Professional Documents
Culture Documents
Obsesif-Kompulsif Bozukluk'ta
1
2
Giriş
Tarihçe
5
Epidemiyoloji
6
Tanımlar
6
Kaynaklar
3
4
Giriş
Tarihçe
OKB’nin tarihçesi eski çağlara kadar uzanır. Eski çağlarda din karşıtı tekrarlayıcı cinsel
düşünceleri olan insanlar kötü güçler tarafından ele geçirildikleri düşüncesiyle cezalandırılıyor ve
şeytan çıkarma ayinleri yapılıyordu. İncil'de de OKB 'den bahsedilmektedir. Nebuchadnezzar ‘ın
kralının kompulsiyonu tanrıya karşı işlediği günahlar için kendikendini cezalandırmak ve “büyükbaş
hayvanlar” gibi çimenleri yemekti.1
OKB’den pikiyatri literatüründe ise ilk kez 1621’de Robert Burton 'un "Melankolinin Anatomisi"
adlı eserinde bahsedilmiştir2. Bu eserde bir erkek hasta anlatılır. Bu hasta köprülerden geçememekte,
bir havuzun ya da yokuşun başında duramamaktadır. Sessiz ortamlarda ve kilise gibi yerlerde
"kontrolsüzce bağırmaktan" korkmaktadır. OKB’nin bir hastalık olarak tanımlanması Esquirol
tarafından 1838‘de yazılan psikiyatri kitabında olmuştur. Esquirol OKB‘yi bir monomani ve kısmi
çılgınlık olarak tanımlamış2, OKB‘yi melankolinin ya da depresyonun bir belirtisi olarak kabul
etmiştir3. 20. yy ‘da ise OKB ayrı bir sendrom olarak ele alınmaya başlanmıştır.4
5
Epidemiyoloji
Önceleri toplumda sıklığının daha az olduğu (yaklaşık %0.05) tahmin edilirken 1980 ‘lerde
yapılan araştırmalarda toplumdaki sıklığının %2,5 olduğu bulunmuştur (Myers et al. 1984; Robins
et al. 1984; Karno et al. 1988; Weissman et al. 1994). OKB ‘yi ruh hastalıkları arasında önemli kılan
özelliklerinden biri toplumda sık görülmesi diğeri ise hastaların semptomlar başladıktan ortalama 10
yıl kadar sonra psikiyatriye başvurmalarıdır. Bu süre içinde OKB önemli oranda iş gücü kaybına
neden olur. Amerika'da OKB'nin sebep olduğu ekonomik kaybın her yıl 8 milyar doları bulduğu
tahmin edilmektedir. (DuPont ve ark. 1995)
OKB erkeklerde ortalama 18, kadınlarda 21 yaşında başlar. Erken başlangıçlı OKB ailesel
geçişle ilintili olup erkeklerde daha fazla (%70) görülür. Çocuk ve ergenlerde; erkeklerde 1,5-2,5 kat
daha fazla görülür. (Last ve Strauss 1989) Ergenlik döneminden sonra sıklığın cinsiyetler arasındaki
farkı değişir ve hastalık kadınlarda daha fazla görülür.
Birinci derece akrabalarında OKB olan bireylerde hastalığın görülme oranı %35 (Pauls 1992),
herhangi bir akrabada OKB hikayesi olanlarda bu oran %20‘dir (Rasmussen ve Eisen 1991).
Tanımlar
Obsesif-Kompulsif Bozukluk adından da anlaşılacağı üzere obsesyonlar ve kompulsiyonlarla
karakterizedir. DSM-IV TR‘nin OKB tanı kriterlerinin A maddesinde bu iki kavram oldukça
ayrıntılı tariflenmiştir. DSM-IV TR obsesyonları;
...kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan,
yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemler...
kompulsiyonları ise;
...Kişinin, obsesyona bir tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulanması gereken kurallarına göre kendini
alıkoyamadığı yineleyici davranışlar (örn. el yıkama, düzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler
(örn. dua etme, sayı sayma, bir takım sözcükleri sessiz bir biçimde söyleyip durma)...
olarak tanımlar.
