Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

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IV - Preveno e Tratamento das Patologias Associadas Prematuridade

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

4.1. TRABALHO DE PARTO PREMATURO

O trabalho de parto prematuro (TPP) responsvel por 50% dos partos pr-termos (PP) e 75% da mortalidade perinatal. Consiste no trabalho de parto que ocorre antes da 37 semana gestacional e caracteriza-se por 6 a 8 contraes uterinas em uma hora ou no mnimo 3 contraes em 30 minutos, levando a alteraes na maturao cervical (apagamento ou dilatao do colo uterino) com membranas corioaminiticas ntegras ou no. Sua incidncia no Brasil de 12% e em Curitiba de 6,4% (SINASC, 2003). Tem como principais fatores predisponentes a baixa condio socioeconmica, a assistncia pr-natal inadequada e a infeco geniturinria (McGregor, 2000). Medidas de preveno do TPP e da morbi-mortalidade neonatal englobam: l Melhora do diagnstico e controle de infeces no perodo pr-concepcional; l Melhora da qualidade do pr-natal; l Rastreamento, diagnstico e monitoramento de gestantes com risco para TPP no prnatal; l Programas de suplementao nutricional; l Uso adequado de corticoterapia e terapia tocoltica; l Encaminhamento precoce de todos os casos suspeitos e/ou diagnosticados de TPP para servios de referncia para alto risco; A transferncia de todas as gestantes em TPP com idade gestacional (IG) < 34 semanas , para centros de referncia secundrios e tercirios (unidade de terapia intensiva- UTI). Diminui a mortalidade neonatal em 60% dos casos. O TPP diferencia-se da ameaa de trabalho de parto prematuro porque nesta condio h contratilidade uterina anormal, ou seja, mais de 2 a 3 contraes uterinas dolorosas em 1 hora (aps a 28semana), sem altera o colo uterino.

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FATORES DE RISCO PARA O TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Os fatores de risco para TPP devem ser investigados na consulta pr-concepcional e/ou na primeira consulta de pr-natal e/ou nas consultas subseqentes e so eles: l Gestao anterior com TPP; l Idade materna < 16 anos e > 35 anos; l Desnutrio materna;

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Atividade fsica materna extenuante; Isoimunizao RhD; Diabetes mellitus; Sndromes hipertensivas - Doena hipertensiva especfica da gestao, Hipertenso arterial sistmica crnica; Descolamento prematuro de placenta; Tabagismo; Cardiopatia materna; Patologias uterinas: incompetncia istmo-cervical, malformaes, leiomiomas; Distenso uterina: gmeos, polidrmnio; Violncia e trauma materno.

Infeces Maternas:
Trato urinrio: bacteriria assintomtica, pielonefrite no tratada ou de repetio, Trato genital: sfilis, gonorria, infeco por estreptococo do grupo B, clamdia e tricomonas e vaginose bacteriana. Outras infeces: apendicite, pneumonia; Rotura prematura de membranas.

A SMS est instituindo a gesto dos casos de trabalho de parto prematuro e de infeco urinria na gestao tendo em vista a importncia destes fatores na evitabilidade da prematuridade.

COMPETE COORDENAO DO PROGRAMA ME CURITIBANA

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Monitorar os internamentos de gestantes por ITU e TPP; Enviar em tempo hbil a relao destas gestantes aos DS; Orientar e auxiliar o encaminhamento de gestantes de risco.

COMPETE US
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Proceder a rotina de exames laboratoriais do programa para deteco precoce dos fatores de risco; Solicitar estudo microbiolgico, exame a fresco, bacterioscopia e cultura da secreo vaginal. Quando houver alterao no exame citopatolgico como flora cocide ou histria clnica de leucorria crnica, para esclarecimento do diagnstico; Solicitar cultura de urina em toda gestante com ITU para acompanhamento e controle de cura; Encaminhar precocemente a gestante com quadro sugestivo de TPP consulta mdica e/ou hospital de referncia;

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Alterar a vinculao da gestante para maternidade de alto risco; Fazer busca ativa e monitoramento de toda gestante internada por TPP .

COMPETE AO HOSPITAL DE REFERNCIA

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Avaliar a gestante e as informaes descritas na carteira da gestante; Fazer anamnese e exame fsico; Realizar cardiotocografia em pelo menos 30 minutos, na presena de contraes uterinas; Solicitar exames complementares para investigao de infeco materna como hemograma completo, urinlise, proteina C reativa; Realizar ecografia para avaliar idade gestacional, ndice de lquido amnitico (ILA), localizao e maturidade da placenta, comprimento do colo uterino; Proceder a inibio do TPP tratar os fatores associados e instituir corticoterapia quan, do indicados; Promover assistncia diferenciada ao parto na inevitabilidade do mesmo; Registrar na carteira da gestante as informaes pertinentes ao caso (resultado de exames, diagnstico, teraputica e procedimentos realizados); Encaminhar a gestante US aps alta hospitalar.

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MANEJO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Quando ocorrer queixa compatvel com trabalho de parto prematuro importante questionar: l A gestante est em TPP; l As membranas esto ntegras; l O feto prematuro; l H fatores de risco presentes. A avaliao clnico-obsttrica criteriosa permitir a elucidao do caso e deve englobar:

ANAMNESE
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Investigar a histria do trabalho de parto - nmero, freqncia, durao e intensidade das contraes uterinas; Questionar sobre a cor, odor, quantidade e presena de sangue ou no no lquido vaginal; Confirmar a idade gestacional, atravs dos dados da carteira da gestante e da ecografia (se feita at 24 semanas); Pesquisar fatores de risco para TPP identificados na gestao atual ou anterior e outras doenas; Avaliar o perfil psico-social.

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EXAME FSICO
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Identificar sinais de infeco materna: temperatura, freqncia cardaca e presso arterial; Avaliar batimentos cardiofetais; Determinar a altura uterina (AU) que deve ser compatvel com a idade gestacional, determinada pela data da ltima menstruao (DUM) e ecografia obsttrica previamente realizada; Avaliar a apresentao fetal pois no TPP a apresentao plvica muito freqente;

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Realizar exame especular, em primeiro lugar, se houver relato de perda de lquido e/ou sangramento vaginal: l Comprovar a sada de lquido pelo orifcio do colo uterino e observar cor, quantidade, presena de mecnio, secreo vaginal com aspecto infeccioso e com odor, l Comprovar e identificar a origem do sangramento; l Coletar secreo cervico-vaginal para pesquisa de infeces quando necessrio, l Realizar toque vaginal para avaliao da dilatao cervical e da altura da apresentao. Se houver sangramento e/ou rotura prematura de membranas, o toque est contra-indicado para evitar piora do quadro hemorrgico e infeco; l Avaliar a contratilidade uterina colocando a mo sobre o fundo uterino e contando o nmero de contraes num perodo mnimo de 15 minutos;

Toda gestante com clnica de trabalho de parto prematuro e/ou rotura prematura de membranas deve obrigatoriamente ser encaminhada ao hospital de referncia para confirmao diagnstica e conduta teraputica.

CONDUTA
A conduta depender das condies do feto, da iminncia de parto, da disponibilidade de recursos locais e de transporte seguro para um centro de referncia.

MEDIDAS GERAIS
O repouso em decbito lateral esquerdo melhora o fluxo sangneo placentrio e cessa as contraes uterinas em 50% dos casos; A hidratao diminui a freqncia das contraes e justifica-se pois 60% destas gestantes tm volume plasmtico menor do que 3 desvios padro (Goodlin e cols,1981). Esta conduta deve ser evitada na presena de cardiopatias e nefropatias.

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade 4.1.1. TOCLISE

A inibio do TPP dever ser instituda aps o rastreamento de contra-indicaes para este procedimento. CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS
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Sofrimento fetal e morte fetal; Cardiopatia e/ou nefropatia descompensadas; Doena Hipertensiva Especfica da Gestao/Eclampsia; Hipertireoidismo; Diabetes mellitus descompensado. Hemorragia anteparto; Amniorrexe prematura com corioamnionite;

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CONTRA-INDICAES RELATIVAS
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Hipertenso Arterial Sistmica Crnica leve/moderada; Cardiopatia e/ou nefropatia controladas; Diabetes mellitus controlado; Isoimunizao RhD; Amniorrexe prematura sem corioamnionite; Crescimento uterino restrito; Gestao mltipla; Uso materno de diurtico depletores de potssio.

AGENTES TOCOLTICOS O uso de agentes tocolticos tem se mostrado efetivo nas primeiras 24 a 48 horas de admisso da gestante com TPP; tempo este suficiente para a administrao de corticoterapia e/ou a transferncia da gestante para centros de referncia tercirios. No h evidncias de benefcio do uso prolongado de tocolticos no TPP O sucesso da toclise inversamente . proporcional dilatao cervical. Dilataes maiores que 4 cm associam-se a altos ndices de amniorrexe e falha teraputica. Os agentes tocolticos de primeira escolha, em nosso meio, so os agonistas beta-adrenrgicos. Uma nova opo teraputica, que tem se mostrado eficaz na inibio temporria do TPP e num menor tempo de permanncia hospitalar, o uso de terbutalina via subcutnea, em dose nica. A administrao por via oral desses agentes no deve ser preconizada por no prolongar a gestao e no reduzir a recorrncia do TPP . Os agentes tocolticos preconizados esto descritos no quadro 18.

