ORIGINALES

Estudio ecogrfico de lesiones tumorales de la piel

Julio Marqus Luis Cueto Florinda Roldn Isabel Prez M.a Eugenia Rangel Alejandro Garca
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Ultrasound study of skin tumors

Objetivo: Estudiar las caractersticas ecogrficas de diversos tumores de la piel. Materiales y Mtodos: Desde junio de 2000 a mayo de 2001 se ha realizado ecografa con transductor circular array de 10 MHz a 53 pacientes con tumores de piel. En cada lesin se analizaron las siguientes caractersticas ecogrficas: forma, tamao, delimitacin de bordes, relaciones de vecindad y ecoestructura (ecogenicidad, homogeneidad y conduccin del sonido). Resultados: Se han estudiado cinco nevus epidrmicos, dos quistes epidrmicos, seis carcinomas de clulas basales, cinco carcinomas espinocelulares, diez quistes sebceos, un linfangioma, cinco hemangiomas, seis histiocitomas fibrosos benignos, tres dermatofibrosarcomas protuberans, dos neurofibromas plexiformes, cuatro lipomas, un nevus melanoctico y tres melanomas malignos. Conclusiones: Se describen las caractersticas ecogrficas de distintos tumores dermatolgicos. Es fundamental el uso de sondas de alta frecuencia para estudiar la epidermis. La ecografa permite realizar un estudio de extensin de la lesin, especialmente til en los casos de melanoma. Palabras clave: Ecografa. Tumores cutneos. Sondas de alta frecuencia. Objective: To study the ultrasonographic features associated with different skin tumors. Material and methods: Between June 2000 and May 2001, ultrasound studies using a 10MHz-circular array transducer were performed in 53 patients with skin tumors. Each lesion was analyzed to assess the following ultrasonographic features: shape, size, margins, neighborhood relations and ultrastructure (echogenicity, homogeneity and ultrasound conduction). Results: The lesions studied included 5 epidermal nevi, 2 epidermal cysts, 6 basal cell carcinomas, 5 spindle cell carcinomas, 10 sebaceous cysts, 1 lymphangioma, 5 hemangiomas, 6 benign fibrous histiocytomas, 3 cases of dermatofibrosarcoma protuberans, 2 plexiform neurofibromas, 4 lipomas, 1 melanocytic nevus and 3 malignant melanomas. Conclusions: The ultrasonographic features of different skin tumors are described. The use of high-frequency probes is indispensable in the study of the epidermis. Ultrasound allows the determination of the extension of the lesion, a feature that is especially useful in cases of melanoma. Key words: Ultrasonography. Skin tumors. High-frequency probes.

n los ltimos aos se ha producido un notable aumento en la incidencia de la patologa cutnea, especialmente de las fotodermatosis y de la patologa tumoral, constituyendo la profilaxis, control y teraputica curativa del cncer de piel el gran reto actual de la dermatologa1. De forma sumamente alarmante se han incrementado las cifras de epiteliomas basocelulares, carcinomas espinocelulares y melanoma maligno, ste ltimo en los Estados Unidos de Norteamrica alcanza una incidencia de 4,5 casos/100.000 habitantes en 1986, sobrepasando por ejemplo, la incidencia del cncer larngeo, tiroideo y de la enfermedad de Hodgkin2. En la actualidad estas cifras han seguido creciendo, siendo especialmente llamativa la incidencia del melanoma maligno en Australia donde se alcanzan cifras de 99 casos/100.000 habitantes3.

El uso de la ecografa en dermatologa no est muy generalizado, no obstante puede ser til en el estudio de la patologa cutnea y particularmente de la neoplsica, gracias al desarrollo de sondas de alta frecuencia. Nuestro objetivo fue estudiar y describir las caractersticas ecogrficas de los diversos tumores de la piel, ante la escasa casustica existente en la bibliografa mdica.

MATERIALES Y MTODOS Se realiz un estudio prospectivo durante un ao (junio 2000 a mayo 2001) evalundose 53 pacientes remitidos por el Servicio de Dermatologa de nuestro hospital, a los cuales se les explic la naturaleza del estudio, obtenindose su consentimiento informado. De ellos, 21 eran varones y 32 mujeres. La edad media fue de 44 aos (rango 16-73). Todos eran de raza blanca. Todos los pacientes se remitieron con un diagnstico clnico de sospecha previo a la ecografa. El diagnstico clnico se confirm posteriormente mediante examen histolgico, obtenido por ciruga, en los casos de malignidad. En los casos de patologa benigna no se consider necesaria la realizacin de biopsia en la mayora de los casos, en otros se realiz seguimiento ecogrfico