6
Saf obsesyonların olduğu OKB çok nadiren görülür. daha sıklıkla saldırganlık, cinsellik ve
beden temalarını içerir. Saf kompulsiyonlar saf obsesyonlardan da nadir görülürler ve daha ziyade
çocukluk dönemindeki OKB hastalarında görülürler.
Toplumda sık görülen bir ruhsal hastalık olması, tedaviye başlanmadan önce genç bireylerde
uzun yıllar oyunca belirtileri sebebiyle iş gücü kaybına uğraması bu hastalığı önemli kılmış ve son
yıllarda tedavisi konusundaki araştırmaların hızlanmasına sebep olmuştur.
Bilişsel-Davranışçı Terapiler
5-HT1D reseptörlerinin özellikleri Davranışçı tedavide amaç; kompulsiyonları artıran
i. Yoğunlukla OKB ile ilişkili olan prefrontal
k o t re k s ve b a z a l k a u d at b ö l g e s i n d e durumların üstüne gitmek, bir yandan da
yerleşmişlerdir. kompulsiyonları engellemektir. Bilişsel tedaviler ise
OKB'li hastaların yanlış bilişleri üzerine odaklanır.
ii. Presinaptik oto reseptör olarak serotonin
Bu iki tekniğin (alıştırma, tepki engelleme ve bilişsel
transmisyonunu azaltır. OKB hastalarında
presinaptik 5-HT1D reseptörlerine aşırı duyarlılık yeniden yapılandırma) beraber kullanılması 1.
olabiliceği düşünülmektedir. basamak OKB tedavisinde önemli yer tutar fakat
hastaların yaklaşık %20-30'u BDT'ye katılmak
iii. Postsinaptik reseptör olarak da görev yapar.
konusunda isteksizdirler.
iv. Presinaptik 5-HT1D reseptör yanıtı için daha
yüksek doz SGİ daha uzun süre verilmelidir. Bu
sebeple; Anti-obsesyonel etki antidepresan SSRI ile tedaviler
etkiden daha uzun sürede çıkar. Serotoninin OKB ‘nin patogeneziyle çok önemli bir
yere sahip olduğu düşünülmektedir. Bu görüş aşağıda
özetlenen gözlemlere dayandırılmıştır.
7
Serotonin sisteminin OKB patogenezindeki rolüyle ilgili kanıtlar
1. SSRI’lar (Murphy et al. 1989; Greist et al. 1995) ve klomipramin (Thoren et al.
1980; Demir 2004) OKB tedavisinde etkilidirler.
OKB tedavisinde SSRI'lar için optimal doz tam terapötik etkinin görüldüğü dozdur.
Tedaviye yanıtsızlıktan bahsetmek için bahsi geçen SSRI'ın e az 10 hafta bozunca optimal dozda
kullanılmış olması gerekir. Tedavi etkin dozda en az 1-2 yıl gibi uzun bir süre devam ettirilmesi
gerekir. Tedavi yanıtı birkez ortaya çıkınca daha sonra haftalar içinde artarak sürer.
8
Başlangıç dozu Günlük en yüksek doz
İlaç Süre
(mg/gün) (mg/gün)
Bazı araştırmacılar OKB ne kadar şiddetli başlarsa o kadar iyi tedaviye yanıt verir,
iyileşme oranı daha yüksek olur derken, bir grup araştımacı da OKB'nin şiddetli başlamasını kötü
prognozla ilişkilendirmişlerdir.
Hastalığın başlangıç yaşı erken ise, hastalığın süresi uzun ise farmakoterapiye yanıt
azalmaktadır.
Özetleyecek olursak; OKB semptomları erken yaşta ve şiddetli başlayan, cinsel ya da dini içerikli
obsesyonları ve yıkanma ritüelleri veya biriktirme kompulsiyonları olan, zayıf içgörülü, şizotipal, sınırda, kaçıngan ya
da obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu olan OKB hastalarının SSRI'lara yanıt verme oranı düşüktür.
