiere decir? Cuando le digo que mire, no mira como debe mirar. T, mira de una vez! Qu es? Qu es lo que pasa? Ven. No viene. Digo, Qu es lo que pasa, entonces? Por qu no me contestas? Te est poniendo otra vez insolente? Cmo puedes ser tan insolente? Ya vengo! Ya te ensear yo! No sabes hacer nada; eres un insolente, sinvergenza, miserable. Ya vuelve a empezar? No entiendes nada de nada, nada de nada; entiende l. Si mes sigues ahora, l no me seguir, no me seguir. Te ests volviendo cada vez ms insolente? An ms? Al final acaba pronunciando palabras incomprensibles y sonidos de todo tipo. El enfermo entiende bien lo que se le dice, y ha introducido en el dilogo muchas frases que ha odo antes, sin mirar al entrevistador ni una vez. Habla de un modo carioso, igual que un nio, se pone a cantar en medio de la conversacin y grita. Hace lo que se le dice de un modo peculiar, da la mano con el puo cerrado, se dirige a la pizarra cuando se le pide, pero, en vez de escribir su nombre en ella, rompe una lmpara y tira la tiza a la gente de la sala. Realiza todo tipo de movimientos extraos, aparta la mesa. se cruza los brazos en la cabeza. Tambin puede adivinarse la presencia grita y dice: <<Buenos das, caballeros; no ma ha gustado nada>>. El enfermo ha sido siempre una persona quieta tranquila, con capacidad intelectual algo reducida. Hace 7 meses, durante las vacaciones, empez a pasarse todo el da lavndose; rompa las ventanas, le pareca or voces, atacaba a su madre sin motivo aparente, se haba vuelto una persona sucia y no hablaba. En el hospital estaba casi mudo, catalptico, daba la mano fuertemente y se negaba a comer. Su expresin era generalmente indiferente, aunque algunas veces alegre; las visitas de sus amigos no le producan ningn tipo de sensacin, le eran completamente igual. El enfermo se daba cuenta de lo que suceda a su alrededor; pero, como norma, no obedeca las rdenes que se le daban; de hecho, algunas veces haca justamente todo lo contrario. Por ejemplo, cerraba los ojos cuando se le peda que enseara las pupilas, se tapaba la cara con un pauelo cuando se le miraba, y retiraba la mano cuando alguien quera estrechrsela. A menudo ba sucio, coga los excrementos y haca pequeas bolas (un signo diagnstico de retraso mental grave). Despus de negarse a comer durante un perodo de tiempo, en una ocasin pidi queso suizo y chocolate, y se los comi en un santiamn. Con esto se puede apreciar el poco sentido y la naturaleza impulsiva de su rechazo a alimentarse. Puso una vez su pierna en la cama contigua y permaneci en esta posicin cuando se retir la cama. En el sptimo mes de la enfermedad el paciente empez a sentirse cada vez ms excitado, sobre todo despus de haber estado cantando, en el perodo de mudez. Por la noche tiraba la ropa de la cama, se suba a ella de pie y bailaba y gritaba sin parar, <<Ahora quiero saber dnde est mi hermano>>. Desde entonces ha permanecido en un estado constante de excitacin; presenta una conducta abusiva y destructiva, y habla de un modo confuso. Habla brevemente con sus familiares (de quienes toma los comestibles que le traen cuando vienen a visitarlo).

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21 QUERIDO DOCTOR Hace 3 aos, cuando Myrna Campos, una mujer de 55 aos de edad, trabajaba de cajera en la cafetera de un hospital, empez de forma brusca a desarrollar la creencia de que un mdico que acuda a su establecimiento de forma regular estaba intensamente enamorado de ella. Myrna, por su parte, se enamor apasionadamente de l, pero no le dijo nada y empez a sentir mas malestar cada vez que lo vea. Los comentaros casuales que el haca los interpretaba como seales de sus sentimientos. Empez a pensar que le diriga miradas significativas y le haca movimientos sugestivos, a pesar de no haberle declarado abiertamente nunca sus sentimientos. Estaba segura de que esto se deba a que estaba casado. Despus de mas de 2 aos as, empez a estar tan agitada que tuvo que abandonar el trabajo; permaneci en casa, pensando en el mdico de forma incesante. Tena frecuentes e intensas sensaciones abdominales que la aterrorizaban enormemente (estas sensaciones resultaron ser sexuales, pero ella no las reconoca ya que nunca antes haba tenido orgasmos ). Finalmente acudi a su mdico de cabecera, quin al encontrarla tan trastornada decidi remitirla a un psiquiatra de sexo masculino. Myrna se senta demasiado avergonzada para confiar en l, y solo cuando fue enviada a una psiquiatra explic toda la historia. Myrna fue una nia ilegtima cuyo padrastro se mostr siempre excesivamente estricto. Le costaba aprender las cosas y tuvo constantes problemas en casa y en la escuela. Creci ansiosa y atemorizada, y durante su vida adulta consult a mltiples mdicos debido a preocupaciones de tipo hipocondraco. Siempre se senta insegura en compaa de los dems. Myrna contrajo matrimonio, pero no mantena relaciones sexuales, por lo que no tuvo hijos. Aunque su marido pareca una persona paciente, ella lo vea como muy crtico y demandante. En el transcurso de su vida matrimonial haba abusado peridicamente del alcohol, y durante los ltimos 3 aos haba bebido cantidades superiores y de forma constante, buscando as remedio para su malestar. No poda confiar en su marido sobre su asunto de " amor ". Cuando fue entrevistada, Myrna senta un gran malestar y hablaba bajo una gran presin. Su inteligencia era limitada y muchas de sus ideas parecan primarias, pero la nica anormalidad clara era la creencia irrebatible de que su " amante " mdico era apasionado devoto de ella. No poda ser persuadida de lo contrario.

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22 TESTICULOS Carlos es un muchacho de raza blanca y de 19 aos de edad que, hasta su ingreso en el departamento de psiquiatra, se encontraba trabajando en el servicio de correos y haba solicitado entrar en la universidad. El inicio de su enfermedad no est del todo claro. Segn l, no ha <<vuelto a ser el mismo>> desde que su madre falleci por hemorragia cerebral 9 meses antes. Sin embargo, segn su padre, el muchacho haba mostrado una reaccin de duelo normal ante la muerte de su madre y slo haba empezado a cambiar haca 3 meses. Poco tiempo despus de que su novia le dejara por otro muchacho, empez a creer que los compaeros del trabajo pensaban que era homosexual. Comenz a tener miedo de ser homosexual y que la gente creyera que lo era. Lleg a la conviccin de que padeca una enfermedad del sistema reproductivo; pensaba que tena un testculo normal, que produca esperma, y otro testculo que se haba convertido en ovario y produca vulos. Pens que est era la prueba de que <<el cuerpo de una mujer reside en mi cuerpo de hombre>>. Empez a aficionarse al juego, y en una ocasin crey haber ganado 44 millones de pesetas y su corredor de apuestas no le haba pagado; crea, asimismo, que era solicitado por los presentadores de shows para que fuera su invitado y explicara sus inusuales historias (todas falsas). Comunic que tena una percepcin extremadamente sensible y un <<sentido extra>, y los sonidos eran inusualmente altos. Le costaba dormir por la noche, pero no presentaba ninguna alteracin del apetito. Durante el ingreso, el habla de Carlos era algo rpida y pasaba de un tema a otro. Su estado de nimo no era irritable, eufrico ni expansivo. Explic que se buscaba tratamiento ya que <<existe una guerra entre mis testculos, y yo prefiero ser hombre>>. A la edad de 10 aos, su pediatra comunic que tena un pene de tamao reducido. Esto condujo a una exploracin endocrinolgica exhaustiva y de sus testculos cada 4 meses durante los siguientes 4 aos. Pasado este perodo de tiempo, se lleg a la conclusin de que no haba anomalas significativas. En el instituto, Carlos haba sido un mal estudiante y su nivel de asistencia a clase haba sido muy bajo. Explicaba haber tenido siempre muchos amigos. Nunca ha recibido tratamiento de tipo psiquitrico. Admite haber consumido de manera ocasional marihuana y cocana en el pasado, pero niega haber tomado alucingenos. Carlos es el hijo mayor de una familia de seis hijos. Sus padres se conocieron cuando eran pacientes en un hospital psiquitrico.

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LA MUCHACHA DE LA FABRICA

La muchacha de la fbrica de 32 aos de edad, que entra en la sala haciendo una reverencia exagerada, presenta un aspecto totalmente diferente del enfermo del ltimo caso., no quiere sentarse y hablar con nosotros, nos agradece el honor, anda de un lado para otro y empieza para otro y empieza a recitar poemas y a intercalar comentarios sarcsticos en nuestra discusin de su trastorno. Su nombre es el que le bautizaron y tiene tantos aos como su dedo meique. Sabe a lo que se dedica, dnde se encuentra, el da que es y quien es la gente que la rodea; puede explicar detalladamente todo lo que le ha sucedido en el pasado. No se considera enferma. En algunas ocasiones interrumpe su habla con francs y frases sin sentido, como La longitud es la alabanza del mundo; Muchas manos, muchas mentes. Repite las frases varias veces cambando el orden de las palabras Los excrementos del demonio en los pies del alma, los pies del alma en los excrementos del demonio. A menudo usa palabras y frases extraas prcticamente incomprensibles. Su estado de nimo es pueril , alegre y en ocasiones ertico e irritable. Obtiene placer con las alusiones sexuales ms aberrantes y en ocasiones con los abusos ms salvajes. No obedece las rdenes que se le dan y rehsa dar su mano atribuyendo que se trata de sus manos. No escribe y permanente se niega a hacer lo que se le dice. Su expresin oral es muy elaborada; corta las slabas de manera abrupta, acenta la slaba final, pronuncia g como k, y d como t; habla igual que un nio, con frases mal construidas, distorsiona las palabras, se inventa palabras sin sentido y cambia constantemente de tema. Todos sus movimientos y gestos son torpes, rgidos, pero montonos; se agacha, aplaude y hace muecas. Ha decorado su ropa de un modo exagerado, con bordados y labor de ganchillo con lana de colores brillantes. Por las cosas que dice se percibe que se considera la duea de la casa; paga a las enfermeras, las contrata y se busca mejores mdicos. Es ms, se queja de estar expuesta a abusos sexuales, y explica que le han sacado los pulmones, el corazn y el hgado. Comunica que va a casarse con un mdico del centro donde estuvo anteriormente; dice su nombre, con el prefijo "von". Refiere, asimismo, or voces, pero desva la conversacin cuando se le interroga ms profundamente sobre el tema. La enferma...es considerada una persona avara y obstinada...desde que era joven. Fue al principio una sirvienta y despus una empleada de fbrica; tena dos hijos ilegtimos y sufri un aborto. Al cabo de 6 meses, hace ahora 2 aos, refiere haber visto crneos de color gris de hombres y mujeres, y haber odo voces que la insultaban. Posteriormente escribi una carta de amor al jefe de la fbrica, y fue despedida y recogida de la calle. Cuando la llevaron a un centro especializado, estaba tranquila y sosegada al principio, pero poco tiempo despus empez a sufrir ataques breves de violencia excitacin, durante los cuales se desvesta por completo y pegaba morda a todo aquel que se encontraba cerca de ella. Mostraba una actitud descontenta y una tendencia a efectuar actos estereotipados e impulsivos. Cuando la trajeron a nuestro centro hace 1 ao y 3 meses padeca la misma sintomatologa que ahora. Presentaba ecopraxia, se dedicaba a pisar la misma lnea en el jardn durante horas y se mostraba muy refractaria. Durante mucho tiempo tena que estar sola en el jardn y en su habitacin, ya que, a pesar de no

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24 MIEDO DE PENSAR EN VOZ ALTA. La Sra. Mora una mujer soltera de 48 aos de edad que acude al Psiquiatra con la queja de que piensa en voz alta de manera inconsciente y daa los sentimientos de la gente que la rodea. Vive con su madre que tiene 78 aos, con su hermano que es soltero y empleado de banco, y su hermana tambin soltera de 37 aos que trabaja en una oficina Gubernamental. Cuando le comunico a su hermana el problema que padeca, ella le aseguro que nadie en su casa la oa pensar en voz alta. Sin embargo la Sra. Mora insista en que a menudo hacia que tenia la mente OBNUBILADA y que los otros miembros de la familia no observaban lo que estaba sucediendo, en una ocasin hace 5 aos el hermano de la Sra. Mora empez a hablar solo mientras se baaba en casa. Esto molesto a la Sra. Mora que empez a preocuparse de que ella pudiera hacer alguna vez lo mismo. Tres aos despus noto que expresaba sus sentimientos en voz alta sin darse cuenta. Tenia miedo de que la otra gente se sintiera dolida cuando ella pensaba cosas malas sobre ellos. Explica que no es conciente. de pensar en voz alta o de hablar mal de la otra gente. Cuando se le pregunta como sabe que esta sucediendo eso ella contesta que ha recibido varias llamadas telefnicas en las cuales nadie habla. Estas segura de que estas llamadas las hace alguien que sabe que ella piensa en voz alta y que ha intentado hacrselo saber a travs del telfono. Cuando hace unas semanas vio que venia otra persona a cobrar las facturas, pens que el otro cobrador la haba odo pensar en voz alta y que ella haba dicho algo malo de el, a pesar de no recordar haber echo cuando un empleado de unos almacenes le sonri, ella considero que era una respuesta al echo de haber pensado en el cuando algunos das antes haba ido a los mismos almacenes. La Sra. Mora que costumbre de pensar en voz alta es conocida por todo el vecindario duda a la hora de salir a comprar y tiene miedo de que la gente la evite o se gire, o no la mire cuando ella pasa . Siempre que sale de casa piensa que los vecinos salen de la suya y esperan en las puertas y en la calle mirndole y dicindole que es una Mujer muy rara. La Sra. Mora tuvo una infancia aparentemente sin ningn tipo de problemas. Se gradu en la escuela con una buena nota. Trabajo durante muchos aos primeramente como profesora y despus como cartgrafa en varios trabajo clericales. Durante los ltimos aos a permanecido realizando las labores domesticas y algunas veces a tenido algn tipo de trabajo, solo a tiempo parcial. Ella se define como una persona reservada, prudente, precavida, y tierna. Nunca haba sido muy sociable, pero haba tenido algunos amigos de verdad siempre haba sido sensible a los sentimiento y a la opinin de los dems, y haba deseado la aceptacin de todos los que la rodeaban. Durante la entrevista el estado de animo de la Sra. Mora es realmente triste. Cuando ella habla de su costumbre de pensar en voz alta, pueden verse lagrimas en sus ojos. Ella explica que preferira morir antes que vivir con este dolor.

