EVALUACIN FONOAUDIOLGICA DE LA DEGLUCIN

Nombre: Camilo Troncoso Supervisora: Flga. Carola Valdivieso P. Fecha: 24 de Mayo de 2012 Hospital Naval Almirante Nef

El siguiente seminario es una Revisin Bibliogrfica, cuya fuente principal fue el autor Didier Bleeckx, y su libro: Disfagia, evaluacin y reeducacin de los trastornos de la deglucin (2004).

FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN: FASES DE LA DEGLUCIN Y CONTROL NEUROLGICO

La deglucin es un complejo reflejo que permite el paso de los alimentos desde la boca hasta el estmago. Para su correcta ejecucin la deglucin necesita la accin coordinada de nervios y msculos de la va digestiva. Este proceso consta de tres fases: oral, farngea y esofgica.
I. FASES DE LA DEGLUCIN

1. FASE ORAL 1.1. INTRODUCCIN DE LOS ALIMENTOS EN LA ESFERA ORAL Esta etapa permite depositar el alimento en la boca a condicin de que la apertura bucal sea correcta y suficiente y que el msculo orbicular de la boca atrape la cuchara o el tenedor. Los labios adems de tener un papel para coger los alimentos, tambin aseguran la continencia oral, evitando fugas, que se expresan en forma de babeo. 1.2. FASE ORAL La fase oral es la primera fase de las tres grandes etapas que debe recorrer el bolo alimenticio antes de pasar al estmago, adems es la nica voluntaria, debido a que el sujeto la puede iniciar bajo su propia voluntad. Hay dos acciones cronolgicas encadenadas en esta fase: la preparacin del bolo alimenticio y la propulsin de este bolo. La preparacin del bolo alimenticio comienza cuando los alimentos son llevados a la boca, cortados, desgarrados y triturados por los dientes. La masticacin se lleva a cabo gracias a la accin de cuatro msculos: temporal, buccinador, masetero, pterigoideos (lateral y medial), orbicular de los labios, milohioideos y lengua.

El bolo alimenticio es empujado por un movimiento de elevacin del pex de la lengua y de propulsin anteroposterior, asociado a un retroceso de la raz de la lengua. Alcanza el istmo de las fauces, espacio delimitado por los pilares anteriores del velo del paladar. Estos pilares posteriores estn constituidos por los msculos faringoestafilinos. El velo del paladar se encuentra descendido durante esta etapa, y asegura la continencia bucal junto con la base de la lengua, formando el esfnter bucal posterior.

Figura 1. La propulsin de los alimentos Cuando el bolo alimenticio est formado y listo para ser deglutido, la lengua se eleva apoyndose en los msculos suprahioideos que la sostienen, y empuja los alimentos con ayuda de su punta de delante hacia atrs hacia el istmo de las fauces. El bolo alimenticio, situado en la unin del paladar duro y el velo del paladar, es empujado hacia atrs por la punta de la lengua, que asegura al mismo tiempo una presin de abajo hacia arriba. Los alimentos alcanzan el istmo de las fauces, donde se desencadena el reflejo de deglucin, el cual induce una serie de actos coordinados que protegen las vas respiratorias y aseguran la progresin del bolo alimenticio. El alimento progresa en la faringe en direccin al esfnter superior del esfago. 2. FASE FARNGEA Esta etapa se conoce como automtico-refleja. Comienza por el mecanismo complejo e indispensable que constituye el reflejo de deglucin. Cuando se desencadena este reflejo se provoca lo siguiente:

a) El velo del paladar abandona su posicin baja de unin con la raz de la lengua, para elevarse y cerrar la parte nasal de la faringe, evitando de este modo los reflejos sobre el nivel suprayacente. b) La funcin respiratoria se interrumpe. Esta apnea est perfectamente sincronizada con la deglucin. Comienza con la entrada del bolo en la parte oral de la faringe y terina cuando ste ya ha penetrado en el esfago. Es importante destacar que , en la mayora de los casos, la deglucin es precedida y seguida por una espiracin (Bleeckx, 2004). c) La raz de la lengua retrocede para proteger ms la laringe y propulsar los alimentos que han penetrado en la parte oral de la faringe. d) El peristaltismo farngeo se pone en marcha desde la parte proximal a la distal, empujando as el alimento al esfago. El bolo se presenta a nivel de las valculas epiglticas, que son una especia de pequeos sacos formados por la base de la lengua y la epiglotis. A continuacin se desliza por los senos piriformes, especie de toboganes laterales simtricos, antes de penetrar en el esfnter superior del esfago. e) La epiglotis desciende para asegurar la estanquidad de la laringe. Dos mecanismos estaran en el origen de esta genuflexin de la epiglotis.

El primero, pasivo, generado por fuerzas mecnicas ejercida a travs del ligamento hioepigltico mediano, y asociadas a un retroceso de la lengua y a una compresin del tejido adiposo existente entre el cartlago tiroides y epiglotis. Este mecanismo horizontaliza la epiglotis.

El segundo, activo, lleva el tercio superior de la epiglotis bajo la horizontal gracias a los msculos ari-epiglticos y tiroepigloticos. El sistema requiere la integridad de todas estas estructuras para un descenso completo de la epiglotis. Algunos autores plantean que la lengua no es indispensable para el descenso de la epiglotis, pero puede contribuir a ello hasta la posicin horizontal

Al mismo tiempo, una serie de elementos intervienen para asegurar la perfecta estanquidad de la laringe: Los pliegues Vestibulares se juntan para cerrar la glotis. El hueso hioides, desplazado por la musculatura hioidea, se dirige hacia delante y hacia arriba arrastrando consigo la laringe. La laringe se eleva y ejerce un componente de traccin sobre las fibras del constrictor inferior de la laringe, msculo que constituye la mayor parte del esfnter superior del esfago. La laringe participa por ello en la apertura de la esfinge.

f) El esfnter superior del esfago (ESE) se dilata para dar paso a los alimentos. Diversos elementos participan en esta accin: La traccin larngea sobre el constrictor inferior de la faringe La presin radial ejercida por los alimentos sobre el mismo La relajacin o inhibicin del esfnter y su propia elasticidad El tono de base del esfnter se relaja durante este proceso del bolo; despus aumenta bruscamente para alcanzar valores superiores al tono de alerta, oponindose as al reflujo.

3. FASE ESOFGICA Tercera parte de la alimentacin; esta fase es

esencialmente refleja y escapa a la voluntad. Comienza con el paso del alimento al esfago. El peristaltismo esofgico propulsa el bolo hacia su parte distal, donde el esfnter inferior regula la entrada en el estmago. Con esta fase se da comienzo el largo proceso de la deglucin. Figura 2. Fase esofgica

4. LA ALIMENTACIN DEL NIO Y EL ADULTO Existe una diferencia en la alimentacin del nio y del adulto. El primero tiene una oralidad mucho ms a anterior y hace intervenir de manera preponderante msculos tales como el orbicular de los labios. La cavidad bucal acta como una bomba; la succin es indisociable de la deglucin. La lengua realiza movimiento de vacio intrabucal y los msculos suprahioideos aseguran la estabilidad del suelo de la boca conservando una pequea apertura bucal. La succin y la compresin suceden para favorecer la salida de la leche. A continuacin el pex de la lengua realiza movimientos de retirada y de propulsin asociados a un desplazamiento de la mandbula inferior. Estas ondas peristlticas envan el contenido hacia la orofarnge. Se considera que a la 37 semana de gestacin, el feto es capaz de coordinar succin, deglucin y respiracin. El ritmo de la succin determinar la deglucin y la frecuencia respiratoria. La proporcin adecuada es 1-1-1, es decir una succin por deglucin seguida de una respiracin, todo en un segundo. As, la frecuencia respiratoria no debe pasar los 60 ciclos por minuto durante la alimentacin, a fin de permitir la coordinacin. En el adulto el contacto bilabial es pasivo, los masticadores (principalmente el masetero) permiten los incisivos cortar y a los molares desgarrar. La lengua forma el bolo y asegura a continuacin su propulsin. Las mandbulas estn en contacto con oclusin de las arcadas dentarias. La fase oral y farngea duran respectivamente, un segundo, segn la composicin del bolo alimenticio. Hasta los 5 aos, muchos nios presentan una deglucin con un fuerte componente labial y ausencia de oclusin completa. Este periodo se conoce como de deglucin de transicin o deglucin atpica. A esta edad no se considera patolgica, no as, si se mantiene despus de los seis aos. 5. EL GUSTO El gusto es un sentido llamado qumico ya que sus receptores son sensibles a este tipo de estmulos. El corpsculo del gusto est compuesto por clulas