OKB hastalarında tedaviye direnç klinik düzeyde önemli bir problemdir. Zira birinci
basamak tedavilerinde hastaların %20-30'unda tedaviye yetersiz ya da kısmi yanıt alınmakta ya da
yanıtsızlık görülmektedir. SSRI tedavilerine yanıtsızlık ise yaklaşık olarak %40-60 arasındadır.
(Kaplan ve Hollander, 2003) İlk SSRI tedavisine yanıt vermeyen hastaların ikinci SSRI'a yanıt oranı
%20, 2. SSRI'a yanıt vermeyenlerin 3. SSRI'a yanıt oranı hiç de azımsanamayacak kadardır. Bu
sebeple tedaviye yanıtsızlık ve dirençten bahsetmek için klinisyenlerin dikkatli olması gerekir.
9
OKB'de tedaviye direnç dendiğinde ; bir tanesi klomipramin olmak üzere 3 farklı SSRI grubundan
farmakoterapötik ajanın optimum doz ve sürede kullanımına yetersiz veya kısmi klinik yanıt alınmış olması ya da
yanıtsızlığın olması akla gelmelidir. Ayrıca tedaviye dirençten bahsetmek için şu noktalara da dikkat edilmelidir.
Dirençli OKB hastalarında tedavi stratejileri (1) güçlendirme tedavileri (2) alernatif
monoterapiler (3) damar içi SSRI tedavileri (4) deneysel tedaviler (5) ilaç dışı tedaviler (EKT, TMS,
Cerrahi vb. gibi) başlıkları altında incelenebilir.
Güçlendirme tedavileri
Atipik antipsikotikler
Serotonerjik hipotez OKB ‘nin kompleksliğiyle karşılaştırıldığında çok basit kalmaktadır. Zira
OKB basitçe serotonin eksikliğiyle açıklanamaz. OKB hastalarının birçoğunda tedaviye kısmi cevap
alınması ve hastaların %40’ı kadarında SSRI’lara cevap alınamaması yaygındır. Ayrıca serotonerjik
sitem dışındaki monoaminerjik sistemleri de etkileyen bir TCA olan klomipraminin bazı dirençli
OKB vakalarında SSRI ‘lara üstün gösterilmiş olup; bu durum serotonin dışında diğer
monominlerin de OKB patofiyollojisine katkıda bulunduğunu düşündürmektedir.
10
Dopaminerjik challenge (zorlama) çalışmalarındaki sonuçlar değerlendirildiğinde genel
olarak OKB ‘de bir dopaminerjik transmisyon artışı olduğu kanatine varılmıştır.
OKB tedavisinde düşük doz atipik antipsikotik ilaçların SRİ ilaçlara ek olarak
kombinasyon tedavilerinde kullanılması, karşıt sonuçları olan araştırmalar da olmasına rağmen,
tedaviye dirençli olgularda yüz gülürücü sonuçlar vermektedir. OKB tedavisinde güçlendirici tedavi
olarak kullanılan atipik antipsikotik ajanlar; (1) risperidon (3 mg/gün) (2) olanzapin (2,5-10 mg/gün
ortalama 5 mg/gün) (3) ketiapin’dir. 2006 yılında Molecular Psychiatry dergisinde Bloch ve
arkadaşlarının yayımladığı gözden geçirme makalesinde risperidon ve halloperidolle
augmentasyonun etkin olduğu fakat olanzapin ve ketiapinin etkin olmadığı belirtilmiştir. Bunun
sebebinin daha önceki araştırmalarda farklı araştırma desenlerinin kullanılmış olması ve risperidon
ve haloperidol ile risperidonun görece daha çok D2 reseptör blokajı yapması olabileceği şeklinde
açıklanmaya çalışılmıştır. Kombinasyon tedavilerinin dopaminerjik transmisyonu sinerjik olarak