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25 LOS GUSANOS
La Sra. Gracia, una bibliotecaria retirada de 62 aos de edad, se queja a su mdico de que sigo teniendo gusanos. Hace 4 aos, mientras tomaba un bao, la Sra. Gracia not lo que ella pens que era multitud de pequeos gusanos flotando en el agua. Poco despus empez a experimentar la sensacin de que estos gusanos Excavaban por debajo de mi piel. A pesar de las mltiples visitas a mdicos, a los cuales llevaba muestras de los gusanos, no pudieron descubrir evidencias de estos parsitos. Recibi tratamiento sistemtico para el picor. Para su exasperacin, los mdicos persistan en decirle que sus muestras de gusanos slo eran restos de piel seca. Se neg a ser visitada por un psiquiatra. Pronto empez a sentir que sus colaboradores y amigos la evitaban debido a los gusanos. Redujo drsticamente su vida social hasta entonces bastante activa. Estaba tan trastornada por la presencia de los gusanos que finalmente decidi jubilarse anticipadamente de su trabajo, que haba desempeado durante ms de 30 aos. Negaba sntomas de depresin durante este tiempo. El estado de la Sra. Gracia no haba cambiado aparentemente hasta hace ahora 9 meses cuando, en la iglesia, se dio cuenta de que todos los rosarios situados a pocos metros de ellos rotaban en el sentido de las agujas del reloj. Pronto empez a ver otras pruebas de que ellas estaba generando un campo magntico. Segn ella, el movimiento de los gusanos arriba y abajo de su mdula espinal est creando una corriente magntica. La Sra. Gracia es una mujer agradable y coherente, con un afecto totalmente conservado y un discurso lgico y bien dirigido. Niega otras expos inusuales. Como la audicin de voces o cualquier sntoma de depresin. Recientemente se ha aislado socialmente de forma progresiva ya que cree que el campo magntico incomoda a la gente. Por el contrario, mantiene una activa relacin por correspondencia con varias personas, le gusta coser y leer, y dedica su tiempo libre a la vieja biblioteca del barrio, donde dicen que su trabajo contina siendo de gran calidad.

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26 VENDEDOR DE COCHES. Un vendedor de coches de 29 aos de edad fue remitido por su novia, enfermera especializada en psiquiatra que sospechaba que poda estar padeciendo un trastorno del estado de nimo, aunque l se resista a considerarse una persona "triste. Segn l, desde los 14 aos experimentaba de forma repetida ciclos alternativos que calificaba como " BUENOS Y MALOS MOMENTOS. En un " MAL MOMENTO " que por lo general duraba de 4 a 7 das dorma en exceso (10-14 horas diarias), se notaba falto de energa, confianza y motivacin, y en sus propias palabras, " simplemente vegeto " estado que se prolonga a lo largo de 3-4 das. En perodos as sola excederse con el alcohol para disfrutar de sus efectos, aunque tambin para poder dormir. En ocasiones, los " BUENOS MOMENTOS " alcanzaban los 7-10 das, aunque entonces desembocaban finalmente en ataques de irritabilidad y hostilidad, que solan anunciar la transicin a otro perodo de das " malos. Admita el consumo frecuente de marihuana, segn l con ayuda para " adaptarse " a la rutina diaria. En la escuela las notas sobresalientes y notables alternaban con suficientes e insuficientes, de tal forma que el paciente era considerado como un estudiante brillante cuyo rendimiento resultaba globalmente mediocre debido a un " grado de motivacin inestable. Como vendedor de coches su rendimiento resultaba igualmente irregular, de tal modo que los das " buenos " discuta demasiado con los clientes y perda ventas que parecan seguras. A pesar de que en muchos crculos sociales se le consideraba una persona encantadora, cuando se mostraba hostil e irritable sacaba de quicio a sus amigos. De forma tpica, en los perodos " malos " se le acumulaban las obligaciones sociales, aunque luego, el primer da de un perodo " bueno " las despachaba todas de golpe.

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27 LUCES EN EL PUERTO En el invierno de 1992, un mdico de 32 aos de edad, casado, con dos hijos, solicito ser admitido en un programa de la Depresin del Instituto Nacional de Salud Mental. Desde haca unas semanas, deca, notaba que volva a deprimirse. Explica el paciente que su primer episodio depresin tuvo lugar a los21 aos de edad, despus de mudarse de lugar a una ciudad mas pequea desde un Puerto del Pacfico donde haba vivido hasta entonces. Las depresiones se repitieron durante los siguientes cuatro inviernos, poca en que acabo sus estudios en el instituto y empez su carrera de Medicina. Durante el ltimo de estos episodios fue ingresado, y los mdicos que le atendieron le advirtieron que, debido a sus depresiones recurrentes, iba a ser difcil que terminara la carrera de Medicina, su gran ilusin de siempre. Continuo deprimido e ingresado al siguiente ao, y durante este tiempo fue tratado con psicoterapia. Su depresin remiti al llegar la primavera y estuvo a libre de sntomas depresivos durante varios aos, durante los cuales completar sus estudios de medicina y hacer la residencia. Sin embargo, desde hace 5 aos, ha vuelto a presentar depresiones cada invierno. Actualmente est conciente de que sus episodios depresivos parecen seguir siempre el mismo patrn. Empiezan al rededor de Diciembre y finalizan hacia el mes de Abril. La mayor parte de veces el inicio es gradual, pero en algunas ocasiones en forma rpida pero en repuesta a algunos acontecimientos estresantes. Cuando esta deprimido se muestra lento, letrgico, aptico, irritable y pesimista, apenas puede dormir, aumentando de peso (come demasiado), se ha dado cuenta que su ropa de invierno es dos tallas mas grande. Recuerda que un invierno estuvo mas hacia el sur se sinti mucho mejor a los pocos das de haber llegado, pero cuando regres volvi a recaer. Fue tratado con antidepresivos tricclicos y considera que ambas estrategias le han ayudado.

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28 NERVIOS DESTROZADOS Norma Robles Daz, una ama de casa de 49 aos de edad, fue visitada en una clnica de la regin central despus de ser remitida por su medico de cabecera para descartar un cuadro depresivo. Se trataba de una mujer plida, vestida de forma sencilla pero elegante, con el pelo sujetado hacia atrs y que no llevaba maquillaje. Durante la mayor parte de la entrevista sus ojos estaban llenos de lagrimas aunque no lloraba abiertamente. hablaba de forma tan lenta tenue que en ocasiones resultaba inaudible. Pareca una mujer tmida, dependiente, desamparada, y desesperanzada comentaba que llevaba toda la vida enferma, resumiendo su situacin con la frase: "tengo los nervios destrozados. No puedo hacer nada". Refera mltiples quejas somticas, incluyendo " nudos dolorosos en la garganta", columna vertebral destrozada, cefaleas que se irradiaban por todo el cuerpo, y dolores plvicos y abdominales. Describa una gran variedad de sntomas gastrointestinales y respiratorios. Al realizarle una exploracin fsica rutinaria, el psiquiatra se dio cuenta de que contestaba afirmativamente a todas las preguntas. Comentaba haber estado deprimida siempre, y cada vez en mayor grado. Estaba triste, temerosa, y tenia sentimientos de desamparo y desesperanza. No tenia energa hacia pocas cosas aparte de "estar sentada en casa". No tenia inters por nada, ni nada le produca placer. Poda conciliar el sueo, pero se despertaba repetidas veces durante la noche y se quedaba totalmente despejada mucho antes de que amaneciera. No tenia apetito y haba perdido 4,5 kg. durante los ltimos 2 meses. Explicaba varios episodios de perdidas y ganancias de peso en el pasado. Refera desinters y dificultades de atencin. "Cuando las personas me hablan, olvido lo que me estn diciendo en la mitad de la frase". De vez en cuando oa voces que pronunciaban su nombre. miraba a su alrededor, pero no vea a nadie. Refera, asimismo, frecuentes episodios de "sofocos". Durante los mismos tambin pensaba que poda morirse por ahogamiento, se mareaba notaba palpitaciones y senta hormigueos en sus manos. La Sra. Robles nunca haba sido evaluada o tratada por un psiquiatra; no obstante, su medico de cabecera haba confeccionado su historial de 25 aos de forma detallada, y el poda desprenderse que en el pasado ya presentaba un cuadro clnico similar al actual. Haba tomado mltiples ansiolticos poco potentes durante todo este tiempo, sin que estos le reportaran beneficio alguno. Aparte de episodios leves y autolimitados de enfermedades medicas, por lo general infecciones, los resultados de las exploraciones fsicas y de laboratorio siempre se haban movido dentro de los limites de la normalidad, al igual que suceda en el momento actual. La paciente haba nacido en las montaas de la religin central, lugar donde haba vivido siempre. Acudi a la escuela hasta el octavo curso, pero "no poda aprender". Se mostr incapaz de decir a que edad haba abandonado la escuela y decidi "permanecer en casa" con su madre y su padre. Todos sus hermanos haban abandonado el hogar, pero ella "se quedo en casa ayudando a su madre". As estaban las cosas hasta que conoci y contrajo matrimonio con su actual marido, a la edad de 23 aos. Tuvieron 3 hijas, hoy en da ya mayores. Su marido, antiguo minero de carbn, cobraba una pensin de invalidez ya que padeca antracosis.

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EL DISEADOR DE JUGUETES

Un diseador de juguetes de 45 aos de edad fue ingresado en un hospital despus de una serie de gestos suicidas que culminaron en un intento de estrangulamiento con un alambre. Cuatro meses antes de ingresar, su familia empez a verle deprimido. Cuando estaba en casa dedicaba la mayor parte del tiempo a estar sentado, dorma ms de lo habitual y haba abandonado su costumbre de leer el peridico de la tarde y de merodear por la casa. Al cabo de un mes ya era incapaz de levantarse de la cama por la maana para ir al trabajo. Mencionaba considerables sentimientos de culpa, pero no acababa de decidirse a buscar ayuda teraputica por propia voluntad, de tal forma que fue su familia quien tuvo que forzarle para que acudiera a un Psiquiatra. No ha respondido satisfactoriamente a 2 meses de tratamiento farmacolgico antidepresivo, y ha realizado varios intentos de suicidio medio serios de cortarse las venas antes de la grave tentativa de suicidio que motiv el ingreso en el hospital. La exploracin fsica revel signos de aumento de la presin intracraneal, y la tomografa computarizada puso de manifiesto la presencia de un gran tumor en el lbulo frontal.

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30 EL MUCHACHO DEL PUENTE. Un estudiante de un instituto, de 18 aos de edad fue conducido al servicio de urgencias por la polica despus de ser recogido cuando vagaba en medio del trfico de un gran puente. Estaba enfadado, agitado, se mostraba agresivo y hablaba de varias personas que de forma deliberada intentaban " confundirle " dndole direcciones contradictorias. Contaba una historia confusa y disgregada, pero admita al oficial de polica haber tomado " SPEED ". En el servicio de urgencias tuvo dificultades para centrar la atencin y fue necesario repetirle las preguntas. Estaba desorientado en el tiempo y el espacio y le result imposible repetir el nombre de tres objetos 5 minutos despus de que le fueran mencionados. La familia facilito datos que sugeran que desde hacia 2 aos el paciente consuma " estimulantes " de forma regular, lo que haba dado lugar a que durante este tiempo se mostrara " excitado " de forma frecuente y a que su rendimiento en el instituto se hubiera visto seriamente afectado.

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31 EL PINTOR DE BROCHA GORDA Un pintor de brocha gorda de 46 aos de edad ingresa en el hospital con antecedentes de consumo abundante de alcohol de 30 aos de evolucin. Ya haba ingresado en dos ocasiones para realizar curas de desintoxicacin, pero su familia afirma que no ha bebido una sola gota en varias semanas, y de hecho, no muestra signos de abstinencia de alcohol. Sin embargo, parece mal nutrido y a la exploracin se aprecia una ataxia y una parlisis bilateral del VI par craneal. Parece desorientado y confunde a uno de los mdicos con un to suyo ya fallecido. Al cabo de una semana, el paciente camina con normalidad y no se observa ningn signo de parlisis craneal. Parece menos confuso y es capaz de encontrar el lavabo sin que nadie le ayude. Recuerda los nombres y las fechas de nacimiento de todos sus hermanos, pero tienen dificultades para nombrar los ltimos cinco presidentes . Lo que ms llama la atencin es su gran dificultad para retener informacin aprendida un par de minutos antes, puede repetir una lista de nmeros inmediatamente despus de haberlos odo, pero pocos minutos despus es incapaz de recordarlos. Cuando se le muestran tres objetos (llave, peine, anillo), no puede recordarlos al cabo de 3 min. No parece demasiado preocupado por ello. Cuando se le pregunta si puede recordar el nombre de su mdico, replica: " Sin duda ", y procede a denominarlo como " Dr. Masters " ( nombre que no corresponde con la realidad ), al cual sostiene, conoci por primera vez durante la Guerra de Corea. Cuenta una larga y falsa historia de cmo l y el " Dr. Masters " lucharon como soldados en el mismo regimiento. El paciente est tranquilo, en vigilancia, y se muestra amigable. Debido a su memoria inmediata intacta y a su, en ocasiones, adecuada capacidad para recordar hechos remotos, se puede charlar con l por un breve perodo y no caer en la cuanta de su grave deterioro de memoria. A pesar de ser tratado con elevadas dosis de tiamina, el dficit de memoria a corto plazo persiste y parece irreversible.

