PROTOCOLO EXPULSIVO PROLONGADO

EXPULSIVO PROLONGADO.
DEFINICION: El Perodo expulsivo es el segundo estadio del parto y comprende el intervalo
de tiempo que transcurre entre la entre la dilatacin y el borramiento cervical completo (10cm y 100% respectivamente), y el nacimiento del neonato. Su duracin promedio es de 50 minutos para las nulparas y de 20 minutos para las multparas, pero esto es realmente variable. Segn el ACOG el expulsivo prolongado (segundo estadio del parto prolongado) se define de cuando su duracin sobrepasa en las nulparas las 3 horas con epidural, y las 2 horas sin epidural; y en gestantes multparas, su duracin es mayor de 2 horas con epidural, y 1 hora sin epidural [5]. Sin embargo, si existe una progresin contina del descenso y no hay evidencia de afectacin fetal (frecuencia cardiaca), se podra prolongar ms tiempo el expulsivo sin incrementar la morbilidad neonatal [1]. Zhang et al., encontraron que, en la nulpara puede llevar 3 horas el descenso desde +1 a +3, y requerir 30 minutos ms para el parto sin tener repercusiones en la morbilidad neonatal siempre y cuando no estuviera alterada la frecuencia cardiaca fetal [6]. Entre las complicaciones fetales que se pueden presentar se encuentra Ph bajo de arteria umbilical, Apgar bajo al nacer y mayor probabilidad de ingreso a UCI para el recin nacido [4]. Por otro lado, la morbilidad materna tambin podra incrementarse despus de 2 horas en el expulsivo [2]. Entre Las complicaciones maternas mas frecuentes se encuentran la hemorragia posparto, fiebre e infecciones. En la E.S.E. Clnica Maternidad Rafael Calvo, como en otras maternidades del mundo, se ha tomado como limite de tiempo de una (1 hora) hora para considerar el expulsivo como prolongado independientemente de la paridad de la paciente, a sabiendas que no existen suficientes estudios evidenciales que avalen esta conducta; Es muy seguro que una vez que se implementen los cuidados intraparto establecidos de rigor, este limite de tiempo pueda estandarizarse a los limites universalmente aceptados y fijados. En otras escuelas se ha utilizado el lmite de 2 horas, como duracin mxima para el expulsivo, punto a partir del cual se recomendaba el parto instrumentado o la cesrea. Aunque no se sabe con exactitud el origen de esta norma, algunos sugieren que surgi del estudio de Hellman y Prystowsky en 1952, quienes demostraron su asociacin con malos resultados maternos y perinatales en las mujeres cuyo expulsivo se excedi de las 2 horas. Sin embargo, estos mismos estudios pareceran mostrar que las morbilidades incrementadas observadas podran estar relacionadas con el uso innecesario y agresivo del parto instrumentado ms que con un efecto directo de la duracin del expulsivo. Estas morbilidades fueron, desgarros perineales severos, parlisis del nervio facial, cefalo hematomas, depresin del crneo, hemorragia retiniana, Apgar bajo al nacer [1].

