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Segunda infeccin en frecuencia en Pediatra. Espectro clnico amplio bacteriuria asintomtica urosepsis. Constituye un 12% de las causas de IRC en Chile. Causa frecuente de sndrome febril agudo sin foco aparente.
Afecta con mayor frecuencia a pacientes de sexo femenino en todas las edades, a excepcin de los primeros 3 meses de vida.
Aproximadamente 3% de las nias prepuberales y 1% de los varones de edad similar han presentado ITU.
La recurrencia es de aproximadamente 30% en mujeres. En varones es menos frecuente y circunscrita principalmente al primer ao de vida. Las recadas ocurren mayoritariamente en los primeros 3 a 6 meses posteriores al episodio de ITU y generalmente son causadas por la misma cepa del episodio original.
E. coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp Citrobacter spp Enterobacter cloacae Morganella morganii Proteus mirabilis Providencia stuartii Serratia spp
Enterococcus sp Estreptococo grupo B Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Estreptococo grupo D Streptococcus faecalis
OTROS PATGENOS
Candida spp
Neisseria gonorrhea
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Ecoli Klebsiella Enterobacter Proteus
Ambulatorio Hospitalizado
Staph.epi
ITU previa Historia de fiebre recurrente sin foco Diagnstico antenatal de anomala renal Antecedente familiar de RVU o enfermedad renal Constipacin Disfuncin miccional Globo vesical Masa abdominal Lesin espinal HTA.
RN
Sepsis Irritabilidad/ letargia Rechazo de alimentacin Vmitos, diarrea Ictericia Fiebre/hipotermia
Lactantes
Fiebre Vmitos Dolor abdominal Irritabilidad Peso estacionario. Orina de mal olor. Evidencias de infeccin fuera del tracto urinario, como respiratorio o gastrointestinal, no eliminan la posibilidad de existir una ITU en nios pequeos.
PE-Escolares
Sndrome miccional Dolor fosa lumbar Sntomas sistmicos
Examen fsico
Medir la presin arterial Evaluar el crecimiento Buscar la palpacin de masas abdominales o de globo vesical Examen genital:
Malformaciones como epispadia o hipospadias Signos de vulvitis o vaginitis Sinequia de labios menores Fimosis y balanitis. Nevos Fositas pilonidales Hemangiomas Desviacin del pliegue interglteo.
Examen de orina
Conducta Enviar muestra para urocultivo (URC) y examen de orina completa (OC) e iniciar antibitico (ab). Si fue en orina fresca enviar muestra para OC + URC e iniciar ab. Considerar infeccin fuera del tracto urinario (infeccin genital), si no existen sntomas especficos de ITU, no iniciar tratamiento hasta tener resultado de OC+ URC. Si bien no descarta completamente ITU, en paciente asintomtico puede ser suficiente y en paciente sintomtico debe tomarse una muestra de OC + URC para descartar ITU.
Urocultivo
Mtodo Recoleccin Puncin suprapbica Nmero organismo 1 Nmero de colonias por ml 1 germen Gram (-) 1000 germen Gram (+) 10.000
Sondeo transuretral
Segundo chorro
Recolector
1
1
100.000
100.000
FALSOS POSITIVOS
FALSOS NEGATIVOS
Tratamiento antibitico reciente
Grmenes de difcil desarrollo Orinas diluidas Uso de desinfectantes locales Obstruccin lado infectado
Orinas contaminadas
Recolector colocado ms de 30 minutos Uso de desinfectantes contaminados Demora en envo de muestra al laboratorio Contaminacin en el laboratorio
Localizacin del nivel de la ITU Diagnstico de reflujo vsico-ureteral Diagnstico de otras malformaciones del tracto urinario Evaluacin de secuelas: cicatriz renal
Nios de 0 a 12Buena respuesta ITU grave meses atpica Ecografa precoz No Ecografa diferidaa S S No S S
oITU recurrente S No S S
la ecografa dentro de las 6 semanas siguientes de la ITU bSi se dispone de DMSA en fase aguda (antes de 2 semanas), su resultado permitira orientar el seguimiento y realizacin o no de otras pruebas. No debe repetirse a los 6 meses si es normal. cCuando se haga UCG, administrar profilaxis antibitica 3 das y realizar la prueba el 2 da
oITU recurrente
No Sd
S Selectivae
No
S Selectivae
la ecografa dentro de las 6 semanas siguientes de la ITU se dispone de DMSA en fase aguda (antes de 2 semanas), su resultado permitira orientar el seguimiento y realizacin o no de otras pruebas. No debe repetirse a los 6 meses si es normal. cCuando se haga UCG, administrar profilaxis antibitica 3 das y realizar la prueba el 2 da eRealizar UCG si el chorro urinario es dbil, si hay antecedentes familiares de RVU, sospecha de disfuncin vesical y/o esfinteriana, infeccin por un microorganismo diferente a E.coli, dilatacin de vas urinarias en la ecografa o DMSA alterado
Nios mayor de 3Buena respuesta ITU grave aos atpica Ecografa precoz No Ecografa diferida Sf DMSAb a los 6No meses UCGc Selectivae,g
bSi
oITU recurrente
Sf No Opcional Selectivae,g
No Sd,f S Selectivae,g
se dispone de DMSA en fase aguda (antes de 2 semanas), su resultado permitira orientar el seguimiento y realizacin o no de otras pruebas. No debe repetirse a los 6 meses si es normal. cCuando se haga UCG, administrar profilaxis antibitica 3 das y realizar la prueba el 2 da dNo se recomienda repetirla en cada nuevo episodios de ITU, salvo que se sospeche sndrome de eliminacin disfuncional. eRealizar UCG si el chorro urinario es dbil, si hay antecedentes familiares de RVU, sospecha de disfuncin vesical y/o esfinteriana, infeccin por un microorganismo diferente a E.coli, dilatacin de vas urinarias en la ecografa o DMSA alterado fLa ecografa en los nios con control de esfnteres debe ser con vejiga llena, midiendo el volumen vesical antes y despus de una miccin gEs frecuente la existencia de disfuncin vesical y/o esfinteriana asociada a ITU, por lo que si se sospecha, debera realizarse una urodinamia si es posible, o al menos una UCG (incluyendo placas postmiccionales)
Lograr desaparicin de los sntomas y obtener la mejora clnica Evitar la diseminacin de la infeccin y el deterioro clnico Evitar complicaciones o lesiones a largo plazo.