Marqus J, Cueto L, Roldn F, et al. Estudio ecogrfico de lesiones tumorales de la piel. Radiologa 2002;44(2):55-60. Correspondencia: JULIO MARQUS ASN. Av. Repblica Argentina n.o 27, 6.o C. 41011 Sevilla. Recibido: 30-8-2001. Aceptado: 21-1-2002. 17

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TABLA 1 RESULTADOS SEGN CLASIFICACIN DE LA A.F.I.P (1991) Tipo histolgico A) Neoplasias no melanocticas Neoplasias epidrmicas: Nevus epidrmicos Quiste epidrmico Carcinoma de clulas basales Carcinoma espinocelular Neoplasias de anejos cutneos: Quiste sebceo Neoplasias de origen linftico: Linfangioma Neoplasias del endotelio y pared vascular: Hemangiomas Neoplasias fibrohistiocitarias: Histiocitoma fibroso benigno Dermatofibrosarcoma protuberans Proliferaciones neurales: Neurofibroma plexiforme Neoplasias adipocitarias Lipomas B) Neoplasias melanocticas Nevus melanoctico Melanoma maligno N.o de casos

En cada lesin valoramos las siguientes caractersticas ecogrficas: forma, tamao, delimitacin de bordes, relaciones de vecindad y ecoestructura (ecogenicidad, homogeneidad y conduccin del sonido). Las lesiones de estirpe vascular (hemangiomas) se estudiaron mediante Doppler color. RESULTADOS Agrupamos las lesiones estudiadas por tipos histolgicos, segn la clasificacin de la AFIP de 19915, que divide las lesiones tumorales en dos grandes grupos: neoplasias no melanocticas y melanocticas (tabla 1). DISCUSIN A continuacin describimos las caractersticas clnicas y ecogrficas (tabla 2) de las distintas lesiones estudiadas en nuestra serie. Nevus epidrmico congnito (fig. 1) Lesiones benignas, casi siempre congnitas, circunscritas, de color parduzco a negro, aplanadas, aunque en ocasiones son excrecentes. Pueden asociarse a hamartomas de anejos epidrmicos y menos frecuentemente a otros trastornos6. En nuestro estudio se presentaron como una lesin hipoecognica, aplanada, intraepidrmica, de contornos irregulares o lobulados pero bien definidos, que deja sombra snica posterior. Quiste epidrmico (epidermoide) (fig. 2) Tumor globuloso, de pequeo tamao, generalmente secundario a traumatismos. Son frecuentes las telangiectasias perifricas6. Al estudiarlos por ecografa se presentaron como una lesin hipoecognica superficial, ovalada, bien delimitada, que presenta una cpsula hiperecognica.

5 2 6 5 10 1 5 6 3 2 4 1 3

hasta el final de nuestro estudio, y en unos pocos fue necesario la confirmacin anatomopatolgica. Se utiliz un ecgrafo Toshiba ECC/CEE con un transductor circular array de10 MHz para el anlisis de las lesiones, el cual se efectu como mnimo en dos planos perpendiculares para evaluar el volumen. Es imprescindible la utilizacin de grandes cantidades de gel ecogrfico para lograr un contacto uniforme entre sonda y piel, y as evitar la formacin de burbujas areas causadas por la presencia de pelo, pliegues cutneos o irregularidades de la propia lesin4.

TABLA 2 CARACTERSTICAS ECOGRFICAS DE LAS LESIONES Forma Nevus epidrmico Quiste epidrmico Ca. de clulas basales Ca. espinocelular Quiste sebceo Hemangioma Linfangioma Dermatofibroma Derm. protuberans Neurofibroma plexiforme Lipoma Nevus melanoctico Melanoma maligno aplanada ovalada ovalado excrecente redondeado variable Tamao pequeo pequeo mayor masa pequeo pequeo Bordes Relaciones de vecindad Ecogenicidad Estructura interna Homognea Heterognea Heterognea Heterognea Heterognea Homognea Conduccin sonido sombra post. sombra post. () () () () Doppler

lobulados intraepidrmica hipo ntidos/cpsula telangiectasias hipo ntidos hipo/hiper/iso ntidos hipo/hiper/iso ntidos hipo irregular intradmicos anecognico

puntiforme muy pequeo ntidos variable intermedio tenues excrecente masa ntidos cilndricos fusiformes ovalado lobulada mayor variable pequeo intermedio ntidos ntidos/cpsula ntidos irregulares

hiper Homognea hipo/iso Homognea hipo/hiper/iso Heterognea hipo/iso hiper hipo hipo Heterognea Fibrilar Heterognea Heterognea

() () () () () (+) compresin sombra post. () sombra post. () () () refuerzo () sombra post. () () () () ()

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Fig. 1.Nevus epidrmico. Lesin hipoecognica aplanada de bordes lobulados e intraepidrmica.

