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Alan Garin C.

Internado Pediatra Labranza

Pielonefritis Cistits Bacteriuria asintomtica ITU recurrente

Segunda infeccin en frecuencia en Pediatra. Espectro clnico amplio bacteriuria asintomtica urosepsis. Constituye un 12% de las causas de IRC en Chile. Causa frecuente de sndrome febril agudo sin foco aparente.

Afecta con mayor frecuencia a pacientes de sexo femenino en todas las edades, a excepcin de los primeros 3 meses de vida.

Aproximadamente 3% de las nias prepuberales y 1% de los varones de edad similar han presentado ITU.
La recurrencia es de aproximadamente 30% en mujeres. En varones es menos frecuente y circunscrita principalmente al primer ao de vida. Las recadas ocurren mayoritariamente en los primeros 3 a 6 meses posteriores al episodio de ITU y generalmente son causadas por la misma cepa del episodio original.

BACILOS GRAM (-)

COCCEAS GRAM (+)

E. coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp Citrobacter spp Enterobacter cloacae Morganella morganii Proteus mirabilis Providencia stuartii Serratia spp

Enterococcus sp Estreptococo grupo B Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Estreptococo grupo D Streptococcus faecalis

COCCEAS GRAM (-)

OTROS PATGENOS
Candida spp

Neisseria gonorrhea

Chlamydia trachomatis Adenovirus

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Ecoli Klebsiella Enterobacter Proteus

Ambulatorio Hospitalizado

Staph.epi

ITU previa Historia de fiebre recurrente sin foco Diagnstico antenatal de anomala renal Antecedente familiar de RVU o enfermedad renal Constipacin Disfuncin miccional Globo vesical Masa abdominal Lesin espinal HTA.

RN
Sepsis Irritabilidad/ letargia Rechazo de alimentacin Vmitos, diarrea Ictericia Fiebre/hipotermia

Lactantes
Fiebre Vmitos Dolor abdominal Irritabilidad Peso estacionario. Orina de mal olor. Evidencias de infeccin fuera del tracto urinario, como respiratorio o gastrointestinal, no eliminan la posibilidad de existir una ITU en nios pequeos.

PE-Escolares
Sndrome miccional Dolor fosa lumbar Sntomas sistmicos

Examen fsico
Medir la presin arterial Evaluar el crecimiento Buscar la palpacin de masas abdominales o de globo vesical Examen genital:
Malformaciones como epispadia o hipospadias Signos de vulvitis o vaginitis Sinequia de labios menores Fimosis y balanitis. Nevos Fositas pilonidales Hemangiomas Desviacin del pliegue interglteo.

Examinar la columna lumbosacra buscando signos de disrafia espinal:

Examen de orina

Resultado Tira reactiva Leu (+) Nit (+)

Conducta Enviar muestra para urocultivo (URC) y examen de orina completa (OC) e iniciar antibitico (ab). Si fue en orina fresca enviar muestra para OC + URC e iniciar ab. Considerar infeccin fuera del tracto urinario (infeccin genital), si no existen sntomas especficos de ITU, no iniciar tratamiento hasta tener resultado de OC+ URC. Si bien no descarta completamente ITU, en paciente asintomtico puede ser suficiente y en paciente sintomtico debe tomarse una muestra de OC + URC para descartar ITU.

Leu (-) Nit (+)

Leu (+) Nit (-)

Leu (-) Nit (-)

Urocultivo
Mtodo Recoleccin Puncin suprapbica Nmero organismo 1 Nmero de colonias por ml 1 germen Gram (-) 1000 germen Gram (+) 10.000

Sondeo transuretral

Segundo chorro
Recolector

1
1

100.000
100.000

FALSOS POSITIVOS

FALSOS NEGATIVOS
Tratamiento antibitico reciente
Grmenes de difcil desarrollo Orinas diluidas Uso de desinfectantes locales Obstruccin lado infectado

Orinas contaminadas

Recolector colocado ms de 30 minutos Uso de desinfectantes contaminados Demora en envo de muestra al laboratorio Contaminacin en el laboratorio

Localizacin del nivel de la ITU Diagnstico de reflujo vsico-ureteral Diagnstico de otras malformaciones del tracto urinario Evaluacin de secuelas: cicatriz renal

Localizacin del nivel de la ITU


Slo la ITU alta tiene riesgo de cicatriz renal DMSA en fase aguda : gold standard de pielonefritis Ecografa renal: podra modificar la terapia inicial con el hallazgo infrecuente de absceso renal. Ecografa renal con power doppler: evaluar perfusin renal regional, que se encuentra afectada en la infeccin aguda

Diagnstico de reflujo vsico-ureteral (RVU)