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Quadro 18 Principais agentes tocolticos preconizados para inibio do trabalho de parto prematuro.
QUADRO 18
AGONISTAS BETA-ADRENRGICOS Agentes Terbutalina ou salbutamol Ampolas com 0,5 mg em 1 ml BLOQUEADORES DE CANAIS DE CLCIO Nifedipina Comprimidos 10 mg INIBIDORES DA SNTESE DE PROSTAGLANDINAS Indometacina Supositrios 100 mg e cpsulas 25 ou 50 mg Falha teraputica ou contra-indicao aos agonistas beta-adrenrgicos, FC materna > 120 bpm Hipersensibilidade ao frmaco, Idade gestacional > 32 semanas

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Apresentao

Indicao

1 escolha em nosso meio

Cardiopatias

Contraindicao

Hipersensibilidade ao frmaco, Gestantes com FC > 120 bpm, cardiopatia Terbutalina: IV - 0,01mg/min, IV, aumentar 0,005 mg/min a cada 10 min, dose mxima 0,025 mg/min. SC - 0,25 mg, SC, repetir em 1 a 4 h at inibio do TPP . Salbutamol: 5mg em 500 ml de SG 5%, iniciar 10 gotas/min e aumentar 5 gotas/ min a cada 20 min at cessar contraes ou FC materna < 120 bpm. Tremor de extremidades, cefalia, taquicardia, arritmias, hipotenso, angina, vasodilatao perifrica, sudorese, vmito, dificuldade para urinar, hipocalemia, broncoespasmo paradoxal e edema pulmonar.

Hipersensibilidade ao frmaco, insuficincia placentria, uso de outros agentes anti-hipertensivos

Via de administrao e dose

30 mg, VO, seguida de 20 mg, VO, de 8/8 h

100 mg, via retal, seguida de 25 mg ,VO, 6/6 h, at 72 h.

Efeitos adversos

Hipotenso arterial, calor, rubor facial, taquicardia, cefalia, tontura, hiperplasia gengival, edema perifrico.

Inibio da agregao plaquetria, hiperbilirrubinemia neonatal, diminuio do peso fetal, fechamento precoce do duto arterial (uso prolongado e IG > 32 sem), Oligodramnia.

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade 4.1.2. CORTICOTERAPIA

A corticoterapia reduz de forma eficaz o distress respiratrio, a hemorragia intraventricular fetal e a mortalidade neonatal entre 24 a 34 semanas de gestao. Os critrios de uso so:
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Diagnstico claro do TPP; Idade gestacional compreendida entre 24 a 34 semanas; Gestantes sem contra-indicao para a realizao do parto em 24 a 48 horas; Gestantes sem contra-indicao para uso de corticide; Bem estar fetal.

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Evidncias atuais mostram benefcio com at dois pulsos de corticide, dependendo da idade gestacional da primeira dose aplicada, com intervalo mnimo de 7 dias (quadro 19). No h indicao de mais de dois pulsos pelo risco de desenvolvimento de sndrome de Cushing neonatal. Quadro 19 Pulso de corticoterapia para preveno de distress respiratrio no RN.
QUADRO 19

MEDICAMENTOS
Betametasona (ampolas de 1 ml com 6 mg) Dexametasona (ampolas de 2,5 ml com 2 mg/ml = 5 mg)

UM PULSO
12 mg (2 ampolas), IM; repetir esta dose aps 24 h (Total de 4 ampolas) 10 mg (2 ampolas), IM, de 12/12 h, por 2 dias (Total de 8 ampolas)

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade 4.1.3. FLUXOGRAMA DE ORIENTAO NA CONDUTA DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO

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4.2. DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS NA GESTAO

As doenas sexualmente transmissveis (DST) esto entre os problemas de sade pblica mais freqentes em todo mundo. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), sua ocorrncia nos pases industrializados, em 1990, foi de um caso para cada 100 pessoas/ano. Nos pases em desenvolvimento, correspondem a um quinto das principais causas de procura por servios de sade.No Brasil, estima-se que 10 a 12 milhes de casos de DST curveis ocorrem anualmente. O atendimento inadequado por funcionrios despreparados e preconceituosos aos portadores de DST, em locais de atendimento sem privacidade, acarreta segregao do paciente e exposio a situaes de constrangimento, o que contribui para a no procura aos servios de sade. Estudos recentes revelam que pessoas portadoras de DST, quando expostas ao HIV, apresentam maior probabilidade de se tornarem infectadas, e quando infectadas, maior probabilidade de transmitir o vrus. A associao de vrios tipos de DST muito freqente, dentre elas a associao de gonorria e clamdia. Em relao gestao, evidncias cientficas mostram que lceras genitais e vulvovaginites durante o ciclo grvido-puerperal associamse maior ocorrncia de coriamnionite, trabalho de parto prematuro, aminorrexe prematura, prematuridade, baixo peso ao nascer, abortamento, endometrite, mortalidade materna e neonatal.

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TRANSMISSO
O principal modo de transmisso das DST o contato ntimo e a relao sexual por via vaginal, anal ou oral. Outros modos de transmisso incluem as transfuses sangneas ou outras formas de contato com sangue ou hemoderivados (sfilis, hepatite B, hepatite C, HIV). Pode ocorrer transmisso da me para o filho no perodo gestacional, durante o parto e/ou durante a amamentao. Dentre os fatores sociais e culturais que influenciam a transmisso das DST esto:
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No adotar medidas de sexo seguro: desconhecimento sobre como usar o preservativo, no gostar de usar preservativo; Demora na busca por assistncia: sintomatologia leve ou inexistente, mais freqente em mulheres, vergonha e constrangimento pelo estigma associado s DST; No realizar ou no concluir o tratamento prescrito: falta de convico de que o tratamento seja eficaz, interrupo do tratamento por acreditar que o desaparecimento dos sintomas signifique a cura, medo que o tratamento faa mal para seu beb, custo do tratamento, falta de confiana no servio ou no profissional de sade; Deixar de comunicar os parceiros para que estes recebam o tratamento adequado: medo, vergonha, preconceito, raiva.

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Embora as DST tenham agentes etiolgicos distintos, a sintomatologia encontrada caracteriza um nmero limitado de sndromes clnicas. A abordagem sindrmica possibilita a identi-

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ficao dos provveis agentes etiolgicos de uma determinada sndrome clnica. O quadro 20 descreve os sinais e sintomas das principais sndromes de DST e suas etiologias mais comuns. Quadro 20 Sndromes clnicas e seus agentes etiolgicos mais comuns
QUADRO 20 SNDROME SINTOMAS MAIS COMUNS corrimento vaginal prurido, dor mico, dor durante a relao sexual odor ftido SINAIS MAIS COMUNS edema de vulva,vagina e cervix, hiperemia de vulva corrimento vaginal Muco/pus cervical colo frivel dor a mobilizao do colo corrimento uretral prurido estrangria polaciria odor ftido ferida dolorosa ferida indolor prurido ardncia dor ou desconforto plvico dor durante a relao sexual ETIOLOGIAS MAIS COMUNS Vulvovaginite: Tricomonase Vaginose Bacteriana Candidase Cervicite: Gonorria Infeco por clamdia Gonorria Infeco por clamdia, Tricomonas, Micoplasma ou Ureaplasma Sfilis Cancro mole Herpes genital Donovanose Gonorria Infeco por clamdia Vaginose bacteriana

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Corrimento genital

Corrimento uretral

corrimento uretral

lcera genital

lcera genital aumento dos linfonodos inguinais fstulas corrimento cervical dor palpao abdominal dor a mobilizao do colo temperatura > 38c

Desconforto ou dor plvica

Fonte: Manual de Controle de DST, MS Brasil 2000

MANEJO
A preveno de intercorrncias gestacionais e neonatais decorrentes destas patologias depende da deteco precoce e do tratamento adequado das mesmas. Cabe s equipes de sade: Determinar, durante a anamnese das gestantes, o escore de risco para cervicite. Se o escore for maior ou igual a 2, h maior probabilidade de cervicite sintomtica ou no (portadora assintomtica) por gonococo e/ou clamdia.

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ANAMNESE
Parceiro com corrimento uretral Gestante menor de 20 anos Mais de um parceiro nos ltimos 3 meses Parceiro novo nos ltimos 3 meses Sem parceiro fixo ESCORE
FONTE: manual de controle de DST ,MS,Brasil,2000

PONTOS
2 1 1 1 1 (soma dos pontos)

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Realizar exame ginecolgico na 1 consulta de pr-natal e entre a 24 e a 26 semana de gestao. Investigar qualquer queixa de corrimento genital em qualquer idade gestacional.

O exame deve contemplar:

Exame da genitlia externa: vulva, nus, perneo e regio inguinal, procura de linfonodos aumentados; Exame especular observar sinais de cervicite mucopurulenta e colo frivel. E na suspeita de vaginose bacteriana, colher material para bacterioscopia da secreo vaginal, em seguida realizar coleta de secreo para o teste das aminas com KOH a 10%. Pingar 2 gotas desta soluo na secreo vaginal coletada em lmina e aguardar 1 minuto. Considera-se resposta positiva se a lmina exalar odor de peixe podre. Na suspeita de infeco por gonococo solicitar cultura de secreo cervical e/ou uretral (coletadas no Laboratrio Municipal). Toque vaginal - detectar dor mobilizao do colo; Aps o exame o profissional deve registrar no pronturio a presena e o tratamento de corrimentos e lceras genitais e notificar as DST diagnosticadas; orientar as gestantes a no utilizar duchas vaginais para a higiene local e monitorar o tratamento de DST da gestante e de seu parceiro.