Fig. 2.Quiste epidrmico. A la derecha lesin hipoecognica bien delimitada, a su izquierda () telangiectasias con flebolitos.

Carcinoma de clulas basales (basalioma) (fig. 3) Son los tumores cutneos malignos ms frecuentes. Aparecen en la poblacin adulta en zonas expuestas sobre todo en la cara. Existen dos tipos: planos y perlados7. Ecogrficamente,en nuestra serie, aparecieron como lesiones de contorno regular y bien delimitado, sin excrecencias ni imgenes de cpsula, de estructura heterognea alternando zonas hipo, hiper e isoecognicas con la dermis adyacente y refuerzo posterior. Carcinoma espinocelular (fig. 4) Tumor maligno de gran capacidad infiltrante y destructora con posibilidad de diseminacin. Afecta a la poblacin adulta en zonas expuestas, desarrollndose habitualmente sobre queratomas actnicos preexistentes. Entre los factores responsables de mayor importancia se encuentran las radiaciones ultravioletas B8. Se distinguen cinco tipos: Bowen, cuerno cutneo, cancroide, en cpula y ulcerovegetante. Los casos estudiados se identificaron como una masa excrecente hipoecognica, con buena demarcacin basal y reas ms hipoecognicas superficiales en relacin con costras serohemorrgicas.

Quiste sebceo (Q. triquilmico) (fig. 5) Lesiones blandas, deformables, generalmente localizadas en cuero cabelludo, que pueden alcanzar grandes dimensiones. Contienen queratina9. En nuestra serie aparecieron como lesiones hipoecognicas, bien delimitadas. A veces presentaron un halo ms hipoecognico. Hemangiomas (fig. 6) Son lesiones hiperplsicas originadas del endotelio vascular que se localizan frecuentemente en miembros inferiores. Su aspecto ecogrfico es variable tanto en la definicin de contornos como en ecogenicidad. En nuestro estudio se presentaron como lesiones anecognicas, de contornos irregulares, que presentaron flujos lentos, no detectados espontneamente por Doppler, pero que aparecieron mediante maniobras de compresin, como describieron Derchi et al en su serie10. Pueden asociarse a flebolitos, que se manifiestan como imgenes hiperecognicas con sombras acsticas posteriores.

Fig. 3.Basalioma. Lesin hipoecognica, heterognea de bordes ntidos.

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Fig. 4.Carcinoma espinocelular. Masa excrecente hipoecognica con reas hipo-anecognicas superficiales en relacin con costras serohemorrgicas.

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Fig. 5.Quiste sebceo. Lesin hipoecognica, heterognea, redondeada, de bordes ntidos.

Fig. 6.Hemangioma. Lesin anecognica de morfologa irregular, intradrmica.

Linfangiomas (fig. 7) Se consideran en la actualidad linfangiectasias ms que verdaderos tumores. El caso estudiado por nosotros se trat de lesiones muy pequeas y superficiales, de difcil visualizacin en las que slo se logr distinguir mltiples imgenes hiperecognicas con sombra posterior correspondientes a flebolitos. Histiocitoma fibroso benigno (dermatofibroma) (fig. 8)

Dermatofibrosarcoma protuberans (fig. 9) Tumor de estirpe fibrohistiocitaria, gelatinoso y localmente agresivo que puede tener modificaciones hemorrgicas y qusticas. El aspecto ecogrfico de los casos estudiados es el de masas bien delimitadas y excrecentes, de ecoestructura heterognea, con partes slidas ecognicas, reas qusticas anecognicas y reas hiperecognicas si existe sangrado reciente11. Neurofibroma plexiforme (fig. 10)

Son neoformaciones duras, de aproximadamente 1-3 cm, habitualmente indoloras, de crecimiento lento y con predominio en las extremidades inferiores. A veces presentan reaccin inflamatoria circundante. Otras veces pueden contener hemosiderina por hemorragias intratumorales, lo que obliga a descartar melanoma. Son lesiones de aspecto ecogrfico variable, debido a su composicin. En nuestro estudio las lesiones tuvieron bordes bien delimitados, y presentaron ecogenicidad tosca y sombra snica posterior. Pueden ser pediculados y mltiples. Hallazgos en concordancia con los descritos por Brasseur et al11.

Tumores de estirpe neural, benignos, ms o menos encapsulados que suelen aparecer en la infancia y predominan en trax y abdomen. Si son mltiples constituyen el sndrome de von Recklinghausen. Al examinar nuestros casos se observaron formaciones hipoecognicas alargadas o redondeadas segn el corte ecogrfico, que presentaban un contorno mejor delimitado en la prolongacin del nervio, situado en los dos extremos del tumor. Pueden dar refuerzo de ecos posterior. A veces tienen calcificaciones.