El RVU moderado y severo (III a V) se relaciona a ITU grave, ITU recurrente y mayor dao renal. Los RVU leves no se asocian con aumento del dao UCG: tcnica de referencia para la deteccin del RVU Cistografa isotpica directa (CID) tiene menor dosis de radiacin. Es ms precisa que la UCG para detectar todos los grados de RVU (sensibilidad de 55% para UCG y 97% para CID)

Diagnstico de otras malformaciones del tracto urinario


En presencia de obstruccin de la va urinaria hay mayor frecuencia de enfermedad bactermica y mayor dao renal Ecografa TAC RNM

Evaluacin de secuelas: cicatriz renal


La mayora de las CR son leves o unilaterales. Slo las CR severas o bilaterales se han asociado con HTA, mayor frecuencia de PE en el embarazo y ERC DMSA 6-12 meses

Falta de respuesta al tratamiento antibitico apropiado despus de 48 horas


Descartar obstruccin o absceso renal

Presencia de masa abdominal, chorro urinario dbil, septicemia, aumento de creatinina

Nios de 0 a 12Buena respuesta ITU grave meses atpica Ecografa precoz No Ecografa diferidaa S S No S S

oITU recurrente S No S S

DMSAb a los 6Opcional meses UCGc


aRealizar

la ecografa dentro de las 6 semanas siguientes de la ITU bSi se dispone de DMSA en fase aguda (antes de 2 semanas), su resultado permitira orientar el seguimiento y realizacin o no de otras pruebas. No debe repetirse a los 6 meses si es normal. cCuando se haga UCG, administrar profilaxis antibitica 3 das y realizar la prueba el 2 da

Nios de 1 a 3Buena respuesta ITU grave aos atpica Ecografa precoz No S

oITU recurrente

No Sd
S Selectivae

Ecografa S diferidaa DMSAb a los 6Opcional meses UCGc Selectivae


aRealizar bSi

No
S Selectivae

la ecografa dentro de las 6 semanas siguientes de la ITU se dispone de DMSA en fase aguda (antes de 2 semanas), su resultado permitira orientar el seguimiento y realizacin o no de otras pruebas. No debe repetirse a los 6 meses si es normal. cCuando se haga UCG, administrar profilaxis antibitica 3 das y realizar la prueba el 2 da eRealizar UCG si el chorro urinario es dbil, si hay antecedentes familiares de RVU, sospecha de disfuncin vesical y/o esfinteriana, infeccin por un microorganismo diferente a E.coli, dilatacin de vas urinarias en la ecografa o DMSA alterado

Nios mayor de 3Buena respuesta ITU grave aos atpica Ecografa precoz No Ecografa diferida Sf DMSAb a los 6No meses UCGc Selectivae,g
bSi

oITU recurrente

Sf No Opcional Selectivae,g

No Sd,f S Selectivae,g

se dispone de DMSA en fase aguda (antes de 2 semanas), su resultado permitira orientar el seguimiento y realizacin o no de otras pruebas. No debe repetirse a los 6 meses si es normal. cCuando se haga UCG, administrar profilaxis antibitica 3 das y realizar la prueba el 2 da dNo se recomienda repetirla en cada nuevo episodios de ITU, salvo que se sospeche sndrome de eliminacin disfuncional. eRealizar UCG si el chorro urinario es dbil, si hay antecedentes familiares de RVU, sospecha de disfuncin vesical y/o esfinteriana, infeccin por un microorganismo diferente a E.coli, dilatacin de vas urinarias en la ecografa o DMSA alterado fLa ecografa en los nios con control de esfnteres debe ser con vejiga llena, midiendo el volumen vesical antes y despus de una miccin gEs frecuente la existencia de disfuncin vesical y/o esfinteriana asociada a ITU, por lo que si se sospecha, debera realizarse una urodinamia si es posible, o al menos una UCG (incluyendo placas postmiccionales)

Primer episodio de ITU febril


eco renal y vesical + DMSA en fase aguda

Si eco RV y DMSA normales


No realizar UCG

Si Eco y/o DMSA con alteraciones


Completar estudio con UCG

Lograr desaparicin de los sntomas y obtener la mejora clnica Evitar la diseminacin de la infeccin y el deterioro clnico Evitar complicaciones o lesiones a largo plazo.

