Aplicatiile implantologiei orale

Aplicatiile implantologiei orale n protetic:

Edentaiile unidentare beneficiaz de refaceri protetice pe implanturi, fr a mai fi necesar prepararea dinilor limitrofi breei pentru o punte Edentaiile terminale se pot proteza graie implanturilor cu restaurri protetice conjuncte Edentaiile pariale ntinse de peste trei dini pot fi rezolvate cu restaurri protetice conjuncte prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari Edentaia total maxilar sau mandibular poate fi la ora actual rezolvat graie implantologiei orale prin lucrri conjuncte. Retenia unei proteze pariale mobilizabile poate fi mbuntit considerabil prin inserarea unor implanturi prevzute cu mijloace speciale de meninere i stabilizare evitand aplicarea unor croete pe dinii naturali.

Aplicatii in endodontie:
Esecurile din endodonie (recidivele leziunilor periapicale, canalele impermeabile, dinii fracturai) duc adeseori la ndeprtarea unor dini. Inserarea unui implant imediat postextracional (procedeu pe care l poate nva orice endodont calificat) poate s-l salveze adeseori din situaii neplcute.

Aplicatii in ortodontie:
Implanturile sunt din ce n ce mai des utilizate n ortodonie pentru tracionarea unor dini la pacieni cu edentaii pariale, servind drept suport pentru aplicarea unor fore intraorale ce contribuie la redresarea i/sau repozitionarea acestor dini. Aplicatii in chirurgia oro-maxilofaciala Implanturile se folosesc tot mai des i n chirurgia oro-maxilofacial pentru deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.

Tipuri de implanturi
Implanturi endoosoase Ac Lama Surub Cilindru Implanturi juxtaosoase Implanturi subperiostale

Etapele de tratament in implantologia orala

Consultul iniial Consultul iniial este primul pas n luarea deciziei de a realiza o procedur restaurativ pe implanturi dentare. In cursul acestei edine este determinat i evaluat statusul general i dento-parodontal al pacientului. Dac terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast edin este schiat planul preliminar de tratament. Evaluarea statusului pacientului se face dup regulile generale: 1. Motivul/motivele prezentrii 2. Istoricul afectiunii/afectiunilor reclamate 3. Istoricul medical general 4. Examenul clinic si paraclinic al aparatului dentomaxilar Motivul prezentrii Cele mai frecvente motive variaz de la Nu-mi place felul n care art la Am purtat protez timp de 37 de ani i nu o mai suport. Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu reies din descrierea iniial a pacientului. De exemplu, un pacient poate s spun c lucrrile sale protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri n ATM care apar n timpul masticaiei. Aceste informaii suplimentare pot constitui un ajutor extrem de important n diagnostic. Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea trebuie plasate n context. Implantologia oral uneori nu poate rezolva aceste cerine sau nevoi ale unei persoane a carei scop final este o schimbare radical a aspectului. Dac ins deficienele funcionale sunt principala nemulumire a pacientului, atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare. Istoricul afectiunii curente Medicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia actual, mai ales n cazuri n care maxilarul sau mandibula prezint grade avansate de atrofie: Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de slab calitate sau dac a refuzat s se prezinte la un medic Dac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un suport osos corespunztor Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea ce a dus la o atrofie sever a osului Dac pacientul a fost supus unui traumatism Dac lipsa dentar i osoas este cauzat de extirparea unei leziuni patologice sau a unei tumori Daca pacientul are o igiena corespunzatoare Istoricul medical general O refacere protetic pe implanturi nsumeaz o serie de intervenii i proceduri traumatice, pe catre pacientul trebuie s le suporte: anestezia, uneori extracia dentar,