gustativas que presentan microvellosidades en la superficie de los poros. Estas microvellosidades constituyen la superficie sensorial del gusto. El organismo percibe cuatro modalidades del gusto: salado, dulce, amargo y cido. Existe una estrecha relacin entre el gusto y el olfato debi a que las sustancias se difunden hacia las fosas nasales. Cada botn gustativo es capaz de reconocer las cuatro modalidades del gusto, pero tiene una sensibilidad dominante por una de ellas. La informacin se transforma en potenciales de accin nervioso captados por: El nervio facial (VII), los dos tercios anteriores de la lengua y el nervio lingual (rama del trigmino), que transmite la sensibilidad tctil. El nervio glosofarngeo (IX), para el tercio posterior de la lengua (gusto y tacto) El nervio vago (X), inerva los botones de la pared farngea posterior, de la epiglotis y la faringe.

II. CONTROL NEUROLGICO DE LA DEGLUCIN

De un conjunto de mandos neurolgicos de diverso nivel de integracin depende el correcto desarrollo de las etapas de la nutricin. 1. TRONCO ENCEFLICO El primer elemento de control que se estructura en el nio es el tronco enceflico. Desde la 7ma semana embrionaria, el tronco enceflico recibe aferencias sensitivas de la esfera orofarngea. Al comienzo del primer mes, aparecen los reflejos de succin y de deglucin. Hacia la 15 semana, el feto se chupa el dedo y deglute. Al final del embarazo el nio ingiere por deglucin una cierta cantidad de lquido amnitico. En el momento del nacimiento la succin es pues un excelente marcador cualitativo de la maduracin del tronco enceflico (Bleeckx, D. 2004).

Seis pares de nervios craneales intervienen en el transcurso de la deglucin. A continuacin se presenta un cuadro con sus principales inervaciones sensitivas y motoras.

Tabla 1. Nervios craneales En el tronco enceflico, los centros implicados en la deglucin se sitan en la parte media, en el romboencfalo. Hay un centro por hemibulbo. Los ncleos de los nervios craneales se diferencian en dos grupos: El ncleo del tracto solitario (regin dorsal): responsable de la iniciacin y de la organizacin motora de la deglucin. Recibe aferencias, sobretodo de centros superiores. El ncleo ambiguo (regin ventral): transmiten las rdenes motoras del tracto solitario, inerva las fibras motoras de los nervios IX, X y XI.

2. CONTROL CORTICAL Aparece ms tardamente, es decir, durante el primer ao de vida. El centro destinado a la deglucin se sita en la base de la cisura frontal ascendente, a nivel del oprculo rolndico. Tambin intervienen las cortezas motora y pre motora. De esta zona cortical parte el fascculo corticogeniculado (o corticobulbar) que es bilateral y acompaa al fascculo piramidal. Cada uno de los fascculos corticogeniculados inerva los ncleos de los dos lados del tronco cerebral, con una preponderancia sobre uno de los grupos. Este concepto fundamental permite comprender las secuelas de una lesin cortical. Los msculos de la deglucin estn representados bilateralmente de forma asimtrica a nivel de la corteza. Esta doble representacin es esencial, puesto que permite una compensacin por el fascculo opuesto en caso de lesin. El hemisferio dominante no siempre est en relacin con la dominancia de la persona. El control cortical permite las actividades voluntarias: deglutir, controlar respiracin, realizar apnea o toser. Se destaca igualmente la importancia de las zonas frontales y pre frontales en estos actos.

