You are on page 1of 22

Songur Psikiyatri Yayınları

Obsesif-Kompulsif Bozukluk'ta

Dirençli Olgularda Sağaltım Seçenekleri

Emrah SONGUR, M.D.


Ankara Onkoloji Hastanesi Psikiyatri Kliniği
Mart 2008

1
2
Giriş
Tarihçe 5
Epidemiyoloji 6
Tanımlar 6

Obsesif Kompulsif Bozukluğun Tedavisi


Birinci basamak tedaviler 7
Bilişsel-Davranışçı Terapiler 7
SSRI ile tedaviler 7
Obsesif-Kompulsif Bozuklukta tedaviye direnç kavramı 9
Güçlendirme tedavileri 10
Atipik antipsikotikler 10
Klonazepam 12
Buspiron 12
Lityum 12
Pindolol 12
Klomipramin 12
Trazodon 13
Mirtazapin 13
Triptofan 13
Fenfluramin 13
D-sikloserin 13
Topiramat 13
Memantin 14
N-asetilsistein 14
Nikotin 14
Riluzol 14
Alternatif monoterapiler 15
Monoamin Oksidaz inhibitörleri 15
Klonazepam 15
Buspiron 15
Venlafaksin 15
Atipik antipsikotikler 16
Karbamazepin 16
Okskarbazepin 16
Duloksetin 16
Damar içi serotonin gerialım inhibitörü tedavisi 17
Deneysel ilaç tedavileri 17
D-amfetamin 17
Tiroid hormonları 17
Oksitosin 17
Antiandrojenler 17
Aminoglutetimid 18
Hypericum Perforatum 18
İnositol 18
Gabapentin 18
Oral morfin 18
Naltrekson 18
Sumatriptan 19
İmmunomodülatör tedaviler 19
İlaç dışındaki biyolojik tedavi yaklaşımları 20
Elektrokonvülsif tedavi 20
Uyku yoksunluğu 20
Işık tedavisi 20
Cerrahi uygulamalar 20
Transkranyal Manyetik Stimülasyon 20
Derin Beyin Stimülasyonu 20

Kaynaklar

3
4
Giriş
Tarihçe
OKB’nin tarihçesi eski çağlara kadar uzanır. Eski çağlarda din karşıtı tekrarlayıcı cinsel
düşünceleri olan insanlar kötü güçler tarafından ele geçirildikleri düşüncesiyle cezalandırılıyor ve
şeytan çıkarma ayinleri yapılıyordu. İncil'de de OKB 'den bahsedilmektedir. Nebuchadnezzar ‘ın
kralının kompulsiyonu tanrıya karşı işlediği günahlar için kendikendini cezalandırmak ve “büyükbaş
hayvanlar” gibi çimenleri yemekti.1

OKB’den pikiyatri literatüründe ise ilk kez 1621’de Robert Burton 'un "Melankolinin Anatomisi"
adlı eserinde bahsedilmiştir2. Bu eserde bir erkek hasta anlatılır. Bu hasta köprülerden geçememekte,
bir havuzun ya da yokuşun başında duramamaktadır. Sessiz ortamlarda ve kilise gibi yerlerde
"kontrolsüzce bağırmaktan" korkmaktadır. OKB’nin bir hastalık olarak tanımlanması Esquirol
tarafından 1838‘de yazılan psikiyatri kitabında olmuştur. Esquirol OKB‘yi bir monomani ve kısmi
çılgınlık olarak tanımlamış2, OKB‘yi melankolinin ya da depresyonun bir belirtisi olarak kabul
etmiştir3. 20. yy ‘da ise OKB ayrı bir sendrom olarak ele alınmaya başlanmıştır.4

5
Epidemiyoloji
Önceleri toplumda sıklığının daha az olduğu (yaklaşık %0.05) tahmin edilirken 1980 ‘lerde
yapılan araştırmalarda toplumdaki sıklığının %2,5 olduğu bulunmuştur (Myers et al. 1984; Robins
et al. 1984; Karno et al. 1988; Weissman et al. 1994). OKB ‘yi ruh hastalıkları arasında önemli kılan
özelliklerinden biri toplumda sık görülmesi diğeri ise hastaların semptomlar başladıktan ortalama 10
yıl kadar sonra psikiyatriye başvurmalarıdır. Bu süre içinde OKB önemli oranda iş gücü kaybına
neden olur. Amerika'da OKB'nin sebep olduğu ekonomik kaybın her yıl 8 milyar doları bulduğu
tahmin edilmektedir. (DuPont ve ark. 1995)

OKB erkeklerde ortalama 18, kadınlarda 21 yaşında başlar. Erken başlangıçlı OKB ailesel
geçişle ilintili olup erkeklerde daha fazla (%70) görülür. Çocuk ve ergenlerde; erkeklerde 1,5-2,5 kat
daha fazla görülür. (Last ve Strauss 1989) Ergenlik döneminden sonra sıklığın cinsiyetler arasındaki
farkı değişir ve hastalık kadınlarda daha fazla görülür.

Birinci derece akrabalarında OKB olan bireylerde hastalığın görülme oranı %35 (Pauls 1992),
herhangi bir akrabada OKB hikayesi olanlarda bu oran %20‘dir (Rasmussen ve Eisen 1991).

Tanımlar
Obsesif-Kompulsif Bozukluk adından da anlaşılacağı üzere obsesyonlar ve kompulsiyonlarla
karakterizedir. DSM-IV TR‘nin OKB tanı kriterlerinin A maddesinde bu iki kavram oldukça
ayrıntılı tariflenmiştir. DSM-IV TR obsesyonları;

...kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan,
yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemler...

kompulsiyonları ise;

...Kişinin, obsesyona bir tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulanması gereken kurallarına göre kendini
alıkoyamadığı yineleyici davranışlar (örn. el yıkama, düzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler
(örn. dua etme, sayı sayma, bir takım sözcükleri sessiz bir biçimde söyleyip durma)...

olarak tanımlar.

6
Saf obsesyonların olduğu OKB çok nadiren görülür. daha sıklıkla saldırganlık, cinsellik ve
beden temalarını içerir. Saf kompulsiyonlar saf obsesyonlardan da nadir görülürler ve daha ziyade
çocukluk dönemindeki OKB hastalarında görülürler.

Toplumda sık görülen bir ruhsal hastalık olması, tedaviye başlanmadan önce genç bireylerde
uzun yıllar oyunca belirtileri sebebiyle iş gücü kaybına uğraması bu hastalığı önemli kılmış ve son
yıllarda tedavisi konusundaki araştırmaların hızlanmasına sebep olmuştur.

Ben sizlere bu seminerimde OKB'nin tedavisini, özellikle de tedaviye yanıtsız vakalarda


sağaltım seçeneklerini özetlemeye çalışacağım.