CORRIMENTOS GENITAIS
O corrimento genital um sintoma comum s vulvovaginites e cervicites, cujos principais agentes etiolgicos so Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Candida albicans. No ciclo grvido-puerperal estes agentes predispem complicaes gestacionais, como a coriamnionite e o TPP; complicaes puerperais como a endometrite e infeces de feridas operatrias; e complicaes neonatais como pneumonia e septicemia. As principais formas de contaminao fetal so a hematognica e o canal de parto.

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A candidase a primeira causa de vulvovaginite no Brasil. Na maioria dos casos, a transmisso endgena, por ser a cndida um fungo comensal da mucosa vaginal e intestinal, mas a transmisso sexual pode ocorrer, sobretudo nas formas recorrentes. O fator predisponente mais comum para a a candidase a gravidez e a sua incidncia e severidade aumentam com o evoluir da gestao. Outros fatores predisponentes so obesidade, Diabetes mellitus descompensado, HIV, uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores, dieta, hbitos de higiene e vesturio inadequado. A cndida no associada a outras infeces, no acarreta TPP . A vaginose bacteriana a segunda causa de corrimento vaginal. Caracteriza-se por um desequilbrio da flora vaginal normal, com ausncia ou reduo dos Lactobacilos acidfilos e aumento acentuado de bactrias, em especial anaerbias (Gardenerella vaginalis, Bacterides sp, Mobiluncus sp, Mycoplasma hominis, Peptoestreptococos). Cerca de 50% dos casos de vaginose bacteriana em gestantes so assintomticos. O quadro associado infeco urinria responsvel por mais de 50% dos casos de TPP amniorrexe prematura, corioam, nionite e endometrite puerperal e resultam em 3,1% de nascimentos pr-termos (McGregor et al., 1998). O quadro 21 descreve os agentes etiolgicos mais freqentes, a sintomatologia, o diagnstico e o tratamento da vulvovaginite e cervicite. Quadro 21 Sintomatologia, exames complementares e tratamento das principais causas de vulvovaginites e cervicites em gestantes.
QUADRO 21 SINAIS E SINTOMAS
Clamdia (Chlamydia trachomatis) Assintomtica ou alterao da fluidez do muco, corrimento e disria, sinais de cervicite Disria, corrimento vaginal, cervicite mucopurulenta, secreo uretral purulenta. Incio vrios dias aps contato sexual.

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EXAMES COMPLEMENTARES
Imunofluorescncia Direta por coleta de material endocervical.

TRATAMENTO
Amoxicilina 500 mg VO 8/8 h 7 dias ou eritromicina* 500 mg VO 6/ 6 h 7 dias ou 250 mg VO 6/6h 14 dias ou azitromicina 1 g VO DU. Parceiro**: azitromicina 1 g VO DU. Cefixima 400 mg VO DU ou Ceftriaxona 250 mg IM DU ou Azitromicina 2 g VO DU. Recidivas: Eritromicina* 500 mg VO 6/6h 7 dias + metronidazol 2 g VO DU. Parceiro**: ofloxacina 400 mg VO DU.

Gonorria (Neisseria gonorrheae)

Gram - diplococos Gram negativos intra-celulares (sensibilidade de 30% para coleta endocervical). Cultura em meio ThayerMartin. Colher material da orofaringe e da regio anal para confirmao, se necessrio. Teste de Schiller positivo, iodo malhado; Teste de KOH a 10% positivo - odor de ovo podre; Papanicolaou identificao do Trichomonas vaginalis (baixa sensibilidade).

Tricomonase (Trichomonas vaginalis)

Assintomtico ou corrimento abundante, amarelo ou amareloesverdeado, bolhoso, ftido, prurido, disria, polaciria, hiperemia e edema da vulva e vagina, colpite difusa ou local, com placas avermelhadas, cor de framboesa.

Iniciar aps o 1 trimestre de gestao. Metronidazol 2 g VO DU. Associar metronidazol gel 0,75% via vaginal 2x/dia 5 dias se houver clnica. Parceiro**: metronidazol 2 g VO DU.

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QUADRO 21 SINAIS E SINTOMAS
Micoplasma e Ureaplasma Corrimento vaginal fluido que pode tornar-se purulento, disria, ardor, prurido vulvar discreto, mais freqentes aps o coito. Hiperemia do intrito e paredes vaginais e crvice. Placas brancas ou brancoacinzentadas aderidas mucosa vaginal e crvice (leite coalhado). Prurido, ardor ou dor mico, hiperemia, edema, fissuras e macerao da vulva, dispareunia. Corrimento com odor ftido, mais acentuado depois do coito, de cor acinzentada, quantidade varivel, bolhoso e aspecto cremoso. Apresenta prurido quando associada a outros agentes infecciosos.

EXAMES COMPLEMENTARES
Gram - a bacterioscopia no tem valor, pela inexistncia de parede celular. Cultura com meio de Shepard - pouco valor prtico. Gram, Giemsa. Papanicolaou - paciente assintomtica com cndida no exame no justifica o tratamento.

TRATAMENTO
Amoxacilina 500 mg VO 8/8 h 7 a 10 dias ou azitromicina 1g VO DU ou eritromicina* 500 mg VO 6/6h 7 dias ou 250 mg VO 6/6 h 14dias. Parceiros**: azitromicina 1g VO DU. Durante a gestao no usar tratamento sistmico. Aplicao vaginal, noite, ao deitar, de creme de miconazol 2% 7dias ou terconazol 0,8% 5 dias ou clotrimazol 1% 6 a 12 dias ou nistatina 100.000 UI 14 dias. Parceiros**: tratar os sintomticos. Tratar somente aps o 1 trimestre com metronidazol 2 g VO DU ou 250 mg VO 8/8h 7 dias ou clindamicina 300 mg VO 12/12 h 7 dias. Associar metronidazol gel 0,75% via vaginal 2x/dia 5 dias se houver clnica. Parceiros**: tratar somente em casos de recidiva.

Candidase (Candida albicans)

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Vaginose bacteriana

Presena de 3 dos 4 critrios de Amsel (CDC, 1998): 1- Secreo vaginal homognea com odor ftido; 2- pH > 4,5; 3- Teste das aminas positivo; 4- Clue cells presentes na bacterioscopia e ausncia de lactobacilos. Gram.

DU dose nica; * estearato; **fazer abstinncia sexual durante o tratamento; *** Papanicolaou alterado investigar outras DST.

Consideraes :
Clamdia - a sorologia para Clamdia no tem valor diagnstico como exame de rotina pois no pode diferenciar infeco prvia de infeco atual, a no ser que ocorra elevao dos ttulos de IgG com IgM reagente ou no. O tratamento de clamdia com azitromicina apresenta 90 a 95% de eficcia. Gonorria - a penicilina no preconizada atualmente para o tratamento de gonorria pela alta resistncia mesma. Na associao de clamdia e gonorria na impossibilidade de confirmao diagnstica, em gestantes com escore de risco maior ou igual a 2 e/ou histria suspeita e/ou cervicite sintomtica, deve-se instituir tratamento com amoxicilina 500 mg, VO, de 8/8 horas, durante 7 dias ou eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias ou 250 mg de 6/ 6hs durante 14 dias ou azitromicina 1 g, VO, em dose nica associados a cefixima 400 mg, VO, em dose nica ou ceftriaxona 250 mg, IM, em dose nica. Os parceiros devem ser tratados com uma dose nica de azitromicina 1 g (VO) ou ofloxacina 400 mg (VO).

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Tricomonase - cerca de 50% dos casos so assintomticos. A transmisso por via sexual ou por secrees e objetos contaminados, devido ao alto grau de resistncia do Trichomonas vaginalis (Linhares, 1994). Pode alterar a classe da citologia onctica e o exame deve ser repetido 2 a 3 meses aps o tratamento para diagnosticar a persistncia dessas alteraes. Candidase - medidas adjuvantes no tratamento da candidase so a aplicao de violeta de genciana 1%, a cada 3 dias, por 2 semanas e compressas de Matricaria chamomila ou Calendula officinalis. Evitar dieta hiperglicdica. Nos casos de candidase recorrente, a mulher deve ser aconselhada a realizar o teste anti-HIV e reavaliar a possibilidade de diabetes gestacional.

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Vaginose bacteriana - a Gardenerella vaginalis, na ausncia de uma flora anaerbia mista e sem sintomas da vaginose bacteriana, provavelmente faz parte de uma microbiota normal. Na avaliao laboratorial de vaginose bacteriana, a colorao de Gram, segundo o critrio de Nugent, apresenta sensibilidade de 99% (Gratacos E, 1999), com 4% de resultados falso-negativo (Tam M.T,1998). A presena de clue cells associada ao teste de aminas positivo tem valor preditivo positivo de 99% (Thomason,1990). J o exame de Papanicolaou tem uma sensibilidade de 77% (Lamont, R.F., 1999). Quando for institudo tratamento com metronidazol, deve-se contra-indicar a ingesto de bebidas e alimentos contendo etanol at trs dias aps o tratamento, pelo efeito antabuse.

