INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

Secretara de Servicios Educativos Direccin de Servicios Estudiantiles FORMATO DE REPORTE DE INGRESOS Y EGRESOS FECHA: PROGRAMA DE BECA:

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE (S)

UNIDAD ACADMICA

TELFONO CON CLAVE LADA DATOS DEL INGRESO FAMILIAR

TELFONO CELULAR

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

ESTADO CIVIL INGRESOS

MENSUALES

OCUPACIN

TOTAL INGRESO MENSUAL FAMILIAR DATOS DEL EGRESO FAMILIAR MONTO CONCEPTO GAS ALIMENTACIN TRANSPORTACIN CELULARES OTRO TIPO DE EGRESOS
(ENTRETENIMIENTO, COLEGIATURAS, ESTUDIOS ADICIONALES, TELEVISIN DE PAGA, ETC)

CONCEPTO RENTA Y/O HIPOTECA LUZ AGUA PREDIAL TELFONO

MONTO

Bajo protesta de decir verdad, el alumno manifiesta que la informacin contenida en este formato es verdica, y que no es beneficiario de ningn otro programa de apoyo econmico otorgado para su educacin, en caso de ser necesario el (los) integrante(s) del Subcomit de Becas de la Unidad Acadmica, podrn solicitar la documentacin comprobatoria que ampare lo declarado en el presente documento; de comprobarse falsedad en los datos aqui presentados, se proceder a la aplicacin de lo establecido en el Reglamento de Becas para alumnos del Instituto Politcnico Nacional, as como en las Bases y Lineamientos para la Operacin de los Programas de Becas para el Nivel Medio Superior y Superior, las Reglas de Operacin de cada Programa de Becas y/o lo establecido en el propio Programa.

TOTAL EGRESO MENSUAL FAMILIAR

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LA INFORMACIN

SELLO DE LA UA