 crearea patului osos receptor, inserarea implanturilor, urmrirea osteointegrrii, confecionarea suprastructurii protetice i echilibrarea ei gnatologic. Se noteaz n fi medicaia curent acolo unde este cazul cuprinznd Numele comercial i/sau generic al medicamentelor administrate Doza, frecvena i motivele administrrii intervenii chirurgicale i/sau internri n spital, motivul/motivele datele de contact ale medicului de medicin general care are pacientul sub ngrijire curent. Eventual pacienta gravid/luz In vederea trecerii la urmatoarea faza a tratamentului, pacientul va semna si data chestionarul de sanatate Pentru chestionarele anamnestice, medicul dentist trebuie s realizeze un sumar al statusului medical care s evalueze: gradul de risc medical al interveniei terapeutice stomatologice, urgena tratamentului oro-dentar necesitatea consultaiei medicale de specialitate ! Afeciunile nediagnosticate: dpdv statistic, pacientii in varsta de peste 55 ani in proportie de peste 50% prezint: HTA Diabet de tip II Afeciuni cardiace Data ultimului examen medical general La fiecare 2 ani < 50 de ani Anual > 50 an La consultaia iniial, pacientul va completa un chestionar de sntate, care, coroborat cu examenul clinic i paraclinic (de laborator si radiolo gic), va ncadra pacientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de Asociaia American de Anestezie: Clasa I include pacienii clinic sntoi i care duc o via normal Clasa II cuprinde pacienii cu cu unele afeciuni care sunt inute sub control cu medicaie adecvat, permindu-le o via normal (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu medicaie antihipertensiv menine o tensiune arterial normal). Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni, cum ar fi HTA sever sau diabet insulinodependent, afeciuni care mpiedic unele activiti din viaa de zi cu zi. Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni grave sau foarte avansate. Clasa IV reprezint pacienii care au nevoie de ngrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde pacienii muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieui urmtoarele 24 de ore. Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe implanturi se ncadreaz n clasele I i II. Pentru pacienii din clasa III trebuiesc luate msuri suplimentare, principala fiind stabilizarea i controlul afeciunii.

Analize medicale
hemoleucograma 3

 coagulograma fibrinogen VSH uree creatinina acid uric bilirubina colesterol TGP TGO calciu Glicemie Sumar de urina Hemograma = elemente figurate din seria alba + seria rosie + Hb +hematocrit + plachete sangvine - elemente seria alba -> infectii - elemente seria rosie -> transport O2/CO2 - hematocrit - masa el din seria rosie - hemoglobina - reprezinta componenta principala a elementelor seriei rosii, implicata direct in transp O2/CO2 - plachete sangvine - trombocite (controlul sangerarii) Valori normale: Leucocite (x1000/mm3): nn-2sapt: 9.0-30.0 femei/barbati (peste 18ani): 5.0-10.0 Eritrocite (x1000/mm3): nn-2sapt: 4.1-6.1 barbati (peste 18ani): 4.5-5.5 femei (peste 18ani):4.0-5.0 Hemoglobina (g/dl): nn-2sapt: 14.5-24.5 barbati (peste 18ani):14.0 - 17.4 femei (peste 18ani): 12.0-16.0 Hematocrit (%): nn-2sapt: 44-64 barbati (peste 18ani): 42-52 femei (peste 18ani): 36-48 Plachete sangvine (x1000/mm3): nn-2sapt: 150-450 peste 18ani: 140-400 Leucocite: granulocite (PMN) +agranulocite sistem endocrin -> regulator al numarului leucocitelor din sange -> producerea lor in organe formatoare de elemene sangvine -> depozitarea lor -> eliberarea din tesuturi -> dezintegrarea lor (A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 7th edition - F.T. Fischbach, 2003) proces inflamator local -> mobilizarea leucocitelor prin mecanismul de mai sus

 durata de viata : 13-20 zile (distruse la nivelul sist limfatic) mecanism de actiune: 1. fagocitoza (incapsulare organismelor straine si distrugerea lor) 2. transporta si distribuie Ac (parte a sistemului imun)

Implicatii clinice
Leucocitoza (> 11.000/mm3) A) Diagnostic diferential leucemie <-> leucocitoza temporara B) Prezenta in cadrul infectiilor acute C) Cauze: i. Leucemie ii.Trauma/leziune tisulara (inclusiv intra-/postoperatorie) iii.Neoplasme maligne iv.Stari toxice, coma v. Hemoliza acuta vi.Hemoragie acuta vii.Necroza tisulara viii.Medicamente/droguri (!adrenalina) Leucopenie (<4000/mm3) A) Infectii virale/bacteriene B) Intoxicatii cu metale grele, radiatii ionizante, medicamente (-> deprimarea functiei maduvei rosii): i. Barbiturice ii.Antibiotice iii.Antihistaminice iv.Anticonvulsivante v. Arsenic vi.Analgezice vii.Antiinflamatorii Valori scazute ale numarului de eritrocite: i. Anemie prin deficit Fe ii. Diverse afectiuni: mielom multiplu, leucemie, hemoragie acuta sau cronica, lupus eritematos Eritrocitoza: i. Primara: eritrocitoza eritremica ii. Secundara: afectiuni renale, tabagism, carboxihemoglobina iii.Relativa: deshidratare Microcitoza celule mici (< 6m): deficit Fe, avitaminoza B6 Macrocitoza celule > 8m: alcoolism, afectiuni hepatice, leucemie, hipotiroidism Megalocitoza celule ovale > 9m: anemie megaloblastica Creatinina in mod fiziologic excretata de rinichi, fiind produs al metabolismului muscular i. Valori normale: 1426 mg/kg/24ore barbati; 11-20 mg/kg/24ore femei ii.Valori crescute: insuficienta cardiaca, nefrita cronica iii.Valori scazute: afectiuni hepatice cronice grave Acid uric - metabolizarea acizilor nucleici componenti ai purinelor 5