etkileyerek artırdığı gösterilmiştir. Tedaviye dirençli OKB hastalarının yaklaşık 1/3'ü
antipsikotiklerle augmentasyona cevap verir. Tik bozukluğuyla birlikte olan OKB hastalarında bu
augmentasyon stratejisinin daha etkili olacağı söylenmektedir. Antipsikotiklerle augmentasyonun
etkinliği için 1 ay süreyle tedaviye devam edilmesi önerilmektedir.5
Amisülpirid
DSM-IV kriterlerine göre OKB tanısı almış, SRI tedavisine cevapsızlık hikayesi olan 20
hastaya devam eden SRI tedavisine ek olarak 200 mg/gün amisülpirid başlanmış. 600 mg/gün doza
kadar çıkılmış. Araştırmanın sonucunda YBOCS'da istatistiksel olarak anlamlı düşüş saptanmıştır.6
Aripiprazol
Araştırmacılar güçlendirme amaçlı düşük doz atipik antipsikotik ilaç kullanımında; ilaç
kesildikten sonra 8 hafta içinde %83,3 hastada nüks görülmüş olması sebebiyle erken dönemde
antipsikotik tedavisinin kesilmesini önermemektedirler. Ayrıca klinisyenlerin özellikle klozapin
kullanımıyla tetiklenen obsesif-kompulsif belirtiler konusunda dikkatli olması gerekir. En çok olgu
bildirimi klozapin ile de olsa olanzapin, risperidon ve ketiapinle de tetiklenen OKB vakaların vardır.
11
Bu vakaların çoğunda hastalar şizofreni, başka psikotik bozukluklar ya da ikinci eksen bozuklukları
gibi çoklu tanılar almışlardır.
Klonazepam
Buspiron
Lityum
Pindolol
Klomipramin
12
Trazodon
Mirtazapin
Komorbit depresyonu olan ve olmayan 49 OKB hastasında 2-tailed, tek kör, 12 haftalık
klinik çalışmada 20-80 mg/gün sitalopram dozlarına plasebo ve 15-30 mg/gün mirtazapin
eklenmiş. Haftalık Yale-Brown Obsesif Kompulsif Skalası, Hamilton Depresyon Ölçeği ve Clinical
Global Impressions ölçeği ile değerlendirme yapılmış. 4 haftalık mirtazapin augmentasyonu
sonunda YBOCS'da %35 oranında azalma görülmüş. 8 ve 12. haftalık izlemlerde 4. hafta ile
aralarında fark bulunamamış. Mirtazapin augmentasyonunun sitalopramın etkinliğinin daha çabuk
ortaya çıkmasına yardımcı olduğu ve daha az yan etki profili gösterdiği söylenmektedir.11
Triptofan
Fenfluramin
D-sikloserin
Topiramat
Memantin
N-asetilsistein
N-asetilsistein (NAC) karaciğer koruyucu etkisi için aşırı doz asetaminofen alımı
tedavisinde kullanılan bir aminoasit türevidir. Ayrıca beyinde glutamat nörotransmisyonunu modüle
eder. N-asetilsistein glial hücrelerde glutamat/sistin antiporter için substrat olan sistine dönüştürülür.
Sistinin glial hücreler tarafından geri alınımı, glutamatın glutamaterjik sinir teminalleri üzerindeki
inhibitör etkili metabotropik glutamat reseptörlerini uyardığı ekstraselüler boşluğa transportunu geri
çevirir. Böylece glutamatın sinaptik salınımını azaltır.21 Bu bulgudan yola çıkarak N-asetilsisteinin bir
SRI-refraktör OKB vakasından etkin olduğuyla ilgili vaka bildirimi mevcuttur. NAC
augmentasyonuyla ilgili çift-kör randomize, plasebo kontrollü araştırmalar ihtiyaç varır.