4.2.1. FLUXOGRAMA DO CORRIMENTO VAGINAL

Fonte: adaptado do manual de controle de DST ,MS, Brasil,2000

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

LCERAS GENITAIS
Entre as doenas sexualmente transmissveis, as lceras genitais so sintomas comuns que acometem a gestante e podem comprometer a sade materno-fetal. As principais DST que cursam com lceras so herpes simples, condiloma acuminado (HPV), sfilis e cancro mole. O herpes causado pelo herpes simplex vrus HSV-1 em 20% dos casos e HSV-2 em 80% dos casos. Durante a gestao, a primo-infeco acarreta risco de complicaes obsttricas pela elevada quantidade de carga viral circulante. Apesar de levar ao abortamento no 1 trimestre de gestao, no considerado causador de embriopatia. A infeco neonatal um quadro grave que exige cuidados hospitalares especializados. A transmisso vertical geralmente ocorre na passagem do feto pelo canal de parto em cerca de 50% dos casos. O cancro mole, causado pelo Haemophilus ducreyi, no parece representar risco para a gestante e o feto. Entretanto, 12 a 15% dos casos esto associados sfilis e necessitam de tratamento combinado. Gestantes HIV positivo com cancro mole devem ser monitoradas com cuidado pois necessitam de tratamento mais prolongado. O condiloma acuminado ou verruga genital causado pelo papilomavrus humano (HPV). Apresenta alta infectividade e cerca de 80% das mulheres tm parceiros infectados assintomticos. Pode haver contaminao no sexual por toalhas, sabonetes, espculos, luvas ou auto-inoculao (Campion, 1985). O vrus pode permanecer por muitos anos no estado latente e aps este perodo, originar novas leses. A recidiva de leses provavelmente relaciona-se ativao de reservatrios prprios do vrus e no reinfeco. De acordo com o potencial oncognico, o HPV classifica-se em alto, mdio e baixo risco de oncognese. Os tipos de alto risco, quando associados a outros co-fatores, tm relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino. A sintomatologia, os exames complementares para o diagnstico e o tratamento ambulatorial das DST que cursam com lceras genitais esto descritos no quadro 22. Quadro 22 Sintomatologia, exames complementares e tratamento das principais DST causadoras de lceras genitais.
QUADRO 22 DOENA SINAIS E SINTOMAS
Primo-infeco - ppulas, vesculas agrupadas com base eritematosa e ulceraes; ardor local, prurido e disria; linfadenopatia inguinal dolorosa, febre, mal estar e artralgia; leses cervicais subclnicas. Recorrncia: sintomas menos evidentes. Surge aps estresse, exposio a raios ultra-violeta, febre, trauma, antibioticoterapia e fadiga

113

EXAMES COMPLEMENTARES

TRATAMENTO

Herpes simples

Diagnstico clnico.

Analgsicos e antiinflamatrios (sintomticos), tratamento local com soluo fisiolgica 0,9% ou gua boricada 3%. aciclovir 400 mg VO 8/8 h 10 dias, para primo-infeco em gestantes a partir do 2 trimestre.

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

QUADRO 22 DOENA
Cancro mole

SINAIS E SINTOMAS
leses ulcerosas mltiplas, dolorosas, com bordas edemaciadas, irregulares, eritematosas e autoinoculveis, produzindo leses em espelho, que coalescem e formam uma leso nica com fundo irregular, com exsudato necrtico. Odor caracterstico, linfonodos inguino-crurais palpveis (bulbo) em 30 a 50% dos casos. Nas leses vaginais e de colo uterino, a cadeia ganglionar acometida a para-retal. Leses exofticas (verrucosas) de superfcie irregular, espiculada, localizadas no intrito vaginal, vagina, colo, perneo e nus; sangrantes quando maiores; prurido e ardor ao coito.

EXAMES COMPLEMENTARES
Gram - exame direto de esfregaos de secreo da base da lcera. So observados bacilos gram negativos em paliadas, acompanhados de cocos gram positivos (fenmeno de satelismo).

TRATAMENTO
ceftriaxona 250 mg, IM, DU; ou eritromicina* 500 mg VO 6/6 h 10 dias ou azitromicina 1 g VO DU. Associao com HIV: eritromicina* 500 mg VO 6/6 h 10 dias. Parceiro (sintomtico ou no): azitromicina 1 g VO DU. Associao com sfilis: penicilina G benzatina 2,4 milhes UI IM DU + eritromicina* 500 mg 6/6 h 7 dias.

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HPV

Colposcopia (forma subclnica) e tcnicas de biologia molecular (forma latente)

Tratamento ambulatorial: cido tricloroactico - soluo oficinal 80 a 90% em leses pouco extensas vulvoperineais: aplicar pequena quantidade diretamente nas leses e deixar secar; repetir 7/7 dias se necessrio. Nas leses vaginais, diluir a soluo em 50% e no exceder 2 cm de rea de aplicao.

IM intramuscular, VO via oral, DU dose nica, * estearato.

ALGUMAS CONSIDERAES: Herpes simples

O risco de transmisso do HSV2 depende da fase e das manifestaes da doena e do tipo de parto. No parto vaginal, a transmisso ocorre em 50% dos casos com leso primria (ativa), 33% dos casos assintomticos e 0,04% dos casos de histria anterior mas sem leso visvel. Recomenda-se a realizao de cesareana toda vez que houver leses herpticas ativas no final da gestao, exceto nos casos de amniorrexe por mais de 4 horas, onde o procedimento no traz nenhum benefcio.

HPV
O tratamento consiste na reduo, remoo ou destruio de leses clnicas e subclnicas pela impossibilidade da erradicao do vrus no trato genital inferior. Os mtodos disponveis so destrutivos ou ressectivos. No se preconiza o tratamento de infeco latente ou de casos duvidosos. O parceiro deve ser avaliado, quando possvel, e recomenda-se o uso de preservativo durante o tratamento. A gestante dever ser encaminhada para realizao de exame clnico e de citologia onctica aps o parto.

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

A via de parto ser indicada de acordo com os critrios obsttricos pois a contaminao do recm-nascido independe da via de parto e a freqncia de complicaes fetais muito baixa, segundo vrios autores. Em situaes onde o volume e o sangramento das leses comprometem as condies adequadas ao parto normal, a cesareana est indicada.

O TRATAMENTO DO HPV EM SERVIOS DE REFERNCIA ENGLOBA: Eletrocauterizao ou Eletrocoagulao ou Eletrofulgurao

Indicada em leses pequenas e isoladas do perneo ou colo uterino pois pode ocorrer necrose tecidual extensa e estenose da vagina e do nus. Exige equipamento especfico e anestesia local. Em leses do colo uterino est recomendada a partir da 12 semana de gestao.

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Criocauterizao ou Crioterapia
Indicada em leses pequenas, isoladas ou queratinizadas. Pode ser necessrio mais de um procedimento com intervalo de uma a duas semanas entre os mesmos.

Exerese Cirrgica
Indicado em gestantes com grande nmero de leses e extensa rea acometida, em casos resistentes a outras formas de tratamento e deve ser realizado ambiente hospitalar. Pode ser realizado ambulatorialmente na presena de poucas leses, especialmente quando necessrio realizar o exame histopatolgico.

LEEP (Loop Excision Eletrosurgical Procedure)

Indicado principalmente para leses extensas e externas e pode ser realizado em qualquer fase da gestao.

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade 4.2.2. FLUXOGRAMA DA LCERA GENITAL

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Fonte: adaptado do manual de controle de DST, MS,Brasil,2000

4.3. INFECO POR ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLTICO DO GRUPO B (STREPTOCOCCUS AGALACTIAE) NA GESTAO

A infeco por estreptococo beta-hemoltico do grupo B (GBS) reconhecida atualmente como fator de risco para TPP infeco puerperal precoce e sepse neonatal com alta , taxa de mortalidade (65%) (Ritchman, 1996). Em cada 1000 gestantes infectadas, 26 apresentam partos abaixo de 32 semanas de gestao. A colonizao vaginal ocorre em 12,3% das gestantes admitidas em servios hospitalares (Ritchman, 1996) e a grande maioria delas so assintomticas (Honig, 1999). A ascenso do microrganismo pelo canal cervical leva infeco das membranas fetais, ao incio de trabalho de parto e parto prematuro. A contaminao provm do reto ou por contato sexual. As recidivas so freqentes, o que exige o acompanhamento contnuo de gestantes portadoras do GBS. A infeco materna ocorre em at 24 horas aps o parto e leva dete-

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

riorao rpida do estado geral com febre alta (> 38C), calafrios, taquicardia e tero doloroso palpao. O diagnstico feito pela cultura da secreo vaginal coletada no tero inferior da vagina, na regio anal e orofaringe. Como a profilaxia intraparto da infeco por GBS reduz o risco de infeco neonatal em 85% dos casos, a Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), assim como o Centro de Controle de Doenas (CDC), recomendam a antibioticoterapia profiltica para as gestantes com fatores de risco: Com fatores de risco para infeco por GBS: l Antecedentes de infeco de recm-nascido pelo GBS, l Amniorrexe prematura por mais de 18 horas, l Trabalho de parto prolongado l Trabalho de parto prematuro em gestante com menos de 37 semanas de gestao l Temperatura materna > 38C l Gestantes com histria de infeco urinria por GBS, mesmo com tratamento anterior. l Compete ao Hospital de Referncia l Fazer antibioticoterapia profiltica intraparto (quadro 23) nos casos descritos anteriormente. l Gestantes com cultura de urina, vaginal ou retal positiva para GBS; Quadro 23 Antibioticoterapia profiltica intraparto para infeco por estreptococo beta-hemoltico do grupo B
QUADRO 23

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MEDICAMENTO
Penicilina G Cristalina (1 escolha) Ampicilina (2 escolha) Clindamicina (alergia a penicilinas)
UI unidades internacionais, IV - intravenosa

DOSE INICIAL
5 milhes UI, IV 2 g, IV 900 mg, IV

DOSE DE MANUTENO
2,5 milhes UI, IV, de 4/4 h at o parto 1 g, IV, de 4/4 h at o parto 900 mg IV de 8/8 h at o parto

Registrar no pronturio e na carteira da gestante a ocorrncia de fatores de risco e/ou infeco por GBS durante a gestao, parto e puerprio ou infeco do recm-nascido, assim como o tratamento institudo (profiltico ou curativo).