Fig. 7.Linfangioma. Mltiples imgenes calcificadas correspondientes a flebolitos.

Fig. 8.Dermatofibroma. Lesin ovalada ligeramente hipoecognica y bordes tenuemente definidos.

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Fig. 9.Dermatofibrosarcoma protuberans. Masa excrecente heterognea con reas hipoecognicas probablemente qusticas y reas slidas hiperecognicas.

Fig. 10.Neurofibromas plexiformes. Corte axial. lesiones redondeadas bien definidas, hipoecognicas, de estructura heterognea.

Hallazgos en consonancia con los estudios de Lin et al12. Lipomas (fig. 11) Son tumores hipodrmicos circunscritos o sesiles, blandos, compresibles e indoloros. Muy frecuentes en nuca, frente y regin escapular. Ecogrficamente, en nuestro estudio, son lesiones generalmente hiperecognicas, de contornos regulares, que a veces presentan seudocpsula fina, siendo difcil su delimitacin con el tejido celular subcutneo si sta no est presente. Su estructura fue heterognea debido a posible composicin mixta (elementos mesenquimatosos), visualizndose estras hiperecognicas paralelas a la piel correspondientes al estroma fibroso. Son deformables y mviles. Los de mayor tamao presentan el Signo del hielo (se endurecen al contacto con el gel ecogrfico fro). Su ecoestructura fibrilar ya fue descrita por Salmaso et al, sin embargo en las series estudiadas por estos autores los lipomas se describen mayoritariamente como lesiones hipoecognicas13. Nevus melanoctico (fig. 12)

Son neoplasias benignas, circunscritas, del sistema melanocitario. Nuestro caso era una lesin ovalada, hipoecoica en relacin con dermis adyacente, bien delimitada, que dejaba sombra snica posterior. Melanoma maligno (fig. 13) Son los tumores cutneos ms agresivos por su capacidad de originar metstasis a distancia. Su aspecto es el de lesiones pigmentadas de morfologa irregular, que presentan crecimiento centrfugo. La supervivencia a los cinco aos del diagnstico depende de la invasin en profundidad del tumor, lo cual se valora mediante los niveles de Clark y espesor de Breslow, que tambin pueden determinarse ecogrficamente14. Desde el punto de vista ecogrfico los casos que examinamos fueron lesiones hipoecognicas, claramente distinguibles de la dermis subyacente hiperecognica, de bordes laterales irregulares, hallazgo muy caracterstico descrito por Hoffman et al15. CONCLUSIONES

Fig. 11.Lipoma. Lesin ecognica con estras hiperecognicas correspondientes a estroma fibroso.
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Fig. 12.Nevus melanoctico. Lesin aplanada, hipoecognica, bien delimitada.

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Fig. 13.Melanoma maligno. Lesin hipoecognica, claramente diferenciada de la dermis adyacente hiperecognica, de bordes laterales irregulares y estructura interna heterognea.

La utilizacin de la ecografa en dermatologa para la evaluacin de la patologa cutnea y en especial, la patologa neoplsica, no est muy extendida; probablemente la aparicin de nuevas sondas de alta frecuencia ha permitido el desarrollo de esta aplicacin de los ultrasonidos. Es fundamental el uso de estas sondas de alta frecuencia para incluir la epidermis en el estudio. Revisamos la bibliografa mdica, descubriendo la escasa casustica existente en este campo, la cual carece adems de revisiones conjuntas o globales de lesiones neoplsicas cutneas; por lo que estudiamos y describimos ecogrficamente una amplia variedad de las mismas, siguiendo la clasificacin establecida por la A.F.I.P. en 1991. La ecografa no sustituye al diagnstico clnico dermatolgico ni al estudio histolgico, pero creemos que es una prueba complementaria de fcil acceso que permite una mejor caracterizacin de las lesiones y de sus posibles complicaciones. La ecografa permite el estudio de extensin de la lesin y la evaluacin de posibles lesiones satlites o adenopticas16. Esto aporta, en el estudio de los melanomas, informacin acerca del pronstico de la lesin, aplicando los criterios del espesor de Breslow, lo cual es de gran utilidad en espera de los resultados anatomopatolgicos. Igualmente permite valorar de manera inocua la respuesta al tratamiento y la existencia de posibles recidivas17-24. AGRADECIMIENTOS A los doctores D. Alberto Herrera Saval y D.a Begoa Garca Bravo del Servicio de Dermatologa del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla sin cuya colaboracin no habra sido posible la realizacin de ste trabajo.

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