Obsesif Kompulsif Bozukluğun Tedavisi


Birinci basamak tedaviler
OKB'nin birinci basamak tedavilerini Bilişsel-Davranışçı Terapiler (BDT) ve SSRI türündeki
farmakotarpötik ajanlarla tedaviler oluşturur. Meta-analiz çalışmaları bu tedavi seçeneklerin
herbirinin OKB hastalarında tedavide etkin olduğunu göstermiştir. BDT hastalarının uzun dönem
izlemlerinin sonuçları daha iyi, ilaç kesimi sonrası nükslerin daha az olduğu bildirilmiştir.

Bilişsel-Davranışçı Terapiler
5-HT1D reseptörlerinin özellikleri Davranışçı tedavide amaç; kompulsiyonları artıran
i. Yoğunlukla OKB ile ilişkili olan prefrontal
k o t re k s ve b a z a l k a u d at b ö l g e s i n d e durumların üstüne gitmek, bir yandan da
yerleşmişlerdir. kompulsiyonları engellemektir. Bilişsel tedaviler ise
OKB'li hastaların yanlış bilişleri üzerine odaklanır.
ii. Presinaptik oto reseptör olarak serotonin
Bu iki tekniğin (alıştırma, tepki engelleme ve bilişsel
transmisyonunu azaltır. OKB hastalarında
presinaptik 5-HT1D reseptörlerine aşırı duyarlılık yeniden yapılandırma) beraber kullanılması 1.
olabiliceği düşünülmektedir. basamak OKB tedavisinde önemli yer tutar fakat
hastaların yaklaşık %20-30'u BDT'ye katılmak
iii. Postsinaptik reseptör olarak da görev yapar.
konusunda isteksizdirler.
iv. Presinaptik 5-HT1D reseptör yanıtı için daha
yüksek doz SGİ daha uzun süre verilmelidir. Bu
sebeple; Anti-obsesyonel etki antidepresan SSRI ile tedaviler
etkiden daha uzun sürede çıkar. Serotoninin OKB ‘nin patogeneziyle çok önemli bir
yere sahip olduğu düşünülmektedir. Bu görüş aşağıda
özetlenen gözlemlere dayandırılmıştır.

7
Serotonin sisteminin OKB patogenezindeki rolüyle ilgili kanıtlar

1. SSRI’lar (Murphy et al. 1989; Greist et al. 1995) ve klomipramin (Thoren et al.
1980; Demir 2004) OKB tedavisinde etkilidirler.

2. Antidepresan etkiden bağımsız anti-obsesyonel etki (Heninger 1995)

3. M-klorfenilpiperazin (seçici serotonin reseptör agonisti) verildiğinde obsesyonel


belirtiler alevlenir. Tersine bir serotonin antagonisti olan metergolin m-klorfenilpperazinin obsesyon
artırıcı etkisini engeller.
Anti-obsesyonel ve anti-depresan etki arasındaki ilişki - SGI ‘lerinin oluşturduğu
serotonerjik transmisyon değişikiklerinin lateral frontal kotrekste medial fronal korteksten daha hızlı
olduğu gösterilmiş olup (Mansari et al. 1995); bu durum bize SGI’ların antidepresan etkisinin
neden anti-obsesyonel etkilerinden daha önce çıktığını açıklamaya yardımcı olur.

Farmakolojik challenge (zorlama) testleri sonuçları - M-klorofenilpiperazin (mCCP,


seçici olmayan serotonin reseptör agonisti) ile yapılan çalışmaların bazılarında mCCP verilen OKB
hastalarında obsesif semptomlarda alevlenme görülmüş, bazı araştırmalada ise bu bulgular
tekrarlanamamıştır. mCPP serotonin reseptörlerine etki etmektedir fakat seçici olarak belirli bir 5-
HT reseptörüne afinitesi yoktur. 5-HT1A ve 5-HT2C reseptörlerine afinitesi olan MK-212 ile yapılan
zorlama testlerinde OKB belirtilerinde alevlenme görülmemiştir. Aynı şekilde benzer bir durum 5-
HT1A reseptör agonisti ipsapiron için de geçerlidir. Bu üç maddeden mCCP ‘nin belirtilerde
alevlenmeye sebep olmasının diğer iki ajandan farklı olarak 5-HT1D reseptörlerine olan afinitesinden
kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu sebepe OKB patofizyolojisinin 5-HT1D reseptörleri ile ilgili bir
bozukluktan kaynaklanabileceği ortaya atılmıştır.

SGI tedavisinde doz ve süre

OKB tedavisinde SSRI'lar için optimal doz tam terapötik etkinin görüldüğü dozdur.
Tedaviye yanıtsızlıktan bahsetmek için bahsi geçen SSRI'ın e az 10 hafta bozunca optimal dozda
kullanılmış olması gerekir. Tedavi etkin dozda en az 1-2 yıl gibi uzun bir süre devam ettirilmesi
gerekir. Tedavi yanıtı birkez ortaya çıkınca daha sonra haftalar içinde artarak sürer.

8
Başlangıç dozu Günlük en yüksek doz
İlaç Süre
(mg/gün) (mg/gün)

Klomipramin 75 250-300 >10 hafta

Fluoksetin 20 80 >10 hafta

Fluvoksamin 50-100 300 >10 hafta

Sertralin 50-100 200 >10 hafta

Paroksetin 20 60 >10 hafta

Sitalopram 20 60 >10 hafta

SSRI tedavisine yanıtın öngörücüleri

Bazı araştırmacılar OKB ne kadar şiddetli başlarsa o kadar iyi tedaviye yanıt verir,
iyileşme oranı daha yüksek olur derken, bir grup araştımacı da OKB'nin şiddetli başlamasını kötü
prognozla ilişkilendirmişlerdir.

Hastalığın başlangıç yaşı erken ise, hastalığın süresi uzun ise farmakoterapiye yanıt
azalmaktadır.

Cinsel içerikli ve dini konularda obsesyonların olması, yıkanma ritüellerinin olması,


biriktirme (hoarding) kompulsiyonlarının varlığı tedaviye kötü yanıtı artıran obsesyon ve
kompulsiyon tipleridir.

Diğer psikiyatrik hastalıklarla komorbiditenin varlığı da tedaviye yanıtı azaltır.

Zayıf içgörüsü olan hastalarda tedaviye yanıt daha azdır.

Şizotipal, Sınırda, Kaçıngan ve Obsesif-Kompulsif kişilik bozukluğunun varlığı kötü


tedavi sonucunun öngörücülerindendir.

Özetleyecek olursak; OKB semptomları erken yaşta ve şiddetli başlayan, cinsel ya da dini içerikli
obsesyonları ve yıkanma ritüelleri veya biriktirme kompulsiyonları olan, zayıf içgörülü, şizotipal, sınırda, kaçıngan ya
da obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu olan OKB hastalarının SSRI'lara yanıt verme oranı düşüktür.

Obsesif-Kompulsif Bozuklukta tedaviye direnç kavramı

OKB hastalarında tedaviye direnç klinik düzeyde önemli bir problemdir. Zira birinci
basamak tedavilerinde hastaların %20-30'unda tedaviye yetersiz ya da kısmi yanıt alınmakta ya da
yanıtsızlık görülmektedir. SSRI tedavilerine yanıtsızlık ise yaklaşık olarak %40-60 arasındadır.
(Kaplan ve Hollander, 2003) İlk SSRI tedavisine yanıt vermeyen hastaların ikinci SSRI'a yanıt oranı
%20, 2. SSRI'a yanıt vermeyenlerin 3. SSRI'a yanıt oranı hiç de azımsanamayacak kadardır. Bu
sebeple tedaviye yanıtsızlık ve dirençten bahsetmek için klinisyenlerin dikkatli olması gerekir.