i. Crescut: dieta excesiv compusa din purine sau metabolizarea patologica purinelor ii.Valori normale: 250750 mg/24ore iii.Scazut: <400 mg/24ore; in: afectiuni renale cronice, deficit de acid folic, intoxicatie cu Pb iv.Crescut: <1000 mg/24ore; in: hepatita virala, policitemie vera, nefrolitiaza Timpul de sangerare implicatii clinice: i. Crescut: trombocitopenie, insuficienta renala acuta, leucemie, terapie cu anticoagulante Hipoglicemie: i. Carcinom pancreatic ii.Boala Addison (insuficienta suprarenala) iii.Afectiuni hepatice (alcoolism, intoxicatii cu arsenic) iv.Pre-diabet (dupa definita Asociatiei Americane de Diabetologie) Hiperglicemia: i. Afectiunea Cushing (glucocorticoizi -> glicemie ) ii.Stress acut emotional sau fizic (accident cerebrovascular, convulsii) iii. Acromegalie, gigantism, hemocromatoza, pancreatita acuta sau cronica , neoplasm de pancreas iv.Afectiuni hepatice grave/cronice Trigliceride crescute: a.Hiperlipoproteinemie b.Afectiuni hepatice, alcoolism c.Afectiuni renae d.Hipotiroidism e.Diabet netratat f.Pancreatita g.Boala von Gierke h.Infarct miocardic i. Anorexie nervoasa Trigliceride scazute: a.Lipopoteinimie congenitala b.Malnutritie, sindrom de malabsorbtie c.Hipertiroidism, hiperparatiroidism Hipercolesterolemie a.Hipercolesterolemie tipul II familial b.Hiperlipoproteinemie tipuri IV si V c.Afectiune hepatoceulara d.Glomeruonefrita e.Insuficienta renala cronica f.Hipotiroidism g.Diabet netratat h.Alcoolism i.Afectarea depozitarii glicogenului (afectiunea von Gierke) j.Obezitate Hipocolesterolemie a.Afectiune hepatocelulara severa

b.Boala mieloproiferativa c.Hipertiroidism d.Sindrom de maabsorbtie, malnutritie e.Anemie cronica f.Arsuri grave g.Infectii acute

Contraindicatii absolute
1. Tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare 2. Lupus eritematos diseminat 3. Discrazii sanguine sau coagulopatii 4. Tumori maligne regionale 5. Boli metastatice - Osteoradionecroze - Abuz de alcool sau droguri - Tulburri psihice severe - Boli acute - Graviditate - Pacieni nemotivai - Boli metabolice decompensate

Contraindicatii relative
Cardiovasculare: HTA, angin pectoral,IM, insuficien cardiac, endocardita bacterian Endocrinopatii: DZ, afeciuni tiroidiene, afeciuni ale suprarenalelor Hematologice: anemii, policitemii, afeciuni leucocitare Afeciuni pulmonare grave + Afeciuni hepatice: ciroza Afeciuni osoase: osteoporoza, hipovitaminoza D, hiperparatiroidism,displazia fibroas,boala Paget, mielom multiplu Afeciuni ale SNC: epilepsia Pacienii cu proteze de old, alte proteze ortopedice

Factori de risc
Boli sistemice grave ( osteomalacia, osteogenez imperfecta) Pacieni imunodecompensai datorit infeciei HIV Dependenta de alcool sau de alte droguri Diateze hemoragice sau medicatie anticoagulanta Pacieni necooperani sau cu afeciuni grave psihice

Tabagismul
Tabagismul -> 1. Altereaza sinteza i aciunea PMN cu effect antibacterian (Actinobacilluys Actinomycetem concomitants,Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas Gingivalis) 7