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32 TRACCION El paciente es un carpintero de Tonal de 32 aos de edad previamente sano, que se vio implicado en un accidente de automvil cuando volva de un viaje de 3 meses por tierras del sureste. Fue encontrado por la polica del estado y conducido al hospital. En el momento del ingreso, se le descubrieron mltiples fracturas seas en la pelvis, dedos del pie derecho y diversas costillas del lado izquierdo. Presentaba, asimismo, dos pequeos cortes en la cabeza que precisaban puntos de sutura. El paciente refera que haba sufrido un perodo de amnesia de aproximadamente 15 min. y haba perdido el conocimiento durante el accidente, aunque no haba testigos que dieran f de estos hechos. Estaba en vigilancia y se quejaba de intensos dolores en la espalda; no estaba desorientado. Fue tratado con un narctico, meperidina, 125 mg IM dos veces al da; un hipntico, secobarbital sdico, 100 mg orales por la noche; y un preanestsico, prometacina, 25 mg IM cada 3 horas. Al da siguiente, el dolor de espalda no haba experimentado ninguna mejora, cambindose la medicacin analgsica por morfina y mantenindose la prometacina. Dos das despus, el paciente present fiebre, sudaba y estaba tembloroso. Dado que al realizar la historia se haba puesto de manifiesto un consumo de 5-6 cervezas al da se consider el diagnostico de abstinencia del alcohol, decidindose aadir un tranquilizante menor, diacepam, 5 mg orales cada 6 horas, a su rgimen farmacolgico diario, que en ese momento ya incluan Tylex (una combinacin de paracetamol y oxicodona; un analgsico [narctico]), 1 o 2 cpsulas orales cada 3 o 4 horas, y secobarbital sdico, 100 mg por la noche. Al da siguiente mostraban un estado ansioso, de agitacin, rascndose constantemente. Dos das despus segua febril. Los hemocultivos, anlisis de orina y radiografa de trax eran negativos se aadi hidroxicina, un tranquilizante, 25 mg orales cuatro veces al da, para aliviar el prurito. Al da siguiente, cuando se cumpla una semana del ingreso, se vio que el paciente estaba desorientado. Se quejaba de que al despertarse le costaba un tiempo darse cuenta de dnde se encontraba. La temperatura segua siendo elevada. Su tratamiento inclua morfina, 3-10 mg cada 3 horas para el dolor; diacepam como relajante muscular, 5 mg orales cada 6 horas; y flurazepam, un hipntico 30 mg orales por noche. Al da siguiente, se decidi modificar de nuevo la medicacin analgsica, esta vez por percodan, un narctico, 12 tabletas cada 3 horas, y meperidina, 75 mg IM cada 4 horas. Un da despus, el paciente se someti a una intervencin quirrgica para reducir una fractura del acetbulo izquierdo. El paciente toler muy bien la operacin, realizaba bajo anestesia; inmediatamente despus de que esta terminara, estaba desorientado en tiempo y espacio, y haca ademanes de coger cosas del aire. Continuaba teniendo fiebre, y no se haba detectado ningn foco infeccioso. En ese momento, el paciente estaba tomando meperidina, 75-100 mg IM cada 4 horas, hidroxicina, 75 mg cada 3 horas, y paracetamol, 500 mg cada 4 horas. En pocos das, el estado mental del paciente mejor, si bien segua mostrndose desorientado en ocasiones y confesaba. "Sabe, a veces no puedo fijar la atencin en lo que me est diciendo. Segua teniendo una fiebre moderada y su medicacin consista en un opiceo sinttico, hidromorfona, 2-4 mg cada 3 o 4 horas. La persistencia de los perodos de desorientacin mantena confundidos a los mdicos, y se solicit una consulta al psiquiatra. Durante la entrevista inicial, 17 das despus del accidente, el paciente estaba en vigilia, totalmente orientado y con buen estado de nimo. Los resultados de las pruebas para valorar el estado mental eran normales. El paciente admita haber tenido dificultades para pensar y "alucinaciones" momentneas durante las 2 semanas previas. Las describa como "sueos de opio", provocados por la medicacin analgsica. Al cabo de unos das su estado presentaba una mejora durante las horas del da, aunque por la noche sola ser descubierto desmantelando el aparato de traccin. Cuando era sorprendido en esta maniobra, responda incoherentemente acerca de "la traccin es cosa mgica". Cuando se le preguntaba a la maana siguiente por lo ocurrido, siempre negaba haber desarmado el equipo de traccin. En ese momento tomaba Tylex, dos cpsulas cada 6 horas, para el dolor. Sola quejarse de intensos dolores, discutiendo en muchas ocasiones con sus mdicos en un intento de persuadirles para que el psiquiatra, administrndole la dosis de Tylex al paciente con una frecuencia mayor. Se pens que su potencial de adiccin no era demasiado alto en el momento. Varios das despus se descubri al paciente mientras jugueteaba con restos fecales en la cama y desmantelaba de nuevo el aparato de traccin. Al preguntarle por ello confesaba haber cometido estos actos; esa noche no pudo dormir por lo trastornado que estaba, y solicit personalmente ver al psiquiatra. Al ser entrevistado, se mostraba ansioso y contrariado. A firmaba no comprender qu es lo que le estaba sucediendo y se mostraba trastornado por su comportamiento. Refera no haber dormido ms de 2-3 horas por la noche durante al menos las dos ltimas semanas. Estaba muy asustado por la idea de que su mente haca cosas de las que l no consciente y no poda controlar. Peda una "estrategia" para detener estas conductas e incluso sugera la suspensin de toda la medicacin analgsica si ello era necesario. Durante los siguientes das, la medicacin prescrita para aliviar sus dolores fue reducindose progresivamente. El paciente se mostraba ahora en vigilia y orientado, y no se repitieron ms las alteraciones conductuales nocturnas.

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33 EL EXCURSIONISTA El jefe del departamento de Ciencias de una Universidad, de 61 aos de edad, que haba sido un gran aficionado al excursionismo, empez a sentirse atemorizado mientras estaba paseando por una montaa. De manera progresiva, comenz a perder inters por sus aficiones. Gran amante de la lectura, dej de estar en contacto con los libros. Tena dificultad a la hora de usar el ordenador y cometa grandes errores en el clculo de la economa domstica. En varias ocasiones se haba perdido con el coche yendo por lugares conocidos. Empez a escribir notas para no olvidar todo lo que tenia que realizar. De manera repentina, decidi dejar de trabajar, sin decirle nada a su esposa. Sus facultades mentales fueron deteriorndose gradualmente. Pasaba la mayor parte del tiempo llevando objetos de un lado para otro en su domicilio. Se volvi tozudo y quejumbroso. En ocasiones, necesitaba ayuda para afeitarse y vestirse. Cuando se le examin 6 aos despus de que aparecieran sus primeros sntomas, el enfermo se mostraba despejado y cooperativo. Estaba desorientado en cuanto al tiempo y al espacio. No era capaz de recordar el nombre de su escuela. No poda explicar en que consista su oficio, y solamente mencionaba su ocupacin. El pensaba en la dcada de los 60s pensaba que J. F. Kennedy era el presidente de los Estados Unidos. Desconoca la nacionalidad de Pancho Villa. Su lenguaje era fluido y articulado, pero presentaba alguna dificultad para encontrar la palabra adecuada, y a veces formaba frases sin sentido. En ocasiones haba llamado taza al vaso. Los clculos simples le resultaban difciles. No era capaz de copiar un cubo o dibujar una casa. La interpretacin de las frases y los refranes era literal. Tampoco tena conciencia de estar enfermo. La exploracin neurolgica de rutina y los anlisis de sangre que se le practicaron no revelaron nada anormal. Sin embargo, una Tomografa Axial Computarizada mostr una atrofia cortical profunda

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EL FUNCIONARIO PUBLICO

Un paciente masculino tenia de 69 aos de edad, cuando pidi cita con el neurlogo, ltimamente haba notado fallas en su memoria y problemas para concentrarse, que empezaban a interferir con su trabajo de funcionario de hacienda. Se quejaba de lentitud y de perder el hilo de su pensamiento. Ya le cost bastante aprender los ltimos cambios en las leyes de impuestos, y su mujer deca que se estaba volviendo ms retrado y que le costaba iniciar cualquier actividad, de todas formas, todava era capaz de cuidar de sus finanzas personales y de acompaar a su mujer a actos sociales. Aunque levemente deprimido por estos dficit, negaba otros sntomas de depresin, como alteraciones del sueo o del apetito, sentimientos de culpa o ideacin suicida. El paciente presentaba una larga historia de tratamientos por episodios depresivos, que empezaron a los 20 aos de edad. Haba tomado varios antidepresivos diferentes, y en una ocasin se someti a una serie de sesiones de terapia electroconvulsiva. 6 meses antes de la exploracin actual haba estado tomando un antidepresivo. Hace ahora 2 aos present un temblor intermitente de reposo en la mano izquierda y una marcha de arrastre. Aunque su psiquiatra consider la posibilidad de que se tratara de una enfermedad de Parkinson, el neurlogo no lo confirm, y por lo tanto no se le inici ningn tratamiento adicional. El neurlogo que le estaba explorando en el momento actual observ que su habla espontnea era dubitativa y poco clara (disartria). La exploracin de los pares craneales result normal. Apreci un ligero aumento del tono muscular del cuello y extremidades. El movimiento alternante era llevado a cabo lentamente. Presentaba un ligero temblor de reposo intermitente en su brazo izquierdo. Los reflejos eran simtricos. El neurlogo efectu el diagnstico de enfermedad de Parkinson idioptica, y se le prescribi un tratamiento con carbidopa a dosis bajas, medicamento que alivia los sntomas de este trastorno. El examen neuropsicolgico efectuado 3 semanas despus arroj una puntuacin normal en el WAIS-R ( Wechler Adult Intelligence Scale Resise) CI global= 104, desglosable en un CI verbal de 118 y un CI manipulativo de 84. Se valor la memoria con un test de 10 pruebas de 12 tems cada una, detectndose un pobre rendimiento en las tareas de recuerdo selectivo, ya que no recordaba ms de 7 tems en cada prueba, y slo recordaba 3 palabras despus de 15 minutos, aunque era capaz de reconocer las que le faltaban. Mostr una marcada dificultad para dibujar figuras superpuestas y lneas paralelas. Era incapaz de dibujar figuras tridimencionales. En las pruebas de lenguaje se puso en evidencia un deterioro de la capacidad de nominacin. En resumen, el paciente mostr evidencias de afasia nominativa y deterioro de la memoria y de las capacidades manipulativas. Estos dficit podan ser debidos al enlentecimiento, a la pobreza de la planificacin y a la perseveracin, pero se pens que fueran secundarios a la propia enfermedad de Parkinson. Entre las exploraciones complementarias efectuadas cabe destacar una resonancia magntica nuclear, que solo revel una atrofia generalizada, y un estudio electroencefalogrfico que puso de manifiesto un ritmo de base enlentecimiento generalizado significativo

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LA MUJER PERPLEJA

Una mujer de 51 aos de edad mostr celos de su marido como primer sntoma de su enfermedad, a los que sigui una prdida repentina de la memoria. Era incapaz de orientarse en su propia vivienda. Llevaba objetos de un sitio para otro y los esconda. Algunas veces crea que alguien quera matarla y se pona a gritar. En la institucin donde fue ingresada, su conducta global dibuj un cuadro de perplejidad total. Se encontraba totalmente desorientada en el tiempo y en el espacio. Ocasionalmente mencionaba que no entenda y no saba lo que suceda a su alrededor. Asimismo, saludaba al mdico como si fuera una visita, y se excusaba por no haber acabado todas sus tareas; en otras ocasiones gritaba y deca que el asesino quera autolesionarse o lo rechazaba con indignacin, refiriendo que hiciera algo con su castidad. Ms de una vez haba presentado ideas delirantes, arrastraba la ropa de su cama, llamaba a su marido y a su hija, y pareca tener alucinaciones auditivas. Frecuentemente gritaba con una voz ansiosa durante muchas horas. Debido a su incapacidad de entender lo que suceda, siempre se pona a gritar cada vez que se le examinaba. Solo despus de varios intentos era posible averiguar algunos detalles. Su capacidad para recordar se encontraba muy deteriorada. Si alguien le enseaba objetos ella los citaba correctamente, pero inmediatamente despus se olvidaba de todo. Cuando lea, saltaba de una lnea a otra y no entenda absolutamente nada. Cuando escriba, en unas ocasiones repeta slabas varias veces; en otras las omita, y se encallaba rpidamente. Cuando hablaba, usaba frecuentemente frases extraas y expresiones parafrsicas ( donde se vierte la leche en vez de decir la taza ).En ocasiones se la vea bloqueada. No pareca saber para que servan las cosas. Su marcha no se encontraba afectada; poda usar sus manos de manera correcta; los reflejos patelares estaban conservados; sus pupilas eran normorreactivas; sus arterias radiales eran algo rgidas; no se observaba un aumento de la congestin cardiaca, y no se detect albmina en la orina. Posteriormente, los fenmenos que se interpretaban como sntomas focales se fueron haciendo algunas veces ms evidentes y otras, menos evidentes. De todos modos, siempre fueron sntomas de intensidad leve. Sin embargo, se fue instaurando progresivamente un deterioro generalizado y despus de 4 aos y medio de enfermedad, la paciente falleci. Al final, la enfermedad presentaba estupor, permaneca tumbada en la cama y a pesar de todas las precauciones que se tomaron, fue imposible evitar la presencia de lceras de decbito.

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EL JUBILADO

Paciente masculino de 69 aos de edad, el cual se ve deprimido triste, no puede terminar una conversacin, se le olvida lo que hizo hace 10 minutos, esta desorientado en tiempo, persona, refiere su esposa que desde hace cinco aos muestra fallas de memoria importante, adems de observarlo con estado deprimido, problemas de insomnio, baja de peso de 5 Kg., en cuatro meses, habilidad emocional, irritabilidad, le resulta difcil tomar decisiones, piensa que quiere morirse y que la vida ya no tiene sentido, piensa firmemente que el gobierno lo sigue por crmenes de guerra, aunque su esposa dice que no tiene fundamento este ultimo pensamiento... se jubilo hace 3 aos, y su padre que muri hace 25 aos curso con cuadros depresivos crnicos y fallas de la memoria. En la exploracin fsica se encuentra una TA DE I90/I20 mm Hg.,. en la RM una atrofia cerebral difusa, leve un a ligera dilatacin de los ventrculos laterales. La puncin lumbar fue normal. El electroencefalograma revela anormalidad. Se le efecta una valoracin Psicomtrica; aplicando el MMPI de Minesota: encontrando alteradas las escalas 2 y 8 . y en otras pruebas mentales resulta una disfuncin cognoscitiva. En el ECG. hay bloqueo de rama. Las pruebas de funcin Tiroidea y el resto fueron normales aparentemente

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METIENDOSE EN TODO

Eduardo, es un nio de 9 aos de edad que es visitado por un psiquiatra infantil, a peticin de los profesores de la escuela, por lo problemas que crea en clase. Su profesor comunica que es un nio tan intranquilo y tan nervioso que sus compaeros de clase no pueden concentrarse. Apenas puede permanecer sentado en su silla por un rato; se levanta, deambula por toda la clase y habla con los otros nios mientras estn trabajando. Cuando el profesor consigue que se siente, Eduardo agita sus pies y sus manos y tira las cosas al suelo. No parece saber que es lo que va a hacer a continuacin y puede repentinamente hacer cosas escandalosas. Su expulsin ms reciente fue por balancearse en el lugar de fijacin de una lmpara fluorescente de la clase. Como no poda bajar, la clase se convirti en un verdadero gallinero. La madre de Eduardo comunica que la conducta de su hijo ha sido problemtica desde que era un beb y que a los 3 aos de edad era un torbellino. Siempre ha dormido poco y ha sido el primero en levantarse. De pequeo lo rastreaba y husmeaba todo, especialmente por las maanas cuando se levantaba a las 4:30 a.m. o a las 5:00 de la madrugada y bajaba las escaleras de la casa solo. Solo los padres se le llevaban y encontraban el saln y a la cocina hechos un desastre. A la edad de 4 aos, consigui abrir la puerta de la casa, sali a la calle y anduvo por la avenida muy transitada, pero, afortunadamente, un peatn que pasaba lo recogi. No fue aceptado en una guardera por su mal comportamiento; despus de pasar un ao muy problemtico en el jardn de nios, se le coloc en un programa especial de conducta para nios y de 1 y 2 curso. Actualmente est en una clase normal, pero pasa mucho tiempo con el profesor especial. Cuando est en la clase con los otros compaeros es incapaz de participar en los juegos, ya que no puede esperar su turno, debido a su impaciencia. Los tests psicolgicos han mostrado que Eduardo tiene unas capacidades iguales al promedio de la clase, pero su rendimiento es algo inferior al que cabra esperar. Su nivel de atencin es, segn el psiclogo, virtualmente inexistente. No tiene inters en ver la Tv. y no le gustan los juegos que requieren concentracin y paciencia. No es una persona popular entre sus compaeros; prefiere estar fuera de su casa y jugar con su perro o ir en bicicleta. Sus juguetes estn prcticamente destrozados, y su madre no logra que Eduardo tenga sus cosas en orden. Eduardo ha sido tratado con un estimulante, metilfenidato a dosis bajas. Con el tratamiento su conducta ha mejorado mucho y se encuentra muy tranquilo y probablemente ms atento.