3. LOS NCLEOS GRISES CENTRALES Su papel consiste en asegurar el aspecto automtico de la funcin. Esta es la razn por la cual actan en estricta colaboracin con el cerebelo y los otros niveles de mando. 4. EL SISTEMA CEREBELOSO El cerebelo tiene como funcin asumir la perfecta sincronizacin de las sinergias complejas, por ejemplo: buccinador masetero lengua, durante la fase de preparacin del bolo alimenticio. De este modo se asegura la sinergia y

una exacta cronometra de la faringe y de la laringe: el ascenso de la laringe, el cierre de la glotis, el adecuado desencadenamiento del reflejo de deglucin. Cuando estos tres niveles de rdenes superiores sustituyen a los actos reflejos del tronco cerebral, la succin se abandona progresivamente y se establece una masticacin y una deglucin de tipo adulto (Entre el sexto mes a los 6 ao).

DISFAGIA
La disfagia se define como toda molestia o dificultad para hacer pasar los alimentos, ya sean lquidos o slidos, de la boca al esfago. Comprende de la alteracin de la simple sensacin al trastorno motor grave con bloqueo de los alimentos o bronco aspiracin (Bleeckx, D. 2004). Si esta dificultad compromete la deglucin a nivel farngeo hasta el esfago, se denomina disfagia orofarngea (disfagia de transferencia), y si responde a alteracin de la deglucin a lo largo del esfago hasta el estmago, disfagia esofgica (Gnzalez, M., Olmo, L. & Arraz, T.) 1. ETIOLOGA 1.1. LOS TRASTORNOS NEUROLGICOS Las lesiones pueden situarse a cada nivel de mando. Los dficits de la alimentacin aparecen en: Los daos del tronco enceflico Las lesiones supranucleares Las patologas de los ncleos grises Los sndromes Cerebelosos Las lesiones perifricas de los nervios craneales relacionados con la alimentacin
1.1.1 LOS DAOS DEL TRONCO ENCEFLICO

La lesin afecta a los ncleos de los nervios craneales y provoca un cuadro de patologa perifrica con sntomas tales como arreflexia, parlisis e hipotona. La

causa puede estar en un accidente cerebro vascular (ACV) del tronco vertebrobasilar, o en una lesin tumoral, degenerativa o traumtica. A continuacin se detallan unos ejemplos: Dao del nervio Hipogloso (XII) mayor parlisis de la hemilengua ipsilateral con un dficit de control de propulsin del bolo alimenticio. Dao del nervio Vago (X) una parlisis de un hemivelo del paladar (fugas alimentarias hacia las vas respiratorias superiores, una parlisis de la faringe (peristaltismo). Dao del nervio Glosofarngeo (IX) una ageusia del tercio posterior de la lengua, una hipoestesia de la faringe y una abolicin unilateral del reflejo de la deglucin. Dao del nervio Facial (VII) una parlisis de los msculos orbicular de la boca (babeo), buccinador (estasis de los alimentos en surcos gingivomalares, ausencia de gestos). Dao del nervio Trigmino un dficit sensitivo de la cara y de la mucosa bucal, una parlisis de los msculos masticadores, de algunos msculos suprahioideos y de una parte del velo del paladar (m. tensor del velo del paladar).
1.1.2 LAS LESIONES SUPRANUCLEARES

La va corticobulbar puede lesionarse en un punto cualquiera de su trayecto: oprculo rolndico, cpsula interna, pednculos, protuberancia. La causa puede estar en un ACV, un traumatismo craneal (TEC), una afeccin degenerativa (Esclerosis lateral amiotrfica, esclerosis en placas). Los reflejos tusgeno y de deglucin suelen estar reducidos en las primeras dos semanas despus de un ACV. Los trastornos observados son los siguientes: Ciertos reflejos arcaicos (mordedura, succin) estn inhibidos debido a la falta de control cortical. La movilidad de la lengua est reducida y a veces abolida. En algunos casos no hay activacin voluntaria de la deglucin.

Las informaciones propioceptivas que vienen de la lengua son escasas, lo que puede ser la causa de un eventual retraso en el desencadenamiento del reflejo de deglucin.