9
OKB'de tedaviye direnç dendiğinde ; bir tanesi klomipramin olmak üzere 3 farklı SSRI grubundan
farmakoterapötik ajanın optimum doz ve sürede kullanımına yetersiz veya kısmi klinik yanıt alınmış olması ya da
yanıtsızlığın olması akla gelmelidir. Ayrıca tedaviye dirençten bahsetmek için şu noktalara da dikkat edilmelidir.

Öncelikle hastanın OKB tanısı gözden geçirilmelidir. Olası psikiyatrik komorbit


hastalıkların varlığı tedavi stratejilerini değiştirecektir. İkinci olarak hastanın tedavisi sorgulanmalıdır.
Hasta birinci basamak tedavileri yeterli süre ve optimum dozda kullanmış mıdır? Üçüncü nokta
hastanın tedaviye uyumunun sorgulanmasıdır. Tedavi planının hasta tarafından iyi anlanmaması,
ilaçların sadece kötü hissedildiğinde alınması gibi sebeplerle tedavinin etkinliği azalacaktır.

Dirençli OKB hastalarında tedavi stratejileri (1) güçlendirme tedavileri (2) alernatif
monoterapiler (3) damar içi SSRI tedavileri (4) deneysel tedaviler (5) ilaç dışı tedaviler (EKT, TMS,
Cerrahi vb. gibi) başlıkları altında incelenebilir.

Güçlendirme tedavileri
Atipik antipsikotikler
Serotonerjik hipotez OKB ‘nin kompleksliğiyle karşılaştırıldığında çok basit kalmaktadır. Zira
OKB basitçe serotonin eksikliğiyle açıklanamaz. OKB hastalarının birçoğunda tedaviye kısmi cevap
alınması ve hastaların %40’ı kadarında SSRI’lara cevap alınamaması yaygındır. Ayrıca serotonerjik
sitem dışındaki monoaminerjik sistemleri de etkileyen bir TCA olan klomipraminin bazı dirençli
OKB vakalarında SSRI ‘lara üstün gösterilmiş olup; bu durum serotonin dışında diğer
monominlerin de OKB patofiyollojisine katkıda bulunduğunu düşündürmektedir.

OKB ve dopaminerjik sistem arasında ilişki


Bunları biliyor musunuz?
olduğunu düşündüren gözlemlerden biri yüksek doz
S e ro t o n i n ; s t r i at o t a l a m o k o r t i k a l
psikostimülan alan hastalarda OKB belirtilerinin gözlenmesi ve
yolaklarda iletimin önemli bir bileşenidir.
bu belirtilerin dopamin blokajı yapan ilaçlar kullanılarak Ve olasılıkla bu yolakta dopamin
azaltılabilmesidir. Örneğin; DEHAB hastalarına verilen yüksek fonksiyonu üzerine tonik inhibitör etki
yapar. Serotonerjik aktiviteyi artıran
doz amfetamin (1 mg/Kg d-amfetamin veya 2 mg/Kg SSRI, klomipramin gibi ilaçların yanında
metilfenidat) sonrasında 7 yaşında bir erkek hastanın her akşam antipskotiklerin güçlendirici tedavi olarak
verilmesinin bir amacı da bu bölgedeki
evde saatlerce elektrikli süpürgeyle halıları süpürdüğü ya da dopamin iletiminin serotonin üzerinden
başka bir hastanın yemek ve uyumak haricinde 2 gün boyunca tonik inhibisyonuna yardım etmek
olabilir.
Legolarla oynayabildiği görülmüştür.

Ayrıca preklinik çalışmalarda OKB patofizyolojisinden çok önemli rolü olduğu


düşünülen serotonerjik sistemle dopaminerjik sistem arasında bazal ganglionlarda ve beyinin diğer
bölgelerinde anatomik ve işlevsel bağlantıları olduğu bilinmektedir.

Dopamin nöronlarının fazla olduğu beyin bölgelerinden olan bazal ganglionlarda


infeksiyöz, toksik ve vasküler patolojilerden sonra OKB belirtilerinin ortaya çıktığı rapor edilmiştir.

10
Dopaminerjik challenge (zorlama) çalışmalarındaki sonuçlar değerlendirildiğinde genel
olarak OKB ‘de bir dopaminerjik transmisyon artışı olduğu kanatine varılmıştır.

Amigdala OKB patofizyolojisinde etkili bir yapıdır. Amigdala aracılığıyla koşullu


korkunun kazanılması ve dışa vurumunun, medial prefrontal korteks tarafından geribildirim
mekanizmasıyla etkin olarak engellendiği düşünülmektedir. Amigdalanın kortikal inhibisyona yanıtı
mezolimbik dopaminerjik sistemden etkilenir.

OKB tedavisinde düşük doz atipik antipsikotik ilaçların SRİ ilaçlara ek olarak
kombinasyon tedavilerinde kullanılması, karşıt sonuçları olan araştırmalar da olmasına rağmen,
tedaviye dirençli olgularda yüz gülürücü sonuçlar vermektedir. OKB tedavisinde güçlendirici tedavi
olarak kullanılan atipik antipsikotik ajanlar; (1) risperidon (3 mg/gün) (2) olanzapin (2,5-10 mg/gün
ortalama 5 mg/gün) (3) ketiapin’dir. 2006 yılında Molecular Psychiatry dergisinde Bloch ve
arkadaşlarının yayımladığı gözden geçirme makalesinde risperidon ve halloperidolle
augmentasyonun etkin olduğu fakat olanzapin ve ketiapinin etkin olmadığı belirtilmiştir. Bunun
sebebinin daha önceki araştırmalarda farklı araştırma desenlerinin kullanılmış olması ve risperidon
ve haloperidol ile risperidonun görece daha çok D2 reseptör blokajı yapması olabileceği şeklinde
açıklanmaya çalışılmıştır. Kombinasyon tedavilerinin dopaminerjik transmisyonu sinerjik olarak
etkileyerek artırdığı gösterilmiştir. Tedaviye dirençli OKB hastalarının yaklaşık 1/3'ü
antipsikotiklerle augmentasyona cevap verir. Tik bozukluğuyla birlikte olan OKB hastalarında bu
augmentasyon stratejisinin daha etkili olacağı söylenmektedir. Antipsikotiklerle augmentasyonun
etkinliği için 1 ay süreyle tedaviye devam edilmesi önerilmektedir.5

Amisülpirid

DSM-IV kriterlerine göre OKB tanısı almış, SRI tedavisine cevapsızlık hikayesi olan 20
hastaya devam eden SRI tedavisine ek olarak 200 mg/gün amisülpirid başlanmış. 600 mg/gün doza
kadar çıkılmış. Araştırmanın sonucunda YBOCS'da istatistiksel olarak anlamlı düşüş saptanmıştır.6