Nikotin
Riluzol
14
depresyonun eşlik ettiği, daha önce SSRI'lara ve antipsikotik augmentasyonuna cevap vermemiş bir
OKB hastasında güçlendirme stratejisi için başarıyla kullanıldığı rapor edilmiştir.24 Aynı
araştırmacılar bu vakalarından yola çıkarak daha sonra SRI'a yanıtsız, tedaviye refraktör OKB
hastalarında riluzol augmentasyonunu açık-uçlu bir araştırma tasarlamışlar ve sonuçta riluzolün
belirgin yan etkileri olmaksızın antiobsesyonel, antidepresan ve antianksiyete özelliği olduğunu ileri
sürmüşlerdir.25 Daha sonra başka bir araştırmada daha az hasta sayısıyla bu sonuçlar
desteklenmiştir. 26
Alternatif monoterapiler
Monoamin Oksidaz inhibitörleri
Klonazepam
Buspiron
İyi tolere edilebilen bir ajandır. Özellikle OKB ile birlikte fiziksel rahatsızlığı olan ya da
yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalarda yararlı olabileceği vurgulanmıştır.
Venlafaksin
15
Atipik antipsikotikler
Aripiprazol
8 haftalık açık-uçlu bir araştırmada DSM-IV'e göre OKB tanısı almış ve araştırma
başladığında psikofarmakolojik tedavi görmeyen 8 hastaya 10-30 mg/gün doz aralığında aripiprazol
tedavisinin etkin olduğu ve özellikle kompulsif belirtilerde azalmaya sebep olduğu gösterilmiştir.27
Karbamazepin
Okskarbazepin
OKB'de kullanımıyla ilgili bir vaka raporu29 mevcut olduğundan kanıt düzeyi çok
düşüktür.
Duloksetin
Bir SNRI olan duloksetinin OKB'de monoterapide kullanılmasıyla ilgili olarak bir vaka
raporu30 ve bir vaka serisi31 mevcuttur. Bu vakalarda duloksetin 120 mg/gün 12 haftaya kadar
kullanılmıştır.
16
Damar içi serotonin gerialım inhibitörü tedavisi
Türkiye'de damar içi SSRI preparatı bulunmamaktadır. Damar içi SSRI olarak
klomipramin ve sitalopram ile OKB hastalarında olgu sunumları ve araştırmalar mevcuttur. Damar
içi SSRI uygulamasının güvenli ve hızlı etkili olduğunu ve yanıtın erken başlamasının oral SSRI
tedavisine iyi yanıtın öngörücüsü olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca hastalarda tedaviye olan
motivasyonu artırdığı görülmüştür.
Tiroid hormonları
Oksitosin
Antiandrojenler
OKB semptomları sıklıkla pubertenin erken dönemlerinde başlar. Bazı kadın hastalar
OKB semptomlarının mestürasyon öncesi arttığını ifade etmektedirler. Gonadal steroidlerin OKB
üzerine etkisiyle ilgili bir başka gözlem semptomların postpartum dönemde kadın hastalarda
alevlenmesidir. Bu alevlenme siproteron asetat, testolakton ve spiranolakton gibi antiandrojen
ajanlarla tedaviyle gerileyebilmektedir. Fakat bu tedavi seçenekleriyle ilgili kontrollü çalışmalara
gereksinim vardır.
17
Aminoglutetimid
Hypericum Perforatum
İnositol
Gabapentin
Oral morfin
Endojen opiyoid sistemin OKB nörobiyolojisinde etkili olduğuyla ilgili bulgular OKB'de
opiyoidlerin kullanımıyla ilgili araştırmalara vesile olmuştur. Nalokson ile OKB belirtilerinde
alevlenme görülmüş 38, bir vakada subkütan 10 mg morfin sülfat ekleme tedavisiyle kısa süreliğine
(birkaç günlüğüne) belirtilerde azalma görülmüştür.39
Naltrekson
Sumatriptan
5-HT1D reseptör agonisti olup OKB belirtilerini alevlendirir. Fakat bazı araştırmacılar
tarafrından sumatriptanın akut dönemde 5-HT1D agonizması sebebiyle OKB belirtilerini
alevlendireceği fakat uzun dönemde 5-HT1D reseptörlerini duyarsızlaştıracağı ve SRI tedavisine
yanıtı artıracağını öngörülerek bir araştırma yapılmıştır. Akut dönemde sumatriptanın OKB
belirtilerini artırdığını fakat 3 aylık takipte paroksetin alan hastalarda tedaviye cevabı artırmamış ve
tedaviye cevabı hızlandırmamıştır.