Ciertas actividades respiratorias voluntarias se ven afectadas: la tos, la apnea, el flujo espiratorio lento o rpido. Es importante destacar que la tos refleja suele estar conservada, debido a que su activacin depende del tronco enceflico.

Alteracin del peristaltismo farngeo, causa de estasis alimentaria. Disminucin de la velocidad de deglucin.

En los daos unilaterales, los dficits son difusos, debido a una posible compensacin por el hemisferio opuesto. Los pacientes que presentan trastornos disfgicos son aquellos cuyo hemisferio intacto es el que tiene el mnimo de representacin farngea (nocin de desigualdad).La recuperacin de una mejor deglucin se correspondera con un aumento de la representacin en este hemisferio que ha quedado intacto.

1.1.3 LAS LESIONES SUBCORTICALES

La enfermedad de Parkinson es un buen ejemplo de disfuncin evolutiva de las tres fases de la deglucin. Los sntomas ms importantes del Parkinson, son rigidez, acinesia y temblores, se encuentran tanto en la funcin alimentaria como en las otras funciones (Bleeckx, D. 2004).
1.1.4 LAS LESIONES CEREBELOSAS

Las

lesiones

cerebelosas

interfieren

considerablemente

en

una

alimentacin correcta. Algunas de sus alteraciones son: Imposibilidad de coger alimentos del plato Dificultad para introducir el alimento en la boca por falta de estabilidad de la cabeza y el cuello Problema de coordinacin masticatoria (dismetra) Hipertona de los msculos suprahioideos e infrahioideos

Retraso del reflejo de deglucin Lentitud en la elevacin de la laringe y en el cierre de la glotis.

1.1.5 LAS LESIONES PERIFRICAS

Las lesiones perifricas afectan cualquier nervio craneal que participa en la deglucin, lo que tiene como consecuencia un dficit de los msculos relacionados o de los territorios inervados.
1.1.6 LAS LESIONES DEGENERATIVAS

En las afecciones degenerativas, como la esclerosis lateral amiotrfica, la esclerosis en placas u otras, los daos son difusos y dependen de la evolucin de la enfermedad. 1.2. LOS TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES SUPERIORES Los trastornos de las funciones superiores comprenden diversas afecciones. Los problemas de alimentacin pueden ser importantes en ciertas afecciones, como la desorientacin temporo espacial, un traumatismo craneal, una demencia degenerativa (Alzheimer), o vascular y una afeccin psiquiatra.
1.2.1 LAS DEMENCIAS DEGENERATIVAS

En la enfermedad de Alzheimer, adems de los trastornos de la deglucin, se le agregan otras complicaciones como el tomar el alimento, adems del gasto energtico en estos pacientes, debido a su hiperactividad.
1.2.2 LAS LESIONES FRONTALES

Cualquier

lesin

de

estas

estructuras

producir

un

comportamiento

alimentario inadecuado, como por ejemplo, en el TEC, se puede alterar la falta de saciedad o al contrario, puede producir un rechazo al alimento por va oral.
1.2.3 LAS LESIONES PSIQUITRICAS

En el cuadro de las afecciones psiquitricas se encuentras diversos ejemplos que van desde la impresin de tener una bola en la garganta, al temor a

comer por miedo a asfixiarse, pasando por las quejas de alimentos que se quedan atascados. A continuacin se presenta una tabla a modo de resumen con las etiologas de la Disfagia: Lugar afectado Lesiones neurolgicas Causas Agudas: - ACV - TEC Crnicas (Degenerativas): - Esclerosis lateral amiotrfica - Enfermedad de Parkinson - Esclerosis en placas Perifricas: - Afectacin a un nervio craneal - Ciruga - Radioterapia - Quimioterapia Demencias degenerativas o vasculares Lesiones psiquitrica

Lesiones neoplsicas ORL Trastornos de las funciones superiores Dficit vinculados a la edad y al de envejecimiento las estructuras 2. CLASIFICACIONES