Menticoglou y col (1995), Objetaron los preceptos imperantes sobre la duracin del expulsivo de acuerdo a sus experiencias en Winnipeg. Estos preceptos fueron revisados debido a las graves lesiones neonatales asociadas con la rotacin con frceps para acortar el expulsivo. Como resultado estos autores permitieron expulsivos ms prolongados con la esperanza de que se nesecitaran menos partos Instrumentados. Se tomo el periodo entre 1988-1992 para realizar el estudio, en este, el expulsivo supero las dos horas en la cuarta parte de 6041 nuliparas a trmino. El trabajo de parto bajo analgesia epidural fue usado en un 55 % de los casos. La duracin del expulsivo incluso cuando se prolongo hasta 6 horas o mas, no guardo relacin con la salud del neonato. Estos buenos resultados son atribuidos al uso cuidadoso de monitoreo fetal intraparto y medicin del pH en el cuero cabelludo. Menticoglou y col. Llegaron a la conclusin de que no hay razn para realizar un parto instrumentado solo porque haya transcurrido cierta cantidad de horas. Sin embargo encontraron que despus de 3 horas en expulsivo la probabilidad que el parto sea por cesrea aumenta progresivamente, de modo que hacia la quinta hora las perspectivas de parto espontneo en la hora siguiente llegan solo al 10-15% [28]. Un expulsivo prolongado nos obliga, a la reevaluacin clnica de la madre, el feto y las fuerzas del expulsivo, la valoracin de la capacidad plvica relacionando madre-feto tiene una gran importancia clnica, El uso de los Rx. para pelvimetria tiene un valor limitado y su uso no se recomienda [18]. Se consideran factores de riesgo para prologar el expulsivo: la nuliparidad, el uso de analgesia epidural, la extensin del primer estadio, el incremento de peso materno, la talla de la madre, diabetes, corioamnionitis y el peso fetal (macrosomia), adems de las presentaciones occipito posteriores [3-4]. Una de las consideraciones ms importantes es la capacidad plvica, conocer sus dimensiones, su forma y su capacidad para relacionarla con la presentacin, actitud y el peso fetal, nos permite diagnosticar el posible parto vaginal o no. Una valoracin no adecuada o la falta de pericia nos podra prolongar el expulsivo en el trabajo de parto [27]. DIAGNOSTICO DE LAS ALTERACIONES EN EL EXPULSIVO: Las anomalas que se producen durante el expulsivo son: la ausencia de descenso, la detencin secundaria del descenso y el descenso prolongado. El descenso fetal comienza en el estadio ms tardo de la dilatacin activa que se inicia con los 7-8 cm. en nulparas y se torna mas rpido a partir de los 8 cm. La velocidad promedio de descenso es de 3.3 cm./h en nulparas y de 6.6 cm./hora en multparas. Friedman (1972), defini prolongacin como una baja velocidad del descenso que en las nulparas es menor de 1.2 cm. de descenso por hora o menor de 1 cm., de descenso por hora y en las multparas se defina como menor de 1.5 cm. descenso / hora o menor de 2 cm de descenso/hora [27-28].

Friedman observo que el 45 % de la mujeres que presentaban alteraciones en la descenso presentaban desproporcin cfalo plvica; Otros factores asociados son: la macrosoma fetal, la sedacin excesiva, la hipodinamias secundaria y las distocias de posicin (occipito-posterior persistente) [28]. La DCP se observa en un 30% de las nulparas y un 10% en las multparas. El grupo de pacientes que presentan alteraciones del descenso tienen un riesgo relativo de presentar hemorragia posparto de un (12%), SFA del (22%), y de distocia de hombro en un14 % de los casos [27]. Ausencia de Descenso: Requiere de dos exploraciones vaginales espaciados por 1 hora, reconociendo la persistencia de la estacin fetal en estacin negativa. La etiologa principalmente es la DCP. Se presenta en el 4 % del total de los partos. El manejo es quirrgico (CST). Detencin secundaria del descenso: Se juzga a partir de una dilatacin cervical de 8 cm., en adelante. Se realizan dos exploraciones con intervalo de 1 hora y se precisa mejor cuando se evala en 2 horas. Si persiste igual estacin, an siendo positiva en este intervalo se llega al diagnstico, incluso si la paciente lleg a la dilatacin cervical total. Ya en el segundo perodo, la persistencia de la estacin durante una (1) hora, tanto en nulparas como en multparas, constituye el cuadro clsico de Expulsivo prolongado, situacin clnica con la cual usualmente se califica a la detencin secundaria del descenso. Las causas etiolgicas mas frecuentes como: DCP, macrosoma y distocias de posicin. El tratamiento es quirrgico (CST). Descenso prolongado: Requiere de dos exploraciones vaginales con intervalo de 1 hora y se verifica el punto gua. Se debe juzgar cuidadosamente, para no confundir un descenso aparente con el agravamiento de un caput succedaneum. La etiologa son bsicamente, las hipodinamias, mala prensa abdominal, distocias de posicin y DCP. Su frecuencia ocurre en el 6 % del total de los partos [27-28]. El tratamiento es de acuerdo a su causa. Gran nmero de estos son por hipodinamia y se resuelven con el uso de oxitocina. El pronostico, se establece teniendo en cuenta su etiologa y la intervencin realizada. OPCIONES DE MANEJO: Una vez diagnosticado la alteracin en el segundo estadio, el obstetra tiene 3 opciones: Manejo expectante Realizar un parto instrumentado. Realizar una Cesrea.