COMPETE US
Pesquisar fatores de risco para infeco por GBS nos antecedentes da gestante; Tratar infeces por GBS como infeco de trato urinrio;

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

Registrar no pronturio e na carteira da gestante a ocorrncia de fatores de risco e/ou qualquer infeco por estreptococos B durante o pr-natal, para que o hospital possa fazer a profilaxia para o RN adequadamente.

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4.4. INFECO DO TRATO URINRIO NA GESTAO

Durante a gestao, nveis elevados de progesterona e prostaglandinas promovem aumento da complacncia vesical, reduo do tnus muscular ureteral e da sua peristalse. Estas modificaes fisiolgicas resultam em aumento da freqncia urinria, glicosria, formao do hidroureter e hidronefrose principalmente direita, fatores estes que predispem infeco do trato urinrio (ITU). A ITU ocorre em 5 a 10% das gestantes e tem como principais agentes etiolgicos Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus spp, Enterococcus faecalis e Streptococus do grupo B. Associa-se a intercorrncias materno-fetais graves como abortamento, TPP par, to prematuro, baixo peso ao nascer e maior mortalidade materna e neonatal. Gestantes com enfermidade renal crnica apresentam maior incidncia de prematuridade e pr-eclampsia. Com o objetivo de prevenir estas intercorrncias, a SMS Curitiba est instituindo a gesto dos casos de infeco urinria na gestao. Alguns fatores predispem infeco urinria na gestao como infeces genitais, diabetes, hipertenso arterial, anemia, multiparidade, hbitos comportamentais e gestante adolescente.

A manifestao clnica da ITU varivel e compreende:

Bacteriria Assintomtica ocorre em 5% das gestantes, sendo 50% dos casos adquiridos antes da gestao e 50% durante a mesma. diagnosticada pelo parcial de urina que dever ser solicitado nos trs trimestres da gestao. Cerca de 30% dos casos no tratados evoluem para pielonefrite e septicemia e a recorrncia do quadro de 34%. Cistite Aguda mais freqente no 2 trimestre da gestao e caracteriza-se por disria, polaciria, nictria, dor suprapbica durante a mico e urgncia miccional. Pielonefrite Aguda ocorre em 2% das gestaes e caracteriza-se por febre, calafrios, dor lombar alta, nusea, vmito e comprometimento do estado geral. O melhor mtodo para o diagnstico de ITU o exame parcial de urina tipo I, complementado pela urocultura e antibiograma. Deve-se coletar o jato mdio urinrio, aps a antissepsia perineal. Outros exames como hemograma, nveis sricos de uria, creatinina e LDH podem auxiliar no diagnstico e acompanhamento de pielonefrites. Em quadros recorrentes ou refratrios, a ultra-sonografia ser til para detectar possveis alteraes anatmicas e litase do trato urinrio.

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

A gestante com ITU ser monitorada pela equipe de sade da US, tendo um profissional da equipe responsvel pelo acompanhamento e controle do tratamento institudo, preenchimento da ficha de notificao epidemiolgica e envio da mesma, aps o controle de cura, para o DS.

COMPETE US
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Realizar exame parcial de urina em todas as gestantes inscritas no programa Me Curitibana a cada 3 meses ou na presena de queixas; Investigar toda queixa urinria; Descartar infeco genital associada infeco urinria; Determinar um profissional (mdico ou enfermeiro) responsvel pelo monitoramento da gestante com ITU diagnosticada; Fazer visita domiciliar diria para verificar se o tratamento est sendo realizado adequadamente; Tratar todas infeces urinrias das gestantes; Realizar exame de urina de controle uma semana aps o trmino do tratamento para constatar a remisso do quadro; Preencher e enviar a ficha de notificao epidemiolgica de ITU ao DS no trmino do tratamento; Encaminhar as gestantes com pielonefrite ou dois ou mais episdios de infeco urinria para o servio de referncia de alto risco; Realizar busca ativa s gestantes que estiveram internadas por TPP ou ITU

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TRATAMENTO
A escolha do agente teraputico deve se basear no agente etiolgico, no quadro clnico, na idade gestacional, nas provveis interaes medicamentosas e nos riscos para a gestante e para o feto. SITUAO
Bacteriria assintomtica e cistite aguda

TRATAMENTO
ampicilina 1g VO 6/6 h 7 a 10 dias ou cefalexina 500 mg VO 6/6h 7 a 10 dias ou nitrofurantona 100 mg 6/6 h 10 dias (somente aps o 1 trimestre) Medidas gerais - hidratao, analgsico e antitrmico; cefalotina 1 a 2 g IV 6/6 h ou cefazolina 1 a 2 g IV 8/8 h ou ceftriaxone 1g IV 24/24 h at melhora clnica; Manuteno com cefalexina 500 mg VO 6/6 h 10 dias. Falha teraputica: gentamicina 3 mg/kg/dia, IV, avaliar funo renal.

Pielonefrite

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

SITUAO
Choque Sptico

TRATAMENTO
Medidas de suporte intensivo; cefoperazona 2 g IV 12/12 h at melhora clnica; Manuteno com cefalexina 500 mg VO 6/6 h por 10 a 14 dias. Opo teraputica: associao de aminoglicosdeos e gentamicina.

Quimioprofilaxia

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dois ou mais episdios de ITU na gestao atual associados a um fator de risco como litase ou malformao do trato urinrio ou dilatao pielocalicial.

nitrofurantoina 100 mg VO noite at 4 a 6 semanas aps o parto. Fazer controle mensal com urocultura.

A eficcia do tratamento avaliada pela melhora clnica, pela negativao da bacteriria (sedimento corado) ou da urocultura em 48 horas. Se no houver resposta teraputica em 72 horas, pensar em resistncia bacteriana e iniciar aminoglicosdeo.

Algumas consideraes:
Est contra-indicado durante a gestao:
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Antibioticoterapia de curta-durao (1 a 3 dias); Uso de sulfametoxazol/trimetropim, tetraciclina, cloranfenicol e estolato de eritromicina; O uso de quinolonas no perodo gestacional ainda no est liberado apesar de no haver evidncias de malformaes congnitas com seu uso no 1 trimestre.

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade 4.4.1. FLUXOGRAMA DE INVESTIGAO DA INFECO URINRIA NA GESTAO

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Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade 4.4.2. FLUXOGRAMA DA ASSISTNCIA GESTANTE COM INFECO DO TRATO URINRIO

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4.5.

PREVENO DA DOENA HEMOLTICA PERINATAL

A Doena Hemoltica Perinatal um fator de risco para TPP e intercorrncias neonatais e consiste na hemlise do sangue fetal decorrente da sensibilizao prvia da me RhDnegativo hemcias fetais RhD-positivo e produo de anticorpos maternos anti-RhD. Ocorre principalmente por transfuso fetomaterna por ocasio de partos, abortamentos, sangramentos placentrios ou amniocentese, geralmente anteriores gestao atual. Caracteriza-se pela presena de anticorpos maternos anti-RhD no sangue do recm-nascido, identificados pelo teste de Coombs direto, e no sangue materno, identificados pelo teste de Coombs indireto. Sua preveno de competncia de todos os servios ambulatoriais e hospitalares que assistem a gestante.

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

COMPETE US
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Investigar o fator RhD de todas as gestantes inscritas no programa Me Curitibana; Para gestantes RhD-negativo, investigar o fator RhD paterno, quando possvel; Se o fator RhD paterno for positivo ou desconhecido, deve-se proceder o teste de Coombs indireto mensalmente at o parto, a partir da 24 semana gestacional; Encaminhar as gestantes com teste de Coombs indireto positivo para o servio de referncia para pr-natal de alto risco; Monitorar e fazer busca ativa das gestantes RhD-negativo que no estiverem participando das consultas de pr-natal tanto no baixo quanto no alto risco; Administrar imunoglobulina anti-RhD na 28 semana de gestao para gestantes RhD-negativo e parceiro RhD-positivo ou desconhecido e com teste de Coombs indireto negativo; Orientar as purperas RhD-negativo quanto aos riscos de isoimunizao em novas gestaes; Registrar no pronturio e na carteira da gestante os resultados dos exames, as intercorrncias da gestao e do puerprio e os procedimentos adotados como a administrao da imunoglobulina.

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COMPETE AO HOSPITAL DE REFERNCIA

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Administrar imunoglobulina anti-RhD a toda gestante RhD-negativo com parceiro RhD-positivo ou desconhecido quando por ocasio de abortamento, gravidez ectpica, mola hidatiforme, trauma abdominal, bipsia de vilo corial e amniocentese dentro de 72 horas, independente do perodo gestacional; Investigar fator RhD de todos os recm-nascidos de purperas RhD-negativo; Realizar teste de Coombs direto de recm-nascidos RhD-positivo de purperas Rh D-negativo; Realizar o teste de Coombs indireto em todas as purperas RhD-negativo com recm-nascido RhD-positivo logo aps o parto; Fazer imunoglobulina anti-RhD at 72 horas aps o parto nas seguintes situaes: Coombs indireto negativo e recm-nascido RhD-positivo; Coombs indireto com ttulo de 1:2 ou 1:4 em purperas que receberam imunoglobulina aps a 32 semana e recm-nascido RhD-positivo pois os ttulos baixos no significam sensibilizao anti-RhD; No fazer a imunoglobulina em purperas com Coombs indireto positivo, com ttulos maiores que 1:4 (sensibilizao materna prvia) ou cujos recm-nascidos so RhDnegativo ou recm-nascidos com RhD-positivo e Coombs direto positivo; Registrar no pronturio e na carteira da gestante os resultados dos exames e os procedimentos adotados; Orientar a purpera a procurar a US precocemente se ocorrer ictercia neonatal; Encaminhar as purperas US aps alta hospitalar.

