EL METODO CLINICO (Su relacin con el mtodo cientfico y su descripcin) * Jaime Echevarra Caldern INTRODUCCION En la actualidad los conocimientos

de las ciencias mdicas se han incrementado notablemente en todos sus niveles, al igual que su complejidad. Como su avance no se detiene el cmulo de conocimientos es cada vez mayor. Esta situacin origina un problema tanto en la enseanza como en el aprendizaje de la Medicina, porque no se puede pretender en una carrera de 6 aos impartir tantos conocimientos y mucho menos el que los alumnos los aprendan. Como la Clnica es un componente de La profesin eminentemente objetiva y prctica, sin negar la necesidad del conocimiento terico que fundamenta esta practica, la mayor preocupacin de su aprendizaje se debe centrar en el logro del dominio del mtodo clnico y no en el almacenaje de la informacin terica, por ser aquella la herramienta fundamental del futuro ejercicio profesional, tal como lo manifiesta y propugna el Departamento de Educacin Mdica del Decanato de Medicina de la UCLA, con lo que estamos completamente de acuerdo. Por esta razn consideramos que es necesario conocer primero, en qu consiste el mtodo clnico antes de aprender a aplicado. El propsito de esta gua, es proporcionar la informacin simplificada y bsica para la comprensin tanto del mtodo clnico como de sus fases de desarrollo. Los conceptos expresados en esta gua fueron tomados de los diferentes textos y trabajos que se mencionan en la bibliografa, la originalidad de este trabajo radica en la forma de su exposicin, hemos tratado de ser lo ms claros y concisos, para facilitar su comprensin por parte del estudiante, sin entrar en profundidades conceptuales ni descripciones extensas.

Siendo nuestra asignatura la Propedutica Mdica, el inicio del estudio de las Clnicas, consideramos importante y como principal preocupacin de su enseanza, la familiarizacin del alumno con el aprendizaje y aplicacin del mtodo clnico, especialmente en sus primeras fases: obtencin de informacin y diagnstico presuntivo. La adquisicin de destrezas en el uso del mtodo clnico continuar en los niveles superiores de sus estudios de Medicina hasta su completo dominio, instrumento que seguir usando despus de graduado. Para la mejor comprensin del METODO CLINICO se presenta primero una breve descripcin del METODO CIENTIFICO con el que se establece luego su paralelismo o relacin. Sealamos tambin la importancia del conocimiento del METODO CLINICO para comprender mejor el excelente mtodo del aprendizaje basado en la SOLUCION DE PROBLEMAS. PRIMERA PARTE CIENCIA Y METODO CIENTIFICO La Ciencia es un sistema de conocimientos, metdicamente relacionados relativos a cierta categora de hechos, objetos o fenmenos. Es un sistema porque los conocimientos forman un conjunto coherente y organizado adquiridos a travs de un mtodo. Se llama mtodo cientfico al procedimiento que siguen las ciencias para hallar la verdad y demostrada hacindola conocer.

* Profesor Agregado. Ctedra de Propedutica Mdica. Decanato de Medicina. Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado". Barquisimeto, Estado Lara.

Desde Aristteles (340 AC) se considera al mtodo cientfico como el mtodo de la indagacin, el que a su vez usa una pluralidad de submtodos, cada uno de ellos adecuado a su objeto de estudio, rea o ciencia particular, prestando especial atencin a los resultado obtenidos y al progreso del conocimiento humano. Los conocimientos surgen de la observacin de la Naturaleza y de los fenmenos naturales. Observacin es la conciencia de la manifestacin de los objetos mediante el uso de los sentidos o de instrumentos especiales. El cientfico a travs de la observacin cuidadosa detecta hechos y fenmenos, se pregunta qu es lo que realmente sucede y el por qu; es decir reconoce un problema e intenta explicarlo mediante la interpretacin reflexiva de los hechos, establecindose una interaccin entre hechos e ideas. Los hechos son observaciones que muchas personas pueden hacer, las ideas surgen de la interpretacin de los hechos. Los cientficos se ocupan de los PROBLEMAS, los identifican o reconocen y los formulan en un lenguaje conciso y claro. Su trabajo es solucionarlos. Para obtener aunque sea una solucin parcial, el cientfico debe reunir los hechos desordenados disponibles y hacerlos coherentes e inteligibles, mediante su pensamiento creador. La parte creadora del trabajo cientfico comienza cuando se RECONOCE Y FORMULA UN PR0BLEMA, para luego plantear una hiptesis, la que una vez formulada debe explicar los hechos y luego predecir otros acontecimientos por ocurrir. Las hiptesis se confirman con la experimentacin. El valor de la experimentacin cientfica se manifiesta en la prueba de las hiptesis.