Aripiprazol

Literatürde OKB'de davranışçı psikoterapi-sertralin kombinasyonuna kısmi yanıt veren


bir vakada7, sitalopram tedavisi alan clomipramine dirençli bir vakada 8 ve daha önce klomipramin-
klozapin kombinasyonu tedavisine cevap vermemiş essitalopram kullanan bir vakada 9 aripiprazol
ile güçlendirici tedavinin başarılı olduğu rapor edilmiştir. Bunun yanında aripiprazol kullanımına
bağlı 2 OKB olgu sunumu da mevcuttur.10

Araştırmacılar güçlendirme amaçlı düşük doz atipik antipsikotik ilaç kullanımında; ilaç
kesildikten sonra 8 hafta içinde %83,3 hastada nüks görülmüş olması sebebiyle erken dönemde
antipsikotik tedavisinin kesilmesini önermemektedirler. Ayrıca klinisyenlerin özellikle klozapin
kullanımıyla tetiklenen obsesif-kompulsif belirtiler konusunda dikkatli olması gerekir. En çok olgu
bildirimi klozapin ile de olsa olanzapin, risperidon ve ketiapinle de tetiklenen OKB vakaların vardır.
11
Bu vakaların çoğunda hastalar şizofreni, başka psikotik bozukluklar ya da ikinci eksen bozuklukları
gibi çoklu tanılar almışlardır.

Klonazepam

Benzodiazepin grubu ilaçlardan biri olan klonazepam OKB tedavisine SSRI'ların


yanında augmentasyon için ya da OKB tedavisinde monoterapi seçeneği olarak kullanılabilir.
Özellikle anksiyeteli, ajite OKB hastalarında etkin olduğu fakat sedasyon yapıcı etkilerinin problem
teşkil edebileceği unutulmamalıdır. Augmentasyon stratejilerinde klonazepam 0,5 mg/gün dozla
SSRI'ın yanında başlanarak en yüksek 5-6 mg/gün'e kadar kullanılabilir. Önerilen süre en az 4
haftadır.

Buspiron

5-HT1A reseptörlerinin parsiyel agonisti olan buspiron sinaptik aralıkta serotonin


aktivitesini artırarak augmentasyon yapmaktadır. Özellikle yaygın anksiyete bozukluğ olan OKB
hastalarında tercih edilebilecek bir seçenek olabilir. Tedaviye 15 mg/gün dozla başlanması ve günlük
dozun üçe bölünerek maksimum 30-60 mg/gün olacak şekilde 6 hafta süreyle kullanılması
önerilmektedir.

Lityum

Hücreye triptofan alınımını artırarak presinaptik serotonin salınımını artırdığı


sanılmaktadır. Hastalarda OKB belirtilerinden ziyade eşlik eden depresif belirtilere etkili olduğu
düşünülmektedir. Bu sebeple depresyonlu OKB hastalarında Li ile augmentasyon bir seçenek olarak
düşünülebilir.

Pindolol

5-HT1A agonisti veya antagonisti olduğu konusunda tartışmaların sürmesi sebebiyle


pindolol ile OKB tedavisinde augmentasyon araştırmalarında varılan sonuçlar çelişkili olarak
yorumlanmaktadır.

Klomipramin

SSRI'larla (özellikle fluoksetinle) beraber klomipramin kullanımı tek başına


klomipramine yanıt vermemiş OKB hastalarında kullanılabilir. Bu durumda fluoksetinin
klomipraminin kan seviyesini artıracağı hesaba katılarak görece daha düşük dozlarda klomipramin
kullanılması önerilir. Hastaların bu kombinasyon tedavisi sırasında serotonin sendromu açısından
yakından izlenmesi gerekir.

12
Trazodon

Antiobsesyonel etkisi tartışmalı zayıf SGI etkili bir antidepresandır. Uykusuzluk


yakınması olan OKB hastalarında 100-200 mg/gün dozda kullanılması önerilmektedir.

Mirtazapin

Komorbit depresyonu olan ve olmayan 49 OKB hastasında 2-tailed, tek kör, 12 haftalık
klinik çalışmada 20-80 mg/gün sitalopram dozlarına plasebo ve 15-30 mg/gün mirtazapin
eklenmiş. Haftalık Yale-Brown Obsesif Kompulsif Skalası, Hamilton Depresyon Ölçeği ve Clinical
Global Impressions ölçeği ile değerlendirme yapılmış. 4 haftalık mirtazapin augmentasyonu
sonunda YBOCS'da %35 oranında azalma görülmüş. 8 ve 12. haftalık izlemlerde 4. hafta ile
aralarında fark bulunamamış. Mirtazapin augmentasyonunun sitalopramın etkinliğinin daha çabuk
ortaya çıkmasına yardımcı olduğu ve daha az yan etki profili gösterdiği söylenmektedir.11

Triptofan

L-triptofan serotonin öncülüdür. SGİ-pindolol kombinasyonuna triptofan eklenmesinin


OKB belirtilerini anlamlı olarak azalttığı gözlenmiştir. SSRI'larla kombinasyonunda ölümcül bir
durum olan eozinofilik-miyalji sendromuna yol açabildiği için kullanımı konusunda soru işaretleri
mevcuttur. Ortalama 2-10 gr/gün dozda kullanılması önerilmektedir.

Fenfluramin

OKB hastalarında augmentasyon tedavilerinde kullanılabileceği söylenen fenfluramin


ciddi kardiak etkileri sebebiyle üretici firma tarafından piyasadan kaldırılmıştır.

D-sikloserin

D-sikloserin kısmi N-methyl-d-aspartate (NMDA) glutamaterjik reseptör agonisti bir


ajandır ve OKB'de davranışçı terapide augmentasyon seçeneği olarak etkisi araştırılmıştır. Yapılan
randomize çift kör araştırmada d-sikloserin augmentasyonun plaseboya üstün olduğu görülmüş.
Ayrıca tedavi sonrasında hastalarda depresif belirtilerin azaldığı rapor edilmiştir.12 Başka bir
araştırmada ise d-sikloserinin kaçınma davranışı ve ritüellere sebep olan obsesyonlara bağlı distresi
azalttığı iddia edilmektedir.13 Bu sonuçların tersini iddia eden sonuçlar da rapor edilmiştir.14

Topiramat

Rosenberg ve arkadaşları OKB'li çocuk hastalarda kaudat nükleusta glutamaterjik


aktivite artışı olduğunu ve bu artışın SSRI tedavisiyle azaldığını voxel proton MRI spektroskopiyle
göstermişlerdir.15 Bu gözlemden yola çıkarak glutamaterjik aktivite üzerine inhibitör etkileri olan bir
antikonvülzan olan topiramatın SSRI tedavilerine yanıtsız ya da kısmi yanıt alınan OKB
13
hastalarında augmentasyon stratejisi olarak uygulanabileceği düşünülmüştür. 200-300 mg/gün doz
aralığında topiramatın SRI tedavisine augmentasyon amacıyla eklenmesinin etkinliği gösterilmiştir.16
Ayrıca SSRI ve topiramat kombinasyonunun etkinliğiyle ilgili vaka bildirimleri mevcuttur.17 Bunun
yanında literatürde düşük doz topiramat kullanımı sonrası bir multipl skleroz hatasında OKB
geliştiği bildirilmiştir.18