İmmunomodülatör tedaviler
PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) ilk
kez Swedo ve arkadaşları tarafından tanımlanan bir hastalıktır.
Akut romatizmal ateş sonrası görülen komplikasyonlardan biri olan Sydenham Koresi’nde
hastalarda %80 oranında OKB belirtileri görülmektedir. Bu belirtilerin ortaya çıkışı A grubu ß
hemolitik streptokok enfeksiyonu ile zamansal olarak ilişkilidir. Belirtiler A grubu ß hemolitik
streptokok enfeksiyonunu takiben ortaya çıkar ve alevlenmelerle epizodik gidiş gösterir. PANDAS
vakalarında ilginç olarak antimikrobiyal profilaksi ile OKB belirtilerini azalır. Ayrıca IV Ig ve
plazmaferez gibi tedavi seçenekleri de belirtilerin gerilemesine sebep olur.
19
İlaç dışındaki biyolojik tedavi yaklaşımları
Elektrokonvülsif tedavi
Uyku yoksunluğu
Işık tedavisi
Mevsimsel duygulanım bozukluğu ve OKB'si olan bir hastada ışık tedavisi sonrası iki
hastalık belirtilerinde de azalma rapor edilmiştir.45 Bu veri daha önce ışık tedavisinin OKB'de
faydasız olduğuyla ilgili araştırmayla çelişmektedir. 46
Cerrahi uygulamalar
Günümüzde steriotaktik beyin cerrahisi 5 yılı aşkın süre içinde tedavi algoritmalarında
yeralan uygulamaların hiçbirine yanıt vermemiş şiddetli OKB hastalarında son seçenek olarak
düşünülmektedir. OKB'de cerrahi uygulamalar %40-60 oranında kısmi ya da tam yarar sağlanır.
Cerrahinin kısmi yarar sağladığı bazı hastalarda daha önce denenen etkisiz bulunan yöntemlerin
faydalı olabileceği iddia edilmektedir. En sık yöntemler; singulotomi, subkaudat traktotomi, limbik
lökotomi, anterior kapsülotomi, anterior singulatomidir. Bu uygulamaların hepsi bilateral ve
steriotaktik olarak gerçekleştirilir. Üzerinde en çok çalışılan yöntem singulotomidir.
20
Obsesif-Kompulsif Bozukluk'ta Dirençli Olgularda Sağaltım Seçenekleri
Kaynaklar
1 Daniel 4:29-34.
3 Tükel R., Alkın T.: Anksiyete Bozuklukları. Türk Psikiyatri Yayınları 2006 Syf. 278.
4 Steketee GS. Treatment of obsessive compulsive disorder. New York; Guilford Press, 1993.
5 Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: antipsychotic
augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry, 11(7), 622-632.
6 Metin, O., Yazici, K., Tot, S., & Yazici, A. E. (2003). Amisulpiride augmentation in treatment resistant obsessive-compulsive disorder: an open trial.
Hum Psychopharmacol, 18(6), 463-467.
7 Storch, E. A., Lehmkuhl, H., Geffken, G. R., Touchton, A., & Murphy, T. K. (2008). Aripiprazole augmentation of incomplete treatment response
in an adolescent male with obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety, 25(2), 172-174.
8 da Rocha, F. F., & Correa, H. (2007). Successful augmentation with aripiprazole in clomipramine-refractory obsessive-compulsive disorder. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 31(7), 1550-1551.
9 Sarkar, R., Klein, J., & Kruger, S. (2008). Aripiprazole augmentation in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology
(Berl).
10 Desarkar, P., Das, A., & Nizamie, S. H. (2007). Aripiprazole-induced obsessive-compulsive disorder: a report of 2 cases. J Clin Psychopharmacol,
27(3), 305-306.