1) Observacin contina: Se proponen intervenciones no invasivas, las cuales incluyen los cambios en la posicin materna para mejorar el tiempo del expulsivo, as como la morbilidad materno-peri natal, apoyo emocional continuo [19-20-21]. Y el retraso del pujo en el expulsivo si la cabeza fetal esta alta en la pelvis y tiene dilatacin completa [22-23]. Esto se detallara mas adelante. La Hipodinamia que aparece durante el expulsivo, se trata con oxitocina. Se debe usar para indicaciones claras como trastornos dinmicos u otras ocasiones que lo requieran durante el parto. Como regla general debe usarse en instituciones donde es factible realizar monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal y se pueda realizar una cesrea de emergencia [4] 2) Realizar un parto instrumentado: El parto vaginal instrumentado (extraccin o rotacin) se realiza en el 10-15 % de los nacimientos en los estados unidos. Los diferentes tipos de instrumentos y la diferencia de experiencia de los obstetras, han mostrado gran variabilidad en los diferentes estudios y en los resultados. Estos instrumentos se utilizan siempre y cuando pueda llevarse a cabo el parto en forma segura y estn indicados en cualquier situacin que amenace a la madre o al feto y que se solucione con el parto; el ACOG recomienda el parto instrumentado ante un expulsivo prolongado, como ya se menciono. Pocos estudios han comparado el parto vaginal instrumentado y el parto por cesrea, se han publicado algunas comparaciones del frceps y el vacuum, mostrando algunos resultados peri natales no muy alentadores. Bsicamente el xito o el fracaso se deben al entrenamiento y la habilidad del obstetra. El parto instrumentado como opcin requiere valoracin cuidadosa de la madre y feto [9]. Las variedades occipito-posteriores (OP) se asocian con un expulsivo ms prolongado y con una incidencia ms alta de parto instrumentado, as como de episiotomas ms grandes, y con laceraciones del perin ms severas que con variedades anteriores. Hay tambin un riesgo aumentado de resultados neonatales adversos [28]. No hay claridad sobre el manejo del descenso de los fetos en OP. No hay ningn ensayo aleatorizado que compare la rotacin de variedades anteriores Vs., el parto instrumentado de las variedades OP. Las opciones del tratamiento incluyen el parto instrumentado, rotacin manual o instrumental a variedades anteriores, o la cesrea [5].

3) Realizar una cesrea: El parto por Cesrea puede emprenderse para terminar el expulsivo rpidamente ante alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal o, despus de fracasadas las intervenciones ms conservadoras.

DESCRIPCIONES DE INTERVENCIONES NO INVASIVAS EN EL MANEJO DE LAS ANOMALAS DEL DESCENSO. 1. Puede la duracin del segundo estadio del parto incrementar la morbimortalidad materno-perinantal? Algunos estudios mas recientes han demostrado claramente que, mientras no exista evidencia de trazados de la frecuencia cardiaca fetal anmalos, y no se realicen partos instrumentados dificultosos o traumticos, no existe relacin entre la duracin del expulsivo y los resultados perinatales [4-7]. En un estudio Menticoglou et al examinaron la relacin entre la duracin del expulsivo y los resultados perinatales en mas de 6000 mujeres. Encontraron que, entre las 0y2 horas de duracin del expulsivo, la probabilidad de admisin en la unidad de cuidados intensivos por puntuacin de apgar inferior a 7 a los 5 minutos o pH arterial patolgico fue muy reducida, aunque incremento del 0.36 al 1.24%. Incluso entre las 2 y 5 horas del expulsivo, este riesgo continuo siendo marcadamente estable. Adicionalmente, estos investigadores encontraron que no exista una relacin significativa entre la duracin del expulsivo y un apgar bajo a los 5 minutos, convulsiones o ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los autores concluyen que los fetos con un crecimiento normal que no presentan compromiso durante el primer estadio y son cuidadosamente monitorizados durante el expulsivo, raramente presentan problemas de asfixia, incluso cuando cuando existe una prolongacin del expulsivo. Se destaca la necesidad de evitar el parto instrumentado solo porque han transcurrido un lmite de tiempo arbitrario. Finalmente refieren que la probabilidad de un parto vaginal disminuye de forma progresiva a partir de las 3 horas [1]. Myles y Santoya 2003 USA., mostraron que ms del 80% de las mujeres con expulsivo con ms de 2 horas acaban en parto vaginal. Incluso en los casos que se superaron las 4 horas, hasta el 65% tuvo igual fin. Las morbilidades neonatales (UCI, Apgar < 7 en 5 minutos y pH arterial menor de 7.2) no estuvieron incrementadas en los nios nacidos nacidos despus de las 4 horas de expulsivo, en comparacin con los de menos de 2 horas. La morbilidad materna se incremento de forma proporcional a la duracin del expulsivo. Se encontr mayor incidencia de hemorragia posparto, infecciones (Corioamnionitis, infecciones urinarias, endometritis), laceraciones de III y IV grado [5].