Memantin

Kompetetif olmayan NMDA antagonisti olan memantinin OKB'de hiperglutamaterjik


aktivasyon üzerine inhibitör etkiyle tedavide kullanılabileceği düşünülebilir. Memantin'in OKB'de
augmentasyon için kullanılması ilk kez 34 yaşındaki kontrol etme kompulsiyonları ve kızına zarar
vereceği düşüncesi olan bir kadın hastada Poyurovsky tarafından 2005'de vaka olarak bildirilmiştir.19
Daha sonra bazı araştırmacılar kontrol etme kompulsiyonlarının ağırlıklı olduğu OKB hastalarında
hafızayı güçlendiren memantin gibi ilaçların tedavi seçeneği olarak kullanılabileceğini ortaya
atmışlardır.20 Memantinin OKB tedavisinde kullanımı vaka raporlarıyla sınırlıdır.

N-asetilsistein

N-asetilsistein (NAC) karaciğer koruyucu etkisi için aşırı doz asetaminofen alımı
tedavisinde kullanılan bir aminoasit türevidir. Ayrıca beyinde glutamat nörotransmisyonunu modüle
eder. N-asetilsistein glial hücrelerde glutamat/sistin antiporter için substrat olan sistine dönüştürülür.
Sistinin glial hücreler tarafından geri alınımı, glutamatın glutamaterjik sinir teminalleri üzerindeki
inhibitör etkili metabotropik glutamat reseptörlerini uyardığı ekstraselüler boşluğa transportunu geri
çevirir. Böylece glutamatın sinaptik salınımını azaltır.21 Bu bulgudan yola çıkarak N-asetilsisteinin bir
SRI-refraktör OKB vakasından etkin olduğuyla ilgili vaka bildirimi mevcuttur. NAC
augmentasyonuyla ilgili çift-kör randomize, plasebo kontrollü araştırmalar ihtiyaç varır.

Nikotin

Nikotinin OKB hastalarında augmentasyon tedavisinde kullanımıyla ilgili literatürde bir


vaka rapor edilmiştir. 31 yaşında, cinsel içerikli obsesyonları ve düşüncelerinin seslendirilme
kompulsiyonu olan hastada 1000 mg/gün valproat, 200 mg/gün klomipramin tedavisine 4 mg
nikotin içeren nikotin sakızı eklenmiş ve hastanın kompulsiyonlarının şiddeti ve sıklığında 4 hafta
sonra belirgin azalma görülmüştür.22 Nikotinin kompulsiyonlar üzerine olan etkisi Carlsson'un
2001'deki makalesinde23 belirttiği üzere muhtemelen striatumda asetilkolin azalması ve orbitofrontal
kortekste hiperglutamaterjik aktiviteyi düşürmesi olarak açıklanmaktadır.

Riluzol

Antiglutamaterjik özelliği olan riluzol; kortikal nöronlarda sodyum bağımlı iyon


kanallarını inaktive eder, glutamat salınımını ve GABA geri alımını inhibe eder. Riluzolün;

14
depresyonun eşlik ettiği, daha önce SSRI'lara ve antipsikotik augmentasyonuna cevap vermemiş bir
OKB hastasında güçlendirme stratejisi için başarıyla kullanıldığı rapor edilmiştir.24 Aynı
araştırmacılar bu vakalarından yola çıkarak daha sonra SRI'a yanıtsız, tedaviye refraktör OKB
hastalarında riluzol augmentasyonunu açık-uçlu bir araştırma tasarlamışlar ve sonuçta riluzolün
belirgin yan etkileri olmaksızın antiobsesyonel, antidepresan ve antianksiyete özelliği olduğunu ileri
sürmüşlerdir.25 Daha sonra başka bir araştırmada daha az hasta sayısıyla bu sonuçlar
desteklenmiştir. 26

Alternatif monoterapiler
Monoamin Oksidaz inhibitörleri

Geridönüşümsüz MAO inhibitörlerinin (fenelzin, klorjilin) OKB tedavisinde monoterapi


seçeneği olarak kullanımıyla ilgili araştırmalar mevcuttur. Eştanılı panik bozukluğu ya da agorafobisi
olan OKB hastalarında düzelme bildirilen olgular mevcuttur. Fenelzin ile tedaviye 15 mg/gün ile
başlanması, her 3-4 günde bir 15 mg/gün artırılması 60-90 mg/gün optimum dozlara ulaşılması ve
en az 10 hafta kullanılması önerilir.

Klonazepam

Klonazepamın tek başına antiobsesyonel etkinliğinin olduğu düşünülmektedir.


Klomipramine yanıtsz hastaların %40'ı klonazepama yanıt vermektedir. İlk 3 haftada
klomipraminden daha etkili bulunmuştur. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda bu sonuçlar
desteklenmemiştir.

Buspiron

İyi tolere edilebilen bir ajandır. Özellikle OKB ile birlikte fiziksel rahatsızlığı olan ya da
yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalarda yararlı olabileceği vurgulanmıştır.

Venlafaksin

Venlefaksin klomipramine benzeyen ancak antikolinerjik, antihistaminik ve ! alfa-


adrenerjik bloke edici etkisi olmayan, noradrenalin ve serotonin gerialım inhibitörüdür. SSRI'lara
dirençli ya da ilaç yan etkilerini tolere edemeyen OKB hastalarında etkin olduğuna dair olgu
bildirimleri olmasına rağmen OKB'de etkinliğiyle ilgili yeterli randomize çif-kör plasebo kontrollü
çalışma yoktur.

15
Atipik antipsikotikler

Atipik antipsikotiklerin OKB'de monoterapide kullanımıyla ilgili yeterli veri


bulunmamaktadır. Klozapinin OKB belirtileri üzerine etkisiz olduğu, risperidon monoterapisiyle
düzelme görüldüğü bildirilmiştir.

Aripiprazol

8 haftalık açık-uçlu bir araştırmada DSM-IV'e göre OKB tanısı almış ve araştırma
başladığında psikofarmakolojik tedavi görmeyen 8 hastaya 10-30 mg/gün doz aralığında aripiprazol
tedavisinin etkin olduğu ve özellikle kompulsif belirtilerde azalmaya sebep olduğu gösterilmiştir.27

Karbamazepin

Karbamazepin dopamin sistemiyle etkileşmeksizin beyinde noradrenalin salınımını ve


"turnover"ını azaltır. OKB'de etkinliği konusundaki verilerin kanıt düzeyi düşüktür, 2 olgu raporu ve
birkaç olgu serisinden ibarettir.28

Okskarbazepin

OKB'de kullanımıyla ilgili bir vaka raporu29 mevcut olduğundan kanıt düzeyi çok
düşüktür.