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Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade 4.5.1. FLUXOGRAMA DE PREVENO DA DOENA HEMOLTICA PERINATAL

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Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

4.6. DIABETES GESTACIONAL

O diabetes gestacional conceitua-se como uma intolerncia aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Sua prevalncia de 7,6% no Brasil, em gestantes com mais de 20 anos (MS, 2000), e representa um fator de risco para TPP e outras intercorrncias materno-fetais. Deve ser diagnosticado para que medidas de preveno e tratamento sejam institudas.

COMPETE US
Identificar os fatores de risco para diabetes gestacional na primeira consulta de pr-natal e nas subseqentes nas gestantes inscritas no programa Me Curitibana:
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Idade maior que 25 anos; Estatura menor ou igual a 1,50m; Obesidade ou ganho ponderal elevado durante a gestao; Distribuio central de gordura corporal; Antecedente familiar de diabetes em parentes de primeiro grau; Antecedente pessoal de diabetes gestacional; Antecedente obsttrico de macrossomia; Antecedentes de abortamento ou natimortalidade; Antecedentes de malformao fetal; Presena de polidramnia na gestao atual; Hipertenso ou pr-eclmpsia na gestao atual.

Solicitar glicemia de jejum, na primeira consulta de pr-natal, para toda gestante com idade gestacional menor que 24 semanas e instituir conduta de acordo com o resultado do exame: GLICEMIA DE JEJUM
< 110 mg/dl Entre 110 e 125 mg/dl

CONDUTA
Curva glicmica 2 dosagens* entre 24 e 28 semana de gestao. Curva glicmica 2 dosagens* imediatamente: Curva normal repetir entre 24 e 28 semana de gestao Curva alterada confirma diabetes gestacional; encaminhar para pr-natal de alto risco.

126 mg/dl

Repetir o exame: 126 mg/dl - confirma diabetes gestacional; encaminhar para prnatal de alto risco < 126 mg/dl fazer curva glicmica imediatamente.

* glicemia de jejum e 2 horas aps sobrecarga com 75 gramas de glicose

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

Realizar curva glicmica 2 dosagens em todas as gestantes entre a 24 e a 28 semana de gestao e instituir conduta de acordo com o resultado: CURVA GLICMICA 2 DOSAGENS
< 140 mg/dl 140 mg/dl

CONDUTA
Repetir aps 4 semanas quando fatores de risco presentes. Confirma diabetes gestacional; encaminhar para pr-natal de alto risco.

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* glicemia de jejum e 2 horas aps sobrecarga com 75 gramas de glicose

RECOMENDAES PARA A REALIZAO DA CURVA GLICMICA 2 DOSAGENS:

Orientaes gestante:
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No realizar o exame na vigncia de quadro infeccioso, doena aguda ou enfermidade intercorrente (falsos resultados); Aguardar 3 dias aps o trmino de tratamentos temporrios (medicao em uso) para realizar o exame; No interromper a administrao de medicamentos de uso contnuo; Consumir alimentos ricos em carboidratos (50 a 300 g/dia), nos 3 dias anteriores ao exame; No consumir bebidas alcolicas no dia anterior ou no dia do exame; Fazer jejum de 10 a 14 horas antes do exame; Manter-se em repouso, sem estresse e no fumar durante o exame;

A equipe de sade deve:

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Registrar medicamentos de uso contnuo utilizados pela gestante nos dados clnicos da requisio do exame; Coletar amostras de sangue perifrico na US com a gestante em jejum e 2 horas aps a administrao de 75 g de glicose e encaminh-las ao Laboratrio Municipal; Em caso de vmitos antes de coletar a segunda amostra, interromper o exame e marcar nova data.

Confirmado o diagnstico de Diabetes mellitus gestacional, a equipe de sade deve: Nas gestantes com diagnstico de diabetes gestacional confirmado:
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Registrar os resultados dos exames no pronturio e na carteira da gestante; Encaminhar ao servio de referncia para pr-natal de alto risco; Alterar a vinculao para maternidade de alto risco; Monitorar quanto ao tratamento e participao nas consultas de pr-natal; Fazer busca ativa das gestantes que no estiverem participando das consultas de prnatal de alto risco.

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

COMPETE AO SERVIO DE REFERNCIA DE ALTO RISCO
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Informar US de origem o no comparecimendo da gestante s consultas agendadas; Instituir dieta e atividade fsica personalizada; Realizar pesquisa de elementos anormais/sedimento na urina, sedimento corado e urocultura mensalmente; Realizar ecografias seriadas a cada 6 semanas; Realizar cardiotocografias semanais a partir da 30 semana; Monitorar a gestante com perfil glicmico quinzenalmente e adequar a conduta de acordo com os resultados encontrados (quadro 24):

Quadro 24 - Monitoramento de gestantes diabticas com perfil glicmico e adequao de condutas

QUADRO 24

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CONTROLE GLICMICO
Bom

RESULTADO DO PERFIL GLICMICO

Jejum 105 2 h ps-prandial 120 Mdias glicmicas 100 Jejum > 105

CONDUTA

Tratamento no medicamentoso

Ruim

2 h ps-prandial > 120 Mdias glicmicas > 100

Insulinoterapia (insulina humana 0,2 U/kg/dia)

*coletas de sangue em jejum, 2 horas aps o caf da manh, 2 horas aps o almoo e s 17 horas.

Registrar informaes de exames, tratamento e intercorrncias no pronturio e na carteira da gestante.

ORIENTAES NUTRICIONAIS PARA GESTANTES DIABTICAS

Orientar a alimentao com objetivo de manter a glicemia de jejum inferior a 95 mg/dl e a ps-prandial (2 horas) inferior a 120 mg/dl no sangue. Se houver hiperglicemia pela manh, deve-se diminuir o consumo carboidratos e estimular a atividade fsica pela manh, caso no haja contra-indicao mdica.
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Gestantes com nusea e vmito freqentes devem ser orientadas quanto hipoglicemia e cetonria; Fracionar a alimentao (6 refeies ao dia), com menor volume e intervalos regulares; Alimentos proibidos: acar, mel, melado, caldo de cana, rapadura, bolos, balas, doces, chocolates, sorvetes, refrigerantes; Alimentos no recomendados: carnes gordurosas e frituras; Evitar alimentos com acar, sacarose, sacarina e ciclamato procurar identificar estes componentes em produtos industrializados;

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Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

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Orientar uso moderado e em rodzio de alimentos diet e light contendo aspartame em p e sucralose; Estimular o consumo de fibras solveis como aveia, leguminosas (feijes, lentilha), ma, laranja e cenoura; A programao do ganho de peso dever seguir as mesmas orientaes para gestantes no diabticas, de acordo com a situao nutricional (captulo 2); No caso de Diabetes mellitus prvio gestao, sugere-se a suplementao de cido flico (quadro 3) no perodo pr-concepcional (3 meses antes) e nas 12 primeiras semanas de gestao;

4.6.1. FLUXOGRAMA DE DIAGNSTICO DO DIABETES GESTACIONAL

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

4.7. SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAO

As sndromes hipertensivas na gestao relacionam-se diretamente a altas taxas de mortalidade materna e perinatal, sendo a principal causa de hipxia periparto. So classificadas em:
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Doena Hipertensiva Especfica da Gestao (DHEG); Eclampsia; HELLP sndrome; Hipertenso arterial sistmica crnica; Hipertenso arterial superposta DHEG.

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4.7.1.DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO

A Doena Hipertensiva Especfica da Gestao (DHEG) uma doena que afeta mltiplos rgos e caracteriza-se pela trade hipertenso, proteinria e edema. Contudo, o diagnstico de pr-eclmpsia realizado na presena de hipertenso e proteinria, independente da existncia de edema e 20% das gestantes podem no apresentar proteinria. Ocorre aps a 20a semana de gravidez ou em perodo anterior, quando relacionada molstia trofoblstica. A avaliao clnico-laboratorial durante o pr-natal possibilita o diagnstico e tratamento precoce desta patologia. Durante a anamnese, deve-se pesquisar os fatores de risco para DHEG: Antecedentes pessoais e familiares (principalmente me e irms) de hipertenso e DHEG; Antecedentes gineco-obsttricos:
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Histria prvia de pr-eclampsia; Abortamentos; Crescimento intra-uterino retardado; Gravidez anterior com prematuridade; Gemelaridade; Nuliparidade; Sndrome antifosfolpide; Diabetes mellitus.