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38 UN NIO ESTA LLORANDO El padre de Cindy, una nia de 15 aos de edad la llev a una clnica de salud mental despus de recibir una llamada del Psiclogo del colegio, dicindole que encontraba a Cindy deprimida y, posiblemente con ideas de suicidio. Su padre tambin se haba sentido preocupado porque durante el mes pasado, Cindy pareca estar triste y ensimismada. Cindy viva con sus padres y dos hermanos. Segn nos explica, ha estado deprimida desde el da en que tuvo una pelea con su madre, dos aos antes. Durante la pelea, su madre le tir un cazo de agua caliente y le quem el hombro. Tuvo que ir a urgencias para curarse la quemadura. Desde entonces evita a su madre. La madre de Cindy tiene una amplia historia de problemas mentales, con mltiples hospitalizaciones y un largo tratamiento ambulatorio. Su marido la describe como " psictica" crnica, con cambios radicales del estado de nimo. En el trascurso de los aos han sido muchos los problemas conyugales y actualmente estn en proceso de divorcio e intentando vender la casa. Desde el incidente con el agua caliente hace dos aos la madre de Cindy vive en la tercera planta de la casa y casi no mantiene ningn contacto con la familia. Antes del incidente con la madre, Cindy era una nia con muchas actividades sociales, reciba lecciones de msica y baile, y participaba en las actividades de la iglesia y la escuela. Era una excelente estudiante. Cindy dice que su estado de nimo ha empeorado mucho en los ltimos seis meses. Se siente deprimida durante todo el tiempo casi cada da. Est preocupada por su madre y cree ser la culpable de la pelea. Ha perdido inters por la escuela y por las actividades sociales, y durante los ltimos seis meses casi no ha estudiado. Sus notas han bajado de sobresalientes a notables y aprobados. Se siente constantemente cansada y hace una siesta al llegar a casa de la escuela. Por la noche tiene problemas para dormirse, y por la maana le cuesta mucho levantarse. Durante las ltimas tres semanas Cindy ha estado muy ansiosa y ha tenido dos experiencias en las que se sinti " irreal y como si estuviera en el limbo". Con frecuencia oye la voz de un nio llorando; pero cuando va a mirar su hay fuera de la casa, nunca ve a nadie. En ocasiones, especialmente cuando se siente culpable por la pelea con su madre, se convence de que no merece vivir y piensa en suicidarse. Hace tres semanas, mientras estaba lavando lo platos, pens en cortarse las muecas con un cuchillo; pero el pensamiento de causar pena a su padre la detuvo. El Psiquiatra que evalu a Cindy recomend que la ingresaran en el hospital. Sin embargo, tanto ella como su padre creyeron que no sera necesario. Se le dio el telfono de urgencias, y al da siguiente llam diciendo que las voces estaban empeorando y que tena miedo de hacerse dao. Se le orden que fuera inmediatamente a urgencias, desde donde se la ingres en el hospital para su manejo

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PREOCUPADO

Un hombre de 46 aos de edad, casado, acudi al psiquiatra en 1966 para someterse a una exploracin, debido a la presencia de tics nerviosos que no remitan. A la edad de 13 aos empez a presentar un guio persistente, seguido rpidamente de mordisqueos del labio sacudidas de la cabeza y ruidos parecidos a un ladrido. A pesar de estos sntomas, rendan bien en la escuela y al final se gradu con matrcula en el instituto. Fue reclutado en la Segunda Guerra Mundial. En el ejercito los tics disminuyeron de manera significativa, pero todava resultaban problemticos y al final ocasionaron una baja mdica. Se cas, tuvo dos hijos y trabaj como obrero semicalificado y como capataz. A los 30 aos sus sntomas incluan tics de la cabeza, cuello y hombros, golpeteos de la frente con la mano y con varios objetos, carrraspeos repetidos, esputos y gritos de: <<Hey, hey, hey; la, la, la>>. Seis aos ms tarde, empez a padecer coprolalia ruidosa: sola emitir una cadena de exabruptos, como <<Jdete, bastarda hijo de p...>> en medio de una frase y luego reanudaba su conversacin. Desde 1951 hasta 1957 se le aplicaron diversos tratamientos, aunque ninguno de ellos obtuvo xito: terapia shock con insulina, tratamiento electroconvulsivante y administracin de fenotiacinas y antidepresivos. La vida social del enfermo se fue restringiendo debido a sus sntomas. Era incapaz de ir a la iglesia o al cine a causa de sus palabrotas y ruidos. Trabajaba de noche para evitar el malestar que le produca el contacto social. Su familia y sus amigos se mostraron cada vez ms intolerantes, y sus hermanas no queran traer a nada a casa. Se encontraba deprimido por el obligado aislamiento social y la poca esperanza de encontrar un tratamiento efectivo. A la edad de 46 aos pidi que se le realizara una lobotoma que viniera a la visita el ao 1966. Despus de acabar la visita, el psiquiatra decidi administrarle un nuevo frmaco: haloperidol.

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38 SEXO CLANDESTINO Daniel tena 45 aos cuando fue enviado para una revisin psiquitrica por su responsabilidad de libertad condicional despus de su segundo arresto por frotarse contra una mujer en el metro. En palabras del propio Daniel, llevaba 15 aos manteniendo unas relaciones sexuales " satisfactorias " con una mujer cuando, hace ahora 10 aos, empez a tocar a otras mujeres en el metro. El tpico episodio empezaba con la decisin de ir al metro y frotarse contra una mujer, generalmente de unos 20 aos de edad. Escoga a sus vctimas a medida que iba andando por la estacin del metro, se acercaba a ellas esperaba la llegada del tren. Llevaba una envoltura plstica alrededor del pene para evitar manchar los pantalones despus de eyecular mientras tocaba y rozaba a su vctima. A medida que los pasajeros entraban en los vagones, empezaba a seguir a la mujer que haba seleccionado. Cuando las puertas se cerraban, empujaba su pene contra las nalgas de la muchacha, imaginndose que realizaba el coito de una forma normal y no coercitiva. En la mitad de los casos consegua eyecular y luego se diriga a su trabajo. Si no lograba la eyeculacin, desista por ese da o bien cambiaba de metro y escoga a otra vctima. Segn Daniel inmediatamente despus de uno de estos episodios le aparecan sentimientos de culpa, pero pronto se vea a si mismo cavilando y anticipado un prximo encuentro. Afirmaba que haba llevado a cabo estos actos con una frecuencia de dos veces por semana durante los ltimos 10 aos, y que por lo tanto haba llegado a rozar a un millar de mujeres en este tiempo. Durante la entrevista, Daniel verbalizaba unos intensos sentimientos de culpa en relacin con este comportamiento y solan aparecerles las lgrimas cuando hablaba del temor a que su mujer o su jefe se enteraran de su segundo arresto. Sin embargo, aparentemente nunca haba pensado en cmo deban sentirse sus vctimas por lo que l les haca. Sus antecedentes personales no indicaban problemas mentales obvios ms all de su destacable ineptitud y falta de asertividad en el contexto de las relaciones sociales , especialmente en lo que se refiere a las mujeres.

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39 LOS PRISMATICOS
Un ejecutivo de 25 aos de edad solicita consulta al psiquiatra debido a la necesidad repetida de espiar a las mujeres mientras se desnudan o mantienen actividades sexuales. El paciente ya fue detenido por esta actividad en el pasado, y el personal de oficina de su lugar de trabajo se enter de lo sucedido. Se le advirti que deba ponerse en tratamiento, ya que le despediran si esta conducta volva a repetirse. En aquel momento no acudi al psiquiatra y continu con sus actividades voyeursticas. Recientemente estuvo a punto de ser detenido de nuevo, motivo por el cual solicita ahora consulta. Se ve con muchachas frecuentemente y mantiene relaciones sexuales una o dos veces por semana con diferentes parejas. Sin embargo, suele caer en ciertos tipo de situaciones que encuentra excitantes. Tiene unos prismticos de gran potencia y los utiliza para espiar a su vecindario. A veces sus esfuerzos de observacin se van premiados, pero la mayor parte de veces sus esfuerzos no consigue ver nada. Entonces deja su apartamento y se va a los tejados de los grandes edificios de apartamentos, donde busca con sus prismticos hasta que encuentra a una mujer desnudndose o manteniendo relaciones sexuales. No tiene ninguna intencin de entrar en los apartamentos para espiarlas y niega tener el impulso de violarlas. Si encuentra una situacin en que puede ver a una mujer desnudndose o teniendo relaciones sexuales, se masturba hasta el orgasmo mientras observa esta escena o inmediatamente despus luego regresa a casa. Experimenta estos actos voyeursticos como inequvocamente placenteros, a pesar de que en ocasiones se encuentra en situaciones potencialmente peligrosas. En ms de una ocasin ha estado a punto de ser detenido por el personal de estos edificios o por la propia polica, que le confunde con un ladrn o un agresor potencial. En una ocasin fue detenido en un callejn por un vecino indignado, y en otra fue descubierto espiando por la ventana de una habitacin y por poco no le dispararon. El paciente creci en una familia con tres hermanas mayores que l. Su padre era un hombre puritano, religioso y generalmente punitivo en su trato con l. La madre era cariosa, expresiva y seductora en su relacin con los hombres, aunque no con el paciente. Se senta como el preferido de su madre y se preguntaba si alguna vez se enamorara de una mujer tan alta como ella. Nunca se ha enamorado o se ha sentido atado de forma duradera y profunda a una mujer. La familia del paciente era muy recta desde el punto de vista sexual. A modo de ejemplo, los miembros de la familia no se desnudaban los unos delante de los otros, y los padres evitaban de forma abierta actividades que pudieran interpretarse como erticas. Adems, el paciente recuerda que entre los 7 y los 10 aos de edad intentaba ver a su madre y a sus hermanas desnudndose "tanto como le era posible". El paciente empez a "espiar" junto con otros amigos a la edad de 10 aos, durante unas vacaciones de verano. No es capaz de explicar el porqu de esta actividad, al cabo del tiempo sigui atrayendo de forma intensa mientras que el resto de sus amigos fueron perdiendo inters a medida que se despertaba en ellos inters por la realizacin de prcticas sexuales. Ha utilizado prismticos para encontrar escenas sexualmente estimulantes desde los 11 aos pero no empez a salir de casa para llevar a cabo estas actividades hasta los 17 aos. El Paciente es consiente de la relacin que existe su presumible estrs psicolgico y la actividad voyeurstica; por ejemplo, en los momentos de grandes cambios vitales, como al abandonar la casa de sus padres o al finalizar un curso de universidad, esta actividad aumentaba..Sin embargo, no percibe ninguna relacin entre l ansiedad relacionada con tener relaciones sexuales y el deseo de enfrascarse en la actividad voyeurstica. Afirma que en la situacin voyeurstica suele estar ansioso, pero slo por miedo a ser apresado. No se siente culpable ni avergonzado por lo que hace, ya que lo considera poco daino. Sin embargo, est preocupado por la posibilidad de que un da acabe en la crcel a no ser que consiga alterar su conducta sexual, y es por razn que pide ayuda.

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PANTIES.

Un hombre de 32 aos de edad, soltero, fotgrafo free-lance de profesin, acudi a visitarse por un psiquiatra por padecer "un impulso sexual anormal". El enfermo explic que a pesar de sentirse sexualmente atrado por las mujeres, le atraan mucho ms los "pates" que stas llevaban. Hasta donde el enfermo recordaba, la excitacin sexual comenz a los 7 aos de edad cuando encontr una revista pornogrfica y se sinti estimulado por fotografas de mujeres desnudas que llevaban "panties". Su primera eyeculacin se produjo a los 13 aos mediante la masturbacin y pensando en mujeres que llevaban panties. Se masturbaba en los panties que coga a su hermana mayor sin que sta se diera cuanta. Desde entonces empez a robar los panties de amigas suyas y de otras mujeres que conoca. Encontraba excusas para "entrar" en el dormitorio de las mujeres durante eventos sociales y buscaba por todos los rincones hasta que encontraba un par de panties que le gustara. Los usaba para masturbarse y los " guardaba" en un " escondite privado ". El patrn de masturbarse con ropa interior femenina haba sido su mtodo preferido para conseguir excitarse sexualmente desde la adolescencia hasta entonces. El enfermo tuvo su primera relacin sexual ala edad de 18 aos. Desde entonces haba tenido varias relaciones sexuales en varias ocasiones, y su compaera preferida era una prostituta a la que pagaba para que llevara panties, con un agujero en la zona del pubis. El enfermo se encontraba incmodo cuando tena citas " mujeres bonitas ", ya que crea que la amistad poda conducir al sexo y no iban a entender sus necesidades sexuales. Empez a evitar el contacto social con amigos que pudieran presentarle muchachas de ese tipo. Reconoci que su aspecto, su clase social y su profesin hacan que se le viera como un soltero muy agradable. Se senta ansioso y muy deprimido porque su vida social se vea limitada a causa de su preferencia sexual. El paciente fue a la consulta del mdico poco tiempo despus de que muriera su madre de manera inesperada. A pesar de que quejaba de encontrarse solo, admita que el placer que experimentaba a travs de su actividad sexual poco habitual le haca sentirse inseguro sobre si deseaba o no abandonarla.

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ANTONIO

Un paciente de 25 aos de edad, que se haca llamar por el nombre de Antonio requiri una "Operacin de cambio de sexo". Durante 3 aos haba vivido como hombre, tanto en su vida social como laboral. Durante por lo menos dos de estos aos haba sido el compaero de piso de una mujer bisexual que haba huido de su domicilio tras una mala experiencia con su matrimonio. Era el paciente quien traa el dinero a casa y haca las funciones de marido. Los dos hijos pequeos de la mujer vean a Antonio como a su padre adoptivo, y existan unos estrechos lazos afectivos entre ellos y el paciente. Por lo que hace referencia a su apariencia social, Antonio pasaba como un hombre de demasiado viril cuyo desarrollo sexual en la pubertad bien poda suponerse como extremadamente retrasado u hormonalmente deficiente. Su tono de voz era agudo, aunque no como el de un bartono. Su camisa y chaqueta eran anchas y camuflaban con xito sus pechos planos y sujetos. Un pene artificial creaba un bulto en los pantalones que le daba un aire masculino; estaba tan bien confeccionado que, en caso de necesidad social, permita su uso como conducto urinario estando de pie. El paciente haba intentado sin xito que le practicaran una doble mastectoma para as poder ir con una simple camiseta durante el verano mientras trabajaba al aire libre como operador de maquinaria de construccin. Tampoco haba conseguido que le prescribieran testosterona para adquirir los caracteres sexuales masculinos secundarios y dejar de tener menstruacin. El paciente deseaba una histerectoma con objetivo a largo plazo, una faloplasta. La historia segua un patrn lineal en lo que concierne a su progresivo reconocimiento durante la adolescencia de su capacidad para enamorarse nicamente de mujeres, despus de una infancia tumultuosa que haba consolidado finalmente su papel e identidad transexuales. La exploracin fsica una anatoma femenina normal, que el paciente consideraba personalmente repulsiva, incongruente y una fuente continua de malestar. Los parmetros hormonales se encontraban dentro de los lmites de la normalidad para una mujer.