Duloksetin

Bir SNRI olan duloksetinin OKB'de monoterapide kullanılmasıyla ilgili olarak bir vaka
raporu30 ve bir vaka serisi31 mevcuttur. Bu vakalarda duloksetin 120 mg/gün 12 haftaya kadar
kullanılmıştır.

İlaç Günlük en yüksek doz (mg/gün) Süre (hafta)


Klonazepam 5-6 >4
Antipsikotikler
Pimozid 3 >4
Risperidon 2-3 >6
Olanzapin 5 - 10 >6
Buspiron 60 >8
Pindolol 7,5 >6

16
Damar içi serotonin gerialım inhibitörü tedavisi

Türkiye'de damar içi SSRI preparatı bulunmamaktadır. Damar içi SSRI olarak
klomipramin ve sitalopram ile OKB hastalarında olgu sunumları ve araştırmalar mevcuttur. Damar
içi SSRI uygulamasının güvenli ve hızlı etkili olduğunu ve yanıtın erken başlamasının oral SSRI
tedavisine iyi yanıtın öngörücüsü olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca hastalarda tedaviye olan
motivasyonu artırdığı görülmüştür.

Deneysel ilaç tedavileri


D-amfetamin

Kokain, metilfenidat ve amfetamin gibi ajanlar dopaminerjik aktiviteyi artırırlar.


Hastaların bazılarında uyarıcı ajanlar OKB belirtilerini alevlendirmiş, bazı hastalarda ise
azaltmıştır. Bunun sebebinin bu ajanların dopaminerjik transmisyon yanında serotonin ve
norepinefrin deşarjını da artırmaları olduğu ve araştırmalar değerlendirilirken bu özelliklerinin
gözönünde tutulması gerektiği söylenmektedir. Çift-kör crossover bir çalışmada 12 kronik OKB
hastasında D-amfetaminin tek doz kulanımıyla OKB belirtilerinde azalma olduğu bildirilen
araştırmalar mevcuttur.32 Uzun süreli kullanımıyla ilgili çalışmalar yoktur.

Tiroid hormonları

Depresyon hastatalarında augmentasyon stratejisi olarak kullanılıyor olması OKB'de de


etkili olabilecekleri hipotezinin ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Fakat 25-50 mg/gün dozlarda
tiroid hormonu eklenmesinin antiobsesyonel etkisi gösterilememiştir.

Oksitosin

Oksitosinin OKB ‘de kontrol kompulsiyonlarıyla ilişkili olabileceği düşünülmektedir.


Hamilelik dönemi ve sonrası OKB belirtilerinde alevlenme olması artan oksitosine bağlanmıştır.
Burun içi oksitosin tedavisinin OKB tedavisinde etkinliğiyle ilgili çelişkili sonuçlar mevcuttur.

Antiandrojenler

OKB semptomları sıklıkla pubertenin erken dönemlerinde başlar. Bazı kadın hastalar
OKB semptomlarının mestürasyon öncesi arttığını ifade etmektedirler. Gonadal steroidlerin OKB
üzerine etkisiyle ilgili bir başka gözlem semptomların postpartum dönemde kadın hastalarda
alevlenmesidir. Bu alevlenme siproteron asetat, testolakton ve spiranolakton gibi antiandrojen
ajanlarla tedaviyle gerileyebilmektedir. Fakat bu tedavi seçenekleriyle ilgili kontrollü çalışmalara
gereksinim vardır.

17
Aminoglutetimid

Adrenal steroid baskılayıcısıdır. Bir hastada fluoksetinle kombinasyonunun belirtilerde


belirgin düzelmeye sebep olduğu, 4,5 yıllık izlemde aminoglutetimidin kesilmeye çalışıldığı her
seferde belirtilerin alevlendiği rapor edilmiştir.33

Hypericum Perforatum

900 mg/gün hiperisinin OKB tedavisinde etkin olduğu bildirilmiştir.34

İnositol

Bir glukoz izomeri olan ve fosfatidilinositol döngüsünde prekürsör işlevi bulunan


inositolün OKB tedavisinde monoterapide etkin olabileceği söylenirken35 , SSRIlara eklendiğinde
etkin olduğu ile ilgili kanıt yoktur.36

Gabapentin

Gabapentinin OKB tedavisinde kullanılmasıyla ilgili literatürde iki araştırma mevcuttur.


Bu iki araştırmada da gabapentin fluoksetinin yanına güçlendirici tedavi olarak eklenmiştir. DSM-
IV'e göre OKB tanısı alan 40 hastadan 20 hastaya yalnız fluoksetin, diğer 20 hastaya fluoksetin ile
beraber gabapentin eklendiğinde, tedavinin ilk 8 haftasında etkinlik açısından iki grup arasında fark
yokken, gabapentin eklenen grupta fluoksetinin antiobsesyonel etkisinin istatistiksel anlamlı olarak
daha erken başladığı bulunmuştur.37

Oral morfin

Endojen opiyoid sistemin OKB nörobiyolojisinde etkili olduğuyla ilgili bulgular OKB'de
opiyoidlerin kullanımıyla ilgili araştırmalara vesile olmuştur. Nalokson ile OKB belirtilerinde
alevlenme görülmüş 38, bir vakada subkütan 10 mg morfin sülfat ekleme tedavisiyle kısa süreliğine
(birkaç günlüğüne) belirtilerde azalma görülmüştür.39

Naltrekson

Daha önce değişik obsesif kompulsif spektrum bozukluklarında (kleptomani40, patolojik


kumar41 , trikotilomani42) ve OKB'yle benzer nörobiyolojik özellikleri paylaşan alkol bağımlılığında43
etkinliğiyle ilgili araştırmalar yapılmış olan naltreksonun OKB hastalarının tedavisinde
augmentasyon için kullanımı açık-uçlu, plasebo kontrollü, cross-over bir çalışmada araştırılmıştır. Bu
araştırmada tedaviye naltrekson eklenmesi obsesif belirtilerden bağımsız olarak hastalarda anksiyete
ve depresyonu artırmakta, obsesif kompulsif belirtilerde değişikliğe sebep olmamaktadır.
Araştırmacılar bunun sebebini; kompulsiyonların yarattığı ödül etkisinin naltrekson sebebiyle
zayıflaması, hastaların aynı etkiyi yaratmak için kompulsiyonlarının şiddetini artırması olarak
18
açıklamışlardır. Buna rağmen naltreksonun OKB hastalarında davranışçı terapide kompulsiyonların
sebep olduğu rahatlamayı azaltarak davranışçı terapiye kombine edildiğinde bir tedavi seçeneği
olabileceği aynı araştırmacılar tarafından vurgulanmıştır. 44

Sumatriptan
5-HT1D reseptör agonisti olup OKB belirtilerini alevlendirir. Fakat bazı araştırmacılar
tarafrından sumatriptanın akut dönemde 5-HT1D agonizması sebebiyle OKB belirtilerini
alevlendireceği fakat uzun dönemde 5-HT1D reseptörlerini duyarsızlaştıracağı ve SRI tedavisine
yanıtı artıracağını öngörülerek bir araştırma yapılmıştır. Akut dönemde sumatriptanın OKB
belirtilerini artırdığını fakat 3 aylık takipte paroksetin alan hastalarda tedaviye cevabı artırmamış ve
tedaviye cevabı hızlandırmamıştır.