Altman M. et al, 2006 en una revisin en pubmed y Cochrane entre 1980-2005 encontraron como complicaciones del expulsivo prolongado las siguientes: Hemorragia posparto: definida con una prdida mayor de 500cc. En 4 de 5 estudios encontraron una asociacin significativa de esta con el expulsivo prolongado con un OR 1.2, 95% IC: 1.1-1.2. En la primera hora de expulsivo y 2.3, 95% IC: 1.6-3.3 cuando supero la segunda hora [26]. Infeccin: en esta revisin se encontraron tres estudios que mostraban un riesgo incrementado de infeccin cuando se superan las 2 horas del expulsivo con OR 1.4, 95% (IC: 1.3-1.5), por cada hora que pasaba el riesgo se incrementaba considerablemente 4.9, 95% (IC: 3.5-6.9) [26]. Laceraciones severas: se encontr aumento de los desgarros GIII y IV con un expulsivo que sobrepasaba las 2 horas, con OR 2.7, 95% (IC: 1.4-5.2) [26]. 2. Tiene eficacia el pujo retrasado en el expulsivo prolongado? Un estudio de Fraser et al. del ao 2002, mostr que el pujo retrasado reduca el riesgo de partos dificultosos (RR 0.79; 95% IC 0.66-0.95), pero incrementaba el riesgo de un pH arterial de cordn umbilical inferior a 7.10 RR 2,45; 95% IC1.35-4.43), aunque la morbilidad neonatal global no se incremento. La fiebre materna aumento en el grupo de pujo retardado, pero sin mayor morbilidad febril materna ni sepsis neonatal. Las mujeres con dilatacin completa con una posicin fetal transversa o posterior fueron las que se beneficiaron ms de retrasar el pujo, as como las mujeres cuya altura de presentacin se encontraba por encima de +2 [8-9]. De dos ensayos clnicos aleatorios revisados por ACOG en el 2003, uno mostr que no se reduca la duracin del periodo de esfuerzos expulsivos aunque se retrase el inicio de los pujo, mientras que en el otro se aprecio una reduccin. En uno de los estudios la duracin del expulsivo fue mayor en el grupo de pujo retrasado, pero tuvieron menor duracin del periodo de pujos, menos desaceleraciones y menos fatiga, en las mujeres primparas. En el otro no se encontr ninguna diferencia. Estos autores lo atribuyen a la menor dosis de anestesia epidural [9-10]. Adems se demostr que retrasar el pujo implican una mayor duracin del expulsivo, pero pocas desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, mejora el resultado perineal y se produjeron pocas laceraciones (RR 0.90; 95% IC: 0.70-1.17), y episiotomas (RR 0.97; 95% IC 0.88-1.066), tambin hubo una disminucin en la fatiga en primigravidas. El principal beneficio fue menos dao perineal para la mujer [10].