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42 EL FIGURN DE MODA
Un agente de seguridad de 65 aos de edad que haba sido capitn de un barco pesquero, est molesto sobre las objeciones de su mujer a su deseo de ponerse un camisn por la noche, ahora que su hijo menor ya se ha ido de casa. Su apariencia y aspecto, excepto cuando viste con ropa de mujer, son siempre masculinos y es exclusivamente heterosexual. Ocasionalmente, durante los ltimos 5 aos, se pone alguna pieza poco llamativa de ropa femenina, incluso cuando va vestido de hombre: unas veces unas medias y otras algn pendiente. Siempre lleva consigo una fotografa suya en la que va vestido de mujer. El primer recuerdo de su inters por la ropa femenina es el de haberse puesto los pantalones de su hermana a los 12 aos, acto que se acompa de excitacin sexual. Continu ponindose peridicamente panties (una actividad que invariablemente le causaba ereccin, a veces espontnea, a veces con masturbacin, pero que nunca se acompaaba de fantasas). Aunque alguna vez haba deseado ser una muchacha, nunca tuvo fantasas de s mismo como tal. Era competitivo y agresivo con los otros muchachos y siempre tuvo una actitud masculina. De soltero siempre se sinti atrado por las muchachas, pero era tmido con respecto al sexo. No tuvo su primera relacin sexual hasta despus de casarse, a los 22 aos. Incluso despus del matrimonio, su inters por la ropa femenina no haba variado. A partir de los 45 aos y despus de ojear por casualidad una revista llamada Transvesta, el inters por vestirse como el sexo opuesto aument. Se enter de que haba otros hombres a los que les ocurra lo mismo que a l; se interes cada vez ms por la ropa femenina en sus fantasas y progres hasta vestirse de mujer peridicamente. Recientemente se haba metido en una red de travestismo; mantena contacto por escrito con otros trasvertidos a travs de la revista y alguna vez haba asistido a una de sus fiestas. Estas fiestas han constituido las nicas ocasiones en las que se ha vestido de mujer fuera de casa. A pesar de continuar casado, el sexo con su mujer haba disminuido de manera notable los ltimos 20 aos, ya que todo lo que pensaba y realizaba iba relacionado con vestir con el sexo contrario. A medida que transcurra el tiempo, esta actividad se ha convertido en menos erotizante. Siempre siente una necesidad imperiosa de vestirse de mujer en situaciones de estrs: tiene para l un efecto tranquilizador. Si las circunstancias concretas le impiden hacerlo, se siente extremadamente frustrado. Los padres del enfermo tenan creencias religiosas distintas, algo que l calificaba como importante. Era el mayor de los tres hijos y tena un cario especial por su madre, a la que adoraba; en cambio, por su padre, que era alcohlico, slo senta pena. Sus padres se peleaban cada dos por tres. Le caen las lgrimas, an ahora a los 65 aos, al explicar la muerte de su madre cuando l tena 10 aos. Fue la nica persona que la vio muerta (de pleuresa) y comunica que no ha sido el mismo de aquel dasiempre (teniendo) la sensacin de que algo no va bien. Los hermanos fueron cuidados por diferentes parientes de la familia, hasta que el padre volvi a casarse. Cuando el enfermo tena 20 aos de edad, su padre muri, seguramente se suicid, aunque el Sr. A. piensa que es posible que lo asesinaran, ya que no puede imaginarse la razn del suicido. Su hermano tambin muri de una manera traumtica, ahogado cuando era adolescente. Debido a todas las desgracias que se produjeron en el pasado, el enfermo siempre ha valorado la estabilidad de su mujer y el orden en su casa. Explic a su mujer que algunas veces se vesta como las personas del sexo contrario y sta lo acept, siempre y cuando no dejara que otros lo supieran. Sin embargo, l se senta culpable, especialmente despus de empezar a vestirse totalmente de mujer, y peridicamente intentaba renunciar a esta prctica, tirando todos sus vestidos y maquillajes femeninos. Sus hijos representaron un barrera para dar rienda suelta a sus impulsos. Despus de dejar la pesca y en ausencia de sus hijos, se ve ms impulsado a vestirse de mujer, ms en conflicto con su esposa y ms deprimido.

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LECCIONES DE MUSICA

Eduardo y Norma acudieron a una clnica de trastornos sexuales pocas semanas despus de que Norma asistiera al funeral de su to. En dicha ceremonia empez a recordar repentinamente experiencias de su infancia con su to de lo hicieron pensar que sus problemas sexuales quiz tenan una base psicolgica. Eduardo y Norma tenan relaciones sexuales aproximadamente una vez cada 1-2 meses, y slo despus de que Eduardo estimulaba a Norma hasta el orgasmo acariciando manualmente sus genitales al mismo tiempo que l se masturbaba. Norma tena una gran aversin hacia los genitales masculinos y se negaba a tocar su pene. Haca poco que la pareja haba abandonado los intentos de realizar el coito vaginal, dado que Norma sufra frecuentes espasmos de su vagina que hacan de la entrada del pene algo difcil y doloroso, por no decir imposible. Haba otros problemas en aquel matrimonio. Eduardo trabajaba muchas horas y dedicaba la mayor parte de su tiempo libre a visitar a su madre viuda y a hacer recados o faenas domsticas para ella. Sufra, as mismo, un problema de juego compulsivo, e iba al hipdromo tres o cuatro veces por semana. Dado que sus ingresos no eran muy cuantiosos las prdidas de Eduardo en el juego daban lugar a estrecheces econmicos serias. Norma siempre se haba caracterizado por una fuerte aversin por mirar o tocar el pene de su marido. Durante la entrevista explicaba que nunca haba sabido el origen de dicha aversin hasta que acudi al reciente funeral de su to, donde se sorprendi al comprobar cmo se enfureca ms y ms que se lean las alabanzas al difunto. Su to haba sido un msico concertista famoso en todo el mundo, y era ampliamente respetado y admirado. Mientras Norma se enfadaba por momentos, empez a recordar repentinamente haber sido sexualmente acosada por l cuando slo era una nia. Cuando tena entre 9 y 12 aos de edad, su to haba sido su profesor de msica. Las clases incluan " lecciones de ritmo " en las que ella deba acariciar su pene al comps del metrnomo. Esto le desagradaba profundamente, pero tena demasiado miedo como para contrselo a sus padres. Finalmente decidi no seguir tomando clases de msica a los 12 aos, sin que nunca llegara a exponer los motivos de esta decisin a sus padres. En algn momento de su adolescencia, dijo: "He olvidado lo que me hizo".

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44 EL PROFESOR. Un profesor de universidad de 33 aos de edad acudi a su psiquiatra quejndose de que nunca haba sido capaz de eyecular mientras tena relaciones sexuales. No presentaba problemas en conseguir y mantener una ereccin ni dificultades para estimular a su pareja hasta el orgasmo, pero jams haba podido estimularse a s mismo hasta eyecular y finalmente tena que dejarlo por puro aburrimiento. Siempre ha sido capaz de eyecular mediante tcnicas masturbatorias, algo que hace unas dos veces por semana, pero nunca ha dejado que su pareja le masturbara hasta el orgasmo. Antes resista todos los intentos de sus parejas para que buscara una ayuda mdica o psicolgica, ya que crea que la eyeculacin intravaginal no era importante, a no ser que se deseara tener hijos. La relacin sentimental actual del paciente se halla en peligro debido a que su novia est ansiosa por casarse y tener hijos. El nunca ha deseado tener descendencia y se muestra reacio a ser padre, pero las presiones de su novia le han forzado a buscar ayuda. Durante la entrevista, su actitud hacia el problema es de distanciamiento y desdn. Describe el problema como si l fuera un observador neutral, y aparentemente lo vive con pocos sentimiento.

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45 MIEDO A VOLAR Lola , una tcnica de laboratorio de 25 aos de edad, est casada con taxista desde hace 5 aos. La pareja tiene un nio de 2 aos, y el matrimonio es totalmente satisfactorio. La queja por la cual Lola acude al especialista es la incapacidad crnica para experimentar el orgasmo. Nunca lo ha experimentado, a pesar de haber recibido suficiente estimulacin sexual. Ha intentado masturbarse y en muchas ocasiones su marido la estimulado manualmente durante largo rato. A pesar de que no lo ha conseguido llegar al clmax, se encuentra profundamente atada a su marido, obtiene placer de tipo ertico durante el acto sexual y se lubrica de manera intensa. Segn ambos, el marido no presenta ningn trastorno relacionado con el sexo. La paciente comunica que a medida que se va acercando el orgasmo siente una sensacin vaga de terror en relacin con un desastre indefinido. En general, se encuentra ansiosa y teme perder el control de sus emociones, que normalmente no exterioriza. No se siente cmoda a la hora de expresar enfado u hostilidad. La exploracin fsica no revela ningn tipo de alteracin.

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46 UNA RELACION PERFECTA. Jaime , un investigador de 35 aos de edad especializado en sociologa, acaba de recibir mltiples sentencias de cadena perpetua despus de ser declarado por tercera vez una serie de violaciones. Jaime creci en una familia catica. Su padre abusaba fsicamente de su madre eran sexualmente promiscuos, a veces delante de l. En al menos una ocasin durante su infancia fue sodomizado por su padre. A medida que creca, con frecuentes sentimientos de soledad y de falta de cario, empez a tener fantasas sobre una relacin perfecta con una mujer ideal a la que calentaba. A medida que fueron pasando los aos, estas fantasas y necesidades empezaron a tomar un cariz obsesivo y ertico. Inicialmente, se imaginaba a s mismo obligando a una mujer a mantener relaciones sexuales con l, de tal forma que al principio sta se resista, pero acababa disfrutando. La fantasa continuaba en una relacin de afecto y cario con la misma mujer. A menudo se masturbaba mientras tena fantasas. A pesar de que Jaime era consciente de que el escenario de sus fantasas era poco probable, empez a preocuparse por la necesidad urgente y sexualmente excitante de lleva restas fantasas a la prctica. A la edad de 16 aos cometi su primera violacin. Despus de cada violacin, se prometa a s mismo nunca ms volver hacerlo, pero al poco tiempo las preocupaciones y necesidades urgentes volvan a invadirle repitindose el cicloAunque a menudo deba amenazar a sus vctima con una navaja para obtener su sumisin, nunca llego a herirlas fsicamente y utilizaba la mnima cantidad de fuerza necesaria. Cualquier signo aparente de sufrimiento o angustia por parte de la mujer disminua, ms que reforzaba, su excitacin ertica. Durante el curso de cada relacin, se desprenda invariablemente de su arma y aseguraba a la mujer que no tena ninguna intencin de herirla l de causarle algn dao. Cuando lea revistas o vea pelculas en las que apareceran escenas de mujeres en posiciones de sumisin o de esclavitud , se excitaba erticamente, fantaseando de que ellas disfrutaban con esta experiencia. De todas formas no se excitaba si la vctima pareca estar sufriendo o sintiendo un malestar genuino. En las pruebas de plestimografa peneana que se practicaron en la crcel, Jaime tuvo una ereccin ante estmulos donde aparecan hembras en posicin de su misin de esclavitud, pero su activacin sexual disminua si stas presentaban el mnimo signo de sufrimiento. Los anlisis sanguneos revelaron unos elevados niveles de testosterona srica. Aparte de ser declarado culpable de violacin , Jaime nunca ha sido condenado o acusado por ningn otro tipo de actividad delictiva. No tiene antecedentes de tratamiento psiquitrico ambulatorio ni rgimen de ingreso hospitalario. Su historial laboral es estable. Nunca ha abusado del alcohol ni de ninguna otra droga.

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47 PABLO Y PETRA. Pablo y Petra han estado viviendo juntos durante los ltimos 6 meses y contemplan la posibilidad de casarse. Petra describe el problema que les ha hecho acudir a la clnica de terapia sexolgica. durante los ltimos 2 meses Pablo no ha sido capaz de mantener una sola ereccin cuando empieza a penetrarme. El psiquiatra se vuelve hacia Pablo y le pregunta cmo ve l problema. ste, avergonzado, confirma la historia de Petra y aade: No s por qu me pasa. Pablo de 26 aos de edad, es un abogado recientemente licenciado, y Petra de 24 aos, trabaja con xito en el departamento de compras de un gran centro comercial. Ambos crecieron en familias de clase media, bien educadas y barrios suburbanos. Se conocieron a travs de amigos comunes, y empezaron a tener relaciones sexuales un par de meses despus de verse por primera vez y sin que aparecieran problemas en ese momento. Dos meses despus, Pablo se fue a vivir al apartamento de Petra. Todo era idea de ella, y Pablo no estaba convencido de estar preparado para dar un paso tan importante. En pocas semanas, Pablo se dio cuenta que, aunque Petra segua resultndole atractiva sexualmente y deseaba mantener relaciones sexuales con ella, tan pronto como empezaba a penetrarla, perda su ereccin y le resultaba imposible seguir el coito. Siempre se daban otra oportunidad, pero el deseo ya no era el mismo, y Pablo no poda conseguir una nueva ereccin. Despus de estos primeros fracasos, petra empez a enojarse de tal modo que acababa gritndole y pegndole en el pecho a Pablo, que pesa 90 kg, responda a su pareja de tan slo 45 kg con una simple maniobra de separacin, lo cual todava la enfureca ms. El psiquiatra pudo conocer que el sexo no era el nico foco de problemas de la relacin. Petra se quejaba de que su compaero no le dedicaba el tiempo suficiente y prefera asistir a los partidos de bisbol con sus amigos. Incluso estando encasa, se pasaba el da ante un televisor viendo deportes y no demostraba ningn inters en ir al cine, museos o teatro con ella. A pesar de estas diferencias arda en deseo de casarse con Pablo y le presionaba para que fijara la fecha. La exploracin fsica de ambos miembros de la pareja no revel ninguna anormalidad, y nada pareca indicar que ninguno de los dos estuviera deprimido.