11 Pallanti S, Quercioli L, Bruscoli M. 2004. Response acceleration with mirtazapine augmentation of citalopram in obsessive-compulsive disorder
patients without comorbid depression: a pilot study. The Journal of clinical psychiatry 65(10):1394-1399.
12 Wilhelm, S., Buhlmann, U., Tolin, D. F., Meunier, S. A., Pearlson, G. D., Reese, H. E., et al. (2008). Augmentation of behavior therapy with d-
cycloserine for obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 165(3), 335-341.
13 Kushner, M. G., Kim, S. W., Donahue, C., Thuras, P., Adson, D., Kotlyar, M., et al. (2007). D-cycloserine augmented exposure therapy for
obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry, 62(8), 835-838.
14 Storch, E. A., Merlo, L. J., Bengtson, M., Murphy, T. K., Lewis, M. H., Yang, M. C., et al. (2007). D-cycloserine does not enhance exposure-
response prevention therapy in obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol, 22(4), 230-237.
15 Rosenberg, D. R., MacMaster, F. P., Keshavan, M. S., Fitzgerald, K. D., Stewart, C. M., & Moore, G. J. (2000). Decrease in caudate glutamatergic
concentrations in pediatric obsessive-compulsive disorder patients taking paroxetine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39(9), 1096-1103
16 Rubio, G., Jimenez-Arriero, M. A., Martinez-Gras, I., Manzanares, J., & Palomo, T. (2006). The effects of topiramate adjunctive treatment added
to antidepressants in patients with resistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol, 26(3), 341-344.
17 Hollander, E., & Dell'Osso, B. (2006). Topiramate plus paroxetine in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol,
21(3), 189-191.
18 Thuile, J., Even, C., & Guelfi, J. D. (2006). Topiramate may induce obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Clin Neurosci, 60(3), 394.
19 Poyurovsky, M., Weizman, R., Weizman, A., & Koran, L. (2005). Memantine for treatment-resistant OCD. Am J Psychiatry, 162(11), 2191-2192.
20 Pasquini, M., & Biondi, M. (2006). Memantine augmentation for refractory obsessive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry, 30(6), 1173-1175.
21 Moran, M. M., McFarland, K., Melendez, R. I., Kalivas, P. W., & Seamans, J. K. (2005). Cystine/glutamate exchange regulates metabotropic
glutamate receptor presynaptic inhibition of excitatory transmission and vulnerability to cocaine seeking. J Neurosci, 25(27), 6389-6393.
22 Pasquini, M., Garavini, A., & Biondi, M. (2005). Nicotine augmentation for refractory obsessive-compulsive disorder. A case report. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 29(1), 157-159.
23 Carlsson, M. L. (2001). On the role of prefrontal cortex glutamate for the antithetical phenomenology of obsessive compulsive disorder and
attention deficit hyperactivity disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 25(1), 5-26.
Obsesif-Kompulsif Bozukluk'ta Dirençli Olgularda Sağaltım Seçenekleri
24 Coric, V., Milanovic, S., Wasylink, S., Patel, P., Malison, R., & Krystal, J. H. (2003). Beneficial effects of the antiglutamatergic agent riluzole in a
patient diagnosed with obsessive-compulsive disorder and major depressive disorder. Psychopharmacology (Berl), 167(2), 219-220.
25 Coric, V., Taskiran, S., Pittenger, C., Wasylink, S., Mathalon, D. H., Valentine, G., et al. (2005). Riluzole augmentation in treatment-resistant
obsessive-compulsive disorder: an open-label trial. Biol Psychiatry, 58(5), 424-428.
26 Grant, P., Lougee, L., Hirschtritt, M., & Swedo, S. E. (2007). An open-label trial of riluzole, a glutamate antagonist, in children with treatment-
resistant obsessive-compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol, 17(6), 761-767.
27 Connor, K. M., Payne, V. M., Gadde, K. M., Zhang, W., & Davidson, J. R. (2005). The use of aripiprazole in obsessive-compulsive disorder:
preliminary observations in 8 patients. J Clin Psychiatry, 66(1), 49-51.