Dificultad en la masticacin (dentadura) Insalivacin mediocre Enlentecimiento de las funciones neurolgicas Osteticos cervicales Mala calidad de la atencin y posicin anmala durante las comidas

La Disfagia puede ser de clasificada en Orofaringea y Esofgica. La DO, es causada por las anormalidades que afectan al msculo estriado de la boca, faringe y el esfnter esofgico superior. En contraste, la Disfagia Esofgica, afecta primariamente el msculo liso de la porcin esofgica.
2.1 DISFAGIA OROFARNGEA

Es descrita como la inhabilidad de iniciar el tragado, provocando una alteracin en la transformacin del bolo desde la boca al esfago. Estas condiciones, pueden resultar de una variedad de alteraciones musculares y neurolgicas, incluyendo el ACV, esclerosis lateral amiotrfica, la enfermedad de

Huntington, Parkinson, Miastenia Grave, Polomiositis y Distrofia Miotnica. Para estos pacientes, la alteracin de la deglucin contribuye a un riesgo de aspiracin. Sin embargo la disfagia es usualmente acompaada por otros sntomas neurolgicos y/o alteraciones musculares, y no por una sola manifestacin aparente (Gasiorowska, A., Fass, R. 2009). Alteraciones Alteraciones Neurolgicas Alteraciones Iatrognicas Causas ACV Parkinson Esclerosis Mltiple Tumores cerebrales Polio y post Polio Alzheimer Huntington Hipertiroidismo Miositis Dermatomiositis Miastenia Gravis Distrofia Muscular Amiloidosis Sarcoidosis Lupus Meningitis Difteria Botulismo Enfermedad de Lyme Sfilis Viral (herpes) Inflamatorias (faringitis, tuberculosis) Sndrome Plummer Vinson Tumores Redes esofgicas Divertculo de Zenker Compresin extrnseca Denticin deficiente Efectos secundarios medicamentos Ciruga a

Alteraciones Metablicas Alteraciones Miopticas

Alteraciones inflamatorias/autoinmunes

Alteraciones infecciosas

Alteraciones Estructurales

Radiacin Corrosivo

Tabla 2. Etiologa de la Disfagia Orofarngea (Gasiorowska, A., Fass, R. 2009)

2.2 DISFAGIA ESOFGICA

Es caracterizada por la dificultad del transporte del material o bolo por el esfago. Esta condicin puede resultar por alteraciones mecnicas o motoras. Algunas alteraciones incluyen causas intrnsecas como la obstruccin de la corriente luminal (anillos o redes farngeas, estructuras pptidas, carcinoma esofgico, etc.) o causas extrnsecas, que tambin pueden obstruir el paso esofgico producto de la compresin de las paredes (tumores extraesofgicos, ganglios linfticos alargados, etc.). El ltimo tipo de alteraciones corresponde a las alteraciones motoras, producto de una falla en el peristaltismo como la acalasia (incapacidad por parte del msculo liso de relajarse al deglutir) o de una progresin peristltica anormal (espasmo esofgico difuso).

Alteraciones Alteraciones neuromusculares

Causas Acalasia Espasmo esofgico difuso Escleroderma Reflujo gastro-esofgico Estructura pptida beninga Anillos y redes esofgicas Carcinoma esofgico Divertculo esofgico

Alteraciones (intrnsecas)

estructurales

Alteraciones (extrnsecas)

estructurales

Compresin vascular Lesiones mediastnicas Osteoartritis cervical

Tabla 3. Etiologa de la Disfagia Esofgica (Gasiorowska, A., Fass, R. 2009). 3. SNTOMAS OBJETIVADOS Para Bleeckx, los siguientes sntomas son los ms frecuentes de encontrar en la Disfagia: Sntoma Objetivado Babeo Dificultad para abrir la boca Alimento expulsado de la lengua Reflujo nasal, nariz sucia, Posible Causa Parlisis del Facial (VII) Alteracin de ATM Hipertona de los masticadores Fibrosis post radiacin Parlisis VII par y dficit del buccinador Apraxia lingual Parlisis lingual Thrusting: alimento expulsado por la lengua Mal cierre bucal Insuficiente paladar elevacin del