La investigacin es una actividad diseada para resolver un PROBLEMA CIENTIFICO, a travs de la EXPERIMENTACION. (Ver grfica 1). METODO CLINICO La Medicina es la ciencia que tiene por objeto la conservacin y recuperacin de la salud, la prevencin de la enfermedad del individuo y de la comunidad. Salud es el estado de bienestar fsico, mental y social de la persona. La Medicina como ciencia se fundamenta en el mtodo Cientfico adaptado a cada uno de sus diferentes objetivos. El ejercicio de la Medicina puede definirse como la aplicacin de un conjunto de tcnicas complejas, preventivas, diagnosticas, teraputicas y rehabilitativas, que se sustentan en diversas disciplinas cientficas. A la medicina que tiene que ver directamente con el enfermo se le denomina clnica (del griego Klinikos; lecho) mdica y su mtodo es el METODO CLINICO, que es una variante del mtodo hipottico deductivo o cientfico. Se considera un buen clnico al mdico que es capaz de reconocer en el enfermo, la diversidad, magnitud y la nterrelacin de los PROBLEMAS de salud que le aquejan, e instituir las mejores estrategias de SOLUCION para dichos PROBLEMAS. Objetivos que slo se logran con el empleo y seguimiento riguroso del METODO CLINICO, el mejor medio racional para garantizar la buena atencin del paciente. (Ver grfica 2).

Descripcin del mtodo clnico La aplicacin del mtodo clnico tiene varios momentos o fases que son: Primera fase: Estudio Clnico: Bsqueda de informacin y reconocimiento y formulacin de los problemas.

GRAFICA 1 METODO CIENTIFICO 1. MOTIVACION: 2. OBSERVACION: 3. DETECCION DE UN PROBLEMA: 4. FORMULACION DE UNA HIPOTESIS: 5. EXPERIMENTACION: 6. INVESTIGACION Mvil de Necesidad Cualitativa: describe hechos Cuantitativa : mide Qu sucede y por qu? Reconoce y formula un problema Busca una solucin tentativa Explica racionalmente los hechos Predice los acontecimientos futuros. Para probar las hiptesis Planifica experimentos GRAFICA 2 PARALELISMO ENTRE EL METODO CIENTIFICO Y EL METODO CLlNlCO MOTIVACION: OBSERVACION: DETECTA PROBLEMAS: FORMULACION DE HIPOTESIS: EXPERIMENTACION: INVESTIGACION: El enfermo busca ayuda. Datos subjetivos y objetivos. Se detectan los problemas del paciente. Diagnstico presuntivo. Los exmenes auxiliares verifican las hiptesis. Se emite un diagnstico definitivo. (Formulacin del problema). Se planifica su solucin. Se ejecuta el plan de atencin y se valoran los resultados. GRAFICA 3 FASES DEL METODO CLINICO ESTUDIO CLINICO INICIAL (DETECTAR LOS PROBLEMAS DEL PACIENTE) 1. Reune y analiza los datos subjetivos: sntomas 2. Diagnstico presuntivo 3. Reune y analiza los datos objetivos: signos focos y exmenes auxiliares 4. Diagnstico definitivo IV VALORACION 1. Examina el xito de la accin. 2. Revalora y actualiza el plan de atencin. 3. Emite un pronstico. II PLANIFICACION 1. Revisa soluciones posibles. 2. Desarrollar un plan de atencin individualizado. 3. Establece metas

PACIENTE

III EJECUCION 1. Actuar siguiendo el plan de atencin. 2. Sigue metas. 3. Solucin de los problemas del paciente.

Segunda fase: Planificacin o Alternativas de Solucin. Tercera Fase: Ejecucin. Cuarta Fase: Evaluacin. 1. Estudio clnico: En esta primera fase se cumplen dos funciones. Una para obtencin de informacin acerca del paciente para reconocer sus problemas; la segunda es una funcin diagnstica o de formulacin del problema. La informacin recabada consta de datos subjetivos o sntomas, que se adquieren a travs del interrogatorio del paciente o sus familiares y allegados y de datos objetivos o signos, obtenidos por el examen fsico. Tambin son datos objetivos los resultados de los exmenes auxiliares o de laboratorio. Tanto la anamnesis o interrogatorio como el examen fsico constituyen la base de sustentacin del METODO CLINICO. Si esta fuente de informacin es incompleta, imprecisa, no confiable, todo el proceso sufre una grave distorsin, con negativas consecuencias para el paciente. Por la formulacin ser incorrecta es igualmente le sern las alternativas que se propagan para su solucin Si nos apartamos del METODO CLINICO la medicina que practicamos deja de ser cientfica para constituir solamente una prctica emprica. PROBLEMA: Toda situacin del paciente que requiera planes diagnsticos y teraputicos, as como ajustes en su medio ambiente, necesarios para el normal desenvolvimiento de la vida del mismo. Por esta razn es necesarios dominar las destrezas de la comunicacin y de la entrevista clnica al igual que las tcnicas de interrogatorio y examen fsico o semiotcnica. La destreza tcnica no slo consiste en hacer bien las cosas sino, tambin en hacer lo correcto; un saber hacer atento al qu y al por qu de aquello que se hace siguiendo regias obtenidas racionalmente, haciendo lo que ms le conviene al paciente en relacin a su salud, economa y seguridad.