İmmunomodülatör tedaviler
PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) ilk
kez Swedo ve arkadaşları tarafından tanımlanan bir hastalıktır.

Akut romatizmal ateş sonrası görülen komplikasyonlardan biri olan Sydenham Koresi’nde
hastalarda %80 oranında OKB belirtileri görülmektedir. Bu belirtilerin ortaya çıkışı A grubu ß
hemolitik streptokok enfeksiyonu ile zamansal olarak ilişkilidir. Belirtiler A grubu ß hemolitik
streptokok enfeksiyonunu takiben ortaya çıkar ve alevlenmelerle epizodik gidiş gösterir. PANDAS
vakalarında ilginç olarak antimikrobiyal profilaksi ile OKB belirtilerini azalır. Ayrıca IV Ig ve
plazmaferez gibi tedavi seçenekleri de belirtilerin gerilemesine sebep olur.

Amerikan Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü PANDAS Kriterleri


OKB ya da bir tik bozukluğunun olması
3 yaş ile ergenlik arası bir zamanda başlaması
Belirtilerin ani şekilde başlaması ya da dramatik şekilde alevlenmesi
Belirtilerin başlaması ya da alevlenmesiyle A grubu streptokok enfeksiyonu arasında zamansal bir ilişikinin olması
Ataklar ya da alevlenmelerde, hiperaktivite, koreiform hareketler ve tikler gibi nörolojik bulguların varlığı

Çocuklarda nöroimmünolojik mekanizmalarla ilgili çarpıcı bulgular olmasına rağmen erişkin


OKB’de öne çıkan bir otoantikor yoktur. Bu durum immünolojik başlangıç sonrasında seroloji
pozitifliği zamanla azalıyor olabileceğiyle ilgili spekülasyonlara yol açmıştır. Çocuk ve erişkin
OKB’sinde ortak nöroanatomik bozukluk: bazal ganglionlar ve prefrontal kortekste gösterilmiştir.

19
İlaç dışındaki biyolojik tedavi yaklaşımları
Elektrokonvülsif tedavi

Elektrokonvulsif tedavinin ilaç tedavisine yanıt vermeyen ve depresyonun eşlik ettiği


OKB hastalarında etkili olduğuna dair vaka bildirimleri mevcuttur fakat uzun süreli izlemde bu
vakalarda belirtilerin geri döndüğü gözlenmiştir. EKT'nin antiobsesyonel etkisi gösterilememiş olsa
da depresyon belirtileri ve intihar düşünceleri olan hastalarda semptomatik tedavide
kullanılabileceği şeklinde bir kanı mevcuttur.

Uyku yoksunluğu

Depresyonda uyku yoksunluğunun etkili olduğu bilinmektedir. OKB'de etkin olduğu


gösterilememiştir.

Işık tedavisi

Mevsimsel duygulanım bozukluğu ve OKB'si olan bir hastada ışık tedavisi sonrası iki
hastalık belirtilerinde de azalma rapor edilmiştir.45 Bu veri daha önce ışık tedavisinin OKB'de
faydasız olduğuyla ilgili araştırmayla çelişmektedir. 46

Cerrahi uygulamalar

Günümüzde steriotaktik beyin cerrahisi 5 yılı aşkın süre içinde tedavi algoritmalarında
yeralan uygulamaların hiçbirine yanıt vermemiş şiddetli OKB hastalarında son seçenek olarak
düşünülmektedir. OKB'de cerrahi uygulamalar %40-60 oranında kısmi ya da tam yarar sağlanır.
Cerrahinin kısmi yarar sağladığı bazı hastalarda daha önce denenen etkisiz bulunan yöntemlerin
faydalı olabileceği iddia edilmektedir. En sık yöntemler; singulotomi, subkaudat traktotomi, limbik
lökotomi, anterior kapsülotomi, anterior singulatomidir. Bu uygulamaların hepsi bilateral ve
steriotaktik olarak gerçekleştirilir. Üzerinde en çok çalışılan yöntem singulotomidir.

Transkranyal Manyetik Stimülasyon

TMS'nin OKB tedavisinde etkinliği tartışmalıdır.

Derin Beyin Stimülasyonu

Derin beyin stimülasyonu'nun OKB tedavisinde etkinliği tartışmalıdır.

20
Obsesif-Kompulsif Bozukluk'ta Dirençli Olgularda Sağaltım Seçenekleri

Kaynaklar
1 Daniel 4:29-34.

2 http://ocd.stanford.edu/treatment/history.html 07.06.2006 20:31 tarihinde erişilmiştir.

3 Tükel R., Alkın T.: Anksiyete Bozuklukları. Türk Psikiyatri Yayınları 2006 Syf. 278.

4 Steketee GS. Treatment of obsessive compulsive disorder. New York; Guilford Press, 1993.

5 Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: antipsychotic
augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry, 11(7), 622-632.

6 Metin, O., Yazici, K., Tot, S., & Yazici, A. E. (2003). Amisulpiride augmentation in treatment resistant obsessive-compulsive disorder: an open trial.
Hum Psychopharmacol, 18(6), 463-467.

7 Storch, E. A., Lehmkuhl, H., Geffken, G. R., Touchton, A., & Murphy, T. K. (2008). Aripiprazole augmentation of incomplete treatment response
in an adolescent male with obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety, 25(2), 172-174.

8 da Rocha, F. F., & Correa, H. (2007). Successful augmentation with aripiprazole in clomipramine-refractory obsessive-compulsive disorder. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 31(7), 1550-1551.

9 Sarkar, R., Klein, J., & Kruger, S. (2008). Aripiprazole augmentation in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology
(Berl).

10 Desarkar, P., Das, A., & Nizamie, S. H. (2007). Aripiprazole-induced obsessive-compulsive disorder: a report of 2 cases. J Clin Psychopharmacol,
27(3), 305-306.

11 Pallanti S, Quercioli L, Bruscoli M. 2004. Response acceleration with mirtazapine augmentation of citalopram in obsessive-compulsive disorder
patients without comorbid depression: a pilot study. The Journal of clinical psychiatry 65(10):1394-1399.

12 Wilhelm, S., Buhlmann, U., Tolin, D. F., Meunier, S. A., Pearlson, G. D., Reese, H. E., et al. (2008). Augmentation of behavior therapy with d-
cycloserine for obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 165(3), 335-341.

13 Kushner, M. G., Kim, S. W., Donahue, C., Thuras, P., Adson, D., Kotlyar, M., et al. (2007). D-cycloserine augmented exposure therapy for
obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry, 62(8), 835-838.

14 Storch, E. A., Merlo, L. J., Bengtson, M., Murphy, T. K., Lewis, M. H., Yang, M. C., et al. (2007). D-cycloserine does not enhance exposure-
response prevention therapy in obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol, 22(4), 230-237.