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48 A PELO Amalia , una mujer de 25 aos de edad, atractiva y elegante, directora de arte de una revista comercial, acude a una clnica de ansiedad despus de enterarse por los peridicos de un programa teraputico. Solicita tratamiento por crisis de angustia que han venido afectndole de forma cada vez ms frecuente durante el ao pasado, por lo general unas dos o tres veces al da. Estas crisis se inician con la aparicin repentina de un miedo horrible de gran intensidad que parece provenir de la nada, unas veces a plena luz del da, otras en mitad del sueo. Comienza a temblar, siente nuseas, suda profusamente, tiene la sensacin de estar a punto de ahogarse y teme perder el control el control o hacer alguna locura, como salir a la calle gritando. Amalia recuerda que la primera vez tuvo este tipo de crisis fue en su poca de instituto. Sala con un muchacho a quien sus padres se desaprobaban, y tenan que verse a escondidas para evitar conflictos con ellos. Al mismo tiempo, se hallaba bajo una gran presin como diseadora principal del anuario del instituto, y participaba en una competicin deportiva entre diferentes institutos. Recuerda que su primera crisis de angustia le sobrevino justo despus de entregar los originales del anuario a la imprenta y de que le comunicaran que estaba aceptada en la universidad. Las crisis slo duraban un par de minutos, y se enfrentaban a ellas esperando a que cedieran. De todas formas, le preocuparon lo suficiente como para comentrselas a su madre; pero; debido a que su salud fsica era por otra parte perfecta, no busc ayuda teraputica. Amalia ha sufrido crisis de angustia de forma intermitente durante los 8 aos que han seguido al primer ataque, en algunas ocasiones durante perodos que no se han prolongado ms de unos pocos meses; pero en otras ocasiones, como ahora, varias veces al da. Estas crisis se han caracterizado por una intensidad ciertamente variable, y algunas de ellas han llegado a ser tan serias y debilitantes que ha tenido que ausentarse del trabajo. El rendimiento acadmico, laboral y social de Armando siempre ha sido excelente, si exceptuamos estas crisis de angustia y un breve perodo depresivo a los 19 aos de edad despus de una rotura de pareja. Es una persona vital y amigable a quien sus amigos y colegas respetan tanto por sus capacidades intelectuales y creativas como por su habilidad para mediar entre disputas. Amalia nunca se ha visto obligada a restringir su actividad, incluso durante aquellos perodos en que la crisis han sido frecuentes e intensas; s es cierto que a veces ha tenido que permanecer en casa y faltar al trabajo, pero ello era debido a que se senta demasiado exhausta despus de varias crisis repetidas. Nunca ha asociado la aparicin de las crisis con un lugar en concreto. Comenta, por ejemplo, que tanto puede sufrir un ataque en la cama de su dormitorio como en el metro, y que, por lo tanto, no tiene sentido evitar la utilizacin de este transporte pblico. Si le viene una crisis en el metro, en el supermercado o en casa encontrndose sola, dice Me limito sufrirlas a pelo

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49 ASUNTOS DE FAMILIA Alejandra Ramrez haba llevado al servicio de urgencias a su hija de 9 aos Perla, tres veces en un periodo de 3 semanas. Perla presentaba un rash febril que no responda al tratamiento para enfermedades vricas o bacterianas. A la tercera visita, los mdicos la vieron irritable y letrgica y decidieron ingresarla en el hospital para poder estudiar un sndrome tan inusual. Al poco tiempo de ingresar, se le detecto una insuficiencia renal y fue remitida a un hospital general para dilisis. La Sra. Ramrez sugiri que Perla podra haber sido envenenada con mercurio dado que su abuela materna haba pasado por la experiencia en una ocasin. Para hallar el origen de la insuficiencia renal de Perla, se llevaron a cabo extensas pruebas de laboratorio y diversas interconsultas, todo ello con el objetivo de diagnosticar y poder tratar la enfermedad y sus complicaciones. Finalmente, se le diagnostic una nefritis intersticial aguda secundaria a una intoxicacin por mercurio, despus de objetivarse niveles muy elevados de este metal. Al ser interrogada, la Sra. Ramrez comento que crea que en la escuela de Perla haba organizado una venganza contra su familia, empezando por su abuela que haba sido envenenada por la misma profesora del centro. De hecho no haba dejado que los amigos de Perla fueran a visitarla al hospital ya que tema que estos pudieran formar parte de la diablica conspiracin e intentaran volver a envenenarle la comida con mercurio. Perla pensaba as mismo que haba sido envenenada con mercurio por su profesora. La Sra. Ramrez crea que otros estudiantes haban sido a su vez envenenados. Se contacto con la escuela, el Departamento de Servicios Sociales para la Infancia, la polica y el fiscal de distrito, pero las acusaciones de la Sra. Ramrez no pudieron ser confirmadas. En visitas posteriores, la Sra. Ramrez refiri otros incidentes que ella pensaba que estaban relacionados con esta venganza. Existan informes de que Perla haba sido objeto de abusos sexuales en el pasado en dos centros de das distintos, y la propia Sra. Ramrez haba sido objeto de abusos sexuales durante la infancia en uno de estos mismos centros. En una demanda en que estaba implicada su hija, la Sra. Ramrez denuncio a todas estas conspiraciones, aunque se decidi que no exista base para ellas. En otra demanda no menciono estos abusos, pensando que no iban a creerla. El desarrollo de Perla haba sido normal. Constaban algunos problemas breves de conducta en la escuela, aunque de todas formas antes de su enfermedad iba a una clase de alumnos dotados. El padre de Perla pasaba largas temporadas en la crcel y raramente vea a su hija. La hermana de la Sra. Ramrez haba sido ingresada en un hospital del estado y tratada con neurolpticos. A la Sra. Ramrez le dijeron que su hermana tena un retraso mental, era violenta y se auto mutilaba. Por su parte, la Sra. Ramrez no haba tenido enfermedades importantes, tenia estudios bsicos y haba hecho diversos cursos de auxiliar de enfermera. Careca de antecedentes psiquitricos, no se senta deprimida, negaba alucinaciones y no consuma alcohol o drogas. Durante el ingreso de Perla, la Sra. Ramrez se mostr atenta y colaboradora y el equipo mdico la encontr una persona muy sociable. No obstante, se agito intensamente cuando se entero del plan de tratamiento de su hija, consistente en la prednisona, ya que crea que este frmaco resultara desastroso dado que ya haba hecho enfermar antes a la abuela. En ese momento, el equipo mdico ya no albergaba ninguna duda de que la Sra. Ramrez, de una u otra forma, haba estado envenenando a su hija. Solo le concedieron visitar supervisadas y con la prohibicin total de alimentar a su hija. Al cabo de 2 meses, Perla se encontraba lo suficientemente bien como para abandonar el hospital, y fue enviada a vivir con una familia adoptiva. Gracias a una orden judicial pudo obligarse a la madre a someterse a tratamiento psiquitrico, durante el cual continuo insistiendo el hecho de que varias personas malas eran las responsables de la enfermedad de su hija.

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50 UN PERRO Y UNA PISTOLA La Sra. Gmez, una mujer de 74 aos de edad, fue llevada al servicio de urgencias de un hospital de la ciudad por la polica. Tena un aspecto desaliado y sucio, y ola francamente mal. No mantena contacto visual con el entrevistador y ante sus preguntas no responda o bien se mostraba aparentemente confusa. Saba su nombre y direccin, pero no recordaba el da ni el mes del ao. Era incapaz de describir los hechos que haban motivado su ingreso. El informe de la polica constaba que fueron avisados por los vecinos de la Sra. Gmez ya que esta se haba pasado los ltimos das merodeando por el vecindario sin cuidarse lo ms mnimo. La unidad mvil de crisis del centro mdico acudi a su domicilio en dos ocasiones, pero no pudo entrar en l y supuso que la paciente se encontraba ausente. Finalmente, la polica llego y forz la cerradura, entrando en el apartamento donde fue recibida por un pastor alemn que mostraba hostilidad. Le neutralizaron con una pistola tranquilizante y ms tarde encontraron a la Sra. Gmez escondida en un rincn de la casa, desnutrida casi por completo. El apartamento estaba sumamente sucio, con las heces del perro esparcidas por todo el suelo. La polica encontr una pistola que fue incautada. Al da siguiente, mientras la Sra. Gmez esperaba para ser ingresada en una sala de medicina para el tratamiento de su diabetes descompensada, el psiquiatra supervisor intento entrevistarla de nuevo. Su expresin facial era todava ammica, segua desconociendo el mes y el ao y no poda decir en qu hospital se encontraba. Comento que los vecinos haban llamado a la polica porque ella estaba enferma y confesaba que de hecho si se haba sentido enferma y dbil, destacando la presencia de dolores en la espalda; adems, no haba comido durante 3 das. Recordaba que la polica haba disparado a su perro con un tranquilizante y dijo que el animal se encontraba en la tienda y le sera devuelto una vez que ella fuera dada de alta. Rechazo dar el nombre de un vecino amigo suyo, diciendo ya tiene suficientes problemas con su vida. Neg haber estado nunca en un hospital psiquitrico o haber odo voces, pero reconoci que una vez acudi a un psiquiatra cerca de la plaza porque no pida dormir. Este le haba prescrito medicacin que no llego a tomar porque la encontr demasiado fuerte. No recordaba el nombre del frmaco y esto llevo al entrevistador a preguntarle si se trataba de melleril. Ella dijo que no que se llamaba alal haldol? Pregunto el entrevistador. Ella asinti con la cabeza. El entrevistador estaba convencido de que era ese el frmaco, aunque otros testigos mantenan que la enferma hubiera respondido a si a cualquier cosa que sonara remotamente parecido. Como elavil. Cuando se le pregunto acerca de la pistola, la enferma un poco molesta, neg que fuera de verdad, aadiendo que se trataba de una pistola de juguete que su hermano, muerto hace 8 aos, haba trado a su casa haca mucho tiempo. Todava se senta dbil y enferma, se quejaba de dolores de espalda y aparentemente le costaba tragar. De todas formas consigui sonrer cuando el equipo mdico abandono su habitacin.

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51 EL MARINERO El internista del servicio de urgencias requiere la presencia del psiquiatra para un paciente varn de 18 aos de edad llevado al hospital por la polica. El joven parece exhausto y muestra evidencias de una exposicin prolongada al sol. Identifica la fecha actual de forma incorrecta, afirmando que se trata del 27 de septiembre, cuando en realidad se trata del 01 de octubre. Es difcil lograr que mantenga la atencin al formularle preguntas especficas, pero estimulndole facilita finalmente una serie de informaciones. Recuerda que se encontraba navegando con unos amigos, aparentemente sobre el 25 de septiembre, en un crucero de fin de semana por la costa del pacfico, cuando fueron sorprendidos por el mal tiempo. Se muestra incapaz de recordar los acontecimientos que tuvieron lugar a partir de ese momento y desconoce que les ha sucedido a sus amigos. Hay que repetirle varias veces que se encuentra en un hospital, ya que demuestra incertidumbre sobre su paradero. Y cada vez que se le comenta de este hecho, parece sorprendido. No existen pruebas de traumatismo craneal o de deshidratacin. Los niveles de electrolitos y la exploracin de los pares craneales resultan normales. Debido a su estado de aparente cansancio, se le permite dormir durante 6 horas. Al despertar esta mucho ms atento, pero sigue mostrndose incapaz de recordar los acontecimientos que siguieron al 25 de septiembre, incluyendo como llego al hospital. Sin embargo, ya no puso en duda que se encuentra en un centro sanitario y es capaz de recordar el contenido de la entrevista previa y el hecho de que ha dormido unas horas. Comenta que es un estudiante en una universidad del sur del pas, con un expediente acadmico de notable, y que tiene un pequeo grupo de amigos ntimos, as como una buena relacin con su entorno familiar. Niega antecedentes psiquitricos previos o abuso de drogas o alcohol. Debido al estado fsico aparentemente correcto del paciente, se realiza una entrevista con amital sdico. Durante la misma confiesa que ni l ni ninguno de sus compaeros eran marineros lo suficientemente expertos como para hacer frente a una tormenta de tal magnitud. Aunque haba tomado la precaucin de asegurarse aferrndose al barco con una cuerda y ponindose un chaleco salvavidas, sus compaeros no pudieron hacer lo mismo y fueron lanzados por la borda por la fuerza del oleaje. Perdi completamente el control del barco y tuvo la sensacin de que se haba salvado gracias a una gran suerte y a la cuerda que le aferraba a la embarcacin. Pudo subsistir durante 3 das con un pequeo suplemento de comida almacenado en la cabina del barco. Ya no volvi a ver a ninguno de sus compaeros. Fue recogido el 1 de octubre por un guardacostas y conducido hasta la playa, donde la polica se hizo cargo de l y lo llevo al hospital.

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52 EL SARGENTO DE LA INTENDENCIA El paciente un masculino, ocupaba el cargo de sargento de intendencia en el ejrcito. Fue sorprendido por la polica militar mientras robaba una barra de desodorante de la oficina central de correos. El ejrcito, que tena razones para sospechar que el sargento haba cometido otros robos y que no se senta amenazado por las normas constitucionales de bsqueda y captura, fue a su domicilio y presento una reclamacin por todos aquellos objetos propiedad del ejrcito cuya pertenencia no poda demostrar el sargento. Con la cantidad de objetos que recogieron (uniformes, mantas, picos y palas, cajas de lata de conserva, enseres de limpieza, etc.) se podra haber cargado un camin entero. Fue todo fotografiado en el jardn del sargento y esa foto paso a formar parte de su historial medico militar. El ejrcito estaba decidido a someter al sargento a un consejo de guerra; de todas formas, fue visitado por un psiquiatra civil, el cual decidi que la mayor parte del material sustrado resultaba intil, y en base al estudio psicodinmico del sargento, le diagnostico de cleptomana. El psiquiatra estaba preparado para testificar en el consejo de guerra que los robos eran el resultado de impulsos inconscientes e irresistibles. Insatisfecho por el informe del citado psiquiatra, el ejrcito remiti al sargento a un hospital militar para que fuera evaluado. Una vez all, se le advirti una y otra vez que todo lo que dijera poda ser utilizado en su contra durante el consejo de guerra. El paciente se tomo dicha advertencia de forma bastante impasible y el psiquiatra militar se puso manos a la obra empezando por la recogida de historia clnica. El sargento, un tipo muy inteligente, empez a contar la historia de su vida. Haba crecido en una ciudad surea durante los das de la segregacin racial. Estudiante serio y competente de una familia profundamente religiosa, haba tenido un buen rendimiento escolar y haba entrado en una pequea universidad, donde estudio literatura. Despus de graduarse, a pesar de sus deseos y esperanzas, no pudo encontrar el trabajo que pretenda, y fue finalmente reclutado para la guerra de Corea. De vuelta a casa, ante la falta de oportunidades laborales, empez a sentirse cada vez mas amargado. Estaba convencido de que la vida le haba engaado debido a que el era negro y que el ejrcito, teniendo en cuenta el trabajo y la posicin que le haba asignado, continuaba discriminndole. A partir de esa sensacin de haber sido engaado, empez a sentirse autorizado para hacer lo que quisiera y a pensar que tena derecho a robar cualquier cosa que le apeteciera y en el momento que le viniera en gana. No tena ninguna sensacin de estar impulsado a robar las propiedades del ejrcito; de hecho se senta autorizado a robar y lo haca en el contexto de una actitud de protesta y desagravio contra el mundo racista que le haba privado de sus sueos. Es difcil entender porque el sargento, a pesar de haber sido advertido, cont toda esta historia al psiquiatra militar. En cualquier caso, as lo hizo y el psiquiatra militar, despus de pensar en las diversas posibilidades diagnosticas, entre las cuales se incluan el trastorno paranoide de la personalidad y la depresin, llego a la conclusin de que el paciente no presentaba una cleptomana ni ningn otro trastorno mental que pudiera eximirle de las responsabilidades de sus actos. Por consiguiente, el psiquiatra militar declaro en su contra durante el consejo de guerra, evitando en todo momento mantener un contacto visual con el acusado mientras este permaneca sentado con su uniforme y sus medallas, su mujer y sus hijos pequeos. Fue sentenciado a 5 aos de trabajos forzados.