Dispersin en la boca

estornudos, flujo nasal Presencia de tos

Revela penetracin larngea o un absceso farngeo debido a una estasis, una descoordinacin del sistema, esfnter bucal posterior inadecuado Dificultad de apertura del esfnter superior esofgico (ESE) Trastorno del peristaltismo farngeo o esofgico o de ambos

Dolor o molestia

Imprecisin de bloqueo de los alimentos

Falla d apertura del esfnter superior del esfago (ESE)

Otros sntomas: Tos, voz mojada, carraspera, disnea durante o despus de las comidas, vmitos, deterioro del estado general, regurgitaciones, cianosis, sndrome de dificultad respiratoria del adulto. La prolongacin de la duracin de la comida, dificultad y dolor al comer ciertos alimentos, prdida de peso corporal, tambin son elementos a tener en cuenta.

Tabla 4. Trastornos ms frecuentes asociados a algunas etiologas.

EVALUACIN CLNICA DE LA DISFAGIA

Consiste en una serie de procedimientos organizados que permiten evaluar la deglucin y obtener un posible diagnstico. Relaciona el riesgo de penetracin larngea y aspiracin con signos que se presentan al deglutir en pequeos volmenes, como son la disfona, voz hmeda, tos dbil o deglucin enlentecida. Incluye los siguientes pasos:

La exploracin mdica La exploracin funcional

EXPLORACIN MDICA

La exploracin mdica de la funcin alimentaria tiene importancia para muchas especialidades mdicas, por lo que debe ser realizado de manera exhaustiva. Lo primero a considerar es la recopilacin de antecedentes es decir, datos personales, historia mdica, exmenes, evaluacin de otros profesionales, etc. Luego procede la observacin del paciente, por lo que se debe prestar atencin a su estado de vigilia, a si presta atencin o presenta prdida de memoria. As tambin es necesario observar la va de alimentacin, observar si el paciente utiliza sonda nasogstrica o nasoyeyunal o presencia de traqueostoma. Por ltimo se realiza la exploracin oral, donde se evaluarn todos los procesos relacionados con la deglucin como rganos, reflejos, sntomas e higiene.
EXPLORACIN FUNCIONAL

La exploracin funcional corresponde a la evaluacin de la deglucin en todas sus fases. Es de gran utilidad para el servicio mdico tratante. Generalmente el encargado de realizar esta evaluacin es el fonoaudilogo, el cual determinar el tipo de alimentacin o la consistencia de los alimentos. En la fase oral podemos destacar movimientos anormales de mandbula, presencia de babeo, alteracin del cierre labial, escape anterior de alimentos, movimientos de cabeza, mltiples degluciones. En la fase farngea podemos destacar retraso del reflejo, elevacin de la laringe, presencia de tos o carraspera, presencia de voz hmeda, regurgitacin nasal, alteracin de la respiracin post deglucin y restos de alimentos. Por ltimo la evaluacin de los reflejos tales como del velo de paladar, estimulando la base de la campanillas o los arcos del velo del paladar, el reflejo nauseoso, estimulando la base posterior de la lengua o la pared posterior de la

faringe, y reflejo de deglucin observado a travs de presencia de tos, residuos intraorales, coordinacin respiracin deglucin y signos anormales como voz mojada, tos, dolor, etc. En el ltimo punto de la evaluacin clnica, se realiza una sntesis con el diagnstico, es decir presencia de Disfagia, su nivel de compromiso, si el paciente presenta aspiracin y las indicaciones.

EVALUACIN OBJETIVA

La

Evaluacin

objetiva

se

realiza

mediante

equipos

tecnolgicos

especializados que permitirn distinguir el tipo de disfagia y ver si se produce aspiracin o penetracin (falsas vas). Para finalidades de la descripcin, las diversas tcnicas se separan en dinmicas y no dinmicas.