El meta-anlisis de Roberts y Hanson en el 2007, revelo que el alargamiento del expulsivo fue en promedio de 58 minutos. El periodo acortado del pujo activo fue estadsticamente significativo en 3 de 9 estudios controlados, pero no fue significativo en el meta- anlisis extenso. No hubo disminucin significativa de las cesreas en el expulsivo, pero si fue significativo el aumento de partos espontneos (RR 1.22; 95% IC: 1.05-1.42), aun ms significativa fue la disminucin global del (31%) de parto instrumentado (RR 0.79; 95% IC: 0.55-0.95). No se apreciaron diferencias en ninguno de los estudios en cuanto a los pH de cordn, puntuaciones del Apgar, Lesin perineal, parto vaginal operatorio o endometriosis. Es razonable concluir que el pujo retrasado puede ser beneficioso para un subgrupo de mujeres con epidurales de mayor efecto, sin urgencia para empujar, y aquellas con mala posicin fetal [9-10] 3. Qu eficacia tiene las posiciones maternas en la duracin del expulsivo? Las posiciones maternas usadas y recomendadas para la labor de las mujeres, son un componente en el proceso del expulsivo de gran importancia. Aunque mas mujeres en Estados unidos continan la experiencia del expulsivo en posicin de litotoma. En una revisin de Cochrane 2004 analizaron la posicin en el expulsivo en mujeres sin anestesia epidural el resultado fue variable. Posiciones erguidas estaban asociadas con una ligera reduccin del expulsivo (4.28 min.; 95% IC: 2.93-5.63 min.) una pequea reduccin del parto instrumentado (RR, 0.80; 95% IC: 0.69-0.92); una reduccin en episiotomas (RR, 0.83; 95% IC: 0.75-0.92); un incremento en los desgarros 2-3 grado (RR, 1.63; 95% IC: 1.29-2.05); pocos ndices de frecuencia cardiaca fetal anormales (RR; 0.31 95% IC: 0.08-0.98) y menos dolor severo (RR, 0.73; 95% IC: 0.60-0.90). En las mujeres con anestesia epidural, las posiciones erectas fueron asociadas significativamente con menos dolor materno, disminucin de partos instrumentados y disminucin de partos por cesrea y una reduccin en el expulsivo [15]. En un meta-anlisis realizado por Joyce R. 2002, encontr similares resultados comparado posiciones erguidas con posiciones reclinadas. Como efecto adverso encontr mayor perdida de sangre en posiciones erguidas, con un incremento del 80%, asociado con el uso de sillas para parto. Cuatro estudios clnicos ramdomizado compararon la silla para parto vs. Con posicin supina, se escogieron 2100 mujeres encontraron un riesgo duplicado de trauma perineal, edema vulvar, parto instrumentado y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, asociado con el uso de la silla para parto vs. Posicin supina. Tambin se encontr un aumento de laceraciones perineales en un 50 %. [17] Fig. 1.

Los cambios de postura se han sugerido para rectificar asinclitismo o la mala posicin de la cabeza fetal. Los cambios de posicin son recomendados para afecciones de nervios en miembros inferiores asociado con analgesia epidural. El uso prolongado de posiciones dorsales con exagerada flexin en las piernas fue asociado a afecciones neurolgicas perifricas postpartum [16]. 4. Contribuye la analgesia epidural a prolongar el expulsivo? Se puede prolongar el expulsivo por ms de 2 horas en mujeres con analgesia epidural y probablemente esto contribuye con un alto ndice de expulsivo prolongado y posteriormente un parto instrumentado. Un meta-anlisis realizado por Howwell 2003, que reuna 11 estudios controlados randomizados, mostr disminucin del dolor durante el parto sin cambios en los resultados maternos-fetales y con aparicin de algunos efectos adversos como hipotensin materna, prolongacin del 1 y 2 periodos, aumento del uso de oxitocina y de los costos. La revisin de Cochrane del 2000, en su anlisis del uso de analgesia epidural insiste en la administracin de lquidos antes de la aplicacin de analgesia disminuyendo los efectos adversos de la hipotensin materna y con menor numero de cambios en la FCF (RR 0.07, IC 95%:0.01-0.53; RR 0.36, IC: 95% 0.16-0.83 respectivamente) [25]. La analgesia epidural puede daar la habilidad de la mujer de pujar. Howell en un estudio sobre el expulsivo y la anestesia epidural administro una infusin de solucin salina a razn 0.125 % con bupivacaina, el resultado fue una fase mas corta, menos partos instrumentado pero mas dolor. Por esta razn algunos autores defienden la anestesia raqudea para facilitar el progreso durante el segundo estadio [24].