-> 2. Inhiba secretia salivara -> 3. Inhiba vindecarea plagilor osoase -> 4. Inhiba actiunea sistemului imunitar specific -> 5. Produce vasoconstrictie -> 6. Ischemie -> 7. Inhiba producerea de fibrinogen -> 8. Inhiba procesele de agregare plachetara
In cazul terapiei implanto-protetice, fumatul prezinta urmatoarele efecte documentate statistic: studiu efectuat pe o perioada de 6 ani, 540 pacienti/ 2191 implanturi -> 70% rata de succes (Bain, Moy 1993) 70% rata de succes os A/B, implanturi dimensional adecvate (DeBruyn 1995) c. augmentare osoasa si inserare de implanturi: fumatori -> 4/5 esecuri; nefumatori -> 1/10 esecuri

Determinarea statusului orodentar Dup aflarea istoricului medical, urmeaz determinarea statusului orodentar al pacientului. Aceasta include o discuie cu pacientul despre afeciunile dentare suferite in trecut i un examen clinic minuions al regiunii oro-faciale. Examenul radiologic este obligatoriu, i n afar de radiografii se vor realiza att fotografii exobucale i endobucale preoperatorii, ct i modele de studiu. Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilor restani, aspectul mucoasei care acoper crestele alveolare, contururile osoase (form, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziia anului paralingual. In urma examenului intraoral se stabileste daca exista vreuna din contra indicatile locale pentru realizarea tratamentului protetic pe implanturi

Contraindicatii locale
Contraindicaiile locale cuprind urmtoarele situaii: 1 Igien bucal deficitar 2 Prezena unor resturi radiculare n grosimea crestei alveolare 3 Neoplasme maxilare sau stri precanceroase 4 Afeciuni ale mucoasei bucale 5 Procese inflamatorii locale 6 Ofert osoas insuficient 7 Pat osos slab din punct de vedere calitativ 8 Status cervico-oro-facial postradioterapie 9 Oferta osoasa deficitara 10 Parodontite marginale netratate -> infecii locale 11 Resturi radiculare 12 Infecii locale cu localizare osoase 13 Patologia partilor moi 14 Xerostomia/flux salivar redus(ageni anti-microbieni, igien) 15 Bruxism

Evaluarea dinilor restani

8

 Evaluarea dinilor naturali adiaceni breei edentate este o premiz indispensabil stabilirii planului de tratament prin implanturi dentare, n situaia unei conexiuni dento-implantare. Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau n combinaie cu dinii stlpi naturali. Criteriile dup care sunt analizai dinii restani implicai n restaurarea protetic pe implanturi sunt: mobilitatea dimensiunea coroanei raportul coroan/rdcin poziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al protezei prezenta sau absena cariilor configuraia radicular aria suprafeei radiculare statusul endodontic statusul parodontal Mobilitatea Dinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens orizontal, axial irotaional, mobilitate care depinde de caracteristicile rdcinilor: numr, lungime, suprafa, diametru, form, poziie, precum i de tipul osuluialveolar nconjurtor. Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n sens axial i56-108 n sens vestibulo-oral, i se datoreaz ligamentului periodontal. Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical i aproximativ 10 n sens orizontal, i se datoreaz elasticitii osului alveolar. O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dinte natural i distal pe un implant va suferi sub aciunea forelor ocluzale o mobilizare care va tinde s tracioneze spre mezial stlpul implantului. De aceea,primul criteriu n realizarea unei ancorri mixte este: mobilitatea clinic a stlpului natural s fie ct mai redusa, iar bresa edentata de asemenea sa fie si ea redusa. Raportul ideal este doua implanturi la un dinte. Dimensiunea coroanei Retenia elementului de agregare aplicat pe un dinte stlp depinde de diametrul i nlimea stlpului. Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii datorit suprafeei mai ntinse de contact cu proteza. Inlimea bontului dentar poate fi influenat negativ de un spaiu redus interarcadic. Intr-o astfel de situaie se recurge la intervenii de alungire a coroanei clinice pentru obinerea unei retenii favorabile, mai corect dect includerea ca stlpi suplimentari a unor dini vecini, caz n care ar avea de suferit igienizarea proximal dintre dinii stlpi. Coroanele cu dimensiuni reduse necesit o preparare cu perei ct mai paraleli i realizarea de elemente suplimentare de retenie, cum ar fi canale, caviti, puuri, care au i rol antirotaional. Lipsa de retenie a stlpului natural are ca efect primordial descimentarea supraprotezei. Secundar, problemele care apar sunt caria stlpului i suprasolicitarea implantului. Raportul coroan-rdcin Raportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroanei din punctul cel mai incizal sau ocluzal pn la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea rdcinii implantate n os.