15 Rosenberg, D. R., MacMaster, F. P., Keshavan, M. S., Fitzgerald, K. D., Stewart, C. M., & Moore, G. J. (2000). Decrease in caudate glutamatergic
concentrations in pediatric obsessive-compulsive disorder patients taking paroxetine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39(9), 1096-1103

16 Rubio, G., Jimenez-Arriero, M. A., Martinez-Gras, I., Manzanares, J., & Palomo, T. (2006). The effects of topiramate adjunctive treatment added
to antidepressants in patients with resistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol, 26(3), 341-344.

17 Hollander, E., & Dell'Osso, B. (2006). Topiramate plus paroxetine in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol,
21(3), 189-191.

18 Thuile, J., Even, C., & Guelfi, J. D. (2006). Topiramate may induce obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Clin Neurosci, 60(3), 394.

19 Poyurovsky, M., Weizman, R., Weizman, A., & Koran, L. (2005). Memantine for treatment-resistant OCD. Am J Psychiatry, 162(11), 2191-2192.

20 Pasquini, M., & Biondi, M. (2006). Memantine augmentation for refractory obsessive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry, 30(6), 1173-1175.

21 Moran, M. M., McFarland, K., Melendez, R. I., Kalivas, P. W., & Seamans, J. K. (2005). Cystine/glutamate exchange regulates metabotropic
glutamate receptor presynaptic inhibition of excitatory transmission and vulnerability to cocaine seeking. J Neurosci, 25(27), 6389-6393.

22 Pasquini, M., Garavini, A., & Biondi, M. (2005). Nicotine augmentation for refractory obsessive-compulsive disorder. A case report. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 29(1), 157-159.

23 Carlsson, M. L. (2001). On the role of prefrontal cortex glutamate for the antithetical phenomenology of obsessive compulsive disorder and
attention deficit hyperactivity disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 25(1), 5-26.
Obsesif-Kompulsif Bozukluk'ta Dirençli Olgularda Sağaltım Seçenekleri

24 Coric, V., Milanovic, S., Wasylink, S., Patel, P., Malison, R., & Krystal, J. H. (2003). Beneficial effects of the antiglutamatergic agent riluzole in a
patient diagnosed with obsessive-compulsive disorder and major depressive disorder. Psychopharmacology (Berl), 167(2), 219-220.

25 Coric, V., Taskiran, S., Pittenger, C., Wasylink, S., Mathalon, D. H., Valentine, G., et al. (2005). Riluzole augmentation in treatment-resistant
obsessive-compulsive disorder: an open-label trial. Biol Psychiatry, 58(5), 424-428.

26 Grant, P., Lougee, L., Hirschtritt, M., & Swedo, S. E. (2007). An open-label trial of riluzole, a glutamate antagonist, in children with treatment-
resistant obsessive-compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol, 17(6), 761-767.

27 Connor, K. M., Payne, V. M., Gadde, K. M., Zhang, W., & Davidson, J. R. (2005). The use of aripiprazole in obsessive-compulsive disorder:
preliminary observations in 8 patients. J Clin Psychiatry, 66(1), 49-51.

28 Mula, M., Pini, S., & Cassano, G. B. (2007). The role of anticonvulsant drugs in anxiety disorders: a critical review of the evidence. J Clin
Psychopharmacol, 27(3), 263-272.

29 McMeekin, H. (2002). Successful treatment of obsessive compulsive disorder with oxcarbazepine. A case report. J S C Med Assoc, 98(8), 316-320.

30 Luis Blay, S., & Black, D. W. (2007). A case of obsessive-compulsive disorder responding to duloxetine. Prim Care Companion J Clin Psychiatry,
9(3), 234-235.

31 Dell'osso, B., Mundo, E., Marazziti, D., & Altamura, A. C. (2008). Switching from serotonin reuptake inhibitors to duloxetine in patients with
resistant obsessive compulsive disorder: a case series. J Psychopharmacol.

32 Insel, T. R., Hamilton, J. A., Guttmacher, L. B., & Murphy, D. L. (1983). D-amphetamine in obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology
(Berl), 80(3), 231-235.

33 Chouinard, G., Belanger, M. C., Beauclair, L., Sultan, S., & Murphy, B. E. (1996). Potentiation of fluoxetine by aminoglutethimide, an adrenal
steroid suppressant, in obsessive-compulsive disorder resistant to SSRIs: a case report. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 20(6), 1067-1079.

34 Taylor, L. H., & Kobak, K. A. (2000). An open-label trial of St. John's Wort (Hypericum perforatum) in obsessive-compulsive disorder. J Clin
Psychiatry, 61(8), 575-578.

35 Fux, M., Benjamin, J., & Belmaker, R. H. (1999). Inositol versus placebo augmentation of serotonin reuptake inhibitors in the treatment of
obsessive-compulsive disorder: a double-blind cross-over study. Int J Neuropsychopharmacol, 2(3), 193-195.

36 Seedat, S., & Stein, D. J. (1999). Inositol augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: an
open trial. Int Clin Psychopharmacol, 14(6), 353-356.

37 Onder, E., Tural, U., & Gokbakan, M. (2008). Does gabapentin lead to early symptom improvement in obsessive-compulsive disorder? Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci.

38 Insel, T. R., & Pickar, D. (1983). Naloxone administration in obsessive-compulsive disorder: report of two cases. Am J Psychiatry, 140(9),
1219-1220.

39 Warneke, L. (1997). A possible new treatment approach to obsessive-compulsive disorder. Can J Psychiatry, 42(6), 667-668.

40 Grant, J. E. (2006). Understanding and treating kleptomania: new models and new treatments. Isr J Psychiatry Relat Sci, 43(2), 81-87.

41 Galarza, N. J., Diaz Ramirez, D., Guzman, F., Caballero, J. A., & Martinez, A. J. (1997). The use of naltrexone to treat ambulatory patients with
alcohol dependence. Bol Asoc Med P R, 89(10-12), 157-160.

42 Carrion, V. G. (1995). Naltrexone for the treatment of trichotillomania: a case report. J Clin Psychopharmacol, 15(6), 444-445.

43 Romach, M. K., Sellers, E. M., Somer, G. R., Landry, M., Cunningham, G. M., Jovey, R. D., et al. (2002). Naltrexone in the treatment of alcohol
dependence: a Canadian trial. Can J Clin Pharmacol, 9(3), 130-136.

44 Amiaz, R., Fostick, L., Gershon, A., & Zohar, J. (2008). Naltrexone augmentation in OCD: A double-blind placebo-controlled cross-over study. Eur
Neuropsychopharmacol.

45 Brinkhuijsen, M., Koenegracht, F., & Meesters, Y. (2003). Symptoms of seasonal affective disorder and of obsessive-compulsive disorder reduced by
light therapy. J Affect Disord, 74(3), 307-308.

46 Yoney, T. H., Pigott, T. A., L'Heureux, F., & Rosenthal, N. E. (1991). Seasonal variation in obsessive-compulsive disorder: preliminary experience
with light treatment. Am J Psychiatry, 148(12), 1727-1729.

You might also like