EVALUACIN SWALLOWING)

ENDOSCPICA

(FIBEROPTIC

ENDOSCOPIC

EVALUATION

OF

La

evaluacin larngea

endoscpica y

es

un con

procedimiento la

de

exanimacin de distintas

orofarngea,

subgltica,

administracin

consistencias, como slidos y lquidos. Este procedimiento entrega informacin detallada de la etapa farngea de la deglucin y permite observar si el paciente aspira secreciones, comida o lquidos a nivel oral o farngeo. El laringoscopio flexible es particularmente importante en pacientes que no pueden moverse por estar en cuidados intensivos, son reacios a la cooperacin, estn muy enfermos o con posibilidad de realizar aspiracin. El examen se realiza por un Otorrinolaringlogo, con la supervisin de un Fonoaudilogo.
VIDEOFLUOROSCOPA

Es una exploracin radiolgica dinmica de la deglucin de bario en distintas consistencias y volmenes. Permite estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en las cuatro etapas de la deglucin, tanto en el plano lateral como antero-posterior. Es altamente sensible, por lo que presenta limitaciones, como son la exposicin a radiacin.
ULTRASONIDO

Se utilizan sonidos de alta frecuencia para producir imgenes dinmicas de los tejidos blandos. La deglucin se puede medir recurriendo a las secreciones salivales, sin necesidad de usar sustancias radioactivas. Permite cuantificar los retrasos en la iniciacin del reflejo deglutorio y registrar patrones musculares alterados o compensatorios. As tambin, es posible vigilar los movimientos del hueso hioides desde el reposo hasta finalizada la deglucin. Una de las ventajas de este mtodo es el registro de imgenes en videocinta para el anlisis cuadro por cuadro y en cmara lenta. Adems es un mtodo no invasivo y seguro.

RADIOGRAFA

Es un procedimiento no dinmico y aporta informacin sobre etiologa de la disfagia. Permite ver con claridad estructuras seas de la nasofaringe, bucofarnge y laringofarnge, al igual que vrtebras, cartlagos y vas respiratorias. Por lo general los tejidos blandos no se observan. Las radiografas ofrecen informacin importante en relacin a las causantes de disfagia como por ejemplo: lesiones tisulares, calcificaciones, agenesia estructural, cambios seos, protuberancias o alteraciones del esqueleto.
ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL SUPERIOR

La American Gastroenterological Association recomienda la endoscopia superior como prueba diagnstica inicial, en pacientes con disfagia, a menos que se sospeche de acalasia o alteraciones orofarngeas. La evaluacin endoscpica es una de las mejores formas de diagnstico para alteraciones anatmicas como tumores, que pueden provocar disfagia. Adems, entrega una visualizacin directa de la faringe y esfago, para el estudio de su histologa, citologa y microbiologa.
MANOMETRA FARNGEA

Mide los cambios de presin creados por el desplazamiento de los lquidos que pasan por un tubo, el cual es introducido por va bucal o nasal. En su interior lleva transductores de presin capaces de medir las tensiones internas. Se utiliza tradicionalmente para estudiar la velocidad y fuerza del peristaltismo esofgico. Es capaz de registrar el cierre del esfnter esofgico superior, no as su apertura. Por esto se recomienda utilizar junto la videofluoroscopa, ya que sta es capaz de registrar la apertura esfinteriana y las estructuras anatmicas.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA Y OBTENCIN DE IMGENES DE

RESONANCIA MAGNTICA

Ambas tcnicas pueden utilizarse para identificar lesiones del tallo cerebral y lesiones corticales. Sin embargo, estudios han confirmado una mayor eficiencia de la resonancia magntica para diagnosticas disfagia, al ofrecer imgenes del SNC en diferentes planos, adems de tener mayor sensibilidad para detectar lesiones cerebrales y tumorales (Florn, C., Menares, C., Salgado, F., Tobar, L., Villagra, R. 2004).

LARINGOSCOPA

Tcnica no dinmica y que puede ser de dos tipos: indirecto y directo. La laringoscopia arroja informacin sobre la funcin protectora de las vas respiratorias por parte de las cuerdas vocales al momento de la deglucin. Dar a conocer lesiones y/o parlisis bilaterales o unilaterales de cuerda, as como la existencia de residuos de bolo en los senos piriformes, Vallcula o vestbulo larngeo.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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