 Evaluarea acestei caracteristici este de maxim importan atunci cnd asupra restaurrii protetice vor aciona fore laterale, excentrice, n timpul funciilor aparatului dento-maxilar. Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie de gradul I cu punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu ct crete coroana clinic i se reduce poriunea de rdcin implantat n os, cu att se amplific momentul forei la nivelul prghiei, cu efecte distructive. Raportul coroan-rdcin maxim admis atunci cnd dintele respectv se utilizeaza ca stlp ntr-o restaurare mixt dento-implantar este de 1:1. Poziia i axul dintelui stlp Dac brea edentat este veche, dinii limitrofi sufer modificri de poziie: rotatie, extruzie, egresiune. Este necesar corectarea poziiei acestor dini nainte de realizarea planului protetic. Tratamentul poate consta n prepararea modificat a dintelui ca stlp, recurgerea la terapie endodontic sau ortodontic. Dintele adiacent stlpului natural poate suferi i el modificri de poziie. Corectarea este necesar din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inserie a protezei, a ariilor de contact proximale i mbuntirea transmiterii forelor de la nivel ocluzal ctre suportul parodontal. Prezena cariilor Toate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate nainte de inserarea implantului i nu dup perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor catorva luni necesare integrrii implantului caria dintelui stlp poate progresa, ajungand chiar sa impuna modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic, aplicarea unui dispozitiv coronoradicular, tratamentul abceselor, leziunilor periapicale, etc.), mergnd pn la necesitatea extraciei dintelui. Dac dup ndeprtarea structurilor carioase se constat c este necesar terapia endodontic, obturaia de canal se indic s fie fcut nainte de etapa chirurgical de inserare a implantului pentru a putea realiza mai uor diagnosticul diferenial al unei eventuale complicaii post-endodontice cu un a post-chirurgical. Configuraia radicular Configuraia radicular a dintelui stlp poate influena capacitatea dintelui de a rezista forelor care acioneaz asupra lui. Rdcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redus de a suporta ncrctura ocluzal n cazul unei restaurri protetice fixe. In aceste situaii se indic suprastructuri protetice exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor implanturi utilizate ca dini stlpi alturi de dintele natural respectiv. Rdcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului dentoparodontal. Pe de alt parte, aceast configuraie radicular face dificil o intervenie endodontic eventual necesar. Aria suprafeei radiculare In general, cu ct aria suprafeei radiculare a dintelui stlp este mai mare, cu att este mai bun sprijinul parodontal. Dinii posteriori ofer un suport mai bun dect dinii anteriori din acest punct de vedere.

10

 Dinii afectai de boala parodontal pierd din aria suprafeei radiculare. Pentru primul molar maxilar pierderea de os alveolar pn la nivelul furcaiei prin parodontopatie determin o reducere cu 30% a suprafeei radiculare implantate intraalveolar. In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ i regula conform creia suprafeele radiculare ale dinilor stlpi trebuie s fie cel puin egal ca valoare cu suma suprafeelor radiculare ale dinilor lips. Cnd brea edentat corespunde la 2 sau 3 dini abseni devine necesar inserarea mai multor implanturi, nu att pentru a compensa suprafaa radicular pierdut, ct pentru a mpiedica realizarea unui corp de punte prea lung, cu elasticitate crescut.

Statusul endodontic Dintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare mixt dentoimplantar trebuie s prezinte un status pulpar satisfctor sau o obturaie corect de canal. Afeciunile pulpare trebuie tratate nainte de inserarea implantului deoarece o exacerbare a suferinei pulpare n timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la compromiterea acestuia. Dac statusul endodontic al unui dinte stlp natural este pus sub semnul ntrebrii, cel mai prudent este s fie realizat un tratament de canal. Cnd se indic rezecia apical, se evit utilizarea amalgamului ca material de obturaie retrograd pentru a nu aprea n regiune produi de coroziune care pot interaciona cu metalul implantului. Statusul parodontal O atenie special trebuie avut n cazul cnd dintele stlp are nevoie de intervenii de chirurgie parodontal deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situl implantului. De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice parodontale a dintelui stlp nainte de inserarea implantului. Igiena oral trebuie s fie perfect controlat nainte de inserarea unui implant. Dac totui exist o boal parodontal activ, cu risc ridicat de contaminare, nainte de inserarea implantului se administreaz antibiotice pentru a diminua flora bacterian sulcular.