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53 HASTA LOS HUESOS Una mujer de Puebla de 23 aos de edad escribi una carta al director de un grupo de investigacin de Distrito Federal despus de ver un programa de televisin en el que se describa su trabajo con pacientes que presentaban patrones alimentarios inusuales. En la carta donde solicitaba ser aceptada en su programa, la mujer explicaba su problema de la siguiente manera: Hace algunos aos, cuando iba al instituto, empec a tomar laxantes para perder peso. Comenc tomando poca cantidad, pero tuve que ir aumentando su uso a medida que perdan eficacia. A los 2 aos estaba tomando 250-300 pldoras de exlax de una vez por cada vaso de agua que me beba, 20 por trago. Poda perder hasta 9 Kg. en un periodo de 24 horas, la mayor parte correspondiente a agua y a algo de comida y (poda) llegar a deshidratarme de tal forma que no me sostena en pie y apenas pida hablar. Acabe en la enfermera de la universidad en varias ocasiones, con diagnsticos como intoxicacin alimentaria, gastroenteritis aguda, etc., tomando dieta blanda y frmacos. Me daban de alta en 1 o 2 das. Me diagnosticaron una pequea ulcera duodenal, que haba desaparecido en el control radiogrfico que me efectuaron en 1975. Poda pasarme das sin comer, luego ingerir algo y, abrumada por sentimiento de culpabilidad por haber comido y por la propia hambre que senta, me pona a comer, comer y comer. Una muchacha que resida en el mismo piso que yo me cont que en alguna ocasin se haba forzado el vomito de tal forma que evitaba el aumento de peso. Empec a hacerlo de vez en cuando y comprob que poda ingerir grandes cantidades de comida, vomitar y seguir perdiendo peso. Era la primavera de 1975. En pocos meses perd hasta 23 Kg., quedndome en 41 Kg. Empez a carseme el pelo a mechones, y notaba como se movan mis dientes. Nunca me haba sentido ms atractiva o ms confiada por mi apariencia fsica: liberada fsicamente, con un buen tipo y flaca hasta los huesos. Vea delgadez mirara la parte que mirara de mi cuerpo, excepto el estomago despus de un atracn, que destacaba por su llenado y distensin. Cuando me agachaba se marcaban las costillas y la columna vertebral. Despus de vomitar, m estomago volva a estar plano, vaco. Cuanto ms peso perda, ms miedo tenia a engordar. Haba das en que no me atreva a bebe agua por miedo a que eso significara mas kilogramos en la bascula y me hiciera sentir miserable. Y al poco tiempo poda beber (o puedo beber; quiz debera estar escribiendo estar carta en presente) fcilmente 2 litros de leche y de otros lquidos durante un atracn. Ya no necesitaba los laxantes para eliminar la comida que haba ingerido y finalmente termine por abandonarlos (aunque todava tengo estreimiento crnico, me dan nauseas cuando los veo en las tiendas). Dedicaba muchas horas al da de hacer ejercicio fsico que tonificara mi cuerpo de las continuas fluctuaciones de peso y me un al equipo de baile en la universidad. Llevaba las zapatillas de baile todo el da y corra para ir a clase y por la ciudad. Cada da despus de vomitar, iba a correr hasta que no aguantaba ms y tena que retirarme; acababa en tal estado que el esfuerzo que significaba tomar un sobro de agua ya me mareaba, sintiendo calambres en el estomago y en las piernas. En mi ltimo semestre, antes de dejar los estudios, me encontr por casualidad con un artculo que hablaba de la anorexia nerviosa. Me aterrorizo; mo propia obsesin por la comida y el peso era compartido por otras personas. No me haba venido la regla durante 2 aos. Por lo tanto, me obligue a mi misma a comer y digerir sanamente los alimentos. Lo odiaba. Estudie nutricin y empec a forzarme de forma gradual a aceptar una nueva actitud frente a la comida - vitalizante algo necesario para sobrevivir. Gane peso, enfrentndome abiertamente al terror que ello me produca. Desde entonces, mediante un sistema estricto y controlado he sido capaz de mantenerme en un aceptable estado nutricional: 47 52 Kg. con una estatura de 1.70 mts. Se lo que necesito para sobrevivir y me lo como una dieta equilibrada con la menor cantidad posible de caloras, formada en su mayor parte por verduras, frutas, pescado, productos integrales, etc. En
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5 aos no he comido nada parecido a una pizza, pasta o cerdo, dulces o nada que contenga grasas, fritos o pasteles sin sentirme muy enferma. En una ocasin me permit comer un helado, pero por lo general me pongo enferma si me desvo mnimamente de la dieta. Me resultaba difcil enfrentarme a la gente del instituto y perda cursos, abonando asignaturas, pero terminado bastante bien las pocas a las que segua asistiendo. Lo absurdo de mi retraimiento me resultaba evidente incluso durante el ltimo semestre, momento en el que decid apuntarme a cursos por correspondencia, si bien viva a pocas manzanas del edificio de la universidad a distancia, situado en el campus. Pensaba que solo me atrevera a enfrentarme al resto de la gente cuando perdiera unos pocos kilogramos ms. Gorda. No puedo soportarlo. Este sentimiento es ms fuerte y ms desesperante que cualquier horror que me haya producido a m misma. Si gano unos pocos kilogramos, odio tener que salir de casa y dejar que los dems me vean. Al mismo tiempo me entristece pensar en los amigos y actividades que he ido dejando y en estado de vitalidad que antes tena. Teniendo en cuenta este retraimiento, le sorprender a usted saber que trabajo actualmente de modelo. Hace un ao, cuando controlaba un poco mas de loa comida y los vmitos, disfrutaba trabajando delante de la cmara y lo haca bastante bien. ltimamente he estado demasiado enferma, he perdido mi tipo y tengo poca autoconfianza en mi fsico para la disciplina de modelo. En este tiempo me he mantenido econmicamente con trabajos de secretaria de media jornada y algn que otro libro de fotografas que mis clientes me ha n solicitado. Pero la mayor parte del tiempo he hecho de secretaria. En ningn momento he podido dejar de sentirme enferma. En mi poca en el instituto, cuando ms vomitaba, ms tiempo requera para hacerlo y ms difcil me resultaba. Necesitaba utilizar distintos instrumentos para inducirme el vomito. Actualmente lo que hago es doblar dos cables elctricos y empujarlos varios centmetros hacia dentro de mi garganta. Antes me administro 6-10 dosis de jarabe de ipecacuana (una sustancia emtica). Tengo callos en las rodillas del tiempo que paso agachada. El proceso de comer y vomitar suele conllevar unas 2-3 hora, algunas veces incluso 8. Me aterroriza meterme objetos en la boca y el dolor que ello me produce y a veces tengo la garganta tan inflamada que en ese momento resulta imposible manipularla y hago tiempo tomndome la ipecacuana. Me siento en el suelo, mordindome las uas, y estirndome las pieles que rodean la zona ungueal con unas pinzas. Por lo general utilizo guantes de goma para evitar que esto suceda. Despus de vaciar m estomago por completo, me levo extensamente. En poco tiempo me hidrato con una botella de bebida gaseosa y cojo un puado de lasix (furosemida- diurtico) de 40mg (del cual tengo numerosas recetas). A veces siento que me desmayo, que me destemplo. Me sobrepongo echndome agua fra por la cara y cepillndome el pelo, pero mis manos todava siguen temblando. Me tomo una aspirina si tengo ataques agudos de dolor en las manos, solo as puedo dormirme al cabo de un rato. Tengo los labios y los dedos azulados y fros. Cuando me miro al espejo, veo mis venas resquebrajadas y manchas rojas alrededor de mis ojos. En 1 o 2 das desaparece. Cuando todo acaba, siento un cierto alivio, la comida ya ha salido y ya no me siento horriblemente gorda. Y lloro a menudo, esto me apacigua, me calma. De hecho es una tontera llorar para que alguien me oiga, alguien que me pueda ayudar, cuando yo soy la nica responsable, la que me estoy escondiendo, haciendo dao. Actualmente he apreciado una grieta en mi conducta, esa honestidad acerca de mi enfermedad. Espero que me reporte ms ayuda que humillacin. A veces veo hipocresa en mis acciones y en mis intentos diligentes, pero llenos de miedo, para buscar ayuda. Mientras tanto, sigo enferma, no che tras noche, y a menudo tambin durante el da. Parece como si dos cuerpos estuvieran operando el uno contra el otro, cada uno determinando y medio cancelando los efectos del otro. Es la parte de m que me fuerza a comer de lo que estoy hablando, la calma de mi garganta con agua despus de horas de hinchazn y la que toma suplementos de potasio para contrarrestar el efecto de los diurticos y aspirinas para el dolor de las manos rasgadas.
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Es esta parte de mi la que entra en la consulta del psiquiatra dos veces por semana y toma conciencia del peligro que representa hacerme un dao tan serio a m misma, y la que realiza pequeos, pero constantes , esfuerzos para reparar mi cada. Suena como si yo estuviera siendo brutalmente acosada por alguna fuerza implacable. Es ridculo pensar de esta forma o permanecer llorando, porque las manos que llevan agua a mi garganta para calmar la hinchazn e intentan hacer pequeas reparaciones son las mismas que perforan mi estomago con trozos de cable. No se trata de ningn demonio, solo de mi misma. Por si le soy necesaria, estoy enteramente a su disposicin suya.

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54 Nancy Prez.
La Sra. Prez fue ingresada en la planta de investigacin para estudio. Los datos adicionales de su historia revelaron que sus problemas de alimentacin empezaron de forma gradual durante su adolescencia, llegando a ser graves durante los ltimos 3 4 aos. A los 14 aos pesaba 58 kg y haba llegado ya a su estatura adulta de 1.70 mts. Se senta terriblemente gorda y empez a realizar dietas sin obtener grandes xitos. A los 17 aos pesaba 68 kg y empez a hacer regmenes dietticos ms seriamente por miedo a que la pusieran en ridculo, llegando a los 59 kg durante el siguiente ao. Recuerda haber sentido muy deprimida, superada por la preocupacin por el peso e insignificante. Empez a evitar las clases difciles con el objetivo de no obtener nunca puntaciones por debajo del sobresaliente y comenz a mentir sobre el instituto y las notas que obtena por temor a ser puesta en ridculo. Senta ms ansiedad social cuando trataba con los muchachos, que culmino en su traslado a un colegio de muchachas en el ltimo ao de instituto. Cuando entro en el instituto sus dificultades aumentaron. Tena problemas para decidir cmo organizar su tiempo: cuando estudiar, tener citas, ver amigos. Cada vez estaba ms desesperada por perder peso y empez a utilizar laxantes, tal y como describe en la carta. A la edad de 20 aos, en un segundo ao de universidad, llego a su peso mnimo 39 kg (70% de su peso ideal) y dejo de tener la regla. Tal y como la Sra. Prez describe en su carta, reconoci que exista un problema y finalmente se obligo a si misma a ganar peso. Sin embargo, los episodios de sobreingesta y de vmitos que haba iniciado el ao anterior empeoraron. Preocupada por su peso y su alimentacin, su rendimiento acadmico se resinti y tuvo que dejar el instituto a la edad de 21 aos. La Sra. Prez es la segunda de cuatro hijos y la nica muchacha. Proviene de una familia de profesionales de clase media-alta. Por la descripcin de la paciente, parece como si el padre hubiese tenido antecedentes de alcoholismo. Hay claros indicios de problemas entre la madre y el padre, entre los hijos y los padres, pero ningn otro miembro de la familia se ha sometido nunca a tratamiento psiquitrico.

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55 ALTA TENSIN Karina Vzquez, una mujer de 36 aos de edad, vicepresidenta de un centro comercial de Monterrey, respondi a un anuncio de una nueva clnica especializada en el tratamiento de problemas del sueo. Desde su poca en la universidad ha venido presentando dificultades para conciliar el sueo casi cada noche. Se siente mentalmente hiperactiva cuando llega la hora de acostarse, y se muestra incapaz de dejar de pensar en experiencias significativas del da, particularmente en los problemas que ha tenido con clientes insatisfechos. Cuando considera que ese da no ha rendido lo suficiente, siente que no merece ir a dormir. Cualquier excitacin nocturna (ejemplo, una pelcula interesante o una fiesta animada) la deja en vela durante horas. Ocasionalmente, en mitad de la noche, se despierta y se siente completamente desvelada, volviendo a cavilar sobre los acontecimientos del da. Cuando duerme mal, se siente muy tensa y nerviosa al da siguiente. Este insomnio ha empeorado durante el ltimo ao, coincidiendo con una mayor estrs laboral. En ocasiones su trabajo implica cenar y ganarse a otros ejecutivos, pero sostiene que comer o beber alcohol por la noche agrava su insomnio. Se ha dado cuenta que los das en que asiste a cocteles y cenas se levanta invariablemente en mitad de la noche, completamente desvelada y ligeramente sudada. Los viajes de negocios tambin empeoran su sueo. Se encuentra en un estado de sobre estimulacin irremediable cuando su trabajo le obliga a ir de ciudad en ciudad durante periodos prolongados. La Sra. Vzquez se divorcio hace ahora 3 aos, despus de 10 aos de matrimonio. Tiene un amplio crculo de amistades con las que se divierte y relaciona. Sin embargo, hace tiempo que considera que relajarse a solas, sin embargo, es perder el tiempo. Su padre, madre y hermana han tenido problemas con el alcohol. Es la nica de la familia que ha tenido un empleo estable. Durante el ltimo ao ha seguido sesiones semanales de psicoterapia para intentar entender por qu esta tan activada. No le ha servido de ayuda para resolver su insomnio. Tambin ha intentado los frmacos hipnticos, pero la dejan destrozada al da siguiente.

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56 LA ALUMNA RETRASADA La Srta. Ftima Esparza, una mujer de 35 aos de edad, soltera, desempleada y educada en un instituto, fue conducida por la unidad mvil de crisis al servicio de urgencias. Fue la hermana de la paciente quien contacto con la unidad mvil, despus de haber fracasado en el intento de persuadirla para que acudiera a un psiquiatra de forma ambulatoria. La hermana estaba preocupada por el ritmo de trabajo progresivamente ms errtico de la paciente y por sus conductas extravagantes desde la muerte de su padre, hace ahora 2 aos. La nica vez que la paciente haba mantenido contacto con psiquiatras fue atreves de un breve programa de psicoterapia al que se someti en su instituto. La paciente no haba vuelto a trabajar despus de que la despidieran de su empleo hace ahora 3 meses. Tal y como explicaban su novio y su compaero de piso (ambos Vivian con ella), fue mostrando una preocupacin cada vez ms acentuada por los vecinos de arriba. Unos das antes haba aporreado su puerta principal con una vara de hierro sin ningn motivo aparente. Explico a la unidad mvil de crisis que los vecinos de arriba haban estado atormentndola accediendo a sus pensamientos y repitindoselos. El equipo de la unidad mvil la remiti al servicio de urgencias para evaluar un fenmeno de transmisin del pensamiento. A pesar de que negaba tener ningn problema con su pensamiento, confes que se senta estresada desde que haba perdido su puesto de trabajo, aadiendo que podra beneficiarse de ms sesiones de psicoterapia. Despus de leer el informe de admisin, donde constaba que la paciente tena sntomas extravagantes, los psiquiatras de guardia se sorprendieron al encontrarse con una mujer joven, atractiva, tranquila, relajada, vestida de forma elegante con una apariencia perfectamente normal. Los saludo con una sonrisa educada, algo superficial, mostrando un respeto indiferente. Cuando le preguntaron el motivo de su presencia, movi tmidamente su hombro y replico: espero que ustedes me lo aclaren! La Srta. Esparza haba trabajado siempre como secretaria y atribua a su despido a la crisis econmica. Negaba cualquier tipo de alteraciones recientes del estado de nimo y contestaba no a cualquier pregunta que intentara poner de manifiesto sntomas psicticos, acompaado cada una de sus respuestas con una sonrisa educada, pero incrdula. Creyendo que quiz la valoracin del equipo mvil de crisis corresponda a otra paciente, el entrevistador le pregunto, casi ex causndole si haba pensado alguna vez que la gente poda leer su mente. Ella respondi, oh, si! Constantemente y describi como, en una ocasin, encontrndose de pie en su cocina programando la cena en silencio, oy voces de gente de la calle recitando el men entero que ella acababa de decidir. Estaba convencida de la verosimilitud de esta experiencia e incluso la haba certificado mirando a la ventana y observando a la gente hablando en voz alta de sus pensamientos. La paciente senta malestar no porque las personas accedieran a sus pensamientos, sino por su incapacidad para controlar este fenmeno. Crea que la gente haba desarrollado estos poderes telepticos en la infancia y que ella era una alumna retrasada que acababa de darse cuenta de esta capacidad, y se senta realmente abrumada por este descubrimiento. Aunque ya haba empezado a notar estas experiencias telepticas 2 aos antes, no se hicieron realmente constantes hasta el periodo de 3 meses posterior a su despido laboral. El malestar que senta se deba casi exclusivamente a sus vecinos de arriba, que no solo repetan sus pensamientos, sino que la bombardeaban con comentarios crticos y peyorativos, como No eres buena! y Debes marcharte . Haban empezado a introducirse dentro de ella de forma despiadada, a todas horas, tanto de da como de noche. Estaba convencida que la nica solucin era que sus vecinos se mudaran. Cuando le preguntaron si haba pensado en otras posibilidades, admiti de forma reacia que haba hablado con su novio de contratar los servicios de una persona especializada en amenazar o si fuera necesario eliminar al matrimonio de la planta superior. Confiaba en que sera posible ahorrarles este sufrimiento a los dos hijos de la pareja, ya que no estaban implicados en la invasin de sus fronteras mentales. Esta preocupacin por los nios era la nica muestra de conciencia de la gravedad de sus sntomas. Reconoca sin embargo, que deba ingresar al hospital.