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade

FORMAS CLNICAS
A DHEG classifica-se em pr-eclampsia leve e grave, de acordo com o comprometimento de rgos-alvo como os rins, fgado, crebro e aparelho cardiovascular. A pr-eclampsia leve pode manifestar-se clinicamente como descreve o quadro 25.
QUADRO 25

PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS DA PR-ECLAMPSIA LEVE

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Assintomtica (mais raramente); Presso arterial 140/90 mmHg e < 160/110 mmHg em gestantes com nveis tensricos anteriores desconhecidos; verificada em pelo menos dois momentos Aumento de 30 mmHg na presso arterial sistlica (PAS) e 15 mmHg na presso arterial diastlica (PAD); verificada em pelo menos dois momentos Aparecimento sbito de edema visvel generalizado, acometendo face e mos e no exclusivamente membros inferiores Aparecimento de edema invisvel caracterizado pelo aumento de peso maior que 500 gramas/semana; Proteinria 2 gramas em 24 horas ou 0,1 g/L (uma cruz ou mais pelo mtodo quantitativo de fita) em amostra simples de urina.

A pr-eclampsia grave caracteriza-se pelos altos nveis tensionais associados proteinria significativa e sintomatologia resultante do comprometimento renal, cerebral, heptico e cardiovascular. O quadro 26 descreve suas principais manifestaes clnicas.
QUADRO 26

PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS DA PR-ECLAMPSIA GRAVE

PAS 160 e/ou PAD 110mmHg em pelo menos 2 tomadas Proteinria 2 g/dia ou ++ em testes clnicos semiquantitativos; Oligria - diurese < 400 ml/dia; cido rico > 6,0 mg/dl; Desidrogenase lctica aumentada (LDH > 600 UI/L); Creatinina srica crescente e > 1,2mg/dl. Sinais de iminncia de eclampsia : epigastralgia, dor em hipocndrio direito, cefalia, agitao psicomotora, escotomas e alteraes visuais, confuso mental.

Cerca de 20% das gestantes com pr-eclampsia grave evoluem para eclampsia que caracteriza-se pelo comprometimento cerebral e o aparecimento de convulses tnicoclnicas generalizadas e/ou coma, no relacionadas a qualquer outra patologia. A eclampsia uma emergncia mdica que exige hospitalizao e cuidados intensivos para a reduo da morbi-mortalidade materno-infantil. A taxa de mortalidade materna de 14% e as com-

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plicaes maternas so hemorragia cerebral, edema pulmonar e amaurose. Pode manifestar-se antes do parto, em 71% dos casos, ou aps o mesmo, em 29% dos casos. Em relao ao feto, os principais riscos so o descolamento prematuro de placenta, que acarreta 45% de bito fetal, e a prematuridade.

COMPETE US
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Detectar todas as gestantes com sintomatologia de pr-eclampsia; Encaminhar as gestantes para o servio de referncia de alto risco; Alterar vinculao para maternidade de alto risco; Monitorar, fazer busca ativa e aferir semanalmente a presso arterial de todas as gestantes com suspeita ou diagnstico de DHEG que foram encaminhadas ao servio de referncia ou retornaram para o acompanhamento na US.

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Orientar as gestantes com suspeita e/ou diagnstico de DHEG para: l Fazer repouso dirio de 2 horas no perodo matutino e vespertino, em decbito lateral esquerdo; l Manter dieta normossdica e hiperproteica; l Abster-se de fumo e lcool; l Registrar os resultados da avaliao clnico-laboratorial e as intercorrncias no pronturio e na carteira da gestante.

COMPETE AO HOSPITAL DE REFERNCIA

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Proceder avaliao clnica e laboratorial de toda gestante encaminhada com suspeita ou diagnstico de DHEG; Encaminhar a gestante com diagnstico de DHEG descartado para a US de origem e registrar os dados laboratoriais e a prescrio na carteira da gestante; Na ausncia de recursos para o atendimento do caso, encaminhar a gestante com DHEG para servios tercirios, aps sulfatao; Registrar na Carteira da gestante as informaes pertinentes ao caso (resultado de exames, diagnstico, teraputica e procedimentos realizados); Fazer o manejo das gestantes com diagnstico de DHEG.

MANEJO DA DHEG E DA ECLAMPSIA

CONDUTA INICIAL
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Internao e observao clnica com controle rigoroso da PA de 10/10 minutos, da freqncia cardaca materna e fetal; Repouso no leito em decbito lateral esquerdo;

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Solicitao dos exames complementares: Avaliao Materna - hemograma, glicose, parcial de urina, uria, creatinina, cido rico, AST (TGO), ALT (TGP), LDH, contagem de plaquetas. Avaliao fetal - ecografia e cardiotocografia; Jejum at a determinao da conduta, aps avaliao do resultado dos exames complementares; A continuidade do tratamento depender do diagnstico estabelecido.

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NOS CASOS DE DHEG LEVE:

Manter a gestante em observao durante 24 horas no mnimo; a alta depende da estabilizao ou no do quadro; Na conduta expectante, fazer dieta normossdica e hiperproteica; Sedar com levopromazina 3 mg, VO, 8/8 horas.

NOS CASOS DE DHEG GRAVE E ECLMPSIA:

Manter internamento e instituir os cuidados conforme o quadro 27:
QUADRO 27

CUIDADOS COM A GESTANTE COM PR-ECLAMPSIA GRAVE E ECLAMPSIA

NA PR-ECLAMPSIA GRAVE: Colocar a gestante em ambiente tranqilo e seguro; Instalar 2 acessos venosos em veia perifrica calibrosa para infuso de soluo glicosada a 5% e iniciar tratamento medicamentoso (sulfatao); NA ECLAMPSIA: Alm dos cuidados j mencionados deve-se: Manter a gestante em decbito lateral e cuidar que ela no se machuque; Aspirar as secrees e inserir sonda de Gedel; Administrar O2, 3 litros/minuto; Inserir um cateter vesical contnuo para controle da diurese; Reavaliar as condies fetais;

Instituir tratamento medicamentoso para prevenir e tratar as convulses, controlar a hipertenso arterial e tratar eventuais intercorrncias aps a administrao do sulfato de magnsio (quadro 28). Deve-se iniciar imediatamente a sulfatao.

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QUADRO 28

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA PR-ECLAMPSIA GRAVE E DA ECLAMPSIA

OBJETIVO Preveno e tratamento de eclampsia (Esquema de Zuspan adaptado) Ataque TRATAMENTO Sulfato de magnsio (MgSO4 50%) (ampolas 10 ml 0,5 g/ml) DOSE 4 g, IV lento; administrar em 20 minutos 2 g/hora, IV, 17 gotas/min ou em bomba de infuso (30 ml/hora) de 24 a 48 horas aps o parto 2 g, IV lento, administrar em 10 minutos PREPARAO Soluo a 20% - 4 gramas (8 ml) MgSO4 50% diludos em 12 ml de gua destilada 10 gramas (20 ml) MgSO4 50% diludos em 500 ml de soro glicosado 5% Soluo a 20% - 2 gramas (4 ml) MgSO4 50% diludos em 6 ml de gua destilada

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Manuteno

Ocorrncia de nova convulso Antdoto do sulfato de magnsio (deixar preparado na seringa)

Gluconato de clcio 10% (ampolas 10 ml 100 mg/ml) 1 g (10 ml), IV lento, (acima de 3 minutos) Hidralazina (ampolas 1 ml - 20 mg/ml)* DOSE 5 mg, IV, a cada 15 a 30 minutos, at o mximo de 40 mg PREPARAO Soluo de 5 mg/2,5 ml 20 mg (1 ml) de hidralazina diludos em 9 ml de gua destilada

Controle da hipertenso arterial (se PA >160/110mmHg)

Nifedipina (comprimidos 10 mg) 10 mg, VO, a cada 30 minutos, at o mximo de 30 mg/dia

* contra-indicada em doena coronariana e valvulopatia mitral

Durante a administrao do sulfato de magnsio deve-se monitorar:

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PA de 10/10 minutos; Diurese acima 25 ml/hora; Freqncia respiratria acima de 14 -16 mrpm; Reflexo patelar antes, durante e aps a administrao da droga um bom parmetro para avaliar o efeito txico do magnsio. Quando abolido, deve-se interromper a droga e administrar gluconato de clcio.

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Interromper a gestao: l Aps a estabilizao do quadro materno-infantil; Imediatamente: l Mais de 2 convulses ou convulso no controlada pelo tratamento, pelo risco de acidente vascular enceflico materno. Fazer acompanhamento concomitante com o servio de neurologia; l Descolamento prematuro de placenta; l Sofrimento Fetal Agudo; l A via de parto deve ser determinada em funo das condies obsttricas; Anestesia deve ser geral para os quadros graves e HELLP sndrome e peridural para os quadros leves. Excepcionalmente numa gravidez muito prematura, quando a resposta medicamentosa for boa e os exames complementares permitirem, admite-se uma conduta expectante para administrao da corticoterapia. Monitorar a purpera com cuidados intensivos, durante 48 horas, pelo risco de deteriorao clnica neste perodo; Encaminhar a purpera US aps alta hospitalar com os registros e a prescrio na carteira da gestante.

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NOS CASOS DE SNDROME HELLP:

A sndrome HELLP uma variante da DHEG grave e caracteriza-se por alteraes laboratoriais como hemlise (H hemolysis); elevao das enzimas heptica (EL - elevated liver functions tests) e diminuio do nmero de plaquetas (LP low platelets count). Ocorre em 1% de todas as gestaes e 12% das gestaes com DHEG. A apresentao clnica varivel e em alguns casos a gestante pode estar longe do termo e no apresentar hipertenso. A suspeita diagnstica deve estar sempre presente no momento da avaliao da gestante, mesmo com sintomatologia atpica. As principais manifestaes clnicas da sndrome HELLP so:
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Mal estar e sintomas inespecficos semelhantes a um quadro viral; Nusea, vmito; Dor em hipocndrio direito ou epigstrica; Cefalia e alteraes visuais (DHEG grave); Hipertenso arterial leve (85%) e grave (66%); Hematria, sangramento digestivo (coagulopatia).