5. Qu morbilidad tiene el parto instrumentado en el expulsivo prolongado? Las complicaciones del uso de instrumentos en el expulsivo prolongado pueden ser maternas o fetales. El criterio para instrumentar un parto en el expulsivo se basa en la definicin de la ACOG para un segundo periodo del parto prolongado de esta manera: en las nulparas hasta 3 horas con epidural, y 2 horas sin epidural; en multparas, hasta 2 horas con epidural, y 1 hora sin epidural. Las complicaciones son: Maternas: Desgarros, incontinencia urinaria y fetal, metritis posparto. Fetales: Hemorragias intracraneales, cfalo hematomas, parlisis del nervio facial, lesin del nervio motor ocular externo, lesin del plexo braquial, hemorragia retiniana, parlisis de Erb, fractura de clavcula, apgar bajo. Hayman en el 2002 realizo un meta-anlisis de 4589 neonatos y encontr 145 neonatos afectados por la extraccin instrumental, las complicaciones mayores fueron (1/4589) depresin del crneo, 14 cfalo hematomas, 124 lesiones cutneas y 6 parlisis faciales. Se encontr que el vacuum era el mayor responsable de cfalo hematomas y el frceps produjo depresin del crneo y desgarros. Handa (en 2100 ptes. Encontr un aumento con desgarros perineales con el frceps vs.vacuum) (RR de 2.30, IC = 95%: 2,21-2,40 para el vacuum), contra 1.45 para el frceps (IC: 95%:1.67-1.52) [28]. Johanson, encontr un aumento de cfalo hematomas y hemorragias retinianas y menor el trauma materno con el vacuum (RR=0.41, IC=95%:0,33-0,50). [5] Towner et al, en 122 pacientes encontr igual incidencia de hemorragia intracraneana y cesrea con el uso de frceps bajos y de desprendimiento. [9] 6. GRADOS DE RECOMENDACIN Y NIVEL DE EVIDENCIA. 6.1. Duracin del Expulsivo. Se sugieren los siguientes: a. En nulparas: 2 horas sin epidural. 3 horas con epidural, b. En multparas: 1 hora sin epidural. 2 horas con epidural, (Nivel BII-3). c. Si no hay signos de infeccin (materna o fetal) o agotamiento materno y la monitorizacin fetal es tranquilizadora, puede permitirse la continuacin del parto ms all de los lmites referidos, siempre que se objetive algn grado de progresin. (Nivel BII-3)

6.1.1. El pujo debe comenzar tan pronto como se produzca la dilatacin completa, a menos que el feto tenga una variedad de posicin posterior o transversa, o se haya realizado una epidural tan profunda que la paciente no note ninguna urgencia por pujar. (nivel BI). 6.1.2. El retraso en el pujo se ha asociado con segundos estadios ms prolongados, con el consecuente riesgo incrementado de infeccin fetal-neonatal y pH neonatales ms bajos. La parturienta que opta por retrasar el pujo debera conocer estos riesgos. (nivel BI). 6.1.3. Los fetos con un crecimiento normal que no presentan compromiso durante el primer estadio y son cuidadosamente monitorizados durante el expulsivo, raramente presentan problemas de asfixia, incluso cuando existe una prolongacin de este segundo estadio. 6.1.4. La probabilidad de un parto vaginal disminuye de forma progresiva a partir de las 3 horas (nivel AI) 6.2. Las posiciones erguidas (Maternas) (nivel BI): a. Favorecen el tiempo del expulsivo. b. Disminuye la incidencia de episiotomas. Pero aumento en los desgarros II y III c. Tiene pocas alteraciones en la FCF d. Producen menos dolor. e. Los cambios de postura se han sugerido para rectificar asinclitismo o mala posicin de la cabeza fetal. 6.3. El uso de analgesia epidural se debe realizar con la administracin de lquidos suficientes, para disminuir los efectos adversos. (Nivel AI). El incremento del segundo estadio que produce la analgesia epidural contribuye con el aumento del ndice de parto instrumentado. (Nivel BI) 6.4. El uso de parto instrumentado, aumenta el riesgo de expulsivo prolongado y la morbimortalidad materno-fetal (nivel DI). 6.4.1. Maternas: desgarros II, III y IV grado, incontinencia urinaria, incontinencia fecal. 6.4.2. Fetales: Cfalohematomas, hemorragias retinianas, parlisis faciales, Depresin del crneo, hemorragia interventricular.

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PROTOCOLO
DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LAS ANOMALAS DEL DESCENSO.
Dr. Guillermo Vergara Sagbini.