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57 LAS MONTAAS RUSAS

Cuando finalmente la desesperada esposa de Vctor Cuevas consigui convencerle para que ingresara y sometiese a un examen, el tenia 37 aos y estaba en paro. Durante varios aos no haba llevado ninguna actividad. Despus de una semana en que se haba pasado todas las noches saliendo y todos los das de compra, la Sra. Alejandra Avalos le amenazo con abandonarle si no acceda a visitarse en una hospital psiquitrico. El psiquiatra de guardia le encontr verborrico, jovial, seductor y sin evidencias de ideas delirantes o alucinaciones. Los problemas del Sr. Cuevas haban empezado 7 aos antes cuando trabajaba como inspector de seguros y experimento durante algunos meses y de forma leve e intermitente sntomas depresivos, ansiedad, fatiga, insomnio y prdida de apetito. En ese momento atribuyo esto sntomas al estrs del trabajo y en pocos meses pudo volver a ser el de siempre. Pocos aos despus, durante un examen mdico de rutina, se le descubri una masa tiroidea asintomtica. Un mes despus de que le fuese extirpada (se trataba como quiste tiroideo papilar), el Sr. Cuevas noto cambios drsticos de humor. En concreto fueron 25 das de energa acusada, hiperactividad y euforia, que siguieron de 5 das de depresin, durante los cuales dorma mucho y senta que apenas poda moverse. Este patrn de periodos alternativos de expansividad y depresin, aparentemente interrumpidos por solo unos pocos das de normalidad fue repitindose durante los siguientes aos. Durante los periodos de euforia, el Sr. Cuevas se mostraba optimista y con gran autoconfianza, pero temperamental y fcilmente irritable. Su juicio y su actividad eran irregulares, gastaba grandes sumes de dinero en compras innecesarias y para el poco comunes, como una cadena de alta fidelidad de elevado precio y varias cras de perros. Durante los periodos de depresin sola quedarse en la cama todo el da debido a fatiga, falta desmotivacin y estado de nimo deprimido .Se senta culpable por los excesos e imprudencias de las semanas previas. Dejaba de comer, de lavarse y de afeitarse. Despus de varios das en este estado, el Sr. Cuevas sola levantarse de la cama una buena maana sintindose mejor, y en 2 das volva a su actividad laboral con frecuencia desarrollando una labor frentica, aunque inefectiva, que le permitieses recuperar el trabajo que haba dejado de hacer durante los periodos de depresin. Aunque tanto su mujer como el mismo negaban consumo alguno de drogas, aparte de las ingestas de alcohol que realizaba durante los periodos de hiperactividad, el Sr. Cuevas haba sido despedido de su trabajo 5 aos antes debido a que su supervisor estaba convencido que su hiperactividad deba estar motivada por el consumo de drogas. Su mujer lo haba apoyado econmicamente desde entonces. Cuando finalmente acepto ser evaluado psiquitricamente hace 2 aos, el Sr. Cuevas se comporto de forma muy poco colaboradora, abandonando una y otra vez los diversos tratamientos que le eran prescritos, como el litio, neurolpticos y antidepresivos. Sus cambios del estado de nimo haban continuado con pocas interrupciones hasta el momento del ingreso actual. En el hospital, los resultados de la exploracin fsica, analtica, hemograma, tomografa computarizada y examen cognoscitivo fueron totalmente anodinos. Las pruebas tiroideas revelaron evidencias de laboratorio de un cierto grade de hipofuncin tiroidea, aunque no presentaba signos clnicos de enfermedad tiroidea. Despus de una semana hizo el cambio a su estado depresivo caracterstico.

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58 LA ESPOSA INFIEL Se trata de una mujer que, prxima a los 50 aos de edad, realiz una sobreingesta medicamentosa. Despus de recuperarse, confes a su mdico de cabecera que desde haca 18 meses su marido haba empezado a mostrarse cada vez mas celoso y a acusarla de infidelidad. ltimamente sus acusaciones resultaban totalmente irracionales y le recriminaba tener mltiples amantes, levantarse de la cama por la noche para acostarse con ellos y comunicarse mediante luces y espejos. Interpretaba las llamadas telefnicas que se equivocaban de nmeros como pruebas evidentes de intentos de comunicacin y crea que los coches que cruzaban de noche en su domicilio hacan destellos de luces como seales para ella. Coloco cinta adhesiva y cerraduras en todas las ventanas y puertas, y midi cuidadosamente la posicin de todos los muebles de la casa. Cualquier cambio que detectaba desembocaba una retahla de acusaciones de infidelidad. Se negaba a aceptar cigarrillos o cualquier tipo de comida que procediera de ella. Durante todo este tiempo su marido nunca intento agredirla fsicamente, y su actividad sexual se mantuvo al ritmo habitual; pero al hombre estaba cada vez ms perturbado y abatido, y llego a perder unos 7 kg. La mujer se senta tan desdichada por el comportamiento de su marido que llego a plantearse la separacin pero tema que este reaccionara de forma violenta. Reconoca que la sobreingeta de frmacos haba sido un grito de ayuda. El marido fue requerido para una valoracin psiquitrica y se mostr colaborador y dispuesto. Ofreci explicaciones similares a las de su esposa, aunque advirtiendo que estaba totalmente convencido de su infidelidad. A pesar de su vehemencia y su creencia irrebatible en todas las pruebas, pareca tener alguna conciencia de que alfo fallaba en el. La entrevista con una hija de la pareja que viva con ellos corroboro la inocencia de la madre y la irracionalidad del padre. El matrimonio se haba mantenido estable hasta el inicio de la problemtica actual, aunque cabe sealar que durante su juventud el marido haba consumido grandes cantidades de alcohol, llegando a agredir en ocasiones a su esposa. Hacia los 35 aos de edad haba dejado de bebe en exceso y de atar fsicamente a su mujer, mostrndose a partir de entonces como un marido bueno y responsable. Por otra parte, nunca haba tomado drogas. Su mujer le describa como una persona testaruda pero por lo general no discuta ms de la cuenta ni nunca haba dado muestras de celos. Haba ido a la escuela hasta el sptimo curso; probablemente su capacidad se situaba en la zona media-baja de la normalidad. Entre sus antecedentes familiares destacaban varios casos de alcoholismo, aunque ningn otro tipo de trastorno mental.

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59 NOTICIAS INCIERTAS Pedro, un periodista de 35 aos de edad, acudi a su mdico internista quejndose de cansancio, dolor de garganta y cefaleas. Estos sntomas haban aparecido 3 meses antes, pocas semanas despus de enterarse que era VIH-positivo (es decir, las pruebas de sangre indicaban la presencia de anticuerpos contra el VIH).Se le realizo un examen fsico completo que demostr que se encontraba en buen estado de salud, exceptuando una leve afeccin alrgica responsable del dolor de garganta. Asimismo, las pruebas de laboratorio rutinarias de sangre y orina resultaron negativas. De todas formas, a Pedro le preocupaba que sus sntomas de cansancio, dolor de garganta y cefaleas pudieran ser el prdromo del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Empez a tener frecuentes y molestos pensamientos sobre la muerte, junto con fantasas recurrentes de desfiguraciones por cncer, enfermedades prolongadas y dependencia total de otras personas. Como haba seguido los reportajes y noticias sobre el SIDA, era consciente de que una prueba positiva no indicaba que tuviera que padecer necesariamente la enfermedad, pero este hecho no evitaba que se pasara el da cavilando sobre una muerte prolongada y dolorosa. Su mdico internista le aconsejo que consultara con un psiquiatra. Pedro describe sus sntomas fsicos al psiquiatra y los relaciona con su ansiedad constante y creciente. Refiere que actualmente tiene problemas para concentrarse en el trabajo. Ha empezado a cuestionarse el valor de su carrera profesional comparado con el inters por otras actividades. Cada vez esta mas preocupado por los posibles efectos debilitante del estrs relacionado con su actividad laboral y teme que este mismo estrs pueda llegar a comprometer un sistema inmunitario. Se plantea dejar su trabajo y volver a su pas de origen, donde le aguardaba una vida ms tranquila. Durante la ltima semana, su ansiedad ha ido en aumento tras haberse enterado de que dos conocidos suyos han sido diagnosticados de SIDA. Se ha dado cuenta de que evita leer cualquier cosa en el peridico sobre el SIDA y cualquier situacin social en que este tema vaya a debatirse. Cuando se encuentra en una situacin que consigue hacerle olvidar sus problemas, como un concierto o una pelcula interesante, Pedro es capaz de experimentar placer. No ha tenido cambios en el apetito o del sueo, a excepcin de pesadillas recurrentes en las que padece una misteriosa enfermedad y es abandonado para morir en un hospital. Pedro nunca haba precisado ayuda psiquitrica hasta la fecha, y refiere que hasta ahora siempre se haba considerado un hombre feliz, orgulloso de su xito profesional y satisfecho por su larga relacin con un hombre al que ama. Desea que la terapia le sirva para reducir el estrs, lo cual ayudara a mi sistema inmunitario a luchar contra el SIDA.

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60 PARANOIDE Y PELIGROSA Alejandra Fernndez, de 32 aos de edad, obesa y con aspecto salvaje, fue conducida por la polica al servicio de urgencias de psiquiatra despus de que hiciera aicos el espejo del despacho del director de la escuela de su hijo, en un ataque de furia. El psiquiatra que la entrevisto la describa como paranoide y peligrosa para los dems y recomendaba la inmediata hospitalizacin con el certificado de dos mdicos si ella se negaba a ingresar de forma voluntaria. La Sra. Fernndez se neg a ingresar voluntariamente. Aseguraba que sus sospechas de que su hijo era tratado injustamente en la escuela estaban bien fundadas y que no pretenda hacer dao a nadie. Reconoca estar particularmente irritable y colrica debido a que se encontraba en los das premenstruales. Su marido apoyaba su decisin y asuma la responsabilidad de volver a llevar al psiquiatra al da siguiente. Esta noche le vino la regla. Cuando la Sra. Fernndez acudi al psiquiatra al da siguiente, pareca una persona diferente. Estaba relajada, el enfado y la irritabilidad haban desaparecido y demostraba tener sentido del humor. No obstante, segua convencida de que el director de la escuela le deba una explicacin por el modo injusto en que se trataba a su hijo. La Sra. Fernndez refiri una historia de sntomas premenstruales de frecuencia mensual que se haban iniciado con la menarqua, pero que haban empeorado desde que haba cumplido los 20 aos. Estos sntomas no eran iguales cada mes. Algunas veces se deprima y tena ideas de suicidio, otras tena una necesidad irresistible de comer chocolate y llegaba a ganar 2-4.5 kg en una semana, unos meses se mostraba hiperactiva y haba meses que no tena ningn sntoma. Lo que siempre resultaba predictible era la fecha de comienzo de los sntomas, ya que estos aparecan una semana antes de la menstruacin y remitan cuando esta se iniciaba. La Sra. Fernndez era la hija mayor de una mujer crnicamente deprimida y atemorizada y de un padre alcohlico y hombre de negocios. Antes de casarse, ella era quien se cuidaba de su familia. Su madre se recupero de forma significativa durante la adolescencia de la Sra. Fernndez, aunque cuando esta se caso y se fue de la casa al terminar sus estudios en el instituto, la madre recay y no tardo demasiado en morirse. Actualmente la Sra. Fernndez es madre de cuatro hijos en edad escolar; adems, sobre ella recae todo el cuidado de un hermano alcohlico, que se est muriendo de cncer, y de su propio marido, incapacitado, que ha estado gravemente deprimido y laboralmente incapacitado desde que fue operado hace un ao y medio. Vive de sus propios recursos. Tanto su marido como los padres de este tienen problemas importantes con el alcohol. La Sra. Fernndez sigue cuidando de su familia. No puedo vivir conmigo misma si no lo hago todo. Me siento culpable cuando hago algo para m misma. Es capaz de enfrentarse con las demandas cotidianas de la vida y por lo general no est deprimida, excepto durante el periodo premenstrual, cuando todo el mundo se me cae encima y se siente abatida.

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61 LA APALEADA Se trata de una estudiante graduada, de 25 aos de3 edad, que pidi consulta debido a sntomas depresivos y problemas matrimoniales. La paciente llevaba casada 5 aos, durante los cuales tanto ella como su marido iban al instituto. Durante los ltimos 3 aos su rendimiento haba sido claramente superior al de su pareja, y ella atribua a este hecho sus frecuentes e intensas discusiones. Constato que el hecho de que su marido le gritara o le pegara en algn ataque de ira le produca una sensacin de excitacin sexual. En ocasiones le provocaba hasta que este acceda a tener relaciones sexuales de una forma brutal, como si la estuviera violando. La paciente experimentaba esta brutalidad y esta sensacin de ser castigada como sexualmente excitante. Un ao antes de la consulta, la paciente haba empezado a finalizar las discusiones saliendo violentamente de su casa. En una de estas ocasiones decidi entrar en un bar de solteros, entablo relaciones con un hombre y le convenci para que le pegara como parte del juego sexual. Constato que aquel castigo, le resultaba excitante sexualmente, y despus de aquello empez a tener fantasas de estar siendo pegada mientras se masturbaba hasta el orgasmo. La paciente descubri entonces que disfrutaba recibiendo castigos fsicos de hombres desconocidos ms que con cualquier otro estimulo sexual. Al ser sacudida o pegada. El juego sexual e incluso la calidad de los orgasmos eran lo ms placenteros, con diferencia que haba experimentado en toda su vida. En cualquier caso, estas preferencias sexuales no constituan el motivo de consulta. Se quejaba de no poder vivir sin su marido, aunque tampoco poda vivir con l. Tena fantasas relacionadas con el suicidio que amenazaban del miedo a que el la abandonara. Reconoca que su conducta sexual resultaba peligrosa para s misma y se senta avergonzada de ella. Desconoca las posibles razones que se ocultaban detrs de sus necesidades sexuales y no estaba segura de someterse a tratamiento, debido a que le reportaban mucho placer.

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