28 Mula, M., Pini, S., & Cassano, G. B. (2007). The role of anticonvulsant drugs in anxiety disorders: a critical review of the evidence. J Clin
Psychopharmacol, 27(3), 263-272.
29 McMeekin, H. (2002). Successful treatment of obsessive compulsive disorder with oxcarbazepine. A case report. J S C Med Assoc, 98(8), 316-320.
30 Luis Blay, S., & Black, D. W. (2007). A case of obsessive-compulsive disorder responding to duloxetine. Prim Care Companion J Clin Psychiatry,
9(3), 234-235.
31 Dell'osso, B., Mundo, E., Marazziti, D., & Altamura, A. C. (2008). Switching from serotonin reuptake inhibitors to duloxetine in patients with
resistant obsessive compulsive disorder: a case series. J Psychopharmacol.
32 Insel, T. R., Hamilton, J. A., Guttmacher, L. B., & Murphy, D. L. (1983). D-amphetamine in obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology
(Berl), 80(3), 231-235.
33 Chouinard, G., Belanger, M. C., Beauclair, L., Sultan, S., & Murphy, B. E. (1996). Potentiation of fluoxetine by aminoglutethimide, an adrenal
steroid suppressant, in obsessive-compulsive disorder resistant to SSRIs: a case report. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 20(6), 1067-1079.
34 Taylor, L. H., & Kobak, K. A. (2000). An open-label trial of St. John's Wort (Hypericum perforatum) in obsessive-compulsive disorder. J Clin
Psychiatry, 61(8), 575-578.
35 Fux, M., Benjamin, J., & Belmaker, R. H. (1999). Inositol versus placebo augmentation of serotonin reuptake inhibitors in the treatment of
obsessive-compulsive disorder: a double-blind cross-over study. Int J Neuropsychopharmacol, 2(3), 193-195.
36 Seedat, S., & Stein, D. J. (1999). Inositol augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: an
open trial. Int Clin Psychopharmacol, 14(6), 353-356.
37 Onder, E., Tural, U., & Gokbakan, M. (2008). Does gabapentin lead to early symptom improvement in obsessive-compulsive disorder? Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci.
38 Insel, T. R., & Pickar, D. (1983). Naloxone administration in obsessive-compulsive disorder: report of two cases. Am J Psychiatry, 140(9),
1219-1220.
39 Warneke, L. (1997). A possible new treatment approach to obsessive-compulsive disorder. Can J Psychiatry, 42(6), 667-668.
40 Grant, J. E. (2006). Understanding and treating kleptomania: new models and new treatments. Isr J Psychiatry Relat Sci, 43(2), 81-87.
41 Galarza, N. J., Diaz Ramirez, D., Guzman, F., Caballero, J. A., & Martinez, A. J. (1997). The use of naltrexone to treat ambulatory patients with
alcohol dependence. Bol Asoc Med P R, 89(10-12), 157-160.
42 Carrion, V. G. (1995). Naltrexone for the treatment of trichotillomania: a case report. J Clin Psychopharmacol, 15(6), 444-445.
43 Romach, M. K., Sellers, E. M., Somer, G. R., Landry, M., Cunningham, G. M., Jovey, R. D., et al. (2002). Naltrexone in the treatment of alcohol
dependence: a Canadian trial. Can J Clin Pharmacol, 9(3), 130-136.
44 Amiaz, R., Fostick, L., Gershon, A., & Zohar, J. (2008). Naltrexone augmentation in OCD: A double-blind placebo-controlled cross-over study. Eur
Neuropsychopharmacol.
45 Brinkhuijsen, M., Koenegracht, F., & Meesters, Y. (2003). Symptoms of seasonal affective disorder and of obsessive-compulsive disorder reduced by
light therapy. J Affect Disord, 74(3), 307-308.
46 Yoney, T. H., Pigott, T. A., L'Heureux, F., & Rosenthal, N. E. (1991). Seasonal variation in obsessive-compulsive disorder: preliminary experience
with light treatment. Am J Psychiatry, 148(12), 1727-1729.