El anlisis lgico de los datos subjetivos aporta las bases del diagnstico presuntivo, el que a su vez orienta el examen fsico. Esta ratifica o rectifica el primer diagnstico y provee adems informacin propia. Los datos de la anamnesis tienen valor cientfico a pesar de su carcter subjetivo, especialmente cuando el mdico entrevistador es objetivo (no prejuzga y no interpreta prematuramente) y preciso (en el lenguaje, en la interpretacin y al establecer relaciones temporales exactas) durante el interrogatorio. Tenemos adems que los sntomas aislados no son sensibles (X) ni especficos (XX), ya que algunas veces pueden faltar y en muchas ocasiones presentarse en diferentes entidades clnicas. Sin embargo se hacen sensibles y especficos cuando los analizamos como conjuntos sintomticos significativos, relacionados alrededor de un eje fisiopatolgico comn; es decir un sndrome clnico, o como entidades nosolgicas, y en esta forma se hacen adecuados como base para la toma de decisiones diagnsticos y teraputicas. Los estudios de laboratorio constituyen otra fuente de informacin de datos objetivos, al medir cambios anatmicos, fisiolgicos y bioqumicos, lo que los rganos de los sentidos no pueden hacer. Los exmenes auxiliares tienen por finalidad verificar las hiptesis diagnsticos planteadas. Su utilidad est en relacin directa con la solidez de la evidencia clnica que gua su solicitud. Se debe evitar su uso indiscriminado sin orientacin diagnstico. (X) La sensibilidad de una prueba expresa su capacidad para detectar los casos reales de determinada enfermedad, a mayor sensibilidad mayor ser el nmero de casos detectados (casos positivos). (XX) La especificidad de una prueba descarta la enfermedad en personas normales. Identifica con corteza a las personas que no padecen la enfermedad basndose en lo negativo de la prueba. No slo es necesario la solicitud razonada de los exmenes auxiliares sino que tambin hay que saber interpretar los resultados en relacin a todas las variables de normalidad;

se debe conocer la sensibilidad y especificidad de las pruebas solicitadas y su relacin con la historia natural de la enfermedad y el enfermo en particular. Los datos subjetivos y objetivos son complementarios, se validan mutuamente y juntos proporcionan ms informacin que aislados, cada uno de ellos constituye un aspecto del estudio total del paciente, dentro de una concepcin integral del paciente en sus mltiples facetas: somtica, psicolgica, socio-cultural y espiritual, estrictamente integradas en una persona suigeneris en condicin de sufriente o paciente. Tambin es importante adquirir la destreza en el registro de esta informacin en forma precisa y completa con dominio del lenguaje narrativo descriptivo necesario para la correcta elaboracin de la historia clnica. En resumen en esta primera fase por medio de la observacin identificamos los problemas del paciente y por la interpretacin racional de los datos objetivos y subjetivos establecemos primero el diagnstico presuntivo y a travs de los exmenes complementados verificamos o no las hiptesis diagnsticos planteadas hasta llegar a un diagnstico definitivo, que nos, sirve de base para decidir y actuar en las siguientes fases del mtodo clnico. 2. Planificacin, alternativas de solucin: Es la segunda fase del METODO CLINICO en la cual una vez identificados los problemas del paciente se revisan las soluciones posibles, se desarrolla un plan de atencin individualizado y se establecen metas a alcanzar mediante el acuerdo y la interacin coordinada entre mdicos, pacientes y enfermera, luego de lo cual el mdico tratante decide qu acciones son necesarias para alcanzar estas metas. Se tienen que establecer criterios que determinen los cambios positivos que se buscan, actuando como indicadores del logro de las metas. Se programan las intervenciones adecuadas revisando las causas probables del origen de los problemas del paciente y planificando las acciones o estrategias que puedan resolverlos en la mejor forma. Como podemos apreciar esta fase es de suma importancia. En ella se realiza la jerarquizacin de los problemas del paciente, se establecen prioridades de solucin, lo cual demanda un conocimiento integral del paciente en sus aspectos clnicos, psicolgicos sociales y epidemiolgicos.