Evaluarea cmpului osos primitor de implant

Oferta osoas trebuie cunoscut i apreciat preoperator pentru a nu avea surprize i mai ales pentru a ti spre ce tip de implant ne orientm. De asemenea trebuie cunoscut distana pn la obstacolele anatomice, reprezentate de sinusul maxilar, canalul mandibular i gaura mentonier. Examenul clinic al cmpului osos Cmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a aprecia grosimea i fermitatea esuturilor ce acoper osul. Dup vizualizare se poate dirija opiunea, dar poate aprea surpriza ca sub mucoasa nalt i groas s existe mult esut hipoplazic i nu osos, fapt apreciabil doar prin palpare. Vom examina predilect urmtoarele zone: fosa canin

11

 fosetele incisive sinusurile nazale anterioare (reper osos i radiologic) apertura piriform, cu precdere marginea sa inferioar protuberana mentonier (distana vestibulo-oral, forma vestibular i lingual , apofizele genii superioare i inferioare pe faa lingual) depresiunea fosei sublinguale creasta milohioidian (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal) De asemenea, prin palpare se apreciaz i calitatea mucoasei care acoper osul. Astfel, o mucoas flotant n jurul implantului confer un prognostic nefavorabil protezrii pe implant, impunnd tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperiostal). Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie obinerea unei benzi de gingie cheratinizat, favorabil zonei de emergen a implanturilor. Pentru a evita apariia erorilor n aprecierea ofertei osoase prin palpare se poate folosi un compas osos. Acesta este un instrument asemntor unui compas, ale crui vrfuri sunt orientate perpendicular pe brae si sunt folosite pentru a perfora mucoasa n scopul aflrii grosimii reale a osului. La partea inferioar prezint o scal gradat n milimetri. Aceast metod nu are acurateea unui examen computer tomograf, ns poate fi folosit n situaii clinice cu un grad de dificultate sczut, fiind totodat i mult mai puin costisitoare.

Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece ofer cele mai multe detalii despre cantitatea i calitatea osului. Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de: Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO) RIO cu reea Ortopantomografia cea mai important Radiografii laterale ocluzale Tomografie computerizat (CT) Rezonan magnetic nuclear (RMN) RIO poate oferi informaii orientative, n special despre calitatea osoas, n zona vizat pentru inserarea implantului. Este indicat n situaia n care pacientul prezint sensibilitate deosebit la radiaie (post extirpri de tumori). Ortopantomografia Este cea mai folosit, deoarece ofer date globale asupra aparatului dento-maxilar i asupra calitii i cantitii ofertei osoase. Din punct de vedere dimensional, metoda este relativ, deoarece distanele de pe radiografie nu corespund cu distanele reale datorit diferitelor angulaii ale elementelor anatomice fa de raza incident i fa de film. Totui, pentru obinerea unor informaii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se folosete metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm). Pe model se aleg locurile