As complicaes mais freqentes so a eclampsia, edema agudo de pulmo, insuficincia cardaca, insuficincia renal aguda, rotura heptica, hemorragia cerebral e coagulao intravascular disseminada (CIVD) e bito materno-infantil.

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Os resultados dos exames laboratoriais so: Hemograma: l Anemia hemoltica microangioptica, l Presena de esquizcitos no sangue perifrico, l Trombocitopenia grave (plaquetas < 100.000/mm 3), Provas de funo heptica: l Aspartato aminotransferase (TGO) e alanina aminotransferase (TGP) > 70 UI/L, l Bilirrubinas > 1,2 mg/dL, l Desidrogenase lctica (LDH) > 600 UI/L.

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MANEJO
O manejo da Sndrome HELLP segue as orientaes para DHEG, j descritos, e visa evitar a morte materna e fetal. Deve-se:
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Fazer hidratao e controle de diurese; Manter a sulfatao; Corrigir o dficit dos fatores de coagulao e a plaquetopenia quando a contagem de plaquetas for < 50.000, pelo risco de sangramento no ato cirrgico; Interromper a gestao, independente da idade gestacional - em casos rarssimos, na forma no complicada, com feto muito longe do termo e em servios tercirios, podese cogitar conduta expectante; Monitorar a purpera com cuidados intensivos, durante 48 horas, pelo risco de deteriorao clnica neste perodo; Encaminhar a purpera US aps alta hospitalar com os registros e a prescrio na carteira da gestante.

4.7.2. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA NA GESTAO

A Hipertenso arterial sistmica consiste na elevao crnica e persistente dos nveis de presso arterial anterior gravidez ou at a 20a semana de gestao e que se mantm aps o puerprio. Do ponto de vista obsttrico classifica-se em: No complicada quando as funes renal e cardaca esto normais; Complicada quando apresenta prejuzo da funo renal ou cardaca, crise hipertensiva durante a gestao ou ainda antecedentes de acidente vascular enceflico ou descolamento de retina como conseqncia de hipertenso arterial.

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O tratamento abrange medidas no farmacolgicas e farmacolgicas (quadro 29) de acordo com os nveis tensricos apresentados (leve, moderado e grave), com o comprometimento de rgos-alvo (rins, corao e crebro), doenas concomitantes e fatores de risco presentes. importante ressaltar que o uso de inibidores de ECA contra-indicado na gestao.
QUADRO 29

FARMACOTERAPIA PRECONIZADA NA HIPERTENSO ARTERIAL EM GESTANTES

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Frmaco e apresentao

Dose (mg) Inicial Mxima

Intervalo (horas)

Efeitos adversos Sonolncia, sedao, depresso dosedependente, hipotenso ortosttica, edema perifrico, colestase, hepatite, miocardite, pancreatite, agranulocitose trombocitopenia, hiperprolactinemia, congesto nasal. Gravidez: Categoria B Lactao: Compatvel Via de excreo principal: Renal Efeitos adversos: Rubor, tontura, hiperplasia gengival, cefalia, edema perifrico, fraqueza, nusea, pirose. Gravidez: Categoria C Lactao: Compatvel Via de excreo principal: Renal

Alfametildopa* 250 ou 500 mg

750

2.000

8/8 ou 12/12

Nifedipina* 10 e 20 mg

10

30

8/8

* Em casos especiais pode-se associar alfametildopa e nifedipina

COMPETE US
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Identificar a gestante com episdio hipertensivo ou HAS e encaminh-la para o servio de referncia; Alterar vinculao para maternidade de alto risco; Monitorar, fazer busca ativa e aferir semanalmente a presso arterial de todas as gestantes com suspeita ou diagnstico de HAS que foram encaminhadas ao servio de referncia ou retornaram para o acompanhamento na US; Observar sinais sugestivos de pr-eclmpsia e HELLP sndrome e encaminhar imediatamente para o servio de referncia hospitalar de alto risco;

Orientao nutricional: l Manter ganho de peso adequado sua situao nutricional; l Evitar temperos e caldos concentrados artificiais e preferir temperos naturais como cebola, alho, salsa, cheiro verde, alecrim; l Preparar os alimentos sem sal e adicionar o sal no prato (at 6 gramas de sal/dia) nos casos leves ou moderados e de 2 a 3 gramas de sal/dia nos casos graves); evitar alimentos ricos em sdio;

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Fazer alimentao rica em protenas, clcio, vitaminas A, E e C (captulo 1); Preferir leos vegetais de milho, algodo, oliva e girassol. Registrar as informaes pertinentes no pronturio e na carteira da gestante; Inscrever a purpera no programa de HAS e de Planejamento Familiar da US.

Nos casos de Hipertenso Arterial Sistmica com DHEG Superposta: Consiste na sobreposio da pr-eclampsia ou eclampsia na gestante com antecedentes de hipertenso arterial sistmica. Caracteriza-se por proteinria e/ou elevao dos nveis sangneos de cido rico (> 6 mg/dL) em gestantes classificadas como hipertensas. Em alguns casos, as gestantes com comprometimento renal ps-parto evidencia a superposio das patologias. O manejo semelhante a DHEG grave.

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4.7.3. FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO DA GESTANTE COM SNDROME HIPERTENSIVA

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4.8. A GESTANTE FUMANTE

Alm de ser o principal fator de risco para doenas cardiovasculares, doenas respiratrias irreversveis e cncer, o tabagismo atua negativamente nas diferentes fases da reproduo, na gestao e na lactao. O uso de cigarros durante a gravidez relatado como causa de: 7 a 10% de partos prematuros, 17 a 20% de recm-nascidos com baixo peso e 5 a 6% de mortes perinatais (United States Preventive Service Task Force,1996).

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A nicotina e o monxido de carbono acarretam: l Reduo da taxa de fertilidade; l Comprometimento da durao da gestao; l Diminuio da produo de leite da nutriz e do tempo de lactao; l Comprometimento do ganho de peso do concepto por mecanismos nos quais a prolactina pode estar envolvida. Sabe-se que o aconselhamento para parar de fumar durante a gravidez reduz a incidncia de crescimento intra-uterino restrito e diminui o risco de baixo peso ao nascer (Lumley et al,2000). Os encontros freqentes da mulher fumante com a equipe de sade, durante o pr-natal e a puericultura, facilitam a realizao de campanhas anti-tabagismo. Os profissionais de sade devem informar os riscos do uso do cigarro .

ALGUMAS ORIENTAES SOBRE O ABANDONO DO TABAGISMO (MINISTRIO DA SADE)

A equipe de sade deve estimular a gestante a abandonar o hbito de fumar e tentar marcar uma data para o abandono, preferencialmente dentro de 14 dias (duas semanas). importante esclarecer gestante e seus familiares que: l Beber lcool no recomendado durante a gestao e est fortemente associado a recadas do tabagismo; l importante que se avalie as circunstncias do fracasso de outras tentativas; l As eventuais dificuldades e a sndrome de abstinncia ocorrem mas so superveis; l No se deve deixar cigarros em casa, no carro ou no trabalho; l A presena de outros fumantes no ambiente domiciliar dificulta o abandono; l O apoio de familiares, amigos e colegas de trabalho fundamental para o sucesso do abandono do tabagismo; l Abstinncia total essencial: no se deve dar nem mesmo uma tragada. O fluxograma a seguir auxilia na identificao da fase em que a gestante fumante ou ex-fumante est.

Preveno e Tratamento das Patologias associadas Prematuridade 4.8.1. FLUXOGRAMA DE IDENTIFICAO DA GESTANTE FUMANTE

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4.9. CARDIOPATIAS CONGNITAS

As malformaes congnitas corresponderam a 19% do total de bitos de menores de um ano, em Curitiba, sendo as malformaes cardacas as causas mais freqentes.Em pases desenvolvidos, a incidncia de cardiopatias congnitas varia de 0,8% a 1,2%. Sua freqncia aumenta em gestaes que cursam com diabetes gestacional, infeces intra-uterinas como rubola e toxoplasmose, retardo do crescimento intra-uterino e o uso durante a gestao de anticonvulsivantes, antiinflamatrios e lcool. O Servio de Diagnstico Cardiolgico Fetal Especializado do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran foi institudo com o objetivo de qualificar a assistncia s crianas portadoras de malformaes cardacas congnitas atravs de diagnstico precoce e atendimento rpido, eficiente e integrado. Este novo sistema vai possibilitar diagnstico e interveno cirrgica precoces, diminuindo a morbi-mortalidade infantil por cardiopatias congnitas em Curitiba.

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AVALIAO
1 Exame ecocardiogrfico com Doppler colorido para gestantes de alto risco e crianas que esto sendo investigadas na Rede de Sade Pblica Municipal. 2 Exame ecocardiogrfico fetal quando houver suspeita de cardiopatia congnita e ou arritmia 3 Consulta especializada para criana com suspeita diagnstica da cardiopatia

OPERACIONALIZAO
1 Unidade de Sade bsica identifica a gestante de alto risco 2 Encaminha via central de marcao de consultas especializadas referncia de pr natal de risco, 3 Gestante avaliada no servio de referncia, 4 Mdico da referncia solicita exame ecocardiogrfico fetal com doppler colorido. 5 O exame autorizado pela Autoridade Sanitria Local 6 O exame agendado via Central de Marcao de consultas especializadas. 7 O exame realizado e encaminhado ao Servio de Referncia de pr natal de risco.