La experiencia en la aplicacin del mtodo clnico en la fase de planificacin har que nuestras decisiones y teraputicas sean oportunas y apropiadas. 3. Ejecucin: Es la tercera fase del METODO CLINICO. Consiste en actuar siguiendo los planes establecidos con la finalidad de alcanzar las metas previstas, poniendo en accin el plan de atencin individualizado a travs de diversas intervenciones como: drogas, dietas, vigilancia, control, instrucciones etc. La eficacia de esta fase depende de la toma de decisiones oportunas y apropiadas en las fases procedentes y de la ejecucin eficiente de los procedimientos diagnsticos y teraputicos, para lo cual es tambin muy importante contar con la colaboracin del paciente, sus familiares y personal de enfermera. Sin olvidar que la meta final de todo el proceso es la solucin de los problemas del paciente. El paciente debe haber entendido claramente las instrucciones del mdico, deber estar alerta de los efectos secundados de los medicamentos y debe comprender la importancia del cumplimiento exacto de las indicaciones para evitar interrupciones o descontinuidad del tratamiento; deben, por ltimo mantener un enlace con la enfermera o mdico a cargo. 4. Evaluacin: Es la cuarta fase del METODO CLINICO. Llamada tambin fase de valoracin. En ella se examina el logro o xito de las intervenciones mdicas para alcanzar las metas propuestas. En esta fase se revalora y actualiza el plan de atencin, se realizan ajustes en este plan en relacin a los logros obtenidos en la solucin de los problemas del paciente. Es de gran importancia en esta fase establecer un PRONOSTICO del proceso. Los planes de atencin se modifican segn las circunstancias. As, si el problema o los problemas estn resueltos, se suspende a intervencin. Como es lgico ya no es necesario seguir actuando; si slo hay mejora ser necesario continuar con las medidas tomadas, durante un tiempo prudencial segn cada caso; si no ha habido cambios, o mejora ser necesario estudiar nuevamente la situacin, reinicindose la aplicacin de las primeras fases del

METODO CLINICO En la prctica las cuatro fases se sobreponen en un todo continuo y se ajustan a las necesidades del paciente, dependiendo de su estado y de lo urgente del caso. CONCLUSIONES En conclusin, el METODO CLINICO se basa en el METODO CIENTIFICO. Comprende el reconocimiento y formulacin de un PROBLEMA: obtencin de datos sobre ste por medio de la observacin y experimentacin, as como tambin la formulacin y comprobacin de hiptesis; explica el problema y propone soluciones posibles. Se emplea con tal fin el pensamiento crtico que consiste en el uso deliberado y sistemtico del proceso del pensamiento racional en el reconocimiento, formulacin y solucin de problemas! Esta es la clave para la toma de decisiones importantes que usa el METODO CLINICO y conduce a resultados predecibles y reproducibles. Sin embargo no podemos exagerar respondiendo a las necesidades del paciente con patrones rgidos, framente cientficos, sin considerar en nuestras decisiones los otros aspectos de la persona humana, como valores culturales, creencias religiosas y necesidades espirituales. Si reflexionamos comprenderemos que los diagnstico y las decisiones no son fines en si mismo, son slo medios para lograr que el enfermo se siente mejor. Toda decisin debe, tomar en cuenta lo que es mejor para el paciente, por encima de nuestra necesidad de conocer. No dejar de considerarlos riesgos, costos y beneficios para el paciente, en la toma de nuestras decisiones.

Debemos recordar que No todo lo que se puede hacer se debe hacer" LA ETICA LE PIDE A LA MEDICINA QUE ESTE AL SERVICIO DE LA SALUD FELICIDAD Y AUTOREALIZACION HUMANA. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Arteta F: La enseanza de la clnica mdica. Trabajo de ascenso. Barquisimeto.1992 U.C.L.A. 2. Coulehan L; John Marian R B: Principios del interrogado mdico Edit. El Manual Moderno .S.A. 1989. 3. Judge D R; Zuidema DG: El examen clnico. Edt. El Ateneo Buenos Aires. Edic. 1980. 4. Potter D O; Rose M B: Estudio clnico integral. Edit. Interamericano Mxico. D.F. 1988. 5. Seidel M; Henry Ball W J: El examen fsico. Editorial Mdico Panamericana. 1990. 6. Uribe M: Tratado de medicina interna. Edit. Mdica Panamericana. la Edic. 1988. 7. Nelch A; Claude y col: Ciencias Biolgicas. Edit. Continental. Mxico. 1 984. 8. Rioduero Diccionarios de Psicologa y Pedagoga. Edit. Rioduero. Madrid 1979.