12

viitoarelor implanturi si se aplic bilele. Se realizeaza din acrilat o gutier care include bilele. Problema este distana fa de creast, deci grosimea mucoasei. Se apreciaz prin msurarea diametrului relativ al bilelor pe ortopantomografie i apoi a distanei relative de la bil la creasta osoas. In aceast metod imagistic se folosesc bilele i nu alt form deoarece bilele rmn rotunde n proiecie, indiferent de unghiul fcut de raza incident cu filmul radiologic. Rezultatele cele mai bune le d utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte dect cele oferite de ortopantomografie. Aceast metod are i avantajul c poate folosi gutiera acrilic dup ndeprtarea bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar i ca ghid de paralelism pentru acestea, n funcie de dinii restani i de celelalte neoalveole. Radiografia lateral Radiografia lateral poate oferi date despre nlimea crestei alveolare folosindu-se, de asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular pe dini, asemntor tehnicii Bite-Wing, putndu-se evalu a astfel: diametrul V-O grosimea corticalei osoase structura osului medular (calitativ) i gradul de mineralizare al acestuia Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularitilor osoase, dar se pot aproxima tot cu ajutorul bilelor metalice. Tomografia computerizat (CT) CT reprezint examinarea de maxim acuratee i de cea mai mare corectitudine dimensional. CT prezint de asemenea avantajul realizrii pe calculator a unei evaluri tridimensionale a ofertei osoase, precum i realizarea unei simulri 3D a oaselor maxilare. In afar de acurateea dimensional, prin aceast metod poate fi analizat i structura osului, ca i combinarea calitii osoase cu exactitatea dimensional pentru msurarea precis a corticalei, a osului compact i evaluarea precis a grosimii osului de calitate. De asemenea, putem afla cu precizie distanele pn la obstacolele anatomice de importan major (canal mandibular, sinusuri, gaura mentonier) i topografia acestora. De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului i topografia lui sunt relative, deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul n care se dorete plasarea implantului, ceea ce implic un risc de eroare n ceea ce privete aprecierea topografiei sinusului maxilar. Un alt avantaj major const n faptul c n urma tomografiei computerizate se poate realiza un model prin metoda CAM. Rezonana magnetic nuclear (RMN) RMN se bazeaz pe nregistrarea vibraiilor protonilor din ap i lipide atunci cnd organismul este introdus ntr-un cmp magnetic. Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obinute prin CT, i anume osul cortical apare negru, iar structurile bogate n lipide i ap apar deschise la culoare. RMN poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin CT nu sunt suficient de clare sau nu ofer informaiile dorite.

13

CT ofer informaii false privind situarea canalului mandibular n 2% din cazuri datorit osului osteoporotic cu trabecule foarte largi i unei corticale slab reprezentate a canalului mandibular. RMN reuete s identifice canalul prin sesizarea diferenei dintre cantitate a de esut grsos din osul spongios i cea din interiorul canalului mandibular. RMN nu este ns util pentru determinarea gradului de mineralizare al osului sau pentru identificarea de finee a unor afeciuni osoase sau dentare Contraindicaii ala RMN: gravide n primul trimestru, purttorii de peace-maker, prezena de corpuri metalice n zon, claustrofobie Posibile rezultate false datorate: distorsiuni geometrice <- interfeele aer/esuturi moi sau os/esuturi moi (0,5mm) Artefacte metalice: benzi ortodontice, aliaje nobile, aliaje inoxidabile, pulberi metalice n glassionomeri

Bilanul preprotetic i estetic

Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect o rdcin artificial, pentru suprastructura protetic este necesar s anticipm viitoarea lui poziie, raporturile sale ocluzale att n PIM ct i n dinamic. De aceea este ideal s se ia dou amprente pe baza crora s se confecioneze dou modele care s se monteze ntr-un articulator cu valori medii sau intr-unul parial programabil. Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plci de cear sau din mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziionai viitorii stlpi protetici ai implanturilor. Dac se dispune de stlpi omologi i de dini artificiali potrivii se poate chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri. In situaia n care se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o sterilizare prealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru poziionarea implanturilor. Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s lipseasc urmtorii timpi: evaluarea spaiului interarcadic analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie statusul arcadelor formele crestelor alveolare examinarea protezelor vechi numrul i topografia dinilor abseni studiul temeinic al ocluziei Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analiz estetic sau bilanul fizionomiei, deoarece o reuit din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de ctre pacient, situaii care genereaz nenumrate conflicte ulterioare. Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil care interesa zona frontal maxilar i prin inserarea implanturilor primete o protez fix, estetica acesteia poate sta la baza multor nemulumiri. Aceasta n special datorit gradului mare de atrofie a maxilarului.

14

De aceea n prealabil se face de obicei pe o plac de baz sau din rin o montare a dinilor artificiali care s corespund cu un maximum de estetic ce se poate obine. Se va urmri poziia buzei, integrarea dinilor n armonia feei i nlimea etajului inferior. Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient, reconstituirea protetic pe implanturi devine contraindicat sau se modific suprastructura (bar pe dou implanturi i supraprotezare clasic sau se indic o protezare clasic). Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziia i gabaritul dinilor care delimiteaz brea, nivelul crestei, pierderea osoas vestibular din dreptul breei, nivelul coletelor dinilor colaterali, tipul liniei sursului, etc. sunt tot attea elemente de care trebuie inut cont. Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n faa unei situaii nefavorabile pentru implant i s opteze pentru o punte clasic sau o punte adeziv (colata).

15