Edad menor a 3 meses Sepsis clnica o potencial bacteremia Inmunosupresin Vmitos o incapacidad de tolerar medicamento oral Falta de adecuado control ambulatorio Falta de respuesta a terapia ambulatoria
ITU Alta Primera lnea: Cefalosporinas de 2 o 3 generacin Segunda lnea: Cefalosporinas de 3 o 4 generacin, aminoglucsidos o quinolonas ITU Baja Primera lnea: Pacientes de 1-4 meses tratamiento oral con cefalosporina 1 o 2 generacin En mayor de 4 meses nitrofurantona, cotrimoxazol, cefalosporina 1 generacin Segunda lnea: Cefalosporinas de 2 y 3, quinolonas, aminoglicosidos
Cefalosporina oral Ajustar segn 2 gen cultivo en 72 horas Aminoglicsido + Ampicilina Cobertura anti Enterococcus sp
Nombre Nitrofurantona Cotrimoxazol Cefadroxilo (1) Cefiximo (3) Cefuroximo (2) Cefpodoximo (3) Cefotaxima (3) Ceftriaxone (3) Amikacina Gentamicina Ciprofloxacino
fraccionamie nto Cada 8-12hr Cada 12 hr Cada 8-12 hr Cada 24 hr Cada 12 hr Cada 12 hr Cada 6-8 hrs Cada 24 hrs Cada 24 hr Cada 24 hr Cada 24 hr
va Oral Oral Oral Oral Oral Oral e.v e.v e.v o i.m e.v o i.m Oral, e.v
BUENA RESPUESTA
Buena respuesta antes de las 48 horas Germen E.coli
ITU ATIPICA
ITU con afectacin sistmica: fiebre alta, vmitos, rechazo alimentario, irritabilidad, mala perfusin tisular Chorro urinario dbil Masa abdominal o vesical Aumento de creatinina Septicemia Falla de respuesta al tratamiento antibitico a las 48 horas Infeccin por germen no E.coli
Medidas generales
Higiene adecuada de regin perineal y genital Evitar la retencin de orina. Adecuado consumo de lquido Detectar y tratar anomalas de genitales externos (fimosis, epispadias, hipospadias, sinequias). Prevenir el estreimiento. Propender al uso interior de ropa de algodn. Tratar parasitosis intestinales. Manejo adecuado de vejiga neurognica. Identificar y prevenir abuso sexual.
Profilaxis ATB
Lactantes menores de 2 aos con ITU febril, hasta completar estudio de imgenes. Pacientes con RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva ITU febril.
Pacientes con infecciones urinarias a repeticin
Paciente con diagnstico antenatal de anomala va urinaria mientras completa estudio Pacientes con disfuncin vesical.
Recin nacidos independientemente de la evolucin del episodio Lactantes y nios mayores con ecografa renal o DMSA alterada o sospecha de alteracin orgnica o funcional de vejiga Pacientes con reflujo vsico-ureteral u otra malformacin del tracto urinario.
430.- Frente a una infeccin urinaria febril en un lactante, el examen que ms orienta al diagnstico de pielonefritis es:
a) ecotomografa renal b) pielografa de eliminacin c) uretrocistografa miccional d) cintigrafa renal esttica (Ejemplo: DMSA) e) cintigrafa renal dinmica (Ejemplo: DTPA)
442.- Para el diagnstico de infeccin urinaria en el lactante, el manejo correcto de la muestra de orina obtenida por bolsa recolectora, debe considerar necesariamente:
a) un aseo previo adecuado, con uso de antispticos locales. b) el cambio de la bolsa recolectora cada 20 a 30 minutos. c) la conservacin de la muestra congelada, no ms all de 24 horas. d) el traslado de la muestra a temperatura ambiente, en un mximo de 12 horas. e) la siembra de la muestra hasta 4 horas despus de obtenida.