Edad menor a 3 meses Sepsis clnica o potencial bacteremia Inmunosupresin Vmitos o incapacidad de tolerar medicamento oral Falta de adecuado control ambulatorio Falta de respuesta a terapia ambulatoria

ITU Alta Primera lnea: Cefalosporinas de 2 o 3 generacin Segunda lnea: Cefalosporinas de 3 o 4 generacin, aminoglucsidos o quinolonas ITU Baja Primera lnea: Pacientes de 1-4 meses tratamiento oral con cefalosporina 1 o 2 generacin En mayor de 4 meses nitrofurantona, cotrimoxazol, cefalosporina 1 generacin Segunda lnea: Cefalosporinas de 2 y 3, quinolonas, aminoglicosidos

Edad Condicin clnica RN Lactante < 3 meses

Primera eleccin Cefalosporina 3 gen parenteral + Ampicilina

Segunda eleccin Aminoglicsido + Ampicilina

Observaciones Cobertura anti Enterococcus sp

Lactante > 3 meses Mal estado general


Lactante > 3 meses Buen estado general

Cefalosporina de Aminoglicsido 3 gen parenteral


Cefalosporina oral 1 gen

Cambio a Cefalosporina 1-2 gen oral

Cefalosporina oral Ajustar segn 2 gen cultivo en 72 horas Aminoglicsido + Ampicilina Cobertura anti Enterococcus sp

Pacientes Cefalosporina 3 inmunocomprometidos gen parenteral + Ampicilina

Nombre Nitrofurantona Cotrimoxazol Cefadroxilo (1) Cefiximo (3) Cefuroximo (2) Cefpodoximo (3) Cefotaxima (3) Ceftriaxone (3) Amikacina Gentamicina Ciprofloxacino

Dosis mg/kg/da 5-7 40/7 50 8 30 10 100- 150 100-150 15 5 20-30

fraccionamie nto Cada 8-12hr Cada 12 hr Cada 8-12 hr Cada 24 hr Cada 12 hr Cada 12 hr Cada 6-8 hrs Cada 24 hrs Cada 24 hr Cada 24 hr Cada 24 hr

va Oral Oral Oral Oral Oral Oral e.v e.v e.v o i.m e.v o i.m Oral, e.v

ITU alta: 7-10 das ITU baja: 3-4 das


1ainfeccin sin antecedente de patologa conocida de la va urinaria

BUENA RESPUESTA
Buena respuesta antes de las 48 horas Germen E.coli

ITU ATIPICA
ITU con afectacin sistmica: fiebre alta, vmitos, rechazo alimentario, irritabilidad, mala perfusin tisular Chorro urinario dbil Masa abdominal o vesical Aumento de creatinina Septicemia Falla de respuesta al tratamiento antibitico a las 48 horas Infeccin por germen no E.coli

Medidas generales
Higiene adecuada de regin perineal y genital Evitar la retencin de orina. Adecuado consumo de lquido Detectar y tratar anomalas de genitales externos (fimosis, epispadias, hipospadias, sinequias). Prevenir el estreimiento. Propender al uso interior de ropa de algodn. Tratar parasitosis intestinales. Manejo adecuado de vejiga neurognica. Identificar y prevenir abuso sexual.

Profilaxis ATB
Lactantes menores de 2 aos con ITU febril, hasta completar estudio de imgenes. Pacientes con RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva ITU febril.
Pacientes con infecciones urinarias a repeticin

Paciente con diagnstico antenatal de anomala va urinaria mientras completa estudio Pacientes con disfuncin vesical.

Agente Nitrofurantona Cefadroxilo Sulfametoxazol (SMX)/Trimetoprima (TMP)*

Dosis 1-2 mg/kg/da 10-15 mg/kg/da 10 mg SMX/kg-2 mg TMP/kg/da

Debe ser derivado al especialista todo nio con ITU complicada:

Recin nacidos independientemente de la evolucin del episodio Lactantes y nios mayores con ecografa renal o DMSA alterada o sospecha de alteracin orgnica o funcional de vejiga Pacientes con reflujo vsico-ureteral u otra malformacin del tracto urinario.

430.- Frente a una infeccin urinaria febril en un lactante, el examen que ms orienta al diagnstico de pielonefritis es:
a) ecotomografa renal b) pielografa de eliminacin c) uretrocistografa miccional d) cintigrafa renal esttica (Ejemplo: DMSA) e) cintigrafa renal dinmica (Ejemplo: DTPA)

442.- Para el diagnstico de infeccin urinaria en el lactante, el manejo correcto de la muestra de orina obtenida por bolsa recolectora, debe considerar necesariamente:
a) un aseo previo adecuado, con uso de antispticos locales. b) el cambio de la bolsa recolectora cada 20 a 30 minutos. c) la conservacin de la muestra congelada, no ms all de 24 horas. d) el traslado de la muestra a temperatura ambiente, en un mximo de 12 horas. e) la siembra de la muestra hasta 4 horas despus de obtenida.

Alan Garin C. Internado Pediatra Labranza

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