Formulir Minat Wakaf Tanah dan Bangunan Tabung Wakaf Indonesia Dompet Dhuafa

Dengan menyebut nama Allah yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang, Saya yang bertandatangan di bawah ini berminat mewakafkan tanah saya kepada Tabung Wakaf Indonesia Dompet Dhuafa.

A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Biodata Calon Wakif (Pemberi Wakaf) Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir No KTP Alamat Tempat Tinggal No Telpon No Handphone Email No NPWP : Ade Jaya Suryani : Pandeglang, 6 Mei 1981 : 3604120605810002 Kp. Tembakang RT/RW: 005/002 Pulokencana, Pontang, : Serang, Banten : 0254-281665 : 081906110059 : Ibnu.aviciena@gmail.com

: 35.025.787.9-401.000 Jika wakaf atas nama sesorang, mohon sebutkan: Ade Jaya Suryani Calon Aset Wakaf Jenis Aset Lokasi Calon Aset Luas Tanah1) Akses Menuju Lokasi :

B. 1. 2. 3. 4.

Tanah
830 m2

o Tanah + Bangunan

: Lk. Bojong Salam, Desa Curug, Kec. Curug, Kota Serang : : o Di Pinggir Jalan Besar (lebar jalan lebih dari 5 meter) o Di Pinggir Jalan Sedang (lebar 2,5 - 5 meter), masuk . meter dari Jalan Besar o Di Pinggir Jalan Kecil (lebar < 2,5 meter), masuk . meter dari Jalan Sedang

Tidak ada akses jalan khusus (jalan setapak), berjalan 3-5

menit dari turun mobil 5. Jumlah Kepemilikan :

Tunggal
o Lebih dari 1 orang: Sebutkan:

6.

Sertifikat Kepemilikan

Sertifikat Hak Milik (SHM) o Hak Guna Bangunan (HGB) s/d bulan tahun.. o Letter C/Girik o Verponding o Akta Jual Beli (AJB) o .

7.

Permasalahan Sengketa

Tidak Ada o Ada, Jelaskan: .

 8. Luas Bangunan : m2

9. 10 . 11 . 12 .

Jumlah Lantai/tingkat Surat IMB Status Pembayaran PBB Nilai Aset sesuai NJOP

o Tidak Ada

: o Ada

: Lunas sampai tahun 2010 : Tanah Bangunan TOTAL Harga/meter (Rp) 7.150 Luasan (m2) 830 Total (Rp) 5.934.500

13 .

Estimasi Nilai Harga Pasar Aset

: Tanah Bangunan

Harga/meter (Rp) 35.000

Luasan (m2) 830

Total (Rp) 29.050.000

TOTAL

29.050.000

C.
No

Kesepakatan Keluarga (Pasangan dan Ahli Waris) Nama Desty Eka Putri Sari Hubunga n Isteri
Tempat Tanggal Lahir

Persetujuan Rencana Wakaf

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Serang, 20-121987

Setuju o Tidak Setuju Belum Tahu o Setuju o Tidak Setuju Belum Tahu o Setuju o Tidak Setuju Belum Tahu o Setuju o Tidak Setuju Belum Tahu o Setuju o Tidak Setuju Belum Tahu o Setuju o Tidak Setuju Belum Tahu

o o o o o o

D. 1.

Keterangan Tambahan Alasan Mengapa Aset akan Diwakafkan?

Saya berharap ridha Allah dan keutamaan Ramadhan.

2.

Harapan Wakif atas Aset yang akan Diwakafkan? Semoga wakaf ini bermanfaat buat umat.

3.

Peruntukan Manfaat Wakaf:

o Program Pendidikan bagi Dhuafa o Layanan Kesehatan bagi Dhuafa o Program Sosial Umum dan Pemberdayaan Ekonomi

4.

Tidak terikat, sesuai kebijakan Nazhir Jika dipandang perlu, apakah Nazhir diperkenankan untuk MENJUAL ASET dan MENGGABUNGKANNYA dengan aset wakaf yang lain guna memberikan manfaat yang

lebih besar?

Ya o Tidak, sebutkan alasan: .. . .

E. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 .

Kelengkapan Berkas2) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Fotocopy NPWP Sertifikat Kepemilikan Akta Jual Beli Surat Lunas SPPT / PBB terakhir Surat Keterangan Tidak Sengketa (dari Kelurahan) Surat Keterangan Riwayat Tanah (dari Kelurahan) Surat Persetujuan Ahli Waris IPR atau IMB (untuk bangunan) Surat Persetujuan Boleh Diruislag (dijual dan digabungkan dengan aset wakaf lain) Surat Persetujuan Hasil Pengukuran Tanah Ulang

Ada Ada Ada Ada Ada Ada

o Tidak Ada o Tidak Ada o Tidak Ada o Tidak Ada o Tidak Ada o Tidak Ada

o Ada o Ada

Tidak Ada Tidak Ada

o Tidak Ada o Tidak Ada o Tidak Bersedia o Tidak Bersedia

Ada

o Ada Bersedia Bersedia

* Coret yang tidak perlu 1) Akan dilakukan pengukuran ulang luas tanah jika aset wakaf diterima Nazhir 2) Berkas dapat dilampirkan menyusul, sebagian berkas diurus setelah aset wakaf dipastikan diterma oleh Nazhir

Demikian Formulir Minat Wakaf Tanah dan Bangunan ini saya isi apa adanya guna pertimbangan manajemen Tabung Wakaf Indonesia sebagai calon Nazhir atas aset yang akan diwakafkan. Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir ini BELUM berarti terjadi kesepakatan pengelolaan serah terima aset wakaf antara saya dengan Tabung Wakaf Indonesia. Serang, 27 Juli 2012 Hormat saya,

(Ade Jaya Suryani) Calon Wakif